LOCOMOCIÓN REFLEJALa locomoción refleja fué descubierta por el neuropediatra Prof. Dr. Vojta a principios de los años 50 y desde entonces se ha ido desarrollando progresivamente. Su campo de aplicación actual es muy amplio. Esta forma de terapia fue descubierta empíricamente por Vojta al observar respuestas motoras globales ante determinados estímulos y a partir de determinadas posturas. Vojta constató que parte de la actividad muscular dinámica que se desencadenaba era la misma que aparece en casi todas las formas de locomoción humana. La base de la locomoción refleja está constituida por unos “patrones motores globales” descritos por Vojta en el año 1954. El término patrón global hace referencia a las respuestas motoras que aparecen al provocar la locomoción refleja. En ese proceso se activa la musculatura esquelética de todo el cuerpo en una determinada coordinación, activándose todos los circuitos del SNC en sus distintos niveles. También se activa la musculatura mímica, el movimiento ocular, la deglución, la función vesical y rectal y la respiración. Estas reacciones motoras se repiten de forma constante como respuesta a determinados estímulos, a partir de determinadas posturas (decúbito dorsal, lateral y ventral), y son reproducibles. Pertenecen a la motricidad humana, y aparecen en la prensión, el volteo, el arrastre, el gateo y la marcha. La activación de estos patrones globales constituye la base de la rehabilitación motora en lactantes, niños, jóvenes y adultos. Por tratarse de patrones de locomoción, el objetivo terapéutico al aplicar la locomoción refleja es conseguir un control automático de la postura y la función de apoyo de las extremidades, así como facilitar una actividad muscular coordinada. Todas esas funciones motoras se encuentran alteradas, en mayor o menor grado, en cualquier lesión central o periférica del SN o del aparato locomotor. Con la locomoción refleja se pueden corregir los patrones motores anormales que aparecen en la patología. Los dos complejos de coordinación de la locomoción refleja En la práctica se utilizan dos complejos de coordinación de la locomoción refleja: La reptación Refleja Volteo reflejo Ambos complejos se aplicaron primero en alteraciones motoras ya fijadas (por ej. en la parálisis espástica) y se observaron las reacciones. Mas tarde fueron probados también en niños recién nacidos y en lactantes sanos. Se constató entonces que aparecían en ellos las mismas respuestas musculares y motoras que en los cuadros patológicos ya fijados. Al observar que los patrones activados en un principio se iban repitiendo durante el tratamiento, surgió la idea de que se trataba de un complejo de locomoción reflejo innato. Cuanto mayor y mas completo aparecía este complejo de locomoción, mas claramente se observaba una mejoría del cuadro patológico. De ahí surgió la cuestión de si, en las alteraciones motoras tempranas, sería posible evitar el desarrollo motor patológico si se aplicaba la locomoción refleja. Tanto la reptación refleja como el volteo reflejo contienen los tres componentes inseparables de cualquier forma de locomoción: el control automático de la postura (reactibilidad postural), los mecanismos de enderezamiento correspondientes, la movilidad fásica correspondiente, la cual se manifiesta en los movimientos de paso de las extremidades, en los movimientos de la cabeza y otros (movilidad de las partes distales, de los ojos, de la zona orofacial, etc). La aplicación de la locomoción refleja en el lactante En los primeros meses de vida la locomoción refleja se utiliza como tratamiento precoz, y es a esta edad donde se obtienen los mejores resultados. La plasticidad del SNC es todavía muy grande a esa edad, y tampoco se han fijado aún los patrones motores anormales de la motricidad patológica. En ese momento el acceso a los patrones motores normales se encuentra solamente bloqueado. Al provocar la locomoción refleja se desencadena una actividad muscular coordinada y unos patrones motores que pertenecen al desarrollo motor normal, pero a los cuales el niño con amenaza de desarrollar una parálisis cerebral no tiene acceso. La actividad muscular y los patrones motores desencadenados con la locomoción refleja se ofrecen, por así decir, al SNC “de forma anticipada” para que éste los utilice mas tarde como componentes básicos del desarrollo motor. Hay que destacar que con la locomoción refleja no se “entrenan” de ningún modo funciones motoras, tales como la prensión, el volteo espontáneo de dorsal a ventral, etc. Con ella únicamente se activa en el SNC la actividad muscular y los patrones motores parciales que son necesarios para la realización de esas funciones. El que el niño llegue realmente a ejecutarlas depende no solo de sus puras capacidades motoras, sino también de su madurez mental y de su motivación. La aplicación de la locomoción refleja en la infancia, adolescencia y edad adulta En comparación con los primeros meses de vida, la plasticidad del SNC a estas edades es menor. Además, y debido a las lesiones del SNC o del aparato locomotor, la motricidad patológica está ya mas o menos fijada. Al aplicar en estos casos la locomoción refleja, aparece una actividad muscular que estos pacientes no son capaces de desencadenar voluntariamente. Con ello mejora la movilidad funcional y se consigue una mejor economía motora dentro de la deficiencia establecida. En estos casos solo es posible mejorar parcialmente la situación establecida, ya que los patrones anormales están ya fijados y la plasticidad del SNC es ahora menor. Sin embargo la locomoción refleja juega un papel importante en la rehabilitación. Al conseguir una mayor economía motora, la calidad de vida de los afectados mejora de forma importante. Aplicación de la terapia e información general La prescripción de la terapia Vojta debe ser realizada por el médico responsable del tratamiento del paciente. La aplicación del tratamiento debe ser realizado por un fisioterapeuta con formación especializada en la locomoción refleja. Él elige, dependiendo de los datos de exploración del paciente, las posiciones de partida y las zonas de estimulación. El programa de tratamiento resultante debe ser controlado regularmente y ajustado al desarrollo motor del paciente. En el tratamiento del lactante, del niño o del joven se enseña a los padres la aplicación de la terapia de locomoción refleja. En el tratamiento de los adultos, esta tarea la puede realizar su pareja o la persona más cercana. Independientemente de la edad del paciente, el tratamiento tiene que ser controlado regularmente por el fisioterapeuta. La frecuencia óptima de aplicación de la terapia es de 4 veces al día. La duración de una sesión de tratamiento no debe sobrepasar los 20 minutos y tiene que adecuarse siempre a la situación actual del paciente. La terapia no se debe aplicar en caso de: Fiebre Procesos inflamatorios agudos Tumores metastásicos (en los otros tipos de tumores hay que consultar siempre con el médico responsable del paciente) Vacunación con gérmenes vivos ( descansar normalmente 5 días tras la vacunación) En todas las otras enfermedades generales, el tratamiento debe hacerse mas corto, pero no es necesario interrumpirlo. DIAGNOSTICO Aspectos esenciales del desarrollo motor normal y alterado en el primer año de vida, según el diagnóstico neurocinesiológico de VOJTA. El concepto del desarrollo El recién nacido dispone ya de un repertorio de patrones motores claramente definidos y por ello predecibles. Ellos son la expresión del desarrollo ontogénico humano. En el momento del nacimiento, estos “programas motores”, ya están disponibles en el SNC, pero solo podrán ejecutarse mas tarde y de forma parcial como movimientos propositivos. Por ej., el recién nacido no puede todavía levantar la cabeza, no puede apoyarse sobre los codos en decúbito ventral, todavía no puede voltearse, ni dirigir las manos para la prensión, etc. Los patrones motores innatos van estando disponibles en el niño sano a lo largo del primer año de vida, a medida que va intentando conseguir nuevos objetivos. Para ello tiene que ir adaptándose, de forma cada vez mas diferenciada, a la fuerza de la gravedad que actúa sobre el ser humano en condiciones normales. La medida del desarrollo alcanzado en un determinado momento viene expresada por el nivel del enderezamiento. Expresión del nivel progresivo de enderezamiento lo constituyen, por ej., el enderezamiento simétrico sobre los codos, el apoyo asimétrico en un codo, la sedestación, la puesta en pie agarrado, la marcha libre, el salto sobre un pie,etc. El nivel de enderezamiento correspondiente a cada etapa del desarrollo viene expresado por una determinada relación entre los componentes motores y posturales. En la valoración del movimiento, le corresponde al componente postural un significado muy importante, descuidado con frecuencia en la práctica clínica. Hoy sigue vigente la afirmación de que “ cualquier movimiento comienza y termina en una postura. La postura sigue al movimiento como su sombra” (MAGNUS 1924). Al aumentar el nivel de enderezamiento, va predominando el componente postural frente al motor. La sistemática de exploración En el diagnóstico neurocinesiológico de VOJTA se evalúa la relación entre los componentes posturales y los motores en su globalidad (el llamado “patrón global”), teniendo en cuenta el nivel de enderezamiento alcanzado. Se valora, en primer lugar, la movilidad espontánea del niño en decúbito dorsal y en decúbito ventral. Mediante el examen de las siete reacciones posturales se consigue cuantificar el nivel de enderezamiento alcanzado por el niño y la calidad de los patrones globales que muestra. Sobre esta base se establece la relación entre los datos concretos recogidos en la exploración y los que corresponderían a los “patrones ideales”. Las desviaciones con respecto a los patrones ideales se designan como “alteración de la coordinación central”, con grado de severidad variable. Como tercer elemento básico del diagnóstico se valora la dinámica de los reflejos del recién nacido (también conocidos como “reflejos primitivos”). Estas importantes reacciones del sistema nervioso se pueden observar en el desarrollo normal durante un determinado periodo (periodo de latencia) durante los primeros meses de vida (por ej., la reacción de Moro, las reacciones de rooting, los reflejos de extensión, el reflejo de prensión de la mano y el del pie, el reflejo de Galant, etc). En la valoración pronóstica de los resultados de la exploración, y en relación a la consiguiente indicación de tratamiento con terapia VOJTA, se distingue entre una alteración de la coordinación central que puede fácilmente modificarse, una amenaza de parálisis cerebral, o una parálisis cerebral manifiesta. Resultados de la exploración Con esta sistemática de exploración es posible realizar en poco tiempo la valoración del desarrollo del lactante de una forma clara y reproducible, de modo que permita definir la edad del desarrollo alcanzado y en qué grado se encuentra el niño amenazado de hacer un desarrollo anormal. Para realizar la indicación terapéutica es decisivo el poder constatar de forma precisa qué patrones parciales, motores o posturales, no han aparecido o solo lo han hecho parcialmente (patrones parciales bloqueados, según VOJTA). El tratamiento está orientado a conseguir “desbloquear” el SNC mediante unos determinados estímulos activadores, consiguiendo de este modo el acceso a patrones motores que pertenecen al desarrollo normal, o próximos a la normalidad. El efecto del tratamiento depende de la precocidad de su inicio, de la severidad de la lesión, de la cuantía del “bloqueo”, de la intensidad con que se aplica y de la eficiencia en su realización. Generalmente el fisioterapeuta especializado enseña a los padres la técnica del tratamiento y supervisa que su aplicación sea correcta. Los padres asumen una participación decisiva en la terapia, la cual suele durar como mínimo varias semanas. Al comienzo del tratamiento se formulan los objetivos terapéuticos teniendo en cuenta los principios diagnósticos referidos anteriormente. Estos objetivos dependen de los datos de la exploración. También se puede describir el nivel de enderezamiento alcanzado en los pacientes con una alteración motora cerebral ya manifiesta. Y es posible deducir analogías de ése nivel de enderezamiento con respecto a determinadas etapas del desarrollo normal infantil. Este tipo de procedimiento facilita, por ej., el concretar los objetivos rehabilitadores y objetivar su grado de consecución en el tiempo. Las reacciones posturales en la cinesiología del desarrollo Las reacciones posturales, empleadas desde antiguo en la exploración neurológica, son respuestas motoras y posturales reflejas provocados ante un determinado cambio de la posición del cuerpo. Varían dependiendo del estadio del desarrollo alcanzado, es decir, se manifiestan en determinadas fases a lo largo del 1º año de vida. Estas fases son los hitos objetivos del desarrollo. Puesto que se trata de reacciones complicadas, terminológicamente es mejor denominarlas reacciones posturales, en vez de reflejos posturales. En el desarrollo normal, las fases de las reacciones posturales se corresponden con los estadios del desarrollo de la motricidad fásica y de la ontogénesis locomotriz alcanzados. Es importante resaltar esto porque las reacciones posturales proporcionan, en el diagnóstico neuropediátrico, una imagen rápida del momento del desarrollo del niño. Se utilizan regularmente siete reacciones posturales, ya valorables en el recién nacido. Se describen ordenadas según su grado de expresividad clínica. Reacción de Vojta (Vojta 1966/67/69) Reacción a la Tracción (modificado por Vojta) Reacción a la Suspensión vertical de Peiper-Isbert (Peiper-Isbert 1927) Reacción a la Suspensión vertical de Collis (Collis 1954) Reacción de Suspensión horizontal de Collis (Collis 1954) Reacción de Landau (Landau, A., 1923) Reacción a la Suspensión axilar Los rasgos fundamentales de la reflexología postural Al provocar las reacciones posturales se desencadena una multiplicidad de estímulos en las articulaciones , cápsulas articulares, tendones, en el aparato vestibular, en los receptores a la distensión de los músculos, etc. Los impulsos aferentes resultantes son sobre todo de carácter propioceptivo. También se producen estímulos exteroceptivos (tacto) e interoceptivos (movimientos de las vísceras, pleura y mediastino), que excitan al SNC. El rápido cambio de postura provocado por la reacción postural desencadena también aferencias desde los receptores visuales. Al desencadenar de forma exacta las reacciones posturales se provoca un flujo aferencial constante desde los distintos receptores. Con ello se obtiene una respuesta característica y reproducible del SNC frente a unos estímulos complejos, pero que están globalmente “predeterminados”. En este sentido, cada reacción postural representa una unidad aferencial característica, con la que se accede a un patrón postural y motor disponible en el SNC para cuando se necesite - en la interacción del individuo con su entorno. En cada una de las reacciones posturales, estas unidades aferenciales son diferentes (por ej., en la reacción de tracción y en la reacción de Landau). Sin embargo, dentro de cada respuesta global específica de cada reacción postural se observan patrones parciales parecidos a los de otras reacciones posturales (por ej., la postura de las piernas en la reacción de tracción y en la de Landau). Estos patrones parciales característicos, similares entre sí en las distintas reacciones posturales, son el resultado de un proceso de coordinación nerviosa central, estrechamente relacionado con la edad de desarrollo del niño. Significado de la reflexología postural en el diagnóstico del desarrollo Las reacciones posturales son posturas y movimientos reflejos provocados por cambios posturales repentinos. Para que puedan utilizarse en clínica, las respuestas motoras deben ser identificables y regulares, es decir, reproducibles; las respuestas motoras deben reflejar la reactibilidad del SNC en las distintas fases del desarrollo; las reacciones normales tienen que poder diferenciarse de las anormales. Moro ya planteó estas ideas al describir su reflejo. También Landau postuló de modo parecido las distintas fases del desarrollo de su reacción postural. Nosotros mantenemos el concepto de fases del desarrollo de las reacciones posturales por los siguientes motivos: El control automático de la postura es un proceso activo. Representa una función muy compleja del SNC, que ya está presente en el recién nacido. Las reacciones posturales, como movimientos o posturas reflejas, tienen un contenido cinesiológico visible. Se sirven de juegos musculares visibles. A partir de las reacciones posturales normales se pueden deducir otras funciones del SNC. De las reacciones posturales ejecutadas lege artis, se puede deducir, por ej., lo siguiente: Un niño que al final del 2º trimestre reacciona posturalmente de forma adecuada a su edad, posee las siguientes capacidades (ver figura): El niño puede realizar prensión radial. Condición para ello es el movimiento de pronación del antebrazo, la apertura completa de la mano con abducción de la palma de la mano. Todo esto nos lo muestra la reacción de Collis horizontal. El niño se apoya sobre las palmas de las manos en decúbito ventral. Ha conseguido ya el apoyo simétrico en codos y el apoyo asimétrico en un codo. Ello le permite tener una mano libre para la prensión en decúbito ventral. En el futuro - y suponiendo que no tenga otras alteraciones del desarrollo- el niño no tendrá ninguna alteración importante de la estereognosia. El reflejo de prensión de las manos está ya desaparecido. Esta es la condición para la función normal de apoyo de la mano. El niño puede realizar el volteo coordinado de dorsal a ventral. Para ello tiene que poder controlar segmentariamente, en el decúbito lateral, la correspondiente función de apoyo en el hombro y en la cintura escapular . Un niño que se voltea en bloque no puede apoyarse en el lateral. Esta función la reconocemos en la 2ª fase de la reacción de Vojta. El reflejo óptico-facial (parpadeo ante un estímulo óptico) ya es desencadenable. En caso contrario hay ya que pensar en una alteración visual o en una deficiencia mental. La 3ª fase de la reacción de Peiper Isbert determina no solo el nivel de madurez postural correspondiente al término del 2º trimestre, sino que supone también la presencia de la participación óptica en el control de la reactibilidad postural. Si el estadio del desarrollo del niño concuerda con su edad cronológica, hay que descartar una alteración importante del desarrollo mental. Si las reacciones posturales son normales, hay que descartar una parálisis cerebral infantil. Porque cualquier desarrollo de parálisis cerebral, incluso las mínimas, son reconocibles ya en las primeras semanas de vida por la alteración de la reactibilidad postural, puesto que aparecen reacciones anormales o disarmónicas. Disarmónico significa que se pueden observar simultáneamente patrones parciales de distintos estadios del desarrollo (por ej., aparecen en los brazos un nivel de enderezamiento inferior al que aparece en las piernas). Si el estadio de desarrollo postural alcanzado se corresponde con la edad cronológica, se puede descartar también una alteración hormonal o metabólica que afecte al desarrollo mental y/o motor. ¡La edad del desarrollo postural se debe determinar antes de conocer la edad cronológica del niño!. Si hay concordancia entre el nivel alcanzado de la reactibilidad postural, el estadio de desarrollo del enderezamiento, la movilidad fásica (espontánea) y la edad cronológica, se trata entonces de un niño con un desarrollo normal y con un pronóstico de desarrollo normal. Valoración cuantitativa y diagnóstico neurológico Las desviaciones con respecto a las respuestas esperables de las reacciones posturales se pueden describir cuantitativamente en el número de patrones parciales anormales que aparecen. Para ello hay que partir de la calidad óptima de la configuración del patrón global, es decir, de “patrones ideales”. Si en una reacción postural no aparece el “patrón ideal” , calificamos a esa reacción postural como “no ideal”. Basta para ello con que solo esté alterado un patrón parcial. Los motivos para que aparezca una desviación del patrón normal pueden ser múltiples. La probabilidad de una alteración patológica en desarrollo aumenta, sin embargo, con el número de patrones parciales alterados. Cuanto mayor sea el número de patrones parciales anormales encontrados en una reacción, mayor es la probabilidad de encontrarlos también alterados en otras (o en todas) las reacciones posturales. En este caso, el SNC tiene bloqueado parcialmente su acceso, desde las aferencias provocadas por las reacciones posturales, al “reservorio” innato de sus patrones motores y posturales. Por ello hablamos de “alteración de la coordinación central” (ACC). Desde un punto de vista pragmático de cara a la terapia se distingue entre: ACC mínima 1 - 3 reacciones posturales anormales. ACC leve 4 - 5 reacciones posturales anormales ACC moderada 6 - 7 reacciones posturales anormales ACC severa además alteración del tono muscular. Para valorar el pronóstico de una ACC hay que considerar también la dinámica de los reflejos primitivos. El término “ACC” no es sinónimo, por ello, de “parálisis cerebral” o de “amenaza de parálisis cerebral”. Pasado el periodo de actuación normal de los reflejos primitivos, hay que precisar el término abierto de ACC, de cara al pronóstico individual. Se distingue entonces entre un déficit postural, una amenaza de parálisis cerebral o una parálisis cerebral fijada. La clasificación mencionada de la ACC según la configuración de las reacciones posturales no es ningún diagnóstico nosológico.