LINFADENOPATIAS CERVICAISETIOLOGIAS, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL & TERAPÊUTICA Internato de Pediatria - HMMC Interno: Dario Hart Signorini Prof: Maria Aparecida Ribeiro Leite INTRODUÇÃO Linfonodos cervicais palpáveis: Na maioria dos casos: Ocasionalmente: INTRODUÇÃO Linfonodos cervicais palpáveis: • Extremamente comuns na infância. • Presentes em até 38 a 45% das crianças normais Na maioria dos casos: Ocasionalmente: INTRODUÇÃO Linfonodos cervicais palpáveis: Na maioria dos casos: • Processo Infeccioso Local • Processo Infeccioso Generalizado Ocasionalmente: INTRODUÇÃO Linfonodos cervicais palpáveis: Na maioria dos casos: Ocasionalmente: • Neoplasia • Auto-imunidade • Distúrbio Metabólico DEFINIÇÃO Linfadenopatia cervical Linfonodos cervicais > = de 1 cm de diâmetros CONCEITOS Linfadenopatia ou adenopatia: • Aumento e/ou inflamação do linfonodo. Linfadenite ou adenite: • Aumento E Inflamação do linfonodo. Hiperplasia reacional • Maior causa de Linfadenopatia na pediatria. Mais que 80% das adenites cervicais envolvem cadeia submandibular e/ou cervical posterior. IMPORTÂNCIA MÉDICA Linfadenopatia cervical Doença Benigna Doença Maligna ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA Localização: Superficiais x Profundos Fisiopatologia: 1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004;18(1):3-7. ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA Localização: • Cabeça e Pescoço (ex: Faringoamigdalite bacteriana) • Doença Sistêmica(Ex: Mononucleose Infecciosa) Superficiais x Profundos Fisiopatologia: 1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004;18(1):3-7. ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA Localização: Superficiais x Profundos • Linfonodos superficiais = Injúrias epiteliais (Mucosas oral e nasal, pele) • Linfonodos profundos =Injúrias mais centrais( Orelha média, Faringe Posterior) Fisiopatologia: 1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004;18(1):3-7. ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA Localização: Superficiais x Profundos Fisiopatologia: • Proliferação normal de células imunes(Ex: APCs Linfócitos B e T) • Infiltração por células extrínsecas (Ex: Neutrófilos e Céls malignas) 1. Leung AK, Robson WL. Childhood cervical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004;18(1):3-7. CADEIAS LINFONODOS ANAMNESE & EXAME FÍSICO ANAMNESE Evolução , Lateralidade, Tamanho: • Agudo x Crônico • Unilateral x Bilateral • Cresceu?Diminuiu? Sintomas Associados • Dor, Perda de peso, febre, artralgia, conjuntivite, rash Contatos com pessoas doentes: • Infecção respiratória viral(Rhinovirus, adenovirus) • CMV, EBV, Strepto B-hem grupo A(GAS em inglês) • TB Infecção Alimentar: • Leite não pasteurizado. (Brucelose, M. bovis) • Carne mal cozida (Toxoplasmose) ANAMNESE Problemas dentais: • Anaeróbios Lesões na pele/Trauma: • S aureus, GAS, arranhadura do gato Exposição animal: • Arranhadura do gato e Toxoplasmose (Gatos) • Brucelose (Caprinos) ANAMNESE Carteira Vacinação: • Difteria, Sarampo e Rubéola Medicações: • Fenitoína, Carbamazepina Localização geográfica e Viagens: • Tuberculose EXAME FÍSICO Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento Cadeias linfonodais: Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória. EXAME FÍSICO Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento • Tuberculose • Malignidade • Imunodeficiência Cadeias linfonodais: Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória. EXAME FÍSICO Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento Cadeias linfonodais: • Única, Local • Múltiplas, Generalizada Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória. EXAME FÍSICO Geral: Desnutrição ou distúrbios de crescimento Cadeias linfonodais: Os linfonodos palpáveis: Pesquisa obrigatória. • Medir tamanho para comparações futuras. • Flogose • Mobilidade & Consistência • Flutuação & Confluência EXAME FISICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL Linfonodos Reativos Linfonodos Infectados: Linfonodo Maligno EXAME FÍSICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL Linfonodos Reativos • Pequenos, multíplos, movéis e fibroelásticos. Linfonodos Infectados: Linfonodo Maligno EXAME FISICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL Linfonodos Reativos Linfonodos Infectados: • Isolados,únicos, assimétricos, sinais flogísticos • Flutuação • Menor mobilidade Linfonodo Maligno EXAME FISICO – DESCRIÇÃO LINFONODAL Linfonodos Reativos Linfonodos Infectados: Linfonodo Maligno • Duros • Fixos e/ou aderidos • Grandes ou Crescimento progressivo. VÍDEO - BATES PRINCIPAIS ETIOLOGIAS ETIOLOGIAS PEDIÁTRICAS Em crianças e adolescentes: • 75% - Infecciosas e/ou Inflamatórias • >20% - Alteração desenvolvimento embrionário • Cistos, Lifangiomas e Hemangiomas • >5% Neoplasias ETIOLOGIAS - INFECCIOSAS Infeccção Bacterias Agente/Doença Staphylococcus aureus Streptococcus β-hemolítico do grupo-A Anaeróbios Difteria Doença da arranhadura do gato Micobactérias atípicas Tuberculose Infecções virais de vias aéreas superiores Epstein-Barr vírus, Citomegalovirus Rubéola Varicella-zoster vírus Herpes simplex Coxsackievirus HIV Doença de Chagas Toxoplasmose Miíase Pediculose Paracocidiodomicose Histoplasmose Vírus Protozoários Parasitas Fungos Etiologias – Faixa Etária Faixa Etária Neonatos Micro-organismos • Staphylococcus aureus • Streptococcus do grupo B (Streptococcus agalactiae) • Staphylococcus aureus • Streptococcus do grupo B (Streptococcus agalactiae) • Staphylococcus aureus • Strepto β– hemolítico do grupo A • Micobactéria atípica(M Avium) • • • • Bactérias anaeróbicas Toxoplasmose Doença da arranhadura do gato Tuberculose Até 1 ano 1 a 4 anos 5 a 15 anos FORMA AGUDA BILATERAL A mais comuns - Autolimitadas Vírus VAS • Rhinovirus, Adenovírus e etc. • Inflamação de garganta, rinorréia, congestão nasal, tosse Outras: Faringite pelo Mycoplasma pneumoniae Gengivoestomatite herpética Linfonodo: • Pequeno, elástico, móvel, sem flogose GAS (Streptococcus grupo A): • Faringites EBV e CMV • Mais associados à forma generalizada e subaguda /crônica FORMA AGUDA UNILATERAL S.aureus e GAS •40-80% * < 05 anos •História de impetigo e/ou infecção de pele •Febre, taquicardia, malestar, sem toxemia •Linfonodos 3-6cm, com flogose, menos móvel, + - flutuação(até 30%) FORMA AGUDA UNILATERAL Streptococcus grupo B •Lactentes •Manifestação tardia da infecção(3ª - 7ª semana) •Febre, irritação, recusa alimentar •Eritema facial/inchaço submandibular, margens mal definidas •Bacteremia Lactente com adenite por GBS; Medical Discussion Forum FORMA AGUDA UNILATERAL Anaeróbios • Crianças mais velhas com afecções dentárias Tularemia • Francisella tularensis • Animais infectados (coelhos, hamster) ou mordedura de artrópodes (ácaros) • Lesão papular na área do linfonodo inflamado FORMA BILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA EBV e CMV •Mononucleose ou “Mono-like” • Febre, faringite exsudativa, linfadenopatia generalizada, hepatoesplenomegalia • Predomínio de linfócitos – linfócitos atípicos > 10% • Toxoplasmose, HIV, Sífilis, Tuberculose Atípia Linfocitária – Cél de Downy FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA Micobactéria não tuberculosa – NTM • Complexo Mycobacterium avim • Aumento + insidioso(semanas) • Submandibular • Róseo violáceo • Dor e febre são incomuns • Drenagem purulenta + tardia FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA Arranhadura do gato • Bartonella henselae(Bartonellose) • Nódulo satélite quente e eritematoso • Pápula no local da inoculação Sd. Parinaud: • Febre e sintomas sistêmicos Conjuntivite em30% por 4-6 semanas – Adenite ipsilateral(submandibular adenopatia por meses (pode ousupurar) periauricular) FORMA UNILATERAL OU BILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA Tuberculose • Extensão de nódulos peritraqueais (submandibulares) ou pleura apical (supraclaviculares) • Coalescência e Fistulização • Emagrecimento http://www2.bago.com.bo/sbp/revista_ped/vol41_2/imagenes/Image10.jpg FORMA UNILATERAL SUBAGUDA/CRÔNICA Toxoplasmose • Toxoplasma gondii • Congênita • Adquirida * assintomática ou mono-like • * benigna e auto-limitada • Adenite discreta não supurativa, persistente (meses) • Cadeias Cervicais Posteriores Source: Patrick Hickey, MD, FAAP, DTMH, and Michael Rajnik, MD OUTRAS CAUSAS PARACOCCIDIODOIMICOSE Consenso em paracoccidioidomicose http://www.scielo.br/pdf/rsbmt/v39n3/a17v39n3.pdf Paracoccidioides brasiliensis – Forma aguda/subaguda • Tipo Juvenil- Pico com 10-20 anos • Área agrícola – Transmissão Aérea • Instalação em 4-12 semanas Quadro Clínico: • Linfadenomegalia multípla • Manifestações digestivas • Hepatoesplenomegalia • Ósteo-articular (Ex: Clavículas) • Lesões cutâneas OUTRAS CAUSAS MEDICAMENTOSA Pacientes em uso de Fenitoína • Reação Linfonodal multípla • Aspecto Reacional • Melhora gradativa com a descontinuidade da droga • Outras drogas: Carbamazepina, alopurinol, atenolol, penicilinas, cefalosporinas, pirimetamina e sulfonamidas Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical 39(3):297-310, mai-jun, 200 ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS Tumores Cabeça e Pescoço Até 6 anos de vida: Após os 6 anos: ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS Tumores Cabeça e Pescoço • 25% dos tumores malignos na infância Até 6 anos de vida: Após os 6 anos: ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS Tumores Cabeça e Pescoço Até 6 anos de vida: • Neuroblastoma • Leucemias Agudas • Rabdomiossarcoma • Linfoma não-Hogdkin.(Linfoma de Burkitt) Após os 6 anos: ETIOLOGIAS - NEOPLÁSICAS Tumores Cabeça e Pescoço Até 6 anos de vida: Após os 6 anos: •Linfoma de Hogdkin é o mais frequente •Linfoma não-Hogdkin •Rabdomiossarcoma SUSPEIÇÃO MALIGNIDADE Sinais de Alerta: • Palidez ou anemia ou pancitopenia • Febre persistente • Emagrecimento • Hepatoesplenomegalia • Gânglios: Aderidos a planos profundos ou à pele, coalescentes, endurecidos, supraclaviculares • Envolvimento mediastinal em RX/TC de Tórax Tracy TF Jr, Muratore CS. Management of common head and neck masses. Semin Pediatr Surg. 2007;16(1):3-13. CURIOSIDADE HISTÓRICA Associação EBV e Tumores: • Linfoma de Burkitt Pop Africana Subsaariana • Carcinoma de Nasofaringe Pop Asiática e Alasca Denis Burkitt, cirurgião que trabalhava em Uganda, descreveu pela primeira vez um linfoma que incidia de maneira endêmica em certas regiões da África, acometendo principalmente crianças DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Anamnese + Exame físico Apresentações Clínicas Unilateral Localização Linfadenopatia Cervical Local ou Generalizada Aguda (Dias) Bilateral Cronologia Crônica (Semana à meses) Unilateral Bilateral Clínica Associada APRESENTAÇÃO CLÍNICA Apresentação Aguda Bilateral Comum Rhinovirus e Adenovirus Enterovirus EBV & CMV HSV M. pneumoniae Group A streptococcus Incomum Roseola Parvovirus B19 Aguda unilateral Staphylococcus aureus Group A streptococcus Anaerobic bacteria Group B streptococcus Tularemia Alpha streptococcus Pasteurella multocida Yersinia pestis Toxoplasmosis Tuberculosis Actinomycosis HIV Toxoplasmosis Tuberculosis Syphilis Crônica Unilateral Nontuberculous Mycobacterium Cat scratch disease Crônica Bilateral Epstein-Barr virus Cytomegalovirus ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 1) Aguda Bilateral: Auto-limitada(viral) Exames: Doença leve • Suporte Sintomático • Acompanhar evolução Severa, progressiva ou persistente • Febre; > 6-8 semanas, sem melhora ou com piora, solicitar: • HC (contagem de células) • VHS/PCR • TGO e TGP • Hemocultura • PPD • Sorologia (EBV, CMV, HIV e conforme epidemiologia) ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 2) Aguda Unilateral: Leve • Acompanhar Grave • Febre, toxemia, flutuação + - celulite • Hemocultura • US (suspeita de abscesso) • Drenagem Gram e cultura – incluir micobactéria e fungo • Biópsia Excisional Moderada • Febre, sem flutuação • PAAF – Gram e cultura; BAAR • Hemocultura • Cultura de exsudato de pele e garganta (não confirma GAS) • Cultura – não exclui anaeróbios ABORDAGEM DIAGNÓSTICA 3) Subaguda/crônica: • VHS e PCR • PPD • 5-15mm – NTM ou TB • > 15mm – TB • Considerar aspecto e evolução • Sorologias – B. henselae, tularemia, toxoplasmose • Não definição: Biópsia excisional Indicação de Biópsia: • Ausência de resposta terapêutica • Adenite supraclavicular ou escalênica(Cervical Profunda) • Adenite de crescimento rápido Diagnostic approach to and initial treatment of cervical lymphadenitis in children; 2011 UpToDate. ABORDAGEM DIAGNÓSTICA Biópsia Adequada • Nunca biopsiar o linfonodo mais acessível, a não ser que seja o mais comprometido do ponto de vista clínico; • Havendo possibilidade de escolha, procedimento; evitar a biópsia de linfonodos cervicais de cadeia profunda, minimizando a morbidade do imprints (decalques) em lâminas; • Retirar o linfonodo inteiro e reparti-lo em duas metades para fazer • Enviar o material para o exame histopatológico com o pedido corretamente preenchido, com todas as informações clínicas e os resultados de exames laboratoriais. SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA POR LINFONODO ACOMETIDO Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais Pré-auriculares Cervicais Laterais e Profundos Submentonianos e Submandibulares SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA POR LINFONODO ACOMETIDO Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais • Lesões infecciosas do couro cabeludo, orelha externa, toxoplasmose e outras Mono-like Pré-auriculares Cervicais Laterais e Profundos Submentonianos e Submandibulares SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA POR LINFONODO ACOMETIDO Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais Pré-auriculares • Orelha Externa ipsilateral • Subluxação de articulação têmporo-mandibular • Afecção da Parótida Cervicais Laterais e Profundos Submentonianos e Submandibulares SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA POR LINFONODO ACOMETIDO Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais Pré-auriculares Cervicais Laterais e Profundos • Orofaringe • Neoplasias laríngeas e tireoideanas, • Hemopatias malignas, • Granulomatoses: Sarcoidoses e Tuberculose Submentonianos e Submandibulares SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA POR LINFONODO ACOMETIDO Cervical Posterior / Retroauriculares e Occipitais Pré-auriculares Cervicais Laterais e Profundos Submentonianos e Submandibulares • Odontológicos e Orofaringe • Lesões inflamatórias/neoplásicas de língua, lábios e glândulas salivares • Paracoccidioidomicose OUTROS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS Caxumba •O edema da parótida •Pode cruzar o ângulo da mandíbula. Cisto Tireoglosso(Mais comum) • Porção Medial do pescoço • Cisto movel à mobilização da língua Cisto Dermóide • Em geral mais sólido-cístico. • Calcificações à radiografia • Cisto Imóvel à mobilização. Cistos Branquiais(Raro) • São encontrados na região pré-auricular (anomalias da primeira fenda branquial) • Na borda anterior do M. ECOM(anomalias da segunda, terceira e quarta fendas branquiais). RESUMINDO TRATAMENTO TRATAMENTO INICIAL Aguda bilateral: • Acompanhar evolução – Tratamento conservador • Doença severa, persistente ou progressiva – pesquisar e tratar conforme etiologia Aguda unilateral: • Leve • Acompanhar • Moderada • ATB VO • Grave • ATB EV + drenagem cirúrgica AGUDA UNILATERAL MODERADA VO empírico: 10 a 14 dias • Cefalexina 25-100mg.kg.dia 6x6h (máx. 4g) • Clindamicina 30mg.kg.dia 6x6 ou 8x8h (máx. 1.8g) • MRSA ou anaeróbios • Resposta 1ªs 24-48 horas • Se não responder – PAAF e/ou drenagem AGUDA UNILATERAL SEVERA EV empírico: • Cefazolina50100mg.kg.dia 8x8h (máx. 6g) • Oxacilina 150mg.kg.dia 6x6h (máx. 12g) • Clindamicina 40mg.kg.di(máx. 4.8g) • Associar Vancomicina se há ameaça à vida da criança Troca para VO •Melhora clínica e laboratorial - PCR/VHS •Completar 10-14 dias Falha terapêutica • Considerar outras causas • Incluir não-infecciosas: Neoplasicas, Metabólicas e Auto-imunes TRATAMENTO INICIAL Subaguda/Crônica: Doença da arranhadura do gato/Bartonellose • Caso suspeito não confirmado: • Mesmo tratamento da forma aguda unilateral • Caso confirmado: • Auto-limitado • Azitromicina, rifampIcina, gentamicina Mycobacteria Atipica • Macrolídeo (Azitro ou claritromicina) + Etambutol/Rifabutina – quando excisão não é possível • Excisão cirúrgica – tratamento de escolha • Incisão + drenagem é contra-indicado pela grande chance de fistulização crônica TESTES ADICIONAIS Etiologia incerta; 6-8 semanas sem resposta • Sorologias - EBV, CMV, HIV, Histoplasmose, paracoccidioidomicose, toxoplasmose, brucelose • PAAF E Culturas • Radiografia e TC de tórax • Biópsia Excisional PROGNÓSTICO Remissão total em semanas na maioria Reativação • Predisposição à infecções • Fonte não tratada (abscesso dentário) Complicações • Doença disseminada (micobactéria) • Celulites e abscessos • GNDA (GAS) BIBLIOGRAFIA 1. Matos,LLD et al. Linfadenopatia cer vical na infância: etiologia, diagnóstico diferenciale terapêutica: [revisão] Arq. bras. ciênc. saúde;35(3), set-dez. 2010. 2. Leung AK, Robson WL. Childhood cer vical lymphadenopathy. J Pediatr Health Care. 2004;1 8(1):3 -7. 3. Etiology and clinical manifestations of cer vical lymphadenitis in children; Swanson, S.D.; 2011 UpToDate . 4. Diagnostic approach to and initial treatment of cer vical lymphadenitis in children; ; Swanson, S.D.; 2011 UpToDate . 5. Consenso em paracoccidi oidomi cose http://www.sciel o.br/pdf/r sbmt/v39n3/a17v39n3.pdf Apresentação Vídeo QR CODES UptoDate Artigo de Revisão