Leuco Cito Se

NewsLab - edição 84 - 2007 156Leucocitoses Leves e Moderadas Maria de Lourdes Pires Nascimento Médica, Universidade Federal da Bahia Artigo Resumo Summary As leucocitoses leves e moderadas são resultados freqüentes em leucogramas. As alterações leucocitárias mais referidas são neutrofilias e linfocitoses. Existem refe- rências de que nos resultados por contagem manual dos monócitos há um erro na contagem para menos entre 10% a 100%. Objetivo: Comparar o leucograma de um grupo referência (N = 184), sem leucocitose, com três grupos: 1) Neutrofilia (N = 12) com leucocitose e somente a neutrofilia; 2) atípico normal (N = 43), leucocitose com neutrofilia e monocitose sendo os linfócitos atípicos normais; 3) atípico elevado (N = 14), leucocitose, monocitose e linfocitose atípica. Metodologia: 253 casos (adolescentes, adultos e idosos). Leucogramas por automação (contador hematológico Pentra 120 Retic Horiba/ABX). Principais valores de referência: leucócitos totais de 4.600 a 11.500/mm³, neutrófilos de 1.500 a 7.600/mm³, linfócitos atípicos até 200/mm³, linfócitos totais de 1.000 a 4.920/mm³ e monócitos de 180 a 960/mm³. Resultados Principais: Leucócitos totais/ mm³: referência = 6.453 (± 1.291), neutrofilia = 11.717 (± 2.168), atípico normal = 14.895 (± 2.513) e atípico elevado = 15.800 (± 2.256). Neutrófilos/mm³: referên- cia = 3.497 (± 1.109), neutrofilia = 8.854 (± 2.242), atípico normal = 10.304 (± 2.216) e atípico elevado = 9.977 (± 1.612). Linfócitos Atípicos/mm³: referência = 65 (± 29), neutrofilia = 72 (± 22), atípico normal = 133 (± 40) e atípico elevado = 323 (± 141). Linfócitos Totais/mm³: Referência = 2.242 (± 644), neutrofilia = 1.956 (± 619), atípico normal = 1.885 (± 685) e atípico elevado = 2.889 (± 1.567). Monócitos/mm³: referência = 556 (± 155), neutrofilia = 579 (± 180), atípico normal = 2.497 (± 1.432) e atípico elevado = 2.030 (± 1.518). Conclusões Principais: O grupo neutrofilia quando comparado com o grupo referência, Moderate and mild leukocytosis Moderate and mild leukocytosis are frequent results in leukograms. The most referred leukocyte alterations reported are neutrophilia and lymphocytosis. There are references which say that in results of monocytes manual count there is an calculating error that reduces the values from 10% to 100%. Objectives: comparing the leukogram from a Refer group (N = 184), no leukocytosis observed, with three groups: 1) Neutrophilia group (N = 12) leukocytosis observed and neutrophilia alone; 2) Normal Atypical group (N = 43), leukocytosis with neutrophilia and monocytosis, in which the atypical lymphocytes are normal; 3) Elevated Atypical group (N = 14), where leukocytosis, monocytosis and atypical lymphocytosis are present. Methodology: 253 cases involving adolescents, adults elderly patients. Leukograms were performed by automated analysis on the Pentra 120 Retic Horiba/ABX hematological counter. Main refer values: total leukocytes from 4,600 up to 11,500/ mm³, neutrophils from 1.500 up to 7,600/mm³, atypical lymphocytes up to 200/mm³, total lymphocytes from 1,000 up to 4,920/mm³ and monocytes from 180 up to 960/mm³. Main results: Total leukocytes/mm³: Refer group = 6.453 (± 1.291), Neutrophilia group = 11.717 (± 2.168), Normal atypical group = 14.895 (± 2.513) and Elevated atypical group = 15.800 (± 2.256). Neutrófilos/ mm³: Refer group = 3.497 (± 1.109), Neutrophilia group = 8.854 (± 2.242), Normal atypical group = 10.304 (± 2.216) and Elevated atypical group = 9.977 (± 1.612). Atypical Lymphocytes/mm³: Refer group = 65 (± 29), Neutrophilia = 72 (± 22), Normal Atypical group= 133 (± 40) and Elevated Atypical group = 323 (± 141). Total lymphocytes/mm³: Refer group = 2.242 (± 644), Neutrophilia = 1.956 (± 619), Normal atypical group = 1.885 (± 685) and Elevated atypical group = 2.889 (± 1.567). Monocytes/mm³: Refer group = 556 (± 155), Neutrophilia = 579 (± 180), Normal atypical = 2.497 157 NewsLab - edição 84 - 2007 Introdução Introdução ações normais (após farta ali- mentação ou exercícios físicos) podemos ter leucocitoses (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). As leucocitoses podem com- prometer todos os ti pos de leucócitos, sendo classificadas na dependência do tipo de leu- cócito com valor mais elevado, entretanto, são mais comuns as referências sobre o compro- metimento dos neutrófilos com neutrofilias e dos linfócitos com linfocitoses (4, 8, 9). As leucocitoses geralmente acontecem em conseqüência de três situações: fisiológica, rea- tiva e patológica. Na leucocitose fisiológica geralmente o valor numérico dos leucócitos totais tem um aumento leve e pode ser os casos denominados de pseudoneutrofilias que surgem em resposta a estresse agudo (exercício, anestesia, liberação de epine- frina, etc), na gestação e nos lactentes. Nas leucocitoses leves (pseudoneutrofilias) somente deve existir a presença de neutrofilias (4, 6, 9). As leucocitoses reativas têm valores moderados de leucó- citos totais, estão associadas às neutrofilias das infecções bacterianas, processos infla- L eucocitose é um achado laboratorial comum que se caracteriza pelo aumento dos leucócitos totais com valores, geralmente, a partir de 11.600/ mm³. A leucocitose por si só não é uma desordem nem uma doença, mas sim o resultado da resposta do organismo para eliminar agentes patogênicos ou quando está submetido a situações de esforço físico ou estressantes. Em uma grande variedade de doenças agudas benignas (infec- ções e processos inflamatórios) a leucocitose é a condição mais freqüente, entretanto, em situ- apresentou maiores valores médios significantes (p<0.05) para leucócitos totais, neutrófilos e monócitos, sendo estes resultados compatíveis com uma leucocitose leve. Os grupos atípico normal e atípico elevado apresentaram todos os leucócitos com valores mais elevados e significantes (p<0.05) quando comparados com os grupos referência e neutrofilia. Os resultados dos grupos atípico normal e atípico elevado caracterizam as leucocitoses moderadas. Os casos dos grupos atípico normal e atípico elevado apresentaram valores médios semelhantes (não significantes) para a maioria dos leucócitos, com exce- ção dos valores dos linfócitos atípicos. No grupo atípico elevado existiu maior valor médio (significante) para os linfócitos atípicos, na faixa de valores que corresponde a uma linfocitose atípica, evidenciando que neste grupo a leucocitose moderada foi mais intensa do que no grupo atípico normal. Palavras-chave: Leucocitose, neutrofilia, monocitose, linfócitos atípicos (± 1.432) and Elevated atypical = 2.030 (± 1.518). Main conclusions: the Neutrophilia group when compared to the Refer group presented significant mean higher values (p<0.05) for total leukocytes, neutrophils and monocytes, and these results were consistent with the diagnosis of a mild leukocytosis. The Normal atypical and Elevated atypical groups had a general presentation of leukocytes with higher significant values (p<0.05) when compared to Refer and Neutrophilia groups. Such results showed an evidence of moderate leukocytosis. All cases from Normal atypical and Elevated atypical groups presented non-significant mean values to most leukocytes, except for the atypical lymphocyte values. In the Elevated atypical group significant value for the atypical lymphocytes a higher significant mean value was shown for the atypical lymphocytes up to the value range that corresponds to a atypical lymphocytosis. A moderate leukocytosis was evident and more intense than in the Normal atypical group. Keywords: Leukocytosis, neutrophilia, monocytosis, atypical lymphocytes NewsLab - edição 84 - 2007 158 matórios, necroses teciduais e doenças metaból i cas. Nas l eucoci toses moderadas que são as reacionais, as alterações luecocitárias que têm sido mais referidas são neutrofilias e linfocitoses (4, 6, 9). As leucocitoses patológicas estão presentes nas doenças mieloproliferativas (leucemias mielóides, policitemia vera, mie- loesclerose) e linfoproliferativas (leucemias linfóides e alguns linfomas), geralmente são as leucocitoses com os valores mais elevados, apresentando células jovens com morfologias modifi- cadas denominadas de blastos (4, 8, 9, 10). Quando os leucócitos totais apresentam valores entre 25.000 a 30.000/mm³ se denomina rea- ção leucemóide, que são leucocitoses reacionais intensas e signifca uma reação medular de estresse extremo, trauma ou infecção com maior intensidade. A reação leu- cemóide é diferente da leucemia (que é uma neoplasia) porque na reação leucemóide as células jovens leucocitárias (bastonetes e metamielócitos) podem estar presentes com características normais, enquanto que nas leucemias as células jovens presentes têm as características leucocitárias modifcadas, são os blastos. As leucocitoses intensas e as reações leucemóides podem ser uma das primeiras evidências de neoplasias hematológicas (1, 8, 10). Quando os l i nfóci tos que sofrem a ação dos estímulos antigênicos se tornam ativos, são linfócitos normais que na avaliação por microscopia ótica apresentam aspectos morfoló- gicos diferenciados e caracte- rísticos, sendo então denominados de linfócitos atípicos (11, 12). Em relação às avaliações por automação dos linfócitos, observa-se que em todos os resultados de leucogramas existe a identificação e quantificação dos linfócitos atípicos (13), por isto temos resultados separados para linfócitos atípicos e linfó- citos (que não estão atípicos). Assi m, nos l eucogramas por automação somando-se os resultados dos linfócitos atípicos com os linfócitos teremos os linfócitos totais. Alguns autores (14, 15, 16, 17) referem que após a existên- cia da automação hematológica na avaliação da contagem diferencial dos leucócitos existe maior número de monócitos, em relação aos valores encontrados através da metodologia manual. As avaliações por automação, quando comparadas com a metodologia manual (contagem diferencial em lâmina microscópica), dão resultados mais fdedignos por causa do tipo de tecnologia e do maior número de leucócitos avaliados (13, 18). Segundo Ru- mke CL (19) e Koepke JA (20) na contagem manual de monócitos existe um erro para menos entre 10% a 100%. Em casos sem leucocitose, isto é, com o total dos leucócitos dentro dos limites de valores normais, encontramos 1,9% com neutrofilias, 0,5% de linfocitoses totais, 2,8% com linfocitoses atípicas e 16% com monocitoses (21). Podemos perceber que em resultados com ausência de leucocitoses podemos ter mais freqüências de casos com pre- senças de linfocitoses atípicas e monocitoses do que de neutrofilias e linfocitoses totais, que são os tipos de leucócitos até então referidos nas leucocitoses reacionais (4, 6, 9). Os monócitos pertencem ao sistema mononuclear fagocitário, atuam nos dois tipos de defesa (reação inespecífica e reação imune específca) e no sangue circulante estão continuamen- te sendo mobilizados para se transformarem em macrófagos, que são células que atuam nas defesas teciduais (22, 23, 24). As monocitoses têm sido referidas nos processos infamatórios crô- nicos, nas fases de recuperação das infecções ou em infecções por vírus, fungos, ricketisias e protozoários (4, 8, 9, 25). Em vista das atividades dos monócitos nos dois tipos de defesas do organismo (inespecífica e específica), das referências de neutrofilias e linfocitoses em leucocitoses reativas e da NewsLab - edição 84 - 2007 160 Objetivos Metodologia avaliação por automação com a presença de linfócitos atípicos, questiona-se: Em l eucogramas por au- tomação nos casos com leucocitoses leves e moderadas (reacionais): a) Quais são os tipos de leu- cócitos que apresentam maiores freqüências de casos com valores acima do normal? b) Os valores mais elevados para os monócitos estão presentes nas leucocitoses? c) Os valores de linfócitos atípicos normal e ou elevado diferenciam as leucocitoses? Objetivos Em casos com leucocitoses: a) Levantar a freqüência de casos para a presença de valor normal, abaixo e acima do normal, para todos os tipos de leucócitos. b) Comparar o leucograma de um grupo referência (sem leucocitose e com todos os leucócitos dentro dos valores normais) com três grupos de leucogramas: 1 – somente com neutrofilia ou leucocitose leve 2 – com neutrofilia, monocitose e valores de linfócitos atípicos normais ou leucocitose moderada 3 – com neutrofilia, monocitose e linfocitose atípica ou leucocitose moderada com linfocitose atípica Metodologia A amostra foi constituída de 253 casos, do Arquivo de Da- dos da Fundação para Assis- tência as Anemias, Parasitoses e Desnutrição (FANEPA). Para este trabalho foram selecionados os seguintes da- dos: idade (para identificação da faixa etária), sexo e resultados de leucogramas. Somente participaram da amostra os casos com idades a partir de 11 anos, ou seja, nas faixas etárias de adolescência, adulta e idosa. Foram exclu- ídas as faixas etárias abaixo dos adolescentes (infância, lactentes e recém-nascidos) porque eles apresentam valores normais bem específicos para os leucócitos. No sexo feminino, foram excluídas as gestantes, porque é normal durante a gestação existirem modificações numé- ricas leucocitárias (26, 27). Todos os casos tinham leucogramas que fizeram parte do elenco de exames laboratoriais para uma destas atividades: a) programas para detectar anemias genéticas; b) exames peri ódi cos para ati vi dades profissionais; c) atendimentos em serviços de urgência. Todos os casos após coleta sangüínea (com anticoagulan- te) tiveram os seus leucogramas executados em contador hematológico Pentra 120 Retic Horiba/ABX. A parti r dos val ores dos leucócitos totais os casos foram inicialmente separados em leucócitos totais normais e acima do normal. Os limites para os valores normais de leucócitos foram de 4.600 a 11.500/mm³ (2, 28, 29, 30, 31, 32). No grupo dos l eucóci tos totais normais somente participaram aqueles que apresentaram todos os tipos de leucó- citos com valores dentro dos limites considerados normais para cada leucócito, formando o grupo referência, com 184 casos, sendo estes os valores considerados: - Neutrófilos de 1.500 a 7.600/mm³ (2, 33, 34) - Eosinófilos até 250/mm³ (35) - Basófilos até 120/mm³ (2) - Li nfóci tos atí pi cos até 200/mm³ (13) - Linfócitos totais de 1.000 a 4.920/mm³ (2, 28, 29, 30, 31, 32) - Monócitos de 180 a 960/ mm³ (2). Em resultados de leucogramas executados por automa- ção existem dois resultados para os linfócitos: linfócitos atípicos e os linfócitos que não foram atípicos (13). Por este motivo em nossos resultados NewsLab - edição 84 - 2007 162 Resultados Tabela 1. Grupo referência e os casos com leucocitoses: freqüência para sexo, faixas etárias e procedências Referência Casos com leucocitose Total f % f % f % Sexo Masculino 61 33.2 39 56.5 100 39.5 Feminino 123 66.8 30 43.5 153 60.5 Total 184 100.0 69 100.0 253 100.0 Faixas etárias Adolescência 21 11.4 9 13.0 30 11.8 Adulta 138 75.0 38 55.1 176 69.6 Idosa 25 13.6 22 31.9 47 18.6 Total 184 100.0 69 100. 53 100.0 Procedência Comunidades 23 12.5 1 1.4 24 9.5 Periódicos 130 70.5 6 8.7 136 53.7 Emergência 31 15.8 62 89.9 93 36.8 Total 184 100.0 69 100.0 253 100.0 Significâncias (p<0.05): Referência X Leucocitoses Sexo S (p=0.00) Mantel-Haenszel Faixas Etárias S (p=0.00) Procedência S (p=0.00) o termo linfócitos totais sig- nificou que em cada caso, foi feita a soma dos valores dos linfócitos atípicos com a dos linfócitos. Nos casos com leucócitos totais acima do normal, isto é, aci ma de 11.500/mm³, foram excluídos aqueles com leucócitos totais a partir de 20.000/mm³ porque são os valores das leucocitoses mais acentuadas e podem também ser casos com doenças mieloproliferativas (3, 10). Para o objetivo “A”, os 69 casos com leucocitoses, na dependência de cada faixa de valor normal, todos os tipos de leucócitos foram separados em: abaixo do normal, valor normal e valor acima do normal. Somente para os eosinófilos existiu uma faixa de val ores denomi nada de valor duvidoso, constituída dos casos com eosi nófi l os entre 260/mm³ a 450/mm³, porque nesta faixa de valores de eosinófilos, os outros leu- cócitos apresentaram valores semelhantes aos casos com as eosinofilias explícitas (35). Para o objetivo “B”, os 69 casos com leucocitoses consti- tuíram os seguintes grupos: - Neutrofilia, 12 casos com leucocitose às custas de somente neutrófilos acima dos val ores normai s. Foram os casos com leucocitose leve. - Atípico normal, 43 casos com leucocitose em conseqü- ência de monocitose e neutrofilia, sendo que os linfóci- tos atípicos tiveram valores dentro dos limites normais. Foram casos com leucocitose moderada. - Atípico elevado, 14 casos com leucocitose às custas de monocitose, neutrofilia e linfó- citos atípicos com valores acima do normal. Foram os casos com leucocitose moderada e linfocitose atípica. Para as análises estatísticas foi utilizado o programa Epi Info e os testes de Mantel- Haenszel , Yates corrected, Kruskal-Wallis H e Bartlett’s test (p<0.05), usando-se as siglas: S = significante e NS = não significantes. Resultados NewsLab - edição 84 - 2007 164 Tabela 2. Leucocitoses e as freqüências de casos para os tipos de alterações numéricas dos diversos leucócitos Tipos de Alterações Numéricas Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Linfócitos Atípicos Linfócitos Totais Monócitos F % F % F % F % F % F % Abaixo do Normal - - - - - - - - 2 2.9 - - Valor Normal - - 49 71.0 47 68.1 55 79.7 65 94.2 12 17.4 Valor Duvidoso - - 12 17.4 - - - - - - - - Acima do Normal 69 100.0 8 11.6 22 31.9 14 20.3 2 2.9 57 82.6 Total 69 100.0 69 100.0 69 100.0 69 100.0 69 100.0 69 100.0 Significância: Yates corrected (p<0.05) Normal X Acima do Normal Linfócitos Atípicos X Linfócitos Totais S (p=0.00) Linfócitos Totais X Monócitos S (p=0.00) Tabela 3. Grupos referência, neutrofilia, atípico normal e atípico elevado: valores médios (D.P.) dos diversos leucócitos Leucócitos / mm ³ Referência (N = 184) Neutrofilia (N = 12) Monocitoses + Neutrofilias Atípico Normal (N= 43) Atípico Elevado (N = 14) Leucócitos Totais 6.458 (± 1.291) 11.717 (± 2.168) 14.895 (± 2.513) 15.800 (± 2.256) Neutrófilos 3.497 (± 1.109) 8.854 (± 2.242) 0.304 (± 2.216) 9.977 (± 1.612) Eosinófilos 152 (± 57) 169 (± 74) 244 (± 198) 266 (± 193) Basófilos 61 (± 25) 61 (± 26) 103 (± 41) 181 (± 151) Linfócitos Atípicos 65 (± 29) 72 (± 22) 133 (± 40) 323 (± 141) Linfócitos Totais 2.242 (± 644) 1.956 (± 619) 1.885 (± 685) 2.889 (± 1.567) Monócitos 556 (± 155) 579 (± 180) 2.497 (± 1.432) 2.030 (± 1.518) Tabela 4. Significâncias da Tabela 3, p<0.05: Kruskal-Wallis H e ou Bartlett’s test* Referência X Neutrofilia Referência X Atípico Normal Referência X Atípico Elevado Leucócitos Totais S (p=0.00) S (p=0.00) S (p=0.00) Neutrófilos S (p=0.00) S (p=0.00) S (p=0.00) Eosinófilos NS (p=0.72) S (p=0.01) S* (p=0.00) Basófilos NS (p=0.96) S (p=0.00) S (p=0.00) Linfócitos Atípicos NS (p=0.17) S (p=0.00) S (p=0.00) Linfócitos Totais NS (p=0.12) S (p=0.00) S* (p=0.00) Monócitos S (p=0.00) S (p=0.00) S (p=0.00) Neutrofilia X Atípico Normal Neutrofilia X Atípico Elevado Atípico Normal X Atípico Elevado Leucócitos Totais S (p=0.00) S (p=0.00) NS (p=0.20) Neutrófilos S (p=0.00) S (p=0.00) NS (p=0.79) Eosinófilos S* (p=0.00) S* (p=0.00) NS (p=0.83) Basófilos S (p=0.00) S (p=0.00) S* (p=0.00) Linfócitos Atípicos S (p=0.00) S (p=0.00) S (p=0.00) Linfócitos Totais NS (p=0.57) S* (p=0.00) S (p=0.00) Monócitos S (p=0.00) S (p=0.00) NS (p=0.14) NewsLab - edição 84 - 2007 166 Discussão Discussão Características da amostra ana- lisada (Tabela I) O sexo masculino teve maior freqüência (signifcante) de casos com leucocitoses (56,5%) do que o feminino (33,2%). Para as diversas faixas etárias, as maiores freqüências de casos foram para a adulta tanto nos casos do grupo referência (75%), como naqueles com leucocitoses (55,1% dos casos). No grupo referência, a maioria dos casos (70,5%) foi daqueles que fizeram exames periódicos, enquanto que a maioria dos casos com leucocitoses (89,9%) foi pro- cedente de serviços de atendimento de emergência. Leucocitoses: leucócitos mais freqüentes com valores acima do normal e a relação monóci- tos/neutróflos (Tabela II) Todos os casos com leucocitoses (100%) apresentaram neutróflos acima do valor normal, isto é, a presença de neutroflia esteve as- sociada com as leucocitoses. O segundo tipo de leucócito mais fre- qüente foram os monócitos porque 82,6% dos casos com leucocitoses apresentaram monocitoses. Este resultado não é totalmente semelhante ao que comumente é referi- do em literatura: as neutroflias + linfocitoses são características de leucocitoses (4, 6, 9), porque em nossos resultados tivemos neutroflias + monocitoses. Analisando-se a seqüência de atuação dos leucócitos, podemos ver que associação de neutroflias + monocitoses pode-se justifcar do seguinte modo: a) Quando existe necessidade das defesas através dos leucócitos, os monócitos que normalmente estão sempre sendo mobilizados do sangue para os tecidos, aumentam a mobilização (isto signifca que aumentam na circulação sangüínea). Nos tecidos os monócitos se trans- formam em células fxas denominadas macrófagos, que são células com grande capacidade fagocitária (22, 23, 24). b) Nas reações de defesa do tipo inespecífca os macrófagos liberam uma citocina – interleucina 8 (IL 8) – que é um fator quimiotárico (mobilizador) de neutróflos (36) – e a conseqüência disto é o apareci- mento da neutroflias. Nos casos com leucocitoses, tivemos maior freqüência de casos (signifcante) para linfócitos atípicos com valor acima do normal, ou seja, linfocitose atípica (20,3%), do que para os linfócitos totais (2,9%) dos casos com linfocitose total. Isto evidencia que a quantidade de lin- fócitos atípicos não está diretamente ligada ao valor dos linfócitos totais, porque se estes fatos estivessem re- lacionados às freqüências de casos para linfócitos atípicos com valores mais elevados, seriam semelhantes às freqüências de casos dos linfóci- tos totais com valores também mais elevados. Isto não aconteceu em nossos resultados. Através dos conhecimentos atuais de quem são os linfócitos quando não estão atípicos podemos ver que: a)Existem três principais cate- gorias de linfócitos: B, T e células NK (natural killer ou assassinas na- turais), que participam das defesas específcas. b) Os linfócitos T quando atuam têm funções específcas, na depen- dência da necessidade de atuação: linfócitos T auxiliares (T helper ou TH), linfócitos T citolíticos (T citotó- xicos ou TC), linfócitos T supresso- res (TS) e linfócitos T memória (TM). Todos estes tipos de linfócitos, nos resultados de leucogramas quando estão ativados são identificados como linfócitos atípicos (11, 12, 22, 37, 38). c) Então, o maior ou menor número de ativação de cada um destes tipos de linfócitos dependerá principalmente das necessidades e da fase de defesa do organismo e o total deles quando ativados nem sempre poderá estar diretamente proporcional à quantidade daqueles que não estão ativados. d) A quantidade de linfócitos atípicos (mesmo que seja acima do normal) poderá não ser sufciente para quando se somar com os lin- fócitos que não estão atípicos, ter como resultado valores de linfócitos totais acima do normal. Grupos referência X neutroflia ou leucócitos normais X leucocitose leve (Tabelas III e IV) O grupo neutroflia difere do grupo referência por apresentar maiores valores médios (signifcantes) para leucó- citos totais, neutróflos e monócitos: NewsLab - edição 84 - 2007 168 - Leucócitos totais/mm³: neutroflia = 11.717 (± 2.168) e referência = 6.456 (± 1.291) - Neutróflos/mm³: neutroflia = 8.854 (± 2.242) e referência = 3.497 (± 1.109) - Monócitos/mm³: neutrofilia = 579 (± 180) e referência = 556 (± 155) Apesar do grupo neutrofilia apresentar maior valor médio para os monócitos, mas este valor ainda está dentro dos limites considerados normais para os monócitos, que vão de 180/mm³ a 960/mm³ (2). O grupo neutroflia tem diferen- ças bem defnidas dos grupos atípico normal e atípico elevado porque a grande maioria dos valores médios de todos os leucócitos do grupo neutroflia é menor (signifcantes) quando comparados com os valores médios dos grupos atípico normal e atípico elevado, exceção somente para os linfócitos totais entre os grupos neutroflia X atípico normal: - Leucócitos totais/mm³: neutroflia = 11.717 (± 2.168), atípico normal = 14.895 (± 2.513) e atípico elevado = 15.800 (± 2.256) - Neutróflos/mm³: neutroflia = 8.854 (± 2.242), atípico normal = 10.304 (± 2.216) e atípico elevado = 9.977 (± 1.612) - Eosinóflos/mm³: neutroflia = 169 (± 74), atípico normal = 244 (± 196) e atípico elevado = 266 (± 193) - Basóflos/mm³: neutroflia = 61 (± 26), atípico normal = 103 (± 41) e atípico elevado = 181 (± 151) - Linfócitos atípicos/mm³: neutroflia = 72 (± 22), atípico normal = 133 (± 40) e atípico elevado = 323 (± 141) - Linfócitos totais/mm³: neutroflia = 1.956 (± 619) e atípico elevado = 2.889 (± 1.567) - Monócitos/mm³: neutroflia = 579 (± 180), atípico normal = 2.497 (± 1.432) e atípico elevado = 2.030 (± 1.518) Em condições normais os neutró- flos após serem formados passam da medula óssea para o sangue periférico, onde aproximadamente a metade circula livremente consti- tuindo o compartimento circulante, a outra metade adere ao endotélio vascular formando o compartimento marginal. Quando há necessidade de fagocitose a nível tecidual, os neutróflos migram (quimiotaxia) do sangue para os tecidos. Os valores mais elevados somente para neu- tróflos tendo como conseqüência uma leucocitose, pode ter sido por conta de um destes mecanismos (30, 40): a) Determinadas situações são capazes de mobilizar os neutróf- los do compartimento marginal, aumentando o compartimento circulante b) Algumas substâncias difcul- tam a saída dos neutróflos para os tecidos, deste modo aumentam os neutróflos que estão na circulação Este tipo de neutroflia que geralmente não se acompanha dos valores mais elevados dos outros tipos de leucócitos, é também denominada de pseudoneutroflia. Pode ser uma neutrofilia leve e passageira, sendo encontrada após exercícios vigorosos, estresse físico e emocional. Após ação da adrenalina, noradrenalina e corticóides, podemos encontrar este tipo de leucocitose com neutrofilia, pois modifcam o fuxo sangüíneo nos vasos, difcultando a saída dos neu- tróflos do sangue para os tecidos (41, 42). Grupos neutrofilia X atípico normal ou leucocitose leve X leucocitose moderada (Tabelas III e IV) Os casos dos grupos atípico normal e atípico elevado apresentaram valores médios mais elevados (signifcantes) para todos os tipos de leucócitos quando comparados com os casos do grupo referência. Os grupos atípico normal e atí- pico elevado também apresentaram a maioria dos resultados com valores médios maiores (signifcantes) em relação ao grupo neutroflia. A única exceção foi para os valores médios dos linfócitos totais entre o grupo atípico normal X neutroflia, que foram semelhantes (não signifcante): - Linfócitos totais/mm³: neutroflia = 1.956 (± 619) e atípico normal = 1.885 (± 685) Nos resultados dos linfócitos totais do grupo atípico normal, podemos observar que em relação ao tipo de atuação dos linfócitos, este grupo não é semelhante ao grupo neutroflia porque os valores médios para os linfócitos atípicos do grupo atípico normal foram mais elevados (signifcante) do que o valor dos linfócitos atípicos do grupo neutroflia. NewsLab - edição 84 - 2007 170 - Linfócitos atípicos/mm³: atípico normal = 133 (± 40) e neutroflia = 72 (± 22). Quando os linfócitos são estimu- lados, para que possam atuar nas defesas do organismo, se transfor- mam em linfócitos atípicos (11, 12). Logo, quanto maior for o valor dos linfócitos atípicos maior está sendo a estimulação dos linfócitos para que possam atuar nas defesas do organismo. Isto signifca que no grupo atípico normal apesar do valor semelhante (não signifcante) ao grupo neutroflia para os linfócitos totais, mas no grupo linfócito normal devem ter existido situações que necessitaram de maior número de linfócitos ativados (atípicos) do que no grupo neutroflia. Grupos atípico normal X atípico elevado ou leucocitoses moderadas X linfócitos atípi- cos (Tabelas III e IV) Os grupos atípico normal e atípico elevado tiveram em comum valores semelhantes (não signifcantes) para as leucocitoses (leucócitos totais com valores elevados) em conseqüência, principalmente de neutroflias e monocitoses. Os valores semelhantes (não signifcantes) dos eosinóflos não são característicos de eosino- flias que deveria ser eosinóflos a partir de 450/mm³ (35): - Leucócitos totais/mm³: atí- pico normal = 14.895 (± 2.513) e atípico elevado = 15.800 (± 2.256) - Neutróflos/mm³: atípico normal = 10.304 (± 2.216) e atípico elevado = 9.977 (± 1.612) - Monócitos/mm³: atípico normal = 2.497 (± 1.432) e atípico elevado = 2.030 (± 1.518) - Eosinófilos/mm³: atípico normal = 244 (± 198) e atípico elevado = 266 (± 193) A importância dos valores mais elevados para neutróflos e mo- nócitos está na relação funcional que existe entre estes dois tipos de leucócitos. Vide discussão sobre este fato no tópico anterior com subtítulo: Leucócitos mais freqüentes com valores acima do normal e a relação monócitos / neutróflos. Os valores dos eosinóflos para os dois grupos (atípico normal e atípico elevado) não são considerados elevados. O grupo atípico normal tem valores médios na faixa de normalidade, enquanto que no grupo atípico elevado os valores estão acima de 250/mm³. Em trabalho anterior (35) se de- nominou eosinóflos com valores duvidosos os casos com valores entre 250/mm³ a 450/mm³, de- vido ao fato de que leucogramas com estes valores de eosinóflos apresentaram resultados nos outros tipos de leucócitos que foram semelhantes aos casos com eosi- noflias explícitas. Fato importante no confron- to dos grupos com leucocitoses moderadas foi o tipo de resultado para os linfócitos atípicos – ausên- cia e ou presença de linfocitose atípica – sendo este o critério de diferenciação. Os linfócitos atípi- cos correspondem aos linfócitos ativados e atuantes nas defesas do organismo, em nossos resultados eles são uma parcela dos linfócitos totais. Todos os tipos de linfócitos (B, T helper, T citotóxico, T su- pressor, T memória e células NK) quando ativados são identifcados como linfócitos atípicos (11, 12, 22, 37, 38). Os linfócitos quando atuantes têm diversas funções, entre estas as que se efetuam através da libe- ração de interleucinas (IL) com as seguintes funções (43): ativação do linfócito B (IL 4, IL 10, IL 13), crescimento e diferenciação dos eosinóflos (IL 5), crescimento e diferenciação de linfócitos T e B (IL 6), ativação das células NK (IL 12, IL 15), fator de crescimento para os linfócitos B (IL 14). Através do exposto até aqui podemos deduzir que quanto mais elevado forem os valores dos linfócitos atípicos, maiores necessidades o organismo está tendo para que o exercício de funções específcas dos diversos tipos de linfócitos possam acontecer. Os valores dos linfócitos totais dos grupos atípico normal e atípico elevado estão dentro dos limites considerados normais, que é de 1.000/mm³ a 4.920/mm³ (2, 44), entretanto eles se diferenciam porque são resultados estatistica- mente signifcantes: - Linfócitos totais/mm³: atípico normal = 1.885 (± 685) e atípico elevado = 2.889 (± 1.567) Os linfócitos atípicos o grupo atípico elevado apresentaram maior valor (signifcante) do que NewsLab - edição 84 - 2007 172 Agradecimentos Correspondência para: Maria de Lourdes Pires Nascimento [email protected] Conclusóes o grupo atípico normal: - Linfócitos atípicos/mm³: atí- pico normal = 133 (± 40) e atípico elevado = 323 (± 141) Os valores normais para linfó- citos atípicos são acima de 200/ mm³ (13), logo o grupo atípico elevado apresenta linfocitose atípica. Em vista da importância das funções e das relações dos lin- fócitos com os outros leucócitos nas reações de defesa, podemos deduzir que: a) No grupo atípico elevado as necessidades de defesa em rela- ção à atuação dos linfócitos foram mais intensas, do que no grupo atípico normal, por este motivo a presença da linfocitose atípica, que não existiu no grupo atípico normal. b) Apesar destes dois grupos (atípico normal e atípico elevado) apresentarem leucocitoses moderadas com neutroflias e monocitoses, através dos resultados dos linfócitos atípicos vemos que eles se diferenciam. Estes resultados evidenciam a necessidade e importância de se questionar, repensar e reavaliar, na análise de um leucograma, a interação dos resultados entre diversos leucócitos, os valores normais de determinados leucóci- tos, especialmente a dos linfócitos totais com os valores dos linfócitos atípicos. Geralmente o organismo res- ponde com aumentos de valores dos linfócitos (e com linfocitoses atípicas) na presença de viroses, convalescença de infecções agudas e infecções crônicas (8, 9). Relação dos linfócitos com os eosinóflos/basóflos (Tabelas III e IV) Os grupos atípico normal e atí- pico elevado apresentaram valores mais elevados para eosinóflos e basóflos quando confrontados com os grupos referência e neutroflia. - Eosinóflos/mm³: atípico elevado = 266 (± 193), atípico normal = 244 (±198), neutroflia = 169 (± 74) e referência = 152 (± 57) - Basóflos/mm³: atípico elevado = 181 (± 151), atípico normal = 103 (± 41), neutroflia = 61 (± 26) e referência = 61 (± 25). Os eosinóflos são infuenciados no crescimento e na diferenciação por uma interleucina produzida por linfócitos T a IL 5, isto signifca que o aumento dos linfócitos típicos e atípi- cos o grupos atípico normal e atípico elevado, junto com outros fatores, pode ter interferido neste aumento dos valores de eosinóflos. Os eosinóflos atuam em conjun- to com os basóflos e os aumentos dos eosinóflos geralmente se acom- panham de aumentos dos basóflos (35, 43, 45, 46). Conclusões As referências científcas sobre leucocitoses comumente citam a presença de neutroflias e linfocitoses. Em nossos resultados, em leucogramas executados por auto- mação, nos casos com leucocitoses tivemos 100% deles com neutroflias, 82,6% com monocitoses e 2,9% com monocitoses. Na presença de somente neutroflias, as leucocitoses foram leves com características das que são denominadas de pseudoneutro- flias. As leucocitoses moderadas foram resultantes da associação de neutroflias com monocitoses e se diferenciaram através da presença de linfócitos atípicos normais e linfó- citos atípicos elevados. A existência da associação de neutroflia com monocitose é possível por causa da interação destes dois tipos de leucócitos através de determinadas interleucinas. Os resultados deste trabalho evidenciam a necessidade e impor- tância de se interpretar e valorizar a interação dos resultados entre os diversos leucócitos, destacando-se a relação entre linfócitos atípicos e não atípicos. Em leucogramas executados por automação é rotina a avaliação de linfócitos atípicos e não atípicos. Agradecimentos A autora agradece a Maria Auxi- liadora L. Dias da Silva, professora de inglês da UFBA por ter transcrito o resumo para o inglês. NewsLab - edição 84 - 2007 174 Referências Bibliográficas Referências Bibliográficas 1. Polsdorfer, JR. Leukocytosis – Medical Encyclopedia – http://www.answers.com - Consulta em 15/05 /2007. 2. Ciriades PGJ. Rhesus Patologia Clinica, Manual de Exames – 9ª. Ed. 2002 3. Chauffaille ML. Instituto Fleury / Leucocitose – http://www.institutofleury.org.br - Consulta em 15/05/2007. 4. Abramson N, Melton B. Leukocytosis: basics of clinical assessment – Am. Fam. Physician. 62(9): 2053-60, nov 2000. 5. Eichner ER. 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