LEUCEMIAMIELOMONOCITICA CRONICA LUIS ESTUARDO CASTILLO MARTINEZ HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO INTRODUCCION Enfermedad con expresión morfológica y clínica heterogénea. Comparte aspectos característicos de los Síndromes Mielodisplásicos (SMD) y de las Neoplasias Mieoloproliferativas (MP). Con los SMD por presentar un grado variable de displasias de medula ósea y citopenias, reflejando hemopoyesis ineficaz. Con los MP por afectación de órganos (esplenomegalia) y el progresivo incremento del recuento de monocitos. INTRODUCCION Rasgo característico es acumulación de monocitos y granulocitos displásicos en sangre periférica, medula ósea y bazo. El pronóstico es pobre, exceptuando los pocos pacientes elegibles para un trasplante alogénico de medula ósea. No hay un tratamiento curativo. Su clasificación ha sido controvertida. Fue considerada por la clasificación FAB como un SMD. respectivamente). LMMC-1 y LMMC-2. y el MP con leucocitos > 13 x 109/L.INTRODUCCION En 1994 la FAB distinguió 2 subtipos: El MD con leucocitos ≤ 13 x 109/L. se diferenciaron 2 subtipos. . en función de los blastos en SP (< 5% o ≥ 5%. respectivamente) y en MO (< 10% y ≥ 10%. En 2001 la OMS incluyo la LMMC en un nuevo grupo denominado Enfermedades MD/MP. caracterizado por una monocitosis absoluta (>1x109/L) en sangre periférica (al menos 3 meses) y la presencia de características mielodisplásicas y mieloproliferativas en médula ósea.DEFINICION Es un trastorno clonal de las células madre hematopoyéticas. . Está basado en anormalidades morfológicas (< 20% blastos en sangre periférica y médula ósea. con displasia en 1 o más linajes mieloides) y citogenéticas (en ausencia de cromosoma filadelfia y rearreglos en PDGFR). Edad media de diagnóstico entre 65 a 75 años. Se estima <1 caso por 100000 por año. 20% de todos los casos de SMD.EPIDEMIOLOGIA Su incidencia y prevalencia son desconocidos. Estudios poblacionales estiman que constituye aprox. Predominio de hombres de 2:1 . ZRSF2. ASXL1. KRAS. SRSF2 y ASXL1 . factores de transcripción como RUNX1. IDH2. SRSF2. U2AF35). DNMT3A) y factores de empalme (SF3B1. Las que codifican moléculas de señalización (NRAS. EZH2. CBL.PATOGENIA Tiene una génesis común a la de otras enfermedades de carácter clonal. JAK2). IDH1. UTX. reguladores epigenéticos (TET2. Más frecuentemente asociado son TET2. Con poca frecuencia de alteraciones cromosómicas (27%) y un mayor número de mutaciones genéticas. PATOGENIA . PATOGENIA . .PATOGENIA Una combinación de mutaciones iniciales inducen la dominancia clonal temprana a nivel de HSC. Estas alteraciones promueven la hiperplasia mielomonocítica. La adición de mutaciones en los genes de señalización promueven la expansión de células mielomonocíticas que definen la forma MP. Los criterios actuales de la OMS para el diagnóstico incluyen: La presencia de monocitosis persistente > 1 × 109/L. constituye la herramienta básica para el diagnóstico.DIAGNOSTICO El estudio citomorfológico en SP y MO. No existe ningún marcador biológico que defina esta entidad. Ausencia de cromosoma Filadelfia y del reordenamiento BCR-ABL . mas el estudio citogenético. Y presencia de displasia en una o más líneas mieloides. .DIAGNOSTICO Ausencia de reordenamientos de los genes PDGFRA y PDGFRB (deben descartarse en casos de eosinofilia) Cifra de blastos y promonocitos < 20% en SP y MO. excluidas otras causas de monocitosis. menor expresión de DR y CD11b. –7/del(7q)…) El estudio inmunofenotípico puede ser de ayuda en el proceso diagnóstico. dada la característica expresión de CD56 en los monocitos. Pueden existir alteraciones citogenéticas no específicas (+8.-Y. . o la persistencia de la monocitosis durante más de 3 meses.DIAGNOSTICO En ausencia de displasia se requiere la presencia de una alteración clonal adquirida citogenética y/o molecular. DIAGNOSTICO Proceso Diagnóstico de LMMC . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El diagnóstico diferencial es complejo por la gran variedad de síndromes MP morfológicamente limítrofes. La distinción entre LMMC y LMC se basa en la citogenética y biología molecular: ausencia de cromosoma filadelfia t(9.22) y del reordenamiento BCR/ABL. de la que se diferencia morfológicamente de la variedad MP de la LMMC por la presencia de un mayor porcentaje de precursores mieloides inmaduros y menor de monocitos en SP y rasgos displásicos más acusados . Más difícil es el diagnóstico diferencial con la leucemia mieloide crónica atípica (LMCa). en infecciones crónicas (tuberculosis. Se puede presentar en diversas neoplasias. brucelosis y endocarditis). entre las hematológicas: el linfoma de Hodgkin y las leucemias agudas y crónicas con componente monocítico .DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Se debe descartar la monocitosis que puede presentarse en la recuperación de la neutropenia. AR). También puede existir monocitosis en parasitosis con abundantes fenómenos de macrofagia (paludismo y leishmaniasis). y en enfermedades autoinmunes (LES. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CAUSAS DE MONOCITOSIS . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL . El curso clínico puede permanecer estable durante muchos años. sin necesitar ningún tratamiento al margen del de soporte. hepatomegalia. desde pacientes asintomáticos hasta pacientes con clínica florida y necesidad de tratamiento. infiltración cutánea y serosa).CLINICA Tiene mucha variabilidad clínica. y de la leucocitosis y afección extramedular en la variante MP (esplenomegalia. La clínica suele ser consecuencia de las citopenias (anemia) en la variante MD. . Anemia en 50% de pacientes (normocitosis o macrocitosis). Se presenta trombocitopenia en 40% de pacientes . vasculitis).CLINICA La progresión suele manifestarse por el aumento de los leucocitos y del tamaño del bazo en la variante MP y por una intensificación de las citopenias en la variante MD. Se ha asociado con neoplasias linfoides diferenciadas y con enfermedades o manifestaciones autoinmunes (artritis seronegativa. con una mortalidad mayor en presencia de éstas. Capaces de predecir la supervivencia. con una mediana de supervivencia de 18-24 meses. linfocitos. . neutrofilos. En últimos estudios ~3 años. MDAPS. Una frecuencia de transformación a LMA (habitualmente subtipos M4 y M5 de la FAB) de entre el 10-20% a 2 años y el 20-40% a 5 años. anomalías citogenéticas y dependencia transfusional son los factores pronósticos con mayor influencia en la evolución.PRONOSTICO Es variable según las series. Hb. La cifra medular de blastos. Índices Pronósticos: IPSS. LDH. leucocitos. MDAPS-M1. CPSS. número absoluto de linfocitos (>2. ≤2. Con supervivencia media de 26. intermedio-1. 14. ≥12). 9. Clasifica en 4 subgrupos: bajo. <10%). Hb (<12 vs. En el MDAPS-M1 se reemplaza el porcentaje de blastos medulares por los niveles de LDH.5x109/L). intermedio2 y alto.PRONOSTICO MDAPS: variables asociadas a pronostico. y 5 meses respectivamente. . presencia de células mieloides inmaduras en SP y porcentaje de blastos en MO (≥10% vs.5 vs. PRONOSTICO CPSS . Los pacientes con LMMC han sido incluidos en series de pacientes con SMD. .TRATAMIENTO Existe escasa información disponible para evaluar las diferentes alternativas de tratamiento. Además no se disponen de unos criterios de respuesta específicos. TRATAMIENTO ¿En Quienes Iniciar Tratamiento? Anemia Sintomática (Hb<10g/dL).5 × 109/L) o trombocitopenia grave (plaquetas ≤ 50 × 109/L). granulocitos inmaduros en SP ≥10%. neutropenia (PMN < 0. leucocitosis intensa (leucocitos ≥ 30 × 109/L). otra afectación extrahematológica (infiltración cutánea) o los considerados de alto riesgo (intermedio-2 y alto) . esplenomegalia sintomática. TRATAMIENTO . No se conoce el momento optimo de realizar el trasplante. . Es de elección en pacientes de alto riesgo candidatos a tratamiento intensivo.TPH El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos es la única opción potencialmente curativa. Con una tasa de SLP del 18-40% y una tasa de recaída del 27-48%. Los resultados de Citarabina a dosis bajas en LMMC son inciertos (no se analizó su papel de forma específica.QUINIOTERAPIA Controla de forma temporal la esplenomegalia y la hiperleucocitosis. Hidroxiurea 1000mg/día con una tasa de respuesta de 60% y supervivencia de 20 meses. escaso número de pacientes) .TRATAMIENTO . Con una tasa de respuesta global de 38% y una supervivencia global de 18 meses. Existe evidencia de la eficacia de Azacitidina y Decitabina. cada 4 semanas. La azacitidina tiene una tasa de respuesta global de 43% y una supervivencia global de 21 meses.HIPOMETILANTES En la LMMC se ha demostrado la existencia de metilación aberrante de algunos genes (p15).TRATAMIENTO . ≥ 5% en SP) Decitabina: dosis EV 20mg/m2/dia 1-5/ciclo. Dosis subcutánea: 75mg/m2/dia x 7 días o 100mg/m2/dia x 5 días. (Blastos ≥10% en MO. . . GRACIAS .