Leucemia Mielomonocitica Cronica



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LEUCEMIAMIELOMONOCITICA CRONICA LUIS ESTUARDO CASTILLO MARTINEZ HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO INTRODUCCION  Enfermedad con expresión morfológica y clínica heterogénea.  Comparte aspectos característicos de los Síndromes Mielodisplásicos (SMD) y de las Neoplasias Mieoloproliferativas (MP).  Con los SMD por presentar un grado variable de displasias de medula ósea y citopenias, reflejando hemopoyesis ineficaz.  Con los MP por afectación de órganos (esplenomegalia) y el progresivo incremento del recuento de monocitos. INTRODUCCION  Rasgo característico es acumulación de monocitos y granulocitos displásicos en sangre periférica, medula ósea y bazo.  El pronóstico es pobre, exceptuando los pocos pacientes elegibles para un trasplante alogénico de medula ósea.  No hay un tratamiento curativo.  Su clasificación ha sido controvertida.  Fue considerada por la clasificación FAB como un SMD. respectivamente). LMMC-1 y LMMC-2. y el MP con leucocitos > 13 x 109/L.INTRODUCCION  En 1994 la FAB distinguió 2 subtipos:  El MD con leucocitos ≤ 13 x 109/L.  se diferenciaron 2 subtipos. . en función de los blastos en SP (< 5% o ≥ 5%. respectivamente) y en MO (< 10% y ≥ 10%.  En 2001 la OMS incluyo la LMMC en un nuevo grupo denominado Enfermedades MD/MP. caracterizado por una monocitosis absoluta (>1x109/L) en sangre periférica (al menos 3 meses) y la presencia de características mielodisplásicas y mieloproliferativas en médula ósea.DEFINICION  Es un trastorno clonal de las células madre hematopoyéticas. .  Está basado en anormalidades morfológicas (< 20% blastos en sangre periférica y médula ósea. con displasia en 1 o más linajes mieloides) y citogenéticas (en ausencia de cromosoma filadelfia y rearreglos en PDGFR).  Edad media de diagnóstico entre 65 a 75 años. Se estima <1 caso por 100000 por año. 20% de todos los casos de SMD.EPIDEMIOLOGIA  Su incidencia y prevalencia son desconocidos.  Estudios poblacionales estiman que constituye aprox.  Predominio de hombres de 2:1 . ZRSF2. ASXL1. KRAS. SRSF2 y ASXL1 . factores de transcripción como RUNX1. IDH2. SRSF2. U2AF35). DNMT3A) y factores de empalme (SF3B1.  Las que codifican moléculas de señalización (NRAS. EZH2. CBL.PATOGENIA  Tiene una génesis común a la de otras enfermedades de carácter clonal. JAK2). IDH1. UTX. reguladores epigenéticos (TET2.  Más frecuentemente asociado son TET2.  Con poca frecuencia de alteraciones cromosómicas (27%) y un mayor número de mutaciones genéticas. PATOGENIA . PATOGENIA . .PATOGENIA Una combinación de mutaciones iniciales inducen la dominancia clonal temprana a nivel de HSC. Estas alteraciones promueven la hiperplasia mielomonocítica. La adición de mutaciones en los genes de señalización promueven la expansión de células mielomonocíticas que definen la forma MP.  Los criterios actuales de la OMS para el diagnóstico incluyen:  La presencia de monocitosis persistente > 1 × 109/L. constituye la herramienta básica para el diagnóstico.DIAGNOSTICO  El estudio citomorfológico en SP y MO.  No existe ningún marcador biológico que defina esta entidad.  Ausencia de cromosoma Filadelfia y del reordenamiento BCR-ABL . mas el estudio citogenético.  Y presencia de displasia en una o más líneas mieloides. .DIAGNOSTICO  Ausencia de reordenamientos de los genes PDGFRA y PDGFRB (deben descartarse en casos de eosinofilia)  Cifra de blastos y promonocitos < 20% en SP y MO. excluidas otras causas de monocitosis. menor expresión de DR y CD11b. –7/del(7q)…)  El estudio inmunofenotípico puede ser de ayuda en el proceso diagnóstico. dada la característica expresión de CD56 en los monocitos.  Pueden existir alteraciones citogenéticas no específicas (+8.-Y. . o la persistencia de la monocitosis durante más de 3 meses.DIAGNOSTICO  En ausencia de displasia se requiere la presencia de una alteración clonal adquirida citogenética y/o molecular. DIAGNOSTICO Proceso Diagnóstico de LMMC . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  El diagnóstico diferencial es complejo por la gran variedad de síndromes MP morfológicamente limítrofes.  La distinción entre LMMC y LMC se basa en la citogenética y biología molecular: ausencia de cromosoma filadelfia t(9.22) y del reordenamiento BCR/ABL. de la que se diferencia morfológicamente de la variedad MP de la LMMC por la presencia de un mayor porcentaje de precursores mieloides inmaduros y menor de monocitos en SP y rasgos displásicos más acusados .  Más difícil es el diagnóstico diferencial con la leucemia mieloide crónica atípica (LMCa). en infecciones crónicas (tuberculosis.  Se puede presentar en diversas neoplasias. brucelosis y endocarditis). entre las hematológicas: el linfoma de Hodgkin y las leucemias agudas y crónicas con componente monocítico .DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Se debe descartar la monocitosis que puede presentarse en la recuperación de la neutropenia. AR).  También puede existir monocitosis en parasitosis con abundantes fenómenos de macrofagia (paludismo y leishmaniasis). y en enfermedades autoinmunes (LES. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CAUSAS DE MONOCITOSIS . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL .  El curso clínico puede permanecer estable durante muchos años. sin necesitar ningún tratamiento al margen del de soporte. hepatomegalia. desde pacientes asintomáticos hasta pacientes con clínica florida y necesidad de tratamiento. infiltración cutánea y serosa).CLINICA  Tiene mucha variabilidad clínica. y de la leucocitosis y afección extramedular en la variante MP (esplenomegalia.  La clínica suele ser consecuencia de las citopenias (anemia) en la variante MD. .  Anemia en 50% de pacientes (normocitosis o macrocitosis).  Se presenta trombocitopenia en 40% de pacientes . vasculitis).CLINICA  La progresión suele manifestarse por el aumento de los leucocitos y del tamaño del bazo en la variante MP y por una intensificación de las citopenias en la variante MD.  Se ha asociado con neoplasias linfoides diferenciadas y con enfermedades o manifestaciones autoinmunes (artritis seronegativa. con una mortalidad mayor en presencia de éstas. Capaces de predecir la supervivencia. con una mediana de supervivencia de 18-24 meses. linfocitos. . neutrofilos. En últimos estudios ~3 años. MDAPS.  Una frecuencia de transformación a LMA (habitualmente subtipos M4 y M5 de la FAB) de entre el 10-20% a 2 años y el 20-40% a 5 años. anomalías citogenéticas y dependencia transfusional son los factores pronósticos con mayor influencia en la evolución.PRONOSTICO  Es variable según las series. Hb.  La cifra medular de blastos.  Índices Pronósticos: IPSS. LDH. leucocitos. MDAPS-M1. CPSS. número absoluto de linfocitos (>2. ≤2. Con supervivencia media de 26. intermedio-1. 14. ≥12). 9.  Clasifica en 4 subgrupos: bajo. <10%). Hb (<12 vs.  En el MDAPS-M1 se reemplaza el porcentaje de blastos medulares por los niveles de LDH.5x109/L). intermedio2 y alto.PRONOSTICO  MDAPS: variables asociadas a pronostico. y 5 meses respectivamente. . presencia de células mieloides inmaduras en SP y porcentaje de blastos en MO (≥10% vs.5 vs. PRONOSTICO CPSS .  Los pacientes con LMMC han sido incluidos en series de pacientes con SMD. .TRATAMIENTO  Existe escasa información disponible para evaluar las diferentes alternativas de tratamiento.  Además no se disponen de unos criterios de respuesta específicos. TRATAMIENTO ¿En Quienes Iniciar Tratamiento?  Anemia Sintomática (Hb<10g/dL).5 × 109/L) o trombocitopenia grave (plaquetas ≤ 50 × 109/L). granulocitos inmaduros en SP ≥10%. neutropenia (PMN < 0. leucocitosis intensa (leucocitos ≥ 30 × 109/L). otra afectación extrahematológica (infiltración cutánea) o los considerados de alto riesgo (intermedio-2 y alto) . esplenomegalia sintomática. TRATAMIENTO .  No se conoce el momento optimo de realizar el trasplante. .  Es de elección en pacientes de alto riesgo candidatos a tratamiento intensivo.TPH  El trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos es la única opción potencialmente curativa. Con una tasa de SLP del 18-40% y una tasa de recaída del 27-48%.  Los resultados de Citarabina a dosis bajas en LMMC son inciertos (no se analizó su papel de forma específica.QUINIOTERAPIA  Controla de forma temporal la esplenomegalia y la hiperleucocitosis.  Hidroxiurea 1000mg/día con una tasa de respuesta de 60% y supervivencia de 20 meses. escaso número de pacientes) .TRATAMIENTO . Con una tasa de respuesta global de 38% y una supervivencia global de 18 meses.  Existe evidencia de la eficacia de Azacitidina y Decitabina. cada 4 semanas.  La azacitidina tiene una tasa de respuesta global de 43% y una supervivencia global de 21 meses.HIPOMETILANTES  En la LMMC se ha demostrado la existencia de metilación aberrante de algunos genes (p15).TRATAMIENTO . ≥ 5% en SP)  Decitabina: dosis EV 20mg/m2/dia 1-5/ciclo.  Dosis subcutánea: 75mg/m2/dia x 7 días o 100mg/m2/dia x 5 días. (Blastos ≥10% en MO. . . GRACIAS .
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