Universidad san Carlos de GuatemalaFacultad de ciencias medicas Índice Introducción La presente investigación denota lesiones raquimedulares de carácter traumático, compresivo o destructivo de las vértebras que compromete la medula espinal, meninges o vasos sanguíneos. Como regla general de las lesiones, las vértebras cervicales son las que comprometen más la vida de una persona, y tomando en cuenta sus causas que pueden originarlas aparte de accidentes automovilísticos o caídas, nos enfocamos más en heridas por arma de fuego. El principal objetivo de la investigación es saber la severidad del pronóstico de una lesión raquimedular causada por un arma de fuego y comprender las complicaciones que estas puedan originar, tomando como fundamento la localización y la estructura dañada. Se describe con mucho hincapié en la definición, síntomas, diagnósticos y tratamientos tanto para el tema de la lesión raquimedular y fracturas vertebrales LESIÓN RAQUIMEDULAR Consiste en el daño a la médula espinal que puede abarcar simultáneamente las meninges, los vasos sanguíneos y el tejido nervioso; es una lesión ocasionada a la médula espinal a través de la columna vertebral, en donde las vértebras cervicales tienen mayor probabilidad de compromiso de lesión. Se conocen cuatro mecanismos principales de este traumatismo: extensión, flexión, rotación y compresión vertical o axial; estos son movimientos tolerados por la columna vertebral siempre y cuando se mantengan dentro de ciertos límites de tolerancia. Este traumatismo, al igual que uno de tipo craneoencefálico, presenta dos lesiones: la primera causada al momento del evento y la segunda que implica cambios fisiopatológicos que implican un aumento en la destrucción neuronal. La identificación de la lesión está dada por signos motores, sensitivos y superficiales; y en algunos casos, por el dolor. En otras situaciones, pero menos comunes, el afectado jamás presenta signos que evidencien la lesión raquimedular; es así, como ella se revela al personal médico por medio de radiologías: rayos X o tomografía axial computarizada (TAC). (1) Fisiopatología El trauma raquimedular abarca simultáneamente las meninges, los vasos sanguíneos y el tejido nervioso. Las características del trauma son multifacéticas y se pueden relacionar con los siguientes cuatro aspectos: - cambios morfológicos de la médula - hemorragia y daño vascular - cambios estructurales en la sustancia gris y blanca - respuesta bioquímica secundaria al trauma. En la mayoría de las lesiones medulares, la dura y la aracnoides permanecen intactas. Las arterias espinales anterior y posterior usualmente son respetadas. Sin embargo, aun con grados moderados de trauma, pequeños vasos intramedulares pueden ser lesionados, lo cual produce hemorragia y lesión tisular; la disrupción traumática de estos vasos produce disminución del flujo tisular, lo cual conduce a necrosis hemorrágica de la sustancia gris central y a cambios vasculares y quísticos que se extienden a la sustancia blanca. Las alteraciones ultraestructurales consisten en la apertura de las pequeñas uniones del endotelio vascular, separación del endotelio de su membrana basal y acumulación de numerosos trombos de plaquetas. Estas alteraciones llevan a extravasación de proteínas y edema. Cambios similares no se han encontrado en la sustancia blanca. Dos aspectos deben tenerse siempre presentes: - los cambios patológicos primarios son secundarios a una alteración de la microcirculación - puede ocurrir alguna reacción metabólica lesiva después del trauma. Causas Las causas de trauma espinal más frecuente es el trauma automovilístico, generalmente asociado a la ingestión de alcohol. Estos dos factores están presentes en por lo menos 50% de los casos de trauma espinal. Estadísticamente… 40% de las injurias son secundarias a accidentes de tránsito 20% secundarias a caídas 40% a heridas de bala, deportes, accidentes industriales y de agricultura. Aproximadamente 85% de los casos son hombres y el pico de incidencias está entre los 15 y los 28 años. La mayoría ocurre entre las 12 de la noche y las 5 de la mañana, con un segundo pico en la mitad tarde. El nivel más frecuente de trauma es la región cervical media baja (C5-C6). El siguiente lugar es la unión toracolumbar. Estos dos niveles coinciden con las áreas de mayor movilidad de la columna espinal. Aproximadamente 43% de las lesiones exhiben déficit neurológico completo, 18% déficit parcial, 3% franco síndrome de Brown-Sequard; 3% presentan un síndrome de canal central cervical, 12% lesión radicular únicamente y 23% no tienen déficit neurológico. Síntomas Los síntomas varían según la localización de la lesión. La lesión en la médula espinal ocasiona debilidad y pérdida de la sensibilidad en la zona de la lesión y por debajo de ella. La gravedad de los síntomas depende de si toda la médula está gravemente lesionada (completa) o sólo parcialmente lesionada (incompleta). Las lesiones en la primera vértebra lumbar y por debajo de esta no ocasionan lesión en la médula espinal. Sin embargo, pueden causar el "síndrome de la cola de caballo", una lesión en las raíces nerviosas de esta área. Este tipo de lesión de la médula espinal es una emergencia médica y necesita cirugía inmediata. Las lesiones a cualquier nivel pueden causar: Aumento del tono muscular (espasticidad) Pérdida de control de esfínteres (pueden abarcar estreñimiento, incontinencia, espasmos vesicales) Entumecimiento Cambios sensoriales Dolor Debilidad, parálisis Características sintomatológicas y signos de las lesiones según el nivel en que se presentan Características de las lesiones a nivel del agujero occipital Sensitivos - Dolor de localización suboccipital o cervical, de distribución en el territorio correspondiente al dermatoma C2 (nervio occipital mayor). Puede aumentar con los movimientos e irradiar a región cervical y a extremidad superior ipsilateral, a nivel del hombro. - Fenómeno de L´hermitte consistente en sensación de descarga eléctrica que se desencadena con la flexión cervical y que desciende por toda la columna vertebral. Se produce por lesión a nivel de cordones posteriores. - Parestesias occipitales y a nivel de punta de dedos con hipoestesia táctil y algésica, e incluso alteración sensitiva suspendida o disociada, con preservación de la táctil y pérdida de la termoalgésica. - Alteración de la sensibilidad posicional y vibratoria, esta última puede ocurrir en clavículas. Es típica la afectación de la sensibilidad profunda en la mano con aparición de movimientos distales pseudoatetoides de la misma, lo cual constituye un falso signo localizador, ya que nos podría hacer pensar que la lesión se localiza a nivel supratentorial. Puede existir incluso un nivel sensitivo dorsal medio, que es otro signo falsamente localizador, que pudiera orientar a lesión dorsal y no cervical. Motores - Debilidad piramidal cuya progresión en el tiempo puede seguir las agujas de un reloj (en primer lugar se afecta el brazo ipsilateral a la lesión, posteriormente pierna ipsilateral, a continuación, extremidad inferior contralateral y, por último miembro superior contralateral). Esto se explica por la localización de los tractos nerviosos de la vía corticoespinal, estando a nivel más lateral los correspondientes a regiones más inferiores, de esta forma, cualquier lesión a nivel de la unión craneocervical y de la médula cervical, se puede manifestar, en un inicio, con una monoparesia aislada en extremidad superior, en el caso de lesiones intramedulares, o en la inferior, en el caso de las extramedulares. Característicamente, cuando la lesión se localiza a nivel de la unión bulbomedular existe un síndrome hemipléjico cruzado produciéndose paresia de la extremidad superior contralateral a la lesión y de miembro inferior ipsilateral a la misma. - Pueden añadirse signos de segunda motoneurona en el caso de lesiones a nivel de agujero occipital que provoquen compresión de las primeras raíces espinales ocasionando debilidad y atrofia en musculatura intrínseca de la mano ipsilateral. Este hallazgo constituye otro falso signo localizador. Otra explicación posible para la afectación de neurona motora inferior en este nivel, podría ser la isquemia de causa compresiva, que limitaría el aporte vascular en segmentos inferiores al de la lesión. Vías vegetativas Su alteración ocasiona disfunción del control de esfínteres con aparición de vejiga neurógena, disfunción intestinal y del esfínter anal. Pares craneales Cuando se afectan pueden ocurrir disartria, disfonía o disfagia por parálisis de pares craneales bajos. De esta manera, puede existir disfunción de los nervios craneales glosofaríngeo (IX), vago (X), espinal (XI) o hipogloso (XII), e incluso a nivel de fibras descendentes del V par craneal produciendo hipoestesia facial superior. Signos neurooftalmológicos Entre ellos destacan: - Nistagmo vertical inferior. Empeora al mirar hacia abajo y hacia fuera. Puede ocurrir en lesiones de fosa posterior próximas a la unión craneocervical. La patogenia de este nistagmo no está clara. Se sospecha la hipofunción de los canales semicirculares posteriores, con respecto a los anteriores, cuyas proyecciones se localizan en el suelo del cuarto ventrículo. Puede ocurrir además por lesión, de mecanismo compresivo, a nivel de cerebelo. - Papiledema por obstrucción en la circulación del líquido cefalorraquídeo que puede ocasionar hidrocefalia y aumento de presión intracraneal secundaria. Lesiones cervicales: Cuando las lesiones en la médula espinal se presentan en el área del cuello, los síntomas pueden afectar los brazos, las piernas y la mitad del cuerpo. Los síntomas pueden ocurrir en uno o en ambos lados del cuerpo. Los síntomas también pueden incluir dificultades respiratorias por la parálisis de los músculos de la respiración, si la lesión es en la parte alta del cuello. Características de las lesiones a nivel cervical espinal Sensitivos - Vías largas sensitivas. Cuando se comprometen por lesiones cervicales ocurre pérdida de todas las modalidades sensitivas por debajo del nivel lesional. - Fenómeno de L´hermitte consistente en sensación de descarga eléctrica que se desencadena con la flexión cervical y que desciende por toda la columna vertebral. Se produce por lesión a nivel de cordones posteriores. - Hipoestesia según dermatoma afectado siguiendo la distribución concreta del mismo: • Lesiones C2-C3 incluyen hipoestesia a nivel de pabellón auricular, región submentoniana y suboccipital. Lesiones a nivel de C4 producen pérdida de la sensibilidad hasta la mitad posterior del cuello, afectando estructuras anteriores. • Lesiones en C5 ocasionan pérdida de la sensibilidad por debajo del cuello y a nivel anterior en el hombro incluyendo el borde lateral de la parte superior del brazo hasta el codo. Lesiones en C6 producen alteración sensitiva en cara lateral de antebrazo hasta el primero y segundo dedos. Lesiones C7 en las que la pérdida de sensibilidad se localiza sobre el tríceps, parte anteromedial del antebrazo y hasta 3er y 4º dedos. Lesiones C8: Pérdida de la sensibilidad en 5º dedo y cara medial antebrazo. Lesiones T1: Alteración sensitiva sutil desde axila hasta el codo. Dermatomas - Dolor radicular irradiado a extremidad superior ipsilateral siguiendo el territorio de los dermatomas, según la raíz o raíces afectas en cada nivel lesional. Se trata de un dato localizador característico de lesiones compresivas extramedulares Destacan: Lesiones C4-C6: Dolor en cara radial del brazo, antebrazo y primer dedo. Lesiones C7-T1: Dolor en cara cubital del brazo, antebrazo y mano. Lesiones T1-T2: Dolor irradiado a codo y mano. Motores Los signos motores de lesiones cervicales ocurren por afectación de: - Vías largas motoras o signos de primera motoneurona: Debilidad piramidal en grado variable ocasionando tetraparesia o tetraplejia, con espasticidad e hiperreflexia, por debajo de la lesión, si esta se sitúa por encima de C7. En el caso de encontrarse a nivel de C8-T1 o inferior produciría una paraparesia espástica. - Signos de segunda motoneurona (atrofia, debilidad, hiporreflexia y fasciculaciones) en los grupos musculares dependientes del correspondiente miotoma afectado en cada nivel: Nivel C1-C4: Parálisis diafragmática. Nivel C5: Músculos supra e infraespinoso, deltoides, romboides y bíceps, que realizan abducción del brazo y flexión del antebrazo, respectivamente. Nivel C6: Pronadores y supinadores del antebrazo (supinador largo), bíceps, braquial y braquiorradial, cuya función principal es la flexión del antebrazo. Nivel C7: Paresia de los músculos tríceps, flexores y extensores de la muñeca y de los dedos. Dorsal ancho y pectoral mayor. Su función principal es la extensión del antebrazo. Nivel C8: Debilidad a nivel de flexores y extensores de los dedos, flexor cubital del carpo. Nivel T1: Paresia musculatura intrínseca de la mano. Desde el punto de vista motor, una lesión medular situada a nivel cervical bajo ocasionaría paresia del brazo ipsilateral por afectación de grupos musculares correspondientes a la segunda motoneurona lesionada, junto con paraparesia espástica en extremidades inferiores. Arco reflejo - Reflejos miotáticos: Se van a alterar de la siguiente forma: Lesión C5 provoca abolición/ hipoactividad de reflejos bicipital y estilorradial con tricipital y flexor de los dedos hiperactivos por afectación asociada de primera motoneurona. Lesión C6: bicipital, estilorradial y tricipital con hipo o arreflexia, Flexor de los dedos exaltado. Lesión C7: bicipital y estilorradial normales, tricipital abolido o hipoactivo y flexor de los dedos exaltado. Lesión C8: Tricipital y flexor de los dedos abolidos o hipoactivos. Resto normales. Lesión T1: Todos normales salvo el flexor de los dedos con hipo o arreflexia. Vías vegetativas - Síntomas respiratorios por parálisis diafragmática en lesiones que se sitúan entre C3 y C5 al provocar limitación de los movimientos inspiratorios y por tanto insuficiencia respiratoria. Por debajo de C7, la función diafragmática está preservada. Por encima del nivel C3, en los casos de sección medular completa, la función respiratoria está alterada. - Disfunción vesical, intestinal y sexual. - Pérdida del control vasomotor ocasionando trastornos en la presión arterial y sudoración. En concreto en las lesiones cervicales agudas la disfunción del sistema autonómico va a producir bradicardia, hipotensión y alteraciones en la termorregulación. Pares craneales - Parálisis del nervio craneal espinal (XI) que puede ocasionar postura cefálica anómala por debilidad y atrofia en músculo esternocleidomastoideo con limitación para la elevación del hombro ipsilateral. - Síndrome de Horner en cualquier nivel medular cervical, con aparición de ptosis, miosis y anhidrosis. En lesiones C8-T1 puede ser unilateral o bilateral. Lesiones torácicas: Cuando las lesiones en la columna ocurren a nivel del tórax, los síntomas pueden afectar las piernas. Las lesiones en la médula espinal cervical o torácica alta también pueden ocasionar problemas de presión arterial, sudoración anormal y dificultad para mantener la temperatura normal del cuerpo. Características de las lesiones a nivel dorsal espinal Sensitivos Nivel sensitivo con alteración sensitiva suspendida (en un dermatoma concreto) en el nivel, por debajo del cual hay pérdida de todas las modalidades sensoriales. Se toman como referencia anatómica los dermatomas siguientes: • Nivel D4: Mamilas • Nivel D10: Ombligo • Nivel D12-L1: Ligamento inguinal. Dolor radicular que sigue un dermatoma concreto, según nivel, con sensación disestésica e incluso dolor a nivel de la línea media en columna vertebral dorsal. Parestesias que mimetizan una neuralgia intercostal. Motores - Lesión primera motoneurona con paraparesia o paraplejia, espasticidad e hiperreflexia en extremidades inferiores, con signo de Babinski. - Los signos de segunda motoneurona por afectación segmentaria de miotomas (atrofia, fasciculaciones y debilidad) son difíciles de detectar clínicamente en lesiones medulares a nivel dorsal. La musculatura abdominal superior se mantiene intacta en lesiones por encima de D10 afectándose la musculatura abdominal inferior en las situadas por debajo de D10. Esto puede ocasionar el llamado signo de Beevor en el que los músculos abdominales superiores traccionan el ombligo hacia arriba al flexionar el cuello. Arco reflejo - Abolición de reflejos cutáneo-abdominales: • Nivel por encima de D6: superiores, medios e inferiores abolidos. • Nivel D10: presentes superiores y medios, abolidos inferiores. • Nivel D12: superiores, medios e inferiores presentes con abolición del reflejo cremasteriano. Vías vegetativas - Disfunción de esfínteres: vesical/intestinal - Disfunción sexual con impotencia por disfunción eréctil. - Disrreflexia autonómica episódica, en lesiones por encima de D5 (por ejemplo una distensión vesical puede provocar exceso de sudoración, aumento de la presión arterial, cefalea, “flush” cutáneo e incluso bradicardia). - Hipotensión ortostática con síncopes por alteración del control vasomotor en lesiones superiores a D5. Existen características morfológicas en este nivel que van a hacerlo extremadamente sensible a los trastornos medulares de causa compresiva. Conviene destacar, en este sentido, el menor diámetro transverso de este tramo de canal vertebral y la existencia de una zona limítrofe vascular, a nivel de T4, que van a condicionar un curso temporal de aparición de síntomas y signos mucho más rápido que en cualquier otro nivel lesional. Características de las lesiones a nivel lumbo-sacro Sensitivos - Dolor radicular a nivel lumbar que aumenta con maniobras de Valsalva, con la bipedestación y marcha, que va a irradiar hacia extremidades inferiores siguiendo el dermatoma del segmento espinal afecto: • Nivel L2-L3: dolor a través del muslo diagonalmente, en su cara anterior. • Nivel L4: Irradiado hacia maléolo medial, con intensidad severa a nivel de la rodilla, alrededor de la rótula. • Nivel L5: Irradiado por la parte posterior del muslo, lateral de la pierna, dorso del pie y del primer dedo. • Nivel S1: Irradia por la parte posterior del muslo, de la pierna, lateral del pie y del quinto dedo. Dermatomas - Hipoestesia siguiendo el dermatoma de la raíz correspondiente al nivel lesional: Nivel L2-L3: en el caso de producirse alteración de la sensibilidad, se localizaría en la parte superior en L2 e inferior del muslo, en L3. Nivel L4: en la cara medial de la pierna desde la rodilla al maléolo medial. Nivel L5: del dorso del pie al primer dedo. Nivel S1: por detrás del maléolo lateral y en la cara lateral del pie. Motores - Déficit motor en determinados grupos musculares, como signo de neurona motora inferior, en función de la raíz comprometida. Solo en los niveles superiores van a existir signos de afectación de neurona motora superior. (L1-L2). La debilidad se distribuye de la siguiente manera, según el nivel de lesión: • Nivel L1: Debilidad en todos los músculos en extremidades inferiores con paresia de musculatura abdominal, difícil de demostrar clínicamente. • Nivel L2: Paraparesia espástica como signo de primera motoneurona, sin debilidad de musculatura abdominal, existiendo debilidad para la flexión de la cadera y aducción del muslo, como signos de segunda motoneurona. • Nivel L3: Debilidad para la flexión y/o aducción muslo, extensión rodilla con cierta preservación de la flexión de la cadera e incluso en ocasiones de la aducción de la pierna. • Nivel L4: Debilidad para la extensión de la rodilla (músculo cuádriceps femoral) y para la inversión/dorsiflexión del pie (músculo tibial anterior) • Nivel L5: Debilidad para la dorsiflexión del pie y dedos, principalmente del primer dedo por afectación del músculo extensor largo del primer dedo. • Nivel S1 produce debilidad para la flexión plantar y eversión del pie. Nivel S2 ocasiona debilidad en el flexor largo de los dedos, del primer dedo y de la musculatura intrínseca del pie. Arco reflejo Tanto los reflejos miotáticos como los cutáneos se van a alterar de la siguiente manera en función de la raíz-raíces alteradas: • Nivel L1-L2: Reflejos rotulianos y aquíleos vivos. • Nivel L3: Reflejo adductor ausente. • Nivel L4: Reflejo cremastérico ausente y rotuliano hipoactivo. Aquíleos con hiperreflexia e incluso clonus. • Nivel L5-S1: Abolición del reflejo aquíleo. Vías vegetativas - Disfunción de esfínteres anal y vesical por alteración de los nervios simpáticos que se inician en la columna intermediolateral a nivel lumbar, sobre todo en los segmentos L1 y L2. Síndrome de cono medular espinal y cola de caballo Consideraciones generales Las raíces de la cauda equina (L2-L5 y S1-S5) nacen de la médula lumbar y del cono terminal, descendiendo verticalmente a nivel de los cuerpos vertebrales D12-L1 y de L2-L3. Ambos síndromes son difíciles de diferenciar. Cualquier lesión por debajo de D10 puede producir un síndrome de la cola de caballo. Vamos a hacer hincapié en las diferencias de cada uno, describiendo aspectos clínicos como la localización típica del dolor, el déficit motor, el sensitivo, el modo de instauración del cuadro, los reflejos alterados y la disfunción de esfínteres. Síndrome del cono medular - Forma de inicio del cuadro clínico: frecuentemente súbita. - Síntomas y signos bilaterales y simétricos, afectando a: • Sistema motor: con signos piramidales leves. • Reflejos miotáticos presentes (salvo en lesiones del epicono en que los reflejos aquíleos están ausentes) • Dolor de aparición tardía, no intenso, infrecuente y localizado a nivel de muslos y periné. • Sistema sensitivo: anestesia o hipoestesia en silla de montar con disminución de la sensibilidad de forma disociada (pérdida de la termoalgésica con preservación de la vibratoria y propioceptiva). - Vías vegetativas: Disfunción de esfínteres y sexual temprana e intensa. Síndrome de cola de caballo - Forma de inicio del cuadro clínico: progresiva y siguiendo un curso temporal con aparición en primer lugar de dolor, después síntomas motores, hipoestesia, afectación de reflejos y por último alteración de esfínteres. - Síntomas y signos unilaterales o asimétricos consistentes en: • Dolor: local/referido o radicular a nivel lumbosacro como primer síntoma de aparición. Aumenta con maniobras de Valsalva, y puede empeorar en decúbito. • Sistema motor: con paresia fláccida en extremidades inferiores que afecta a glúteos, musculatura de la parte posterior del muslo y anterolateral de la pierna/pie. Se produce la llamada “paraplejia de tipo periférico”. • Reflejos miotáticos: arreflexia aquílea y rotuliana. • Arco reflejo: con alteración de reflejos como el cremastérico y el anal/ perianal. • Sistema sensitivo: Hipoestesia asimétrica en silla de montar no disociada y trastorno sensitivo en el dermatoma correspondiente a la raíz afectada (sensibilidad anal, perineal y genital, extendiéndose a la parte dorsal del muslo, anterolateral de la pierna y lateral del pie). - Vías vegetativas: Disfunción de esfínteres con vejiga hipotónica y disfunción sexual, no temprana y menos intensa. Valoración imagenológica Radiografías La valoración inicial se comienza con radiografías. En la región cervical el estudio radiográfico más importante es la radiografía lateral, pues es la que permite pesquisar la mayoría de las fracturas y dislocaciones cervicales. La radiografía cervical debe incluir la articulación Atlanto-Occipital, las 7 vértebras cervicales y la articulación C7-T1. Fracturas de los cuerpos vertebrales, de los procesos espinosos y del proceso Odontoídeo son en general, claramente vistos en la radiografía lateral. El daño en los pedículos, facetas y masas laterales son vistos con mayor claridad en la radiografía antero-posterior. La visión transoral es usada para clarificar fracturas sobre el proceso Odontoides, así como también, para evaluar la articulación entre C1 y C2. Los pacientes con signos y/o síntomas que sugieren daño espinal torácico o lumbosacro y aquellos que han sufrido daño en vehículos motorizados o caen de altura deben ser sometidos a radiografía anteroposterior y lateral de columna para identificar posibles fracturas y/o subluxaciones. El daño más común en la columna torácica y lumbar son las fracturas por compresión secundaria a carga axial, las cuales son fácilmente vistas en radiografías laterales; sin embargo, la valoración con radiografía de la extensión del daño al canal espinal causado por fracturas, resulta difícil y con frecuencia incorrecto; en especial cuando se toman radiografías de columna cervical lateral que abarcan sólo hasta C6. Tomografía Computarizada (TC) Puede revelar la anatomía exacta de un daño óseo y su extensión hacia el canal medular por fragmentos óseos. Este examen está indicado en todos los pacientes con fracturas y/o subluxaciones, La TC puede no revelar fractura a nivel del proceso Odontoides y alguna otra anormalidad que se encuentre paralela al plano axial de imagen. Esta dificultad puede ser obviada al realizar reconstrucciones axiales en plano sagital o coronal. La TC también está indicada en pacientes con déficit neurológico, pero que no tienen anormalidades aparentes en la radiografía, en pacientes con dolor intenso cervical o bajo y con radiografía normal, y en los pacientes en que la columna torácica o lumbar debe ser examinada para definir la anatomía de la fractura y la extensión de la lesión al canal espinal. La TC también está indicada para evaluar la columna cervical baja, cuando ésta no es posible de visualizar en la radiografía por el recubrimiento de los tejidos blandos. Por lo tanto las indicaciones de TC serían: • Fracturas y/o subluxación vista en radiografía • Déficit neurológico sin anormalidades aparentes en la radiografía • Dolor intenso cervical, torácico o lumbar; pero con radiografía normal • Pacientes con fractura torácica o lumbar para aclarar la anatomía y compromiso medular • Evaluación de columna cervical baja cuando no es posible ver con claridad en la radiografía. Flexión y Extensión Es posible realizar radiografía lateral de columna cervical en extensión y en flexión si es que la estabilidad de la región aún es incierta luego de haber realizado radiografía y TC. Contraindicaciones: • Subluxaciones identificadas en radiografía o TAC previas • Pacientes con déficit neurológico • Pacientes con estructuras nerviosas comprimidas por fracturas o tejidos blandos. Con un pequeño número de excepciones (fractura de proceso Odontoides con dislocación posterior o fracturas en pacientes con espondilitis anquilosante), la extensión de la columna cervical producirá un mejor alineamiento de fracturas y reducirá subluxaciones; por lo tanto, la primera placa que hay que tomar es una radiografía lateral de columna cervical en extensión seguida de la radiografía de cuello en posición neutral. Es importante que al momento de tomar la imagen, el paciente mueva su cuello sin forzarlo o bien asistido por personal médico. Si el paciente tiene parestesias de tronco o extremidades o si existe un cambio obvio en el alineamiento de la columna que es apreciable al comparar las distintas radiografías (en extensión y posición neutral); entonces el examen radiológico debe finalizarse. Si no se observan cambios en el alineamiento, entonces se debe proceder a realizar la radiografía cervical en posición de flexión. Si en esta última posición no se observan cambios de alineamiento la columna está probablemente estable. Sin embargo, el espasmo y dolor del músculo paraespinoso puede evitar la realización de movimientos cervicales que demuestren una inestabilidad oculta en el período inmediato luego del daño. Los pacientes con dolor cervical persistente deben estudiarse repetidamente 1 a 2 semanas después para descubrir una inestabilidad inicialmente oculta. Resonancia Magnética (RM) Cuando está disponible es un método excelente para identificar anormalidades como hemorragias, contusión o compresión de las raíces nerviosas. Sin embargo, no es tan bueno como la TC para evaluar estructuras óseas. Otro punto que juega en contra de la RM es que requiere un tiempo relativamente largo (comparado con la TC) para realizar el examen; por lo tanto, imágenes satisfactorios son difícil de obtener en pacientes agitados o con mucho dolor. Tratamiento Heridas Penetrantes Las heridas por armas de fuego o por arma blanca en la columna, en general no producen inestabilidad de la misma y por lo tanto, no requieren inmovilización. La entrada y salida de los proyectiles deben ser revisadas con la finalidad de pesquisar alguna fístula de Líquido Céfalo Raquídeo (LCR) y para limpiar y cubrir la herida. Las radiografías son realizadas con la finalidad de determinar la trayectoria del objeto o su localización. La TC también puede utilizarse con la misma finalidad. Los objetos afilados que son incrustados en el canal medular no deben ser retirados hasta poder determinar con exactitud su relación con las distintas estructuras cercanas. Para evitar mayor daño sobre las estructuras nerviosas, los pacientes con lesiones neurológicas incompletas, secundarias a objetos penetrantes, deben ser intervenidos en la sala de operaciones y con visualización del canal espinal. Las heridas de bala que pasan a través de las vísceras abdominales antes de alcanzar el canal medular, tienen mayor riesgo de infección del SNC que aquellas que tienen contacto primario con el canal medular. Por lo tanto en ellas se deben usar antibióticos de amplio espectro que cubran microorganismos entéricos. Se requiere ocasionalmente de tratamiento quirúrgico para realizar el cierre de una fístula de LCR o para intentar limitar el deterioro neurológico producto de la compresión por bala, hueso o hematoma. Sin embargo; en pacientes con daño neurológico severo que permanecen sin cambios desde el momento del daño, no existe evidencia que diga que la descompresión quirúrgica mejore el pronóstico neurológico. Es más; la cirugía puede asociarse con un peor pronóstico que en caso de manejo médico. Resucitación y evaluación inicial Los primeros pasos han de ser llevados a cabo en el sitio del trauma o bien en la sala de emergencia, según sea la urgencia de la situación clínica, la habilidad del personal de la escena, las facilidades con que disponga y las necesidades del paciente. Si es que el paciente tiene un daño obvio que requerirá evaluación hospitalaria el principio es “no movilizarlo” o, en caso de requerirlo, hacerlo cuidadosamente apoyando la columna completamente y teniendo en cuenta su mantención alineada apoyando la cabeza y asegurándose de que ella y el cuerpo se muevan al unísono. El mantener la espina alineada significa mantenerla en la línea que, previo al traumatismo, era normal para el paciente. Se debe tener presente que todo paciente con lesión neurológica puede enmascarar sintomatología de lesión en otros órganos debido a la ausencia de dolor. Inmovilización Espinal: De los pacientes con traumatismos mayores el 5% presenta inestabilidad a nivel de la columna cervical, de ellos, 2/3 (3,3%) se presentan sin déficit neurológico. Todo paciente con un traumatismo mayor debe ser rescatado con la colocación de un collar ortopédico y proceder posteriormente al traslado en una tabla espinal corta y luego colocarlo en una tabla espinal larga con sus amarras correspondientes con el fin de asegurar un manejo sin movimientos intempestivos que puedan aumentar el daño. En el sitio de atención el paciente puede ser evaluado en la misma tabla sin necesidad de hacer traslados que impliquen movilidad de la columna vertebral. La región cervical es la porción de la columna con mayor rango de movilidad, es también el sitio más común de lesión. Una persona que sufre un traumatismo que sea capaz de ocasionarle inestabilidad cervical, éste se convierte en un sitio muy probable de daño medular o de compresión de una raíz nerviosa; por lo tanto, antes de que un paciente traumatizado sea movilizado, se le debe colocar un collar ortopédico o cualquier estructura rígida capaz de contener la movilización del cuello. La columna dorsal desde T1 a T10 posee una considerable estabilidad intrínseca debido a la presencia de la parrilla costal y a su relativa inmovilidad. Las lesiones en esta región son poco comunes y la columna usualmente permanece estable mecánicamente, a menos que se presenten múltiples fracturas costales concomitantemente. La columna toracolumbar desde T11 a L2 es una zona de transición entre una región torácica relativamente rígida y la región lumbar, que posee un rango de movilidad mayor. Esta zona es el segundo sitio más común de fracturas vertebrales y dislocaciones. Lesiones a este nivel deben ser consideradas inestables, por lo que los pacientes deben permanecer en decúbito supino y ser movidos cuidadosamente en forma equilibrada, evitando flectar o extender la columna. Las fracturas de la columna lumbar baja son menos comunes que las de la unión toracolumbar; de todas formas las mismas consideraciones respecto a la inestabilidad son aplicables a estas dos regiones. Manejo de la Vía Aérea y Resucitación Cardiovascular: Durante la fase aguda debe recordarse el diagnóstico y manejo del ABC divulgado por el ATLS. La amenaza más próxima de la vida en los pacientes con TRM cervical es la hipoxia secundaria a hipoventilación o a la aspiración de contenido gástrico. Según el grado de compromiso, los requerimientos de oxígeno pueden ir desde el uso de bigotera hasta la necesidad de intubación temprana en aquellos pacientes con daño cervical alto. Frente a un paciente con una columna cervical inestable, y a la necesidad inminente de intubación, ésta debe realizarse con el mayor de los cuidados, teniendo la probidad de no desestabilizarla durante el establecimiento de la vía aérea. Idealmente la intubación debiera hacerse con el uso de fibrobroncoscopía. Si la intubación no es posible de realizar, está indicada la realización de una cricotirotomía de urgencia. La pérdida del tono simpático vasomotor secundario al daño cervical puede llevar a vasodilatación excesiva y secundariamente hipoperfusión tisular. La bradicardia asociada como consecuencia de la pérdida del tono simpático ayuda a distinguir entre el shock de causa neurológica del shock secundario a hemorragia. La disminución del gasto cardíaco secundario a bradicardia severa puede ser tratada con atropina, mientras que la hipotensión puede manejarse con la administración de cristaloides. El aporte de cristaloides debe realizarse con precaución, ya que los pacientes con daño de columna vertebral pueden sufrir un daño vascular pulmonar asociado a un aumento de catecolaminas; y están por ello predispuestos a desarrollar Edema Pulmonar Agudo. El uso de agentes inotrópicos rara vez es necesario y debe reservarse para pacientes en quienes la disminución del gasto cardíaco no puede corregirse con aporte de volumen, ni con aumento de la frecuencia cardíaca. La cateterización urinaria es fundamental en los pacientes que padecen TRM con la finalidad de prevenir la distensión vesical y para poder valorar la diuresis. Tratamiento Farmacológico El uso de corticoides ha sido controvertido; del análisis de la literatura disponible en relación a la utilidad del uso de metilprednisolona en el TRM agudo, aparecen interrogantes respecto a la verdadera utilidad del tratamiento. Según las series disponibles en la actualidad, se ha visto que su uso no traduce ningún beneficio para el paciente con daño medular. Tratamiento Adicional Instalación de Sonda Nasogástrica (SNG) para prevenir la aspiración de contenido gástrico y disminuir la distensión abdominal, debe ser realizada con precaución, pues está contraindicada en pacientes con daño craneofacial por su posible penetración intracraneal. Las úlceras gastroduodenales por stress son comunes de desarrollar en los días posteriores al TRM; por lo tanto los pacientes deben recibir tratamiento profiláctico, ya sea con Ranitidina, Omeprazol, Sucralfato, etc. En aproximadamente el 5% de los pacientes con daño medular ocurre Tromboembolismo Pulmonar, el cual sucede comúnmente dentro de 2 a 3 semanas del trauma. La incidencia puede disminuirse con el uso de los métodos habituales de prevención como lo es la administración de Heparina de Bajo Peso Molecular. Evaluación neurológica Una evaluación neurológica detallada es esencial para poder realizar una valoración adecuada de la gravedad del traumatismo así como también para evaluar la subsecuente mejoría o deterioro de las funciones neurológicas. El examen neurológico tiene dos componentes (sensitivo y motor), los cuales deben ser descritos separadamente. Cuando un punto sensitivo o motor no es evaluable, el examinador debe dejarlo consignado (se recomienda registrarlo como «NT»). Examen de la Función Motora El examen motor se realiza a través del examen de un músculo clave en cada lado del cuerpo para los 10 pares de miotomas (Anexo 1). Cada músculo debe examinarse en secuencia céfalo-caudal. La fuerza de cada músculo se gradúa en una escala de seis puntos: 0 = parálisis total 1 = contracción palpable o visible 2 = movimiento activo, en todo el rango, con gravedad eliminada 3 = movimiento activo, pleno en contra de la gravedad 4 = movimiento activo, pleno contra resistencia moderada 5 = (normal) movimiento activo, en contra de resistencia NT= no comprobables. Las pruebas motoras realizadas generan dos grados motores por lado de miotoma (derecho e izquierdo). Estos resultados posteriormente se suman entre los miotomas y lados del cuerpo para generar un resumen del resultado motor. El score motor proporciona una documentación numérica para evaluar cambios en la función motora. Esta evaluación inicial permitirá poder realizar una valoración neurológica posterior más objetiva. Hay que realizar un tacto rectal para valorar la contracción voluntaria del esfínter anal. El grado de función diafragmática puede valorarse midiendo la Capacidad Vital, sin embargo, conociendo el nivel del daño y el patrón de inervación diafragmático, es posible prevenir el desarrollo de insuficiencia respiratoria. Debido a que el diafragma es inervado por las raíces de C3 a C5 (con mayor aporte de C4), el TRM por debajo de la raíz C5 no afecta la función diafragmática. Debido a que los músculos intercostales y otros músculos accesorios de la respiración son denervados muchas veces por el TRM, la hipoventilación casi siempre ocurrirá. La hipoxemia se puede presentar luego de 24 horas, cuando el paciente (que ya no tiene el uso de los músculos accesorios de la respiración) se cansa o cuando la función respiratoria se ve comprometida por atelectasias, neumonía o aspiración. En pacientes con daño entre los niveles C3–C5, la función diafragmática se compromete inevitablemente luego del daño y ocurre una Insuficiencia Respiratoria Aguda. El daño completo de la médula espinal sobre C3 resulta en apnea y muerte, a menos que la Vía Aérea se establezca rápidamente luego del daño. Los siguientes son los músculos que deben examinarse (bilateralmente) y clasificarse utilizando la escala definida previamente. Estos músculos son los determinados a examinar debido a que se encuentran inervados por los segmentos seleccionados y además por su facilidad de examinación. Idealmente deben examinarse en posición supina. C5: Flexores del codo (bíceps, braquial) C6: Extensores la muñeca (extensor radial largo ycorto del carpo) C7: Extensores del codo (tríceps) C8: Flexores digitales (Flexor digital profundo) T1: Abductor corto de los dedos (abductor del dedo mínimo) L2: Flexores de la cadera (iliopsoas) L3: Extensores de la rodilla (cuádriceps) L4: Flexores dorsal del tobillo (tibial anterior) L5: Extensores largos de los dedos del pie (extensor largo hallux) S1: Plantares flexores del tobillo (gastrocnemio, sóleo) Para aquellos Miotomas que no son clínicamente examinables por examen físico de los músculos, por ej C1-C4, T2 o L1 y S2-S5, el nivel motor se presume en base a lo encontrado en el examen sensitivo (es considerado el mismo). Además de las pruebas bilaterales de estos músculos, el esfínter anal externo debe ser examinado basándose en las contracciones percibidas alrededor del dedo del examinador y graduadas como presentes o ausentes. Esta última información es utilizada únicamente para determinar lo completo o no de la lesión. Examen de la Función Sensitiva Idealmente el examen sensitivo es completado por medio de la exploración de los puntos clave de cada uno de los 28 dermatomas a ambos lados del cuerpo. En cada uno de estos puntos hay que examinar la sensibilidad profunda (pinchando con un alfiler) y la sensibilidad superficial (al tacto suave). La apreciación de cada una de ellas debe ser medida separadamente de acuerdo a una escala de tres puntos: 0 = ausente 1 = alteración (reconocimiento parcial o alterado, incluyendo Hiperestesia) 2 = normal NT = no comprobables. Los siguientes puntos clave deben ser testeados bilateralmente para evaluar la sensibilidad. Los asteriscos indican que el punto debe ser medido en la línea medio clavicular. C2: Protuberancia occipital C3: Fosa supraclavicular C4: Inicio de la articulación acromioclavicular C5: Lado lateral de la fosa antecubital C6: Pulgar C7: Dedo 3 de la mano C8: Dedo 5 de la mano T1: Lado medial (ulnar) de la fosa antecubital T2: Apex de la axila T3: Tercer espacio intercostal (EI) T4: Cuarto EI (pezón) T5: Quinto EI (a mitad de camino entre T4 y T6) T6: Sexto EI (nivel del xifoides) T7: Séptimo EI (a mitad de camino entre T6 y T8) T8: Octavo EI (a mitad de camino entre T6 y T10) T9: Noveno EI (a mitad de camino entre T8 y T10) T10: Décimo EI (ombligo) T11: Undécimo EI (a mitad de camino entre T10 y T12) T12: En el punto medio del ligamento inguinal L1: A mitad de la distancia entre T12 y L2 L2: mitad anterior del muslo L3: cóndilo femoral medial L4: maléolo medial L5: Dorso del pie en la tercera articulación metatarsofalángica. S1: Cara lateral del talón. S2: Línea media de la fosa poplítea. S3: Tuberosidad Isquiática. S4-5: Zona perianal (tomada como un solo nivel) La presencia del reflejo bulbocavernoso (constricción del esfínter anal como respuesta a pincelar la piel de la región perineal) son signos de función distal preservada, lo que indica lo incompleto de la lesión neurológica y presagia por lo tanto, un pronóstico más favorable. La objetivización del examen sensitivo se consigue obteniendo cuatro valores sensitivos por dermatoma: R-Sensibilidad profunda. R-Sensibilidad superficial. L-Sensibilidad profunda. L-Sensibilidad superficial. Adicionalmente, los resultados de cada una de las variables para cada lado del cuerpo pueden sumarse y de esta forma permiten generar resultados sensitivos para cada lado del cuerpo: uno de sensibilidad profunda y otro de sensibilidad superficial. Los resultados sensitivos proporcionan una media de documentación numérica de los cambios en la función sensitiva. FRACTURA VERTEBRAL POR ARMA DE FUEGO Son lesiones con características especiales, principalmente porque participan las estructuras neurologías de la medula espinal, las raíces nerviosas y la cauda equina, además de las estructuras Oseas y de los tejidos blandos que al dañar la columna vertebral, pueden producir una lesión medular transitoria o permanente en el sistema nervioso. El daño que se produce en el cuerpo por una herida de arma de fuego se explica por la energía cinética del proyectil, para que un proyectil de arma de fuego pueda penetrar la piel, se requiere de una velocidad mínima de 70m/s, y para que pueda romper un hueso, de al menos de 100m/s. Las heridas por proyectil de arma de fuego en la columna vertebral son más frecuentes en la columna torácica. Hay que tomar en consideración que las heridas de bala producen trauma contuso en el tórax, que por este mecanismo se produce el mayor número de muertes por arma de fuego. Causas Tomando en cuenta la naturaleza de la lesión y que la herida por arma de fuego lesionará otros órganos, además de la columna vertebral, se debe tener cuidado en valorar las lesiones acompañantes. Así, en el caso de las lesiones de la columna cervical se debe valorar especialmente la vía aérea, el esófago y la tráquea; en las lesiones de la columna torácica, se deben valorar los pulmones y el área cardiaca; y en las lesiones de columna lumbar, la valoración debe incluir los órganos abdominales y pélvicos, los grandes vasos y el área retroperitoneal. Por último, en las heridas del sacro, la principal lesión que se debe descartar es de grandes vasos, ya que pueden producir hemorragias muy severas. En el caso específico de las lesiones por arma de fuego, se deberá investigar el tipo de arma utilizada, el número de disparos que recibió la víctima y la cercanía con la que fueron realizados los disparos, ya que de esta información se puede partir para tomar decisiones en lo concerniente al tratamiento del paciente. Signos y Síntomas La carga a la que son sometidos los cuerpos vertebrales aumenta notablemente con acciones como saltar, levantar pesos (especialmente con el tronco flexionado y los brazos separados del mismo, lo que genera un «brazo de palanca»), toser, estornudar o sufrir una crisis epiléptica. Por eso, aunque algunos pacientes no refieren ningún desencadenante, a menudo las fracturas vertebrales se producen en relación con alguna de esas actividades, o con caídas. Las fracturas vertebrales pueden tener diversas manifestaciones, de las que el dolor, complicaciones neurológicas y la deformidad son las más características. Síntomas Signos Dolor Disminución de altura Dificultad para dormir Cifosis dorsal Ansiedad depresión Rectificación de la lordosis lumbar Disminución de autoestima Saciedad precoz El dolor es la manifestación más típica de las fracturas. Sin embargo, no es algo constante. El dolor agudo que aparece como consecuencia de una fractura vertebral es de intensidad variable, pero en ocasiones puede llegar a ser incapacitante. En general, las fracturas de las vértebras lumbares y de las últimas torácicas son más dolorosas que las de la columna torácica media, que es una región con menor movilidad. Entre los problemas neurológicos que presentan este tipo de lesiones vertebrales, se encuentra la disminución de la fuerza de las extremidades inferiores, alteraciones sensitivas o problemas para control del esfínteres. La fractura supone una deformación del cuerpo vertebral que, si es acusada o múltiple, se traslada al aspecto externo del paciente. Una primera consecuencia es la pérdida de altura. Los pacientes con fracturas vertebrales a menudo aprecian que su talla disminuye, a veces hasta 15-20 cm. Las fracturas de las vértebras torácicas frecuentemente afectan más a la parte anterior del cuerpo, es decir, se produce un «acuñamiento» del mismo. En consecuencia, aumenta la cifosis dorsal y el paciente tiende a encorvarse Por el contrario, en la columna lumbar predominan las fracturas con hundimiento central del cuerpo vertebral, con o sin afectación de las regiones anterior y posterior. La lordosis lumbar a menudo se pierde, bien por la deformación de las vértebras o bien por la contractura refleja. Diagnostico En la evaluación inicial, se deben seguir los protocolos estándares de atención de trauma, estableciendo prioridades de atención (ABC del trauma). El examen físico de una persona herida por arma de fuego debe ser exhaustivo, incluyendo, por supuesto, el examen neurológico, revisando desde el estado de alerta, la exploración de cráneo y cara, el área cardiopulmonar, abdominal, las extremidades, buscando orificios de entrada y salida, además de revisar pulsos, sensibilidad, movilidad, fuerza muscular, temperatura y reflejos. Independientemente de la evaluación inicial, la cual debe registrarse, de ser posible, en una hoja de evaluación de la Asociación Americana de Lesiones de Columna (ASIA - American Spinal Injury Association). También se debe realizar en forma periódica una evaluación neurológica, con los mismos parámetros y, preferentemente, por el mismo médico, puesto que una de las características de las lesiones en columna es que pueden presentar deterioro neurológico progresivo, y esto puede cambiar el manejo del paciente. A manera de estudios iniciales es necesario solicitar las radiografías simples para detectar el sitio del proyectil y determinar posibles fracturas, seguidas de la realización de una tomografía computarizada, a fi n de determinar con mayor precisión la localización de los fragmentos de bala y establecer si están dentro o fuera del conducto neurológico Tratamiento - Uso de antibióticos En cualquier herida por proyectil de arma de fuego se encuentra indicada la profilaxis antitetánica como primera medida, especialmente si se tiene la duda de que el paciente haya recibido una profilaxis reciente (menos de dos años). Además de esta medida, se debe iniciar el manejo agresivo con antibióticos de amplio espectro, independientemente de la localización de las heridas. Queda en controversia, sin embargo, la duración de la aplicación de los antibióticos. Debemos valorar individualmente cada lesión, la extensión del daño, si es una herida con gran extensión de tejidos blandos y el subsecuente riesgo de necrosis, así como las lesiones acompañantes, primordialmente cuando se acompañan de perforación de órganos intestinales, caso en el que se recomienda al menos dos semanas de duración del antibiótico. - Tratamiento quirúrgico Una vez estabilizado el paciente, después de haber tratado las lesiones prioritarias e iniciado el tratamiento con antibióticos y con las imágenes adecuadas de las lesiones, el siguiente paso será la decisión de realizar cirugía, y esta decisión depende de cuatro variables principales: a) Estado neurológico b) Estabilidad de la columna c) Localización del proyectil d) Nivel de la lesión En cuanto al tiempo ideal para realizar un tratamiento quirúrgico, aún permanece en controversia si es mejor realizarlo en forma temprana (dentro de las primeras 48 a 72 horas de producida la lesión) o en forma tardía (después de 72 horas de producida la lesión). Hasta el momento no se ha demostrado que pueda existir mejoría del estado neurológico, o prevención de complicaciones, o menor estancia hospitalaria, al realizar la cirugía en forma temprana o diferida.