Lesão dos nervos periféricos

3ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR ILUSTRAÇÕES JOSÉ FALCETTI PROF. DR. RAMES MATTAR JUNIOR PROF. RONALDO J. AZZE LESÃO DOS NERVOS PERIFÉRICOS ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Os nervos periféricos são extensões do Sistema Nervoso Central e responsáveis pela integração das atividades das extremidades, em suas funções sensitiva e motora. São suscetíveis aos mesmos tipos de traumas que afetam outros tecidos: contusão, compressão, esmagamento, estiramento, avulsão e laceração. Assim sendo, a interrupção de continuidade da estrutura do nervo, por algum tipo de trauma, resulta na parada de transmissão dos impulsos nervosos e na desorganização de suas atividades funcionais. Prof. Dr. Rames Mattar Junior Prof. Ronaldo J. Azze Publicação Oficial do Instituto de Ortopedia e Traumatologia Dr. F. E. de Godoy Moreira da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. R. Dr. Ovidio Pires de Campos, 333 Tel/Fax: (011) 3069-6888 CEP 05403-010 – São Paulo – SP PRODUÇÃO GRÁFICA: Coordenação Editorial: Ábaco Planejamento Visual Colaboradores: Carmen T. Bornacina, Bruno Vigna Marize Zanotto, Adalberto Tojero Ilustrações Médicas: José Falcetti Rodrigo R. Tonan Diagramação e Editoração Eletrônica: Alexandre Lugó Ayres Neto Fotolito: Bureau Digital Bandeirante Impressão: Nova Página Tiragem: 10.000 exemplares CARTAS PARA REDAÇÃO: Atualização em Traumatologia do Aparelho Locomotor Rua Batataes, 174 – 01423-010 São Paulo – SP – Tel/Fax.: (011) 885-4277 REDAÇÃO: Prof. Dr. Rames Mattar Junior Professor livre Docente da FMUSP Chefe do Grupo de Mão do Departamento de Ortopedia e Traumatologia FMUSP Professor Ronaldo J. Azze Professor Titular do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da FMUSP 3 INTRODUÇÃO LESÕES DOS NERVOS PERIFÉRICOS mais tarde (1980). proporcionaram avanços às custas do sofrimento humano. O estudo de Waller nos nervos hipoglosso e glossofaríngeo de sapos demonstrou não apenas a degeneração do axônio distal. descreveu a degeneração nervosa . Seus conceitos de reparo de nervos periféricos e enxertos de nervo são obedecidos até hoje. Ramon y Cajal demonstra definitivamente que fibras nervosas viáveis. Moberg. Trabalhando no laboratorio de sua casa. na Austrália. Ele notou que a progressão da regeneração é mais rápida nos jovens e que a estimulação elétrica galvânica não altera a velocidade de regeneração. Seu trabalho trouxe o suporte para a teoria moderna de reparo interfascicular. estudou com detalhes a anatomia topográfica interna dos nervos periféricos. o mesmo autor publica seu clássico trabalho “Lesões de nervos periféricos e suas conseqüências”. Classifica as lesões de nervos periféricos em 5 graus. através de sua sutura. Em 1915. com recuperação total após 1 mês do reparo. relata suas observações sobre reparações de nervos periféricos e tendões que restabeleciam completamente a função. diagnóstico e tratamento em nervos periféricos. Chauliac. de tal forma que autores modernos consideram-no responsável pelo início da era moderna nas pesquisas sobre regeneração nervosa. Em 1872. A importância de Augustus Waller pode ser expressada pela denominacão de degeneracao walleriana dada ao conjunto de fenômenos que ocorrem no axônio distal após uma lesão. Seu tratado de histologia e patologia revoluciona os conceitos sobre nervos periféricos. nomes como Tinel. Sundderland (1945). Paget (1847) descreveu um paciente com 11 anos de idade. descreve 4 . após a reparação de um nervo periférico. O conceito da reconstrução do nervo periférico. axoniotmese e neurotmese. Vários relatos de insucesso fizeram com que as reconstruções caíssem em descrédito. mas também o processo de regeneração nervosa.REIMPLANTE DE MEMBROS HISTÓRICO: A evolução do tratamento das lesões dos nervos periféricos Até o século XIX sabia-se que. Augustus Waller apresenta seu clássico trabalho sobre a degeneração nervosa após uma lesão. Jabaley. Sunderland e outros se associaram com os grandes avanços nos estudos das lesões. onde seu autor. Marie Jean Pierre Florens (1828) reportou o sucesso obtido com a transposição de nervos motores dos músculos flexores para extensores das asas de aves. descrevendo a dor como sinal de irritação e mal prognóstico e o “choque” como sinal de reinervação. com lesão do nervo mediano. Tinel na França e Hoffman na Alemanha estudam a regeneração de nervos reparados. quando se mantém o cilindro-eixo intacto. Seu artigo foi publicado em 1864 e inclui a primeira descrição sobre causalgia. Weir Mitchell relatou suas observações sobre lesões de nervos periféricos por armas de fogo. Em seus trabalhos publicados em 1914 e 1928. Durante a 1ª guerra mundial. em relação a lesão de nervo periférico date de 1393. Seddon. Os conflitos e as guerras. mas desconhecia-se o mecanismo pelo qual isto ocorria. originam-se e crescem a partir do coto proximal e não através de auto-regeneração da porção distal degenerada. Durante guerra civil americana. Em 1850. não foi aceito até 1850. Seddon (1948) classifica os diversos tipos de lesão de nervos periféricos como neurapraxia. No século XX. poderse-ia obter a recuperação funcional das estruturas por ele inervadas. em um nervo periférico degenerado. É surpreendente que a primeira publicação otimista. apesar dos maleficios que sempre trazem. Tinel publica seu trabalho sobre regeneração de nervos. segundo o comprometimento anatômico. O sueco Erik Moberg estudou com detalhes a sensibilidade e propôs métodos de avaliação. O perineuro possui cerca de 1. onde pode ser mais facilmente submetido a sutura cirúrgica. A fibra nervosa possui cerca de 2 a 2. Um grande avanço nas cirurgias do nervo periférico foi dado com Smith (1964) introduzindo as técnicas microcirurgicas . o corpo celular do neurônio envolvido permanece viável.com isto iniciando uma nova era que trouxe avanços extraordinários no tratamento destas lesões. Nos mielinizados existem estreitamentos denominados nódulos de Ranvier onde ocorrem as trocas iônicas na condução saltatória do estímulo nervoso. localizado na medula ou no gânglio espinal e sua expansão. as sensitivas da coluna e gânglio posterior e as fibras simpáticas dos axônios das células no gânglio simpático do sistema nervoso autônomo. Cada fascículo é envolvido por um tecido conectivo denso e forte que o protege de traumas e compressões externas. como a discriminação entre dois pontos. protegendo as fibras de traumas mecânicos. obedecendo o mapeamento fascicular . de diferentes tamanhos. com a utilização do microscópio. um padrão uniforme e homogêneo de fascículos paralelos. estudam o uso do adesivo de fibrina humana (1990). a fibra nervosa. Mattar e col. formada pelo axônio e a bainha conjuntiva que o envolve. proteger as fibras nervosas e formar uma barreira entre as fibras nervosas e outros tecidos. (1967) utilizam técnicas microcirúrgicas e demonstram ser possível realizar enxertos interfasciculares com nervos cutâneos autólogos. As fibras motoras se originam da coluna anterior da medula espinhal. sendo mais espesso em regiões de articulações. Relata que. referindo que o nervo possui.ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR a topografia fascicular de nervos periféricos através de métodos microcirúrgicos. produzida pelas células de Schwann. o endoneuro. O nervo periférico consiste num feixe ou feixes de fibras nervosas. Discorda de Sundderland.. constituído por um corpo celular. Na maioria das vezes. a substância de Nissl que nada mais é que o retículo endoplasmático rugoso da célula condensado. nas lesões de nervos periféricos. sendo que. O NERVO – ANATOMIA A unidade funcional do nervo periférico é o neurônio. são agrupadas e esta união forma os fascículos nervosos. em sua maior extensão. e neurônios não mielinizados. No aparelho locomotor o orgão efetor é a fibra muscular ou os corpúsculos de sensibilidade. chamado perineuro. Taylor e Ham (1977) realizam o transplante de nervo autólogo vascularizado através de microanastomoses vasculares. outras organelas e o núcleo com seu nucléolo. consegue-se o mapeamento fascicular com maior precisão. Existem neurônios envoltos por uma camada de mielina.3 a 100 m (de espessura. Este é elástico e resistente. do enxerto de membrana basal (1990) e do enxerto de nervo vascularizado (1992). Matras (1973) relata sua experiência com a utilização do adesivo de fibrina nas reparações de nervos periféricos. na maioria das vezes. desde o nascimento.5 m (e é impossível de ser abordada cirurgicamente. O número de neurônios é sempre o mesmo. não há reposição de células nervosas após sua destruição. O corpo celular possui prolongamentos denominados dendritos. Cada fibra é completamente envolvida por uma bainha protetora ou envoltório de tecido conectivo chamado endoneuro. O perineuro tem como funções: manter a pressão intrafascicular auxiliar na manutenção do fluxo axoplasmático. em nosso meio. O trauma pode provocar lesão de fibras nervosas (axônios e bainhas conjuntivas). Millesi e col. os fascículos 5 . Várias fibras nervosas. REIMPLANTE DE MEMBROS 6 . (corpúsculo de sensibilidade ou fibra muscular) 7 .ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Desenho esquemático do neurônio desde o corpo celular até orgão efetor. ocorre um processo degenerativo no segmento distal que é chamado degeneração walleriana ou centrífuga e no segmento proximal. que perde sua continuidade com o corpo celular do neurônio. perineuro e endoneuro. que deixam o tubo endoneural vazio e preparado para receber o axoplasma produzido pelo corpo celular durante o processo de regeneração nervosa. que engloba todos estes fascículos. REGENERAÇÃO NERVOSA 8 . envoltos por tecido conjuntivo denominado epineuro interno. Tanto o perineuro como o epineuro externo são mais espessos ao nível das articulações.REIMPLANTE DE MEMBROS endoneuro epineuro externo epineuro interno perineuro perineuro endoneuro polifascicular oligofascicular monofascicular Esquema de corte transversal de nervos periféricos demonstrando o epineuro externo. Nos processos de degeneração walleriana e axônica há fagocitose das estruturas degradadas por macrófagos e células de Schwann. Mais externamente este tecido conjuntivo se espessa e forma o epineuro externo. Na figura à esquerda observa-se um nervo polifascicular. caminham de forma relativamente organizada dentro do nervo periférico. conhecido como degeneração axônica ou centrípeta. na central oligofascicular e na direita monofascicular. epineuro interno. A degeneração walleriana é um processo de degradação de todas as estruturas do axônio distal à lesão. A degeneração axônica ocorre em alguns milímetros ou centímetros proximalmente à lesão e sua extensão varia de acordo com a intensidade do trauma. DEGENERAÇÃO NERVOSA Após uma lesão nervosa. protegendo os nervos periféricos durante os movimentos. Próximo as articulações proximais (quadril. 9 . ombro e cotovelo) a distribuição é mais plexiforme e no restante dos nervos periféricos o padrão é mais uniforme. À direita esquema de Jabaley demonstrando um padrão mais uniforme dos fascículos. À esquerda esquema plexiforme descrito por Sundeland.ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Desenho esquemático da anatomia topográfica interna do nervo periférico. joelho. a divisão das células de Schwann e a progressão do cone de crescimento do axônio.REIMPLANTE DE MEMBROS Neurônio normal Reação do corpo celular (cromatólise) e degeneração Walleriana após a lesão Processo de degeneração e regenaração de uma fibra nervosa após uma lesão. 10 . Observar o processo de cromatólise no corpo celular. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Divisão das células de Schwann (bandas de Büngner) Cones de crescimento Neurônio regenerado 11 . tato. devido ao risco de uma regeneração imperfeita (reinervação cruzada). e esta pior que a II. conhecido como substância de Nisll. As lesões nervosas graves causadas por frio são raras em nosso país. inicialmente. Ocasionalmente ocorrem neuropraxias a frio após uso excessivo de bolsas de gelo por esportistas. 12 . estímulo vibratório.em diferentes níveis. segundo Seddon.REIMPLANTE DE MEMBROS Após a lesão nervosa ocorrem uma série de alterações no corpo celular do neurônio. conhecidas por cromatólise. No primeiro grau de lesão (neurapraxia de Seddon ou grau I de Sunderland) a estrutura do nervo permanece intacta. As ocasionadas pelo calor e por substâncias químicas também são raras.produzindo o axolasma que irá invadir o tubo endoneural distal. ou por pressão de um torniquete. Cada um destes agentes podem causar alterações anatomopatológicas diferentes de acordo com o nível de acometimento da fibra nervosa. dependendo de sua evolução. segundo Sunderland. químico ou por isquemia. os causados por arma de fogo de pequeno calibre são tratados. grau III – lesão da fibra nervosa (axônio + endoneuro) e grau IV – lesão do fascículo (axônio + endoneuro + perineuro). Há uma perda temporária da função motora do nervo com disfunção da propriocepção. entre outras. A velocidade de produção do axoplasma permite uma regeneração nervosa. se dispersa pelo citoplasma da célula. Grupos de fibras nervosas . Dependendo do tipo de trauma e de lesão há variação na conduta a ser tomada. Neste processo. ocorre a interrupção do axônio mas as bainhas conectivas permanecem intactas. A lesão grau IV tem pior prognóstico que a III. podem ser lesados por trauma mecânico. com tempo variável de acordo com o nível da lesão. dor e sudorese . em humanos . hematomas. sensitiva e autonômica. saliências ósseas. Surge a degeneração walleriana causando paralisia motora. TIPOS DE LESÃO As lesões são classificadas em três graus. uma faixa de Esmarch e mesmo uma imobilizacao provisoria. ou cinco graus. o retículo endoplasmático condensado. e a célula se prepara para um processo de metabolismo intenso. térmico. por cerca de 60 dias. e o prognóstico da lesão depende tanto do mecanismo do trauma. Elas podem ser provocadas por tumores. não cirurgicamente.de cerca de 1 a 2 milímetros por dia. causando déficit motor e sensitivo residuais e possível necessidade de reeducação sensitiva. As causadas por compressão são de maior ou menor gravidade dependendo do tempo de isquemia provocado. antes de se estabelecer a conduta definitiva. porém a condução axonal esta interrompida. Classicamente. Os ferimentos causados por trauma mecânico com elemento cortante são de diagnóstico mais simples e devem ser tratados pela reconstrução cirúrgica.Não há degeneração walleriana. aumenta a quantidade de DNA e RNA. por exemplo. Na axoniotmese de Seddon. Sunderland subdividiu esta lesão em três grupos: grau II – lesão do axônio. quanto do nível em que a estrutura nervosa foi lesada. o núcleo e nucléolo aumentam de tamanho e se dirigem para a periferia da célula. porém a recuperação pode ser de bom prognóstico. No grau IV a lesão pode ser tratada através da reparação cirúrgica por envolver até o perineuro. os pacientes evoluem com alguma deficiência residual quanto a função motora e sensitiva. ulnar e radial. Na neurotmese de Seddon (lesão grau V de Sunderland) todo o nervo e suas estruturas estão lesadas. a fagocitose por células do sistema retículo endotilial (macrófagos). A regeneração e reinervação nunca é completa e. No membro superior os mais freqüentemente acometidos são o mediano. Observar a divisão das células de Schwann formando as bandas de Büngner. 13 . brotamento axônico e os cones de crescimento. Não há integridade do epineuro. Nervos com este tipo de lesão podem evoluir com a formação de neuromas em continuidade e grave comprometimento da função. Na axoniotmese o epineuro sempre se encontra preservado.ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Processo de regeneração nervosa. Quadro esquemático das classificações das lesões do nervo periférico: SEDDON SUNDERLAND LESÃO Neurapraxia Axoniotmese Axoniotmese Axoniotmese Neurotmese Grau I Grau II Grau III Grau IV Grau V Disfunção (ausência de lesão) axônio axônio + endoneuro (fibra) axônio + endoneuro + perineuro (fascículo) axônio + endoneuro + perineuro + epineuro (nervo) O quadro clínico caracterizado pela paralisia motora e sensitiva dependerá do nervo acometido. A reparação sempre é cirúrgica. geralmente. REIMPLANTE DE MEMBROS NERVO MEDIANO A lesão do nervo mediano provoca uma paralisia e hipotrofia de alguns músculos da eminência tenar e uma perda da sensibilidade ao nível de polegar. deficiência da pronação e tendência a desvio ulnar do punho. Funcionalmente esta lesão acarreta uma grande dificuldade em realizar a preensão de um objeto pois o paciente não consegue posicionar a mão para NERVO ULNAR As lesões do nervo ulnar provocam uma paralisia e hipotrofia da maioria dos músculos intrínsecos da mão (interósseos palmares. extensor curto do polegar. porção superficial do flexor curto. Neste nível há perda da oponência do polegar e uma tendência a deformidade em hiperextensão das metacarpofalangeanas dos dedos indicador e médio. NERVO RADIAL A lesão do nervo radial é reconhecida pela postura em flexão devido a paralisia da musculatura extensora do punho. Os músculos afetados em lesões a nível do punho são o abdutor curto do polegar. Estas alterações musculares provocam uma dificuldade em manipular pequenos objetos (também prejudicada pela perda sensitiva) e deficiência de força de preensão palmar dificultando a preensão de objetos maiores. perda da função dos flexores superficiais. extensor comum de dedos. flexor curto e oponente do dedo mínimo) encontram-se paralisados e hipotróficos. O adutor do polegar e a porção profunda do flexor curto paralisados comprometem a função de adução do polegar. flexor radial do carpo e palmar longo. dedos indicador. interósseos dorsais. adutor do polegar e porção profunda do flexor curto do polegar) acarretando uma deformidade em garra da mão. A perda sensitiva ocorre. oponente do polegar e o primeiro e segundo lumbricais. cotovelo ou cervical) os músculos extrínsecos são também comprometidos (flexor longo do polegar. médio e metade radial e volar do anular. em geral. prejudicando a circundução de um objeto no ato de preensão. Quando as lesões ocorrem em nível mais proximal (braço. no dedo mínimo e metade ulnar e volar do dedo anular Nas lesões mais altas. A principal dificuldade dos pacientes com lesão do nervo ulnar é a diminuição em média de 50% da força de preensão. os pronadores. O dedo mínimo encontra-se abduzido devido a prevalência do extensor comum dos dedos e extensor do dedo mínimo em relação à ação da musculatura lumbrical e adutora deste. Ocorre perda do controle da flexão da falange distal dos dedos indicador e médio. extensor longo do polegar. Esta é principalmente atribuída a incapacidade de abdução dos dedos. os músculos flexor ulnar do carpo e flexor profundo do quarto e quinto dedos são afetados. dedos e polegar: abdutor longo do polegar. nas. lumbricais dos dedos mínimo e anular. caracterizada por hiperextensão da articulação metacarpofalangeana e flexão das interfalangea- 14 . extensor radial curto e longo do punho. Pela paralisia dos interósseos há perda da capacidade de adução e abdução dos dedos. A ineficiência da ação da musculatura adutora do polegar dificulta também a execução de pinçamentos com o indicador. principalmente dos dedos mínimo e anular. Os músculos da eminência hipotenar (abdutor. extensor próprio dos dedos indicador e mínimo e extensor ulnar do carpo. músculos da eminência hipotenar. flexor superficial dos dedos. porção radial do flexor profundo dos dedos. Nas reparações secundárias deve-se buscar um leito vascular adequado na area da reparacão. A neurólise pode ser interna (abrindo o epineuro interno) quando a fibrose peri ou intra-neural causa uma compressão mecânica dos fascículos e dos vasos sangüíneos que nutrem o nervo. sutura sem tensão. ALTERAÇÕES VASOMOTORAS A desnervação promove uma diminuição na circulação. Quanto mais precoce for a reparação do nervo. reconstrução por suturas. TÉCNICA CIRÚRGICA O nervo periférico pode ser tratado através da neurólise. Esta. temperatura. A neurólise pode ser externa (sem abrir o epineuro externo) nos quadros compressivos extrínsecos causados. incisa. vão ser traduzidas por: ALTERAÇÕES MOTORAS A paralisia é observada claramente logo após a lesão . sofrem processo de degeneração irreversível e sua reinervação não é acompanhada por retorno de sua função. estereognosia e discriminação de dois pontos) podem ser perdidas. a contaminação é mínima e a equipe e o instrumental cirúrgico são apropriados. sendo evidente após cerca de 4 a 6 semanas. redução do tempo de desnervação. Os músculos tornam-se degenerados e fibróticos caso a reinervação não ocorra até cerca de dois anos. os cotos do nervo retraem progressivamente. pode provocar alterações tróficas da pele e da unha. Outro dado importante é o comporta- mento dos cotos de um nervo periférico lesado. é indicado quando: a lesão do nervo periférico é limpa. O reparo primário. o retorno da função dos receptores de sensibilidade dependerão da precocidade de sua reinervação. enxertos e outras formas . tato. às vezes. Da mesma forma. A técnica de sutura do nervo é um dos 15 . pouco tecido cicatricial formado. associada ao desuso. a cobertura cutânea é adequada. no aparelho locomotor. as lesões dos nervos periféricos. sem componentes de esmagamento. Estas alterações são graduais e se caracterizam. até cinco a sete dias da lesão. tornando sua reconstrução mais complexa e. após este período. Sendo assim. dependendo do tempo entre o trauma e o atendimento prestado. As vantagens quando a sutura do nervo é realizada no tempo correto implicam numa menor manipulação e desbridamento do coto nervoso. dependente de enxertos. por exemplo. A neurólise é o procedimento cirúrgico de liberação e descompressão de um nervo periférico submetido a compressão que pode causar lesão mecânica ou isquêmica. As fibras musculares estriadas. A hipotrofia muscular é progressiva. Até três semanas são consideradas recentes e. a mão não estabilizada é pouco utilizada nas atividades pessoais.ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR segurá-lo. não há lesão associada. após cerca de dois anos de desnervação. A sensibilidade promovida pelo nervo radial corresponde a face dorsal do polegar. exceto a propriocepção do movimento articular e a sensação cinético-postural. pela mudança na textura e cor da pele. tardias. Quando há solução de continuidade completa. terceiro dedo e porção radial do quarto dedo. é importante classificar as lesões em recentes ou tardias. Como sabemos. principalmente. ALTERAÇÕES SENSITIVAS Todas as modalidades de sensações (dor. por tumores. Sendo assim. indicador. como nos neuromas em continuidade. melhor o prognóstico. Notar a abertura do epineuro externo e a integridade dos grupo fasciculares. 16 . Neurólise interna em nervo com neuroma em continuidade.REIMPLANTE DE MEMBROS Neurólise externa em nervo submetido a compressão extrínseca por tumor cístico. ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR fatores que interfere no retorno de sua função. epiperineurais e epineurais internas e externas. Sutura epineural externa em nervo digital (oligofascicular e puramente sensitivo) 17 . Além disso. A sutura epineural interna (grupos Esquema da sutura epineural externa. é possível utilizar enxertos de nervo interfasciculares. O enxerto de nervo utilizado com maior freqüência é o do nervo sural. devendo ser um item a ser relacionado ao coletarmos dados sobre a história do paciente e a lesão. A sutura epineural externa: é utilizada para nervos mono ou oligofasciculares puramente sensitivos ou motores. As reconstruções podem ser realizadas através de suturas perineurais. Sutura epineural interna do nervo ulnar ao nível do punho (nervo com fascículos organizados em grupos fasciculares bem definidos). É utilizada principal- Esquema da sutura epineural interna. um mais radial e ventral (sensitivo) e outro ulnar e dorsal (motor). Observar a sutura de dois conjuntos de grupo fasciculares.REIMPLANTE DE MEMBROS fasciculares) é utilizada preferencialmente para os nervos polifasculares ou aqueles que possuem uma estrutura organizada de grupos fasciculares. A dissecção e sutura ao nível do epineuro interno proporciona maior precisão no afrontamento fascicular A sutura perineural é perigosa pois pode causar lesão da fibra. 18 . mente quando o epineuro é espesso e em lesões parciais.ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR Detalhe da sutura epineural interna com separaçào em grupos fasciculares: A sutura epineural interna e externa pode ser utilizada concomitantemente em situações de tensão na zona de sutura. À esquerda suturas dos nervos mediano e ulnar realizadas de forma inadequada. A sutura epiperineural pode ser utilizada em situações de maior tensão e quando o Esquema da sutura perineural 19 . À direita sutura epineural interna e externa para promover o afrontamento fascicular e maior resistência mecânica. O perineuro é particularmente mais espesso nas regiões próximas às articulações. Existem outras técnicas para tratar as perdas segmentares. Os enxertos nervosos são realizados obedecendo a distribuição dos grupos fasciculares (enxertos interfasciculares).REIMPLANTE DE MEMBROS Sutura perineural em lesão parcial de nervo. algumas antigas como a Esquema de reconstrução com enxertos de nervo interfasciculares 20 . Sutura perineural em lesão parcial de nervo periférico perineuro é espesso. colágeno.ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR À esquerda lesão do nervo mediano no punho em grande extensão. É possível utilizar um adesivo de fibrina para reconstrução do nervo periférico baseando-se na reação: REABILITAÇÃO FIBRINOGÊNIO FIBRINA INSTÁVEL FIBRINA ESTÁVEL TROMBINA CÁLCIO FATOR XIII CÁLCIO APROTININA PRODUTOS DE DEGRADAÇÃO DA FIBRINA 21 . O adesivo de fibrina pode ser utilizado com vantagens nas reconstruções complexas.). Da mesma forma. Lesão do nervo ulnar ao nível do cotovelo. ressecção da lesão e reconstrução do nervo mediano com enxerto de nervo sural. Notar os neuromas na figura à esquerda. consequentemente. Algumas substâncias como gangliosídeos e neurocinas já vem sendo utilizadas com finalidade terapêutica. a agressão da manipulação da sutura. etc. mesmo que realizada com técnica e material microcirúrgico. estudam-se fatores de crescimento de nervo (NGF – “nerve growth factor”) e outras substâncias que favorecem o processo de regeneração nervosa. a utilização do adesivo de fibrina diminui o tempo cirúrgico. À direita. Da mesma forma. transposição de nervos e outras modernas como os neurotubos (tubos de ácido poliglicocólico. Ao colar um enxerto ao outro (vários cabos unidos pelo adesivo) diminuímos a quantidade de pontos necessários para o bom afrontamento fascicular e. Após a ressecção dos quando se utiliza enxertos nervosos. com a alteração da sensibilidade protetora. reduzir as aderências e orientar o paciente sobre o processo de reabilitação e reeducação que irá se submeter até sua recuperação funcional. À esquerda observar o bisel da agulha adicionando uma gota de fibrinogênio no local da reconstrução. aquecidos ou com saliências pontiagudas. O paciente deve ser mandado para a reabilitação e a regeneração deve ser avaliada periodicamente pela evolução do sinal de Tinel (o choque à percussão deverá caminhar numa velocidade de 1 milímetro por dia). Tais dificuldades tornam o emprego e a adaptação da órtese um desafio para o terapeuta. com o objetivo de manter a mobilidade articular. A reabilitação deve. Os propósitos e princípios da utilização de órteses em lesão de nervos periféricos são: • evitar o estiramento constante dos músculos paralisados provocado pela ação dos antagonistas • prevenir deformidades articulares • prevenir o desenvolvimento de padrões de substituição de função • maximizar a função do membro As órteses podem ser utilizadas 22 . É preciso ressaltar ao paciente o cuidado que deve ser tomado com a manipulação de objetos cortantes. Além disso. O paciente com alteração sensitiva deve compensar sua perda com o auxílio da visão. desempenho nas atividades de vida diária. o local da reconstrução deve ser protegido de ação mecânica através de imobilização com aparelho gessado ou órtese. Após a avaliação será possível adequar o tratamento de acordo com a necessidade real do paciente. atividades de seu interesse. ser iniciada na fase pré-operatória. A presença de dor e choque no mesmo local. profissão. Deve-se ter em mente que nenhuma órtese estática consegue restaurar a dinâmica funcional normal. Até este período. devendo ser orientado para isto. tem por objetivo a prevenção das deformidades provocadas pela paralisia e perda do equilíbrio muscular nas diversas formas de lesão dos nervos periféricos. PóS-OPERATóRIO Após a reconstrução do nervo periférico é preciso aguardar sua cicatrização que ocorre em 3 a 4 semanas. À direita observar a rede de fibrina estável mantendo o afrontamento do nervo. promover boa condição de pele. tipo de reparo e componentes de função afetados (motor. sem progressão para região distal à reconstrução indica mau prognóstico.REIMPLANTE DE MEMBROS Nervo periférico reconstruído com adesivo de fibrina humana. Na reabilitação das lesões do nervo periférico lesado devemos levar em consideração: idade do paciente. A utilização de imobilizações intermitentes. com órteses. dominância da mão. pois. preferencialmente. a perda da sensibilidade pode prejudicar a função motora e aumentar a chance de ferimentos cutâneos. sensitivo e simpático). são maiores os riscos de novos ferimentos. nível e natureza da lesão. dedo indicador e médio. flexor superficial dos dedos. não provocar áreas de hiperpressão e estar associadas aos outros recursos de reabilitação e um bom programa de exercícios. A órtese deve deixar a maior parte da região palmar livre e não impedir a flexão dos dedos e a movimentação do punho. Lesão proximal do nervo mediano Paralisias Todos músculos da lesão distal em associação com o pronador redondo. pronador quadrado. dorsal – dedo mínimo e nular. médio e metade radial do dedo anular. Deformidades Adução do polegar Objetivos da órtese Impedir a contratura da primeira comissura e evitar o estiramento dos músculos oponente e abdutor do polegar. Lesão distal do nervo ulnar Paralisias Todos músculos da eminência hipotenar (flexor. abdutor e oponente do dedo mínimo). Após reinervação. médio e metade radial do dedo anular. dedo indicador. Perda sensitiva volar – polegar. a deformidade em garra torna-se cada vez mais intensa e o uso de órtese. nesta situação. Perda sensitiva 23 . e músculos lumbricais para dedos indicador e médio. dedo indicador e médio. 4. Principal perda funcional Incapacidade de abrir a mão para preensão de objetos Objetivo da órtese Evitar a distensão dos músculos intrínsecos paralisados dos dedos anular e mínimo através do bloqueio da hiperextensão da metacarpofalangeana. Perda sensitiva volar – dedo mínimo e metade ulnar do dedo anular. dedo indicador. abdutor e porção superficial do flexor do polegar. interósseos palmares.ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR assim que houver condições adequadas de cobertura cutânea. 1. perda do arco transverso da mão. porção profunda do flexor curto do polegar. flexor longo do polegar. interósseos dorsais. Deformidades Deformidade em garra dos dedos mínimo e anular. dorsal – dedo mínimo e anular. e flexor ulnar do carpo. flexor profundo dos dedos indicador e médio. dorsal – polegar. é obrigatório. lumbricais para os dedos mínimo e anular. Objetivo da órtese Semelhante ao da lesão distal. Ao manter a articulação metacarpofalangeana destes dedos em flexão os extensores extrínsecos serão capazes de estender as interfalangeanas. dorsal – polegar. flexor radial do carpo e palmar longo Perda sensitiva volar – polegar. Lesão proximal do nervo ulnar Paralisias Todos músculos referidos na lesão distal em associação com o flexor profundo do dedo mínimo e anular. volar – dedo mínimo e metade ulnar do dedo anular. As órteses devem ser leves. Deformidades Deformidade em garra não é tão nítida. Lesão distal do nervo mediano Paralisias Músculos oponente. Deformidades 2. A manutenção da flexão passiva total dos dedos anular e mínimo é fundamental. adutor polegar. 3. O exame clínico pode revelar alterações do trofismo. evitar o estiramento dos músculos oponente e abdutor do polegar e manter mobilidade do dedo indicador e médio 5. até se curvarem. perpendicularmente. Os testes de sensibilidade podem ser divididos em: 1. Determinação do limiar de sensibilidade • Tato / Monofilamentos de SemmesWeinstein (teste de Von Frey): consta de um conjunto de monofilamentos de nylon. com diâmetros diferentes. Com o decorrer do tempo as áreas de hipoestesia apresentam melhora da sensibilidade. • O paciente deve estar relaxado e com capacidade de concentração. lentidão na cicatrização e outros. O paciente deve referir se sentiu ou não o toque. Perda sensitiva Tabaqueira anatômica. O acompanhamento do sinal de Tinel (percussão no trajeto do nervo de distal para proximal em busca de choque que traduz a regeneração nervosa) auxilia na interpretação da recuperação da sensibilidade em áreas anestésicas. A regeneração nervosa em humanos ocorre numa velocidade de 1 a 2 mm por dia. e o de 256 cps. TESTES DE SENSIBILIDADE A utilização dos testes de sensibilidade pode nos fornecer dados mais objetivos de evolução sobre as sensações subjetivas descritas pelo paciente. dedos e polegar. alteração da função vasomotora. extensor comum dos dedos. capazes de promover uma pressão de força de 0. Objetivos da órtese Impedir a contratura da primeira comissura. quando tocados. causando uma interpretação errônea: • Ambiente adequado: deve ser silencioso. sem o auxílio da visão. indicador e médio.05 a 300 gm. para corpúsculos de Meissner (tato). crescimento e queda de pêlos. perda da sudorese. é necessário considerar algumas variáveis que podem alterar a respostas dos testes. Esta poderá elucidar dados como a presença de uma lesão parcial. dedos e polegar. abdutor longo do polegar e extensor ulnar do carpo. Lesão proximal do nervo radial Paralisias Supinador. Após a lesão de um nervo periférico a área autonômica torna-se anestesiada e áreas vizinhas de regiões com sensibilida- de preservada encontram-se com hipoestesia. alterações ungueais. acompanhar a evolução da reinervação e determinar a necessidade de uma reeducação sensorial.REIMPLANTE DE MEMBROS Supinação do antebraço. Objetivos da órtese Impedir o estiramento dos extensores do punho. para sua aplicação. • Deve conhecer os instrumentos utilizados nos testes. estabilizar o punho. para os corpúsculos de Pacini (pres- 24 . extensão do polegar. dorso do polegar (sem importância clínica) Deformidades: “mão caída” – incapacidade de realizar a extensão do punho. SENSIBILIDADE Pacientes portadores de lesões nervosas devem ser submetidos a uma criteriosa avaliação da sensibilidade. Contudo. extensores radiais longo e curto do carpo. Testes cuidadosos podem definir a área real do comprometimento sensitivo. • Posicionamento adequado do membro a ser avaliado. • Teste vibratório (diapasão): o teste consiste na aproximação de um diapasão de 30 cps (ciclos por segundo). • O mesmo examinador deve realizar os diferentes testes com o mesmo paciente. atrofia da polpa dos dedos. extensor longo e curto do polegar. susceptibilidade a lesões. extensor próprio do indicador e dedo mínimo. livre de distrações. na pele. permitir a extensão passiva dos dedos e polegar. É considerado normal se o tempo utilizado. 4. criar a consciência de que quanto menor a área de apoio. 2. A dor é uma das primeiras sensações recuperadas com a regeneração nervosa. entre 5 a 10mm a sensibilidade tátil está diminuída e. O paciente com perda da sensibilidade protetora deve ser educado e instruído para os métodos de compensação: 1. alternando. com um pequeno alfinete de costura. Em um papel poroso com ninhydrina. O paciente deverá referir. cuidar da pele diariamente com hidratantes 7. consiste na realização do mesmo teste descrito porém com o uso de um estímulo móvel. 6. • Dor: sem o auxílio da visão. ora uma ponta. Este teste é pouco utilizado atualmente. É considerado normal até 3mm e alterada se a distância for maior que 3mm entre os dois pontos. Na polpa digital. etc. Nas lesões nervosas a sensação de frio geralmente retorna antes da do calor. acima de 10mm. os estímulos térmicos de calor e frio. é inferior ao dobro do tempo utilizado com este auxílio. • Discriminação entre 2 pontos Estática e Móvel: a discriminação de 2 pontos estática de Weber.ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR são). sofrimento e lesões. não aplicar maior força que o necessário para manipular um objeto ou instrumento 3. nomeando-os. com uma distância de aproximadamente 10mm. frio e objetos pontiagudos 2. num dado tempo. REEDUCAÇÃO DA SENSIBILIDADE Os pacientes que necessitam de reeducação da sensibilidade são aqueles que apresentam perda grave da sensibilidade protetora ou da sensibilidade discriminativa. com e sem o auxílio da visão. parafuso. Onde não houver inervação não há coloração. não há inervacão. 3. Utilizar objetos e utensílios que permitam apoio em grande área. A discriminação móvel entre dois pontos. são comprimidas as impressões digitais. Este teste é pouco utilizado atualmente. examinar freqüentemente as áreas cutâneas comprometidas para surpreender hiperemia. • Temperatura – calor / frio: determinada com o auxílio e dois tubos de ensaio no interior dos quais se coloca água fria e água morna (aproximadamente entre 4º C e 40º C). com os olhos fechados. de olhos fechados. descrito por Dellon. evitar tarefas que impliquem na utilização de uma mesma ferramenta por longo período de tempo 5. realizamos um leve toque na superfície a ser examinada. ora as duas pontas. Testes funcionais • Teste de Dellon (modificação do “pickup test” de Moberg): o paciente deve retirar. • Teste de Enrugamento: este teste é muito utilizado em crianças pela sua facilidade. após 12 horas de secagem. por 15-20 minutos. chave. evitar a exposição da área comprometida ao calor. 10 pequenos objetos metálicos conhecidos (clipe de papel. com o paciente de olhos fechados. Onde não ocorrer o enrugamento da pele. existirá apenas sensibilidade protetora. a sensibilidade é considerada normal se a distância entre os dois pontos encontra-se até cerca de 5mm. em vibração. sendo o paciente capaz de identificar. de uma caixa. aleatoriamente. Testes objetivos que não necessi- tam da informação do paciente: • Velocidade de condução nervosa – estudos elétricos – eletroneuromiografia • Teste da ninhydrina: realizado com a palma da mão limpa e colocada sob a luz. porca. sem o auxílio da visão. consiste no estímulo da polpa digital com duas pontas separadas a uma distância conhecida. tratar dos ferimentos com precocidade Os pacientes com perda da sensibilidade discriminativa são submetidos à reeducação com objetivo de ensinar ao 25 .). roçado de proximal para distal. se sentiu apenas uma ou duas pontas. é observado o enrugamento da pele após imersão na água por 15-20 minutos. maior a pressão e maior o risco de lesão. Este teste avalia a estereognosia e destreza manual. para facilitar a sudorese. produzindo uma cor arroxeada na região da sudorese.Moberg. com o objetivo de proteger e prevenir uma contratura em adução do polegar. o protocolo abaixo descrito: • Até o SEXTO DIA após o reparo do nervo. e retirada para a realização de exercícios de punho e dedos. para repouso e uso noturno. à nível de punho. no mínimo. ser modificado de acordo com as necessidades de cada paciente. • Com DUAS SEMANAS de reparo. o membro é mantido em repouso com curativo e goteira gessada mantendo o punho em até 30 de flexão.0 gm. podendo. Tais protocolos não podem ser considerados como regra absoluta e devem ser modificados de acordo com a necessidade e até com a filosofia de tratamento do serviço. podese incluir uma barra em “C” na órtese. optar por uso constante da órtese por mais uma semana. após a retirada dos pontos. iniciar o tratamento da cicatriz. isolados. Os melhores candidatos são aqueles que apresentam sensibilidade protetora e sensibilidade tátil na polpa digital medida pelos monofilamentos de Semmes-Weinstein menor que 4. ou em conjunto. No caso de crianças. A órtese é mantida. A órtese irá suprir e com- 26 . patologias associadas. no tratamento das lesões dos nervos periféricos. a reabilitação segue. O objetivo de apresentar um modelo básico de reabilitação é o de orientar as necessidades básicas. Quando a lesão é na região proximal do antebraço. já descrito anteriormente. Nas reconstruções do nervo ulnar. o punho gradativamente atinge a posição neutra e o massageamento cicatricial. etc. • Na QUARTA SEMANA. • Na QUINTA SEMANA a órtese é mantida apenas durante a noite. com bloqueio dorsal do punho. pinça digital polpa-polpa. sem causar estresse na região do reparo. A força pode ser medida graduando os movimentos de acordo com a sensibilidade do examinador ou através de instrumentos (dinamômetros de pinça ou de preensão). ou mediano. Nesta fase. avaliar a função motora da mão e indicar o uso de órteses específicas para cada tipo de lesão. pode ser confeccionada uma órtese estática. recuperação dos movimentos e da força. normalmente são realizadas. Com a regeneração nervosa. ou devendo. durante o pós-operatório imediato ou. iniciar a mobilização ativa do punho. em substituição a tala gessada. • Após a TERCEIRA SEMANA. PROTOCOLO DE REABILITACÃO Descreveremos um protocolo básico de reabilitação das lesões nervosas que deve ser modificado caso ocorram intercorrências no intra-operatório. além de combater a formação de aderências. basicamente. • Após o SÉTIMO DIA. mantendo o punho em flexão. outros fatores complicadores como a idade do paciente. ainda. Com relação ao examinador. auxilia no processo de dessensibilização da região da sutura. e intensificar a movimentação de flexão e extensão ativa e passiva das articulações interfalangeanas e metacarpofalangeanas. há retorno gradativo da capacidade motora que pode ser avaliado pelo desaparecimento das deformidades. normalmente é dada uma nota ao músculo: 0 – músculo paralisado 1 – músculo com contração mas incapaz de realizar movimentos 2 – músculo capaz de realizar movimentos sem ação da gravidade 3 – músculos capazes de vencer a força da gravidade 4 – músculos capazes de vencer uma resistência 5 – músculo normal Com os instrumentos. AVALIAÇÃO DA MOTRICIDADE Após a lesão de um nervo periférico o quadro motor caracteriza-se por paralisia completa dos músculos por ele inervado.REIMPLANTE DE MEMBROS paciente a interpretar com maior eficiência as mensagens sensórias enviadas ao cérebro. Nas lesões do nervo mediano. a órtese deve manter o cotovelo também em flexão. 3 medidas com dinamômetros para pinça digital lateral. preensão com JAMAR e outros tipos de dinamômetros. salientamos que. Se houver expectativa de retorno da função muscular em 15 a 18 meses. o cotovelo deve ser imobilizado. utilizar órtese de bloqueio dorsal do 4º e 5º dedos. Muitos tem indicado o uso de estimulação elétrica para evitar ou retardar tal fenômeno.S. O processo de reequilíbrio muscular é gradativo e segue o tempo de reinervacão. • Na SÉTIMA SEMANA. após remoção das suturas. e favorecendo o ganho e amplitude de movimento. o mais importante é o uso de órtese estática para manter a abdução do polegar. Alguns estudos demonstraram que a recuperação de músculos denervados não submetidos a estimulação elétrica é o mesmo que os submetidos. in Clark.ATUALIZAÇÃO EM TRAUMATOLOGIA DO APARELHO LOCOMOTOR pensar o déficit motor. B. Nas lesões mais proximais. realizamos a mobilização do punho e a órtese é remodelada para permitir a movimentação ativa do punho durante seu uso. o protocolo básico inclui : • Até o SEXTO DIA pós reparo. Nas lesões simultâneas de nervo mediano e ulnar. as duas deformidades • A partir da SEXTA SEMANA realizar exercícios de extensão de punho e dedos e iniciar o programa de reeducacão sensitiva. quando indicado. facilitando o treino dos movimentos de pinça. ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA Após a lesão de um nervo periférico. L. Quando há rigidez articular. e dedos e polegar com extensão dinâmica. e diferentes atividades ocupacionais podem ser utilizadas para estimular o uso da mão e seu treino funcional de coordenação. é fundamental o emprego de um programa completo da função da mão. mantemos o membro em repouso com o punho em extensão em imobilização gessada. prevenir as contraturas musculares e deformidades devido ao uso desequilibrado da mão. Progressivamente. Por outro lado.. exercícios de fortalecimento da musculatura extensora são gradativamente incluídos. mantendo a extensão das articulações metacarpofalangeanas e do punho. evitando a postura em garra destes. Eddington. • Na SEGUNDA SEMANA. os exercícios de alongamento e fortalecimento da musculatura vão sendo introduzidos.. impedindo. Eckhaus. Nas reconstruções do nervo radial.. no mínimo. Anthony.: Hand rehabilitation.D.: “Sensory evalution”. Shaw Wilgis. Nas lesões do nervo mediano. diretamente. a estimulação elétrica parece não proporcionar nenhum benefício. indicar exercícios ativos e uso das órteses dinâmicas. iniciamos o tratamento cicatricial com massageamento e uso de silicone para a remodelagem cicatricial.L. A habilidade funcional da mão implica na interação desta com o meio ambiente e a exploração de seus objetos. é confeccionada uma órtese dinâmica. Nas lesões do nervo ulnar. Naqueles paciente onde a expectativa de reinervação muscular é maior que 2 a 3 anos o uso de estimulação elétrica é questionável e há necessidade de maiores estudos sobre estímulos que imitam a fisiologia muscular para estabelecer seu real benefício. além de exercícios específicos para cada grupo muscular comprometido. G. mantendo o punho em extensão estática. as órteses vão sendo gradativamente retiradas até o restabelecimento da função total da mão. Alguns estudos sugerem o uso de estimulação elétrica diária por. desta forma.F. prevenindo as deformidades. • Após a QUARTA SEMANA. • Após a PRIMEIRA SEMANA.approach guide. 30 minutos.V. 27 .. utilizar o bloqueio dorsal de metacarpofalangeanas do 2º ao 5º dedos. Assim. E. Aiello. Cada vez mais a coordenação e a destreza manual se aprimoram para a realização das atividades mais apuradas e. do retorno da sensibilidade. dependendo. por conseqüência. existem relatos sobre efeitos deletérios da estimulação elétrica em músculos denervados. a resposta esperada é a de atrofia das fibras musculares e substituição progressiva por tecido conjuntivo fibroso. na reabilitação das lesões de nervos periféricos. São iniciadas também movimentação ativa e passiva de flexão e extensão das articulacões interfalangeanas. Este processo dura cerca de 30 a 36 meses após a denervação. M. de acordo com cada caso. acoplada ao abdutor do polegar. Callahan. Burton. 1: 236-247. 2nd ed. 1990. 1972. Plast. 1994. G.. Mamoli.: The moving two point discrimination test: clinical evaluation of the quicckly adapting fiber receptor system. Ferreira. Omer. 2nd ed. New York. 1980. Mitteldorf. M. Ammerer. 3º ed.. R.1990. v. Churchill Livingstone. S.. in Hand rehabilitation – approach guide.J. L. p.. 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