1Les cahiers de prothèse - 2009 Les cahiers de prothèse Numéro 147 du 01/09/2009 Rubrique : PLAN DE TRAITEMENT Auteur(s) : Arnaud Soenen Attaché universitaire, sous-section 58-02 : prothèses Université Victor-Segalen Bordeaux IIFaculté d’odontologie16-20, cours de la Marne33082 Bordeaux Cedex Dans les édentements partiels de classe I de Kennedy, les dents encore présentes sur l’arcade peuvent présenter des destructions coronaires, plus ou moins sévères, d’étiologies diverses. Pour résoudre à la fois le problème de l’édentation et celui des processus carieux, il est nécessaire de s’orienter vers une thérapeutique prothétique dite « composite ». L’objet de cet article est d’exposer la démarche conduisant à un schéma thérapeutique et de justifier l’abandon d’autres traitements. Treatment of Kennedy class I bi-maxillary edentulism : a therapeutic approach In the case of partial bilateral posterior edentulism, the remaining teeth on the arch could show more or less severe coronary damages of various etiologies. To solve both the problem of edentulism and tooth decays, it is necessary to opt for a "composite" treatment. This article aims at setting out a therapeutic outline and at explaining why other treatments have been rejected. Sous la direction de Jean Geoffrion 22 Traitement d’un édentement bimaxillaire de classe I de Kennedy par prothèse composite Editions CDP — Démarche thérapeutique Dans les édentements partiels de classe I de Kennedy, les dents encore présentes sur l’arcade peuvent présenter des destructions coronaires, plus ou moins sévères, est venu consulter pour des problèmes d’inconfort liés aux prothèses existantes et parce qu’il avait la sensation « d’user ses dents naturelles ». État initial Anamnèse L’interrogatoire du patient et les renseignements délivrés par le questionnaire médical n’ont révélé aucune pathologie générale. Une lèvre supérieure courte découvrait un sourire à dominante gingivo-dentaire (fig. motivé par son entourage. présentaient une usure des dents en résine. en bonne santé. désormais très usées et instables. 3) – la 13 présentait une mylolyse associée à une récession gingivale consécutive à l’action nocive du crochet de la PAPM . de restaurations unitaires et de 2 prothèses amovibles partielles à châssis métallique. esthétiques et occlusales [1. vraisemblablement liée au pouvoir abrasif de la langue et des aliments (fig. Il désirait une solution prothétique pérenne capable de concilier esthétique et fonction.2 d’étiologies diverses. 15 ans auparavant. avec une amplitude normale. La conception et l’élaboration de ce type de prothèse répondent à des critères précis et bien codifiés qui respectent les exigences biomécaniques. des commissures tombantes et une faible tonicité des muscles masticateurs. L’historique de la situation buccodentaire a montré par la réalisation. L’objet de cet article est d’exposer la démarche conduisant à un schéma thérapeutique et de justifier l’abandon d’autres traitements. Il n’existait pas de pathologie articulaire ou neuromusculaire associée. Les trajectoires d’ouverture. associant la prothèse fixée pour restaurer les délabrements dentaires et la prothèse amovible partielle (PAP). Présentation du cas Un patient âgé de 54 ans. un contrôle de plaque plus rigoureux était nécessaire. 2]. • Examen endobuccal L’hygiène buccodentaire était correcte. 2). La diminution de la dimension verticale d’occlusion (DVO) était caractérisée par l’affaissement de la lèvre supérieure. Examens cliniques • Examen exobuccal Il existait une légère asymétrie faciale avec déviation de la cloison nasale. À l’arcade maxillaire (fig. Cependant. – la 11 était restaurée par un composite . soit vers la prothèse fixée sur implants (PFI) pour compenser les édentements latéraux postérieurs. de fermeture et de diduction s’effectuaient sans déviation. Pour résoudre à la fois le problème de l’édentation et celui des processus carieux. 1). Editions CDP — . Les PAP existantes. en inocclusion de près de 2 mm des secteurs cuspidés. instables. il faudra s’orienter soit vers une thérapeutique prothétique dite « composite ». – 34 supportant une couronne coulée . non inflammatoires. des jeux de moulage maxillaires et mandibulaires avec PAP en place ont été réalisés. Pour assurer la communication avec le patient. très épaisse au niveau maxillaire (fig. 4) On pouvait noter : – 35 restaurée par un amalgame . – aucune mobilité n’a été constatée. • Examen parodontal Le biotype parodontal était épais. Editions CDP — . 6 et 7). Cette observation caractérisait l’ancienneté de l’édentement et le caractère pathogène des prothèses amovibles exécutées. 22. 8). Ils ont également servi de pièces médico-légales. la hauteur de gencive attachée moyenne. – 45 supportant une couronne coulée . Les dents mandibulaires naturelles restantes ont subi une abrasion prononcée (fig. en regard de 2 couronnes céramo-métalliques solidarisées . l’usure des prothèses et l’égression alvéolaire maxillaire compensatrice évoquaient une perte de DVO (fig. 3). À l’arcade mandibulaire (fig. – présence de tartre au niveau du bloc incisivo-canin.3 – la présence de récessions gingivales a été notée sur la 21 et la 22. 35 et 45 dépulpées et présentant des traitements insuffisants . 34. 4). Les muqueuses. étaient exemptes de lésions ulcéreuses ou carcinomateuses. – la 23 était atteinte d’une carie asymptomatique . le patient tendait vers la recherche d’un calage antérieur suscitant la proprioception desmodontale avec une DVO prise en charge par des contacts antérieurs généralisés. – usure sévère du bloc incisivo-canin. – une résorption des crêtes postérieures avec pour conséquence la procidence sinusienne dans les secteurs 1 et 2 et la proximité du nerf alvéolaire inférieur dans les secteurs 3 et 4. en particulier 31 et 32 . La perte de l’incisive latérale maxillaire droite (12) a entraîné une résorption osseuse localisée avec une forte concavité vestibulaire. Examens radiographiques La radiographie panoramique mettait en évidence (fig. L’absence de calage postérieur. 33. Examen de l’occlusion • Dimension verticale d’occlusion En l’absence des prothèses amovibles partielles existantes. 5) : – 21. La réalisation d’un bilan long cône a confirmé les atteintes parodontales. l’existence d’ancrages radiculaires au niveau de 21 et 22. Les crêtes étaient revêtues d’une fibromuqueuse ferme et adhérente. De légères récessions au niveau des dents porteuses de restaurations prothétiques ont pu être relevées. – 33 restaurée par un composite . la présence d’une lésion inflammatoire parodontale d’origine endodontique sur 45 et un ancrage vissé de type Screw Post® sur 34 (fig. – une atteinte parodontale horizontale . – 41 absente . une égression alvéolaire compensatrice du groupe incisivo-canin maxillaire et une altération du guide antérieur.4 L’obtention de deux autres jeux de moulage sans PAP a permis de : – programmer l’articulateur grâce à une axiographie Axio Quick® . • Diductions En l’absence des PAP. . • Propulsion-guidage antérieur En présence comme en absence des PAP. le guidage était assuré par les canines 13 et 23 avec absence d’interférences non travaillantes. l’égression prononcée et marquée de 13 modifiait la courbe de Wilson. de l’interrogatoire et des examens cliniques et complémentaires a mis en évidence un édentement maxillaire et mandibulaire de classe I. Le moulage maxillaire a été transféré sur articulateur avec arc facial. impliquait. on a pu constater que : – la perte de la DVO provoquait de sévères dysharmonies occlusales . Editions CDP — Objectifs du traitement La situation occlusale. prothèses en place. le guidage antérieur était pris en charge par les incisives centrales et latérales maxillaires gauches 21 et 22 dans le cadre d’un recouvrement très marqué. • Courbes fonctionnelles Dans le plan frontal. préoccupante. – déterminer la pente condylienne à 30° et l’angle de Bennet à 15°. pour conséquences directes. Diagnostic Le recueil des données issues de l’anamnèse. cette situation entraînant un sérieux préjudice esthétique. – l’usure des prothèses amovibles existantes aurait dû inciter à une consultation moins tardive. le guidage était assumé par les dents prothétiques avec. 9). lors de diductions droite et gauche. Par ailleurs. quelles que soient les techniques envisagées [4].1 avec une perte de la dimension verticale d’occlusion. Un certain nombre d’éléments étaient à prendre en compte l’état parodontal était stabilisé. la courbe de Spee était inversée du fait de la légère égression des dents porteuses de couronnes coulées : 34 et 45. L’affaissement de la DVO était accompagné d’une égression alvéolaire compensatrice de l’ensemble du groupe incisivo-canin maxillaire. – la lèvre supérieure était courte . Dans le plan sagittal. Dans les déplacements de diduction droite et gauche. Le moulage mandibulaire a été monté après enregistrement de la relation centrée à l’aide de bases d’occlusion à une dimension verticale d’enregistrement (DVE) n’interférant pas avec les dents résiduelles [3] (fig. l’instabilité des PAP et la sensation d’inconfort ressentie par le patient. néanmoins les égressions alvéolaires compensatrices traduisaient des rapports couronne clinique/racine clinique inversés de type 1/1. d’orienter le traitement pour : – atteindre les objectifs thérapeutiques . Solutions thérapeutiques Pour justifier les différentes solutions thérapeutiques envisageables. 11 et 23 et reprise des traitements endodontiques de 21 et 22. cette démarche modifierait défavorablement les rapports couronne clinique/racine clinique. – créer un guide antérieur efficace . . déglutition et phonation) . des cires de diagnostic et des montages directeurs ont été réalisés sur articulateur à la nouvelle dimension verticale pour concrétiser le futur projet prothétique d’un point de vue esthétique et fonctionnel et constituer un outil indispensable de communication à la triade patient-praticien-prothésiste [4. – préserver les structures anatomiques résiduelles accueillant la prothèse . lié aux importantes récessions alvéolaires des 13 et 11. – restaurer l’harmonie esthétique du visage au repos ou lors de ses diverses expressions . La résorption de la crête antérieure au niveau de 12 aurait été compensée par un apport de tissu conjonctif. 22. soit 1 mm au niveau molaire (fig. 23). Dans les secteurs postérieurs droit et gauche. Problèmes posés Compte tenu de la complexité du cas clinique et des exigences occlusales et esthétiques. 14) Editions CDP — Il était possible d’envisager. Les coiffes céramo-métalliques auraient été installées sur des inlays-cores après dépulpations de 13. la pose de 4 implants dans chaque secteur aurait constitué une hypothèse prothétique séduisante. un bridge de 13 à 23 avec pour pilier intermédiaire 12. dans le secteur antérieur. De plus. Cependant. pourrait être résolu par des élongations coronaires sur les autres dents de l’arcade (21. L’association d’une prothèse fixée conventionnelle et d’une prothèse sur implants aurait eu pour avantage d’éliminer la prothèse amovible partielle avec tous ses inconvénients. Le problème esthétique de la région incisivo-canine maxillaire. compte tenu de la faible hauteur de crête osseuse disponible. de la procidence sinusienne et de l’égression alvéolaire compensatrice du secteur antérieur. – assurer le confort physique et psychologique du patient. Restaurations par prothèses fixées sur dents naturelles et sur implants Au maxillaire (fig. – réévaluer et définir une dimension verticale d’occlusion confirmée par les prothèses transitoires . 10 et 11). Malheureusement. L’analyse sur articulateur démontrait que le problème occlusal pourrait être résolu en augmentant la DVO de 3 mm à la tige de l’articulateur. les choix thérapeutiques étaient limités. cette nouvelle hauteur coronaire serait en inadéquation avec la lèvre supérieure courte. outre l’aspect financier. 5] (fig. 12 et 13).5 – rétablir les fonctions altérées par la perte des dents (mastication. Editions CDP — • prix de revient accessible. La encore. la canine droite (43) et reprendre les traitements endodontiques de 45. À l’arcade maxillaire Après cicatrisation d’une greffe de tissu conjonctif préconisée au niveau de la 12. À la mandibule (fig. 16b).6 l’indication d’une prothèse sur implants se serait révélée aussi problématique qu’aléatoire. 31 et 32. selon le schéma prothétique déjà décrit. 33. 34 et 35. Après contrôle de la cicatrisation de la lésion apicale de 45. • Avantages • Pas de prothèse amovible partielle. tant au maxillaire qu’à la mandibule. • Avantages • Traitements bien codifiés . • Inconvénients • Longueur et difficultés du traitement. 8 inlayscores auraient été indiqués. pouvait être proposée. 15) Il était possible de proposer un bridge céramo-métallique de 35 à 45. une prothèse fixée au niveau des secteurs antérieurs à une prothèse amovible au niveau des secteurs postérieurs. Après la séquence de chirurgie muco-gingivale au niveau des crêtes. une prothèse amovible partielle métallique reliée au bridge antérieur par des attachements et fraisages des éléments fixés (fig. • Inconvénients • Les défauts inhérents aux prothèses amovibles. 2. 16a) . . avec traitement de la récession gingivale au niveau de 33. deux hypothèses étaient envisageables : 1. Dans les secteurs latéraux droit et gauche. Restaurations par prothèses composites La prothèse composite pouvait associer. la réalisation d’un bridge antérieur de 13 à 23. • Coût financier. compte tenu de la proximité du nerf alvéolaire inférieur et de la configuration des crêtes. une prothèse amovible partielle métallique avec rétention assurée par les crochets et fraisages des éléments fixés (fig. il aurait fallu dépulper les incisives 42. une intervention d’apport osseux assez délicate. l’hypothèse d’une prothèse sur implants (2 par hémi-arcade) aurait exigé. une prothèse amovible partielle à châssis métallique reliée au bridge antérieur par des attachements. Deux hypothèses étaient alors possibles : 1. Aussi. averti des avantages et inconvénients respectifs de toutes les options thérapeutiques. 2. maintenance. La durée globale du traitement a été estimée à 1 an et demi. Le plan de traitement comprenait 5 phases [7] : 1. une prothèse amovible partielle métallique avec rétention assurée par les crochets et fraisages des éléments fixés (fig. Phase préprothétique Editions CDP — Assainissement parodontal Deux séances de détartrage/surfaçage ont été nécessaires pour sensibiliser le patient à la maîtrise et au contrôle de la plaque bactérienne. De longues séances ont été programmées pour mener à bien ce traitement pluridisciplinaire. phase prothétique d’usage . Plan de traitement Le patient a été informé de la nécessité d’une période de temporisation de 6 mois avec des prothèses transitoires fixées et amovibles pour valider la nouvelle DVO [6]. Les inconvénients et avantages ont été cités précédemment. 17a) . phase prothétique transitoire . 4.7 À l’arcade mandibulaire Un bridge de 35 à 45 avec traitement de la récession gingivale au niveau de 33 pouvait être envisagé. la solution la mieux adaptée à sa situation personnelle et à ses possibilités financières. Un délai de 15 jours de réflexion lui a été accordé avant de recevoir son consentement éclairé. Décision thérapeutique Le patient. – à la mandibule. phase préprothétique . une prothèse amovible partielle métallique reliée au bridge par des attachements et fraisages des éléments fixés (fig. 5. complexe et trop onéreux n’a pu être retenu. . il a été décidé de concevoir et de réaliser : – au maxillaire. 3. a pu choisir. phase prothétique de temporisation . 2. une prothèse amovible partielle à châssis métallique avec rétention assurée par des crochets esthétiques et fraisages des éléments fixés avec traitement de la récession gingivale au niveau de 33. une chirurgie muco-gingivale de désépaississement muqueux au niveau des crêtes et une greffe de conjonctif enfouie au niveau de 12 . 17b). en toute connaissance de cause. Le traitement implantaire estimé lourd. MDP en place au maxillaire et à la mandibule. La séance s’est achevée avec l’étape des empreintes en double mélange aux silicones réticulants par addition. l’ensemble des traitements endodontiques de 13. angle de Bennet à 15°. 43. tige incisive à + 3 mm (fig. 18) et la confection de deux porte-empreintes individuels perforés [8]. 3M#) et les prothèses transitoires amovibles mises en bouche. GC#) ont été scellées avec un ciment polycarboxylate (Durelon®. Mise en bouche des RCR et des prothèses transitoires fixées et amovibles Toutes les reconstitutions corono-radiculaires ont été scellées au ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (Fuji Plus®. 33. Le traitement endodontique de 42 mettant en évidence une résorption interne importante a conduit à un pronostic très défavorable. Les prothèses Editions CDP — fixées provisoires réadaptées (Unifast LC®. 31 et 32 ont été effectués. 22.8 Dépose des prothèses existantes La première séance clinique a été consacrée aux déposes de 21-22 et 34-45. 35 et 45. L’incisive latérale mandibulaire droite (42) a été extraite lors de cette séance. Phase prothétique transitoire La réalisation des reconstitutions corono-radiculaires et des prothèses fixées et amovibles transitoires à la nouvelle DVO a nécessité une polymérisation du montage directeur (fig. des préparations internes des logements canalaires et des manœuvres d’accès au sulcus. montages directeurs polymérisés (MDP) en place Le premier temps clinique a été consacré à l’exécution simultanée des préparations périphériques externes. Traitement ou reprise des traitements endodontiques Une séance clinique a été consacrée aux retraitements endodontiques de 21. Des couronnes transitoires de première génération ont été réalisées par isomoulage dans la séance. Ces empreintes ont livré des moulages de travail qui ont permis la confection des reconstitutions corono-radiculaires et de 2 jeux de prothèses transitoires fixées et amovibles montés sur articulateur à la nouvelle DVO définie. et donc à une extraction de cette dent sans incidence biomécanique. Empreintes des reconstitutions corono-radiculaires. 11. suivis de la réalisation de couronnes transitoires restituant les morphologies coronaires originelles. 23. . Cette démarche opératoire a été facilitée par l’utilisation de moulages en double base engrenée et d’une réplique du « wax-up » en plâtre dur monté sur articulateur avec conservation des paramètres définis lors de l’étude préprothétique : pente condylienne à 30°. GC#). 34. 19 et 20). La séance suivante. 23). de type anatomo-fonctionnelle. de réactions articulaires ou musculaires. dans les jours qui ont suivi. une désocclusion postérieure lors de la propulsion prise en charge par la prothèse fixée. 21). Ces résultats positifs ont conforté le schéma occlusal choisi et démontré le rôle déterminant des prothèses transitoires. Des contrôles suivis et réguliers du patient sont imposés durant cette phase [9]. Ces deux moulages montés sur articulateur en double base engrenée permettront de construire une table incisive personnalisée (TIP) objectivant les mouvements excentrés (fig. les séquences prothétiques conventionnelles ont pu être entreprises. L’augmentation de la DVO n’a pas provoqué. Celui du maxillaire par l’intermédiaire d’un arc de transfert et celui de la mandibule grâce aux cires de relation centrée. Une réintervention au niveau antérieur par lambeau tracté coronairement a été réalisée après maturation gingivale (fig. Le patient a même retrouvé un certain confort. un lambeau en épaisseur partielle a été réalisé avec une incision déjetée en palatin. La cicatrisation parodontale acquise. • Séquences opératoires Une prise d’empreinte à l’alginate des deux arcades a été réalisée avec les prothèses transitoires fixées et amovibles en place et les moulages de travail issus des empreintes ont été transférés sur l’articulateur. Au stade des essais. un désépaississement muqueux a été réalisé au niveau des crêtes des secteur 1 et secteur 2 en quartier d’orange avec prélèvement de tissu conjonctif pour accroître la hauteur prothétique utilisable. Le conjonctif présent a été roulé et suturé avec adjonction du greffon postérieur. 24). Editions CDP — . Au niveau de 12. Chirurgie parodontale mandibulaire Un lambeau tracté coronairement disséqué en épaisseur partielle a permis de corriger la récession gingivale au niveau de 33 (fig. la seconde. Un rebasage à l’aide de résine à prise retardée (Soft Liner®. des contacts équilibrés et harmonieusement répartis en occlusion d’intercuspidie maximale. La dynamique occlusale des futures réalisations prothétiques assurera une fonction canine stricte droite et gauche lors des diductions. Les prothèses d’usage ont été conçues à partir de cette nouvelle DVO de référence (fig. pour gagner en précision et procéder à l’équilibration des réalisations prothétiques sur articulateur. GC#) a été effectué au niveau de l’intrados prothétique de la prothèse amovible. fournissant le moulage pour la réalisation de la PAP. Aménagement tissulaire préprothétique maxillaire Dans la même séance. Phases prothétiques d’usage La première séquence a été dévolue aux empreintes en deux étapes : la première permettant d’obtenir une reproduction des prothèses fixées. il est apparu logique d’aborder les thérapeutiques parodontales. il a été jugé plus facile de traiter simultanément les deux arcades. l’appareil manducateur semblant s’être parfaitement adapté à ces nouvelles conditions.9 Phase prothétique de temporisation Après validation des nouvelles conditions d’équilibre occlusal. 22). transféré sur articulateur. 29). Après transfert sur articulateur. La conception prothétique de l’élément fixé maxillaire comporte deux attachements extra-coronaires (VKS sg®. des fraisages permettent l’inscription de bras de stabilisation et de taquets mésiaux au niveau de 13 et 23 et d’une barre cingulaire (fig. La conception prothétique de l’élément fixé mandibulaire comportait 4 fraisages principaux pour loger les taquets occlusaux reliés par une barre coronaire. stabilisée sur le moulage pour un enregistrement de la RC. Un fraisage . Empreinte maxillaire anatomo-fonctionnelle destinée à la PAP Un porte-empreinte individuel en résine a été confectionné. Une empreinte globale est réalisée à l’aide de Permadyne® bleue (3M Espe) emportant la prothèse fixée maxillaire intégrant les attachements. un châssis rigide a été élaboré et le montage des dents réalisé. d’englober les préparations. La réplique de la prothèse transitoire en place a été emportée dans l’empreinte. Une réplique de la prothèse transitoire mandibulaire a été utilisée. Après traitement de l’empreinte. Son insertion totale a été contrôlée ainsi que son immobilité durant le temps de la prise d’empreinte. Le moulage. soit sur une réplique de la prothèse transitoire amovible [3].10 Empreinte maxillaire destinée à la prothèse fixée Selon J. Cette dernière a été effectuée avec des silicones réticulants selon la technique classique du double mélange. il est possible de s’appuyer soit sur la base d’occlusion maxillaire utilisée lors des précédents enregistrements. garants de la pérennité de la future PAPM d’usage (fig. a été préparé. Brédent#). L’empreinte a été faite avec un porte-empreinte mandibulaire du commerce qui a l’avantage. parties mâles. L’ajustage a été contrôlé à l’aide de Fitt Checker® (GC#) (fig. 25 et 26). 27 et 28). Le choix s’est porté sur des dents en porcelaine Vita Lumin® Vacuum et des dents en résine Vita Physiodens® uniquement en regard des attachements (fig. Schittly. Empreinte mandibulaire destinée à la prothèse fixée Editions CDP — La réalisation de l’empreinte mandibulaire a été conduite selon un protocole identique à celui décrit précédemment pour le maxillaire. La prothèse fixée maxillaire a été essayée au stade de l’armature. il n’existait plus aucune référence occlusale. Après la dépose. Les éléments de prothèse fixée ont pu être élaborés en tenant compte des exigences liées aux éléments de la triade de Housset : rétention. stabilisation et sustentation. « l’objectif est de fournir au laboratoire un moulage permettant la construction des prothèses fixées dans un contexte précis de la future PAPM » [10]. 30). Le moulage a été transféré sur articulateur et préparé. du biscuit et de la finition. la réplique de la prothèse transitoire a été réadaptée. par sa forme. Pour remédier à cette lacune. Le jeu musculaire périphérique a été enregistré à l’aide de Permadyne® orange (3M Espe). Il est apparu que le choix de cette dernière était mieux adapté au contexte clinique. 11 pour insérer une barre corono-cingulaire aurait été inopportun compte tenu de la faible importance de l’édentement [2] (fig. 31). 38). Ceci a été rendu possible par la réalisation de logettes d’appui mésiales assurant non seulement la sustentation dentaire. du biscuit et de la finition et l’ajustage contrôlé à l’aide de Fitt Checker® (GC#) (fig. L’occlusion a été à nouveau vérifiée à ce stade et l’ajustement contrôlé pour obtenir des conditions favorisant une occlusion équilibrée (fig. – empreinte moulant les surfaces ostéomuqueuses à l’aide d’Impression Paste® (SS White®) (fig. un montage esthétique et fonctionnel a été réalisé avec des dents en porcelaine Vita Lumin® Vacuum. – réglage des selles par les tests de Herbst . 36). – l’insertion des PAPM. Mise en bouche Editions CDP — L’équilibration occlusale a été réalisée sur articulateur au laboratoire de prothèse [4] (fig. 32). 35). Les dents 35 et 45 bordant l’édentement étant supports de crochets de type Nally Martinet. La prothèse fixée mandibulaire a été essayée au stade de l’armature. 34) . – joint périphérique exécuté à l’aide de pâte de Kerr verte . Au laboratoire. Dans la même séance. 37). le moulage ayant permis la confection du châssis a été sectionné pour procéder à un coffrage de l’empreinte et un repositionnement [12]. ont été réalisés : – les scellements des prothèses fixées au ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine (Fuji Plus#. GC®) . prenant l’aspect d’un « Nally Martinet raccourci » [11]. Sur le nouveau moulage. Essais cliniques Les prothèses fixées et amovibles maxillaires et mandibulaires ont été essayées et contrôlées pour vérifier leur correspondance avec la situation clinique établie par les prothèses transitoires [6] (fig. – zones trop compressives vérifiées à l’aide de Fitt Checker® (GC#) . ces artifices permettant d’enlever aisément les excès du matériau de fixation après la prise (fig. Empreinte mandibulaire anatomo-fonctionnelle destinée à la PAP La confection du porte-empreinte et l’empreinte globale ont été conformes aux séquences opératoires décrites précédemment : – châssis confectionné et muni de selles porte-empreintes et de bourrelets d’occlusion (fig. 39). les volumes coronaires ont été prévus pour le positionnement optimal du crochet « esthétique ». . Le bras actif contournera la face linguale de la dent support et passera très rapidement sous la crête marginale. mais aussi la stabilisation du châssis (fig. Avant scellement. 33). les extrados des prothèses fixées ont été vaselinés et un fil de soie interdentaire passé en boucle au niveau des intermédiaires. Nidelais JF. Nauzes (métallurgie). Le succès du traitement exige cependant : – un projet prothétique avec montages directeurs et cires de diagnostic [5] . 2 Schittly J. le pronostic peut être envisagé avec optimisme. le praticien et le prothésiste.211:313-324.61:67-75.74:73-82.12 Les prothèses amovibles étaient en harmonie avec les prothèses fixées (fig.9:465-480.5:75-90. De nombreuses étapes et de nombreux échanges entre le laboratoire et le cabinet permettent d’assurer un résultat satisfaisant pour l’ensemble des protagonistes [14].1(2):145-152. Déjou J. Cah Prothèse 1991. garante de la pérennité de la restauration prothétique [13]. M. Act Odonto-Stomatol 2000. Schittly E. Prothèses temporaires en prothèse adjointe. – d’apprécier la capacité du patient à maintenir une hygiène orale satisfaisante. 41). – d’évaluer la valeur des dents résiduelles (intrinsèque et extrinsèque) [2] . la mise en œuvre d’une thérapeutique par « prothèse composite » peut constituer une solution satisfaisante. Prothèse amovible partielle : clinique et laboratoire. Cah Prothèse 1988. intérêt du montage directeur polymérisé. Editions CDP — . 6 Begin M. Paris : éditions CdP. l’ajustage des prothèses. L’ensemble de ces raisons impose l’établissement d’un diagnostic précis et d’un plan de traitement détaillé. le contrôle de plaque. Phase de maintenance Le rôle de la maintenance et de contrôles réguliers demeuraient primordiaux. 4 Lefévre M.101:5-18. 2006. 8 Daas N. Le traitement par prothèse composite : conception et séquences de réalisation. les rapports avec les tissus gingivaux et muqueux et rectifier d’éventuelles interférences occlusales [9]. 40) et l’intégration esthétique a été appréciée par le patient (fig. Santoni P. Mollot P. Blondel (coordinateur). Réal Clin 1998. Prothèse composite. Pour la situation clinique présentée. Enregistrement et reproductibilité de la relation centrée en prothèse composite. Remerciements au Laboratoire SOCA. département Cristal et plus particulièrement à M. M. Cah Prothèse 1998. bibliographie 1 Tavitian P. 3 Laborde G. Rationalisation de la réalisation des prothèses composites. Postaire M. Relations clinique-laboratoire en prothèse composite. 5 Guillon O. Tosello A. Conclusion La complexité d’élaboration des prothèses composites provient du nombre d’étapes cliniques et de laboratoire qu’elles requièrent. 7 Ferrari JL. Des visites régulières ont dû être planifiées pour vérifier l’état buccodentaire. Bellamy (céramique) et Mlle Sauzède (amovible). La réalisation d’une prothèse composite nécessite un investissement temporel et matériel lourd pour le patient. Strat Prothétique 2001. Le montage directeur en prothèse composite : trait d’union d’une bonne collaboration cabinet-laboratoire. Réal Clin 1995. Si ce suivi est assuré. 5 – Radiographie panoramique.fig. 23 – Chirurgie parodontale mandibulaire par lambeau déplacé coronairement.et implanto-portées maxillaires. 7 jours après la pose des prothèses transitoires.fig. 10 – Analyse sur articulateur. Réal Clin 1995. 20 – Prothèses transitoires fixées et 2e jeu de prothèses amovibles conformes au projet prothétique.fig. tige incisive à 0. sculptée par les excursions du pointeau incisif lors des guidages établis par les prothèses transitoires.fig. 15 – Restaurations par prothèses fixées dento. 6 – Radiographies rétro-alvéolaires maxillaire…fig. Essentials of removable partial denture prosthesis. La prothèse amovible partielle : conception et tracé de châssis.b – avec PAPM. 24 – Table incisive personnalisée en résine. 29 – Essayage de la prothèse fixée maxillaire :a – vue vestibulaire .fig. Prothèse amovible partielle et rétablissement de la fonction occlusale. 9 – Étude préprothétique sur articulateur. Du plan au programme de traitement : méthode et stratégies.fig. 25 – a – Préparations. 14 – Restaurations par prothèses fixées dento. fig. 19 – Prothèses transitoires fixées et 2e jeu de prothèses amovibles conformes au projet prothétique.b – crochets.fig.fig.fig.fig.fig. 7 – … et mandibulaire. 26 – Moulage servant à l’élaboration de la prothèse fixée maxillaire. 12 – Montages directeurs et cires de diagnostic. 16 – Restaurations par prothèse composite maxillaire avec :a – attachements extra-coronaires .120:81-90. Intégration esthétique de la prothèse amovible partielle amovible à châssis métallique.fig.fig. Jardel V. 3 – Arcade maxillaire : crêtes postérieures hypertrophiques. 2nd ed. 21 – Vue endobuccale. 1 – Vue exobuccale du sourire. 4 – Usure du bloc antérieur mandibulaire.fig. Iskandar S.b – vue occlusale. 30 – Réalisation maxillaire fixée Editions CDP — .fig. 11 – Analyse sur articulateur. 2 – Anciennes PAPM réalisées 15 ans auparavant : noter l’usure des dents en résine.fig. Paris : Quintessence International.135:13-23. Stat Prothétique 2002.fig.fig.fig.b – vue occlusale. Noter l’inocclusion des secteurs postérieurs. Taddéi C. 14 Valentin CM.fig.2(1):53-76. 8 – Vues endobuccales :a – sans PAPM .6(1):7-23.b – crochets. 17 – Restaurations par prothèse composite mandibulaire avec :a – attachements extracoronaires . 2004. 18 – Montages directeurs polymérisés. Meyer A. 11 Waltmann E. Philadelphie : WB Saunders. 1959. Cah Prothèse 2002. 27 – Armature maxillaire : vue palatine.fig. état initial. 10 Schittly J. Cah Prothèse 2006.fig. 13 – Montages directeurs et cires de diagnostic.fig.fig. 28 – Essai clinique :a – vue vestibulaire . tige incisive + 3 mm.13 9 Derrien G.fig. 22 – Chirurgie parodontale maxillaire par greffe de conjonctif enfouie.et implanto-portées mandibulaires.fig. 13 Begin M. Édentement maxillaire de classe II de Kennedy.fig. 12 Applegate O.fig.b – Empreinte maxillaire destinée à la prothèse fixée. fig.fig. le jour de l’intégration esthétique et fonctionnelle des prothèses composites.14 et amovible avant essai clinique. 40 – Noter l’intégration et la transition entre prothèse fixée et prothèse amovible.fig.fig.b – essai clinique de la prothèse céramo-métallique en vue occlusale. Editions CDP — . 39 – Vue endobuccale. 32 – a – Armature mandibulaire . 41 – Vue exobuccale finale.c – vues cliniques lors de l’essai des prothèses maxillaires…d – … et mandibulaires. 36 – Montages sur cire :a – dents Vita Lumin® Vacuum maxillaire…b – … et mandibulaire . 38 – Préparations des prothèses fixées avant scellement. 34 – Châssis mandibulaire muni de selles porte-empreintes et de bourrelets d’occlusion en stent’s. 33 – Morphologie coronaire pour crochet de Nally Martinet esthétique. 37 – Équilibration occlusale sur articulateur. 35 – Empreinte partielle de correction (Impression paste ZnO-Eugénol).fig.fig.fig.fig.fig. 31 – Essai clinique :a – vue vestibulaire de l’armature mandibulaire…b – … et de la prothèse céramométallique.fig.fig.