DEFINICIÓNLas leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias zoonóticas, producidas por diferentes especies de protozoarios hemoflagelados del género Leishmania. La enfermedad es transmitida por insectos dípteros hematófagos, que corresponden a diferentes especies de flebótomos o lutzomyias, y el reservorio son animales vertebrados. Estas enfermedades se caracterizan por comprometer la piel, mucosas y vísceras, según la especie de leishmania y la respuesta inmune del huésped. Son enfermedades crónicas de patogenicidad baja y morbilidad relativa. La leishmaniasis es una enfermedad de prevalencia alta en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo, tales como el este y sureste de Asia, Oriente Medio, norte y este de África, el sur de Europa (cuenca del Mediterráneo) y América Central y Sudamérica[1]. Es endémica en 88 países en áreas tropicales, 72 de los cuales están en vías de desarrollo. Descrita en 24 países de América, extendiéndose desde el sur de Estados Unidos (Texas) hasta el norte de Argentina. Se estima que la leishmaniasis afecta a 12 millones de personas en el mundo, con 1,5 a 2 millones de nuevos casos cada año[2]. Existen 350 millones de personas expuestas al riesgo de infección. La distribución geográfica de la leishmaniasis está limitada por la distribución del vector. El número de casos de leishmaniasis está aumentando debido principalmente a los cambios del medio ambiente generados por el hombre, lo que aumenta la exposición humana al vector[3]. En el Perú, la leishmaniasis constituye una endemia que afecta a 12 departamentos, es la segunda endemia de tipo tropical y la tercera causa de morbilidad por enfermedades transmisibles luego de la malaria y la tuberculosis. Se reporta anualmente un promedio de 7 000 a 9 000 casos probados. Para 1997 se estimó que la población en riesgo de infección era de 1 187 104 habitantes. La zona endémica comprende aproximadamente el 74% del área total del país (951 820 km2), se extiende a través de los Andes y los valles interandinos entre los 600 y los 3 000 metros sobre el nivel del mar, para la leishmaniasis cutánea, y a las zonas de selva alta y selva baja por debajo de los 2 000 metros, para la leishmaniasis mucocutánea. La importancia de la leishmaniasis en el Perú radica en que constituye una endemia de tipo tropical que produce un impacto negativo social y económico en la población económicamente deprimida. Además, las secuelas destructivas que ocasiona, particularmente, la forma mucocutánea provocan el aislamiento del individuo, por su irreversibilidad. HISTORIA La leishmaniasis en el Perú afecta ancestralmente a las poblaciones andina y selvática de nuestro país, desde antes de la llegada de los españoles. Un testimonio son los huacos antropomorfos encontrados en las zonas donde se desarrollaron las culturas Mochica (330 a.C.-500 d.C.) y Chimú (1000-1400 d.C.), que representan secuelas destructivas y deformantes de la leishmaniasis, como mutilaciones de los labios y de la nariz[4]. Las primeras descripciones clínicas de la leishmaniasis datan del siglo XVI, época de la conquista española. Fernando de Oviedo (1535), Pedro Pizarro (1571) y Fernando de Santillán (1572) describen una enfermedad que afecta a los indígenas en la ladera este de la Cordillera de los Andes, en los valles calientes y húmedos donde se cultiva la coca, enfermedad que destruye la nariz y las cavidades nasales. Las primeras descripciones de la presencia de la leishmaniasis en nuestro país se hacen en 1586, cuando Fray Rodrigo de Loayza hacía mención de la existencia de una enfermedad que afectaba la mucosa nasal de indios y españoles de los Andes, y hace referencia que la ocupación, el medio geográfico e, inclusive, la inmunidad racial podrían estar asociados con la enfermedad. Diego de Morales (1602), Reginaldo Lizárraga (1605), Bartolomé de la Vega y el médico cronista Cosme Bueno hablan de la existencia de esta enfermedad en el Antiguo Perú[5]. Cosme Bueno, en 1764, e Hipólito Ruiz, en 1777, identifican el rol que tienen los flebótomos en la transmisión de la enfermedad. Cosme Bueno, habla de una llaga corrosiva, que se llama UTA, localizada especialmente en la cara, de difícil curación originada por un insecto. Estas descripciones las realizó en las zonas de Canta (Lima) y en otras provincias frías. El médico José Julián Bravo (1852) asemeja la UTA al botón de Alepo; le sigue la tesis (1886) de Minaya, Ugaz, Matto, las observaciones de Villar (1892), Barrós (1895) y Leonidas (1901)[6]. A finales del siglo XIX se identifica la leishmaniasis americana en el botón de Oriente (Bravo, en 1852, y Cerqueira, en 1885). Cunningham (1885), en la India, fue el primero en observar el microorganismo en los mononucleares de los casos de kala-azar. Firth, en 1891, confirmó este descubrimiento. Tamayo (1908) parece haber sido el primero en identificar lesiones características de UTA, denominación de la leishmaniasis cutánea andina en las cerámicas del Perú preinca. En 1900 y 1903, Leishman y Donovan descubren, con coloración de Giemsa, un parásito ovalado en macrófagos de pacientes con leishmaniasis visceral. Wright (1903) describe el primer caso de infección por Leishmania trópica; Roger (1904) cultiva por primera vez una leishmania a partir del bazo de un paciente con leishmaniasis visceral; Presat (1905), por primera vez, sugiere que los flebótomos serían los transmisores del botón de Oriente; Nicolle (1908) cultivó L. infantum y L. trópica en el medio NNN (Nicolle Novy MacNeal) y, posteriormente, en el medio semisólido para leptospiras de Noguchi. Nicolle y Moncuex (1909) inician inoculaciones experimentales en monos, perros, ratas, pericotes y zorros, Lindenberg (1909) encontró leishmanias en úlceras de pacientes en Sao Paulo (Brasil). Nicolle y Sergent sugieren que el perro sería el reservorio. Gaspar Vianna (1910) sugiere que la terapia con antimoniales es efectiva para el tratamiento de la leishmaniasis en el Brasil. Splendore (1911) diagnostica la forma mucosa de la enfermedad y obtiene cultivos positivos a partir de lesiones mucosas. Vianna (1911) propone el nombre de Leishmania brasiliensis para denominar al agente que produce la leishmaniasis tegumentaria americana, así la diferencia de la L. trópica. Pedroso, en Brasil (1913), reporta por primera vez un perro infectado por leishmania. Montenegro, en 1924, demuestra la hipersensibilidad a la inyección intradérmica de una suspensión de leishmanias. En el Perú, Escomel, en 1911, fue el primero que halló leishmanias en un caso de espundia y, en 1913, la Comisión de la Universidad de Harvard concluye que la UTA es una leishmaniasis de variedad cutánea y la espundia, una de tipo mucocutáneo. Herrer y Battistine producen la primera infección experimental en perros. En 1940, Geiman publica los hallazgos de Leishmania brasiliensis en pacientes peruanos que presentaban UTA y la inoculación en un perro reproduce la típica lesión. Walton y col., en 1977, caracterizan como Leishmania brasiliensis spp. a una cepa aislada de un paciente procedente de la región este del Perú que presentaba espundia. Lumbreras y Guerra (1985) escriben que la L. brasiliensis y la L. brasiliensis guyanensis son los agentes que causan la espundia. Llanos Cuentas y col. (1986) reportan la identificación de Leishmania brasiliensis brasiliensis en pacientes con espundia. Lucas y col., en 1994, aíslan en el Perú la Leishmania (viannia) crecimiento en los medios de cultivo.lainsoni. Para llegar a la clasificación de las especies del género leishmania se debe considerar ciertas características: a) biológicas: morfología. promastigota. tipo de desarrollo en el flebótomo vector.5 a 3.5 a 2. que pertenece al reino Protista. subreino Protozoa. es inmóvil. desarrollo en el hospedador vertebrado. Una. análisis del ADN del núcleo y del cinetoplasto. Almenara. Pesce y Weiss.5 mm. en el intestino posterior.0 mm[8]. el género Leishmania se divide en dos subgéneros. medio y anterior de los flebótomos[7]. dentro de los macrófagos y otras células del sistema reticuloendotelial del huésped vertebrado. amastigota.5 a 5. En la actualidad.0 por 1. diversos investigadores peruanos están caracterizando las áreas endémicas de leishmaniasis. de 2. libre. se multiplica en el vector y migra a la parte anterior del mosquito y está allí hasta ser inoculada (Figura 3). según su desarrollo en el intestino de los flebótomos vectores: Leishmania. En la actualidad. Arce. redondeada u ovoide. Escomel. Monge. que es móvil y flagelada. comúnmente encontrada en el vector invertebrado. Y la otra. Morfológicamente las distintas especies de leishmania no se pueden identificar. b) bioquímicas: electroforesis de isoenzimas. en el intestino medio o anterior. Las leishmanias se presentan bajo dos formas diferentes. c) inmunológicas: reactividad del parásito con anticuerpos monoclonales y serotipificación del factor de excreción y taxonomía numérica para definir mejor la evolución molecular y la relación filogenética de los parásitos del género leishmania. . alargada. de 10 a 14 por 1. Rebagliati. AGENTE ETIOLÓGICO El agente etiológico de la leishmaniasis es un protozoario dimórfico del género Leishmania. Otros investigadores peruanos que han contribuido en el estudio de la leishmaniasis han sido Palma. y Viannia. orden Kinetoplastida y a la familia Trypanosomatidae. intracelular. Leishmania (L) amazonensis. En la amazonía se reconocen tres especies como agentes causantes de leishmaniasis llamada también leishmaniasis selvática o espundia: L. Leishmania (V) peruviana. (V) guyanensis y L. . (V) brasiliensis. Esta última es la de mayor importancia en esta región (Figura 4). L. Leishmania (V) lainsoni. Leishmania (V) guyanensis.En el Perú se han identificado cinco especies de leishmania: 1) 2) 3) 4) 5) Leishmania (V) brasiliensis. (L) amazonensis. Entre los 600 y 2 000 msnm (Ayacucho. San Martín. es causada por la L. que se desarrolla entre los 600 y 3 000 msnm. llamada UTA. (V) lainsoni[9]. La forma cutánea andina. (V) peruviana. Pasco. Huánuco) se ha reportado la presencia de L. . (L) hertigi L. (V. (V) peruviana* L. (V) shawi L.) colombiensis L. (V) naiffi* L. los subgéneros de Leishmania y Viannia contienen numerosas especies de las que sólo algunas infectan al hombre: Subgénero Leishmania Leishmania (Leishmania) chagasi * L. (L) amazonensis* L. (L) venezuelensis* L.) equatorensis . (V) panamensis* L. (L) deanei L. (L) pifanoi* L. (L) mexicana* L. (L) aristidesi L. (L) enrietti L. (L) forattinii Subgénero Viannia Leishmania (Viannia) brasiliensis* L.En América Latina. (V) lainsoni* L. (L) garhami* L. (V. (V) guyanensis* L. En el tubo digestivo de la hembra del vector. en el que la leishmania circula entre los reservorios naturales. para alimentarse. e ingiere macrófagos infectados con amastigotes presentes dentro de la piel. Algunos quedan libres desde el inicio en el lumen intestinal. La leishmania es heterogénea y completa su ciclo biológico usando dos huéspedes. su cuerpo es flexible y se mueve por la acción de un flagelo libre situado en la parte posterior que es casi de igual tamaño que el cuerpo. otros se adhieren a la pared por hemidesmosomas.* Especies que infectan al hombre[10] CICLO BIOLÓGICO DE LA LEISHMANIA Todas las leishmanias presentan un ciclo de vida similar y es importante conocer cada una de las etapas para poder entender y aplicar ciertas medidas de control. los vectores infectados pueden atacar al hombre y a los animales domésticos o peridomésticos. los promastigotes migran al esófago y la faringe. el núcleo se localiza en el centro de la célula y el cinetoplasto entre el núcleo y la extremidad anterior somática. el rizonema parte del cinetoplasto y se continúa con el flagelo libre[11]. Después de la replicación en el intestino. y mantiene el ciclo con la participación de los vectores propios de la zona endémica. principalmente silvestre. . La localización del parásito en el intestino varía de acuerdo a cada especie de vector y de leishmania. en el que el propio enfermo con leishmaniasis se constituye en reservorio. los promastigotes son estructuras piriformes o fusiformes que presenta la extremidad posterior más delgada que la anterior. Se pueden producir diferentes ciclos (Figura 5): Uno. La transformación del amastigote a promastigote ocurre dentro de las siguientes 24 a 48 horas. Los promastigotes se multiplican activamente por división binaria longitudinal. El ciclo empieza cuando el vector toma sangre de un vertebrado infectado. Se puede producir un tercer ciclo. En un segundo ciclo. un cariosoma central o excéntrico. Aunque muchos promastigotes son destruidos por los leucocitos polimorfonucleares. dirigido un poco hacia la extremidad posterior. por lo que el mosquito realiza múltiples picaduras e inoculaciones. donde se multiplican de nuevo. de localización excéntrica. en un periodo de 3 a 4 horas en promedio[12]. lo que ocasiona la distensión y ruptura del macrófago. permanecen en estadio estacionario por 36 horas aproximadamente y. debido a que reduce la producción del óxido nitroso por los macrófagos activados. lo que refleja una adaptación al crecimiento intracelular. El axonema o rizonema es un filamento que parte del cinetoplasto y se dirige a la membrana celular. mientras que el otro forma su propia estructura flagelar. La adhesión entre el parásito y los macrófagos es una etapa fundamental para la invasión de las células del huésped. luego. Los promastigotes no migran activamente hacia los macrófagos. contiene el corpúsculo parabasal y un blefaroplasto puntiforme. Los amastigotes libres entran en nuevas células del sistema fagocitario mononuclear. sigue la división del núcleo por mitosis y concluye con la del citoplasma. que inicia la acumulación de neutrófilos y macrófagos. por tanto. El amastigote tiene forma ovalada o redondeada. inician la división del cinetoplasto. permanecen en el espacio intercelular y activan el complemento por una vía alternativa. En los preparados teñidos con Wright y Giemsa se observa una membrana citoplasmática. Los amastigotes son más resistentes que los promastigotes a los mecanismos antimicrobianos inducidos por citoquinas dependientes del oxígeno. En los vectores excesivamente infectados. La cantidad de amastigotes puede llegar hasta 200. En el citoplasma está incluido el núcleo de color rojo púrpura. es inmóvil. Los amastigotes se multiplican por fisión binaria dentro de vacuolas parasitóforas de los macrófagos. Luego. Las especies de Leishmania han desarrollado varios mecanismos para resistir la actividad digestiva y antimicrobiana de las células fagocíticas. empiezan a reproducirse. en sentido anteroposterior. unos pocos se transforman en amastigotes en las células del sistema reticuloendotelial. que se tiñe intensamente de rojo y que se ubica cerca y delante del núcleo. es una estructura mitocondrial especializada que contiene una cantidad sustancial del ADN extranuclear. un citoplasma azul claro y. Sobre la superficie de la Leishmania han sido identificados numerosos receptores. entre los más importantes la glicoproteína 63 (gp63) y el lipofosfoglicano (LPG). uno de los fragmentos conserva el rizonema. lo que hace difícil alimentarse. El cinetoplasto. que le sirve de sostén y envoltura.Cuando el vector infectado pica a un huésped le inocula entre 10 y 100 promastigotes presentes en la proboscis y que penetran en la dermis. El ciclo se reanuda cuando el flebótomo pica a un huésped para alimentarse de sangre. La saliva del mosquito tiene un rol en el establecimiento de la infección. carece de flagelos y de membrana ondulante y. la proboscis está congestionada. EL VECTOR . Primero. que son usados por los parásitos para adherirse a los macrófagos. ocasionalmente. prefiere los lugares húmedos oscuros.5 a 3 mm de tamaño. Son. En el Perú. sin embargo. de 1. que es vector de la leishmania en las provincias de Huarochirí. ayacuchensis. su cuerpo está cubierto de pelos y tiene las alas erectas en forma de 'V' (Figura 6). puede ser transportado por el viento a distancias mayores. tejadai. . el género Lutzomya. a manera de brincos o saltos y mantiene un vuelo bajo y silencioso. en las provincias de Lucanas y Parinacochas. verrucarum. se reconocen como vectores de la leishmania solo a dos: En Europa. Sergentomya. Se reconocen cinco géneros de flebótomos principales: Phlebotomus. La especie que predomina es la Lutzomyia peruensis. El área de su vuelo puede abarcar hasta 200 m de donde se cría. en las provincias de Bolognesi y Huarochirí. en los que existe abundante vegetación. Puede habitar en áreas desérticas. en las zonas templadas. Sin embargo. L. L. muros o troncos de los árboles. Warileya y Brumptomya. Asia y África. Descansa de día en los rincones. a la Lutzomyia se la conoce con el nombre de 'manta blanca' o 'titira'. Las hembras son las únicas hematófagas y más activas a la caída del día. pequeñas moscas que abundan todo el año en las zonas tropicales y en el verano. Otuzco y Bolognesi. pescei se correlaciona geográficamente con algunas áreas de leishmaniasis[13] (Figura 7). anfractuosidades de las piedras. L. y vuela al atardecer. La lutzomyia es un mosquito pequeño.La leishmaniasis es transmitida por la picadura de flebótomos. en las provincias de Ambo y Huánuco. de aparición vespertina entre las 18 y 20 horas y desaparecen progresivamente hacia la noche. en la floresta y en áreas peridomésticas. Lutzomyia. el género Phlebotomus. Su forma de vuelo es muy particular. L. En el Perú se han descrito 131 especies de Lutzomyia. por lo general. Pero. y en América. de las cuales cinco son vectores de la leishmaniasis tegumentaria. RESERVORIO . Irak. La leishmaniasis cutánea americana es endémica en América Central y América del Sur. que son endémicas en 12 departamentos del Perú: Ancash. Irán. aún no se ha podido determinar los reservorios. de la L. Junín. entre otros. tamandúa (Tamanduá tetradáctila). San Martín. entre 1979 y 1989. equinos. que los parásitos aislados en el hombre y en la rata pertenecen a la misma especie.7 por 100 000. La mayoría de los casos en el Perú es causada por L. En las áreas andinas. Cerro de Pasco y Madre de Dios. hasta en un 500%. se ha encontrado infectado naturalmente al perro doméstico (Canis familiaris). La población en riesgo es aproximadamente de 1 200 000 personas. según la OMS[14]. y abarca zonas áridas. que incluye a la rata (Rattus rattus). tropicales y subtropicales. Su incidencia ha aumentado en los últimos años. ocasionalmente. (V) guyanensis. mientras que las especies que nunca o solo ocasionalmente pican al hombre pueden ser muy importantes en el mantenimiento de las leishmanias en los reservorios animales. de la L. Existen algunas especies que muestran una antropofilia acentuada y se adaptan al domicilio y peridomicilio humano. Ucayali. por L. peruviana. la leishmaniasis es endémica y constituye un grave problema de salud pública. Ayacucho. Es evidente la relación ecológica estrecha que existe entre los vectores de un parásito y su animal reservorio. primariamente en los Andes y en la Amazonía. Existen las formas cutáneo andina y la mucocutánea o selvática. Huánuco.6 por 100 000 a 24. La incidencia anual de todas las manifestaciones clínicas de leishmaniasis americana aumentó de 7. Didelphys albiventis y a una gran variedad de roedores. (L) amazonensis a los marsupiales y principalmente a los roedores Proechymis y al Oryzomys. en Brasil y Perú. marsupiales y roedores. Cusco. La mayoría de las especies es silvestre y solo ataca a los hombres que penetran en su hábitat. y en América. Las especies que pican al hombre para alimentarse son las que pueden transmitir la enfermedad. (V) brasiliensis.5 millones de nuevos casos de leishmaniasis cutánea cada año. En la selva. Cajamarca. a animales domésticos como perros. en algunos estudios. Loreto. Argelia.Existe una gran variedad de animales silvestres y domésticos que han sido implicados como reservorios de las especies de Leishmania en América. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS La leishmaniasis en una enfermedad de amplia distribución geográfica en el mundo. Se ha encontrado. mulas y roedores domésticos. En Brasil se ha encontrado como reservorios de la L. de los cuales más del 90% se da en Afganistán. TRANSMISIÓN Todas las especies de Lutzomyia pueden ser potencialmente vectores de las leishmanias y dependerán de sus preferencias por alimentarse. al perezoso (Choloepus didactylus). . Arabia Saudita y Siria. con excepción de Chile y Uruguay. Amazonas. Ocurren alrededor de 1. En el Perú. brasiliensis y. Las hembras son las responsables de la transmisión de la enfermedad. según el Ministerio de Salud. y la forma muco cutánea. infectar y sobrevivir dentro de los macrófagos. La leishmaniasis es considerada como una enfermedad ocupacional en las personas que se trasladan por motivo de trabajo a las áreas endémicas. Se ha descrito un espectro de fenotipos que se correlacionan con la intensidad de la respuesta inmune. La transmisión de la forma mucocutánea se relaciona con la migración intermitente y la colonización de áreas poco exploradas de la Selva Alta y Baja. para escapar de la respuesta inmune inespecífica del huésped. y 327 casos de leishmaniasis mucocutánea. seguida por Cusco y Madre de Dios. Sin embargo. En el humano hay fenotipos sensibles y resistentes. al grupo mayor de 15 años. la incidencia es más alta en los hombres. penetran en los macrófagos. para la leishmaniasis cutánea. FISIOPATOLOGÍA Inmunología La inmunidad en la leishmaniasis depende de la forma clínica y la respuesta del huésped. posiblemente como resultado del contacto ocupacional.y la forma mucocutánea. El huésped falla para controlar la enfermedad debido a la habilidad que tienen algunas cepas de resistir a la acción microbicida de los macrófagos activados y a la caída de la respuesta inmunoprotectora del huésped. e inician la acumulación de neutrófilos y macrófagos. Las lesiones que curan espontáneamente están asociadas con una respuesta positiva de las células T antígeno específicas. La forma cutánea andina afecta predominantemente a los menores de 15 años -en especial. Los promastigotes cuando son inoculados. Las leishmanias poseen una serie de estrategias complejas para atacar. seguida de Huánuco y Loreto. No existe predilección por alguna raza ni sexo. En las áreas de transmisión de la forma cutánea andina hay una rápida incorporación de menores de 15 años a actividades de desbroce y preparación del terreno de cultivo. y de 1. con una hipe respuesta de las células T. en su mayoría del Cusco. la mayoría procedía de Ancash. para la mucocutánea[16].62 por 100 000 habitantes. las formas viscerales y cutáneas difusas. La proteína sérica C3 del complemento se deposita en la superficie del . La adhesión entre el parásito y los macrófagos es fundamental para la invasión de las células del huésped. madera y construcción de carreteras[15]. y a la transmisión intra y peridomiciliaria. a los niños menores de 5 años. con una respuesta débil o ausente. asociadas a actividades de extracción y explotación de oro. La inmunidad mediada por células tiene una influencia dominante en la determinación de la enfermedad[17]. petróleo. Los promastigotes no migran hacia los macrófagos. Tanto el parásito como el huésped intervienen en el desarrollo de la infección causada por la leishmania. La tasa de incidencia acumulada nacional es de 23.22 por 100 000 habitantes. Incidencia En el año 2003 fueron reportados 6 318 casos de leishmaniasis cutánea en el Perú.La frecuencia es mayor en los adolescentes y adultos jóvenes. sino que permanecen en el espacio intercelular y activan el complemento por la vía alterna. las células CD8+ leishmania específica secretan IFN-g.g. y en la mucocutánea y la cutánea difusa. La actividad leishmanicida es debida al aumento de la capacidad de los macrófagos de producir oxígeno tóxico y radicales de nitrógeno en respuesta al interferón gama (IFN. Así dos subpoblaciones de células T helper en el sistema inmune murino son críticos en la inducción de la resistencia o la susceptibilidad a la infección[18]. más que la IL-4. la IL-4 e IL-10. En pacientes con leishmaniasis visceral.protozoario y reconoce ciertos receptores de membrana del macrófago. Se han identificado otros receptores sobre la superficie de la leishmania. que se une a los lisosomas y contienen enzimas proteolíticas que pueden matar y digerir las leishmanias. las leishmanias se diferencian y se transforman en amastigotes que resisten a la agresión y se multiplican dentro de estas vacuolas hasta que los macrófagos infectados ya no pueden contener más leishmanias y las células mueren y liberan amastigotes que van a infectar otras células.g). Las células CD8+ leishmania específicas han sido implicadas en la estimulación de la secreción de IL-10 por las células mononucleares de la sangre periférica. . La resolución de la infección y la protección contra la reinfección en humanos y ratones están reguladas por la expansión de las células T helper CD4+ leishmania específicas tipo Th1 que producen IFN. La IL-12 tendría un importante rol en promover el desarrollo de la respuesta Th1 protectora. como la glicoproteína 63 (gp63) y el lipofosfoglicano (LPG). La IL-4 suprime el desarrollo de la respuesta Th1 y la activación de los macrófagos por el IFN-g. la IL-10. En estudios de modelos en ratas se ha demostrado que durante las infecciones sistémicas progresivas hay expansión de células T CD4+ del tipo Th2 que secretan IL-4. El IFN-g activa a los macrófagos para la destrucción intracelular de los amastigotes. Sin embargo. pero no IFNg o IL-2 en respuesta a antígenos leishmaniales. Esto se correlaciona con los estudios en modelos murinos en los cuales la producción de IL-2 e IFN-g (Th1) interviene en la curación de la enfermedad. Una vez que los promastigotes se fijan al macrófago son englobados en una vacuola parasitófora. En modelos de ratones. en la leishmaniasis cutánea localizada. que son usados por los parásitos para adherirse a los macrófagos. Así. las principales citoquinas producidas son la IL-2 e IFN. La importancia de la piel como sitio inmunorregulatorio en las tres formas clásicas de leishmaniasis y la vía de señal epidermal es crucial en la determinación de la respuesta inmune relacionada al tipo de citoquinas generado contra los parásitos de leishmania. Los análisis del perfil de citoquinas sugieren que el sistema inmune del huésped tiene un rol inmunorregulatorio en la expresión de la enfermedad. que contribuye a la resolución de la infección por L. La naturaleza crónica de la leishmaniasis cutánea parece ser debida a la respuesta Th2 dominante en el sitio de infección de la piel. mientras que las IL-4.g. donovani. es responsable de la supresión de la respuesta Th1. IL-5 e IL-10 (Th2) están asociados con la progresión y diseminación de la enfermedad. Las leishmanias destruidas por los macrófagos liberan antígenos que son expresados en la membrana de los macrófagos y presentados a los linfocitos T CD4+ leishmania específicos. . en respuesta a antígenos de las leishmanias. células plasmáticas y. Las lesiones tempranas muestran un infiltrado granulo matoso dérmico intenso de linfocitos. a veces. algunas células gigantes. las CD retienen los antígenos del parásito de una forma inmunogénica por periodos prolongados. células epitelioides. es el de una reacción inflamatoria granulo matosa crónica. Solo las CD migran por los nódulos linfáticos y transportan el antígeno desde la piel infectada hacia las áreas de las células T y son capaces de proporcionar la principal señal para la iniciación de la respuesta primaria de las células T leishmania específica. la actividad de las células natural killer (NK) para producir IFN-g y la respuesta adaptativa del huésped vía inducción selectiva de la diferenciación de las células Th1. Este hallazgo es la clave de las CD como reguladores de la inmunidad antiinfectiva y para la elaboración de estrategias para la obtención de vacunas. macrófagos parasitados. Recientes estudios están descubriendo la importancia de las interacciones entre los microorganismos y las células dendríticas (CD) y el rol central de estas células en la iniciación y regulación de la respuesta inmune antimicrobial. En la dermis superior. Histopatología El patrón histológico. Estos hallazgos sugieren que la interacción de la leishmania con las CD es enfocada como iniciadores y reguladores de la respuesta inmune específica. las que modulan el desarrollo del tipo de respuesta de células T. y así permitir la estimulación sostenida de las células T parásito específicas. el número de neutrófilos es variable. IL-6 o IL-12. Posteriormente. como IL-1. En la leishmaniasis. a veces. En la leishmaniasis cutánea americana. Las lesiones más antiguas muestran un granuloma de células epitelioides e histiocitos con células gigantes ocasionales y el número de macrófagos parasitados es reducido. y activan el macrófago para destruir a las leishmanias. Se ha determinado que la IL-12 en un estadio temprano de la infección es crucial para la determinación de la inmunidad innata. Las CD inmaduras en la piel captan el antígeno y lo procesan para su presentación a través de moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC). acantosis y. La ausencia de IFN-g es responsable del desarrollo de la leishmaniasis visceral y la leishmaniasis cutánea difusa. debido al aumento de la estabilidad de complejos péptidos del MHC de clase II. atrofia. CD.El mayor mecanismo de defensa inmune que tiene el huésped frente a la leishmania es la activación de los macrófagos por el IFN-g derivado de las células T CD4+. diferenciándose en CD maduras con capacidad para estimular las células T en reposo. Es posible que el desarrollo de la enfermedad dependa de la desregulación transitoria de la respuesta de las células T durante la fase inicial de la infección[19]. y el aspecto microscópico varía de acuerdo a la antigüedad de las lesiones y a los factores del huésped. que da lugar a la producción de citoquinas. los protozoarios son fagocitados por macrófagos. neutrófilos y fibroblastos. que mantiene la inmunidad protectora frente a las leishmanias. eosinófilos (Figura 8). La hiperplasia seudocarcinomatosa aparece en las lesiones de larga duración[20]. La epidermis muestra hiperqueratosis. Además. ulceración y abscesos intraepidérmicos. los linfocitos T producen IFN-g. tanto en la forma cutánea como en la mucocutánea. las CD migran por los nódulos linfáticos transportando el antígeno procesado a las áreas de las células T. leishmaniasis cutánea difusa y leishmaniasis visceral (Figuras 9).ASPECTOS CLÍNICOS Las manifestaciones clínicas son variables y están relacionadas a la cepa de leishmania infectante. . el medio ambiente y a la respuesta inmune del hospedero. leishmaniasis mucocutánea. Se describen cuatro formas clínicas: 1) 2) 3) 4) leishmaniasis cutánea. seguido. puede dar lugar a una diminuta excoriación por el rascado. Esto puede considerarse como un 'complejo primario' que la mayoría de veces pasa desapercibido por su escasa intensidad. Leishmaniasis cutánea La aparición de las lesiones cutáneas algunas veces se encuentra asociada con la picadura del insecto vector en sujetos que viven en áreas endémicas. Después aparece una pequeña lesión inicial frecuentemente visible. perceptibles a la palpación. a los pocos días. Algunas veces . penetran y permanecen en el nicho ecológico por breves días y. Pero. por una leve infiltración papulosa de unos 3 mm de diámetro y con mucha frecuencia con una o dos diminutas vesículas. algunas veces. En promedio. la lesión regresiona espontáneamente y origina una fase de silencio sintomático algo prolongado. frecuentemente pruriginoso. a la forma mucocutánea. en la región correspondiente. o sea una verdadera. El aspecto típico de la lesión inicial es un leve enrojecimiento circunscrito. principalmente en la cara y en las piernas. son diminutos cordones linfáticos infiltrados. se puede hablar de un periodo de incubación entre 2 y 3 semanas (de 2 semanas a 2 meses o más). úlcera primaria acompañada por la infiltración linfática regional correspondiente. entre la lesión primaria y el ganglio infartado. puede ser el único signo de infección de leishmaniasis. pero no siempre. se reportan la forma cutánea andina o 'UTA' y la forma mucocutánea o 'espundia'. en casos muy raros. Se estima que el 75% a 80% de los casos reportados corresponde a la forma cutánea y el 10% a 25%. Se ha observado como signo precoz en los casos de leishmaniasis cutánea la aparición de nódulos linfáticos. que se transforma en una exulceración y posible punto de partida de un proceso ulcerativo. luego. El inicio de los signos linfáticos puede aparecer antes. y. Un trauma local puede activar una infección latente[21]. Más raros. pero diminuta. presentan la enfermedad. al mismo tiempo o después de la ulceración. que tiene asiento en las partes descubiertas.En el Perú. No hay signos inflamatorios. Solo un escaso porcentaje tiene recidivas cutáneas o complicaciones mucosas de aparición más o menos tardía.se ha observado una lesión modular de tipo subdérmico. Las especies de leishmania infectante y la respuesta inmune del huésped determinan las características clínicas y la cronicidad de las lesiones. en un periodo de seis meses a tres años. indolora. Con frecuencia son afectados los ganglios linfáticos y se producen linfangitis y linfadenitis regionales. especialmente las extremidades y cara. la enfermedad tiende a evolucionar a la curación espontánea. (V) brasiliensis. Las lesiones causadas por L. Debajo de la costra. sin tendencia al sangrado. a veces amarillento cuando hay depósito de fibrina. aunque no siempre pueda ser evidenciable. que dará lugar a la costra. Si hay una infección bacteriana sobre agrega dable. la lesión se extiende en superficie y profundidad. La úlcera característica de la leishmaniasis es redondeada. Pasan varios meses antes que la úlcera alcance varios centímetros de diámetro. En los primeros meses de evolución. (V) peruviana presenta principalmente formas papulofoliculares y nodulares . La localización de la úlcera es más frecuente en las partes expuestas del cuerpo. (L) mexicana tienden a ser pequeñas y menos crónicas que las causadas por L. exudativa y purulenta. de color rojizo. como edema o calor local. Después de varios días. sin lesión cutánea visible como punto de partida de un infarto ganglionar manifiesto. La L. Pueden aparecer lesiones satélites que al unirse a la inicial. la lesión inicial se ulcera espontáneamente y se cubre de un exudado amarillento y adherente. con bordes bien definidos levantados y cortados en forma de sacabocado e indurada que recuerda la imagen de un cráter. limpio. la úlcera tiende a crecer hasta un tamaño máximo que está en función de la respuesta inmune del huésped y de la especie de Leishmania infectante. Esto indica que el complejo ganglionar es la regla en la enfermedad. Cuando se desprende la costra se observa un fondo granulo matoso. La piel alrededor de la lesión presenta aspecto y coloración normales[22] (Figura 10). Las lesiones se estabilizan y a medida que empieza a prevalecer la respuesta inmune del huésped. con exudado seroso no purulento. la úlcera se torna dolorosa. originan una úlcera grande. La L.dérmicas. La L. en un porcentaje bajo muestra tendencia a la forma mucocutánea. impetiginoide (Figura 11). vegetante y mixtas. (V) panamensis produce lesiones ulcerosas que no tienden a la curación espontánea y afectación linfática en forma de rosario. (L) amazonensis rara vez produce enfermedad en el hombre y tiende a producir leishmaniasis cutánea difusa resistente a la curación. La leishmaniasis causada por L. La leishmaniasis producida por la L. (V) brasiliensis predomina la forma ulcerosa franca[23]. . verrucosa. como la papulosa. (V) lainsoni produce principalmente lesiones cutáneas. Se ha descrito diversas formas clínicas de lesiones no ulceradas de leishmaniasis. (V) guyanensis origina úlceras múltiples. que sin tratamiento pueden extenderse por la cadena linfática de forma similar a la esporotricosis. en la leishmaniasis causada por L. nodular (Figura 12). . Leishmaniasis mucocutánea (Figuras 13 y 14) Las manifestaciones clínicas de la forma mucocutánea se presentan muchos meses o años después haber cicatrizado la forma cutánea. afirman que el 70% de las lesiones surge en los primeros 5 años después de la aparición de la lesión cutánea. en Cusco y Madre de Dios. y 20%. Tejada. entre los 3 y 5 años[24]. el 24%. sin antecedente de lesión cutánea. las membranas mucosas pueden estar ocasionalmente comprometidas. encontró que el 48. en el caso de lesiones producidas en la cara. Sin embargo.8% de las manifestaciones mucosas se inició uno a dos años después de iniciada la enfermedad cutánea. ocasionalmente aparecen cuando todavía existen las manifestaciones en la piel. a los dos años. Frecuentemente el enfermo ya no se encuentra en la zona donde contrajo la enfermedad. . Posiblemente la infección primaria ha sido inaparente o se ha manifestado como una lesión mínima que pasó desapercibida para el paciente.La leishmaniasis cutánea andina produce usualmente sólo lesiones cutáneas. Se describe aparición de lesiones mucosas entre los 20 y 30 años después de la resolución de la lesión primaria. las manifestaciones mucosas son primarias. Pessoa y col. directamente relacionadas a la contigüidad de una lesión con la mucosa. en Brasil. En un tercio de los casos. El labio superior suele . catarro nasal.Las lesiones mucosas se inician principalmente a nivel del tabique nasal cartilaginoso (septum cartilaginoso) y. de preferencia. pueden comenzar en otras partes de las vías aéreas superiores. el proceso se extiende del vestíbulo al labio superior. úvula y la garganta. como sintomatología. que si destruye parcial o totalmente el tabique determinará la caída de la punta de la nariz. edematosa y dolorosa. A esta nariz grande de la leishmaniasis se la conoce con el nombre de 'nariz de tapir'. como si el enfermo tuviera una rinitis o un resfriado. en la que. se presenta exudación y ulceración de la mucosa. Hay hipertrofia vascular y de los orificios pilosebáceos. en el piso de la nariz. La perforación del tabique nasal y el achatamiento de la nariz sin ulceración son propias de la leishmaniasis mucocutánea (espundia) y no son observadas en la leishmaniasis cutánea andina. que se vuelve eritematosa. Si la enfermedad progresa y se profundiza. que produce abundante seborrea. Cuando las lesiones están avanzadas. Al examen. pilares. Luego. la secreción es purulenta. Pero. Al inicio solo se aprecia una discreta secreción de moco. ardor. la lesión se profundiza y produce una pericondritis. se produce la inflamación de la mucosa. prurito y respiración forzada. una costra hemorrágica o una úlcera granulomatosa infiltrada. Los pacientes con compromiso nasal presentan. las alas de la nariz son carcomidas. paladar. se compromete el cartílago y se produce la perforación del tabique. Si hay infección sobreagregada. edema y la infiltración producen aumento del volumen de la punta de la nariz y el ala. Luego. se aprecia la mucosa nasal congestionada. que puede sobrepasar el surco nasogeniano. raramente. El eritema. La leishmaniasis visceral ocurre esporádicamente en áreas endémicas rurales. mexicana amazonensis. donovania y transmitida por mosquitos flebótominos. las que han propiciado interacciones entre los reservorios. úlceras y. el que puede realiza su labor normalmente. Las lesiones del paladar son más frecuentemente proliferativas que destructivas. Si no hay tratamiento. cuando las lesiones mucosas están muy avanzadas y comprometen la mucosa de la boca y la laringe. Leishmaniasis visceral La leishmaniasis visceral es una enfermedad parasitaria sistémica que compromete la vida. el estado general del enfermo se altera. La enfermedad no invade órganos internos[26]. las lesiones linguales son muy raras. de aspecto modular o en placa infiltrada. algunas veces. que poco a poco se diseminan a todo el cuerpo. pero. la úvula suele hipertrofiarse. La leishmaniasis mucocutánea. máculas. en el mediterráneo y L. También se puede hallar compromiso gingival e interdentario. En el Oriente medio se han encontrado cepas de L. chagasi. placas infiltradas. afonía y asfixia. causada por el complejo L. la voz es ronca y hay dificultad para respirar y deglutir los alimentos. en Sudamérica. a la L. donovani en el subcontinente Indio. . La leishmaniasis cutánea difusa puede ser causada por L. La presencia de nódulos aislados o agrupados. Asia y África. lesiones verrugosas de límites imprecisos. que se confunden con la piel normal. la enfermedad puede llevar a la muerte. que dan lesiones hipertrofiantes que producen disfonía. infantum. mosquitos y seres humanos. pápulas. Leishmaniasis cutánea difusa La leishmaniasis cutánea difusa ocurre en un huésped enérgico con pobre respuesta inmune celular. migraciones en masa y alteraciones ecológicas. laringe y tráquea se caracterizan por un compromiso de los repliegues ariteepiglóticos y aritenoides. trópica que causan enfermedad visceral. Las lesiones de la hipofaringe. Sin embargo. no afecta el estado general del paciente. La epiglotis también puede estar comprometida y las cuerdas vocales infiltradas[25]. dan el aspecto de la lepra lepromatosa. El examen histopatológico muestra frecuentemente atrofia de la epidermis y granulosas bien constituidos con predominio de células de citoplasma vacuolado llenas de parásitos. La enfermedad es endémica en muchas regiones tropicales y subtropicales del mundo. en la dermis. en los primeros años de su evolución. pero epidemias en gran escala se han asociado al hambre.ulcerarse y destruirse poco a poco y compromete parte de la nariz. ulcerarse o destruirse. aethiopica. El complejo Leishmania donovani incluye a la L. La enfermedad se inicia bajo la forma de lesiones localizadas. En América Central y Sudamérica es más comúnmente causada por la L. Cuando se afecta la garganta. la respiración y la alimentación. Las lesiones no curan espontáneamente y tienden a la recaída después del tratamiento. la que casi siempre es progresiva y elevada. En la fase crónica. hemorragia gingival.Después de la picadura del vector. que también duran semanas. epistaxis. se ha establecido que la leishmaniasis visceral está asociada con anergia celular. en especial de los ganglios mesentéricos. Existe una linfadenopatía generalizada. hipoalbuminemia y elevación de las transaminasas. Existe progresivo deterioro del huésped. y Exámenes de laboratorio: métodos directos e indirectos[27]. DIAGNÓSTICO DE LEISHMANIASIS La aproximación diagnóstica más exacta considera tres criterios que deberán abordarse en el siguiente orden: Antecedentes epidemiológicos. las residencias anteriores. tal como lo indican las pruebas cutáneas negativas a antígenos de leishmania. trombocitopenia. como de dos semanas. En muy pocos casos se encuentran lesiones en la puerta de entrada. con abultamiento considerable del abdomen. La piel se encuentra hiperpigmentada. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Es importante conocer el lugar de procedencia del paciente. Posteriormente. El control de la leishmaniasis visceral depende de la magnitud de la respuesta Th1 y de las citoquinas liberadas tempranamente en el curso de la infección. la esplenomegalia es muy marcada y puede llegar hasta la fosa iliaca derecha. Sin embargo. la fiebre se torna persistente y ondulante. la permanencia o la visita a áreas endémicas de leishmaniasis. La inducción del factor de transformación del crecimiento-beta y la IL-10 con propiedades inactivantes de los macrófagos puede ser la clave de esto. remitente o intermitente. La progresión a leishmaniasis visceral típica usualmente ocurre entre los 3 y 8 meses después de la infección. palidez y hepatoesplenomegalia. La leishmaniasis visceral a menudo es fatal si no se efectúa tratamiento adecuado. que dura semanas y se alterna con periodos febriles. edema y ascitis. eventualmente. se resuelven en forma espontánea. Datos recientes indican que la susceptibilidad a la leishmaniasis está genéticamente determinada. Las manifestaciones clínicas de la leishmaniasis visceral típica están asociadas con fiebre. existe un periodo de incubación que varía de 4 a 10 meses. después de la infección la mayoría de los casos permanece asintomática o está asociada con síntomas leves que. Desde el punto de vista inmunológico. neutropenia. Los hallazgos de laboratorio incluyen anemia normocítica normocrómica. Cuadro clínico sugestivo de leishmaniasis. los antecedentes ocupacionales . aunque se han reportado casos tempranos. ya que la mayoría de las veces pasa desapercibida y tiene una evolución crónica. demoraron en la cicatrización. Además. mucocutánea. al medio ambiente y a la respuesta inmune del hospedero. de amastigotes en tejidos infectados. la obtención de las muestras variará según los métodos de demostración y aislamiento de los parásitos. la recolección de café o de cacao en la selva del Perú. a partir de los que se puede aislar y caracterizar a la . Otro método empleado es la inoculación de animales de laboratorio (hámsters dorados) y ratones isogénicos y no isogénicos. es importante indagar sobre la presencia de lesiones cutáneas anteriores que puedan haber sido catalogadas como leishmaniasis o no. Métodos directos o parasitológicos En el diagnóstico parasitológico hay dos alternativas. Caso probable que sometido a exámenes parasitológico. debido al polimorfismo clínico de la LTA. de la finalidad e infraestructura del laboratorio en que se trabaja. La última aún no ha sido reportada en el Perú.relacionados. mediante la visualización. en gran parte. Caso de leishmaniasis diagnosticado bajo criterio clínico-epidemiológico. La localización y el diagnóstico clínico precoz previenen la aparición de complicaciones y secuelas destructivas. Caso confirmado. en el frotis o en la histopatología. La primera es demostrar que el paciente está albergando la leishmania. con el antecedente de haber permanecido en un área endémica. DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO Siempre se debe tener en cuenta que los procedimientos empleados en el diagnóstico de leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) dependen. como el trabajo en los lavaderos de oro. Por otro lado. sin confirmación por exámenes de laboratorio. inmunológico e histopatológico o cultivo demuestra positividad a la infección por leishmania. se sabe que. Definición de casos de leishmaniasis Caso probable. Los exámenes de laboratorio se agrupan en directos o parasitológicos e indirectos o inmunológicos. La segunda opción es intentar el aislamiento directo de los promastigotes en cultivos in vitro de las lesiones sospechosas[28]. cutánea difusa y visceral. CUADRO CLÍNICO Las manifestaciones clínicas son variables y están relacionadas en parte a la especie de Leishmania. Las formas clínicas ya descritas corresponden a: leishmaniasis cutánea. y que. sin embargo. La L. Ya en la década del 70. en ella se hacen la mayoría de las investigaciones parasitológicas[30]. por lo general. bacterias o mico bacterias. Estos resultados son opuestos a los de Dimier-David. la eficiencia de visualización y aislamiento es menor en los frotises si se compara con las leishmanias del subgénero Leishmania.7% en lesiones múltiples. (V) brasiliensis. anticuerpos monoclonales y/o electroforesis de isoenzimas. en Bolivia. respectivamente.4%. ensaye primero algunos medios conocidos por su sensibilidad. Investigación de amastigotes En las lesiones cutáneas La úlcera es la más frecuente presentación clínica de la LTA. La positividad de la histopatología con hematoxilina-eosina está alrededor del 48% en el Perú[29]. las lesiones. La técnica de inmunoperoxidasa indirecta (IMPI) es muy eficiente en la observación y localización del parásito.Leishmania a través de PCR (reacción en cadena de la polimerasa). en Brasil. halla 27. debido a las densidades parasitarias de 18 a 52% y de 30 a 40%. (V) brasiliensis es difícil de diagnosticar en los granulomas mucosos. los procedimientos generalmente utilizados son la biopsia con ayuda de pinzas cortantes especiales (cutting biopsy punch) y los frotises de las biopsias. que publicó una positividad de 17. se debe realizar una buena asepsia. la forma promastigote es la más fácil de ser cultivada in vitro. mientras que Cuba.7% para los frotises y 28. previa a la toma de muestra. Independientemente de la especie de leishmania causante. Investigación de promastigotes De las fases evolutivas de Leishmania. subgénero Viannia (complejo brasiliensis). Esto permitirá una . que en lesiones únicas de L. existen reportes de que en Brasil solo se alcanza entre 18 y 28% en leishmaniasis cutánea. Llanos-Cuentas en Perú. se encuentran contaminadas por hongos. es recomendable que cada área endémica de LTA. lo cual también fue reportado por Dimier-David. Marsden llama la atención que es más fácil detectar los parásitos en lesiones mucosas múltiples. y si la lesión tiene menos de 3 meses de evolución. Por tanto. con 61% de positividad. para la histopatología. Por ello.4% en los frotises de las biopsias y 16% en la histopatología. En las lesiones mucosas En relación con las formas mucosas únicas o múltiples. reporta 48% de positividad en lesiones mucosas únicas y 72. Hoy sabemos que no existe un único medio de cultivo artificial capaz de reunir características tales que consiga cumplir los objetivos enunciados. puede alcanzar el 75%. Este hecho era completamente opuesto a la facilidad con que se cultivaban las leishmanias del subgénero Leishmania (complejo mexicana) en cualquier medio agar sangre. Cuando los parásitos circulantes en el área endémica pertenecen al subgénero Viannia. eran difíciles de cultivar. era opinión generalizada que los parásitos pertenecientes al hoy. Es importante señalar que la excesiva presencia de sangre en las muestras colectadas es perjudicial para el desarrollo del parásito. tanto cutánea como mucosa. mientras que Dimier-David. El mejor hallazgo lo reporta Cuba en Brasil con 30%. Los medios de cultivo empleados pueden ser monofásicos (Eagle. la sangre contiene proteínas séricas altamente inhibitorias para el crecimiento de los promastigotes de leishmania. ello porque el frotis apenas demostrará 25% de animales con amastigotes. Por ello los cultivos deben contener antifúngicos (5-fluorocitosina) y antibióticos (gentamicina y estreptomicina) a 4°C durante 24 horas.9% de positividad. Llanos-Cuentas reporta 69. Para comprobar el parasitismo del hámster inoculado no basta hacer un simple frotis del lugar clínicamente positivo. En Perú. consiguió 23% de positividad en medio NNN complementado con Schneider y antibióticos. en medios de cultivo. y de solo aproximadamente 35%. Se debe admitir que no existe una técnica de aislamiento que reúna todas las características necesarias a fin de diagnosticar parasitológicamente el 100% de los pacientes con LTA. medio de Senekjie). Sin embargo. 19TC. tanto por la contaminación de bacterias y hongos ambientales como del huésped. Para la recolección de la muestra para el cultivo. Aislamiento primario de las lesiones mucosas. la eficacia es poco significativa. en Bolivia.mayor eficiencia futura en el aislamiento de los parásitos que circulan en el foco de transmisión. Esto se realiza previo a la inoculación de los tubos de cultivo. cuando proceden a aspirar con aguja y jeringa las lesiones e inmediatamente inoculan los animales. o bifásicos (Agar sangre-NNN. Agar sangre USAMRU. La opinión generalizada es que el . podemos usar la técnica de aspiración de las lesiones por el procedimiento descrito por Hendricks o a través de una biopsia punch y posterior triturado en una solución de suero fisiológico y antibióticos. el medio RPMI 1640 y el Schneider). Es bastante difícil aislar Leishmania de los granulomas mucosos. MEM. Según Evans. Cuba reporta 60% de positividad en animales inoculados con la suspensión de la biopsia triturada. Métodos de cultivo Aislamiento primario de las lesiones cutáneas La sensibilidad del método está directamente relacionada con la correcta selección que hagamos del medio más apropiado y con la habilidad del investigador para escoger el lugar de la lesión que sea la de mayor actividad parasitaria (la que sólo surge después de años de experiencia y práctica). el éxito en el aislamiento es inversamente proporcional al tiempo de duración de la enfermedad. Uso de la inoculación en hámsters en el diagnóstico de LTA Con el empleo de este método. En la leishmaniasis. es necesario cultivar. Se aplica intradérmicamente en la cara anterior del antebrazo izquierdo del paciente y se hace la lectura a las 48 a 72 horas. y es negativa en los pacientes con LCD. . De otro lado. La primera muestra debe recolectarse en el primer contacto con el paciente. Intradermorreacción de Montenegro Es una reacción de hipersensibilidad tardía que evalúa la inmunidad mediada por células. el diagnóstico laboratorial de LTA puede llegar al 90. Inmunofluorescencia indirecta (IFI) y pruebas enzimáticas Elisa Estas pruebas detectan anticuerpos antileishmania circulantes en el suero del paciente a títulos bajos. inmunofluorescencia indirecta (IFI)[31]. Se considera positiva si es mayor de 10 mm. Consiste en la aplicación de un antígeno extracto soluble preparado a partir de promastigotes procedentes de cultivo.máximo rendimiento se consigue con la combinación de 2 ó 3 de ellas. las lesiones mucosas presentan títulos más altos que las lesiones cutáneas y muestran títulos elevados persistentemente[32]. los títulos caen o desaparecen completamente. la tercera a los 3 meses. La prueba aparece positiva 1 a 3 meses después de haber adquirido la infección y permanece positiva de por vida en pacientes con LCL y LCM. Los resultados comparativos entre la PCR y los métodos de detección parasitológicos muestran una mejor sensibilidad del primero para fines de diagnóstico. tanto cutáneas como mucosas. están asociadas a títulos más altos. Un tercio de los pacientes permanecen seropositivos después de los 30 años de enfermedad. Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Es un método que se está usando rutinariamente para confirmar el diagnóstico de leishmaniasis. forma visceral y en inmunosuprimidos. Métodos inmunológicos Se basan en la detección de la enfermedad a través de la respuesta inmune celular (intradermorreacción de Montenegro o leishmanina) y/o respuesta inmune humoral a través de anticuerpos específicos desarrollados como consecuencia de la enfermedad (Elisa/DOT Elisa. Las lesiones múltiples. (V) brasiliensis la sensibilidad a la IFI está en torno del 70% dentro del primer año de iniciada la enfermedad. Si a esto se asocian la prueba de Montenegro y la serología por Elisa. Algunos pacientes son persistentemente negativos.0%. La identificación puede ser hecha de una biopsia sin requerir necesariamente un cultivo. Tiene un 96% de positividad en los tres primeros años de iniciada la enfermedad. Después del tratamiento y la cura clínica en ambas formas de la enfermedad. En las lesiones ulceradas por L. otra a los 6 y la última al año de la cicatrización de la lesión. la segunda al mes. con antimoniales pentavalentes. linfomas. tuberculosis nasal.metilglucamina). Leishmaniasis cutánea andina: infecciones de piel ocasionadas por bacterias piógenas. Los esquemas de tratamiento se aplican de acuerdo a la forma clínica de leishmaniasis. sífilis secundaria o terciaria. cada 12 . histoplasmosis. hepática y del sistema nervioso central. por 10 días. Para el tratamiento antileishmaniásico se están empleando esquemas de tratamiento alternativo y se están desarrollando nuevos medicamentos. se presentan en ampollas de 1. Este medicamento ocasionaba severos efectos colaterales. En la década de los 40 entra en el mercado farmacéutico los antimoniales pentavalentes. sarcoidosis y carcinomas de piel. sintetiza el primer antimonial pentavalente. que podrían confundirnos con leishmaniasis. granuloma letal de la línea media. tuberculosis. micosis superficiales. En el Perú se manejan dos líneas básicas de tratamiento: primera línea. sífilis terciaria. presentando toxicidad cardiaca. con efectos colaterales menos intensos que el tártaro emético. En Perú no ha sido reportada esta forma clínica. pian. vía IV o IM. en 1920. úlceras por vasculopatía. TRATAMIENTO Gaspar Vianna. Leishmaniasis visceral: infecciones infantiles como malaria crónica. Son empleados por vía IM. el estibogluconato de sodio (Repodral®/Pentostan®) y N-metilglucamina (Glucantime®). Leishmaniasis mucocutánea: infecciones de mucosas ocasionadas por paracoccidioidomicosis. Bolivia y Colombia. inicia el tratamiento específico de la leishmaniasis utilizando tártaro emético y obtiene la cura de pacientes con leishmaniasis cutánea y/o mucosa. pero los antimoniales trivalentes fueron las drogas utilizadas. Los esquemas utilizados son: LEISHMANIASIS CUTÁNEA ANDINA O UTA Droga de elección Los antimoniales pentavalentes. Bramachari.5 g. con anfotericina B. pero existen en países limítrofes como Brasil. La experiencia que se tiene es con los antimoniales pentavalentes (N. hanseniasis y neoplasias. a la dosis de 20 mg Sb/kg de peso/día. y segunda línea. en 1909.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Es importante realizar un diagnóstico diferencial cuidadoso con otras entidades que pueden producir lesiones semejantes. Se debe considerar el medio geográfico donde se encuentra trabajando el paciente y cuales son las patologías más frecuentes en esa zona. esprue tropical y leucemias. lepra lepromatosa. aplicación diaria. descubierto por Schmidt en 1936. . vía oral. Drogas alternativas Rifampicina. es un gluconato pentavalente de sodio y antimonio. IV o IM. LEISHMANIASIS VISCERAL Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N. desarrollados en 1940. que contiene 30 a 34% de antimonio pentavalente. 600 mg/día.5 a 1. hasta un máximo de 50 mg/día y alcanzar la dosis acumulada de 2. vía oral. aplicación diaria. IM o IV. Droga alternativa Anfotericina B. Existen dos sales de antimonio pentavalentes disponibles: el antimoniato de N-metilglucamina y el estibogluconato de sodio. a la dosis de 0. Existe controversias con la dosis y de los intervalos de aplicación. a la dosis de 20 mg Sb/kg de peso/día. vía oral.0 mg/kg de peso/día IV diluido en 500 mL de dextrosa al 5%. Ambas drogas son similares en eficacia y toxicidad. El estibogluconato de sodio. 3 mg/kg de peso/día. estibogluconato de sodio). Antimoniales Los antimoniales. por 3 a 4 semanas Dapsona. por 3 a 4 semanas Ketoconazol. Es una sustancia de eliminación rápida. estibogluconato de sodio). por 30 días. en ciclos de 10 días cada uno y descanso de una semana. Se recomienda usar dosis de 20 mg/kg/día. Sus mecanismos de acción no son bien conocidos.metilglucamina. continúan siendo las drogas de elección para el tratamiento de las leishmaniasis.horas. aunque ellos pueden inhibir la glicólisis y oxidación de los ácidos grasos de la leishmania. Es una droga hidrosoluble. por 4 semanas LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA O ESPUNDIA Droga de elección Antimoniales pentavalentes (antimoniato de N.5 a 3 g. Es considerada la droga de elección para el tratamiento de la leishmaniasis cutánea. se presenta en ampollas de 5 mL en solución al 30% que contiene 1. El antimoniato de N-metilglutcamina. aplicación diaria. Número de ciclos promedio tres con buenos resultados. es utilizado en la mayoría de países de América Latina y Francia. 600 mg/día. por 30 días. a la dosis de 20 a 50 mg/kg de peso/día.5 g de sal antimonial bruta que corresponde a 425 mg de antimonio.metilglucamina. Se presentan frecuentemente fiebre.5 mg/kg/día y se aumenta gradualmente hasta 1 mg/kg/día en días alternos. trombocitopenia. neuropatías y hepatopatías. hematológica y cardiaca. anemia y convulsiones.5 a 3 g en las formas mucosas y mucocutáneas. con buenos resultados en las formas cutáneas de leishmaniasis. La anfotericina B produce una hipopotasemia importante que puede agravar y contribuir al desarrollo de insuficiencia cardiaca. Entre los efectos adversos de los antimoniales se incluyen debilidad. Las contraindicaciones incluyen embarazo. hepática. cardiopatías. lipasas y de transaminasas hepáticas.5 g en la forma cutánea y de 2. que contienen 100 mg de antimonio en 1 mL. Pentamicina . El tratamiento debe ser monitorizado. elevación de amilasas. especialmente en las formas mucocutánea y diseminada difusa. Se presenta en ampollas de 2 mL/5 mL. se emplea como droga de segunda línea en el tratamiento de leishmaniasis resistente a los antimoniales. Los efectos secundarios son variados. Se excreta por vía renal. Se debe administrar hasta la cura clínica. náuseas. Se comienza con 0. vómitos y flebitis. prurito y cardiotoxicidad. principalmente a nivel renal. pero la mayoría de las alteraciones se normalizan rápidamente al suspender el tratamiento. mareos. sin sobrepasar la dosis de 50 mg por día. palpitaciones. La anfotericina está contraindicada en gestantes. El paciente debe estar en monitoreo clínico estricto. epigastralgia. La anfotericina B se administra por vía IV diluida en 500 mL de dextrosa al 5%. Los transportadores liposomales de drogas son ideales para el tratamiento de la leishmaniasis. La anfotericina liposomal es menos tóxica que la anfotericina B. lo que debe ocurrir cuando se llega a la dosis de 1 a 1. anorexia. Las alteraciones de laboratorio incluyen leucopenia. incluyendo los Estados Unidos. El antimoniato de meglumina también se ha empleado en forma intralesional.mucocutánea y visceral en los países de habla inglesa. acompañado de pruebas de laboratorio que permitan evaluar la función renal. artralgias. plenitud gástrica. cardiopatías. náuseas. inapetencia. especialmente asociada a dosis altas y tiempo prolongado. cefalea. Anfotericina B Es un antibiótico poliénico altamente lipofílico que actúa sobre los esteroles y fosfolípidos de las membranas celulares de las células. La anfotericina B se presenta en frascos de 50 mg. vómitos. mialgias. anorexia. La dosis empleada es de 20 mg de antimonio/kg/día. nefropatías y hepatopatías. porque las leishmanias viven dentro de los macrófagos. lo que hace que exista un menor riesgo de complicaciones. por 28 días. hasta días después de finalizado el tratamiento. síncope. Probablemente sea la droga más barata que se utiliza en la actualidad y. La dosis recomendada es de 16 mg/kg/día. Se ha probado su eficacia en el tratamiento de la leishmaniasis visceral. la inyección diaria de interferón gama combinado con antimoniales pentavalentes ha mostrado aceleración de la respuesta clínica e induce respuesta a largo plazo en los dos tercios de los casos que no responden al tratamiento con antimoniales pentavalentes solamente. hipotensión. por día. mialgia. cefalea. por 21 días. glicemia y ECG. la más sencilla en administrar. Tiene alta afinidad por las proteínas titulares. con una cura del 97%(4). de acuerdo con la respuesta clínica. Efectiva contra la leishmaniasis. han probado la eficacia parcial de la aminosidina a los dos años de seguimiento. Se ha obtenido buenos resultados con bajas dosis en la L. Se prefiere el isetionato por tener menos efectos colaterales. La dosis a usar es de 100 a 150 mg. insuficiencia renal. Miltefocina Se trata del primer fármaco oral para el tratamiento de la leishmaniasis visceral que cura un 95% de los casos. vía intramuscular profunda de 2 / 2 días. La dosis recomendada es de 4 mg/kg/día. tripanosomiasis y pneumocistosis. realizar exámenes de laboratorio de funciones renal y hepática. induración y abscesos estériles en el sitio de aplicación. lipotimias. Ketoconazol . riñones. por 21 días. bajo la forma de dos sales: el mesilato y el isetionato. se acumula en el hígado. (V) guyanensis. Aminosidina El sultato de aminosidina es un aminoglucósido con actividad leishmanicida. hiperglicemia e hipoglicemia. Interferón gama En estudios realizados. además de náuseas. por lo que esta droga puede convertirse en una alternativa para el tratamiento de la leishmaniasis. vómitos. Estudios realizados en áreas endémicas de L. adinamia. insuficiencia hepática y enfermedades cardiacas. durante el tratamiento. por su acción hipoglicemiante. Se recomienda. El IFN actuaría como un coadyuvante. mareos. Fue recientemente usado en la India a la dosis de 16 a 20 mg/kg/día. Se elimina por vía renal lentamente. La pentamicina es usada como un medicamento alternativo en los casos que no responden a los antimoniales pentavalentes. glándulas suprarrenales y bazo. La duración del tratamiento varía de 5 a más semanas. Las reacciones adversas más frecuentes son dolor. En la leishmaniasis actúa inhibiendo la replicación del cinetoplasto. Contraindicaciones: gestantes. Los estudios han demostrado efectividad hasta del 100% y es una droga bien tolerada. Debe ser administrado después de los alimentos. (V) brasiliensis. además. Se presentan en frasco ampolla de 300 mg. diabetes.Es una diamidina con un amplio espectro de actividad antiparasitaria. El costo limita su uso. ha sido empleado en el tratamiento de la leishmaniasis tegumentaria americana con resultados contradictorios. ha resultado efectivo en las formas de leishmaniasis cutáneas. La dosis es de 200 a 400 mg/día de 2 semanas a 5 meses. La dosis es de 600 mg/día. Con el material obtenido en la hoja del bisturí. 7. Desinfectar con alcohol al 70% al borde la lesión. En las formas mucosas el resultado ha sido pobre usando 400 mg. hacer el frotís en una lámina. Hacer una pequeña incisión con hoja de bisturí tratando de levantar la piel. las cuales se encuentran dentro de los macrófagos. por 6 semanas. OBTENCIÓN DE LA MUESTRA 1.Antimicótico imidazólico que inhibe la síntesis del ergosterol. Presionar con firmeza los bordes de la lesión hasta que empalidezca en el borde interno. El fluconazol a la dosis de 200 mg/día. 4. Lavar la lesión con agua y jabón. Se ha comunicado resultados buenos en las formas cutáneas de la leshmaniasis tegumentaria americana. 5. 2. Itraconazol Antifúngico triazólico como el anterior. PROCEDIMIENTO DE LA MUESTRA . por día. por 3 meses. procurando que esta sea delgada y evitando pasar dos veces por el mismo sitio. Secar la sangre con gasa y raspar el tejido. por 28 días. 3. TEMA PRÁCTICO FROTIS DE LESIÓN Consiste en el reconocimiento de las Leishmaniasis en sus formas de amastigotes. actúa inhibiendo la síntesis del ergosterol y por lo tanto de la pared celular. Rotular la lámina y dejar secar en el medio ambiente. Para ello se recomienda realizar el frotis con el material tomado de los bordes de las lesiones cutáneas o inyectando intradérmicamente algunas gotas de suero fisiológico en borde la lesión y luego aspirándolo. 6. Hall LR. Secar a medio ambiente y hacer la lectura con lente de inmersión de 100x RESULTADO POSITIVO: Observación del amastigote de leishmania. Sáenz EM. Cuba CA. J Immunol. Ministerio de Salud del Perú. et al.A. Chávez MA. Fijar la lámina que contiene el frotís con alcohol metílico durante 3 minutos. De Gopugui MR. NEGATIVO: No se observa la forma de amastigote del parásito. Descartar el alcohol y dejar secar a temperatura ambiente. Descartar el colorante y lavar ligeramente con agua corriente. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. 7. Hall BF. Caracas: Tipografía y Litografía Horizonte C. Sand fly vector saliva selectively modulates macrophage functions that inhibit killing of Leishmania major and nitric oxide production.1. Zerpa O. 4. Gramiccia M. Estudio clínico epidemiológico de la leishmaniasis en el Hospital Militar Central. 2. Parasitol Today. Barruela S. 3. Strategies of obligate intracellular parasites for evading host defenses. Tesis para obtener Título de Segunda Especialización en Dermatología. Ruiz R. 2000. 4. . Rev Med Exp 2000. Diaz NL.2 . 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