Peritajes de laboratorioMódulo 3 Medicina legal 33Módulo 1 Medicina Legal 0 Introducción Si bien la medicina, en sus comienzos, tenía como fin el estudio y la posible curación de las enfermedades que atacan al hombre, pronto hubo que comprender que había otros fines quizás más importantes que la salud de un hombre, esto es, quizás la salud y bienestar de una comunidad. Es aquí cuando se realiza la primera división de la medicina en dos grandes ramas: La medicina clínica: esta persigue el fin original, a saber, el estudio y curación de enfermedades. La medicina pública, política o civil: se ocupa de las cuestiones médicas que interesen a la salud de la sociedad. De esta última, se fueron derivando distintas especialidades: medicina laboral, epidemiologia, medicina social y, por supuesto, la medicina legal. La medicina legal nace cuando la ley requirió la intervención de un médico para dilucidar un problema y se fue desarrollando junto con el avance del derecho. Si bien son análogas e idénticas en cuanto a la doctrina y a la metodología - en tanto ambas se ocupan de la resolución de problemas médicos que plantea el derecho en función de colaborar con la sociedad y con particulares en la resolución de litigios-, hay que diferenciar la medicina legal de la medicina forense, ya que esta última es exclusivamente la que se ejerce en sede judicial (“foro”); en suma, el médico forense es, exclusivamente, el que trabaja en el foro (en nuestro medio, en tribunales). Según Gisbert Calabuig (2004): … la medicina legal es la ciencia que tiene por objeto el estudio de las cuestiones que se presentan en el ejercicio profesional del jurista y cuya resolución se funda total o parcialmente en ciertos conocimientos médicos o biológicos previos”, más simple “es el conjunto de conocimientos médicos y biológicos necesarios para la resolución de problemas que plantea el derecho tanto en la aplicación de leyes como en su perfeccionamiento y evolución (p. 3-4). 1 Podemos clasificar a la medicina legal según el area en que se encuentren los problemas jurídicos de ello, resultan las siguientes clasificaciones, a saber: Derecho médico: se trata de disposiciones jurídicas que regulan el ejercicio de la medicina profesional en general, así como los derechos y obligaciones del médico. Criminalística: Estudia las técnicas y procedimientos específicos para identificar a los implicados en hechos delictivos. Tanatología: estudia los aspectos biológicos médicos, jurídicos y sociales relacionados con la muerte (Patitó, 2008, p. 65). Patología forense: apunta al estudio de los mecanismos de muerte y de las huellas que dejan en el cadáver, así como las lesiones traumáticas en sus múltiples aspectos dentro de los distintos campos del derecho (Gisbert Calabuig, 2004, p. 7). Medicina legal sexológica o tocoginecología legal: estudia los problemas relacionados con el comienzo de la vida, la fecundación, concepción/anticoncepción, libertad sexual/delitos contra la integridad sexual, embarazo, aborto, puerperio, enfermedades venéreas, etc. Medicina legal del recién nacido: comprende las actuaciones periciales relativas al recién nacido y, en especial, a su muerte violenta (Gisbert Calabuig, 2004, p.7). Medicina legal psiquiátrica: estudia la conducta normal y patológica y por ende la conducta delictiva como producto de una desviación patológica del comportamiento humano. Medicina legal toxicológica: estudia los agentes tóxicos y sus consecuencias lesivas, métodos analíticos, contaminación ambiental y laboral, medidas preventivas y tratamiento en general como causa de enfermedad y/o muerte criminal. Medicina legal laboral y de los seguros. 2 3.1 Tanatología 3.1.1 Temas de estudio de la tanatología Definición: palabra compuesta que deriva de tanato, muerte, y logos, estudio, es la ciencia que estudia el proceso de la muerte, las modificaciones físicoquímicas y morfológicas que ocurren después de la muerte. La muerte concebida como proceso y no como suceso, deja de ser un instante para abarcar etapas de agonía, muerte clínica y muerte biológica, es decir una transicion de la vida a la muerte. Estudia las modificaciones que se producen en un cuerpo desde el momento en que se produjo la muerte con el objetivo de conocer cuál fue la causa de dicha muerte, la data de esta y todo lo relacionado con ello hasta la desaparición biológica del mismo cuerpo. En esta evolución, se comprenden diversos temas de estudio: Agonología y Tanatodiagnóstico; Etiología; Tanatosemiología y Cronotanatodiagnóstico; Autopsia o necropsia, tanatoconservación y tanatolegislación. 3.1.2 Agonología y tanatodiagnóstico La agonología es el estudio del estado clínico previo a la muerte (período agónico), cuyo proceso considera también la frontera entre la vida y la muerte. “El período agónico se desarrolla en un lapso variable que suele ser prácticamente inexistente en la muerte rápida, breve en el caso de la muerte súbita y prolongado cuando sucede en el estadio terminal de afecciones de diversa etiología” (Patitó,2000, p. 158). La agonía es un proceso vital. Etimológicamente, la palabra agonía significa “combate”, por lo que podemos interpretarla como la lucha de la vida contra la muerte. Mas allá de que esto es solo una interpretación, ya que tal “combate” muchas veces no existe, la importancia legal se basa en valorar el estado de lucidez y sus proyecciones, tales como la capacidad de cambiar de testamento, de realizar una donación, de efectivizar un casamiento, de efectuar reconocimiento de hijos, etcétera. En algunos casos de enfermedades crónicas y de agonías 3 prolongadas, se presenta un estado de euforia, en el que el paciente se reanima, y fallece poco tiempo después. Tanatodiagnóstico La primera definición clásica de los signos del fallecimiento en el ser humano fue elaborada por Hipócarates (500 a. C.) en su libro De morbis, donde describe las modificaciones del rostro en el inmediato período postmorten, cuya lectura da lugar a la expresión de facie hipocrática. En período agónico, se pueden observar los siguientes efectos: Rostro sin expresión. Piel pálida y con aspecto de cera. Ojos hundidos y córneas opacas. Nariz afilada y mandíbula caída. Movimientos carfológicos de las manos (movimientos involuntarios de las manos). Latidos cardíacos lentos y respiración espaciada. Todos estos signos como así también las llamadas “docimasias agónicas” 1 tienen muy poco valor real, su carácter es inespecífico y su presencia es inconstante. Definición de muerte (del latín mors, mortis): Es la pérdida total e irreversible de las funciones vitales (actividades circulatoria, nerviosa y respiratoria), cuyo efecto continúa con procesos de destrucción de la materia corporal. Es la falta de vida donde antes la hubo. Es la cesación irreversible de la función respiratoria y circulatoria o la cesación de todas las funciones cerebrales, incluido el tallo cerebral. Como vemos, no hay una única definición, pero, aunque con diferentes enfoques, son todas similares. Con el advenimiento de los trasplantes de órganos de donantes cadavéricos y la posibilidad de mantener -por medios artificiales- la circulación de sangre oxigenada a través de los tejidos del cuerpo irremediablemente dañados, surgieron más problemas a la hora de definir ala muerte. En este contexto, se planteaba quién era el responsable de determinar la muerte de una persona. En agosto de 1968, en Sydney – 1 Se trata de los métodos químicos o histológicos realizados en suprarrenales, hígado y orina. 4 Australia, se concluyó en un congreso mundial de médicos que la determinación del momento de la muerte es una responsabilidad del médico ya que, generalmente, es el médico quien es capaz de decidir, sin ayuda especial y a la luz de criterios que son clásicos, si una persona está muerta. El diagnóstico de muerte no reside en el mantenimiento con vida de células aisladas, sino en el mantenimiento de la persona. Se debe tener certeza de la irreversibilidad del proceso de la muerte, sean cuales fueren los métodosde resucitación que pudieran ser empleados. Esta determinación se basará en el juicio clínico, complementado si fuera necesario, por aparatología, entre la cual el electroencefalograma es actualmente el más indispensable. Gerin y Merli (1971) expresaron que “la muerte puede ser definida como la detención total y definitiva de toda actividad cerebral, constatadadirecta o indirectamente” (p. 52). Actualmente, no existe un criterio único sobre el concepto de muerte que aparezca como plenamente satisfactorio, como así tampoco existe ningún procedimiento técnico actual que pueda reemplazar el criterio clínico del médico. En Argentina se aplica la Ley 24.193 de Trasplantes de Órganos y Material Anatómico Humano para determinar la muerte de una persona a tales fines. En su artículo número 23, se expresa lo siguiente: El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6) horas despuésde su constatación conjunta: 1) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con pérdida absoluta deconciencia; 2) Ausencia de respiración espontánea; 3) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas noreactivas; 4) Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/oinstrumentales. 5 La verificación de los signos referidosen el inciso d) no será necesaria encaso de paro cardiorespiratorio total e irreversible.2 El artículo 24 determina quiénes efectúan la declaración del óbito: A los efectos del artículo anterior, la certificación del fallecimiento deberá ser suscripta por dos (2) médicos, entre los que figurará por lo menos un neurólogo o neurocirujano. Ninguno de ellos será el médico o integrará elequipo que realice ablaciones o implantes de órganos del fallecido. La hora del fallecimiento será aquella en que por primera vez se constataron los signos previstos en el artículo 23.3 Tipos de muerte La muerte puede clasificarse de la siguiente manera: a) Según se constaten fehacientemente los signos de la muerte, esto es: Muerte real o absoluta (falla en el trípode nervioso-cardíaco- respiratorio). Muerte aparente o relativa (es reversible como, por ejemplo, sumersión-electricidad-tóxico). Muerte cerebral o encefálica (muerte como proceso irreversible, demorado por terapia). b) Según la duración del período agónico, esto es: Súbita. Rápida. Inesperada. Imprevista. c) Según la causa, esto es: Natural (enfermedades o envejecimiento). Violenta (accidental, homicida o suicida). 2 Art. 23, Ley N.° 24.193 (24 de marzo de 1993). Trasplantes de Órganos y Material Anatómico Humano. Honorable Congreso de la Nación Argentina. 3 Art. 24, Ley N.° 24.193 (24 de marzo de 1993). Trasplantes de Órganos y Material Anatómico Humano. Honorable Congreso de la Nación Argentina. 6 dudosa (muertes súbitas e inesperadas en adultos, muertes sin asistencia médica, muertes atribuidas a la asistencia médica, muertes con asistencia médica por corto plazo, muerte súbita del lactante, fetos y recién nacidos (encontrados), muerte súbita e inesperada en niños y jóvenes, muertes en internaciones psiquiátricas, muertes en custodia). Resumiendo, el diagnóstico de muerte clínica se basa en signos, los cuales pueden ser los siguientes: cardiocirculatorios (ausencia de pulso, tensión arterial, ECG plano); respiratorios (ausencia de movimientos respiratorios y silencio auscultatorio, etc.); nerviosos (arreflexia, ausencia de respuesta al dolor, EEG plano); esquelético-tegumentarios (fenómenos cadavéricos). 3.1.3 Tanatosemiología y cronotanatodiagnóstico La tanatosemiología estudia los fenómenos cadavéricos propiamentedichos, es decir, los cambios físico-químicos que se producen en el cadáver, fenómenos de putrefacción y transformación. El cronotanatodiagnóstico o data de la muerte o intervalo postmortem es el conjunto de comprobaciones médico-legales que permiten establecer la hora de la muerte (esta siempre es aproximada). La tanatosemiología y el cronotanatodiagnóstico son simultáneos y complementarios. Desde el punto de vista penal,estas comprobacionesson particularmente importantes, ya que pueden incriminaro desincriminar a un sospechoso. En la determinación de la data de muerte, se utilizan elementos provenientes del lugar del hecho o hallazgo, los cualesserán aportados por el personal de la policía científica o el médico policialy los datos provenientes del cadáver. Los fenómenos cadavéricos siguen una secuencia continua y simultánea en el tiempo, que se puede reducir en tres procesos, a saber: 1) Autolisis: es la detención de los mecanismos biológicos y químicos de protección celular (autodestrucción celular). 7 2) Putrefacción: a causa de la detención de los mecanismos biológicos, empieza la pululación bacteriana. 3) Reducción: es la invasión al cuerpo por depredadores (desde insectos a animales) junto con la putrefacción tanto de este como del ambiente. El inicio de la putrefacción cadavérica marca la división entre fenómenos inmediatos y mediatos. Fenómenos cadavéricos inmediatos a la muerte 1) Deshidratación: se trata de la pérdida de agua por evaporación → Esto provoca la disminución del peso, la desecación de mucosas y los cambios en globos oculares. Este último presenta dos signos: o signo de Sommer-Larcher; o signo de Stenon-Louis (tela glerosa). Estos dos signos se producen al quedar los ojos abiertos y aparecen entre 3 y 6 horas después de la muerte. Si se objetiva el Globo ocular deshidratado se calculan 15 horas de muerto. Si estuviera vacío se calcula no menos de 4 días de muerto. Enfriamiento: se trata del descenso de temperatura corporal hasta equilibrarse con el medio ambiente. Comienza en el rostro, sigue en las extremidades, luego en el tórax y el abdomen; y termina en el cuello y las axilas. El descenso no es rectilíneo. Como regla general, se considera que la temperatura va descendiendo a razón de medio gradocentígrado por hora en las tres primeras horas; luego, hasta las 10 horas después de la muerte, desciende a razón de un grado porhora. Rigidez (rigor mortis): es el endurecimiento músculo-articular corporal, producto de la degradación de ATP (adenosin-tri-fosfato). Sucede tanto en la musculatura lisa como en la estriada, cuyo efecto produce una actitud de “envaramiento”. Forma de instalación: en forma descendente, comienza en el maxilar inferior, luego sigue en el cuello, los miembros superiores, el tronco y finaliza en los miembros inferiores. La desaparición sigue el mismo orden. 8 Por ejemplo: Cabeza rígida y pies fláccidos → rigidez en instalación. Cabeza fláccida y pies rígidos → rigidez en desaparición. Su orden de aparición y su intensidad varían según la causa de la muerte y la exposición al medio ambiente y estación del año, pero, en general, se pueden dar sobre la base de la siguiente secuencia: o Relajación inicial: la relajación se produce a partir de la muerte hasta 2 horas después de la misma. Se objetiva midriasis y relajación de esfínteres. o Instauración: sobreviene luego de la relajación inicial, es decir, entre 2 y 15 horas de la muerte, teniendo una máxima intensidad entre las 12 y 15 horas. Hay miosis y piel anserina. o Estado: se instala entre las 14 y 24 horas de la muerte. o Relajación: luego del periodo de estado sobreviene la relajación final, entre las 24 y 36 horas. Espasmo cadavérico (signo de Taylor): se trata de la rigidez que aparece inmediatamente luego de la muerte sin fase de relajación. En ella, se fija la última actitud vital del sujeto. Se asocia a muertes violentas por heridas por proyectil de arma de fuego (HPAF) en cráneo, electrocuciones, ACV, cuadros convulsivos, como así también a caídas de altura. Livideces: también llamadas circulación póstuma o manchas de posición, son el producto de acumulación de la sangre dentro de los vasos por acción de la gravedad. Es indicativo de la posición en que quedo el cuerpo luego de la muerte. Estas manchas son de color rojo violáceo. o Cronología: aparecen inmediatamente luego de la muerte en región posterior del cuello (decúbito dorsal) y alcanzan máxima expresión entre las 12 y 18 horas (se siguen formando hasta las 24 horas). o Transposición de livideces: se relaciona con los cambios de posición del cadáver. Las livideces son visibles entre los 20 y 40 minutos y se hacen confluentes a las 2 horas. Entre las 10 y 12 horas, son generalizadas y desaparecen a la presión (no fijas). Entre las 12 y 18 horas, se fijan. o Aquí, si el cadáver se cambia de posición, aparecen livideces secundarias sin que desaparezcan las primarias (fijas). o Hipostasias: son similares a las livideces, pero a nivel de los órganos. 9 Fenómenos cadavéricos mediatos o alejados a la muerte La putrefacción es la descomposición que se produce en el cadáver y que sigue tres períodos (continuos), a saber: o Cromático: objetivamos palidez cérea, mancha verde y red venosa. Se produce en uno a tres días. o Enfisematoso: se trata de la formación de vesículas que se hacen flictenas con líquido amarillento turbio y fétido. Este proceso se instala en algunos días o pocas semanas. o Colicuativo: se trata de la transformación de partes blandas externas e internas en masa informe de tejido friable. Ocurre en uno a varios meses. Período de esqueletización: se produce en varios años. Pulverización: se produce en decenas a cientos de años. Cabe señalar que todas las observaciones se encuentran sujetas a numerosas variables, tales como: la contextura física del cadáver, si el sujeto era delgado u obeso, si padecía alguna enfermedad crónica, el tipo y cantidad de ropa que vestía, el ambiente donde se encontró, la temperatura, la humedad, si fue hallado al aire libre o en una habitación, la ventilación, entre otras. Por tal motivo, se debe ser cauto al momento de determinar la data de la muerte. Existen también comprobaciones bioquímicas que contribuyen al cálculo de la data de la muerte y que, aunque de valor discutido, están aceptadas, a saber: La concentración de potasio en humor vítreo. La concentración de glucosa en humor vítreo (comparando con la glucemia). La concentración de fósforo en líquido cefalorraquídeo (LCR), sangre y humor vítreo. Por último, en tanatología también podemos utilizar otros datos extras como ayuda: Longitud de pelo y barba: crece 0.5 mm por día. Estimulación eléctrica de los músculos faciales: estos músculos responden unas pocas horas post mortem a la estimulación eléctrica. Reacción pupilar química: si se utiliza atropina, se produce midriasis (dilatación de la pupila) y con pilocarpina generamos miosis (contracción de la pupila) hasta unas 4 horas postmortem. 10 Examen del contenido gástrico: Si en la apertura del estómago se encuentran alimentos: o Identificables: tiene < 2 horas de la ingesta. o Semidigeridos: tiene 2-4 horas de la ingesta. o Indiferenciable: tiene > 4 horas. o Si el estómago está Vacío, tiene > 6 horas de la ingesta. Una observación más que contribuye al cálculo estimado de la data de muerte es la fauna cadavérica: Conjunto de insectos que se suceden con regularidad cronológica en un cadáver humano, desde el momento en que se produce la muerte hasta la destrucción completa de las partes blandas. Las primeras oleadas de insectos llegan al cuerpo atraídas por el olor de los gases desprendidos en el proceso de la degradación de los principios inmediatos (glúcidos, lípidos y proteínas) y otros gases como el amoniaco, el ácido sulfúrico, el nitrógeno libre y el anhídrido carbónico (Daniela C. Parodi, 2014, recuperado de http://goo.gl/v8JKUT). Existen diferentes artrópodos que llegan a un cadáver. Esto es estudiado por la entomología forense. Hay dos formas de determinar la data de muerte apoyándose en la entomología forense: Utilizando la edad y desarrollo de las larvas. Utilizando la sucesión de insectos en el cadáver. Ambos métodos pueden usarse por separado o conjuntamente. 3.1.4 Autopsia, tanatoconservación y tanatolegislación Autopsia o necropsia:“es el conjunto de operaciones que realiza el médico sobre el cadáver para determinar la causa y el mecanismo de la muerte” (Patitó, 2008, p. 78). En término generales, la autopsia puede ser: 11 1) Clínica (científica o anatomopatológica): Se realiza cuando se trata de conocer la causa de muerte por ciertas enfermedades, cuando se compara o se busca, en ciertas lesiones, la razón de signos o síntomas observados en vida, o bien cuando permite conocer la fisiopatología, las lesiones y sus causas. 2) Autopsia médico-legal, forense o judicial: Se realiza para dar respuesta médica a un problema legal (causa, tiempo, etc.). Reúne, además, ciertas características, a saber: se realiza cuando la muerte es de causa dudosa o implica un mecanismo violento (suicidio, homicidio o accidental); se realiza por orden judicial; la realizan peritos médicos designados por el magistrado interviniente (en nuestro medio, los médicos forenses de turno); se realiza en morgue judicial. Esta, además, debe ser: o Completa: incluye el estudio de todo el cadáver. o Sistemática: se realiza en todos los casos de muerte dudosa o violenta. o Metódica: se realiza del mismo modo en todos los casos. o Ilustrativa: es acompañada de dibujos, fotos, videos, etcétera. El protocolo de autopsia cuenta con un encabezamiento (se dirige al magistrado interviniente), datos del cadáver, antecedentes, examen externo, examen interno, descripción de la toma de muestras, análisis médico legal y conclusiones. Tanatoconservación Así como en la gran mayoría de los casos, se producen fenómenos de putrefacción tendientes a desaparecer la materia; en otros casos, por el contrario, se producen fenómenos naturales o artificiales que tienden a la preservación del cadáver, es decir, que retrasan o detienen la putrefacción. Estos son: Momificación: es la desecación por deshidratación de los tejidos. Se produce en ambientes cálidos, secos y aireados. Los tegumentos se pegan a los huesos y el cadáver conserva sus rasgos faciales. Tarda entre 6 meses y un año en producirse. Adipocira (o saponificación): es la transformación grasa del cadáver; en ella, una capa de aspecto graso untuoso recubre el cadáver. Se 12 produce cuando el cadáver está depositado en medios húmedos sin ventilación, tales como aguas estancadas de baja profundidad. Corificación: es la desecación de las partes blandas con detención de los procesos de putrefacción. El cadáver tiene un aspecto acartonado con consistencia similar al cuero curtido. Se da en cadáveres en bóvedas con cajas de zinc herméticas. Se produce en un año, aproximadamente. Congelamiento: si es completo, en zonas naturales el cadáver se mantiene en perfectas condiciones. Petrificación: es el depósito de sales cálcicas en el organismo. Muy raramente sucede. Fosilización: es la transformación del organismo en compuestos minerales que conservan estructuras morfológicas y anatómicas. Dentro de los procesos artificiales, tenemos: Embalsamamiento: se basa en la deshidratación celular de todos los tejidos. Se realiza con diferentes soluciones (formol, parafina, antisépticos, etc.). Congelamiento: si es artificial, el cadáver se conserva, pero el proceso putrefactivo no se detiene, solo se ralentiza. Tanatolesgislación Es el conjunto de disposiciones legales querigen certificación de defunción, la inhumación, exhumación, traslado, conservación e incineración decadáveres. 13 3.2 Lesionología 3.2.1 Conceptos básicos Lesión (definición médico-legal): “Es el producto de un traumatismo, la secuela orgánica, o cambio patológico producido en un organismo sano como consecuencia de una noxa”(Patito, 2008, p. 109). Más específicamente,Jorge Riú y Guillermina Tavella de Riú (1994) definen lesión como: …el proceso reaccional complejo, evolutivo, de alteraciones catabióticas, humorales, tisulares y neurovasculares, consecuentes a la agresión de un agente, cualquiera sea su naturaleza y que se manifiesta por un daño en el cuerpo y/o salud y las características de la región topográfica sobre la que asiente (p. 2). De esta última definición, se desprende la importancia de conocer el proceso de reparación de las lesiones, su tiempo, como así también la naturaleza del agente lesionante, cómo actuó, por cuanto tiempo y dónde lo hizo. Genéricamente, se reconocen cuatro períodos evolutivos de toda lesión, a saber: Instalación: este período se comprende desde el momento en que se produce hasta que se inician los mecanismos reactivos. Es un instante. Reacción: el organismo comienza la acción reparadora que, dependiendo de la lesión, será de horas o días. Hasta aquí, los períodos son agudos. Reparación: es la continuación del período anterior hasta que termina la cicatrización. Consolidación: la lesión se ha curado y la cicatriz está consolidada. Puede resultar de dos formas: o Restitución completa: la consolidación resulta sin ningún tipo de minusvalía. o Secuelar: la consolidación se da con alteración de las estructuras lesionadas. 14 A partir de estos estadios, podemos calcular la antigüedad aproximada de una lesión y también se puede establecer un pronóstico del tiempo de curación. Todos los períodos tienen gran importancia jurídica, pero aun hablando de medicina legal, seguimos hablando de medicina, donde no hay parámetros matemáticos estáticos, por lo que siempre las estimaciones deben ser expresadas como posibilidades, es decir, en potenciales. Traumatismo: es todo tipo de violencia sufrida en el cuerpo de una persona, cualquiera sea su etiología. Clasificación de las lesiones según el Código Penal En el libro de los delitos del código Penal, título I, capítulo II, se norma la pena que corresponderá al responsable del delito de lesiones y su graduación se hace sobre la base de las consecuencias que esas lesiones produjeron en la victima. Esto se enuncia en los artículos 89, 90 y 91. También existen diversas clasificaciones de lesiones que pueden realizarse a partir de los siguientes términos: Etiología (mecánico, físico, químico, radioactivo). Intencionalidad (culposo o doloso). Mecanismo de acción, etcétera. Hay diferentes tipos de lesiones. Para podes interpretarlas y distinguirlas, siempre debemos conocer las características del agente lesionante y su mecanismo de acción. De modo que tenemos: Lesiones contusas: es la lesión resultante de una colisión entre un elemento contundente de consistencia dura y roma contra el organismo. Decimos colisión para abarcar los términos, ya que puede ser por golpe, esto es, elemento contundente contra el cuerpo, o puede ser choque: cuerpo contra el elemento contundente. Dentro de las contusiones, podemos clasificar de la siguiente manera: 15 Contusiones superficiales Equimosis: es el “moretón”; en suma,es la infiltración sanguínea en napa del tejido celular subcutáneo (TCS) con indemnidad de la piel como consecuencia de la ruptura de los vasos de esta zona de la piel. Tiene límites imprecisos y siempre es de color más intenso en el centro. La coloración depende del tiempo de evolución: Azul negruzco: toma este color desde su producción hasta el tercer día, aproximadamente. Azulado: toma este color desde el cuarto hasta el sexto día. Verdoso: toma este color desde séptimo hasta el decimosegundo día. Amarillento: toma este color desde el decimotercer día al vigésimo segundo. 1) Hematoma: aquí el infiltrado sanguíneo se produce como colección (bolsa de sangre) en el TCS, desprendiendo la piel de los planos subyacentes. Esta lesión implica la ruptura de vasos de mayor calibre que la anterior, por lo que el agente lesionante debe actuar con mayor violencia. En esta lesión ya se objetiva un “bulto” localizado. Cuando se asiente sobre el cuero cabelludo, se suele llamar “chichón”. El período evolutivo de esta lesión es similar al anterior y no sobrepasa las tres semanas. Puede curar ad integrum o con una cicatriz fibrosa. 2) Excoriación (abrasión o erosión epidérmica):la lesión contuso donde la superficie cutánea se presenta atriccionada es la resultante del levantamiento de la epidermis por acción tangencial del agente lesionante, cuyo mecanismo recibe el nombre de frotamiento o fricción. Es lo que comúnmente se denomina “raspón o raspadura”. El mecanismo de reparación implica una “costra”. El color de esta costra depende de su conformación. Si es solo linfa (es decir que la lesión no llegó a la capa vascular de la piel), será amarilla; si es linfa y sangre (la lesión llega a la red vascular subepidérmica), será de color rojo-amarillento. Mientras más profunda es la lesión mas roja es la costra. 3) La evolución de esta lesión, de no mediar complicación, es de 12 a 15 días. 4) Apergaminamiento: es producto de una compresión sostenida en la piel que provoca la destrucción de la capa cornea, con aplastamiento de los vasos, cuyo efecto determina la desecación de la zona 16 lesionada. Para que esta lesión se objetive, es necesario que la víctima muera luego de que aquella haya sido producida, ya que si no fuere así la irrigación se restablecería rápidamente formando la costra. Siguiendo este concepto, podemos decir que “el apergaminamiento es una lesión vital de observación en el cadáver” (Riú y Tavella de Riú, 1994, p. 24). El ejemplo clásico de esta lesión es el resultado de la soga de ahorcamiento, que deja un surco apergaminado o signo de Paré. Contusiones profundas Son lesiones contusas que, sin producir alteraciones en la piel, pueden provocar lesiones internas graves, cuando no la muerte. Se deben dar dos características: que el agente lesionante este cubierto por una superficie blanda o acolchada y que impacte sobre una zona del cuerpo que no tenga plano óseo subyacente. Equimosis profunda: es una hemorragia subaponeurótica en el tejido muscular. Esta masa sanguínea puede migrar al plano cutáneo haciéndose visible al cuarto o quinto día. Hay que tener en cuenta que, en general, si una equimosis profunda se hace visible, el lugar donde se visualiza generalmente no se corresponde con la zona lesionada, ya que la masa hemática se moviliza siguiendo los intersticios anatómicos y obedeciendo a la ley de gravedad. Equimosis viscerales: se objetivan en aquellos casos donde la violencia hace que la “onda de choque” atraviese la pared musculo-cutánea y produzca lesión en las vísceras. Estas lesiones dependen de si la víscera es hueca o maciza: o Hueca: se objetivan en ella desde contusión en las paredes hasta el estallido de la misma. o Maciza: se desgarra o se lacera. Derrames hemáticos: son producto de lesión del vaso sanguíneo que produce una hemorragia interna dentro de una cavidad (torácica, abdominal). La sangre no se coagula. La evolución depende del volumen de la hemorragia. Heridas contusas Son la solución de continuidad de la piel, producto del choque con un objeto de consistencia dura y superficie irregular. Esta herida tiene bordes irregulares unidos en partes por puentes cutáneos (o mucosos). Estas heridas pueden tener una profundidad importante. También se puede dar 17 aunque el agente tenga superficie roma cuando golpea sobre un plano cutáneo con plano esquelético agudo subyacente. El ejemplo clásico es el de la herida en arco superciliar de los boxeadores. Contusiones complejas Son todas aquellas lesiones en las que el agente lesionante actúa por dos o más mecanismos combinados: presión, percusión, fricción, tracción, etcétera, lo que les confiere características especiales. En general, se dan integrando un mayor conjunto lesional. Entre estas lesiones, reconocemos: Las mordeduras, en las que los dientes actúan por presión y tracción, cuyo efecto puede resultar en heridas contusas o también en desgarros y dislaceraciones. La forma de las mordeduras es muy importante para dilucidar si es humana o animal. A su vez, la ubicación es muy importante para establecer si fueron mordidas ofensivas o defensivas (también pueden ser de carácter erótico, lo cual es mucho menos frecuente). Si la mordedura es humana, en general tiene forma semilunar, rodeada por zona equimótica, evocando lar arcadas dentarias, lo cual es un elemento que se debe peritar para identificar al agresor (odontología forense). Contusiones por caída leve (desde la propia altura): la magnitud de estas depende de la aceleración con la que el cuerpo cae desde su propia altura, como así también de la superficie en donde caiga. Otro factor condicionante es la edad y el estado físico de la persona que sufre la caída. Así, podemos tener desde equimosis muy leves a fracturas y lesiones internas graves. Contusiones por defenestración o precipitación: en los textos clásicos se hacen diferencias entre estos términos, en tanto que en la práctica no resultan útiles, ya que no hay diferencia en las características de las lesiones que se pueden encontrar en las personas que sufren estos traumatismos. De frecuente etiología suicida, se dan todas las lesiones hasta ahora vistas desde las superficiales con equimosis, hematomas, excoriaciones, heridas contusas, etcétera, hasta las profundas con fracturas, derrames y laceraciones viscerales. La ubicación de las lesiones depende de la posición en la que el cuerpo hace impacto. 18 También dentro de las contusiones complejas pueden tener lugar mecanismos lesionales: Enclavamiento: el agente lesionante penetra en cualquier zona topográfica corporal. Empalamiento: es un enclavamiento exclusivo a la zona anal o perianal. Aplastamiento: es el paso o la caída de un objeto pesado sobre el cuerpo. Aquí las lesiones se producen por compresión de la víctima entre dos superficies que actúan como agentes lesionantes. 3.2.2 Lesiones por arma de fuego Concepto de ama de fuego Un arma de fuego es un elemento de forma y dimensiones variables que proyecta objetos sólidos gracias a la energia producida por la combustion de la polvora. Podemos deducir de esta definición que, en estos casos, “el agente lesionante” consta de dos partes (el arma y el proyectil); por lo tanto, tenemos que conocer de qué se trata cada una de ellas. El arma de fuego consta de lo siguiente: Armazón: es la estructura que da el soporte para el resto de los componentes. Cañón o tubo: puede estar incorporado o no al armazón. Su interior es hueco y es lo que se denomina “ánima o alma”. Este puede ser liso (escopetas) o estriado (pistolas, fusiles, etc.). Estos estriados son “canales o estrías” en forma helicoidal encargados de darle el movimiento rotario al proyectil, necesario para darle precisión al disparo. El diámetro del ánima es lo que da el calibre. Recamara: es donde se aloja el cartucho una vez cargada el arma. Aparato de puntería: consta del alza o mira más proximal y el guion o punto de mira cerca de la boca del cañón, que proporcionan la posibilidad de enfocar el arma hacia el blanco con correcta precisión. Mecanismo de carga y cargador: su función es la de aportar cartuchos al arma. En el revólver es un tambor cilíndrico con “alveolos” (en general, seis) donde se alojan los cartuchos o balas que van a ser impactados por el percutor, por lo que, en el caso particular del revólver, el tambor o cargador también hace las veces de recámara. En otras armas, como pistolas o fusiles, el cargador es una pieza 19 rectangular que almacena cartuchos en su interior que se apilan sobre un muelle o resorte que eleva de forma automática los cartuchos hacia la recamara, conforme su utilización. Mecanismo de disparo: consta de la cola de disparador, del fiador y del percutor. Se acciona con la presión del gatillo. Mecanismo de seguridad o seguro: consta de piezas con la función de impedir un disparo accidental involuntario. Entendiendo esto, podemos clasificar las armas de fuego de la siguiente manera: Por su longitud: Arma corta o de puño: se utiliza con una sola mano sin apoyo, de corto alcance (pistola, revólver). Arma larga o de hombro: se utiliza con ambas manos y apoyada en un hombro. Tiene mayor alcance y precisión (rifle, fusil, escopeta). Arma mediana: esta es de tamaño intermedio. Por su peso y potencia: Armas livianas: estas son las armas que pueden ser transportadas por un solo hombre. Son el armamento común de un soldado de infantería. Armas pesadas: deben ser transportadas por más de un hombre. Por su funcionamiento: Carga tiro a tiro o acción simple: cargan de a un cartucho por vez sin tener cargador. De repetición: el mecanismo de carga y descarga se hace manualmente a partir de un cargador. Semiautomática: se carga automáticamente luego del primer disparo y dispara las veces que se oprima el gatillo hasta acabar con el cargador. Automática: dispara automáticamente sin soltar el gatillo. Estas armas son responsables de la “ráfaga” de disparos. Cartucho: es la pieza completa que se utiliza para cargar un arma de fuego en cada tiro. En su conjunto, se lo denomina “munición”. Algunos autores hablan de balas para hacer referencia al casquillo con proyectil único y dejan la denominación de cartucho para los proyectiles múltiples (perdigones). En todos los cartuchos, tenemos: 20 1) Vaina o casquillo: continente de todos los demás elementos, puede ser metálico o plástico, pero siempre es cilíndrico, abierto por delante y cerrado en su extremo posterior, cuya área se denomina culote. En el área central del culote, se aloja el fulminante, donde golpea el percutor, produce fuego que pasa por dos orificios (oídos) en la parte interna y enciende la pólvora. 2) Cápsula detonante: es el fulminante compuesto de clorato de potasio, sulfuro de antimonio y mercurio. Puede ser central o anular (periférico). 3) Carga de proyección: es la pólvora contenida en el cartucho. La deflagración de la pólvora provoca una combustión que genera una enorme cantidad de gases que impulsa la violenta salida del proyectil a través del cañón. 4) Proyectil: es la parte del cartucho que sale a través del cañón (alma) hacia adelante por acción de la presión gaseosa de la deflagración de la pólvora. Generalmente metálicos (plomo),los proyectiles pueden ser únicos (bala) o múltiples (perdigones o postas). Además, pueden ser cilíndricos, ojivales, esféricos, etcétera, dependiendo de las características del proyectil y del arma. La dimensión del proyectil y el rayado del cañónson de gran importancia, ya que, obtenido un proyectil, se puede saber qué calibre es, qué tipo de arma lo disparo e individualizarla. Se debe tener en cuenta que en los cartuchos de proyectiles múltiples (escopeta) existe un taco plástico que también viaja por el cañon y suele ingresar al cuerpo (cuando el disparo es a corta distancia), por lo que también hay que buscarlo. Ya estamos ingresando en lo que se llama balística de arribada o de efecto, en definitiva, la balística médico-legal, que es aquella que estudia las lesiones que produce el proyectil en el cuerpo humano, es decir, las lesiones por arma de fuego. Como primera medida, hay que prestar atención en las ropas de la víctima, donde podemos encontrar: Deshilachamiento crucial: descripto por Nerio Rojas en 1929, es un orificio de bordes desgarrados en forma de cruz, quemados o ahumados cuando el disparo ha sido a muy corta distancia (a 21 “quemarropa”). El orificio es producto del proyectil y el ahumamiento es producto de la quemadura por la combustión de la pólvora. Signo de la escarapela: es objetivado sobre la cara interna de la ropa que está en contacto con la piel, cuando el disparo es a corta distancia. Constituye dos zonas concéntricas oscuras separadas por una clara que circundan el orificio realizado por el proyectil. Es debido también a la deflagración de la pólvora. Signo del calcado: cuando se dispara sobre una prenda y debajo hay ropa interior blanca, se calca el tejido de la prenda externa en la interior. Esto se da por el paso del humo a través de las prendas, donde la más superficial actúa como filtro. Repetimos, para que se den estos signos, el disparo tiene que ser de apoyo o de muy corta distancia. Efectos del proyectil sobre el cuerpo: Orificio de entrada (OE): es importante observar en el plano cutáneo lo siguiente: o Tamaño y forma: el tamaño es siempre proporcional al calibre y debe medirse en milímetros. Siempre es levemente menor que el calibre del proyectil y mucho menor que el orificio de salida (OS). En cuanto a la forma, esta depende de cómo incide sobre el cuerpo el proyectil, por lo que puede ser bien circular, cuando impacta de manera perpendicular al plano cutáneo, o bien solo un trazo lineal, cuando es tangencial al mismo. o Halo de contusión: el OE siempre se halla rodeado de un halo contusivo que certifica la naturaleza de lesión contusa a toda lesión por proyectil de arma de fuego y es el elemento identificador por naturaleza del OE. Es un elemento vital; por tanto, solo está ausente cuando el disparo se realiza sobre un cadáver. Hay que medirlo también en milímetros y describir dónde es más ancho, ya que esto es importante para conocer la dirección del disparo. Esto es tan variable como la forma del OE. El halo contusivo se produce por la fricción o erosión del proyectil en la piel. o Cuando el disparo se realiza directamente sobre la piel, puede haber otro halo o cintilla más interno que el anterior que es producto del arrastre de impurezas y suciedad del cañón del arma por el proyectil que se impacta sobre la piel. Esto se llama “halo de enjugamiento”. Basta una prenda antes de la piel para que este enjugamiento se haga en la ropa y no se vea en la piel. A los dos anillos (contusivo y enjugamiento) se los denomina anillo de Fisch. 22 o Cuando el disparo se realiza con la boca del cañón apoyada en la piel suele dejar una lesión contusa que rápidamente se apergamina y evoca la misma figura (o parte de ella) de la boca del cañón. Esto se denomina signo de puppe-werkgartner. o Tatuaje: nos referimos a este siempre hablando de disparo a corta distancia. Se objetiva por fuera del halo contusivo un área de quemadura (lesión vital) sobre la cual se objetivan incrustaciones de pólvora que no alcanzó la combustión. Esto es más común en los proyectiles que utilizan pólvora negra y no piroxilada (sin humo). Resiste el lavado. Es una zona apergaminada morena o amarillenta y concéntrica al orificio de entrada, donde se hallan los pelos quemados. Especial atención se deberá poner en los disparos realizados a través de un cristal, como un parabrisas, cuyos fragmentos pueden simular un tatuaje. o Ahumamiento: más periférico que el tatuaje, es el depósito del humo producto de la combustión de la pólvora. Desaparece con el lavado, por ello también se lo denomina “falso tatuaje”. De todos los signos descriptos, el único constante en el orificio de entrada es el halo contusivo. o Distancia del disparo: ya que la presencia de los signos antes descriptos depende, además de haber sido un disparo a corta distancia, del tipo de arma, del tipo de proyectil, etcétera, podemos solo aproximarnos y estimar disparos a media distancia, a corta distancia (quemarropa) o con arma apoyada (a boca de cañón). Para mayores precisiones, son necesarios diversos test y pericias sobre el arma en cuestión. En el caso de disparo de proyectiles múltiples, los perdigones o postas se separan más cuanto mayor es la distancia. Al conjunto de impactos en el cuerpo se lo denomina rosa de dispersión, y si la medimos, nos puede dar una distancia del disparo bastante aproximada. o Golpe de mina de Hofmann: es un tipo especial de orificio de entrada. Para que ocurra, el disparo debe efectuarse con el arma apoyada (o a no más de 2 cm) contra la piel en una zona con plano óseo subyacente, tal como en el caso del cráneo (muy frecuente en suicidas). En estos casos, el orificio de entrada es irregular, estrellado con bordes ennegrecidos e invaginados sin ninguno de los signos anteriores en la piel, puesto que los elementos constitutivos están dentro de la lesión. Esta lesión se produce porque los gases de combustión de pólvora rebotan en el plano 23 óseo y vuelven hacia la superficie cutánea, cuyo efecto produce la forma estrellada. A su vez, se forma una “cámara” entre el plano cutáneo y el plano óseo donde se depositan la quemadura, los granos de pólvora y el ahumamiento. o Plano visceral: en el plano visceral se objetiva un túnel contusivo hemorrágico que describe el paso del proyectil por las distintas estructuras. Esta hemorragia es lo que da cuenta de la vitalidad de las lesiones. Es lo que se denomina halo visceral o túnel contusivo de Bonnet. o Plano óseo: cuando un proyectil impacta sobre un hueso largo, suele producir una fractura más que un orificio. La lesión adquiere características particulares cuando se produce sobre un hueso plano y más precisamente en el cráneo, ya que estos constan de dos tablas compactas separadas por un hueso esponjoso (diploe), por lo que un proyectil, al impactar sobre la tabla externa, produce un orificio de bordes regulares con bisel interno, con diámetro ligeramente mayor al del proyectil. En la tabla interna produce otro orificio más grande que el externo, también de bisel hacia adentro. La diferencia entre los dos orificios se conoce como el signo del cono truncado de Ponsold. o Signo de Benassi: es la equivalencia al tatuaje del plano cutáneo en el plano óseo. Tiene importancia, ya que “diagnostica” un disparo de corta distancia. Además, resiste a la putrefacción. Atipicidades del orificio de entrada: o Ausencia aparente: puede presentarse que el OE esté en un orificio natural del cuerpo (boca, ano, vagina, etc.). o Un solo OE y más de un proyectil: muy excepcionalmente, dos proyectiles pueden ingresar por el mismo orificio y luego tomar rutas diferentes dentro del cuerpo. o Un solo proyectil y más de un orificio de entrada: se suele ver cuando un proyectil atraviesa diferentes zonas del cuerpo; por ejemplo, cuando atraviesa un brazo y luego ingresa al tórax, tendremos dos orificios de entrada y un solo proyectil. Trayectoria: es el desplazamiento del proyectil dentro del cuerpo. Tiene algunas variantes particulares: o Trayectoria circungirante: ocurre cuando un proyectil choca contra un elemento óseo y toma como guía su superficie circunscribiéndola, pero nunca atravesándola. El proyectil puede salir o quedar alojado en el tejido celular subcutáneo. 24 o Trayectoria migratoria: el proyectil atraviesa ya sea un vaso sanguíneo grande o la cavidad cardíaca y es arrastrado por el torrente sanguíneo y se detiene donde, por su tamaño, ya no puede seguir dentro del vaso. o Trayectoria invertida: el proyectil choca contra un plano óseo y vuelve en dirección inversa. Es excepcional. Orificio de salida: es la lesión que produce la salida del proyectil en el cuerpo. En la mayoría de los casos, es de mayor tamaño que el OE, ya que, en su recorrido puede haberse deformado; además, viene arrastrando esquirlas óseas, restos de tejido desgarrado, etcétera, y todo esto aumenta su volumen al momento de salir. Algunas veces, sin embargo, es menor que el OE, por las mismas razones anteriores. Esto sucede si el proyectil tiene menos volumen que al ingreso, ya sea, por ejemplo, por fragmentación del proyectil, o cuando el OE es en boca de mina de Hofmann. o Carece de halo contusivo, salvo que se produzca el signo de Romanese: la zona cutánea por donde sale el proyectil está apoyada sobre un plano duro. El mecanismo se produce de la misma manera que el halo contusivo del OE, pero en sentido inverso. Tiene sus diferencias con la contusión del OE en el sentido de que este es irregular y de mayor tamaño. o Los bordes evertidos hacia afuera, su mayor tamaño y su irregularidad hacen el diagnóstico diferencial. o También puede ocurrir que el proyectil salga por un orificio natural de cuerpo, por lo que también hay que examinarlo minuciosamente. o Otra circunstancia es que el proyectil se fragmente y una parte salga (pseudo-orificio de salida) y la otra no, cuyo resto queda dentro del cuerpo. o A nivel del cráneo, el orificio de salida presenta mayores dimensiones que el OE con bisel hacia afuera. En la tabla ósea externa, el orificio de salida será mayor que en la interna. 3.2.3 Lesiones por arma blanca Clasificación Las lesiones de este tipo son las producidas por la acción de una punta o filo sobre la que actúa una energía mecánica. 25 Se pueden clasificar de la siguiente manera: Cortantes o incisas: objetos laminados con bordes filosos. El ejemplo más claro es el cuchillo o la navaja (típicos), aunque también generan estas lesiones otros elementos no tan típicos, como un vidrio filoso, un metal o una piedra bien afilados, etcétera. El mecanismo de acción se da por presión y/o deslizamiento sobre la superficie cutánea. Cuando son lineales: Se caracterizan por ser más largas que profundas. Tienen bordes netos y regulares sin puentes de tejido mucoso entre ellos (diagnóstico diferencial con las heridas contusas) y retraídos. Si impactan sobre tejido óseo, su impronta en él permite evaluar con exactitud la forma del agente lesionante. Tienen perfil triangular, debido a que la elasticidad de los tejidos va de mayor a menor desde la superficie a la profundidad. Presentan “colas” o “coletas”, que pueden ser de entrada o inicial, la cual es corta y profunda y marca el comienzo de la herida, o bien de salida o de ratón más larga y superficial, la cual indica el final de la lesión y la dirección en la que se aleja el agente lesionante. Cuando son el colgajo: la herida se constituye de un colgajo de tejidos en uno de los lados, de borde fino y perfil triangular, cuya forma dependerá del arma utilizada y donde el otro labio se observará biselado y obtuso. Asimismo, las heridas cortantes pueden transformarse en mutilantes cuando separan una parte del resto del cuerpo (orejas, dedos, nariz, pene, etc.). Si la acción del arma se ejerce sobre una zona con pliegue de piel, dará por resultado dos lesiones separadas por un puente de piel sana. Heridas autoinferidas: en general, son superficiales paralelas entre sí, en cara anterior de antebrazos (mas frecuente), abdomen y pecho. Heridas de degüello: son heridas en la sección del cuello a nivel de su cara anterior y laterales. Es una lesión homicida o suicida. Corresponde una exhaustiva obervacion del cadáver y del lugar del hecho. 26 Heridas abdominales:también llamadas harakiri, son de escasa observación en nuestro medio. Es un ritual suicida japonés en el que se introduce un cuchillo en la región abdominal. Lesiones punzantes o perforantes: son producidas por agentes puntiagudos. En ellas, predomina la penetración antes que la longitud de la herida. Dependiendo de la forma del agente, la forma de la herida será: o Triangular en puñal (estilete, cortapluma, limas, tijeras, espadas, etc.). o Ojival en bayoneta, tijeras cerradas, etcétera. o Cuadrangular (destornillador, estoques, etcétera). Como dijimos, en estas lesiones el orificio de entrada suele remedar la forma del objeto lesionante, aunque suele tener un diámetro menor por la elasticidad de la piel (leyes de Filhos-Langer). 1) una hoja de doble filo, la herida presentaría dos angulos agudos, y en caso de ser de un filo, nos presenta un angulo agudo (filo) y en el otro extremo una zona cóncava (lomo). 2) si el filo está liso presentará un solo ángulo liso, si es irregular, presentará varios ángulos. En caso de doble trayectoria, de entrada y salida, muestra una forma de cola de pescado. En el caso de una herida punzante, pueden objetivarse lesiones, en la zona periférica de la herida, que son producidas por el mango del arma, si esta ha penetrado con fuerza y en toda la profundidad. 3) La trayectoria de las lesiones punzantes es importante para saber la profundidad de la lesión y, por ende, la longitud del elemento productor. También dependiendo de los elementos que nos interesen, nos dará información sobre forma, filos, etcétera. Esta profundidad puede ser igual, mayor o menor que la longitud del agente lesionante, ya sea por que este penetro en su totalidad o solo parcialmente. En este sentido, es importante tener en cuenta la herida en Acordeón: el agente penetra en una región de tejidos blandos depresibles, sin elementos óseos que actúen como tope, por lo que alcanza, de este modo, una profundidad mayor que su longitud. En el trayecto, podemos encontrar coágulos y hemorragia (signos vitales), como así también restos de ropao cualquier elemento que provenga del exterior. 27 Es importante la ubicación y los órganos que resultan lesionados en el caso de lesiones múltiples, ya que es menester saber cuál fue la herida mortal. El orificio de salida, de existir, nos revela que el agente es más largo que el espesor de la zona atravesada. Tiene bordes irregulares, evertidos y fisurados que pueden llegar a darle un aspecto “crateriforme”. Otra característica es que, en general, dependiendo de la forma del agente, es más chico que el orificio de entrada. Heridas punzo-cortantes: son producto de lesión con filo y punta. Según el número de filos, el elemento será monocortante, bicortante o pluricortante. En general, son más frecuentes los monocortantes. Actúan por presión y deslizamiento y es más prevalente la acción de la punta. Las características de estas lesiones son una combinación de las dos anteriores. Heridas contuso-cortantes: producidas por un instrumento que, aparte del filo, tiene mucho peso, como por ejemplo un hacha o un machete. Estas heridas son muy graves y hasta mortales, la mayoría se producen en el cráneo y casi siempre con trayectoria de arriba hacia abajo. Se identifican por los enormes daños producidos. En caso de penetración en el cráneo, dejará una impronta perfecta del filo. Actúan por presión sin casi nada de deslizamiento. Los bordes son más contusos, pero no tienen puentes mucosos. 3.2.4 Lesiones vitales y posmortales. Diagnóstico diferencial Reacción vital En 1854, Strassman definió la reacción vital como “aquella que se desarrolla en los tejidos y órganos, para cuya presencia es necesario la existencia de células vivas” (Gisbert, 2004, p. 351). Ya en el siglo 1 d.C. Celso había definido su famosa tétrada que luego fuera completada por Virchow: “calor, tumor, rubor y dolor” como características de las lesiones cutáneas. Estas mismas son las expresiones de las reacciones vitales por excelencia: cuando un tejido vivo es lesionado, responde ante la agresión con una respuesta conformada especialmente por una reacción inflamatoria. 28 Si la lesión se infiere sobre los tejidos de un cadáver, esta reacción no se produce. Lesiones posmortales Hay que distinguir entre las siguientes: 1) Lesiones posmortales accidentales: estas son producidas durante la agonía, por práctica de autopsia, por animales, etcétera. 2) Lesiones posmortales intencionales: estas se producen debido a maniobras de origen médico, por ensañamiento, o bien para ocultar huellas de un crimen. El problema planteado se complica aún más si se tiene en cuenta que los límites entre las lesiones vitales y posmortales no están claramente definidos. Cuando el individuo fallece, no mueren con él y en el mismo instante sus órganos y sistemas.Insistimos en que la muerte es un proceso y no un instante. Ello determina que muchos fenómenos biológicos, que se observan en vida (como la coagulación y otros), se sigan produciendo durante algún tiempo después de la muerte, lo que condicionaconsiderablemente la información que se puede extraer de ellos. Es preciso que transcurra un período de tiempo, de duración variable en función de la causa y del mecanismo de muerte, para que se pueda hablar de muerte absoluta. Si durante ese período de transición se infieren lesiones en los tejidos, se produce una reacción vital ante la posición de distinta intensidad en función del momento exacto en que tenga lugar. Si la lesión se produce cuando los grandes sistemas funcionan al límite más bajo de su capacidad, se habla de reacción agónica. Si tras la muerte de un individuo como un todo persisten ciertas reacciones locales de variada intensidad, significa que hay reacción intermedia. Tanto la reacción agónica como la reacción intermedia integran el concepto de reacción vital, pero sin ser exactamente una reacción del organismo de un individuo vivo ante una agresión. 29 Lesiones vitales Labios de la herida evertidos por edema, con infiltración de sangre y separados por la retracción de la dermis o de los tejidos subyacentes. Más tarde hay exudación de edema y leucocitos. Hemorragia abundante con infiltración de sangre en los tejidos de alrededor. Sangre coagulada en el fondo de la herida o sobre la piel. Lesiones posmortales Labios de la herida blandos, sin infiltración hemática, no engrosados, no retraídos. Ausencia de reacción inflamatoria. No hay hemorragia arterial, ni venosa, ni infiltración de los tejidos. No hay sangre coagulada. (Sánchez Sánchez (s.f) Recuperado de http://goo.gl/QYi4i6). Estas características son válidas cuando la lesión ha sido producida mucho antes o bastante después de la muerte. Las lesiones inferidas en momentos más cercanos a la muerte presentarán características poco definidas que las harán difícilmente diagnosticables, por lo que se estableció el período de incertidumbre. Este es el período de tiempo que abarca de tres a seis4 horas previas y posteriores a la muerte, durante el cual es imposible realizar este diagnostico diferencial y, aunque en la actualidad ha sido considerablemente reducido, sigue en plena vigencia. Elementos para diferenciar lesiones vitales de lesiones posmortales Caracteres macroscópicos: o coagulación de la sangre de la herida; o hemorragias; 4 Hay variaciones en la bibliografía dependiendo del autor: José Ángel Patito (2008), por ejemplo, afirma que son 6 horas al igual que Gisbert (2004). Gabriel Tourdes (1810-1900), sin embargo, quien fuera el primero en definir el período de incertidumbre, lo había definido en 3 horas. 30 o retracción de los tejidos y reabsorción de la sangre. Caracteres histológicos: o reacción leucocitaria; o degradación de los glóbulos rojos; o cambios en la trama capilar; o alteración del tejido conjuntivo; o necrosis de los bordes de la herida. Caracteres histoquímicos y bioquímicos: o determinación enzimática; o determinación de mediadores químicos de la inflamación. 31 Bibliografía Gisbert - Calabuig, J. A. (2004). Medicina legal y toxicología (6.ª ed.). Barcelona: Masson. Ley N.° 24.193 (24 de marzo de 1993) Trasplantes de Órganos y Material Anatómico Humano. Honorable Congreso de la Nación Argentina. Recuperado de http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/0- 4999/591/texact.htm Parodi D. C. (2014) Curso de Química Forense. Módulo IV. Recuperado de http://goo.gl/v8JKUT Patitó, J. A. (2000) Medicina Legal. Buenos aires: Ediciones Centro Norte Patitó, J. A. (2008). Manual de Medicina Legal. Buenos Aires: Librería Akadia. Riú, J. A., y Tavella de Riú, G. (1994). Lesiones médico-legales. Buenos Aires: Librería Akadia. Rojas N. (1929) – Signo del Deshilachamiento crucial – Revista del Circulo Medico Argentino y Centro de estudiantes de Medicina. Sánchez Sánchez J. A. (s.f.) Lesiones posmortales: concepto, etiología y clasificación. diferenciación macroscópica de las lesiones vitales y posmortales. diferenciación microscópica y por pruebas de laboratorio. [Documento en línea] Recuperado de http://pendientedemigracion.ucm.es/centros/cont/descargas/documento 30332.pdf 32