1Tema 1 TÉCNICAS DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN: RELAJACIÓN Y RESPIRACIÓN I.- INTRODUCCIÓN Técnica de relajación: Cualquier procedimiento cuyo objetivo es, enseñar a una persona a controlar su propio nivel de activación, sin ayuda de recursos externos. Lichenstein: Las bases modernas de las técnicas de relajación descansan en los procedimientos de meditación de las religiones orientales, utilizados para conseguir 3 objetivos: 1. Contemplación y sabiduría. 2. Estados de conciencia alterados. 3. Relajación. Las técnicas de relajación más utilizadas en modificación de la conducta, relajación progresiva y entrenamiento autógeno, aparecen con 2 obras fundamentales: "Progressive Relaxation" (Jacobson 1929) y "Das Autogene Training" (Schultz 1932). El interés se ha disparado en los últimos años debido a la importancia que se otorga a la "tensión" o "activación" en el desarrollo de desequilibrios, trastornos o malestar personal, que repercute en múltiples aspectos. Inicialmente, el interés surgió en el ámbito clínico (procedimiento terapéutico) como técnica aislada o como parte de otras (DS). La utilización de la relajación se basaba en considerarla una respuesta incompatible con los efectos fisiológicos producidos por la ansiedad y la activación mantenida. Posteriormente, se ha considerado más como un procedimiento preventivo o de mejora de la calidad de vida que terapéutico. Las técnicas de relajación más utilizadas actualmente, se derivan de las de Jacobson y Schultz, y son procedimientos abreviados de éstas, que permiten un rápido aprendizaje y su inmediato uso. 2 2.- POSIBILIDADES DE CONTROL DE LA ACTIVACIÓN La tensión o activación, en especial la activación emocional, puede estar producida por aspectos muy variados. Puede provenir de eventos aislados o de eventos mantenidos o situaciones que se repiten sistemáticamente. En contraposición a los efectos de tensión y/o activación reiterada, los EFECTOS ESPECÍFICOS DE LA RELALACIÓN son: - Disminución de la tensión muscular tónica. - Disminución de la frecuencia e intensidad del ritmo cardiaco. - Aumento de la vasodilatación arterial Incremento del riego periférico y oxigenación celular. - Cambios en la respiración Disminución en la frecuencia, aumento de la intensidad y de la regularidad. - Disminución de la actividad simpática. - Disminución en la secreción de adrenalina y noradrenalina. - Disminución del consumo de oxígeno y eliminación del CO 2, sin cambios en el cociente respiratorio. - Reducción del nivel de ácido láctico en la sangre arterial. CAMBIOS GENERALES: - Disminución en el metabolismo basal. Disminución en los índices de colesterol y ácidos grasos en plasma. Incremento del nivel de leucocitos. Incremento en los ritmos alfa y theta cerebrales. Sensación de confort y tranquilidad. LA TENSIÓN PUEDE CONTROLARSE: 1. Modificando directamente la activación fisiológica inicial y/o su mantenimiento: Controlando directamente la propia activación del organismo. 2. Modificando los efectos de los pensamientos, situaciones, conductas, etc.: Reduciendo los agentes que instigan su aparición. No son soluciones alternativas sino complementarias. 3.- MECANISMOS FISIOLÓGICOS DE RELAJACIÓN La relajación puede considerarse como un estado psicológico de hipoactivación, facilitado por diversos procedimientos o técnicas. La actuación del SISTEMA LÍMBICO (SL) es determinante para el control y el desarrollo de la activación emocional: 3 Integra las señales provenientes de la estimulación externa e interna. Interviene en el control de la activación cortical de corte emocional, y en el desarrollo, mediado hipotalámicamente, de los trastornos psicosomáticos. Es decir, recibe aferencias sensoriales externas e internas, que son integradas y procesadas pro diversas estructuras límbicas (amígdala, hipocampo), incrementando o disminuyendo sus proyecciones hacia centros superiores, que influyen sobre los procesos neocorticales, hipotalámicos, neuroendocrinos y endocrinos. - PROYECCIONES DEL SL: Al sistema activador reticular ascendente (SARA), responsable de la activación inespecífica del cerebro. Al locus cerúleo (LC), liberador del 50-70% de adrenalina, asociada a sentimientos de preocupación, amenaza o conductas de escape. Las conexiones recíprocas entre el LC con la corteza prefrontal y el SL, sugieren que la actividad cognitiva, afectiva y la actividad del LC, están íntimamente interconectadas La actuación conjunta de estas estructuras parece jugar un papel importante en el desarrollo de trastornos emocionales y psicofisiológicos. del SL: Sensoriales, sobre todo las provenientes de los músculos estriados. Neocorticales. Ambas aferencias, colaboran al mantenimiento de la activación del SL (mantenimiento de la actividad simpática o tono ergotrófico), destacándose el papel del hipotálamo. Gellhorn (1964), identificó las conexiones neocorticales y sistema somático (muscular) que utilizan el hipotálamo como un centro para las proyecciones aferentes hacia el neocórtex y musculatura estriada, así como un blanco de los impulsos eferentes neocorticales, propioceptivos, interoceptivos y del tronco cerebral Permite el automantenimiento de la activación afectiva y ergotrófica. AFERENCIAS La respuesta de ansiedad y de activación o tensión emocional, puede verse facilitada, según Everly, por: a) Aumento en la actividad de las catecolaminas (especialmente adrenalina). b) Incremento en la actividad muscular. c) Excitación cognitiva repetida. Por tanto, la intervención terapéutica puede dirigirse a estos 3 objetivos. Según Gellhorn, las técnicas de relajación producen efectos como resultado de una disminución del tono ergotrófico del hipotálamo, con la consiguiente disminución de la descarga hipotálamo-cortical La fisiología de relajación = fisiología de hipoactivación. Everly, propone una interpretación alternativa consistente en una "desensibilización" del SL o de sus eferentes simpáticos, que puede conseguirse: - Mediante la reducción de la activación propioceptiva muscular. - Mediante reducción de la activación cognitiva (rumiación, distorsiones, etc.). Dado que hay una integración entre los distintos factores o niveles. ponga en marcha las habilidades aprendidas para reducirlas. 7. Posteriormente.). Objetivo: Conseguir que la persona aprenda a identificar las señales fisiológicas provenientes de sus músculos cuando están en tensión. y posteriormente. Limitación de la atención sensorial. 5. Aumento de la conciencia corporal. Ambiente de calma. 11.FORMA DE PROCEDER Se debe comenzar haciendo las siguientes consideraciones al cliente: . sea cual sea el componente al que se dirijan las técnicas de relajación. Reducción de la tensión muscular. 4. Elevada motivación y compromiso del cliente. fisiológicos. tienen factores específicos y factores comunes. Instrucciones administradas por el terapeuta. 8. 3. han modificado el procedimiento recortando su duración. 10. es posible que se produzca un estado general de desactivación o desensibilización límbica (Everly). Principales variables implicadas en la eficacia de los procedimientos de relajación (Carnwarth y Miller): 1.2. Bernstein.4 INDICACIONES INICIALES EN RESUMEN: Las posibilidades de alterar los estados indeseables de activación son variadas. 9. Es posible que los efectos de las # técnicas no sean similares. pues dependerá del factor más directamente implicado en el desarrollo de respuestas de activación emocional (factores cognitivos. Limitación de la actividad corporal.CONSIDERACIONES BÁSICAS El procedimiento fue inicialmente desarrollado por Jacobson (1929). etc..RELAJACIÓN PROGRESIVA O DIFERENCIAL 4. Labrador.. 4. etc. 4. Actitud pasiva. Proporcionar instrucciones sencillas y monótonas. diversos autores (Wolpe. de forma que modifique la tensión general de su organismo o de una parte específica de éste. Las diferentes técnicas. receptiva.. Sesiones de práctica frecuentes y regulares. 6. 2. Sugerir la relación corporal y cognitiva.1.). Conviene tener los ojos cerrados. ni a que vaya a hacer algo en contra de su voluntad. en función del tiempo que se dedique a su práctica y la calidad de esta práctica. de forma que los antebrazos se apoyen sobre los muslos algo separados y mantengan el peso del tronco. y con una ligera elevación para el apoyo de la cabeza. se aprende de forma progresiva. . e) L A S I N S T R U C C I O N E S deben darse con voz pausada. Debe concentrarse en las instrucciones y en las sensaciones que experimente. el entrenador le indicará qué hacer y en qué tipo de sensaciones fijarse. 2.Tumbado: Sobre una superficie dura en la que se apoye totalmente el cuerpo. Para atender mejor a las sensaciones corporales. calzado u otros objetos que opriman o molesten. 4. postura de sentado con el cuerpo hacia delante. d) P O S T U R A : Conviene adoptar posturas que favorecen el desarrollo del entrenamiento (sentado o tumbado). No debe tener miedo a perder el control de sí mismo. los pies. conviene adoptar una postura cómoda y reducir los estímulos distractores. 6. Es determinante para poder identificar las sensaciones corporales. o sobre los muslos con las palmas de la mano hacia abajo. . 5. libre de distracciones. El método se basa en recorrer voluntariamente las partes del cuerpo. y si es posible. conviene Q U I TÁ R S E L A S . o yacer a los lados. con temperatura confortable e iluminación tenue. a) E L A M B I E N T E debe ser tranquilo. 8.Posición de cochero (cuando no son posibles las otras posturas): En una silla o banco sin respaldo. . La relajación. El objetivo es ir avanzando progresivamente. Para conseguir relajarse es necesario conseguir un "abandono activo".Sentado: Utilizar un sillón envolvente que recoja bien el tronco y permita apoyar la cabeza. 3. con las muñecas en la zona superior de los muslos. 7. . Los brazos pueden apoyarse sobre el cuerpo. no en cómo lo está haciendo. c) Si se usan L E N T E S D E C O N TA C T O . a fin de que no quede tensión en el cuello. pero será usted quien conserve el control en todo momento. En el primer momento. mejorando la habilidad paso a paso (no grandes ganancias). Resaltar el valor "activo" de la relajación: no implica esfuerzo sino aflojarse y abandonarse.5 CONDICIONES PARA COMENZAR ENTRENAMIENTO UN EN RELAJACIÓN 1. La cabeza cae sobre el pecho. b) N O U S A R ropa. Los brazos pueden apoyarse en los del sillón. monótona y con escaso volumen. en condiciones óptimas. Ambas piernas. 1. Implica un recorrido más rápido. Estómago. Ver tablas pg 376-377. Este recorrido se divide en 5 partes: relajación de los brazos. Cada ejercicio debe hacerse 2 ó 3 veces seguidas. cara. 4. cuello. 2. 6. ésta se vuelve más fácil y agradable. juntando los distintos grupos musculares en 4 ejercicios de tensión-relajación y recorrido mental. Ambos muslos. En los ejercicios del tronco. Recorrido abreviado. lengua y mandíbulas. El tiempo de duración para cada una de las partes oscila entre 15-20 minutos (la relajación del cuello es mucho más breve). Recorrido de grandes partes. juntando los distintos grupos musculares en 8 ejercicios. Cara. 5. 2. Ambos brazos. párpados y mejillas. 2. señalar el momento en que ha de comenzar a hacerlo. 8. 3. Labios. y recorrido mental. tronco y piernas. se procede a llevar a . insistir en los efectos que cada ejercicio tiene sobre la respiración y cómo. 7. no tan pormenorizado. 4. mediante u simple recorrido mental de las distintas partes del cuerpo. Recorrido pormenorizado de todos los grupos musculares con ejercicios de tensión y relajación.PROGRAMA DE RELAJACIÓN En plan de entrenamiento se divide en 6 sesiones de una hora. 3. 1.3. vientre y parte inferior de la espalda. Hombros. con periodos de relajación (3 veces más largos que los de tensión). pecho y parte superior de la espalda. 1. Zonas del brazo y hombro de ambos brazos. 4. Una vez que el cliente ha aprendido a relajarse. al relajar los músculos. 3.6 4 PARTES f) Al dar las instrucciones conviene indicar primero de forma detallada Q U É D E B E R Á H A C E R . Tronco. con ejercicios de tensión-relajación.. dividido en 4 partes. y luego. Ejercicios de generalización y relajación diferencial. Ambas pantorrillas y pies. Frente. de los grupos musculares ya entrenados. Mano y antebrazo de ambos brazos. 4. alternando los periodos de tensión ( 10 minutos). etc. es decir. conviene ir variando los ejercicios. . c) Tras las primeras repeticiones. Primera sesión: Parte 1 (brazos y cara). para desarrollar la parte de "relajación diferencial".relajación). mientras se realiza otra actividad. Sexta sesión: Parte 4. tronco y piernas) Tercera sesión: Parte 2 (2 recorridos con tensión y relajación). Parte 3 (1 recorrido tensión. f) No realizar entrenamientos inmediatamente después de las comidas (esperar entre 1-2 horas al menos). sino cómo debe sentirse o a qué tipo de sensaciones debe dirigir su atención (ejemplo: ejercicio de tensión de las mejillas: " Mantenga unos momentos más la tensión a la vez que identifica cómo ésta se extiende desde las mejillas a las zonas próximas de las orejas y comienza a ser molesta…"). Parte 3 (2 recorridos mentales). Segunda sesión: Parte 1 (cuello. e) Si hay algún músculo lesionado se evitará generar tensión en él.7 6 SESIONES cabo esa misma relajación en condiciones adversas (ojos abiertos. b) Es importante mantener de forma constante el contacto verbal con el cliente. Quinta sesión: Parte 2 (1 recorrido mental). al menos 2 veces/día. Parte 3 (1 recorrido tensión-relajación). 4. tratando de relajar aquellas partes que identifique como tensas. insistiendo más en el recorrido mental y menos en la tensión de las partes del cuerpo. posiciones menos cómodas. no sólo lo que debe hacer..CONSIDERACIONES ADICIONALES SOBRE EL MODO DE PROCEDER a) Durante el entrenamiento se le debe indicar la sujeto. d) La práctica es decisiva en los momentos iniciales: Indicar al cliente que lo repita en su medio habitual. sin dejar silencios que le desorienten (no importa repetir las orientaciones o señalar aspectos de tipo general). Parte 2 (1 recorrido mental). Cuarta sesión: Parte 2 (1 recorrido tensión-relajación). Esta parte final se aprovecha para poner de relieve la importancia de relajar aquellas partes no directamente implicadas en su actuación.4.). Sus trabajos confirman el mutuo control neurológico-muscular. destaca como mecanismos fundamentales en la eficacia de la relajación progresiva: .1. la activación mental (pensamientos) produce señales eferentes que se reflejan en un incremento de la actividad muscular. 4. el programa es más largo y no incluye ejercicios de generalización. es dirigir los esfuerzos a reducir la tensión muscular. Por otro lado.. 4.8 g) Tras el dominio de la técnica en situaciones óptimas.TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LA RELAJACIÓN PROGRESIVA Jacobson: Existencia de una interpelación e influencia recíproca. y son los principales responsables de la sensación de ansiedad difusa.8 pg 381).PROCEDIMIENTO PROPUESTO POR BERNSTEIN Y BORKOVECK El programa es similar en cuanto a que trata de conseguir. en especial del sistema muscular: Las aferencias periféricas (especialmente los músculos).. Everly.. Asimismo. Pero. lo más eficaz para controlar la activación cerebral. y de toda la activación simpática asociada a situaciones de estrés y ansiedad. una relajación en un tiempo muy breve.ENTRENAMIENTO AUTÓGENO 5.5. los ejercicios son diferentes. La hipnosis es un claro antecedente del EA. . entre el cerebro y las estructuras periféricas del cuerpo. generalizarla a condiciones menos favorables. cualquier parte de su organismo. según la cual. (Tabla 13.CONSIDERACIONES BÁSICAS Entrenamiento autógeno (EA): Entrenamiento en relajación cuyo objetivo es que el propio sujeto sea el que lo genere. Se basa en la idea de la unidad psicofísica mente-cuerpo. Los impulsos propioceptivos son determinantes para el control de la activación cerebral. el sistema muscular responde con facilidad al control intencional voluntario Para Jacobson.La importancia del procedimiento de contraer el músculo antes de intentar relajarlo. en no importa qué situación. a través de ejercicios cada vez más reducidos. . El objetivo final es conseguir que el cliente logre relajar a voluntad.La toma de conciencia de la tensión. facilitan niveles de activación neurológica central comparable. una adecuada representación mental generará el cambio corporal correspondiente.6. 5.. en especial en las situaciones más estresantes. repitiendo " La frente está agradablemente fresca". . Poner la mano sobre el corazón y repetir " El corazón me late tranquilo y fuerte " (no se debe tratar de enlentecer el ritmo). Diferencia con la hipnosis: . "La respiración es tranquila" "Algo respira en mí". CICLO INFERIOR: Preparación: . por "entrega" interior a determinadas "representaciones" preestablecidas a través de un aprendizaje progresivo. Ejercicio VI: Regulación de la región cefálica. Después en los restantes miembros. El objetivo es que no se produzca una relajación vascular excesiva en la cabeza. etc. . Alternando con anteriores frases..Condiciones del sujeto: no molestias. CICLO SUPERIOR: 1. Ejercicio II: Calor: "El brazo derecho está caliente" alternándola con las frases anteriores. 5. Ejercicio III: Regulación cardiaca.Control de condiciones ambientales. y en general. .Postura adecuada.9 Objetivo del EA: Inducir una "desconexión" general del organismo que suponga un determinado cambio de actitud. la frase "Estoy completamente tranquilo".2.Ojos cerrados. Alternando con frases anteriores. "El brazo derecho me pesa mucho" alternándola con "Estoy completamente tranquilo". ropas apretadas. Se consigue por concentración interna. La "desconexión" permite modificar la tensión predominante en la actualidad. . .Sintonización de reposo: La persona debe repetirse.MODO DE PROCEDER La práctica del EA implica una serie de ejercicios divididos en 2 CICLOS (el ciclo inferior es el que se realiza en la práctica habitual): 1. Dirigir los globos oculares al centro de la frente para conseguir concentración. tratando de vivenciarla. Ejercicio I: Peso. La tranquilización de la respiración debe resultar como consecuencia de la sintonización de reposo. un cambio en la forma de afrontar las demandas del medio.La "desconexión" no es tan profunda. 2. Ejercicio IV: Regulación respiratoria. . facilitando la aparición de una sensación de relajación y tranquilidad. Concentrarse en l plexo solar y repetir "El plexo solar irradia calor" alternando con las frases anteriores.Es el propio sujeto el que la autogenera (no el "hipnotizador"). Ejercicio V: Regulación de lo órganos abdominales. .Relajación muscular general. 3 elementos básicos subyacen a la eficacia del EA: 1. 5.FUNDAMENTOS TEÓRICOS DE EFICACIA DEL EA Según Luthe. Exposición a una vivencia íntima. Esta reducción propicia la actividad parasimpática (trofotrófica). 6. Los cambios fisiológicos que se producen. Búsqueda del sentimiento propio.CONSIDERACIONES FINALES Efectos fisiológicos: . Los efectos de tranquilización general (no sólo física). especialmente. con frecuencia se asemejan a los descritos en las frases. Contemplar representaciones abstractas.Disminución de la motilidad gástrica. 8. 2.Aumento de la temperatura periférica.4.Reducción en la conductancia electrodérmica.. Repetición mental de las frases: La repetición mental de las frases. independientemente de su contenido). aunque no hay evidencia de que sea el contenido de las frases lo que promueve el cambio (quizá las frases permitan concentrar la atención. colabora a favorecer la desactivación simpática y el desarrollo de un estado trofotrófico. La concentración pasiva: Al no exigir actividad. . . durante los 2 primeros ejercicios. 5. 3. que actúa sobre el hipotálamo reduciendo su actividad simpática (ergotrófica). Hacer aparecer en la imaginación objetos específicos. trata de mimetizar los efectos producidos por el incremento en la activación trofotrófica. 3. Hacer surgir en la imaginación un color. Concentración: Observarse a sí mismo. ..Reducción de la tasa cardiaca.3. evitando distracciones. 5. 4. Concentración: representar una persona. . Que sea la propia persona quien se los puede inducir a su voluntad. 7. Reducción de la estimulación aferente durante un periodo de tiempo: Esta reducción es codificada por el tálamo.1 0 VENTAJAS DEL EA DESVENTAJAS DEL EA 2. La sencillez del modo de proceder. especialmente de las 2 primeras (peso y calor). su regulación es habitualmente automática. se dirige a conseguir una utilización más completa de los pulmones. Los antecedentes de los ejercicios encaminados a mejorar la respiración están en el yoga y budismo Zen. 6. facilitando una respiración diafragmática. . 2 años antes de pasar al 2º ciclo. Aunque es posible el control voluntario de la respiración.. Necesidad de un ambiente especial para llevarlo a cabo.Menor trabajo cardiaco. Para ello. El objetivo de las técnicas de respiración: Enseñar un adecuado control voluntario de la respiración. . A veces se utiliza como parte de un programa de relajación.. en poco tiempo. y que se puede llevar a cabo dentro de la propia actividad laboral aunque ésta sea absorbente. . especialmente en momentos en los que se emiten respuestas emocionales.Fatiga física.Mayor aparición de ansiedad.1. para después automatizar este control.1 1 Duración del entrenamiento: Según Schultz. Diferencias en la autosugestión de las personas: sólo es útil para algunas personas. Sólo se utiliza una parte de la capacidad pulmonar (parte superior). . En el mundo accidental no se le da importancia hasta las dos últimas décadas.Mejor oxigenación con la consiguiente mejoría funcional de los tejidos.CONSIDERACIONES BÁSICAS Es importante insistir en el valor de una respiración correcta que permita una adecuada oxigenación del organismo: Los ritmos de vida actuales facilitan patrones de respiración con ritmo acelerado y una escasa intensidad (respiración superficial). dificultando la aparición de fatiga muscular y las sensaciones de ansiedad. depresión. Linhstein propone formas reducidas de EA.Menor oxigenación en los tejidos. Una respiración inadecuada provoca: .TÉCNICAS DE CONTROL DE LA RESPIRACIÓN 6. Algunos acortan el procedimiento utilizando sólo los 2 primeros ejercicios del ciclo inferior. por lo que no se puede llevar a cabo cuando se está realizando otra actividad. que se acompaña de un ritmo más lento. Posibles problemas de imaginación-representación. . Una respiración adecuada provoca: . Implica una relajación general.Algunos consideran la respiración adecuada como un antídoto contra el estrés. de forma que su regulación se mantenga también en las situaciones problemáticas. Es una técnica fácil de aprender. 1 2 EEJJEERRCCI ICCI IOO I II II EJERCICIO IV EJERCICIO I 6.2.- PROCEDIMIENTO BÁSICO Inicialmente el entrenamiento se llevará a cabo en condiciones similares a las del entrenamiento en relajación (postura cómoda, ojos cerrados, etc.). La visualización de una escena agradable durante 1-2 minutos puede ser útil. Objetivo: Conseguir que la persona dirija el aire inspirado a la parte inferior de los pulmones. Procedimiento: Colocar una mano por encima de su vientre (debajo del ombligo) y otra encima del estómago, para percibir mejor los efectos de cada inspiración/espiración. La inspiración debe producir que se mueva la mano del vientre pero no la del estómago (ni el pecho). Es el ejercicio en el que los clientes encuentran mayor dificultad (aspecto de la respiración poco utilizado). Es importante dar feedback y reforzar cada pequeño avance. Insistir en que no se fuerce la respiración ni se haga más rápida. La duración del ejercicio suele ser de 2-4 minutos. A continuación se descansa 2 minutos. Se repite varias veces según la habilidad desarrollada (3-4 veces). Objetivo: Que la persona sea capaz de dirigir el aire a la parte inferior y media de sus pulmones. Procedimiento: Se le indica que dirija el aire a la zona inferior, como en el ejercicio anterior, y después, en la misma inspiración pero marcando un tiempo diferente, que dirija el aire hacia la parte media, notando como se levanta la mano sobre el estómago. Presenta menor dificultad que el anterior. Reforzar el que se dirija el aire inicialmente a la parte inferior de los pulmones. Objetivo: Que la persona sea capaz de llevara cabo una inspiración completa. Procedimiento: Dirigir el aire, primero al vientre, después al estómago, y por último al pecho. Importante hacer 3 tiempos en a inspiración. Duración similar a los anteriores. Objetivo: Que el cliente sea capaz de hacer más completa y regular la espiración. Procedimiento: Llevar a acabo la inspiración como en el ejercicio anterior y después centrarse en la espiración, cerrando bastante los labios produciendo un tenue ruido. 1 3 EJERCICIO EJERCICIO V VI Ayudándose del feedback que le produce el ruido, regular que su espiración sea pausada y constante (es útil tratar de silbar para forzar la expulsión del aire residual). Elevar los hombros en la parte final de la espiración, lo que ayuda a remover la parte del aire de la zona superior de los pulmones. Objetivo: Establecer una adecuada alternancia respiratoria. Procedimiento: La inspiración ya no se hace en 3 tiempos sino en uno continuo. La espiraciones similar a la del ejercicio anterior, eliminando progresivamente el silbar al final y el hacerla ruidosa. (Seguir atentos a que se siga manteniendo en primer lugar la inspiración ventral). Objetivo: Generalizar la respiración completa a las condiciones habituales del cliente. Procedimiento: Repetir el ejercicio V en distintas posiciones y situaciones. Es importante a los largo de todas las situaciones, que el cliente sea capaz de identificar las sensaciones que experimentó, cuando el entrenamiento se llevaba a cabo en condiciones óptimas. 6.3.- CONSIDERACIONES ADICIONALES - - La duración de los ejercicios puede oscilar entre 2-4 minutos, con periodos similares de descanso entre ellos, donde se analiza la evolución y los problemas. Cada ejercicio se repetirá las veces necesarias hasta aprender a identificar las sensaciones corporales adecuadas a su realización (3-4 veces cada ejercicio). Repetición en el medio habitual, varias veces al día. No es necesario que los periodos de entrenamiento sean largos (bastan 5 minutos), pero sí que sean frecuentes (mínimo de 3 veces al día). Una vez que se ha aprendido, aplicar el control a los momentos de la actividad que provocan niveles de activación más elevados. Durante el entrenamiento, especialmente al principio, puede producirse hiperventilación, junto con sensación de mareo y malestar. Dejar el ejercicio. 6.4.- VARIACIONES Lichstein señala 2 procedimientos alternativos: Atención focalizada en la respiración: Implica que la persona centre la atención en su propia respiración, lo que suele conllevar que la respiración se haga más lenta y profunda. Es una técnica de desactivación práctica utilizándola 2 veces al día 1 4 durante 5 minutos. Puede realizarse con la ayuda de un metrónomo (unas 8 inspiraciones por minuto), siendo especialmente útil en situaciones de ansiedad. Respiración profunda: Adoptar un patrón respiratorio que implica una inspiración profunda, seguida de un periodo de retención (5-10 segundos) y, posteriormente una lenta exhalación del aire. Permite conseguir un estado de relajación de forma rápida, aunque no muy profundo. Puede emplearse para intervenir en momentos de crisis. 6.5.- TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LA EFICACIA DEL CONTROL DE LA RESPIRACIÓN Ballentine distingue 3 tipos de respiración: 1. Clavicular: Facilita la activación del SN simpático. 2. Torácica: Facilita la activación de SN simpático. 3. Diafragmática: Facilita la activación del SN parasimpático. Hirai: Los movimientos del diafragma estimulan el nervio vago activación parasimpática. Harvey: La respiración diafragmática estimula tanto el plexo solar como el nervio vago derecho Activación parasimpática. Además la espiración incrementa el tono parasimpático (la técnica insiste en prolongar la espiración). Lichstein propone una teoría alternativa: Los efectos de la respiración tienen que ver con incrementos en los niveles de CO 2 en sangre (hipercapnia), que puede producirse por retención de la respiración (disminución del ritmo respiratorio), o por hipoventilación disminución de la tasa cardiaca, vasodilatación periférica, estimulación de la secreción gástrica, depresión de la actividad cortical y sensación general de somnolencia. Hipercapnia ligera efectos parasimpaticomiméticos. Hipercapnias más intensas (2º estadio) Activación simpática. Aun más intensas (estadio 3º) efectos letales. El control voluntario de la respiración puede ser terapéutico desde una perspectiva cognitiva: La concentración en la respiración puede evitar el desarrollo y mantenimiento de pensamientos obsesivos, conductas compulsivas, preocupaciones, etc. Lichstein: "La mayoría de los métodos de relajación buscan el control de las respuestas autonómicas por vías indirectas (musculatura, imaginación, etc.). La relajación por medio de la respiración es el único punto de entrada directo al SN autónomo". TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK Proporcionan una señal fácilmente identificable. las técnicas de meditación favorecen una disminución en a actividad cortical. verbal.OTROS PROCEDIM IENTOS PARA DISMINUIR LA ACTIVACIÓN 7. 3. inmediata y precisa de los cambios fisiológicos que experimenta el organismo.TÉCNICAS DE MEDITACIÓN Procedimientos que tienen como elemento común una práctica de autosugestión con diferentes técnicas.. mente y cuerpo. Además del cambio de dominancia hemisférica. mediante el uso de una clave estimular repetitiva. que facilitará la regulación del funcionamiento de las glándulas internas y permitirá el equilibrio corporal (también son importantes las posturas mentales). El ingrediente crítico de las técnicas de meditación es el estímulo utilizado para concentrar la atención. Repetición física (jogging). 7. b) Las posturas: Para lograr un desarrollo corporal armónico.1.VISUALIZACIÓN O RELAJACIÓN EN IMAGINACIÓN Evocar de manera imaginaria una escena que tenga un valor especial para tranquilizar o relajar a la persona. c) La concentración: Para ordenar los pensamientos. Contemplación de un problema (cual es el sonido de un aplauso). según el tipo de clave o estímulo repetitivo utilizado: 1. 2.4. Concentración visual focalizando la atención en una imagen. Se basa en 3 elementos: a) La respiración: Pretende controlar el fluido vital y producir un influjo directo sobre la mente.1 5 7. El papel de este estímulo es permitir al hemisferio derecho (no dominante) intuitivo. dominar en la conciencia en lugar del izquierdo (analítico.. permitir el control sobre los estímulos externos y facilitar el conocimiento intuitivo. Everly distingue 4 tipos de meditación.2. Pueden asociarse determinadas palabras o frases de contenido relajante.).YOGA Objetivo: Autodominio y expansión del espíritu humano. con perspectiva global e inclinación artística. a través del equilibrio activo y total. que tienen la capacidad de producir relajación.. del sujeto.. . no verbal. 7. habitualmente predominante.. etc. 7. 4.3. Repetición mental de una palabra o frase (mantra). pues requiere una gran dedicación. . ..Estados psicóticos. c) En estado de pánico son más aconsejables técnicas de corte más fisiológico (biofeedback o relajación progresiva) que procedimientos cognitivos.Reacciones disociativas. parestesias y delusiones (atención en pacientes con psicosis afectivas o perturbaciones cognitivas).Ideaciones paranoicas. d) Pueden facilitar la recuperación de reacciones emocionales o pensamientos ocultos que alteren al cliente si no está preparado. 8.Condiciones derivadas de una disfunción tiroidea. sedantes. . apunta como posibles problemas: a) Puede incrementar los efectos de pérdida de contacto con la realidad. hipnóticos y medicación cardiovascular). b) Puede potenciar los efectos de ciertas drogas o fármacos (insulina. e) Puede inducir una desactivación excesiva con aparición de hipotensión o hipoglucemia temporales. etc. alucinaciones. . fatiga.PRECAUCIONES SOBRE EL USO DE LA RELAJACIÓN Luthe: No está indicada en: .1 6 Es poco útil cuando se quieren conseguir efectos rápidos.Reacciones cardiovasculares desagradables. . facilitando estados disociativos. Everly. Considera que: La aparición de determinadas situaciones. Se puede hacer una escala de las distintas variaciones de una situación en función de su capacidad para producir ansiedad. JERARQUÍA DE ESTÍMULOS Si una situación provoca una respuesta de ansiedad. la aparición de respuestas incompatibles con la ansiedad. imposibilita que se lleve a cabo la otra. provocarán también algún grado de ansiedad.ASPECTOS BÁSICOS RESPUESTAS INCOMPATIBLES Hay determinadas respuestas que no pueden darse a la vez porque.INTRODUCCIÓN La desensibilización sistemática (DS) fue desarrollada por Wolpe (1958).. de modo que se impide que se desarrolle la ansiedad y que se pongan en marcha las conductas de evitación. 2. cuando se presenten esas situaciones. una respuesta incompatible con ella (relajación). cuando a parece una. Un procedimiento adecuado debe posibilitar que se provoque. GENERALIZACIÓN Cuando se asocia una respuesta a una determinada situación.. esta asociación se generalizará a las distintas variaciones de esa situación. también de manera automática. respuestas de ansiedad. será más fácil conseguirlo con variaciones de esa situación que apenas provoquen ansiedad (los estímulos más bajos en la jerarquía).1 7 TEMA 2 DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA 1. . tanto más cuanto más similares sean a la inicial. Es una técnica dirigida a reducir las respuestas de ansiedad y a eliminar las conductas motoras de evitación. que con aquellas que provoquen una ansiedad muy intensa. CONTRACONDICIONAMIENTO Si se quiere asociar a una situación que antes provocaba ansiedad. las distintas variaciones de esa situación. genera de forma automática. es decir.Al desarrollarse más tiempo la habituación. el desarrollo de un proceso de contracondicionamiento. Inhibición antagónica Corto plazo Inhibición recíproca Habituación Contracondicionamiento Largo plazo Extinción No inhibición antagónica Conviene insistir en una mayor duración en la presentación del estímulo para facilitar el desarrollo de los procesos de habituación y de extinción: . no puede provocar ansiedad. 2.. Existen varios modelos teóricos explicativos. facilita el condicionamiento de una respuesta contraria a la ansiedad.1 8 3. .La exposición más prolongada facilitaría una habituación más rápida.. Pero.Contracondicionamiento: El que el estímulo ansiógeno se asocie a una respuesta incompatible. Si la actuación implica o no inhibición antagónica (si se debe o no al efecto inhibidor de una respuesta sobre la ansiedad).. .MODELOS TEÓRICOS EXPLICATIVOS No está claro el proceso a través del cual la DS logra sus resultados. 3. los procesos de inhibición recíproca y de contracondicionamiento.1. Si la actuación tienen efecto a largo plazo (implica aprendizaje) o a corto plazo (no implica aprendizaje).MODELO DE VAN EGEREN Se pueden implicar 4 procesos que se diferenciarían según su ubicación respecto a 2 ejes dimensionales: 1.INHIBICIÓN RECÍPROCA Y CONTRACONDICIONAMIENTO Para Wolpe.Inhibición recíproca: En presencia de una respuesta incompatible (con la ansiedad). . son los responsables de los efectos de la DS: .2. se facilitaría una más rápida extinción. el estímulo ansiógeno. en algunos casos se consiguen resultados sin respuesta incompatible o con una muy poco intensa Necesidad de explicaciones alternativas. 3. . Emmelkamp. Además. y en los tratamientos de ansiedad en general. se facilita la habituación in vivo. .Posible reestructuración de las cogniciones de los pacientes.. propone un modelo cognitivo de expectación. Las 2 variables importantes son: 1. . facilitando el aumento del contacto con el estímulo y reduciendo la respuesta de evitación.Valor de la DS como estrategia de afrontamiento. 2.3. por la que el cliente constata que no van a seguir a dichos estímulos consecuencias aversivas. lo que incrementa los efectos anteriores. La autoobservación de la mejoría por el propio cliente. Si se constata una disminución de la ansiedad ante los estímulos reales. Modelado: El cliente puede observar a otras personas actuando como modelos al llevar a cabo las conductas que él debe emitir.ASPECTOS COGNITIVOS Se ha señalado la importancia de diversos aspectos cognitivos en la DS: . La creación de expectativas de que va a conseguir ganancias terapéuticas.Aspectos de condicionamiento semántico. El reforzamiento social por llevar a cabo esas conductas. y también favorece el desarrollo de estrategias de afrontamiento. también contribuye a la eficacia de la DS. se facilita la habituación Se reduce la ansiedad ante la presentación imaginaria. produce una "prueba de realidad"..El curso y la calidad de la imaginación.ASPECTOS DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE Y MODELADO Refuerzo operante: Reforzar al cliente por ir realizando las conductas motoras que antes evitaba (a las que está siendo sensibilizado).4. Al producirse repetidas presentaciones imaginarias del estímulo. lo que facilita la creación de expectativas de mejoría y empuja al paciente a comprobar si estos efectos se dan ante estímulos reales.Cambios en los niveles de autoeficacia. colabora y acelera la eficacia de la DS. . Además. para explicar la importancia de los aspectos cognitivos en la DS. . vendría determinado por ele tipo de problema y por la capacidad del procedimiento para facilitar el desarrollo de estos aspectos cognitivos: . la autoobservación del cambio in vivo. 3. facilita la aparición de una reestructuración cognitiva que se traduce en una mejoría para afrontar las situaciones problema y una disminución de las respuestas de ansiedad.Expectativas de mejora.Efectos placebo de la DS. . El usar DS en vivo o DS en imaginación. lo que aumenta la eficacia de la DS.1 9 3. 1. Después. . le iré exponiendo en imaginación a las situaciones que le provocaban ansiedad. La DS está fundamentalmente indicada en casos de miedos y trastornos fóbicos que supongan la participación de estímulos condicionados en el mantenimiento del problema. En primer lugar. insomnio. de forma gradual y al mismo tiempo que se relaja.. tendrá que aprender una respuesta antagónica a la ansiedad. y los principios de la eficacia de la técnica.PRESENTACIÓN DE LA TÉCNICA AL CLIENTE Una correcta aplicación de la DS requiere una correcta explicación para motivar al sujeto. y otras adicciones. Aspectos: a) Explicación de la lógica y funcionamiento de la técnica: "Igual que usted aprendió las asociaciones entre aviones y malestar. así como no presenta ansiedad generalizada alta. En trastornos como agorafobia (con o sin trastornos de pánico). Pero. como pueden ser: disfunciones sexuales. se han de aplicar técnicas que modifiquen estas creencias antes de la DS. En estos casos.. hacerle comprender la estrategia básica.2 0 DS-I: Si el problema implica aspectos como rumiaciones cognitivas o se refiere a situaciones no reproducibles (miedo a las tormentas).PROCEDIMIENTO BÁSICO DE LA DS 5. asma. DS-V: Si en el problema se implican aspectos de actuación. parafilias. y trastornos obsesivos. alcoholismo. le entrenaré en relajación.. (3) El cliente presenta un número de fobias reducido. ya que el sujeto posee las habilidades requeridas para hacer frente a la situación o no existe objetivamente un peligro. etc. Todos estos modelos explicativos no son incompatibles sino complementarios. fuertemente asentadas. 5.CONDICIONES DE APLICACIÓN DE LA DS La DS es un tratamiento adecuado siempre que ocurran las siguientes condiciones: (1) El miedo y la ansiedad del sujeto no están justificados por creencias o ideas sobrevaloradas. puede "desaprenderlas". (2) El miedo y la ansiedad del sujeto es irracional. la DS no resultará efectiva. pare lo cual. 4. es posible que en las distintas situaciones se impliquen de manera más importante unos que otros. inferior a 4. . .En el plano fisiológico y subjetivo produce efectos contrarios a la ansiedad. Si el sujeto ha sido bien entrenado. .ENTRENAMIENTO DE LA RESPUESTA INCOMPATIBLE CON LA ANSIEDAD La relajación progresiva es la respuesta incompatible que con más frecuencia se utiliza en la DS (generalmente el procedimiento reducido de Wolpe o el de Bernstein y Borkoveck. solo queda que usted imagine vívidamente cada una de las escenas.. en la fase final podrá en unos 7-10 minutos. Otras respuestas diferentes de la relajación como inhibidoras de la ansiedad: . . Remarcar la enorme importancia que tiene el sujeto en la eficacia de la intervención.Esquema de comunicación con el terapeuta durante la presentación de los ítems (practica con alguno). mientras se encuentra en estado de relajación (imaginarse vívidamente una escena provoca cambios fisiológicos de forma semejante a los acontecimientos reales)". En la segunda semana se puede hacer que el sujeto practique la relajación evocada o inducida (sin los ejercicios de tensión). Los ejercicios de respiración y las sugestiones hipnóticas suaves pueden ser de gran utilidad a lo largo del entrenamiento. Durante la primera semana. Buscaremos las situaciones en las que usted se siente mal y las ordenaremos de menor a mayor malestar. .2.Entrenamiento autógeno.Puede utilizarse en prácticamente cualquier ambiente o situación.Biofeedback electromiográfico o electrodérmico.Es una respuesta fácil de generar.Respuestas asertivas: especialmente utilizadas en el miedo a hablar en público o en problemas de relaciones sociales más concretos. b) Explicación de su ejecución en cada fase de la técnica. . Después.Yoga. y el papel que debe cumplir en cada momento. . . Otros métodos de relajación: .Control de la respiración.Papel esencial de la consecución de imágenes mentales vívidas y concretas.Importancia de la creación de una jerarquía adecuada. . 5.Necesidad de practicar la relajación en casa.2 1 Se trata de asociar las situaciones de viajar en avión con la relajación.Meditación trascendental. conviene darle al sujeto una cinta de relajación para ayudarse en su práctica. . que permite trabajar todos los grupos musculares en una sola sesión). No es determinante que el sujeto alcance una relajación muy profunda. Ventajas: . en lugar de con las sensaciones de miedo. . de forma que cuando le pidamos al sujeto que imagines el contenido de la escena. Los estímulos que componen la jerarquía tienen que ser: 1.Inducción de ira asociándola a los estímulos condicionados de miedo. 5. Concretos.3. se emplea una escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad (USA) (sirve también para llevar a cabo fluctuaciones de la ansiedad en distintas situaciones y para tasar el nivel de relajación). Otras respuestas incompatibles: . No de han de ordenar los ítems sobre "bases lógicas" sino a criterio del sujeto. Generalmente.CONSTRUCCIÓN DE LA JERARQUÍA DE ANSIEDAD Lista de estímulos que generan ansiedad que tiene que estar relacionada temáticamente y ordenada según el nivel de ansiedad que provocan los estímulos. JERARQUÍA DE ANSIEDA D - - Tranquilizantes: Cuando el sujeto es incapaz de conseguir la relajación por sí mismo (problemas de escaso control de los efectos e interferencias con los procesos de aprendizaje).2 2 - Respuestas de activación sexual: En problemas de la inhibición de la excitación sexual por ansiedad condicionada. Hipnosis: Se utiliza para generar relajación. comida.Actividades físicas. etc. 2. 3. Debe incluir estímulos relevantes para el problema en cuestión. hayan sido experimentados o no por el sujeto. Los elementos de la jerarquía han de ser aportados y evaluados por el cliente con la ayuda del terapeuta. Realistas: Son estímulos que el sujeto identifica como atemorizantes y que le pueden suceder. No conviene hacer sugerencias al cliente acerca de la selección o de la graduación.Imaginación emotiva.. . . 4. . Una jerarquía adecuada suele tener 10-15 ítems. Se suele utilizar un rango de 0 a 100 (con niños menores de 9 años se puede utilizar una escala ordinal). estén claramente especificados los detalles de lo que ha de imaginar. pero también para la completa utilización de la desensibilización (variación de la misma). La jerarquía de ansiedad tienen que estar cuantificada. Tarea para casa: Elaborar escenas o ítems de la jerarquía de cuantía diversa. de modo que no haya escalones de más de 15 USA. Se le pide que vuelva a ordenarlas de modo ascendente sin mirarlas por detrás. y que no sean todos del mismo nivel. Deben comenzar por un valor débil (5 USAS o menos) y terminar en 100 sin que haya diferencias entre ellas de más de 10 USA. Se continúa pidiéndole que indique situaciones de distintos niveles. mientras que las más complejas. empezando pro el anclaje superior. Pueden formularse jerarquías combinadas. 2. el inferior y el punto medio. Temáticas (Paul) o idiosincrásicas (Wolpe): Cuando todos los ítems están relacionados con un mismo tema. Tendrá que anotar cada escena en una tarjeta. Si se dispone de varios ítems en el mismo nivel se elige uno de ellos como representativo de ese escalón. hasta disponer de unas 10 situaciones. el sujeto puede introducir una variación sobre uno de los ítems. requieren jerarquías más amplias (miedo a estar solo). Se le pide que las revise y les dé valor. Una vez identificados los tipos de situaciones que provocan ansiedad en la evaluación conductual. se procederá a la construcción de la jerarquía. anotando en el reverso el nivel de ansiedad que le suscita. Si el sujeto se queda bloqueado. A veces es difícil encontrar ítems de bajo nivel en la jerarquía (5-10 USAS). la escena queda definitivamente adscrita a un determinado nivel. ya que se le pueden ocurrir ítems de mayor o igual nivel que ellos. Generalmente.2 3 ESTRATEGIAS PARA CONSTRUCCIÓN LA DE LAS JERARQUÍAS 2 tipos de jerarquías: 1. Se introduce la escala USA al sujeto y se le pide que ordene las situaciones generadoras de ansiedad. Espaciotemporales (Paul) o convencionales (Wolpe): Son más fáciles de construir porque los estímulos se ordenan por la distancia o cercanía temporal a la situación temida. En caso de concordancia. aquellas fobias que son muy específicas requieren pocos ítems (miedo a los perros). Después se comparan los valores actuales con los escritos detrás. y ha de indicarlo al terapeuta. Decir al sujeto que los puntos de anclaje superior e inferior no tienen un valor absoluto. . En la siguiente sesión: Se escogen las tarjetas útiles y se barajan con las de la sesión anterior. se aconseja aplicar ambas jerarquías en la misma sesión. historias contadas). convendrá hacer un ítem intermedio y reformular la jerarquía. Con un ítem neutro: Para constatar que el sujeto imagina correctamente. el sujeto tiene que relajarse (si carece de práctica suficiente. Si no ha introducido ninguna deformación. Con un ítem que suscite una emoción fuerte: Para observar si aparecen las respuestas esperadas. se lo indicará la terapeuta levantando el dedo derecho. Cuando lo haya conseguido. Su fallo. - - - - En primer lugar.2 4 PROCEDIMIENTO 5. que precisan la aplicación de 2 o más jerarquías. Se hará con un intervalo temporal de 5-7 segundos tras haberlo imaginado el sujeto. Si tras 3 o 4 presentaciones. se puede hacer de 10 seg. el sujeto informe de 0 USAS. hasta que 2 veces seguidas. Puede obtenerse alguna pista de la observación durante el relato de las secuencias en la entrevista. Se pueden realizar 2 pruebas: 1.LA DESENSIBILIZACIÓN PROPIAMENTE DICHA Previamente. Cuando el sujeto ha conseguido imaginárselo vívidamente se lo indica al terapeuta levantando la mano dcha. Seguir imaginando el ítem durante el tiempo que determine el terapeuta. Se ha de presentar un ítem. o la utilización de una alternativa de presentación de ítems (vídeo. diapositivas. . el terapeuta hará una relajación inducida en unos 15 minutos). Si el sujeto emite niveles bajos de ansiedad. El paciente informará del nivel de ansiedad al finalizar la presentación del ítem. implicaría un entrenamiento en técnicas de imaginación y creación de imágenes mentales. se le pide que describa verbalmente el contenido de la escena que está imaginando. Cuanto mayor es el tiempo de exposición. Su fallo. y después se le expone a los ítems de la segunda jerarquía. tras lo cual se pasará al siguiente ítem. conviene asegurarse de que el sujeto es capaz de imaginar vívidamente las escenas. indica una desconexión entre los sistemas cognitivos y emocionales o una responsividad fisiológica muy baja. 2. por lo que se deberá utilizar una técnica de intervención alternativa (DS en vivo u otra técnica de exposición).4. La primera presentación es de carácter tentativo. se le expone un ítem neutro. En los casos en que el sujeto presenta 2 o más fobias o miedos. el sujeto sigue dando las mismas respuestas de ansiedad. Si la ansiedad es excesiva (> de 25 USA). se induce en el sujeto la relajación. o durante la creación de la jerarquía. El terapeuta lee de manera pausada el ítem correspondiente. mayor es la eficacia del procedimiento. y después de 15 seg. Tras terminar con la presentación con éxito de un ítem de una jerarquía.. el sujeto debe indicarlo levantando los dedos de la mano izquierda. se descenderá al último ítem desensibilizado). también produce efectos positivos (Rimm). Dentro de cada sesión se suelen trabajas 4 escenas. . Pero. con el objeto de maximizar la expectativa de éxito del sujeto (si el sujeto está cansado y no se ha terminado de desensibilizar el ítem. . Datos experimentales muestran que se puede omitir la relajación y seguir siendo efectivo el procedimiento. dará tiempo a: a) Revisar las tareas realizadas fuera de la sesión. La siguiente sesión se comenzará por el último ítem que fue desensibilizado con éxito. b) Relajación inicial y presentación de los ítems. Este modo de aplicación requiere un mayor número de sesiones y un mayor número de presentaciones de los ítems. se suelen llevar a cabo 1 ó 2 sesiones por semana (según Wolpe. y el entrenamiento en respuestas incompatibles. el espaciamiento entre sesiones es indiferente). sino que basta un nivel de calma y tranquilidad (Rachman). ya que así se dará continuidad entre sesiones. y se hará frente a una posible recuperación espontánea de la ansiedad ante el estímulo condicionado que es la escena de la jerarquía.2 5 La sesión de DS debe terminar con un ítem desensibilizado al nivel de 0. 6. Solo se deben indicar estas tareas cuando el sujeto haya llegado a niveles medios altos de DS. que impliquen la exposición a los estímulos ansiógenos reales. b) Cuando la presentación de los ítems es corta (sin relajación se requieren tiempos de exposición mayores para que se produzca habituación). Para fomentar la generalización.. c) Comentario de la sesión y tareas para casa. y la sesión suele tener una duración de 30-40 minutos (depende del sujeto).COMPONENTES DE LA DS Wolpe: El procedimiento de DS se basa en la presentación gradual de los ítems de la jerarquía. Levin y Gross: La relajación es necesaria en la DS: a) Si se dispone de un número de sesiones reducido (la relajación acelera el proceso y asegura la eficacia). - Papel de la relajación: Se ha demostrado que no es necesario un nivel profundo de relajación. En una sesión normal de terapia ( 1 hora). Generalmente. el sujeto sólo debe exponerse a estímulos de nivel jerárquico inferior a los que se han desensibilizado en la sesión. se pueden diseñar tareas a realizar fuera de la sesión.Presentación gradual de los ítems: La investigación (con poblaciones subclínicas o análogas) ha demostrado que la presentación de jerarquías descendentes (empezando pro los ítems más altos). 7. Conviene dar al sujeto tareas de autoexposición entre sesiones. Aunque la ausencia de controles impide una demostración de eficacia concluyente. presentó 210 casos tratados. . Si el procedimiento se aplica a los problemas para los que es pertinente.2 6 c) Cuando la progresión en la jerarquía está controlada por el terapeuta (no por el sujeto). El terapeuta acompaña al cliente. para los ítems de jerarquía inferior o igual a los ítems desensibilizados. para ser generalizada. al contrario que la inundación o exposición in vivo.VARIACIONES DE LA DS Técnicas que comparten los mismos principios que la desensibilización. La DS en vivo es más eficaz que la aplicada en imaginación. la técnica será efectiva. La relajación aumenta la vividez de las imágenes mentales Facilita la exposición del sujeto a los estímulos fóbicos. Conviene utilizar co-terapeutas para que el terapeuta no se convierta en un estímulo condicionado inhibidor de ansiedad. Es un método aceptado por los clientes. arañas): Constatan la eficacia ya que ofrecen control experimental.. ya que ofrece mayores posibilidades de generalización.DESENSIBILIZACIÓN IN VIVO Exponer gradualmente al sujeto a los estímulos evocadores de ansiedad en la vida real.. Trabajos experimentales con poblaciones clínicas: Aunque se han realizo con muestras pequeñas y con escaso control experimental.1. aunque carezcan de validez externa y ecológica. que posee validez aparente y es de coste reducido. 8. 8. d) Cuando el cliente fóbico presenta ansiedad alta. los resultados son favorables. con un 89. pero difieren en el modo de aplicación. de forma adecuada. 2. y habían sido sometidos a otros tratamientos previamente sin éxito.EFICACIA DE LA DS Se ha ofrecido evidencia empírica de la eficacia de la DS por 3 vías diferentes: 1. Estudios de casos tratados por medio de DS: Wolpe (1958).. los casos tenían largas historias de trastornos de ansiedad. Trabajos experimentales con poblaciones subclínicas o análogas (estudiantes con miedos a la serpientes. No se suele entrenar en relajación o respuesta incompatible (aunque Wolpe lo recomienda). 3.5% de éxito. El modificador. presentan dificultades con el entrenamiento en relajación y la evocación y control de imágenes mentales.2. hablando o jugando con el niño. se retira el estímulo fóbico y se vuelve a generar la imagen positiva.3. Jerarquía de ansiedad. El procedimiento también puede aplicarse en vivo. Con frecuencia se emplea de forma combinada la DS en imaginación y la DS en vivo.). 4. Cuando el niño está bien centrado en la emoción positiva. ayudarle y guiarle físicamente si es necesario. .. El terapeuta debe estimularle. Se utiliza la imaginación de escenas que provocan sentimientos positivos que inhiben la ansiedad. Gradualmente el terapeuta irá retirándose. Esto suscitará una emoción positiva (se reconocerá por pequeños cambios en la expresión facial.DESENSIBILIZACIÓN POR CONTACTO Diseñado pro Ritter (1968). tensión muscular. 8. en la cual introduce una historia del héroe favorito. La técnica es sencilla. el modificador introduce. como arte natural de la narración. etc. y ha demostrado eficacia en estudios en niños fóbicos y para reducir el miedo a procedimientos médicos dolorosos.. Combina la DS con el modelado. 8. Se le pide al niño que cierre los ojos y que imagine una secuencia de sucesos de la vida diaria. para aplicarlo en niños. así como recompensar los progresos. que en muchas ocasiones. 3. o genera mucha ansiedad.2 7 Hay estímulos fóbicos cuya exposición es costosa de programar en vivo (miedo a viajar en avión). El terapeuta sirve de modelo exponiéndose a estímulos ansiógenos antes que el sujeto. aprovecha la capacidad imaginativa de los niños. Pasos: 1. Inmediatamente le dice al niño que si siente miedo levante el dedo.IMAGINACIÓN EMOTIVA Desarrollado por Lazarus y Abramovitz (1962). que lo realizará a continuación. el ítem más bajo en la jerarquía. o difícil de generar (miedo a vomitar). identifica los héroes favoritos y las emociones que evocan. 2. respiración. Si indica ansiedad. Se utiliza principalmente con niños. y.4. mientras se tienen visualizadas las escenas atemorizantes. El método permite la práctica en casa de los realizado en la sesión Demuestra la efectividad de la técnica por sí misma. con el mismo tipo de miedo.7..6. Variante: La DS autodirigida (el cliente usa material instruccional aportado pro el terapeuta y dirige su tratamiento a su propio ritmo)...5. prescindiendo de las variables del terapeuta. de su cara. 8.DESENSIBILIZACIÓN ENRIQUECIDA Implica introducir estímulos que ayuden al sujeto a imaginar las escenas de forma más vívida (ruidos.2 8 8. Identificar las situaciones ansiógenas y calificarlas en USAS. Bases teóricas: Posiblemente. Pedir al cliente que visualice una situación perturbadora que puede evocarse mentalmente: El sujeto debe visualizar el percepto en todas sus modalidades. traza visualmente los movimientos laterales del dedo del terapeuta situado a 30 cm. asociar un pensamiento positivo aportado por el paciente. Sus resultados son positivos y económicos.DESENSIBILIZACIÓN POR MEDIO DE MOVIMIENTO OCULAR Diseñado pro Shapiro (1989) para el tratamiento de casos con desorden de estrés postraumático. . El grupo tendrá entre 4-8 personas como máximo.. si es así. procesos neurales que resultan de los movimientos oculares. mientras que. El dedo debe moverse rítmicamente de derecha a izquierda (2 movimientos por segundo). designar la experiencia emocional.DESENSIBILZACIÓN SISTEMÁTICA EN GRUPO Tiene las mismas fases que la DS individual. preguntar si ha introducido un elemento diferente en la imagen. 8. Se repite el movimiento entre 12-14 veces (Marquis entre 10-40). permanece imaginándola. Cuando mantiene una imagen clara de la situación. verbalizar cualquier pensamiento que la acompañe. localizarla y dar una estimación en USA. interfieran con la conexión entre los estímulos y las respuestas emocionales. El desplazamiento ha de ser de 30-40 cm. Implica provocar secuencias de movimientos sacádicos de gran magnitud. Cuando la respuesta emocional ha bajado a 0. con la cabeza inmóvil. Se pide al sujeto que deje de imaginar y califique la ansiedad sentida al final. Si en 3 presentaciones de series de movimientos sacádicos no disminuye la ansiedad. y mejorar así la exposición a los estímulos de la jerarquía. debe sensibilizarse la intrusión antes de volver al ítem inicial.DESENSIBILIZACIÓN AUTOMATIZADA Se realiza escuchando una serie de escenas en cintas se vídeo o cassettes. con 1 o más series de movimientos oculares (se evalúa la verdad subjetiva de este pensamiento en una escala del 1-7). olores). 8. La construcción de la jerarquía se hace de forma no temática. las investigaciones demostraron la futilidad científica de sus postulados (magnetismos animales y crisis curativas).2 9 Se construye una jerarquía grupal: . al poner en contacto a sus enfermos con objetos magnetizados..Los sujetos van generando ítems.DESENSIBILIZACIÓN DE AUTOCONTROL Se utiliza la Desensibilización como una estrategia de afrontamiento ante la ansiedad. a partir de los cuales se seleccionan los que se presentarán en la sesión. llevando un autorregistro de ella. 8. al mismo tiempo. El procedimiento es económico y eficaz. El cliente imagina que se encuentra en la situación estresora y. Variante: La "desensibilización grupal vicaria" (el cliente observa vídeos de personas que llevan a cabo la DS de los miedos que presentan. insistiendo en la identificación de las sensaciones musculares. La presentación de los ítems y el ritmo de la sesión.BREVE HISTORIA DE LA HIPNOSIS - La mayoría de los autores concuerdan en que fue Franz Anton Mesmer (siglo XVIII). TEMA 3 HIPNOSIS Y TERAPIA DE AUTORREGULACIÓN 1. el precursor de la hipnosis moderna.8. Para asegurar su eficacia es necesario incluir tareas entre sesiones: El sujeto debe afrontar cualquier situación estresora que se encuentre por debajo de los niveles jerárquicos que están siendo entrenados. puntuándolos en ansiedad.. se ve a sí mismo relajándose y controlando su ansiedad. habrán de ajustarse a la progresión del más lento del grupo. Se entrena al sujeto en relajación progresiva. .El terapeuta dispone de un listado de situaciones relevantes el tema a partir del cual se seleccionan o modifican los ítems. Sin embargo. . Spanos y Orne. Aun siendo la hipnosis considerada por la UNESCO como perteneciente a la parapsicología. Distintas teorías pueden clasificarse según la dimensión especificidad/generalidad. etc. odontología y psiquiatría en los EEUU. en el tratamiento de las neurosis de guerra. Trabajo de Matkins. en la 2ª Guerra Mundial. Dicen que alguien está hipnotizado cuando. Hilgard. la persona: a) Aumenta sus respuestas a las sugestiones de catalepsia. hasta que Puisêgur lo denominara hipnotismo o sonambulismo artificial (nombre popularizado por Braid). b) Informa de experiencias inusuales. Spanos y Barber (1976).3 0 - A pesar de eso. TEORIAS ESPECÍFICAS: . analgesia. 1. distintos profesionales continuaron desarrollando sus métodos.BASES TEÓRICAS DE LA HIPNOSIS: LA POLÉMICA TRANCE VS PROCESOS GENERALES Hay dificultad para definir lo que es la hipnosis. distorsiones de la percepción. y de Nancy (Liébault y Bernheim). pasividad y fijeza en el mirar. d) Informa de que ha sido hipnotizado. en el ámbito del estudio de la psicología científica. a la inclusión de la hipnosis. los procedimientos de inducción hipnótica. siendo uno de los procedimientos de mayor difusión entre los profesionales de la salud. enfatizaron el uso de la hipnosis para la investigación en psicopatología y medicina. tras recibir el "procedimiento de inducción hipnótica". amnesia. - Posteriormente. Con todo eso provocó que la hipnosis comenzara a formar parte de los estudios curriculares de medicina. c) Muestra una apariencia hipnótica: aletargamiento.. Además. A medidos del siglo XX. establecieron una polémica que contribuyó. aparecieron sociedades y revistas especializadas.Son aquellas creadas ex profeso para explicar la hipnosis. . etc. investigan sobre ella con una metodología experimental "dura" y elaborada. psicólogos como Barber. las escuelas de Salpêtrière (Charcot y Janet). Actualmente. pensamiento ilógico. junto con Wundt y Hull. asumiendo que es algo único y diferente a otras conductas humanas. 2. desarrollando teorías y procedimientos aún vigentes. forman parte de la mayoría de los manuales de psicoterapia y modificación de la conducta. prefieren hablar de situación hipnótica. - Labor de Hadfield y Simmel durante la 1ª Guerra Mundial. Se defiende la entrenabilidad de la susceptibilidad a la hipnosis.INDUCCIÓN DE LA HIPNOSIS Definición de Spanos y Barber: Conjunto de comportamientos. 3. .La teoría cognitivo. Dos supuestos básicos: a) A mayor nivel de trance. .comportamental es la de mayor repercusión. como determinantes de las conductas hipnóticas. La teoría de mayor influencia es la teoría disociativa de Hilgard (1977). Teorías de Weitzenhoffer. que aparecen tras la aplicación de un "método de inducción". b) El nivel máximo de trance alcanzable. varía persona a persona. medicina. controlados jerárquicamente por el control central del ego. enfatizando las variables contextuales en su interacción con las personales. De esta concepción de la sugestión. . .Teorías de Barber. TEORÍAS GENERALES: . ampliando así el rango de personas que pueden beneficiarse de ella. Spanos. destacando la circularidad explicativa del razonamiento. La consecución del trance disociaría estos subsistemas. por considerar que no es mensurable con criterios independientes. . .No asumen tal singularidad de la hipnosis y adoptan modelos y conceptos de la psicología. percibidos como involuntarios o automáticos. mayor disociación.Rechazan el concepto de trance. que se alcanza tras la inducción hipnótica. En ella se retoman ideas y conceptos de la escuela de Nancy.Defienden una postura psicosocial o cognitivo comportamental para el entendimiento de las conductas hipnóticas. y que es responsable de la discontinuidad de las conductas del sujeto hipnotizado. pero es inmodificable para cada individuo.3 1 - - Adoptan conceptos explicativos que abogan por la existencia de un estado "especial" de conciencia denominado "trance". 2. Shor y Hilgard. Defiende la existencia de subsistemas cognitivos. alterando la pauta de control. surge la terapia de autorregulación.. inspirada en la teoría de disociación de Janet. fisiología. Sarbin y Coe. etc. flotación).1.. progresión del tiempo (lo contrario). así como sensaciones propioceptivas (pesadez.MOTOR OP LT Ó IGVI A C SA S P FEIRSCI E AS 3. etc.COMPORTAMIENTOS TÍPICOS EN LA SITUACIÓN HIPNÓTICA Los elementos motores son denominados IDEOMOTORES. anestesie y analgesia (se consideran ideosensoriales por referirse a reacciones psiofisiológicas). caída del brazo. . Se incluyen fenómenos de amnesia como: . regresión de edad (mostrar comportamientos pertenecientes a etapas previas). movimientos rápidos del globo ocular. Flexibilidad cérea (los miembros permanecen estáticos en la posición en la que se los deja) o catalepsia (rigidez de alguna extremidad). Se denominan IDEOSENSORIALES. Engloban sensaciones pertenecientes a los 5 sentidos.Amnesia total: se olvida de todo lo que ocurrió en un periodo determinado. Son también elementos cognitivo-perceptivos: la disociación (aislamiento de la persona de su entorno o de una parte del cuerpo del resto). Alucinaciones positivas (se percibe algo inexistente) y negativas (no se percibe algo inexistente).Amnesia parcial: Olvido de una parte de ese periodo. . . Movimientos que se provocan: levitación de la mano. Algunas respuestas biológicas: salivación.Amnesia de fuente: Olvido del origen de la información de un recuerdo. tos. y las respuestas ante ellas de mayor intensidad. movimientos rotativos de los brazos. distorsión del tiempo.3 2 REACCIONES EN N ISTOI R R ERAECACCI COINOENSE SC OS G V IOO. A diferencia de los elementos ideosensoriales. porque se asume que los provoca una imagen o idea sugerida. cambios en la tasa cardiaca. las alucinaciones serían más vívidas. También se incluye el fenómeno contrario o hipermnesia (aumento de la información que se recuerda). . . ya que los elementos ideomotores son más fáciles y los cognitivos más difíciles.Hipnosis media: Reacciones motoras de catalepsia. Heteroacción: Reducción de la latencia observada en el cumplimiento de una sugestión determinada. Pueden utilizarse en el tratamiento como evidencia de los avances del cliente en el dominio de los ejercicios hipnóticos.3 3 Esta clasificación aglutina elementos más por su nivel de dificultad que por su cualidad.Hipnosis profunda o sonambúlica: elementos cognitivos. 3. Los métodos de evaluación de la susceptibilidad más aceptados han sido los que han recibido un tratamiento psicométrico. especialmente las motoras.UN MÉTODO PARA LA INDUCCIÓN DE LA HIPNOSIS La mayoría de los métodos se basan en fomentar una hiperconcentración de la persona en un objeto. Desde la perspectiva cognitivo-comportamental. y se repite en el tiempo tal inducción. pesadez. Dos fenómenos habituales en la inducción hipnótica: 1. Homoacción: Disminución de la latencia en el cumplimiento de una sugestión. Se puede decir que una persona es más susceptible o hipnotizable. especialmente le reto. esta graduación de la hipnosis es inoportuna.Hipnosis ligera: movimientos rápidos de los ojos. a medida que la sugestión se repite.Hipnóticas: Cuando se dan en la situación hipnótica. cuantos más elementos de las # categorías ejecute. A medida que avanza la inducción hipnótica. pasividad. se pueden categorizar como ejercicios de reto o desafío siempre que se inste a resistir el cumplimiento de una sugestión. y en dar sugerencias de relajación.2. La mayoría de las reacciones indicadas.. debido al cumplimiento de otras sugestiones diferentes previas. Barber y Spanos (estudios sobre fiabilidad y validez). . Los elementos hipnóticos o las reacciones a la sugestión se han asociado a niveles de hipnosis: . En generar algún tipo de respuesta ideomotora y/o ideosensorial. 2.Posthipnóticas: Cuando deben cumplirse una vez acabada la hipnosis. También se pueden categorizar las sugestiones en: . idea o imagen. cumplimiento de los retos motores. la homoacción y la heteroacción son más acusadas. Los de mayor relevancia: Hilgard. El uso de la imaginación es determinante y se recurre a ella constantemente. . con la practica se mejorará. Se comienza con PRUEBAS DE SUSCEPTIBLIDAD HIPNÓTICA: "Test de Oscilación postural" (Hull): Se coloca a la persona de pie con los pies juntos. nota cómo te balanceas"). Se le pide que siga la sugestión sin poner impedimentos. En caso de que ninguna de las sugestiones haya funcionado. se le indica que es posible que algunos ejercicios no sean apropiados para su caso. Es importante dejar patente que la no realización de algún ejercicio entre dentro de lo normal. Se le pide que entrelace las manos juntando las palmas. pero coloca una pierna para evitar la caída es que es susceptible pero no confía en el terapeuta. no siempre se logran niveles profundos de hipnosis. intentarás separar las tuyas y observarás que no podrás. pero que. El psicólogo coloca sus manos encima de las del cliente y. Después se repite el ejercicio pero la sugestión es de caída hacia atrás ("Nota como te caes"). presionándolas sin hacerle daño. Se le indica que cuando el terapeuta toque su hombro notará como se balancea ("Te balanceas. es que sigue las instrucciones. el luchar contra los pensamientos. Cuanto más lo intentes más se pegarán". dificulta la concentración (deben dejarse "pasar". pesadez o flotación. Si se cumple la sugestión. La persona tiene que levantar el globo ocular todo lo que pueda y. Si el cliente no puede. Indicar que el esfuerzo por cumplir una sugestión automáticamente la bloquea y que. que son "síntomas" de estar siendo hipnotizado. En ese momento. se le pide su colaboración.3 4 Se comienza explicando a la persona en qué consiste la hipnosis y eliminando los conceptos erróneos. le dice. "Cuando quite mis manos. le indica que las apriete. . imágenes o ruidos distractores. Si la persona se balancea y cae. Indicar que en la primera sesión. bajar los párpados. Si no se cumple. Asimismo. como la levitación del brazo. Se establece algún tipo de señal visual (levantar un dedo) para indicar al terapeuta que debe interrumpir la inducción Conviene avisar de que se pueden producir sensaciones como mareo. y abandonar la hipnosis. y mientras le mira fijamente a los ojos. a los pocos segundos se le indica que ya puede separarlas diciéndole que su reacción es potente y que podrá hipnotizarse con facilidad. Si los abre es que no colabora o no entiende. manteniéndolo en esa posición. repitiéndole el ejercicio. tomándolos como motivos para relajarse aun más. gracias a la homo y heteroacción. los brazos pegados al cuerpo y los ojos cerrados. PROCEDIMIENTO: (leer pg 462-463) Se realizan ejercicios ideomotores. es mejor optar por otros procedimientos (terapia de autorregulación). pidiéndole que procure permanecer relajada. el terapeuta le pide que abra los ojos. . En general se trata de ir de ejercicios más fáciles (ideomotores) a otros más difíciles (cognitivos de reto) y de dar alguna sugestión posthipnótica. la persona debe permanecer sentada unos minutos para evitar que se maree. sintiendo unas enormes ganas de trabajar sobre su problema.. Si se tiene éxito. dime tu nombre…".3 5 Ejercicios de reto. se desestima la hipnosis como herramienta terapéutica. mientras se sugieren situaciones que facilitan el cumplimiento de las sugestiones. Cuando se han realizado algunos ejercicios (según los objetivos). Si el cliente no se muestra colaborador. su grado de satisfacción. compresión. pensamientos e imágenes. Después se formulan preguntas acerca de las sensaciones sentidas. Una vez se ha finalizado. Si la persona no quiere salir de la hipnosis. y se afirma el éxito de la inducción. respeto y paciencia. 4.Movimiento involuntario asociado a una señal (parpadeo al oír un chasquido). Si se fallase en alguno. lo que acortará la próxima inducción. etc. se le indica lo profundamente hipnotizado que está. A continuación se le pide que imagine que camina. se indicará al paciente que es normal y se intentarán otros evitando el reto. Esos minutos se aprovechan para comprobar las sugestiones posthipnóticas. se indica que es normal. y los beneficios que obtendrá de las sugestiones y de su esfuerzo por cambiar. entonaciones y gestos que transmiten sensación de confort. repitiéndose entonces el conteo.Alucinación de sed: "Caminas por una playa en pleno verano. que si fallan. al acabar el conteo de 1 a 5 podrá abrir los ojos y salir de la hipnosis.VARIACIONES EN LA INDUCCIÓN DE LA HIPNOSIS Técnicas de sugestión indirecta de Barber: Se puede sustituir la fijación de la mirada y la concentración por un dialogo en el que se modula la voz para enfatizar un mensaje camuflado. . no puedes hablar. pero relajado y despejado. notas tu garganta seca…". . pues se están realizando pruebas para conocer cual es más útil. ya que la persona ha mostrado pasividad y relajación.Respuestas posthipnóticas: amnesia parcial ("Tu mente borra el ejercicio nº 2…").Inhibición verbal: "Tu garganta se hace dura. rígida. se le deja unos minutos para que la "saboree". pero siguiendo con la misma lógica. se dice al paciente que va a salir de la hipnosis. y que. y se le sugiere que está cada vez más activado. Cualquier problema se intenta corregir o proponer soluciones para la próxima sesión. cada vez más deprisa. El terapeuta adopta posiciones. introduciendo una sugestión previa que establezca una señal (poner la mano en la frente). . para provocar automáticamente. el mismo "estado hipnótico". Distintos ejercicios como: . .Personas que deseen ser hipnotizados para experimentar sensaciones únicas Y extraordinarias (quedarían defraudados). por lo que se puede realizar en cualquier situación. antes de aplicar la hipnosis. apoyándose en la imaginación. pues no colaborarían o abandonarían el tratamiento. .. mejorar la generalización de estímulos (a la vida cotidiana). conviene comenzar con una reestructuración cognitiva.CRITERIOS DE APLICACIÓN DE LA HIPNOSIS CLÍNICA Las sugestiones "hipnóticas" pueden ser utilizadas casi para cualquier tipo de problema.. 6. c) Que experimente una sensación de flotación. No presenta contraindicaciones por peligros inherentes a la técnica.Personas que deseen ser hipnotizadas bajo el supuesto de que su cambio de comportamiento será automático.EVALUACIÓN CRÍTICA DE LA HIPNOSIS CLÍNICA Problema destacado de la hipnosis: Escaso apoyo empírico a su eficacia terapéutica. En ese momento se le pide que se concentre en esa sensación y permita que un brazo levite. En público conviene camuflarlo (los ojos se enrolan con los párpados cerrados. que baje los párpados (pero no los ojos).Personas poco sugestionables. En este caso. para lo cual se le da al sujeto una regla mnemotécnica que le ayude a recordar los pasos. El ejercicio debe realizarse al menos 10 veces/día. b) Que exhale al tiempo que relaja el globo ocular. Spiegel y Spiegel propusieron una forma rápida: Verbalizando un conteo de 1 a 3. para que la persona pueda practicar fuera de la sesión terapéutica. e inspire profundamente. . pero no con cualquier tipo de persona. No sería apropiado hipnotizar a una persona que reúna alguna de las siguientes características: . se le pide a la persona que: a) Levante los globos oculares tanto como pueda. El ejercicio dura 1 minuto. . o para viajar a otras vidas pasadas o futuras.Sujetos psicológicamente mermados en sus capacidades atencionales o para seguir instrucciones. y la levitación se realiza llevando la mano a la frente).Personas con un rechazo intenso hacia la hipnosis y la sugestión. aunque con la práctica es cuestión de segundos. . sin implicar esfuerzo. 5.Clientes de muy corta edad (menores de 8-9 años). .3 6 AUTOHIPNOSIS: Es adecuado como complemento pero no como firma única. y. 3 7 Es difícil evaluar lo que aporta a los tratamientos psicológicos, ya que la mayoría de los autores sólo publican estudios de caso, sin controlar las variables extrañas. Los estudios que utilizan diseños de grupo, adolecen de una falta casi absoluta de exposiciones detalladas sobre la forma de la inducción de la hipnosis y los ejercicios realizados. Además, en pocas ocasiones se evalúa el rol exclusivo de la hipnosis, ya que suele utilizarse junto a otros procedimientos (exposición en vivo, reestructuración cognitiva, solución de problemas, técnicas de automanejo, etc.). La hipnosis es sumamente útil: - Como técnica para inducir relajación subjetiva profunda. - Para provocar fenómenos que motiven a la persona a trabajar en su problema. - Problemas relacionados con el dolor. - Preparación a intervenciones quirúrgicas o exploraciones médicas aversivas. Dificultad importante: Dificultad de comunicación con el cliente mientras está hipnotizado disminuye la precisión y la inmediatez de la evaluación de las reacciones del cliente ante las sugestiones aumenta el riego de que no las ejecute o que falle la inducción. Además, el terapeuta nunca está seguro de que su rol de experto se vea confirmado. Este tipo de dificultades se superan con la terapia de autorregulación, como alternativa más dinámica y más fructífera de intervención. 7.- BASES TEÓRICAS DE LA TERAPIA DE AUTORREGULACIÓN La terapia de autorregulación surge como una alternativa a la hipnosis tradicional, inspirándose en los procedimientos diseñados para incrementar la susceptibilidad hipnótica, elaborados desde la perspectiva cognitivo-comportamental. Se fundamenta en el uso terapéutico del fenómeno "recuerdo sensorial" (constructo también enfatizado por Kroger y Fezler). Se divide en 3 fases: 1. Se realizan ejercicios de recuerdo sensorial. 2. El sujeto experimenta repetidamente determinadas sensaciones físicas, como respuesta a ciertas imágenes o autosugerencias. 3. El paciente está altamente receptivo a cualquier tipo de sugestiones. ¿Por qué ocurre esto?: Hipótesis: Las asociaciones repetidas producirían una activación cortical generalizada (investigaciones sobre neurosis experimentales: respuestas condicionadas repetidas provocaban "sobrecarga excitatoria"). Además, procedimientos que inducen alta activación, incrementan la susceptibilidad hipnótica y la influencia social. 3 8 La autorregulación maneja de forma importante la motivación del paciente, así como las expectativas y atribuciones. 8.- DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO FASE 1: Se expone al paciente el fundamento de la autorregulación, y se realizan varios ejercicios de recuerdo sensorial. Explicación de lo que es el recuerdo sensorial. - Es importante que comprenda cómo este proceso ocurre en su cerebro de forma habitual, continua, automática y al margen de su propia voluntad. - Se le hace ver lo interesante que resultaría controlar y utilizar el recuerdo sensorial en su propio beneficio. - Así, se empieza a motivar al paciente en cuanto a u participación en la terapia. - Se le dan algunas recomendaciones importantes: Que se muestre motivado, que adopte una actitud positiva hacia las tareas, que preste un alto grado de atención, la importancia de la absorción en una tarea, para evitar las distracciones y mejorar el rendimiento. Después, se realiza el 1º ejercicio de recuerdo sensorial: - Se le pide al paciente que introduzca su mano derecha en un recipiente de agua enfriada con hielo, y que describa las sensaciones que esta percibiendo. Se le pueden sugerir algunas: "Puede que note frío en la palma de la mano, entumecimiento, acartonamiento, hormigueo o tal vez rigidez". - Se le pide que retenga esas sensaciones en su memoria mientras saca la mano del recipiente. - Después, vuelve a introducir la mano, volviendo a percibir las sensaciones anteriores, pero, deberá asociar esas sensaciones con imágenes o pensamientos que le ayuden posteriormente a reproducirlas, sin necesidad del estímulo real (imaginarse que tiene la mano introducida en la nieve, pensar el "frío", aparear pares de estímulos como "frío-mano acartonada"). - Una vez que la asociación está realizada, el terapeuta le indica que puede sacar la mano del recipiente y secarla con un paño. A continuación, retira el recipiente y le pide al paciente que estire el brazo con la mano hacia abajo, y que, con la ayuda de las imágenes o pensamientos elegidos, reproduzca las sensaciones, a la vez que enfatiza algunas recomendaciones. - Cuando el paciente comienza a notar algo, se lo comunica al terapeuta, quien refuerza cualquier logro del paciente. Generalmente nota que la mano adquiere cierta rigidez. - Cuando el terapeuta considera que la reproducción sensorial es satisfactoria, le pide al paciente que no interrumpa las sensaciones sin más, sino que elija una señal para ello (se tarta de ejercicios de "disciplina mental"). El paciente se da la señal y la mano vuelve a la normalidad. 3 9 A partir de aquí, el terapeuta puede proponer varios ejercicios más de recuerdo sensorial. En la Escala de autorregulación se proponen 4 ejercicios: 1. Sensación de rigidez con el recipiente de agua fría. 2. Sensación de peso en la mano con un libro pesado. 3. Olor a ceniza con un recipiente de ceniza. 4. Salivación y sabor ácido con zumo de limón. La cumplimentación de la escala aporta datos predictivos de éxito terapéutico. En los ejercicios de peso y salivación, se le pide a la persona que asocie las sensaciones a la voz del terapeuta. FASE 2: Experimentación de determinadas sensaciones en respuesta a imágenes o sugerencias. En esta fase, las sensaciones de rigidez en la mano y de olor a ceniza, son las sensaciones que se reproducirán repetidamente. - Se le pide al paciente que reproduzca nuevamente las sensaciones de rigidez, utilizando las imágenes asociadas. - Una vez lo ha conseguido, y antes de darse la señal para interrumpirlas, el terapeuta propone una nueva asociación (por ejemplo cuando el paciente toque el pomo de la puerta, la mano se volverá fría y rígida). - Cuando el paciente señala que la asociación está realizada, el terapeuta le pide que interrumpa las sensaciones con la señal elegida. - Después de esto, el terapeuta puede proponer asociaciones similares con otras sensaciones, o continuar con el ejercicio anterior, en cuyo caso, tras una pausa, propone al paciente que se acerque a la puerta y toque el pomo, insistiéndole en que no fuerce las sensaciones y que deje que las "cosas ocurran". Cuando el paciente nota la rigidez el terapeuta le retira la mano de la puerta, y le hace ver que ésta se ha quedado rígida e inmóvil. El terapeuta puede proponer una nueva asociación. A partir de ahí, el terapeuta irá enfatizando que las asociaciones se producen cada vez más rápido y de forma más potente. Hasta que, al final de una serie de ejercicios (entre 3-6), se producen sólo a partir de las sugerencias directas del terapeuta. El terapeuta transmite al paciente la idea de que es importante confiar en que las sensaciones se reproducirán después de una determinada asociación, y que esa mayor rapidez y facilidad de la asociación, es debida a un creciente aumento de la activación cortical ("Su cerebro está cada vez más activado, cada vez más receptivo a las sugerencias que yo le propongo". "Está a punto de tomar el control del mecanismo cerebral del recuerdo sensorial"). FASE 3: Comienza con las siguientes frases: "Ahora su cerebro está muy activado. Muy receptivo. Cualquier idea que esté en su mente tenderá a cumplirse". Se llama también FASE DE GENERALIZACIÓN, ya que es posible manejar cualquier tipo de sugestiones, tanto sugestiones hipnóticas tradicionales (ideomotoras, de reto, Sin embargo. comodidad. motivacionales. permiten adaptar la terapia de autorregulación a las diferencias individuales.CRITERIOS DE APLICACIÓN Los procedimientos de autorregulación pueden llevar los beneficios de las sugestiones terapéuticas.. reestructuración cognitiva o cualquier aproximación terapéutica.. y hacerlo mediante: técnicas de role playing (para entrenamiento en asertividad). 10. En esta fase se establece también una señal denominada "señal de hipnotización". con conducta de enfermedad y los hospitalizados. Es posible entrar directamente en el tratamiento del problema motivo de la consulta. hipocondríacos. atribuciones. condicionamiento encubierto (para reducción de tabaco y alcohol). regresión de edad. Autorregulación motivacional Para pacientes que rechazan abiertamente la hipnosis. o para sujetos poco sugestionables. . etc. de reducción de ansiedad. mediante la cual el paciente estará en condiciones. etc. Presenta unos procedimientos genuinos que se basan en el empleo de la sugestión directa. y en la potenciación al máximo de los "aspectos inespecíficos" de las terapias: motivación.VARIACIONES DEL PROCEDIMIENTO Las variaciones de la técnica. aun mayor número y variedad de personas. etc. no todos los sujetos responden igual de bien o rápido. Se realizan ejercicios que aumentan la autoeficacia percibida y la consecución de metas. Autorregulación fisiológica Añade el empleo de un aparato de biofeedback EMG. expectativas.).472). de recibir rápidamente las sugestiones sin necesidad de repetir todo el procedimiento. Dirigido especialmente a pacientes escépticos a los tratamientos mentales. pg 471. maneja la sugestión de forma que resulta aceptada y asimilada por este tipo de pacientes. que los procedimientos de inducción hipnótica tradicionales.) como sugestiones terapéuticas (sugestiones de fortalecimiento del ego. agrado por la terapia y reducción considerable de los aspectos aversivos de muchas técnicas terapéuticas. Ventajas de utilizar estos procedimientos de terapia en el contexto de la técnica de autorregulación: Rapidez. en sesiones terapéuticas futuras. Criterios de aplicación: Nivel de sensibilidad hipnótica medida a través de escalas estandarizadas de susceptibilidad hipnótica.4 0 alucinaciones. 11. (Leer caso clínico: El tabaquismo. Más específico: Resultados obtenidos en la Escala de autorregulación. potente. y preferida a técnicas más tradicionales de inducción hipnótica. que cuenta con una considerable experiencia clínica. y cuya investigación experimental está aumentando considerablemente. y con una sensación aumentada de autoeficacia). Se trata además de una terapia muy flexible que se adapta fácilmente a las diferencias y preferencias individuales.4 1 En definitiva. lo hacen con comodidad. Se trata de una terapia breve. Es aplicable a una amplia gama de trastornos y alteraciones.. sin ansiedad ni aumento de apetito. agradable y cómoda para el paciente y que elimina los aspectos aversivos de otro tipo de procedimientos (los sujetos que abandonan el tabaco con los procedimientos de autorregulación. .EVALUACIÓN CRÍTICA La terapia de autorregulación es una terapia joven. 12. la terapia de autorregulación es aceptada por una buena parte de los pacientes. y a los distintos tipos de trastornos. INTRODUCCIÓN No es difícil encontrar pacientes que se resisten a ser guiados por otra persona para el cambio de determinados aspectos de su vida. que implique y motive al sujeto.. no susceptibles de observación directa. las modificaciones que lleva a cabo no suponen el control de ninguna respuesta conflictiva. . este es uno de los factores que puede hacer fracasar la terapia (la falta de participación e implicación del sujeto).Kanfer y Goldstein: Utilizan el término autorregulación para referirse a los casos en los que la persona dirige su propia conducta. El objetivo final de los programas de autocontrol es que el individuo aprenda a ser su propio terapeuta. Es necesario plantear una intervención que presente el cambio como positivo y factible para el sujeto.BASES TEÓRICAS 2.1. 2. La intervención no debe acabar sólo con los conflictos presentes.. La conflictividad sí está presente en el concepto de autocontrol (el sujeto inicia una conducta controladora que va a tratar de alterar la probabilidad de ocurrencia de una conducta conflictiva (conducta controlada)). son a menudo utilizadas indistintamente. transmitiéndole lo idónea y necesaria que es su cooperación en el diseño y puesta en marcha del programa. 4.. Sin embargo. autocontrol y autodisciplina. Las conductas problemas suelen estar relacionadas con autorreacciones y actividad cognitiva. algunos autores establecen matices: . Existencia de muchas conductas que sólo resultan accesibles al propio sujeto.4 2 TEMA 4 TÉCNICAS DE AUTOCONTROL 1.BASES TEÓRICAS Las etiquetas autorregulación. sino enseñar al sujeto cómo manejar posibles recaídas o nuevos problemas. los programas de autocontrol vienen fundamentados por las siguientes razones: 1. de manera que se maximice su motivación para el cambio. 2. Según Kanfer. 3. De hecho. pero. Este factor puede solucionarse adoptando un modelo de intervención más participativo. CONCEPTO DE AUTOCONTROL Thoresen y Mahoney: Una persona muestra autocontrol cuando. el AUTOOCNTROL es: La habilidad susceptible de aprendizaje. sino poner en marcha conductas que alteren la frecuencia de ocurrencia de otras. por lo que. en ausencia de imposiciones externas inmediatas. no susceptible de entrenamiento (el sujeto la posee o no). Las variables que ponen en marcha las estrategias de autocontrol.. a pesar de sus inmediatos efectos positivos. Únicamente aporta una definición tautológica del concepto de autocontrol (una persona manifiesta autocontrol porque posee fuerza de voluntad. Por tanto. fuerza de voluntad: La fuerza de voluntad se ha identificado como una variable de personalidad relativamente estable. disminuyéndola o aumentándola. Esta concepción de autocontrol como rasgo resulta poco práctica. sino por variables autogeneradas. que trate de alterar la probabilidad de ocurrencia de otra conducta. sociales o cognitivas). Sin embargo. el concepto de autocontrol se ve como una habilidad entrenable que conforma un continuo. Desde el punto de vista de la terapia de la conducta.2. podrían resultar aversivas para el individuo. Esta definición no hace referencia a la conflictividad de las respuestas controladas (Kanfer y Goldstein). Interpretaciones erróneas: Autocontrol = restricción (no hacer determinadas cosas). cuyas consecuencias. son las consecuencias aversivas que a corto o largo plazo tienen las respuestas objeto de control. las estrategias de autocontrol no suponen siempre no hacer. y posee fuerza de voluntad. Requisito para poder hablar de autocontrol: Que la conducta se ponga en marcha sin ninguna instigación exterior. ya que cierra las puertas al entrenamiento y por tanto a la modificación del comportamiento del sujeto. - . La manifestación de autocontrol es el resultado del conocimiento que el sujeto tiene acerca de las relaciones funcionales que controlan su comportamiento. lleva a cabo una conducta cuya probabilidad es menor que otras conductas disponibles en su repertorio. porque inicia conductas d autocontrol). el aumento de dicho conocimiento llevaría a un incremento del autocontrol (Thoresen y Mahoney) 2. el término autorregulación sería más general y englobaría conceptos más restringidos como el de autocontrol. Autocontrol vs. física o social.4 3 Por tanto. que engloba cualquier conducta controlada exclusivamente por variables autogeneradas (físicas. a lo largo del que se sitúan las personas. Técnicas de programación conductual: La intervención se realiza a posteriori. 2. habrá que identificar si el problema ha estado en la autoobservación. . para después obtener datos acerca de las características topográficas y las relaciones funcionales de los mismos. La diferencia está en que el objetivo de los programas de autocontrol no es la eliminación del problema puntual. Aplicación de las técnicas en contexto real: Una vez que se ha llevado a cabo el entrenamiento en la consulta.FASES DEL ENTRENAMIENTO EN AUTOCONTROL 1. manipulando las consecuencias de la respuesta una vez que ésta ha tenido lugar. Comparación de la ejecución en esta situación con los criterios conductuales que previamente se habían establecido.4 4 3. Establecimiento de objetivos: El paciente habrá de decidir qué nivel de control quiere alcanzar sobre la respuesta conflictiva. El esquema de un entrenamiento en autocontrol. sino que el sujeto internalice unas técnicas y una metodología de manejo de situaciones que le permita el abordaje de otros aspectos problemáticos. Autoobservación: Enseñar al paciente a operativizar sus problemas. En caso de que la conducta no haya alcanzado los criterios establecidos. en la aplicación de la técnica o en la autoevaluación. Técnicas de control estimular: Se planifica el contexto estimular en el que tiene lugar la respuestas controlada de manera que su probabilidad sea alterada. . se pone en práctica lo aprendido en la vida diaria..Autoobservación.Autoevaluación. 3. . podemos hablar de autocontrol (si el sujeto las utiliza por indicación del terapeuta.TÉCNICAS DE AUTOCONTROL 1.1. .PROCEDIMIENTO BÁSICO 3. 3. Sólo cuando el sujeto sea capaz de utilizar las técnicas aprendidas por sí mismo.Aplicación de la técnica adecuada a los requerimientos de la situación. es el mismo que el de otro tipo de intervenciones. Revisión de las aplicaciones con el terapeuta: Se analizan las dificultades y problemas que hayan surgido. Se establecen las reglas de conducta que guiarán todo el entrenamiento (qué se compromete a hacer el cliente y en qué momentos concretos).Autorrefuerzo o autocastigo en función de la adecuación de la conducta a los criterios de ejecución. Entrenamiento en técnicas concretas y establecimiento de criterios de ejecución: Se deciden las técnicas concretas de autocontrol en las que se entrenará al cliente.. Pasos: . 5.2. Identificación de la situación problemática. manipulando los estímulos discriminativos que la controlan. . La intervención se realiza antes de que la conducta tenga lugar. 2.. se tratará de autocontrol). 4.Autocorrección. La autoobservación proporciona feedback inmediato.4 5 TÉCNICAS DE CONTROL ESTIMULAR Pero. haciendo que se integre de manera activa en el programa de cambio. Por tanto. permitiendo un logro rápido de objetivos). Programación de tareas intersesiones: La finalidad: a) Fomentar la participación del individuo. b) Ofrecer al sujeto la posibilidad de ensayar todo lo aprendido con el terapeuta. La primera tarea del terapeuta será hacer ver al cliente la importancia de tener un registro preciso acerca de sus conductas problema y enseñarle a operativizarlas (expresiones claras y concretas. Los ejercicios asignados deben estar adaptados a las posibilidades del individuo (al principio deben ser sencillos. 2. en los programas de autocontrol. Contratos conductuales: Sirven para formalizar el programa de intervención de manera que el sujeto sepa qué hacer en cada momento y qué contingencias ha de administrarse. es necesario motivar al sujeto para el cambio. por tanto. varían en función de las características de la respuesta en la que estemos interesados y de la naturaleza de la misma. 3. La asignación de tareas. Los métodos usados en la autoobservación. para su posterior discusión en la consulta. y darse cuenta de las dificultades que encuentra en su puesta en marcha. Autoobservación: Es imprescindible que el sujeto aprenda a detectar su conducta problemática antes de intentar modificarla. mediante la estructuración del proceso de entrenamiento y la clarificación de las metas. susceptibles de observación y cuantificación). haciéndolo parecer como positivo y accesible a sus posibilidades. al implicarle activamente en el programa y percibir los efectos positivos que la técnica tiene sobre su conducta. la autoobservación tiene un doble objetivo: a) Motivar al cliente. por hacer que el cliente asuma su responsabilidad en el cambio. . La autoobservación está sujeta a un proceso de aprendizaje. alcanza un papel central. Estas tareas son también una manera de obtener información acerca de las posibles áreas conflictivas en la vida del sujeto. Técnicas encaminadas a conseguir estos objetivos: 1. b) Posibilitar que el sujeto aprenda a detectar qué condiciones propician su conducta problema. progresará cualitativa y cuantitativamente al os larga de la aplicación del programa de autocontrol. insomnio. por sí solas. cuando el individuo carece todavía de estrategias de afrontamiento. estaríamos en la segunda etapa llamada autocontrol demorado (pasar por delante del bar haciéndonos autoinstrucciones de los que se debe realizar). un método puede ser evitar los estímulos que elicitan comportamientos problemáticos (cambiar la ruta del trabajo para no pasar por el bar).4 6 TÉCNICAS DE PROGRAMACIÓN CONDUCTUAL Están encaminadas a planificar el medio social y físico en el que se desenvuelve el sujeto. para que su presencia impida la realización de la respuesta problema (el exhibicionista sale siempre con un amigo). Modificar las propias condiciones físicas o fisiológicas Modificar el propio medio interno del sujeto para que se reduzca la probabilidad de ciertas respuestas (tomar algo antes de ir a comprar para evitar tentaciones). Eliminación de estímulos Hacer desaparecer los estímulos discriminativos elicitadores de conductas conflictivas que deseamos eliminar (sacar la TV del cuarto de estudio). problemas maritales. por lo que se requiere entrenar al sujeto en conductas y estrategias alternativas que sustituyan los comportamientos problemáticos (no solo enseñar al obeso a no comprar producto hipercalóricos. sino a que lleve una dieta equilibrada). el control estimular implica alguna de las siguientes estrategias: Restricción física Encaminada a prevenir una respuesta (ponerse guantes para no morderse las uñas). . En un primer momento. También se han aplicado con éxito a problemas sexuales. asociadas a problemas de obesidad. llamada autocontrol decisional. Una vez que el sujeto posee habilidades suficientes. incremento de la conducta de estudio. modificando ciertos aspectos que alterarán la probabilidad de la respuesta controlada. no producen cambios estables y duraderos. Cambiar los estímulos discriminativos Restringir el número de estímulos elicitadores de una respuesta (fumar solo en determinadas ocasiones). Nurnberger y Levitt. Estas técnicas. Este tipo de control se correspondería con la primera fase del autocontrol de Kanfer. control de conductas adictivas. etc. Cambiar el medio social Introducir alguna persona en el contexto. Introducidas en un principio por Ferster. Para Avia. . el autocastigo es poco útil para eliminar la respuesta objetivo. .Retirada de un estímulo aversivo o reforzamiento negativo: retirar la foto en bañador antes de empezar el régimen. durante el diseño del programa de autorreforzamiento. pueden hacer que el individuo se vuelva poco a poco más indulgente relaje los criterios y se administre los refuerzos sin haber alcanzado el nivel de ejecución establecido. Se manipulan las consecuencias de la respuesta a controlar.Que el sujeto emita la conducta libremente sin ser obligado a realizarla por agentes externos. Sin embargo. y el tipo y cantidad de castigo que se administrará.Falta de sistematicidad en la autoadministración. Requisitos del autorreforzamiento: .Al hecho de que el sujeto interprete el castigo como un método para poder realizar la conducta castigada (este problema puede subsanarse si el terapeuta controla la administración del castigo). Esto será decidido a priori por el terapeuta y el cliente. 1.4 7 La intervención se realiza una vez que la conducta se ha llevado a cabo. . exclusiva y contingentemente. Es importante determinar qué criterios conductuales y qué cantidad de refuerzo se obtendrá por la conducta realizada. las consecuencias reforzantes de la conducta. comida. . qué conducta será objeto de castigo. Los efectos de la autoadministración se ven incrementados al permitir a los sujeto decidir los criterios de reforzamiento que se aplicará.Simbólico: Expresiones verbales de autocrítica o desaprobación. . . . 2. las condiciones específicas del autorreforzamiento (que el sujeto sea el único responsable de dispensar o no el refuerzo). AUTOCASTIGO: Consiste en la autoadministración de consecuencias aversivas contingentemente a la realización de la conducta a eliminar.Actividades gratificantes: ir al cine.Material: dinero. Refuerzos a utilizar: Del mismo tipo que en condiciones de refuerzo externo. El sujeto decidirá previamente con el terapeuta. .Físico: golpe con una goma. Los procedimientos utilizados son los mismos que cuando el castigo es heteroadministrado: .Reforzamiento simbólico: expresiones positivas.Que la entrega contingente del refuerzo sea autoadministrada. bajo qué condiciones.Retirada de estímulos positivos: No tomar postre. las consideraciones a hacer al cliente son las mismas que si el refuerzo fuese heteroaplicado. . AUTORREFORZAMIENTO: Cuando es el propio individuo quien aplica. En el caso del autorreforzamiento. Según Kanfer. debido a: . respuestas y consecuencias. para. se está ejecutando en la realidad. resulte muy aversivo para el sujeto. En este caso. se realizará un entrenamiento en imaginación. Ventajas de las técnicas encubiertas: . para que preste mayor atención. o algún hecho que. Esta variante se suele utilizar en problemas de obesidad. Primero. también puede utilizarse solo la imaginación para la presentación de los estímulos positivos. reforzantes o aversivas. El terapeuta indicará las características relevantes de la conducta del modelo.Fácil uso en la vida diaria. . Condición indispensable: Que el sujeto tenga un nivel suficiente de capacidad imaginativa. MÉTODOS ENCUBIERTOS: Propuestos por Cautela. que entre dentro de sus posibilidades. hábil y capaz. pero llevando a cabo algún cambio en la conducta. Consiste en utilizar la imaginación del sujeto para la representación de estímulos. Ejemplo: Persona con exceso de peso que mientras realiza ejercicio físico. . La conducta objetivo sin embargo. y siempre en combinación con otras técnicas (autorreforzamiento. o para dejar de fumar.4 8 Por tanto. posteriormente. control estimular y entrenamiento en habilidades alternativas). imaginar cómo el modelo realiza una actuación adecuada. Se suele utilizar asociada a autorreforzamiento negativo. se imagina paseando por una playa con un llamativo bañador. c) Modelado encubierto: Utiliza la imaginación para presentar al sujeto un modelo seguro. b) Autorreforzamiento encubierto: Imaginar la conducta objeto de control y la autoadministración de consecuencias reforzantes también de manera imaginada. debe ser capaz de imaginar vívidamente la situación. pase a imaginar algún acontecimiento aversivo que el comportamiento podría acarrear a largo plazo. de manera contingente y brusca. que realiza la conducta temida. a) Sensibilización encubierta: Consiste en que el individuo se imagine a sí mismo realizando la conducta cuya frecuencia pretende reducir y. el autocastigo debe ser una técnica a utilizar como último recurso. aunque poco real. Si no es así. es decir. Otra manera: Usar la imaginación únicamente para anticipar las consecuencias aversivas que puede generar la respuesta problema. 3.Posibilidad de ensayar el afrontamiento de situaciones problemáticas en la consulta. o para hacer contingente a la misma algún acontecimiento muy aversivo. el sujeto se imagina a sí mismo actuando tal y como él se comporta habitualmente. Variante de Susskind. para el autocontrol de la conducta de comer en exceso. mediante su técnica de "autoimagen idealizada": el sujeto no imagina un modelo sino a sí mismo. Imposibilidad de controlar la ejecución del sujeto (inaccesibilidad del terapeuta a la imagen que realmente se está formando el sujeto). Autoevaluación: ¿Lo he resuelto bien? 7. Las autoinstrucciones concretas que utilice el sujeto. dándose las autoinstruciones pertinentes en voz alta. El sujeto realiza la conducta y el modelo le da autoinstrucciones en voz alta. 2. Pasos de entrenamiento autoinstruccional: 1. Autorrefuerzo. por tanto. El sujeto realiza la conducta y se da autoinstrucciones en voz alta. 4. puede usarse para facilitar la puesta en marcha del resto de las técnicas que se utilicen. . transformándose así en un esquema cognitivo. que vaya guiando su comportamiento. Aproximación al problema: ¿Qué me piden concretamente que haga? 3.CONSIDERACIONES FINALES Y EVALUACIÓN CRÍTICA Los métodos expuestos. no agotan la totalidad de los que pueden ser utilizados en programas de entrenamiento en autocontrol. El modelo realiza la conducta. a partir de los trabajos de Luria y de Vygotski. de forma que el sujeto los internalice y generalice. pero puedo repetirlo. 5. La importancia de las autoinstrucciones es que se tarta de un método que sirve para guiar el aprendizaje. En realidad. Los estoy planteando bien. cualquier técnica de modificación de la conducta. para tratar de abordar los problemas de ejecución que manifiestan los niños hiperactivos. 6. resulta conveniente su inclusión en cualquier programa de entrenamiento en autocontrol. 5. deberán referirse a los siguientes pasos de la resolución de la tarea: 1. utilizarla en la vida diaria.. Focalización de la atención: ¿Qué datos tengo? 4.4 9 AUTOINSTRUCCIONES Problema: . 4. El sujeto realiza la tarea con autoinstrucciones encubiertas. en la resolución de tareas. 3. Autorrefuerzo. Consiste en aprender a utilizar una serie de comentarios y sugerencias que controlen la realización de la tarea. se da las autoinstrucciones en voz baja. puede ser aprendida e incorporada al repertorio conductual del sujeto. Definición del problema: ¿Qué tengo que hacer? 2. Formulada pro Meichenbaum en 1969. Autoverbalizaciones para afrontar los errores: Me he equivocado. Mientras el individuo realiza la tarea. para posteriormente. precisa y directa a una persona. de apoyo y guía del cambio conductual. Actualmente. Técnica de biofeedback: cualquier técnica que utilice instrumentación para proveer información inmediata. está abandonando el ámbito de la relación terapéutica para divulgarse de manera más general entre la población. Posteriormente. no se utilizará instrumentación.. funcionan de forma automática sin que sea necesario prestarles atención. Las conductas que disponen de un feedback no identificable de forma consciente (respuestas autonómicas). El terapeuta en este proceso tiene un papel exclusivamente temporal. vídeos y programas divulgativos. facilitando la percepción de éstas y el someterlas a control voluntario. debiendo ser cuidadoso para no detentar responsabilidades que el cliente ya esté en condiciones de asumir. Así. Pero. será más factible aprender a emitirla en el momento adecuado Se facilitará el aprendizaje y se posibilitará su control voluntario. El objetivo de las técnicas de biofeedback (BF) es proveer de la información de los resultados o efectos de una conducta. sobre la actividad de sus funciones fisiológicas. que reclaman la atención de la población. . de forma inmediata y precisa (feedback). Puede considerarse como un procedimiento de autocontrol. si están mal automatizadas.INTRODUCCIÓN Si se sabe qué efecto especifico produce una conducta. motivándole mediante la presentación de casos similares que consiguieron resolver el problema. cada vez más están apareciendo libros.Aportan al sujeto ideas que le permiten aplicar y ajustar las técnicas a sus propios problemas. acerca de las posibilidades de mejora en distintas áreas de la vida a través de estrategias de autocontrol. estos programas ofrecen: . resulta especialmente difícil controlarlas voluntariamente.La posibilidad de que el sujeto aprenda a cambiar su comportamiento sin necesidad de la ayuda del terapeuta. aun cuando no sean específicamente los que se abordan. TEMA 5 TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK 1. Conclusión final: La consciencia acerca del interés y la importancia del autocontrol. .5 0 Llegar a tener un nivel adecuado de autocontrol permite al sujeto una mejor adaptación al medio y una mayor autoestima. Conseguir una respuesta de erección adecuada facilita animarse a llevar a cabo conductas de cortejo. si bien. A éstos dos últimos efectos se les ha considerado como inespecíficos. Los procesos de BF deben considerarse siempre dentro de un proceso de intervención global. el entrenamiento incluye otros elementos que influyen en la evolución del problema: relación cliente/psicólogo. 3. se requiere de un programa de intervención. El control sobre la respuesta fisiológica objeto de entrenamiento: Es el elemento o factor específico del entrenamiento en BF. Los efectos producidos por el entrenamiento en BF. a través de procesos diferentes: . Vallejo y Díaz consideran 3 aspectos asociados al uso del BF. esto lo consiguieron. puede producir a su vez efectos sobre otras conductas. Trabajo de Vallejo y Labrador: Consiguieron resultados similares en la reducción de los dolores de cabeza con BF específico y con BF inespecífico. aún cuando el control voluntario de una respuesta fisiológica . la reducción en la ansiedad ante situaciones de interacción. sino que pueden afectar a otras variables implicadas en el desarrollo del problema. sesiones en las que el cliente trabaja de forma activa para controlar su problema.5 1 2. Los efectos del entrenamiento no se limitan al control de la respuesta fisiológica entrenada. y en el proceso de intervención y modificación de la conducta. y provocará cambios en la autoestima. de manera rápida y adecuada. 2. etc. cognitivas o motoras. como responsables del cambio producido por su utilización: 1. y con frecuencia se les ha olvidado o despreciado. Y.. y que sea capaz de poner en práctica este control. y. fisiológicas. globalmente considerados: Además de los efectos específicos. sistema de reforzamientos por conseguir (o no) el control de la respuesta. en las condiciones habituales en las que le sea útil. colaborará a la desaparición de los problemas de erección.Caso de BF específico: los clientes aprendieron a controlar la respuesta de la tensión muscular frontal (control de la respuesta EMG). relacionada con un problema específico. Objetivo final: Resolver un problema o prevenir su aparición. Los posibles cambios generados por el control adquirido sobre esa respuesta: El control sobre una respuesta fisiológica.OBJETIVOS Y CARACTERÍSITCAS DE LAS TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK Objetivo del entrenamiento en BF: Que la persona consiga el control voluntario de una respuesta fisiológica. Para ello. en el que el BF es sólo una parte. diagramas de barras... columnas o líneas de luces (LEDs). que información más precisa pero menos intuitiva (cambio en el valor de los números).Especialmente en niños.En muchos casos es mejor una información que permita una interpretación más intuitiva (columna de luces que suben conforme sube la respuesta). . se utilizan cambios en frecuencia (tono). siendo necesario considerar otros posibles factores implicados. es importante implicar aspectos que mejoren su motivación (presentación de la señal mediante modificación de algún aspecto de un juego de ordenador).FORMA DE PRESENTACIÓN DE LA SEÑAL DE FEEDBACK Las modalidades habituales de presentación son la auditiva y la visual (la táctil escasamente utilizada). Es preferible por dar una información más completa. En la modalidad auditiva. Duración de la presentación de la señal: Señal continua: La señal se presenta durante todo el tiempo que dura la respuesta.5 2 pueda ser un objetivo específico.1. Forma de presentación de la información: Depende del curso del entrenamiento y de las características del paciente. contadores digitales.VARIABLES QUE AFECTAN AL APRENDIZAJE MEDIANTE TÉCNICAS DE BF 3. . y cambios en intensidad (volumen). En entrenamientos que impliquen una disminución en la activación: feedback auditivo de la respuesta dermoeléctrica (RDE) para disminuir la activación (relajación). gráficos a través de ordenador y juegos (en niños). . en un proceso de recuperación muscular. y. Forma binaria: La señal sólo varía en 2 posiciones: presente-ausente. En la modalidad visual se utilizan una amplia gama de presentaciones: Registros de polígrafos y medidores de aguja (tipos vúmetros). rara vez será el único en un proceso de intervención. Señal discontinua: La señal se presenta sólo en determinados intervalos temporales. Forma proporcional: La señal varía de forma constante conforme va variando la respuesta fisiológica. 3. Se utiliza en entrenamientos que impliquen una activación: feedback visual para aumentar el valor de la contracción de un músculo. más recientemente. Es preferible por proveer de más información. lo ideal es una sesión de BF no superior a 45´. cuanto mayor es la práctica.3. En general. Labrador: La información que se facilite al sujeto debe incluir: 1. a través del entrenamiento directo en su control o de modificar aspectos cognitivos. alrededor de 47 sesiones). cuanta más información haya. Número de ensayos Se aconsejan varios en cada sesión.5 3 TRES AS PE CT OS 3. si no dispone: instrucciones pasivas). En general. con 30´ de entrenamiento activo en BF. frecuencia cardiaca). Señalar la posibilidad de control de la respuesta alterada. Si el entrenamiento en BF implica un proceso de aprendizaje. Es importante que haya algún ensayo sin feedback externo para identificar hasta qué punto se aprende a controlar la respuesta.INSTRUCCIONES Dos tipos: 1. Duración de los ensayos En función de la respuesta entrenada y el objetivo. Instrucciones pasivas No se le indica. Depende del tipo de respuesta a controlar (respuesta fásica. 2. .DURACIÓN DEL ENTRENAMIENTO 1.. La duración es importante pues. control de la frecuencia cardiaca. 3. para respuestas en las que existe peor percepción consciente (dermoeléctrica. se necesitan ensayos más largos (10´). Número de sesiones En general. a ser posible. Lacroix: Es conveniente usar ambos tipos de instrucciones dependiendo de la disponibilidad de estrategias pro parte del cliente (si dispone de estrategias (algún tipo de relajación): instrucciones activas. y. Depende del tipo de respuesta a aprender (control de la respuesta de tensión muscular frontal. 10-12 sesiones. 2. 3. mejores resultados se obtienen. Exposición de un modelo que explique el trastorno que presenta. más fácil será el proceso. se constata una escasa duración del tratamiento.2. temperatura. Instrucciones activas Se le indica al cliente lo que debe hacer para conseguir cambios en sus respuestas fisiológicas. 2.. en muchos ensayos). Indicaciones: . cefaleas. disfunciones sexuales.Trastornos de hipertensión y ansiedad y como entrenamiento en relajación. hemiplejías. cefaleas. pues NO existen "músculos llave". aplicándose para el control de problemas circulatorios. 4. BF de temperatura: Informa de la temperatura periférica de la zona del cuerpo en la que está ubicado el sensor. dermatitis. . . BF de RDE (electrodérmica): Provee información de la respuesta de conductancia de la zona de la piel donde están colocados los electrodos (falanges 1º y 2º de los dedos índice y corazón). Explicar cuál es la tarea del cliente y qué es lo que debe realizar a lo largo de las sesiones. Para aprender a controlar una respuesta muscular específica. bruxismo. Los valores. 6. dependen del nivel de activación de SN simpático Permite identificar el nivel general de activación y entrenar para controlarlo. 5. se ha utilizado para ayudar al entrenamiento en relajación (entrenarse en incrementar la temperatura periférica). Determinar cuál es el objetivo último del tratamiento.Trastornos que implican un exceso de tensión muscular (lumbalgias. escoliosis.). Indicaciones: Trastornos vasomotores: cefaleas migrañosas.Trastornos que implican u déficit de tensión muscular (parálisis cerebral.Trastornos asociados a un nivel elevado de activación simpática o aquellos en las que la reducción de la actividad tendrá efectos beneficiosos: asma. taquicardias. 3. insomnio.5 4 3. pie caído. Ya que la circulación periférica depende del nivel de activación simpática (a mayor activación. hipotonías musculares. La temperatura de la piel depende del riego sanguíneo de la zona subyacente.TIPOS DE BIOFEEDBACK 1. mayor vasoconstricción y menor temperatura). etc.). Indicaciones: . 4. Explicar qué es y cómo funciona el BF. No es útil para modificar respuestas generalizadas (entrenamiento de relajación general). Aclarar el papel que desempeñan los distintos instrumentos.. asma. . aumentando o disminuyendo la tensión del músculo. 2. etc. Raynaud. impotencia. por lo que se ha utilizado como estimación indirecta de la circulación periférica. BF EMG (electromiográfica): Provee información de la actividad del grupo muscular o músculo sobre el que están colocados los electrodos (de superficie). Sus resultados son modestos. Se ha tomado esta medida como indicación indirecta de la presión arterial. constituyendo una alternativa o un complemento al BF EMG. La primera medida es la onda R del electrocardiograma y la segunda la presión del pulso en la arteria radial. Resultados modestos. 7. Problemas: Técnicos. Es un método cuestionado. Indicaciones: Trastornos vasculares como cefaleas. BF de presión sanguínea: Uno de los más se ha utilizado. Supone una estimación del valor sistólico de la presión arterial. 6. hipertensión. ni proporcional. Fotoplestimografía. Indicaciones: Trastornos en los que se ve afectado algún movimiento: Pie caído y pie equino-varo. Su so se ha incrementado al ámbito deportivo y al laboral. Es útil en procedimientos de rehabilitación muscular. salvo en el caso de la epilepsia (EEG de ritmo sensoriomotor). 5. b) BF de velocidad de onda de pulso: informa del tiempo que tarda en recorrer cada pulso sanguíneo el espacio entre dos sensores de presión colocados en la arteria humeral el primero y en la radial el segundo. Permite solucionar el problema técnico de la velocidad de la onda de pulso (no el problema teórico).5 5 4. Problemas técnicos: la deformación que produce en la onda de pulso el primer sensor de presión. feedback no continuo. BF EEG (electroencefalograma): Informa sobre la actividad eléctrica de la corteza cerebral. . c) BF de tiempo de tránsito del pulso : Mide la velocidad del pulso sanguíneo. Indicaciones: Control de taquicardias (raro en bradicardias). BF de volumen sanguíneo: Informa de la cantidad de sangre que pasa por un determinado vaso o. Ayuda en el entrenamiento de relajación. El sujeto debe entrenarse en disminuir la presión arterial. BF de frecuencia cardiaca: Informa del número de latidos cardíacos por unidad de tiempo. permitiendo identificar tanto la frecuencia como la regularidad del latido. no el diastólico. alternativamente de la dilatación que alcanza éste. BF electrokinesiológico: Informa acerca de un determinado movimiento. Diferentes subtipos: a) BF de presión sistólica medida por esfingomanómetro : El más tradicional. Raynaud. Problemas teóricos: Sólo evalúa uno de los componentes de la PA (vasoconstricción periférica). Se infla el manguito hasta una presión que sólo deja pasar la sangre en el 50% de las fases sistólicas. 8. El sujeto debe entrenarse en disminuir la velocidad de la onda de pulso. Es poco utilizado en la clínica habitual. Otros tipos: BF de nivel de PH estomacal (úlceras gástricas). que pueden ser: sonidos.. 5. Rehabilitación.. debe verse matizado por las características del problema. BF de presión: Informa de la presión que se ejerce por parte de determinada zona del cuerpo sobre un artilugio preparado a tal efecto (globos hinchados). . en situaciones también específicas. etc.Magnitud del cambio a conseguir.5 6 9.1. 5. Aspectos ligados a la práctica concreta de las sesiones de entrenamiento: 1.Establecer la duración del entrenamiento: En función del tipo de BF.. 10. 2. conversación con el psicólogo.PROCEDIMIENTO DE APLICACIÓN El punto de partida es la evaluación psicofisiológica del problema: identificar una alteración específica de alguna respuesta fisiológica concreta.OBJETIVOS Los objetivos deben ser flexibles. El criterio inicial: Constatar la existencia de nexos concretos entre estímulos y cambios en una respuesta fisiológica.. . pensamientos o imágenes. Campo de la salud: Información que ejerce el esfínter anal (incontinencia fecal) o músculos del cuello del útero de la vagina. BF de volumen respiratorio (asma). actividades del sujeto. . Ámbito deportivo: Mejora de movimientos (presionar firmemente la raqueta de tenis).SESIÓN INICIAL DE DEMOSTRACIÓN Es el momento y lugar adecuado para explicar y enseñar al cliente cómo se lleva a cabo el entrenamiento: facilitación con ejemplos prácticos y reproducción de una sesión de entrenamiento tipo. PA ó DRE). Este requisito fundamental.2. 5. Información concreta sobre la respuesta fisiológica que va a ser entrenada: Especialmente cuando esta respuesta es compleja (Fc. Explicación de la regulación psicofisiológica: Recalcar el papel de los sucesos ambientales en la respuesta fisiológica y reproducir la respuesta mediante estos estímulos. objetivar el número máximo de sesiones a alcanzar. del problema. del sujeto. 5 7 3. . informar al sujeto del grado de control alcanzado y de su evolución.. c) El feedback facilitado debe ser graduado a lo largo de las sesiones de entrenamiento.3. .Explicar las características generales del aparato (simplemente capta una señal fisiológica.Operaciones de preparación y colocación del aparato (piel y electrodos). 4. . en RED: contener la respiración).SESIONES DE ENTRENAMIENTO Es difícil hablar de una sesión de entrenamiento tipo. no produce estimulación. sin considerar el tipo de sujeto. se podrá reducir la duración del ensayo mayor número de ensayos/sesión.Feedback auditivo: ha de estar presente en aproximadamente el 80-90% de la sesión. . movimientos). . d) Al finalizar la sesión. e) Las instrucciones a facilitar antes de comenzar el entrenamiento pueden ser de diferentes tipos: Pasivas: Cuando no existen estrategias previas de control. Instrucciones de entrenamiento: Indicar al sujeto qué debe hacer durante las sesiones.Conforme avanzan las sesiones.Colocación correcta del sujeto según requerimientos (postura. Ejemplificación del entrenamiento: Pasos a seguir según Vallejo y Díaz . 5.Incluir ensayos sin feedback. puede irse introduciendo un feedback de menor capacidad informativa (facilita la generalización). Ha de permitir al menos 2 ensayos de entrenamiento cuya duración dependerá del tipo de respuesta.Explicación del feedback visual del aparato. Elementos básicos según Vallejo y Díaz: a) La duración debe estar en torno a los 30-40 min.Explicación del feedback auditivo.Realización de actividades en las que el sujeto pueda observar la variación contingente de la señal con sus respuestas (en EMG: contracción muscular. simplemente atender al sonido”. Así identificará . Activas/discriminativas: Cuando existen estrategias previas y ajuste de éstas. b) La estructura de las sesiones se irá adaptando gradualmente a los progresos del sujeto (según aumente el control sobre la respuesta. Ejemplo: “Usted debe intentar que el sonido disminuya lo más posible. es pasivo). 5. . Información de la respuesta en términos de sus características y variaciones de utilidad: No exagerar el papel que el control de la respuesta específica tenga para la resolución del problema. . Ejemplo: “Debe aprender a identificar las respuestas que se producen en su organismo ayudado por los cambios en el sonido del aparato. respuesta y objetivos. Para conseguirlo no ha de hacer nada en especial. . mientras que el indirecto. no se debe insistir en el BF). Puede utilizar otras estrategias como la relajación o imaginación de situaciones agradables. 6.. 5. para. los utilizará para producir los cambios deseados y controlar la respuesta. f) Polémica acerca de si el psicólogo debe o no estar presente durante la sesión. si tras ese periodo de ganancia terapéutica sigue manteniéndose. entrenar al sujeto en la disminución de esa tensión.. cuando el paciente nota una mejoría clínica. Criterio indicativo de éxito: Adquisición del control voluntario de la respuesta (No basta con el cambio a nivel basal de la respuesta). Uso directo: se basa en el supuesto de la especificidad: Un trastorno específico está asociado a una disfunción fisiológica específica (En el caso de tensión muscular excesiva en los músculos que provoca la lumbalgia. . 7. se dará por concluido el tratamiento.5 8 como determinados pensamientos. Una vez que aprenda a identificar esas respuestas. es bastante cuestionado. Uso indirecto: se basa en el supuesto de generalidad: Los trastornos específicos tienen factores comunes subyacentes (ansiedad). Lo que sí se discute es el proceso a través del cual se consigue la eficacia. En estos casos. El uso directo es el más utilizado. junto con una mejoría clínica (si no hay mejoría a pesar de conseguir el control de la respuesta. dejar al sujeto sólo durante breves periodos de tiempo. Ejemplo: “El objetivo es que usted aprenda a identificar las respuestas a través de los cambios en el sonido del aparato. conviene prolongarlo durante un tiempo limitado y.ÁMBITOS DE APLICACIÓN DEL BIOFEEDBACK Dos tipos de usos del BF: 1. Entrene las que le resulten más eficaces".4. más adelante. 2. le será más fácil poder controlarlas”. A veces..MODELOS EXPLICATIVOS DE LA EFICACIA DEL BF La eficacia práctica del BF no está en entredicho. debería modificar el problema). pide la suspensión del entrenamiento. Activo/integrador: Cuando incluye un conjunto más amplio de estrategias de control. Se recomienda que esté presente en la totalidad de las primeras sesiones. Después de identificar los estímulos que provocan cambios en la respuesta.FINALIZACIÓN DEL ENTRENAMIENTO El entrenamiento finalizará una vez conseguido el objetivo. sensaciones o estímulos facilitan cambios en su organismo. . se pueden destacar DOS MODELOS: 1. .5 9 2 trabajos: Otis (1974) Aplicando BF EMG a sujetos con cefalea. MODELO DE DROGAS: . .Condicionamiento operante. Posiblemente. SHELLENBERGER y GREEN: A la hora de la práctica real. sabiendo ahora el experimentador que la señal era incorrecta. etc.Control/discriminación de respuestas.Modelo de mediación cognitiva.Efecto de las instrucciones. . cambio del estilo de vida.Modelo operante. debido a un fallo del aparato.Aprendizaje de respuestas (CC). y no se consiguieron resultados positivos. . . proponen: . . Influencias interpersonales. Se han propuesto múltiples modelos explicativos: White y Tursky.Aprendizaje y rehabilitación motora. contingencias E-E y E-R. MODELO DE CONDICIONAMIENTO OPERANTE: El BF es un proceso de condicionamiento operante para lograr un mejor aprendizaje hay que tener en cuenta. resultados positivos similares y mantenidos al menos 6 meses. .Desorganización del sistema.Terapia multimodal.Efecto placebo: Cambio de las entradas (inputs) sensoriales. .Biocibernética. en una misma aplicación. . real y placebo (sonido previamente grabado).Modelo de mediación somático muscular. Simón (1991) propone: . e incluso.Modelo de aproximación cibernética o de sistemas de control autorregulado. estímulos discriminativos y reforzadores.Terapia de relajación.Modelo de dos procesos de Lacroix (1981). estén actuando distintos procesos en diferentes aplicaciones. obteniéndose en ambos grupos. obteniéndose resultados positivos (disminución de las cefaleas). . Creencia/fe en el procedimiento/aparato. Proceso espontáneo de recuperación (historia natural).Modelo de aprendizaje de habilidades motoras. . .Modelo de discriminación. . Vallejo y Labrador (1985) A 2 grupos de sujetos con cefaleas. inicialmente. La explicación inicial de que el BF era eficaz debido a su capacidad para desarrollar el control voluntario de una respuesta fisiológica específica no es suficiente. se les da BF EMG frontal. Se intentó replicar el trabajo. 2. se da una información contraria a la que se considera correcta (aumento en vez de disminución de la tensión EMG). . 6 0 Considera al BF (aparato o procedimiento), como una droga, que tiene efectos específicos “en sí” que son los que le hacen eficaz, aunque a veces se den también efectos no específicos. La doctrina oficial supone la combinación de ambos modelos: operante y droga Conceptualización del "FANTASMA EN LA MÁQUINA" (ghost in the box). Esta conceptualización, implica 2 errores categoriales básicos: Error 1: Que el BF (aparato o procedimiento) tiene en sí un poder inherente con efectos específicos (como una droga, un estímulo condicionado o un reforzador). Error 2: Igualar el aprendizaje humano con el aprendizaje animal, no considerando aspectos como: objetivos, procesos cognitivos, emocionales, lenguaje, etc. y las variables ambientales no controladas. Por tanto, adoptar este modelo, con estos dos errores básicos, limita y distorsiona las posibilidades de intervención y la propia investigación. Shellenberger y Green, señalan los siguientes ERRORES O FALLOS METODOLÓGICOS en la forma de aplicar las técnicas de BF: 1. Número insuficiente de sesiones de entrenamiento y de su duración. 2. Hacer depender el período de entrenamiento de un criterio temporal, y no del desarrollo del aprendizaje del sujeto. 3. No llevar a cabo los ejercicios (habilidades) aprendidos en la sesiones de BF en la vida ordinaria. 4. Fracaso en maximizar el locus de control interno. Se supone que la conducta está bajo el control de las características del BF (estímulos, contingencias, etc.), no de la propia persona. En los trabajos de aprendizaje animal el locus es de control externo. 5. No se aporta un adecuado apoyo cognitivo (razones, instrucciones). El aprendizaje por ensayo y error es suficiente, lo mismo que con el animal de laboratorio. 6. No se consideran aspectos emocionales, motivacionales y cognitivos. 7. Uso de diseños de doble ciego para mostrar la eficacia real del BF (cegar al entrenador y al sujeto, retirándoles la información del BF). Se supone que el BF tiene efectos tan poderosos que estos pueden demostrarse aun retirando aspectos cognitivos del entrenador y el sujeto. 8. Usar un grupo control de relajación para contrastar los efectos del BF. Es un error pues no son técnicas alternativas, sino complementarias. 9. No establecer la fiabilidad de los índices fisiológicos e intervalos de confianza en las mediciones de éstos (Se supone que los valores fisiológicos son constantes, independientemente de variables ambientales, temporales o personales, pero realmente la estabilidad y la fiabilidad, inter e intrasesiones, de estas medidas, a veces es muy baja). 10. Fallo en entrenar en dominio de la respuesta. Todos estos fallos han supuesto una demora en el desarrollo del BF, por dificultar el conocimiento de la capacidad real del BF (en muchos casos, los fallos encontrados pueden deberse a errores metodológicos). Además, no es correcto hablar de fallos en 6 1 los procedimientos de BF (ni de éxitos), sino que los fallos estarán en el programa utilizado para cambiar las conductas, uno de los cuales puede ser el BF, pero no el BF en sí (salvo en casos en que no provea de información relevante y adecuada: informar de la tensión en la frente si se quiere controlar la ansiedad generalizada). Lo ideal será diseñar un programa de intervención lo suficientemente amplio, como para incluir todas las variables que puedan incidir en el problema. Dado que se mezclan gran cantidad de variables, resulta difícil identificar la eficacia real de cada componente. Cuando las variables relevantes, sean predominantemente psicofisiológicas, es cuando estará especialmente indicado el uso del BF, y donde tendrá su aportación específica. Shellenberger y Green usan el término de AUTORREGULACIÓN FISIOLÓGICA, en vez de BF. Un buen modelo de referencia a la hora de llevar a la práctica las técnicas del BF es el MODELO DE DOMINIO DE LA RESPUESTA FISIOLÓGICA de Shellenberg y Green (tabla 23.4 pg 650). Lo que permite determinar si el entrenamiento en BF es eficaz o no, es el objetivo fijado. El objetivo debe ser el “control voluntario de los procesos psicofisiológicos para conseguir una reducción de los síntomas”. La VI es la “autorregulación fisiológica” y la VD el cambio en los síntomas o problemas. 8.- CONSIDERACIONES FINALES El lugar del BF debe estar en un PROGRAMA DE TRATAMIENTO GLOBAL. Debe incluir: - Una evaluación conductual. - Objetivos precisos y jerarquizados. - Un programa de intervención multicomponentes. - Interacción del experto con el cliente. - Un protocolo flexible que permita identificar los cambios de la persona. - El entrenamiento en BF de acuerdo con el modelo de dominio. - El desarrollo de un programa para que se generalicen los cambios conseguidos a la vida ordinaria. ¿Cómo funciona el BF? Deben integrarse acercamientos propios de la psicofisiología y de perspectivas más clínicas, entrados en las variables cognitivas, expectativas ligadas al entrenamiento, etc. Dos trabajos que permiten clarificar ambas estrategias: 1. Dentro del campo de estudio y tratamiento de la enfermedad de Raynaud. Objetivo terapéutico: Aumentar la temperatura periférica. Se puede hacer mediante 2 procedimientos: Relajación (generalmente entrenamiento autógeno) y BF de temperatura. La relajación opera disminuyendo la actividad alfa – adrenérgica, lo que supone una disminución general de actividad que incluye disminución de tensión muscular, 6 2 bradicardia y una vasodilatación digital menor en magnitud y estabilidad que el BF de temperatura. El BF de temperatura actúa directamente posibilitando la vasodilatación por aumento de la actividad beta – adrenérgica y sin producir disminución en la actividad muscular y vascular. El tratamiento de elección es el BF de temperatura. 2. En el tratamiento de la lumbalgia. Dos procedimientos: BF EMG y Terapia cognitiva conductual (información sobre el problema, relajación, distracción, resolución de problemas, etc.). Sólo el grupo de BF obtuvo una mejoría con respecto a la línea base, en comparación con el de terapia cognitiva conductual y un grupo de control con tratamiento médico, quienes no difirieron entre sí. La explicación es que tal vez la duración del tratamiento (8 sesiones) fuera corta para un tratamiento de corte cognitivo conductual. Otra explicación es que dado que el entrenamiento en BF está directamente centrado en el problema: músculos paravertebrales, pudiera ser más creíble para estos pacientes. TEMA 6 CONTROL DEL DIÁLOGO INTERNO Y AUTOINSTRUCCIONES 6 3 1. El niño va dándose instrucciones verbales semejantes a las de los adultos para dirigir su propia conducta.Emile Coué (1922): Diseñó un procedimiento de autosugestión basado en autodeclaraciones optimistas para el tratamiento de problemas físicos. diseñaron investigaciones encaminadas a analizar la importancia de las verbalizaciones internas. utilizaron la modificación del diálogo interno como estrategia terapéutica de autosuperación. Peale (1960) o Maltz (1960). 2. y en la segunda les entrenaba en autoverbalizaciones (autosugestiones) que debían decirse diariamente en diferentes situaciones.BASES TEÓRICAS Meichenbaum (1969) y Meichenbaum y Cameron (1973). 2. Esto es coherente con las sugerencias de Luria sobre los estadios por lo que pasa el niño. para llegar al control interno de la emisión o inhibición de sus respuestas motoras voluntarias. 3 estadios: 1. . Observaron que los sujetos. fisiológicos y psicológicos. . sobre la influencia de las verbalizaciones en el control de la conducta. para reducir el número de verbalizaciones incoherentes y absurdas de estos pacientes. antes de iniciar una conducta determinada. alcanzó relevancia y reconocimiento en la modificación de la conducta. en los años 70. Por eso. Pero. reproducían en voz alta las mismas instrucciones que les había dado el terapeuta durante el entrenamiento. en la primera fase sugería a sus pacientes persistentemente que se podían curar. quienes diseñaron la técnica del entrenamiento en autoinstrucciones. Entre ellos. Creía que la creencia en la curación o el bienestar era una condición necesaria y suficiente para que se produjeran cambios en esa dirección. La conducta del niño es dirigida y controlada por las instrucciones verbales emitidas por los adultos. Autores de distintos campos de la psicología. hasta mediados de los 50 no se elaboraron teorías explicativas relevantes ni estudios sistemáticos. realizaron investigaciones con pacientes esquizofrénicos. Donald Meichenbaum y cols (Universidad de Waterloo). Sin embargo..Bain (1928)..INTRODUCCIÓN El entrenamiento en autoinstrucciones. ya había sido utilizado por autores ajenos a la terapia de la conducta anteriormente: . El punto de partida fueron los estudios y teorías sobre el papel del lenguaje en el desarrollo infantil (adquisición del lenguaje encubierto) de Luria y Vygotski. y sustituirlas por otras más racionales y adaptativas. Déficit de producción: Aunque se tengan los mediadores verbales adecuados. falta de mediadores verbales que les ayuden a organizarla.Interrumpir la cadena de respuestas desadaptativas. para la adquisición del control de la conducta motora voluntaria. autoverbalizaciones encaminadas a desarrollar el autocontrol en la realización de tareas. Déficit de comprensión: Dificultades para comprender lo que se les pide en la tarea. Para facilitar el proceso de interiorización de las autoinstrucciones. y apoyándose en las sugerencias de Jersen sobre el papel de los mediadores verbales. El niño autorregula encubiertas. . y para conseguirlo. 3. para enseñar a los niños impulsivos.Introducir secuencias de conductas motoras. Diseñaron un PROGRAMA DE ENTRENAMIENTO AUTOINSTRUCCIONAL. en el marco de la psicología cognitiva. tanto adaptativas como desadaptativas. puede existir un déficit en la producción espontánea y correcta de los mismos ante tareas concretas. Los objetivos eran cubrir los déficits indicados. emocionales o cognitivas. y por tanto. analizaron el efecto de la modificación del dialogo interno en la reducción de las conductas desadaptativas de niños hiperactivos e impulsivos (las investigaciones realizadas indicaban que estos niños tienen menor habilidad mediacional y proceden más por ensayo y error). Para modificar la conducta meta es necesario analizar la secuencia de respuestas y pensamientos automáticos que la conforman. partiendo de los supuestos de Luria y Vygotski.6 4 3. Meichenbaum asumió la hipótesis de que una parte importante de las cogniciones humanas se pueden considerar "pensamientos automáticos" (imágenes y autoverbalizaciones) y eslabones de cadenas de respuestas más amplias. 2. se siguió la secuencia sugerida por Luria. que faciliten la emisión de la conducta meta deseada. juega un papel fundamental (La falta de habilidad mediacional puede conducir a un rendimiento inadecuado en la conducta meta). el diálogo interno (mediación verbal). Meichenbaum y Goodman (1971). Jersen sugiere que. Déficit mediacional: El niño comprende y produce mediadores adecuados pero no puede guiar su conducta. Un adulto (modelo) realizaba en presencia del niño un dibujo. Estos mediadores permiten: . dándose instrucciones concretas relevantes para la tarea. su conducta mediante autoinstrucciones subvocales Además. en el aprendizaje de nuevas conductas motoras. Consideraron que las dificultades de estos niños en las tareas de resolución de problemas se debían a déficits en alguna de las 3 etapas siguientes: 1. Fases: 1. . es necesario "desautomatizar" la conducta del individuo utilizando mediadores verbales (cogniciones deliberadas en forma de autoinstrucciones). adaptándolas a la ejecución concreta del niño (guía externa explícita). .. 3.Entrenamiento en habilidades motoras específicas. son: . Las autoverbalizaciones que el niño debe aprender a interiorizar. 3. problemas. En años posteriores Meichenbaum completó en entrenamiento en autoinstrucciones.Encadenamiento. 4.Modelado.6 5 2.Ensayo de la conducta. . acciones o contextos (verbalizaciones internas más abstractas y generales). están relacionadas con el tipo de tarea y con la secuencia de respuestas encadenadas que ésta requiera. incluyendo autoverbalizaciones que faciliten la generalización y el trasnfer. El niño verbalizaba el dibujo dándose las instrucciones concretas pertinentes sin verbalizarlas (autoguía encubierta). 4. . Definición del problema: ¿Qué tengo que hacer? "Tengo que colorear este dibujo". . El niño realizaba el dibujo dándose las instrucciones en voz baja (autoguía explícita desvanecida). 5. aquí están. . 3.Focalización de la atención. Esto requiere el uso combinado de diversas técnicas cognitivas y conductuales (paquete de tratamiento cognitivo-conductual). Autorrefuerzo: "Ya he terminado el tejado y no me he salido del borde" "Me está quedando muy bien". .Autoobservación. . El niño realizaba el dibujo mientras que el modelo adulto iba verbalizando en voz alta. Ejemplo: Autoinstrucciones concretas para enseñar a un niño a no cometer demasiados errores ante una tarea de dibujo: 1.Refuerzo positivo. a otras tareas. El momento en que deben ser utilizadas. .PROCEDIMIENTO BÁSICO El objetivo básico del entrenamiento autoinstruccional es la modificación del dialogo interno. 2. Focalización de la atención: ¿Tengo las pinturas que necesito? "Sí. Aproximación al problema: ¿Qué me piden que haga? "Que coloree esta casita y su jardín sin salirme de los bordes".Autoevaluación. .Entrenamiento en estrategias de resolución de problemas. . tanto en niños como en adultos.Aproximaciones sucesivas.Desvanecimiento. El niño realizaba el dibujo nuevamente pero dándose las instrucciones él mismo en voz alta (autoguía explícita). Las más frecuentemente utilizadas. instrucciones similares a las que se dio él. . puede variar. Voy a ir despacio". Qué hacer: "Ser creativo. se pasa a la segunda fase: Generar y practicar con autoinstrucciones más abstractas. una vez terminada la primera fase. 5. 7. 6. "Preocuparse de si está bien o mal". 7. "Tener un carácter libre". Ejemplo: Para entrenar a un grupo de sujetos en creatividad: . Autorrefuerzo: "Tengo que felicitarme pro haber finalizado el trabajo que me había propuesto.. . para facilitar la interiorización de las "reglas" que han de guiar la acción. 4.Qué no hacer: "Mantener los bloqueos internos". Aproximación al problema: "Tengo que tener en cuenta todas las posibilidades. En el caso en que se quieran modificar los "pensamientos automáticos" que interfieren con la ejecución correcta de una tarea. no importa. lo pasos que he de dar y los elementos que necesito". Autoevaluación: ¿He pintado todo el dibujo? "Sí. Verbalizaciones para hacer frente a los errores: "Al pintar la puerta me he salido un poco" "Bueno. Autorrefuerzo: "He de reconocer que lo voy haciendo bien y felicitarme por ello". 6. Ejemplo: 1. "Tener autoverbalizaciones negativas". "Preocuparse de lo que los otros piensan". y por las cosas que me han salido como yo quería". Cuando el entrenamiento se realiza en niños que ya tienen cierto desarrollo metacognitivo. las características idiosincrásicas de las personas con las que se realice. Autorrefuerzo: "Muy bien" "He coloreado este dibujo bastante bien" "Lo he hecho muy bien". Verbalizaciones para hacer frente a los errores: "Si cometo un error voy a intentar rectificarlo. 2. Definición del problema: "He de conocer lo más exactamente posible lo que tengo que hacer"..CRITERIOS DE APLICACIÓN Antes de comenzar cualquier tipo de entrenamiento autoinstruccional. "Apartarse de lo obvio.VARIACIONES Las posibles variaciones de un entrenamiento autoinstruccional son tan amplias como el tipo de problema al que se aplique.6 6 5. Focalización de la atención: "He de centrarme en lo que estoy haciendo en cada momento". voy a borrarlo". gran parte del entrenamiento se dedica a detectar las verbalizaciones internas interfirientes y a generar instrucciones relevantes. acción o situación. ser único". lo tópico". "La cantidad de ayuda a engendrar calidad". 5. 3. procurando tener más cuidado para que no se repita". está todo coloreado". 4. hay que realizar un análisis funcional sobre las habilidades que se requieren para la realización de la . y los posibles fallos en el repertorio natural de autoverbalizaciones necesarias que requiera la tarea. Autoevaluación: "Tengo que fijarme en como lo voy realizando". Las verbalizaciones que son adecuadas y es bueno que siga utilizando. El entrenamiento autoinstuccional supone por tanto. no serán útiles para guiar otras conductas o tareas distintas a las que se entrenaron. . Sugerencias sobre el uso del EI en GRUPOS Y EN AMBIENTES EDUCATIVOS: En ámbitos escolares conviene llevarlo a cabo en las primera horas del día por dos motivos: 1. Esta evaluación nos permitirá analizar y seleccionar: . sino eliminar. no el terapeuta. puede ser indicar a los niños que piensen en voz alta en vez de pedirles que se hablen a ellos mismos. difícilmente se automatizarán y. a las expectativas de autoeficacia percibida o a la motivación frente a la tarea. Es importante que el sujeto comprenda por qué está aprendiendo a utilizar determinadas verbalizaciones concretas y reglas generales. . optaron por realizar en entrenamiento mediante preguntas realizadas y dirigidas pro el terapeuta. y por tanto. según su tipo de vocabulario y su forma de expresión (¡Qué guay!). Se evitan las distracciones producidas por la fatiga acumulada. el que genere el mayor número de las autoverbalizaciones. Asegurarse de que el entrenamiento no se convierte para el sujeto en una mera memorización o repetición mecánica de autoverbalizaciones concretas. interfieren con la realización de la tarea concreta.Las verbalizaciones que no posee el sujeto y que son necesarias o útiles. .Con niños mayores o adultos: Se les pide que autoobserven su conducta y su diálogo interno y lo registren.6 7 acción o tarea concreta que se pretende entrenar. .Las que. cuáles tiene ya el sujeto en su repertorio. por las posibles connotaciones negativas de esta última instrucción (consideración de que sólo se hablan a sí mismos los locos). Es necesario flexibilizar el procedimiento en función de las características del niño. acciones o situaciones. se realizará con la ayuda del terapeuta. . y por qué es importante su práctica constante. .Bugenthal. Si no se practican. .Meichenbaum indica que otra posibilidad.En el caso de niños pequeños. incrementar o adaptar las autoverbalizaciones automáticas. no solo instaurar autooverbalizaciones concretas. les resultaba embarazoso expresar en voz alta los pasos que daban. de concentración. si no se ensayan. ante una amplia gama de tareas. sin se especialmente inadecuadas. La selección posterior de las más adecuadas. Por ello.Las que afectan negativamente al nivel de ejecución. no se deben utilizar en esa situación. y qué tipo de diálogo interno se da para llevar a cabo la tarea: . Es importante que sea el mismo sujeto. se les pide que vayan diciendo en voz alta lo que hacen mientras realizan la tarea. encontró que a muchos de los niños hiperactivos e impulsivos. En las primeras fases. 5. Se aprovechan oportunidades que tenga el niño. lo que dio lugar a un nuevo procedimiento de intervención denominado "inoculación de estrés". La aplicación de la técnica en adultos con problemas de ansiedad. 7. Respetar el ritmo del niño al elaborar y utilizar las autoverbalizaciones. Tratamiento de problemas de autocontrol. fobias o estrés. la atención al profesor o la creatividad de los alumnos. Utilización de aproximaciones sucesivas y de refuerzo positivo. 6. autoinstrucciones y estrategias de resolución de problemas que se deseen entrenar. se ha aplicado fundamentalmente a problemas infantiles y en personas con problemas de deficiencia mental. su rendimiento en diversas tareas motoras y su grado de concentración. llevó a la inclusión de nuevos elementos y fases. 4. para incrementar la motivación y el interés.6 8 2. La utilización de medios audiovisuales con grabaciones de los propios niños o de otros. Conviene incluir el menor número posible de niños (3-5) para optimizar su efectividad. para practicar las autoinstrucciones. Cuando se trabaja con tareas que generan miedo o ansiedad. estrés. . dolor o autocontrol. Tanto en niños como en adultos. conviene utilizar como tareas actividades de juego. Cuidar de que el niño no esté memorizando ni utilizando mecánicamente las autoinstrucciones entrenadas. para el tratamiento de diversos problemas de ansiedad. UTILIDAD DEL ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES Con niños hiperactivos e impulsivos se ha utilizado para incrementar sus habilidades en autocontrol. o estrategias de resolución de problemas. dibujo. 3. a lo largo de la jornada escolar. empezar por las que lo hacen en menor intensidad. Tratamiento de problemas académicos y dificultades de aprendizaje como lectura. demora de la gratificación. Consideraciones con NIÑOS PEQUEÑOS: 1. 2. escritura. Utilizar técnicas de imaginación. relacionados con dificultades de resistencia a la tentación. Para incrementar habilidades interpersonales en el aula. tolerancia a la estimulación aversiva o control de la ira. En entrenamiento autoinstruccional. aritmética. Trabajar con 2 niños para que entre ellos puedan servirse de modelo. puede facilitar el entrenamiento al proporcionar al niño feedback sobre su trabajo y optimizar la influencia de modelos. tras formarse en el campo del psicoanálisis. sino por la interpretación que los sujetos hacen de ella). Terapias de resolución de problemas. se da cuenta de que este método es poco eficaz para resolver las dificultades emocionales. identificaron 3 GRANDES GRUPOS DE TERAPIAS COGNITIVAS: 1. INTRODUCCIÓN TEÓRICO-HISTÓRICA Ellis. Las terapias racionales y de reestructuración cognitiva.. 2.1.6 9 TEMA 7 TERAPIAS RACIONALES Y DE REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA 1. 2. . Las TERAPIAS RACIONALES Y DE REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA incluyen: a) Terapia racional emotiva de Ellis. Influido por la práctica clínica y por el pensamiento filosófico de los estoicos (la perturbación emocional no está directamente provocada por la situación..TERAPIA RACIONAL EMOTIVA (TRE) DE ELLIS 2.TERAPIAS RACIONALES Y DE REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA Mahoney y Arknoff. Estas terapias participan de la idea de que los humanos desarrollan conductas desadaptadas y patrones afectivos negativos a través de procesos cognitivos desadaptados y que la tarea del terapeuta es la de un diagnosticador-educador que evaluará los procesos cognitivos desadaptados y posteriormente desarrollará experiencias que alterarán las cogniciones y los patrones afectivos y conductas asociados. Terapias dirigidas a entrenar habilidades para afrontar y manejar situaciones. b) Terapia cognitiva de Beck. 3. c) Entrenamiento autoinstruccional de Meichenbaum. Como C suele seguir casi inmediatamente a A. 2. emociones y conductas. no impiden el logro de nuevos objetivos o propósitos. los sentimientos de displacer o insatisfacción. "No me gustaría"). El esquema A-B-C ilustra la idea básica de la TRE: A (Acontecimientos activadores) B (Believing: creencias acerca de A) A B C C (Consecuencia emocional o conductual) A (acontecimientos activadores) no causa directamente C (consecuencia emocional). y su forma de comportarse respecto a ella.2. El elemento principal del trastorno psicológico es la evaluación. . La teoría ABC.7 0 Supuesto de que las personas tienen ideas irracionales y filosofías de la vida que mantienen dogmáticamente y les producen perturbaciones emocionales. se suele ignorar la intervención de B. interpretación o creencia irracional y poco funcional (dificulta la obtención de metas). que consta de 4 pasos sucesivos: 1. 4. Cuando las personas no consiguen lo que desean. "Estoy obligado a". preferenciales o relativas. 2. La detección de las ideas irracionales. La causa de las perturbaciones emocionales: la forma en que el sujeto interpreta el ambiente las creencias que ha desarrollado sobre si mismo. La discusión de cada creencia irracional. necesidad imperiosa o exigencia ("Tengo que". cognitivas y conductuales. los otros y sobre el mundo en general. sino que C es causada por B (creencias acerca de A). donde cogniciones. que realiza el sujeto. Se originó la teoría clínica de la TRE. y se expresan fundamentalmente en forma de deseos y gustos ("Me gustaría". Conseguir un nuevo efecto o filosofía que permita al paciente pensar de forma más sensata en el futuro. Distinción entre creencias irracionales y racionales: CREEENCIAS RACIONALES Son probabilísticas.. emociones y conductas se superponen. CREENCIAS IRRACIONALES Son dogmáticas o absolutas y se expresan en forma de obligación. "Debería"). "Quisiera".BASES TEÓRICAS Se parte del supuesto de que existe una interacción entre los procesos psicológicos humanos. 3. La forma en que percibimos los hechos interactúa con nuestra evaluación cognitiva. 10. 5. para que pueda conseguir prácticamente todo lo que quiero son mucho esfuerzo o incomodidad. La historia pasada de uno es un determinante decisivo de la conducta actual. existe una solución precisa. 9. suficiente y capaz de lograr cualquier cosa en todos los aspectos posibles. da lugar a 2 tipos de perturbaciones psicológicas: a) La ansiedad del Yo Se produce cuando una persona se condena a sí misma por no satisfacer las peticiones absolutas que se autoimpone o que le impone a otros o al mundo. generan tensión emocional. 6. 3. 3. 7. Esta tensión emocional. en las que los individuos hacen peticiones de carácter absoluto a sí mismos. abuso de sustancias). si no proporcionan al individuo lo que éste cree que se merece. Estas ideas irracionales quedan englobadas en 3 nociones básicas. Esta filosofía personal. Las condiciones de mi vida deben ser buenas y fáciles. hay que ser muy competente. genera un conjunto de distorsiones cognitivas que se relacionan con las creencias irracionales: 1. Hay que lograr la felicidad pro inercia y sin hacer nada. 8. concreta y perfecta para los problemas humanos. Cierta clase de persona es vil. uno debe sentirse muy inquieto por ello. 2.7 1 Su no consecución provoca emociones negativas inapropiadas (depresión. 4. demora. Los individuos que realizan demandas de carácter absoluto sobre si mismos. los otros o el mundo. Exagerar lo insoportable de una situación. y deberá pensar constantemente en la posibilidad de que esto ocurra. Para considerarse a sí mismo valioso. y debería ser culpabilizada y castigada por su maldad. ansiedad) que interfieren en la persecución y obtención de metas. o "divertirse" solo y pasivamente. y debe seguir afectándole indefinidamente. Es más fácil evitar que afrontar ciertas responsabilidades y dificultades en la vida. Tú debes actuar de forma agradable. malvada e infame. Tengo que actuar bien y tengo que ganar la aprobación por mi forma de actuar. sobreviene la catástrofe. 2. 2. y generan alteraciones de la conducta (aislamiento. Es tremendo y catastrófico el hecho de que las cosas no vayan por el camino que a uno le gustaría que fuesen. Ellis agrupó en 10 todas las creencias irracionales básicas de la civilización occidental actual: 1. considerada y justa conmigo. a los otros y al mundo: 1. Condenar a las personas. o al mundo en general. La desgracia humana se origina por causas externas y la gente no tiene capacidad para controlar sus penas y perturbaciones. Invariablemente. Si algo es o puede ser peligroso. . y se ésta no se encuentra. 3. Para el ser humano adulto es una necesidad extrema el ser amado y aprobado por prácticamente toda persona significativa de su comunidad. Resaltar en exceso lo negativo de un acontecimiento. y posteriormente. interpretar las cosas que dice. Conlleva creencias relacionadas con la no aceptación del malestar como emoción humana o con la calificación de las emociones negativas como malas. . Para ello. sobre todo en las primeras sesiones. A la hora del establecimiento de las tareas. los objetivos fundamentales de la TRE son: Ayudar a los sujetos a que aumenten la autoaceptación y la tolerancia a la frustración. a los otros o al mundo. Procurará aceptar incondicionalmente a sus clientes como personas falibles. Debe ser activo verbalmente. como una terapia cognitivo-conductual.. 3. b) La ansiedad perturbadora Se produce cuando no se satisfacen peticiones dogmáticas que crean bienestar y condiciones de vida cómoda.PROCEDIMIENTO BÁSICO Ellis. 2. desarrolla la TRE como un método terapéutico para tratar las dificultades emocionales. tenga que reaccionar ante sus conductas negativas. como una psicoterapia cognitivo-emotivoconductual. discutir e incluso atacar las ideas y actitudes irracionales. Por tanto. Deberá hablar directamente al paciente. Tendrá que mostrarse activo-directivo. Estilo vigoroso y directo para ayudarles a darse cuenta de sus creencias irracionales. 2. se requiere que previamente lo individuos eliminen sus creencias irracionales. 5. y a la vez. demandas que el individuo se ha dirigido a sí mismo. activo y educativo. facilitar que el paciente se exprese. Mostrará empatía a sus clientes comunicándoles que entiende cómo se siente y que comprende su filosofía de vida. El estilo de la TRE es directivo. en un primer momento. Intentará ser genuino en la terapia. 4.7 2 ESTILO DEL TERAPEUTA EN LA TRE Conlleva creencias relacionadas con incompetencia o descalificación personal. lo mas abierto posible y facilitando al cliente las informaciones personales que demande. persuadir. Características de un terapeuta racional-emotivo: 1. Su objetivo: Alterar el sistema de creencias del sujeto y ayudarle a generar una nueva filosofía de vida. Describe la TRE. deberá demandar con firmeza su cumplimiento como parte necesaria del proceso terapéutico.3. aunque en ocasiones. y qué hay que hacer para combatirlos. a continuación. El lenguaje debe ser sencillo y claro y usar el material necesario (libros o grabaciones). se negarán a satisfacerlo. Un estilo demasiado activo con los clientes "pasivos". Ha de ser didáctico. El terapeuta. cuidado y ayuda a sus clientes. afecto. 7. corren riesgos negativos para la terapia: Reforzar la fuerte necesidad de amor y aprobación que tienen los clientes. 4 GRANDES FASES: 1.Preocupaciones profesionales. hay que conocer la naturaleza y la dinámica de sus problemas: A través de entrevistas de evaluación. EXPLICACIÓN DEL ESQUEMA A-B-C: A (acontecimiento activador) será alguna experiencia de la vida real del cliente. B indicará los pensamientos irracionales que A suscita. atención. el tipo de problemas que presenta el cliente y.7 3 EL PROCESO DE LA TERAPIA RACIONALEMOTIVA 6. Los problemas se clasifican en 2 categorías: a) Problemas externos: Dependen de las situaciones ambientales: . C (consecuencia) se corresponderá con el malestar emocional y/o conductual producido por la percepción del acontecimiento. . cuáles son los mecanismos de la perturbación emocional. Reforzar la baja tolerancia a la frustración. ni sentirá que es horrible que el paciente no le acepte). cómo surge y se arraiga. en función de los trastornos del paciente. deberá evitar: Un estilo de interacción demasiado emotivo o amigable con los clientes "histéricos". Un estilo demasiado intelectual con los clientes "obsesivo-compulsivos". el terapeuta determinará. Un estilo demasiado directivo "con los que temen ser autónomos". utilizando los acontecimientos de su vida normal. Será un modelo racional de sentir y comportarse (no responderá con enfado al enfado del paciente. enseñándoles que realmente no necesitan ser amados profundamente. 8. Si los terapeutas dan mucha aceptación incondicional. sus creencias irracionales. Utilizará el sentido del humor como método didáctico para combatir las exageraciones de las ideas irracionales de los clientes. Con los pacientes que ansíen mucho afecto. Antes de explicar el esquema al paciente. Adicciones. Una vez chatee rizados los problemas. el hacer preguntas concretas para conocer las creencias irracionales ó B. Se consideran C: "Consecuencias". hasta que vaya adquiriendo creencias más racionales y se vayan reduciendo sus problemas (si existen problemas secundarios se trabajará primero sobre las creencias irracionales que los mantienen). c) Para superar sus problemas no existe otro método que observar. Se trabajará sobre las creencias irracionales (B). las creencias irracionales. cuestionar y rebatir persistentemente. 2. b) Que aunque sus ideas irracionales hayan sido aprendidas en experiencias tempranas desagradables. es decir. . No es raro que los pacientes presentes problemas secundarios que se solapen con los primarios. centrarse en los primarios. . DETECCIÓN DE LAS IDEAS IRRACIONALES: . Se consideran como A: "acontecimientos activadores". El terapeuta considerará que el paciente ha aceptado los principios teóricos de la TRE cuando comprenda y asuma que: a) Sus ideas y creencias tienen un papel fundamental en sus problemas emocionales y de conducta.Ira. deprimido o adicto a algo). d) Puede aceptarse a sí mismo aunque haya creado y siga manteniendo todo sus problemas emocionales. la terapia se dirigirá los problemas ambientales externos (A). depresión o culpabilidad por sentirse ansioso. para interpretar los acontecimientos de su entorno. . posteriormente.Depresión. la causa de sus problemas actuales no son esas experiencias sino el seguir utilizando esas mismas ideas irracionales. b) Problemas internos: Síntomas que presenta el cliente: . que desarrollen síntomas secundarios ante la percepción de sus síntomas primarios (experimentar vergüenza. posteriormente.Dificultades de relación con personas concretas (esposo "odioso").Culpa. se le explicará al paciente el método a seguir: 1. . Al escuchar a los clientes. que generan los problemas emocionales y de conducta (C). . para.7 4 .Problemas específicos de la vida (económicos).Ansiedad. 2. Son los problemas objeto de atención para la TRE. Es importante distinguir entre ambos tipos de problemas Primero se analizarán los secundarios. se podrán detectar indicios que faciliten. Después. 2. . Grieger. emoción o comportamiento que conduce a consecuencias contraproducentes y autodestructivas. . hay que buscar las afirmaciones imperativas y exigentes que el paciente se hace a sí mismo. lo que implica una discusión interna entre las creencias racionales e irracionales. en ocasiones.Miedo a volverse frío por pensar racionalmente. 3.Miedo a perder la identidad propia por asumir nuevas ideas. DISTINCIÓN Y DISCUSIÓN DE LAS IDEAS IRRACIONALES: La eliminación de las creencias irracionales se realiza a través de la discusión o el debate (principal enfoque terapéutico de la TRE). 4 formas principales de irracionalidad: 1. "tengo que"… y las afirmaciones no empíricas o irreales. Pensar que no es posible sufrir.Ideas racionales de las irracionales. sería necesario o tiene que ser distinto de lo que es.Las conclusiones lógicas de las ilógicas. 4.Miedo a ser mediocre por abandonar las ideas de perfeccionismo.Resultados indeseables de los insoportables. Sin embargo. Se utilizan preguntas retóricas que susciten el debate. enumera los miedos más frecuentes: . terrible. Uno de los objetivos del debate es hallar diferencias claras entre: .Los deseos de las exigencias (imperativos). Una vez encontradas las exigencias internas. El debate se concluye con la redefinición semántica de las creencias irracionales. soportar o tolerar a esta persona o cosa. podrido y despreciable. Ante los errores cometidos. las personas manifiestan miedos y resistencias para dejar de pensar de la manera en que lo hacían. que le permitirá debatir consigo mismo creencias irracionales y elegir otras racionales. DEBATE. . El método seguido para debatir es el lógico-empírico. 3.Los inconvenientes de los horrores. Con este procedimiento se pretende que el cliente aprenda una base de conocimientos racional. afirmar que el que los comete requiere reprobación y puede ser considerado canalla. . el paciente deberá revisar sus "debería"…. esta situación. Para encontrarlos. que podrán ser ratificadas y adoptadas en el futuro. Calificar de horrenda. se pueden buscar las formas de pensamiento irracional. Pensar que alguien o algo debería. . y afirmar que no debería haber sucedido a sí. y que interfieren en la supervivencia y felicidad del organismo. .7 5 Irracionalidad (Ellis): Cualquier pensamiento. Para discernir las ideas irracionales que subyacen a la perturbación emocional. . los demás o el mundo. considerándolos importantes distorsiones cognitivas. Considera que se pueden utilizar técnicas provenientes de otros sistemas terapéuticos. hay que centrar la atención terapéutica en esos miedos. TÉCNICAS COGNITIVAS Dirigidas a la modificación de las creencias irracionales del paciente. emotivas y cognitivas. El sujeto llega a desarrollar un efecto emotivo o conductual nuevo. para que las pueda detectar y darse cuenta de las consecuencias emocionales C. Para conseguirlo. A través de esas tareas. el terapeuta animará al cliente a que encuentre por sí mismo formas para convencerse de la validez y del valor pragmático de lo que ha aprendido. que permita a los individuos pensar de un modo casi automático de forma más lógica. Diferenciar los comportamientos y sentimientos inapropiados (C) de los apropiados. cognitivos y emocionales utilizados. el cliente debe interiorizar las nuevas creencias con los procedimientos conductuales. - 4. Para conseguir el "fortalecimiento del hábito". se pretende que el cliente tenga el mayor número posible de contactos con A. ENTRENAMIENTO EN DETECCIÓN DE CREENCIAS IRRACIONALES: Consiste en ayudar al cliente a buscar las creencias irracionales. Representan un "eclecticismo teóricamente consistente". Para ello. CONSECUCIÓN DE UN NUEVO EFECTO O FILOSOFÍA: El objetivo de la última fase es conseguir un nuevo efecto o filosofía. el terapeuta enseñará al cliente a: 1.7 6 TÉCNICAS DE TRATAMIE NTO Miedo a perder las gratificaciones que se están obteniendo pro su patológica forma de pensar y actuar. . y realizar tareas de enfrentamiento a "acontecimientos activadores". La TRE utiliza una gran diversidad de técnicas conductuales. En estos casos. que susciten B (ideas irracionales). sobre uno mismo. la conclusión puede ser falsa ("La buena madre es aquella capaz de satisfacer todas las necesidades de sus hijos (premisa básica errónea).7 7 2. a través del debate entre paciente y terapeuta. Darse cuenta de los acontecimientos (A) que ocurren justo antes de experimentar los C. el terapeuta asumirá la creencia en cuestión como correcta y la levará a su extremo lógico. adaptando el método científico a la vida cotidiana. "creencias irracionales" (B) y "consecuencias" (C). Al aceptar el paradigma teórico de la TRE. Ayer no pude dar a mi hija toda la atención que quería. el cliente está de acuerdo con el plan terapéutico a seguir. La validez lógica de la creencia irracional del cliente o premisa básica: Se utilizará un razonamiento deductivo que demuestre que. son: a) Explicación de lo fundamentos teóricos de la terapia: Permite acentuar la responsabilidad del cliente en el proceso de cambio. e) Contradicción con el valor apreciado: El terapeuta pondrá de manifiesto que una creencia particular contradice otra altamente valorada por el cliente ("Eres demasiado inteligente para creer que una persona puede satisfacer todas las necesidades de otra siempre y al cien por cien"). La discusión puede centrarse en 2 aspectos: 1. TÉ C N I C A S D E P E R S UA S I Ó N V E R B A L : Pretenden. La incongruencia que puede manifestar el cliente entre una conducta adaptada y una creencia irracional: Se utilizará un razonamiento inductivo ("Me has estado contando todas las actividades que realizaste ayer y la última película que vista. f) Reacción incrédula del terapeuta: . No soy buena madre"). incrementando la posibilidad de un cambio cognitivo más extenso. Beimen y La Pointe. Permite al cliente detectar el papel que juegan las cogniciones y ejercitar su habilidad para detectarlas. d) Análisis y evaluación empírica: Se comparará el contenido de la cognición con evidencias empíricas u observaciones de la vida cotidiana de modo que se evalúe el grado de realismo de la cognición ("Me estás diciendo que eres un fracasado y que todo lo que has intentado en la vida te ha salido mal. de manera que el absurdo se muestre patente y el cliente vea la necesidad de reformularla. Detectar los pensamientos o creencias irracionales (B) que acompañan a los "acontecimientos activadores" y que les conducen a las consecuencias. aunque el razonamiento formal que haga el cliente sea correcto. Las más utilizadas según la revisión de Harrel. Examinaremos los hechos de tu vida a ver si objetivamente es cierto"). 3. Tarea para casa: Registro de los "acontecimientos activadores" (A). 2. dado que parte de una premisa falsa. c) Reducción al absurdo: Para reducir la creencia irracional al absurdo. determinar la validez de las creencias irracionales que presenta el paciente. ¿Cómo es posible que me digas que nunca te acuerdas de nada?"). b) Análisis y evaluación lógica: Se aplican los principios de la lógica para modificar las ideas irracionales. . el terapeuta puede adoptar el papel del cliente y verbalizar creencias irracionales. para contrarrestar sus creencias irracionales. y debata y discuta las creencias que éste manifieste. y registrar el método empleado para hacerlo. Ejercicio para casa: Autoaplicarse las técnicas de persuasión verbal cada vez que detecte una creencia errónea. TÉCNICAS CONDUCTUALES Se considera que el cambio conductual facilita el cambio cognitivo. las más frecuentemente empleadas en TRE son: E N S AY O D E C O N D U C TA / E N T R E N A M I E N T O E N HABILIDADES SOCIALES: Consiste en representar en la consulta las situaciones en las que el cliente siente malestar emocional o se comporta de forma inadecuada. y que se las diga cada vez que en su vida cotidiana. Utilización de la TRE con otras personas: Sugerir a los pacientes que ayuden a sus familiares y amigos a hacer frente a los problemas utilizando la TRE. Objetivo: que el cliente adquiera mayor práctica y refuerce la filosofía recientemente adquirida.7 8 Intenta inducir discrepancia en el cliente. Consiste en que el paciente se diga una serie de frases racionales. se enfrente a "acontecimientos activadores". Entrenamiento en autoinstrucciones: Se utiliza sobre todo en pacientes que no tienen las habilidades intelectuales necesarias par realizar una refutación cognitiva. acompañados de malestar emocional o conductas desadaptadas. i) Analogía negativas: Asociar sentimientos negativos con la cognición desadaptada. modificando la cognición. debatirlas y ensayar nuevas creencias racionales adecuadas para cada situación. Se le pedirá que las lea varias veces al día para favorecer su memorización e interiorización. enseñándoles sus fundamentos teóricos y cómo ponerlos en práctica. pidiendo al paciente que adopte el papel del terapeuta. g) Apelar a las consecuencias negativas: El terapeuta especificará las consecuencias negativas que le produce el mantenimiento de una creencia desarrapada y le animará a que las evite. de modo que se permita que emerjan las creencias irracionales. Una vez que el paciente haya adquirido cierta habilidad en la refutación de ideas irracionales. h) Apelar a las consecuencias positivas del cambio: El terapeuta especificará las consecuencias emocionales y conductuales positivas que se seguirán de la adopción de nuevas creencias racionales. Aunque se pueden utilizar todas las técnicas conductuales. REFUERZOS Y CASTIGOS: Objetivo: Animar al cliente a asumir la responsabilidad de ser su propio agente de cambio. "tareas de aceptación de riesgos". se puede comenzar el entrenamiento en habilidades sociales específicas que aparezcan como problemáticas o no aparezcan en el repertorio del sujeto. en las que habitualmente aparecen. Es especialmente relevante para aquellos pacientes. no ponen en práctica las tareas que estimularían el cambio de sus creencias irracionales. Importante motivar al sujeto para que persista durante un largo periodo de tiempo. 2 VERSIONES: 1. y permanezcan dándose cuenta de que pueden tolerar experiencias incómodas. Se recomienda para las primeras etapas de la terapia. Estas experiencias tienen diversas denominaciones en TRE: "Inundación in vivo". se enfrenten a ellas. . "actividades de permanecer allí". "ejercicios para atacar la vergüenza". pues permite al paciente la exploración de su conexión "creencias" (B)-"consecuencias" (C ). OTRAS TÉCNICAS I M A G I N A C I Ó N R A C I O N A L E M O T I VA : Técnica inicialmente desarrollada por Maultsby. Pasos: a) Se pide al sujeto que se relaje. y posteriormente incorporada a la TRE como una de sus principales técnicas. Objetivo: Proporcionar al cliente un método de entrenamiento que le posibilite cambiar emociones negativas inapropiadas (C) por otras más adecuadas a las situaciones (A). Consiste en establecer en las sesiones los refuerzos y castigos concretos que se dispensará el propio paciente en función de la realización o no de determinadas tareas. b) Que imagine vívidamente y con el mayor número de detalles posible una situación específica de alto contenido emocional negativo para él. E X P O S I C I O N E S A L A S S I T UA C I O N E S T E M I D A S : Objetivo: Que los pacientes tengan debates cognitivos en aquellas situaciones reales que les provocan miedos intensos. que por sus ideas de baja tolerancia a la frustración. Propuesta por Ellis. ya que una escasa puesta en práctica no es suficiente para que se produzcan cambios en sus creencias irracionales.7 9 Cuando el cliente ya sabe como debatir y modificar las creencias inadecuadas. "ejercicios de metas fuera de lo corriente". ni para que los "acontecimientos activadores" dejen de serlo. etc. 2. ser irónico. b) Cuando el cliente posee esas creencias racionales alternativas. Ventajas de la utilización del humor (Ellis): 1. TÉCNICAS HUMORÍSTICAS: Objetivo: Disminuir las exageraciones del cliente sobre la importancia o seriedad que concede a las cosas. y se le pide que las cambie por otras más adaptativas (tristeza. angustia). Ayuda al cliente a reírse de sí mismo y a aceptarse con sus puntos vulnerables y sus fallos. . llevar las cosas al extremo. Clarifica muchos de los comportamientos inadecuados del cliente de forma agradable y sugestiva. 4. Consiste en utilizar chistes y frases ingeniosas. hablar en argot. 2. etc. Pasos: a) Siguiendo el esquema ABC. que se imagine a sí mismo debatiendo las ideas irracionales que se vayan suscitando y que aplique las racionales alternativas entrenadas. e) Cuando ha conseguido cambiarlas se le pide que intente sentir de acuerdo con esos nuevos pensamientos. 5. y buscan creencias racionales alternativas. todos los días durante 10 minutos. 3. d) Cuando el paciente indica que ha conseguido cambiar sus emociones. se le pide que se relaje profundamente. descontento). Se recomienda en etapas posteriores para practicar e inculcar hábitos de pensamiento racional. terapeuta y cliente realizan un estudio detallado de la situación específica de alto contenido emocional. el dramatismo de los acontecimientos de la vida y las exigencias absolutas que se demanda a sí mismo y a los demás. Propuesta por Maultsby. c) Que imagine con claridad la situación elegida de alto contenido emocional. es decir. usar un lenguaje exagerado. d) Que aplique lo que ha entrenado previamente. inventa letras de canciones y cantarlas con sus clientes. debaten las creencias irracionales (B). se le pregunta por las emociones negativas inapropiadas que experimenta (depresión. Después de le pide al sujeto que practique en casa (en cualquiera de las versiones). Sirve como método de distracción que temporalmente interrumpirá sus pensamientos inadecuados. se le pide que indique los pensamientos que utilizó para cambiarlas. hacer juegos de palabras. Ayuda al cliente a distanciarse de sus problemas y le posibilita ser más objetivo. 6. Hace desaparecer la excesiva seriedad y la monotonía de la terapia.8 0 c) Cuando indica que lo imagina con claridad. Demuestra lo importante que es pasárselo bien en la vida. pero que se pueden identificar y hacer explícitos fácilmente.8 1 E S C U C H A R Y D E B AT I R G R A B A C I O N E S : Procedimiento terapéutico educativo complementario. que les permitan adoptar perspectivas más razonables sobre los acontecimientos perturbadores. BIBLIOTERAPIA: La lectura de libros sobre la filosofía de la TRE y los fundamentos teóricos. En la primera fase se proporciona información sobre el papel que tienen las cogniciones en la actividad emocional: Se lleva a cabo de forma más bien teórica. Reconocimiento de la irracionalidad de ciertas creencias: Se pretende que el cliente se de cuenta acepte la naturaleza no realista e irracional de ciertas creencias. con ejemplificaciones pero sin centrarse en aspectos personales del cliente. . genere razones específicas para argumentar esa irracionalidad. 2. que en la búsqueda de las creencias irracionales. Consiste en oír cintas grabadas o ver películas de las propias sesiones terapéuticas propias o de otros. para que le resulte más fácil generar contrargumentos realistas. Objetivo: Enseñar a los clientes habilidades de enfrentamiento y manejo de situaciones problemáticas. y en la consciencia de los pensamientos específicos o automanifestaciones. REESTRUCTURACIÓN RACIONAL SISTEMÁTICA La reestructuración racional sistemática fue propuesta por Goldfried. y que. que ayudarán a comprender y a asumir los principios teóricos de la TRE. Se desarrolla a partir de la TRE de Ellis..4. Su objetivo es educativo. El PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO consta de 4 FASES: 1. es muy utilizada en TRE. de forma exagerada o extrema (normalmente es suficiente con la presentación de las 2 primeras). así como sobre su aplicación a problemas específicos. pero poner más énfasis en el papel funcional de las creencias que en el racional. el terapeuta presentará las creencias irracionales de Ellis. como un intento de lograr una mayor especificación del procedimiento de la TRE y adecuarla a un procedimiento de autocontrol. El fundamento teórico es el mismo que el de la TRE. Es recomendable implicar al cliente mínimamente en cuestiones personales. 2. Para ello.VARIACIONES. Se le hará saber que esas automanifestaciones ocurren de forma casi automática. ansiedad a los exámenes. Sin embargo. terapia de familia.CRITERIOS DE APLICACIÓN La TRE se ha utilizado para una gran variedad de trastornos psicológicos. obsesiones. Se pretende que el cliente distinga con claridad entre los deseos y las exigencias internas o imperativas. Para ello. Posteriormente. y se ha aplicado tanto de forma individual como en grupo. resulta problemático. se entrena al cliente en ensayos de conducta en imaginación o role-playing en vivo. agorafobia. los clientes se dan cuenta espontáneamente de que ciertos pensamientos irracionales son relevantes en sus reacciones emocionales. problemas de aserción. . b) Qué implicaciones tiene para el cliente esa forma de interpretar los acontecimientos. 4.. 2. Esto llevará al cliente a la conclusión de que es necesario aprender cómo dejar de pensar de forma irracional en determinadas situaciones. tras la fase anterior. problemas de aserción. etc. ansiedad al hablar en público. etc. Este método se ha utilizado para hacer frente a trastornos de ansiedad como: ansiedad interpersonal. Para realizar esta exploración. utilizando la experiencia de ansiedad como una señal para iniciar el proceso de reanálisis cognitivo. el terapeuta adopta el papel del abogado del diablo (pide al paciente que le convenza de que su punto de vista es insostenible). como en presencia de la situación que le genera ansiedad. discutirán incluyendo en el debate: a) Qué probabilidad tienen de ser correctas las interpretaciones hechas por el cliente. 3. Trastornos abordados: Problemas sexuales y de pareja. miedo a hablar en público. fobia social. El terapeuta puede actuar como modelo para mostrar al cliente cómo una forma de pensar más realista. puede ser necesario que el terapeuta y cliente exploren detenidamente situaciones específicas de la vida cotidiana. tartamudez. determinar qué problemas son tratados con éxito y qué tipo de clientes son los que más se beneficiaran. Otras veces. se pedirá al cliente que elabore una lista con aquellas situaciones que el generan ansiedad y que escriba los pensamientos que cada situación le desencadena.8 2 Se considera más efectivo animar al paciente a refutar la irracionalidad que intentar convencerle verbalmente. Ayudar a los clientes a modificar sus creencias no realistas: Se pretende que el cliente ponga en práctica lo aprendido teóricamente en las fases anteriores. tanto antes. Identificación de las automanifestaciones no realistas que están determinando las emociones desadaptativas del cliente: En ocasiones. puede competir contra las reacciones emocionales negativas.5. miedo a los exámenes o a las evaluaciones. control de la ira. Antes de hacerlo en la vida cotidiana. la eficacia diferencial de los 3 grupos puede variar en función del método utilizado en la evaluación: La TRE + exposición y la exposición sola fueron superiores a la TRE sin exposición. al final de tratamiento. En este tipo de estudios no es posible determinar la eficacia clínica de un procedimiento terapéutico.Igual de eficaz que el entrenamiento asertivo en el tratamiento de mujeres con problemas de aserción.La TRE es significativamente más eficaz que la DS para reducir la tartamudez.Menos eficaz que la exposición en vivo en el tratamiento de pacientes agorafóbicos. la ansiedad y las actitudes negativas generadas por el hecho de tartamudear. . en el tratamiento de "fóbicos sociales". pero no si se utilizan medidas de autoinforme. aunque en ellos: .También es superior al final de tratamiento y tras 3-6 meses de seguimiento.Igual de eficaz que la exposición en vivo y que el entrenamiento en habilidades sociales. pero sí en la evaluación del seguimiento. y al os de atención placebo. permanecía igual. . a los 3 meses: el grupo de TRE + exposición había continuado mejorando. a hablar en público y ansiedad interpersonal. . a los 6 meses de seguimiento. RESULTADOS: Aunque los 3 procedimientos fueron superiores al grupo control de la lista de espera. a los grupos de lista de espera.TRE combinada con exposición. en el caso de pacientes con "neurosis". Además. Apenas existen ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON MUESTRAS CLÍNCIAS. presentan el problema de la validez externa (difícil la generalización de resultados). . La TRE + exposición y la exposición sola no presentaban diferencias significativas al final del tratamiento. en el área de la fobia social. .TRE sin exposición.Más eficaz que la autoexposición para mejorar los síntomas depresivos en sujetos obsesivo-compulsivos. mientras que el de exposición sola. se reduce básicamente a los tipos de ansiedad más frecuentes en estudiantes universitarios: ansiedad a los exámenes. . Se ha intentado determinar la eficacia diferencial de cada procedimiento comparando: . ya que presentan problemas de validez interna (no especifican cuales son las variables efectivas de la terapia). Respecto a los ESTUDIOS EXPERIMENTALES CON ANÁLOGOS.La TRE se muestra superior a los grupos de control sin tratamiento.Exposición sola. EFICACIA DIFERENECIAL DE TRE CON RESPECTO A OTROS MÉTODSO: . . . si se utilizan pruebas de evaluación conductual.8 3 La mayoría de los estudios provienen de ESTUDIOS DE CASOS ASISTEMÁTICOS (se proporcionan descripciones muy generales del proceso y de los resultados). 6.No seleccionar los estudios en función de su rigor metodológico.Críticas a la identificación de las ideas irracionales: Se cuestiona el grado en que un grupo de ideas irracionales básicas (Ellis). Sin embargo. Aunque no hay datos que lo confirmen. . sobre todo..Cuando se analiza cómo se definen en la TRE las creencias irracionales vs. no queda claro el incremento de la eficacia que la TRE aporta a los procedimientos tradicionales de la terapia de la conducta.Omitir trabajos críticos y no confirmatorios significativos. .Tendencia de la TRE a identificar como equivalentes creencias racionales con adaptativas e irracionales con desadaptativas. racionales.EVALUACIÓN CRÍTICA Ellis. que tengan muy baja tolerancia a la frustración y que sean aversivos para las otras personas. mientras que otras racionales pueden promover situaciones desadaptativas. .8 4 CONCLUSIONES: La eficacia clínica de la TRE no ha sido todavía adecuadamente demostrada. Aunque la combinación de la TRE con otros procedimientos conductuales se muestra eficaz en las comparaciones con otros grupos placebo y de control. por lo que se considera que el IBT mide un conjunto muy amplio de afectividad negativa en vez de un estilo específico de pensamiento. juntas y por separado. que valoren los procedimientos del método científico (lógica y evidencia). este estudio fue criticado por: . .Apropiarse de trabajos sobre procesos cognitivos como base sustentadora de la TRE.Recoger investigaciones que no se diseñaron para probar los presupuestos de la TRE. ciertas ideas irracionales pueden ser eficaces a veces. No se beneficiaran de este tipo de terapia los sujetos que muestren grandiosidad. y aquellos que presenten trastornos de personalidad.Críticas a la evaluación de las ideas irracionales: Los instrumentos más utilizados son el "Rational Behavoir Inventory" (RBI) y. los supuestos específicos en los que se basa la TRE. eran válidos. personas sin problemas emocionales pueden mostrar sesgos cognitivos específicos y. 2. realizó una revisión bibliográfica de las investigaciones efectuadas sobre procesos y estructuras cognitivas y concluyó que. es uno de los puntos centrales parea la validación de la TRE: . . Sin embargo. . ira frecuente y grave. . y que sean cognitivamente complejos. se observa que se utilizan definiciones circulares e imprecisas. ya que correlaciona muy alto con ansiedad y depresión. representan al conjunto universal de ideas irracionales. parece que responderán mejor a una TRE los sujetos altos en inteligencia. el "Irrational Beliefs Test" (IBT): Las investigaciones llevadas a cabo con el IBT muestran que tiene una débil validez discriminante. El estudio de la modificación de las creencias irracionales. 1. Lyddon y Alford. desde los 60 a los 80.INTRODUCCIÓN TEÓRICO-HISTÓRICA La terapia cognitiva fue formulada y desarrollada por Beck. afecto y conducta. 3.BASES TEÓRICAS Los modelos cognitivos reconocen la naturaleza multidimensional de las disfunciones.. consideran que no todas deberían ser eliminadas. el mundo y el . ya que pueden ejercer una función adaptativa para el individuo y ser importantes para el manejo de su equilibrio emocional (la activación emocional puede servir como indicadora que señale la necesidad de utilizar habilidades adaptativas de afrontamiento). El elemento fundamental del modelo cognitivo de BecK: En los trastornos emocionales existe una distorsión o sesgo sistemático en el procesamiento de la información. la interdependencia entre cognición... emoción. lo que llevó a Beck a criticar la teoría psicoanalítica de la depresión. Los orígenes de su formulación se sitúan en 1956. Existe una predisposición para la depresión que consiste en elementos de vulnerabilidad cognitiva. La diferencia se encuentra en el número y grado de distorsiones cognitivas que comete el individuo. Sin embargo. que necesitarían reevaluación racional. y que delimitasen la configuración de este trastorno.2. La perturbación emocional depende del potencial de los individuos para percibir negativamente el ambiente y los acontecimientos que le rodean. toda la estructura del psicoanálisis. son idénticos que los que aparecen en cualquier persona ante una situación de pérdida o amenaza real. mostraron una gran discrepancia con la teoría clínica de la que se partía. de forma que se pudiese desarrollar una forma breve de psicoterapia.8 5 - En la TRE. El elemento responsable de las respuestas emocionales y conductuales desajustadas sería la estructuración cognitiva negativa de la situación. como consecuencia de una serie de estudios que proporcionasen apoyo empírico a las formulaciones psicoanalíticas de la depresión. y posteriormente. Los resultados. con la aparición de su libro "Depression: Causes and Treatment". Mahoney. las reacciones emocionales negativas se consideran siempre como emociones desadaptativas.LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK 3. la difusión de sus teorías comenzó en 1967. Tras los trabajos preliminares. 3. Estos elementos serían conceptos o esquemas cognitivos negativos sobre uno mismo. Los contenidos negativos de las cogniciones en trastornos como la ansiedad y la depresión. preexistentes y relativamente estables. de la identificación de personas significativas o de la percepción de actitudes negativas de los otros. Según Beck. Dos conceptos fundamentales en la explicación del modelo cognitivo de Beck: 1. b) Mantienen la validez de las creencias negativas del depresivo acerca de sí mismo. Estos elementos de contenido negativo constituyen la "DIÁTESIS" (predisposición) cognitiva en la teoría de Beck sobre la depresión. Generalización excesiva: Extraer una conclusión a partir de uno o varios hechos aislados y aplicarla tanto a situaciones relacionadas con el hecho en cuestión como no relacionadas. el individuo puede contrarrestar la influencia de los esquemas negativos activados. conductuales y emocionales de la depresión. de forma negativa. a través de experiencias personales negativas. alegrías y gratificaciones).8 6 futuro. en uno que se experimenta como negativo). el mundo y el futuro. el futuro (convicción de que ningún aspecto negativo que perciba en el presente. adquiridos durante la infancia. incompetente y desgraciado). con el consiguiente aumento del número de distorsiones cognitivas. podrá modificarse en el futuro. de estos 3 patrones cognitivos negativos se derivan los distintos síntomas afectivos. si la depresión es más grave. . no es suficiente para que aparezca la depresión. tienen más probabilidades de experimentar una reacción depresiva. los errores en el procesamiento son mayores. análogas a las inicialmente responsables de la formación de las actitudes negativas. lo que dificulta la activación de esquemas positivos adecuados. mediante la activación de esquemas positivos. se enfrentan con estímulos estresantes. LAS DISTORSIONES COGNITIVAS Errores en el procesamiento de la información producto de los esquemas cognitivos negativos activados. Sin embargo. sino que es necesario que se activen al interactuar con experiencias negativas de la vida. Cuando la depresión es leve. Estos esquemas tienen una doble función: a) Facilitan los sesgos que se producen a la hora de percibir el medio (cambiar lo que podría ser un acontecimiento ambiguo o inocuo. que aquellas que no manifiestan esta predisposición. Distorsiones cognitivas más frecuentes: Inferencia arbitraria: Llegar a una conclusión sin evidencia que la apoye o con evidencia contraria a la conclusión. Sin embargo. Abstracción selectiva: Valoración de una experiencia centrándose en un detalle específico extraído fuera de su contexto e ignorando otros elementos más relevantes. LA TRÍADA CONGITIVA NEGATIVA Actitudes y creencias que inducen al individuo a percibir el mundo (percibe las demandas del medio como excesivas. Su resultado es la desesperanza) y a sí mismo (hace que se perciba como inadecuado. 2. equivalentes a los que originó el esquema. El MODELO DE DIÁTESIS-ESTRÉS sobre la depresión postula: Cuando las personas que manifiestan diátesis cognitiva. la existencia de este tipo de esquemas negativos. y considera que el mundo está desprovisto de interés. que le mantendrán motivado para el tratamiento Pero.. 3. hay que hacerlo de forma equilibrada: . ver y experimentar la vida como lo hace el paciente. . preocupación sincera e interés por el paciente. que se utiliza para tratar alteraciones como la depresión. entendiendo lo que está sintiendo. En la depresión: Se atiende selectivamente y se magnifica la información negativa. Ser empático.Un exceso podría considerarse como signo de gravedad del problema o de un afecto profundo. 2.PROCEDIMIENTO BÁSICO La terapia cognitiva es un procedimiento activo.8 7 CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA COGNITIVO Magnificación o minimización: Incremento o disminución de la significación de un acontecimiento. la ansiedad. manifestado a través del tono de voz. etc. el paciente se interesará por las afirmaciones del terapeuta. cómo estructura los acontecimientos y cómo responde a ellos. Así se darán las condiciones para un buen "rapport": se facilitará la manifestación de sentimientos y cogniciones. estructurado y de tiempo limitado. Mostrar aceptación incondicional. Pensamiento absolutista y dicotómico: Clasificar todas las experiencias en una o dos categorías opuestas. 1. Sin embargo. mientras que se ignora o minimiza la positiva.3. El objetivo: Identificación y modificación de los procesos cognitivos desadaptados. la empatía debe manifestarse de manera adecuada: . Esta aceptación ayuda al deprimido a corregir determinadas distorsiones cognitivas relacionadas con la visión negativa de sí mismo. Personalización: Atribuirse sucesos externos sin base firme para realizar esta conexión. seleccionando las categorías del extremo negativo para describirse a sí mismo. las expresiones faciales y las frases que se utilicen. Se personalizan los fracasos y errores exagerando y sobregeneralizando sus efectos.Un defecto podría ser interpretado como rechazo. fobias. los gestos. Estas distorsiones varían en función de los trastornos. directivo. problemas relacionados con el dolor. 3.Esbozar los objetivos y el plan de tratamiento que se va a seguir. - Para fomentar la confianza del paciente. Manifestar autenticidad. Los más susceptibles de intervención terapéutica. no hacerle esperar. prestar atención a las cosas que dice. dando por verídicas interpretaciones negativas de éste. apatía. mantener contacto visual. Los que sean más problemáticos para el paciente.Conseguir una cierta mejoría de los síntomas del paciente. 2. Afectivos: Tristeza. . . debe conjugar honestidad con diplomacia. Aunque una evaluación completa del problema puede requerir varias sesiones. LA PRIMERA ENTREVISTA Objetivos: . Procedimientos adecuados: Ser cortés con el paciente. A la hora de determinar los problemas por los que comenzar el tratamiento. y por otro mostrarse directivo. franqueza. ansiedad. objetivo y discreto. de sentimientos y de afecto por otras personas. saber escuchar y generar expectativas adecuadas respecto al tratamiento y la terapia. 5 categorías de los síntomas de un paciente depresivo: 1. el terapeuta. hable y se comporte como necesite. honestidad y tener capacidad de poder comunicárselo al paciente. pues. recibirle con interés y agrado sin demasiada efusividad. rechazo u hostilidad.8 8 EL CURSO DE LA TERAPIA COGNITIV A Cuidado de no proyectar sus actitudes al paciente. Beck se basa en 2 aspectos: 1. Se facilitará la confianza en él y en su terapia. . Debido a la tendencia del depresivo a atender a lo negativo. en esta primera entrevista los problemas principales deben quedar claros y concretarse los síntomas más urgentes y accesibles. pérdida de alegría. el terapeuta debe combinar adecuadamente. autonomía del paciente permitiéndole que se exprese.Recoger información relevante (autoinformes rellenados por el sujeto antes de la primera entrevista). Un exceso de confianza puede llevar a que el terapeuta no realice comprobaciones objetivas de determinadas situaciones de la vida real del paciente. el paciente podría percibir su franqueza como crítica. y los positivos. 4. Una vez conseguida la mejoría. ya que deberá explicarle la necesidad de las tareas para casa y de su participación activa en el tratamiento. así como hacia la terapia y al terapeuta. ya que la mejoría de los síntomas de la depresión implica el incremento de los sentimientos de satisfacción. describirá la relación entre pensamientos y sentimientos extraídos de experiencias concretas de la vida del sujeto. Beck propone formular preguntas específicas a paciente para que pueda emitir respuestas concretas. las ideas negativas de sí mismo. Si las respuestas son adecuadas. pues recibirá el feedback positivo del terapeuta. paciente y terapeuta seleccionarán alguna tarea que el paciente pueda realizar con éxito fuera de la sesión. Es fundamental conocer la conexión entre sus pensamientos negativos y sus emociones desagradables. para manejar con éxito algún problema específico. aumentará el rapport y generará confianza en la efectividad de la terapia. intentando que el paciente vea claramente que los pensamientos negativos.Puesta en práctica de algunas estrategias concretas . 5. Conseguir una mejoría de los síntomas pondrá en marcha la motivación para el cambio. OBJETIVOS Y ESTRUCTURA DE LAS SESIONES Los principales objetivos de la terapia cognitiva son: eliminar los síntomas depresivos y evitar recaídas. El establecimiento de esta 1ª tarea dará la terapeuta la posibilidad de continuar la preparación del paciente para la terapia cognitiva. Fisiológicos: Alteraciones del sueño. pasividad. sentimientos de tranquilidad. contrarrestará las cogniciones negativas del paciente sobre su incapacidad. Pueden ser: . de evitar problemas o incluso de evitar actividades cotidianas.8 9 2. tristeza y angustia. Motivacionales: Deseo de escapar. 3. una mayor colaboración terapéutica. para darse cuenta de los mecanismos psicológicos que están funcionando en determinadas situaciones. Este procedimiento ayudará a comprender el procedimiento de la terapia y cognitiva a la vez que servirá para aliviar el malestar experimentado. generarán experiencias de éxito para el paciente. La repetición de experiencias de éxito. evitación de contacto con otras personas. . Para conseguirlo. Cognitivos: Dificultad para concentrarse. problemas de atención. Para ello. provocan sentimientos de ansiedad. . Conductuales: Lentitud.Tareas de autoobservación . del apetito. agitación. de memoria y distorsiones cognitivas. etc. el terapeuta se centrará en conocer el punto de vista del paciente sobre sus problemas. En esta primera entrevista. esperanza y bienestar. 3. y a reconocer y cambiar los patrones cognitivos que producen esas ideas y conductas. Poner a prueba los supuestos desadaptativos llevando a cabo comportamientos diferentes que proporcionarán oportunidades para un repertorio más amplio de cara a la interacción con otras personas y a la resolución de problemas. Se comienza revisando las tareas encomendadas. Una vez que los síntomas se van reduciendo y los pensamientos negativos automáticos se van detectando y modificando. durante y finalizada la terapia. la fase final de la terapia se dedica a la detección de los esquemas cognitivos negativos para modificarlos y evitar que su activación produzca trastornos emocionales en el futuro. ansiedad. diseñados para enseñar al paciente determinadas habilidades o estrategias: 1. Aprender a formular explicaciones alternativas para el resultado de las interacciones. graduando su dificultad para que el paciente tenga experiencias de éxito. se diseñaran las tareas a realizar entre sesiones. alentará al . síntomas. Aunque es el terapeuta el que elabora el plan de trabajo. La eliminación de los síntomas se consigue a través de ejercicios. c) Identificar los supuestos básicos de los contenidos generales. o de determinadas creencias antes y después de ciertos acontecimientos. b) Extraer los contenidos generales de los pensamientos negativos. Aprender a evaluar las situaciones. el terapeuta es más activo a la hora de sugerir actividades a realizar o hipótesis a comprobar. Evaluaciones. La estructura de las sesiones es básicamente siempre la misma. etc. Beck sugiere las siguientes fases: a) Identificar los pensamientos automáticos negativos ante situaciones concretas. Posteriormente.. El terapeuta preparará al paciente para que espere fluctuaciones en la intensidad de los síntomas. Aprender a atender a todos los datos existentes en las situaciones. 2. de forma realista. centrados en probar hipótesis concretas.9 0 Se logra: entrenando al paciente a identificar y modificar sus pensamientos erróneos y conducta inadecuada. La prevención de las recaídas se debe considerar desde las primeras sesiones. Experimentos. 4. Para ayudar al paciente a identificarlos. relevantes para uno. a medida que avanza la terapia. se analizan los problemas que surgieron en su realización y las razones que los motivaron. estados de ánimo. que consisten en autorregistros de actividades. Las tareas pueden ser de 2 tipos: 1. hay que asegurarse de que el paciente desea seguirlo. el terapeuta presenta al cliente los problemas específicos a tratar en la sesión y las técnicas para resolverlos. motivándole para que las utilice como una oportunidad para identificar los factores específicos que le producen dichas fluctuaciones. Al final. En las primeras sesiones. 2. Pero. Práctica cognitiva. role-playing (dramatización). TÉCNICAS CONDUCTUALES Proporciona al paciente la oportunidad de evaluar empíricamente sus ideas de inadecuación e incompetencia. Programación de actividades/asignación de tareas graduales: Tienen como objetivo contrarrestar la escasa motivación. el plan de cada sesión no es tan estructurado como en las fases anteriores. ensayo de conductas. Pedir al paciente que imagine y describa con todo detalle los pasos en la ejecución de una tarea. Agrado: sentimientos de placer o alegría. Esto. Se le pedirá que evalúe cada tarea en una escala de 0 a 5 en función del agrado y dominio experimentados. al menos mínimamente. se van utilizando técnicas cognitivas que sirven como puntos de entrada en la organización cognitiva del paciente. graduando la dificultad. El éxito en tareas justificará el feedback positivo del terapeuta. En habilidades sociales específicas: imitación. se emplean técnicas conductuales para restablecer el nivel de funcionamiento del paciente. refutando minimizaciones y resaltando logros de forma realista. El registro hará que el paciente se dé cuenta de que le proporcionan mejoría y de que la depresión fluctúa en función de su conducta y condiciones externas. obligándole a prestar atención a los detalles y a identificar y resolver obstáculos. A medida que los síntomas se eliminan. En las primeras sesiones. inactividad y preocupación en torno a las ideas depresivas. Los métodos conductuales se consideran como experimentos dirigidos a probar la validez de las hipótesis o ideas del paciente. Objetivo: Lograr un cambio en las cogniciones negativas que produzca una modificación en la conducta.9 1 TÉCNICAS DE TRATAM IENTO paciente para que. Programación conjunta. En las últimas sesiones (identificar y modificar los supuestos básicos inadecuados). contrarrestando la tendencia a la divagación y falta de concentración. Dominio: grado de logro en función de la dificultad actual. y servirán al terapeuta para refutar sus creencias de incapacidad. 3. El objetivo es enseñar conductas . demostrando su eficiencia y capacidad para controlar su tiempo. especialmente en los muy deprimidos. vaya asumiendo la responsabilidad y adquiriendo mayor protagonismo. 2. etc. La mayoría de los pacientes requieren una combinación de técnicas conductuales y cognitivas. Deberá registrarlas. proporciona datos para identificar y corregir distorsiones y evaluar sus avances. Entrenamiento asertivo. 1. Deberán ser agradables. además. gradualmente. Luego.Entrenamiento en observación y registro de cogniciones. el método consiste en inducir al paciente a examinar la evidencia a favor y en contra de sus cogniciones..9 2 adecuadas. afecto y conducta. Reatribución: Se emplea en los casos en que el paciente. de forma poco realista. el terapeuta describirá la misma situación de forma diferente. aclarando los factores que interfieren en la adecuada expresión de sus emociones.Técnicas de reatribución y conceptualización alternativa. Uno. y que él mismo vea los sesgos que comete en la recogida y análisis de información.. d. que el individuo interpreta como objetivas. 2. describir al paciente una situación y preguntarle qué cree que el individuo está sintiendo y cómo se comportará. Ser consciente no es suficiente para el cambio.poner en duda la creencia del paciente de que es él mismo el responsable de lo negativo. Se realiza a través de ejemplos. Se puede: 1. 2. proporcionando puntos de vista alternativos y cambiar sus pensamientos negativos.Relación entre cognición. 3.revisar los hechos. TÉCNICAS COGNITIVAS. enseñándole a realizar descripciones más precisas y realistas. mediante varios procedimientos. El paciente podrá comprobar que cambiando el contenido de sus pensamientos puede modificar sus sentimientos. c. pensando de forma distinta y volverá a preguntar al paciente por los sentimientos que cree experimentaría en esta ocasión y las conductas. Poner de manifiesto las ideas del paciente acerca de la naturaleza de sus problemas por medio de preguntas y reflexiones. Un procedimiento consiste en que anote en un cuaderno sus cogniciones negativas. Otro método es pedir al paciente imagine una situación desagradable..Revisar los registros del paciente y proporcionarle feedback... Tiene como objetivo que el sujeto identifique algunos de sus planteamientos inadecuados. Se pone de manifiesto que la misma situación puede provocar sentimientos y conductas diferentes. sentimientos y pensamientos.. Veamos las principales. e.. . Se tomará como base experiencias recientes.mostrar distintos criterios de atribución... y otro que dedique quince minutos a recordarlas. A continuación. por una escena agradable. a. que pueden ser conscientes o no.Registro de las cogniciones negativas. Pensamientos o imágenes de valoraciones subjetivas. Se procurará que se haga capaz de detectar las cogniciones negativas y del papel de estas en la depresión. y que se producen de forma automática. b..Definición de cognición. Conjunto de pasos y procedimientos diseñados para identificar y modificar el contenido de los pensamientos del paciente y el modo de comprender e interpretar sus experiencias.Demostrar la existencia de cogniciones en el paciente . Dirigidas a incrementar la objetividad del paciente. Se ayudará a que recuerde situaciones. 1. se atribuye la responsabilidad de acontecimientos negativos. En definitiva. si parece conveniente. En estos casos. incluyendo el terapeuta.Técnicas para modificar imágenes. es conveniente que el paciente lleve un registro diario de pensamientos inadecuados. Entones se le pide intente imaginar alguna fantasía agradable para evitar la aparición de imágenes desagradables. d. Una vez más.Procedimientos para reducir la tristeza: . se define de forma clara el problema. a. Se pide al paciente represente determinadas imágenes metafóricas que le puedan ayudar a imaginar puntos de vista alternativos. Imaginación descatastroficadora. al margen de que sean efectivas o eficaces. al surgir una imagen. Repetición continuada. 1. La terapia cognitiva utiliza diversos procedimientos para detectar y modificar esas fantasías y cambiar los patrones cognitivos desadaptados. o visualizando cómo las resolverían otras personas. c. Para ello. Se pide al paciente que transforme la imagen en una neutra o positiva. se elige una. 3. En primer lugar. el terapeuta de proporcionarle otros medios de aliviar o reducir esos síntomas..9 3 Conceptualización alternativa: Búsqueda activa de interpretaciones o soluciones alternativas. el paciente deberá dar un fuerte golpe o decir “alto”. planificando cómo llevarla a cabo. Se examinan a continuación las ventajas y desventajas de cada una de ellas.. f. incluidos los agradables y neutros. con las posibles interpretaciones cognitivas alternativas. Si el paciente tiene dificultades para detener su imaginación. Algunas personas tienen imágenes visuales asociadas a sensaciones de malestar. que se imagine a sí mismo haciendo frente a la situación. h. e. g. el paciente tiene dificultades para detectar los pensamientos que le producen sensaciones de tristeza u otros síntomas afectivos. Se induce al paciente a incluir más datos objetivos. Reduce el tiempo dedicado a las negativas y sirve de técnica distractora cuando se presentan. Imaginación de estrategias de afrontamiento (coping). Repetición de metas. Proyección temporal. Se aumenta el control de la imaginación. Columnas con los sentimientos y conductas y de la situación precedente a esos pensamientos. Partiendo de imágenes amenazantes. Imaginación inducida. paciente y terapeuta analizan su eficacia. b. i. TÉCNICAS PARA ALIVIAR LOS SÍNTOMAS AFECTIVOS. Imaginar metáforas. Una vez puesta en práctica. Se pide que repita en su imaginación conductas y acciones deseadas y automanifestaciones que puedan facilitar su realización. se le pida que repita muchas veces las imágenes desagradables hasta que reduzca los síntomas emocionales. Imaginación positiva. Se intenta conseguir objetividad proyectando las imágenes en un momento temporal distinto. Parada de imágenes: Pedir al paciente que interrumpa el curso de su imaginación. buscando tantas soluciones como sea posible. A veces. Que genere fantasías o imágenes positivas. el paciente puede tolerar mayores sentimientos de disforia sin sentirse muy alterado. y se le pide practique en la vida real. procedimiento consiste en analizar las razones en que se basa y la naturaleza de su excesivo sentido de la responsabilidad. actividades que impliquen ejercicio. Humor: buscar la parte irónica de las situaciones. Como primer paso. El manual preferido de Beck era el Coping with depression. o contarle la historia de otra persona con un problema similar al suyo.Métodos para mitigar la vergüenza. o procedimientos específicos de coping. 2. paseos. 4. lo reconozca abiertamente en lugar de ocultarlo. Autocompasión. b. A través de la práctica. y que.. Se utilizan fundamentalmente en aquellos pacientes que sienten deseos de llorar pero son incapaces de hacerlo. se puede pedir al paciente anote las ventajas y desventajas de sentirse avergonzado. métodos distractores (imaginar escenas agradables o conversaciones). e. así como recopilando información objetiva y evidencias. el paciente se siente responsable de la conducta o desgracias de otras personas. etc. se pide al paciente evalúe su grado de ansiedad. verbalizando o llorando. f. Los pacientes no suelen informar de las imágenes visuales que generan su ansiedad. A veces. y que informe sobre las situaciones en que aparece y el tiempo que tarda en desaparecer. OTRAS TÉCNICAS La lectura de material bibliográfico en el que el paciente pueda comprender sus procesos y el fundamento teórico del tratamiento puede ser de ayuda. cuando cometa un error. Distracción.. d.. E.9 4 a. c. Se puede pedir al paciente que detalle sus sentimientos negativos. puede hacer que el paciente se sienta mejor. Se hace hincapié en los aspectos de la vida del paciente que puedan generar enfado. 3. Esto permitirá al paciente conocimiento objetivo: qué es lo que le asusta y el tiempo que tarda la ansiedad en desaparecer. llamadas telefónicas. Se considera que la expresión de sus sentimientos. .Técnicas para el alivio de la ansiedad. Restringir las manifestaciones de infelicidad : intentará limitar las verbalizaciones a otras personas o a sí mismo. Ante manifestaciones de vergüenza. Inducir cólera o ira. o mediante un role-playing donde el terapeuta asume el papel de paciente. o mediante información por el terapeuta de sucesos personales similares. a no ser que se les pregunte específicamente. Se le indicarán diversos procedimientos: ejercicios físicos. Aumentar la tolerancia a los sentimientos de tristeza . Actividades.Alivio de los sentimientos de culpa. Siempre subyace el supuesto de que estos trastornos se producen y mantienen por cogniciones distorsionadas y errores en el procesamiento de la información. c. Se observa que los pacientes con trastornos de ansiedad tienen distorsiones cognitivas sobre una percepción del sentimiento de amenaza y que se centran en tres temas: aceptación. 5) trastornos de personalidad. Pérdida de control: temor a perder el control y volverse loco. . El uso de la terapia cognitiva se ha ampliado a problemas como: 1) ansiedad generalizada. a.9 5 EL TRATAMIENTO DE LOS COMPONENTES COGNITIVOS PROBLEMAS DE DE LOS ANSIEDAD TRASTORNOS DE ANSIEDAD El uso de cintas de video con ejemplificación de las técnicas terapéuticas o para revisar las propias sesiones puede ser de utilidad. los pacientes con ansiedad generalizada tienen excesiva tendencia a interpretar las situaciones ambiguas como amenazantes y creen tener mayor probabilidad de que les sucedan acontecimientos negativos. incluso para que el paciente aprenda las técnicas. la diferencia con respecto a ésta radica en las técnicas específicas. Competencia: creencia de ser inferiores a los demás. ataques de pánico. y no estar capacitados para realizar trabajos y asumir responsabilidades. 3. Suelen atribuir su ansiedad a estímulos externos. 2) estados paranoides. fobias sociales. OTRAS APLICACIONES. Pendientes en exceso de las críticas. el rechazo representa una importante amenaza. Mismo procedimiento terapéutico que para la depresión. 6) trastornos en la alimentación. competencia y control. pero un análisis detallado muestra que lo que realmente temen es la pérdida del control. 4) problemas sexuales. 3) abuso de alcohol. Además. b.4. Aceptación: el componente cognitivo sobre la aceptación se basa en la creencia de que la felicidad depende de la aceptación de los otros. Subestimación de capacidades y exageración de defectos. agorafobia. o a que las personas y circunstancias los controlen. Por lo tanto. técnicas para modificar imágenes. Cuando la terapia cognitiva se aplica en grupo. CRITERIOS DE APLICACIÓN Según Beck. no deben esperarse beneficios en individuos depresivos bipolares ni en aquellos con depresión mayor. Lo mismo ocurre en trastornos de pánico y agorafobia. la terapia cognitiva es superior a los grupos de control sin tratamiento. La evidencia actual proporciona un soporte mínimo a las mejoras que cabría esperar de la terapia cognitiva. 3. Se han realizado estudios casi exclusivamente en pacientes adultos. En estos casos. para mitigar la vergüenza. diagnosticados únicamente de depresión no psicótica y unipolar. EVALUACIÓN CRÍTICA. 3. a la terapia de conducta y a otros tipos de psicoterapia. Las recaídas a largo plazo eran menos en el grupo de tratamiento combinado. Los tratamientos no cognitivos producen cambios cognitivos similares a la terapia cognitiva. en relajación. la desensibilización sistemática. a la terapia psicodinámica con autoinforme. no estando claros los beneficios de añadir procedimientos cognitivos.9 6 Las más utilizadas son el entrenamiento asertivo. Con respecto a los trastornos de ansiedad. el de habilidades socia-les. es superior al placebo. histriónicos o borderline. pero en la mayoría de los casos la eficacia fue equivalente. especialmente narcisistas. En cuanto a la fobia social. la terapia cognitiva debería aplicarse sólo a aquellos pacientes cuya eficacia a este método haya sido probada en estudios previos. las técnicas de exposición en vivo y los métodos de autoexposición. igual al placebo más terapia de apoyo. e igual a esta cuando se utilizan las evaluaciones de los clínicos. . ni en quienes tengan dificultades biológicas graves y complejas. para el alivio de la ansiedad. al tratamiento farmacológico. ni en individuos con trastornos de personalidad. el tratamiento con terapia fue superior al de medicamentos. e igual o menos que la terapia interpersonal de Klerman. no está claro que la inclusión de técnicas cognitivas incremente la efectividad de los tratamientos conductuales.5. Muchos de los procedimientos cognitivos descritos para la depresión son también utilizables para la ansiedad: el entrenamiento en observación y registro de cogniciones. Según Craigheaqd. La combinación de medicamentos antidepresivos con terapia cognitiva tampoco mostró resultados concluyentes.6. y por ello debería evaluarse la relación costebeneficio de los procedimientos combinados. La terapia cognitiva de Beck presenta hasta estos momentos problemas de validación empírica de sus presupuestos teóricos. Con respecto a otras formas de tratamiento psicológico. el entrenamiento en respiración. los procedimientos más eficaces son los de exposición. Haaga (1991) indica que no existe soporte empírico para mantener la hipótesis del modelo diátesis-estrés. Mahoney y Arknoff dividen las terapias cognitivas en 3 grupos: de reestructuración cognitiva. lo que no equivale a poner en duda la importancia de las cogniciones en relación con la conducta. de habilidades de afrontamiento.9 7 Al analizar la secuencia temporal del cambio. Las dificultades surgen cuando se intenta establecer empíricamente relaciones causales entre cognición y conducta. No aporta una Técnica única y exclusiva) . Resulta difícil establecer un papel causal para los procesos cognitivos en la iniciación o mantenimiento de la depresión. y de solución de problemas. TEMA 8 TÉCNICAS DE RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS 1. Esas últimas a su vez se pueden subdividir en: Terapia de solución de problemas (sociales) de D'Zurilla (La más aceptada y usada) Terapia de solución de problemas interpersonales de Spivack y Shure (niños y adolescentes con problemas de ajuste social y conductas concretas como impulsividad e inhibición) Ciencia personal de Mahoney (problemas de obesidad. Durlack (1991) pone de manifiesto que los cambios en las cogniciones no se correlacionan con los cambios en conducta.- INTRODUCCIÓN Las Técnicas de resolución de problemas se engloban dentro de las Terapias cognitivoconductuales. cuando presumiblemente aquéllas dependen de éstas. las mejoras en la sintomatología depresiva acontecieron antes que las modificaciones cognitivas. 9 8 Antecedentes que facilitaron el surgimiento de las técnicas de solución de problemas. Son cadenas conductuales. Considera a los humanos solucionadores de problemas existiendo diferencias en esta habilidad. Habilidades de solución de problemas específicas . Habilidades de solución de problemas básicas . refuerzo positivo.2 OBJETIVO DEL ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Para D’Zurilla y Goldfried. valoración. pensamiento alternativo. y evitar las consecuencias negativas). 2. atribuciones causales.1 PRINCIPIOS GENÉRICOS Asumieron inicialmente los principios cognitivos de Mahoney y luego han incorporado a nivel teórico la fundamentación de técnicas cognitivas específicas 2. relajación.4 PAPEL DE LAS EMOCIONES. 2.3 NIVELES DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS: Existen 3 niveles de especificidad de los efectos sobre la ejecución de SP Cogniciones de orientación al problema. Secuencia de tareas específicas dirigidas a una meta. generar lista de soluciones alternativas. creencias sobre el control propio. el interés por la creatividad (Osborn y las “lluvias de ideas”) y el surgimiento de la aproximación de la “competencia social” enfrentado al modelo médico. la SP es una técnica de modificación de conducta cuyo objetivo es facilitar una conducta eficaz (producir consecuencias positivas. Su conocimiento y control son importantes para la ejecución de SP Cuando interfieren en el proceso se hace necesario entrenar al sujeto en habilidades que faciliten su afrontamiento (como reestructuración cognitiva. el desarrollo cognitivo-conductual. A nivel general hay un grupo de variables con efectos generalizados o inespecíficos. Son la sensibilidad hacia los problemas (reconocerlos). implementarla y evaluarla. Son variables metacognitivas que definen una orientación general del individuo ante los problemas: percepción.. DS) .- Bases teóricas 2. de todos modos. toma de perspectiva. Durante el proceso de SP es normal que se produzca activación emocional que pueden tanto facilitar como inhibir la ejecución de SP. Nivel más específico. tomar una decisión.. Conlleva definir y formular el problema. Nivel intermedio de especificidad. pensamiento consecuencial (anticipar consecuencias). entrenable 2. pensamiento medios-fines. que es. Esta orientación nace del cruce de la teoría transacional de estrés de Lazarus. autoinstrucciones. . pueden usarse autoinformes.2 LA EVALUACIÓN.existen varios cuestionarios o inventarios. 3. analizar las habilidades de SP del sujeto como de las habilidades de ejecución efectivas de sus problemas. Las etapas para aplicar la terapia SP son 3: Evaluación Intervención Mantenimiento y generalización En la evaluación se examinará el problema del cliente. técnica de automanejo y estrategia general de afrontamiento “Problema” es una situación que demanda respuesta que no está aparentemente disponible en ese momento. Generación de alternativas. Verificación. PSI. SPSI) . El orden representa una secuencia lógica y práctica para el entrenamiento. D’Zurilla y Nezu (1982) y D’Zurilla (1986) Orientación hacia el problema Definición y formulación del problema. (MEPS. Es un proceso de aprendizaje social. Toma de decisiones. D’Zurilla ha marcado claramente los conceptos para diferenciarlo del entrenamiento en habilidades sociales “Solución de problemas” se refiere a un proceso cognitivo-afectivo-conductual. PSSM. “Solución” es una respuesta de afrontamiento o un patrón de respuestas efectivas para alterar la situación-problema.. Definición y formulación del problema. observación.9 9 3. pruebas verbales. Maximiza beneficios y minimiza costes. pero no significa que sea una secuencia unidireccional ya que de una fase se puede retroceder a etapas previas antes d que complete el proceso.. competencias conductuales y conductas de afrontamiento que capacitan a un individuo para hacer frente efectivamente a las demandas de cada día. Toma de decisiones.PROCEDIMIENTO BÁSICO: PASOS A SEGUIR Y EJEMPLOS DE REALIZACIÓN 3. Puede originarse tanto en el ambiente como en la persona (transacción persona-ambiente).1 ETAPAS Y DEFINICIÓN DE CONCEPTOS D’Zurilla y Goldfried (1971) Orientación general. Hay que diferenciar además la demanda objetiva de la “demanda percibida”. Ejecución de la solución y Verificación. Generación de alternativas. Por “competencia social” se entienden habilidades sociales. Percepción del problema Atribución del problema Valoración del problema Compromiso tiempo/esfuerzo 2 Definición y formulación del problema. y se les puede hacer frente de forma eficaz siempre que se les reconozca.3 FASES DEL ENTRENAMIENTO EN SOLUCIÓN DE PROBLEMAS SOCIALES: 1 Orientación general hacia el problema. y se inhiba la forma a responder de forma impulsiva o sin hacer nada.1 0 0 ORIENTACIÓN GENER AL HACIA EL PROBLE MA 3. Recolección de información relevante basada en hechos Clarificar la naturaleza del problema Establecer una meta realista de solución del problema Reevaluar el significado del problema para el bienestar personal y social 3 Generación de soluciones alternativas. Las variables más importantes son: Percepción del problema: reconocimiento y etiquetación del mismo. Principio de cantidad Principio de aplazamiento de juicio Principio de variedad 4 Toma de decisiones Anticipación de los resultados de la solución Evaluar (juzgar y comparar) los resultados de la solución Preparar un plan para la solución 5 Ejecución y verificación de la solución Realización de la conducta de solución Autoobservación de la conducta y/o el resultado Autoevaluación (comparando resultado actual con el esperado) Autorreforzamiento o si el resultado no es el esperado investigar proceso y realizar cambios El sujeto debe aceptar que las situaciones problemáticas forman parte de la vida diaria. para ello hay que distraer la atención de los pensamientos negativos. . es subdivisible El hábito y la convención son los primeros problemas para la generación creativa de soluciones alternativas.Principio de variedad. costesbeneficios. . forma parte de otro. Cuanto mayor variedad. 2 componentes: la probabilidad de estimar adecuadamente el tiempo necesario para resolver el problema y la probabilidad de querer dedicar el tiempo a resolverlo.1 0 1 EDN RE AYC IFÓONR M DU E LACIÓN D E F TI O NGM I ECAN IÓ SEE OL L UPCRI O OB N LEESM A DD ACLIT E R N A T I V A S SI ON ES Atribución del problema: Positiva: achacarlo al ambiente o a factores personales transitorios Valoración del problema: Positiva: lo percibe como reto o beneficio potencial. A más soluciones alternativas. Negativa: ansiedad. . Ver si el problema es un problema real .Principio de cantidad. Compromiso tiempo / esfuerzo: Componente motivacional. . Establecer una meta realista de solución del problema Reevaluar el significado del problema para el bienestar personal y social. Si tenemos el problema bien definido tenemos la mitad de él resuelto. aproximación activa y conducta exploratoria) Parte básica del proceso. más calidad.Principio de aplazamiento del juicio. Clarificación de la naturaleza del problema. (Compromiso intimo: adoptar un pensamiento de SP. Se generan mejores soluciones si no se tienen que evaluar en ese momento. evitación. En esta fase se pretende: Recolección de información relevante sobre el problema basado en hechos y organización. más probabilidad de encontrar una solución. Se usan entonces tres principios para facilitar esto derivados de la producción divergente de Guilford y de la lluvia de ideas de Osborn: . Puede estar influida por otras habilidades. toma de perspectiva interpersonal y pensamiento causal social.Ejecución. En los niños pequeños son el pensamiento de soluciones alternativas y el pensamiento consecuencial.- Variaciones 4.Autorreforzamiento. En edades posteriores son la sensibilidad cognitiva de la existencia de un problema como interpersonal. . De Spivack y Shure. Conviene proporcionar un manual al cliente para que siga usándolo después de finalizar el tratamiento y establecer reuniones de mantenimiento post-tratamiento. 4.Autoobservación de la conducta y/o resultado. comparando el resultado actual con el resultado esperado.Si el resultado no es el esperado: investigar en el proceso y hacer los cambios necesarios para llegar a un resultado satisfactorio. cuando emite libremente la conducta y se administra el mismo el refuerzo .Autoevaluación. . Las habilidades de SP cognitivas interpersonales son independientes del CI y del sexo y son entrenables. . Consta de 4 componentes: .1 0 2 PUESTA EN PRÁCTICA Y VERIFICACIÓN DE LA SOLUCIÓN A nivel teórico se basa en 2 modelos de decisión teórica: Teoría de la utilidad esperada (elección de la conducta basada en análisis racional coste/beneficio) Teoría de la perspectiva (toma en cuenta efectos de los factores perceptivos y subjetivos sobre ella) Utiliza como marco conceptual la teoría cibernética del control y la concepción cognitivo-conductual del autocontrol. .1 LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS COGNITIVOS INTERPERSONALES. 1 INDICACIONES.. 4. De Mahoney.CRITERIOS DE APLICACIÓN: INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES 5. análisis. duración.1 0 3 4. lugar. Sus 7 pasos replican la palabra SCIENCE. intervalo. 5. Pasos: Identificar el problema identificar los recursos del cliente y su apoyo social. Se basa en principios de sentido común por lo que es muy bien acogida por pacientes y terapeutas . 5. brote EVALUACIÓN CRÍTICA Es una de las terapias con mayor futuro. 6 agitada. Antes de aplicar la técnica SP hay que decidir si va a ser útil para el cliente y si se adecúa a su problema.2 LA CIENCIA PERSONAL. Problemas de personalidad desde hace mucho tiempo establecidos.3 OTRAS VARIACIONES Bergan y Kratochwill aplicaron un modelo de SP con unas etapas: identificación del problema. En sujetos con muy baja autoestima y carencia de confianza. Se considera una terapia cognitiva de aprendizaje. obtener información de sus estrategias de SP decidir si SP será efectiva para el problema del cliente en ese momento. si se hará como terapia única o combinada. si lo es.. Lo aplicó con éxito a obesos. Reconoce la importancia de procesos cognitivos y de aprendizaje. implementación del plan y evaluación. aunque no se ha replicado posteriormente. retraso mental..2 FRACASOS EN EL ENTRENAMIENTO DE SOLUCIÓN DE PROBLEMAS En sujetos con trastornos psiquiátricos severos (depresión esquizofrénico). Debe establecerse previamente el nº de sesiones. Los dos primeros pasos de la SP son los más importantes. . Nezu demostró que el tratamiento en SP es + efectivo que la lista de espera o grupo sin tratamiento en casos de depresión. Los pasos básicos de este entrenamiento son que el sujeto tenga orientación SP y que llegue a formular y definir adecuadamente el problema La terapia de SP de D’Zurilla ha sido la más usada. (Aparece una tabla con posibles problemas en cada fase y un Apéndice con manual del cliente). Las personas que resuelven sus problemas de forma mas adecuada suelen tener una competencia social que les hace mas adaptados. Le queda demostrar que sólo tenga resultados similares a la terapia cognitiva de Beck.1 0 4 Se puede aplicar sola o conjuntamente con otros tratamientos. Se insiste en la importancia de la colaboración cliente-terapeuta. Los seres humanos pueden considerarse solucinadores de problemas. . Camino de lo específico a lo general que ha seguido la IE: La IE se propone al principio como una técnica concreta para entrenar a los sujetos en habilidades para controlar la ansiedad. se aplica la técnica al dolor. a través de un entrenamiento en habilidades. Desde el primer momento se presentó la técnica como una estrategia preventiva.INTRODUCCIÓN HISTÓRICA En los 70. Donald Meichenbaum comenzó su trabajo centrándose en el entrenamiento en autoinstrucciones. aplicable a todos los trastornos y situaciones relacionadas con el estrés. Meichenbaum presenta la IE como una forma de actuar más que como una técnica.1 0 5 TEMA 9 INOCULACIÓN DE ESTRÉS 1. Desde entonces. 3. que admite todas las posibilidades de la modificación de a conducta. En 1985. En esa misma época (1972). lo que determinó una de sus mayores ventajas y uno de sus mayores inconvenientes: Ventaja: Determinó el giro de la modificación de la conducta del tratamiento hacia la prevención. el hecho de su fácil aplicación en grupos favorece éste hecho y la sitúa en el puente entre la clínica tradicional y en enfoque . se pueden identificar distintas líneas de evolución de la IE: 1. y se amplia la técnica a un programa de intervención más global. Actualmente. trabajo o clínica). término más amplio que permite mayor margen de maniobra. en el mismo equipo de investigación: Decir IE era como decir entrenamiento en autoinstrucciones (las autoinstrucciones dirigían en proceso de afrontamiento del estrés y se convertían en el eje vertebrador de la IE. Desde un punto de vista histórico. Papel de las autoinstrucciones en la IE: Ambas técnicas nacen a la vez. a la ansiedad o a la ira. y con utilidad en ámbitos muy diversos (deporte. Se cambia el acento de la ansiedad y el dolor al estrés. ésta técnica ha tenido un enorme impacto y una utilización masiva. la IE no puede considerarse como una aplicación del entrenamiento autoinstruccional. Posteriormente. difundieron un tipo de entrenamiento denominado INOCULACIÓN DE ESTRÉS: técnica concreta para el control de la ansiedad. 2. Además. Este modelo considera que las posibilidades del afrontamiento son múltiples y muy diversas: reducción de la amenaza.Importancia dada a la planificación de la aplicación y generalización de estrategias aprendidas durante el tratamiento. MODELO DE LAZARUS Y FOLKMAN DE AFRONTAMIENTO DEL ESTRÉS: . Las fuertes críticas.BASES TEÓRICAS Se trata de uno de los aspectos más problemáticos y deficitarios de la IE. . . MODELO DE MURPHY DE AFRONTAMIENTO: Se trata de un modelo de pasos para explicar las reacciones de los niños ante posible situaciones amenazantes.Fomento de aplicaciones en pequeños grupos. 4. . llevaran a Meichenbaum a la inclusión de un capítulo sobre evaluación en su manual de 1985. Identificaron 3 momentos distintos y consecutivos: a) Preparación para el afrontamiento..Gran difusión de la IE y de la modificación de la conducta en general. la distracción y la evitación. Aportaciones más relevantes del grupo de Meichenbaum en relación con la IE: . . fisiológicos y cognitivos de forma conjunta.Énfasis en el papel de la modificación de la conducta más como disciplina que enseña habilidades y estrategias y dirige el proceso de aprendizaje que como técnicas de intervención eficaces en sí mismas. b) Afrontamiento en sí mismo. c) Esfuerzos secundarios de afrontamiento necesarios para tratar con las consecuencias de los dos primeros. 2.1 0 6 comunitario (segundo gran giro de la aplicación de la modificación de la conducta).Disminución de los tiempos totales de aplicación. . Escasa base teórica inicial de la IE: Meichenbaum hizo esfuerzos por superar éste déficit sin llegar a conseguirlo totalmente. éste interés por la prevención y la intervención grupal. Consideración de los aspectos motores.Contribución a la difusión de los modelos integradores en los programas conductuales. 2.Remarcar la necesidad de combinar técnicas de modificación de la conducta distintas en cada aplicación. .Ampliación muy importante de los ámbitos de aplicación. etc. Se ha centrado en 2 MODELOS principalmente: 1. intento de contener la tensión a través de un insight. Inconveniente: Sin embargo. Este modelo le sirvió a Meichenbaum para justificar las fases de la IE. . va unido a un déficit teórico importante y relega los aspectos relacionados con la evaluación a un segundo plano (punto más flojo de la IE). Meichenbaum intenta justificar la utilidad de la IE en base a modelos explicativos de las características de afrontamiento del estrés. Secundaria: Se analizan las posibilidades del sujeto.PROCEDIMIENTO BÁSICO Se trata de dotar a los clientes con diversas estrategias y habilidades que eles permitan hacer frente a las situaciones futuras que supongan estrés. pero muy escasamente definen esos mismos problemas o situaciones. así como toda la investigación sobre el papel del lenguaje en la regulación del comportamiento. comportamiento de los patrones de respuesta psicofisiológicos. que son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del individuo". Meichenbaum recurre a sus propios trabajos de 1977 y olvida los de Luria y Vygotski. 3. Si el resultado se conceptualiza como daño.1 0 7 Se conceptualiza el afrontamiento como "aquellos esfuerzos cognitivos y conductuales. aspectos sociales). b) Proceso de afrontamiento. en el mejor de los casos. . 2. las habilidades personales de afrontamiento. externas o internas. constantemente cambiantes.. Dos procesos como mediadores de la interacción constante individuo-ambiente: a) Proceso de evaluación cognitiva. Puede concluirse que su esquema teórico de referencia. La EVALUACIÓN se realiza en 2 fases: 1. ha recibido críticas y se han formulado modelos alternativos (diferencias entre procesamiento automático y controlado. es un modelo de competencia similar a los utilizados en otras áreas. amenaza o desafío. que se desarrollan para manejar las demandas específicas. Primaria: Proceso de evaluación de la situación. Por otra parte. la situación se catalogará como estresante. sus publicaciones hacen continua referencia a la eficacia de la IE para enseñar a los sujetos a afrontar distintas situaciones o problemas. El marco de referencia de Meichenbaum ha estado más centrado en los modelos de afrontamiento que en los de estrés. Aunque éste modelo ha tenido gran repercusión en el ámbito de estudio del proceso de afrontamiento. Su trabajo ha sido siempre más empírico que teórico. 2. en situaciones reales de estrés. FASE DE APLICACIÓN Y CONSOLIDACIÓN: Se da al sujeto la oportunidad de poner en práctica. las habilidades entrenadas. Dada la enorme difusión de la IE y su generalización a diversos ámbitos. Se trata más bien de un número amplio de intervenciones diversas que diferencian las 3 fases propuestas. FASE DE ENSAYO Y DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES: Se enseña y entrena al sujeto en la utilización de las habilidades y estrategias de afrontamiento presentadas anteriormente. FASE EDUCATIVA O DE CONCEPTUALIZACIÓN: Proporciona al sujeto un marco conceptual que le permita comprender cómo puede afectarle el estrés y cómo puede hacerle frente. Las 3 fases se aplicarían igualmente a casos únicos o a entrenamiento en pequeños grupos (Meichenbaum siempre ha preferido el entrenamiento en grupo que el individual). resulta imposible identificar una estrategia básica de entrenamiento.1 0 8 3 FASES: 1. utilizando estrategias comportamentales y cognitivas. Diagrama del proceso de aplicación de programas antiestrés en base a la IE . 3. amas de casa. Hay que diferenciar a los sujetos que pertenecen a un grupo de alto riesgo (hipertensión borderline). En éste tipo de casos. personal sanitario. El problema puede haber aparecido recientemente (violación) o puede que vaya a aparecer inminentemente (jubilación). No resulta sencillo identificar éstas variables.1 0 9 3. 2. Entrenar a grupos de enfermos o de alto riesgo. 3. .. No es el de mayor aplicación. Relacionado con el entrenamiento en grupos profesionales con objetivos preventivos y/o de aumento de eficacia en el trabajo (controladores de vuelo. Necesidad de entrenar a un sujeto concreto para hacer frente a un problema concreto de estrés que puede estar apareciendo en su vida.EVALUACIÓN DEL PROBLEMA Se pueden encontrar PROBLEMAS O SUPUESTOS distintos: 1.). Entrenar a sujetos con variables del organismo que les predisponen a sufrir trastornos de estrés (entrenamientos para sujetos con tipo A de conducta). que sufren trastornos relacionados con el estrés. etc. 4.1. la intervención no se diferencia demasiado de una intervención conductual habitual. de los que ya han desarrollado el trastorno (infarto). Entrenar a sujetos sin patología detectada pero inmersa en situaciones estresantes. ELECCIÓN DE ESTRATEGIAS Y HABILIDADES Una vez analizado el problema se deben seguir las estrategias de afrontamiento más adecuadas. Problemas de comportamientos motores inadecuados: a) Déficits en habilidades necesarias. d) Desorganización total cognitiva. d) Inhibición de actividades por problemas de otros sistemas (fisiológicos o cognitivos). e) Ideas irracionales. f) Fallos en la observación de la propia conducta. 3. c) Criterios de evaluación de la actividad desajustados.2. b) Interpretación errónea de las mismas. c) Emisión de patrones inadecuados. b) Evaluación errónea o demasiado rígida de las situaciones. Técnicas más útiles para cada problema PROBLEMA TÉCNICA Demanda ambiental excesiva Cambios atentivos Cambio de valoración Abandono del medio - Técnicas cognitivas Exposición Solución de problemas Imposibilidad de actuación Modificación de la situación - Habilidades sociales Percepción selectiva Ajuste perceptivo - Combinación de técnicas cognitivas Rigidez en la evaluación Atribuciones correctas - Terapia de atribución Autoobservación Criterios desajustados de evaluación de la actividad Evaluación adecuada - Autoobservación Reestructuración cognitiva Situacional Cognitivo OBJETIVO . b) Fallos en la identificación de situaciones para cada tipo de conducta. Sin embargo. Problemas perceptivos y de procesamiento de la información: a) Percepción selectiva de características estimulares estresantes. en todos éstos supuestos pueden identificarse unas CONSTANTES: Problemas situacionales: Dos bloques de problemas primordiales: a) Demandas ambientales excesivas.1 1 0 La intervención se realiza en un nivel de prevención secundaria o terciaria. Problemas de control de respuestas psicofisiológicas: a) Inadecuado control de respuestas (excesos o déficits).. b) Situaciones que no permiten la actuación del sujeto. llegando en ocasiones a convertirse en el tratamiento propiamente dicho o una parte importante del mismo (cefaleas tensionales). La distribución final del tiempo dependerá de las características de cada problema y población atendida. Puede servir una división del tiempo en las 3 fases: . . .1 1 1 Fisiológico Desorganización total Reorganización Pensamientos desadaptados Control de los mismos Creencias inadecuadas - Autodiálogo Relajación Autoobservación Detección del pensamiento Creencias adecuadas - Reestructuración cognitiva Terapia racional emotiva Exceso de actividad Disminución de la actividad Déficit de actividad Aumentos puntuales Incorrecta interpretación Correcta interpretación - Relajación Respiración BF Respiración BF Información Autoobservación Reatribución Exposición - Autocontrol Control de contingencias Contratos Entrenamiento en habilidades sociales Información Modelos - Inhibición emocional Eliminar la respuesta emocional - Patrones inadecuados Patrones adecuados - Déficits de habilidades Disponer de habilidades Motor - 3. 2.Fase de conceptualización 10-20% del tiempo total. División de las horas totales en sesiones.. CRITERIOS ESENCIALES: 1. Debe considerarse: .Fase de aplicación 15-20% del tiempo total. Adaptarse al esquema de las 3 fases propuesto por Meichenbaum. . Delimitación del número total de horas que se invertirán en el entrenamiento.Fase de adquisición de habilidades 60-70% del tiempo total.El tiempo necesario para aplicar idealmente el programa diseñado.DISEÑO DEL PLAN DE ACTUACIÓN Muchos programas de intervención fracasan por un diseño erróneo de la aplicación de los mismos. .3. Habrá que realizar un esfuerzo para ajustar ambos términos en un punto medio que asegure la máxima efectividad con el menor coste posible de tiempo.Las horas reales de las que se podrá disponer. Instrumentos de evaluación (cuestionarios). Planificación del orden en que se presentarán las técnicas. Aprovechar para fomentar la dinámica de grupo. en la continua interacción sujeto-ambiente y en la importancia de los pequeños problemas cotidianos frente a los grandes problemas de estrés.FASE DE CONCEPTUALIZACIÓN OBJETIVOS principales de ésta fase: Preparar al sujeto para la intervención: Explicar y clarificar al máximo el porqué de la intervención. Siempre que se pueda. Posibilidades de contar con personal técnico de apoyo. Una forma habitual de organizar ésta primera fase es la de: . Salvo en casos individuales. Meichenbuam indica que es más importante la validez aparente del modelo explicativo ofrecido que la validez científica. 3.Exponer un modelo teórico de conceptualización del estrés: La exposición debe ajustarse al nivel cultural de los sujetos. Recursos humanos a utilizar. Hacer hincapié en los aspectos aprendidos del comportamiento.Presentación inicial: Tras una presentación por nuestra parte. Asegurarse de la comprensión por parte del sujeto del funcionamiento humano en las situaciones de estrés y de las relaciones de éste con la salud y con la actividad. . conviene utilizar la autoobservación. Deben considerarse los mismos factores que en cualquier otro tratamiento conductual. Establecimiento de la relación terapeuta-cliente: Esta fase va a ser el primer contacto personal con los clientes.. pero precisa y descriptiva. 3. 5. material de apoyo (vídeos). debe ser clara. ésta fase se identifica con la primera sesión de entrenamiento. Responder a todas las preguntas que pudieran plantearse. pasar inmediatamente a pedir una presentación de cada persona al grupo. Preparación del material a utilizar. incluyendo ejemplos de la vida real. Corregir las falsas atribuciones y creencias relativas al problema. y a sus expectativas. Incidir en el fomento de la adherencia al tratamiento y la validez aparente mayor de algunas técnicas. . posibilidad de contar con un material educativo que apoye y que haga más breve la fase educativa y de conceptualización. Normalmente.terminar con un coloquio acerca de lo presentado. 4.1 1 2 Considerar si se puede contar con una práctica distribuida o estamos obligados a realizar el entrenamiento en sesiones de práctica masiva.4. Posteriormente puede iniciarse un turno de palabra en la que cada persona indique su opinión respecto al porqué de la intervención. se estaría ante el primer contacto con los sujetos objeto de la intervención. . Aprovechar para iniciar y situar adecuadamente las relaciones terapeuta-cliente que no difieren de las establecidas en cualquier otro tipo de intervención conductual. acudir a lecturas. es decir.FASE DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES El siguiente paso es el de comenzar el tratamiento que les va a permitir superar gran parte de sus problemas. conviene que consigan una mejor coordinación y una mayor habilidad de afrontamiento. . resulta ideático que cualquier otro programa de tratamiento. Para ello. .Prevención de crisis durante el afrontamiento. Puede utilizarse un acercamiento progresivo.Recompensa posterior por la ejecución correcta.Preparación para una situación estresante. al menos una diaria). Se recomienda utilizar para éste fin el esquema empleado por Meichenbaum en el entrenamiento en autoinstrucciones: . hay que enseñarles a formular planes de actuación en las distintas situaciones problemáticas.Afrontamiento de esa situación. historias o vídeos.5. . Cuando los sujetos son capaces de elaborar por sí mismos éste tipo de planes en 5 etapas. se pasará a su puesta en práctica en situaciones estresoras. Esto facilitará las siguientes sesiones. .FASE DE APLICACIÓN Y CONSOLIDACIÓN Antes de enfrentar a los sujetos a situaciones estresantes. 4 formas de exposición a situaciones estresoras: 1. 3.1 1 3 El objetivo en ésta sesión sería que los sujetos comenzasen a autoobservarse y aprendieran a identificar problemas (se les puede pedir que para el próximo día traigan anotadas todas las situaciones problemáticas que les ocurran..Afrontamiento de fracasos o recaídas.6. . El OBJETIVO fundamental: Asegurar que el cliente desarrolla la capacidad (habilidad) de ejecutar efectivamente las respuestas de afrontamiento elegidas. en las cuales podrá profundizarse en el uso de la autoobservación y trabajar y plantear problemas sobre las situaciones reales de los sujetos. o utilizar como modelos clientes de intervenciones anteriores o miembros del grupo actual que pongan en marcha las habilidades requeridas con mayor efectividad que el resto del grupo. se pasará a la 3ª fase. pero se pueden realizar cambios en función del desarrollo del programa. Las diversas estrategias se irán poniendo en marcha según el plan de intervención. Utilización de modelos: Se puede utilizar al propio terapeuta. enseñar a los sujetos las diferentes estrategias de afrontamiento del estrés que se han elegido como las más útiles para cada caso particular. 3. en el que se incluyan esas técnicas (el entrenamiento en relajación se realiza igual en DS que el IE). Cómo entrenar cada una de las técnicas elegidas. Cuando el sujeto está en disposición de utilizar todas las estrategias entrenadas.. pero debe añadir algún elemento de valoración de los cambios ocurridos en las variables más generales tipo de calidad de vida. pasarse cuestionarios y realizarse un nuevo entrenamiento de las habilidades menos automatizadas. con el sujeto o con algún familiar cercano.DOLOR CRÓNICO Desde la proposición de la técnica. y cuestionarios. 4. Ensayo imaginado: Implica el que los sujetos imaginen toda una situación problemática y las habilidades de afrontamiento durante la misma. mientras que otros observan modelos adecuados. Esquema del tratamiento: . Exposición en vivo: Exposición a situaciones reales. unos practican directamente sus habilidades. ya que.1 1 4 2. 2. Necesidad de mantener una graduación de las situaciones. Conviene asegurarse de que los sujetos son capaces de imaginar éste tipo de ensayos. Se trata de una oportunidad para repetir interiormente todo el plan de afrontamiento. Es conveniente planificar desde el principio una última sesión de seguimiento.. Sería muy útil contar con registros de observación en situaciones reales. 3. 4. EVALUACIÓN POSTRATAMIENTO: Valoración de la habilidad real del sujeto para afrontar situaciones potencialmente estresantes en su vida cotidiana. o puede enviarse un formulario por correo. que sirven de feedback a los primeros.VALORACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Y SEGUIMIENTO Dos momentos distintos aunque complementarios: 1.7. 3. Todos los miembros del grupo se benefician.1.. SEGUIMIENTO: Entre 3-6 meses después de finalizado el tratamiento. Juego de roles: Indicado para iniciar los primeros ensayos de afrontamiento de situaciones problemáticas. Puede llevarse a cabo utilizando técnicas de autoobservación. breves entrevistas y coloquios en grupos. Esta primera valoración es difícil que pueda incluir efectos de generalización y de cambios en la calidad de la vida del sujeto. en la que comentar personalmente éstos aspectos.. siempre que sea posible. Puede realizarse a través de una breve conversación telefónica. del dolor agudo y del dolor crónico. la perspectiva cognitivo-conductual ha utilizado la IE como una forma eficaz de abordar los problemas de dolor inducido experimentalmente.EJEMPLOS DE APLICACIÓN 4. y pueden emitir opiniones o sugerencias. cara a su sobreaprendizaje y a su utilización cotidiana. Incluye los mismos aspectos que la evaluación postratamiento. antes de pedirles una ejecución real. Técnicas: Para combatir los altos niveles de ansiedad: De respiración. 9 sesiones de tratamiento. factible de ser modulado por infinidad de factores (físicos. Los pacientes deben practicar las técnicas aprendidas durante todo el tiempo que dura el programa. Se completa con la explicación del tratamiento y la clarificación de metas. provocando una predisposición a percibir y evaluar como dolorosos. principalmente a mujeres jóvenes y adolescentes. por claves).1 1 5 1. También se persigue la reducción gradual de la medicación. diversas técnicas de relajación (progresiva. el habla interna y el cambio de atribuciones por pensamientos de enfrentamiento. 4. distracción. Primera sesión: Fase educacional: Modelo de la puerta de Melzack. emocionales o cognitivos). y la evitación de situaciones desagradables para ella.La periodicidad potencia procesos cognitivos como la anticipación del dolor o la focalización de la atención en cualquier indicio fisiológico. Tercera fase de aplicación: Se realiza durante todo el programa.La emisión de conductas de dolor socialmente reforzadas. Fase educacional: Se introduce el modelo de dolor de Melzack y Wall. Grupos de 3-7 pacientes. 2. sociales. Para combatir las emociones negativas: refocalización de la atención. Fase de aplicación: Se les expone (en vivo y en imaginación) al dolor mientras practican las estrategias aprendidas. y se instruye a los pacientes para que aborden el enfrentamiento al dolor en varias etapas. prolonga la situación de dolor y la indefensión de la paciente. Los aspectos cognitivos y conductuales son muy importantes: . Para el control de la dimensión cognitivo-evaluativa: Revaloración de la experiencia. 3 sesiones evaluación. Es conveniente incluir en el programa de tratamiento. estímulos que en otros momentos no se considerarían a sí. autoinstrucciones positivas y diversificación atencional. no sólo al dolor sino también a los déficits que produce (laborales. 3. . Ejemplo de aplicación propuesto por Philips para el tratamiento grupal de pacientes con dolor crónico (leer pg 761). Adquisición de habilidades: Se entrena a los pacientes en respiración y/o relajación. el control de respuestas cognitivas y conductuales. en el que se presenta la experiencia de dolor como un sistema tridimensional (sensorialdiscriminativa. de 90 minutos. además de modificar los aspectos sensoriales y emocionales.. motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa). Sesiones siguientes: Fases de adquisición de habilidades: Se seleccionan las técnicas que mejor se adecuan a las necesidades de los pacientes. su aislamiento social. Se persigue que el sujeto pueda enfrentarse eficazmente. entrenamiento en asertividad. .DISMENORREA PRIMARIA La dismenorrea afecta al 75% de las mujeres estudiadas. personales y familiares). probarlas durante los episodios de dolor y ver cuales se adecuan mejor a sus necesidades y capacidades.2. Se les pide que anoten y recuerden las conductas de dolor que emitan durante los periodos de dismenorrea.Focaliza la atención en los distintos puntos del dolor (reduciendo así su percepción). la luz asociada al bienestar inunda la zona afectada. En ambos grupos el tratamiento fue efectivo en las variables de dolor consideradas: Intensidad máxima de dolor. en otras posiciones. deberán poner en marcha determinadas estrategias.1 1 6 Programa de IE adaptado a la dismenorrea primaria en un grupo de adolescentes y otro de universitarias. así como de los factores físicos. o antes. Luego. también en 1 minuto. Algunas sujetos consiguen reducir (más que incrementar) el dolor cuando se fijan en él. Para ellas. respiración natural completa y respiración alternante). 2 sesiones de entrenamiento en imaginación. Las sujetos comienzan el tratamiento tumbadas en colchonetas y. utilizando las técnicas de: a) Visualización: interacción entre dolor y bienestar y colores. se les pide que cuenten los # sonidos que perciban. Estas técnicas ayudan a: . cómo son socialmente reforzadas y por qué no deben emitirse. Las luces interactúan entre sí y se produce un proceso de desvanecimiento. b) Creación de imágenes incompatibles con el dolor: El sujeto escoge una serie de situaciones en las que se encuentra relajado. posteriormente. . Las sensaciones de dolor y de bienestar se identifican respectivamente con un color o una luz (roja y azul). Se les explica que cuando sufran dolor. en lugar de deberse a la menstruación. 1 sesión de entrenamiento en focalización de la atención en estímulos reales # del dolor (estímulos ambientales e interoceptivos). emocionales y cognitivos que podían influir en su percepción. se debe al peso que se lleva durante una magnífica excursión por los Andes). . duración del dolor. A continuación. están especialmente indicadas las técnicas siguientes. uso de medicación y tiempo de reposo. Se utiliza para ayudar a las pacientes a relajarse.Reducir la tensión muscular (ya relajada por la respiración). al final del cual. y que son susceptibles de modularse mediante el tratamiento. y se discuten. Se pide a los sujetos que centren su atención en el dolor o en cualquier sensación desagradable y que mantengan la atención durante 1 minuto. se comentan. Se explica qué son las conductas de dolor. y se da a las pacientes # estrategias mecánicas de refocalización de la atención. b) Fase de entrenamiento: 2 sesiones de entrenamiento en distintos tipos de respiración (respiración profunda. se comparan las diferencias entre la percepción de las sensaciones en los # momentos. a) Fase educacional o de conceptualización del dolor: Explicación de los mecanismos psicofisiológicos del dolor menstrual. procurando que haya varios reforzadores e intentando recontextualizar el dolor (el dolor en la zona lumbar. las habilidades aprendidas (el dolor se lo provocaban ellas mismas). Los resultados mostraron una reducción en la utilización de sedantes y de días de estancia en la clínica en la fase postquirúrgica. Se llevaron a cabo durante 1 mes a razón de 2/semana. Aplicación en pacientes sometidos a intervenciones no exitosas. Después. el programa de entrenamiento consistió en 8 sesiones de 1 hora. a sí como reducción del malestar anímico del paciente. 4. la prolongación del internamiento. Trabajo de Viswanathan. En total. en distintos momentos de enfrentamiento al problema. y autoverbalizaciones positivas.3.PROBLEMAS RELACIONADOS CON LAS INTERVENCIONES MÉDICAS Entrenamiento en IE de pacientes que van a sufrir una intervención quirúrgica. experimentan sentimientos de indefensión y de que han "malgastado" con ellos un riñón. con pacientes sometidos a transplante renal fracasado. Se enseñaba a los pacientes a identificar señales de estrés que tendrían que ser ir de indicios o "disparadores". Procedimiento de Kendall para preparar a pacientes de cauterización cardiaca: En la fase educacional se realiza una explicación detallada de la intervención. además de los sentimientos negativos producidos por la intervención. reinterpretación cognitiva. así como información sobre las sensaciones y la presentación de un modelo de afrontamiento de la situación. basado en el control de respuestas cognitivas: En la primera fase se les presentaba el modelo transnacional del estrés. . y expectativas negativas acerca de su tratamiento. c) Fase de aplicación de lo aprendido: Consta de 1 sesión en la que la sujeto ponía en práctica. Se instó a los sujetos a que repitieran en casa los ejercicios aprendidos. Los resultados mostraron que el programa era efectivo incluso tras un seguimiento de 9 meses. Los pacientes.1 1 7 .. reestructuración cognitiva y ensayo imaginado. se entrenaba a los sujetos en relajación. el sujeto aprende a identificar las autoverbalizaciones negativas y las reemplaza por otras positivas de enfrentamiento activo al dolor.Actúan manipulando directamente la imagen del dolor. Los estresores provienen también de la readaptación a la diálisis. Programa de Langer. 1 sesión de entrenamiento en utilización de autoverbalizaciones y autor refuerzos. sentimientos de haber fallado a sus familiares. en una situación de olor. 1 sesión de entrenamiento en detención del pensamiento de cadenas cognitivas negativas referidas al problema (ésta sesión se realizó de modo individual). Se entrenó a los sujetos en técnicas de refocalización de la atención. Son entrenados en técnicas cognitivas y conductuales. revisan algunos trabajos publicados en tratamiento de estrés postraumático y concluyen que éstos tratamientos siguen 2 NORMAS: 1. propone un programa para la prevención y tratamiento de los trastornos psicológicos. Incluyeron técnicas de relajación. 2. Courtney y Escobedo lo aplicaron a pacientes psiquiátricos que pasaban del internamiento a una supervisión en régimen ambulatorio. El programa propone una intervención a nivel social. Programas para ayudar a los pacientes a reincorporarse a la vida normal después de un prolongado internamiento. 2. 4. 3. Utilización de música.4. diseñaron un programa de IE que no incluía fase educacional. entrenamiento en asertividad y control de respuestas cognitivas. asociados con la Guerra en el Gofo Pérsico. Facilitación de la integración de la persona a la vida normal. Meichenbaum ofrece LÍNEAS GENERALES que debe adoptar cualquier terapeuta que se enfrente a un caso de TEP: . Lipovsky ha diseñado un programa dirigido al controlar el estrés postraumático en poblaciones infantiles. Hopfoll. Puede utilizarse con adultos y con niños. Schwarz y Prout.. Siegel y Peterson. ejercicio. Alteración de las atribuciones conductuales y caracterológicas relacionadas con la situación. 4. para que los padres ayuden a sus hijos a enfrentarse a éstas situaciones. familiar e individual.VÍCTIMAS DE ACONTECIMIENTOS VITALES MUY ESTRESANTES (ESTRÉS POSTRAUMÁTICO) Existen pocos estudios. Programa de IE de Jay y Elliot para padres de niños leucémicos sometidos a intervenciones dolorosas. psicosociales y psicofisiológicos. junto con entrenamiento en instrucciones distractoras y sugestiones de que la música les ayudaría a reducir el control.1 1 8 Niños sometidos a intervenciones o a tratamientos dolorosos prolongados. 5 LÍNEAS GENERALES contempladas en la mayoría de los trabajos: 1. Anderson probó con 38 pacientes un programa destinado a controlar el estrés ante intervenciones dentales. Entrenamiento en habilidades de afrontamiento adaptativas. Normalización de lo anormal (reinterpretación de la situación traumática). Resultados: Los padres entrenados se mostraban menos ansiosos y con autoverbalizaciones más positivas que los padres del grupo control. y que entrenaba a los pacientes (niños pequeños) en relajación. El tratamiento debe ser relativamente corto y focalizada. autoinstrucciones y control atencional mediante imaginación. Hincapié en el tratamiento de las reacciones de los niños. terapia ocupacional. Reducción de las conductas de evitación. El tratamiento debe comenzar poco tiempo después del trauma. 5. Establecer con los pacientes una relación que les proporciones seguridad. y retrasos. - 4.INOCULACIÓN DE ESTRÉS EN MAESTROS Forman y Cecil revisan estudios realizados sobre las causas y consecuencias más frecuentes de estrés en los maestros. .Ayudar al paciente a redefinir sus reacciones así como su propio papel de víctima. Primera sesión: Se explica el modelo de estrés de Lazarus. CONSECUENCIAS del estrés: 1. sus habilidades. comportamientos hostiles hacia los alumnos. los pacientes necesitan descargar sus emociones antes). . . que faciliten el proceso de recuperación de readaptación de éstos pacientes. asegurarse de que las expectativas de sus pacientes sean realistas. Se recomienda que el tratamiento se complemente con intervenciones a nivel familiar (a ser posible comunitario). Tarea: Análisis de las situaciones estresoras.. y se les enseña a identificar los pensamiento negativos que provocan reacciones emocionales negativas frente a los estresores. 2. .Malas condiciones de trabajo.1 1 9 Determinar si efectivamente la intervención es necesaria. insatisfacción laboral. absentismo laboral. ansiedad. Tarea: registrar as situaciones de estrés y sus niveles cada día. Forman propone un PROGRAMA de IE. y se discuten las causas y los efectos del estrés en alumnos y profesores.Ambiente escolar empobrecido (relaciones inadecuadas con la administración escolar. Para los profesores: frustración. de entrenamiento más tareas para casa. . Para contrarrestar los efectos del estrés. .Sentimientos personales de los profesores acerca de sus alumnos. Determinar el momento de comienzo del tratamiento (a veces. de 18 horas aprox.Permitir la expresión de las reacciones emocionales de los pacientes. . . CAUSAS más frecuentes: . . Segunda sesión: Entrenamiento en relajación y relajación controlada por clase. Tarea: entrenarse todos los días en éstas técnicas y seguir el autorregistro.En el plano preventivo. Para los alumnos: Mayor número de conductas desadaptativas y peores resultados académicos. según el modelo de las emociones ABC de Ellis. . El tratamiento fue grupal y aplicado a profesores de ESO urbana. Tercera sesión: Se presenta la técnica de reestructuración cognitiva.Conductas desadaptativas de los alumnos en clase.Vigilar la información normativa que se da a los pacientes.Ser conscientes de otras reacciones conductuales y caracterológicas de los pacientes (autoinculpamiento).5. etc. padres y colegas). en éste ámbito.1 2 0 Cuarta sesión: Se enseña a los maestros a controlar sus creencias irracionales mediante la terapia racional emotiva de Ellis.6. Tarea: Práctica periódica de las habilidades y estrategias aprendidas. por lo que sugieren la necesidad de mayor investigación. revisa estudios sobre el estrés en profesionales que trabajan con enfermos de cáncer. Fase de adquisición de habilidades: Se entrenó en relajación muscular progresiva.Déficits en asertividad. Fase de aplicación: Mediante ensayos imaginarios y role playing con el terapeuta. . propone un programa de IE que puede aplicarse a grupos (él lo aplicó de forma individual). insomnio. 2. Delvaux. Identificó 4 grupos de estresores: . 1. Fase educacional: Presentación del modelo transaccional del estrés e identificación de los estresores más frecuentes. Tareas: Entrenamiento en relajación controlada por claves. 3. Los autores señalan lo poco que se sabe de cómo las estrategias de coping influyen en la adaptación al estrés y de las consecuencias de éste.Estrés debido a problemas de tiempo. Resultados: El estrés de los maestros se había reducido tras 6 semanas de seguimiento.. ansiedad. . Quinta sesión: Se centra en la aplicación. El programa se desarrolló en 4 semanas a razón de 2 sesiones/semana. investiga la efectividad de la fase educativa de la IE.Preocupación por la competencia personal debido al rápido desarrollo tecnológico. reflejados en conflictos interpersonales (no negarse a cambios de turno o demandas abusivas). etc. . 4.Quejas retrógradas que implican preocupación por problemas corporales y psicológicos (cefaleas.). reestructuración cognitiva y administración del tiempo. pues no parece añadir efectividad al entrenamiento en habilidades y aplicación de técnicas por sí solas. análisis de las situaciones estresoras con identificación de creencias irracionales y autorregistro del nivel de estrés diario. El estresor más poderoso: la muerte de un paciente. Sharp y Forman: Obtienen resultados similares sometiendo a los maestros a un programa sencillo de entrenamiento de control en la clase (fase de entrenamiento) Harmon-Bowman.INOCUACIÓN DE ESTRÉS EN PERSONAL SANITARIO La enfermería se considera como una de las profesiones más susceptibles de provocar "burn-out" (de "quemar" a quienes la practican). habilidades asertivas. . West. cansancio. Se enseña a los maestros a elaborar unos "guiones de estrés" (planes de afrontamiento de las distintas situaciones estresoras). Sexta sesión: Entrenamiento en interpretación de los papeles y ensayo imaginado. Smith diseñó un programa para el control de las respuestas de estrés en los atletas. Se entrenó a los atletas en relajación.7. La información de las respuestas y de los estresores provenía de autorregistros. proporcionar feedback positivo de la actuación de los deportistas. Los atletas escribían las autoverbalizaciones productoras de estrés y las autoinstrucciones adecuadas para combatirlas. han demostrado su eficacia: La mayoría de los pacientes consiguen reducir su ansiedad y enfrentarse eficazmente a las situaciones estresantes.1 2 1 Auerpach. los resultados del IE en los diversos ámbitos estudiados. En general.. Les enseñaron a dar instrucciones específicas. En la fase de aplicación. y los objetivos de cada una de ellas.INOCULACIÓN DE ESTRÉS EN DEPORTISTAS Últimamente. Los resultados son alentadores.. responsabilidad ante el público. 4. controlarla mediante las técnicas aprendidas. . Programa de Smith: Dirigido a modificar el estilo de comunicación de los entrenadores. . Son muy pocos los trabajos de IE para poblaciones o grupos.No se tiene en cuenta el carácter transaccional del estrés. mejora de resultados. . aunque se requiere mayor investigación. Trabajo de Kirschembaum: Programa para que los deportistas aprendan a similar constructivamente las críticas negativas. 5. dejar que crezca la excitación. focalización de la atención y reestructuración cognitiva. Más numerosos son los tratamientos específicos diseñados para un problema particular de un deportista particular.ESTUDIO DE LA EFICACIA Lo típico de la IE es su ordenación en fases. y a alentarles de manera generalizada.No se conoce el grado en que se centra en las emociones del sujeto o en la situación. Critica que los autores de los estudios no tienen en cuenta la naturaleza del estresor que se estudia: . se han diseñado programas específicos para ayudar a los atletas de élite a afrontar activamente los problemas derivados de su profesión y situación en el ranking: concentración. se utilizó la técnica de inducción de emociones: Imaginar una situación estresora.No se contemplan las diferencias individuales. revisa los aspectos teóricos y metodológicos en los trabajos de IE aplicados a profesionales sanitarios. problemas con entrenadores. Los estudios de valoración de la eficacia han reproducido ese mismo esquema. entrevistas y cuestionarios. más que la forma de lograr esos objetivos. fijarse en las sensaciones que genera. y luego. 1. aunque conviene presentar al paciente una conceptualización del estrés y una explicación del programa. Que las fases del programa tengan una eficacia diferencial. pues emplea alrededor de un cuarto a un tercio del tiempo de entrenamiento. FASE DE ADQUISICIÓN DE HABILIDADES: Es la más efectiva y las habilidades no suelen interactuar para mejorar la actuación del sujeto. Vallis. La fase que más atención ha recibido es la de ADQUISICIÓN DE HABILIDADES. Vallis. Respecto a la fase educacional.. Parecen demostrar que la IE no es significativamente más eficaz que otros programas. 5.. en un trabajo sobre control del estrés en maestros. Larroy: La IE era efectiva en la reducción de la dismenorrea igual que un entrenamiento en relajación muscular progresiva. Sharp y Forman: La IE reducía el estrés de los maestros igual que un programa de control de la clase. pero parece que no añaden efectividad a la técnica. Los entrenamientos en relajación e imaginación son más eficaces que las autoinstrucciones. FASE DE APLICACIÓN: Los estudios son muy escasos.2. Harmond-Bowman.EFICACIA DE LAS FASES Aunque los estudios son poco numerosos. La consideración de la IE como un programa que incluye otras técnicas. analizó la eficacia diferencial de los componentes del IE aplicada al dolor experimental (prueba del agua helada). y hay estudios. concluyeron que la fase educacional no añadía eficacia al programa. que la han reducido o suprimido sin que ello afecte a los resultados. algunos autores han mostrado reticencia en cuanto a la efectividad del programa en 2 ASPECTOS: 1. apuntan a que la supresión de algunas de las fases no altera la eficacia del programa. 2. ESTUDIOS SOBRE DOLOR EXPERIMENTAL: FASE EDUCACIONAL: Reduce por sí sola la intensidad del dolor pero no añade eficacia al entrenamiento en habilidades. Que el programa sea más efectivo que otras técnicas de aplicación más simple. 5. existiendo solo diferencias en cuanto al orden o a su combinación). hace que las comparaciones con esas otras técnicas resulten fuera de lugar (son las mismas estrategias las que se entrenan.1 2 2 Sin embargo.EFICACIA DIFERENCIAL CON RESPECTO A OTRAS TÉCNICAS PSICOLÓGICAS Los estudios son escasos por lo que no se pueden generalizar. RESULTADOS: . cuestiona si es realmente necesaria. rápida y económica. . ausencia de depresión. y que son frecuentes en pacientes de dolor crónico. Las habilidades de confrontación cognitiva y relajación se asocian al incremento en la tolerancia al dolor. Estos resultados cuestionan la validez de un acercamiento multidimensional para el control del dolor experimental. Tampoco las afirmaciones sobre la no eficacia de las autoinstrucciones pueden generalizarse a nivel clínico.1 2 3 El protocolo completo era efectivo en la reducción del dolor. simples y económicos. las autoinstrucciones están diseñadas para competir con cogniciones desadaptativas que impiden que el paciente ponga en marcha las habilidades de afrontamiento aprendidas. y que pretenden alterar la frecuencia de la respuesta a través de la manipulación de las consecuencias. pero no en los de dolor experimental. la eficacia del programa fue menor.La fase de adquisición de habilidades era la eficaz. pues. . TEMA 10 CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO 1.). Se necesita mucha más investigación en el contexto clínico para poder esclarecer el papel de cada componente y poder diseñar programas más eficaces. si se suprimía. etc. pero.. no alteraba la eficacia del programa. las diferencias entre estas situaciones y las clínicas no permiten la generalización (el dolor experimental presenta características que lo alejan del dolor clínico o real: posibilidades de escape. Sin embargo. pero no todos los componentes eran importantes para el programa: . En éste contexto.La fase de aplicación no logró resultados por sí sola ni añadía eficacia al programa. .INTRODUCCIÓN HISTÓRICA TEÓRICO- El CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO es un modelo teórico que se refiere a un conjunto de técnicas que utilizan la imaginación. menor implicación emocional.La fase educacional incrementaba la tolerancia al dolor por sí sola. al suprimirse. mientras que las autoinstrucciones prácticamente no se empleaban y no parecían ser útiles. pero.. a partir de Watson (1924). en 1966. . Skinner y Day supusieron una equivalencia funcional entre los fenómenos observables y los encubiertos. . HISTORIA: . Algunos autores admiten un continuo entre las conductas observables y encubiertas: Wolpe. Posteriormente describió: reforzamiento positivo encubierto. Homogeneidad Existe continuidad entre las conductas manifiestas y encubiertas (es posible transferir las conclusiones empíricas de los fenómenos manifiestos a los encubiertos). Homme. 2. eran resultado de una historia de reforzamiento diferencial mediatizado pro otras personas. La mayoría de los teóricos del aprendizaje. imaginar y sentir. como de acercamiento (adicciones). en América. POSTULADOS DEL CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO: 1. estudiaron sólo la conducta animal por considerar que no estaba influida por aspectos mediacionales (Guthrie.Pero. extinción encubierta. 3. modelamiento encubierto. Las técnicas de condicionamiento encubierto son "hijas" de la DS. Algunas de estas respuestas son potencialmente más controlables que otras.BASES TEÓRICAS Upper y Cautela. consideró que las conductas encubiertas de un individuo. parada de pensamiento y triada del autocontrol. Ferster.Wolpe se inclina por el aprendizaje respondiente.1 2 4 Cautela presentó por primera vez. y se incorporaron fenómenos no observables al análisis de la conducta. se impuso un punto de vista menos dicotomizado (Bandura. Hull). describió los fenómenos encubiertos y controló su frecuencia. planteó el análisis de la relación funcional entre conductas manifiestas y encubiertas. coste de respuesta encubierto. Stampfl.Más tarde. pero pretenden cubrir tanto la desaparición de conductas de evitación (DS). el uso clínico de la imaginación no se popularizó hasta que empezó a utilizarse masivamente la DS.Homme y Cautela por el aprendizaje operante. una de las técnicas de condicionamiento encubierto: la sensibilización encubierta. Terrace. Conducta observable o motora. Respuestas fisiológicas encubiertas (se es o no consciente de ellas. Skinner.El psicoanálisis había utilizado la imaginación con fines terapéuticos en Europa. . reforzamiento negativo encubierto. Homme. pero las psicológicas encubiertas sólo pueden ser conocidas a través del lenguaje. se dividió a la conducta humana en observable y no observable. . Cautela. pero no son observables para los demás). 2. Respuestas psicológicas encubiertas que incluyan: Pensar. clasifican los procesos conductuales en 3 categorías: 1. y se consideró que una explicación científica del comportamiento humano debía excluir los aspectos no manifiestos. Skinner). . A partir de aquí. Bandura. la recompensa. piensan que las bases teóricas del condicionamiento encubierto pueden estar en otros modelos como los de aprendizaje vicario o los procesos cognitivos. interacción y aprendizaje entre comportamientos manifiestos y encubiertos. en otras. tienden a producir un aumento. Posteriormente. Upper y Cautela. Alternancia de imágenes de conductas a cambiar y consecuencias o estímulos relacionados: La base de éstas técnicas consiste en condicionar unas imágenes a otras. 2. Establecimiento de pautas de comunicación entre cliente y terapeuta durante la sesión: Pueden introducirse palabras ("Cambio"). Evaluación de la capacidad imaginativa y/o entrenamiento en imaginación: En muchas ocasiones es suficiente una descripción detallada por parte del terapeuta. es necesario seguir las siguientes pautas: 1. que son procedimientos derivados de la teoría del autocontrol. el condicionamiento encubierto forma parte de los mismos procedimientos operantes. Martos y Vila. siendo aplicados en imaginación. Cautela reafirma la base técnica del condicionamiento encubierto en el condicionamiento operante. Influyen unos en otros. 3. Justificación razonada del uso de la técnica: Es necesario plantear un razonamiento base al cliente antes de comenzar la intervención.1 2 5 2. la indiferencia y los modelos sociales. o utilizar un código de gestos. los procedimientos que han demostrado ser eficaces en la modificación de la conducta manifiesta. podremos modificar su conducta". lo sitúa en el marco del aprendizaje social. para que el sujeto sea capaz de reproducir mentalmente n escenario. Cautela.. aunque a veces los encubiertos son sólo un simple etiquetaje de los manifiestos. y en la homogeneidad. Distingue entre los pensamientos y el habla subvocal para conseguir un cambio en una estructuras hipotéticas (actitudes. que consiste en la explicación de las bases de éstas técnicas. Interacción Existe una interacción entre los procesos encubiertos y los observables.PROCEDIMIENTO BÁSICO Según Cautela. pero. 5. insisten demostrar al cliente como el ambiente influye en el control de la conducta (el castigo. disminución o desaparición de las conductas): "Modificando el ambiente que el afecta a usted. Entrenamiento del cliente en realizar la secuencia sin ayuda: . En todo proceso de CE. incluyó la tríada del autocontrol y la detención del pensamiento. Aprendizaje Los procesos encubiertos y los manifiestos se rigen de forma similar por las leyes del aprendizaje. pueden ser igualmente efectivos sobre ésta. se hace necesario un entrenamiento en imaginación. Hay opiniones distintas. para lo que se irán alternando en el orden previsto. percepción de sí mismo). 4. 3. 3. Un animal muerto en avanzado estado de descomposición. y de contraposición de las consecuencias imaginativas ante los estímulos elicitadores reales.TÉCNICAS QUE DISMINUYEN LA FRECUENCIA DE APARICIÓN DE UNA CONDUCTA La sensibilización encubierta (SE) es análoga al castigo positivo o directo. Programación de tareas entre sesiones: Se realizan tareas de entrenamiento en imaginación de la secuencia de la forma preestablecida. utilizó a un homosexual que era descubierto con otro por la chica que le atraía. piensa que para problemas de paidofilia se debe escoger aquella imagen que resulta más efectiva de cara al cliente. inmediatamente después de la ocurrencia imaginada de esa conducta. Costa. Estímulo aversivo: Es importante la elección de estímulos aversivos que lo sean realmente para el sujeto. .La boca de un anciano expectorando. 6.TÉCNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO BASADAS EN EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE 4. por medio de la presentación de un estímulo aversivo imaginado. en un cambio de tendencia sexual. El estímulo que más a menudo reitera Cautela es la sensación de vómito adornado con todas las modalidades sensoriales. Maciá y Méndez recogieron 3 escenas especialmente repulsivas: . 4.. . .. Leitenberg.Una herida infectada. Esta indicada para cambiar conductas desadaptativas de aproximación.1.1 2 6 SENSIBILIZACIÓN ENCUBIE RTA (SE) El cliente debe aprender a imaginar por sí solo y practicar con una frecuencia mucho mayor. Se le puede preguntar al sujeto directamente sobre las situaciones o imágenes que le resulten desagradables. Mckay propone una lista de pensamientos repulsivos y aterradores. Pretende la disminución de la probabilidad de ocurrencia de la conducta. un estímulo desagradable. La extinción encubierta (EE) es análoga al procedimiento operante de extinción.1 2 7 EXTINCIÓN ENCUBIER TA (EE) Descripción del procedimiento: Se comienza enseñando a relajarse al cliente. Se analizan dichos estímulos. Swartz considera un precedente de la SE. Es necesario reforzar los aspectos adaptativos del comportamiento. y una vez se ha conseguido imaginar el comportamiento. los ejercicios espirituales de San Ignacio de Loyola. . bebida. También se le pide que si en su vida real aparece el estímulo que elicita su comportamiento desadaptado. se suprimen. se puede introducir una sensación de alivio al alejarse de la situación desadaptativa. lo asocie con el estímulo aversivo (náusea. En cada sesión se llevan a cabo generalmente la repetición de 20 escenas: 10 descritas por el terapeuta y 10 imaginadas por el cliente. Se le pide a continuación que visualice la escena por sí solo. exhibirse). Se repite por lo menos 20 veces (10 y 10). ni sentirse relajado). Puede emplearse en conductas desadaptativas de aproximación o de evitación. Además. Se el explica que la manera de eliminar su problema es asociar al objeto agradable (comida. A menudo se graban para practicar al menos 2 veces/día. y que cuando lo consiga. vómito). Variante: Sensibilización encubierta asistida: fortalece la aversión del estímulo mediante el uso de una descarga eléctrica o de una sustancia olorosa desagradable. trate de reproducir la imagen repulsiva asociada (es mejor introducirla al inicio de la cadena de conductas que llevarían a la conducta desadaptada). y trate de notar nauseas realmente al acercarse a la bebida. Pretende la disminución de la probabilidad de aparición de la conducta al imaginar la ocurrencia de ésta en ausencia del estímulo reforzador que previamente le acompañaba (Ejemplo: Fumador que aspira el humo de un cigarrillo son sentir el aroma. Problemas: Los de cualquier técnica aversiva: hostilidad. A continuación se le indica que visualice el objeto agradable. agresividad o falta de cooperación. Descripción del procedimiento: Se comienza con la explicación razonada sobre el mantenimiento de la conducta por estímulos externos. Cuando va a iniciarse la secuencia que levará al consumo de alimentos. Descripción del procedimiento: Se le pide al cliente que imagine el comportamiento desadaptado (comer excesivamente). Pretende disminuir la frecuencia de una conducta desadaptada imaginando que su ocurrencia está asociada con la pérdida de un reforzador positivo.TÉCNICAS DE CONDICIONAMIENTO ENCUBIERTO QUE AUMENTAN LA FRECUENCIA DE APARICIÓN DE UNA CONDUCTA . 4. se introduce la imagen de pérdida (En el momento que abre el frigorífico para coger un helado se le dice "Cambio" y pasa a la imagen del robo del coche). tanto para respuestas desadaptativas de aproximación (alcoholismo.1 2 8 COSTE DE RESPUESTA REFORZAMIENTO ENCUBIERTO POSITIVO (CRE) ENCUBIERTO (RPE) Simone y Long describen el caso de una mujer casada que presentaba importantes cefaleas de tensión. El coste de respuesta encubierto (CRE) es análogo al procedimiento operante del coste de respuesta. El paciente tiene que evaluar la molestia que le produciría cada una de las situaciones en 5 puntos. que consta de 20 ítems. Estímulo agradable que se pierde: La consecuencia de la emisión de la conducta es la pérdida de algo que ha de resultar importante para el sujeto.2. Es necesaria una mayor evidencia de la efectividad de ésta técnica. Upper y Cautela propones en "Cuestionario de coste de respuestas encubierto". La extinción encubierta precisa de una mayor investigación. desviaciones sexuales) como de evitación (miedos). mantenidos por la atención social que recibía Imaginación de falta de atención persistente ante las cefaleas.. Es un procedimiento basado en el castigo negativo o indirecto. Está indicado. aunque en estudios bien controlados. se ha demostrado su resultado. Los programas de reforzamiento: Al comienzo será continuo (100% de respuestas reforzadas). la principal dificultad radica en visualizar las escenas o el reforzamiento. (pg 786). otros sólo pueden presentarse de forma imaginada. situaciones que suelen ser reforzantes. En estos casos. . y. sino también conductas de aproximación. y conductas cotidianas con alta probabilidad de aparición.Inmediatez del reforzamiento. se utilizan los que el paciente percibe como muy agradables y/o divertidos y los que es capaz de visualizar claramente. No es necesario que el cliente aprenda a relajarse ni que haga un listado de ítems. o inquirir a familiares o amigos. . Descripción del procedimiento: Ejemplo de Cautela. En ocasiones. Elección del estímulo reforzador: Puede preguntársele al sujeto sobre paisajes. Cada ítem se evalúa en 5 puntos. se aconseja un entrenamiento en imaginación. es una técnica parecida a la DS. y se hace la prueba de imaginación Finalmente. a través del reforzamiento positivo en imágenes. . Importancia de: . En cierto sentido. ya que no sólo pueden reforzarse conductas de evitación. Groden y Cautela presentan un ejemplo en que utilizan el RPE para incrementar la interacción social de niños autistas. actividades o situaciones que le gusten. De entre los que el sujeto ha valorado más se eligen 3. pero abarca más que ésta. La imagen reforzante que se utilizó fue la de "estar en a playa".Estado de activación: Aprovechar aquellos momentos de deprivación en la vida real para incrementar la respuesta ante la imagen (si el reforzamiento positivo es comida.Administrar en las sesiones el mayor número de reforzamientos. para aumentar las habilidades sociales de una persona tímida. posteriormente intermitente. . Puede utilizarse el "Cuestionario de Refuerzos" de Cautela y Kastembaum: Consta de 54 ítems divididos en estímulos reforzadores que pueden presentarse de forma real o imaginada. practicar cuando el sujeto esté hambriento).1 2 9 REFORZAMIENTO NEGATIVO ENCUBIERTO (RNE) Pretende aumentar la frecuencia de aparición de un comportamiento deseable. De no ser así. Primero. . mediante la observación en la imaginación del comportamiento de un modelo y de las consecuencias que la siguen (Bandura).TÉCNICAS BASADAS EN LA TEORÍA DEL APRENDIZAJE SOCIAL: EL MODELADO ENCUBIERTO Aprendizaje de nuevas respuestas o la modificación de respuestas ya existentes. podría producirse un CC hacia atrás. Importante: . imaginaran a un modelo parecido a ellos que se enfrenta al problema y. También pueden obtenerse del "Inventario de Miedos" de Wolpe y Lang. como el acontecimiento aversivo. 5..1 3 0 Se pretende aumentar la conducta de huida o evitación del estímulo aversivo. Para escoger el estímulo aversivo se utilizarse los mismos métodos que en la SE. La respuesta que se quiere incrementar provoca el cese del estímulo aversivo. Imagen aversiva utilizada: quedarse encerrado en un ascensor. se les puede introducir su propia imagen y trabajar ya con las técnicas adecuadas.MODELADO ENCUBIERTO (ME) Al principio. Algunos psicólogos temen que se incremente el miedo al estímulo aversivo. lo que podría invalidar la técnica o crear problemas adicionales. cuando ya no experimenta ansiedad.El cese del estímulo aversivo ha de ser inmediato. es mejor no utilizar estímulos del tipo vómito o nausea). Debe imaginarse.. éste procedimiento fue ideado para aquellos clientes que afirmaban que no podían imaginarse a sí mismos. llevando a cabo determinadas conductas (en otras técnicas de condicionamiento encubierto). por eso. pero sólo cuando han fracasado otros procedimientos encubiertos. Especialmente indicada para aquellos que experimentan una gran ansiedad al enfrentarse al problema.1. 5. La aplicación de la técnica proporciona evidencia en el sentido contrario: Es más fácil que se presente una disminución progresiva de la aversión que un proceso de saciación o habituación Es necesario contar con diferentes estímulos aversivos. Descripción del procedimiento: Ejemplo: Estudiante que presenta una invencible dificultad para expresarle claramente al compañero de piso las molestias que le producen los intentos de organizar el funcionamiento de la vivienda (se intentó con RPE y no mejoró). pero sí a otras personas. tanto la situación que se quiere cambiar en la vida real. Puede utilizarse para conductas de aproximación y de evitación. 4. son más efectivos que los mastery. La consecuencia de la actuación del modelo debe ser reforzada o castigada contingen5tememnte. Puede añadirse una variante en la que el hombre se ponga ropa masculina y se vea alegre y saludable. películas. Los modelos coping o inexpertos.1 3 1 DESCRIPCIÓN DEL PROCED IMIENT O Ejemplo: Caso de parafilia en el que un hombre sólo podía excitarse sexualmente vistiendo ropa de mujer (pg 789). El modelo ha de ser parecido al cliente. 2. Se alterna la exposición del terapeuta con la reproducción de la escena por parte del cliente sólo. Considerar también: los procesos atencionales. 6. .1. El tiempo entre una y otra escena puede variar entre 1-5 minutos (en casos de personas con dificultades especiales es mejor limitarse a una escena). etc. 5. la práctica encubierta de las respuestas-modelo y el prestigio del modelo.. En el ME es necesario restablecer unos parámetros que aumentan su eficacia: 1. Diferentes modelos aseguran una mayor generalización de la respuesta. el comportamiento de otras personas que sigue a la respuesta del modelo. con relajación en la medida que se expira.. que sirve para disminuir la probabilidad de ocurrencia de una respuesta no deseada.TÉCNICAS BASADAS EN EL AUTOCONTROL PARADA O DETENCIÓN DEL PENSAMIENTO 6. c) Imaginación de una escena agradable o RPE.). El EM está especialmente indicado en niños (muy familiarizados con los modelos simbólicos de los cuentos. Incluye 3 aspectos: a) Detención del pensamiento subvocal. b) Respiración profunda. 3.TRÍADA DE AUTOCONTROL Es un procedimiento compuesto descrito por Cautela. Progresivamente. No todos los procedimientos tienen la misma efectividad en su aplicación a determinados problemas.Eficacia en variadas situaciones como reducir la urgencia de encender fuego en pirómanos y en prevención de intimidad sexual terapeuta-paciente. su uso se extendió a otras poblaciones como niños.Para incrementar pobres hábitos de estudio y controlar la ansiedad ante exámenes. .En adicciones se ha utilizado con resultados diversos: Tabaquismo. voyerismo.OTROS PROCEDIMIENTOS ENCUBIERTOS Bellack propone el "ENSAYO ENCUBIERTO". CR y muchas veces formando parte de técnicas diversas. incrementar la interacción social en niños autistas. con técnicas de SE. . y suele ir acompañado de instrucciones y modelado. paidofilia. fetichismo.CRITERIOS DE APLICACIÓN Al inicio.En niños para reducir el miedo a ir al dentista. en la práctica privada o en ambulatorios. Puede servir de eslabón intermedio cuando se va a pasar del entrenamiento en laboratorio a la realidad. obesidad en retraso mental y asma. y a una gran variedad de situaciones (instituciones. especialmente el ME. . . Se utiliza en el curso del entrenamiento de habilidades sociales. escuelas y hospitales). control de la obesidad.1 3 2 7. . el CE puede conseguir cambios en el comportamiento.En el campo de la medicina conductual: reducción del dolor.El campo en el que ha sido más útil es el de las desviaciones sexuales. niños muy pequeños e individuos con severos trastornos conductuales (aunque su utilización no es imposible en algunos casos).Entrenamiento en habilidades sociales. tiene suficiente capacidad imaginativa o puede ser entrenado en ella. violencia sexual. ansiedad al hablar. Cautela: Cuando un individuo puede seguir instrucciones. en psicología del deporte. y conductas desadaptativas en niños con retraso mental.. Haría falta un entrenamiento especial. especialmente con la DS: exhibicionismo. sadismo.. adolescentes. heroína y alcoholismo. ancianos. Existen algunas poblaciones en las que es difícil o no puede aplicarse: personas con necesidades especiales. coopera. a ser agredidos. . en el que una nueva conducta "es practicada" en imaginación antes de llevarla a cabo "en vivo". . 8. . las técnicas encubiertas se solían aplicar a pacientes adultos. por incluir el manejo de la imaginación en el campo conductual.No gran eficacia en el control del tabaquismo y en obesidad. . - . incluida en paquetes de tratamiento más amplios.EVALUACIÓN CRÍTICA El CE ha sido una importante aportación.El campo del ME tiene gran validez en el campo infantil. al igual que pueden estarlo las técnicas de modelado. la del deporte y en el control del dolor.Bases teóricas: Cautela se reafirma frente a la divulgación de las técnicas cognitivas en los fundamentos del condicionamiento operante.Muy eficaces (SE) en las desviaciones sexuales. .. aunque en la mayoría de los casos. y defiende un modo de actuar de los procedimientos encubiertos separándolos de los cognitivos.1 3 3 9. Otros tienen opiniones contrarias: Piensan que la SE está más fundamentada en el aprendizaje vicario que en el cond. aplicándolo tanto a estudios de evitación como de atracción. la capacidad imaginativa y en la programación de tareas entre sesiones. Debería analizarse hasta qué punto y qué variables afectan ala credibilidad del sujeto en la técnica. operante. . . y por la utilidad que ha aportado en diferentes estudios.