LA PRUEBA PERICIAL EN LOS DELITOS DE VIOLENCIA SEXUAL“Coito Ano-rectal o Contranatura” IX Pleno Jurisdiccional Supremo Penal del Poder Judicial – 03-09-2015. Lima, Perú. Moisés Ponce Malaver Médico Legista - Psiquiatra C.M.P. 21127 Exposición en el IX Pleno Jurisdiccional Supremo Penal del Poder Judicial, ante los Jueces Supremos de la Corte Suprema de Justicia de Perú. La evaluación médico legal de los delitos de violación de la Libertad Sexual reviste de especial interés entre los Médicos Legistas; en los casos de víctimas de sexo femenino y masculino el problema se presenta en el examen de la región ano-rectal. Para entender cómo se realiza el Reconocimiento Médico Legal, en casos de coito ano-rectal o denominado acto o coito “contranatura”, es necesario conocer: a) La Anatomía, b) la Fisiología, c) el Agente agresor, d) los Signos de la violencia en esa zona y e) el Instrumento que se utiliza para el examen médico legal, f) Técnica del Examen y g) Diagnóstico Diferencial. A.- ANATOMÍA DEL ANO: El ano es un conducto implantado en el periné posterior, tiene una longitud de 2 a 3 cm. Se extiende desde la unión mucocutanea (Línea ano-perineal) hasta la línea pectínea (Línea Ano-rectal). El aparato esfinteriano del ano comprende 3 grupos musculares: El esfínter interno: constituye un engrosamiento de las fibras musculares circulares del recto, el límite inferior de este músculo corresponde a la línea Blanca de Hilton. Es un músculo involuntario. El esfínter externo: Comprende tres grupos de fibras, subcutáneo, superficial y profundo; es voluntario. El grupo muscular profundo se continua con los haces pubo-rectales del elevador del ano. El elevador del ano: Forma un embudo insertado en la pelvis, confluyendo hacia el recto. Tiene tres haces: a) Ileocoxigeo. b) Pubocoxigeo. c) Puborectales. Se completa hacia atrás con el músculo isquiocoxigeo. Morfología y situación.- El ano es el extremo terminal del tubo digestivo, continuación del recto, que se inicia a nivel del anillo ano-rectal (prominencia del músculo pubo-rectal apreciable por tacto rectal) y finaliza a nivel del surco interesfinteriano en el margen anal. Se caracteriza por: Estar rodeado por un sistema doble de esfínteres. Encontrarse habitualmente colapsado. Haber sufrido un cambio súbito de dirección respecto al eje del recto. 1 Dimensiones.- Mide aproximadamente 4 cm de longitud y está colapsado formando una hendidura anteroposterior. Constitución interna.- A grandes rasgos se compone de una porción mucosa superior y una porción cutánea inferior, separadas por la línea pectínea, situada unos 2 cm por arriba del margen anal. Más detalladamente, el ano está dividido en dos regiones: a) Conducto Anal b) Margen Anal CONDUCTO ANAL: El conducto anal mide alrededor de 2 cm y está dividido en dos zonas diferentes desde el punto de vista embrionario (diferente origen), histológico, sensitivo y de segmentación vásculo-linfática: a.- Transicional b.- Cutánea a.- Zona Transicional Mitad superior del canal anal (1,5 cm de longitud) que abarca desde el anillo ano-rectal hasta la línea pectínea. Posee un epitelio cilíndrico modificado, transicional entre la mucosa cilíndrica rectal y la escamosa estratificada anal. Tiene aspecto plisado, formando 8-12 pliegues longitudinales (columnas anales o de Morgagni) que confluyen en su base formando pliegues mucosos (válvulas anales). El conjunto de válvulas anales forma una línea ondulada (línea pectínea), que constituye el margen superior del epitelio escamoso. b.- Zona Cutánea Mitad inferior del canal anal (1,5 cm de longitud) que abarca desde la línea pectínea hasta el surco interesfintérico. Recubierta por piel modificada, desprovista de pelos y glándulas. MARGEN ANAL El margen anal se extiende aproximadamente 8 mm. Constituido por piel, contiene glándulas sudoríparas y sebáceas, llamadas glándulas circunanales 2 LINEA PECTINEA La línea pectínea está constituida por la alineación de las válvulas anales. Las válvulas anales son pliegues mucosos que surgen de la confluencia en su base de las columnas de Morgagni y representa el límite superior del epitelio escamoso. Las válvulas anales albergan los senos de Morgagni o criptas anales. Las llamadas glándulas anales desembocan de forma inconstante en el fondo de las criptas y pueden ser origen de fístulas y abscesos. GLANDULAS ANALES Se trata de 4 a 8 glándulas que se abren en el fondo de las criptas. Infiltran la submucosa y el esfínter interno subyacente, alcanzando muchas veces el plano interesfintérico y ramificándose ampliamente. Aproximadamente la mitad de las criptas carecen de glándulas. La importancia de estas glándulas en la patogenia de los abscesos y fístulas. Pueden ser también origen de un adenocarcinoma. RELACIONES ANATOMICAS POSTERIORES.- Ligamento anocoxígeo. Por debajo del mismo se encuentra el espacio retroesfintérico de Courtney, que constituye una importante vía de propagación de las infecciones. ANTERIORES.- Cuerpo perineal y músculos del diafragma urogenital. Más allá del cuerpo perineal, se encuentra: -En hombres, el músculo bulboesponjoso, el bulbo del cuerpo esponjoso del pene, la uretra y el borde posterior del diafragma urogenital (ligamento triangular). -En mujeres, la parte más baja de la pared vaginal posterior. 3 LATERALES.- Fosa isquiorrectal, que contiene tejido adiposo y los vasos hemorroidales inferiores. El nervio pudendo atraviesa esta fosa en dirección al conducto anal en una posición posterolateral. FOSA ISQUIO-RECTAL Los límites de la fosa isquio-rectal son: Por dentro, el esfínter externo y músculo elevador del ano; Por fuera, la fascia pélvica parietal que cubre al isquion y obturador interno; Por arriba, el músculo elevador del ano; Por abajo, la piel perianal. En la fascia del obturador interno sobre la pared lateral está el canal de Alcock, que contiene los vasos pudendos internos y el nervio pudendo; Por delante, el dorso del diafragma urogenital y el músculo transverso del perineo; Por detrás, el ligamento sacrotuberoso y el borde inferior del glúteo mayor. La parte más superficial de esta fosa recibe el nombre de espacio perianal, que contiene la parte inferior del esfínter externo y el plexo hemorroidal externo. En el espacio perianal es donde se forman los hematomas anales y los abscesos perianales. Es atravesado por las fístulas subcutáneas y bajas. El espacio isquio-rectal se comunica con su homónimo a nivel posterointerno, por debajo del rafe ano coxígeo, a través del espacio retroesfintérico de Courtney o postanal profundo, constituyendo una importante vía de propagación de las infecciones. El espacio submucoso se encuentra entre el esfínter interno y el revestimiento mucocutáneo. Contiene el plexo venoso hemorroidal interno y las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior. Se comunica con el otro lado por el espacio postanal 4 SUELO DE LA PELVIS Es un tabique músculo tendinoso formado por el músculo elevador del ano. Se compone de tres fascículos: Músculo ileocoxígeo (por fuera).- Desde la espina isquiática y fascia pélvica que cubre el obturador interno hasta los dos últimas vértebras sacras y rafe anocoxígeo de los músculos elevadores. El rafe anocoxígeo es una banda fibrosa central que se extiende desde el ano hasta la cara superior del coxis. Músculo pubocoxígeo o Isquiocoxígeo.- Desde el dorso del pubis y la parte anterior de la fascia del obturador, rodeando la parte inferior del recto, termina fusionándose con su homólogo a nivel del rafe anocoxígeo, hasta la cara anterior del primer segmento del coxis y el último del sacro. Se encuentra inmediatamente por fuera y arriba del pubo---rectal. Músculo pubo-rectal (por dentro, pegado al recto).- Desde la sínfisis del pubis, rodea la unión ano-rectal y se une con su homólogo del lado opuesto, formando un lazo. En el centro de dicho tabique existe un espacio elíptico que permite el paso del recto, la vagina, la uretra y la vena dorsal del pene. Se trata del hiato del elevador del ano. 5 ANILLO ANORRECTAL Término ideado por Milligan y Morgan. Es un anillo muscular que rodea la unión ano-rectal. Se compone de los bordes superiores de los esfínteres interno y externo y, en las caras posterior y lateral, el lazo pubo-rectal. Consecuentemente, el anillo es más fuerte por detrás y a los lados que por delante. Su reconocimiento es fundamental, puesto que su sección completa determina inevitablemente incontinencia rectal, mientras que su preservación, a pesar de la lesión de los esfínteres, asegura por lo menos la preservación de cierto grado de continencia. La línea pectínea está representada por un ligamento que viene de la capa muscular subsecuente (esfínter anal interno) que emana fibras musculares a la mucosa para fijar todo el revestimiento cutáneo y mucoso hacia la pared del canal anal. Estas fibras reciben el nombre de “Ligamento suspensorio de Parks”, que es importante porque la línea pectínea viene a ser una proyección de éste. ESFÍNTER INTERNO: Luego va a estar el “Músculo longitudinal interesfintérico” constituido también por fibras musculares lisas que son la continuación de las fibras longitudinales externas de la capa muscular del recto. En el sexo femenino el músculo interesfintérico es importante porque cerca del margen del ano empieza a enviar fibras y/o tejido conjuntivo fibroso en forma radiada hacia el músculo “esfínter externo” que es lo que le da el aspecto externo en forma de repliegues al margen del ano. El “esfínter anal externo o voluntario” es la parte más ancha de músculo, viene a ser la proyección de las fibras del fascículo puborectal del músculo elevador del ano. 6 En su parte distal viene fijándose mediante tractos fibrosos que le envía el estrato intermedio (o músculo longitudinal interesfintérico) hacia la piel de la región pelviana. Actúa como un “Sistema de asa Triple”. El asa superior está representada por el músculo elevador del ano a través del músculo pubo-rectal, se inserta en la cara posterior del pubis. La segunda asa es el esfínter anal externo, es decir el que está cerca al margen del canal anal. Estas fibras también le dan la vuelta al recto pero se insertan en el rafe ano coxígeo. La tercera asa está representada por las fibras que terminan fijándose a la piel de la región peri anal por los fascículos fibrosos que envía el músculo longitudinal interesfintérico. Cuando es voluntariamente contraído fraccionan las tres asas produciendo la continencia fecal. Si falla alguna asa entonces hay incontinencia fecal. ESFINTERES ANALES Esfínter anal interno.- Músculo liso autónomo, continuación de la capa muscular circular del recto que se extiende desde la línea ano-rectal hasta la ano cutánea, con una longitud aproximada de 3 cm. situándose su borde inferior por arriba del haz subcutáneo del esfínter externo. Es más corto en mujeres que en hombres. Su borde inferior se puede palpar como reborde anal. En reposo se mantiene contraído. Esfínter anal externo.- Músculo estriado, que rodea el esfínter interno a modo de manguito circular en forma de embudo de 4 cm de longitud, controlado por el sistema nervioso cerebroespinal (Central). Por su parte posterior forma un rafe ano coxígeo o ligamento ano-rectal que se dirige hacia atrás y se fija en el coxis. Entre ese rafe inferior y el rafe superior constituido por los músculos elevadores se encuentra el espacio retroesfintérico de Courtney, formado por tejido adiposo. Por delante se fusiona con los músculos perineales transversos a nivel del cuerpo perineal. El esfínter externo está compuesto por tres haces musculares y ha sido descrito por Shafik como un sistema de triple asa. Músculo longitudinal.- Músculo liso entremezclado con tejido elástico, que se localiza entre los dos anteriores. B.- FISIOLOGIA DEL ANO La defecación es el proceso biológico de eliminación de las heces. a. Hay varias "válvulas" para mantener las heces en el recto hasta la hora de la defecación. b. Acumulada la materia suficiente, el sistema parasimpático relaja el esfínter interno del ano (involuntario), que va a traer como reflejo la constricción del esfínter externo (voluntario) y la tensión del músculo elevador del ano. Junto con ello viene la sensación de querer defecar. 7 c. Al momento de defecar, el esfínter externo se relaja voluntariamente y el músculo elevador del ano se relaja dando lugar a un cambio de 90° a 15° entre el recto y ano. Esto permite la evacuación de las heces. d. Para todo esto, debe de haber algo que empuje, y es de lo que se encarga la presión intraabdominal; al tensar los músculos de las paredes abdominales (pujar) se incrementa la presión abdominal y se termina evacuando. C.- EL AGENTE AGRESOR: EL PENE Es órgano genital masculino, tiene forma y dimensiones variadas. El pene es el órgano masculino utilizado para la micción y la relación sexual. Está localizado por encima del escroto y está formado por un tejido esponjoso y vasos sanguíneos. El cuerpo del pene rodea la uretra y está conectado al hueso púbico. El prepucio cubre la cabeza (glande) del pene y es eliminado si el niño es circuncidado. Durante la pubertad, el pene se alarga. La capacidad para eyacular comienza hacia los 12 a 14 años de edad. 8 FORMAS DE PENE 9 D.- EXAMEN DEL ANO: TECNICA METODO: Inspección (Observación) POSICION: Posición genupectoral, Posición ginecológica o Posición lateral izquierda de Sims, posición batraciana invertida y sobre las rodillas de un familiar (niños y adolescentes). ILUMINACION: Buena iluminación, luz Fría. CUBIERTAS: Se utiliza una sábana (Solera) para cubrir de los glúteos para arriba. TECNICA: Se separan bien los glúteos con ambas manos, se inspeccionará el orificio anal, la región perianal, los glúteos, los genitales externos, la cara interna de los muslos. Cortesía Dr. J. Albinez Pérez Cortesía Dr. J. Albinez Pérez 10 Archivo Personal. Cortesía Dr. J. Albinez Pérez 11 EXAMEN DEL ANO Se observarán, además de los pliegues, anomalías de la piel: 1. Humedecida por secreciones 2. Rascado 3. Orificios fistulosos 4. Eczematización 5. Piodermitis 6. Liquenificación 7. Piel dura, acartonada, edematizada 8. Rágades: Exulceraciones alargadas superficiales en el pliegue intergluteo, muy cerca del margen anal 9. Hongos 10. Orificios fistulosos: en ocasiones como promontorios, pues se cierran. 11. Abscesos: Masa inflamatoria, roja, fluctuante, superficial, otras veces puede ser profundo y no hay cambio de color en la piel. 12. Condilomas planos: Protrusiones redondeadas irregulares que sobresalen en la piel algunos mm, color de piel clara, bordes verticales, superficie lisa, a veces cubiertos de membrana necróticas. 13. Condilomas acuminados: Excrecencias papiliformes como coliflor o cresta de gallo. (Humedad y suciedad) 14. Cáncer de ano: formas vegetantes, planas, ulceradas. 15. Ulceraciones: fisura anal, hemorroides centinela. 16. Chancro: Erosión secretante de base endurecida, secreción rica en treponemas, escasa cantidad. 17. Chancro blando Producido por el bacilo ducreyi, de base blanda, de bordes tumefactos 18. Prolapso rectal: A través del esfínter anal relajado, asoman una o más capas de la mucosa rectal. Son pliegues concéntricos, para diferenciarlos de las hemorroides, que cuando prolapsan, presentan pliegues radiados. Pueden prolapsar por el ano algunas papilas hipertróficas, en caso de papilitis. ANO NORMAL, SIN LESIONES. Se observa los pliegues anales en número variable, que confluyen hacia un punto central, no son “Radiados”, como rayos de bicicleta, tampoco son “simétricos”; entre las V – VII y entre las XI – I (de la esfera del reloj) no se observan pliegues. El ano normal de los hombres, de las niñas y de algunas mujeres adultas se infundibuliforme (en forma de embudo) y no es signo de “coito contranatura”, como afirman algunos autores. 12 Entre las V – VII y entre las XI – I (de la esfera del reloj) no se observan pliegues. 13 Entre las V – VII y entre las XI – I (de la esfera del reloj) no se observan pliegues. 14 Entre las V – VII y entre las XI – I (de la esfera del reloj) no se observan pliegues. Ano Infundibuliforme (en forma de embudo) y no ha tenido relaciones sexuales ano rectales. 15 16 Ano Infundibuliforme (en forma de embudo) y no ha tenido relaciones sexuales ano rectales. 17 TACTO RECTAL Con guante y dedil lubricado, se trata de relajar el esfínter aplicando el dedo en el rafe inferior (anterior o posterior), se le pide al paciente que haga un esfuerzo defecatorio y se introduce lentamente. Al retirar el dedo observar si trae pus, sangre, o moco. Consideraremos: 1. Tono esfinteriano: 2. Hipertonía: a) Pectenosis, por fisura anal. b) Ulceración, TBC. 3. Hipotonía: En lesiones neurológicas o mecánicas. 4. Estado de la mucosa: Papilitis, carcinoma, etc. 5. Sensibilidad 6. Estenosis: Carcinoma, proctitis 7. Materia fecal: Fecaloma, disquesia 8. Cuerpos extraños 9. Tumores 10. Órganos vecinos: Útero, Cuello , Próstata, Vesículas seminales, Sacro, coxis, Espacio isquiorectal 11. Espacio perianal, espacio rectovesical en el hombre 18 LESIONES POR VIOLENCIA SEXUAL ERITEMA: 19 BORRAMIENTO DE PLIEGUES POR EDEMA (HINCHAZÓN) 20 EQUIMOSIS Cortesía Dr. J. Albinez Pérez 21 FISURAS QUE SIGUEN LA DIRECCION DE LOS PLIEGUES ANALES 22 SIGNO DE WILSON JOHNSTON (herida triangular a horas VI) 23 CICATRICES BORRAMIENTO DE PLIEGUES (ECTROPION) (Signo de “Vaginización” del ano) 24 HIPOTONIA DEL ESFINTER ANAL (SIGNO DE TUNELIZACIÓN) PARALISIS DEL ESFINTER ANAL 25 ORDEN DE PRESENTACION DE LOS SIGNOS DE COITO ANO-RECTAL COITO ANO-RECTAL RECIENTE 1. 2. 3. 4. 5. 6. Edema (Pliegues Perianales Tumefactos) Equimosis Fisuras Erosiones Desgarros: Triangulo de Wilson Johnston Hipotonia de Esfínter (Parálisis) COITO ANO-RECTAL ANTIGUO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Cicatrices “Borramiento” (“aplanamiento”) de Pliegues Hipotonía de Esfínter Dilatación del Esfínter Anal: Tunelización “Vaginización” Repliegue, etc. Dilatación Refleja E.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Acto sexual ano-rectal consentido Higiene incorrecta (eccema anal) Prurito anal (rascado) Fisura anal Prolapso Estreñimiento con Impactación Fecal Enfermedad de Crohn Introducción de objetos Malformaciones congénitas Traumatismos 1.- FISURA ANAL: Es la ulceración o solución de continuidad del canal anal y un espasmo permanente del esfínter interno del ano. La fisura anal está siempre por debajo de la línea pectínea y comprende al pecten. Examen: Lesión ulcerosa longitudinal y superficial donde se observan las fibras del esfínter interno, tiene dos acompañantes: El Tag cutáneo, plicoma o hemorroide centinela y La papila hipertrófica en la parte interna. El examen es muy doloroso, cuando se sospecha, no hacer el tacto rectal. 26 2.- ABSCESO Al examen en la zona perianal se detecta una tumefacción dolorosa, el tacto rectal permite localizar el absceso por el tumor, calor y dolor al tacto. Es una sola enfermedad, el absceso, que es el proceso agudo y la fístula que es la secuela crónica. El absceso es una supuración aguda cuyo origen son las glándulas anales (glándulas vestigiales), están sobre las criptas, atraviesan el esfínter interno y se encuentran en el espacio interesfintérico, estas glándulas se infectan y ocasionan pequeños abscesos, que crecen en el espacio Interesfintérico. 3.- PROLAPSO RECTAL: Es la protrusión por el ano del recto, de una de sus capas o todas, puede ser parcial sólo mucosa. Lactantes y niños con diarreas, desnutrición y malos hábitos defecatorios y en ancianos. Síntomas: Es la protrusión del recto por el ano al defecar; pequeño en el inicio y que se reduce espontáneamente, posteriormente la víscera aparece al menor esfuerzo y se tiene que reducir con la mano. Hay secreción mucosa, sangrado, lesiones de la mucosa, incontinencia. Hay que diferenciar de hemorroide prolapsada del prolapso. 4.- ESTENOSIS ANAL Estrechamiento anormal del conducto anal, puede ser mínimo, moderado o severa, diferenciar entre espasmo y estenosis. Clasificación: Congénitas: Ano imperforado, Enfermedad de Hirschprung. Adquiridas: Traumáticas, desgarros, lesión por calor, radiación, iatrogénicas, postquirúrgicas. Neoplásicas: lesiones benignas y malignas. Inflamatorias: Colitis, Crohn, TBC, venéreas 5.- TRAUMATISMO EN REGION PERIANAL Y PERINEAL: Rascado, higiene incorrecta. 6.- ECZEMA DEL PAÑAL 7.- FISURA ANAL 8.- ESTREÑIMIENTO con Impactación Fecal 9.- ENFERMEDAD DE CROHN 10.- INTRODUCCION DE OBJETOS: Olisbos u otros objetos. 27 HIGIENE INADECUADA EROSIONES POR HIGIENE INADECUADA 28 PROLAPSO RECTAL PRURITO ANAL 29 LESIONES Y/O TRAUMATISMOS EN PERINÉ 30 F.- INSTRUMENTO PARA LA EVALUACIÓN: La presente guía fue aprobada por Resolución de la Fiscalía de la Nación N° 1430-2012-MP-FN de fecha 12 d en la cual se describen los procedimientos médico legal para el Reconocimiento Médico Legal de las víctimas de violencia sexual; el examen de la región genital femenina ha sido detallado e ilustrado, el examen de la región ano-rectal (hombres y mujeres) presenta algunas inconsistencias. No define que es un “Acto” ni un “coito”, “Acto, se refiere a las lesiones ocasionadas por objetos y “coito” a las lesiones producidas por el órgano genital masculino. No explica el sustento científico para clasificar los signos en criterios mayores o criterios menores. 31 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE COITO ANO-RECTAL RECIENTE Y ANTIGUO. No se define la razón técnica científica de porque se llaman criterios “mayores y menores” 32 33 34 35 36 BIBLIOGRAFIA SOBRE COITO ANO-RECTAL RECIENTE (COITO CONTRANATURA RECIENTE) 1.- ACHAVAL, A.: Manual de Medicina Legal. 4° Edic. Edit. Abeledo Perrot. Bs. As. 1994 Signos Locales: 1. Relajación del esfínter anal con incontinencia fecal durante uno o dos días. Se prueba mediante el tacto rectal: el esfínter no se contrae alrededor del dedo. En el cadáver esta maniobra no es válida ni puede hablarse de relajación. 2. Deformación infundibuliforme del ano: es un reflejo doloroso, fue denominado así por Tardieu y signo del elevador por Brouardel. Se encuentra muy pocas veces. 3. Desaparición de los pliegues radiados. 4. Erosiones orificiales. 5. Desgarro mucosa rectal en la línea media, cerca del rafe y de forma triangular (signo de Wilson Johnston). 6. Tumefacción por contusión perianal. 7. Esperma en el recto. 2.- BONNET, E. F. P. : Medicina Legal. 2° Edic. López Libreros Editores. Bs. As. 1980 El canal ano-rectal se dilata con mucha mayor facilidad que el vulvovaginal, por lo que puede permitir la penetración de un pene en erección. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. En el caso de violencia, se registran algunos de los caracteres que siguen: Desgarro triangular en hora seis Desgarro de algunos de los pliegues anales Desgarros rectoperineales en caso de gran violencia Contusiones a nivel de las caras internas de los genitales, en la proximidad del orificio anal Orificio doloroso al tacto rectal “Estupor” del orificio, es decir, dilatación atónica del ano como resultado de su dilatación brusca y violenta 8. Hemorragia incoercible en caso de desgarros o rupturas de las paredes ano-rectales o perineales 9. Congestión y edema más o menos intenso de las regiones vecinas 10. Infección gonocócica o sifilítica 11. Infecciones triviales 12. Rastros de esperma. GISBERT CALABUIG, J. A.: Medicina Legal y Toxicología. 5° Edic. Reimp. Masson, S.A. Barcelona. 1999. Barcelona. 1999. Los signos … no son constantes, por lo que el diagnostico tiene pocas posibilidades reales de objetivación. En el atentado agudo es posible encontrar las siguientes huellas: Lesiones locales ano-rectales. El paso del pene en erección a través del ano significa un traumatismo capaz de originar lesiones. Sin embargo, en la mayor parte de los casos están ausentes, porque la introducción del pene no es brusca, sino que va precedida de tentativas lentas que dilatan gradualmente el orificio anal. Quiere esto decir que la producción de estas lesiones locales depende de los factores: violencia con que se ha realizado el acto sexual antinatural y desproporción de volumen entre las partes anatómicas. 37 La introducción del pene … a través del orificio anal, haya sido brusca y acompañada de violencia, se producirán lesiones resultantes de la forzada distensión del ano, que asume la forma de excoriaciones , laceraciones, desgarros o grietas de la mucosa y de los pliegues radiados de la piel. Estas lesiones, al principio tumefactas y aun sangrantes, … se acompañan a veces trastornos funcionales: parálisis del esfínter anal con dilatación de este orificio y una disposición en embudo del ano, resultado de una contractura refleja del músculo elevador… Otros trastornos son el escozor, dolor o malestar que notan las víctimas al andar y, sobre todo, durante la defecación. Recientemente, Hoobs y Wynne, en Ledds, y Bamford y kiff, en Manchester, han llamado la atención sobre el que llaman signo de la dilatación anal refleja, que consideran de gran valor en los casos de abuso sexual en los niños en los que ha habido una dilatación forzada del ano. Normalmente el cierre anal se consigue y mantiene con el esfínter interno que actúa de forma totalmente involuntaria. El esfínter externo, que puede contraerse voluntariamente, no puede mantener una contracción por más de 9 o 10 seg. Estas lesiones locales evolucionan, por lo general, en un plazo muy breve, de ordinario menor de 5 días. Si las lesiones han sido más extensas y las condiciones locales y generales de la víctima son desfavorables, se necesitan plazos mayores, que en los casos extremos pueden llegar a 10 o 15 días. En los atentados crónicos solo tienen valor diagnostico la eventual existencia de esperma ano-rectal y la trasmisión sexual de enfermedades, ya que los antiguos signos de la pederastia pasiva descritas por Tardieu (deformación infundibuliforme del ano, relajación del esfínter, formación de excrecencias o crestas, y el estado inflamatorio crónico de la mucosa anal) carecen en realidad de todo valor. Sí puede tener utilidad diagnostica la comprobación de una laxitud del esfínter anal y sobre todo de cicatrices de antiguas fisuras. VARGAS ALVARADO, E.: Medicina Forense y Deontología Médica. Edit. Trillas. México. 1991 Los detalles que deben establecerse en este examen son los siguientes: 1. 2. 3. Aspecto de los pliegues radiados Diagnósticos de rupturas o desgarros Tonicidad del esfínter anal. Aspecto de los pliegues radiados: Mediante inspección se verifican si están conservados o borrados, y también si el ano tiene forma de embudo. Diagnóstico de ruptura: Estas rupturas constituyen verdaderas heridas contusas. Cuando son de pequeñas dimensiones se les denomina fisuras. En cambio, en algunos casos, especialmente en niños, pueden extenderse a través del periné y de la pared rectal. Las rupturas antiguas las representan cicatrices, muchas veces en forma de “V”. Tonicidad del esfínter anal: La consistencia del anillo muscular que cierra el recto se aprecia mediante el tacto rectal. Puede estar conservada o disminuida. En este último caso, se habla a veces de hipotonía del esfínter. Esta condición puede ser de naturaleza congénita o de carácter adquirido. Entre estas últimas causas se cita el coito anal habitual (Thoinot) y la introducción frecuente de cuerpos extraños en prácticas sexuales solitarias. 38 03/09/2015 - IX Pleno Jurisdiccional Supremo Penal del Poder Judicial Poder Judicial Corte Suprema del Perú https://www.youtube.com/watch?v=wsc8Z5ct_dw 39
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