LA INERVACIÓN SENSITIVA SEGMENTARIA DERMATOMAS, MIOTOMAS Y ESCLEROTOMAS.pdf

Rev. Chil.Anestesia, 37: 26-38 (Mayo), 2008 26 REVISTA CHILENA ANESTESIA LA INERVACIÓN SENSITIVA SEGMENTARIA DERMATOMAS, MIOTOMAS Y ESCLEROTOMAS DR. JORGE GALLARDO N* INTRODUCCIÓN clínica, mapas que nos entregan información sobre la sensibilidad de diferentes áreas del Hace un tiempo un residente de anestesia cuerpo y así el conocimiento de los troncos ner- me preguntó acerca de la inervación segmenta- viosos que es necesario bloquear para producir ria y su rol en la anestesia regional y con mucha anestesia en una zona determinada1. seguridad le respondí lo que sabía y le mostré La organización anatómica del sistema ner- los mapas de inervación segmentaria que segu- vioso periférico se explica por la división primi- ramente conocen muchos de mis colegas que tiva segmentaria o metamérica del cuerpo del practican la anestesia regional. Sin embargo él embrión y por sus modificaciones durante el de- insistió y me dijo ¿Cómo llegaron a crear esos sarrollo. Se conoce como metámero cada uno mapas? ¿Cómo determinaron que un hueso te- de los segmentos que se repiten en ciertos gru- nía la inervación que señalan los mapas? A esto pos de animales, celomados de simetría bilate- se sumaron otras interrogantes que me sumie- ral. La metamerización se da de modo caracte- ron en dudas y que me han hecho investigar rístico en los anélidos. En los artrópodos, cada acerca de los orígenes e historia de la determi- metámero puede llevar al menos un par de nación de la sensibilidad de las diferentes es- apéndices (que pueden ser patas) como el ciem- tructuras corporales humanas. Espero que esta piés en que cada uno de los segmentos que lleva revisión pueda ayudar a nuestro conocimiento un par de patas es un metámero2. en este tema tan relacionado con nuestra espe- En los vertebrados, la organización meta- cialidad. mérica no se ve tan fácilmente porque a lo largo de la evolución del grupo ha habido múltiples modificaciones, fusiones, reducciones, etc. de CONSIDERACIONES GENERALES Y EMBRIOLOGÍA dichos metámeros y se ha perdido la metamería externa (pero no la interna como evidencian los Comúnmente los anestesiólogos regionalis- peces)3. tas utilizamos los mapas de dermatomas, mioto- En la embriología de los vertebrados los so- mas y esclerotomas para nuestra práctica mitos o segmentos primitivos de los textos anti- guos son masas de mesodermo distribuidos a ambos lados del tubo neural y que finalmente llegan a ser piel (dermatomas), músculo esque- lético (miotomas) y vértebras (esclerotomas)4. * Médico Anestesiólogo. Instituto Traumatológico. Santiago Todos se originan en el mesodermo para-axial. de Chile. Un esclerotoma en embriología es parte de un abarcando trozos de excrecencias de la médula espinal a nivel de distintos metámeros (distribución neural). plexos y de la médula espinal contiene fibras Sin embargo el concepto de segmento espinal sensitivas y motoras de provienen de varios es también problemático ya que la médula espi. Esta mantiene en uso2. Las lesiones de los nervios pro- alrededor de la parte de médula espinal del tubo ducen síntomas que siguen una distribución neural y los nervios espinales son formados por peculiar. lo que puede suceder. pero la distribución de las fibras sensi. con la única excepción de C1 que no tiene dis- tivas aferentes y motoras eferentes nunca tribución cutánea. Las células de los esclerotomas crecen ción radicular). Hay gando fibras vasomotoras. Anestesia. Chil. tribuye segmentariamente pero su número es ferencian finalmente en las vértebras y la mayor sólo un 10% de las fibras somáticas aferentes parte del cráneo. se produce dolor y otras al- que resulta de la preservación de los niveles teraciones sensitivas en el territorio del derma- sensitivos del sistema nervioso de la división toma ya sea en su totalidad o en una parte embriológica primitiva en metámeros. una estructura del desarrollo embriona. 37: 26-38 (Mayo). La inervación de las vísceras también se dis- rio de los vertebrados. Cada dermatoma representa coinciden6. La mitad de caudal de un es. Las raíces ventrales también gión anterior y posterior del cuerpo y son con- inervan los dermatomas y esclerotomas entre. pues una distribución metamérica Cada uno de los nervios que salen de los que se manifiesta en los segmentos medulares. por compre- de origen5. mentos espinales que entregan inervación sensi- tiva y motora a una división embrionaria constituyen un metámero6. el origen segmentario de és- mesodermo paraxial a lo largo de la notocorda tas se mantiene y así las fibras sensitivas de un está físicamente segmentado. segmento medular. Sin embargo en la distribución peri- nal no es segmentada en el embrión y sólo el férica de las fibras. área de piel inervada por fibras sensitivas de Se conoce como dermatoma la zona cutánea un segmento espinal es llamada dermatoma7. ción Cuando el tubo neural crece también lo ha.Rev. un área contigua y diferenciada de piel. un dermatoma. o sea la El desarrollo del sistema nervioso periférico zona de piel que entrega información sensitiva a producirá un dibujo de piel inervado por neuro- una raíz. un miotoma Los dermatomas están ubicados en la re- y un esclerotoma. Los seg. Las lesiones de las raíces producen síntomas cen los somitos alrededor de él y los nervios es. sudomotoras y pilo. El nervio está asociado lesiones de los plexos semejan lesiones combi- con el miotoma y dermatoma de cada segmento nadas de varios nervios periféricos (distribución y es transportado junto con ellos manteniendo plexal)1. en las raíces dorsales y su menor número es clerotoma se fusiona con la mitad craneal del compensado por un área más extensa de inerva- adyacente para formar cada vértebra5. pequeña de él. así la asociación aun cuando las células del Cuando una raíz dorsal es lesionada y sufre miotoma y dermatoma migren lejos de su sitio inflamación. secutivos en el cuello y región del torso. en sus metámeros correspondientes (distribu- pinales. DERMATOMAS El sistema nervioso periférico en los verte- brados tiene. A cada metámero corresponde un sa de impulsos sensoriales. no metamérica. tantos dermatomas como segmentos espinales motoras. 2008 27 somito. Las cada segmento espinal. segmentos. inervada por un segmento medular. pero este esquema segmento espinal que corresponde a una raíz de organización sirve clínicamente por lo que se dorsal inerva una parte distinta de piel. miotoma el grupo muscular inervado nas cutáneas de ciertos nervios vertebrales o por un solo segmento espinal y esclerotoma la craneales que son los dermatomas y represen- zona del esqueleto inervada por un segmento tan regiones específicas de la recepción nervio- medular1 . sión o elongación en relación con el crecimien- La distribución de las fibras sensitivas tiene to de un tumor intraespinal o protrusión de un una distribución segmentaria en el cuerpo lo disco intervertebral. Debi- . Los esclerotomas se di. Las fibras amielínicas ces necesario bloquear más de un dermatoma acaban en terminaciones nerviosas finas. se puede inferir que el ner- En las extremidades. los dibujos de derma. ya que distintas sensaciones cu- El modelo no segmentario de los dermato. una correspondencia entre el sistema nervioso y pecto de la parte posterior. rami- para producir el resultado deseado. hace que el dermatoma lesionado se haga nan en forma de semicírculo. De esta forma los visible. Si esta disminuida y la de dolor abolida (analge. táneas tienen distinta distribución. terminando?. déficit sensitivo claro. De esta manera se explica que el nervios mediante la disección anatómica. como una definición anatómica los mapas en formidad cuando ciertos grupos de metámeros uso han sido determinados por métodos fisioló- migran en los botones embrionarios de las ex. Los dermatomas normalmente son invisibles mente con el crecimiento de la extremidad.28 REVISTA CHILENA ANESTESIA do a que los dermatomas se traslapan cada pun. sal. Si bien la palabra dermatoma se refiere a rente en la cara anterior de la extremidad res. En las fibras sensitivas dolorosas que se han des- áreas del cuerpo que son muy sensibles. desnudas y no encapsuladas que los dermatomas adyacentes se traslapan en que están concentradas en diferentes tejidos . vio para ese dermatoma específico ha sido le- tomas. adyacentes se traslapan ligeramente y el sionado. pero dermatoma C4 esté junto a l dermatoma T2 y el seguir el curso de las fibras nerviosas desde su dermatoma L-2 esté vecino a S2. El orden de los la piel existe una ambigüedad que se manifiesta dermatomas aparentemente irregular en el brazo en cambios en los mapas de inervación según y en la pierna se debe a la velocidad irregular diferentes autores. infección viral de un nervio sensitivo segmenta- midad excepto en su parte distal donde se orde. A pesar de espinal del embrión está dividida en metámeros que generalmente se asume el dermatoma y este ordenamiento metamérico pierde su uni. 2) ¿cuál es mas en las extremidades publicado por She. es a ve. gicos7. los brazos. Sin embargo el examen Anomalías en los dermatomas entregan pis- cuidadoso muestra una estrecha zona central tas importantes sobre lesiones en la médula en el dermatoma donde la sensación de tacto espinal o nervios vertebrales específicos. se estimula un dermatoma pero no se percibe sia)6. Debido a ficadas libremente. La erupción vesicular del herpes zoster. la estructura nerviosa investigada?. sensitivos no permite seguir hasta su término sea anestesiar una zona especial del cuerpo. crito como no disecables. ninguna sensación. tremidades extendiéndose cada vez más distal. dermatomas de los segmentos más altos (rostra- les) se agrupan en el borde preaxial de la extre- midad y los de los segmentos inferiores o CÓMO HAN SIDO DETERMINADOS LOS DERMATOMAS caudales a lo largo del borde postaxial. no siendo rrington y Foerster se ha tratado de explicar con igual la distribución si se investiga la raíz dor- el concepto de desarrollo dermatómico pro. orden de los dermatomas es notoriamente dife. origen a través de los plexos no es nada fácil. Además la estructura frágil de los nervios cendencia clínica especialmente cuando se de. las piernas. Los pero su presencia no puede ni debe ser ignora- dermatomas migrantes se agrupan en forma da. Ambos grupos de segmentos se encuentran separados El método más antiguo para definir los der- por las líneas axiales ventral y dorsal de la ex. 3) la naturaleza de la correspondencia es decir re que durante la vida embrionaria la parte si ésta es anatómica o fisiológica. matomas ha sido seguir la distribución de los tremidad6. el nervio espinal o el segmento espinal y puesto inicialmente por Sherrington que sugie. El dibujo del dermatoma es de mucha tras. al menos to de piel es inervado por fibras sensitivas de al tres nervios vertebrales deben ser bloqueados menos dos raíces dorsales. Así la interrupción para conseguir una pérdida de la sensibilidad en de una única raíz dorsal no se traduce en un estas regiones. una paralela al eje longitudinal de la futura extre. ingle y nalga. Esto se debe a tres factores: del crecimiento de los nervios en los botones 1) ¿qué función sensitiva de la piel se está de- embrionarios de los miembros. rio . fisiología experimental del Collège de France bas vías viajaban juntas hasta que en 1898 la en París. en sus lecciones. como parte del examen neurológico. El examinó la sensación su- . de la sensibilidad. estudió en París y ejer- irritabilidad específica expresando que un mis. la corteza cerebral y fue el primero en describir do de posición. Anestesia. En 1838 Johannes Mue. Estudió en la universidad de París el sentido vibratorio había sido descrito por siendo nombrado médico en Salpêtrière en Cardano en el siglo 16.12. tivo que resultaba de la hemisección de la mé- tó un caso de siringomielia y sugirió que las dula espinal producto de sus observaciones de fibras de dolor y temperatura viajaban antero. ya que son destruidas por los méto- dos de fijación con formalina.Rev. no sa de Medicina y en 1882 se inaugura la prime- fue hasta 1903 que Rydel encontró que el senti- ra cátedra de neurología del mundo. de ascendencia norte- ller (1808 a 1858) formuló la idea de una americana y francesa. demostrando sus técnicas te11. pulo a Sigmund Freud durante 5 meses13. asesinos en París que atacaban a sus víctimas lateralmente y las fibras del sentido de posición con estiletes que penetraban el canal espinal. (1817- del examen neurológico no se inició sino has. Gran mo estímulo podía producir sensaciones dife. 2008 29 pero presentan problemas para la investigación Desarrollo de los mapas de los dermatomas histológica. médico y fisiólogo francés. es considerado el padre de la neurolo- ba de un sexto sentido que en el fondo no era gía clínica. cargo que conservó hasta su muerte. dolor profundo (mús. distinción entre dos vías sensitivas fue clara. El encontró disociación de las sensaciones con pinal10. sin embargo Bell en 1826 ya habla- francés. Aunque cuatro hijos. creando una escuela de relacionados y que ambos sentidos viajaban por neurología en Salpêtrière. pero también culo) y discriminación entre dos puntos lo que hizo importantes contribuciones en el examen se mantiene como examen básico actualmen. y se habían realizado 1862. ció la medicina en Estados Unidos. vibración. 37: 26-38 (Mayo). articulares para el examen de la sensación pro- Jean Martin Charcot (1825-1893) neurólogo pioceptiva. el desarrollo Charles-Edouard Brown-Séquard. lo hacían en la parte posterior de la médula es. En 1885 tuvo de discí- nal10. gía y los métodos para el examen neurológico Para la determinación de los dermatomas ha especialmente el examen de la sensibilidad. 1894). Chil. expresa- do vibratorio y la propiocepción estaban muy mente para él. Nació en ta fines del siglo 199. La sido crucial el desarrollo del examen de la sen. la esclerosis lateral amiotrófica. Isla Mauricio. tos glandulares Desde 1863 hasta 1868 enseñó En 1890 la observación que la sensibilidad fisiología en la Universidad de Harvard. han sido conocidas por siglos. Bretaña y Francia siendo conocido por sus in- rentes si era aplicado a nervios con capacidades tentos de prolongar la vida con ayuda de extrac- sensitivas diferentes10. historia de los dermatomas se confunde pues sibilidad. En 1873 ingresa en la Academia France- exámenes en el siglo 19 por Rinne y Rumpf. disminución del dolor y temperatura contralate- ral a la lesión y pérdida de la sensación de vi- Es difícil señalar en el siglo 19 quien fue el bración y del sentido de posición ipsilateral a la primero en emplear el uso de los movimientos lesión7. En a la temperatura se alteraba frecuentemente en 1878 fue nombrado jefe del departamento de forma conjunta con el dolor hizo creer que am. Fue el primero en describir un sindrome sensi- mente establecida cuando van Gehuchten repor. temperatura.10. Aunque las algunas de las más importantes personalidades respuestas sensitivas a los estímulos externos en este tema. donde pronto co- las columnas posteriores de la médula espi- mienza a impartir clases. dolor superficial. matomas parte con el desarrollo de la neurolo- boratorios de histopatología8. Nacido en París. senti. En 1955 el examen de la sensibilidad incluía Localizó muchos de los centros motores de tacto leve. parafina caliente El desarrollo de la investigación de los der- y otras preparaciones que se utilizan en los la. Port Louis. era el mayor de nada más que la función propioceptiva. y con la historia de la Neurología y analizaremos el desarrollo de las neuro-ciencias. También hizo aportes en neurolo. herpes zoster. se (inervación recíproca)7. Contribuyó con estudios torios más pequeños para dolor y temperatura sobre causalgia y distrofia. llamada ley de Sherrington que dice: Cada raíz Investigó sobre la fisiología del cerebelo y la nerviosa raquídea posterior inerva una región distribución cutánea de los nervios. en crear un mapa completo de los derma. su antago- escritor norteamericano. Estudió en la Universidad de Pen. Du. fisiólogo transmisión de las sensaciones por los nervios. Henry Head (1861-1940) confeccionar un mapa gía El fue uno de los primeros. Hijo de médico nació nista recibe simultáneamente otro para relajar- en Filadelfia. También dispositivo que a través de un termómetro ca. el estudió los trató muchos pacientes con graves lesiones de dermatomas inervados por el ganglio de la raíz nervios periféricos llegando a ser un especialis. guiente forma: Cuando un músculo recibe un Silas Weir Mitchell (1829-1914) médico y impulso nervioso para contraerse. antes de Henry de los dermatomas humanos. especial de la piel. Head. pinchazos ció en Londres y obtuvo el título de medico en y estimulación eléctrica de la piel e inventó un la Universidad de Cambridge en 1885. En 1909 fue galardonado con ció en Londres y estudió en Cambridge y Praga. reflejos de los mamíferos superiores. infección viral del ganglio espi- chow. dorsal y cortó las raíces dorsales de monos so- ta en neurología. Na- tomas humanos. aunque esta región puede do el reflejo cremasteriano. La anestesia local de una o nal lo que constituye hoy un elemento esencial varias raíces dorsales a cada lado de una que en el diagnóstico clínico y electromiográfico. Sherrington en 1890 entregó a la comunidad ción nerviosa7. estudió bajo la tutela de los científicos alemanes liente servía para la percepción de la tempera. Encontró terri- their consequences”.10. quídeos adyacentes7. Su estudio está reflejado en la ca.11. Se puede afirmar que tintos nervios y esbozó un esquema de distribu. Trabajó siempre en Suiza y realizó gran. llegó a determinar las áreas sen- las funciones del sistema nervioso central. Posteriormente una raíz dorsal y producen cambios restringidos viajó a Alemania donde conoció al cirujano al dermatoma inervado por esa raíz como el Theodor Billroth y al patólogo Rudolph Vir. nació en Ber. describien. Jean. científica el primer mapa de dermatomas. De sus observaciones dedujo bre y bajo una raíz específica demostrando que las fibras nerviosas y sensitivas se mante. el hospital Turners Lane en Filadelfia. A partir de tura.30 REVISTA CHILENA ANESTESIA perficial de dolor mediante pellizcos. británico.10. Mediante movimientos de torsión y sus estudios sobre los sistemas nerviosos y los extensión de las extremidades examinó las sen. nal que provoca erupciones vesiculares en la des aportes en la cirugía general en antisepsia y piel del dermatoma específico. dolor en amputaciones y miembro fantasma. Dedujo el traslape verse invadida por fibras de los segmentos ra- de los territorios cutáneos inervados por los dis. sitivas de los distintos territorios del sistema . Henry Head fue un neurólogo británico. Thomas Kocher (1841-1917).14. Fue galardonado en 1932 con el Pre. Gracias a sus estudios sobre el herpes zoster. áreas de sensibilidad remanente que correspon- nían agrupadas en fascículos en el nervio espi. nsylvannia y se recibió de médico en 1850. Sherrington creó mapas de dermatomas del rante la Guerra de Secesión en USA trabajó en sistema nervioso periférico utilizando monos. Existen ciertas enfermedades que afectan a na y estudió medicina en Suiza. mio Nobel de Fisiología y Medicina por sus que dieron como resultado el esclarecimiento aportes trascendentales para la comprensión de de su etiología. Rudolf Virchow y Roberto Koch. que la estimulación de un grupo de músculos Martin Charcot padecía una insuficiencia produce la inhibición simultánea del grupo de coronaria severa de carácter crónico y murió de músculos antagonistas lo que expresó de la si- un infarto del miocardio7. que para tacto.10. el premio Nobel de Medicina15. En 1890 inició sus investigaciones sobre la Charles Sherrington (1857-1952). La observación hemostasia (creó la pinza Kocher) y en cirugía de los pacientes con herpes zoster permitió a Sir de la tiroides. neuralgia traumáti. dían a la raíz intacta. demostró saciones de posición y la propiocepción). donde En la última década del siglo 19. es dejada intacta es lo que se conoce como mé- En 1872 publicó el libro “Injuries of nerves and todo de sensibilidad remanente. Na. La implicancia ción geográfica del dolor y pérdida de sensibili- de los reflejos espinales en la génesis de la es.18. Sus datos preliminares fueron publica. Frustrado por los informes insufi. A través de la investigación en posterior de las extremidades inferiores debido sus pacientes y registrando sus erupciones fue a la posición quirúrgica e informó que no sólo capaz de construir un minucioso dibujo de to. borde inferior del dermatoma inervado por la cientes de los pacientes con pérdidas sensitivas raíz intacta inmediatamente superior. La estimulación eléctrica de las raíces dor- cer pequeños cambios de temperatura10. a través de 30 años de investigación en protruídas versus la información proporcionada dermatomas humanos. extremidades inferiores son similares a los re- co. Anestesia. Nueva York que construyó mapas similares a dad residual en sus pacientes utilizando la los de Thorburn7. estimulación eléctrica del extremo periférico de Los primeros informes de hernias discales la raíz posterior durante las intervenciones en con sus secuelas de dolor de espalda y de las que las raíces dorsales eran cortadas para quitar piernas aparecen en 1934.Rev. contiguos sino también variaciones individuales férico. permitía discriminar entre dos puntos y recono. sales (Foerster) y la comparación de observa- Otfrid Foerster (1873 a 1941) neurocirujano ciones intraoperatorias de hernias discales alemán.10. Allen Starr de lor intratable. 37: 26-38 (Mayo). así como sobre los trastornos sensitivos en áreas de inervación y de anestesia de las raíces las lesiones cerebrales. previamente por el paciente respecto de la situa- ción de la distribución nerviosa.17. 2008 31 nervioso periférico. Chil. y una sensibilidad epicrítica que midades superiores. glés reportó modelos de alteraciones sensitivas do la rama sensitiva de los nervios torácicos y en pacientes con lesiones de la médula espinal y lumbares y de esta forma Foerster desarrolló en esto lo llevó a publicar los primeros mapas de- 1908 una operación para cortar la raíz posterior tallados de dermatomas lumbares y sacros. específicas. una protopática importantes entre los modelos de distribución para estímulos dolorosos cutáneos y frío y ca. También Foerster sugirió el con- erupción estaba confinada a una sola raíz espi. humano no era seguida jamás de pérdida de Head fue capaz de determinar los dermatomas y sensibilidad lo que también había demostrado efectuar la correlación con las raíces espinales Sherrington en monos7. Además el lesionó su propio nervio radial seccionando usó el método de la respuesta antidrómica en su rama superficial y documentó acuciosamente la cual determinaba la vasodilatación que se- el retorno de la sensibilidad7. Además de- 1900. Así Foerster examinó la sensibili. William Thorburn un cirujano in- posible el tratamiento quirúrgico interrumpien. deduciendo de forma correcta que cada importantes. que fue corroborado por el Dr. una sensibilidad profunda relacionada con portados por Foerster pero existen diferencias los músculos y articulaciones. constructivo que consistía en determinar las les. una experiencia dolorosa las grandes fibras po- dos en 1893 con observaciones adicionales en drían inhibir las fibras pequeñas. existía un gran traslape entre los dermatomas dos los dermatomas en el sistema nervioso peri. Dirigió la revista Brain que eran seccionadas y de esta manera el borde durante varios años y escribió Studies in Neuro. dermatomas eran señalados simplemente como Publicó mapas que no mostraban la parte puntos de dolor. lo (rizotomía) para aliviar la espasticidad y el do. 1943 comentan que la herniación del disco pro- . Keegan y Garret en el dolor.16. Head además definió tres sensibili. superior de la zona anestesiada representaba el logy en 1919. demostró la sobreposi. Para determinar algunos dermatomas cervi- portantes trabajos sobre la distribución de los cales y torácicos él usó el llamado método dolores referidos en las enfermedades viscera.10. de dermatomas de Head y Foerster en las extre- lor extremos. También llevó a cabo im. guía a la sección de la raíz dorsal determinando Antes que él confeccionara sus dibujos los el área en que esta ocurría6. Los mapas de dermatomas de Head en las dades distintas en el sistema nervioso periféri. mostró que la resección de una única raíz en el Así usando el herpes zoster como modelo. dad también ayudaron en la localización de los pasticidad muscular lo llevó a sugerir que era dermatomas. cepto de compuertas de dolor postulando que en nal10. Mientras uno no únicamente por cambios fisiológicos sin cam. Encontraron en de la inestabilidad vasomotora debido a la irri- los monos. adicional y no únicamente diagnóstica excepto que los dermatomas podían cambiar de tamaño en distrofia simpática refleja. boró mapas de dermatomas con ligeras varia- Derek Ernest Denny Brown y colaboradores ciones respecto de lo ya publicado6. alterado utilizando solamente manipulación fi. síndrome lumbociático o distrofia simpática siológica.20. los dermatomas incluyen la termografía. ml) con control radiográfico posterior. simpático. la anestesia provocada por la inyec. y daño para el sistema nervioso Las diferencias del dibujo dermatómico su. nervios pe- derna7. a través de un examen e interroga. y que lesiones menores de la mografía para demostrar los fenómenos princi- médula espinal aún caudales al nivel de la raíz pales de la percepción del dolor. del área de dolor y el nervio por la distribución de la parestesia ob- alteraciones sensitivas asociadas a la compre. es útil en podían alterar el tamaño del dermatoma19. metían a bloqueo paravertebrales identificando ción cuidadoso del paciente. Keegan y Garret también un nervio espinal y en que medida los ganglios construyeron mapas de dermatomas para las ex. Por otra parte estudió en diez vo. mental evaluando más de 400 pacientes y ela- trol radiográfico6. Bonica hizo observaciones sobre los mapas nación de dermatomas: la primera es el dibujo de dermatomas estudiando pacientes que se so- detallado. Actualmente se trabaja en estudios con po- sultantes de la distribución anatómica de los tenciales evocados para establecer mapas de axones sensitivos de cada raíz dorsal sino que dermatomas en animales. cal (2 ml) para evitar la difusión a otros seg- luntarios. su extensión.32 REVISTA CHILENA ANESTESIA duce compresión de una raíz nerviosa lo que se Luego de esta publicación se han realizado traduce en sensibilidad disminuida. que modificaron la visión de los der. las lesiones de tejido blandas. espinales sensitivos adyacentes contribuyen a tremidades inferiores7. Per- ter pero se ha determinado que los resultados de manece sin clarificar el por qué estos modelos la sección de la raíz posterior no son iguales a representan la inervación anatómica máxima de la compresión de ella. mayores aportes en la neuro-modulación. publicaron estudios experimentales en monos Nuevos métodos para la investigación de en 1968. primarias a través de mecanismos de supresión. tación o lesión de las raíces vertebrales. Es considerada una prueba los correspondientes solamente a la raíz dorsal. Keegan usó varias técnicas para la determi. modular la actividad de las neuronas sensitivas yos axones se encuentran en el tracto de Liss. tenida. Esto es una nueva visión que aún no refleja y proveer datos objetivos para identifi- es asimilada totalmente por la neurología mo. El diagnóstico de compre. giere que no son simples dibujos sensitivos re. car la irritación en raíces lumbares. ción paravertebral de procaína en nervios A lo largo de 40 años el usó esta técnica experi- cervicales individuales llevada a cabo bajo con. riféricos. que los dermatomas correspondien. mentos y registró el área de anestesia obtenida. nervios tes al ganglio de la raíz dorsal eran diferentes a o fibras simpáticas. detectar inestabilidad vasomotora asociada a Denny Brown demostró que el territorio ana. puede extender la utilidad de la técnica de ter- bios anatómicos. cas estáticas7. Esto parecía sólo estudios menores que no han significado contradecir los trabajos de Sherrington y Foers. . es un medio seguro y eficaz para la evaluación tructuras anatómicas y estáticas. la interacción de las fibras sensitivas aferentes La capacidad del sistema nervioso central de primarias de varios segmentos con neuronas cu. por control radiográfico de la ubicación sión de una única raíz nerviosa por hernia del de la aguja e inyección de medio de contraste (2 disco intervertebral. síndromes de dolor complejos relacionados tómico de un nervio determinado podía ser con la artritis. Entonces sión de una raíz única entonces fue corroborado inyectó un pequeño volumen de anestésico lo- por la cirugía. Esta matomas que hasta entonces se veían como es. auer determinan probablemente no sólo el facilitación y reorganización sugieren que los tamaño del dermatoma sino también a calidad dermatomas no representan unidades anatómi- de la sensación6. Realizó sus estudios en Ginebra el orden vertebral segmentario de inervación donde era muy conocido por su afición al sensorial en general tiende a ser oscurecido o boxeo y a la natación más que por su dedica- distorsionado por la embriogénesis de los boto. 1871 se traslada a París para seguir sus estudios . merece ser re-estudiado. ción al estudio. las delicadas fibras ner- (esclerotomos) Todos se originan en el mesoder. la mayoría de los cuales están formados persona se determinan sólo unos pocos derma.Rev. Una de ellas es que el de Charcot . medicina por su interés en la biología así como mal entre los segmentos. musculares inervadas por los axones motores de Las fibras amielínicas acaban en termina- cada nervio segmentario o raíz. por fibras no mielínicas. La disección grosera de estas fibras nerviosas ha sido un fracaso para demostrar MIOTOMAS dónde entran en la superficie del hueso y los anatomistas las han descrito como no diseca- Este término se refiere al grupo de fibras bles8. lo que es verificable con micros- vilidad lo que es bastante obvio en el examen copia electrónica. cápsula articular y otros tejidos y presentan En la embriología de los vertebrados los problemas para la investigación histológica. 37: 26-38 (Mayo). El desarrollo de tinciones de neurológico. por la fijación de formalina. extremidades inferiores. en 1906. plata para objetivar los axones permitió en 1930 a varios investigadores determinar una red extensa de fibras nerviosas en el interior del ESCLEROTOMAS hueso8. La neuro-anatomia segmentaria del esquele. parafina caliente dos a ambos lados del tubo neural y que fi. ción segmentaria de los huesos de la pelvis y las ferido. desnudas y no encapsuladas que están ría de los músculos son inervados por más de concentradas en el periostio. los laboratorios de histopatología. amielínicos.5. El tema ha sido des. por la sobreposición nor. ligamentos. Anestesia. Chil. nes. y otras preparaciones que son rutinarias en nalmente llegan a ser piel (dermatomos). las más pequeñas den- tomas. Dentro del músculo esquelético (miotomos) y vértebras firme tejido del hueso. entre las células que pueden contener axones dida de la función del músculo afectando la mo. viosas y las terminaciones nerviosas son des- mo para-axial2. to complejo de las raíces de los nervios Durante la guerra franco prusiana trabajó segmentarios en troncos nerviosos periféricos como voluntario en el hospital de Ginebra y en mixtos mezclados dentro de los plexos8. En somitos o segmentos primitivos de los textos cualquier tejido. nervios sensitivos que conducen la sensación de chas observaciones individuales ya que en cada dolor. mente. y por el reordenamien. en la anatomía comparada22. En 1870 se decidió a estudiar nes de los miembros. Jules (Joseph) Déjerine (1849-1917) fue un to es un principio olvidado del dolor óseo que neurólogo francés que nació en Suiza en 1849. tro de las fibras de los nervios sensitivos perifé- ricos. tendo- una raíz. El ordenamiento segmentario sensitivo den- El esclerotoma es la zona del esqueleto tro de las estructuras esqueléticas fue señalado inervada por un segmento medular es decir es el por el neurólogo francés Jules Déjerine. truidas durante el proceso de descalcificación y La determinación de los miotomas ha sido sufren también rápidamente autolisis. quien área de inervación sensitiva segmentaria del es. ellas tienden a ser destruidas antiguos son masas de mesodermo distribui. se ven fragmentos de restos ya que la lesión nerviosa se traduce en una pér. 2008 33 Debe tenerse siempre presente que todos los Por otra parte está la frágil estructura de los mapas de dermatomas están compuestos de mu. Su padre Jean Dejerine era cochero al igual que cuidado por varias razones. ramificadas libre- las raíces inerva más de un músculo y la mayo. La mayoría de ciones nerviosas muy finas. describió por primera vez la inerva- queleto definida por la irradiación del dolor re. Con mi- más fácil que la de dermatomas y esclerotomas croscopia de luz. de clínica en el Hospice de la Charité y en 1882 1914). Sé- la parálisis ascendente aguda. Los Drs. y Kellgren. fue corroborado posteriormente por de medicina. los dermatomas de la piel. la cual era diferente de los monio en 1888. Descubrió que fascia. Inman dibujó la des del sistema nervioso en Salpêtrière en irradiación de la sensación de dolor referido 1910. y con quien contrajo matri. En esos El ordenamiento segmentario descrito por años conoció a su futura esposa. (Déjerine J. mas de dolor central en pacientes que habían Las zonas de sensación de dolor referido sufrido un accidente vascular lo que fue conoci. y de otros médico militar y estudió en primero en Sudáfri- neurólogos franceses supusieron la culminación ca y luego en Edimburgo. Los resultados de am- 1894 y con Gustave Roussy del síndrome talá. En 1880 fue jefe miologie du système nerveux. nerviosos espinales y no estaban relacionadas Aunque la mayor parte de la obra de Déjeri. desde 1895 a 1897. Paris: Masson. publicada en 1914. de la cátedra de Historia de la Medicina en la Los mapas de inervación segmentaria de Facultad de Medicina de París en 1901 y llega a Dejerine. nacida en 1854 en San Francisco. zona que tos de psicoterapia se traslapaba y se extendía más allá de su der- Es autor de dos libros importantes en la his. en voluntarios sanos y también dibujó la irra- tología de la médula espinal (descripción de diación del dolor referido profundo desde las claudicación intermitente de origen medular en estructuras esqueléticas. la estudiante Dejerine. Augusta Marie Klumpke. bos basados en sus estudios clínicos y experi- mico en 1906). dolor de ligamentos. neuritis y pa. es nombrado Profesor distribución segmentaria25. John Bertrand de Cusance Morant Saunders Sus numerosas publicaciones cubren un período (1903-1991). Kell- primera mujer que fue nombrada interna de gren dio una idea general de la distribución del hospitales en 1886. obra nia y estudió en Berkeley donde llegó a ser notable por sus dibujos anatómicos y la “Sé. En 1931 llegó a la de lo que se suele conocer como “neurología Universidad de California como profesor y lue- clásica”. teamericano (1905-1980) que nació en Califor- 1901)23. go decano de anatomía. ligamentos y tendones afasia. la ferido profundo por Foerster. profundo desde los huesos. Berkeley donde estudió la columna normal y . era hijo de un de 40 años Las obras de Dejerine. periostio y tendones daban origen a dolor de tología interna en 1889. en colaboración con su esposa. en 1944 por Inman y Saunders. Dejerine y Roussy en mentales coincidieron y confirmaron los mapas 1906 fueron los primeros en describir los sínto. estudios clínicos y experimentales de dolor re- americana. nació en Sudáfrica. Encargado del curso de pa. matoma y miotoma segmentario26. es nombrado médico de los hospitales. durante muchos años como una obra maestra24. nervio espinal segmentario sensitivo. Fue médico jefe en Salpêtrière conocidos dermatomas.34 REVISTA CHILENA ANESTESIA clínicos y obtiene el doctorado en 1879 con una merosos textos hacen referencia a Dejerine y tesis sobre las lesiones del sistema nervioso en fueron publicados en 191424. también estuvo in. Los autores definie- teresado en los desórdenes funcionales y como ron el esclérotomo como una banda longitudi- muchos eminentes neurólogos de su época se nal de estructuras esqueléticas inervadas por un llegó a interesar en la psicología y en tratamien. que fue considerada biomecánica del hombro y de la marcha. vasos sanguíneos o con ne se refiere a la neurología. de autores previos26. Hizo grandes aportes en la (1914). profundo se correspondían con los segmentos do como síndrome Dejerine Roussy. en pacientes con pa- Realizó numerosos estudios sobre anatomía tología ósea focalizada y Saunders utilizando del sistema nervioso central y también sobre agujas pinchó periostio. localizaciones encefálicas. Foerster y Kellgren fueron verificados ocupar la cátedra de Clínica de las enfermeda. norte. Figura 1 toria de la neurología: la “Anatomie des centres Verne Thompson Inman fue un médico nor- nerveux” (1890-1901) en dos volúmenes (1895. con nervios periféricos. instructor clínico en cirugía ortopédica y tam- miologie des affections du système nerveux” bién en anatomía. Junto con Inman diri- Gran parte de los mapas de dermatomas y de gieron el laboratorio de Biomecánica de esclerotomas que se publican hoy en día en nu. sarrollada por el laboratorio alemán Grunenthal. en la clínica. La talidomida es ftalil-imido-glutarimida. ca26. 2008 35 Figura 1. dividen los huesos incluyendo los huesos de una droga sintetizada en Alemania en 1953. pero no hay mayores estu. pero no fue aceptado por los ana- cha normal y patológica. Debido a su orientación longitudinal esclerotomas8. Por este motivo los mapas de esclerotomas Varios segmentos vertebrales refirieron dolor a no estaban disponibles libremente en 1961 la pared anterior del pecho y también las articu. 99: 660-7. fue hasta el desastre de la talidomida que los Los esclerotomas son la contraparte de los modelos subyacentes fueron reconocidos. Cada esclerotoma gran número de casos permitió el análisis de los parte en el neuroeje y se extiende hacia la modelos de dismelia y su correlación con los periferia. Anestesia. Este concepto de esclerotoma fue aplicado ción. cuando ocurrió la catástrofe de la talidomida y laciones facetarias. la mecánica de las articulaciones y la mar. Se vendió entre 1957 y 1961 en más de 50 paí- . La la cintura escapular y pélvica cambiando los droga con efectos sedantes e hipnóticos fue de- conceptos tradicionales de la anatomía clási. las lesiones nerviosas y la regenera. existe irritación del ligamento ínterespinoso27. tomistas clásicos quienes requirieron evidencias Feinstein en 1954 dio una idea general de la objetivas (y no sobre bases subjetivas de dolor distribución para el dolor y el malestar cuándo referido) de la existencia de los esclerotomas28. Esclerotomas de la extremidad superior e inferior determinados por Inman y Saunders Reproducidos de J Nerv Ment Dis 1944. la ocurrencia de las deformidades por reducción dios recientes de los mecanismos envueltos en longitudinal de las extremidades o dismelia. Chil.28. 37: 26-38 (Mayo).Rev. No la génesis del dolor. los esclerotomas cruzan articulaciones y sub. patológica. El dermatomas y miotomas. cuarto esclerotoma lumbar. Principalmente prescrita a mujeres en el de pacientes con dismelia por talidomida. húmero y escápula. La secuen. radio. En la Ya que el modelo de dismelia coincide con dismelia inducida por talidomida las deficien. El déficit esquelético en cada extremidad focomielia. 2) en cada extremidad las deficiencias principios de reducción esquelética en la disme- ocurrían en un eje longitudinal de reducción. Otras malformaciones afectaron Los esclerotomas como los dermatomas ojos. e indica el com- Actualmente la talidomida se usa asociada a promiso del sistema nervioso sensitivo en la betametasona en el tratamiento del mieloma morfogénesis y teratogénesis.32.000 niños con malfor.36 REVISTA CHILENA ANESTESIA ses. El efecto de la talidomida en el y en el lado tibial en la extremidad inferior (ti. El modelo de dismelia se correlacionó abso- cia de la reducción longitudinal del esqueleto lutamente con los esclerotomas en un 75% de de la extremidad obedecía a ciertos principios: los casos. lo que pro. (extremidades anormalmente cortas fue comparado con el mapa de esclerotomas o ausentes) porque sus madres habían consumi. parte proximal y distal de la extremidad. embarazo. los esclerotomas ambos se muestran como ex- cias eran características sobre el lado radial de presiones de la inervación sensitiva segmentaria la extremidad superior (pulgar. embrión reveló la existencia de los escleroto- bia distal y fémur proximal)33. pero con compromiso de la tibia. la interpretación radiológica de las deformida- duce anestesia y parestesia que puede durar des reductivas de las extremidades. Además reduce los niveles de factor La explicación de cómo la disfunción de de necrosis tumoral alfa por lo que su uso en nervios sensitivos puede alterar la morfogénesis otros cánceres como próstata. concepto de “sustracción de esclerotoma” para comprobada por electro miografía. mas. fémur y pel- El modelo de dismelia fue definido por vis 34 . . tienen una función trófica o estimulante del Mc Credie y Willert en un trabajo publicado crecimiento que está separada de la función en Journal of Bone and Joint Surgery en 1999 sensitiva lo que se ha comprobado en regenera- compararon radiografías de 378 extremidades ción de extremidades en anfibios28. Lo mismo su- podría interferir con la acción trófica sobre el cede en la extremidad inferior donde la lesión desarrollo de la extremidad produciendo la fa. Algunos esclerotomas parecieron más Henkel y Willert en 196933. Entre 1956 a dolor referido utilizando los mapas de esclero- 1962 nacieron más de 10. Los defectos eran vulnerables que otros pero en cada subgrupo longitudinales. múltiple. tomas de Inman y Saunders publicados en maciones graves del tipo dismelia incluyendo 1947. de defectos hubo una alta correlación con la de hipoplasia aislada periférica a una ausencia anatomía. Así los otras. y lia pueden ser explicados claramente por la dis- 3) había una clara interdependencia entre la posición de los esclerotomas28. parece depender del hecho que los nervios blastomas está siendo investigado. completa de la extremidad (amelia). oídos y órganos internos. En los nervios periféricos de plo una lesión del sexto nervio cervical en el feto de conejo expuestos a talidomida se han embrión podría inhibir el crecimiento del sexto encontrado alteraciones y cambios y la lesión esclerotoma cervical con defectos en el pul- neurotóxica de la cresta neural en el embrión gar. linfomas y glio. respetando el pie das por los nervios lesionados31. Por ejem- varios años29. con primer trimestre del embarazo como antieméti. Ellos iban des. no transversales. Hubo evidencia de sustracción de 1) algunos huesos como un todo o bien áreas esclerotomas en el 25% restante pero la con- definidas en un hueso eran más vulnerables que gruencia del modelo fue menos exacta. del cuarto nervio lumbar reduce o sustrae el lla en el crecimiento de las estructuras inerva. radio y húmero) del esqueleto. son normalmente invisibles pero se pueden La talidomida es una droga neurotóxica que hacer visibles a través de alguna enfermedad daña los nervios sensitivos y produce una neu. para determinar si las áreas perdidas coincidían do talidomida durante el primer trimestre del con los esclerotomas28. de otra forma invisibles. los esclerotomas definidos por la radiación del co para las náuseas matinales. Mc Creddie ha sugerido el ropatía en los adultos con degeneración axonal.30. de su inervación. Osteolo- lidad de las diferentes estructuras del cuerpo gie 68-74 (1999) © Verlag Hans Huber AG. Number 4. Bassetti CL. en 1901 quienes no encontraron nervios en el Además a pesar de que generalmente se asume botón embrionario de la extremidad. DeJong’s. RESUMEN 5. Oxford Uni- versity Press. empleados para la determinación de la sensibi. han permitido avanzar cada vez más en la casi 40 años después del desastre de la talido. Sunder- land MA. de dermatomas están compuestos de muchas ciones. Gallardo J. Lewis Wolpert. 1992. Scott F. Walker. Freeman C. publicados en 1978 y 1987 probaron la presen- cia de nervios en los botones embrionarios de la extremidad28. nuestros días y en general los nuevos métodos Philadelphia: Lippincott. 15. Neurología involucradas de una u otra forma en 13. la investigación sis- histoire/biograph/charcot. Parker Sybil “Invertebrate Embriology” Mc Graw-Hill vo tiene una función neurotrófica determinante Encyclopedia of Science and Technology (Mc Graw Hill en la morfogénesis. Editor 3rd Edition ©2001 Lippincott Williams & Wilkins clerotomas son usados por los neurólogos y por Chapter 8. Jean Martin Charcot en la \o “http://www. Num- ber 4. La determinación de la sensibi. Semi- mapas de sensibilidad de piel. Chil. Neurol. Seminars in Neurology /Volume 22. Mc Credie J.fr. 2003. 6ª Ed. John D. la inervación sensitiva segmentaria subyacente 2. Todo lo anterior unido al rios y por consiguiente que el sistema nervioso hecho que se han usado métodos diferentes por no tenía ninguna injerencia en la teratogénesis. Guest Editor: The Neurological Examination Al analizar la historia de la confección de (with an Emphasis on Its Historical Underpinnings. BIBLIOGRAFÍA En el estudio de Creddie y Willert28 la con- gruencia entre dos bases de datos. M. Mumenthaler M. Eduard Brown Sequard www. Warren F. Bern. Bonica J Bonica’s Management of Pain. músculo y hueso nars in Neurology /Volume 22. 2006. 60: 126-31. Principles of Development. observaciones individuales. 5th ed. miotomas y es. 2006. Manual de Anestesia Regional 1ª Ed Editorial tes y separadas. La segunda muestran dermatomas para todo el cuerpo de- razón se deriva del error producido por la mala ben ser vistos como aproximaciones que no to- interpretación de un trabajo de Bardeen y Lewis man en cuenta las variaciones individuales. Origins of the Sensory Examination lidad han corroborado las investigaciones de los in Neurology. Elan D L. Los mapas de dermatomas. continúa hasta 9.ch-charcot56. Sinauer 2003. Por esta razón todos los mapas que habían sido incluidos en los textos. 4. encontramos a todas las grandes figuras de la 12. Jr. muestra que ambas expresan Mediterráneo 2006. 8. History of neuro- matomas y esclerotomas de otra manera invisi. 37: 26-38 (Mayo). 10. ya que en cada per- clerotoma y los mapas de esclerotomas no sona se determinan sólo unos pocos dermato- habían sido aceptados por los anatomistas y no mas. logical contributions in the Swiss Archives of Neurology . métodos fisiológicos. Okun. 1. Haerer A. 2002.Rev. Forgotten Principles of Bone Pain.wikipewdia. confección de estos mapas. y malformaciones. Sin embargo se asumió los mapas en uso han sido determinados por que no había nervios en los botones embriona. The Neurologic Examination. Microsoft® Encarta® 2007 [Mi- la investigación de este tema fascinante y ob. 14. Greenberg SA: The History of Dermatome Mapping Arch clínica habitual.ch-charcot56. 2008 37 Cabe preguntarse el por qué hubo de pasar bles. crosoft Corporation. independien. primitivos autores. (1987) Functional Anatomy of the Vertebrate San Francisco: Saunders College Publishing. 6. “Jean Martin Charcot”. Anestesia. humano se inició en el siglo 19. del esqueleto y que el sistema nervioso sensiti- 3. Gilbert: Developmental Biology. Valko P. Loeser. mida para establecer el rol de los esclerotomas Debe tenerse presente que todos los mapas en la dismelia y para eso existen dos explica. 1997). pero no el dermatoma como una definición anatómica negaron su existencia. los anestesiólogos regionalistas en su práctica 7.es. La primera es que el concepto de es. cada investigador puede explicar las variacio- El error se repitió por años hasta que trabajos nes que se observan entre diferentes autores. 2002. 11. que permiten objetivar der.fr/ servamos como el ingenio.htm” web del Centre Hospitalier temática y también el análisis de enfermedades Charcot: www. Anatomie des centres nerveux. Lancet 1962. 151: 175-200. 27. Neuropathy after thalidomide 21. J Nerv. Otfrid Foerster (1873-1941). 146: 583-5. 16. Henkel L. Saunders JB. 36[5]: 981-97. pretation of reduction deformities of the limbs. Thalidomide and congenital abnormalities (Let- matomes in the macaque monkeys following dorsal root ter). Denny Brown D. Yanagisawa N The tract of Lis- Br Med J 1961. Paris. Mas- ties and their nerve supply. 1901. Paris. Functional variation in der- 29. Dejerine J. Dis. McCredie J. J Bone Joint Surg [Br] 1969. and Ment. XIII. Inman VT. somatic structures with charts of segmental pain areas. 1914. Gauckler E. Sémiologie des affections du système nerveux. Tan TC. . J Neurol.S. 2: 855-8. 81-B:9-. 93: 116-20. 139: 397-410. mations induced by thalidomide J Bone Joint Surg [Br] 1999.: Hyperesthesia from spinal and and the sclerotomes. 1940. Ex- gery. 1944. 49(5): 1231-5. 34. Fullerton PM. Langton JNK. 51-B: 399-414. The contributions of Otfrid Foerster tures. Kirk E. 1961. sauer in relation to sensory transmission in the dorsal horn 31. Dysmelia: a classification and a 23. Schweiz Arch Neurol Psychiatr 2006. 2 volumes. F. 250(4): 513-4. Referred pain from skeletal struc- 17. 2003 Apr. On the distribution of pain arising from deep 62-76. 20. Sclerotome subtraction: a radiological inter- 24. 30. Dejerine. Willert HG: Longitudinal limb deficiencies 19. McCredie J. 3 D: 65-77. with Augusta pattern of malformation in a group of congenital defects of Marie Dejerine-Klumpke. Birth De- with Augusta Marie Dejerine-Klumpke. Kellgren JH. 1922. Thalidomide deformi- 22. 26. periments on pain referred from deep somatic tissues. 2: 1151. London. Denny-Brown D: Sir Henry Head. 157: 25. Powell-Tuck GA. 4: 35-46. Kirk E Denny Brown D. Black PM. Tan TC.38 REVISTA CHILENA ANESTESIA and Psychiatry. North K. (99): 660-7. Kremer M. McCredie J. Feinstein B. 18. 139: 307-20. Neurosur. de Iongh R. (1873-1941) to neurology and neurosurgery. 32.R. Clinical Science 1939. 1: 45. lesions J Comp Neurol 1970. Journal of Bone and Joint Surgery 1954. fects: original article series 1977. Nature. Jameson RM. 28. Denny Brown D. Kirk E. son. 1895 and the limbs. Paris. Willert H-G. 2001 Nov. J Comp Neurol 1973. An analysis of 378 dysmelic malfor- root lesions Trans Am Neurol Assoc 1968. Le Professeur J. Lenz W. Schiller F. Dejerine J. J Anat 1984. Neuropathy after thalidomide Br Med J of spinal cord in macaque monkey. 33.