UNIVERSIDAD PARTICULAR SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA HUMANASEMINARIO LA EXPERIENCIA DE LA HOSPITALIZACIÓN Dr. Ricardo González Menéndez HOSPITALIZACIÓN Russell Barton (psiquiatra británico) llama síndrome de ―neurosis institucional‖ a las circunstancias que el enfermo vive en el hospital: pérdida del contacto con el exterior, inactividad prolongada, falta de allegados, la dominación por la estructura. En 1959, en su obra ―La neurosis institucional‖ definía lo que llamó «neurosis institucional» de este modo: Enfermedad caracterizada por apatía, falta de iniciativa, pérdida de interés, más notable en las cosas y los acontecimientos personales que no están inmediatamente presentes, sumisión, y algunas veces inexpresión de sentimientos o resentimiento ante órdenes desagradables e injustas. Existe también una falta de interés por el futuro y aparentemente una incapacidad para realizar planes prácticos para el mismo. Deterioración en las costumbres personales, aseo, las reglas en general, pérdida de la individualidad, aceptación resignada de que las cosas continuarán exactamente como están —sin cambiar, inevitable e indefinidamente. Posteriormente se le llamó ―institucionalización‖ y ―hospitalismo‖ La hospitalización constituye una herramienta básica para el manejo de pacientes de cualquier especialidad y está reservada habitualmente para pacientes con enfermedades graves o de difícil manejo. Las normas de hospitalización varían según los hospitales, pero básicamente son las siguientes: INGRESO Presentar el DNI y la Tarjeta Sanitaria Individual. Con ello el servicio de admisión rellenará su historial antes de indicarle planta, habitación y cama. Se les comunicará a los familiares la normativa en cuanto a las visitas, su horario, número de visitantes por paciente, etc. Indicar a la enfermera de planta si está siguiendo algún tratamiento médico, para que se tenga constancia de ello y el personal sanitario estime la combinación de fármacos, su dosificación y distribución, etc. El hospital proveerá al paciente de la ropa íntima que necesite: pijama, toallas, ropa de cama, etc. Todas las habitaciones disponen de taquilla para guardar la ropa de calle del paciente y los efectos personales de aseo. En este punto se recomienda no traer objetos de valor, ya que el hospital no se hace responsable de ello en caso de pérdida. Si el paciente desea que no conste su hospitalización en información general, es necesario advertirlo en admisión. La confidencialidad será respetada hasta los mínimos requisitos legales. Datos que le conviene tener: servicio en el que está ingresado, nombre de su médico y enfermero supervisor, y horario y lugar de la información médica. ESTANCIA Paciente debe colaborar con todo el personal sanitario que le atienda para una pronta recuperación. Todo personal sanitario que le atienda ha de estar debidamente identificado. No permita que nadie sin identificar atienda cualquier detalle de su tratamiento. Cada cama está dotada con un timbre junto al cabecero de la cama para que llame al personal sanitario cuando estime oportuno. Se permiten acompañantes nocturnos, el paciente o los acompañantes no pueden manipular los artefactos médicos de la habitación. Es importante que cuide su higiene personal. Los auxiliares de enfermería le ayudarán en caso de que esto presente alguna dificultad para el paciente. Está prohibido recibir comida de fuera del hospital, ya que la dieta hospitalaria forma parte de su tratamiento. Existen varios menús, y dependiendo de su situación clínica, se le facilitará uno u otro. Se debe respetar los horarios de comidas y medicamentos. Evite conversaciones en voz alta y volumen excesivo de radio o televisión. En caso de que comparta habitación, respete a su compañero paciente a la hora de encenderla. Según la legislación vigente, está prohibido fumar en toda el área hospitalaria. Cuide de sus prótesis dentales y gafas o lentillas y manténgalas en lugar seguro. El hospital no se hace responsable en caso de accidente o hurto. No se desplace por el hospital sin avisar al personal sanitario, ya que en cualquier momento puede ser requerido para la realización de alguna prueba diagnóstica. El uso de los teléfonos móviles está terminantemente prohibido en algunas áreas del hospital, ya que pueden alterar el funcionamiento de algunos aparatos. INFORMACIÓN MÉDICA Dependiendo de su situación clínica, el paciente recibirá la visita de su médico con más o menos frecuencia en días laborales o festivos. Nunca se da información por teléfono. Si el paciente no desea que se le proporcione información a nadie, debe advertírselo a su médico. El paciente no debe dudar en preguntarle todo lo que desee sobre su situación clínica a su médico. En caso de intervención quirúrgica o tratamiento con medicación arriesgada, el médico informará y pedirá su consentimiento por escrito al paciente, excepto en caso de urgencia. VISITAS Es desaconsejable recibir visitas por la mañana, ya que es el horario en el que el personal sanitario realiza más pruebas para su tratamiento. Tanto para su bienestar como para el del compañero de la habitación, pida a sus visitas que cumplan con la normativa. Normalmente no suele permitirse más de dos personas por cama. Las visitas que padezcan alguna sintomatología deben evitar ir al hospital para no producir contagios. Con carácter general, no se permiten las visitas de niños menores de 12 años. sueño y visitas. podemos considerar. En relación con esa complejidad a la que nos referíamos. dependiendo de la naturaleza de la enfermedad. Pero sucede que la mayoría de las camas hospitalarias acostumbran a estar ocupadas por pacientes crónicos o terminales. ASPECTOS PSICOSOCIALES DEL HOSPITAL Podríamos definir el hospital como: «Una macrounidad operativa desde los puntos de vista social. rodeado de un sinfín de caras nuevas. como nota curiosa. Existe la posibilidad de que el paciente asuma la responsabilidad de su alta con el alta voluntaria. económico. Ingresar en uno para recibir cuidados es una experiencia que no deja impasible a nadie. dentro de la cual se produce una serie casi ilimitada y dispar de situaciones. Guarde siempre el original. ya que no cuenta con esa función entre sus objetivos.» Con ello podemos entender cómo algo que es aparentemente simple (el hospital como casa de cura) es realmente una institución (algo más que una casa) de una enorme complejidad. La medicina científico natural ha transformado edificios e instituciones creados para cuidar y albergar (también aislar) en lugares de alta complejidad y tecnología. Con el alta le entregarán al paciente un informe médico con la evolución de su enfermedad y el tratamiento a seguir. que desarrollan una pluralidad de tareas (b). el día. El personal sanitario le dará consejos al paciente de cómo continuar su tratamiento en casa. funciones y prestaciones.ALTA El médico es el responsable de dar de alta y de comunicar con tiempo para que el paciente pueda preparar su salida del hospital. REACCIONES PSICOLÓGICAS A LA HOSPITALIZACIÓN Cada individuo reacciona de manera diferente tras ser ingresado en un hospital. Un hospital moderno es la empresa más compleja que existe. a horarios de comidas. cada una de ellas con una función concreta que desarrollar. En caso de que tenga que acudir al hospital para la realización de alguna prueba. político y funcional. excepto en casos en los que exista riesgo para la salud pública o inmediato grave para su integridad física o psíquica. Debe dejar la cama antes de las 12:00 de la mañana. como ya apuntaran Carral y Delás (1992). y que lo hacen en un espacio de capacidad limitada (c). Ha de proporcionar una copia a su médico de cabecera. se le proporcionará el volante con la citación. a menudo hay que compartir habitación con otros y tiene que adaptarse a una nueva rutina. un hospital es un ambiente impersonal. es la «recuperación de los individuos para la sociedad. de su personalidad y de su situación vital. interacciones. tendentes en su conjunto a recuperar a los individuos para la sociedad. Existe una carta de derechos y obligaciones del paciente que suele reproducirse al final de todos los folletos. que se basa fundamentalmente en tres aspectos que deberemos comentar brevemente: la pluralidad de los profesionales (a). Una institución cuyo objetivo. el lugar y la hora. mientras que otras personas lo ven como un lugar que aumenta su ansiedad. . En comparación con su hogar. con lo que resulto que esos pacientes están siendo atendidos en una institución que no es la adecuada. Algunos pacientes lo interpretan como un lugar seguro del que van a obtener cuidado y alivio en sus síntomas. en el que a uno normalmente le despojan de sus ropas. y es importante que lo cumpla para su pronta recuperación. Equilibrar. En la cual se produce una máxima dependencia de los medios técnicos y del personal. familiares y personal que desempeña su labor profesional). complica aún más su situación y la hace más dificultosa. Mejorar al máximo la calidad de vida en todos aquellos aspectos en que ello resulte posible. Mantener al paciente con la máxima autonomía. 6. Pero cuya asistencia se presta de una forma generalmente bastante desindividualizada. La situación de enfermedad implica unos cambios. 3. Mejorar el cumplimiento de las normas y controles de salud. que sean posibles. Implicar al paciente y a su familia tanto en la situación de enfermedad como en su tratamiento. . Evitar o retrasar complicaciones en los cuadros instaurados. a su vez. Esos pacientes se encuentran sometidos a unas condiciones particulares. Que reciben una atención tecnificada al máximo. por otra parte. que es preciso tratar de: 1. 2. la dependencia y el conformismo. en cada caso. IMPACTO DE LA HOSPITALIZACIÓN SOBRE EL PACIENTE El hecho estar hospitalizado les plantea unas dificultades que pueden resumirse en los siguientes aspectos: Son sujetos con su salud comprometida en extremo. 7. 8. Evitar la pasividad.Dentro del referido marco de una intervención psicológicamente adecuada en los pacientes hospitalizados. 5. etc. tanto en sanos como en pacientes crónicos. Frenar las molestias y disfunciones derivadas de la enfermedad (lo que se puede llamar rehabilitación y/o habilitación alternativa). influye muchas veces decisiva mente en la evolución del paciente) a la situación de enfermedad. de entre las que destacan: a) Un futuro personal en mayor o menor grado temible e incierto. descritos por Detré y Jarecki en 1974 cuando se refieren a las causas de lo que ellos llaman «ansiedad situacional en la hospitalización». debemos considerar la situación de enfermedad que padece el paciente. b) Unos problemas materiales. de una situación en la que generalmente existen dificultades para poder aplicar los aprendizajes o experiencias previos.. La propia situación de hospitalización ya supone por sí misma una carga de ansiedad y unos problemas importantes para todos los implicados (pacientes. el reparto de las cargas-beneficios consecuentes a la enfermedad entre todas aquellas persona simplicadas en esa situación de enfermedad. económicos. libertad e inserción en su entorno. en relación con su bienestar. tanto por la propia evaluación de la enfermedad padecida. como por los tratamientos y exploraciones a que se puede ser sometido. salud y/o supervivencia. Se trata. derivados del internamiento. Y en la que se está permanentemente en situación de peligro de poder sufrir situaciones desagradables. Mejorar la adaptación tanto del paciente como de su familia (que no olvidemos que también padece las consecuencias de la enfermedad y que. Y donde se refuerzan sus conductas regresivas (que en el fondo eso es «ser un buen enfermo»). En la que se les exige que repriman al máximo sus manifestaciones espontáneas. 9. 4. etc. condimentación o temperatura. Esas dificultades de adaptación. B) Sueño Aquí la necesidad de adaptarse se plantea por los cambios que experimenta el sujeto hospitalizado tanto en lo que se refiere a los horarios (muy importante por los cambios que su pone en sus ritmos circadianos). que a su vez conllevarán aumentos de la ya citada ansiedad situacional. e) La dependencia de su bienestar. «extrañar» el colchón o la almohada. tomas de medicación propias o de los compañeros dentro del horario de sueño. Dificultades de adaptación a la hospitalización referidas a los hábitos personales del paciente Podríamos distinguir cuatro aspectos: A) Alimentación La hospitalización supone cambios (y por con siguiente necesidad de adaptarse) en este aspecto de la vida cotidiana del paciente. Aumentos de ansiedad que. DIFICULTADES INDIVIDUALES HOSPITALIZACION DE LA ADAPTACIÓN A LA Dificultades para poder adaptarse a la situación de enfermedad y más concretamente de hospitalización. irán asociados a incrementos de los niveles de sufrimiento y consecuentemente también a un empeoramiento de las perspectivas pronosticas del mismo cuadro orgánico. de la evolución que probable y realmente va a seguir el cuadro. f) La consecuente separación familiar y de su entorno físico habitual. etc. de los tratamientos que pudieran derivarse de sus resulta los.). podrían ser sistematizadas. al tipo de servicio que se le proporciona para ello. d) La ignorancia del motivo de algunas exploraciones y de su peligrosidad. en lo referente (en contraste a lo que cualquier persona está acostumbrada a lo largo de toda su vida) a las interrupciones a que se le somete en el descanso por que la de compañeros de habitación. etc. como en lo que se refiere a la forma y postura física en que se ve obligado a comer. de unas personas desconocidas. etc.como en lo que se refiere a la comodidad física (dimensiones de la cama.c) Unas molestias físicas y psíquicas deriva las de la enfermedad. de las exploraciones que ésta conlleva y de los tratamientos que puedan resultar potencialmente necesarios. · Las referidas a sus expectativas. que no muestran estar especialmente motivadas afectivamente hacia él de una forma concreta. · Las referidas a sus estilos de vida. de su sufrimiento y de su futuro. ruidos y luces. . en cuanto a sus causas. cantidad y calidad. tanto en lo que se refiere a horarios. en tres grandes bloques que comentaremos brevemente: · Las referidas a los hábitos personales del sujeto. etc. con fines expositivos. indefectiblemente. con una conducta generalmente aséptica e impersonal. generalmente manteniendo la uniformidad que impone el hospital y muchas veces con inadecuación de tallas. etc. D) Alojamiento En este caso las dificultades se derivan. con desconocimiento de lo referente al anterior usuario de esa misma prenda. Pero no es raro que existan también problemas a la hora de ocupar tranquilamente una cama extraña. obviamente. molestias para la persona que. resulta también molesto para el paciente el tener que permanecer constantemente. de planchado. C) Atuendo Aunque pueda parecer poco relevante. durante el tiempo que dure la hospitalización. se ve obligado a compartir con personas extrañas.C) Higiene personal Aquí las dificultades se derivan de la necesidad de utilizar instalaciones generalmente inhóspitas e incómodas. ante la de conservar la intimidad tanto ante el personal sanitario como ante los compañeros de habitación (por ejemplo a la hora de hacer sus necesidades estando encamado. en general. de esa ropa que facilita la institución. DIFICULTADES DE ADAPTACIÓN A LA HOSPITALIZACIÓN DEBIDAS ALOS ESTILOS DE VIDA DEL PACIENTE A) Intimidad Las dificultades se plantean aquí ante la imposibilidad de hablar en privado de asuntos personales o ínfimos y. se tiene que someter a todos estos cambios de su vida habitual. etc. implican obviamente. con un espacio físico inusual en el que faltan los elementos habituales para el sujeto. como males ignorados o incluso que han fallecido en ella. etc. que ha sido ocupada anteriormente por personas desconocidas. o a la hora de tenerse que mostrar desnudo para exploraciones o curas). de costumbres y gustos distintos. de las incomodidades que generalmente implica la estrecha convivencia con personas extrañas. además. que la hospitalización impone. B) Independencia Las limitaciones de la movilidad (con un con finamiento en la sala que no se reduce sólo a quienes tienen que permanecer encamados). teniendo que pedir permiso para casi todo lo que en la vida habitual se hace libremente. además de estar enferma. con ropa de noche. DIFICULTADES DE ADAPTACIÓN A LAHOSPITALIZACIÓN DERIVADAS DE LAS EXPECTATIVAS DEL SUJETO A) Hacia sí mismo . Y que... y cuando menos. con imposibilidad de control o de toma de decisiones. o por resistirse a renunciar a su propia personalidad y a las costumbres que tenía anteriormente. por su escasa colaboración en el tratamiento. No se le debe enjuiciar ni molestar con preguntas. (Kerekjarto. conocedores de sus problemas. dietas o manipulaciones. La consecuencia va a ser fácilmente la utilización de mecanismos que quizá resultarán útiles en la infancia pero que. no debe eludir las decisiones últimas sobre cuál es la mejor atención.La expectativa del sujeto hacia sí mismo como paciente implica que debe «ser bueno». (con independencia de lo que piense o tema de ellos). M. y. Debe controlar sus esfínteres. pueden ayudarle a marchar. evasión. por negar el cuadro orgánico. por tratar de obtener «beneficios secundarios» de la enfermedad. tiene en su poder la capacidad de indicar o suspender un tratamiento (y con ello facilitar el dolor. se caracteriza concretamente por mantener una excesiva dependencia del propio personal. para él novedosa. Y ello significa que debe ser dócil y hasta heroico si es menester. . por su parte. Con todo ello podemos comprender que en la situación de verse hospitalizado. Sensaciones que generalmente se experimentan con poca frecuencia en el adulto. el paciente va a tener que poner en marcha los mecanismos de adaptación que son habituales en él cuando se encuentra en aquella situaciones en las que se siente en peligro. de ser utilizados de idéntica forma a como se hizo entonces. hacia los cuales los profesionales. la vida o la muerte). pero que tampoco debe darle información ni su opinión. introversión. entrega. pues ello podría (aun que sólo fuera en su mente) acarrearle el rechazo de ese personal y con ello perjuicios en su asistencia. que tiene acceso a toda su intimidad pero que no debe divulgar la información. el sueño. negación. Debe abstenerse de hacer preguntas comprometidas para el personal asistencial. debe huir de ser etiquetado como «enfermo problema» por el personal sanitario. es magnificada e idealizada. etc. sus olores. es quien toma la decisión de dar por muerto a un enfermo o de que se siga luchando por su vida. sabe que es una persona que no debe dejarle morir.. más que en ningún otro sitio. que no debe dejarse guiar en su actuación por su conciencia sino por su obligación. por plantear dificultades de convivencia con el personal o con los otros pacientes. lo mismo que tiene la obligación de no molestar llamando reiteradamente a los profesionales o planteándoles exigencia alguna. la apropiación o la resignación (sólo cuando no cabe otra). pero que sí pueden haber sido experimentadas cuando fue niño. se pongan en marcha mecanismos de adaptación «sanos como son la superación. sin rechazar en ningún caso tratamientos. Debe obedecer ciegamente las indicaciones que se le hagan. Por un lado. C) Hacia el médico Esa es una figura que en el hospital. Debe también tratar con extremado tacto a ese personal (sin enjuiciar ni cuestionar su conducta). etc. También debe curarse y (por supuesto) no debe morir ni mantener relaciones sexuales. inculpación y utilización son algunos de ellos. Aquel que el personal sanitario considera como «enfermo problema». B) Hacia la enfermera La enfermera es una figura profesional que despierta en el paciente expectativas ambivalentes. 1978). En cualquier caso. resultarán cuando menos impropios e ineficaces en el adulto: regresión. etc. La madurez personal previa del sujeto podrá lograr que en esa situación. agresión. indefenso e ineficaz. Las posibles respuestas a los efectos traumáticos de la hospitalización. Las palabras y las actitudes tomarán para él una importancia muy grande para agravarle o. al contrario calmarle. deformada. La hospitalización implica un funcionamiento de grupo en los asistentes. malestares diversos). Problemas de relación entre te diferentes miembros asistentes. Aumento del aspecto técnico de la centralización de los Intereses en el cuerpo y la enfermedad en detrimento de la relación de la palabra y de la personalidad del enfermo. comunicación vertical jerarquizada u horizontal. incluso si no se ha vivido. incluso si se recrea en un diálogo privilegiado con un asistente. promiscuidad. Es un lugar de cuidados. el recorrido del laberinto de los pasillos de una sala a la otra. trabajo en equipo. La acogida. por no hablar de las repercusiones de los efectos físicos de la enfermedad (dolor. Pero es también un lugar de búsqueda que deberá concernir a todo el campo de la psicología médica. explicar la naturaleza y razones . Aumento de la desigualdad de la relación y del sentimiento de inferioridad y de dependencia del enfermo. A menudo dichas medidas no se siguen por ignorancia de su importancia. contacto con la familia. diluida.EL FUNCIONAMIENTO HOSPITALARIO: UN CAMPO DE APLICACIÓN POSIBLE DE LA PSICOLOGÍA MÉDICA. B. constituye un momento en que el enfermo es particularmente vulnerable. camilleros. diferentes de las de la medicina práctica. por ejemplo. Y contribuye a desequilibrarla en detrimento del enfermo. A. la larga sucesión de exámenes complementarlos. tumulto de las urgencias. En estas condiciones puede bastar con pequeños gestos como apretar la mano. No es difícil. imaginar lo que puede ser la angustia de un enfermo que llega a las urgencias de un hospital. decir el nombre. CARACTERÍSTICAS DE LA HOSPITALIZACIÓN A. inquietud sobre la naturaleza de la afección. La relación dual. La hospitalización presenta por sí misma las condiciones suficientes para hacer a un efecto de estrés y de desorganización del control emocional del enfermo. La Aportación médica a las dificultades vinculadas a la hospitalización. precipitación en un mundo desconocido. fiebre. enfermeras de urgencias. después de la sala de hospitalización. Esto Implicará: Problemas al nivel de la circulación de la información que pueden ser sofocada. La hospitalización acentúa algunos rasgos de la relación asistente-asistido. además será el paso continuo anónimo del personal (Interno de guardia. de la sala de radiología a la sala de operaciones. Finalmente es un Lugar que posee unas características de funcionamiento propias. Esto Independientemente de cualquier elección de modalidades particulares de funcionamientos. su carácter banal que hace desconocer su verdadero valor y alcance. personal administrativo). está por necesidad sometida a una red de relación mucho más basta que la modificara considerablemente. Medidas relativamente sencillas podrían atenuar fácilmente estos riesgos. una pérdida de información perjudicial al enfermo. pudiendo volver la atmósfera insoportable y conducir a pasos en falso más o menos graves. siendo coherente en su actitud y explicando el sentido de lo que se realice. unificadas. por su multiplicidad hacen la función de la conversación no directo y facilitan un funcionamiento en asociación libre del paciente.de las diferentes gestiones para que el clima psicológico cambie considerablemente y que la angustia vaya normalizándose. el funcionamiento de un servicio hospitalario implica unas relaciones de grupo. Medio que es tanto más fácil de utilizar en cuanto se presta fácilmente a su utilización bajo la forma de olvidos y de otros malogrados. Tres grandes principios podrían guiar siempre la actitud de los asistentes cualquiera que sea la naturaleza de su función: Personalizar la relación. Si estas informaciones no son recogidas. Por ejemplo retener la información es un medio fácil para todo asistente de ejercer un poder y de oponerse a otro asistente. y por consiguiente es eficaz. cuando el médico no habrá podido obtenerlos porque está demasiado ocupado en su interrogatorio metódico y técnico y prisionero de su imagen de técnico distante e inquietante. reacciones agresivas o depresivas de lasque se siente atrapado en el papel de malo. como entre el sistema y lo que le rodea se está expuesto a muchos riesgos. que sólo se conseguirá sugiriéndote unas posibles preguntas. B. para evitar la desconocida ansiogénesis. el grupo asistente va a funcionar como un sistema cerrado. Un parasitismo de la comunicación por los conflictos entra asistentes. Por ejemplo. Pero esto nos lleva a hablar de la coherencia interna del grupo asistente. Es así como algunas personalidades intentan constantemente partir el grupo en dos:"los buenos" y "los malos". La explicación de estos principios permite al asistente desempeñar su papel de guardián y restaurador del narcisismo amenazado de su paciente. que sea deseado o temido. Tener presente la función. La cristalización en un "emisario" de los conflictos . Si la comunicación es mala en el interior del sistema. Permitir al enfermo tener un papel activo. Los asistentes recogen de este modo los datos suministrados por este tipo de conversación. Los papeles de bueno y de malo se perduran entonces sin perspectiva ni relativización y tomados al pie de la letra. Los pacientes puedan utilizar también estos conflictos para obtener "benéfico" que perjudican al buen funcionamiento del servicio pero a menudo también perjudican a su salud. Nosotros hemos subrayado la importancia y consecuencias sobre la naturaleza y la calidad de la relación médicopaciente (asistente-asistido) y sobre la circulación de la información. A imitación de la familia. carentes de interés y se perderán o no se utilizarán. Es evidente que esta actitud se verá facilitada y sus consecuencias agravadas cuando existen disensiones no controladas en el grupo. que dificultan la calidad de los cuidados. Dicha actitud tendrá tanto más eficacia de formar parte del comportamiento habitual de los asistentes y será tanto más generalizada. cuanto que el jefe de servicio la practique y explique su importancia. Muy a menudo el enfermo las habrá dado confusamente a diferentes miembros del grupo asistente que. como los que acabamos de examinar. Las distribuciones de la relación de grupo en el hospital Que se quiera o no. trastornos de la comunicación. organizadora del asistente. que permiten al conflicto ser tratado sin quedaba ser reconocido por completo. serán más o menos incoherentes. no es necesariamente el médico responsable del enfermo quien recogerá el máximo de informaciones sobre los elementos necesarios al establecimiento delo que hemos llamado el diagnostico global. La selección se hará en un segundo tiempo. pero implica tener en cuenta unas necesidades psicológicas y de la personalidad de los enfermos. la importancia de sus informaciones y las consecuencias que han tenido. son sistemáticamente eludidos y desplazados sobre el emisario cuya presencia es entonces necesaria para el funcionamiento del servicio. Una pérdida importante de energía. Son susceptibles de desencadenar actitudes semejantes o contra-actitudes. como acabamos de decir. C. Todo lo que hemos podido decir del vínculo entre psique y soma nos muestra su importancia. compensar estas insuficiencias y mantener la cohesión del grupo. para mantenerse no se debe hacer en sentido único. y comporta una ilusión perniciosa. la de un funcionamiento idealizado entre los miembros que evita al grupo madurar gracias a una elaboración de los conflictos. Humanizar es reintroducir lo humano en el funcionamiento del hospital. En otras palabras. Un mínimo de información debe venir en reciprocidad a todos los asistentes sobre el sentido de su acción. tanto más cuanto que las personas estaría más investidas. es decir. La comunicación. . Las actitudes en el seno de un grupo son contagiosas y tienen un variable ejemplar. desorganizando el equipo y será perjudicial a todos los individuos. del carácter en ocasiones determinante de la actitud del jefe de servicio. ¿Cómo mejorar la calidad de la comunicación del grupo asistente? Algunos principios pueden guiar su acción: Todos los miembros del grupo deben comprender el Interés de una buena comunicación. Una desilusión brusca aparecerá tarde o temprano. puede facilitar en un primer momento las relaciones entre tos otros miembros pero se revela como un meato muy peligroso. Para esto toda Información que viene de cualquier persona debe poder ser dicha y ser oída sin desvalorización ni ironía. El intercambio de información solo puede hacerse si cada uno de siete valorado en lo que debe decir y si la palabra de cada uno recibe la misma atención al ser escuchada. estos. es el resultado ineluctable de esta mala comunicación. Se trata de un (nieto de pasos en fabo. que circule mal. Si no las críticas las tomarán como una suspensión de funciones y las comunicaciones ulteriores serán inhibidas o seleccionadas en función de lo que será susceptible de gustar. Mucha energía deberá ser gastada para recoger una información. en este caso. D. La información debe ser valorizada si se quiere obtener.de un servicio de la agresividad y de todos los elementos mal juzgados. evitar que este último no sea reducido al papel de fábrica a reparar los órganos averiados. La humanización de los hospitales pasa por la aplicación de estos principios Quien dice humanización significa en efecto el deseo de tener en cuenta necesidades verdaderas de los enfermos. condición para obtener su adhesión y motivación. En la medida que la energía de manutención de un equipo sea débil más la sinergia efectiva será grande. más armonioso resultará el funcionamiento de un equipo y más eficaz porque es disponible para sus actividades de asistencia. Podemos así advertir que las enfermeras se comportan a menudo con los enfermos de una forma parecida a la que los médicos adoptan para altos. No son únicamente materiales. carácter. Humanizar es volver conscientes a los asistentes que son depositarios de una parte del narcisismo de los pacientes. ALGUNAS DE LAS DIFERENTES REACCIONES PSICOLÓGICAS FRENTE A LA ENFERMEDAD La persona que enferma vive pues en una especie de desorientación de la propia identidad. lo que pone en crisis las relaciones con el cuerpo y con el mundo en que vive. equilibrio emocional. La vivencia de la enfermedad es además diferente en cada individuo. grado de confianza personal. etc. paciencia. Evitándole que se desorganice a través de la angustia y sumergirse por sus reacciones emocionales facilitándole el acceso a la palabra y a la posibilidad de unir y de simbolizar sus afectos. honestidad. en etapa de transición. o con tareas no logradas de las etapas anteriores. Los recursos personales: se refieren a un gran conjunto de elementos que abarca desde factores psicológicos (autoestima. grado de libertad. serenidad entre otros). A esto se debe que enfermedades aparentemente . FACTORES QUE PUEDEN DETERMINAR EL ENFERMEDAD EN LA VIDA DE UNA PERSONA IMPACTO DE LA El tipo de enfermedad (gravedad o amenaza potencial. pues depende de muchos factores. Una enfermedad es una situación que modifica y hace perder los roles familiares que definen la posición de cada uno en el contexto social. Solicitando en la mayor medida el conjunto de sus posibilidades de funcionamiento. voluntariado. El sistema de apoyo externo: este factor. tareas concretas y logros. La etapa en el ciclo de vida: responsabilidades.). desapego).). que deben desempeñar una función organizadora y a este fin desarrollar sus propias capacidades de mentalización. etc. creatividad. comprobado en las investigaciones del área de la epidemiología social como un determinante clave de morbi-mortalidad. pronóstico. factores interpersonales (capacidad de establecer y mantener vínculos. El factor clave es el significado que le da el paciente. Teniendo en cuenta sus valores de referencia. grupos sociales. interrumpe y desorganiza el ritmo habitual de la misma. La amenaza potencial puede ser mayor cuando la persona se encuentra con grandes responsabilidades.Humanizar significa permitir a cada enfermo segur viviendo como un ser humano. incapacidad. capacidad de dar y recibir ayuda) y recursos espirituales (fé. autoaceptación. no solo fisiológicas sino también mentales. recreativos. orientación general de la propia vida. optimismo. grupos de pertenencia (Iglesia. amigos. puede estar dado por la presencia y ayuda concreta de familiares. hobbies). factores culturales (educación. que no se haya actuado por error perjudicialmente. instituciones de salud y centros o personas con capacidad de ayuda. grado de información. Podrán así evitar lo que no sería ni pensado. integración previa de experiencias negativas y rasgos como valentía. ni hecho dominante por el servicio. sentido de servicio. El significado que le da el paciente a su enfermedad: La enfermedad. que siempre acontece en un contexto de vida del individuo. que no siempre se resuelve fácilmente. Otra forma de reaccionar es la depresión. La reacción más frecuente ante la frustración es la rabia. Los síntomas de depresión suelen surgir cuando ya la enfermedad se ha manifestado y el paciente se da cuenta de sus consecuencias. el enfermo los convierte a estos en los culpables y se asigna a si mismo un rol de ―víctima‖. estos enfermos tienen a veces más posibilidades de curación porque están más alejados de la . y la agresividad como conducta. El enfermo percibe una desesperanza en su capacidad de afrontar los problemas asociados a su situación. De todas estas formas puede mantener alejada de su conciencia la tremenda angustia que le genera la enfermedad. Se observa incluso en personas que en condiciones generales son amables y pacientes. tendencia al aislamiento. El peligro desencadena el miedo. traducen esta proyección de la amenaza sobre los demás. el ambiente hospitalario. lo que traduce complejos procesos psíquicos. al no ser capaz de enfocar su rabia en algo positivo. que se convierten en pacientes insoportables e intratables para los que les cuidan. que aparece ante la amenaza real o presunta de pérdida: de funciones físicas o psíquicas. La búsqueda ansiosa de mejores médicos o tratamientos puede también traducir esta agresividad. Los más frecuentes mecanismos de defensa son: El ataque. y recibir información adecuada. otras con expresiones manifiestas de llanto. sentimientos de culpabilidad. A veces se manifiesta con un aplanamiento vital. Cuando la agresividad se proyecta en los demás. de una parte del cuerpo. Dos factores ayudan a disminuir la carga negativa de estas emociones: poder hablar de ellas.leves susciten a veces reacciones emocionales intensas o al revés. Otra de las formas de reaccionar frente a algo que se lee como amenaza son los llamados mecanismos de defensa. e incluso en casos extremos a ideas o acciones suicidas. no colaborando con el equipo de salud y renunciando a luchar. Las personas se defienden de la enfermedad. de forma inconsciente con algunas conductas que evitan centrar el foco de atención en aquellos factores que tienen la potencialidad de hacer sufrir a la persona. a veces. en el paciente ambos se confunden. como emoción. y la ansiedad a un peligro más vago y desconocido. expresarlas. o de los problemas. necesidades que aparecen de forma muy frecuente en los enfermos y que muchas veces los agentes de salud no están preparados para afrontarlas y comprender las reacciones emotivas que presentan los pacientes. Acusaciones. Las reacciones emocionales que se derivan dependen de este significado. Esto puede traducirse en que el enfermo adopta una actitud de ―dejarse estar‖. los tratamientos y en general la incertidumbre desencadena emociones de ansiedad y miedo. Todo un conjunto que se moviliza para eliminar. el obstáculo frustrante y otras muchas veces se moviliza contra otros objetivos o personas. irritabilidad permanente. Esto y la imagen de sí mismo pueden ser ejemplos de pérdida de ―objetos de amor‖. Paradójicamente. Se encuentran con mayor frecuencia en enfermedades crónicas. literalmente no ve salida. Si bien el miedo se asocia a un peligro externo más claro en la conciencia. conductas de sospecha. transformándose el enfermo en un agresor del sistema. del rol social. La amenaza a la integridad física y social. invalidantes o de amenaza vital. a costa de una relación muy alterada con su medio. Cuando la enfermedad se entiende como un elemento que obstaculiza de forma más o menos grave los deseos y proyectos se genera frustración y agresividad. Como se materializa en una persona adulta. Se aísla y se deprime. Queda en una postura dependiente.. rehusar ver amigos o comer. Exagera los síntomas y minimiza los efectos del tratamiento. a. vacilando entre una sobreprotección y una excesiva frialdad. rebeldes en los medicamentos. pueden tener miedo a quedarse solos. Al adoptar una posición más infantil. A través de ella el paciente se comporta como una persona de una edad significativamente inferior.actitud de ―dejarse estar‖. los llama incompetentes y tienen baja tolerancia a la frustración. Es una forma de retroceder ante el peligro. pretender ser consentido y adopta conductas infantiles. pierde su identidad y se convierte en objeto de cuidados. Se da sobre todo en pacientes con SIDA por su estilo de vida.Entorno Hospitalario: el enfermo se vuelve caprichoso y rebelde. Regresión: Reacción muy frecuente. Negación. En niños esta conducta es normal. La regresión puede representar para el enfermo ventajas secundarias. La regresión. la alimentación. porque si recobran la salud normalmente se vuelve a recuperar el estado psicológico anterior. irritabilidad. el paciente renuncia a su autodeterminación y busca figuras protectoras. la persona deja de ser ella misma y depende de los demás. Se puede dar en cualquier etapa del proceso La regresión puede ser: a. a posiciones más seguras o ya conocidas. a. sus necesidades. Consiste en negar la realidad de un hecho doloroso. c. b. abandono de los hábitos higiénicos. su cuerpo. en excluir un aspecto perturbador o en ser incapaz de reconocer su verdadero significado. El paciente renuncia a su autonomía por no sentirse capaz de enfrentarse a las exigencias de la realidad propias de un individuo sano. que se hagan cargo hasta de sus necesidades más elementales. Pero tiene el riesgo de generar un círculo vicioso: la agresividad del paciente genera respuestas de agresividad en profesionales expuestos a otras múltiples fuentes de tensión. Inculpación: Implica mecanismos autopunitivos y se da cuando el paciente se siente culpable de su enfermedad. omnipotentes.1. El sujeto se infantiliza y exhibe rasgos infantiles. la negación a aceptar las cosas como son. son ancianos y adolescentes. por el estado de dependencia y por el entorno hospitalario.Pasiva o Dependiente: al dejar el rol activo y pasar al rol pasivo.. Es un mecanismo de defensa muy común en personas tanto sanas como enfermas. Se refiere a una conducta infantil que no se corresponde con la edad cronológica y se motiva por la propia enfermedad porque una persona sana con un rol activo pasa a enfermo con un rol pasivo.2. centrado en sí mismo. REACCIONES PSICOLÓGICAS ANTE LA ENFERMEDAD No tienen por qué ser reacciones psicológicas permanentes. Evasión: Se usa como medio de escapar de las dificultades de si vida. Esto se traduce en comportamientos como encerrarse en sí mismo. que dificulta las tareas profesionales. La respuesta de los que lo rodean pocas veces es equilibrada y adecuada. porque se pierde su identidad siendo un número u objeto de cuidados. resistirse a los tratamientos. acusa al entorno de no esforzarse en su cuidado. En algunas personas evidencian o . Se caracteriza por temblores. En un estudio del 80. emoción y cortejo somático. Niveles Fisiológicos: Actividad del SNA (aumenta tasa cardiaca. La ansiedad se manifiesta por: Niveles Cognitivos: Sentimientos de aprensión. Esa retracción se acoge como una situación legítima para evitar otras desagradables. Negación de la Realidad: Puede ser Parcial o Total y se niega la enfermedad o se le resta importancia a la misma.Se consideran dos puntos: . Reacción de Ansiedad: Desde el punto de vista clínico es una emoción compleja. aparece en pacientes con cáncer y trastornos coronarios y también aparece después del diagnóstico. Se acerca al miedo pero se diferencian en que este es un sentimiento producido por un peligro presente o eminente y la ansiedad es la anticipación del peligro. sistema cardiovascular. En el temor identificamos la amenaza. Parcial cuando el diagnóstico es tuberculosis y dice que tiene catarro y total el Dx es cáncer y dice que no tiene nada. tensión emocional. La ansiedad se ha estudiado como rasgo o característica de personalidad. Se da ante el diagnóstico produciendo un obstáculo para el tratamiento rápido. dificultad para superar problemas por baja autoestima. e.Ganancial: los que intentan obtener beneficios de su enfermedad buscando la liberación de responsabilidades y exige ayuda externa. . . Alteraciones en aparato Respiratorio (hiperventilación) y Sistema Muscular.Retracción o estrechamiento del horizonte del enfermo implicando la ruptura de lazos con su medio social. en la ansiedad no.Introversión que se puede dar con la retracción y se da cuando los intereses del enfermo están en el mismo produciendo egocentrismo abandonando las relaciones exteriores para centrarse en si problema. es la disposición interna del individuo a manifestarse o a reaccionar de una manera ansiosa independientemente de la situación. Nivel Motriz: Vienen a ser el resultado de interacción fisiológica como de interacción cognitiva. Se producen fluctuaciones entre ansiedad estado. tartamudeo. pánico. (Accidentes laborales) . Palpitaciones). tensión.viven su enfermedad como algo insoportable y se refugian en el alcohol y las drogas. Con esta reacción se disminuyen los niveles de ansiedad del paciente. . incluso no pronunciar palabra. de causa vaga y menos comprensible. . Se evitan las implicaciones. TA.De glucosa en sangre. como respuesta fisiológica en pacientes con un nivel de ansiedad se daba: . difusa y desagradable que se expresa con sentimientos de temor. Entrega a la enfermedad: Desde 3 dimensiones: .Descarga de adrenalina. f. miedo. Función protectora.Hipocondríacos: enfermos que la enfermedad les genera una observación de su organismo y proliferación de sus temores (hipocondríacos). d. A través de la enfermedad intentan la evasión del problema y rompen con lazos familiares o sociales que le son desagradables (no se llevan bien con la familia de su marido y mandan que el médico ponga que no aconseja visitas).Masoquista: pacientes que viven la enfermedad como un castigo merecido y justo. se da en personalidades con un componente introvertido. fluctuaciones de la ansiedad en el tiempo. se ha percibido la naturaleza dramática de la medicina y sus demandas de conocimientos. que resulta crucial para su recuperación Psicosocial..Reacciones de la aparición de la enfermedad. Por todo ello se ha comparado estas ansiedades a la neurosis traumática. o es llevado con urgencia por lesiones traumáticas. y que puede a su vez producir miedo. LAS REACCIONES PARA LA FAMILIA Los miembros de la familia del enfermo manifiestan diversas respuestas emocionales frente al problema del paciente.Superación de la enfermedad. Adaptarse a la experiencia de la perdida por traumatismo térmico se convierte en un proceso penoso y de cambios. máxime. En otros casos. en ocasiones su mecanización. si esta implica un replanteamiento de su vida. puede ser insoportable.Incremento amplitud y ritmo respiratorio. El paciente se encuentra muy trastornado. al empezar a pensar sobre su nueva vida. y esta aumenta el dolor.Variación rápida de Tª y presión arterial. se encuentra que ha ingresado a un mundo diferente. así como ira entre ellos. deseo de curarse y colaboración.Aceleración de pulsaciones. . A partir de la experiencia clínica en los diferentes hospitales generales de urgencia. Sea cual sea la vía de expresión de estos sentimientos lo cierto es que dificulta el tratamiento del paciente. cualquiera que esta sea. que sin duda produce un desequilibrio en la estructura del cerebro medio que causan alteraciones del sistema autónomo y que alcanzan a comprometer su rehabilitación. causadas por quemaduras en diferentes partes del cuerpo. REACCIONES EMOCIONALES DEL PACIENTE QUEMADO Si alguien llega a un hospital por alguna enfermedad. es muy frecuente que tales emociones lleven a cierto tipo de inmovilización que hace que los miembros de la familia se nieguen a atender al paciente. Numerosos estudios han demostrado que las intervenciones quirúrgicas de las quemaduras. técnicas y. automatización y deshumanización. Las reacciones adecuadas a la ansiedad son: . . Los quemados recuerdan cómo era la vida antes. Al afrontar la familia es importante que el Psicólogo establezca una relación sólida con los integrantes de ésta poco a poco. No expresado. La tensión de este cambio y el proceso de desprenderse del pasado es en realidad una forma de aflicción. tienden a desviar la atención del médico de las reacciones emocionales del paciente. El ciclo en que el dolor aumenta la ansiedad. . ya que esto suele traer sentimientos de culpa. A veces estos sentimientos se comunican verbalmente e interfieren mínimamente en la asistencia del paciente. Una resistencia tan real a seguir adelante indica que los . serenidad. es de gran trascendencia emocional para el enfermo.Deseo imperioso de micción .Modificación eventual de la cantidad de menstruación.. destrezas. estos mismos sentimientos estresantes inducen a la familia a comportarse agresivamente con el personal médico. si esta es de urgencia la cual no tuvo tiempo de elaborar ansiedades. Durante la parte inicial los quemados no solo experimentan dolor sino también ansiedad. pero la ansiedad dificulta saber qué aspectos de su experiencia son los que modificaron. .Reacción de resignación . Sin embargo. TRASTORNO DE ANSIEDAD La ansiedad se encuentra entre las alteraciones psíquicas más frecuentes presentadas por la población general. puede afirmarse que frente al estrés. Por ello es comprensible que ante la enfermedad y la hospitalización.4%. . el paciente puede aceptar y seguir las indicaciones médicas. ya que se asocian muy a menudo. siendo además un estímulo necesario para que se verifiquen una correcta adaptación y un adecuado afrontamiento. incluso repulsivo. la experimenten en estas circunstancias.5-6. social y personal cuando la enfermedad termina. distancia y vergüenza. Normalmente los síntomas psíquicos (ansiedad y/o depresión) se hacen evidentes a los pocos días y remiten poco después de la curación de la enfermedad. Estos se preguntarán cosas como ¿Podré trabajar de nuevo? ¿Me querrá todavía mi mujer / Mi marido? ¿Qué aspecto tendré? En realidad. En este sentido McKegney y señalan que en pacientes con transplante renal o en hemodiálisis las reacciones de estrés son mucho más frecuentes que los trastornos psiquiátricos específicos que requieran tratamiento. estos niveles se incrementen. Hay pocos trabajos que estudien la ansiedad o la depresión por separado en el enfermo médico. La ansiedad suele aparecer como respuesta inmediata manifestándose los síntomas depresivos en un momento más tardío de la evolución del proceso. La presentación de un trastorno de ansiedad de forma aislada en el enfermo hospitalizado no es tan frecuente como la del trastorno depresivo.8%. el quemado se siente feo. hallándose cifras que oscilan entre 1. la ansiedad es una respuesta transitoria esperable y normal. hasta de huir de la compañía de otras personas. estas reacciones no interfieren negativamente con su ajuste global a la enfermedad. PATRONES DE RESPUESTA PSIQUICA A LA ENFERMEDAD ADAPTACION TERAPEUTICA En general se puede afirmar que la mayoría de las personas responden a la enfermedad de forma adaptativa o terapéutica. Sin embargo. preocupado o incluso deprimido. modificar su modo de vida en función de la gravedad y recuperar su ritmo laboral. salvo que queden incapacidades residuales que exijan un definitivo reajuste. o que individuos que previamente no la presentaban.viejos comprenden la situación mucho mejor que los jóvenes. Por otra parte hay padecimientos que de forma habitual se asocian a la ansiedad: por ejemplo el dolor. el sentimiento es de frialdad. esto no quiere decir que el individuo no esté ansioso. encontrándose una prevalencia que oscila entre un 2. Por ello.7-6. En general se afirma que los pacientes que presentan síntomas psicopatológicos persistentes suelen ser los que tienen antecedentes familiares de alteraciones psiquiátricas y desajuste social previos al comienzo de la enfermedad. disnea. palpitaciones.2%) entre los diagnósticos psiquiátricos que realiza el psiquiatra en su actividad de interconsulta hospitalaria. no obstante. en relación a diversos aspectos: Físico. etc. etc. Por otro lado no parecen existir respuestas emocionales específicas frente a ninguna enfermedad física concreta. Este cuadro debe presentarse durante los tres meses siguientes a la aparición del agente estresante y no debe tener una duración mayor de seis meses. existen rasgos comunes. Asimismo la presencia de ansiedad o depresión va a ser determinante en el resultado del tratamiento de enfermedades tales como ulcus péptico o infarto agudo de miocardio. sí se ha estudiado la enfermedad crónica como una entidad en la que. sino más bien a lo largo de la evolución de ésta. cafeína. La alteración deberá remitir cuando cese el estrés o. En cuanto a los motivos por los que es pedida la intervención del psiquiatra. tabaco. feocromocitoma).infección. el coping o afrontamiento de la enfermedad es la razón más frecuente en los pacientes que serán posteriormente diagnosticados de trastorno adaptativo (66. hipoglucemia. etc. En el momento en que surgen complicaciones. síndromes de abstinencia (alcohol. si éste persiste. etc. laboral. Sin embargo. Pero. La enfermedad crónica tiene un profundo efecto sobre la autoimagen y las expectativas del paciente en todos los órdenes (social. Las razones pueden ser múltiples. diarrea. El cáncer y la diabetes mellitus. cualesquiera que sean la localización o sintomatología de la patología que la producen. apatía. Hay ocasiones en que esta última puede causar directamente ansiedad (hipertiroidismo. cuando los síntomas son excesivos respecto a su duración o intensidad comparándolos con la reacción normal esperable frente a un determinado estrés. etc.9% frente a un 39% en pacientes con trastornos afectivos). o cuando parezca imposible una curación rápida. El trastorno adaptativo puede presentarse con ánimo ansioso. coincidiendo con el comienzo de la cronicidad. TRASTORNO ADAPTATIVO El Trastorno adaptativo es de los más frecuentes (22. Facilitando la aparición de pensamientos de carácter obsesivo. . Sin embargo. deprimido o mixto. Siendo frecuente actitudes de hipervigilancia o hipocondríacas. Asociándose síntomas tales como decaimiento. Afectivo. Sin embargo Snyder y col. vértigo. taquicardia.). el mejor predictor de la posible aparición de un trastorno de ansiedad va a ser la existencia de una predisposición personal a padecerlo. Conductual. para ello debe valorarse fundamentalmente el que la respuesta sea inadecuada al estímulo que la ha provocado tanto en intensidad como en duración. o bien cuando suponga una incapacidad inexplicable en la actividad laboral y social del sujeto. Se ha afirmado que es difícil establecer una clara distinción entre trastorno adaptativo y trastornos afectivos mayores. Discernir cuándo la ansiedad es una reacción patológica no es fácil. cefalea. Cognitivo. es necesario recalcar la relación existente entre la ansiedad y la enfermedad orgánica. tensión muscular.). enfermedades metabólicas. son las enfermedades médicas que más frecuentemente se asocian con ambos trastornos psiquiátricos. y a pesar de lo dicho. Se considera que la respuesta adaptativa del individuo ante un estrés psicosocial identificable es anormal. consideran factible esta diferenciación señalando los siguientes puntos: el trastorno adaptativo no aparecería al comienzo de la enfermedad (como sería más frecuente en los trastornos afectivos). y otras en que la ansiedad va a constituir una reacción ante la enfermedad orgánica (artritis. Con la aparición de síntomas vegetativos: anorexia. más que la severidad de la enfermedad somática. asma. vómitos. náuseas. con vistas al tratamiento. cuando se consiga un nuevo nivel de adaptación.. presentando síntomas de ambos tipos. alteraciones electrolíticas. Es importante no olvidar la alta prevalencia de cuadros depresivos en enfermos con demencia (30%). limitaciones dietéticas.).9%) (30).. disminución de la energía y/o de la capacidad de concentración. con un posible componente ansioso. el advenimiento del DSM-IV supuso que la mayoría de las depresiones descritas en los enfermos somáticos pasaron a ser consideradas trastornos adaptativos. personal). ejercicio. pérdida de interés por el placer. insomnio. dichos pacientes tras ser dados de alta precisan reingresar más a menudo. han señalado que en los pacientes con trastornos afectivos asociados con una enfermedad médica es menos frecuente que ésta mejore. Indudablemente los síntomas depresivos de estos pacientes son diferentes de los que se dan en los enfermos psiquiátricos. Algunos de estos síntomas (y obligadamente los dos primeros). Ejemplos de ello serían el cáncer. falta de energía. pérdida de interés por el entorno e ideación suicida. TRASTORNO AFECTIVO Los trastornos afectivos en los enfermos somáticos hospitalizados se presentan habitualmente como cuadros depresivos (9. Todos estos factores (en relación con la intensidad y duración del estrés) pueden conducir a un empeoramiento de la capacidad de afrontamiento de la enfermedad. pudiendo aparecer complicaciones e incapacidades en cualquiera de ellos. Establecer el diagnóstico de depresión en enfermos somáticos puede ser difícil. alteraciones del sueño. y muy raramente como cuadros maniacos. fatiga. en resumen. deben persistir al menos dos semanas para realizar el diagnóstico. llanto. se ha afirmado que la diabetes mellitus insulinodependiente es. es necesario dar mayor importancia a los síntomas psíquicos que a los físicos. y además. en comparación con otra población control sin comorbilidad afectiva. etc. condiciones de trabajo) y la insuficiencia renal crónica que exige para su control hemodiálisis o diálisis peritoneal. tabaco. Un síndrome depresivo mayor se caracteriza por: estado de ánimo deprimido. sentimientos de inutilidad y/o de culpa. Como señalan McKegney y col. la más traumática de las enfermedades crónicas.familiar. agitación. castigo. dieta. dificultad a la hora de tomar decisiones. que son valorados como procesos demenciales). dado que en éste aparecen síntomas físicos (fatiga. incapacidad para obtener placer. quemaduras extensas. que también se presentan en el curso de las enfermedades médicas. así como los cuadros llamados pseudodemenciales (cuadros depresivos en personas mayores. los cuales pueden ser engañosos a la hora de valorar a un enfermo con importantes alteraciones somáticas. en el aspecto emocional. variación de peso.) Sin embargo. con todas las implicaciones que conllevaría. como también es distinta la respuesta a los antidepresivos en ambos grupos de enfermos. ideas de muerte. insatisfacción. agitación o enlentecimiento psicomotor. amputaciones traumáticas. con lo que se iría reduciendo poco a poco la calidad de vida del paciente. Por todo ello los síntomas depresivos en pacientes con enfermedades somáticas deben ser debidamente identificados como sentimientos de fracaso. tanto para el enfermo como para su familia (la obligación inexcusable de acudir al hospital varias veces por semana durante varias horas. . enfermedad cardíaca isquémica (con todas las restricciones que implica su tratamiento en cuanto a hábitos sociales: alcohol. Mayou y col. etc. NEGACION Se refiere a la minimización extrema de la evidencia de la enfermedad o de sus implicaciones. de la orientación. En general. cuyo contenido suele estar en relación con el personal sanitario que cuida del paciente. del ciclo sueño-vigilia. Spiegel y col. Esta respuesta es frecuente en cuadros agudos. en otros casos la distorsión de la realidad es tal que interfiere con el cumplimiento del tratamiento o "compliance". Psicoterapia de apoyo El aspecto fundamental de todo cuidado psicológico es la calidad de la relación médicopaciente. atención. éste tipo de respuesta obstaculiza el afrontamiento de la enfermedad. La mayor parte de las veces se traducirá en una psicoterapia de apoyo. Ante una respuesta de negación debe tenerse en cuenta: el contenido de lo que es negado. que podrá acompañarse de otros métodos terapéuticos. En todos estos casos. etc. Por ello se ha hablado de una conducta de "supresión de la información" en torno a la enfermedad más que una actitud de negación de ésta propiamente dicha. asmáticos. caracterizados por disminución del nivel de conciencia junto con alteraciones emocionales. cuando los síntomas de la enfermedad aún no han hecho su aparición de forma ostensible). aunque en algunas ocasiones puede tener una función adaptativa al proteger al paciente de una posible reacción depresiva o de sentimientos de incapacidad. encontraron una mayor supervivencia en un grupo de mujeres con cáncer de mama a las que se les realizó este . Sin embargo. las restricciones que poco a poco va imponiendo la enfermedad. Pueden aparecer también las llamadas psicosis tóxicas. se señala claramente la necesidad de un tratamiento integral como parte del manejo terapéutico del paciente. y la situación en la que se produce ya que en determinados casos no tiene porqué tener consecuencias más desfavorables que una actitud de lucha. que son cuadros psicóticos inducidos por drogas (cocaína.PSICOSIS BREVES Pueden ser de tres tipos: Reacciones psicóticas con ideación paranoide. diabéticos. y en enfermedades crónicas. TRATAMIENTO: MANEJO TERAPÉUTICO En cualquier trabajo acerca de los problemas psíquicos en pacientes médicos. con la que el sujeto tampoco podría modificar nada. o percepción). etc. anfetaminas. quién lo niega. Todas estas características aparecen con un ritmo fluctuante. que pueden ir agotando los recursos de afrontamiento del individuo (enfermos en diálisis. De todos los tratamientos que un psiquiatra puede prescribir se ha de prestar una especial atención al uso de psicofármacos dado que podrían complicar la evolución de la enfermedad somática del paciente. Cuadros de delirium o confusionales. y alteraciones de las facultades cognitivas (que pueden afectar la memoria. alteraciones psicomotoras (que pueden cursar con altos niveles de agitación). limitan cada vez más la calidad de vida del sujeto.).). en pacientes con enfermedades malignas (sobre todo en los primeros momentos del diagnóstico. así como de los cambios que ésta ha supuesto o va a suponer respecto a su vida. Si el enfermo presenta una actitud de negación. en torno al padecimiento (incluyendo tratamiento y pronóstico probables) sin ofrecer jamás argumentos falsos. síntomas. como de la experiencia clínica y profesional en el manejo de estos problemas. . dada la supra especialización a la que tiende la medicina actual. etc. Algunos médicos desean proteger a sus pacientes del trauma que puede provocarles el comunicarles el diagnóstico de una enfermedad grave. Es importante también señalar la importancia de la comunicación entre los distintos miembros de los equipos de profesionales implicados en la atención de un determinado paciente. Nosotros pensamos que el diálogo entre el médico y el enfermo debe ser ininterrumpido y abierto durante toda la convalecencia de éste. consecuencias que en su vida habitual puede reportarle a él y a sus familiares. este apoyo psicoterapéutico tendría que realizarlo el médico que trata al enfermo.. Esto es especialmente importante en el caso de ciertas enfermedades infecto-contagiosas (en la actualidad fundamentalmente el SIDA o la positividad HIV) donde los aspectos de manejo del paciente deben incluir no solo los terapéuticos sino también los de prevención del contagio y propagación de la enfermedad. permitirán en ciertos casos una comunicación gradual de todas las implicaciones que conlleva la enfermedad. Brewin puntualiza que la comunicación del diagnóstico debería ser objeto de un seguimiento continuo. así como el soporte y apoyo emocional necesarios. etc. sin olvidar nunca que en ciertas circunstancias podría tener un carácter adaptativo. El psiquiatra sólo debería ser consultado en casos de alteraciones psiquiátricas graves. En resumen. todo médico debería saber orientar al paciente en los aspectos relativos al proceso de afrontamiento de su enfermedad siendo fundamental el informarle de forma adecuada y suficiente. En general. sobre todo si la enfermedad es crónica o maligna. No conviene que el enfermo reciba una información distinta y parcial sobre su enfermedad según sea informado por un especialista de una u otra área de la medicina. posibles complicaciones. pautas a seguir. En general todos los pacientes desean hablar sobre su enfermedad. es importante también no olvidar el consejo como parte fundamental del tratamiento. actitud a tomar. así como las condiciones y la situación que podrían favorecerla. quiere saber la verdad aunque ésta tenga implicaciones desalentadoras. El empleo adecuado de eufemismos. tranquilizar y aconsejar de forma apropiada. A nuestro entender. hay que valorar el porqué de su aparición. ante problemas especiales de manejo y en pacientes con historia psiquiátrica previa. Sería importante organizar sesiones conjuntas multidisciplinarias donde se discutiera el manejo conjunto del enfermo por parte de todo el equipo terapéutico que se ocupa de él. ante un diagnóstico incierto. Consejo Por otra parte. su buen o mal uso dependerá tanto del conocimiento por parte del médico de la personalidad del paciente. El médico puede además adoptar una actitud directiva en su relación con el enfermo. sentimientos de culpa.tipo de psicoterapia en comparación con un grupo control en el que no se realizó. tratamiento. siendo importante también el ofrecerle la ayuda necesaria para que pueda expresar sus miedos. Todo médico debería estar preparado para establecer una relación empática con su paciente y poderle explicar. El consejo va encaminado habitualmente a aportar información específica al paciente en los aspectos concernientes a su enfermedad (características del padecimiento.). Siempre existe la duda de si el paciente desea o no ser informado sobre el diagnóstico y pronóstico de un padecimiento maligno. Apoyo Religioso La dimensión religiosa o espiritual del hombre es incuestionable. y en la extinción. relajación. Su fundamento es el condicionamiento clásico (en el que un estímulo puede inducir una respuesta aunque no esté previamente asociada a ella) y el condicionamiento operante o instrumental (cuando el organismo aprende que las conductas están asociadas con acontecimientos positivos o negativos). fenómenos todos ellos que favorecen un afrontamiento más eficaz y positivo. cuadros depresivos. basándose en el refuerzo positivo. Esta técnica se emplea por ejemplo en los trastornos de la conducta alimentaria. etc. todo enfermo necesita ser apoyado. psíquico y moral del paciente. . Son las tres emociones más estudiadas hoy en día y se les conoce como "emociones negativas". etc. y también puede disminuir la angustia ante la muerte. preparan al individuo para dar una respuesta adecuada a las demandas de la situación. la ira y la tristeza-depresión son reacciones emocionales básicas que se caracterizan por una experiencia afectiva desagradable o negativa y alta activación fisiológica. etc. negativo. reafirmado y reasegurado. ensayo. Emplean técnicas como el modelamiento. Apoyo Social Como hemos repetido a lo largo de este capítulo. Weissman identificó los siguientes puntos potenciales de presión donde pueden surgir dificultades y en los que por tanto hay que incidir a la hora de planificar el apoyo que debe recibir un determinado enfermo en unas circunstancias concretas: Salud y bienestar Responsabilidad familiar Roles maritales y sexuales Puesto de trabajo. desensibilización progresiva. Por todo ello. economía Expectativas y aprobación del grupo social al que se pertenece Exigencias religiosas y culturales Autoimagen Aspectos existenciales El apoyo social consiste en ayudar al paciente colaborando con él a seguir adelante sin la ayuda profesional. y por ello debe ser considerada como un aspecto importante entre todos los que han de abordarse cuando se plantea el cuidado físico. autocontrol. son bastante independientes de la cultura. Los tratamientos conductuales pretenden el aprendizaje de nuevas conductas y hábitos. se consideran adaptativas para el individuo. le permiten descubrir un sentido al proceso del enfermar y de su posible desenlace con lo que aumenta su tolerancia a la frustración y al sufrimiento.Terapia Cognoscitiva y Comportamental La terapia cognitiva intenta ayudar al paciente a reestructurar sus esquemas cognitivos mediante el aprendizaje de otros nuevos que permitan un mejor afrontamiento de la enfermedad. permitiéndole desprenderse de su rol de enfermo ante sí mismo y ante los demás. La ansiedad. Las creencias religiosas del individuo. Estas reacciones son experimentadas por todos los seres humanos en múltiples situaciones. o de ira. probablemente existen varias vías. existe relación positiva entre ansiedad y consumo de tabaco. de manera que se olvidan los hábitos saludables (ejercicio físico. en ocasiones encontramos que algunas de estas reacciones pueden ser patológicas en algunos individuos. pero a medio plazo. caracterizado por la limitación de flujo. presentan niveles más altos de ansiedad. El segundo camino responsable es la respuesta broncoconstrictora. o que ponen en peligro nuestra salud. etc. un paciente oncológico puede reaccionar con un embotamiento emocional. etc. con respuestas muy intensas a nivel autonómico.) y se desarrollan conductas adictivas (tabaquismo. estas reacciones emocionales mantienen niveles de activación fisiológica intensos. o frecuentes. El asma bronquial es un trastorno obstructivo de las vías respiratorias. cuando se mantienen en el tiempo. etc. completa o parcial. que puede aumentar los síntomas . En cuarto lugar. se favorece una gran actividad cognitiva por parte del asmático. o diferentes tipos de dermatitis. o un problema de salud física que se ve afectado por un factor psicológico. tanto de la salud mental (trastorno de ansiedad. ira y activación fisiológica que la población general. puede sobrevenir también un trastorno de la salud. etc. herpes. En tercer lugar. se pueden agotar nuestros recursos (por ejemplo. debido a un desajuste en la frecuencia. Los cuidadores de enfermos de Alzheimer es más probable que reaccionen a la vacuna antigripal desarrollando la gripe. los pacientes con arritmias. o respiración agitada. agotamiento por estrés). que pueden alterar la respuesta inmune. esto hace que se genere en el sujeto una ansiedad de carácter crónico con la consiguiente activación fisiológica. así como entre tabaquismo y cáncer. de tipo psicofisiológico.Sin embargo. debido a la intermitencia de la enfermedad y la multitud de estímulos que pueden provocar una crisis. etc. la reversibilidad espontánea o terapéutica. endocrino.) o de tipo inmunológico. de tristeza-depresión y de ira que alcanzan niveles demasiado intensos. somatomorfo. Además. Para el desarrollo de un desorden de tipo emocional. y está muy relacionado con aquellas respuestas que acompañan a todo estado emocional intenso. depresión mayor. sin que ello suponga un problema. aumento crónico de la presión arterial. dependencia de tranquilizantes.) y deteriorar nuestra salud. las reacciones de ansiedad. Estamos preparados para desarrollar reacciones emocionales intensas. el primero de ellos es a través de la hiperventilación. que si se cronifican pueden asociarse a disfunciones (como arritmias. reír. e incluso para repetirlas cuando sea necesario. dolor muscular. abuso de alcohol. intensidad. En primer lugar. o en definitiva surgir algún problema asociado a las emociones.). que se incrementa a través de los cambios del sistema nervioso autónomo que se dan en toda reacción emocional. En segundo lugar. generando multitud de creencias y expectativas en cuanto a la aparición de las crisis. Por ejemplo. etc. esta alta activación fisiológica puede estar asociada a un cierto grado de inmunodepresión. o alterarse algunas funciones asociadas a las reacciones emocionales. Existen dos caminos principales por los que la ansiedad puede afectar al asma. en algunas situaciones. Cuando tal desajuste acontece y se mantiene un cierto tiempo. tienden a producir cambios en la conducta. cuándo a nivel fisiológico puede estar muy activado. dispepsias. psicosomático. el cual está muy pendiente de los estímulos de su entorno. como llorar.) como de la salud física. lo que nos vuelve más vulnerables al desarrollo de enfermedades infecciosas (como la gripe. mostrando unos niveles especialmente bajos de ansiedad. Por ejemplo. caracterizado por un afrontamiento represivo de sus emociones. adecuación al contexto. dermatitis. entendiéndose por tal un aumento de la respuesta broncoconstrictora a una serie de estímulos. etc. de esta limitación de flujo. y la hiperreactividad bronquial. la supresión o control de estas emociones puede acarrear altos niveles de activación fisiológica y un cierto grado de inmunosupresión. cefaleas crónicas.. etc. a nivel cognitivo-subjetivo. hipertensión esencial. Así. De manera que nos encontramos con un modelo en espiral. especialmente si el resultado esperado es muy aversivo. que es la que predomina cuando se pone nervioso. enfado. nos lleva a anticipar con mucho tiempo lo que puede suceder en una determinada situación. Así. la disfunción o enfermedad física puede producir más ansiedad. Otro dato que apoya este modelo es la reversibilidad de la disfunción cuándo se suministra tratamiento psicológico al paciente. Los dos más importantes son el sesgo atencional y el sesgo interpretativo. de manera que es más probable encontrar altos niveles de ira en muchos individuos que presentan altas puntuaciones en las pruebas psicológicas que miden ansiedad. cometen ambos tipos de sesgos con una altísima frecuencia. etc. Pero no debemos olvidar que. pero las personas que sufren un problema con esta respuesta fisiológica emocional. por ejemplo. el estímulo adquiría la propiedad de facilitar esas respuestas fisiológicas automáticas de tipo gástrico. La ansiedad. Todos recordamos los experimentos clásicos con perros de Pavlov. El segundo tiene que ver con una interpretación deformada y exagerada de las consecuencias negativas que dicha respuesta puede tener para el individuo. el estado de ánimo bajo o deprimido. para después entrenarle en técnicas cognitivas para la reducción de los sesgos atencional e interpretativo. En humanos. lo que favorece un aprendizaje de estas personas. en resumen. una especialización para ponerse rápida e intensamente rojos. a la evolución de la enfermedad. Pero estos mecanismos de condicionamiento clásico. Y si a la larga no se resuelve un determinado problema que preocupa mucho a un individuo. en técnicas conductuales para un mejor manejo de su disfunción o desorden. dolor relacionado con tensión muscular. Seguramente hay factores biológicos que predisponen más a unos individuos que a otros a dar una mayor tasa de respuesta fisiológica. Las respuestas fisiológicas automáticas se pueden condicionar. de manera que se incrementa su frecuencia y su intensidad. y por último. las personas que tienen un problema de salud lógicamente se preocupan. así como estos procesos cognitivos descritos van a "ayudar" a estas personas a desarrollar mejor una fuerte reactividad fisiológica. que puede ir incrementándose con el paso del tiempo y la ausencia de esperanza de resolución del problema. para disminuir la activación fisiológica. a la repuesta al tratamiento. síntomas de mareo relacionado con ansiedad. todos podemos ruborizarnos. e incluso catastrofista. le dan muchas vueltas a su problema. a la conducta del paciente. Niveles altos de ansiedad pueden interactuar con las características individuales en la forma de reaccionar con ira. etc. . en los que se asociaba una respuesta fisiológica gástrica a algunos estímulos del ambiente. en el que la activación emocional puede alterar la disfunción fisiológica. El tratamiento psicológico consiste en explicar al paciente estos mecanismos de desarrollo y mantenimiento del desorden. taquicardia. le dedican mucha atención. puede afectar a los juicios médicos. que es la ansiedad. y al cabo de unos cuantos ensayos de asociación. Seguramente. o enojo. Todo ello va a provocar una respuesta emocional de alerta. además de alterar el funcionamiento pulmonar del paciente.) cometen algunos tipos de "errores" o sesgos cognitivos.asmáticos e incluso provocar una crisis asmática. Existen abundantes pruebas de laboratorio sobre la existencia de estos mecanismos que explicarían el desarrollo de estas disfunciones psicofisiológicas aquí tratadas. cada individuo está especializado en mayor o menor medida en alguna respuesta fisiológica. que seguramente les molesta. El primero consiste en prestar excesiva atención a las respuestas fisiológicas emocionales. y a su vez. irritabilidad. a veces lo valoran de manera muy amenazante. suele aparecer una nueva reacción emocional que es la tristeza. a su vez. la capacidad cognitiva de representación de la realidad. así como en técnicas de relajación. Los modelos cognitivos de la emoción hoy nos explican que las personas que desarrollan una fuerte reactividad fisiológica (por ejemplo. Editorial Masson.wanadoo. el entrenamiento en las técnicas psicológicas.ilustrados. profesor titular. Lecciones de Psicología Médica.129 n. Chile v. Disponible en: http://www. ira y tristezadepresión. 2001. Disponible en: http://www. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Rev. de tipo cognitivo-conductual.com/educador_13/post/2007/01/01/medicina-actual Barton.pfizer. ―Características de la hospitalización reumatológica en un hospital de nivel terciario‖. Editorial Paz Montalvo. 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