LA ENTREVISTA TERAPÉUTICA EN LATERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA POR: GINO CAVANI GRAU (*) (*) Terapeuta familiar y pareja. Docente de la formación y expositor en cursos, temas y pasantía en terapia familiar sistémica. 1 INDICE 1. DE BLEGER A MINUCHIN.- DERROTEROS EPISTEMOLÓGICOS DE UN OBSERVADOR COMPLEJO 1.1. ¿Qué es la entrevista psicológica? 1.2. La entrevista como campo 1.3. Observador participante 1.4. Co-participación e involucramiento en la entrevista terapéutica 1.5. Espontaneidad y técnica.- 2. EL GENOGRAMA COMO INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN FAMILIAR 2.1 El genograma 2.2. Los fundamentos epistemológicos del genograma. 2.3. La entrevista familiar y el genograma 2.4. La conversación terapéutica dirigida a construir el genograma, el paciente designado, el motivo de consulta y la familia actual. 2.5. De la familia actual (FA) a la familia ampliada. El modelo trigeneracional 2.6. El contexto social 2.7. Consignar en el genograma eventos significativos 2.8. Genograma.- tiempo, espacio e historia familiar 2.9. Relaciones y los roles familiares 2.10. Genograma y sintomatología.- preguntas difíciles sobre el funcionamiento individual 2.11. Genograma y tipos de familia 2.11.1. La familia nuclear-extensa 2 2.11.2. Familia ensamblada 2.11.3. Familia monoparental o familia con un solo progenitor 3. RECORRIDOS Y ETAPAS DE LA TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA.- 3.1. En sesión y la creación del sistema terapéutico 3.2. Metas de la sesión inicial 3.2.1. Establecimiento de los límites y estructura de la terapia. 3.2.2. Construcción del vínculo e involucramiento de los miembros de la familia 3.2.3. Recopilación y profundización de la información en terapia 3.2.4. Establecer las metas y objetivos de la terapia 3.3. Tácticas iníciales para entrar al proceso de cambio 3.3.1. La redefinición 3.3.2. La connotación positiva 3.4. Acerca de la “brújula sistémica”.- Etapas de la entrevista terapéutica.Recorridos y fluctuaciones de la entrevista familiar. 3.4.1. La Etapa social 3.4.2. La Etapa de planteo del problema 3.4.3. El dialogo circular 3.4.4. Etapa de compromiso 3.4.5. Etapa de cierre 3.4.6. Se planifica el próximo encuentro, si fuera necesario. Bibliografía citada Bibliografía de referencia 3 1. DE BLEGER A MINUCHIN.- DERROTEROS EPISTEMOLÓGICOS DE UN OBSERVADOR COMPLEJO Aún existe un libro pequeño pero fundamental para el estudiante (estudiante de psicología y psiquiatría de todos los ciclos de formación de pre-grado) que por primera vez se introduce en el mundo de las interacciones con pacientes a través de un dialogo, de una relación específica y exclusiva, el de la entrevista psicológica, pero también para el psicólogo (ya experimentado) y para todo aquel profesional que genera un campo para recolectar, redefinir, conocer, reflexionar acerca de la forma como las personas se conducen o interactúan en su espacio vital. Este librito (1) (por el tamaño) me ha servido durante estos últimos años para generar reflexiones en torno al concepto de entrevista psicológica. Permítanme tomar referencias de esta obra de José Bleger sobre algunos principios, dimensiones y características de la entrevista psicológica. La entrevista es un instrumento fundamental del método clínico y es –por lo tanto- una técnica de investigación científica de la psicología. Con respecto a la 4 técnica, la entrevista psicológica, tiene sus propios procedimientos o reglas empíricas con los cuales no sólo se amplía y se verifica el conocimiento científico, sino que al mismo tiempo se lo aplica. Como veremos, esta doble faz de la técnica tiene especial gravitación en el caso de la entrevista porque -entre otras razones- identifica o hace confluir en el psicólogo las funciones de investigador y de profesional, ya que la técnica es el punto de interacción entre la ciencia y las necesidades prácticas; es así que la entrevista logra la aplicación de conocimientos científicos y al mismo tiempo obtiene o posibilita llevar la vida diaria del ser humano al nivel del conocimiento y la elaboración científica. Y todo esto en un proceso ininterrumpido de interacción. Las técnicas de la entrevista suponen unos manejos acertado de parte del psicólogo en cuanto a la escucha, la atención y la comprensión del discurso del paciente. Como se entiende el silencio del paciente? No quiero hablar, no me gusta hablar o no quiero hablar, cada una de estas posibilidades tiene una configuración especial en torno al tema tratado. Tema que de hecho tiene que ver con episodios importantes o extraordinarios del acontecer de su vivencia. Si bien la entrevista es un instrumento, esta debe estar delimitada al uso e instrumentalización por parte del psicólogo (clínico o cualquier otra área del quehacer psicológico), en el ámbito donde como instrumento de investigación sea aplicable sus principios, fines y alcances. Según Bleger (1979), queda de esta manera limitado nuestro objetivo al estudio de la entrevista psicológica, pero no sólo para señalar algunas de las reglas prácticas que posibilitan empleo eficaz y correcto, sino también para desarrollar en cierta medida el estudio psicológico de la entrevista psicológica. En este sentido buena parte de lo que se desarrollará aquí, puede ser utilizado o aplicado en todo tipo de entrevista, porque inevitablemente intervienen en todas ellas factores o dinamismos psicológicos. La entrevista psicológica, de esta manera, deriva su denominación exclusivamente de sus objetivos y finalidades, tal como ya lo he señalado. En la consideración de la entrevista, psicológica como técnica, se incluyen dos aspectos: uno es el de las reglas o indicaciones prácticas de su ejecución, y el otro la psicología de la entrevista psicológica, que fundamenta a las primeras. En otros términos, se incluyen la técnica y la teoría de la técnica de la entrevista psicológica. 5 Existen dos tipos de entrevista. La entrevista cerrada y la entrevista abierta. A la que nos estamos refiriendo es a la entrevista abierta. La entrevista abierta no se caracteriza esencialmente por la libertad para plantear preguntas, la médula de la entrevista psicológica no reside en el preguntar ni en el propósito de recoger datos de la historia del entrevistado. Un aspecto fundamental es la libertad del entrevistador, en el caso de la entrevista abierta, reside en una flexibilidad. Suficiente como para permitir en todo lo posible que el entrevistado configure el campo de la entrevista según su estructura psicológica particular, o -dicho de otra manera que el campo de la entrevista se configure al máximo posible por las variables que dependen de la personalidad del entrevistado. La diferenciación entre la entrevista, la consulta y la anamnesis, es crucial para enmarcar los fenómenos existentes en el campo de la entrevista y en la interacción psicólogo/paciente o cliente. Tanto el método clínico como la técnica de la entrevista proceden del campo de la medicina, pero la práctica médica incluye procedimientos similares que sin embargo no deben ser confundidos ni superpuestos con la entrevista psicológica. La consulta consiste en la solicitud de asistencia técnica o profesional, la que puede ser prestada o satisfecha de múltiples formas, una de las cuales puede ser la entrevista. Consulta no es sinónimo de entrevista, porque esta última es sólo uno de los procedimientos con los que el técnico o profesional, psicólogo o médico, puede atender la consulta. En segundo lugar, la entrevista no es una anamnesis. Esta última implica una recopilación de datos previstos, de tal extensión y detalle, que permita obtener una síntesis tanto de la situación presente como de la historia de un individuo, de su enfermedad y de su salud. Aunque una buena anamnesis se hace sobre la utilización correcta de los principios que rigen la entrevista, esta última es sin embargo algo muy distinto. En la anamnesis, la preocupación y la finalidad residen en la recopilación de datos, y el paciente queda reducido a un mediador entre su enfermedad, su vida y sus datos por un lado, y el psicólogo, psiquiatra o médico por otro. Si el paciente no ofrece los datos, hay que “extraerlos” de él. Más allá de los datos que el médico tiene previstos como necesarios, toda aportación del paciente es considerada como una perturbación de la anamnesis que con frecuencia es tolerada por cortesía, pero considerada como superflua o innecesaria. No son pocas las oportunidades en que la anamnesis se hace por 6 razones estadísticas o por cumplimiento, de obligaciones reglamentarias de una institución, y en estos casos queda en manos de personal auxiliar. A diferencia de la consulta y la anamnesis, la entrevista psicológica intenta el estudio y la utilización del comportamiento total del sujeto en todo el curso de la relación establecida con el psicólogo, durante el tiempo en que dicha relación se extienda. 1.1. ¿Qué es la entrevista psicológica? La entrevista psicológica es una relación de índole particular que se establece entre dos o más personas. Lo específico o particular de esta relación reside en que uno de los integrantes de la misma es un técnico de la psicología que debe actuar en ese rol, y el otro -o los otros- necesitan de su intervención técnica. Pero es un punto fundamental que el técnico no sólo utiliza en la entrevista sus conocimientos psicológicos para aplicarlos al entrevistado, sino que esta aplicación se produce precisamente a través de su propio comportamiento en el curso de la entrevista. La entrevista psicológica es entonces una relación entre dos o más personas en la que estas intervienen como tales. Para subrayar el aspecto fundamental de la entrevista se podría decir, de otra manera, que ella consiste en una relación humana en la cual uno de sus integrantes debe tratar de saber lo que está pasando en la misma y debe actuar según ese conocimiento. De ese saber y de esa actuación según ese saber depende que se satisfagan los objetivos posibles de la entrevista (investigación, diagnóstico, orientación, etc.). En el artículo “La entrevista familiar” (2, 1999), de Francisca Avilés Gutiérrez, refiere que la entrevista es el término utilizado en las ciencias humanas para designar toda relación de carácter clínico, pedagógico o social que tenga por objetivo precisar las condiciones históricas y las vivencias del individuo al interactuar con su medio ambiente. En términos generales, entrevista quiere decir: "acción de intercambiar palabras con una o varias personas, verse mutuamente, encuentro entre personas que tienen algo de qué hablar, un asunto a tratar" (2) Para muchos la entrevista es un arte, no una ciencia; una habilidad que puede desarrollarse pero no enseñarse. Aun considerando lo anterior, es un hecho que 7 pueden ensenarse y aprenderse muchos elementos técnicos y diversas estructuras que faciliten el desarrollo de la habilidad de entrevistar. Otro de los conceptos fundamentales de la entrevista psicológica es el de campo. Veamos… 1.2. La entrevista como campo El énfasis puesto en diferenciar la entrevista de la anamnesis procede del interés que tiene para la investigación de la personalidad el hecho de que se constituya un campo de determinadas características, óptimas para cada estudio. Al igual que en cada caso de la anamnesis, en la entrevista tenemos configurado un campo y con ello queremos significar que entre los participantes se estructura una relación de la cual depende que entre los participantes se estructura una relación de la cual depende todo lo que en ella acontece la diferencia básica, en este sentido entre entrevista y cualquier otro tipo de relación interpersonal (como la anamnesis) reside en que en la primera la regla fundamental a este respecto es tratar de obtener que el campo se configure especialmente y en su mayor grado por las variables que dependen del entrevistado (1). La información y la historia extraordinaria de la vida de los pacientes no se desarrollará en el fluir del dialogo, si es que la relación entre el profesional y el cliente o paciente no meta-comunican un campo especifico de interacción. Es esta forma de interacción es el que genera la confianza básica del sistema terapéutico, para co-contruir redefiniciones e hipótesis, acerca de lo que sucede con las vicisitudes de la vida narrada del paciente. En 1974, Salvador Minuchin (3) alboroto la epistemología lineal cuando le pregunto al paciente depresivo, ¿Quién lo deprimía? Esta exploración desafiante podría ser la interrogante clínica más ofensiva del modelo sistémico a las prácticas tradicionales de una psicología lineal y monadica. En la entrevista estructural el terapeuta se involucra en el discurso de la familia y en cada uno de sus miembros, a través de la UNIÓN y la COPARTICIPACION, se llega al DIAGNOSTICO estructural de la familia. Al entrar en coparticipación con el sistema familiar lleva a descubrir sus secretos, a percibir las pautas con que admite la novedad (TF) en su vida. Por eso el acto de coparticipación es un acto de diagnóstico. 8 Las maniobras de coparticipación se clasifican según diferentes posiciones de cercanías (joining). 1.- Posición de cercanía.- el TF, brinda apoyos y convalidación (confirmación), connota positivamente. 2.- Posición intermedia.- el TF escucha de manera activa, pero neutral. Esto es rastre, prestar atención sostenida a fin de las personas narre los detalles de su historia. Desde ahí inicia intervenciones sobre el proceso (interacción) no sobre el contenido. 3.- Posición distante.- el TF muestra neutralidad emocional, pero es muy directivo en sus intervenciones. Presiona activamente para modificar rutinas (crea contextos nuevos, es decir, escenarios diferentes de interacción) Tapia y Molina (4), refieren que “construir un sistema terapéutico consiste en crear un vínculo, co-construir un motivo de consulta relacional y acordar una trayectoria terapéutica. Para lograr este vínculo son necesarias la empatía y la mentalización”. La empatía adulta es un proceso de dos componentes. El primero se refiere a una resonancia emocional que es inmediata, holística y no verbal. Esta resonancia implica coordinaciones inconscientes en un nivel sensorio-motor pre-verbal. El segundo consiste en la atribución de significados a las resonancias afectivas a través de vías cognitivas complejas y estructuras conceptuales. Esto último presupone una capacidad verbal. La empatía está inserta en la mutualidad de una interacción regulatoria dentro del sistema terapéutico, son procesos concurrentes y recíprocos. Es una influencia mutua que transcurre como micro proceso, a menudo oculto tras el umbral de la conciencia. Otro concepto fundante de la interacción psicólogo/paciente y/o familia es el de observador participante. Veamos cómo se entiende este concepto. 1.3. Observador participante 9 Bleger define al observador como participante sin la necesidad de ir de la mano con la objetividad. Hay una divergencia entre las ciencias de la naturaleza, que según el punto de vista tradicional, la observación científica es objetiva, en el sentido de que el observador registra lo que ocurre, los fenómenos que son externos e independientes de él, con abstracción o exclusión total de sus impresiones, sensaciones, sentimientos y de todo estado subjetivo; un registro de tal tipo es lo que permite la verificación de lo observado por terceros que pueden rehacer las condiciones de la observación. No interesa ahora discutir la validez de este esquema, que ya ha resultado estrecho e ingenuo aun dentro de las mismas ciencias de la naturaleza, acota Bleger. En cambio, observar que en la entrevista el entrevistador forma parte del campo, es decir, que en cierta medida condicionan los fenómenos que él mismo va a registrar. Se plantea entonces los interrogantes de la validez que pueden tener datos recogidos en esas condiciones. Tal summum de objetividad en la investigación no se cumple en ningún campo científico, y menos aún en psicología, en donde el objeto de estudio es el hombre mismo. En cambio, la máxima objetividad que podemos lograr sólo se alcanza cuando se incorpora al sujeto observador como una de las variables del campo. Gómez (5), define la observación participante, como aquel investigador se inviste de la doble condición de observador y actor, como estrategia más adecuada para penetrar en la alteridad que constituye su objeto de investigación. Su éxito radica en que la observación participante logre la captación del objeto de estudio con la mayor fidelidad. Veamos una secuencia del dialogo terapéutico de Salvador Minuchin (3): Minuchin: ¿Cuál es el problema?... ¿Entonces, quién desea comenzar? El señor Smith: Creo que es mi problema. Soy el que tengo el problema... Minuchin: No esté tan seguro. No hay que estar tan seguro. El señor Smith: Bueno, soy el que estuvo en el hospital y todo eso. Minuchin: Aja, pero de todas maneras eso no me convence de que el problema sea suyo. Está bien, prosiga. ¿Cuál es su problema? 10 Señor Smith: Estoy nerviosa, inquieto todo el tiempo... nunca puedo relajarme. Me levanto tenso, y les pedí que me hospitalizasen... Minuchin: ¿Cree que usted es el problema? Señor Smith: Oh, pienso algo de eso. No sé si alguien lo provoca, pero soy yo el que tiene el problema. Minuchin:... sigamos su línea de pensamiento. Si estuviese cansado por algo o alguien exterior a usted, ¿cuál diría que es su problema? Señor Smith: Sabe, me sentiría muy sorprendido. Minuchin: Pensemos en la familia. ¿Quién lo perturba? Señor Smith: No creo que nadie de la familia lo haga. Minuchin: Déjeme preguntarle a su esposa. ¿De acuerdo? La entrevista familiar tiene otra configuración y requiere un entrenamiento más riguroso y un estilo personal que debe encajar en la epistemología sistémica y en el marco teórico que sustenta la terapia familiar sistémica. Enfoquemos lo que Minuchin expresa de la conducción de la sesión de familia: Por lo general, lo que conduce a una familia a terapia son los síntomas de uno de sus miembros. Se trata del paciente identificado, al que la familia rubrica como "el que tiene problemas" o "el que es el problema". Pero cuando una familia aplica a uno de sus miembros la etiqueta de "paciente", es posible considerar a los síntomas del paciente identificado como un recurso para mantener el sistema o mantenido por el sistema. El sistema puede constituir una expresión de una disfunción familiar. O, sino, puede haber sido suscitado en el miembro individual de la familia debido a sus condiciones de vida particulares y, luego, ser apoyado por el sistema familiar. En ambos casos, el consenso de la familia de que un miembro es el problema señala que en algún nivel el síntoma es reforzado por el sistema. (3) 1.4. Co-participación e involucramiento en la entrevista terapéutica En la entrevista terapéutica de la terapia familiar se utilizan técnicas y modelos. Por ejemplo desde el punto de vista estructural Minuchin (3), señala que son 11 dos conceptos que describen las acciones del terapeuta estructural: la UNION Y el ACOMODAMIENTO. En el acápite sobre la creación del sistema terapéutico extenderemos más los conceptos de unión y acomodación. Unión y acomodamiento son dos términos que describen el mismo proceso. El primero se utiliza cuando se pone el acento en las acciones del terapeuta tendientes directamente a relacionarse con los miembros de la familia o con el sistema familiar. El acomodamiento se utiliza cuando se pone el acento sobre las adaptaciones del terapeuta tendientes a lograr la alianza. Para aliarse a un sistema familiar, el terapeuta debe aceptar la organización y estilo de la familia y fundirse con ellos. Debe experimentar las pautas transaccionales de la familia y la fuerza de estas pautas. La llamada observación participante no sería otra cosa que el involucramiento del terapeuta familiar en las pautas dialógicas que surgen en el intercambio de información entre los miembros de la familia y entre ellos y el terapeuta. El terapeuta reconoce el predominio de determinados temas familiares y participa juntamente con los miembros de la familia en su exploración. Debe seguir su camino de la comunicación, descubriendo cuáles son los que están abiertos, cuáles son los que están parcialmente cerrados y cuáles enteramente bloqueados. Cuando traspasa los umbrales familiares, debe estar alerta ante los mecanismos de estabilidad del sistema. Los choques de la familia en relación con el terapeuta constituyen los factores que le permiten conocer a la familia. Este proceso no puede ser unilateral: del mismo modo que el terapeuta se acomoda para unirse a la familia, la familia también debe acomodarse para unirse a él. 1.4. Espontaneidad y técnica.- Minuchin cita la siguiente reflexión acerca de la espontaneidad: “En las discusiones acerca de la terapia no se aborda con frecuencia las operaciones de acomodación, ya que se las considera como algo obvio. Aunque se la considera necesaria, el pegamento que une la familia y el terapeuta a través de la terapia, es a menudo ignorada, mientras se 12 aborda los procesos más dramáticos de reestructuración. En algunas ocasiones, la omisión es deliberada. Muchos terapeutas de familia prefieren no analizar las técnicas de acomodación porque consideran que son espontáneas y que con frecuencia permanecen fuera del campo de conocimiento del terapeuta. Temen que el análisis de las técnicas de acomodación del terapeuta puede inhibir su espontaneidad. Lo cierto es que existe una fusión entre estilo terapéutico, utilización de las técnicas y/o maniobras dirigidas hacia el cambio en su sentido genérico y el estilo del terapeuta. Si bien en la mayoría de programas formativos en terapia familiar sistémica, existe un énfasis en los aspectos teóricos, epistemológicos y clínico-sistémicos, el estilo del terapeuta es un proceso de convergencia entre la personalidad (lo identitario) y el estilo como la forma de desplegar la cibernética de grado dos y el propósito que tiene el terapeuta para la consecución de los objetivos terapéuticos. 13 2. EL GENOGRAMA COMO INSTRUMENTO DE EVALUACIÓN FAMILIAR 2.1 El genograma Es una representación gráfica de una constelación familiar multi generacional (por lo menos tresgeneraciones), que registra información sobre los miembros de esa familia y sus relaciones. Su estructura en forma de árbol proporciona una rápida “visión de conjunto " de las complejas relaciones familiares y es una rica fuente de hipótesis sobre cómo un problema clínico puede estar relacionado con el contexto familiar y su evolución a través del tiempo. El genograma es un mapa transicional y se usa como instrumento gráfico, incluyendo etapas de la vida familiar y las relaciones entre los miembros de la familia y entre la familia y su contexto, y destaca los procesos y pautas repetitivos de la familia. Según, Simon,F.B. y Stierlin, H., y Wynne, L.C., el genograma es una representación gráfica de una constelación familiar multigeneracional. Guerin y pendegast (1979) lo llamaron “mapas de rutas del sistema de relaciones familiares” donde aparecen nombre, edades, fechas de nacimiento, divorcios, muertes, enfermedades, el paciente identificado, o paciente designado (PD), asi como sucesos claves y otros hechos pertinentes de la vida familiar. Los genograma son muy usados por los terapeutas familiares para obtener una panorama del sistema familiar y un marco inicial para la investigación de las alianzas, redes familiares y el ciclo de vida familiar. Por lo general el genograma se construye durante la primera sesión y luego se lo revisa a medida que se obtiene más información. El genograma ayuda al terapeuta y a la familia a ver un "cuadro mayor", tanto desde el punto de vista histórico como del actual: es 14 decir, que la información sobre una familia que aparece en el genograma puede interpretarse en forma horizontal a través del contexto familiar y vertical a través delas generaciones. Según Gavancho, C., 1994, el genograma tiene principios generales: 1. Recoge información acerca de la familia y sus interacciones. 2. Permite ver la estructura jerárquica, en especial las coaliciones donde se cruzan los límites generacionales. 3. Otro principio que nos parece importante es que denota los distintos subsistemas que organizan la estructura relacional dela familia. 4. El Genograma permite compartir información entre el terapeuta familiar y otros profesionales afines al caso familiar en ciernes: médico de cabecera, Psiquiatra de enlace, asistenta social etc. 5. Nosotros añadimos que un objetivo importante del genograma es que puede usarse como sistema de screeningen todos los pacientes con independencia del problema que motive su consulta. Se piensa que al realizar el genograma en todas las personas que vienen a la consulta por primera vez podría servir para identificar factores de riesgo biológicos o psicosociales de procesos que se manifestarían posteriormente y también para detectar problemas emocionales ocultos. De esta forma el genograma de screeningen podría contribuir a la prevención tanto primaria como secundaria permitiendo el asesoramiento anticipatorio ante la aparición de problemas psicosociales. Este uso puede ser más valioso si tenemos en cuenta que los instrumentos de despistaje psicosociales habituales se suelen ocupar solo de detectar el distrés emocional con el objeto de identificar en fase temprana los problemas ya existentes. 2.2. Los fundamentos epistemológicos del genograma 15 Los fundamentos en que se sostiene el genograma como instrumento de evaluación son los principales principios de la teoría general de sistemas, como el de totalidad-integración, y el modelo estructural de Minuchin, a pesar que no utilizaba el genograma, su teoría acerca de la familia resalta aspectos que se toman en cuenta en el genograma, como jerarquías, subsistemas conyugal, parento-filial y los vínculos entre hermanos, sin dejar también de destacar las fronteras por ejemplo entre la familia actual (FA) y la familia de origen (FO). Minuchin (1974), empleo el concepto de mapa estructural para organizar el material clínico y formular hipótesis para la planificación del tratamiento. A diferencia del genograma en el que figuran los datos demográficos y lazos de parentesco, los mapas de Minuchin muestran las coaliciones, alianzas, los conflictos, los límites y otras características estructurales pertinentes a las cuestiones del tratamiento. Veamos un ejemplo entre un mapa estructural y un genograma familiar. PD MD H El mapa de arriba describe una situación en la que dos progenitores en conflicto manifiesto o encubierto intentan ganar la simpatía y el respaldo del hijo, a costa de la relación de este con el otro cónyuge. La figura de abajo destaca el mapa estructural de una conflictiva generacional en la el hijo es invitado a participar “triangularmente” entre la conflictiva conyugal. La clásica triada patológica de Jay Haley. Veamos ahora un genograma, que destaca la misma estructura conflictual. 16 En la figura del genograma destaca la conflictiva conyugal a través del trazado (garabato) y la sobre implicación de los padres hacia el hijo, convocándolo a participar como coalición de uno contra el otro cónyuge. Como vemos es posible, dada la flexibilidad metodológica del genograma destacar aspectos de las estructuras relacionales de las familias. En la figura del genograma también destaca la clasificación de una familia nuclear, con un solo hijo. El genograma también es un dispositivo social porque al estudiar la extensión del actual contexto familiar, se puede evaluar la relación de los actores inmediatos entre sí en el drama familiar, así como su relación con el sistema mayor, y evaluar la fuerza y vulnerabilidad de la familia con respecto a la situación global. Por ello, en el genograma se incluye a todo el elenco de actores (miembros nucleares o anexos de la familia así como miembros que no pertenecen a la misma pero que vivieron con ella o tuvieron un papel importante en la vida familiar) y un resumen de la situación familiar actual, se pueden señalar la conducta y los problemas actuales de los miembros de la familia sobre el genograma desde múltiples perspectivas. La persona índice (problema) puede ser considerada dentro del contexto de varios subsistemas tales como hermanos, triángulos, relaciones recíprocas complementarias y simétricas, o en relación con los metasistemas tales como la comunidad, las instituciones sociales, escuelas, etc. y el contexto sociocultural más amplio. 2.3. La entrevista familiar y el genograma 17 La recopilación de información para el genograma suele darse dentro del contexto de una entrevista familiar. Se puede obtener la información entrevistando a un solo miembro de la familia o a varios. Obviamente, la información de distintos miembros de la familia aumenta la confiabilidad y proporciona la oportunidad de comparar perspectivas y observar interacciones en forma directa. No siempre es factible ver a varios miembros de la familia y la entrevista puede también ser utilizada con una sola persona. El tiempo la evaluación y trazar el genograma puede variar. La información básica suele recogerse en menos 30 minutos y una evaluación completa que abarque a varios miembros de la familia puede llevar de 60 a 90 minutos. 2.4. La conversación terapéutica dirigida a construir el genograma, el paciente designado, el motivo de consulta y la familia actual. Los miembros de una familia suelen traer problemas específicos, que deberían constituir el punto de partida. Al comienzo, decimos a las familias que necesitamos alguna información básica sobre ellos para poder comprender completamente el problema. Cayo, D. (1998). La elaboración del genograma es un espacio que co-construyen el terapeuta y la familia. Surge en forma natural en el dialogo, y el mensaje también es parte de la alianza que se va tejiendo en el proceso inicial de la primera entrevista. Para la mayoría de las personas tiene sentido que se pregunte sobre la familia inmediata y el contexto donde ocurre el problema: La experiencia de la relación empática durante la sesión inicial nos enseña que debemos iniciar la elaboración del genograma a partir de los datos de la persona que es parte del contexto familiar y que está presente en el setting. Esta persona generalmente es un adulto. Pero incluso durante esta construcción los niños incluidos en terapia suelen ser magníficos informantes. Empezamos ubicando el lugar que ocupa la persona que acude al haber solicitado la consulta terapéutica o a través del paciente que se encuentra hospitalizado. No necesariamente tienen que estar presentes las personas que constituyen la organización familiar. Identificar el rol que está asumiendo la persona es el parangón para continuar elaborando el genograma. 18 ¿Quiénes más viven con usted en casa? Inmediatamente se destacan los roles, edades y jerarquías delas personas que empiezan a deslindarse en el genograma. No solo el rol, sino también la ocupación de las personas son importantes. La profesión, la ocupación e incluso los horarios de trabajo son datos imprescindibles para perfilar el estilo de vida familiar. Se incorporan otros familiares, siempre y cuando vivan en la misma casa o la relación sea muy cercana con la familia actual (FA). Por ejemplo, los padres de la persona adulta que nos está dando la información. Hasta allí tenemos el marco de una organización trigeneracional de la familia. Y continuamos identificando primero los datos demográficos de las personas que constituyen la familia extensa. Puede ser que algunos de los miembros de la familia hayan fallecido. El motivo de fallecimiento, el año y el rol que asumía esta persona se registran al lado del símbolo de género que lo identifica. La separación, divorcio o ruptura de la pareja, es otro dato importante. La simbolización de conflictos entre las personas que van identificándose en el genograma es importante. Se pueden registrar datos con respecto a la forma como se relacionan, pero como datos a tomarse en cuenta en el proceso de la sesión. Esta información la cotejamos con lo que vamos observando en la forma cómo interactúan durante la sesión. Existe una relación muy cercana y evidente entre el genograma y el tipo de familia existente. Las relaciones rotas entre los miembros de la familia también se registran, así como aquellas relaciones conflictivas; según la versión que nos va dando el miembro de la familia que nos proporciona la in formación sobre la familia. Hoy en día la organización de las familias, han trascendido su estructura original. Familias nucleares suelen ser familias extensas. Con la FA viven los abuelos, hermanos, sobrinos, tías, amigo (as) de alguno de los miembros de la familia. Son cada vez pocas las familias nucleares que viven estableciendo fronteras con la familia extensas. Las hemos denominado familias nuclearesextensas. En el grafico del genograma trazamos y encerramos a la familia que viven muy cercanamente o dentro de la casa donde habitan. Muchas veces nos dan información sobre las relaciones entre los miembros, tomémosla en cuenta pero después profundicemos en esa información opcional, podría ser una apertura familiar o característica del funcionamiento familiar. Aun así podría preguntarse:¿Cómo se relacionan tal persona con tal persona?. Se las identifica a través de su rol o nombre. Un dato preconcebido en la estructura del 19 genograma es la ubicación de la persona de llamado paciente identificado (ocomo queramos decirlo: paciente designado). Este dato loremarcamos en la figura donde se identifica la persona. ¿Adónde viven otros miembros de la familia? Este dato nos da una idea de la autonomía- dependencia de la familia de origen con respecto a otros contextos significativos. ¿Cuáles miembros de la familia conocen el problema? ¿Cómo lo ve cada uno y cómo respondió cada uno de ellos? ¿Alguno de la familia tuvo un problema similar? ¿Qué soluciones se intentaron y quiénes las intentaron endichas situaciones? También es momento para preguntar sobre pedidos de ayuda para resolver el problema, incluyendo previos tratamientos, terapeutas, hospitalizaciones y la actual fuente de referencia. El interrogatorio de la familia actual se va distribuyendo en una red de información, centrándose en la situación familiar actual. Esta línea de interrogatorio suele surgir naturalmente delas preguntas sobre el problema y sobre quién está involucrado: ¿A quién le ha afectado tal hecho? ¿Qué ha sucedido últimamente en su familia? ¿Ha habido algún cambio reciente en la familia (personas que llegaron o se fueron, enfermedades, problemas laborales, etc.)? Es importante preguntar sobre transiciones recientes en el ciclo vital así como sobre cambios anticipados en la situación familiar (en especial salidas y entradas de miembros de la familia: nacimientos, casamientos, divorcios, muertes, partida de familiares etcétera.) 2.5. De la familia actual (FA) a la familia ampliada. El modelo trigeneracional Explorar el contexto familiar más amplio preguntando sobre la familia extensa o anexada incluyendo a todos los miembros involucrados. Cuando la familia parezca cómoda, el entrevistador puede decir algo así como: “Me gustaría preguntarles sobre su medio para poder comprender mejor su actual problema”. Preguntar sobre cada lado de la familia por separado: acerca dela madre y padre Comencemos con la familia de su madre. ¿Su madre, cuántos hermanos tiene y en qué orden? ¿Cuándo nació? ¿Está viva? (Si, no) ¿Cuándo murió? ¿Cuál fue la causa de su muerte? (Si vive) ¿Dónde está ella ahora? ¿A qué se dedica? ¿Está jubilada? ¿Cuándo sucedió? ¿Cuándo y cómo su madre conoció a su padre? ¿Cuándo se casaron? ¿Habla estado casada antes? (En caso afirmativo), ¿cuándo? ¿Tuvo hijos de ese 20 matrimonio? ¿Se separaron, divorciaron, o el cónyuge murió? Si así fue, ¿cuándo sucedió? Del mismo modo, se hace el mismo tipo de preguntas sobre el padre. Luego, preguntar sobre la familia de origen de cada uno de los padres, es decir, sobre el padre, la madre y los hermanos. El objetivo es recoger información sobre por lo menos tres o cuatro generaciones, incluyendo abuelos, padres, tíos, tías, hermanos, cónyuges e hijos de la persona índice (Paciente Identificado). La red de información debe extenderse más allá de la estructura legal y biológica de la familia para abarcar, las relaciones de cohabitación, los abortos, los alumbramientos de un feto muerto y los hijos adoptivos. 2.6. El contexto social Culturalmente hablando en nuestro medio existe el mito regional, que la familia debe permanecer –de alguna manera-unida. Se menciona que el 40% de la población de Lima (capital del Perú), es migrante, lo que significa que los abuelos, padres o hijos migraron hacia la capital. Muchas de estas familias dejaron en su tierra natal otras familiares. Estos con el paso delos años al coincidir los ciclos de vida emancipatorios, decidieron migrar a Lima; en muchos casos llegan a vivir con la familia primigenia. Muchas de estas familias tienen en su interior familiares de familiares consanguíneos o no. Asimismo, Familias que asumieron roles protectores de personas que si bien no existe un vínculo de consanguineidad, se hacen cargo de los cuidados y nutrición emocional. En el genograma se consigna a estas personas como dato paralelo, pero dentro del trazado fronterizo, que los incluye como parte de la familia. También es importante indagar sobre amigos, clero, guardianes, maestros, doctores, etcétera, que son importantes para el funcionamiento de la familia y esta información debe ser incluida en el genograma. Al explorar los apoyos externos de la familia, se podría preguntar lo siguiente: Indagar si existe alguna persona significativa para la familia y cuya relación es cercana a la familia. (Cayo, D., 1998) ¿Qué papeles jugaron personas de afuera dentro de la familia? ¿Recibió ayuda de la comunidad? ¿Quién, fuera de la familia, ha sido importante en su vida? ¿Alguna otra persona ha vivido con su familia? ¿Dónde están ellos ahora? ¿Cuál ha sido la experiencia de su familia con doctores y otros profesionales o agencias de ayuda? 2.7. Consignar en el genograma eventos significativos 21 Indagar sobre “hechos”, experiencias significativas en la vida o ciclo familiar es importante, para evaluar el nivel de resiliencia familiar y los recursos. Estas son las estadísticas vitales de la familia. El objetivo es obtener lo siguiente para cada miembro de la familia: fechas de nacimiento, casamiento, separación, divorcio, enfermedad, y muerte (incluyendo la causa), posición con los hermanos, antecedentes étnicos y religiosos. Además, existen experiencias al interior de la familia que es importante consignar, y se refiere a acontecimientos de vital importancia y que han generado crisis y cismas familiares. Experiencias traumáticas como abuso sexual, violencia de género o expresiones de malos tratos en las relaciones parento-filial son importantes, aunque en el proceso de las sesiones nuevamente serán visibles al interrogatorio circular. 2.8. Genograma.- tiempo, espacio e historia familiar A medida que se va recogiendo más y más “hechos” sobre los sucesos familiares, aparecerán ciertos lapsos en la historia. Para obtener una amplia perspectiva histórica sobre la familia, se utiliza el genograma para trazar la evolución familiar a través del tiempo. Se alienta a estas personas para que busquen más información hablando con otros familiares, consultando las biblias de la familia u obteniendo informes médicos y genealógicos. El objetivo no sólo es rastrear sucesos familiares importantes, sino también situar el desarrollo de la familia en el tiempo histórico. Por ejemplo, un suicidio en 1929 sugiere cierta hipótesis (depresión relacionada con el derrumbe del mercado de valores); un casamiento en 1941 sugiere otras circunstancias históricas que influirían sobre el desarrollo de la pareja (la participación del marido en la Segunda Guerra Mundial).Sería importante explorar en detalle ciertos sucesos críticos dela vida. Estos datos consignados en el genograma, serán explorados en el dialogo sostenido durante la sesión de terapia. Por ejemplo, es importante evaluar de manera sistémica los efectos y las reacciones de cada uno de los miembros de la familia cuando por ejemplo nació un hermano o cuando falleció el abuelo que siempre vivió entre la familia. ¿Cómo reaccionó la familia cuando nació cierto miembro en particular? ¿Quién asistió a la ceremonia de bautismo? ¿A quién le pusieron el nombre de quién y quién “tendría que haber sido”? ¿Cómo reaccionó la familia ante la muerte de un miembro en particular? ¿Para quién fue peor? ¿Y mejor? ¿Quién asistió al funeral? ¿Qué efecto causó la lectura del testamento? ¿Quién no asistió de los que “debían haber asistido”? ¿Cuándo y 22 porqué la familia emigró a este país? ¿Cuántas generaciones de familia han vivido aquí? ¿Cómo les fue a las primeras generaciones? ¿Qué miembro de la generación inmigrante aprendió a hablar la lengua? Investigar cambios que se produjeron alrededor de nacimientos, muertes y otras transiciones, permite llegar a hipótesis sobre el estilo de adaptación de la familia. Particularmente críticas son las muertes traumáticas o fuera de tiempo y la muerte de miembros clave en la familia. Buscamos pautas de adaptación o de rigidez que siguen a dichas transiciones. Se debe investigar en detalle la historia de problemas específicos. El foco de atención debe centrarse sobre la forma en que las pautas familiares han cambiado en distintos períodos: antes de que comenzara el problema, en el momento en que comenzó, en el momento en que se pidió ayuda por primera vez y en el momento actual. 2.9. Relaciones y los roles familiares Preguntar sobre los distintos tipos de relaciones entre los familiares y las funciones y roles de cada uno de ellos, es parte de la configuración. Las preguntas sobre las relaciones familiares, el funcionamiento y los roles pueden tocar nervios sensibles en la familia y por lo tanto deben hacerse con cuidado. Estos datos son informaciones preliminares que reflejan aperturas sobre la forma en que las familias funcionan. En el dialogo circular de la sesión se pueden ampliar informaciones que los miembros de la familia nos dieron durante la elaboración del genograma. Estas indagaciones pueden hacerse a través de las siguientes preguntas: ¿En la familia hay miembros que no se dirigen la palabra o que alguna vez tuvieron un período de no hablarse? ¿Hay alguno que tenga o haya tenido un conflicto serio? ¿Hay miembros de la familia muy allegados? ¿Quién proporciona ayuda cuando se la necesita? ¿En quién confían los miembros de la familia? En la pareja ¿A qué tipo de problemas y conflictos tuvo usted que hacer frente? ¿Qué hay del matrimonio de sus padres y hermanos? ¿Cómo se llevan ustedes con cada hijo? ¿Algún miembro de la familia tuvo algún problema en particular al tratar a sus hijos? El objetivo es descubrir diferencias, así como también concordancias, sobre las relaciones familiares y utilizar las distintas percepciones de la familia para enriquecer el cuadro del genograma. 23 De las relaciones entre los miembros de la familia, se tiene un sentido de los roles complementarios. Las preguntas para elucidar dichos roles incluyen: ¿Algún miembro de la familia ha sido considerado como el guardián? ¿El problemático? ¿El “enfermo”? ¿El “malo”? ¿El “loco”? ¿Quiénes considerado el fuerte de la familia? ¿El débil? ¿El dominante? ¿El sumiso? ¿Quién es considerado el éxito de la familia? ¿El fracasado? ¿A quién se considera cálido? ¿A quién frío? ¿A quién solícito? ¿A quién distante? A menudo, cada miembro de la familia tiene un apodo que lo describe e incluso lo circunscribe en su posición dentro de la familia (por ejemplo: el “tirano”, la “super madre”, etcétera).Son claves útiles para las pautas emocionales en el sistema. 2.10. Genograma y sintomatología.- preguntas difíciles sobre el funcionamiento individual Las adicciones generalmente están relacionadas a las familias rígidas. Ingresar a informarse sobre estas anomias familiares, realmente es un arduo trabajo sistémico. Obtendremos resultados importantes, cuando identifiquemos al miembro dela familia que está dispuesto a expresar datos sobre situaciones difíciles para la familia. A los familiares les puede resultar difícil o doloroso responder a las preguntas sobre el comportamiento de algún miembro de la familia. Por lo tanto se debe encarar el tema con sensibilidad y tacto. Se les debe advertir que las preguntas pueden resultar difíciles y también que avisen si hay algún tema que prefieren no discutir. Se evaluara entonces qué grado de presión ejercer si la familia se resiste a dichas preguntas. Al evaluar la sintomatología de un miembro, siempre habrá una alianza o coalición familiar, que protege o asume un rol de co-dependiente. Se minimiza la conducta adictiva, delincuencia la anomia como forma de “estabilizar” el funcionamiento familiar. Las familias cuyo sistema es homeostático se “resisten” al cambio, desviando la atención del terapeuta hacia un “problema” de otro miembro familiar. Una última consideración es que el genograma como instrumento debe ser complementario a la información que va apareciendo durante el proceso de la sesión de terapia familiar. 24 2.11. Genograma y tipos de familia En el presente trabajo se han considerado los tipos de familia con que nos encontramos en el trabajo sistémico. Al representarlos a través de los gráficos, vamos a ir explicando la naturaleza de los signos y esquemas que se utilizan en la composición estructural de la familia. 2.11.1. La familia nuclear-extensa En el grafico destaca la familia nuclear (FN): padres y dos hijos. Además se conecta con la familia de origen (FO), en este caso con la familia paterna. En el cuadro la FO toma una posición superior y la FN la ubicación a partir del segundo hijo. Si se tratara de una familia nuclear se define como padres e hijos viviendo en una sola unidad familiar. 2.11.2. Familia ensamblada El punto de partida de la familia ensamblada es la separación, el divorcio o la muerte del cónyuge. Después, el otro cónyuge establece una relación sostenida y en esta relación se incluye dos de los tres hijos del primer compromiso. Tiempo después nace una hija de ambos. Esta particularidad de las familias ensambladas se le ha denominado familias reconstituidas. Se conflictua esta estructura familiar cuando el progenitor ausente, reclama ciertos derechos con respecto a la familia recién constituida, los hijos están expuestos a un conflicto de lealtades. 2.11.3. Familia monoparental o familia con un solo progenitor Madre e hijo configuran esta estructura familiar. La Madre asume y se hace cargo de la manutención del hijo. El padre puede o no asumir un rol secundario a las necesidades de su hijo. Esta estructura no está exenta de conflictuarse al “ubicar” al hijo como “ente” de presión hacia el padre, para exigir los derechos como hijo, desde la presión de la madre. 25 26 3. RECORRIDOS Y ETAPAS DE LA TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA 3.1. En sesión y la creación del sistema terapéutico Al trabajar con familias bajo la orientación sistémica, el foco deberá centrarse sobre el sistema relacional, más que sobre el individuo, particularmente en relación a las dificultades y temas que la familia trae a terapia. Consecuentemente, la mirada que se debería utilizar es que estas dificultades no surgen desde el interior de los individuos, sino de las complejas relaciones, las interacciones y la comunicación que se desarrolla entre los miembros de la familia. Esta premisa constituye la base conceptual de la terapia familiar sistémica. El desaliento o desencanto (para parafrasear a Mara Selvini) sobre paradigmas clásicos y ortodoxos, trajo como consecuencia una respuesta paradigmática diferente. Las investigaciones en Palo Alto (California) llevadas a cabo por el grupo de la universidad invisible, encabezado por el antropólogo Gregory Bateson, fueron soportes de un cambio en la visión de las patologías y del suceder humano. Todo terapeuta familiar sistémico tiene incorporado este chip sistémico, con las leyes relacionales y constructivistas que, en base a “su” estilo genera conjuntamente con las familias, cambios significativos en las relaciones, en la vivencia y en la comunicación familiar. Toda familia –dependiendo del contexto de cambio donde se de la demanda-, se presenta derivada por algún otro profesional; si se trata del ámbito hospitalario, los profesionales derivadores deberían tener un perfil o criterios mínimos y sustentables de aquellas patologías que hacen disfuncional a una familia. Desde el inicio el terapeuta es activo en la indagación estableciendo contacto con cada uno de los Integrantes de la sesión, esta centralización es fundamental. Cada persona tiene que ser a través de la pregunta reconocida como tal, contar con su tiempo y espacio propio. Se puede seguir cierto orden 27 jerárquico, pero esto no es esencial en el modelo sí lo es la individuación. Este espacio le permite al terapeuta tres acciones: 1. Recoger información de cada miembro. En base a la neutralidad (curiosidad sistémica). 2. Plantear alternativas de lectura- redefinición-parafraseo. 3. Ampliar el campo de observación del indagado incluyendo nuevos elementos y sus interrelaciones. Observar los elementos analógicos de la comunicación entre los miembros de la familia. La creación del sistema terapéutico Conexión/ Alianza terapéutica / Sistema terapéutico, según Simón, Stierlin y Wynne (7). Refieren que “La conexión se refiere a un modo especifico de relación terapéutica entre el terapeuta y los miembros de la familia. En el contexto de esta alianza el terapeuta “se conecta” con la familia a fin de facilitar cambios en la estructura familiar.” Las familias son lineales, a pesar que sus disfuncionalidades se producen y se mantienen sobre un sistema circular y recursivo. Si bien no negamos la presencia del portador sintomático señalado por la familia como el paciente, el camino clínico-sistémico, es pasar de los argumentos familiares, a la amplificación del contexto sobre el que actuamos sistémicamente. Desde el punto de vista sistémico actuamos sobre las relaciones entre los individuos, un todo orgánico, que supera y articula entre sí, los demás componentes individuales. El grado de flexibilidad y rigidez no solo está dado por las características de la familia, sino por la relación entre el terapeuta y la familia ya que ambos constituyen el sistema Terapéutico. En el sistema terapéutico podría incluirse el equipo reflexivo o el grupo observador, definiendo el setting como bicameral. Minuchin (3) cita: 28 “En el desarrollo de la terapia, las intervenciones fundamentales del terapeuta intentan desplazar al sistema terapéutico en la dirección de las metas terapéuticas. Pero el terapeuta también debe responder a los elementos inmediatos de cada sesión. Estas respuestas inmediatas pueden discrepar con las metas finales del tratamiento, debido a que una reestructuración exitosa requiere a menudo el apoyo de las estructuras que con el tiempo pueden verse cuestionadas. En efecto, la terapia es calibrada en dos escalas temporales diferentes. El progreso de la familia hacia las metas terapéuticas se evalúa como los movimientos a lo largo de periodos de tiempo prolongados. La unión y el enfrentamiento de los problemas inmediatos se evalúan como intercambios específicos que se producen en una sesión particular. Es posible que las técnicas de unión no siempre dirijan a la familia en la dirección de los objetivos terapéuticos, pero son exitosas en la medida en que garanticen el retorno de la familia a la sesión siguiente”. Como ya lo habíamos acotado en líneas arriba. El sistema terapéutico y sus agentes y roles establecidos se va desarrollando en función de las maniobras del terapeuta familiar. La unión y el acomodamiento son dos términos que describen el mismo proceso (3) en el capitulo VII de un libro emblemático y nosotros nos estamos acogiendo a esta definición del sistema terapéutico por ser una de las mas claras en cuanto a su metodología. Estos conceptos los acuño Minuchin. El primero se utiliza cuando se pone el acento en las acciones del terapeuta tendientes directamente a relacionarse con los miembros de la familia o con el sistema familiar. Y en la misma dirección el acomodamiento se utiliza cuando se pone el acento sobre las adaptaciones del terapeuta tendientes a lograr la alianza. El terapeuta familiar se alía formando parte del sistema familiar, debiendo aceptar la organización y estilo de la familia y fundirse con ellos. Debe experimentar las pautas transaccionales de la familia y la fuerza de estas pautas. 29 Otro concepto clave en la construcción del ST, es el de mantenimiento. El mantenimiento se relaciona con la técnica de acomodación de proporcionar un apoyo programado a la estructura familiar, tal como el terapeuta la percibe y analiza. El sistema puede ser mantenido en todos los niveles, desde la estructura familiar como un todo hasta las características de los miembros individuales. El terapeuta puede optar por mantener las pautas transaccionales específicas de un subsistema familiar. Por ejemplo, la familia torres este compuesta por los padres y dos hijos. Después de la segunda sesión la madre refiere que Leonel y Omar pelean menos y ya no se quejan con ella el uno del otro y viceversa. Pero cuando llega el esposo la desautoriza en las reglas y en la “negociación” de ella con los hijos. Le pregunto al señor Salomón como hace para desautorizarla y le pregunto a la Sra. María, que sucede después que su esposo “cambia” las reglas establecidas por usted. Es decir, mantengo el sistema de transacciones para conocer el sistema familiar en este aspecto. “Las operaciones de mantenimiento requieren a menudo la confirmación activa y el apoyo de los subsistemas familiares. Un terapeuta reconoce la posición ejecutiva de los padres en una familia cuando les dirige las primeras preguntas, cuando respeta la necesidad de la familia de ser contactada a través de aquél definido como conmutador central, o cuando acepta temporariamente el etiquetamiento del paciente identificado. Cuando el terapeuta acepta la definición de los cónyuges de su complementaridad, disfruta abiertamente del humor de la familia o expresa afecto hacia ellos, utiliza operaciones de mantenimiento” Pág. 187 (3). El terapeuta construirá el diagnóstico sistémico en base a la construcción de hipótesis. Las aperturas que se abren del funcionamiento de las interacciones de la familia y los patrones redundantes de la interacción entre sus miembros, nos descifrara la función del síntoma dentro del sistema. Así mismo, el efecto de la comunicación de un miembro sobre 30 otro o sobre el terapeuta, y como el sistema responde a las intervenciones del terapeuta, son dimensiones de la diagnosis sistémica. Por lo tanto, el diagnóstico es el resultante de la interacción entre la familia y el terapeuta: por ejemplo, acuden a la primera sesión unos padres jóvenes y un niño pequeño de dos años. En un inicio la pauta que prevalece al poner límites al niño pequeño, es que los dos padres y madre al unísono exaltan su voz para que Matías obedezca y deje de hacer lo que está vedado para los padres. Esta pauta conjunta de la autoridad y jerarquía de los padres es repetitiva. Durante los primeros minutos se repitieron por lo menos tres o cuatro veces. ¿La pauta de los padres mantiene y produce el síntoma de Matías? O esta pauta exacerba la conducta de Matías, haciéndose más disruptiva y “desobediente”? Aquí hay dos planos que se intercambian: las relaciones parento-filiales y el plano conyugal. El síntoma puede hacerse necesario para que esa pareja no enfrente sus propias desavenencias, quizá no explicitados, no teniendo un espacio de pareja. La conducta sintomática del niño es una respuesta a las reglas disfuncionales de la pauta que integran los padres. La intervención va dirigida a exaltar lo “buenos padres” que son pero no necesitan competir por quien es “mejor” papa. Pedir la colaboración de ellos y quizás “destriangulizar” a Matías del plano conyugal. Prescribir la necesidad del espacio conyugal y establecer límites más claros en torno a la alianza de cada uno con el niño. Se interviene entonces, reestructurando estas pautas disfuncionales, el cambio generara otra alternativa que permita el crecimiento y la re-ubicación de sus miembros, y no sólo la supresión del síntoma. Iniciar la primera sesión con la menor cantidad posible de información sobre la familia es una práctica muy útil para el terapeuta. Por tanto, no debe ir armado, a la primera entrevista, con una extensa historia de la familia derivada por otro terapeuta. Esto le permite sensibilizarse frente a la singularidad del nuevo sistema del que forma parte. El terapeuta tiene ante sí las interacciones verbales y no verbales de los miembros de la familia, lo cual le revela las zonas familiares de debilidad y fuerza; y esto le permite poder prescindir de una "historia" antes de poder ofrecer tratamiento. No obstante, puede ser necesario, cuando el nivel de angustia de la familia es alto, sumergirse temporalmente en la historia 31 de algún miembro de la familia con el fin de reducir la tensión de la sesión. Esta exploración histórica puede desarrollar un sentimiento de identidad de la familia: por ejemplo, una hija puede adquirir una visión nueva de su papel en la familia al escuchar a su madre las experiencias que tuvo cuando ésta era joven. La "historia" narrada por cualquier miembro es siempre "para la familia", antes que para el terapeuta; su finalidad es siempre catalizar el presente y no buscar causas en el pasado. Debe usarse con mucho cuidado la exploración histórica para evitar que la familia o el terapeuta huyan del presente. Las claves para el diagnóstico que el terapeuta necesita obtener, las encuentra más en el proceso no verbal que en el contenido verbal. Debe determinar el grado de homeostasis que opera dentro del sistema familiar. Necesita apreciar los modelos de comunicación, las alianzas internas, las coaliciones, los papeles que desempeñan los miembros de la familia y el modo en que el sistema lo afecta como terapeuta. El terapeuta debe dar a entender que le interesa el grupo como totalidad y que él no está simplemente tratando a un individuo "en presencia de su familia". Debe evitar ser atrapado por la información secreta que un miembro puede dar sobre otro, ya sea por teléfono o de cualquier otra forma. Por tanto, expresará a la familia que cualquier cosa que un miembro comparta con él, será considerada propiedad de todo el grupo y, en consecuencia, compartida. Esto es así, puesto que una información privada importante que no pueda utilizar, dificulta al terapeuta su espontaneidad y libertad de movimiento durante las sesiones. La familia se puede presentar al tratamiento en dos formas: a. Forma sintomático: en función de "un miembro" con problemas. b. Forma interaccional: en función de las dificultades que existen dentro de una relación, entre el matrimonio, entre padres e hijos, etc. 32 Generalmente, el terapeuta se encuentra con la primera alternativa, en la que la familia considera que la fuente de todos sus problemas está localizada en uno de sus miembros. Fácilmente, la familia siente que sus problemas se resolverían si el individuo sintomático desaparece o cambia mágicamente. Sin embargo, el terapeuta familiar considera que la sintomatología individual da la pista de zonas disfuncionales dentro de las relaciones internas de la familia. El manejo del "paciente identificado" enfrenta al terapeuta familiar con problemas particulares desde el principio del tratamiento. Frecuentemente, "el paciente identificado" experimenta un alivio al percibir que el terapeuta no comparte la opinión que tiene su familia del lugar que ocupa dentro del sistema familiar. Es, por tanto, importante que el terapeuta sepa transmitir tal mensaje desde la primera sesión. Al preguntar a los miembros de la familia cómo ven el problema, sorprende comprobar que el "paciente identificado" presenta, en la mayoría de las ocasiones, una opinión radicalmente diferente de la de los otros miembros. A partir de la nueva visión que ofrece el "paciente identificado', la familia puede empezar a considerar sus problemas. Cuando una familia aplica a uno de sus miembros la etiqueta de "paciente", es posible considerar a los síntomas del paciente identificado como un recurso para mantener el sistema o mantenido por el sistema. El síntoma puede constituir una expresión de una disyunción familiar. 0 puede haberse desarrollado en un miembro individual debido a sus características particulares, y luego, ser apoyado y mantenido por el sistema familiar. La meta de la intervención del terapeuta es la familia. Aunque no debe ignorar a los individuos, el terapeuta se ocupa sobre todo de realzar el funcionamiento del sistema familiar. Para transformar el sistema familiar, el terapeuta debe intervenir de tal modo que desequilibre el 33 sistema. No obstante, todo terapeuta que no tenga la capacidad de proporcionar a la familia un intenso sentido de respeto para cada uno de ellos como individuos y demostrarles su firme voluntad de cura, perderá a la familia en el proceso de transformación. Por todo ello, es importante que al finalizarla primera entrevista cada miembro sienta que ha participado con el terapeuta en la exploración de los problemas. La familia como sistema en constante ebullición Ya en sesión las familias muestran su organización, su identidad, algunas se “cubren” de un manto y de un estilo protector, a través de creencias erróneas (Ferreyra, 1963). Desde la seudomutualidad de Weynne hasta los juegos familiares (grupo de Milán) cuyo “contrato” es no definir las relaciones entre ellos. Veamos la siguiente viñeta sistémica, en sesión está una familia cuyo padre, desde un inicio, nos pone en guardia, cuando dice que su hija es esquizofrénica (señalándola con el dedo índice) en el proceso mismo de la sesión, le exhortamos (a la hija señalada por el padre) por ser más madre que hija con respecto a los controles que debe ponerle a su hija-nieta. Es decir, mientras los terapeutas confirman “la existencia” de esta hija como persona, como mama; los padres, desconfirman y la descalifican como una “buena” madre. La madre la acusa ante nosotros de padecer con la educación de la niña a la vez, le dice lo que debería hacer. Muchos autores de la terapia familiar sistémica opinan que se debería focalizar en uno o dos temas prioritarios y urgentes para el sistema familiar. Temas que trae la familia, a través de los argumentos y las anécdotas familiares, estas historias y versiones, nos ciegan, ante otros aspectos que, la misma familia no quiere incluir en el dialogo familiar. Por ejemplo, entre otras cosas, hablar de cómo se relacionan, o quien sufre además del paciente que es traído porque porta el síntoma. Es la familia que responde al concepto de sistema abierto, que incorpora información del ecosistema, sigue determinadas reglas que le son específicas. Su identidad como familia le permite mantener su organización. Esta organización es compartida por los distintos integrantes del núcleo familiar. Existiendo un intercambio permanente de reglas previsibles o juegos previsibles que están regidos por las expectativas recíprocas (Laing). 34 Las familias pasan por un ciclo de vida, donde lo aleatorio, lo imprevisible, lo inesperado, e incierto, forman parte de las crisis del desarrollo. Este interjuego es permanente, pasar de la cohesión a la dispersión y alcanza su momento más evidente en los pasajes de ciclos evolutivos fijar. (Noviazgo, nacimiento, vejez, muerte etc.) Existe la familia disfuncional? Son las conductas observadas desviadas de las reglas/creencias pertinentes a cada familia. Estas desviaciones son vividas por la familia o algunos de sus miembros como una amenaza para la estabilidad del grupo. Debemos mencionar que la estabilidad está determinada por mandatos históricos (T.R.D.) que exigen tener que pertenecer para seguir siendo. Siguiendo con nuestro pensamiento, surge en un momento de la fija una conducta (acción, pensamiento, sentimiento) que atenta contra la lógica fiar. Iniciándose entonces todo tipo de maniobra relacional para inscribir lo nuevo dentro de las viejas reglas. (Back neg., negentropía). Al fracasar este mecanismo limitador se produce la consulta por lo tanto las dos expectativas que trae la familia, la posibilidad de cambio para encontrar un camino nuevo, el volver al viejo camino, se condensan sobre el terapeuta. Estas familias disfuncionales viven encerradas en una disyuntiva entre la necesidad de un cambio vivido como amenaza y la necesidad de mantener fuera de peligro el orden amenazado 3.2. Metas de la sesión inicial Existen metas en la sesión Inicial. Son las siguientes: 1. Establecer los límites y estructura de la terapia. 2. Construir un vínculo y compromiso con los miembros de la familia. 3. Recopilar y profundizar la información. 4. Establecer las metas y objetivos de la terapia. Las características de cada meta inicial se expondrán más abajo. Antes veamos algunas características de la epistemología de las familias. 35 3.2.1. Establecimiento de los límites y estructura de la terapia. Al presentarse el Terapeuta debería presentarse como miembro de un equipo, y explicar el rol y el contexto en el que se enmarca su trabajo (tanto del equipo como del centro en el que se realice la terapia). Asimismo, el terapeuta debería explicar que forma parte de un equipo, y que la función del mismo es generar ideas y ayudar al terapeuta a lograr un mayor entendimiento de la familia o sistema. El terapeuta debería explicitar cuántos miembros lo conforman. Se debería explicar también el uso del apoyo tecnológico, como la grabadora u otro equipo de video, o el espejo de visión unidireccional, etc. El terapeuta debería explicarle a la familia que por lo general las sesiones son grabadas en video, pero que las cámaras AÚN NO están encendidas. El propósito de la grabación (investigación, revisión y supervisión) debe ser explicitado claramente, así como también el lugar donde se guardarán las grabaciones y quienes tendrán acceso a ellas. Se debe ofrecer a la familia la posibilidad de decidir si autoriza o no la grabación de la sesión, puede existir una hoja de permiso para grabar debe ser entregada al final de la sesión, dándole a la familia la oportunidad de decidir si quiere que el video de esa sesión sea borrado. O en lo contrario se hará a través de un consentimiento verbal. El primer contacto con el terapeuta familiar provendrá directamente de un miembro de la familia o a través de un tercero que la deriva. El PRIMER CONTACTO TELEFÓNICO inicia una relación con la familia que debe ser entendida como relación terapéutica. Va más allá de la mera recogida de datos fríos sobre el paciente identificado. A la familia se le comunica que el modo de trabajar es recibiendo a toda la familia, entendiendo como tal a todos los miembros que viven bajo el mismo techo y unidos por vínculos de sangre. Sin embargo, en ocasiones puede no ser necesario hacer venir a un niño muy 36 pequeño. Una manera cómoda de proceder es declarar simplemente que se desea conocer a la familia del paciente con el fin de comprender mejor el problema. La aceptación o rechazo por parte de la familia empieza a proporcionar datos acerca de la actitud familiar ante el hecho consultado. Se destaca en este contacto telefónico, que queremos ver a toda la familia al menos una vez, dejando así la posibilidad de dividir el sistema total en subsistemas en función de lo que la dinámica de la terapia vaya aconsejando como más conveniente. Un ejemplo de FICHA TELEFÓNICA es el siguiente: 1) Nombre completo y edad del paciente identificado 2) Estudios o profesión de P.I. 3) Motivo de consulta 4) Composición de la familia nuclear y extensa 5) Quiénes viven en la casa 6) Quién llama o pide la consulta 7) Quién los ha derivado 8) Domicilio y teléfono de contacto 9) Fecha de esta primera llamada 10) Miembros que se citan a la primera sesión 11) Citados para el día, mes, hora 12) Quién atenderá a la familia 3.2.2. Construcción del vínculo e involucramiento de los miembros de la familia Ambiente Contenedor Es muy importante que, desde el inicio, el terapeuta provea un ambiente cálido, contenedor y empático, para incrementar la confianza, el rapport y construir la relación terapéutica. El terapeuta debería trabajar para ayudar a la familia a sentirse comprendida, aceptada, confortada y menos ansiosa. Para lograr esto, se deberían incluir acciones tales como ordenar la sala de terapia de una manera confortable y segura para los niños, y 37 dejarles en claro que tienen la libertad para jugar o dibujar durante la sesión. Escuchar a todos El terapeuta debería intentar escuchar a todos los miembros de la familia/sistema, haciendo en un principio contacto a nivel individual, y estableciendo el nivel de contribución que cada uno de ellos siente que puede aportar a la discusión, tanto por claves verbales y no verbales. El terapeuta debería intentar dejar claro que cada uno de los miembros del sistema puede contribuir a la discusión si así lo desean. Neutralidad El terapeuta no solo debería intentar escuchar todos los puntos de vista, sino también establecer el interés de cada uno de ellos en las diferentes perspectivas que puedan surgir dentro del sistema. En este punto, a menos de que surja alguna preocupación importante con respecto a la seguridad o confidencialidad, el terapeuta debería permanecer neutral con respecto a las dificultades, temas y posiciones que la familia presenta. 3.2.3. Recopilación y profundización de la información en terapia El contexto de la terapia La decisión de venir a terapia, la relación con el derivante, experiencias previas de terapia, preocupaciones o dilemas y las expectativas del sistema con respecto a lo que sería un buen resultado de la terapia. El sistema El recoger información sobre el sistema, y su relación con otros sistemas, será importante en las etapas iniciales para desarrollar una visión más amplia de la composición, las relaciones, la historia y las pautas de la familia. Por lo tanto, la información no debería incluir únicamente hechos (edad de los integrantes, quien es 38 quien, etc.), sino también las relaciones y roles que ellos han desarrollado dentro del sistema. La información concerniente al sistema debería ser comparada y agregada al Genograma generado en la planificación previa a la terapia. Las dificultades o temáticas actuales Si la familia introduce información sobre sus dificultades, será importante acogerla y abrir un diálogo más amplio, integrando los puntos de vista de todos. En esta etapa inicial, se debería prestar atención a la identificación de pautas de comportamiento que se definan como problemáticas, siendo apropiada también una primera exploración a las explicaciones y creencias que se hayan desarrollado en torno a éstas. Soluciones y Logros conseguidos: Es importante tener en cuenta las acciones que la familia ha realizado para intentar solucionar las dificultades, así como la evaluación de la efectividad de las mismas. Si se torna complicado para la familia generar ejemplos concretos de las cosas que han intentado, puede ser útil plantear ideas hipotéticas para soluciones a futuro. La circularidad como retroalimentación dialógica entre el sistema terapéutico y la familia La finalidad es desencadenar respuestas en la familia, que permitan al terapeuta acoplarse a ella, establecer distinciones relevantes, acerca de las experiencias y epistemologías de sus miembros y generar explicaciones clínicas útiles respecto a sus problemas. En un inicio de la entrevista terapéutica el terapeuta familiar puede utilizar de manera estratégica PREGUNTAS LINEALES, para orientarse sobre lo que ocurre en torno al síntoma y de este modo unirse a la familia a través de sus puntos de vista habitualmente lineales: Cuál es el problema? ¿Desde cuándo ocurre lo que me comentan? ¿Paso algo que puede explicar la 39 aparición del problema? Si bien la epistemología familiar se construye dentro de una causalidad lineal, al inicio nos apegamos a esa visión lineal de la familia, pero en el proceso de exploración, este va dirigido hacia los patrones relacionales de los miembros de la familia. En cambio las PREGUNTAS CIRCULARES, pueden alterar la percepción de la familia o para recabar información o para confirmar o refutar las hipótesis elaboradas en la pre-sesión. Se caracterizan por una curiosidad general acerca de los posibles nexos de eventos que incluyen el problema, más que por una necesidad específica de conocer los orígenes precisos del mismo. Las preguntas circulares ponen de manifiesto vínculos entre los miembros del sistema familiar, sus acciones, percepciones, sentimientos y conexiones, y “juegos familiares”. 3.2.4. Establecer las metas y objetivos de la terapia. El terapeuta debería considerar junto al sistema familiar cuáles son las metas y objetivos de la terapia. ¿Qué espera obtener la familia de la reunión actual? Y, en términos amplios, ¿Cuáles son los distintos puntos de vista al respecto?, y ¿Cómo puede afectar esto a la terapia? (6) El establecimiento de las metas debería ser planteado en una manera que exprese la posibilidad de cambio, y debería transmitir la expectativa de que el cambio es posible y de que es muy probable que el equipo terapéutico pueda trabajar con la familia en esa dirección. Esto se realiza con intención de fortalecer la confianza de la familia en su propia habilidad para hacer cambios. Trabajando con una demanda incesante como se ha convertido la terapia familiar en el Hospital Almenara de Essalud, las metas de la terapia deben de ser focalizadas en extremo. No solo la demanda sino también los tiempos a veces son insuficientes para responder con “calidad” las demandas de las familias que acuden desde muy temprano al consultorio de terapia familiar. 40 Como generalmente nos encontramos familias derivadas de psiquiatría infanto-juvenil, lo que hacemos es buscar el significado relacional del síntoma en el contexto familiar en que aparece. Esta maniobra técnica nos favorece para entrar al mito o a las creencias de las familias sobre lo que mantienen el síntoma en el hijo. Casi siempre este movimiento inicial nos permite metacomunicar a la familia el interés del equipo terapéutico, acerca de la colaboración de los padres u otros personajes significativos dela familia, como requisito indispensable hacia el cambio. 3.3. Tácticas iníciales para entrar al proceso de cambio 3.3.1. La redefinición En la redefinición, el terapeuta intenta cambiar la interpretación o el significado que la paciente emplea en una conducta o situación. La redefinición se propone modificar el modo en que la familia percibe el problema. Redefinido el síntoma, deja de ser un elemento ajeno al sistema para convertirse en parte esencial de él. A fin de preservar la estabilidad familiar, la definición dirá que la conducta mantenedora del síntoma obedece a motivos benévolos. Por ejemplo, la ira se definirá como ternura, el sufrimiento como abnegación, el distanciamiento como una manera de obtener más intimidad. El terapeuta no intentará modificar el sistema directamente; más bien lo apoyará, respetando la lógica interna con que se desenvuelve. Es decir, se clasificarán de manera positiva las conductas disfuncionales. Él aprueba ciertos comportamientos individuales en la medida que ello indica la tendencia común del grupo familiar hacia la unión y la estabilidad (Papp, 1992). Otra forma de clasificar el proceso es a través del remarcado y la connotación positiva (Selvini et al., 1986; Watzlawick, 1980). 3.3.2. De la neutralidad a la curiosidad.- Movimientos terapéuticos observados 41 La posición terapéutica de exploración, de apertura, de curiosidad, de sorpresa, de calidez y ternura, se manifiesta a través de las posiciones corporales, los diálogos, los afectos, que la terapeuta maneja en la sesión, y que se aprecian a través del proceso terapéutico. ¿Cuál es la danza, la coreografía que la familia va construyendo a lo largo de la sesión? Yo diría que empieza al principio de la sesión, al ir de los rótulos a los significados casi inmediatamente. Lo primero que tenemos que hacer como TFS será escuchar, sin aliarse con los expertos que dicen: “este niño es hiperkinético, es obsesivo compulsivo”. Tenemos que preguntarnos: “No sé qué quieren decir estos rótulos, ¿me dicen qué quieren decir para ustedes?”. No acepta la mirada del otro profesional, pide la mirada de la familia. Las historias clínicas en físico solo son referentes, pero no nos dice nada de lo que sucederá durante la sesión con la familia. (Glasserman, 1999) a. Se mueve, entonces, de los rótulos a los significados Muy tempranamente. Va de la mistificación del niño con un diagnóstico encubierto a hablar en una forma muy transparente, Glasserman, sugiere que prefiere hablar delante del niño. “Prefiero que él esté aquí, que hablemos de todo”, en lugar de sugerir hablar del chico como un paciente identificado, que tiene ciertas características que ella, con los padres, supone que ya entiende. b. Va de lo general a lo particular: El padre o la madre dice este chico a jalado dos veces…los padres no precisan que años ha desaprobado. Allí el padre dice “…lo malo es que los dos trabajamos y los chicos están solos”…Inmediatamente, nosotros vemos la elocución del padre como una apertura hacia el contexto familiar. c. Va de lo individual a lo familiar también dentro de los primeros 20 minutos de la sesión. En una sesión donde los padres están discutiendo, se miran mal, se acusan, pelean, mientras Alonso (niño brillante de 6 años 42 jugando, empieza a gritar jugando), la madre voltea la cabeza y indicando la conducta de Alonso, le dice al terapeuta que el niño hace esto en la casa. Le digo si esta conducta es como una especie de botón automático para que ustedes dejen de pelearse y desvíen el lio hacia la queja de Alonso. (Cavani, 2010) Entonces el movimiento terapéutico va de los rótulos a los significados, de la mistificación a la transparencia, de lo general a lo particular, de lo individual a lo familiar, del objeto al sujeto y de lo literal a lo metafórico. (Glasserman, 1999) 3.3.3. La connotación positiva A través de la connotación positiva, se cambia la atribución del problema de causas negativas a causas positivas a al menos a causas que no supongan intenciones hostiles. El síntoma se presenta corno debido a razones altruistas sacrificio o inmolación, por parte del paciente identificado y por parte del resto de los componentes del sistema familiar. La explicación noble del paciente identificado tiene una función homeostática dentro del sistema familiar. No se connota positivamente la conducta sintomática en sí, sino su relación con otras conductas más importantes para las cuales el síntoma es en realidad una solución. Así se resalta que la familia tiene un alto grado de cohesión y se restituye la credibilidad en sí misma para que intente resolver sus problemas de una forma más satisfactoria. . El siguiente ejemplo ilustra la connotación positiva en una familia cuya hija menor, Karen presentaba síntoma de anorexia nerviosa (McGoldricky Gerson, 1987); los terapeutas señalaron la siguiente aseveración positiva: “Hemos quedado muy impresionados por la unión y sacrificio mutuo que todos ustedes muestran entre sí. Lo que hemos escuchado sobre sus antecedentes nos permite comprende algunas cuestiones importantes, Por ejemplo: el diagnóstico de cáncer y la muerte del abuelo materno coincidió con el embarazo de Karen, y poco después de que ella naciera. La abuela materna también murió. 43 Haciendo que la posición de Karen en la familia fuera especial. Sobre todo para usted (dirigiéndose a la madre). Usted (dirigiéndose a/ padre) tuvo una infancia difícil debido a la temprana muerte de su propia madre y luego Se vio obligado a permanecer alejado de ustedes la mitad del año por cuestiones de trabajo: sin embargo, hemos observado que todos se esfuerzan por incluido cuando usted está disponible. De alguna manera, nos parece que el hecho de que Karen no coma, simboliza el sacrificio de los miembros de la familia para mantenerse unidos ante las numerosas dificultadas y pérdidas que han sufrido”. 3.3.4. La elaboración de hipótesis La familia acude a la sesión sabiendo que va a ser sometida a una serie de preguntas, esto es lo previsible para ellos, no lo es la pregunta y los comentarios que vamos hacer esto es imprevisible, este par dialéctico estará presente en todas las sesiones. Que es hipotetizar? La raíz griega de la palabra significa “lo que está debajo”. Hipótesis es una suposición construida como base de un razonamiento, sin referencia a su veracidad, un punto de partida para una investigación. Una hipótesis es una suposición no probada. La hipotetización define a la actividad terapéutica como “un laboratorio experimental”. Cecchin decía: “La curiosidad nos impulsa a continuar buscando descripciones y explicaciones diferentes aun cuan do no podamos imaginar de inmediato la posibilidad de que existan otras, es este sentido la hipotetizacion es lo que se hace para tratar de mantener esa postura”. (Cecchin,G 1989) 44 Las familias son excelentes narradoras de historias y relatos. Describen guiones, pero estos guiones no las ayudan a funcionar del modo en que ellos consideran útil. Si la curiosidad va de la mano con la construcción de hipótesis, debemos de ser “demasiado creyentes” y sentirnos incapaces de influenciar o cuestionar la posición de autoridad. Cuando más irreverentes seamos, más libres nos sentiremos de actuar construyendo hipótesis. De la construcción de una hipótesis y su verificación aparece la información necesaria para intervenir posteriormente. Al intentar comprobar la veracidad de la hipótesis formulada, se va descubriendo y poniendo en juego los patrones relacionales que mantienen los distintos miembros de la familia. La hipótesis elaborada debe incluir a todos los miembros de la familia y se los debe incluir en total relación. En el caso de la chica de la cabeza inclinada, el contexto interaccionar favorecería la producción y el mantenimiento de este síntoma, por demás creativo y a típico, en un escenario donde generalmente las psicosis están determinadas por aspectos ideacionales que por posturas corporales L. ha decidido también ingresar a la sesión con la cabeza inclinada, mirando el piso. Aunque no tanto como para no chocarse mientras camina. L. escucha y asiente con la cabeza, todo lo que se le pregunta. Entonces no solo es la cabeza inclinada, sino también, ha decidido no hablar. El contexto familiar y sus interacciones en estas dos sesiones, nos dicen de un sistema familiar rígido, padres enfrentados desde hace años en desacuerdo con respecto a los hijos e hijas. Padre autárquico y autoritario diferencia la educación de los hijos con las hijas. Extremo cuidado con las hijas mujeres y permisivo con los hijos hombres. Así, se divide esta familia. En medio de esas disputas por reglas y normas en la casa, surge el problema de pareja: infidelidad del esposo de larga data, indiferencia conyugal, rechazo, descalificaciones mutuas, pero aun así, se buscan íntimamente, aparentan ser una pareja “feliz” aunque no lo son. Padre sobre-adaptado con los hijos. Hiper-exigente con la responsabilidad y el estudio. L. entonces ha decidido poner en cuestionamiento este sistema familiar. Ella hace que no hace nada, cuestionando la hiper-exigencia en 45 casa, L. es la única hija que les queda en casa, las otras mayores, lograron salir e emanciparse. L., entonces se sacrifica por los padres, es leal a los padres, ahora L. les da que hablar. Hablan de L. Esta podría ser una primera hipótesis que relaciona el síntoma con el contexto familiar. 3.4. Interviniendo para el cambio El juego relacional que cada familia establece en el desarrollo de su vida, exige a medida que pasa el tiempo ajustes de las reglas, para que los miembros de la misma adecuen el comportamiento al momento evolutivo actual. La entrada de nueva información puede posibilitar la emergencia de conductas y estructuras nuevas. El encierro que puede sufrir una familia en este sentido está determinado por la existencia de un mandato histórico que lo impide (T.R.D.). La alternativa que puede brindar un terapeuta es la de cambiar ese encierro o entrampe paradojal en contradicción. Forzando de esta manera a una toma de decisión ya que se bloquearán los mecanismos estabilizadores, viéndose esta como la alternativa imprevista, incierta que provoca inicialmente Desorden. De acuerdo como reaccionen los demás integrantes del juego determinará la evolución o no. Este es el dato central para tener en cuenta en el trabajo terapéutico. De este modo: l. Legitimiza la existencia de la relación o emergente que explicita el cambio, lo que implica reconocerlo y no avalarlo. 2. Se mantiene vigilante a los juegos de estabilización, sin descalificarlo. a. ¿Cuáles son los datos a tener en cuenta para evitar el destino familiar? b. ¿Cuál es la diferencia que hace que donde uno fracasa, el otro pueda triunfar? c. ¿Cuál en suma la diferencia? 46 Ese es el problema. La primera gran diferencia es la semántica de los conflictos en juego, en virtud de la presencia del terapeuta. ¿Qué hace, cómo lo hace? Si definimos a las técnicas, como el repertorio de distintos instrumentos y las diferentes formas de utilizarlos en el setting terapéutico. Podemos decir que las técnicas verbales, la utilización del tiempo y del espacio son prioritarios. Rocco,Jorge (2009) diferencia lo que es la “conducción estratégica de la conducción táctica." La conducción estratégica incluye las acciones que conducen al conjunto, mientras que la conducción táctica: incluye la conducción de las partes. En ese sentido aplicando la conducción a la política, la estrategia busca dominar a los adversarios de conjunto. La conducción táctica prepara el éxito de la conducción estratégica dominando local y parcialmente en la lucha de las partes, si la conducción táctica tiene éxito, prepara el éxito de la conducción estratégica. No se puede decir cuál es la técnica de conducción, porque es distinta en cada lugar del mundo y en cada momento del mundo. La inteligencia del conductor está en mantener al día su técnica y en no esquematizarse o caer en la rutina de una técnica que es superada por el tiempo. (Rocco, 2009) Cumpliéndole este modo con dos objetivos: 1. Recoge la información que cada integrante aporte referente al motivo de consulta que los trae a la sesión, incluso asi señales al paciente identificado. 2. Posibilita que cada uno acceda, fuera de un contexto polémico, a la versión que sobre el motivo de consulta los convoca en la sesión. Del sistema a la focalización Cuando en una familia existe un paciente designado (psicótico o adicto, depresivo) el foco del problema se presenta más claro, al inicio nos unimos en la patologizaciòn del paciente designado, connotamos positivamente su 47 sacrificio de mantener unida a la familia, y vamos visualizando los componentes míticos de la familia, es decir para que necesita tener un “loco”. Pero cuando esto no sucede, conviene preguntar a la familia antes de cerrar este módulo, cual es para ellos el problema a tratar en este momento. Esto moviliza al grupo a llegar a un acuerdo sobre el tema de consulta. Esto implica para la familia, jerarquizar y decidir. De alguna manera, hemos legitimado a la familia, reconocido y valorado su esfuerzo. Corriéndose el terapeuta del lugar habitual en ciertas familias de depositar en él la jerarquización y la decisión, esto lleva a la familia a comenzar a responsabilizarse del problema y de la solución. Esto lleva al sistema terapéutico a organizarse por establecer relaciones entre problemas. Si el grupo familiar no logró jerarquizar un problema, es el terapeuta quien lo intentará siguiendo alternativas para ayudar a la familia a salir de la parálisis que pueda provocar esa tarea: 1. Transacciones Inconclusas: buscará confrontar a los miembros para completar la secuencia. 2. La Elección por consenso: con el equipo en caso de ser así y siempre con la familia. El trabajo con el foco es el núcleo de la sesión, se trata de una decisión táctica. 3. Podemos des-triangular y poner el foco, redefiniendo el problema. Al realizar esta intervención lo que hacemos es desfocalizar, la atención que se ponía en un miembro de la familia, ahora lo abarcamos hacia todos, hacia sus relaciones. El cierre o una nueva forma de replantear el problema El terapeuta vuelve a sesión y anuncia que va a terminar su tarea. l. Citamos a una nueva sesión a la familia. 48 2. Se dirige a todos señalando que están todos sometidos a la tarea o a la prescripción. “Que el equipo ha reflexionado sobre lo acontecido durante la sesión y nos parece que… 3. Se dirige a cada miembro haciendo referencia a su participación específica dentro del sometimiento familiar. Podemos connotar positivamente a la familia desde el sacrificio o el esfuerzo de uno de sus miembros. Nos paramos y terminamos la sesión. La familia se va con otra epistemología y a la vez desafiada en el parámetro que inicialmente nos trajo. 3.3. Acerca de la “brújula sistémica”.- Etapas de la entrevista terapéutica.Recorridos y fluctuaciones de la entrevista familiar. Cada familia viene con su propia forma de narrar sus “problemas”, naufragan en muchas ocasiones, pero no se ven haciendo virajes para naufragar, sino que se sumergen en remolinos y no son capaces de salir de estos “atolladeros náuticos”. Hasta que solicitan ayuda y les lanzamos salvavidas. El objetivo es que ellos –la familia- se contemplen construyendo sus “juegos familiares” para encallar o naufragar en el curso de su ruta de vida. Antes tengo que hacerles una recomendación, sobre todo a los terapeutas familiares jóvenes, jóvenes en edad y en experiencia sistémica. Que no entiendan al pie de la letra las sucesivas etapas de la terapia familiar como si estas fueran “adobes estancos” y en cadena lineal. El que presentemos detalladamente las etapas sucesivas del recorrido de la TF, lo hacemos de una manera didáctica y académica. Es más, por ejemplo en la primera etapa social, también podemos observar interacciones, sobre todo cuando la familia se presenta al equipo terapéutico. Una lectura detallada de la bibliografía sobre las etapas de la terapia familiar coincide en una primera etapa, esta es la etapa social. Empezaremos por detallar los aportes de Jay Haley, en un libro emblemático de la terapia familiar estratégica, TERAPIA PARA RESOLVER PROBLEMAS ; no sin adherir la experiencia y la práctica clínica que a veces nos sumerge en aguas profundas. 49 El Grupo de Terapia Familiar de Milán propone que el equipo de entrevistadores, en una misma sesión, hagan la pre-sesión dedicada al diagnóstico y establecimiento de hipótesis y la pos-sesión dedicada a la intervención propiamente dicha, incluso se permiten dos pausas para consultarse los entrevistadores entre sí. La primera conversación familiar constituye una situación nueva y única para el terapeuta, ya que cada familia es un organismo particular y complejo, de ahí que no se pueda estandarizar el proceder para la primera entrevista, debe quedar espacio para cierta flexibilidad, espontaneidad y comprensión empática entre terapeuta y familia. Sin embargo, una guía de los pasos que se han de seguir en la entrevista familiar, aun cuando no tenga fines terapéuticos, contribuye a la organización y estructuración mental del proceder conductual para enfrentarla, produce cierta seguridad a los inexpertos y facilita considerablemente los primeros momentos del aprendizaje de esta compleja, pero necesaria técnica de trabajo, para los profesionales de la atención primaria de salud. La entrevista familiar es un procedimiento válido para el médico y la enfermera de familia, se encuentra en la base de las entrevistas terapéuticas, pero usarla como hemos explicado, no significa hacer terapia familiar; esta intervención requiere entrenamiento muy especializado. Su aplicación contribuye a brindar una atención más integral y eficaz a la familia, y se enmarca en el nivel de intervención educativa, promocional y preventiva, y como momento del diagnóstico familiar que permite discernir si la familia necesita otro nivel de intervención, dada la complejidad de los problemas, el nivel de disfunción y la desestructuración familiar. En el Manual de Terapia Familiar Sistémica elaborado de un modo metódico por Ms. Helen Pote, Dr. Peter Stratton, Prof. David Cottrell, Ms. Paula Boston y Prof. David Shapiro. Las sesiones iniciales corresponden a la primera y segunda sesión del proceso terapéutico. Si se estima que se ha logrado un buen vínculo con la familia y que todas las metas para las sesiones iniciales se han logrado durante la primera sesión, el terapeuta podrá proceder con las metas correspondientes a las sesiones intermedias. 50 En las sesiones intermedias, el terapeuta debería desarrollar una relación terapéutica co construida. Además de prestar atención a los tres aspectos del vínculo (facilitar un ambiente contenedor, escuchar a todos y neutralidad) desde la sesión inicial, debería: Crear y ofrecer alternativas acerca del proceso de terapia. Resolver problemas en el sistema familia-terapeuta-equipo en el momento en que aparecen. Para esto se requiere que los terapeutas provean suficiente tiempo para las discusiones pre y post sesión con el equipo (ver Sección 5.5), y para discutir el proceso de terapia con la familia (junto a cualquier duda o preocupación que les surja con respecto a éste). En las sesiones finales, la recopilación de información, y el foco que se pone en la discusión de los temas que la familia trae a terapia, aún siguen siendo importantes hacia el final de la terapia, aunque el énfasis que se le da puede ser diferente. 3.3.1. La Etapa social Haley, destaca que la etapa social es el recibimiento, saludo, y acomodo de la familia y del equipo en la sala de terapia. En la medida de lo posible dejemos ingresar a los miembros de la familia, antes de que el terapeuta y el equipo de terapia ingresen. En esta etapa se presenta el equipo terapéutico, se exponen los objetivos de la entrevista y encuadre del tiempo. A pesar de que Haley, recomienda que todos los miembro de la familia deben de participar en todas las etapas de la terapia. Sin embargo, en nuestro medio, más aun en un ámbito público como es un hospital general, muchas veces uno de los miembros de la familia justifica la ausencia del miembro progenitor. En una sociedad como la nuestra, donde los roles se polarizan y complementan, generalmente la mujer justifica la ausencia del esposo y padre del paciente señalado, asentando que la función de manutención obliga al padre a ausentarse de la sesión por trabajo. Como ejemplo de estas situaciones inesperadas, en una oportunidad ingresó al consultorio de terapia familiar, una persona adulta, una señora que acompañaba a un niño de 7 u 9 años. Cuando pregunte si ella era la madre del niño, me respondió que no; era la abuela- pregunte- , tampoco, menos aún algún pariente del niño. El niño estaba sentado en la sala de terapia, escuchando las primeras palabras de la conversación con la señora. Ella era la 51 vecina de la familia del niño. Los padres de José trabajan todo el día –resaltó la vecina-. El padre en construcción civil y la madre tiene un puesto en el mercado. En esta circunstancia se inició la sesión, incluyendo a la “vecina” como parte del sistema familiar y ahora terapéutico. Otro ejemplo fue el de una adolescente de 15 años que se presentó sola a la primera sesión de terapia familiar. Ella adujo que el derivador (psiquiatría) le menciono que primero tenía que ir ella y después los padres. Pero en otra situación cuando un adolescente se presentó a la primera sesión, sin sus padres, menciono, que ellos estaban separados y que su padre se había quedado trabajando en casa. Si bien esta primera etapa social tiene sus características esenciales, no dejamos de tomar en cuenta las primeras aperturas del funcionamiento de una familia ante una situación singular como es la formación del sistema terapéutico. Incluimos a los ausentes en el discurso de apertura del miembro presente en la sesión. Otro aspecto importante es que se comunica a la familia que la duración de la entrevista es de aproximadamente 45 minutos, esto contribuye a la optimización del tiempo y a la productividad de la sesión. Si la familia es entrevistada por primera vez, o hay miembros nuevos, se requiere la presentación de cada integrante de la familia, debe enunciar sus datos generales, la relación de parentesco, explicar su dedicación laboral, escolar o ambas. El jefe o cabeza de familia, deberá responder las preguntas relacionadas con el entorno de vida material y socio-económico de la familia. Al final de esta etapa, se debe haber creado un clima de confianza y comodidad para proceder a la segunda etapa. 3.3.2. La Etapa de planteo del problema Que una familia recurra en busca de ayuda a una persona cuyo oficio es auxiliarlos constituye una situación poco común, para la que hay reglas fijas de modo que el terapeuta y familia deben determinar qué clase de situación es. Se construye, entonces un contexto terapéutico; lo que no significa saber ya todo acerca de la familia, por el hecho d tener un conocimiento preestablecido, acerca de paciente señalado por esta. Nuestra ubicación está por debajo de la familia, con el interés y la curiosidad por entender el problema que los convoca a la primera sesión de terapia. 52 Cada integrante de la familia expresará su percepción respecto a los problemas de salud existentes en su familia y dirá su forma de contribuir al problema existente. Los entrevistadores deben ser tolerantes y brindar confianza, para que la familia se sienta cómoda al exponer sus problemas. Se estimula la interacción comunicativa entre los miembros de la familia. Se formulan preguntas que contribuyan a la aplicación del proceso circular de comunicación, y a que la familia piense y encuentre soluciones en concordancia con el problema. La técnica de la entrevista familiar requiere un riguroso cuidado de las preguntas que son formuladas por parte de los entrevistadores, en ningún caso deben sugerir un tipo de respuesta deseada y que no entrañe en sí un criterio valorativo respecto a cuán positiva, negativa, inaceptable, inmoral, etc., pueda ser. Ternemos que estar alertas de aquellas aperturas que amplían la comprensión del problema por parte de la familia. Podemos iniciar esta segunda etapa con una pregunta que se convertirá en la piedra de toque o en el patrón inicial del funcionamiento de la familia. Es decir, como hace este sistema familiar para sostener el problema. ¿Cuál es el problema? Si bien es aconsejable mirar a los padres o a las personas adultos cuando se emite esta pregunta, creo que también nuestra mirada debería alcanzar a los adolescentes y/o niños presentes en la sesión. Ellos también son sujetos hablantes y tienen una percepción de lo que sucede en la familia. En muchas ocasiones los adolescentes y/o niños tienen una percepción de los adultos (padres u otras personas significativas de la familia) y de sus relaciones entre ellos que, incluso estos no se atreven aun a narrar. Si bien los padres son los que generalmente inician la conversación y el dialogo acerca de los motivos que los convocan en esta primera sesión, no debemos dejar pasar la idea de que ellos son también derivadores y como tal están inmersos en la señalización del miembro de la familia que los acompaña como paciente señalado. Es el grupo de Milán el que pone énfasis a esta implicación, a través de la llamada telefónica del derivador, este está inmerso en el “problema” que trae la familia. 3.3.3. El dialogo circular 53 El principio-guía de la circularidad, descrito en dos artículos por el grupo de Milán describe la técnica del interrogatorio circular (2) (3). Se describen cuatro grandes grupos de preguntas: lineales, circulares, estratégicas y reflexivas. Las preguntas lineales son para conocer la definición y explicación que la familia da al problema, ¿cuál es el problema en esta familia?, ¿desde cuándo ocurre esto que me cuentan? Las preguntas circulares se enfocan hacia los nexos de los problemas en vez de a sus orígenes: se trata de poner de manifiesto acciones, personas, percepciones, sentimientos y contextos, por ejemplo, al padre, ¿cómo se pone su esposa cuando el niño tiene asma, qué hace? Las preguntas reflexivas tienen el objetivo de capacitar a la familia para que genere por sí misma nuevas reflexiones y conductas que faciliten la solución de sus problemas. Activan de modo intencional las reflexiones en la familia, el sistema de significados y creencias, lo cual estimula el cambio. Si un adolescente tiene dificultades en las calificaciones escolares, se le puede preguntar: ¿qué planes tienes respecto a estudiar el preuniversitario? ¿Qué podría pasar si suspendes este curso? Las preguntas estratégicas son de un nivel más alto de complejidad, se usan cuando se desea sacar a la familia de un atascamiento en un problema o se desea producir un viraje en la sesión. Son más típicas de las intervenciones propiamente terapéuticas y son más directivas del terapeuta, hacia alguien en la familia. 3.3.4. Etapa de compromiso La dinámica de grupo se acerca a la identificación de posibles soluciones y la adopción de compromisos. En esta etapa la propia discusión que se ha generado en torno a los problemas que se presentan y sus posibles alternativas de solución, va dando paso a las decisiones que la familia va a tomar, ya sea reestructuración de roles, replanteamiento de normas, creencias o costumbres, adopción de un nuevo estilo de vida, de tratamiento e indicaciones médicas de algún miembro. Los entrevistadores deben estimular al máximo las propias posibilidades de la familia, para la búsqueda de soluciones. 54 Se involucra a los miembros con diferentes actividades para permitir que cada uno lleve una parte de la mejoría de la salud familiar, ya sea desde lo curativo hasta lo preventivo y promocional. 3.3.5. Etapa de cierre En este momento de la entrevista, se concluye la discusión. Se brinda connotación positiva, que significa expresarle al grupo los elementos positivos que ha tenido la discusión, la forma en que fueron capaces de abordar los problemas, las contribuciones de algunos miembros, lo positivo que puede tener los elementos más negativos. 3.3.6. Se planifica el próximo encuentro, si fuera necesario. En la literatura se reportan diferentes etapas de la entrevista terapéutica: varios autores coinciden en caracterizar la primera entrevista familiar. Para Haley, son cinco las etapas: social, planteamiento del problema, interacción, fijación de metas y contrato. Según Stierlin, las etapas son: diagnóstico, motivación para trabajar, celebración del contrato y preparación orientadora para la terapia ulterior. Las etapas de acuerdo con Andolfi, van desde el estadio social, la focalización del problema, el estadio interactivo hasta el contrato terapéutico. Bibliografía citada (1) Temas de psicología (Entrevista y grupos). (Décima edición 1979). José Bleger. Ediciones Nueva visión. Buenos Aires, Argentina. (2) La entrevista familiar”. (1999), Francisca Avilés Gutiérrez. Anuario, México. (3) Familias y terapia familiar. (1974), Salvador Minuchin. Editorial Gedisa, Barcelona, España. (4) Primera entrevista en terapia de pareja: co-construcción de un encuentro situado. First interview in couple therapy: co-construction of a situated encounter. Luis Tapia-Villanueva1 y María Elisa Molina P. PhD.2 55 (5) Introducción a la antropología social y cultural. Eloy Gómez Pellón. Universidad de Cantabria. (6) Manual de Terapia Familiar Sistémica. Ms. Helen Pote Dr. Peter Stratton Prof. David Cottrell Ms. Paula Boston Prof. David Shapiro Ms Helga Hanks. Traducción y Adaptación: Lic. Ismael Otero C. Equipo de Psicología Sistémica Constructivista EPSIC Departamento de Psicología, Universidad de Chile 2004 (7) Vocabulario De Terapia Familiar, F, B, Simon, H. Stierlin YL.C. Wynne Editorial Genisa, 1997. Bibliografía de referencia El genograma en la evaluación familiar. Separata, Gavancho, C. 1996, Lima.El genograma. Separata, Cayo, D. 2004, Lima. La teoría general de sistemas. Separata, Cavani, G.2005.Lima. Cibernética. Separata, Cavani G., 2010. Lima Genogramas en la Evaluación Familiar”, M. Mc Goldrick YR. Gerson Editorial Gedisa, 1996 Manual de Terapia Familiar Sistémica elaborado de un modo metódico. Por Ms. Helen Pote, Dr. Peter Stratton, Prof. David Cottrell, Ms. Paula Boston y Prof. David Shapiro. Terapia para resolver problemas. Haley J., Editorial Amorrortu 56
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