Andrzej Rakowskikręgosłu pw stresie Jak pokonać ból i jego przyczyny GWP GDAŃSKIE WYDAWNICTWO PSYCHOLOGICZNI- Copyright © by Andrzej Rakowski & Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 1994 Wszystkie prawa zastrzeżone. Książka ani jej część nie może być przedrukowywana ani w żaden inny sposób reprodukowana lub odczytywana w środkach masowego przekazu bez pisemnej zgody Gdańskiego Wydawnictwa Psychologicznego. Wydanie trzecie (dodruk) Redakcja: Aleksandra Mucek, Elżbieta Babińska Opracowanie graficzne: Jarosław Czarnecki ISBN 83-85416-40-4 Druk: „Stella Maris" Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne 81-753 Sopot, ul. Bema 41 la, teljfax (058) 551 61 04 e-mail:
[email protected], http:/ / www.gwp.gda.pl SPIS TREŚCI PRZEDMOWA .................................................... 01)AUTORA ...................................................... CZĘŚĆ PIERWSZA. ZESPOŁY ZABURZEŃ CZYNNOŚCIOWYCH NARZĄDÓW RUCHU ...... 1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów kręgosłupa oraz stawów kończyn .............................................. 1.1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów, równowaga statyczna stawów i mięśni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów .................... 1.1.2. Równowaga statyczna stawów i mięśni. Blokada stawu ......... 1.2. Podrażnienie tkanki łącznej i mięśniowej, okostnej oraz skóry i tkanki podskórnej ............................................ 1.2.1. Podrażnienia tkanki łącznej okołostawowej ................... 1.2.2. Podrażnienie mięśni ..................................... 1.2.2.1. Ból ............................................ 1.2.2.2. Podwyższony tonus mięśniowy ...................... 1.2.2.3. Przeciążenia statyczne mięśni ...................... 1.2.2.4. Skutki przeciążenia statycznego mięśni .............. 1.2.3. Podrażnienie okostnej .................................... 1.2.4. Podrażnienie skóry i tkanki podskórnej ...................... 2. Wskazania i przeciwwskazania w terapii manualnej oraz autoterapii dolegliwości odkręgosłupowych ........................ 2.1. Wskazania. Zwyrodnienie stawów. Dyskopatia ..................... 2.2. Przeciwwskazania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Wiek chorego a terapia ręczna i autoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,'ł. Zaburzenia czynności ruchowych kręgosłupa i miednicy oraz wynikające z nich dolegliwości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1. Zespoły przeciążeniowe kręgosłupa i miednicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - ; 3.1.1. Przeciążenia w obrębie miednicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1.1. Podrażnienia więzadeł miednicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1.2. Podrażnienie mięśni miednicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1.3. Zaburzenia ruchomości stawu biodrowego. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające stawów biodrowych (coxarthrosis) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.1.4. Zapobieganie zaburzeniom czynnościowym jako profilaktyka zwyrodnienia stawów biodrowych ...,, l 3.1.2. Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . l 3.1.2.1. Zespół hiperlordozy lędźwiowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . l 3.1.2.2. Zespół hiperlordozy szyjnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . < 3.1.2.3. Dyslordoza lędźwiowa - spłaszczenie kręgosłupa lędźwiowego . . . . . . . . . . . . . . . 69 3.1.3. Nadruchomość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 3.2. Objawy kliniczne zespołów korzeniowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 3.2.1. Małe uszkodzenie międzykręgowe (wg Maigne'a) . . . . . . . 75 3.2.1.1. Zaburzenia koordynacji jednostki ruchowej kręgosłupa .. 76 3.2.1.2. Przyczyny małego uszkodzenia międzykręgowego . . . . . . 77 3.2.1.3. Dolegliwości spowodowane małymi uszkodzeniami międzykręgowymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78 3.2.1.4. Blokada śróddyskowa jądra galaretowatego . . . . . . . . . . . 82 3.2.2. Wypadnięcie j ądra galaretowatego dysku międzykręgowego Dyskopatia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 3.2.2.1. Dolegliwości towarzyszące wypadnięciu jądra galaretowatego na poziomie L4/Ls i Ls/Si . . . . . . . . . . . . . 85 3.2.2.2. Rokowania w terapii ręcznej dyskopatii . . . . . . . . . . . . . . . 86 3.2.2.3. Leczenie dyskopatii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 3.3. Zespoły psychogenne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 3.3.1. Skutek psychogenny w narządach ruchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 3.3.1.1. Zaburzenia napięcia mięśniowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 3.3.1.2. Wady postawy ciała jako skutek psychogenny . . . . . . . . . 89 3.3.1.3. Zaburzenia koordynacji czynności oddechowych jako skutek psychogenny . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 3.3.2. Dlaczego zespoły psychogenne? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 3.3.3. Człowiek jako jedność psychofizyczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 3.3.4. Terapia skutków psychogennych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 3.3.4.1. Motywacje do podjęcia terapii lub autoterapii . . . . . . . . . . 97 3.3.4.2. Umowa terapeutyczna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 \\A. Skutki przeciążenia statycznego w narządach ruchu . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 CZĘŚĆ DRUGA. BADANIE, AUTOBADANIE, DIAGNOZA, AUTODIAGNOZA, AUTOTERAPIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 4. Zespoły korzeniowe - badanie, diagnoza, autoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 4.1. Ruchomość kręgosłupa - badanie. Mobilizacje czynne . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.1. Graficzny obraz ruchomości kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 4.1.2. Badanie ruchomości kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego . . . . . . . . 106 4.1.3. Zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 4.2. Mobilizacje czynne kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 4.2.1. Seans zabiegowy mobilizacji czynnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 4.2.2. Zasady mobilizacji czynnych kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 4.2.2.1. Zasada łączenia kierunków . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 4.2.2.2. Zasada progresywności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 4.2.2.3. Zasada symetryczności . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ' . . . . . . 117 5. Zespoły przeciążeniowe -badanie, diagnoza, autoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . 121 5.1. Próba Laseque'a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 5.1.1. Norma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 5.1.2. Pseudo-Laseąue: przykurcz prostowników biodra lub/oraz zginaczy kolana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 5.1.3. Zespół korzeniowy rzekomy rejonu piersiowo-lędźwiowego, lędźwiowego oraz lędźwiowo-krzyżowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 5. l A. Zespól korzeniowy m-c/.ywiHt y (lumhago, zapalenie wielonerwowr, rwa kuLszowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1.5. Dyskopatia (wypadnięcie ja.dra miażdżystego) . . . . . . . . . . . . . 5.1.6. Nadmierny zakres ruchu w próbie Laseque'a . . . . . . . . . . . . . . .2. Odzyskiwanie równowagi statycznej - zasady postępowania docelowego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1. Poizometryczna relaksacja mięśni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2. Trening siłowy wzmacniający mięśnie osłabione . . . . . . . . . . . . .3. Poizometryczna relaksacja więzadeł i mięśni oraz mobilizacje stawów w zespołach przeciążeniowych miednicy . . . . 5.3.1. Autoterapia podrażnienia więzadeł krzyżowo-biodrowych 5.3.2. Autoterapia podrażnienia więzadła krzyżowo-guzowego . . . . . 5.3.3. Autoterapia podrażnienia więzadła biodrowo-lędźwiowego . . . 5.3.4. Autoterapia podrażnienia więzadeł międzykolcowych oraz nadkolcowych rejonu lędźwiowo-krzyżowego . . . . . . . . . . . 5.3.5. Poizometryczna relaksacja mięśnia gruszkowatego . . . . . . . . . 5.3.6. Poizometryczna relaksacja mięśnia pośladkowego średniego . . 5.3.7. Autoterapia bólów stawu biodrowego oraz ograniczeń ruchomości . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.7.1. Zwalczanie bólu stawów biodrowych . . . . . . . . . . . . . . 5.3.7.2. Rotacja wewnętrzna bioder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.7.3. Przeprost oraz prostowanie biodra. Zginanie . . . . . . . . 5.3.7.4. Odwodzenie w stawie biodrowym. Przywodzenie , , . . 5.3.7.5. Siady i inne pozycje rozciągające . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.3.8. Mobilizacje pośrednie w bólach kości ogonowej . . . . . . . . , . , , , A. Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa. Badanie, autobadanie, autoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1. Poizometryczna relaksacja mięśni nadmiernie przykurczonych w zespołach hiperlordozy i dyslordozy lędźwiowej . . . . . . . . . . . 5.4.1.1. Poizometryczna relaksacja prostowników bioder i zginaczy kolan wraz ze zginaczami podeszwowymi stopy. PseudoLaseque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.1.2. Test Mennella. Poizometryczna relaksacja zginaczy bioder oraz prostowników kolan . . . . . . . . . . 5.4.1.3. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników odcinka lędźwiowego kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.2. Trening wzmacniający mięśnie osłabione w hiperlordozie lędźwiowej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.3. Trening wzmacniający mięśnie osłabione dyslordozą lędźwiową . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.4. Poizometryczna relaksacja mięśni nadmiernie przykurczonych w hiperlordozie szyjnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.4.1. Poizometryczna relaksacja mięśni karku . . . . . . . . . . . 5.4.4.2. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników głowy i karku . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.4.3. Poizometryczna relaksacja mięśni piersiowych większych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.4.5. Trening wzmacniający mięśniu osłabiono w hiperlordozie szyjnej 5.4.6. Zwiększanie ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa przy „okrągłych" plecach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179 6. Postępowanie w stanach ostrych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 6.1. Postępowanie w stanach ostrych lumbago i dyskopatiach . . . . . . . . . . . . 183 6.1.1. Badanie, autobadanie, diagnoza w dyskopatiach i lumbago . . . . . 185 6.1.2. Łóżko i pozycje niebolesne - terapia ułożeniowa . . . . . . . . . . . . . . 185 6.1.3. Mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w lumbago oraz dyskopatii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 6.2. Postępowanie w stanach ostrych bólów lędźwiowo-krzyżowych, miednicy i kończyn dolnych charakterystycznych dla zespołów przeciążeniowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 6.3. Postępowanie w ostrych bólach grzbietu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 6.3.1. Mobilizacj a czynna odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w przód . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 6.3.2. Mobilizacja czynna odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w tył . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 6.3.3. Mobilizacja środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w rotacji w prawo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 6.4. Postępowanie w stanach ostrych rejonu szyjno-barkowego . . . . . . . . . . . 200 6.4.1. Ćwiczenia izometryczne z oporem przy całkowitej bólowej blokadzie ruchomości szyi. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 6.4.2. Zasada „odchodzenia od bólu" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 6.4.3. Zasada „dochodzenia do bólu" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 7. Mobilizacje uciskowe punktów maksymalnie bolesnych . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 8. Reakcje pozabiegowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 8.1. Reakcje po zabiegach ręcznych na stawach kręgosłupa i miednicy . . . . . 211 8.2. Reakcje pozabiegowe po igłoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 8.3. Reakcje pozabiegowe po autoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 9. Pozorna i rzeczywista nierówność długości kończyn dolnych oraz jej znaczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 9.1. Autobadanie stanu czynnościowego miednicy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 9.2. Korygowanie rzeczywistej różnicy długości kończyn dolnych . . . . . . . . . . 216 10. Profilaktyka bólów i dolegliwości odkręgosłupowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 10.1. Utajone zaburzenia czynności narządów ruchu u dzieci . . . . . . . . . . . . . 219 10.2. Zespół siedmiu objawów wczesnodziecięcych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 10.3. Zapobieganie dolegliwościom odkręgosłupowym podczas odpoczynku i przy pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 10.3.1. Utrzymywanie prawidłowych postaw ciała podczas odpoczynku i przy pracy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 10.3.2. Ćwiczenia ochraniające według Jamesa Mathe'a . . . . . . . . . . . . 227 10.3.3. Ćwiczenia niewskazane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 10.4. Tryb życia. Bezruch. Otyłość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 10.5. Chorzy „internistyczni", „chirurgiczni". Sportowcy wyczynowi . . . . . . . .231 BIBLIOGRAFIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 PRZEDMOWA „O ile Bóg przebacza zawsze, a człowiek przebacza czasem natura nie przebacza nigdy. Gdy ktoś sprzeciwia się natur ona go karci, mści się, odpowiada ciosem". Współczesna cywilizacja ustawicznie przeciwstawia się naturze, czego skutki, w postaci różnych dolegliwości i chorób, stają się problemem społecznym, jakby nieuniknioną za to karą. Takim problemem społecznym wieku XX dolegliwości narządów ruchu, a szczególnie bóle odkręgosłupowe. Według danych angielskich badaczy 80% społeczeństwa cierpi na bóle krzyża. Dlatego zapewne obserwujemy tendencje powrotu do natury przez stosowanie maksymalnie naturalnych sposobów leczenia, wywodzących się z medycyny ludowej, jak znane powszechnie kręgarstwo. Takie też korzenie ma medycyna manualna, przedstawiona w książce Kręgosłup w stresie. Poradnik dla terapeuty i pacjenta. Andrzej Rakowski mówi tu o terapii i rehabilitacji odwracalnych zaburzeń funkcji narządu ruchu. Opisywana metoda, którą można by nazwać rehablitacją ręczną, oparta na znajomości anatomii i fizjologii człowieka, opracowana i zbadana przez współczesnych lekarzy zajmujących się me dycyną manualną, wsparta wielowiekowym doświadczeniem, stała się bezpiecznym i skutecznym sposobem zwalczania dolegliwości odkręgosłupowych. Jest niezastąpiona tam, gdzie medycyna konwencjonalna nie znajduje zastosowania lub leczy objawowo, a także gdy choroba organiczna zostanie opanowana. Autor w sposób oryginalny opracował terapię zaburzeń rucho mości kręgosłupa i ich skutków. Książkę zaadresował do pacjenta i terapeuty, przy czym terapeutą może być domownik, rehabilitant, lekarz słwem każdy proporcjonalnie do swych możliwości. Kręgosłup w stresie to nie tylko informator, opis technik rehabilitacji, ale ujęcie problemu w szerszym aspekcie. Przedstawia mianowicie charakterystykę najczęstszych zespołów bólowych oraz podejmuje próbę wyjaśnienia mechanizmów tych zaburzeń opierając się na zasadach biomechaniki. Zwraca między innymi uwagę na psychiczne źródła objawów somatycznych, a przede wszystkim na rolę stresu w kształtowaniu tych objawów, co stanowi rzadkość w tego typu literaturze. Uczy profilaktyki i autoterapii, podkreśla znaczenie czynnego udziału pacjenta w procesie rehabilitacji, wpaja umiejętności poznania własnego ciała i jego możliwości fizycznych. Dziedzina, którą zajmuje się Andrzej Rakowski, szeroko interesująca zarówno laików, jak i specjalistów różnych gałęzi medycyny i rehabilitacji, niewiele ma opracowań w rodzimej bibliografii. Stąd moja nadzieja, że książka ta choć w pewnym stopniu wypełni tę lukę. Romualda Kaczmarek, lekarz chorób wewnętrznych OD AUTORA Wszystkie dolegliwości, których przyczyna leży w zaburzeniach czynnościowych narządów ruchu, w tym przede wszystkim kręgosłupa, są dolegliwościami typu odwracalnego. Oznacza to, że można je w y l e c z y ć ! Zakres oraz wszechstronność tych dolegliwości są obfite i różnorodne. Oprócz bólów kończyn, tułowia i głowy mogą to być: cierpnięcia, mrowienia, zaburzenia czucia skórnego i głębokiego; mdłości, wymioty, zawroty głowy, zasłabnięcia, zaburzenia wzroku, słuchu; dolegliwości typu migrenowego, dolegliwości przypominające choroby narządów wewnętrznych, mimo że w obiektywnych badaniach lekarskich nie stwierdza się przyczyn organicznych choroby (bóle nerkowe, wątrobowe, sercowe, żołądkowe, wzdęcia, parcia, rozwolnienia, bóle brzucha, podbrzusza itp). Wiele chorób ma te same przyczyny. Właściwie z niewielkim ryzykiem można by postawić hipotezę: We wszystkich chorobach, gdy w obiektywnych badaniach lekarskich nie znajduje się ich organicznej przyczyny, należy przyjąć, że źródłem tych dolegliwości są dysfunkcjo narządów ruchu, w tym przede wszystkim kręgosłupa. Zaburzenia ruchomości albo inaczej dysfunkcje stawów, także skomplikowanych i licznych stawów kręgosłupa, określano bardzo różnie. W historii kręgarstwa, chiropraktyki, osteopatii nazywano je: zwichami kręgowymi, przestawieniem kręgów, przesunięciem kręgów, wypadaniem kręgów, wypadaniem dysków itp. Dziś w medycynie manualnej zaniechano podobnego nazewnictwa. Było ono nieadekwatne do treści, które określało. Miało tendencje do upraszczania i wypaczania tak skomplikowanego i nie do końca jeszcze poznanego zjawiska, jakim jest dysfunkcja stawowa. Stworzyło ono warunki do często błędnego myślenia o zaburzeniach ruchomości i co gorsza - do błędnego postępowania leczniczego. Do dziś zresztą funkcjonują skutki takiego myślenia, które można scharakteryzować następująco: jeżeli boli kręgosłup, poszukuje się nastawiacza-kręgarza, który nastawi kręgosłup, i po kłopocie. Lub poszukuje się lekarza, który zaordynuje tabletki Myślenie to wzmocniło jeszcze bierność chorego wobec własnej choroby. Praktyka uczy, że kłopot i cierpienie trwają dalej. Chorzy leczą się w ten sposób całymi latami nie mając większych szans na wyleczenie. Wprost przeciwnie, z czasem choroba pogłębia się, dolegliwości rosną, zaburzenia czynnościowe przekształcają się w rzeczywiste choroby o podłożu organicznym. Przykładem może być proces zwyrodnieniowo-zniekształcający stawów biodrowych. Na początku zaburzenia czynnościowe, po latach zmiany strukturalne, kalectwo lub operacja. A do tego czasu lata bólu, ograniczenia, niesprawność. Na zaburzenie czynności ruchowych stawów kręgosłupa i kończyn składa się zazwyczaj wiele przyczyn. Ażeby przywrócić normalną funkcję pojedynczemu stawowi lub zespołowi stawów, niezbędne jest przywrócenie, lub choćby poprawienie, tzw. równowagi statycznej miejscowej (stawowej) oraz ogólnej (mięśniowej). Zaburzeniami i dysfunkcjami stawowymi zajmuje się medycyna manualna, nierównowagą statyczną mięśniową zaś m u s i się zająć sam cierpiący i w tym zakresie przejawić minimum aktywności własnej. Inaczej nie ma szans na pełne wyleczenie. Dzisiejsze doskonałe techniki uruchamiające, którymi dysponuje medycyna manualna - delikatne, niebolesne, bezpieczne, niezwykle efektywne i efektowne - przynoszą zazwyczaj szybko zdecydowaną ulgę w cierpieniu wielu pacjentom. Przynoszą też wiele sławy tym, którzy je z powodzeniem stosują. Oddziałują jednak wyłącznie miejscowo nie mając większego wpływu na przywrócenie równowagi statycznej ogólnej - mięśniowej. I choć wyraźnie poprawiają stan chorego na krótszy lub dłuższy okres, to jednak dolegliwości zawsze wracają. Ten fakt dostarcza mocnego argumentu przeciwnikom medycyny manualnej. Równowagę statyczną ogólną może poprawić lub nawet na powrót osiągnąć wyłącznie sam chory przez o s o b i s t e zaangażowanie się w proces leczniczy. Połączenie terapii stawowej z terapią mięśniową jest leczeniem optymalnym, nie zawsze jednak możliwym z tego choćby powodu, że nie ma dostatecznej liczby terapeutów manualnych. Nie każdy chory może więc skorzystać z ich pomocy. Na szczęście nie zawsze jest to konieczne. Pośrednio, a więc poprzez terapię mięśniową, choć trwa to dłużej, można zdecydowanie zmniejszyć zaburzenia ruchomości stawowej. Droga odwrotna jest natomiast prawie niemożliwa. Odzyskiwanie równowagi statycznej miejscowej za pośrednictwem mięśni jest leczeniem kompleksowym, pracą od podstaw dającą gwarancję wyleczenia, co oznacza postawienie skutecznej zapory nawrotom choroby. Leczenie dolegliwości odkręgosłupowych jest trudne. Wysiłek ten bywa jednak sowicie wynagradzany, gdy trwające czasami przez dziesięciolecia dolegliwości zaczynają maleć i ustępują całkowicie. Najważniejsze w tym procesie jest to, że znika poczucie bezradności, niemocy i lęku przed przyszłością. Aby móc tego dokonać, trzeba wiedzieć, co robić, W tym celu po- wstała ta książka ora/ ponad dwugodzinny profesjonalny film pt. Życie bez bólu. Książka i film stanowią efektywnie uzupełniającą się całość. Zawarty w książce materiał podzielony został na dwie części. W części pierwszej opisano najczęściej spotykane zespoły zaburzeń czynnościowych narządów ruchu z próbą wyjaśnienia mechanizmów ich powstawania. Znajduje się tam także krótka charakterystyka dolegliwości swoistych dla omawianego zespołu zaburzeń (rozdz. l i 3). Rozdziały te opracowane zostały na teoretycznych podstawach medycyny manualnej oraz w dużej części na bazie własnych doświadczeń terapeutycznych. Prezentują więc inne od akademickiego stanowisko w kwestii badania, diagnozy oraz leczenia tzw. dolegliwości odkręgosłupowych. Terapeuci, a więc lekarze lub rehabilitanci, powinni zaznajomić się z tym materiałem, jeśli chcą wnieść coś nowego do swojej pracy. Rozdziały te napisane zostały jednak także z myślą o pacjencie oraz o tzw. osobie pomagającej, czyli o chorym i kimś z jego najbliższego otoczenia. Są, to osoby najżywotniej zainteresowane chorobą oraz jej leczeniem. Dobrze byłoby, gdyby one również spróbowały wynieść jakąś korzyść z tej lektury .Jednakże chory (i jego otoczenie), który nie ma ani czasu, ani kwalifikacji, ani ochoty na zgłębianie zawartych tam wiadomości, może tę część książki tylko przeczytać, nie siląc się na zrozumienie i zapamiętanie całego materiału . Choć z pewnością znajdzie tam takie informacje, które żywo przypór ni u jego sytuację zdrowotną. Chorzy cierpiący na cały zespół objawów i dolegliwości związanych ze zwyrodnieniem stawów biodrowych powinni przyswoić sobie wszystko co zostało napisane o stawie biodrowym w obydwu częściach książki. W filmie poświęcono temu problemowi sekwencję zwaną dalej umownie pokazem - numer 9 (numer każdego pokazu znajduje się w praw górnym rogu ekranu). W części drugiej omówiono sposoby praktycznego postępowania auto terapeutycznego .w dolegliwościach odkręgosłupowych zarówno w stanach ostrych, jak i przewlekłych. Omówiono także zasady zapobiegania tym dolegliwościom. Początek postępowania autoterapeutycznego uzależniamy od stanu ruchomości naszego kręgosłupa. Badania ruchomości kręgosłupa w stanach chronicznych, o niewielkim nasileniu bólu, opisano w rozdz. 4.1.2; dla stanów o ostrym przebiegu dolegliwości - w rozdz. 6.1.1. W autoterapii bólów i innych dolegliwości odkręgosłupowych stosuje my kolejne etapy leczenia. W pierwszym etapie należy uwolnić wszystkie ruchy kręgosłupa od bólu. Najlepszą z technik autoterapeutycznych w tej fazie są tzw. mobilizacje czynne kręgosłupa, opisane w rozdz. 4. Praktyc zastosowanie autoterapii w stanach ostrych dolegliwości bólowych zilustrowano na filmie w pokazach 1-6. Drugim etapem walki z bólem i innymi dolegliwościami jest praca nad poprawieniem elastyczności mięśni. Tutaj niezastąpiona okazuje się poizo- metryczna relaksacja mięśni opisana w rozdz. 5.2.1. Na filmie problemy z tym związane przedstawiono w części trzeciej w pokazach K) 32. Należy zaznaczyć, że przy wielu dolegliwościach kręgosłup pozostaje wolny od bólu. Chory może wykonywać dowolne ruchy tułowiem, dowolne ruchy szyją i głową, pozostawać w dowolnych pozycjach i nie odczuwa żadnego związku tych ruchów lub pozycji ze swoimi dolegliwościami. W takim przypadku od razu rozpoczynamy autoterapię od etapu drugiego - od poizometrycznej relaksacji mięśni. Temu etapowi autoterapii poświęcony jest cały rozdz. 5. Trzeci etap postępowania autoterapeutycznego to odzyskiwanie równowagi statycznej ogólnej, któremu poświęcony jest rozdz. 5.2. Osiągnięcie pełnej równowagi statycznej nastąpi wówczas, gdy uzyskamy tzw. normę w zakresach ruchomości omawianych we wszystkich ćwiczeniach z zastosowaniem poizometrycznej relaksacji mięśni (rozdz. 5.3. i 5.4). To połowa sukcesu. Druga część walki o równowagę statyczną to trening wzmacniający (siłowy) mięśni osłabionych w poszczególnych typach nierównowagi statycznej, opisany w rozdz.: 5.2.2; 5.4.2; 5.4.3; 5.4.5, a na filmie dotyczy tego pokaz 32. Zaprzestanie autoterapii na poziomie zwalczenia dolegliwości nie daje gwarancji, że nie będzie nawrotów. Wyłącznie odzyskanie, a następnie utrzymywanie pełnej równowagi statycznej zapewnia wyleczenie i zachowanie zdrowia. Innym rodzajem nierównowagi statycznej jest tzw. skręcenie lub skośność miednicy. Składają się na to zablokowania w stawach krzyżowo-biodrowych, a jednym ze skutków i objawów tych zaburzeń jest pozorna nierówność w długości kończyn dolnych. Powstaje cały zespół dysfunkcji, bardzo ważny w patologii dolegliwości odkręgosłupowych, opisany w rozdz. 9. Osobnej uwagi wymaga leczenie stanów ostrych dolegliwości bólowych i innych. Celem postępowania leczniczego w tych stanach jest wyjście z kryzysu. Jest to jedyny moment, gdy można uznać za fizjologicznie uzasadnione stosowanie farmakoterapii. Uważam jednak, że i w takich przypadkach podstawową rolę powinno odgrywać specyficzne postępowanie autoterapeutyczne, któremu poświęcony jest cały rozdz. 6 oraz część I filmu. Jeśli bóle umiejscowione są w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, miednicy i kończynach dolnych, a niektóre ruchy lub pozycje tułowia powodują promieniowanie bólu w dół i zwiększają go, wówczas postępowanie autoterapeutyczne powinno przebiegać według wskazań zawartych w rozdz. 6.1. Warto przy tym zaznajomić się z zasadami mobilizacji czynnych kręgosłupa opisanymi w rozdz. 4, szczególnie 4.1.4. Film wyjaśnia to w pokazach 1-3. Możliwe, że w stanach ostrych dolegliwości bólowych w odcinku lędźwiowym kręgosłupa wszystkie ruchy tułowia będą bezbolesne. Postępowanie autoterapeutyczne wygląda wówczas nieco inaczej. Opisano je w rozdz. 6.2. Jednocześnie można pokusić się o próbę zastosowania poizometrycznej relaksacji mięśni z pracą na zanikanie bólu, jak opisano to w rozdz. 5.1.3. Jest bardzo prawdopodobne, że przyniesie ona wyraźną zmianę na korzyść. W rozdziale 6.3 opisano postępowanie w stanach ostrych dolegliwości bólowych w rejonie międzyłopatkowym (pokaz 4 i 5 na filmie). Wiele trudnych do leczenia stanów ostrych dolegliwości bólowych występuje w rejonie szyjno-barkowym. Z zaburzeń czynnościowych tego obszaru powstają dolegliwości kończyn górnych, głowy, a także tułowia. Zasady samodzielnego wychodzenia ze stanów ostrych dolegliwości tego rejonu omawia rozdz. 6.4 oraz pokaz 6 na filmie. Zaburzenia czynnościowe stawu biodrowego mogą być przyczyny wszystkich dolegliwości ciała pochodzenia czynnościowego. Mogą powodować dolegliwości stopy , podudzia, kolana, uda, biodra, krzyża, lędźwi, a nawet dolegliwości migrenowe i inne. Zatem zawsze należy zbadać ten największy staw ciała o ewentualnie usprawnić jego funkcję. Zagadnieniu temu poświecone są rozdz. 3.1.1.3, 3. l . l .4; 5.3.7, a także pokaz 9. Niezaprzeczalnie destrukcyjny wpływ w dolegliwościach odkręgosłupowych ma stres psychiczny. W sposób bezwzględny wykorzystuje on istniejące w ciele miejsca o zmniejszonej odporności na przeciążenie. Poprzez te miejsca lokuje w narządach ruchu wywołując przeróżne dolegliwości. Problemowi skutków psychogennych poświęcony został rozdz. 3.3. Równocześnie z podjęciem leczenia dolegliwości odkręgosłupowych powinniśmy natychmiast zaniechać powtarzania błędów, które stały się jedną z głównych przyczyn ich pojawienia się, jak niefizjologiczne postawy ciała podczas pracy czy odpoczynku, niedobory ruchu - siedząco-leżący tryb życiaitp. Profilaktykę omówiono w rozdz. 10. Film Życie bez bólu składa się z trzech części. Część I poświecona jest aototerapii stanów ostrych dolegliwości bólowych kręgosłupa, tułowia i kończyn (pokazy l-6). W części II omówiono i pokazano autoterapię tzw. dolegliwości migrenowo-wegetatywnych. Jak ważny i trudny do leczenia jest to problem, najlepiej wiedzą sami chorzy, a także neurolodzy, interniści, psychiatrzy, laryngolodzy itd. (pokazy 7-9). Część III ilustruje dolegliwości, które pojawiają się z powodu przeciążenia statycznego mięśni i innych tkanek okołostawowych. Dolegliwości te można wyleczyć wyłącznie poprzez autoterapię. I o tym szczegółowo mówią pokazy 10-32. Informacje o dystrybucji filmu umieszczono na końcu książki. CZĘŚĆ PIERWSZA Zespoły zaburzeń czynnościowych narządów ruchu Rozdział 1 Zaburzenia czynności ruchowych stawów kręgosłupa oraz stawów kończyn 1.1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów, równowaga statyczna stawów i mięśni Medycyna ręczna może leczyć jedynie zaburzenia czynności ruchowych stawów ciała typu o d w r a c a l n e g o . Mają one pośredni lub bezpośredni związek z wszystkimi naturalnymi czynnościami organizmu, a także z jego chorobami i niedomaganiami, w których nie stwierdza się przyczyn organi cznych choroby. Można zatem z bardzo dużym przybliżeniem powiodzieć, że blokady poszczególnych stawów, np. kręgosłupa, są swoiste dla wielu czyn nościowych chorób naszego organizmu. I odwrotnie, zaburzenia czynności ruchowych stawów powodują wiele, niekiedy bardzo poważnych oraz trud nych w leczeniu, dolegliwości i chorób. 1.1.1. Zaburzenia czynności ruchowych stawów Każdy zdrowy staw ma dwie możliwości ruchu: fizjologiczną oraz parafii logiczną. Ruchomość fizjologiczna to możliwość wykonywania przez każdego zdrowego człowieka bez zakłóceń w sposób dowolny i samodzielnie np. czynnego zginania i prostowania palców rąk, łokcia, kolana, zginania, prostował oraz skrętów tułowia, głowy itp. Ruchomość parafizjologiczna polega na możliwości wykonania w stawie ruchu biernego (np. przy pomocy drugiego człowieka) w kierunkach niefizjologicznych. Do ruchów takich należą: przesuwanie kości tworzących staw boczno-boczne (rys.l), przednio-tylne, rotacje, rozciagania, sprężynowanie w zginaniu bocznym itp. Na przykład w stawach międzypaliczkowych rąk, kolanowych, w stawach kręgosłupa i innych. Ruchy nazwane „grą ślizgu stawowego", nie są możliwe do wykonania w sposób czynny, za pomocą własnych mięśni. Ograniczenie lub zanik gry ślizgu stawowego prowadzi do najróżnorodniejszych i często zaskakujących konsekwencji. Gra stawowa jest niezbędna dla każdego zdrowego stawu. Zaburzenie czynności ruchowej stawu polega więc przede wszystkim na ograniczeniu lub zamknięciu gry ślizgu stawowego, czyli na blokadzie stawu. Ograniczenie gry ślizgu stawowego jest zawsze pierwotne w stosunku do zaburzenia ruchu fizjologicznego. Ograniczenie (bolesne lub niebolesne) ruchomości fizjologicznej w stawie pojawia się zawsze po uprzednim zaburzeniu gry ślizgu stawowego. Leczenie stawu, zablokowanego w sposób odwracalny, polega przeto głównie na przywróceniu normalnej gry ślizgu stawowego. x kierunek wykonania ruchu kierunek przeciwległego nacisku fiksacyjnego fiksacja niemanualna Rys. 1. Gra ślizgu stawowego - ruchy parafizjologiczne w stawie międzypaliczkowym wg Sachse'a: a - przesuwanie boczno-boczne; b - sprężynowanie boczne; c - rotacja Mechanizm blokady stawowej nie został jak dotąd wyczerpująco wyjaśniony. Z pewnością dotyczy ona zarówno samego stawu jako jednostki czynnościowo-strukturalnej, jak i tkanek okołostawowych, w równej min mięśni co tkanki łącznej. Skutki takiej blokady następują w procesie rozwojowym zaburzenia najczęściej w określonej kolejności. Najpierw następuje ograniczenie lub nawet zniesienie gry ślizgu stawowego. Można to stwierdzić tylko odpowiednim badaniem manualnym. W okresie tym najczęściej nie występują wyraźne dolegliwości. Przy trwającym zaburzeniu występuje przeciążeniowe podrażnienie tkanki łącznej, a potem także mięśniowej (1.2). Pojawiają się bóle lub/oraz inne dolegliwości, czasem nagle przyjmując formy stanów ostrych. Podrażnienie przeciążeniowe może wywołać na poziomie kręgosłupa podrażnienie korzeniowe z jego wszelkimi konsekwencjami (lumbago, do rsalgia, ischias, dyskopatia). Długotrwałe zaburzenia czynnościowe mogą wywołać szereg zmian, k tó re można już zakwalifikować do chorób organiczno-strukturalnych. Efektem bezspornym są tutaj np. zwyrodnienia stawów typu przeciążeni owego w narządach ruchu, a w narządach wewnętrznych np. choroba wrzodowa żołądka, dwunastnicy, jelita grubego, zapalenie woreczka żółciowego, zaburzenia w wydalaniu moczu i kału oraz wiele innych. Ogólnie zatem można stwierdzić, że: w blokadzie bierze udział pojedynczy staw lub pewna ich liczba oraz tkanki okołostawowe. Z faktu tego wynika podstawowa dyrektywa do leczenia dynsfunkcji n a rządów ruchu: 1.1.2. Równowaga statyczna stawów i mięśni. Blokada stawu Blokada stawu nigdy nie przebiega samotnie i w izolacji. W tkance łącznej otaczającej staw (więzadła, ścięgna, torebka stawowa) znajdują się skupiska bogato unerwionych receptorów czucia głębokiego oraz receptorów bólu. Blokada powoduje, że część tej tkanki pozostaje w stanie chronicznego napięcia, a część w stanie ciągłego rozluźnienia, przesyłając do centralnego układu nerwowego nieprawdziwe informacje o położeniu danego stawu. Stan taki jest istotą nierównowagi statycznej. Spotykany jest w 90% zaburzeń ruchomości narządów ruchu. Ten rodzaj zaburzeń omawia niniejsza książka. W tłumaczeniu na język praktyczny polega on na nadmiernym napięciu większości mięśni ciała (np. kończyn dolnych, karku i innych) oraz na jednoczesnym nadmiernym osłabieniu, a nawet zwiotczeniu innych mięśni (np. brzucha, szyi itp.). Innym rodzajem nierównowagi statycznej jest ogólne nadmierne rozluźnienie i zwiotczenie tkanek okołostawowych. Nazywamy to nadruchomością (3.1.3). 20 Terapię możemy podzielić na część „stawową" oraz część „mięśniową". Część leczenia „stawowego" wykonać może efektywniej terapeuta ma nualny, ale część „mięśniową" m u s i wykonać pacjent o s o b i ś c i e . Obie części pozostają w ścisłym fizjologicznym związku z sobą i nie da się ich rozdzielić. Fachowo wykonane odblokowanie stawu poprawił ogólny stan chorego niekiedy niezwykle efektownie; często ból lub inna dolegliwość nagle znika lub wyraźnie maleje. Stąd bierze się niezwykła sława zabiegów kręgarskich jak i samych kręgarzy. Tu trzeba dodać, iż do odblokowania (jak i zresztą do zablokowania) stawu może dochodzi także zupełnie przypadkowo, wskutek np. upadku, gwałtownego i niekon trolowanego ruchu tułowiem, kończyną itp. Cechę przypadkowości noszą również zabiegi kręgarskie. Odblokowanie stawu, choć poprawia stan chorego, nie wnosi zasadni czych korzyści w obrębie nierównowagi statycznej tkanek okołostawowych a szczególnie mięśni. Trwała poprawa, a następnie w y l e c z e n i e jest możliwe wyłącznie przez o s o b i s t e zaangażowanie wiej chorego w ukierunkowany proces terapeutyczny, którego celem jest odzyskanie, a następnie utrzymywanie statycznej równowagi mięśniowej. Do dokonania tego potrzebna jest pewna wiedza na temat zaburzeń ruchomości niektórych rejonów własnego ciała i taką wiedzę przekazuje ta książka. Przywracanie statycznej równowagi mięśniowej jest procesem długotrwałym i czasem dość absorbującym, niezbędnym jednak do osiągnięcia pełnego sukcesu terapeutycznego. Mechanizm blokady nabiera szczególnego znaczenia w przypadku małych stawów kręgosłupa, tzn. stawów międzywyrostkowych (stawów tylnych). Maigne nazwał to małym uszkodzeniem międzykręgowym (3.2.1). Skutki zaburzeń równowagi statycznej stawów oraz mięśni opisane zostaną w rozdziałach poświęconych charakterystyce zespołów przeciążeniowych (3.1), korzeniowych (3.2) i psychogennych (3.3). kterystycznej dla rzeczywistych stanów zapalnych z przyczyn organicznych. Ponadto bardzo często ustępuje natychmiast lub znacznie zmniejsza się jego natężenie po dobrze ukierunkowanym i skutecznie wykonanym zabiegu ręcznym. Już tylko te dwa fakty: negatywny wynik specjalistycznych badań laboratoryjnych oraz szybkie znikanie bólu i objawów „zapalenia" po dobrze przeprowadzonym zabiegu manualnym świadczą, że to nie jest stan zapalny. Można byłoby z pewnym przybliżeniem mówić o zapaleniu, gdy dolegliwości objawiają się uciskiem na korzenie nerwowe, jak np. zapalenie wielonerwo we, zapalenie nerwu kulszowego itp. Ale jak ten stan zdefiniować, gdy dolegli wościom nie towarzyszy ucisk korzenia nerwowego? Występują również przy tym stany ostre! Zjawisko to od dawna znane jest w medycynie ręcznej. W literaturze fachowej nosi miano: pseudozapalenia, zapalenia miejscowego i wiele innych Tutaj, ze względów praktycznych, stany te zostały nazwane p o d r a ż n i e n i e m . Wskutek nierównowagi statycznej dochodzi do miej scowego lub odcinkowego przeciążenia statycznego tkanek, do zaburzeń unerwienia i odżywiania okolicy poddanej przeciążeniu. Powstaje wówczas podrażnienie, któremu przede wszystkim ulega tkanka łączna (torebka sta wowa, więzadła, ścięgna), mięśnie, a także okostna. 1.2. Podrażnienie tkanki łącznej i mięśniowej, okostnej oraz skóry i tkanki podskórnej Nierównowaga statyczna mięśni i stawów wywołuje swoisty stan tkanek otaczających staw. Rozumienie tego stanu ma kluczowe znaczenie dla postępowania terapeutycznego. W narządach ruchu spotykamy trzy rodzaje podrażnienia bezpośrednio związanego z zaburzeniem równowagi statycznej: podrażnienie tkanki łącznej, podrażnienie tkanki mięśniowej, podrażnienie okostnej. Do podrażnienia pośredniego dochodzi poprzez nerwy obwodowe. Spowodowane ono jest mechanicznym uciskiem korzenia lub gałęzi rdzeniowych. Daje to ból promieniujący, zaburzenie czucia skórnego w postaci niedoczulicy lub znacznie częściej przeczulicy skóry, zaburzenie motoryki i inne. Może wyrażać się także bolesnością uciskową tkanki podskórnej wraz ze zmianami jej konsystencji wyczuwalnymi palpacyjnie. Podrażnienie objawia się pośrednio także dolegliwościami bardzo przypominającymi choroby narządów wewnętrznych. Dają o sobie znać np. bóle „nerkowe", „wątrobowe", „żołądkowe", „sercowe" itp., mimo iż lekarskie badania specjalistyczne wykluczają istnienie rzeczywistej choroby organicznej danego narządu. W obu rodzajach podrażnienia przyczyną pierwotną jest zawsze zaburzenie równowagi statycznej jednego lub wielu stawów kręgosłupa, a często także stawów aparatu podporowego (miednicy). W diagnostyce rutynowej stan ten określa się na ogół jako „zapalenie". Nie wywołuje on jednak ogólnej reakcji odpornościowej organizmu, chara22 1.2.1. Podrażnienie tkanki łącznej okołostawowej W zespołach przeciążeniowych kręgosłupa podrażnieniu ulegają wszystkim torebki stawowe, więzadła międzykolcowe i więzadła nadkocowe kręgosłupa oraz więzadła i chrząstkozrosty miednicy. Najczęściej dochodzi do podrażnienia bez zmian anatomicznych i strukturalnych. Miejscowo lub odcinkowe zaburzenie równowagi statycznej stawów powoduje długotrwał chroniczne napięcie pewnej części tkanki włóknistej okołostawowej. Jest ona wtedy poddawana ciągłemu rozciąganiu lub nieprzerwanemu ściskaniu. Na zywa się to miejscowym lub odcinkowym przeciążeniem tkanki. Może być ono powodowane np. niewłaściwymi postawami ciała, co zostanie opisane w dalszych rozdziałach. Miejscowe lub odcinkowe, początkowo niewinne prze ziążenia powodują mikrourazy tkanki łącznej. Jednakże ich wielomiesięczne czy wieloletnie sumowanie się doprowadza w pewnym momencie do przekroczenia progu pobudliwości bólowej. Najczęściej dochodzi do tego w miejscach o zmniejszonej odporności na przeciążenia, co ma związek z indywidualnymi cechami wrodzonymi i rozwojowymi narządów ruchu. Początkowo ból w więzadłach i torebkach stawowych wywołuje tylko ucisk, np. palcem czy podczas leżenia na twardym podłożu. Ból uciskowy bierny - przeradza się w ból czynny samoistny. Od tego momentu zaczynają się kłopoty. Ból czynny samoistny, początkowo niewielki, może trwać lata mi, mijać i powracać. Z biegiem lat zawsze rośnie i przeradza się w okresowe ciężkie kryzysy. Mogą też wystąpić dolegliwości bólowe o charakterze napa dowym: powstają nagle i zawsze mają ciężki, ostry przebieg. Niekiedy są tylko miejscowe, częściej jednak promieniujące, mają źródło w podrażnieniu więzadeł lub torebek stawowych. W takich razach promieniowanie bólu bardzo przypomina promieniowanie przy ucisku na korzeń nerwowy (3.1.1). Taki stan rozpoznawany jest jako zespół korzeniowy i zgodnie z tym leczony. Nie trzeba dodawać, że postępowanie takie bywa mało skuteczne albo zgoła nieskuteczne. W miarę trwania podrażnienia można zaobserwować obniżanie się progu pobudliwości bólowej. Coraz niniejsze bodźce wywołują coraz większy ból. Powstaje mechanizm samopodtrzymujący ból, który czasem doprowadza nawet do ostrego kryzysu. Podrażnienie może przemieszczać się także w bezpośrednie sąsiedztwo źródła bólu oraz w odległe od niego rejony, np. ból pięty z podrażnienia więzadła krzyżowo-guzowego (3.1.1.1; 5.3.2). 1.2.2. Podrażnienie mięśni Do podrażnienia tkanki mięśniowej dochodzi z różnych powodów. Najczęstsze przyczyny zostaną omówione w rozdziałach poświęconych zespołom przeciążeniowym (3.1), korzeniowym (3.2) i psychogennym (3.3). Podobnie jak w przypadku tkanki łącznej, podrażnienie mięśni może być różne: od łagodnego, okresowego lub ciągłego po ostre, napadowe. Obserwuje się kilka skutków podrażnienia. Najpospolitszym jest ból, ale także przykurczę, skrócenia mięśni, wyczuwalne palpacyjnie zmiany w ich ciągłości, podwyższony tonus mięśniowy. Charakterystyczne są także specyficzne cechy reagowania podrażnionych mięśni na bodźce zewnętrzne i wewnętrzne (pogoda, przeciążenie fizyczne i psychiczne, obniżony próg pobudliwości bólowej itp.). 1.2.2.1. Ból Zawsze występującą cechą podrażnienia mięśni jest ból. Zazwyczaj nie jest on definiowany przez chorego jako ból mięśniowy, lecz jako ból np. biodra, kolana, krzyża, karku, głowy, pleców, ramienia itp. Dopiero odpowiednim badaniem ręcznym można stwierdzić, że źródłem bólu jest mięsień lub jego część. Mięśnie bywają bolesne samoistnie, ale bolą też tylko przy ucisku, przy czynnych zmianach ich napięcia, podczas biernego rozciągania itp. W miarę trwania podrażnienia próg pobudliwości bólowej mięśni obniża się. Oznacza to, że coraz mniejszy bodziec, np. ochłodzenie, nieostrożny ruch, zdenerwowanie wywołują bardzo silną, gwałtowną reakcję bólową. 1.2.2.2. Podwyższony tonus mięśniowy W mięśniu chronicznie przeciążonym, szczególnie przeciążonym statycznie, w tym także psychogennie, zazwyczaj stopniowo zwiększa się napięcie spoczynkowe. Łatwiej się kurczy, trudniej rozluźnia i relaksuje. Rośnie aktyw- ność, nadpobudliwość mięśnia. W policzeniu z długotrwałym działaniem stresu psychicznego dochodzi do sytuacji, gdy niektóre mięśnie „napinają się same", co chory odczuwa jako niezależne od niego męczące napięcie. Istotny przy tym jest fakt, że tonus spoczynkowy mięśni jest zawsze ściśle związany z ogólnym napięciem układu nerwowego człowieka. Występuje tu ścisła i wprost proporcjonalna zależność pomiędzy tymi dwoma układami. Narastanie stresu psychicznego, szczególnie o podłożu lękowym, zwiększa napięcie spoczynkowe mięśni. Zostanie to szerzej opisane w rozdziale o zespołach psychogennych (3.3). Możliwa jest też droga odwrotna: podwyższony tonus spoczynkowy mięśni wywołany innymi przyczynami (np. zaburzeniem sterowania nerwowego w zespołach korzeniowych, chronicznie aktywnym, czynnym utrzymywaniem równowagi statycznej, przyzwyczajeniami, pozą „szpanowaniem" itp.) doprowadza do zanikania dowolnego, świadomego roz luźnienia mięśni - relaksu. Z całą pewnością podwyższa to ogólne napięcie układu nerwowego, wzmagając mechanizm samopodtrzymujący zaburzenie, wpędzając chorych w błędne mniemanie, iż znaleźli się w sytuacji bez wyjścia Z uświadomienia sobie roli i znaczenia tego związku wypływa podstawowy wniosek dla autoterapii: Poprzez mięśnie oddziałujemy niekiedy w istotny sposób na pewien zakres emocjonalności i odwrotnie: poprzez świadome obniżenie nadmiernego tonusu spoczynkowego można przywracać mięśniom ich równowagę statyczną. l .2.2.3. Przeciążenia statyczne mięśni Normalna fizjologiczna praca mięśnia polega na jego kurczeniu się i rozkur czaniu. Jest to najbardziej rozpowszechniony typ pracy mięśni w świecie zwierzęcym. Zawsze po fazie skurczu następuje faza rozkurczu mięśnia. Wykonuje on nie tylko czynności napędzające bierną część narządów ruchu, ale także wspomaga przepływ krwi spełniając rolę jakby „drugiego serca”. Ten typ pracy, najbardziej fizjologicznej i naturalnej, nazywa się pracą izo toniczną mięśni. Występuje przy wszystkich ruchach czynnych (np. biega nie, pływanie itp.). Istnieją jednak różnorodne okoliczności zmuszające na sze mięśnie do pracy w stałym napięciu, bez ich rozciągania i rozluźniania. Jest to praca izometryczna. Podczas pracy izometrycznej mięsień znajduje się w ciągłym napięciu bez zmiany długości. Dłuższa faza skurczu, brak fazy rozkurczu to chara kterystyczny dla niej stan. Brak fazy rozkurczu wydatnie utrudnia przepływ krwi, upośledza czynność mięśnia w jego funkcji „drugiego serca". Wywołuje ponadto szereg negatywnych skutków. Pracę izometryczna mięśni, którą wykonują one przez dłuższy czas, będziemy dalej nazywać przeciążeniem statycznym mięśni. W świecie zwierzęcym ten typ pracy mięśni jest o wiele rzadziej spotykany aniżeli u ludzi; występuje na krótko, np. na czatach, podczas nasłuchiwania, obserwacji, oczekiwania na walkę lub atak. W takich wypadkach spoczynkowy tonus mięśniowy znacznie się podnosi, przyspiesza akcja serca, rośnie ciśnienie tętnicze krwi. W ciele zwierzęcia zachodzą procesy przygotowujące je dotyki fok ucieczki. Owo silne napięcie całego organizmu rozładowuje się gwałtownie w ucieczce, pogoni lub walce. Psychogenne przeciążenia statyczne mięśni U człowieka cywilizowanego rozładowanie potencjału na sposób zwierzęcy jest często niemożliwe. Urzędnik, uczeń, student nie mogą stoczyć walki ze swoim zwierzchnikiem ani od niego uciec. Nagromadzony w stresie potencjał energetyczny nie ma ujścia, nie rozładowuje się - imploduje, czyli eksploduje do wewnątrz czyniąc organizmowi różne szkody. W mięśniach przeradza się w podwyższony tonus spoczynkowy utrwalony wytworzonym odruchem warunkowym ale nie tylko. To ciągłe nadmierne napięcie powoduje, że między innymi up. w przeciwstawianie się siłom przyciągania ziemskiego wkładamy o wiele więcej energii i napięcia, aniżeli jest to konieczne. Ruchy nasze z biegiem lat tracą elastyczność, niektóre mięśnie kurczą się, a następnie skracają Tak w najogólniejszym zarysie przeciążenie psychogenne przeradza się w przeciążenie statyczne mięśni, ścięgien, więzadeł i stawów. Miejscowe przecenie statyczne mięśni Wcześniej (1.1.2)Wspomniano już, że zaburzenie równowagi statycznej stawu doprowadzało asymetrii napięcia tkanki łącznej otaczającej staw. Z tkanki tej biegną impulsy nerwowe do ośrodków ruchowych centralnego układu nerwowego, informujące o zagrożeniu stawu. Z ośrodków w odpowiedzi wychodzą „rozkazy” do mięśni okołostawowych, celem przywrócenia zaburzonej równowagi. Tak więc w początkowej fazie zaburzenia równowaga statyczna stawu może zostać przywrócona i jakiś czas utrzymana kosztem odpowiedniego napięcia mięśni okołostawowych. W pracy owych mięśni przeważa napięcie 0 charakterze izometrycznym. Z tego powodu „sztuczne" stabilizowanie stawu poprzez mięśnie ma charakter tylko czasowy, przejściowy. Powstają miejsca o zmniejszonej odporności na przeciążenie, zróżnicowane indywidualnie, zależne od cech dziedzicznych, warunków rozwojowych i nabytych (urazy, mikrourazy, choroby). To są miejsca lub obszary pierwszej bolesności j pierwszych problemów - małych, niedostrzegalnych i dlatego nie docenianych.. Dzieci dzięki elastyczności i większej odporności na przeciążenie mogą nie odczuwać żadnych dolegliwości (10.1). Gdyby tę elastyczność zachowały i utrzymywały przez całe życie, nie cierpiałyby w wieku dojrzałym. Jeśli jednak owe dolegliwości już występują, terapia domowa i trening muszą być w 26 sposób odpowiedni ukierunkowane. W przeciwnym razie będą albo obojętne albo wręcz szkodliwe. Zdolności adaptacji organizmu do miejscowego przeciążenia statyczne go mięśni znacznie maleją, szczególnie u ludzi prowadzących siedzący tryb życia. Maleją także u pracujących fizycznie czy nawet uprawiających sport. Gdy przeciążenie zewnętrzne przypadkowo (w sposób nieuświadomiony) sumować się będzie z przeciążeniem wywołanym nierównowagą statyczną, ból i niesprawność zawsze dadzą o sobie znać. To tylko kwestia czasu. Antygrawitacyjne przeciążenia statyczne mięśni Przeciążenie statyczne mięśni spowodowane przyciąganiem ziemskim należy do najczęstszych. Prawie wszystkie zaburzenia czynności ruchowych są z n i m związane. Owo przeciążenie łączy się ściśle z postawami ciała wobec przyciągania ziemskiego; obojętnie czy są one zdeterminowane niefizjologi czną (niechlujną) postawą przy pracy, podczas nauki lub odpoczynku, czy też niefizjologiczną postawą wynikającą z zaburzeń psychogennych. Przeciąże nie tego typu jest powszechne, poświęcone mu więc zostały podstawowe rozdziały książki (3; 4; 5). Przeciążenia mięśniowe psychogenne, miejscowe i antygrawitacyjne prawie zawsze występują wspólnie. Różny jest tylko ich udział ilościowy jak i jakościowy w zaburzeniu. Bólowe przeciążenie statyczne mięśni Bólowe przeciążenie statyczne miewa różne źródła: miejscowe, odcinkowe i wieloodcinkowe, ale może nim być również ucisk na korzeń nerwowy. Wynika niekiedy z bezpośredniego przeciążenia miejscowego lub ogólnego. Wszystkie wymienione źródła są swoistą reakcją na ból. Ból wywołuje odruchowy skurcz ochronny mięśni, skurcz z reguły zwiększa przeciążenie, zatem ból rośnie, a większy ból to większy skurcz. Powstaje patologiczny łuk odruchowy. Mięśnie popadają w stan ciągłego napięcia spastycznego ze znaczną przewagą napięcia o charakterze izometrycznym. l .2.2.4. Skutki przeciążenia statycznego mięśni Fatalne skutki statycznego przeciążenia mięśni najczęściej nie są doceniał w rutynowym leczeniu, mimo że wywołują różnorodne i nierzadko ostre dolegliwości, które leczy się zazwyczaj bez zajmowania się mięśniami. Jednym z pierwszych skutków przeciążeń bywa zmęczenie, odczuwa ne w całym ciele lub poszczególnych jego częściach. Przy dłuższych przecią żeniach statycznych pojawiają się w mięśniach, nierównolegle do ich włókien, poprzecznie, skośnie, stwardnienia w postaci „sznurków” „sznurów", „ołówków" itp. Uciekając wzdłuż ich przebiegu można odnaleźć punkty maksymalnie bolesne. Z nich bardzo często promieniuje ból na pew- na odległość, z którą anatomicznie dany mięsień nie ma już związku (rys. 2, 8, 9). Znaczenie punktów maksymalnie bolesnych w terapii ręcznej jest opisane w rozdziale o mobilizacjach uciskowych (7). Ten typ bólu wzmaga się wraz z napięciem emocjonalnym, przede wszystkim negatywnym. Relaks, rozluźnię mięśni natychmiast może go złagodzić albo nawet znieść. Poizometryczna relaksacja mięśni (5.3) jest jedną z najskuteczniejszych technik medycyny ręcznej łagodzących ból i jednocześnie przywracających równowagę statyczną mięśniom. Chroniczne ponadnormalne zwiększenie napięcia mięśni doprowadza także nierzadko do objawów pseudoneurologicznych. Uciśnięcie nerwu (nerwów) biegnącego w mięśniu chronicznie nadmiernie napiętym może wywołać zaburzenia w unerwieniu zaopatrywanej przez ten nerw okolicy. Zwykle odczuwa się to jako mrowienie, cierpnięcie, zaburzenie czucia skórnego (najczęściej niedoczulicę), drętwotę, odcinkowe, osłabienie siły mięśni w niektórych ruchach itp. Są to objawy bardzo dokuczliwe i niepokojące chorego, a utrzymujące się niekiedy latami. Mijają w miarę przywracania mięśniom elastyczności. nowych, biodrowych, łokciowych, małych stawów kręgosłupa) jest naj częstszą przyczyną ich zwyrodnienia. Przy zablokowaniu małych stawów kręgosłupa powstają różnorodne zespoły korzeniowe, co w następstwie m.in. zwiększa napięcia mięśni. Tworzy się w ten sposób patologiczny mechanizm samopodtrzymujący. Dla chorego, który nie rozumie owego mechanizmu, to sytuacja bez wyjścia, ponieważ dolegliwości będą utrzymywać się i stopniowo narastać przez całe życie. Leczenie farmakologiczne i fizykoterapeutyczne nie wystarcza. Zamknięty krąg może przerwać tylko przywrócenie równowagi statycznej mięśniom i stawom poprzez ukierunkowany zabieg stawowy i odpowiednio dobraną gimnastykę. Na każdy ruch poszczególnych części ciała składa się skurcz odpowiednich mięśni i odruchowy rozkurcz ich antagonistów. Na przykład przy zginaniu łokcia kurczą się jego zginacze i jednocześnie rozkurczają prostowniki. Jeśli jakaś grupa mięśni pozostaje przez dłuższy czas (miesiące, lata) w chronicznym napięciu, to ich antagoniści, w myśl powyższej zasady, odruchowo rozluźniają się i z czasem zaczynają słabnąć oraz wiotczeć. Ich aktywność maleje proporcjonalnie do aktywności mięśni nadczynnych. Pogłębia to i utrwala nierównowagę statyczną narządów ruchu i doprowadza do najpospolitszych i najczęściej spotykanych w naszej cywilizacji zespołów przeć Trwające latami napięcie statyczne mięśni doprowadza w konsekwencji do ich skracania i włóknienia, czyli do procesów nieodwracalnych. Stan ten określany bywa w medycynie rutynowej jako reumatyzm zwyrodnieniom tkanek miękkich (Sadowska-Wróblewska), a leczy się go przede wszystkim farmakologicznie. Nawet ta faza procesu przeciążeniowego mięśni nadaje się do terapii niektórymi technikami medycyny ręcznej, głównie ukierunkowanej poizometrycznej relaksacji mięśni i mobilizacji uciskowych. Dalszymi skutkami przeciążeń statycznych mięśni są tzw. zaburzenia stereotypów ruchowych, zniedołężnienie, wyraźna utrata sprawności fizycznej pod każdym względem: siły mięśni, wytrzymałości, szybkości, gibkości, koordynacji ruchowej. Szybko zostają „zapomniane" stare umiejętności ruchowe. Ludzie sądzą, że wszystko to ma związek z wiekiem i szybkimi postępami procesu „starzenia się". Zupełnie niesłusznie skutki swoich zaniedbań przerzucają na naturę. A przecież człowiek został przez nią tak stworzony, że ma pełne możliwości doczekania sędziwego wieku bez bólów, z zupełną sprawnością narządów ruchu. Trzeba tylko o tę sprawność umiejętnie zadbać. miejsce podrażnienia Rys. 2. Przykłady promieniowania bólu z podrażnionych mięśni (wg Maigne'a) Nadmierne napięcie przeciążonych, statycznie mięśni wywołuje również zaburzenia krążenia. Utrudnia przede wszystkim krążenie żylne, a więc odprowadzanie produktów przemiany materii. Dochodzi do obrzęków, bólów, obniżenia temperatury kończyn (np. wiecznie zimne stopy). Objawy te sugerują chorobę organiczną naczyń, ale w takich przypadkach leczenie farmakologiczne jest nieskuteczne. Jednakże zawsze, gdy istnieje podejrzenie choroby organicznej naczyń, należy poddać się badaniom lekarskim. Długotrwale zwiększone napięcie mięśni doprowadza do ograniczenia gry ślizgu stawowego, a potem blokady stawów. Przeciążenie stawów (kola- 1.2.3. Podrażnienie okostnej Podrażnienie okostnej objawia się bólem danego miejsca na kości. Ból ten na ogół obejmuje mały obszar ciała. Tworzą się także maksymalnie bolesne punkty okostnej, ale w przeciwieństwie do mięśniowych czy więzadłowych punktów maksymalnie bolesnych nie promieniują one na odległość. Ból oko- 28 stnej bywa czynny i doprowadza nawet do stanów ostrych, częściej jednak ujawnia się dopiero po uciśnięciu czy drażnieniu danego miejsca. Najczęstszą przyczyną bólu okostnej jest podrażnienie mięśni spowodowane przeciążeniem statycznym (w tym psychogennym) i odkorzeniowym. Dlatego ból ów pojawia się najczęściej w okolicach przyczepu mięśni i ścięgien. Rzadziej spotyka się podrażnienie okostnej na skutek bezpośredniego i długotrwałego ucisku kości (np. przez pasek, zapięcie od biustonosza, oparcie ulubionego krzesła). Istnieją charakterystyczne punkty, w których podrażnienie okostnej powstaje najczęściej. Są to między innymi: 1. Wyrostki kolczyste kręgosłupa. 2. Boczne powierzchnie kości piętowych oraz guzy piętowe. Podrażnienie mięśni płaszczkowatych przenosi się przez ścięgno Achillesa na piętę, której ból czasem może dokuczać bez bolesności ścięgna. Podrażnienie guzów piętowych najczęściej ma swój początek aż w więzadle krzyżowo-guzowym(3.1.1;5.3.2). 3. Nadkłykcie kości ramieniowej. Podrażnienie ich okostnej odczuwane jest jako ból kłykci, często rozpoznawane jako łokieć tenisisty (epicondyli-tis). Powstaje z przeciążenia mięśni przyczepiających się do kłykci, podrażnienia korzeni nerwowych dolnego odcinka szyjnego oraz górnego piersiowego kręgosłupa. Okostna kłykci jest bardzo bolesna przy ucisku. Czasem bolesności tej towarzyszy osłabienie mięśni zginających lub prostujących rękę, a ruchy te są bardzo bolesne, niekiedy uniemożliwiają nawet pisanie. 4. Żebra. Podrażnieniu okostnej żeber towarzyszy większa lub mniejsza bolesność mięśni oddechowych. Najczęściej jednak dochodzi do podrażnienia okostnej żeber rzekomych w miejscach przyczepiania się mięśni skośnych brzucha wewnętrznych oraz czworobocznych lędźwi. 5. Kość ogonowa. Podrażnienie okostnej wraz w podrażnieniem okolicznych więzadeł i chrząstkozrostu doprowadza do bardzo uciążliwych dolegliwości bólowych tej okolicy (3.1.1). Powstają one po urazach kości ogonowej, a także jako efekt nierównowagi statycznej miednicy (9). 6. Mostek. Na dużej przestrzeni przyczepiają się do mostka mięśnie piersiowe większe. Z powodu częstych podrażnień niektórych ich części nierzadko dochodzi do bólów mostka w następstwie podrażnienia okostnej (3.1.2; 5.4.4). 7. Kolce biodrowe oraz grzebienie biodrowe (rys. 3). Okostna kolców biodrowych tylnych górnych mogą podrażnić zaburzenia czynności ruchowych stawów biodrowych i stawów krzyżowo-biodrowych, a także urazy, mikrourazy (np. po przewrotach w przód). Ból okostnej grzebienia biodrowego bywa skutkiem podrażnienia mięśni przyczepiających się do niego, jak również zaburzeń czynności ruchowych stawów biodrowych. Tak więc podrażnienie okostnej (z wyjątkiem chorób organicznych) najczęściej wynika z przeciążenia statycznego mięśni, podrażnienia korzeniowego, urazów i mikrourazów oraz zaburzenia czynności ruchowych stawów kończyn. A zatem leczymy jo jak zespoły przeciążeniowe, korzeniowe i psychogenne. l .2.4. Podrażnienie skóry i tkanki podskórnej Podrażnienie skóry i tkanki podskórnej (z wyłączeniem chorób organicznych, pasożytniczych) związane jest zawsze z zablokowaniem odpowiedniego segmentu kręgosłupa i naciskiem na gałęzie rdzeniowe, z których unerwiany jest dany obszar skóry. Znajomość tej zależności przydaje się w diagnozowaniu zespołów korzeniowych. Najbardziej znane są zaburzenia czucia skóry przeczulica i niedoczulica. Jednak, jak wskazuje praktyka, znacznie częściej mamy do czynienia ze zmianami komórkowo-bólowymi (Maigne) w tkance podskórnej. W obszarach skóry unerwianych z zablokowanego segmentu tworzą się w tkance podskórnej zgrubienia w postaci ziaren pszenicy czy grochu, przypominające grudki tłuszczowe. Fałd skóry, trzymany między palcami, wykazuje żywą bolesność w strefie podrażnienia. Sama tkanka podskórna rzadko boli. Reaguje dopiero uszczypnięta i zrolowana miedzy palcami badającego. Chorzy skarżą się przy tym na bóle kości, bardzo przypominające bóle reumatyczne, w rejonie strefy komórkowo-bólowej. Odblokowanie odpowiedniego segmentu kręgosłupa z reguły zmniejsza lub znosi podrażnienie skóry i tkanki podskórnej. Szczegółowo zostanie to opisane w charakterystyce zespołów korzeniowych (4; 7). Rozdział 2 Wskazania i przeciwwskazania w terapii manualnej oraz autoterapii dolegliwości odkręgosłupowych 2.1. Wskazania. Zwyrodnienie stawów. Dyskopatia Szczegółowe wskazania do prowadzenia terapii ręcznej zaburzeń czynnościowych narządów ruchu omawiają rozdziały charakteryzujące poszczególne zespoły zaburzeń: przeciążeniowych (3.1), korzeniowych (3.2) i psychogennych (3.3). Najlepsze rezultaty daje terapia ręczna, a zatem także domowa, w zwalczaniu dolegliwości, które wynikają z o d w r a c a l n y c h zaburzeń czynności ruchowych narządów ruchu, a szczególnie kręgosłupa. Specjalistyczne badania lekarskie nie wykazują organicznych przyczyn owych chorób. Często takie przypadki leczone są bez efektów całymi latami. Terapii ręcznej dobrze poddają się pacjenci po w y l e c z e n i u ciężkich chorób organicznych. Leczy ona skutki naświetlań w chorobach nowotworowych, których proces został zatrzymany. Radioterapia wywołuje specyficzny zespół bólowy dobrze poddający się terapii ręcznej oraz ukierunkowanej terapii domowej. Oczywiście chorzy powinni znajdować się pod ścisłą i stałą kontrolą onkologów. Zalecana również bywa terapia ręczna przy zaburzeniach czynności o podłożu reumatycznym, ale tylko w okresach remisji stanów zapalnych i wyraźnego zmniejszenia bólu lub dolegliwości. Bywa jednak i tak, że stany zapalne znikają, a dolegliwości bólowe i inne pozostają. Świadczy to, iż wynikają one ze zwykłego podrażnienia tkanek. Takie stany również skutecznie likwiduje terapia ręczna. O celowości terapii ręcznej można mówić także w przypadku chorych z trwałymi pourazowymi zmianami anatomicznymi. Oczywiście zmian takich nie podobna wyleczyć. Natomiast owa metoda skutecznie zwalcza zaburzenia czynności ruchowych wywołane przez zmiany pourazowe w innych częściach aparatu ruchu. Podobne zastosowanie znajduje u chorych z wrodzonymi wadami narządów ruchu. W niektórych chorobach organicznych centralnego układu nerwowego wywołujących porażenia spastyczne mięśni, przede wszystkim mięśni kończyn, można zastosować poizometryczną relaksację mięśni. Powinna ona na stałe wejść do rutynowych zabiegów stosowanych w procesie rehabilitacyjnym. Dobrze poddają się badaniu manualnemu, a następnie ewentualnej terapii ręcznej wszystkie przypadki rekonwalescencji po leczeniach szpitalnych, a szczególnie po operacjach. Każde unieruchomienie chorego w łóżku przez dłuższy czas, a szczególnie narkoza i operacja, powodują z reguły zaburzenia czynności narządów ruchu - zwłaszcza w istniejących już miejscach o zmniej szonej odporności na przeciążenia. Także stany po unieruchomieniach gipsowych kwalifikują się do terapii manualnej, a szczególnie do ukierunkowanej terapii domowej. Osobno należy poświęcić uwagę temu, co w diagnostyce rutynowej nazy wa się z w y r o d n i e n i e m , zużyciem stawu, artrozą. Proces zwyrodnie sniowy zawsze doprowadza do zmian anatomicznych i strukturalnych w sta wach. Owe zmiany, początkowo niewielkie, rosną w miarę upływu czasu, a w dodatku są dobrze widoczne na zdjęciach rentgenowskich. Proces zwyrodnie niowy stawów ma różne przyczyny: urazy, mikrourazy, choroby organiczno ( w tym procesy zapalne i rozpadowe), wady anatomiczne wrodzone, wady rozwo jowe, nierównowaga statyczna i w konsekwencji przeciążenie pochodzenia wewnętrznego, przeciążenie zewnętrzne i inne. Najczęściej występującą przyczyną zwyrodnienia jest mechaniczne przeciążenie stawów. Proces zwyrodnieniowy wywołuje swoisty stan tkanek otaczających staw. Torebka stawowa, wiązadła, ścięgna i mięśnie ulegają stężeniu wytwarzając wokół stawu nadmierne napięcie. Każdy proces zwyrodnieniowy ogranicza, a potem znosi grę ślizgu stawowego. Nadmierne napięcie tkanek okołostawowych proces ten zdecydowanie przyspiesza. Ale, co najważniejsze, przez zmniejszenie napięć można go także opóźnić lub zatrzymać (!), jeśli po odpowiedniej terapii ręcznej oraz autoterapii napięcie powróci do normy, a gra ślizgu stawowego wraz równowagą statyczną zostanie przywrócona. Bóle nie są zazwyczaj proporcjonalne do zmian anatomicznych widocznych na obrazie rentgenowskim. Niekiedy u pacjentów odczuwających bardzo silne bóle stawów nie stwierdza się radiologicznie artrozy, czyli zmian anatomicznych stawu. W obrazie rentgenowskim innych spostrzegamy zna czne zmiany zwyrodnieniowe, natomiast nie odczuwają oni bólów. Można więc powiedzieć, że przyczyną bólów są zmiany czynnościowe w tkankach miękkich otaczających staw. Tkanki te dobrze poddają się terapii ręcznej. Zmiany anatomiczne, jakie zaszły w stawie w procesie zwyrodnieniowym (artrozą), są nieodwracalne. Pozostaną nawet po ustaniu dolegliwości. Będą. dalej oddziaływać na narządy ruchu jako miejsca o zmniejszonej odporności na przeciążenia. Natomiast możliwe jest częściowe lub całkowite od tworzenie gry ślizgu stawowego i przywrócenie równowagi statycznej: odbić kowanie stawu. Dlatego w terapii ręcznej nie dąży się do wyleczenia artrozy, lecz do opanowania skutków zaburzeń czynności ruchowych stawu - artralgii. Zwyrodnienie stawów jest chorobą, z którą można walczyć stosując terapię ręczną. Mimo to cierpiącym pacjentom nadal stawia się diagnozę: ma pani (pan) zwyrodnienie kręgosłupa, trzeba się więc z tym na zawsze pogodzić. Zacytujmy w tym miejscu zdanie drą Schónbergera: „Zużycie (zwyrodnienie) - nowoczesna bajka. Niezliczonym moim pacjentom powiedziano: ich bóle pochodzą ze zużycia kręgosłupa (spondyloartrozy). Abstrahując od tego, że u wielu pacjentów (cierpiących) zdjęcia rentgenowskie ani razu nie wykazały żadnego śladu zużycia lub drobne ślady tego stanu bywają źle interpretowane, muszę stwierdzić, że również w przypadku znacznej spondyloartrozy ból nie był nią uwarunkowany, lecz właśnie blokadą". Proces zwyrodnieniowy kręgosłupa obejmuje także, choć stosunkowo rzadko, dyski międzykręgowe. Wskutek zmian degeneracyjnych oraz przeciążenia wewnętrznego i zewnętrznego, dochodzi czasem do wypukliny jądra miażdżystego, czyli „wypadnięcia" dysku i uciśnięcia na korzeń lub rdzeń nerwowy. Ogólnie przyjmuje się, że skutecznie wyleczyć dyskopatię można jedynie przez interwencję chirurgiczną. Są jednak pewne jej formy, które dobrze poddają się leczeniu ręcznemu, w tym przede wszystkim terapii domowej. Zagadnieniu temu poświęcony został rozdz. 6.1.3 i 4. 2.2. Przeciwwskazania Nie jest wskazana terapia manualna wszystkich chorób organicznych narządów ruchu oraz narządów wewnętrznych. Do nich należą choroby nowotworowe, gruźlica, zrzeszotnienie kości oraz wszystkie stany zapalne. Nie należy także leczyć tą metodą pourazowych zmian anatomicznych i strukturalnych w narządach ruchu, wrodzonych i rozwojowych deformacji narządów ruchu. Ponadto, jeśli istnieją podejrzenia organicznej choroby jakiegoś narządu, początek terapii domowej muszą poprzedzić badania lekarskie. Głównie chodzi tu o objawy przypominające symptomy chorób serca, nerek, wątroby, trzustki, narządów rodnych, jak również chorób naczyń krwionośnych oraz układu nerwowego. W wieku dziecięcym największą uwagę powinno się skierować na tzw. ukryte zaburzenia czynności ruchowych narządu ruchu, czyli profilaktyki Takiemu badaniu oraz ewentualnej terapii powinno zostać poddane k a z d e dziecko. Im wcześniej tym lepiej, jednak dopiero wtedy, gdy potrafi ono dobrze współpracować z terapeutą. Najlepszy jest wiek trzy do pięciu lat. Ze względu na wagę profilaktyki ukrytych zaburzeń narządów ruchu w wieku dziecięcym, problemowi temu poświęcono część rozdziału o profilaktyce bólów i dolegliwości odkręgosłupowych (10). Bóle narządów ruchu u dzieci występują bardzo rzadko. Zawsze, gdy się pojawiają, trzeba sprawdzić, czy nic mają one przyczyn organicznych lub rozwojowych. W wieku młodzieńczym, gdy procesy wzrostu dobiegają końca, mogą pojawiać się już pierwsze dolegliwości w miejscach o zmniejszonej odporności na przeciążenia. Ich terapia bywa trudniejsza i bardziej długotrwała, a niżeli u pacjentów w wieku dorosłym. Okres największej aktywności zawodowej przynosi też największe ob ciążenia i przeciążenia. Ludzie w tym wieku najczęściej odczuwają dolegli wości związane z zaburzeniami narządów ruchu. Większości z nich można się skutecznie przeciwstawić nie tracąc zdolności do wydajnej pracy i zachowując zdrowie. U ludzi w starszym wieku zazwyczaj ulegają wyraźnemu ograniczeniu ruchy w stawach, dochodzi do przykurczów mięśniowych, a co za tym idzie do różnych dolegliwości. Wynika to, jak wykazuje praktyka, nie tylko z procesów inwolucyjnych, ale także, a może przede wszystkim, niewłaściwego sposobu bycia i życia. Miękkie i łagodne techniki terapii ręcznej z reguły zaskakująco łatwo przynoszą ludziom starszym dużą ulgę. Jest to dla nich często wielką zachętą do pracy w domu, której celem jest już nie tylko walka z bólem, ale dążenie do poprawienia sprawności ruchowej podtrzymania zdrowia. 2.3. Wiek chorego a terapia ręczna i autoterapia T e r a p i ę m a n u a l n ą z a b u r z e ń c z y n n o ś c i n a r z ą d ó w r u c h u m o ż n a s t o s o w a ć u c h o r y c h w k a ż d y m w i e k u w m y ś l p o d s t a w o w y c h z a s a d o d w r a c a l n o ś c i z a b u r z e ń o r a z p o d s t a w o w y c h w s k a z a ń i p r z e c i w w s k a z a ń . Rozdział 3 Zaburzenia czynności ruchowych kręgosłupa i miednicy oraz wynikające z nich dolegliwości Z praktyki terapeutycznej zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa oraz stawów kończyn wynika podział na trzy zasadnicze zespoły: przeciążeniowy, korzeniowy i psychogenny. Oczywiście jest to podział w pewnym sensie umowny, ponieważ wszystkie dolegliwości i zaburzenia czynności ruchowych wynikają zawsze ze swoistego przeciążenia miejscowego lub odcinkowego narządów ruchu. Najczęstsza bezpośrednia przyczyna każdego podrażnienia tkanki łącznej lub mięśniowej to nierównowaga statyczna i w efekcie mechaniczne przeciążenie tkanek - „czysta forma" przeciążenia. Dochodzi do niego z powodu niekorzystnego działania na narządy ruchu zewnętrznych oraz wewnętrznych czynników mechanicznych. Do czynników zewnętrznych można zaliczyć np. ciężką pracę fizyczną, przyciąganie ziemskie w niewłaściwych statycznych postawach ciała. Czynnikami wewnętrznymi są np. wpływ chorób narządów wewnętrznych na narządy ruchu czy skutek stresu psychicznego. W tym przypadku przyczyną pierwotną podrażnienia może być czynnik psychogenny, ale przyczyną bezpośrednią nadal przeciążenie mechaniczne (3.3). Przeciążenie i podrażnienie tkanki łącznej powodują też powstanie zespołów korzeniowych, czyli dolegliwości powiązanych z uciskiem na korzeń nerwowy. Przeciążenie takie występuje w stawach kręgosłupa i prowadzi do tzw. małych uszkodzeń międzykręgowych (Maigne) oraz dyskopatii. Mechanizm ten zostanie również opisany dalej (3.2.1). waż dolegliwości wynikające z podrażnienia ścięgien, więzadeł, torebek stawowych i mięsni (czyli przeciążeniowe) są bardzo podobne do dolegliwości odkorzeniowych, najczęściej diagnozuje się je rutynowo właśnie jako takie. Leczenie na podstawie tak postawionej diagnozy jest wówczas prawie całkowicie nieskuteczne. Dlatego wydaje się konieczne przedstawienie bliższej charakterystyki najczęściej spotykanych zespołów przeciążeniowych, przebiegających bez mechanicznego ucisku na korzenie nerwowe. Nazwane są one tutaj zespo ł a m i p r z e c i ą ż e n i o w y m i . Najczęściej spotyka się cztery grupy zespołów przeciążeniowych: miednicy, pogłębionej lordozy lędźwiowej (hiperlordozy lędźwiowej), pogłębionej lordozy szyjnej (hiperlordozy szyjnej), spłaszczonej lordozy lędźwiowej (dyslordozy lędźwiowej). 3. l. l. Przeciążenia w obrębie miednicy Znaczenia podrażnienia tkanki łącznej oraz mięśni w obrębie miednicy praktycznie nie bierze się pod uwagę w leczeniu rutynowym. Jest to obszar poddawany znacznym przeciążeniom zarówno statycznym, jak i dynamicznym. Jego podrażnienie wywołuje nawet ciężkie i długotrwałe dolegliwości, obrazem klinicznym bardzo często przypominające dyskopatie dolnego odcinka kręgosłupa lędźwiowego. W zestawieniu z przeglądowym zdjęciem rentgenowskim kręgosłupa lędźwiowego i kości krzyżowej, na którym można stwierdzić zwężenie szpary międzykręgowej, np. L5/S1 lub L4/L5 (rys. 22), orzeka się zazwyczaj: dyskopatia. Na podstawie takiej diagnozy dokonano i dokonuje się nadal wielu niepotrzebnych operacji „wypadniętych dysków międzykręgowych" oraz prowadzi się nieodpowiednie leczenie zachowawcze (Maigine, Neumann, Schónberger). Rozpoznawaniu rzeczywistych dyskopatii poświęcone są specjalne rozdziały (3.2.2; 6.1). Z podrażnienia więzadeł i mięśni miednicy wynika także wiele innych dolegliwości, o czym bardziej szczegółowo dalej. Podrażnienie to jest z kolei skutkiem nierównowagi statycznej miednicy i zablokowania jednego lub obu stawów krzyżowobiodrowych. Istnieje wiele przyczyn zaburzających równowagę statyczną miednicy, które wymienione zostaną w jednym z następnych rozdziałów. Wywołują one z reguły zablokowanie czynności ruchowych stawów krzyżowo-biodrowych. I w tym wypadku istnieje, jak w innych, ścisłe sprzężeń pomiędzy nierównowagą statyczną miednicy a blokadą stawów krzyżowo- biodrowych. Dlatego zablokowanie jednego z nich zawsze w nierównowagę statyczną miednicy, a nierównowaga wywołana innymi przyczynami może doprowadzić - i najczęściej doprowadza - do blokady stawów krzyżowo-biodrowych. W końcowym efekcie łańcucha przyczynow0skutkowego powstaje podrażnienie więzadeł, mięśni miednicy i 3.1. Zespoły przeciążeniowe kręgosłupa i miednicy W obrazie klinicznym zespołów przeciążeniowych nie znajdujemy najczęściej dolegliwości wywołanych uciskiem na korzenie nerwowe. Ale ponie- kończyn dolnych oraz dalsze zaburzenia czynności ruchowych kręgosłupa, szczególnie w górnym odcinku szyjnym (Lewit, Maigne, Neumaim). lędźwiowe, międzykolcowe i nadkolcowe kości krzyżowej oraz więzadła krzy żowo-guziczne i krzyżowo-kolcowe (rys.3). Więzadła krzyżowo-biodrowe (ligamenta sacro-iliaca) Więzadła krzyżowo-biodrowe (rys. 3) łączą kość krzyżową z kośćmi biodrowy mi. Krótkie, szerokie i silne, mocno zwierają staw krzyżowo-biodrowy. Ułożone są w trzech warstwach w każdym stawie. Do ich podrażnienia dochodzi w skutek skręcenia lub skośności miednicy (9) wywołanych zablokowaniem stawu krzyżoc wo-biodrowego. Powoduje to ból czynny oraz często ból przy ucisku. Czasem przy zablokowanym stawie więzadła nie są wrażliwe na ucisk i nie bolą nawet przy wyraźnych objawach zablokowania stawu krzyżowobiodrowego. Reaguje tak zawsze organizm kilkuletnich dzieci, sporadycznie -dorosłych. Nazywamy to ukrytymi zaburzeniami czynności ruchowych miednicy, aparatu podporowego (10.1). Ból w więzadłach krzyżowo-biodrowych może także promieniować do kończyn dolnych. Topografia owego promieniowania przypomina ból przy uciśnięciu korzenia L5 i S1 (rys. 4). Dlatego często utożsamiamy go błędnie z dyskopatią, rwą kulszową (ischialgią), czasem z lumbago. Najbardziej charakterystyczne obszary tego promieniowania to; okolice kości krzyżowej i samego stawu krzyżowo-biodrowego, tylnozewnętrzna powierzchnia uda i podudzia. Rzadziej ból ten promieniuje do pachwiny (bardzo rzadko do jądra u mężczyzn) oraz dalszych części kończyny dolnej jak na rys. 4. Oprócz bólu blokada stawu krzyżowo-biodrowego z podrażnieniom je go więzadeł często wywołuje pośrednio (przez zaburzenie czynności rucho wych górnego odcinka szyjnego i górnośrodkowego odcinka piersiowegp kręgosłupa) lub bezpośrednio dolegliwości typu wegetatywnego. Między in nymi są to: mdłości, wymioty, zawroty głowy, nadmierne pocenie się, zaburzenia wzroku i słuchu, uciążliwe dolegliwości migrenowe, rozwolnienia, a częściej zaparcia i inne. Ponieważ w bezpośrednim sąsiedztwie stawu krzyżowo-biodrowego znajdują się narządy rodne kobiety, może ona cierpieć na bolesne i niere gularne miesiączkowanie, miewać trudności z zajściem w ciążę, tendence do poronień i przedwczesnych porodów, bolesności przydatków (Schónberger) 3.1.1.1. Podrażnienia więzadeł miednicy Niniejszy rozdział został opracowany na podstawie własnych doświadczeń terapeutycznych autora, po wykonaniu około trzech tysięcy terapii igłowych więzadeł krzyżowo-biodrowych, krzyżowo-guzowych, biodrowo-lędźwiowych, po kilkunastu tysiącach mobilizacji i manipulacji stawów krzyżowo-biodrowych oraz na podstawie wyników wielu tysięcy poizometrycznych relaksacji podrażnionych mięśni miednicy i kończyn dolnych. Także na podstawie kilku tysięcy mobilizacji uciskowych punktów maksymalnie bolesnych wykonanych per rectum. Cel niniejszej książki: pomoc w terapii bólu i dolegliwości odkręgosłupowych - ogranicza prezentację materiału wyłącznie do krótkiego zademonstrowania ostatecznych wyników wszystkich obserwacji i doświadczeń terapeutycznych. Rys. 3. Więzadła miednicy l - więzadło biodrowo-lędźwiowe; 2 - więzadło krzyżowo-guzowe; 3 - więzadła krzyżowo-biodrowe; 4 - więzadła międzykolcowe; 5 - więzadło nadkolcowe W obrębie miednicy istnieje kilka więzadeł bardzo ważnych w terapii bólu, a także innych dolegliwości tego obszaru wraz z kończynami dolnymi. Należą do nich więzadła: krzyżowo-biodrowe, krzyżowo-guzowe, biodrowo- Bolesność czynna oraz bierna (uciskowa) więzadeł krzyżowo-biodrowych bywa także skutkiem zwyrodnienia stawów biodrowych - coxarthrosis, Do zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych dochodzi najczęściej (z wyjątkiem urazów), gdy przeciążenie trafia na „przygotowany grunt" - wie loletnie ukryte zaburzenia ruchowe miednicy zazwyczaj mają swój początek we wczesnym dzieciństwie (10.1). Mogą wtedy pojawić się i z biegiem lat wzmacniać chroniczne dolegliwości, mogą także powstawać gwałtowne ataki bólu, szczególnie po „podźwignięciu się". Nierównowaga statyczna miednicy towarzyszy zazwyczaj wszystkim zaburzeniom czynności ruchowych narządów ruchu, a szczególnie kręgosłupa. Dlatego poświęcony jej został specjalny rozdział (9). Dolegliwości, Rys. 4. Ból z podrażnienia więzadeł krzyżowo-biodrowych może promieniować do swoistych obszarów miednicy i kończyny dolnej których przyczyną jest podrażnienie więzadła krzyżowo-biodrowego, najczęściej wzmagają się w pozycjach stojących, przy skłonach tułowia w przód i/lub w tył, podczas leżenia na brzuchu, chodzenia, w miarę wzrostu zmęczenia. Są bardziej dotkliwe wieczorem niż rano po „rozruszaniu się". Podrażnione więzadła krzyżowo-biodrowe wymagają z reguły specjalistycznej interwencji manualnej i bywają jej wdzięcznym obiektem. Jeśli nie ma możliwości skorzystania z pomocy specjalisty, należy posłużyć się prezentowanymi dalej technikami domowymi, dającymi dość duże szansę zmniejszenia podrażnienia, a nawet czasem przywrócenia równowagi statycznej miednicy. Należą do nich: mobilizacje więzadeł krzyżowo-biodrowych (5.3.1), poizometryczna relaksacja przykurczonych mięśni miednicy, mobilizacje uciskowe więzadłowych punktów maksymalnie bolesnych (7). Wiązadło krzyżowo-guzowe (ligamentum sacrotuberale) Więzadło krzyżowo-guzowe (rys. 3) należy do grupy więzadeł pośrednio wzmacniających staw krzyżowo-biodrowy. „Jest to silne pasmo włókniste ciągnące się od brzegu przyśrodkowego guza kulszowego do kości krzyżowej i biodrowej" (Feneis). Na ogól ulega ono podrażnieniu przy blokadach stawu krzyżowo-biodrowego. Podrażnienia owego więzadła daje często bardzo dotkliwe bóle kończyny dolnej, niekiedy na całej długości łącznie z palcami stopy. Ból promieniuje dokładnie na tylną powierzchnię uda i podudzia ( r y s. 5 ), a czasem poprzez piętę, podeszwową część stopy na trzeci i czwarty palec stopy. Topografia bólu bardzo przypomina więc promieniowanie bólu przy uciśnięciu korzenia S1. Rys. 5. Promieniowanie bólu przy podrażnieniu więzadła krzyżowo-guzowego Z tego powodu najczęściej dolegliwość tę myli się z rwą kulszową, zapaleniem nerwu kulszowego, ischialgią. Rutynowe leczenie farmako logiczne na ogół przynosi bardzo niewielką poprawę, a najczęściej żadnej. Podrażnienie więzadła krzyżowo-guzowego oprócz stanów chronicznych może wywołać stany podostre i ostre trwające z przerwami niekiedy przez dziesięciolecia. Dolegliwości najczęściej nasilają się w pozycji siedzącej, przy zakładaniu nogi na nogę, ale także podczas stania i chodzenia. Chory oprócz bólu odczuwa silne napięcie, skrócenie mięśni łydki (szczególnie pod kolanem), tylnej grupy mięśni uda, czasem mięśni podeszwowych stopy. Wywoływać to może objawy pseudoneurologiczne (drętwienie, mrowienie), a także pseudonaczyniowe (uczucie zimna, chłodu) w obrebie stopy i palców stopy (1,2.2). Dość często podrażnieniu więzadła krzyżowo-guzowego towarzyszy ból kości ogonowej (coccygody nią). Samo podrażnienie więzadła krzyżowo-guzowego najczęściej nie wywołuje bólu czynnego tej okolicy; dopiero uciśnięcie go palcem (rys. 42) uzmysławia choremu silne podrażnienie tego więzadła. Ponadto promieniowanie bólu przy tym podrażnieniu dość rzadko obejmuje jednocześnie całą kończynę dolną. Najczęściej boli tylna powierzchnia samego uda lub sama łydka, czasem pośladek w rejonie więzadła, czasem kość ogonowa. Zaskakujący jest związek podrażnienia więzadła krzyżowo-guzowego z bardzo silnymi bólami pięty, uniemożliwiającymi nawet lekkie jej obciążenie. Pacjent musi chodzić na palcach. Nie ma przy tym żadnych innych dolegliwości bólowych. Nawet lekkie uciśnięcie pięty palcem od strony podeszwowej lub bocznej i przyśrodkowej wywołuje silny jej ból i żywą reakcję pacjenta. Takiemu bólowi pięty najczęściej towarzyszy ból uciskowy w rejonie przyczepu ścięgna Achillesa do kości piętowej, bolesne bywa także ściśnięcie dwoma palcami samego ścięgna. Zawsze też można stwierdzić ból przy ucisku więzadła krzyżowo-guzowego. Terapia igłowa tego więzadła natychmiast wyraźnie łagodzi albo wręcz likwiduje ból pięty. W warunkach domowych podrażnienie więzadła krzyżowo-guzowego leczymy poizometryczną relaksacją więzadła (ćw. 2), a także mięśnia pośladkowego średniego (ćw. 6), mięśnia dwugłowego uda (ćw. 13), mięśni łydki (ćw. 14 i 15). Można również zastosować mobilizacje uciskowe tego więzadła oraz innych punktów maksymalnie bolesnych uda, łydki i pięty. Trwałe opanowanie podrażnienia zapewni odblokowanie stawów krzyżowo-biodrowych oraz przywrócenie równowagi statycznej miednicy. Wiązadło biodrowo-lędźwiowe (ligamentum iliolumbale) Więzadło biodrowolędźwiowe, podobnie jak krzyżowo-guzowe, należy do więzadeł dodatkowo wzmacniających staw krzyżowo-biodrowy (rys. 3). Dlatego do jego podrażnienia może dojść w przypadku blokady stawu krzyżowo-biodrowego i nierównowagi statycznej miednicy. Wtedy pacjent odczuwa ból w okolicy przejścia lędźwiowo-krzyżowego po stronie podrażnionej. Objaw taki niekiedy bardzo przypomina lumbago dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa (rys. 6). Podrażnienie więzadła biodrowo-lędźwiowego wywołuje ból uciskowy wyrostka kolczystego L5 oraz grzebienia biodrowego po stronie podrażnienia. Lewit twierdzi, że ból ten czasem promieniuje także do pachwiny. W warunkach domowych podrażnienie więzadła biodrowo-lędźwiowego leczymy głównie przez poizometryczną relaksację (ćw. 3), mobilizacje uciskowe oraz mobilizację stawu krzyżowo-biodrowego, najczęściej po tej samej stronie. Kyn <» Promieniowanie bólu przy podrażnieniu więzadła biodrowo-lędźwiowttgi WlftniHa międzykolcowe i nadkolcowe kości krzyżowej fll#tinifnta interspinale, ligamentum supraspinale) Wiq/.M<lła międzykolcowe, a przede wszystkim nadkolcowe, biegną pośród Wo, w/.dliiż całej kości krzyżowej pomiędzy oraz nad jej szczątkowymi wy •l Jut mi kolczystymi. Więzadło nadkolcowe kości krzyżowej jest p rzedł u Ulem więzadła nadkolcowego całego kręgosłupa. Niektóre jego części bywi llrtolnymi źródłami bólu w rejonie kości krzyżowej, a niekiedy także końca polnych (rys. 7). Więzadła międzykolcowe oraz nadkolcowe kości krzyżo\ HNl*UM c/asem podrażnieniu przeciążeniowemu wraz z tymi samymi w •Aillmni odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Więzadła między- i nadkolcowe odgrywają istotną rolę w terapii fc (Aąjonu kości krzyżowej, czasem kończyn dolnych. Najłatwiejsze techniki limUiHowania domowego to mobilizacje uciskowe więzadłowych punkt •Miknymalnie bolesnych (7). Ponieważ więzadła te mogą ulec podrażnier taktu* przy mikrourazach (np. przy ciągłym opieraniu o coś twardego zgi Monych pleców, spaniu na wznak na twardym podłożu, noszeniu specyfli Hal odzieży z pasami ciągle uciskającymi i drażniącymi ten rejon itp.) bard wanno jost skuteczne zapobieganie podobnym podrażnieniom (5.3.4). Najskuteczniejsze jednak są mobilizacje uciskowe wykonywane /: fmtum. Wydatnie łagodzą lub nawtt inoszą bolesność czynną jak i ucisko> brziiHznej przez zabieg/x»r nrtum. Zabieg ton zawsze łagodzi barda likwiduje ból czynny, zdecydowanie poprawiając stan chorego. Mo f*rji końri ogonowej można dokonywać także pośrednio przez mięśnie poś (ryn. (>4). Mikrourazów kości ogonowej nabawiamy się podczas częstego HUM i /Karbionymi plecami. Ciężar tułowia, zamiast w całości spoczywni h kulszowych, przenosi się także na podłoże przez kość ogonowi §H*t<l krzyżową, co ułatwia specyficzna budowa miednicy. Nir/.wykłe znaczenie w leczeniu oraz profilaktyce coccygodynii ma -prawidłowa postawa siedząca podczas pracy i odpoczynku (10.3. l). | l .1 .2. Podrażnienie mięśni miednicy tk» iiii«;ftni, które są najczęstszym źródłem bólu w obrębie miednicy, a nie ir niego anatomicznego związku z kręgosłupem, należą: mięsień f , mięśnie pośladkowe i mięsień napinacz powięzi szerokiej. f jf *nvi tfruszkowaty (musculus piriformis) li<n przyczepiony do bocznej krawędzi kości krzyżowej w pobliżu atu yltowo-biodrowego po stronie brzusznej, biegnie do boku przez otwór t Rys. 7. Promieniowanie bólu z więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych kości krzyżowej rejonu kości krzyżowej, a czasem także kończyn. Zabieg taki bywa jednak trudny do zastosowania w domu, choć wydaje się możliwy (5.3.8). Więzadła krzyżowo-guziczne (ligamenta sacrococcygealae) Podrażnienie więzadeł kości ogonowej może powodować bóle od lekkich do ostrych, unieruchamiających - niekiedy bardzo dotkliwych (coccygody nią). Do stanów ostrych, podostrych oraz chronicznych dochodzi zazwyczaj po urazach oraz mikrourazach. Stany chroniczne bywają skutkiem przeniesienia podrażnienia z innych więzadeł lub mięśni miednicy. Skłonność do coc-cygodynii mają też ludzie o specyficznej budowie miednicy, kości krzyżowej i kości ogonowej. Skłonności takie mają prawie zawsze chorzy z hiperlordozą lędźwiową (3.1.2; 5.4.1) oraz, choć rzadziej, z dyslordozą lędźwiową. Chorzy mają trudności z siedzeniem, szczególnie na twardym podłożu, mogą odczuwać silne bóle podczas chodzenia i stania, a nawet leżenia. Słowem jest to dolegliwość bardzo uciążliwa, zwłaszcza że wzmaga się podczas wypróżniania. Długotrwałe podrażnienia więzadeł kości guzicznej przyczyniają się do wzrostu napięcia w obrębie miednicy małej, zaparć i żylaków odbytu. Najskuteczniejsza terapia coccygodynii to mobilizacja kości ogonowej oraz punktów maksymalnie bolesnych rejonu kości krzyżowcy i ogonowej po 44 Kyii. 8. Okolice bólu wywołanego podrażnieniem mięśnia gruszkowatego szowy większy, następnie przyczepia się do górnej pnwier/rltm kretarza większego. Działa wyłącznie na staw biodrowy: odwod/i, prostuje ora/ odwraca udo — rotuje udo na zewnątrz. Podrażnienie mięśnia gruszkowatego wynika najczęściej z przeciążenia lub przenosi się nań z więzadeł krzyżowo-biodrowych. Zdarza się także, że przyczyną podrażnienia jest ucisk na jeden z korzeni dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Podrażnienie tego mięśnia może wywoływać nawet ostre stany - głównie ból w okolicach jego przyczepów, tzn. kości krzyżowej oraz krętarza (rys. 8). W sposób istotny przyczynia się do zwiększenia napięcia w obszarze miednicy małej, co powoduje m. in. zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca. Czasem ból promieniuje w okolice podbrzusza, co może pozorować bóle przydatków u kobiet. Z powodu bezpośredniego sąsiedztwa mięśnia gruszkowatego z nerwem kulszowym obserwuje się niekiedy przenoszenie między nimi podrażnień. W związku z tym mogą również powstać bóle kończyny dolnej po stronie podrażnionego mięśnia, o charakterze rwy kulszowej. Najskuteczniejszą terapią podrażnienia mięśnia gruszkowatego z powodu przeciążenia są mobilizacje uciskowe wykonywane per rectum. Można także zastosować poizometryczną relaksację (ćw. 5) tego mięśnia. W razie powstania zespołów korzeniowych niezbędny jest zabieg ręczny lub mobilizacje czynne dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa (4.1.4). Mięśnie pośladkowe (musculi glutei) Mięśnie pośladkowe należą do najsilniej działających na staw biodrowy. Wyróżniamy mięsień pośladkowy mały, średni i wielki. Wszystkie trzy mogą brać udział we wszelkich ruchach biodra: odwodzeniu (pośladkowy średni), przywodzeniu (pośladkowy wielki), prostowaniu (pośladkowy wielki), zginaniu, a także rotacji wewnętrznej i zewnętrznej stawu biodrowego. Zasadnicza ich czynność to prostowanie stawu biodrowego. Mięsień pośladkowy wielki jest najsilniejszym prostownikiem biodra. Napina się intensywnie przy wstawaniu z krzesła, podnoszeniu się z przysiadu, wchodzeniu po schodach, bieganiu itp. Należy do mięśni utrzymujących postawę pionową człowieka. Wykonuje więc ciężką pracę dynamiczną (izotoniczną) i statyczną (izometryczną). Mięśnie pośladkowe wielki i średni ulegają dość często podrażnieniu, szczególnie u osób utrzymujących długotrwałe niefizjologiczne pozycje siedzące (rys. 127) - np. u kierowców, urzędników. Wskutek zaokrąglenia pleców mięśnie te są chronicznie ściskane pomiędzy kośćmi miednicy a podłożem, na którym się siedzi. Podrażnienie mięśni pośladkowych rodzi ból w okolicy górnych bocznych krawędzi kości krzyżowej, samych pośladków, okolicy krętarza. Tworzą się tam liczne mięśniowe punkty maksymalnie bolesne. Ból może nawet osiągać stany ostre. Jeśli nie towarzyszy mu podrażnienie korze- ftinwi*, n>y,ci«'\tfniecie mięsni pr/.e/. poiy.ometryc/ni\ relaksację (5.,'i.(i) nutytltiniiiHt łagodzi ból albo wre.c/, go likwiduje?. Także mobilizacje uciskowi! punktów maksymalnie bolesnych stanowią w tym wypadku skuteczni! ; p r/ec i w bo Iow ą. Kys. 9. Okolice bólu wywołanego podrażnieniem mięśni pośladkowych oraz napinacza powięzi szerokiej napinacz powięzi szerokiej (musculus tensor fasciae latae) |!lę*!«ń ten biegnie od kolca biodrowego przedniego górnego w dół. Jegi niec przechodzi w szerokie pasmo biodrowo-piszczelowe, które - idąc v lx)C7.ną powierzchnią uda - przyczepia się do kłykcia bocznego kość j. Do pasma tego przyczepia się także górna część mięśnia po wielkiego. Zasadnicza funkcja to odwodzenie w stawie biodro , Ale oba te mięśnie mogą także zginać już ugięte kolano lub wzmacnia pfOilowanie już wyprostowanego kolana. Ponadto zginają staw biodrow; rotują udo do wewnątrz. Podrażnienie przeciążeniowe mięśnia pośladkowego wielkiego ora tcza może rodzić ból w okolicy biodra po stronie bocznej. Poizometr> relaksacja tych mięśni odgrywa istotną rolę w leczeniu niektórycl Iftlow kolana (ćw. 11), okolic biodra, a także stopy w okolicy kostki zewnq tftnąj 3.1.1.3. Zaburzenia ruchomości stawu biodrowego. Zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcającc Htnwów biodrowych (coxarthrosis) Stawy biodrowe są czynnościowo ściśle związane z całym układem kręgosłupowo-miednicznym. Ich dysfunkcje wywołują dolegliwości, które można nazwać bezpośrednimi jak i pośrednimi. Dolegliwości bezpośrednie to między innymi bóle uda po stronie zewnętrznej wraz z krętarzem, bóle pośladka, pachwiny, kości krzyżowej, odcinka lędźwiowego kręgosłupa, bóle kolana, podudzia i stopy. Możliwe jest także pojawienie się cierpnięcia, mrowienia itp. w tych obszarach, a szczególnie w obrębie stopy. Dysfunkcje stawu biodrowego zaburzają ruchomość stawów krzyżowo-biodrowych. Tą drogą mogą powodować wiele dolegliwości pośrednich, które umownie nazwaliśmy tutaj „wegetatywnymi" (zawroty głowy, mdłości, wymioty, dolegliwości migrenowe i wiele innych). Tak więc nie wydaje się, aby w słowach profesora Degi: „chory staw biodrowy - chory człowiek", był choćby cień przesady. Na co dzień nie uświadamiamy sobie tego zjawiska. Spędzając czas w fotelach lub na krzesłach czynimy wielkie szkody stawom biodrowym. Początkowo ulega ograniczeniu, a potem zanikowi gra ślizgu stawowego. Dla stawu biodrowego jest to stopniowy zanik tzw. dystrakcji. Po pewnym czasie (niekiedy są to lata) ograniczają się kolejno podstawowe, naturalne ruchy stawu: rotacja wewnętrzna, przeprost i prostowanie, następnie zginanie, przywodzenie i wreszcie rotacja zewnętrzna. Ograniczanie się ruchomości już na poziomie gry ślizgu stawowego dystrakcji, to początki dolegliwości. A co ciekawe - zaburzenie dystrakcji może być wywołane nie tylko brakiem systematycznego rozciągania stawów biodrowych, ale także, a może przede wszystkim, czynnikami psychogennymi stresem. Jego skutkiem jest chroniczne nadmierne spoczynkowe napięcie mięśniowe, szczególnie gdy lokalizuje się ono w obszarze miednicy małej i okolicy okołostawowej. Brak dystrakcji utrudnia, a potem wyraźnie upośledza proces odżywiania tkanek okołostawowych. Powstaje charakterystyczne dla tego okresu niewielkie zniekształcenie stropu panewek stawów biodrowych, widoczne już w obrazie rentgenowskim. Cały zespół, czyli charakterystyczny obraz rentgenowski oraz zaburzenie gry ślizgu stawowego, można często zauważyć już u młodzieży starszej! Zatem: Brak gry ślizgu stawowego - dystrakcji, należy uznać za początek procesu zwyrodnieniowo-zniekształcającego stawu biodrowego. Aby zdrowy staw nie ulegał zaburzeniom czynnościowym, musi być systematycznie stawiany w stan skrajnego położenia we wszystkich swoich 48 zakresach ruchu. Jeżeli nic dochowujemy tego warunku, jeHt (M)d(ławany coraz więkazemu działaniu sił ściskających, do czego hue przyczynia się także skutek stresu. Ta reguła dotyczy zroHzU) INMV»t kici) stawów ciała. /ii|x)ł)ieganie wydaje się proste. Zamiast spędzać czas wolny (np. prirnl telewizorem) w fotelach czy na krzesłach, spróbujmy przenieść się na 4ywitn » przyjmować różne pozycje siedzące. Najważniejsze przykłady omó-/.ostały w rozdz. 5.3.7.5. Niektóre siady stosuje się z powodzeniom l« w okresie zwalczania dolegliwości bólowych i innych. 1'r/yczyny zmian zwyrodnieniowych stawów biodrowych dzieli się na riii K«'upy- Do pierwszej zaliczamy mało poznane (coxarthrosis idiopatica), wpływ na powstanie i rozwój procesu zwyrodnieniowego można *'Ń lic jako hipotetyczny. Wymienić tu trzeba środowisko, sposób odżywia-mi;, warunki oraz sposób wykonywania pracy, zaburzenia statyczne na-u ruchu, dziedziczność itp. Ten typ zwyrodnienia stawów biodrowych §|M»lvka się najczęściej. N n podstawie obserwacji terapeutycznych można stwierdzić, że •grniiir/enie ruchomości zaczyna się i rozwija według charakterystyczne-jfn w/.orca torebkowo-ścięgnowo-mięśniowego. Sprzyjają im z pewnością ttiirunki życia i pracy charakterystyczne dla naszej cywilizacji. OgraniH«*iua ruchomości zaczynają się już w dzieciństwie. Wiążą się ściślo n nadwaga., brakiem ruchu, siedzącym „telewizyjnym" trybem życia, zo zde•ydowaną przewagą siedzenia na krześle, w fotelu itp. Druga grupa przyczyn to tzw. wtórne zmiany zwyrodnieniowe (co-««/7/irtmis secundaria) ujawniające się po kilku lub kilkunastu latach od Hiukod/enia stawu przez główną chorobę. Do nich można zaliczyć wad> Wrodzone i rozwojowe stawu biodrowego, jak: dysplazja, zaburzenia okre-lll w/.rostowo-rozwojowego biodra (np. złuszczenie głowy kości udowej), •nitnny pourazowe, uszkodzenie stawów biodrowych przez stany zapalne, fO|>n<\ gruźlicę (Dega). Początkowo pojawia się uczucie zmęczenia i osła-M* n i ii mięśni w kończynach dolnych, biodrach i kręgosłupie. Z biegiem lii coraz wyraźniej ogranicza się także zakres ruchu w stawach. Pojawiają *i«j hole kolan lub kręgosłupa lędźwiowego, później okolicy pachwin, fc O* c i biodrowych, kości krzyżowej i samych stawów biodrowych. Ulega •graniczeniu rotacja wewnętrzna biodra. Chorzy zaczynają chodzić staWlajf\c stopę palcami skierowaną coraz bardziej na zewnątrz (po stronic thorego stawu biodrowego). Następnie ogranicza się przeprost, a później prostowanie stawu biodrowego. Chorzy stwierdzają, iż brzuch wysuwa im się coraz bardziej ^ pnod i wreszcie opada, a pośladki wypinają coraz bardziej do tyłu. CharakloryHtyczny przykurcz zginaczy biodra pochyla w przód miednicę i pociągi UHt kręgosłup lędźwiowy w przód, tworząc hiperlordozę lędźwiową (3.1.2.1) ten zostanie opisany w następnym rozdziale. W tym miejscu należ} tylko zwrócić uwagę na ścisłe sprzężenie zwrotne zwyrodnieniu M l a w u biodrowego z hiperlordozą lędźwiową. W trzecim etapie ulega ograniczeniu odwodzenie w stawie biodrowym. Chorzy ku swojemu zaskoczeniu nagle stwierdzają, że nie mogą wykonać nawet niewielkiego rozkroku, mają trudności z jazdą na rowerze itp. W skrajnych przypadkach dochodzi do trwałego skrzyżowania kończyn dolnych. Z upływem czasu ogranicza się także przywodzenie. Trudności sprawia stanie na jednej nodze, a w końcu staje się to w ogóle niemożliwe. W H ) \A. /apobieganio zaburzeniom czynnościowym jako profilaktyka /wyrodnienia stawów biodrowych iU|"»bir|j;inie zaburzeniom ruchomości stawu biodrowego, a zatem owontu-•Intr następującemu procesowi zwyrodnieniowo-zniekształcającemu, można profilaktyką wczesną stawu biodrowego. Należy jednak wprowadzić także pojęcie profilaktyki późnej, a nawttl stawu biodrowego, mającej na celu zapobieganie rozwojowi jtifc go zwyrodnienia i zniekształcenia stawów biodrowych. W obu pr/.y-dążymy do poprawienia sprawności ruchowej stawów oraz sprawno-Ari ogólnej narządów ruchu, w sensie przywrócenia i dalej utrzymywaniu i statycznej narządów ruchu. profilaktyka wczesna zaburzeń ruchomości stawów biodrowych Mnlc/y ją rozpoczynać już w wieku dziecięcym, a szczególnie wtedy, gdy §*>|nwiły się skłonności zmniejszające odporność stawów biodrowych na ob-flUfciMua, do których można zaliczyć: spłycenie panewek stawów biodrowych; ograniczenie niektórych zakresów ruchu w stawach biodrowych (ba-dnnnruchomości tego stawu opisano w rozdz. 5.3.7); skrzywienie boczne kręgosłupa, tzw. skoliozę; inne niepokojące objawy, jak np. niesymetryczne ustawiona* Mtóp |MM| <'/MS chodzenia, kołysanie się tułowia itp.; nierównowagę statyczną w obrębie miednicy, wyrażającą Hi«j m.in. jHUT-orna, lub rzeczywistą różnicą w długości kończyn dolnych (syndrom tan Opinany został w rozdz. 9). Wczesną profilaktykę trzeba kontynuować także w przypadku tttwierdfUMiia zmian w budowie anatomicznej stawu. Mogą one być wadami wrodnonymi i rozwojowymi, ale mogą być także skutkiem przebytych urazów lub chorób. Na czym powinna polegać profilaktyka tych stanów? Należy wymionić tutaj kilka zasad. Pierwsza to dobór odpowiedniej aktywności ruchowej. Osoby z ograni* fiumn zdolnością do znoszenia przeciążeń stawu biodrowego nie powinny uprawiać np. sportów wymagających biegania, skakania itp. (gry zespołowe, lekkoatletyka, turystyka piesza), podnoszenia ciężarów oraz turystyki z nomumiom plecaka itp. Ale koniecznie trzeba być aktywnym ruchowo. W związku '/. tym można zalecić np. turystykę rowerową, kajakową, żeglarstwo, wiollnrNtwo, jazdę konno itp. Równie ważny jest wybór zawodu. Młodzi ludzie ze skłonnościami do procesu zwyrodnieniowego stawów biodrowych nie powinni wybierać zawodów, klóro wymagałyby długiego stania, długiego chodzenia czy noszenia ciężarów, Rys. 10. Chory ze zwyrodnieniem stawu biodrowego pozycji stojącej przy jednakowym obciążeniu stóp nie można wysunąć biodra w bok (w kierunku chorego stawu). Zginanie biodra ulega ograniczeniu na końcu, ale również i ten ruch z czasem bywa znacznie upośledzony. I tak choroba powoli, a jednak nieprzerwanie czyni postępy. Najczęściej objawia się wyraźnie już w wieku trzydziestu do pięćdziesięciu lat. Procesowi zwyrodnieniowemu biodra towarzyszą nieprzerwanie bóle -coxalgia. Początkowo małe, z upływem lat zawsze rosną. Często mają charakter bólów napadowych, ostrych, mogą trwać miesiącami. Bóle pojawiają się niekiedy, zanim zdjęcie rentgenowskie stawu wykaże wyraźne zmiany zniekształcające. Czynnik psychogenny wyraźnie wzmacnia te dolegliwości i utrudnia terapię. Bóle wywołane zwyrodnieniem stawu biodrowego rozpoczynają się najczęściej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, miednicy, kolanach. Często przypominają lumbago czy rwę kulszową. Czasem osiągają stany ostre. Wtedy ich leczenie bez terapii stawów biodrowych jest mało skuteczne. Dążenie do odzyskania, a potem zachowania normalnych zakresów ruchu we wszystkich dotychczas ograniczonych kierunkach należy do najwaz- niejszych działań profilaktycznych dla stawów biodrowych (5.3.7). 1'oizomotryczna relaksacja mięśni (5.2.1) jest najefektywniejszym sposobem zwieksza-nia zakresów ruchu w kierunkach ograniczonych. Do tych właśnie form oddziaływania na stawy biodrowe należą siady (5.3.5.7). U ludów pierwotnych, które nie używają mebli takich jak krzesło lub fotel, nie występują problemy ze stawami biodrowymi. Samo bycie „w parterze" wymusza automatycznie odpowiednie, zdrowe dla stawu biodrowego, pozycje. Ogromną rolę we wczesnej profilaktyce odgrywa również trening relaksowo-koncentrujący. Obszar miednicy małej wraz z całą okolicą stawu biodrowego są szczególnie wrażliwe na działanie stresu psychicznego. Bywają chorzy, u których nie można znaleźć innej przyczyny bólów kończyn dolnych, miednicy, krzyża itp. oprócz silnego skutku psychogennego (3.3.1). Bóle te z jednej strony reagują na codzienne stany emocjonalne, z drugiej zaś również na działania psychoterapeutyczne, bez ingerencji technik ręcznych czy farmakoterapii. Efekt psychogenny stając się zwyczajnym przeciążeniem statycznym mięśni i innych tkanek okołostawowych, działa na nie chronicznie przeciążające. Okolica stawu biodrowego stanowi obszar bodaj najwrażliwszy na działanie stresu psychicznego spośród wszystkich części naszego ciała. Dlatego chyba staw biodrowy zawsze reaguje na efekt psychogenny ograniczeniem lub utratą gry ślizgu stawowego - dystrakcji. Dowodem na to jest fakt, że wiele razy obserwowaliśmy odzyskiwanie normalnej dystrakcji wyłącznie w procesie psychoterapeutycznym. I odwrotnie - gdy osiągaliśmy dystrakcję „tylko" zabiegiem ręcznym, zawsze zanikała po jakimś czasie. Powodem może być i to, że chory nie odzyskał umiejętności tzw. ruchu biernego, czyli umiejętności utrzymywania spoczynkowego napięcia mięśniowego na „normalnym", minimalnym poziomie. Jak uczy doświadczenie, w zależności od siły skutku psychogennego dystrakcja blokowała się ponownie natychmiast, po kilku czy kilkunastu minutach lub godzinach, albo w ciągu kilku dni. Umiejętność utrzymywania napięcia spoczynkowego mięśni w normie ma także niezwykle istotne znaczenie w zwalczaniu dolegliwości bólowych biodra. Można wręcz zaryzykować tezę, iż skutek psychogenny jest jedną z najważniejszych przyczyn koksalgii, jeżeli nie jedyną. Wielokrotnie podczas turnusów leczniczych niektórzy chorzy z bólami biodra (przebiegającymi także z coxarthrosis) już po kilkudniowym psychotreningu potrafili na żądanie zapanować nawet nad silnymi bólami bioder lub/oraz kończyn dolnych. U jednych dochodziło do tego dzięki uświadomieniu sobie, a potem odreagowaniu jakiegoś osobistego problemu. Inni potrafili tego dokonywać poprzez świadome obniżanie spoczynkowego napięcia mięśniowego. W związku z tym wczesna profilaktyka zaburzeń ruchomości stawów biodrowych powinna obejmować także pewne elementy psychoprofilaktyki: - psychoedukację, a nawet psychoterapię, szczególnie w zakresie problemów seksu, lęku, stosunków interpersonalnych itp.; nauczanie efektywnego od|x>r/ynku, w tym technik relaksowo- koń « -rui .rujących, np. treningu aut-o^ennc^o; odzyskanie, i\ następnie1 zachowanie umiejętności ruchu bierne^ k im y jest wyrazem świadomego panowania nad nadmiernym napiecieu ttpor/.ynkowym mięśni (3.3). Łagodzeniu skutków psychogennych służą także techniki rozciągając inn/snie i tkanki okołostawowe. Należy do nich poizometryczna relaksacji mn/sni, stretching i siady. zaburzeń ruchomości stawu biodrowego l lotyczy ona tej fazy procesu, kiedy z powodu nie dostrzeżonych w poro zabu i/.rn czynnościowych biodra pojawiają się już bóle, stwierdzamy brak dystni krji oraz wyraźne ograniczenia ruchomości fizjologicznej stawów. Ponadto \ oluu/ie radiologicznym istnieją wyraźne zmiany zwyrodnieniowo-znieksztal t m ; \ n v W tej fazie trudno postawić wyraźną granicę pomiędzy leczeniem profilaktyką. Obowiązują wtedy wszystkie zasady profilaktyki wczesnej. .J<nl imk/e najpierw należy się zająć zwalczaniem dolegliwości bólowych i inny cl k ton> mogą lokalizować się w całym ciele. Charakterystyczne jest to, fco l* nasila się w postawach nieruchomych, szczególnie nocą. Ułożenie stawu ^ l/ w pozycji spoczynkowej może te bóle natychmiast złagodzić all>o nnwr uśmierzyć. Zwalczanie dolegliwości bólowych opisano w rozdz. 5.3.7, l . Zaburzenia ruchomości stawów biodrowych prawie zawsze wywołuj /.mekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa o charakter/e hiporlordci r.y lędźwiowej (3.1.2.1). W związku z tym zwalczanie koksalgii mufli by uwiązane z jednoczesnym leczeniem zespołu hiperlordozy lędźwiową} (6,4,1 W skrajnych przypadkach, kiedy zmiany zwyrodnieniowo-zniekszialcąjąc MU, bardzo zaawansowane, jedynym leczeniem pozostaje leczenie operacyjni którego celem jest wszczepienie sztucznego stawu biodrowego. Dvntrakcja stawu biodrowego ( l n \ ślizgu stawowego dla stawu biodrowego jest dystrakcja. Polega ona n chwilowym oddzieleniu od siebie powierzchni stawowych panewki oraz głów kości udowej. W stawie zdrowym i sprawnym czynnościowo można osiągnąć j Ui k /o w warunkach domowych, sposobem pokazanym na rys. 11. Ruchy tTl kryjne (ciągnięcia) wykonuje się powoli i łagodnie wzdłuż długiej osi kończyn dolnej. Ażeby zapobiec przesuwaniu się tułowia w kierunku działania nil trakcyjnej, wywiera się opór na spojenie łonowe, skierowany w stronę przeciw ni\, Zwiększamy siłę trakcyjną aż do momentu, kiedy w stawie osoby badani | Nxr/ujemy wyraźny ślizg. Czujemy także wyraźnie, że kończyna dolna w mc mencie ślizgu zwiększa swoją długość o ok. 1-2 cm. Po ustaniu siły trakcyjni rwjsć ruchoma stawu powraca w swoje pierwotne położenie. Do zaburzeń dystrakcji zaliczamy jej nadmierną długość i nadmiern łatwość w jej osiąganiu, co świadczyłoby o nadruchomości stawu biodrowe 5 go. Stan taki spotyka się jednak bardzo rzadko. Najczęściej dyalrakcja je.st bardzo trudna do wywołania albo wręcz nieosiągalna. Jeńli Htjiw biodrowy nie jest zmieniony strukturalnie, wówczas brak dystrakcji ńwiadc/.y o du- w*kich, /.iniany strukturalno w utawurh. Ton stan tr/.olw u/nad /.n |M>c/Jitek IHOO-HU zwyrodnieniowego stawu biodrowego, choć ruchomość fi/jologicy.na littdal może mieścić się w normie. Ograniczenie lub brak dystrakcji wywołuje uczucie zmęczenia (Mulc/HN •lania i po niedługim chodzeniu. Potem pojawiają się pobolewania i bóle, e*it«om w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, czasem w udzie, czasem w kolanie luh utopio. Brakowi dystrakcji mogą także towarzyszyć cierpnięcia i mrowienia kończyn dolnych, a szczególnie stopy. Możliwe są także osłabienia mięfl-ii) konr/yn dolnych. Wielu pacjentów odczuwa również nadmierne i mimo-wolno napięcie spoczynkowe mięśni tych okolic. Kiedy zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające osiągną pewien sto-|>ini /.aawansowania, osiągnięcie dystrakcji nie jest już w ogóle możliwe Itnik ślizgu stawowego dalej przyspiesza proces zwyrodnieniowy i koło sii, iniuyka. Można więc powiedzieć: Rys. 11. Pozycja do badania gry ślizgu stawowego - dystrakcji stawu biodrowego Uwaga: - pomiędzy spojeniem łonowym badanego a stopą badającego złożony ręcznik lub mały Jasiek; - chwyt nie za stopę, lecz ponad kostkami; - kończyna dolna lekko ugięta i lekko przywiedziona w stawie biodrowym; - łokcie badającego proste; - siłę trakcyjną wywołuje badający łagodnym ruchem tułowia w tył. Niezaburzona gra ślizgu stawowego, czyli dystrakcja w stuwit biodrowym, gwarantuje jego sprawność i zdrowie. Jej utr/y manie jest konieczne w skutecznym zapobieganiu proce«owl /wyrodnieniowo-zniekształcającemu staw biodrowy. «t, 1.2. Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa Wwpolno dla wszystkich zniekształceń tzw. naturalnych krzywizn kręgoulti |itt jest występowanie ich w płaszczyźnie strzałkowej (przednio-tylnej). Si| to miiocio, przeprost lub spłaszczenie kręgosłupa w odcinku lędźwiowym, pl«r nilowym i szyjnym (rys. 12). /niekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa wynikają /a z wy eisaj / mięśniowych zaburzeń w stabilizowaniu naszego narządu osiowego iNiwstają w wyniku nadmiernego napięcia jednych mięśni, np. zginaczy, J«*l i wczesnego osłabienia oraz zwiotczenia innych mięśni, np. prostowników Jfljnwisko to nazwaliśmy wcześniej nierównowagą statyczną mięśni. Ten ro iluaj zaburzeń bywa zazwyczaj niedoceniany jako element patogenezy wieli najróżniejszych dolegliwości. Łatwo poddaje się on terapii ręcznej i jei Wftka/any do terapii domowej. Zniekształcenie naturalnych krzywizn kręgo ilupa to najpowszechniej spotykany typ przeciążenia tkanek miękkich. Nąj riMjHcioj jest skutkiem niewłaściwych pozycji ciała wobec sił ciążenia orai negatywnego oddziaływania cywilizacji na narządy ruchu. Możemy tu wy mienić: „urzędniczy" tryb życia, chroniczny niedostatek wszechstronnej ruchu, jednorodność wysiłków fizycznych w pracy zawodowej, otyłość, a tak to jednostronność treningu sportowego. O wiele rzadziej omawiany typ zaburzeń wynika z przyczyn niezalei nych od chorego, np. skłonności wrodzonych i rozwojowych, urazów, choról organicznych układu nerwowego, mięśni i kości. Trzeba więc owe zaburzę żym napięciu spoczynkowym tkanek okołostawowych, a szczególnie mięśni. Dochodzi do chronicznego przeciążenia statycznego stawu, w czym decydującą rolę odgrywają m.in. następujące czynniki: - skutki psychogenne (3.3.1) zwiększające napięcie spoczynkowe mięśni miednicy, miednicy małej, brzucha i kończyn dolnych; - niewłaściwe przyzwyczajenia, jak np. wielogodzinne siedzenie w ciągu dnia na krześle, w fotelu itp.; - przeciążenia dynamiczne. Wydaje się jednak, że czynnik ten nie jest tak istotny w dysfunkcjach stawu biodrowego jak przeciążenie statyczne. Staw biodrowy jest po prostu przystosowany do tego rodzaju obciążeń. Brak dystrakcji stawów biodrowych może być nie zauważony przez całe lata, ponieważ ruchomość fizjologiczna jest początkowo normalna i dopiero później zaczyna ulegać powolnemu ograniczeniu. Po jakimś czasie tworzą się także niewielkie, ale już zauważalne na zajęciach rentgeno54 nią zaliczyć do „cywilizacyjnych", czyli będących swoistą znuiHti) natury za ignorowanie jej praw. Najczęściej (ok. 90%) spotykane zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa to ich pogłębienie, zwiększenie (rys. 12 6). Formują one charakterystycznie sylwetkę człowieka. Zazwyczaj związane są z nadwagą, ale nie tylko. Zaburzenie rozpoczyna przypuszczalnie pochylenie Oczywiście, oprócz powyżH/otfo całościowego, najczęściej spotykamy iiurks/tałcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa, istnieją różne odmini |«ij choroby, np. hiperlordoza lędźwiowa i płaskie plecy, hiperlordo ląjd/.wiowa i spłaszczenie odcinka szyjnego kręgosłupa. Nie zawsze też zniekształcenie naturalnych krzywizn krcgoHluj ro/.pnr/yna się w rejonie miednicy. U księgowych i kierowców np. don iiuji- hiperlordoza szyjna. W tym wypadku należy traktować ją jako pi< W O ! M J \ i jej poświęcić najwięcej uwagi w terapii. Dzieciom, u który •yatrmatycznie tłumiona jest ekspresja uczuć czy samodzielność, znokr t f l f t m się plecy w odcinku piersiowym. I z tego rejonu rozpoczyna t uuckształcenie naturalnych krzywizn kręgosłupa. Trzeba podkreślić, iż zniekształcenia naturalnych krzywizn nigi n i< < występują samodzielnie w jednym tylko odcinku. Zaburzenie c/y iiofcri ruchowych w jednym miejscu wywołuje zawsze jakieś następnty w mnym. Mimo to charakterystyka poszczególnych zniekształceń pr/r • l u w i o n ą zostanie dalej odcinkowo, dla zwiększenia przejrzystości l «ł 1.2.1. Zespół hiperlordozy lędźwiowej l >n istotnych przyczyn powstania hiperlordozy lędźwiowej należy z wy rod n mi' stawów biodrowych, które zawsze powoduje pochylenie miednicy | ir/.<xlowi i dalsze jego następstwa. Należy przypuszczać, że istnieje t tfwii\/ek odwrotny. Dlatego terapia hiperlordozy lędźwiowej powinna zai MMII być terapią zwyrodnienia stawu biodrowego! /nainy dwa typy hiperlordozy lędźwiowej: wiotka i sztywna (Lewit). IlifHTlordoza lędźwiowa wiotka HjMityka się ją u ludzi prowadzących siedzący tryb życia, z chronicznj niedostatkiem naturalnego ruchu, z nadwagą, mających ogólnie słabe mit n io, Najczęściej duży i wiotki brzuch przesuwa środek ciężkości ciała dale w przód. Aby unieść i zrównoważyć ten ciężar, człowiek musi pochylić się ly! w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, co zwiększa wygięcie tego odcin wypukłością łuku w przód (rys. 13). Dochodzi do przeprostu kolan i często do ich koślawości (nogi iksow UO, czego konsekwencją bywają typowe zaburzenia równowagi statyczr mięśni kończyn dolnych, miednicy i odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Tak więc hiperlordoza lędźwiowa wiotka to skutek lekceważenia pri c*lowieka sił przyciągania ziemskiego, a także niedoboru ruchu i ogólni zwiotczenia mięśni. Względną siłę zachowują tylko mięśnie zmuszane przeciwstawiania się sile ciężkości. Bywają one przeciążone, bardzo czei | K)/ofltają w stanie przykurczu i podrażnienia. Są to: Rys. 12. Naturalne krzywizny kręgosłupa: a - naturalne krzywizny kręgosłupa w normie; b - pogłębienie naturalnych krzywizn kręgosłupa; c - spłaszczenie naturalnych krzywizn kręgosłupa miednicy ku przodowi. Pośladki wypinają się w tył, a brzuch do przodu. Kręgosłup w odcinku lędźwiowym wybrzusza się znacznie w przód. Naturalna krzywizna pogłębia się, powstaje tzw. hiperlordoza lędźwiowa. Kompensując to, kręgosłup w odcinku piersiowym także zwiększa naturalną krzywiznę, ale skierowaną wypukłością w tył. Plecy zaokrąglają się, powstaje hiperkifoza piersiowa. W górnym odcinku piersiowym tworzy się często charakterystyczne uwypuklenie, zwane potocznie „wdowim garbem". Odcinek szyjny kręgosłupa wyrasta z tego miejsca do przodu zamiast w górę. Musi zakręcić z powrotem ku tyłowi, aby choć częściowo odzyskać równowagę. Pogłębia to naturalną krzywiznę kręgosłupa szyjnego z wypukłością w przód. Powstaje hiperlordoza szyjna, w której broda znacznie oddala się od krtani, a potylica zbliża do „wdowiego garbu". Kark robi się coraz krótszy. - mięśnie łydki zginające itope podeszwowo i kolano; - grupa przednia mięśni uda prostujących kolanu i /.Kinujucych staw biodrowy; - mięśnie zginacze biodra, które jednocześnie zginają kręgosłup lędźwiowy wypukłością łuku w przód; - mięśnie prostowniki lędźwiowego odcinka kręgosłupa. i tlolcfiliwosc.i spowodowane Hiiwrlonhtłą lędźwiową Wi«Miiy jii/, że przyczyną dolegliwości pr/ecią/eniowych jest podrażnienie tfcnnrk miękkich mięśni oraz tkanki łąc/.nej okołostawowej. W przypadku fclptirlnrdozy lędźwiowej podrażnienie to rozkłada się w sposób charaktery-ttyr/iiy. § Podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych Nadmierny chroniczny skłon w tył odcinka lędźwiowego kręgosłupa, chnrn-fcl»rvNtyr/ny dla hiperlordozy lędźwiowej, powoduje permanentne uciskanie ftfcanki łącznej między wyrostkami kolczystymi kręgów. Wyrostki owo, w §il<*/nn.4ci od indywidualnych cech organizmu, mogą być u jednych szerttzo, y innych węższe. U chorych z szerokimi wyrostkami kolczystymi przestrzeń §IU,M|/V nimi jest znacznie mniejsza niż u chorych z wyrostkami wąskimi (nr. i-j>. Rys. 13. Hiperlordoza lędźwiowa: a - wiotka, b - sztywna Hiperlordoza lędźwiowa wiotka osłabia przede wszystkim mięśnie brzucha oraz prostowniki bioder. Występuje ona częściej niż hiperlordoza sztywna. Hiperlordoza lędźwiowa sztywna Hiperlordoza lędźwiowa sztywna, w przeciwieństwie do wiotkiej, powstaje wskutek jednostronnej aktywności ruchowej u ludzi ciężko pracujących fizycznie. W ich pracy zdecydowanie przeważa noszenie i podnoszenie ciężarów przy zupełnym braku zaangażowania mięśni brzucha. U sportowców uprawiających gry zespołowe, biegi, skoki, wioślarstwo itp. powstaje stereotyp ruchu wybitnie rozwijającego siłę mięśni łydek, przedniej grupy uda, zgina-czy bioder oraz grzbietu w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Mięśnie brzucha wraz z prostownikami bioder są również silne, ale relatywnie o wiele słabsze od wymienionych wyżej. Najczęściej dochodzi jednocześnie do przy-kurczu mięśni kolan. Tak więc obydwa typy hiperlordozy lędźwiowej wywołują swoisty stan nierównowagi statycznej mięśni kończyn dolnych oraz rejonu biodrowelędźwiowego. Powoduje to podrażnienie mięśni i tkanki łącznej oraz - w dalszej konsekwencji - niesprawność, chroniczny i ostry ból, a także inne uciążliwe dolegliwości. KyH. 14. Uciśnięcie więzadeł międzykolcowych w hiperlordozie lędźwiowej w wyniku przeprostu tego odcinka kręgosłupa Dlatego chorzy z szerokimi wyrostkami kolczystymi odczuwają wcześ i znacznie silniej negatywne skutki hiperlordozy lędźwiowej. Ponad U io,k.s/e podrażnienie powstaje zawsze na szczycie hiperlordozy, którj y.najdować się w różnych miejscach, najczęściej między ostatnim trzo l lędźwiowym a kością krzyżową. W ten sposób dochodzi do intensywne podrażnienia więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych (1.2.1). Pojawia ilq ni Inę bóle odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a także kości krzyżowej In kiedy mogą to być bóle promieniujące nawet do kończyn dolnych. Przy i mu'ą one lumbago („korzonki"), a niekiedy rwę kulszową. Czasem szczyt hiperlordozy znajduje się wyżej i największemu pod ioniu ulegają więzadła międzykolcowe dolnego odcinka piersiowego iflgo lędźwiowego. Z tego rejonu niekiedy u mężczyzn ból może promie aż do jąder. Podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych wykryć mozi Anie przez ucisk pokazane na ryi. 46 (3.1.1). Najskuteczniejszym leczę R1 niem w stanach ostrych jest, po wykluczeniu innych przyczyn bólu, terapia igłowa więzadeł nadkolcowych i międzykolcowych. Z reguły przynosi ona natychmiastową wyraźną ulgę. Może ją jednak wykonać tylko terapeuta. Do stosowania domowego zaleca się poizometryczną relaksację (ćw. 4) oraz mobilizacje uciskowe (7). b. Podrażnienie torebek stawowych stawów międzykręgowych (międzywyrostkowych) Podobnemu do opisanego wyżej przeciążeniu i podrażnieniu, choć rzadziej, ulegają w hiperlordozie lędźwiowej torebki stawowe stawów międzykręgowych. Powstaje małe uszkodzenie międzykręgowe (3.2.1) wywołujące podrażnienie korzeniowe. W leczeniu najskuteczniejszy jest zabieg ręczny wykonany przez terapeutę. W autoterapii natomiast mobilizujemy ujemnie czynnie kręgosłup (4.1). c. Podrażnienie więzadeł krzyżowo-biodrowych Kość krzyżowa od góry ma połączenie z kręgosłupem lędźwiowym, a po bokach - przez stawy krzyżowo-biodrowe - z kośćmi biodrowymi. Jeżeli hiper-lordoza lędźwiowa spowodowana jest np. nadmiernym przykurczeni prostownika grzbietu w odcinku lędźwiowym przy jednoczesnym normalnym napięciu mięśni zginaczy bioder (5.4.1.2), wówczas kość krzyżowa obraca się w przód szybciej aniżeli kości biodrowe. Powstaje chroniczne napięcie więzadeł krzyżowobiodrowych bez objawów zablokowania stawów krzyżowo-biodrowych. Dalej już „zwyczajną" drogą dochodzi do podrażnienia więzadeł krzyżowo-biodrowych. Skutki owego podrażnienia zostały przedstawione w rozdz. 3.1.1.1. d. Podrażnienie tkanki mięśniowej Omówione zostaną tylko te mięśnie, którym przypisuje się istotne znaczenie w dolegliwościach powstałych z hiperlordozy lędźwiowej. M i ę s i e ń t r ó j g ł o w y ł y d k i (musculus triceps surae) składa się z mięśnia brzuchatego (musculus gastrocnemius) oraz mięśnia płaszczkowatego (musculus soleuś). Mięsień brzuchaty łydki to mięsień dwustawowy. Zgina kolano oraz stopę podeszwowo, przywodzi i odwraca ją. Mięsień płaszczkowaty oddziałuje tylko na stopę, zginają podeszwowo i odwraca. Oba mięśnie kończą się silnym ścięgnem piętowym (Achillesa), przyczepiającym je do guza piętowego. Dzięki nim możemy chodzić na palcach, biegać, skakać. Ich przykurcz powoduje bóle łydki. W skrajnych przeciążeniach wymienione mięśnie doprowadzają do tzw. zapalenia ścięgna Achillesa. Bóle bywają czasem tak ostre, iż uniemożliwiają chodzenie. Niekiedy mięsień brzuchaty łydki jest istotną przyczyną bólów kolana. Przykurczę mięśni brzuchatego oraz płaszczkowatego (rys. 15) mogą wywoływać także zaburzenia pseudonaczyniowe, takie jak: zimne stopy, oln/.»;ki nad kostkami, oraz pseudoncurologiczne: cierpnięcie stóp i <l '.'..'AA). Do przykurczów dochodzi na skutek przeciążeń - dynamiczne <lnn;i, skoki, marszobiegi w trudnym terenie) oraz statycznego, np. wiolol IIM - chodzenie na wysokim obcasie. Poizometryczną relaksacja tych miel iftD bardzo szybko likwiduje dolegliwości. Jedynie bóle ścięgna piolowc łArlullesa) mogą potrwać dłużej, jednak i one są bardzo podatne na U MMi/.MJu terapię. Osiągnięcie normalnej długości tych mięśni zabezpioc |»r/.«•<! nawrotami choroby. M i ę s i e ń c z w o r o g ł o w y u d a (musculus guadriceps fcn f i * > w hiperlordozie lędźwiowej przyczynia się często do zaburzeń czynno ruchowych kolana, a także bioder i stawów krzyżowo-biodrowych. Skin •d; mi z czterech mniejszych mięśni. Jeden z nich - mięsień prosty u itniisculus rectus femoris) bierze udział w zginaniu biodra oraz w przy\ durniu i odwracaniu uda (rotowaniu na zewnątrz). Wszystkie przechodzą, urupolne ścięgno kolanowe, a następnie rzepkowe. Mięsień czworogłowy ji Jwlynyin prostownikiem kolana. Odgrywa najważniejszą rolę w mars jUMlr/.as wchodzenia pod górę, schodzenia z góry. W zrównoważonej pon Wt«' .stojącej powinien być rozluźniony. Napina się przy przenoszeniu ciozu tiulu na pięty (rys.15). Przykurcz mięśnia prostego uda pochyla kości biodrowe w pr» |ir/i-/. co może działać drażniąco na więzadła krzyżowo-biodrowe i wyw<i win* hole okolicy kości krzyżowej. Podrażnienie mięśnia prostego uda czty powoduje bóle pachwin. Cały mięsień czworogłowy uda zwiera i Htabilii kolano. Przykurcz tego mięśnia ogranicza grę ślizgu stawowego kolm Ogranicza jego ruchomość, powoduje bóle. Wskutek zaburzeń troficznj Hlur/adko dochodzi do obrzęków i wysięków. Może więc inicjować pro iwynnlmeniowy kolana. Podrażnienie mięśnia czworogłowego jest przyc Ha ItfUów uda, czasem rzepki i rejonu podrzepkowego. M i ę s i e ń b i o d r o w o - l ę d ź w i o w y (musculus iliopsoas) j prvyr/.yną wielu niekiedy ostrych dolegliwości u chorych z zespołem hiperl lędźwiowej. Znajduje się w bezpośrednim sąsiedztwie narządów ja ha, kręgosłupa lędźwiowego, miednicy oraz stawów biodrowych. Skif H4 y, mięśnia biodrowego (musculus iliacus) oraz mięśnia lędźwiowego-v fcnwgo (musculus psoas maior). Przyczepem początkowym mięsień lędźwie fVlqk*zy sięga aż do dwunastego kręgu piersiowego, a następnie przyczepia 4o l 4 trzonu kręgu lędźwiowego oraz ich wyrostków poprzecznych. Przyc pta H tę także do ostatniego żebra. Mięsień biodrowy ma swój początek tfutyin obszarze dołu biodrowego. Włókna tych mięśni idą w dół ponad l Wem biodrowym do wspólnego przyczepu końcowego na krętarzu mniejiz fcnAci udowej. Mięsień biodrowo-lędźwiowy jest najsilniejszym zginaczem biodra. go ukurcz pociąga do przeprosili odcinek lędźwiowy kręgosłupa i jednoci •II* pochyla do przodu miednicę, Bitne udział w odwracaniu uda. Bez udi In tego mięśnia chodzenie byłoby lxi n l/.o utrudniono, u bieganie n io możliwe. Miinl/.o silnio rozwija sio u sprinterów, piłkarzy, koszykarzy. Przeciążenie imrsnia biodrowo-lędźwiowogo powoduje swoiste dolegliwości. Jego pr/.ykutr/. walnie przyczynia się do powstawania wspomnianego już patologic/m«nn wzorca torebkowo-ścięgnowo-mięśniowego w chorobie zwyrodnieniowej M l a w u biodrowego. W działaniu jednostronnym mięsień ten zgina tułów do l M > k u (rys. 15). 11 Rys. 15. Nierównowaga statyczna mięśni w hiperlordozie lędźwiowej: *_^ — mięśnie przykurczone i skrócone; AA/ - mięśnie osłabione i zwiotczałe l - mięsień prostownik grzbietu, część lędźwiowa; 2 - mięsień prostownik grzbietu, część piersiowa; 3 - mięśnie karku; 4 - mięśnie szyi; 5 - mięśnie piersiowe większe; 6 - mięśnie biodrowo-lędźwiowe; 7 - mięśnie brzucha; 8 - mięśnie proste uda; 9 mięśnie pośladkowe; 10 - mięsień dwugłowy uda; 11 - mięsień trójgłowy łydki W zależności od „rozłożenia się" podrażnienia mięsień biodrowol«;<l/wiowy może wywoływać różne dolegliwości. Najczęściej są to bóle po«lbr/.uHza, które kobiety mylą zazwyczaj z bólami przydatków. Podrażnienie prawego mięśnia biodrowego bardzo przypomina ból wywołany podrażnioniem wyrostka robaczkowego. /e względu na topografię przyczepów początkowych podrażnienie imrsnia lędźwiowego większego może wywołać ból okolicy ostatniego żebra wrą/, z jego stawami. Te z kolei powodują niekiedy ból promieniujący w okolico nerki. Spazmatyczny przykurcz mięśnia lędźwiowego większego by-WM sprawcą ostrego unieruchamiającego bólu krzyża przypominającego lumbago. Ataki takie spotyka się także u sportowców. Jeśli wynikają ono l y l k o z tego skurczu, znikają - ku zdumieniu chorego - natychmiiiHt |M) IH /.(-prowadzeniu poizometrycznej relaksacji mięśnia lędźwiowo-biodrowogo «AV. 16). W terapii bólów krzyża należy zawsze pamiętać o mięśniu biodro-wn lędźwiowym. Tym bardziej, że działa on pośrednio na stawy krzyżowo biodrowe, w związku z czym jego przykurcz może przyczyniać nie do pr/odążenia więzadeł krzyżowo-biodrowych (3.1.1.1). M i ę ś n i e p r o s t u j ą c e o d c i n e k l ę d ź w i o w y li r o g o s ł u p a składają się z setek brzuśców położonych na stronic gr/biotowej kręgosłupa. Układają się w dwa pasma. Pasma powierzchowne Iwor/ą brzuśce długie, a pasmo głębokie - brzuśce krótkie, których włókna układają się ukośnie i poprzecznie. Rozciągają się od potylicy w dół kręgosłupa, poprzez grzebienie biodrowe do kości krzyżowej. Mięśnie prostujące lii w/ględu na skomplikowaną budowę anatomiczną mogą oddziaływać wielorako na kręgosłup. Ich główne funkcje to prostowanie tułowia i głowy, Tonus spoczynkowy tych mięśni bywa tak duży, że wystarcza do utrzymania pionowej postawy. Osłabienie prostowników grzbietu garbi i pochyla sylwetkę. Ale omawiane tu mięśnie mogą też zginać kręgosłup do boku i skręcać go w odpowiednią stronę. Ich głównymi antagonistami są mięśnie brzucha. Obie grupy powinny pozostawać w równowadze statycznej. Brak równowagi w hiperlordozie lędźwiowej objawia się osłabieniem i zwiotczeniem mieńni brzucha oraz nadmiernym napięciem i nadczynnością mięśni prostujących odcinek lędźwiowy kręgosłupa (rys. 15). Prostownik grzbietu bywa wówczas nadmiernie rozwinięty. Często tak znacznie, że wierzchot- ki wyrostków kolczystych są głęboko zapadnięte między utworzone przez ten mięsień wypukłości po obu stronach kręgosłupa lędźwiowego. Tonus spoczynkowy tych mięśni rośnie tak znacznie, że często uniemożliwia zgięcie odcinka lędźwiowego kręgosłupa w przód. Z powodu przeciążenia ulegają one podrażnieniu, które rozkłada się na różnych obszarach kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego. Powstają bóle wyrostków kolczystych, wyrostków poprzecznych, kości krzyżowej. Same mięśnie mogą boleć tak silnie, że wywołują nawet stany ostre. Najczęściej podrażnieniu mięśni towarzyszy podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych, a także krzyżowo-biodrowych i biodrowo-lędźwiowych (3.1.1). Obraz choroby żywo przypomina zapalenie korzonków - lumbago. Mięśnie osłabione w hiperlordozie lędźwiowej Wcześniej wspomnieliśmy już, że istotą zaburzenia równowagi statycznej mięśni w zespole hiperlordozy lędźwiowej jest nadmierne napięcie i przykurcz zginaczy bioder oraz prostowników odcinka lędźwiowego kręgosłupa z jednoczesnym osłabieniem lub zwiotczeniem mięśni brzucha wraz z prostownikami stawów biodrowych (rys. 15), przede wszystkim mięśni pośladkowych wielkich. Osłabienie mięśni brzucha i mięśni pośladkowych zmniejsza siły przeciwstawiające się pochyleniu miednicy ku przodowi. Nie są one w stanie skutecznie skompensować sił ciążenia w pozycji stojącej oraz sił mięśni przykurczonych, wspólnie obracających miednicę w przód i pogłębiających lordozę lędźwiową. Przede wszystkim dotyczy to hiperlordozy wiotkiej. Zwiotczenie mięśni brzucha wybitnie zmniejsza działanie tłoczni brzusznej. Normalne ciśnienie w jamie brzusznej, wywołane wystarczającym napięciem spoczynkowym mięśni brzucha, przenosi bezpośrednio na kości miednicy około 30% ciężaru tułowia (Maigne). Gdy ciśnienie to maleje lub znika wraz z ubytkiem siły mięśni brzucha, wówczas cały ciężar tułowia wraz z tym, co nosimy w rękach albo na plecach, przenosi się na kości miednicy wyłącznie przez kręgosłup lędźwiowy i stawy krzyżowo-biodrowe. Wtedy bardzo szybko dochodzi do przeciążeń, podrażnień i bólów w tym rejonie. Kolejnym, niezwykle ważnym następstwem zwiotczenia mięśni brzucha są coraz gorsze warunki do normalnego funkcjonowania narządów jamy brzucha. Pogarsza się np. perystaltyka jelit, powstają trudności z wypróżnieniem, pojawiają się wzdęcia. Powstają doskonałe warunki do tworzenia się kamicy żółciowej, zapalenia jelita grubego i inne. Dlatego w równej mierze należy dążyć do rozciągnięcia i wyhamowania mięśni nadmiernie aktywnych, jak i do wybiórczego wzmocnienia treningiem siłowym mięśni osłabionych. Tę ukierunkowaną, asymetryczną terapię kontynuuje się aż do osiągnięcia tzw. normy w poszczególnych ruchach i w sile poszczególnych mięśni «V<1. l). Następnie nałoży JU K tylko dlmf o utr/.yinanio osiągniętej rownowiij i f..-1.2). .'{ 1.2.2. Zespół hiperlordozy szyjnej < 'barakterystyczna sylwetka chorego z pogłębioną lordozą szyjną poka/an | pst na rys. 12 i 17. Podobnie jak w zespole hiperlordozy lędźwiowej i luli występuje typ wiotki oraz sztywny. Ilifu-rlordoza szyjna wiotka l T/odnicy, księgowi, maszynistki czy krawcowe, przez lata garbiący plecy pracujący z wysuniętą do przodu głową, mają słabe i wiotkie mięśnie. Ogn iiir/enie ruchomości szyi, przede wszystkim skłonów na boki, jest wyraźni nl r nie tak duże jak w zespole sztywnym. Proces zwyrodnieniowy widoc/.n w obrazie rentgenowskim obejmuje zazwyczaj jeden, najwyżej dwa seginei; lv dolnego odcinka szyjnego kręgosłupa. Czasem ruchomość bierna H/y i jon prawie normalna, co sugerowałoby, że przykurczowi i podrażnieniu ulegiu lvlko niewielkie części mięśni szyi, karku i obręczy barkowej. Ili/n-rlordoza szyjna sztywna NiuV/eściej spotykana u ludzi ciężko pracujących fizycznie, u których pr/«» li i l a przeważał wysiłek lub trening o charakterze siłowym, a brakowali nirhu rozciągającego, gibkościowego. Mięśnie całego ciała są bardzo Nilnu Maja, mocno rozwinięty odruch obronny, co uniemożliwia ich zrclnfaownnta Trudno także przeprowadzić poizometryczną relaksację mięśni. ZoHpól po wy/.s/y najwyraźniej występuje u ciężarowców, bokserów, zapaśników, kuł liirystów itp. Obserwujemy u nich bardzo silne mięśnie karku, znaczni* ograniczające ruchomość kręgosłupa szyjnego we wszystkich kierunkach, i Mr/ogólnie w skłonach do boków. Taki bywa skutek pracy ze znaczną przewagą podnoszenia i noszenii filarów oraz przeciwstawiania się siłom przyciągania ziemskiego ze zgar bionymi plecami i wysuniętą do przodu głową. Chorobie sprzyja nadto brali wyitiłku równoważącego, jak unoszenie własnego ciała na rękach, np. pod' CWIIM podciągania się na drążku. Wszystko to ogranicza albo wręcz eliminujf gry Alizgu stawowego kręgosłupa szyjnego, prowokując znaczne zmiany zwy mmliiioniowe tego odcinka. W obrazie rentgenowskim widoczne są szczegółHi«» w dolnej i środkowej części kręgosłupa szyjnego w więcej niż w dwóch •elementach. Przenoszą się one także na górny i środkowy odcinek kręgosłupa piersiowego. lMt> i dolegliwości w zespole hiperlordozy szyjnej Ogólnie można powiedzieć, że w hiperlordozie szyjnej nierównowaga statyranti mięśni wynika z nadmiernego napięcia tych, które stabilizują obręcz barkową od góry, a jednocześnie powodują osłabienie i zwiotczenie Htabili/Aijących obręcz barkową od dołu. Natomiast nierównowaga statyczna biernego aparatu ruchu to zgarbienie pleców i nadmierny przeprost odcinka szyjnego kręgosłupa. Szczególnie istotne bywa utrwalenie przeprostu między kręgosłupem szyjnym a głową, co widać po nadmiernym oddaleniu brody od krtani (rys. 12 i 17). a. Podrażnienie tkanki łącznej w zespole hiperlordozy szyjnej Podrażnienie tkanki łącznej w zespole hiperlordozy szyjnej bywa źródłem bardzo wielu dolegliwości, niekiedy o charakterze ostrym. Obejmuje głównie więzadła międzykolcowe i nadkolcowe środkowego i górnego odcinka piersiowego kręgosłupa, więzadło karkowe i więzadła międzykolcowe odcinka szyjnego kręgosłupa. Częstemu podrażnieniu ulegają również torebki stawowe stawów międzywyrostkowych oraz stawów żebrowych. Rys. 16. Rozciąganie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych na szczycie kifozy piersiowej w zespole hiperlordozy szyjnej /itlmrzeń wzroku i słuchu. Alo nnjlwnl/.iej charakterystyczne jest iitr/.ymywn-nir się złego samopoczucia, mdtoAri, a nawet czasem wymiotów. Dolegliwości l r mają dość często związek •/. (MMlra/nicniem jednego z więzadeł międzykolcowych leżących pomiędzy piątym a siódmym wyrostkiem kolczystym kręgoitłu-jm piersiowego. Jeżeli przyczyną podrażnienia więzadeł są wyłącznie okrągłe, zgarbione plecy (hiperkifoza piersiowa), najskuteczniejszą terapią domową btjdu mobilizacje uciskowe (7) oraz poizometryczna relaksacja mięśni micdzylojmikowych. Dalsza terapia i profilaktyka powinna prowadzić do odzyskania równowagi statycznej mięśni (5.2). Podrażnienie torebek stawowych stawów m i ę d z y w y r o s t k o w y c h . Zniekształcenie naturalnych krzywi/n kn;tfosłupa (3.1.2; rys. 12 i 17) wywołuje nierównowagę statyczną całych wc^mentów jednostek ruchowych kręgosłupa. Podrażnieniu ulegają więc nic l ylk o więzadła nadkolcowe i międzykolcowe (chociaż one najczęściej), alt f a k/e torebki stawowe stawów tylnych kręgosłupa. Ich podrażnienie powo-i ł u j e ból kręgosłupa dokładnie w miejscu podrażnienia. Czasem jednak ma my do czynienia z objawem korzeniowym (3.2). Trzeba tutaj zaznaczyć, zi htperlordoza szyjna bardzo wyraźnie przyczynia się do chorób korzeniowycłi i4-|jo obszaru - znacznie częściej aniżeli w rejonie lędźwiowo-krzyżowym ł)bitego w domowej terapii początkowo wykorzystuje się techniki loczka objawy korzeniowe (4.1 i 6.3; rys. 102 i 103). Po opanowaniu objawów korzo nmwych rozpoczynamy terapię przywracającą równowagę statyczną. Połogi1 ona, jak zawsze w przypadkach przeciążeń, na hamowaniu mięśni nadczyn nych, przykurczonych (poizometryczna relaksacja) z jednoczesnym tronin gjem wzmacniającym mięśni osłabionych (trening siłowy mięśni osłabło nych). b. Podrażnienie mięśni przeciążonych w zespole hiperlordozy szyjnej Najbardziej charakterystycznym zaburzeniem statyki mięśniowej w hiperlor ilo/ie szyjnej jest osłabienie, a nawet zwiotczenie mięśni stabilizujących obrec barkową od dołu (mięśnie międzyłopatkowe, najszersze grzbietu, zębate prze ilnie, zginacze szyi) oraz nadmierna czynność, przykurcz lub skrócenie mięśn utabilizujących obręcz barkową od góry: dźwigaczy łopatek, górnych czele mięśni czworobocznych, prostowników karku i głowy oraz piersiowych wiq kłr/.ych (rys. 17). Z zaburzeniami tymi wiąże się charakterystyczna sylwetki rhorego (rys. 17 6): okrągłe plecy, uniesione do góry i przesunięte w prxó< barki, „krótka" szyja z nadmiernym przeprostem, łukiem skierowanym i przód, „oderwana" od krtani, chronicznie uniesiona do góry broda, charakter)) etyczne wygięcie kręgosłupa z nagromadzeniem tkanki tłuszczowej w okolic: przejścia szyjno-piersiowego, tzw. „wdowi garb". Hiperlordoza szyjna bywa najczęściej konsekwencją hiperlordoz lędźwiowej. Ale może występować także samodzielnie, przy zachowani Podrażnienie więzadeł międzykolcowych i n a d k o l c o w y c h zdarza się najczęściej w środkowym i górnym odcinku piersiowym kręgosłupa. Powoduje je chroniczne rozciągania tych więzadeł, zazwyczaj na szczycie wypukłości kręgosłupa piersiowego (rys. 16). Bóle z podrażnienia więzadeł - międzyłopatkowe i karku - ujawniają się szczególnie przy skłonie szyi w tył. Mogą mieć różne natężenie, do stanów ostrych włącznie, i promieniować z miejsc podrażnionych na boki, do łopatek i w rejony podłopatkowe. Paradoksalne: wysiłek w kierunku wyprostowania zgarbionych pleców, w którym znikają siły rozciągające więzadła międzykolcowe i nadkolcowe, może spowodować ból. Chorzy garbią się wówczas nadal, ponieważ to dla nich „wygodna" pozycja, jednak jest to pozycja błędna i niefizjologiczna. Podrażnienie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych w omawianym rejonie bywa przyczyną nie tylko bólu, ale także innych dolegliwości, np. równowagi statycznej w obrębie miednicy, co zdarza się jednak r/udko. Zaburzenie niekoniecznie musi obejmować wszystkie powyższe mięśnie. W stanie przykurczu lub skrócenia mogą znajdować się pary poszczególnych mięśni, a nawet pojedyncze mięśnie, skrócone tylko po jednej stronie. Należy więc w każdym przypadku wykonać testy ruchomości (4.1.2; 5.4.4) i dopiero na podstawie ich wyników poprowadzić autoterapię. Rys. 17. Nierównowaga statyczna mięśni w zespole hiperlordozy szyjnej: a widok z przodu, b - widok z boku, c - widok z tyłu *—^ - mięśnie nadmiernie napięte; /W - mięśnie wiotkie l - mięśnie karku; 2 - mięsień piersiowy większy; 3 - mięsień prostownik grzbietu, część piersiowa; 4 - mięśnie brzucha; 5 - mięsień prostownik grzbietu, część lędźwiowa; 6 - mięsień najszerszy grzbietu; 7 mięśnie międzyłopatkowe Zespół hiperlordozy szyjnej i lędźwiowej w większości przypadków atakuje ludzi o zwiotczałych mięśniach, wykonujących przez wiele lat pracę siedzącą w niewłaściwej pozycji ciała. Bardzo często towarzyszy temu otyłość. Jakie dolegliwości mogą towarzyszyć zespołowi hiperlordozy szyjnej? Przykurcz lub skrócenie mięśni dźwigaczy łopatek to skutek zaburzeń ruchomości górnego odcinka szyjnego kręgosłupa. Pod wpływem ucisku na bocznych powierzchniach wyrostka kolczystego drugiego kręgu szyjnego i na górnych krawędziach łopatek ujawniają się miejsca bolesne. Skrócenie tych mięśni oraz skrócenie lub przykurcz górnych części mięśni czworobocznych ogranicza skłon szyi w bok, ale także wymusza chroniczny przeprost w górnym odcinku szyjnym. Barki są stale uniesione w górę. Chroniczne skrócenie lub przykurcz mięśni prostujących głowę, a także mięśni głębokich, przyczepiających się do linii karkowej dolnej na kości potylicznej, wymusza tyłozgięcie w stawach szczytowo-potylicznych i górnym odcinku szyjnym kręgosłupa. Podrażnienie owych mięśni tworzy lu/.ue punkty maksymalnie lx>l<wn« im kresach karkowych górnej i dolnej kuHci potylicznej. Ich uciśnione najc/ęsciej w/maga lub prowokuje ból głowy o /nanej choremu topografii. Zaburzeniu równowagi .statycznej i dynamicznej górnego odcinka szyjm'K<>, spowodowanemu hiperlordozą szyjną, towarzyszą najczęściej bóle tfłowv, /.awroty, niekiedy szumy w uszach i zaburzenia wzroku („piasek w •M /.adi", łzawienie, podwójne widzenie, mroczki, obraz za mgłą), uczucie łmlesnego napięcia mięśni karku, nerwowość, niemożność rozluźnienia sio,, «u burzenia snu, czasem depresje i lęki. Istotną rolę w powstawaniu i rozwoju hiperlordozy szyjnej odgrywali | ir/.ykurcze lub skrócenie mięśnia piersiowego większego. Powoduje to przo-»unięcie barków do przodu i zaokrąglenie pleców. Powstają liczne punkty maksymalnie bolesne na przyczepach mostkowych, żebrowych i obojczykowych tego mięśnia. Bolesności tych punktów są najczęściej jednostronne, ale mlar/ają się także obustronne. W przypadkach przykurczów lewego mięśnia piersiowego chory może iNlr/.uwać dolegliwości podobne do objawów choroby wieńcowej: l)óle okolicy pr/ec l sercowej, ucisk w obrębie klatki piersiowej. Przy jednoczesnych zaburzęniach ruchomości dolnego odcinka szyjnego i górnego piersiowego (co /dar/n •n; bardzo często) pojawiają się niekiedy bóle lewej kończyny górnej /. mrowieniem i drętwieniem palców. Przy każdej tego rodzaju dolegliwości naloty | M«/. względnie wykonać badania specjalistyczne, by wykluczyć istnienie nr.ec*y-w i H t ej choroby serca. Dolegliwości rosnące z postępem lordozy szyjnej zostały tutaj jodynii msygnalizowane. Pamiętajmy jednak, iż osiągają one czasem stany od chroni* rrnyrh po ostre, a ponadto sprzyjają powstawaniu zespołów korzeniowych c charakterze małego uszkodzenia międzykręgowego (3.2.1). Wówczas w pier WH/.ym etapie prowadzimy terapię ukierunkowaną na uwolnienie korzenia oc: ucisku (6; 4.1). Drugi etap to odzyskanie równowagi statycznej. Jak zawsze v wypadku przeciążeń dochodzimy do tego rozciągając mięśnie przykurczeni <| K)i/ometryczna relaksacja mięśni) oraz wzmacniając mięśnie osłabione (trę siłowy). nakżc dolegliwości wynikające z tego podrażnienia są bnnl/.o podobne lu b takie same w obu zespołach. ^—^ - mięśnie nadmiernie napięte; /W - mięśnie wiotkie l - mięsień prostownik grzbietu, część lędźwiowa; 2 - mięśnie brzucha; 3 - mięsień biodrowolędzwiowy; 4 mięsień czworogłowy uda; 5 - mięśnie pośladkowe6 -mięsień dwugłowy uda; 7 - mięsień trójgłowy łydki \\ \. 2.3. Dyslordoza lędźwiowa - spłaszczenie kręgosłupa lędźwiowego Dyslordoza lędźwiowa bywa znacznie rzadsza niż hiperlordozą lędźwiowa Charakteryzuje się ona spłaszczeniem odcinka lędźwiowego kręgosłupa v płaszczyźnie przednio-tylnej. Niekiedy dochodzi nawet do kifozy lędźwiowe wygięcia kręgosłupa lędźwiowego skierowanego wypukłością łuku w ty (rys. 12 i 18). Więzadła międzykolcowe i nad kolcowe, odwrotnie niż w hiperlordocii lędźwiowej, ulegają podrażnieniu z powodu chronicznego rozciągania. Jed Rys. 18. Nierównowaga statyczna mięśni w zespole dyslordozy lędźwiowej Nierównowaga Htatyc/.nit inieńni to przykurcz lub skrócenie proHtow-itików bioder. Jednocześnie siła mięśni brzucha jest w normie lub nieznacznie tylko osłabiona (rys. 18), długość zginaczy bioder w normie (5.4.1.2). W wyniku tego miednica zostaje obrócona w tył, pośladki „schowane", a koAć1 OKunowa „podwinięta". Dyslordoza lędźwiowa sprzyja przeciążeniu tylnych fragmentów piór-4nrma włóknistego dysku międzykręgowego i przemieszczaniu jądra miazil»VMtrgo w tył. Może to doprowadzić do „wypadnięcia" dysku międzyknj-gnwrgo. Chorzy z dyslordozą lędźwiową garbią plecy w odcinku lędźwiowym lm;Ko.słupa, a z hiperlordozą lędźwiową i szyjną - w odcinku piersiowym krw.osłupa. Zasady przywracania równowagi statycznej mięśniom są takie sann )nk w lordozie lędźwiowej i szyjnej kręgosłupa. Poizometrycznej relaksacji poddajemy mięśnie przykurczone, a wzmacnianiu mięśnie osłabione. Ttv •towanie zakresów ruchomości jest wspólne dla obu zespołów (5). Największe znaczenie w utrzymaniu pozytywnych skutków terapii mi tanio przestrzeganie zasad profilaktyki. Nie zawsze mamy do czynienia z czystymi formami obu zeHpołóu !«;<!/. w i owych. Często spotykamy np. przykurczę mięśni prostujących ulu wy biodrowe z jednoczesnym przykurczeni mięśni zginających t« twnu H t n w y, podczas gdy w formie czystej jedne powinny być przykurczono drugie zaś osłabione, rozluźnione (porównaj: 5.1.2 i 5.4.1.2). Dlatego przy próbie zaklasyfikowania zaburzenia do jednego lub dru Kii-go zespołu powstają trudności. W praktyce można takiej klasyfikacji ni< dokonywać. Wystarczy wszystkie przykurczone grupy mięśniowe poddawai poi/ometrycznej relaksacji, a osłabione treningowi siłowemu i kontynuo wito terapię do osiągnięcia normy. Po osiągnięciu normy w poszczególnycl obu/arach ruchomości należy przejść na trening utrzymujący osiągnięt równowagę. Bardzo ważne, by zaprzestać poizometrycznej relaksacji, gd; pacjent odzyska normalny zakres ruchu. W przeciwnym razie doprowadzi my do tzw. nadruchomości (3.1.3), której terapia bywa już znacznie trudniej r/.a niż przykurczu czy nawet skrócenia mięśni. Podstawowym źródłem tworzenia się zespołów korzeniowych na 41 /.nburzeń czynności ruchowych kręgosłupa (jeśli nie stwierdza się przyczyi organicznych choroby) są zawsze przeciążenia tkanki okołostawowej. Dlatl KO, po usunięciu mechanicznego ucisku korzenia nerwowego, należy zawiz NtoHować ukierunkowaną terapię aż do odzyskania równowagi statyczni mięśni. Zniknięcie bólu nie upoważnia do zaprzestania terapii! Pow stawienie nierównowagi statycznej mięśni zawsze powoduj nawroty dolegliwości! 70 l 3.1.3. Nadruchomość Omawialiśmy dotychczas dolegliwości wynikające z niedoruchu - hipomobilności, ograniczenia ruchomości. A przecież dochodzi także do zaburzeń równowagi statycznej i dynamicznej mięśni z powodu zwiększonego ponad normę fizjologiczną ruchu w danym stawie. Nadruchomość może dotknąć jeden staw, czy nawet jeden kierunek ruchu w danym stawie, ale może objąć także wiele stawów, a nawet wszystkie narządy ruchu, gdy jest cechą wrodzoną. Nadruchomość niekiedy wywołuje podobne dolegliwości jak „sztywność", upośledzając ruchomość danego stawu lub zespołu stawów (np. odcinka kręgosłupa). Dysk spełnia role przegubu prawoH/^cego obciążenia i wykonujucogo turhy we wszystkich kierunkach (zginania, rotacje). Ruchy te ukierunkowują Mła wy międzywyrostkowe. Odcinki lędźwiowy i szyjny kręgosłupa mają, w | Mirownaniu z odcinkiem piersiowym, bardzo dużą ruchomość. Dlatego najwi«;«vj dolegliwości wynika z zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa l^il/wiowego oraz szyjnego. Wiąże się to także z mechanicznym przecia.zo-n HM n tych odcinków. W przypadku stwierdzenia nadruchomości zdecydowanie niewskazane jest stosowanie poizometrycznej relaksacji mięśni. Leczenie dolegliwości spowodowanych nadruchomością bywa znacznie trudniejsze i bardziej czasochłonne aniżeli leczenie sztywności i niedoboru ruchu. Dopuszcza się jedynie ćwiczenia czynne o charakterze treningu siłowego, nie tylko zwiększające siłę poszczególnych mięśni, ale przede wszystkim skracające je i ograniczające zakres ruchu danego stawu oraz zwiększające jego zwarcie. Doskonale się do tego nadaje trening o charakterze izometrycz-nym, z oporem, bez wykonywania ruchu. Przykładem mogą być ćwiczenia izometryczne mięśni karku i szyi (6.4.1). Tę samą technikę można zastosować w nadruchomości szyi. Nadruchomość występuje znacznie rzadziej aniżeli „sztywność". Rys. 19. Jednostka ruchowa kręgosłupa l t r/on kręgowy; 2 -jądro miażdżyste; 3 - pierścień włóknisty; 4 - otwór kręgowy; 5 — staw międzywyrostkowy 3.2. Objawy kliniczne zespołów korzeniowych Dolegliwości charakterystyczne dla zespołów korzeniowych są na ogół skutkiem ucisku na korzeń nerwowy lub gałąź rdzeniową. Ucisk ten może wynikać z tzw. małego uszkodzenia międzykręgowego lub z dyskopatii. W obu przypadkach przyczyna dolegliwości powstaje w tzw. jednostce ruchowej złączu międzykręgowym (Maigne). Jednostka ruchowa stanowi skomplikowany system połączenia dwóch sąsiadujących ze sobą kręgów. Dzięki temu kręgosłup przystosowany jest do wykonywania bardzo wielu różnorodnych czynności. W normalnych warunkach pracy czynności owych nie zakłóca duże obciążenie zewnętrzne. W czynnościach ruchowych złącza międzykręgowego zawsze biorą udział wszystkie jego elememty, a więc: dysk międzykręgowy, stawy międzywyrostkowe, system torebkowo-więzadłowy oraz mięśnie (rys. 19). 70 Dysk i stawy międzywyrostkowe jednostki ruchowej kręgosłupa znaj się w bezpośrednim sąsiedztwie korzenia nerwowego. W związku z tyn •kulki zaburzeń ruchomości mogą być przekazywane bezpośrednio do niegt lub innych elementów przebiegających przez otwór międzykręgowy i wywo luf podrażnienie przez ucisk. Najczęstszą reakcją na ucisk korzenia nerwowego lub gałęzi rdzenio ¥M'j jest ból - z reguły promieniujący, rzutowany. Chory odczuwa go w ob •Kit r/e ciała połączonym unerwieniem z chorą jednostką ruchową. Są to boli feonc/yn, tułowia i głowy, osiągające różne stopnie nasilenia. Mogą być ciąg |«, drnżniąco-męczące, mogą przypominać porażenie prądem elektrycznym ntngii być okresowe lub napadowe. Często osiągają stany podostre i ostri l!winem chory przypadkowo zauważa związek między jakimś ruchem lul |M»/.ycją kręgosłupa a nasilaniem lub ustępowaniem bólu. Ochronne napięci •iti<;Ani wymusza niekiedy nienaturalne pozycje ciała. Pojawiają się zmiany charakterystyczne dla przeciążenia (1.2.2.4). l c*anem tworzą się mięśniowe punkty maksymalnie bolesne, bardzo wratli %*n na ucisk, jak w podrażnieniu mięśnia lub grupy mięśniowej z wszelkin tego następstwami (1.2.2). Wszystko razem zaś wzbudza mechanizm same | MMltrzymujący zaburzenie. Z terapeutycznego punktu widzenia bardzo wal 1 10 jest przerwanie lub wyciizenie tego mechanizmu. 7 Następstwami długotrwałego ucisku zawartości otworu miodzykretfowe-go są zaniki mięśniowe, cierpnięcia, mrowienie i obrzęki kończyn, uc/ude chłodu lub rzadziej nadmiernej ciepłoty różnych części ciała, najczęściej stóp i rąk. Uciśnięcie korzeni nerwowych lub gałęzi rdzeniowych w otworze międzykręgowym może wywołać także zaburzenia czynnościowe narządów wewnętrznych. Dlatego zawsze, gdy specjalistyczne badania lekarskie wykluczają organiczną chorobę narządu wewnętrznego, należy sądzić, że wynika ona z zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa. Opisane objawy kliniczne nie odróżniają zespołów korzeniowych od przeciążeniowych. Objawy takie są niekiedy skutkiem zespołu korzeniowego, ale mogą mieć także inną przyczynę, np. podrażnienie mięśni lub innych tkanek okołostawowych, wynikające z nierównowagi statycznej i bezpośredniego przeciążenia (1.2; 3.1). Poniżej przedstawione są symptomy typowe dla zespołów korzeniowych. Jednakże uciśnięcie korzenia nerwowego lub gałęzi rdzeniowej w otworze międzykręgowym n i e z a w s z e wywołuje takie objawy. Jeśli już jednak wystąpią, można z dużym prawdopodobieństwem mówić o zespole korzeniowym. Typowym objawem zespołu korzeniowego są z a b u r z e n i a c z u c i a s k ó r n e g o . Najczęściej spotykanym zaburzeniem czucia skórnego bywa przeczulica skóry. Skóra jest wówczas bardzo wrażliwa na dotyk. Niekiedy nawet kontakt z bielizną sprawia choremu przykry ból. Towarzyszy temu czasem uczucie gorąca i palenia skóry. Nadwrażliwość trwa miesiącami, a niekiedy nawet latami. Najczęściej występuje na tułowiu, rzadziej na głowie i kończynach. Po dobrze przeprowadzonym zabiegu ręcznym przeczulica wyraźnie maleje lub nawet znika. O wiele rzadziej spotyka się niedoczulicę skóry. W obszarze zaburzenia chory odczuwa zmniejszoną wrażliwość skóry na dotyk. Mówimy wtedy o zdrętwieniu skóry. Wskutek uciskania zawartości otworu międzykręgowego powstają także z m i a n y k o m ó r k o w o - b ó l o w e t k a n k i p o d s k ó r n e j . Występują one niezależnie od zaburzeń czucia skórnego (Maigne). Zmian komórkowobólowych poszukuje się chwytem rolującym skórę między palcami, w obszarach dolegliwości bólowych (rys. 120 i 121). Najczęściej są to dolegliwości, których źródła chory sobie nie uświadamia. Odczuwa np. ból piszczeli, ból brzucha, ból okolicy pośladków itp., a bezpośrednim źródłem są zmiany komórkowo-bólowe tych okolic. Po uchwyceniu fałdu skórnego w palce w strefie komórkowo-bólowej stwierdzamy jego obrzmienie (przez porównanie stron), grudki niby-tłuszczowe, „pękające" podczas rolowania skóry między palcami. Niektóre z nich, większe, o rozmiarach małych ziaren grochu, nie „pękają". Najbardziej charakterystyczny jest jednak ból strefy komórkowo-bólowej występujący w trakcie rolowania fałdu skórnego (7). 74 Strofa komórkowe- bólowa nt\jczi;6rioj y.nika po dobrze przeprowadził m »j terapii odblokowującoj odpowiednią jednostkę ruchową kręgosłupa. CZH rtpin jednak pozostaje, stanowiąc źródło dalszego bólu. Wówczas skuteczni tprapią bywa mobilizacja uciskowa przez „szczypanie - rolowanie" (7). Zaburzenia czucia skórnego oraz strefy komórkowo-bólowe to ważna jH-wna wskazówka w diagnozie poziomu uciśnięcia zawartości otworu mi<j • l /.y kręgowego. C i e r p n i ę c i a p a l c ó w r ą k , niekiedy przechodzące w nit1 wielki ból, stanowią jeden z objawów korzeniowych mających źródło w dci lnyni odcinku szyjnym kręgosłupa. Jeśli cierpną wszystkie palce jednoj lul obu rąk, przyczyną nie jest zazwyczaj zespół korzeniowy. O zespole kórz*1 •nowym tego rejonu można mówić na pewno, gdy uczucie cierpnięcie olwj muje tylko jeden, dwa lub najwyżej trzy palce jednocześnie. Do cierpnioci dochodzi czasem zmniejszenie koordynacji ruchowej palców rąk ze /mniej « /pniom ich siły. ,'1.2. l . Małe uszkodzenie międzykręgowe (wg Maigne'a) Kysunek 19 przedstawia schematyczną budowę jednostki ruchowej krotft •lupa, a w niej otworu międzykręgowego. Zawartość tego otworu (ryn. 2€ MIII bezpośredni kontakt m.in. z torebką stawu międzywyrostkowwRo. Pod rił/nionie torebki stawowej prowadzi zazwyczaj do jej obrzęku i zmni^jiUM I I I M światła otworu. Jak wszędzie tak i tutaj podrażnienie torebki mot Rys. 20. Zawartość otworu międzykręgowego (wg Maigne'a) l • rdzeń; 2 - korzeń przedni; 3 - korzeń tylny; 4 - tętnica korzonkowa; 5 - gałąź oponowa; 6 - gałąź przednia nerwu rdzeniowego; 7 - gałąź tylna nerwu rdzeniowego powstać z powodu jej chronicznego przeciążenia. W zgięciu w pr/od (np. w dyslordozie lędźwiowej czy hiperkifozie piersiowej) torebki stawów międzywyrostkowych, więzadła międzykolcowe i nadkolcowe są w stanie ciągłego rozciągania (rys. 21 6). I odwrotnie, w skłonie w tył, czyli w hiperlordozie lędźwiowej i szyjnej (3.1.2.1; 3.1.2.2) więzadła międzykolcowe i nadkolcowe oraz torebki stawowe stawów międzywyrostkowych są permanentnie ściskane (rys. 21 c). Rys. 21. Rozciąganie i ściskanie więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych oraz torebek stawowych stawów międzywyrostkowych (wg Maigne'a): a - równowaga statyczna; b — rozciąganie w skłonie w przód (jak w dyslordozie lędźwiowej i hiperkifozie piersiowej); c — ściskanie w skłonie w tył (jak w hiperlordozie lędźwiowej i szyjnej) Zmniejszenie światła otworu międzykręgowego spowodowane podrażnieniem torebki stawu międzywyrostkowego powoduje uciśnięcie zawartości tego kanału. Zależnie od budowy jednostki ruchowej oraz usytuowania podrażnienia, zawartość otworu bywa uciśnięta w rozmaitych miejscach (rys. 20) i w związku z tym wywołuje różne objawy i dolegliwości płynące z tego samego poziomu zaburzenia. Nie zawsze jednak przy podrażnieniu tkanki łącznej otaczającej staw międzywyrostkowy dochodzi do uciśnięcia zawartości otworu międzykręgowego. Wówczas ból kręgosłupa odczuwany jest na wysokości zaburzonej jednostki ruchowej. Nie są to objawy charakterystyczne dla zespołu korzeniowego. Ten rodzaj zaburzenia występuje częściej niż zespół korzeniowy rzeczywisty. Dobrze poddaje się poizometrycznej relaksacji i następującemu po niej procesowi przywracania równowagi statycznej, typowemu dla terapii zespołów przeciążeniowych. Zaburzenie tu opisywane wyraźnie utrudnia rozpoznanie w diagnozie zespołów korzeniowych. uwrwiony element jodnoHtki ruehowoj. D/.iuki tomu y.łąc/e |N>lrafi się ściśle dostosowywać1 do lir/.nych /mian napięcia, na które narażony !>ywa cały system torebkowo-wię/adłowy przy obciążeniu dynamicznym i Blatyc/nym kręgosłupa. Reaguje na zasadzie sprzężenia zwrotnego. / receptorów czucia głębokiego, rozmieszczonych w tkance łącznoj jodmml ki ruchowej, a głównie w torebkach stawów międzywyrostkowych, płynu informacje do centralnego układu nerwowego o zmianach napięcia torebki •lawowej. Centralny układ nerwowy wysyła „polecenia" mięśniom, któru uruchamiają jednostkę ruchową. Dzięki temu może ona dostosować się do k u/.dej sytuacji w zakresie swoich fizjologicznych możliwości. Główna, rolę w l v m procesie odgrywają mięśnie przykręgowe krótkie i długie, unerwieniom itwi.i/.ane —jak torebka stawu międzywyrostkowego — z tylną gałęzią norwu nl/.iniowego. Dlatego są tak istotne, gdy dochodzi do zaburzeń czynności ruchowych kręgosłupa. Tak więc odtwarzanie dobrej k o o r d y n a c j i mięśniowej joHt w liTapii znacznie ważniejsze niż wzmocnienie ich siły. Faktu tego jednak |«'H/.c/o w pełni nie docenia się! Nadal błędnie przecenia się znaczeniu „tfor•H u mięśniowego". Koordynacja skurczów mięśni uruchamiających złącza miod/ykroffowii ) «'Ml odruchowa, mimowolna. Dlatego w przypadku zaburzenia ruchu na* topu* )•< całkowity skurcz ochronny mięśni i blokada danej jednostki ruchowoj. Taki lvp blokady nazywa się zaburzeniem czynnościowym. Powodujo je brak równowagi statycznej mięśni (1.1.2) oraz koordynacji ich czynności. Brutalne pokonywanie blokady siłą i z towarzyszącym bólem jest sprzeczne z fizjologią i pogarsza stan chorego. %i .2. l .2. Przyczyny małego uszkodzenia międzykręgowego przyczyny małego uszkodzenia międzykręgowego - nierównowa-KM .statyczna stawowa oraz mięśniowa (1.1.2; 3.1.1; 3. 2.1) i w konsekwencji pr/.rciążenie oraz podrażnienia tkanki łącznej i mięśniowej (1.2) - zostały ju?. opisane. Jeżeli przeciążenie to skupi się na torebkach stawów międzywy-niH t ko wy ch jednostki ruchowej, wówczas może dojść do małego uszkodzenia lii »«;d zykręgowego . Początkowo ma ono najczęściej charakter ukryty, niemy, nie przekra-emi progu pobudliwości bólowej. W pewnym momencie jednak próg ten może •oittać łatwo osiągnięty. A oto przyczyny tego (wg Maigne'a): - przyczyny mechaniczne - chory może nagle doznać silnego porażenia bólowego przyjmując „złą" pozycję statyczną (np. podczas snu), dźwigając nawet niewielki ciężar, wykonując jakiś „fałszywy" ruch itp.; 3.2.1.1. Zaburzenie koordynacji jednostki ruchowej kręgosłupa Czynności złącza międzykręgowego koordynują poprzez odruchy mięśnie, za pośrednictwem centralnego układu nerwowego. Jest to proces niezwykle delikatny i skomplikowany. Stawy międzywyrostkowe pokryte są torebką stawową jak kapturem. To ona wraz z tkanką wyścielającą otwór międzykręgowy stanowi najsilniej - przyczyny zewnętrzne - często tylko przeciąg, nieduże ochłodzenia, n nawet zmiana pogody wystarczają, by wywołać mikrouraz przekraczający próg pobudliwości bólowej; - przyczyny wewnętrzne - ogólne przemęczenie i przepracowanie, zły stan zdrowia, ale przede wszystkim czynnik psychogenny (3.3) mogą, wydatnie przyczyniać się do wyzwolenia małego uszkodzenia międzykregowego; - choroby narządów wewnętrznych - leczenie ich odgrywa podstawową rolę w zwalczaniu dolegliwości odkręgosłupowych, gdyż zaburzają one koordynację ruchomości jednostki ruchowej; - skłonności do skurczów mięśniowych, a przede wszystkim przykurczę i skrócenia mięśni (1.2.2.4) wywierają zasadniczy wpływ na zaburzenia koordynacji mięśniowej jednostki motorycznej; - osłabienie mięśni, porażenia wiotkie mięśni, nadruchomość przyczyniają się do zaburzeń koordynacji ruchomości złącza międzykręgowego; - deformacje dysku międzykręgowego, a szczególnie tzw. blokada wewnątrzdyskowa - prawdopodobnie najczęstsza przyczyna tworzenia się małych uszkodzeń międzykręgowych; - proces starzenia się jednostki ruchowej kręgosłupa. Uszkodzenia kręgosłupa związane z wiekiem są wprawdzie dobrze znoszone przez pacjenta, ale powodują dolegliwości tworzące w kręgosłupie, a także w samej jednostce ruchowej, miejsca o zmniejszonej odporności na przeciążenie. Jak widać, przyczyny mechaniczne i czynnościowe zawsze przeplatają się z sobą. W terapii małego uszkodzenia międzykręgowego należy więc pamiętać zarówno o jednych, jak i o drugich. Istotną rolę w patologii dolegliwości odkręgosłupowych, w tym i tych wynikających z małego uszkodzenia międzykręgowego, odgrywają więzadła międzykolcowe i nadkolcowe (3.1.2.1; 3.1.2.2; 3.1.2.3). n,7 odcinek piersiowy Th \ -Th j 2 odcinek szyjny C \ -€7 odcinek lędźwiowy Lj-I.j kość krzyżowa S1-84 5 l kość ogonowa Uys. 22. Podział kręgosłupa na odcinki oraz oznaczenia poszczególnych 3.2.1.3. Dolegliwości spowodowane małymi uszkodzeniami międzykręgowymi Dokładne scharakteryzowanie dolegliwości wywołanych małym uszkodzeniem międzykręgowym jest niemożliwe. Można powiedzieć, że poszczególne jednostki ruchowe kręgosłupa biorą udział, za pośrednictwem nerwów obwodowych i układu wegetatywnego, we w s z y s t k i c h funkcjach naszego organizmu. A więc sprawność ruchowa to jeden z zasadniczych warunków zachowania zdrowia. Najczęściej spotykane zaburzenia tej sprawności zostały przedstawione poniżej w olbrzymim skrócie i z dużym uproszczeniem. Rysunek 22 ilustruje podział kręgosłupa na odcinki oraz numerację poszczególnych trzonów kręgowych. Służy to oznaczaniu bolesnych obszarów lub jednostek ruchowych. Małe uszkodzenie międzykręgowe w odcinku lędźwiowym kręgosłupa Małe uszkodzenie międzykręgowe tego odcinka jest najczęstszą przyczyną bólów lędźwiowo-krzyżowych. Z jego powodu napięcie mięśni przy-kręgowych znacznie wzrasta. Stają się one bolesne, tężeją i powodują 7ft •Klywność kręgosłupa. Ból ogranicza niektóre ruchy kręgosłupa (4.1), M-burzona zostaje koordynacja mięśni sterujących ruchem jednostek Ulgo odcinka. W stanach podostrych i ostrych dochodzić może do deformacji |MiN(.awy ciała (rys. 102) podobnie jak przy dyskopatii. Nadmierne napię-f In spoczynkowe mięśni, trwające przez dłuższy czas, doprowadza często do ich przeciążenia statycznego i podrażnienia. Tworzą wówczas dodatkowa źródła bólu, wzmacniają mechanizm samopodtrzymujący zaburzenie. Nierzadko prowokują wtórne podrażnienie sąsiednich więzadeł między-kolcowych i nadkolcowych, a także torebek stawów międ żywy roś tkowych, Wiązadła i torebki bywają jednak częściej podrażnione wcześniej nji młynie. Ból może promieniować także aż do stóp. Obejmuje on pewien o l w /a r kończyny - nie biegnie jak po „drucie". Próba Laseque'a (5.1) daje wynik w granicach od 25 do 40 stopni, czasem nawet 80 stopni. Dolegliwości bólowe lędźwiowo-krzyżowe spowodowane małymi uszkodzeniami m ł udzy kręgowymi nazywane bywają „korzonkami", zapaleniem wieloner wowym, lumbago, bólem udowym. Małe uszkodzenie międzykręgowe pomiędzy trzecim a czwartym krtjKiem lędźwiowym może wywoływać ból i blokadę kolana. Maigne na twa) to „pseudołąkotkową" blokadą kolana. Po jakimś gwałtownym ruchu tułowiem kolano zostaje unieruchomione przez ból w zgięciu. Nie można go ani wyprostować, ani dalej zgiąć. W stanach chronicznych efekt pseudołąkotkowy powoduje bóle i niesprawność kolana, a także ogranicza zgięcie i prostowanie. Ukierunkowany zabieg ręczny łagodzi lub nawet likwiduje ból kolana. Blokadę pseudołąkotkową spotkać można najczęściej u ludzi młodych, w sile wieku. Małe uszkodzenia międzykręgowe przejścia piersiowo-lędźwiowego kręgosłupa Przejściem piersiowo-lędźwiowym nazywamy dolny odcinek piersiowy wraz z górnym odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa. Jest to poziom Thn/Thi2, Thi2/Li, Li/L2 (rys. 22). Zaburzenia czynności ruchowych przejścia piersiowo-lędźwiowego są przyczyną ponad połowy bólów lędźwiowo-krzyżowych (Maigne). Najczęściej odczuwane bywają bóle pośladków, pachwin i kręgosłupa lędźwiowego przypominające bóle nerkowe. Czasem blokady przejścia piersiowo-lędźwiowego są przyczyną bólów jąder u mężczyzn (rys. 23). mu r/ynnońciowo tych narządów, Olworwujoiny typowo dla nich dologl wroMci, minio żo specjaliHtycy.no badania lekarskie i laboratoryjne nie wj kił/uJH żadnych zmian organicznych. /ło funkcjonowanie czynności ruchowych kręgosłupa piersiowego t luk/e przyczyna bólów międzyżebrowych, tzw. neuralgii międzyżebrowymi powodujących niemożność bezbolesnego oddychania. M i/r uszkodzenia międzykręgowe przejścia szyjno-piersiowego 1'i/i'jsciom szyjno-piersiowym określa się poziom od Cs do Tłi4 (rys. 22 JfUilnir/onia jego ruchomości, wywołane uciśnięciem korzenia nerwowego lu gnliy.i rdzeniowej, są przyczyną wielu silnych bólów, niekiedy ostrych, trud Hv«'l» do opanowania. Do najczęściej spotykanych należą bóle karku i mi<j d*vl«»putkowe, przechodzące w ból cierpnięcia kończyn górnych, a szczegół | tl<< palców rąk, osłabienie siły chwytu i zaburzenia koordynacji. Zuburzonii fnynności ruchowych przejścia szyjno-piersiowego inicjują powstanie zeH|xi |u Inilesnego barku, powodują bóle łopatki, łokci, nadgarstka. «- uszkodzenie międzykręgowe górnego i środkowego odcinka hr//n'A'o kręgosłupa Rys. 23. Najczęściej spotykane obszary bólu mięśni, tkanki podskórnej i skóry sj wodowane zaburzeniami czynności ruchowych przejścia piersiowolędźwiowego (wg Maigne'a) Małe uszkodzenia międzykręgowe odcinka piersiowego kręgosłupa Najbardziej powszechnym skutkiem małych uszkodzeń międzykręgo\ odcinka piersiowego kręgosłupa są bóle pleców i międzyłopatkowe. stany ostre nazywane są dorsalgiami. Bóle mogą też opasywać tuł< sięgać aż do jamy brzucha. Pozorują wówczas np. bóle wątroby, woreca żółciowego, żołądka, trzustki czy bóle okrężnicy. Małe uszkodzenia dzykręgowe odcinka piersiowego kręgosłupa wywołują niekiedy zabui ihur/onia ruchu niektórych tylko elementów górnego i środkowego o<ł • ' I M szyjnego kręgosłupa stanowią przyczynę różnorodnych dolegliwe) M Najczęściej jednak nie uznaje się ich za odkręgosłupowo, np. bólów -v l'rży dolegliwościach przeciążeniowych bóle głowy odczuwamy v potylicy (3.1.2.2). Przy korzeniowych - połowicze bóle głowy, l>óU linieniu, okolicy łuku brwiowego, oka, okolicy żuchwy. Chorzy ttiogi "woc/ośnie odczuwać cierpnięcie i drętwienie języka oraz dziąseł, uci II w krtani, potrzebę ciągłego odchrząkiwania. Wraz z zespołami pr««» "|| nniowymi mogą pojawiać się tzw. migreny. Występują także zawrót) " y , /uburzenia wzroku i słuchu. Często obserwujemy obniżenie lut lwyzszenie ciśnienia tętniczego krwi, wyraźne ogólne osłabienie, nad' senność. Zaburzenia ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa po-ujit różne odmiany niemiarowej pracy serca, a nierzadko - stany de-lyjne i lękowe. Niektórzy twierdzą, iż bywają też przyczyną dolegliwe-kornych. Schónberger np. uzyskuje dobre wyniki stosując terapią t M n, w leczeniu trądziku młodzieńczego u osób dawno nie zaliczających l do młodzieży. ('horoby narządów wewnętrznych, również doprowadzające do małych Imlzoń międzykręgowych, komplikują obraz kliniczny opisywanej dolaścł. Ostatnio coraz częściej odkrywa się ścisłe związki między zaburzali ruchomości kręgosłupa a zaburzeniami czynnościowymi narządów flrznych. Najskuteczniej małe uszkodzenie międzykręgowe leczy oczy- ukierunkowany zabieg ręczny, w trudnych przypadkach wspomagany ni mobilizacjami czynnymi kręgosłupa (4.2). Skuteczność mobilizacji czynnych kręgosłupa jest tak duża, iż w wielu przypadkach / powód/oniem zastępują one zabieg ręczny. Wymagają jednak od chorego lub od osoby pomagającej dobrej znajomości zasad ich zastosowania. Po wyciszeniu objawów korzeniowych mobilizacjami czynnymi należy dążyć do przywrócenia równowagi statycznej miejscowej i ogólnej, jak to opisano w charakterystyce zespołów przeciążeniowych (3). Jedynie przywrócenie równowagi statycznej i dobrej koordynacji mięśniowej stwarza warunki trwałego i pełnego wyleczenia. •Jądro galaretowato zitWNJUt pr/yjmuje poło/enie wownątr/.dyHkowo od powiędnie do zakresu ruchów kr<;KOHłupH, by stale utrzymywać równownffl n!l it yczną jednostki ruchowej. .lednak/e w niektórych przeciążeniach piór M C I I 'ń włóknisty pęka i powstają w nim szczeliny po stronie wewnętrznej Mn^H one utrudniać przemieszczanie się jądra galaretowatego, a nawot uwio. / »r je w jakimś położeniu. Oczywiście, blokuje to ruch złącza międzykrętfowttgi 3.2.1.4. Blokada śróddyskowa jądra galaretowatego Wśród przyczyn małego uszkodzenia międzykręgowego odrębnego omówienia wymaga blokada śróddyskowa jądra galaretowatego, która inicjuje uszkodzenie wewnętrznej części pierścienia włóknistego. Aby nie nazywać jej błędnie wypadnięciem dysku, należy krótko scharakteryzować ten patomechanizm. Jak już wspomniano wyżej, dysk międzykręgowy spełnia w jednostce ruchowej kręgosłupa rolę przegubu (rys. 19). Podczas ruchu dwóch trzonów kręgowych jądro galaretowate przesuwa się odpowiednio wewnątrz pierścienia włóknistego. Przy skłonie kręgosłupa w przód jądro zajmuje położenie tylne (rys. 24 c), przy skłonie w tył - przesuwa się w przód (rys. 24 6). • rys. 25), a potem wrażliwe elementy jednostki ruchowej - przede wszygtkin lorebki stawów międzywyrostkowych, więzadła nadkolcowe i między kolcowi • l .2.1). Równowaga statyczna złącza zostaje zaburzona (1.1.2) z powodu praw i n u -szczenią się normalnych osi ruchu jednostki ruchowej. Rysunek 25 prezentuje przykład blokady wewnątrzdyskowej tylnej l'więźniecie jądra galaretowatego może się wydarzyć w każdym mioJHCi wiwnątrz pierścienia włóknistego. Jednostka ruchowa zaczyna „kuloć"' „utykać". a c - w skłonie w przód; d - skłon w bok - stawy międzywyroetkowe Rys. 24. Przemieszczanie się jądra galaretowatego podczas ruchów złącza międzykręgowego (wg Maigne'a): a - położenie zerowe; b - w skłonie w tył; Kys. 25. Blokada wewnątrzdyskowa tylna (wg Maigne'a) - rozciąganie torebek stawowych stawów międzywyrostkowych, więzadła międzykolcowogo i nadkolcowego Blokada wewnątrzdyskowa sama nie wywołuje bólu. Jej skutki widać jwlnak w stawach międzywyrostkowych oraz systemie więzadłowym złącza. Mit rdzo często przyczynia się do powstawania małych uszkodzeń międzykrę-fnwych (3.2.1) i właśnie przez nie eksponuje się patologia blokady. Może wł«;c, podobnie jak dyskopatia, zapoczątkować dolegliwości bólowe od chra-nic/.nych po ostre i ciężkie. Ale wiadomo już, że małe uszkodzenie między* krytfowe świetnie leczy terapia ręczna, w tym i mobilizacje czynne kręgosłupa (4.2) możliwe do zastosowania przede wszystkim w formie auto terapii. Blokada wewnątrzdyskowa ma niewiele wspólnego z obiegowymi pojęciami: „wypadnięcie dysku" czy „dyskopatia". W jej wypadku mechanizm powstawania bólu jest zupełnie inny niż przy rzeczywistej wypuklinie dymkowej, popularnie nazywanej dyskopatią lub wypadnięciem dysku. Ob-riu kliniczny choroby może być jednak podobny. Różnicowanie bywa utrudnione tym bardziej, że prawie takie same dolegliwości bólowe mogą odczu- wać chorzy z powodu ostrych zespołów przeciążeniowych (8,1; (>.2) przebiegających bez uciśnięcia korzenia nerwowego. Dyskopatia zaburza Utkta równowagi; statyc/.na. całej jednostki rucho w«ij kręgosłupa, a w konsekwencji doprowadza równolegle do małego tis/,ko <l««'iiia międzykręgowego. 3.2.2. Wypadnięcie jądra galaretowatego dysku miądzykręgowego. Dyskopatia Wypadnięcie jądra galaretowatego dysku międzykręgowego jest najcięższym zaburzeniem ruchomości jednostki ruchowej. Jądro przedziera się przez pęknięty lub rozerwany pierścień włóknisty na zewnątrz i może uciskać korzeń nerwowy, a czasami nawet rdzeń kręgowy. II '.'. '2. l . Dolegliwości towarzyszące wypadnięciu jądra galaretowatego na poziomie L4/Ls i i towarzyszące konfliktowi korzeniowo-dyskowemu bywają chro nir/.iu oraz ostre. Stan chorego zawsze jest ciężki. Wybitnie spada jego wydo liuwc fizyczna, a także psychiczna. Utrzymują się silne bóle lędźwiowo-kr/yzo Urn, uli- przede wszystkim bóle promieniujące do kończyn dolnych (rys. 27). 1 Rys. 26. Wypadnięcie jądra galaretowatego (wg Maigne'a): a — dysk normalny; b — tylne wypadnięcie jądra - widok w płaszczyźnie strzałkowej; c - tylne wypadnięcie jądra (jedna z kilku możliwości) - widok w płaszczyźnie poprzecznej W porównaniu z małymi uszkodzeniami międzykręgowymi, w tym blo-l kadami wewnątrzdyskowymi, dyskopatia jest - na szczęście - przypadkiem stosunkowo rzadkim. Stosunek ten można szacunkowo określić jak 300:1.1 Ponieważ obraz kliniczny dyskopatii bardzo przypomina obraz kliniczny] ostrego stanu małego uszkodzenia międzykręgowego rejonu L/S lub ostrej stanu zespołów przeciążeniowych miednicy, jest ona orzekana o wiele częścic aniżeli występuje rzeczywiście. Z tego też powodu wykonano wiele niepotrzeb»J nych operacji dysków (Maigne, Neumann, Lewit, Schónberger). Wypadnięcie dysku międzykręgowego może się przytrafić w każd) odcinku kręgosłupa. Najbardziej jednak narażony jest dolny odcinek lędźwie wy. Na 2941 przypadków dyskopatii w Uniwersyteckiej Klinice Neurologie nej w Zurichu zanotowano: 1098 na poziomie Ls/Si, 1667 na poziomie 135 na poziomie L/3/L4, 14 na poziomie L2/Ls, 7 w odcinku piersiowym kręg słupa, 20 na poziomie Cs/Ce i Ce/C? (Maigne). Wypadnięcie jądra galaretowatego doprowadza do uciśnięcia korzenia] nerwowego. Ów konflikt korzeniowo-dyskowy to główna przyczyna bólu. b - topografia bólu z uciśnięciem korzenia Si Hjr* 27. Bóle promieniujące do kończyn dolnych przy rwach kulszowych dyskowych (wg Maigne'a): a - topografia bólu z uciśnięciem korzenia LS; Są to często bóle unieruchamiające, ciągłe. Promieniowanie bólu eto kon<v,vn dolnych nie biegnie po „szerokiej" drodze (jak np. w przypadku bólów przeciążeniowych). Ma ono niekiedy charakter prądu elektrycznego i iMounic „drogą wąską jak po drucie". Konflikt korzeniowo-dyskowy wywołuje wiele dolegliwości ścięgnowoIttl^niowych o cechach przeciążenia statycznego, opisanych już w charaktefyntyce zespołów przeciążeniowych (3.1). Znajduje on też zawsze odbicie w mini rżeniach czucia skórnego oraz tkanki podskórnej (3.2.1.3). Obraz kliniczny dyskopatii wiąże się także z wszystkimi nastepstwa-Ril małego uszkodzenia międzykręgowego (3.2.1). Często obraz ten komplł- 84 kuje nierównowaga statyczna miodnicy /. blokady jednego lub obu krzyżowo-biodrowych. Dochodzi wtedy dodatkowo do podrażnienia miednicy i do wszystkich następstw z tego wypływających (3.1.1). przypadkach stan chorego jest bardzo ciężki, ale nie beznadziejny. Wskazaniem do natychmiastowej operacji (wg Schónbergei«j tak rozległy konflikt korzeniowo-dyskowy lub rdzeniowo-dyskowy, ift i łuje już podrażnienie zwieraczy oraz mimowolne oddawanie moczu i większości pozostałych przypadków dyskopatii stan chorego może raźnej poprawie, a nawet zupełnemu wyleczeniu po serii zabiegów r wspartych odpowiednią terapią domową i właściwym zachowaniem rekonwalescencji. oraz w procesie wychodzenia z oHtrego kryzysu lub w procokoitfliktu korzeniowo-dyskowego. ilustruje schematycznie jeden z wariantów uciśniccia lewoMiroimej dyskopatii IWLs. Gdyby w tym przypadku chory tułowiem skłon lub skręt w lewo, ból z całą pewnością, natomiast zacznie on wykonywać (czynnie lub biernie) In lub rotację w prawo, ucisk na korzeń zmniejszy się lub znikzablokowanie bólowe ruchomości przedstawia rys. 28 b. lewostronne wypadnięcie jądra miażdżystego na poziomie r n przypadku chory będzie odczuwał ulgę przy czynnym mobilizo-1,9) ukłonu w lewo i rotacji (skrętu) tułowia w lewo. |MK<< rokowanie w leczeniu ręcznym dyskopatii, pozwalające mieć H można się spodziewać szybkiej poprawy w ciągu kilku dni do dni, daje stan, w którym ograniczone bólowo są trzy kierunki n to Ar i odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a trzy są wolne od bólu l KM) 3.2.2.2. Rokowania w terapii ręcznej dyskopatii Każdy chory wie, iż niektóre pozycje lub ruchy tułowia wzmacniają niektóre łagodzą albo nawet niwelują. Zjawisko to wykorzystuje się do! f/rnic dyskopatii leczenia dyskopatii to zlikwidowanie ostrych bólów. W tym okro>)«M»t H(x)sowanie rutynowego leczenia farmakologicznego, by ewentu„ ml K i ć 1)61. Jednakże najważniejszy warunek uzyskania poprawy w i ttrnpii stanowi kilkudniowy odpoczynek w odpowiednio przygotowali! w | K>zycjach n i e b o l e s n y c h . « Hie także (jeżeli jest to możliwe w tej fazie) mobilizacje czynne lędźwiowego w kierunkach niebolesnych (4.1). Postępowaniu w l onlrych poświęcony jest rozdz. 6. drugiej fazie, kiedy ostry stan znika, doprowadzamy do całkowitego In objawów korzeniowych przez odzyskiwanie bezbolesności we ruchach kręgosłupa. ontatniej fazie, która trwa najdłużej, zazwyczaj od kilku miesięcy odzyskujemy równowagę statyczną mięśni i stawów zgodnie z _przedstawionymi w charakterystyce zespołów przeciążenie-i (S, I; 5). Tylko całkowite odzyskanie równowagi statycznej oraz ścis-itrzeganie zasad profilaktyki (5.2; 10) daje szansę zupełnego i wyleczenia. Berłu zabiegów ręcznych wykonanych przez terapeutę manualnego i | ukierunkowaną terapią domową często w ciągu pierwszych dni choro* lujo bóle. Pomimo to pacjenci powinni nadal pozostać w domu, nie nć pracy i postępować zgodnie z zawartymi tutaj zasadami. Naj-i*».7.. błędem jest uznanie siebie za wyleczonego. Nieostrożność, dźwiga-l Wybki „fałszywy" ruch bardzo często powodują gwałtowny nawrót dolegli- Rys. 28. Zasada łagodzenia konfliktu korzeniowo-dyskowego (wg Maign«'l l wypuklina jądra miażdżystego; 2 - korzeń nerwowy; 3 - trzon kręgowy; 4 - rdzeń kręgowy wości. Leczenie takich nawrotów bywa już o widu trudnieJM/e. Nic możni zapominać, że powrót do zdrowia to z a w s z e proccH wielomiesięczny! Ul pr/yrhodzi coraz łatwiej. Słowom nkutek psychogenny w mięśniach tfciiiur (licznej można nazwać pr7.ennfceniem tych tkanek ze §MM*ti;pMtwami zaburzającymi ruchomość stawów (1.2). 3.3. Zespoły psychogenne Gdy mówimy o dolegliwościach spowodowanych odwracalnymi zaburzeni* ruchomości narządów ruchu, a szczególnie kręgosłupa, nie możemy zapomnic o zaburzeniach ruchomości stymulowanych czynnikami psychicznymi. Oczywiście tematu tego z pewnością nie wyczerpiemy w poniżss krótkiej informacji. Chcemy jedynie wykazać, że nie ma dla terapeuty bezi dziejnie skomplikowanych kompleksów objawów. Istnieją natomiast ścisłe wiązania i współzależności między bólem oraz innymi dolegliwościami ciele nymi a przeciążeniem psychicznym i mechanicznym, które w efekcie dla rządów ruchu są tym samym. Jedno przechodzi w drugie i odwrotnie. Terapi jednego jest terapią drugiego, i odwrotnie. Negatywne bodźce emocjonalne, a zwłaszcza przewlekły stres, oddziału* ją niekorzystnie na cały organizm. Z przyczyn oczywistych zajmiemy się j nie ich wpływem na narządy ruchu. Wpływ ten został tutaj nazwany skut kiem psychogennym. Źródeł negatywnych bodźców psychogennych nie da się w tym miej* scu w pełni opisać ani choćby wymienić. Studiowanie takich procesów jesl przedmiotem psychoterapii. Bodźce pochodzą z zewnątrz, ale również twarzamy je sami. W nie kończącym się wachlarzu możliwości i wzorców przeżyć emocjonalnych są one różne dla każdego człowieka, każdy z m przeżywa je po swojemu. Natomiast skutki psychogenne, jakie wywierajl one na narządy ruchu, są już znacznie łatwiejsze do zaobserwowani! ponieważ stanowią jakby syntezę następstw przewlekłego stresu w owycl narządach, a przede wszystkim w mięśniach. Przy czym jest prawie nic możliwe odróżnienie skutku psychogennego od następstw przeciążenil statycznego. Ich obraz kliniczny w narządach ruchu bywa prawie ident} czny. § ,'l 1.1. Zaburzenia napięcia mięśniowego lt}<lv bod/co stresujące występują długo, spoczynkowe napięcie mięśniowi lajiipniowo rośnie, nasila się. Jeśli równocześnie organizm podlega przeciąć ajku n mechanicznym (np. nadwaga, nierównowaga statyczna itp.), ohrn IrKliwości komplikuje się. Pacjent może odczuwać zmęczenie, ociężałość irpitieria, mrowienia, chłód (stopy, dłonie), mdłości, najróżniejsze hol U!/>. Najczęściej zaburzeniu ulegają też czynności narządów wn lH»«;l! /.nych, co początkowo wygląda na choroby organiczne. Z czasem chora litkir pojawiają się rzeczywiście (np. choroba wrzodowa żołądka, dwunn ilry r /y wrzodziejące zapalenie jelita grubego, kamica żółciowa). Narastające napięcie spoczynkowe mięśni zmniejsza stopniowo icl riiiuluja.ce znaczenie dla układu krwionośnego. Pogarsza to wybitnie krt\ MII<< krwi w całym organizmie i niesie typowe, opisywane wyżej, dolegliwe U. 2. 2.3). W/rost napięcia mięśni przeradza się nierzadko w ich tężenie, i\ |xi lii <v.«;ste skurcze. Czasem przypomina to bardzo porażenie spnHtyc7.iv >«mi pochodzenia ośrodkowego. Wiele takich przypadków opisał już Fr»u< mywając je histeriami. U ich podłoża leżą głębokie konflikty wewnętrsm ikie przeżycia, długotrwały stres psychiczny, poczucie sytuacji bęc wyj IM, w której jedynym rozwiązaniem bywa „ucieczka w chorobę". Nieczynne, nieaktywne mięśnie tracą także zdolność stymulowani! llmlu dokrewnego. Zaburzeniu ulega jego homeostaza, co oczywiście odbłji na czynnościach narządów wewnętrznych. Dlatego tak wielkie jest zna mię technik pobudzających mięśnie do czynności, np. u cukrzyków. Po i ze l ryć /.na relaksacja mięśni przynosi im wyraźną ulgę w bólu. ( )czywiście na choroby narządów wewnętrznych znacznie częściej za ludzie z zaburzeniami ruchomości wywołanymi nadmiernym napiq tli mięśniowym, przykurczami oraz skróceniem mięśni. 3.3.1. Skutek psychogenny w narządach ruchu Najbardziej charakterystyczny skutek psychogenny w narządach ruchu chronicznie podwyższone napięcie mięśniowe - napięcie spoczynkowe miel ni (1.2.2.2). Ulegają mu głównie mięśnie antygrawitacyjne, czyli niezbęc do utrzymania prawidłowej postawy ciała. Rośnie zatem przeciążenie stat czne tych i tak już przeciążonych mięśni (1.2.2.3). W miarę rozwoju efel psychogennego chory traci zdolność dowolnego sterowania napięciem niowym, szczególnie ich rozluźniania - relaksu. Natomiast napinanie flfl W terapii ujmującej człowieka jako całość, jedność, nie podob n u oddzielić skutku psychogennego w narządach ruchu od ca burzeń czynnościowych narządów wewnętrznych. Ich relacji funkcjonuje na zasadach sprzężenia zwrotnego. |,»i, l ,2. Wady postawy ciała jako skutek psychogenny latotne zaburzenia ruchomości oraz statyki narządów ruchu może spowodo przyjmowanie specyficznych poataw ciała, będących wyrazem struktur; charakteru i postaw obronnych osobowości. Dużo /nac/.riiir mają tutaj również przyzwyczajenia, odgrywanie pewnych ról życiowych, rodzaj pracy. Procesy takie rozpoczynają się już w dzieciństwie. W ich wyniku wadliwe postawy zmieniają sylwetkę ciała, która w efekcie znacznie odbiega od wzorca biomechanicznego. Niektórzy ludzie, aby skompensować ukryte poczucie zagrożenia i małej wartości, „trzymają się" w sposób nadmiernie sztywny, zaciskając kolana i pośladki, uwypuklając nadmiernie klatkę piersiową. Obciąża to znacznie obszar lędźwiowy. Inne osoby znów, jakby zdecydowały się pozostać przez całe życie emocjonalnie dziećmi, mają ciała szczupłe i wiotkie lub miękkie i otłuszczone. Zbyt wiotki, niedojrzały system mięśniowy nie wystarcza do osłony kręgosłupa i tkanki łącznej stawów. Ulegają one uszkodzeniom pod wpływem nieoczekiwanych obciążeń - nagłego nadmiaru obowiązków, konfliktu rodzinnego czy choćby ciąży i opieki nad dzieckiem. Jako przykłady powyższych zaburzeń rozważmy dwa spośród czterech opisanych przez Lowena typów „zawieszeń" emocjonalnych, które można zaobserwować w sylwetkach ludzkich. Typ „zawieszenia" wieszakowy Ciało tego typu osoby wygląda jakby zwisało z wieszaka. Uniesione ramiona wyrażają strach. Osoba taka żyje z chroniczną obawą utraty kontroli, ponieważ mogłoby to grozić wybuchem przemocy wobec niej. Podniesione ramiona „pociągają" ciało ku górze i „odrywają" je od podłoża. Sylwetka jest chwiejna, słabo ugruntowana. Typ tego „zawieszenia" występuje powszechnie u obawiających się prawdziwego uniezależnienia (rys. 29). •tlnyrh napięć mięśniowych. /wmu> potoryjuc „wdowim garbem", czętilo itpotykaiu' jest u kobiet w średnim ł NlnrNzym wieku. Garb taki to znak nagromadzenia i nierozładowania gniewu Hpowodowanego np. stłumieniem uczuć •wkrnialnych, sięgających dziecińHtwa (rys. 30). Rys. 30. Zawieszenie emocji w ciele typu „hak na mięso" Lowen twierdzi, iż tylko sytuacją terapeutyczną efektywnie uwolnimy •H; <xl nagromadzonego napięcia. Nie wystarczy mówienie o gniewie. Potrzebna fi-st jego fizyczne zmniejszenie lub uwolnienie się od napięć mięśniowych, »loiv t w o r z ą i p o d t r z y m u j ą problemy emocjonalne (rys. 31). Zaprezentowane przykłady wad postawy o podłożu psychicznym w nnnuidach ruchu bardzo przypominają wady sylwetki u człowieka z zespołem HljN-rlordozy szyjnej (3.1.2.2). Obydwie deformacje wywołują zatem podobne | iil> identyczne dolegliwości pochodzące z przeciążenia narządów ruchu. Jak Wl<l/.imy, kluczową rolę w jednym i w drugim przypadku odgrywają mięśnie. Ikirhodzi w nich zawsze do przeciążenia statycznego (1.2.2.3), obojętne czy pnr,yc/yną pierwotną są bodźce mechaniczne, czy też psychogenne. Najczęściej HryNU;pują one wspólnie. Ich efekt końcowy jest taki sam! Wynika stąd bardzo (•lotny wniosek dla terapii: w pierwszej fazie leczenia należy dążyć najpierw do osłabienia przeciążenia statycznego mięśni, a potem do przywracania im równowagi statycznej (1.1.2). Następny etap to specjalistyczna psychoeduka4)n lub psychoterapia. Na tym etapie terapia zaburzeń ruchomości także poWlnna odgrywać bardzo istotną rolę (Lowen, Alexander). Znamienne, że we Wny.yHtkich filozoficzno-religijnych systemach Wschodu doskonalenie umysłu i dtiM/.y bywa zawsze nierozłączne z doskonaleniem ciała. Rys. 29. Typ wieszakowy „zawieszenia" emocji w ciele (wg Lowena) „Zawieszenie" emocji w ciele typu „hak na mięso" Ciało, szczególnie górna część tułowia, wygląda jakby wisiało na haku. Wi żenię takie stwarza uwypuklenie górnej części pleców, tuż poniżej nasac karku. Wybrzuszenie owo tworzy twarda masa ciała pokrywająca ODSJ 90 8,3.1.3. Zaburzenia koordynacji czynności oddechowych jako skutek psychogenny Pwychogenne zaburzenie koordynacji bywa także bardzo wyraźnie widoczne W czynnościach oddechowych człowieka. Objawia się generalnie zakłóceniami współpracy między mięśniami wdechowymi a wydechowymi. Powstaje (M tzw. paradoksalny wzorzec oddechowy. Ludzie tyjiący w Mtre.sie pozosti, zazwyczaj przez długie godziny na „wdechu". Nic |M)trafiii „wypuścić powi trza". Odruchowy mechanizm fizjologiczny w konsekwencji przyspiesza dech, ażeby zapewnić minimum wentylacji przy malejącej pojemności od(U chowej (Santorski). Zakłócenie czynności oddechowych to najczęściej skutek brał umiejętności „oddychania brzuchem". Przy wdechu powinna kurczyć przepona, a rozluźniać mięśnie brzucha (brzuch uwypukla się), przy wydl chu zaś odwrotnie. Przy zaburzeniach psychogennych mięśnie brzucha naj nają się także w akcie wdechu, a mogą paradoksalnie rozluźnić się pi wydechu (Boadella). Zaburzenie „oddychania brzuchem" (przeponowego) mniej lub bardzU upośledza funkcje narządów jamy brzusznej. Wybitnie zmniejsza doznani oraz sprawność seksualną. I choćby tylko przez to zaburzenia czynnoś oddechowych włączają się w mechanizm samopodtrzymujący, „podkręcaj! cy" skutek psychogenny. Joga wyznacza ćwiczeniom oddechowym niezwykle istotne miejsce całym swoim systemie samodoskonalenia (pranajama). Również współczesnej psychoterapii oddychaniu poświęca się coraz więcej miejsca czasu. Na proces oddychania zwraca się uwagę nie tylko w terapii nerwi< ale przede wszystkim w psychoprofilaktyce, psychohigienie, a zatei również w profilaktyce bólów i dolegliwości odkręgosłupowych. Przywróć* nie normalnej sprawności oddechowej zawsze zdecydowanie poprawia sti czynnościowy narządów wewnętrznych. Dlatego wszelkie systemy integracji psychofizycznej, w których centrum zainteresowania jest oddychania szczególnie hatha-joga, są tu niezastąpione. Zwłaszcza że mają one za sobt, wiele stuleci doświadczeń, a może je uprawiać każdy. A nawet trzeba powiedzieć: każdy cywilizowany człowiek, który chce zachować zdrowie, p o w i n i e n poznać i praktykować ich elementy, choćby ze względu tzw. skutek psychogenny, a także chroniczny brak naturalnej aktywności] ruchowej w naszym życiu. Tak wioc, pomagając choremu w przywracaniu równowagi statycznej, ipirramy rozwój jego osobowości, interesując się zaś jego problemami emoinliiymi, stwarzamy warunki sprzyjające kuracji narządów ruchu. To, co nazwaliśmy skutkiem psychogennym, okazuje się bardzo często u w yk l e skomplikowanym obrazem dolegliwości, na które chory może ,,,. . j u ż od wielu lat. Tym bardziej skomplikowanym, że prawie zawsze i| Mihst.nieje z jakimiś konsekwencjami zespołów przeciążeniowych (3.1) lii korzeniowych (3.2). C/.y istnieje zatem możliwość wyjścia z takiego labiryntu zaburzeń iy«-ho ruchowych? Można na to odpowiedzieć twierdząco. Jeżeli u podłoża il«ł|»liwości nie leży choroba organiczna stwierdzona specjalistycznymi i iłikływnymi badaniami lekarskimi, przy aktywnym o s o b i s t y m zaan-iu się w terapię samego chorego, w każdym przypadku potrafimy HYwkar przynajmniej poprawę, a często nawet całkowite wyleczenie zabu-11. Abyśmy jednak dostrzegli i wykorzystali taką szansę, powinniśmy i-rw zrozumieć związki i zależności pomiędzy różnymi sferami naszej iści (rys. 31). (**!••'!• Człowiek jako jedność psychofizyczna ||y«uin'k 31 jest próbą schematycznego przedstawienia wzajemnego oddziaływania emocji, narządów wewnętrznych, mięśni i narządów ruchu orn* riiidniności myślenia. Owo oddziaływanie zawsze odbywa się na zasadnie ; §§łr/i;/cnia zwrotnego. Jeżeli wszystkie elementy systemu działają be« ta* fcfcTM, cały układ pozostaje w równowadze. Człowiek jest zdrowy, sprawny i tr | M«iiii wydajny. Gdy gdzieś powstanie zakłócenie funkcji, przenosi się ono lv postaci bodźców na pozostałe elementy układu, co w efekcie wtórnie zabu* fin ich czynności. Jeśli np. powstaje i utrzymuje się jakieś zaburzenie w •fttr/.e omocjonalności, oddziałuje ono na mięśnie, na narządy wewnętrzne i ftn świadomość. Powstają zaburzenia wtórne. W mięśniach np. mogą one jM*r,yjmować jeden z opisanych już skutków psychogennych, w narządach Wewnętrznych zaburzają np. układ wegetatywny czy układ wydzielania dotofttwnego. Absorbują także naszą świadomość zmniejszając sprawność urny•łowi^. Wtórne zaburzenia narządów ruchu mogą zwrotnie wywoływać eme* ą| t», tworzyć i wzmacniać patologiczny mechanizm samopodtrzymujący owe mhurzenia. Z pewnością także negatywne bodźce wpływają zarówno na Hwr/.i\dy wewnętrzne, jak i na świadomość, wzmacniając w nich jeszcze mechanizm samopodtrzymujący istniejących już dolegliwości. Podobnie bywa z innymi elementami naszego systemu. Zaburzenia pierwotne mogą powstawać w narządach ruchu, narządach wewnętrznych, • także w emocjonalności. Nigdy zaburzenie pierwotne nie przechodzi bel •cha. Każde z nich wywołuje reakcje wtórne w pozostałych częściach organiimu lub psychice. Reakcje kratą w nim i po pewnym czasie niezauważalnie 3.3.2. Dlaczego zespoły psychogenne? Istnieje wiele indywidualnych stanów psychiki, jednostkowych, wręcz niepowtarzalnych przeżyć. Wszystkie one mogą wywoływać indywidualnie zróżni-1 cowane reakcje ciała. Warto pamiętać, że walka człowieka z samym sobą, a zwłaszcza tłumienie uczuć i pragnień, powoduje powstawanie w ciele niesymetrycznych napięć mięśniowych. Współcześnie uważa się, że hamowanie reakcji emocjonalnych i czynności ekspresyjnych leży u podłoża wszelkiej patologii (Laborit). Z wymogów życia społecznego wypływa potrzeba uczenia się harmonijnego współdziałania z innymi, bardziej elastycznego reagowania na zagrożenia i przeszkody, emocjonalnej i moralnej dojrzałości. l 92 92 cichną, mamy bowiem zdolności przystosowania do unimi,^, niesie środowisko, w którym żyjemy. Słowem system, o jakim r^imy, czyli nasz organizm, ma wielkie zdolności samoregulacyjne. I)ocjnl^orie o naszej l odporności na przeciążenia. Jednakże zdolności samoregulacjfie są niestety l ograniczone. Jeżeli bodziec lub suma bodźców przekracza te możliwości < mimowolne bodźce pozytywne mimowolne bodźce negatywne zablokowanie przekazu bodźców pozy tywnjcli ze świadomości dowolne pozytywne bodźce Rys. 31. Człowiek jako jedność psychofizyczna dylemat) wywołuje zaburzenie nio podl<»Kujnn> samoregulacji i nazywamy go tutaj | nMl/n>in (bodźcowaniem) negatywnym. Na schemacie (rys. 31) zaznaczono go li n i ą falistą. Wywołuje on zaburzenie, które już samo nie ustanie - może jir/ycichać, nawet okresowo znikać, ale zawsze pojawia się znowu, najpierw iiltn-Howo, a potem na stałe z różnym nasileniem. Z tego powodu powstają fftmr dolegliwości narządów wewnętrznych, narządów ruchu oraz zaburzo-tttit psychonerwicowe. I co możemy z tym zrobić? Najczęściej leczymy się farmakologicznie. Jednakże wiemy już, że jośli iM«%Kliwości nasze, a nawet cierpienia psychofizyczne nie mają podłoża organicznego, farmakoterapia nie stanowi metody optymalnej. A uwzgledItltuąr JeJ skutki uboczne, szczególnie gdy stosuje się ją latami, jest wręcz niewskazana. Pewną szansę wyleczenia można dostrzec już na rys. 31. Ma ona Jłulnak tę „wadę", że wymaga osobistego zaangażowania chorego w proctw t»rn polityczny. Zaangażowanie owo to najpierw „uczenie się swojego przy§m«lku", a potem praca aż do osiągnięcia pełnego sukcesu. Oczywiście, nio J**! to droga, do której przywykliśmy. O wiele łatwiej przyjmować leki, niż Minnnu starać się o odzyskanie i zachowanie zdrowia. Wiemy jednak, jakio •t\ nkutki takiego leczenia w dziedzinie zaburzeń czynnościowych narządów ftirlni i narządów wewnętrznych. Wracając do schematu z rys. 31 zauważamy, że samoregulacja u trzyItunąra równowagę wewnętrzną organizmu zachodzi automatycznie, odrutlinwo, poza naszą świadomością i niezależnie od niej. Jeżeli równowaga wewnętrzna utrzymuje się, nasza świadomość odbiera ją we wszystkich •furach osobowości w postaci bodźców pozytywnych. Jeżeli równowaga «>• ilnjr /akłócona, do świadomości docierają bodźce negatywne. Najpierw napływają tylko z obszaru zakłócenia, a potem, po rozprzestrzenieniu się niefównowagi, napływać mogą zewsząd. Rozszerzanie obszaru nierównowagi Rlo/c trwać całymi miesiącami, a nawet latami, zaburzenia czynnościowe bowiem narządów ruchu czy wewnętrznych utrzymują się przez długie okręty życia. Nie bierzemy tutaj pod uwagę wypadków, urazów (także psychicz-Iłych) ani ciężkich chorób o podłożu organicznym. Ich destrukcyjne działanie Otlhija się także na świadomości, choćby tylko przez obniżenie sprawności' mydlenia. W związku z tym nasza podświadomość mimowolnie może wysy-lal bodźce negatywne we wszystkich kierunkach i przyczyniać się także do podtrzymywania zaburzenia. Widać z tego, że bodźce negatywne rozprze•Iramiają się bez ograniczeń, do każdego i z każdego elementu naszego eilffinizmu. Powstaje w nim ogólny „bałagan", którego wynikiem są najftaniejsze dolegliwości psychofizyczne. O ile świadomość nasza łatwo przyjmuje bodźce negatywne, nie mamy •byt wielu możliwości świadomego i dowolnego emitowania bodźców pozytywnych w sferę uczuć lub do narządów wewnętrznych. Nie możemy bo- wiem „rozkazywać" swoim emocjom: uspokój się, nio bój nie wkMu, pokochaj swojego wroga, wycisz dręczące cię myśli. Nie możemy także wysiać rozkazu do narządów wewnętrznych i powiedzieć: ucisz się, moje serce; rozluźnijcie się, moje mięśnie gładkie; wątrobo, przestań mnie boleć. Mamy tylko dwie możliwości świadomego i dowolnego oddziaływania na ten samosterujący układ - poprzez mięśnie oraz poprzez dietę. Jednakże szlaki oddziaływania poprzez mięśnie wskutek lat zaniedbań są częściowo niedrożne, a komunikacja bardziej lub mniej utrudniona. Na czym polegają owe utrudnienia i jak z nimi walczyć na szlaku świado-mośćmięśnie i pozostałe narządy ruchu, próbujemy wyjaśnić w niniejszej książce. Jedno jest pewne: jeżeli potrafimy „zaprowadzić porządek" w jednej ze sfer naszej osobowości, wówczas będzie ona zaporą na drodze rozprzestrzeniania się bodźców negatywnych płynących z innych części systemu. Jeśli więc przywrócimy pełną sprawność narządom ruchu, a szczególnie kręgosłupowi, z całą pewnością przyczyni się to do poprawy czynnościowej narządów wewnętrznych oraz stanu naszej emocjonalności. Widząc na co dzień ścisły związek zaburzeń ruchomości z dolegliwościami, u których podłoża leżą emocje i niedomagania narządów wewnętrznych, można powiedzieć, że przywrócenie | sprawności narządom ruchu jest pierwszym i n i e z b ę d n y m etapem psychoterapii oraz leczenia zaburzeń czynnościowych narządów wewnętrznych. Sprawność narządów ruchu polega na osiągnięciu i utrzymaniu równowagi statycznej ogólnej i miejscowej (1.1.2) oraz na doskonałej koordynacji mięśni, przede wszystkim mięśni kręgosłupa i mięśni oddechowych. Dój takiej sprawności dąży joga oraz inne systemy wschodnie. Natomiast spraw-J ność sportowa, którą mierzy się podniesionymi kilogramami, sekundami l] metrami, nie zawsze pokrywa się z naszym ideałem, a nawet bardzo często] stoi z nim w sprzeczności, szczególnie sport wyczynowy. W miarę osiągania powyfcM/.yrh celów pojawiać .sio będą, córa/ wit»kHze nm/liwoHci pozytywnego oddziaływania za pośrednictwem mięśni zarówno lin narządy wewnętrzne, jak i na emocjonalność. Powstaje wówczas .s/anna Iwiitdnniego sterowania (w pownym zakresie) zarówno emocjonalnoHcij\, juk l nur/.^dami wewnętrznymi. Można to osiągnąć w drodze odruchowo-waru n liuwrj, w drodze odpowiedniego treningu. Znane są możliwości joginów do urnlnejro zwalniania akcji serca, sterowania czynnościami oddechowymi, n nnwrt procesami przemiany materii (Romanowski). .Jest to wyższy stopień, wyższy etap integracji psychofizycznej. Wy kramu to już poza ramy przedstawianych tutaj sposobów stymulowania właHiicj osobowości. Dla nas terapia skutku psychogennego w narządach ruchu ograniczać się będzie do: - zwalczania zespołów korzeniowych (3.2; 4), - zwalczania zespołów przeciążeniowych (3.1; 5), - profilaktyki. W pierwszym przypadku chodzi nie tylko o terapię bólu oraz innych dolegliwości narządów ruchu, ale także o przywracanie normalnego sterow a n i u nerwowego po zaburzeniach czynności narządów wewnętrznych, /n hu rżenia te są, jak już wiemy, skutkiem m.in. zespołów korzeniowych. Drugi przypadek dotyczy przyczynowej terapii zespołów przocio,zoniow yc h aż do osiągnięcia u chorego możliwie najlepszego efektu w danych w u r 11 nkach fizjologiczno-anatomicznych. Profilaktyka to starania o niedopuszczenie do zaburzeń ruchomości. Profilaktyce zaburzeń czynnościowych narządów ruchu poświęcony żon tu l r»/d/,. 10. Ponieważ jednak zawarte w nim informacje nie są wystarczająco, jMiwinniśmy nadal rozszerzać naszą wiedzę na ten temat czerpiąc ją z fachowej literatury lub poddając się psychoterapii. M..'i.4.1. Motywacje do podjęcia terapii lub autoterapii W większości przypadków samo zaistnienie dolegliwości daje wystarczającą motywację do podjęcia terapii bądź autoterapii przez samego chorego. Jeżeli jrdnak dolegliwości trwają wiele lat i wszystkie próby ich wyleczenia bywają In»/Hkuteczne, poziom motywacji spada niekiedy do tego stopnia, że pojawiają Nic myśli o samobójstwie. Techniki medycyny ręcznej dają olbrzymie moll iwości terapii zaburzeń czynnościowych. Tak więc najbliżsi powinni pomóc rhoremu w stawianiu pierwszych kroków. Oczywiście wymaga to cierpliwo-Ar i od wszystkich. Ale już pierwsze pozytywne efekty takiej terapii z pewnością, znacznie wzmocnią motywację. Jest jednak pewna grupa chorych, którzy jedynie pozorują chęć wytarzania się. Dla nich choroba może być np. usprawiedliwieniem nie osiągnie* U»KO celu, usprawiedliwieniem własnych niekompetencji, niekiedy ucieczką l M x l opiekuńcze skrzydła rodiiny dla zrekompensowania sobie cierpień do- 3.3.4. Terapia skutków psychogennych Podstawowymi celami terapii skutków psychogennych w narządach ruchu są: - odzyskanie, a następnie utrzymywanie pełnej równowagi statycznej] miejscowej oraz ogólnej (3.2; 3.1; 3.3); - odzyskanie pełnej zdolności całkowitego panowania nad niepotrzeb-J nie podwyższonym napięciem spoczynkowym mięśni; - odzyskanie pełnej możliwości dowolnego sterowania wszystkimi] świadomymi ruchami naszego ciała; - odzyskanie możliwie najlepszej odruchowej koordynacji mięśni] kręgosłupa, kończyn i tułowia. 96 orr znanych w wieku dziecięcym. Może być formą załatwieni i a nobie jakiś sprai np. renty. W takich przypadkach (na szczęście są one nieliczne) nie osif, się zadowalających efektów terapeutycznych. Być może pewnym rozwiąj niem byłaby prowadzona równolegle psychoterapia. Każdy z tej grupy chorych powinien sobie uświadomić, jak wielkii jest ciężarem dla najbliższych. Może samouświadomienie miałoby stymuh jacy wpływ na nich? nuć chorego ani psychicznie, ani fi/yc/.nie. Dób r/e natomiast, jeśli koniak n /(mianie wzbogacony prze/, terapeutę o gesty akceptacji, uznania, łatfod n, delikatności, bezpieczeństwa, zaufania. Odgrywają one istotną roli; v Hmlt/.owaniu dobrego zabiegu. Poprawiają samopoczucie chorego, ułatwiaj) gtlnptacje do zawsze trudnej dla niego sytuacji zabiegowej. 3.3.4.2. Umowa terapeutyczna Umowa terapeutyczna to niepisane sformułowanie stosunku między terapei tą bądź osobą pomagającą a pacjentem podczas zabiegu. Musi ona być op* na uczciwości, partnerstwie i współpracy, by osiągnąć możliwie pełny sukc w leczeniu. Umowę terapeutyczną można przedstawić w kilku punktach. 1. Podmiotem zabiegów terapeutycznych jest chory, a przedmiotei odkryte zaburzenia ruchomości. 2. Terapeuta (osoba pomagająca) steruje zabiegiem, a pacjent wyrai zgodę na jego wykonanie. 3. Demonstruje się to nie tylko w deklaracji słownej: „bardzo chcę ... pozbyć swoich dolegliwości", ale przede wszystkim całkowitym rozluźnił niem mięśni i „oddaniem się" w ręce terapeuty z zaufaniem i bez lęku. 4. W związku z powyższym k a ż d y zabieg m u s i być przeprowa^ dzony bez bólu oraz nasilania innych dolegliwości, jak np. cierpnięć, za< wrotów, szumu (dzwonienia) w uszach, mdłości, zaburzeń wzroku i inny__. To podstawowy warunek nie tylko skuteczności, ale i bezpieczeństwa pod« czas zabiegu. 5. Pacjent współuczestniczy w zabiegu przez całkowite „przyzwalają*! ce" rozluźnienie mięśni oraz sygnalizowanie ewentualnego pojawienia si< bólu lub innych dolegliwości. Współuczestnictwo rozciąga się ponadto _ długi (wielomiesięczny) okres pozabiegowy, w którym pacjent realizuj* wskazania terapeutyczne. 6. Bez współuczestnictwa chorego w procesie terapeutycznym n i m o ż n a spodziewać się zadowalających efektów terapeutycznych. 7. Terapeutyczne zadania domowe powinny być postawione jasno ii jednoznacznie oraz wynikać z dokładnej diagnozy (autodiagnozy) zaburzeni ruchomości. 8. Chory powinien zaakceptować pogląd, iż bez osobistego wysiłku,! którego celem jest odzyskanie, a następnie utrzymanie zdrowia i sprawności, nie można osiągnąć trwałego powodzenia terapeutycznego. Jeżeli go nie] zaakceptuje, do czego ma pełne prawo, wówczas powinien zrezygnować z zabiegów i poszukać innych form leczenia. 9. Fizyczny kontakt terapeuty lub osoby pomagającej z ciałem chorego jest nieunikniony, a zarazem bardzo ważny. Z całą pewnością nie powinien 1,4. Skutki przeciążenia statycznego w narządach ruchu iy przeciążeniowe, w tym także skutek psychogenny, są n aj cześć u i»VHti;pującą formą zaburzeń czynności narządów ruchu. Dolegliwości odczuwane wskutek podrażnienia tkanek (1.2), ucisku k< firmowego (3.2) czy też skutku psychogennego (3.3) mają wspólne \xx\\ot. IMY.cciążenie mechaniczne stawów i tkanek okołostawowych. Przeciążenie rozprzestrzenia się w ciele w mniejszym lub więknzyi ilopniu. Zawsze jednak jego punktami centralnymi są miejsca o zmnieJH7,< W*) odporności na przeciążenia mechaniczne. Skutkiem przeciążenia są zespoły korzeniowe (3.2). Zatem ich źródłoi Wio/1 • być także efekt psychogenny (3.3.1). Zespoły korzeniowe n i e N J 11 d y n y m i przyczynami ostrych dolegliwości bólowych. Jeśli jednak wj §l«ipuj;\, bywają najtrudniejsze do wyleczenia. Powodem tego jest /awm Współistnienie dolegliwości JD podłożu przeciążeniowym i psychogenny n Mi«'H/ają się one z sobą i komplikują ogólny obraz choroby. /espoły korzeniowe objawiają swą obecność nie tylko w narządac ruchu. Bardzo często zaburzają czynności narządów wewnętrznych wywołi Jąć różne charakterystyczne dla tych narządów dolegliwości. .Jeśli u podłoża przeciążeń nie leży choroba organiczna, to zawaa kwalifikują się do badania ręcznego oraz ewentualnie terapii ręcznej. } Większości przypadków można uzyskać poprawę albo nawet trwałe uwolnił Ule od doznawanych (często przez wiele lat) dolegliwości. Leczenie farmakologiczne skutków odwracalnych zaburzeń czynnoś nn rządów ruchu może mieć pewne uzasadnienie tylko w stanach ostrycl gily ułatwia wyjście z kryzysu. Podstawą terapii tych najbardziej rozpowszechnionych zaburzeń (oto lo H0% całego społeczeństwa) powinno być: - wykluczenie choroby organicznej na podstawie obiektywnych, sp ąjwlistycznych badań lekarskich; - rozpoznanie zaburzenia; - ewentualna terapia manualna zaburzenia stawowego; - autoterapia nierównowagi statycznej mięśni prowadzona do osiągnł f in |M>łnego zakresu wszystkich ruchów. 98 Terapia ręczna, szczególnie w połączeniu z nutotpnipifi wszystkich wspomnianych wyżej zaburzeń i ich skutków, jest naturalny formą leczenia, prostą w zastosowaniu, fizjologiczną. Nie ma skutków ubocznych, jeśli stosuje sieją w myśl zasady bezbolesności i ruchu przeciwnego (4.1.3). Oddziałuje na p r z y c z y n ę dolegliwości, czyli w większości przypadków daje] możliwości t r w a ł e g o zwalczenia choroby lub niesprawności. Przywracając równowagę statyczną w narządach ruchu zwalczamy! skutki zaburzenia korzeniowego i przeciążeniowego. Możemy zatem z powo-1 dzeniem zwalczać skutek psychogenny pomagając wygaszać zaburzeniaf czynności narządów wewnętrznych. Terapia ręczna, a w niej autoterapia, jest jak dotąd jedyną skuteczi drogą zwalczania negatywnych skutków cywilizacyjnych, jakimi są odwracalne zaburzenia czynności narządów ruchu. CZĘŚĆ DRUGA Badanie, autobadanie, diagnoza, autodiagnoza, autoterapia Rozdział 4 Zespoły korzeniowe badanie, diagnoza, autoterapia llmianie, diagnoza i terapia zostały umieszczone tutaj w jednym rozdziało, poiwważ prawie wszystkie techniki badawcze i diagnostyczne można stono*ur w terapii. Gdyby więc diagnozę i badanie opisać w jednym rozdziało, n terapię w następnym, należałoby powtarzać opisy pozycji i technik dwa razy. Można przyjąć, że bólowe ograniczenia ruchomości poszczególnych IM In n ków kręgosłupa (np. szyi, lędźwi) są charakterystyczne dla wiekH/o*«» /.cspołów korzeniowych. Ruch głowy lub tułowia w kierunku t/w. 7,11gro/onym wywołuje ból danego odcinka oraz inne przykre objawy, wśród TABELA SKRÓTÓW /\ "^ t \ / t "^ odcinek szyjny kręgosłupa skłon głowy w prawo skłon głowy w lewo rotacja (skręt) głowy w prawo rotacja (skręt) głowy w lewo skłon głowy w przód skłon głowy w tył odcinek lędźwiowy kręgosłupa skłon tułowia w prawo skłon tułowia w lewo rotacja (skręt) tułowia w prawo rotacja (skręt) tułowia w lewo skłon tułowia w przód skłon tułowia w tył OP P PW rr S T Th U - osoba pomagająca - pacjent - pozycja wyjściowa - ręce - kość krzyżowa - terapeuta - odcinek piersiowy kręgosłupa - uwagi \ Rozdział 4 Zespoły korzeniowe badanie, diagnoza, autoterapia flmlunie, diagnoza i terapia zostały umieszczone tutaj w jednym rozdziale, -WIIŻ prawie wszystkie techniki badawcze i diagnostyczne można HtoHo-w terapii. Gdyby więc diagnozę i badanie opisać w jednym rozdziało, n ; w następnym, należałoby powtarzać opisy pozycji i technik dwa razy. Można przyjąć, że bólowe ograniczenia ruchomości poszczególnych wlnnków kręgosłupa (np. szyi, lędźwi) są charakterystyczne dla wiyknzo-!<•« /.cspołów korzeniowych. Ruch głowy lub tułowia w kierunku tzw. *n-wywołuje ból danego odcinka oraz inne przykre objawy, wśród TABELA SKRÓTÓW l / < \ odcinek szyjny kręgosłupa skłon głowy w prawo skłon głowy w lewo rotacja (skręt) głowy w prawo rotacja (skręt) głowy w lewo skłon głowy w przód skłon głowy w tył odcinek lędźwiowy kręgosłupa skłon tułowia w prawo skłon tułowia w lewo rotacja (skręt) tułowia w prawo rotacja (skręt) tułowia w lewo skłon tułowia w przód skłon tułowia w tył OP P PW rr S T Th U < S - osoba pomagająca - pacjent - pozycja wyjściowa -ręce - kość krzyżowa - terapeuta - odcinek piersiowy kręgosłupa - uwagi '\ -^ t\ których najczęstszy jest ból promieniujący do kończyn, słowy, klatki piersiowej, miednicy lub brzucha. Oprócz bólu mogą pojawić się cierpnięcia,] zawroty głowy, mdłości, szumy, gwizdy, zaburzenia wzroku, zasłabnięcia] oraz inne negatywne odczucia. Te kierunki ruchów tułowiem lub głowąJ przy których występują powyższe przykre doznania, włącznie z bólem, nazwane tutaj zostały, dla uproszczenia, kierunkami ograniczonymi bólo-wo lub kierunkami zagrożonymi. Ważne, by w badaniu ruchomości kręj słupa brać pod uwagę nie tylko ból, ale k a ż d ą nieprzyjemną, negatyw* na reakcję naszego organizmu. Na ich podstawie konstruuje się plai postępowania leczniczego. Z tego względu zbadanie ruchomości kręgosłupa jest więc niezbę( do diagnozy, a przede wszystkim terapii. Ażeby jednak dokonać badani ruchomości kręgosłupa oraz zanotować aktualny stan tej ruchomości, nalei się tego nauczyć. skłony - w przód, w tył, w prnwo, w lewo; rotacje (skręty) - w prnwo i w Iowo. W celu uproszczenia opinii i bardziej wyrazistego przedstawienia toj ruchomości posłużmy się schematom przedstawionym na rys. 32 (Maigne). W związku z tym zamiast pisać: skłon w przód, można narysować f | odpowiednio: l - skłon \v tył ,\ - skłon w lewo , / - skłon w prawo, • rotacja w lewo , —> — rotacja w prawo . Schemat powyższy ilustruje nie tylko podstawowe ruchy, które* Hto/,n;i wykonać np. szyją, ale także pozwala dokładnie opisać ruchy złoifllH'. Na przykład taki zapis: *vt » oznacza, że głowa lub tułów wykonują, |H»liirj«; (skręt) w prawo z jednoczesnym skłonem w przód i skłonem w lewo. l||o/i' t.cż oznaczać, że głowa przyjęła już rotację statyczną i znajduje się w nym położeniu w skłonie w lewo, w połączeniu ze skłonem w przód i 7. litr);l w prawo. 4.1. Ruchomość kręgosłupa - badanie. Mobilizacje czynne rotacja w lewo 4.1.1. Graficzny obraz ruchomości kręgosłupa Jak wiadomo, głową lub tułowiem można wykonywać następujące podst wowe ruchy: skłon w przód skłon w lewo skłon w prawo rotacja w prawo Iły H. 33. Siedząca postawa ciała do badania ruchomości szyi lub tułowia oraz do mobilizacji czynnych kręgosłupa skłon w tył Rys. 32. Schemat podstawowych ruchów głową i tulowicm Opierając się na prezentowanym schemacie możemy przedstawić gra-kto iitan ruchomości danego odcinka kręgosłupa. W tym celu wykonujekolojno wszystkie podstawowe ruchy (szyją lub tułowiem) dążąc do uzy-in maksymalnego skrajnego położenia, w każdym z sześciu podstawokiorunków, jeśli są one nieboleine. 1AC Zarówno podczas badania ruchomości, jak i w czanie Hean.su mobilizacyjnego konieczne jest przyjęcie prawidłowej postawy ciała. Do właściwego przeprowadzenia badania oraz mobilizacji szyi lub tułowia należy utrzymywać tułów prosto, nie garbić pleców, siedząc lub stojąc, najlepiej przed lustrem. W pozycji wyjściowej mięśnie karku powinny być rozluźnione, ramiona opuszczone, głowa skierowana na wprost, a oczy i zewnętrzne otwory słuchowe powinny znajdować się na jednakowym poziomie. Barki i ręce przez cały czas badania ruchomości i seansu mobilizacji czynnych należy mieć opuszczone, a ich mięśnie rozluźnione (rys. 33). Przy badaniu ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa należy oprzeć dłonie nad grzebieniami biodrowymi. Idealną pozycją, którą również można stosować podczas badania oraz mobilizacji szyi, jest tzw. „siad japoński" (siedzenie na piętach). Do badania ruchomości i czynnego mobilizowania lędźwiowego odcin-j ka kręgosłupa najwłaściwsza jest pozycja siedząca okrakiem, np. na ławie lub na taborecie, ze stopami szeroko rozstawionymi i całą powierzchnią] opartymi o podłoże. W pozycji wyjściowej plecy są proste (lub wyprostowane] na tyle, na ile nie sprawia to bólu), ręce oparte na biodrach (rys. 33). łopatkach, okolicy między łopatkowej, rijkach. Mogą, to być: bóle, cierpnięcia, /abur/enia czucia skóry, bólu ogranic/aj^ce ruchomość w stawach barkowych itp. Z dolnego odcinka H/yjnego i górnego piersiowego kręgosłupa ból ino/e promieniować w okolicę mostka i przedsercową. Niewłaściwy ruch lub jMi/.ycja dolnego odcinka piersiowego wraz z odcinkiem lędźwiowym 4.1.2. Badanie ruchomości kręgosłupa szyjnego i lędźwiowego Opisane powyżej pozycje szyi i tułowia można traktować jako wyjściowej gdy chory nie odczuwa bólu (lub jego wzrostu) podczas ich utrzymywani! Jeśli jednak postawa taka sprawia ból lub go zwiększa, należy przyjąć tzw| postawę spoczynkową, to znaczy możliwie najbardziej zbliżoną do wyi opisanych, ale nie zwiększającą bólu, a przeciwnie - nawet go łagodząc Dopuszczalne jest więc odchylenie głowy lub tułowia od pionu, w dowol stronę, by zlikwidować lub zmniejszyć dolegliwości bólowe. W miał postępów leczenia postawa spoczynkowa coraz bardziej zbliżać się będzie prawidłowej, anatomicznej, aż do pełnego jej osiągnięcia. Po przyjęciu pozj cji wyjściowej należy nanieść na schemat ruchomości szyi lub tułowia runki podstawowe, w których ruch wywołuje ból lub inne dolegliwości. Prą kładowo, przy zaburzeniach odcinka szyjnego utrzymywanie położenia wy w kierunkach zagrożonych może nie tylko dawać ból w obrębie samej karku czy głowy, ale także wywoływać echa bólu w okolicy międzyłopat wej bądź lędźwiowej, w kończynach górnych. Niekiedy nie odczuwa się bólu, lecz np. wzrost napięcia mięśni, ty głowy, mdłości, szumy w uszach, a także wewnątrzczaszkowe, zaburzei wzroku w postaci zamglenia obrazu, podwójnego widzenia, mroczków it Trzeba zaznaczyć, że powyższe objawy ujawniają się z opóźnieniem, niel dy dopiero po kilkunastu lub kilkudziesięciu sekundach od przyjęcia zaf żonej pozycji. Dolegliwości nasilają się najczęściej w stawach barko •inc Rys. 34. Inny przykład postawy ciała do badania ruchomości oraz mobilizacji czynnych szyi wywoływać lub nasilić ból w podrażnionym segmencie kręgosłupa, w miortliiiirh tej okolicy, w górnej lub dolnej części jamy brzucha, w pachwinach (a niekiedy i jądrach u mężczyzn), w okolicy krzyżowo-pośladkowej i całej końMynie dolnej. Słowem jakikolwiek ruch, który wywoła gdzieś promieniowali k<< bólu lub innych dolegliwości, powinien być naniesiony na schemat ru•liomości szyi albo lędźwi jako r u c h z a g r o ż o n y. Z drugiej strony jednak nie należy brać pod uwagę niewielkiej bolę*-Rfrin wywołanej jedynie rozciąganiem mięśni i więzadeł - bolesności podo-fettcj do odczuwanej przy skrajnym położeniu w każdym stawie. W badaniu furhomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa bardzo istotną rolę odgrywa |ni«»rpretacja skłonów na boki (bez rotacji). W połączeniu z próbą Laseque'a (6,1) dostarcza danych, na podstawie których można orzekać o występowa-ftlii dyskopatii. Znając, nawet bardzo ogólnie, reakcje bólowe na ruch lub j statyczne szyi i lędźwi, możemy przystąpić do graficznego zobrazo-nią ruchomości danego odcinka kręgosłupa. By uprościć obraz, ograniczy-nie dalej do analizowania ruchomości szyi, ponieważ tak samo badamy homość i mobilizujemy cały kręgosłup. Kolejność ruchów przy badaniu lipnym jest obojętna. Najlepiej jednak rozpocząć od kierunku najmniej nego lub niebolesnego. Tak więc po przyjęciu postawy wyjściowej lub pozycji spoczynkowej konujemy głową np. skłon w przód. Jeśli nie jest on bolesny ani zabloko-ny, broda powinna przy zamkniętych ustach dotknąć mostka. Następnie 107 próbujemy wykonać skłon w tył. W normalnych warunkach, w Hkłonic w tył głową, usta są mniej więcej na poziomie oczu. Alo załóżmy, /o skłon w tył] prawie natychmiast wywołuje ból, a głową możemy wykonać tylko nieznaczny ruch do tyłu. Aktualny stan ruchomości nanosimy na schemat podstawo-] wych ruchów głową (rys. 35), przy czym całkowitą długość strzałki traktuje-] my jako maksymalny fizjologiczny zakres ruchu w danym kierunku - początek strzałki oznacza początek ruchu. Blokadę bólową zaznaczamy schemacie za pomocą poprzecznych kresek na strzałkach, zgodnie z zasadl duża bolesność - blokada bólowa III stopnia - 3 kreski; średnia bolesność blokada bólowa II stopnia - 2 kreski; mała bolesność - blokada bólowa stopnia - l kreska. Kierunki bezbolesne oznacza czysta strzałka na scheim cię. W zależności od tego, czy ból wystąpił na początku ruchu w danj kierunku, czy też w późniejszej jego fazie, oznaczające go poprzeczne kreśl nanosimy bliżej lub dalej od początku strzałki. Zasadę zapisu łatwiej zrozi mierny wracając do przykładu. w miny żadnoj kreski. Bartlxo cftq*to łx>li<Hno.4ć |x>jawia sio. dopiero w Hkr n v m położeniu głowy w danym ruchu. Kreskę stawiamy wówczas na kor* •l i/.alki, jak w przykładzie o/nitc/.aja,ryin skłon głowy w lewo /. bloku Uilnwa, pierwszego stopnia (rys. ,'łfi). Wykreślony w ten sposób schemat ruchomości szyi wyodrębnił ty lurnmki zagrożone. Wykonywanie ćwiczeń lub mobilizacji w tych kien liach będzie z reguły pogarszało stan ćwiczącego. Największe jednak ; gro/.enia stwarza pozycja statyczna z ułożeniem głowy w kierunkach i gm/.nnych, wywołując dolegliwości, zwiększając je i podtrzymując. Zagrożone pozycje statyczne w omawianym przykładzie to np. leżon •fumie, oglądanie telewizji, praca z głową w rotacji w lewo, w skłonie w le lub (c/, w nadmiernym przeproście, a szczególnie wtedy, gdy głowa znajd •l«; w położeniu, w którym występują składowe wszystkich trzech zagro; ftyrh kierunków jednocześnie. Czyli: głowa odchylona w tył z jednoczesny •liirtcm w lewo i skłonem w lewo. Badanie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa można pr; prowadzić w pozycji przedstawionej na rys. 33, ale także w pozycji sto. •P) ()hie te pozycje nadają się jednocześnie do kontynuowania mobiliza '•fynnych kręgosłupa lędźwiowego podczas średniego lub niewielkiego r illiMiia bólu. Natomiast w stanach ostrych bólów lędźwiowo-krzyżowy ajiohilizacje czynne można wykonywać wyłącznie na czworakach. On wlom- to zostanie w rozdziale o postępowaniu w stanach ostrych (6). Rys. 35. Przykład graficznego zilustrowania bolesnej blokady niektórych ruchć głowy w samodzielnym badaniu ruchomości szyi [4i !••'!• Zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego „Najbardziej użytecznym manewrem - pisze Maigne - jeat U który wymusza ruch w kierunku swobodnym, przeciwny kierunkowi bolesnemu albo ograniczonemu lub prowokując mu objawy chorobowe u pacjenta. Regule tej daliśmy naci » reguły bezbolesności i ruchu przeciwnego«". •Jeśli np. chory z kręczem karku nie może obracać głową w lewo, f ma problemów ze swobodną rotacją w prawo, to (odwrotnie niż to l •wyczaj sądzi) mobilizację wykonujemy przez wzmożenie ruchu w rot prawej, co uwolni rotację w lewo. W praktyce jednak sprawy są bi ej skomplikowane, ponieważ -jak już wspomnieliśmy - każdy od ci n „„gosłupa może być poruszany w sześciu kierunkach: t - skłon w pnd ł| skłon w tył, /* - skłon w prawo, \ - skłon w lewo, —* - rotacja wo, «— rotacja w lewo . Dlatego mobilizacje wykonujemy w końcowym efekcie z kombina nlnych kierunków, przeciwnych zablokowanym lub bolesnym. Kieru niulmlesne, przeciwne zagrożonym są kierunkami l e c z ą c y m i . Zai buzbolesności i ruchu przeciwnego ma jeszcze dwie bardzo ważne zalał Oceniamy ruch głową w tył jako blokadę bólową II stopnia na pocą ku ruchu, a więc na wykresie nanosimy dwie poprzeczne kreski na począt strzałki oznaczającej skłon w tył. Następnie wykonujemy rotację (ski głową i np. skręt w lewo jest średnio bolesny, ale dopiero poi wyrazi ruchu głową w lewo. Na strzałkę oznaczającą rotację w lewo nanosi wtedy dwie poprzeczne kreski nieco dalej od początku ruchu, w tym miejl gdzie rozpoczął się ból. Bywa i tak, że któryś z ruchów w ogolę nie możliwy do wykonania. Wtedy odpowiednią strzałkę przekreśla się trzy tuż przy punkcie przecięcia strzałek, oznaczającym początek zakresu ru< Jeśli rotacja w prawo nie jest bolesna, a broda prawie osiągnęła pod< rotacji wysokość prawego barku, na strzałce oznaczającej ten ruch nie 108 umożliwia wykonanie zabiegu bez bólu i podrntnioń ora/, stanowi p<xlHtawo«| wą zasadę bezpieczeństwa. Bezwzględne przestrzeganie zasady bezbolomioóci i ruchu pi ciwnego ma pod tym względem najistotniejsze znaczenie w tei pii zespołów korzeniowych. Powinno się ją stosować także terapii w s z y s t k i c h zaburzeń ruchomości narządów ruchu* R uch dowolny r/.ynny K uch bierny (mobilizacja) K uch bierny < mobilizacja z impulsem) 4.2. Mobilizacje czynne kręgosłupa W każdym zdrowym stawie, a więc zarówno w stawach kończyn, jak i kręj słupa, można wywołać naturalny ruch przez: - czynne uzyskanie skrajnego położenia (np. maksymalny skręt glo\ w prawo); - bierne zwiększenie zakresu tego ruchu dzięki sile zewnętrznej, dzil łającej w tym samym kierunku (czynny, maksymalny skręt głową, której zakres zwiększa terapeuta lub osoba pomagająca, ujmując głowę pacjent własnymi rękami i obracając ją dalej w tym samym kierunku, aż do ii oporu fizjologicznego); - pokonanie oporu fizjologicznego i osiągnięcie oporu anatomiczne czyli dalsze bierne (to znaczy rękami terapeuty) zwiększenie zakresu ruc w stawie (rys. 36 c). Czynność tę jest w stanie wykonać tylko terapeut manualny, a nazywa się ona zabiegiem właściwym lub manipulacją. Przekroczenie anatomicznego zakresu ruchu wiąże się z uszkodl niem struktur anatomicznych i zwichnięciem stawu (rys. 36 d). W prezentacji metod samoleczenia oraz wspomagania leczenia ręczi go przejdziemy obecnie do mobilizacji czynnych, aktywnych (rys. 36 a), taj należy wyjaśnić, co to jest mobilizacja. Mobilizacja polega na czynnym wytworzeniu napięcia w stawie, aparacie torebkowo-więzadłowym danego stawu oraz mięśniach uruchai jących elementy kostne składające się na ten staw, poprzez dążenie skrajnego i n i e b o l e s n e g o położenia stawu. Owo położenie, np. ksymalny skręt szyi, można osiągnąć czynnie, samodzielnie, wyłącznie sztem napięcia własnych mięśni. Można je także zwiększyć biernie - pl współpracy terapeuty czy osoby pomagającej. Kilkusekundowe samodzie utrzymywanie tego napięcia (rys. 36 a) będziemy dalej nazywać mobiliz* c z y n n ą , a utrzymywanie napięcia rękami pomagającego (rys. 36 6) m warny mobilizacją b i e r n ą . Techniki mobilizacji aktywnej (czynnej) rozwinęły się w ostatnich lat i w dalszym ciągu zyskują na znaczeniu. Wydają się szczególnie przydat gdy chory bardzo obawia się bólu, w silnych bólach nocnych, w złym sl ogólnym. Stosuje się je przede wszystkim w leczeniu dolegliwości wywoh 110 _d_ zwichnięcie Kys. 36. Ruchomość danego odcinka kręgosłupa (lub pojedynczego stawu) wg Maigne'a - schemat: a - ruch dowolny - czynny; b - ruch bierny (mobilizacja); c - ruch bierny (mobilizacja z impulsem); d - zwichnięcie faliur/eniami czynności odcinka szyjnego, ale także lędźwiowego kręgosłupa, • wn;c w bólach głowy, zawrotach, mdłościach, zaburzeniach wzroku i słuchu, W kiłach i cierpnięciach barków, rąk, pleców i okolicy przedsercowej, w bólach (•kolicy lędźwiowo-krzyżowej, kończyn dolnych o charakterze lumbago (ko-| *mki), rwy kulszowej. Aktywne techniki mobilizacyjne mogą w wielu przyIpiMlkach być zastosowane zamiast manipulacji, chociaż nie zawsze oczywiście tpotrafiaje zastąpić. Właściwie nie ma przeciwwskazań do codziennego stoao-|| lMiua mobilizacji czynnych. Pacjenci z silnymi bólami szyi, a także lędźwi, ~~ ruchomość tych odcinków mają ograniczoną bólowo we wszystkich kierun-cl», powinni rozpocząć samoleczenie mobilizacjami czynnymi bardzo ostrot-», by nie zwiększyć podrażnienia (patrz postępowanie w stanach ostrych -ul/,. 6). Stosując mobilizacje czynne zmniejszamy lub całkowicie przezwycię-iiy 1x31 oraz inne dolegliwości (np. w zespołach bólowych odcinka szyjnego O i dolnego oraz odcinka lędźwiowego); poprawiamy lub całkowicie od* emy ruchomości danego odcinka we wszystkich kierunkach; stale tymujemy normalny zakres ruchu we wszystkich odcinkach kręgosłupa, a bezbolesność. Ma to zasadnicze znaczenie profilaktyczne. •1. Seans zabiegowy mobilizacji czynnych Pilotowanie seansu należy rozpocząć od zbadania ruchomości danego od-tka kręgosłupa. Wynik badania nanosi się na schemat ruchomości (4.1.2). 111 Mobilizacje czynne kręgosłupa są terapia, niezwykle skuteczną. Dobrze przeprowadzony seans zabiegowy powinien poprawić stan chorego, W związku z tym ruchomość kręgosłupa będzie się zmieniać i ulegać ciągłej poprawie. Dlatego każda mobilizacja musi mieć plan wykreślony na podstawie aktualnego badania ruchomości danego odcinka. Powróćmy teraz do przykładu blokady ruchomości szyi (rys. 35), Chory odczuwa dość silny ból w skłonie w tył, w rotacji lewej i niewielki ból w skłonie w lewo. Ruchy swobodne to: skłon głowy w przód, skłon głowy w prawo i rotacja głowy w prawo. Z naszych doświadczeń wynika, że najlepsze efekty w odzyskiwaniu ruchomości daje stopniowe przecho-i dzenie od kierunków swobodnych pojedynczych do kierunków swobodnych złożonych. W związku z tym plan jednego seansu zabiegowego w naszym przykładzie wyglądałby następująco: Chory w pierwszej kolejności mobilizuje kierunki pojedyncze: skłon W prawo, rotację w prawo i skłon w przód, a w drugiej mobilizuje swobodni! kierunki podwójne, czyli: skłon w prawo wraz z rotacją w prawo, skłon W] przód jednocześnie ze skłonem w prawo i skłon w przód z jednoczesną] rotacją w prawo. Dopiero potem mobilizuje się kierunek dokładnie przeciw-ny zablokowanemu, a składający się z trzech kierunków pojedynczych: l j rotacji w prawo, skłonu w prawo i skłonu w przód. Na czym polega mobilizacja poszczególnych kierunków? Po pierwss na ustawieniu głowy lub tułowia w żądanym położeniu, po drugie: na wpi wadzeniu napięcia w danym kierunku siłą własnych mięśni i po trzecie: utrzymywaniu tego napięcia kilka do kilkunastu sekund. Nie jest też oboje na kolejność mobilizowanych kierunków. Powinno się przechodzić od ku runków przeciwnych najmniej bolesnym, do kierunków przeciwnych najbj dziej bolesnym. W naszym przykładzie pierwszym kierunkiem mobilizowanym j( skłon w prawo, czyli kierunek przeciwny do kierunku najmniej zagrożone Chory siada lub staje (najlepiej przed lustrem) i przyjmuje pozycję prawidle lub spoczynkową. Następnie wykonuje skłon w prawo (głową lub tułowiem) i oporu. Po osiągnięciu oporu napina mięśnie w tym samym kierunku powodl jąć dalsze niewielkie zwiększenie zakresu ruchu, z jednoczesnym wydeche To napięcie mięśni w skrajnym położeniu głowy lub tułowia łączy się z naj ciem mięśni wydechowych (m.in. mięśni brzucha). Trwa ono 5-10 sęki Następnie mięśnie rozluźniają się wdech. Podczas wdechu nie zmieni* pozycji głowy (tułowia). Znika tylko maksymalne napięcie mięśni. Dalej czas wydechu ponownie napinamy mięśnie głowy, szyi lub tułowia w samym kierunku. Utrzymujemy to napięcie wraz z maksymalnym wydeche Trwa ono 5-10 sekund, potem rozluźniamy mięśnie wdech itd., całość wtarzamy kilkanaście razy. Mobilizacjo odcinka IgcUwiowogo kręgosłupa na c/.worakach stonujemy w stanach ostrych lub |XMlo*lrych dolegliwości bólowych spowodowanych nj>. dyskopatią lub ciężkim lumbago. Będzie o tym mowa w rozdziało o postępowaniu w stanach ostrych ((i). Zasady planowania i wykonywania mobilizacji czynnych są takie same. Zgodnie z planem naszego seansu mobilizacyjnego, następnym kiorunku-in mobilizacji jest rotacja w prawo. Jak poprzednio, z pozycji prawidłowo] lub spoczynkowej wykonujemy czysty skręt głową w prawo do oporu, nastop-we zwiększamy ten skręt przez napięcie mięśni skręcających szyję - wydoch. l 'l rzymujemy napięcie przez odpowiedni czas, a następnie rozluźniamy mień-me karku - wdech, i powtarzamy wszystko od początku kilkanaście razy. Przy rotacjach należy pamiętać o prowadzeniu oczu w kierunku rota-< H Skrajne ustawienie oczu w kierunku rotacji odruchowo zwiększa zakron ruchu i efektywność mobilizacji. Przy rotacjach głowy pacjenci bardzo często włączają do nich tułów. Jest to niepotrzebne i wręcz niekorzystne. Wo w s z y s t k i c h mobilizacjach szyi tułów powinien być nieruchomy. Naturalne są jedynie niewielkie ruchy górnego odcinka piersiowego kręgosłupa. Natomiast przy wszystkich mobilizacjach rotacyjnych odcinka lędźwiowego kręgosłupa pożądane są jednoczesne mobilizacje szyi w tych samych kierunkach (włącznie z prowadzeniem oczu), jeśli ruchomość odcinka szyjnego kręgosłupa nie jest w tym kierunku zablokowana. Następny kierunek mobilizacji w naszym planie to skłon w przód. l*o przyjęciu postawy anatomicznej lub spoczynkowej wykonujemy głowa, ukłon w przód (broda powinna osiągnąć mostek możliwie jak najwyżej, bez ot wiorunią ust), następnie napinamy mięśnie zginające głowę do przodu robiąc równocześnie wydech, co pogłębia skłon głowy w przód. Utrzymujemy napię-ne nie przerywając płytkiego oddychania „na wydechu", po kilku sekundach rozluźniamy mięśnie szyi - łagodny, cichy wdech itd. kilkanaście razy. Przy •klonach głową w przód często dochodzi do zgarbienia i zaokrągleniu pleców. Jest to niewłaściwe. Tułów powinien być prosty. Mobilizacja odcinka lędźwiowego w przód nie m o ż e b y ć p rz e p r o w a d z o n a w pozycji stojącej, ze względu na znaczne przeciążenia sta lyc/.ne segmentów IWLs, a szczególnie Ls/Si. Można mobilizować odcinek lędźwiowy w skłonie w przód na siedząco, na krawędzi krzesła lub kozetki, Z4 •topami i kolanami szeroko rozstawionymi. Stopy opieramy całą powierzchni! na podłożu, ręce na biodrach (rys. 33). Najlepiej jednak przeprowadzić mobili twje, na czworakach (ćw. 47). W odcinku szyjnym kręgosłupa nigdy nie stosuje się skłonu v tył do mobilizacji leczniczych. Kierunek ten niesie zbyt wiele zagrożeń nie tylko bólowych. Może 01 uruchomić mechanizm wywołujący dolegliwości „wegetatywne", jak np. za w roty, mdłości, zasłabnięcia, 11! 4.2.2. Zasady mobilizacji czynnych kręgosłupa Podstawową zasadę mobilizacji czynnych kręgosłupa omówiliśmy wyżej, pocU kreślając jej doniosłe znaczenie we wszystkich zabiegach ręcznych (4.1.3). Je to zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego. Jednakże, by efektywnie posh giwać się mobilizacjami czynnymi, powinniśmy poznać dalsze reguły. |iiwit.i>K<> przezwyciężeniu doIdgtiwoAri. O/.nac/a to, ż« mogi\ iHtnioć inne* Jiw/r/.c, prócz zaburzenia ntatyki i dynamiki mięśniowej c/y niowiolkuy blokady stawów między kredowych, przyczyny dolegliwości. a. Stan ruchomości C pr/.cd seansem 4.2.2.1. Zasada łączenia kierunków Po seriach mobilizujących pojedyncze kierunki ruchomości głowy i tuło\ przechodzimy do mobilizowania kierunków podwójnie łączonych. Zacs od skłonu w prawo z rotacją (skrętem) w prawo (C Ą,). Najpierw wykonujei maksymalny skłon głowy w prawo, a po osiągnięciu oporu skręcamy głowę prawo znów do oporu. W tym momencie napinamy mięśnie jednocześi wzmacniając skłon oraz skręt, wykonujemy wydech i utrzymujemy napi^ Po 5-10 sekundach rozluźniamy mięśnie, bierzemy łagodny wdech i pona\ my napięcie w powyższych kierunkach z jednoczesnym wydechem. Powtai my całość kilkanaście razy. Następny jest skłon w przód ze skłonem w prawo (C t^). Podobnie ji poprzednio, po osiągnięciu oporu w skłonie w przód, robimy jeszcze skłon prawo do oporu. Napinamy mięśnie wraz z wydechem pogłębiając oba skłc ny jednocześnie i utrzymując tak uzyskane napięcie. I tak kilkanaście razy, Dalszy etap to skłon w przód z rotacją w prawo (C t+ ). Po osiągnij oporu w skłonie w przód, skręcamy głowę (tułów) w prawo, napinamy nie w obu połączonych kierunkach, wykonujemy wydech, utrzymujemy napięcie, a po 5-10 sekundach rozluźniamy mięśnie wykonując wdech it Całą serię mobilizacji powtarzamy kilkanaście razy. Dopiero w tym momencie, po zmobilizowaniu kierunków swobodnyc pojedynczych i podwójnie łączonych, przechodzimy do serii mobilizując kierunek potrójnie łączony, w naszym przykładzie przeciwny boleśnie żabi kowanemu. Na ten kierunek składa się skłon w przód łączony ze skłonem prawo i rotacją w prawo (C t^.). Po wykonaniu wszystkich zaplanowanych serii mobilizujących kiei ki wolne od bólu, powinniśmy dostrzec wyraźne zmniejszenie bolesnośd, zwiększenie ruchomości w kierunkach początkowo zablokowanych. Nie! dy nawet już po jednym seansie następuje odblokowanie najmniej bolesnej kierunku (rys. 37). Pozytywny efekt seansu mobilizacyjnego może, ale musi utrzymywać się przez cały czas do następnego seansu. Dlatego bezj średnio przed każdym seansem mobilizacyjnym powinniśmy zbadać akti ny stan ruchomości szyi lub tułowia, nanieść na schemat i - na jego podst wie sporządzić plan mobilizacji. Bywają nieliczne przypadki, w których stosowanie mobilizacji, zachowaniem systematyczności i wszelkich zasad, nie doprowadza do a b. Plan seansu mobilizacyjnego U;U c. Stan ruchomości C po seansie mobilizacyjnym RyH. 37. Pozytywny skutek właściwie zaplanowanego i dobrze przeprowadzonego seansu mobilizacji czynnych odcinka szyjnego kręgosłupa: a - stan ruchomości odcinka szyjnego przed seansem; b - plan seansu mobilizacyjnego; c - stan ruchomości odcinka szyjnego po seansie mobilizacyjnym 118 4.2.2.2. Zasada progresywności Czas utrzymywania napięcia w poszczególnych pozycjach mobilizowany! może być różny w zależności od stanu chorego, sprawności jego miesi bolesności ogólnej, stanu psychicznego itp. Najczęściej rozpoczynamy kilkusekundowych mobilizacji (3-5 sekund każda). Z upływem dni czas jedynczych mobilizacji można zwiększyć do dziesięciu i więcej sekunt Później, w miarę odzyskiwania sprawności, czas poszczególnych mobilizac można zwiększyć. Na odpoczynek między pojedynczymi mobilizacjami wystarczy C2 potrzebny na jeden lub dwa luźne oddechy. Tylko u chorych, którzy miewt wcześniej zawroty głowy, przerwa między pojedynczymi mobilizacjai (szczególnie podczas badania ruchomości szyi i ustalania kierunków zaj żonych) powinna w pierwszym okresie ich stosowania wynosić pół minut lub więcej. Wykonanie mobilizacji szyi w kierunku zagrożonym (a jeszcze nie ujai nionym) wywołaniem zawrotu głowy lub jego wzmożeniem, powoduje real odroczone. To znaczy, że ból lub inne dolegliwości (szumy w uszach, zabura nią wzroku) występują prawie natychmiast po wykonaniu ruchu w kiei zagrożonym, natomiast zawrót głowy - po kilkunastu lub kilkudziesięciu kundach. W tym czasie można wykonać już mobilizację w innym kierunkuj błędnie ją ocenić. Również uczucie mdłości daje o sobie znać z pewnym op( nieniem, nie tak jednak dużym jak zawrót głowy. Z jaką siłą wykonywać mobilizację? Podobnie jak czas trwania mobi zacji, również ten czynnik kształtowany bywa bardzo subiektywnie. Choi silnymi dolegliwościami, którym najczęściej towarzyszy lęk przed pogorsi niem stanu zdrowia, powinien w pierwszych dwóch-trzech seansach ogr£ czyć się do ustawiania pozycji w mobilizowanych kierunkach, bez zwięl nią napięcia mięśni z chwilą osiągnięcia oporu w jakimś kierunku. Dopu później można powoli napinać mięśnie, zwiększając zakres ruchu w kiei ku mobilizowanym. Po odzyskaniu pewnej sprawności mięśni, po nabn zaufania do mobilizacji czynnych wykonywanych samodzielnie n a l e zwiększać siłę napięcia izometrycznego mięśni po osiągnięciu oporu w runku mobilizowanym. Zwiększamy napięcie do maksymalnego (subiekt nie) i kontynuujemy taki wysiłek aż do osiągnięcia pełnego sukcesu. Ócz] ście, wysiłkom owym zawsze będzie towarzyszyło uczucie zmęcs szczególnie w pierwszym okresie stosowania mobilizacji czynnych. Mięśl których czynność była przez dłuższy czas upośledzona bólem, blokadą, nierzem ortopedycznym, gorsetem czy np. obawą przed wykom ruchów, tracą w znacznym stopniu swoją sprawność, dlatego uczi zmęczenia bywa w takich wypadkach naturalne. Nie należy jednak lek( żyć go i dążyć do „bicia rekordów". W momencie wyraźnego nasilania zmęczenia należy przerwać mobilizację i odpocząć. Cierpliwość jest cnotą, którn <li\j«ł tutaj szczególne owoce. Organizmu juko całości nie można pogonić juk konia batem. Każde „przyspieszenie" procesu powrotu do normy może znać/nie wydłużyć, i na ogół tak się dzieje, ów proces, zwiększając podrażnienia, prowokując nasilenie się znanych i iiir/.nanych dolegliwości. Wystarczy systematyczność i konsekwencja. Dlatego | M)czątkowe pojedyncze, mobilizacje powinny być ostrożne i krótkie, serio oln'jmujące 1-3 powtórzeń, a całe seanse mobilizacyjne nie dochodzić do Ilon ca. To znaczy, że nie trzeba całego planu mobilizacyjnego (rys. 37 b) rrali/ować w jednym dłuższym seansie, lecz można rozłożyć go na dwa lub Ir/y krótkie. Takich krótkich i niewyczerpujących seansów można wykonać kilka w ciągu dnia. Seanse autoterapeutyczne, nawet kilkuminutowe, warto robić zawsze w tym samym miejscu, w pomieszczeniu dobrze wywietrzonym, ale niezbyt chłodnym. Bardzo ważne jest zachowanie właściwej postawy ciała, koncentracji uwagi na wykonywanych czynnościach oraz koordy-ftnrji ruchu z oddechem. Jeżeli podczas przedmobilizacyjnego badania ruchomości odcinka szyjnego lub lędźwiowego kręgosłupa uda się nam ustalić kierunek łagodzący lub likwidujący ból, wówczas mobilizacje czynne tego kierunku można stosować każdorazowo, kiedy ból narasta lub się pojawia. To bardzo ważne odkrycie terapeutyczne. 4,2.2.3. Zasada symetryczności j Snami a symetryczności polega na kolejnym włączaniu do bieżącego planu ii>»ł>ilizacyjnego kierunków, które początkowo były ograniczone bólowo, a w jltyniku stosowanych mobilizacji czynnych zostały uwolnione. Na rys. 37 lpri«M i stawiono pozytywny skutek dobrze zaplanowanego i przeprowadzonego MM u mobilizacyjnego, w którym najmniej boleśnie ograniczony kierunek Ilon głowy w lewo: C\ został uwolniony od bólu, bolesność przy rotacji f y w lewo: C** i skłonie głowy w tył: C | wyraźnie zmniejszyły się, a »s ruchu się zwiększył. Pozytywny skutek seansu mobilizacyjnego wcale musi w całości przetrwać do następnego seansu mobilizacyjnego. Z regujy-litysza się on. Jeżeli jednak w następnym autobadaniu przedmobilizacyjnego m»Hu ruchomości stwierdzimy, że nasz przykładowy skłon głowy w lewo \ ) został całkowicie uwolniony od bólu, wówczas kierunek ten należy tteacić w planie seansu mobilizacyjnego i praktycznie włączyć do kierunków >ilizowanych (rys. 38). Uwolnienie od bólu kierunków nieznacznie ograniczonych bólowo tną osiągnąć po jednym lub po kilku seansach mobilizacyjnych. Uwolniekierunków najsilniej ograniczonych bólowo osiągamy po kilku dniach po kilku tygodniach stosowania mobilizacji czynnych. Wówczas wykres a. Stan wyjściowy Stan po pierws/.ym lub po jednym /. picrws/.ych seansów mobilizacyjnych b. Stan ruchomości szyi w autobadaniu przedmobilizacyjnym następnego dnia (po dniach) lub po kilku seansach mobilizacyjnych - przykład jednej z możliwości: - C \^ wolny od bólu -C4 i C y bolesność podobna wyjściowej (nieco większa, jak Przedmobilizacyjny plan seansu mobilizacyjnego: bezpośrednio po pierszym seansie bilizacyjnym), ale zakres ruchu znacznie się zwiększył -C/ . i \ >^ (skłon głowy w lewo włączony); - kierunki podwójnie łączone: C ' ± \S \_^ oraz C \J i >^ jako nowe kierunki łączone z odzyskaną ruchomością C; - kierunki potrójnie łączone: C T^ - jak poprzednio oraz C c. Kolejne fazy odzyskiwania pełnej ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa (przyl J^Z. Rys. 38. Praktyczne zastosowanie zasady symetryczności: włączanie uwalnianych od ograniczeń bólowych kierunków do planu mobilizacji czynnych odcinka szyjnego kręgosłupa ruchomości H/.y i lub tułowia moto wyglądać jak na ryH. 38 h oraz 38 r. To miac/.y, że wszystkie ruchy głowią t tułowiem można wykonać ho/, bólu w lin/.dym kierunku i s y m e t r y c / n i e do każdego kierunku w strony |n /rciwną, również bez bólu i w jednakowym w obie przeciwne strony zakre-ti«' Bardzo często spotyka się t/w. be/bolesne ograniczenie ruchomości ja-ItlrKns kierunku. Wówczas, ażeby spełnić wymogi zasady symetrycznońci mobilizacji czynnych, można i należy wykonać mobilizacje kierunku ogranir/oiu-go bezboleśnie od początku stosowania tej metody. Odzyskanie pełnego IM kres u ruchu kierunku bezboleśnie ograniczonego trwa zazwyczaj znacznie Ulu/.ej niż walka z bólowym ograniczeniem ruchomości. Należy jednak od/.y•kur połną ruchomość w każdym kierunku. Niebolesne ograniczenia ruchomości najlepiej usunąć przez zastosowanie poizometrycznej relaksacji mieniu '/asady poizometrycznej relaksacji omówimy w terapii zespołów przeciąInnowych (5.2.1). .Jak już wiemy, nie należy stosować mobilizacji czynnych w kierunkach ogra i uczonych bólowo. Zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego zezwala na wykorzystanie tylko kierunków niebolesnych. Natomiast wyraźne przyspie•*4'Mu> procesu terapeutycznego można osiągnąć przez mobilizowanie izomeliYc/.no z oporem kierunków bolesnych. Zasady mobilizacji z oporem omówio-lir /.ostaną w rozdziale o postępowaniu w stanach ostrych rejonu szyjno-barlinwego (6.4). Cały seans mobilizacji czynnych można powtarzać nawet kilka m/y dziennie. K a ż d y seans m u s i przynieść każdorazowo odczuwalna, jmprawę - zmniejszenie bólu. Jeśli chory ocenia, że nie ma poprawy, naloty inwtanowić się, gdzie popełnia on błąd. Dobrze zaplanowany, a naHUjpnit* Uobr/.e wykonany seans mobilizacji czynnych musi zawsze przynieść natych* miastową poprawę. Może być ona niewielka, ale chory powinien ją odczuć b«x Wątpliwości. Mobilizacje czynne kręgosłupa wykonane zgodnie z zasadą bezboletmo-irt i ruchu przeciwnego należą do niezwykle skutecznych technik zwalczają-tych /ospoły korzeniowe, obojętnie, czy wynikają one z małego uszkodzenia mi«;< l /y kręgowego (3.2.1), czy też z dyskopatii (3.2.2; 6.1). Zasady badania l |»r/.enia są takie sanie. Poparte mobilizacjami z oporem (6.4.1) są jedynymi iltutecznymi technikami autoterapii zespołów korzeniowych. Można je stoaoWttO zarówno w stanach ostrego bólu pochodzenia korzeniowego, jak i w sta Ruch o nasileniu średnim i małym. Zastosowane natomiast w terapii zespołów prwKrążeniowych nie przynoszą żadnego rezultatu. Podobnie techniki, które*] powodzeniem można zastosować w terapii zespołów przeciążeniowych, ni< nitdiyą się do terapii zespołów korzeniowych. Nie tylko nie przynoszą one ulgi lir/. / reguły pogarszają stan chorego! Do technik tych zalicza się poizometry Mlii) relaksację mięśni oraz trening siłowy mięśni osłabionych. Przede wszy itkim to, co potocznie nazywamy „gimnastyką", bywa szkodliwe w leczeni* •*N|>oiów korzeniowych. Niestety, rehabilitanci w szpitalach, sanatoriach przychodniach aplikują chorym z niezwykłym uporem swoją „gimnastykę* •Mfl Chorzy czują, że im to nie służy, i zrażają się genonilnio <lo jmlynogo skutecznego lekarstwa, jakim jest ruch. Ruch ów powinien być indywidualnie dobrany i ukierunkowany! Wtedy spełnia swoją rolę. Mobilizacje czynne kręgosłupa w kierunkach wolnych od bólu stosujemy tylko wówczas, gdy kierunki im przeciwne (rys. 32) głową lub/oraz tułowiem wywołują promieniowanie bólu do kończyn górnych lub/oraz kończyn dolnych i tułowia. Jeśli nawet w stanach ostrych ruchy kręgosłupa w zakresach podstawowych (rys. 32) są wolne od bólu, wówczas do terapii należy stosować ni< mobilizacje czynne, lecz poizometryczną relaksację mięśni (5). Rozdział 5 Zespoły przeciążeniowe - badanie, diagnoza, autoterapia /, trtfo, co zostało powiedziane dotychczas, można wysnuć następujący wniosek: Terapię zespołów przeciążeniowych można zacząć dopiero wówczas, gdy odzyskaliśmy całkowitą bezbolesność we wszystkich sześciu podstawowych ruchach kręgosłupa. Jednakże zasada owa bywa słuszna tylko w odniesieniu do •ryinogo. Jeśli jest możliwe bezbolesne wykonanie głową wszystkich skłonów i r«ilwji, zakładamy, że w tym momencie nie ma żadnych dolegliwości korzeniowych odcinka szyjnego oraz górnego piersiowego kręgosłupa. Trzeba jednak pnmiotać, by nie klasyfikować jako bolesnego kierunku bądź kierunków •nirhńw, w których chory odczuwa wyłącznie rozciąganie. Ma on wówczaa Wrnfconie, że jego mięśnie są zbyt krótkie. W takiej sytuacji można rozpocząć Juf. poizometryczną relaksację mięśni oraz dalsze postępowanie, którego celem Jfc*l przywrócenie równowagi statycznej. Dla obszaru piersiowo-lędźwiowego, lędźwiowego oraz lędźwiowo- krzy-o zasada powyższa nie zawsze wystarcza do diagnozy różnicującej. Nie-bowiem zdarza się, że przy pełnej bezbolesności kręgosłupa lędźwiowego wszystkich podstawowych ruchach występuje w tym rejonie zespół korzeniowy Ażeby upewnić się, czy mamy do czynienia z zespołem korzeniowym, czy |»fc nie, przeprowadzamy tzw. próbę Laseque'a. Dostarczy nam ona dodatkowo Ifrinlu informacji o stanie chorego. Ponadto badanie za pomocą owej próby w Wtyknzości przypadków przekształca się od razu w ruch terapeutyczny wykony-z zastosowaniem poizometrycznej relaksacji mięśni. Jeśli jest ona możli-do przeprowadzenia, na ogół natychmiast zmniejsza ból w obszarze ||il*wiowokrzyżowym. Ruch powyższy stanowi najskuteczniejszy i najczęściej Wykonywany zabieg przeciw bólom dolnej części tułowia oraz kończyn dolnych, lii zespół korzeniowy został jut wyciszony lub w ogóle nie występuje. 191 Przeprowadzenie próby Laseque'a, szczególnie jej interpretacja różl się tutaj od prezentowanych w podręcznikach medycznych. Próba ta bywa najczęściej stosowana w zwalczaniu zespołów prze żeniowych. rhory zgłasza w pewnym momoncio l>ol promieniujący. Mozo ów ból odczuwa^ w rejonie piersiowo-lędźwiowym, lijdźwiowym, w obszarze kości krzyzo-wi'j i miednicy, w pośladkach, tylnej powierzchni uda, w łydce, a nawet w «t<i| >i»>. Ból pojawia się najczęściej przy uniesieniu nogi powyżej 30 stopni. llól ten ma jednak charakterystyczną cechę: zmniejsza się lub zanika. Cidy = 90° 5.1. Próba Laseque'a 5.1.1. Norma Chory leży na plecach, rozluźniony i bierny. Jego nogę ujmujemy jedną ręl za piętę, a drugą za kolano, w celu utrzymania kolana w pozycji s wyprostowanej, i podnosimy (zginając w stawie biodrowym) w górę. normę należy uznać osiągnięcie kąta zgięcia w biodrze 90 stopni, przy u ciu niewielkiego rozciągania pod kolanem (rys. 39 a). Norma taka obowi je wszystkich ludzi w k a ż d y m wieku! Jeżeli nie osiągamy jej z jakie wiek przyczyn typu odwracalnego, należy dążyć do jej pełnego odzysk Ma to znaczenie nie tylko terapeutyczne, ale także profilaktyczne! a = 25° -=- 50' 5.1.2. Pseudo-Laseąue: przykurcz prostowników biodra lub/oraz zginaczy kolana Zdarza się, że w opisanej wyżej pozycji, w akcie zginania biodra (przy k( nie całkowicie wyprostowanym), nie można osiągnąć pozycji kończyny dol zbliżonej do kąta prostego z powodu uczucia silnego rozciągania krótkich mięśni pod kolanem, przy czym chory nie zgłasza bólu promiei jącego. Świadczy to o skróceniu mięśni zginaczy kolana (rys. 39 b) lub/oi prostowników biodra. Kąt możliwy do osiągnięcia w takich przypadł waha się najczęściej w granicach 40-80 stopni. Mięśniowe ograniczenie zginania biodra przy wyprostowanym kolj towarzyszy zazwyczaj dyslordozie lędźwiowej (3.1.2.3). Nierzadko jedi pseudo-Laseąue występuje paradoksalnie przy hiperlordozie lędźwiom (3.1.2.1). W obu przypadkach dąży się zawsze do osiągnięcia normy (5.4.1 a = -5° - +5 5.1.3. Zespół korzeniowy rzekomy rejonu piersiowo-lędźwiowego, lędźwiowego oraz lądźwiowo-krzyżowego Objawy tego zaburzenia są bardzo podobne do symptomów towarzysząc lumbago, a nawet rwie kulszowej. Wynikają natomiast z podrażnienia mi ni oraz tkanki łącznej (1.2) rejonu lędźwi, miednicy i kończyn dolnych, próbie Laseque'a, podczas wolnego i ostrożnego unoizenia kończyny dolin Kys. 39. Próba Laseque'a: a - norma; b - pseudo-Laseąue - przykurcz zginaczy kolana lub/oraz prostowników biodra; c - lumbago; d - dyskopatia (w połączeniu z oceną ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa); • - nadruchomość 12 Przeprowadzenie próby Laseque'a, szczególnie j«»j interpretacja różnił się tutaj od prezentowanych w podręcznikach medycznych. Próba ta bywa najczęściej stosowana w zwalczaniu zespołów przeciążeniowych. «hory zgłasza w pewnym momencta l>ol promieniujący. Mozo ów l>ól odcz wiic w rejonie pierniowo-l^clUwiowyin, lędźwiowym, w obszarze kości krzyż wrj i miednicy, w pośladkach, tylnrj iwwierzchni uda, w łydce, a nawoi utopie. Ból pojawia siej mgr/cAnej przy uniesieniu nogi powyżej 30 Htopi Hol ten ma jednak charakterystyczną cechę: zmniejsza się lub zanika. (}< 5.1. Próba Laseque'a 5.1.1. Norma Chory leży na plecach, rozluźniony i bierny. Jego nogę ujmujemy jedną ręl za piętę, a drugą za kolano, w celu utrzymania kolana w pozycji st wyprostowanej, i podnosimy (zginając w stawie biodrowym) w górę. normę należy uznać osiągnięcie kąta zgięcia w biodrze 90 stopni, przy ucz\ ciu niewielkiego rozciągania pod kolanem (rys. 39 a). Norma taka obowią2 je wszystkich ludzi w k a ż d y m wieku! Jeżeli nie osiągamy jej z jakichkolj wiek przyczyn typu odwracalnego, należy dążyć do jej pełnego odzyskanie Ma to znaczenie nie tylko terapeutyczne, ale także profilaktyczne! a = 25° - 50' 5.1.2. Pseudo-Laseąue: przykurcz prostowników biodra lub/oraz zginaczy kolana Zdarza się, że w opisanej wyżej pozycji, w akcie zginania biodra (przy kolf nie całkowicie wyprostowanym), nie można osiągnąć pozycji kończyny doln^ zbliżonej do kąta prostego z powodu uczucia silnego rozciągania zbj krótkich mięśni pod kolanem, przy czym chory nie zgłasza bólu promienii jącego. Świadczy to o skróceniu mięśni zginaczy kolana (rys. 39 b) lub/on prostowników biodra. Kąt możliwy do osiągnięcia w takich przypadka( waha się najczęściej w granicach 40-80 stopni. Mięśniowe ograniczenie zginania biodra przy wyprostowanym kolai towarzyszy zazwyczaj dyslordozie lędźwiowej (3.1.2.3). Nierzadko jedm pseudo-Laseąue występuje paradoksalnie przy hiperlordozie lędźwiowi (3.1.2.1). W obu przypadkach dąży się zawsze do osiągnięcia normy (5.4.1). a = -5° -s- +5 5.1.3. Zespół korzeniowy rzekomy rejonu piersiowo-lędźwiowego, lędźwiowego oraz lądźwiowo-krzyżowego Objawy tego zaburzenia są bardzo podobne do symptomów towarzyszącyc lumbago, a nawet rwie kulszowej. Wynikają natomiast z podrażnienia mię< ni oraz tkanki łącznej (1.2) rejonu lędźwi, miednicy i kończyn dolnych, próbie Laseque'a, podczas wolnego i ostrożnego unoszenia kończyny dolnej, Rys. 39. Próba Laseque'a: a - norma; b - pseudo-Laseąue - przykurcz zginacz kolana lub/oraz prostowników biodra; c - lumbago; d - dyskopatia (w połączeniu z oceną ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa); • - nadruchomość podczas powolnego podnoszenia nogi w górę chory pocxtO<' hńl ruch w górę] zatrzymujemy w tym momencie i na tym poziomie. Prosimy chorego, abyj lekko naciskał całą kończyną dolną w dół przeciw nas/omu oporowi. Toj naciskanie powinno trwać przynajmniej 10 sekund. Jeżeli ból wyraźnie siał zmniejszy lub zaniknie po kilku sekundach naciskania, wówczas mamy] podstawy, ażeby wykluczyć istnienie jakiegokolwiek zespołu korzeniowej rejonu lędźwiowo-krzyżowego, a także piersiowo-lędźwiowego i lędźwiowa go. Ból wynika wyłącznie ze skutków nierównowagi statycznej: z podrażnić nią mięśni oraz tkanki łącznej tego rejonu. Taka diagnoza upoważnia kontynuowania próby Laseque'a: unoszenia nogi coraz wyżej z naprzemiennym napinaniem i rozluźnianiem mięśni. Próba przechodzi od razu w bi dzo skuteczny zabieg poizometrycznej relaksacji mięśni zginaczy kolana prostowników biodra (ćw. 13, rys. 39 6). knńc/yny jx> stronie boloanoj. WUnly po/walamy mu zwiesić ja, niżej ki uwodź kozetki (rys. 39 d). Ból pr/.y uniesieniu nogi ma szczególny chara K i r r : biegnie jak po drucie do końc/yny dolnej, a chory odczuwa go jak jMiia/.cnie prądem. Ponadto ki\t graniczny, do którego można unieść nogij jrst absolutnie nieprzekraczalny. Dalsze unoszenie wyzwala bardzo siln> lx>l kończyny oraz żywą reakcję obronną chorego. Kąt ten waha się w p robi« l,itsi>qiie'a od -5 do +5 stopni, a w łagodniejszych przypadkach do 20-2fi ainpni. Tak mały kąt graniczny w próbie Laseque'a nie daje jednak wystarr/:ij:icych danych do stwierdzenia, czy mamy do czynienia z dyskopatii), < H>rnz może być tutaj zaciemniony przez skutki silnego podrażnienia wie7.ii-ilrl miednicy (3.1.1), bóle stawu biodrowego (3.1.1), podrażnienia więzadol init;dzykolcowych (3.1.2). Rozpoznanie i autoterapię wypadnięcia jądru intM/dżystego omawiają rozdz. 6.1.1 i 6.1.3. 5.1.4. Zespół korzeniowy rzeczywisty (lumbago, zapalenie wielonerwowe, rwa kulszowa) Jeżeli badamy chorego z ostrymi lub podostrymi bólami rejonu Th/L, L, oraz/lub kończyn dolnych, powinniśmy najpierw przeprowadzić próbę leżei na plecach na płaskim podłożu. Gdy podczas niej chory nie odczuwa powoli ujmujemy kończynę dolną po stronie chorej za piętę i przy wyprostowanym kolanie unosimy ją do wystąpienia pierwszego bólu promieniującego (rys.! 39 c). W tym momencie zatrzymujemy ruch nogi chorego w górę i prosimy lekkie naciskanie w dół przeciw naszemu oporowi. Podczas tego nacisks nie powinniśmy dopuścić do obniżania się nogi, a biodra chorego nie powił się unosić. Jeśli podczas naciskania nogą w dół ból nie maleje, lecz utrzymuj! się na tym samym poziomie lub rośnie, wówczas oceniamy, że dolegliwe^ mają pochodzenie korzeniowe. Kąt uniesienia nogi, przy którym pojawiają lub nasilają bóle promieniujące, waha się w granicach 25-50 stopni. Im jest i mniejszy, tym gorszy bywa stan chorego. Jak już powiedzieliśmy wcześniej, autoterapii zespołów korzeniowych rzeczywistych stosujemy najpierw mobil zacje czynne kręgosłupa (4.1; 4.1.3; 6.1.3). Zastosowanie technik właściwych terapii zespołów przeciążeniowyc (poizometryczna relaksacja mięśni, a szczególnie tzw. gimnastyka o chan kterze siłowym, mobilizacje uciskowe i inne) z reguły pogarsza stan choregoj W pierwszej fazie terapii stanów ostrych najlepiej pozostać dwa, trzy dni spokoju w pozycjach niebolesnych. Zasadom postępowania w stanąć ostrych poświęcony został rozdz. 6. 5. l .(>. Nadmierny zakres ruchu w próbie Laseque'a Jr/.rli w próbie Laseque'a daje się unieść bez bólu wyprostowaną w kolanie iu>lj(; chorego do kąta większego niż 90 stopni (rys. 39 e), wówczas możemy mówić o nadruchomości zgięciowej biodra typowej dla hiperlordozy lodźwio-wrj wiotkiej (3.1.2.1). Przy tak dużej ruchomości chorzy równio czoflUi iifikarżają się na silne bóle kręgosłupa w odcinkach Th/L, L, L/S orna na bólu k 011 czyn dolnych. Próba powyższa wyklucza jednak jakikolwiek zeupół kor/rniowy. Możliwa do zastosowania jest tutaj tylko terapia przywrncnj^cn równowagę statyczną (5.2). 6.2. Odzyskiwanie równowagi statycznej zasady postępowania docelowego Odzyskiwaniu statycznej równowagi mięśniowej (1.1.1), a pośrednio także stawowej (1.1.2) służy poizometryczna relaksacja mięśni oraz ukierunkowany trening siłowy mięśni osłabionych*- 6.2.1. Poizometryczna relaksacja mięśni 1'oi/ometryczną relaksację mięśni stosujemy zawsze tam, gdzie zaobserwujemy ograniczenie ruchomości. Jej cel to przywracanie normalnego zakrętu ruchu we wszystkich stawach. Po jego osiągnięciu zaprzestajemy stosowania | H>i/ometrycznej relaksacji mięśni, by nie doprowadzić do nadruchomości. Techniki zwane poizometryczna relaksacją mięśni przedstawiono w większości za Lewitem i Ne u mannę m. Techniki owe rozwinęli Mitchellowie 5.1.5. Dyskopatia (wypadnięcie jądra miażdży s t ego) Często w dyskopatii próba Laseque'a jest niemożliwa do przeprowadzenii ponieważ chory, leżąc na plecach, nie może wyprostować nóg, a szczególnu 124 125 wyraźnej poprawy, a nawet wyleczenia. Ponndto /awuze si\ niezl jako uzupełnienie specjalistycznych zabiegów manualnych. 5.3. Poizometryczna relaksacja więzadeł i mięśni oraz mobilizacje stawów w zespołach przeciążeniowych miednicy Znaczenie i rola więzadeł miednicy w patologii bólów krzyża, miednicy kończyn dolnych zostały omówione w rozdz. 3.1.1.1 (rys. 3). Badania palpncyjnn mu nit colu stwierdzenie bolesnoHci uciskowej wiijitln Najlepiej przeprownd/ić je w |x>/ycji pokazanej na rys. 40. •leżeli uciskanie tego wiązadła jest bolesne, możemy w ramach autoto-pu /.astosować mobilizacje uciskowe (7). Podstawową formą autoterapii stawu i więzadła krzyżowo-biodrowego ii jrdnak mobilizacja stawu krzyżowo-biodrowego (rys. 41). 5.3.1. Autoterapia podrażnienia wiązadeł krzyżowo-biodrowych Leczenie więzadeł krzyżowo-biodrowych (rys. 3) to także terapia zabui ruchomości całego stawu krzyżowo-biodrowego oraz ich skutków. O wyst waniu owych zaburzeń możemy się zorientować na podstawie: - topografii bólu (rys. 4) i obecności innych związanych z nimi dole wości (3.1.1.1); - wyniku badania stwierdzającego pozorną nierówność długości czyn dolnych (9); - badania palpacyjnego więzadła krzyżowo-biodrowego; - zaburzeń ruchomości stawu biodrowego (3.1.1.3; 5.3.7). źle dobrze Rys. 40. Badanie bolesności uciskowej prawego więzadła krzyżowo-biodrowego 128 Rys. 41. Mobilizacjo (prawego) stawu krzyżowo-biodrowego 129 Ćwiczenie 1. PW: Chory przyjmuje pofcyrjij na czworakach jak rys. 41 (rysunek przedstawia mobilizację prawdo Htawu krzyżowo-l drowego). Chory podpiera się na rękach oraz na prawym kolanie. Lewi stopa zaczepiona o prawe podudzie, lewe kolano wraz z udem i le częścią miednicy zwieszone ku dołowi, łokcie wyprostowane. Wszyst mięśnie, które da się rozluźnić, powinny być rozluźnione. Wykonanie: Całkowita koncentracja uwagi na rozluźnieniu mieś; przez około 3-5 minut. Powtarzać kilka razy dziennie, wykonywać od kil dni do kilku tygodni, aż do ustania bólu lub zniknięcia objawu pozo: nierówności kończyn dolnych (9). Uwaga! W razie bólu w pachwinie lub jakimkolwiek innym miej przerwać wykonywanie ćwiczenia. Po kilku godzinach powtórzyć. Terapię więzadła krzyżowo-biodrowego kontynuuje się aż do całko' tego ustąpienia w nim bólu uciskowego. Mobilizacje stawu krzyżowo-bio wego (rys. 41) prowadzi się do momentu zniknięcia objawu pozornej nie ności długości kończyn dolnych (9). Pacjent powinien jednak zostać zbad przez specjalistę. 5.3.2. Autoterapia podrażnienia więzadła krzyżowo-guzowego Jeśli bóle kończyny dolnej mają topografię zbliżoną do przedstawionej rys. 5, powinniśmy zbadać palpacyjnie więzadło krzyżowo-guzowe. Gdy porównaniu ze stroną przeciwną jest ono wyraźnie bolesne, uznajemy, iż jedyne lub jedno z kilku źródeł bólu. Autoterapię prowadzimy stosując m( lizacje uciskowe tego wiązadła. Najskuteczniejsze działanie przeciwbóU w autoterapii uzyskujemy stosując poizometryczną relaksację (rys. 43). Ćwiczenie 2. PW: Chory leży na plecach, biodra na krawędzi kozel lewa kończyna dolna zwieszona. Prawa noga ugięta w kolanie i w bioc Terapeuta (T) lub osoba pomagająca (OP) umieszcza prawe kolano pacj< (P) pod swoją lewą pachą (rys. 43) i dalej zgina jego biodro, aż odczuje U ból lub lekkie rozciąganie w okolicach prawego guza kulszowego. Wykonanie: W tym momencie kończy się zginanie biodra, a T (( stabilizuje się. P lekko naciska na niego kolanem przeciw oporowi. Trwa] co najmniej 10 sekund. P przestaje naciskać, a T (OP) zgina biodro dalej. Całość powtarzamy 2-3 razy. Pacjent powinien oddychać norim bez przerwy. Następnym ruchem, który zawsze stosujemy łagodząc podrażnił więzadła krzyżowo-guzowego, jest poizometryczną relaksacja prosi ników biodra wykonana jak w próbie Laseque'a (rys. 39 6, ćw. 13). Pi dzimy ją aż do całkowitego ustąpienia bólu przy ucisku więzadła kra wo-guzowego. Dolegliwości czynne znikają znacznie wcześniej. Kys. 42. Badanie bolesności uciskowej prawego więzadła krzyżowo-guzowego Kys. 43. Poizometryczną relaksacja prawego więzadła krzyżowo-guzowego .3. Autoterapia podrażnienia wiązadła biodrowo-lędźwiowego Irnznienie więzadła biodrowo-lędźwiowego najlepiej zbadać w pozycji poimy na rys. 44. Podrażnienie to zostało już opisane w rozdz. 3.1.1.1 (rys. 6). Gdy M»rdzamy podobne objawy oraz bolesność uciskową więzadła biodrowo131 130 lędźwiowgo (rys. 44), leczymy je wraz z sąsiadującymi /. nimi miosniai poizometryczną relaksacją. Jeśli stwierdzamy podrażnienie prawego żądła, wówczas postępujemy jak w ćw. 3. k i r rozciąganie w okolicy dolnetfo odcinka lędźwiowego, i ustabilizuje U; pn/ycję. Wykonanie: P naciska prawym kolanem w poprzek w kierunku na /rwnątrz z bardzo niewielką silą, a T (OP) stawia opór rękami. Trwa to «• «» najmniej 10 sekund. Teraz następuje rozluźnienie wszystkich mięśni, u T (OP) skręca tułów dalej w tym samym kierunku, przez dalsze przoHii-nn;cie kolana do wewnątrz. Całość powtarza się 2-3 razy. P nie przerywa oddychania przez cały czas ćwiczenia. Terapię prowadzi się tak długo, afc u mknie bolesność uciskowa więzadła. A..'l.4. Autoterapia podrażnień więzadeł międzykolcowych oraz nadkolcowych rejonu lądźwiowo-krzyżowego Iłólr lędźwiowo-krzyżowe odczuwane pośrodkowo pochodzą zazwyczaj z podr«/nienia więzadeł międzykolcowych i nadkolcowych przejścia lędźwiowokr/y/owego oraz nadkolcowych kości krzyżowej (3.1.1.1). Ból tych więzadeł pr/y ucisku najlepiej stwierdzić za pomocą np. okrągłego kluczyka w pozycji [Juk na rys. 46. W autoterapii podrażnienia tych więzadeł posługujemy się poizomeIłyr/ną relaksacją oraz mobilizacjami uciskowymi (5.2.1; 7). Ćwiczenie 4. PW: P leży na plecach, T (OP) stoi za jego głową i [Ujmuje rękami jego kostki jak na rys. 47. Łokcie T (OP) spoczywają nn Rys. 44. Badanie bolesności uciskowej więzadła biodrowo-lędźwiowego (prawej Ćwiczenie 3. PW: Chory leży na plecach. T (OP) dotyka jego pi piętą kostki wewnętrznej lewej nogi i tuż ponad nią opiera prawą podłoże. Prawe kolano pozostaje ugięte. Za pomocą tak zgiętego koi (OP) wykonuje skręt tułowia (rys. 45), aż P odczuje pierwszy ból lub niei Rys. 45. Poizometryczną relaksacja więzadła biodrowo-lędźwiowego (prawi 132 Rys. 46. Badanie bolesności uciskowej więzadeł międzykolcowych oraz nadkolcowych rejonu: o - Th/L; 6 - L, L/S, S kolanach P. Pociąga on teraz kostki P do fliehio y. l«kkim naciskaniem kciami w dół, odrywając biodra P od podłoża. Ruch ów wykonuje T (OP) pierwszego bólu lub rozciągania w krzyżu. W tym momencie stabilizuje się. Wykonanie: P usiłiye lekko pn**unj\ć stopę do wewnątrz, a T (OP) •lawia pór. Powstaje napięcie, które jak zawsze powinno trwać 10 sekund. TWaz P rozluźnia się całkowicie, a T (OP) przesuwa stopę lekko dalej na Rys. 47. Poizometryczna relaksacja więzadeł międzykolcowych, nadkolcowych oraz mięśni rejonu L/S i S Wykonanie: P lekko naciska teraz kolanami w górę na łokcie T (01 który stawia opór, przez 10 sekund. Następnie przestaje naciskać, rozluź: się, a T (OP) przyciąga bliżej do siebie jego kostki powodując dalsze zgi w L/S. Całość powtarzamy 2-4 razy. Wykonując ćwiczenie nie przerywamy oddychania. Terapię prowadzimy do czasu, gdy ból więzadeł przy ucisku całko zniknie. Dolegliwości czynne powodowane podrażnieniami więzadeł mi cy ustępują znacznie szybciej, co jednak nie jest wystarczającym powód by zaprzestać dalszej terapii. Rys. 48. Poizometryczna relaksacja mięśnia gruszkowatego (prawego) Hwnątrz, itd. 2-3 powtórzeń. Samodzielnego rozciągania mięśnia gruszkowa-| *trn można dokonywać także w siadzie plotkarskim jak na rys. 60 (5.3.7.5). 5.3.5. Poizometryczna relaksacja mięśnia gruszkowatego Znaczenie mięśnia gruszkowatego w patologii bólu rejonu miednicy i czyny dolnej zostało już opisane (3.1.1.2). Ból przy ucisku można stwiei uciskając przyczep tego mięśnia na krętarzu większym, głębokim badai palpacyjnym przez otwór zasłonowy oraz w badaniu per rectum. Do aut rapii wystarczy badanie mięśnia gruszkowatego w pozycji wyjściowej poizometrycznej relaksacji (rys. 48, ćw. 5). Jeżeli w skrajnym położc chory odczuwa znany sobie ból, uznajemy ów mięsień za podrażniony. Pc metryczna relaksacja powinna przebiegać niezwykle łagodnie i z jak mniejszym nasileniem bólu. Ćwiczenie 5. PW: Chory leży na plecach, T (OP) zgina np. jego pn kolano i prawe biodro, aż odczuje lekki opór, oraz przywodzi udo, trzymi kolano chorego pod swoją lewą pachą. Stabilizuje się w pozycji jak na 48, swoją prawą ręką ujmuje prawą stopę P i odciąga ją ostrożnie na nątrz tak daleko, aż poczuje lekki opór lub P zgłosi pierwszy (mały) ból. tym momencie T (OP) całkowicie zatrzymuje ruch. i.3.6. Poizometryczna relaksacja miąśnia pośladkowego średniego W razie bólów pośladków należy zbadać mięsień pośladkowy średni. Bada-iir można przeprowadzić palpacyjnie (rys. 49) lub przez rozciągnięcie (ryt, $0) Jeśli nie stwierdza się objawu korzeniowego (5.1.2; 5.1.3), można zasto-iować głębokie mobilizacje uciskowe, które, choć nieco bolesne, na ogół przy-ftoa/.f} natychmiastową poprawę. Poizometryczna relaksację tego mięśnia •tozna przeprowadzić jak na rys. 50. Ćwiczenie 6. PW: Chory leży na plecach, kończyna dolna ugięta w biodrze i w kolanie. T (OP) umieszcza np. prawe kolano chorego pod swoją (prawą) pachą i przywodzi je. Swoją lewą ręką przesuwa stopę (prawą) •horego dośrodkowo do pierwszego oporu lub do pierwszego małego bólu. Stabilizuje się w tej pozycji. Wykonanie: Chory naciska swoją (prawą) stopą na (lewą) rękę T (OP) prteciw jego oporowi, napięcie trwa przynajmniej 10 sekund. Potem na135 stepuje całkowite rozluźnienie wszystkich micAni, a T (Ol*) przesuwa nic dalej stopę dośrodkowo. Powtórzyć 2-3 razy. (.'M. 1.3). Wywołują one okrtllont konurkwencje dla całego organizmu, a n/czególnie dla obszaru miednicy wrnz z odcinkiem lędźwiowym kręgosłupa. Ponadto tworzy się w tym rejonie opisany już zespół hiperlordozy lędźwiowej (3.1.2.1). Z tego powodu całość postępowania terapeutycznego związanego z leczeniem następstw hiperlordozy lędźwiowej o b o w i ą z u j e zawsze w terapii zaburzeń ruchomości stawów biodrowych! Autoterapia zespołu hiperlordozy lędźwiowej przedstawiona została w rozdziale następnym (5.4). Tutaj opisano badanie ruchomości stawu biodrowego wraz z technikami terapeutycznymi. Ich celem jest działanie przeciwbólowe, a także zwiększanie ograniczonych zakresów ruchomości bioder. Techniki te można stosować w każdej fazie procesu zwyrodnieniowego, u chorych w każdym wieku. Powinny być wykonywane delikatnie, łagodnie i b e z b ó l u ! Dopuszczalne jest jedynie tolerowanie niewielkiego uczucia rozciągania mięśni. Rys. 49. Badanie palpacyjne wrażliwości prawego mięśnia pośladkowego średniego a b Ujawnienie, a następnie terapia zaburzeń ruchomości stawów biodrowych ma kapitalne znaczenie w profilaktyce. Szczególnie ważne staje się to u dzieci lub osób dorosłych, u których powstały skłonności do zainicjowania procesu zwyrodnieniowego stawów biodrowych (3.1.1.4). 5.3.7.1. Zwalczanie bólu stawów biodrowych Najskuteczniejsze w terapii bólu stawu biodrowego (coocalgii) okazały się trakcjo - rozciągania stawów biodrowych. Niemniej bardzo istotne znaczenie ma tuti\j także poizometryczna relaksacja mięśni przedstawiona poniżej. Rys. 50. Poizometryczna relaksacja mięśnia pośladkowego średniego: a — przy pomocy T lub OP; b — samodzielnie Te same czynności chory może wykonać samodzielnie za pomocą ręcznika (rys. 50 6). Jak zawsze oddychać normalnie, bez zatrzymywf oddychania. 5.3.7. Autoterapia bólów stawu biodrowego oraz ograniczeń ruchomości Ograniczenia ruchomości w procesie zwyrodnieniowo-zniekształcając stawów biodrowych zachodzą według typowego wzorca torebko 136 Rys. 51. Trakcja stawu biodrowego (prawego) wzdłuż kości udowej 137 Ćwiczenie 7. PW: Chory leży nn plecach, na podłożu, które nie „ śliskie (np. na dywanie). T (OP) chwyta oburącz jo^o nogę nad kostką, lei ją unosi i odwodzi. P leży nieruchomo, koncentruje uwagę na całkowit] rozluźnieniu mięśni całego ciała, a szczególnie mięśni w okolicy choi biodra i całej kończyny dolnej. Wykonanie: T (OP) zaczyna ciągnąć całą kończynę dolną choi wzdłuż jej długiej osi z taką siłą, aby nie przesuwać chorego po podłoi Takie rozciąganie powinno trwać do 10 sekund, po czym łagodnie zaprzesl je się go. Całość można powtórzyć kilkanaście razy. Gwałtowne zaprzestj trakcji może wywołać silny ból. Dlatego rozciąganie oraz zwalnianie napl cia powinno się odbywać łagodnie, bez gwałtownych zmian (rys. 51). Ćwiczenie 8. PW: Chory leży na plecach na kozetce. T (OP) sit. obok po stronie chorej kończyny twarzą do twarzy P. Swoje ramię podkła< pod udo P, jednocześnie zginając jego biodro i lekko odwodząc. Palce obu zaplata na pachwinie (rys. 52). Chory rozluźnia wszystkie mięśnie, a ch< kończynę dolną opiera bezwładnie o ramię T (OP). Swoją uwagę skupia tym, aby przez cały czas ćwiczenia nie napinać żadnych mięśni w najmnii szym stopniu. «|M>M<>l>om pokazanym na ry*. U, (Wy uda HM; dyNtrakcje osiągnąć ból znikn natychmiast. Oczywiście tylko wUnly, gdy jogo źródło leżało w zaburzeniu czynnościowym stawu biodrowo^o. (idy by osiągnięta dystrakcja nie zmnicy-»/.yła bólu, oznacza to, że źródła bólu należy szukać gdzie indziej. Dostarc/a to *ut4«m ważnej informacji do diagnozy. Istotną rolę w coxalgii (bólu biodra) odgrywa także mięsień gruszko-waty. Łagodzenie napięcia tego mięśnia przedstawiono już w ćw. 5, rys. 48. Można je także skutecznie złagodzić w siadzie tzw. plotkarskim (5.3.7.5) jak na rys. 60. Charakterystyczną cechą coxalgii jest to, że ból rośnie w pozycjach nuruchomych (siedzenie, stanie) i szczególnie nocą w pozycjach leżących. Nic/wykle ważne jest znalezienie dla bolesnego biodra pozycji niebolesnoj. W /nakomitej większości przypadków jest to możliwe. Rysunek 53 przedstaw i a pozycję, w której najłatwiej uniknąć bólu stawu biodrowego. Trzeba ivlko cierpliwie dobrać wysokość podkładki pomiędzy kolanami w stosunku <!<> podkładki pomiędzy kostkami. Ważną rolę odgrywa tutaj także więkuzo tul> mniejsze ugięcie bioder lub/oraz kolan. Kys. 53. Przykład jednej z pozycji niebolesnych dla stawu biodrowego w coxalgii Rys. 52. Trakcja stawu biodrowego (prawego) wzdłuż szyjki kości udowej Wykonanie: T (OP) wywiera nacisk na górną część uda P w kierunku siebie i w dół. Siła, z jaką działa, nie powinna przesuwać chorego po podłol Zmiany napięcia (jak poprzednio) powinny zachodzić powoli i łagodnie. Każ< trakcja trwa do 10 sekund. Powtarzać kilkanaście razy. Całe serie trakcji stawu biodrowego można powtarzać kilka razy dzu nie. Każdy ból, a więc także ból okolicy biodra i kończyny dolnej powodl zwiększenie napięcia mięśniowego danej okolicy. Ten stan czyni osiągnh dystrakcji prawie niemożliwym. Pomimo to należy dokonać próby dysl Jest jeszcze jeden bardzo ważny czynnik, który wybitnie wzmaga lub może radykalnie zmniejszać dolegliwości bólowe biodra. Tym czynnikiem jrst spoczynkowe nadmierne napięcie mięśni omawianej okolicy. Napięcie to rośnie w wyniku stresu i bólu, wzmagając ból. Powstaje zatem mechanizm mimopodtrzymujący zaburzenie. Ale istnieją sposoby złagodzenia tego nadmiernego napięcia. Należy do nich m.in. podawanie środków farmakologicznych działających rozkurczowo i rozluźniające na mięśnie. I rzeczywiście, takie postępowanie przynosi początkowo ulgę, nie ma jednak żadnego zna-r/.enia leczniczego, a jego działanie przeciwbólowe bardzo szybko nńja. Organizm adaptuje się i uodparnia na leki. Działanie zmniejszające skutek przeciążenia statycznego nadmiernie napiętych mięśni mają także opisane wyżej trakcje stawu biodrowego. Aczkolwiek powtarzane wielokrotnie dają pewne szansę na trwałą poprawę, są jednak również niewystarczające. W momencie bowiem gdy trakcja ustaje, mięśnie na powrót tężeją zaciskając 138 139 Ćwiczenia rozciągające zginacze biodra kontynuuje Hi<; z a w s z e,, niezależnie od stopnia zaawansowania procesu zwyrodnieniowego stawów] biodrowych. Zginanie biodra ulega także ograniczeniom, choć rzadziej i w mniejszym zakresie. Pomiaru zakresu tego ruchu dokonuje się z kolanem prostymi oraz kolanem ugiętym. Pomiar z kolanem wyprostowanym przebiega jak w] próbie Laseque'a (5.1.2). W akcie zginania biodra ze zgiętym kolanem udo powinno osiągać kąt] 120 stopni w stosunku do pozycji biodra wyprostowanego. W przypadki ograniczenia tego zakresu stosuje się poizometryczną relaksację zginania] jak podczas poizometrycznej relaksacji więzadła krzyżowo-guzowego (ćw. 2, j rys. 43). Wykonanie: P u ni l uje RlilUyl kolano nogi zwieHzonnj w kierunku do kolana nogi leżącej, przorłw oporowi T (OP) z niewielką siłą. Wytworzono w ton sposób napiecio mi<;6ni trwa 10 sekund. Następnie P 5.3.7.4. Odwodzenie w stawie biodrowym. Przywodzenie Odwodzenie bioder, przy stawach biodrowych wyprostowanych, powinno] osiągać 40-45 stopni z każdej strony. Zakres tego ruchu najlepiej zmierzyć! w leżeniu na plecach odwodząc obydwie kończyny dolne jednocześnie, jak na] rys. 56. Gdy stwierdzamy ograniczenie odwodzenia, dążymy do odzyskania! normy w tym zakresie (ćw. 10). Rys. 57. Poizometryczną relaksacja odwodzenia stawu biodrowego (prawego) wywierać nacisk i rozluźnia mięśnie, a T (OP) przesuwa kolano iu>j nogi P nieco dalej na zewnątrz i w dół. Cały cykl powtarza się 2-3 razy. W procesie zwyrodnieniowym stawu biodrowego dochodzi także do ograniczenia przywodzenia biodra. Ograniczenie to występuje jednak nici /iej i w niniejszym zakresie aniżeli ograniczenie odwodzenia. Przywodae-nie biodra przy wyprostowanym stawie powinno wynosić 15-20 stopni. M»- Rys. 56. Pomiar odwodzenia wyprostowanych stawów biodrowych. Norma: a= 40-45 stopni Ćwiczenie 10. PW: Chory leży na plecach, kość krzyżowa na krawędzi kozetki, kończyna dolna po strome ograniczonego odwodzenia zwieszona] z boku kozetki (rys. 57). W naszym przykładzie prawa. Druga kończyna leży] na kozetce w skrajnym odwodzeniu. T (OP) jedną ręką stabilizuje kończynfj dolną leżącą na kozetce, a drugą ręką, opierając ją o zgięte kolano, biernit] odwodzi udo P po strome chorej do pierwszego małego oporu. Kończyna taj opada w dół (prostowanie biodra) pod własnym ciężarem. T (OP) może 1 oprzeć swoją rękę odwodzącą o własne udo jak na rys. 57. Rys. 58. Poizometryczną relaksacja przywodzenia biodra (prawego). Norma: ct= 15-20 stopni 4M rży HM; je w takiej Hamoj pozycji, w jakiej wykonuje me |x>izometryczi relaksację przywodzenia (rys. 58). * Ćwiczenie 11. PW: Chory leży na plecach, ugina kolano i biodro . stronie zdrowej i opiera stopę na podłożu po stronie zewnętrznej choi kończyny dolnej. T (OP) jedną ręką stabilizuje miednicę P, a drugą przj dzi biernie chorą kończynę dolną P jak na rys. 58, do uczucia pierwsj małego oporu lub małego bólu. Wykonanie: P napina lekko mięśnie, tak jak gdyby miał zamiar pi sunąć prostą nogę w kierunku na zewnątrz. T (OP) przeciwstawia się tej Trwa to co najmniej 10 sekund. Następnie P przestaje naciskać na rękę (OP) i całkowicie rozluźnia wszystkie mięśnie. T (OP) przesuwa kończj dolną nieco dalej do wewnątrz i cały cykl powtarza się 2-3 razy. Nie należy zatrzymywać oddychania podczas ćwiczenia. 5.3.7.5. Siady i inne pozycje rozciągające Stawy naszego ciała, a przede wszystkim staw biodrowy, szansę oprzeć się procesowi zwyrodnieniowemu i zachoi pełną sprawność tylko wówczas, gdy regularnie stawiane w stan skrajnego położenia, we wszystkich kierunkach swojt naturalnej ruchomości. Cel ten realizować można stosunkowo prosto i łatwo: czas wolny pi znaczony w domu na odpoczynek (np. oglądanie telewizji, czytanie itp.) moi w pewnej choćby tylko części przeznaczyć na przebywanie w „parterze" -dywanie, w różnych siadach i pozycjach utrzymujących przez jakiś czas stai biodrowe w skrajnych położeniach. Pozycje te i siady działają rozciągające mięśnie i inne tkanki okołostawowe, utrzymując ich niezbędną elastyczne Siady mają ponadto tę zaletę, że nie zagrażają nadmiernym rozciągnięcie tkanek okołostawowych, destabilizacją i nadruchomością stawu. Nie moi ich zatem w tym sensie przedawkować. Przebywanie w „parterze" oraz ograniczenie czasu spędzi go w fotelach i krzesłach należą do najważniejszych ci ników zachowania sprawności stawów biodrowych. Na przeniesienie się z mebli na dywan nigdy nie jest za późno. Sia< mogą wykonywać także chorzy z zaawansowanym procesem zwyrodniei wozniekształcającym stawu biodrowego. I choć powstałe już zniekształć nią pozostaną, chory ma jedyną szansę na: - wyraźne poprawienie sprawności chorego stawu; - skuteczne zwalczanie dolegliwości bólowych i innych związanych zwyrodnieniem stawu biodrowego; 144 zwolnienie lub nnwol powulr/ymanie proco.su /.wyrodnicniowe^o. Siady mają wiec iiMtzapr/w/alna, wartość lecznic/ą w choroba •iiiwów biodrowych. Jednak zawadnic/ą rolę odgrywają w profilaktyce*. I w p ł y w sięga w najgłębiej lefcące tkanki okołostawowe, dlatego stosowani im/byt wielką intensywnością, (szczególnie przez chorych i w poc/ątkow) okresie) mogą spowodować niepożądane podrażnienie z przeciążenia. Dla! g«> powinny być stosowane zgodnie z pewnymi zasadami. W okresie walki z bólem należy wypróbować, który z siadów lub |x» rl« łagodzi ból. Ten siad lub tę pozycję stosować częściej niż inne. I odwroti r/asowo nie stosować ani siadów, ani pozycji zwiększających ból. Nal<» pi /y tym wyraźnie rozróżnić ból od uczucia rozciągania - gdy staje sio oi nadmierne, także powoduje ból. Rozciąganie zwiększane do pewnego H! jMiia jest uczuciem normalnym oraz p o ż ą d a n y m . Po przyjęciu pozycji należy się w niej zupełnie rozluźnić i po/.oHt ilu lej w równowadze. Pozycje niewygodne i niemiłe są ważniejsze; nie należy unikać ich pr/.rbywać w nich krótko, ale często. Trzeba słuchać mowy ciała! Jeśli sygnalizuje ono, że dana pozycja h mad czyni już uzasadniony dyskomfort, należy zmienić stronę, zmienić MII lub w ogóle przestać. Poniżej przedstawione zostały siady i pozycje wzorcowe lub, inacz mówiąc, docelowe. Chorzy z ograniczoną ruchomością w stawach bi(xlrowyc nir będą w stanie początkowo ani przyjąć, a tym bardziej trwać, chorfl krotko, w tych pozycjach lub siadach. Dlatego obok pozycji docelowych jxxlaj my przykłady siadów uwzględniających aktualne ograniczenia ruchomości. Snul Japoński" l Y/odstawiony jest na rys. 59. Początkowo może być dla wielu trudny <l wykonania ze względu na ograniczoną ruchomość kolan oraz stawów Hkok< wych. Aby temu zaradzić, można sobie ten siad ułatwić. Podkładamy duł r.rolowany koc pod pośladki, między nogi, co będzie ulgą dla kolan. Ponadt można także zrolować ręcznik i podłożyć go pod stawy skokowe, pod tzv podbicie. Wysokość obu (lub jednej) podkładek powinna być jak najmnią «/.a, jednak wystarczająco duża, aby siad był wygodny i aby można w nir wytrwać kilka choćby minut bez wysiłku. W miarę przyzwyczajenia ii n/irządów ruchu do tego siadu podkładki należy zmniejszać, aż do całkowite g<> ich usunięcia. Ale zazwyczaj jest to kwestia tygodni lub nawet miesięc regularnego ćwiczenia siadu. Siad plotkarski \ Itrzymuje staw biodrowy w stanie krańcowej rotacji do wewnątrz. Niekied; może działać łagodząco na ból biodra i kończyny dolnej. Ważne jest, ab; kolano nogi ugiętąj znajdowało się pod kątem prostym. Siad ten wymuszi a < » l ) . Siad ton moftnn wykonywać Uk*» w wersji ułatwiono). Wafcno ił/.i«l>y plocy trzymać proato - allx> cxynnii<, albo oparto. Rys. 59. Siad japoński": a - ułatwiony ; b - docelowy Rys. 60. Siad plotkarski: a - ułatwiony ; b - docelowy Rys. 61. Siad „półturecki": a - ułatwiony; b - docelowy, oraz „turecki": c ułatwiony; d - docelowy rozciąganie tkanek okołostawowych w kierunku rotacji wewnętrznej. J< ten kierunek, który ogranicza się najsilniej w procesie zwyrodnieniowym^ wu biodrowego. Siad ten (rys. 60) jest bardzo ważny nie tylko w profil* ale także w usprawnianiu już zmienionych zwyrodnieniem stawów wych. W tych przypadkach można go ułatwić odchyleniem tułowia w ty! oparcia się na łokciu. Siad ten powinniśmy przyjmować symetrycznie: na jedną, pot drugą stronę, niezależnie od asymetrii wywołanej ograniczeniem rot wewnątrz np. tylko po jednej stronie. Natomiast czas trwania siadu powinien być różny dla każdej ze stron, w myśl powyższych zasad. Siad „turecki" W siadzie tym rozciąganiu podlegają tkanki okołostawowe w skrajną] cji dla stawu biodrowego jak w ruchu odwodzenia i rotacji zewnęti «/ rozciągający mięśnie pośladkowe średnie ii ton (rys. 62) ma na celu zwiększenie ograniczonego zginania dla stawu irnwcgo, a także złagodzenie podrażnienia okolicy mięśnia pośladkowego irtfo. Ze względu na przebiegający w tej okolicy nerw kulszowy, może |x»wne znaczenie także dla łagodzenia bólów pośladków. Pozycję tę l<yn. 62. Siad zwiększający zginanie w biodrze oraz rozciągający mięśnie pośladkowe średnie można wykonywać z pewną progresywnością: przyjąć ją początkowo z tym uczuciem rozciągania i trwać ok. 40 sekund. Następnie pozwolić, aby tułów opadł nieco dalej w przód, i znów pc kac ok. 40 sekund. Powtórzyć całość kilka razy. Siad oraz pozycje do rozciągania mięśni przywodzicieli ud Pozycje te mogą przyczynić się do złagodzenia bólów w okolicy krocza oi okolicy lędźwiowokrzyżowej. Zwiększają ograniczony zakres odwodzenia, także zginania w stawie biodrowym. Siad i pozycje, o których mówimy (i 63), można wykonywać także z zasadą progresywności. W siadzie (rys. odwodzimy nogi do momentu, kiedy pojawi się uczucie niewielkiego rozcil nięcia. Pozostajemy w tej pozycji ok. 40 sekund (plecy cały czas proste)] następnie zwiększamy odwodzenie, znów czekamy kilkadziesiąt sekui zwiększamy odwodzenie. Powtórzyć kilka razy. W skrajnym położeniu na pozostać nieco dłużej. W pozycji z rys. 63 b progresywność polega na przyzwoleniu mieś wym na rozciąganie się i powolne opadanie kończyn w dół pod wpływem ciężaru. Ręce zahaczone za stopy kierują je ku dołowi i na zewnątrz; poduda gdyby patrzeć na nie z boku, powinny być pionowe. W pozycji z rys. 63 c zblitnmy Klopy możliwie najbliżej do tułowiu. 1'owinny leżeć na szorstkim podlotti, aby nie „odjeżdżały" po rozluźnieniu uutf i opadnięciu kolan bezwładnie na zewnątrz. Rozluźniając mięśnie po/walamy na opadanie kolan na zewnątrz i w dół. Pozostajemy w tej pozycji pewien czas. W procesie zwyrodnieniowym stawu biodrowego prostowanie i przciprost ulegają ograniczeniu prawie tak intensywnie jak rotacja do wewnątrz. < >j',nmiczanie to jest bodaj najistotniejszą przyczyną nierównowagi statycznej 11 la kręgosłupa o typie hiperlordozy lędźwiowej (3.1.2.1). Autoterapia ogra ni-r/.rnia tego kierunku przedstawiona została w rozdz. 5.4.1.2, ćw. 16 i ćw. 17. ft.3.8. Mobilizacje pośrednie w bólach kości ogonowej Najskuteczniejszą terapią bólów kości ogonowej jest mobilizacja kości ogonowej wraz z mobilizacjami punktów maksymalnie bolesnych w zabiegu per nc tum (3.1.1.1). Zabiegu tego nie można jednak zastosować w formie autoirrapii. Z tego powodu praktykuje się w domu tzw. mobilizacje pośrednie kości ogonowej. Ćwiczenie 12. PW: Chory leży na brzuchu. T (OP) staje obok i krzy-/11 jąć ręce opiera obydwie nasady dłoni o pośladki P po obu stronach końci neonowej (rys. 64). Następnie rozchyla nieco pośladki (jednak bez rozciąga- Rys. 64. Mobilizacja pośrednia kości ogonowej Rys. 63. Siad oraz pozycje do rozciągania mięśni przywodzicieli ud nią skóry, która w tym miejscu może popękać) i wywiera pewien nacisk ku dołowi. Wykonanie: P napina mięśnie pośladków dążąc do zaciśnięcia szpary międzypośladkowej. T (OP) przeciwstawia się temu dążeniu z taką Miłą, aby do zaciśnięcia szpary nie doszło. Napięcie trwa 10 sekund, Po rozluźnieniu mięśni T (OP) poprawia ustawienie nasad dłoni i cykl poAA A 148 wtarza się. Wykonać kilkanaście razy w jednej serii. W ciągu dnia m< powtórzyć kilka serii. ojM>rowi podłoża. W pozycji skrajnego rowiugniecia, tuż przód zakończeniem fwic/.cnia, ostrożnie pochylamy głowy w dół, włączając w rozciąganie pro•towniki tułowia, karku i głowy. 5.4. Zniekształcenia naturalnych krzywizn kręgosłupa. Badanie, autobadanie, autotera] 5.4.1. Poizometryczna relaksacja mięśni nadmiernie przykurczonych w zespołach hiperlordozy i dyslordozy lędźwiowej Niektóre przykurczę charakterystyczne dla hiperlordozy lędźwiowej (pogft nie lordozy lędźwiowej) występują w dyslordozie (spłaszczeniu) lędźwie odwrotnie. W związku z tym nie będziemy tutaj wyszczególniać odrębi ćwiczeń dla każdego zespołu z osobna w poizometrycznej relaksacji Każdy zakres ruchu z poniższego zestawu, w którym chory stwierdzi czenie ruchomości, powinien być poddawany poizometrycznej relaksacji. Znaczenie przykurczów mięśniowych w patologii bólu, obja^ pseudoneurologicznych, pseudonaczyniowych i innych zostało omó> wcześniej (1.2.2.3; 1.2.2.4; 3.1.2.1; 3.3). Rys. 65. Poizometryczna relaksacja prostowników biodra i zginaczy kolana, wykonywana samodzielnie 5.4.1.1. Poizometryczna relaksacja prostowników bioder i zginaczy kolan wraz ze zginaczami podeszwowymi stój Pseudo-Laseąue Poizometryczna relaksację prostowników bioder przeprowadzamy tak ji próbie Laseque'a (5.1, rys. 39). Głównymi prostownikami bioder są: pośladkowy wielki, mięsień dwugłowy uda. Ćwiczenie 13. PW: Chory leży na plecach, wszystkie mięśnie rozltj nione, T (OP) unosi jego wyprostowaną w kolanie kończynę dolną aż do mentu, w którym P odczuje niewielkie rozciąganie pod kolanem (rys. 39 6). i tym poziomie ruch stopy w górę zostaje zatrzymany. Wykonanie: P naciska całą kończyną dolną w dół, przy prostym k( nie, z niewielką siłą przeciwko oporowi T (OP). Naciskanie trwa przj mniej 10 sekund. Teraz P przestaje naciskać i rozluźnia wszystkie mięśl T (OP) podnosi kończynę dolną nieco w górę do uczucia niewielkiego wzi rozciągania pod kolanem. Całość można powtórzyć więcej niż 3-4 razy, to robimy przy poizometrycznej relaksacji innych mięśni. Poizometryczna relaksację tej grupy mięśni można wykonywać samodzielnie bez angażowania OP. Sposób wykonywania ilustruje rys. Wzmocnienie rozciągania uzyskujemy przez naciskanie piętą w dół prz< 150 Normalna długość mięśnia brzuchatego oraz mięśnia płaszczkowatego | Mi/.wala na wykonanie pełnego przysiadu, bez odrywania pięt od podłoża i | MV, konieczności chwycenia się czegoś rękami z przodu dla utrzymania równowagi. Gdy jednak mięśnie te są w stanie przykurczu lub skrócenia, pełny IH /.ysiad w powyższych warunkach jest niemożliwy, wykonujący traci równowagę i upada na plecy. t*ttuometryczna relaksacja mięśnia brzuchatego łydki kwiczenie 14. PW: Chory staje przodem do stołu, opiera ręce na jego krawęi!/,i. Noga ćwicząca z tyłu (zakroczna) przez cały czas bardzo silnie wyprostowana w kolanie, a pięta utrzymuje ciągły kontakt z podłożem (rys. 66). Noga wy k roczna (sterująca) lekko ugięta w kolanie. Zwiększanie lub zmniejszanie . 66. Poizometryczna relaksacja mięśnia brzuchatego łydki. Norma: 40-45 stopni z uczuciem niewielkiego rozciągania w obrębie łydki 151 tego zgięcia zwiększa lub zmniejsza uczucie rozciągania mięśni łydki nogi] zakrocznej. W pozycji wyjściowej powinno być ono hard/o lokkio. Wykonanie: Przyjąć pozycję wyjściową, naciskać palcami stopy nogi l zakrocznej (ćwiczącej) i przednią częścią stopy na podłoże, przynajmniej przez 10 sekund. Następnie, nie poruszając żadną częścią ciała, przestadj naciskać, rozluźnić mięśnie łydki nogi zakrocznej, ugiąć dalej kolano nof wykrocznej powodując lekki wzrost rozciągania mięśni łydki nogi zakroca nej. Całość powtórzyć 2-4 razy. Nie przerywać oddychania. Poizometryczna relaksacja mięśnia płaszczkowatego łydki Ćwiczenie 15. PW: Podobna do poprzedniej (rys. 67) z tą różnicą, że uginamyj także kolano nogi zakrocznej wykonując na niej przysiad. Głębokość przysiadu zwiększamy tylko do tego momentu, kiedy poczujemy rozciąganie ponadl ścięgnem Achillesa, w dolnej, tylnej części podudzia. W tym momencie unieruchamiamy całą postawę ciała. Pięta cały czas w silnym kontakcie z podłożem. Pacjent siada na kraw^dti konotkt (Htołu) i kładzie nie na plecy. Następnie przyciąga rykami do plenni jwlmi, /giętą w kolanie nogę. Druga nogn /wisa swobodnie w dół. JoAli udo nogi zwisającej znajduje się w przedłuźoRys. 68. Test Mennella: a - norma - a= -5 stopni, p= 90-100 stopni; 6 - a a Rys. 67. Poizometryczna relaksacja mięśnia płaszczkowatego. Norma: przy normalnej długości tego mięśnia nie czujemy rozciągania w dolnej części podudzia, lecz tylko opór stawu skokowego z przodu uniemożliwiający dalsze zgięcie grzbietowe stopy Wykonanie: Naciskać palcami i przednią częścią stopy nogi ćwiczącej na podłoże przez przynajmniej 10 sekund. Przestać naciskać i pogłębić przysiad, Całość powtórzyć 2-3 razy. Nie przerywać oddychania. 5.4.1.2. Test Mennella. Poizometryczna relaksacja zginaczy bioder oraz prostowników kolan Test Mennella służy do badania zakresu prostowania oraz przeprostu stawu biodrowego, a także do badania długości mięśni zginaczy biodra i prostowników kolana. Wykonuje się go w podany niżej sposób. 152 przykurcz; c - nadruchomość niu tułowia lub nawet nieco poniżej (-5 stopni) poziomu, a podudzie nie tendencji do prostowania się w kolanie, wówczas uznajemy to za n o r m (rys. 68 a). Jeśli natomiast udo zwisającej swobodnie kończyny dolnej (pi całkowicie rozluźnionych mięśniach) uniesione jest powyżej poziomu tul wia (zgięcie w biodrze), a kolano ma tendencję do prostowania się, ci podudzie nie zwisa swobodnie pionowo w dół, wówczs mówimy o występowi niu przykurczu mięśni zginających biodro, prostujących kolano i przepi stowujących kręgosłup lędźwiowy. Mięśnie te należy rozciągać i zmniejss ich nadmierną czynność (rys. 68 6). W przypadku kiedy test Mennella ujawnia znaczny przeprost w si wie biodrowym, wówczas mówimy o tzw. hipermobilności (nadruchomod stawu biodrowego, czyli o nadmiernym rozciągnięciu i osłabieniu międ zginaczy biodra (rys. 68 c). Uwaga! Nadmierna długość i osłabienie mięśni jest przeciwwskaa niem do stosowania technik z zakresu poizometrycznej relaksacji mięśni U jakichkolwiek ćwiczeń rozciągających. Możliwy do zastosowania jest tył trening siłowy tych mięśni, który oprócz przyrostu siły powoduje także i< skrócenie! Jednakże skrócenie i przykurcz mięśni zginaczy biodra jest zdecyc wanie najczęściej spotykaną formą zaburzenia równowagi statycznej ni przyczepiających się w obrębie miednicy, towarzyszący prawie wszystkil rodzajom bólów kręgosłupa lędźwiowego i kończyn dolnych. Przykurcz zginaczy biodra (w tym mięśnia lędźwiowo-biodrowej ujawniony testem Mennella świadczy o występowaniu hiperlord( lędźwiowej. Poizometryczna relaksacja zginaczy biodra Ćwiczenie 16. PW: Chory kładzie się na plecach na kozetce w taki sposól ażeby biodra leżały na jej krawędzi. Jedną nogę ugina maksymalnie kolanie i biodrze, a kolano przyciąga własnymi rękami do piersi. W pozycji stabilizuje ugiętą kończynę dolną niezmiennie na cały czas ćwica nią. Druga noga zwisa swobodnie w dół (rys. 68 i 69). Jest to pozycja ident czna jak w teście Mennella. T (OP) staje bokiem do stopy nogi ugiętej, a przodem do nogi zwiess nej (rys. 69). Jedną rękę opiera lekko z góry na kolanie nogi zwieszonej (i naciska w dół), tułowiem lekko podpiera stopę nogi ugiętej pomagając w, stabilizowaniu. Wykonanie: Po przyjęciu tej pozycji P usiłuje wykonać ruch w (prawym) kolanem przeciwko oporowi ręki T (OP), nie angażując do tej jednak zbyt dużej siły. W wyniku twardego oporu ręki T (OP) nie zachc ruch (prawego) kolana w górę, natomiast powstaje ukierunkowane i pożąc ne napięcie mięśni zginaczy (prawego) biodra. To napięcie powinno utrzymywane przynajmniej przez 10 sekund. Po upływie tego czasu choi ro/.luźnia mięśnie dążące do unionicnin prawego uda w góro (drugie kolano jp.Mt stabilizowane nioprtnrwnnio). W tym momencie, po zaprzestaniu napięcia, udo opada nieco niżuj, /.ynktyiU' na zakresie ruchu w stawie biodrowym. T (OP) przesuwa swoja, (l«wą) rękę w dół za (prawym) kolanem chorego i w Rys. 69. Poizometryczna relaksacja mięśni zginaczy biodra t.ym nowym położeniu ponownie stabilizuje je i nie dopuszcza do odejścia /. t a k uzyskanego zwiększonego zakresu ruchu, spowodowanego poizomotryr/.nym rozciągnięciem mięśni. Chory ponownie dąży do zgięcia biodra przez «łapiecie mięśni unoszących udo, a T (OP) przeciwstawia się twardym oporem temu dążeniu nie dopuszczając do zmiany położenia uda. Tak wytwo-ł/one napięcie chory ponownie utrzymuje przez co najmniej 10 sekund, po c/ym rozluźnia mięśnie prawej nogi, która znów nieznacznie opadnie w dół, 11 zyskując dalsze zwiększenie zakresu ruchu w (prawym) stawie biodrowym. / tego nowego położenia T (OP) nie pozwala już odejść stabilizowanej koń-c/y nie i cały cykl napięcia z oporem, a następnie rozluźnienie powtarza się od nowa. Wszystko razem powtórzyć 2—4 razy. Niektórzy chorzy, ze znacznym przykurczeni i wyraźnym podrażnieniem mięśni, mogą odczuwać ból już na skutek samego przyjęcia pozycji z rys, (>H i 69. Nie należy wówczas bezkompromisowo prowadzić rozciągania w opisany wyżej sposób. Doskonałym sposobem przygotowania przykurczonych zginaczy biodra do ich usprawniania będzie samo leżenie na plecach z przyciągniętym jednym kolanem i zupełnie luźno zwisającą drugą nogą (rys. 68). Czai trwania tej pozycji i częstotliwość jej przyjmowania w ciągu dnia będzie zależna od samego chorego. Poizometryczna relaksacja mięśni zginaczy biodra jest doskonałą terapią przeciwbólową bólów okolicy lędźwi, miednicy i kończyn dolnych. Efekty są zazwyczaj bardzo wyraźne (jeżeli nie ma podrażnienia korzeniowego rzeczywistego) już po jednym seansie zabiegowym. W typowym zespole bólo- 155 wym hiperlordozy lędźwiowej dolegliwości mogą ustąpić zupełnie nieku już po kilkakrotnym zastosowaniu terapii. Jednakże zaprzestanie poizoi trycznej relaksacji jednocześnie z ustaniem dolegliwości jest błędem met cznym. Terapię mięśniową poprzez poizometryczną relaksację mięśni winno się prowadzić aż do uzyskania normy (rys. 68 a). Uzyskanie noi może wymagać pracy przez tygodnie, a nawet miesiące. Należy podkreślić fakt częstego występowania niesymetryczm skróceń i przykurczów mięśni. To znaczy wynik testu Mennella dla j< kończyny może być inny aniżeli dla drugiej. Jeśli wskutek poizometrycs relaksacji mięśni doprowadzamy do normy jedno biodro, a drugie jesa nie, to poizometrycznej relaksacji należy zaprzestać po stronie „normalni a kontynuować po stronie pozostającej w przykurczu. Po osiągnięciu noi trzeba zaprzestać dalszego rozciągania, by nie doprowadzić do nadruchoi ści, czyli nadmiernego rozciągnięcia zginaczy biodra (3.1.3). Przez cały ci ćwiczenia nie należy przerywać oddychania. W fazie, kiedy minął już okres zwalczania dolegliwości bólowych, roś ganię mięśni zginaczy biodra można także wykonywać samodzielnie. Jeden sposobów przedstawia rys. 70. Przesuwając powoli biodra w przód i nieco dołowi odczujemy w okolicy pachwiny |mcxi)tkowo uczucio niewielkiego ro/cią Himiu. Zatrzymujemy ruch i Irwnmy w U»j i>oy.ycji ok. 30-40 sekund. Następnie dalej przesuwamy biodru w przód i nieco w dół, i tak kilka razy. Końcowi) Fłkrajną pozycję utrzymać jakiś c/as. 1'oizometryczna relaksacja prostowników kolana ,li-/oli w pozycji demonstrowanej na rys. 71 a, przy lekkim dociśnięciu stopy, można dotknąć piętą pośladka, wówczas należy ocenić, iż mięśnie prostowniki Mt awu kolanowego mają normalną długość i elastyczność. Gdy natomiast chory leży na brzuchu (rys. 71 6), a T lub OP, zginając in 11 kolano, stwierdza, że biodra unoszą się, a jednocześnie wyczuwa opór P r/.y dalszym zginaniu kolana, należy uznać, że prostowniki kolan są ukrócone lub znajdują się w przykurczu. a a Rys. 70. Samodzielne rozciąganie zginaczy biodra Rys. 71. Badanie długości mięśni prostowników kolana: a - norma: pięta dotyka do pośladka przy lekkim biernym naciskaniu podudzia w dół; b - przykurcz - pod zginania kolana biodra unoszą się, powstaje uczucie silnego rozciągania mięśni przedniej części uda* T (OP) wyczuwa opór przed dalszym zginaniem kolana 15 Ćwiczenie 17. PW: Chory loży nn brzuchu. T (Ol1) /.Kina lekko jego] iip. prawo kolano, a swoją dłoń umieszcza w dolo podkolnnowym. Opieraj swój lewy bark w okolicy stawu skokowego prawej stopy chorego i barkiem! doprowadza jego podudzie do zgięcia - aż do pierwszego lekko wyczuwanego 5 oporu lub do momentu, kiedy chory zgłosi ból. Ból ów może wystąpić W udzie, w kolanie, a także w rejonie przejścia lędźwiowo-krzyżowego. Wtedy' należy zaprzestać zginania kolana i ustabilizować pozycję (rys. 72). kolana i napięcia mięśni. Cały cykl napinania i rozluźniania trzeba powtórzyć 2-3 razy. Podczan ćwicumiit nie przerywać oddychania. Na rys. 73 przedMtawiono «|M>HO!) samodzielnego rozciągania mięsni uda leżących na jego przedniej powior/chni. Podobny efekt uzyskujemy w siadzie Japońskim" (rys. 59). a Rys. 73. Jeden ze sposobów samodzielnego rozciągania mięśni prostujących kolano i jednocześnie zginających biodro Rys.72. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników kolana (prawego) Wykonanie: T (OP) swoją prawą dłoń opiera o kozetkę w celu ustabili^ zowania się i daje choremu sygnał do napięcia mięśni, które uzyskuje prostując kolano, odpychając stopą osobę pomagającą. T (OP) stawia term wysiłkowi opór umożliwiając wytworzenie napięcia. Napięcie mięśni nalei utrzymać przez co najmniej 10 sekund. Teraz P zaprzestaje prostowf kolana i całkowicie rozluźnia wszystkie mięśnie. T (OP) zgina nieco d jego kolano, po czym stabilizuje podudzie w tym nowym położeniu i pozwala się z niego odepchnąć podczas następnych dążeń do wyprostowf 158 Rys. 74. Poizometryczna relaksacja mięśni przykręgosłupowych dolnego odcinka piersiowego i górnego lędźwiowego kręgosłupa 159 5.4.1.3. Poizomctryczna relaksacja mięśni prostowników odcinka lędźwiowego kręgosłupa Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników odcinka lędźwiowego kręj słupa bardzo przypomina relaksację więzadła biodrowo-lędźwiowego (rys. ćw. 3). Różnica polega jedynie na większym ugięciu kolana w nodze ćwicząc Zależy to od ustabilizowania stopy na odpowiedniej wysokości. Jeśli odczu> my ból mięśni w dolnym odcinku lędźwiowym, piętę nogi ćwiczącej opieramy j podłoże na wysokości kostki nogi wyprostowanej (niewielkie ugięcie koh dokładnie jak w ćw. 3, rys. 45. Gdy cierpimy na ból mięśni przykręgosłuj wych na wysokości środkowego odcinka lędźwiowego kręgosłupa, piętę n( ćwiczącej opieramy w okolicy połowy podudzia wyprostowanej kończyny Inej. Poizometryczna relaksację mięśni przykręgosłupowych dolnego ode piersiowego i górnego lędźwiowego kręgosłupa przeprowadzamy przy ugi< kolana i biodra kończyny ćwiczącej, w którym pięta opiera się o podłoże wysokości kolana nogi wyprostowanej (rys. 74). Rys. 75. Ćwiczenie siły mięśni pośladkowych Wykonanie: Nogi w dół - wydech i w górę - wdech. Powtarzać do r.męczenia. To samo można wykonywać z ruchem nożycowym nóg. Ćwiczenie 19. PW: Chory leży na boku, noga niższa ugięta, noga wyższa wyprostowana (rys. 76). 5.4.2. Trening wzmacniający mięśnie osłabione w hiperlordozie lędźwiowej Trening wzmacniający mięśnie (siłowy) nie łagodzi bólu. W związku z tym jego rozpoczęcie zaleca się pod warunkiem, iż od< wane wcześniej dolegliwości wyraźnie złagodnieją lub znikną. W oki walki z bólem zaleca się stosowanie mobilizacji czynnych kręgosłupa 6.1.3), a następnie poizometrycznej relaksacji mięśni. Mimo to trening si wy mięśni nie należy do „mniej ważnych" etapów terapii. Jest nieodzowny] procesie odzyskiwania równowagi statycznej ogólnej oraz miejscowej (l.l.J Jak zaznaczyliśmy, mięśnie brzucha i mięśnie pośladkowe znajdują w opozycji do zginaczy bioder i prostowników odcinka lędźwiowego kręg pa. Rozluźnienie i osłabienie tych pierwszych z jednoczesnym przykuł lub skróceniem tych drugich zaburza równowagę statyczną rejonu L/S rżąc zespół dolegliwości charakterystycznych dla hiperlordozy lędźwiowej. Poznaliśmy już techniki hamowania nadmiernej aktywności drugiej grupy. Obecnie króciutko omówimy podstawowe sposoby treningu łowego mięśni pierwszej grupy. W tym treningu należy przestrzegać zae bezbolesności jak w innych technikach autoterapii. Każde ćwiczenie, które wywołuje ból, nie jest w tym momei wskazane. Ćwiczenie 18. PW: Chory leży na brzuchu, biodra na krawędzi kc ki (stołu), ręce wyciągnięte w przód chwytają za krawędzie kozetki, lekko rozstawione, biodra wyprostowane (rys. 75). 160 Rys. 76. Ćwiczenie siły mięśnia napinacza powięzi szerokiej (z oporem OP) Wykonanie: Unoszenie i opuszczanie nogi wyższej. Powtarzać do umęczenia i zmienić stronę ćwiczącą ciała. Ćwiczenie to można wykonywać z oporem OP. Ćwiczenie 20. PW: Chory leży na plecach, nogi ugięte w kolanach, •topy lekko rozstawione, ręce wzdłuż tułowia dłońmi do podłoża (rys. 77). Wykonanie: Unoszenie w górę bioder - wdech, opuszczanie w dół - wydech. Powtarzać do zmęczenia. Ćwiczenie 21. PW: Chory leży na plecach, jedna noga ugięta w kolanie, druga wyciągnięta w linii ciała (rys. 78). 161 Rys. 77. Ćwiczenie siły mięśni pośladkowych Wykonanie: Unoszenie bioder wraz z kończyną dolną wyprostowaną górę - wdech, opuszczanie bioder w dół - wydech. Powtarzać do zmęczenia i zmienić nogę. Rys. 79. Ćwiczenie siły mięśni pośladkowych oraz prostowników kolan Rys. 78. Ćwiczenie siły mięśni pośladkowych Ćwiczenie 22. P W: Pozycja stojąca, stopy równoległe, rozstawioi na szerokość bioder, kolana nie przeprostowane. Pięt przez całe ćwiczei nie należy odrywać od podłoża. Początkowo, dla zachowania równowaj można lekko przytrzymywać się np. stołu czy krzesła. Wykonanie: Przysiad, ręce w przód - wydech, powstać, ręce opuś< wdech. Zawsze po powstaniu należy przyjąć dokładnie postawę wyj ścień (rys. 79). Ćwiczenie 23. PW: Chory leży na plecach, nogi podkurczone, stój oparte o podłoże, ręce wzdłuż tułowia. Wykonanie: Zbliżyć brodę do krtani, unieść głowę i zbliżyć ją kolan w dążeniu do siadu, utrzymywać tę pozycję możliwie długo, przerywania oddychania, z rękami wyciągniętymi w przód. Położyć się rozluźnić na czas potrzebny do wykonania pełnego wdechu i wydech! Powtarzać ćwiczenie do zmęczenia. W dążeniu do siadu nie należy wykc nywać ruchu zamachowego ani pomagać sobie rękami przy wstawanii 162 i ćwiczący może łatwo przejść od leżenia do siadu, wówczas można wielokrotnie powtarzać ćwiczenie aż do zmęczenia: z leżenia przechodzić «lo siadu - wydech, powrócić do leżenia - wdech. Ćwiczenie powyższe może być jednocześnie stosowane jako leni sprawdzający siłę mięśni brzucha. Człowiek w każdym wieku powinien w takiej pozycji usiąść bez podpierania się rękami, bez zamachu i bez pomocy < )!'. Jeśli nie może usiąść, znaczy to, iż ma osłabione lub zwiotczałe mięśniu l>r/ ucha, co jest typowe dla hiperlordozy lędźwiowej. Stosowanie treningu H iłowego przeznaczonego do zwalczania dyslordozy lędźwiowej nie jest wskazane (5.4.3)! Trening siły mięśni brzucha można kontynuować wyłącznie w sposób zaproponowany w ćw. 23, 24 lub podobnie, lecz z kolanami i biodrami ugiętymi. Rys. 80. Ukierunkowane ćwiczenie siły mięśni brzucha 163 Ćwiczenie 24. PW: Chory leży na plecach, kolana ugięte, stopy ust wionę grzbietowe, pięty silnie uciskają podłoże pionowo w dół. Wykonanie: Dążenie do siadu jak w ćwiczeniu poprzednim i zmniejszania naciskania piętami na podłoże. W czasie utrzymywania napi cia nie przerywać płytkiego oddychania. Napięcie utrzymywać możliwie dl (3.1.2.1). O dyslordozie Ifdświowąj mówinyitezas (rys. 18), gdy teeaf Mennella (5.4.1.2) nie ujawnia przykurczfo^czy biodra, wręcz przzeciwnie: jego nadmierne prostowanie (rys przy jednoczesnym przzy kurczu prostowników biodra ujawnionympifipróbę Laseque'a (5.1.,.2 rys. 39 b). Rys. 81. Ćwiczenie izometryczne siły mięśni brzucha, pośladkowych i zginaczy kolan go, przy jak najwyższej pozycji głowy i tułowia, następnie położyć si rozluźnić na czas głębokiego wdechu i wydechu. Ćwiczenie powtarzać aż zmęczenia. Odmiany opisanego wyżej ćwiczenia można dokonać przez zi pracy nóg: pięty zahaczamy o brzeg kozetki, a napięcie mięśni wytwarzf usiłując zbliżyć je do pośladków. W czasie napięcia dążyć do siadu (rys. 82), ( Rys. 82. Ćwiczenie izometryczne siły mięśni brzucha i jego synergistów 5.4.3. Trening wzmacniający mięśnie osłabione dyslordozą lędźwiową Dyslordoza - spłaszczenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa (3.1.2.3) stępuje rzadziej niż hiperlordoza - pogłębienie lordozy lędźwie Rys. 83, Przykłady ćwiczenia siły mięśni zgimcijWer (mięśnie brzucha odgrywają rolę stabilizującą miednicę): a -toP z ustabilizowanymi kończynami dolnymi; 6 - jiożyce" pioncie;! nożyce" poziome 164 Chorym zaleca się wzmacnianie mioAni zginających Htawy biodrowe ćw. 25, rys. 83. W praktyce ćwiczenia owo Htonownni* są bardzo rzadl ponieważ w przypadku bólu rejonu lędźwiowo-krzyzowogo spowodowanej podrażnieniem więzadeł międzykolcowych (3.1.2, rys. 14 i 15) przyczynił się wybitnie do zwiększenia nierównowagi statycznej, a w konsekwencji pogorszenia stanu chorego. Ćwiczenie 25. PW: Chory leży na plecach, kończyny dolne wyprost wane, ustabilizowane w rejonie stawów skokowych (np. przez OP). Wykonanie: Przejście z leżenia do siadu - wydech, przejście do leżei wdech. Wykonywać rytmicznie aż do uczucia zmęczenia. Ćwiczenie 26. PW: Chory leży na brzuchu, biodra na krawędzi stoi lub kozetki, tułów zwieszony, ręce na plecach (silniejsi - ręce na karku) nogi ustabilizowane pasami lub przez OP (rys. 84). 5.4.4. Poizometryoma relakancju mięśni nadmiernie przykurczonych w hipc<rlordozie szyjnej /naczenie przykurc/ow mięśniowych w patologii bólu oraz innych dolegliwości głowy i rejonu s/yjno-barkowego zostało już omówione w ro/d'/.. .'{.1.2.2. Poizometryczną relaksację mięśni karku stosuje się w przypadku niebolesnego ograniczenia ruchomości w skłonach głowy na boki. Normę i przykurcz ilustruje rys. 85. Autobadania powinno się dokonywać skulząc na taborecie, z wyprostowanymi plecami, brodą przyciągniętą do krtani, przed lustrem. Chwytem rąk za taboret stabilizujemy barki w dolnym położeniu. a Rys. 85. Badanie zakresu skłonów głowy na boki: a - norma - przy ustabilizowanych barkach w dolnym położeniu głowa powinna odchylić się od pionu 45-55 stopni w skłonie w bok; b - przykurcz - mniej niż 45 stopni 5.4.4.1. Poizometryczną relaksacja mięśni karku Ćwiczenie 27. PW: Chory leżąc na plecach, jedną rękę (na rys. 86 prawa) wsuwa pod biodro, stabilizując bark w dolnym położeniu. T (OP) /.najduje się po przeciwnej stronie i wykonuje skłon głową P w bok, w kierunku przeciwnym stabilizowanej ręce P, aż do momentu, kiedy zgłoii on, iż czuje lekkie rozciąganie. Teraz T (OP) stabilizuje osiągnięte położenie głowy P jedną ręką, a drugą dodatkowo unieruchamia stabilizowany bark (rys. 86 a). Rys. 84. Wzmacnianie mięśni grzbietu odcinka lędźwiowego kręgosłupa Wykonanie: Podnieść tułów w górę i.dążyć do wyprostowania go wdech, powrót do pozycji wyjściowej - wydech. 166 167 Chorym zaleca się wzmacnianie mięśni zginających stawy bi< cw. 25, rys. 83. W praktyce ćwiczenia owe stosowane są bardzo ponieważ w przypadku bólu rejonu lędźwiowo-krzyżowego spowod< podrażnieniem więzadeł międzykolcowych (3.1.2, rys. 14 i 15) przy< się wybitnie do zwiększenia nierównowagi statycznej, a w konsekwi pogorszenia stanu chorego. x R. 1.1. Poizometryczna ralnknucju mięśni nadmiernie przykurczonych w hłperlordozie szyjnej /.uur/onie przykurczów mięśniowych w patologii bólu oraz innych dolegliwości głowy i rejonu szyjno-barkowego zostało już omówione w ro/.d/.. :l l 2.2. Poizometryczna relaksację mięśni karku stosuje się w przypadku iiHbolesnego ograniczenia ruchomości w skłonach głowy na boki. Normę i |it /.ykurcz ilustruje rys. 85. Autobadania powinno się dokonywać siedząc na taborecie, z wyprostowanymi plecami, brodą przyciągniętą do krtani, |ir/.i'd lustrem. Chwytem rąk za taboret stabilizujemy barki w dolnym jiojn/.eniu. Ćwiczenie 25. PW: Chory leży na plecach, kończyny dolne wane, ustabilizowane w rejonie stawów skokowych (np. przez OP). Wykonanie: Przejście z leżenia do siadu - wydech, przejście do U — wdech. Wykonywać rytmicznie aż do uczucia zmęczenia. Ćwiczenie 26. PW: Chory leży na brzuchu, biodra na krawędzi lub kozetki, tułów zwieszony, ręce na plecach (silniejsi - ręce na kl nogi ustabilizowane pasami lub przez OP (rys. 84). x a Rys. 85. Badanie zakresu skłonów głowy na boki: o - norma — przy ustabilizowanych barkach w dolnym położeniu głowa powinno odchylić się od pionu 45—55 stopni w skłonie w bok; b — przykurcz — mniej niż 45 stopni 5.4.4.1. Poizometryczna relaksacja mięśni karku Ćwiczenie 27. PW: Chory leżąc na plecach, jedną rękę (na rys. 86 prawa) wsuwa pod biodro, stabilizując bark w dolnym położeniu. T (OP) /najduje się po przeciwnej stronie i wykonuje skłon głową P w bok, W kierunku przeciwnym stabilizowanej ręce P, aż do momentu, kiedy zgłofl on, iż czuje lekkie rozciąganie. Teraz T (OP) stabilizuje osiągnięte położenie głowy P jedną ręką, a drugą dodatkowo unieruchamia stabilizowany bark (rys. 86 a). Rys. 84. Wzmacnianie mięśni grzbietu odcinka lędźwiowego kręgosłupa Wykonanie: Podnieść tułów w górę i dążyć do wyprostowania go wdech, powrót do pozycji wyjściowej - wydech. 166 167 a Htabilizuje bark tej ręki w dolnym położeniu. Jest to ręka stabilizująca. Drugą ręką, lewą, ujmuje głowę jnk nit ryH. 86 b i wykonuje nią skłon w bok w tę samą stronę. Jest to rękn oporująca. Spełnia ona taką rolę jak T (OP) w poprzednim ćwiczeniu. Skłon głowy w bok wykonuje P do pozycji, w której jx)czuje lekkie rozciąganie po przeciwnej stronie szyi. Wykonanie: P naciska lekko głową (w naszym przykładzie w prawo) na stawiającą opór własną rękę przynajmniej przez 10 sekund. Następnie przestaje naciskać, rozluźniając mięśnie szyi i karku. Ręką oporującą przeHiiwa nieznacznie głowę zwiększając nieco skłon głowy w jej stronę i całość powtarza 2-4 razy. W obu (27 i 28) ćwiczeniach nie należy przerywać oddychania. Przez cały czas ćwiczenia głowa nie powinna ulegać nawet niewielkim skrętom (rotacjom), lecz wykonywać czyste skłony na boki. Ćwiczenie 29. PW: Chory leży na plecach, jedną rękę, np. prawą, wsuwa pod biodro, stabilizując bark w dolnym położeniu. T (OP) znajduje Hię z drugiej strony (rys. 87 a). Jedną ręką zgina głowę P w przód i w bok w kierunku do siebie, tak daleko, aż P odczuje lekkie rozciąganie w szyi oraz karku po stronie przeciwnej. Drugą ręką dodatkowo stabilizują rejon leżące-KO po przeciwnej strome stawu barkowego. Wykonanie: P naciska głową na stawiającą opór rękę T (OP) przynajmniej przez 10 sekund. Następnie przestaje naciskać i rozluźnia wszystkie mięśnie ciała. T (OP) doprowadza głowę P do dalszego zgięcia w bok, w kierunku do siebie, zwiększając nieco rozciągnięcie mięśni karku i szyi po przeciwnej stronie. Następnie ponownie unieruchamia głowę P w nowym jK)iożeniu - i cały cykl powtarza 2-4 razy. P przez cały czas ćwiczenia nie przerywa oddychania. Poizometryczna relaksację części zstępującej mięśnia czworobocznego można także wykonać samodzielnie (rys. 87 6). Ćwiczenie 30. PW: Chory siedzi na taborecie, plecy ma wyprostowane, utopy rozstawione, całą powierzchnią przylegające do podłoża. Jedną ręką, np. prawą, chwyta taboret i stabilizuje bark w dolnym położeniu (ręka stabilizująca). Głowa w całkowitym skłonie w przód, zwieszona w dół. Drugą ręką P obejmuje głowę jak na rys. 87 b (ręka oporująca) i kieruje ją do zgięcia w bok w te samą stronę. Osiąga niewielkie uczucie rozciągania po przeciwnej stronie •zyi i karku. W tym momencie ręka oporująca przestaje zwiększać skłon w bok. Wykonanie: Chory usiłuje wykonać lekki skłon głową w drugą stronę, przeciwną oporowi ręki oporującej. Trwa to jak zawsze przynajmniej 10 •ekund. Głowa przestaje naciskać, P rozluźnia mięśnie karku, a ręką oporującą nieznacznie pogłębia skłon do boku, aż do uczucia zwiększonego rozciągania. Całość powtórzyć 2-4 razy. Rys. 86. Poizometryczna relaksacja mięśnia dźwigacza łopatki: a przy pomocy T lub OP; b - samodzielnie Wykonanie: Chory naciska lekko głową na rękę T (OP), którą stal on opór, przez co najmniej 10 sekund. Po upływie tego czasu przest uciskać i rozluźnia wszystkie mięśnie ciała. T (OP) przesuwa głowę P w kierunku przeciwnym stabilizowanemu barkowi uzyskując dalsze ciągnięcie mięśni P. Zatrzymuje jego głowę w nowym położeniu. Wtedy naciska nią na stawiającą opór rękę itd. - 2-4 razy. Poizomejtryczną relaksację tych mięśni można wykonywać także modzielnie jak na rys. 86 b. Ćwiczenie 28. PW: P siada na taborecie, plecy mając proste, rozstawione, całą powierzchnią na podłożu, głowę trzyma prosto, brodę ko przyciąga do krtani. Jedną ręką, np. prawą (rys. 86 6), chwyta taboi 168 |n»/.oHtaje pr/cz cały C/HH ćwicztmin prtwtit i w bo/ruchu, lec/, zbliża brodę do krtani. Wykonanie: Po przyjęciu opinanej wyżej pozycji wyjściowej P otrzymu-jr polecenie skierowania oczu na Hufit, a spojrzenia jeszcze dalej - w górę za mrbie. Wówczas powstaje lekkie napięcie mięśni prostowników głowy z ten- Rys. 88. Poizometryczna relaksacja prostowników głowy: a za pomocą T lub OP; b - samodzielnie Rys. 87. Poizometryczna relaksacja części zstępującej mięśnia czworobocznego: a - z pomocą T lub OP; b - samodzielnie 5.4.4.2. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników głowy] i karku Ćwiczenie 31. PW: Chory siedzi na taborecie, plecami oparty o bi< (OP), stopy rozstawione, całą powierzchnią przylegające do podłoża, ręot czywają na udach. T (OP) stoi z tyłu z lekko skręconymi biodrami, aby dnio-boczną powierzchnią prawego uda lub biodra podeprzeć plecy P w międzyłopatkowej. Swoje palce środkowe opiera ponad kośćmi jarzmc a kciuki o jego potylicę. Tak ułożonymi rękami wykonuje kiwnięcie głowy P w przód do pierwszego oporu. W kiwnięciu tym P nie zgina szyi, 170 łlencją do kiwnięcia nią w tył. Tendencji owej przeciwstawia się T (OP) nie dopuszczając rękami (rys. 88 a) do ruchu głowy. Patrzenie w górę i dalej za niebie trwa przynajmniej 10 sekund. Teraz P zaprzestaje patrzenia, rozluźnia mięśnie gałek ocznych, głowy, karku i obręczy barkowej. T (OP) zwię-kn/.a zakres kiwnięcia (skłonu) głową w przód. W tym celu odsuwa się nieco w tył, by tułów P ustawić bardziej skośnie do tyłu. Całość powtarza się 3-4 r a/y. Dobrze wykonywane ćwiczenie wywołuje uczucie rozciągania w rejonie | M)iniędzy potylicą a karkiem. Poizometryczna relaksację mięśni prostowników głowy można także wykonać samodzielnie (rys. 88 b). Ćwiczenie 32. PW: Chory przyjmuje pozycję jak w poprzednim ćwicxuniu, plecy ma proste, bez podparcia. Kciuki opiera na kościach jarzmowych od góry (pod oczami), a pozostałe palce na potylicy po obu stronach głowy. Szyja przez cały czas ćwiczenia prosta i nieruchoma. Tak ułożonymi rykami wykonuje kiwnięcie głową w przód, by zbliżyć brodę do krtani. 171 |n»/.ostaje pr/oz cały eta* £wUm«mtit proHta i w bo/ruchu, locy, '/blizn brodę do krtani. Wykonanie: Iło pr/.yjęciu opisanej wyżej pozycji wyjściowej P otrzymuje polecenie skierowania oczu na sufit, a spojrzenia jeszcze dalej - w górę za •trbie. Wówczas powstaje lekkie napięcie mięśni prostowników głowy z ton- Rys. 88. Poizometryczna relaksacja prostowników głowy: a za pomocą T lub OP; b - samodzielnie Rys. 87. Poizometryczna relaksacja części zstępującej mięśnia czworobocznego: a - z pomocą T lub OP; b - samodzielnie dcncją do kiwnięcia nią w tył. Tendencji owej przeciwstawia się T (OP) nie dopuszczając rękami (rys. 88 a) do ruchu głowy. Patrzenie w górę i dalej za siebie trwa przynajmniej 10 sekund. Teraz P zaprzestaje patrzenia, rozluźnia mięśnie gałek ocznych, głowy, karku i obręczy barkowej. T (OP) zwiększa zakres kiwnięcia (skłonu) głową w przód. W tym celu odsuwa się nieco w tył, by tułów P ustawić bardziej skośnie do tyłu. Całość powtarza się 3-4 razy. 5.4.4.2. Poizometryczna relaksacja mięśni prostowników głowy i karku Ćwiczenie 31. PW: Chory siedzi na taborecie, plecami oparty o biodra (OP), stopy rozstawione, całą powierzchnią przylegające do podłoża, ręce S] czywają na udach. T (OP) stoi z tyłu z lekko skręconymi biodrami, aby pi dnio-boczną powierzchnią prawego uda lub biodra podeprzeć plecy P w okol międzyłopatkowej. Swoje palce środkowe opiera ponad kośćmi jarzmowymi! a kciuki o jego potylicę. Tak ułożonymi rękami wykonuje kiwnięcie (skłc głowy P w przód do pierwszego oporu. W kiwnięciu tym P nie zgina szyi, kt 170 Dobrze wykonywane ćwiczenie wywołuje uczucie rozciągania w rejonie pomiędzy potylicą a karkiem. Poizometryczna relaksację mięśni prostowników głowy można także wykonać samodzielnie (rys. 88 6). Ćwiczenie 32. PW: Chory przyjmuje pozycję jak w poprzednim ćwiczeniu, plecy ma proste, bez podparcia. Kciuki opiera na kościach jarzmowych od góry (pod oczami), a pozostałe palce na potylicy po obu stronach głowy. Szyja przez cały czas ćwiczenia prosta i nieruchoma. Tak ułożonymi rękami wykonuje kiwnięcie głową w przód, by zbliżyć brodę do krtani. 171 Wykonanie: Jak w ćwiczeniu poprzednim. Ręce własne P spełnią)! tutaj rolę rąk T (OP) (rys. 88 6). Poizometryczną relaksację mięśni prostowników głowy wykonuje sifji tak długo, jak długo trwają dolegliwości związane z ich podrażnieniei (3.1.2.2). Ćwiczenie 33. PW: Chory leży na plecach z głową wysuniętą brzeg kozetki, ręce wyciągnięte wzdłuż tułowia. T (OP) staje za jego g krzyżuje swoje ręce, lewą dłoń opierając na prawym barku, a prawą lewym barku chorego. Głowę ćwiczącego układa potylicą na własnych sl żowanych przedramionach. 5.4.4.3. Poizometryczną relakmicjn mięśni piersiowych większych Podczas badania mięśnia piersiowego większego należy ocenić zarówno jego długość, jak i bolesność przyczepów przy ucisku. Długość oceniamy w pozycji pokazanej na rys. 90 i w pozycji wyjściowej ćw. 34. Jeżeli w pozycji owej badany rozluźni mięśnie prawej kończyny górnej i łokieć opadnie nieznacznie poniżej barku lub znajdzie się na jego poziomie, wówczas zakres ruchu stawu barkowego w kierunku rozciągania tego mięśnia uznajemy za normalny (rys.90 a). Rys. 89. Pozycja do poizometrycznej relaksacji mięśni prostowników karku i głowy Wykonanie: Tak ułożoną głowę chorego T (OP) doprowadza własnj rękami do zgięcia w przód - do pierwszego, wyczuwalnego niewielkiego ru. Wtedy zatrzymuje ruch, a chory naciska głową na jego przedramic robiąc wdech. Wytworzone w taki sposób napięcie utrzymuje co najmniej' sekund, oddychając płytko na szczycie wdechu, po czym zwalnia je wydech. OP zgina głowę chorego dalej do następnego niewielkiego oj Czynność tę powtarza się 2-4 razy. Podczas wykonywania omawianego tu ćwiczenia mogą wystąpić międzyłopatkowe. Jeżeli w momencie wytworzenia niewielkiego napił nie będą one miały tendencji zanikających, o czym pisaliśmy wyżej, wć ćwiczenia tego nie należy wykonywać. Bezwzględnie należy je także rwać, gdy wystąpią mdłości, zawroty głowy czy np. oczopląs i inne, objaw wymaga zarówno badania laryngologicznego, jak i specjalisty c manualnego oraz - potem - odpowiedniego leczenia. Rys. 90. Badanie długości mięśnia piersiowego większego: a - norma; b - przykurcz Znaczenie podrażnienia mięśnia piersiowego większego i przyczepów w patologii bólów okolicy mostka i przedniej ściany klatki piersiowej zostało Jeżeli w tej samej pozycji, po całkowitym rozluźnieniu mięśni badanej kończyny górnej, łokieć chorego zatrzyma się powyżej stawu barkowego, wówczas uznajemy, że mięsień piersiowy większy badanej strony pozostaje w stanie przykurczu. Czasami wynik takiego badania zniekształca bolesne lub niebolesne ograniczenie ruchomości stawu barkowego. Wtedy należy przeprowadzić wcześniej terapię samego stawu. już omówione (3.1.2.2). Poizometryczna relaksacja owego mięśnia należy bardzo skutecznych technik łagodzących wymienione tam dolegliwości. Ćwiczenie 34. PW: Chory leży na plecach, staw barkowy, np. prawy| trzymając na krawędzi kozetki, cała kończyna górna, odwiedziona jak rys. 91 a, swobodnie opada ku dołowi, bez napięcia mięśni. T (OP) sl twarzą do P i jedną rękę (na rys. 91 - lewą) przykłada od góry do nadj stka P, a drugą (prawą) do jego łokcia, nie naciskając w dół. Wykonanie: (-hory narinka im ręce T (OP), usiłując całą górną końr/.ynę unieść w kierunku Hufitu, a T (OP) stawia opór. Napięcie trwa co najmniej 10 sekund, następnie P przestaje naciskać i rozluźnia mieśnio całego ciała. Jego kończyna górna opada nieco niżej. Całość należy powl.órzyć 2-4 razy. s Ćwiczenie 35. PW: Chory stoi np. w drzwiach. Unosi kończynę górną i na rys. 91 b - prawą) i opiera dłoń o futrynę. Łokieć przesuwa się obok nioj swobodnie. Kończyna dolna po stronie ręki ćwiczącej w wykroku. Po zahar/oniu dłoni P przesuwa tułów w przód, aż poczuje lekkie rozciąganie mięśni kończyny górnej. Wtedy zatrzymuje się i stabilizuje. Wykonanie: Chory naciska lekko dłonią na futrynę, nie dopuszczając do przemieszczenia tułowia, przez przynajmniej 10 sekund. Przestaje naciskać i przesuwa tułów w przód powodując dalsze zwiększenie napięcia mięśni. Całość trzeba powtórzyć 2-4 razy. Poizometryczna relaksację mięśni wykonujemy zawsze bez bólu. Tolerowane jest jedynie uczucie rozciągania, i tylko w ograniczonym zakresio. l ) otyczy to przede wszystkim szyi i karku. Pamiętajmy, iż skuteczniejsza jest praca z terapeutą lub osobą pomagającą. Ma to szczególną wagę w początkach autoterapii, przy trudnym s l anie oraz niewielkich umiejętnościach i wiedzy chorego. Do błędów popełnianych najczęściej w poizometrycznej relaksacji mięśni należą: - sportowe traktowanie terapii, tzn. chęć szybkiego osiągnięcia wyników w zwiększeniu zakresu ruchu, używanie siły zarówno przez osobę pomagającą, jak i samego chorego, nadmierna intensywność pracy terapeutycznej; - zbyt duży opór osoby pomagającej stawiany napięciu mięśni chorego, co wywołuje odruchowe reakcje obronne pacjenta i uniemożliwia całkowite ro/luźnienie mięśni. Ale jeśli opór jest za mały, to przy napięciu mięśni chorego niweluje się uzyskane wcześniej rozciągnięcie danej grupy mięśniowej. W obu przypadkach znacznie spada skuteczność takich zabiegów. Zaprzestanie pracy terapeutycznej zaraz, gdy seria zabiegów zmniejszy lub wyeliminuje dolegliwości, należy uznać za błąd, ponieważ powinniśmy doprowadzić do możliwie pełnej równowagi statycznej narządów ruchu. A potrzeba na to zazwyczaj wielu miesięcy systematycznej pracy! Rys. 91. Poizometryczna relaksacja mięśnia piersiowego większego: a - z pomocą T lub OP; b - samodzielnie; c - topografia i przyczepy mięśnia piersiowego wifkiMfO 5.4.5. Trening wzmacniający mięśnie osłabione w hiperlordozie szyjnej Do mięśni osłabionych przez hiperlordozę szyjną najczęściej należą: mięśnie między łopatkowe (równoltgłoboczny, dolne części mięśni czworobocznych), zębate przednie, ale przede wszystkim zginacze głowy i szyi. Osłabieniu ulegają również m. in. mięśnie najszersze grzbietu. Zwiększenie ich siły jeft niezbędnym czynnikiem w walce z zaburzeniami równowagi statycznej rejonu szyjno-barkowego, a także w przywracaniu prawidłowego stereotypu ru« chowego. Poniższy zestaw to jedna z wielu możliwości treningu zwiększającego, aktywność i siłę wymienionych mięśni. Ćwiczenie 36. PW: Chory leży na brzuchu na stole, ławce lub koz« lekarskiej, z klatką piersiową poza krawędzią, rękami w dół, obciążony ciężarkiem (woreczkami z piaskiem) od 0,5 do 2 kg. Rys. 92. Ćwiczenie siły mięśni międzyłopatkowych Rys. 93. Ćwiczenie siły mięśni międzyłopatkowych i prostowników kręgosłupa Wykonanie: Chory wielokrotnie unosi ręce bokiem w górę, proij padle do długiej osi ciała. Uniesienie rąk - wdech, opuszczenie rąk wydech. Ćwiczenie 37. PW: Jak poprzednio. Wykonanie: Chory podnosi ręce na przemian przodem w górę, legie do długiej osi ciała. Ćwiczenie 38. PW: Chory leży na brzuchu z rękami w bok, ot nymi, prostopadle do długiej osi ciała. Wykonanie: Chory wielokrotnie unosi górną część tułowia, jedne nie wyrzucając jak najwyżej ręce. Łagodny powrót do leżenia w posl wyjściowej, bez uderzania o podłogę (rys. 93). Ćwiczenie 39. PW: Chory leży na plecach z lewą ręką wzdłuż wia, a prawą uniesioną pionowo w górę. OP stabilizuje ją w łokciu dopuszczając do zgięcia i obciąża jednocześnie od góry. Prawa łopat* prawy bark przylegają do podłoża (rys. 94). 176 Rys. 94. Ćwiczenie siły mięśnia zębatego przedniego (jego osłabienie powoduje odstawanie łopatek) Wykonanie: Chory pcha prawą kończynę górną pionowo w górę , a OP •tawia opór, aż do oderwania prawego barku i prawej łopatki P od podłoża - wydech, opuszczenie - wdech. Powtarzać wielokrotnie, zmieniać rękę. Łokieć cały czas prosty! Ćwiczenie 40. PW: Chory leży na plecach. OP staje za głową P. Podają sobie dłonie. Jedna ręka P zgięta w łokciu i przyciągnięta do długiej osi ciała (rys. 95). 5.4.6. Zwiększanie ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa przy „okrągłych" plecach •Jedną z cech charakterystycznych hiperlordozy szyjnej są okrągłe plecy - pogłębiona kifoza piersiowego odcinka kręgosłupa. Po wyraźnym zmniejszeniu się lub zniknięciu dolegliwości wynikających z zaburzeń równowagi statycznej mięśni występujących wraz z hiperlordozą (na skutek leczenia ręcznego lub poizometrycznej relaksacji mięśni) należy rozpocząć, równolegle z wyżej opisanym treningiem siłowym osłabionych mięśni, ćwiczenia zwiększające ruchomość kręgosłupa piersiowego w kierunku prostowania. Oto kilka przykładów l a kich Ćwiczeń. Ćwiczenie 42. PW: Chory w przysiadzie, trzyma plecy blisko przy drabince, a ręce wyprostowane w górę. Chwyta rękami za szczebel drabinki, Rys. 95. Ćwiczenie siły mięśni najszerszych grzbietu Wykonanie: Chory przyciąga wyprostowaną rękę do tułowia z j< czesnym prostowaniem drugiej ręki, a OP stawia opór. I tak dalej, na pi mian, wielokrotnie, aż do zmęczenia. Ćwiczenie 41. PW: Chory leży na plecach, ręce wzdłuż tułowia. Wykonanie: Chory przyciąga brodę do krtani i unosi głowę do ksymalnego zgięcia w przód - wydech, kładzie głowę - wdech. Ćwicz* należy powtarzać wielokrotnie z obciążeniem lub przeciwdziałaniem OP (rys. 96). Rys. 97 pr/yjmuje postawę zwieszoną tak, by uda tworzyły kąt prosty z tułowiem, a •topy opierały się o podłoże. Pomiędzy szczeblami drabinki a łopatkami umieszcza się twardą poduszkę (rys. 97). Wykonanie: Chory odpycha się stopami próbując dotykać pośladkami drabinki. Rys. 96. Ćwiczenie siły mięśni zginaczy głowy i szyi Ćwiczenie 43. PW: Chory leży na plecach, z rękami wyprostowanymi za głową. Chwyta rękami za szczebel drabinki. Nogi ma ugięte w kolanach pod kątem prostym, stopy lekko rozstawione, biodra proste, uniesione W górę. Pod łopatkami twarda poduszka (rys. 98). Wykonanie: Chory ufinn biodrn, próbując dotknąć pośladkami do podłoża - wdech, powrót do pottnwy wyjściowej - wydech. Ćwiczenie 44. PW: Chory w siadzie skrzyżnym, z rękami na karku, OP chwyta go za łokcie i jednocześnie podpiera mu plecy kolanem w rejonie międzyłopatkowym. Pod kolano włożona może być poduszeczka (rys. 99). Wykonanie: Pociągając ku sobie łokcie chorego, OP prostuje jego kręgosłup w odcinku piersiowym - wdech, zwalnia pociąganie - wydech. Ćwiczenie 45. PW: Chory w siadzie klęcznym, z niewielkim skłonem w przód, ręce proste, oparte o drabinki (ścianę, półkę), OP stoi z tyłu, opiera dłonie w okolicy międzyłopatkowej ćwiczącego (rys. 100). Rys. 98 Rys. 100 Rys. 99 160 Rys. 101 4O4 Wykonanie: OP naciska w przód i w dół wydech. wdech, y.walnia nacisk - Ćwiczenie 46. PW: Chory w opadzie w przód, ręce i kolana proste, dłonie opiera o szczebel drabinki (półkę), OP stoi przodem do głowy chorego między jego łokciami i opiera swoje ręce w okolicy międzyłopatkowej chorego (rys. 101). Wykonanie: OP naciska w dół - wdech, zwalnia nacisk - wydech. Powtarzać wielokrotnie. RozdziałS Postępowanie w stanach ostrych Stanem ostrym nazywamy gwałtowny atak bólu pochodzenia korzeniowego lub przeciążeniowego, wywołujący tzw. ochronny skurcz mięśni i najczęściej postawę przeciwbólową, z wyboczeniem biodra w lewą lub prawą stronę. Ból taki może wystąpić nagle przy jakimś „fałszywym" ruchu albo narastać w ciągu godzin lub dni. Może powstać także przy niekontrolowanym dźwignięciu ciężaru. Ostry ból występuje najczęściej w odcinku: piersiowo-lędźwiowym oraz lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa (3.2.2.1) i ma charakter ostrego lum-bago (zapalenia wielonerwowego, „korzonków") lub rwy kulszowej. Atakuje także dość często rejon szyjno-barkowy, międzyłopatkowy i grzbiet. Towarzyszyć temu mogą także silne zawroty, mdłości oraz częste odruchy wymiotne i wymioty. 6.1. Postępowanie w stanach ostrych lumbago i dyskopatiach Ostry atak bólu w rejonie lędźwiowym wywołuje najczęściej postawę tułowia wymuszoną bólem. Mięśnie ulegają spazmatycznemu skurczowi i -choć wymuszają postawę antybólową - równocześnie wzmagają ból. Narastanie bólu wywołuje dalszy skurcz itd. W ten sposób powstaje patologiczny łuk odruchowy (zamknięte koło bólowo-skurczowe), mechanizm samopodtrzymujący ból. Chory często wpada w panikę, a napięcie psychiczne staje się jednym z głównych czynników wymienionego mechanizmu, Hol częściowo, a niekiedy całkowicie ogranicza ruchomość odcinka lędźwiowego kręgosłupa (rys. 102). Bywa, że zabieg ręczny ześrodkowany na odpowiednim segmencie i dobrze przeprowadzony natychmiast uwalnia chorego od bólu. Takie przy- padki przysporzyły wiele sławy medycynie ręcznej i terapeutom manualnym. Należą one jednak do rzadkości. O wiele korzystniej zmniejszać stan podrażnienia przez odpoczynek w pozycjach niebolesnych, a następnie ruchami odprężającymi i mobilizacjami czynnymi odcinka lędźwiowego kręgosłupa (4.2). 6.1.1. Badanie, autobadunic, diagnoza w dyskopatiach i lumbago Zdiagnozowanie dyskopatii jeHt dość trudne i często niejednoznaczne. Jedynie zdjęcia rentgenowskie z kontrastem (radikulografia) dostarczają nieco więcej obiektywnych danych do diagnozy. Jednak owe dane też nie zawsze są pewne, co przy inwazyjności i uciążliwości całego zabiegu zmniejsza jego przydatność. Nierzadko samo wprowadzenie kontrastu znacznie pogarsza stan chorego. Do celów terapeutycznych ważne jest rozróżnienie, czy ostry stan rejonu lędźwiowo-krzyżowego wynika z uciśnięcia korzenia nerwowego, czy też jest skutkiem przeciążenia mięśni i tkanki łącznej tego rejonu. W tym celu najpierw należy przeprowadzić próbę Laseque'a (5.1.1). Jeżeli będzie ona dodatnia, co może świadczyć o występowaniu np. dyskopatii (5.1.5), wówczas musimy zbadać ruchomość kręgosłupa (4.1.2). Przy dyskopatii ruch tułowia w kierunku zagrożonym wywołuje zawsze promieniowanie bólu aż do stopy. W ostrym lumbago ruchy kręgosłupa także sprawiają duży ból, ale promieniowanie nie dochodzi do stóp. Największy ból odczuwa chory w samym kręgosłupie, w pośladkach oraz czasem w udach. Rysunek 102 ilustruje schematycznie mechanizm powstawania bólu u dwóch różnych chorych. Topografia bólu jest taka sama, natomiast całkowi-cię odmienny bywa wynik badania ruchomości kręgosłupa. Różne są takie charakterystyczne cechy zniekształcenia bólowego sylwetki obu chorych. Dodatni wynik próby Laseque'a oraz bolesne ograniczenie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego odnotowane u tego samego pacjenta świadczą o występowaniu zespołu korzeniowego w rejonie lędźwiowo-krzyżowym. Najskuteczniejsza autoterapia w tym stanie ostrym to: - kilkudniowe pozostanie w odpowiednio przygotowanym łóżku w po-/y ej ach niebolesnych; - mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w kierunkach niebolesnych; - ewentualne wspomaganie farmakologiczne. Każdy ostry stan stanowi sygnał, aby przeprowadzić specjalistyczna badanie oraz leczenie manualne zaburzeń ruchomości kręgosłupa. Mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w stanach ostrych spowodowanych przez lumbago lub dyskopatię przeprowadza się w sposób identyczny. W przypadkach uszkodzenia dyskowego zaleca się kontynuowanie ćwiczeń ochraniających najniższe dyski międzykręgowe (10.3.2). Ul « II Rys. 102. Przykłady częściowego (a, 6) i prawie całkowitego (c) bólowego ograniczenia ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa z postawami ciała wymuszonymi bólem (wg Maigne'a): a - ograniczona całkowicie rotacja i skłon tułowia w prawo oraz skłon w tył; 6 - ograniczony całkowicie skłon tułowia w przód i w lewo oraz rotacja w lewo; c - prawie całkowite bólowe ograniczenie ruchomości tułowia - bólu nie wywołuje tylko skłon w przód 184 6.1.2. Łóżko i pozycje niebolesne - terapia ułożeniowa Po wystąpieniu ostrego bólu najlepiej położyć się natychmiast do łóżka i przyjąć pozycję niebo leśną. Próby „przechodzenia" ataku przedłużają czas trwania choroby. Lotko powinno być proste, nie może się uginać ani być za twarde. Czyli najlepiej - gruby materac z włosia n« donc«. Pewną ulgę może przynieść skośne ułożenie deski: głowa i barki nioco poniżej nóg (nie o tyle jednak, by chory się zsuwał). łóżku pozycję, w której odcinak lędźwiowy kręgoHłupa znajdować Hię bęclzto w skłonie w przód i w lewo orn* w rotacji (skręcie) w lewo. Wielkość skłonów i skrętów należy znnluić metody kolejnych prób. Po odnalezieniu pozycji niebolesnej najlepiej odpocząć w niej 2-3 godziny. Potem spróbować mobilizować czynnie kierunki niebolesne przoz 2-3 minuty. Dobrze, gdy wyszukamy więcej niż jedną pozycję niebolesną, by móc zmieniać je po naturalnym zmęczeniu bezruchem w jednej pozycji, szczególnie w nocy. W przypadkach ostrych bólów lędźwiowo-krzyżowych z całkowitym ograniczeniem ruchomości lędźwiowego odcinka kręgosłupa (rys. 102 r), znalezienie pozycji bezbolesnej będzie bardzo trudne. Stan chorego pogarda z pewnością dodatkowo zablokowanie stawów krzyżowo-biodrowych i podrażnienie więzadeł oraz mięśni miednicy. Wymaga on więc specjalistycznego badania manualnego i dodatkowych informacji o postępowaniu w domu. Rys. 103. Przykłady niektórych pozycji ciała w łóżku mogących przynieść zmniejszenie lub zniesienie bólu w ostrych bólach lędźwiowo-krzyżowych lub w rwie kulszowej (za A. Dziakiem: Bóle krzyża} 6.1.3. Mobilizacje czynne kręgosłupa lędźwiowego w lumbago oraz dyskopatii Mobilizacje czynne kręgosłupa wykonuje się początkowo co kilka godzin przez 2-3 minuty. W miarę poprawy można je wykonywać co 1,5-2 godziny przez 5-10 minut. Czas między mobilizacjami powinien chory spędzać Nie ma wyraźnego przepisu na niebolesną pozycję. Trzeba ją ustalić. Można tylko powiedzieć, że pozycja niebolesną na leżąco jest podobna do] pozycji antybólowej na stojąco. Należy odtworzyć ją w łóżku za pom klinów i poduszek tak, by mogła być utrzymywana biernie, wyłącznie prą odpowiednie ułożenie i podparcie ciała przy rozluźnionych mięśniach! R; sunki 103 i 104 przedstawiają niektóre pozycje ciała w łóżku mogące prz; nieść pewną ulgę, a nawet uwolnienie od bólu. W odnalezieniu pozycji niebolesnej istotną rolę odgrywa wynik bad nią ruchomości. Na przykład chory z rys. 102 a powinien utrzymywać Rys. 105. Mobilizacja czynna skłonu tułowia w przód: a - przy bólach promieniujących z dolnego odcinka lędźwiowego; b - przy bólach promieniujących Rys. 104. Prawdopodobna pozycja niebolesna dla chorego z rys. 102 a z górnego odcinka lędźwiowego; c - przy bólach promieniujących i dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa 186 1fi7 w pozycjach niebolesnych - leżąc czy chodząc na czwornknch. Mobilizacje czynne prowadzi się zgodnie z opisanymi już zasadami (4.1). Przy stanie ostrym chorego przeprowadza się je w pozycji leżącej lub na czworakach. Tu prezentujemy pozycje na czworakach jako najbardziej praktyczne. Pewną trudność może sprawiać uzmysłowienie sobie kierunków mobilizowania z powodu przeniesienia ich „do poziomu" po badaniu ruchomości „w pionie" (w pozycji siedzącej). Z tego powodu przedstawiono niżej kilka sposobów mobilizacji lędźwiowego odcinka kręgosłupa w horyzontalnym ułożeniu tułowia. Ćwiczenie 47. Mobilizacja czynna skłonu tułowia w przód wykonywana przy zablokowanym bólowo skłonie w tył i niebolesnym skłonie tułowia w przód. PW: na czworakach, grzbiet możliwie wyprostowany, niebolesny. Wykonanie: Uwypuklenie grzbietu ku tyłowi (koci grzbiet), utrzymywanie napięcia brzucha i pośladków - wydech (5-10 sekund), powrót do PW wdech. Ćwiczenie 48. Mobilizacja czynna skłonu w tył tułowia (rys. 106). Wykonywana przy zablokowanym skłonie w przód i niebolesnym skłonie w tył tułowia. PW: na czworakach, grzbiet prosty lub w pozycji niebolesnej. Wykonanie; Pbdniftść głowi; w górę, opuścić lędźwie w dół, brzuch luźny, mięśnie lędźwi nnpięti' (f>-10 sekund) - wdech, powrót do postaw) wyjściowej - wydech. Ćwiczenie 49. Mobilizacja czynna skłonów w bok tułowia (rys. 107) PW: Chory na czworakach, tułów w pozycji spoczynkowej (niebolesnej). Wykonanie: Doprowadzenie do zgięcia bocznego tułowia przez przesunięcie dłoni krokiem dostawnym w żądanym kierunku - do oporu i Rys. 107. Mobilizacja czynna skłonów tułowia w bok (na rysunku skłon w prawo): a - przy bólach dolnego odcinka lędźwiowego; b - przy bólach górnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa; c - przy bólach dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa dalej pogłębienie skłonu w tym kierunku (lewo lub prawo) poprzez napię-cię mięśni zginających tułów do boku (na rysunku w prawo) - wydech, utrzymanie napięcia, rozluźnienie mięśni - wdech. Rys. 106. Mobilizacja czynna skłonu tułowia w tył: a - przy bólach dolnego odcinka lędźwiowego; b - przy bólach górnego odcinka lędźwiowego; c - przy bólach dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa Ćwiczenie 50. Mobilizacja czynna rotacji (skrętu) odcinka lędźwiowego kręgosłupa (rys. 108). PW: Na czworakach, tułów w pozygi niebolesnej. Wykonanie: Prawą rękę (w przypadku rotacji w prawo) oderwać od podłoża i przemieścić ją w bok i dalej razem ze skrętem tułowia do oporu 188 a Rys. 109. Mobilizacja dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa w połączeniu skłonu w prawo, rotacji w prawo i skłonu w tył Mobilizacje czynne są niezwykle skuteczne w leczeniu dolegliwości odkręgosłupowych pochodzenia korzeniowego. Są praktycznie najlepszą terapią stanów ostrych i chronicznych. Dzięki nim można opanować zdecydowaną większość togo typu zaburzeń bez uciekania się do terapii manualnej kręgoału* pa czy też leczenia farmakologicznego. Są to techniki proste ł naturalne. Przy respektowaniu zasady bezbolesności i ruchu przeciwnego (4.1.3) całkowicie bezpieczne! Rys. 108. Mobilizacja czynna tułowia w rotacji - skręcie (w prawo): a - przy bólach dolnego odcinka lędźwiowego; b - przy bólach górnego odcinka lędźwiowego; c - przy bólach dolnego odcinka piersiowego kręgosłupa w prawo. W skręcie uczestniczy głowa i oczy dążące do spojrzenia prawo poza plecy. Po osiągnięciu skrajnej pozycji niebolesnej w skręcie prawo, pogłębienie skrętu przez napięcie mięśni i dalsze spojrzenie prawo za siebie, utrzymanie tego napięcia kilka sekund - wydech. Roi luźnienie mięśni, a nawet powrót do postawy wyjściowej - wdech. Chory z przykładu na rys. 102 b powinien mobilizować czyni kręgosłup lędźwiowy jak w ćwiczeniach: 48, rys. 106 o; 49, rys. 107 a; _ rys. 108 a. Po jakimś czasie musi także próbować łączenia kierunki niezagrożonych, najpierw podwójnych, a potem trzech kierunków jedi cześnie (rys. 109). 190 6.2. Postępowanie w stanach ostrych bólów lędźwiowo-krzyżowych, miednicy i kończyn dolnych charakterystycznych dla zespołów przeciążeniowych Ostry ból w rejonie lędźwiowo-krzyżowym, miednicy oraz kończynach dolnych może powstawać bez podrażnienia korzeniowego. Podstawą diagnozy jest badanie ruchomości kręgosłupa lędźwiowego (4.1.2; 6.1.1). Jeżeli wynika z niego, że skłony w prawo i w lewo tułowia można wykonywać bez bólu, wówczas i skręty tułowia zazwyczaj bywają niebolesne. Jeżeli pojawia się ból, to nieduży i - co najważniejsze - skłony na boki oraz skręty tułowia nie wywołują jego promieniowania do kończyn dolnych. Natomiast skłon w przód oraz/albo skłon w tył mogą być bolesne. Odpo- wiada za to zaburzenie ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego wywołujące podrażnienie więzadeł miednicy. Dalszych danych do diagnozy zespołów przeciążeniowych dostarcza próba Laseque'a (5.1.3). Jeżeli ból znika z trudnością, odkładamy poizometryczną relaksację prostowników biodra na jakiś czas. Jeśli natomiast podczas próby Laseque'a ból znika dość łatwo, poizometryczną relaksację wykonujemy od zaraz. Podczas badania można, a nawet powinno się, wykonać trakcje stawu biodrowego (ćw. 7 i 8 oraz rys. 51 i 52), który bardzo często wywołuje b " rejonu L/S, miednicy oraz kończyn dolnych. Jeśli trakcje stawu biodrowej przyczynią się do złagodzenia bólu, badanie i terapię biodra należy włączj do ogólnego planu leczniczego. Jak już wiemy, podstawową technikę walki z bólem w zespołach pi ciążeniowych stanowi poizometryczną relaksacja mięśni (5.2.1). Jednakże stanach ostrego bólu może ona mieć ograniczone zastosowanie. Wych< nie ze stanu ostrego powinniśmy więc rozpoczynać od znalezienia pozj niebolesnych oraz odpowiedniego przygotowania łóżka (6.1.2). Miejsce spania nie może być twarde! To bardzo ważne ze względu na liczne pui" maksymalnie bolesne, których ucisk o twarde podłoże intensywnie wzi ból. Najbardziej bolesne punkty powstają m. in. na kości krzyżowej, guzi kulszowych, krętarzach większych, wyrostkach kolczystych kręgosłupa, odnalezieniu pozycji niebolesnych lub wydatnie zmniejszających ból nal odpoczywać 2-3 godziny nie wykonując żadnych niepotrzebnych ru< Nie zaleca się całkowitego bezruchu, nawet gdy dana pozycja zupełnie el nuje ból. Najlepszą terapią stanów ostrych bywa krótkotrwały (kilkumi towy), bezbolesny ruch kończyn dolnych i miednicy po 1-2-godzinnym czynku w pozycji niebolesnej. Ćwiczenia te nie powinny wzmagać lub ływać bólu. Jeśli tak się dzieje, to znaczy, iż nie są one w tym mom< wskazane albo są źle wykonywane! Poniżej przedstawiono za Maigne'em pięć serii ćwiczeń rozlui cych. Wykonuje się je seriami w myśl poniższych zasad. W okresie początkowym, po odnalezieniu pozycji niebolesnej, która że przypominać pozycję wyjściową z serii pierwszej (rys. 110), wykonujenay| kilka ruchów nogami i miednicą w ciągu 2-4 minut, 7-8 razy dzi« nawet krócej i częściej. W miarę odzyskiwania sprawności i ustępowania należy czas „jednostek treningowych" wydłużać np. do 5-6 razy dziennie minut, 3 razy dziennie po 10 minut itd. aż do jednego razu dziennie pi minut po całkowitym powrocie do bezbolesności. Ćwiczenia należy kontynuować tylko w ramach jednej serii roa nająć od pierwszej. Wykonywać wyłącznie ćwiczenia niebolesne. Tych, wywołują ból lub go zwiększają, nie kończyć i nie kontynuować. ć niebolesne leczą i ułatwiają wykonanie innych, w danej chwili wywohtfl ból. Następnego dnia ponownie należy spróbować wykonać te, które ._fa ownno Rys. 110. Ćwiczenia rozluźniające wg Maigne'a, wykonanie zmodyfik..... seria 1: 1-3 - wielokrotne powtarzanie ćwiczenia najpierw nogą zdrową, następnie nogą chorą (bardziej bolesną); 4-5 - ruch naprzemienny kończyn dolnych lub dowolnie <lniego dnia „bolały". Jeśli nadal wywołują ból, odkładamy je do następnej próby. W pewnym momencie okaże się, że ćwiczenie, poprzedniego dnia jrszcze wywołujące pobolewanie, dziś można wykonać łatwo i bezboleśnie. Kiedy już będziemy mogli wykonać w s z y s t k i e ćwiczenia pierwszej wrn bez bólu i łatwo, wówczas dopiero przechodzimy do ćwiczeń z serii drugiej. Nie ma potrzeby powracania do ćwiczeń serii pierwszej, zgodnie z MiHadą progresywności. Serię drugą wykonujemy podobnie jak serię pier-WH/ą: nieboleśnie. Gdy łatwo i bezboleśnie wykonujemy wszystkie zawarte w niej ćwiczenia, przechodzimy do następnej serii. Wszystkie ćwiczenia trzeba wykonywać ściśle według rysunków. Najpierw należy przyjąć dokładnie postawę wyjściową i zakończyć ćwiczenie | M>Htawą końcową, identyczną z wyjściową. 103 l /s^ Rys. 111. Ćwiczenia rozluźniające wg Maigne'a — seria 2 Rys. 112. Ćwiczenia rozluźniające wg Maigne'a - seria 3 Należy nauczyć się przyjmowania postawy wyjściowej, szczegóh przy ćwiczeniach z pierwszej serii (chory leży na plecach, biodra i kolt ugięte). Dobrze rozpoczynać każde ćwiczenie od kilku oddechów wykonywi nych przy napiętych mięśniach pośladkowych (nacisnąć stopami na podłożtj i mięśniach brzucha, potem zbliżyć spojenie łonowe do mostka - wyde rozluźnić mięśnie - wdech. Nigdy nie wykonywać ruchów zamachowych! To generalna zasac obowiązująca we wszystkich tych i dalszych ćwiczeniach. Ruch ręką, noj czy tułowiem wykonywany z zamachem bywa najczęściej niedokładny, wymierzony. W przypadku wykonania takiego ruchu w kierunku zagroi nym chory nie ma możliwości powstrzymania go na granicy bólu. Ru( zamachowe z reguły pogarszają stan chorego! Każde ćwiczenie trzeba wykonywać w rytm własnego oddechu i ś( z nim je skoordynować. Niecierpliwość i nadmierna intensywność ruc choćby był on rzeczywiście niebolesny, są wrogami chorego z ostrymi dolej wościami odkręgosłupowymi. Ćwiczenie 51. Seria 1. PW: Chory leży na plecach, kolana i bi< ugięte, nogi lekko rozchylone, całe stopy na podłożu, kręgosłup lędźwie tak podparty, aby jego pozycja nie zwiększała bólu. Seria 2. PW: Chory leży na plecach, tułów podparty na łokciach ugięte w kolanach i biodrach, całe stopy na podłożu '°*c'«<^ Seria^3. PW: Półsiedząca z biodrami i kolanami ugiętymi tułów Dod P party od tyłu na wyprostowanych łokciach. 194 Rys. 113. Ćwiczenia rozluźniające wg Maigne'a - seria 4 Rys. 114. Ćwiczenia rozluźniające - seria 5 Seria 4. PW: Siad, nogi ugięte lub wyprostowane, dłonie na biodrach. Uwaga! Wykonywać, jak pokazują rysunki, zwiększając w następnych! ćwiczeniach stopień trudności przez ruch z: rękami skrzyżowanymi na pier-J siach, rękami założonymi na karku, rękami w górę. Seria 5. PW: Siad, nogi ugięte, dłonie na biodrach, stopy na podłodze^ ćw. 3, 4 i 5 — siad równoważny. Jest oczywiste, że wynik badania lub autobadania różnicującego zawsze będzie jednoznaczny. W takim przypadku warto stosować jedynie techniki, które chory oceni jako najskuteczniejsze. Można więc stosowi równolegle mobilizacje czynne kręgosłupa z poizometryczną relaksac mięśni, ćwiczeniami rozluźniającymi wg Maigne'a itp. Trzeba tylko tul przypomnieć, że w ostrych dolegliwościach najskuteczniejszą terapią doi wą jest 2-3-dniowy wypoczynek w pozycjach niebolesnych. Odpoczynek powinien być przerwany co 2-3 godziny jedną z wyżej przedstawionych foi ruchu. W tym okresie ruch nie powinien trwać dłużej niż 2-3 minuty. Prezentowane nlifj sposoby nnmopomocy zastosować można w ostrych dolegliwościach środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa. Najczęściej spotykane dolegliwości, spowodowane zaburzeniami ruchomości środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa, to: bóle pleców, bóle opasujące międzyżebrowe, tzw. neuralgie międzyżebrowe, bóle okolicy dolnej części mostka, a także przypominające bóle okołosercowe i górnej części jamy brzucha, bóle ścian klatki piersiowej. Blokada ruchomości tego odcinka może powodować bolesne skurcze mięśni prostowników grzbietu, międzyżebrowych i innych, upośledzając czynność oddechową chorego, powodując, iż staje się ona bolesna. „W obszarze kręgosłupa piersiowego istnieją szczególne możliwości występowania zaburzeń między funkcjami kręgosłupa i klatki piersiowej z jednej strony a sercem, układem krążenia, oddychania i narządami górnej części jamy brzucha, z drugiej strony" (Stiles 79, Kunert 75, Wykę 79 - za Neumannem). Postępowanie w ostrych bólach odcinka piersiowego kręgosłupa opiera się na tych samych zasadach co postępowanie podczas ostrych dolegliwości szyi czy lędźwi. Zaleca się spokój i odpoczynek w pozycjach ciała nieboletnych oraz mobilizacje odcinka piersiowego kręgosłupa w myśl zasady bezbolesności i ruchu przeciwnego. Środkowy odcinek piersiowy kręgosłupa z powodu swojej budowy jeat znacznie mniej ruchomy niż pozostałe odcinki. Praktyka wykazała, że do terapii ostrych i przewlekłych dolegliwości grzbietu wystarczą zazwyczaj mobilizacje odcinka piersiowego kręgosłupa, skłony w przód lub w tył oraz skręty w lewo lub w prawo, z pominięciem skłonów na boki. Oczywiście, przed przystąpieniem do mobilizacji czynnych należy zbadać ruchomość środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa. Jak zaznaczyliśmy, objąć nią można tylko skłony w przód, w tył i rotacje, a wykonywać w pozycjach przeznaczonych bezpośrednio do mobilizacji czynnych. Słowem: pozycje ciała właściwe dla mobilizacji można stosować do badania ruchomości odcinka piersiowego kręgosłupa. Jak wszędzie, tak i tutaj obowiązuje zasada bezbolesności i ruchu przeciwnego (4.1.3). Jeśli np. skłon w przód (garbienie pleców) zwiększa ból, mobilizujemy prostowanie i przeprost odcinka piersiowego kręgosłupa. Podobnie z rotacjami - przy bolesnej rotacji w prawo mobilizujemy kręgosłup w rotacji w lewo itp. 6.3. Postępowanie w ostrych bólach grzbietu Górny odcinek piersiowy (do Ths, a niekiedy do Tłu) uczestniczy w ruchachj dolegliwościach odcinka szyjnego kręgosłupa. Dolny odcinek piersu szczególnie Thn i Thi2 (a niekiedy Thio i Thg), uczestniczy w ruchach i doh wościach odcinka lędźwiowego kręgosłupa. W obu powyższych przypac postępowanie w stanach ostrych obejmuje rejon L/S oraz szyjno-barkowy. 196 6.3.1. Mobilizacja czynna odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w przód Ćwiczenie 52. PW: Siad na pięty, skłon tułowia w przód aż do oparda czoła o podłoże. Ręce wzdłuż podudzi, dłonie grzbietem spoczywają na podłodze. Wykonanie: Wdech - wydech, z wydechom wzmacniać napięcie mięśni brzucha z jednoczesnym uwypukleniem w tfórę kręgosłupa piersiowego w rejonie bólu. Tak powstałe napięcie wraz z wydechom utrzymuje- Wykonanie: Pną* górnt\ krawędź oparcia l u b przez zrolowany na tym oparciu rocznik pnmtujomy część pleców znajdująca, .się ponad podparciem. OHii^amy to napinając mięśnie prostujące kręgosłup i nactakn-jąc plecami na miojuco ich podparcia. Jednocześnie ze wzrostem napięciu wykonujemy wdech i utrzymujemy ten stan przez kilka do kilkunaHtu sekund. Następnie robimy wydech, zaprzestajemy naciskania plecami, rozluźniamy mięśnie. Całość powtarzamy 5-10 razy. 6.3.3. Mobilizacja środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w rotacji w prawo Rys. 115. Mobilizacja czynna środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w przód Ćwiczenie 54. PW: Chory siada na taborecie i pod prawy pośladek (jon l i ma być mobilizowana rotacja w lewo, to pod lewy) podkłada np. poskłada- my przez 5-10 sekund, następnie wykonujemy głęboki wdech, a po nim wydech. Powtarzamy cały cykl w myśl ogólnych zasad mobilizacji czynnych kręgosłupa. 6.3.2. Mobilizacja czynna odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w tył Ćwiczenie 53. PW: Siad na krześle z oparciem, biodra wsunięte jak najdalej w tył. Górna krawędź oparcia powinna znajdować się tuż pod miejscem bolesnym. Jeśli nie mamy krzesła z regulowaną wysokością, i wówczas można podłożyć np. ściśle zrolowany ręcznik odpowiedniej grubości (rys. 116). Stopy rozstawione, całą powierzchnią oparte o podłoże. Rys. 117. Rotacja środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w prawo Eys. 116. Mobilizacja środkowego odcinka piersiowego kręgosłupa w skłonie w tył ny ręcznik. Wysokość podkładki powinna być taka, by wymuszała skłon kręgosłupa piersiowego w prawo (wypukłością w lewo) na wysokości bolesnego odcinka. Dłonie splecione na karku. Całe plecy i szyja proste. Wykonanie: Wdech, chory obraca tułów w prawo do oporu z jednoczesnym wydechem i skierowaniem głowy oraz wzroku w prawo. Po osiągnięciu skrajnego położenia dalej zwiększa napięcie mięśni skręceniem tułowia w prawo. Pozostaje w tym napięciu z wydechem 5-10 sekund, następnie rozluźnia mięśnie rotujące - głęboki wdech, wydech ze skrętem itd. kilka do kilkunastu powtórzeń. 198 199 6.4. Postępowanie w stanach ostrych rejonu szyj no-barkowego W razie silnego bólu karku (połączonego najczęściej z bólami głowy lub/oraz barków i dalszych części kończyn górnych, a także z bólami międzyłopatkowymi) najlepiej rozpocząć autoterapię od zbadania ruchomości odcinka szyjnego kręgosłupa (4.1.2). Jeżeli okaże się, że ból zablokował więcej niż trzy z sześciu podstawowych kierunków, wówczas najkorzystniej rozpocząć od wyciszenia bólu przebywaniem w pozycjach niebolesnych, odpoczynkiem w takich pozycjach. Bezbolesną pozycję lub pozycje szyi należy utrzymywać przede wszystkim w czasie snu. Do tego celu najlepiej zastosować przez około dwa tygodnie kołnierz. Czas ten można, w zależności od efektów terapii, albo nieco skrócić, albo wydłużyć. Zdecydowanie niewskazane jest używanie kołnierza przez czas dłuższy. Kołnierz można wykonać samodzielnie domowym sposobem (rys. 118). Wycinamy z tektury pas odpowiadający szerokością kształtowi i długości szyi chorego. Owijamy go grubo watą, a następnie bandażem. Z przodu powinien być szeroki na ok. 2-3 palce, z tyłu zaś na całą dłoń. Takie ukształtowanie ma na celu utrzymywanie brody blisko krtani. Zakładamy kołnierz na szyję, mocując końce przylepcem lub bandażem. Zaleca się nosić kołnierz także przy pracy, gdy wymaga ona pochylenia głowy w przód, podczas jazdy samochodem, pociągiem itp. iip. chory ma okrągi* pl«**y, '• Pr/.v tym boi ogranicza jogo skłony głowy v tył, to znleconto mu upitnin na plecach i na równym podłożu bcdzio błędom Jeśli podczas Npania np. na prawym boku poduszka będzie zbyt niska - tfło wa pozostanio w nocy na długo w skłonie w prawo. Jeżeli natomiast poduM/ ka będzie za wysoka - głowa pozostanie w skłonie w lewo. Tak więc głowa szyja powinny być na noc ustabilizowane w pozycji spoczynkowej - zarówiu podczas spania na plecach, jak i na lewym lub prawym boku. W stanncl ostrych nie zaleca się spania na brzuchu. Pozycja owa wymusza położona głowy na policzku, czyli skręt głowy w jedną ze stron. x 6.4.1. Ćwiczenia izometryczne z oporem przy całkowitej bólowej blokadzie ruchomości szyi W stanach ostrych bywają, niestety, przypadki całkowitego bólowego za blokowania ruchomości szyi. Ruch głową w jakimkolwiek kierunku wy wołuje ostry, żywy ból. Pacjenci doprowadzeni są do granic wytrzymałość fizycznej i psychicznej, bywają drażliwi, nerwowi, lecz przede wsystkin zrezygnowani i w stanie ciągłego lęku przed ruchem głową czy tułowiom ponieważ każde poruszenie przysparza natychmiast większego lub mniej szego bólu. Ból towarzyszy ich życiu nieustannie. Stany chronicznie ostrego lub podostrego podrażnienia mogą bowiem trwać miesiącami. Nil wnikając w ich praprzyczyny, należy stwierdzić, że aktualnym źródfon bólu bywa znaczne podrażnienie mięśni i aparatu torebkowo-więzadłowe go stabilizujących odcinek szyjny kręgosłupa. Podrażnienie owo to skutoli wieloletniego przeciążenia statycznego powstającego w niewłaściwych po zycjach ciała. Głównym błędem jest dłuższe niż kilkutygodniowe stosowa nie kołnierza ortopedycznego, a przede wszystkim lękowa ochrona mięśni przed wysiłkiem i pracą. Rys. 118. Kołnierz unieruchamiający odcinek szyjny kręgosłupa wykonany samodzielnie (wg Lewita) Bardzo ważne bywa również przygotowanie odpowiedniego podparci! pod głowę podczas snu. Przypadkowe przyjmowanie nocą przez szyję i gło pozycji zagrożonych rodzi stany podrażnienia i ostrego bólu. Głowa i szjjftf powinny być tak podparte, by rozluźnienie mięśni nie zwiększało bólu. Jeśli 200 Rys. 119. Schemat całkowitego zablokowania przez ból ruchomości szyi 201 W każdym stadium bólowego ograniczenia ruchomości miuśnio m s z ą być mobilizowane do b e z b o l e s n e j czynności. Nie ma przeciwwskazań do stosowania mobilizacji czynnych oraz czeń z oporem (izometrycznych), których intensywność może regulować sal chory, pilnując o s o b i ś c i e , by dana czynność nie wywoływała dolegliwy ści (Neumann). Rysunek 119 ilustruje całkowite pozbawienie przez ból ru»| chomości szyi jednej z pacjentek. Z analizy wynika, że nie może mieć tutaj zastosowania zasada bezl lesności i ruchu przeciwnego w mobilizacjach czynnych, ponieważ kai ruch głową wywołuje ból. Mięśnie są słabe, bolą przy ucisku, głowa niesl bilna, chwieje się. Istnieje jednak pozycja spoczynkowa głowy, w której znacznie maleje, a nawet znika. W przykładzie z naszą pacjentką najsilniej* sze bólowe reakcje wywołuje próba skłonu głowy w tył oraz rotacji w lewol (C ^ ). Skłon głowy w lewo jest silnie bolesny, ale pewien ruch w tymi kierunku pacjentka może wykonać bez bólu, podobnie w rotacji głową W f prawo (C <•-+•). Skłon głowy w prawo (C 4? ) bywa także bardzo bolesny, alt] zakres ruchu wyraźnie większy. Największy zakres i przy najmniejszymi bólu ma skłon głowy w przód (C f). Z powyższej analizy ruchomości możnEJ wyciągnąć wniosek, że najszybciej uwolnione zostaną kierunki: C fc*, i J następnie C \ i C *-> . Kierunki owe zaczynamy mobilizować kontynu-j ująć ćwiczenia izometryczne kierunków najsilniej zablokowanych: C f ,i Jak rozpocząć i jak przeprowadzać ćwiczenia izometryczne szyi? Najbardziej charakterystyczne u naszej pacjentki było to, że sprawność mięśni stabilizujących odcinek szyjny kręgosłupa została w znacznym stopniu upośledzona dwuletnim unieruchomieniem szyi, do czego! głównie przyczyniło się ciągłe noszenie kołnierza ortopedycznego. Po] zdjęciu kołnierza pacjentka nie potrafiła utrzymać głowy prosto, nieruchomo, swobodnie i pewnie. Głowa chwiała się, miała tendencję do opadania we wszystkich kierunkach, mięśnie drżały z wysiłku. Każdy taki; niekontrolowany ruch przynosił „strzał" bólu. Sytuacja owa działała niezwykle stresujące i trudno się dziwić, że chora zaakceptowała kołnierz na stałe, choć rzeczywiście przedłużał on i podtrzymywał niesprawność^ mięśni. Zadaniem terapeuty, a przede wszystkim osoby pomagającej, jest ustabilizowanie rękami głowy chorego po zdjęciu kołnierza w pozycji spoczynkowej. Pozycja taka powinna być niebolesna lub jak najmniej bolesna. Chory siedzi (rys. 33), osoba pomagająca zaś staje mu za plecami i dłońmi ujmuje jego głowę po bokach. Najczęściej lekkie, delikatne uniesienie głowy (z siłą nie większą od jej domniemanego ciężaru) może przynieść pewną ulgę. Nie jest to jednak reguła, dlatego trzeba zrobić próbę. Jeśli nie przyniesie ulgi, a szczególnie, gdy jest bolesna, trakcji nie należy wykonywać. Jeśli jednak przynosi ona choremu ulgę i odprężenie, można, a nawet jest wskazane, by w pierwszych seansach izometrycznych wyko202 nywać napięci* mięśni • oporom, pr/y jodnoczoHiiym lekkim ro7.cia.Kamu s/.y i, przez unonccmłe głowy rękami. Po przyjęciu poaycji N|M>c/ynkowej i ewentualnym wykonaniu lokkioj trakcji, chory powinien rozpocząć ćwiczenia od próby ruchu w kierunku najmniej bolesnym, czyli w naszym przykładzie od skłonu w przód. Powoli napina mięśnie, jakby chciał ów skłon wykonać, a osoba pomagająca stawia opór rękami nie dopuszczając do najmniejszego poruszenia głową. Dla uściślenia należy dodać, że chory powinien wykonać taki wysiłek, jakby chciał zbliżyć brodę do krtani i dotknąć mostka brodą w jak najwyższym punkcio. Po kilku seansach izometrycznych, kiedy mięśnie zaczną nabierać większej siły i sprawności, osoba pomagająca powinna tak stabilizować tułów chorego, by nie odchylał się on do tyłu w momencie napinania mięśni w kierunku C|. Najlepiej stabilizuje się tułów podpierając plecy chorego własnymi biodrami. I tutaj jeszcze jedna ważna uwaga: napinanie mięśni i zwalnianie napięcia powinny zawsze przebiegać łagodnie. Gwałtowne napięcie', a szczególnie gwałtowne zwolnienie napięcia może zaskoczyć osobę pomagaja,-ca, która np. w skłonie w przód przeciwstawia się siłą własnych rąk. W momencie nagłego zaprzestania napinania mięśni przez chorego OHoba pomagająca może nie zdążyć zareagować i niechcący skłonić głowę chorego w tył. Co - na pewno - będzie dla tego ostatniego bardzo bolesne, a mozo być także niebezpieczne. Siła mięśni wyzwalana w skurczu z oporem powinna być Hubioktyw-nie optymalna. Rozpoczęcie ćwiczeń izometrycznych mięśni nie pracujących od dłuższego czasu może powodować ból przy minimalnym nawet napięciu, Dlatego początkowo wystarcza na ogół sama „chęć" napięcia owych mięśni, A chęć przeistoczy się później w rzeczywiste naprzemienne napinanie i rozluźnianie. Słowem: siła, z jaką należy wykonywać napinanie mięśni, powinna być jak największa w danej fazie terapii izometrycznej, ale nie może zwiększać czy wyzwalać bólu. Po pewnym okresie stosowania izometrii w skłonie w przód osoba pomagająca może zmieniać pozycje w stosunku do chorego - np. zajmować miejsce nie tylko z tyłu, ale i z boku. Ważne, by wraz ze wzrostem siły mięśni chorego (w miarę postępów w treningu) przestrzegać pełnegu unieruchomienia głowy w stosunku do tułowia. Chwyt zaproponowany na początku ćwiczeń izometrycznych ma głównie na celu utrzymanie głowy chorego w pozycji spoczynkowej przy niewielkiej pracy jego mięśni. W miarę wzrostu siły mięśni chorego, trudności ze stabilizowaniem głowy przy zastosowaniu tego chwytu będą rosły. Ponadto, po odzyskaniu stabilności głowy i ustąpieniu bólu w pozycji spoczynkowej, chory powinien rozpocząć samodzielne ćwiczenia izometryczne mięśni w skłonie głowy w przód, np. siedząc przy stole z łokciami opartymi o jego powierzchnię, brodą naciskać na złączone dłonie lub leżąc na brzuchu naciskać czołem na podłoże. Ważne, by w każdym przypadku zachować pełną 203 nieruchomość głowy w stosunku do tułowia w i>ozycji 8|xx*y.ynkowej. Osoba pomagająca powinna od dołu stabilizować jedną ręką okolicę miedzyłopatkową, od góry brodę, a w dalszych seansach izometrycznych tak/e czoło chorego, stojąc nie z tyłu (jak na początku), lecz z boku. Drugim kierunkiem o największym zakresie ruchu i jednocześnie najmniej bolesnym jest w naszym przykładzie skłon głowy w prawo. W tym wypadku najlepiej, by osoba pomagająca stanęła za siedzącym chorym i lewą ręką stabilizowała tułów stawiając opór jego lewemu barkowi, prawą ręką zaś przeciwdziałała skłonowi głowy chorego w prawo, ułożywszy uprzednio dłoń w okolicy jego skroni. Dłoń powinna przylegać równomiernie całą powierzchnią w taki sposób, aby nie prowokować rotacji głowy chorego. Trzecim kierunkiem ćwiczeń izometrycznych jest skłon głowy w lewo. Osoba pomagająca nie dopuszcza do wykonania tego ruchu w identyczny sposób jak poprzednio (przy skłonie głowy w prawo) zmieniając tylko przyłożenie rąk: prawą podpiera prawy bark chorego, a lewą opiera na okolicy skroniowej po lewej stronie głowy chorego. Przy ćwiczeniach izometrycznych z oporem podczas rotacji (skrętu) głowy chory siedzi (jak poprzednio), a osoba pomagająca stoi za jego plecami. W naszym przypadku chory usiłuje wykonać skręt głową w prawo. Osoba pomagająca ujmuje dłońmi głowę chorego w okolicy skroniowo-potyli-cznej, prawą dłonią nieco w przód, a lewą nieco do tyłu, i tak stabilizują j głowę chorego, który usiłuje wykonać nią skręt w prawo. Przy stawianiu) oporu rotacji w lewo osoba pomagająca ujmuje głowę chorego w okolic*! skroniowo-potylicznej lewą dłonią nieco z przodu, a prawą nieco z tyłu. gająca stawia opór rękami. Położenie spoczynkowe z „odejściem od bólu" należy znaleźć metodą prób i błędów. Najczęściej bywa ono do osiągnięcia. Podobnie należy postępować w pierwszej fazie ćwiczeń izometrycznych ze skłonem w tył z naszego przykładu, ponieważ i jego wykonanie całkowicie blokuje ból. Odejść odeń można w kierunku przeciwnym, czyli wykonując niewielki skłon w przód. Jest to więc ćwiczenie izometryczne (naprzemienne napinanie i rozluźnianie mięśni) do skłonu głowy w przód. Osoba pomagająca może zajmować różne pozycje - np. stać z tyłu chorego lub z jego boku. Ważne, by stabilizowała klatkę piersiową jedną ręką od przodu, a głowę od tyłu, opierając o potylicę chorego drugą rękę (pozycja z boku chorego) lub własną klatkę piersiową (pozycja z tyłu chorego) czy też ujmując głowę chorego w obie ręce. Możemy samodzielnie ćwiczyć izometrycznie skłon głowy w tył leżąc na plecach na nie uginającym się podłożu. Pozycję „odejścia od bólu" da się uzyskać przez odpowiednie podłożenie podparcia pod potylicę, wymuszającego niewielki skłon głowy w przód. Metoda „odejścia od bólu" powinna być stosowana tylko wtedy, gdy izometria zablokowanego kierunku powoduje ból. Jeśli napinanie mięśni z zastosowaniem oporu w kierunku całkowicie zablokowanym bólowo nie jett bolesne (oczywiście z ustabilizowaną w pozycji spoczynkowej głową), wówczas stosowanie zasady „odchodzenia od bólu" jest niecelowe. 6.4.3. Zasada „dochodzenia do bólu" W całym procesie odzyskiwania ruchomości szyi lub innego odcinka kręgosłupa czy stawu konieczne bywa stosowanie także zasady „dochodzenia do bólu". Polega ona na stabilizowaniu głowy lub innych odcinków kręgosłupa w położeniu skrajnym zbliżonym do bolesnego i wykonywaniu naprzemiennych skurczów z oporem i rozkurczów. Zwiększanie zakresu bezbolesnych ruchów głową (w miarę coraz większej liczby odbytych seansów izometrycznych) będzie w różnych kierunkach różne. W naszym przykładzie najszybsze postępy w uzyskaniu pełnej ruchomości osiągnęła pacjentka w skłonie głową w przód. Najtrudniej przyszło odblokowanie skłonu głowy w tył. Jednakie zarówno w jednym, jak i w drugim kierunku zawsze stosowano zasadę (po przejściu przez wstępną fazę ćwiczeń izometrycznych) „dochodzenia do bólu". Z seansu na seans chora mogła wykonać bez bólu głębszy skłon głowy w przód. I od takiego skrajnego, ale jeszcze niebolesnego położenia głowy, rozpoczynała każdorazowo ćwiczenia izometryczne skłonów głowy w przód, nie pomijając także innych kierunków, w których wzrastał zakres niebolet-nych ruchów. 6.4.2. Zasada „odchodzenia od bólu" W tym miejscu należy poświęcić trochę uwagi kierunkom całkowicie bókn zablokowanym, czyli: C •«•* i C | (rotacja w lewo i skłon w tył). Najlżejsi ruch w tych kierunkach (a niekiedy samo pomyślenie o takim ruchu) wyw łuje silny ból. A więc przeprowadzenie ćwiczeń izometrycznych wymaga zastosowania zasady „odejścia od bólu". W naszym przypadku przy całko* tej bólowej blokadzie rotacji w lewo ćwiczenia izometryczne należy roś cząć od położenia głowy w niewielkiej rotacji prawej (przeciwnej do całkę cię zablokowanej). Przy takim ustabilizowanym położeniu głowy rotacja lewo z oporem nie będzie bolesna. Tak wygląda „odejście" punktu spoć** kowego w kierunku mniej bolesnym w celu uzyskania zupełnej bezboh ści całego ćwiczenia. W naszym przykładzie ćwiczenie izometryczne w rotacji w lewo gląda następująco: po odpowiednim uchwyceniu głowy chorego (jak wj osoba pomagająca wykonuje nią niewielką rotację w prawo i stabilii rękami. Na sygnał chory usiłuje wykonać skręt głowy w lewo, a osoba no: Czas i siła pojedynczego skurczu izometrycznego z oporem są uzależnione od natężenia bólu w danym kierunku, od ogólnego i psychicznego stanu pacjenta. Pierwize napięcia z oporem, szczególnie w kierunkach cał206 kowicie zablokowanych, powinny być delikatne, ostrożne, z zachowaniom zasady „odejścia od bólu" oraz krótkotrwałe: jedno-, dwusekundowe, a nawet krótsze. Przy pierwszych napięciach powinniśmy wypróbować, czy nie wywołują one bólu lub innych dolegliwości. Podstawowe znaczenie dla chorego w okresie ćwiczeń z oporem ma doskonałe stabilizowanie głowy w celu niedopuszczenia do najlżejszego nawet ruchu względem tułowia. Niewielkie trakcje, rozciąganie szyi z siłą równą w przybliżeniu ciężarowi głowy, mogą (ale nie muszą) przynieść wyraźną ulgę i ułatwić izometrię nieczynnych dotąd w większości mięśni szyi i karku. W miarę odzyskiwania ruchomości, w miarę upływu czasu i coraz większej liczby seansów należy zwiększać siłę pojedynczego skurczu z oporem oraz wydłużać czas trwania pojedynczego skurczu mięśniowego. Można bowiem czas pojedynczego skurczu mięśniowego ograniczyć do 1-3 sekund, zastosować zaś większą liczbę powtórzeń, nawet do kilkunastu. Stopniowo z odzyskiwaniem przez mięśnie siły można zwiększać czas pojedynczego skurczu od pięciu do kilkunastu sekund. W tym miejscu należy ponownie podkreślić (jak w przypadku mobilizacji czynnych) wagę rozluźniania mięśni. Po każdym skurczu powinien nastąpić całkowity rozkurcz wszystkich mięśni, wzmożony świadomą kontrolą ich napięcia oraz dążeniem do całkowitego rozluźnienia. Z chwilą osiągnięcia bezbolesności i ruchu w pełnym zakresie w danym kierunku, można rozpocząć mobilizacje czynne (4.2), kontynuując izometrię kierunków w dalszym ciągu znajdujących się w stanie bolesnej blokady. Kierunki wolne od bólu mobilizuje się czynnie w myśl zasady bezbolesności i ruchu przeciwnego, a jednocześnie w tym samym seansie mobilizacyjnym dopuszcza się stosowanie izometrii kierunków boleśnie zablokowanych (napięcie z oporem). Obydwie techniki można łączyć, co zależy już od samooceny chorego. W przypadkach ostrych i wielokierunkowych blokad bólowych ruchomości szyi techniką nadrzędną bywa izometria z oporem, a techniką wspomagającą mobilizacje czynne. Natomiast w przypadkach zastosowania zasady bezbolesności i ruchu przeciwnego techniką główną stają się mobilizacje czynne, ćwiczenia z oporem zaś - techniką s wspomagającą. Rozdział 7 Tworzenie się punktów maksymalnie bolesnych w tkance łącznej oraz mień niach to jeden z objawów podrażnienia. Była już o tym mowa w rozdz. 1.2 Mobilizacje uciskowe punktów maksymalnie bolesnych można stosować pt ustąpieniu ostrego kryzysu. Przekonujemy się o tym po zastosowaniu tosti na znikanie bólu. Jeżeli odnajdziemy punkt maksymalnie bolesny i uciśniemy go umiar kowanie palcem, wywoła to w pierwszej chwili dość silny ból. Jttóli ucisk utrzymamy cały czas z taką samą siłą, bez najmniejszego ruchu paictm uciskającym, wówczas ból powinien się zmniejszać. W ciągu 5-10 Hokunc zmienia się on wyłącznie w uczucie uciskania zdrowego miejsca na ciele. P< upływie tego czasu przesuwamy palec uciskający wraz z uciskaną pod nłn skórą w dowolnym kierunku. W granicach przesuwalności skóry nad pod rażnionym miejscem poszukujemy, powoli przemieszczając palec, następne go punktu maksymalnie bolesnego. Gdy „najedziemy" nań palcem, a bo ponownie wzrośnie, palec uciskający unieruchamiamy znów na bolesnyn punkcie. Ból powinien wyraźnie się zmniejszyć lub zniknąć pod nieruchomi uciskającym palcem. Siła, z jaką uciskamy cały obszar w granicach przesu walności skóry, ma być cały czas jednakowa. Oprócz wyżej opisanej jest możliwa inna reakcja na ucisk. Gdy uciś niemy punkt maksymalnie bolesny, ból nie zmaleje w ciągu kilku sekund, f nawet znacznie się zwiększy. Taki stan tkanek nie nadaje się do mobilizacj uciskowych. Najprawdopodobniej choroba wynika z podrażnienia korzenie wego. Dopuszczalne są wówczas jedynie mobilizacje czynne kręgosłupa (4.2 6.1.3) lub ćwiczenia izometryczne z oporem (6.4.1). Nie powodujące znikania bólu mobilizacje uciskowe punktom maksymalnie bolesnych zwiększają podrażnienie i pogarsząji stan chorego. Podobną reakcję wywołuje spanie lub śledzeni* na twardym podłożu przypadkowo drażniące punkty makay malnie bolesne 20; Jak odnajdywać punkty maksymalnie boloniw? NiyU»pi«j pos/.ukiwać ich w rejonie bólu. Wcześniej przedstawiono już na rymmkach kilka przykładów promieniowania bólu z podrażnienia m. in. punktów maksymalnie bolesnych. Są to m. in. rysunki: 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 15, 17, 18. Natomiast na rysunkach: 40, 42, 46, 49, 91 c pokazano, jak odnaleźć niektóre z licznych punktów maksymalnie bolesnych. Przy badaniu palpacyjnym trzeba się uważnie przyjrzeć skórze i tkance podskórnej. Jednym ze skutków podrażnienia korzeniowego są bowiem tzw. zmiany komórkowo-bólowe skóry i tkanki podskórnej. Zmiany komórkowobólowe towarzyszą pewnej części zaburzeń ruchomości poszczególnych segmentów kręgosłupa, w których podrażnieniu ulega nerw rdzeniowy (Maigne). Skóra i tkanka podskórna są w odpowiednich dla danego segmentu obszarach zgrubiałe i obrzęknięte. Niekiedy wyczuwa się na nich grudki - kuleczki o średnicy od kilku do kilkunastu milimetrów. Przy tym nie chodzi tutaj o znane skupiska podobnych „grudek" występujących u otyłych kobiet, lecz o miejscowe zaburzenie pojawiające się jednobocznie i odpowiadające podrażnieniu korzeniowemu. Jego obszary są bolesne przy rolowaniu fałdu skórnego między palcami (rys. 120). możo nastąpić jtdyni* po u»um<;riu konfliktu korzeniowego i calkowityii przywróceniu ruchomuAd <lnm<K<> odcinka kręgosłupa. Dodać mtlofcy, ?,«' ntc/nuważalne zmiany komórkowo-bólowe mogi podtrzymywać /.miny, nxi/ionny ból. Z tego powodu są częstą przyc/ym Rys. 120. Badanie podrażnienia skóry i tkanki podskórnej przez rolowanie palcami fałdu skórnego Rys. 121. Obszary najczęściej spotykanych zaburzeń komórkowo-bólowych (wg Maigne'a) Są strefy, w których „bolesność komórkowa" bywa spotykana nąj« częściej (rys. 121). Strefy komórkowo-bólowe skóry i tkanki podskórnej mogą pojawiać si z nerwobólem i najczęściej wraz z nim znikają po odpowiednim ręcznym leczeniu. Nierzadko jednak utrzymują się uporczywie po przeminięciu fazyl ostrej, aż do momentu, kiedy kilkoma masażami przez „szczypanie—rolowanie" skóry przezwycięży się je całkowicie. Bardzo ważne jest porównawc" badanie skóry po stronie niebolesnej. Podobnie jak w poprzednich technikach autoterapii, tak i tutaj likwido-l wanie stref komórkowo-bólowych masażem przez szczypanie-rolowanie skóry l błędów diagnostycznych, szczególnie jeśli wystąpią w okolicy przedsercowej, brzusznej lub nadbrzusznej, a także w okolicy okołostawowej. Mogą wtedy być odczytane jako np. ból kości, stawu kolana lub łokcia albo jako „bolę" serca, „bóle" brzucha, przydatków. Masaż skóry przez jej szczypanie-rolowanie stanowi odmianę mobilizacji uciskowych. Strefy komórkowo-bólowe występują zazwyczaj w obszarze codziennego, czynnego bólu. Odnaleźć je można chwytając fałd skóry między kciuki a drugi i trzeci palec obu rąk. Fałd ów rolujemy między palcami i w ten sposób przemieszczamy. Gdy „wprowadzimy go w strefę komórkowo-bólową, pojawia się silny ból. W tym momencie ręce terapeuty 208 209 nieruchomieją wywierając lekki nacisk na fałd skórny trzymany w palcach. Jeśli ból w ciągu najbliższych sekund zacznie się zmnioJHzać, stanowi to sygnał do kontynuowania masażu przez szczypanie—rolowanie skóry. Masaż taki kontynuuje się wyłącznie w strefie bolesnej. Szczypanie-rolowanie obszarów skóry nie podrażnionej jest obojętne dla terapii. Dobre wykonanie masażu strefy komórkowo-bólowej polega na jednorazowym przeprowadzeniu fałdu skórnego miejsce przy miejscu przez całą strefę. Intensywność uciskania fałdu powinna być taka, by chory łatwo znosił ból. Zabiegi powtarza się z częstotliwością nie wywołującą pogorszenia stanu chorego - w pierwszym okresie co drugi, co trzeci dzień, a potem częściej. Nie częściej jednak niż raz dziennie. Wykonuje się je aż do całkowitego zniknięcia bólu przy ucisku fałdu skórnego w znanej strefie komórkowo-bólowej. Ta sama zasada dotyczy także mięśniowych i więzadłowych punktów maksymalnie bolesnych. Gdy uciskanie fałdu skórnego w strefie komórkowo-bólowej wzmaga odczuwany przez chorego ból, oznacza to, że w dalszym ciągu istnieje podrażnienie korzeniowe. Stosowanie masażu przez szczypanie-rolowanie skóry nie jest w tym momencie wskazane. RozdziałS Reakcje pozabiegowe Zasadniczym celem leczenia (w tym autoterapii) jest możliwie najszybsza jx> prawa stanu zdrowia, a także całkowite i trwałe wyleczenie. Każdy /fłbie*), powinien ten cel przybliżać, jednak każdy zabieg jest formą ingerencji w aktu alny stan organizmu. Ciało nasze może reagować w sposób czasem niepr/owi dziany, ale także fizjologiczny, naturalny. Szczególnie intensywne reakcjo mo gą wystąpić po ręcznych zabiegach na stawach kręgosłupa i miednicy. Dobrze przeprowadzony zabieg manualny powinien od razu poprawie stan chorego. Jednak mogą się pojawić (w kilka godzin lub nawet po kilku dniach) tzw. reakcje pozabiegowe. Są reakcjami niepożądanymi, nit* można ich jednak uniknąć. Mijają same po kilku godzinach lub po kilku dniach, nic pozostawiając żadnego śladu. 8.1. Reakcje po zabiegach ręcznych na stawach kręgosłupa i miednicy Techniki zabiegów ręcznych na stawach kręgosłupa i miednicy.nle BA przedmiotem niniejszego opracowania. Jednakże każdy chory, który zetknął się z terapią ręczną, powinien się zaznajomić z reakcjami organizmu mogącymi wystąpić po zabiegu manualnym. Zabieg ręczny to mobilizacja bierna lub manipulacja mająca na celu przywrócenie pełnej ruchomości zablokowanego segmentu kręgosłupa. Sam zabieg nie może być bolesny! Ale po okresie ulgi po zabiegu wywołuje on niekiedy określone uciążliwości, zwane reakcjami pozabiegowymi towarzyszącymi. Po kilku minutach, a częściej po kilku godzinach po zabiegu, mogą fif znów zacząć lub ponownie nasilić znane choremu dolegliwości. Czasem pojawiają się też bóle dotąd nieznane, w innych miejscach ciała. Daje niekiedy również o sobie znać uczucie ogólnego rozbicia. U niektórych chorych może fif podwyższyć temperatura ciała. Czasem mają oni lęki lub cierpią na przeziębienie. 211 Po niektórych zabiegach manualnych aUtwow kr/yfcowo-biodro-wych, środkowego odcinka piersiowego i górno|(o odcinku H/yjnego kręgosłupa pojawiają się niekiedy bardzo burzliwe reakcje. (Jnebią chorego mdłości, a czasem wymioty, odruchy wymiotne, ogólnie y.łe samopoczucie, bóle głowy. Reakcje te musi on zwyczajnie przetrwać. Są naturalne i w pewnym sensie pożądane, gdyż świadczą, że coś w organizmie drgnęło i zaczęło się zmieniać. Reakcje pozabiegowe nasilają się przede wszystkim po pierwszym zabiegu. Po następnych bywają znacznie łagodniejsze lub nie występują wcale. Podczas reakcji pozabiegowych konieczne jest odnalezienie pozycji nieboles-nej w łóżku i odpoczynek oraz spokój. Bardzo dobrze oddziałuje też na chorego kąpiel w ciepłej wodzie z dodatkiem soli. Rozdział 9 Pozorna i rzeczywista nierówność długości kończyn dolnych oraz jej znaczenie 8.2. Reakcje pozabiegowe po igłoterapii Jak już wspomnieliśmy, w większości przypadków jedyną przyczyną bólu, przypominającego ból korzeniowy, są niektóre więzadła. Bardzo skutecznie leczy te dolegliwości dotykanie igłą iniekcyjną punktów maksymalnie bolesnych odnajdywanych na więzadłach. Zabieg ów przyczynia się do natychmiastowego zmniejszenia lub nawet zniknięcia bólu. Niekiedy wywołuje jednak natychmiast uczucia oszołomienia i osłabienia. Po kilku godzinach mogą czasami wystąpić silne mdłości, a nawet wymioty, bóle i zawroty głowy. Reakcje takie trwają kilka godzin, po czym znikają bez śladu. Największe może wywołać terapia igłowa więzadła krzyżowo-biodrowego oraz międzykolcowego Ths/The. Na szczęście nie zdarzają się one często. Żadna część narządów ruchu, a wiać i kręgosłupa, nie mosto chorować samoistnie, bez wpływu na resztą owych narządów. Dlatego np. blokady stawów międzykręgowych wywołują czuHwn zmiany degeneracyjne dysków międzykręgowych, więzadeł albo powodują zaburzenia mięśniowe. W każdym takim przypadku odnotowuje się równio* zaburzenia ogólnej statyki aparatu postawy. Bywają też sytuacje odwrotne, kiedy pierwotne zaburzenia Htatyki ogólnej aparatu postawy (np. różnica długości kończyn dolnych) przyczyniają się do ograniczenia ruchomości dużych stawów kończyn, asymetrii miednicy, bocznych skrzywień kręgosłupa, zaburzeń napięcia mięśni tułowia i kończyn, zawodowych przeciążeń, niewłaściwego funkcjonowania poszczególnych jednostek ruchowych kręgosłupa, w tym i blokady stawów międzykręgowych (Neumann). Znane są przypadki, wprawdzie niezbyt liczne, kiedy wyłącznie po wyrównaniu długości kończyn podkładkami ustępowały wieloletnie bóle pleców, lędźwi, barków, nóg, a nawet głowy. Stwierdzenie różnicy w długości kończyn ł wpływ tego na dolegliwości, a wreszcie ustalenie wytycznych terapeutycznych nie jest tak proste, jakby się na pozór wydawało. Statystki wykonane na dużej liczbie pacjentów wykazały, że dwie osoby na pięć badanych miały jedną nogq krótszą od 0,5 do 1,5 cm (Maigne). Nierównej długości kończyn towarzyszy zazwyczaj niewielkie skrzywienie boczne kręgosłupa z wypukłością po stronie krótszej nogi. Należy podkreślić, że u chorego z ostrym bólem lędźwiowym i ewidentną postawą antybólową jakiekolwiek badania różnicy długości kończyn dolnych nie mają sensu. Mamy wówczas bowiem do czynienia z tzw. pozorną nierównością długości kończyn dolnych. 8.3. Reakcje pozabiegowe po autoterapii W tych grupach technik reakcje pozabiegowe bywają łagodniejsze. Po ćwiczeniach izometrycznych pojawia się czasem na krótko ból mięśni podobny do wywoływanego treningiem siłowym. Częściej występują bóle mięśni, ścięgien, a nawet stawów po poizometrycznej relaksacji mięśni. Trwają niekiedy do trzech dni, a czasem i dłużej, co zniechęca niektórych chorych. Ważną więc rolę odgrywa dozowanie intensywności i częstotliwości ćwiczeń. Reakcje pozabiegowe, jak zawsze, mijają i tutaj bez śladu. Mobilizacje uciskowe wraz z masażem przez szczypanie-rolowaniti skóry i tkanek podskórnych mogą zwiększać podrażnienie tkanek w rejonach oddziaływania. Podrażnienie objawia się zwiększeniem bólu poucisko-wego. Następny zabieg można wykonać dopiero po ustaniu podrażnienia. 212 212 Pozorna nierówność występuje także c7.«Mto pr/.y blokadach .stawów krzyżowo-biodrowych. Po usunięciu blokady zabiegiem rec/nym nierówność kończyn dolnych najczęściej znika (Maigne, Schónberger). stopach badanego, Iwnr/n do niego. Badany powinien przyjijć takie położę nie ciała bmt kontroli w/.rokowej. Sam fakt, że leży on z nieznacznym ztfio ciem w bok (łukiem), a twierdzi, że leży prosto, świadczy już o jakimi zaburzeniu statyki w obrębie miednicy. Prowadzimy test dalej: OP kładzie kciuki pod kostkami badane^ (rys. 123) i ujmuje dłońmi jego stawy skokowe. Układa całe ciało badano go w linii prostej. W tym położeniu jego kostki powinny znajdować nit równo na tej samej wysokości. Teraz badany powoli siada (może podpici rac się rękami) nie przesuwając bioder. W tym czasie OP unosi lekk( kończyny dolne badanego, ażeby tarcie o podłoże nie zniekształcało wy n i ku. W siadzie kostki badanego także powinny się znajdować na tej samą wysokości. Z leżenia do siadu należy przechodzić wielokrotnie, łagodnie bez zamachu, szarpania i przesuwania bioder po podłożu. Jeśli za każ Rys. 122. Możliwości wystąpienia skutków zaburzeń statyki aparatu postawy w różnych narządach ruchu (wg Neumanna) Wszelka nierównowaga statyczna w obrębie miednicy, o której świadczy także pozorna lub rzeczywista nierówność długości kończyn dolnych, działa przeciążające i drażniąco na więzadła miednicy (3.1.1.1). Widać to szczególnie na przykładzie więzadeł krzyżowo-biodrowych, za których sprawą powstaje wiele bezpośrednich oraz przede wszystkim pośrednich dolegliwości. Zostało to już opisane w rozdz.: 3.1.1; 5.1.3; 5.3.2; 5.3.3; 5.3.4. Stwierdzenie rzeczywistej lub pozornej nierówności długości kończyn dolnych wymaga dokładnego badania technikami medycyny ręcznej. Nierówności owej nie da się stwierdzić w warunkach domowych. W ramach autobadania uzyskujemy jedynie informacje wstępne o stanie czynnościowym miednicy. Rys. 123. Pozorna nierówność długości kończyn dolnych: a - w leżeniu - prawa kończyna dolna krótsza; b - w siadzie prawa kończyna dolna dłuższa 9.1. Autobadanie stanu czynnościowego miednicy Badany kładzie się na plecach na równym i nie uginającym się podłożu. Długa oś jego ciała musi być linią prostą. Może to stwierdzić OP stając przy 214 21* dym razem, zarówno w łożeniu, jak i w siadzie, kcmlki badanego bodą się znajdować na jednakowej wysokości - należy to uznać za normo. Rysunek 123 ilustruje sytuację, w której prawa kończyna dolna w leżeniu jest krótsza, a w siadzie dłuższa. W prezentowanym przykładzie prawa kończyna przesuwa się szybciej po podłożu aniżeli lewa, przechodząc z leżenia do siadu, następnie do leżenia itd. Świadczy to o istotnym zaburzeniu równowagi statycznej miednicy oraz zaburzeniu czynności ruchowych lewego stawu krzyżowo-biodrowego. Oczywiście, podobnie bywa z lewą kończyną dolną, co stanowi sygnał zablokowania ruchomości stawu krzyżowo-biodrowego po stronie przeciwnej, czyli prawego. Przywracamy normalną ruchomość stawom krzyżowo-biodrowym stosując odpowiednie badania, a potem zabieg ręczny. Jednakże niekiedy udaje się rozluźnić zablokowany staw krzyżowo-biodrowy i opanować niewielką blokadę stosując mobilizacje stawu krzyżowo-biodrowego (5.3.1, rys. 41). Niestety mobilizacje te często nie wystarczają do odblokowania stawu krzyżowo-biodrowego. Z reguły niezbędny jest w takiej sytuacji jeden lub kilka zabiegów manualnych. 9.2. Korygowanie rzeczywistej różnicy długości kończyn dolnych Powyżej mówiliśmy o pozornej nierówności długości kończyn dolnych. Bywa jednak, choć znacznie rzadziej, że mamy do czynienia z rzeczywistą nierównością, o nieodwracalnych przyczynach. Należą do nich cechy dziedziczne i rozwojowe, skutki urazów, chorób organicznych narządów ruchu itp. Jeśli różnica długości kończyn dolnych jest znaczna (więcej niż 2 cm), korekcji dokonuje się odpowiednim obuwiem ortopedycznym. Przy różnicach mniejszych korekcja nierówności ma znaczenie biomechaniczne, ale przede wszystkim czynnościowo-odruchowe. Stwierdzenie tego typu nierówności wymaga specjalistycznego badania przeprowadzanego zazwyczaj w Serii składającej się z dwóch-trzech zabiegów ręcznych. Decyzję o sposobie korygowania zaburzeń statyki aparatu postawy podejmuje się W zależności od tego, czy kręgosłup danej osoby ma normalną ruchomość i elastyczność, czy też nie, czy mamy do czynienia z człowiekiem młodym, czy starszym. U pacjenta młodego, o elastycznym kręgosłupie i niewielkim skrzywieniu bocznym, należy poprzez korekcję długości kończyn dolnych doprowadzić płaszczyznę kości krzyżowej do poziomu. Oznacza to geometryczni wyrównanie długości kończyn. Gdyby jednak podczas dłuższego stania występowały pobolewania kręgosłupa, wówczas pełnej korekcji nie można przeprowadzić jednorazowo. 216 Wykonuje nie wtedy Uw, korekcjo wstępny, n zabieg powtar/a p< miesiącu. U dziecka w okr<t*i« w/.rontu trzeba przeprowadzać systemu tyc/iu kontrole co kilka (4 5) mieniecy. Nieco inaczej wygląda sytuacja pacjentów dorosłych i starszych < kręgosłupie mniej elastycznym lub sztywnym. W ciągu wielu lat ich kręgosłup w pewnym stopniu przystosował się już do sytuacji wytworzonej u całym aparacie podporowym przez krótszą kończynę dolną. Dlatego bólo i inne dolegliwości nie muszą wynikać z zaburzeń statyki. Ostrożność nakazuje, ażeby w pierwszym okresie leczenia nie zalecać noszenia podkładki korekcyjnej pod piętą krótszej nogi, zanim nie uzyska się odblokowaniu ruchomości chorego odcinka terapią ręczną, wspartą autoterapią. Ból w pozycji stojącej skłania do prób skorygowania skrócenia. Niekiedy bardzo dobre wyniki uzyskuje się u pacjentów o typu 1 „sztywnym", dotkniętych artrozą, poprzez skorygowanie krótszej kończyny <j 34 mm. Ta nieznaczna korekta pociąga za sobą minimalną zmianę we wrażliwości segmentu. Nigdy nie należy doprowadzać do korekty geometrycznej i za wszelką cenę wymagać poziomego ustawienia płaszczyzny kości krzyżowej. Trzeba znaleźć indywidualnie najbardziej korzystną równowagą metodą kolejnych prób. W codziennej praktyce dorosłym pacjentom, u których terapia roczna nie zlikwidowała całkowicie dolegliwości, zaleca się noszenie pod |>ioti\ krótszej kończyny podkładki o wysokości 0,5 cm (rys. 124) zawsze w pofttn-wie stojącej (w bucie, pantoflu domowym, obuwiu sportowym itp.) pr/.oz l\~4 tygodnie. Gdyby w tym czasie wystąpiło zwiększenie dolegliwości (renkcjn Rys. 124. Podkładka korkowa do wyrównania wstępnego negatywna), podkładkę trzeba usunąć. Jeśli po jej usunięciu dolegliwości cofają się do „normalnego" poziomu odczuwanego przez pacjenta na co dzień, wówczas dobrze jest umieścić podkładkę pod tą samą piętą ponownie, ażeby przekonać się, czy zwiększenie dolegliwości było rzeczywiście związane l noszeniem wyrównania, czy też zadziałał przypadek. Jeśli dolegliwości zwiększą się ponownie, trzeba podkładkę usunąć i zgłosić się do ponownego badania. 217 Częstszą reakcją na wstępne wyrównanie zaburzeń statyki aparatu postawy bywa brak widocznych zmian w samopoczuciu, zmniejszenie dolegliwości lub ich ustąpienie. Gdy pacjent nie odczuwa zmian lub poprawa nie jest całkowita, po upływie 3^4 tygodni podwyższa się wyrównanie o 1/3 aktualnej wysokości i cały proces obserwowania reakcji organizmu przeprowadza się od początku przez następny miesiąc. Niekiedy takie podwyższanie, a następnie obserwację samego siebie przeprowadza się do czterech razy, by dobrać optymalną wysokość wyrównania. W przypadkach, kiedy pacjent pozbędzie się dolegliwości, dobrze będzie, jeśli ponosi wyrównanie jeszcze jakiś czas (np. kilka tygodni), a następnie je usunie. Noszenie podkładki, szczególnie w letnim obuwiu, może sprawiać pewne kłopoty. Przy systematycznym poprawianiu sprawności aparatu postawy kontynuowaniem gimnastyki i innych wskazań terapeutycznych oraz dzięki odzyskanym zdolnościom adaptacyjnym naszego organizmu, dolegliwości mogą już nie powrócić. Gdyby jednak zaczęły pojawiać się na nowo (pomimo leczenia i profilaktyki), trzeba najprawdopodobniej zaakceptować podkładkę na stałe. Oczywiście taka dowolność postępowania jest możliwa w indywidualnych przypadkach, przy niewielkich, aczkolwiek rzeczywistych różnicach w długości kończyn dolnych (od 0,5 do 1,5 cm). Rozdział 10 Profilaktyka bólów i dolegliwości odkręgosłupowych Profilaktyka to najskuteczniejsza forma zwalczania dolegliwości powstajn cych podczas zaburzeń czynności narządów ruchu. Wśród nich najważnią szą rolę odgrywają zaburzenia ruchomości stawów kręgosłupa oraz miedni cy. Coraz większe znaczenie w patologii zniekształceń postawy ciała, bólu innych dolegliwości przypisuje się tzw. ukrytym zaburzeniom czynności n chowych u dzieci. W związku z tym każde dziecko powinno być poddan specjalistycznym badaniom technikami ręcznymi na równi z rutynowym badaniami ortopedycznymi. 10.1. Utajone zaburzenia czynności narządów ruchu u dzieci Utajone zaburzenia ruchomości bywają bezbolesne, dzięki możliwości kompan sowania zaburzonej ruchomości jednego segmentu przez sąsiednie segmtnt; kręgosłupa. Ale zaburzenie czynności trwa i choroba się rozwya. Taką iytuiqj< obserwuje się przede wszystkim u dzieci, które zachowują sprawność ruchowi dzięki elastyczności kręgosłupa i całego narządu ruchu. Mimo widocznych nte kiedy zmian w postawie ciała utrzymują czasem bardzo długo (do 40-60 roki życia) zdolności zaadaptowania trwającego zaburzenia. Najczęściej jednak uta jone zaburzenia ruchomości dają o sobie znać znacznie wcześniej. Okazało się, że kluczowymi rejonami owych zaburzeń są: obszar miad nicy oraz górny odcinek szyjny kręgosłupa. Zaburzenia miednicy powoduji niesymetryczne ustawienie talerzy biodrowych. Konsekwencją tego bywaji rzekome skrócenia jednej kończyny dolnej, skośna płaszczyzna kości krzyża wej i w efekcie - skrzywienie boczne kręgosłupa (skolioza), zaburzenia równowagi statycznej mięśni. Wskutek tego podobne zaburzenia równowagi statyci-nej występują w obf żarze górnego odcinka szyjnego kręgosłupa. Lewit twierdzi, że zaburzenia ruchomości górnego odcinka szyjnego nie występowały u dzieci najmłodszych. Zaś w grupie dzieci 10-14 lat było ich znacząco więcej niż w wieku 3-7 lat. A więc zaburzenia owe nasilają się z wiekiem. Skręcenie miednicy zaobserwowano u jednego na siedmioro dzieci najmłodszych, natomiast u jednego na troje lub dwoje wszystkich badanych dzieci starszych. W konkluzji Lewit stwierdza, że u ponad 40% dzieci szkolnych i przedszkolnych występuje skręcenie miednicy, a u 15,8% obserwuje się zablokowanie górnego odcinka szyjnego kręgosłupa. I co ciekawe: mniej więcej w tych samych proporcjach występują boczne skrzywienia kręgosłupa - skoliozy. Skręcenie miednicy pojawia się już w okresie, gdy dziecko uczy się chodzić, szczególnie kiedy zbyt wcześnie zaczyna przyjmować pionowe ustawienie kręgosłupa, tzn. postawę siedzącą lub stojącą z ograniczeniem i skróceniem okresu raczkowania. Niektórzy rodzice w ogóle pozbawiają dzieci możliwości raczkowania np. w obawie przed stykaniem się z brudną podłogą. Okres raczkowania jest „pomyślany" przez naturę jako faza niezbędna w rozwoju narządów ruchu, w której przystosowują się one do funkcji podporowych i lokomocyjnych. Daje młodemu organizmowi szansę łagodnego przejścia z pozycji poziomej do pionowej przez wzmocnienie tzw. biernej (kości) i czynnej (mięśni) części narządów ruchu. Skrócenie okresu raczkowania poprzez zmuszanie dziecka do wczesnego siadania, chodzenia z prowadzeniem za rączki, umieszczanie go w tzw. chodzikach przeciąża (początkowo niedostrzegalnie) w pierwszym rzędzie jego stawy krzyżowobiodrowe, doprowadzając do charakteryzowanego wyżej objawu skręcenia miednicy. Wtedy mają początek zaburzenia równowagi statycznej (niewłaściwej postawy) i dynamicznej (niewłaściwego stereotypu ruchowego) dziecka, a potem dorosłego. Lewit wykazał także, iż 90% dzieci cierpiących na chroniczne zapalenie migdałków ma zablokowaną ruchomość górnego odcinka szyjnego kręgosłupa! Zaburzenia ruchomości stawów głowowych, a przede wszystkim stawów miednicy są trwałe, z minimalną tendencją do samoistnej poprawy. Natomiast leczenie manualne tych zaburzeń jest łatwe i efektywne. Przywraca ono prawidłowe funkcjonowanie owych obszarów. Wszystkie dzieci, u których rodzice zauważyli jakąś nieprawidłowość w postawie ciała, powinny zostać poddane badaniu, a następnie, jeśli są wskazania, leczeniu ręcznemu celem zlikwidowania zaburzeń. klntki piersiowej po stronie wklęsłej skrzywienia i uwypukleniu żeber po strnnir wypukłej, asymetryczne spłaszczenie pokrywy czaszki i j(nl nostronne spłns/c/onie miednicy (zwykle po stronie wklęsłej skrzywieniu) Towarzyszą im przykurczę w formie kręczu szyi, ograniczenia odwodznnii uda oraz przykurcz zginaczy grzbietowych stopy (stopa piętowa). Charaktery styczne jest też odstawanie jednego ucha w porównaniu z drugim. Rys. 125. Pozycja dziecka skośna na plecach (za Mau) Zespół siedmiu objawów ma charakter odwracalny i często ustepuj< samoistnie. W wielu jednak przypadkach pozostawia trwałe następstwu Powstaje on wskutek asymetrycznego leżenia dziecka skośnie na plecncli (rys. 125) i przebywania w tej ulubionej pozycji przez całe tygodnie. Skośnie na plecach, tzn. na prawej lub lewej stronie tylnej ściany klatki piersiowej Najlepiej zapobiegać siedmiu objawom nie dopuszczając do wytworzenia *ię „ulubionej" nawykowej pozycji skośnej na plecach, np. poprzez układani* dziecka główką z jednej strony łóżeczka na jedną dobę, a na drugł\ t. drugiej strony. Możliwie najczęściej układajmy niemowlęta na brzuchu. 10.3. Zapobieganie dolegliwościom odkręgosłupowym podczas odpoczynku i przy pracy Na profilaktykę bólów i dolegliwości odkręgosłupowych składają się cztery podstawowe działania: - utrzymywanie prawidłowych postaw ciała podczas pracy i odpoczynku; - osiągnięcie, a następnie utrzymywanie odpowiedniej sprawności mięśni stabilizujących kręgosłup, a właściwie wszystkich mięśni ciała i całego narządu ruchu - sprawności wyrażającej się nie tylko wydolnością dynamiczną, ale przede wszystkim równowagą statyczną zarówno mięśniową, jak i stawową; - odpowiedni tryb życia; - osiągnięcie, a następnie utrzymywanie i doskonalenie odpowiedniego stopnia psychoświadomości własnego ciała oraz psychoedukacji i psychohigii-ny (3.3, rys. 31). 10.2. Zespół siedmiu objawów wczesnodziecięcych Innym niebezpieczeństwem wieku niemowlęcego, mogącym mieć swoje następstwa później, jest tzw. skolioza niemowlęca, należąca do zespołu siedmiu objawów opisanych przez Mau. Oprócz niej w skład tych objawów wchodzą: 220 221 10.3.1. Utrzymywanie prawidłowych postaw ciał podczas odpoczynku i przy pracy Pozycja ciała podczas snu zależy przede wszystkim od łóżka i posłania. Najlepsze jest proste posłanie, które się nie ugina, z grubym materacem odpowiedniej twardości (rys. 126 c). Materac zbyt twardy (rys. 126 a) lub zbyt miękki (rys. 126 b) nie zapewnia kręgosłupowi pozycji spoczynkowej, najbardziej fizjologicznej podczas snu. Rys. 127. Niewłaściwe pozycje siedzące ciała: a - podczas pracy; b - podczaa jazdy mochodem; c - podczas odpoczynku w fotelu; d - na sedesie (w stanie ostrym); e —na rowerze Rys. 126. Posłanie: a - zbyt twarde, 6 - zbyt miękkie, oraz ich wpływ na kręgosłup podczas snu (rys. wg Dziaka) Łóżko, które spełnia takie warunki pod każdym względem, skonstruO"] wano w Niemczech i ulepszono w Polsce. Informacje o nim znajdują się końcu książki (s. 237). Ważne, by w pozycjach na boku dobrać odpowiedniej wysokości duszkę do szerokości barków. Kręgosłup szyjny powinien mieć zapewnk położenie spoczynkowe, szczególnie w okresie leczenia (6). Materac (kozetka, kanapa, łóżko) nie może mieć dołków. Musi być sty! Niektórym chorym zaleca się leżenie na desce. To niepotrzebne, a nai szkodliwe, ponieważ ucisk twardego podłoża na punkty maksymalnie bolt wzbudza ból i pogłębia kryzys chorego. Deska — owszem, ale na niej gruby, o odpowiedniej twardości materac. Osoby młode powinny nauczyć się spać na plecach czy też na brzuchu bez poduszki lub na niewielkim jaśku. Natomiast chorzy z okrągłymi plecami, np. cierpiący na hiperlordozę szyjną, nie mogą nagle bezkrytycznie powyrzucać wszystkich poduszek spod głowy, używanych do momentu wystąpienia choroby. Ich wysokość powinni jednak dostosować do kształtu pleców (im bardziej okrągłe, tym wyższa poduszka) w leżeniu na plecach lub do szerokości barków w leżeniu na boku. Pozycje siedzące przynoszą najwięcej szkody naszym kręgosłupom, szczególnie w wieku szkolnym i potem podczas wieloletniej pracy przy biurkach, deskach kreślarskich, odpoczynku w miękkich zapadających się fotelach. By ograniczyć te szkody, niezbędne jest utrzymywanie właściwych postaw zarówno podczas pracy siedzącej, jak i odpoczynku na siedząco (rys. 127 i 128). Pozycja najbardziej zbliżona do fizjologicznej przy zastosowaniu powszechnych u nas mebli to taka, w której siedzący przy poziomych udach 000 io jest zwielokrotnione, jitfli praca ta wykonywana jtwt na wynokich obcasach. Naprzemienne opi<trani<> nóg na niskim podwyższaniu pogłębianiu si«j lortlor.y Ujdzwiowoj i przeciążaniu kręgosłupa (rys. 130). Rys. 129. Schemat zestawu: pulpit i siedzisko, zapewniającego komfort fizjologiczny kręgosłupowi w pozycji siedzącej Rys. 128. Przykład fizjologicznych pozycji kręgosłupa w postawach siedzących: a, b - przy biurku; c - w samochodzie; d - podczas odpoczynku; e - na sedesie (w stanach ostrych); f— na rowerze może całymi stopami opierać się o podłogę. Oparcie krzesła podpiera lędźwiowy odcinek kręgosłupa (rys. 128). Wysokość biurka należy dopasować w taki sposób, abyśmy swobodnie opierali na nim łokcie. Głowę przed ciągłym pochylaniem do przodu zabezpieczamy dzięki ustawieniu pulpitu pod odpowiednim kątem (rys. 128 b i 129). Szczególnie ważne jest to dla dzieci i młodzieży, a także księgowych, zegarmistrzów itp. Kierowcy również powinni zadbać o prawidłowy fotel zapewniający dobre podparcie fizjologicznej lordozy lędźwiowej (rys. 128 c). Poniżej przedstawiamy za „Wohle Life Times" ideę mebla zapewniającego komfort fizjologiczny kręgosłupowi podczas pracy siedzącej. Siedzisko, ustawione pod kątem 25-30 stopni, wymusza lordozę lędźwiową poprzez rotację miednicy w przód. Osiągamy w ten sposób efekt jak przy odpowiednio dobranym oparciu (rys. 129). Stojąca pozycja ciała i praca na stojąco, szczególnie w bezruchu (np. przy obrabiarkach), znacznie przeciążają odcinek lędźwiowy kręgosłupa. PrzeRys. 130. Pozyąja ciała podczas pracy na stojąco: a, b - źle; c, d - dobrze 224 22 Niektóre prace domowe wykonywano w petycji pól'/4tit;tej również w istotny sposób przyczyniają się do wywoływania i |xxltr/.yinywania bólów krzyża. Wysokość stołków, desek do prasowania itp. należy tak dobierać, ażeby nie wymuszały na gospodyniach niekorzystnej ix)/.ycji. a Ciężka praca fliynnn, |MMlnoN/enie i noszenie ciężarów zawsze pr/.<*ciii-za kręgosłup, HZ£%tt|fólni(' w odcinku lędźwiowym. Sposób wykonywania owej pracy ma decydujący wpływ na powstawanie bólów kręgosłupa. Na przykład podnoszenie „/ kr/yża", a nic „z kolan" (rys. 131 a i 6), czy asymetryczni noszenie ciężarów (rys. l,"12 h) zwielokrotnia zagrożenie przeciążeniem dolnego odcinka lędźwiowego kręgosłupa, a także stawów krzyżowo-biodrowych Bardzo istotne znaczenie ma włączenie do dźwigania i podnoszenia mięśni brzucha. W momencie podnoszenia ciężaru w górę należy bardzo silnie napii\< mięśnie brzucha (ciężarowcy zakładają specjalne pasy). Zwiększają one HiK tzw. tłoczni brzusznej. Jak obliczono, około 35% podnoszonego ciężaru przeno si się dzięki tłoczni brzusznej bezpośrednio na miednicę. W przypadku wiol kich mięśni brzucha cały ciężar musi dźwigać kręgosłup. Dochodzi wtedj często do przeciążeniowych urazów kręgosłupa. ^ 10.3.2. Ćwiczenia ochraniające według Jamesa Mathe'a Ćwiczenia ochraniające stosuje się, by poprawić odżywianie dynki międzykręgowego Ls/Si. Daje mu to większą odporność na przeciążenia Zestaw taki proponuje się szczególnie tym, którzy przebyli już dyskopatii Ls/Si lub L.4/L.5 i znajdują się w stanie remisji jej objawów. Proponuje się w także osobom z wrodzonymi lub nabytymi skłonnościami do tego groźne^ schorzenia. Dzięki systematycznemu wykonywaniu poniższych ćwir/.eń stosowaniu zasad profilaktyki może dojść u dyskopatów do swego rodznji „regeneracji" chrząstki międzykręgowej Ls/Si i - w efekcie - do znac/.nojf zmniejszenia, a nawet ustąpienia dolegliwości bólowych. Ćwiczenia nnlf)^ wykonywać 3-4 razy każde tuż po porannym przebudzeniu się, przód wyj ściem z łóżka oraz wieczorem przed zaśnięciem, po położeniu się do łóżka. s Rys. 131. Podnoszenie ciężarów: a - źle; 6 - dobrze Ćwiczenie 55. PW: Leżenie na plecach, kolana i biodra ugięto, 8top na podłożu, ręce wzdłuż tułowia (rys. 133). Wykonanie: Podciągnąć kolana do piersi, objąć je rękami i silnie przj ciągnąć do klatki piersiowej - wydech, powrót do postawy wyjściową) wdech. Rys. 132. Noszenie ciężarów: a - dobrze; b - źle (wg Dziaka) Rys. 133 226 Uwaga! Po jakimś czasie to samo bez pomocy n\k. Koce ułożono wzdłuż tułowia. Ćwiczenie 56. PW: Klęk prosty (rys. 134). Wykonanie: Siad na pięty ze skłonem głowy i tułowia w przód, ręce przed głową dłońmi do podłoża, sięgać nimi jak najdalej bez odrywania pośladków od pięt. Pozostać w tej pozycji minutę. Oddychać płynnie „brzuchem". Wykonanie: Przejść płynnym ruchem do siadu (bez zamachu), potliu sząc z podłoża kretf za kręgiem, odwieść uda (na zewnątrz) i płynnie pochyli się w przód - wydech. Przejść w ten sam sposób do postawy wyjściowi wdech. Rys. 136 Ćwiczenie 59. PW: Siad na piętach, ręce wyprostowane w górę, tuló prosty (rys. 137). Wykonanie: Skłon w przód z prostym tułowiem aż do dotknięcia dłoi mi podłoża - wydech. Powrót do pozycji wyjściowej - wdech. Rys. 134 Ćwiczenie 57. PW: Leżenie na plecach, kolana i biodra ugięte, stopy na podłożu, dłonie splecione na karku - łokcie dotykają podłoża (rys. 135). Wykonanie: Unieść jednocześnie głowę i kolana, łokcie w przód i próbować dotknąć nimi kolan - wydech, utrzymać kilka sekunad. Powrót do postawy wyjściowej - wdech. Rys. 135 Uwaga! Po dłuższym treningu można próbować odrywać pośladki od podłoża i jednocześnie wciągać kolana między łokcie. Ćwiczenie 58. PW: Leżenie na plecach, kolana i biodra ugięte, stopy na podłożu, ręce wyprostowane za głową, spoczywające na podłożu w przedłużeniu tułowia (rys. 136). Rys. 137 Uwaga! Ruch zginania powinien zachodzić w biodrach. Kręgoiłi lędźwiowy cały czas prosty! 10.3.3. Ćwiczenia niewskazane W gimnastyce leczącej bóle i dolegliwości pochodzenia odkręgosłupowego i niewskazane uznaje się wszystkie ćwiczenia typu zamachowego, czyli wyk r/ystujące bezwładność poszczególnych c/esci ciała, uprzednio wprawionych w ruch. I tak np. w bólach głowy, szyi, karku, miedzyłopatkowych i kończyn górnych zdecydowanie pogarszają stan chorego szybkie naprzemienne skręty głową, szybkie naprzemienne skłony głową do boków lub w przód i w tył, ruchy obwodzenia, „toczenia" głowy w jednym czy w drugim kierunku. Nie są też wskazane wymachy, odrzuty, krążenia rąk itp. Nie należy wykonywać ćwiczeń z rękami w górze, a także obciążać bolesnych kończyn górnych. Ponadto trzeba się wystrzegać wszystkich ćwiczeń sprawiających nawet niewielki ból. Okresowo niewskazane mogą być także takie ćwiczenia, które generalnie są niezbędne, ale w danym momencie nie zaleca się ich wykonywania, gdyż wywołują ból. 10.4. Tryb życia. Bezruch. Otyłość Sposobami na życie zajmowali się właściwie wszyscy filozofowie. Mieli oni różne poglądy na ciało i duszę oraz ich wzajemną relację. Wspólną ich cechą było natomiast dążenie do doskonałości. Nie można powiedzieć, abyśmy doskonałość tę kiedykolwiek w przeszłości osiągnęli. Tym bardziej oddalamy się od niej w dobie rozwoju cywilizacji. Największym i najbardziej widocznym zmianom, niestety niekorzystnym, ulegają czynności ruchowe człowieka. Już dzieci ograniczane są ruchowo i siedzą w nieodpowiednich ławkach szkolnych, a w czasie przerw, terroryzowane przez wychowawców i nauczycieli, nie mają możliwości spontanicznego, niepohamowanego ruchu. W dalszych latach siedzący tryb życia, jednostronne obciążenia, przeciążenia statyczne itp. wywołują zaburzenia stereotypów ruchowych, a także zaburzenia ruchomości odcinkowej. Jakie to ma znaczenie dla ustroju, próbowaliśmy wyżej wyjaśnić. „Szkodliwości te mogłaby wyrównać gimnastyka i sport. Jednakże sport dla wyczynu jest często następną szkodliwością" (Lewit). Powszechne dziś cechy - ociężałość, lenistwo ruchowe, obżarstwo i otyłość mają wiele niekorzystnych konsekwencji. Otyłość to dalsze obciążenie narządów ruchu oraz aparatu podporowego. I tak błędne koło zamyka się. Pomijając chorych na cukrzycę, zaburzenia przemiany materii, zaburzenia gospodarki hormonalnej itp. reszta grubasów sama odpowiada za własną nadwagę. Bezruch, lenistwo i zgnuśnienie, przejadanie się, a właściwie obżarstwo, brak uczucia głodu - oto nasze grzechy główne wobec natury. Głód jest pewnym naturalnym stanem, niezbędnym dla procesów samooczyszczania organizmu. Wszystkie religie świata nakazywały i nakazują okresy postu i wstrzemięźliwości. Naszym praprzodkom i dziko żyjącym zwierzętom sytość była czymś mało znanym. Normą natomiast - uczucie głodu. Otyłość ji'*t w lej chwili zaliczana do nłijtrudniej leczonych Hchor/en, ' wielo łatwiej nit' dopuścić do otyłości, niż potem pozbywać me, /JM^Inyc kilogramów. .Jej powstanie, a następnie zwalczanie zależy przede wH/yntkii od charakteru, od cech wolicjonalnych każdego człowieka. WnioHek tul wyciągnęli uczeni amerykańscy na podstawie wyników szczegółowych lx dań. Jedną grupę ludzi otyłych leczono farmakologicznie, drugą psy c ho te n peutycznie. Znacznie lepsze wyniki uzyskano w grupie leczonej naturalni psychoterapeutycznie. W grupie tej stwierdzono niewielki tylko procent ni wrotu otyłości. Podsumowując, należy z całą stanowczością podkreślić, że w olhrz; miej większości przypadków za otyłość odpowiada każdy osobiście i sani jei w stanie do niej nie dopuścić lub się jej pozbyć. Nie ma tabletek zmnie.JHzaji cych otyłość! Nie istnieje dieta „cud". Leczenie otyłości to proces złożony zawsze wymaga kontroli lekarskiej, a waga ciała w ciągu całego doroHłe^ życia aż do starości powinna utrzymywać się na idealnie młodzieńc/.yi poziomie. Nadwaga prowadzi do licznych schorzeń układu krążenia (nadcińnu nie, osłabienie serca, choroby naczyń wieńcowych). Sprzyja występowani cukrzycy i miażdżycy. Nadmiar tłuszczu gromadzi się nie tylko w tkane podskórnej, ale otacza też narządy wewnętrzne utrudniając ich pracę. Mol również przerastać narządy miąższowe, np. wątrobę, powodując w efekci jej niewydolność. Wskutek przeciążenia układu krążenia dochodzi do nit bezpiecznych powikłań - zawałów mięśnia sercowego lub pęknięć nuczy mózgowych. Nadwaga w znacznym stopniu przyczynia się do doformttC kręgosłupa i wszelkich tego konsekwencji. Nadmierne obciążenia układ kostno-stawowego powodują nawet w młodym wieku zmiany zwyrodnienia we kręgosłupa, stawów biodrowych i kolanowych. Przy bólach odkręgosłupowych absolutnie niewskazane jest spotywi nie alkoholu w jakiejkolwiek ilości i postaci. Powoduje on między innyn wysuszanie powierzchni stawowych i zwiększanie dolegliwości bólowycl Palenie tytoniu przyczynia się pośrednio do wzrostu dolegliwości odkregi słupowych. Nikotyna podnosi napięcie w układzie nerwowym, zwiększa ni pięcie spoczynkowe mięśni, powoduje nerwowość. Za szkodliwe należy taki uznać nadużywanie mocnej herbaty i naturalnej kawy. 10.5. Chorzy „internistyczni", „chirurgiczni". Sportowcy wyczynowi Chorzy z przewlekłymi chorobami narządów wewnętrznych, chorzy po opt racjach chirurgicznych i wypadkach powinni być poddani profilaktycznem badaniu manualnemu narządów ruchu. Stwierdzono ścisłą zależność i wzi jPinnc oddziaływanie zaburzeń ruchomości knjKOHtupa na narządy wewnętrzne i odwrotnie. Sportowcy kończący karierę wyczynową często zaczynają uskarżać się na dolegliwości pochodzenia odkręgosłupowego. Badania ręczne dysfunkcji kręgosłupa i innych części narządów ruchu oraz ewentualne ich leczenie to najwłaściwsza profilaktyka zaburzeń ruchomości wynikających z powyższych przyczyn. BIBLIOGRAFIA 1. Aleksandrowicz J.: Nerwice - psychopatologia i psychoterapia, PXV Warszawa 1988. 2. Anderson B.: Stretching, Wilhelm Heyne Yerlag, Miinchen. 3. Ankerman K.J.: Rewersible Fehlstellung des Bekens bei Kombination t partiellen Blockierungen mit Nutations- oder Gegennutations- lesiotwn Iliosakralgelenk, „Manuelle Medizin", 5, Oktober 1990. 4. Eichelberger A., Santorski J.: Praca z ciałem w psychoterapii |w:| 7'm// grupowa w psychiatrii, (red.): Wardaszko-Łysakowska H., PZWL, Wi szawa 1980. 5. Frisch H.: Programirte Untersuchung des Bewegungsapparaten, Cliii diagnostik, Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, Tok 1983. 6. Geissner E., Wrtele U.: Themen und Trends einer Psychologie des Sclin rzęs, „Manuelle Medizin", 3, Juni 1990. 7. Grenman E. Ph.: Klinische Aspekte der Funktion der Iliosakraltfdcti beim Gehen, „Manuelle Medizin", 5, Oktober 1990. 8. Harris T.A.: W zgodzie z sobą i tobą, praktyczny przewodnik po analu transakcyjnej, PAK, Warszawa 1979. 9. Janda V.: Muskelfunktionsdiagnostik Muskeltest. Untersuchung verk rzter Muskeln. Untersuchung der Hypermobilitdt, Verlag acco Lo ven/Belgien 1984. 10. Kaltenborn F.K.: Manuelle Mobilisation der Extremitatengelenke. Mań elle Untersuchung und Gelenk-Mobilisation in der Grundausbildun Olaf Norlis Bokhandel Universitetsgaten 24, Oslo 1985. 11. Konrad K., Gerencser F.: Manuelle Therapie bei Schwindelpatienta „Manuelle Medizin", 4, August 1990. 12. Krakowski O.: Kręgarstwo jako nowa metoda lecznicza, Wilno 1926. 13. Lewit K.: Leczenie manualne zaburzeń czynności narządu ruchu, PZW1 Warszawa 1984. 14. Lowen A.: Miłość, seks i serce, Materiały Szkoleniowe Laboratoriui Psychoedukacji, Warszawa 1989. 15. Maigne R.: Douleurs d'origine vertebrale et traitrements par manipult tions, Expansion Scientifiąue, Paris 1975. 16. Maitland G.D.: Yertebral Manipulation, Butterworths, London, Durbai Singapore, Sydney, Toronto, Wellington.