DEFINISI, KLASIFIKASI DAN POLA DEMAM Edi Kurnawan/I11110013 Definisi International Union of Physiological Sciences Commission forThermal Physiology mendefinisikan demam sebagai suatu keadaan peningkatan suhu inti, yang sering (tetapi tidak seharusnya) merupakan bagian dari respons pertahanan organisme multiselular ( host) terhadap invasi mikroorganisme atau benda mati yang patogenik atau dianggap asing oleh host. El-Rahdi dan kawan-kawan mendefinisikan demam (pireksia) dari segi patofisiologis dan klinis. Secara patofisiologis demam adalah peningkatan thermoregulatory set point dari pusat hipotalamus yang diperantarai oleh interleukin 1 (IL-1). Sedangkan secara klinis demam adalah peningkatan suhu tubuh 1oC atau lebih besar di atas nilai rerata suhu normal di tempat pencatatan. Sebagai respons terhadap perubahan set point ini, terjadi proses aktif untuk mencapai set point yang baru. Hal ini dicapai secara fisiologis dengan meminimalkan pelepasan panas dan memproduksi panas.1,2 Suhu tubuh normal bervariasi sesuai irama suhu circardian (variasi diurnal). Suhu terendah dicapai pada pagi hari pukul 04.00 – 06.00 dan tertinggi pada awal malam hari pukul 16.00 – 18.00. Kurva demam biasanya juga mengikuti pola diurnal ini. 1,2 Suhu tubuh juga dipengaruhi oleh faktor individu dan lingkungan, meliputi usia, jenis kelamin, aktivitas fisik dan suhu udara ambien. Oleh karena itu jelas bahwa tidak ada nilai tunggal untuk suhu tubuh normal. Hasil pengukuran suhu tubuh bervariasi tergantung pada tempat pengukuran ( Tabel 1).3,4 Tabel 1. Suhu normal pada tempat yang berbeda Tempat pengukuran Aksila Sublingual Rektal Telinga Jenis termometer Air raksa, elektronik Air raksa, elektronik Air raksa, elektronik Emisi infra merah Rentang; rerata Demam suhu normal (oC) (oC) 34,7 – 37,3; 36,4 37,4 35,5 – 37,5; 36,6 37,6 36,6 – 37,9; 37 38 35,7 – 37,5; 36,6 37,6 Suhu rektal normal 0,27o – 0,38oC (0,5o – 0,7oF) lebih tinggi dari suhu oral. Suhu aksila kurang lebih 0,55oC (1oF) lebih rendah dari suhu oral.5 Untuk kepentingan klinis praktis, pasien dianggap demam bila suhu rektal mencapai 38 oC, suhu oral 37,6oC, suhu aksila 37,4oC, atau suhu membran tympani mencapai 37,6 oC.1 Hiperpireksia merupakan istilah pada demam yang digunakan bila suhu tubuh melampaui 41,1oC (106oF).5 Pola demam Interpretasi pola demam sulit karena berbagai alasan, di antaranya anak telah mendapat antipiretik sehingga mengubah pola, atau pengukuran suhu secara serial dilakukan di tempat yang berbeda. Akan tetapi bila pola demam dapat dikenali, walaupun tidak patognomonis untuk infeksi tertentu, informasi ini dapat menjadi petunjuk diagnosis yang berguna (Tabel 2.).1 .Tabel 2. Pola demam pada demam tifoid (memperlihatkan bradikardi relatif) • Demam remiten ditandai oleh penurunan suhu tiap hari tetapi tidak mencapai normal dengan fluktuasi melebihi 0. Variasi diurnal biasanya terjadi. Gambar 2. arthritis gonococcal.5oC per 24 jam. brucellosis Familial Mediterranean fever Penilaian pola demam meliputi tipe awitan (perlahan-lahan atau tiba-tiba). juvenile rheumathoid arthritis.6-8 • Demam kontinyu (Gambar 1. beberapa drug fever (contoh karbamazepin) Malaria tertiana atau kuartana. Pola demam yang ditemukan pada penyakit pediatrik Pola demam Kontinyu Remitten Intermiten Hektik atau septik Quotidian Double quotidian Relapsing atau periodik Demam rekuren Penyakit Demam tifoid. variasi derajat suhu selama periode 24 jam dan selama episode kesakitan. Pola ini merupakan tipe demam yang paling sering ditemukan dalam praktek pediatri dan tidak spesifik untuk penyakit tertentu (Gambar 2. Gambaran pola demam klasik meliputi:1.4 oC selama periode 24 jam. Pola ini merupakan jenis demam terbanyak kedua yang ditemukan di praktek klinis. Demam remiten • Pada demam intermiten suhu kembali normal setiap hari.vivax Kala azar. dan puncaknya pada siang hari (Gambar 3.). endokarditis Penyakit Kawasaki. Gambar 1. siklus demam. limfoma.2. malaria falciparum malignan Sebagian besar penyakit virus dan bakteri Malaria.). khususnya bila demam disebabkan oleh proses infeksi. dan respons terapi. umumnya pada pagi hari.) atau sustained fever ditandai oleh peningkatan suhu tubuh yang menetap dengan fluktuasi maksimal 0. infeksi pyogenik Malaria karena P. Fluktuasi diurnal suhu normal biasanya tidak terjadi atau tidak signifikan. Demam quotidian • • Undulant fever menggambarkan peningkatan suhu secara perlahan dan menetap tinggi selama beberapa hari.)dan brucellosis. ditandai dengan paroksisme demam yang terjadi setiap hari. Demam intermiten • • • Demam septik atau hektik terjadi saat demam remiten atau intermiten menunjukkan perbedaan antara puncak dan titik terendah suhu yang sangat besar.Gambar 3. demam kuning. spirillary rat-bite fever (Spirillum minus). Gambaran bifasik juga khas untuk leptospirosis. contohnya > 10 hari untuk infeksi saluran nafas atas. Demam lama (prolonged fever) menggambarkan satu penyakit dengan lama demam melebihi yang diharapkan untuk penyakitnya. Vivax. disebabkan oleh P. Ebola.)memiliki dua puncak dalam 12 jam (siklus 12 jam) Gambar 4. demam dengue. Tiap episode diikuti satu sampai beberapa hari. kemudian secara perlahan turun menjadi normal. atau saddleback fever). dan demam Lassa). Demam quotidian. Relapsing fever dan demam periodik: o Demam periodik ditandai oleh episode demam berulang dengan interval regular atau irregular. Demam quotidian ganda (Gambar 4. Colorado tick fever. • • • . beberapa minggu atau beberapa bulan suhu normal. Poliomielitis merupakan contoh klasik dari pola demam ini. dan African hemorrhagic fever (Marburg. Demam rekuren adalah demam yang timbul kembali dengan interval irregular pada satu penyakit yang melibatkan organ yang sama (contohnya traktus urinarius) atau sistem organ multipel. Contoh yang dapat dilihat adalah malaria (istilah tertiana digunakan bila demam terjadi setiap hari ke-3. Demam bifasik menunjukkan satu penyakit dengan 2 episode demam yang berbeda (camelback fever pattern. kuartana bila demam terjadi setiap hari ke-4) (Gambar 5. Lyme disease. Hanya sedikit pasien dengan penyakit Hodgkin mengalami pola ini. diikuti oleh periode afebril dalam durasi yang serupa.6 oC pada tick-borne fever dan 39. yang berulang secara tibatiba berlangsung selama 3 – 6 hari. Resolusi tiap episode demam dapat disertai Jarish-Herxheimer reaction (JHR) selama beberapa jam (6 – 8 jam). JHR sangat sering ditemukan setelah mengobati pasien syphillis. Pola demam Borreliosis (pola demam relapsing) Penyakit ini ditandai oleh demam tinggi mendadak. Reaksi ini disebabkan oleh pelepasan endotoxin saat organisme dihancurkan oleh antibiotik. dan perubahan kesadaran. Penyebab jenis demam ini mungkin berhubungan dengan destruksi jaringan atau berhubungan dengan anemia hemolitik. Pola terdiri dari episode rekuren dari demam yang berlangsung 3 – 10 hari. o o . digambarkan oleh Pel dan Ebstein pada 1887.5oC pada louse-borne. sakit kepala. Reaksi ini lebih jarang terlihat pada kasus leptospirosis. yang umumnya mengikuti pengobatan antibiotik. Gambar 6. Riwayat gigitan tikus 1 – 10 minggu sebelum awitan gejala merupakan petunjuk diagnosis. pada awalnya dipikirkan khas untuk limfoma Hodgkin (LH). Pola demam malaria o Relapsing fever adalah istilah yang biasa dipakai untuk demam rekuren yang disebabkan oleh sejumlah spesies Borrelia ( Gambar 6. tetapi bila ada.)dan ditularkan oleh kutu (louse-borne RF) atau tick (tick-borne RF).Gambar 5. Suhu maksimal dapat mencapai 40. nyeri perut. Contoh lain adalah rat-bite fever yang disebabkan oleh Spirillum minus dan Streptobacillus moniliformis. dan brucellosis. sugestif untuk LH. Gejala bervariasi dari demam ringan dan fatigue sampai reaksi anafilaktik full-blown. Demam Pel-Ebstein (Gambar 7.). diikuti oleh periode bebas demam dengan durasi yang hampir sama. Gejala penyerta meliputi myalgia. septikemia menunjukkan adanya invasi bakteri ke jaringan.1 Tabel 5. Diagnosis dapat ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik dan dipastikan dengan pemeriksaan sederhana seperti pemeriksaan foto rontgen dada. 2 Untuk kepentingan diagnostik. dibuktikan dengan biakan darah yang positif. tidak ada interaksi dengan pemeriksa atau orang tua. baik karena mereda secara spontan atau karena pengobatan spesifik seperti pemberian antibiotik. Tiga kelompok utama demam yang dijumpai pada praktek pediatrik Lama demam pada Klasifikasi Penyebab tersering umumnya Demam dengan localizing signs Infeksi saluran nafas atas <1 minggu Demam tanpa localizing signs Infeksi virus. subakut. sepsis. juvenile idiopathic arthritis >1 minggu Tabel 4. menyebabkan hipoperfusi jaringan dan disfungsi organ • Demam dengan localizing signs Penyakit demam yang paling sering ditemukan pada praktek pediatrik berada pada kategori ini (Tabel 5.). memperlihatkan tiga kelompok utama demam yang ditemukan di praktek pediatrik beserta definisi istilah yang digunakan. Klasifikasi demam Klasifikasi demam diperlukan dalam melakukan pendekatan berbasis masalah. perfusi buruk. infeksi tulang dan sendi. 1 Tabel 3. dan dengan atau tanpa localizing signs. cyanosis. yang dapat didiagnosis setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik Demam tanpa localization Penyakit demam akut tanpa penyebab demam yang jelas setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik Letargi Kontak mata tidak ada atau buruk. Contohnya adalah meningitis. Penyebab utama demam karena penyakit localized signs .Gambar 7. pneumonia Bakteremia dan septikemia Bakteremia menunjukkan adanya bakteri dalam darah. demam dapat dibedakan atas akut.7 Tabel 3. Pola demam penyakit Hodgkin (pola Pel-Ebstein). infeksi saluran kemih <1minggu Fever of unknown origin Infeksi. tidak tertarik dengan sekitarnya Toxic appearance Gejala klinis yang ditandai dengan letargi. enteritis. hipo atau hiperventilasi Infeksi bakteri serius Menandakan penyakit yang serius. infeksi saluran kemih. atau kronis. dan Tabel 4. Demam biasanya berlangsung singkat. Definisi istilah yang digunakan Istilah Definisi Demam dengan localization Penyakit demam akut dengan fokus infeksi. yang dapat mengancam jiwa. ruam. CRP tinggi unknown origin) atau FUO Pasca vaksinasi Vaksinasi triple. otitis media. berlangsung kurang dari 1 minggu. Tabel 6. menunjukan penyebab paling sering kelompok ini. Fever. . terutama terjadi selama beberapa tahun pertama kehidupan. Penyebab tersering adalah infeksi virus. Klein N. Edisi ke-9. leukosit 6) normal Infeksi saluran kemih Dipstik urine Malaria Di daerah malaria PUO (persistent Juvenile idiopathic Pre-articular.h. CRP normal. CRP tinggi. lymphoma Kala azar. dan merupakan sebuah dilema diagnostik yang sering dihadapi oleh dokter anak dalam merawat anak berusia kurang dari 36 bulan. Abbas A. penyakit Kawasaki Leukemia. tonsillitis. Infeksi seperti ini harus dipikirkan hanya setelah menyingkirkan infeksi saluran kemih dan bakteremia. appendisitis Meningitis. stomatitis herpetika Bronkiolitis. Carroll J. laryngitis.Tampak baik. cickle cell anemia Demam tanpa localizing signs Sekitar 20% dari keseluruhan episode demam menunjukkan tidak ditemukannya localizing signs pada saat terjadi. El-Radhi AS. 1 Daftar Pustaka 1. Persistent pyrexia of unknown origin . pyrexia of arthritis antinuclear factor tinggi. Clinical manual of fever in children. encephalitis Campak. hepatitis.1-24. atau lebih dikenal sebagai fever of unknown origin (FUO) didefinisikan sebagai demam yang berlangsung selama minimal 3 minggu dan tidak ada kepastian diagnosis setelah investigasi 1 minggu di rumah sakit. pneumonia Gastroenteritis. 6 Tabel 6. cacar air Rheumathoid arthritis.Kelompok Infeksi saluran nafas atas Pulmonal Gastrointestinal Sistem saraf pusat Eksantem Kolagen Neoplasma Tropis • Penyakit ISPA virus. Penyebab umum demam tanpa localizing signs Penyebab Contoh Petunjuk diagnosis Infeksi Bakteremia/sepsis Tampak sakit. 2009. Carroll J. Berlin: Springer-Verlag. penyunting. 1 Demam tanpa localizing signs umumnya memiliki awitan akut. diagnosis eksklusi • Persistent Pyrexia of Unknown Origin (PUO) Istilah ini biasanya digunakan bila demam tanpa localizing signs bertahan selama 1 minggu dimana dalam kurun waktu tersebut evaluasi di rumah sakit gagal mendeteksi penyebabnya. splenomegali. Dalam: El-Radhi SA. leukositosis Sebagian besar virus (HH. Klein N. campak Waktu demam terjadi berhubungan dengan waktu vaksinasi Drug fever Sebagian besar obat Riwayat minum obat. physical.215-36 3. Dalam: Mackowick PA. penyunting. :Butterworths. 4. penyunting. Hurst JW. 6. 2005.h. Arch Dis Child 2006. Fever.30:5-13. Clinical methods: The history. Moffet’s Pediatric infectious diseases: A problem-oriented approach.h. Hall WD.91:3516. Thermometry in paediatric practice. Dalam: Kliegman RM. Boyce TG. Cunha BA. 2007.318-73. Philadelphia: Saunders Elsevier.2. Fisher RG. Edisi ke-4. Boyce TG. 7. Fever and shock syndrome. 5. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke-18. Del Bene VE.h. The fever patterns as a diagnosis aid. Philadelphia: Lippincott-Raven. Pediatr Rev 2009. El-Radhi AS.h. Inf Dis Clin North Am 1996. penyunting. The clinical significance of fever patterns. Dalam: Fisher RG. Jenson HB. Barry W. Fever: Basic mechanisms and management. Dalam: Walker HK. 8. Powel KR.1997. and laboratory examinations. Stanton BF. New York: Lippincott William & Wilkins. Edisi ke-3.990-3. . penyunting. Edisi ke-2. Acute Fever. Temperature. Behrman RE. Avner JR.10:33-44 Woodward TE.1990.