KINESIOLOGÍA RESPIRATORIAEduardo Tognarelli Guzmán Kinesiólogo Hospital Militar de Santiago Profesor Adjunto Universidad católica Silva Henríquez Historia La Kinesioterapia respiratoria es una rama de la fisioterapia con un siglo de evolución. En la mayoría de países del mundo cuenta con un gran reconocimiento y presencia, siendo considerada oficialmente como especialidad en muchos de ellos (1). Los efectos curativos y beneficiosos de los ejercicios respiratorios eran ya conocidos en la antigua Grecia y desde entonces se han utilizado a lo largo de todos los tiempos con mayor o menor entusiasmo. En las primeras décadas del pasado siglo, Rosenthal' introdujo en Francia el concepto de "Kinésitéraphie respiratoire" y describió "el síndrome de insuficiencia diafragmática". Eward, en 1901, definió la utilidad del drenaje postural en pacientes con bronquiectasias y en los años siguientes proliferaron nuevas técnicas de reeducación respiratoria, que dieron lugar a numerosas publicaciones (2). En 1915, debido a la alta incidencia de personas con traumatismos torácicos producidos durante la Primera Guerra Mundial, se empezó a prescribir el uso de ejercicios respiratorios y físicos para ser aplicados en pacientes con alteraciones pulmonares, diafragmáticas y pleurales. Se establecieron las primeras pautas para el manejo de la vía aérea artificial de uso prolongado, perfeccionándose posteriormente gracias a los avances en medicina e investigación clínica (1). Fue en la década de los años treinta que Miss Lynton, físioterapeuta del Brompton Hospital, empezó a observar que los pacientes posquirúrgicos tratados con "gimnasia respiratoria" tenían menos complicaciones que los no tratados. A partir de este momento la reeducación respiratoria tomó un gran auge y médicos de Suecia, Estados Unidos y Francia, conjuntamente con fisioterapeutas como Wighan- Jones, Martina, Maccagno, Gaskweil y Massana, fueron definiendo las bases de esta especialidad que, de unos inicios empíricos y a pesar de numerosas controversias, han ido progresivamente evolucionando de forma paralela a los conocimientos de la fisiología y físiopatología pulmonar, en beneficio de los pacientes respiratorios. (2). En 1953 se documentó, por primera vez, la utilización de la combinación de drenaje postural con percusiones (clapping), vibraciones y broncodilatadores, obteniendo mayor eficacia que los ejercicios respiratorios para el tratamiento de atelectasias postquirúrgicas. En la 1ª Conferencia de Consenso sobre la eficacia de las técnicas de fisioterapia respiratoria para la limpieza bronquial (Toilette Bronchique) celebrada el año 1994 en Lyon, Francia, se reunieron más de 700 especialistas internacionales. Se analizaron las técnicas convencionales, como el drenaje postural o la percusión, y se recomendaron las técnicas fundamentadas en la modificación de flujo espiratorio. A partir de ahí, se estableció un nuevo modelo de fisioterapia respiratoria basada en las variaciones de flujo aéreo para la desobstrucción bronquial que se fue adoptando progresivamente en muchos países europeos y latinoamericanos, desplazando el modelo convencional desarrollado por la escuela anglosajona del hospital de Brompton en Londres. Las evidencias científicas aparecidas durante la última década están demostrando una eficacia cada vez mayor de la fisioterapia respiratoria para el drenaje de secreciones en diferentes y variados ámbitos de actuación terapéutica como son las patologías crónicas o exacerbadas con hipersecreción bronquial, infecciones respiratorias en pediatría, patologías neuromusculares o pacientes críticos ventilados mecánicamente (1). Hoy en día el fisioterapeuta tiene una variedad de técnicas y dispositivos disponibles para mejorar la limpieza y la función de las vías respiratorias. El avance de la experiencia clínica de fisioterapeutas sólo es facilitado cuando ya no tienen que trabajar bajo regímenes de prescripción. Los regímenes de prescripción de fisioterapia inhiben el crecimiento y desarrollo profesional. En los países donde el fisioterapeuta es un profesional autónomo (Reino Unido,1977), los programas de tratamiento están diseñados de acuerdo a las necesidades específicas de cada paciente. El fisioterapeuta desarrolla la capacidad de reconocer el problema fisioterapéutico y cuándo o cuándo no tratar. La Evaluación y reevaluación del paciente es la clave para la eficacia de la fisioterapia (3). Existe cierta confusión en la literatura acerca de los beneficios de la fisioterapia desarrollado a partir de estudios realizados en pacientes que no tienen un problema que habría respondido a la fisioterapia. Un ejemplo de ello fue el estudio de Graham y BRADLEY, en el que los pacientes con neumonía aguda primaria fueron tratados con la respiración con presión positiva intermitente (RPPI) y fisioterapia respiratoria. Es fundamental que la técnica o de la herramienta utilizada sea adecuada para el problema del paciente (3). La literatura necesita un examen cuidadoso. En algunos estudios, el término "fisioterapia respiratoria" no ha sido descrito en detalle, por lo que hacer comparaciones válidas es imposible. En otros, donde se ha hecho un intento para llevar a cabo estudios adicionales sobre una técnica particular, no se ha llevado a cabo de la misma manera como se describe en el estudio original. Hay muchas preguntas sin respuesta en la fisioterapia cardiorrespiratoria, y la investigación de alta calidad debe ser alentada. El mecanismo de defensa mucociliar El sistema mucociliar es fundamental para la mantención de la esterilidad en la vía aérea. La correcta integración de sus componentes permite una respuesta inespecífica rápida y eficiente. Se ha descrito que MUC5B y MUC5AC son las mucinas más frecuentes con la finalidad de limpiar las impurezas que se depositan en la misma. La capa de líquido periciliar en conjunto con la de moco. Los cilios propulsan la capa de moco flotante. facilitando la acción de macrófagos epiteliales (4). de baja resistencia. lo que sugiere que el epitelio podría responder a distintas agresiones con secreciones diferentes. y pueden favorecer infecciones. lo que cambia en asma. Fibrosis Quística (FQ) y EPOC donde predomina MUC5B. MUC5AC es 10 veces más abundante que MUC5B en individuos sanos.presentes en el moco sano. forman la capa de líquido superficial (LS) de la vía aérea. Capa mucosa superficial: en contacto con el lumen. y las células secretoras secretan moco. . (4) La vía aérea está recubierta en su interior por una fina capa de fluido (~ 5 μm) que constituye una barrera física y un medio con propiedades antimicrobianas e inmunomoduladoras. como FQ y Diskinesia Ciliar Primaria (DCP). Alberga moléculas con actividad antibacteriana. siderocalina. lactoferrina. moléculas antimicrobianas. Epitelio respiratorio subyacente: compuesto por células ciliadas y células secretoras (4). capaz de adherir virtualmente cualquier partícula inhalada. lactoperoxidasa y defensinas. Capa de líquido periciliar: donde baten los cilios y sobre la que el moco flota. Estas alteraciones también agravan enfermedades respiratorias menos frecuentes. ideal para el batido ciliar. y está constituido por una fase gel (moco) y una fase sol (coloide líquido) (5). MUC5AC es secretada por células caliciformes y MUC5B por glándulas submucosas. citoquinas y moléculas protectoras. Las alteraciones del barrido mucociliar contribuyen a la morbilidad de enfermedades respiratorias como asma y EPOC. antifúngica y antiviral como lisozima. La capa de líquido periciliar es un medio acuoso. Este fluido es producido por células secretoras a razón de aproximadamente 10- 100 mL/día. y colaborando así a mantener la eficacia del batido ciliar. Pérez et al. Por lo que se requiere de mecanismos específicos de regulacion del LS (4). Dos mecanismos regulan el grosor del LS. Alrededor de la 3ª generación bronquial las vías aéreas pequeñas suman ~2 m2 de superficie y convergen en vías aéreas que suman aproximadamente 50 cm2. 142: 606-615(4) . Mecanismos de control de la Hidratación del Líquido superficial. – Capacidad de la capa mucosa de expandirse absorbiendo y almacenando líquido. Normalmente el moco puede graduar en parte el espesor de la capa de líquido periciliar almacenando el exceso de líquido que se puede acumular en las zonas de confluencia de la vía aérea. Si esta capa aumenta su espesor. los extremos de los cilios no alcanzan la capa de moco y no logran su propulsión.Capa de líquido periciliar Su espesor de entre 5 y 10 μm es crítico ya que permite la función de los cilios que miden 6 a 7 μm. – Capacidad del epitelio de generar gradientes electroquímicas a través del transporte activo de iones que promueven el flujo osmótico de agua. y si disminuye. Imagen extraída de: F. el moco se adhiere a los cilios pudiendo bloquear su movimiento. y también de contraerse para entregarlo. Rev Med Chile 2014. – CAPs disminuye la hidratación de LS activando a ENaC e inhibiendo a CFTR. El moco es barrido continuamente de distal a proximal de las vías respiratorias. la permeabilidad bronquiolar se estabiliza mediante el tensoactivo del alveolo y la capa de moco es un gel líquido que no se tiñe para mucinas intracelulares porque se producen en pequeñas cantidades y se secretan de forma constante. Las cuerdas vocales están cubiertas por epitelio escamoso. se acumulan ATP e inhibidores de CAP activando CFTR e inactivando a ENaC (4). . En los bronquiolos más distales. las células epiteliales son cúbicas y no producen mucina.Hidratación del LS En el epitelio respiratorio se han descrito tres canales iónicos: un canal absorbente de Na+ (ENaC) y dos canales secretores de Cl. Aproximadamente 30 ml de moco de las vías respiratorias es eliminado al día por el tracto gastrointestinal (6). La eliminación del moco normal de la Vía Aérea. – El ATP aumenta LS inhibiendo ENaC e induciendo CFTR y CaCC.(CFTR y CaCC). Después que el moco asciende a la tráquea es impulsado a través de las cuerdas vocales por el epitelio ciliar en la comisura posterior de la laringe. entra en la faringe y se traga. el moco es una capa de gel espeso (hasta 50 micras) que se acumula por el transporte de las vías respiratorias distales y la producción adicional de mucinas por glándulas y células secretoras de superficie. por lo que no participan en el aclaramiento ciliar. pero promueve la limpieza mediante la tos. Las vías respiratorias grandes son revestidas por un epitelio pseudoestratificado. Al aumentar el volumen de LS se diluye ATP e inhibidores de CAP generando una baja función de CFTR y un aumento en la actividad de ENaC. la familia de proteasas CAPs y el inhibidor de CAP. Probablemente la concentración de estos mediadores regula el balance entre absorción y secreción. Ellos son modulados por moléculas como ATP. A la inversa si disminuye LS. por último. relegando a un papel secundario parámetros espiratorios como la presión espiratoria máxima (PEM). con una presión no menor a 60 cmH20. llamada fase irritativa. la capacidad de insuflación máxima (CIM) y la presión inspiratoria máxima (PIM). 1997). Sin embargo. indican que para comprimir el sector periférico. entre otros6 (r. y la que determina en gran parte su eficacia. Pereira O y col. Se basa en el principio de un aumento de la velocidad de las partículas de aire en el segmento con flujo limitado que resulta de la existencia del punto de igual presión sobre el trayecto bronquial (Postiaux. Los efectos de la Tos Dirigida se manifiestan principalmente en las vías respiratorias proximales hasta la 8va o 9na generación bronquial. torres-castro et al.La eficacia de la Tos Clásicamente. . fundamentalmente pensando en una tos involuntaria (8: Guyton D. analizaron la correlación existente entre el pico flujo de tos (PFT) y parámetros de función pulmonar evaluados con espirometría y ventilometría. La fase más importante de la tos. la literatura describe tres fases en la ejecución de la tos: fase inspiratoria. Trebbia y cols. Estos autores demostraron que los factores que más influyen en la eficacia de la tos son la capacidad vital (CV). Rev Med chile 2014. como la tos a alto volumen sobre la vía aérea central. 1989).. La tos eficaz debiera generar un pico flujo tosido de 160 l/min mínimo. Esta consiste en la estimulación de receptores tusígenos a nivel de tráquea o bronquios proximales. en un estudio realizado en 155 pacientes con enfermedad neuromuscular. previa a las demás. es la fase inspiratoria (9: Asai T. Algunos textos refieren la presencia de una cuarta fase. 2000). fase compresiva. La tos voluntaria se logra cuando se le pide al paciente capaz de cooperar. la tos a bajo volumen no tiene la misma eficacia para desobstruir las pequeñas vías. 142: 238-245). que comprende el cierre de la glotis y la presurización del sistema respiratorio esencialmente por la contracción de la musculatura abdominal. donde se produce una expulsión violenta del volumen al mayor flujo posible (7: Tobin M. que consiste en inspirar el mayor volumen de aire posible. 2004). la tos debe ser ejecutada a bajo volumen desde el VRE. la fase expulsiva. El batido de los cilios (frecuencia 12 y 15 Hz) entre el líquido periciliar desplaza el moco hacia el exterior. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). contiene células ciliares provistas de aproximadamente 200 cilios cada una. presencia de cuerpos extraños en la vía aérea o fallo de la bomba respiratoria (13). . a excepción de los bronquios principales. Este sistema de auto-limpieza puede verse desbordado en algunas situaciones como infecciones respiratorias.Las secreciones bronquiales y las complicaciones respiratorias El moco está compuesto por agua (97%) y otros componentes sólidos como proteínas. lípidos y desechos celulares (3%). La remodelación de microvasos bronquiales no es tan prominente como en el asma. junto con los aumentos en el volumen y el número de las glándulas submucosas. Son dos los mecanismos fisiológicos destinados a mejorar el aclaramiento de secreciones bronquiales: los cilios y el flujo espiratorio. la capa más interna (también denominada líquido periciliar). las vías respiratorias se remodelan se caracteriza por el aumento del almacenamiento de mucina epitelial debido a la metaplasia de la mucosa de la superficie epitelial con hiperplasia moderada y aumento del número de microvasos bronquiales subepiteliales que se convierten en fugas durante la inflamación. La mucosa que reviste la pared de la vía aérea. agresión de la vía aérea o por otras patologías (5). la mucina epitelial es similares a los niveles normales (posiblemente debido a una mayor secreción). Ambas fases modificarán su composición de mucoproteínas. El coloide líquido. es de baja viscosidad y está dispuesta entre los cilios. En la fibrosis quística. Características de las vías respiratorias en enfermedad En el asma. el aumento de mucina se producen debido a metaplasia mucosa de la superficie epitelial y alguna hiperplasia. sales y lípidos en presencia de una infección. Los cambios en las glándulas submucosas no son prominentes excepto en la enfermedad severa. El aumento y modificación de la secreción bronquial (aumento de la viscosidad) deriva en la disminución de la luz de las vías áreas y el enlentecimiento del batido ciliar que provoca obstrucción al flujo aéreo (14). pero las glándulas submucosas son muy prominentes y loa remodelación de los microvasos bronquiales no es tan prominente como en el asma (6). Las manifestaciones cardinales incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica. insuficiencia pancreática exocrina y concentración elevada de electrolitos en el sudor (15). . de evolución crónica. La fibrosis quística (FQ) es una enfermedad hereditaria letal. Los datos para el asma reflejan los cambios que se producen en el asma grave aguda.El grado de inflamación celular y componentes bioquímicos de la mucosa difieren entre las enfermedades de las vías respiratorias. La FQ es una enfermedad multisistémica. progresiva y letal. El número de X indica la abundancia relativa de los constituyentes en cada estado de la enfermedad. con una sobrevida dependiente del manejo multidisciplinario. que se transmite de manera autosómica recesiva. Cuanto más hidratado el moco. Las implicaciones que comporta la obstrucción de las vías aéreas por secreciones bronquiales han motivado la búsqueda de diferentes terapias que favorezcan su transporte y eliminación. Estrés mecánico y clearance mucociliar. es importante resaltar que las enfermedades que cursan con hipersecreción crónica estarán asociadas a una incidencia significativa de complicaciones y.Recientes estudios epidemiológicos han demostrado que la presencia crónica de exceso de secreción en las vías aéreas está relacionada con un aumento de las exacerbaciones. 2002). facilitado por . La velocidad de eliminación también es fuertemente influenciada por el estado de hidratación del moco. Por lo tanto. (14). 2002). 1990). el declive de la función pulmonar y el aumento de la incidencia de mortalidad. Las propiedades viscoelásticas de la capa superpuesta de moco facilita la conversión vectorial de la energía del batido ciliar en el transporte del moco. la fisioterapia respiratoria ha explorado el uso de diferentes técnicas con el objetivo de mejorar el aclaramiento de secreciones.. Este proceso depende de la velocidad del batido ciliar (Satir et al. a un aumento en la demanda de recursos sanitarios. La primera capa es la que contiene mucinas secretadas por glándulas y células caliciformes (Rubin. La superficie líquida de las vías aéreas (ASL) es crucial para la mantención de las tasas de aclaramiento mucociliar (Boucher. más eficiente se elimina de los pulmones. El aclaramiento del moco requiere de la interacción coordinada de las dos capas separadas que juntas componen la ASL. con ello. La clave para la eliminación de los desechos atrapados es el mantenimiento de la tasa de eliminación del moco mediada por cilios o aclaramiento mucociliar (MCC). y por tanto de las propiedades viscoelásticas de éste (16). Desde hace más de un siglo. 2000. • La evidencia apoya que los epitelios de las vías respiratorias responden en gran medida a las señales locales generadas en las superficies extracelulares de las vías respiratorias para mantener el estado de hidratación ASL (Grubb et al. (17). junto con su metabolito adenosina. Botón. 2007).. También se ha hecho evidente que el movimiento oscilatorio generado durante la respiración es un aspecto importante de las vías respiratorias y la fisiología pulmonar. 2002. Las propiedades viscoelásticas de esta capa se determinan tanto por la composición de las macromoléculas de mucina y por el estado de "hidratación" de esta capa (Voynow. Boucher. 2003). por tanto innata defensa de las vías respiratorias baja. interactúan con los receptores purinérgicos epiteliales de las vías respiratorias. 2006). lo que sugiere que el estrés mecánico generadas por la respiración corriente son necesarios para mantener la salud adecuada de las vías respiratorias. Imagen extraída de: Button et al. 1998. 2008 November 30.la estimulación de la tos durante la fase de irritación. Estudios recientes proporcionan un mecanismo que une el movimiento oscilatorio de la ventilación pulmonar al aclaramiento del moco (Tarran 2005. Tarran et al. Un hallazgo fundamental fue que la liberación de nucleótidos trifosfato endógenos.(Mason 1991. Mall et al. 2000) – Activación de la secreción de Cl. . para servir como importantes reguladores autocrinos de las tasas de aclaramiento de moco y. UTP. Respir Physiol Neurobiol. Se ha demostrado que la aplicación exógena de ATP. y / o de adenosina (ADO) produce efectos reguladores sobre el transporte de iones en los epitelios de las vías respiratorias – Inhibición de la absorción de Na + (Devor 1999. tales como ATP. Clarke 1992). 163(1-3): 189–201(17) Una serie de estudios demuestran que existen factores endógenos responsables de acelerar la eliminación del moco en las vías respiratorias.. Grygorczyk 1997. (17).. Las células que recubren las superficies de las vías respiratorias son sometidos a tensiones oscilatorias durante la respiración normal. GMPc. la tos y la perfusión vascular. En condiciones extremas. 1994. Un componente clave de la depuración mucociliar es la actividad coordinada del batido ciliar dentro de la capa de PCL-gel bien hidratada. El UTP inhalado ha demostrado que estimula las tasas de eliminación de moco y partículas y las tasas de producción de esputo (Bennett 1996. Homolya 2000. El ATP se libera de los epitelios de las vías respiratorias humanas sometidas a fuerzas físicas. que contribuyen a la regulación su función (Schumacker.. Tarran 2005) – Compresión/estiramiento (Basser 1989. Kellerman 2002) El estrés libera de ATP El pulmón es el único órgano que se somete a fuerzas físicas complejas durante la respiración. Tschümperlin et al. las células en el pulmón se comprimen y / o se estiran a los valores supranormales. provocada por estrés mecánico inducido por la respiración. Lazarowski 2004. Okada 2006) – Cambio de los medios de comunicación de las células cultivadas (Lazarowski 2000). y la movilización de Ca2+. Esto incluye las fuerzas generadas por: – Deformación mecánica (Kallok 1983. Se ha demostrado que el ATP extracelular es el estimulador más . lo que lleva a los resultados patológicos (Bramley et al. Mediadores de señalización intracelular que regulan la frecuencia de batido ciliar (CBF) son: AMPc. como la ventilación mecánica con presión positiva o durante la severa broncoconstricción. 2000). óxido nítrico. Button 2007) – Choque osmótico (Mitchell 1998. Fuerzas en las superficies epiteliales de las vías respiratorias (respiración corriente) inducidos por el flujo de aire son: – estrés del cizallamiento – gradientes de presión transepitelial. – Tensión de cizallamiento de fluido (Grierson 1995. 2002). Knight 2002). Los estudios in vivo han demostrado efectos estimulantes de nucleótidos / nucleósidos (UTP tópico y ADO nasales). La evidencia sugiere que la masa de los nucleótidos y nucleósidos en las superficies de las vías respiratorias está regulada por la velocidad de liberación de ATP. Guyot 2002. se teoriza que el ejercicio. 2007).. también se ha demostrado ser estimulado durante perturbaciones mecánicas físicas. y el uso de dispositivos de drenaje bronquial. 2003). El agonista de los aumentos inducidos por el estrés oscilatorios en CBF podría ser ATP o su producto metabólico adenosina. fisioterapia. y por lo tanto. 2001) por una vía de señalización de cAMP independiente (Zhang et al.y ASL. puede ayudar a mantener la eliminación del moco en estos pacientes durante las exacerbaciones virales que pueden producir estasis de moco y llevar a infecciones bacterianas persistentes (Boucher. 2007). y los cambios mediados por ATP en el transporte de iones y la secreción de ASL que aún no se ha demostrado. la percusión del tórax y el uso de estos dispositivos terapéuticos aumentan la liberación de ATP que a su vez promueve la secreción de Cl... la rehidratación de moco (Button et al. Adicional a la estimulación química de CBF.. 2007). 2007) . en comparación con los cultivos de control estáticos (Button et al. Se investigó si la compresión oscilatoria resulta en estimulación de la tasa de batido ciliar en cultivos de epitelio de las vías respiratorias humanas por liberación de ATP mediada por estrés (Button et al. en combinación con las terapias farmacológicas adicionales. Estos estudios hacen hincapié en la importancia de los programas regulares de ejercicio terapéuticos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva que promueven un balance favorable de transporte de iones para facilitar la eliminación del moco..potentes de la actividad de los cilios dependiente de Ca2 +. Se espera que estos tratamientos. que también se ha demostrado que aumenta la CBF en los epitelios de las vías respiratorias humano a través de receptores de A2b (Morse et al. Liberación de ATP y Fisioterapia Se sugiere una relación directa entre el ejercicio. Las mediciones de batido ciliar en cultivos indican que el estrés oscilatorio aumentó significativamente CBF ~ 50%. Sobre la base de datos de modelos in vitro. El mecanismo más recomendable para la limpieza bronquial en el hombre es la inducción de una interacción gas-líquido mediante una maniobra de tos provocada. I. 2. Técnicas Kinésicas Respiratorias La fisioterapia respiratoria puede ser hecha en forma Preventiva. Fisiológicamente existen sólidas razones por las que este método debería ser usado en fisioterapia respiratoria pero deberíamos tener más en cuenta las propiedades viscoelásticas y tixotrópicas del moco y la posibilidad de que la oscilación sobre la pared torácica juegue un importante papel en la eliminación de las secreciones (32). lo que es muy importante sobre todo en las enfermedades crónicas. o incluso podría resultar nociva para el paciente. por lo tanto. La fisioterapia respiratoria es una de las áreas de la rehabilitación pulmonar (2). ya que generan una dependencia de la persona que realiza la técnica. si se utiliza de forma indiscriminada. haciendo al paciente poco participativo en su propia terapia. • Técnicas Pasivas en las que es necesaria la figura del terapeuta o de un familiar y que son más problemáticas. Debe existir una adecuación lo más correcta posible a las características únicas de cada paciente. Las técnicas y procedimientos más frecuentemente aplicados en los programas de fisioterapia respiratoria pueden agruparse en tres grandes apartados (2): • Técnicas para la permeabilización de las vías aéreas. • Técnicas encaminadas a la reeducación respiratoria. Sin estas premisas. el intercambio de gases. para mejorar la tolerancia al esfuerzo. El físioterapeuta debe conocer perfectamente las técnicas que serán más útiles en cada caso. en las que el paciente es capaz de realizarlas por sí mismo y tener una independencia. para mejorar la relación ventilación-perfusión (V/Q) y. Técnicas activas o autónomas . Podemos utilizar dos tipos de técnicas: • Técnicas Activas o autónomas. • Técnicas de reacondicionamiento muscular. la fisioterapia respiratoria estará abocada al fracaso. Curativa y/o Estabilizadora.Kinesiterapia Respiratoria Para conseguir la máxima eficacia de la fisioterapia respiratoria es imprescindible el conocimiento previo de la enfermedad y de las implicaciones físiopatológicas que ella determina: 1. Técnicas pasivas . La tos provocada se utiliza especialmente en pediatría y consiste en estimular la tráquea provocando el reflejo tusígeno. • Ventilación dirigida • Acondicionamiento Muscular Respiratorio 2. mejorar la eficacia respiratoria. Las técnicas más utilizadas son (34): • Respiración profunda controlada. Consiste en utilizar la velocidad del flujo espiratorio para hacer progresar las secreciones desde los bronquios periféricos hacia las vías proximales y evacuarlos al exterior. Se utiliza la tos tanto para movilizar como para evacuar las secreciones al exterior (37). atrapamiento aéreo y fatiga muscular. A pesar de que existen algunos estudios que analizan este problema. Técnicas de reeducación respiratoria Los ejercicios respiratorios se basan primordialmente en una respiración de tipo abdomino-diafragmático pero también utilizamos el trabajo de los músculos y partes óseas torácicas para favorecer la flexibilidad del tórax y actuar más directamente sobre la pleura. • Respiración a labios fruncidos o pursed lips. con contracción brusca de los músculos espiratorios y con intervalos de ventilaciones diafragmáticas para evitar el broncospasmo (35). • Espiración lenta total a glotis abierta en infralateralización (ELTGOL) que se apoya en dos fenómenos físicos: la deflación pulmonar regional y la hiperventilación. Se utilizan varias técnicas dependiendo de la patología y estado del paciente: • TEF (o huffing). que se fundamenta en la aceleración del flujo espiratorio a glotis abierta. Con la técnica de tos dirigida se enseña al paciente a toser de forma eficaz. mejorar la función de los músculos respiratorios. En la actualidad la utilidad real de estas técnicas sigue siendo controvertida. evitando las crisis tusígenas que pueden desencadenar broncospasmo. permitir una mejor tolerancia al ejercicio. especialmente de la periferia pulmonar (36). y mejorar la calidad de vida del paciente. Los objetivos son: mejorar la disnea. Estas técnicas parecen tener mayor utilidad en pacientes crónicos como la limitación crónica al flujo aéreo (LCFA) (33). debería investigarse más profundamente la relación del efecto de estas técnicas sobre la fisiología y fisiopatología pulmonar. II. 1. Su objetivo es obtener un flujo espiratorio lento y así movilizar las secreciones. • Tos provocada y dirigida. Reeducación de la espiración. Vibración. Actualmente se cuestiona la utilización indiscriminada de esta técnica y la utilidad de la misma(39). Drenaje postural. 2:417-418). Es una técnica útil cuando hay problemas de hipotonía o fallo de los músculos espiratorios o. si se utilizan vibradores mecánicos (45). favoreciendo una rotura de los enlaces del moco y facilitando su expulsión. Esta técnica está indicada en patologías concretas como Enfermedades hipersecretoras (bronquiectasias quísticas. al colocar el bronquio que se quiere drenar lo más vertical posible para facilitar la progresión de las secreciones de los bronquios segmentarios a los lobares y de éstos a la tráquea. – Técnica de espiración forzada (TEF). 66:147-152). cuando el volumen de reserva espiratoria está muy disminuido. (Pryor. (Sutton et al.). de donde serán expulsados por la tos. Posicionamiento. también. Esta técnica suele acompañarse de otras maniobras como: – Percusiones (Mazzocco et al. abscesos pulmonares. 65:304-307) – Vibraciones. El paciente debe respirar a volumen circulante durante la técnica. Patologías con alteración de la estructura bronquial. Consiste en provocar una vibración sobre la pared torácica del paciente a fin de alterar o modificar la viscoelasticidad de las secreciones. 3. 88:360-363. Physioterapy 1979. 1. Chest 1985. etc. Eur J Respir Dis 1985. La percusión consiste en un golpeteo rítmico sobre la pared torácica en el lugar exacto que se desea drenar (la auscultación ayudará a localizar las secreciones) y con una energía importante para poder fragmentar y despegar las secreciones de la pared bronquial. Las vibraciones se harán sólo en el tiempo espiratorio ya que . Consiste en la utilización de la posición del cuerpo como técnica de tratamiento específico cuyo objetivo es mejorar el transporte de oxígeno a través de: – Mejorar V/Q – Aumentar el Volumen pulmonar – Disminuir el trabajo respiratorio y cardíaco Incluye la Verticalización – cambios de decúbito – Drenaje Postural (38). La vibración puede aumentar el aclaramiento de la secreción mediante el aumento de las tasas de flujo espiratorio (44). Pryor. Percusión. La vibración se define como la aplicación manual de un movimiento oscilatorio combinado con la compresión de la pared torácica del paciente (43). Utiliza la fuerza de gravedad. y entre 4-lOO Hz. 4. La frecuencia de estas vibraciones oscila entre 4-25 Hz. como son las diskinesias bronquiales y las traqueobroncomalacias. La vibración es ampliamente utilizado por los fisioterapeutas para ayudar en la eliminación de las secreciones (43). si son manuales. 2. Brit MedJ 1979. . 128. La HFO/CW a 13 Hz elevó la tasa de eliminación del moco . en perros anestesiados. Imagen extraída de: King y cols. quien intentó cuantificar las características de compresión y de oscilación de las vibraciones y los efectos de las vibraciones en los caudales y volúmenes. (46). Posteriormente se compararon dos formas de HFO directamente en los mismos animales [King y cols..la transmisión mecánica parece ser mejor cuando el pulmón tiene menor contenido aéreo. La compresión de la pared torácica (Gross et al 1985) y la oscilación de la pared torácica (3-17 Hz) (King et al 1983) han demostrado que aumentan las tasas de flujo espiratorio en los perros. El efecto era a la vez fuertemente dependiente de la frecuencia. Am Rev Respir Dis. 1984]. y deben hacerse de forma perpendicular a la pared torácica con el fin de que la energía no se disperse en una superficie demasiado grande. Los efectos fisiológicos de la vibración sobre las tasas de flujo espiratorio y el volumen son estudiados por McCarren en el 2006. examinó el efecto de oscilación de alta frecuencia aplicada a la pared torácica (HFO/CW) como método para aumentar la tasa de eliminación del moco de los pulmones. Esta técnica también puede hacerse de forma más tosca a manera de "sacudidas" (46). Se encontró que. 511-515 Un trabajo publicado informa que la oscilación de alta frecuencia aplicada a través de la vía aérea abierta (HFO/AO) redujo la tasa de la eliminación del moco [McEvoy y cols. 1983. Vibración de alta frecuencia King y cols. la tasa de depuración aumentó en más de tres veces a los 13 Hz (47). las oscilaciones de la pared torácica de alta frecuencia de 5 a 17 Hz mejora de la tasa de aclaramiento de mucus traqueal. 1982]. Obtuvo buenos resultados sólo con flujos espiratorios máximos espiratorios (VE/VI>1). 6 – 13 McCarren comparó las tasas de flujo espiratorio y volúmenes producidos por la vibración hechas por fisioterapeutas con las producidas por otras intervenciones que aumentan las tasas de flujo espiratorio. . con tendencia al flujo máximo inspiratorio y espiratorio.3. Eur Respir J 1990.de manera significativa a 240 % del control a respiración espontánea. Imagenes extraídas de: King y cols. mientras que el HFO/AO a los 13 Hz y al mismo volumen espiratorio oscilatoria no estimuló la eliminación traqueal. (1990) combinara la alta frecuencia aplicada en la vía aérea abierta con diferentes tipos de ondas de flujo: simétrico. Esto llevo a King y cols. (1983) mostraron que cinco minutos de vibración in vitro (5-8 Hz) en un paciente con neumonía como resultado una disminución en la viscosidad del esputo.3). La vibración en esta frecuencia puede alterar la reología del mucus y ayudar con la eliminación de las secreciones. Imagen extraída de: McCarren et al.5 Hz. PEFR / PIFR> 1. El efecto de la vibración sobre la Tasa de Flujo espiratorio máximo (PEFR) aplicada por los fisioterapeutas de este estudio aumentó en un 50% comparado con el flujo de retración elástica pulmonar a capacidad pulmonar total relajado.1 N. Rol del flujo espiratorio Los estudios in vitro sugieren que el flujo anular puede ayudar a la eliminación de las secreciones cuando hay una tendencia al flujo espiratorio (es decir. Australian Journal of Physiotherapy 2006 Vol. – Wong y colaboradores (2003) observaron que los fisioterapeutas aplique una vibración de la pared torácica de ovejas intubadas y ventiladas en una tasa de 10. King y cols.1) . Se observó frecuencia de vibración menor que: – Bateman y colaboradores (1981) reportaron que un fisioterapeuta aplica vibración a una bolsa de anestesia a una frecuencia de 12 a 16 Hz.8 cm y Frecuencia media = 5. Amplitud media de las fuerzas de oscilación de 50. La disminución de la viscosidad puede aumentar la capacidad de los cilios para mover el moco (Wanner 1996) (46). No se sabe si disminuciones clínicamente importantes en la viscosidad del esputo se producen con breves aplicaciones de vibración de la pared torácica en vivo. 52 Los resultados del trabajo de McCarren determinaron que la Fuerza resultante media 74.4 N.5 Hz (SD 2. La frecuencia de Vibración En este estudio fue de 5.5 Hz. Cambio en la circunferencia de la pared torácica de 0. pulsos de flujo espiratorio breves y rápidas. 2000. 2001 16. F. Rev. 1998. Airway mucus and dysfunction. 13: 949-950. Respir Physiol Neurobiol. Manual Separ de Procedimientos: Técnicas manuales e instrumentales para el drenaje de secreciones bronquiales en el paciente adulto. La compresión de la pared torácica de alta frecuencia genera una presión negativa transrespiratoria mediante la compresión del pecho externamente para causar. La pared oscilación de alta frecuencia torácica utiliza una coraza en el pecho para generar cambios bifásicos en la presión transrespiratoria (49). Puchelle et al. 1997 9. ventilación intermitente a presión positiva (IPPV). Bennett 1996. Schumacker. Tarran et al. Clarke 1992 21. Pediatr. Grubb et al. Iglesias A. 1997. Kim C. Tobin M. 6. y se apoya en el retroceso elástico para volver a los pulmones a la capacidad residual funcional. 2004} 10. 142: 606-615 5. 356-380. Bramley et al. r.. Postiaux. Su objetivo es bloquear o movilizar la pared toracoabdominal para ayudar pasivamente la aceleración del flujo espiratorio. Trebbia y cols 11. Mucus clearance by two-phase gas-liquid flow mechanism: asymmetric periodic flow model. 72 (4). oscilaciones de pequeño volumen en las vías respiratorias. 1994. Rev Med Chile 2014.(Kim et al 1987). 2000 . Chil. Ayudas mecánicas o Técnicas Instrumentales. available in PMC 2014 June 08 7. Arch Bronconeumol 1994: 30:84-88. 62:959-971 14. Author manuscript. 2013 15. Kellerman 2002 22. 4. Asai T. Devor 1999. Esto se traduce en un movimiento de masas de las secreciones por flujo anular hacia la boca si un volumen crítico y el espesor de las secreciones están presentes (Kim et al 1987). 3. 2010. Winters et al. 2000 20.. La ventilación percusiva intrapulmonar crea una presión positiva transrespiratoria mediante la inyección de cortos pulsos de flujos inspiratorios en la vía aérea abierta con exhalación pasiva. 5. Fahy JV. 142: 238-245 12. 2001 17. 2006 19. 2002 23. Sackner M. 1987. etc.Tarran et al. Bibliografía: 1. Tschümperlin et al. Mall et al. N Engl J Med. Pérez et al.. Dispositivos de alta frecuencia para la asistencia del CMC La asistencia del CMC de alta frecuencia incluye dispositivos de presión transrespiratoria positiva o negativa para la producción de alta frecuencia. Rev Med chile 2014. Presiones manuales sobre la caja torácica. presión espiratoria positiva (PEP). 2000 13.. Button et al. 1995. 1989 8. Las más utilizadas son: aerosoles. 163(1-3): 189–201 18. Vilaró J.. 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Report "Kinesiología Respiratoria (e. Tognarelli)"