UNIVERSIDAD NACIONALMAYOR DE SAN MARCOS Facultad de Odontología 2017 LIMA-PERÚ INVESTIGACION BIBLIOGRAFICA SOBRE CARIES DENTAL CURSO: ESTOMATOLOGÍA INTEGRADA I DOCENTE: CHEIN VILLACAMPA SILVYA ANTONIETA DOCENTE DE PRÁCTICA: MUNAYCO PANTOJA EVELYN ALUMNO: SEGURA ROJAS JHOVANY ERNESTO INDICE CARIES DENTAL 1.1 Definición…………………………………………………………………………....4 1.2 Concepto Actual…………………………………………………………………......5 1.3 Clasificación de Caries Dental…………………………………………………........6 ETIOLOGÍA 2.1 Teorías Endógenas …………………………………………………………………10 2.2 Teorías Exógenas …………………………………………………………………..11 2.3 Concepto Actual……………………………………………………………………11 EXAMEN Y DIAGNÓSTICO 3.1 Desarrollo Examen y Diagnostico………………………………………….............12 METODOS DE PREVENCIÓN 4.1 Control Mecánico y Químico de la Placa Dental…………………………………..14 4.2 Fluoruros Sistémicos y Tópicos……………………………………………………17 4.2.1 Selladores de Fosas y Fisuras…………………………………………………….18 4.3 Racionalización del consumo de sacarosa………………………………………….20 4.3.1 Uso de Sustitutos…………………………………………………………………22 4.4 Educación para la Salud Sistemática Individual y/o Grupal……………………….25 CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA 2 INTRODUCCIÓN La caries dental es un proceso o enfermedad dinámica crónica, que ocurre en la estructura dentaria en contacto con los depósitos microbianos y, debido al desequilibrio entre la sustancia dental y el fluido de placa circundante, dando como resultado una pérdida de mineral de la superficie dental, cuyo signo es la destrucción localizada de tejidos duros. Se clasifica como una enfermedad transmisible e irreversible. (1) Fejerskov define la lesión cariosa como un mecanismo dinámico de desmineralización y remineralización como resultado del metabolismo microbiano agregado sobre la superficie dentaria, en la cual, con el tiempo, puede resultar una pérdida neta de mineral y es posible que posteriormente se forme una cavidad. Concluyendo que la caries es el signo de la enfermedad y no la enfermedad per se. (2) La caries dental constituye una de las enfermedades crónicas y transmisibles que, con mayor frecuencia afecta a los seres humanos, por lo que es objeto de estudio de numerosos investigadores con el propósito de lograr su prevención y tratamiento. En el siguiente trabajo, realizamos una revisión bibliográfica con el objetivo de profundizar en los conocimientos teóricos acerca de la caries dental describiendo los factores y mecanismos que propician la aparición de esta patología. 3 1.1 DEFINICION La caries dental es un proceso patológico complejo de origen infeccioso y transmisible que afecta a las estructuras dentarias y se caracteriza por un desequilibrio bioquímico; que puede conducir a cavitación y alteraciones del complejo dentino-pulpar. Es una enfermedad de origen multifactorial en la que existe interacción durante un período de tiempo de tres factores principales: un huésped susceptible, una flora oral cariogénica y un sustrato apropiado. Los componentes de la saliva previenen la desmineralización del esmalte, tienen un importante papel en la remineralización y son esenciales en el balance ácido-base de la placa. Las macromoléculas salivales están comprometidas con las funciones de formación de la película adquirida. Así también se han aislado en la saliva, péptidos y proteínas con actividad antimicrobiana. Los microorganismos involucrados en la producción de las caries dentales sintetizan enzimas, las cuales catalizan la formación de glucanos extracelulares bacterianos los que además de facilitar la adhesión de las bacterias pueden ser utilizados por estas, como fuente de energía. 4 1.2 CONCEPTO ACTUAL Desde los tiempos más remotos el ser humano ha tenido una incesante preocupación por las enfermedades del aparato masticatorio y su reparación. En la época del papiro de Ebers, descubierto en 1875 (documento más antiguo conocido, en el que se exponen causas de caries y se propone su curación), hasta nuestros días, ha sido incesante el aporte de ideas para explicar la presencia de la enfermedad y los recursos para conjurarla. (3) Se considera hoy en día a la caries dental como un proceso patológico complejo, de origen infeccioso y transmisible, que afecta a las estructuras dentarias, y se caracteriza por un desequilibrio bioquímico que de no ser revertido a favor de los factores de resistencia conduce a cavitación y alteraciones del complejo dentino-pulpar. (3) La caries dental es multifactorial, constituye actualmente la enfermedad crónica más frecuente en el ser humano, pues del 90 al 95 % de la población sufre esta patología, siendo responsable de la pérdida de la mitad de las piezas dentarias. Hoy día la población no tiene todavía conciencia suficiente de su importancia, por no ser una enfermedad mortal. (3) Se ha observado en los últimos años un claro descenso en los países desarrollados, no sucede lo mismo en los menos ricos, lo que ha provocado el interés de los investigadores en estudiar el perfil epidemiológico de la caries dental, así como la prevalencia de la misma. (4) 5 1.3 CLASIFICACION DE CARIES DENTAL CLASIFICACION DE BLACK Black formulo su clasificación sobre la base de la etiología y el tratamiento de la caries es universalmente aceptada para ubicarse en los distintos tipos de lesiones de acuerdo con su ubicación en los arcos dentarios y en la cara del diente sobre el cual se asienta la lesión; las clasifico de la siguiente forma: Clase I: Cavidades de puntos y fisuras de las caras oclusales de molares y premolares, en caras vestibulares, lingual o palatinas de molares y en el cíngulo de incisivos y caninos, se realizan en caries asentadas en estos sitios. Clase II: Cavidades en las caras proximales, mesiales y distales de molares y premolares. Clase III: Cavidades en las caras proximales de incisivos y caninos que no afectan el ángulo incisal. Clase IV: Cavidades en las caras proximales de incisivos y caninos que afectan el ángulo incisal. Clase V: Cavidades ubicadas en el tercio gingival por vestibular, palatino o lingual de todos los dientes CLASIFICACION DE MOUNT Y HUME Considerando que la clasificación de Black tiende a estandarizarla manera de realizar las cavidades, Mount y Hume proponen una nueva clasificación basada en los cambios producidos por la odontología actual con énfasis en medidas preventivas y en las modificaciones sugeridas en los diseños cavitarios o preparaciones por diversos autores, con énfasis en la máxima conservación de tejidos dentarios, las mejoras producidas en los sistemas adhesivos: materiales dentales y en las ubicaciones o zonas donde la placa bacteriana o biofilm se puede retener. Propone tres sitios o zonas. 6 Sitios de susceptibilidad a las caries Sitio 1: (Lesiones cariosas en fosas y fisuras, fosas oclusales y ranuras vestibulares y linguales de todos los dientes y otros defectos estructurales) Sitio 2: (Lesiones cariosas en las superficies proximales de todos los dientes) Sitio 3: (Lesiones cariosas de las superficies cervicales de todos los dientes, ya sea superficie coronal o radicular) Etapas de Progresión de la Caries Etapa 0: Lesión activa sin cavitación, tratamiento restaurador no necesario. Etapa 1: Lesiones con alteración al esmalte dental, requiere de tratamiento restaurador. Etapa 2: Lesiones moderadas con cavitación localizada, ha progresado dentro de la dentina sin producir debilitamiento de cúspides, requiere de tratamiento restaurador. Etapa 3: Lesiones avanzadas con cavitación que ha progresado en dentina ocasionando debilitamiento de cúspides, requiere de tratamiento restaurador. Etapa 4: Lesiones avanzadas con cavitación que ha progresado y destruido una o más cúspides, requiere de tratamiento restaurador. CLASIFICACION SEGUN ICDAS Sistema Internacional para la Detección y Evaluación de Caries, Implementada en el año 2005, es una clasificación que va más dirigida hacia la práctica odontológica investigativa y programas de salud pública. Con el objetivo de desarrollar un método visual para la detección de las caries en una fase más temprana. Su nomenclatura consta de dos dígitos, en la cual el primero va del 0 al 8 y corresponde al código de restauración y sellante, el numero 9 a dientes ausentes. El segundo digito es del 0 al 6, corresponde al código de caries de esmalte y dentina. 7 Fig 1. Representación de la clasificación según ICDAS CLASIFICACION SEGUN BOGIOL Plantea que, la observación descriptiva de la cavidad bucal es una de las principales estrategias para el diagnóstico de la caries dental, así como también un análisis detallado de las causas probables de esa descripción. Por ello presenta una clasificación de enfermedad caries dental ubicando al paciente según sus necesidades lo divide en dos: paciente no carioactivo y paciente carioactivo. La característica diferenciante en ambas es la ausencia o presencia de manchas blancas de aspecto tizosas estos pacientes a su vez tendrán o no la necesidad de rehabilitación en donde el tratamiento consta primordialmente de la evaluación, dieta. profilaxis, adecuación del medio y un control indicado trimestralmente. 8 CLASIFICACION SEGÚN LA ETAPA DE EVOLUCIÓN Etapa 0: Lesión activa sin cavitación *Tratamiento restaurador no necesario *Tratamiento remineralizado y/o sellantes. Etapa 1: Lesiones con alteración superficial que ha regresado a un punto tal donde la remineralización será insuficiente y por lo tanto es necesario tratamiento restaurador. *Restauración mínimamente invasiva. Etapa 2: Lesión moderada con cavitación localizada, la cual ha progresado dentro de la dentina sin producir debilitamiento de las cúspides. *Requiere tratamiento restaurador con una preparación mínimamente invasiva. Etapa 3: Lesión avanzada con cavitación que ha progresado en dentina ocasionando debilitamiento de cúspides. *Requiere tratamiento restaurador. Preparación directa o indirecta para el restablecimiento de la función y el reforzamiento de la estructura dentaria remanente. Etapa 4: Lesión avanzada con cavitación, que ha progresado al punto donde hay destrucción de una o más cúspides. *Requiere tratamiento restaurador, cavidad extensa para restauración indirecta para restablecimiento de función y estructura. 9 2.1 TEORIAS ENDÓGENAS HIPOCRATES 456 a. C. (Humoral) Afirmaba que los fluidos afectados (causa dentro del organismo), iba de adentro hacia fuera, es decir, primero por la pulpa, dentina y esmalte. GALENO 130 d. C. (Inflamatoria) Afirmaba que había un desequilibrio encefálico y hacía producir fluidos a la pulpa, ésta se inflamaba y se dirigía al esmalte. JOURDAIN (1734-1816) Afirmaba que alteraciones metabólicas producían inflamación del odontoblasto y ésta odontitis, comprometía descalcificación dentinaria y producía caries. 2.2 TEORIAS EXÓGENAS TEORÍA QUIMIOPARASITARIA (Acidógena) Miller realizó sus experimentos en el laboratorio de Koch. Demostró que una cantidad de microorganismos bucales tenían esta propiedad y que el ácido láctico era uno de los principales medios. Esta teoría propone la producción de ácidos en la superficie dentaria o cerca de ella mediante la fermentación microbiana de los hidratos de carbono, los ácidos disuelven los cristales de apatita. TEORÍA PROTEÍNICA O PROTEOLISIS Sugerido por Gothreb en 1944. Según esta teoría la matriz orgánica sería atacada antes que la fase mineral del esmalte. La teoría propone que las enzimas proteolíticas liberadas por las bacterias bucales podrían destruir la matriz orgánica del esmalte, con el resultado de un aflojamiento de los cristales de apatita y colapso del tejido. TEORÍA PROTEOLISIS – QUELACIÓN 10 Originada por Schatz y Martin en 1955, propone que algunos de los productos de la acción microbiana sobre el esmalte, la dentina, los alimentos y los componentes de la saliva pueden tener la propiedad de formar complejos o quelatos con el calcio, los quelatos pueden formarse con valores de pH neutros o alcalinos, la teoría sugiere la posibilidad de que la desmineralización del esmalte pueda surgir sin formación de ácido. TEORÍA ORGANOTRÓPICA Leungreber dice que la caries no es una destrucción local de los tejidos, sino una enfermedad de los órganos dentales. Considera el diente como parte de un sistema biológico compuesto de pulpa, tejidos duros y saliva. 2.3 CONCEPTOS ACTUALES DE LA ETIOLOGÍA DE LA CARIES Factores de tiempo en el desarrollo de la caries. La caries se considera una enfermedad crónica debido a que las lesiones se desarrollan durante un largo periódo. El tiempo transcurrido promedio entre el momento en que aparece la caries insipiente y la caries clínica es entre 18 y 6 meses. Caries del esmalte. Los primeros cambios visibles se manifiestan con una pérdida de transparencia que da como resultado una naturaleza gredosa. También se puede presentar una acentuación de los periquimatos. En los lugares donde la caries ha evolucionado más lentamente o se ha detenido, se puede observar en el esmalte una pigmentación de color amarillo o pardo. Caries de la dentina de la corona. Al llegar a la dentina, la lesión cariosa se esparce en dirección lateral por la unión amelodentinaria, socavando con frecuencia el esmalte. Invade la dentina y sigue la dirección de los túbulos dentinarios, la dentina afectada presenta diferentes grados de decoloración desde el pardo al casi negro. Caries de la raíz. Se presentan típicamente en forma de lesión crónica lentamente progresiva. 11 3. EXAMEN Y DIAGNOSTICO En el examen se palpan los defectos superficiales en el esmalte con ayuda de una sonda fina, puntiaguda. Si la sonda se queda clavada al palpar las fisuras es una clara indicación de reblandecimiento de la dentina. La radiografía estándar en el diagnóstico de la caries es una radiografía de la dentadura o una radiografía de dientes sueltos. Básicamente se busca la caries en la zona de los puntos de contacto entre los dientes (caries proximal) y caries de la dentina, surgida de las profundidades de las fisuras. En las radiografías la caries aparece como una mancha oscura. En las zonas del diente con pérdida de minerales o con defectos la absorción de los rayos X es menor, ennegreciendo por consiguiente la película. Una herramienta para el diagnóstico en la zona de los dientes frontales es la visualización al trasluz de los puntos de contacto de los incisivos. Como fuente luminosa puede utilizarse una lámpara de polimerización. La caries aparece más oscura respecto al esmalte sano. Otra herramienta para el diagnóstico es un test de sensibilidad. La constatación de una irritabilidad superior de un diente puede ser una indicación de una caries oculta. La manera más sencilla de efectuar el test es con ayuda de un spray de frío. Para ello se pulveriza un bastoncito de algodón con un producto especial de rápida evaporación. Principalmente en los dientes afectados de pulpitis aguda o también en dientes con una amplia cavidad pulpar (p. ej. en personas jóvenes) pueden provocarse fuertes sensaciones de dolor. Otra posibilidad es la estimulación eléctrica de la pulpa con aparatos especiales. La falta de sensibilidad indica un diente desvitalizado. Fig. 2. Búsqueda de caries con sonda Fig. 3. Búsqueda de caries con luz 12 CARIES DE PUNTOS, SURCOS Y FISURAS Clínica Cambio de coloración del punto, surco o fisura, que comienza siendo blanco cretáceo para decolorarse luego en tonos pardos o negros. Normalmente no se aprecian síntomas, excepto cuando la caries está muy extendida, y el paciente, en estos casos, puede notar algo de sensibilidad, especialmente al frío, al calor y a los dulces. Diagnóstico Inspección visual, exploración con sonda, radiografía. CARIES DE SUPERFICIES LISAS Clínica Mancha blanca típica de las caries incipientes, que se caracterizan por su color blanco. Pueden pigmentarse y volverse pardas o amarillas. Diagnóstico Igual que las caries de puntos, surcos y fisuras, añadiendo radiografías oclusales y transluminación. CARIES RADICULAR Clínica La caries radicular aguda suele provocar precozmente sintomatología dolorosa por su proximidad a la pulpa. Diagnóstico Inspección visual y radiografía. 13 4.1 CONTROL MECANICO DE LA PLACA DENTAL 1. CEPILLADO Al contrario de lo que mucha gente cree, el objetivo del cepillado dentario no es la eliminación de los residuos alimentarios; el fin fundamental es la eliminación de la placa bacteriana (que en condiciones normales se deposita sobre los dientes) sin producir daño o lesión en estructuras dentarias y en tejidos blandos adyacentes. La mejor técnica es aquella que elimina más placa bacteriana, y debe cumplir las siguientes características: Ser efectiva, ser segura y ser fácil de aprender y llevar a la práctica. 2. CEPILLOS ELÉCTRICOS: Este cepillo utiliza vibraciones eléctricas o sonicas con el fin de alterar la adherencia bacteriana a las superficies dentarias. En la actualidad existe una amplia variedad de cabezas con movimientos oscilantes/rotatorios que imitan el movimiento de los instrumentos de higiene dental profesional. Estos cepillos, con una utilización adecuada, permiten un mejor acceso a zonas difíciles como superficies palatinas y zonas distales de los últimos molares. Están indicados para todas las personas, pero principalmente en niños, personas discapacitadas y pacientes de edad avanzada 3. CEPILLADO DE LENGUA: Para eliminar la placa bacteriana que se deposita entre las papilas del dorso de la lengua, se coloca el cepillo perpendicularmente a la lengua, cerca de la v lingual y se barre hacia delante con varios movimientos. Luego se lava con agua y se repite el procedimiento hasta que la lengua quede totalmente limpia. Esta maniobra puede desencadenar nauseas, pero esta sensación va desapareciendo a medida que se utiliza la técnica. 4. CONTROL DE PLACA INTERPROXIMAL: (SEDA DENTAL) Su objetivo es eliminar la placa bacteriana en las zonas interproximales, en donde el cepillo no penetra. Existe una amplia gama de hilos de seda: Con cera / Sin cera. Acintados / redondos. Rígidos / Blandos 14 Con principios activos como flúor o clorhexidina y sustancias saborizantes. Sin embargo, lo fundamental es que se extienda adecuadamente sobre las superficies proximales y alcance las pequeñas irregularidades en la superficie para una limpieza más eficaz. Un hilo de buena calidad debe estirarse en forma adecuada sin deshilacharse. 5. OTROS ELEMENTOS AUXILIARES DE LIMPIEZA IRRIGADORES BUCALES Son unos dispositivos que lanzan chorros de agua a presión de forma intermitente. Son útiles para estimular los tejidos y eliminar partículas de alimentos, pero no remueven la placa, y por lo tanto no pueden sustituir al cepillo ni al hilo de seda. CONTROL QUIMICO DE LA PLACA BACTERIANA Las sustancias químicas pueden actuar sobre la placa a través de diversos mecanismos: impidiendo la adhesión de la placa por agentes antiadhesivos, la proliferación bacteriana, eliminando la placa ya establecida y alterando la patogenicidad de esta. Esta forma de control bacteriano se ha utilizado en odontología a través de enjuagues o colutorios y cremas dentales o dentífricos con fines terapéuticos (control de enfermedades orales) y fines cosméticos (mejorar el aliento, efecto que tiene una baja sustantividad o duración). LOS ENJUAGUES Tienen las siguientes indicaciones: impedimentos para el control mecánico de la placa bacteriana (cirugías, ferulizaciones, discapacidad), pacientes inmunocomprometidos (SIDA, Leucemia, Cáncer), Infecciones orales, tratamiento quirúrgico de enfermedad periodontal, pacientes de alto riesgo (por dificultades en el control de placa o condiciones especiales como la xerostomia). 15 CLORHEXIDINA Es el agente antimicrobiano más utilizado en la prevención de caries y enfermedades periodontales. Su efecto antimicrobiano se caracteriza por su amplio espectro (contra gran cantidad de microorganismos), siendo el estreptococo mutans una de las bacterias mas sensibles a su acción. Sin embargo lo que le confiere especiales propiedades antiplaca es su elevada sustantividad (duración en cavidad oral) que le permite permanecer activa en el medio oral durante algo más de 12 horas tras su aplicación. TRICLOSAN: Es uno de los antisépticos orales de mayor interés principalmente para uso continuado. Su mecanismo de acción le permite actuar no solo como agente antiplaca sino también como antinflamatorio específico en la gingivitis y como inhibidor de la progresión de la periodontitis, es utilizado en dentífricos por su uso generalizado en la población. No produce tinciones o irritaciones de la mucosa oral FENOLES Y ACEITES ESENCIALES: A este grupo pertenece el Listerine. Su efecto antiplaca y antigingivitis es apreciable, aunque menor que el de la clorhexidina. Provoca tinciones en ocasiones y sensación de quemazón al utilizarlo. HEXETIDINA: Su efecto antiplaca es modesto en las concentraciones habituales y al aumentar la concentración, se incrementa el riesgo de lesiones mucosas y tinciones. Combinada con cinc aumenta su poder antiplaca. DETERGENTES: El uso de detergentes como el laurilsulfato de sodio (LSS) es muy amplio tanto en dentífricos como en colutorios. Los dentífricos que contienen este producto inhiben el crecimiento de nueva placa, aunque no se sabe si por su acción antimicrobiana o por su efecto detergente. 16 4.2 FLUORUROS SISTÉMICOS • Acción sobre la hidroxiapatita: En la fase pre-eruptiva la adición de flúor aumenta la concentración de ese ión en la malla cristalina, sustituyendo en los cristales del esmalte algunos defectos y deficiencias de los iones de calcio e hidroxilo, lo que produce el crecimiento de cristales de flúor apatíta. El flúor desplaza al ión hidroxilo de la molécula de apatita y ocupa su lugar. Como resultado, hay mayor riqueza del esmalte en cristales fluorados, re-estructurando los cristales de hidroxiapatita. También se forma fluorhidroxiapatita. En la etapa pos-eruptiva, la acción del flúor como componente de la saliva y fluidos gingivales favorece la maduración del esmalte. Este periodo de maduración puede durar aproximadamente dos años. El máximo valor para la cristalinidad del esmalte se logra después de la erupción dental. Durante esta fase de depósito mineral una considerable cantidad de fluoruro es incorporada en la capa sub-superficial del esmalte, brindando una mayor resistencia al proceso de desmineralización producido por los ácidos bacterianos. FLUORUROS TÓPICOS El flúor se incorpora al esmalte superficial post-eruptivamente desde el ambiente bucal, pero este depósito se restringe a la sub-superficie. • Promueve la remineralización: El flúor evita la desmineralización del esmalte a través de dos procesos: el esmalte con proporción alta de flúor apatíta o fluorhidroxiapatita es menos soluble en ácido que cuando contiene solo hidroxiapatita; la concentración alta de flúor en los fluidos orales hace más difícil la disolución de la apatita del esmalte. Pero si a pesar de todo se produce desmineralización del esmalte por caída del pH en presencia de flúor, los iones se difunden a partir de la disolución de hidroxiapatita, se combinan con el flúor y forman una capa superficial mineralizada de fluorapatita o fluorhidroxiapatita, con lo cual ocurre la remineralización. 17 4.2.1 SELLADORES DE FOSAS Y FISURAS El cierre de las fosas y fisuras de las superficies dentarias por medio de sustancias adhesivas que luego permanecen firmemente unidas al esmalte constituye un procedimiento preventivo y terapéutico de gran valor, aunque existen dudas de la capacidad de retención del sellante en las mismas. Los sellantes de fosas y fisuras tienen 3 efectos: 1. Obturan mecánicamente las fosas y fisuras con una resina o ionómero resistente a los ácidos 2. Al obturar las fosas y fisuras suprimen el hábitat de los estreptococos mutans y otros microorganismos 3. Facilita la limpieza de las fosas y fisuras mediante métodos físicos como el cepillado del dental y la masticación. Pero antes de la colocación de los sellantes de fosas y fisuras es necesario que se realiza un buen diagnóstico, ya que existen varios parámetros que el protocolo de la colocación de sellantes de fosas y fisuras exige respetar: No colocarlos sobre superficies sucias Si existe cavitación en la pieza no debe de colocarse En personas con altos índices de caries tampoco es recomendable No se recomienda su colocación en piezas parcialmente eruptadas En relación a la técnica de colocación de sellantes, la condición más importante para lograr la adhesión es un aislamiento adecuado y un grabado satisfactorio, en caso de detectar fisuras con anatomías muy estrechas, se puede realizar una ameloplastia con una fresa redonda ½ para aumentar la superficie del grabado ácido. Actualmente existen dos formas de presentación o tipos de sellantes de fosas y fisuras comercialmente disponibles, los curados químicamente y los fotocurados, estos pueden ser de base resinosa o de base ionómerica. Los clínicos prefieren el sellante fotocurado visible porque el tiempo de curado puede ser manejado por el clínico. Aunque no existen resultados de investigaciones concretos que estos sean más eficaces que los autocurados. 18 COMPOSICION DE LOS SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS El material más empleado es la resina bis –GMA. El sellante en su composición, tiene una matriz orgánica (bis-GMA, UDMA) y una matriz inorgánica (porcelana, vidrio y cuarzo). Investigadores recientes apuntan que los nuevos monómeros de baja viscosidad, como el silano, pueden reemplazar al bis-GMA, ya que la alta viscosidad de este continúa siendo un problema. El relleno inorgánico es un grupo de sustancias que se encuentran dispersas en la matriz orgánica en forma de partículas, filamentos o incluso fibras. Su presencia le proporciona a la resina propiedades físicas y mecánicas. TIPOS DE SELLANTES DE FOSAS Y FISURAS En el mercado existen gran variedad de sellantes: 1. De resina convencional sin flúor 2. De resina convencional con liberación prolongada de flúor 3. De ionómero de vidrio 4. Resinas fluidas. La desventaja que han demostrado los sellantes de cementos de ionómero de vidrio tienen menor profundidad de penetración, menor retención, y sufren mayor atrición o desgaste durante la masticación. Las esperadas mejoras en la adhesión clínica en los cementos de vidrio ionomérico modificado con resina al esmalte no se han dado y las propiedades mecánicas de los cementos son obviamente insuficientes para soportar las fuerzas oclusales de la masticación. Una aplicación del sellante debe permanecer intacta por un largo período de tiempo. Si el sellado completo no es obtenido o el sellante se pierde, aún en un área pequeña, el potencial para que el sellante actúe como un agente anticariogénico está en peligro. La continua filtración incrementa el potencial de caries. Se ha demostrado frecuentemente que el factor más importante en el éxito de la retención de un sellante es el grabado ácido del esmalte sin 19 contaminación con la humedad. Una superficie de grabado limpia permite la mircropenetración de los sellantes resultando en una adhesión sufieciente para soportar la contracción por polimerización junto con la contracción térmica y el estrés de la expansión. • Existen de resina convencional con y sin liberación de flúor, son fotocurados. Sellantes • Poseen buena resistencia al desgaste • Buena adhesión y viscosidad resinosos • Penetran mejor en las fosas y fisuras • Más durables y liberan flúor • Son utilizados por su facilidad de no fotolopolimerización • No usan ácido Sellantes • Liberan flúor • Menor resistencia al desgaste ionoméricos • Más viscosos • No penetran con facilidad en las fosas y fisuras Fig. 4. Sellantes de Fosas y Fisuras dentarias 4.3 RACIONALIZACIÓN DEL CONSUMO DE SACAROSA Incluimos en este grupo el almidón, los azúcares (sacarosa, glucosa o dextrosa y lactosa) y los ácidos orgánicos (cítrico, fumárico y propiónico). Son productos energéticos, sin contenido alguno en proteína o minerales y que se utilizan en pequeñas cantidades en alimentación por su buena digestibilidad (lactosa y glucosa), sus propiedades edulcorantes (azúcares) o por su poder acidificante (lactosa y ácidos orgánicos). El hidrato de carbono más conocido y consumido por todos nosotros es la sacarosa. La sacarosa o azúcar de mesa se extrae de la caña de azúcar o de la remolacha azucarera. 20 Las enzimas digestivas que posee el ser humano, hidrolizan (“rompen”) la sacarosa a glucosa y fructosa para que posteriormente sea digerida. En el siguiente artículo descubriremos la importancia de una ingesta medida y una correcta higiene posterior para evitar el desarrollo de la caries y de la inflamación (encías). RACIONALIZACIÓN DE CONSUMO DE HIDRATOS DE CARBONO Para prevenir las caries es necesario intervenir en el componente etiológico, es decir en aquellos componentes que tienen que ver con su causa. Recordemos que para que se genere una caries debe haber: un medio bucal susceptible (huésped), presencia de microorganismos, e hidratos de carbono (que son metabolizados por los microorganismos, presentes en la placa bacteriana, generando ácidos que destruyen el esmalte dental provocando así la caries). En esta nota nos vamos a dedicar a explicar la relación existente entre los hidratos de carbono(azucares) con la formación de placa bacteriana y caries, es decir, el medio cariogénico condicionado por la ingesta de hidratos de carbono. Es decir que, si nosotros controlamos la cantidad y calidad de ingesta de hidratos de carbono, estamos previniendo que en la boca se generen ácidos evitando la formación de: caries, inflamación de las encías y mal aliento. Por lo tanto: Todo tratamiento de salud bucal debe incluir el diagnóstico de la ingesta de hidratos de carbono. Y todo programa de prevención de caries dental debe incluir el asesoramiento, por parte del odontólogo, para la racionalización del consumo de hidratos de carbono, en especial de sacarosa. Lograr la racionalización del consumo de los hidratos de carbono de la dieta requiere el desarrollo de tres fases: 1) Registro de historia de dieta 2) Asesoramiento y eventual indicación de sustitutos edulcorantes(sustitutos del azúcar) 3) Monitoreo del cambio de hábitos dietéticos 21 1) REGISTRO DE HISTORIA DE DIETA Obtener la información adecuada acerca de la cantidad, calidad y oportunidad del consumo de hidratos de carbono. Es decir que el odontólogo sepa que cantidad y calidad de azúcares que consume el paciente y en qué momentos los consume. No es lo mismo un paciente que desayuna un café con 1 cucharada de azúcar, otro que lo hace con 3, y otro que toma el café sin endulzarlo. Tampoco es lo mismo si una persona desayuna, se higieniza los dientes y al rato comienza a comer azucares durante toda la mañana sin volver a higienizarse hasta la noche, que otra persona que respeta los horarios de las comidas y posterior a ellas se higieniza la boca. Es necesario en cada caso realizar una correcta anamnesis(recordar) de su historia de dieta, es decir de sus comidas y forma de alimentarse, para así poder con un correcto e individual diagnóstico, determinar un modelo de dieta a seguir o un modo determinado de higienizarse, para cada paciente. 2) ASESORAMIENTO Y EVENTUAL INDICACIÓN DE SUSTITUTOS EDULCORANTES(SUSTITUTOS DEL AZÚCAR) El control individual de la ingesta de azúcar puede producir una reducción de caries tan importante como la lograda por los fluoruros. El problema radica en la dificultad de modificar conductas en forma permanente de tal manera que pueda afectar la prevalencia de la enfermedad. 4.3.1 USO DE SUSTITUTOS En los últimos años se ha incrementado el empleo de edulcorantes como sustitutos del azúcar en la dieta humana. A diferencia de los azúcares, todos éstos son pobremente metabolizados por las bacterias bucales, o bien metabolizados por vías que no conducen a la formación ácida. POLIALCOHOLES No son azúcares sino derivados del azúcar. Ellos son: 22 Sorbitol(D-Glucitol) El Sorbitol es casi la mitad de dulce que el azúcar y se usa solo o con otros polialcoholes, como edulcorantes en alimentos dietéticos y especialmente en dulces sin azúcar. El Sorbitol es lenta e incompletamente absorbido en el intestino por lo que puede producir diarrea osmótica. Después de que es absorbido, el sorbitol dietético, se transforma en fructosa (otra molécula que si puede ser digerida) y continúa su ciclo como un intermediario metabólico normal. La mayoría de los microorganismos bucales no tienen las enzimas necesarias para utilizar el sorbitol, una excepción importante es el Streptococo Mutans (tipo de microorganismo = MOG). Sin embargo, la fermentación del sorbitol aún por el S. Mutans es lenta y por ello se registra muy poca caída del PH de la placa luego de la ingestión. Los microorganismos que utilizan el sorbitol forman polisacáridos extracelulares. Cuando el PH (relación ácido básico) de la placa bacteriana baja (es decir, se hace más ácido) hay más posibilidad de formación de ácidos en la boca que provocan caries. El sorbitol, al metabolizarse más lentamente, hace que el PH disminuya menos y por lo tanto haya menos acidez en la boca, disminuyendo la formación de caries. Xilitol Se encuentra en las frutas y los vegetales y se lo prepara comercialmente con cortezas de cocos y abedules. La absorción del Xilitol, si bien es lenta e incompleta, es mayor que la del sorbitol y manitol. Por esta razón el problema de la diarrea osmótica. Los microorganismos bucales en humanos y específicamente el S. Mutans, no tienen enzimas para utilizar el xilitol como fuente de energía para la producción ácida. El PH de la placa no desciende luego de la ingesta con xilitol. Cuando los edulcorantes se ingieren, al igual que frente a la ingesta de carbohidratos la producción de saliva es estimulada y existe una elevación del PH (es decir que el medio bucal esta mas básico con menor acidez). Sin embargo, los edulcorantes no tienen efectos sobre el metabolismo bacteriano. Por lo tanto, el PH de la saliva aumenta con el aumento de 23 saliva y las bacterias de la placa producen bases (en lugar de ácidos) a partir de los sustratos provistos por la saliva. Esto hace que en la boca no haya ácidos y por lo tanto no hay formación de caries. Experiencias realizadas con goma de mascar que contiene Xilitol indican que el PH de la placa se eleva y permanece así mientras la goma es masticada, aun cuando en ella no haya edulcorante. Los iones de calcio y fosfato solubilizados provenientes de la placa y de los dientes se incluyen en el proceso de remineralización. El Xilitol previene la desmineralización por mecanismos diferentes que los de los fluoruros. EDULCORANTES DE BAJAS CALORÍAS Estos compuestos son muchas veces más dulces que la sacarosa y por lo tanto brindan dulzura con poco o ningún valor calórico. Desde un punto de vista odontológico, los edulcorantes de bajas calorías pueden ser valiosos porque no son fermentados a ácido por las bacterias bucales y, entonces, no bajan el PH de la placa. Aspartamos Estos son 180/200 veces más dulce que la sacarosa. Si el aspartamo reemplazara parte del azúcar en la dieta, podría esperarse que redujera la caries al limitar la cantidad o frecuencia del azúcar fermentable. Sin embargo, hay pocos estudios acerca de la capacidad de reducir la caries. o La sacarina ha sido ampliamente usada como edulcorante durante casi un siglo. Es un compuesto orgánico aromático. Es farmacológicamente inerte y estable en la mayoría de las condiciones de la preparación de alimentos. OTROS EDULCORANTES DERIVADOS DE FUENTES VEGETALES Algunos edulcorantes vegetales son interesantes porque derivan de fuentes naturales y tienen una dulzura de 500 a 3000 veces de la sacarosa. Ellos son: monellina, regaliz. 24 4.4 EDUCACIÓN PARA LA SALUD SISTEMÁTICA INDIVUAL Y/O GRUPAL Educación sistemática y programada, más que incidental y espontáneo. El modelo de trabajo educativo que se ha referido no es improvisado sino intencional, es decir, hay que prepararlo y programarlo. Ello permitirá obtener mejores resultados y utilizar los recursos de forma más adecuada. En la programación educativa se contemplan las clásicas etapas de la programación: Análisis de la situación, Objetivos y Contenidos, Metodología y Evaluación. A partir de las necesidades educativas detectadas en el análisis de la situación, se trata de plantear objetivos para abordar esas necesidades y definir qué hacer para alcanzar los objetivos propuestos y cómo hacerlo y evaluarlo. EDUCACION PARA LA SALUD GRUPAL • Técnicas de investigación en aula: son útiles fundamentalmente para expresar, reflexionar, organizar y compartir conocimientos, experiencias y sentimientos, sirviendo en general como punto de partida para trabajos posteriores de análisis, contrastar con otras informaciones, etc. Abordan sobre todo los objetivos y contenidos del área emocial de la persona, aunque también la cognitiva (conocimientos, creencias...) y la de habilidades. • Técnicas expositivas: son útiles fundamentalmente para la transmisión, contraste y reorganización de conocimientos, informaciones, modelos, teorías o estudios. Abordan sobre todo los conocimientos, hechos y principios dentro del área cognitiva, aunque también, en parte, las habilidades cognitivas. En este grupo se incluyen distintos tipos de exposiciones teóricas: exposición, exposición más discusión, lección participada, síntesis teórica, lectura bibliográfica sola o más discusión, panel de expertos, mesa redonda, debate público, vídeo con discusión. • Técnicas de análisis: se utilizan sobre todo para analizar la realidad y sus causas, cuestionar valores, actitudes y sentimientos, etc. Abordan sobre todo las habilidades cognitivas (de análisis, síntesis, valoración de situaciones, etc.) y también el área emocional, contribuyendo a trabajar actitudes, valores y sentimientos. En este grupo se 25 incluyen distintos tipos de casos, así como análisis de textos (paneles, frases, refranes, canciones o publicidad), análisis de problemas y de alternativas de solución, discusiones de distintos tipos (en grupo pequeño o grande, abiertas o estructuradas, discusión en bandas), ejercicios diversos, etc. • Técnicas de desarrollo de habilidades: son esencialmente útiles para entrenarse en habilidades concretas (psicomotoras, personales y sociales) y para desarrollar la capacidad de actuar, de comportarse en situaciones reales. Trabajan fundamentalmente el área de las habilidades o aptitudes, psicomotoras, personales y sociales. En este grupo se incluyen distintos tipos de ejercicios, simulaciones, tales como rolplaying o simulación operativa, demostración con entrenamiento y ejercitaciones de distintos tipos, análisis de situaciones y toma de decisiones, juegos, etc. • Otras técnicas de aula y fuera de aula: investigaciones realizadas fuera del aula, distintos tipos de trabajos en grupo pequeño o grande, ejercicios, tareas para casa, etc. Como apoyo a todos los tipos de técnicas es útil el uso de recursos educativos de distintos tipos: visuales, sonoros, audiovisuales, impresos y otros, como objetos reales. EDUCACION PARA LA SALUD INDIVIDUAL • Técnicas de expresión: son útiles fundamentalmente para expresar, reflexionar, organizar y compartir conocimientos, experiencias y sentimientos, sirviendo en general como punto de partida para trabajos posteriores de análisis, contrastar con otras informaciones, etc. Abordan sobre todo los objetivos y contenidos del área afectiva de la persona, aunque también la cognitiva (conocimientos, creencias...) y la de habilidades. Entre las técnicas incluidas en este grupo están: escucha activa y empática, preguntas abiertas y cerradas, citación. • Técnicas de análisis: se utilizan fundamentalmente para analizar temas desde distintas perspectivas: (factores causales, comparación de realidades, alternativas de solución, etc.). Abordan sobre todo las habilidades cognitivas (de análisis, síntesis, valoración de situaciones, etc.) y también el área afectiva contribuyendo a trabajar actitudes, valores y sentimientos. En este grupo se incluyen: resumir y ordenar, apoyo emocional, ejercicios, 26 focalizar, confrontar incongruencias, personalizar, establecer conexiones, explicitar lo implícito. • Técnicas de información: son útiles fundamentalmente para la transmisión, contraste y reorganización de conocimientos, informaciones, modelos, teorías o estudios. Aborda sobre todo los conocimientos, hechos y principios, dentro del área cognitiva, aunque también las habilidades cognitivas. En este grupo se incluyen: información con discusión, información participada, lectura con discusión, verificación. • Técnicas de desarrollo de habilidades: serían útiles fundamentalmente para entrenarse en habilidades concretas y desarrollar la capacidad de actuar, de comportarse en situaciones reales. Trabaja fundamentalmente el área de las habilidades o capacidades, sobre todo psicomotoras, personales y sociales, aunque también cognitivas. En este grupo se incluyen: la ayuda a la toma de decisiones (sobre todo para el desarrollo de habilidades personales), las simulaciones operativas (para el desarrollo de habilidades sobre todo sociales) y demostración con entrenamiento (para el desarrollo de habilidades psicomotoras), ejercicios, juegos, etc • Otras técnicas: tareas para casa, connotación positiva. 27 CONCLUSIONES La caries dental es un proceso patológico complejo de origen infeccioso y transmisible que afecta a las estructuras dentarias y se caracteriza por un desequilibrio bioquímico; que puede conducir a cavitación y alteraciones del complejo dentino-pulpar. Es una enfermedad de origen multifactorial en la que existe interacción durante un período de tiempo de tres factores principales: un huésped susceptible, una flora oral cariogénica y un sustrato apropiado. Los componentes de la saliva previenen la desmineralización del esmalte, tienen un importante papel en la remineralización y son esenciales en el balance ácido-base de la placa. Las macromoléculas salivales están comprometidas con las funciones de formación de la película adquirida. Así también se han aislado en la saliva, péptidos y proteínas con actividad antimicrobiana, Los fluoruros disminuyen la solubilidad del esmalte a los ácidos, participan en la remineralización de lesiones incipientes, además en concentraciones reducidas actúan inhibiendo la formación de polisacáridos extracelulares, y en concentraciones elevadas tienen efecto bactericida. Los edulcorantes inhiben la desmineralización, median en la remineralización, y estimulan el flujo gingival. Los antibacterianos de amplio espectro previenen la transmisión de microorganismos cariogénicos. 28 BIBLIOGRAFIA 1. Guías prácticas clínicas de caries dental. [Monografía en Internet]; 2004. [Citado 2004 Abr 30]. Disponible en: ftp://ftp.sld.cu/ftphosting/UVS/sbucal/clin/guiascaries 2. González M, Balda R, Gózalez O, Solórzano A, Loyo K. Estudio comparativo de tres métodos de diagnóstico de las caries. Acta. Odontol. Venez. 27 (3): 15-25; 1999, Dic 19. 3. De Carvalho Sales Peres SH. Perfil epidemiológico de cárie dentaria, em cidades fluoretadas e naofluoretadas, na regiaocentro-oeste do estado de São Paulo. Bauru; 2011. 4. Rodríguez González Y. Comportamiento clínico epidemiológico de las pulpitis irreversibles como urgencias estomatológicas ocasionadas por caries dental. Rev Electrón [Internet]. 2011 [citado 3 Ene 2014];36(5). 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Report "investigacion bibliografica sobre caries dental"