Intubacion Dificil

Clasificaciones Predictivas para Intubación DifícilNinguna de las clasificaciones que se mencionarán predicen la intubación difícil con una sensibilidad y valor predictivo absolutos, pues la intubación endotraqueal está en función de factores anatómicos diversos.       Mallampati modificada Patil-Aldreti Cormack-Lehane Distancia esternomentoniana Distancia interincisivos Capacidad de protrusión mandibula Escala de Mallampati modificada por Samsoon y Young Valora visualización de estructuras anatómicas faríngeas con el paciente en posición sentada y la boca completamente abierta. Sensibilidad del 60%, especificidad del 70% y valor predictivo de acierto de un 13%.     Clase I. Visibilidad del paladar blando, úvula y pilares amigdalinos. Clase II. Visibilidad de paladar blando y úvula Clase III. Visibilidad del paladar blando y base de la úvula. Clase IV. Imposibilidad para ver el paladar blando. [arriba] Escala de Patil-Aldreti. Valora la distancia que existe entre el cartílago tiroides (escotadura superior) y el borde inferior del mentón, en posición sentada, cabeza extendida y boca cerrada. Sensibilidad de 60%, especificidad de 65%, predicción de un 15%.    Clase I. Más de 6.5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal muy probablemente sin dificultad) Clase II. De 6 a 6.5 cm (laringoscopía e intubación endotraqueal con cierto grado de dificultad) Clase III. Menos de 6 cm (intubación endotraqueal muy dif{icil o imposible). [arriba] Distancia esternomentoniana. Valora la distancia de un línea recta que va del borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, cabeza en completa extensión y boca cerrada. Sensibilidad de un 80%, especificidad de 85% y valor predictivo positivo de 27%.     Clase I. Más de 13 cm Clase II. De 12 a 13 cm Clase III. De 11 a 12 cm Clase IV. Menos de 11 cm [arriba] Distancia interincisivos. valor predictivo de 9%. [arriba] La clasificación de Cormack-Lehane. 2. Valora el grado de dificultad para la intubación endotraqueal al realizar la laringoscopía directa. Se lleva el mentón hacia adelante lo más posible. Menos de 2 cm [arriba] Protrusión Mandibular. especificidad de 85%. es decir.     Clase I. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior. según las estructuras anatómicas que se visualicen. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior. Clase III. Más de 3 cm Clase II. Sólo se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico (intubación muy difícil pero posible) Grado IV.    Clase I. Se observa el anillo glótico en su totalidad (intubación muy fácil).5 cm Clase IV. De 2 a 2. Sólo se observa la comisura o mitad posterior del anillo glótico (cierto grado de dificultad) Grado III.     Grado I.Distancia existente entre los incisivos superiores y los inferiores. quedan a la misma altura. Imposibilidad para visualizar incluso la epiglotis (intubación sólo posible con técnicas especiales. Si el paciente presenta adoncia se medira la distancia entre la encía superior e inferior a nivel de la línea media.6 a 3 cm Clase IV. con la boca completamente abierta. Sensibilidad de 30%. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de la arcada dental superior Clase II. [arriba] Predicción de la Intubación Difícil Clasificación y Grados de Predicción de Intubación Difícil Las dificultades en la laringoscopía directa se asocian con algunos hallazgos anatómicos específicos que pueden descubrirse por medio de:      radiografía mandibular (Whit and Kander 1975) distancia tiroideo-mentoniana (Patil et al 1983) prueba de Mallampati (Mallampati et al 1985) sistema de puntos de Wilson (Wilson et al 1988) Mallampati + distancia tiroideo-mentoniana (Frerk 1991) Clasificaciones de la vía aérea superior que deben conocerse  Clasificación de Mallampati y Mallampati modificado . Grado II. los ejes oral. exclusivamente se ve el paladar blando Grado IV.   Cuando el cuello se flexiona moderadamente (25º-30º) y la articulación atlanto-occipital se extiende. no se logra ver el paladar blando Problemas con la Prueba de Mallampati    No considera la movilidad del cuello No considera el tamaño del espacio mandibular Variabilidad de observador a observador Medición de la Distancia Tiroideo-Mentoniana (Patil 1983)    la extensión de la cabeza (cuello) debe ser completa medir la distancia entre la escotadura superior del cartílago tiroides y el punto óseo del mentón más frontal posibilidad de dificultad a la intubación si esta medida es menor de 6 cm Extensión de la articulación Atlanto-Occipital.     Grados de Cormack y Lahane Medición de la distancia tiroideo-mentoniana y su importancia Calificación de Wilson Extensión Atlanto-occipital de Bellhouse-Doré Concepto del "Espacio Mandibular" Relación del tamaño lengua/faringe   ¿Qué tanto obstruye la lengua a la faringe visualmente? Prueba de Mallampati Prueba Modificada de Mallampati (Frerk 1991)     El paciente en posición sentada abre la boca y saca la lengua lo mas grande y afuera posibles El observador inspecciona con una lamparita las estructuras faríngeas El paciente no debe hablar La clasificación depende de las estructuras faríngeas que se observen Mallampati Clasification según estructuras observables:     Grado I. faríngeo y laríngeo se alínean ("posición de olfateo matutino") Una persona normal puede extender su articulación atlanto-occipital hasta 35º . paladar blando + úvula + pilares Grado II. pared faríngea posterior visible por detrás del paladar blando pero la base de la lengua no deja ver los pilares Grado III. 1988): Grados de Bellhouse-Doré Grados de reducción de la extensión de la articulación atlanto-occipital en relación a los 35º de normalidad (Anaes Intensive Care 16: 329-337. 1/3 Grado III. 1. Completo Tamaño del Espacio Mandibular     El espacio anterior a la laringe determina que tan bien el eje laríngeo se alínea con el eje faríngeo cuando la articulación atlanto occipital se extiende Cuando hay un espacio mandibular grande (laringe situada posteriormente).     Grado I. 2/3 Grado IV. Frerk Anesthesia. pero con un número considerable de falsos positivos  Estudio de Frerk para predecir Intubación Difícil C. 46:1005-1008 (1991) . Ninguna Grado II. 1988). la lengua fácilmente puede rechazarse y desplazarse permitiendo una buena visualización de la laringe Con una distancia tiroideo-mentoniana reducida el eje laríngeo presentará un ángulo agudo con el eje faríngeo. BJA 61:211-216 (1988)   se examinaron 1500 pacientes para desarrollar este puntaje de riesgo 5 factores. predice una laringoscopía fácil Problemas para predecir Intubación Difícil     Clasificaciones con dudosa validez científica Alta incidencia de falsas positivas y falsas negativas Variabilidad entre diferentes observadores La clasificación de Mallampati se afecta con la fonación Puntaje de Riesgo para Intubación Difícil de Wilson Wilson et al.M. cada uno puede valer 0. Grados de Bellhouse-Doré (Anaes Intensive Care 16: 329-337. o 2 (máximo puntaje de 10) o peso o movilidad de cabeza y cuello o movimiento mandibular o retroceso mandibular o dientes muy grandes y extruídos calificación por arriba de 2 predice 75% de dificultades en la intubación. inclusive con una extensión atlantooccipital óptima Una distancia tiroideo-mentoniana >6 cm y un tamaño mandibular >9 cm.   244 pacientes Prueba de Mallampati modificada y distancia tiroideo-mentoniana obtenidas preoperatoriamente Conclusión "Aquellos pacientes en quienes no pueda visualizarse la pared faríngea posterior detrás del paladar blando. muy probablemente tendrán dificultades para su intubación endotraqueal". que tengan también una distancia tiroideo-mentoniana menor de 7 cm. . 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