INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA CON SONDAS DE DOBLE LUZ Y BRONCOSCOPÍA PARA EL ANESTESIÓLOGODRA. MA. ROSARIO PATRICIA LEDESMA RAMÍREZ INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS, “ISMAEL COSÍO VILLEGAS”, INER. CALZADA DE TLALPAN 4502, COLONIA SECCIÓN XVI, C.P.14080, MÉXICO, D.F.
[email protected] INTRODUCCIÓN A principios del siglo XX solamente se realizaban procedimientos en la pared del tórax, había dificultad al abordar la cavidad torácica: neumotórax, colapso pulmonar, desviación del mediastino y respiración paradójica.1 En cirugía de tórax existen consideraciones anestésicas relacionadas con las sondas de doble luz y la fibra óptica (broncoscopio flexible), que hacen posible la intubación bronquial selectiva, la ventilación diferencial, la anestesia y ventilación a un solo pulmón; por otro lado, el monitoreo no invasivo con oximetría de pulso (SaturaciónO2%), capnografía y capnometría (EtCO2) y la espirometría transanestésica (curvas presión-volumen, flujo-volumen) o el comportamiento de las presiones durante la ventilación permiten la vigilancia continua del intercambio gaseoso,1 No son fiables para la comprobación de un método de aislamiento pulmonar, al igual que el método clínico, solo la broncoscopía flexible (método ideal) no ofrece una colocación a ciegas. En la intubación bronquial selectiva, se han utilizado catéteres de Fogarty y Swan-Ganz como bloqueadores bronquiales y el tubo convencional (una sola luz) como tubo endobronquial para obtener aislamiento pulmonar, pero requieren fibrobroncoscopía para su colocación, éstos ahora rara vez se emplean debido a las desventajas técnicas para manejar las secreciones del pulmón no ventilado, ausencia de colapso pulmonar total e imposibilidad para la reexpanción del pulmón en cualquier momento, por pérdida de los objetivos de la intubación bronquial selectiva en relación con la seguridad del paciente. En la actualidad hay bloqueadores endobronquiales como el Arndt y sondas endotraqueales Univent (más cara que la sonda de doble luz y que no permite la ventilación secuencial).1 ANTECEDENTES b). 3. La SDL tipo Robertshaw. La preparación pulmonar juega un papel importante para obtener una función respiratoria óptima previa a la cirugía. manejo del dolor torácico y continuación de la rehabilitación respiratoria. Ma. detectar el estado físico. 39 y 41 Fr.8 Y por supuesto que es en este periodo donde se inicia la indicación y selección de las sondas de doble luz. permitiendo la ventilación del lóbulo superior derecho. cuidados en recuperación. A). prevención de complicaciones. intercambio gaseoso e interacción cardiopulmonar. Los tamaños existentes en el mercado mexicano son el 28 izq. ¿QUÉ SON LAS SONDAS DE DOBLE LUZ? Las sondas de doble luz en la práctica actual. a). Página 2 de 10 ..) y un globo bronquial azul de bajo volumen 2-3 ml. y predecir por medio del VEF1 las posibles complicaciones postoperatorias de acuerdo con la porción a resecar del pulmón y del tejido pulmonar funcional residual. posteriormente en 1988 por primera vez en el INER se emplea la sonda de doble luz desechable tipo Robertshaw izquierda 37 Fr. la izquierda de 45° y la derecha de 20°. Rosario Patricia Ledesma Ramírez Históricamente el primer tubo o sonda de doble luz (SDL) que se usó fue la sonda de Carlens en 1949 para el bronquio izquierdo. Periodo preanestésico: contempla la valoración preanestésica del paciente con patología respiratoria (indicación y selección de sonda de doble luz) y la rehabilitación respiratoria del mismo. tipo Robertshaw. diseñado con un gancho o espolón que se abocaba en la carina principal. las hay de diversos tipos y marcas. cuyo extremo distal llega a la carina principal. presenta una curvatura mayor y una menor.5. 35. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS La anestesia en cirugía torácica es necesario abordarla desde un punto de vista integral. Periodo transanestésico: implica la intubación con SDL y el manejo ventilatorio a un solo pulmón y c). Las SDL izquierda y derecha. 37. además de mejorar la calidad de vida. Las SDL derecha tienen además un orificio que se aboca en la emersión (origen) del bronquio superior derecho. el otro tubo es más corto. Periodo postanestésico: trata de la postanestesia.7. uno de los cuales es suficientemente largo para llegar al bronquio principal antes la carina del bronquio superior izquierdo (SDL izquierda) o nivel del origen del bronquio superior derecho (SDL derecha).2 En 1985 se emplea en el INER para el lavado bronquioalveolar como tratamiento de la proteinosis alveolar.9 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. Se entabla la relación médico-paciente y se obtiene el consentimiento bajo información. la reserva pulmonar.4. se distinguen por el ángulo del extremo bronquial. PREANESTÉSICO VALORACIÓN ANESTÉSICA. tienen un diseño similar y consisten en dos tubos unidos. cuenta con un globo traqueal incoloro de alto volumen (25-30 ml. el estado cardiovascular y la rehabilitación física actual.6. diseñada de cloruro de polivinilo (PVC) en la intubación bronquial selectiva.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. La valoración preanestésica personalizada del paciente permite evaluar tres puntos principales: mecánica respiratoria. tanto derechas como izquierdas.. Ventilación diferencial (anestesia a un solo pulmón. b). d). con la parte bronquial de la SDL.3 SDL IZQUIERDA ESCALA FRANCESA Fr. II. Rosario Patricia Ledesma Ramírez OBJETIVO DE LA INTUBACIÓN BRONQUIAL CON SONDAS DE DOBLE LUZ. Ma.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. en una radiografía AP de tórax. Predicción del diámetro del bronquio principal izquierdo. Disminuir la morbilidad y mortalidad en la cirugía torácica. neumonectomía).043. Elección de SDL izquierda o derecha. Brindar al paciente anestesia y cirugía segura en relación con: a). pus. según Brodsky11. ¿CÓMO SELECCIONAR LA SONDA DE DOBLE LUZ? Algunos autores tienen preferencia por la intubación selectiva izquierda sobre la derecha. líquido hidatídico). Ejemplo: en caso de un nódulo pulmonar solitario en el hemitórax izquierdo se selecciona la SDL derecha y viceversa.9 CRITERIOS DE SELECCIÓN.032 x edad (años) + 0. contralateral a la patología pulmonar. según Hannallah10 Diámetro (mm) = 0. Patología pulmonar unilateral (proteinosis alveolar) y e). Aislamiento y protección pulmonar (sangre.< 18 15 . Siempre es más útil seleccionar la sonda con los criterios de: Localización de la patología pulmonar.2 9. Diámetro traqueal para selección de la SDL izquierda. 18 16 . midiendo la columna de aire de la tráquea al nivel de las clavículas. Exposición y técnica quirúrgica (toracoscopía. c). Control del volumen ventilatorio (fuga y ruptura aérea). fístula broncopleurocutánea).< 16 15 11. el globo bronquial o con el orificio distal de la sonda derecha cuando ésta no está abocada adecuadamente a la entrada del bronquio. porque elimina el riesgo de atelectasia e hipoxemia por obstrucción del origen del bronquio superior derecho. Página 3 de 10 . UCI: SIRA.072 x estatura (cm) - 2.2 10. 41 39 37 35 32 28 26 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. I. ESCALA DE BRODSKY PARA LA SELECCIÓN DE LA SDL IZQUIERDA DIÁMETRO TRAQUEAL Brodsky mm. 37 Fr. del agente anestésico y del monitoreo. El manejo de las alteraciones fisiológicas en la ventilación de decúbito lateral.3 mm + 2 calibres menores al tamaño orotraqueal ideal De acuerdo con el género y la constitución física.4 26 2. TALLA ♀ 160 cm <160 cm <152 cm Ningún método indirecto de estimación del calibre bronquial principal izquierdo es totalmente fiable.4 28 2. French FIBROBRONCOSCOPIO DIÁMETRO EXTERNO DO mm +SONDA DE UNA LUZ mm 6.2 39 4. tórax (tráquea) y Tomografía torácica (bronquio principal izquierdo). 37 Fr. Ma.2 37 3. y d). PEEP y CPAP para la corrección de hipoxemia. La indicación quirúrgica para la intubación bronquial selectiva.TAC mm ≥12 12 11 10 <10 SONDA DE DOBLE LUZ IZQ. Rosario Patricia Ledesma Ramírez Imagenología: Rx. La ventilación diferencial. Hannallah y Klein12 DIÁMETRO TRÁQUEAL RX. B). La selección de la técnica anestésica. TALLA ♂ 170 cm < 170 cm 160 cm MUJER 39 Fr. c). XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. b).4 * Diámetro bronquial izq. Brodsky.5 5 41 4. 35 Fr. 39 Fr. la anestesia y ventilación de un sólo pulmón. (mm)= (0.5 35 3. TRANSOPERATORIO El transoperatorio en cirugía torácica se caracteriza por a). 32 Fr.45) (luz traqueal interclavicular)+ 3. Página 4 de 10 .5 32 2.5 6 5. TÓRAX AP mm ≥18 ≥16 ≥15 ≥14 ≥12.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. y con la talla y el género CONSTITUCIÓN FÍSICA Complexión robusta Complexión mediana Complexión pequeña HOMBRE 41 Fr.5 ≥11 * DIÁMETRO BRONQUIAL IZQUIERDO. El standard de oro para elegir un DLT es la medida directa de la vía aérea mediante la luz bronquial en la TAC de tórax. Además de los tubos de una sola luz colocados endobronquialmente.17. para obtener el aislamiento pulmonar. Arndt y WEB (wire-guided endobronquial blocker) bloqueador endobronquial dirigido por alambre.14 El colapso pulmonar unilateral y la ventilación de un solo pulmón. Rosario Patricia Ledesma Ramírez INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA Anteriormente se utilizaban los catéteres para embolectomía (Fogarty size 8 Fr.18. calibres 6 a 9 mm. sólo es factible con las sondas de doble luz. colocados a través de broncoscopio flexible. siguen siendo una alternativa. Página 5 de 10 . porque al colapsarse el pulmón a operar (pulmón no dependiente). hemoptisis masiva.5 a 3 ml de aire) y arteria pulmonar (Swan-Ganz) como bloqueadores bronquiales. 15. que es tubo endotraqueal de una luz con un bloqueador endobronquial integrado. se facilita y se amplía el campo operatorio (exposición quirúrgica) y por otra parte. que se colocan a través de intubación nasotraqueal.1 (cuadro). SIRA y en patología pulmonar unilateral. Ma. por fistula broncopleurocutánea. con 0. En los centros hospitalarios dedicados a la cirugía torácica.16. en pacientes críticos que requieren ventilación diferencial.19 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia. INDICACIÓN DE SONDAS DE DOBLE LUZ. En las unidades de cuidados intensivos tiene utilidad la intubación bronquial selectiva con SDL. la SDL es sinónimo de manejo anestésico y ventilatorio para procedimientos intratorácicos. Aunque éstos ahora rara vez se emplean en cirugía torácica debido a sus desventajas técnicas. enfatizando que la indicación de la SDL es absoluta. se asegura que solo se ventila el pulmón no operado (pulmón dependiente). En la actualidad hay bloqueadores endobronquiales como el Univent.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. en el Cáncer pulmonar g) Rayo LASER del Adulto ABORDAJE TRANSTORÁCICO EXPOSICIÓN DE MEDIASTINO a) Cirugía de esófago a) Aneurisma de aorta torácica b) Sistema nervioso b) Cirugía cardiaca de simpático: simpatectomía mínima invasión: endoscópica persistencia de conducto arterioso. Una vez que la punta bronquial. Es en este momento. Micótica d) Quiste gigante e) Quiste hidatídico f) Lavado y decorticación CONTROL DEL VOLUMEN VENTILATORIO “AIRE” a)Fuga aérea: Fístula broncopleurocutánea b)Trauma y ruptura: árbol traqueobronquial c) Bulas y enfisema pulmonar d) Ventilación diferencial TÉCNICA QUIRÚRGICA ALTA PRIORIDAD “EXPOSICIÓN” a)Toracoscopía videoasistida b)Transplante pulmonar c) Reducción de volumen pulmonar en EPOC d) Neumonectomía e) Lavado bronquioalveolar f) Cirugía vía aérea PATOLOGÍA PULMONAR UNILATERAL a)Proteínosis alveolar b)Hemoptisis masiva c) Edema agudo pulmonar d) SIRA Sind.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. El globo bronquial se insufla primero y requiere aproximadamente 2-3 ml de aire. lo cual se logra dando un giro de 90° a la derecha o a la izquierda de acuerdo a la posición del diseño original de la sonda. Para realizar la intubación se requiere de una inducción anestésica profunda y relajación muscular adecuada.21 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia.20 previamente probar los globos de la SDL. InsufIciencia Respiratoria RESECCIONES PULMONARES a) Segmentaria b) Lobectomía : Superior Media Inferior c) Neumonectomía d) Resección en manguito. Se desliza suavemente la sonda. el globo traqueal con un máximo de 10 ml. la carina principal. de detiene el avance cuando se encuentra una moderada resistencia. PCA c) Columna torácica c) Ventana pericárdica d) Cirugía de diafragma TÉCNICA DE INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA. pasa las cuerdas vocales retirar la guía para prevenir laceraciones traqueales. de color azul. cuando el anillo negro a nivel del globo bronquial ha pasado las cuerdas vocales. no emplear lidocaína al 10%. Rosario Patricia Ledesma Ramírez INDICACIÓN ABSOLUTA PARA INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA AISLAMIENTO DE UN PULMÓN “SANGRE Y PUS” a) Síndrome supurativo: Empiema b) Hemorragia masiva: Hemoptisis c) Infección: Bacteriana. cuando la SDL izquierda se rota 90° a la izquierda y en el caso de la SDL derecha se gira 90° a la derecha. porque rompe o perfora los globos. suficiente para sellar la fuga de aire. Realizar laringoscopia con hoja tipo Macintosh. de aire y el globo bronquial con 3 ml. Las SDL se lubrican con jalea hidrosoluble. el globo traqueal se insufla con un volumen progresivo. llevar la curvatura cóncava distal de la SDL hacia arriba. Ma. Página 6 de 10 . . izq. c). La exploración física empleando el método de la inspección. 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 Univent ID mm.0-4.. En los niños entre 4 y 5 años de edad.0 6 c/globo 6. sin o con globo de baja presión y dos calibres menores a la sonda orotraqueal ideal. 3. de peso corporal y b). la mayor utilidad del empleo del fibrobroncoscopio está en relación con las alteraciones anatómicas del árbol traqueobronquial y la certeza de llegar y estar en el sitio adecuado.5 4. se utilizará el calibre 35 Fr. del derecho es de 7-11 mm. siempre y cuando tengan menos de 40 kg. En niños menores de 30 Kg.12.5 5. de 3 mm de diámetro. INTUBACIÓN BRONQUIAL SELECTIVA EN PEDIATRIA. convencional. en nuestra experiencia. se realizará la intubación bronquial selectiva con la sonda de una sola luz.5-1 1-2 2-4 4-6 6-8 8-10 10-12 12-14 14-16 16-18 Tubo Una luz ID mm. En cuanto a los pacientes pediátricos a). Los cambios en la oximetría y la capnografía traducen hipoxemia y retención de CO 2 por colapso del lóbulo pulmonar superior y d).0 7.0 26 26-28 32 35 35 XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia.0-5.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. detecta las alteraciones de la curva flujo/volumen que se producen cuando existen desplazamientos del tubo de doble luz. palpación y auscultación de ambos campos pulmonares y en forma alterna. 3. Página 7 de 10 . CUADRO NO. se considera el método ideal.5 6.13 MARGEN DE SEGURIDAD. La espirometría transanestésica.5-6.0 7.5-7.0 Bloqueador Bronquial Fr.5 3. b).5 6. Ma. SELECCIÓN DE TUBO ENDOBRONQUIAL EN NIÑOS Edad Años . El margen de seguridad del bronquio izquierdo es de 16-19 mm.0-8.0 5. SDL Fr. Endoscópicamente con el fibrobroncoscopio. se podrán emplear sondas de doble luz calibre 28 Fr..5-5. en mujer y hombre respectivamente.0 7. El margen de seguridad en la intubación bronquial selectiva con SDL es la longitud en el bronquio sobre el cual la SDL puede ser movilizada y/o colocada sin obstruir el bronquio superior derecho ó izquierdo. de acuerdo a los diámetros de los bronquios principales. Si tienen más de 40 kg.5 4.5 4.5-4. Rosario Patricia Ledesma Ramírez Se corrobora que la colocación de la SDL sea la adecuada por medio de a).0 s/globo 4. c). ventilación espontánea con inspiración máxima de -20 cm. detectable cuando el balón está deshinchado Traumatismo vía aérea Tubo grande. Evitar el antagonismo de los relajantes musculares para prevenir broncoespasmo. cuando están presentes los reflejos protectores como deglución y tos. Y FiO2 de 1. POSTOPERATORIO Las complicaciones inmediatas en el postoperatorio son las inherentes a cualquier anestesia y a la complejidad de la cirugía torácica como en el transplante pulmonar. La decisión de extubación temprana se realiza al finalizar el procedimiento quirúrgico en sala de quirófano.Intubación bronquial selectiva con sondas de doble luz y broncoscopía para el anestesiólogo Dra. deslizamiento distal o excesivo inflado del globo que desgarre mucosa 22 C).24 Finalmente la necesidad de cuidados intensivos en una unidad de terapia respiratoria dependerá del FEV 1 y del comportamiento hemodinámico en el transanestésico. por resistencia al avance Tubo pequeño. Página 8 de 10 . Ma. y PaO2 250 mmHg.23. Rosario Patricia Ledesma Ramírez COMPLICACIONES Malposición: cuando debe moverse el DLT más de 5 mm para corregir la posición inicial Desplazamiento manguito endobronquial Manguito hiperinsuflado Manipulación quirúrgica del bronquio Extensión de la cabeza y del cuello en decúbito lateral Malposición crítica: la que podría afectar a la seguridad del paciente o a la cirugía si no se corrige Tamaño Tamaño excesivo: si no existe fuga aérea cuando el balón está deshinchado Tamaño correcto: talla más grande que entra en el bronquio con una fuga pequeña de aire.H2O. capacidad vital >1000 ml. XI Curso de Actualización en Anestesiología en Ginecología y Obstetricia.24 EXTUBACIÓN TEMPRANA. Current techniques for perioperative lung isolation in adults. 19. Second Edition. XX Curso anual de actualización en anestesiología. Dis. The prevention of spread during pulmonary resection by the use a double lumen catheter. 18. Respir.137-146. En Tópicos selectos en anestesiología Carrillo. 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