INTRODUCCION La gripe es una infección vírica que afecta el sistema respiratorio y se contagia fácilmente. Generalmente ocurre una epidemia estacional invernal cada año, y constituye una pandemia en el mundo cada 20 o 30 años, acompañada de un alto índice de morbilidad y mortalidad. Existen tres tipos de virus que producen la gripe (A, B y C) pertenecientes a la familia Orthomyxoviridae, por lo que la siguiente investigación, profundizará sobre estos: breve historia y evolución, definiciones, epidemiología y pandemias, síntomas y signos, tratamiento, complicaciones y prevención, siendo estos temas de mucho interés para cumplir con el objetivo de este trabajo de dar a conocer y prevenir su contagio y propagación. 1.- HISTORIA Aunque la gripe es una de las enfermedades más antiguas y comunes que se conocen, no se dispone de datos para situar su origen histórico. Hay autores que han encontrado indicios sobre ella en algunos jeroglíficos del antiguo Egipto, pero será Hipócrates quien, en el año 412 a.C., de la población expuesta. La pandemia más letal y conocida fue la denominada gripe española (virus A, subtipo H1N1), que duró desde 1918 a 1919. Se denomina así porque España era el país que publicaba más datos sobre el desastre sanitario que estaba ocasionando pues muchos los censuraban con motivo de la primera guerra mundial en la cual estaban inmersos. Esta pandemia ha sido descrita como el describa sus síntomas y apunte por primera vez la idea de las ‘epidemias de gripe’. Desde entonces el virus ha causado, además de la epidemia anual, numerosas pandemias. Los datos históricos sobre la gripe son difíciles de interpretar porque los síntomas pueden ser similares a los de otras enfermedades, como la difteria, la neumonía, el dengue o el tifus. Desde 1510 se han descrito unas 31 pandemias. El primer registro detallado de una pandemia gripal seprodujo en 1850. Comenzó en Asia y se extendió a Europa y a África. Las pandemias se sucedieron durante los siglos XVII y XVIII, siendo la de 1830–1833 especialmente virulenta y de gran morbilidad, ya que infectó aproximadamente una cuarta parte mayor holocausto médico de la historia, y causó al menos tantos muertos como la peste -LA GRIPE La gripe es una enfermedad del aparato respiratorio producida por el virus de la influenza. En las últimas pandemias. la disponibilidad de antibióticos ha servido para controlar las infecciones oportunistas y esto ha ayudado a reducir la tasa de mortalidad en las recientes infecciones. Las pandemias posteriores de gripe (la gripe asiática (tipo A. Valga como comparación que el virus del sida ha causado esa misma cantidad de muertes en sus primeros 25 años de existencia. 2. subtipo H2N2) y la de 1968 o gripe de Hong Kong (tipo A. El contacto con manos u objetos contaminados también supone una vía de infección. El virus pasa con mucha facilidad de una persona a otra a través de las gotitas de saliva que se expulsan al hablar.negra. Si algo caracteriza a este microorganismo es su capacidad de contagio. Todos los años se producen epidemias de enfermedades respiratorias causadas por la gripe durante el final del otoño o el comienzo del invierno. A pesar de que muchos virus respiratorios pueden causar síntomas de gripe. subtipo H3N2) no han sido tan devastadoras pero también provocaron millones de muerte. la gripe aparece todos los años entre los meses . los virus A y B de la gripe suelen ser responsables de las epidemias hacia el final del otoño o el invierno. En el hemisferio norte. toser o estornudar. No obstante. 2. el virus aparece en el periodo de mayo a octubre.Tampoco produce epidemias. 2. cambia constantemente. el anticuerpo no lo reconoce.1. es decir. una persona infectada con el virus de la gripe desarrolla anticuerpos contra ese virus. cuando el virus cambia. El virus de la gripe es un virus mutante. Estos cambios le permiten volver a invadir una y otra vez al mismo huésped sin que el sistema inmunitario lo reconozca. Los virus A y B son los responsables de las epidemias de gripe que suelen ocurrir cada invierno. o saltar directamente al hombre con la consiguiente pandemia. de modo que se vuelve a producir una infección.-Influenza virus A Este género posee una especie. En ocasiones los virus pueden transmitirse a otras especies lo que puede provocar graves epidemias en la población de aves para consumo humano.-Tipos de gripe. en el sur.de noviembre y abril. Es decir. B y C. el antiguo anticuerpo puede ofrecer una protección parcial. En cambio. El virus de la gripe se divide en tres tipos: A.1. Las aves acuáticas salvajes son los huéspedes naturales de sus muchos subtipos. siendo más agresivo de diciembre a marzo.1. el Influenza A virus. La infección con el virus C produce síntomas muy leves o no produce síntomas en absoluto.(3) Los virus de tipo A son los patógenos más agresivos . Sin embargo. (7) H10N7.(5) H7N2. H7N3. H7N7 responsable de gripe aviar. provoca gripe aviar y puede afectar a humanos y cerdos.de los tres géneros que pueden provocar la enfermedad. puede afectar a otros animales.(4) Los serotipos que han sido confirmados en humanos son: H1N1. que causó la gripe de Hong Kong en 1968 H5N1. responsable de gripe aviar y de la amenaza de pandemia en 2007– 08. causa gripe aviar y raramente afecta al hombre. provoca gripe aviar y excepcionalmente afectación humana.(6) H9N2. causa gripe aviar y en muy pocas ocasiones enfermedad en humanos en contacto con aves. En función del anticuerpo dominante pueden ser divididos en varios serotipos diferentes. endémico en humanos y cerdos. causante de la gripe española en 1918 H1N2.(8) . responsable de la gripe asiática en 1957 H3N2. incluyendo el hombre. H2N2. 1. en combinación con su limitado rango de huéspedes posibles determina la inexistencia de pandemias de virus tipo B. Además del hombre.3. el único animal susceptible de ser infectado por este tipo de virus es la foca. Esta reducida tasa de cambios antigénicos.1.(9) Este virus tiene una tasa de mutación de 2 a 3 veces más baja que el tipo A por lo que es genéticamente menos diverso a consecuencia de esta carencia de variabilidad antigénica un cierto grado de inmunidad frente a este tipo se adquiere normalmente desde la infancia.2. que infecta a humanos y a .Influenzavirus C Este género posee una especie: el Influenza C virus. Infecta casi en exclusiva a humanos y es menos frecuente y menos agresivo que el tipo A.Influenza virus B Este género comprende a la especie Influenza B virus. 2.2... cerdos.-ETIOPATOGENIA Varios tipos de celulas en diferentes tejidos expresan receptores para los virus Influenza. y parece ser responsable con cierta frecuencia de cuadros banales en niños. La infección por los virus Influenza desencadena una respuesta inmunitaria. especialmente en pacientes vulnerables | * Muta raramente. Las glicopoteinas de la envoltura estimulan de manera preferente la respuesta . pero la infección humana tiende a localizarse solo en el epitelio del tracto respiratorio. y quepuede causar cuadros graves y epidemias locales en animales. El tipo C es menos frecuente que los otros dos tipos. de modo que hay un riesgo pequeño de infectarse más de una vez | | 3. GRIPE TIPO A | GRIPE TIPO B | GRIPE TIPO C | * Tipo más grave del virus | * Menos grave que el tipo A | * Forma más benigna del virus | * Normalmente se observan epidemias cada 2-3 años | * Tiende a afectar a niños que no han tenido nunca anteriormente exposición al virus | * Síntomas similares a un resfriado común | * Muta con facilidad para producir una nueva cepa | * Provoca brotes menores del virus | | * Síntomas graves con fiebre alta | * Se desarrolla inmunidad tras la infección | | * Puede producir la muerte. humoral. Se producen anticuerpos IgA localizados en las mucosas. ademas de los IgG sericos. 3.1. como los macrofagos y las celulas NK desempeñan tambien un importante papel en la lucha contra la infección y contribuyen adermas a limitar la deseminacion del virus liberando interferon. Los masimportantes son los dirigidos contra la hemoglutinina. las modificaciones en la molécula HA invalidan o limitan la capacidad neutralizante de los anticuerpos preexistentes. Las deficencias en la inmunidad celular y humoral son en parte reponsables de la eventual gravedad de la enfermedad en ancianos y otros grupos de pacientes. El mas potente desencadenante de la actividad de los linfocitos CD8+ es la nucleoproteina NP exhibida en la superficie de las celulas infectadas en asociación con moléculas HLA de clase I. especialmente en el caso delas cepas .-Las mutaciones en el virus de la Gripe La capacidad de mutación de las glicoproteínas es la responsable de la variabilidad antigénica de los virus gripales. En cuanto a la inmunidad celular. porque tienen capacidad para neutralizar la infectividad viral y son responsables de la resistencia a la reinfeccion por la misma cepa. Es probable que sean en parte responsables de la consolidación pulmonar en los casos de neumonitis viral. Como se ha señalado previamente. los virus Influenza son eliminados del tracto respiratorio por linfocitos T CD8+ especialmente dirigidos contra algunos de los antigenos. Otras celulas del sistema inmunitario. pero su presencia es necesaria para que se produzcan anticuerpos. Los linfocitos T CD4+ no son tan eficaces en este cometido. Se producen cada 11 años. ya que el patrimonio de anticuerpos preexistentes es relativamente válido. En estos virus se producen dos tipos de mutaciones o cambios antigénicos denominadas “drift” o cambios antigénicos menores (también llamados “deriva antigénica”) y “shift” o cambios antigénicos mayores.gripales tipo A. solo se producen en el virus A y dan lugar a distintos subtipos H y N. Las mutaciones “drift” o menores ocurren en los virus A y B y estos cambios son más lentos en el B que en el A. como . Ocurren cada 2-5 años. se producen las pandemias que afectan a millones de individuos. Si estos virus con mutaciones mayores (shift) se trasmiten de persona a persona. pero tienen glicoproteínas diferentes en la superficie. Cada nueva cepa causa epidemias más o menos grandes en las que más del 20% de la población puede resultar afectada. originando un “número virus gripal” frente al cual la población no está protegida. Esto ocurre cuando virus de la gripe de los pájaros o del cerdo interaccionan con las cepas humanas o desarrollan la capacidad de infectar directamente a los humanos. durante el ciclo de replicación viral. Las cepas con mutaciones menores (drift) tienen los mismos subtipos H y N. Las mutaciones “drift” son mutaciones puntuales en las secuencias de nucleótidos que codifican los genes H y N. Las mutaciones “shift” o cambios antigénicos mayores. Es decir. lo cual hace que una persona pueda infectarse más de una vez y esto explica que las vacuna deban adaptarse a las mutaciones menores que se producen. se producen nuevas cepas en el ámbito del mismo subtipo. aunque los niños afectados por primera vez pueden eliminarlo durante dos semanas. El virus se multiplica en el epitelio del tracto respiratorio y alcanza su máxima concentración en las secreciones a los dos o tres días de la infección. El virus gripal se implanta y replica en las células epiteliales de las vías aéreas superiores así como en otras del tracto respiratorio (células alveolares. Ciclo del virus en el interior de la célula huésped.2. Una son las locales o menos extensas y suele presentarse a intervalos irregulares de uno . Dos tipos de epidemia se asociación a la infección por virus gripal.Ciclo de virus gripal en el interior de la celula huesped. 3. Deja de ser detectable después de unos siete días. 3.2.-Epidemiologia transmision y caracterictas epidemiologicas generales Los aerosoles producidos por los pacientes al toser y estornudar son los principales responsables de la transmisión de virus gripales a las personas susceptibles.tres años. glándulas mucosas) y en los macrófagos Fijación del virus gripal sobre la membrana de las células huésped.ya ha ocurrido a lo largo de la historia. ya que el patrimonio de anticuerpos precedente resulta totalmente ineficaz.. Otras son pandemias que pueden llegar a afectar en .1. Los brotes epidémicos suelen aparecer bruscamente y persistir durante algunos meses . A menudo.40 años. seguidos de una rápida aparición de los síntomas y una persona tiene capacidad de infectar desde un día antes hasta cinco días después del comienzo de estos últimos. (cuadro grave en el que se producen lesiones en la piel como si fueran grandes quemaduras). 3. para desaparecer tan rápidamente como aparecieron. la bronquitis y el agravamiento de la .2 .1. En niños y jóvenes puede producirse sinusitis y otitis. Parece bastante probable que las pandemias estudiadas desde finales del siglo XVIII hasta nuestros días pudieran tener su origen en China El periodo de incubación de la Gripe es de 1-4 días. de 10. motivo por el cual este fármaco está contraindicado durante la infancia. y .. En los adultos.también el llamado síndrome de Reye. Los virus gripales tienen una extraordinaria capacidad de difusión. el inicio de una epidemia coincide con el aumento de la incidencia de infecciones respiratorias en niños. como la neumonía bacteriana.pocos meses a una gran parte de la población mundial a intervalos más largos. La mayor morbilidad tiende a concentrarse en los menores de 20 años. especialmente cuando se asocia a la utilización de aspirina. más significativamente en los menores de 5 años. las complicaciones más frecuentes son las respiratorias.Complicaciones de la gripe Las complicaciones causadas por la gripe dependen del estado de salud previo del paciente. enseres de comida…) que contienen los virus de la gripe y luego tocarse la boca o la nariz. hasta 5-6 días después de contraer la enfermedad. Deben de consultar al médico los pacientes con alto riesgo de sufrir complicaciones debido a la gripe. en forma de brotes en colegios y residencias y en forma de epidemias que llegan a afectar al 10-20% de la . La necesidad de realizar estudios analíticos. como son las personas más de 65 años. Normalmente el diagnóstico de la gripe se basa en los síntomas. Diagnóstico de la gripe. el asma y la diabetes. malestar general. es posible que una persona se infecte al tocar objetos (pañuelos. cefalea y tos. En ocasiones. con secreción nasal en la época de la gripe.insuficiencia respiratoria en los bronquíticos crónicos.Propagación de la gripe Los virus de la gripe se transmiten de persona a persona a través de gotitas de secreciones respiratorias que se lanzan al ambiente al toser y al estornudar. La mayoría de los adultos sanos pueden infectar a otras personas.1. Puede presentarse como casos aislados.. radiografías o cultivos. y siempre que el estado del paciente lo requiera. La presencia de un cuadro de fiebre. Otras complicaciones son la deshidratación y el empeoramiento de enfermedades crónicas. aquellas que tienen enfermedades crónicas. desde 1-2 días antes del inicio de los síntomas. las mujeres embarazadas y los niños pequeños. la determina la existencia de síntomas propios de las posibles complicaciones de la gripe. 3. suelen ser los datos suficientes. tales como la insuficiencia cardiaca.3. para disminuir la circulación de los virus y por tanto la transmisión entre personas. En España las vacunas contra la gripe utilizadas son vacunas inactivadas (elaborada con habitualmente virus en el muertos) brazo que se (o en administran el muslo mediante en los inyección bebés).1.4..Prevención de la gripe La mejor manera de prevenir la gripe es vacunándose todos los años en otoño. el cuerpo genera los anticuerpos que protegen contra la infección por el virus de la gripe. Además. tirando el pañuelo después de usarlo. Aproximadamente dos semanas después de recibir la vacuna. especialmente después de toser o estornudar. y afecta entre 1 y 4 millones de personas cada año. En España la epidemia gripal se presenta en los últimos años en el periodo enero-marzo.población y que duran de 4-6 semanas durante la estación fría en las regiones de clima templado. 3. Evitar acercarse a personas que estén enfermas. se aconsejan una serie de medidas de higiene: Cubrirse la nariz y la boca con un pañuelo desechable cuando se tose o se estornuda. . Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón. Las vacunas contra la gripe no protegen contra otras infecciones parecidas a la gripe causadas por otros virus. propios del catarro. . 4. El paciente con gripe debe de quedarse en casa y no ir al trabajo. (2) 4.-Los síntomas más comunes son: 1. la nariz ni la boca para evitar transmitirse los virus con las manos.Dolores musculares en la región lumbar y extremidades 4. En un momento la persona se puede sentir bien y a la hora siguiente tener mucha fiebre. Ésta es la manera como a menudo se propagan los gérmenes.Sudor 3. SINTOMAS Y SIGNOS La gripe o influenza al principio puede confundirse con el catarro común.1. Trate de no tocarse los ojos.No tocarse los ojos. la nariz ni la boca. Escalofríos y fiebre (con frecuencia de 101 a 103 grados F. ó 38 a 40 grados C) 2.Dolor de cabeza. pero los síntomas de la gripe suelen desarrollarse entre 1 y 4 días después de que la persona se exponga al virus de la gripe y suelen ser más fuertes que los típicos estornudos y la nariz tapada. la escuela o centros públicos para evitar transmitir la gripe y que otros enfermen. Tos seca 8. un remedio que puede generar el Síndrome de Reye. 10.Dolor de garganta 9.Falta de apetito 11.Las complicaciones causadas por la gripe dependen del estado de salud previo del paciente. que es una complicación que se conoce por la presencia de náuseas.Nariz que gotea y congestión nasal (catarro nasal) 7.Cansancio y debilidad corporal (fatiga) Existe un cierto porcentaje de niños y adolescentes que sufren de gripe y se tratan con ácido acetilsalicílico (aspirina).. motivo por el cual este fármaco está contraindicado durante la infancia.2. En niños y jóvenes puede producirse sinusitis y otitis. . a veces ronquera 6.Ojos sensibles a la luz. (2) 4. (cuadro grave en el que se producen lesiones en la piel como si fueran grandes quemaduras). también el llamado síndrome de Reye. especialmente cuando se asocia a la utilización de aspirina. vómitos y problemas neurológicos graves (confusión y delirio).Faringitis con ardor de garganta.Complicaciones.5.. En los adultos, las complicaciones más frecuentes son las respiratorias, como la neumonía bacteriana, la bronquitis y el agravamiento de la insuficiencia respiratoria en los bronquíticos crónicos. Otras complicaciones son la deshidratación y el empeoramiento de enfermedades crónicas, tales como la insuficiencia cardiaca, el asma y la diabetes.(2) 4.3.- PREVENCION.La mejor manera de prevenir la gripe es vacunándose todos los años en otoño .En España las vacunas contra la gripe utilizadas son vacunas inactivadas (elaborada con virus muertos) que se administran mediante inyección habitualmente en el brazo (o en el muslo en los bebés).Aproximadamente dos semanas después de recibir la vacuna, el cuerpo genera los anticuerpos que protegen contra la infección por el virus de la gripe. Las vacunas contra la gripe no protegen contra otras infecciones parecidas a la gripe causadas por otros virus.Además, para disminuir la circulación de los virus y por tanto la transmisión entre personas, se aconsejan una serie de medidas de higiene: * Cubrirse la nariz y la boca con un pañuelo desechable cuando se tose o se estornuda, tirando el pañuelo después de usarlo. * Lavarse las manos frecuentemente con agua y jabón, especialmente después de toser o estornudar. * Evitaracercarse a personas que estén enfermas. * No tocarse los ojos, la nariz ni la boca para evitar transmitirse los virus con las manos. * El paciente con gripe debe de quedarse en casa y no ir al trabajo, la escuela o centros públicos para evitar transmitir la gripe y que otros enfermen. * Trate de no tocarse los ojos, la nariz ni la boca. Ésta es la manera como a menudo se propagan los gérmenes.(2) 5.- TRATAMIENTO DE LA GRIPE Las medidas básicas en el tratamiento de la gripe son el reposo en cama, la toma de abundantes líquidos, en especial infusiones y zumos naturales. SIEMPRE se debe de dejar defumar y no beber bebidas alcohólicas. Además, suelen ser de ayuda los tratamientos sintomáticos: Analgésicos: alivian el malestar y el dolor muscular y de cabeza, y disminuyen la fiebre. Ejemplos: acetaminofeno o paracetamol, aspirina, ibuprofeno, ketoprofeno y naproxeno. Precaución: los niños y adolescentes no deben tomar aspirina. Antitusígenos: evitan el estímulo de la tos. No deben de utilizarse sin indicación médica y, en especial, si existe tos productiva con abundantes secreciónes, ya que al facilitar la retención de las secreciones, éstas pueden infectarse. Expectorantes: ayudan a que el moco sea más fluido y facilitan la expectoración. Descongestionantes nasales: disminuyen el grosor de la mucosa de las vías nasales y reducen la congestión (1) 6.-CONCLUSION Millones de personas alrededor del mundo con traen la gripe cada año y la mayoría mejora al cabo de una o dos semanas. Pero miles de personas con gripe contraen neumonía o una infección cerebral y necesitan hospitalización. Aproximadamente 36,000 personas mueren cada año a raíz de problemas derivados de la gripe. Por lo que debemos tomar las medidas necesarias con el fin de evitar contraer o propagar los diferentes tipos de virus de gripe. VOLUMEN VIII. «The evolution of human influenza viruses».0999.2001. Bosman A.16. 05 2013.Medical News Today article Norfolk Poultry Worker Contracts H7N3 Bird Flu Strain.. Munster V.. Virol. 78 no. doi:10.Emerging and Reemerging Infectious Diseases. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 356 (1416): 1861–70. PMID 11779385. August 2004 vol. Kuiken T.0308352100.. doi: 10.Hay. 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Koch G. Rimmelzwaan G. 4. . 7 de mayo de 2004.Klenk et al (2008). AÑO 1991. A. Rozendaal F. Hernández-Sampelayoa a Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP).b. C. Arísteguia. el curso clínico.1126/science. Los niños con gripe sin signos de gravedad ni complicaciones no requieren tratamiento con antivirales. Gonzálezc. Bestebroer T.5468. se han definido planes de actuación específicos desde distintas instituciones. González de Diosc. J. M. D. . doi:10. En este documento se definen las recomendaciones de la Asociación Española de Pediatría para el tratamiento de la gripe en la infancia para la estación gripal 2009–2010. A. administraciones y sociedades científicas. Las medidas físicas de higiene y el .. J. ARTICULO REFERENTE AL TEMA Recomendaciones sobre el tratamiento de la gripe en Pediatría (2009– 2010)☆ Recommendations for the management of influenza in pediatrics (2009–2010) J. Rimmelzwaan G.P. Martina B. T. Science 288 (5468): 1051– 3. por sospecha clínica sin diferenciación del subtipo viral. Fouchier R (2000). M. Cillerueloa. los factores de riesgo en edad pediátrica. los criterios de derivación e ingreso hospitalario se basarán globalmente en la presencia de signos de gravedad clínica o de complicaciones. España b Comité Asesor de Vacunas (CAV).PMID 10807575. el diagnóstico de gripe será.b.C. Buñuelc. M.288. Rodrigoa.J. F. J. Para la gripe A H1N1 2009. la gravedad y las complicaciones son similares a los de la gripe estacional. en la gran mayoría de los casos. Marèsb.Osterhaus. «Influenza B virus in seals». . Ante un paciente con gripe.9. Barrioa. Moreno-Péreza.b. independientemente del virus causante.1051. Aparicioc. España Resumen Ante la actual situación de pandemia de gripe causada por el virus A H1N1 2009. Además.b. España c Grupo de Trabajo de Pediatría Basada en la Evidencia (GT PBE). Virus influenza A H1N1 2009. debe dirigirse de forma prioritaria a los pacientes con factores de riesgo. This document sets out the recommendations of the Spanish Association of Pediatrics for the management of influenza in children for influenza season 2009–2010. regardless of the causative virus. Palabras clave Gripe. Abstract Specific action plans from various institutions. The influenza vaccines in infancy. In a patient with influenza virus infection. governments and scientific societies have been identified and implemented to combat the A H1N1 2009 influenza virus pandemic. the diagnosis of influenza will be based on clinical suspicion. In most cases.aislamiento son fundamentales para reducir la transmisibilidad de la enfermedad. The risk factors for influenza A H1N1 2009 in pediatric patients. the clinical course. Vacuna antigripal Keywords Influenza. Children with influenza but with no signs of clinical severity or complications do not require antiviral treatment. without viral subtype differentiation. the criteria for referral and hospital admission will be based broadly on the signs of clinical severity or complications. Influenza A H1N1 2009 virus. Physical measures of hygiene and isolation are essential to reduce the transmissibility of the disease. Antiviral drugs. for both seasonal influenza and for influenza A H1N1 2009. Antivirales. La vacunación antigripal en la infancia. tanto para gripe estacional como para gripe A H1N1 2009. should be directed primarily at patients with risk factors. Pandemia. Influenza vaccine Introducción . severity and complications are similar to seasonal influenza. Pandemic. administraciones públicas y sociedades científicas recomendaciones sobre el protocolo diagnóstico-terapéutico. Por tanto. la gravedad y las complicaciones son similares a los de la gripe estacional2. países. y éste es el objetivo del presente documento. al igual que sucede en la gripe estacional. los factores de riesgo en edad pediátrica. el curso clínico. Los datos epidemiológicos conocidos hasta la actualidad sobre el impacto de esta gripe pandémica nos permiten afirmar que la gripe A H1N1 2009. causa una enfermedad más leve que la gripe estacional y con una mortalidad inferior. Cabe esperar que en la gran mayoría de las personas (>95%) que contraigan la enfermedad en los próximos meses. Los datos disponibles señalan que la transmisión del virus de la gripe A H1N1 2009 es más elevada en niños en edad escolar y en adultos jóvenes. el diagnóstico de gripe será. Para la gripe A H1N1 2009. Diagnóstico de la gripeDiagnóstico clínico El cuadro clínico de la gripe A H1N1 2009 no difiere de la gripe estacional. mientras que la mayoría de las hospitalizaciones y las formas graves de la enfermedad se han producido en mujeres embarazadas y adultos con ciertas enfermedades de base1–4. Además. por sospecha clínica sin posibilidad ni necesidad de diferenciar el subtipo viral. se . incluso presenta una mayor tendencia a ser leve y autolimitado. es necesario definir unas recomendaciones generales y prácticas para el enfoque global de la gripe en la edad pediátrica para este nuevo período.Desde la declaración de la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de junio de 2009 de la situación de pandemia por el virus de la gripe A H1N1 2009 se han realizado periódicamente y por parte de distintas instituciones. el tratamiento y la prevención de esta enfermedad1. en la gran mayoría de los casos. ésta sea leve y se resuelva en pocos días sin necesidad de otras medidas que las habituales frente a la gripe estacional de cada invierno2. a pesar de su elevada contagiosidad. A continuación. la sintomatología puede ser sólo de fiebre (>38°C) asociada a síntomas respiratorios de vías altas o bajas. A todas las edades pueden presentarse síntomas digestivos de diarrea y vómitos. además. En niños mayores (más de 6 años de edad). 3. aunque la expresividad clínica será variable en función de la edad del paciente. Se refuerza la sospecha si existe como antecedente epidemiológico el contacto estrecho con un caso de gripe en los 7 días anteriores al inicio del proceso. malestar general. Y. con sólo fiebre que puede ir acompañada de irritabilidad.proponen criterios clínicos para el diagnóstico de sospecha del síndrome gripal en la infancia. los criterios que permiten una mejor aproximación a un diagnóstico de sospecha de gripe son los siguientes: 1. e indistinguible de cualquier otro proceso viral. Al menos 1 de los 4 síntomas generales siguientes: fiebre (≥38°C). 4. llanto o rechazo del alimento5–7. Aparición súbita de los síntomas. cefalea o dolores musculares. En niños de 2 a 6 años. en ocasiones. Ausencia de otra sospecha diagnóstica. . al menos 1 de estos 3 síntomas respiratorios: tos. En menores de 2 años es aún más inespecífica. dolor de garganta o dificultad respiratoria. 2. En general. dada su alta especificidad. 2. cuando la excreción viral es máxima.10. laringitis. RT-PCR a tiempo real del virus de la gripe: permite identificar el serotipo y el subtipo viral y confirmar si se trata de gripe A H1N1 2009 u otro subtipo de gripe estacional. que pueden ser indistinguibles clínicamente de las producidas por otros virus respiratorios. pero no distinguen el subtipo viral (H1N1 2009 o estacional.El espectro de entidades clínicas asociadas al virus de la gripe es muy amplio y pueden observarse infecciones de vías altas. Recomendaciones para la toma de muestras y confirmación diagnóstica: no existen unos criterios bien establecidos que definan las circunstancias clínicas concretas en las que sea conveniente la toma de una muestra nasofaríngea para investigar la presencia del virus de la gripe. bronquitis. que permite confirmar el diagnóstico de gripe. No obstante. Pruebas complementarias Muestras: las muestras con mejor rendimiento diagnóstico son el frotis nasofaríngeo o el aspirado nasofaríngeo. Deben obtenerse idealmente al inicio del cuadro (primeros 3–4 días). Esta decisión quedará a criterio del facultativo en cada centro o institución sanitaria 6. Es un método de alta sensibilidad y especificidad. Técnicas diagnósticas8: 1. bronquiolitis y neumonía viral (neumonitis). se recomienda la determinación en: . Permiten identificar el serotipo viral A o B.9. H3N2). Test rápidos: debido a su baja sensibilidad no se recomienda su uso habitual.7. pueden ser de utilidad en situaciones clínicas concretas. 7. Tabla 1. • Pacientes con sospecha de infección por virus de la gripe que requieran ingreso hospitalario. especialmente en la UCI. • Pacientes con neumonía que requieran ingreso hospitalario. puede contemplarse la realización de un test diagnóstico cuando a juicio clínico se considere relevante. Actuación en el paciente con diagnóstico de sospecha o confirmadoGrupos de riesgo de complicaciones Se definen así determinadas situaciones y procesos médicos de base que se relacionan con un aumento del riesgo de presentar complicaciones en caso de tener una infección por el virus de la gripe (tabla 1)1. Además de estas indicaciones. Factores de riesgo de complicaciones relacionadas con la infección por el virus influenza Sistema respiratorio • Fibrosis quística • Asma persistente moderada o grave según los criterios de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica . En los pacientes que se controlen de forma ambulatoria no es preciso realizar el estudio.4. • Displasia broncopulmonar • Neumopatías u otras enfermedades pulmonares crónicas que produzcan hipoxia • Sistema Cardiopatías con riesgo de descompensación cardiovascular Sistema metabólico • Diabetes mellitus • Obesidad mórbida (IMC>3 desviaciones estándares para su edad y sexo en niños) • Insuficiencia suprarrenal • Acidemias orgánicas . • Enfermedades oncológicas • Trasplante de órganos • Asplenia anatómica o funcional • Sistema Inmunodeficiencias primarias o secundarias inmunitario • Tratamiento crónico con corticoides sistémicos • Drepanocitosis • Infección por VIH Sistema nervioso • . Enfermedades neuromusculares • Encefalopatía moderada-grave • Lesión medular • Parálisis cerebral Otras situaciones • Hemoglobinopatías y anemias moderadas-graves • Tratamiento crónico con ácido acetilsalicílico (en enfermedades como la artritis crónica juvenil o la enfermedad de Kawasaki) • Insuficiencia renal crónica moderada-grave • Hepatopatía crónica . • Enfermedad inflamatoria intestinal • Embarazo (adolescentes) • Gran prematuridad en el primer año de vida • Cualquier otro proceso que comprometa la función respiratoria o la eliminación de secreciones respiratorias o que aumente el riesgo de aspiración (como disfunción cognitiva. No existe ningún criterio específico de ingreso hospitalario de la gripe A H1N1 2009 ni de la gripe estacional. trastornos convulsivos.10: Datos clínicos de gravedad • . matizados según los protocolos de cada comunidad autónoma y centro sanitario. Criterios de derivación o ingreso hospitalario Los criterios de derivación al hospital son precisamente los criterios que plantean la necesidad de ingreso hospitalario.9.) IMC: índice de masa corporal. etc. pueden ser los siguientes6.7. Los criterios orientativos. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. • Diarrea grave. • Deshidratación moderada/grave. .Afectación del estado general (decaimiento. postración o mala coloración). • Incapacidad para la ingesta oral o vómitos incoercibles. considerar valores menores de saturación). • Estado séptico o hipotensión. • Dificultad respiratoria moderada/grave. • Hipoxemia (saturación de Hb ≤94%) al respirar aire ambiente (si el paciente es portador de enfermedad cardiopulmonar crónica. agitación o convulsiones). • Afectación del sistema nervioso central (alteración del nivel de conciencia. neumatoceles. Tratamiento Los criterios de profilaxis y de tratamiento establecidos previamente para la gripe en los niños deben mantenerse en esta nueva situación. Paciente afectado de neumonía que presenta • Antecedentes clínicos: factores de riesgo de complicaciones (tabla 1) y sobre la base del juicio clínico del grado de riesgo. absceso pulmonar. • Factores socioepidemiológicos: edad menor de 6 meses o un entorno social que impida un adecuado tratamiento ambulatorio. patrón intersticial grave o afectación multifocal. • Criterios radiológicos: derrame pleural significativo (>1cm). • Datos clínicos de gravedad o evolución desfavorable. . Tabla 2. pero con variación del antiviral de primera elección en caso de que estuviera indicado debido a la diferente sensibilidad antiviral de unas u otras cepas (tabla 2)11.Los niños pertenecientes a los grupos de riesgo de desarrollar formas graves de gripe o complicaciones se valorarán de forma individualizada en función de la situación clínica de su enfermedad de base. Lo que era válido para la profilaxis y para el tratamiento de la gripe A y B de años previos es válido para la gripe A H1N1 2009. . Tratamiento sintomático Los fármacos antitérmicos deberían utilizarse prioritariamente para aliviar el malestar y el dolorimiento propio de la gripe más que para bajar la fiebre. Los descongestionantes nasales. Está contraindicada la aspirina por su supuesta relación con el desarrollo del síndrome de Reye2.Sensibilidades frente a los fármacos antivirales de las cepas de virus de la gripe que se esperan que circulen durante la estación gripal de 2009-2010 Cepa del virus de la gripe 20092010 Virus A (H1N1) estacional (A/Brisbane/59/2007) Virus A (H1N1) pandémico (A/California/07/2009) Virus A (H3N2) estacional (A/Brisbane/10/2007 Adamantanos¿ Oseltamivir Zanamivir Susceptible Resistente Susceptible Resistente Susceptible Susceptible Resistente Susceptible Susceptible Resistente Susceptible Susceptible Virus B estacional (B/Brisbane/60/2008. Los fármacos de elección son el paracetamol y el ibuprofeno en las dosis habituales. los antihistamínicos y los «antigripales» en general no están indicados en los niños. linaje Victoria) ¿ Amantadina y rimantadina. En los lactantes es importante aspirar las secreciones nasales o nasofaríngeas cuando dificultan la respiración. procurar un ambiente confortable. la decisión debe fundamentarse en el criterio clínico y sobre la base de una ponderada valoración del beneficio/riesgo.Es conveniente que el niño ingiera alimentos suaves y bebidas que mejoren la hidratación de las mucosas. Se recomienda considerar la instauración de tratamiento en 11: • Niños con infección por virus de la gripe sospechada o confirmada y que tienen factores de riesgo de mala evolución o complicaciones (tabla 1). ya que interfieren con los mecanismos fisiológicos de producción y pérdida de calor propios de la fiebre. No fumar en el entorno del paciente. moderar la calefacción. La utilización de paños fríos o el baño en agua fría están contraindicados. Debe evitarse el exceso de ropa cuando el paciente está febril. Las indicaciones de tratamiento recomendadas actualmente son aplicables tanto a las cepas estacionales como a la nueva cepa pandémica. Debe tenerse en cuenta el nivel de riesgo de la enfermedad de base y el grado de afectación del paciente. . no abrigar en exceso y airear con frecuencia la habitación. zumos o leche). Utilización de antivirales Los niños con un cuadro clínico de gripe sin signos de gravedad ni complicaciones no requieren tratamiento antiviral2. compensen las pérdidas hídricas por la fiebre y aporten calorías (agua. Las indicaciones de tratamiento antiviral no son estrictas. ya que las tasas de morbimortalidad en la infancia de la gripe ocasionada por el virus A H1N1 2009 no difieren sustancialmente de las provocadas por los virus gripales estacionales. y es razonable optar por no tratar inicialmente a algunos de estos pacientes si están estables y su presentación clínica es leve. independientemente de que se hayan vacunado o no. con un seguimiento evolutivo estrecho que permita reconsiderar la indicación del tratamiento en función del curso clínico. 5 días si el tratamiento se instaura en las primeras 48h del inicio del proceso. con o sin factores de riesgo. Si se tratara de una gripe A H1N1 estacional. En la tabla 3 se exponen las pautas de tratamiento y de quimioprofilaxis con oseltamivir y zanamivir actualmente recomendadas para la gripe A H1N1 2009. que presentan una forma grave o complicada de la enfermedad que motivan su hospitalización.5–1. Los antivirales reducen la duración de la sintomatología de la gripe estacional en aproximadamente 0. en el que por juicio clínico se considere importante disminuir la duración de la sintomatología. se puede usar el zanamivir en igual dosis. Excepcionalmente podría plantearse en algún otro niño previamente sano con infección por virus de la gripe. Tabla 3. Recomendaciones de dosificación de los fármacos antivíricos usados en el tratamiento y la quimioprofilaxis de la gripe causada por el virus A H1N1 2009 Fármaco Oseltamivira Niños ≥12 meses Tratamiento (5 días) Quimioprofilaxis (10 días) . • Niños con infección por virus de la gripe sospechada o confirmada. o bien amantadina en la dosis de 2.5mg/kg cada 12h (máximo 150mg/día) para niños de 1 a 9 años de edad y de 100mg cada 12h a partir de los 10 años (si pesan menos de 40kg se mantiene la dosis de 5mg/kg cada 12h). debería valorarse administrar tanto amantadina como oseltamivir11. En los casos en que por criterios clínicos de gravedad estuviese indicado el tratamiento antiviral pero se desconociese qué subtipo concreto de virus de la gripe A es el causante de la enfermedad. una vez al día 10mg (2 inhalaciones de 10mg (2 inhalaciones de 5mg). 45 y 75mg y suspensión oral (12mg/ml). 5mg). 2 veces al día 60mg. Recomendaciones de dosificación quimioprofilaxis antiviral en lactantes de oseltamivir para tratamiento y . En la formulación de la suspensión oral preparada en farmacia hospitalaria la concentración suele ser de 15mg/ml. b Relenza®. 2 veces al día 30mg. 2 veces al día 75mg. Tabla 4. Tratamiento en niños menores de un año El oseltamivir se ha autorizado para uso de urgencia en lactantes cuando se considere necesaria su prescripción.Fármaco Tratamiento (5 días) Quimioprofilaxis (10 días) ≤15kg 30mg. En la tabla 4 se exponen las dosis recomendadas según la edad 12. una vez al día >15 a 23kg 45mg. 2 veces al día una vez al día Peso Zanamivirb Niños ≥5 años a Tamiflu® cápsulas de 30. una vez al día >23 a 40kg 60mg. Es aconsejable la hospitalización de los menores de 3 meses en los que se indique tratamiento antiviral. 2 veces al día 45mg. una vez al día >40kg 75mg. 1inh=5mg. el inicio de un tratamiento antibacteriano por vía oral que ofrezca una cobertura adecuada frente aStreptococcus pneumoniae. 2 veces al día) 3–5 meses Quimioprofilaxis (10 días) No recomendado. en general. la utilización de antivirales y. 2 veces al 20mg. según los datos clínicos. radiológicos y analíticos. 2 veces al día (2 meses mg/kg. En todos los casos en que se decida el ingreso está indicada la realización de RT-PCR de gripe para confirmar el diagnóstico e identificar el serotipo y el subtipo viral3.5 mg/kg. 2 veces al día) 25mg.Edad Tratamiento (5 días) <3 12mg. . 2 veces al día (2.4. una vez al día Tratamiento de las complicaciones: neumonía por virus de la gripe El diagnóstico de sospecha de neumonía por el virus influenza se basa en la existencia de fiebre o de sintomatología respiratoria aguda asociados a infiltrados nuevos en la radiografía de tórax. sí debe valorarse.7. debido a la escasez de datos en esta edad 20mg. En ellas no se recomienda. Todo paciente con sospecha de neumonía por virus influenza debe ingresarse en el hospital en caso de pertenecer a algún grupo de riesgo o de existir cualquiera de los criterios de ingreso hospitalario definidos previamente. en cambio. no existe evidencia del beneficio de un tratamiento antiviral. una vez al día día) 6–11 25mg. Empleo solo si se considera imprescindible. En estos pacientes deben seguirse las recomendaciones establecidas para el tratamiento en atención primaria de la neumonía comunitaria que no precisa hospitalización. 2 veces al día (3 meses mg/kg. Neumonía que no requiere hospitalización En los pacientes con gripe sospechada o confirmada afectados de una neumonía primaria indicativa de etiología viral pero que no presentan criterios de derivación hospitalaria (ausencia de signos de gravedad y de factores de riesgo). como S. Si se identifica un subtipo viral distinto. las medidas preventivas son muy importantes para . además del tratamiento antiviral contra el virus influenza. Staphylococcus aureus. etc. se suspenderá el fármaco. Tratamiento antibiótico: en aquellos pacientes con sospecha de infección por virus influenza y neumonía bacteriana como complicación. reconsiderar prolongar el tratamiento hasta la mejoría). Streptococcus pyogenes e. fluidoterapia. pneumoniae (el fundamental en nuestro medio).Neumonía que requiere hospitalización en planta Medidas generales: oxigenoterapia. De igual manera. debe evaluarse a los pacientes hospitalizados en planta respecto a la presencia de datos evolutivos que indiquen la necesidad de su traslado a la UCIP. debe iniciarse un tratamiento antibiótico que ofrezca cobertura adecuada frente a los principales agentes etiológicos asociados en este tipo de casos. al menos hasta tener los resultados de la RT-PCR. Prevención: medidas físicas y farmacológicas Dada la gran contagiosidad de la gripe y la mayor susceptibilidad poblacional ante el nuevo virus A N1H1 2009. incluso. Si el resultado es negativo. Indicado en todos los pacientes que ingresan con sospecha de neumonía por virus influenza A H1N1. se procederá según los protocolos habituales de tratamiento en la UCIP de las neumonías graves o complicadas. Haemophilus influenzae. En estos casos. antitérmicos. deberá ajustarse el antiviral a la sensibilidad de la cepa (tabla 2). Neumonía que requiere hospitalización en la unidad de cuidados intensivos pediátricos Todo paciente que requiera asistencia médica deberá evaluarse respecto a la posible existencia de insuficiencia respiratoria aguda y a la necesidad de ingreso en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP). Tratamiento antiviral: oseltamivir durante 5 días (si presenta un empeoramiento progresivo. reducir la transmisibilidad del virus y la expansión de la enfermedad en la población. compras. son esenciales para proteger a los individuos pertenecientes a los grupos de riesgo. Medidas físicas y aislamiento6–10 1. o • Los niños podrán asistir de nuevo a la escuela cuando hayan permanecido sin fiebre durante 24h y siempre que los padres comprueben una evolución favorable. o • Se debe enseñar y explicar a los niños mayores la importancia de cubrirse la boca y la nariz con pañuelos desechables cada vez que tosan o estornuden. o • . viajes. Además. eventos sociales y reuniones públicas) hasta al menos 24h después de la desaparición de la fiebre (sin haber recibido tratamiento antitérmico). o • Si un niño presenta síntomas indicativos de gripe debe permanecer en su domicilio (sin asistir a la escuela. Recomendaciones para adoptar en los niños con gripe sospechada o confirmada. se utilizarán pañuelos desechables que aplicará su familiar o cuidador. El lavado de ropa no necesita un tratamiento especial ni precisa lavarse de forma separada a la del resto de la familia.) no se compartirán con los demás miembros familiares o cuidadores.Si se trata de un niño pequeño. 2. deben contactarse con los servicios sanitarios. . quien realizará la limpieza y la aspiración de secreciones por los procedimientos habituales. Si aparecen signos de gravedad. o • Los niños mayores se lavarán las manos con agua y jabón (durante 15–20s) y con frecuencia durante todo el día. o • Durante el período de duración de la enfermedad deben observarse y vigilarse la presencia de signos y síntomas que pudieran indicar complicaciones o mayor gravedad. cubiertos. y prestar una vigilancia especial a los cambios de temperatura y de la tos. etc. Su limpieza debe ser la habitual y apropiada (lavavajillas con agua caliente) y no precisan separarse de los del resto de la familia. o • Se utilizarán toallas y ropa distintas del resto de los convivientes. o • Los utensilios de comida de los pacientes enfermos (vajilla. El familiar encargado o el cuidador deberá lavar a los niños más pequeños. o • Debe evitarse que una mujer embarazada cuide a un paciente con sospecha de gripe. En caso de que fuera inevitable. o • Los familiares con factores de riesgo no deberían encargarse de los cuidados de un niño u otro familiar afectado. el contacto próximo (distancia<1m) con enfermos de gripe. o • .Recomendaciones para los contactos familiares y cuidadores. o • Los familiares que cuiden al niño enfermo deberán permanecer el menor tiempo posible en compañía de éste (de forma razonable y adecuada a la edad y situación del niño) y siempre que sea posible a una distancia mayor de 1m. o • Las personas que pertenezcan a los grupos definidos de riesgo deben evitar. o • Debe evitarse la exposición próxima y cara a cara con el niño siempre que sea posible. se recomienda que utilicen protección con mascarilla o preferiblemente equipos de protección respiratoria (ver más adelante el uso de mascarillas). en lo posible. . Puede ser recomendable su utilización en condiciones concretas. N95. FFP3. en las que se considera un alto riesgo de contagio y. y los protectores respiratorios de partículas (FFP2. mejor. de forma especial. su efectividad en el entorno familiar es controvertida dada la dificultad de un cumplimiento estricto y persistente.). etc. 3.Deben lavarse las manos con agua y jabón (o con soluciones hidroalcohólicas) cada vez que se limpien secreciones. manipulen o cambien pañales al niño y cuando se toquen objetos manipulados por éste. cuantas más veces. para proteger a individuos pertenecientes a los grupos de riesgo. al disponer de válvula inspiratoria. Existen en el mercado 2 tipos de protectores respiratorios para evitar la transmisión del virus de la gripe pandémica: las mascarillas quirúrgicas habituales. no dejan pasar partículas virales cuando se inspira. que filtran el aire inspirado y espirado (pueden utilizarse en enfermos y en individuos sanos). con mucha mayor capacidad de filtrado pero que. o • Aunque se ha recomendado la utilización de mascarillas quirúrgicas en personas enfermas y en sus contactos en el propio domicilio. Recomendaciones para la protección respiratoria: uso de mascarillas y equipos de protección respiratoria. El lavado debe ser frecuente. Recomendaciones para los enfermos y contactos en el domicilio y en la comunidad. pero sí lo permiten al espirar (no deben utilizarse en enfermos). y su uso resulta poco práctico. o • También es recomendable su uso cuando se lleven a cabo traslados de pacientes con gripe sospechada o confirmada a centros sanitarios. Medidas preventivas en centros de atención primaria y en servicios de urgencias o • Ante la detección de un caso sospechoso de gripe deberán utilizarse medidas de protección y de aislamiento frente a los demás niños en las salas de espera. hospitales o desde la propia escuela hasta su trasladado al domicilio. Deberán habilitarse. si es posible. si es factible. 4. Recomendaciones preventivas en los centros sanitarios. Los niños con síntomas indicativos de gripe deberían utilizar. Es .o • Los cuidadores afectados de enfermedades crónicas (grupos de riesgo para gripe) deberán emplear mascarilla quirúrgica o preferiblemente equipos de protección respiratoria si no pueden abstenerse de cuidar a familiares con gripe. la mascarilla quirúrgica. o • El personal sanitario adoptará las medidas de higiene habituales y debería utilizar mascarilla quirúrgica como medida de protección. 2 salas de espera (una para los casos sospechosos y otra para el resto de las enfermedades). etc. Debe utilizar protección respiratoria con mascarilla quirúrgica. Deberá lavarse las manos al entrar y al salir de la habitación y cada vez que esté en contacto con el paciente. si es posible. etc. o • Si el paciente requiere cuidados que generen aerosoles (tratamiento con nebulizador/inhaladores) o técnicas más intensivas (broncoscopias. o • . aspiración de secreciones. Medidas preventivas en situación de hospitalización o • Aislamiento respiratorio estricto o el recomendado según su enfermedad de base (inmunodeficiencias. o • Limitar las visitas a un solo familiar.recomendable el uso de guantes de exploración no estériles. o • Habitación individual. el personal sanitario debe utilizar protectores respiratorios de partículas.). transplantados.). etc. con una distancia de al menos 1m o más entre las cunas/camas. guantes de exploración no estériles y gafas protectoras. intubación naso u orotraqueal.). o habitaciones compartidas con pacientes con un mismo diagnóstico. si cabe la posibilidad de contacto con secreciones del paciente (toma de muestras. La profilaxis podría estar indicada en algunas situaciones. bata desechable de manga larga y se lavará las manos al entrar y al salir de la habitación. cuando un individuo presenta una exposición con riesgo de contagio de gripe y pertenece a uno de los siguientes grupos11: • Niños en situación de alto riesgo no vacunados. Debe valorarse en cada caso la relación beneficio/riesgo. En personas con factores de alto riesgo de complicaciones se valorará individualmente su empleo en función del grado de riesgo. guantes desechables no estériles. el momento y el nivel de exposición (contactos cercanos) y el grado de certeza del diagnóstico del contacto. o durante las 2 semanas siguientes a la vacunación. o • El personal sanitario que pertenezca a los grupos de riesgo o mujeres embarazadas no deberán atender a los pacientes con gripe sospechada o confirmada. Profilaxis farmacológica Ante la situación actual de gripe pandémica deben seguirse las mismas recomendaciones de quimioprofilaxis establecidas para la gripe estacional: no se recomienda el uso generalizado de antivirales para la profilaxis de la infección gripal2. o • El personal encargado de la limpieza llevará mascarilla quirúrgica cuando entre en la habitación del enfermo. o cuando esté contraindicada la vacunación de .El personal sanitario y no sanitario (servicios generales) en contacto con el enfermo utilizará mascarilla quirúrgica. • Niños no vacunados de un centro institucional cerrado con residentes pediátricos de alto riesgo para controlar un brote de gripe. y la resistencia del virus de la gripe A H1N1 estacional al oseltamivir. el nuevo virus A H1N1 2009 y los virus B. además de la vacunación. o. Debido a la alta tasa de resistencias a amantadina y a rimantadina que presentan las cepas del virus de la gripe A H3N2.la gripe. • Familiares no inmunizados que van a tener una exposición estrecha con niños no vacunados de alto riesgo. En las tablas 3 y 4 se exponen las pautas de quimioprofilaxis con oseltamivir y zanamivir actualmente recomendadas para la gripe A H1N1 2009. las recomendaciones de pautas quimioprofilácticas dependerán de los virus circulantes según los patrones de sensibilidad (tabla 2)11. Prevención: vacunación antigripalVacunación frente a la gripe estacional La vacunación antigripal frente a la gripe estacional es una estrategia especialmente efectiva cuando se dirige a los niños con procesos de base que condicionan un mayor riesgo de complicaciones cuando tienen una infección por el virus de la gripe3. . en algunos inmunodeprimidos que podrían no responder adecuadamente a la vacuna. Las recomendaciones de vacunación en la infancia deben dirigirse a: 1. Niños mayores de 6 meses y adolescentes pertenecientes a los grupos con factores de riesgo de complicaciones (tabla 1). 5ml i. con 2 cepas de serotipo A (subtipos H1N1 y H3N2) y una de serotipo B. adolescentes o adultos que pertenecen a los grupos de riesgo. 1–2¿ Virus fraccionadoso 3 a 8 años 0. ya que éstos no pueden recibir la vacuna 11. También deben vacunarse frente a la gripe estacional los adultos que son contactos domiciliarios (convivientes o cuidadores) de niños. Los niños mayores de 6 meses no pertenecientes a los grupos de riesgo pueden vacunarse frente a la gripe estacional si sus padres lo solicitan o si su pediatra lo considera oportuno. La vacuna está autorizada para individuos a partir de 6 meses de edad y debe administrarse anualmente preferiblemente entre los meses de septiembre a noviembre. 2.m.5ml i. Niños mayores de 6 meses y adolescentes que son contactos domiciliarios (convivientes) de pacientes (niños o adultos) pertenecientes a grupos de riesgo. Las vacunas disponibles son trivalentes.25ml i. . 1–2¿ subunidadeso Mayores de 9 años 0. Es especialmente importante la vacunación del entorno familiar cuando existen lactantes menores de 6 meses de edad con factores de riesgo.o de dosis Tipo de vacuna¿¿ 6 a 35 meses 0. Pauta de administración de la vacuna antigripal estacional en la infancia Edad Volumen Vía N.m.m.m. y la composición de cada serotipo se modifica anualmente según las recomendaciones de la OMS para cada campaña vacunal antigripal.: intramuscular. La pauta de administración se esquematiza en la tabla 5. 1 virosomales i. Tabla 5. Se requiere solo una dosis en los años siguientes. Los beneficios que ofrezca la vacunación deben ser siempre claramente superiores a los riesgos potenciales. Es necesario analizar de forma crítica múltiples factores a la hora de decidir los grupos prioritarios de vacunación. Estrategia de la vacunación Basándose en los datos epidemiológicos. el 25 de agosto de 2009 el European Union Health Security Committee propuso a la Comisión Europea las siguientes recomendaciones de vacunación frente a la gripe pandémica 3: 1. clínicos y farmacológicos actualmente disponibles. ¿¿ Los tres tipos de vacuna indicados son adecuados para todos los grupos de edad. . Primeros grupos prioritarios: las primeras personas que deberían vacunarse: • Mayores de 6 meses de edad con enfermedades de base que incrementan el riesgo de desarrollar enfermedad grave (tabla 1). Vacunación frente al virus de la gripe A H1N1 2009Justificación de la vacunación Es muy importante definir una adecuada estrategia sobre el uso de la vacunación frente al virus A H1N1 2009 y priorizar cuidadosamente los distintos grupos de población a los que va a dirigirse.¿ Dos dosis separadas durante 3-4 semanas el primer año de vacunación. especialmente en individuos sanos en los que la enfermedad se presenta de forma benigna. en las guías establecidas por el European Centre for Disease Prevention and Control y por la OMS. La vacunación de los grupos prioritarios debe iniciarse en cuanto la vacuna esté disponible y posteriormente se continuará con los grupos diana.000 sujetos. Los ensayos clínicos para el registro de estas vacunas incluyeron a más de 6.5: 1.El grupo de edad de 0 a 6 meses se excluye porque no puede vacunarse y debe protegerse mediante otras medidas. Debe considerarse de forma especial a los individuos que conviven con personas en las que la vacuna puede resultar menos eficaz (inmunodeprimidos de cualquier origen) o que no pueden vacunarse (menores de 6 meses. Vacunas disponibles en Europa frente al virus de la gripe A H1N1 2009: la Comisión Europea y la EMEA han establecido 3 posibles procedimientos para el desarrollo y la autorización de nuevas vacunas frente al virus A H1N1 2009 3. • Mujeres embarazadas. y permitieron obtener datos de seguridad e inmunogenicidad de éstas. incluidos niños y adultos. 2. En el momento en que se declara oficialmente la . grupo en el que las vacunas de la gripe no están aprobadas por falta de datos sobre inmunogenicidad y seguridad). Grupos diana posteriores: cada Estado Miembro continuará vacunando a su población según estrategias nacionales hasta cubrir sus objetivos. A partir de vacunas pandémicas prototipo (mock-up vaccines) para la gripe pandémica ya registradas Son vacunas prototipo desarrolladas y registradas antes del inicio de la pandemia actual y que utilizaron como antígeno la cepa H5N1 para su desarrollo. • Personal sanitario. como es una situación de pandemia. Las 3 vacunas recientemente autorizadas en Europa se basan en vacunas pandémicas prototipo. que se autorizan bajo circunstancias excepcionales. ya que los datos de seguridad e inmunogenicidad son extrapolables. Vacunas autorizadas (actualización del 17 de noviembre de 2009) 5 Existen 3 vacunas autorizadas en Europa frente a la gripe A H1N1 2009. las compañías fabricantes sólo deben reemplazar la cepa de virus gripal de la vacuna modelo por la actual. Además. Modificación de las vacunas antigripales estacionales Existe la posibilidad de que se desarrollen en un futuro vacunas para la gripe estacional que incorporen la cepa frente A H1N1 2009. No existe actualmente ninguna vacuna autorizada ni en desarrollo con esta estrategia en Europa. No existe ningún procedimiento de autorización acelerado para esta modificación y el registro de estas vacunas debe seguir el procedimiento habitual de las vacunas estacionales. seguridad e inmunogenicidad). todas ellas basadas en vacunas pandémicas prototipo registradas: Focetria ®. No existe ninguna vacuna autorizada mediante este proceso actualmente. 2.pandemia con el virus A H1N1 2009. y sobre la base de una estricta valoración del cociente beneficio/riesgo. . lo que implica un proceso más prolongado que el requerido para las vacunas prototipo. en última instancia. 3. de la Comisión Europea. No obstante. se requieren datos completos de la nueva vacuna (fabricación. deben documentarse todos los requerimientos de calidad sobre el proceso de fabricación de la formulación definitiva para obtener la aprobación final de la EMEA y. aunque 2 compañías fabricantes están desarrollando nuevas vacunas para su registro en Europa. Novartis. Nuevas vacunas autorizadas por proceso de emergencia Es un procedimiento de registro acelerado para nuevas vacunas frente al virus influenza A H1N1 2009 que permite reducir el período de registro dada la situación de emergencia. Baxter. se utilice en mujeres embarazadas en España. sobre la base de éstos y de toda la experiencia previa con las distintas vacunas frente a la gripe estacional. la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios concedió el 14 de noviembre de 2009 la autorización de comercialización a otra nueva vacuna denominada Panenza ®. Composición y posología de las vacunas monovalentes frente a la gripe A H1N1 2009 autorizadas en Europa . Esta vacuna será la que. la EMEA ha autorizado estas 3 vacunas para su utilización en adultos. En España. Tabla 6.Pandemrix®. y ambas se desarrollan en huevos embrionados. Aunque los datos clínicos de estas vacunas en niños son aún limitados. Difieren en su composición y en su estrategia de desarrollo: Focetria ® y Pandemrix® contienen adyuvante (emulsión de aceite en agua) que potencia la respuesta inmunitaria y permite reducir la dosis de antígeno. Sanofi Pasteur13. Se trata de una vacuna no adyuvada. En la tabla 6 se detalla la composición y la pauta de administración de todas estas vacunas. según las recomendaciones oficiales de vacunación. Celvapan® no contiene adyuvante y se desarrolla en cultivos celulares de células Vero (no contiene proteínas de huevo). GlaxoSmithKline y Celvapan®. mujeres embarazadas y niños a partir de los 6 meses de edad. Esta autorización se ha realizado por un procedimiento descentralizado (no a través de la EMEA) y mediante mutuo acuerdo de las Agencias Sanitarias reguladoras de varios países de Europa. desarrollada en huevos embrionados. dSan 15mcg/0. 3 6 a 35 Virus fraccio nados Panenza®.: intramuscular. 3 años: 0. anas i.5 ofi Pasteur ml Huevos No de gallina meses 0. anas i. axoSmithKline 5ml Huevos AS03 de gallina años: 0.25ml 1– (1/2 vial) 2b >10 i.Inter valo N. 5ml Subuni dades virales Focetria®.5mcg/0.cNova 7.o Tipo de Nombre Hemagluti Adyu Propa Volume de Ví vacun comercial nina/dosis vante gación n/dosis do a a sis míni mo entre dosi s 6 meses a9 Virus fraccio nados Pandemrix®.5 ter i. ml No Células (todas Verof las edades) 2 m sem . 3 m sem . anas i.75mcg/0. 3 0. anas .5 rtis ml Huevos MF59 de gallina 0.eBax 7.5ml (todas 1– las 2b edades) m sem .m.5ml Celvapan®.aGl 3.5ml Virus entero s 0.5mcg/0.25ml 1– (1/2 vial) 2b >3 años: m sem . b Los datos preliminares con la formulación con virus de la gripe A H1N1 2009 indican.a Recomendada oficialmente en España para la inmunización de personas de 18 a 60 años de edad. e No disponible en España. En las actuales recomendaciones oficiales españolas se recomienda una dosis única para todas las edades. aunque en los menores de 2 años se valorará la necesidad de una segunda dosis en función de la disponibilidad de nuevos datos. que puede ser suficiente una dosis. tanto en adultos como en niños. se indica que se utilice la misma dosificación que en el adulto. excepto en embarazadas. d Recomendada oficialmente en España para la inmunización de mujeres embarazadas. Si se considera necesaria la vacunación en mayores de 6 meses a 17 años de edad. Seguridad y reactogenicidad . c Recomendada oficialmente en España para la inmunización de niños y adolescentes de 6 meses a 17 años (presentación en monodosis) y en adultos mayores de 65 años de edad. f No contiene proteínas de huevo. No hay datos disponibles con el prototipo de esta vacuna en niños y en adolescentes. Focetria ® se ha evaluado en niños y en adolescentes de 6 meses a 17 años. Panenza® con H1N1 2009 se ha evaluado en un número reducido de niños de 3 a 8 años. pueden coadministrarse simultáneamente las vacunas frente a la gripe A H1N1 2009 con las vacunas frente a la gripe estacional no adyuvadas en . Antecedentes de anafilaxia a alguno de sus componentes. Por tratarse de vacunas inactivadas. en adolescentes de 9 a 17 años y en adultos. Coadministración con otras vacunas No existen estudios de coadministración con otras vacunas. Pandemrix® y Panenza® están contraindicadas en pacientes con antecedentes de anafilaxia a las proteínas del huevo. no es necesario mantener ningún intervalo entre éstas y otras vacunas del calendario. Contraindicaciones específicas Contraindicada en menores de 6 meses. pueden administrase simultáneamente con otras vacunas.Los datos de seguridad y reactogenicidad de las vacunas autorizadas por la EMEA se basan en los datos evaluados para el registro de las vacunas prototipo que contienen H5N1. Existen estudios que han evaluado la vacunación simultánea de Focetria ® con vacunas no adyuvadas frente a la gripe estacional. Al tratarse de vacunas inactivadas. Celvapan ® se ha evaluado en adultos mayores de 18 años y no tiene datos en niños. aunque de intensidad leve y tolerable. las vacunas se han mostrado seguras y con una reactogenicidad similar a las vacunas antigripales estacionales. Focetria®. En los estudios realizados. más frecuente en las vacunas adyuvadas. si se considera la necesidad de coadministración con otras vacunas del calendario de vacunaciones sistemáticas. Además de los estudios en adultos. excepto para las reacciones locales y especialmente el dolor local. y Pandemrix ® en niños de 3 a 9 años. En caso de administración no simultánea. sin evidencia de interferencia inmunológica ni incremento de la reactogenicidad. aunque en jeringuillas y en lugares anatómicos distintos. en caso necesario. debe completarse la pauta posológica con esta presentación comercial para la segunda dosis si esta se considera necesaria. incluyendo además algunos colectivos esenciales del país. En caso de administración no simultánea.lugares anatómicos distintos. Intercambiabilidad de vacunas No existen datos de intercambiabilidad entre las distintas presentaciones frente a la gripe A pandémica y. En la reunión mantenida el 23 de octubre de 2009 entre el Ministerio de Sanidad y el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se acordó8 lo siguiente: • Iniciar la vacunación frente a la gripe A H1N1 2009 a partir del 16 de noviembre de 2009. por tanto.12. con carácter voluntario. mujeres embarazadas. En España. trabajadores sanitarios y trabajadores de servicios públicos esenciales. • Ratificar la recomendación de vacunar a adultos y a niños mayores de 6 meses con enfermedades crónicas con riesgo de complicaciones (tabla 1). el Ministerio de Sanidad y Política Social ha acordado seguir las directrices de la Comisión Europea en la consideración de los grupos prioritarios de vacunación señalados anteriormente en este capítulo. • . no es necesario mantener ningún intervalo entre éstas 5. Existe disposición por parte del Ministerio para ampliar estos grupos si existen nuevas recomendaciones por parte de los grupos de expertos. Recomendaciones de vacunación en España Es potestad de las autoridades sanitarias definir las estrategias de vacunación para hacer frente a la pandemia. y la ampliación de datos de la inmunogenicidad y seguridad de estas en niños y adultos permitirán decidir la conveniencia o no de extender la vacunación a niños sanos y a otros grupos de población. con la máxima seguridad y con un adecuado perfil de beneficio/riesgo. la disponibilidad de nuevas vacunas. se recomienda extremar las medidas higiénicas. como los Centers for Disease Control and Prevention. seguir las normas de lavado de manos y cubrirse al toser.7. Desde el momento en que la madre enferma conviva con el recién nacido. Recién nacido de madre con gripe A sospechada o confirmada En el caso de que la madre contraiga la enfermedad o exista una sospecha fundada. .9. El 17 de noviembre de 2009. y la madre y el resto de los contactos afectados deben emplear mascarilla durante la estancia con el neonato. el Ministerio de Sanidad y Política Social ha establecido las recomendaciones oficiales para la campaña de vacunación frente al virus gripal pandémico en España y ha definido los preparados comerciales y las posologías para niños. Estas medidas de precaución deben realizarse hasta 7 días después del comienzo de la enfermedad. Algunos organismos. La evolución de la pandemia. no presente fiebre y pueda controlar la tos4. adolescentes. El seguimiento de la evolución de la enfermedad y su impacto en nuestro país será clave para tomar esta decisión. adultos y mujeres embarazadas (tabla 6)8. abogan por una actitud mucho más estricta y recomiendan separar al niño de la madre hasta que aquélla haya recibido medicación antiviral durante 48h.Recomendar una sola dosis para los adultos entre 18 y 60 años incluidos en los grupos de riesgo sobre la base de las recomendaciones de la Agencia Española del Medicamento. cambiarse de ropa. debe llevar mascarilla facial. Conflictos de intereses J. se enviará una muestra para la detección viral por RT-PCR y. actualmente no hay casos descritos. actividades por la que ha percibido honorarios. Como medida de carácter general. En el caso de enfermedad grave de la madre en que precise la separación del niño. y ha participado como ponente en actividades científicas . ha participado como ponente en eventos científicos esponsorizados por Sanofi Pasteur MSD. Rodrigo es miembro del Consell Asesor en Vacunacions y del Consell Asesor de Grip Pandémica del Departament de Salut de la Generalitrat de Catalunya. se recomienda extraer la leche con un dispositivo extractor para su administración posterior por parte de otra persona asintomática. no está recomendado realizar quimioprofilaxis con oseltamivir en el recién nacido en estos casos. GlaxoSmithKline y Wyeth.Se desconoce si la gripe se transmite a través de la leche materna. ha participado como consultor en diversos grupos asesores de Laboratorio Esteve. según su situación clínica. El tratamiento o la quimioprofilaxis con antivirales no contraindican la lactancia materna. a juicio clínico. ha participado como investigador en ensayos clínicos promovidos por Pfizer. Novartis y Wyeth. y ha participado como consultor en el Advisory Board de GSK. que debe mantenerse aunque la madre contraiga la gripe o haya estado en contacto con casos confirmados o sospechosos. GlaxoSmithKline y Sanofi Pastéur MSD. Sanofi Pasteur MSD. Si presenta síntomas se valorará. la necesidad de derivación hospitalaria. Marès ha participado como investigador en ensayos clínicos promovidos por GlaxoSmithKline y Wyeth. En general. C. GSK Biogicals. En el caso de iniciarse éste. es aconsejable iniciar la lactancia materna debido a los beneficios que se derivan para el niño. se recomienda realizarlo siempre en el hospital y monitorizar de cerca la posible aparición de efectos adversos. se considerará la indicación de tratamiento con oseltamivir. Debe vigilarse de cerca la aparición de manifestaciones clínicas de gripe en el recién nacido de una madre afectada. Sanofi Pasteur MSD y Wyeth por las que. actividades por las que ha percibido honorarios profesionales. Barrio ha participado como investigador principal en ensayos clínicos promovidos por GlaxoSmithKline y ha colaborado como ponente en eventos científicos esponsorizados por GlaxoSmithKline. Buñuel. M. actividades por la que ha percibido honorarios. Arístegui ha participado como investigador en ensayos clínicos promovidos por GlaxoSmithKline y Wyeth. . J. P. Moreno-Pérez ha participado como investigador en ensayos clínicos promovidos por GlaxoSmithKline.patrocinadas por Pfizer.J. Aparicio y T. ha participado como ponente en eventos científicos esponsorizados por GlaxoSmithKline y Wyeth. J. GlaxoSmithKline y Wyeth. ha participado como ponente en eventos científicos esponsorizados por Sanofi Pasteur MSD. actividades por la que ha percibido honorarios. Cilleruelo ha participado como investigador en ensayos clínicos promovidos por GlaxoSmithKline y Wyeth. D. y ha participado como consultor en el Advisory Board de GSK. GlaxoSmithKline. González de Dios. M. ha percibido honorarios.C. actividades por la que ha percibido honorarios. en ocasiones. F. J. González. Hernández Sampelayo declaran no presentar conflictos de intereses. ha participado como ponente en eventos científicos esponsorizados por GlaxoSmithKline y Wyeth. Rozendaal F.Klenk et al (2008). Kemink S.doi:10. 2013 2.Fouchier. Koch G.html>. 05 <http://www. Munster V. AÑO 1991. Van Doornum G. Schneeberger P. Kuiken T. Schutten M.0999. Caister Academic Press.. Koopmans M.buenastareas. «Avian Influenza: Molecular Mechanisms of Pathogenesis and Host Range». «Avian influenza A virus (H7N7) associated with human conjunctivitis and a fatal case of acute respiratory distress .. PMID 11779385. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 356 (1416): 1861–70. 05 2013.. Douglas A. Bosman A."la gripe" BuenasTareas.ENCICLOPEDIA “GRAN SOPENA”. Lin Y (Dec 29 de 2001). Rimmelzwaan G.1098/rstb. ESPAÑA.Hay. 2013. 4. «The evolution of human influenza viruses». ISBN 978-1-904455-22-6. A.com/ensayos/La-Gripe/26663645.Bibliografía 1.. 5. Broekman J. 3. VOLUMEN VIII.2001.com. Osterhaus A (2004). Gregory V. 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