INTOXICAÇÕES EXÓGENAS AGUDASProf. Alessandra Bongiovani Lima Rocha – Material elaborado para a disciplina de Pronto Socorro – Direitos Reservados INTOXICAÇÃO EXÓGENA Contato ou ingestão de substâncias químicas (inclusive medicamentos em doses elevadas) ou naturais que possam causar distúrbios funcionais ou sintomáticos. VIAS DE PENETRAÇÃO ! Boca: ingestão de qualquer tipo de substância tóxica, química ou natural.Pele: contato direto com plantas ou substâncias químicas tóxicas.Vias respiratórias: aspiração de vapores ou gases emanados de substâncias tóxicas. INCIDÊNCIA Principais Agentes Tóxicos: " Medicamentoso (27,6%) " Animais peçonhentos (25,3%) " Praguicidas (15,5%) " Produtos químicos (13,8%) Circunstâncias das Intoxicações: " Origem ocidental (56%) " Tentativas de suicídio (19,0%) " Ocupacionais (12,4%) Faixa Etária: " De 1 a 4 anos (26,7%) " 20 a 29 anos (17,4%) " 30 a 39 anos (12,6%) Via de Absorção: " Agentes tóxicos: via oral (56%) " Mordeduras e Picadas: (22,4%) NORMAS GERAIS DE TRATAMENTO A. No atendimento de paciente vítima de intoxicação exógena aguda, os itens relacionados são executados de modo seqüencial. B. Na dependência do caso atendido podem ser realizados simultaneamente ou seguindo uma ordem variada. 1)NO LOCAL DO ACIDENTE TÓXICO - Controle dos distúrbios que representam risco iminente de vida (manutenção das funções vitais). - Identificação do agente tóxico. - Diminuir a exposição do organismo ao tóxico (contaminação). 2) NO PRONTO-SOCORRO OU HOSPITAL - Continuar o controle dos distúrbios que representam risco iminente de vida, se necessário encaminhar o material (agente tóxico) para laboratórios especializados. - Completar a descontaminação - Avaliar o grau de intoxicação e tratar os sintomas de primeira urgência. - Aumentar a eliminação do tóxico já absorvido. - Administrar antídotos e antagonistas. - Realizar tratamento sintomático e de manutenção 3) NO LOCAL DO ACIDENTE - Controle dos distúrbios que representam risco iminente de vida. - Após informar-se rapidamente sobre o tipo e circunstância do acidente, verificar se o paciente está em risco iminente de vida e tomar as providências possíveis no local: - Manutenção da permeabilidade das vias aéreas superiores. - Respiração assistida por insuflação direta (respiração boca a boca) ou ventilador portátil. - Massagem cardíaca externa em caso de PCR IDENTIFICAÇÃO DO AGENTE TÓXICO • Não sendo possível, deve-se observar todos os indícios:Aspecto físico, cor, cheiro, tipo de embalagem, dizeres constantes no recipiente e entrar em contato com um serviço especializado, capaz de fornecer informações. • Guardar todo material suspeito para posterior exame. DIMINUIR A EXPOSIÇÃO DO ORGANISMO AO TÓXICO (DESCONTAMINAÇÃO) A conduta depende evidentemente do modo de absorção do tóxico. No Local do Acidente: INGESTÃO • Provocar os vômitos, desde que em tempo útil (2-4 horas após o acidente) e respeitando as contra-indicações: paciente em coma ou apresentando convulsões, ingestão de cáusticos e de derivados de petróleo. • A técnica mais simples e eficaz para este fim ainda é a introdução do dedo, de uma espátula ou de um cabo de colher na garganta do paciente, após prévia administração de abundante quantidade de água. • Xarope de Ipeca, embora pouco utilizado no Brasil, é bom agente emetizante, devendo ser administrado na dose de uma colher de chá (crianças com > 6 meses) a duas colheres de sopa (adultos) por via oral. • Se os vômitos não aparecerem após uma segunda dose, o paciente deve ser obrigatoriamente submetido à lavagem gástrica, pois a Ipeca é irritante gástrico e tóxico sistêmico. Efeitos Colaterais: - Diarréia - Vômitos incoercíveis - Sedação - Convulsões INALAÇÃO • Retirar o paciente do local contaminado ou então ventilar adequadamente o ambiente. É óbvio que o socorrista deve, ao tomar estas providências, tomar cuidado para não se intoxicar também. CONTATO COM A PELE • Retirar as vestes do paciente enquanto se procede à lavagem corporal com grande quantidade de água corrente.Não dar banho, pois este pressupõe água parada e possível recontaminação do paciente. • Após realização de todas estas providências, deve-se remover o paciente para um serviço médico, que deverá ser previamente avisado para que medicamentos e instrumental especializado estejam preparados quando o paciente for internado. • Enviar junto todo o material suspeito, para possíveis exames toxicológicos. NO PRONTO-SOCORRO OU HOSPITAL Diminuir a exposição do organismo ao tóxico (descontaminação) INGESTÃO Lavagem gástrica - Deve ser realizada desde que obedecidos os seguintes critérios: • Tempo útil para eficácia do procedimento: quatro primeiras horas após ingestão do tóxico. Admitem-se, algumas exceções, tais como: Ingestão concomitante de substâncias que retardam a absorção do tóxico; Ingestão de comprimidos de absorção entérica e ingestão de drogas de permanência gástrica demorada, como certos antidepressivos tricíclicos. Contra-indicações: • Ingestão de substâncias corrosivas e de derivados de petróleo; • Paciente em coma ou apresentando intensa agitação ou convulsões. • Ingestão de dose potencialmente perigosa do agente tóxico. • Devem ser usadas sondas de maior calibre possível (n.º 8 a 12 para crianças e n.º 24 ou maior para adultos) • O líquido de lavagem é o soro fisiológico 0,9% (5 e 6 ml/Kg/banho, em um máximo de 250 ml/banho) • Retirar todo o líquido infundido, repetindo-se o procedimento até que o retorno seja límpido • Se presença de náusea e/ou vômito, suspender temporariamente até que o paciente melhore • Manter a SNG aberta Complicações: risco para broncoaspiração / perfuração esofágica / epistaxe / distúrbios hidroeletrolíticos Para promover a diminuição da absorção do agente tóxico utilizam-se: Carvão ativado • Poderoso agente adsorvente para tóxicos os mais variados, incluindo álcool, barbitúricos, atropina, fenóis, salicilatos, sulfas, cloreto mercúrico, estricnina, morfina, nicotina, cianetos etc. • É um medicamento barato, de fácil obtenção e praticamente sem contra-indicações. • Pode ser usado durante a lavagem gástrica, introduzindo-se cerca de 20 a 50 g diluído em 100 a 250 ml de solução aquosa e aspirando-se a seguir. • A dose introduzida pode variar amplamente sem grandes problemas, sendo recomendado por alguns a administração do produto em quantidade equivalente a 8 vezes a do tóxico ingerido. • Administrar lentamente •Efeitos Adversos: náusea, vômito, aspiração, constipação intestinal •Contra – indicações: recém nascidos, pacientes com problemas de motilidade intestinal, íleo paralítico, obstrução intestinal Catárticos: • Atuam facilitando a peristalse, promovendo rápida evacuação aquosa (1 a 3 horas), diminuindo a absorção do agente tóxico e acelerando sua eliminação •Devem ser administrados lentamente, por via oral ou SNG 1 hora após o carvão ativado •Os catárticos mais utilizados são: 1. Sulfato de sódio a 10% ou 20% 2. Sulfato de magnésio a 10 % 3. Sorbitol a 35% • Não devem ser administrados em pacientes: 1. que tiverem ingerido substâncias cáusticas 2. que apresentarem obstrução intestinal mecânica 3. Que apresentarem diarréia Lavagem Intestinal: • É utilizada para lavagem do cólon • Consiste na instilação de grandes volumes de solução de polietilenoglicol, por V.O. ou por SNG • Administrada de 4 a 6 horas ou até fluído retal límpido • Está contra – indicada em patologias gastrintestinais e disfunções que incluam íleo paralítico, perfurações e obstruções •Efeitos adversos: náusea, vômito, distensão abdominal, e edema • Tóxico em contato com os olhos - Irrigar profusamente com água durante um período mínimo de 5 minutos, colocar colírio ou pomada anestésica e encaminhar ao oftalmologista. Nos casos de agentes cáusticos não usar neutralizantes químicos. • Avaliar o grau de intoxicação e tratar os sintomas de primeira urgência. • Os seguintes sintomas são considerados de primeira urgência, exigindo atenção imediata: • pH sangüíneo < 7,1 ou > 7,6 • Cáustico ingerido, sobre a pele e sobre os olhos • Choque •Diarréia intensa •Edema cerebral• Hiperpotassemia •Hipertonia intensa •Hipopotassemia • Urticária generalizada •Agitação e furor •Apnéia •Bradicardia, FC < 40 •Convulsões •Coma •Edema agudo pulmonar • Fibrilação ventricular •Hemorragia • Hipertensão arterial •Hipocalcemia •Hipotermia •Taquicardia, FC > 200 •Vômitos abundantes Aumentar a eliminação do tóxico já absorvidoOs processos utilizados para esta finalidade são os seguintes: a) Poliúria aquosa - Consiste na administração de grande quantidade de água para o paciente. b) Diurese osmótica - O medicamento mais usado é o manitol, usualmente na dose de 10 a 12,5 ml/kg da solução a 20%, por via intravenosa. Exige controle rigoroso das condições hidroeletrolíticas. c) Diurese medicamentosa - Furosemida, na dose média de 3 mg/kg, por via intravenosa ou intramuscular. d) Hemodiálise - Processo em que se promove a circulação do sangue fora do organismo, em contato com um sistema de membranas através das quais se realiza a diálise. e) Diálise peritoneal - Processo de depuração em que a membrana dialisadora é o peritônio. Menos eficiente que a hemodiálise. • Exsangüineotransfusão • Plasmaferese •Depuração biliar ADMINISTRAR ANTÍDOTOS E ANTAGONISTAS:São substâncias que atuam modificando a toxicodinâmica ou a toxicocinética de um agente químicoOs mais utilizados são:Acetilcisteína; Atropina; Azul de metileno; Biperideno; Dimercaprol; Etanol; Glucagon. PRINCIPAIS AGENTES TÓXICOS E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS AGENTE TÓXICO MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Colinérgicos, inseticidas e carbonatos Salivação, lacrimejamento, incontinência urinária, diarréia, náusea e vômito, miose, sudorese, fraqueza, confusão e coma Anticolinérgicos, atropina, anti-histamínicos, antidepressivos, cogumelos Agitação, alucinações, coma, midríase, rubor, pele quente e seca, boca seca, taquicardia, hipotensão, hipertensão, retenção urinária, constipação Opióides Depressão respiratória, bradicardia, hipotensão, hipotermia, coma, miose Salicilatos Vômitos, hiperpnéia, arritmias Sedativos, hipnóticos Coma, hipotermia, depressão do SNC, depressão repiratória, hipotensão, taquicardia Fenotiazinas Hipotensão, taquicardia, ataxia Cafeína, efedrina, cocaína, afetaminas, aminofilina Taquicardia, psicoses, alucinações, delírios, náusea, vômito, dor abdominal Álcoois, glicóis Acidose metabólica PACIENTES GAVEMENTE INTOXICADOS NECESSITAM DE MONITORIZAÇÃO CONTÍNUA POR HORAS OU DIAS SINAIS E SINTOMAS E INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS FORNECEM DADOS EVOLUTIVOS DO PACIENTE QUANTO A ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM E CLÍNICA MONITORIZAÇÃO DE PARÂMETROS ÚTEIS EM TOXICOLOGIA Eletrocardiografia Radiologia Eletrólitos Triagem toxicológica