UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGOFACULTAD DE MEDICINA HUMANA INTOXICACIONES EN PEDIATRIA Dr. HUGO PEÑA CAMARENA ALUMNA : QUIROZ CÁCERES, NOHELY J. DEFINICIÓN Es el conjunto de signos y síntomas provocados por la exposición a una sustancia tóxica, sea esta líquida, sólida o gaseosa, que en una concentración determinada puede causar lesión o enfermedad y en ocasiones la muerte. EPIDEMIOLOGÍA La vía de exposición más habitual es la vía oral. La piel, los ojos y la inhalación ocupan un pequeño porcentaje. 10% atenciones en emergencias 70-80% son accidentales Más frecuente <5 años Más frecuente en varones. 50 000 niños mueren Adolescentes: suicidio. cada año por intoxicaciones accidentales. Fuente: Intoxicaciones en la infancia: frecuencia y causas. Acta médica orreguiana Hampi Runa, Año IV, Nº10, Diciembre 2004. DISTRIBUCIÓN SEGUN LA EDAD Fuente: Intoxicaciones en la infancia: frecuencia y causas. Acta médica orreguiana Hampi Runa, Año IV, Nº10, Diciembre 2004. DISTRIBUCIÓN SEGUN SEXO Fuente: Intoxicaciones en la infancia: frecuencia y causas. Acta médica orreguiana Hampi Runa, Año IV, Nº10, Diciembre 2004. DISTRIBUCIÓN SEGUN TIPO DE TÓXICO Fuente: Intoxicaciones en la infancia: frecuencia y causas. Acta médica orreguiana Hampi Runa, Año IV, Nº10, Diciembre 2004. ANAMNESIS • • • • • • Calcular cantidad ingerida Tiempo transcurrido desde la exposición. Vía de entrada Tto recibido en el lugar de hallazgo. Primeros síntomas Descartar maltrato infantil. SINDROMES TÓXICOS MANEJO INICIAL DE LAS INTOXICACIONES Mantener con vida al paciente Tratar al paciente, no al tóxico Valoración ABCD de reanimación : Vía Aérea permeable Comprobar Respiración Constatar Circulación Evaluación Neurológica. Medicamentos esenciales usados en intoxicaciones, alergias y anafilaxia /Ministerio de Salud. Dirección General de Medicamentos, ¡",umos y Drogas Lima: Ministerio de Salud; 2008. MANEJO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES SIGNOS VITALES • FC, FR, PA, Tº rectal SOPORTE RESPIRATORIO + ABC de la reanimación • Permeabilizar vía aérea + Aspiración secreciones • Oxígeno SOPORTE HEMODINÁMICO • Acceso venoso • Fluidos (shock) • Corregir arritmias, acidosis, hipotensión ,hipertensión. SOPORTE NEUROLÓGICO: • Diazepam (0.3 mg/kg ) Paciente consciente Iniciar IDENTIFICACIÓ N DEL TÓXICO • Etiqueta del producto ingerido • Cantidad • Tiempo de exposición • Progresión de los síntomas • Análisis de sangre y orina Paris E. Intoxicaciones en pediatría. Manejo general. Rev. chil. pediatr. v.70 n.4 Santiago jul. 1999. ABCD de las intoxicaciones EVITAR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO: Evitar el paso del agente tóxico a la circulación sistémica. Descontaminación de piel y faneras. Descontaminación de ojos Descontaminación GI EMESIS • Agente con efecto tóxico grave (SNC) • Hidrocarburos + Aditivos peligrosos: metales pesados, insecticidas, nitrobencenos, anilina. Jarabe de Ipecacuana: eliminación de tóxico • • • 6 – 12 meses: 5 a 10 ml 1 – 12 años: 15 ml en 120 – 240 ml agua > 12 años: 15 a 30 ml Emesis y Lavado gástrico: NO RUTINA EMESIS Contraindicaciones: - Absolutas: - Compromiso de conciencia - Ingesta de cáusticos - Ingesta de hidrocarburos derivados del petróleo - Riesgo hemorragia Lactantes < de 6 meses Enfermedades respiratorias o cardíacas - Relativas: LAVADO GÁSTRICO Utilidad: 2 horas post-ingesta. TÉCNICA Posición Trendelemburg + DLI . Sonda orogástrica : lactantes :calibre 12 french niños 16 a 28 french y adolescentes 30 a 40 french Usar SS : 10 – 15 ml / kg / ciclo a temperatura de 37 grados centigrados. Volumen max :300 ml por cada recambio (evitar vaciamiento gástrico ) LAVADO GÁSTRICO Complicaciones: • • • • • • Neumonía Laringoespasmo Perforación esofágica Hipoxia Alt. Hidroelectrolítica Lesión mecánica: faringe, esófago y estómago. LAVADO GÁSTRICO Utilidad: 4 horas post-ingesta. TÉCNICA: 1. Posición trendelemburg + dli . 2. SOG: lactantes: 12F, niños:16-28F y adolescentes: 30-40 French 3.SS:10-15 ml/kg. a 37ºC ABCD de las intoxicaciones FAVORECER LA ADSORCIÓN: CARBÓN ACTIVADO En: barbitúricos, digitálicos, CZP,fenitoina valproato , teofilina, MTX, sulfas, opiáceos, atropina, Ac. Salicilico es acción Antídoto adsorbente que retiene en su superficie la mayoría de fármacos y sustancias químicas • Gradiente de concentración entre circulación enteral y el lumen intestinal. • Atrae substancia tóxica hacia el intestino donde es atrapada por el carbón activado. • Eliminación fecal. Usar dentro de 4h postingesta. DOSIS: 1-3g/kg en 100 – 200 agua, luego: 0.5g/kg, c/4h x 24 – 48h Excepto: ácidos, álcalis, derivados del petróleo, hierro, litio Contraindicación: Alt. Conciencia, Obst. Intestinal, estreñimiento ABCD de las intoxicaciones FACILITAR ELIMINACIÓN DEL TÓXICO DEPURACIÓN RENAL Ácidos débiles: barbitúricos, salicilatos. Diuresis forzada + Alcalinización (pH > 7.5) Bicarbonato de Sodio: 1 – 2 mEq/ kg/ bolo 2 – 3 mEq/ kg c/8 h Bases débiles: Metadona Diuresis forzada + Acidificación (pH < 5.5) Ac. Ascórbico: 0.5 – 2g EV o VO ABCD de las intoxicaciones D ANTAGONIZAR EL TÓXICO D ANTAGONIZAR EL TÓXICO DEFFINICION • Causan cuadros respiratorios relativamente severos. Dentro de los cuales el ingerido con más frecuencia es el KEROSENE, seguido de la gasolina los aceites para pulir muebles. ETIOLOGIA • Se incluyen dentro de los disolventes orgánicos, aquellas sustancias a Tª ambiente se encuentran en estado líquido y pueden desprender vapores, por lo que la vía de intoxicación más frecuente es la inhalatoria (vía digestiva y cutánea) CLASIFICACIÒN DE LOS HIDROCARBUROS Alifáticos o Lineales Halogenados Aromáticos o Cíclicos Derivados Acetona Nitrogenados 1. Hidrocarburos C1-C4: metano, etano, propano, butano. 2. Hidrocarburos C5-C8 : n- hexano. 3. Gasolina y keroseno (derivaDos del petróleo). 1. Tetracloruro de carbono. 2. Cloroformo. 3. Diclorometano. 4. Tricloroetileno. 5. Tetracloroetileno. 6. Tricloroetano. 1. Benceno. 2. Tolueno. 1. Anilina( tintes de zapatos) patologia ……metahemoxihemo globina 2. Toluidina nitrobenzenos PROPIEDADES DE LOS HIDROCARBUROS PROPIEDADES FISICOQUIMICAS 1. VOLATILIDAD : Capacidad del liquido para vaporizarse. 2. VISCOSIDAD : Tendencias a resistir el flujo o el cambio de forma. Los hidrocarburos mas tóxicos son los mas volátiles. La menor viscosidad favorece la penetración en las vías aéreas mas distales VISCOSIDAD ESCASA ALTA Gasolina, trementina, benceno, kerosene, aceite mineral para pulido de muebles. Grasa lubricante, bolas de naftalina, parafina. Toxicidad de los Hidrocarburos GASOLINA KEROSENE VOLATILIDAD VISCOSIDAD DAÑO PULMONAR PETROLEO ACEITES PARAFINA A menor volatilidad , mayor viscosidad y elevada tensión superficial La baja tensión superficial , facilita la diseminación mayores .De tejido pulmonar a través de areas FISIOPATOLOGÍA DE LOS HIDROCARBUROS Cruzan fácilmente las membranas celulares. Alta solubilidad en grasa. Generan un efecto tóxico potente 1. PROPIEDADES FISICOQUIMICAS VOLATILIDAD : Capacidad del liquido para vaporizarse. SE ABSORBEN Por vía inhalatoria Por vía digestiva Por contacto con la piel 2. VISCOSIDAD : Tendencias a resistir el flujo o el cambio de forma. Por lo que alcanzan grandes concentraciones en el SNC Sus efectos dependientes del tipo de hidrocarburo. Alcanfor (depresión /excitación SNC) Tetracloruro de C (hepatitis , nefritis , diarrea) Benceno(leucemia mielocitica aguda, anemia aplasica, depresión respiratoria y SNC) ** Tolueno (arritmias , dolor abdominal, depresion SNC) Nitrobenceno, anilinas:Metahemoglobinemia Por contacto directo con el epitelio respiratorio cuando se ingiere y se Aspira FACILITADO por : volatilidad. -Toser -Arcadas -Posterior al vómito post ingesta Por su **DERIVADO DEL PETROLEO Por vía inhalatoria Por inhalación de vapores Dañan el neumocito tipo II Produce necrosis y micro hemorragias. genera NEUMONITIS química: Hiperemia – edema – hemorragia alveolar. Inhibe la producción del surfactante pulmonar Colapso alveolar Produciendo microatelectasias Alteración de V/Q Por la vía digestiva la absorción es mínima. HIPOXEMIA- hipercapnia Acidosis. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La tos es la primer manifestación , intensa cuando se ingieren los hidrocarburos, esta desaparece luego de 10-15 minutos. • Vómitos por el sabor desagradable , puede empeorar el estado del paciente.Náuseas, vómitos, dolor abdominal, fiebre hasta 10 días después, leucocitosis, neumatoceles 2-3 sem después • Fiebre de 38-40 º C aún sin infección, que no persiste mas de 48 horas. • Como manifestaciones neurológicas: ligera depresión del SNC , Somnolencia , convulsiones y el coma ( poco frecuentes). • Las manifestaciones en el SNC , se deben a LA HIPOXIA y ACIDOSIS , ocasionada por el daño pulmonar y no por la absorción sistémica • Síntomas respiratorios que evolucionan en el tiempo : • Disnea, Taquipnea , tirajes costales , aleteo nasal, disminución de resonancia pulmonar a la percusión , disminución - ausencia de ruidos respiratorios , ruidos agregados , cianosis peri oral y distal ….hasta la insuficiencia respiratoria. EXAMENES AUXILIARES HEMOGRAMA : LEUCOCITOSIS , con desviación a la izquierda en sobre infección bacteriana. AGA : hipoxia e hipercapnea Electrolitos séricos Perfil de coagulación Perfil hepático: Elevación de transaminasas Orina completa. Glicemia. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: NEUMATOCELE Monitorización de EKG Radiografía de abdomen : Tetracloruro es radiopaco. DATOS RADIOGRAFICOS Se aprecia condensación y atelectasias segmentarias y subsegmentarias en ambas bases pulmonares (la radiografía lateral no aporta mayor información en este caso). IZQUIERDA: revela disminución de la condensación y de las atelectasias. DERECHA: muestra escasos infiltrados intersticiales residuales. MANEJO DE LA INTOXICACIÓN • Para diagnosticar una intoxicación es vital tener una historia clínica y examen físico lo mas detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente. DIAGNOSTICO: HISTORIA. • 1- Si es posible, nombre y cantidad de cada sustancia. • 2- Tiempo, ruta, duración y circunstancias de la exposición. • 3- Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los síntomas. • 4- Medidas de ayuda administradas. PROTOCOLO DE MANEJO 1. Proceder con el CBA de la reanimación cardiopulmonar. 2. Descontaminar al paciente : retirar la ropa y lavado profuso de la piel con agua . 3. Monitorización del paciente, valorar la dificultad respiratoria. Y soporte ventilatorio y oxígeno. 4. CONTRAINDICACIONES : Emesis Lavado Gástrico Carbón Activado Corticoides 5. Los que ingirieron kerosene , deben mantenerse en observación por 6 horas, luego debe tomarse Rx. . Tórax. 6. Niños asintomáticos, y con Rx. De tórax normal : ALTA. 7. Si la fiebre permanece más de 48 horas, valorar complicación bacteriana. Con cobertura antibiótica. 8. Beta agonistas , en broncoespasmo 9. Metahemoglobinemia: Azul de metileno PRONÓSTICO Depende de: Mayoría sobrevive sin secuelas Volumen aspirado Producto tóxico Asistencia adecuada y suficiente Un pequeño porcentaje empeoran hacia la insuficiencia respiratoria (0.4%) y la muerte (0,2%). Intoxicación por Órganos Fosforados y Carbamatos INTOXICACIÓN POR ÓRGANOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS • Son esteres de ácido fosfórico y generalmente se emplean como insecticidas de uso agrícola. • Son liposolubles y volátiles, características que facilitan su absorción; su toxicidad es variable (I, II, III,IV,V.) ÓRGANOS FOSFORADOS CARBAMATOS • Son ésteres del ácido n-metilcarbámico y se emplean como insecticidas de uso doméstico TETRAETIL PIROFOSFATO (TEPP). PARATHIÓN (FOLIDOL) I ÓRGANOS FOSFORADOS MALATHIÓN (BENATIÓN) III FENTHION (Lebaycid 500 SC) III PROPOXUR (BAYGÓN) RATRINE, (CAMPEÓ N) DIOXACAR B CARBAMATOS CARBAR YL O SEVÍN CARBOFUR ÁN(FURAD ÁN) LANNATE (METHOMI) MENOS LETAL Y MAS FUGAZ MECANISMO DE ACCIÓN TÓXICA DE LOS ORGÁNOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS SOBRE LA SINÁPSIS COLINÉRGICA ÓRGANOS FOSFORADOS INHIBEN LA ACCIÓN DE LA ACE POR FOSFORILACIÓN ES IREVERSIBLE (18h a 2-3 días tras exposición) ACETIL COLINESTERASA ERITROCITICA (ACE) CARBAMATOS INHIBEN LA ACCION DE LA ACE POR CARBAMILACION ES REVERSIBLE ACETILCOLINESTERASA BUTIRILCOLINES TERASA PLASMÁTICA BUTIRILCOLINESTERASA Los COF pueden producir cuatro tipos de efectos tóxicos: 1) Inhibición de la enzima CE, produciendo una sobreestimulación colinérgica, que será la que dominará el cuadro. 2) Acción tóxica directa sobre distintos parénquimas, al igual que cualquier otro tóxico. 3) Disfunción de la placa neuromuscular postsináptica, dando lugar al llamado "síndrome intermedio". 4) Inhibición de la enzima esterasa neurotóxica (ENT), produciendo una neuropatía retardada (NR). MANIFESTACIONES CLÍNICAS NICOTÍNICAS SNC Mareos, cefalea, irritabilidad, Ansiedad, confusión, COLINÉRGICAS • Broncorrea, disnea , tos, broncoconstricción, edema pulmonar • Diaforesis sialorrea, lagrimeo, Miosis, visión borrosa • Vómito, dolor Abdominal diarrea. Incontinencia fecal • bradicardia, hipotensión arritmias y bloqueos AV • incontinencia urinaria PLACA TERMINAL MUSC. ESTRIADO Taquicardia, hta, palidez, Fasciculaciones Estupor, coma, Flacidez, Disartria, Ataxia. hiporreflexia musculares, Temblor, calambres, debilidad, tetania , dolor , Parálisis muscular Disnea y cianosis, Convulsiones DIAGNOSTICO DE LA INTOXICACIÓN AGUDA 1. 2. Historia Clínica: vías de penetración, tto casero, cantidad de producto expuesto, tiempo. Examen físico: síntomas pueden variar en intensidad y frecuencia según el grado de intoxicación. Intoxicación por Carbamatos: I. Aguda (son rápidamente degradados) Síndrome Intermedio (24 -48h) Intoxicación por OF Intoxicación aguda – sind. Colinérgico( min-12H) Neurotoxici dad Tardía. (1-sem 3 sem) 3. Pruebas de Laboratorio: Actividad colinesterasa en sangre. electrométric o colorimétric o tintométric o cinético hemograma y la sedimentación globular, electrolitos en sangre, medición del pH y gases arteriales, BUN y creatinina, AST, ALT, Bilirrubinas, amilasas séricas, Rx de tórax, EKG. Si no esta Prueba Diagnostica con intoxicado: Atropina: 0.01- 0.02 Taticardia, rubicundez mg/Kg V.I facial, sequedad de boca, midriasis. MANEJO 1. Medidas generales. algoritmo del ABCDE Vigilar la respiración si esta deprimida administrar oxigeno húmedo a flujo de 4-6 L/min, o aplicar ventilación pulmonar asistida. Depresión cardiorespiratoria: maniobras de resucitación, monitoreo de F.V, canalice vena para administrar líquidos, evite desequilibrio hidroelectrolítico, y administrar medicamentos, tales como Diazepan para tratar convulsiones. Adecuada aspiración de secreciones. En los casos de intoxicación por vía cutánea: quitar la ropa, lavar con abundante agua y jabón el cabello y la piel haciendo énfasis en los espacios interdigitales y debajo de las uñas. La máxima utilidad del lavado gástrico es en las primeras 4 h luego de la ingesta. 2. Medidas específicas: ATROPINA - Dosis terapeutica : 0.05 mg/Kg EV c/ 3 – 5 min hasta atropinización moderada. - Dosis Máxima: 1mg * Contrarresta: M. Muscarínicos y SNC. PRALIDOXIMA (amp 1g/20 ml): 25 – 50 mg / kg diluido en 100 cc de ss 0,9% para pasar en 30´, seguido de una infusión continua a 8 mg/kg/h por 24 horas. Otra alternativa 1 a 2 g por vía IV o IM cada 4 horas. * Contrarresta: M. Nicotínicos No en intoxicación por Carbamatos. MANEJO 1. 2. 3. Medidas generales. Lavado gástrico Medidas específicas: ATROPINA - Dosis inicial: 0.02 mg / kg EV - Luego: 1 mg EV c/ 3 – 5 min hasta atropinización moderada. * Contrarresta: M. Muscarínicos . Nelson- tratado de Pediatria. 17 ED. Acción: inhibición competitiva de la colinesterasa Manifestaciones: muscarínicas, nicotínicas, SNC. Son emergencias médicas: letalidad (OF) ÓRGANOS FOSFORADOS (Unión irreversible) Ésteres de Ac. fosfórico Uso agrícola: malathión (benatión), parathión (folidol), tetraetilpirofosáto (TEPP). * 2mg Parathion = MUERTE en niños CARBAMATOS (Unión reversible) Ésteres de Ac. N- metilcarbánico Uso doméstico: baigón (propoxur), Furadán (carbofurán), Campeón. FÁRMACO sustancia química purificada utilizada en el tratamiento, cura, prevención o el diagnóstico de una enfermedad, o para evitar la aparición de un proceso fisiológico no deseado. INTOXICACIÓN POR BENZODIACEPINAS (BZD) Se absorben rápidamente vía digestiva. La complicación más grave es la broncoaspiración. BZD Potencian efecto GABAérgico enlentece la transmisión del impulso nervioso broncoaspiración. coma superficial depresión respiratoria, depresión del SNC. Hipotensión shock. INTOXICACIÓN POR FENOTIAZINAS: METOCLOPRAMIDA METOCLOPRAMIDA periférico centrales inhibidor débil y reversible de la colinesterasa potencia acción ACh en terminaciones muscarínicas antagonista de los receptores D2 Aumenta motilidad GI Suprime centro del vómito agonista serotoninérgico (5HT4) INTOXICACION ATROPINICA bloquea receptores muscarínicos y nicotínicos efecto mixto Al inicio estimula SNC y luego lo deprime CLINICA BENZODIACEPINAS • SNC: sedación, somnolencia, hiporreflexia, hipotonía, hipotermia, hipotensión, taquicardia, ataxia, disartria, nistagmus, miosis, depresión respiratoria. •Somnolencia, sopor o coma, piel y mucosas secas, miosis o midriasis, hipotensión, bradicardia o taquicardia. • Sintomas EXTRAPIRAMIDALES: acatisia, parkinsonismo, contracturas faciales, crisis oculogiras, contracturas distónicas en cuello y extremidades, hipertonía en rueda dentada, movimientos coreiformes. FENOTIACINAS ANTIESPASMÓDICOS • ANTICOLINERGICOS: Sequedad de boca, piel seca, caliente y enrojecida; fiebre, midriasis, visión borrosa, alteración del lenguaje y la deglución, alucinaciones, delirio y coma. • Somnolencia, boca seca, naúseas, vómitos, retención urinaria, diarrea o estreñimiento, distensión abdominal. • Intoxicación grave: depresión neurológica, letargia, ataxia, vértigos, temblores, midriasis, delirio, ansiedad, excitación, alucinaciones, ANTIHISTAMINICOS COMPLICACIONES • Rabdomiólisis y escaras • Broncoaspiración • Hipoxia, acidemia • Rabdomiólisis • Trastornos hidroelectrolíticos. • Insuficiencia renal • Mioglobinuria BENZODIACEPINAS ANTIESPASMÓDICOS ANTIHISTAMINICOS • Insuficiencia respiratoria TRATAMIENTO BENZODIACEPINAS • Lavado gástrico dentro de las 2hrs. de ingestión. • Carbón activado Vía: Oral o SNG, dosis inicial: 1 – 3 g / kg / 100 – 200 ml agua, luego: 0.5 g / kg - c/4 h, durante 24 – 48h • FLUMAZENILO 0.01mg/kg, max: 0.2mg/kg/do. Repetir cada minuto, hasta 0,05 mg/kg •Lavado gástrico con Solución salina o agua estéril. •BIPERIDENO: 0.04mg/kg EV • DIAZEPAM: 0.2 – 0.5mg/kg • Medios físicos para bajar la temperatura. • BENZODIACEPINAS • DIAZEPAM: 0.2 – 0.5mg/kg • Fisostinnina FENOTIACINAS ANTIESPASMÓDICOS ANTIHISTAMINICOS • Inducir vómito o realizar lavado gástrico dentro de la 1era hora de ingestión. • DIAZEPAM: 0.2 – 0.5mg/kg