Insuficiência Renal Crônica

Aula: Insuficiência Renal Crônica CLÍNICA MÉDICA Fisiologia Renal CONCEITOS ANATÔMICOS BÁSICOS Normalmente o corpo humano possuidois rins. Cada um deles tem aproximadamente 11-12 cm (9-12 cm) e pesa em torno de 150 gramas. O parênquima renal é dividido em duas partes didaticamente: o CÓRTEX (mais externo) e a MEDULA (mais interna). Envolvendo o rim externamente encontramos uma membrana de tecido conjuntivo, a CÁPSULA RENAL. Ao redor dessa cápsula está a gordura perirrenal (FÁSCIA DE GEROTTA). A região central côncava por aonde chegam os vasos e nervos é chamada de HILO RENAL. A urina formada no parênquima é drenada através dos cálices renais menores, que chegam aos cálices renais maiores e desembocam na pelve renal. O córtex renal é onde estão localizados os néfrons que depuram o sangue que chega aos rins, formando o filtrado precursor da urina. A medula renal é formada pelas pirâmides de Malpighi. As bases dessas pirâmides ficam em contato com a zona cortical e seu vértice fica em contato com os cálices renais. As saliências da pirâmide são as papilas renais, que possuem aberturas por onde a urina formada atravessa e chega aos cálices menores. NÉFRON Olga Aguiar Página 1 É a unidade funcional dos rins, sendo responsável pela produção do filtrado glomerular e seu processamento pelo sistema tubular. É formado pelo glomérulo e o sistema tubular (túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal e túbulo coletor). Corpúsculo de Malpighi (cápsula de Bowman e tufo glomerular) A artéria renal ao entrar no parênquima através do hilo vai se ramificando em direção à cortical. Quando no córtex ela se ramifica até formar a arteríola aferente, que dá origem a uma série de alças capilares que se enovelam e formam o tufo glomerular. Após se enovelarem, estas alças confluem para formar a arteríola eferente, que deixa o glomérulo. No glomérulo circula sangue arterial, cuja pressão hidrostática é controlada pela arteríola eferente (contrai e relaxa de acordo com a necessidade do organismo). Quando a arteríola eferente contrai, ela aumenta a pressão glomerular e conseqüentemente, aumenta a filtração. Os glomérulos são envolvidos pela cápsula de Bowman, que possui o folheto visceral aderido às alças capilares e o folheto parietal formando uma espécie de “bolsa”, delimitando externamente a cápsula. Entre os folhetos, existe o ESPAÇO CAPSULAR, que recebe o filtrado glomerular. O folheto visceral (interno) é formado pelos PODÓCITOS, que estão bastante aderidos às alças glomerulares e emitem prolongamentos primários e secundários, formando as FENDAS DE FILTRAÇÃO. Como as células endoteliais são fenestradas e o folheto visceral da cápsula de Bowman não é contínuo e possuem as fendas de filtração, a única estrutura contínua que separa o sangue glomerular do espaço de Bowman (capsular) é a membrana basal das alças glomerulares. A membrana glomérulo capilar é o conjunto de estruturas, formada por endotélio, a membrana basal das alças capilares e as fendas de filtração dos podócitos do folheto visceral da cápsula que produzem o plasma filtrado originando o fluido tubular, que formará a urina. Nos espaços entre as alças capilares existe um tecido de sustentação chamado de MESÂNGIO, que possui células mesangiais. As células mesangiais têm uma localização peculiar: estão em pontos que a lâmina basal não envolve toda a circunferência de um só vaso, tornando-se comum a dois ou mais capilares, Ainda Olga Aguiar Página 2 podem ser localizar no interior da parede dos capilares entre o endotélio e a membrana basal. Sistema tubular O filtrado formado nas alças glomerulares, recebido pela cápsula de Bowman, vai percorrer o trajeto dos túbulos, onde será processado e elaborado formando a urina, que chegará aos cálices. O sistema tubular é formado pelo túbulo contorcido proximal, a alça de Henle, o túbulo contorcido distal e o túbulo coletor. Aparelho justaglomerular (mácula densa e células justaglomerulares) As arteríolas aferentes, antes de se ramificarem e formarem o tufo glomerular, apresentam uma modificação celular em sua camada média, as células justaglomerulares. Olga Aguiar Página 3 O túbulo contorcido distal, em determinado momento ao percorrer o seu trajeto, entra em contato com a arteríola aferente no ponto em que estão às células justaglomerulares. Neste local ele se modifica e forma a mácula densa. A mácula densa e as células justaglomerulares formam o aparelho justaglomerular, importante para a regulação da filtração glomerular. VASCULARIZAÇÃO RENAL Artéria renal - Aa. interlobares – Aa. arciforme – Aa. interlobulares – Arteríola aferente – Tufo glomerular – Arteríola eferente São as arteríolas eferentes que em última instância nutrem o parênquima renal com sangue arterial. Elas originam ainda os vasos retos, que irrigam a medula renal. A vascularização da medula é muito escassa tornando essa região muito sensível a pequenas variações de aporte sanguíneo. A estrutura anatômica mais distante da irrigação (origem dos vasos) é a papila renal, e isso explica em partes a patologia conhecida como NECROSE DA PAPILA RENAL. ASPECTOS FISIOLÓGICOS A gênese da urina se inicia com a formação do filtrado glomerular nos corpúsculos de Malpighi, um processo denominado FILTRAÇÃO GLOMERULAR. A função renal é proporcional a filtração glomerular, que pode ser medida (quantificada) através da TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR. A TFG em um adulto gira em torno de 80-120 ml/minuto. O filtrado glomerular é coletado pela cápsula de Bowman e segue até os túbulos. Quase 99% do filtrado glomerular é reabsorvido no sistema tubular (ex: FG: 140L/minuto = urina: 1-3 litros). É através da REABSORÇÃO TUBULAR que os rins processam e elaboram a urina, eliminando a quantidade necessária de água, eletrólitos e outros. O EQUILÍBRIO HIDROELETROLÍTICO é mantido pelos ajustes de reabsorção feitos pelos túbulos nos diversos segmentos dos néfrons. As células epiteliais dos túbulos são altamente especializadas em selecionar os eletrólitos que devem ser reabsorvidos. Outro fenômeno que influi na produção da urina é a SECREÇÃO TUBULAR. Alguns eletrólitos como K+ e H + e substâncias como o ácido úrico passam direto dos capilares peritubulares para o lúmen dos túbulos utilizando carreadores específicos Olga Aguiar Página 4 presentes nas células tubulares. Sem este processo de secreção os rins não conseguiriam depurar tais elementos, o que levaria a acúmulo desastroso no organismo. 1) Nos corpúsculos de Malpighi O FG é formado pela ação da alta pressão hidrostática dos capilares glomerulares em oposição à pressão oncótica, pressão do líquido do espaço capsular e a pressão do interstício renal. O rim tem mecanismos de defesa que objetivam manter a pressão nos glomérulos sempre constante, de maneira a ter um FG sempre adequado e constante (MECANISMO DE AUTO REGULAÇÃO DA TFG). O fluxo sanguíneo renal também é mantido de forma relativamente constante através do mecanismo de AUTO REGULAÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO RENAL.  Mecanismos de auto regulação O fluxo sanguíneo renal é mantido constante apesar das variações da pressão arterial sistêmica. Entre as PAM de 80 mmHg e 200 mmHg o fluxo de sangue se mantêm constante para o rim graças a adaptação da arteríola aferente. Quando a PAM está alta ocorre vasoconstriccao da arteríola aferente e quando a PAM está baixa ocorre vasodilatacao da arteríola aferente. O mecanismo deste reflexo vascular depende dos “receptores de estiramento” presentes nos miócitos das arteríolas aferentes. O mecanismo de vasodilatacao também tem participação das prostaglandinas.  Os 04 mecanismos de controle da TFG 1) Vasoconstricção da arteríola eferente: o baixo fluxo renal estimula as células justaglomerulares a produzirem renina, uma enzima que converte angiotensinogênio em angiotensina I, que se transforma em angiotensina II graças à ação a ECA (pulmão). A angiotensina II atua sobre a arteríola eferente produzindo vasoconstricção, ocasionando aumento da pressão intraglomerular não permitindo queda na TFG. 2) Vasodilatação da arteríola aferente: o baixo fluxo renal leva a liberação de prostaglandinas que promovem vasodilatação da arteríola aferente levando a aumento da pressão intraglomerular para manter a TFG. 3) Feedback tubuloglomerular: o aparelho justaglomerular é capaz de ajustar a TFG de acordo com o fluxo do fluido tubular. O mecanismo depende da reabsorção de cloreto pelas células da mácula densa (t.c. distal). O aumento da TFG leva a aumento da reabsorção do cloreto pelas células da mácula Olga Aguiar Página 5 densa, as células justaglomerulares percebem tal alteração e promovem a vasoconstricção da arteríola aferente. A queda da TFG leva a diminuição da absorção de cloreto pelas células da mácula densa, tal alteração é percebida pelas células justaglomerulares que promovem mecanismos para que ocorra a vasodilatação da arteríola aferente. 4) Retenção hidrossalina e natriurese: em casos de baixa perfusão renal, a angiotensina II estimula a produção pela supra renal de aldosterona, um potente retentor de sódio e água. A retenção volêmica contribui para a restauração do fluxo renal e TFG. 2) Nos túbulos contorcidos proximais Os TCP são encarregados de reabsorver a maior parte (dois terços) do fluido tubular juntamente com seus eletrólitos e substâncias de importância fisiológica (como glicose e aminoácidos). Quanto maior a FG, maior será a reabsorção ( pode sofrer influencia pela ação da angiotensina II e catecolaminas). O principal eletrólito reabsorvido pelos túbulos renais é o sódio (Na+). A reabsorção de sódio determina a reabsorção tubular de vários outros eletrólitos e substâncias. O sódio é reabsorvido de forma ativa, por um processo que envolve a enzima NaK ATPase (mantém as concentrações de sódio baixas no meio intercelular fazendo com que o sódio do FG migre, se difunda para as células tubulares). A reabsorção de sódio (carga positiva) precisa ser acompanhada pela reabsorção de ânions para manter o equilíbrio hidroeletrolítico no lúmen tubular. Os anions mais absorvidos pelo TCP são o bicarbonato e o cloreto. A água é reabsorvida por osmose e leva consigo outros eletrólitos (convenção ou solvent drag), sendo praticamente todo o potássio reabsorvido por esse processo. Ainda são reabsorvidos pelo TCP: glicose, aminoácidos, fosfato e acido úrico. O TCP é responsável pela secreção de uma série de substâncias. São encontrados 02 carreadores – aniônicos e catiônicos. Pelos aniônicos passam as substâncias ácidas, como certos ATB e o ácido úrico. Pelos catiônicos passam as substâncias básicas, como a creatinina. 3) Alça de Henle Responsável pela reabsorção de 25% do sódio filtrado. É fundamental para o controle da osmolaridade da urina graças ao mecanismo de contra corrente (a sua porção descendente reabsorve água, mas, é impermeável a solutos. Já sua porção Olga Aguiar Página 6 ascendente é impermeável à água, mas, permite a secreção de solutos. Isso faz com que o fluido fique hipo osmolar e o interstício fique hiper osmolar). 4) No túbulo contorcido distal Responsável pela reabsorção de 5% do filtrado de líquidos e sódio. Ainda possui a mácula densa, que participa do aparelho justaglomerular e é o principal sítio de regulação da absorção de cálcio sob ação do PTH. 5) No túbulo coletor Responsável pela reabsorção de 5% do filtrado. Junto com o túbulo contorcido distal forma o NÉFRON DISTAL, responsável pelos “ajustes finos” de reabsorção e secreção tubular, responsivo à ação de vários hormônios reguladores do equilíbrio hidroeletrolítico. O TC pode ser dividido em cortical e medular. Sua parte cortical responde à ação da aldosterona, que leva a reabsorção de sódio e a eliminação (secreção) de potássio e hidrogênio. A reabsorção de sódio no túbulo coletor cortical mediado por aldosterona é eletrogênico (o sódio vai para o interstício, o meio intraluminal fica negativo e sai do interstício para o meio potássio e hidrogênio para compensar a saída do sódio). As células do túbulo coletor respondem à ação da vasopressina (ADH). O ADH age aumentando a reabsorção de água do filtrado glomerular para o interstício, deixando o FG mais concentrado. Em uma pessoa normal a osmolaridade se encontrar entre 501200. Insuficiência Renal Crônica Doença renal crônica é a perda irreversível da função renal, diferentemente da insuficiência renal aguda. Várias doenças primárias renais e doenças sistêmicas podem por meio de diferentes mecanismos de agressão renal inicial resultar em IRC. A partir disso passam a vigorar mecanismos semelhantes de agressão e agravamento da perda da função renal, que culminam em glomerulosclerose e fibrose tubulointersticial. O ritmo de filtração glomerular é variável com a idade e o sexo, entre outros fatores. Por convenção, se denomina IRC quando o RFG está abaixo de 60 ml/minuto/1,73m² por mais de três meses. No entanto, deve-se ter em mente que a perda da função é um processo evolutivo e que as medidas preventivas e terapêuticas devem ter início precocemente. Atualmente, existe uma classificação da nefropatia crônica que engloba cinco estágios. Olga Aguiar Página 7 EPIDEMIOLOGIA É uma doença de alta prevalência. O aumento de sua incidência se deve a maior expectativa de vida da população e do aumento da prevalência do DM, HAS e obesidade. No Brasil, 10% da verba destinada à saúde são atualmente empregadas em terapias substitutivas renais. ETIOPATOGENIA As principais causas de IRC são: DM, HAS, glomerulopatias, pielonefrite crônicas, doença dos rins policísticos, tumores e causa idiopática. FISIOPATOLOGIA O mecanismo inicial de lesão varia de acordo com a etiologia, porém, os mecanismos relacionados à progressão da nefropatia crônica são semelhantes. O surgimento de sintomas nos pacientes com DRC aparece apenas em fases mais avançadas da doença, uma vez que o processo de perda da função renal se dá ao longo de anos e o rim tem uma enorme capacidade de recuperação. Perante perda de massa renal ocorre adaptação dos néfrons remanescentes por hipertrofia e hipertensão glomerular, aumento do ritmo de filtração por glomérulo e incremento na função tubular. Porém, o que inicialmente é um mecanismo de adaptação e defesa, ao longo do tempo torna-se um mecanismo de agressão, que leva ao surgimento de esclerose glomerular, proteinúria e lesão túbulo intersticial. QUADRO CLÍNICO E LABORATORIAL A insuficiência renal acomete vários órgãos e seu quadro clínico é muito variável. Um dos sintomas mais precoces é a noctúria, devido à perda da capacidade de concentração urinária. Posteriormente podem surgir complicações urêmicas, como fadiga, perda de apetite, náuseas, vômitos, soluços, sonolência, diminuição da capacidade de concentração e memória, lentificação mental, convulsões, confusão mental, coma, pericardite, tamponamento cardíaco, gastrite erosiva, pancreatite, parotidite, perda da libido, alteração no ciclo menstrual, dislipidemias, intolerância à glicose e outros. Olga Aguiar Página 8 Uma complicação que deve ser tratada o mais rápido possível é a anemia causada pela deficiência de eritropoetina. Os distúrbios hidroeletrolíticos normalmente encontrados são: hiponatremia dilucional, hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosforemia e hipermagnesemia. Ocorre acidose metabólica resultante da perda da capacidade de eliminação de ácidos fixos e da excreção de amônia e elevação de fosfatos e uratos. É importante ressaltar que em três condições não haverá hipercalemia: insuficiência renal causada por leptospirose, uso de aminoglicosídeos e anfotericina. Nestes casos há inibição da enzima NaKATPase, que localiza-se no túbulo contorcido proximal e conseqüente diminuição da reabsorção de sódio. Os demais túbulos tentaram compensar a absorção de sódio e para isso, eliminarão potássio, o que culminará com taxas de potássio normais ou baixas. A DRC cursa ainda como sintomas congestivos como: HAS, anasarca e cardiomiopatia urêmica. O paciente pode passar a ter dispnéia em fases avançadas e pode vir a apresentar edema agudo de pulmão. Duas complicações muito freqüentes são a cardiomiopatia urêmica e a osteodistrofia renal. Doença renal crônica e doença cardiovascular A principal causa de óbitos em pacientes dialíticos é cardiovascular. A prevalência elevada de pacientes com ICC e doença coronariana nesses pacientes se deve à presença de fatores de risco em comum e o aumento do processo aterosclerótico quando o organismo está em uremia. Podem-se dividir os fatores de risco cardiovascular nesta população como: 1) Fatores de risco tradicionais: obesidade, DM, HAS, tabagismo, sedentarismo, dislipidemia e idade; 2) Fatores de risco intensificados pela uremia: toxinas e sobrecarga de volume. Doença renal crônica e osteodistrofia renal A vitamina D é convertida efetivamente em calcitriol (ativo) nos rins e quando há insuficiência renal isto não ocorre. Mediante esse fato, o calcitriol não consegue mais estimular a absorção de cálcio no trato gastrointestinal. Para compensar ocorre reabsorção do cálcio que está nos ossos e o mesmo é liberado na corrente sanguínea. Os distúrbios no metabolismo do cálcio podem gerar alterações ósseas que levam a dor, perda funcional, risco de fraturas patológicas e causar calcificações Olga Aguiar Página 9 vasculares, que causam lesões isquêmicas com necrose de pele, tecido subcutâneo e músculos além de intensificar o processo de aterosclerose. DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL O diagnóstico é feito a partir de dados da anamnese, tempo de evolução da doença, exames laboratoriais e radiológicos que confirmem a natureza crônica da doença. Porém, o passo mais importante da investigação é descobrir a CAUSA da doença renal crônica. Sabendo-se a causa da DRC é possível intervir atuando de modo a regredir a doença como de impedir que a doença evolua. Exames úteis são: exame de urina para verificar proteinúria, fundoscopia para avaliar a presença de retinopatia diabética e hipertensiva e estigmas de nefroesclerose maligna, ECG, radiografia de tórax e ecodopler para avaliação da lesão de órgãos alvos, USG de vias urinárias, para avaliar tamanho e ecogenicidade renal, além de afastar a possibilidade de obstrução e tumores, sorologias para hepatite B, C e HIV e pesquisa de auto-anticorpos quando se suspeita de doenças auto-imunes. Ao longo da história devem ser identificados fatores que agravem o funcionamento renal, como uso de diuréticos (estados de hipovolemia), uso de substâncias nefrotóxicas (AINES, antibióticos, ciclosporina, contrastes radiológicos) e uso de IECAs em fases muito avançadas da doença. O ritmo de filtração glomerular pode ser mensurado pela taxa de depuração de uma substancia que seja filtrada livremente nos glomérulos, não seja reabsorvida e nem secretada. Esta substância é a inulina, porém, a medida de sua depuração é extremamente trabalhosa. A função mais utilizada de mensuração da função renal é a taxa de depuração do da creatinina. Porém, há uma pequena secreção tubular de creatinina, que aumenta percentualmente conforme exista perda da função renal, tendendo a superestimar o RFG. Outro problema é que sua confiabilidade depende de uma coleta rigorosa. PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA NA FASE PRÉ DIALÍTICA Embora haja uma grande variabilidade na taxa de progressão da nefropatia crônica, esta é uma doença sem cura com perda progressiva da função renal até as fases terminais em que se torna imprescindível as terapias de substituição renal (diálise e transplante renal). Olga Aguiar Página 10 Porém, medidas preventivas e terapêuticas podem ter grande impacto na identificação dos pacientes com risco maior de progressão, na desaceleração do processo de perda da função renal, no controle de comorbidades e distúrbios metabólicos associados à DRC, na redução dos eventos cardiovasculares e na preparação do paciente para um início tranqüilo das terapias substitutivas renais. Entre as medidas de tratamento e prevenção da DRC podem-se destacar as seguintes: 1) Rigoroso controle da pressão arterial: o controle da pressão arterial é a medida mais eficaz para a prevenção das nefropatias crônicas. Inicialmente todos os medicamentos para controle da pressão podem ser usados, mas, a medida que a doença avança os diuréticos tiazídicos perdem sua eficácia e os IECA passam a ser contra indicados, pois diminuem a taxa de filtração glomerular e levam a hipercalemia. 2) Controle glicêmico rigoroso em paciente diabético: a nefropatia diabética apresenta três fases. A 1ª fase denomina-se nefropatia incipiente, em que o paciente é assintomático, mas, aos exames apresenta microalbuminúria com proteinúria inferior a 300 mg/dia. A 2ª é a nefropatia sintomática, em que o paciente cursa com proteinúria acima de 300mg/dia e perda progressiva da função renal. A 3ª é a DRC terminal, que pode ser antecedida ou não por síndrome nefrótica. Assim, uma das medidas mais importantes de prevenção da nefropatia diabética é a mensuração anual da microalbuminúria. A presença de microalbuminúria corresponde a risco aumento de nefropatia macroalbuminúrica, devendo ser iniciadas medidas de tratamento (IECA) e prevenção (controle dos fatores de risco de progressão da DRC). 3) Diagnóstico e tratamento de dislipidemia: uma vez que essas promovam aterosclerose e, possivelmente, o próprio processo de glomeruloesclerose e progressão da DRC. 4) Controle de obesidade, sedentarismo e hiperuricemia: a perda de peso leva a diminuição da proteinúria. 5) Eliminação do tabagismo: o tabagismo eleva a proteinúria. 6) Orientação nutricional adequada: a recomendação mais importante de todas é a redução no consumo de sódio. Nas fases mais adiantadas da doença pode ser preciso restringir potássio, fósforo e ingesta hídrica. Alguns estudos são a favor de dieta hipoprotéica, porém, não deve implicar em desnutrição do paciente e nunca deve ser inferior a 0,6g/kg/dia. Olga Aguiar Página 11 7) Evitar drogas nefrotóxicas 8) Correção dos distúrbios de cálcio, fósforo, vitamina D e PTH: a hipocalcemia deve ser corrigida através da ingestão de carbonato de cálcio. A hiperfosforemia deve ser controlada inicialmente com restrição dietética de fósforo (redução da ingesta de leite, ovos, refrigerantes, nozes, cereais). Se o fósforo sérico continuar acima de 5mg/dl deve-se iniciar o tratamento com quelante, sendo os mais usados: carbonato de cálcio e acetato de cálcio (bom para o paciente que tem hipocalcemia concomitante), hidróxido de alumínio e sevelamer (muito caro). O aumento de PTH deve ser tratado com pulso (oral ou venoso) de calcitriol ou de outro metabolito da vitamina D, desde que o produto cálcio x fósforo não esteja muito elevado (a administração de vitamina D aumenta a reabsorção de cálcio e fósforo pelo intestino podendo gerar valores tóxicos para o organismo). Se não houver resposta clinica, pode ser feita cirurgia de paratireoidectomia subtotal, total ou total com auto implante. 9) Correção de acidose metabólica: a correção se faz por meio de orientação dietética e administração de bicarbonato de sódio por via oral, que tem como desvantagem o aumento de sódio no organismo. 10) Tratamento da anemia: inclui a administração de eritropoetina e identificação das potenciais causas de resistência à ação dela. Os índices hematimétricos e o perfil de ferro devem ser monitorados até que as metas sejam alcançadas: hemoglobina de 11 a 12 mg/dl e hematócrito 33% a 36%. Também devem ser checados periodicamente. Habitualmente, valores inferiores a 60ml/min/m2 de depuração de creatinina já começa a surgir deficiência de eritropoetina. 11) Evitar drogas nefrotóxicas e fatores de perda aguda da função renal PROGNÓSTICO Quando a depuração de creatinina está entre 10 e 15 ml/min/1,73m2 e começam a surgir os sinais e sintomas de uremia, o paciente deve ser encaminhado para algum método de terapia substitutiva renal. Atualmente, as três opções disponíveis são: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal. É importante salientar que a terapia substitutiva renal requer algum tempo para seu preparo e não deve ser iniciada nem tardiamente nem em condições adversas. De forma geral, infelizmente é baixo o impacto das medidas nefroprotetoras depois de instalada a IRC. O diagnóstico de Olga Aguiar Página 12 pacientes com DRC costuma ser tardio, quando as chances de intervenções terapêuticas é pequena ou nula. As indicações para a terapia de substituição renal são: Hipervolemia refratária HAS refratária Hiperpotassemia não controlada Acidose não controlada Sinais de uremia TRATAMENTO DIALÍTICO O tratamento dialítico baseia-se na transferência de solutos e líquidos através de membranas semipermeáveis naturais (peritônio) ou artificiais (dialisadores). Assim, a diálise pode remover solutos anormalmente elevados e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base. Princípios físicos O transporte de solutos através de membrana semipermeável ocorre por difusão, convecção ou adsorção. A difusão corresponde à passagem de soluto do compartimento de maior concentração para o de menor concentração. As soluções de diálise (dialisato) preenchem os compartimentos de menor concentração para os quais o soluto, em excesso no sangue, pode migrar. A difusão ocorre tanto nos procedimentos dialíticos quanto na diálise peritoneal, sendo responsável pela retirada de 90% dos solutos durante a hemodiálise convencional. Olga Aguiar Página 13 A convecção se dá pela geração de gradiente pressórico exercido sobre a superfície dialisadora, resultando na passagem de ultra filtrado plasmático de um lado para o outro, bem como solutos de baixo e médio peso moleculares (arraste). Esse mecanismo é fundamental na hemofiltração, na qual se consegue transporte significativo de solutos acompanhando grandes volumes de ultra filtração. A adsorção depende da existência de locais de ligação em certas membranas de diálise, permitindo a retirada de moléculas de tamanho médio por afinidade da membrana. Diálise Peritoneal A solução dialisadora é infundida através de cateteres na cavidade peritoneal. O princípio básico desse tipo de diálise é a difusão: as concentrações dos principais solutos da solução de diálise são mantidas em níveis normais e, por isso, as concentrações desses mesmos solutos no sangue do paciente tendem a se normalizar. Ocorre correção da acidose pela passagem de lactato (base precursora de bicarbonato após metabolização hepática) do banho para o sangue. A presença de glicose na solução promove ultra filtração. São indicações para a diálise peritoneal: em crianças, acesso vascular difícil, alterações hemodinâmicas na hemodiálise e distância de centros nefrológicos. Hemodiálise O sangue passa por uma membrana artificial (dialisador) em contra corrente ao banho de diálise (dialisato), ocorrendo desta forma, o transporte dos solutos por difusão. Ao se optar pela hemodiálise convencional como tratamento dialítico é necessário que o paciente esteja hemodinamicamente estável, uma vez que o fluxo de sangue utilizado é de 300ml/minuto, havendo a possibilidade de retiradas de grandes volumes em um período relativamente curto (três a quatro horas). Transplante renal Indicado para todos os pacientes com IRC que desejam o tratamento. Tem como desvantagens o uso de imunossupressor pelo resto da vida e a dificuldade em se encontrar imunocompatibilidade. Aula: Insuficiência Renal Aguda Olga Aguiar Página 14 7º período – Faculdade Atenas Professor: Dra. Roberta CLÍNICA MÉDICA Insuficiência Renal Aguda É a diminuição abrupta da função renal (filtração glomerular) resultando na retenção das escorias nitrogenadas (uréia, creatinina), distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-básico. Os critérios diagnósticos incluem aumento abrupto (em 48 horas) e absoluto da creatinina (>= 0,3 mg/dl) ou aumento percentual acima de 50% ou oligúria (débito urinário menor de 0,5 ml/kg/hora) por mais de 6 horas. ETIOLOGIA Diversas causas podem levar a insuficiência renal aguda, dentre as principais cita-se: lesão isquêmica por hipóxia renal, ação de drogas nefrotóxicas, doenças vasculares, glomerulares e intersticiais. CLASSIFICAÇÃO Com base nos princípios fisiológicos do sistema urinário classifica-se a IRA em três grupos: 1) Pré renal: resultante de hipofluxo renal, não havendo lesão estrutural direta. 2) Renal: resultante de alterações parenquimatosas intrínsecas com alterações histológicas características. 3) Pós- renal: resultante de obstrução ao fluxo urinário em qualquer segmento do trato urinário. A IRA ainda pode ser classificada de acordo com o débito urinário em 24 horas: 1) Oligúrica: quando o débito urinário está abaixo de 400ml/24 horas; 2) Não oligúrica: quando o débito urinário está acima de 400ml/24 horas; 3) Anúrica: quando o débito urinário está abaixo de 100ml/24 horas; Em mais da metade dos quadros de IRA a diurese se encontra entre 1,5 e 2 litros/dia (não oligúrica), apresentando melhor prognóstico que a IRA oligúrica. Porém, a despeito da diurese, a uremia pode ocorrer progressivamente, pois a perda da capacidade de concentração renal é característica da IRA. Levando-se em conta que para cada litro de urina são eliminados 300mOsm de solutos e a taxa catabólica de pacientes com IRA está aumentada, podendo estar acima de 900mOsm, se forem Olga Aguiar Página 15 eliminados 2 litros de urina, serão eliminados 600mOsm e restarão no sangue, no mínimo, ainda 300mOsm, mostrando que a uremia pode se instalar em decorrência do balanço positivo de soluto. FISIOPATOLOGIA Pré-renal Hipotensão, hipovolemia e diminuição da perfusão renal são causas comuns de IRA em pacientes hospitalizados. Em condições normais, o fluxo sanguíneo renal e a filtração glomerular permanecem constantes mesmo na presença de variações da pressão arterial devido ao mecanismo de auto-regulação. Porém, uma diminuição significante da pressão arterial média (abaixo de 80mmHg) pode levar a uma redução abrupta da filtração glomerular. Pode interferir no processo de adaptação o uso de AINES (impedem a dilatação da arteríola aferente) e IECA (impede a constricção da arteríola eferente). Muitas condições clínicas podem cursar com aumento da vasoconstricção aferente, como hipotensão hemorrágica e sepse por microorganismos gram negativos. Depleção volêmica associada a perdas gastrointestinais e seqüestro de liquido para o terceiro espaço também causam IRA pré-renal. Neste contexto, ocorre reversão do quadro com reposição volêmica (restauração do fluxo sanguíneo). Renal Suspeita-se do episódio quando excluídas as causas pré-renais e pós-renais. A forma mais comum é a necrose tubular aguda (NTA), em que ocorre lesão parenquimatosa decorrente de hipoperfusão. Ao lado dos eventos isquêmicos, as doenças glomerulares e túbulo intersticiais devem ser consideradas. A IRA isquêmica tem como característica principal uma diminuição na taxa de filtração glomerular. Um dos pontos centrais na fisiopatologia da IRA isquêmica é representado pela vulnerabilidade dos rins à hipóxia. O córtex renal é ricamente irrigado e oxigenado, enquanto na medula o fluxo sanguíneo e a oferta de oxigênio se limitam ao estritamente necessário para o mecanismo de concentração urinária. Após a isquemia, a queda do fluxo para a medula diminui a oferta de oxigênio e nutrientes para os túbulos dessa região, aumentando o risco de lesão celular. O edema secundário das células endoteliais e epiteliais da medula externa interfere no fluxo sanguíneo. Os rins isquêmicos são incapazes de manter sua auto-regulação. A integridade funcional da microvasculatura renal depende do equilíbrio entre substâncias vasoconstrictoras e Olga Aguiar Página 16 vasodilatadoras. O dano endotelial pode resultar em vasoconstricção em virtude da maior produção de substâncias como endotelina, ao lado da menor produção de vasodilatadores como o óxido nítrico. Alterações funcionais do endotélio desempenham importante papel na perda da auto-regulação em IRA isquêmica. Lesão tubular: o episódio isquêmico pode levar a alterações tubulares, as quais serão responsáveis por grande parte dos eventos fisiopatológicos da IRA. As células tubulares têm sua estrutura modificada, sendo os túbulos proximais os segmentos mais susceptíveis. Os principais mecanismos de lesão tubular são: Cálcio: a lesão isquêmica provoca acúmulo de cálcio intracelular, o que ocasiona a ativação de fosfolipases e proteases, síntese de óxido nítrico (lesão direta sobre os túbulos) e alterações no citoesqueleto, mecanismos que perpetuam e amplificam a lesão inicial. Fosfolipases: são enzimas que hidrolisam fosfolípides contribuindo para a lesão isquêmica. A quebra da integridade dos fosfolípides e as ações tóxicas dos ácidos graxos livres produzidos alteram a permeabilidade plasmática e a função mitocondrial. Radicais livres Acidose: a isquemia estimula a glicólise, causando redução no pH. Óxido nítrico: é um vasodilatador, atuando desse modo de forma protetora da IRA, bem como impedindo a formação de trombos devido à ação de antiagregante plaquetário, além de diminuir a adesão leucocitária no endotélio. Porém, tem ação tóxica direta sobre os túbulos renais. Citoesqueleto: a manutenção da polaridade celular é essencial para a função epitelial normal. Para os controles dessas funções, as células tubulares apresentam dois domínios: apical e basolateral, que são estruturalmente, bioquimicamente e fisiologicamente distintos cada um contendo componentes específicos. A isquemia leva a perda da polaridade das membranas apical e basolateral com comprometimento funcional. Apoptose VASCULITE É o termo utilizado para descrever uma série de síndromes que se caracterizam por inflamação e necrose de arteríolas e vênulas. Olga Aguiar Página 17 Os rins podem ser gravemente acometidos na poliarterite nodosa e na granulomatose de Wegener. A IRA é mais freqüentemente encontrada na glomerulonefrite necrotizante aguda, mas, também pode ser vista na glomerulonefrite proliferativa sem necrose, hipertensão arterial acelerada associada a hiper-reninemia e isquemia cortical por oclusão arterial. NEFROTOXICIDADE DE DROGAS Os rins são particularmente sensíveis a toxicidade de drogas, uma vez que são responsáveis pela eliminação da grande quantidade destas substâncias. A nefrotoxicidade pode ocorrer por vários mecanismos: Hipoperfusão renal: por vasoconstricção (ciclosporina A, contrastes radiológicos iodados, AINES) ou hipotensão arterial (diuréticos, IECA). Lesão tubular direta: aminoglicosídeos, cisplatina, aciclovir. Uropatia obstrutiva: obstrução tubular por depósito de cristais (sulfadiazina), fibrose retroperitoneal. Nefrite intersticial: reação alérgica (rifampicina, antibióticos beta lactâmicos e AINES). GLOMERULOPATIA As alterações estruturais e funcionais glomerulares podem ocorrer por anormalidades imunológicas, distúrbios de coagulação, defeitos bioquímicos intrínsecos e agressões tóxicas. Na síndrome nefrítica, a IRA pode ser conseqüência da resposta inflamatória produzida pelo depósito de imunocomplexos. Na síndrome nefrótica, a IRA resulta principalmente das alterações hemodinâmicas existentes. Hipertensão, proteinúria, hematúria e manifestações extra-renais caracterizam essas doenças. NEFRITE INTERSTICIAL AGUDA É um quadro inflamatório intersticial agudo relacionado a infecções, exposição de drogas e/ou processos imunológicos. Pode se manifestar como um distúrbio tubular isolado, com poliúria, hipercalemia, perda urinária aumentada de sódio, acidose tubular renal ou quadro de IRA. Paralelamente pode ocorrer febre, rash cutâneo, eosinofilia e eosinofilúria (eosinófilos no sedimento urinário). Olga Aguiar Página 18 Pós-renal Ocorre por alterações funcionais ou anatômicas da uretra, bexiga, ureteres ou pelve renal, que levam a obstrução. Essas anormalidades podem ser congênitas ou adquiridas e levam a hidronefrose. A manifestação clínica pode ser aguda ou insidiosa. É um importante representante das afecções que levam a IRA pós-renal a hiperplasia prostática. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Levando em consideração que a IRA é a via final comum de diversos estados patológicos é importante a identificação das características extra-renais e dos mecanismos fisiopatológicos pelos quais ocorre prejuízo da função renal, de modo a classificar esse quadro e elaborar a sua condução. O primeiro passo para o diagnóstico é a determinação do local da lesão (pré-renal, renal ou pós-renal). Na avaliação dos quadros de IRA é fundamental o reconhecimento dos fatores de risco. Quatro parâmetros essenciais devem ser pesquisados: VOLEMIA, ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES, PERSISTÊNCIA DO FLUXO URINÁRIO E USO DE SUBSTÂNCIAS NEFROTÓXICAS. A existência de doenças prévias, bem como o tempo de evolução das mesmas pode ajudar na diferenciação dos quadros agudos dos quadros crônicos agudizados. É mandatória uma abordagem sistemática, considerando-se história, exame físico, quantificação do volume urinário, avaliação laboratorial e necessidade de biópsia renal. História e exame físico Investigar possíveis fatores causais; Comorbidades que possam afetar o funcionamento renal (HAS, DM, ICC, insuficiência hepática); Estados patológicos vigentes; Avaliação do volume urinário A IRA pode ser oligúrica ou não oligúrica. A capacidade de concentração renal não está abolida na IRA pré-renal e o volume urinário geralmente permanece em torno de 500ml/dia. Em pacientes com concentração alterada, a poliúria pode estar associada à IRA pré-renal. Em pacientes obstruídos, o volume urinário poderá variar amplamente. Durante a fase de recuperação da IRA, a diurese aumenta gradativamente. Assim, se Olga Aguiar Página 19 ocorrer diminuição no débito urinário nesta fase deve-se suspeitar de novas agressões renais. Quando a anúria ocorre de forma súbita deve-se pensar em obstrução do trato urinário e/ou oclusão vascular, situações que devem ser reconhecidas de imediato para que a conduta seja tomada o mais precocemente possível, de forma a permitir melhor prognóstico. Sedimento urinário Sedimento urinário com células tubulares, debris celulares e cilindros corroboram com o diagnóstico de IRA. Porém, em geral, a urina contém apenas cilindros granulosos, pequeno número de eritrócitos e leucócitos com proteinúria leve. Graus mais intensos de proteinúria ao lado de cilindros hemáticos deve-se considerar o diagnóstico de doenças parenquimatosas. Ausência de elementos celulares e proteína são compatíveis com IRA pré ou pós-renal. Avaliação laboratorial Sódio: hiponatremia dilucional. Pode haver hipernatremia em quadros de perdas de fluidos hipotônicos (diarréia, diabetes insipitus), aumento de perdas insensíveis (grandes queimados) ou administração de fluidos hipertônicos. Potássio: hipercalemia; Fósforo: hiperfosfatemia; Cálcio: hipocalcemia (na aula, o Dr Marcos disse que na IRA não há hipocalemia) Magnésio: hipermagnesemia; Equilíbrio ácido base: ocorre como resultado do acúmulo de fosfatos, sulfatos e ácidos orgânicos e da incapacidade dos rins de regenerar bicarbonato e eliminar ácidos. Pode cursar com alterações no SNC, como rebaixamento de consciência, depressão miocárdica e resposta inadequada as aminas vasoativas. Creatinina e TFG: usado como parâmetro o clearence de creatinina. Uréia Avaliação da Morfologia Renal Estudos de imagem costumam ser desnecessários em casos de NTA, porém são indicados em situações especiais (obstrução de trato urinário ou vascular). Em pacientes com IRA não devem ser feitos exames de imagem contrastados. Olga Aguiar Página 20 Biópsia Renal Indicada em casos especiais, como nos casos de IRA que a causa permanece desconhecida, na suspeita de doenças sistêmicas ou manifestações clínicas extra renais, proteinúria maciça ou persistente, hipertensão arterial grave na ausência de hipervolemia, oligúria prolongada por mais de 04 semanas, anúria na ausência de uropatia obstrutiva, suspeita de necrose cortical ou de nefrite intersticial por drogas necessárias ao tratamento do paciente. QUADRO CLÍNICO Ocorrem várias manifestações clínicas dependendo do tipo e grau de lesão renal. O quadro clínico da IRA caracteriza-se por alterações do débito urinário (oligúria ou anúria), sobrecarga volêmica (edema, anasarca, HAS), acidose, distúrbios hidroeletrolíticos e síndrome urêmica (inapetência, náuseas, vômitos, dispnéia, arritmias, pericardite, sonolência, tremores, agitação, coma, sangramentos, depressão imunológica, perda da massa muscular, prurido e outros). Apesar do nome, atualmente sabe-se que a uréia não é a principal responsável pela síndrome urêmica, não havendo consenso sobre qual ou quais são as principais toxinas causadoras desse quadro. Esses distúrbios têm sua intensidade diretamente proporcional ao grau de disfunção orgânica, devendo ser diariamente monitorados por meio de exames laboratoriais e controle rigoroso do debito urinário. PREVENÇÃO E TRATAMENTO 1. Descobrir a causa base da IRA e corrigi-la; 2. Minimização do dano após já instalada a IRA; 3. Reconhecimento e tratamento das complicações; 4. Atingir a fase de recuperação o mais cedo possível; O distúrbio eletrolítico mais grave que acompanha a IRA é a hipercalemia. A cardiotoxicidade deve ser prontamente diagnosticada e tratada clinicamente (administração de bicarbonato, uso de resinas trocadoras de íons, solução de glicoseinsulina, diuréticos) até a instalação de diálise. A correção da acidose metabólica por meio da administração de bicarbonato deve ser criteriosa, uma vez que pode levar a hipocalcemia, devendo ser administrado em conjunto o gluconato de cálcio. Olga Aguiar Página 21 TRATAMENTO DIALÍTICO O tratamento dialítico baseia-se na transferência de solutos e líquidos através de membranas semipermeáveis naturais (peritônio) ou artificiais (dialisadores). Assim, a diálise pode remover solutos anormalmente elevados e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e ácido-base. Princípios físicos O transporte de solutos através de membrana semipermeável ocorre por difusão, convecção ou adsorção. A difusão corresponde à passagem de soluto do compartimento de maior concentração para o de menor concentração. As soluções de diálise (dialisato) preenchem os compartimentos de menor concentração para os quais o soluto, em excesso no sangue, pode migrar. A difusão ocorre tanto nos procedimentos dialíticos quanto na diálise peritoneal, sendo responsável pela retirada de 90% dos solutos durante a hemodiálise convencional. A convecção se dá pela geração de gradiente pressórico exercido sobre a superfície dialisadora, resultando na passagem de ultra filtrado plasmático de um lado para o outro, bem como solutos de baixo e médio peso moleculares (arraste). Esse mecanismo é fundamental na hemofiltração, na qual se consegue transporte significativo de solutos acompanhando grandes volumes de ultra filtração. A adsorção depende da existência de locais de ligação em certas membranas de diálise, permitindo a retirada de moléculas de tamanho médio por afinidade da membrana. Olga Aguiar Página 22 Diálise Peritoneal A solução dialisadora é infundida através de cateteres na cavidade peritoneal. O princípio básico desse tipo de diálise é a difusão: as concentrações dos principais solutos da solução de diálise são mantidas em níveis normais e, por isso, as concentrações desses mesmos solutos no sangue do paciente tendem a se normalizar. Ocorre correção da acidose pela passagem de lactato (base precursora de bicarbonato após metabolização hepática) do banho para o sangue. A presença de glicose na solução promove ultra filtração. Hemodiálise O sangue passa por uma membrana artificial (dialisador) em contra corrente ao banho de diálise (dialisato), ocorrendo desta forma, o transporte dos solutos por difusão. Ao se optar pela hemodiálise convencional como tratamento dialítico é necessário que o paciente esteja hemodinamicamente estável, uma vez que o fluxo de sangue utilizado é de 300ml/minuto, havendo a possibilidade de retiradas de grandes volumes em um período relativamente curto (três a quatro horas). Olga Aguiar Página 23