INMUNOMODULADORESINTRODUCCIÓN La nutrición y el sistema inmunitario del organismo están íntimamente relacionados. Por una parte, la desnutrición produce una disminución de la respuesta inmunitaria, que hace que las infecciones de los pacientes desnutridos sean más graves y prolongadas, y por otra, la respuesta inmunitaria a la infección, con la producción de citocinas, tiene efectos metabólicos que aumentan los requerimientos nutricionales y afectan a los parámetros de valoración nutricional. Para que el sistema inmunitario funcione correctamente se requiere un soporte nutricional adecuado. El déficit nutricional se considera una causa primaria de déficit inmunitario, que se ve afectado en todas sus facetas. A principios de los `90 surge una nueva ciencia dentro de la nutrición, la inmunonutrición. Nace con el fin de mejorar no sólo el estado nutricional del paciente sino también, modular la respuesta inmunológica. La terapia nutricional inmunomoduladora ofrece una amplia gama de beneficios a pacientes críticos, quirúrgicos, quemados, prematuros, inmuno deprimidos, entre otros. Entre estos beneficios se pueden destacar: disminución de la tasa de morbi-mortalidad, reducción de los días de estancia hospitalaria, disminución del porcentaje de infecciones adquiridas en el hospital, reducción de los gastos hospitalarios. El Soporte Nutricional se ha convertido en parte fundamental de la intervención terapéutica, y ha evolucionado en los últimos 20 años, desde una estrategia de mantenimiento a una estrategia de terapéutica activa. El estudio y la comprensión del efecto de los nutrientes ha permitido el desarrollo de fórmulas especializadas una de estas, son las formulas definidas como inmunomoduladoras. El uso de fórmulas inmunomoduladoras se ha convertido en rutina, algunas combinan nutrientes como arginina, ácidos grasos omega 3, glutamina, antioxidantes y ácidos nucleicos. A continuación se revisan los conocimientos actuales sobre los diferentes nutrientes inmunoestimuladores, así como las recomendaciones sobre su uso en los diferentes procesos patológicos. OBJETIVOS Conocer que es son las Fórmulas Inmunomoduladoras Conocer que es la Inmunonutrición. Describir los beneficios de la Terapia Nutricional Inmunomoduladora. Conocer los mecanismos de acción de los principales inmunonutrientes Elaborar un Plan Nutricional para un paciente que requiera Inmunonutrición CAPITULO I: MARCO TEÓRICO 1. FÓRMULAS INMUNOMODULADORAS: Las formulas inmunomoduladoras son formulas enriquecidas con lo que ha venido a llamarse farmaconutrientes o inmunonutrientes, capaces de modular la respuesta inflamatoria y favorecer potencialmente la evolución de la enfermedad. Son dietas habitualmente isoosmolares, aunque algunas de ellas pueden tener osmolaridades moderadamente elevadas, oscilando entre 296 y 546 mosm/l. isocaloricas, ligeramente hipercaloricas, con una densidad energética entre 1 a 1,3 kcal /ml. Las formulas inmunomoduladoras según ASPEN se deben utilizar en los siguientes casos: Pacientes sometidos a cirugía electiva de tubo digestivo, moderada o severamente desnutridos (albumina < 3,5 g/dl) (esófago, estómago, páncreas y árbol biliar) Severamente desnutridos (albumina < 2,8 g/dl) sometidos a cirugía de tubo digestivo bajo. Pacientes con trauma penetrantes con índice de severidad mayor de 18, con lesión en las de dos sistemas (abdomen, tórax, cabeza, extremidades, columna). Pacientes con trauma abdominal con índice mayor de 20, es decir lesiones severas de colon, páncreas, y duodeno, hígado y estómago. Pacientes con reconstrucción aórtica con EPOC y probable ventilación mecánica prolongada. Cirugía en tumores de cabeza y cuello Lesión craneal con Glasgow < 8 Quemadura de tercer grado en 30% Necesidad de ventilador mecánico, pacientes médicos no sépticos o quirúrgicos con riesgo de infección. Es totalmente contraindicada: Pacientes que recuperaran nutrición oral en menos de 5 días Pacientes en UCI para monitorización Obstrucción intestinal inferior a la zona de acceso. Hipoperfusión esplácnica Hemorragia digestiva con vaso visible en endoscopia. Recientemente ESPEN recomienda la utilización de fórmulas inmunomoduladoras en las siguientes situaciones: La elección de la vía que se va a utilizar para la administración de nutrientes específicos se basa en la valoración del estado nutricional del enfermo (anamnesis. El paciente hospitalizado desnutrido es más susceptible de padecer infecciones.). Cirugía de cáncer de abdomen. además del efecto nutritivo en sí mismo. Cirugía electiva del tracto digestivo superior grado A. parámetros bioquímicos. medidas antropométricas. 25% de la mucosa intestinal es tejido linfoide y el 70-80% de las células inmunes secretoras se hallan a nivel intestinal. pero la nutrición por vía enteral con lleva en sí misma una mejora de la inmunidad. El mantenimiento del tropismo de la mucosa intestinal supone una inhibición de la proliferación bacteriana y de su posterior translocación al torrente sanguíneo. . El estado de desnutrición puede suponer para el paciente una depleción (pérdida de sal del organismo) en la producción de anticuerpos. hay que evaluar periódicamente su estado y decidir si precisa algún tipo de suplemento. La glutamina debe ser agregada en los pacientes quemados y con trauma. es menos fisiológica y resulta más cara. Grado A 2. un efecto terapéutico sobre el estado inmunológico del paciente. La mucosa de luz intestinal impide el paso de toxinas bacterianas. La nutrición parenteral quedaría como la última opción. especialmente. Paciente con grado intermedio de sepsis. Grado A. Si el paciente puede nutrirse de forma oral. Así el mantenimiento de la función intestinal supone un beneficio máximo para el paciente hospitalizado. cuando se han estudiado los efectos de determinados “farmaconutrientes”. La vía oral y digestiva es siempre de primera elección si la situación del paciente lo permite. Grado B. una inhibición de la actividad de células fagocíticas (neutrófilos y macrófagos). antecedentes personales. de células T y de liberación de linfoquinas. etc. En el caso de que no pueda ser así. Grado A Cirugía de cander de cuello. ya que conlleva un mayor número de complicaciones. La administración de nutrientes a través del aparato digestivo mejora la morbimortalidad de los pacientes. la nutrición enteral es la vía de elección. INMUNOTUTRICIÓN: El concepto de inmunonutrición se basa en la administración de ciertas sustancias nutritivas que se espera que tengan. suponiendo por tanto un foco infeccioso muy importante cuando se altera. Pero cuando este sustrato es requerido en mayor cantidad por las células inmunitarias por una situación de estrés. existe un aumento de la liberación de glutamina desde el músculo. como sustrato energético para los enterocitos. que fundamenta su papel protector e incluso restaurador del tubo digestivo. la mayoría de la glutamina incorporada al organismo con la dieta oral es útilizada directamente por los enterocitos. como el aspartato. que entran en el ciclo de Krebs. la formación de NAD y aminoazúcares. como donante de nitrógeno para la síntesis de purinas y pirimidinas. de forma que su concentración en ese órgano disminuye de forma importante. la fuente principal de glutamina es su liberación desde el músculo. 3. Glutamina: Es un aminoácido no esencial ampliamente distribuido por el organismo. se observa en estados de desnutrición una disminución del sistema de complemento (serie de reacciones en cascada que produce la interacción entre el complejo antígeno-anticuerpo) y la opsonización (proceso mediante el cual las bacterias son recubiertas por inmunoglobulinas). Puesto que las células del intestino tienen una gran capacidad de utilizar glutamina. las células de división rápida. Así.De igual forma. como las de la mucosa intestinal (enterocitos y colonocitos). . enteral o parenteral. que puede llegar a ser esencial en determinados procesos patológicos 14. Una de las principales funciones de la glutamina es como sustrato energético de las células de replicación rápida. así como sustrato para la formación de arginina. así como el daño producido por la quimioterapia o la radioterapia . La glutamina tiene un papel relevante en el sistema inmunitario por múltiples vías: por una parte. INMUNONUTRIENTES: 3. y su demanda también se incrementa con el estrés. su estudio en los últimos 30 años ha dado como resultado multitud de trabajos de investigación que comparan su eficacia por vía oral. Esa depleción muscular se debe al incremento de la demanda de glutamina junto con un descenso de los aminoácidos que le proveen su esqueleto carbonado para su formación. Por ello. Con el aporte exógeno se consigue una corrección parcial de esta depleción muscular de glutamina. en situaciones de estrés. La administración de glutamina ayuda a moderar la atrofia de la mucosa intestinal asociada a la nutrición parenteral total. el glutamato y los aminoácidos de cadena ramificada.1. los linfocitos y los macrófagos. y por otra. en situación de estrés el intestino debería ser el órgano principal en la captación de glutamina. deprime el sistema inmunitario y favorece la respuesta inflamatoria. tras la ingesta. como la dilatación y la contracción. Dada la importancia de la glutamina para las células de la barrera intestinal. y produce la conocida atrofia intestinal con el consiguiente aumento de la permeabilidad intestinal. que favorecen el sistema inmunitario mediante competición con el ácido araquidónico. 3. Sin embargo. el músculo y el pulmón son donantes de glutamina y el intestino es el receptor principal. que se puede paliar con el aporte exógeno de glutamina. En estudios en humanos se ha demostrado que el aporte de glutamina a la nutrición parenteral mantiene la estructura gastrointestinal y se ha asociado a una menor permeabilidad de la barrera intestinal. en una situación de estrés se prioriza el aporte de glutamina para los inmunocitos y el hígado. mientras que el riñón se convierte en donante y aumenta todavía más la liberación desde el músculo.A pesar del incremento en su liberación muscular. lo que es de vital importancia. se ha observado que su aporte es deficiente. en el estrés se produce una disminución de los valores de glutamina plasmática. y se relacionan con una larga serie de procesos fisiológicos. se produce un cambio de su flujo: mientras que en situación normal. Ácidos Grasos Omega-3 Una de las funciones de los ácidos grasos es ser componentes de la membrana celular. en concentraciones elevadas. mientras que la suplementación con glutamina de las fórmulas de nutrición parenteral se ha asociado con una mejoría del estado nutricional con mayor balance nitrogenado. un ácido graso omega-6 que. la inhibición y la estimulación de la coagulación o la división y el crecimiento celular. un aumento de la función de la inmunidad celular y una menor producción de las citocinas proinflamatorias. ya que el aumento de esta permeabilidad se ha asociado con el síndrome de disfunción multiorgánica en el enfermo crítico Concentraciones bajas de glutamina en plasma se han asociado con disfunción inmunitaria en grandes quemados y mayor mortalidad en el paciente crítico. En esta situación de déficit de glutamina. El cociente omega-3/omega-6 en las fórmulas de nutrición enteral puede ser .2. El interés de los ácidos grasos omega-3 en inmunonutrición se basa en que su metabolización da lugar a los ácidos eicosapentanoico (EPA) y docosahexanoico (DHA). Varios ácidos grasos poliinsaturados. la metabolización de estos ácidos grasos poliinsaturados resulta esencial para la producción de diferentes prostaglandinas. se incorporan fácilmente. el consumo durante largo tiempo de ácido linolénico (omega-3) incrementa las concentraciones de EPA y disminuye los de ácido araquidónico. Aunque la membrana celular tiene capacidad de funcionar normalmente con una amplia variedad de composición en ácidos grasos. cuando por alguna causa se produce una alteración de estas membranas celulares en relación con su composición grasa. conviene recordar que también los omega-3 se comportan como inmunosupresores para la proliferación linfocitaria. se producen importantes efectos biológicos de la respuesta inmunitaria. pueden ser elongados y desaturados para dar lugar a ácido araquidónico a partir de omega-6. como prostaglandinas de las series 2. pero si existiese déficit de ácidos grasos esenciales. En las dietas pobres en aceites vegetales. El ácido araquidónico se libera en la membrana celular para ser metabolizado produciendo varios eicosanoides. La cuestión es saber cuál es la proporción ideal para que la respuesta inmunitaria sea la adecuada en cada momento. Puesto que el ácido linolénico puede desaturarse y elongarse por la misma enzima que el linoleico. Este mecanismo es la base sobre la que se asienta la hipótesis que recomienda su uso en estas fórmulas inmunomoduladoras. Existen numerosos factores que pueden influir en la incorporación a la membrana celular de los ácidos grasos exógenos procedentes de la dieta. lo que origina un descenso de eicosatrienoico. o EPA y DHA a partir de omega-3 (fig.81. actividad natural killer y presentación de antígenos. 1). tromboxanos y leucotrienos con diferente intensidad de acción. como el araquidónico. el EPA y el DHA. mientras que EPA y DHA producen prostaglandinas de las .importante para optimizar la función inmunitaria. oleico (omega-9) o alfalinolénico (omega-3). podría producirse un descenso del ácido araquidónico con incremento del oleico. No obstante. Algunos ácidos grasos de cadena larga. Lokesh et al y Boroughton et al establecieron proporciones amplias entre 0. Por ello.16 y 0. existe competición entre ellos. leucotrienos de las series 4 y tromboxanos proinflamatorios e inmunosupresores. como el alfalinoleico (omega-6). La arginina es el sustrato de 2 enzimas diferentes encargadas de su metabolismo: la arginasa y la óxido nítrico sintetasa. Arginina: La arginina es un aminoácido bibásico con un peso molecular de 175Å y es el transportador de nitrógeno más abundante. la producción de peróxidos o la regulación genética. y la tipo 2 es la que se activa por citocinas proinflamatorias y endotoxinas. Los efectos de los diferentes ácidos grasos de la dieta en la respuesta inmunitaria pueden tener diferentes mecanismos. esta enzima produce grandes cantidades de óxido nítrico durante períodos prolongados. En la mayoría de los estudios clínicos en pacientes en los que se ha valorado una fórmula enteral rica en ácidos grasos omega-3. que generalmente es el ácido aspártico. . Su síntesis endógena se realiza fundamentalmente en el riñón a partir de la citrulina procedente del intestino y de un donante de nitrógeno.series 3 y leucotienos de las series 5. La primera da lugar a urea y ornitina.3. por último. prevalece la expresión de la isoforma tipo 2 y la producción de óxido nítrico. El primero podría depender del tipo y la cantidad de los eicosanoides producidos. el segundo se relacionaría con las variaciones en la estructura de las membranas celulares. en parte debido a que contiene 4 átomos de nitrógeno por molécula. Las concentraciones plasmáticas de arginina son un factor limitante de su actividad. La concentración de ácido araquidónico. otros más especulativos podrían depender de la capacidad de algunos ácidos grasos de alterar la transducción de señal. como su mismo nombre indica. al óxido nítrico. que influirían en los receptores de superficie para antígenos e interleucinas. 3. Una vez inducida. Esta última enzima presenta 3 isoformas. El intestino delgado transforma los aminoácidos de la dieta. Normalmente la síntesis endógena de arginina supone aproximadamente un 20% del consumo diario. En procesos patológicos en los que predomina la respuesta inflamatoria. que son menos inflamatorias y no suprimen la función inmunitaria. de forma que la producción de óxido nítrico aumenta en situaciones de estrés. mientras que la segunda. ésta estaba enriquecida también en los otros inmunonutrientes. incluyendo glutamina a citrulina. su síntesis y su liberación son el principal factor en la regulación de la cantidad de eicosanoides liberados. que se pueden agrupar en 3 líneas. están especialmente enriquecidas en arginina e incluso existe una presentación de un módulo en polvo de L-arginina en 15 sobres de 7 g cada uno. . Esta molécula es de vida corta. Además de todas estas acciones. la prolactina. estimula la secreción de una gran variedad de hormonas. Además. De hecho. especialmente de la hormona del crecimiento. pero también es ubicua y tiene efectos significativos en gran número de procesos celulares en muchos tejidos del organismo. glutamato y poliaminas. Además. la arginina es el único precursor del óxido nítrico. El óxido nítrico es un importante vasodilatador que desempeña un papel fundamental en la regulación de la circulación sistémica y esplácnica. Ejerce una gran variedad de papeles bioquímicos en el organismo. la insulina y el glucagón. Por otra parte. se sintetiza a partir de la citrulina. Las fórmulas de nutrición enteral que existen en el mercado. que contienen 5 g de L-arginina. que están relacionados con su capacidad para actuar como precursor de la síntesis de ornitina. mejorar la función inmunológica celular. la arginina se metaboliza a citrulina por el óxido nítrico sintetasa y da lugar a la formación de óxido nítrico. Como se ha comentado. La arginina presenta una gran cantidad de funciones. la conservación de la perfusión de los órganos y la interacción del endotelio vascular con las plaquetas y leucocitos plasmáticos. Sin embargo. se ha implicado en la neurotransmisión y en el sistema inmunológico. ha demostrado incrementar la cicatrización de heridas.mientras que en condiciones normales predominan la actividad de la arginasa y la producción de metabolitos relacionados con la ornitina. de forma que regula la presión arterial. la arginina es un aminoácido esencial condicionado que. en el estrés su síntesis endógena es insuficiente para cubrir las necesidades y se ha postulado que se requiere su suplementación. en situación de normalidad. denominadas inmunomoduladoras. que es el sustrato de la síntesis de prolina. tener efectos anticatabólicos y ejercer un papel importante en el ciclo de la urea gracias a la eliminación del organismo de compuestos no esenciales que contienen nitrógeno. Se ha demostrado que el uso de una dieta sin una fuente de nucleótidos disminuye la función celular inmune. Incrementan la profileración de linfocitos y de las criptas intestinales. Las fuentes de la dieta de nucleótido parecen importantes para el óptimo crecimiento y función de células metabólicamente activas.4.3. mejorando la inmunidad celular. macrófagos y células intestinales. Facilitan la instauración de las bifidobacterias en el tracto gastrointestinal y constituyen un estímulo trófico de la mucosa digestiva. una molécula de azúcar y uno o más grupos fosfato. como linfocitos. mejora la función de los linfocitos T. Nucleótidos: Un nucleótido está compuesto por una base nitrogenada. Los nucleótidos desempeñan un importante papel en casi todos los procesos bioquímicos. Esto . Favorecen la absorción de hierro y la síntesis hepática de liporpoteínas HDL. Precursores de ARN y ADN. la resistencia a la inflamación y prolonga la supervivencia de los aloinjertos. el rechazo de injertos. La hipersensibilidad cutánea retardada. Los nucleótidos de la dieta pueden ser necesarios para mantener la función inmunológica normal. revierte la inmunosupresión secundaria a la transfusión. Su aporte en la dieta restaura la anergia cutánea. disminuye también la formación de abscesos por gramnegativos en peritonitis y mejora la actividad de macrófagos mediada por linfocitos T. como el uracilo. la proliferación linfocítica estimulada por mitógenos. Su aporte en la dieta restaura la energía cutánea. previene la inmuno-supresión. el déficit de nucleótidos puede ser responsable de las alteraciones inmunológicas de los pacientes. previene la inmunosupresión. “…se piensa que durante situaciones de estrés. la proliferación linfocítica estimulada por mitógenos. “Los nucleótidos administrados vía intravenosa o en las dietas son capaces de producir cambios en la respuesta inmune. talvez sea necesario para mejorar la supervivencia frente a la agresividad bacteriana y para mantener una función inmunitaria normal. . Suplementar la dieta con un 25% de ARN o con bases pirimidínicas. con ARN o con bases pirimidínicas.se ha atribuido a una porción mayor de células linfocíticas que son incapaces de hacer la transición a la face de ciclo celular. como linfocitos T y enterocitos. Son necesarios para mantener una función inmunológica normal. se suprimen con una dieta sin nucleótidos. como en el trauma o sepsis. La hipersensibilidad cutánea retardada. La función básica de los nucleótidos es ser parte fundamental de la síntesis de RNA y de DNA para los compuestos transportadores de energía. disminuye también la formación de abscesos por gramnegativos en peritonitis y mejora la actividad de los macrófagos mediada por linfocitos T. fallan en su capacidad para sintetizar nucleótidos y dependen de los aportes procedentes de la dieta para ser capaces de mantener la síntesis proteica y su rápida proliferación”20 . Añadir ARN a la dieta. Su adición en la dieta tiene efectos en los mecanismos que conducen a las células Th0 a diferenciarse a Th1 (inmunidad mediada por células) o Th2 (inmunidad humoral)”. Esto es debido a que algunas células de replicación rápida. el rechazo de injertos. No proporcionar nucleótidos suprime de manera selectiva las células L-ayudadoras y la producción de IL-2. puede resultar beneficioso para mantener una función inmunitaria normal. y la enfermedad del huésped frente a un injerto. se suprimen con una dieta sin nucleótidos22. El suplemento de la dieta. revierte la inmunosupresión secundaria a la transfusión. Son los monómeros componentes de los ácidos nucleicos (ADN y ARN). Añadir ARN a la dieta. y la enfermedad del huésped frente a un injerto. y que su deficiencia reduce la función inmunológica.1. Se puede concluir que el aporte óptimo de nucleótidos mejora la función de las células.Lo cual explica teóricamente su función en el mejoramiento de la respuesta inmune22. pero hasta ahora ningún estudio ha mostrado que la adición de nucleótidos a la dieta sea benéfica. ALITRAQ (ABBOTT): Características y composición química: .23. sobre todo las de reproducción rápida. FORMULAS INMUNOMODULADORAS COMERCIALES: 4. 4. Presentación: Se presenta en cajas conteniendo 6 sobres de 76 g cada uno. 4. Injuria debido a quimio o radioterapia. Perfil Nutricional: Proteínas: 16. Diarrea.6% Características: Densidad Calórica: 1.2.5% Carbohidratos: 27. OXEPA (ABBOTT): Descripción: Fórmula Especial completa hipercalórica con alto contenido en ácidos grasosmonoinsaturados y antioxidantes.9% Grasa: 55. Quemaduras severas. Cirugía gastrointestinal.52 Kcal/ml Relación Kcal/g N: 129/1 . Enfermedad inflamatoria intestinal.Está diseñado como única fuente de nutrición o como dieta transicional luego de la nutrición parenteral total (NPT) en pacientes adultos y niños mayores de 4 años con disminución de la función gastrointestinal asociada con injuria debido a: Politraumatismo severo. Beneficios: Proporciona una dieta elemental de buena absorción para ayudar a mantener el estado nutricional y proporciona glutamina suplementaria para nutrir el tracto gastrointestinal y ayudar a restablecer la depleción de glutamina durante los estados catabólicos. 42 g/ml) Enrriquecida con antioxidantes Indicaciones: . DHA y antioxidantes. Perfil nutricional Proteínas: 21. Osmolaridad: 384mOsm/l 100% RDA para vitaminas y minerales en 1420 Kcal Excenta de lactosa y gluten (No apto para galctosémicos) Mezcla única y patentada de aceites que aportan altas concentraciones de GLA (3.6% Carbohidratos: 59. . 100% RDA para vitaminas y minerales en 1500 kcal Exenta de lactosa y gluten. .8% Características: Densidad calórica: 1.Dieta específica para insuficiencia respiratoria.2 kcal/ml.Fibrosis Quística.Enfisema pulmonar.Dietas para pacientes con ventilación mecánica SDRA sepsis.6% Grasas: 18.98 g/ml) y EPA (4. (No apto para galactosémicos) . Relación kcal no proteicas/g de Nitrógeno: 95/1 Osmolaridad: 474 mOsm/l. Presentación: Botella RTH de 500 mlx15 unidades/neutro 4.3. . PROSURE (ABBOTT): Descripción Fórmula especial completa hipercalórica hiperproteica con EPA. Mezcla exclusiva y patentada de EPA y DHA con relación n-6/n-3 de 0. (No apto para galactosémicos) Bajo contenido en Sodio (45.4.27/1 Prebióticos (FOS) Enriquecida con antioxidantes Indicaciones: Dieta específica para pacientes oncológicos con pérdida de peso involuntaria. Pre-post quirúrgicos. Relación kcal no proteicas/g de Nitrógeno: 90/1 Osmolaridad: 308 mOsm/l. PERATIVE (ABBOTT): Descripción: Fórmula especial completa hipercalórica hiperproteica con arginina Perfil nutricional: Proteínas: 20. 100% RDA para vitaminas y minerales en 1500 kcal Exenta de lactosa y gluten.31 kcal/ml. Caquexia. Enriquecida en Arginina: 8.4% Características: Densidad calórica: 1.2 mEq/l) Enriquecida con antioxidantes .06 g/l. Dosis oral recomendada: 240 ml/2 veces día/2 meses Presentaciones: Brik de 240ml x 27 unidades Botella RTH de 500 mlx15und 4.5% Carbohidratos: 54.1% Grasas: 25. Anorexia. enriquecida con arginina. INMUNEX PLUS (VICTUS) Categoría: Fórmula semi-elemental completa. No contiene sacarosa. Endulzado con sucralosa (endulzante no calórico).) Recomendaciones: No usar sin supervisión médica. omega 3 y antioxidantes. 24 Sobres de 123 g por Caja. oncológica.5. Indicaciones: Esta indicado en pacientes metabólicamente estresados. Descripción: Fórmula en polvo semi-elemental completa con inmunonutrientes. cáncer. Consulte a un profesional de la salud.ventilación mecánica prolongada. No usar cuando se desea inmunosupresión ni en casos de insuficiencia renal o hepática. cardiovasculares). Presentación: Polvo . Contiene nucleótidos. glutamina y aminoácidos de cadena ramificada (AACR) y ácidos grasos poliinsaturados (PUFAS). tales como pacientes con quemaduras de 2° y 3° grado.Sabor Vainilla.8 Indicaciones: Dieta específica para situación de estrés metabólico Pacientes críticos y requerimientos proteicos aumentados Ulceras por presión Pre-post quirúrgicos Presentaciones: Botella RTH de 500 mlx15 unidades/neutro Botella RTH de 1000 mlx8 unidades/neutro 4. cirugía mayor (gastrointestinal. . quimioterapia. Relación w-6/w-3: 4. aspartame o sacarina. etc. malnutrición severa. aceite de cañóla 5. rotavirus. ácido Pack 3 sobres de 15 g Descripción: Contiene 10 g de L-glutamina y 100 millones (UFC) de Lactobacillus reuteri.5 g. tal como diarreas.7g 18%).2g (lactoalbúmina 18. (síndrome de entre intestino otros).3 mg. C 30 mg. 25 Presentación: Ul. magnesio [00 mg. lípidos 11 g (MTC 5.7. Presentación: Polvo – sobre de 15 g (50 sobres/caja).COMPOSICIÓN: 1 sobre aporta: Proteínas 41. NO USAR POR VIA PARENTERAL 4. colitis. intolerancias gastrointestinales y malabsorción. D3 100 UI. E Módulo de glutamina y Lactobacillus reuteri (probiótico). iodo 38 mcg. personas con nutrición parenteral. enfermedades clostridium intestinales crónicas difficile. irritable. 0. hierro 4. Kl 20 mcg.5 u 14% .5 g).5 mcg. zinc 13 mg. GLUTAPAK10: Categoría: Módulo de glutamina grado farmacéutico. flúor 0. sodio 290 mg. calcio 250 mg. en infecciones gastrointestinales (infección por E. Bi: 1. Descripción: Contiene 10 g de L-glutamina y 5 g de maltodextrina. 4.38 mcg. Categoría: manganeso 1. Indicaciones: de . carbohidratos 60 g. salmonella. potasio 530 mg. Vitaminas: A 1333 UI. GLUTAPAK selenio 50 R (VICTUS) mcg. tiamina mg. síndrome del intestino corto).43 mg. B6 5 mg. niacina 5 mg. enfermedad intestinal inflamatoria.38 – sobre de 15riboflavina g (50 sobres/caja).5 mg. molibdeno 38 mcg. Indicaciones: Se indica en niños y adultos para el manejo de trastornos gastrointestinales y disbiosis. coli.6. fósforo 250 mg. aminoácidos suplementarios 22. cloro 444 mg. Administración: Por vía oral y/o enteral (vía sonda). cromo 38 mcg. cobre 1 mg. Polvo0. Para personas que requieren una suplementación adicional de Lglutamina: terapia antineoplásica. politraumatizados. cáncer. pero que en situaciones de estrés se convierten en condicionalmente esenciales. evitando la formación de escaras. La arginina. Los w3 disminuyen la producción de citoquinas originadas por el AA y suprime la producción de IL Estos metabolitos proinflamatorio deterioran la respuesta inmune. adulto mayor. pre y post operatorios. con un menor trabajo digestivo. sida. Perfil lipídico: La fórmula inmunomoduladora contiene TCM (proveniente del aceite de coco). Tiene mayor proporción de ácidos grasos w3 provenientes de aceite de pescado. es decir que es hiperproteica. de acción inmunoestimuladora. es un aminoácido indispensable en la cicatrización de heridas. el cual es la única fuente de EPA y DHA. FÓRMULA ENTERAL INMUNOMODULADORA: Las principales diferencias que se encuentran son: Contenido proteico y fuente de proteínas: La fórmula inmunomoduladora posee un mayor contenido proteico. entrando directamente a la circulación portal. quemados. evitar la dehiscencia de suturas y mejorar el proceso de cicatrización. desnutrición. inmunomodulación. Administración: Por vía oral y/o enteral (vía sonda). Cuenta con una mejor relación w6/w3. Contiene aminoácidos no esenciales: glutamina y arginina. necesitan un mayor aporte de este macronutriente para favoreces la formación de tejido tisular. Estos producen metabolitos menos inflamatorios que los producidos por el AA (w6). hace que sean más rápida y fácilmente absorbidos por la mucosa intestinal. cirugía gastrointestinal. estimulan la síntesis de PGE2. Pacientes como quemados o quirúrgicos. Posee además proteínas hidrolizadas provenientes del trigo lo que hace que se digieran y absorban más eficazmente. protege y restaura la salud de la cavidad oral y el tracto gastrointestinal durante la terapia oncológica. Además los w3. deportistas. NO USAR POR VIA PARENTERAL FÓRMULA ENTERAL ESTÁNDAR VS. el cual al no requerir sales biliares ni lipasa pancreática para su digestión. Por . Línea endometrial atrófica. La paciente es ingresada para estudio del dolor abdominal. que ocupa el fondo de saco posterior y que parece infiltrar el recto (por las nodulaciones irregulares que se tocan en el tacto rectal). los w3 poseen propiedades inmunomoduladoras y generan una menor respuesta inmunodepresora. poco móvil y dolorosa al tacto. desplazado a la derecha. acompañado de náuseas y vómitos ocasionales. Desde hace 3 días. en dieta absoluta y con sueroterapia y protección gástrica. III. cuello limpio. 2. Estas características hacen la diferencia al elegir el tipo de soporte cuando se trata de un paciente crítico. ENFERMEDAD ACTUAL: 1. IV. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL: Útero atrófico. Tacto rectovaginal: se palpa una masa pélvica. CASO CLÍNICO: CANCER DE OVARIO CON DISEMINACIÓN INTESTINAL Y PERITONEAL I.lo cual. ECOGRAFIA ABDOMINAL: gran masa. de unos 8 cm de diámetro dependiente de ovario derecho. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN: intensa dilatación de asas abdominales con niveles hidroaéreos en su interior. RELATO DE LA ENFERMEDAD Presenta desde hace 1 mes dolor abdominal difuso ligeramente irradiado a la espalda. FILIACIÓN DEL PACIENTE Nombre del Paciente: Ángela Ramos Edad: 55 años Oficio: Ama de casa Sexo: Femenino II. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: No manifiesta. EXPLORACIÓN FÍSICA: LOTEP Exploración ginecológica: Genitales externos normales. Gran masa compleja que parece depender de . vómitos de forma casi continuada. Se delimitan con dificultad el útero y los anejos. ya que la masa parece englobar estas estructuras. Ovario izquierdo no se visualiza. borrando los planos con el recto y el útero. exploración bajo anestesia + Laparotomía exploradora + Citorreducción primaria + Omentectomía + Resección de unos 50 cm de íleon terminal + hemicolectomía derecha y reanastomosis termino-lateral. ciego y apéndice. HALLAZGOS INTROPERATORIOS: 5 litros de líquido ascítico.anejo derecho. Líquido libre por toda la cavidad. Signos Clínicos: COMPATIMENTOS Cabello Cara Ojos Boca Piel Abdomen Extremidades fácil DIAGNÓSTICO Deficiente de proteínas de desprendimiento. EVALUACIÓN NUTRICIONAL: A. bazo sin alteraciones. V. TAC ABDOMINO-PÉLVICO: Hígado. ascitis Sin edema proteica. produciendo una seudo obstrucción casi completa a este nivel. diseminación miliar por toda la cavidad peritoneal y hemidiafragma derecho. Hallazgos consistentes con una carcinomatosis peritoneal. para aspiración gástrica y nutrición enteral postoperatoria precoz. produciendo una pelvis congelada. epiplón en coraza. 4. 3. Gran masa sólido-quística que parece depender de anejo derecho. Gran masa pélvica que obliteraba fondos de saco anterior y posterios. Al finalizar la cirugía se deja mayor masa tumoral < 1 cm. Líquido libre en fondo de saco posterior. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Cáncer de ovario con diseminación intestinal y peritoneal VI. Masa abdominal anterior e irregular que parece depender del epiplón. Normal Ralo SIGNOS y de . TERÁPIA CLÍNICA: Se consulta con el Servicio de ginecología oncológica que deciden tratamiento quirúrgico realizándose a los 7 días del ingreso. Asas intestinales dilatadas. EVALUACIÓN SUBJETIVA: 1. masa en mesenterio del íleon terminal. Sin presencia de edema Isocoricos Cavidad reseca Palidez cutánea Doloroso en el epigastrio alto valor biológico Normal Normales Deshidratación Deficiencia de hierro Malnutrición calórica- a la palpación. englobando el íleon terminal. rectosigma y peritoneo parietal con reanastomosis del rectosigma termino-terminal + Gastroyeyunostomía tipo “Moss”. Retracción del mesenterio del intestino delgado. anejos. páncreas. funcionalmente termino-terminal + Resección en bloque de útero. 6 . Ausencia de peristaltismo. Obstrucción intestinal. Reserva Somática: ANTROPOMETRÍA Peso con ascitis: 62 kg Talla: 1.inferiores VALORACIÓN NUTRICIONAL CLÍNICA: Malnutrición Calórico-Proteica y deficiencia de hierro 2. EVALUACIÓN OBJETIVA: 1. 4.88 + 45 = 62. Dolor Abdominal. FUNCIONES VITALES: Parámetros Presión Arterial Frecuencia Cardiaca Frecuencia Respiratoria Temperatura Valores Valores Observacione referenciales 120/75 normales 110/70 – 130/90 s Normotenso 82 lpm 60 – 100 lpm Normal 18 16 – 20 Eupneica 36.26 (normal) Peso ideal = (172 – 152) x 0. Anamnesis Alimentaria: Dieta absoluta: NPO Sueroterapia Alergias Alimentarias: No manifiesta B.72 IMC con peso con ascitis: 20.5 °C 36 – 37 °C Afebril 2. Funciones Biológicas: Apetito: Anorexia 3.9 Peso sin ascitis: 62 – 5 kg = 57 kg IMC peso sin ascitis = 19. Factores que interfieren con la ingesta de alimentos: Anorexia Náuseas y vómitos. 2 70 – 110 g/dl < 150 mg/dl 200 mg/dl 0.2 mg/dl 135 – 155 mmol/L 3.9 135 4.7 HCM Glucosa Triglicérido Colesterol Creatinina Sodio Potasio Calcio Proteínas 30 100 94 104 0.62.82 pérdida severa 57 Pérdida de peso = VALORACIÓN NUTRICIONAL ANTROPOMÉTRICA: Desnutrido Severo 3. hipoproteinemia y cáncer de ovario PROTEÍNAS VISCERALES: PARÁMETROS VALORES VALORES OBSERVACION .5 – 10.4 29 +/.6 9.200.000 Plaquetas Hb Hto 188x103 11 33 000/ml 150 – 350 x103 12-15 g/dl 35-42%l VCM 76 90 +/.6−57 x 100=9. RESERVA SÉRICA: PRUEBAS BIOQUÍMICAS: VALORES PARÁMETROS REFERENCIA LES VALORES OBSERVACIO NORMALES NES 4 000 000 – 5 200 Hematíes: 3.5 – 1.5 mg/dl 5.1 – 17.3 35 < 30 UI/ml CEA 10 < 5 ng/ml totales Eritropenia Normal Anemia leve Anemia leve Anemia microcítica Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Hipoproteine mia Cáncer de Ovario Cáncer de Ovario Cáncer de Ovario VALORACIÓN NUTRICIONAL BIOQUÍMICA: Anemia leve.8 6.8 g/dl CA-125 2700 UI / ml < 35 UI/ml CA 15.5 – 5 mmol/L 8. 1 – 6.10.3 3. ESTADO INMUNOLÓGICO: Parámetros Leucocitos: Neutrófil os Linfocito s Monocit os Plaquetas RTL Valores Valores Observacione referenciales normales 4.8 10 – 40 g/dl Transferrina 120 moderada Desnutrición severa Desnutrición severa Desnutrición 200 – 400 mg/dl VALORACIÓN NUTRICIONAL VISCERAL: Desnutrido Severo moderada 4. RESPUESTA CATABÓLICA: Parámetros BUN Valores Valores Observacione referenciales normales 33 7 – 20 mg/dl s Hipercataboli VALORACIÓN DE LA RESPUESTA CATABÓLICA: Hipercatabolismo C.4000 Normal VALORACIÓN DEL ESTADO INMUNOLÓGICO: Estado Inmunológico Normal 4.5 s 8.000 50% 45 – 75% Normal 41% 20 – 40% Normal 6% 2-8% Normal 180.8 3.0 Pre-albúmina 7.000/mm3 3280 Normal mil/mm³ 150 000-400 Normal 000/mm3 1500 .REFERENCIALES NORMALES ES Desnutrición Albúmina 2. DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL: RESERVA SOMÁTICA: Desnutrido Severo RESERVA VISCERAL: Desnutrido Severo con anemia leve smo .8 .5 – 5 g/dl RBP 2. La nutrición por vía enteral. glutamina y nucleótidos).0 g/Kg/día 55 – 65% VCT . en etapas tempranas. National Institute of Health (NIH) y American Society of Clinical Nutrition (ASCN) refieren que el soporte nutricional preoperatorio disminuye en 10% las complicaciones postquirúrgicas y recomiendan una dieta de 1. recomienda en el paciente posquirúrgico aportes de glutamina mayor de 0. abscesos abdominales. Según ESPEN recomienda el empleo de fórmulas inmunomoduladoras (ácidos grasos omega3. arginina. Según ASPEN. Mejorar su estado nutricional Restablecer el funcionamiento de las vellosidades intestinales.2 a 2. demostrando tal disminución en los pacientes desnutridos con fórmulas inmunomoduladoras de 7 a 10 días después de su intervención quirúrgica mayor abdominal. cuello. Procurar una movilización intestinal precoz 2. TRATAMIENTO NUTRICIONAL: Según Waitzberg. la inmunonutrición en el posoperado se asocia con una reducción del 39 al 61% en las complicaciones infecciosas posquirúrgicas (incluyendo infección de la herida quirúrgica.2 – 2. PLAN NUTRICIONAL: 1.0 g/kg/día de proteínas. OBJETIVOS: Prevenir posibles complicaciones de la cirugía con resección intestinal. pancreoduodenotomía. La dosis recomendada de arginina es > 6 g/día. 15 a 30% de lípidos y el resto de carbohidratos (CHOs). ESTADO INMUNOLÓGICOINMUNOLÓGICA: Estado Normal DEFICIENCIA DE NUTRIENTES: Deficiencia calórica proteica y de hierro D. Según las guías de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN). la dosis óptima recomendada de Glutamina es de 0. NUTRIENTES Energía Proteínas Carbohidratos RECOMENDACIONES NUTRICIONALES 25 – 30 Kcal/día 1. Según Henry Uscategui (Revista Chilena de Cirugía).2 g/Kg de peso. Según ASPEN los pacientes indicados para recibir formulas inmunomoduladoras incluyen entre otros a los pacientes con cirugía mayor del tractogastrointestinal. ha logrado reducir la mortalidad en forma importante y aunque los estudios existentes no muestran resultados uniformes. gastrectomía.3 – 0.5 g/Kg/día. infección del tracto urinario y fuga anastomótica). independientemente del riesgo nutricional en pacientes sometidos a cirugía de cáncer de cabeza. abdomen. el uso de inmu-nonutrientes podría estar recomendado. 7 CNP/gN = 93.1g x 9 kcal = 262.8 g Arginina = 0.85 x 172) – (4.5g x 4kcal = 1118.7) + (1.46g x 62.95 Kcal/gN VOLÚMEN: Volúmen = 25 ml x 62.6 kg = 24.8/ 6.5 g/Kg/día >6g/día 80 – 110 Kcal/gN 3.56g x 62.Benedict GEE= 665.12 g x 62. Composición: Fórmula en 100 ml NUTRIENTES CANTIDAD Proteína 5.4 g Grasa 1.2 kcal = 15 % CALORÍAS NO PROTEICAS/GRAMO DE NITRÓGENO Cal NP = 1748.8 g 4. REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES: VALOR CALÓRICO TOTAL: Harris.9 kcal/ kg pc DISTRIBUCIÓN CALÓRICA Proteínas = 1.4 VCT = 1324.Grasas Glutamina Arginina CalNP/gN 15 – 30% VCT 0.56 x 62.1 kcal gN = 91.4 g x 62.5 x 62.3 – 0.6 = 1565 ml INMUNONUTRIENTES: Glutamina= 0.1 kcal=1381. TIPO DE NUTRICIÓN: Nutrición enteral precoz 5.27 g Carbohidratos 16. PRESCRIPCIÓN DIETÉTICA: Tipo de Fórmula: Formula Inmunomoduladora Nombre de la Formula: Alitraq Descripción de la Fórmula: nutrición elemental especializada con glutamina.8g x 4 kcal =367.2 kcal – 367.5 kg = 279.1 x 1.6 kg= 91.68 x 55) = 1324.8 kcal = 64% Grasas = 0. para paciente metabolicamente estresados con daño en la función gastrointestinal.1 + (9.5 g Sodio 100 mg Potasio 120 mg .1 kcal = 21 % Carbohidratos = 4.4 x 1.6 kg = 7.2 = 1748.6 kg = 29.25 = 14.2 kcal /día VCT= 27. 42 g Ácidos grasos esenciales 0.2 -----.1 Kcal 900 ml-------X = 900 Kcal Requerimiento inicial: 900 kcal 1748.8 g 27.2 kcal Numero de paquetes: 6 paquetes de 300 ml c/u Adecuación según formula y requerimiento del paciente NUTRIENTES Kcal Proteínas Carbohidrato REQUERIMIENTO 1748.Tiempo: Días: 1er y 2do día Horas: 24 h .56g 94.2 Kcal--------100% VCT 900 Kcal ----------.8% 103% 103 % Velocidad de administración: Dieta de iniciación: .8g 279.45 g Glutamina 1.1g 25.x = 1748.X X = 900 ml - 1ml -----.6g 8. Kcal/ml 1 CNP/gN 94:1 Arginina 0.Velocidad: 30 – 40 ml/h 38 ml/h Cálculos: 1 h --------.1g 7.X = 50% VCT Cantidad de sobres: .5g FORMULA 1800 94.15g Otros Carnitina y taurina Vía de Administración: Gastroyeyunal Forma de administración: Continua – por goteo Cantidad de formula a utilizar Volumen: 1kcal -----.8 g 24.8 g 298.1ml 1748.8g ADECUACIÓN 103 % 103% 107% s Grasa Arginina Glutamina 29.2 91.Característica: Dieta de tolerancia .38 ml 24 h--------. 5 oz. Continuar mezclando por 30 segundos o hasta que el polvo se disuelva.Característica: Dieta según evolución . rinde aproximadamente 300 ml Instrucciones de preparación Poner 250 mL (8.Característica: Dieta según evolución . Moviendo.X = 3 Dieta de evolución: .2 Kcal--------100% VCT 1200 Kcal ----------.Cantidad de sobres: 300 ml -------.X = 6 Dilución estándar: 1 sobre (75 g) de ALITRAQ mezclado con 250 ml de agua.Tiempo: Días: 3er día Horas: 22 h .Velocidad: 55 ml/h Cálculos: 1 h --------.1 sobre 900 ml -------.2 Kcal--------100% VCT . Preparar sólo la cantidad .300 ml -------.Requerimiento: 1200 kcal 1748.Requerimiento: 1800 kcal 1748. agregar lentamente el contenido de un paquete de ALITRAQ en el envase.Cantidad de sobres: 300 ml -------.55 ml 22 h--------.1 sobre 1200 ml -------.X X = 1800 ml 1ml -----.1 sobre 1800 ml -------.82 ml 22 h--------.1 Kcal 1800 ml-------X = 1800 Kcal .1 Kcal 1200 ml-------X = 1200 Kcal .Velocidad: 82 ml/h Cálculos: 1 h --------.) de agua hervida a temperatura ambiente en un envase limpio.fl.Tiempo: Días: 4to día Horas: 22 h .X = 69 % VCT .X X = 1200 ml 1ml -----.X = 4 Dieta de evolución: . Recuerde que los contenedores de plástico (flexible o semirrígido) y la línea de administración deben cambiarse como máximo cada dos o tres días. Recomendaciones: En presencia de sonda de gastrostomía con avance a yeyuno o gastroyeyunal (Fig. Después de cada toma de alimentación puede lavar con agua y jabón el contenedor y la línea de administración si su envase así se lo indica. se debe usar una sonda de 8F para alimentación con bomba y de 10F para alimentación por gravedad. Evitar la contaminación durante la preparación y uso. Irrigar la sonda yeyunal con 10 ml de agua cada 2-4 horas Realizar curación diaria del sitio de inserción de la sonda de enterostomía con jabón y solución yodados. Registrar en la hoja de notas de enfermería las condiciones del estoma. . usar una sonda de 8F o más. Para alimentación por gravedad. 1) los medicamentos se deben administrar a través del tubo de gastrostomía. Aclárelos y déjelos secar. Ajustar la velocidad de flujo. volumen y dilución para cubrir las necesidades nutricionales y tolerancia del paciente. La refrigeración incrementa la viscosidad de ALITRAQ Alimentación por sonda: Administrar a temperatura ambiente.que se va a usar para un día de alimentación. tomar cultivos de la secreción y realizar la curación cada 4-8 horas con jabón y solución yodados. Bajas temperaturas incrementan la viscosidad de ALITRAQ. En caso de hallar signos locales de infección. irrigar con 10 ml de agua y cerrar el drenaje o aspiración por 30-45 min. Para alimentación con bomba se puede usar una sonda de 5F. Los requerimientos adicionales de fluido se deben obtener dando agua con o entre los alimentos. Cuando ALITRAQ se refrigera. La mayoría de los hospitales emplean fórmulas enterales standard listas para usar Dentro de las causas de la escasa utilización de este tipo de formulaciones se pueden enumerar: costo. el organismo puede defenderse de las agresiones evitando un proceso patológico. sino también el inmunológico.CONCLUSIONES Si se cuenta con un buen estado nutricional. con el cual no pueden hacer frente a los organismo patógenos que quisieran acechar su organismo. aumentando los riesgos de morbi – mortalidad. el sistema inmune funciona de lamanera adecuada. las fórmulas enterales inmunomoduladoras. es uno de los objetivos principales del manejo de los pacientes con patología quirúrgica. . surge un tipo de soporte nutricional especial. Gracias a los avance de la industria farmacéutica nutricional. dehiscencia de suturas y aumento del número de días de estancia hospitalaria como de los costos institucionales. trauma y cáncer. Pero lamentablemente. que no sólo mejoran el estado nutricional del paciente. ha demostrado que disminuye los días de estancia y las complicaciones infecciosas. la mayoría de los pacientes internados posee un pobre estado nutricional. infecciones intrahospitalarias. Con un óptimo estado inmunológico. estas fórmulas enterales específicas. si bien se conocen sus beneficios y propiedades por parte de los especialistas en Nutrición. Tipo de paciente. Dicha terapia abarca considerables beneficios al regular la respuesta inmunológica. lo cual implicaría la disminución de los costos de atención. Sin embargo. son muy poco utilizadas en la práctica clínica diaria. Falta de aprobación por parte de la dirección del establecimiento. La regulación de la respuesta inflamatoria a las agresiones y a la infección. El concepto de inmunonutrición e inmunomodulación ofrecen una alternativa llamativa que abre una nueva dimensión en el manejo de pacientes y la nutrición moderna. La mejora en la función del sistema inmunológico mediante el uso de este tipo de dietas. com.com/salud-z/inmunonutricion https://www.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS https://books.pe/books?id=jI7v-lJ37SUC&pg=PA229&dq= %22formulas+inmunomoduladoras %22&hl=es&sa=X&ei=5j2gVaCFIIXnoASfmZCwCA&ved=0CCEQ6AEwAQ#v=o nepage&q&f=false http://www.es%2Fes-revista-endocrinologia-nutricion12-articulo-inmunonutricion13060920&ei=YzWgVYi2PIPsoASsnJLoDw&usg=AFQjCNFtl1BRKlpYk6m45aeFe6igWKJyQ&bvm=bv.aWw https://books.com.google.97653015.google.google.com.elsevier.scielo.elsevier.cl/scielo.d.php?pid=S071840262010000100017&script=sci_arttext http://www.salud180.pe/books? id=wo9TvS0l0h8C&pg=PA701&lpg=PA701&dq=aspen+inmunonutricion&source =bl&ots=rkiKeeKG1M&sig=3UwQn9up9QcsZ7RtwLRYnKFa3H0&hl=es&sa=X& ei=1kSgVZHaF4P6yASv4reYDQ&ved=0CDMQ6AEwBA#v=onepage&q=aspen %20inmunonutricion&f=false .pe/url? sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=3&cad=rja&uact=8&ved=0CCsQFjAC &url=http%3A%2F%2Fwww.es/es-revista-endocrinologia-nutricion-12-articuloinmunonutricion-13060920 http://www.