INFORME PSICOLÓGICOHISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL DESCRIPCIÓN GENERAL DEL TEST I. IDENTIFICACION PERSONAL Nombre completo: Jeremy Jara Paipay Edad: 7 años Fecha de nacimiento: 07/02/2008 Estado civil: Soltero Ocupación: Estudiante Nacionalidad: Peruana Religión : Católica Dirección : Jirón Austria s/. Pando Lima Teléfono de casa : Celular : Persona que lo refirió : Madre del niño dirección y teléfono de la persona encargada Olinda Gomez Robles no tiene teléfono Dirección Urb. III. Austria s/n. B) Factores precipitantes (estresores psicosociales. Pando Lima II. esto da amplitud a la queja clínica.HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta: A) Fecha de inicio y duración del problema.MOTIVO DE CONSULTA Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. su rendimiento escolar es demasiado bajo no tomando atención las tareas que le dejan en la escuela.Nombre. Es la cronología de los eventos. Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria). si hubieran). Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual En la edad escolar ha ido avanzando en forma progresiva retrasos. Rendimiento escolar problemas en la escuela tanto con sus compañeros y adultos. Si fuera más de una persona no importa. La información tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. C) Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Si fuere otra persona debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto . De una manera preocupante la madre comunica que su niño tiene problemas y cambios bruscos en el colegio donde es muy inquieto. . al igual que solo quiere estar peleando con sus amigos y jugando a su manera. desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Pero dice que todas las pruebas dieron normales. Control de esfínteres adquirido sobre los dos años. Vacunas reglamentarias. Desarrollo motor: inicio de la marcha autónoma muy temprano a los 10 meses. por pequeñas heridas y quemaduras Tiene dificultad cuando se le piden mas de dos ordenes sencillas… pues olvida y solo hace la primera o la ultima que se le dijo IV.HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS) A) Personales no patológicos Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como: 1. Embarazo y parto sin incidencias destacables. relaciones con otros niños. Desarrollo del lenguaje y la comunicación normalizados. No ha tenido psicotraumas de importancia. Tanto el desarrollo y evolución del mismo como la situación familiar durante este periodo.Desarrollo psicomotriz. Peso y Talla también normales. excepto vómitos en el primer trimestreLa madre no dispone de información sobre APGAR. 2. Tardó mucho en su dentición. Ha tenido las enfermedades típicas de la infancia. cuidados recibidos y de parte de quién fueron recibidos. Figura de apego durante su primera infancia: la madre. Abarca todo tipo de juegos. Ha tenido muchos accidentes domésticos. No ha tenido que ser hospitalizado.Qué beneficios hay en atención y afecto y qué disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).Historia prenatal. No hay un modelo claro de autoridad y las normas no están a veces lo suficientemente claras o no son consistentes por parte de todos los adultos de referencia. ni alergias. . Es muy activo. Tiene problemas con la terminación de las tareas. noviazgos. Pero curricularmente sigue con desfase Tiene amigos en clase. En el patio tiene cada vez más riñas y ya ha estado varias veces castigado por este motivo 5. actitud de los padres hacia el sexo. Repitió 2º. etc. Hace tontería. La madre tiene que estar siempre encima para que los haga. actividades deportivas. para poderse levantar y dejarlas. castigos. sin pensar en las consecuencias. rendimiento académico. a los que le gusta mucho llamar la atención con tonterías. En el patio tiene cada vez más riñas le gusta fastidiar a sus compañeras . extra escolares. 4. figuras importantes. amistades durante este periodo. va a la par que los mayores cuando colabora con estos. Incluye curiosidad sexual en la infancia. En el campo cuando sube a acompañarles es muy trabajador. Sus rendimientos escolares a nivel curricular son bajos. aunque últimamente algunos se quejan de su comportamiento. etc. Desenvolvimiento escolar. solo quiere que sus compañeros le rían la gracia. relaciones amorosas. colegios. a pesar de tener un buen potencial cognitivo e intelectual . juegos sexuales.Historia psicosexual.A parte de jugar mucho en la calle al niño le gusta ver las tele o jugar con la video-consola. Adolescencia. Quiere terminarlas de cualquier forma. En casa no hace los deberes. novios(as). le gusta hacer pequeñas tareas 3. matrimonios. desarrollo de independencia. Es un niño con problemas a la hora de interiorizar las órdenes verbales o de hacer cualquier tipo de reflexión sobre la tarea. al no poder centrar la atención en las actividades que tiene que realizar. actividad sexual adolescente y adulta. y su conducta está haciendo que su retraso sea cada vez mayor. etc. actividades sociales. Abarca las historia de su escolaridad. recreativas. tales conductas entorpecen su buen rendimiento académico y una buena conducta adaptativa en su contexto escolar y socio familiar. profesores. Reclama también constantemente la atención de la maestra. Incluye relaciones con los amigos. Últimamente molesta mucho a los demás también dentro de las clases y está particularmente inquieto. o si los hace es siempre con ayuda. NOMBRE : JERY JARA PAIPAY SEXO M. DEL CARMEN EXAMINADOR CESAR BRENIS SUBTEST Puntaje s Construcción con Cubos 37 11 Semejanzas 17 9 Retención de digitos 13 8 Conceptos 17 10 Claves 34 7 Vocabularios 35 10 Serie de números y letras 13 6 Matrices 19 9 Comprensión 20 10 Búsquedas de símbolos 20 9 Figuras Incompletas 26 11 Animales 53 7 Informacion 16 9 Arimética 20 8 Adivinanza 14 10 Sumas de Puntajes E. 07 07 5 meses 25 02 18 días GRADO 2do. Fecha del test Fecha de nacimiento Edad a la evaluación 2015 2008 7 a. SRA.P 14 MT 16 VP 89 CIT .E. recomendamos el WISC-IV por ser la que más datos aporta para valoración y para su posterior exploración clínica. ESCUELA C.CAPACIDAD INTELECTUAL Para la evaluación de su Capacidad Intelectual.P lateralidad D Puntajes Escalares 11 11 9 9 8 8 10 10 7 10 7 10 6 6 9 9 10 10 9 11 9 11 7 9 7 9 8 8 10 10 29 30 CV R. TOTAL Muestra baja velocidad de procesamiento y déficit de atención selectiva y concentración mental En el TEST DEL DIBUJO DE LA FIGURA HUMANA adaptación de Koppitzs CI = entre 85-120 Cociente intelectual situado en la banda psicométrica de la inteligencia normal a normal alta. que apuntan a una personalidad insegura. Vive a veces las figuras paternas como amenazantes. signos de secuelas de dificultades perceptivas o problemas emocionales graves. . la maduración en está área y las deficiencias cerebrales orgánicas que pudieran existir. la figura pequeña.Cociente Intelectual Puntuación Escalara Puntuación Perceptil Compuesta Comprensión Verbal 29 99 48 Razonamiento Perceptivo 30 100 49 Memoria de trabajo 14 82 11 Velocidad de Procedimiento 16 91 27 89 90 25 C. Una mala puntuación denotan también a parte de la posibilidad de dificultades motrices. dientes y nubes. Estos datos también confirmarían su impulsividad motriz. con impulsividad y con problemas de coordinación psicomotriz fina. Se aprecian cuatro ítems emocionales que son la pronunciada asimetría de las extremidades.I. .Respecto al área grafica en el TEST GESTALTICO VISOMOTOR DE BENDER: Este tests explora el retraso y la perdida de la función motriz de estructuración espacial. Use la ficha Herramientas de dibujo para cambiar el formato del cuadro de texto de la cita. Diagnóstico. en función de su estado de ánimo.] Las condiciones para el aprendizaje son bastante típicas de este tipo de niños: puesto que es bastante conflictivo. · NIVEL MORFOSINTÁCTICO: Elabora frases dada una palabra. Diagnóstico. desde el periodo prenatal hasta la edad actual. · NIVEL SEMÁNTICO: Vocabulario adecuado a su grupo de edad.Desordenes mentales anteriores. NIVEL PRAGMÁTICO: Su déficit de atención hace que sus habilidades sociales no sean adecuadas en determinados momentos. ANÁLISIS POR NIVELES LINGÜÍSTICOS · NIVEL FONOLÓGICO: Normalizado. llama la atención del profesor constantemente y es muy disruptivo en la clase y con los compañeros. 2. Puede situar el cuadro de texto en cualquier lugar del documento. haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida (puntos del 1 al 6). Estas se anotarán bajo tres grandes rubros: 1. Su discurso oral es elaborado y coherente. Tratamiento y respuesta del sujeto al tratamiento. EVALUACIÓN DEL LENGUAJE. Fluidez verbal normalizada.Historia médica. duración. Comprende órdenes complejas. construye oraciones cada vez más elaboradas y complejas.B)Personales Patológicos Abarca todo tipo de dificultad que pueda [Escriba una cita del documento o el resumen de un punto interesante. Manifiesta sus deseos y necesidades. . Construye oraciones simples. fechas y tratamiento. es desordenado. no acaba las tareas y es desatento y hace las cosas por ensayo-error o de forma aleatoria. Vida familiar durante la infancia. ya que los padres pasan mucho tiempo fuera A parte de jugar mucho en la calle al niño le gusta ver las tele o jugar con la video-consola. VII. VI. uso de sustancias. V. le gusta hacer pequeñas tareas y recados. Situación socioeconómica y cultural de la familia Rol del sujeto en la familia. aunque últimamente esta mas reticente y no las hace. Pertenece a una familia integrada por el padre de 33 años. adolescencia y adultez del sujeto.GENOGRAMA Panorámica gráfica de la estructura y relaciones familiares.HISTORIA FAMILIAR ¿Cómo está constituida la familia? Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como fallecidos. niñez. (accidentes. Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la familia (especificar quién y grado de consanguinidad). Relación de los miembros entre sí. En el campo cuando sube a acompañarles es muy trabajador.). etc.Otros desórdenes patológicos.EXAMEN DEL ESTADO MENTAL A)Descripción General . con estudios Primarios incompletos y que también trabaja en la Agricultura y dos hijos el propio niño y su hermana de 5 años que va a Educación Infantil Hay mucha relación con la familia extensa y los abuelos y la tia han jugado un papel protagonista en su educación. la madre de 32 años. va a la par que los mayores cuando colabora con estos. con estudios Primarios y que trabaja en la Agricultura.3. Contenido del pensamiento . (Bloqueos. Apariencia general. etc. 2. Humor (lo referido a su estado de ánimo). C)Humor. B)Lenguaje (tono.Curso del pensamiento Productividad. repeticiones. Actitud hacia el examinador. D)Alteraciones perceptivas 1. 3. Despersonalización y desrealización. 3. .). sentimientos y afecto 1. E)Proceso del pensamiento 1. Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos. alteraciones del lenguaje ejemploecolalia.1. velocidad. Conducta y actividad motora. 2. etc. Alucinaciones o ilusiones. perseveraciones. Continuidad del pensamiento. 2. Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva). (Abundancia o escasez de ideas). 2.). 3. concentración. 3. . G) Memoria 1.Preocupaciones (que más maneja el sujeto). H)Control de impulsos Habilidad de expresar impulsos agresivos. Lugar. conocimiento generales. I) Juicio crítico Capacidad de tomar decisiones en una situación dada . afectuosos. pensamiento abstracto. Memoria inmediata (minutos y segundos. Memoria reciente (días). culpa y sexuales. 2. 2. de temor. F) Orientación ( indagar) 1. Tiempo. hostiles. Trastornos del pensamiento. ideas de referencia. Remota (años). Cálculo. Información e inteligencia. cuestiones que tengan relevancia para el contexto cultural y educativo del paciente. durante la entrevista). 4. Persona. Se refiere a los delirios. pasado reciente (meses). . Capacidad de interpretar emociones. Emociona l.Informe a EOEP: si . B) Sospecha de otro trastorno o patología (diagnóstico diferencial): no .Cumple criterios TDAH: si (se pasa DMS-IV y cumple criterios)*. .Audición: normal.Informe de Salud Mental: (pendiente Entrevistas adicionales necesarias para el diagnostico. K) Confiabilidad Impresión que el examinador tiene de la veracidad o capacidad del paciente para informar sobre su situación con exactitud.Exploración física: normal. Capacidad de interpretar razonablemente. TAD 70. . En acciones sociales adecuadas o inadecuadas. J) Intelectual.OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS A) Exámen físico. Fr. C)Entrevista con familiares y amigos.Exploración neurológica: normal. . TAS: 100.Interconsulta a Salud Mental: si .Social. . . La veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.Informe a la familia: si . cardíaca: 70 lpm .Terapeuta plantea una situación y el paciente responde que haría. VIII.Visión: normal.Exploraciones complementarias: no. Peso: 25 kg. Pruebas. Talla: 134 cm. Visión: normal.Sospecha de otro trastorno o patología (diagnóstico diferencial): no .Informe de Salud Mental: (pendiente).Exploración neurológica: normal. TAS: 100.D)Resultado de pruebas psicológicas aplicadas 1. RESULTADOS: .Peso: 25 kg.Exploraciones complementarias: no.C.Informe a la familia: si .Informe a EOEP: si .CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA . . Fr. cardíaca: 70 lpm . . .Interconsulta a Salud Mental: si . . 1.EXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICA .Audición: normal. Talla: 134 cm. TAD 70.D.Exploración física: normal.Cumple criterios TDAH: si (se pasa DMS-IV y cumple criterios)*. . . Cumple 8 de criterios de déficit de atención y 7 de 9 criterios de hiperactividad impulsividad. llaman mucho la atención en comparación con otros niños de su edad. . afectan a su vida cotidiana (casa. juegos) y sus relaciones sociales y familiares. colegio. Cumple todos los criterios esenciales: Algunos síntomas se iniciaron antes de los 6 años. persisten en los últimos 6 meses.
Report "Informe Psicologico Historia Clinica Estado Mental"