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Antibióticos e InfecciónInfecciones Respiratorias Cortesía de Línea de Antiinfecciosos de Somos parte de la solución EditorialAFF Título Antibióticos e Infección: Infecciones Respiratorias Editor Dr. Alejandro Feo Figarella Diseño y Diagramación Editorial AFF, C.A./Adriana Gásperi G. Laboratorio Patrocinante Pfizer, S.A. Impreso en Venezuela por Fotoprin, C.A. Depósito Legal If25220026102625 ISBN 980-07-8545-0 Editor Alejandro Feo Figarella Colaboradores Bacci, Santiago Internista - Infectólogo Hospital Privado Centro Médico de Caracas De León, Asdrúbal Residente de Post-grado de ORL. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela. Del Moral, Alexis Cirujano ORL, Cabeza y Cuello Unidad de Infecciones Respiratorias. Centro Médico San Lucas, Maracaibo Feo Figarella, Alejandro Internista - Intensivista Centro Médico Loira, Caracas Gutiérrez, Claudio Infectólogo - Pediatra Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Niños de Maracaibo Jacir, Alberto Médico Rural Dirección de Salud, estado Vargas Jakowlew, Alexander Médico Rural Dirección de Salud, estado Vargas Muros, Luis Residente de Post-grado de ORL. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela. Navarro Rojas, Pedro Médico Tropicalista - Infectólogo. Profesor Agregado. Cátedra de Medicina Tropical. Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela Petit, Betsabé Médico interno Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Niños de Maracaibo Prada M., Gonzalo D. Internista - Neumonólogo - Intensivista Hospital Clínica San Rafael de Bogotá, Colombia Reyes Barrios, Heberto Médico Imagenólogo. Servicio de Imagenología del Hospital Vargas de Caracas Reyes Romero, Heberto Médico Pediatra - Infectólogo. Profesor Titular. Cátedra de Pediatría B. Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela Ríos Fabra, Antonio Internista - Infectólogo Policlínica Metropolitana, Caracas Román, Víctor Pediatra - Puericultor Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital de Niños de Maracaibo Severiche Hernández, Diego Internista - Neumonólogo Clínica del Country. Clínica de la Policía Nacional de Bogotá, Colombia Silva, Marisela Internista - Infectóloga Servicio de Enfermedades Infecciosas del Adulto. Hospital Universitario de Caracas. Universidad Central de Venezuela Solbas Vicéns, Angeles Estudiante de Pre-grado. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela. Torres, Harrys Infectólogo Fellow Post-Doctoral en Enfermedades Infecciosas MD Andreson Cancer Center. Houston, Texas, EEUU Vicéns de Solbas, Dolores Profesor de la Cátedra de ORL. Facultad de Medicina. Escuela de Medicina "Dr. Luis Razetti". Universidad Central de Venezuela. Tuberculosis como enfermedad milenaria Alexander Jakowlew. Víctor Román. crónica y fúngica Harrys Torres Faringoamigdalitis aguda en el adulto Dolores Vicéns de Solbas. Infección respiratoria baja en el paciente inmunocomprometido Harrys Torres Enfermedad pulmonar en el paciente con SIDA Diego Severiche H. Asdrúbal de León.Indice 9 29 49 57 71 89 Inhibidores de las ß-lactamasas Heberto Reyes Romero. Pedro Navarro. Betsabé Petit Neumonía en el Anciano Antonio Ríos Fabra Neumonía y Embarazo Alejandro Feo Figarella Neumonía Nosocomial: Conceptos prácticos de enfoque diagnóstico y terapéutico Gonzalo Prada M. Alexis del Moral 101 131 139 155 171 185 195 203 213 . Pedro Navarro Ántrax o Carbunco Santiago Bacci. Pedro Navarro. Diego Severiche H. Alejandro Feo Figarella Sinusitis bacteriana aguda. Luis Muros. Heberto Reyes Barrios Neumonías Bacterianas Heberto Reyes Romero.. senos paranasales y garganta Santiago Bacci Rinosinusitis aguda en niños Claudio Gutiérrez. Alberto Jacir. Heberto Reyes Barrios Neumopatía supurada en niños Claudio Gutiérrez. Angeles Solbas Vicéns Infecciones anaeróbicas en el área ORL y espacio profundo del cuello Marisela Silva Resistencia bacteriana a los antibióticos: Implicaciones en infecciones de oído. . a través del esfuerzo de varios de los muchos colaboradores de esta publicación durante esta década. portadores de patologías infecciosas. se ha querido por dicho motivo. esperando se convierta en un eficaz medio de consulta para todo profesional interesado en el tema. tanto niños como adultos. expresar mi agradecimiento a quienes motivaron y colaboraron en la realización de esta obra. seleccionar varios temas que cubren el tópico de las infecciones respiratorias para hacer la primera edición de un libro que hemos titulado: Antibióticos e Infección: Infecciones Respiratorias.Prólogo Al arribar a 10 años en la publicación de la revista Antibióticos e Infección. A los colaboradores. Deseo como editor. por su apoyo y su confianza para hacer posible la realización de este texto. Esta obra está destinada no sólo a conmemorar el décimo aniversario de la revista. Para esta edición se han seleccionado distintos capítulos que analizan las infecciones tanto de las vías respiratorias superiores como del parénquima pulmonar (neumonías). incluyéndose dos capítulos dirigidos a estas infecciones en niños. Alejandro Feo Figarella Editor . casa editora y a los Laboratorios Pfizer de Venezuela. Esperamos que ésta sea el inicio de una serie de publicaciones relacionadas con el área de las infecciones que de ahora en adelante la revista Antibióticos e Infección tendrá a bien propiciar. más aun cuando hoy en día son más los médicos que están en contacto con pacientes. sino a los médicos residentes y especialistas con el fin de brindar una ayuda actualizada y comprensible de las enfermedades infecciosas en el tópico de las infecciones respiratorias. Antibióticos e Infección 8 . Hasta el presente. que se encuentran en fase experimental. a saber: el ácido clavulánico. el sulbactam y el tazobactam. Una manera en la cual un medicamento tenga acción bactericida y a la vez vencer la resistencia bacteriana ocasionada por las beta-lactamasas. Estos ensayos son en parte consecuencia de la aparición de bacterias. actualmente en uso. Son antibióticos beta-lactámicos con baja actividad antibiótica. se destruyen por lo que se denominan "inhibidores suicidas". microbiología. pero con excelente afinidad por las beta-lactamasas. Hasta el momento existen tres inhibidores de las betalactamasas y que están siendo utilizados en la práctica clínica.Infecciones Respiratorias Inhibidores de las ß-lactamasas Heberto Reyes Romero. En el trabajo se hace referencia a los diferentes compuestos que existen en el comercio y que resultan de la combinación de un beta-lactámico con propiedades bactericidas y los "inhibidores suicidas". destruyéndose. antibióticos betalactámicos con baja actividad bactericida. Al final del trabajo se hacen algunas consideraciones sobre nuevos inhibidores de las betalactamasas. usos clínicos. con capacidad de elaborar enzimas resistentes a los inhibidores de las beta-lactamasas. el sulbactam y el tazobactam. por lo que se llaman "inhibidores suicidas". Heberto Reyes Barrios Resumen Se realiza una actualización sobre una serie de substancias. Introducción Se han identificado substancias que inhiben la acción de las beta-lactamasas. Estas substancias al neutralizar la acción de dichas enzimas. Se menciona el efecto sinérgico que se consigue al combinar un beta-lactámico con buenas propiedades bactericidas y uno de estos inhibidores suicidas-compuestos. es combinando un beta-lactámico con buena actividad antimicrobiana con uno de estos "inhibidores suicidas". dosis recomendadas y su forma de presentación. forman enlaces químicos permanentes con las enzimas. Ellos tienen un efecto sinérgico. pero con una gran afinidad por las beta-lactamasas. Pedro Navarro. existen tres inhibidores de las beta-lactamasas y que son utilizados en la práctica clínica. reacciones adversas. A saber: el ácido clavulánico. 9 . Se estudia su farmacocinética. Dichas substancias. v. Descripciones Amoxicilina-ácido clavulánico La combinación de amoxicilina y ácido clavulánico se ha empleado con éxito en el tratamiento de una serie de infecciones causadas por diferentes patógenos. Para el ácido clavulánico es de 4 mg/L con 125 mg.7 a 1. El pico sérico es para la amoxicilina.Antibióticos e Infección El ácido clavulánico(el primero identificado). músculo. Se considera como muy pobre inductor de las betalactamasas. tanto el de uso oral. la concentración máxima plasmática del compuesto aumenta y se prolonga la vida media. Se ha combinado con las amoxicilina y con la ticarcilina para uso en la práctica médica. Después de su ingestión alcanza su máxima concentración plasmática en una hora aproximadamente. de 8 a 10 mg/L con 0.4 horas Fijación protéica Amoxicilina 20% Ácido clavulánico 22 % El medicamento. bronquios. líquido pleural. vía oral y 12 mg/L con 200 mg i. hígado. El antimicrobiano atraviesa la placenta. El 80% se elimina sin modificaciones por la orina.v. 10 . La preparación amoxicilina-ácido clavulánico.mente absorbida. por lo que conviene ajustar las dosis y el intervalo de las mismas. como el endovenoso tienen una excelente distribución en la mayoría de los tejidos y líquidos del organismo. senos paranasales. El sulbactam es un derivado del ácido 6 amino-penicilánico. especialmente en oído medio. peritoneo. Se ha unido a la piperacilina para su utilización en los procesos infecciosos. De acuerdo a algunos autores este inhibidor de las beta-lactamasas es más potente que el ácido clavulánico y el sulbactam contra la mayoría de estas enzimas.5 g oral y de 100 mg/L con 2 g i. se aisló del Streptomyces clavuligeris. La vida media del compuesto es en: Neonatos: 3 y media horas Niños: 1 a 2 horas Adultos: 0. se metaboliza en el hígado. próstata. tiene parecido a la penicilina en su estructura química. vejiga. En los casos de disfunción renal. No tiene buena penetración en el líquido cefalorraquídeo. Aparece en pequeñas cantidades en la leche materna. líquido sinovial. Se ha asociado con la ampicilina y con la cefoperazona para su empleo terapéutico. Farmacocinética La combinación de amoxicilina-ácido clavulánico administrada vía oral es rápida y completa. El tazobactam es una sulfona del ácido penicilánico. Los alimentos no interfieren con la absorción. pulmón. entre ellos se incluye la 11 . náuseas. catarrhalis.Bacilos Clostridium perfringens Usos Clínicos El medicamento se recomienda en los siguientes cuadros clínicos: · Otitis media aguda: Infección que se presenta especialmente en lactantes y ocasionada fundamentalmente por los siguientes microorganismos: S. En la actualidad se aconseja en el tratamiento de la otitis media una serie de medicamentos con excelente penetración en el oído medio.Infecciones Respiratorias Reacciones adversas Exantemas. H. pneumoniae. urticarias. influenzae y M.Bacilos Acinetobacter sp Escherichia coli Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Pasteurella multocida Proteus mirabilis Salmonella sp Anaerobios Gram-positivos .Cocos Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis . vómitos y diarrea.Cocos Streptococcus agalactiae (Grupo B) Streptococcus bovis (Grupo D) Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes (Grupo A) Streptococcus viridans . Microbiología La combinación amoxicilina-ácido clavulánico se ha mostrado efectiva en las infecciones causadas por los siguientes microorganismos: Aerobios Gram-positivos .Bacilos Listeria monocytogenes Aerobios Gram-negativos .Cocos Peptostreptococcus . · Sinusitis aguda: Ocasionada por los mismos gérmenes que causan la otitis media. · Infecciones no complicadas del tracto urinario: Ocasionadas comúnmente por la Escherichia coli (en algunos estudios. de allí que un medicamento recomendado es la combinación de amoxicilina-ácido clavulánico.Antibióticos e Infección asociación de amoxicilina-ácido clavulánico. La asociación se presenta en forma de suspensión conteniendo 400 mg de amoxicilina y 57 mg de ácido clavulónico en 5 mL: tabletas de 875 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico. conteniendo amoxicilina 125 y 250 mg –ácido clavulánico 31. como una alternativa en el tratamiento de estas infecciones. Dosis máxima 2g/día. ya que resulta efectivo para los patógenos más comunes y que en un porcentaje muy alto son productores de betalactamasas. pneumoniae. La forma para uso intravenoso se presenta en vial en dos concentraciones: 500 mg y 1 gramo de amoxicilina y 100 y 200 mg de ácido clavulánico. siendo los más comunes el S. Proteus mirabilis. aureus y N. Más recientemente ha hecho su aparición en el mercado farmacológico una combinación de amoxicilina/ ácido clavulánico. La asociación se presenta como: suspensión en dos concentraciones. S.5 y 62. saprophyteus. meningitidis. influenzae.Niños: 20 a 40 mg (del componente amoxicilina) kg/día. Tiene una excelente cobertura para organismos Gram-negativos. Se considera a la amoxicilina-ácido clavulánico. La asociación de amoxicilina-ácido clavulánico (al analizar el espectro antimicrobiano). Ticarcilina-ácido clavulánico La relación entre los dos componentes de este medicamento es de 3:1. S. bacilos Gram-negativos. pneumoniae. Farmacocinética Se administra por vía endovenosa. · Infecciones respiratorias bajas: Las principales bacterias que ocasionan las infecciones respiratorias bajas incluyen: cocos piógenos. respectivamente en 5 mL.5 mg. donde se identifican entre otros el H.Adultos: 250 a 500 mg cada 8 horas. La vida media es para la ticarcilina de 66 a 72 minu12 . En el absceso de partes blandas pueden estar comprometidos bacterias anaeróbicas (Peptococcus. cada 8 horas. K. para ser administrado c/12 h. puede ser una alternativa posible. Dosis recomendada . . tabletas de 500 mg de amoxicilina y 125 mg de ácido clavulánico. responsable del 80% de las infecciones no complicadas del tracto urinario). en estas infecciones uno de los medicamentos aconsejados es la preparación de amoxicilina-ácido clavulánico. especialmente en el paciente pediátrico. Peptostreptococcus y Bacteroides spp). enterococos y S. Klebsiella pneumoniae. · Infecciones de la piel y tejidos blandos: La mayoría de las infecciones de la piel son ocasionadas por estafilococos y estreptococos. pyogenes. etc. La forma para uso intravenoso se presenta en vial en dos concentraciones: 500 mg y 1 gramo de amoxicilina y 100 y 200 mg de ácido clavulánico. la vida media del medicamento se prolonga.Cocos Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis .Cocos Peptostreptococcus . Reacciones adversas Tromboflebitis. El antimicrobiano se metaboliza en pequeñas cantidades en el hígado. La difusión en el líquido cefalorraquídeo es baja. hueso y articulaciones.Bacilos Clostridium perfringens 13 .Bacilos Acinetobacter Citrobacter spp Enterobacter spp Escherichia coli Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Pasteurella multócida Pseudomonas aeruginosa Stenotrophomonas Maltophilia Anaerobios Gram-positivos . En los casos de insuficiencia renal. especialmente pulmón. tracto urinario. anafilaxia. Microbiología La preparación de ticarcilina-ácido clavulánico se ha mostrado efectiva contra los siguientes microorganismos: Aerobios Gram-positivos . se incrementa con las meninges inflamadas. exantemas. El 60-90% de la ticarcilina y el 45% del ácido clavulánico se elimina sin cambios por la orina. Tiene una buena distribución en la mayoría de los tejidos y líquidos del organismo. piel. El medicamento atraviesa la placenta. confusión.Cocos Staphylococcus epidermidis meticilina-susceptibles Enterococcus (Grupo D) Streptococcus agalactiae (Grupo B) Streptococcus bovis (Grupo D) Streptococcus pneumoniae Streptococcus piogenes (Grupo A) Streptococcus viridans Aerobios Gram-negativos .Infecciones Respiratorias tos y para el ácido clavulánico de 66 a 90 minutos. convulsiones. Aparece en pequeñas cantidades en la leche materna. Anemias hemolíticas. estreptococos. .Antibióticos e Infección Anaerobios Gram-negativos . infecciones necrotizantes. · Infecciones del tracto urinario: Especialmente aquellas complicadas con bacteriemias. E.Niños de 2 meses a 4 años: H. Infección de tejidos vecinos que se extiende al hueso. P. hipotensión. ·. Klebsiella pneumoniae.Niños por encima de 60 Kg y adultos: Ticarcilina 3 g más ácido clavulánico 0. conteniendo 3 gramos de ticarcilina y 0. especialmente cuando son consecuencia de una bacteriemia. estreptococos y estafilococos. Inoculación directa (por una herida punzante o una fractura abierta). La presentación para uso endovenoso es en forma de vial (premezclada o en polvo).Niños mayores de 4 años: estafilococos y estreptococos. P.1 g cada 4-6 horas. aeruginosa y anaerobios.Bacilos Bacteroides spp Usos clínicos · Infecciones respiratorias bajas: La mayoría de los microorganismos (alto porcentaje productores de betalactamasas) que ocasionan las infecciones pulmonares bajas son susceptibles a la asociación ticarcilina-ácido clavulánico. Ampicilina-sulbactam (sultamicilina) El compuesto formado por ampicilina-sulbactam (sultamicilina) se ha utilizado en in14 . etc. mirabilis. · Infecciones de piel y tejidos blandos: Celulitis. Dosis recomendadas . dicha asociación sería una alternativa en el tratamiento de dichas infecciones.Niños por debajo de 60 Kg: 200 a 300 mg de ticarcilina kg/día dividido en cuatro dosis. · Adultos: estafilococos. dificultad respiratoria y alteraciones gastrointestinales.1 gramos de ácido clavulánico. Proteus mirabilis. · Osteomielitis y artritis: Son infecciones que ocurren por tres mecanismos: a. Los organismos anaeróbicos han sido implicados en infecciones óseas consecutivas a mordeduras de humanos y de animales o pueden tener su punto de partida de un foco intraoral. pneumoniae. cloacae. Vía hematógena. b. Estas infecciones son ocasionadas comúnmente por enterococos. máximo 24 gramos al día. Se recomienda administrar el medicamento en un tiempo no menor de 30 minutos. La bacteria se deposita en el hueso consecutiva a una bacteriemia. Ocasionadas por organismos susceptibles y que necesiten terapia enérgica. que en la clínica presentan fiebre alta. influenzae. Escherichia coli. Las principales bacterias que ocasionan estos procesos infecciosos son en: ·. K. Tomando en consideración la buena penetración de la asociación ticarcilina-ácido clavulánico en el tejido óseo y líquido articular y la susceptibilidad de la mayoría de los microorganismos productores de osteomielitis y artritis supurada. c. Pseudomonas aeruginosa. Infecciones Respiratorias fecciones ocasionadas por gérmenes susceptibles a la ampicilina y productores de betalactamasas.. Pico sérico Ampicilina: 3 mg/L con 0.o.3 horas en personas normales. pulmones. Después de su ingestión alcanza el máximo nivel plasmático en una hora aproximadamente. tracto urinario. El 85% aproximadamente de ambas drogas son excretadas por la orina dentro de las 8 horas siguientes a la administración. Farmacocinética El medicamento administrado por vía oral tiene una excelente absorción. articulaciones.. etc.. Sulbactmn 30%. la cual se ve favorecida por la inflamación de las meninges. enterocolitis). Ampicilina 20% . 10 mg/L con 0. 40 a 60 mg/L. líquido pleural. alteraciones del tracto gastrointestinal (náuseas.Cocos Staphylococcus aureus meticilina-susceptible Staphylococcus epidermidis meticilina-susceptible Enterococcus sp (Grupo D) Streptococcus agalactiae (Grupo B) Streptococcus bovis (Grupo D) Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes (Grupo A) Streptococcus viridans . con 1 g. i. neutrófilos y plaquetas. 40-60 mg/L con 1 g. Microbiología La ampicilina-sulbactam se ha mostrado efectivo “in vitro” contra los siguientes agentes: Aerobios Gram-positivos .o. Reacciones adversas Pueden presentarse erupciones.Bacilos Listeria monocytogenes Aerobios Gram-negativos . Puede ocasionar aumento de las transaminasas. v.5 i. huesos. El compuesto tanto el de uso oral como el de uso parenteral tiene una excelente distribución en tejidos y líquidos del organismo especialmente a nivel del oído medio. La vida media para la ampicilina de 1-1.Bacilos Acinetobacter sp 15 . v. vómitos. Fijación Protéica.5 mg.Cocos Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis .8 horas y para el sulbactam de 1-1. Disminución de los glóbulos blancos.v. bronquios. senos paranasales.m. v.o. Su penetración en el líquido cefalorraquídeo es buena. del BUN y creatinina. Sulbactam: 7 mg/L con 750 mg. · Infecciones de senos paranasales y faringoamigdalitis: Con una etiología bacteriana similar a la de las otitis media. · Meningitis: La ampicilina-sulbactam se aconseja: asociado con un aminoglicósido o cefotaxima o ceftriaxona. . es que ambas sustancias (ampicilina-sulbactam) son eliminadas. 16 . N.Bacilos Clostridium perfringens Clostridium difficile Anaerobios Gram-negativos . influenzae. cada 12 horas. artritis aguda y bacteriana e infecciones de huesos y articulaciones con prótesis.Bacilos Bacteroides spp Usos clínicos La ampicilina-sulbactam (sultamicilina) se recomienda en: · Infecciones agudas del oído medio: Ocasionadas por bacterias Gram-positivas y Gramnegativas. la mayoría productoras de beta-lactamasas y sensibles a la ampicilina. en un alto porcentaje.Cocos Peptostreptococcus . Dosis recomendadas Vía oral: . meningitidis) y del adulto (neumococo. con excelente resultado.Adultos: 750 mg cada 8-12 horas. · Infecciones no complicadas del tracto urinario y ginecológicas: La mayoría de los gérmenes que ocasionan estas infecciones son sensibles a la ampicilina-sulbactam. meningococo). · Infecciones en traumatología y ortopedia: Osteomielitis aguda y crónica. Otro aspecto a considerar. neumococo.Niños: 50 a 100 mg (del componente ampicilina) kg/día.Antibióticos e Infección Escherichia coli Gardnerella vaginalis Haemophilus ducreyi Haemophilus influenzae Pasteurella multocida Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Salmonella sp Shigella sp Anaerobios Gram-positivos . para las meningitis del niño (H. en el tratamiento inicial de la meningitis del recién nacido. · Infecciones respiratorias bajas: La ampicilina-sulbactam también se emplea en las infecciones del tracto respiratorio bajo. · Infecciones de piel y tejidos blandos: La ampicilina-sulbactam es una alternativa en el tratamiento de las infecciones de piel y tejidos blandos. sin modificaciones por la orina. huesos y articulaciones.5 g (1 g de ampicilina más 0. piel y tejidos blandos. cada 6 horas .Adultos: 1. 3 g (2 g de ampicilina más 1 g de sulbactam). . especialmente las del tracto respiratorio.i. Alteraciones gastrointestinales (náuseas.m./i. Reacciones Adversas Erupciones cutáneas. La concentración en el líquido cefalorraquídeo se ve favorecida por la inflamación de las meninges. mayores de 7 días: 150 mg (del componente ampicilina)/kg/día.Niños: 100 a 200 mg/kg/día. cada 12 horas. Se presentan alteraciones hematológicas (disminución de neutrófilos y plaquetas). El 70% al 75% de la cefoperazona se elimina por la bilis y sólo del 20 al 30% se recupera sin modificaciones por la orina dentro de las 6-12 horas siguientes a su administración.5 a 3 g/dosis.3 horas para el sulbactam.5 g de ampicilina más 0.25 de sulbactam). Microbiología La combinación de cefoperazona-sulbactam se muestra efectiva in vitro sobre los siguientes microorganismos: Aerobios Gram-positivos . vómitos).75 g (0. Al administrarse por vía intramuscular alcanza su máxima concentración plasmática en 1-2 horas.Recién nacidos: Menores de 7 días: 100 mg (del componente ampicilina)/kg/día.Cocos Streptococcus agalactiae (Grupo B) Streptococcus bovis (Grupo D) Streptococcus pyogenes (Grupo A) Enterococcus faecalis 17 . El compuesto tiene una excelente distribución en tejidos y líquidos del organismo especialmente a nivel de pulmón. El de uso parenteral (i.Infecciones Respiratorias Parenteral: i. sobre todo aquellas adquiridas en el hospital.5 g de sulbactam). alcanza altas concentraciones en la bilis.v. cada 8 horas . .) se presenta en tres concentraciones. piel. Farmacocinética El medicamento viene para ser empleado únicamente por vía parenteral. hueso y tracto genitourinario. 0. La vida media para la cefoperazona es de 2 horas y de 1-1. cada 6 horas El medicamento para uso oral se presenta en forma de suspensión: 125 mg y de 250 mg de sultamicilina en 5 mL y en tabletas de 375 mg y de 750 mg de sultamicilina. Cefoperazona-sulbactam La asociación de cefoperazona-sulbactam se emplea en el tratamiento de las infecciones ocasionadas por bacterias susceptibles.m. Puede aparecer en pequeñas cantidades en la leche materna. Por el contrario el sulbactam se elimina especialmente por la orina. 1.v. El medicamento atraviesa la placenta. Antibióticos e Infección Staphylococcus aureus meticilino sensible Staphylococcus aureus meticilino resistente Staphylococcus epidermidis Aerobios Gram-negativos . influenzae siguen siendo los patógenos más frecuentes asociados a la neumonía adquirida en la comunidad. aunque los patógenos atípicos se asocian ahora con un 10 a 22% de todos estos episodios. pneumoniae y H. El S.Bacilos Bacteroides spp Fusobacerium sp Prevotella sp Veillonella sp Usos clínicos El preparado cefoperazona-sulbactam se recomienda en las siguientes situaciones clínicas: · Infecciones del tracto respiratorio inferior: La neumonía adquirida en la comunidad es una enfermedad frecuente y grave con una mortalidad asociada a 1% pero que puede alcanzar 21% y en pacientes en asilos hasta un 40%.Cocos Moraxella catarrhalis .Bacilos Clostridium perfringens Clostridium difficile Anaerobios Gram-negativos .Cocos Peptostreptococcus . Los gérmenes anaerobios pudieran estar implicados en cuadros respiratorios inferiores en aquellos pacientes con enfermedades subyacentes como enfermedad 18 .Bacilos Acinetobacter spp Citrobacter sp Enterobacter sp Escherichia coli Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Morganella spp Proteus mirabilis Proteus sp Pasteurella multocida Pseudomonas aeruginosa Salmonella sp Serratia sp Shigella sp Anaerobios Gram-positivos . Peptostreptococcus. si además tomamos en cuenta que muchos de estos microorganismos son productores de betalactamasas. P. Su estabilidad en presencia de betalactamasas que son especielmente frecuentes entre E. Peptostreptococcus. Klebsiella spp. · Infecciones de piel y tejidos blandos: Son frecuentemente polimicrobianas e incluyen aerobios tanto Gram-positivos como Gram-negativos así como organismos anaerobios. Enterobacter. Serratia spp. B. aeruginosa. por lo que cefoperazona-sulbactam como agente único es eficaz para el tratamiento de estas infecciones. trachomatis. coli y K. bacilos aerobios Gram-negativos (E. Enterococcus faecalis. U. coli. coli. no obstante. Bacteroides spp. aureus. Fusobacterium. marcescens. Peptococcus. P. fragilis. pudiendo mencionar al S. además de poseer estabilidad en presencia de betalactamasas y una buena penetración en tejidos abdominales. K. aeruginosa. Acinetobacter. organismos anaerobios (Paptostreptococcus spp. hominis. Proteus. Clostroidium spp. pudiendo mencionar: E. La buena actividad frente a todos estos patógenos que frecuentemente se asocian a este tipo de infección lo hacen una combinación eficaz para el tratamiento de éstas.Infecciones Respiratorias broncopulmonar obstructiva y fibrosis quística. coli. coli. Estas infecciones están causadas por un amplio rango de patógenos incluyendo E. Enterococcus. tanto Gram-positivos como Gram-negativos. Klebsiella. Así cualquier antibiótico a ser usado como 19 . aeruginosa y Acinetobacter) y S. Enterococcus. Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum. Bacteroides fragilis. M. Streptococcus. · Infecciones intraabdominales complicadas: Los patógenos asociados con infecciones intraabdominales dependen del lugar. así como P. Klebsiella. Fusobacterium sp) C. aureus. Providencia spp. Las exacerbaciones agudas de bronquitis crónica es otra entidad en la cual tendría cabida el uso de esta combinación. S. Proteus sp y Clostridium. la cefoperazona-sulbactam es un antibiótico adecuado para el tratamiento de esta entidad. Proteus mirabilis). · Infecciones pélvicas agudas: Estas infecciones al igual que las intraabdominales tienen una etiología polimicrobiana que incluye cocos aerobios Gram-positivos (Streptococcus viridans grupo B. · Infecciones del tracto urinario: La infección del tracto urinario es una de las patologías infecciosas más frecuentesy muchas de éstas en su curso se pueden complicar ocurriendo en muchos casos bacteremia. Enterobacter. Los agentes antimicrobianos usados para el tratamiento de estas infecciones deben ser activos tanto frente a anaerobios como a aerobios Gram-positivos y negativos. pneumoniae. Staphylococcus aureus y epidermidis). urealyticum que ocasionan estas infecciones pélvicas. ésto es gérmenes aerobios y anaerobios. En los pacientes con neumonía adquirida en la comunidad gravemente enfermos que ameritan hospitalización y tratamiento por vía endovenosa. E. El cefoperazonasulbactam resulta efectivo para la mayoría de estos microorganismos (excepto C. habitualmente se consideran con un etiología polomicrobiana. Prevotella spp. pneumoniae. trachomatis. pneumoniae. por lo que requiere tratamiento enérgico vía intravenosa así como la hsopitalización de estos pacientes. este antibiótico podría ser considerado. La neumonía nosocomial con una elevada tasa de mortalidad (25-75%) y frecuente en unidades de cuidado intensivo. seasocia a patógenos adquiridos en el ambiente hospitalario tales como bacilos entéricos Gram-negativos (K. · Sulbactam sódico 500 mg.Niños: 100-150 mg (del componente cefoperazona) kg/día. cada 8-12 horas. Según los valores del área bajo la curva (ABC). en estos cuadros. En las infecciones complicadas de piel y tejidos blandos (abscesos. . la ruta más adecuada para su administración es la endovenosa.Antibióticos e Infección tratamiento empírico de estas infecciones deben tener un amplio espectro de actividad así como estabilidad en presencia de betalactamasas. · Osteomielitis y artritis séptica: Se recomienda especialmente en lactantes.Adultos: 1. úlcera isquémica. . después de la inyección intramuscular es de 70% para la piperacilina y del 84% para el tazobactam. Dosis recomendadas Vía intravenosa. . uno con propiedades bactericidas y el otro como inhibidor de las beta-lactamasas. administrados cada 12 horas. conteniendo: · Cefoperazona sódica 1. Piperacilina-tazobactam El compuesto formado por piperacilina y tazobactam es de más reciente desarrollo entre los que combinan dos beta-lactámicos.9 mg/L y 7. · Infecciones nosocomiales: En muchas instituciones se considera la combinación cefoperazona-sulbactam como el medicamento ideal en el tratamiento empírico en esta clase de infecciones.3 mg/L. El 20 .Neonatos: 100 mg (del componente cefoperazona) kg/día. a los 45 minutos para la piperacilina y 30 minutos para el tazobactam. cefoperazona-sulbactam se considera una combinación óptima para tratar estos problemas. El medicamento se presenta en forma de frasco ampolla. Farmacocinética El medicamento no se absorbe por vía oral y aunque es bien absorbido por vía intramuscular. administrar cada 12 horas. tomando en consideración la diversidad de gérmenes productores de betalactamasas implicados en su etiología. infecciones post-quirúrgicas y úlceras de pie diabético). respectivamente) de concentración plasmática. Después de la administración intramuscular de 3 g de piperacilina y 0.000 mg. los máximos niveles (37. por lo que se considera un medicamento ideal para el tratamiento empírico de esas infecciones. la asociación de cefoperazona-sulbactam en combinación con vancomicina o una penicilina antiestafilocócica. el empleo de antimicrobianos de amplio espectro e inhibidores de betalactamasas surge como una alternativa. la biodisponibilidad media del medicamento.25 de tazobactam se alcanza.5-3 g. · Bacteriemias: Consecutivas a infecciones severas. · Infecciones y pacientes neutropénicos: Estas infecciones son ocasionadas por bacterias Gram-positivas y Gram-negativas resultando la mayoría de ellas sensibles a la combinación cefoperazona-sulbactam. con lo que esta combinación puede ser un medicamento útil en estos casos. la depuración total disminuye y el ABC aumenta. vesícula biliar. El 60% del compuesto piperacilina-tazobactam se elimina por la orina. En casos de alteración de la función renal. ovario. vómitos y diarrea). La vida media del medicamento es en: .Neonatos 3-6 horas . Los porcentajes de eliminación del tazobactam han sido menores pero lo suficiente.Cocos Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis 21 . bilis y líquido intersticial. El probenecid disminuye la depuración renal. Al emplearse la vía intravenosa el tiempo de infusión debe ser de 30 minutos. Parte del medicamento es excretado por vía biliar. Parte de la piperacilina se metaboliza dando origen a un derivado N desetil (por clivaje del anillo beta-lactámico). piel. para ejercer su función inhibitoria de las beta-lactamasas. La penetración en el líquido cefalorraquídeo es mínima a menos que las meninges estén inflamadas. Este derivado es tan activo para gérmenes Gram-positivos como la piperacilina. En pacientes con daño hepático y deterioro de su función.Niños de 6 . cuando se administra a madres en período de lactancia.79 horas . Ambos componentes tienen una buena distribución en la mayoría de los tejidos y líquidos corporales incluyendo pulmón. peritoneo.Adultos 36-80 minutos La piperacilina y el tazobactam se unen poco a las proteínas plasmáticas. pero menos activo para los Gram-negativos. Pueden ocurrir alteraciones relacionadas con la función hepática. pleura.6 meses 0. El 25% del tazobactam se desdobla en el organismo en un metabolito denominado M1 (por clivaje del anillo beta-lactámico). Reacciones adversas Erupciones generalizadas y reacciones en la esfera gastrointestinal (náuseas. la concentración máxima en el plasma del compuesto aumenta en relación con la disminución de la vida media y del ABC.Niños de 1 . Este metabolito no tiene acción inhibitoria sobre las beta-lactamasas. Las concentraciones de piperacilina alcanzadas en la bilis están por encima de las concentraciones mínimas inhibitorias de los microorganismos patógenos. mucosa intestinal. próstata. El medicamento es capaz de atravesar la placenta y se encuentra en pequeñas cantidades en la leche materna.12 años 0.5 horas . Microbiología El compuesto piperacilina-tazobactam se ha mostrado activo contra los gérmenes que mencionamos a continuación: Aerobios Gram-positivos .Infecciones Respiratorias ABC es de 30% menor que después de la administración endovenosa. S.Antibióticos e Infección Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Aerobios Gram-negativos . gérmenes anaerobios también pueden ocasionar estos cuadros respiratorios 22 . catarrhalis.Bacilos Bacteroides fragilis Fusobacterium sp Fusobacterium nucleatum Prevotella sp Veillonella sp Usos Clínicos La combinación piperacilina-tazobactam puede ser empleada en las siguientes situaciones clínicas: · Infecciones del tracto respiratorio inferior: Incluyendo bronquitis y neumonías.Cocos Peptococcus sp Peptostreptococcus .Cocos Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis .Bacilos Clostridium perfringens Eubacterium Anaerobios Gram-negativos . Se considera al neumococo como el germen más común como causa de neumonías adquiridas en la comunidad. aureus. M. influenzae. pero otros microorganismos como el H.Bacilos Acinetobacter sp Citrobacter sp Enterobacter aerogenes Enterobacter cloacae Escherichia coli Haemophilus influenzae Klebsiella oxytoca Klebsiella pneumoniae Morganella morganii Proteus vulgaris Burkholderia cepacea Serratia marcescens Yersinia sp Aerobios Gram-positivos . enterococos. · Infecciones profundas de la piel y tejidos blandos: Son ocasionadas por diferentes gérmenes entre los que se incluyen: estreptococos. Se identifican gérmenes aerobios y anaeróbicos. C. aeruginosa y los enterococos. es por lo que se recomiendan los antimicrobianos. El compuesto a base de piperacilina-tazobactam resulta efectivo en estas infecciones. Tomando en consideración esta etiología múltiple. En la mayoría de los casos ocurre una bacteriemia por lo que requieren tratamiento enérgico. Bacteroides sp y Fusobacterium sp). son sensibles a piperacilina-tazobactam y si además. Las bacterias que más frecuentemente ocasionan estas infecciones recurrentes son las enterobacterias. · Infecciones de la próstata. trachomatis. Proteus. la P.Infecciones Respiratorias inferiores especialmente en aquellos pacientes con enfermedades subyacentes (enfermedad broncopulmonar obstructiva. U. etc. C. Klebsiella pneumoniae. coli. Es difícil determinar el agente etiológico de una neumonía en la práctica médica. Las bacterias que comúnmente ocasionan la prostatitis son: E. los coliformes. Las bacterias aeróbicas más comunes son las enterobacterias y el enterococo. Citrobacter. Es por esta razón que uno de los medicamentos recomendados es el que combina la piperacilina con el tazobactam.). estafilococos (fasceítis necrotizante. Pseudomonas sp. etc. gonorrhoeae. Clostridium sp y los cocos anaeróbicos.). tomamos en consideración la excelente penetración de dicha combinación en el tejido prostático pudiera ser este medicamento una selección apropiada para el tratamiento de la prostatitis. Enterobacter sp. tanto Gram-negativos como Gram-positivos. de allí la necesidad de emplear un antimicrobiano que resulte efectivo contra el supuesto germen (generalmente productor de beta-lactamasas) que ocasionan la infección. El preparado de piperacilina-tazobactam resulta efectivo para la mayoría de los microorganismos (excepción de la C. coli. fibrosis quística. bacterias anaeróbicas (Peptococcus sp. la mayoría productoras de betalactamasas. Todas ellas excepto la última. De allí surge como una alternativa la piperacilina-tazobactam. miositis supurativa). Haemophilus influenzae. que combine el quirúrgico y el empleo de antimicrobianos de amplio 23 . gonorrhoeae. · Infecciones complicadas del tracto urinario: Estas infecciones son recurrentes y se presentan generalmente en pacientes de edad avanzada en anomalías del tracto urinario. K. En la mayoría de estos pacientes existen enfermedades subyacentes o existe el antecedente de un traumatismo. pneumoniae. Peptostreptococcus sp. etc. Enterobacter sp. Entre las bacterias anaeróbicas más frecuentes se encuentran el B. trachomatis. trachomatis y U. urealyticum) que ocasionan estas infecciones pélvicas. N. fragilis. urealyticum) así como otros gérmenes tanto aeróbicos como anaeróbicos ( E. Las neumonías nosocomiales generalmente son ocasionadas por estafilococos. · Infecciones intra-abdominales: Estas infecciones tienen una etiología polimicrobiana (más de 5 cepas en un mismo paciente). Estos sujetos con heridas profundas de piel y tejidos blandos requieren un tratamiento enérgico. que sean activos contra las bacterias mencionadas. · Infecciones pélvicas: Estas infecciones como las intra abdominales tienen una etiología múltiple que involucra bacterias de la flora vaginal (N. del tracto urinario. Estos inhibidores tienen una estructura nuclear diferente a los beta-lactámicos. pneumoniae y P.5 g de tazobactam sódico.En los niños no se ha establecido una dosis adecuada. donde destacan fundamentalmente el S. . de las beta-lactamasas. aeruginosa. coli. sulfonamida) son capaces de inhibir la beta-lactamasa Amp C. La mayoría de los gérmenes arriba señalados resultan sensibles a la combinación de piperacilina-tazobactam. S. existen muchas bacterias que elaboran beta-lactamasas resistentes a los “inhibidores suicidas” actuales. etc. Inhibidores de beta-lactamasas en fase experimental De acuerdo a Tondi y colaboradores. de prolina en la neutralización de las metallo betalactamasas (estas enzimas necesitan del Zn para activarse). pneumoniae. De lo expuesto surge como una alternativa la combinación de piperacilina-tazobactam.El medicamento se presenta en forma de polvo en viales que contienen 4 g de piperacilina sódica y 0. han logrado evidenciar el poder inhibitorio de una serie de thiazolidinas y mercaptocarboxylato. Los gérmenes más comúnmente involucrados son: S. S. . Tomando en consideración la diversidad de gérmenes productores de beta-lactamasas. actuales. K. aureus. pyogenes. Gilpin y colaboradores. . E. se impone el empleo de un tratamiento con antimicrobianos de amplio espectro e inhibidores de beta-lactamasas. . De allí la necesidad de emplear esquemas terapéuticos que sean efectivos para gérmenes Gram-positivos y negativos.El medicamento debe ser empleado por vía endovenosa en forma de infusión lenta (30 minutos). implicados en la etiología de estos cuadros. 3 aminophenyl. La combinación de piperacilina con tazobactam puede ser un medicamento útil en estos casos. infecciones intra abdominales. 24 . por lo que se considera la combinación como una opción al problema.5 g de tazobactam cada 8-6 horas. Ellos han logrado determinar que ciertos derivados del ácido borónico (3 nitrophenyl. · Bacteriemias: Las bacteriemias son consecutivas a enfermedades subyacentes (infecciones del tracto respiratorio inferior.El tratamiento tiene duración de 10 días aproximadamente. De allí la necesidad de seguir explorando en la identificación de nuevas substancias anti-resistentes. Por lo que ellos pueden evadir los mecanismos que envuelven la resistencia a los inhibidores. epidermidis y S. S. enterococos.Antibióticos e Infección espectro que sea efectivo para gérmenes aeróbicos y anaeróbicos. · Infecciones en pacientes neutropénicos: Las infecciones en pacientes neutropénicos son ocasionadas por bacterias Gram-positivas. · Infecciones nosocomiales: En muchas instituciones se considera la combinación piperacilina-tazobactam como el medicamento ideal en el tratamiento empírico en esta clase de infecciones. coli. viridans y bacterias Gram-negativas entre las que se incluyen la E.) o al empleo de procedimientos invasivos en la práctica médica intra-hospitalaria. aureus. etc. epidermidis. K.En los adultos se recomienda emplear 4 g de piperacilina y 0. Dosis recomendada . Johnson C. Vol. Vol. destroy themselves by which are denominated "suicidal inhibitors". Mandell G. Anaerobe Society of the Americans (ASA). Livermore D. pp 224-225 Bernstein J. 17: 463-469 Arquedas A. Bacteriología y actividad de beta-lactamasas en sinusitis maxilar aguda y crónica. 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Simm y colaboradores en estudios experimentales lograron poner en evidencia la acción inhibitoria del bulgecin A sobre las metallo beta-lactamasas con Zn binuclear. we refer to different compounds thaI are commercially distributed and which result from the combination of a betalactam with bactericidal properties and "suicidal inhibitors". Marshall S. when neutralizing the action of such enzymes. Hall L. sulbactam and tazobactam. Antimicrob Agents Chemother 1993.Osorio J. Am J Med 1995. Macalintal C. J Antimicrob Chemother 1983. Trends in antimicrobial susceptibility of bacterial pathogens of the respiratory tract. 3-4 Foulds G. We study their pharmacokinetic. Variation in the potentiation of beta-lactam antibiotic activity of clavulanic acid and sulbactam against multiple antibiotic-resistant bacteria. An open multicenter clinical trial of piperacillin-tazobactam in the treatment of pediatric patients with intra-abdominal infections. 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Vol. Diverse potential of beta-lactamase inhibitors to induce class 1 enzimes. Rev Infect Dis 1989. Antibióticos e Infección 28 . pero sigue siendo alta (20 a 40%) entre pacientes con enfermedades subyacentes. En Venezuela continúa siendo una de las primeras causas de muerte. entre las enfermedades que con frecuencia y agresividad afectan al ser humano. La tasa de letalidad. lo cual facilita la acción patógena de la bacteria. clínicos. patogénicos. En países en desarrollo la tasa de letalidad en niños suele exceder el 10% y llegar hasta el 60% en lactantes. Consideraciones generales La neumonía bacteriana es un proceso inflamatorio del pulmón caracterizado por una consolidación alveolar. pero sigue siendo alta (20 a 40%) entre pacientes con enfermedades subyacentes. causado por bacterias patógenas. modifican la flora bacteriana y lesiona el epitelio de las vías respiratorias. se ha reducido con el tratamiento antimicrobiano de un 5 a un 10%. ancianos y recién nacidos. La infección primaria del pulmón es infrecuente.Infecciones Respiratorias Neumonías Bacterianas Heberto Reyes Romero. 29 . se actualizan sus aspectos etiológicos. Mediante una revisión de la literatura médica. Los virus alteran las propiedades de las secreciones del tracto respiratorio. En países industrializados continúa siendo una de las primeras causas de muerte y uno de los primeros motivos de hospitalización. entre un 5 y 10%. La tasa de letalidad en el mundo que anteriormente era de 20 al 40% en pacientes hospitalizados se ha reducido con la terapia antimicrobiana y el adecuado tratamiento de soporte. Un alto número de ellos necesita tratamiento en unidades de cuidados intensivos. diagnósticos. Pedro Navarro. en el mundo que anteriormente era de 20 a 40% entre los pacientes hospitalizados. La neumonía es generalmente secundaria a una bronquitis aguda que se inicia con una infección respiratoria de las vías áreas superiores. Heberto Reyes Barrios Resumen Se actualizan las neumonías bacterianas por representar esta entidad un problema sanitario de gran relevancia. terapéuticos y profilácticos. En países industrializados se considera a la neumonía como una de las primeras causas de muerte y cerca de la tercera parte de los pacientes requieren hospitalización. epidemiológicos. inhiben la fagocitosis. enfatizando en los avances recientes que se están generando en su tratamiento. A menudo una enfermedad primaria del pulmón precede al desarrollo de una neumonía bacteriana. Pseudomonas pseudomallei. sin embargo. Aeromonas hidrophila. ya que aproximadamente el 90% de todos los casos de neumonías bacterianas son debidos a él (Dependiendo de 23 tipos capsulares de un total de 83 conocidos) (OPS). estudiados en el Instituto de Investigaciones de Australia.2 identificaron en una muestra de 322 niños. Especies de Proteus. en edades comprendidas entre dos meses y doce años. alcohólicos. La tasa de mortalidad de la neumonía bacteriémica por neumococos se mantiene alta.Gram negativo 2) Bacilos Gram negativos Haemophilus influenzae Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Legionella pneumophila Acinetobacter spp Coxiella burnetti Otras bacterias menos frecuentes son el Streptococcus agalactie. Chlamydia pneumoniae y bacilos anaeróbicos (Bacteroides spp. a pesar de la introducción de nuevos antibióticos y los sofisticados tratamientos de soporte que se practican en las unidades de cuidados intensivos. Mycoplasma pneumoniae. Etiología Las bacterias que ocasionan neumonías pueden ser: 1) Cocos piógenos Streptococcus pneumoniae Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus Neisseria meningitidis (en particular el grupo Y) . Chlamydia trachomatis. la neumonía no aparece registrada como entidad notificable en el Boletín Epidemiológico Semanal del Ministerio de Salud. ya que más de mil microorganismos pueden causar las neumonías. Entre las bacterias emergentes que pueden ocasionar neumonía se incluyen: Enterococcus spp. Esta variedad clínica se presenta comúnmente en sujetos con enfermedades pulmonares crónicas: diabetes mellitus. Eikenella corrodens. Chlamydia trachomatis. bacillus cereus. como bacterias de neumonía a las que se mencionan a continuación: Haemophilus influenzae. Prevotella spp). Streptococcus pneumoniae. SIDA. Rhodococcus equi. la tasa de letalidad en niños suele exceder el 10% y llegar hasta el 60% en lactantes menores de seis meses de vida (Oficina Sanitaria Panamericana) (OSP). En países desarrollados. (ordenadas 30 . En la década de los años treinta. el Streptococcus pneumoniae era el responsable de más del 80% de todos los casos de neumonías adquiridas en la comunidad. Lysteria monocytogenes. Torzillo y col. pero en la actualidad este porcentaje se ha reducido aproximadamente al 10%. etc.Gram negativo Moraxella catarrhalis . Chlamydia pneumoniae. etc. Escherichia coli. el neumococo no puede ser subestimado.Antibióticos e Infección En nuestro país. Señala que las manifestaciones clínicas y radiológicas causadas por estos patógenos son modulados por el status inmunológico y fisiológico del huésped. pero es probable que haya un cambio en un futuro cercano hacia el uso de las nuevas generaciones de fluorquinolonas o de las nuevas preparaciones de macrólidos. 9N. Sirinavis y col7 describen una serie de niños inmunocomprometidos. altas dosis de esteroides y Legionella. 6B. meticilino-sensibles y meticilino-resistentes (González). en países donde existen estaciones definidas. se presenta comúnmente en invierno y primavera. 17F. 20. En caso de neumonía nosocomial debemos considerar como los principales patógenos causantes a los bacilos aeróbicos Gram negativos. 5. Se ha aceptado el empleo de la eritromicina. hospitalizados que presentaron neumonías por Salmonella spp no tifoidea. particularmente en pacientes ventilados. Esa amplitud es consecuencia de diferentes factores que deben ser reconocidos. 19A. 15B.5 Ciertos factores de riesgo han sido asociados con estas infecciones. El diagnóstico se efectuó especialmente. se aplique la reacción en cadena de la polimerasa en muestras de suero. Liberman 3 reporta la importancia de los patógenos atípicos. Muchos de ellos son consecuencia de bacteriemias. algunos ejemplos los tenemos en pacientes que necesitan ser aspirados y los anaerobios. La tasa de frecuencia encontrada en estudios por patógenos atípicos como causa de la neumonía adquirida en la comunidad. Es posible que en el futuro. Distribución: La enfermedad es endémica. Esta colonización se observa frecuentemente en los niños. Epidemiología Streptococcus pneumoniae es el colonizador habitual de la nasofaringe del humano y varía de 5 a 70%. MacDonald y col 6 señalan el incremento de Acinetobacter spp en las neumonías bacterianas nosocomiales.4 Las bacterias Gram-negativas (aerobias y anaerobias) son responsables del 61 al 75% de los casos y de ellos. mediante hemocultivos y aspirado nasofaríngeo y conjuntivales (cuando se sospechó infección por Chlamydia). La terapia antimicrobiana efectiva en algunos pacientes con neumonía adquirida en la comunidad por patógenos no está clara.Infecciones Respiratorias de acuerdo a la frecuencia). en grupos de bajos recursos 31 . es muy amplia. 2. aureus. aureus como bacteria única. Sin embargo. 10A. tanto por bacterias. causa aproximadamente el 25% de todos los casos. 14. pacientes con tratamiento anterior con antibióticos al cuadro neumónico y la Pseudomonas aeruginosa. 12A. La frecuencia es mayor en las ciudades industriales. sujetos en coma y el S. en las neumonías adquiridas en la comunidad. 7F. la Pseudomonas aeruginosa es la más común. 8. La neumonía es más frecuente en niños y en adultos con alteraciones de los mecanismos de defensa. El diagnóstico se efectúa mediante técnicas serológicas. 4. (Robert y col). 18C. únicamente 23 tipos encapsulados (1. 11A. el estafilococo y bacilos anaeróbicos (Prevotella spp. 3. 19F. pero en la mayoría de los casos. el Stap. 33F) son responsables de la mayoría de las neumonías neumocócicas. Neumonías por Streptococcus pneumoniae Se considera que de los 83 serotipos de neumococos identificados. detención de complejos inmunes de pneumolisina y el anticuerpo respectivo. 22F. ) llegan a la periferia del pulmón donde ocasionan un edema reactivo en el lóbulo pulmonar. pero disminuye por cualquier proceso que afecta la anatomía o fisiología de las vías respiratorias inferiores. hematíes. Con la resolución aparece un número cada vez mayor de macrófagos que fagocitan las bacterias. aquí se aprecian depósitos de fibrina y leucocitos polimorfonucleares en los espacios alveolares. surfactante. la cual inhibe directamente la actividad fagocítica y es la principal mediadora del daño celular en el pulmón (Novar y Tuomamen). pero puede ser tan corto como de uno a tres días (0PS) 1 . por el S. El período de incubación no está bien determinado.La adherencia. denominada hepatización roja en donde se observan polimorfonucleares (el pulmón sano contiene escasas células de ese tipo). los polimorfonucleares se degeneran y junto con la fibrina son digeridos. generalmente los microorganismos considerados como colonizadores no son los que ocasionan la neumonía.9 La puerta de entrada del neumococo al organismo es por las vías aéreas. acción fagocítica por los macrófagos pulmonares.Antibióticos e Infección económicos y en países en vías de desarrollo. El período de transmisibilidad se desconoce. abundante fibrina.Las enzimas elaboradas por el neumococo. .El polisacárido capsular. tales como la pneumolisina. todos estos elementos llenan los alvéolos. pneumoniae con alto índice de mortalidad. la neuramidasa permite su crecimiento en las secreciones mucosas y las proteasas que degradan la IgA facilitan su colonización. la cual permite la colonización de la bacteria en las células epiteliales. etc. protege al microorganismo de la fagocitosis. Resistencia y susceptibilidad: La resistencia contra la enfermedad es alta. Con el empleo de antibióticos apropiados los estadios característicos. A continuación se pasa al estado de hepatización gris. sería tal vez por el tiempo que dure el microorganismo en las secreciones respiratorias. ésto favorece la proliferación bacteriana (Los pulmones normales no contienen bacterias). líquido del edema y neumococos.8 Generalmente después de una neumonía se produce inmunidad específica contra el serotipo infectante. . Patogenia y patología Existen algunos determinantes de la patogenicidad: . complemento. La presentación clínica y la respuesta a la terapia son usualmente similares a los de infectados con VIH (Schneider y Rosen). La resistencia también se encuentra disminuida en personas con asplenia. Una vez que la bacteria ha franqueado todas las barreras naturales (Secreciones. arriba señalados. . directo o indirectamente por medio de artículos recientemente contaminados (0PS) 1 .Las toxinas. no llegan a observarse. Las personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana. En casos no tratados la resolución se lleva a cabo en tres semanas. El modo de transmisión es a través de las gotitas expelidas en las vías respiratorias. por el contacto oral. El reservorio de la bacteria es el hombre (tracto respiratorio superior). Es probable que permanezca menos de seis horas después de iniciado un tratamiento antimicrobiano apropiado. 32 . presentan cuadros neumónicos. El lóbulo comprendido desarrolla una condensación precoz. acción de los cilios. Infecciones Respiratorias En la neumonía por neumococos se afecta uno o varios lóbulos o parte de un lóbulo. (Reyes.Pre-escolares y escolares: La enfermedad comienza de manera abrupta con escalofríos y fiebre alta. encuentran aumento del factor de necrosis tumoral. taquipnea. Se alternan períodos de somnolencia y de inquietud. La pérdida de volumen reduce el compliance del pulmón.10 en un estudio efectuado en un Hospital de Barcelona . La insuficiencia respiratoria hipoxémica es consecuencia de una disminución temprana del oxígeno arterial. La insuficiencia ventilatoria es causada principalmente por cambios mecánicos en los pulmones resultantes de la neumonía. aumentando el trabajo inspiratorio. lavado broncoalveolar (respuesta local) como en sangre (respuesta sistémica) en los casos de neumonías graves. Puede haber una distensión abdominal (íleo paralítico reflejo). 12 En la exploración se aprecia a la percusión matidez del lóbulo afectado. en un pulmón consolidado. Sin embargo. ocasione un shunt intrapulmonar.Lactantes: En los lactantes la neumonía va precedida de una infección generalmente viral. no son frecuentes estos hallazgos. Pero existen también otros mecanismos aun no definidos. irritabilidad y dificultad respiratoria (aleteo nasal y retracción torácica). El niño descansa sobre 33 . tanto al nivel del pulmón. La persistencia del flujo sanguíneo pulmonar (consolidado pulmonar) parece ser causada por una relativa falla de vasoconstricción pulmonar. Se aprecian áreas diseminadas y difusas que siguen una distribución bronquial. de tracto respiratorio superior. Sin embargo en los niños y ancianos no se visualizan estas resoluciones. La magnitud de los shunt intrapulmonares suele ser influenciada por un número considerable de factores (endógenos y exógenos) que modifican la distribución del flujo sanguíneo pulmonar. incluyen los que favorecen la vasoconstricción pulmonar (R Light). Los factores que tienden a disminuir los shunt. Se presenta dificultad respiratoria. describen la respuesta inflamatoria. tos. El exudado inflamatorio llena los alvéolos ocasionando una pérdida de la capacidad funcional residual que es proporcional a la extensión del exudado pulmonar.11 Manifestaciones clínicas . Miniton y col. En el campo pulmonar opuesto los ruidos respiratorios están aumentados y son de naturaleza tubular. Hay formas que pueden o no coexistir. la cual es consecuencia de la liberación de prostaglandinas vasodilatadoras endógenas. Hay también evidencias de que el compliance dinámico en el pulmón está disminuido posiblemente por reducción en la actividad del surfactante. Las neumonías neumocócicas permiten que el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar. insuficiencia ventilatoria y la insuficiencia respiratoria hipoxémica. Ésto trae como consecuencia un aumento en la presión pulmonar. en las neumonías graves y como consecuencia de ella. El comienzo de la neumonía se manifiesta con fiebre alta.España. La auscultación revela disminución del murmullo vesicular y estertores crepitantes. interleukina 1 beta y la interleukina 6. tos y en ocasiones puede presentarse cianosis. taquicardia y cianosis (en ocasiones). asociadas con el proceso inflamatorio. . Navarro). A la percusión se aprecia matidez y a la auscultación del murmullo vesicular: estertores crepitantes. La insuficiencia respiratoria es una causa importante de muerte en pacientes con neumonía aguda por neumococos. dificultad respiratoria. Sin embargo. Navarro). mediante una aguja fina insertada a través de la pared torácica. tales hallazgos no constituyen necesariamente una prueba diagnóstica ya que el coco es un colonizador de las vías respiratorias. En la mayoría de los pacientes. Ësto ocurre con neumonías extensas. Las manifestaciones clínicas son similares a las de pacientes que no presentan el síndrome de inmunodeficiencia adquirida. las ocasionadas por neumococos tienen una alta letalidad.En los ancianos: Las neumonías tanto las adquiridas en la comunidad así como los nosocomiales son causa importante de morbilidad y mortalidad. del pulmón distal. Navarro) 12 . (en 30% de las neumonías neumocóccicas existe bacteriemia) o del líquido pleural (si hay derrame) extraído por toracentesis. De allí la necesidad de practicar a estos pacientes estudios gasométricos. Los hallazgos clínicos incluyen confusión. de la sangre. hipocapnia y alcalosis respiratoria. (Reyes.8 . la presencia de abundantes diplococos y polimorfonucleares sugiere la infección.Adolescentes y adultos: Se inicia con fiebre alta (liberación total de interleukina 1) escalofríos. En un extendido y coloración de Gram de las secreciones respiratorias. A la percusión se aprecia matidez y a la auscultación estertores crepitantes y soplo tubario. debe ser hospitalizado para recibir terapia antimicrobiana endovenosa (Feldman) 13 . taquicardia y dolor torácico (pleurítico).14 El material para extendido y aislamiento de la bacteria puede ser obtenido por aspiración directa del pulmón. hipoxemia. Para este fin se emplean cepillos bronquiales estériles. por broncoscopia. etc. pneumoniae puede ser prolongada por razones que son completamente desconocidas (Schneider y Rosen).).12 . No existe una correlación entre el grado de hipoxemia y la magnitud del compromiso pulmonar. La colonización con S. aún cuando deben tomarse precauciones especiales para que no ocurran contaminaciones con bacterias de la orofaringe. .En los pacientes con SIDA: Las neumonías bacterianas específicamente. dificultad respiratoria. tos que se hace productiva con un esputo hemoptóico. El anciano con neumonía. durante su introducción.Antibióticos e Infección el lado afectado para mejorar la ventilación (Reyes. Las muestras para frotis y cultivos pueden obtenerse también. letargia y deterioro de las condiciones generales. protegidos de la contaminación. Kuru y Linch 15 señalan lo siguiente: dada la variabilidad de la resolución radiográfica y lo controversial que resultaría por lo tanto. neumococos de las secreciones de las vías aéreas superiores. este procedimiento se recomienda en pacientes con neumonías complicadas. Sin embargo. Sin embargo. compromiso de la función cardio-pulmonar o trastorno de la conciencia. La radiografía de tórax no se altera al comienzo y durante el curso de la enfermedad principalmente en pacientes deshidratados. Es necesario que la bacteria sea aislada de secreciones obtenidas por aspiración traqueal. con este procedimiento se puede provocar complicaciones (enfisemas. pero aquí se impone el juicio y criterio médico (Skerret). aunque los hallazgos radiográficos pueden ser atípicos. neumotórax.Gases arteriales: Ciertas manifestaciones clínicas que se presentan en algunos pacientes con neumonía neumocóccica son debidas a alteraciones en los gases arteriales. si se juzga por los estudios radiográficos. se logra aislar. cuando el diagnóstico etiológico no se puede precisar con técnicas más sencillas. decidir cuando iniciar un procedimiento diag34 . antes de que puedan ser detectadas por exploración física. se puede demostrar por imágenes. líquido pleural u orina se emplea la contrainmunoelectroforesis. asociada a la cavitación. Es común la reacción pleural con presencia de líquido que no significa necesariamente el desarrollo de una empiema.000 células por mm3. Aunque la tomografía computada no ha definido su rol como examen de rutina en pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad. Lieberman 3 señala que probablemente en un futuro el procedimiento por excelencia será la reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) en muestras de suero. En la práctica diaria. linfoadenopatías y empiemas. con aumento considerable de los polimorfonucleares. En ellos generalmente se observan infiltrados difusos de distribución bronquial. particularmente cuando la radiografía evidencia una obstrucción central. La resolución del infiltrado puede ocurrir lentamente durante varias semanas. es usada para la confirmación clínica de una neumonía. Allí se puede detectar la extensión. En este contexto. Dentro de los primeros días. bajo costo y dosis baja de radiación. ha mostrado ser más sensible que la radiografía convencional. Navarro) 12 Infecciosos . Las radiografías seriadas y el examen clínico indicarán la conducta posterior. con la detección temprana de infecciones pulmonares (Katy y Lung) 16 . El diagnóstico diferencial de la neumonía neumocócica se debe plantear con procesos infecciosos y no infecciosos (Reyes. La condensación en la neumonías neumocóccicas. la defervescencia. disminución de los síntomas y resolución de la leucocitosis a una terapia antibiótica es un indicador más importante que las anormalidades radiográficas. En la población de pacientes inmunocomprometidos. peribronquiolitis 35 . tos productiva y nuevos infiltrados pulmonares). severidad de la enfermedad y complicaciones. la radiografía. ni en el hospital. Como procedimientos rápidos para la detección del antígeno capsular (polisacárido) del neumococo en sangre. la tomografía computada de alta resolución. La condensación lobar no es tan corriente en los lactantes.Las infecciones virales del pulmón ocasionan generalmente bronquiolitis. escalofríos.Infecciones Respiratorias nóstico invasivo. . así como la respuesta terapéutica y la alternabilidad de un posible diagnóstico adicional. prefieren en pacientes inmunocompetentes que presentan los hallazgos clásicos de un proceso neumónico (fiebre. la respuesta a la antibioticoterapia para tomar la determinación de estudios diagnósticos invasivos. puede ser de ayuda en los casos complejos. la persistencia o aún la progresión de infiltrados en la radiografía de tórax es frecuente. por la amplia accesibilidad. Hematología: El recuento de leucocitos es superior a 15. la observación es razonable y los procedimientos diagnósticos pueden ser diferidos. Hallazgos radiológicos: La radiografía de tórax es la técnica inicial por excelencia en la evaluación de pacientes con sospecha de neumonía. después de que el paciente se haya recuperado clínicamente.La neumonía causada por cocos piógenos o por bacilos aeróbicos no se diferencia clínicamente de la neumonía neumocócica y ella se establece por los hallazgos bacteriológicos. En los extendidos y cultivos adecuados se identifican los bacilos tuberculosos. El comienzo de la enfermedad es insidioso y evoluciona en varias semanas. Navarro)12 . la enfermedad asociada con la formación de abscesos es de evolución subaguda. El aspecto radiográfico de la neumonía por M. La neumonía por Mycoplasma pneumoniae se asocia con tos prominente. la temperatura no es superior a 38ºC. pero la producción de esputo es escasa. Sin embargo. En pacientes con embolia pulmonar. tos y hemotipsis. mientras que en la embolia pulmonar se elimina por las vías respiratorias. El M. 36 . shock y abundantes eosinófilos en el líquido de lavado broncoalveolar y biopsia pulmonar. nunca atribuible al neumococo. muestra infiltrados difusos dispersos. 17 describen el caso de un paciente con neumonía. astenia. · La neumonía por Pneumocystis carinii. No infecciosos (Reyes.La embolia pulmonar. Se acompaña de linfoadenopatías hiliares. En la neumonía neumocóccica existe tos productiva. El diagnóstico de esta enfermedad se logra demostrando la presencia del parásito en aspirados pulmonares o traqueales. sudoración nocturna. En estos pacientes existe mialgia y malestar general.El carcinoma de pulmón puede presentarse como neumonía neumocóccica. El síndrome clínico consiste en hipertermia discreta. la cavitación no es frecuente en la neumonía neumocóccica. a menudo con cavitación. meses después del comienzo de la enfermedad. mialgia y tos productiva. No se correlacionan los hallazgos pulmonares con la gravedad del paciente. Buddhsaju y col. Los sujetos con neumonía neumocóccica presentan secreciones respiratorias purulentas teñidas de sangre. Pueden existir infecciones concomitantes (otitis media o sinusitis) por neumococo. La intradermoreacción a la tuberculina es positiva. pérdida de peso. Pneumoniae puede aislarse de las vías respiratorias superiores. ronquera y hemotipsis pueden sugerir el diagnóstico correcto. La prueba dérmica de histoplasmina resulta positiva. Pneumoniae es reticulonodular difuso. sangre rutilante sin secreciones.Antibióticos e Infección y lesiones intersticiales.El colapso circulatorio (<5%) en pacientes con bacteriemia. La condensación y la reacción pleural no son comunes. El examen radiológico. Sin embargo. Se presentan adenopatías hiliares. mediante tinción especial. . los síntomas asociados como: pérdida considerable de peso. · La tuberculosis pulmonar se localiza fundamentalmente en los segmentos posteriores de los lóbulos superiores o los segmentos apicales de los lóbulos inferiores. Por último la falta de respuesta a un tratamiento antimicrobiano apropiado. Con la utilización de los antibióticos se han reducido las complicaciones de la neumonía neumocóccica. se observa frecuentemente en personas con síndrome de inmunodeficiencia. mediastinales o cervicales. La radiografía torácica revela una lesión masiva con grandes adenopatías hiliares. · Infecciones pulmonares micóticas (histoplasmósis) se presentan como una enfermedad semejante a la gripe con aparición de fiebre. Entre las principales complicaciones se encuentran: . segmentario o lobular. · El absceso de pulmón ocasionado por bacterias anaeróbicas puede simular la neumonía neumocócica. En los pacientes con embolia pulmonar no se observa leucocitosis. claritromicina. tercera y cuarta generación. etc. se debe mediante los diferentes exámenes de laboratorio (Gram. (2da Generación). asociados con inhibidores de las beta-lactamasas (ampicilina/sulbactam.Neumatoceles. De acuerdo a estas categorías se decide la conducta terapéutica. para tal fín. etc) tratar de identificar el agente etiológico. cultivos.18 . . endocardítis. factores socioeconómicos. señala que los tratamientos prolongados con terapia endovenosa. raros .20 Siegel 21 considera tres categorías de pacientes: . Otra modalidad del tratamiento se ha comenzado a explorar.Fluorquinolonas: ciprofloxacina.Macrólidos y azálidos: eritromicina.Pacientes con neumonía inestable (incluye pacientes con problemas metabólicos). al cabo de los cuales se inicia la terapia oral dentro del hospital y si es bien tolerada. ofloxacina. Es necesario practicar drenaje de la secreción para una rápida re-expansión pulmonar (Heffner). pefloxacina. meningitis. En el tratamiento empírico para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y que requieren hospitalización se recomienda: Cefalosporinas (cefotaxima o ceftriaxona) asociadas con un macrólido (clarytromicina) o una fluoroquinolona. éste incluye una dosis simple de antibióticos intravenosos y luego comenzar la terapia oral empleando las nuevas fluoroquinolonas. etc. fleroxacina.Los betalactámicos. Se deben considerar. la imposibilidad de tomar el medicamento de manera ambulatoria. amoxicilina/ácido clavulánico). Moxifloxacina. Sin embargo.Infecciones neumocóccicas extrapulmonares.Absceso pulmonar . . 37 . aspectos médicos.Infecciones Respiratorias . siempre y cuando los estudios no demoren el inicio del tratamiento en pacientes en estado crítico (Severiche).Empiema en aproximadamente el 5% e los pacientes. antes de comenzar el tratamiento antimicrobiano. roxitromicina. En el tratamiento empírico de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y que no requieren hospitalización se recomiendan: . . sin embargo. gatifloxacina y sitafloxacina (3ra generación). el consenso general es que cerca del 75% de los pacientes con neumonía pueden ser tratados ambulatoriamente (Severiche) 20 Una vez tomada la decisión de hospitalizar o no al paciente conviene iniciar el tratamiento apropiado. el paciente debe ser dado de alta para continuar su terapia oral en la casa. cefalosporinas de segunda. deben ser reemplazados por la de curso corto. azitromicina. . La recomendación es la de administrar un antimicrobiano efectivo contra un agente específico.19 Tratamiento La decisión de hospitalizar a un paciente es la conducta más importante a tomar durante el desarrollo de una neumonía adquirida en la comunidad. pericarditis y artritis (Isada y col).Pacientes con neumonía de bajo riesgo.Pacientes con neumonía complicada. donde la vía intravenosa se emplea por tres días. (imipenem o meropenem). etc. puede agregarse rifampicina. · Pacientes hospitalizados: Cefalosporinas de 2da ó 3ra generación o betaláctamicos inhibidores de betalactamasas + eritromicina si se sospecha legionellosis. más cefalosporinas de segunda y tercera generación (cefuroxima 1. 500 mg. O un Ketólido Alternativas: Tetraciclinas (doxiciclina) · Pacientes ambulatorios con enfermedades subyacentes y/o > 60 años: Cefalosporinas de segunda generación. qid. penicilinas. sin hallazgos que indiquen severidad o enfermedad no neumocóccica: Preferencia: Una aminopenicilina. qid. antipseudomonas. ciprofloxacina. 2 g. vo o iv. Ewig y Torres24 señalan que las neumonías severas (fallas respiratorias.20 En los casos de bronquiectasias se debe emplear una penicilina antipseudomonas. shock. tid. Como alternativas se recomiendan cefepime más un macrólido o una fluoroquinolona más un aminoglucósido. claritromicina). etc. aminoglucósidos. carbapenems. iv o benzilpenicilina. iv). Sospecha de broncoaspiración: una quinolona más clindamicina. todos qid. flucloxacilina 2 g y eritromicina 1 g.5 g o cefotaxima. azitromicina. Según ATS 22 · Pacientes ambulatorios sin enfermedades subyacentes y < 60 años: Preferencia: Macrólidos o azálidos (eritromicina. amoxicilina. qid. Alternativas: Ampicilina 1g.Antibióticos e Infección En pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos se aconseja: una fluoroquinolona asociada con una cefalosporina (cefotaxima o ceftriazona) o un macrólido o un betalactámico asociado a un inhibidor de las betalactamasas (Severiche). qid. o cefalosporinas de segunda o tercera generación. Tratamiento empírico de las neumonías según recomendaciones de la American Thoracic Society (ATS) y Bristish Thoracic Society (BTS). Alergia a la penicilina: fluoroquinolona más clindamicina. trimetroprim/ sulfametoxazol. síntomas de sepsis. · Neumonía grave adquirida en la comunidad. 1-2 g.) adquiridas en la comunidad se presentan en sujetos con enfermedades 38 . incluyendo imipenem. 500 mg. iv. Según BTS 23 Neumonía no complicada o etiología desconocida. iv. · Neumología grave de etiología desconocida: Preferencia: Eritromicina 1g. Betalactámicos / inhibidores de betalactamasas + un macrólido (roxitromicina) si se sospecha Legionella. Alternativas: Eritromicina. iv. Neumonía adquirida en la comunidad. si la Legionella es confirmada. Macrólidos (con rifampicina si la Legionella es confirmada) + cefalosporinas. (Bartlett)26 Alternativas: Cefalosporinas. c/4 h. amoxicilina: 500 mg/kg/dosis c/8 h. aunque su efectividad es nula en los casos de Staphylococcus spp resistentes a la meticilina. iv. enfermedades crónicas de corazón. Gram-negativos y anaerobios. El comienzo de un tratamiento antimicrobiano conveniente debe basarse en información epidemiológica. Mycoplasma pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa. En las neumonías nosocomiales. Haemophilus influenzae. iv. macrólidos. doxyciclina (Barlett) 26 Niños: Penicilina GG:150. diabetes mellitus etc) y las principales bacterias que la ocasionan son: S. Las modificaciones en este régimen básico deben ser consideradas. · En las graves: Régimen inicial: aminoglucósido o ciprofloxacina más uno de los siguientes: penicilina anti-pseusomons. la investigación bacteriana puede ser de ayuda en casos individuales. Robert y col 4 consideran la importancia de los anaerobios (Prevotella species) en la etiología de las neumonías nosocomiales. incluyendo ventilación no invasiva. deba tomarse en cuenta. de allí que recomiendan en el tratamiento empírico. iv amoxicilina: 40 mg/kg/día. c/4 h. Gram-positivos. Alérgicos a la penicilina: Fluoroquinolonas o clindamicina más aztreonam. tratamiento de la hipoxemia. además de los datos epidemiológicos locales. cefalosporinas antipseudomonas (ceftazidima o cefoperazona) imipenem. Tratamiento preferencial contra las principales bacterias causantes de neumonía • Bacterias Gram-positivas Streptococcus pneumoniae . aztreonam con o sin vancomicina.Infecciones Respiratorias asociadas (alcoholismo. en relación a la respuesta clínica y los factores de riesgo de los distintos patógenos.000 Uds/Kg/día. Los promisores y nuevos tratamientos no antimicrobianos. Ellos recomiendan como tratamiento empírico inicial a las cefalosporinas de segunda o tercera generación y eritromicina. ya que ellos son activos para muchos microorganismos. betalactámicos /inhibidores de betalactamasas. Legionella spp. Enterococus faecium y Streptococcus pneumoniae con resistencia a la penicilina. Staphylococcus aureus. así como a algunos bacilos Gram-negativos productores de metaloenzimas. pero es más probable que para definir la terapia antimicrobiana. y la inmunomodulación están bajo proceso de investigación. 39 .1 µg/ml): Adultos: Penicilina 1 millón/Us. Martínez y Grau 25 señalan la efectividad de los carbapenems (imipenem y meropenem) como monoterapia en el tratamiento empírico en las infecciones (neumonía) nosocomiales. clindamicina. vancomicina. la ATS recomienda: · En las neumonías leves o moderadas: Régimen empleado: cefalosporinas de segunda y tercera generación o los betalactámicos/ inhibidores de betalactamasas. pneumoniae. c/8 h. los patrones de susceptibilidad. ampicilina. Klebsiella pneumoniae. iv. el empleo de antimicrobianos efectivos contra esta clase de bacterias.Sensibles a penicilina (CMI < 0. Ceftriaxona: 1-2 g/día. las streptograminas. las oxazolidinonas. c/6 h. iv (Musner). Se efectuan estudios de efectividad in vivo (Musher). cefazolina: 1g /6 h.8 . Adultos: Nafcilina 2-12 g/día. Algunos autores recomiendan en infecciones por bacterias Gram-positivas tanto aerobios como anaerobios. iv u oxacilina 150 mg/Kg/día c/6 h. iv (Barlett).2. TMP-SMX. c/4-6 h.Staphylococcus aureus meticilino-sensibles >90% de cepas adquiridas en la comunidad y 60 a 70% de las cepas nosocomiales. La dicloxacilina y la cefixima por vía oral son recomendadas en caso de infecciones leves o en la terapia secuencial. Las nuevas quinolonas. un glicopéptido. Alternativas: Fluoroquinolonas y TMP-SMX. iv. c/6 h-8hs. iv. iv Alternativas: Una cefalosporina.26 Niños: Penicilina G.Antibióticos e Infección . Niños: Nafcilina 150 mg/Kg/día. c/4-6 h. han demostrado “in vitro” efectividad contra los Streptococcus pneumoniae resistentes a los antibióticos tradicionales. clindamicina y ticarcilina/clavulanato. iv.27 . fluoroquinolonas. etc.Sensibilidad intermedia (CMI 0. las tetraciclinas de nueva generación. la teiclopanina que se ha mostrado efectiva contra las siguientes bacterias: Streptococcus pneumoniae. cefotaxima: 1 g c/6 h. iv Alternativas: Cefazolina o cefuroxima. Staphylococcus aureus . vancomicina.7 g/día-c/6 . Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa-negativo incluyendo cepas resistentes a la meticilina con la excepción de algunas cepas de Staphylococccus haemolyticus (Brumfitt y Hamilton)29 y (Wilson y col)30 estreptococos (incluyendo enterococos) (Varaldo y Schito)31 Propionibacterium acnes y Listeria monocytogenes (Varaldo y col)32 y Clostridium (incluyendo C. u oxacilina 2-12 g/día.Staphylococcus aureus meticilino-resistentes Adultos: Vancomicina + rifampicina o gentamicina.12 Niños: Vancomicina. iv o im + rifampicina 600 mg/día.u 8 h. Niños: Vancomicina + rifampicina o un aminoglucósido. iv o gentamicina:3-5 mg/kg/día. imipenem: 500 mg c/6 h. c/4 h. Niños: Vancomicina 40 mg/Kg/día c/6 h.28 Streptococcus pyogenes Adultos: Penicilina G Alternativas: Cefalosporinas y clindamicina 1. iv (Nelson). c/24 h. iv. c/12 h. cefotaxima: 2-12 g/día. vancomicina. Dicloxacilina y cefalexina por vía oral son recomendadas en caso de infecciones leves o en terapia secuencial. clindamicina. iv. c/8 h. iv. iv o im.Altos niveles de resistencia (CMI > 1 µg/ml): Adultos: Vancomicina. vanomicina 1-2 g/día.1-1 µg/ ml): Adultos: Penicilina G: 2 a 3 millones/Us. difficile). Alternativas: Cefalosporinas y clindamicina: 25-40 mg/Kg/c/6 h. 40 . cefoperazona-sulbactam. . iv o im. Klebsiella peumoniae Adultos: Cefalosporinas (tercera generación) imipenem. Niños: Sulfa-trimetoprim.Moraxella catarrhalis Adultos: Sulfa-trimetoprim. iv. doxiciclina. Alternativas: Cefotaxima:150 mg/Kg/día. imipenem o fluoroquinolonas (Bartlett).Legionella pneumoniae Adultos: Eritromicina + rifampicina. mezlocilina. 41 . fluoroquinolonas (Murphy y Kasper). . y ampicilina-sulbactam. amikacina: 15-20 mg/kg/día.5 a 1. Niños: Gentamicina: 6mg/Kg/día. piperacilina/ tazobactam. cloramfenicol.Neisseria meningitides Adultos: Penicilina G Alternativas: Ampicilina. ciprofloxacina (Nelson). claritromicina. ticarcilina. ceftriaxona y cefuroxima). iv. c/6 horas. etc. cloramfenicol. cefalosporinas (cefotaxima. iv.5 g/día.Pseudomonas aeruginosa Adultos: Aminoglucósido + beta-lactámicos antipseudomonas (y cefoperazona-sulbactam. Alternativas: Aminoglucósidos. mezlocilina. c/8 h.33 Niños: Cefuroxima o cefotaxima: 100-150 mg/Kg/día. betalactámicos-inhibidores de beta lactamasas. Niños: Un macrólido + rifampicina.2 Niños: Betalactámicos anti-pseudomonas + un aminoglucósido.Haemophilus influenzae Adultos: Cefalosporinas (segunda o tercera generación) claritromicina. . c/8 h. ampicilina-sulbactam. azlocilina). etc. iv.27 . betalactámicos/inhibidores de betalactamasas. iv. etc. 0. Niños: Penicilina G Alternativas: Ampicilina. c/12 h. TMP-SMX. amoxicilina/ clavulanato. piperacilina. c/12 h iv. aztreonam y fluorquinolonas. Alternativas: TMP/SMX. c/8 h. una cefalosporina. ceftazidima y cefoperazona (Polock). azitromicina. cloramfenicol: 50-70 mg/Kg/día. ceftriaxona. iv Alternativas: Ampicilina 150 mg/Kg/día. ciprofloxacina: 400-800 mg/día.Infecciones Respiratorias · Bacterias Gram-negativas Cocos . fluorquinolonas . etc. piperacilina. Alternativas: Un macrólido (roxitromicina o claritromicina). roxitromicina. c/6 horas. ceftizoxima. cefalosporinas (segunda o tercera generación) y amoxicilina/clavulanato. TMP-SMX. Alternativas: Imipenem. azitromicina. Alternativas: Eritromicina.34 Alternativas: Aminoglucósido + aztreonam. vo Alternativas: Roxitromicina o azitromicina o claritromicina más rifampicina. . sulfa/trimetroprim. cefalosporinas (segunda o tercera generación). Alternativas: Tetraciclinas. ticarcilina/clavulanato. ofloxacina: 200-400 mg c/12 h iv ó vo. . Mycoplasma pneumoniae (Mycoplasmatacea) Adultos: Eritromicina o tetraciclinas Alternativas: Eritromicina. sulfatrimetoprim. ampicilina y amoxicilina Alternativas: Clindamicina. fluoroquinolonas + amikacina o ceftazidima. azitromicina o claritromicina Niños: Un macrólido Alternativas: Tetraciclina (mayores de 7 años). Niños: Penicilina G Alternativas: Clindamicina o vancomicina. metronidazol o clindamicina. vancomicina. eritromicina o ciprofloxacina. TMP-SMX y sulbactam/ cefoperazona. Alternativas: Cloramfenicol.Acinetobacter spp. · Otras bacterias . Bacilos . cefoperazona-sulbactam. penicilinas antipseudomonas. (Allen y col). .Peptostreptococcus spp Adultos: Penicilina G.Chlamydia pneumoniae Adultos: Tetraciclinas o eritromicina Alternativas: Roxitromicina.Coxiella burnetti Adultos: Tetraciclinas. Alternativas: Cloramfenicol y ciprofloxacina. Adultos: Imipenem.Gram-positivas Cocos . eritromicina. . cefalosporinas (1ra generación). tetraciclinas. Niños: Tetraciclinas (mayores de 7 años).Gram-negativas Bacilos . Alternativas: Tetraciclinas.Antibióticos e Infección . cloramfenicol.36 Alternativas: Cefoperazona-sulbactam. Niños: Imipenem Alternativas: Betalactámicos anti-pseudomonas + amikacina.Actinomyces israeli (bacterias superiores) Adultos: Penicilina G Alternativas: Clindamicina. ampicilina o amoxicilina (APHA)35 Niños: Penicilina G Alternativas: Ampicilina o tetraciclinas (mayores de 7 años) . azitromicina. piperacilina-tazobactam 42 . imipenem. claritromicina Niños: Tetraciclinas (mayores de 7 años) Alternativa: Un macrólido · Bacterias anaeróbicas .Bacteroides fragilis Adultos: Cloramfenicol-imipenem. eritromicina. Se han elaborado una serie de quinolonas. sería conveniente tratarla hasta que el paciente esté afebril por lo menos durante 72 horas. Los casos con Chlamydia trachomatis tratarlos por 2 semanas. por vía parenteral. etc. gatifloxacina. Para realizar la terapia secuencial. Infecciones con otro tipo de bacterias podrían tratarse por 10 días.) reemplazando la 6-fluorina de las 43 . (3ra generación).4 Duración del tratamiento No existe un consenso que defina la duración del tratamiento antibacteriano. conviene cambiar a la vía oral.Prevotella spp Se han empleado cefotaxima. y anaerobios (Gilbert y col). Se debe emplear el tratamiento ambulatorio si las condiciones del paciente lo permiten y la disponibilidad del antimicrobiano elegido es adecuada. 8 metilquinolonas . ceftazidima y ciprofloxacina (Robert y col). En el caso de neumonía por neumococo. con amplio espectro antibacteriano. intracelulares. hatemafloxacina. hidroxisoquinolonas. Gram-positivos.49 (Felmingham y col)50 han sintetizado potentes compuestos (PEG 9262932.20 Nuevos antimicrobianos Es conveniente señalar que al número de antimicrobianos conocidos (empleados en el tratamiento de los procesos infecciosos) se sumará en un futuro cercano. En la actualidad los laboratorios farmacológicos se esmeran en la identificación de nuevos antibacterianos. sitafloxacina. En pacientes hospitalizados que requieren inicialmente la administración del antibacteriano.Entre estas quinolonas se deben mencionar: moxifloxacina.42 . el paciente debe haber mejorado clínicamente. PGE 9509924. PGE 4175997. aerobios. metronidazol o clindamicina Alternativas: Cefoxitina. y en la modificación estructural de compuestos ya existentes. estarán destinadas a eliminar. Las infecciones por Legionella pneumophila deben recibir tratamiento por 14 días. o en el diseño de moléculas sintéticas (Casadewall)37 (Brijksmer)38. en especial aquellos microorganismos. Es ideal utilizar medicamentos que tengan la misma biodisponibilidad. inclusive efectivas contra bacterias que se han hecho resistentes a las quinolonas en uso (Stier y Col).39 Entre los nuevos antibacterianos de investigación podemos señalar los siguientes: .Nuevas quinolonas: efectivas para microorganismos.44 (Renick y col). nuevas familias que con mecanismos de acción diferentes.Infecciones Respiratorias Niños: Penicilina G. trovafloxacina y clinafoxacina.41 (Mensa y col).40 . ya que está asociado en beneficios económicos sanitarios y sociales. imipenem . tanto parenteral como oral (Severiche).47 (Sahm y col). (Thompson y Wright). que han logrado desarrollar multirresistencia.48 (Brown y col). por graves efectos adversos (hematológicos y hepáticos) que ocasionan (Read y col) . etc. pertenecientes a esta generación han tenido que ser retiradas para uso clínico. ingerir los fármacos y tener un tracto gastrointestinal estable.43 (Ruramato y col). gemifloxacina. Gramnegativos. Estos agentes pueden ser de interés para el tratamiento de infecciones adquiridas en la comunidad (Bertraud y col)52 .54 La ruptura espontánea o iatrogénica de neumatoceles subpleurales.51 . ciertas bacterias aeróbicas Gram-negativas. la cual incluye cocos aeróbicos Gram-positivos multirresistentes. S.Péptidos: maiganinas y protegrinas. Los agentes infecciosos más comunes en la génesis de un empiema son: S. Tuberculosis. pneumoniae. etc.Macrólidos/ketólidos.). Más del 60% de los empiemas pleurales son secundarios a complicaciones de procesos neumónicos primarios. Gram-negativas y hongos. y hepáticos pueden romperse en la pleura y ocasionar siembras en el espacio pleural. Pneumoniae. aureus. Entre los anaerobios: Peptostrepococcus y Bacteroides.Antibióticos e Infección tradicionales quinolonas. El empiema para-neumónico es consecuencia de la obstrucción de los conductos linfáticos pulmonares. influenzae. responsables de infecciones del tracto respiratorio y anaerobios. M Catarrhalis. Así como nuevos inhibidores de betalactamasas (bulgecin. inoculación de procesos infecciosos de estructuras contiguas al espacio pleural y vía directa. . Algunos empiemas son post-quirúrgicos o surgen como complicaciones de un trauma torácico o por perforaciones esofágicas. También.Oxazolidinonas: nueva clase de agentes bacterianos sintéticos (linezolida y esperezolidona) para bacterias Gram-positivas.53 El empiema se origina por tres vías diferentes: a través del pulmón. bacterias atípicas (Mycoplasma pneumoniae. S. efectivos para bacterias Gram-positivas y microorganismos intracelulares. el empiema es debido a un aumento de la permeabilidad capilar de la pleura visceral (Ravitch). Los abscesos subfrénicos. en estudios experimentales para una gran variedad de bacterias Gram-positivas (S. para bacterias Gram-positivas y Gram-negativas (Koenigs y col). por una GH sustituyente (quinolonas no fluorinadas) las cuales han mostrado efectividad.Se están ensayando igualmente en el tratamiento de procesos infecciosos nuevos carbapenems (methylcarbapenems. Chlamydia pneumoniae y Legionella spp) etc. ésto ocasiona una transudación de linfa contaminada a la cavidad pleural.) Gram-negativas (H. . Entre los Gram-negativos debemos mencionar: la Klebsiella pneumoniae y H. . S.Nitromidazopirámicos: efectivos para M. Empiema pleural El 50% de todas las neumonías se puede complicar con derrame pleural (AngelilloMackinlay y col). para bacterias Gram positivas. IH201) de amplio espectro bacteriano y una extensa vida media. derivados del ácido succínico.Streptograminas (pristinamicyna I-II) con actividad bactericida. . etc). por los procesos inflamatorios. epidermidis entre los Gram-positivos. influenzae. 44 . . La toracocentesis es un procedimiento que puede ocasionar un derrame pleural. ocasionan empiemas. aureus. cp5068.Nuevas cefalosporinas. etc. 2. Actualmente existen vacunas de 3. Ella contiene antígenos dependientes de linfocitos T y es altamente inmunogénica desde las primeras semanas de la vida. 33F) que causan el 90% de todas las infecciones bacteriémicas producidas por neumococos (MMWR42). tos. la decorticación es el tratamiento quirúrgico de elección: La decisión para llevar a cabo este procedimiento se basa en las alteraciones de la función pulmonar y del estado fisiológico del paciente.Notificación a la autoridad local de salud 45 . analizar niveles de: glucosa (< 40 mg/dl. antibiogramas. lateral y decúbito). La tomografía computarizada es el procedimiento que nos ayuda a diferenciar un empiema de un absceso pulmonar. pH (inferior a 7. 9V.A pesar del número limitado de serotipos. En la fase crónica. 14. 4. 15B.Administración intramuscular o intravenosa de inmunoglobulina para prevenir la infección neumocóccica en pacientes con inmunodeficiencia congénita o adquirida. el drenaje. 6B.000 U/dl) indicación de drenaje. ultrasonido. la toracocentesis tiene dos finalidades: diagnóstica y terapéutica. El drenaje abierto tiene poca aplicación en la actualidad y está indicado en pacientes severamente comprometidos. 19ª. DHL (>1. . 18C. signos auscultatorios. ayuda a excluir patología endobronquial (tumoral o cuerpos extraños). la broncofibroscopia. · Control del paciente. El tratamiento del empiema está en relación a la fase evolutiva.0 o por lo menos 0. lograr obliterar el espacio pleural. información obtenida por imágenes: radiografía de tórax (proyecciones posteroanterior. La vacuna no es eficaz en niños menores de dos años. 11A. Con el líquido obtenido se debe practicar: Gram. etc) la vacuna que contiene los polisacáridos capsulares purificados de los 23 tipos de neumococos (1.Infecciones Respiratorias El diagnóstico del empiema se basa en los hallazgos clínicos: fiebre. 19F. cultivo. 8 y 9 serotipos. 10A. 4. 22F. . 3. 23F. 7F. éste puede ser cerrado o abierto y por último. para bacterias aerobias y anaerobias (en situaciones especiales estudios para micobacterias y hongos). anemia drepanocítica. . existe reactividad cruzada con otros no incluidos en la vacuna. Prevención de las neumonías por Streptococcus pneumoniae · Medidas preventivas . identificación del microorganismo. . dolor torácico.Aplicar a las personas de alto riesgo (asplenia anatómica o funcional. 5. niveles de glucosa <40 mg/dl.15 unidades inferior al del pH arterial. Ella nos permite confirmar el derrame plural. 12F.Se ha elaborado una vacuna conjugada de polisacáridos capsulares y proteínas transportadoras. . 17F. 20. 2 veces al día para niños menores de 5 años y 250 mg dos veces al día para mayores de 5 años y para niños con asplenia funcional o anatómica. El drenaje cerrado se debe practicar cuando se extraiga material purulento. 7. método éste para diferenciar entre lesiones sólidas y líquidas o zonas de condensación pulmonar.Empleo de la quimioprofilaxia.0 requiere drenaje inmediato) recuento y contaje diferencial de leucocitos. de los contactos y del medio ambiente inmediato . 8. Penicilina V oral: 125 mg. pH <7. Los objetivos generales contemplan el empleo de antimicrobianos. etc.Evitar hacinamientos. 5. 9N. drenaje inmediato) proteínas. Navarro P. 16 pp. Pathogenesis of pneumococcal pneumonia. pathogenic clinical. 13. 8. Torres A. Clin Infect Dis 1999. 18: 714-721. 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A diferencia de los países industrializados. ésto tiene un significativo impacto. para diferenciarlas de aquellas donde la diseminación se hace a través de la vía hematógena en el curso de una bacteriemia. Las complicaciones más frecuentes son el derrame pleural y la neumonía abscedada. Se habla de neumonías primarias. tienden por lo regular a la resolución espontánea. Betsabé Petit Resumen Las infecciones respiratorias agudas constituyen la principal causa de morbilidad en la infancia. en cuyo caso se habla entonces de neumonía secundaria. así como los estudios de laboratorio y microbiológicos. edad del paciente y su estado inmunológico. entonces la sobreinfección bacteriana puede ocurrir frecuentemente. cuya escogencia se basará en el microorganismo más frecuente de acuerdo con el grupo de edad y tomando en consideración el patrón de resistencia de éste. obliga al médico a seleccionar un tratamiento empírico inicial. Ésto. la tasa de mortalidad es alta. tanto aquí en Venezuela como en otros países latinoamericanos. llegando a alcanzar el tercer lugar entre las causas de mortalidad general. Víctor Román. 49 . La etiología varía de acuerdo al grupo de edad. llegándose solo a reconocer el mismo en el mejor de los casos. éstos últimos con el fin de establecer el microorganismo responsable de la afección. la epidemiología regional y la experiencia del propio clínico. tanto en lo social. Existe una diversidad de agentes microbiológicos que pueden causar esta patología. coli y otros Gram negativos. Los síntomas específicos respiratorios serán taquipnea. que por razones técnicas. cuando la cobertura alcanzada fue mayor del 75 % de los lactantes susceptibles. inapetencia. la E. si ese impacto estadísticamente favorable. Manifestaciones inespecíficas al proceso infeccioso como fiebre (con o sin escalofríos). Diagnóstico Radiológico La radiografía del tórax en proyección AP en el lactante y PA en el preescolar (para evitar la sobredistensión de la silueta cardíaca). y dolor torácico. En países donde se incorporó la vacunación activa contra Hemophilus influenzae tipo B. Esta vacuna. los estreptococos del grupo B y D. dentro de algunos años inmunizando con la vacuna conjugada heptavalente antineumococo.Antibióticos e Infección Manifestaciones clínicas Los síntomas y signos dependen del patógeno involucrado. matidez a la percusión y adventicios alveolares (crépitos). con excelente respuesta inmunogénica. la edad del paciente y su status quo inmunológico. al menos al 76% de la población suceptible. la han subutilizado. aureus y la Klebsiella pneumoniae. Está por verse. En el escolar y el adolescente. Otros piógenos involucrados en la etiología de la neumonía bacteriana son el S. se obtuvo una reducción considerable de la incidencia de infecciones invasivas. Las bacterias que causan neumonía en el lactante mayor de 3 meses hasta la preescolaridad (6 años) son principalmente: Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo B. se alcanzará también. La semiología pulmonar pudiera revelar disminución de los ruidos respiratorios. para niños mayores de 2 años y adultos. sin embargo los clínicos. disnea. Etiología En el grupo menor de 3 meses incluyendo al neonato. pueden aislarse Gram negativos entéricos como Escherichia coli. En niños desnutridos y en condiciones sociales precarias. incluyendo neumonías por este gérmen. Se dispone también de la clásica vacuna antineumococo polisacárida 23 valente. actualmente es usada de rutina en algunos países a partir de los 2 meses de edad. quejido. también en este grupo etario comienzan a involucrarse los patógenos atípicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. más por desconocimiento. vómitos y distensión abdominal pueden estar presentes y se inician de manera aguda. es fundamental e indispensable en el diagnóstico 50 . mediante el programa ampliado de inmunizaciones. usando alguna de las vacunas conjugadas disponibles comercialmente. malestar general. tos con o sin expectoración. el neumococo es el principal productor de neumonías adquiridas en la comunidad. así como la Lysteria monocitogenes y Staphylococcus aureus son los gérmenes aislados con mayor frecuencia. se debe solicitar control radiológico para reevaluar al paciente y buscar complicaciones esperadas en el curso clínico de una neumopatía supurada como son el empiema y el absceso pulmonar. Debemos recordar que a la muestra se le debería realizar Gram. como son el derrame pleural o la formación de abscesos pulmonares. cuando existe bacteriemia asociada y enfermedad diseminada como ocurre en infecciones invasivas por H. influenzae tipo B o Staphylococcus aureus. H. La proyección decúbito lateral con rayos horizontales es útil y pone en evidencia los derrames subpulmonares y aquéllos donde el líquido pleural es escaso. En ocasiones. sólo alrededor de 20 a 25% de las veces resulta positivo. se presenta habitualmente en patógenos atípicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. uno esperaría encontrar una leucocitosis con desviación a la izquierda. En una revisión de más de 80 pacientes internados en nuestro servicio estas muestras pleurales. la evolución es tórpida con progresión y deterioro clínico. En relación al diagnóstico microbiológico. En lactantes menores con síndrome coqueluchoide por Bordetella pertussis o Chlamydia trachomatis se observa este mismo patrón intersticial. Todas estas variables son inespecíficas y no aportan mayor información.Infecciones Respiratorias de neumonía. pero debe tener más de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales por campo. el esputo debe ser cultivado cuando sea posible y el paciente colabore. este porcentaje aumenta considerablemente. si el paciente se va a manejar intrahospitalariamente. Si existe derrame pleural asociado. 51 . Klebsiella pneumoniae suelen dar un patrón de consolidación alveolar homogénea con broncograma aéreo y extensión variable. el compromiso es bilateral y multifocal en especial cuando es parte de un cuadro séptico generalizado. fueron positivas en el 56% de los casos. Ésta define la extensión y la presencia de complicaciones supuradas. pneumoniae. influenzae. para ser considerada una muestra representativa. así como también reactantes de fase aguda como proteína C reactiva mayor de 40 mg/dL y velocidad de sedimentación acelerada. Aunque controvertido y cuestionado. una muestra de exudado obtenido por toracocentésis percutánea debe sembrarse para cultivo. La radiografía lateral de pie. El patrón principalmente intersticial (neumonitis). Laboratorio y microbiología Por lo general en la mayoría de los pacientes. Las bacterias piógenas como S. Aunque no exacta. Si por el contrario. no se precisará control radiológico. una serie de 3 hemocultivos es altamente específica pero de muy baja sensibilidad. con un foco primario como sucede en las estafilococcemias. Si se considera que hay buena respuesta y hay involución progresiva de las manifestaciones clínicas a las 48-72 horas. existe una correlación radiológica-etiológica. Las radiografías de control dependerán de la evolución clínica y la respuesta a la terapia antimicrobiana. sirve para ubicar el segmento comprometido. · Epidemiología y patrones de resistencia regionales conocidos. En el grupo menor de 3 meses incluyendo neonatos. · Aspecto tóxico que sugiera bacteriemia. la terapia empírica inicial puede hacerse combinando dos betalactámicos como ampicilina y cefotaxima o ceftriaxona. la selección del antimicrobiano debe tomar en consideración las siguientes variables: · Grupo etario del paciente. pudiera desplazar la unión de la albúmina a la bilirrubina por lo que en casos de neonatos con hiperbilirrubinemia indirecta significativa. es posible mediante la coaglutinación bacteriana.Antibióticos e Infección Así mismo. Tratamiento médico Los criterios de hospitalización para el manejo del paciente pediátrico con neumopatía supurada aguda son los siguientes: · Menor de 3 meses. · Inestabilidad hemodinámica. están disponibles comercialmente como son los tests rápidos de Ig M para detectar anticuerpos contra Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. el resultado fue. El diagnostico etiológico en casos de neumonías atípicas se consigue principalmente mediante serología de muestra del paciente. la determinación de antígenos bacterianos en orina. · Condición clínica y status inmunológico y vacunal. Una vez internado el paciente. · Imposibilidad de monitorear al paciente en su domicilio (no confiabilidad de cumplir tratamiento ambulatorio). que no obtuvimos resultados contradictorios y la sensibilidad fue similar para ambos métodos. para esta última se dispone también de test que determinan la presencia de antígenos de ésta en orina. no debería utilizarse. por el riesgo teórico de incrementar los niveles de bilirrubina y kernicterus. Los cultivos para estos microorganismos atípicos solo están disponibles en centros de referencia ya que utilizan en su mayoría cultivos de líneas celulares. para amplificar el genoma de estos mismos gérmenes incluyendo también la Legionella. esta última. Otra opción es combinar un betalactámico como ampicilina con un aminoglicósido como amikacina. así como también se dispone de PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Éstas. · Dificultad respiratoria. Nosotros determinamos en líquido pleural. suero. por la alta posibilidad de coinfección del sistema nervioso central (meningitis) o de algún otro foco metastático (osteomielitis). coaglutinación bacteriana (Phadebact) y lo comparamos versus el cultivo del mismo. no necesita que las bacterias se encuentren viables. · Comorbilidad asociada. · Comorbilidad asociada. 52 . líquido cerebroespinal o pleural. este método al igual que la inmunoelectroforésis tiene la ventaja de tener resultados rápidos en 1 ó 2 horas y sobre todo. · Presencia de complicaciones como derrame pleural. pneumoniae a la penicilina y la producción de beta-lactamasas de H. el inicio insidioso y el curso prolongado y persistente de la tos y otros síntomas respiratorios en un paciente que luce “bien”. el cloranfenicol en el manejo de pacientes con neumonía y cuya etiología posiblemente involucre al neumococo y al H. En estos pacientes puede haber la opción de fluroquinolonas de 3ra generación como levofloxina. hemos utilizado con enorme y rotundo éxito. influenzae. los patógenos comúnmente involucrados en la etiología son el S. los riesgos de metástasis sépticas. Se recomienda iniciar monoterapia con un betalactámico como ampicilina o cefalosporina de 3ra generación como cefotaxima o ceftriaxona. En estos casos el hemocultivo suele ser positivo y uno debe esperar metástasis sépticas en múltiples órganos. pero es más frecuente en la estafilococcemia del escolar. todavía no ha sido aprobada en menores de 12 años. como claritromicina o azitromicina. Este cuadro clínico puede verse a cualquier edad. se debería iniciar tratamiento con un nuevo macrólido. Para el lactante mayor de 3 meses y hasta la preescolaridad. Esta combinación es sinergista contra estafilocos y tiene por objeto promover un efecto bactericida violento y rápido y disminuir así. si no hay respuesta y estabilidad clínica en 48-72 horas. El comité nacional de vigilancia a la resistencia de antimicrobianos reportó que ambos microorganismos son susceptibles al cloranfenicol en porcentajes de 90% o más. se toma como droga inicial la penicilina sódica en monoterapia a razón de 300-400. pneumoniae y H. Para escolares y adolescentes. si el cuadro clínico sugiere la posibilidad de un microorganismo atípico por el patrón radiológico intersticial. Ésta última. pneumoniae y los microorganismos atípicos como el Mycoplasma y la Chlamydia pneumoniae. influenzae es extraordinariamente excepcional en este grupo etario. El tratamiento debe ser con penicilinas antiestafilococcicas como oxacilina o una cefalosporina de 1ra generación asociadas los primeros días. dependerá del aislamiento de un neumococo con resistencia alta a la penicilina y con pobre respuesta clínica o en caso de coinfección del sistema nervioso central. ya que el H. influenzae tipo B. 53 . nosotros los infectólogos tenemos que buscar alternativas eficaces y económicas para el manejo de pacientes con neumonía. por otro lado.000 U/kg/día. con aminoglicósidos como gentamicina.Infecciones Respiratorias La duración de la terapia si no hay siembras sépticas en otro sitio es de 10 días como promedio. El S. Desde hace mucho tiempo. La decisión de asociar al esquema anterior un glucopéptido como vancomicina o teicoplanina. se debe considerar resistencia bacteriana e iniciar con cefalosporina de 3ra generación (cefotaxina o ceftriaxona). En estos casos. aureus es responsable principalmente de neumonías secundarias en el curso de bacteriemias con foco primario en tejidos blandos o hueso. En vista de la situación económica de nuestros países latinoamericanos. los patógenos más frecuentes son el S. Hay que considerar el patrón de resistencia de S. influenzae tipo B. se denominan paraneumonías. si no ha habido cicatrización pulmonar y cierre espontáneo de la fístula. Una de las preguntas que frecuentemente se plantean los clínicos es cuanto tiempo debería permanecer el drenaje a través de la toracotomía. tiempo suficiente para que cierre la fístula y permitir la reexpansión del pulmón. La primera operación que se llevó a cabo para drenar el espacio pleural fue atribuida a Hipócrates. por lo que recomendamos si hay reaparición de la 54 . contenido de glucosa <40 mg/dL y deshidrogenasa láctica >1.2.Figura 1. éste. es preferible practicar una toracotomía abierta y descorticacion pleural. Empiema. dependerá de si se trata de una efusión simple o complicada. Neumopatía supurada lado senta una efusión con gran contenido de polimorfonucleares. la permanencia del drenaje puede ser de hasta 10 a 14 días. derecho. ph <7. El manejo adecuado a través de una toracotomía percutánea reducirá considerablemente la mortalidad.lado contrario. esterilizar la misma. pueden contaminarse secundariamente con patógenos Gram negativos nosocomiales. desde entonces. toracotomía para evacuar la cavidad pleudonde el líquido pleural no es francamente purulento. por lo general asociado a fístula broncopleural de alto gasto. Nótese derrame pleural y el desplazamiento del cardiomediastino al fibrina y colágeno. Se colocaron dos tubos de Nosotros recomendamos que si se trata de un estadio I ó II. si por el contrario es un estadio III. pasado este tiempo. La conducta terapéutica a seguir ante un niño con derrame paraneumónico. se refiere a la presencia de pus franco y repre. Los neumatoceles simples no se consideran complicaciones ya que pueden formar parte de la evolución natural de éstas. Los derrames pleurales. En buenas manos. asociados a neumonía. aquellos líquidos pleurales con frotis de Gram o cultivo positivo. absceso pulmonar y bronquiectasia. así como la cavidad pleural. este procedimiento tiene muy pocas complicaciones. 5 a 7 días para esterilizar la cavidad y que ocurra la sínfisis pleural. Se considera empiema o efusión paraneumónica complica.Antibióticos e Infección Complicaciones Las dos complicaciones más frecuentes de las neumopatías supuradas en el niño son el derrame pleural y la neumonía abscedada. que en la medida que transcurran los días de permanencia del drenaje. bastan ral. Figura 2. dos han sido los principios básicos en el manejo de esta entidad: primero evacuar tempranamente la cavidad y segundo.000 U. El monitoreo de la fístula se hace observando el burbujeo en la trampa de agua. las secuelas y la necesidad de descorticación (Figuras 1 y 2). Es imperativo recordar. da. Por esta razón el tratamiento de estos pacientes debe ser con macrólidos. alteraciones restrictivas. bien por carecer de pared celular como el micoplasma o. Entonces. cuando los doctores Liu y Chanok. después de una mejoría inicial. en el lactante pequeño. un año después del alta médica y no hemos encontrados en ellos. el Ureaplasma urealitycum y la Bordetella pertussis. En escolares y adolescentes pudieran usarse macrólidos o fluoroquinolonas con acción antineumocóccicas como levofloxacina. Estos microorganismos comparten la resistencia a betalatamicos. Además. cultivar de nuevo al paciente y ajustar la antibioticoterapia de acuerdo a los resultados de la bacteriología. describieron por primera vez. Neumonía necrotizante con derrame pleural. Nótese que luego de drenar el espacio pleural en el lóbulo 55 . en niños menores de 6 meses al que llamaron.radiológico. neumonía afebril del lactante y destacan la participación de Chlamydia trachomatis. motivo por el cual la llamaron neumonía atípica primaria. principalmente en lactantes. describieron un cuadro clínico similar. En la etiología de pacientes con inmunidad normal. por ser intracelulares como son las Clamidias. en ocasiones con tendencia a consolidar y muy raramente. Los doctores Been y Saxon en el año 1979.Infecciones Respiratorias fiebre o deterioro clínico. se define neumonía atípica como un síndrome clínico. En la etiología se involucran agentes dependiendo del grupo etario a considerar: Chlamydia trachomatis principalmente. pequeño derrame pleural. un comentario bien interesante en relación a las posibles secuelas de estas pleuroneumonías. Para finalizar. Síndrome de neumonía atípica pediátrico Fue en adultos en la década de los cuarenta. Mycoplasma neumoniae. las características de una forma particular de infección pulmonar que difería en sus aspectos clínicos y radiológicos de la neumonía neumocóccica clásica y que además no respondía al tratamiento convencional con penicilina sódica. que no lucen tóxicos y con síntomas respiratorios de evolución subaguda y tos persistente. Neumonías necrotizantes Se llaman así. en escolares y adolescentes. presentan una radiografía de tórax que muestra por lo general un infiltrado alveolo intersticial (neumonitis). Le hemos practicado a los pacientes mayores de 5 años. espirometrías para evaluar la función pulmonar. caracterizado por pacientes con fiebre de moderada intensidad. se Figura 3. las neumonías donde existe necrosis significativa del parénquima pulmonar con o sin formación de abscesos y/o compromiso de las superficies pleurales (Figura 3). Se recomienda un mínimo de 10 días de terapia antimicrobiana. Baltimore Williams and Wilkins.vol 9. 6. 2do edit. 5.2:12-16. 11.Pediatría práctica. Panamericana 2001. 3. Diálogos.Pneumonia respiratory Diseases in childrens. Murray/Nadel. Clinics in chest Medicine.Antibióticos e Infección involucran cepas inusualmente virulentas de patógenos respiratorios tradicionales como neumococo.Starke J. La selección de la terapia antimicrobiana entonces. Campbell PW.1994. Bol Venez Infect 1996. William and Wilkins. Consideraciones sobre su etiología y diagnóstico.B Sanders. en el contexto de pacientes con enfermedades crónicas debilitantes o cuando ha habido historia reciente de anestesia. Pleuroneumonía en la infancia. 2. 10. 4. June 1998. Gutierrez Silva C y col. 9. Gutierrez Silva C. Stokes DC.1998. estafilococos y Klebsiella. Meneghello J.1995. Philadelphia WB Saunders Co. convulsiones prolongadas o cualquier situación con alteración del estado de conciencia y broncoaspiración. W. Bacterial pneumonias disorders of the respiratory tract in childrens. Correa A. Diseases of the pleura. Curr Opinio Infect Dis 1997.Infect Med 16(1):46-52.Borrero J. Síndrome de neumonía atípica pediátrico.Kolls J. Por otro lado. Bibliografía 1. Pleural Diseases.1998. Textbook of respiratory medicine. Feldman C.vol 3. 12. 8.10:109-15. Pneumococcal Infection. Neumonías necrotizantes. H.Thomas M. Neumonología cib. Editorial Médica. Light R. Anthony V. debemos considerar la posibilidad de coinfección con flora mixta sinergista. Rojas W.Antib e Infect 2001.Current management of community acquired pneumonia in childrens: an algorithmic guideline Recommendation. 7.1999. 56 . influenzae. Gutierrez Silva C y Col.Restrepo J. incluyendo anaerobios. 1994. Steel R.Guerrero E.Klugman K. Antib e infect.4:16-21. Velez H.N 2: 66-73. deberá ser individualizada y tomar en consideración el escenario clínico e inmunológico del paciente. Las medidas preventivas para neumonía en el anciano son muy importantes. la producción de ciertas citoquinas como interleuquina (IL2) disminuye con la edad. hace necesario del clínico un adecuado entendimiento y manejo de este frecuente problema. El tratamiento de la neumonía en el anciano se dificulta debido a que en la mayoría de las veces no puede obtenerse un diagnóstico etiológico requiriendo de terapia empírica de amplio espectro. a pesar de una respuesta disminuida a antígenos externos. Ésto puede ser explicado por un incremento en la producción de autoanticuerpos e inmunoglobulinas monoclonales.4 La alta prevalencia.23. por esta razón diversos autores consideran a los ancianos como "huéspedes inmunocomprometidos". intrahospitalaria o en casas de cuidado. El manejo inicial de la neumonía en el anciano depende del origen de la adquisición de la infección: comunidad. Sin embargo hay poca evidencia que la actividad del sistema inmunológico disminuya con la edad. La capacidad de producción total de anticuerpos no parece cambiar con la vejez. siendo menos capaces de responder tanto fisiológica como inmunológicamente a los microorganismos invasores. que en los adultos jóvenes.42. Introducción Las personas ancianas son más susceptibles y vulnerables a diversas infecciones en comparación con los adultos jóvenes.80 Por esta razón otros autores creemos que es más adecuado el enfoque de la inmunosenescencia como un estado de disregulación inmunológica y no de inmunodeficiencia. de la misma manera. morbilidad y mortalidad de las enfermedades infecciosas en la población geriátrica. predominando síntomas generales o cambios en el estado de consciencia. El riesgo de adquirir infecciones del tracto respiratorio inferior es mayor en los ancianos aún siendo relativamente sanos.9. mientras que la producción de IL-4 aumenta. además son más propensos a presentar complicaciones y muerte.Infecciones Respiratorias Neumonía en el Anciano Antonio Ríos Fabra Resumen La neumonía constituye la principal causa infecciosa de mortalidad en el anciano. Su diagnóstico puede ser difícil debido a que frecuentemente los signos de compromiso respiratorio no son evidentes.47 57 . especialmente en el paciente debilitado. pronósticos y medidas preventivas que puedan ayudar al lector en una orientación más adecuada de esta entidad patológica. aumenta el riesgo relativo de muerte por un factor entre 1.45 En comparación con los adultos jóvenes.47 En pacientes hospitalizados la incidencia de neumonía nosocomial incrementa rápidamente con la edad. La mortalidad por neumonía nosocomial también aumenta con la edad.45 Ancianos que viven en casas de cuidado tienen 2 a 3 veces mayor riesgo de desarrollar neumonía que aquellos que viven en la comunidad. factores predisponentes.15.000 con dos o más enfermedades concomitantes.5 a 2. diagnóstico primario.26.000 con una enfermedad y 917 x 100.9 casos por 1. algunos de los cuales puede causar infección.50 Las infecciones respiratorias bajas en la población geriátrica pueden dividirse en aquellas adquiridas en la comunidad.Antibióticos e Infección Con esta revisión pretendo ofrecer una actualización de los aspectos epidemiológicos. La edad por sí misma independientemente de otras enfermedades de base como cáncer. con una prevalencia de 1. de: 9 x 100.52 La neumonía adquirida en la comunidad es 50 veces más frecuente en personas mayores de 75 años que entre 15-19 años.000 ancianos. Entre los mecanismos de defensa fundamentales en la prevención y eliminación de la infección se incluyen: regulación de la temperatura y humedad del aire que entra al tracto respiratorio. Aspectos Epidemiológicos La neumonía es la causa más común de muerte en pacientes mayores de 75 años así como constituye la causa más común de hospitalización en pacientes mayores de 85 años y la 5ta entre 65 y 74 años. desde menos de 2 casos por 1. etiológicos. y diagnósticos. severidad de la enfermedad y la presencia de condiciones crónicas.4.36 Sin embargo la presencia de enfermedad concomitante tan frecuente en la población geriátrica incide directamente en el incremento de las tasas de mortalidad por neumonía en el anciano.15.35.47. constituyendo la segunda causa más frecuente de bacteriemia y entre el 12-48% de todas las infecciones en las casas de cuidado.1 a 2. los ancianos con neumonía tienen 3 veces más chance de complicaciones que ameriten hospitalización y su tiempo de estadía intrahospitalaria es el doble. en casas de cuidado y las intrahospitalarias.5.80 58 .5 de infecciones respiratorias bajas por 1.000 egresos con 70 ó más años. capacidad pulmonar de limpieza. demostraron que la edad constituye un factor predictivo de mortalidad intrahospitalaria independientemente del sexo. desde 25 % aproximadamente en adultos menores de 60 años a 48% en aquellos con más de 60 años. la presencia de moco y la inmunidad local tanto celular como por producción de anticuerpos.000 ancianos sin enfermedad concomitante a 217 x 100.50 Heuser y col.23 Factores Predisponentes El sistema respiratorio se encuentra en constante exposición a una gran variedad de patógenos.000 egresos en aquellos pacientes entre 30-40 años a 16. así como manejo clínico y terapéutico. enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EBPOC) etc. incapacidad de algunos microorganismos de crecer en los cultivos. propusieron una guía de categorización de la etiología de las neumonías en definitivas o probables.15. Chlamydia pneumoniae y Staphylococcus aureus. etc. nosocomial o adquirida en casas de cuidado.35. insuficiencia renal. intubación endotraqueal. infecciones mixtas. responsable de la secreción de IgA específica hacia la luz de las vías aéreas con la edad.46 A diferencia de los adultos jóvenes. volumen espiratorio forzado en un segundo. Moraxella catarrhalis. así como tampoco de una reducción de la función de los macrófagos alveolares. colonización orofaríngea. capacidad de difusión y de presión arterial de oxígeno. broncoaspiración. primariamente por la pérdida de la elasticidad pulmonar. uso de sonda nasogástrica.82 La desnutrición.40.9. Legionella pneumophila.39. pueden más fácilmente provocar complicaciones infecciosas. no se llega a aislar el agente causal.35. disfagia. frecuentemente uno no puede estar seguro que realmente es el agente etiológico o sólo un colonizador de las vías aéreas superiores. enfermedades neurológicas.44.Infecciones Respiratorias En los ancianos se presenta una disminución de las funciones pulmonares. así como un aumento del volumen residual y de la capacidad residual funcional.62 (Tabla II) Streptococcus pneumoniae representa alrededor del 50% de los microorganismos causantes de neumonía adquirida en la comunidad en población geriátrica. todo lo cual favorece procesos de broncoaspiración. medicación previa con antibióticos. especialmente en pacientes con enfermedades crónicas debilitantes como diabetes. etc. uso de antiácidos y admisión en unidades de cuidados intensivos constituyen factores de riesgo significativos para el desarrollo de neumonía nosocomial en este grupo etario.57. En el caso de las neumonías adquiridas en la comunidad especialmente. hepatopatías.50 Otros cambios incluyen disminución de la función de transporte mucociliar y del reflejo tusígeno.42 Agentes Etiológicos La etiología microbiana productora de infección pulmonar en el anciano es diferente a la de los adultos jóvenes a pesar que diversos autores están de acuerdo en que en alrededor del 50% de las neumonías en éllos.85 59 .23.9. nivel de consciencia alterado.36.1. Existe una disminución tanto en las presiones pulmonares como de la capacidad vital. debido a que los microorganismos varían dependiendo del origen geográfico de su adquisición.23. Fang y colaboradores. secundaria a cambios tanto histológicos como bioquímicos del parenquima.45 Aún cuando el microorganismo es aislado del cultivo de esputo.42. la orofaringe de la población geriátrica está frecuentemente colonizada con bacilos Gram negativos que al producirse el proceso de microaspiraciones traqueobronquiales.68.40. enfermedad neuromuscular.47. así como también el manejo y pronóstico de la enfermedad.23.40.74 No existen evidencias que demuestren una reducción en la función inmunológica de la mucosa respiratoria.15. otras bacterias frecuentemente aisladas: Haemophilus influenzae (5-15% ).23. por diversas circunstancias: valor del cultivo del esputo.21 (Tabla I) La neumonía en el anciano debe ser considerada en tres grupos distintos: adquirida en la comunidad.4. mal funcionamiento del esfínter esofágico inferior y períodos prolongados en cama. cardiopatías. en menor proporción. además con la edad avanzada son más frecuentes los problemas relacionados con bajo nivel de conciencia. cáncer. Proteus spp. aumento de 4 ó más diluciones en el título de anticuerpos o test de antígeno de Legionella positivo en orina. también pueden ocurrir en personas con edéntula total o buena higiene oral. Crecimiento importante o moderado de una bacteria patógena predominante en el cultivo del esputo y compatible con los hallazgos del Gram. Las personas ancianas son más susceptibles a presentar neumonías de la comunidad por bacilos Gram negativos Escherichia coli. Fusobacterium.39.5. Guía para la determinación de la etiología de neumonía adquirida en la comunidad Diagnóstico definitivo: 1. especialmente en las casas de cuidado. influenzae Staphylococcus aureus Bacilos Gram negativos Flora mixta Otros 55% 10% 1% 5% 25% 4% Casas de cuidado 35% 5% 10% 15% 40% 4% Hospital 20% 5% 5% 35% 30% 5% Usualmente Escherichia coliy Klebsiella spp Además de los anteriores. Crecimiento escaso de un patógeno en el cultivo del esputo. Tabla ll.46. entre los más frecuentes.70. por lo general en combinación con bacterias aeróbicas. pneumoniae y bacilos Gram negativos o S. Klebsiella (5-15%) que puede ser mayor. pneumoniae H. por Ej: S. Diagnóstico probable: 1.9. tienen un papel importante.50 Las infecciones virales. 2. entre otros. Pseudomonas aeruginosa. Serratia. pneumoniae y Staphylococcus aureus. y menos frecuentemente por el virus sincitial respiratorio. Acinetobacter.1 En un número variable de casos (10-30%)la neumonía puede ser producida por la combinación de dos patógenos.. incluso por bacterias multirresistentes: Pseudomonas. pneumoniae y H.83 no obstante en la mayoría de los reportes los casos de infección por virus 60 .44 Aunque la infección pleuropulmonar por anaerobios se ve más frecuente en aquellos pacientes con gingivitis o enfermedad periodontal. coronavirus y rinovirus. Prueba positiva para detección de anticuerpos fluorescentes de Legionella o títulos >1:256 de anticuerpos de Legionella. Determinación positiva de antígeno de Streptococcus pneumoniae en suero u orina. Aumento en 4 ó más diluciones en los títulos de anticuerpo para Mycoplasma pneumoniae 5. constituyen un importante grupo causal de infecciones del tracto respiratorio inferior. Acinetobacter spp Serratia. los microorganismos anaeróbicos: Peptostreptococcus. Enterobacter. etc. Enlerobacter spp. o S. influenzae.Antibióticos e Infección Tabla I. Presencia de Pneumocystis carinii en esputo inducido o de lavado broncoalveolar.73 En infecciones pleuropulmonares en donde el mecanismo de producción de la neumonía es la broncoaspiración de volúmenes importantes de secreciones. particularmente por influenza A. Aislamiento de Legionella pneumophila. 7. compatible con los hallazgos del Gram para esa bacteria.19. Hemocultivo positivo por un microorganismo patógeno 2. Proteus.2. etc. Cultivo positivo en el líquido pleural 3. Porcentaje de neumonías bacterianas en ancianos de acuerdo a ubicación geográfica Comunidad S. Prevotella. 1. especialmente en neumonías intrahospitalarias. 4. 6. parainfluenza. 42. Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. con signos y síntomas iguales al de adultos jóvenes. escalofríos.20. aún en presencia de bacteriemia.76 La infección pulmonar primaria está causada por la invasión directa del virus en el epitelio respiratorio. Hallazgos comparativos en neumonía de pacientes jóvenes vs.20 Manifestaciones Clínicas La neumonía en el anciano tiene usualmente unas manifestaciones clínicas y una evolución diferente a la población adulta joven.Infecciones Respiratorias de influenza A han sido como descripción de focos epidémicos en estos lugares. expectoración y dolor torácico están frecuentemente ausentes.9.46.23 La taquipnea es un hallazgo común en neumonía en la población geriátrica y puede preceder a otros signos o síntomas o ser la manifestación inicial de la enfermedad. la presencia de una neumonía adquirida en la comunidad. especialmente en pacientes hospitalizados o crónicamente debilitados.12 La hipotensión arterial es más común en el anciano con neumonía.15.3. insuficiencia cardíaca o cualquier otra condición cardiopulmonar presente. ancianos Frecuencia estimada (%) Hallazgos Fiebre Delirio o alteración de conciencia Tos productiva Dolor torácico Estertores auscultatorios Leucocitosis (>10.19. que frecuentemente se complican con superinfecciones por Streptococcus pneumoniae.45.47 Métodos Diagnósticos La radiografía simple de tórax posteroanterior y lateral constituye uno de los métodos estándar en el diagnóstico de las neumonías.17. así como puede faltar la tos y la producción de expectoración entre 45% y 60%. Sin embargo. de igual manera cambios en el estado de la conciencia y tendencia a la obnubilación.2. Los clásicos síntomas de fiebre. pueden presentarse entre 40-50% de los pacientes con neumonía de la comunidad o adquirida en casas de cuidado y hasta en un 65% de aquellos pacientes que morirán por neumonía. especialmente cuando existe la presencia de enfisema. especialmente cuando son neumonías adquiridas en casas de cuidado o nosocomiales. sin embargo en la población geriátrica su Tabla III. reflejando un riesgo mayor de morbimortalidad y pobre respuesta sistémica ante una bacteriemia.9. en un paciente de edad avanzada pero previamente sano.86 (Tabla III) El examen físico aunque puede ser de ayuda. puede presentarse por lo general.50 La fiebre puede estar ausente entre 40% y 65% de las personas con más de 65 años de edad.pudiendo confundir al médico con la posibilidad de accidentes cerebrovasculares.000/mm3) Progresión radiográfica luego de la admisión Jóvenes 75-80% 15-30% 65-70% 50-65% 75-80% 50% 10% Ancianos 50-60% 45-50% 35-50% 20-30% 75-80% 80% 40% 61 . es con frecuencia poco específico.32. tos. reservándose sólo para aquellos casos de neumonías severas que necesitan ventilación mecánica.50.47 La coloración de Gram de una muestra de esputo de buena calidad.63 Las infecciones del tracto respiratorio inferior pueden presentarse como enfermedad alveolar.Antibióticos e Infección realización se ve con frecuencia limitada por factores técnicos. intersticial o mixtas. carcinoma. PA en paciente con EBPOC e La tomografía computarizada de tórax de alta reinfiltrados basales bilaterales solución. Paciente de 68 años con adecuada cuando existe la presencia de 25 ó más leuco. presencia de otras condiciones clínicas que alteran los hallazgos radiológicos: EBPOC. neumonías de evolución progresiva o en sospecha de infección inusual. una muestra es Figura 2. Las evidencias radiológicas de neumonía en el anciano están frecuentemente influenciadas por las condiciones del parenquima pulmonar.múltiples accidentes cerebrovasculacitos polimorfonuclares y menos de 10 células epitelia. es esencial como método de ayuda diagnóstica y de orientación para la utilización precoz de antibioticoterapia específica en neumonía. Rx simple de tórax ras 1 y 2).17.73.23. puede ser de utilidad diagnóstica en ciertos casos. cardiopatías. no se recomienda de rutina en neumonía comunitaria del anciano. que no mejoran con la antibioticoterapia inicial.9.23.46.9.46.74 A todo paciente con neumonía lo suficientemente severa para requerir hospitalización.74 La toma de muestra bronquial por lavado o cepillado mediante broncoscopio protejido. en inmunosuprimidos. etc. De acuerdo a los criterios de Murray y Washington.63 El cultivo de esputo es menos confiable como ayuda diagnóstica que el Gram ya que tanto su sensibilidad como especificidad es baja en la población geriátrica. por ejemplo: es común la presencia de una consolidación incompleta en neumonías en pacientes con enfisema pulmonar (FiguFigura 1. debido a la frecuente contaminación por sobrecrecimiento de la flora oral y no se recomienda como método diagnóstico de rutina en este grupo etario a excepción de aquellos casos donde se sospeche la presencia de tuberculosis o micosis endémicas o en pacientes que han recibido antibióticos antes de la hospitalización y se desea investigar microorganismos multiresistentes. por lo que 2/3 de las muestras procesadas no cumplen con los criterios antes mencionados. limitación del uso de equipos radiológicos portátiles en casas de cuidado. 53.res isquémicos e infiltrados basales les por campo de bajo aumento (10 X objetivo y 100 X bilaterales por broncoaspiración.50. poca colaboración del paciente en controlar la respiración. para evaluar la presencia de enfermedad intersticial pulmonar y diferenciar empiemas de abscesos pulmonares. Sin embargo los ancianos frecuentemente están muy débiles o confundidos como para poder obtener de ellos una expectoración adecuada. a pesar de poseer una baja sensibilidad 62 . se recomienda la toma de dos sets de hemocultivos. magnificación)56 (Figuras 3 y 4). Infecciones Respiratorias (promedio menor del 10% ) y que algunos autores cuestionan su uso rutinario por no ser costo-beneficioso,14 la alta especificidad como método y la implicación pronóstica y terapéutica en los casos de hemocultivos positivos, permite recomendarla.41,74 Si existe derrame pleural importante o persiste luego de varios días de tratamiento, debe realizarse toracocentésis para Gram, citoquímico y cultivo de líquido pleural, si el cultivo es positivo y se evidencia la presencia de empiema, deberá colocarse un tubo de tórax que garantice su drenaje.3,9,23,44,47 Existen otras pruebas de laboratorio indicadas en estos casos: hematología completa, gases arteriales, electrolitos, pruebas hepáticas y renales, que aunque no aportan información sobre la etiología de la neumonía, ofrecen una ayuda necesaria en la toma de decisiones en relación a su manejo. Factores Pronósticos Figura 3. Coloración de Gram de esputo con abundantes polimorfonucleares y diplococos Gram-positivos (neumonía neumocócica). Figura 4. Coloración de Gram de esputo. Bacilos Gram-negativos (neumonía por H. influenzae). Aunque algunos autores como Fine y col,25 afirman que la edad mayor de 65 años constituye un factor independiente de mal pronóstico en pacientes con neumonía, recientemente otros investigadores como Black y col,6 no coinciden en esta afirmación; incluso Brancati y col, observaron que entre los pacientes desde 75 hasta 92 años que habían tenido neumonía no aumentó su mortalidad en los dos años posteriores a la infección en comparación a los grupos entre 1844, 45-64 y 65-74 años.7,36 En neumonías extrahospitalarias en la población geriátrica, los factores pronósticos más importantes son: otras patologías concomitantes, neumonías por aspiración, neumonía a focos múltiples, enfermedad pulmonar preexistente, pacientes esplenectomizados, alcohólicos, frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto, presión sanguínea sistólica menor de 90 mmHg y/o diastólica menor de 60 mmHg, hipotermia, creatinina elevada, leucocitosis mayor de 30.000/mm3 o leucopenia menor de 4.000/mm3; PO2 menor de 60 mmHg respirando oxígeno ambiente y neumonía con bacteremia.6,12,22,26,41,46,50 El término neumonía recurrente se refiere a la presencia de dos o más episodios de neumonía separados por un intervalo de tiempo (por lo menos de un mes) en el cual los síntomas desaparecen y los cambios radiológicos mejoran parcial o totalmente, Esta condición es rara en adultos jóvenes, sin embargo, en la población geriátrica, especialmente con EBPOC o insuficiencia cardíaca congestiva, es relativamente frecuente.45,50 Las bronquiectasias pueden jugar un papel importante en estas presentaciones clínicas; si la neumonía recurre en la misma área anatómica, debe descartarse obstrucción bronquial. Otras condiciones que favorezcan aspiración como: divertículo esofágico, acalasia, desórdenes de la motilidad esofágica o gástrica, alteración en los mecanismos de deglución o fístulas traqueoesofágicas deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial.30,45,69 63 Antibióticos e Infección Tratamiento Diversos autores están de acuerdo en que un tercio aproximadamente de las neumonías en los ancianos no requieren hospitalización;12,46,66 aquellos pacientes hemodinámicamente estables y que no presentan evidencia de hipoxemia, pueden ser tratados efectivamente en forma ambulatoria sin necesidad de ingresarlos en el hospital, reduciendo de esta manera significativamente los costos y ciertos riesgos nosocomiales. Los pacientes geriátricos hospitalizados, son más propensos, a diferencia de los adultos jóvenes, a padecer cuadros de desorientación, delirio, depresión e infecciones nosocomiales, con una capacidad de recuperación más lenta de estas complicaciones.35,40 No obstante en ciertas ocasiones la falla de un soporte familiar y la necesidad de supervisión del tratamiento, pueden ser suficientes consideraciones no clínicas para influir en la decisión de hospitalizar a un anciano que vive independientemente.69,84 (Tabla IV) Cuando es posible obtener un esputo representativo, la terapia antimicrobiana debe orientarse de acuerdo al resultado de la coloración del Gram; sin embargo, frecuentemente la ausencia de expectoración hace necesario el inicio de antibioticoterapia empírica que ofrezca cobertura sobre los agentes bacterianos más frecuentes.3,9,24,43,46 En neumonías de la comunidad en pacientes clínicamente estables que toleren la vía oral se pueden utilizar: cefalosporinas de segunda o tercera generación; o trimetoprim-sulfametoxazol o betalactámicos + inhibidores de betalactamasas; o nuevos macrólidos como azitromicina o claritromicina; o quinolonas con actividad mejorada para neumococos (ej. levofloxacina, ofloxacina). Si el paciente está severamente enfermo o no tolera la vía oral, se recomiendan: cefalosporinas de tercera generación, pudiendo agregarse eritromicina si hay sospecha de infección por Legionella.8,9,52,61,62,66,84 (Tabla V). Usualmente la duración de la terapia es por 10-14 días pudiendo extenderse a 21 días en caso de demostrarse neumonía por Legionella. Generalmente son suficientes 3-5 días de terapia endovenosa y cambiar a terapia oral para completar el resto del tratamiento si las condiciones del paciente lo permiten.9,12,16,18,72,84 (Tabla VI) . En neumonías en casas de cuidado no complicadas puede asumirse la misma conducta que las neumonías de la comunidad; sin embargo en neumonías complicadas la posibilidad de infecciones mixtas por broncoaspiración, las neumonías por estafilococos y por enterobacterias multirresistentes, impone una terapia más agresiva, incluso con combinaciones de antibióticos: cefalospofinas de tercera generación con clindamicina o quinolonas con betalactámicos más inhibidores de betalactamasas, etc.10,23,50,60,71,75,86 Debido a la escasa acti- Tabla IV. Indicaciones de hospitalización en pacientes ancianos con neumonía Signos vitales inestables Poca seguridad o incapacidad de cumplir tratamiento oral Diagnóstico dudoso Sepsis Enfermedades de base múltiples: diabetes, hepatopatías crónicas, insuficiencia renal o cardíaca, EBPOC, etc. Afectación multilobar Absceso pulmonar o derrame pleural importante Presencia de focos metastásicos de la infección 64 Infecciones Respiratorias Tabla V. Terapia empírica recomendada para neumonía adquirida en la comunidad en pacientes ancianos. Características del paciente Clínicamente estable y Gram de esputo demostrando resultado del Gram microorganismo predominante Clínicamente estable pero con esputo no representativo o no obtenible para Gram Tratamiento Tratar de acuerdo al resultado del Gram Cefalosporinas de 2da o 3ra generación Ampicilina-sulbactam o Azitromicina o claritromicina o amoxicilina/clavulánico Trimetoprim-sulfametoxazol Quinolonas Cefalosporinas de 3ra generación IV + eritromicina (sospecha Legionella) o quinolonas Clínicamente inestable (tóxico o séptico) inmunosuprimido o con antibióticos previos Tabla VI. Tratamiento de neumonía. Indicaciones para pasar a antibióticos vía oral Existencia del antibiótico vía oral Ausencia de sepsis Asegurar su cumplimiento Estable radiológicamente No evidencias de focos metastásicos de la infección Mejoría de la condición clínica con la terapia endovenosa inicial No existencia de empiema ni absceso pulmonar Posibilidad de seguimiento clínico Capacidad del paciente de tolerar el antibiótico oral. vidad antianaeróbica de las quinolonas actualmente en uso, no se recomienda su utilización como monoterapia.46,50 Es importante chequear posibles interacciones de los antibióticos con otras drogas que con frecuencia son administradas a estos pacientes concomitantemente. Por ejemplo la efitromicina reduce el aclaramiento de teofilina, warfarina y carbamazepina por inhibición de su metabolismo hepático. La azitromicina y claritromicina tienen menos interferencias con estas drogas, sin embargo hay estudios que reportan niveles séricos elevados de carbamazepina y teofilina cuando se dan concomitantemente con claritromicina. La toma de ciertos antibióticos con las comidas podría modificar su absorción y los niveles séricos de la droga; por ejemplo: tanto la cefuroxima como la claritromicina aumentan su absorción cuando se administran junto con las comidas, sin embargo la eritromicina (excepto el estolato o la preparación con cubierta entérica) se absorbe menos con las comidas. La absorción de tetraciclinas se reduce al administrarse junto con leche o productos ricos en calcio.31,38,42,75 En neumonías nosocomiales en el anciano se utiliza generalmente antibioticoterapia endovenosa. En pacientes moderadamente enfermos una cefalospofina de tercera generación (ceftriaxona, cefotaxima) o una quinolona con actividad mejorada para neumococos es 65 Antibióticos e Infección Tabla VII. Terapia empírica recomendada para neumonía nosocomial en pacientes ancianos Características del paciente Clínicamente estable Tratamiento Cefalosporinas de 3ra generación o quinolonas Puede agregar clindamicina (sospecha de broncoaspiración) Cefalosporinas de 3ra generación antipseudomonas (cefoperazona o ceftazidima) o cefepime + quinolonas o aztreonam o aminoglicósidos Alternativas: monoterapia con Cefoperazona-sulbactam Ticarcilina-clavulánico Piperacilina-tazobactam Imipenem o meropenem Clínicamente inestable (tóxico o séptico) inmunosuprimido o recibiendo antibióticos previos. usualmente suficiente, pudiendo agregarse clindamicina ante la sospecha de neumonía por broncoaspiración. En pacientes graves o en ventilación mecánica se recomiendan cefalospofinas de tercera generación con cobertura antipseudomonas (cefoperazona, ceftazidima) o de cuarta generación (cefepime) más quinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina) o aminoglicósidos o aztreonam. Recientemente se está utilizando monoterapia de amplio espectro (cefoperazona más sulbactam, ticarcilina más clavulánico, piperacilina más tazobactam, imipenem o meropenem) con resultados semejantes a terapia combinada.10,23,27,43,54,62,64,74,75,78,80 En general cuando sea necesario ampliar cobertura para bacilos Gram negativos, se recomienda sustituir el aminoglicósido por aztreonam o quinolonas, de espectro semejante y sin el riesgo de provocar mayor nefrotoxicidad (Tabla VII). Medidas Preventivas La prevención de la neumonía en el anciano comprende una serie de medidas tanto generales como específicas que incluyen: mejoramiento de las condiciones cardiopulmonares de base, que son las más frecuentes causas de infección respiratoria baja; recomendar el abandono de los hábitos tabáquicos y alcohólicos, evitar la broncoaspiración en pacientes a riesgo, descartando la posibilidad de hernia hiatal y aconsejando al paciente dormir en posición supina y evitar comer tarde en la noche, uso racional de sedantes y narcolépticos que pueden disminuir el estado de conciencia favoreciendo broncoaspiraciones en pacientes debilitados y mejorar las condiciones nutricionales de esta población que con frecuencia se encuentran alteradas.2,3,12,39,40,46,65 La infección neumocóccica y la influenza constituyen las principales causas de morbimortalidad infecciosa en la población geriátrica, y la 5ta causa de mortalidad general en personas mayores de 65 años, por lo que actualmente se recomienda la inmunoprofilaxis para estas dos infecciones en todo paciente mayor de 65 años, especialmente en aquellos con enfermedad cardiopulmonar o que permanezcan en casas de cuidado.5,11,19,32,48,65 Actualmente el Instituto Norteamericano de Salud y el Comité de Prácticas de Inmunizaciones del CDC están realizando un ambicioso programa que tiene como meta para el año 2000 que el 60% de todos los ancianos y personas de alto riesgo deban haber recibido la vacuna de influenza y neumococo.29 Incluso más de un tercio de las personas 66 hospita1 or nursing home. 1992. Bartlett JG and Mundy L. Campbell JF.4(Suppl 4): 8223-8231.48. Anaerobic Bacterial Infection of the Lung and Pleural Space.59 La vacuna neumocóccica ha probado ser 60% efectiva en prevenir infecciones invasivas por S. Infect Dis Clin North Am. changes may predominate. Butler JC. Dolin R De. 1995. Brown RB: Community-acquired pneumonia: Diagnosis and therapy of older adults. et al. incluso Honkanen y col.333.Infecciones Respiratorias entre 50-64 años poseen factores de riesgo que hacen indicativo el uso de estas dos vacunas por lo que las políticas de inmunización en estos grupos etarios está actualmente en revisión. Tenover FC.79 En la población geriátrica se recomienda repetir la dosis cada 7 años. Wagener MM. Pneumococcal polysaccharide vaccine efficacy: an evaluation of current 67 . demostraron en un reciente estudio que la vacunación para la influenza en los ancianos redujo la incidencia de hospitalización por neumonía e influenza entre 4857% y disminuyó aun 37% la hospitalización por insuficiencia cardíaca. New York: Churchill Livingston.70 Nichol y col. 5. 1995. Lancet.9. N Engl J Med. Griner PF. Betts RF. Breiman RF. 11. 1995. este hallazgo no pierde la validez de su recomendación. Principles and practice of infectious diseases. especialmente en ancianos donde las reacciones adversas son menos frecuentes. Chow JW. It is a difficult infection to manage because most of the time an etiologic diagnosis is not possible and empirical broad-spectrum antimicrobial treatment should be used. et al. J Gen Intern Med. Bush L. Infect Dis Clin Pract. Efforts at prevention of pneumonia are very important.29. especialmente con múltiples enfermedades de base. pneumoniae. 1995:154667. Breiman RF.271:1831-5.48:43-50. 8. Black EA. 8:701-11. recomiendan para minimizar las reacciones secundarias administrar ambas vacunas simultáneamente (neumocóccica e influenza). 16 (Suppl 4): 8248-55. Bartlett JG. Initial management of pneumonia in the elderly depends on the setting in which it occurs. Host Resistance and the Immune System.(6)394-400. 10. 1993. Mushlin AL.58 La vacuna de influenza debe darse en forma anual. 1993. et al Predicting the need for hospitalization of ambulatory patients with pneumonia. Is pneumonia really the old man’s friend? Two year prognosis after community-acquired pneumonia. 9. JAMA. Newer penicillins and beta-Iactamase inhibitors. Clin Geriatrics Med. Calmon J and Johnson C.13. et al Emergence of drug-resistant pneumococcal infections in the United States.3:653-86. 4. community.24: 1618-24. Butler JC. 1994. 2. 7. Ben-Yehuda A and Weksler ME. particularly in the weaken elderly. 3. Bibliografía 1. 1993. Bartlett JG. 6. 1991 . Brancati FL. 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Para su diagnóstico es importante que el médico tenga la sospecha de esta patología. Introducción Las afecciones del tracto respiratorio son causas habituales de enfermedad y mortalidad en la población general. que complica 0. disnea y tos con producción de esputo. Los signos y síntomas de la neumonía son fiebre. es una complicación infecciosa frecuente en el embarazo la cual puede comprometer el bienestar tanto de la madre como del feto.5%) como del feto. pudiéndose además presentar malestar. Éstos varían y dependen del microorganismo patógeno así como del estado inmunitario de la paciente.04 a 1. dolor pleurítico. La evidencia en la historia clínica así como los estudios de laboratorio y radiografía de tórax son importantes para su establecimiento. aunque 71 . taquicardia y taquipnea. Se presenta más a menudo después del segundo trimestre.Infecciones Respiratorias Neumonía y Embarazo Alejandro Feo Figarella Resumen La neumonía.2 la cual puede comprometer el bienestar tanto de la madre (mortalidad entre 3% a 8. La introducción de la terapéutica con antibióticos ha reducido de manera importante la mortalidad materna. La neumonía se define como la inflamación de la porción distal del pulmón que incluye las vías aéreas terminales. siendo el microorganismo responsable más frecuente el Streptococcus pneumoniae. En este artículo se discuten además. reportándose su frecuencia en 1 por 118 a 2288 partos ó 1 por 350 a 2. cefalea.1. inflamación de la porción distal del pulmón.300 embarazos. debilidad.0%31 de los embarazos. C. al igual que otros factores como la coexistencia de enfermedades cardiovasculares. tuberculosis 72 . hasta 50%). alcoholismo. aureus P. pneumoniae moniae (16-33%. aeruginosa aunque los estreptococos. aunque el riesgo de las pacientes obstétricas no es particularmente elevado. ésta igualmente M.1-5 La mayoría de las pacientes obstétricas adquieren la infección en la comunidad.l0. como causa de neumonía M. Los agentes etiológicos más comunes son el Streptococcus pneu. aureus La mayoría de las pacientes obstétricas que adquieren la infección en la comunidad. Cuadro 1. catarrhalis adquirida en la comunidad. adultos jóvenes sanos con neumonía. es importante para valorar el pronóstico y la necesidad de antibioticoterapia. citomegalovirus siendo el de la influenza el virus más letal para la H. sin embargo. influenzae pueden ser agentes causales de ella. pneumoniae mujeres de esta edad. presentan el Cuadro 2.1. Microbiología La prevalencia de los distintos patógenos como causa de neumonía varía de acuerdo con la edad del paciente. meningococo y anaerobios S. virus. podemos mencionar al Legionella spp Haemophilus ínfluenzae. Menos frecuentemente en C. neoplasias y desnutrición.5. carinii de la cavidad oral5 (cuadro 1). Neumonía adquirida en la comunimismo espectro de patógenos que se encuentra en dad en paciente con patología de base. a no ser que sufran trastornos asociados graves que requieran su ingreso y permanencia en una sala de cuidados intensivos. insuficiencia renal. existencia de enfermedades subyacentes. hongos y protozoarios H.Antibióticos e Infección por otro lado no ha disminuido la frecuencia de parto prematuro que acompaña a esta patología. P. En el atípicos) caso de la neumonía por varicela. pneumoniae riana. pneumoniae M. a veces se complican con una Legionella sp 5 neumonía bacteriana sobreagregada.3. Virus respiratorio Por lo general las neumonías son de origen bacteL. Legionella pneumoniae y varios virus. sin embargo. y el ambiente en el que se adquirió la S. En estos casos Anaerobios de la cavidad oral Bacilos Gram-negativos el neumococo sigue siendo un patógeno común. estafilococos y HaemophInfecciones mixtas (bacterias + patógenos ilus influenzae pueden ser los responsables. Micobacterias atípicas Es importante destacar que las infecciones virales. diabetes. Neumonía adquirida en la comunialcohólicas. pneumoniae paciente embarazada. Hongos en particular la gripe. influenzae M. ticos de amplio espectro) disminución del reflejo Microorganismos nauseoso. Esta diferenciación entre neumonías de origen comunitario y nosocomial. La neumonía bacteriana constituye 25 a 50% de las neumonías en pacientes embarazadas. la comunidad o el hospital. herpes simple y pneumoniae. algunas infecciones neumónicas son adquiridas en el hospital. que recientemente han recibido antibió.Microorganismos S.31 Mycoplasma Virus respiratorio. especialmente aquellas que pueden conducir a la colonización de la nasofaringe por bacilos Gram-negativos (pacientes diabéticas. pneumoniae infección.dad. pneumoniae S. 5.34 S. virus herpes simple y citomegalovirus (cuadro 2). En pacientes con historia de abuso de drogas intravenosas. que han requerido intubación endotraqueal o ingresadas en salas de terapia intensiva. así como de otros microorganismos comunes a los pacientes con alteración de la inmunidad mediada por células (uso de agentes inmunosupresores. pero más frecuentemente son debidas a bacilos entéricos Gram-negativos (K.7-10 En las pacientes que padecen de diabetes.6 La incidencia de neumonía en el embarazo ha sido reportada entre 0. Serratia sp). como el Pneumocystis carinii. siendo la KlebS.1.6-8. produciéndose en EE. pneumoniae En pacientes con antecedentes de estupor alcohólico Anaerobios el S.P. micobacterias atípicas.000 casos anualmente. siendo el estafilococo el patógeno hospital (nosocomíal) más frecuente. Pseudomonas sp. aproximadamente 500. debiéndose pensar en estas etiologías en caso de pacientes obstétricas mal nutridas.33 Las neumonías adquiridas en el hospital. pneumoniae espectro. neoplasias hematológicas). Pseudomonas aeruginosa. alcoho. al igual que los anaerobios en todo caso de patología que implique deterioro de la consciencia o problemas de obstrucción de vías respiratorias.33.6-10. Pneumoniae.5.31. con una mortalidad del 2 al 3% en embarazadas con patología severa y la fetal de aproximadamente 30%. se pueden presentar como responsables de .31 aunque en las últimas décadas ha habido 73 . lo que hace que esta población tenga el riesgo de desarrollar neumonías por gérmenes Gram negativos (Acinetobacter sp. como ya se mencionó.6. Serratia sp). o que están recibiendo antibióticos de amplio .31.Infecciones Respiratorias puede complicarse con infecciones bacterianas Cuadro 3.UU. Neumonía adquirida en el sobreagregadas. el estafilococo dorado debe tenerse en cuenta.5-7 Los hongos deben ser considerados en estas pacientes. una infección tuberculosa o fúngica.65% a 2. aureus siella pneumoniae. especies de Legionella.Microorganismos Bacilos Gram-negativos aeróbicos: lismo.17. en especial si han estado recibiendo tratamiento con esteroides o son portadoras del SIDA. pueden ser causadas por el Streptococcus pneumoniae.1. Streptococcus pneumoniae Es la causa más frecuente de neumonía bacteriana adquirida en la comunidad.3.34 En raras ocasiones. siendo el neumococo responsable de un 33 a 50% de estos casos.Serratia nosa. en especial en aquellas pacientes que han recibido terapia antibiótica por diferentes motivos. Staphylococcus aureus y bacterias anaerobias (cuadro 3). hongos. pueden ser la causa de la neumonía. pneumoniae así como los anaerobios y coliformes constituyen los agentes etiológicos usuales.3%. Pseudomonas aerugi. Acinetobacter sp. con antecedentes de permanencia en áreas de riesgo para este tipo de infección o con enfermedades de base tales como el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Serratia).Acinetobacter vos (Klebsiella pneumoniae.14. Acinetobacter sp.5. aeruginosa las infecciones neumónicas los bacilos Gram-negati. uno de los más frecuentes.6.K. Un número creciente de pacientes obstétricas se presentan con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. y la aspiración de estos patógenos constituye el mecanismo más frecuente de producción de neumonía.84%. entre 2 y 6%. Otros virus que pueden verse implicados en la etiología son el virus de la parainfluenza. Mycoplasma pneumoniae.5.5.7 Constituyendo una infección leve. En algunas oportunidades este germen puede presentarse en asociación con otros patógenos como el Haemophilus influenzae y el virus influenza. Es importante mencionar el virus de la varicela. en especial brotes en hospitales y hoteles. Chlamydia pneumoniae Este agente es capaz de producir infecciones pulmonares en adultos jóvenes. es el virus de la gripe (influenza) el principal microorganismo responsable. habiéndose reportado una incidencia entre 5 a 10% de las neumonías extrahospitalarias y nosocomiales.7-10. como es el caso de la neumonía por neumococo.31 Transmisión La mayor parte de los patógenos pulmonares tienen su origen en la flora orofaríngea. Este mecanismo está igualmente implicado en la neumonía por Gram negativos adquiridas en el hospital y por bacterias anaerobias. ya que la neumonía como complicación de esta infección puede alcanzar tasas de mortalidad entre 30 y 40% en la mujer gestante.5. aunque es más frecuente en la neumonía adquirida en el hospital. sin embargo.7-10 Virus La neumonía viral es común en el embarazo. Legionella pneumophila Este germen es responsable de una pequeña proporción de los casos de neumonías adquiridas en la comunidad en el adulto. aunque en algunos casos puede verse complicada por manifestaciones extrapulmonares. el virus respiratorio sincitial.Antibióticos e Infección una disminución en su frecuencia. llegando a aislarse en el 5 al 10% de los casos. Haemophilus influenzae Este microorganismo es con frecuencia responsable de neumonías en la paciente embarazada.5. un gran número de virus pueden ser causa de neumonías. así como de casos graves de neumonías en mujeres embarazadas. Staphylococcus aureus Es responsable de menos del 1% de las neumonías adquiridas en la comunidad.05% a 0. en especial si existe el antecedente de manipulación de la vía aérea superior.7-10 Mycoplasma pneumoniae Se ha reportado una incidencia de neumonía en el embarazo por este germen que varía de 0.7-10 No obstante es una causa importante de epidemias de neumonía. disfunción 74 .7-10 Es más común en pacientes com inmunodeficiencia o como infección secundaria después de neumonía viral.5. Chlamydia pneumoniae y virus) que se presentan en el 10% de las pacientes infectadas.9-11. que contienen a los microorganismos. son lo suficientemente pequeños como para eludir las defensas del huésped en las vías respiratorias superiores y los bronquios. cefalea y mialgias. matidez a la percusión. suele ser una complicación de la anestesia. ya que prácticamente todos los pacientes con neumonía presentan infiltrados. pneumoniae. disfunción mucociliar o de los macrófagos alveolares. pero según se vaya reduciendo el tamaño de la partícula. provenientes de individuos afectados.Infecciones Respiratorias neurológica de la orofaringe. trastornos de deglución o alteración del nivel de conciencia (pacientes que han sufrido convulsiones o anestesia general). soplo tubario y pectoriloquia áfona a la auscultación. Por lo general se aprecian respiraciones rápidas y superficiales o disnea. se constatará frémito a la palpación. Las neumonías atípicas (M. y por inoculación directa y diseminación por contiguidad como en el caso de heridas penetrantes del tórax o a partir de una infección adyacente. como en el caso del Staphylococcus aureus en pacientes drogadictas por vía intravenosa que padecen de endocarditis. tos con producción de esputo. debilidad. la paciente luce agudamente enferma. legionelosis.5-7. cefalea. aumenta el riesgo de neumonía (tabaquismo. pérdida de volumen pulmonar. así como leve cianosis. Con frecuencia se produce distensión abdominal y a veces se desarrolla un íleo adinámico. así como tos no productiva. taquipnea y taquicardia. se encontrará un patrón intersticial difuso o de bronconeumonía segmentaria de un lóbulo. Los microorganismos patógenos respiratorios pueden llegar al pulmón por inhalación de partículas llamadas núcleos de gotitas aerotransportadas.5-10 Al examen físico. el hallazgo habitual son los crepitantes. Legionella pneumophila. iniciando de esta manera la infección. dependiendo del agente etiológico. debido al retraso en el vaciamiento gástrico y la disminución del tono del esfínter gastroesofágico. tienen un inicio más insidioso en el que hay fiebre moderada sin escalofríos. protusión de cisuras. como en el caso de la gripe. sin embargo. el embarazo constituye una situación especial de alto riesgo para una posible broncoaspiración. Estos aerosoles infecciosos. malestar.31 75 . Los signos clásicos de la neumonía son fiebre alta de 39-40°C con escalofríos. aunque en el caso de la neumonía atípica las pacientes no suelen tener aspecto grave. neumatoceles. Pueden además presentarse anorexia. Aunque la broncoaspiración como ya se mencionó. En el caso de las neumonías atípicas. bronquitis crónica). tuberculosis. engrosamiento y derrame pleural.1. Manifestaciones clínicas y complementarios Los signos y síntomas de la neumonía varían y dependen del microorganismo patógeno y del estado inmunitario de la paciente. empiema y abscesos pulmonares. Otros hallazgos radiológicos pueden incluir. lo cual constituye un índice de gravedad. crepitantes finos. broncogramas aéreos. pero con una paciente con un aspecto general no tan grave como lo pudieran sugerir los estudios radiológicos. dolor pleurítico. estas pueden alcanzar los pequeños bronquios y los alvéolos. La radiografía de tórax es un examen clave. Otras vías de transmisión pueden ser la hematógena a partir de un foco de infección extrapulmonar. La alteración del refelejo tusígeno. Si se ha desarrollado una consolidación pulmonar (neumonía lobar). en los casos de bronconeumonía. disnea. Esta puede mostrar una zona discreta de consolidación que ocupa uno o más lóbulos del pulmón o una bronconeumonía difusa. así como de anticuerpos fluorescentes o estudios serológicos con métodos de inmunoabsorción enzimática en el caso de L. como en el caso del estafilococo. debiendo tenerse en cuenta el realizar cultivos en medios especiales dependiendo de la sospecha diagnóstica. empiemas (8%). Otros estudios de laboratorio útiles en el diagnóstico son la tinción de Gram y cultivo de esputo y hemocultivos. endocarditis. acompañado de un aumento tanto de los neutrófilos maduros como inmaduros.000 superior a 25. hepatitis. pneumoniae. así como otras debidas a la diseminación hematógena o linfática del proceso infeccioso dentro del pulmón tales como artritis. se considera como indicador de gravedad. neumotórax (4%). Los signos clínicos que implican mal pronóstico son la afección de más de dos lóbulos. y peritonitis. polineuritis.7. pneumoniae pueden ser de igual utilidad.7-10 En caso de desarrollar complicaciones la mortalidad en estas pacientes puede elevarse de un 17% a 30% o más si se trata de pacientes con enfermedades debilitantes o alteraciones inmunitarias. síndrome de Stevens-Johnson. dependiendo de la gravedad del cuadro. La sangre arterial puede revelar la presencia de hipoxia y/o de hipercapnia. Complicaciones Las pacientes con neumonía. abscesos cerebrales. pneumoniae. miringitis ampollosa. La determinación de crioaglutininas en el caso de M. ya que más del 50% de las neumonías por neumococo y 20% de otras formas bacterianas producen bacteremia. Los hemocultivos son igualmente útiles.Antibióticos e Infección El recuento de leucocitos en sangre suele situarse entre 8.000 y 20. pericarditis y peritonitis. exantema. insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica (20%). complicación con una mortalidad que puede llegar al 70%. como consecuencia de la diseminación contigua desde el foco primario pulmonar. están en riesgo de sufrir complicaciones (25 a 40%) tales como bacteremia (16%). Un recuento menor de 4. frecuencia respiratoria mayor de 30 respiraciones por minuto. derrames pleurales. Se exige la presencia de más de 25 neutrófilos y menos de 10 células epiteliales por campo de poca amplificación en el microscopio. Muchas veces su obtención es difícil. Puede además verse una ligera elevación de la bilirrubina indirecta como resultado de la hemólisis de eritrocitos.000 por mm3.000 por mm3. abscesos pulmonares. neumatoceles en el caso del estafilococo y bacterias Gramnegativas. 76 . meningoencefalitis. para definir la muestra de esputo como adecuada. Otras complicaciones que se encuentran relacionadas con el tipo de microorganismo responsable del proceso son.12 La bacteremia como complicación de la neumonía se relaciona con el germen responsable en cuestión.10 Se debe tener en cuenta que la neumonía es una causa frecuente del síndrome de distrés respiratorio del adulto. hipoalbuminemia y septicemia. Este examen puede facilitar la identificación del agente causal. teniendo algunos casos que inducir su producción con inhaloterapia. en el cual su frecuencia puede alcanzar hasta un 20%13 de los casos y en el del neumococo donde puede llegar a verse en el 25-50% de los casos. hipoxemia importante. coagulación intravascular diseminada y anemia hemolítica en el caso del M.1. miocarditis. ya que pueden tener un inicio más solapado.Confusión y/o disminución del nivel de conciencia Hallazgos de exámenes complementarlos .PAS <90 mmHg ó PAD <60 mmHg . a pesar de que ha disminuido como consecuencia de los avances tecnológicos.Estado de inmunosupresión: fármacos.40 . taquipnea y agregados pulmonares (crepitantes).000/mm3 . . neumatoceles.Diabetes mellitus . en especial en aquellas pacientes con cuadro de inmunodeficiencia.pH arterial <7. grado del compromiso pulmonar y la evidencia de complicaciones tales como derrame pleural. además de disfunción orgánica.Cardiopatía: ICC .000/mm3 o más de 10% de formas inmaduras.PaO2 <60 mmHg o PaCO2 >38 mmHg en aire ambiente .Estatus post-esplenectomía . Pueden ser igualmente de utilidad el contaje blanco y fórmula. taquicardia (frecuencia respiratoria mayor de 90 latidos por minuto).Creatinina sérica >1. Este estudio permite establecer la localización de la afección. contaje blanco mayor de 12.Frecuencia respiratoria >30 resp/min . abscesos pulmonares y engrosamiento pleural.Enfermedad hepática .Evidencia de siembra a distancia del proceso infeccioso pulmonar: meningitis. La evidencia de historia de fiebre alta.Frecuencia cardíaca > 125/min .11 77 . presencia de cavidades. neoplasia. taquipnea (frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto) o PCO menor de 32 mmHg 2 (menor de 30 mmHg durante el embarazo). Hallazgos al examen físico . siendo a veces dificil la obtención de muestras adecuadas.16 Diagnóstico Cuadro 4. Los estudios de laboratorio útiles en el diagnóstico de neumonía son la coloración de Gram y cultivo de esputo y hemocultivos. tos con expectoración y dolor pleurítico.Temperatura >40°C ó <35°C . uso de antimicrobianos y del manejo terapéutico en las unidades de terapia intensiva. se mantiene entre 50% y 70%. SIDA Es necesario que el médico tenga la sospecha de la posibilidad de una neumonía para establecer su diagnóstico. asociada con los hallazgos de taquicardia. Causas de hospitalización. siendo sus hallazgos variables. que la conduzca al establecimiento de un shock séptico.Rx de tórax: Compromiso de más de un lóbulo.Drepanocitosis .000/mm3 o contaje absoluto de neutrófilos <1.Asma bronquial .Contaje de leucocitos <4. teniendo que ser necesario en estos casos el uso de la inhaloterapia para inducir su producción.15. dependiendo del microorganismo etiológico y la presencia de complicaciones. caracterizado por fiebre o hipotermia (temperatura mayor de 38° o menor de 36°).Hipertensión arterial .Necesidad de ventilación mecánica .Evidencia de sepsis o disfunción de órganos: Acidosis metabólica Prolongación de los tiempos de protombina y/o tromboplastina Trombocitopenia Producto de la degredación del fibrinógeno >1:40 Presencia de enfermedad de base concomitante .000/mm3 o menor de 4.2 mg/dL o BUN >20 mg/dL . artritis .Hto <30% o Hb <9g/dL .Insuficiencia renal .000/mm3 ó >30. caracterizada por hipotensión. derrame pleural. La mortalidad de este cuadro. puede desarrollar un cuadro séptico. diseminación rápida del infiltrado. constituyen pruebas fidedignas de neumonía. expresión clínica de la sepsis grave. oliguria y trastornos del estado mental). La radiografía de tórax es de gran ayuda para el diagnóstico de neumonía.Infecciones Respiratorias La paciente con neumonía grave. hipoperfusión (traducida como acidosis láctica. una cefalosporina de segunda o tercera generación vía endovenosa (cefuroxima 1. pneumoniae y la Legionella sp. constituyen la primera alternativa. Imipenem/cilastatina 500 mg.5 g c/8h.17. los macrólidos como la azitromicina 500 mg iniciales seguidos de 250 mg en dos dosis díarias o claritromicina 500 mg cada 12 horas vía oral.17. o clarotromicina 500 mg c/12h. para luego ser ajustado con posterioridad de acuerdo al patógeno identificado y su sensibilidad a los diferentes antibióticos disponibles. o ampicilina/sulbactam 750 mg c/8-12h. más ampicilina/sulbactam 750mg cada 8-12 horas o amoxicilina/clavulánico 875/125 mg cada 12 horas o una cefalosporina de segunda o tercera generación (cefuroxima axetil 500 mg c/12h.33. de manera inicial. y a continuación elegir el tipo de terapia antimicrobiana necesaria y el tratamiento de apoyo más adecuado. las cefalosporinas de tercera generación cefotaxima 1-2 g cada 8-12 horas o ceftriaxona 2 g día más eritromicina 15-20 mg por Kg IV dividida c/6h o azitromicina 500 mg IV día están indicados. en pacientes con patología de base. cefixima 200-400 mg c/12-24h). En el caso de la neumonía adquirida en la comunidad. en la actualidad con la sospecha de que los patógenos responsables de la neumonía en la comunidad incluyen al H. el tratamiento más indicado es la penicilina por vía intramuscular a dosis de 600.1g cada 6 horas o piperacilina/ tazobactam 4. pneumoniae. que van a ser tratadas de manera ambulatoria. con la sospecha inicial del S. más un aminoglucósido o aztreonam.34 Estos antibióticos pueden indicarse igualmente en caso de alergia a la penicilina. M. Sin embargo. influenzae.Antibióticos e Infección Tratamiento Después de la evaluación de la paciente. Antibióticos El tratamiento con antibióticos debe ser orientado en relación al microorganismo causal sospechado (tratamiento empírico).34. se debe determinar si ésta requiere ser hospitalizada (cuadro 4). En caso de sospechar neumonía por estafilococo meticilinosensible debe ser considerado en el esquema inicial de tratamiento la oxacilina o nafcilina 78 .31. cefprozil 500 mg c/12h.34. realización de pruebas de laboratorio y obtención de muestras. o amoxicilina/clavulánico 875/125 mg c/12h.17 Como alternativa a estos antibióticos. constituyen la terapia de primera línea.36 En la neumonía adquirida en la comunidad. C. por lo que ingresa a la unidad de terapia intensiva.000 U cada 12 horas o endovenosa (pacientes hospitalizados) a una dosis de 2.18 pero su situación no es grave (no amerita ingreso a la unidad de terapia intensiva). (infrecuente). las cefalosporinas de segunda o tercera generación vía oral (cefuroxima axetil 500 mg c/12h. o cefotaxima 1-2 g cada 8-12 horas o ceftriaxona 2 g día) o ampicilina/sulbactam 3g c/6h.17 En la paciente que se decide hospitalizar y tiene una condición grave. o cefprozil 500 mg c/12h. o cefixima 200-400 mg c/12-24h vía oral).4 a 4.36 Si la paciente amerita ser hospitalizada (cuadro 4). pneumoniae como patógeno responsable del cuadro no complicado y en una paciente sin patología de base. más eritromicina 15 a 20 mg por Kg dividido cada 6 horas o azitromicina 500 mg IV día. diarias.31.8 millones de unidades cada cuatro horas.5 g c/6-8h o cefoperazona/sulbactam 3 g cada 12 horas. más eritromicina 15-20 mg por Kg IV dividida c/6h o azitromicina 500 mg IV día. deben ser considerados si existen riesgos para infección por Pseudomonas aeruginosa. la azitromicina 500 mg iniciales y luego 250 mg día. la vancomicina 1 g IV PO2/FIO2 >250 mmHg 34. aciclovir 5-10 mg/Kg cada 8h (se considerará el uso de antibióticos profilácticos). pero con precaución ya que no han sido bien estudiados en el embarazo. por lo que a la menor sospecha se debe iniciar anfotericina B o fluconazol. Alteración del sensorio donde la sospecha principal recae sobre los PAO2 <60 mmHg a pesar de recibir oxígeno a bacilos Gram-negativos aeróbicos (Enterouna FIO2 >0. Evidencia de sepsis o disfunción de órganos Las neumonías adquiridas en el hospital. así como por el aminoglucósido si se quiere evitar tóxicidad renal. las alternativas serían imipenem/ cilastatina 500 mg . En el caso de las neumonías virales. En las pacientes neutropénicas. el tratamiento depende de la etiología. Medidas generales Los principios generales del tratamiento de apoyo como el reposo y una hidratación adecuada son aplicables igualmente en la paciente con neumonía. ya que los signos fisicos por sí solos 79 . Si se trata de varicela.36 cada 12 horas. cefalosporiInsuficiencia respiratoria severa con elevación de la nas y/o penicilinas. En pacientes con infección con el virus del VIH. aumento del tamaño del infiltrado en 50% ó más clindamicina 600-900 mg IV c/8h o metronien las primeras 48 horas del ingreso dazol 500 mg c/6h o sustituir la cefalosporina Necesidad de vasopresores por más de 4 horas de segunda o tercera generación por un betaGasto urinario <20 cc/h ó <80 cc en 4 horas lactámico con inhibidor de las betalactamaPresencia de shock: PAS <90 mmHg y/o PAD <60 mmHg sas. cefoperazona/sulbactam) más aminoglucósido. todas las anteriores más azitromicina si se sospecha de Legionella. Acinetobacter. además de los ya mencionados. • Es preciso realizar una gasometría arterial a la paciente. añadiendo al esquema antibiótico la combinación trimetoprim/sulfametoxazol o el dapsone más trimetoprin. y anaeroParo respiratorio bios. piperacilina/tazobactam. el uso de las quinolonas.1 g cada 6 horas. Como alternativa esta el sustituir la penicilina antipseudomona o la cefalosporina de tercera generación o el betalactámico con inhibidor de las betalactamasas por aztreonam. o un betalactámico con inhibidor de betalactamasas (ticarcilina/clavulánico. y en caso de estafilococos Cuadro 5. Klebsiella.debe sospecharse en Pneumocystis carinii como posibilidad etiológica. durante el embarazo debe evitarse. o penicilinas antipseudomonas más aminoglicósidos o cefalosporinas de tercera o cuarta generación con actividad contra Pseudomonas más aminoglicósidos más clindamicina o metronidazol. Causas de ingreso a UTI. La clindamicina más primaquina o atovaquona o pentamidina constituyen otra alternativa. la rimantadina y el oseltamivir pueden ser usados.Infecciones Respiratorias 1-2 g c/4h IV.6 PACO2 >39 mmHg ó <17 mmHg bacter. y de la influenza. se debe considerar a los hongos como posibles patógenos. Staphylococcus aureus. resistentes a meticilina o neumococos altaFrecuencia respiratoria >30 resp/min mente resistentes a macrólidos. PseudoCianosis distal monas sp).17 Deben considerarse el uso de la oxacilina o nafcilina cuando se sospecha de estafilococo como agente causal. o de la vancomicina en el caso de estafilococo meticilino-resistente o neumococo resistente. Si se sospecha de broncoaNecesidad de ventilación mecánica spiración se deberá agregar al esquema inicial Rx de tórax: Infiltrados bilaterales y en múltiples lóbulos. en caso de existir alergia a la penicilina. el primero es corregir el déficit hídrico. Aumento de la tasa de filtración y flujo sanguíneo renal. siendo preciso asistir a estas pacientes con ventilación mecánica para lograr una PaO ma2 yor de 60 mmHg y una saturación mayor o igual al 90%.Antibióticos e Infección Cuadro 6. Aumento del volumen corriente. A estas pacientes debe administrárseles oxígeno previamente humidificado hasta alcanzar niveles de PaO2 por encima de 60 mmHg y una saturación mayor o igual al 90%. Cambios adaptativos del sistema respiratorio durante el embarazo. problemas todos que a menudo acompañan el cuadro. Incremento del metabolismo hepático. Disminución del volumen residual. evitándose por supuesto la sobrehidratación. Aumento de la secreción de moco. Volumen de cierre >CRF. ingesta inadecuada de líquidos y en oportunidades vómitos. fiebre. secundaria a la alteración de la relación ventilación/perfusión que ésta produce. La neumonía produce ante todo una hipoxia leve acompañada de alcalosis respiratoria (hipocapnia).44. Alteraciones en la distribución y eliminación Disminución de la albúmina sérica. PaCO2 disminuye hasta cerca de 30 mmHg. Disminución de la capacidad de difusión. y el segundo proveer un mantenimiento normal. tránsito y motilidad intestinal. Sin embargo. lo cual agrava el problema respiratorio. Adaptación gestacional. Bicarbonato se reduce a un valor entre 18-22 mglL pH arterial aumenta a 7. el cual puede estar acentuado por las pérdidas insensibles secundarias al aumento del trabajo respiratorio. Aumento del consumo de O2 Aumento de la produoción de CO2 Presencia de disnea Inflamación y enrojecimiento de las membranas mucosas del tracto respiratorio inferior Cuadro 7.8-10 80 . Aumento de la ventilación minuto. Desplazamiento a la izquierda de la curva de disociación de la oxihemoglobina.la cual puede a veces no guardar relación con la extensión de los infiltrados pulmonares y suele aparecer durante las primeras 24 horas. pudiendo contribuir a la instauración de insuficiencia respiratoria. Disminución del vaciado gástrico. así como por la diaforesis. traducirá la existencia de insuficiencia respiratoria. Cambios fisiológicos durante el embarazo que causan efectos sobre la farmacocinética de los medicamentos. Incremento del volumen de agua total. Se deberá establecer el grado de deshidratación de la paciente. Alteraciones de la absorción Disminución de la secreción ácido-gástrica y actividad péptica. complicación que puede conducir al edema agudo de pulmón. la hipoxemia grave. PaO2 debe estar entre 90 y 106 mmHg. Sistema cardiovascular Sistema respiratorio Sistema urinario Sistema endocrino Sangre y sus componentes Metabolismo general Efectos psicosomáticos Cuadro 8.19 • Es también importante la corrección de los problemas de depleción de volumen así como el de las alteraciones electrolíticas y del equilibrio acidobásico concomitantes. usando la concentración que sea mayor y un flujo entre 8 y 10 litros por minuto. Incremento del tejido adiposo. Disminución de la capacidad residual funcional. mientras el cuadro infeccioso es controlado y resuelto posteriormente. La deshidratación puede conducir a la acidosis metabólica. Sistemas principales. no pueden predecir de manera adecuada el grado de hipoxia y/o hipercapnia que acompaña a este proceso. La fluidoterapia en estos casos tiene dos objetivos. Adelgazamiento placentario. Mejorando en estos casos el trastorno de ventilación/perfusión que acompaña este fenómeno. • La fisioterapia y el drenaje postural. Siempre deberá llevarse un registro de la temperatura. en cuyo caso podrían agravarlo. Un grupo de vacunas usadas para prevenir infecciones virales.Infecciones Respiratorias • En caso de dolor pleurítico. • El uso de agentes agonistas ß-adrenérgicos inhalados. debiendo postergarse si es posible hasta tanto sea controlado. en el cuadro 5. hasta tanto se corrija la causa que la condujo a necesitar dicho procedimiento.19 • A veces es necesario intubar a la paciente para facilitar la limpieza pulmonar o permitir la ventilación mecánica cuando se produce insuficiencia respiratoria. El papel de la aminofilina en estos casos es discutido. las cuales presentan afección pulmonar significativa que suele complicarse con superinfección bacteriana. así como de alarma ante la presencia de complicaciones. debiéndose realizar cada 4 horas o según el caso más frecuentemente. para aliviar la obstrucción de las vías aéreas que en oportunidades acompaña a esta patología (reactividad bronquial). es útil el uso de analgésicos parenterales. No hay aumento del riesgo de enfermedad para la embarazada. personas con asplenia funcional o anatómica y quienes viven en ambientes de riesgo alto de la enfermedad. salvo en los casos donde exista broncoespasmo importante. Su uso se encuentra indicado sólo en aquellas pacientes que requieren apoyo ventilatorio en la unidad de terapia intensiva. deben ser mencionadas dentro de las medidas profilácticas. ayudan a movilizar las secreciones y evitar las atelectasias. ya que esta es un índice importante de la respuesta al tratamiento. así como el de los antipiréticos en caso de fiebre elevada. aunque para el feto o neonato se desconoce. y la cual consiste en una vacuna de polisacárido (Pneumovax®) que es fácil de aplicar durante el embarazo. cardíacas. debiendo interpretarse la aparición de un cuadro de ansiedad extrema como expresión de insuficiencia respiratoria. La vacuna para la influenza. pulmonares o renales). recomendándose su uso en personas de riesgo (inmunodeficientes. es importante como prevención primaria.17 Medidas Profilácticas Se ha demostrado que la vacuna neumocócica es un método eficaz de prevención primaria de la neumonía. se pueden ver otros motivos de ingreso a la unidad de terapia intensiva en pacientes con neumonía. recomendándose su aplicación en pacientes con enfermedades crónicas subyacentes y en las trabajadoras de la salud que están expuestas a enfermos de alto riesgo. debe ternerse en cuenta. en especial si tenemos en cuenta sus potenciales efectos secundarios. así como a todas las gestantes después del primer trimestre. enfermedad crónica: diabetes mellitus. drepanocitemia. en especial en aquellas pacientes que no toleran la taquicardia inducida por ésta. y documentarse por medio del examen físico y la evaluación gasométrica de la paciente. no se han confirmado malformaciones. aunque se han mencionado la posibilidad de un aumento en la tasa de abortos. ésta puede aumentar el riesgo de neumonía severa 81 .8-10 • El uso de sedantes por supuesto queda contraindicado en estas pacientes. En cuanto a las vacunas para varicela. caso en los cuales la paciente será ingresada en la unidad de terapia intensiva para realizar dicha terapéutica. Riesgo fetal probado. Riesgo fetal no demostrado en estudios en animales o humanos. azitromicina Claritromicina Vancomicina Clindamicina Fluoroquinolonas Metronidazol Trimetroprim/sulfametoxazol Cloranfenicol Antifúngicos Anfotericina B Fluconazol Antiparasitarios Pentamidina Antituberculosos Isoniazida Rifampicina Estreptomicina Antivirales Aciclovir Fanciclovir Ganciclovir Valaciclovir Categoría B B B B C D D D D D B C C B C B C D B C C C C D B B C B 82 . pero el beneficio de su uso puede superar el riesgo. Uso contraindicado durante el embarazo ya que el riesgo es mayor que el beneficio. Categorías de la FDA y antimicrobianos Antimicrobiano Penicilina Betalactámicos + inhibidores de betalactamasas Cefalosporinas Monobactámicos Carbapenen Tetracíclinas Aminoglucósidos Gentamicina Amikacina Tobramicina Netilmicina Eritromicina. Estudios en animales muestran toxicidad. pero los beneficios pueden superar el riesgo. Evidencia de riesgo fetal en humanos.Antibióticos e Infección Cuadro 9. Probada su inocuidad sobre el feto en estudios adecuados en embarazadas. éstos últimos no adecuados. Cuadro 10. Categorías de la FDA de drogas con riesgo fetal Categoría A B C D X Descripción Sin riesgo fetal. inadecuados en humanos. o toxicidad en animales pero en estudios humanos no hay riesgo. por lo que la susceptibilidad a infecciones y su capacidad para combatirlas. Sin embargo. la neumonía por sarampión y varicela en el adulto. lactógeno placentaria y la progesterona.23 Efectos de la neumonía sobre el embarazo La mortalidad perinatal se eleva hasta un 4-5%. así como una peor evolución. tenderán a ser cada vez menos frecuentes.5-7 El hábito tabáquico tiene una relación con la incidencia de neumonía durante el embarazo. drepanocitosis.Infecciones Respiratorias por varicela (riesgo que ha disminuido con el uso reciente de vacuna de virus vivos atenuados) y causar varicela congénita con aumento de la mortalidad en el período neonatal (debiendo evitarse su uso durante al menos los tres meses antes de la concepción). las complicaciones maternas y fetales son frecuentes. y conducir a una disminución de la reserva respiratoria produciendo insuficiencia respiratoria en la embarazada y trastornos fetales. insuficiencia cardíaca. hongos y agentes bacterianos como la L.1-3 debiéndose estas muertes a complicaciones asociadas al parto prematuro.22 Por otro lado los cambios adaptativos del sistema cardio-respiratorio (cuadro 6). alcoholismo.3. No obstante. Efectos del embarazo sobre la neumonía y de la neumonía sobre el embarazo Efecto del embarazo sobre la neumonía Se ha mencionado que el embarazo es una condición que predispone a infecciones. infección por el VIH. sin embargo. diabetes. implicándose en su etiología la producción de prostaglandinas secundarias a la respuesta inflamatoria pulmonar y mortalidad perinatal (12%). no está indicada durante el embarazo debido al aumento significativo en la tasa de abortos así como de las malformaciones. tales como la gonadotropina coriónica. pueden incidir en la presentación clínica así como en la evolución de la neumonía durante el embarazo. es otra complicación 83 . Existen enfermedades crónicas que con frecuencia se encuentran en la mujer embarazada con neumonía. protozoarios. insuficiencia respiratoria (20%). deberían ser igual tanto durante el embarazo como fuera de él. debido a los cambios que se producen en el sistema inmunológico.20-22 El efecto de las hormonas sobre el sistema inmune materno se ha mencionado como copartícipe en el «deterioro» de la inmunidad de la gestación. monocitogenes y como lo demuestra el importante porcentaje de mortalidad durante la gestación de la neumonía postinfluenza. hipertensión arterial. las cuales pueden modificar no sólo el curso de la enfermedad sino el tipo de agente causal. siendo las primeras empiema (16%). en especial en embarazos tempranos. para algunos agentes virales.31 En cuanto a las obstétricas el parto prematuro se presenta hasta en un 44% de las pacientes con neumonía. se ha demostrado un mayor riesgo a enfermedades. Si bien la mortalidad materna. su aplicación pudiera ser considerada en la embarazada sana expuesta a la varicela para protegerla de la infección materna. fibrilación auricular (4%). dentro de las cuales podemos mencionar el asma bronquial. El óbito fetal. y para algunos autores con la evolución adversa de ésta. La vacuna del sarampión. 1. trabajo de parto y parto prematuro. la función inmunitaria sistémica parece conservarse en su mayor parte durante la gestación. Como resultado de las campañas de inmunización activa en la población infantil. y por un aumento en la tasa de filtración renal en un 50%.25 La disminución de la concentración de los medicamentos se debe a un aumento de la eliminación y metabolismo de éstos. como consecuencia de la disminución del 40% de la secreción gástrica ácida y de la actividad péptica. distribución y eliminación de la mayoría de los fármacos (cuadro 8). Entre estos cambios están la alteración de la disolución y absorción de los medicamentos. y si tenemos en cuenta que una Rx de tórax implica una dosis de 8 milirads para el embrión. podemos concluir que su riesgo en muy bajo. respiratorios. para de esta manera justificar su empleo. etc. secundarios a la disminución de la concentración de la albúmina sérica que determina un aumento de la fracción libre de las drogas que va a ser metabolizada y eliminada. que la posibilidad de malignidad futura. por lo que cualquier estudio radiológico de tórax que se efectúe durante el embarazo. así como el uso de técnicas de ventilación mecánica. el líquido amniótico y el feto. principalmente los cardiovasculares. debe realizarse cuando existe una necesidad médica bien demostrada y el feto debe ser protegido. del flujo sanguíneo renal y de la depuración.Antibióticos e Infección perinatal que acompaña esta patología. hepáticos y gastrointestinales. El tratamiento de la neumonía en la mujer embarazada implica el uso de una gran variedad de medicamentos como antibióticos. la madre.24 Sin embargo. todo lo cual produce una mayor eliminación de los 84 . son lo suficientemente remotas como para que sea el aborto una indicación. Los cambios fisiológicos que tienen lugar durante el embarazo (cuadro 7). se ha relacionado con aumento de las complicaciones maternas y obstétricas.. no se puede brindar seguridad absoluta. analgésicos. En lo que se refiere a la terapéutica y sus efectos sobre el feto. y la realización de estudios radiológicos (radiografia de tórax). por lo que esto sería un efecto más de la patología sobre el producto del embarazo. un aumento en la secreción de moco y disminución del vaciado gástrico y tránsito intestinal de un 30 a 50%.1 La enfermedad subyacente materna. aunado al desarrollo de otros componentes como la placenta. por lo que el nivel de exposición límite para la consideración de posibles daños fetales es de 10 rads.. retardo del crecimiento intrauterino y malignidad. que aún siendo beneficiosos para la madre. renales. Aspectos farmacológicos relacionados al embarazo y con el feto La mujer embarazada se transforma en una unidad compleja. constituida por tres compartimientos. Todos aquellos fármacos tales como analgésicos. los antibióticos serán comentados más adelante. broncodilatadores. aún siendo reales. En lo que respecta a los estudios radiológicos debemos mencionar. deben ser evaluados previamente (riesgo potencial/beneficio). los cuales alteran la farmacocinética de los diferentes fármacos que se usan en ella. así como el aumento del tejido adiposo y del líquido en el organismo. broncodilatadores. ya que existen efectos más sutiles no detectables. en algunos casos muy especiales. etc. La exposición por debajo de 5 a 10 rads no produce aumentos de anomalías congénitas. modifican las características farmacocinéticas en la absorción. así como de anomalías congénitas con radiaciones de bajo nivel. pueden tener consecuencias deletéreas para el feto. la placenta y el feto. probablemente debido a los efectos de la progesterona y el factor mecánico ejercido por el crecimiento uterino. acelera la velocidad de biotransformación de los fármacos a metabolitos activos y/o inactivos. el adelgazamiento de la barrera materno-fetal o placenta. is a frequent infectious complication in pregnancy which could compromise the well-being of the mother and the fetus. el cual eleva las concentraciones de los diferentes fármacos en el feto y los disminuye en la madre.25. debemos entender que la finalidad del tratamiento emprendido durante el embarazo es la de incrementar la esperanza de vida de la madre y por ende la del feto. es que los diferentes medicamentos utilizados en esta patología. trae como consecuencia un aumento del paso trasplacentario de los medicamentos capaces de atravesar ésta.26 El aumento del metabolismo hepático. teniendo en cuenta si el beneficio justifica el riesgo potencial.29. 85 . no obstante. igualmente. en especial los antibióticos. The introduction of antibiotic therapy has significantly reduced maternal mortality. Summary Pneumonia inflammation of the distal portion of the lung. being the Streptococcus pneumoniae the microorganism most frequently responsible.27. y en base a la información sobre su toxicidad. tiene efectos teratogénicos y embriogénicos. como el trabajo de parto pretérmino puede ser una complicación de las neumonías. Most of the pregnant patients acquire the infection in the community. Los diferentes medicamentos usados durante el embarazo representan riesgo a corto y largo plazo para el feto. eleva el volumen de distribución de los medicamentos y por tanto disminuye su concentración sérica. no obstante. se debe vigilar estrechamente a estas pacientes en cuanto al comienzo oculto de trabajo de parto pretérmino. de tal manera que el parto vaginal es la regla en estos casos. por lo que su selección debe hacerse sobre bases racionales y científicas. sin embargo.Infecciones Respiratorias fármacos que se excretan por esta vía. debiendo iniciar las intervenciones necesarias que estén indicadas. permite realizar una selección más racional de los diferentes medicamentos a usar en la paciente embarazada (cuadros 9 y 10). cuando el embarazo esté a término.26 El incremento del tejido adiposo en un 20 a 50%. constituyendo una nueva vía de eliminación para los medicamentos administrados durante el embarazo. salvo por motivos obstétricos. como en el caso de los aminoglicósidos. partiendo del principio de una supuesta inocuidad del fármaco y poniendo en juego todos los mecanismos posibles que sirvan para probar lo contrario. si atraviesa la placenta.27 Es escaso el conocimiento sobre el control de las concentraciones de fármacos en el plasma materno durante el embarazo. debido a una mayor actividad enzimática de los microsomas. pueden tener efectos tóxicos directos contra el feto. La clasificación de la Foods and Drugs Administration (FDA).25. con el fin de adecuar sus rangos en plasma y obtener y mantener una respuesta terapéutica satisfactoria.28 Uno de los aspectos a tener en cuenta al momento de iniciar la terapéutica en la paciente embarazada con neumonía. a medida que el embarazo evoluciona. donde además se recomienda el uso de las dosis máximas Kg/día. existen evidencias razonables que sugieren que la determinación de los niveles de algunos medicamentos puede ser necesario durante el embarazo. manteniendo el intervalo.30 Aspectos obstétricos en la paciente embarazada con neumonía El parto no está indicado en la paciente gestante con neumonía y de igual manera no existe indicación para la operación cesárea. Gary Cunnlngham F. Dellinger RR Adult respiratory distress syndmme: Current considerations in future directions. Glacier N. In: Medical complications during pregnancy. 1971. Has modern techonolooy improved matenal and fetal outcome. 2. 9. 3. Ed. 84: 525-8. tachycardia and tachypnea. Infecciones por estafilococos. These may vary depending on the microorganism responsible for the infection as well as on the immunological condition of the patient. Eds. In: Medical care of the pregnant patient. it should be adjusted according to the identified pathogen. Hopewood HG. Wall RE. 293: 798801 12. pleural pain. 5. The specialist’s suspicion of this pathology is very important for its diagnosis. Barrow W. Valle RV. Obstet Gynecol. 6. Ledger W. assessment of severity and initial antimicrobial therapy. Mosby Year Book. N J Med. 1989. The evidence in the clinical history as well as the laboratory and radiological exams are also important. Smith PN. Hospitalization decision in patients with community acquired pneumonia: A prospective cohort study. 1988. Hall JB.Antibióticos e Infección The signs and symptoms of pneumonia are fever. 19. Vol 163. New Horizons. Pneumonia during pregnancy. Ed. Guidelines for the Management of Adult with Community-acquired Pneumonia: Diagnosis. Bone RC. The antibiotic treatment must be oriented to the initial suspected microorganism responsible for the infection. 109:971. Pneumonia. Glacíer N. 10. Jay SJ. 1984. 2001 18. Singer DE. NY 1989. Serum inmunoglobuline concentration during normal pregnancy. Ramin K. Glacier N. 89: 713-21. Gonik B. Planium Publishing Co. McGregor J. In: Obstetric and perinatal infections. 1982. we also discuss topics regarding aspects related to pneumonia in pregnancy and the fetus. Quimioterapia de la infección. 86 . 14. then. NY 1989. 20. Duff R. Boston. Fine MJ. En: Principios de la terapia médica en el embarazo. Am J Obstet Gynecol. McGraw Hill NY 1992. Barea M. Am J Med. En: Principios de la terapia médica en el embarazo. Bilbiografía 1. Pulmonary disease. and prevention. Infectious diseases. Welss ST. Benedetti TJ. 15. 17. Saint Louis. 144: 413-7. Planiun Publishing Co. Lindheiner M. 101:657-62. NY 1989. Obstet Gynecol. 1965. 8. 1983. Greenspeon JS. 19: 849-51. also can be observed malaise. Bartleff J. Roberts S. In: Medical disorders during pregnancy. 1991. Younger JB.pp 1730-54. Fisiología y enfermedad del pulmón en el embarazo. Welnberger S. Crit Care Med. 1975. 4. Littie Brown Co. Pulmonary diseases. Ferris TF Eds. Wood LDH. Planiun Publishing Co. 16. 7. Shock séptico en obstetricia. Ramin SM. Johanson W. Infecciones por neumococos. Clínicas Perinatológicas 1986:709-23. 11. Abrams RS Ed. En: Principios de la terapia médica en el embarazo. pneumoniae pneumonia. 1993. Am J Obstet Gynecol. Am J Respir Crit Care Med. Principies of critical care. 1:463-853. Pierce A. Maroulis GB. NY 1989. Ed. Duff P. Wilson AF. Jesse BH. Pneumonia complicating pregnancy. Glacier N. Planiun Publishing Co. Charies D. dyspnea and cough with sputum production. headache. Mosby Year Book 1993. Marc LaForce F. Schmldt GJ. Bookley NH. WB Saunders Co. weakness. Let’s agree on terminology. Am J Obstet Gynecol. 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N Engl J Med 333:1618. 1998 87 . Medical economies data 48th Ed. 57(1):3946. Longo DL (eds): Harrison's Principles of internal medicine . Comunity-Acquired Pneumonia (CAP) Year 2002. 27. Respiratory complications of pregnancy. Gell S. 24:3. Guía de Terapéutica Antimicrobiana. Rodriguez-Palomares C. Obstet Gynecol Surv Jan. 25:875-9. Clin Obstet Gynecol. Sande MA. Rubio ER. Antimicrobianos en perinatología. Hospital Medicine Consensus Reports. Obstetric and perinatal infection. 34:3. Antibióticos e Infección 88 . factores de riesgo. siendo las bacterias aerobias 73% .4 Desde hace varios siglos la infección respiratoria ha sido asociada como un problema clínico causante de morbimortalidad elevada. inmunosupresión en enfermedades autoinmunes. sistemas de soporte intensivo más sofisticados y aplicación rigurosa de medidas de prevención. sin embargo. Introducción Las neumonías son infecciones del tracto respiratorio bajo que se caracterizan por la presencia de exudado inflamatorio alveolar y son causadas por agentes infecciosos. Diego Severiche H. quimioterapia de cáncer. Resumen Las neumonías son infecciones del tracto respiratorio bajo causadas por agentes infecciosos siendo las bacterias aerobias (73%) los patógenos más frecuentes. han favorecido la sobrevida de muchos pacientes pero igualmente han generado nuevos problemas patológicos como la neumonía adquirida en el hospital. La neumonía adquirida en el hospital o nosocomial continúa mostrando estadísticas de morbimortalidad preocupantes y crecientes a pesar de la introducción de agentes antimicrobianos potentes de amplio espectro. hongos 4% .Infecciones Respiratorias Neumonía Nosocomial: Conceptos prácticos de enfoque diagnóstico y terapéutico Gonzalo Prada M. medicina de trasplante y otras.. y la mortalidad puede llegar a valores del 30 al 50%. Con el advenimiento de los antibióticos la historia natural de estas infecciones ha cambiado. que a su vez es causa importante 89 . diagnóstico y abordaje terapéutico. los patógenos más frecuentes. En la actualidad constituye la segunda causa de infección nosocomial. técnicas de ventilación mecánica. las cuales ofrecen una estrategia para la lucha contra este importante problema. de acuerdo con las guías de concencso de la American Thoracic Society. La presente revisión contempla tópicos como la definición. la creación de las unidades de cuidados intensivos como alternativa para pacientes con enfermedades agudas graves o desequilibrio de problemas crónicos. actualmente el escenario clínico es diferente: el desarrollo de la medicina y la tecnología médica ha sofisticado el manejo de pacientes con enfermedades que en otras épocas eran imposibles de tratar.1. patogénesis. microbiología. Factores relacionados con el paciente. costos hospitalarios y de tratamiento elevados. enfermedades crónicas debilitantes. prolongación de la estancia hospitalaria.Antibióticos e Infección de mortalidad hospitalaria. los patrones de susceptibilidad y resistencia por uso indiscriminado de antibióticos y por factores inherentes a la biología de las bacterias que crean mecanismos de defensa a los mismos y en tercer lugar.5 Los factores de riesgo pueden clasificarse en tres grupos:2 a.4 Por todas estas razones es conveniente revisar los aspectos de actualidad sobre el problema. hipotensión. aunque no todas las muertes son causadas por este problema. Las razones que explican lo anterior han sido múltiples.g. leucocitosis con WBC > 12.4%. acidosis 90 .1.500 muertes/año. el hospital permite la propagación de los gérmenes a través de equipos y personal humano que lo transporta y favorece la aparición de las infecciones. en primer lugar las condiciones inmunológicas de los huéspedes son diferentes. en segundo lugar los cambios en el microambiente hospitalario.000 casos/año en los EEUU y 17.12 Las consecuencias sociales y el impacto económico son evidentes teniendo en cuenta que hay pérdida de días laborales.000 admisiones (egresos) hospitalarias2.3° C. Definición y factores de riesgo Clásicamente. desnutrición.2% con mortalidad atribuible de 28. mayor población de tercera edad. conocer las políticas globales de manejo y adaptarlas en un plan de acción a nivel de cada centro con el fin de mejorar el pronóstico.4 (es decir pacientes que no hubieran muerto si no la hubiesen adquirido).4 e incidencia 6 a 20 veces mayor en pacientes en ventilación mecánica. mayor acceso de pacientes con condiciones agudas graves en las cuales hay alteración de las barreras naturales defensa.1 Actualmente es la segunda causa de infección nosocomial después de las infecciones de tracto urinario (en algunos centros es la primera) y es la primera causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital.2 En el Hospital Clínica San Rafael de Bogotá (Colombia) (Clínica Universitaria de aproximadamente 400 camas) la incidencia durante el año 1997 fue de 11. coma. sistemas de soporte intensivo cada vez más sofisticados y aplicación rigurosa de medidas de prevención. Enfermedades agudas graves o crónicas debilitantes. Éstos son la presencia de fiebre con temperatura mayor de 38. v.000 cels /mm3. hopitalización prolongada y/o postoperatorio.1 La neumonía adquirida en el hospital continúa mostrando estadísticas de morbimortalidad preocupantes y crecientes a pesar de la introducción de agentes antimicrobianos potentes de amplio espectro. aparición de infiltrados nuevos en la radiografía de tórax y evidencia de secreciones purulentas. Los problemas generados por la neumonía nosocomial no solamente son en términos de las consecuencias sino también de las dificultades diagnósticas y terapéuticas inherentes a la misma. la mortalidad atribuible asciende a valores del 30 al 50%2.2 La epidemiología varía de acuerdo a cada centro. han sido descritos los criterios de Johanson5 como aquellos que permiten sospechar la presencia de neumonía adquirida en el hospital.2 La mortalidad cruda puede llegar a 70%. La neumonía adquirida en el hospital ocurre en 5 a 10 casos por 1. etc. Lo anterior 48-72 horas después de ingresar al hospital o hasta 48-72 horas después del egreso. no obstante la incidencia varía del 8-20% con aproximadamente 250. o Pseudomonas).g.2. en primer lugar un paciente susceptible con alguno o algunos de los factores de riesgo mencionados previamente.Infecciones Respiratorias metabólica. etc. que los microrganismos venzan los mecanismos de defensa locales y generen una respuesta inflamatoria. Las bacterias pueden llegar al pulmón por vía inhalada. alcoholismo. Legionella.4. diseminación hematógena y/o aspiración. aspiración traqueal. las sondas nasogástricas. b. Microbiología Las neumonías nosocomiales son por lo general causadas por bacterias y polimicrobianas. posición del paciente. la contaminación ascendente del mismo hasta la orofarínge.Factores relacionados con el control de la infección. El uso de antibióticos en forma indiscriminada favorece la emergencia de bacterias resistentes y patógenos nuevos. falla respiratoria y enfermedades del sistema nervioso central. la presencia de tubos orotraqueales. empleo de sedantes que bloquean el reflejo tusígeno y permiten la aspiración. De las últimas se incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica. La posibilidad de contaminación de los ventiladores es alta si no se aplican estas normas rigurosamente y obviamente la probabilidad de colonización e infección respiratoria aumenta. Diseminación hematógena de infecciones a distancia. El origen de las bacterias puede ser endógeno o exógeno. etc. Patogénesis1. limpieza sistemática de sistemas de terapia respiratoria. inhalación masiva de gérmenes por equipos contaminados (por ejemplo. algún mecanismo que las haga llegar al pulmón y finalmente. siendo la última la más frecuente. Algunas de estas prácticas incluyen el lavado de manos y el empleo de guantes para procedimientos de rutina en unidades de cuidados intensivos y cambio de los mismos entre paciente y paciente. Hay procedimientos e intervenciones terapéuticas que favorecen la aparición de neumonía como la medicación inmunosupresora. pérdida de la fibronectina epitelial en la orofarínge) lo cual hace más probable la aspiración de un inóculo significativo de bacterias en las vías aéreas. Hay descritos algunos mecanismos recientemente como la translocación bacteriana a través del tracto gastrointestinal. sin embargo. el cambio frecuente de tubos oro o nasotraqueales para ventilación mecánica y otros. 91 . la prescripción de bloqueadores H2 a nivel gástrico posiblemente aumenta la incidencia de neumonía. Las prácticas deficientes de control de la infección a nivel hospitalario exponen a los pacientes a mayores riesgos de adquirir infecciones. esterilización de equipos. la depresión inmunológica asociada a la senilidad juega rol importante. cirugías mayores y prolongadas. en segundo lugar un inóculo de bacterias virulentas. c.Factores relacionados con la intervención. diabetes mellitus. azoemia. Los pacientes hospitalizados con enfermedades crónicas a menudo desarrollan colonización de las vías aéreas superiores con gérmenes hospitalarios por alteración local de los mecanismos de defensa inespecíficos (v. La edad avanzada es un factor de riesgo en la medida en que hay coexistencia con algunas de las anteriores situaciones comórbidas. uso de técnicas asépticas para procedimientos.5 Para que se produzca neumonía nosocomial deben haber las siguientes condiciones. consumo de cigarrillo y enfermedades asociadas. En otros estudios los Gram negativos fueron más frecuentes (75%) de muestras tomadas con cepillo protegido y en 40% de los casos polimicrobianas. si es posible recuperarlos. no obstante.2.4 Los criterios clínicos enunciados por Johanson desafortunadamente son inaceptablemente insensibles e inespecíficos. debió ser un factor contribuyente. es un problema frecuente intentar recuperar patógenos en pacientes que vienen recibiendo antibióticos y más aún. Además se ha recuperado el Haemophilus influenzae de pacientes con neumonía asociada a ventilador en pacientes con infecciones tempranas. lamentablemente no son conclusivos. Los estudios de Bartlett6 son los que muestran mayor participación de los anerobios como causantes de neumonía nosocomial en un 35%4. con frecuencia es muy dificil aislar el agente etiológico. Andrews et al8 han reportado con base en estudios de autopsia series en las que encontraron 29% de pacientes falsos positivos. Klebsiella pneumoniae.6 y Dore7 encontró los siguientes porcentajes de anaerobios 36% de Prevotella melaninogenica. no tratamiento de la enfermedad pulmonar que se está tratando como neumonía nosocomial.9%. el Staphylococcus aureus (meticilinoresistente) y el Streptococcus pneumoniae han incrementado su importancia como patógenos. poder concluir que son los causantes de la neumonía. Escherichia coli. 62% de falsos negativos con 38% de equivocaciones. Todo lo anterior indica que si bien los criterios clínicos son fundamentales. Staphylococcus aureus 13.Antibióticos e Infección y los bacilos Gram negativos son los más frecuentes. Enterobacter spp. el Staphylococcus aureus 16% y el Haemophilus influenzae en un 6%. Se debe recordar que los pacientes tratados que no tenían el problema recibieron tratamiento innecesario y seguramente el verdadero problema pudo pasar inadvertido y de otra parte quienes fallecieron sin diagnóstico muy probablemente la neumonía. Los costos y los riesgos 92 . Acinetobacter baumanii 4%. Klebsiella pneumoniae 8%. Streptococcus pneumoniae 3% y Staphylococcus epidermidis 2%.12 Diagnóstico Uno de los problemas más importantes en la neumonía adquirida en el hospital es hacer el diagnóstico de la entidad y definir la etiología. globalmente ésto corresponde a aproximadamente 64% de equivocaciones por diagnóstico incorrecto o ausencia del mismo. Las consecuencias de sobrediagnóstico son evidentes: mal empleo de antibióticos. sin embargo. Las estadísticas de el Hospital Clínica San Rafael durante el año 1997 mostraron como primera agente la Pseudomonas aeruginosa 25%. Hasta en 40 % de los casos los procesos infecciosos son polimicrobianos. las de el subdiagnóstico son obvias. En los hospitales participantes en el NNIS (National Nosocomial Infection Surveillance System) las bacterias recuperadas fueron principalmente Pseudomonas aeruginosa. En otros estudios postmortem (Bell et al9) hubo 10% de falsos positivos. 17% de Fusobacterium nucleatum y 12% de Veillonella parvula. Finalmente. Serratia marcescens. y Proteus (todas en 50%) tomando como punto de partida el diagnóstico con criterios clínicos. ya que en un gran porcentaje de casos hay equivocaciones.1. si no fue la causa directa de la muerte. Hay descritos varios métodos invasivos para aislamiento de gérmenes. es decir pacientes que fueron manejados como neumonías sin tenerlas y 36% de pacientes con neumonía a quienes no se les hizo diagnóstico (falsos negativos). • Complicaciones de la broncoscopia (hipoxemia. recoge una muestra de una porción más significativa porque involucra más área. 48% y 79% respectivamente. lavado broncoalveolar. no hay concordancia entre métodos. para efectos de seguimiento y como herramienta de análisis retrospectiva para la evaluación de alguna de las técnicas de diagnóstico microbiológico. los aislados microbiológicos no siempre coinciden con los resultados obtenidos con la biopsia (estandard de oro). Recientemente se han propuesto recomendaciones por consenso con el fin de estandarizar los métodos de diagnóstico y los métodos involucrados son técnicas broncoscópicas como el cultivo cuantitativo de muestras tomadas con cepillo protegido. etc). se han desarrollado 93 . El diagnóstico de la neumonía adquirida en el hospital es dificil. el cepillo protegido: • Muestras limitadas que pueden no ser representativas de lo que sucede en otras partes. Además el estudio reproduce las tasas en condiciones reales de trabajo y no de investigación (ideales). igualmente hay alteración de los resultados cuando hay tratamiento concomitante. pero su mayor limitación es la contaminación del equipo con secreciones del tracto respiratorio alto que posteriormente son las que eventualmente se recuperan en el líquido. • Alteración de los resultados en pacientes con tratamiento antibiótico concomitante. Es importante conocer las limitaciones de estas técnicas. El lavado broncoalveolar permite hacer coloraciones especiales y así buscar gérmenes poco comunes. concluyeron que los criterios clínicos no permiten diferenciar la presencia o ausencia de neumonía. Finalmente. el estudio encontró que los hallazgos clínicos no son confiables.Infecciones Respiratorias de utilizar métodos invasivos son altos y finalmente la mayoría de los estudios en modelos animales o en humanos para probar estos métodos son hechos en condiciones de investigación (eficacia: desenlaces medidos en condiciones ideales) y pocos en situaciones cotidianas (efectividad: desenlaces medidos en condiciones reales). Estudios realizados por Torres et al10 cuyo propósito fue validar las diferentes técnicas comparándolas con los resultados postmortem inmediatos en una serie de 30 pacientes que fallecieron en la UCI. y 25%. 44%. • Dificil interpretación de los resultados. Nuevamente. los hallazgos clínicos en conjunto con los cultivos del esputo o de las secreciones traqueales pueden ser sensibles pero son muy inespecíficos. La sensibilidad de cepillado con cepillo protegido. especialmente en los pacientes que reciben ventilación mecánica.4 La sensibilidad de estos métodos varían de 70-100% y la especificidad de 60-100%. 45%. pricipalmente el cultivo cuantitativo de aspirados endotraqueales. la especificidad fue de 50%. • Resultados tardíos. por otra parte los cultivos de líquido pleural (o sangre) son bastante específicos pero muy insensibles. Tiene las mismas limitaciones en cuanto a complicaciones y tardanza en resultados de cultivos. lavado broncoalveolar y lavado broncoalveolar protegido. Los procedimientos no broncoscópicos han sido desarrollados recientemente. inestabilidad hemodinámica. Todos los métodos contribuyen al diagnóstico sin embargo se requieren más estudios para evaluar la utilidad en la práctica clínica diaria. El estudio aunque en un pequeño número de pacientes refleja de una manera muy realista la situación a la cual se ve enfrentado el clínico cuando enfrenta el problema. por ejemplo. 50%. aspiración traqueal con fibrobroncoscopia y la punción aspiración percutánea fueron de 36%. los patrones de resistencia de los mismos. Abordaje diagnóstico y terapéutico de acuerdo con las guías de consenso de la American Thoracic Society2 El tratamiento empírico es el primer paso en el manejo de estos cuadros clínicos. Hasta hace algunos años no existía consenso sobre las políticas que debían seguirse para manejar estos casos.4 38. Se mide diariamente. c) Ausencia de evidencia de otra fuente de sepsis. y patógenos multiresistentes. d) Hallazgos histológicos de los especímenes de biopsia pulmonar o postmortem compatibles con neumonía. mm3 Secreciones Pa02/FI02 Valor 36. Este sistema de puntaje no sirve para diagnóstico en forma prospectiva. El diagnóstico de neumonía puede confirmarse retrospectivamente en cualquiera de las dos circunstancias a continuación: cuando hay un puntaje mayor de 8 con soporte adicional de uno los indicadores b.c. ó cuando hay puntaje mayor de 6 con soporte de dos de los indicadores b. la prevalencia de patógenos más frecuentemente encontrados como causantes de neumonía nosocomial y en las condiciones comórbidas. Hay múltiples recomendaciones de combinaciones que pueden emplearse y casi todas incluyen las cefalosporinas de segunda o tercera generación.5-39. Assessment of Severity. noviembre de 1995).Antibióticos e Infección sistemas de puntuación.11 con el fin de poder hacer una aproximación un poco más exacta del problema.2 Los apartes que se resumen a continuación son basados en este documento y en otros 94 .3. La decisión sobre los antibióticos se basa en los patógenos predominantes existentes en una determinada unidad de cuidados intensivos. aminoglicósidos y/o vancomicina.11 Puntaje clínico de infección pulmonar Parámetro Temperatura Leucocitos. con la idea de cubrir los gérmenes que en forma sistemática producen neumonía adquirida en el hospital como enterobacterias Gram negativas. S aureus. tuberculosis e infecciones pulmonares y los directores de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) adoptaron las recomendaciones y crearon el Hospital-acquired Pneumonia in Adults: Diagnosis. and Preventive Strategies. puntaje clínico de infección pulmonar (Clinical Pulmonary Infection Score CPIS).3. hasta que se reunió un comité ad hoc con miembros expertos en microbiología.5-38. En la práctica clínica el empleo de este puntaje se emplea para identificar pacientes con alta probabilidad de neumonía y paralelamente se continúa con la evaluación de la respuesta clínica a la terapia y otras variables retrospectivas. c ó d.0 <36->39 4-11 11-17 >17 +/+ ++ >33 <33 Puntaje 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 2 (si hay SDRA entonces el valor es 0) 0 1 2 Infiltrados en la Rx Clara Parches Localizados b) Curso clínico con o sin antibióticos consistente con neumonía. No puede diagnosticarse neumonía cuando hay ausencia de infiltrados en la radiografía de tórax. Initial Antimicrobial Therapy.ó d. A consensus Statement (publicado en el Am J Respir Crit Care Med Vol 153 pp1711-1725 . el uso de antibióticos previamente y el tiempo de hospitalización. la decisión de uso de antibióticos final debe ser tomada teniendo en cuenta los patógenos prevalentes en las respectivas instituciones y de acuerdo con la susceptibilidad y resistencia a los antibióticos. aureus meticilino resistente. Se tomaron en cuenta aspectos como farmacocinética. efectos adversos. Acinetobacter y S. como S. Serratia marcescens. Escherichia coli. y gérmenes Gram positivos. El abordaje recomendado por la ATS se basa en la severidad de la enfermedad. aureus meticilino sensible y Streptococcus pneumoniae. Los grupos se pueden definir así: 1) Pacientes que presentan neumonía adquirida en el hospital de leve a moderada sin factores de riesgo inusuales e inicio en cualquier momento o pacientes con neumonía adquirida en el hospital severa de inicio temprano 2) Pacientes que presentan neumonía adquirida en el hospital de leve a moderada con factores de riesgo específicos que ocurre en cualquier momento de la hospitalización 3) Pacientes que presentan neumonía adquirida en el hospital severa con factores de riesgo de inicio temprano o tardío. Tratamiento Las guías anteriores permiten orientar el tratamiento inicial del paciente con seguridad suficiente hasta tener resultados de cultivos para diagnóstico. monoterapia o terapia combinada y espectro antibacteriano. Para clasificar los pacientes en forma correcta deben hacerse las siguientes preguntas sobre cada caso: 1)¿Es el proceso neumónico leve a moderado o severo? 2) ¿Los factores de riesgo predisponen a algún agente etiológico en especial? 3) ¿La neumonía es de inicio temprano (antes de los primeros 5 días de la admisión) o tardía (mayor de 5 días de la admisión?). Los gérmenes Gram negativos multirresistentes no están incluidos en este grupo como Pseudomonas aeruginosa. La decisión final también depende de las condiciones epidemiológicas específicas de cada centro. Klebsiella spp. Los pacientes sin factores de riesgo que presentan neumonía adquirida en el hospital leve a moderada que ocurre en cualquier momento de la hospitalización o las formas severas de inicio temprano estarían con mayor probabilidad infectada por un grupo base de microrganismos que incluyen los bacilos entéricos Gram negativos como Enterobacter spp.. Haemophilus influenzae. Proteus spp.Infecciones Respiratorias relacionados con el tema. Además el documento permite guiar el seguimiento y examina algunos conceptos novedosos sobre estrategias de prevención. la presencia de factores de riesgo específicos para ciertos microrganismos y el tiempo de aparición de la neumonía para efecto de las recomendaciones terapéuticas. El parámetro inicial de las guías es la severidad 95 . mecanismo de acción. El espectro de patógenos potenciales puede ser definido por evaluación de una variedad de factores que incluyen la severidad de la infección (neumonía) por sí misma. El reconocimiento de estos factores permite separar las poblaciones de pacientes en grupos de fácil identificación que son la base para tomar las decisiones terapéuticas que tienen que ver con los esquemas a utilizar. la presencia de enfermedades coexistentes. son guías generales y no recomendaciones definitivas. por lo general pueden ser manejados con un solo antibiótico (monoterapia). las ventajas de las nuevas fluoroquinolonas. Pacientes que presentan neumonía adquirida en el hospital de leve a moderada sin factores de riesgo inusuales e inicio en cualquier momento o pacientes con neumonía adquirida en el hospital severa de inicio temprano. Microorganismos principales Bacilos entéricos Gram negativos (No Pseudomonas) Especies de Enterobacter Escherichia coli Klebsiella spp Proteus spp Serratia marcenscens Hemophilus influenzae S. En quienes hay estancia hospitalaria prolongada. están dadas por su amplio espectro. aureus meticilino sensible Streptococcus pneumoniae Antibióticos principales Cefalosporinas de segunda generación o cefalosporinas de tercera generación sin acción antipseudomona Betalactámicos/asociados a inhibidores de beta lactamasas Si hay alergia a la penicilina entonces fluoroquinolona o clindamicina + aztreonam Tabla 2. esteroides. Pacientes que presentan neumonía adquirida en el hospital de leve a moderada con factores de riesgo específicos que ocurre en cualquier momento de la hospitalización Microrganismos principales Anaerobios ( si hay antecedentes de aspiración o cirugía abdominal reciente ) Staphylococcus aureus ( coma. trauma craneoencefálico. y otros. finalmente cuando hay factores de riesgo de Legionella debe asociarse un macrólido (eritromicina).Antibióticos e Infección Tabla 1. Los pacientes con neumonía adquirida en el hospital leve a moderada que no tienen factores de riesgo. Cuando hay sospecha de Staphylococcus aureus debe añadirse vancomicina hasta descartar resistencia a meticilina. diabetes mellitus y falla renal ) Legionella (altas dosis de esteroides ) Pseudomonas aeruginosa ( hospitalización prolongada en UCI. la posibilidad de poder continuar el tratamiento por vía oral con seguridad y efectividad. En caso de aislar un Enterobacter aglomerans es recomendable una cefalosporina de tercera generación combinada con algún otro antibiótico por la alta probabilidad de producción in vivo de betalactamasas. etc). antibioticoterapia previa. altos niveles séricos y tisulares. y la administración una sola vez al día (trovafloxacina). Antibióticos principales Clindamicina o combinación de betalactámicos/asociados a inhibidores de beta lactamasas (solo) más o menos Vancomicina (hasta descartar S aureus meticilino resistente) Eritromicina (más o menos rifampicina si se sospecha Legionella) Tratar como neumonía adquirida en el hospital severa del proceso infeccioso y luego. o combinación de betalactámicos con inhibidores de betalactamasas (ampicilina/sulbactam. de acuerdo con la presencia o ausencia de factores de riesgo se clasifica a los pacientes en cada una de las tablas. o cefalosporinas de tercera generación sin espectro antipseudomonas (cefotaxime o ceftriaxone). y aquellos con enfermedad severa en las tablas 1 y 3 según la presencia o no de los factores de riesgo. y es recomendable emplear antibióticos como cefalosporinas de segunda generación (cefuroxime). la posibilidad de gérmenes Gram negativos resistentes y de 96 . antibióticos o daño estructural pulmonar) Se excluyen pacientes con inmunosupresión. También en esta categoría pueden utilizarse quinolonas como la ciprofloxacina o nuevas fluoroquinolonas como trovafloxacina. En la mayoría de los casos los pacientes caen en las tablas 1 y 2. Los pacientes con neumonía adquiriMicrorganismos principales da en el hospital severa en quienes hay Pseudomonas aeruginosa probable Pseudomonas aeruginosa. Cuando se prescriben regímenes antipseudomonas pueden hacerse varios tipos de combinaciones. se recomiendan 14-21 días para casos en los cuales es posible demostrar compromiso pulmonar severo (multilobar. y se Tabla 3. Pacientes que presentan neumonía adquirida debe dar regímenes antipseudomonas en el hospital severa con factores de riesgo de inicio temprano o tardío. carbapeImipenem Aztreonam más o menos nems (imipenem. las ventajas de este abordaje incluyen menor toxicidad. asociar un betalactámico con una quinolona tiene efecto aditivo y se aprovecha la ventaja de la excelente penetración tisular de la fluoroquinolona y se ahorran los efectos tóxicos de los aminoglicósidos. cefalosporinas de tercera generaCombinación de Betalactámicos /asociados a inhibidores de ción con acción antipseudomonas beta lactamasas (solo) (cefoperazone. radiológicos y microbiológicos. se indica respuesta cuando hay mejoría en los 97 . En general. (Tabla 3). mayor facilidad y menores complicaciones asociadas al uso de antibióticos. la más frecuentemente empleada es la asociación de un betalactámico antipseudomonas con un aminoglicósido que es sinérgica. betalacVancomicina ( hasta descartar S aureus meticilino támicos asociados a inhibidores de betaresistente) lactamasas (cefoperazona/sulbactam). otra sería la combinación de dos betalactámicos. piperacilina. si hay evidente empeoramiento o el gérmen aislado resulta insensible a los antibióticos iniciados empíricamente. se debe tener muy en cuenta la posibilidad de recaída y mortalidad eventual asociada. aureus meticilino resistente netobacter spp. meropenem). En general. vancomicina.). AciAcinetobacter spp Considerar S. Ceftazidime o cefoperazona monobactámicos (aztreonam). La duración del tratamiento no está estandarizada y depende de situaciones individuales. Respuesta al tratamiento El seguimiento de los pacientes incluye parámetros clínicos. debe usarse siempre terapia combinada que debe incluir alguAntibióticos principales nos de los siguientes: penicilinas antipAminoglicósido o ciprofloxacina más cualquiera de los seudomonas (ticarcilina. deben hacerse los cambios de antibióticos correspondientes. siguientes: Penicilina antipseudomona etc). cefepime). necrosis cavitaciones. ciprofloxacina) y en casos de sospecha de Staphylococcus aureus. Finalmente. etc. quinolonas (trovafloxacina. no obstante. Durante las primeras 48-72 horas no es posible hacer juicios acerca de la respuesta al tratamiento.Infecciones Respiratorias Pseudomonas aeruginosa aumenta. la cual no es recomendable por ausencia de sinergia y posibilidad de inducción de betalactamasas. En esta categoría es posible que los pacientes que inician con terapia combinada puedan continuar con monoterapia una vez se hayan descartado algunos agentes etiológicos. aminoglucósidos (amikacina). ceftazidime. tromboembolismo pulmonar. peritoneo. También deben hacerse estudios diagnósticos de cavidades estériles (pleura. pero esta decisión debe ser individualizada y justificada por cada caso en particular. falla cardíaca.2 Cuando no existe mejoría en el tiempo indicado deberá considerarse un gérmen resistente o otra enfermedad diferente que viene siendo manejada como neumonía. Nuevos abordajes en tratamiento antibiótico de la neumonía adquirida en el hospital Para lograr mejor control de la enfermedad se han creado otras formas de abordaje como los esquemas de antibióticos transicionales que consideran tres etapas de prescripción de acuerdo con el tiempo de evolución: la primera. reduciendo la colonización orofaríngea y gastrointestinal. cuando no es posible establecer la causa queda el recurso de biopsia pulmonar.Antibióticos e Infección índices de oxigenación (pAO2/FIO2). y otros). aclaramiento de el esputo. Finalmente. Los antibióticos que con mayor frecuencia se emplean en estos casos son los aminoglicósidos.. broncoaspiración. disminución de la fiebre. A pesar de existir interés general en el cumplimiento de estas medidas y en el desarrollo de otras. 2) métodos para prevenir la contaminación cruzada y proveniente de otras fuentes ambientales (equipos de terapia respiratoria. Prevención2. etc.).) y de sangre. empleados sistémica o tópicamente. lavado de manos. los tres primeros días antes de obtener los resultados de los cultivos y la respuesta clínica. Los abordajes se pueden agrupar en: 1) métodos basados en la eliminación de patógenos endógenos. Los procedimientos broncoscópicos pueden ser útiles aún cuando el paciente reciba antibióticos porque en estos casos si el gérmen es resistente se podrá recuperar en cantidad suficiente como para poder ser aislado. Los antibióticos tópicos (por vía inhalada) pueden dar CIMs altas. la segunda cuando existen estos resultados (tercero a sexto día) y la última desde el séptimo día. Deben considerarse agentes etiológicos inusuales y otros diagnósticos. leucocitosis y más tardíamente mejoría radiológica. 4) regímenes no comprobados que aún están bajo evaluación. 98 . etc. sin embargo. Los antibióticos son diferentes en cada etapa.4 La aplicación de las medidas de prevención son probablemente la única forma de reducir la incidencia y mejorar la sobrevida de los pacientes con neumonía nosocomial.1. Para pacientes que se deterioran rápidamente o no responden a la terapia inicial puede ser necesario ampliar la cobertura con antibióticos hasta definir el diagnóstico. 3) regímenes no probados que están limitados a contextos clínicos reducidos o a investigación y finalmente. etc. 2) eficacia probable en algunos contextos clínicos pero uso difundido. no llegan en ocasiones a lugares distantes donde hay infección. desafortunadamente algunas no tienen efectividad comprobada. Varias condiciones no infecciosas como por ejemplo atelectasias. Se plantean cuatro categorias de acuerdo con la evidencia sobre eficacia: 1) regímenes con eficacia probable en indicaciones específicas. son frecuentes en el paciente crítico y parecidas a la neumonía adquirida en el hospital. 3) empleo de antibióticos profilácticos en pacientes de alto riesgo (postoperatorios de cirugías mayores. por otra parte. Sin embargo. Sobre los cuidados de los equipos de ventilación mecánica y los de terapia respiratoria hay evidencia de que a mayor manipulación mayor incidencia de neumonía. se recomienda emplear más frecuentemente este recurso. incluso si no se cambian las mangueras en todo el tiempo no hay incremento de la incidencia de neumonías. La aspiración de secreciones subglóticas es utilizada en algunos centros con la ayuda de tubos especiales y ha demostrado utilidad en retardar la aparición de las infecciones o eventualmente reducir la incidencia de las mismas. drenaje de secreciones subglóticas y terapia con camas de rotación lateral. En tercer lugar estarían regímenes no probados que están limitados a contextos clínicos reducidos o a investigación. manipulación de las fuentes endógenas de bacterias mecánicamente. Resumen y conclusiones La neumonía adquirida en los hospitales es un problema importante y creciente en algunas latitudes. hay factores que no se han estudiado como por ejemplo el impacto de la nutrición enteral en la incidencia de neumonía nosocomial con sucralfato y/o antagonistas H2. Las vacunas son empleadas en grupos específicos de pacientes y las otras dos medidas sí son de uso y aplicación general. existe abundante controversia en estos aspectos y finalmente por su pobre desenlace tiene consecuencias devastadoras desde el punto de vista de salud pública. lavado de manos de las personas que están con pacientes y aislamiento de pacientes con gérmenes resistentes. no afecta la incidencia de neumonías por Pseudomonas. aspectos económicos y sociales. atención al reservorio gastrointestinal. manejo de los ventiladores mecánicos y equipos de terapia respiratoria. estarían incluidos el soporte nutricional. Finalmente.Infecciones Respiratorias La primera categoría. La nutrición es un aspecto fundamental puesto que la desnutrición se asocia con mayor incidencia de neumonía nosocomial. es evidente que la 99 . Las camas de rotación lateral han demostrado reducir la incidencia en algunos grupos de pacientes. hay metanálisis que muestran que hay menor incidencia de neumonía adquirida en el hospital cuando se emplea sucralfato solo versus usar antagonistas H2 o asociaciones de sucralfato con antagonistas H2. es decir regímenes con eficacia probable en indicaciones específicas estarían las vacunas contra Streptococcus pneumoniae y virus de la influenza. en ambos casos no hay estudios que demuestren como se afecta la epidemiología de la neumonía adquirida en el hospital en forma clara y por otra parte genera preocupación por la eventual aparición de resistencia bacteriana. Sobre la protección gástrica con sucralfato solo o en asociación con antagonistas H2 hay controversia. regímenes no comprobados que aún están bajo evaluación. En la segunda categoría de regímenes con efectividad probable pero de uso difundido en algunos contextos clínicos. en este sentido la literatura coincide en fomentar la nutrición enteral en la medida en que se pueda. ocupa una posición protagónica en el grupo de infecciones nosocomiales. en donde se incluyen los esquemas de decontaminación selectiva gastrointestinal y los antibióticos inhalados. por otra parte hay muchas dificultades diagnósticas y terapéuticas. sin embargo. que incluyen modificadores de la respuesta biológica. Las guías de consenso ofrecen una oportunidad para orientar el problema. anticuerpos monoclonales contra bacterias específicas. Cole P. et al. Q J Med 86: 635. Thomas GD...CDC. being aerobic bacterias (73%) the most frequent pathogens.Torres A. Robert R. Guidelines for Prevention of Nosocomial Pneumonía. Incidence of Anaerobes in ventilator-associated pneumonía with use of a Protected Specimen Brush.. Padro L.. O´Court C. Ann Intern Med 77: 701-706 1972 6. microbiology.ATS Board of Directors. Bibliografía 1.. Por: Malagón L Gustavo et al. A consensus Statement «Am J Respir Crit Care Med Vol 153 pp1711-1725 .Johanson. Ann Intern Med 99: 293-298 1983 10.Prada MG..648 1993 100 . et al.. Hospital acquired pneumonia or nosocomial still shows serious morbimortality rates despite of the introduction of potent wide spectrum antimicrobials.. Arch Intern Med 146: 868-871 1986 7.. which offer a strategy to fight against this important problem. and Preventative Strategies. Smith JD. Validation of different techniques for the diagnosis of ventilator associated pneumoniae. 1981 9. et al. Nowadays. Diagnosis of nosocomial bacterial pneumonía in acute diffuse lung injury. Ghislaine G. Sanford JP. Multiple organ system failure and infection in adult ARDS. Assesment of Severity..Antibióticos e Infección estrategia de lucha contra el problema es intentar prevenir la aparición de la infección por tanto se deberá fomentar de manera rigurosa la aplicación de las medidas de prevención. Bacteriology of hospital-acquired pneumonía.Dore P. Coalson JJ.WG Pierce AK.acquired Pneumonía in Adults: Diagnosis.... diagnosis and therapeutic management. Crook D. Am J Resp Crit Care Med 149: 324. Am J Respir Crit Care Med 153: 1293-1297 1996 8. Neumonía nosocomial. noviembre de 1995 3. according consensus guides of the American Thoracic Society. Nasraway S. Chest Vol 108 Number 2 august 1995 4. Comparison with immediate postmortem pulmonary biopsy. Smith JD..331 1994 11.Bartlett JG et al. Coalson JJ. MMWR January 3 Vol 46 1997 5. Editorial Médica Panamericana 2da Edición 1998 2.. The review contains topics such as definitin... et al... Initial Antimicrobial Therapy. risk factors.Andrews CP. En: Infecciones Hospitalarias. Hospital . Contemporary Issues in Pulmonary Infections. et al . Microbiological surveillance of the lungs using non-directed bronchial lavage. it constitutes the second cause of nosocomial infection and its mortality can reach 30 to 50%. more sophisticated intensive support systems and strict application of prevention measures.. Nosocomial respiratory infections with Gram megative bacilli: the significance of colonization of the respiratory tract. Chest 80: 254-258. Summary Pneumonias are low respiratory tract diseases caused by infectious agents. Mustafa EE. Garrard C. et al.Bell RC. Consideraciones generales El número de pacientes inmunocomprometidos se ha incrementado de forma sostenida en las últimas décadas. con rangos de 2. no sólo debido a la epidemia por el virus de inmunodeficiencia humana.1. Numerosos estudios han identificado mayor mortalidad en pacientes con neumonías adquiridas en la comunidad y neoplasias activas o inmunosupresión. Los defectos en los mecanismos de defensa predisponen a estos pacientes a desarrollar infecciones por grupos específicos de microorganismos. es una causa mayor de morbilidad y mortalidad. Este artículo está enfocado al estudio general de los factores condicionantes.Infecciones Respiratorias Infección respiratoria baja en el paciente inmunocomprometido Harrys Torres Resumen El paciente inmunocomprometido está en riesgo de desarrollar infecciones causadas tanto por organismos que afectan normalmente a personas inmunocompetentes así como por organismos que no son frecuentes en este tipo de personas. causas y diagnóstico diferencial de las infecciones respiratorias bajas en pacientes con inmunocompromiso secundario a cáncer.3 La enfermedad pulmonar en el paciente inmunocomprometido. Las infecciones pulmonares constituyen el tipo más común de infección fatal en el paciente inmunocomprometido. sino también al número de pacientes sometidos a trasplantes y altas dosis de quimioterapia o terapia inmunosupresiva.2 El paciente inmunocomprometido es no sólo susceptible a infecciones que son encontradas en pacientes con inmunidad normal. La severidad y duración del defecto inmune está relacionado con la gravedad y frecuencia de estas infecciones.2 La infección respiratoria baja es la principal causa de muerte en el mundo y la mayor causa de muerte debido a infección en EEUU. si no que también está en riesgo para desarrollar infecciones causadas por organismos que no afectan a personas inmunocompetentes.5% a 5% en pacientes que recibieron trasplantes de células progenitoras periféricas y factores 101 . trasplante de médula ósea u órgano sólido y ciertas deficiencias inmunes hereditarias.2 La incidencia se estima entre el 30% a 60% de los pacientes trasplantados de médula ósea.4-6 Las infecciones pulmonares constituyen el tipo más común de infección fatal en el paciente inmunocomprometido. 5 En esta población los organismos inicialmente aislados son principalmente Gram negativos seguidos por hongos. en trasplantados de corazón entre 14% a 40% y en trasplantados renales menos del 10%. la incidencia está alrededor del 11% a 15%.5 En población trasplantada de médula ósea. Las deficiencias de anticuerpos. sin embargo la descripción de las IRB en este grupo de pacientes.5. pneumoniae.influenzae).5-7 Muchas de las bacterias que infectan a los pacientes inmunocomprometidos son capaces de producir infección en personas sanas.6 Y un gran número de las neumonías que el paciente inmunocomprometido desarrolla en la comunidad son el resultado de organismos típicamente vistos en la población general. Serratia y Enterobacter son las más comúnes.5 La mayor incidencia de infecciones pulmonares en trasplantados de órganos sólidos ocurre en trasplantados de pulmón con 65%.7 El pulmón es el sitio más común de infección en pacientes con cáncer.8 Se considera que la presencia de cualquier cáncer activo (excepto el basal o de células escamosas de piel) o con menos de 1 año de diagnosticado. la incidencia ha sido reportada en el 12% al 50% durante los primeros 100 días del trasplante. La enfermedad por VIH es la causa más importante de inmunosupresión en el mundo entero.7 La incidencia de neumonía en la población neutropénica es comparativamente baja. causas y diagnóstico diferencial de las Infecciones Respiratorias Bajas (IRB) en pacientes con inmunocompromiso secundario a cáncer.9 En pacientes trasplantados de órganos sólidos no son característicos los períodos prolongados de neutropenia observados en los pacientes sometidos a trasplante de médula ósea. Las bacterias son la causa más común de infección pulmonar en todas las categorías de pacientes en el período inicial del inmunocompromiso. son asociadas con infecciones por gérmenes encapsulados como H. influenzae y S. 6 a 40% en los trasplantados cardíacos y en más del 50% en los trasplantados de corazón y pulmón. las bacterias Gram negativas como Klebsiella. aumenta el riesgo de severidad al desarrollarse una neumonía. El 80% de los pacientes que reciben trasplantes de órganos sólidos son adecuadamente mantenidos con bajas dosis de inmunosupresores y el desarrollo de infección es similar al observado en la población general. en particular aquellas debidas a la Inmunodeficiencia Común Variable. estimandose en 5% a 10%.5 La incidencia general de neumonía bacteriana en la población trasplantada de órganos sólidos varía entre 2% a 25% en los trasplantados hepáticos. H.5-7 En trasplantados de hígado. especialmente en pacientes que desarrollan infiltrados difusos. En el período temprano posterior al TOS.3 Este artículo está enfocado al estudio general de los factores condicionantes. y aún más raro. los defectos en la función fagocítica en la Enfermedad Granulomatosa Crónica.9 En los casos que estos pacientes requieran aumento de 102 . Escherichia coli. La Deficiencia de Complemento está asociada a infección piogénica.5 La mortalidad ha permanecido entre 40% a 50%.pneumoniae. escapa al propósito de este artículo. Pseudomonas aeruginosa. Las neumonías causadas por bacterias encapsuladas son más comunes después de los 6 meses.5 Ciertas deficiencias inmunes hereditarias están asociadas con enfermedad respiratoria. desarrollándose en el 24% a 50% de los pacientes en el período post-trasplante inmediato. despúes de los 3 meses las bacterias adquiridas en la comunidad predominan (S.Antibióticos e Infección estimulantes de colonia. pueden favorecer las infecciones por Pseudomonas. trasplantes de médula ósea (TMO) u órganos sólidos (TOS) y ciertas deficiencias inmunes hereditarias. 10 Las infecciones pulmonares por hongos están entre las causas más comunes de mortalidad en los pacientes inmunocomprometidos.2 Grupos particulares de inmunocomprometidos Pacientes neutropénicos La neumonía es una infección seria en pacientes neutropénicos.12 Defectos en algunos de estos diferentes componentes predisponen al paciente a desarrollar infecciones por grupos específicos de microorganismos (Tabla I). examen de esputo. En el paciente inmunocomprometido. defensas fagocíticas. excepto en pacientes bacteriémicos. Las bacterias Gram negativas permanecen como una causa frecuente de infección en estos pacientes.4 Los pacientes neutropénicos son más vulnerables a la infección bacteriana en fases tempranas del período de neutropenia.2 Anormalidades de las defensas inmunológicas Las defensas del pulmón contra las infecciones están conformadas por cuatro componentes: mecanismos de barrera.Infecciones Respiratorias la inmunosupresión.12 La severidad y duración del defecto inmune están directamente relacionadas con la severidad y frecuencia de las infecciones. Además. los hallazgos radiológicos pueden resultar de más de un proceso patológico. Aspergillus o Nocardia spp. pueden producir anormalidades en más de un componente del sistema inmune. las anormalidades radiográficas pueden ser causadas por enfermedades infecciosas o no infecciosas. la infección por hongos filamentosos 103 . tomografía computarizada de tórax y broncoscopia. éstas no son nunca específicas de ningún agente etiológico. En países desarrollados. Debe ser tenido en cuenta. radiografía de tórax.11. el diagnóstico etiológico no es hecho.7 La radiografía de tórax es una de las primeras pruebas ordenadas en la evaluación de un paciente inmunocomprometido en quién se sospeche neumonía. deben ser considerados como de riesgo para el desarrollo de infecciones oportunistas como neumonía por P.5 Las infecciones fúngicas constituyen la amenaza más grande para el paciente neutropénico que desarrolla un nuevo o progresivo infiltrado pulmonar mientras recibe terapia antibiótica de amplio espectro.8 Cuando la neutropenia persiste.2. incluyen una evaluación del cuadro clínico con una buena historia médica. Y aunque las anormalidades radiográficas pueden estar presentes. que una enfermedad subyacente o terapia para éstas. En la mayoría de las neumonías tempranas.7 Las herramientas esenciales en la evaluación inicial del paciente inmunocomprometido con síntomas pulmonares. No hay datos actuales para implicar estos organismos como causa principal de neumonía. las bacterias Gram positivas han emergido como la principal causa de infección bacteriana en estos pacientes.5 Los hongos han sido identificados como causa de neumonía en el 12% a 45% de los pacientes después de TMO.2. examen físico. el rango de posibilidades diagnósticas puede ser reducido. defensas mediadas por células e inmunidad humoral. Sin embargo cuando los hallazgos radiográficos son interpretados en combinación con la mayor información clínica disponible. carinii. uno puede determinar a que organismo es susceptible el paciente.2 Identificando la naturaleza de la alteración del sistema inmune. corazón-pulmón. condiciones asociadas e infección Defecto Inmune Inmunidad Humoral Condición Asociada Hipogammaglobulinemia Desórdenes linfoproliferativos Corticoesteroides Agentes inmunosupresores Linfoma Corticoesteroides Agentes inmunosupresores Radioterapia SIDA Organismos Bacterias encapsuladas .Toxoplasma .12 Frecuentemente. la inmunosupresión está totalmente desarrollada e infecciones oportunistas empiezan a ocurrir con más frecuencia.Bacterias Gram negativas . Hongos y virus son el principal interés.5 La supresión inmune es más severa durante los 30 a 120-180 días después del trasplante.5.5 Durante el primer mes post-trasplante.5 La infección pulmonar es la causa más común de infección invasiva tisular observada en pacientes trasplantados.2 Nocardia. esta población esta afectada por infecciones de heridas.8 Trasplantados de órganos sólidos Esta población consiste principalmente de receptores de trasplante renal. La infección por citomegalovirus (CMV) es común durante este período.Streptococcus pneumoniae . la inmunidad celular está severamente deprimida. las neumonías por hongos ocurren como parte de una infección diseminada.Coccidioides immitis .Candida . se vuelven más comunes. carinii son menos frecuentes 104 .Antibióticos e Infección Tabla I. Candida spp es una causa inusual de neumonía en pacientes neutropénicos. sepsis relacionadas a catéteres y broncoaspiración.10 La disfunción de la inmunidad celular es común en estos pacientes.Staphylococcus .Haemophilus influenzae Hongos .Pneumocystis Bacterias . lo cual predispone a los mismos patógenos vistos en pacientes neutropénicos.Micobacterias Parásitos .Listeria .Legionella . y hepático. Toxoplasma y P. cardíaco. Durante este período.Aspergillus . principalmente Aspergillus (con pocos casos de Fusarium o Zigomicetos). Estas infecciones están causadas por los organismos usualmente involucrados en infecciones nosocomiales a menos que el paciente esté neutropénico por quimioterapia inmunosupresiva (Ej: Azatioprina).Strongyloides .Histoplasma capsulatum .Nocardia .Cryptococcus neoformans .11 Para el segundo mes.5. Defectos inmunes.Candida Inmunidad Celular Disfunción Granulocítica Quimioterapia Desórdenes mieloproliferativos oportunistas. 2. tiempo durante el cual el paciente está expuesto a patógenos bacterianos y fúngicos similares a los observados en pacientes neutropénicos. Con el injerto de médula. celular y la función macrofágica alveolar pueden permanecer deterioradas por más de 1 año.2. La terapia debe ser continuada hasta que la infección haya sido eliminada.2 La alta incidencia de complicaciones pulmonares en el período post-trasplante de médula ósea. Por lo tanto. probablemente Tabla II. Staphylococcus.10 La presentación y la evolución de los hallazgos radiográficos proveen importantes evidencias tanto para el diagnóstico diferencial como para el apropiado plan de estudio10 (Tabla III). Es también esencial para definir la extensión del proceso infeccioso y la selección de la técnica invasiva óptima para hacer el diagnóstico microbiológico. El diagnóstico temprano y el tratamiento específico son las bases de la cura. como resultado.2 La respuesta inflamatoria deprimida de los receptores de trasplante inmunosuprimidos. puede en gran manera modificar o retardar la apariencia de las lesiones pulmonares a la radiografía.5.2 Después del trasplante cardíaco o el pulmonar. La tomografía computarizada es particularmente útil cuando la radiografía es negativa o cuando los hallazgos radiográficos son sutiles y no específicos. volviéndose preVirus valentes las infecciones adquiridas en la comunidad. refleja no sólamente una 105 .11 La inmunidad celular y la producción de anticuerpos permanecen significativamente alterada por 30-100 días después del trasplante. especialmente a bacterias Gram negativas. Virus Herpes Simple). especialmente las neumonías son complicaciones graves frecuentemente encontradas después del TMO (Tabla IV).10 Trasplantados de médula ósea Las infecciones. las técnicas invasivas de diagnóstico están justificadas en receptores de trasplantes. pero la inmunidad humoral. y la regla es ser agresivo en búsqueda del diagnóstico temprano y el tratamiento específico.Infecciones Respiratorias actualmente.2 La fase inmunosupresiva inicial de estos pacientes está marcada por una profunda neutropenia y linfopenia que dura 3 a 4 semanas.5 Además. Neumonía después de trasplantes de riñón como resultado de la profilaxis < 30 días 30-120 días > 120 días con trimetoprin-sulfametoxazol 5 (TMP/SMX). se recobra el contaje celular. aunque los pacientes permanecen con un riesgo de exacerbaciones de infecciones virales latentes (CMV.2 La relación entre el intervalo de tiempo desde el trasplante y la ocurrencia de infecciones ha sido bien establecida para los receptores de trasplante renal (Tabla II). Después de 6 meAspiración Aspergillus Cryptococcus ses. la neumonía es la infección más frecuentemente observada. Streptococcus y Aspergillus. ellos continúan teniendo una inmunidad celular deficiente. Las infecciones duales o secuenciales son comúnes en receptores de TOS. en la mayoría de los pacientes la inmunosupresión no puede ser detenida completamente. el rechazo del trasplante se Gram-negativos Mucor Pneumocystis reduce en intensidad y frecuenteInfecciones por catéteres Nocardia (hematógenas) Pneumocystis mente la terapia inmunosupresora Micobacterias es disminuida. de acuerdo a la anormalidad en la radiografía de tórax y la tasa de progresión de la enfermedad.2 También después del primer mes. Anormalidad radiográfica Enfermedad aguda† Consolidación Bacteria (incluyendo Legionella) Tromboembolismo Hemorragia Edema Pulmonar Edema pulmonar Leucoaglutinación Bacteria Virus (Influenza) Bacterias (incluyendo Legionella). N. H.5 Adicionalmente. carinii Virus. rodeado por pulmón aereado. La neumonitis intersticial inespecífica cuenta con aproximadamente el 30% de los casos. La neumonitis intersticial puede tambien resultar de la infección con Pneumocystis o virus herpes simple o adenovirus. Una enfermedad subaguda o crónica se desarrolla en un período de varios días a semanas. Radiación. † disfunción sistémica inmune. tumor. carinii y Toxoplasma. especialmente por Staphylococcus aureus. ‡ El infiltrado nodular es definido como la presencia de uno o más defectos focales mayores de 1 cm2. P. Reacción a drogas (ocasionalmente N. predispone adicionalmente a éstos a la infección. Tuberculosis. El CMV es responsable de aproximadamente la mitad de estos casos. influenzae y P. Nódulos múltiples de menor tamaño son vistos en muchas patologías (Ej: infección por CMV o varicela-zoster) y no están incluídos aquí. con bordes bien definidos. Edema pulmonar Causa Enfermedad subaguda o crónica† Hongos. Diagnóstico diferencial de fiebre e infiltrado pulmonar en receptores de trasplante de órganos. Tuberculosis) Hongos. la ocurrencia en el 35% a 50% de enfermedad crónica del injerto contra el huésped con su intrínseca inmunodeficiencia junto al resultante aumento de la terapia inmunosupresora. asteroides. pneumoniae por la irradiación total corporal Gram-Negativos Cytomegalovirus Staphylococcus Aspergillus Neumonitis idiopática Varicela en los regímenes condicionantes del trasplante. asteroides. asteroides.Antibióticos e Infección Tabla III. están expuestos a los mismos patógenos que la población general. P.11 En los 30-100 días después del trasplante la neumonitis intersticial puede ocurrir.2. Radiación. Después del tercer mes. carinii. los predispone a infecciones. se vuelven más comúnes.Virus. Reacción a drogas. Los pacientes que requieran mínima terapia inmunosupresora. los patógenos como P. Enfermedad pulmonar después del trasplante también un compromiso en los de médula ósea mecanismos locales de defensa. < 30 días 30-120 días > 120 días como por ejemplo: la alteración de la mucosa traqueobronquial Aspiración Pneumocystis S. Tumor. la enfermedad aguda del injerto contra el huésped. hongos. que ocurre en el 30% a 60% de éstos pacientes. carinii Anormalidad peribronquiovascular Infiltrado Nodular‡ La enfermedad aguda en definida como la que se desarrolla y requiere atención médica inmediata en menos de 24 horas. P.5 106 . pero ellos tienen también un riesgo de reactivación de infecciones virales latentes que pueden comprometer el pulmón. Tuberculosis. sino Tabla IV. carinii. N. Este artículo está enfocado al estudio general de los microorganismos frecuentemente involucrados en las infecciones del pulmón en pacientes con inmunocompromiso secundario a cáncer.1 Siendo el pulmón el sitio predominante de infecciones oportunistas. 5. Infect Dis Clin North Am. virus y parásitos. 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The Lung in the Immunocompromised Patient. 4 La neutropenia y la enfermedad granulomatosa crónica predisponen al paciente al desarrollo de infecciones por S.6 Staphylococcus epidermidis Ha sido asociado a la producción de neumonía hematógena en pacientes con sepsis por catéter. produciendo alrededor del 20% de los casos de neumonía en pacientes con trasplante de hígado. Este patógeno es también prevalente en las infecciones de receptores de trasplante de pulmón. asplenia. aunque la incidencia total ha disminuido significativamente en la población inmunosuprimida.3-5 Los pacientes con Hipogammaglobulinemia. En estos pacientes la neumonía es más severa y la recuperación prolongada. La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas resalta que no existe ninguna prueba rápida y confiable para detección de M.5 Haemophilus influenzae Los pacientes con deficiencia de la inmunidad humoral están en riesgo de desarrollar infecciones por las formas encapsuladas de H. P. Mieloma Múltiple. aureus es uno de los patógenos Gram positivos más frecuentemente aislados en este tipo de pacientes. pneumoniae S.6 Las pruebas de laboratorio para confirmar la infección por Mycoplasma pneumoniae incluyen cultivo. La prueba de antígeno urinario ofrece también utilidad diagnóstica. Enfermedad de Hodgkin. pneumoniae es una causa frecuente de neumonía adquirida en la comunidad. líquido pleural.6 108 .4-6 El diagnóstico puede ser hecho. pneumoniae está aumentando como causa de enfermedad pulmonar en pacientes inmunosuprimidos.Antibióticos e Infección Patógenos específicos Bacterias S. Los pacientes con alteración de la inmunidad humoral tienen alto riesgo de desarrollar neumonía neumocócica. en algunos centros hospitalarios. por el Gram y cultivo de esputo.6 Los pacientes con inmunidad humoral alterada tienden a desarrollar consolidación homogénea del espacio aéreo a la radiografía de tórax.4 Staphylococcus aureus S. aspirado transtorácico o transtraqueal y biopsia). pacientes neutropénicos y trasplantados de médula ósea con Enfermedad Crónica de Injerto Contra el Huésped tienen también un riesgo incrementado de desarrollar infección neumocócica. influenzae. de muestras no contaminadas (sangre. aeruginosa es la causa más común de neumonía.6 Mycoplasma pneumoniae La neumonía por Mycoplasma pneumoniae ha sido reportada en pacientes inmunocomprometidos.3. serología y reacción de cadena de polimerasa (PCR). o en las muestras obtenidas por broncoscopia. aureus. pneumoniae.5 Pseudomonas aeruginosa Entre los patógenos Gram negativos. al igual que para la mayoría de las bacterias. Leucemia Linfocítica Crónica (LLC). S. Linfoma. y la aparición de Síndrome de Distress Respiratorio Agudo (SDRA) es notado con la misma incidencia.6 Algunas autoridades consideran que la presencia de fiebre alta.6 El primer sistema de defensa contra Legionella es la inmunidad celular.4 Streptococcus intermedius Este microorganismo se ha reportado en neumonías por aspiración en pacientes inmunocomprometidos. El diagnóstico frecuentemente requiere procedimientos invasivos.6 Los trasplantados renales están particularmente en riesgo. dolor abdominal y diarrea. hiponatremia. Los síntomas respiratorios usualmente no se desarrollan hasta varios días después del inicio de la infección. La neumonía después de la bacteremia ocurre en 3% a 31% de los pacientes.4.4.4 Nocardia La inmunosupresión es el factor predisponente más frecuentemente encontrado en el desarrollo de nocardiosis. LDH > 700 U/ml o enfermedad severa. El paciente puede presentar síntomas constitucionales. cefalea y síntomas relacionados al sistema gastrointestinal como náuseas. las pruebas serológicas de inmunofluorescencia o las pruebas de reacción de cadena de polimerasa (PCR) son herramientas diagnósticas.6 Nocardia es comúnmente vista en trasplantados cardíacos y renales. así como en pacientes tratados con esteroides. Existe poca correlación entre la severidad vista a la radiografía y el pronóstico del paciente. vómitos. La incidencia en trasplantados pulmonares es del 2% al 20%.6 Los trasplantados de órganos son los más susceptibles al desarrollo de esta infección.5 Desde el punto de vista radiográfico. fiebre y relativa bradicardia. 2% en trasplantados cardíacos y 27% en trasplantados hepáticos. hasta la neumonía fulminante. al igual que la antigenemia urinaria.3. Los cultivos obtenidos del LBA tienen 90% de sensibilidad. Puede haber tos generalmente no productiva.3. lavado broncoalveolar (LBA). que puede ser segmental o lobar. dolor torácico pleurítico. escalofríos. La presentación clínica varía desde una leve enfermedad respiratoria.Infecciones Respiratorias Streptococcus viridans S. tejido pulmonar o líquido pleural. la mejoría radiológica no ocurre hasta después de dos semanas de iniciar la terapia. El compromiso bilateral ocurre en más del 50% de los casos. El derrame pleural puede ocurrir.5 La serología en esta población es menos útil. manifestaciones del sistema nervioso central.5-7 El mayor factor de riesgo para el desarrollo de infecciones por Legionella es la presencia de terapia o de enfermedades que comprometan el sistema inmune del paciente.5.4 Los pacientes inmunocomprometidos están comúnmente envueltos en brotes nosocomiales. deben sugerir el diagnóstico de Legionelosis. En más del 50% de los pacientes.6 La detección directa de anticuerpos fluorescentes en esputo.6 También los pacientes con leucemia 109 . la neumonía empieza con opacidades periféricas del espacio aéreo progresando a la consolidación.6 Legionella Esta bacteria es reconocida como causa de neumonía en pacientes sanos (aunque rara vez en adultos menores de 30 años) e inmunocomprometidos. viridans se ha descrito de forma cada vez más frecuente en pacientes con mucositis orofaríngea severa después del uso de altas dosis de citosina arabinosa (ARA-C). 4. La Nocardiosis puede ser una enfermedad aguda.6 La diseminación al sistema nervioso central es una forma frecuente de diseminación extrapulmonar. M. Imágenes de cavitación pueden ser vistas.4. Aunque una de las mayores dificultades de su uso es la detección de organismos no viables. cavitación o adenopatía hiliar. pero puede presentarse después de unas pocas semanas. hígado. subaguda o crónica. escalofríos. pérdida de peso y anormalidades radiográficas deben sugerir el diagnóstico. Las manifestaciones radiológicas son variadas e inespecíficas.1 La infección ocurre más comúnmente después del primer año post-trasplante.1 El paciente inmunosuprimido tiene alto riesgo para desarrollar enfermedad diseminada rápidamente progresiva. tuberculosis.3 El diagnóstico puede ser hecho por la coloración y el cultivo de esputo.3 A pesar del riesgo incrementado de infección micobacteriana en inmunosuprimidos. El paciente presenta fiebre. pérdida de peso y hemoptisis.6 Las lesiones en piel y tejido subcutáneo están presentes en el 8% de los casos.3 El riesgo de muerte por TB es ocho veces mayor en pacientes inmunocomprometidos que en aquellos con función inmune normal. es poco común.10 Rhodococcus equi Produce lesiones cavitarias de lento crecimiento que semejan a M. aunque la duración óptima no está bién definida. Fiebre prolongada. Ha sido 110 .4. M. tuberculosis en general. chelonae. fortuitum Mycobacterium avium complex) son patógenos ubicuos y pueden causar enfermedad pulmonar en inmunocomprometidos. estando la neumonía presente en casi el 75% de los casos de Nocardiosis.7 Otras micobacterias Micobacterias atípicas (M. La presentación más común está conformada por opacidades del espacio aéreo que pueden envolver grandes áreas del pulmón. ganglios linfáticos y ojos han sido reportados. derrame pleural. La terapia es la misma que en pacientes no inmunocomprometidos. El derrame pleural puede ocurrir en la mitad de los casos y puede ser unilateral o bilateral. muestras no contaminadas o las obtenidas por broncoscopia. coloración ácido alcohol resistente modificada y el cultivo de esputo. El uso de PCR permite una rápida detección del organismo en la muestra. patrón miliar. especialmente en la población con cáncer.6 El diagnóstico es hecho por la morfología en la coloración de Gram.4 En pacientes inmunosuprimidos.7 La tuberculosis (TB) ocurre en el paciente inmunocomprometido como infección primaria o reactivación. tos productiva o seca.5 Mycobacterium tuberculosis Los pacientes con defectos en células T tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis (TB). o de muestras tomadas por broncoscopia o por biopsia transbronquial.4.1. kansasii. dolor torácico. Compromiso de hueso. siendo en absceso cerebral la forma más común de presentación. la incidencia de infección por M.4. Los pulmones son el sitio primario de la infección. los patrones de TB incluyen consolidación.7 Siendo el patrón miliar el segundo patrón radiológico más común en estos pacientes. disnea. tuberculoma. bazo. El patrón más frecuentemente encontrado después del TOS es el de TB postprimaria. el PPD permanece positivo en más del 65% de los pacientes inmunocomprometidos. articulaciones.Antibióticos e Infección o linfoma tienen un riesgo incrementado de desarrollar Nocardiosis. Cryptococcus. Aunque aproximadamente entre el 25% al 33% de los pacientes no tienen inicialmente ningún síntoma atribuible a la Aspergilosis. Primero. La diseminación puede ocurrir si el paciente no es tratado con antifúngicos. tanto de órganos sólidos como de médula ósea. El diagnóstico es hecho por cultivo de muestra pulmonar como fluidos obtenidos de LBA. Aspergillus sp puede usualmente ser cultivado de esputo y LBA. comúnmente vista en pacientes neutropénicos. Blastomyces dermatitidis y Paracoccidioides brasiliensis que comúnmente afecta a pacientes con compromiso de la inmunidad celular. Aspergillus puede ser un problema particular. Mucorales y Fusarium.8 Dos patrones son observados. con defectos cualitativos de los neutrófilos y pacientes con TMO.Infecciones Respiratorias reportado en pacientes trasplantados. La presentación 111 . Actinomyces se han reportado como causa de infiltrado pulmonar en pacientes con alteración en el sistema inmune. son observados en el 25% de los casos. Candida.4 El paciente presenta fiebre.3 Otras bacterias Otras bacterias como Streptococcus del grupo D. probablemente debido al riesgo asociado al uso de esteroides.2 El problema más serio de la Aspergilosis es la diseminación y el paciente neutropénico tiene el mayor riesgo de diseminación.3 Las Aspergilosis Traqueobronquial se desarrolla ocasionalmente en receptores de trasplante renal. Bacillus sp. y Listeria monocytogenes.10 Aspergillus En la población trasplantada.4. La hemoptisis puede estar presente.9-12 La aspergilosis es más frecuentemente adquirida de forma nosocomial. disnea.4 Los hongos han sido identificados como causa de neumonía en el 12% a 45% de los pacientes después del trasplante de médula ósea (TMO). hepático o cardíaco. más frecuentemente seguido al aumento de la inmunosupresión para el tratamiento del rechazo agudo del injerto. y segundo la reactivación de la infección indolente con Histoplasma capsulatum.2 Dos tipos de Aspergilosis Pulmonar Invasiva han sido descritas: Aspergilosis Pulmonar Invasiva Aguda: Ha sido reportada en pacientes con enfermedad granulomatosa crónica. Los patrones radiológicos anormales consistentes con infección fúngica invasiva.3 Los pacientes neutropénicos desarrollan Aspergilosis Pulmonar Angioinvasiva mientras los trasplantados de pulmón presentan Aspergilosis Traqueobronquial.2 La Aspergilosis Pulmonar Invasiva tiene la mayor incidencia en pacientes con neoplasias hematológicas bajo tratamiento con altas dosis de quimioterapia. dolor pleurítico. Esta forma de Aspergilosis está inicialmente limitada a los sitios de anastomosis y grandes vías aéreas. con una incidencia estimada de 4% a 13% en trasplantados de médula ósea y una mortalidad entre el 30% al 80%. Coccidioides immitis. la infección oportunista por Aspergillus. tos.10 Hongos Las infecciones pulmonares por hongos están entre las causas más comunes de mortalidad en pacientes inmunocomprometidos. pero frecuentemente son no específicos. densidades nodulares múltiples.21 La presentación de la CP puede variar desde una 112 .14.14.14 Mucor La infección por Mucor es poco común.17.14 Las pruebas de diagnóstico rápido incluyen la coloración con Gomori-metenamina de plata o blanco calcofluor de las secreciones respiratorias.10 Esta infección puede ser bastante agresiva. Trichosporon.5.2. Puede ser observada en la población severamente neutropénica. infección por Nocardia y carcinoma broncoalveolar.2. lesiones cavitarias.18 El signo del halo se caracteriza por una opacidad en vidrio esmerilado rodeando un nódulo.4.2. muestras no contaminadas o biopsias. CP y colonización de las vías aéreas por C.3 Los signos y síntomas de la mucormicosis pulmonar son inespecíficos e indistinguibles de los producidos por la aspergilosis invasiva. neoformans en el tracto respiratorio puede representar una infección pulmonar sola o asociada a diseminación. Blastoschizomyces o Fusarium). hemoptisis.4. Sin embargo.4.2. pero no es tan específico en pacientes con menos riesgo de aspergilosis pues puede observarse en otras infecciones fúngicas (Mucorales.3. neoformans tiene importantes implicaciones diagnósticas y terapéuticas. La distinción entre enfermedad criptocócica diseminada.5 Candida La incidencia de neumonía por Candida es menor al 3% de los casos y es principalmente secundaria a diseminación hematógena. Linfoma o en aquellos que reciban esteroides.2.18. linfoma. La enfermedad pulmonar focal tiende a progresar más lentamente a la difusa.19 Aspergilosis Pulmonar Invasiva Crónica: Es menos común que la enfermedad aguda. El aislamiento de C.12. el diagnóstico es sugerido por un cultivo de esputo o LBA positivo.13-16 La sensibilidad del LBA es menor del 50% para el diagnóstico de Aspergilosis. esta distinción no siempre es fácil. pero la muestra tisular es necesaria para confirmar el diagnóstico.4. Una lesión en forma de halo es algunas veces vista en la Tomografía Computarizada (TC) y es fuertemente sugestiva de necrosis tisular. signo de medialuna.4.Antibióticos e Infección en algunos pacientes es similar al tromboembolismo pulmonar.12 El diagnóstico generalmente depende de la recuperación del organismo en muestras tisulares.20. infiltrado difuso bilateral y menos comúnmente derrame pleural hemorrágico y engrosamiento traqueobronquial. Un cultivo de esputo positivo debe dirigir al inicio rápido de tratamiento. o por otra parte representar un portador asintomático. con Leucemia. fiebre y malestar que se extienden por semanas a meses.4 Los hallazgos radiológicos y paraclínicos en pacientes neutropénicos con aspergilosis pulmonar incluyen: lesiones en forma de cuña.13 Los patrones radiológicos son anormales en el 75% de los casos.10 Cryptococcus La Criptococosis Pulmonar (CP) es una infección relativamente rara.14.6 La incidencia de neumonía primaria por Candida se ha estimado en menos del 1%. Los síntomas incluyen tos. aunque este organismo es un colonizante frecuente en los trasplantados de pulmón.9. La radiografía de tórax no es específica.18 El signo del halo es muy valioso como signo temprano de aspergilosis invasiva en pacientes neutropénicos febriles de alto riesgo. la detección de antígenos por radioinmunoensayo en sangre y el cultivo de médula ósea ofrecen el diagnóstico en más del 50% de los casos de enfermedad diseminada. con síntomas que incluyen tos.1.1 El diagnóstico puede ser hecho con el esputo.22 La mayoría de los pacientes están sintomáticos. abscesos con nivel líquido. sudores nocturnos.3.3 Otras pruebas diagnósticas incluyen coloraciones de plata. fiebre. disnea.4 La presentación clínica es similar a la observada en muchas otras enfermedades pulmonares o sistémicas.21 Ningún lóbulo o lado pulmonar parece ser predominantemente afectado. aunque puede verse después de los 6 meses.21 Histoplasma capsulatum La infección con Histoplasma capsulatum es frecuente en pacientes inmunocomprometidos.21 Los síntomas pleurales pueden predominar. la incidencia de la neumonía por P.2.3 Los antígenos criptocócicos (sangre/ orina) son organismos específicos y tienen una sensibilidad y especificidad alrededor del 90% con la enfermedad invasiva. En trasplantados de órganos sólidos. con antígeno criptocócico sérico positivo o desórdenes inmunológicos subyacentes. imágenes radio-opacas redondeadas múltiples. carinii es mayor en los 6 meses siguientes a la intensa inmunosupresión. carinii. malestar general.2 La enfermedad diseminada por Coccidioides puede producir opacidades nodulares difusas. dolor torácico y hemoptisis.20. con una tasa de mortalidad de más del 50%. derrame pleural y neumotórax.20.5 Pneumocystis carinii La introducción hace varios años de la ciclosporina como agente inmunosupresor en trasplantados de órganos sólidos dejaron a éste grupo de pacientes con una marcada inmunosupresión de células T.21 Los antígenos criptocócicos también han sido medidos en líquido cafalorraquideo y LBA. fiebre y tos.2 Los síntomas incluyen malestar general. lesiones cavitarias. Afortunadamente.4. muestras pulmonares no contaminadas.Infecciones Respiratorias enfermedad asintomática hasta un severo SDRA. carinii en pacientes inmunocomprometidos ha caído 113 .21 Varias técnicas diagnósticas han sido descritas.22 Los hallazgos radiológicos varían desde una radiografía normal hasta la presencia de: infiltrado intersticial o alveolar.3. generalmente el riesgo para P. coloraciones de mucicarmin (coloración confirmatoria estándar) y cultivo de las muestras pulmonares.8.4 Los antígenos histoplásmicos pueden ser medidos en fluidos obtenidos por LBA y orina. especialmente en pacientes tratados por posibles rechazos agudos.4 La radiografía de tórax muestra un infiltrado intersticial difuso en la mayoría de los pacientes.4.5 También.2.5. pérdida de peso.21 Los pacientes con CP sintomáticos.5 Coccidioides immitis La incidencia de infección por Coccidioides immitis en pacientes trasplantados renales y cardíacos está alrededor del 6% en áreas endémicas y la neumonía es la presentación más común. y por lo tanto con un alto riesgo para infección por P.3. 20.4 La severidad de la infección pulmonar está asociada con el estatus de inmunosupresión.22 La falta de tratamiento de la CP asintomática o escasamente sintomática en pacientes inmunocomprometidos frecuentemente conduce a la infección diseminada.2 El diagnóstico es hecho por el aislamiento del patógeno en la muestra de esputo.2. LBA o sangre. muestras pulmonares no contaminadas y LBA. deben ser tratados. pero el examen tisular es frecuentemente necesario. 4 El grupo Herpes con Citomegalovirus (CMV). carinii es usualmente hecho por el examen de la muestra pulmonar. Picornavirus. Malassezia furfur.3.4 Otras micosis Cada vez más.1.3. especialmente en la población trasplantada. van desde normales hasta el típicamente descrito infiltrado intersticial bilateral difuso. a los pacientes con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). u otros dermatofítos. los pacientes trasplantados frecuentemente se presentan con un cuadro clínico fulminante consistente de fiebre. Las técnicas de PCR han demostrado mayor sensibilidad que los métodos anteriores y pueden detectar portadores asintomáticos en riesgo e infección subclínica en huéspedes inmunocomprometidos.2. en quienes los síntomas pueden estar ausentes propio de la denervación del pulmón trasplantado. en las secreciones respiratorias o tejidos.10 Los Adenovirus.5. aunque CMV puede ser adquirida a través de transfusiones o trasplantes de órganos. Las técnicas de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales son comúmente usadas y tienen una sensibilidad superior al 85%.10 La coloración Wrigth-Giemsa y las coloraciones de plata Gomori-metenamina son útiles para detectar los trofozoitos o quistes respectivamente. en la población inmunosuprimida. como las producidas por Fusarium sp.4. de forma especialmente importante en la población trasplantada.8 CMV es un virus inmunomodulante cuya infección resulta en un adicional descenso de la inmunidad celular y en algunos casos 114 .3.4 Citomegalovirus La infección por CMV es una causa común de morbilidad. otras micosis invasivas. Virus Influenza.3.2.10 Virus Los virus constituyen un grupo importante de patógenos que afectan a los pacientes inmunocomprometidos. en especial en muestras de LBA.4 Infiltrados en lóbulos superiores y neumotórax pueden ser vistos especialmente en pacientes bajo profilaxis con pentamidina en aerosol.8 En contraste. están siendo reportados. Una excepción es la población de trasplantados cardíacos-pulmonares. Los hallazgos a la radiografía de tórax son variables. La mayoría de las infecciones son resultado de la reactivación o infección latente. desde el inicio de la profilaxis con TMP/SMX. Virus Sincitial Respiratorio (VSR). Trichosporon sp.4.4 Ubicándose actualmente en menos del 10% en pacientes sometidos a TMO.4 La infección por CMV y VSR tiene una alta tasa de complicaciones pulmonares. Todos ellos pueden comprometer el pulmón y producir un infiltrado pulmonar inespecífico al igual que enfermedad diseminada. mientras que VHS y VVZ rara vez invaden el tejido pulmonar. disnea e hipoxemia. Pseudoallescheria boydii. Virus Herpes Simple tipo 1 y 2 (VHS 1-2). Parainfluenza y Virus del Sarampión son también patógenos reconocidos del tracto respiratorio. tos. obtenida por esputo o broncoscopia. Virus Varicela Zoster (VVZ) y Virus Herpes 6 (HHV-6) representan el grueso de los agentes infecciosos.Antibióticos e Infección dramáticamente.3 El diagnóstico de P. 4 El diagnóstico definitivo de neumonía por CMV es preferiblemente hecho por histología. la presencia de Enfermedad Severa o Aguda del Injerto Contra el Huésped (EICH). con cambios difusos. edad avanzada. y enfermedades malignas subyacentes (LLC.12 La activación desde el estado de latencia es inducida por muchos factores presentes en los receptores de trasplantes. nodulares. oscilando entre un 30% a 80% en trasplantados de médula ósea. orina y LBA. focales o atelectasias.23 Las pruebas serológicas no son útiles.4. aunque el valor predictivo positivo de CMV detectado por PCR es bajo para el desarrollo de enfermedad por CMV. transfusiones frecuentes.23 La ciclosporina. los pacientes se vuelven más susceptibles a infecciones oportunistas (Ej: P.2. diarrea.2 La radiografía de tórax es inespecífica. las cuales preceden a la neumonía por 1 ó 2 semanas.4 El diagnóstico clínico de neumonía por CMV está basado en la hipoxemia.4 La infección por CMV predispone a superinfecciones bacterianas pulmonares. mialgias. fatiga. el tracto gastrointestinal y los pulmones.4 Actualmente las mejores aproximaciones para el diagnóstico de enfermedad por CMV son las pruebas de antigenemia (shell vial). uso de ciertas drogas antirechazo (anticuerpos antilinfocito.4. El más fuerte predictor de la enfermedad por CMV es la carga viral CMV.12 En trasplantados de médula ósea. artralgias.1. siendo casi del 75% en los receptores de trasplante renal.1 La infección puede ser primaria o producto de reactivación. los análisis cuantitativos de PCR en sangre o la demostración del virus en la biopsia del tejido infectado (citopatología).4 La PCR ha sido descrita como una técnica sensible para la identificación de CMV en varios sustratos. los factores de riesgo para enfermedad citomegálica incluyen seropositividad CMV del receptor de trasplante. incluyendo sangre. por ejemplo la terapia con anticuerpos antilinfocitos. Leucemia Linfocítica Aguda (LLA). sobre el 60% en los receptores de trasplante hepático y en 50% o más en los receptores alogénicos de médula ósea. desarrollan enfermedad.12 Recordando que no todos los pacientes que desarrollan viremia. especialmente trasplantes alogénicos. carinii.2. síntomas respiratorios e infiltrado radiológico. infección sistémica e infección por VIH. observándose cambios celulares citomegálicos asociados con las reacciones inflamatorias y la destrucción tisular.5 115 . con fiebre. Por ello.23 Los síntomas iniciales incluyen síntomas tipo Influenza. irradiación corporal total. riñón o pulmón. el CMV ha sido más frecuentemente aislado que las bacterias en pacientes con fiebre. Aspergillus). vigilancias de rutina de PCR sanguínea en pacientes trasplantados de médula ósea.2. esteroides o drogas citotóxicas.12 CMV tiende a afectar el órgano trasplantado. como resultado de los déficits inmunológicos mediados por el CMV.2. reacciones alogénicas. cefalea. han demostrado reducir la mortalidad basado en el inicio temprano de la terapia con Ganciclovir (Terapia Preventiva).2 Reportándose entre el primer y tercer mes en el 10% a 40% de los pacientes receptores de TMO.23 CMV es el patógeno más importante que afecta a los trasplantados de hígado.Infecciones Respiratorias el desarrollo de granulocitopenia.9 La incidencia de neumonía por CMV varía de acuerdo a la enfermedad subyacente. infiltrado a la radiografía de tórax y detección de CMV en el fluido del LBA.8 Esta infección puede ser asintomática. y ocurre predominantemente entre el segundo y sexto mes después del trasplante. el tacrolimus y los corticoesteroides promueven la persistencia y diseminación del virus por la supresión de la respuesta antiviral del huésped.2 La tasa de morbilidad y mortalidad es considerable debido a la neumonitis por CMV.4 En pacientes con trasplantes alogénicos de células progenitoras. globulina antitimocito o metotrexate). Además. 2. disnea.2 La neumonía se manifiesta unos pocos días después del establecimiento del rash con tos.12 Fiebre.4 El mayor número de las infecciones por VSR ocurren durante la primavera y el invierno.25 Este virus rara vez compromete al pulmón.2 Virus Epstein-Barr El virus Epstein-Barr (VEB) causa la Enfermedad Linfoproliferativa Post-Trasplante. y la incidencia reportada en pacientes trasplantados de médula ósea es menor del 5%.2 El diagnóstico es hecho por cultivo. se recuperan sin ningún problema. fiebre y ocasionalmente dolor pleurítico.4 La mayoría de los pacientes con infección solamente del tracto respiratorio superior.5 Virus Varicela Zoster La neumonía por Varicela es inusual en niños a menos que estén inmunosuprimidos.4 En la radiografía de tórax se observa frecuentemente un infiltrado intersticial bilateral. ha sido asociada con una alta mortalidad en las fases tempranas del trasplante. La naturaleza estacional de esta infección combinada con los síntomas de enfermedad respiratoria aguda. Se observa un infiltrado reticular o reticulonodular intersticial a la radiografía de tórax. rinitis y sinusitis preceden a la neumonitis.2 El diagnóstico es clínico confirmado por el aislamiento viral.2. La quimioterapia es dada en pacientes con Enfermedad Linfoproliferativa Post-Trasplante avanzada. y la coinfección con otros patógenos no es rara.2 Virus Herpes Tipo 6 El Virus Herpes Tipo 6 (HHV-6) comparte muchas características con el CMV. La mayor incidencia de la Enfermedad Linfoproliferativa Post-Trasplante es encontrada en el pulmón de los receptores de trasplantes. La infección por VSR en pacientes sometidos a TMO u otros inmunosuprimidos. Los síntomas son inespecíficos con tos y fiebre. particularmente síntomas y signos de enfermedad del tracto respiratorio superior deben sugerir la posibilidad de infección por VSR.Antibióticos e Infección Virus Sincitial Respiratorio El Virus Sincitial Respiratorio (VSR) es comúmente visto en infantes y ancianos. La radiografía de tórax muestra infiltrados focales o difusos.25 El diagnóstico de neumonía por VHS usualmente requiere confirmación tisular. Esta enfermedad es usualmente causada por la proliferación de Células B. en donde la enfermedad compromete estructuras torácicas. la cual se desarrolla en el 80% de los pacientes. hasta un linfoma altamente maligno.4.1. Altos 116 .4. especialmente con alteración de la inmunidad celular. mucocutáneas o de traqueítis necrotizante. por cultivo o inmunohistoquímica. detección de antígenos por ELISA o Inmunofluorescencia directa de las muestras pulmonares o examen tisular directo. El diagnóstico es sugerido por la presencia de lesiones orales.5. en rangos desde un proceso benigno policlonal.2.24 Virus Herpes Simple La infección por el Virus Herpes Simple (VHS) se ha reportado frecuentemente después del trasplante de células progenitoras y de órganos sólidos.1. Aunque patrones focales pueden ser encontrados.2. En adultos la neumonía es la complicación seria más común de la infección por Varicela. tos.4.1.2. El tratamiento consiste en la reducción de la inmunosupresión. excepto en enfermedad muy severa.25 Virus Parainfluenza e Influenza El Virus Parainfluenza (principalmente el tipo 3) ha sido documentado en receptores de trasplante de órganos sólidos (TOS). encefalitis focal y la fiebre son síntomas comunes.Infecciones Respiratorias niveles de HHV-6 detectados por PCR cuantitativa han sido descritos en biopsias pulmonares de pacientes receptores de TMO con neumonitis.4 La tasa de aislamiento de las larvas es de aproximadamente el 90%.10 Toxoplasma gondii La Toxoplasmosis ha sido descrita como una complicación en pacientes con Cáncer. presentando coriza. aunque cuando ocurre es frecuentemente fatal. si las heces.4 Parásitos Strongyloydes stercoralis La infección por S. causan la neumonía y pueden ser aislados del esputo. La eosinofilia es frecuente. Las larvas junto a patógenos Gram negativos intestinales. Los síntomas y hallazgos radiográficos de estos virus son similares a los encontrados en el Virus Herpes Simple. el rol patogénico de éste virus aún no está claro. leucemia o linfoma. por la presencia de taquizoitos en las muestras biopsiadas o por la respuesta al tratamiento empírico. pero el compromiso pulmonar es raro. La miocarditis. El cuadro clínico es muy similar al producido por el VSR. posteriormente este parásito migra a través de los vasos pulmonares y alvéolos como parte de su ciclo de vida. stercoralis es iniciada por la penetración cutánea. esputo y aspirado duodenal son examinados simultáneamente. bronquiolitis o neumonía.2. asociados con considerable mortalidad. ha sido descrito en pacientes trasplantados o con prolongados cursos de esteroides.4 117 . La infección es también una causa importante de fiebre y síntomas generales o respiratorios en pacientes con TMO. El virus Parainfluenza puede ser diagnósticado por inmunofluorescencia directa de la muestra. Parainfluenza no es un virus estacional. la infección por el Virus de Influenza A es más severa y muestra mayor grado de heterogenicidad antigénica que el Influenza B. El rol de la Ribavirina en el tratamiento de estos pacientes está por determinarse.5 Otros virus Adenovirus y Rinovirus son ocasionalmente aislados de los pacientes trasplantados.5 A diferencia del VSR.2.2 En general. sinusitis. El diagnóstico es hecho por la elevación en los títulos séricos. Sin embargo.2 La infección por el Virus Influenza es diagnosticada por la detección de antígenos. por PCR. cultivo o PCR de la muestra. inmunofluorescencia directa. TMO y TOS (renal y cardíaco). y las manifestaciones clínicas son frecuentemente auto limitadas. El Síndrome de Hiperinfección que consiste principalmente de síntomas gastrointestinales y falla respiratoria con infiltrado pulmonar difuso. aunque han sido reportados casos de neumonía fatal. Las manifestaciones de la infección varían desde síntomas del tracto respiratorio superior a sepsis y SDRA. 21. S76.100:1614-8. Baughman RP. Practice Guidelines for Diseases Caused by Aspergillus. J Clin Oncol. Pulmonary Aspergillosis in Patients with AIDS. Rosenberg SA. Invasive Aspergillosis. Pulmonary Infections in Immunocompromised Patients Who Do not have Acquired Immunodeficiency Syndrome: A Systematic Approach.30:710-8. Casasnovas O. Clinical implications from a study of 41 patients with and without compromising host factors.105:37-44. This article foccuses the general study of the frequently involved microorganisms in pulmonary infections in patients with immunocompromise secondary to cancer. File TM Jr. Judson MA. Pizzo PA. Pulmonary Cryptococcosis in patients without VIH Infection. Journal of Thoracic Imaging. Chest 1991. Rolston KV. 118 . Clin Infect Dis 2000.9(1):19-38. In: DeVita VT Jr. The evolution of pulmonary cryptococcosis. Dummer S. November 18-21.12(3):781-805. 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Clin Infect Dis 1998.Antibióticos e Infección Summary Lower respiratory infections (LRI) constitute the most comon type of fatal infections in the immunocompromised patient1 being the lung the predominant site of oportunistic infections. 1 En la evaluación del paciente inmunocomprometido. pero la tos y el esputo purulento es solo visto en el 70% y 8% de los pacientes neutropénicos respectivamente. Diagnóstico Las herramientas esenciales en la evaluación inicial del paciente inmunocomprometido con síntomas pulmonares. y la regla es ser agresivo en busqueda del diagnóstico temprano y el tratamiento específico.28 Adicionalmente a ésto.4 El examen físico puede proveer evidencias diagnósticas adicionales del agente causal de 119 .5 Manifestaciones Clínicas Los síntomas clínicos clásicamente descritos de IRB en pacientes inmunocompetentes pueden ser leves en los pacientes neutropénicos. radiografía de tórax. El viaje a regiones endémicas para ciertos organismos puede resultar en el desarrollo de neumonía por esos organismos.1-3 Por lo tanto. examen físico.3 Historia Es importante revisar el tiempo de establecimiento de la infección con respecto al estadio. Transplantes de Médula Ósea (TMO) u Órganos Sólidos (TOS). Este artículo está enfocado al estudio general del manejo y tratamiento de las Infecciones Pulmonares en pacientes con inmunocompromiso secundario a Cáncer. incluyen una evaluación del cuadro clínico con una buena historia clínica. ya que ésta es predictiva del tipo de infección que será vista. constituyendo además las bases de la cura. La fiebre está casi siempre presente. La descripción en pacientes con inmunosupresión secundaria a enfermedad por el Virus de Inmunodeficiencia Humana. debido a su incapacidad para armar una respuesta inflamatoria. el estudiar éstas infecciones en el marco del paciente inmuncomprometido se complíca un poco más el panorama para el clínico. el diagnóstico temprano y el tratamiento específico resultan en un descenso en la tasa de mortalidad.Infecciones Respiratorias Manejo de la infección pulmonar en el paciente inmunocomprometido Resumen Existen pocas condiciones en la medicina que sean tan controversiales en términos de manejo como las infecciones del tracto respiratorio inferior. hemocultivo. las técnicas invasivas de diagnóstico están justificadas en receptores de transplantes. tomografía computarizada de tórax y broncoscopia. escapa al propósito de éste artículo.4 Importante información puede ser obtenida de la historia epidemiológica del paciente.1.4 Una revisión de las exposiciones ambientales podría también ser útil. examen de esputo. un paso importante es definir el tipo de inmunosupresión.2 En la infección respiratoria baja (IRB) del paciente inmunocomprometido. tipo y severidad del inmunocompromiso. pneumoniae. Cryptococcus.5 Algunas evidencias de laboratorio incluyen la alteración de pruebas hepáticas en la Enfermedad por CMV asociada a hepatitis. Toxoplasma y bacterias Gram negativas. Toxoplasma y Strongyloides.4 Meningitis puede ser encontrada con Cryptococcus.4. La Histoplasmosis diseminada y la Tuberculosis están también asociadas con alteración de la función hepática. las úlceras en la boca y garganta pueden ser causadas por virus o histoplasma. Candidiasis Diseminada y en Enfermedad por Citomegalovirus (CMV).5 Además. que una radiografía normal de tórax. Las lesiones necróticas diseminadas son vistas con hongos oportunistas. La hipoxia puede ser vista en neumonías producidas por bacterias.Antibióticos e Infección la neumonía. Candida. La Sinusitis es asociada con infecciones causadas por Aspergillus.5 Imágenes Radiografía de Tórax La radiografía de tórax es una de las primeras pruebas ordenadas en la evaluación de un paciente inmunocomprometido en quién se sospeche IRB. Legionella. Aspergillus. los hallazgos radiológicos pueden resultar de más de un proceso patológico.4 120 . micobacterias o virus. hongos (Histoplasma. Lesiones retinianas son observadas en Aspergilosis. Zigomicetos.5 Sin embargo. Nocardia.5 Tasa de progresión La presentación aguda (menos de 24 horas) es más frecuentemente asociada a infección bacteriana (Staphylococcus. Sin embargo. En primer lugar. pero aunque las anormalidades radiográficas estén presentes. Encefalitis puede ser vista con infecciones causadas por VHS. así como en los abscesos hepáticos resultantes de la infección por Nocardia. Nocardia. su interpretación no es fácil en éste grupo de pacientes por varias razones.4. Candida o Micobacterias. Aspergillus y Pseudomonas.5 Deficiencias neurológicas sugieren infección por Toxoplasma.4 Lesiones vesiculares se asocian a infecciones por el Virus Varicela Zoster (VVZ) o el Virus Herpes Simple (VHS). mientras que las lesiones necróticas son causadas por hongos filamentosos o Pseudomona aeruginosa. La presentación subaguda es aquella que se desarrolla en más de 24 horas y menos de una semana y son atribuibles a infecciones por P. Nocardia. por micobacterias o Nocardia.5 Cabe destacar adicionalmente. Cryptococcus) y rara vez a parásitos. Gram-negativos). la apariencia radiológica y la progresión del infiltrado han sido asociadas con la probabilidad de ciertos patógenos. éstas no son nunca específicas de ningún agente etiológico. especialmente en el paciente neutropénico. no descarta la presencia de neumonía. Nódulos cutáneos pueden desarrollarse con la diseminación de Cryptococcus. La eosinofilia periférica es observada en pacientes con Síndrome de Hiperinfección por Strongyloides (excepto en enfemedad severa). S. aureus y Pseudomonas. S. Cursos clínicos de más de 1 semana pueden ser clasificados como crónicos y están comúnmente asociados a micobacterias. virus o Pneumocystis. Legionella. el descenso en la presión arterial de oxígeno no es usualmente vista en infecciones fúngicas (excepto Pneumocystis). Aspergillus. Por ejemplo. carinii. Mucor y Virus Sincitial Respiratorio (VSR). 1.Infecciones Respiratorias Tres principales patrones radiológicos pueden ser encontrados en el parénquima pulmonar: consolidativo o focal. tuberculosis y Candida. Aspergillus. Aspergillus y Candida) necesitan ser consideradas si tales infiltrados persisten a pesar de la terapia.4-6 • Derrame Pleural: Estos pueden ser parte de procesos paraneumónicos secundarios a infección bacteriana o menos comúnmente debidas a M. P. atelectasias y neumotórax. Otros organismos incluyendo: Legionella. Nocardia. aureus. Coccidioides. aeruginosa o Anaerobios.4 Los patógenos incluyen virus. Blastomyces. Legionella y neumonías por anaerobios.7 P.4.5 • Lesiones Cavitarias: Pueden ser observadas en abscesos debidos a S. con tamaño variable. Herpes.10 Tomografía de Tórax Lesiones nodulares. Sin embargo. Aspergillus.9.2. Mucorales. Herpes Virus 6 (HHV6). Nocardia. Los empiemas son raros en los pacientes inmunocomprometidos. tuberculosis. Nocardia.5 • Infiltrados Difusos: Generalmente. Este infiltrado puede ser mínimo en pacientes neutropénicos.11 La tomografía puede también ser usada para localizar mejor anormalidades cuando procedimientos más invasivos son requeridos (biopsia transtorácica con aguja fina. adenopatías.4. Mucorales. Legionella (especialmente L. tuberculosis. Aspergillus.4 121 . VVZ. carinii. e infartos pulmonares superinfectados. Cryptococcus. particularmente CMV.1. existen otras anormalidades como cavitación. La cavitación puede desarrollarse. Otras causas incluyen M.1. la aparición de neumotórax espontáneo es altamente sugestivo de aspergilosis invasiva y mucormicosis. nodular y difuso (intersticial). VSR.5 • Infiltrado Consolidativo o Focal: Frecuentemente indican una infección bacteriana.4-6 • Lesiones Nodulares: Los nódulos pueden ser simples o múltiples. carinii y patógenos virales.2.1 Infiltrados pulmonares La infección pulmonar en la población inmunosuprimida está señalada por una enfermedad febril y la presencia de infiltrado pulmonar a la radiografía de tórax. Parainfluenza. Cryptococcus. micdadei).4. Adicionalmente. M. Adenovirus. derrame pleural. Candida. broncoscopia o biopsia a cielo abierto). Mycoplasma pneumoniae.5 • Neumotórax: En un paciente neutropénico. También Legionella puede desarrollar un patrón lobar. P. bacterias Gram positivas o Gram negativas.8. Actinomyces y Micobacterias son causas menos comunes.4.1 Las infecciones fúngicas (Histoplasma. son causas raras. las cuales confunden la terapia y pueden resultar en evaluaciones diagnósticas potencialmente agresivas. cavitaciones. El diagnóstico diferencial incluye hongos (Cryptococcus. Rhodococcus equi. abscesos y el signo de halo temprano pueden ser detectados por éste método antes que aparezcan en la radiografía de tórax. P. son un signo de neumonía rápidamente fatal y justifican una terapia empírica inmediata. más problemático para el manejo es la presencia de causas no infecciosas de infiltrado pulmonar. Blastomyces y Aspergillus). Coccidioides. Influenza. carinii y Cryptococcus se asocian también a la aparición de neumotórax. la incidencia ha sido reportada en el 12% al 50% durante los primeros 100 días del transplante. capsulatum. Otras causas incluyen recurrencia o nueva neoplasia primaria. La aparición del Síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) durante la primera semana. neumonitis química y neumonitis linfocítica. procarbazina. desarrollándose en el 24 a 50% de los pacientes en el período post-transplante inmediato. es frecuentemente una complicación de la sepsis.4. especialmente con transplante hepático y de corazón-pulmón. Legionella. hongos dimórficos (H. sin embargo. la diferenciación entre colonización e infección frecuentemente es difícil. La neumonitis por radiación y la inducida por drogas frecuentemente permanecen como diagnóstico de exclusión. también ocurren después de la radiación.Antibióticos e Infección Infiltrado No Infeccioso Se ha estimado que sobre el 25% de los infiltrados pulmonares son por causas no infecciosas. Estos infiltrados pulmonares típicamente tienen hallazgos radiográficos no específicos. metotrexate. pero los siguientes patógenos son siempre considerados indicativos de enfermedad: Mycobacterium. Si el significado del patógeno aislado en la muestra de esputo no es claro. así como por el uso de drogas citotóxicas (bleomicina. los resultados iniciales de un Gram de esputo pueden ser útiles en dirigir la terapia. En transplantados hepáticos alrededor del 50% de los infiltrados difusos son de origen no infeccioso.1 El criterio tradicional de “buena muestra de esputo” no es válido para pacientes neutropénicos.4 • Infiltrado tardío: Se ha estimado que la toxicidad por drogas causa 10-20% de los infiltrados pulmonares. Cuando un patógeno es aislado en el esputo. citosina arabinosa. y los resultados del cultivo pueden corroborar el diagnóstico de neumonía bacteriana.1.12 La incidencia general de neumonía bacteriana en la población transplantada de órganos sólidos varía de 2% a 25% en los transplantados hepáticos. Reacciones crónicas después de 6 a 12 meses. con una amplia variedad de patrones. teniposide y alcaloides de la vinca) han sido bién documentadas. especialmente transplantados renales. o si ningún patógeno puede ser aislado a pesar de la presencia de muchas células polimorfonucleares. los 122 . ciclofosfamida. Las hemorragias pulmonares han sido vistas en más del 70% de los pacientes leucémicos y en el 20% de los transplantados de médula ósea. el rendimiento es bajo. Blastomyces dermatitides y Coccidioides immitis). Las atelectasias son vistas en todos los pacientes transplantados.4 Toma de muestra El esputo y el cultivo permanecen como el abordaje diagnóstico no invasivo estándar en las IRB.4 • Infiltrado Temprano: El edema pulmonar es una complicación común en el paciente posttransplantado inmediato. frecuentemente en ausencia de hemoptisis.4 • Infiltrado Infeccioso: Las bacterias son la causa más común de infección en todas las categorías de pacientes en el período inicial del inmunocompromiso. siendo más frecuentemente manifestada como fiebre junto a enfermedad intersticial pulmonar semanas a años después de la terapia. leukostasis. infiltrado leucémico en la Leucemia Mieloide Aguda y la Leucemia Linfocítica Crónica. En la población transplantada de médula ósea.4 A pesar de ésto. 6 a 40% en los transplantados cardíacos y en más del 50% de lo transplantados de corazón y pulmón. Las reacciones de hipersensibilidad como resultado de la radioterapia. Los émbolos pulmonares son más comúnes después de la cirugía abdominal. La serología está disponible para todos los virus excepto enterovirus y rinovirus. Del 15% al 30% de las neumonías en inmunocomprometidos están asociadas a bacteremia.4 La serología para hongos y virus son menos confiables que en pacientes inmunocompetentes. las pruebas de detección directa por inmunofluorescencia. se puede continuar el régimen por 10 a 14 días. coloraciones con azul de toluidina.2 El LBA es el abordaje diagnóstico inicial preferido. cultivos virales. aspiración transtorácica con aguja y biopsia a cielo abierto.2 Otros Los hemocultivos deben siempre ser obtenidos. y rendimiento diagnóstico del 30% a 90%. si es necesario.4 Abordajes terapéuticos empíricos Las siguientes recomendaciones resultan de la experiencia de muchos autores. cepillado. La prueba de inmunofluorescencia directa para Legionella y virus. Muestras de líquido pleural (empiema) u orina (Legionella) deben ser recolectadas cuando se considere conveniente. y no se ha estabilizado o mejorado 123 . Los exámenes de heces deben incluir huevos y parásitos. al igual que la citología deben ser obtenidos. lavado bonquioalveolar (LBA). reacción de cadena de polimerasa (PCR) o microscopía electrónica son preferidas y permiten un diagnóstico rápido. Si por el contrario. pues el paciente inmunocomprometido puede no tener una adecuada respuesta serológica. la presencia de leucocitos y glóbulos rojos puede apuntar hacia una enfermedad virémica invasiva con colitis concomitante (CMV). 1. biopsia transbronquial.4 El rendimiento diagnóstico general es estimado entre un 25% y 80%. coloraciones y cultivos para bacilos ácido alcohol resistentes y Nocardia.2 Diferentes tipos de muestras pueden ser obtenidas por broncoscopia. concentrado de esputo para S. 4 Las técnicas invasivas para obtener tejido o muestras de secreciones del tracto respiratorio inferior incluyen broncoscopia. 1. es apropiado iniciar 48 a 72 horas de terapia antimicrobiana de amplio espectro en pacientes con infiltrado focal. no pretenden desplazar el juicio clínico en el abordaje de cada paciente.3. Las muestras deben ser procesadas para coloración de Gram. el paciente no mejora.Infecciones Respiratorias procedimientos invasivos están justificados. preparación de KOH (Blastomyces u otros hongos). Sin embargo. Si el paciente se ha estabilizado o mejorado en 72 horas. pues muchas infecciones pueden ser diagnosticadas por éste procedimiento. por su baja tasa de complicaciones (menos del 2%).1. cultivos de rutina. Los cultivos virales pueden ser obtenidos de forma convencional (5-7 días) o cultivo “shell” (1-2 días). además de ser el método menos invasivo para toma directa de muestras pulmonares.4 La broncoscopia se ha vuelto un punto principal en la evaluación del paciente inmunocomprometido. cepillado protegido y biopsia. tales como: lavado. stercolaris.4 En neumonía la biopsia es usualmente transbronquial. La biopsia a cielo abierto es usualmente recomendada cuando la otras técnicas invasivas han fallado. Pacientes con cáncer no neutropénicos A menos que la presentación clínica sugiera otra cosa. Se debe iniciar terapia específica al identificar el agente causal. empezando con LBA.10. el abordaje debe ser modificado a favor de una evaluación diagnóstica invasiva rápida. Si el infiltrado aparece durante la administración de terapia antibiótica o antifúngica.6 Pacientes neutropénicos El manejo apropiado de la neumonía en éstos pacientes está comprometido por la imposibilidad para determinar el patógeno infectante. deben utilizarse técnicas diagnósticas más agresivas.Antibióticos e Infección después de 72 horas de antibioticoterapia de amplio espectro. La biopsia a cielo abierto es de poco valor.14 Sin embargo. bajo tratamiento. Si no es observada una rápida respuesta clínica.0 a 1. estableciendo el diagnóstico en alrededor del 40% de los casos. y teniendo poco impacto en la sobrevida.. empezando con LBA y/o Biopsia (transbronquial o cielo abierto). Si hay mejoría clínica bajo la antibioticoterapia. aunque el uso de un carbapenen o de terapia combinada (ß-lactámico más aminoglucósido) es también aceptado.4 Las modificaciones antimicrobianas en caso de infiltrados pulmonares refractarios o tardíos.5 mg/kg/día como paso inicial. o el espectro de los antibióticos puede ser extendido. se debe continuar con el mismo régimen por 14-21 días.24 El tratamiento preferido para la mayoría de las infecciones oportunistas fúngicas graves. Algunos autores prefieren iniciar el tratamiento con cefalosporinas de tercera o cuarta generación. éstas formulaciones son costosas. Se debe iniciar 48-72 horas de terapia antimicrobiana de amplio espectro. Se debe iniciar la terapia específica al identificar el agente causal. Una agresiva evaluación diagnóstica debe ser hecha paralelamente.23 Los pacientes clínicamente estables con pequeños infiltrados focales.10. Si no hay mejoría clínica bajo la antibioticoterapia.13 El paso inicial en la evaluación de pacientes con infiltrados focales tempranos en el período de neutropenia está frecuentemente dado por el inicio de terapia antibiótica de amplio espectro con cobertura contra patógenos Gram positivos y Gram negativos. pues un rápido deterioro clínico tiende a ocurrir cuando éstos son debidos a infección. resultando solo infrecuentemente en modificaciones de la terapia. consisten en la adición de Vancomicina. el diagnóstico histológico es necesario. La tasa de respuesta para pacientes neutropénicos con neumonía es consistentemente más 124 . TMP/SMX. pero el infiltrado no se ha modificado.23 Las formulaciones lipídicas de anfotericina B son efectivas y asociadas con menos efectos secundarios que la anfotericina convencional. TMP/SMX y eritromicina.23 Si no se observa mejoría después de 5 a 7 días de terapia antibiótica. y una agresiva evaluación diagnóstica debe ser hecha al mismo tiempo. antibióticos de amplio espectro.6. y una quinolona o un carbapenem en lugar de un ß-lactámico.4 En el caso de Infiltrados Difusos. la terapia empírica con anfotericina B debe ser iniciada. TMP/SMX y eritromicina. el paciente puede ser observado en antibioticoterapia. Si el infiltrado empeora bajo terapia antimicrobiana. son necesarios para la terapia empírica.4. evaluaciones adicionales deben ser hechas para excluir otros organismos potencialmente tratables. consiste en el uso de anfotericina B a dosis de 1.6 En pacientes con infiltrado difuso. La observación no es recomendada en caso de infiltrados difusos. pero manteniendo la cobertura de amplio espectro. pueden ser observados por 48 horas. La terapia final o de mantenimiento es diferente para cada tipo de hongo. Pocos pacientes neutropénicos son capaces de producir esputo para cultivo. 1 En los pacientes transplantados. con cefotaxime (1 g cada 6-8 h) o ceftriaxone (1 g cada 12-24 h). el tratamiento con antibióticos de amplio espectro debe ser dado.13 Transplantados de médula ósea Los pacientes que presenten síntomas pulmonares e infiltrados radiológicos focales. la broncoscopia está indicada. En períodos de severa inmunosupresión. el miedo a la emergencia de organismos resistentes hace a algunos clínicos no usarla hasta probar que sea Tabla I. bacteremia en pacientes neutropénicos Régimen Neumonía Nº de casos Respuesta(%) 49 16 33 33 16 21 27 26 68 39 25 39 58 38 57 59 58 79 Bacteremia Nº de casos Respuesta(%) 50 25 89 44 38 30 29 57 93 82 76 66 80 58 87 86 75 63 125 Vancomicina/aztreonan+ amikacina Moxalactam/ticarcilina Vancomicina/piperacilina Vancomicina/ceftazidime Vancomicina/ticarcilina.1. Algunos centros proceden directamente a la broncoscopia antes de iniciar la antibioticoterapia.clavulanato Vancomicina/piperacilina/ Ceftazidime Vancomicina/ Ticarcilina-clavulanato/ Ceftazidime Imipenen Cefoperazone/aztreonan .1 Tratamiento específico Streptococus pneumoniae Al presente. Si el paciente no mejora bajo antibioticoterapia empírica. deben ser tratados con antibióticos de amplio espectro por 48 a 72 horas. Terapia para neumonía vs. En pacientes neutropénicos. la terapia para neumonía con regímenes estándar es insatisfactoria necesitándose mayores esfuerzos para desarrollar regímenes efectivos. el abordaje puede ser similar al hecho durante el período neutropénico. Muchos pacientes han recibido 1-2 g de ampicilina (con o sin sulbactan) cada 6 h.Infecciones Respiratorias pobre que para aquellos con septicemia (Tabla I).4 Transplantados de órganos sólidos Cuando el patógeno no es identificado en el esputo y el paciente presenta una enfermedad focal. la broncoscopia es usualmente hecha. si el diagnóstico no puede ser hecho en las primeras 24 a 48 horas. Aunque la vancomicina es una buena droga en ésta infección. muchas autoridades tratan la neumonía neumocócica. Si los síntomas y signos no mejoran. aún en pacientes críticamente enfermos. con buena respuesta. En los pacientes con radiografía de tórax normal o con infiltrado difuso y sin identificación del patógeno en el esputo o en la muestra pulmonar obtenida por broncoscopia. métodos diagnósticos adicionales como biopsia pulmonar por toracoscopia o biopsia transtorácica por aguja fina pueden ser necesitados. éstos pacientes deben ser sometidos a procedimientos invasivos. En el caso de infiltrados difusos es importante precisar cuanto tiempo en la recuperación del transplante ha transcurrido al momento de la aparición del infiltrado. piperacilina. La duración del tratamiento debe ser de 10-21 días. imipenen o meropenen. vancomicina. la recaída es común.4 Aspergillus El tratamiento de la Aspergilosis Pulmonar Invasiva está basado en el uso de anfotericina B.15 Pseudomonas aeruginosa La combinación recomendada consiste de un aminoglucósido + un ß-lactámico antipseudomona como: ticarcilina. La anfotericina B permanece como la droga de primera elección en la mayoría de los países. Quinupristina/dalfopristina o linezolid son otras opciones. En el caso de meticilino-resistencia.4. rifampicina. clindamicina o TMP/SMX. hasta que la sensibilidad del aislamiento sea conocida. etambutol y pirazinamida.15 M. mezlocilina.16-18 En pacientes neutropénicos febriles con sospecha de infección fúngica en hospitales con alta incidencia de infección por 126 .15 Legionella La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas considera. el curso restante puede ser completado con dos drogas (usualmente isoniazida y etambutol o rifampicina) para aislamientos sensibles. la combinación recomendada es vancomicina o rifampicina o gentamicina y alternativamente linezolid. cefepime. pero la experiencia con éstos antimicrobianos para neumonía neumocócica es aún limitada. pudiendo usarse alternativamente cefazolina.6 Nocardia El tratamiento con TMP/SMX debe ser prolongado.5 mg/Kg/día) aunque puede no ser siempre efectiva en pacientes severamente inmunosuprimidos. Después de 2 meses con las cuatro drogas. típicamente isoniazida. aztreonam.7.14. consiste en el uso de tetraciclinas o macrólidos.15 Staphylococcus aureus En gérmenes meticilino susceptibles nafcilina/oxacilina o rifampicina o gentamicina es el régimen preferido.15 Mycoplasma pneumoniae El tratamiento recomendado para la mayoría de los casos. una alternativa podría ser el uso de una fluoroquinolona. basados en los datos disponibles. aunque menor con azitromicina por su larga vida media. en muchos casos a dosis alta (1-1. tuberculosis La terapia inicial consiste de cuatro drogas antituberculosas. cefuroxime. ciprofloxacina y levofloxacina son las drogas preferidas para legionelosis. ceftazidime.Antibióticos e Infección necesaria. que la doxiciclina. La Vancomicina o una fluoroquinolona debe ser usada para el tratamiento inicial de la neumonía neumocócica en pacientes críticamente enfermos alérgicos a los antibióticos ß-lactámicos. azitromicina. Alternativamente podría ser usado la combinación de un aminoglucósido + ciprofloxacina o ciprofloxacina + un ß-lactámico antipseudomona. El tratamiento debe ser dado por 2-3 semanas para reducir el riesgo de recaídas.10. ofloxacina. ocurriendo recaídas en más del 20% de los pacientes. Dapsona. mientras la Pentamidina aerosolizada.4 Citomegalovirus El tratamiento para la Enfermedad por CMV.19 La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas. la anfotericina B debe ser usada empíricamente a dosis altas. pero no hay basamento científico para ésta práctica.18. Histoplasma capsulatum El tratamiento en inmunocomprometidos es con anfotericina B. la desaparición de la viremia debe ser documentada antes que la terapia intravenosa sea detenida.10 Mucor El tratamiento de elección es anfotericina B. mientras otros siguen el curso intravenoso con dos o tres 127 .2 Cryptococcus Las recomendaciones específicas de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA).4 Coccidioides immitis Puesto que el tratamiento no siempre es efectivo. Primaquina y Clindamicina son alternativas válidas.7. Para prevenir la recaída.10 Algunos clínicos añaden globulina hiperinmune anti-CMV al tratamiento de la enfermedad severa o la recaída. La resección pulmonar es una opción terapéutica para las formas localizadas de Aspergilosis Pulmonar Invasiva. ni ajustarla a función renal y debe alcanzarse la dosis máxima diaria en las primeras 24 horas. recomienda las formulaciones lipídicas de anfotericina B solamente para pacientes con alteración en la función renal o los que desarrollen toxicidad mientras reciben anfotericina B convencional (dexosicolato). aunque la mortalidad está sobre el 90%. Por ello se recomienda que la terapia debe ser continuada hasta que el contaje de neutrófilos se recupere. Atovaquone.5 g de anfotericina B. No es necesario aumentar gradualmente la dosis.4 La resección quirúrgica amplia es usualmente necesaria. usualmente requiere administración de ganciclovir endovenoso por al menos 14 días (2 a 4 semanas). la profilaxis fúngica con Fluconazol ha sido sugerida previo al transplante en pacientes con antecedentes. algunos clínicos administran dosis acumuladas de 2 g a 2. Los esteroides son de beneficio en pacientes con severa hipoxemia.4 P. La clave del éxito con la anfotericina B consiste en administrar dosis suficientemente altas en las primeras dos semanas y cambiar si la terapia está fallando. carinii La enfermedad es uniformemente fatal si no es tratada. la fiebre u otros signos clínicos (o radiológicos) de infección se resuelvan y los cultivos se negativizen.15 El tratamiento consiste de altas dosis de TMP/SMX.Infecciones Respiratorias Aspergillus. La duración óptima del tratamiento es desconocida.20 para el tratamiento de la CP en pacientes inmunocomprometidos no asociados a VIH se resumen en la siguiente tabla (Tabla II).19 La terapia combinada con otras drogas antifúngicas como flucitosina o itraconazol es opcional. o con evidencias radiológicas o serológicas de infección.3. tengan una punción lumbar hecha para descartar compromiso concomitante del SNC. Síntomas severos o individuos inmunocomprometidos Tratar igual a la enfermedad del SNC. pero no son activas contra Influenza B. • Formulación lipídica de Anfotericina B*. los resultados resultan conflictivos y su eficacia permanece controversial.10 Virus Varicela Zoster El tratamiento consiste de aciclovir intravenoso. La vacunación es recomendada en niños seronegativos con trastornos hematológicos sometidos a quimioterapia. no está claro si la ribavirina (inhalada o intravenosa) es útil para el tratamiento de ésta infección.3.10 La prevención de la enfermedad por CMV es importante en diferentes grupos de pacientes inmunocomprometidos. Ensayos clínicos han demostrado que éstas 128 .10 Virus Sincitial Respiratorio La Ribavirina aerosolizada es la única droga aprobada para el tratamiento de ésta infección. el paciente puede ser tratado con Foscarnet o con combinaciones de drogas antivirales. con una baja mortalidad si el paciente es tratado tempranamente.7-1 mg/kg/d + Flucitosina. luego Fluconazol. es imperativo que todos los pacientes con CP o enfermedad criptocócica extrapulmonar.10 Virus Influenza La amantadina y la rimantadina parecen reducir la duración y severidad de los síntomas en pacientes con Influenza A.Antibióticos e Infección Tabla II. 100 mg/kg/d por 6-10 semanas. Opciones de tratamiento preferidos para criptococosis pulmonar en pacientes inmunocomprometidos VIH-negativos. Inducción/Consolidación:** • Anfotericina B.7-1 mg/kg/d + Flucitosina.21 Sin embargo. • Anfotericina B. 100 mg/Kg/d por 2 semanas.7-1 mg/kg/d por 6-10 semanas.4 En caso de CMV resistente a ganciclovir.10. 3-6 mg/kg/d por 6-10 semanas. Los pacientes seropositivos receptores de transplante de pulmón. 0. La cirugía debe ser considerada en las lesiones pulmonares persistentes o refractarias.4 Virus Herpes Simple El tratamiento de elección es el aciclovir o valaciclovir. Independientemente del esquema escogido. No aprobada formalmente por la FDA para el uso en enfermedad criptocócica. Este régimen no ha sido específicamente estudiado en pacientes VIH-negativos.22 La adición de IgG mejora la posibilidad de sobrevida si la terapia es iniciada antes del desarrollo de la falla respiratoria.21. pero tiene muchas características que son atractivas para el manejo exitoso de esta infección. 0. deben recibir profilaxis con aciclovir debido a la incidencia de neumonía por VHS reportada en este grupo de pacientes cuando la profilaxis no fue dada. El zanamivir y el oseltamivir son activos contra Influenza A y B.3. 400 mg/d por un mínimo de 10 semanas. • Anfotericina B.5.20 * ** meses de terapia oral. 0. 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Invasive Aspergillosis.4 Strongyloydes stercoralis El tratamiento requiere prolongados cursos de tiabendazol o ivermectina. 14. Larsen RA. Dummer S.66:95-109. Rex JH. Pizzo PA. Respiration 1999. The Lung in the Immunocompromised Patient. Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. 1998. Casasnovas O. Ramphal R. Whimbey E. Philadelphia: Lippincott-Raven. Rosenberg SA.com/Medscape/ID/ TreatmentUpdate/2000/tu03/public/toc-tu03. Infect Dis Clin North Am. Bernard A. Infectious Complications Part 1. Tamm M. Saag MS.45:315-24.23 Bibliografía 1. Current Strategies in the Treatment of Invasive Aspergillus Infections in Immunocompromised Patients. Hellman S. Denning DW.13:234-46. Clin Infect Dis 2000. 2. 1996. 23. August 2000:232-255. Pulmonary Infiltrates in the Cancer Patient. Current Clinical Topics in Infectious Diseases.10(2):297325. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients who have unexplained fever. 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La presente revisión destaca los problemas pulmonares asociados. el SIDA ha comenzado a ser una de las enfermedades más temidas del Siglo XX. se habían reportado más de 500. bacterianas.000 casos de SIDA. y el 90% a los 8 años del diagnóstico.1 Epidemiología Hace 16 años.2 Para 1995 en EEUU. y el inexorable curso del SIDA. Más del 60% de las personas que desarrollaron el SIDA habían fallecido a los 3 años. Introducción Inicialmente reconocido en 1982. ha servido para magnificar la tragedia humana. que lleva a su muerte. Actualmente. Hoy es la principal causa de muerte entre los adultos jóvenes. con la infección HIV. Resumen Los problemas respiratorios en el paciente con SIDA constituyen el 70% de las enfermedades que definen este síndrome. en muchos pacientes. En estas personas la principal causa de contagio 131 . El hecho de afectar predominantemente a individuos jóvenes o de edad media. el SIDA era una entidad desconocida en la ciencia médica. que portan la infección. de los cuales 312. más frecuentemente. tuberculosis y linfoma Hodgkin han aumentado su incidencia como causa de muerte.Infecciones Respiratorias Enfermedad pulmonar en el paciente con SIDA Diego Severiche H. el riesgo de ser infectado por personas aparentemente sanas.000 fallecieron debido a la enfermedad. carinii ha disminuido como causa de muerte en los pacientes infectados por HIV en tanto las infecciones por micobacterias no tuberculosas. y tiene un profundo impacto en la salud de las personas en todo el mundo. así como un tercio de las muertes de todos los pacientes. siendo el grupo hispano y la raza negra los más severamente afectados. la neumonía por P. citomegalovirus. su modo de trasmisión por contacto sexual o transfusión sanguínea. Citomegalovirus linfoma Hodgkin y TBC Tiempo (meses) han aumentado. del compromiso pulmonar asociados a la infección HIV. registró un acumulado desde 1983 hasta Diciembre de 1996 de 7.3 Con relación a los hombres. y 3.0 por 100. y 9.493 casos de SIDA. aunque en los últimos años. el Ministerio de Salud. Debe anotarse que se presume haya un alto nivel de subregistro. mientras que el porcentaje Herpes simple Toxoplasmosis de muertes debido a mico100 _ Cryptococcus Histoplasmosis bacterias no tuberculosas. Por otro lado los avan300 _ Sinusitis ces en la prevención de P. y causan la muerte a por lo menos un tercio de todos los pacientes.905 infecciones asintomáticas con el VIH. y la neumonía PCP por este germen. carinii. el grupo de homosexuales es el mayor afectado.124 casos de infección con VIH. el SIDA en nuestro país. tenían serios problemas respiratorios. también han camTuberculosis 250 _ biado la incidencia de la infección.9 Gráfico 1. Sólo en Bogotá.000 de personas pueden estar infectados en el mundo. Para 1995 la Organización Mundial de la Salud. sólo se consideraban a los pacientes con SIDA.067 pacientes con SIDA. que afecta a casi todos los países del mundo.5 por 100.5 millones habían sido infectados por el virus VIH en todo el mundo.149 muertes acumuladas. las circunstancias han cambiado. Tuberculosis diseminada enfermedad citomegaloviComplejo Mycobacterium avium 50 _ rus. En los reportes iniciales. y que la neumonía por P. era la más común de estos problemas. seguido por contacto heterosexual (18%) y transfusiones sanguíneas el 5%.5 A nivel global.5 millones de personas habían desarrollado el SIDA. con una tasa general de 7.6 Para el año 2000. A partir de 1995. como cau200 _ sa de muerte.000 habitantes. ingresa al grupo de las 10 primeras causas de mortalidad en personas de 15 a 44 años. aumentando la tasa de mortalidad al 9. y que 18. se estima que 40. la enfermedad disminuyó en estas personas.000. hasta Agosto de 1997 se habían notificado 3.7 Los problemas respiratorios constituyen el 70% de las enfermedades definidoras del SIDA.4 En Colombia.9 No obstante. Actualmente se reconoce que pacientes con compromiso inmunológico menos severo desarrollan enfermedades respiratorias comunes >500 _ Asintomático (Gráfico 1).4 El grupo de transmisión heterosexual. 132 CD4 Contaje Cel/mm3 .000 habitantes.546 casos de SIDA. Han ocurrido según este informe 3. infección bacteriana. es el que más está creciendo en los últimos años. y en 1996 es la 4ta causa de mortalidad. esta enfermedad debe ser vista como una pandemia. en personas Sarcoma infectadas por HIV ha dede Kaposi 150 _ clinado dramáticamente. señaló que 4.Antibióticos e Infección fue el abuso de drogas (47%). Bronquitis Neumonía bacteriana carinii.8 En 1993 un estudio encontró que un 41% de 1. Otras rutas de transmisión como la maternofetal debe seguir teniéndose en cuenta. dermatitidis e) Paracoccidioidonicosis : P. y el uso de terapia profiláctica.Neumonitis por varicela zoster . fumigatus g) Candidiasis : C.12. Sin embargo la declinación de la función inmune. pneumophila. b) Infecciones secundarias 1) Infección herpes virus .10. M. Micoplasma y Clamidias. catarrhalis.Neumonitis por herpes virus simple . y otras infecciones oportunistas marcadoras de SIDA.Infección por virus Epstein Barr 133 . Infecciones de origen micotico a) Criptococosis: C. neumococo. immitis d) Blastomicosis: B.13 Las enfermedades respiratorias asociadas a la infección HIV se pueden dividir en 2 grandes grupos: 1. Otros gérmenes son estreptococo. incrementa el riesgo de infecciones respiratorias.10 Un aspecto que debe tenerse en cuenta. aeruginosa y otros Gram (-).11. pseudomallei. aunque otros gérmenes han sido identificados. es que el riesgo de desarrollar un trastorno específico está relacionado con el área de residencia. Penicillium marneffei. influenzae. capsulatum c) Coccidioidosis: C. b) Neumonía: Los gérmenes frecuentemente aislados son. Enfermedades no infecciosas asociadas al HIV Enfermedades Infecciosas 1. seguido por L. que trastornos comunes tales como sinusitis y bronquitis. pueden ocurrir antes de una severa inmunosupresión. mucormicosis. H. pueden ocurrir con cualquier conteo de CD4.Neumonitis por citomegalovirus . Infecciones de origen bacteriano a) Bronquitis y Sinusitis : Los gérmenes más comúnmente incriminados son el neumococo y el H. brasiliensis f) Aspergillosis : A. Enfermedades infecciosas asociadas al HIV 2.Infecciones Respiratorias De la información disponible hasta el momento podemos decir. P. Trastornos Pulmonares asociados con la Infección HIV1. albicans h) Zigomicosis. grupo de riesgo de infección HIV. 2. neoformans b) Histoplasmosis: H. Virus a) Infección primaria del HIV en el pulmón. La neumonía bacteriana y la TBC. nocardia especies de Rhodococcus. o neoplasias se hayan desarrollado. 3. P. influenzae. el grado de inmunosupresion. estafilococos. entre ellos el equi. excepto a aquellas limitadas al tracto respiratorio superior. Enfoque Diagnóstico del Compromiso Respiratorio en Pacientes con SIDA Como en todo proceso en medicina. Procesos inflamatorios a) Neumonitis intersticial linfocítica b) Neumonitis intersticial no especifica c) Alveolitis linfocítica 3. Otros a) Hipertensión pulmonar primaria b) Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada c) Enfermedad de vías aéreas d) Reacción tóxica a drogas e) Síndrome de dificultad respiratoria del adulto. es fundamental la historia clínica y un adecuado examen físico: En el desarrollo de la historia se deben tener en cuenta los siguientes factores:13. Infecciones por parásitos a) P.14 1. 2. Nivel del compromiso de la inmunidad: Dependiendo del grado de inmunosupresión. Micobacteria a) Mycobacterium tuberculosis b) Mycobacterium avium complex c) Mycobacterium kansasii d) Mycobacterium gordonae e) Mycobacterium xenopi f) Mycobacterium genavense g) Mycobacterium haemophilum Enfermedades no infecciosas 1. Procesos neoplásicos a) Sarcoma de Kaposi b) Linfoma no Hodgkin c) Linfoma Hodgkin d) Cáncer pulmonar e) Leucemia/linfoma de células T. en el enfoque inicial de un paciente. es 134 . carinii b) Toxoplasma gondii c) Strongyloidiasis d) Cryptosporidiosis 5.Antibióticos e Infección 2) Influenza 3) Virus sincitial respiratorio 4) Rubéola 5) Adenovirus 6) Rinovirus 4. 2. en pacientes estables con pocos síntomas y Rx normales. La presencia de adenomegalias puede sugerir linfoma o TBC. con síntomas respiratorios y con signos físicos y radiológicos escasos. Radiología: La radiografía de tórax debe ser usada siempre en el estudio de pacientes con SIDA y síntomas respiratorios. tales como fiebre. 4. de las diferentes entidades pulmonares asociadas al SIDA. Terapia profiláctica: La terapia profiláctica ha disminuido la incidencia de P. Exposición previa: Personas que residen o viajan a zonas endémicas para ciertos hongos. ésta puede ayudar a identificar pacientes que pueden beneficiarse sintomáticamente de tratamiento con terapia broncodilatadora. TBC pulmonar. carinii es improbable. 3. Medicina nuclear: La gammagrafía pulmonar con Gallium (Ga 67) es útil en el diagnóstico de P. El examen de la piel puede revelar lesiones características de sarcoma de Kaposi o micosis sistémicas. o con síntomas constitucionales. y ciertos hongos. 5. 4. La determinación de LDH puede servir como seguimiento del P. Si la LDH es normal. pero ocasionalmente pueden mostrar anormalidades. El TAC y la resonancia magnética nuclear.14 La medición de la capacidad de difusión de CO. El test puede ayudar a identificar pacientes que requieren 135 . o para excluir la presencia de infección concurrente en pacientes con anormalidades conocidas en los Rx. Carinii. Grupo de riesgo: Es conocido que pacientes que utilizan drogas por vía endovenosa. Exámenes sanguíneos: Obviamente los pacientes deben tener un recuento de CD4. no vistas en los Rx simple de tórax.15 ningún patrón radiográfico es patognomónico de ninguna enfermedad. Pruebas de función pulmonar: Las pruebas de función pulmonar no son específicas de ninguna enfermedad pulmonar. carinii. Métodos Diagnósticos 1. o sudoración nocturna. Aunque la espirometría no es diagnóstica de algún desorden. gatos o caballos. de Tórax. Si el paciente no expectora debe intentarse la inducción del esputo. Personas en contacto con animales. TBC entre otras. pérdida de peso. carinii. carinii. siempre tratar de obtener una muestra de esputo. el diagnóstico de P. 3. 5. este examen nos permite el diagnóstico etiológico de ciertas entidades tales como P. en todo paciente con compromiso pulmonar y SIDA. así como el PCR. mientras que en la población homosexual es más frecuente el sarcoma de Kaposi. Se recomienda. Su mayor utilidad está en la confirmación de enfermedad pulmonar. 2. tales como sarcoma de Kaposi.13 Aunque se han descrito algunos patrones radiológicos. pueden ayudar a detectar cierto tipo de infecciones.Infecciones Respiratorias posible esperar cierto tipo de procesos infecciosos. pueden adquirir estas enfermedades. no están indicados rutinariamente. son más propensos a desarrollar neumonía bacteriana y TBC. es mejor utilizada para evaluar pacientes HIV. pueden contagiarse con toxoplasmosis o infecciones por Rhodococcus equi. Examen de esputo: Aunque el examen de esputo es cuestionado para el diagnóstico bacteriológico en neumonías bacterianas. que están siendo evaluados son Tc 99 y el In 111. Diversas técnicas serológicas e inmunológicas. Otros radionucleodos. al ser visualizadas en la broncoscopia. Utilizando el lavado Gammagrafía Ga87 Análisis de esputo broncoalveolar o el cepillo Anormal Paciente Normal Paciente telescopado. de la mayoría de los procesos pulmoTratamiento específico Fibrobroncoscopia BAL cultivo cuantitativo nares asociados al SIDA. y la elección del procedimiento debe ser a discreción del cirujano. El uso de nuevas drogas antiretrovirales más potentes y el desarrollo de regímenes profilácticos. La biopsia abierta puede estar indicada en pacientes en quienes el diagnóstico no ha sido establecido con los otros métodos diagnósticos. Toracoscopia y toracotomía: La biopsia pulmonar abierta por cualquiera de estos dos métodos raramente es necesaria en pacientes infectados con SIDA. son características y prácticamente diagnóstiRepetir broncoscopia y/o biopsia pulmonar abierta cas. 7. se pueden obtener Estudio bacteriológico y citológico completo muestras para el diagnóstico bacPositivo Negativo teriológico e histológico. Toracocentesis y biopsia pleural: Cuando se detecte líquido pleural. Dado el riesgo de transmisión de enfermedades a otros pacientes y al personal médico. El rendimiento diagnóstico para las entidades Gráfico 2 intersticiales no infecciosas y linfoma es menor. se debe realizar toracocentesis para estudio citológico y bacteriológico. A continuación les presentamos un flujograma que les permitirá orientar el seguimiento diagnóstico en un paciente con SIDA y compromiso pulmonar (Gráfico 2). con cultivos cuanno expectora expectora Observación titativos. publicó el USPHS/IDSA Guidelines for 136 . Fibrobroncoscopia : La fibroPaciente HIV (+) con síntomas respiratorios broncoscopia es la piedra anguRx tórax Laboratorio clínico completo lar para el diagnóstico del comAnormal Normal promiso pulmonar en pacientes con SIDA. contra patógenos oportunistas. medidas preventivas muy estrictas deben mantenerse en la sala de endoscopia. Si se sospecha TBC pleural deberá realizarse biopsia pleural. 8. más la biopsia transInducción esputo bronquial.14 6.Antibióticos e Infección un procedimiento adicional. Las Rx transbronquial lesiones endobronquiales del sarNegativo coma de Kaposi. Recientemente (1997) el CDC de Atlanta(EEUU). Guía para la Prevención de Infecciones Oportunistas en Pacientes HIV17 En la lucha para controlar el SIDA y sus complicaciones se ha avanzado bastante hasta el momento. Estos dos procedimientos son equivalentes para obtener tejido pulmonar. son factores importantes en la declinación de la incidencia de ciertas patologías y por ende una mayor sobrevida de los pacientes con SIDA. y quienes no están mejorando a pesar de la terapia empírica. dapsone más pirimetamina más leucovorin. independiente del resultado de la tuberculina. el rifabutin es la alternativa. 7. La enfermedad por CMV no cura con los agentes antivirales corrientes. Histoplasmosis: Se puede considerar la quimioprofilaxis con itraconazol. deben recibir este régimen para prevenir recurrencias. que tenga una prueba de tuberculina (+). Se les debe administrar una dosis de vacuna neumocócica polivalente. Las personas que en la evaluación inicial tengan una PPD (-). Infección diseminada por Micobacterium avium complex: Adultos y adolescentes. y que no tenga historia de tratamiento o profilaxis previa. deben continuar con el esquema de tratamiento completo de por vida. por el resto de la vida. sin evidencia de TBC activa. 4. se le debe administrar una terapia con isoniazida por 12 meses. Se debe tener en cuenta. con recuento de CD4 menor de 50 cel/ml.Infecciones Respiratorias the Prevention of Opportunistic Infections in persons Infected with Human Inmunodeficiency Virus. que tengan un recuento de CD4 mayor de 200 cel/ml. el agente preferido es trimetropim/sulfametoxazol. también deben recibir la profilaxis. 3. deben recibir profilaxis. no se recomienda. Drogas alternativas incluyen el itraconazol y la anfoctericina B. La claritromicina y la azitromicina. así que se indica la terapia supresiva o de mantenimiento. Los regímenes efectivos son ganciclovir. pero pacientes que completen el tratamiento inicial. puede ser considerada en adultos y adolescentes. Citomegalovirus : Profilaxis con ganciclovir oral. o pentamidina nebulizada. 2. que tengan infección por HIV. P. o la combinación de estos y cidofovir. si tiene un conteo de CD4 menor de 50 cel/ml.17 De este reporte extraeremos las recomendaciones para la prevención de infecciones por patógenos que pueden afectar el pulmón: 1. Pacientes que son tratados para MAC. la vacunación anual. El fluconazol es el agente preferido. si ellos no han sido vacunados en los cinco años anteriores. Las personas con historia de neumonía. que tienen una serología positiva para CMV. 5. pueden ayudar a la 137 . que varios de los agentes mencionados. en pacientes con recuento de CD4 menor de 100cel/ml. La vacuna para H. se les debe repetir el estudio anualmente. Si esta droga no es tolerada se pueden ensayar otros regímenes alternativos como el dapsone. Coccidioidomicosis: No hay recomendaciones para quimioprofilaxis. Si estas drogas no son toleradas. si el recuento de CD4 es menor de 200 cel/ml. foscarnet. carinii: Se recomienda la profilaxis para adultos y jóvenes. dado el riesgo de potencial diseminación de la enfermedad: No es necesario una terapia crónica supresiva para pacientes que hayan completado con éxito un régimen de tratamiento antiTBC. La administración de BCG en pacientes con HIV. 6. antes de la temporada de influenza. se les debe mantener terapia supresiva. Infecciones respiratorias bacterianas: Adultos y adolescentes. o una historia de candidiasis orofaríngea. Virus Influenza : Se recomienda a todos los pacientes. influenzae tipo B. Tuberculosis: Toda persona infectada por HIV. El aciclovir no es efectivo. Las personas en contacto estrecho con pacientes que sufren de TBC activa. fiebre no explicada por más de dos semanas. una vez se haya descartado la actividad de la TBC. no es generalmente recomendada para usar en adultos. son los agentes profilácticos preferidos. Los pacientes que completan una terapia inicial deben mantenerse en tratamiento supresivo por toda la vida con itraconazol. quienes vivan en áreas endémicas. 8. 123 : 933 1995 9. Medical Clinics of North America. 80 N° 6 : 1223. Ann Intern. exposición ambiental y ocupacional. Nov. el uso de agua e ingesta de alimentos. Daley Ch. N° 6 : pag XIII. Med. Adicionalmente hay una serie de recomendaciones específicas. 1996 3. et al Clinics in Chest Medicine. Bibliografía 1. Ejemplar 8 1997 6. based on reports received through 30 June 1995 : Geneva WHO 1995 7. Vol. 1997 18. Mann J. North. Fascículos N° 1 y 2. Vol.000 AIDS cases EEUU 1995. 1996 2. Volumen 2. J. et al. Center for Disease Control and Prevention : Guidelines for preventing transmission of TBC in Health Care setting with special focus on HIV-related issues : MMWR 39(N° RR-17). Centers for Disease Control and Prevention : First 500. MMWR 44 : 849 1995 5. Med.984 10. et al. Harvard University Press. que debe ser tenido en cuenta. Pulmonary Infections in the tropics : Impact of HIV infection. Gold J. et al Pulmonary manifestations of AIDS. June 27.987 . 1991 16. Rosen M. N° RR 12. Severiche H. 80 N° 6 : 1. Medical Clinics of North America. 140 : 1763. pero cuya descripción se sale del objetivo de este artículo. World Health Organization : AIDS Case reported to WHO by Country / area. 29 : 999. 1996 11. N° 4 : 621. Vander N. Gourevitch M. 80. Walker P.337. Rev. Report of a National Heart. lo relacionado con viajes. Am. Nov. contacto con mascotas. 310 : 1682. para la prevención de la exposición. Radiol Clin. Thorax. Lung and Blood Institute Workshop. pero recomendamos su lectura. Clinical in Chest Medicine. et al Trends in Infections Diseases and Cancers among persons dying of HIV infection in EEUU from 1.989 12. Vol. 17 N° 4 : 707. et al AIDS in the World : A Global Report. Dis. 1. N.Antibióticos e Infección prevención de otros procesos infecciosos. Vol. 17. Boletín Epidemiológico Distrital. 1997 USPHS/IDSA Guidelines for the Prevention of Opportunistic Infections in persons Infected with Human Inmunodeficiency Virus : MMWR. Selik RM. Resp. 1996 14. Pulmonary complications of the AIDS. 1. Vol. Murray JF. D. Medical Clinics of North America. 49 : 370. 1994 13. Naidich DP. Cambrigde. 1990 17. et al. England. tales como el contacto sexual. pero no hay una recomendación específica para ello. CT and Radiographic correlations. Centers for Disease Control and Prevention : US HIV an AIDS cases reported through June 1995 HIV/AIDS Surveillance Report 7 (N° 1) 1995 4. et al Non-infections Pulmonary Complications of Infection with the Human Inmunodeficiency Virus : Am. Carta Neumológica : Enfermedades Pulmonares en pacientes con SIDA. White D. Vol. 1992 8.1992. 46. 1994 138 . 1996 15. y diagnósticas. los cuales aumentan el índice de curación y reducen las recidivas. Se le describe como enfermedad crónica que causa incapacidad y muerte en la población de varios países. aproximadamente. Consideraciones generales La tuberculosis es una de las enfermedades infecciosas más importantes de los pasados milenios y del actual. Pedro Navarro Resumen Mediante una revisión de la literatura médica disponible se efectúa una actualización de la tuberculosis como problema de salud internacional y nacional. al afectar mayoritariamente la esfera pulmonar de los susceptibles. Es una enfermedad crónica que ocasiona micobacterias. epidemiológicas. Alberto Jacir. Se concluye con la actualización de las medidas preventivas en el área de la vacunación y quimioprofilaxis. que comúnmente afecta los pulmones y en ocasiones puede ser extrapulmonar. por afectar múltiples órganos.Infecciones Respiratorias Tuberculosis como enfermedad milenaria Alexander Jakowlew. En el año 460 a. En los últimos diez años se ha observado un incremento importante en el número de casos. la evidencia más antigua de tuberculosis fue descrita en huesos de momias egipcias del año 2400 a. Historia La tuberculosis es una enfermedad que ha estado presente en la humanidad desde toda su historia. consecuencia directa de la coinfección tuberculosis/virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Se hace énfasis en los esquemas terapéuticos con múltiples drogas.C. al tiempo que disminuyen la duración del tratamiento y su costo. Se describen y analizan aspectos fundamentales de la enfermedad como sus características etiológicas. debido a que es una de las principales enfermedades infecciosas que afecta al humano. patogénicas. especialmente Mycobacterium tuberculosis. lo cual está asociado con la coinfección tuberculosis/virus de inmunodeficiencia humana (VIH). clínicas. por causar incapacidad y muerte en muchos países del mundo. Hipócrates describió la 139 . También se analiza la creciente tasa de morbi-mortalidad que está ocurriendo con la enfermedad.C. para prevenir la primoinfección de tuberculosis.96 millones de nuevos casos de tuberculosis.52 millones) de infecciones pulmonares y 16. que cuentan con un complejo componente lipídico en su membrana. En el año 1999 la OMS publicó que el 0. específicamente Mycobacterium tuberculosis.18% de la población mundial se encontraba en ésta situación. La prevalencia de infección por M tuberculosis fue de 32% de la población global representando 1. la migración a las grandes ciudades y las paupérrimas condiciones de vida del momento. En el año 1943 se aísla la estreptomicina a partir de Streptomyces griceus por Schatz y Wasksman. inmóviles. Benjamin Marten en 1720 en su publicación "Nuevas teorías sobre la phthisis" sugirió que la tuberculosis probablemente era causada por "magníficas criaturas miniatura" y también describió la transmisión de la enfermedad de persona a persona. la nombró "phthisis".3 Otro avance importante se realizó en 1921 por los bacteriólogos franceses Calmette y Guerin quienes desarrollaron medios de cultivos en los cuales redujeron la virulencia del Mycobacterium bovis creando la base para la vacuna BCG.2 millones de casos existentes a escala mundial con una tasa de mortalidad del 23%.86 billones de casos. de material proveniente de pulmones humanos infectados. se caracterizan por ser bacilos aerobios que miden de 3 a 6 µm de largo y 0.Antibióticos e Infección enfermedad como la más diseminada para el momento y con un desenlace fatal en la mayoría de los casos. Las micobacterias. se inició la primera pandemia registrada de la enfermedad. confiriéndole la característica de ácido alcohol resistente. otras micobacterias también pueden producir enfermedades similares pero generalmente no responden a los fármacos antituberculosis4. no capsulares ni esporulados. de manera que no puede cambiar de color con alcohol ácido una vez teñida. Epidemiología En el año 1997 la Organización Mundial de la Salud (OMS) notificó 7. La coinfección de M tuberculosis fue de 32% de la población y VIH ha sido uno de los factores más importantes para el repunte de la pandemia de tuberculosis en los últimos diez años.1 En el año 1800 con la llegada de la revolución industrial. el 20 de noviembre de 1944 el antibiótico fue utilizado por primera vez en pacientes con tuberculosis crítica. incluyendo 44% (3. A mediados de la Segunda Guerra Mundial se logra el máximo avance antimicrobiano. En 1679 Sylvius fue el primero en definir cambios anatomopatológicos en el pulmón y otros órganos. M bovis y M africanum.2 En 1865 Villemin demostró de manera experimental la transmisión de tuberculosis mediante la inoculación en acures y conejos. la quimioterapia. afectando a 107 millones de personas.6 µm de ancho. Debido a este lípido.3 a 0. En 1891 Koch descubre la tuberculina.5 140 . por lo general se necesita calor o detergentes para conseguir la tinción principal. el Mycobacterium tuberculosis. En 1882 Robert Koch identificó el agente causal.1 Etiología El término tuberculosis se refiere sólo a la enfermedad producida por bacterias del género micobacteria. con una tasa de incidencia de 22 casos por 100. Fuente: Organización Panamericana de la Salud 141 .6 Venezuela no escapa a la problemática mundial.Infecciones Respiratorias La mayor incidencia per capita para 1997 fue registrada en países de África meridional con un promedio de 259 casos por 100. (Organización Panamericana de la Salud) (OPS). La situación por entidad federal está representada en el Gráfico 3.6 desde entonces la situación nacional se ha exacerbado.7 En diversos estudios realizados en Estados Unidos y en el mundo se ha demostrado que Gráfico 1..000 hab (Gráfico 1). Casos notificados de tuberculosis en América Latina y el Caribe en 1994. El Salvador.000 hab. llegando a alcanzar valores superiores a 400 por 100.. en 1994 ocupaba el lugar 17 en la lista de países latinoamericanos con tuberculosis (Gráfico 1).000 hab. a excepción de algunos países de América Latina como Bolivia. en valores absolutos.000 hab. Honduras y Perú que para 1994 presentaron incidencias entre 69 y 208 casos por 100. Estas tasas están asociadas con elevados índices de coinfección M tuberculosis/VIH. con tendencia a continuar aumentando (Gráfico 2). América y Europa son las regiones que menor incidencia de tuberculosis han presentado. de 3481 casos notificados en 1994 se ha alcanzado para 1998 un total de 5937 casos. Ecuador. se observa que los estados con mayor concentración poblacional son los que presentan mayor cantidad de casos. de donde son diseminados a otros órganos distantes. De no ser tratada. diabetes. a diferencia de los bacilos que se alojan en las zonas superiores de los pulmones. con indi0 1994 1995 1996 1997 1998 cadores como hacinamiento. también puede verse disminuida por diversos factores. Casos de tuberculosis. entre ellos tenemos la silicosis. estornudo. donde las condiciones favorecen el crecimiento de la micobacteria.10 4000 Factores relevantes se han relacionado con la enfermedad tu3000 berculosa. educación y escasa asistencia social11. Fuente: Ministerio de Salud y Asistencia Social. salario. por lo cual es importante mantener y fortalecer los sistemas de control sobre la enfermedad. Venezuela 1994-1998.14 Gráfico 2. inmunosupresión.14 Posterior a la inhalación de las gotas infectadas. drogas inmunosupresoras y gastrectomía total.9. Dicha respuesta. la conversación y otros líquidos aereosolizados del tracto respiratorio. 200 millones de personas padecerán la enfermedad y 35 millones morirán de tuberculosis. De manera similar se ven afectados veterinarios y empleados en el área de la agricultura y cría. huesos. Por ser una enfermedad infecciosa existen riesgos ocupacionales de contagio. éstas se alojan en el epitelio bronqueolar y alveolar. 1000 el más importante es la situación socioeconómica. desempleo. riñones y cerebro. aumentando la probabilidad de desarrollar la enfermedad. aunque la replicación en éstos es excepcional. Se ha estimado que entre los años 2000 y 2020 en el planeta aparecerán cerca de un billón de nuevos casos. y de éstos a la sangre. Años pobreza. inclusive antes de presentarse la respuesta inmunológica15. especialmente médula ósea. una persona con tuberculosis activa está en capacidad de infectar un promedio de 10 a 15 personas cada año. VIH. donde se inicia la replicación bacteriana con una mínima respuesta inmunitaria por parte del individuo susceptible. en goticas que oscilan de 1 a 5 µm.14 Se ha 142 .8 de igual modo la enfermedad tiene una 6000 mayor prevalencia y severidad 5000 en personas de piel oscura.7 Patogenia El bacilo tuberculoso se transmite a través del aire. hígado y bazo. los cuales aumentan 2000 el riesgo relativo de padecerla.13. Durante un proceso lento los bacilos son fagocitados por los macrófagos. producidas por pacientes con tuberculosis pulmonar activa por medio de la tos.Antibióticos e Infección la enfermedad ocurre con mayor frecuencia en personas del sexo masculino con predominio 7000 en mayores de 25 años. especialmente en profesiones del área médica con mayor predominio en terapistas respiratorios y enfermeras. persistiendo la proliferación bacteriana intracelular. El microorganismo es transportado a través de los conductos linfáticos a los ganglios linfáticos locales. En la primoinfección tuberculosa conforme se desarrolla la sensibilización surgen zonas de 1 a 1. aunque se puede presentar de manera latente por el resto de la vida. cuyo centro generalmente se encuentra necrótico y rico en bacterias. Número de casos por estado en 1998. se denomina complejo de Ghon.Infecciones Respiratorias Gráfico 3. se ha descrito la presencia bilateral y múltiple de los mismos. el cual con el tiempo tiende a la fibrosis y calcificación. El complejo de Ghon generalmente es único y unilateral.5 cm de consolidación inflamatoria. sin embargo. de donde drenarán a ganglios regionales para iniciar nuevos focos de consolidación y diseminación. el riesgo ulterior de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar persiste durante uno o dos años después de la infección. Fuente: Organización Panamericana de la Salud demostrado que sólo del 5 al 10% de los pacientes infectados con Mycobacterium tuberculosis desarrollan la enfermedad. a partir de una reacción inmune mediada por células y no por toxinas o enzimas citolíticas.14 Desde el momento de la infección hasta que aparece la lesión primaria o una reacción positiva para la tuberculina. pueden pasar entre 4 y 12 semanas. La combinación de lesión parenquimatosa periférica con la afección de un ganglio biliar.17 La tuberculosis secundaria es el resultado en el 90% de los casos de la reactivación de una tuberculosis 143 . sin embargo.16 La presencia del bacilo tuberculoso produce inflamación y necrosis tisular subsecuente. el lavado bronquial por medio de la fibrobroncoscopia tiene gran utilidad en aquellos pacientes con VIH con el extendido de esputo negativo22. pérdida de peso. que puede evolucionar por semanas o meses. la sintomatología se puede acompañar de dolor torácico. Diagnóstico Examen microbiológico El diagnóstico definitivo de tuberculosis se basa en la identificación del agente causal por medio de los métodos y exámenes paraclínicos que a continuación se señalan.20 La tuberculosis pulmonar clásicamente se presenta con tos que puede pasar inadvertida y estar acompañada o no de expectoraciones hialinas. pérdida de peso. por ejemplo. el aspirado gástrico y el lavado bronquial son alternativas en aquellos pacientes incapaces de producir esputo como niños y ancianos.19 La tuberculosis miliar es secundaria a un foco necrótico que compromete capilares y vasos venosos. enfermedades malignas. la presencia de disnea no es frecuente. Manifestaciones clínicas El inicio de la enfermedad tuberculosa ofrece una sintomatología poco florida al principio. artralgias. hospitalización e inclusive el alcoholismo y tabaquismo. Otras muestras que se pueden utilizar son la orina en tuberculosis renal. Examen microscópico directo Consiste en realizar un extendido de esputo u otra muestra. Para la identificación del bacilo se pueden tomar muestras de diversos fluidos y tejidos del cuerpo.Antibióticos e Infección primaria latente.15 El examen físico de un paciente con tuberculosis pulmonar puede ser inespecífico. desnutrición. permitiendo que un gran número de micobacterias penetren al sistema circulatorio favoreciendo de esta manera la diseminación y siembra en un reducido período de tiempo en múltiples órganos. especialmente en los ápices pulmonares. insuficiencia renal crónica. crepitantes y otros signos de consolidación. personas de edad avanzada. o se puede encontrar aumento de la temperatura. sistemas inmunológicos incompetentes. se presenta con fiebre. dependiendo del órgano afectado. El diagnóstico presuntivo se efectúa mediante la información obtenida a través del interrogatorio médico y en el examen físico. fatiga. anorexia y sudoraciones nocturnas. colorearla por el método de 144 . mucopurulentas y en ocasiones hemoptisis. signos y síntomas que pueden confundir el diagnóstico con bronquitis o neumonía. líquido cefalorraquídeo en tuberculosis del sistema nervioso central y cualquier líquido o biopsia de órgano donde se sospeche enfermedad por micobacterias. efusión pleural o enfermedad cardiopulmonar coexistente. Por ser una enfermedad infecciosa es importante precisar la existencia de riesgo ocupacional o antecedentes de contacto con personas que presenten diagnóstico de tuberculosis pulmonar activa.18 la cual suele ser desencadenada por cambios en el estilo de vida. sugiere la existencia de compromiso masivo del parenquima pulmonar. en el caso de tuberculosis pulmonar la muestra más representativa sería el esputo. entre otros. diabetes. ruidos respiratorios disminuidos. mialgias. mientras que una minoría es por continuación de la misma. mantiene una sensibilidad y especificidad similar a los tres extendidos. Los avances en tecnología de cultivos buscan acortar el tiempo de crecimiento bacteriológico. con un valor predictivo de 98. ácido palmítico. Levy y col. ya que el cultivo tiene mayor sensibilidad que el examen directo al microscopio.26 El medio de cultivo más utilizado es el de Lowenstein-Jensen.15 ésta alcanza 81. se utilizan para pruebas de sensibilidad de las drogas.8 % respectivamente.23 de manera rutinaria está indicada la realización de tres extendidos.25 Cultivo Todo paciente que tenga clínica que permita sospechar tuberculosis. los resultados en los pacientes con extendidos de esputo negativo. señalan una sensibilidad y especificidad de 53. cuando se incluye el medicamento en el medio de cultivo o indirecto si se utilizan subcultivos. la cual tiene mayor posibilidad de detectar el bacilo en comparación con la coloración clásica de Ziehl Neelsen. en el cual el crecimiento de colonias toma generalmente entre 3 y 8 semanas. Budapest.24 Otra manera de evidenciar la existencia del bacilo tuberculoso en extendidos donde se sospeche su presencia es por medio de la microscopía fluorescente.27. Para extendidos de esputo. especialmente en muestras con baja concentración bacteriana. evaluaron el serodiagnóstico para tuberculosis utilizando el inmunoensayo enzimático (ELISA) y la hemaglutinación indirecta. Bacilos tuberculosos en tejido pulmonar. en estudios recientes se demostró que la realización de Figura 1. uno de los métodos más utilizados es el sistema BACTEC. que en presencia de micobacterias metaboliza el CO2. éstas pueden ser de modo directo. sin embargo. Universidad Semmelweis de Ciencias Médicas.4 %. fueron desalentadores. el uso de ELISA para la detección de complejos inmunes y anticuerpos IgG específicos sí tiene utilidad como técnica complementaria en el diagnóstico de tuberculosis pulmonar en niños con alto riesgo.Infecciones Respiratorias Ziehl Neelsen (Figura 1) y su posterior observación al microscopio. que utiliza metabolitos C marcados.5 % mientras que la especificidad alcanza 98.5%.30 Sin embargo.29 Chan y col. coloración de Ziehldos extendidos disminuye el Neelsen.1 y 99.31 Pruebas genéticas La reacción en cadena de polimerasa (PCR) se basa en la amplificación del gen IS6110 145 .28 Los cultivos además de ser usados para el diagnóstico. se le debe practicar un cultivo. según la experiencia actual no se han encontrado ventajas de éstos sobre los métodos diagnósticos tradicionales. a partir de micobacterias previamente aisladas. Hungría. mientras que Cáncer. la cuantificación por radiometría del CO2 liberado permite detectar el crecimiento de micobacterias en una o dos semanas. Fuente: 1er Instituto de Patología e Investigación Experimental de costo del estudio.15 Serodiagnóstico El serodiagnóstico de tuberculosis ha sido motivo de investigación durante muchos años. ésta puede reflejar la presencia de anergias o formas incorrectas de realizar la prueba.43. por lo cual se deben considerar.1 ml de derivado protéico purificado del bacilo tuberculoso (PPD). encontramos: malnutrición y caquexia. no descarta el diagnóstico de tuberculosis. Esta es una prueba con una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de tuberculosis activa. lo cual permite determinar el agente causal y encontrar los posibles falsos positivos en los exámenes de esputo.36 Prueba de la tuberculina La prueba de la tuberculina se utiliza ampliamente en el diagnóstico de tuberculosis.45 En el caso de pacientes con serología positiva para el VIH se propusieron valores diferentes para la interpretación de esta prueba46 (Cuadro 1).44 aunque el valor predictivo de la prueba desciende con la edad. es repitiendo la misma siete días después y reevaluando los resultados entre las 48 y 72 horas.42 Imagenología La tuberculosis afecta cualquier órgano o sistema del organismo del humano.15 realizada de esta manera es conocida internacionalmente como prueba de Mantoux. cuando la prueba de la tuberculina resulta negativa. se basa en la infiltración subcutánea de 5 unidades de tuberculina que contienen 0. linfomas. la cual desencadena una reacción inmunitaria mediada por linfocitos T. ésta debe ser realizada bajo ciertas condiciones y los bioanalistas deben tener un entrenamiento previo. se puede manifestar positiva en pacientes que han estado en contacto previamente con el bacilo tuberculoso o que se encuentran infectados por M tuberculosis y no sufren la enfermedad activa y en pacientes que han sido previamente vacunados con la BCG.34 la sensibilidad y especificidad del examen alcanza 92 y 99% respectivamente en muestras de esputo. obteniendo después de 48 a 72 horas una induración de carácter papular. La tuberculosis pulmonar clásicamente se divide en primaria y de reinfección. evidenciando una gran variedad de manifestaciones clínicas y radiológicas. en la 146 .40. consumo de inmunosupresores y posterior a vacunación con virus vivos. Un método para evidenciar verdaderos positivos o errores en la interpretación. por lo que se recomienda no utilizar esta prueba como única herramienta en el diagnóstico de tuberculosis.39 Una prueba negativa. La PCR tiene la capacidad de identificar 60% de casos que presenten un extendido negativo con cultivo positivo. infecciones virales y bacterianas.41 Entre las causas reconocidas de anergia de la prueba de la tuberculina.38 En el Cuadro 1 se presenta la interpretación de los resultados de la prueba de la tuberculina. ésta es conocida como prueba de tuberculina en dos tiempos. presentan una prueba cutánea negativa. considerando los factores de riesgo para los pacientes infectados por M tuberculosis. en teoría la PCR tiene la posibilidad de identificar una sola bacteria en cualquier líquido corporal. por separado las manifestaciones radiológicas de estas dos entidades.44 aunque en el 40% de los pacientes persiste negativa. En un estudio realizado recientemente en diferentes laboratorios de diversos países de Latinoamérica se muestran sensibilidades y especificidades muy diferentes.Antibióticos e Infección presente en el Mycobacterium tuberculosis y en otras micobacterias.35 La ventaja de este método es que en sólo cuatro horas se obtienen resultados confiables.42 En la vejez la mayoría de los casos presentan una respuesta adecuada. sin embargo.40 según Sbarbaro aproximadamente 25% de los pacientes con tuberculosis activa.37. en diferentes cantidades.15. La tuberculosis pulmonar primaria se puede manifestar de diversas maneras.1 µm/0. destruyéndolos. tuberculosis activa.Infecciones Respiratorias Cuadro 1. sugiere la posibilidad de superinfección. es de gran utilidad en estos casos. 147 . periférico calcificado acompaña> 15 mm Se considera positivo a cualquier persona que no do de un ganglio hiliar igualmencumple con los criterios anteriormente expueste calcificado.Consumo de drogas intravenosas (VIH negativas) ya que permite localizar las . hallazgos concomitantes a la infiltración pulmonar y cavitaciones. Interpretación de la prueba de tuberculina radiografía de tórax se puede identificar: infiltrado del parénquiInduración Interpretación ma. (Figura 2). alojándose en las costillas.Se sospecha que estén infectadas con el VIH. ambas son útiles en el diagnóstico de espondilitis y artritis tuberculosa. monar puede ser secundaria o de Adaptado de Center of Control Disease and Prevention. efu.Tienen cambios fibróticos en la radiografía de tórax sión pleural. como son los > 5 mm Se considera positiva en las personas que: .55 La TC y la resonancia magnética (RM) son métodos imagenológicos ampliamente utilizados en el diagnóstico de tuberculosis extrapulmonar. el cual consta de un nódulo tes con alto riesgo. afectando principalmente los ápices pulmonares en el segmento posterior de los lóbulos superiores o la parte superior de los lóbulos inferiores. formando el llamado complejo de .54.Residentes y empleados congregados en áreas de dades y precisar otros signos en la alto riesgo. los resultados de la radiografía de tórax pueden ser nor> 10 mm Se consideran positivas aquellas personas que no cumplan con los criterios anteriores.Poblaciones económicamente pobres y con escasa suelta la tuberculosis primaria. parte anterior del lóbulo superior . embargo. .Trabajadores del área de la salud expuestos a pacienGhon.Factores médicos que incrementan el riesgo de progresar a enfermedad tuberculosa activa. disponibilidad médica.52 La presencia de niveles hidro-aéreos es rara. riesgo. linfadenopatías.49 La efusión pleural y empiema son frecuentes. sin las precauciones necesason hallazgos frecuentes. Linfadenopatías. la enfermedad se puede diseminar por vía hematógena. evidenciar cavi. Una vez re. La tuberculosis pultos.49 La posean uno o más de los siguientes factores de tomografía computarizada (TC) riesgo. la fistulización a piel puede ocurrir. . generalmente en regiones con mayor ventilación. recientemente con lóbulos medio e inferiores y la personas con tuberculosis activa. extensión pleural y otras complicaciones (Figura 3).53 Secundario al compromiso pleural.Niños y adolescentes expuestos a adultos con alto las lesiones se pueden calcificar.47 reinfección. . cartílagos costales y tejidos blandos.Han tenido contacto estrecho. EEUU.50 El infiltrado pulmonar es con frecuencia la manifestación más temprana de la tuberculosis de reinfección. pero que males en el 15% de los casos. enfermedad miliar y consistentes en tuberculosis antigua. los niveles hidro-aéreos indican la presencia de fistulas bronco-pleurales. puede manifestarse de las siguientes maneras: enfermedad parenquimatosa acompañada de cavitaciones.48 Sin rias. La TC tiene gran utilidad en el diagnóstico de tuberculosis gastrointestinal y genitourinaria.Han tenido exposición ocupacional con pacientes con atelectasias lobares o segmentales.51 frecuentemente ésta se acompaña de cavitaciones únicas o múltiples de bordes gruesos e irregulares. radiografía simple. 58 El resurgimiento de la tuberculosis tiene como factor relevante un incremento de la resistencia al tratamiento con drogas únicas como con droFigura 2. Sin embargo.60 lo cual está directamente relacionado con la duración de la misma.62 Para aumentar la probabilidad de que los pacientes culminen el tratamiento de manera adecuada ha sido recomendada la terapia directa observada (TDO).60 El problema principal en el tratamiento de la enfermedad es que entre un 20 y 30% de los pacientes tratados por tuberculosis pulmonar no culminan la terapia. apropiado. 20:49-70.Antibióticos e Infección lo mismo que en la tuberculosis del sistema nervioso central. 20:49-70. una vez culminada la terapia. La TC y la RM pueden evidenciar una gran cantidad de manifestaciones que van a depender del estadio de la enfermedad. mayor en la aparición de resistencias. 2000. Caverna pulmonar en una tuberculosis de reinfección. los pacientes que se encuentran infectados por bacilos susceptibles a la quimioterapia preestablecida tienen. La resisFuente: Radiographics. como base universal del tratamiento de tuberculosis pulmonar63. Consolidación pulmonar en una tuberculosis gas múltiples.57 Cuando esta meta se alcance. número de drogas administradas. Radiografía frontal de tórax que demuestra ta o incorrecta actúa como una consecuencia consolidación en el lóbulo medio con adenopatía hiliar.Figura 3. 148 . con el fin de aumentar las tasas de Fuente: Radiographics. frecuencia de administración de las drogas y el costo de las mismas. evitando un tratamiento insuficiente o in. lo cual convierte el tratamiento en un régimen complejo. por lo menos el 90% de los pacientes con enfermedad activa curarán y menos del 5% presentarán recaída. altas tasas de curación.64.56 Tratamiento Las metas del tratamiento de tuberculosis del Centro de Control y Prevención de Enfermedades de Atlanta busca que el 90% de los casos de la enfermedad completen el tratamiento recomendado de 6 meses con esquemas de 3 ó 4 drogas.59 La antibioticoterapia incompleprimaria. 2000. Esta estrategia se basa fundamentalmente en el suministro y supervisión de la ingesta del medicamento por parte del paciente por un personal médico voluntario. tencia a múltiples drogas especialmente a isoniazida y rifampicina ha estado asociada con deficiencias en el tratamiento y con una alta mortalidad especialmente en pacientes coinfectados con el VIH. 70 El efecto secundario de mayor importancia es la hepatitis medicamentosa. fiebre (0. con el consecuente fracaso en el tratamiento de la enfermedad. náusea y vómitos (1. Con los descubrimientos del para-amino-ácido salicílico y la isonazida. se basa en la utilización diaria de pirazinamida.Infecciones Respiratorias curación. los efectos adversos más comunes son rash (0. la cual potencia la acción combinada de la rifampicina e isonazida.65 En un estudio reciente Chaulk y col. debido a que interfiere con su absorción.5%).64 se administra por vía oral y su concentración plasmática máxima se alcanza en 1. con dosis máxima de 300 mg/día. Una segunda opción en el tratamiento. cuya concentración innibitoria mínima es de 0. La droga debe ser administrada una hora antes o dos horas después de la comida. ictericia (0.68 A los tres y seis meses del tratamiento.2%).69. La isonacida es un antimicrobiano bacteriostático y bactericida para microorganismos en fase de reproducción.66 Esta estrategia se ha implementado en países con altos índices de enfermedad tuberculosa.64. se comenzaron los esquemas de tratamiento antimicrobiano combinado. demostrando excelentes resultados. como es recomendado por los CDC. mostrando además una mejor relación costo-beneficio en comparación con la terapia autoadministrada.69 La dosis recomendada es de 5 mg/kg/día.71 se ha notificado rash (2%).5 µg/ ml.64. En 1940 ocurrió una revolución en el avance del tratamiento de la tuberculosis. seguidos de TDO dos veces a la semana durante seis semanas.8%). Este esquema combinado implicaba un período de tratamiento de un año. (3) el régimen terapéutico debe cumplirse por el tiempo adecuado. en el caso que estos se presenten positivos y/o el paciente esté sintomático.2%). el tratamiento tiene una duración de 6 meses.05µg/ml y la concentración plasmática máxima de 500µg/ml es alcanzada en 1 a 2 horas cuando es administrada por vía oral. es la administración diaria de isoniacida. la meta de este esquema es proveer una terapia segura y eficiente en un período de tiempo más corto. Con la introducción de la rifampicina en la década de los 70 del siglo pasado. seguida de isonazida y rifampicina la cual se puede administrar diariamente.69.67 En la actualidad. rifampicina.39 Para que el tratamiento quimioterapéutico contra el bacilo tuberculoso sea exitoso deben cumplirse tres principios básicos: (1) el régimen terapéutico debe emplear varias drogas. con el descubrimiento de la estreptomicina. fiebre (1. pero se presentó el problema de la resistencia bacteriana al medicamento. estreptomicina o etambutol por dos semanas. para intentar contrarrestar la creciente tasa de mortalidad de tuberculosis por resistencia a la estreptomicina. La dosis recomendada es de 10 mg/kg/día. implantándose este esquema triple como la primera elección en el tratamiento antimicrobiano efectivo a corto plazo.64 generalmente la droga es bien tolerada. la tasa de mortalidad se redujo significativamente. se recomienda la realización de cultivos.69 149 . la duración del tratamiento se redujo considerablemente. pirazinamida. demostraron gracias al TDO que los tratamientos se cumplieron en más del 90%. (2) las drogas deben ingerirse con regularidad. Luego se le anexó al esquema la pirazinamida.69 La rifampicina es un antimicrobiano con acción bactericida a la concentración de 0. se debe considerar la reevaluación del paciente y de la terapéutica.5 a 2 horas con concentraciones de 6-7 µg/ml. 600 mg/día como dosis máxima. continuando con izoniacida más rifampicina por 16 semanas bajo el mismo régimen. isonazida y rifampicina durante dos meses. a las que el bacilo sea sensible.6%) y neuritis periférica (0.70 Se ha descrito trombocitopenia por encima de esta dosis. dos o tres veces a la semana durante cuatro meses.5%). 5µg/ml.73. dos horas después de su administración. Estas drogas son agregadas al esquema anterior cuando se presentan uno o más de los siguientes factores: resistencia a las drogas convencionales. Han sido notificados pocos casos de resistencia a las terapias poliantimicrobiana por parte del bacilo tuberculoso. para de esta manera obtener resultados beneficiosos. meningitis. la probabilidad de infectarse con bacilos resistentes o bacilos sensibles a la terapia son exactamente iguales. es por ello que a la hora de administrar un tratamiento específico para un microorganismo determinado. enfermedad pulmonar extensiva y pacientes con el VIH. La patogenia se basa en una serie de mutaciones del microorganismo que ocurren al azar a nivel cromosómico.72 Segun Snider y col. es de 2.74 La resistencia del bacilo depende de una serie de factores como son: infección prolongada. razón por la cual posee actividad contra el bacilo tuberculoso dentro del macrófago. mayor duración del tratamiento e incumplimiento de la terapia. Aunque el bacilo pudiese crear resistencia ante cualquier medicamento utilizado.75 La resistencia al tratamiento ocurre en el momento en que las bacterias resistentes predominan en número sobre las sensibles.64 Entre otros quimioterapéuticos utilizados se encuentran el etambutol y la estreptomicina cuyas dosis recomendadas son: 15 a 25 mg/kg/día y 15 mg/kg/día. en el año 1998 en Estados Unidos de América se notificaron 1.69 La dosis recomendada es de 15-30 mg/kg/día. siendo la dosis máxima de 2 g/día y su efecto adverso más severo es la hepatotoxicidad. pacientes asiáticos o hispanos. la vacuna ha mostrado una eficacia desde 0 hasta 80% de protección. los metaanálisis más recientes estiman que la eficacia de 150 . debido a que son transmitidos de la misma manera.Antibióticos e Infección La pirazinamida es un medicamento bactericida que actúa en pH ligeramente ácido. de allí la importancia del sinergismo que existe entre estos dos medicamentos en el tratamiento efectivo para la tuberculosis.76 x 10-18. inclusive antes de haber iniciado el tratamiento. en el cual alcanza concentraciones de 12. existe una mayor probabilidad para algunos antimicrobianos. tuberculosis miliar o cualquier otro tipo de tuberculosis extrapulmonar.060 casos resistentes a la isionazida y 145 resistentes a la combinación antimicrobiana de isionazida y rifampicina. se deben conocer los métodos creadores de resistencia y las alternativas de tratamiento.56 x 10-8 mientras que para la rifampicina es de 2. La tasa de mutación para la producción de resistencia ante la isonacida por parte del bacilo.25 x 10-10 mutaciones por bacteria por generación y en cambio el desarrollo de resistencia por bacteria por generación cuando se utiliza ambas drogas simultáneamente es de 5. La máxima concentración en plasma de la droga se ubica generalmente entre 20-25 µg/ml.69 Resistencia poliantimicrobiana La amenaza de resistencia de las bacterias a antibióticos es una tarea difícil para los infectólogos. Profilaxis La profilaxis de la tuberculosis se ha realizado básicamente con la vacuna del bacilo de Calmette-Guerin (BCG) derivado de M bovis atenuado. respectivamente. Main aspects of the disease are described and analyzed as well as its etiological. Bibliografía 1. Mathew.Infecciones Respiratorias la vacuna alcanza el 50%.64 El esquema establecido es de 300 mg de isoniazida diaria en adultos y 15 mg/kg en niños. razón por la cual esta vacuna se encuentra contraindicada en personas inmunocomprometidas. A history of tuberculosis. Division 151 . Summary Reviewing the available medical literature.40 La isoniazida profiláctica utilizada correctamente durante doce meses ha disminuido el riesgo a progresar a enfermedad activa en un 90%. los cuales ofrecen una protección del 60%. It is described as a chronic disease which causes disability and death of the population of some countries affecting mainly the pulmonary sphere of susceptible subjects. Entre la personas en riesgo encontramos: pacientes infectados con el VIH. pacientes con radiografías sugestivas de tuberculosis previas. La terapia preventiva se debe considerar también en pacientes menores de 35 años que cuenten con los siguientes factores de riesgo: emigrantes de regiones endémicas. consumidores de drogas intravenosas y pacientes que han tenido una conversión a positiva de la prueba de la tuberculina. Sanel. que se han utilizado como profilaxis en modelos animales. which increase the healing index and reduce the relapses. personas sin hogar y aquellos con riesgo ocupacional. State of New Jersey Department of Health and Sanitary Services. It's concluded with the updating of the preventive measures in the area of vaccination and chemoprophylaxis. existe la necesidad de encontrar métodos profilácticos más eficaces. pathogenic. The growing mortality rate of the disease is also analyzed. grupos étnicos y raciales de alto riesgos. en los últimos dos años.77 Algunos grupos de personas se encuentran en alto riesgo de progresar con enfermedad latente o de contraer tuberculosis activa. Se han publicado casos de infección diseminada por BCG. as a direct consequence of the tuberculosis/HIV coinfection.78 Si se sospecha resistencia a la isoniazida se deben administrar. Del mismo modo se han identificado mutantes de BCG y M tuberculosis sin virulencia. an update of tuberculosis is carried out as an international and national health concern. por lo que encuentran beneficio en la quimioterapia preventiva. en comparación con los esquemas de seis meses. siendo hasta la más recomendada en adultos por su relación costo-beneficio. since it's one of the main infectious diseases that affects humans. decreasing at the same time the duration of the treatment and its cost. The therapeutic schemes with multiple drugs are emphasized. Investigaciones recientes han mejorado la comprensión de la respuesta inmunológica al M tuberculosis y se han identificado antígenos bacilares y formas recombinantes de BCG que expresan protección antigénica. en el tratamiento quimiprofiláctico. epidemiologic. clinical and diagnostic characteristics. Esquemas de nueve meses son recomendados en niños y de doce meses en personas infectadas por el VIH. esquemas con múltiples drogas. avances que proveen gran optimismo. contacto cercano con personas con tuberculosis activa. Current Medical Diagnosis & Treatment. Stead WW. 334:738-739 3. El manual Merck. 5. Neil W.Antibióticos e Infección of Communicable Diseases. Am J Respir Crit Care Med 1998. Kimani:inda M. Hochstein L. Yield of broncoscopy for Ihe diagnosis of tuberculosis in pacients with human inmunodeficiency virus infection. cotran RS. Smoll PM. Dolin. Bloom BR. 24. The significant tuberculin test in the elderly persons. 30. Reggiardo Z. Epi 15. March 2000. Pág 335-360. 21. 27. Fact Sheets No.4: 246251. Caracas. AS Benenson editor. 19. MMWR 1997. Report on tuberculosis in Latin América and the Caribbean. JAMA 1999. 104. Kallenbach J. Dye. 16. Global Burden of Tuberculosis. España 1999. Center for Disease control. Departamento de epidemiología. Washington 1997. 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Centers for Disease Control and Prevention. y que habitualmente es calificada como una enfermedad ocupacional afectando en especial a trabajadores del campo e industrias relacionadas con animales contaminados o sus productos. El ántrax humano es una infección bacteriana aguda producida por el B. formas clínicas. aunque actualmente estamos en presencia de episodios de ántrax en humanos secundarios a la exposición de esporas debido a hechos de bioterrorismo. durante el preparado o investigación de estas armas. epidemiológicos. 155 . Anthracis. se revisan las medidas profilácticas y se comenta el tópico del ántrax como arma biológica. Anthracis depositadas en los animales infectados y sus productos. Por último. caballos. de patogenicidad. modos de transmisión. además de picaduras de insectos (mosca del caballo) o ingestión de carne infectada o agua contaminada. Trayendo como consecuencia la aparición de tres formas clínicas. En la actualidad. diagnóstico y tratamiento del ántrax o carbunco. cabras). Alejandro Feo Figarella Resumen El ántrax o carbunco. Esta infección es consecuencia del contacto o inhalación de las esporas del B. forman parte de lo que se ha denominado guerra bacteriológica. ovejas. gastrointestinal o digestivo y por inhalación. otro modo de ponerse en contacto con las esporas de la bacteria lo constituye la exposición a polvo que las contenga a través de las armas biológicas. sin olvidar que de manera accidental.Infecciones Respiratorias Ántrax o Carbunco Santiago Bacci. zoonosis producida por el Bacillus anthracis es transmitida al hombre por animales hervíboros domésticos causando una infección bacteriana aguda que es habitualmente considerada como una enfermedad ocupacional. puede ocurrir igualmente la contaminación como en el caso de la antigua Unión Soviética en el año 1979. Todas estas modalidades de adquirir la bacteria. y transmitida al hombre por animales hervíboros domésticos (vacas. situación que actualmente afecta a los Estados Unidos de Norteamérica. La siguiente revisión aborda aspectos microbiológicos. el carbunco cutáneo. este último asociado a una alta mortalidad. cartas con polvo o su diseminación a través de los sistemas de ventilación con fines de bioterrorismo. Introducción El ántrax o carbunco es una zoonosis producida por el Bacillus anthracis. anthracis y además comprobó que estas cepas podían proteger las ovejas de las cepas virulentas del bacilo. y más tarde al ser inoculada en un individuo sano éste contraía la enfermedad (el ántrax). En muestras biológicas forman cadenas cortas de 2 a 3 elementos. Etimología Anthracis deriva de la palabra griega para carbón. anthracis es un bacilo Gram positivo esporulado. destruyéndose por ebullición durante 10 minutos. o con el peróxido de hidrógeno o formmaldehido. ocurre en los seres vivos una vez que ha penetrado en ellos. mientras que las esporas son muy resistentes pudiendo sobrevivir por años en el ambiente. en autoclave a 120°F u horno a 160°F por 6 minutos. Puede ser identificado por los métodos estándar de laboratorio y más recientemente se pueden identificar hasta 3 esporas por la reacción en cadena de la polimerasa. Patogenicidad Hay dos variantes coloniales. y juega su papel más 156 . anthracis fue la primera bacteria que se describió como causante de una enfermedad. Estas colonias son pegajosas y adoptan la forma de estalagmita Figura 1. el cual es un aerobio estricto que crece sin dificultad en agar sangre produciendo colonias blanco-grisáceas no hemolíticas. mientras que en muestras de cultivo pueden formar cadenas más largas con aspecto de "caña de bambú". Bacillus anthracis. Historia B. Las formas vegetativas se destruyen por calor y con desinfectantes. este proceso no ocurre en seres vivos sino en el ambiente (con exposición al oxígeno). Unos años más tarde. El Dr. cultivada posteriormente. Las variantes de R son relativamente virulentas. Louis Pasteur logró obtener con éxito. liso (S) y áspero (R) que están relacionadas con la habilidad de formar la cápsula. El diagnóstico serológico es posible usando la prueba de microhemaglutinación indirecta. cepas atenuadas de B . actúa como protección contra la fagocitosis. Koch reconoció por primera vez la importancia del estado esporulado para la persistencia del organismo en la tierra. porque la enfermedad causa lesiones superficiales negras como el carbón. anthrakis. La cápsula no es tóxica. En 1877 Robert Koch demostró que esta bacteria podía ser aislada de un animal enfermo. y productor de esporas (Figura 1). mientras que la germinación a partir de éstas.Antibióticos e Infección Microbiología El B. inmóvil. Los pasos de este método son conocidos como los postulados de Koch y siguen siendo válidos hoy en día. En aerobiosis se induce la formación de esporas ovales (su forma de conservación). cuando son levantadas por el asa de cultivo. Asia y África. El ántrax humano es endémico en regiones agrícolas del mundo donde la enfermedad es común en animales. El ántrax es considerado además. o por contacto con tierra asociada a animales infectados. lana. por otra parte los animales enfermos. los cuales son responsables de la formación del edema y muerte celular en las lesiones por ántrax. éstos incluyen países del Sur y Centroamérica. La muerte del paciente es aparentemente debida a la falta de oxígeno. Modo de transmisión Los modos de transmisión del ántrax en situaciones normales son: A través de la piel Por contacto con tejidos de animales (vacas. cerdos y otros) infectados. así como de individuos que manipulan cuero. Este componente de la toxina del ántrax tiene un modo de acción letal no descubierto en este momento. cabras. caballos. como tambores. Los animales se contaminan al ingerir pasto contaminado con esporas. fallo respiratorio y fallo cardíaco. Europa del sur y oriental. se multiplica y produce la toxina. o los productos fabricados con ellos. cepillos o alfombras. el cual las adquiere a su vez de animales enfermos sintomáticos o que han muerto. ovejas. El factor de protección se fija a las células blanco y éste a su vez media la entrada del factor de edema y factor letal a las células. La muerte en humanos y en animales experimentales frecuentemente ocurre súbita e inesperadamente. responsable de las lesiones locales y sistémicas. antígeno de protección y factor letal. así como aves de carroña (buitres) y las moscas pueden diseminar la enfermedad a otras regiones. etc. veterinarios y carniceros.Infecciones Respiratorias importante durante el establecimiento de la infección. vaqueros. lana de animales enfermos. Distribución El ántrax o carbunco es una infección humana poco frecuente y esporádica en la mayoría de países industrializados. guanteros. posteriormente se disemina a los ganglios linfáticos y a la corriente sanguínea pudiendo causar la muerte del paciente en poco tiempo. shock secundario. Es principalmente un riesgo profesional de agricultores.. y un papel menos significante en las fases terminales de la enfermedad que es mediada por la toxina del ántrax. podría presentarse epidemiológicamente en circunstancias raras. tal como los peleteros. boteros. Los artículos y tierra contaminadas con esporas pueden seguir siendo infectantes durante décadas. La virulencia es debida además a la producción de una exotoxina con tres componentes: factor de edema. permeabilidad vascular aumentada. Patogenia Una vez que la espora penetra el organismo la bacteria pierde su cápsula. esquiladores (es por ello que la forma inhalada es llamada la "enfermedad del esquilador de ovejas"). 157 . pelo. por contacto con pelo contaminado. La picadura de mosca (mosca del caballo) constituye una forma poco frecuente de transmisión a través de la piel. como tal. un agente potencial en bioterrorismo y guerra biológica y. responsable de las lesiones que se observan en esta forma clínica. Una vez dentro las esporas germinan y la bacteria se multiplica y elabora la toxina. A través del tracto digestivo Se debe a la ingestión de carne contaminada poco cocida. 158 . brazos o manos (Figuras 4 y 1° ó 2° día Posterior al 4° día 3°ó 4° día 5). inhalación) Formas clínicas del ántrax humano El ántrax humano tiene tres formas clínicas: cutánea. por inhalación. La transmisión de persona a persona es muy rara. En la actualidad puede ser producto de bioterrorismo y armas biológicas. Ciclos del B. En la Figura 2 se pueden apreciar los ciclos del bacilo anthracis. cara. así como de agua contaminada. CICLO DEL SUELO Esporas de ántrax en el suelo ( CICLO ANIMAL (hervíboros primarios) Multiplicación Contaminación del suelo) Antrax animal Contacto directo Antrax clínico (cutáneo.Antibióticos e Infección Por inhalación Es el resultado de la inhalación de esporas en procesos industriales de riesgo. después vesicular y en 2 a 6 días se desarrolla una lesión ulcerada y necrótica (Figura 3). anthracis. Antrax clínico (cutáneo. como curtir pieles. gastrointestinal) CICLO HUMANO Productos de Animales Contaminados (Pelo. Es el resultado de la introducción de la espora a través de la piel. Figura 3. Estas lesiones son generalmente indoloras. faríngeo. cuello. etc. Inicialmente se produce una zona eritematosa con prurito superficial donde se produce la penetración. por abrasiones y pequeñas heridas o por picadura de moscas. Antrax cutáneo Constituye el 90-95% de los casos de ántrax humanos. hueso) Contacto industrial Figura 2. Evolución del ántrax cutáneo. más del 90% de ellas ocurren en zonas expuestas como cabeza. no hay ninguna evidencia que la leche de los animales infectados transmita ántrax. piel.. El chancro normalmente se rodea por un área de edema que va de moderado a severo. procesar lana. seguido por una lesión que se vuelve papular. y gastrointestinal. a veces con vesículas secundarias pequeñas a su alrededor. ocurren pocas Figura 4. Las infecciones no tratadas pueden extenderse a los ganglios linfáticos regionales y al torrente sanguíneo trayendo como resultado una sepsis severa y muerte. pero con terapia antibiótica eficaz y precoz. el cual afecta inicialmente los párpados. En la actualidad el uso de antibiótico temprano evita esta complicación.Infecciones Respiratorias La mayor parte de los enfermos no presentan fiebre y tienen muy escasos síntomas generales o éstos están ausentes. Es importante recalcar que las esporas pueden germinar en los ganglios linfáticos hasta 60 días después de su presencia en los tejidos. puede producirse una neumonía secundaria. los nuevos bacilos producen las toxinas letales. nucleósidos y glucosa. donde se multiplican y causan una mediastinitis hemorrágica. aunque en raras ocasiones. acompañado a menudo de flictenas con contenido seroso amarillo. como dato clínico. que terminan en hemorragia. cefalea. Las esporas germinan cuando entran en un ambiente rico en aminoácidos. Antrax cutáneo en brazo. Es por ésto que no existe en realidad una verdadera neumonía en la mayoría de los casos. El edema maligno es una forma cutánea en la que predomina el edema. Antrax por inhalación Las esporas de B. Las esporas transportadas por el aire o las manos a la nariz. Una vez que ocurre la germinación. Aquellas esporas con tamaños de 2 a 5 nanómetros sí se depositan en los alvéolos. pudiendo llevar a la sepsis y muerte del paciente. y transportadas a los ganglios linfáticos mediastinales. presentaron imágenes de neumonía en la radiografía. lengua. edema y necrosis. En la experiencia del accidente en la ciudad de Sverdlosk (Unión Soviética) los casos cutáneos sólo se presentaron hasta los 12 días de la descarga del aerosol de ántrax. tuvieron evidencia de hemorragias focales o necrosis pulmonar. que dos de los primeros tres pacientes fallecidos por ántrax inhalados en EEUU en octubre de 2001. como por ejemplo los tejidos animales y humanos. Figura 5. 159 . se depositan en los avéolos donde son fagocitadas por los macrófagos alveolares (el bacilo no es destruido por el macrófago ya que posee una cápsula antifagocítica). Antrax cutáneo en cuello. Anthracis que tienen un tamaño >5 nanómetros no representan una amenaza para el pulmón. muertes. es importante señalar. Igualmente cerca del 25% de los casos fatales de ántrax inhalados en Sverdlovsk. estos tres pacientes iniciales presentaron una bacteremia con tanta cantidad de bacilos que fueron fácilmente detectados en el examen directo de la sangre (Buffy Coat). Sin embargo. malestar. frecuentemente acompañada por derrame pleural. El ántrax cutáneo no tratado tiene una proporción de muertes entre el 5% y el 20%. cuello y parte anterior del tórax o desde el cuello a las ingles. fiebre alta. luego se extiende a la cara. además de un estado tóxico. ya que éstas son atrapadas en la nasofaringe o expulsadas por el sistema mucociliar. La forma inhalada se presenta en forma bifásica. infarto intestinal.Antibióticos e Infección De los ganglios linfáticos mediastinales se pueden diseminar la bacteria y la toxina al resto del organismo (Figura 6). hipoxia. En algunos casos se puede producir una peritonitis con gran edema intestinal. hematemesis (úlceras gástricas) que pueden conducir al shock con hemoconcentración. adenopatías mesentéricas. Los síntomas agudos de dificultad respiratoria. la forma orofaríngea que consiste en úlceras orofaríngeas o esofágicas con adenopatías regionales pudiendo haber afectación amigdalar. Por estas razones. produciendo náuseas. que se manifiesta como un abdomen agudo pudiendo conducir a un cuadro séptico. anorexia y adenomegalias regionales dolorosas (submaxilares y laterocervicales) y pueden aparecer úlceras cubiertas de pseudomembranas. estridor. cianosis. y ascitis. que pueden incluir fiebre. se puede producir la lesión primaria en la mucosa nasal o en los senos paranasales. Bacillus anthracis en capilares pulmonares. y shock aparecen en 1 a 5 días. Figura 6. sudoración intensa. Se pueden ver dos formas de presentación: una localización superior. el diagnóstico clínico del ántrax inhalado se vuelve casi imposible. Figura 7. simulando una infección parecida a un resfriado común o a influenza. disfagia. se sitúan predominantemente en el íleo y ciego. fiebre alta. disnea. esta forma se caracteriza por odinofagia. no obstante el hallazgo característico de ensanchamiento mediastinal en la radiografía simple de tórax (Figura 7) aunado a los antecedentes debe hacer sospechar el diagnóstico. En algunos casos el cuadro clínico abdominal 160 . aunque es muy raro. En esta forma clínica. tos y dolor del pecho. El tratamiento puede ser efectivo sólo en aquellos pocos casos en los que se inicie la antibioticoterapia en las primeras 24 horas de los síntomas. Antrax gastrointestinal La forma gastrointestinal sigue a la ingestión de esporas. malestar. ya sea a través de carne contaminada poco cocida o agua contaminada. Los síntomas iniciales son leves e inespecíficos. diarrea sanguinolenta. Rx de tórax: Ensanchamiento mediastinal debido a mediastinitis hemorrágica en paciente con ántrax inhalado. malestar. vómitos. La mortalidad en estos casos es de un 90%. dolor abdominal. caracterizándose por edema facial marcado acompañado de secreción nasal espesa gelatinosa. llevando a la muerte rápidamente. malestar general. fiebre. tos (puede ir acompañada por expectoración parduzca o hemoptoica rica en bacterias). si las esporas llegan al estómago pueden germinar ahí y si logran vivir al paso por el estómago producen la llamada localización inferior. Infecciones Respiratorias lleva a decidir la intervención quirúrgica de estos pacientes. La mortalidad del ántrax gastrointestinal es del 50-60% aún en pacientes tratados. Complicaciones La bacteremia por B. anthracis puede ser consecuencia de las tres formas clínicas de ántrax, siendo mortal en la mayoría de los casos, cursando con un cuadro de shock séptico y síndrome de dificultad respiratoria del adulto. La meningoencefalitis carbuncosa (meningitis hemorrágica) produce un síndrome meníngeo febril, donde el líquido cefalorraquídeo es purulento y contiene numerosas bacterias, esta complicación tiene una alta mortalidad (cerca del 100%) y puede ser consecuencia de cualquiera de las formas ya mencionadas, aunque es más frecuente en el ántrax inhalado. Esta complicación es el resultado de la bacteremia que se produce en estos casos. Diagnóstico La historia clínica que incluya profesión del paciente o antecedentes de posible contacto con animales enfermos, sus productos o con hechos de bioterrorismo son parte importante para el diagnóstico de la enfermedad. En la forma cutánea el diagnóstico se confirma por la presencia de la lesión característica, úlcera necrótica y vesículas que contienen gran cantidad de B. anthracis y pueden visualizarse al realizar una tinción de Gram, de ser posible se debe realizar una tinción con anticuerpos fluorescentes, así como cultivos, a no ser que el paciente haya sido tratado previamente con antibióticos En la forma inhalada del ántrax, las esporas pueden ser recuperadas de las fosas nasales a través de un raspado e identificarse por la tinción de Gram así como el cultivo. Los antecedentes asociados a la clínica y un ensanchamiento mediastinal con o sin derrame pleural y un alto índice de sospecha constituyen la clave para el diagnóstico. En los pacientes con meningitis por ántrax se puede demostrar la bacteria en el líquido cefalorraquídeo al realizar una coloración de Gram, debiendo hacer siempre cultivo de éste. Se deben tomar hemocultivos y cultivos de todas las muestras biológicas posibles: esputo, líquido pleural, vómito, heces, líquido cefalorraquídeo, para comprobar la existencia de la bacteria. Se debe hacer la diferenciación con Bacillus saprófitos. Las pruebas para detectar anticuerpos contra el B. anthracis pueden resultar útiles para confirmar el diagnóstico. La virulencia del bacilo se puede estudiar por medio de inoculación a cobayos. La reacción en cadena de la polimerasa para detectar esporas del B. anthracis puede resultar igualmente útil para hacer una prueba rápida en productos animales o agrícolas, así como de objetos o áreas con sospecha de contaminación. Diagnóstico diferencial En el caso del ántrax cutáneo incluye infección cutánea por estafilococo (ántrax estafilocóccico), tularemia, peste, dermatitis pustulosa contagiosa, estigma gangrenoso, Orf. 161 Antibióticos e Infección Las lesiones típicas con pocos síntomas generales, los antecedentes y la microbiología confirman el diagnóstico. En el ántrax por inhalación se debe hacer diagnóstico diferencial con cuadros neumónicos tales como: neumonía por micoplasma, enfermedad de los legionarios, neumonía viral e infecciones por hongos; sin embargo el ensanchamiento mediastinal evidenciado en los estudios radiológicos con o sin derrame y la ausencia de evidencias de un foco neumónico en pacientes con antecedentes de exposición al agente etiológico confirman el diagnóstico. No obstante, hay que señalar lo mencionado anteriormente sobre los casos recientes de ántrax inhalados de los EEUU los cuales presentaron imágenes de neumonía en las radiografías. El ensanchamiento mediastinal debe hacer considerar como diagnósticos diferenciales a la mediastinitis bacteriana aguda, ruptura de aneurisma aórtica y síndrome de vena cava superior. El ántrax gastrointestinal debe distinguirse de la gastroenteritis por Shigella o Yersinia, fiebre tifoidea, tuleramia intestinal, peritonitis secundaria y úlcera péptica, debido a su sintomatología inespecífica. La forma meníngea es igual a otras meningitis bacterianas o asépticas, e incluso, a un accidente cerebrovascular hemorrágico (hemorragia subaracnoidea), aunque a menudo existe la evidencia del foco primario de la infección. La microbiología del LCR hace el diagnóstico. Tratamiento La penicilina ha sido la droga de elección para el tratamiento del ántrax por muchas décadas y sólo en casos de resistencia o alergia a ésta, se recomiendan otras alternativas como la ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, doxiciclina, cloranfenicol, macrólidos, aminoglucósidos, clindamicina, imipenem, rifampicina, vancomicina. Siendo resistente a las cefalosporinas de 3ra generación, aztreonam y trimetoprim/sulfametoxazol. El ántrax cutáneo responde al tratamiento con penicilina G. Rara vez se han reportado algunas cepas con actividad betalactamas resistentes a penicilina. Se recomiendan de 2 a 5 millones UI cada 6 horas, aunque otros autores siguieron 2 millones UI cada 4 horas, por 10 a 14 días; el esquema endovenoso puede ser sustituido por una penicilina oral una vez que revierta el edema. Los antibióticos alternativos a la penicilina, en caso de resistencia o alergia a ésta son: ciprofloxacina 750 mg VO ó 400 mg IV cada 12h, doxiciclina 100 mg VO ó IV cada 12 horas, eritromicina 250 mg VO cada 6 horas, y cloranfenicol 50-100 mg/kg/día VO o IV dividida en dosis cada 6 horas; por 7 a 10 días. Aún con tratamiento las lesiones cutáneas continúan su evolución a escaras. Las lesiones no deben ser resecadas, ya que la escisión de la escara puede producir la diseminación sistémica del bacilo, debiendo mantenerse limpias y cubiertas. En el caso de ántrax cutáneo asociado con ataque bioterrorista, el esquema recomendado es ciprofloxacina 500 mg VO bid o doxiciclina 100 mg VO bid por 60 días, en los casos que cursan con signos sistémicos, con edema extenso o con lesiones en cabeza y cuello, los antibióticos deben ser administrados por vía endovenosa y se recomienda agregar a dicho esquema uno o dos antibióticos más tales como: rifampicina, vancomicina, penicilina, ampicilina, cloranfenicol, imipenem, clindamicina, claritromicina. La terapia endovenosa 162 Infecciones Respiratorias puede ser sustituida por la oral cuando las condiciones y evolución del paciente lo permitan. La terapia inicial puede ser alterada dependiendo del curso clínico del paciente, de tal manera que uno de los dos antibióticos, ciprofloxacina o doxiciclina, pueden ser adecuados para continuar el resto de la terapia (hasta 60 días). En el caso de niños y embarazadas, la amoxicilina podría ser una alternativa en la terapia oral si las pruebas de sensibilidad lo confirman. En el ántrax inhalado se recomiendan altas dosis de penicilina (4 millones de UI cada 4 horas) o doxiciclina 100 mg IV cada 12 horas o ciprofloxacina 500 mg IV cada 12 horas hasta por 14 días después de desaparecer los síntomas. El ántrax inhalado asociado a bioterrorismo es casi siempre diagnosticado en etapas avanzadas, por lo que los antibióticos utilizados aún a dosis muy altas no son efectivos. En aquellos pacientes que son tratados en las primeras 24 horas de iniciado el cuadro clínico es posible una buena respuesta. La ciprofloxacina es el antibiótico más publicitado para el tratamiento de esta patología a dosis de 400 mg IV cada 12 horas (20-30 mg/kg/día dividido en 2 dosis en niños). Otras quinolonas probablemente son igual de efectivas, existiendo alguna experiencia con ofloxacina (400 mg cada 12 horas) y levofloxacina (500 mg/día IV). La doxiciclina (100 mg IV cada 12 horas) es una alternativa, así como la penicilina (4 millones de UI IV cada 4 horas, 50.000 UI/kg cada 6 horas en menores de 12 años) si no existe resistencia a ésta. Recientemente en el marco de los episodios de ántrax en humanos acaecidos en los EEUU como consecuencia de bioterrorismo, para el tratamiento del ántrax inhalado se recomienda terapia con ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas o doxiciclina 100 mg IV cada 12 horas (no disponible en Venezuela) y uno o dos de los siguientes antimicrobianos: rifampicina, vancomicina, clindamicina, claritromicina, imipenem o cloranfenicol; ésto debido a que los datos preliminares han demostrado la presencia de betalactamasas constitutivas e inducibles en los B. anthracis aislados en Florida, Nueva York y Washington DC, no siendo recomendable el tratamiento con penicilina G, ampicilina o amoxicilina IV como monoterapia. Los esquemas utilizados en el tratamiento de estos pacientes fueron ciprofloxacina más rifampicina más vancomicina o ciprofloxacina más rifampicina más clindamicina. La terapia endovenosa puede ser sustituida por la oral cuando las condiciones y evolución del paciente lo permitan, debiendo mantenerse el tratamiento hasta 60 días, debido a la persistencia potencial de las esporas después de la exposición por bioterrorismo. La terapia inicial puede ser alterada dependiendo del curso clínico del paciente, de tal manera que uno de los dos antibióticos, ciprofloxacina o doxiciclina, pueden ser adecuados para continuar el resto de la terapia (hasta 60 días). En el caso de niños y embarazadas, la amoxicilina podría ser una alternativa en la terapia oral si las pruebas de sensibilidad lo confirman. En el ántrax gastrointestinal y la meningitis por ántrax se recomienda igualmente la penicilina a dosis altas, 4 millones de UI IV cada 4 horas. En el caso de ántrax gastrointestinal y orofaríngeo por bioterrorismo, el esquema de tratamiento es igual al del ántrax inhalado. En el caso de bacteremia, el uso de ciprofloxacina más penicilina puede ser considerado debido a la posibilidad de desarrollo de meningitis por ántrax, ya que la penicilina tiene una buena penetración en el sistema nervioso central. La doxiciclina en estos casos tiene una 163 Antibióticos e Infección pobre penetración. Debe recordarse en caso de bioterrorismo la posibilidad de agregar otro antibiótico. En el caso de sepsis otras medidas incluyen el uso de ventilación mecánica, drogas vasopresoras, que implican el ingreso del paciente a la unidad de terapia intensiva para su manejo. El uso de esteroides en el caso de ántrax inhalado ha sido recomendado cuando existe edema extenso, compromiso respiratorio y meningitis, mientras que en el ántrax cutáneo se sugiere su uso cuando se acompaña de edema importante o de lesiones en cabeza o cuello, se recomienda el uso de prednisona 1-2 mg/kg/día IV o 50-60 mg/día VO, o dexametasona 0,75-0,9 mg/kg/día IV o VO dividido en dosis cada 6 horas. El uso de la antitoxina pudiera ser una medida adecuada, pero no se encuentra disponible. Se recomiendan medidas de aislamiento del tipo de secreción respiratoria y de exudados de lesiones, así como desinfección de las gasas o apósitos utilizados en las lesiones cutáneas antes de desecharlas. Además es una enfermedad de declaración obligatoria. En pacientes embarazadas, aunque las quinolonas generalmente no se recomiendan ya que han sido asociadas con artropatía en animales jóvenes y un pequeño número de niños, la relación entre el riesgo de ántrax debido a bacterias resistentes a penicilina, justifica el uso de las quinolonas en estas pacientes como terapia antibiótica. La dosis es la misma que en pacientes no embarazadas. La doxiciclina podría ser usada aunque se ha asociado con toxicidad hepática materna y toxicidad fetal, no obstante, el beneficio de su uso es mayor que el riesgo de la enfermedad en estas pacientes. Los efectos sobre el feto están relacionados con la dosis por lo que su uso por poco tiempo (7-14 días) y en los 6 primeros meses de la gestación implica un menor riesgo. Las quinolonas y la doxiciclina son excretadas por la leche materna. La Academia Norteamericana de Pediatría recomienda tratamiento para niños pequeños con tetraciclina en infecciones graves. En el caso de pacientes inmunocomprometidos el tratamiento antibiótico para el ántrax es igual al de pacientes no inmunocomprometidos. Profilaxis Profilaxis antibiótica post-exposición Se recomienda el uso de ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas (10-15 mg/kg/d cada 12 horas) o doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas como terapia inicial. Si se comprueba la susceptibilidad, la terapia posterior más adecuada será amoxiciclina 500 mg cada 8 horas (40 mg/kg dividido en 3 dosis) o doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas (2,2 mg/kg/d cada 12 horas), la duración total de la profilaxis (terapia inicial y posterior) debe ser de 60 días. En el caso de niños y embarazadas, la amoxicilina podría ser una alternativa en la terapia oral si las pruebas de sensibilidad lo confirman. Aunque la ciprofloxacina y la doxiciclina no están recomendadas durante el embarazo ni en niños, el riesgo de la enfermedad supera los efectos secundarios de estas drogas. No existe evidencia que demuestre que la ciprofloxacina sea más o menos efectiva que la doxiciclina para la profilaxis post-exposición al ántrax con el fin de evitar la infección por el B. anthracis. El amplio uso de un antibiótico puede promover su resistencia. Muchos 164 El producto final contiene no más de 2. lana. Vacunación Las vacunas compuestas del bacilo muerto y/o los antígenos capsulares no producen inmunidad. Se recomienda el lavado profuso de las manos con agua y jabón. bajo contrato con el departamento de Defensa. En los individuos con riesgo de exposición se recomienda el uso de guantes. pelo animal (sobre todo el pelo de la cabra) y cerdas. el uso de antibiótico profiláctico. anthracis produce cantidades subletales de la toxina que induce la formación del anticuerpo proteccionista. 165 . sin embargo. La vacuna del ántrax para humanos que se usa en EEUU es una preparación del antígeno proteccionista recuperada del filtrado de un cultivo avirulento. La vacuna del ántrax se fabrica y es distribuida por BioPort Corporation. la resistencia a la ciprofloxacina por estos mismos organismos no es tan común. ya que el amplio uso de la ciprofloxacina en miles de individuos puede aumentar la resistencia bacteriana a este antibiótico así como a otras fluoroquinolonas y de esta manera limitar la utilidad de estos agentes. desinfección con hipoclorito de sodio (lejía) o formaldehido. incineración de los cadáveres de animales contaminados después de cubrirlos con cal viva. si ha habido exposición a las esporas. Las potenciales áreas contaminadas deben ser igualmente clausuradas para realizar el despistaje y su posterior desinfección. la cuarentena de los animales enfermos. Todo el material sospechoso de contener las esporas debe ser aislado en bolsas plásticas de ser posible para despistaje y desinfección. En 1998 BioPort suspendió la producción de la vacuna por señalamientos de la FDA. empleados de laboratorios y al personal militar destinado a áreas con alto riesgo a la exposición al organismo (como cuando se usa como una arma de guerra biológica). Lansing. La cadena externa de B. el uso de la doxiciclina en la profilaxis del ántrax parece razonable. ya que tiene que ser administrada varias veces para asegurar la protección. como veterinarios. Michigan. y para individuos comprometidos en diagnóstico o actividades de investigación que pueden entrar en contacto con esporas del ántrax. La vacuna puede producir necrosis cutánea en el sitio de la inyección y existen reportes de varias muertes asociadas a la vacuna. La vacuna está indicada para individuos que entran en contacto en el lugar de trabajo con pieles de animales importadas. En los casos de bioterrorismo. está indicado el uso de antibiótico profiláctico. deshuese. carne. y si ha habido exposición. mascarilla.Infecciones Respiratorias patógenos comunes ya han demostrado resistencia a las tetraciclinas tales como la doxiciclina. en relación a control de calidad. así como ducharse con abundante agua después del posible contacto. Esta vacuna no es ideal. Para preservar la efectividad de la ciprofloxacina contra otras infecciones.4 mg de hidróxido de aluminio. y se producen sólo cantidades pequeñas disponibles para individuos que están expuestos al ántrax en su ambiente de trabajo. Otras medidas de profilaxis En el caso del ántrax agrícola o industrial se recomienda la vacunación de animales. Este estudio implica que la terapia antibiótica puede ser útil contra el B. La terapia antibiótica se empezó un día después de la exposición. al oeste de Escocia. de la antigua Unión Sovietica. 166 . una relación área letalidad superior a la bomba de hidrógeno. Una buena parte de los casos publicados. pero en 1992 . Irak.000 personas. La supuesta fuga de esporas fue debido a que una de los ductos de aire no tenía filtros adecuados para las esporas. un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud. ser guardadas en seco y permanecer almacenadas de forma viable durante décadas. Para esto se utilizaron 280 toneladas de formaldehído y 2.000 hasta 3 millones de habitantes. el último de éstos en el año 1978.Antibióticos e Infección Ántrax como arma biológica y la guerra biológica Las esporas del ántrax son al parecer una de las mejores opciones como armas para la guerra biológica ya que pueden producirse fácilmente. Este accidente reportó 79 casos de ántrax inhalado y 68 muertes. A excepción de este accidente. particularmente si el tratamiento se empieza después de aparecer los síntomas.000 toneladas de agua salada. Se desconocen los detalles exactos del accidente. La presencia de las esporas en el suelo se detectó hasta 20 años después y solo luego de un plan de descontaminación de la isla. en un principio las autoridades soviéticas culparon a la carne contaminada. anthracis como arma biológica. (U.S. En el Manual de la Armada Americana en la Medicina Operacional y Apoyo de la Flota. resultaría en un total de muertes desde 130. la experiencia con antibióticos como ciprofloxacina en las formas inhaladas se limita a trabajos en animales. Un reporte del congreso estadounidense en 1993.anthracis en las armas. Las fuerzas militares de EEUU han sido vacunadas recientemente contra el ántrax debido a la preocupación sobre la perspectiva del uso de esporas del ántrax. la experiencia del personal médico es muy limitada. ahora tambien llamada Ekaterimburgo. permaneciendo en tierra durante muchos años. dispersando esporas de ántrax en el aire y estudiando la muerte del ganado. Rusia y otras quince naciones tienen capacidad para cargar esporas de B. producto de un contacto con materiales traidos de Pakistan. Un reciente estudio del ejército obtuvo un tratamiento exitoso en monos con terapia antibiótica tras la exposición a las esporas del ántrax. Un claro ejemplo de esto lo constituye la experiencia de los ingleses en la isla de Gruinard. estimó que la explosión de una bomba aérea conteniendo 50 kg de ántrax sobre una población de 5 millones de habitantes afectaría mortalmente a 250. donde se realizaron experimentos en 1942. Gran parte de la experiencia publicada en casos de ántrax inhalado data de 1979 y proviene de una descarga accidental de esporas de ántrax de un establecimiento militar en la ciudad de Sverdlovsk. cálculo que la descarga de 100 kg de ántrax sobre Washington DC. el presidente Yeltzin acepto públicamente la naturaleza accidental. Se pensaba anteriormente que el ántrax inhalado era casi 100% fatal a pesar del tratamiento antibiótico. anthracis si se comienza poco después de realizado el ataque. Asimismo. En 1970. se dispersan fácilmente por el aire y pueden ser inhaladas por tropas indefensas. ocurrieron aún antes de la disponibilidad de los antibióticos y las unidades de terapia intensiva. existen sólo 18 reportes de ántrax inhalado en la literatura. las esporas fueron eliminadas. Navy Manual on Operational Medicine and Fleet Support) se dan una serie de recomendaciones en caso de usarse el B. Agentes Categoría B Las armas biológicas podrían causar un Coxiella burnetti (fiebre Q) gran conflicto. Los desarrollos de este tipo Francisella tularensis (tularemia) significan que la amenaza de armas bioFilovirus (Ebola. además. Junin y virus relacionados) de la guerra fría. Agentes Potenciales de Bioterrorismo por dial el desarrollo de armas biológicas Categoría asumió una prioridad relativamente baja. mejorar los controles epidemiológicos internacionales y los procedimientos para el manejo de emergencias. los EEUU propondrá una serie de medidas para reforzar el acuerdo de los países signatarios de la prohibición de armas biológicas y bacteriológicas de 1972 y para penalizar la posesión de estas armas. establecer un procedimiento para que la ONU investigue denuncias. WEE.Infecciones Respiratorias Después de la Segunda Guerra MunCuadro 1. su uso no está siendo Burkholderia mallei (muermo) controlado actualmente por procedimienAlfavirus (EEE. Salmonella spp Este hecho quedó espantosamente paShigella dysenteriae Escherichia coli 0157 H7 tente en 1991 durante la Guerra del Golfo Vibrio cholerae cuando Saddam Hussein preparó un proCryptosporidium parvum grama ofensivo que usaba las esporas del ántrax y la toxina botulínica que podrían Agentes Categoría C Virus Nipah usarse contra las Fuerzas Aliadas. Marburg) lógicas es muy real en el mundo después Arenavirus (Lassa. entre las cuales figuran la creación de leyes estrictas contra la actividad prohibida por la convención. aquellos que aplican para las Enterotoxina B de Staphylococcus armas nucleares. bajo 167 . establecer mecanismos más sólidos para la supervisión en materia de seguridad y de ingeniería genética que involucre a agentes patógenos. La Virus Hanta lista de potenciales agentes que podrían Virus de fiebre hemorrágicas transmitido por garrapatas ser utilizados para el bioterrorismo es Virus de encefalitis transmitido por garrapatas extensa y se detalla en el Cuadro 1. La última experiencia publicada en la previsión de los planes en caso de ataque bioterrorista ha sido escrita en la revista Clinical Infectious Diseases de febrero de 2001. Agentes Categoría A Pero los recientes adelantos en Variola major (lechina) biotecnología han hecho posible la proBacillus anthracis (ántrax) ducción más eficaz de virus y bacterias Yersinia pestis (plaga) Clostridium botulinum. expertos gubernamentales dieron un mandato para desarrollar un protocolo de la confirmación legal llegando a un acuerdo que aplicaría a cada uno de los 133 estados de que participaron en la Convención. Siguiendo la tercera conferencia de la Convención de Armas Biológicas de 1991. ya que son relativamente Brucella spp (brucelosis) baratas. VEE) Toxina Rioin tos de confirmación internacionales como Toxina epsilon de Clostridium perfringens por ejemplo. Debido a los recientes ataques con ántrax efectuados en los EEUU después de los sucesos del 11 de septiembre. toxina (botulismo) destructivos. Fiebre amarilla Tuberculosis multi-resistente Pero existe una manera segura de que estas armas terribles nunca se usen de nuevo. alentar el respeto de una conducta responsable en el uso de agentes patógenos y elaborar un código universal de conducta ética biocientífica. Defensas contra las Armas Biológicas Tomado de las indicaciones dadas por el FBI ante un ataque con ántrax • Respirador o máscara de gas. Debe ser para el agente específico. pathogenic aspects. Eficaz contra algunos pero no todos los agentes bacterianos (y no eficaz contra los virus). Para algunas bacterias susceptibles. la capacidad de camas de hospitalización. Para muchos agentes. • Antibióticos. También es aconsejable protegerse contra el contacto con heridas abiertas. Colorado. in these days. Los filtros. Oct. 31st. normalmente están hechos de carbono activado. Finally. deben bloquear partículas más grande que una micra. Summary Anthrax or carbuncle is a zoonosis produced by Bacillus anthracis and it's transmitted to humans from domestic herbivores causing an acute bacterial infection which is usually considered an occupational disease. we are in presence of anthrax episodes secondary to spores exposure due to bioterrorism. prophylaxis measures are reviewed and the topic of anthrax as a biological weapon is discussed. • Desinfección. 168 . Use of ciprofloxacine or doxycycline for postexposure prophylaxis for prevention of inhalational anthrax. Bibliografía Bartlett JG. microbiological. • Escudos protectores. Unidades de campo rudimentarias. ninguna vacuna está disponible. JAMA. transmission modes. • Vacunación. este ejercicio simulado consistió en la descarga del germen de la peste (Yersinia pestis). Las lecciones aprendidas en este estudio. actualmente disponibles para algunos agentes específicos. en un concierto en Denver. llamado así por estar involucrado altos oficiales del Estado Norteamericano (top officials). pusieron al descubierto las dificultades que en caso de un ataque bioterrorista se presentaron en cuanto a la obtención y distribución de antibióticos profilácticos con suficiente rapidez (1.1997. Christopher GW et al. Mejor en un cuarto cerrado. 2001. This review covers epidemiological. Biological warfare: a historical perspective. aislado con plástico o algún otro material del impermeable y ventilación con aire filtrado. la terapia antibiótica debe empezar después de unas horas de exposición.000 casos por hora). antes de aparecer los síntomas • Sistemas de descubrimiento. Los desinfectantes tradicionales como formaldehído son eficaces para superficies. Edward Kass lecture “ What´s is hot and What´s not. coordinación y uso de recursos de salud pública así como los métodos de comunicación entre los encargados de manejar la emergencia. clinical forms. Algunos agentes requieren varias inoculaciones encima de un período extendido antes de inmunidad se confiere. 2001 CDC Health Advisory. 39th annual Meeting of the Infectious Diseases Society of America. October 26. diagnosis and treatment. even though.Antibióticos e Infección el nombre del estudio TOPOFF.278:412-417. Inglesby TV et al. Oct 2001. Guía de Terapéutica Antimicrobiana Masson 2001. 1999. N Engl J Med. JAMA. Inglesby TV et al.19:1009-14. Oct 2001. Emond RT. 1998. MMWR 2001. Recognition and management of anthrax. Clin Infect Dis 2001. Gilbert DN. An update. November 5.281:1735-1745. Gatell JM. A plague on your city: observations From TOPOFF. Nov 2001. 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Cirugía de Cabeza y Cuello para describir la enfermedad y la define como la infección aguda de los senos paranasales y naríz que dura al menos 7 días pero no más de 4 semanas.5% y el 2% de los pacientes con rinosinusitis viral desarrollaran RSBA.4.7 También. así como en todo paciente inmunocomprometido con sinusitis aguda. Ciertamente.8. catarrhalis. la Sinusitis Aguda Recurrente (>4 episodios/año con resolución entre episodios) basado en las diferentes etiologías y frecuentemente diferentes bacteriología y tratamiento. otros factores como: desórdenes de inmunodeficiencia.3-5 La sinusitis constituye la quinta causa más común de prescripción ambulatoria de antibióticos con una duración recomendada de 10-14 días. pneumoniae. pues la sinusitis rara vez ocurre sin una rinitis concurrente. Consideraciones generales La sinusitis es definida como la enfermedad inflamatoria de los senos paranasales. crónica y fúngica Harrys Torres Resumen La sinusitis bacteriana aguda es una condición frecuentemente diagnosticada y una de las principales causas de solicitud de atención médica.10 También.Infecciones Respiratorias Sinusitis bacteriana aguda. El tratamiento con antibióticos inicialmente empírico. H. La sinusitis fúngica es una infección importante que se observa con más frecuencia y debe ser considerada en todo paciente con sinusitis crónica.9 Entre el 0. debe ser seleccionado de una manera racional. Cirugía de Cabeza y Cuello ha recomendado la adición a la clasificación de sinusitis aguda. eficacia bacteriológica y principios farmacocinéticos y farmacodinámicos del medicamento con el fin de evitar retardo en la resolución de la afección y la instalación de una sinusitis crónica o complicaciones.2 La sinusitis bacteriana (SB) es una condición comúnmente diagnosticada. 19 Un diagnóstico inexacto de RSBA conduce a resultados subóptimos. respiración bucal e inflamación periorbital. el diagnóstico de RSBA puede hacerse cuando una infección viral del tracto respiratorio superior no mejore después de 10 días o que empeore después de 5 a 7 días. hiposmia/ anosmia. congestión nasal. dolor dental maxilar. voz nasal.Antibióticos e Infección infecciones dentales y trauma pueden predisponer al paciente a desarrollar esta infección bacteriana.9. es muy importante que el clínico se familiarize con los patrones de resistencia de sus regiones.21 Recientemente. estar clínicamente justificada. el médico debe mantener su buen juicio clínico cuando los siga.2.18 En niños.20 Estos lineamientos diagnósticos pueden no aplicar a todos los pacientes.20 La transiluminación es poco confiable. Los mecanismos de resistencia a los antibióticos entre éstos no son similares y estas diferencias tienen importantes implicaciones en la elección del antibiótico. la punción sinusal puede. ésto acompañado de algunos de los siguientes síntomas: rinorrea. sensación de presión ótica. con variaciones en las técnicas y criterios diagnósticos. demostró que aparte de la punción sinusal. dolor/presión en área facial. ronquidos. fiebre. y la cefalea puede ser un síntoma común en niños mayores. ultrasonografía.9. solo rara vez.3 172 . debido a sus costos. tomografía computarizada. La sinusitis causada por anaerobios no es común en niños a menos que el paciente sea un adolescente.3. pero la exactitud de la evaluación clínica es incierta. un meta-análisis de los datos publicados sobre las pruebas diagnósticas en sinusitis aguda.3 La irritabilidad puede ser el único síntoma en los infantes.22 Considerable importancia merece el hecho de la prevalencia incrementada de resistencia antibiótica entre estos patógenos.2.1 Diagnóstico Las pruebas y técnicas utilizadas para hacer el diagnóstico de sinusitis incluyen radiografía. endoscopia y rinoscopia.17. Los anaerobios de mayor prevalencia incluyen Peptostreptococcus spp y Bacteroides. La radiografía y la ultrasonografía son más usadas en la práctica médica diaria.19. Variando las tasas de resistencia de un país a otro. la evaluación radiográfica y clínica (especialmente la estratificada por riesgo) parecen proveer información valiosa en el diagnóstico de Sinusitis Aguda. goteo postnasal. La punción con aspiración sinusal y cultivo. resonancia magnética. por lo tanto.11 Sin embargo.21 Microbiología Los agentes patógenos responsables de RSBA incluyen Streptococcus pneumoniae como primer patógeno. se considera el "standard de oro" diagnóstico de esta condición1. complicaciones e incomodidad para el paciente.12-16 Frecuentemente el diagnóstico de sinusitis es hecho bajo fundamentos clínicos.20 Streptococcus del grupo A y C están menos frecuentemente implicados como agentes causales. Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis.17. tos.17. fatiga.5. influenzae se ha reportado en el 24% de los aislamientos. TMP/SMX (43. en ese mismo estudio. Las muestras tomadas de senos paranasales y oído medio mostraron la mayor incidencia de cepas resistentes a la penicilina. el 61% de los S. claritromicina.27. se ha reportado en Estados Unidos de América (EEUU).17.5%).8%). influenzae ha sido aislado en el 22% al 35% de los pacientes adultos con RSBA. la prevalencia de producción de ß-lactamasas en los aislamientos de H.17 Sin embargo. Todos los otros componentes estudiados (cloranfenicol.1%) > claritromicina (88.17.2% de los aislamientos de M. También.7%).6% de susceptibilidad intermedia o resistencia a la penicilina respectivamente.23 En muestras colectadas del tracto respiratorio. catarrhalis fueron susceptibles a amoxicilina. pneumoniae aislados fue de: macrólidos (32.25 Moraxella catarrhalis Moraxella catarrhalis es encontrada en el 2% al 10% de los aspirados sinusales de pacientes con RSBA. en América Latina todos los otros componentes estudiados (cloranfenicol.7%). el rango de susceptibilidad del neumococo alcanzó: cloranfenicol (93. y ofloxacina (2. Con una gran variación entre los países participantes.7%) >tetraciclina (78.2%) > azitromicina (89. clindamicina (10.1% y 28. clindamicina.7%). azitromicina. Siendo estas drogas el tratamiento recomendado. No observándose resistencia a fluoroquinolonas. El ácido clavulánico restablece la actividad de la amoxicilina contra esta especie. clindamicina. el porcentaje de H.28 En EEUU. fueron resistentes a TMP/SMX y todas fueron susceptibles a macrólidos/azálidos.9%) > clindamicina (93.2%). El TMP/SMX es activo contra el 59. influenzae se estima entre el 36. influenzae. doxiciclina (21.5%) > trimetoprim/ sulfametoxazol (55. solamente el 8.24 En latino-américa. influenzae. claritromicina y tetraciclina) resultan activos contra más del 95% de los aislamientos de H.Infecciones Respiratorias Streptococcus pneumoniae Es aislado en aproximadamente el 20% al 43% de los pacientes adultos con RSBA. catarrhalis aisladas. Más del 90% de las M. pneumoniae resultaron susceptibles a la penicilina.25 173 .24 La resistencia a TMP/SMX por el H. El TMP/SMX fue activo contra el 96.17.24 De aislamientos tomados del tracto respiratorio en pacientes de América Latina. azitromicina. ofloxacina y amoxicilina/clavulanato.17 En EEUU. que la prevalencia de resistencia en los aislamientos de S. El ácido clavulánico restablece la actividad de la amoxicilina contra esta especie.8% al 40%.7% (ß-lactamasa positivo). la prevalencia de los aislamientos de Moraxella catarrhalis productoras de ß-lactamasas fue de 98%.7%).5% de los aislamientos.1% de los aislamientos de esta especie. pneumoniae a azitromicina ha sido reportada en Brasil (4. pneumoniae alcanza el 16. Las nuevas quinolonas como levofloxacina y gatifloxacina fueron activas contra el 100% de los aislamientos.25 La más baja resistencia de S.1. influenzae resistente a amoxicilina se ha reportado en el 12.29 En latinoamérica. la resistencia identificada de los S. Entre los otros antimicrobianos no ß-lactámicos. tetraciclina) fueron activos contra más del 95% de las Moraxella catarrhalis identificadas. Se ha reportados que los macrólidos tienen poca actividad intrínseca contra los aislamientos de H.26 Haemophilus influenzae H. cefaclor. son presentadas como drogas a usar de primera.20 Tratamiento 1. para manejo de la RSBA no complicada. cefuroxime axetil.2.34 A menos que el paciente haya sido tratado con antibióticos en los meses previos.5.3.20. efectos secundarios de tratamiento y acelera la emergencia de microrganismos resistentes a antibióticos.17 La tasa de resolución espontánea en pacientes con RSBA es del 40% al 50%. pues su utilidad es limitada porque más del 40% de los H. es muy importante el uso racional de los antibióticos en la atención primaria.31. Los pacientes con fibrosis quística tienden a estar más frecuentemente infectados por Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus.33 Algunas recomendaciones de tratamiento han sido formuladas de modelos matemáticos usando la distribución de los patógenos. o que exista alguna complicación asociada a la sinusitis.20. amoxicilina/clavulanato.30. Los antibióticos de primera línea.17 Algunas recientes recomendaciones. bacterias Gram positivas (27%) y hongos (17%) son los más prevalentes. el uso innecesario de antibióticos genera costos.31 El tratamiento inadecuado puede conducir a sinusitis crónica y en raros casos a complicaciones bacterianas serias. incluyen cefroxil.17 Períodos de tratamiento más largos con antibióticos de espectro más amplio pueden ser 174 . de grupos norteamericanos. el uso de amoxicilina en RSBA no es compartido por todos. la eficacia microbiológica in vitro y los principios farmacocinéticos/farmacodinámicos.20 Los antimicrobianos de segunda línea. o si los síntomas reaparecen en dos semanas. Tratamiento antibiótico La falla en el tratamiento de la RSBA con antibióticos puede producir retardo en la resolución de los síntomas y cura clínica. que el área tenga una alta prevalencia de H. En ellos. los cuales pueden ser usados si los síntomas del paciente no mejoran en 3 a 5 días. influenzae productores de ß-lactamasas. La mayoría de los pacientes responden a esta droga u otras después de 7-10 días de tratamiento. incluyen amoxicilina o TMP/SMX. son los organismos más frecuentemente cultivados en la sinusitis esfenoidal. los organismos Gram negativos (57%). catarrhalis degradan el anillo ß-lactámico por ß-lactamasas.20 Consideración especial debe ser dada a pacientes sometidos a trasplante de médula ósea debido a la inmunosupresión.34 Los macrólidos están recomendados para pacientes alérgicos a penicilina.35-37 La amoxicilina es tan efectiva como otros antibióticos de amplio espectro aprobados para el tratamiento de la RSBA en niños de la mayoría de áreas geográficas.32 Sin embargo.2.22 Sin embargo. segunda y tercera elección. influenzae y casi el 100% de las M.Antibióticos e Infección Consideraciones especiales Streptococcus del grupo milleri y S. claritromicina y azitromicina ofrecen comparables efectos en el tratamiento de la sinusitis aguda.10. Por ello.34 Estudios clínicos randomizados sugieren que la amoxicilina. cefpodoxime proxetil y amoxicilina/clavulanato. aureus. amoxicilina (80 a 90mg/kg/día ó 3 a 3.22.17 Las recomendaciones para terapia inicial en niños o adultos con RSBA leve que sí recibieron antibióticos en las 4 a 6 semanas previas o en niños o adultos con enfermedad moderada que no recibieron antibióticos en las 4 a 6 semanas previas incluyen: amoxicilina/ clavulanato. claritromicina o eritromicina pueden ser consideradas en pacientes con historia de reacciones hipersensibilidad inmediata tipo I a los ß-lactámicos.22 Las recomendaciones para terapia inicial en niños y adultos con RSBA leve y que no recibieron antibióticos en las 4 a 6 semanas previas. gatifloxacina. levofloxacina y moxifloxacina están indicadas en pacientes adultos alérgicos o intolerantes a los ß. adicionales estudios en niños deben ser hechos para justificar su alto costo. según algunos autores. Otros agentes como el cefpodoxime y el loracarbef han sido aprobados para el tratamiento de la RSBA. La cefuroxima no debe ser usado como antibiótico de primera línea debido a su alto costo y amplio espectro antimicrobiano. el clínico necesita tomar en cuenta las limitaciones en la cobertura del antibiótico 175 . azitromicina. ofloxacina y amoxicilina/clavulanato. levofloxacina o terapia de combinación.1 Basado en los patrones de susceptibilidad de M.17 Cuando un cambio en la terapia antibiótica es hecho.5 gr/día en niños y adultos respectivamente).5 g/día en niños y adultos respectivamente). los antimicrobianos más efectivos contra H. incluyen las opciones: amoxicilina/ clavulanato. amoxicilina (45 a 90 mg/kg/día ó 1.31 Los ß-lactámicos amoxicilina/clavulanato y cefixime son. deben ser tratados con amoxicilina/clavulanato o terapia de combinación.5 a 3.lactámicos. doxiciclina. Para adultos con enfermedad moderada que recibieron antibióticos en las 4 a 6 semanas. catarrhalis a los macrólidos. Sin embargo. se recomienda amoxicilina/clavulanato.Infecciones Respiratorias necesarios cuando la resistencia a antimicrobianos sea importante o en pacientes con síntomas persistentes.17 Las diferencias en severidad de la enfermedad no implican la presencia o ausencia de resistencia antimicrobiana. eritromicina o TMP/SMX son recomendados en niños con alergia a los ß-lactámicos. las fallas bacteriológicas entre un 20 a 25% son posibles.17 Los niños con enfermedad moderada que recibieron antibióticos en las 4 a 6 semanas previas. cefpodoxime proxetil o cefuroxime axetil. La terapia debe ser continuada por 7 días más allá de la resolución de todos los síntomas en estos pacientes. claritromicina.17 La amoxicilina/clavulanato puede tener un rol en el tratamiento de la RSBA asociada a organismos productores de ß-lactamasas.29 El azálido azitromicina ofrece a los pacientes una duración corta de tratamiento.17. influenzae productor de ß-lactamasa. Gatifloxacina. estas drogas se han convertido en el tratamiento recomendado de las RSBA por este microorganismo. Aunque TMP/SMX.17 Los términos de enfermedad leve o moderada reflejan el grado de malestar del paciente evidenciado por la complejidad de los síntomas y el curso temporal de la enfermedad. Azitromicina.22 La falta de respuesta a la terapia en un período de >72 horas es un período de tiempo arbitrario para definir falla de tratamiento. lo cual puede mejorar el cumplimiento del tratamiento. no debe ser usado como antibiótico de primera línea si la resistencia no es sospechada debido a su alto riesgo de efectos adversos y mayor costo comparado con la amoxicilina. cefpodoxime proxetil o cefuroxime axetil. JAMA 1995.1 Ningún estudio ha establecido la duración ideal de tratamiento. Los descongestionantes tópicos pueden ser usados en niños mayores para aliviar la obstrucción.22 Aunque las actuales recomendaciones señalan un período de 10 a 14 días de tratamiento. no son activos contra el S. 1999.6:217-20. Pero cuando sean usados. Sedory Holzer SE. requiriendose más estudios para determinar su efectividad. Curr Opin Pulm Med 2000. Otolaryngol Head Neck Surg. Willner A. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. Diagnosis and treatment of uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis: Summary of the Agency for Health Care Policy and Research evidence-based report.Antibióticos e Infección inicialmente usado. Acute community acquired bacterial sinusitis: to treat or not to treat. Sinusitis in children: current management. Cefuroxime no cubre el S.medscape. Aunque las evidencias documentando su eficacia son limitadas. Upper respiratory tract infections in young children: duration and frequency of complications. 87:129-33 10. Hughes JM. 73:48591. Youngs R. Kennedy DW. 3.1.273:214–9. deben ser aplicados por un límite de 3 días para prevenir la congestión de rebote. Mescape 2000. influenzae y S. 1994. 1991. 2000. Can Respir J. y fexofenadina) pueden jugar un rol en el tratamiento de los pacientes con etiología alérgica de la RSBA. Kennedy DW. Amoxicilina/ clavulanato. Byers C. humidificadores y uso de vapor. Kievit J. 8.v01. influenzae y M. influenzae y M.122 (1):1-7.1 Iguales consideraciones deben ser hechas con los antibióticos usados en forma alternativa. 11. Younis RT et al. Guevra N.34 Antihistamínicos no sedativos (cetirizina. 1997. Houwing-Duistermaat JJ. pneumoniae. Anon JB. Varnell MA. Nov 2000. gatifloxacina. 6. Los esteroides tópicos son usados por algunos.1 Bibliografía 1.117:S1-S7. Otolaryngol Head Neck Surg. loratadina. de Bock GH. Sinusitis in adults. Tratamiento Auxiliar El tratamiento adjunto al manejo antibiótico puede ser usado para reducir el edema. Benninger MS. 7.1. van Houwelingen JC. ellas pueden aliviar los síntomas.com/ Medscape/PrimaryCare/ClinicalMgmt/CM.103:847–54. Ear Nose Throat J. Treatment guidelines for antibiotic use in bacterial sinusitis.17 2. catarrhalis. Pediatrics. Gwaltney JM Jr.6(suppl A):46A-50A. Eritromicina. pero su efectividad puede estar limitada por el edema de la mucosa nasal que impide la liberación de la droga. Wald ER.34 Las medidas incluyen uso de aerosoles de solución salina. Mientras que el cefpodoxima proxetil y el cefixime tienen excelente actividad contra H. Amoxicilina no ofrece cobertura contra H. influenzae y S. pero no es activo contra H. Adult rhinosinusitis defined.v01/public/index-CM. influenzae. Lau J. Update on the Diagnosis and Treatment of Sinusitis. Sensitivity and specificity of 176 . Lazar RH. First-line management of sinusitis: a national problem Overview.html 2. Clindamicina provee excelente cobertura para S. Otolaryngol Head Neck Surg 1990. pneumoniae. Springer MP. pneumoniae resistente a la penicilina. Infectious Disease News. pneumoniae resistente a la penicilina. levofloxacina y moxifloxacina actualmente ofrecen la mejor cobertura para ambos H. 4. Lanza DC. pneumoniae. 5. Por ejemplo. El uso de esteroides sistémicos para controlar la inflamación puede ser beneficioso en los casos de RSBA. doxiciclina y TMP/SMX tienen acción limitada contra H. http://www. catarrhalis. Bell EA. McCaig LF. 9. 2000. Wald ER.23:1209-1223. 18. Journal of Clinical Epidemiology 2000. Editors. Treatment of acute maxillary sinusitis in childhood: a comparative study of amoxicillin and cefaclor.E. Jacobs M. x-ray and lavage of the maxillary sinus. Murfitt KS. Bajaksouzian S. Ledesma-Medina J. Reilly JS. Program and abstracts of the 39th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy.Infecciones Respiratorias diagnostic tests in acute maxillary sinusitis determined by maximum likelihood in the absence of an external standard. Ann Otol Rhinol Laryngol. Varonen H. 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La discinesia ciliar primaria es una causa poco común de SC y típicamente se presenta con manifestaciones adicionales sugestivas del desorden. enfemedad pulmonar obstructiva crónica.7 Los síntomas más comunes de la SC son las congestión u obstrucción nasal. o la deficiencia selectiva de subclases de IgG incrementa significativamente la posibilidad de recurrencias agudas o crónicas. pero puede aparecer después de una rinosinusitis viral. especialmente sarcoidosis. angina. anosmia.5 La SC frecuentemente empieza de forma insidiosa.1 La sinusitis crónica (SC) es definida por la presencia de síntomas sugestivos de sinusitis por una período superior a los 3 meses de duración.9 Diagnóstico Los pacientes con SC requieren un abordaje más agresivo para lograr su diagnóstico comparado a los pacientes con Sinusitis Aguda.6 La SC y el asma ocurren frecuentemente de forma simultánea y. vitalidad y funcionamiento social cuando se comprara con la población general. en algunas situaciones.14. cefalea. asma y fibrosis quística.3 Los pacientes con SC cursan con alteraciones de la salud general.9 Factores de riesgo Mientras la SA puede ser un evento aislado.15 Otros factores generales asociados con SC incluyen enfermedad granulomatosa.3.9-13 Los estados de inmunodeficiencia. la ausencia de hallazgos compatibles con sinusitis en la TC no excluye el diagnóstico de 178 . reportan síntomas de sinusitis crónica. rinorrea purulenta. En particular. También.8 Los síntomas pueden durar meses o años.1 Aunque la tomografía computarizada (TC) es útil en la confirmación diagnóstica de SC. hiposmia e hipogeusia. esto mejora.3 Es apropiado evaluar los senos paranasales para descartar enfermedades subyacentes crónicas antes de considerar la cirugía nasal.3.9. tos (principalmente nocturna). ya sea congénita o adquirida. una relación causa efecto no ha sido establecida. la presencia de hipogammaglobulinemia común variable. presión facial.16 Factores locales incluyendo factores anatómicos o inflamatorios que conduzcan a un estrechamiento en el seno ostial contribuyen también al desarrollo de SC. la deficiencia selectiva de IgA.3. pueden representar diferentes manifestaciones de una misma enfermedad. Los pacientes con SC candidatos a cirugía presentan un significativamente peor funcionamiento social que los pacientes con falla cardíaca congestiva.2 Aproximadamente el 12% de la población norteaméricana por debajo de los 45 años de edad.Antibióticos e Infección Sinusitis crónica Consideraciones generales La sinusitis es definida como la enfermedad inflamatoria de los senos paranasales. 3 Microbiología Muchos pacientes con Rinosinusitis Bacteriana Aguda experimentan resolución espontánea de los síntomas. Porphyromonas.21 La rinosinusitis recurrente aguda o la SC presentan un cuadro bacteriológico más complicado. Peptostreptococcus) y organismos Gram-negativos. Haemophilus influenzae. Moraxella catarrhalis y otras especies de Streptococcus (7%).Infecciones Respiratorias sinusitis. por eso el espectro de la terapia antibiótica puede necesitar ser ampliado. Prevotella. Esto típicamente requiere una referencia al otolaringólogo. alcanzándose mejoría clínica en el 50% al 84% de los casos.3 Los pacientes deben ser reevaluados después de 1er mes de tratamiento. cuando están presentes. el tratamiento generalmente aceptado es la terapia antibiótica empírica. anaerobios (Fusobacterium.3 El tratamiento médico consiste de 4 semanas de antibióticos orales de cobertura aeróbica y anaeróbica para gérmenes Gram-positivos.9 A pesar de la importancia de la SC. La TC coronal es la proyección de elección. ella no debe ser hecha dentro de las 2 semanas de una infección del tracto respiratorio superior o dentro de las 6 semanas de una rinosinusitis bacteriana aguda porque los cambios agudos en la TC persisten durante ese período.17-20 El examen de la cavidad nasal y senos paranasales puede proveer importante información acerca de la presencia o ausencia de secreción purulenta u alguna alteración estructural local. se ha recomendando el uso de esteroides sistémicos (prednisona) durante los primeros 10 días de tratamiento antimicrobiano (20 mg dos veces al día por 5 días seguido de 20 mg diarios por los 5 días restantes). pocos ensayos clínicos controlados de manejo médico han sido hechos. los microorganismos descritos incluyen los anteriormente mencionados junto a Staphylococus aureus. el diagnóstico debe basarse en la historia clínica. Finalmente. es importante mencionar que los cambios en la TC. particularmente cuando el paciente no responde a la terapia inicial.22 Tratamiento La mayor limitación en el tratamiento de la SC es la dificultad para obtener una muestra microbiana útil para cultivo.23 Con el objeto de disminuir el engrosamiento de la mucosa sinusal en adultos. En esta situación. lavado nasal. Si la mejoría es mínima o no ha ocurrido. corticoesteroides nasales (dos veces al día) y descongestionantes tópicos (por las primeras 2 semanas).3.3 El cultivo tomado por punción directa del seno maxilar (antral o intranasal) o endoscópicamente del meato medio puede ser beneficioso en la selección del antibiótico. Todos ellos jugando un rol importante. con la TC y la endoscopia nasal aportando información diagnóstica adicional.3. Cuando la TC es usada con el propósito de hacer el diagnóstico de SC. se ofrece un nuevo régimen de tratamiento es ofrecido incluyendo 179 . no se correlacionan bien con la sintomatología. Las sinusitis bacterianas agudas pueden ser polimicrobianas y los organismos más frecuentemente identificados son Streptococcus pneumoniae. Aproximadamente el 20% de los pacientes con SC tienen pólipos nasales.9. Preferiblemente. Sin embargo. Staphylococus coagulasa negativo. Kennedy C. The health impact of chronic sinusitis in patients seeking otolaryngologic care. J Allergy Clin Immunol.113:104-109. en especial después de 2 meses del tratamiento previamente descrito. http://www. 26. según un grupo de expertos europeos.102:118. The microbial etiology and antimicrobial therapy of adults with acute community-acquired sinusitis: a fifteen-year experience at the University of Virginia and review of other selected studies. Skoner DP. Gwaltney JM Jr. Acute and chronic sinusitis in children. 1992.3. Fireman P. J Allergy Clin Immunol. Upper respiratory tract infections in family practice. and staging in ethmoid sinus surgery. Youngs R. JAMA 2000. 90:469-73. 1994. 1994.106:213-27. Immunity. 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Diseases of the Sinuses.90:457-461.Antibióticos e Infección diferentes antibióticos y posiblemente otro curso corto de prednisona. Mescape 2000. 5.25 Sin embargo. Brook I. Pediatr Infect Dis J.medscape. Gliklich RE. 1997. White MV.3:337-349. Lian J. In: Gershwin ME. Prevalence of incidental abnormalities on computed tomographic scans of the paranasal sinuses. 1992. 16. Gwaltney JM Jr. Metson R. justificándose la obtención de una muestra un cultivo. Motbey JA. Jones NS.17:214-223. 1992. eds. Severity staging in chronic sinusitis: are CT scan findings related to patient symptoms? Am J Rhinol. 1998. Otolaryngol Head Neck Surg.3 La cirugía sinusal endoscópica es típicamente hecha en los pacientes que no respondan al tratamiento médico. Diagnosis of sinusitis in children: emphasis on the history and physical exam. Scheld WM.6:221-5. 73:48591. 25. Gullane PJ. 13. and follow-up of 250 patients. DiazMarchan PJ.18:169-75. Sydnor A.283(16):2143-2150 10. Acta Otorhinolaryngol Belg 1997. 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Agentes de Sinusitis histopatológico de la mucosa sinusal o la extensión a Fúngica: apariencia tisular submucosa.3 nas. la cual es rara vez causa de patología en la nariz.4 Las manifestaciones de SF pueden sobreponerse una a otra o progresar desde un estado no invasivo a uno invasivo. Sporothrix schenckii. Hifas Septadas Estrechas / Hongos No Pigmentados Aspergillus spp. De igual forma debe ser sospechada en todo paciente inmunocomprometido con sinusitis aguda. Conidiobolus coronatus. en lugar de SF. Un cultivo para hongos positivo en un paciente totalmente asintomatico no necesariamente debe ser integrado en el cuadro clínico de un paciente.4 La SF debe ser considerada en todo paciente con Sinusitis Crónica. cuentan con la mayoría de los casos. inflamación de la mucosa del septum nasal. el uso del término rinosinusitis fúngica (RSF) es apropiada para describir la enfermedad paranasal causada por hongos. La SF no-invasiva puede manifestarse como una masa micelial no invasiva.2 Con la excepción de la bola fúngica de los senos paranasales. Rhizomucor pusillus. La mayoría de estas especies son ubicuas en el ambiente. Formas Redondeadas Candida spp. observada cada vez con más frecuencia. tos o la presencia del Síndrome del Apex Orbital. como colonización saprofítica o como sinusitis alérgica fúngica. hueso y estructuras veci2. Etiología Muchas diferentes especies de hongos pueden causar sinusitis (Tabla 1).2. Cunninghamella bertholletiae. muchas otros hongos han sido reportados como productores de SF.5 Las coloraciones con impregnaciones de plata y el cultivo fúngico de las muestras quirúrgicas son necesarias siempre que la SF sea considerada. Pseudallescheria boydii (Scedosporium apiospermum) Penicillium spp. Alternaria spp.1 Aspergilus spp es la especie más comúnmente reportada de SF. Fusarium spp.1. Un cultivo fúngico positivo no es suficiente 181 . Con respecto a la colonización saprofítica. Los mohos más que las levaduras. vasos sanguíneos. Rhizopus microsporus. denominada Bola Fúngica (ocasionalmente descrita como micetomas).3 Detalladamente son descritas en este artículo las formas no invasivas de SF.4 Sin embargo. Cladosporium spp. Drechslera biseptata Exserohilum rostratum Curvalaria spp. el clínico no debe sobreinterpretar los hallazgos de un cultivo fúngico positivo en un paciente inmuncompetente o inmunocomprometido.Infecciones Respiratorias Sinusitis fúngica Consideraciones generales La Sinusitis Fúngica (SF) es una infección importante. Basidiobolus haptosporus. aunque el engrosamiento óseo o la esclerosis de la pared sinusal es común.1 No obstante.6.8 aunque otros hongos son responsables de casos esporádicos [Ej: mohos dematiáceos (pigmentados). algunos pacientes pueden tener convulsiones de reciente aparición. frecuentemente asociada a calcificaciones. descarga nasal purulenta.Antibióticos e Infección para iniciar la terapia pues casi todo paciente tiene hongos que pueden ser cultivados de la nariz. 5) Ausencia de invasión fúngica a la mucosa. aunque puede ser observada en inmucomprometidos. vasos sanguíneos o hueso. La radiografía muestra opacificación del espacio aéreo en un solo seno. solo un denso conglomerado de hifas adyacentes pero separadas de la mucosa respiratoria. cursa con síntomas intratables a pesar de adecuados tratamientos para sinusitis bacteriana.6 Estos conglomerados fúngicos son típicamente causados por Aspergillus (A fumigatus y A flavus) y Pseudallescheria boydii.4 182 . 2) Material mucopurulento caseso o tipo arcilla presente al momento de la cirugía. epistaxis. 3) Evaluación histopatológica sin evidencia de mucina alérgica.1 Los criterios para el diagnóstico de bola fúngica consisten de cinco características: 1) Estudios radiológicos que muestren opacificación sinusal. tos y visión borrosa. seguido por el esfenoidal.6. aunque existen reportes de bolas fúngicas que se vuelven invasivas en pacientes que desarrollan inmunosupresión por trasplante de órganos sólidos o por recibir terapia esteroidea. dolor facial. con solo 23% a 50% de los cultivos reportando crecimiento fúngico. El drenaje postnasal puede estar presente.7.2 La Rinosinusitis Fúngica no-invasiva (RSFNI) generalmente es observada en pacientes inmunocompetentes. 4) Inflamación crónica no granulomatosa de la mucosa sinusal. fiebre. sinusitis bacteriana recurrente o crónica y pólipos nasales. la falla de crecimiento del hongo en el cultivo es común. siendo técnicamente incorrecto usar este término como sinónimo.6 Es también referida en la literatura como micetomas.2. proptosis. La opacificación puede ser parcial o completa. El compromiso del seno etmoidal continuo al seno maxilar es frecuente. La afectación del seno frontal es rara. Alternaria spp. la bola fúngica es más común en mujeres. cacosmia.4.4 Bola Fúngica La Bola Fúngica está conformada por un conglomerado de hifas presentes en los senos paranasales por meses o años sin invasión tisular. Las bolas fúngicas de los senos paranasales no muestran evidencia de invasión a la histopatología. con antecedentes de rinitis alérgica.9 Los síntomas pueden estar presentes por meses o años.9 La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) también son útiles en el diagnóstico.6 Los pacientes con masas miceliales no invasivas (bola fúngica) pueden estar asintomáticos o típicamente presentarse con sensación crónica de presión o malestar sobre los senos maxilares. Las personas ancianas parecen ser más susceptibles. La integridad ósea generalmente permanece intacta. De forma poco usual.2. Generalmente. obstrucción nasal.9 El seno más comúnmente infestado es el maxilar.6 En general. Paecilomyces spp o Schizophyllum commune].1. presentes en un paciente inmunocompetente algunas veces atópico.6. pero los signos constitucionales y las evidencias de invasión están ausentes. El exámen físico revela sensibilidad maxilar unilateral. 2 Los pacientes con RSAF típicamente son individuos atópicos con rinitis alérgica. Exserohilum.1.4. Drechslera. se ha reportado en el 7% de todas las cirugías sinusales.17 A la cirugía. vasos sanguíneos o hueso y 5) Ausencia de diabetes. 3) Hifas dispersas en la mucina confirmada por histología.7. el diagnóstico no es hecho por el examen de los pólipos. células plasmáticas e histiocitos. Aunque la incidencia puede variar geográficamente. Alternaria y Chrisosporium.6 El tratamiento quirúrgico debe ser acompañado por el restablecimiento de drenaje sinusal normal.1 Los estudios radiográficos pueden revelar masas de tejido blando en más de una cavidad sinusal.11-15 Todos los pacientes con RSAF son inmunocompetentes. linfocitos.16 Algunas veces los pacientes reportan una historia de sinusitis crónica y múltiples procedimientos quirúrgicos. El hongo causante de la hiperreactividad reside en la mucina.3 Es definida en pacientes con alergia a hongos que presenten una respuesta mucinosa alérgica al hongo.1. Los pólipos ocurren producto de la inflamación persistente.10. El diagnóstico de la RSAF está basado en la presencia de cinco criterios: 1) Rinosinusitis crónica confirmada radiológicamente. Fusarium. crece y provee una estimulación continua de hipersensibilidad. Los pacientes usualmente presentan eosinofilia periférica y niveles totales elevados de IgE. Sin embargo.1.4 Rinosinusitis alérgica fúngica La infestación fúngica más común en la mayoría de EEUU es la Rinosinusitis Alérgica Fúngica (RSAF).9.2. cultivo o ambos.8 El pronóstico es excelente.15 183 . junto a otros como Curvularia lunata. 4) Ausencia de invasión de submucosa.16 La mucina puede también contener neutrófilos.2.14 La mitad de los pacientes con RSAF tienen enfermedad unilateral.1.4 Existe una baja tasa de recurrencia y la terapia antifúngica usualmente no es requerida. confundiendo el diagnóstico con la RSF invasiva crónica.1 En niños con calcificación incompleta de huesos craneales.15 La erosión ósea puede estar presente.2 Anteriormente la RSAF era frecuentemente confundida por enfermedad invasiva.15. siendo Bipolaris spicifera el más común.2. aunque el compromiso de la nariz y el seno contiguo es común.Infecciones Respiratorias Los pacientes con bola fúngica son tratados mejor con remoción quirúrgica de esta. con áreas de hiperatenuación central dentro de la cavidad sinusal. frecuentemente reportado como pansinusitis. cefalea y quizás alteraciones visuales. los pacientes con RSAF pueden tener concomitantemente enfermedad alérgica broncopulmonar causada por el mismo hongo.2 Además.9 Los hallazgos tomográficos de la RSAF son característicos.4.1 En casos raros.1 Los pólipos nasales han sido encontrados entre el 75% al 100% y el asma en el 65% de los casos descritos de RSAF. la invasión tisular debe ser excluida antes de que el diagnóstico de RSAF sea considerado.4 El cultivo fúngico es requerido para identificar el hongo responsable.4. inmunodeficiencia o reciente tratamiento con drogas inmunosupresoras. 2) Mucina alérgica [mucina eosinofílica + cristales de Charcot-Leyden] dentro de los senos.2 La causa más común de RSAF son los hongos dematiáceos (pigmentados). el compromiso de los senos frontales o etmoidales puede conducir a hipertelorismo o proptosis. poliposis nasal. los senos comprometidos contienen un material marrón o negro-verdoso con consistencia de mantequilla de maní o queso cottage. y los mohos no pigmentados como: Aspergilus fumigatus. Pseudallescheria y Schizophyllum commune.1. Martin ME. Otolaryngologic Clinics Of North America 2000:33(2):389-398. Goldstein MF. Allergic fungal sinusitis secondary dematiaceous fungi-Curvalaria lunata and Alternaria. Radiology 1985. Jorgensen NL. Lund VJ. Ferguson BJ. Kern EB. Stammberger H. 14. 8. Swain RE. Cooper PH.4 Bibliografía 1. 9. Allergic Aspergillus sinusitis. N Engl J Med 1997. 18. Ferguson BJ. et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991. 2.96:368-72. Washburn RG. Allergic fungal sinusitis.85:583-91. infectious. Curr Clin Top Infect Dis 1998.113:110-9. Whisman BA. Mayo Clin Proc 1999.4 La remoción endoscópica de los pólipos y del material inflamatorio (mucina) para restablecer la aereación y drenaje de los senos envueltos es el primer paso en el tratamiento. Atkins PC. Allergic fungal sinusitis due to Curvalaria lunata. Reid MJ. Otolaryngol Head Neck Surg 1990.1.2. Fungus Balls of paranasal sinuses.1 La inmunoterapia no tiene un rol claro en el tratamiento de RSAF. Shaefer SD. Ryan MW. 7. Delsupehe KG. 12. Ayola AG.117:174-178. Houser SM. Manning SC. Kopp W. 13. Bennett JE. Bartynski JM.74:877-84. Cogen FC. Friedman GC. Allergic Fungal Rhinosinusitis.18:960-4. Ferguson BJ.4 El manejo quirúrgico puede ir acompañado de esteroides sistémicos usados perioperatoriamente para disminuir la reacción de hipersensibilidad. Chronic fungal sinusitis in apparently normal host. prednisona oral en dosis de 10 a 20 mg/día es dada por un mínimo de dos semanas. 5. Dosis completas de corticoesteroides intranasales de acción corta son prescritas por largo tiempo. The Diagnosis and Incidence of Allergic Fungal Sinusitis. Henderson DK. McCaffery TV. Steiner H. Washburn RG. 17. Unusual fungal pathogens in fungal rhinosinusitis. or both? Otolaryngol Head Neck Surg 1995. Aspergillosis of the paranasal sinuses. Gaffey TA. Otolaryngologic Clinics Of North America 2000:33(2):399-408. Definitions of Fungal Rhinosinusitis. Fungal rhinosinusitis. Report of three cases asociated with dematiaceous fungi. Frigas E. Zweiman B. Savy L. deShazo RD. 184 . 3. Beaufort F.18:60-74. seguido por la misma dosis en días alternos por 2 semanas adicionales o más. Ponikau JU. Sherris DA. J Allergy Clin Immunol 1990. Hartwick RWJ.Antibióticos e Infección La terapia antifúngica sistémica no es requerida en las formas no invasivas de RSF. Chapin K.76:515-24. Gourley DS. Stringer SP. Tarrand JJ.18 Sin embargo. Ro JY. Epidemiology and Diagnosis. Otolaryngologic Clinics Of North America 2000:33(2):367-373. Corey JP. Allergic fungal sinusitis: allergic. Culture-positive allergic fungal sinusitis. 6. Allergic Bipolaris sinisuitis: clinical and immunopathologic characteristics. MacMillan RH III.114:76-80.156:715-6. Medicine 1988. Fungal Sinusitis. 11. Schell WA. Otolaryngologic Clinics Of North America 2000:33(2):227-235. Mills AS. J Allergy Clin Immunol 1985. Hum Pathol 1987. los esteroides deben ser considerados solamente para aquellos pacientes en quienes las estructuras vitales como la órbita y el cerebro no estén amenazadas y en quienes la enfermedad invasiva ha sido excluida. Fungal Sinusitis. 4. Journal of Laryngology and Otology 2000. Chronic invasive fungal rhinosinusitis. 10. 16. Fotter R. Body BA. Howard D.103:32-9. Otolaryngologic Clinics Of North America 2000:33(2):367-373. Kennedy DW. Pathophysiology. Levine RS.67:231-247. Close LG. Kornstein MJ.337(4):254-259. Lloyd G. Frigas E. Saleh GY. Corey JP. 15. Begley MG.2 De forma postoperatoria.1. Am J Clin Pathol 1991. Homburger HA. malestar general. además de fiebre reumática. La presente revisión va a tratar sobre estos diversos puntos. Normalmente en la cavidad orofaríngea existe una flora saprófita habitual conformada por bacterias aerobias y anaerobias: Gram positivas y negativas. cocos. Los factores predisponentes sistémicos: enfermedades infecciosas sistémicas. uso de esteroides.Infecciones Respiratorias Faringoamigdalitis aguda en el adulto Dolores Vicéns de Solbas. Esta entidad se puede complicar con absceso amigdalar. como las cándidas. borrelias y treponemas. glomerulonefritis. Los factores predisponentes locales son: caries. la cual puede ser causada por bacterias aerobias. vibriones. extendiéndose en altura desde el velo del paladar hasta un plano horizontal que pasa por el hueso hioides. diversas enfer185 . tanto locales como sistémicos pudiera sobrevenir una infección orofaríngea. periodontitis. desnutrición. micoplasma. administración prolongada de antibióticos. xerostomía. La terapéutica en el caso de la etiología bacteriana es variada e igualmente su diagnóstico diferencial. fiebre. mal aseo bucal. congestión de la orofaringe y adenopatías. Introducción Nos vamos a referir exclusivamente a los cuadros agudos localizados a nivel de la orofaringe también llamada mesofaringe ó cámara posterior de las fauces. su pared posterior presenta pequeños aglomerados de tejido linfoideo. su pared anterior está limitada por el borde inferior del velo del paladar y la V lingual y a los lados por las fosas amigdalinas y su contenido: la amígdala palatina. espirilos. anaerobias. exposición al medio ambiente contaminado y sexo oral. que forman una parte parte al igual que la amigdala palatina del anillo linfático de Waldeyer. Debido a una serie de factores predisponentes. y también por hongos. La flora saprófita de la orofaringe está en equilibrio ecológico con las diversas estructuras de la cavidad oral y faríngea. Luis Muros Resumen La faringitis aguda es un síndrome caracterizado por dolor faríngeo constante con odinofagia. traumas locales diversos. clamidias y virus. Asdrúbal de León. diabetes. endocarditis y coroiditis. retrofaríngeo y parafaríngeo. bacilos. con el anillo linfático de Waldeyer y con las secreciones orofaríngeas como son el moco y la saliva. Existe una serie de agentes infectantes a nivel del anillo linfático de Waldeyer que a continuación vamos a resumir: Bacterias aerobias Streptococcus A. Virus y clamidias Adenovirus Parainfluenzae Herpes Simple Influenzae A y B Reovirus Rinovirus Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Neisseria meningitidis Bordetella pertussis Haemophilus parainfluenzae Treponema pallidum Peptoestreptococcus sp. con odinofagia. B C. orales y fragilis Enterovirus (Polio. pneumoniae y hominis. Staphylococcus aureus Neisseria gonorrhoeae Corynebacterium diphtheriae Haemophilus influenzae Salmonella typhi Mycobacterias sp Bacterias anaerobias Peptococcus sp Actinomyces sp. G. Micoplasmas M. fiebre.Antibióticos e Infección medades que conducen a la inmunosupresión. Citomegalovirus Rubeola Sarampión Chlamydia trachomatis Faringitis agudas Concepto: Síndrome caracterizado por algia faríngea constante. malestar general. Bacteroides melaninogénicos. Dentro de los factores determinantes de la infección orofaríngea tenemos la alteración de la flora saprofita habitual y la invasión de gérmenes primariamente patógenos. una de las cuales hay que recordar es el SIDA. Coxackie) Epstein Barr Sincicial Respiratorio. congestión difusa de la orofaringe y adenopatías subangulomandibulares Clasificación Anatomoclínica • Eritematosa • Eritematopultácea • Pseudomembranosa • Ulceronecrótica • Exulcerosa ó Vesiculosa • Formas complicadas 186 . estudios virológicos S. reacción alérgica aguda Faringitis aguda eritematopultácea Etiología: Estreptococo Beta Hemolítico del Grupo A. Gram y cultivo del exudado amigdalar S. candidiasis.S. Frank Netter. Medios de cultivo especiales: Telurito de potasio y el de Loeffler. Faringitis aguda pseudomembranosa Etiología: Bacilo de Klebs-Loeffler o Corynebacterium diphtheriae. Faringoamigdalitis aguda pseudomembranosa (difteria faríngea). En el cuadrante inferior derecho podemos observar los diplobacilos Gram negativos que son los bacilos de Loeffler ó Corynebacterium difteriae. Tratamiento: Sintomático Diagnóstico Diferencial: Faringitis aguda estreptocóccica. de acuerdo a la severidad y extensión de la enfermedad.Infecciones Respiratorias Faringitis aguda eritematosas Etiología: Viral en el 80% de los casos. Hospital Universitario de Caracas).S. Tratamiento: Sintomático y antibioticoterapia. Faringoamigdalitis eritematopultácea de origen estreptocóccico. difteria y candidiasis faríngea. Diagnóstico de laboratorio: Leucocitosis con desviación hacia la izquierda.O. Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis aguda (angina roja) Diagnóstico de laboratorio: Leucopenia con desviación hacia la derecha. Haemophilus influenzae. de color blanco grisáceo. Otras bacterias: Streptococcus pneumoniae. Diagnóstico de laboratorio: Leucocitosis con desviación hacia la izquierda. Diagnóstico diferencial: Mononucleosis infecciosa. Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis aguda asociado a exudado blanco grisáceo no adherente sobre la superficie de las amígdalas palatinas. En ocasiones síntomas tóxicos sistémicos. 187 . Dibujo tornado de Colección de Ciba de ilustraciones Médicas. (Paciente del Servicio de Otorrinolaringología. Disociación pulso temperatura. Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis aguda asociado a la presencia de placas blanco grisáceas adherentes que rebasan los pilares amigdalinos y que al desprenderlos dejan una zona sangrante. Diplobacilos Gram negativos.O. Pseudomembranas adherentes que rebasan los pilares amigdalinos. Antibióticos e Infección Tratamiento: Preventivo: vacunación masiva. el 85 % presenta laringitis aguda evolutiva desde una forma congestiva a la ulceronecrótica. Diagnóstico diferencial: Laringitis aguda eritematosa. Faringitis aguda ulceronecrótica Debemos empezar diciendo que existen tres formas anatomoclínicas en este tipo de faringitis aguda: • Faringitis úlceronecrótica de Plaut Vincent • Faringitis úlceronecrótica de la mononucleosis infecciosa • Faringitis úlceronecrótica de las enfermedades hemopáticas Faringitis ulceronecrótica de Plaut Vincent Etiología: asociación fusoespirilar. carcinoma amigdalino ulcerado. Diagnóstico diferencial: Chancro sifilítico. eritematopultácea y diftérica. elevación de las transaminas. Monotest positivo (Reacción de Pail Bunnel). • Contactos sin vacunación previa: administración de penicilina benzatínica. Gram con exudado amigdalar: asociación fusoespirilar Gram negativo. Faringitis ulceronecrótica de la mononucleosis infecciosa Etiología: Virus de Epstein Barr. linfocitos atípicos. pudiendo sobrepasar los límites de la amigdala palatina ó en su ausencia de la fosa amigdalar. Faringitis ulceronecrótica de las hemopatías: Leucemia y agranulocitosis Etiología: La inmunosupresión de la enfermedad de base predispone a la exaltación de 188 . estado general conservado. Tratamiento: sintomático. gingivitis y/o caries. Diagnóstico de laboratorio: Leucocitosis moderada. además de polioade-nomegalias y hepatoesplenomegalia. Diagnóstico de laboratorio: Leucopenia con monocitosis importante. tratamiento específico: penicilina y tratamiento odontológico. halitosis severa. faringitis estreptocóccica y candidiasis faríngea. tratamiento específico con antitoxina diftérica y penicilina. habitualmente bilateral. • Con enfermedad activa: tratamiento sintomático. Diagnóstico clínico típico: Síndrome de faringitis aguda asociado a síndrome febril prolongado. Tratamiento: Sintomático. Diagnóstico diferencial: mononucleosis infecciosa. además candidiasis faríngea. con desviación leve hacia la izquierda. Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis aguda asociado a la presencia de ulceración necrótica unilateral amigdalar. Diagnóstico de laboratorio: Leucopenia con desviación hacia la derecha. esteroides y anestésicos de acción tópica. (Paciente del Servicio de Otorrinolaringología: Hospital Universitario de Caracas). luego vesículas que luego se ulceran y que pueden confluir. Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis aguda asociado a lesiones ulceronecróticas múltiples en orofaringe y cavidad oral sobretodo a nivel de las encías. Tratamiento: Sintomático. Faringoamigdatitis aguda exulcerosa o vesiculosa: Herpangina. con gran deterioro del estado general en ocasiones deshidratación y con una duración aproximada de 10 días. Faringitis aguda exulcerosa o vesiculosa: Herpangina Etiología: Virus Coxackie. frotis en sangre periférico y aspiración de médula ósea. Estudios virológicos S. Diagnóstico definitivo: De acuerdo a la enfermedad hemopática. Faringoamigdalitis aguda herpética (Paciente con SIDA del Servicio de Enfermedades Infecciosas. muy sintomáticas. generalmente se observa en hemopatías (leucemia y agranulocitosis) Dibujo tomado de Colección Ciba de ilustraciones Médicas. Diagnóstico diferencial: Faringitis agudas ulceronecróticas.O. exulcerosas o vesiculares y estomatitis aftosa. que evolucionan desde pequeñas máculas. Hospital Universitario de Caracas. disfagia y sialorrea. Tratamiento local sintomático.S. Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis aguda asociado a la presencia de pequeñas vesículas difusas en la orofaringe. Frank Netter.Infecciones Respiratorias gérmenes saprofitos y/o la invasión de gérmenes primariamente patógenos. si hay infección bacteriana secundaria se justifica la administración local y/o sistémica de Faringoamigdalitis aguda ulceronecrótica bilateral con lesiones similares en encías. alcalinizar la cavidad bucofaríngea manteniendo aseo bucofaríngeo adecuado y uso de antiácidos locales. de instalación brusca con gran deterioro del estado general. 189 . en ocasiones amerita hospitalización para hidratación parenteral Diagnóstico diferencial: • Estomatitis Aftosa: Lesiones semejantes bucofaríngeas. fiebre muy elevada. con intensa odinofagia. Tratamiento de la faringitis aguda: Sintomático y antibioticoterapia. • Tratamiento de la enfermedad hemopática a cargo del hematólogo. Síndrome de Beçet. ¿Qué hacer ante una faringitis aguda en el adulto? Cuando tenemos ante nosotros a un paciente adulto con esta afección además de pensar en un proceso viral de diferentes etiologías podemos además atribuirlas a múltiples bacterias y recordar las más frecuente como el estreptoco B hemolítico del grupo A así como Mycoplasma pneumoniae. Neisseria gonorrhoeae. que cuando se sospecha deben practicarse estudios especiales. cultivo. antibióticos en caso de infección secundaria y antivirales locales y/o sistémicos de acuerdo a la severidad del proceso. cuando a las 24 ó 48 horas el paciente no mejora debemos pensar en otras alternativas como 190 . Tratamiento local sintomático: Esteroides y anestésicos de acción tópica. y antivirales (Acyclovir). además del ser el más frecuente es el de más riesgo debido a la posibilidad de producir fiebre reumática a cualquier edad.O. intralesionales y/o sistémicos. el estreptococco B hemolítico del grupo A. practicando fórmula y contaje blanco. la prueba actualmente más sensible es la amplificación de ácidos nucléicos PAAN y otras pruebas como la detección de antígenos. La infección gonocóccica faríngea coexiste con la de Chlamydia en la mitad de los casos. Tratamiento sintomático. Enfermedades vesiculosas de etiología desconocida (Pénfigo vulgar. La infección faríngea aguda en el adulto por Mycoplasma pneumoniae o por Chlamydia es del 30% de las infecciones bacterianas. otros) Lesiones vesiculosas habitualmente de mayor tamaño que las anteriores formas anátomoclínicas que tienden a confluir. excepto en la infección por Chlamydia. De las faringitis gudas bacterianas. candidiasis y en problemas no infecciosos como reacción alérgica aguda faríngea y en faringitis péptica. • Herpes Zoster: Lesiones vesiculosas en el trayecto de los nervios sensitivos de la orofaringe (IX y X). aún el espreptococo ß-hemolítico del grupo A. Frecuente en el SIDA. Tratamiento sintomático. asociadas o no a lesiones semejantes en piel.S. Gram del exudado faríngeo.Antibióticos e Infección antibióticos. • Herpes Simple: Lesiones vesiculosas semejantes a la herpangina que pueden extenderse a la cavidad oral resto de la faringe y endolaringe. esteroides locales y sistémicos S. Lo más importante es determinar el gérmen que presenta el paciente a nivel faríngeo y su aislamiento debe ser siempre la pauta. los cuales en general nos darán los resultados diagnósticos. Chlamydia trachomatis. esteroides locales. Debemos recordar que la faringitis por Chlamydia es por contacto orogenital. cuyo diagnóstico definitivo es anaotmopatológico. Aquí en nuestro país. como el cultivo celular con una sensibilidad del 75 al 85%. al igual que la faringitis gonocóccica y esta última corresponde al 1 ó 2 % de los casos en adultos. no ha creado tanto resistencia como en otros países y por lo tanto el tratamiento de primera elección es la penicilina procaínica por vía intramuscular o la penicilina cristalina por vía intravenosa. en las mucosas en general. eritema polimorfo. En el caso de la faringitis gonocóccica de primera elección está el ceftriaxone en una dosis única y como alternativas el cefotaxime o la ciprofloxacina en dosis únicas. la más frecuente periamigdalar anterosuperior. Si bien antes la eritromicina. en ocasiones insuficiencia respiratoria superior. odinofagia. vamos a tratar solamente dentro del capítulo de las complicaciones del absceso amigdalar. ampicilina sulbactam. macrólidos y cefalosporinas. todo asociado a gran deterioro del estado general. Diagnóstico clínico: Síndrome de faringitis aguda asociado a dolor faríngeo intenso. antibióticos resistentes a las betalactamasas como amoxicilina con clavunato de potasio. Faringitis aguda complicada: Absceso amigdalar Etiología: Gérmenes aerobios y anaerobios procedentes de amigdalitis agudas o crónicas mal tratadas y/o infeciones de la cavidad oral. asimetría orofaríngea por tumoración unilateral con edema severo y gran congestión. sialorrea. como la azitromicina y claritromicina o con quinolonas como la levofloxacina. Faringitis agudas complicadas Clasificación Infecciones profundas de la faringe • Absceso amigdalar • Absceso retrofaríngeo • Absceso parafaríngeo Infecciones sistémicas • Infección focal • Fiebre reumática • Glomerulonefritis Infección directa por vía hemática • Endocarditis bacteriana • Coroiditis • Iritis • Sepsis En vista de lo prolongado del tema. halitosis. Localización: Variada. dejando el resto de las complicaciones para una próxima publicación. En el caso de la asociación de la infección faríngea por Chlamydia y gonorrea simultánea se recomienda el ceftriaxone asociado a la azitromicina y como alternativas la doxiciclina. otalgia. hoy día sabemos que se ha creado gran resistencia bacteriana ante la presencia de este antibiótico y por lo tanto no se usa tanto actualmente. ya que es la complicación más frecuente. voz gangosa. dentro de los macrólidos era considerada como antibiótico de elección en pacientes alérgicos a la penicilina.Infecciones Respiratorias la clindamicina. trismo. 191 . Tienen dos fases. la de flemón y la fase de absceso propiamente dicho. En el caso de la infección faríngea por Mycoplasma Pneumoniae el tratamiento pudiera ser con macrólidos. disfagia. tumores (linfoma u otros). This entity can be complicated with tonsillar. Salvat Editores S. oropharyngeal congestion and adenopathies. tromboflebitis de la vena yugular interna. retropharyngeal and peripharyngeal abscess.O. azitromicina. Editorial Médica Panamericana. 2. mediastinitis. amoxicilina con clavulanato de potasio. aneurisma de la carótida interna. Ruggleri. enfermedades infecciosas profundas (procedentes de la cavidad oral. Anatomía Topográfica. general symptoms. Testut-Jacob. Bibliografía 1. The therapeutic indicated in case of bacteriological ethiology is varied as well as its differential diagnosis. glándulas salivares y mastoides). cuerpos extraños. drenaje cuando está en fase de absceso y antibioticoterapia. Diagnóstico diferencial: Mononucleosis infecciosa. adenitis infecciosas diversas. • La infección faríngea por Mycoplasma y Chlamydia (del 10% al 20%) son sensibles a eritromicina y azitromicina. roxitromicina. anaerobic bacterias. • Los gérmenes productores de betalactamasas ameritan antibióticos como la ampicilina sulbactam. fever. chlamydias and virus. Tratamiento: Sintomático. Tomo I. Hospital Universitario de Cararacas. sepsis. glomerulonephritis. de la secreción obtenida de la punción. 192 .A. Summary Acute pharyngitis is a syndrome characterized by constant pharyngeal pain with odynophagia. which can be caused by aerobic. This article reviews these issues. mycoplasma. cefalosporinas. por lo tanto no ameritan antibióticos • Las bacterias más frecuentes son los estreptococos • El antibiótico más utilizado es la penicilina • Debido a la utilización inadeuada de antibióticos se produce gran resistencia bacteriana. besides rheumatic fever.S. Gram y cultivo S. Complicaciones: Edema laríngeo. 1976. abscesos parafaríngeos. Conclusiones • El 80% son virales. endocarditis and choroiditis. Paciente del Servicio de Otorrinolaringología.Antibióticos e Infección Absceso parafaríngeo izquierdo como complicación de absceso periamigdalino. Manual Práctico de Otorrinolaringología. Diagnóstico de laboratorio: Leucocitosis muy elevada con gran desviación hacia la izquierda y de la velocidad de sedimentación globular. Carlos A. • El diagnóstico de un paciente con faringitis aguda amerita minuciosidad con un equipo médico y paramédico capacitados. en una paciente en puerperio tardío. October 1976 5. Otolaryngology. Netter. Fairbanks.. Sistema Digestivo.Acta Otorrinolaringolo. Workshop on the role of anaerobic bacteria in infections of the upper respiratory tract-head and neck. Printed in France 11. 421-437. 193 . Rhinology and Laringology. Infectious Diseases in the Geriatric Patient.M. 1973. Vol. in vitro susceptibility and role of beta lactamasa producing bacteria in the persistence of streptococcal pharyngotonsillitis. The Otolaryngologic Clinics of North America.D.Infecciones Respiratorias 3. Kaplan E. Tomo III/1. Strepcoccus pyogenes. 16. Vol.1999.39(5):301-4 13.Sep-Oct. Murillas G. Blanco Ma Antonia. Colección Ciba de ilustraciones médicas. 3 Head and Neck. T. Annals of Otology. Sanz Fca. Axline Stanton.Chirurgicale Oto-Rhino-Laryngologie. 9. Frank. Corcoran John. Part 2 8.Otorrinolaringología. Faringitis Péptica. 9th Edition. Necesidad urgente de detección y tratamiento en mujeres. La infección silenciosa por Chlamydia trachomatis. Enferm Infecc Microbiol Clin 2001.B. Pocket guide to Antimicrobial Therapy In Otolaryngology Head And Neck Surgery. Bismo AL. W. Encyclopéde Médico. Bluestone. 15. Salvat Editores 1981 12. Paprella-Shumrick. May 1987 6. 10.Esp [Oct 1988. Infectious Diseases of the Head and Neck. Valderrama G. Cacho Juana. Charles et al. Sanabria Gómez Francisco. The Otolaryngologic Clinics of North America. Tratado de Otorrinolaringología. Ortiz Zaragoza MC. 1970-Editorial Científico Médica. II (2-1955). Casos Clínicos . Conducto Superior. Carlos. Peter GS.19. II. Diagnosis of strep throat in adults: are clinical criteria really good enough? Clin Infect Dis 2002 Jul 15:35(2): 126-9 14. Supplement 154-September 1991. 100. Saunders Company 9. Cenjor Español. The Tonsils and Adenoids. Vol. González Pedraza Aviles A. Editorial MassonSalvat Medicina 1991 4. May 1982 7.419 al 421. No. The Otolaryngologic Clinics of North America. Berendes Med. Antibióticos e Infección 194 Infecciones Respiratorias Infecciones anaeróbicas en el área ORL y espacio profundo del cuello Marisela Silva Resumen Las infecciones de la orofarínge producidas por gérmenes anaeróbicos se originan frecuentemente a partir de complicaciones supurativas de estructuras de la cavidad oral y de otras áreas otorrinolaringológicas, pudiendo extenderse en ocasiones a planos de mayor profundidad. En la presente revisión se incluyen entidades como los abscesos de la lengua, los periamigdalares, la angina de Ludwig, las infecciones laterofaríngeas y retrofaríngeas y las del espacio prevertebral, haciendo énfasis en el diagnóstico y tratamiento. Las infecciones producidas por gérmenes anaerobios generalmente son polimicrobianas, incluyendo a su vez gérmenes aeróbicos; juntos actúan sinérgicamente para causar daño tisular. Dichas infecciones son endógenas: las bacterias responsables provienen de la flora habitual del paciente,1 siendo favorecidas por la hipoxia o traumas en los tejidos del mismo. Usualmente son complicaciones de amigdalitis, infecciones odontogénicas o traumas.2 El conocimiento tanto de la anatomía de la región, como de la flora normal, son esenciales en la comprensión de la patogenia de las infecciones profundas de cabeza y cuello, incluyendo infecciones anaeróbicas en ORL. La fascia cervical tiene dos capas: la Espacio Prevertebral Fascia Prevertebral superficial y la profunda y envuelve los Fascia Alar vasos, los músculos y las estructuras visceRetrofaríngeo rales del cuello. La fascia cervical profunda se extiende desde la base del cráneo hasta el Fascia Visceral Tráquea mediastino. Los espacios importantes que se encuentran entre la fascia cervical proEsófago funda son el laterofaríngeo, el espacio submandibular, el sublingual y el espacio Figura 1. Anatomía de Fascia y Espacios Cervicales retrofaríngeo (Figura 1). 195 Antibióticos e Infección Los procesos infecciosos pueden localizarse alredeTabla 1. Flora anaeróbica habitual de la dor de la cara (espacios masticador, bucal, canino y cavidad oral parotideo); en la región suprahioidea donde se encuentran los espacios submandibular, sublingual y Bacilos Gram Positivos Actinomyces láterofaringeo, y en la región infrahioidea que incluArachnia 3 ye el espacio retrofaríngeo y el espacio pretraqueal. Bifidobacterium Los espacios profundos son solo potenciales. Se forEubacterium man entre las fascias que normalmente están adheriLactobacillus Propionibacterium das Bacilos Gram Negativos La flora anaeróbica de la cavidad oral es abundante Bacteroides según se aprecia en la tabla 1. Entre estos gérmenes Cilophila se encuentran cocos Gram positivos como StreptoCampylobacter Fusobacterium coccus anaeróbicos y Peptostreptococcus; cocos Gram Leptotrichia negativos como Veillonella; bacilos Gram positivos Porphyromonas como Actinomyces y Lactobacillus; bacilos Gram Prevotella negativos como Fusobacterium sp, F. necrophorum, Selenomonas Wolinella Bacteroides sp, Prevotella melaninogenica y Cocos Gram Positivos 2 Porphyromonas. Peptostreptococcus Las otomastoiditis y sinusitis crónicas, los abscesos Streptococcus periamigdalinos, los abscesos de la lengua y las Cocos Gram Negativos Veillonella infecciones más profundas como retrofaríngeas y Espiroquetas láterofaringeas son causadas en su gran mayoría por Treponema combinaciones de gérmenes aerobios y anaerobios. Hentges DJ The anaerobic microflora of the human En 30-50% de los casos de otitis media crónica se body Clin Infect Dis 1993, 16 (Suppl4)S175-80 encuentran involucradas las bacterias anaeróbicas, especialmente cuando existe colesteatoma. La sinusitis aguda posterior a infecciones dentales en su mayoría es causada por anaerobios. Dos tercios de los casos de sinusitis crónica son producidos por gérmenes tales como Bacteroides fragilis, Bacteroides sp, Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium o Peptostreptococcus, asociados o no a bacterias aerobias.4 Abscesos de la lengua Es una entidad bastante rara a pesar de la alta frecuencia de traumatismos y heridas a ese nivel (mordeduras o laceraciones). La mayoría de las veces se aislan anaerobios provenientes de la flora oral, en combinación con aerobios. Actinomyces es el causante de algunas de estas infecciones.5 Abscesos periamigdalinos Se producen secundariamente a amigdalitis aguda. Comprometen el espacio periamigdalar, limitado por el músculo faríngeo superior y por los pilares tonsilares superior y posterior. Es una patología que se presenta en adolescentes y adultos jóvenes y con menor frecuencia en 196 Infecciones Respiratorias niños. La infección es generalmente unilateral; se inicia dentro de la amígdala, se propaga hacia la cápsula, llegando al espacio peritonsilar. Los gérmenes productores más frecuentes son Streptococcus pyogenes entre los aerobios, y anaerobios como Fusobacterium sp, Prevotella y Peptostreptococcus sp.6,7 Jousimies-Somer y col., han llamado la atención en cuanto a la alta frecuencia de Fusobacterium necrophorum, germen muy virulento que puede llevar a complicaciones severas. En dicho estudio, los pacientes con abscesos producidos solamente por aerobios tuvieron menos recurrencias que aquellos con infecciones anaeróbicas.8 El paciente presenta fiebre, odinofagia, otalgia y trismo. Al examen se observa edema del paladar blando, masa periamigdalar y linfadenomegalias cervicales. El diagnóstico se realiza mediante cultivo del pus obtenido por punción y aspirado. Los cultivos tomados de la superficie no son confiables pues la superficie del absceso está cubierta por flora indígena normal.9,10 El tratamiento de estos abscesos debe incluir el drenaje de los mismos, además de antimicrobianos específicos. En los pacientes con episodios únicos de abscesos periamigdalinos el drenaje puede hacerse por punción, tomando muestras para la identificación de los patógenos responsables. En los casos en los cuales no se obtenga pus, se recomienda la exploración quirúrgica formal. En los pacientes con amigdalitis recurrente y abscesos a repetición se recomienda la amigdalectomía.11 Los pacientes deben ser observados estrictamente, vigilando la aparición de complicaciones, debido a que el absceso podría romperse espontáneamente, llevando al paciente a la aspiración del material purulento y a la asfixia. El el caso de abscesos bilaterales se produce edema laríngeo con la resultante obstrucción de las vías aéreas. Si el absceso se rompe se disemina lateralmente y compromete el espacio laterofaríngeo lo cual lleva a extensión de la infección hacia otras estructuras profundas.6,8 Angina de Ludwig Fue descrita por Von Ludwig en 1836.12 La entidad es una celulitis del piso de la boca, es bilateral y compromete los espacios sublinguales y submaxilares. El espacio sublingual es el que se encuentra entre la mucosa del piso de la boca y el músculo milohioideo. Por debajo de este último está el espacio submilohioideo o submaxilar.6,11,13 Esta infección la mayoría de las veces se produce debido a pobre higiene dental, posterior a extracción o infecciones a nivel del segundo y tercer molar inferior, cuyas raíces están debajo del músculo miloihioideo. Los signos clínicos son: fiebre, dolor de la boca, edema de los espacios submandibulares que no deja fovea, elevación del piso de la boca y desplazamiento de la lengua hacia arriba y atrás, acompañado de mal estado general. Se presenta disfagia y compromiso de las vías aéreas debido a obstrucción por la lengua que puede estar muy edematizada. La celulitis se propaga rápidamente por contiguidad y no por vía linfática, usualmente sin formación de abscesos. En algunos casos se produce edema del cuello y de la glotis llevando a la asfixia. La boca permanece abierta debido al edema lingual. La infección se puede propagar directamente hacia el espacio lateral de la faringe.6 Las bacterias aeróbicas más frecuentemente involucradas son streptococcus alfa hemolítico y no hemolítico. Entre los anaerobios se encuentran Prevotella sp. y F. nucleatum. No es común que esté involucrado Staphylococcus aureus.(Gorbach). El drenaje por punción permite la mejoría y la toma de muestra para estudio bacteriológico. Muchos pacientes necesitan punciones repetidas así como la coloca197 medialmente se encuentran los músculos constrictores de la faringe y la amígdala. y por detrás por la columna vertebral. con o sin calofríos.Antibióticos e Infección ción de tubos de drenaje.11. espinas de pescado o por instrumentación orofaríngea. disfagia y disnea. sp. En los casos de sinusitis y de otitis crónica el contaje de leucocitos puede ser normal. previa limpieza del área.. neumonía por aspiración o mediatinitis.3. Se deben observar muy estrictamente a estos pacientes debido a las complicaciones. En ocasiones se producen después de infecciones parotídeas. Clínicamente el paciente presenta fiebre. rigidez de nuca en algunos casos. posterior a trauma faíngeoproducido por objetos tales como huesos de pollo.6.11 Las infecciones de estos espacios se producen como consecuencia de procesos infecciosos dentales.6 Diagnóstico En la mayoría de las infecciones de espacios profundos del cuello y en los abscesos periamigdalinos hay leucocitosis con neutrofilia. Debe extraerse todo el aire de la inyectadora y doblar la aguja o tapar con corcho para evitar la entrada de aire lo cual afectaría el crecimiento de los anaerobios.6. posteriormente con la fascia prevertebral y contiene la vaina carotídea. fiebre con calofríos.13 Infecciones Retrofaríngeas y del Espacio Pre-Vertebral Esta región está limitada por delante por la fascia profunda cervical.6. Limita por delante con la rafia pterigomandibular. Bacteroides. disfagia y abombamiento de la faringe. induración y edema debajo del ángulo mandibular. Es una infección que pone en peligro la vida del paciente.14 Los gérmenes anaeróbicos involucrados incluyen Peptostreptococcus. Al examen se observa abombamiento de la pared posterior de la faringe.11. Las infecciones del espacio retrofaríngeo pueden producirse debido a diseminación por contigüidad de los abscesos periamigdalinos. No se deben tomar muestras con hisopos.6 La entidad se sospecha cuando se encuentran los signos clásicos de trismo. encontrándose también aerobios como Streptococcus y Staphylococcus. La muestra debe ser transportada directamente al laboratorio para cultivo anaeróbico.6.13 Infecciones Laterofaríngeas El espacio laterofaríngeo es una pirámide invertida cuya base se encuentra en la base del cráneo y la punta está a nivel del hioides. Los cultivos deben tomarse por aspiración con aguja. otitis y/o mastoiditis. Estas infecciones se pueden extender rápidamente a otros espacios pudiendo llegar a obstrucción de vías aéreas.15 Se extiende por detrás de la hipofaringe y el esófago y hacia abajo llega hasta el mediastino superior a nivel de T1-T2. la cual rodea la faringe y el esófago. de manera de no contaminarlos con la flora normal de la cavidad oral. las complicaciones son muy graves incluyendo la ruptura de abscesos hacia las vías aéreas por lo cual el paciente puede presentar asfixia y espasmo laríngeo e incluso trombosis de la vena yugular. Prevotella.3.16 La coloración 198 . abscesos periamigdalinos drenados espontánea o inadecuadamente diseminándose hacia la pared lateral. ya que la asfixia es la causa principal de la muerte. Estas son infecciones que ocurren en niños y en adultos. Cuando se toma tejido. debe realizarse estudio histopatológico buscando inflamación aguda o crónica.11 La tomografía computada es un método muy sensible para localizar la infección. El metronidazol penetra bien al sistema nervioso central pero solo tiene acción sobre anaeróbicos estrictos. El tratamiento específico se realiza de acuerdo a la entidad clínica y a los patógenos involucrados.Infecciones Respiratorias de Gram es útil ya que la morfología de las bacterias observadas orienta hacia el diagnóstico etiológico. productores o no de beta lactamasas. Los antimicrobianos utilizados deben incluir drogas con efecto antianaeróbico y Gram positivos de la cavidad oral.3. No debe utilizarse en pacientes con infecciones diseminadas a sistema nervioso central por su carácter bacteriostático y por lo poco confiable de sus concentraciones a ese nivel. El asegurar la permeabilidad de las vías aéreas es la medida general más importante en las infecciones severas debido a que la asfixia puede llevar a la muerte del paciente. no es de elección para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior. tipo de lesiones y puerta de entrada. Un número mayor de abscesos se detectó con la resonancia magnética al compararla con la tomografía. debe observarse estrechamente al paciente vigilando la aparición de complicaciones. Permite diferenciar entre procesos del espacio retrofaríngeo que sugieren infección odontógena y del espacio prevertebral. Los estudios radiológicos como la radiografía de senos paranasales son métodos de alta sensibilidad para el diagnóstico de sinusitis aguda pero su utilidad en sinusitis crónica es menor. Puede utilizarse como alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina. el cual sugiere compromiso de la columno cervical.6 Las radiografías laterales de columna cervical son útiles para evaluar el espacio retrofaríngeo ya que el grosor de los tejidos blandos a nivel de C2 debe ser alrededor de 4 mm tanto en niños como en adultos. La penicilina G ha sido uno de los antibióticos efectivos en estos procesos por su excelente actividad sobre Streptococcus puogenes. frecuentemente involucrados en estos procesos. El grosor a nivel de c6 debe ser menor de 14 mm en niños y de 22 mm en adultos. Cuando sobrepasa los 7 mm es patológico y sospechoso de la existencia de absceso retrofaríngeo. sobre Streptococcus pyogenes y otros Streptococcus. La tomografía fue mejor que la resonancia para la detección de gas y calcio intralesional y mostró menor cantidad de artefactos por movimiento. En casos de pacientes alérgicos al medicamento o cuando hay problemas de respuesta clínica inapropiada o de resistencia de algunos anaerobios por producción de beta lactamasas se prefiere utilizar clindamicina. principalmente Gram negativos. cuando no disponemos de clindamicina y 199 . no tiene efecto sobre aeróbicos y su acción sobre anaeróbicos Gram positivos es pobre.18 Por tal motivo. Muñoz y col demostraron que la resonancia magnética es superior a la tomografía en cuanto a espacios anatómicos comprometidos. La droga tiene buena acción sobre anaeróbicos tanto Gram positivos como Gram negativos. en general incluye administración de antimicrobianos y drenaje quirúrgico del área afectada. Actinomyces y anaerobios Gram positivos.17 Tratamiento Deben considerarse medidas generales y tratamiento específico. In: Mandell. puede indicarse de esa manera. amoxicilina/ácido clavulánico) también son activas contra las bacterias involucradas en estos procesos y pueden ser utilizadas en casos de pacientes no alérgicos. 2000:689. Churchill Livingstone. Churchill Livingstone. tongue abscesses. Infections or the Oral Cavity. 4. Siempre deben realizarse controles periódicos para vigilar la respuesta clínica o la aparición de complicaciones en cuyo caso debe administrarse terapia parenteral. In: Mandell. Deep neck infections are often secondary to contiguous spread of local or dental foci. Sydney M. Pepe J. sus complicaciones. se deben tener presentes los tipos de infecciones posibles.Antibióticos e Infección cuando hay sospecha de infecciones producidas por B. Douglas and Bennett’s Principles and Practice of the Infectious Diseases. and Head. en caso de ser usado como terapia empírica inicial. 1994.16:133-35. Duerden CI. HentgesDJ. Sands M. Fourth Edition.18(Suppl 4):S253-59 2. Cualquier esquema antimicrobiano definitivo dependerá del tipo de aislamiento bacteriológico y de la evolución del paciente. tales como otitis o sinusis crónica. Debe combinarse con antimicrobianos activos contra S. This review includes peritonsillar abscesses. pyogenes y anaeróbicos Gram positivos. En los casos de infecciones profundas el antibótico debe mantenerse durante 2 semanas. en casos de pacientes alérgicos a la penicilina y en ausencia de clindamicina y metronidazol se puede utilizar con cautela. 1995:2156-2173. 200 . los antimicrobianos deberán ser administrados por vía endovenosa inicialmente. diagnosis and treatment. 3. vigilando estrictamente al paciente. Chow AW. Summary Oropharyngeal infections produced by anaerobic bacteria originate from suppurative complications of infections of the mouth and other structures of the ENT areas. su uso es limitado debido a ciertos efectos adversos severos en algunos pacientes. Finegold SM. Bibliografía 1. Clin Infect Dis 1993:16 (Suppl 4):S175-80. retropharyngeal and pre-vertebral space infections emphasizing the producing bacteria. fragilis o P. los gérmenes involucrados y el patrón de sensibilidad y resistencia de la flora oral a los antibióticos de manera de iniciar el tratamiento adecuado. Debido a la gravedad de estos procesos y a las posibles complicaciones. General Concepts. Virulence factors in anaerobes. melaninogenica productores de beta lactamasas. 1993. Douglas and Bennett’s Principles and Practice of the Infectious Diseases. Anaerobic bacteria. 5. En casos muy seleccionados y donde el paciente puede garantizar el cumplimiento del tratamiento por vía oral. No obstante. Lo más importante es el diagnóstico y tratamiento precoz y efectivo lo cual evitará las complicaciones y por ende la muerte del paciente. Clin Infect. Clin Infect Dis. el cual puede prolongarse si aparecen complicaciones intracraneales o intravasculares. Su actividad antianaeróbica es mayor contra los Gram positivos. Lüdwig’s angina. El cloranfenicol tiene buena actividad sobre los gérmenes involucrados en estos procesos. Dis. Drogas tales como ampicilina y amoxicilina unidas a inhibidores de beta lactamasas (ampicilina/sulbactam. Tongue Abscess: case report and review. Neck. 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Los reportes de resistencia del neumococo a la penicilina y trimetoprim/sulfametoxazol. hacen necesaria una revisión de la vigencia de los antibióticos conocidos como primera elección en nuestro medio. coco Gram negativo de la flora residente orofaríngea. senos paranasales y garganta está sujeto a los cambios en el patrón de resistencia de los organismos patógenos más frecuentes.Infecciones Respiratorias Resistencia bacteriana a los antibióticos: Implicaciones en infecciones de oído. siendo estas últimas agentes frecuentes de otitis media aguda en niños. incluyendo las cepas tipificables (b) y las cepas no encapsuladas. 203 . por lo que cualquiera que sea el antibiótico utilizado debe incluir al neumococo dentro de su espectro de acción. Otitis media aguda: Fase temprana (superior) y tardía. La otitis media aguda es una causa frecuente en la consulta pediátrica y la sinusitis aguda bacteriana está entre los primeros motivos de consulta de pacientes adultos a médicos generales. Moraxella catarrhalis. la prevalencia de Haemophilus influenzae (HI) y Moraxella (Branhamella) catarrhalis productores de betalactamasas en varias partes del mundo. Antibióticos e Infección te de otitis media aguda. En general, los microorganismos encontrados en sinusitis aguda son los mencionados anteriormente, incluyendo anaerobios obligados de la flora orofaríngea normal. Como agentes etiológicos menos frecuentes se encuentran Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa, enterobacterias, Mycoplasma pneumoniae, virus y hongos. Este artículo sólo se referirá a la resistencia de los antibióticos de S. pneumoniae, H. influenzae y otros agentes de infecciones en ORL. Aunque es cierto que la etiología de estas infecciones es altamente predecible, casi la totalidad son tratadas en forma empírica por la dificultad en la toma, en forma rutinaria de muestras clínicas representativas. Por esto desconocemos la sensibilidad del patógeno en cada paciente en particular, teniendo que recurrir a patrones de resistencia reconocidos en escasos estudios, la mayoría ajenos a nuestra realidad. Para complicar aún más el panorama, en aquellos casos donde se aislan las bacterias responsables, los resultados de las pruebas de sensibilidad in vitro per se, no predicen con certeza el resultado clínico, en especial cuando el antibiótico se administra por vía oral.2 S. pneumoniae y resistencia a penicilina La incidencia creciente de la resistencia del neumococo a la penicilina, es realmente preocupante (Figuras 3 y 4). Por más de 40 años la penicilina ha sido la droga de elección de las infecciones producidas por neumococo, de tal manera que, hasta hace poco tiempo no se justificaba realizar pruebas de sensibilidad en el Laboratorio de Microbiología. Actualmente se recomienda la realización de estas pruebas, utilizando por el método de difusión de Kirby y Bauer, el disco de oxacilina de 1 µg y tomando un valor límite de 19 mm del halo de inhibición.3 Una zona de inhibición menor o igual a 19 mm constituye evidencia presuntiva de "sensibilidad disminuida a penicilina" que incluye dos categorias: resistencia intermedia, o franca resistencia a la penicilina. Esta distinción amerita la realización del método de concentración inhibitoria mínima por dilución (CIM) ya que el disco de oxacilina no permite diferenciar cepas con resistencia intermedia (CIM: 0,1-1,0 µg/mL) de aquellas cepas con franca resistencia, o resistencia de alto nivel (CIM mayor o igual a 1µg/mL en aislamientos de líquido 204 Figura 2. Sinusitis aguda. Velamiento en los senos maxilar y frontal izquierdos. Figura 3. Streptococcus pneumoniae (neumococo). Aspecto de las colonias en agar-sangre. Figura 4. Hemólisis alfa del Streptococcus pneumoniae (mitad superior) y Streptococcus viridans (mitad inferior). La inhibición del crecimiento del neumococo por el disco de optoquina ayuda a su distinción. Infecciones Respiratorias cefaloraquídeo y 2 µg/mL para el resto de las muestras). El mecanismo de resistencia del neumococo a penicilina, a diferencia del estafilococo, no es por producción de beta-lactamasas, sino debido a la disminución de la afinidad de las proteinas fijadoras de penicilina, enzimas ubicadas en la membrana celular. Desde los años 70 aparecen reportes aislados de cepas de neumococo resistente a la penicilina y en la actualidad esta situación se ha extendido a casi todo el mundo. En Francia la frecuencia de resistencia de alto nivel, aumentó de un 13% en 1988 a 48% en 19904. Una situación similar ocurrió en España aunque la proporción de cepas con alto nivel de resistencia, parece haber disminuido hasta 21% en 1991.5 Recientemente en Norteamérica, algunos niños tratados por otitis media aguda con amoxicilina o amoxicilina-clavulánico, han desarrollado meningitis causada por neumococo con alta resistencia a penicilina.6,7 En un estudio reciente en Memphis, EEUU, Leggiadro y colaboradores8 encontraron 29% de resistencia del neumococo a penicilina en aislamientos de niños menores de 6 años con otitis media.Neumococos resistentes a penicilina se han documentado de otitis media recurrente de niños en hogares de cuidado diario.9 En Venezuela, María J. Gómez estudió 32 cepas provenientes de diferentes hospitales y clínicas. Dieciocho cepas fueron aisladas de hemocultivo o líquidos estériles. Se determinó la sensibilidad por la técnica de difusión con discos y la concentración inhibitoria mínima por dilución en agar. Siete cepas (21,9%) demostraron resistencia intermedia a penicilina y ninguna de las cepas demostró resistencia de alto nivel.10 La evolución de la distribución de la resistencia en el tiempo observada en la experiencia española, sugiere que el aumento en las cepas con resistencia intermedia (CIM 0,11µg/mL) precede la aparición de las cepas con alto nivel de resistencia (CIM >1 µg/mL). Este fenómeno puede ocurrir en Venezuela, donde los reportes hasta la fecha no incluyen neumococos con alto nivel de resistencia. Datos del Centro Médico de Caracas señalan a un 21,7 % de neumococos con sensibilidad disminuida a la penicilina por el método de difusión del disco de oxacilina.11 Las implicaciones clínicas de estos hallazgos en infecciones de oído y senos paranasales no están bien estudiadas. Para algunos, el problema de la resistencia de neumococo en otitis media es actualmente subestimado, debido a la baja frecuencia de toma de muestras y documentación microbioTabla 1. Patógenos aislados en infeclógica.12 Ciertamente, la posibilidad de meningitis aguciones de oído y senos paranasales. da como complicación de otitis media aguda en niños Streptococcus pneumoniae menores de 12 meses9 y las alteraciones en la audición Haemophilus influenzae en otittis recurrentes exigen decisiones terapéuticas adeMoraxella catarrhalis cuadas. Sin embargo, hasta no obtener un mejor conociStaphylococcus aureus Streptococcus pyogenes miento del alcance de este problema en la práctica diaAnaerobios ria, la ampicilina y amoxicilina son drogas efectivas para Bacteroides sp neumococo y a las dosis usadas pueden alcanzar niveles Peptostreptococcus en sangre y oído medio adecuadas para cepas con resisFusobacterium sp Gram-negativos tencia intermedia, aunque insuficientes para aquellas con Pseudomonas aeruginosa resistencia de alto nivel.13 Tampoco sabemos con certeza K. pneumoniae si el tratamiento de pacientes con neumonía neumocóccica Escherichia coli con organismos de sensibilidad disminuida a la peniciliVirus 205 Antibióticos e Infección na, necesita ser sustituido, pero probablemente sería recomendable utilizar dosis de penicilina superiores a las usadas en el pasado, junto con un cuidadoso seguimiento de la respuesta clínica. En meningitis aguda por neumococo con resistencia intermedia, está indicado el uso de cefalosporinas de tercera generación como ceftriaxona y cefotaxima o vancomicina, debido a la elevada morbi-mortalidad de esta infección. En este caso se ha recomendado utilizar el disco de ceftizoxima para investigar la sensibilidad a cefalosporinas de tercera generación.14 Cefepime y cefpirome, ambas cefalosporinas de cuarta generación y los carbapenémicos biapenem y meropenem, son opciones futuras que están siendo evaluadas para meningitis por germenes resistentes.15 Resistencia de neumococo a otros antibióticos La resistencia in vitro de S. pneumoniae a trimetoprimsulfametoxazol (TMP-SMT) oscila entre menos del 10% en Suecia y hasta un 50% en España y Hungría16 La resistencia es significativamente mayor en cepas de oído medio y esputo, comparado con sangre. La resistencia a cloranfenicol en España para 1992 era de 27%. La resistencia a eritromicina en Estados Unidos está en un rango de 11-23%. La resistencia de alto nivel a eritromicina (CIM >64 µg/mL) debe ser interpretada como resistencia al resto de los macrólidos, incluyendo claritromicina, azitromicina y roxitromicina. La sensibilidad del neumococo a la fluoroquinolonas, es considerada por lo general limítrofe. Aunque un buen número de infecciones de ORL muestran buena respuesta a quinolonas, la resistencia está en aumento.17 Estos nuevos antibióticos no deben ser utilizados de rutina en sinusitis aguda. Resistencia de Haemophilus influenzae a aminopenicilinas Las infecciones invasivas, tales como meningitis, epiglotitis, celulitis, osteomielitis y neumonía, debidas a HI, son producidas mayoritariamente por cepas capsuladas (principalmente tipo b) (Figuras 5 y 6). Las cepas no invasoras (no encapsuladas o no tipificables) tienen una predilección especial a causar infecciones de mucosas, tales como otitis, sinusitis y bronquitis en pacientes fumadores con enfermedad bronco-pulmonar crónica.18 A diferencia de la situación del neumococo resistente a penicilina, donde la resistencia es menor en cepas productoras de bacteremia que en infecciones de ORL, la resistencia de HI a aminopenicilinas tiende a ser más alta en las cepas responsables de enfermedad 206 Figura 5. Satelitismo de las colonias transparentes de Haemophilus influenzae alrededor de las grandes colonias blancas de Staphilococcus aureus, que le proporcionan al Haemophilus el factor V. Figura 6. Requerimientos de factores de crecimiento X y V de H. influenzae (lado izquierdo) y H. parainfluenzae (derecho). Infecciones Respiratorias invasora (capsuladas tipo b), que en las no capsuladas. La resistencia de HI a las aminopenicilinas debe ser estudiada y analizada de acuerdo a la realidad local de la práctica médica, ya que existen importantes variaciones entre una comunidad a otra y entre un país a otro. La resistencia a ampicilina en Estados Unidos es del 15 al 25 %, dependiendo de la localización geográfica.19 En el Reino Unido las cifras están alrededor del 8% para cepas no encapsuladas.20 La situación en Latinoamérica varía según la procedencia de los estudios. En Venezuela hay datos no publicados de hasta 30% de resistencia de HI a ampicilina.11 En Chile, Cona y colaboradores, reportan en 1993, 28 cepas resistentes (8,5%) de un total de 328 cepas aisladas de cuadros no invasivos, sin especificar producción de beta-lactamasas.21 Ulloa y colaboradores, estudiaron 406 cepas provenientes de infecciones no invasoras y encontraron 52 (12,8%) resistentes a ampicilina, todas beta-lactamasas positiva.22 La prevalencia de producción de beta-lactamasas es aún menor en otros países de la zona. Gatti, en La Plata, Argentina, reporta 100% de sensibilidad en 43 cepas aisladas en niños con otitis media supurativa y todas las cepas fueron beta-lactamasas negativa.23 En Cali, Colombia, Camacho estudió 50 niños con otitis media con efusión, encontrando HI como principal germen etiológico en un 38% y ninguna de ellas fue productora de betalactamasas.24 La resistencia de HI beta-lactamasas negativa aminopenicilinas es baja (inferior a 5% ), en la mayoría de las publicaciones provenientes de Estados Unidos, Reino Unido y Europa.25 De acuerdo a la gran variabilidad en los datos presentados, queda claro que se necesita un mejor estudio de la situación, en relación con HI productor de betalactamasas en Venezuela antes de recomendar desplazar a las aminopenicilinas (ampicilina y amoxicilina) como drogas de primera elección para el tratamiento de infecciones en la esfera de ORL. Resistencia de H. influenzae a otros antibióticos El problema de resistencia de HI a macrólidos parece ser un problema farmacológico más que de resistencia. HI tiene una resistencia natural a bajas concentraciones de macrólidos. Si se utilizan dosis adecuadas se obtiene una buena respuesta clínica.26 Nuevos macrólidos como la azitromicina tiene una actividad in vitro superior a la eritromicina, aunado a una mejor tolerancia gástrica. La resistencia a TMP-SMT parece ser baja en Norteamérica (<5%) y más alta en países europeos (3-15%).27 Faringoamigdalitis aguda bacteriana Esta afección es causada casi siempre por el Streptococcus Beta-hemolítico del Grupo A o Streptococcus pyogenes (Figuras 7 y 8). Afortunadamente, este germen no ha desarrollado resistencia a la penicilina. Recientemente, han habido reportes de cepas con sensibilidad disminuida a la penicilina, aisladas de infecciones no faringeas en Argenti- Figura 7. Faringoamigdalitis aguda por Streptococcus pyogenes. Figura 8. Hemólisis beta del Streptococcus pyogenes en agar sangre. 207 aureus. específicamente los del género Bacteroides ha sido 208 . Es causante de otitis externa aguda. más de 85% de las cepas de Moraxella catarrhalis aisladas en Europa. La resistencia en Venezuela de este germen a los antibióticos beta-lactámicos. en este tipo de infecciones. El S.28 En el Centro Médico de Caracas. El porcentaje de resistencia de Staphylococcus aureus a oxacilina en Venezuela está alrededor de 1030%. clindamicina. catarrhalis y bacilos Gram negativos anaerobios como Fusobacterium. Prevotella y Porphyromonas. En pacientes con infección por HIV ha sido descrito el papel de Pseudomonas aeruginosa en sinusitis crónica y recidivante. pyogenes de la garganta. Sin embargo. pueden ser severas. comúnmente llamada "oído del nadador". además de un mayor porcentaje de erradicación del S. estos reportes preliminares deben ser confirmados. las complicaciones intracraneales. se aislaron por primera vez en 1991 cepas con diámetro del halo de inhibición considerado como resistente (archivo Laboratorio de Microbiología). que se presenta principalmente en diabéticos con acidosis metabólica e inmunocomprometidos y. probablemente será limitada por la dificultad de este germen de adquirir ADN extraño. aureus produce menos del 5% de todos los episodios de sinusitis aguda. La otitis externa maligna.Antibióticos e Infección na.32 La literatura en Venezuela en relación al aislamiento y resistencia de este germen es inexistente. ya que el mecanismo de resistencia no es mediado por producción de betalactamasas sino por cambio en la afinidad del blanco de acción de los beta-lactámicos. como empiema subdural. amoxicilina-ácido clavulánico y ampicilina-sulbactam. absceso epidural y celulitis orbitaria. M. El Staphylococcus aureus y la Pseudomonas aeruginosa son gérmenes de importancia secundaria en la mayoría de las infecciones de ORL.33 La resistencia de los anaerobios. pyogenes potencialmente resistente a penicilina. junto con enterobacterias en sinusitis de pacientes hospitalizados portadores de tubos naso-gástricos y naso-traqueales. ha sido señalado por algunos autores de producir menor porcentaje de fallas y recurrencias. aminoglicósidos y fluoroquinolonas es considerable. Resistencia de otros microorganismos implicados en infecciones de ORL Actualmente. Bacteroides.29 El uso de cefalosporinas. La Pseudomonas aeruginosa es aislada aún con menor frecuencia.31 La combinación trimetoprimsulfametoxazol no es efecti va sobre este microorganismo. tengan una resistencia menor. En pacientes con falla terapéutica con el uso de penicilina en faringo-amigdalitis aguda y en menor proporción en otitis media aguda. que las cepas aisladas en infecciones no invasoras y extrahospitalarias como las observadas en el área de ORL.30. rebelde a tratamientos convencionales. Estados Unidos y Canadá son productoras de beta-lactamasas. Entre estos microorganismos productores de beta-lactamasas se encuentran especies de Haemophilus. se ha incriminado la presencia de copatógenos con patogenicidad indirecta los cuales contribuyen poco al proceso infeccioso. Aunque el S. La diseminación de S. debe ser considerado resistente a los otros Beta-lactámicos incluyendo las combinaciones con inhibidores de beta-lactamasas. aureus resistente a oxacilina.33 Es de esperar. es una infección severa con afectación del cartílago. S. pero lo prolongan ayudando a los patógenos a sobrevivir al tratamiento con antibióticos beta-lactámicos. las llamadas proteínas fijadoras de penicilina. No es infrecuente la participación de cepas de Bacteroides en infecciones de ORL.37 Los nuevos antibióticos de. se han ido incrementando a un ritmo vertiginoso en los últimos años. Nuevos antimicrobianos de mayor impacto en de estas infecciones se resuelven con medicina ambulatoria en Venezuela. imipenem y combinaciones de beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasas. loracarbef* comparativos controlados con placebo 3ra generación: Cefpodoxima. ceftibuten. Las drogas de primera línea lo constituyen el metronidazol. miocamicina el uso de penicilinas de espectro ampliado (amoxicilina-ácido clavulánico) 3. azitromicina.Infecciones Respiratorias estudiada por Beatriz Nieves en la Universidad de los Andes (comunicación personal). obsoletas.• Fallas a tratamientos previos ben aprovecharse como alternativas en • Evidencia de resistencia in vitro del agente identificado el tratamiento de pacientes con infec. cefaclor.4. Cefalosporinas 2da generación: Cefuroxima. Algunas de estas fallas alternativos en infecciones de ORL. moxifloxacina locales. especialmente en pacientes que presentan un primer episodio. senos paranasales y garganta que ofrece la industria farmacéutica.36 Necesitamos estudios de sensi. Fluoroquinolonas Ciprofloxacina. Aminopenicilinas con inhibidores de ß-lactamasas y cefaclor comparado con amoxiciliAmoxicilina/clavulánico. Su acción sobre los cocos Gram positivos como Peptococcus y Peptostreptococcus de la boca es inferior. cloranfenicol. lomefloxacina. Macrólidos: Roxitromicina. ampicilina/sulbactam na. justifica su sustitución definitiva por antibióticos de Tabla 3. En sinusitis aguda. estas drogas. La penicilina tiene buena acción sobre estos anaerobios de la flora orofaríngea. La principal controversia está en la escogencia de los antibióticos de primera línea.• Alta incidencia de organismos resistentes en la comunidad 209 . pueden ser toleradas por el médico an• Falla en el tratamiento inicial tes de abandonar los antibióticos de • Persistencia de la infección después de 10-14 días elección. consideradas por algunos. pefloxacina. ofloxacina. El metronidazol tiene acción predominante sobre bacilos Gram negativos anaerobios estrictos como el Bacteroides fragilis y Fusobacterium sp.*No disponible en toda Venezuela dos de primera elección. cefixima no han mostrado mejores resultados con 2. estudios 1. Gran parte Tabla 2. en el tratamiento de otitis media aguda en niños y sinusitis en pacientes adultos. Indicaciones para el uso de antimicrobianos mayor costo. ha sido objeto de algunas críticas. Consideraciones terapéuticas en infecciones de ORL Las alternativas terapéuticas en infecciones de oído. bilidad in vitro y experiencias clínicas fleroxacina.34 En la tabla 2 se presentan los nuevos antibióticos disponibles en el mercado venezolano de mayor impacto en la práctica diaria. claritromicina. no existe información sólida suficiente en nuestro medio que apoye el uso rutinario de antibióticos resistentes a la acción de beta-lactamasas como drogas de elección en otitis y sinusitis aguda simple. no así sobre Bacteroides sp productores de beta-lactamasas. amoxicilina y trimetoprim-sulfametoxazol. en parte por la realidad de la resistencia a ampicilina mediada por betalactamasas y el reconocimiento del papel de Moraxella catarrhalis como germen patógeno de vías respiratorias. Aunque la elección de ampicilina.35. para analizar si la magnitud de las fallas a los antibióticos considera. acute sinusitis and tonsillitis is subject to changes in the resistance patterns of involved pathogens. El uso de drogas con costos superiores que erradiquen el patógeno. el tiempo y dinero perdidos en otra consulta por padres que se ausentan de su trabajo. Additional local in vitro and 210 . Por último. deben formar parte del tratamiento únicamente en pacientes seleccionados como fue comentado anteriormente. El papel de los anaerobios cobra importancia en adultos con sinusitis crónica. No debe olvidarse que la persistencia de síntomas en niños con otitis media aguda. puede deberse a infección viral concurrente y que episodios de otitis en aparencia bacterianos. La droga de elección para faringoamigdalitis aguda por Streptococcus pyogenes sigue siendo la penicilina. más bien le pregunten por qué le están indicando un antibiótico. Todos estos factores deben ser considerados a la hora de elegir un antibiótico. número de consultas médicas y medicación posterior. intervalo de dosificación. Debemos acabar con el mito asimilado por algunos pediatras y médicos de adultos. call our attention to update the effectiveness of the first line drugs for these infections. tienen sin duda un impacto favorable en la relación costo-efectividad. La posibilidad de la diseminación en un futuro cercano de cepas de neumococo resistente a penicilina y Haemophilus influenzae productor de beta-lactamasas en infecciones de ORL en Venezuela es real. e infecciones crónicas y recidivantes. beta-lactamase producing Haemophilus influenzae and Moraxella (Branhamella) catarrhalis from various regions of the world. Finalmente la confianza médico-paciente puede verse afectada después del fracaso de un régimen terapéutico. Los padres con capacidad adquisitiva adecuada. Tal vez se deba educar a la población. Su amplio espectro y acción limitada sobre neumococo hacen de las quinolonas drogas inapropiadas para la gran mayoría de estas infecciones. permitirá el uso más adecuado de los antibióticos disponibles. ampicilina-sulbactan y los nuevos macrólidos como azitromicina y claritromicina constituyen buenas alternativas. The increasing reports of penicillin-resistant pneumococci. La constante atención del médico a los estudios in vitro y clínicos de las tendencias de resistencia de los microrganismos aislados con mayor frecuencia en infecciones de la esfera ORL en nuestro país.38 En niños con fallas terapéuticas. algunas veces hasta por vía telefónica. el criterio clínico y microbiológico debe prevalecer ante la presión de paciente y familiares ansiosos por la indicación antimicrobiana. Las nuevas cefalosporinas. reduzcan los efectos colaterales. Summary The treatment of acute otitis media.Antibióticos e Infección ciones que no respondan al antibiótico de elección. para que en vez de exigir la prescripción de antibióticos a sus médicos. amoxicilina-clavulánico. teniendo presente la posibilidad de falla y recurrencia ocasionados por la existencia simultánea de copatógenos. tienen una resolución espontánea sin antibióticos. en cada paciente en particular. en infecciones severas. en especial cefuroxima y cefpodoxima. es otro factor a considerar. con frecuencia prefieren un medicamento de mayor costo que les represente el menor margen de fracaso clínico. debido a su alto costo (Tabla 3). de que los pacientes no quedan satisfechos si no abandonan el consultorio de un médico sin la indicación de antibióticos. donde el uso de ampicilina o amoxicilina con inhibidores de beta-lactamasas está bien justificado. Las quinolonas. Es importante considerar el costo de la medicación. H. 12:782784. 1993. 17. 11:433-35. 9.31. 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Anatomía y fisiopatología Los clínicos deben conocer muy bien la anatomía y fisiología del tracto respiratorio superior para entender la sinusitis. constituyen la principal causa de consulta ambulatoria en niños. La sinusitis bacteriana aguda. hay poca información que compare la sinusitis aguda con la subaguda y en definitiva. existiendo diversos regímenes. en la actualidad. Los antimicrobianos son el pilar del tratamiento. el diagnóstico o el tratamiento. Alexis del Moral Resumen Las infecciones del tracto respiratorio superior constituyen la principal causa de consulta ambulatoria en niños. tenemos excelentes métodos de imagenología de los senos paranasales.Infecciones Respiratorias Rinosinusitis aguda en niños Claudio Gutiérrez. esta distinción es arbitraria y no afecta en nada la etiología. Los datos microbiológicos revelan que los patógenos más frecuentes son el S. el tratamiento quirúrgico se reserva para las complicaciones Introducción Las infecciones del tracto respiratorio superior. pneumoniae. nos referiremos sólo a ésta última. que ha contribuido enormemente a un mejor conocimiento fisiopatológico de esta entidad clínica y por lo tanto. como es la tomografía computarizada. muchos pediatras y otorrinolaringólogos desconocían la importancia de la sinusitis en pediatría. aproximadamente de 5 a 10% de estas infecciones en lactantes mayores y preescolares se complican con sinusitis aguda. a un tratamiento más racional de la misma y sus complicaciones. catarrhalis. para el propósito de esta actualización. alérgico o bacteriano. 213 . se caracteriza por la presencia de síntomas nasales y sinusales. finalmente la clave de las infecciones de los senos paranasales es la permeabilidad de los ostium. por lo tanto no son un sitio frecuente de infección. Otra razón de peso. en una zona conocida como complejo osteomeatal. remedar una sinusitis (Cuadro 2). por lo que el drenaje natural. Los senos esfenoidales y las celdillas etmoidales posteriores drenan al meato superior. La cantidad de células de Globet que producen moco. la hiperplasia de tejido linfoide asociado a nasofaringe y por ende. durante el tercero y cuarto mes de gestación. las celdillas etmoidales anteriores y los senos maxilares. Los senos frontales. El compromiso de los senos esfenoidales aislados. en las inmunodeficiencias. Es importante tener en cuenta la posición del tracto de salida del seno maxilar. es menor en la mucosa sinusal. es inusual pero puede comprometerse en el curso de una pansinusitis.Aclaramiento mucociliar . documentaron alergia como factor predisponente de riesgo en el 56% de una serie de 100 pacientes con diagnóstico clínico y tomográfico de sinusitis recurrente. o cuando las adenoides están infectadas (adenoiditis supurada). 214 . están presentes desde el nacimiento y tienen importancia clínica. por lo que el aclaramiento mucociliar en ellos. sin embargo se desarrollan completamente durante la adolescencia. es el hecho de que cualquier inflamación de la mucosa que ocurre en el complejo osteomeatal. son importantes también las alteraciones de la viscosidad del moco como ocurre en la fibrosis quística. que en el resto del tracto respiratorio superior. Silva y cols. ésta se localiza entre los cornetes medio y superior y allí confluyen los drenajes de estos senos paranasales. drenan al meato medio. la hipertrofia adenoidea puede predisponer a sinusitis bacteriana aguda (SBA). es realmente marginal.Antibióticos e Infección Los senos paranasales al igual que la cavidad nasal. compromete de manera crítica el drenaje normal de éstos. En sinusitis recurrente. por lo tanto. en el asma y en los síndromes de disfunción ciliar. Los senos frontales. Los procesos patológicos que llevan a la obstrucción del ostium están listados en el Cuadro 1.Permeabilidad del ostium . Los senos maxilares y etmoidales se forman embriológicamente. Así mismo. se hace en contra de la gravedad. se forman a partir del sexto año de vida. Tres elementos son importantes para el normal funcionamiento y ventilación de los senos paranasales: . el que se infecte con mayor frecuencia. están revestidos desde el punto de vista histológico por un epitelio cilíndrico ciliado pseudo estratificado. Esto explica en parte. Gutiérrez. el cual se encuentra en la parte alta de la pared medial de la cavidad del antro. Para sinusitis aguda la causa de obstrucción del ostium es usualmente el edema de la mucosa secundario a infección viral previa o alergia. aunque pequeños. además de estas últimas condiciones. el hecho de que es precisamente este seno.Calidad de las secreciones Cualquier alteración de una de estas variables favorece la infección bacteriana. podemos afirmar finalmente que síntomas respiratorios persistentes o inusualmente severos representan SBA hasta demostrarse lo contrario. pero pueden ser refeHipertrofia adenoides 30 30 ridos por el niño mayor.Infecciones Respiratorias Cuadro 1. Factores predisponentes en la obstrucción del ostium Edema de mucosa Obstrucción mecánica Cuadro clínico La sinusitis bacteriana aguda (SBA). lo notorio de Inmunodeficiencia 12 12 esta presentación es la persistencia de Selectiva de Ig A los síntomas y no la gravedad de estos. Ninguno 20 20 pudieran ser los 10 días. 215 . todos tuvieron fiebre en algún momento de la evolución. puede o no haber fiebre y Comorbilidad N° de casos % el niño usualmente no luce tóxico. tiene dos formas de presentación clíniAtresia de coanas ca. el límite entre ésta y la SBA. pero “inusualmente”. Nosotros al igual que Wald y cols. ya que geneGutiérrez Silva y col. se resuelven entre 7 Discinecia ciliar 1 1 y 10 días. el paciente suele mejorar y los síntomas involucionar. que es menos frecuente afortunadamente. obstrucción nasal y la rinorrea. 2002 ralmente en SBA los síntomas duran de 10 a 30 días sin mejoría. El dolor facial y la cefalea son inusuales Atopia 56 56 en preescolares. Habitualmente también hay tos y halitosis. En estos casos los pacientes tienen fiebre alta (>39°). severos. sugiere infección bacteriana secundaria de los senos paranasales. lucen tóxicos y la secreción nasal es francamente purulenta. pero no necesariamente al momento de la consulta. el examen físico no permite distinguir entre infecciones virales de las vías respiratorias y la SBA. es la de los síntomas respiratorios semejantes a los del un resfriado común. a diferencia de los cuadros virales donde a medida que transcurren los días. quier calidad (acuosa. Desafortunadamente. mucoide o purulenta) y tos. La segunda forma de presentación de la SBA. Inmunodeficiencia 1 1 humoral La mayoría de los episodios de Fibrosis quística 2 2 rinosinusitis viral. así como los otros signos y síntomas en 100 niños en quienes la sinusitis fue confirmada tomográficamente y determinamos que la tos. El clínico debe estar atento a la evolución cronológica de los síntomas. que la distinguen de un episodio no Infección viral respiratoria Desviación de septum complicado de rinosinusitis viral. así como a la severidad de ellos para orientar el diagnóstico. Sinusitis recurrente. Así mismo. estuvieron presentes en el 95% de los casos. por lo tanto la combinación de fiebre alta y rinorrea purulenta durante por lo menos 4 días. Inflamación alérgica Pólipos nasales Fibrosis quística Cuerpo extraño La presentación más frecuente se caDisfunción ciliar Células haller racteriza por la presencia de síntomas Inmunodeficiencias Concha bullosa respiratorios persistentes como obstrucción nasal con secreción de cualCuadro 2. evaluamos sistemáticamente la principal causa de consulta. Antib e infec . Factor asociado de riesgo. Los signos radiológicos de SBA son: opacidad difusa de los antros. engrosamiento de las mucosas de por lo menos 4 mm o más y por último nivel hidroaéreo. sedación mas prolongada durante el procedimiento y probablemente la dificultad para monitorear al paciente. del empleo jo osteomeatal. sin embargo. la resonancia magnética tiene algunas desventajas como alto costo. La aspiración de los senos maxilares. pero hay que tener claro que si el paciente va a cirugía o tiene un curso clínico complicado es necesario practicar el estudio con cortes axiales y coronales completos. Cortes coronales de tomografía de senos paranasales. Antros maxilares con mucosa engrosada y obstrucción del compledensidad bacteriana (104 ufc/mL) Se discute la necesidad. hay relativamente poca información documentada de su microbiología. El papel de la resonancia magnética. La posición de la Academia Americana de Pediatría y la Sociedad Americana de Cirujanos de Cabeza y Cuello. contenían una gran purulento. de los estudios radiológicos para niños con cuadros compatibles con sinusitis aguda no complicada. casos considerados recurrentes o de manejo difícil o en pacientes candidatos para cirugía Cuando se obtienen imágenes de TAC en este contexto. ambas proyecciones son confiables sólo en los niños mayores de un año. 6 u 8). es dificultosa y no es sencilla su interpretación.Antibióticos e Infección Métodos diagnósticos por imágenes La toma de radiografías de los senos paranasales en niños. Microbiología A pesar de la prevalencia e importancia clínica de la sinusitis en niños. no es un procedimiento de rutina pero el abordaje 216 . en la mayoría de los equipos usados actualmente. Algunos autores recomiendan la llamada TAC de tamizaje de los senos paranasales que consiste en un limitado número de cortes coronales (aprox. han destacado la importancia del diagnóstico clínico y sugieren practicar solamente estudios con radiología convencional si hay falla en el tratamiento inicial y reservar la tomografía computarizada de senos paranasales. si es que hay alguna. Cuando se aplicaron estos criterios radiológicos en el Figura 1. cuya técnica no utiliza radiación ionizante. el 75 % de las muestras celdillas etmoidales llenas de material de material aspirado de senos maxilares. además. está limitado solo a aquellos casos donde la sinusitis se ha complicado con procesos infecciosos intracraneales. se pueden conseguir cortes multiplanos sin necesidad de mover al paciente. Esta técnica con dosis bajas de radiación y un menor costo. competiría con la radiología convencional. La proyección Water permite evaluar los senos maxilares y etmoidales y la proyección lateral cavum es útil para valorar el tamaño de las adenoides. Se observan contexto clínico de SBA persistente. ya que ésta técnica ofrece un mejor contraste para los tejidos blandos. se deben solicitar estudios completos con cortes axiales y coronales (Figura 1). solamente en los pacientes con SBA de curso complicado. Desde hace 2 años. catarrhalis tienen prevalencia similar y cada una se encuentra aproximadamente en 20 % de los casos. si las hay del meato medio. sea la metaplasia de la mucosa antral con disfunción severa del clearence mucociliar. Complicaciones orbitarias o intracraneales 3. • La persistencia del cuadro. a pesar de varias series de antibióticos. Administración reciente de otros antibióticos (<1 mes) 5. contradice la hipótesis de que las bacterias tengan importancia en la etiología de ésta. han destacado que los patógenos bacterianos más importantes son: • Streptococcus pneumoniae. Tratamiento médico Los antimicrobianos son el pilar del tratamiento de SBA. nosotros estamos practicando video endoscopia rígida naso faríngea a estos pacientes y tomamos muestras directamente. Los regímenes alternativos son apropiados en las siguientes condiciones clínicas: 1. Comorbilidad asociada. lo determinante en la enfermedad crónica. es el gérmen más frecuente en todos los grupos etáreos y forma parte del 40 % de las cepas aisladas. y la Sociedad de Infectología. si la enfermedad es leve a moderada y si no ha habido administración reciente (1 mes) de antibióticos. Síntomas refractarios a pesar de la administración de amoxicilina a dosis convencionales (45 mg/kg/día) 4. 2. 217 . especialmente. Actualmente las indicaciones formales de la aspiración de senos paranasales serían las siguientes: 1. Falta de respuestas a varias series de antibióticos 2. la Sociedad Americana de Cabeza y Cuello.Infecciones Respiratorias transnasal se puede practicar con seguridad. influenzae y M. • El Streptococcus pneumoniae. Evaluación de una sinusitis en un huésped inmunocomprometido. Haemophillus influenzae no tipificable. Asistencia a guarderías. Los datos microbiológicos de pacientes con enfermedad aguda (10-30 días) o sub-aguda (30-120 días). Las normas recientemente publicadas de la Academia Americana de Pediatría. sugieren que la amoxicilina es una primera elección razonable para la mayoría de los pacientes ambulatorios. y Moraxella catarrhalis. • Hay menos consenso acerca del papel de los anaerobios en la rinosinusitis crónica. • Los resultados de los cultivos en esta población de pacientes son contradictorios y extremadamente variables. utilizando los mismos criterios bacteriológicos (la bacteriología de la sinusitis maxilar como podría esperarse es similar a la encontrada en la otitis media). • H. quizás. Enfermedad moderada 3. dirigidas a promover una administración prudente de antimicrobianos. aún en el contexto ambulatorio. aquellos sin comorbilidad asociada. Se considera que existe una infección verdadera cuando se recupera una densidad de bacterias de por lo menos 104 ufc/mL. en casos leves a moderados también. Administración reciente de antibióticos Comorbilidad asociada Amoxicilina (80-90 mg x kg x dia) o amoxicilina clavulanato o cefalosporina de 2da ó 3ra gen como cefuroxima o cefpodoxima Si existe alergia a la penicilina Usar TMP/ SFX o nuevos macrólidos o fluoroquinolonas de 3ra gen como levofloxacina o moxifloxacina E Si existe alergia a la penicilina Usar TMP/ SFX o nuevos macrólidos o fluoroquinolonas de 3ra gen como levofloxacina o moxifloxacina A. Si se sospecha de infección por S. pneumoniae con sensibilidad intermedia a penicilina y el segundo es aumentar la concentración de la droga en el antro maxilar ya que ésta pudiera estar comprometida por el proceso inflamatorio per se. Tratamiento antimicrobiano ambulatorio. B. esto expone a los pacientes a desarrollar 218 . Clasificación Gells Coombs. sin embargo. cuando sea necesario. constituido por el clínico y un cirujano otorrino o neurocirujano.Amoxicilina más ácido clavulánico . A B C D Enfermedad leve a moderada. Comorbilidad asociada: alergia. inmunodeficiencia o discinecia ciliar. La incidencia de cepas de neumococos resistentes a penicilina varía geográficamente y muchas son resistentes también a otros antimicrobianos de administración frecuente como trimetoprim/sulfametoxazol. La mayoría de los casos se pueden tratar con cursos de 10 a 14 días y se han indicado series más prolongadas para evitar la cirugía. fibrosis quística. macrólidos y cefalosporinas.Cefalosporinas de 2da generación: acetil cefuroxima o cefpodoxima. Basado en síntomas y signos clínicos. Las opciones terapéuticas en estos casos serían: . D. esta última tiene la ventaja de que puede administrarse por vía intramuscular y su vida media permite dosificarla 1 ó 2 veces al día. C. pneumoniae resistente a penicilina y el paciente tiene además un curso clínico complicado y se deteriora a pesar de la monoterapia. Los pacientes con complicaciones orbitarias o del sistema nervioso central deben ser hospitalizados y manejados por un equipo multidisciplinario. No administración temprana de Antimicrobianos No Comorbilidad asociada Amoxicilina ( 45 mg x kg x dia) Enfermedad moderada a severa sin complicaciones. Podemos administrar monoterapia con una cefalosporina de 3ra generación parenteral como cefotaxime (300 mg/kg/día) o ceftriaxona (100 mg/kg/día).Antibióticos e Infección Sinusitis bacteriana aguda. debemos asociar un glucopéptido como vancomicina (60 mg/kg/día) o teicoplanina (15 mg/kg/día). Éstas nos dan buena cobertura en general para los patógenos usualmente involucrados.Dosis altas de amoxicilina (80-90 mg/kg/día) . Las dosis altas de amoxicilina tienen 2 argumentos: el primero es reclutar con mayor dosis las cepas de S. para su abordaje quirúrgico. Alergia mediada por Ig E tipo I. Puede darse amoxicilina a dosis de 80 a 90 mg x kg x día. Se considera reciente la administración de antibióticos 4 a 6 semanas previas. No se ha investigado sistemáticamente la duración apropiada de antimicrobianos en el tratamiento de SBA. E. a menos que se presenten complicaciones orbitarias o intracraneales. útil y no presenta efectos colaterales. Actualmente el tratamiento quirúrgico se dirige al complejo osteomeatal por vía endoscópica transnasal. Tratamiento quirúrgico Los pacientes con SBA rara vez requieren cirugía. orbitales y los abscesos endocraneales. de las patologías asociadas como por ejemplo la rinitis alérgica. mejorarán. que existe la sinusitis nosocomial. La proptosis. descongestionantes tópicos y sistémicos y los antiinflamatorios esteroideos nasales son de uso controvertido y su uso dependerá o no. síndrome de disfunción ciliar e inmunodeficiencia pudieran beneficiarse con esta intervención. la ventilación y el drenaje de éstos. esto con el fin de agrandar el meato natural del seno maxilar para mejorar así. o al sistema nervioso central. afortunadamente raros hoy día. La profilaxis antimicrobiana para pacientes con SBA recurrente pudiera ser útil en individuos seleccionados. Sinusitis nosocomial Por último. queremos recordar. la plejía o deterioro de la motilidad ocular y la quémosis sugieren infección orbitaria. el lavado mecánico con ésta pudiera mejorar la inflamación de la mucosa de complejo osteomeatal y mejorar así el drenaje de éstos. así como los déficit neurológicos y los signos de hipertensión endocraneana sugieren compromiso central. no se ha establecido cuales son las indicaciones formales de cirugía endoscopica funcional de senos paranasales en niños con enfermedad recurrente pero parece haber un consenso que los pacientes con comorbilidad asociada como fibrosis quística. Las más frecuentes son abscesos subperiósticos. puede verse en pacientes que tienen colocada sonda nasogástrica o con ventilación mecánica 219 . Esta variedad clínica. Nosotros creemos que los descongestionantes orales como la pseudo efedrina. Finalmente. los lavados nasales con oximetazolina . la interconsulta con el cirujano otorrino o neurocirujano. al hueso. los tratamientos adyuvantes con antihistamínicos. de manera significativa la congestión nasal y la obstrucción respiratoria. La irrigación nasal con solución salina es económica. como por ejemplo aquellos que han tenido más de tres episodios en seis meses y que no presenten comorbilidad subyacente y que además hayan mostrado respuesta a series previas de antimicrobianos.Infecciones Respiratorias hipersensibilidad alérgica y puede aumentar la aparición de gérmenes resistentes. Complicaciones Las complicaciones de la SBA ocurren por diseminación de la infección a la órbita. En ocasiones es necesario efectuar una etmoidectomía anterior.además de los antiinflamatorios esteroideos nasales usados durante los primeros días del tratamiento. En este caso es imperativa. 2:10-13. 6. 2. Childhood sinusitis. Rhinosinusitis. Bibliografía 1. 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