19/2/2018 Impresión de formularioFORMULARIO DE INSCRIPCION CONSTITUYENTE: MINISTERIO DEL INTERIOR - 8301144756 FONDO NORMAL: ALVARO ULCUE CHOCUE - 120004 CONVOCATORIA: CONV 2018 1 ALVARO ULCUE CHOCUE - 10862 FECHA IMPRESION: 19/02/0018 12:00:00 a.m. FECHA INSCRIPCION: 10/01/0018 12:00:00 a.m. Tipo de Documento CEDULA DE CIUDADANIA Número de Documento 27177504 Nombres MARIA MERCEDES Apellidos PIARPUEZAN CANDO Departamento de Residencia NARINO Ciudad/Municipio de Residencia CUMBAL Dirección de Residencia VEREDA CUETIAL Estrato Socioeconómico ESTRATO 1 Correo Electrónico Personal MERCEDESPIARPUEZAN@GM Teléfono Fijo 7798043 Teléfono Celular 3118941487 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa) 18/08/1980 Departamento de Nacimiento NARINO Ciudad de Nacimiento CUMBAL Estado Civil SOLTERO(A) Departamento de Residencia del Núcleo Familiar NARINO Ciudad de Residencia del Núcleo Familiar CUMBAL Dirección de Residencia del Núcleo Familiar VEREDA CUETIAL Teléfono de Residencia del Núcleo Familiar 7798043 Estrato Socioeconómico del Núcleo Familiar ESTRATO 1 Departamento de la Institución de Educación Superior (IES) BOLIVAR Ciudad de la Institución de Educación Superior (IES) CARTAGENA Institución de Educación Superior (IES) UNIVERSIDAD TECNOLOGICA D Programa Acádemico CONTADURÍA PÚBLICA Semestre para el que desea el giro 1 Número de Giros que necesita 3 Departamento del Colegio Bachiller NARINO Ciudad del Colegio Bachiller CUMBAL Colegio Bachiller INSTITUCION EDUCATIVA DIVIN Año en que Terminó o Terminará la Secundaria 2012 Carácter del Colegio en el que se graduó COLEGIO OFICIAL Tipo de Documento Referencia Familiar 1 CEDULA DE CIUDADANIA Número de Documento Referencia Familiar 1 87512202 Nombres Referencia Familiar 1 LUIS ALFONSO Apellidos Referencia Familiar 1 PIARPUEZAN CANDO Departamento de Residencia Referencia Familiar 1 NARINO Ciudad de Residencia Referencia Familiar 1 CUMBAL Dirección de Residencia Referencia Familiar 1 VEREDA CUETIAL Email Referencia Familiar 1 MERCEDESPIARPUEZAN@GM Teléfono Referencia Familiar 1 7798043 Tipo de Documento Referencia Personal 1 CEDULA DE CIUDADANIA Número de Documento Referencia Personal 1 1088598927 https://www.icetex.gov.co/fondosyc/BeneficiarioPrint.aspx?ver=1&idConv=10862&id=27177504&tipoDoc=2 1/3 45 DEL BACHILLERATO Indique el objetivo general del trabajo comunitario INVESTIGAR LAS PRÁCTICAS Indique el objetivo especifico del trabajo comunitario ENTREVISTAR A SABEDORES Modalidad del programa de posgrado PRESENCIAL Puntaje ICFES 250 ES PERSONA EN REINTEGRACION? NO Sarlaft -Datos Generales Departamento de expedición del documento de identidad NARINO Municipio/ciudad de expedición del documento de identidad CUMBAL Profesión. ocupación u oficio Estudiante Nombre empresa UNIVERSIDAD TECNOLOGICA Área ESTUDIANTES Cargo ESTUDIANTE Direccion Empresa CARTAGENA Departamento de la Empresa donde trabaja BOLIVAR Ciudad de la Empresa donde trabaja CARTAGENA Telefono 6535200 Fax Tipo de empresa Privada Sarlaft -Información de PEP Maneja recursos públicos No Goza de reconocimiento público general No Ejerce algún grado de poder público No ¿Existe algún vínculo entre usted y una persona públicamente No expuesta? Cuál? Sarlaft -Información financiera Total Activos $0 Total Pasivos $0 Total Patrimonio $0 Ingresos Mensuales $0 Egresos Mensuales $0 Otros Ingresos Mensuales $0 Concepto Otros Ingresos Sarlaft -Actividad en Operaciones Internacionales https://www. EL SISTEMA ECONÓMICO DE LOS ANDES TITULO DEL PROYECTO TIPO DE INSTITUCION EDUCATIVA DE SECUNDARIA PUBLICO RESGUARDO AL QUE PERTENECE NARINO-CUMBAL-CUMBAL COMUNIDAD A LA QUE PERTENCE NARINO-CUMBAL MERITO ACADEMICO-PROMEDIO DE NOTAS ACUMULADO 4.icetex.19/2/2018 Impresión de formulario Nombres Referencia Personal 1 DIANA MARCELA Apellidos Referencia Personal 1 PIARPUEZAN CANACUAN Departamento de Residencia Referencia Personal 1 NARINO Ciudad de Residencia Referencia Personal 1 CUMBAL Dirección de Residencia Referencia Personal 1 VEREDA CUETIAL Email Referencia Personal 1 MERCEDESPIARPUEZAN@GM Teléfono Referencia Personal 1 7798043 Promedio de Notas Semestre Anterior NO APLICA Promedio de notas del pregrado NINGUNO EN EL TRABAJO COMUNITARIO SE DESARROLLARÁ UNA Descripción del proyecto (Máximo 2000 caracteres) CORTA INVESTIGACIÓN SOBRE COMO ERA EL COMERCIO ANTES EN LAS COMUNIDADES INDÍGENAS DEL TERRITORIO DE LOS PASTOS.co/fondosyc/BeneficiarioPrint.aspx?ver=1&idConv=10862&id=27177504&tipoDoc=2 2/3 .gov.0 a 4. en caso de detectar alguna inconsistencia en la información consignada en este formulario. Firma Huella https://www. 025 del 10 de Junio de 2003 expedida por la Superintendencia Bancaria. 3. o de ____________ 2. Me obligo para con la compañía a mantener actualizada la información suministrada mediante el presente formulario para lo cual me comprometo a reportar por lo menos una vez al año los cambios que se hayan generado respecto de la información aquí contenida.gov. eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive de ello. 1. 4. el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero. esta información no será susceptible a cambios o modificaciones después de guardada. Declaro que mis recursos no vienen de una actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. de Producto País Afganistan Ciudad Monto Moneda PESOS Tipo de Producto Cuenta Corriente Sarlaft -Declaraciones y autorizaciones DECLARO QUE ESTOS RECURSOS NO Declaración de origen de los bienes y/o fondos PROVIENEN DE NINGUNA ACTIVIDAD ILÍCITA DE LAS CONTEMPLADAS EN EL CÓDIGO PENAL COLOMBIANO O EN CUALQUIER NORMA QUE LO Acepto DE MANERA EXPRESA. Autorizo a la compañía para tomar las medidas correspondientes. negocio ( ). actividad ( ). oficio ( ). realizo la siguiente declaración de fuente de fondos con el propósito de que se pueda dar cumplimiento a lo señalado al respecto en la Circular Externa No. Ley 795 del 14 de Enero de 2003 <> y demás normas legales concordante.19/2/2018 Impresión de formulario Realiza Operaciones en Moneda Extranjera Si Tipo de operación internacional Importaciones Cuál? Entidad financiera No. DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto. PREVIA E INFORMADA Clausula de autorizaciones* AUTORIZO EL TRATAMIENTO DE MIS DATOS PERSONALES PARA LAS FINALIDADES Y EN LOS TÉRMINOS QUE NOS FUERON INFORMADOS Acepto **** Recuerde revisar los campos diligenciados y seleccionados.icetex.aspx?ver=1&idConv=10862&id=27177504&tipoDoc=2 3/3 .co/fondosyc/BeneficiarioPrint. de acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tenga dispuesta la Compañía. Los recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación ( ).