IcteríciaAutor: Andréa Remígio de Oliveira Leite Médica Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas - Unidade de Terapia Intensiva do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Última revisão: 01/02/2010 Comentários de assinantes: 0 INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES Icterícia provém do grego ikteros, termo usado no tempo de Hipócrates para designar a coloração amarelada da pele e das mucosas causada pela deposição de pigmento biliar. A Icterícia é um sintoma de grande importância para o médico e o paciente, pois é a manifestação visível de uma doença, seja ela do fígado ou não, quando os níveis de bilirrubina no sangue ultrapassam 2 mg/dL. ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA A detecção de Icterícia tem importante valor semiológico e deve ser sempre valorizada. Ela reflete perturbações na produção e/ou em passos do metabolismo/excreção da bilirrubina e pode ser manifestação clínica de numerosas doenças hepáticas e não hepáticas. A Icterícia pode ser a primeira ou mesmo a única manifestação de uma doença hepática. A principal fonte de bilirrubina é a hemoglobina proveniente da quebra de eritrócitos maduros, a qual contribui com cerca de 80 a 85% da produção total. Em adultos, são quebrados diariamente cerca de 35 g de hemoglobina, resultando na produção de 300 mg de bilirrubina. Em condições fisiológicas, a maioria dos eritrócitos normais é sequestrada da circulação após 120 dias de vida pelas células retículo-endoteliais do baço, do fígado e da medula óssea, onde a hemoglobina é degradada em biliverdina, que é convertida em bilirrubina não conjugada, a qual é lipossolúvel. A bilirrubina não conjugada ou indireta liga-se reversivelmente à albumina, forma pela qual é transportada no plasma. É encontrada em fluidos corpóreos de acordo com seu conteúdo de proteínas, o que explica sua maior concentração em exsudatos que em transudatos. O fígado ocupa papel central no metabolismo da bilirrubina, sendo responsável por sua captação, conjugação e excreção. A bilirrubina não conjugada é convertida em bilirrubina conjugada ou direta, um composto solúvel em água passível de rápido transporte através da membrana canalicular para a bile. Este processo requer energia, sendo um dos passos mais suscetíveis de comprometimento quando a célula hepática é lesada. A bilirrubina conjugada não é absorvida pelo intestino delgado. Uma vez no íleo terminal e no cólon, é hidrolisada por enzimas bacterianas (betaglicuronidases) formando o urobilinogênio, que é absorvido no cólon em pequena parcela. Em condições normais, essa parcela é reexcretada pelo fígado na bile (90% do total) e pelos rins (10% do total). Em situação de disfunção hepática, a reexcreção biliar de urobilinogênio pode diminuir, aumentando a parcela eliminada na urina. As fezes normais de indivíduo adulto contêm uma mistura de urobilinogênio e seu produto de oxidação correspondente, de cor laranja, a urobilina. A diminuição ou a ausência de excreção de bilirrubina na luz intestinal provoca alterações na cor das fezes, tornando-as mais claras (hipocolia fecal) ou esbranquiçadas (acolia fecal). A bilirrubina conjugada penetra mais facilmente em fluidos corpóreos e é capaz de provocar graus mais acentuados de Icterícia que a bilirrubina não conjugada. A pele pode tornar-se esverdeada, nos casos de hiperbilirrubinemia conjugada prolongada, possivelmente pelo aumento da biliverdina. A concentração plasmática de bilirrubina reflete o balanço entre a taxa de produção e o clareamento hepático. Assim, se sua produção estiver aumentada, se houver prejuízo em um ou mais passos do processo de metabolização ou excreção hepática, como anormalidades na captação e no transporte da bilirrubina do plasma para o hepatócito, déficit na sua conjugação com o ácido glicurônico ou na sua excreção para o canalículo biliar ou ainda se houver obstáculo ao fluxo de bile na árvore biliar no seu trajeto até o duodeno, poderá haver elevação dos níveis séricos de bilirrubina. Dependendo da causa de hiperbilirrubinemia, podemos observar predomínio de uma das duas frações da bilirrubina, da não conjugada ou da conjugada. Tabela 1. Classificação fisiopatológica da Icterícia Hemólise Aumento da produção de bilirrubina Diminuição da captação hepática/transporte de bilirrubina Eritropoiese ineficaz Drogas Sepse Deficiência hereditária: síndrome de Gilbert; síndrome de Crigler-Najjar tipo II; síndrome Distúrbio da conjugação da bilirrubina de Crigler-Najjar tipo I. Deficiência Doenças Rotor. Defeitos na excreção da bilirrubina (defeitos intra-hepáticos) Obstrução biliar extra-hepática Distúrbios adquiridos: doença hepatocelular; drogas; sepse. Obstrução mecânica das vias biliares extraadquirida: hereditárias drogas; ou doença hepatocelular; sepse. familiares: síndrome de Dubin-Johnson; síndrome de (atividade diminuída da enzima glicuronosiltransferase) o que pode explicar ainda a discrepância entre a intensidade . As hepatites B e C são frequentes em usuários de drogas injetáveis e em homossexuais masculinos. associados a testes laboratoriais simples de triagem. dentistas. história familiar de hepatite. tempo de uso. Multifatorial (defeito em mais de uma fase do metabolismo da bilirrubina) Doença hepatocelular. Lembrar de chás ou medicamentos feitos a partir de plantas ou ervas. a mucosa oral e a pele. ou a tóxicos. contacto com ictéricos. Antecedentes: transfusões de sangue ou derivados. entre outros. enfermeiros. Icterícia neonatal.hepáticas por cálculo. Icterícia ou anemia. particularmente em vias biliares. como ocorre com médicos. Uso de medicamentos e exposição a tóxicos: uso ou exposição crônica. Exemplo: hepatite A em crianças e adolescentes e câncer de vias biliares em pacientes idosos. estenoses e tumores (câncer das vias biliares. ter residido ou viajado para regiões endêmicas de esquistossomose. hiperbilirrubinemia conjugada. com pouca claridade ou com iluminação artificial. Os locais onde a Icterícia é mais frequentemente percebida são a conjuntiva ocular (em casos mais discretos. antecedente de cirurgias. hepatites. tratamento dentário. antecedente de tumores. Para a detecção da Icterícia. linfomas). câncer de papila ou do duodeno. câncer da cabeça do pâncreas. História Clínica Idade: a idade de início do quadro pode auxiliar na determinação da etiologia. tatuagens. sobrretudo na periferia). Pródromos de hepatite: queixas de náusea. precedendo o aparecimento de Icterícia. sugerem hepatite viral. história de abuso recente). ACHADOS CLÍNICOS A anamnese e o exame físico. leptospirose e outras doenças que cursam com Icterícia. sepse. febre amarela. tipo de bebida. recente ou esporádica. Profissão: exposição a infecções virais (hepatites B e C e HIV). possibilitam o diagnóstico da doença de base em aproximadamente 85% dos pacientes. uma vez que. técnicos de laboratório e estudantes da área de saúde. Essa distribuição é consequência da afinidade da bilirrubina por tecido elástico. Procedência/viagens: o paciente pode proceder. sua percepção pode ser prejudicada. Raça: negros apresentam maior incidência de anemia falciforme. pois podem produzir lesão hepatocelular ou hemólise. Hábitos: uso de bebida alcoólica (quantidade. anorexia e aversão ao cigarro. é fundamental que o paciente seja examinado em ambiente com luz natural adequada. cólica biliar: dor em cólica no hipocôndrio direito ou no quadrante superior direito do abdome sugere cálculo biliar. atrofia testicular. nos tumores e na congestão hepática. tumores pancreáticos ou obstrução das vias biliares por cálculo. ou no abscesso hepático. encefalopatia hepática. . sugere bacteriemia. Em cirróticos.fígado nodular em tumores e cirrose. Perda de peso: é comum em doenças hepáticas. principalmente na fase final da doença e nas neoplasias.dor ou desconforto no hipocôndrio direito: ocorre em casos de aumento rápido do volume do fígado como nas hepatites agudas. ginecomastia. congestão hepática. ocorre em casos de pancreatites. .fígado diminuído em casos de hepatite grave e de cirrose.hepatomegalia dolorosa em hepatites agudas. colangites. Ascite: pode ser manifestação de hipertensão portal e de carcinomatose peritoneal. tumores. hálito hepático. esplenomegalia e ascite. Dor abdominal: . Manifestações de hipertensão portal: circulação colateral portossistêmica. Acolia/hipocolia fecal: deficiência ou obstrução à excreção de bilirrubina para o intestino sugere obstrução biliar extra-hepática.da Icterícia e os níveis séricos de bilirrubina em fases de recuperação de doenças que se acompanham de Icterícia. que pode ocorrer na hepatite aguda viral e na hepatite alcoólica. distúrbios da coagulação (sangramentos). sem calafrios. acompanhada de vômitos. Manifestações de doença hepática crônica: aranhas vasculares. Colúria: presença de pigmento biliar na urina indica hiperbilirrubinemia conjugada. Esplenomegalia: pode ser manifestação da síndrome de hipertensão portal. Exame do fígado: . diminuição dos pelos. . neoplasia justaampolar ou coledocolitíase. Exame Físico Febre: febre baixa. já a febre alta com calafrios sugere contaminação bacteriana da bile (colangite) e pode acompanhar-se de hepatomegalia dolorosa. Vesícula biliar palpável: sugere obstrução biliar extra-hepática. fazer parte do quadro de hemólise ou acompanhar infecções. .dor pancreática: dor em faixa no andar superior do abdome. . eritema palmar. abscesso hepático. pode ser a primeira manifestação de cirrose biliar primária. A febre pode fazer parte de um quadro infeccioso de qualquer natureza e a Icterícia pode ter a sepse como causa. Prurido cutâneo: secundário à retenção de sais biliares. E e K). a ausência destes achados não exclui o diagnóstico.Edema periférico: pode ser manifestação de hipoalbuminemia que acompanha as hepatopatias graves. nesses casos. Três achados físicos indicam ingestão de quantidades excessivas de álcool: aumento da parótida. o fluido ocular pode determinar queixas de xantopsia (visão amarelada dos objetos). Início Idosos: neoplasia. D. o suor. Xantomas. Logo. Manifestações clínicas na hiperbilirrubinemia indireta e direta Hiperbilirrubinemia (indireta) não conjugada Hiperbilirrubinemia conjugada (direta): Icterícia Colúria Hipocolia Icterícia Tabela 3. intravasculares. em casos de Icterícia intensa. Neonatos: hereditárias (Dubin-Johnson e Rotor). Alguns achados sugerem doenças hepáticas especificas: hiperpigmentação (doença biliar crônica ou hemocromatose). falciforme. talassemias. o médico já pode ter uma boa ideia da etiologia da Icterícia. Tipos de Icterícia Colestática (direta) Não colestática (indireta) Crianças: esferocitose. ginecomastia e contratura de Dupuytren. xantelasmas. anemia hemolítica hemólises anemia ausente) ou acolia fecal (pode estar . Manifestações de colestase crônica: a bilirrubina também pode impregnar a urina. hiperqueratose e baqueteamento dos dedos podem estar presentes. sugere obstrução de vias biliares. atresia de vias biliares. Adultos: autoimune. muitas vezes associada à perda de peso e à má absorção de cálcio e vitaminas lipossolúveis (A. o edema é frio. álcool ou agentes infecciosos? Existe alguma evidência de hemólise? Tabela 2. Esteatorreia pode estar presente. por meio da história e do exame físico. o sêmen e o leite. depressível e indolor. xantomas (encontrado na cirrose biliar primária) e anéis de Kaiser-Fleischer (doença de Wilson). tentando responder principalmente as seguintes questões: A Icterícia é secundária a uma obstrução biliar? Existem evidências de doença hepática crônica? A Icterícia é possivelmente induzida por drogas. Na persistência de níveis elevados. A relação entre AST e ALT é um marcador diferencial entre a esteato-hepatite não alcoólica e a doença hepática alcoólica (AST/ALT < 1 = esteato-hepatite não alcoólica. Ao contrário. As drogas que mais comumente causam elevações são antiinflamatórios não hormonais. Ultrassonografia Abdominal É o primeiro exame de imagem a ser solicitado na Icterícia aguda. AST. Ele confirma ou exclui obstrução (sensibilidade de 55 a 91% e especificidade de 63 a 96%). ALT. anticorpos antimitocondriais (cirrose biliar primária). por exemplo). antinúcleo. pode haver aumento da síntese de urobilinogênio e de seus níveis na urina. Sorologias para Hepatites A. se necessário. ceruloplasmina e cobre sérico e urinário (doença de Wilson) e alfa-1-antitripsina (deficiência de alfa-1-antitripsina). Facilitam o diagnóstico por dividir as possíveis causas em dois grandes grupos: hiperbilirrubinemia direta ou indireta.Urina Fezes Prurido cutâneo Intensidade Mucosas Pele Anomalias genéticas ósseas Colúrica Acolia Presente ou não Leve ou intensa Avermelhadas e ictéricas Icterícia Ausentes Normal Normal Ausente Leve Pálidas Palidez Podem estar presentes EXAMES COMPLEMENTARES A investigação dos quadros de Icterícia inclui exames laboratoriais e de imagem. pode haver diminuição da produção de urobilinogênio. > 2 = doença hepática alcoólica). B e C Devem ser solicitadas para todos os pacientes ictéricos. É um exame operador-dependente. perfil férrico e. anti-LKM 1). identifica sinais de hepatopatia crônica e lesões expansivas. em situações de aumento da produção da bilirrubina. TP. A elevação da gama-GT colabora para o diagnóstico de abuso de álcool. solicitar marcadores de autoimunidade (antimúsculo liso. de difícil interpretação no obeso e na presença de gás no intestino. Fosfatase Alcalina e Gama-GT Sugerem doença canalicular. pesquisar mutação no gene HFE (suspeita de hemocromatose). Tomografia Computadorizada . Bilirrubinas Totais e Frações São os primeiros exames a serem solicitados. TTPA Alteração nestes exames sugere hepatopatia. anticonvulsivantes e drogas antituberculose. Urina I – Urobilinogênio Em condições em que há diminuição da excreção de bilirrubina no intestino ou diminuição da flora intestinal (uso de antibióticos. TC e histologia) Diminuição alfa-1-antitripsina. anti-VHD Anti-VHE Auto anticorpos (ANA. HBsAg HBsAg.Permite medidas precisas do calibre da árvore biliar (sensibilidade de 63 a 96% e especificidade de 93 a 100%). fenótipo PiZZ ou PiSZ esclerosante p-ANCA e colangiografia Ingestão de álcool. A CPT possui sensibilidade de 98 a 100% e especificidade de 89 a 100%) e é recomendada quando procedimentos são necessários (dilatação. sangramento. colocação de stent). antiKLM-1). mas apresenta o risco do contraste endovenoso. stent). HBeAg. Provas diagnósticas importantes nas enfermidades hepáticas mais frequentes Hepatite A Hepatite B Aguda Crônica Hepatite C Hepatite D Hepatite E Hepatite autoimune Cirrose biliar primária Colangite primária Hepatite tóxica/fármacos Esteato-hepatite alcoólica Deficiência de alfa-1não Esteatose (USG. aumento de IgM e histologia compatível IgM anti-VHA . semelhantes à CPRE. Colangiorressonância Pode ser utilizada em pacientes com contraindicação ou insucesso na CPRE e CPT. A CPRE permite a visão direta da árvore biliar e do ducto pancreático (sensibilidade de 89 a 98% e especificidade de 89 a 100%). extração do cálculo. Necessita da dilatação dos ductos biliares intra-hepáticos para sua realização e apresenta morbidade 3% e mortalidade 0. RNA-VHC HBsAg. detecta lesões expansivas menores que 5 mm. a realização de biópsias e. Não é tão acurado quanto a ultrassonografia na detecção de coledocolitíase porque apenas os cálculos calcificados são visualizados. Tabela 4. DNA-VHB Anti-VHC. na presença de obstrução biliar. aspiração. quando intervenções terapêuticas não parecem ser necessárias e como primeiro exame em pacientes com anastomose biliodigestiva prévia ou Billroth II. Complicações ocorrem em menos de 3% dos casos (depressão respiratória. sendo preferível nas obstruções próximas ao ducto hepático comum e na presença de anomalias anatômicas que dificultem a CPRE. hiperglobulinemia (IgG) e histologia compatível AMA. permite manobras de desobstrução (esfincterectomia. Colangiopancreatografia Endoscópica Retrógrada (CPRE) e Colangiografia Percutânea Trans-hepática (CPT) Na presença de obstrução biliar. Biópsia Hepática Pode ser necessária para confirmar a causa e a severidade da doença hepática.2%. são os procedimentos de escolha. perfuração. colangite e pancreatite). dilatação. fármacos e histologia IgM antiHBc. SMA. válvula mecânica. Após 7 a 12 dias do início da hemólise. sem sinal de hematúria. síndrome hemolítica-urêmica (SHU). púrpura trombocitopênica trombótica (PTT). elevação do cobre sérico e Doença de Wilson Hemocromatose Hepatocarcinoma urinário Aumento de IST. Na presença de hiperbilirrubinemia indireta. eclâmpsia). talassemia). devem ser investigados sinais de hemólise: Hemograma: presença de anemia. Esférócitos: esferocitose e anemia hemolítica autoimune. policromatofilia. C282Y) Elevação da alfafetoproteína (> 500). malar proeminente). pANCA: anticorpos citoplasmáticos antineutrofílicos perinucleares. ocorre expansão medular reacional: reticulocitose (de 10 a 80% das hemácias) e eritroblastose periférica levando a uma macrocitose. hemoglobina livre no sangue. fácies de roedor (pronásia. Desidrogenase láctica (DHL): é uma enzima abundante dos eritrócitos e está elevada nos quadros hemolíticos. fíbula em sabre. . nariz afundado. Teste de Coombs: é utilizado para detectar anemia hemolítica autoimune. Diminuição da haptoglobina. Exame de fezes: elevação do estercobilinogênio e do urobilinogênio fecal sugerem hemólise. histologia e mutações no gene HFE (H63D. aumento de ferritina. Pesquisa do esfregaço de sangue – esquizócitos: encontrados na hemólise intravascular microangiopática (CIVD. é sugestiva de hemólise intravascular. hipertensão maligna. TC: tomografia computadorizada. pesquisar hiperesplenismo (esferocitose hereditária. talassemia e anemia hemolítica autoimune).antitripsina Diminuição da ceruloplasmina. Exame de urina: hemoglobinúria. Eletroforese de hemoglobina: importante exame na suspeita de hemoglobinopatia (anemia falciforme. detectada pelo di-isopropilfluorfosfato ou cromo radioativo. SMA: antimúsculo liso. Hemólise crônica (longo prazo) – aumento das trabeculações ósseas: osso em escova na radiografia. USG e TC AMA: anticorpo antimitocôndria. IST: índice de saturação da transferrina. USG: ultrassonografia. anti-LKM1: antimicrossomo fígado/rim. hemossiderinúria: sugere hemólise intravascular. Diminuição da vida média do eritrócitos é sinal de hemólise mantida (em torno de 30 dias). quando houver pancitopenia. aumento do número de plaquetas e leucócitos. ANA: anticorpo antinúcleo. Hemoglobinopatias: Anemia falciforme: defeito qualitativo hereditário recessivo da hemoglobina. Hiperbilirrubinemia Não Conjugada Produção Elevada de Bilirrubinas 1. 2. Os sintomas surgem na infância com crises cada vez piores de anemia e Icterícia causada por hemólise decorrente de infecção. O diagnóstico é feito pela eletroforese de hemoglobina e pela demonstração in vitro do afoiçamento das células (teste da célula falciforme). Doença HBSC: ocorre em indivíduos que apresentam traço falciforme e outra hemoglobina anormal (HbC). anemia e alterações esqueléticas. é causada por uma anomalia intrínseca da hemácia ou devido ao desenvolvimento de um mecanismo anormal de destruição. II. em geral assintomático. Eliptocitose congênita: distúrbio autossômico dominante. tendo em vista o grande número de patologias que cursam com este achado. resultando em hemólise e Icterícia. acomete mais negros e é caracterizada por Icterícia. Esplenomegalia é comum. III. Esferocitose congênita: defeito da membrana das hemácias. não é compatível com a vida. A forma heterozigótica (talassemia alfa ou beta menor) produz uma anomalia moderada que raramente . normalmente com quadros mais leves que a anemia falciforme. Lise aumentada (hemólise) Principal causa de hiperbilirrubinemia não conjugada. ocorre uma produção insuficiente pela medula resultando na liberação de bilirrubina não conjugada na circulação. ocasionalmente ocorre anemia hemolítica compensada e Icterícia é rara. Produção ineficaz na medula (eritropoiese ineficaz) Nesta afecção primária rara. produzindo fortes dores.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O diagnóstico diferencial dos quadros de Icterícia. O paciente apresenta crises espontâneas de falcização. deve ser feito considerando as causas de hiperbilirrubinemia conjugada e não conjugada. IV. Defeitos enzimáticos: distúrbios hereditários que cursam com anemia hemolítica sem alteração na eletroforese de hemoglobina e na fragilidade osmótica. tornando-a esférica e mais permeável ao sódio. assim como a formação de cálculos biliares. A) Defeitos intrínsecos das hemácias levando a hemólise elevada I. Talassemia: herança homozigótica com produção defeituosa das cadeias alfa. Os quadros agudos são mais frequentes em crianças e cursam com baço palpável. Anemia hemolítica autoimune: destruição extravascular de hemácias mediada por anticorpos. normalmente em adultos com Icterícia (75%) e baço palpável.causa Icterícia. B) Fatores extrínsecos levando a hemólise I. Frequentemente é secundária a infecções virais (micoplasma) e doenças malignas. Hemoglobinúria devido a anticorpos frios: um anticorpo produzido reage com as hemácias em baixas temperaturas. A suspeita diagnóstica é feita pelo histórico de urina avermelhada após o sono e confirmada com teste de acidificação do sangue (Ham) e sacarose. no restante. Pode associar-se a plaquetopenia por anticorpos antiplaquetas. II. Drogas que causam hemólise Formação Mecanismo Local hemólise de Extravascular Intravascular Quinidina. tetraciclina. Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN): afecção rara com episódios de hemólise intravascular acompanhados de Icterícia. A talassemia beta maior (homozigota) é a única capaz de. Alfametildopa. Pode ser detectada pelo teste de Coombs direto. quinina. doença maligna reticuloendotelial. Icterícia e calafrios. carbenicilina. paracetamol. procainamida. ibuprofeno. particularmente linfoma. probenecida. Icterícia. interferon alfa Ldopa. Drogas e produtos químicos: algumas drogas podem causar hemólise e Icterícia (Tabela 5). vômitos e prostração. III. melfalam. Na forma crônica. meticilina. o início é insidioso. ela é secundária a várias doenças (lúpus eritematoso. isoniazida. configurando a síndrome de Evans. hidralazina. rifampicina. estreptomicina. sulfonamidas. nenhuma causa é encontrada. sarcoidose e leucemia). Tabela 5. hidroclorotiazida. V. ocasionalmente. causar Icterícia. Medicações cefalotina insulina. Pode ocorrer anemia hemolítica leve e contínua. anemia e sintomas constitucionais de febre. fenacetim. ampicilina. hemoglobinúria e hemossiderinúria. Penicilina. diclofenaco de sódio. Extravascular haptenos de Imunocomplexos Anticorpos clorpromazina. ácido mefenâmico. . Em 50% dos pacientes. pontuada por períodos de paroxismos com dor abdominal. como málaria. HPN. nos problemas de membrana. O grau de Icterícia varia e geralmente aumenta após exercício. costuma ser fatal. infecção ou jejum. Nas anemias hemolíticas microangiopáticas. SHU. Por outro lado. identifica-se hemólise extravascular. hemoglobina livre no sangue. Captação Reduzida de Bilirrubina no Fígado: Doença de Gilbert Afecção hereditária presente em 5 a 7% da população. PTT. Após exercícios excessivos. válvula mecânica. Variadas: hemólise aguda com Icterícia pode ocorrer em várias infecções. V. nos defeitos de síntese de hemoglobina. Síndrome de Crigler-Najjar tipo I Deficiência familiar total da enzima. O diagnóstico é feito pela exclusão de doença hepática. da capacidade hepática de conjugar a bilirrubina e de transportar a bilirrubina não conjugada para o hepatócito. neoplasia disseminada e síndrome hemolítico-urêmica). nas hemoglobinopatias. 2. gangrena. sulindaco IV. pós-transfusional e na anemia hemolítica microangiopática trombocitopênica trombótica. Síndrome de Crigler-Najjar tipo II Deficiência familiar parcial da enzima glicuroniltransferase. Conjugação Reduzida de Bilirrubina no Fígado 1. (púrpura queimaduras e em pneumonias virais. O único sintoma costuma ser a Icterícia. nas anemias hemolíticas autoimunes e nas enzimopatias. Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (favismo): distúrbio caracterizado por hemólise intravascular e Icterícia que ocorre em pacientes portadores de deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase após a ingestão de certas espécies de feijão. Em neonatos. malária. VI. São caracterizadas por DHL elevado. inalação de pólen ou uso de determinadas drogas. veneno de cobra. cursa com diminuição discreta da meia-vida das hemácias. é uma rara doença em que o acúmulo de bilirrubina indireta é tão alto que ocasiona kernicterus. 3. hemoglobinúria e hemossiderinúria.fluorouracil. haptoglobina bem baixa ou ausente. que conjuga a bilirrubina. hipertensão maligna). eclâmpsia. há risco de kernicterus (impregnação cerebral). Causas intravasculares de hemólise: microangiopáticas (CIVD. encontramse esquizócitos. hipertensão maligna. Icterícia neonatal . B e C e mononucleose (consultar capítulo de Hepatites). Coxsackie B. Hepatite viral Pode ser causada por diversos vírus (rubéola. II. Doença alcoólica do fígado. Síndrome de Lucey-Driscoll Causa rara de Icterícia durante a gravidez por inibição hormonal da conjugação de bilirrubinas. aumento da circulação êntero-hepática e lise acelerada de eritrócitos. 4. herpes simples. cursa com Icterícia e febre de 40oC que dura cerca de 4 ou 5 dias e depois cessa. 3. Doença hepática induzida por drogas. Os níveis de bilirrubina no sangue variam entre 6 e 8 mg/100 mL. ocorre em cerca de 5 a 10% dos pacientes com leptospirose. A produção aumentada de citocinas . III. 2. 5. 4. Febre recorrente: é uma doença causada por várias cepas da bactéria Borrelia. consequente de vasodilatação cutaneomucosa associada à deposição de bilirrubina (cor vermelhoalaranjada). Cirrose biliar primária. Hepatite crônica. 7 patologias correspondem a 98% dos diagnósticos: 1. sendo um parâmetro de gravidade. A forma epidêmica é transmitida por piolhos ou carrapatos. independentemente da localização ou do agente infeccioso. Infeções não causadas por vírus I. 2. os mais comuns são os das hepatites A. Colangite esclerosante primária. Hiperbilirrubinemia Conjugada Em pacientes adultos com hiperbilirrubinemia direta. 6.Acredita-se que é causada pelo comprometimento da conjugação e da excreção da bilirrubina. Sepse: a Icterícia pode estar presente na sepse. Cálculos biliares e suas complicações. com predomínio da fração não conjugada. 7. citomegalovírus). febre amarela. Leptospirose: síndrome de Weil causada por espiroqueta transmitida pela urina do rato. entre o 4º e o 7º dia. Normalmente. Hepatite viral. Dano Hepático Agudo 1. A Icterícia é a principal manifestação desta forma. estes pacientes apresentam uma Icterícia rubínica. Apresenta início súbito de mialgia generalizada (principalmente em panturrilha) associada a febre e cefaleia. c) Esteato-hepatite da gravidez: afecção periparto pouco frequente. dicofano (DDT) e trinitrotolueno (TNT) podem causar necrose hepática. produz colestase e hiperbilirrubinemia. associadas à isquemia dos hepatócitos e à ação de endotoxinas produzidas no intestino. Ácido valproico (amoxicilina/ácido halotano diclofenaco amoxicilina e outros Risco de hepatotoxicidade orais e Risco de colestase Risco de hepatotoxicidade Casos cruzada isolados de reação Via oral é raramente tóxica Tetraciclina.inflamatórias pelas células de Kuppfer do fígado. a) Induzida por drogas. halotano Ácido acetilsalicílico (AAS) e Idade ácido valproico Metildopa. b) Venenos: toxinas industriais como tetracloreto de carbono. geralmente fatal. Crianças são mais suscetíveis Mulheres são mais suscetíveis. História prévia de reação a fármacos (ibuprofeno). Sexo Azitromicina nitrofurantoína. principalmente as portadoras de hepatopatia crônica Homens são mais suscetíveis Risco Paracetamol e AAS Dose Dose total/intervalo Via administração de Tetraviclina EV Eritromicina clavulânico). difenilhidantoína . Fatores que modificam a suscetibilidade individual a apresentar dano hepático Paracetamol. Amanita (cogumelo selvagem) costuma ser fatal mesmo em pequenas quantidades. Tabela 6. tacrina e isoniazida Metotrexato e vitamina A de hepatotoxicidade aos níveis proporcional plasmáticos Idiossincrasia metabólica dosedependente Aumento da dose ou da frequência aumenta a toxicidade diclofenaco e isoniazida isoniazida e Idosos são mais suscetíveis (amoxicilina/ácido clavulânico) antiepilépticos Anticontraceptivos toleandromicina Interação farmacológica Paracetamol e isoniazida. (enfurano). de etiologia desconhecida. Primários: acompanham a cirrose. Cirrose (consultar capítulo de cirrose). Tumores: apenas tumores malignos causam Icterícia. clotrimazol dapsona Enfermidade adjacente antidepressivos Mais hepatotóxicos que isolados Risco de hepatotoxicidade Não superar dose de 2 g/dia Risco de hepatotoxicidade Déficit da atividade Nacetiltransferase 2 Déficit da sulfoxidação Déficit da glutation-sintetase Déficit da atividade da epóxidohidrolase HLA A11 HLA DR6 HLA DR6 e DR2 HLA DR1 e DRB5 DQB1 Risco de dano hepático Risco de fibrose hepática Risco de dano hepático Toxicidade vascular Risco de dano hepático Risco de hepatite Risco de dano hepático Induz esteatose microvesicular Risco de dano hepático Risco de dano hepático Dano Hepatico Crônico 1. 2. bussufam AAS Halotano Antituberculosos. o diagnóstico é feito pela dosagem elevada de . tricíclicos Diclofenaco Clorpromazina Nitrofurantoína Fatores genéticos Amoxicilina/ácido clavulânico Sulfametoxazol-trimetoprim.Isoniazida e ripampicina Fenobarbital e antidepressivos Paracetamol Consumo de álcool Metotrexato e isoniazida Sulfonamidas. I. Tetraciclina Paracetamol Paracetamol AINH. o câncer hepatocelular é comum em portadores de hepatite B. hidralazina D-penicilamida. antirretrovirais e metotrexato da função Tetraciclinas. alopurinol e Metotrexato. Aids Diabetes obesidade Piora renal Transplante órgãos Doença de Still Hipertireoidismo Hepatite crônica Gravidez Desnutrição viral de Azatioprina. clorpromazina Paracetamol Difenil-hidantohína Modulação imunológica Halotano. Quando a ultrassonografia não revela dilatação de vias biliares. Tumores do pâncreas: produzem Icterícia por invasão do ducto biliar comum ao passar pela cabeça da glândula. 2. Infiltração. Causa afetando as paredes dos ductos I. V. II. síndrome de Mirizzi. Colestase Intra-hepática 1. Cálculos biliares: são a causa mais comum de obstrução biliar. Parasitas: o Ascaris lumbricoides ocasionalmente bloqueia o ducto biliar. cursam com Icterícia branda. 3. Divisão acidental: geralmente por seccionamento cirúrgico acidental. II. II. Os pacientes apresentam Icterícia obstrutiva indolor. Carcinoma do ducto biliar: tumores epiteliais que podem surgir em qualquer ponto da árvore biliar. causando Icterícia. I. cistos hidáticos. IV. Pancreatite aguda: consultar capítulo específico. Causas raras: adesões peritoneais. Alguns pacientes são apresentam anormais função Geralmente. Obliteração congênita do ducto biliar: Icterícia obstrutiva profunda que surge no 3º dia após o nascimento. Causas envolvendo a luz dos ductos I.alfafetoproteína e da biópsia hepática. Amiloidose: raramente causa Icterícia. O paciente que apresenta coledocolitíase A e Icterícia pode testes obstrutiva ser pode e ou não ser colecistectomizado. eventualmente flutuante e associada à perda de peso. Pancreatite crônica: consultar capítulo específico. no . II. Síndrome de Dubin-Johnson e síndrome de Rotor Afecções familiares benignas raras com Icterícia por hiperbilirrubinemia direta. Tumores reticuloendoteliais. o que confere. cistos retroperitoneais e divertículo duodenal. O sarcoma primário do fígado e o hemangiossarcoma são extremamente raros. A insuficiência hepática ocorre entre os 3 e 6 meses. linfonodos portais aumentados. II. Ocorre o transporte insuficiente da bilirrubina até o canalículo biliar. Hepatomegalia e vesícula biliar palpável podem estar presentes. a CPRE ou a CPT confirmam o diagnóstico. Obstrução Biliar Extra-hepática 1. A Icterícia é progressiva. completamente após a eliminação do cálculo. Compressão extrínseca do ducto biliar ou invasão pelo lado externo I. III. Metastáticos: frequentes no fígado. aneurisma da artéria hepática. 3. a vesícula biliar não é palpável. assintomáticos e Icterícia flutuante de desaparecer hepática. a principal diferença é a ausência deste pigmento marrom. osteomalácia). 3.primeiro caso. passa a constituir cerca de 40% do total de ácidos biliares. rifampicina. Quando não há resposta. Em casos de tumor. o uso de um quelante de sais biliares. Mesmo assim. vitamina D (osteoporose. S-adenosilmetionina e plasmaférese têm sido empregadas para aliviar o prurido. Não se dispõe. O ácido ursodeoxicólico também pode ser utilizado. . Nos casos de hepatite viral aguda. Em alguns casos. com sintomatologia própria: vitamina A (cegueira noturna). de terapêutica específica para Icterícia. é fundamental identificar os primeiros sinais de Icterícia e diagnosticar sua causa para adotar o tratamento mais eficaz. Carotenemia Não é Icterícia. incluindo a Icterícia. uma pigmentação marrom ao fígado e. pois não está diretamente relacionada ao nível sanguíneo de bilirrubina. A causa do prurido ainda é incerta. na esclera e nas membranas mucosas. na síndrome de Rotor. Quando administrado em doses terapêuticas (13 a 15 mg/kg/dia). ácido ursodeoxicólico. Além disso. até o momento. parece ter efeito na imunidade nos hepatócitos e canais biliares. Desta forma. Já se a causa for obstrução da drenagem biliar por cálculo. 2. Consiste na deposição do pigmento betacaroteno na pele. o tratamento geralmente é domiciliar e sintomático. vitamina E (alterações neurológicas) e vitamina K (coagulopatia). é a primeira escolha no tratamento. é possível o uso de rifampicina. a colestiramina. reduz-se o risco do aparecimento de complicações secundárias. Medidas como colestiramina. Drogas. todos os sintomas. Gravidez Algumas mulheres desenvolvem colestase no último trimestre da gravidez. fenobarbital. particularmente nas palmas das mãos. TRATAMENTO O tratamento da Icterícia consiste no tratamento da doença de base e depende da doença com a qual o sintoma está associado. há a possibilidade da recidiva da doença. apenas recomenda-se a reposição após exames laboratoriais comprovatórios. Pacientes ictéricos também podem apresentar deficiências vitamínicas por diminuição da absorção de vitaminas lipossolúveis. com avaliação da extensão e do tipo de câncer diagnosticado. iniciando-se com 150 mg/dia. Como o excesso pode ser tão danoso quanto à deficiência. É um variante de sais biliares mais hidrofílico (mais solúvel em água) que a maioria dos sais biliares. poderão reaparecer. Em razão das inúmeras possibilidades. ou seja. geralmente a intervenção é cirúrgica. em uma dose de até 12 g/dia. que se torna menos detergente e tóxico. o tratamento é endoscópico ou cirúrgico. com dose inicial de 150 mg/kg. angina e cor anêmico). orienta-se que: Transfusões sanguíneas devem ser utilizadas apenas quando absolutamente necessárias (p. Imunoglobulina (IgG) pode ser usada em pacientes com anemia hemolítica autoimune. via intravenosa por 15 minutos. seguida de infusão de 50 mg/kg em 500 mL de dextrose a 5% por 4 horas e. antes de iniciar a reposição. descontinuando o uso de agentes que causam hemólise. Deve-se administrar ácido fólico porque a hemólise ativa consome folato e causa megaloblastose. Deve-se suspender drogas. É sempre importante descartar quadro infeccioso grave e a necessidade imediata de antibioticoterapia ou procedimentos de desobstrução. O transplante hepático é a última alternativa de tratamento para portadores de hepatopatias em estágio avançado. Deve-se descontinuar o uso de qualquer tipo de droga hepatotóxica e. deve-se avaliar o perfil férrico. em casos mais graves. o índice de sucesso é comparável ao da cirurgia abdominal. Entretanto. mas para que esta terapêutica seja eficaz. De maneira geral. percutânea ou cirúrgica. e os fenômenos de Raynaud. Pacientes com Icterícia obstrutiva por cálculo com menos de 60 anos de idade são comumente submetidos à desobstrução endoscópica. Para esses indivíduos. A CPRE é o melhor procedimento para os indivíduos idosos com cálculos biliares localizados nas vias biliares e que já foram submetidos à remoção da vesícula biliar.ex.. a seguir. preferencialmente até 8 horas da exposição. Pacientes com Icterícia por hiperbilirrubinemia indireta precisam ser investigados quanto à presença de anemia hemolítica. 100 mg/kg em 1 litro de dextrose a 5% nas próximas 16 horas (totalizando 300 mg/kg em 20 horas). Corticoides estão indicados anemia hemolítica autoimune. A administração de N-acetilcisteína pode minimizar a necrose hepática induzida por paracetamol. pois o prognóstico depende do diagnóstico e de terapêutica precoces. mas apenas alguns pacientes respondem e de forma transitória. Quando o paciente transplantado continua a consumir álcool de forma abusiva ou quando a causa subjacente não puder ser alterada. o fígado transplantado acabará evoluindo para a cirrose. cujo tratamento também varia de acordo com o fator desencadeante. vias biliares e pâncreas devem ser descartados em pacientes com Icterícia colestática. suporte hemodinâmico em unidades de terapia intensiva pode ser necessário.Xantomas múltiplos podem levar à dor por infiltração dos nervos e podem ser tratados com plasmaférese. Pode-se repor ferro nos casos de hemólise intravascular severa com hemoglobinúria persistente ocasionando perda substancial de ferro. Os tumores de fígado. principalmente porque . com bloqueadores de canais de cálcio. A xeroftalmia (olho seco) melhora com colírios que simulam a lágrima. deve ser introduzida nas primeiras horas. TÓPICOS IMPORTANTES A Icterícia é um achado frequente na prática médica. Apresenta diversas etiologias possíveis.o estoque de ferro pode estar elevado em pacientes que requerem terapia transfusional crônica. Nestes casos. consultar os capítulos específicos. que deve sempre ser valorizado e investigado. como na esferocitose familiar ou na falência terapêutica das anemias hemolíticas autoimunes. Esplenectomia pode ser necessária em alguns tipos de anemia hemolítica. a imunização contra agentes capsulados (Haemophilus influenzae e Streptococcus pneumonia) deve ser realizada antes do procedimento e em pacientes com anemia falciforme (autoesplenectomia). Avaliação de Icterícia. Para maiores detalhes. O tratamento consiste no tratamento da patologia desencadeante e na retirada de drogas tóxicas. muitas delas graves e de conduta urgente. . ALGORITMOS Algoritmo 1. antimitocôndria e p-ANCA. 2. citomegalovírus e sepse (independentemente da etiologia). . coxsackie B. herpes. Leptospirose. Forte suspeita de patologia biliar extra-hepática. febre amarela. antimúsculo liso. Avaliação de hiperbilirrubinemia indireta. antimicrossomal. rubéola. Algoritmo 2. 3.Clique na imagem para ampliar 1. mononucleose. Marcadores de autoimunidade: antinúcleo. gangrena. Consultar Tabela 5. pneumonias. síndrome hemolítico-urêmica. Anemia hemolítica microangiopática: púrpura trombocitopênica trombótica. 4. 3. eclâmpsia e hipertensão maligna. Lúpus. . 2. sarcoidose e leucemia. doença maligna retículo-endotelial.Clique na imagem para ampliar 1. Malária.