I - 01 - Introducción a la Medicina Familiar.pdf

Dr.Adolfo Rubinstein A L A I N T R O D U C C I Ó N M E D I C I N A F A M I L I A R P E N T R E G A 1 R O C A P I F A T U L O M 1 I n t r o d u c c i ó n a l a M e d i c i n a F a m i l i a r A) INTRODUCCIÓN La Declaración de Alma Ata (Organización Mundial de la Salud, OMS, 1978), “Salud para todos en el año 2000”, situó por primera vez el debate sobre el concepto, los objetivos y los constituyentes de la Atención Primaria de la Salud (APS) en el centro de la escena. Allí se definió que: “La Atención Primaria de la Salud” es el cuidado esencial de la salud basado en métodos prácticos, científicamente sólidos y socialmente aceptables, y en tecnología universalmente accesible para los individuos y las familias de la comunidad, a través de su participación total y a un costo al que la comunidad y el país puedan acceder. Forma parte integral tanto del sistema de salud del país, del que constituye su función central y el foco principal, como del desarrollo social y económico de la comunidad”. De acuerdo con esta declaración, los componentes de la APS incluyen, por lo menos: • Educación en relación con los problemas de salud prevalentes y los métodos para prevenirlos o controlarlos. • Promoción del abastecimiento de alimentos y de una adecuada nutrición. • Adecuado suministro de agua potable y de servicios sanitarios básicos. • Atención de la salud materno-infantil, incluyendo la planificación familiar. • Inmunización contra las principales enfermedades infecciosas. • Prevención y control de las enfermedades endémicas locales. • Tratamiento apropiado de las enfermedades y lesiones comunes. • Provisión de medicamentos esenciales. Como vemos, la APS como estrategia global para mejorar la salud de las comunidades incluye muchos componentes cuya implementación no depende de los profesionales de la salud sino que requieren del aporte integrado de muchas disciplinas y, fundamentalmente, de decisiones políticas firmes. La contribución de los médicos y de otros profesionales del equipo de salud, como enfermeros, trabajadores sociales, psicoterapeutas, administrativos, etc., a la APS se conoce como Atención Médica Primaria. Es importante puntualizar las diferencias, ya que los médicos podemos contribuir significativamente al mejoramiento de la salud sólo cuando otras intervenciones para mejorar las condiciones sanitarias (agua corriente, saneamiento ambiental, alimentación, etc.) tuvieron lugar antes. En el mismo año que la declaración de Alma Ata, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos (IOM ] 1 1978) identificó las cuatro características esenciales que constituyen la atención médica primaria de calidad: 1) Accesibilidad, 2) Integralidad, 3) Coordinación y 4) Continuidad. La APS, como estrategia global, y el desarrollo de médicos generalistas pueden ser consideradas hoy “megatendencias” mundiales en el área de la salud. La Medicina Familiar, por definición la especialidad médica efectora de la APS, al igual que la mayoría de las demás especialidades médicas, posee un cuerpo de conocimientos que le es propio, así como instrumentos y habilidades que le permiten diferenciarse en el objeto de su práctica. Dado que el propósito y unidad funcional de los cuidados primarios es la familia y no el individuo, el abordaje de la atención de la salud para la medicina familiar se desarrolla dentro de este contexto microsocial, evitando fragmentar a cada integrante del grupo familiar en distintos componentes, cada uno con un proveedor de salud diferente. La Medicina Familiar es la especialidad clínica que se ocupa del mantenimiento y la resolución de los problemas de salud frecuentes en los individuos, familias o comunidades, independientemente de la edad, el sexo o el órgano o sistema afectado. Es también la especialidad que integra en profundidad las ciencias biológicas, clínicas y de la conducta. Ya que se trata de una especialidad que por definición está vinculada a las necesidades de la población que sirve, no existe un sólo tipo de médico de familia sino tantos como diferentes necesidades existan en cada comunidad. Por esto, las características del médico de familia que practica en un gran centro urbano son necesariamente distintas de las de aquél que practica en un centro urbano pequeño o en una población rural . B) OBJETIVOS 1 2 3 Comprender los fundamentos y principios de la práctica de la Medicina Familiar. Definir las características y habilidades cognitivas que debe desarrollar el médico de familia. Interpretar el rol que juega el médico de familia dentro de las estrategias de atención primaria y en la definición de políticas de transformación de los servicios y sistemas de salud. C) CONTENIDOS 1 2 3 4 5 6 7 Principios de la Medicina Familiar Características de la Medicina de Atención Primaria Rol del generalista y del especialista en la consulta médica Comunidad y Enfermedad. El perfil del Médico de Familia La formación del Médico de Familia Contenidos diferenciales de la Medicina Familiar El Médico de Familia en la transformación de los servicios y sistemas de salud ] 2 1 P R I N C I P I O S D E L A M E D I C I N A FA M I L I A R Los principios que guían la práctica de la Medicina Familiar no difieren de los que deberían guiar la práctica de otros médicos de atención primaria, tales como los clínicos o pediatras generales, o cualquier médico en general. Sin embargo, todos ellos en conjunto permiten definir con mayor especificidad a un médico de familia. A diferencia de las demás especialidades médicas (que son especialidades lineales), la Medicina Familiar es una especialidad horizontal que no sólo incluye el segmento de los problemas frecuentes que cada especialidad lineal posee, sino también los “intersticios” entre ellas, la mayoría de las veces tierra de nadie para los médicos (aunque no, obviamente, para los pacientes). Ian McWinney, uno de los grandes precursores y maestros de la Medicina Familiar moderna en Canadá y en el mundo, expresó los principios que, a su juicio, debían constituir las bases de la especialidad. Podemos resumir estos principios de la siguiente manera: 1. El médico de familia debe especializarse en el paciente más que en un particular cuerpo de conocimientos, enfermedades o procedimientos técnicos. Por lo tanto, su práctica no está limitada por el tipo de problema de salud o por la edad o el sexo de la/s persona/s a su cuidado. Es un generalista “genérico”, para diferenciarlo de otros tipos de generalistas, como el pediatra, el hebiatra, el clínico o el geriatra, que pueden considerarse generalistas de distintas etapas de la vida, o el ginecólogo o especialista en salud de la mujer, que puede considerarse como generalista de un género en particular. Si el objeto de la práctica del médico de familia es el paciente y su familia, su “área” de responsabilidad, a diferencia de cualquier otra especialidad, se define sólo por las necesidades de sus pacientes. Es decir, quien define el problema es el paciente y la familia, y no el tipo de práctica . 2. El médico de familia debe buscar la comprensión del contexto alrededor del padecimiento de sus pacientes. La mayoría de las enfermedades o padecimientos de los individuos reflejan la compleja interacción de factores genéticos, personales, demográficos, ambientales y socioculturales. Por lo tanto, intentar resolver dichos problemas de salud adoptando sólo alguna de estas perspectivas es, al menos, insuficiente y reduccionista. 3. El médico de familia debe ver cada encuentro como una oportunidad para la educación o la prevención. Como veremos más adelante, existen dos estrategias importantes para mejorar el cumplimiento de las prácticas preventivas: el rastreo o “screening” y la pesquisa de casos. Sin duda, esta última es la más efectiva. La pesquisa como estrategia se define cuando es el médico quien inicia la intervención, aún cuando el paciente concurre por otras razones. Si consideramos que, en promedio, cada paciente ve a su médico de cabecera al menos dos veces al año y realiza cuatro consultas médicas en total, las posibilidades de poder implementar servicios preventivos se multiplican. ] 3 4. El médico de familia debe ver a sus pacientes también como una población de riesgo. A diferencia de otros médicos, la falta de chequeo de la presión en un paciente no hipertenso o la falta de una vacuna en un individuo expuesto deben preocupar al médico de familia tanto como un paciente hipertenso no controlado o un control de niño sano. 5. El médico de familia debería vivir cerca de donde viven sus pacientes y procurar verlos en todas las instancias de atención cuando sea posible: en el consultorio, en la sala de internación o en sus domicilios. La asignación del tiempo para cada una de las instancias de atención depende del ámbito de la atención (urbano contra rural), así como de la distancia entre el lugar donde el médico vive y el lugar donde trabaja. Con el aumento de la brecha económica entre pobres y ricos, cada vez se hace más difícil que el médico viva o siquiera atienda sus consultas cerca de donde viven sus pacientes, especialmente cuando se trata de población carenciada. Por otro lado, si bien para el médico es cada vez más difícil seguir al paciente en todas las instancias, ya sea por dificultades de tiempo y movilidad (en una gran ciudad) o por falta de incentivo económico, determinados aspectos de la atención en cuanto a efectividad clínica y refuerzo del vínculo, se pierden irremediablemente. 6. El médico de familia debe compatibilizar sus juicios, valores y actitudes con los de sus pacientes. Hay ciertos aspectos de la práctica de la medicina que no se enseñan en los textos pero que muchas veces son la clave del éxito en las intervenciones terapéuticas. La adherencia de los pacientes a las recomendaciones médicas está muy vinculada a que hayan comprendido tanto el mensaje lineal como el metamensaje (lo que está detrás del mensaje) del terapeuta. Esto tiene que ver con aspectos tales como el vocabulario empleado por el médico para hablar con su paciente (especialmente en pacientes analfabetos), la comprensión de que muchos hábitos son parte de una cultura distinta (en Jujuy, mascar coca no significa ser cocainómano), el diferente significado de estar sano o enfermo para el médico y el paciente (problemas funcionales, padecer cáncer, tuberculosis o SIDA en distintos grupos étnicos, etc.). 7. El médico de familia debe saber manejar los recursos con racionalidad y eficiencia. Los médicos de atención primaria, dada la creciente importancia que se les está asignando como puertas de entrada al sistema de atención médica, se están transformando en “gerentes o guardabarreras” (“gatekeepers” en los EE.UU.) con el objeto de procurar un uso más apropiado y equitativo de los servicios disponibles. 2 C A R A C T E R Í S T I C A S D E L A M E D I C I N A D E AT E N C I Ó N P R I M A R I A Cualquier sistema de salud persigue dos grandes objetivos: el primero es optimizar la salud de la población empleando el mejor y más avanzado conocimiento disponible; el segundo es minimizar las disparidades asegurando igual acceso a los beneficios para todos. ] 4 si el problema hubiera podido ser resuelto en el primer nivel de atención. de manera de asegurar eficiencia y equidad en el acceso a los servicios necesarios basándose en el uso apropiado de estos. Por lo tanto. Ningún sistema tiene recursos ilimitados para proveer servicios de salud . El generalista. Las enfermedades no se desarrollan aisladamente sino que se experimentan en el tiempo. y porque la mayoría de los motivos de consulta son habitualmente problemas indiferenciados y muchas veces vagos. Un sistema de atención médica orientado a la especialización como el nuestro presenta un claro problema. • Porque el médico especialista es más caro que el generalista. es naturalmente el recurso idóneo para funcionar como puerta de entrada en sistemas organizados de atención médica. por lo que “puentear” a este último puede resultar excesivamente costoso. para ser alcanzados. ] 5 . • Porque el umbral para consultar al médico difiere marcadamente entre paciente y paciente. Primer contacto Inherente a la noción de un sistema de salud organizado por niveles de cuidado. es improbable que provea cuidados básicos muy efectivos. con más experiencia en presentaciones clínicas tempranas y con un espectro mucho más variado y numeroso que un especialista lineal. ya que es virtualmente imposible asegurar la equidad. necesitan armonizarse para evitar que uno se logre a expensas del otro. Dado que los especialistas son más caros que los generalistas. La organización de los sistemas de salud en niveles. Esa puerta de entrada es el médico de atención primaria (MAP). son también menos accesibles para la gente con menos recursos. ¿Por qué un MAP? • Porque la gente carece del conocimiento técnico suficiente como para tomar una decisión apropiada sobre qué tipo de cuidados y qué tipo de médico necesita para cada problema de salud. procedimientos diagnósticos y terapéuticos e internación) y terciario (alta complejidad)— es una premisa básica para el funcionamiento eficiente del sistema. Esta tendencia a la superespecialización ha fragmentado la atención a través del desarrollo de médicos con interés y competencia sólo en enfermedades o áreas específicas. Como puertas de entrada o “guardabarreras” del sistema. La especialización orientada al tratamiento de enfermedades no puede maximizar la salud porque la promoción de un funcionamiento óptimo del individuo y su familia o la prevención de problemas de salud requiere de una perspectiva más amplia que la que puede lograr un especialista. el especialista puede ser el recurso más apropiado para el manejo de un problema definido en un momento determinado. A pesar de que este modelo puede proveer cuidados muy eficaces en el caso de enfermedades individuales. pero es el generalista a quien se necesita para integrar los múltiples problemas que un individuo o familia padecen a lo largo de su vida. definidos por los servicios incluidos en cada uno — primario (atención primaria y emergencias). es el concepto de que hay un punto de entrada cada vez que hay necesidad de resolver un nuevo problema de salud. los médicos se han volcado a la especialización creciente con el supuesto de que es imposible conocer todo acerca de todos y cada uno de los problemas de salud. secundario (atención de las especialidades. Componentes de la Atención Médica Primaria 1. A medida que aumenta el conocimiento.Estos principios. los médicos de familia deben coordinar la atención no sólo en el primer nivel sino en todos los niveles. donde predomina la autorreferencia de los pacientes al especialista (es decir. el paciente determina cual es el especialista que le va a resolver el problema). para conseguir un medicamento con descuento. o para ver a su médico de cabecera debe tomar dos colectivos. ] 6 . Esta no es necesariamente una característica de los médicos de familia. un usuario debe viajar una hora a la farmacia más próxima. un paciente con insuficiencia renal en diálisis crónica es probable que reciba cuidados continuos por parte del nefrólogo y su equipo. Ejemplos de barreras explícitas son el uso obligado del “guardabarrera” para consulta inicial o el pago de coseguros para el acceso a determinados servicios. el beneficio del médico de familia como primer contacto puede no ser percibido. puede mantenerse si se dispone de algún instrumento que permita la transferencia efectiva de información a través de una historia clínica única. dos tipos de accesibilidad: a) Socio-organizacional : tiene que ver con características del sistema de atención que facilitan o dificultan el uso de los servicios cuando son requeridos. los cuidados pueden demorarse al punto de afectar seriamente el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades. Si eso fuera cierto. no es así. el acceso se transforma en una barrera que sin dudas desalienta la utilización de dichos servicios. b) Geográfica : tiene que ver con características de los servicios relacionadas con la distancia y el tiempo que se debe insumir para utilizar dichos servicios. También la continuidad entre consultas a distintos médicos. y sea visto. tales como las autorizaciones u otros trámites administrativos engorrosos para ciertas prácticas. Accesibilidad La accesibilidad es la principal característica estructural para un buen funcionamiento de cualquier sistema de atención primaria. de hecho. Hay también barreras encubiertas. 3. y provocar en los usuarios insatisfacción con el sistema de atención y tendencia a la sobreutilización de servicios alternativos. 2. Si no hay acceso adecuado. Por ejemplo. Existen. como una ventaja y no una barrera para los beneficiarios. por ejemplo. Si la gente cree que el especialista tiene mayor destreza y experiencia para el manejo de su problema puede considerar que ver al generalista es un paso intermedio inútil que los priva de la “mejor” atención médica. tales como los consultorios de urgencia o las guardias de emergencia. Por esto es que la formación y el entrenamiento adecuado del médico generalista por un lado y el cambio de la cultura prevaleciente en la sociedad por el otro se vuelven requisitos básicos para que el primer contacto sea. inclusive sin un médico de cabecera. Como vemos. el acceso libre al especialista ahorraría realmente tiempo y dinero y. Si. Muchas veces las diferencias culturales o idiomáticas entre los pacientes y los proveedores de salud pueden desalentar la consulta temprana de aquéllos. continuidad no es exactamente lo mismo que longitudinalidad. según la definición de Donabedian (1966).En sistemas como el nuestro. Continuidad y longitudinalidad en la atención La continuidad en la atención puede usarse para describir en qué medida los pacientes ven al mismo médico a lo largo del tiempo. sistemas de radiollamadas o de sistemas de reemplazo por grupos de médicos conocidos (no más de cinco) en situaciones especiales. tanto en extensión como en profundidad. detección y manejo de problemas) y eficiencia (uso de menor cantidad de recursos para alcanzar los mismos objetivos). Por el contrario.En realidad. y esto es lo relevante para el médico de atención primaria. Los cuidados longitudinales no sólo implican contacto personal a lo largo del tiempo. Es imposible que el médico pueda estar siempre disponible. Sin dudas. el conocimiento “acumulado” del paciente y su familia a través del seguimiento personal es uno de los tesoros invaluables de la práctica del médico de familia. incluso en detrimento de la continuidad. que hacen que esté en una posición ventajosa para lograr mayor efectividad (mejor y mayor prevención. responsabilidad incluso en el nivel secundario o terciario. se ajusten a las necesidades de la comunidad. especialmente los jóvenes. Los beneficios de los cuidados longitudinales parecen obvios: mayor efectividad y eficiencia en los resultados y un aumento de la satisfacción de los pacientes. Accesibilidad no implica necesariamente ver inmediatamente al médico en toda situación y a toda hora sino que también implica implementar alternativas que faciliten el contacto por parte de los pacientes con su médico. Integralidad en los cuidados implica que los servicios cubiertos. demanda generalmente accesibilidad inmediata cuando tiene un problema. sino también contacto personal independientemente del tipo de problema traído a la consulta o incluso de la existencia de algún problema de salud. ] 7 . y no implica necesariamente ver inmediatamente al médico en toda situación y a toda hora. Si la accesibilidad es el esqueleto de la atención primaria. hablamos de cuidados longitudinales. ¿Cómo compatibilizar ambas sin que se afecte la vida personal y familiar del médico de familia? ¿Debe el médico estar disponible en todo momento en que es necesitado? ¿Qué privilegia la gente: la accesibilidad o la continuidad? El médico no puede estar siempre disponible. la continuidad y longitudinalidad en los cuidados son los músculos y tendones que logran la estabilización de la estructura. el mayor tiempo de seguimiento acompañado de una mayor confianza vuelva a los pacientes más abiertos para la divulgación de sus problemas y más cumplidores con las recomendaciones de su médico. También implica. cuando pensamos en los cuidados que debe proveer el médico de familia. por lo que es importante destacar que el acceso implica implementar alternativas que faciliten el contacto por parte de los pacientes con su médico. La gente sana. es la gente enferma con problemas crónicos la que rápidamente reconoce los beneficios del contacto personal con su médico a lo largo del tiempo. en cualquier nivel. Probablemente. ya sea a través de disponibilidad telefónica. Es común que consulte a guardias. diagnóstico. La atención primaria tiene una mayor responsabilidad en el primero de ellos a través de la promoción y la prevención. Atención integral Un abordaje integral en atención de la salud involucra al menos los cuatro pasos del proceso de atención médica: reconocimiento del problema o necesidad. 4. manejo y seguimiento. a consultorios de demanda espontánea o a sistemas de urgencia domiciliaria. y por el reconocimiento (del médico) de que esa información puede ser necesaria para la resolución de sus problemas actuales. Si bien la coordinación alcanza su máxima efectividad cuando existe longitudinalidad en los cuidados. recién se está debatiendo cuál es el paquete de servicios mínimos y beneficios que aseguren la cobertura de necesidades básicas en salud. La esencia del significado de coordinación de los cuidados está dada por la disponibilidad por parte del médico de información sobre los problemas previos y los servicios utilizados por el paciente. En la Argentina. dominado por la autorreferencia de los pacientes y la sobreabundancia de especialistas. Cuando es necesaria la interconsulta con un especialista. los médicos de familia son más extensivos en el rango de servicios que ofrecen ya que. Dentro de los generalistas. la de las necesidades del paciente. los otros componentes de la atención primaria descriptos (primer contacto. histerectomía translaparoscópica contra la convencional). especialmente en un medio como el nuestro. Un ejemplo actual es el reciente decreto sobre el Programa Médico Obligatorio (“Nuevo PMO”) para el nuevo régimen de Obras Sociales. Los médicos de atención primaria lideran la tabla de posiciones mientras que los psiquiatras y algunos subespecialistas quirúrgicos van últimos. historia clínica computarizada. y por lo tanto se tratan en estadios más tardíos. o bien registros personales magnéticos transportados por los mismos pacientes. Sin una adecuada coordinación. muchos estudios demuestran que la información sobre los pacientes obtenida a través de instrumentos tales como la historia clínica única. el proceso de interconsulta se juzgó como adecuado si cumplía los siguientes criterios: ] 8 . Hemos visto antes las diferencias entre continuidad y longitudinalidad en los cuidados. e integralidad) pierden gran parte de su potencial. otros pueden no justificar el costo extra (por ejemplo. Sin embargo. así como problemas tocoginecológicos y quirúrgicos menores. según la evidencia al presente). la continuidad debe ser resuelta por medio de mecanismos explícitos de transferencia de información hacia el especialista y desde el especialista hacia el MAP. más servicios ofrecidos no necesariamente significa un mejor cuidado: algunos pueden no ser efectivos o no ser más efectivos que la alternativa usual (por ejemplo. la continuidad se vea comprometida por la falta de coordinación entre el médico de cabecera y el o los especialistas involucrados ante un problema de salud que requiera cuidados secundarios o terciarios. la calidad de vida se compromete y la mortalidad aumenta. La inclusión de una lista de problemas a la historia clínica y aún más la incorporación de la Historia Clínica Orientada al Problema mejoran el reconocimiento de la información sobre un problema dado.Cuando la cobertura de servicios es insuficiente para las necesidades de la población. Los pacientes frecuentemente consultan a quien quieren. en la década del ‘60. a diferencia de los clínicos y pediatras generales. manejan más frecuentemente problemas en la esfera psicosocial. mayor integralidad en los cuidados significa que un mismo médico provea la mayor cantidad de servicios. una cirugía estética) y otros. incluso ser perjudiciales (detección de antígeno prostático específico en hombres asintomáticos mayores de 50 años. En los clásicos estudios de Williams y col. 5. continuidad y longitudinalidad. las enfermedades prevenibles no pueden prevenirse. Coordinación de la Atención y Proceso de Interconsulta Lograr la coordinación de los cuidados es un verdadero desafío para el MAP. la mejora sustancialmente. sin que siquiera exista una mínima evidencia de continuidad a través de una historia clínica. Sin un adecuado proceso de interconsulta es posible que aún teniendo el paciente una fuente regular y longitudinal de atención. accesibilidad. en distintos lugares. que no comprometan la coordinación en la definición antes mencionada. Desde otra perspectiva. cuando el generalista intentó todos los recursos posibles para asegurar la coordinación y continuidad sin buenos resultados. incluyendo el entendimiento mutuo entre el paciente y su médico. Sin embargo. hacen imposible que este proceso funcione eficientemente. así como en cuanto a los antecedentes relevantes del paciente. reaseguro para el paciente o el médico de familia. etc. no hay una “receta” que nos permita decidir en cada caso. se deberían emplear mecanismos administrativos que estimulen a aquellos especialistas poco colaboradores a trabajar en equipo y si esto fallara. Es importante sugerirle al especialista que elabore un plan de seguimiento si es necesario. excluirlos de eventuales interconsultas. • Atención y focalización a dicho objetivo por parte del especialista. Otras veces algunos tipos de interconsulta constituyen derivaciones al especialista. Dado que cada vez es más frecuente que las organizaciones de salud se manejen con guardabarreras. 3 R O L D E L G E N E R A L I S TA Y E L E S P E C I A L I S TA E N L A C O N S U LTA M É D I C A ¿Qué problemas necesitan cuidados especializados y cuáles pueden ser manejados en la órbita del MAP? Lamentablemente. muchos estudios han demostrado que la interconsulta escrita aumenta las probabilidades de que el paciente vuelva a su médico de cabecera. Lamentablemente. No hay que olvidar algunos gestos de cortesía como agradecer la consulta. hay algunas estrategias que vale la pena ensayar: • Procurar la comunicación directa con el especialista : cuando el especialista es contactado personal o telefónicamente por el médico de familia antes de que vea al paciente referido. son. por períodos cortos y se espera que el paciente vuelva a su médico de cabecera. éstas constituyen verdaderas interconsultas. ] 9 . Por otro lado. • Acuerdo por parte del paciente y de los médicos involucrados sobre quién tiene la responsabilidad en el manejo de los cuidados continuos. guías sobre el manejo o segunda opinión. los médicos de familia y de atención primaria deben poder ejercer los objetivos de su práctica con la mayor efectividad posible.• Definición y especificación por parte del médico generalista de la necesidad y el propósito de la interconsulta al especialista. • Comunicación adecuada al especialista sobre el objetivo de la interconsulta. • Ser prolijo en la transferencia de la información : aun cuando no se puede lograr el contacto directo. en comparación con el mensaje verbal. • Adecuada comunicación de los hallazgos y recomendaciones al médico que inició la consulta. aún en sistemas gerenciados por MAPs es difícil mantener la coordinación de la atención de los pacientes. • Elegir a los especialistas que mejor trabajen con los médicos de familia : finalmente. por lo general. ya que muchas veces la burocracia administrativa de los mismos sistemas u organizaciones de atención médica. La int erc onsult a y la de riva ción Muchas consultas al especialista son para obtener consejo. pero sí algunas guías que permiten categorizar los distintos tipos de interacción entre el médico de cabecera y el especialista. ya que son por tiempos muy prolongados y en general comprometen la longitudinalidad en el cuidado por parte del médico de familia. la carta u orden de interconsulta debe ser explícita en cuanto a los objetivos de la consulta. es más probable que se ajuste a los propósitos de la interconsulta y reconozca al médico que envió la consulta como el responsable de la continuidad en los cuidados. análisis recientes. clínicos y pediatras generales). obras sociales. Clasificación de las consultas médicas por tipo de atención 1. etc. Ejemplos de este tipo de derivación pueden ser el manejo de algunos pacientes con cáncer mientras dura el período de tratamiento. • Evaluación más extensa de problemas complejos y poco claros para el médico de cabecera. b) Motivos de derivación • Manejo de condiciones crónicas serias en las cuales los especialistas son habituales por sus conocimientos técnicos. Si bien es un tipo de consulta habitual para el médico de familia. el especialista toma más iniciativa y el período es más prolongado que en los casos anteriores. sino fundamentalmente por médicos especialistas. ¿Quiénes proveen atención primaria? Los sistemas de atención médica y las mismas organizaciones de salud en nuestro país (públicas. ] 10 . En este caso. etc. En este tipo de consulta.paciente. miedo a un litigio por mala praxis.). Esto obliga a que la atención primaria sea brindada no sólo por médicos generalistas (médicos de familia.Lawrence y Dorsey (1976) categorizaron dichos motivos de consulta al especialista en dos grupos: a) Motivos de interconsulta • Necesidad de procedimientos diagnósticos o terapéuticos que el MAP no provee. Este es el paciente nuevo que consulta por un problema nuevo. a pesa de que el paciente haya sido visto anteriormente. es muy probable que no haya un sistema de atención que incentive la continuidad. apoyados por cuidados de alta complejidad e internaciones reiteradas. Atención episódica No hay continuidad en la relación médico . y manejo del paciente en diálisis crónica o post-transplante renal. excepto en pocos casos. Este tipo de consulta es clara respecto de lo que hay que hacer para todos los actores involucrados. debería ser un pequeño porcentaje de las consultas totales. Si la proporción de estas consultas en el total de la práctica es muy alta. Reaseguro para el paciente o el médico en relación con el manejo de un problema médico. el especialista se responsabiliza por los cuidados continuos del paciente y el médico de familia adopta un rol auxiliar. especializados en este tipo de práctica. 2. El período de consulta es breve y el paciente no se aleja de la órbita del médico de cabecera. los cuales no han recibido el debido entrenamiento para el manejo de los problemas en este campo. prepagas. Primer encuentro El paciente no ha sido visto anteriormente por el médico y el rol del médico no es de consultor de otro colega. manejo del SIDA. consulta de segunda opinión. no promocionan ni médica ni administrativamente la coordinación en la atención de los problemas de salud. Atención principal (criterios que definen al médico que brinda atención primaria) Hay evidencia de continuidad. es de escasa calidad para todos aquellos problemas fuera del área de su experiencia. Atención Principal (como % de las consultas totales de cada especialidad) Médico de Familia 80 Internista 62 Pediatra 72 Obs/Gin 65 Cardiólogo 58 Gastroenterólogo 42 Dermatólogo 17 Reproducido parcialmente de Aiken y col. Por ejemplo. una importante proporción de las consultas provienen de pacientes que perciben que dicho especialista les está brindando la atención principal. sólo una parte de su atención (la que tiene que ver con el área de la especialidad) es dispensada. en general. Esta característica no define necesariamente la longitudinalidad. una familia sana es atendida por un clínico. 4. 3. Puede ocurrir también que el especialista brinde la atención principal no sólo de los problemas de su especialidad sino también de cualquier otro problema. hay longitudinalidad aunque.El paciente no es regular. Sin embargo. ] 11 . Este es el segundo tipo de consulta del especialista en el modelo descripto en el punto anterior. un obstetra y algún otro especialista (el dermatólogo o el traumatólogo). en las que hay continuidad y no longitudinalidad. En este caso. Interconsulta La visita es iniciada por pedido de otro médico. si bien en un paciente con insuficiencia cardíaca terminal o angina inestable es natural que los cuidados principales los brinde un cardiólogo. aun para especialidades en las que se supone que los cuidados se focalizan en un órgano o sistema. Atención especializada Hay continuidad y el paciente es regular. No hay continuidad en la atención y el médico no provee la mayoría de los cuidados. Este tipo de atención es la habitual cuando existe una multiplicidad de prestadores que atienden al grupo familiar sin una fuente regular de cuidados. Puede ocurrir que la atención principal sea brindada por un especialista en casos como las derivaciones (definidas más arriba). 300: 1363-1370 Como se ve. Este es uno de los dos tipos clásicos de consulta del especialista dentro de sistemas de atención coordinados por médicos de familia. El paciente (y el médico) considera que se le está brindando casi toda la atención. en la tabla anterior observamos que 58 % de las consultas de los mismos son a pacientes a los que se les está dando la atención principal. El médico lo ha visto anteriormente y lo considera un paciente regular. un pediatra. se sustituyen los cuidados primarios del médico general por los del especialista. un ginecólogo. 5. En otras palabras. Por ejemplo. N Engl J Med 1979. aunque el médico puede creer que le está brindando gran parte de la atención. por lo menos. En la mayoría de las organizaciones gerenciadas en EE. La proporción de especialistas supera a la de generalistas en nuestro país. Los pacientes americanos vieron más frecuentemente a internistas y cardiólogos en el año luego del infarto que los canadienses. hipertensión. iguales resultados.G e n e r a l i s t a s v e r s u s E s p e c i a l i s t a s ( e v i d e n c i a s s o b re e l m a n e j o d e l o s p a c i e n t e s a nt e proble mas definidos) El rol que tanto el generalista como el especialista deben cumplir dentro de los sistemas de atención médica es materia de controversia y debate en la actualidad. generalistas y pediatras generales). inclusive ajustando por mezcla de patologías. a que cuando recibieron su formación de grado o de posgrado (de los ‘60 a los ’80). hay evidencia sobre un mejor manejo de los cardiólogos en el cuidado de pacientes con infarto de miocardio e insuficiencia cardíaca. son menos costosos y proveen cuidados más continuos e integrales. poseen un profundo y más experto entendimiento de un número limitado de enfermedades en sus respectivos dominios y están calificados para realizar numerosos procedimientos diagnósticos y terapéuticos que los generalistas no pueden realizar. se conoce poco sobre cuáles podrían ser las consecuencias de esta transformación en función de los conocimientos y las destrezas que tanto generalistas como especialistas poseen para manejar determinadas enfermedades. En comparación con internistas y médicos de familia. esta proporción es de uno a uno. Sin embargo. de los reumatólogos en el manejo de algunas afecciones musculoesqueléticas. los nuevos modelos de atención médica están basados en el médico de atención primaria. comorbilidades y severidad. Comparados con los especialistas. demostró que los generalistas. en parte debido a su mayor educación y entrenamiento. hegemonizados por los sistemas gerenciados y la capitación (que profundizaremos más adelante). los generalistas enfrentan un espectro de presentaciones clínicas más variado. Este escepticismo probablemente obedezca.UU. Al finalizar el primer año.. los especialistas superan a los generalistas en una proporción de dos a uno (considerando generalistas a médicos de familia. de los psiquiatras en el manejo de la depresión mayor. utilizaban significativamente menos recursos que los especialistas con.600 pacientes americanos y 400 canadienses. el 53 % de los americanos versus el 24 % de ] 12 .. Este estudio. Uno de los estudios más convincentes que comparó el proceso y los resultados de la atención de generalistas (médicos de familia e internistas generales) versus especialistas (cardiólogos y endocrinólogos) en el manejo de cuatro problemas definidos (diabetes. de los infectólogos en el manejo del SIDA y sus complicaciones.000 pacientes adultos en varias ciudades de EE. ven más pacientes por unidad de tiempo. En cambio los especialistas. insuficiencia cardíaca e infarto miocárdico reciente) fue el MOS (Medical Outcome Study –Estudio sobre resultados médicos). En un estudio se evaluaron las investigaciones publicadas sobre las intervenciones clínicas de los generalistas y los especialistas ante problemas definidos. Sin embargo. modelo que también se está imponiendo en nuestro país. El estudio GUSTO comparó distintos trombolíticos en el tratamiento del infarto miocárdico.UU. Este estudio se realizó en 2. Los especialistas y subespecialistas son. escépticos con respecto a que los generalistas puedan estar suficientemente bien entrenados para el desafío que implica el manejo del conocimiento y de las habilidades técnicas de la medicina moderna. Por el contrario. En Argentina. Los nuevos modelos de atención médica. cuando estas son seguidas por generalistas. reducción de costos y mejoramiento de la atención. clínicos. otros estudios demuestran igual o aun mejor manejo de algunas condiciones. exigen una mezcla de generalistas y especialistas más uniforme. realizado sobre más de 20. y esta mayor proporción de MAPs se justifica de acuerdo a premisas como mayor acceso. que vieron más frecuentemente a médicos de familia. son más accesibles. pocos médicos elegían especialidades generalistas para desarrollarse profesionalmente. Los médicos de familia utilizaban aun menos recursos que los internistas para obtener los mismos resultados. en general. entre otras cosas. en una encuesta realizada en dos estados de EE. Los pacientes internados con infarto por un cardiólogo tuvieron 12 % menos de mortalidad al año. trabajan y se desarrollan. La base del concepto de Atención Primaria Orientada a la Comunidad radica en el uso apropiado de las habilidades clínicas y epidemiológicas. en nuestro país al menos. En primer lugar. sin encontrarse diferencias en relación con la percepción general de su salud y la proporción de pacientes con empleo activo. No es recomendable que el MAP maneje en forma exclusiva. Por otro lado. al reflejar exclusivamente el espectro de los pacientes que consultan al sistema. Un estudio publicado recientemente confirma este hallazgo también en relación a generalistas versus especialistas en la sobrevida luego del infarto. en general. Otro estudio demuestra mejores resultados de los infectólogos especializados en SIDA versus los médicos de familia e internistas en el manejo de pacientes con SIDA. la mortalidad fue la misma en ambos grupos (10 %). En segundo lugar.los canadienses habían tenido un procedimiento de revascularización coronaria. ya que. la información sobre la naturaleza y la distribución de los problemas de salud de una comunidad no puede ni debe basarse sólo en la experiencia de médicos trabajando en hospitales o consultorios. a pesar de que utilizaron más procedimientos y medicación.UU. 4 C O M U N I D A D Y E N F E R M E D A D . tiene dificultades para comprender el verdadero impacto de los factores ambientales y psicosociales sobre la etiología y la progresión de las enfermedades. tales como los betabloqueantes o los trombolíticos. los médicos desconocen el medio en el cual los pacientes viven. Si bien ciertas diferencias apuntan a deficiencias corregibles de los generalistas. ] 13 . tanto en expectativa como en calidad de vida. y de los instrumentos que proveen las ciencias sociales y la investigación en servicios de salud. para diseñar programas destinados a resolver necesidades de salud de una población definida. con SIDA o con patologías complejas que requieren una puesta al día permanente para tratarlas correctamente. a pesar de que tal vez el estudio más importante de los que se han realizado. no considera la real distribución de los problemas de salud de la comunidad. algunas cosas pueden adelantarse. Si bien los pacientes americanos tuvieron menos angina y disnea que los canadienses. La evidencia no es aún concluyente. internistas y cardiólogos que hubieran asistido a algún paciente con infarto de miocardio en los últimos meses. sin consultar con el especialista. De todos modos. no parece mostrar diferencias en los resultados y sí en la utilización de recursos entre generalistas y especialistas frente a una misma enfermedad. demostró que los médicos de familia y los internistas conocían menos que los cardiólogos la efectividad de drogas que habían mostrado en distintos trabajos prolongar la sobrevida en el infarto. la mayoría de los especialistas manejan habitualmente problemas para los que definitivamente no se requiere el tipo de entrenamiento que han recibido y que la mayoría de las veces redunda en un uso más intensivo y tal vez de menor calidad que el proporcionado por los médicos generalistas. Por lo tanto. a médicos de familia. E L P E R F I L D E L M É D I C O D E FA M I L I A La Atención Primaria orientada a la comunidad La Atención Primaria vista sólo desde una perspectiva clínica tiene evidentes limitaciones. el MOS. a pacientes con infartos miocárdicos recientes. Pero es claro que. o disminuirla. a menos que tenga una formación complementaria en estas áreas. las mismas no son tan dramáticas como sí lo son las deficiencias observadas tanto en los generalistas como en los especialistas en los mismos estudios. como la lidocaína o el diltiazem. Muchas veces nos preguntamos por qué recibimos la consulta de un joven sano. White y colaboradores resumieron estos datos ya en 1961.UU. El tener un padecimiento no necesariamente quiere decir que el individuo quiera “adoptar” su problema. comienza a jugar un rol nuevo en la comunidad. 1000 750 250 adultos en riesgo reportan algún problema de salud consultan al médico 9 se internan 5 son derivados a otro médico 1 es derivado a un centro terciario De 1000 personas en riesgo de enfermar.000 adultos por mes en EE. los contenidos de la formación médica están fuertemente hegemonizados por el modelo hospitalario. Cuando una persona consulta al médico y es etiquetada como enferma. confirmando que la mayoría de los problemas de salud se resuelven en el nivel de autocuidados y nunca llegan a conocimiento del médico. fiebre prolongada. y Gran Bretaña. y pese a que sólo 1 de cada 1000 adultos en riesgo por mes se interna en un hospital terciario. El rol de enfermo conlleva ] 14 . y problemas por los que probablemente nadie consulta: algias mínimas luego de un partido de fútbol o una roncha por picadura de mosquito. “son las maneras por las cuales diferentes síntomas pueden ser diferentemente percibidos. todos consultan eventualmente al médico: pérdida marcada de peso. ¿Por qué una mujer viene a la consulta preocupada porque ha tenido un episodio de dolor punzante inframamario. 750 refieren algún padecimiento por mes y sólo 250 consulta al médico. y a la vez la de una madre que trae a su niño severamente deshidratado por una diarrea aguda que comenzó varios días antes. evaluados y actuados por distintos tipos de personas”. que ella misma cree que no es coronario y otro paciente llega a la guardia con un infarto de miocardio confesando que padecía dolores de pecho desde bastante tiempo atrás? Estas diferencias en el umbral de consulta a los proveedores de salud entre las personas están dadas por la llamada conducta ante la enfermedad. Sin embargo. en la definición de Sigerist y Parsons).Comunidad y enfermedad Muchos estudios demuestran que los médicos ven sólo una pequeña fracción de los problemas de salud que aquejan a la población en un período dado. Hay ciertos problemas de salud por los que. Entre estos dos extremos se encuentra la mayoría de los problemas que aquejan a la gente pero que no necesariamente constituyen motivos de consulta al médico . en general. que sólo tiene un resfrío común. como se observa en la figura siguiente: Prevalencia de enfermedad y utilización de recursos médicos entre 1. dolores de pecho. el llamado “rol de enfermo” (“sick role”. Según la definición de Mechanic (1962). que permiten clasificar adecuadamente aproximadamente 85 % de los problemas atendidos por nuestros médicos de familia. si bien muchas veces comparte con el obstetra los cuidados prenatales. manejo de la emergencia y el trauma. cirugía menor. etc. Sistema de Agrupamientos Diagnósticos (Diagnostic Clusters). El perfil del médico de familia (MF) No existe un modelo estándar del médico de familia (MF). en virtud de la mayor variedad y versatilidad de problemas que maneja en comparación con un especialista lineal. Por ejemplo. la relación médico/población. como ocurre en áreas rurales o de bajos recursos. por ejemplo. etc.algunos privilegios cuando la sociedad los exime de ciertas tareas sin que sean responsabilizados por ello.200 a 2. se encuentran diferencias mucho mayores. la disponibilidad de otros servicios de atención primaria. 1985). segunda edición del Código Internacional de Problemas de Atención Primaria (CIPSAP-II) o CIAP (versión modificada del CIPSAP II) para problemas en el ámbito de la Atención Primaria. etc. parto natural y cesárea. es posible comparar distintos tipos de MF y distintos tipos de práctica. en general. Es decir que tener un padecimiento no significa que la persona lo adopte como problema de salud y consulte al médico. las condiciones socioeconómicas. sistema prepago vs. no hace partos. ] 15 . En las grandes ciudades. secundaria y terciaria y la organización administrativa de los sistemas de servicios de salud.UU. entre los médicos generales. Actualmente. Una manera de analizar el espectro de casos que atiende es conociendo la frecuencia de problemas en su población. evaluados y actuados por los distintos tipos de personas. ya que los contenidos de su práctica varían de ámbito en ámbito. mayores de 7 años. En una práctica típica de un MF compuesta por 1. rural. el MF tiene una práctica ampliada que incluye la cobertura de servicios de salud como los cuidados del embarazo.000 pacientes. y rara vez hace procedimientos de cirugía menor y manejo de las emergencias. obra social vs. Cuando los sistemas de codificación son compatibles y los criterios de codificación son uniformes. la disponibilidad de otros médicos que proveen atención primaria como internistas. pediatras u obstetras modifica en gran medida el espectro de problemas y servicios que atiende el MF en centros urbanos. Un ejemplo de sistemas de codificación compatibles son la novena o la décima edición del Código Internacional de Enfermedades (CIE 9-10) de la Organización Mundial de la Salud. el MF atiende menos niños y los que ve son. público. Por el contrario. La Unidad de Medicina Familiar y Preventiva (UMFyP) del Hospital Italiano de Buenos Aires comenzó a codificar las consultas en sus centros de atención en 1992. La codificación de los motivos de consulta para investigar la prevalencia e incidencia de diferentes problemas de salud es la forma más eficiente y segura. Nuestro sistema de registro consta de 116 agrupamientos diagnósticos compatibles con el CIE-9 de la OMS. El sistema de codificación empleado fue el de los Agrupamientos diagnósticos (“Diagnostic Clusters”) desarrollados para Medicina Familiar en EE. (Schneeweeiss. práctica urbana vs. en comunidades donde la relación médico/población es muy baja. Los problemas de salud por lo que se consulta al médico dependen de la manera en que los síntomas son percibidos. adaptados a las características de nuestra población. Si bien entre los médicos de cualquier especialidad existen diferencias en el tipo de práctica. dos tercios de los mismos serán vistos en un año. Este contexto está fuertemente influido por la estructura de la población. La principal fuente de variación en la práctica del MF se vincula con el contexto local donde el médico desarrolla su ejercicio profesional. 3 8.0 0. Dermatitis/Eczema 12. Bursitis/Sinovitis/Tenosinovitis 1.3 1.4 1.5 28. Infección urinaria 17. El porcentaje de los 30 problemas de salud más frecuentes del total de consultas en nuestra población puede observarse en las siguientes tablas. Asma 0. Anemia ferropénica 0.7 1. Infección no micótica de la piel 1.6 13.1 18. Fracturas/luxaciones 1.7 1. Infección de vías respiratorias inferiores 14.1 5.2 10.4 1.6 2. Fibrositis/Mialgia/Artralgia 27. Rinitis crónica 19.5 2.0 Diagnóstico 1 Datos obtenidos del NAMCS (Encuesta de problemas de salud registrados en las consultas) para los médicos de familia en Estados Unidos correspondiente a 1978. Desórdenes menstruales 29.3 1.9 0. Seguimiento médico/quirúrgico 2.2 2.2 1. Injurias en tejidos blandos 6. ] 16 .3 9.5 6. 2 Datos de la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires (UMFyP).7 1. Otitis media 1.0 2.5 2. Examen General y Control de Salud 2. Obesidad 2.2 0. Dolor lumbar bajo 1. Vaginitis/Vulvitis/Cervicitis 24. Hipertensión arterial 4.la codificación de los episodios de cuidado en nuestra Unidad se realiza con el CIAP.9 16. Osteoartritis 14.8 26. comparándolas con las frecuencias registradas en la práctica de los médicos de familia en Estados Unidos: NAMCS1 UMFyP2 1.6 15.8 4.5 20. Depresión/Ansiedad 2. Sinusitis 1. Torceduras y esguinces 3.6 3. Diabetes Mellitus 2. Cuidados prenatales y postnatales 3.8 30. obtenidos de 102.6 7.7 4.5 2.2 1.2 15.1 0.7 1.3 1.4 1.7 0.8 11.0 0. Cefaleas 1.2 1.000 consultas en 26.9 23.000 pacientes entre 1993 y 1996.1 1. Diarrea aguda/gastroenteritis 1.5 9. Cardiopatía isquémica 9.6 25. Dispepsia 22.7 0.1 3. que es el sistema desarrollado por la Organización mundial de Médicos de Familia (WONCA) para la codificación de los diagnósticos en Atención Primaria (ver más adelante en el capítulo “Historia clínica orientada al problema”).3 0. Infección vías respiratorias inferiores 7.6 0.5 21.1 1.1 1.1 2.3 31 5.9 1. mientras que están menos expuestos a problemas del área psicosocial. la codificación permite registrar los problemas manejados por el MF en cada consulta. como dijimos anteriormente. y esto es una medida de la carga de trabajo del mismo.2 % 1. aproximadamente el 80 % de las consultas incluye alguno de los 30 problemas más prevalentes. Además. 5 L A F O R M A C I Ó N D E L M É D I C O D E FA M I L I A El conocimiento de nuestro sistema de educación médica y sus influencias en el sesgo del médico que se forma puede analizarse a través de lo que ocurre en el pregrado y el posgrado.Otros problemas que figuran dentro de los primeros 30 problemas en la UMFyP pero no en el NAMCS son: Problemas psicosociales. Excluyendo el control periódico de salud.6 % 1. ] 17 . el médico recién graduado. el entrenamiento de los médicos de familia debe estar relacionado con los problemas por los que consulta la población a la que asiste.3 % 1. individuales y familiares Hiperlipoproteinemias Trastornos de la personalidad Trastornos de la tiroides Várices en miembros inferiores Dolor abdominal sin especificar Colon Irritable 5.6 % 1. están divorciados de las necesidades de las organizaciones de servicios de salud que se encargan de emplear dicho recurso. Esto es importante ya que.0 % Si bien en ambos registros se superponen la mayoría de los problemas dentro de los primeros 30. hipertensión arterial o problemas funcionales digestivos. Por ejemplo.2 % 1. Pre gra do Pocos aspectos de la educación médica son más difíciles de implementar que la compatibilización entre lo que es y lo que debe ser la formación del estudiante de medicina desde una perspectiva societaria. Mas aun cuando los objetivos y los contenidos de dicha educación y obviamente su producto final.5 % 4. los médicos de familia americanos están más expuestos a consultas por lesiones de partes blandas características de los deportistas o por cuidados del embarazo. en relación con el desarrollo de médicos generalistas.6 problemas de salud por consulta. En la UMFyP se manejan. en muchos casos los porcentajes difieren. en comparación con los médicos del Hospital Italiano. en promedio. 1. estos cambios deben hacerse aún más rápidamente.UU. • Utilizar como sitios de enseñanza centros asistenciales no localizados dentro de hospitales académicos. nos encontramos con que las escuelas de medicina aún tienen una enseñanza hegemonizada por los investigadores básicos (aunque esto también con un grado creciente de deterioro) o por los especialistas como modelos clínicos. Muchos de los motivos dependen de los aspectos que mencionamos en relación al pregrado. creó en 1988 un foro de distintas organizaciones de Atención Primaria con el objeto de modificar la educación médica para facilitar la elección de especialidades generales por parte de los estudiantes. La Facultad no debe tampoco intentar formar sólo generalistas. clínicos y pediatras generales) para los primeros años del siglo XXI. Dentro de las recomendaciones más importantes figuran: • Asegurar que cada estudiante tenga una experiencia longitudinal con un médico generalista cuya práctica refleje la continuidad y la coordinación de los cuidados. formados por profesores con especialidades “exitosas”. • Incluir profesores generalistas para orientar y entrenar a los alumnos. EE. Dichas necesidades surgen del reclamo de esta sociedad expresado a través de los distintos subsectores de la salud. estos nuevos especialistas. • Brindar un curriculum generalista junto a la enseñanza de otras disciplinas clínicas. Muchos de ellos deben resignar parcialmente su rol de especialistas y hacer atención primaria sin haberse formado adecuadamente para ello.5 a 1 en el primero y aproximadamente de 2 a 1 en el nuestro). y la Argentina. y tan fragmentada como lo está nuestro sistema de salud. Desafortunadamente. Dentro de los cambios curriculares fundamentales que deberían hacerse se encuentra correr del hospital terciario al centro ambulatorio y comunitario el sitio de formación clínica de los estudiantes de medicina. cuya mezcla médica está fuertemente dominada por los especialistas (relación de 2. ] 18 . se han dado pasos importantes en este sentido. desperdiciándose entonces los recursos que se insumieron en su formación. en el nuevo contexto imperante. el rol que le cabe a la Universidad es el de formar sus recursos con la mayor excelencia posible pero acorde a las necesidades de la comunidad en la que está inserta. o reconvertirse en generalistas. respondiendo al mandato general de tener una fuerza médica compuesta por 50 % de generalistas (médicos de familia. En países como los EE. como ha sido la creación del Departamento de Medicina Familiar y de las asignaturas Medicina Familiar I en el ciclo biomédico y II en el clínico. Posgrado Si bien las fuerzas que impulsan la reforma de los servicios de salud claman por mayor número de médicos de familia y generalistas. a pesar de que en alguna de ellas. como la de la Universidad de Buenos Aires. pero también existen otras barreras que hay que enfrentar para resolver este problema. La formación de médicos con un criterio generalista es una de las deudas aún no saldadas por nuestras escuelas médicas.En cualquier disciplina. tienen serias dificultades para conseguir trabajo. eligen especialidades “exitosas” en lo académico y en lo económico. • Exponer a los estudiantes a un mínimo de 150 horas en los años preclínicos. ese deseo contrasta con una realidad opuesta: cada vez una menor proporción de médicos eligen disciplinas afines a la atención primaria. Al liderar el cambio los sectores de salud (y no el estado o las universidades) enfrentados a una crisis estructural de financiamiento de la atención médica.UU. sino brindar un abordaje neutral que le permita al alumno elegir con menos sesgos. Los graduados. de las cuales el 50 % debería ser dedicado a actividad supervisada con pacientes. Así es como. a juzgar por la mayor oferta de empleo para médicos de familia y generalistas. Los especialistas no valoran la actividad de los médicos de familia. que constituyen aproximadamente un 90 % de la atención.Barreras para el desarrollo de médicos generalistas 1. tanto de Medicina Interna como de Pediatría. los resultados que se obtienen son los lógicos y naturales. y por el actual contexto local e internacional. 1989): «El generalista no puede cubrir el campo completo del conocimiento médico» «Dada cualquier área médica. De las residencias médicas Las residencias clásicas. McWhinney. especialmente la de aquellos que trabajan en centros periféricos donde vive población de bajos recursos o que trabajan en medio rural o semirural. la formación básica de los primeros años de la carrera promueve una cierta cultura institucional en cuanto a que el abordaje en detalle y subespecializado es la mejor manera de conocer y practicar la medicina.500 vacantes. 3. Asimismo. funcionan hoy alrededor de 450 programas con más de 11. Muchos de los argumentos que los especialistas esgrimen pueden resumirse en estas falsas creencias de la cultura médica imperante (I. existen sorprendentemente pocos programas de residencia de Medicina Familiar/General en nuestro país. El caso de pediatría es tan preocupante como el de clínica. los especialistas tienen una percepción distorsionada de la competencia y el patrón de trabajo de un MF. De la Facultad de Medicina Existe consenso sobre que las experiencias clínicas longitudinales con médicos generalistas juegan un rol significativo en la elección de Medicina Familiar como especialidad. agravada porque muchos programas no acreditan la calidad necesaria para formar un recurso competitivo. ya que si bien el componente ambulatorio es mayor (25-30 %). Si las escuelas médicas carecen de modelos generalistas entre sus profesores. el especialista siempre sabe más que el generalista» «La especialización en el conocimiento ayuda a eliminar la incertidumbre» «La especialización permite profundizar el conocimiento» «El avance científico y tecnológico multiplica la carga de información que el médico debe manejar» «Los errores en medicina son causados por falta de información» ] 19 . Si a ello le añadimos una formación clínica basada en pacientes internados en hospitales terciarios. las posibilidades de que los alumnos elijan especialidades generalistas es escasa. En Estados Unidos. 2. sus residencias también forman pediatras con sesgo internista cuando los cuidados en la infancia requieren del médico habilidades y destrezas para la prevención y el manejo de los problemas en el niño sano. no están debidamente supervisadas y los casos que los residentes ven a lo largo de su formación no reflejan lo que deberían ver para entrenarse como generalistas. la cantidad de egresados es insuficiente para satisfacer la demanda presente. por lo que no entienden que un generalista pueda tener dominio sobre un amplio espectro de problemas y patologías. La existencia de jerarquías implícitas en la escala de “prestigio” habitualmente pone a los generalistas en el último lugar de la lista. A menudo muchas residencias de clínica no tienen prácticamente actividad ambulatoria (menos del 10 % del tiempo total de la residencia). De la cultura médica Los médicos están imbuidos de la cultura médica en la que se desarrollan y esa cultura ha sido creada por los especialistas. luego de 25 años de impulso de programas de residencia en Medicina Familiar. reflejan más las necesidades de los hospitales donde funcionan que el modelo de internista o de pediatra que la sociedad necesita. Aun cuando hoy es obvia la necesidad de formar más generalistas. A pesar del aumento de su número en los últimos años. Por otro lado. si además reúnen determinada cantidad de créditos educativos y se encuentran desarrollando actividad asistencial en atención primaria. del sesgo de la escuela médica donde el alumno realizó su formación. y menos valor a los cuidados especializados. entrenados en medicina ambulatoria y con un abordaje integral a los problemas de salud. Como consecuencia de ello. De hecho. existe un divorcio casi total entre las necesidades de las organizaciones de salud (que en mayor o menor medida expresan los deseos de la sociedad) y del Estado como regulador y la Universidad como formador del recurso. Los instrumentos empleados para la capacitación son Programas o cursos de uno o dos años brindados. Como mencionamos antes. en gran medida. la gente le da gran valor a los cuidados integrales y continuos así como a la coordinación de la atención. están menos expuestos a problemas que los saquen del foco médico y experimentan a lo largo de su carrera clínica menos desgaste que los generalistas. no es de sorprender que los graduados prefieran las especialidades tradicionales para hacer su entrenamiento. Más aún. donde predominan los médicos de familia. capaz de satisfacer las necesidades actuales de los diferentes sistemas de salud. por centros académicos de Medicina Familiar. a médicos sin residencia en Medicina Familiar/General pero que hayan realizado programas de reconversión acreditados. los especialistas ganan mucho más dinero. la gente está acostumbrada a ser atendida por especialistas y muchas veces también está convencida de que dicha atención es la mejor. formados en residencias médicas de Medicina Familiar/ General. por lo que no valora tanto ni la coordinación ni la longitudinalidad. En la Argentina. innovación y avance tecnológico.Para aquellos que están embebidos dentro de lo que constituye la “Cultura de la Medicina Académica” y la “misión del médico como científico” en su concepción tradicional. La reconversión de médicos entrenados en otras disciplinas para ejercer la Medicina Familiar es una necesidad motivada por la urgencia de disponer de médicos que sean funcionales a los cambios impulsados por la reforma de los servicios de salud en nuestro país. muchas organizaciones privadas y de la seguridad social intentan resolver esta encrucijada por medio de la “reconversión” de médicos clínicos entrenados en el enfoque clásico de la Medicina Interna a clínicos generales. En comunidades mayores. la Medicina Familiar no se compadece con los ideales de descubrimiento. Se trata de una etapa de transición para solucionar las dificultades de contingencia. El resultado es que no existe en nuestro país un número de médicos generalistas. los médicos recién graduados desconocen casi absolutamente las condiciones de trabajo en el mercado de la salud y cómo ello los puede afectar en relación con la especialidad que elijan. en su proceso de certificación que comienza en 1997. 4. tienen menor carga asistencial. rendir el examen de la especialidad. especialmente las que poseen hospitales complejos y Facultad de medicina. De la comunidad En las comunidades pequeñas. El problema en nuestro país La capacitación en el posgrado inmediato depende. Finalmente. ] 20 . la Asociación Argentina de Medicina Familiar (AAMF). por un período limitado. pero de ninguna manera puede reemplazar el entrenamiento formal en Programas de Residencia de Medicina Familiar/General. permite. en general. empleándose para su tratamiento abordajes y “encuadres” característicos de dicha especialidad. además. Deben proveer el conocimiento y las destrezas necesarias de la Medicina Ambulatoria. debe poder distinguir entre lo que es “la persona dentro de la familia” y lo que es “la familia dentro de la persona”. Los contenidos e instrumentos de la Medicina Familiar pueden resumirse de la siguiente manera: a) Contenidos biomédicos y psicosociales El MF debe tener un conocimiento integrado de la ciencia biomédica en cuanto a etiología. ya que también los problemas inusuales o las presentaciones raras son vistas primero por el MF. algunas dificultades cuya mayor consecuencia es un manejo inadecuado de estos problemas en un porcentaje alto de pacientes que son vistos en el ámbito de la atención primaria. y no en una disciplina. distrés y crisis vitales fue declarado por los mismos médicos territorio de la psiquiatría. habilidades y destrezas. Si el MF practica una medicina de contexto. Pocas cosas contribuyeron tanto a la fragmentación de la atención como la división cartesiana entre problemas del cuerpo para los clínicos y problemas de la mente para los psiquiatras. y no presentados como componentes del dominio de las especialidades. Sin embargo. fisiopatología. Algunas de estas dificultades son las siguientes: ] 21 . Este enfoque trae aparejadas. familias y comunidades. Ahora toca el turno de definir y describir los instrumentos que la Medicina Familiar emplea y que le dan un marco conceptual diferente como especialidad. En este paradigma. presentaciones clínicas. donde la prevalencia de los problemas serios es muy baja. la prevención. historia natural y el estado del arte del tratamiento que le permita atender adecuadamente las necesidades de sus pacientes. Estos atributos están incluidos en la misma definición de cualquier especialidad médica. el manejo de problemas como depresión. La primera definición representa las relaciones interpersonales en el grupo familiar. pero dicho conocimiento debe enfatizar los problemas más frecuentes en el ámbito de la atención primaria. así como debe estar centrados en la comunidad y no en el hospital. mientras que la segunda representa las experiencias familiares incorporadas por la persona. su entrenamiento también debe contemplar la exposición a determinadas enfermedades y pacientes a lo largo de su formación. códigos. Los contenidos de la formación del generalista deben estar centrados en el paciente y la familia. ansiedad.6 C O N T E N I D O S D I F E R E N C I A L E S D E L A M E D I C I N A FA M I L I A R Todas las especialidades poseen un cuerpo particular de conocimientos. Tradicionalmente. Hemos descripto los contenidos particulares de la práctica de la Medicina Familiar. y tecnología que les permiten configurar una identidad como tales. Para esto. no puede estar ajeno a la problemática psicosocial que el individuo y la familia traen a la consulta. el diagnóstico y el tratamiento deben ser enseñados para cubrir las necesidades de los individuos. Factores de riesgo. además del manejo correcto de las patologías médicas frecuentes. Impotencia. Envejecimiento normativo. ] 22 . debido a la pérdida de un ser querido). Divorcio. Sexualidad. Prevención. Trastornos de la Alimentación. Parentalidad. aun una consulta en salud. puede también dar respuestas y soluciones integrales. Red de apoyo. Drogadicción. Fractura de cadera. Cuando el individuo consulta al médico. Crecimiento y Desarrollo. emocional y sexual. destrezas y actitudes que se relacionan con los pacientes y las familias en distintos momentos del ciclo vital. Sólo un médico cuyo abordaje sea indiferenciado. no trae problemas y necesidades médicas. Caídas. en la medida en que el médico general no está expuesto a los problemas de la esfera psicosocial tampoco puede adquirir la experiencia para manejarlos con idoneidad. Duelo (60-70 años). Injurias por Deporte. Lamentablemente.). sino problemas y necesidades “a secas”. Trastornos de Conducta y Escolaridad. Hábitos y Estilos de vida. Depresión. alejando del médico la responsabilidad que también le cabe en el manejo de estos problemas. Otra de las consecuencias de esta división fue dejar fuera la esfera social. Depresión. Aun cuando muchas veces no está en sus manos poder solucionarlos. Prevención del Tabaquismo y drogadicción. etc. • Muchos pacientes traen a la consulta problemas físicos que enmascaran desórdenes de personalidad o trastornos afectivos (por ejemplo. Menopausia. Preparación para el parto. Nutrición. Depresión. lo mental y lo social se encuentren integrados. Anticoncepción.• A veces los pacientes presentan una “mezcla” de problemas cuya solución debe ser integradora (por ejemplo. Polifarmacia. Prevención. Colocación de DIUs. un paciente diabético con mal control de su glucemia porque está deprimido. que permitan al menos dar alguna respuesta de alivio. Los contenidos mínimos deberían ser los siguientes: Prenatal-Nacimiento Infancia Adolescencia Adultos jóvenes (20-30 años) Edad media (40-50 años) Envejecimiento temprano Geriatría Planificación Familiar. Inmunizaciones. Parentalidad. Salud mental. Abuso físico. Conductas Violentas. pacientes somatizadores e hipocondríacos. Enfermedades crónicas. Salud ocupacional. • La mayoría de los pacientes que consultan por trastornos afectivos no desean ser vistos por un psicólogo o psiquiatra y sólo en algunos casos aceptan ser derivados luego de que el médico de cabecera comenzó a trabajar en el problema. Trastornos de escolaridad. Parentalidad. el médico de familia puede movilizar recursos de la comunidad junto al equipo de salud. Depresión. donde lo médico. Institucionalización y red de apoyo. Problemas dentales. Obesidad. Demencia. Incapacidad. Desempleo. Pérdida del trabajo. o psicológicas o sociales. pérdida de peso por depresión. b) Ciclo vital El curriculum debería reflejar los conocimientos. Trastornos de la próstata. Enfermedades de Transmisión sexual. la Medicina Familiar. Sin embargo. La cualidad intrínseca de esta relación permite que dos personas. en la que el médico supervisa mientras el paciente realiza las actividades diarias del tratamiento. a la vez que efectúa una evaluación clínica. enfatiza lo que se han definido como valores nucleares (“core values”) de la atención primaria. lo mismo ocurre con una relación de guía y cooperación frente a un paciente con una neumonía aguda tratada con antibióticos. definiéndose a sí misma más en función de las relaciones interpersonales que de ciertas enfermedades o tecnologías. ] 23 . Con el tiempo. Aquí el médico ayuda al paciente a ayudarse a sí mismo y también a él mismo. este vínculo puede permitir una discusión segura y constructiva de asuntos personales y privados. inicialmente desconocidas. A pesar de ser un estilo es menos autoritario que el anterior. por lo que se constituye en un “socio” privilegiado de esta relación. Cómo se desenvuelvan las cosas ulteriormente tiene que ver con esa respuesta inicial. si les dejan a sus pacientes demasiada autonomía o participación en las decisiones. Szasz y Hollender describieron tres modelos básicos de relación médico/paciente: 1) Relación activa/pasiva : basada en un modelo padre–bebé o paternalista. en la que el médico aconseja y el paciente sigue las recomendaciones. curativa a pesar de que el clínico no haya aún “desplegado” sus habilidades técnicas. responder a la presentación inicial del padecimiento dando cuenta del sufrimiento que trae el paciente a la consulta. El mayor problema reside cuando se pretende utilizar un estilo directivo para el manejo de una condición crónica como puede ser el control de la presión en un paciente hipertenso o de la glucemia en un individuo diabético.c ) M e d i c i n a c e n tr a d a e n e l p a c i e n te : re l a c i ó n m é d ic o . Algunas técnicas de enseñanza y supervisión de las entrevistas para el estudiante y el residente. pueden sentirse cómodas y llegar a un grado importante de intimidad. o un cirujano con un paciente a punto de ser operado. La entrevista es el escenario donde mejor se puede describir el estilo de relación que se entabla entre el médico y el paciente.f a m il i a y ma n e jo de la ent re vist a médic a Como ya se ha dicho.p a c i e n te . tanto en satisfacción mutua como en adherencia del paciente a las recomendaciones efectuadas. existe una hegemonía médica en la toma de decisiones. a diferencia de otras especialidades. aun cuando la relación no es igualitaria. En este modelo. 3) Relación de participación mutua : es un modelo de relación adulto–adulto. muchos doctores quedan cristalizados en un modelo de guía y cooperación sintiendo que su autoridad puede comprometerse y los resultados clínicos verse amenazados. en el que el paciente tiene poco control sobre las decisiones que se toman sobre su cuidado. 2) Relación de guía y cooperación : basada en la relación padre-niño. La práctica de esta especialidad tiene que ver con el verdadero objeto de cuidado: “la persona” y no “la persona con alguna enfermedad”. Esto significa no cristalizar un estilo determinado de relación sino hacer un uso apropiado de cada estilo para cada circunstancia. el éxito de la intervención depende de ambas partes del binomio. El MF debe manejar en la entrevista técnicas adecuadas que le permitan versatilidad y flexibilidad en la relación con el paciente. La manera en que el médico y el paciente se relacionan es uno de los determinantes más importantes del resultado de la consulta. Hace ya veinte años. El manejo efectivo de la entrevista médica adquiere una importancia fundamental como puerta de entrada al reconocimiento e identificación de la necesidad que el paciente trae a la consulta. Por ejemplo. como el “audiotape” y el “videotape” son de gran utilidad en este proceso de aprendizaje. entonces. de por sí. Este tipo de relación es. Si bien esto es muchas veces adquirido por el médico a través de la experiencia. es importante que el generalista tenga un entrenamiento específico. parece natural acordar con una relación paternalista y directiva (activa–pasiva) frente a un paciente con ventilación mecánica o con trastornos del sensorio. El rol clave del generalista es. aumenta los costos ulteriores. De la versatilidad y flexibilidad del médico dependerá que utilice apropiadamente cada estilo de relación según cada circunstancia. la relación entre satisfacción del paciente y efectividad de las intervenciones puede dar lugar a diferentes resultados. Este abordaje entiende que los roles del clínico y el paciente. en la que el paciente está satisfecho y la intervención es efectiva. Muchos médicos residentes se sorprenden de la fidelidad que los pacientes guardan por sus viejos médicos de cabecera. aún cuando la “calidad técnica” de la atención que ofrecen. en general inapropiados. el hecho de que se acuerden los roles del médico y del paciente no significa que estos sean los mismos.Ninguno de estos modelos es necesariamente mejor que el otro. Por otro lado. internaciones marginalmente beneficiosas y tratamientos costosos. cada uno tiene su lugar y puede ser inapropiado de acuerdo a la circunstancia. esto es considerando que la satisfacción del paciente y el resultado de la intervención son fenómenos independientes. Obviamente. por consiguiente. • La falta de confianza del paciente en su médico incrementa los costos. basado en un modelo de participación mutua. Desde luego. y las metas de la intervención deben estar acordados previamente. • La mala experiencia de los pacientes en su relación con los médicos actúa como barrera para la consulta temprana y. Algunos conceptos son ilustrativos: • La insatisfacción mutua en la relación interpersonal es la principal causa del “doctor shopping”. • La falta de confianza del médico hacia su paciente también origina mayor cantidad de servicios. La satisfacción del paciente con el médico condiciona en gran medida el éxito de las intervenciones médicas. hasta una relación peligrosa. En tanto hay acuerdo. en comparación con la que se ofrece ] 24 . Matriz de Satisfacción y Efectividad Médica Paciente/Resultado Efectivo Inefectivo Satisfecho Ideal Inútil Insatisfecho Frustrante Peligrosa Como vemos. Desde una relación ideal. ha ganado apoyo en los últimos años. ya que se compensa con mayor demanda de servicios médicos. El abordaje centrado en el paciente. Si bien este modelo de relación es atractivo. aún no hay evidencia sólida de que mejore los resultados clínicos. donde el paciente está insatisfecho y los resultados son inefectivos. la naturaleza y la extensión de los problemas. la responsabilidad por los resultados de la interacción también es mutua. Relación médico paciente: satisfacción El tipo de interacción médico–paciente es uno de los componentes que con mayor fuerza incide en la satisfacción de los pacientes con el sistema de atención médica. el tipo de relación médico–paciente que se establece tiene claras consecuencias con respecto a los gastos en atención médica: la mala relación origina gastos “compensatorios”. Muchas veces son distintas a las del médico y ese asimetría explica muchos fracasos terapéuticos. Además. generando una relación frustrante para ambos. especialmente aquéllas que tienen que ver con las características humanísticas del médico. Por el lado de los médicos como empleados de una organización. o bien de la cantidad de individuos que deben ver en pocas horas. Por el lado de los pacientes. Esas expectativas tienen mucho que ver con las creencias y valores que el paciente tiene acerca de su padecimiento. la creciente pérdida de autonomía clínica y los sistemas de incentivos financieros que procuran alinear mejor a los médicos con las instituciones para las que trabajan. la percepción de la pérdida irremediable del vínculo unívoco del médico hacia ellos. Pero esto no es todo. el acceso que hoy tienen los pacientes a la información (especialmente de fuentes como Internet. como protector de sus intereses genuinos. deseos y demandas de su organización. que el efecto de la intervención sea el deseado por ambas partes. la asimetría de información que caracteriza a la relación médico . demandas muchas veces irracionales y a menudo litigios. • Cuantificar la relación entre la exposición (factor de riesgo) y la enfermedad comparando la cantidad de enfermedad que existe o se desarrolla en subgrupos definidos por la exposición. es notoriamente inferior. Un paciente puede percibir que el médico prioriza el control de su diabetes en lugar de atender sus reiterados resfríos.en los centros académicos donde trabajan. que hacen a la comunicación con el paciente. creando a veces un estado de alerta recíproca que daña irreparablemente los términos teóricos sobre los que debería basarse la relación entre el médico y el paciente. ha generado un estado de sospecha y desconfianza que se ve materializado en reclamos permanentes. tienen que responder no sólo a las necesidades. encuentran mayores dificultades para atender a sus pacientes como estiman que corresponde en función del escaso tiempo que pueden dedicar a cada consulta. por tanto. una suerte de ansiedad anticipatoria sobre lo que puede significar el enfrentar dicho problema en cuanto al atraso de su consulta. el contexto en el cual se desarrollan las interacciones clínicas está profundamente influenciado por la organización del sistema de servicios de atención médica y la “democratización” de la información. Marco actual de la relación médico-paciente Lamentablemente. aunque esto no es tan claro. ¿Por qué esos pacientes siguen asistiéndose con esos médicos? Simplemente. Cada vez más. Esta definición tiene dos aspectos cuantitativos: • Cuantificar la cantidad de enfermedad que existe o se desarrolla en un grupo de sujetos. deseos y demandas de sus pacientes sino también a las necesidades. a lo anterior se le debe sumar la cada vez mayor intromisión de las organizaciones en los estilos de práctica. d) Epidemiología clínica La epidemiología se define como “el estudio de la distribución y los determinantes de la frecuencia de enfermedad en una población”. porque perciben que su médico les soluciona los problemas que los aquejan. dentro de la cultura en que vive. Los pacientes tienen expectativas y prioridades cuando concurren al médico y pretenden que ellas sean más o menos satisfechas. Múltiples estudios confirman que las características del vínculo se relacionan con los resultados de las intervenciones en el manejo de los problemas de salud. más que un desafío clínico. donde la información es de calidad y confiablilidad muy variable) desafía permanentemente el rol del médico como único poseedor del conocimiento y tiende a reducir. la presencia de un problema inesperado que trae el paciente a la consulta genera.paciente. La habilidad del médico de poder entender cuál es la necesidad que el paciente trae a la consulta es también una condición para poder ser entendido y. Hay varios estudios sobre el estrés que genera en el médico el escaso tiempo dedicado a cada consulta. A menudo. ] 25 . el sexo o la patología de la población. y facilitar a su vez la práctica médica basada en la mejor evidencia disponible sobre el verdadero impacto de las intervenciones en la modificación de la historia natural de las enfermedades.). correspondientes a 1995: I N T E R C O N S U L T A S A L A S E S P E C I A L I D A D E S 1. Aplicaciones del método epidemiológico en la práctica clínica 1) Estudiar las variaciones en los resultados de un padecimiento o enfermedad y de las causas de tales variaciones Es frecuente observar que la indicación o los resultados del tratamiento de una enfermedad varían enormemente entre pacientes considerados “similares”. Tiene el objeto de minimizar los sesgos que conlleva la sola intuición clínica o la experiencia no sistematizada en la toma de decisiones. Por ejemplo. su situación laboral y económica. La línea negra es la media de la práctica que se está midiendo para todos los médicos de familia. el apoyo familiar.6 1.4 0. etc.2 TASA RELATIVA +/.8 1. la adherencia. entre Boston y New Haven en internaciones agudas. Una gran cantidad de estudios internacionales demuestran variaciones en las tasas de utilización de prácticas o procedimientos entre distintas regiones aledañas (por ejemplo. ] 26 .UU.). incluso cuando estas diferencias se ajusten por otros factores tales como la edad. EE.IC 95% 0 MÉDICOS DE FAMILIA Cada letra es un médico de familia. Sin embargo. y Canadá en tasas de utilización de cirugía cardiovascular. Otros estudios demuestran que los gastos en atención médica en poblaciones similares varían de acuerdo con la proporción de médicos de atención primaria (resultados del Medicare en EE. Los indicadores miden la cantidad de servicios que utilizó la población del médico de familia en relación con sus pares.6 0.La Epidemiología Clínica es la aplicación del método epidemiológico al estudio de los problemas de los pacientes. el médico P tiene una tasa de consulta a especialistas del doble que la del médico B.8 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y 0. Tal es el caso de lo que se describe como ejemplo.UU.2 1 0. que a su vez expresan diferencias en los estilos de práctica clínica. etc. las causas más importantes de variabilidad tanto en el proceso como en los resultados de la atención médica se explican por diferencias en los perfiles de práctica. Inclusive con médicos de familia trabajando en el mismo ámbito se pueden observar diferencias en distintos indicadores. la variabilidad en el control de la presión entre hipertensos leves puede explicarse por el tipo de tratamiento que reciben. con respecto a las tasas relativas de interconsulta a especialistas en la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires. el seguro médico y la cobertura que tienen. por ejemplo.4 1. Vemos que la dispersión entre los médicos es importante. ). si bien ha colaborado para el mejoramiento de la calidad de atención. el Proyecto de Colaboración Internacional Cochrane con sede en Inglaterra. además de como ciencia. en base a las cuales se busca la información.Una manera de disminuir la variabilidad en la práctica clínica es a través de la implementación de guías que si bien no tienen fuerza normativa. tal como expresa su definición. cuando decidimos elegir una determinada alternativa terapéutica. El médico intenta inferir.UU. El MAP debe convertirse en un experto en evaluación de la evidencia para la toma de decisiones clínicas sobre la detección y el manejo de las enfermedades. Desde luego. a menos que esa incertidumbre sea representada y expresada a través de una probabilidad. por medio de estos indicadores. el OHCEN (red de evaluación sobre atención médica de Ontario. a través de la cual el médico encuentra un razonable punto de partida para obtener información adicional que lo lleve a acercarse algo más a su “verdad”. permiten la homogeneización de criterios para el manejo de diferentes situaciones clínicas. lo hacemos a través de evidencias externas que surgen del interrogatorio. Esta tal vez sea una de las grandes diferencias epistemológicas y cognitivas en las que el generalista difiere del especialista. son sólo guías y no nuevos catecismos ni recetas que reemplacen el juicio del médico ante cada paciente y a la medicina como arte. ] 27 . En el capítulo “Introducción a la epidemiología clínica” se desarrollan más extensamente estos aspectos. Manejarse en el territorio cenagoso de la incertidumbre es difícil. Ejemplos de diferentes esfuerzos internacionales en este sentido son las guías elaboradas por la AHCPR (Agencia federal de investigación y definición de políticas de salud en EE. Cuando evaluamos a un paciente. con el objeto de reducir las variaciones inapropiadas que claramente disminuyen la calidad de atención médica. El médico que asiste pacientes se ve hoy abrumado por una cantidad casi infinita de distintas pruebas diagnósticas cuyos resultados. muchas veces. Las Guías de Práctica Clínica (“Clinical o Practice Guidelines”) elaboradas en base a la evidencia científica disponible intentan orientar al médico en el manejo de diversos problemas de manera racional y explícita. brindando los elementos necesarios para poder interpretar críticamente la literatura y asegurar la calidad de atención médica. 3) Evaluación del impacto de las intervenciones sobre la modificación de la historia natural de las enfermedades o condiciones (desarrollo de una práctica clínica basada en la evidencia) La Medicina Basada en la Evidencia es una estrategia de aprendizaje que intenta llenar la brecha existente entre la investigación y la práctica clínica corriente. uno de los “fundadores” de esta disciplina que aplica directamente los conceptos de la epidemiología clínica a la práctica diaria. 2) Mayor refinamiento y eficiencia en el proceso diagnóstico y la toma de decisiones El importante desarrollo científico y tecnológico que la medicina ha experimentado en las últimas décadas. del examen físico o de los tests diagnósticos usuales. se evalúa el grado de evidencia que provee y se la utiliza como guía para una toma de decisiones adecuada. también ha introducido proporcionalmente más ruido que señal. el “verdadero” estado del paciente. Sackett. la describe de la siguiente manera: La Práctica Clínica basada en la evidencia es el proceso de convertir los problemas clínicos en preguntas. son difíciles de interpretar. David L. cuando realizamos un extenso diagnóstico diferencial. Canadá) y otros similares en distintos lugares del mundo. La mayoría de las veces el médico no las conoce de forma explícita. el médico de familia debe evaluar la evidencia que lo justifica de acuerdo con la prevalencia del problema. conoce el problema con mayor profundidad. • Elección: cómo compartir los recursos disponibles entre los muchos posibles usos. La realidad actual y los cambios que están ocurriendo en el sistema de salud obligan a que los médicos adquieran un elevado nivel de eficiencia en la atención de sus pacientes. El análisis costo-efectividad es una técnica utilizada para la asignación de recursos en salud con el objeto de maximizar los beneficios agregados. el generalista es claramente dominado por el especialista quien. se entiende por evaluación económica el análisis comparativo de cursos alternativos de acción. En este marco.).El tipo de conocimiento que el generalista posee sobre un problema debe ser diferente del conocimiento del especialista. Se pueden describir cuatro conceptos fundamentales: • Escasez de recursos: hay más posibles usos de los mismos que los disponibles. • Costo de Oportunidad: al elegir usar el recurso para una cosa. Si el problema se discute en la misma dimensión. casos detectados. aceptabilidad y costo de la prueba. expectativa de vida. En la discusión con el especialista no es necesario que el médico general conozca en profundidad las características de la mineralización ósea o el mecanismo íntimo de acción de las drogas. los costos y las consecuencias. en la medida en que se convierte en el “ombudsman” de sus pacientes y en el gerente de los recursos. en el que tanto los costos como las consecuencias de las acciones se miden en pesos ($). expectativa de vida ajustada por calidad o QALY’s. costos y consecuencias de sus acciones así como de las acciones de otros proveedores de salud coordinados por él. esta técnica mide la efectividad de las intervenciones en términos naturales y “medibles” entre varias opciones (por ejemplo. Por ejemplo. etc. si se discute la indicación de la densitometría para el rastreo de la osteoporosis. la sensibilidad. ] 28 . la formación de médicos expertos en evaluar la efectividad de las intervenciones en salud será prioritaria en el curso de los próximos años. se pierde la oportunidad de usarlo para otra cosa. debe tener nociones de los beneficios. 4) Evaluación económica de cursos alternativos de acción (análisis costo-efectividad) De acuerdo con la definición de Drummond y Torrance (1987). La crisis de costos obliga tanto a los prestadores como a los financiadores de la salud en sus diferentes subsectores a mejorar la efectividad y la eficiencia con que se brindan los servicios. Todas las decisiones entrañan un delicado balance entre los beneficios. especificidad. • Eficiencia Económica: el valor de lo que decidimos hacer con los recursos disponibles debe ser mayor que su costo de oportunidad. El MF. obviamente. En el capítulo “Práctica clínica basada en la evidencia” se desarrollarán más extensamente estos aspectos. en relación tanto con los costos como con las consecuencias y efectos en la salud. la existencia de tratamiento efectivo y su costo-efectividad marginal comparado con otras alternativas. A diferencia del análisis costo-beneficio. en contraposición al hoy casi abandonado rastreo o “screening” poblacional. a trabas en los sistemas administrativos de las organizaciones de salud. Varias estrategias han sido diseñadas para mejorar la provisión de servicios preventivos por parte de los médicos: • Educación a los médicos : si bien es efectiva. la prevención ha sido siempre poco enseñada. La estrategia más efectiva en prevención se basa en aprovechar cualquier contacto con el paciente. observemos el efecto de la educación y el monitoreo continuo con “feedback” a un grupo de médicos de familia (EST2) frente a la educación solamente a otro grupo control (EST1). en el cumplimiento de las recomendaciones preventivas en un estudio efectuado en la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva del Hospital Italiano de Buenos Aires (tabla modificada de A. A pesar de su importancia para eliminar las enfermedades antes de que comiencen o para detectarlas cuando aún es posible tratarlas tempranamente con menores complicaciones y costos. para efectivizarla (pesquisa de casos). 1996). el MF tiene ventajas competitivas enormes para hacer prevención con respecto a cualquier otro médico. Cuando hablamos de prevención hay ciertos conceptos que debemos recordar siempre: Dado que es el médico quien ofrece e inicia los cuidados preventivos a un individuo presuntamente sano y asintomático. La adherencia de los médicos como la de los pacientes a las recomendaciones preventivas presenta varias barreras a su implementación efectiva.UU. Esto significa que si una mujer joven consulta por una infección urinaria. pese a no ser remunerados por prestación. Estas dificultades explican por qué. Por ejemplo. Preventive Task Force 1996/2001) o la canadiense (Canadian Task Force 1989). Si aparte esa mujer trae a su niño de dos años a la consulta. entre otras razones. • Feedback: el monitoreo de la adherencia junto a la discusión individual y grupal de los resultados es efectivo y su efecto persiste en la medida en que se mantiene la intervención. también se le debe chequear la presión y efectuarle el PAP si no se lo realizó en los últimos dos o tres años.S. pese a que existen guías preventivas ampliamente aceptadas tales como la de los EE. • Incentivos financieros : son métodos muy efectivos utilizados juiciosamente y sólo en el caso de que se quiera estimular algunas prácticas. los MF del Sistema Nacional de Salud de Gran Bretaña (NHS) y también los de la UMFyP del Hospital Italiano cobran específicamente por la realización de ciertas prácticas preventivas como el PAP cervical. por lo que los incentivos para ponerla efectivamente en práctica fueron hasta ahora escasos. Por ejemplo. Estas se deben. a la falta de aceptación de los pacientes de algunas prácticas y al desconocimiento. ] 29 . poco respetada y muy mal pagada. la evidencia que justifica la recomendación del servicio debe ser inequívoca y los beneficios deben superar ampliamente a los riesgos. además de tratarle ese problema. de accidentes y de cualquier otro problema de salud es uno de los principios prioritarios de la práctica del médico de familia. (U. se ha visto que su efecto es transitorio si no se complementa con otras intervenciones que la refuercen. Si bien no siempre se puede hacer todo en una consulta.e ) Pre ve nc ión La prevención de enfermedades. Rubinstein y col. la brecha entre la recomendación y la efectivización del servicio es todavía muy amplia. “Primum non nocere” (primero no dañar). aunque consulte por otra cosa. se debería chequear su plan de inmunizaciones. descreimiento o falta de incentivo de los proveedores. 87 Post-intervención 67.25 Post-intervención 11. la donación de órganos.33 Basal 70.6 0.0 1.20 Post-intervención 32. † Los denominadores varían de acuerdo a la población y los porcentajes de realización de la práctica se estimaron del total de sujetos susceptibles.6 52.7 47.01 Basal 9. dieta o terapia de reemplazo hormonal en postmenopáusicas). en las directivas avanzadas en los pacientes terminales.9 3.7 1. RUB (serología o vacunación en mujeres fértiles).7 0.6 0.5 Post-intervención 10.32 Post-intervención 72. COL (colesterol sérico dentro de los últimos 5 años en sujetos > de 30 años con al menos un factor de riesgo coronario).2 11.1 91.8 80. mientras que el efecto de la educación acompañada de feedback (EST2) fue mucho más marcado.46 Post-intervención 58.9 84.5 <0.11 Basal 74.5 0.5 0.2 90.3 0. Asimismo.7 <0.7 0.1 0. la reducción de embriones.Porcentaje de prácticas preventivas indicadas en cada grupo Tipo de Práctica PAP n ( %) MX n ( %) Diagnóstico Temprano TA n ( %) COL n ( %) TAB n ( %) Consejo Médico CPM n ( %) TET n ( %) RUB n ( %) Inmunizaciones INF n ( %) NEU n ( %) EST1 † EST2 † valor de p Basal 84. f) Ética Si bien el debate ético hoy se centra en el “encarnizamiento terapéutico” y la eutanasia pasiva o activa.8 12.9 64. MX (Mamografía dentro de los últimos 2 años en mujeres de 50 a 75 años).8 84. Como se observa en la tabla anterior. o la ] 30 .9 42.1 0.0001 Diagnóstico temprano: PAP (cervical.2 0.96 Post-intervención 87.5 <0. Vacunación antigripal (INF) y antineumocócica ( PNEU) en mayores de 64 años.8 68.0001 Basal 0 3. TET (toxoide tetánico si no recibió inmunización completa en los últimos 10 años). el porcentaje basal (pre-intervención) de cumplimiento con la recomendación en algunas prácticas seleccionadas difiere con el tipo de servicio.78 Post-intervención 13. TAB (consejo para dejar de fumar).1 0.01 Basal 4.10 Post-intervención 73.43 Post-intervención 20. TA (chequeo de la presión arterial en el último año en normotensos). es mayor en las prácticas de diagnóstico temprano (más asociadas al modelo biomédico) y menor en las de consejo médico. el efecto de la educación solamente (EST1) fue de leve a moderado en las prácticas asociadas a consejo médico e inmunizaciones.9 91. CPM (consejo.003 Basal 53.0 20.4 84.0 Basal 4.05 Basal 6.9 0.6 18. y sobre todo en las inmunizaciones en los adultos.4 0.3 0.0001 Basal 54. dentro de los últimos 3 años en mujeres hasta 70 años). En el capítulo “Prevención en la práctica clínica” desarrollaremos más extensamente estos aspectos.9 65.5 0. también deben considerarse en el entrenamiento de los MF. porque ello podría implicar la ruptura de su matrimonio. no son por ello menos importantes.. etc. que también es su paciente. Pero el MF. la confidencialidad con los adolescentes. Los contenidos de un curriculum de ética para el médico de familia deberían incluir al menos los siguientes aspectos: El médico y el paciente El médico en la relación con sus colegas • iniciación y terminación de la relación • el paciente y la historia clínica • consentimiento informado • comunicación de malas noticias • decisiones sobre reproducción • riesgos médicos para el médico y el paciente • la enseñanza a los pares • el entrenamiento a los pares • la consulta • la revisión por los pares El médico frente a situaciones difíciles El médico y la sociedad • confidencialidad • autonomía • cuidado de la familia del médico • publicidad • contacto sexual entre el médico y el paciente • arreglos financieros comprometidos • conflicto de intereses • decisiones al final de la vida • honorarios compartidos (ana-ana) • eutanasia activa y pasiva • obligaciones del médico con sociedad • asignación de los recursos • relación del médico con otros profesionales de la salud • comités de ética • la medicina y la ley • la investigación clínica Otros aspectos como el aborto. que la pareja no utiliza habitualmente como anticonceptivo. La médica se enfrenta a los siguientes dilemas éticos: • Si acepta el contrato que le ofrece el paciente y oculta el hecho a su mujer. ] 31 . por el tipo de abordaje que realiza. Le pide que le dé alguna excusa creíble que haga que la mujer se trate y acepte el uso del preservativo. La ética en la práctica médica concierne fundamentalmente a los principios morales que subyacen a las obligaciones y responsabilidades de los médicos con los pacientes y la sociedad. también existen conflictos éticos en la práctica de todos los días que si bien no son tan conocidos por la opinión pública. la planificación familiar y las técnicas reproductivas especiales. El paciente le pide a la médica que no se lo comunique a su mujer.clonación de seres humanos. está expuesto a una multiplicidad de conflictos vinculados en gran medida con su rol justamente como médico de la familia y no de un individuo. Muchas veces puede ponerse en riesgo la confidencialidad dentro del secreto profesional. • Si no lo acepta y se lo comunica a la mujer contra la opinión del paciente índice. puede sentirse involucrada y responsable por la ruptura de la pareja. Veamos el siguiente ejemplo: Un hombre casado de 28 años consulta a su médica de familia por una uretritis que contrajo con una mujer con la que tuvo una relación ocasional. habrá creado una relación asimétrica con la pareja basada en un vínculo disfuncional y muy riesgoso alrededor del ocultamiento. UU. le instituye antibióticos parenterales y lo pone en un respirador. Veamos el siguiente ejemplo: Un paciente anciano con cáncer avanzado y muy escasa probabilidad de sobrevida en el corto plazo desarrolla una neumonía con insuficiencia respiratoria.Por otro lado. ¿Cuáles deberían ser los lineamientos éticos que el MF debería seguir conforme al nuevo imperativo de control de costos? Las decisiones que contemplan el racionamiento de servicios no deben ser tomadas por el médico en forma unilateral para un paciente en particular. que se le brinde a un paciente un servicio innecesario o incluso peligroso. El MF. por lo que puede verse comprometido el cumplimiento.) otorgan incentivos financieros a los médicos para reducir el consumo de servicios. Ante un paciente similar. Desde el principio aristotélico de la justicia formal. también podría ocurrir que ella (la médica) le ocultara cosas a él de su mujer. El médico A incorporó razones de orden social para tomar su decisión de cómo asignar los recursos maximizando el beneficio colectivo. la ética y el control de costos El médico es de hecho un guardabarrera. ] 32 . pero sin dudas estos dilemas objetivan parte de los problemas éticos que enfrenta el MF en su práctica cotidiana. Muchas organizaciones (por ejemplo. puede no ser suficientemente enfático en la indicación o contradecirse inadvertidamente ante las preguntas del paciente. Finalmente. la adherencia a un tratamiento recomendado por el médico se relaciona con el entendimiento por parte del paciente de las razones por las que el tratamiento es indicado. Aún cuando el médico acepte involucrarse en la mentira. ¿Es ésta la única manera de encarar estos dilemas? Seguramente no. ofrecerle dos alternativas: o actuar como facilitadora de la comunicación del hecho a la pareja o dejar de ser la médica de familia de ambos. se ha cometido una injusticia con el paciente del médico A. puede ocurrir que se le niegue a un paciente un servicio necesario. prepagas de los EE. En el primer caso. el médico B le coloca una vía central. Por otro lado. El médico debe evitar las alianzas disfuncionales. Pero también siempre se consideró que el médico tenía la obligación moral de ejercer ese poder sólo para el beneficio de sus pacientes. Siempre lo fue. ya que no sólo tiene responsabilidad por la salud de la esposa sino que si esto ocurriera. El acceso a distintos servicios diagnósticos y terapéuticos siempre dependió de la “poderosa” lapicera del médico. el sistema tradicional de pago por acto médico otorga implícitamente incentivos financieros a los médicos para aumentar el consumo de servicios. en el segundo. mientras que el médico B tomó su decisión con el objeto de maximizar el beneficio individual de su paciente. El incremento de los costos de la atención médica obligó a expandir este rol de guardabarrera. y una relación entre el médico y la familia basada en la mentira no tiene un buen final. Muchos proponen que el médico contemple las potenciales necesidades de la sociedad cuando toma las decisiones sobre un paciente en particular. Y decirle a su paciente que no puede ocultar el hecho a su mujer. El médico A decide no ventilarlo mecánicamente porque considera que los recursos consumidos en el cuidado de ese paciente pueden ser mejor aprovechados para la implementación de programas preventivos. como veremos más adelante. C A L I D A D = VA L O R / P R E C I O Al igual que cualquier producto comerciable la calidad de un servicio de salud no sólo está directamente relacionada con el valor que la gente le concede al servicio sino también con el precio que está dispuesta a pagar por dicho servicio.La única manera de evitar esta injusticia es que las reglas sobre cómo asignar los recursos sean explícitas. de acuerdo al porcentaje que representen de su remuneración total. especialmente las privadas. A diferencia de la compra de un auto o de un detergente. el MAP. En la medida en que las presiones para disminuir gastos de ciertas organizaciones de salud con fines de lucro son cada vez mayores. En los sistemas de pago por prestación o servicio. forma parte del nuevo imperativo. socialmente aceptadas e iguales para todos y que dichas reglas sean elaboradas a un nivel más alto de organización. El agravante es que el paciente percibe que su médico tiene otro mandato diferente al suyo (el del hospital o el tercer pagador). ésta es una de las maneras por medio de la cual el médico puede incrementar el consumo de servicios. sin comprometer la confianza que el paciente deposita en su médico de que van a realizar todas las intervenciones necesarias para maximizar su salud. es presionado por las organizaciones de salud para brindar y hacer brindar una atención que no incurra en costos exagerados. por el contrario. también serán mayores los riesgos de que estos incentivos comiencen a comprometer seriamente la calidad de atención. mayor será la exposición de los pacientes a cuidados inadecuados por reducción de servicios apropiados. En el nuevo contexto de capitación. y cuando dicha percepción ocurre. En la medida en que el médico de familia considere que lo que hace o no hace es en exclusivo beneficio de su paciente. esto no implica que cualquier diferencia de tratamiento significa una injusticia formal. Lo que diferencia al consumidor de un producto de salud del consumidor de cualquier otro producto es el grado de información. ] 33 . cada vez con mayor frecuencia. la garantía de la calidad. el consumidor de salud habitualmente desconoce las características del producto que compra y está en gran medida sujeto a las recomendaciones del proveedor. pueden modificar en mayor o menor grado el estilo de práctica. Los incentivos financieros a los médicos para reducir servicios a sus pacientes han generado gran controversia. la cultura de la organización y los incentivos al médico pueden favorecer la reducción en el consumo de servicios. no es necesario adquirir ciertas técnicas y habilidades para contener costos sin afectar la calidad de atención. Estos incentivos pueden ser individuales o grupales y. ¡Al menos eso es lo que dicen los gerentes de dichas organizaciones! Es en este contexto donde la ecuación de calidad adquiere todo su significado. hayan generado un deterioro de la calidad de atención médica. Cuanto más representen de su ingreso. Pero en el nuevo escenario. Desde ya. Por supuesto. No hay evidencias de que hasta ahora los incentivos financieros. en los países donde se han aplicado. invariablemente deteriora la relación de confianza entre ambos. Si el único mandato del “guardabarrera” es proveer atención barata para mejorar el rendimiento financiero de las organizaciones. aun cuando las medidas para evaluarla sean rudimentarias. g) Cont rol de cost os y me j oramient o de la c alidad En tanto se convierte dentro del nuevo escenario de salud en puerta de entrada al sistema de atención médica y coordinador de los cuidados. por lo que el control de cómo y cuándo se brindan las prestaciones por parte de los financiadores y de los usuarios es clave. el mismo conflicto ético se da en el caso de mayor incentivo al médico cuantos más servicios realiza. no debiera aparecer ningún conflicto ético. el 90 % es iniciado a partir de su indicación. aumentar la calidad a la vez que se reduce el precio. tratar de “sacar la grasa para dejar sólo la masa magra”. Como vemos. a través de su práctica. barreras e incentivos financieros. La detección y disminución del uso inapropiado de los servicios de salud es la herramienta para alcanzar este último objetivo. etc. el entrenamiento del médico de atención primaria debe comprender la educación y capacitación en la provisión de cuidados más costo-efectivos. De éstos. origina aproximadamente el 80 % de los gastos de salud. la tercera actúa como control de desviaciones y la última es muy efectiva. disminuir el precio sin reducir el valor o. el financiador (prepago u obra social). Se pueden describir cuatro intervenciones para reducir el uso inapropiado de recursos y servicios: educación. los programas de inmunizaciones en los niños son muy costo-efectivos mientras que los programas de cuidados críticos en los ancianos producen poco incremento de la efectividad marginal en función de los costos marginales que implica su implementación. Relación entre costo y efectividad Relación entre costo y efectividad cuidados intensivos en ancianos frágiles Efectividad total neta (años de vida ganados) tratamiento de la hipertensión leve inmunizaciones en los niños Costo neto total ($) La pendiente de la curva depende del nivel de Costo/Efectividad del último programa agregado. y éste es el mayor desafío. ] 34 . Mejorar la calidad en atención médica es reducir las variaciones anormales en la utilización de servicios. Por supuesto. Existe una concepción errónea acerca de que la reducción de costos y el mejoramiento de la calidad en la atención médica no pueden ir en la misma dirección. los actuales pacientes.Hay varias formas de mejorar la calidad de acuerdo con la ecuación anterior: aumentar el valor del servicio sin aumentar el precio. el hospital. El médico. en gran medida resultado de la indicación inapropiada de los mismos. revisión clínica de utilización y mejoramiento de calidad. Por lo tanto. En otras palabras. aunque controvertida en su aplicación como veremos más adelante. la decisión de cuánto es lo que hay que gastar no debe nunca considerarse para un paciente en particular y siempre debe estar claro desde qué perspectiva se toma la decisión: la sociedad (los individuos como futuros pacientes). Las dos primeras son perdurables si el estímulo persiste. cuando no media una urgencia. En este paradigma. Estas mediciones. hipocondríacos. al rol que el médico de familia está llamado a cumplir en el nuevo escenario de la salud. debido a que tiene pacientes más viejos o más enfermos. Intervención. para quienes las habituales respuestas de los proveedores de salud son insuficientes e inadecuadas. ] 35 . actuar implica: solicitar una prueba diagnóstica o iniciar un nuevo tratamiento. y se debe poder diferenciar perfectamente lo que significa variación normal de la anormal para intervenir sobre potenciales desviaciones. variables tales como la edad. Es importante que el médico de familia reconozca. Características y contenidos de las que el médico debe disponer para procurar darle mayor efectividad clínica a sus intervenciones Los contenidos subyacentes para lograr altos niveles de efectividad clínica con mejoramiento de calidad y control de los costos que el médico de familia debería incluir en su práctica clínica son los siguientes: 1. el mecanismo de razonamiento probabilístico es el que mejor se adapta. Un médico puede tener más interconsultas a especialistas o mayor gasto en laboratorio en relación con los demás. tal como vimos antes. entrenado en el manejo continuo y longitudinal de los pacientes y de los problemas de salud. Básicamente. tales como el hipotético-deductivo o el fisiopatológico. además. Desarrollar técnicas de comunicación con el paciente que permitan modificar ciertos hábitos de utilización y expectativas irreales frente a un problema dado Tal como desarrollamos anteriormente. 3. etc. 2. No embarcarse inmediatamente en estudios o intervenciones ante la aparición de un nuevo síntoma En gran medida debido a las características del entrenamiento clínico en el pregrado y en el posgrado. como cualquier intervención que contemple el “feedback”. deben ser usadas como instrumentos de enseñanza para los médicos más que de selección. para el médico de familia. se compara a cada médico con sus pares intentando controlar las variables que pueden ser responsables de interpretaciones equívocas de los hallazgos. Desarrollar habilidades cognitivas útiles para el reconocimiento de la enfermedad. en especial respecto de los pacientes sobreutilizadores (somatizadores. Cuando se intenta comparar estilos de práctica de los médicos. generación de hipótesis y resolución de problemas Si bien existen múltiples mecanismos de razonamiento diagnóstico que el médico emplea habitualmente en su práctica. es también observar y esperar (“watch and wait”. El médico de familia. el tipo de interacción médico-paciente influye de manera determinante en los gastos médicos. o la mezcla de patologías que tengan los pacientes (“casemix”) pueden incidir en los resultados que se obtengan.). lo subyacente que condiciona la manera en que los individuos y familias se contactan con el sistema de salud. el sexo. hegemonizados por la medicina hospitalaria y los cuidados críticos.Perfilamiento del estilo de práctica clínica El “perfilamiento” es uno de los instrumentos más eficaces de auditoría y “feedback” para intentar modificar los patrones de práctica de los médicos. debe adoptar. una actitud menos agresiva. en la definición inglesa). castigo o recompensa. los médicos acostumbran a “actuar” ante la aparición de cualquier eventualidad clínica. quien decide continuar con tratamiento médico dos semanas más. del mapeo cerebral computarizado. Conocer el verdadero impacto sobre los resultados en salud de procedimientos diagnósticos y terapéuticos costosos El avance científico y el llamado complejo médico-industrial. la indicación quirúrgica. que no mejora luego de una semana de tratamiento analgésico y físico. Gran parte de este gasto está ocasionado por la prescripción de: • Medicamentos sin indicación médica consumidos por los pacientes (por ejemplo. Su médico decide pedir una resonancia magnética de columna y descubre una hernia de disco entre L5 y S1. antiespasmódicos. Evitar pruebas adicionales que no alterarán el curso de acción Cuando un médico le solicita una prueba diagnóstica adicional a su paciente. ¿Cuáles son las indicaciones. el médico no modificó su conducta con el resultado. y si es positivo.5 %. lo hace con el objeto de disminuir la incertidumbre inherente a la toma de cualquier decisión. cuya explosión se produjo en Estados Unidos en la década del ‘60 y en nuestro país en los ‘70. a diferencia del viejo médico de cabecera de antes del advenimiento de las especialidades y la tecnología médica. debe aprender a convivir en este nuevo contexto. ] 36 . Mucha de la nueva tecnología para el diagnóstico o tratamiento de diferentes enfermedades o problemas de salud no pasó por las diferentes etapas que debe atravesar un producto antes de ingresar al mercado para su comercialización. probablemente sí hubiera indicado la cirugía y entonces el estudio hubiera tenido un fuerte impacto para la toma de decisión. El médico de familia. Supongamos un paciente con dolor lumbar bajo sin ciática o déficit neurológico.000 millones de pesos. etc. Prescribir sólo la medicación necesaria y seleccionar los medicamentos más eficaces y de menor costo El gasto en fármacos constituye una porción importante y creciente del gasto médico total. estándares y sistemáticas para resolver problemas de manejo habitual Como ya hemos mencionado. que en cierta medida reflejan un uso inapropiado de los servicios. que es probar su utilidad clínica. trajo aparejada la aparición de nuevos procedimientos diagnósticos y terapéuticos. de la termografía mamaria o algunos procedimientos dermatológicos diagnósticos como el DIAR-D? ¿Cuál es el beneficio y el costo marginal del láser endoscópico frente a la resección transuretral o el tratamiento médico de la hiperplasia prostática benigna? ¿Cuáles son las indicaciones de la angioplastia coronaria versus la cirugía coronaria en los pacientes con angina de pecho? 5. pero luego de varias semanas de tratamiento o aparición de ciática y déficit neurológico. algunos antibióticos. En países como Gran Bretaña es del 12 %. si tienen alguna. Consulta con un ortopedista.). En la Argentina el gasto anual en medicamentos es de 3. 7. lo hará. por ejemplo. 6. Sin embargo. y en Estados Unidos es del 8. el desarrollo de guías de práctica clínica es una eficaz herramienta para reducir las variaciones atribuibles a criterios dispares en el manejo de las enfermedades. El mismo hallazgo. Esto significa conocer profundamente la utilidad y el impacto clínico de los nuevos procedimientos e indicaciones. Establecer normas. El paciente mejora y reanuda sus actividades habituales.4. Por lo tanto. lo que representa aproximadamente 18-20 % del gasto en salud. el hallazgo en el estudio debería haber precipitado. Otras veces surgen nuevas indicaciones de tecnologías. muchas marginalmente efectivas y extremadamente costosas. si el resultado es negativo no iniciará tratamiento. De acuerdo con lo explicado. analgésicos comunes. ni siquiera por la más importante. en lugar de diuréticos o betabloqueantes para la hipertensión leve. • Drogas cuyos beneficios marginales en muchos casos no justifican sus costos marginales cuando se compara con la droga de similar mecanismo de acción (por ejemplo. PAMI. bloqueantes cálcicos de acción prolongada o enalapril. En los últimos 10 años en Estados Unidos. 8.). etc.). la presentación de los perfiles prescriptivos de un médico en relación con sus pares es extremadamente eficaz. A partir de los años ‘50 y fundamentalmente a fines de la década del ‘60. dosis y forma farmacéutica que otros de distinto laboratorio (por ejemplo. etc. losartan o lisinopril versus enalapril. pantoprazol versus omeprazol.4 2 1. El gasto en internación representa aproximadamente un 50 % del gasto médico total.2 0. enalapriles. son instrumentos invaluables para la práctica del médico de familia. Esta proporción ha comenzado a disminuir en los últimos años como consecuencia de la ] 37 . la situación es similar. las consultas ambulatorias se incrementaron un 75 % y los procedimientos quirúrgicos ambulatorios un 168 %. En la Argentina. • Drogas más caras. Como ya mencionamos. que se utilizan como terapia inicial (por ejemplo. vasodilatadores cerebrales. sinvastatinas. el número de días/pacientes cada 1000 personas por año disminuyó 21 % y los procedimientos quirúrgicos en internación disminuyeron un 33 %. como se explicó anteriormente.6 1. el número de hospitales y el número de camas disminuyeron 10 %. como se observa en el siguiente gráfico: G A S T O E N F Á R M A C O S D E L A P O B L A C I Ó N A C A R G O 2.• Drogas cuya eficacia no ha sido aún probada (por ejemplo. Conocer los recursos necesarios para evitar o acortar las internaciones inapropiadas En las primeras décadas del siglo. recomendadas para la segunda o tercera línea en el tratamiento de algunas afecciones crónicas. Las intervenciones tendientes a modificar los patrones prescriptivos de los médicos son las mismas que se utilizan para modificar sus estilos de práctica.).8 A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y 0. o inhibidores de la alfa glucosidasa (acarbosa) versus sulfonilureas para la diabetes del adulto controlada).4 0 MÉDICOS DE FAMILIA Cada letra corresponde a un médico de familia del Hospital Italiano. Este fenómeno comenzó a revertirse desde mediados de los ‘80.) y la explosión de la tecnología. El gasto anual de los individuos a su cargo es comparado con el de sus pares luego de ser ajustado. antioxidantes para la prevención del cáncer. etc. con la extensión de la cobertura a nuevas poblaciones. Por otro lado. la inmensa mayoría de los cuidados médicos se brindaban en los consultorios médicos o en los domicilios de los pacientes. se produjo un gran desarrollo de los servicios hospitalarios con el consiguiente incremento del número de hospitales y del total de camas hospitalarias. etc. La auditoría y “feedback” junto con la confección de vademécum que contemplen los productos más eficaces y más baratos para el tratamiento de los problemas de consulta habitual. antibióticos. famotidina versus ranitidina. la aparición de los terceros pagadores (INOS. • Productos más caros que contienen la misma droga e igual cantidad. ). En Estados Unidos.000 asociados por plan) p<0.001 70 60 50 p<0.58 21.más rápido y más enfermo-) cuando las circunstancias particulares no lo aconsejan así. el control de costos depende de que el médico aprenda a manejar ciertas creencias y factores no cognitivos que en muchos casos se asocian a la sobreutilización de servicios. entre las cuales podemos citar la reducción de cirugías de cuestionable indicación o escaso beneficio marginal y el corrimiento de servicios desde el ámbito de la internación al ambulatorio (cirugía ambulatoria. con un plan con libre acceso a los especialistas y pago por prestación (Plan General/Integral).59 17. las Organizaciones de Mantenimiento de la Salud (HMOs). y cobrando por cápita y salario (Plan Familiar). y de la estadía. También el médico de familia debe resistir la cada vez más intensa presión de muchas organizaciones de salud para externar rápido y en cualquier situación (“quicker and sicker” .88 17. La disminución de la tasa de internación en el Plan Familiar tuvo que ver con varias razones. De todos modos. los resultados de las internaciones son los siguientes (ver figura modificada de A. En un estudio de seguimiento de más de 13. comparadas con los sistemas de pago por prestación. comparando un plan manejado por médicos de familia funcionando como “gatekeepers”.9 Tipo de admisión PF PG PF ( Plan Familiar) PGI (Plan General/Integral) Este estudio demostró una reducción del 36 % en la tasa de internación global del Plan Familiar con respecto al Plan General\Integral. solamente en el segundo.. es importante recordar que uno de los más claros indicadores de mala calidad en la provisión de cuidados médicos es la tasa de reinternaciones. El cambio de contexto mencionado obliga al médico de familia a conocer cómo y cuándo coordinar la utilización de los recursos ambulatorios y comunitarios necesarios para evitar las internaciones inadecuadas o acortarlas cuando es apropiado.001 40 30 p=NS 20 p=NS 10 0 Total Adulto No-Obs Obstétrica Pediátrica PF 40.62 35. tal como se ve en la siguiente tabla: ] 38 . internación domiciliaria. en el primer caso. diagnóstico y tratamiento ambulatorio. Una experiencia similar podemos observar en nuestro país. etc. Rubinstein y col. han reducido la utilización hospitalaria un 40 %. 1994): Tasa de internación anual (por 1.3 5. bajo sistemas capitados.500 individuos seguidos por 5 años. fundamentalmente a expensas de la reducción de la tasa de internación no-obstétrica de la población adulta. tanto quirúrgica como médica. Además de los aspectos arriba mencionados.14 6.99 PG 63. más precisamente en el Plan de Salud comunitario del Hospital Italiano.aparición de modelos de riesgo tales como las cápitas o módulos que incentivan la reducción de la tasa de internación y de la estadía hospitalaria (día/cama). con el agravante de que este aumento es a expensas del bolsillo de la gente y que se acompaña de niveles crecientes de población sin cobertura. no se han evidenciado mejoras en sus indicadores. destinó a partir de la década del setenta importantes recursos para el desarrollo de sistemas prepagos capitados (“Health Maintenance Organizations” -HMO). cifra considerable para un país subdesarrollado. fortalecieron y dotaron de poder gerencial a sus médicos de familia (“General Practitioner” en Gran Bretaña. tanto en EE. Aunque la salud es percibida por la población como un derecho inalienable y.UU. no se han desarrollado de manera eficiente mecanismos que operen para controlar su gasto. de cambios en las estructuras de organización del sistema y de reconocimiento académico y económico. ] 39 . formaron. por otro lado. aunque agravado por nuestra realidad económica actual. Las causas de este incremento son múltiples: la inflación. “Family Practitioner” en Canadá) a través de intensos programas de educación. como ejemplo. Para asegurar los objetivos de universalidad del sistema sin que esto implicara una explosión en los costos. el incremento de la expectativa de vida y el envejecimiento poblacional.. Paralelamente. Estados Unidos. los recursos no lo son. Hoy las HMO cubren a más de setenta millones de estadounidenses. cuya mayor característica fue la de centralizar la gestión de atención médica en médicos de cabecera que gerenciaran. por lo tanto.UU. En EE. la demanda puede considerarse infinita. Desafortunadamente. con el objeto de adaptar al recurso humano formado a las nuevas necesidades del sistema. administraran y regularan la oferta de servicios para poblaciones definidas (“managed care”). En definitiva.Algunas creencias y factores que influyen en el médico para explicar la sobreutilización de servicios Más es siempre mejor Temor a perder información importante (ser completo) Preocupación por el paciente Incomodidad frente a la incertidumbre Demanda del paciente Presión de los pares Consideraciones médico-legales Incentivos financieros 7 E L M É D I C O D E FA M I L I A E N L A T R A N S F O R M A C I Ó N D E L O S S E R V I C I O S Y SISTEMAS DE SALUD El gasto en salud ha sido una de las variables económicas cuyo crecimiento real más se ha acentuado en las últimas décadas. En la Argentina. la ineficiencia y la sobreutilización de servicios.. con una curva de crecimiento del mismo similar a la de EE. fue estimulada la creación de programas de formación y entrenamiento de médicos de familia en la mayoría de las universidades. Argentina padece el mismo problema que muchos países centrales. Gran Bretaña (luego de la Segunda Guerra) y Canadá (hace ya más de veinte años) reconvirtieron su sistema de salud proveyendo acceso al mismo para toda su población. como en Argentina. Más aun. el gasto en salud expresado en porcentaje del Producto Bruto Interno (PBI) ha aumentado de poco más del 5 % en 1960 a más del 14 % en la actualidad. países signados por la fragmentación institucional del sector de salud.UU. Gran Bretaña gasta en salud el 7 % de su PBI y Canadá el 10 %. entre otros. el gasto en salud es de aproximadamente el 7 % del PBI. privilegiando de manera ostensible las prestaciones y procedimientos tecnológicos a través de tarifas altas. la Argentina incorporó a los trabajadores en relación de dependencia sindicalizados y a los jubilados y pensionados al sistema de atención médica. tal como se ve en el siguiente cuadro: ] 40 . que situó a nuestro país entre aquéllos con la más baja relación entre generalista/especialista y con los más altos índices de fragmentación de la atención médica. lo que incrementó dramáticamente el acceso para el 70 % de la población argentina. que estableció de manera explícita y contundente la jerarquía y el grado de importancia de los servicios médicos en función de las tarifas de reembolso de cada uno de ellos. para adoptar el modelo de atención médica gerenciada sin intervenir en la selección. La implementación de cambios en la organización del sistema. basadas en el modelo de atención médica gerenciada. la escalada de gastos en salud se debió entre otras cosas a: • • • • • Mayor y mejor grado de cobertura de la población Avances en la tecnología médica Incentivos económicos para la sobreutilización de servicios Envejecimiento de la población Nuevas enfermedades crónicas Con la creación del Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS) y el PAMI a principios de la década del setenta. las estrategias que operan directamente sobre la formación y control del recurso humano son las más efectivas. en detrimento de los cognitivos (“la consulta médica a secas”). formación y reconversión del recurso humano. para hacer más eficiente el sistema y controlar la escalada de costos: 1 La primera interviene sobre la estructura de la organización para centralizar el sistema de atención alrededor del médico de cabecera y proveerlo de una red de apoyo institucional que sea operativa frente a los usuarios y frente a los pares. se pueden identificar dos estrategias de intervención. 2 La segunda interviene sobre el recurso humano para modificar los patrones de práctica médica que actúan en la utilización de servicios y el uso de la tecnología. que el 80 % de todo el gasto en salud depende directamente de los médicos y el 90 % de éste. debido al mayor financiamiento para las inversiones en estructura e innovación tecnológica. Se creó el Nomenclador Nacional. Paralelamente. tal como se dijo antes. no ha demostrado disminución en los gastos de atención médica y ha sido percibido como limitativo en el acceso para los usuarios. ¿Cómo llegamos hasta aquí? a) El viejo paradigma: pago por prestación y libre albedrío En los últimos 20 años. Esta segunda estrategia adquiere capital relevancia si se toma en cuenta. es iniciado a partir de los mismos. a los que se les asignó tarifas mucho más bajas.De las experiencias de todos estos países. Sin lugar a dudas. se produjo un crecimiento de los hospitales y de las camas hospitalarias. Este nuevo ordenamiento fue el motor que signó la explosión de médicos especialistas. Médicos por 100.000 habitantes % de médicos de atención primaria Tipo de médico que provee atención primaria Primer contacto y acceso al especialista Cobertura de salud (presencia de seguro) Australia 200 44 Médico de familia Sólo por derivación del generalista Universal Bélgica 360 53 Médico de familia del generalista o Por derivación (98 %) por libre decisión del usuario Virtualmente universal Canadá 220 52 Médico de familia Por derivación del generalista o por libre decisión. pediatras y otros especialistas Por derivación del generalista o por libre decisión del usuario 84 % de la población Argentina 257 33 Especialistas. etc. poco incentivo para evitar intervenciones costosas y demasiado intensivas. PAMI. pero el especialista cobra más si lo envía el generalista Universal Dinamarca 280 35 Médico de familia Sólo por derivación del generalista Universal Finlandia 250 37 Médico de familia Sólo por derivación del generalista Universal Alemania 320 46 Médicos de familia Por derivación del generalista o por libre decisión de los usuarios Universal Holanda 250 35 Médico de familia Sólo por derivación del generalista Universal Gran Bretaña 140 63 Médico de familia Sólo por derivación del generalista Universal Suecia 290 23 Especialistas y médicos de familia Por derivación del generalista o por libre decisión del usuario Universal España 370 37 Médicos de familia y pediatras Sólo por derivación del generalista excepto pediatra y oftalmólogo Universal Estados Unidos 230 33 Médicos de familia.) Con la aparición del tercer pagador. es decir que la Obra Social o el Prepago (y no el paciente) es quien paga por los gastos incurridos en la atención. por lo tanto. ] 41 . se comienza a generar una demanda sin conciencia de costos por parte de los usuarios y. clínicos. Libre acceso y 60 % de la población clínicos. pediatras y ausencia de médicos de familia regulación excepto en algunas organizaciones (algunos prepagos y obras sociales. si el pago por cápita es fijo. por lo que existe una explícita transferencia de riesgo del pagador o financiador al prestador. Mientras tanto. tiene que pagar). los prestadores en los sistemas capitados asumen la gerenciación de los recursos a través de sistemas que aseguren una utilización más racional y más apropiada de los servicios. un contrato de riesgo para el prestador. es difícil aislarlo de lo que la capitación representa dentro de la organización de un sistema de atención médica. Este contexto facilita que el médico pueda inducir la demanda de servicios por parte de los pacientes. independientes de alguna institución. Riesgo implica el potencial de ganar dinero. como se ve. la capitación sigue creciendo y amenaza con reemplazar en muy poco tiempo a los sistemas tradicionales de pago por prestación. La capitación es. más intensos y más sofisticados (“cost plus”). ya que no puede demandar un pago mayor por más servicios. Por el contrario. Estrictamente. si la utilización es mayor a la esperada el prestador es penalizado. entonces. Sus defensores aducen que este sistema es el único que le puede poner un límite al desmesurado crecimiento de los gastos médicos. mayor será la utilidad al final del período. 2) Servicios médicos especializados y redundantes y 3) Exceso de camas hospitalarias. Selección y ajuste de riesgo Una consecuencia implícita en el concepto de capitación es la selección de riesgo y el control de los mecanismos que operan sobre ella. plan de salud o grupo médico que cobra por capitación cuanto más sana sea la población atendida. Este modelo deja varios legados: 1) Equipamiento caro subutilizado. Naturalmente. el prestador se ve recompensado. b) El nuevo paradigma: pago por capitación y atención gerenciada Pocas cosas han generado tanta controversia en el ámbito de la atención médica como la modalidad de pago por capitación. Para cualquier hospital. Si bien el término “capitación” se refiere sólo a una modalidad de pago. Por otro lado. quien brinda los servicios pretende regular la oferta de alguna manera con el objeto de minimizar este riesgo. los pacientes pierden el rol de consumidores. el pago por cápita significa pagar a un proveedor una suma de dinero fija por la prestación de determinados servicios a lo largo de un período definido.es decir. Es irreal pensar hoy que podremos volver al sistema de médicos atendiendo en sus consultorios privados. mientras la cuenta es enviada a un tercero (que si bien desconoce los términos del contrato. perder dinero u ocupar más tiempo sin pago adicional. cobrando por consulta o por cualquier prestación y practicando medicina con autonomía y libre albedrío. En síntesis: Las decisiones sobre cualquier tratamiento se hacen entre los pacientes (despreocupados por el costo) y los médicos y los hospitales (que más se benefician cuanto más hacen). difícilmente pueda funcionar en el sector salud (demanda inducida por la oferta). asumiendo una utilización esperada de dichos servicios. El pago se hace habitualmente por adelantado. existe un claro incentivo de los prestadores para ofrecer más servicios y tratamientos más extensos. Si la utilización es menor a la esperada. Por lo tanto. ya que el pago fijo consideró una utilización mayor. No ] 42 . trastocando las más elementales reglas del llamado “libre mercado” que. Sus combatientes aducen que la capitación es el fin del compromiso ético entre el médico y el paciente. que no son otros que los más saludables. La organización que retiene a esas personas se torna menos competitiva porque para subsistir tiene que aumentar la cuota. Algunas consecuencias de la implementación de sistemas capitados son: • Gerenciamiento de la atención médica por médicos de atención primaria (guardabarreras). donde parte de los gastos son compartidos por los pacientes (coseguros).. se gasta en educación y prevención). deben quedarse. Más aún. actividad física. permite la transferencia de recursos de un nivel de atención a otro (lo que se ahorra en internaciones. entrenados en la resolución costo-efectiva de los problemas habituales de consulta y educados en la provisión de una medicina más cognitiva. explica la fragmentación de la atención tiene que ver con el sistema de pago. el principal efecto tiene que ver con el rediseño de la manera de brindar los servicios. las carencias. y aun cuando no los convenza el servicio. el MF es la puerta de entrada. Esta ha sido la política histórica de las organizaciones prepagas en nuestro país hasta ahora.. Un caso extremo es el de un hospital comunitario en Idaho. recurrir a mecanismos eficientes que permitan combinar capitación con regulación. UU. para implementar la educación a los asmáticos. finalmente. son parte de una estrategia que persigue desincentivar a las personas con mayores expectativas de consumo de servicios. Si bien todas las teorías sobre los efectos de la capitación en la calidad de atención médica se centran en su influencia sobre las decisiones individuales de los médicos. Si cada nivel de atención es remunerado por los servicios que brinda. Para esas personas. preexistencias y exclusiones. en gran medida. porque el valor de la cuota resulta muy alto para su expectativa de consumo de servicios. el principal factor regulador y la esencia del funcionamiento de los sistemas gerenciados (“managed care”). Los sistemas capitados necesitan de modelos efectivos de garantía de calidad y revisión de utilización. La promoción de planes para gente joven. aún más sofisticados que los usados para los sistemas de pago por prestación. De esta manera. la implementación de programas preventivos en este contexto puede ser autodestructiva.es de sorprender. El pago de una suma fija por la atención continuada de una población. es el valor y el precio del producto lo que sostiene o derrumba a una organización. que implementó un programa de prevención de accidentes de bicicleta con el uso de casco y. vio reducida la facturación de su guardia externa en $150. La transferencia de recursos se logra cuando los distintos niveles están integrados. como consecuencia de esto. programas que exaltan una vida sana. El control de costos a través de la selección de riesgo es una estrategia limitada y. la potencialidad para reducir costos y mejorar a la vez la calidad de los cuidados es enorme. • Corrimiento de los costos hacia las actividades ambulatorias. Uno de los principales obstáculos para la integración de los servicios y que. la probabilidad de migrar a otro lugar es menor ya que no son aceptadas. la implementación de un programa de educación a los padres de niños asmáticos en otra institución redujo las consultas a la guardia y las internaciones de dicha población. Las personas más sanas se alejan. entonces. entonces. el aumento desmesurado de la cuota con la edad. Estas deben. ] 43 . La “letra chica” en los contratos. En la misma línea. independientemente de los servicios que utilice. • Reducción de las internaciones y de la estadía hospitalaria. El pago por prestación no incentiva la integración de los distintos niveles donde se brindan los servicios. que todos estos actores intenten competir por la captación de la población más saludable. etc.000. el hospital de Idaho no tiene razones para implementar su programa de prevención de accidentes ni el otro hospital. EE. Como ya se dijo. se hace con el objeto de incentivar a aquéllos que más valoran este tipo de cosas. más joven y más adinerada. en contraposición a la tecnológica. 6 Reumatología 0. Entre otras cosas.6 Algunas Especialidades Quirúrgicas Obstetricia-Ginecología 10.6 Dermatología 2. por lo que su porcentaje del total de médicos es mucho mayor que en los sistemas de pago por prestación. • Aumento de la productividad médico-administrativa.8 Oftalmología 2.9 O. el cambio de modelo de pago genera una reestructuración del sistema de atención con mayor énfasis en la coordinación e integración de niveles de servicios.7 Otras (Psiquiatría) 3.2 Especialidades basadas en el hospital Anestesiología 3. los sistemas capitados se apoyan fuertemente en la presencia del MAP como gerenciador y coordinador. Las diferencias principales entre el modelo de pago por prestación (paradigma viejo) y el de pago por capitación (paradigma nuevo) pueden observarse en el siguiente cuadro: El cambio de paradigma en el negocio de la salud Paradigma Viejo Paradigma nuevo Pago por servicio por paciente Riesgo del pagador del prestador Tendencia a sobreutilización subutilización Énfasis en el tratamiento la prevención Necesidad de más especialistas más generalistas Costos determinan precio determinados por el precio Estrategia de negocios del proveedor expansión del volumen contención de costos Servicios de Salud fragmentados integrados Tal como se desarrolló en otras secciones. • Disminución de los costos administrativos. en el siguiente cuadro: Equivalentes “full-time” para una población de 100. clínicos y pediatras generales) 53.7 Cirugía General 5.3 Urología 2. estos cambios influyen en la cantidad de médicos así como en la mezcla entre generalistas y especialistas. obtenido de la experiencia de la mayor HMO sin fines de lucro en Estados Unidos.6 Patología 1.R.L. La reducción de los costos obedece a: • Disminución de los gastos de atención médica. Como se dijo. Podemos apreciar un ejemplo de esto.5 Hematología/Oncología 1.000 personas dentro de un sistema gerenciado (7 planes HMO de Kaiser-Permanente) N Total 111.Los costos totales de estos sistemas son 10 a 40 % menores que los de los modelos basados en pago por prestación y autoreferencia de los usuarios a especialistas.6 Especialidades Agunas Subespecialidades Médicas Cardiología 1.2 Médicos de Atención Primaria (médicos de familia.0 Gastroenterología 1.3 Endocrinología 1.6 Infectología 0.8 ] 44 % 100 48 52 . 2. España y Holanda) y en Canadá. Implica que los niveles de cuidados estén bien definidos e integrados verticalmente. Si analizamos el sistema de salud argentino a la luz de los puntos arriba mencionados. la presencia de cobertura universal. Canadá y España. Sistemas de salud orientados a la atención primaria Los siguientes son algunos de los criterios que. Alta concentración de médicos y de especialistas Pago por prestación a los médicos y a los hospitales Autoderivación de los pacientes al especialista Ausencia de regulación y/o certificación para la práctica de la especialidad Alta dependencia de los especialistas para la práctica de la atención primaria Seguro universal de salud con cobertura extensiva e integral Las primeras cinco variables son impulsoras de un aumento ineficiente del gasto. los hospitales y en la asignación de los demás recursos de acuerdo con las necesidades de la gente y no concentrados en áreas geográficas o en grupos poblacionales particulares. excepto en algunas provincias como Neuquén y. cuando el financiamiento es limitado. 2. 6. últimamente. clínicos y pediatras generales. Países como Estados Unidos. Sólo la última variable. Australia y Cuba. Estos pueden resumirse en: 1. Holanda. 3. definen. Tal es el caso de Gran Bretaña. a juicio de Barbara Starfield (1991). ya que su entrenamiento y práctica se concentran exclusivamente en esta disciplina. ] 45 . entre otros lugares. Tipo de sistema Se considera que la Atención Primaria regulada es el mayor grado de compromiso que un sistema de salud puede alcanzar en este sentido. Suecia España y Cuba. implica un aumento del gasto en forma redistributiva y solidaria. más allá de las declamaciones públicas y los documentos. Este es el modelo de provisión de cuidados primarios prevalente en Argentina y desde el cual hay que comenzar a rediseñar el sistema de atención. Acceso financiero a la atención de la salud Los sistemas con cobertura universal a través de un seguro nacional o provincial son los más conducentes al acceso a los servicios de atención primaria. en el Reino Unido. Atributos de los servicios y sistemas de salud basados en la Atención Primaria Algunos de los factores impulsores del mayor gasto en salud vinculados con el tipo de Sistema de Salud han sido identificados (Schroeder. podemos comprender por qué gastamos tanto. suele redundar en mayor inequidad.000 personas. lo que hace que la atención sea más heterogénea (Holanda y Alemania). tan mal y para tan pocos.Como se ve en el cuadro. En Argentina. tal como ocurre en la mayoría de los países europeos (especialmente en el Reino Unido. 5. ésta está fragmentada en mutuales o seguros privados. Otros países. Suecia y Alemania constituyen su recurso en atención primaria con médicos de familia/generalistas. Este modelo se puede observar. si bien tienen cobertura universal. Canadá. que. la población mínima necesaria para asegurar trabajo “full-time” en algunas subespecialidades es mayor aún que 100. 4. a un sistema de salud con basamento real en la Atención Primaria. Tipo de médico de atención primaria Los médicos de familia/generalistas son el recurso ideal para el desarrollo de un sistema de salud centrado en la atención primaria. Mendoza. ni siquiera el sistema de salud pública esta organizado de esta manera. Paradójicamente y cada uno con sus propias idiosincrasias. los sistemas de atención de algunas obras sociales y prepagas están adoptando crecientemente este modelo de atención. que la puerta de entrada al sistema de atención se haga a través del medico generalista y que las políticas y los incentivos del estado influyan en la localización de los médicos. 1984). Por lo tanto. Holanda. Sobre la base de las características expuestas.7 a 1) tiene mayor probabilidad de alcanzar un balance adecuado. Por el contrario. • Fuerte regulación del estado si el sistema prevalente es privado. Alemania y Francia presentan porcentajes algo mayores (50 a 70 %) de especialistas. Características de la práctica del proveedor de atención primaria Las características de la práctica del médico de atención primaria y del equipo de salud consisten en ser el primer contacto con el sistema de salud y atender en forma longitudinal a una población definida a cargo. como Gran Bretaña. Estados Unidos.). aunque también esto está cambiando en los grandes centros urbanos con mayor penetración de modelos gerenciados pertenecientes a obras sociales y prepagas. aunque en los sistemas gerenciados esta relación se está acercando a 0. un país en el que los generalistas ganan en forma similar a los especialistas. el PAMI y los seguros privados podrían ser considerados por el estado como aliados naturales para este propósito. En Estados Unidos la relación promedio es de aproximadamente 0. no ha ni siquiera comenzado a plantearse políticas públicas definidas para modificar este patrón. a pesar de que el 70 % de sus médicos son especialistas. Remuneración del generalista en relación con el especialista Evidentemente. ha desarrollado políticas públicas activas en sintonía con las fuerzas del mercado asegurador privado. • Lineamientos claros en cada área para delimitar la incumbencia y la responsabilidad en la implementación de los servicios. aun cuando la proporción (“mix”) entre especialistas y generalistas no es críticamente baja. aun cuando las obras sociales. • Acceso restringido al especialista para alentar el primer contacto con el generalista y facilitar la coordinación. cobertura universal. Canadá o España (con una relación entre de 0. la distribución del ingreso entre los médicos depende mucho más del área geográfica y/o del medio donde éstos ejercen su práctica. • Mejor y más eficiente uso del personal no médico (por ejemplo.Porcentaje de médicos especialistas Un valor inferior a 50 % de médicos especialistas (o mayor al 50 % de médicos generalistas) se considera indicativo de que el sistema está orientado a la Atención Primaria (Reino Unido y Canadá). manejo de problemas crónicos. se pueden identificar algunos criterios comunes que definen los modelos exitosos de sistemas de salud basados en la Atención Primaria: • Alto compromiso de la sociedad (por ejemplo. etc. con una relación de especialistas/generalistas de dos a uno. la remuneración del médico es uno de los más poderosos incentivos para la elección y la práctica de la especialidad. para asegurar una distribución apropiada de los servicios y un balance entre generalistas y especialistas. • Pago a los especialistas por salario para asegurar una más eficiente asignación de los recursos. sistemas nacionales de salud. • Pago por capitación a los generalistas con incentivos adicionales para estimular la coordinación de los servicios y las prácticas prioritarias. • Población a cargo con servicios definidos para los generalistas. ] 46 . Países como Holanda. La atención debe ser integral y centrada en la familia y en la comunidad. De todos modos.7.). con el objetivo de alcanzar para el año 2010 una relación generalista/ especialista de uno a uno. • Organización de servicios primarios en centros de salud y no en consultorios individuales ni en hospitales de alta complejidad. etc. los honorarios del generalista probablemente se aproximen a la mitad de los del especialista. enfermeros para sustituir al médico en tareas de prevención en la comunidad. estos últimos atributos son los que definen y consolidan el sesgo “macro” que está dado por la organización y por los incentivos del sistema de atención médica.5 a 1. Argentina. pago jerarquizado a los médicos de atención primaria. En nuestro país. Estos resultados son más sorprendentes si tenemos en cuenta que. en el 60 % de los casos. Indicadores de efectividad en los servicios de salud en Argentina y países seleccionados de la Organización para la Cooperación Económica (organización que nuclea a los países industrializados OCDE).55 5. tratándose. la tasa de mortalidad infantil y la de mortalidad materna es sorprendentemente alta. de fallecimientos evitables con un diagnóstico y tratamiento oportuno. completa el cuadro que refleja la inequidad e ineficiencia del gasto en Argentina. Finalmente. con la ] 47 . muestra resultados muy pobres. Datos de la OMS y la OCDE. muestra crudamente las limitaciones existentes para la población más vulnerable. Si bien los indicadores enunciados en el cuadro siguiente tienen que ver con las características del sistema de atención médica de cada país.757 Gran Bretaña 9.828 Canadá 7.69 5. los años potenciales de vida perdidos (APVP).35 6.738 (*) Por cada mil nacimientos. por todas las características mencionadas. Tampoco la Argentina se encuentra bien en relación con su pares latinoamericanos. Uruguay y Costa Rica es muy inferior al argentino.85 5. de las cuales la salud es sólo un componente.Resulta obvio decir que Argentina.28 4. se encuentra muy lejos de poder exhibir hoy un sistema de atención médica con orientación a la Atención Primaria.88 5.548 Suecia 5. los resultados no son los esperados en relación con la magnitud del mismo.43 4. y son mejores sus indicadores de esperanza de vida al nacer y mortalidad infantil.412 Estados Unidos 10. Mortalidad infantil (*) Mortalidad neonatal (*) Años potenciales de vida perdidos Australia 8. Si comparamos Argentina con otros países de la OCDE (organización que nuclea a los países industrializados). un indicador que tiene que ver directamente con el proceso de atención médica porque evalúa el sistema de cuidados prenatales y el funcionamiento de las unidades de cuidados neonatales. 1990. un indicador que evalúa fundamentalmente el acceso a los servicios de salud.12 4.21 5. El gasto por cápita en Chile. una medida de mortalidad prematura causada por condiciones evitables.71 5. La mortalidad infantil. muchos de ellos están fundamentalmente relacionados con la articulación de políticas sociales. Si bien la esperanza de vida al nacer en la Argentina es comparable con la de muchos países desarrollados y se encuentra entre las mayores de América Latina. Resultados en salud: eficiencia y equidad del gasto A pesar de que en Argentina el gasto en salud por habitante es mayor que en el resto de los países latinoamericanos. los indicadores sensibles a las variaciones de los niveles de atención que recibe la población son medidas útiles para evaluar el impacto de dicho gasto en el mejoramiento de la salud.95 3.93 3. vemos que la mortalidad neonatal.615 Bélgica 9.809 Argentina 22.20 13.60 7. Si el gasto en atención médica explica casi el 90 % de los gastos en salud. Uruguay tiene un gasto en salud por habitante que representa la mitad del argentino. En contraste. La expe rie ncia e n nue st ro país Los modelos de atención gerenciados (“managed care”) con pagos capitados o similares se están extendiendo en nuestro país. y mejores indicadores de salud. En 1989 se crea la Unidad de Medicina Familiar y Preventiva y se desarrolla ] 48 . Comparación de los principales indicadores de salud entre distintos países latinoamericanos elaborada sobre la base de datos del Banco Mundial y la Organización Panamericana de la Salud. En este modelo. las internaciones o las prácticas de alta complejidad. que es el recurso humano. Los países cuyos sistemas tenían mayor orientación a la atención primaria fueron también los que tuvieron mejor relación entre gasto y satisfacción. tales como la consulta a los especialistas. los médicos de cabecera cobran una suma fija todos los meses por la atención de una población definida (cápita) a la que están obligados a proveer una atención coordinada y continua. El modelo original bajo el cual fue diseñado el PAMI fue el del Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña (NHS) y representó una concepción de avanzada en América Latina. países con sistemas débilmente orientados a la atención primaria. Sin embargo. y logra una esperanza de vida similar. fueron también los peor categorizados en función de las variables mencionadas. Gasto Esperanza Mortalidad Médicos Camas por habitante de vida infantil Cada mil habitantes Porcentaje de niños menores de un año vacunados Argentina 100 100 100 100 100 100 Chile 55 100 77 39 71 118 Uruguay 48 101 90 131 107 111 Costa Rica 45 104 63 45 56 109 Venezuela 44 99 149 58 51 87 Brasil 43 93 257 49 80 86 México 26 100 158 61 16 115 Colombia 22 97 95 39 33 105 Los números que se exhiben no son tasas. Por ejemplo. mostrándose el resto de los valores como “índices relativos”. ya que se ha tomado a los indicadores argentinos como referentes (100). un 10 % menos de mortalidad infantil y un 11 % más de niños vacunados. Diferentes estudios fueron realizados en los países de la OCDE en la primera mitad de los noventa con el objeto de analizar la asociación entre la orientación a la atención primaria de los respectivos sistemas de salud y la satisfacción pública. el nivel de atención primaria del PAMI no funciona tal como fue concebido. Estados Unidos. Bélgica y Alemania. La primera experiencia surgió a principios de la década del ‘70 con la creación del PAMI. ni el más sofisticado diseño organizacional puede conseguir el objetivo para el cual fue concebido si no se trabaja en el aspecto más esencial para el funcionamiento de cualquier sistema. Otra experiencia importante en la Argentina fue la desarrollada por el Hospital Italiano de Buenos Aires en su Plan de Salud a fines de los ‘80. Los médicos de cabecera son quienes regulan el acceso a los demás niveles de atención. Nuevamente. la cantidad de camas y médicos por habitante existente en Argentina es muy superior al del resto de los países de Latinoamérica.excepción de Uruguay. el gasto y los indicadores de salud. Paralelamente. los resultados son los siguientes: • • • • • Disminución del 51 % en la tasa de internación no-obstétrica de la población adulta (>15 años) Reducción del 61 % en la tasa de solicitud de prácticas y procedimientos ambulatorios Perfiles de salud similares en ambos planes Satisfacción con la interacción médico-paciente similar en ambos planes Desafiliación anual similar en ambos planes La experiencia del Hospital Italiano es la primera que en nuestro país demuestra que un modelo gerenciado por MF puede reducir los gastos sin deteriorar la calidad de atención médica. ] 49 . Recientemente. Han comenzando a desarrollarse sistemas de atención médica basados en médicos de familia en importantes sectores de la seguridad social. implementará una reconversión del sistema prestacional del sector público en diez provincias del país. medida a través de los perfiles de salud y funcionamiento. con el objeto de centrar la atención en equipos de Salud Familiar basados en médicos de familia/generalistas. apoyado con créditos del Banco Interamericano de Desarrollo.500 sujetos pertenecientes a ambos planes. que define un modelo de atención orientado a la atención primaria. la satisfacción de los pacientes y las desafiliaciones. en función de los lineamientos explicitados en el nuevo PMO. Luego de 5 años de seguimiento de 13. se implementa un plan basado en médicos de familia con un sistema de atención gerenciado en el que los médicos de cabecera cobran por cápita y salario. En 1990 se inició un estudio de seguimiento comparando dos poblaciones: una atendida por médicos de familia (Plan Familiar) y la otra atendida en el sistema clásico de autorreferencia de los pacientes a cualquier médico sin ninguna regulación en el sistema de atención (Plan General). En este nuevo contexto.un Programa de Medicina Familiar. los escenarios de los sistemas de salud están cambiando vertiginosamente. y los especialistas por prestación. los MF se convertirán en protagonistas principales del desarrollo y rediseño de la organización de la atención médica para los primeros años de este nuevo milenio. Para concluir y sin lugar a dudas. el Ministerio de Salud ha creado el Programa de Reforma de la Atención Primaria (PROAPS) que. Donabedian A. Fanning T. 1992. Med Care 1994. 158(15): 1596-608. Antman EM. Primary Care: concept. Guadagnoli E. Variation in Resource Utilization among Medical Specialties and Systems of Care: results from the mediacal outcomes study. 1992. Rogers W. 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