Cancérologie20 pages [1] :A Les facteurs de risques concernent l’adénocarcinome du sein. Les autres histologies sont rares. Facteurs de risques du cancer du sein - antécédents familiaux (mère, tante, soeur) - nulliparité - première grossesse tardive - absence d’allaitement - mastopathies bénignes hypooestrogènie - age supérieur à 40 ans - ménarche précoce - haut niveau socio-culturel - régime riche en graisse. [2] :E Le radium n’est plus utilisé, il est remplacé par le césium, (qui présente beaucoup moins de problèmes de radioprotection). Cependant, le césium comme le radium jadis, est utilisé en curiethérapie,non en radiothérapie métabolique, qui consiste à injecter un corps radioactif dans le sang (32 p 131 I). [3] :C Incidence annuelle environ 80 pour 100.000 années femme. Col : 170/0000 femmes/corps : 20 0/0000 femmes. Mélanome malin : 4 0/0000 habitants. Côlon : 50 0/0000 habitants. [4] :C A - Est un poison du fuseau, alcaloïde de la pervenche B D - Sont des agents alkylants E - Est un agent intercalant, anthracyclique. Le méthotrexate est un antifolique. La classe des antimétaboliques comprend : les antipuriques, les antipyrimidiques, les antifoliques. [5] :C 109 est à peu près égal à 230 (si on considère une cellule initiale puis les divisions de chaque cellule fille), à partir de la détectabilité clinique, il faut 10 temps de doublement pour aboutir à la mort, représentant 1012 cellules soit 1 kg de tumeur. [6] :B La chimiothérapie adjuvante est débutéée après chirurgie ayant enlevée toute masse tumorale. [7] :D Adriamycine : cardiotoxique. Cyclophosphamide : cystites hémorragiques. La prednisone : complications des corticoïdes. Alkéran : est un agent alkylants, moutarde aromatique, dont la toxicité est commune à tous les alkylants: diminution de la spermatogénèse, oncogénèse, toxicité hématologique et digestive. [8] :E La radiothérapie est contreindiquée en cas d’infection, de nécrose tumorale, et d’épanchement pleural volumineux. [9] :BD L’incidence du cancer gastrique diminue dans toutes les parties du globe.! [10] :B Signe classique: hématurie totale isolée, indolore. [11] :D 1 Certains fixent à 3 le nombre de ganglions envahis, audessus duquel le pronostic s’assombrit. Le degré de différenciation (classification de Scarf et Bloom) intervient à un moindre degré. Les tumeurs centrales ou des quadrants internes sont également de plus mauvais pronostic du fait de renvahissement médiastinal potentiel. [12] :B 40% des cas, suivis par le cancer anaplasique à petites cellules : 25%, tous deux liés au tabagisme. Puis, l’adénocarcinome : 20%, le cancer broncholoalvéolaire: 15%. [13] :C Par définition. [14] :D 10% en l’absence des récepteurs. L’hormonothérapie n’est jamais utilisée seule en traitement curatif. [15] :C Ce risque impose: une remise en état bucco dentaire avant le début du traitement, et la prescription de gel fluoré pendant le traitement, appliqué au moyen de gouttières laissées en place pendant environ 1/2 heure par jour. [16] :ABCE A - Atteinte du recurrent gauche, par compression ganglionnaire B - Atteinte du nerf phrénique C - Néoplasique ou réactionnel D - Traduit une compression des bronches proximales entrainant un trouble ventilatoire E - Syndrome de Pancoast Tobias (cancer de l’apex) traduisant un envahissement loco régional [17] :AC Le rôle pronostic des récepteurs hormonaux reste discuté. Néanmoins, leur présence permet de prévoir une réponse à l’hormonothérapie (de 80% si présence de récepteurs à la progestérone et aux oestrogènes). [18] :CE Sans commentaire. [19] :BDE Les cancers oesophagiens sont des épidermoïdes sauf pour la portion sous diaphragmatique (adénocarcinome). Les cancers du col utérin sont des épidermoïdes. [20] :AcDE Tout polype doit être enlevé, et le cadre colique vérifié (polypes sentinelles) D - Résulte du nombre de polypes existants chez un patient; la probabilité de dégénérescence est de 100%. [21] :ABDE Les cancers lymphophiles donnent donc souvent des métastases ganglionnaires régionales, justifiant une radiothérapie des aires ganglionnaires drainant le territoire atteint. [22] :A Les poisons du fuseau empêchent la formation du fuseau métaphasique par action sur la tubuline. Ils sont tous neurotoxiques. Ce groupe comprend - alcaloïdes de la pervenche (Vinblastine, Vindésine,Vincristine) - alcaloïdes de la podophylline : VP16 - VM26. [23] :ABCDE Le traitement dun cancer du sein Ti NOMO est radical. Il ny a donc plus de tissu tumoral ; il ny a donc aucune précautions particulières. D - Est contre-indiqué. [24] :B Facteurs de risque : bas niveau socio-économique, vie sexuelle précoce, nombreux part nombreuses grossesses, première grossesse précoce, infections génitales répêtées. [25] :C Les autres ne sont pas héréditaires Le xéroderma pigmentosum est une maladie autosomique récessive, avec défaut de réparation des lésions de ADN dues aux U.V. Elle dégénère toujours en carcinomes cutanés multiples. [26] :E 40%, suivis par le cancer anaplasique à petites cellules et dadénocarcinome (25 et 20% respectivement). Le carcinome épidermoïde et lanaplasique à petites cellules sont les 2 formes liées au tabagisme, donc susceptibles de prévention. [27] :D A - Dissémmination lymphatique. B - Dissémmination veineuse cave inférieure. C - Envahissement direct par contiguité. D - Dissémination veineuse, suivant le drainage sanguin du tube digestif, vers la veine. 2 E - Dissémination systémique artérielle. [28] :C Les colites dues aux laxatifs ne dégénèrent pas. La polypose familiale dégénère dans 100% des cas. [29] :C Trois phases 1 - croissance lente 2 - croissance rapide 3 - ralentissement par augmentation des pertes cellulaires. [30] :C Evident. [31] :ABD Ce sont des facteurs de risque du cancer du sein. Facteurs de risque du cancer du col - rapports sexuels précoces - mariage avant 20 ans, premier enfant avant 20 ans - partenaires multiples - plus de 5 enfants - bas niveau socioéconomique - mauvaise hygiène génitale, avec infections fréquentes. [32] :BCE Touche les séreuses, avant tout la plèvre Lassociation amiante + tabac multiplie par 50 le risque de cancer bronchique. [33] :CD Rectite et cystite. La vessie et le rectum sont des facteurs limitants les doses tolérables. Maximum : 60 grays. [34] :ACE A E - Déterminent le T de la classification TNM, correlé au pronostic vital. C - Dont dépendra la réponse :B C’est une forme clinique et non un syndrome paranéoplasique. [43] :B Mais nallonge pas la survie. Elle est aussi efficace que la castration chirurgicale. La dose nécessaire est de 15-20 gys. [44] :B A.E - Sont plus tardives. C.D - Traduisent des métastases osseuses. La myélémie survient avant le stade dinsuffisance médullaire. [45] :CE Facteurs de risque du cancer du [37] sein :C - ménarche tardive Adénocarcinome le plus - ménopause précoce souvent différencié de type - âge supérieur à 40 ans lieberkùhnien, parfois peu différencié de type trabéculaire - haut niveau socio-économique ou colloïde muqueux, rarement - nulliparité - absence dallaitement anaplasique ou indifférencié, exceptionnellement carcinoïdes, - obésité (hyperoestrogénie) - mastopathies bénignes - régime lymphomes. riche en graisse. [38] [46] :E :BC Associé également au A - Basocellulaire. carcinome indifférencié du nasopharynx. [39] [47] :C :E Car athérogène, thrombogène. La dissémination veineuse se fait par le système porte vers le foie. [40] Dissémination lymphatique vers :D les ganglions mésentériques et le Le neuroblastome dérive des canal thoracique (ganglion sus cellules des crêtes neurales à l’origine des médullosurrénales. claviculaire gauche de Troisier). [48] Elles sécrètent des :E catécholamines. Lacide vanylLa dose nécessaire pour stériliser mandélique est un produit de (théoriquement) un cancer dégradation des anaplasique à petites cellules est catécholamines. de 55 gys. C’est un cancer [41] chimio et radiosensible. :C Les carcinomes épidermoïdes Le risque décroit lentement nécessitent des doses plus après arrêt du tabac, le risque élevées, de l’ordre de 65 gys. La redevient proche de celui du non fumeur, environ 10-15 ans chimiothérapie est très peu efficace. après arrêt du tabac. Les mélanomes malins sont peu [42] à une hormonothérapie. L’absence de récepteurs est de mauvais pronostic. [35] :BC C - Par augmentation du tabagisme Lincidence du cancer gastrique diminue mondialement. [36] :C Facteurs de risques - gastrite de Ménétrier - gastrectomies anciennes (cancer sur inflammation chronique) - reflux biliaire - achlorhydrie 3 sensibles. Les glioblastomes et les adénocarcinomes sont intermédiaires. [49] :B Métastases souvent présentes au moment du diagnostic. Le drainage osseux se faisant par le système cave inférieur, le premier relai métastatique est donc le poumon. Secondairement dissémination générale. Latteinte médullaire est locale. [50] :B Un taux dalpha foetoprotéine supérieur à 5000 U.l./ml est très en faveur du diagnostic. [51] :E Examen très peu sensible qui ne détecte que des lésions déjà importantes. Le dépistage doit permettre de mettre en évidence des carcinomes in situ. Les frottis endo et exocervicaux en sont le principe. [52] :C La courbe des Gompertz comprend trois parties - une phase initiale de croissance exponentielle, avec peu de pertes cellulaires - une phase de croissance rapide à vitesse constante, résultat dun équilibre entre les pertes cellulaires et proliférations cellulaires - dernière phase de ralentissement de la croissance, les pertes cellulaires devenant très importantes (nécrose) et la multiplication cellulaires au centre de la tumeur faible du fait des mauvaises conditions de vascularisation. Seule l’anatomie pathologique permet d’affirmer le diagnostic de cancer du sein. L’intérêt principal de la mammographie est le dépistage des microlésions infracliniques car la spécificité des signes observés est moins bonne dans ce cas. La cytoponction n’a de valeur que positive, sa négativité n’exclue pas le diagnostic. [59] :B Le Distilbène® est administré per os à la dose de 3mg par jour et il abaisse le testostérone plasmatique, au taux de castrat en 15 à 20 jours. Des doses plus élevées (10, 20, 50,100 mg) n’abaissent pas plus le testostérone et augmentent le risque cardiovasculaire. [60] :B Sans commentaire. [61] :B Mais il faut bien sûr rechercher également des métastases hépatiques et osseuses (scintigraphie osseuse). [62] :E On considère que 109 cellules [55] correspondent à une masse :ACD tumorale de 1 gramme. Sans commentaire. [63] [56] :D :ABCE Les pays à haut risque sont: le L’agent pathogène modifie le Japon, le Chili, l’Autriche, la génome cellulaire ; cette Finlande. transformation aboutit aux caractères de malignité, il n’agit [64] :E que comme promoteur du Elle constitue la seconde processus. méthode de traitement curatif. [57] Elle est toujours associée à un :C curage ganglionnaire. Elle est Le virus d’Epstein Barr est réservée aux stades A et B. retrouvé dans - mononucléose infectieuse - lymphone de Burkitt africain [65] - cancer du cavum indifférencié : C Chez renfant, la principale forme (surtout fréquent en Asie du est la tumeur de Wilms. Sud-Est et Maghreb). [66] [58] :C :E [53] :ABE Bilan - clinique -NFS - VS électrophorèse des protides fibrinémie - phosphatases alcalines bilirubine - gamma GT - biopsie médullaire - radiographie thoracique - scanner thoraco abdominal, qui rend actuellement inutile la lymphographie. Les autres examens seront fonction des résultats précédents, ou de signes dappels. [54] :ABE Facteurs favorisants les carcinomes cutanés - lésions cicatricielles de la peau : cicatrices de brûlures, radiodermites, fistules chroniques, kératoses arsenicales ou des goudrons - états précancéreux: kératoses séniles, maladie de Bowen, xéroderma pigmentosum, tumeurs fibroépithéliales de Pinkus. 4 On connait en effet le rôle favorisant de la bilharziose dans les pays d’endémie comme rEgypte. [67] :E Lantécédent d’abcès du sein nest pas un facteur de risque, contrairement aux mastopathies bénignes (ou dystrophiques simples) ou dysplasiques. [68] :C Le ganglion de Troisier correspond le plus souvent à la métastase dun cancer sous diaphragmatique. Le ganglion de Troisier est annexé au canal thoracique. Celui-ci se jette 9 fois sur 10 à gauche dans la veine sous-clavière. [69] :ACD Pas de commentaire. [70] :ABDE C’est faux, il s’agit le plus souvent d’une bradypnée inspiratoire. [71] :E Le tabagisme est un facteur de risque principalement pour les carcinomes épidermoïdes et les anaplasiques. [72] :C Classification TNM, pour les adénopathies - NO: pas d’adénopathie palpable - Ni : adénopathie homolatérale mobile - Nia : non suspect .Nlb suspect d’envahissement - N2b: adénopathie homolatérale fixée - N3 : adénopathie sus ou rétro-claviculaire homolatérale ou oedème du bras. [73] :D Le séminome pur n’a pas de marqueurs connus. Les photons. Il est égal au rapport entre la dose absorbée à deux profondeurs différentes. Lorsque l’énergie augmente, les photons parcourent une distance plus grande dans l’organism. B - Plus l’énergie augmente, plus les limites du faisceau sont précises C - La courbe du rendement en profondeur d’un faisceau a deux parties - augmentation initiale jusqu’à un maximum qui est d’autant plus profond que l’énergie est [74] élevée, donc sous-dosage de :D la peau B - Au contraire, les cellules - puis décroissance centrales sont moins bien progressive en profondeur oxygénées (moins bien D - Le risque de nécrose est vascularisée. moins important quand Les pertes cellulaires sont l’énergie augmente. importantes (nécrose) [83] C - Courbe de Gompertz :C E - Pas toujours : exemple des Il n’est pas nécessaire de cancers hormonodépendants connaître les carcinogènes, (prostate, sein, endomètre) cependant, pour certains [75] cancers, on les connait, et le :D dépistage pourra être La chimiothérapie se conçoit ici intensifié dans les groupes dans le cadre d’un cancer exposés (de même que pour assimilé à une maladie les facteurs de risque). générale demblée. Exemple du [84] cancer du sein pour lequel on :D considère quil existe des Voir la classification TNM. T2 micrométastases dès le [82] : tumeur comprise entre 2 et 5 :E diagnostic, et ceci cm dans sa plus grande En effet, l’efficacité biologique fréquemment. La dimension N2 : adénopathie relative est le rapport entre le chimiothérapie a pour but de homolatérale fixée. Mo : pas taux de survie cellulaire après détruire les micrométastases. de métastase décelable. irradiation par deux C - Chimiothérapie [85] rayonnements de nature néoadjuvante. :B différente (rayonnement béta, [76] Un cancer du col utérin T3 delta, particules :D (classification FIGO) : atteinte C’est la dose à partir de laquelle delta, protons...). les complications cutanées sont La référence habituelle (EBR = 1) du 1/3 inférieur du vagin et/ou est le rayonnement delta c’est-à- des paramètres jusqu’à la importantes et laissent des paroi. Le risque dire les photons, à laquelle séquelles. d’envahissement local sera comparée un rayonnement [77] antérieur vers la vessie (et les béta par exemple. Ainsi, les :C uretères) ou postérieur vers le photons ont tous la même EBR, La classification TNM est rectum, justifient A.D.E. La quelle que soit leur énergie. clinique, parfois radiologique. lymphographie est A - Le rendement en profondeur [78] systématique, en raison du augmente avec l’energie des :ABE tumeurs germinales non séminomateuses du testicule sont - le teratocarcinome, sécrétant de lalphafoeto-proteïne - le choriocarcinome, sécrétant de la B-HCG. Une tumeur testiculaire dont l’histologie est de type séminome, mais dont les marqueurs alpha. FP et/ou BHCG sont augmentés, doit être considérée (et traitée) comme une tumeur non séminomateuse. Les cancers de la cavité buccale sont le plus souvent les carcinomes épidermoïdes. La dose,, nécessaire est de 65 Gys. Lhyposialie est constante, la récupération est lente et la salive est définitivement de mauvaise qualité. [79] :BCD Autres facteurs Antécédents familiaux de cancer du sein. Antécédents de mastopathies bénignes. Régime riche en graisse. Nulliparité - absence dallaitement. [80] :BCE Les métastases osseuses ont pour origine, le plus fréquemment: sein, prostate, rein, thyroïde, poumon. [81] :C Ladénocarcinome recto-colique est : soit Lieberkuhnien (80%), soit trabéculaire ou colloïde muqueux. Les cancers anaplasiques sont rares, les lymphomes et les carcinoïdes à cellules en bague à chaton sont des cancers ovariens secondaires à un cancer digestif 5 les ganglions rétropéritonéaux. B.C. - Sont systématiques, objectivant le syndrome tumoral. E - Moins utile depuis le scanner, sauf en pré-opératoire. [90] :A L’administration de cyclophosphamide doit toujours s’accompagner d’une diurèse forcée par hyperhydratation et mannitol. B - Toxicité digestive par ulcérations : stomatite et diarrhée sanglante. C - Toxicité neurologique (déficit sensitifs et auditifs) et rénale. D - Ulcérations muqueuses, cytolyse hépatique. E - Risque d’incompétence myocardique ; dose maximale : 550 mg/m2. [91] :A Le sang provenant du foie circule dans la veine cave supérieure vers le coeur droit et les poumons, dont les capillaires constituent un barrage pour les cellules néoplasiques. Les autres organes peuvent être atteints secondairement à partir du poumon. (Mais l’extension est surtout lymphatique). [92] :C Stade I : 1 seul territoire ganglionnaire envahi. Stade Il : 2 territoires ganglionnaires du même côté du diaphragme. Stade III : Envahissement ganglionnaire sus et sousdiaphragmatique. Stade IV: Envahissement viscéral. La rate est considérée [89] ici comme un ganglion. :D L’extension régionale du cancer E - Correspond à une atteinte viscérale contiguê à l’atteinte du rein est précoce, vers la ganglionnair. veine rénale et les ganglions [93] hilaires. Le scanner est le meilleur examen pour visualiser : D les structures rétro péritonéales A - Est systématique, combiné au toucher vaginal, au mieux sous en particulier la loge rénale. A - Ne permet pas de bien voir anesthésie générale. tropisme lymphatique (1er relai : iliaque externe). Par contre, les métastases viscérales sont rares et très tardives, c’est un tumeur d’évolution locorégionale. [86] :AD B - Est traitée par chirurgie + chimiothérapie. c E - Sont traités par une association chirurgie + chimiothérapie + radiothérapie [87] :ABcE L’alpha foeto proteïne est un marqueur non spécifique des cancers: - tératocarcinomes : hépatique, testiculaire, ovarien, plus rarement gastrique, pancréas, colon, mais il est augmenté - également dans de nombreuses affections bénignes : toutes les pathologies hépatiques et les syndromes abdominaux, et la pathologie obstétricale. D - Le séminome testiculaire ne sécrète rien. [88] :A 1 2 - A savoir 3 - Fréquent 4 - La tumeur primitive peut ne pas être retrouvée, ainsi une métastase indifférenciée rend recherche difficile. Mais il arrive qu’une histologie d’adénocarcinome non différencié se solde par un échec dans la recherche du primitif. 6 Permet d’apprécier: la paroi rectale, l’état des paramètres. B - Systématique, en raison du tropisme ganglionnaire iliaque externe des épithéliomas du col utérin. Pathologique s’il existe une lacune ganglionnaire ou un blocage, non traversé par les canaux sur les clichés du 1er jour (2 séries de clichés à 24 et 48 heures). C - Pour les stades avancés (stade III) ou si l’UIV au temps cystographique est anormale. E - Recherche une compression urétérale, facteur de mauvais pronostic. [94] :D Est trop tardif. Un nouveau frottis après traitement antiseptique, 10 jours après pourrait être une réponse meilleure que D. B.C.E : Absurdes étant donné qu’un frottis classe III peut être dû à une simple infection. [95] :D La classification de Papanicolaou comporte 5 classes: 1 - Cellules normales 2 - Présence de cellules inflammatoires 3 - Cellules anormales suspectes 4 - Cellules tumorales 5 - Cellules néoplasiques en grand nombre. Pour les frottis classe 4 et 5. Faire pratiquer d’emblée des investigations plus poussées (biopsie). [96] :ABD Les facteurs de risque du cancer du sein * Terrain dhyperroestrogénie - menarche précoce, ménopause tardive - nulliparité, première grossesse tardive - stérilité - célibat (lié à la nulliparité) - traitement oestrogénique antérieur sans progestatifs associés - antécédent de mastopathies bénignes - obésité * Ages supérieur à 40 ans: - antécédents familiaux (mère, tantes, soeurs) - niveau socio-économique élevé - régime riche en graisses animales (sturés) [97] :ABCD A - Défaut de réparation des lésions de ADN par les UV B dégénèrent en épithéliomas spinocellulaires, multiples. Affection héréditaire autosomale récessive B - Glioblastome C - Adénocarcinomes rectocoliques D - Ostéosarcome, dans 1% des cas. E - Est une affection bénigne sans dégénérescence. [98] :E Le geste chirurgical, dans les tumeurs de moins de 3 cm peut être conservateur, avec une efficacité identique et moins de complications quune mastectomie . Le curage axillaire est systématique, l’envahissement pouvant n’être qu’histologique. La radiothérapie post opératoire est systématique délivrant 50 gys dans le sein et la paroi thoracique, s’il existe un envahissement axillaire, irradiant également les aires ganglionnaires axillaires, sus claviculaires et mammaires internes homolatérales. [99] :E Dans le risque de rechute, mais surtout dans les cancers à haut :C Le côlon a un mode de dissémination hématogène. Son drainage veineux se fait par le système porte. Etant donné la fréquence de ce cancer, 70% des métastases hépatiques sont dorigine colique. Pour les autres, le drainage veineux se fait par le système cave vers le poumon. L’atteinte hépatique est donc plus tardive. [105] :C 30 temps de doublement correspondent à 230 soit 10 exposant 9 cellules environ, et 1 gramme de tumeur. [106] :E La classification de Dukes est corrélée à la survie à 5 ans Stade A - limité à la paroi colique, 75% Stade B - effraction de la paroi, 50% Stade C - ganglions régionaux, 35% Stade D - métastases à distance, inférieur à 1%. [107] :DE Discutable actuellement pour D. E - Est actuellement observée, sans explication claire. A C - (Ménopause) semblent corrélés à l’importance des [103] récepteurs hormonaux. :C [108] Image en “lâcher de ballon”, :B réalisant des opacités arrondies, périphériques. L’opacité peut être Un frottis classe III (classification de unique, posant un problème Papanicolaou) est suspect, diagnostique avec un cancer primitif ou une affection bénigne. mais peut être le fait d’une infection. Seuls, les frottis La lymphangite carcinomateuse est également classique au cours classe IV et V nécessitent des investigations (colposcopiede cancers pulmonaires et rénaux. Elle doit être différenciée biopsie) immédiates. [109] des miliaires (tuberculose. :BE pneumopathie intersticielle). Touche dans 90% des cas [104] potentiel métastatique (sein) Une chimiothérapie pratiquée avant chirurgie est appelée, “néoadjuvante”. [100] :C Justifiant le curage axillaire systématique afin de décider du traitement complémentaire. [101] :A La chirurgie du cancer de l’endomètre, outre l’ablation de l’utérus, des annexes, d’une colle vaginale, examine les ganglions pelviens (lymphadenéctomie ou biopsie des ganglions suspects). L’atteinte des 2/3 du myomètre augmente la probabilité d’atteinte ganglionnaire et le risque de récidive pelvienne. La chimiothérapie n’ayant pas fait ses preuves, la radiothérapie post-opératoire est indiquée. Elle diminue la fréquence des récidives pelviennes. [102] :B Action palliative, efficace sur les symptômes urinaires et les métastases Le Distilbène® est au contraire source de complications, surtout thrombo-emboliques Le Nolvadex® (tamoxifène) est un antioestrogène. Ce sont les antiandrogènes (donc les oestrogènes) qu’on utilise dans les cancers de la prostate. 7 l’homme alcoolo-tabagique. Il se place, en taux de mortalité, après poumon, côlon, ORL (chez l’homme) L’endobrachyoesophage est un état pré-cancéreux d’adénocarcinome (1/3 inf oesophage). [110] :C Toute infection est une contreindication transitoire à une radiothérapie. Elle peut être indiquée dans une compression cave supérieure après corticothérapie massive. Elle est le plus souvent pratiquée après chirurgie (dans les épithéliomas) ou chimiothérapie (dans les anaplasiques) pour assurer le contrôle locorégional de la tumeur. L’envahissement pariétal relève de la radiothérapie palliative. L’atélectasie de tout un poumon est due à une compression de la bronche souche. La radiothérapie sera faite en deux temps, pour, mieux cerner la tumeur et réduire le champs d’irradiation après le premier temps si la compression a été levée. [111] :BDE Affections liées au tabac: - cancer du larynx, cancer de la cavité buccale et du pharynx (en association à l’alcool), bronchique, cancer vésical - athérome et ses conséquences cardiovasculaires - ulcères gastroduodénaux - problèmes obstétricaux (avortement, prématurité, mortalité périnatale, hypotrophie, hématome rétroplacentaire) - bronchopneumopathie chronique obstructive - impuissance. [112] :BD La faible différenciation et l’envahissement du col sont liés à un envahissement ganglionnaire plus fréquent. L’âge est le facteur pronostic par son incidence sur les possibilités thérapeutiques. Autres facteurs de mauvais pronostics : utérus de plus de 8 cm, myomètre envahi sur plus de la moitié de son épaisseur, l’extension ganglionnaire. [113] :C C’est la voie habituelle. L’adriblastine est administrée dans la tubulure de perfusion. Il faut éviter tout extravasation, en raison du risque de nécrose des tissus. La voie intra-artérielle est aussi utilisée. [114] :C Facteurs de risque du cancer du sein - antécédents familiaux de cancer du sein (mère, tante, soeur) - mastopathie bénigne - age supérieur à 40 ans - ménarche précoce ménopause tardive - nulliparité - absence d’allaitement - haut niveau socio-économique - alimentation riche en lipides. [115] :C Dans 30% des cas, des métastases pulmonaires apparaissent dans la première année. [116] :D La bléomycine peut entraîner une réaction de type allergique (éruption fébrile, choc anaphylactique). Elle provoque une fibrose pulmonaire qui limite la dose cumulée à 250mg/m2. [117] :E Surtout pour des doses supérieures à 300mg/m2 Dose cumulée à ne pas dépasser: 250mg/m2. 8 [118] :BC Endémique en Afrique occidentale, le lymphome de Burkitt est aussi associé plus constamment à une anomalie chromosomique : (translocation 8 - 14). c - Vrai pour les carcinomes indifférenciés. [119] :A Aiguès : troubles du rythme et de la repolarisation. Chroniques : insuffisance cardiaque globale faisant limiter la dose cumulée à 550mg/m2. [120] :AB Les antimétabolites bloquent la synthèse des acides nucléiques. On distingue - les antifoliques: méthotrexate - les antipuriques : 6 mercaptopurine - thioguanine - azathioprine - les antipyrimidiques : - 5 fluoro-uracile - cytosine arabinoside [121] :ACD La vitesse de croissance dépend de 3 paramètres: - le coefficient de prolifération (pourcentage de cellules en cycles) - le coefficient de pertes cellulaires (dû aux pertes par mort cellulaire et par migration) - la durée du cycle : sensiblement la même pour un type tumoral donné. La précision de rénoncé (tumeur de l’estomac) est un piège : il y a plusieurs types histologiques possibles, et même pour un type histologique identique, deux tumeurs peuvent avoir des durées de cycle différent. [122] :C L’administration de Cisplatinum® doit s’accompagner d’une hyperhydratation par perfusion de sérum physiologique ou de mannitol, pour éviter une insuffisance rénale aiguê tubulaire. La toxicité est liée à la dose - adriamycine : cardiotoxique - bléomycine : fibrose pulmonaire - cyclophosphamide : cystite hémorragique - 5FU : lésions digestives avec diarrhées. [123] :D Prostate: phosphatases acides prostatiques si métastases. Cancer médullaire thyroïdiens : thyrocalcitonine. Carcinome épidermoïde différencié thyroïdien : thyroglobuline. Phéochromocytome : catécholamines. [124] :ABE Les cancers des voies aérodigestives surviennent dans 90% des cas chez l’homme alcoolo tabagique de plus de 50 ans (sauf pour le cancer du cavum). En pratique, une adénopathie cervicale dure, indolore doit faire pratiquer systématiquement un examen ORL. [125] :CD La polypose rectocolique familiale dégénère dans 100% des cas. La rectocolite hémorragique dégénère surtout si elle est diffuse et sévère. [126] :E Les antimétabolites comprennent - les antifoliques: methotrexate - les antipuriques : la :CE La classification de Dukes prend en compte l’infiltration en profondeur de la paroi colique et l’extension régionale ou [127] générale :ADE Le stade A est limité à la paroi Carcinomes épidermoïdes = sans atteindre la séreuse épithélioma épidermoïde = Stade B : envahissement de épithélioma malpighien la séreuse et des tissus ils reproduisent plus ou moins la périocoliques structure d’une épithélium Stade C : envahissement malpighien. gaglionnaire Localisation Stade D : métastases à - cavité buccale distance - pharynx, larynx, oesophage, Elle est actuellment plus anus utilisée que la classification - peau TNM. - vagin, vulve [131] - col utérin :D - ronchec. Les radiations ionisantes [128] agissent en provoquant des :CD lésions de l’ADN. Certaines Ces deux types de cancer sont de ces lésions sont très chimiosensibles. immédiatement létales pour Les tumeurs testiculaires sont les cellules, d’autres sont essentiellement des tumeurs réparables et la mort cellulaire germinales, qui comprennent est due à une accumulation • séminomes (radiosensibles) de lésions, dépassant les • dysembryomes: possibilités de réparation tératocarcinome et enzymatique. La mort chororiocarcinome sont cellulaire peut être également chimiosensibles. due à l’accumulation de Les cancers testiculaires sont donc presque tous guérissables, toxiques dûs aux radicaux libres fortement réactifs, par la radiothérapie pour les séminones, par la chimiothérapie produits au passage d’une particule ionisante. Certaines (vinblastine, bléomycine, lésions de l’ADN sont viables cisplatinum) pour le dysembryome évidemment après avec défaut de réparation enzymatique : ce phénomène orchidectomie. est responsable d’anomalies [129] chromosomiques ou géniques :AB Les drogues utilisées n’entrainent des cellules germinales et de l’apparition de cancers radiopas d’insuffisance rénale. induits (surtout dans les L’alopécie entrainée par la irradiations continues à faible radiothérapie est partielle, débit par défaut de occipitale, due à l’irradiation de cette région du cuir chevelu dans radioprotection). [132] certains cas :D - La surveillance de la NFS doit Le drainage veineux de l’os être hebdomadaire pendant la se fait par la veine cave radiothérapie qui prend le plus inférieure. Le premier organe souvent de grands volumes. relai pour les cellules [130] mercaptopurine, thioguanine, azathioprine - les antipyrimidiques : 5 fluorouracile, cytosine arabinoside. 9 :B Premier en fréquence et en mortalité suivi par: Les cancers de l’utérus (col-corps confondus) et les cancers rectocoliques. Les carcinomes cutanés sont en fait les plus fréquents mais de bon pronostic, donc souvent écartés des statistiques. [137] :C 1-2 jours, c’est-à-dire à peu près égal à une cellule normale. [138] :BE Utile si le taux était élevé avant traitement. [139] :ABCDE A - Hépatocarcinome. [133] B - Cancer de vessie et des voies :E urinaires. Ceci grâce au dépistage par frottis du col. De plus, l’examen C - Bronches, peau. clinique systématique permet la D - Angiosarcome hépatique. E - Vagin chez les filles dont la découverte des cancers à des mère a pris du Distilbène® stades limités. Les cancers pendant la grossesse. bronchiques sont en [140] progression. Le cancer :ABCD intraépithélial est aussi plus Est un piège vis à vis de la souvent diagnostiqué (fausse réponse (D) qui est vraie. augmentation de fréquence, [141] due aux possibilités :ABCE diagnostiques). Facteurs de risque : diabète [134] HTA - obésité. :C Oestrogénothérapie sans A - Cancer du larynx, des progestatifs associés. bronches. Nulliparité, ménopause tardive B - Mélanome malin. Surtout les états antérieurs D - Cancer de l’utérus. d’insuffisance lutéale. E - Cancer du sein. C - Peut faire penser à une LAL chez l’enfant (donc [142] :ABC hémopathie). A et B - Sont évidents. [135] C - L’adénocarcunome est la :D forme la plus fréquente, de La chimiothérapie la moins meilleur pronostic. Les autres inefficace actuellement est le DTIC (alkylant) donnant 20% de formes sont plus rares. réponses partielles de courte L’envahissement ganglionnaire durée. Le mélanome malin est peu sensible à la radiothérapie. est plus fréquent dans les types Le traitement est donc curatif au indifférenciés. [143] stade localisé, par chirurgie. :C [136] cancéreuses est donc le poumon. 80% des ostéosarcomes présentent des métastases pulmonaires dans la première année. Le cancer du col a une évolution principalement 10cc régionale. Les métastases pulmonaires et osseuses sont rares et tardives. Les cancers du colon et de l’estomac donnent en premier lieu des métastases hépatiques (drainage par la veine porte). Le carcinome épidermoïde oesophagien est d’évolution locorégionale (envahissement du médiastin) à tropisme ganglionnaire. 10 Le carcinome épidermoïde de l’amygdale donne des adénopathies homolatérales ; des adénopathies bilatérales s’observent en cas d’atteinte de la base de la langue. D - Donne aussi le plus souvent des adénopathies homolatérales. Tous les cancers de la sphère ORL peuvent être découverts devant une adénopathie cervicale, sauf les cancers de la corde vocale. Dans cette question, c’est le caractère bilatéral qui est discuté. [144] :D Seule la présence d’embols parmi les items affirment la malignité car elle traduit la possibilité pour un cellule cancéreuse de se détacher de la tumeur primitive et de former une colonie néoplasique (ici très proche de la tumeur prumitive). [145] :A Les syndromes paranéoplasiques sont nombreux, mais exceptionnellement circonstance de découverte. [146] :D C’est le contraire. Rappelons que la cytologie seule n’est pas suffisante pour un diagnostic précis et doit être suivie d’une étude architecturale du tissu. Aucun caractère cytologique ne peut affirmer à lui seul la malignité, c’est leur association qui permet de conclure. [147] :D Cancers liés au tabac : bronches, voies aérodigestives supérieures, vessie. Le cancer de la vessie est lié également à l’exposition aux histologique. C - Coefficient relatif aux morts cellulaires surtout (les cellules qui migrent sont beaucoup moins nombreuses). Ce coefficient varie au cours du temps : faible en début dévolution, il augmente avec la taille de la tumeur de part les mauvaises conditions de nutrition et d’oxygénation au centre de la tumeur. [152] :AB Par ordre de fréquence décroissante: bronches, VADS, côlon. [153] :ABCD Rappelons qu’il existe des tissus constituants des “barrières” à l’extension d’une tumeur: ainsi les cartilages des os pour les tumeurs osseuses La perte de l’adhésivité est responsable des [150] métastases. La perte de :ABCDE C’est une mesure de prévention l’inhibition de contact est responsable de la croissance secondaire car dépistant les maladies à un stade précoce (la théoriquement infinie. [154] prévention primaire du cancer :ABD consistant à éliminer les Alcool + tabac dans toute la facteurs de risques). Le sphère ORL. rendement est meilleur si le L’hygiène bucco-dentaire favorise dépistage s’applique aux populations à risque (problème les cancers de la cavité buccale par irritation chronique. de faisabilité d’emploi). [155] [151] :BC :ABC Sans commentaire. A - Rapport du nombre de [156] cellules en cycles au nombre :CD total de cellules. Les cellules L’alcool, le tabac, les hors antécédents familiaux ne sont cycle sont celles qui ne se pas des facteurs de risque de divisent pas cancer recto-colique - cellules en GO Facteurs de risque de cancer - cellules hautement recto-colique différenciées Le coefficient varie au cours du régime pauvre en fibres végétales et riche en acides gras temps et en fonction du saturés (graisses animales) traitement. B - La durée du cycle varie peu antécédent de polype rectoentre les cellules au sein d’une colique, de cancer recto-colique tumeur. Elle varie selon le type polypose recto-colique familiale recto-colite hémorragique diffus. cellulaire, donc selon le type amines aromatiques (colorants) et aux états inflammatoires chroniques de la vessie (bilharziose). B - Régime pauvre en fibres, riche en acides gras saturés. E - Poussière de bois. [148] :E A - Son incidence actuelle augmente et tend à rejoindre celle du cancer du col. B - Le plus souvent (90%) il s’agit d’un adénocarcinome f. C - L’extension sanguine est rare en dehors des tumeurs mésenchymateuses. D - L’hyperoestrogénie est un facteur favorisant important. [149] :ACE C’est-à-dire les tumeurs dérivant du tissu conjonctif. 11 [157] :DE Facteurs de risque du cancer du col - vie sexuelle précoce, nombreux partenaires - mauvaise hygiène génitale - première grossesse précoce - nulliparité - haut niveau socioéconomique - Lésions pré-cancéreuses : dysplasie sévère, dont la transformation maligne serait favorisée par rherpes virus HSV 2 et HPV (human papilloma virus). [158] :C Il y a quatre stades dans la classification de Dukes qui est plus utilisée que la classification TNM. Stade A - Limité à la paroi colique sans atteinte de la séreuse. Stade B - Atteinte de la séreuse. Stade C - Ganglions régionaux. Stade D - Métastas. [159] :E La rareté du cancer de l’ovaire n’a pas permis d’établir avec certitude des facteurs de risque. Pour certains : nulliparité, faible fécondité. [160] :C Du fait du drainage porte, du côlon et de la fréquence de ce cancer. [161] :DE Les antimétabolites comprennent trois groupes: 1 - Antifoliques : méthotrexate. 2 - Antipuriques : 6mercaptopurine, thioguanine, azathioprine. 3 - Antipyrimidiques: 5 FU, acides prostatiques B - Calcitonine, ACE. C - Thyroglobuline. D-5 HIAA. [167] :ABDE Sans commentaire. [168] :ACE Le taux de récepteurs permet de prévoir la sensibilité à rhormonothérapie. Le dégré de différenciation est celui de Scarif et Bloom, noté SBR I, Il ou III. SBRIII = très peu différencié de mauvais pronostic. [169] :ABE D - Piège grossier: cest une anomalie bénigne, non une mastopathie. [170] :A Elle témoigne de la compression du nerf récurrent gauche, donc de l’envahissement médiastinal, probablement par une adénopathie. [171] :C Orchidectomie par voie haute. Elle constitue un geste [165] diagnostique et thérapeutique. :BC (Mal posé, car le diagnostic de Lorchidectomie par voie scrotale est à proscrire. séminome suppose que rorchidectomie a déjà été faite). [172] :C Lorchidectomie est toujours Sans commentaire. faite par voie haute (inguinale) [173] afin de dégager le cordon très :E haut. La radiothérapie est faite Sans commentaire. au niveau des aires ganglionnaires lombo aortiques, [174] :D iliaques primitives bilatérales, Drainage colique par le système iliaques externes porte. Le grêle, qui se draine homolatérales. Dose : 25 Gys. également vers la veine porte, [166] est beaucoup plus rarement en :E cause que le côlon. Le tableau classique du phéochromocytome est celui des poussées hypertensives [175] :B paroxystiques, par décharges Dose cumulée limite : 250 de catécholamines. A - P.S.A. (antigène prostatique mg/m2. La bléomycine est un radiomimétique. spécifique) ; phosphatases cytosine arabinoside. [162] :DE Le virus est retrouvé avec une fréquence très élevée au cours: - du lymphome de Burkitt africain (beaucoup moins au cours du lymphome de Burkitt des autres régions) - du carcinome indifférencié du cavum, très fréquent sur le pourtour méditérrannéen et en Asie du Sud-Est. [163] :AB Sans commentaire : connaissance. [164] :DE Ce sont les poisons du fuseau qui empêche la migration des chromosomes en métaphase. Les poisons du fuseau comprennent 1 - Les alcaloïdes de la pervenche : vincristine (Oncovin®), vinblastine (Velbé®), vindésine. 2 - Alcaloïdes de la podophylline : VP 16, VM 26. 12 [176] :C A - P.S.A. (antigène prostatique spécifique) non spécifique de cancer; phosphatases acides prostatiques, dont l’élévation est contemporaine des métastases. B - ACE., non spécifique ; calcitonine. D-5 HIAA. E - Catécholamines. [177] :C Les histiocytofibromes malins représentent environ 10% des sarcomes des tissus mous. Dans tous les cas, le traitement initial est une éxérèse en bloc du compartiment cellulomusculaire atteint. [178] :ABC Sans commentaire. [179] :ACDE L’évolution peut être rapide mais, typiquement, elle est lente. Jamais de métastases. Lépithélioma baso-cellulaire pigmenté peut être difficile à différencier d’un mélanome. [180] :DE La béta HCG est secrétée par les choriocarcinomes, en premier lieu testicule, placenta. [181] :C Notamment: ototoxicité, liée à la dose. [182] :ABC Sans commentaire. [183] :C 40% puis ladénocarcinome et lanaplasique, chacun environ 20%. [184] :B Par le système porte. :AC Dose [194] :BE La béta HCG est secrétée par les choriocarcinomes quelle que soit leur localisation. [195] :BD [186] Les stades limites du cancer de :B En effet, la corde vocale est très l’endomètre sont classiquement traités par peu vascularisée. Un cancer - curithérapie localisé à la corde ne donne - hysteréctomie totale qu’exceptionnellement des - plus ou moins radiothérapie métastases ganglionnaires. complémentaire sur les ganglions [187] pelviens. :BC [196] Le drainage lymphatique du :D système digestif sousSans commentaire. diaphragmatique se fait par le canal thoracique auquel est associé le ganglion de Troisier. [197] :B Les cancers ORL sont souvent Connaissance. révélés par des métastases [198] ganglionnaires mais celles-ci sont rarement sus-claviculaires : B Il s’agit d’un cancer laissé en isolées. place, à traiter comme un stade 1 [188] du col. Donc, par curithérapi :BC utéro-vaginale puis chirurgie. Sans commentaire. [199] [189] :B :D Trois drogues ont radicalement Liée à la différence de l’alcoolomodifié le pronostic des cancers tabagisme, chez l’homme et la femme. du testicule : bléomycine, [200] vinblastine, cisplatinum. :ADE Actuellement, sont également L’ACE est marqueur non utilisés, car très efficaces : spécifique des cancers. La VP16, ifosfamide. positivité avant traitement et la [190] régression après permettent de :AB correler le taux d’ACE à la Lalcoolo-tabagisme est le tumeur, ainsi, B.C. sont faux facteur principal retrouvé dans dans ce contexte. 90% des cas des cancers [201] buccopharyngés. :AB [191] Connaissance. :ABD [202] Sans commentaire. :BDE [192] Facteurs de risque :AE - régime hyperlipidique, carné, Les métastases osseuses ont pauvre en fibres pour origine principale : sein, - antécédents familiaux de cancer prostate, rein, bronches, colique pancréas, thyroïde. - antécédents personnels de [193] [185] :B La thymidine tritiée est incorporée dans la cellule lors de la synthèse de l’ADN donc en phase S. 13 cancer colique, polype, rectocolite hemorragique. [203] :A Connaissance. [204] :D A - Choricarcinome. B - Hépatocarcinome surtout. C - Non spécifique d’un cancer ni de lésion cancéreuse. E - Prostate métastatique. [205] :E Sans commentaire. [206] :BE A C - Dorment des métastases ganglionnaires. D - Métastases hématogènes. E - Métastases régionales discutables quant au mécanisme (migration dans le LCR). [207] :CDE Sans commentaire. [208] :A B - Bléomycine. C - Cyclophosphamide. D - Vincristine. E - Cispiatinum. [209] :B La biopsie ganglionnaire est contre-indiquée car elle peut induire une effraction capsulaire pouvant être à l’origine d’une dissémination tumorale. Il faut pratiquer dans ce cas une carcinologique exploratrice avec examen extemporané. [210] :E Il s’agit dune patiente âgée stade IV; le traitement sera donc palliatif. On utilisera en premier lieu un traitement progestatif par acétate de médroxyprogestérone (Prodasone® ou Farlutal®). L’hormonothérapie oestroprogestative est contreindiquée puisque le cancer de l’endomètre est hormonodépendant. [211] :BC B - Il s’agit d’un déficit congénital en DNA réparase : des épithéliomas baso et spinocellulaires ainsi que des mélanomes apparaissant dès l’enfance sous l’effet des radiations UV. C. Cette maladie nécessite une rectocolectomie préventive. [212] :C Sans commentaire. [213] :AB A - Est un signe radiologique de malignité. B - Est la 1ère cause de calcification rénale en Europe (en pays d’endémie, c’est le kyste hydatique). Le kyste simple du rein est très rarement calcifié. C D E - Sont des signes indirects du syndrome tumoral. [214] :BD La radiothérapie médiastinale est utilisée comme complément du traitement chimiothérapique mais n’est presque jamais utilisée seule car elle n’est qu’exceptionnellement curative, malgré la grande radiosensibilité de cette tumeur. L’irradiation encéphalique est prophylactique, vu l’extrême fréquence des métastases cérébrales. [215] :C Il s’agit d’un cancer épidermoïde, donc le traitement doit, si possible, être chirurgical. Vu l’atteinte de l’éperon Iobaire, le meilleur traitement est la pneumonectomie, d’autant que l’exploration fonctionnelle respiratoire est normale. [216] :A A - La médiastinoscopie a comme but l’évaluation médiastinale, un envahissement contre- indiquant en principe la chirurgie. Elle est fréquemment pratiquée dans le même temps opératoire que la thoracotomie. Elle ne permet qu’une visualisation du médiastin droit, la partie gauche lui échappant. Pour visualiser le médiastin gauche, il faut pratiquer une médiastinotomie. [217] :BD Ces deux localisations sont le siège d’amas lymphoïdes et donc, des sièges fréquents de lymphome malin. Les lymphomes cérébraux se voient avec une fréquence accrue lors du SIDA. [218] :C Il s’agit d’un cancer épidermoïde opérable, donc l’intervention à proposer est une lobectomie, qui laissera au patient un VEMS post-opératoire suffisant. La pneumonectomie n’est pas nécessaire dans ce cas et laisserait un VEMS postopératoire limite. La radiothérapie et la chimiothérapie ne sont pas des thérapeutiques de première intention, contrairement au cas du carcinome anaplasique à petites cellules. [219] :C Cependant certaines tumeurs bénignes peuvent être invasives localement (par exemple les fibromes dermoïdes de la paroi abdominale). [220] :B Le mélanome malin aux stades 1 et 2 est chirurgical. La chimiothérapie dans les stades 3 donne 10 à 20% de réponses complètes ou partielles. Il n’y a 14 pas de chimiothérapie efficace sur le mélanome. [221] :D Evident. A,B,C,E sont audessus de toute thérapeutique chirurgicale curative. [222] :D Ou image de “vertèbre borgne” qui signe la malignité. Classiquement le pédicule est respecté dans le myélome, à la différence des métastases osseuses. A,B,C peuvent témoigner d’une pathologie maligne mais ne sont pas pathognomoniques. E réalise l’image d’un abcès des parties molles (ex. mal de Pott). [223] :ABCDE La dissémination lymphatique des cellules tumorales se draine d’abord dans les relais ganglionnaires, mais peut atteindre le canal thoracique et par là, la circulation cave avec essaimage artériel. [224] Question annulée. [225] :ABCD On peut également rajouter comme argument en faveur de la malignité, l’épaississement cutanée en regard de la tumeur. [226] :ACD A noter que le prurit ne fait pas partie des signes d’altération de l’état général. [227] :CDE Les circonstances de révélation d’un cancer du cavum sont - adénopathie cervicale, surtout digastrique (ganglion de Kuttner) - signes rhinopharyngés : obstruction nasale, épistaxis - signes d’atteinte de l’oreille moyenne : hypoacousie, acouphènes, otalgies... Toute otite séreuse de l’adulte doit faire rechercher un cancer du cavum - signes neurologiques : atteinte du V et du VI. [228] :B Sans commentaire. [229] :E Les régimes riches en graisses ont été incriminé dans la génèse des cancers du sein et du côlon. [230] : A B (C) D E Q C M discutable. A. Etat pré-épithéliomateux (ou carcinome in situ) précédant l’apparition d’un épithélioma spinocellulaire. B. Classique - Un polype adénomateux découvert lors d’une coloscopie doit être réséqué, la filiation polypecancer étant considérée comme obligatoire par certains. C. Papillome cutané est un mauvais terme. On peut considérer: - Le papillome corné, qui correspond à une kératose sénile, et donc dans ce cas il faut le cocher. - Les papillomes viraux, qui correspondent à des verrues vulgaires ou planes, qui ne dégénèrent jamais. Donc réponse très discutable D- Peut précéder l’apparition de baso ou de spinocellulaire. E - Les tumeurs vésicales n’ont pas une bénignité ou une malignité tranchée, c’est souvent l’évolution après traitement qui permet de le dire. [231] :ABE mastite carcinomateuse (PeV 3). B - Correspond à une tumeur inflammatoire souvent reliée à une adénopathie par une traînée de lymphangite. PeV 1 est défini par une croissance tumorale rapide. [239] :B B - Anisocaryose. C - Anisocytose. [240] [233] :E Le cancer médullaire de la Question annulée. thyroïde est une tumeur du [234] système APUD. Il peut être :DE A- Classe la maladie en stade III. associé à un phéochromocytome, une B - Classe la maladie en stade hyperparathyroïdie primaire, IV. C - Ne rentre pas dans les signes ou une maladie de Recklinghausen dans le cadre généraux de la classification. d’un syndrome. Cependant une cholestase doit faire rechercher une atteinte Il est développé aux dépens des cellules C thyroïdiennes hépatique du Hodgkin, ou des et sécrète de la calcitonine. Il adénopathies comprimant le peut se révéler par une cholédoque, ce qui modifie le diarrhée, des flushes, une stade. D E - Les signes rentrent dans la hypocalcémie (liée à une hypercalcitonémie), des classification. variations tensionnelles. B - sont: Lélevation de LACE a une - fièvre prolongée sans foyer valeur diagnostique. La infectieux thyroglobuline sélève dans les - sueurs nocturnes - amaigrissement> 10 % du poids cancers vésiculaires de la thyroïde. du corps. [235] :AE [241] :D Evident. Il s’agit du 1er diagnostic à [236] évoquer devant une :A condensation d’une vertèbre Les métastases osseuses du chez un homme âgé. Les cancer du sein sont le plus souvent ostéolytiques et sont soit autres causes fréquentes de condensation vertébrale sont asymptomatiques soit révélées par des fractures ‘pathologiques’. la maladie de Paget osseuse, la maladie de Hodgkin, et à [237] un degré moindre, la :C splénomégalie myéloïde et C - Lâge, la localisation et les spondylodiscites. l’histologie sont en faveur d’un [242] carcinome prostatique. :ABDE [238] A - Est directement lié à la :B lyse cellulaire, ainsi que E. A - Correspond à la classique Les 5 cancers les plus ostéophiles sont : sein, prostate, thyroïde, rein, bronches. [232] :A Le fait qu’il s’agisse d’un adénocarcinome élimine le mélanome et l’amygdale (fréquemment il s’agit d’un lymphome). Parmi les 3 autres, le plus fréquent et le plus ostéophile est le cancer du sein. 15 c - Cette lyse cellulaire peut être responsable d’une insuffisance rénale aigué, d’où l’importance de l’hyperhydratation préchimiothérapique. D - Il existe une hypocalcémie en rapport avec Ihyperphosphorémie liée à la lyse tumorale. [243] :CE Sans commentaire. [244] :E Evident, il faut rechercher sur ce terrain un cancer des voies aéro-digestives supérieures. [245] :C A - Est un aspect très évocateur de myélome mais pas absolument spécifique. B D - Ppeuvent se voir lors des gammapathies monoclonales bénignes. E - Ne témoignent que de Ihyperimmunoglobulinémie (la VS est normale dans les myélomes à chaînes légères, non sécrétants et à cryoglobuline) C - Seul ce critère permet de poser le diagnostic de myélome : plasmocytes dystrophiques nombreux (> 15 %) sur le myélogramme. [246] :B Cancer très ostéophile, et le plus fréquent chez la femme. [247] Question annulée. [248] :AC Sans commentaire. [249] :ABE Sans commentaire. [250] :A Sans commentaire. [251] Question annulée. [252] :BE Sans commentaire. [253] : Question annulée. [254] :B Evident. Le basocellulaire a une malignité purement locale. [255] :D Il s’agit d’une urgence cancérologique. La thérapeutique à instituer est une radiothérapie décompressive associée à un traitement anti-oedemateux par corticothérapie générale. [256] :ACE Evident. [257] :BC Le myélome n’est pas responsable d’une hyperglycémie mais d’une hyperlipémie, peutêtre en rapport avec une activité antilipoprotéine de l’immunoglobuline monoclonale. [258] :D Le chylothorax survient lors de toute pathologie compressive lymphatique notamment les processus malins. On observe également des chylothorax par traumatisme du canal thoracique. [259] :B La dégénérescence est quasi obligatoire dans cette maladie, imposant une colectomie totale. La lentiginose de Peutz Peghers ne dégénère quexeptionnellement, tout comme la ploypose juvénile. [260] :B Le cancer du sein réalise fréquemment des images mixtes. [261] 16 :B Plus exactement, la régression est partielle quand plus de 50 % de la masse tumorale a disparu. [262] Question annulée. [263] :ABCDE Tous ces cancers peuvent donner des métastases osseuses. Les cinq cancers les plus ostéophiles sont : sein, prostate, thyroïde, rein, bronches. [264] :ABC A et C - Sont liés au virus Epstein Barr. A est - Fréquent surtout en Chine du Sud et au Maghreb. C est - Fréquent en Afrique Centrale. B - Est lié aux infections cervicales par Papilloma virus (HPV) dont certains types sont oncogènes. [265] Question annulée. [266] :AC A - Est la conséquence de nombreuses chimiothérapies, mais rAdriamycine est particulièrement alopéciante. On peut essayer de limiter cet effet secondaire par le port de casques réfrigérants en cours de traitement. C - li existe une toxicité cumulative de lAdriamycine apparaissant au delà de la dose cumulée de 550 mglm2. D - Est une complication des alcaloïdes de la pervenche (Vinblastine, Vinscritine). E - Complique les traitements par Busulfan, Méthotrexate et Bléomycine. [267] cm marge anale). C - Idiot : tumeur rectale, non colique. E - Non curateur. [274] :C C - Le seul examen pouvant donner une histologie, de plus le plus sensible. A B - Peut être associé, moins sensible et pas dhistologie. D E - Aucun rapport. [275] :BCDE A - Non peut donner une atteinte récurentielle gauche et non droite. B C D E - Evident. [276] :BCDE A - Image classiquement non maligne (macro calcifications). B - Oui, effet oedème non visible à la mammographie. C - Envahissement cutané. D E - Classiques. [277] :ABCD Connaissance. E - Polypes utérins et non du col. [278] :CD Connaissance. A - Peut se discuter (taux de réponse très faible). B E - Aucune réponse connue. [279] :BCD (Score de Durie-Salmon à [271] connaître). :D D - Par action sur la thymidihate [280] :ABCDE synthétase A - Oui, c’est son mode d’action. Connaissances. B, C, D, E - Connaissance. [272] :C C - Connaissance. [281] :ACE [273] Connaissance. :D D - Le traitement curateur d’une B - Non par définition. D - Jamais, c’est une tumeur à moins de 8 cm de la classification initiale de la marge anale ne peut être qu’une intervention chirurgicale maladie. [282] avec amputation abdomino:ABD périnéale. A - Ne se voit pas dans le cas A, B - Impossible (tumeur à 2 :BD A - A une toxicité cardiaque (il sagit dune anthracycline). C - A une toxicité surtout muqueuse et digestive (colites ulcéreuses). E - Donne principalement des réactions allergiques, une atteinte pancréatique. [268] :ADE Ces complications, classiques et graves, peuvent être limitées par le traitement préradiothérapique de toute infection dentaire et le port de gouttières fluorées. [269] :B A - Intervention classique. C D E - Dérivations laissant la tumeur en place. B - La duodénectomie est indispensable en cas de chirurgie carcinologique. [270] :D A - Aucune spécificité. B - Cancer de lovaire. E - Cancer du sein. C - Tumeurs hépatiques et germinales. D - Le plus spécifique évoquant une tumeur digestive quand il est très élevé, très évocateur dadénocarcinome pancréatique. 17 d’un kyste bénin, toujours bien limité. B - Effet oedème. C - A l’inverse de leur présence l’aurait fait évoquer. D - Effet oedème ou infiltration. E - N’a aucune valeur d’orientation. [283] :B Peut faire la part entre thrombus thrombotique et thrombus néoplasique ce que ne fait pas le scanner, l’échographie ni la cavographie. D - Mauvais examen pour le diagnostic de thrombose. [284] :D Il est impératif de ne pas aborder directement le testicule en cas de suspicion de cancer. Seule l’histologie donnera le diagnostic. [285] :C Connaissance : le mélanome malin est la tumeur cutanée la plus métastasiante. D E - Donnent très rarement des métastases (carcinome localisé aux cordes vocales) voire jamais (glioblastome). [286] :B Connaissance, peut être associé à lendoxan ou à l’adriamycine. [287] :E Connaissance, si métastase non ganglionnaire mais d’organe = D2. [288] :E E - Même au stade métastatique la chimiothérapie dans le cancer rénal est quasiment inefficace. S’orienter plutôt vers linterleukine 2. [289] [300] :D C’est une tumeur excessivement chimio sensible. S’il persiste des masses après un premier traitement chimiothérapique, en faire l’exérèse pour vérifier l’absence de tumeur viable. S’il existe encore de la tumeur active alors reprendre un traitement. [291] Sinon surveillance simple. :D L’hématurie terminale signe une [301] :B pathologie vésicale. Connaissance (os et moelle = A B C E - Signes cliniques ou biologiques pouvant évoquer un neuroblastome si tumeur solide de l’enfant). cancer du rein. [292] :C [302] :AC Connaissance. B - Faux, moins fréquent que [293] pour les tumeurs du quadrant :CE interne. Connaissance. E - Faux chez les femmes non [294] ménauposées. :ABCDE D - Faux ce n’est pas un signe Sans commentaire. inflammatoire. [295] [303] :B :AE Connaissance. Connaissance. Les 2 tumeurs MX et non MO car il n’y a pas malignes les plus hormonoeu de bilan à la recherche de sensibles sont celles du sein et métastases. de la prostate. [296] [304] :A :AD Connaissance : devant des Connaissance. métastases osseuses rechercher une tumeur du sein, [305] :AC rein, thyroïde, prostate en Sur le terrain premier, mais ce sont des Sujet jeune, donc penser à un adénocarcinomes. Iymphome ou une tumeur Les tumeurs bronchiques sont thyroïdienne. les premiers cancers [306] épidermoïdes donnant des :AD métastases osseuses. Connaissance. [297] [307] :C :ABCD Connaissance. Lyse tumorale = libération [298] d’éléments intra cellulaires (K+, :E phospore) + hyperuricémie. Connaissance. Risques majeurs = anurie etldonc [299] hyper kaliémie. :D [308] Connaissance. :A Car tumeur infiltrante donc néphrectomie indispensable (donc pas B-C). D E - Non car N- M-. [290] :B C’est une tumeur opérable et seule la chirurgie est un traitement curateur du cancer du rein. 18 :E Le CA 15.3 est le marqueur du cancer du sein, FACE est beaucoup moins sensible et spécifique. [309] :ABC (D et E ne s’accompagnent pas de dysplasies épithéhales, ne dégénèrent donc pas). [310] :BDE Définition même du syndrome de Pancoast-Tobias. [311] :BD C’est une homonothérapie donnée rarement d’emblée classiquement. Inhibe la synthèse d’homones (androgènes ou oestrogènes), par feed-back négatif. [312] :ADE Connaissance. B - C’est l’inverse. C - C’est l’inverse. [313] :ABD C E - Pas nécessaire. D - Rythme suffisant car la patiente na pas apparemment de facteur de risque particulier donc surveillance classique. [314] :BE Si femme non ménauposée et ganglions histologiquement envahis, la chimiothérapie adjuvante augmente la survie, quel que soit le score de Scarif-Bloom. [315] :AE Connaissance. [316] :ADE (Tachycardie du fait de la déshydratation). [317] :BCDE On n’affirme la malignité D E - Ne sont pas des lésions pré-cancéreuses. A - Favorise rapparition de carcinome spino cellulaire. C - Non, mais peut dégénérer. En réalité statistiquement exceptionnel. [327] :BCE A - On peut obtenir une rémission complète mais jamais de guérison (rechute inévitable). D Seule rallogreffe de moelle permet actuellement de guérir la LMC. [328] :B Connaissance. [329] :CD Connaissance. [330] :ABD D - Du fait de Ihyperoestrogénie associée aux dysovulations prolongées. [331] :C Pour pratiquer une exérèse maximale, établir le stade, donner Ihistologie. [332] :B Le syndrome inflammatoire est exceptionnel dans les autres cancers thyroïdiens et évoque fortement le diagnostic surtout si [324] le patient est âgé (type :AD histologique rarissime chez le Connaissance. E - Pas d’études scientifiques le sujet jeune). [333] prouvant, bien que les :B radiations soit un carcinogène C’est la mammographie qui est la connu. plus sensible. B - Non. C - Non. [325] [334] :A :ACE Le dosage du CA 15.3 est aussi Connaissance, c’est le marqueur du cancer de l’ovaire. très utile pour la survie de la [335] patiente et actuellement est :C préféré à l’ACE. Evident, le pronostic dépend [326] essentiellement du stade. :B Au sens strict du terme, seule B [336] :C est juste. qu’en ayant une histologie. [318] :D Connaissance. Ladénocarcinome est une tumeur du 1/3 inférieur (30 %) et de type cylindrique glandulaire, comme ceux de l’estomac. [319] :D Une tumeur bénigne ne métastase jamais. [320] :E Diagnostiquera les micrométastases grâce à l’étude histologique. [321] :B Connaissance. [322] :C La tumeur est diagnostiquée lors d’un examen systématique devant une augmentation de volume de l’abdomen. Dans les 2 cas la laparotomie suit et fera le diagnostic. [323] :E Non le siège est essentiellement sur les zones exposées au soleil, principalement la face. 19 Une élévation < 3 fois normale peut se voir dans les ascites cirrhotiques mais jamais à une telle valeur. [337] :C (PEV1) connaissance. [338] :D Connaissance : inopérable car atteinte du 1/3 inférieur du vagin ou atteinte de la paroi. [339] :C A - Non T3 si supérieur à 5 cm B - Non atteinte du muscle pectoral D - Non Mo = absence de métastase E - Non Mx = pas de condition minimale requise pour savoir si il y a des métastases. [340] :ABCD Connaissance. [341] :ABE C - Non, plutôt des adénocarcinomes D - Non [342] :AC (Tumeurs embryonnaires et tumeurs hépatiques malignes primitives ou secondaires). [343] :ACE B - Non le frottis fait le diagnostic de malignité mais pas de cancer invasif, il faut une biopsie pour faire la preuve de l’invasion. D - Non stade Il. [344] :BCD L’irradiation n’est indiquée que quand il y a une extension dépassant la paroi colique. Pas dans les stades A et B de Dukes. Une radiothérapie doit être associée, survie 40 % à 3 ans. [353] :B Sur l’âge, le type histologique, la localisation ganglionnaire. [354] :B Il existe une atteinte sus et sousdiaphragmatique (splénomégalie et ganglions cervicaux et médiastinaux) ainsi que des Pas de réponse. signes généraux (sueurs et QCM sans réponse, l’item D serait le plus acceptable mais si température à 38,2). la fraction d’éjection était inférieure à 50 %. Dans ce cas [355] il ne faudrait pas faire d’injection : A C E de doxorubicine. Les adénocarcinomes se [348] développent à partir d’éléments :C glandulaires. Problème mécanique simple. [356] [349] :B :A Connaissance. L’hormothérapie par [357] antioestrogènes augmente la :C médiane de survie des femmes C’est la période ou le risque de ménauposées avec des leucémie secondaire est tumeurs mammaires, ganglions maximale. envahis et récepteurs A - Non, aucun rapport. hormonaux positifs. C’est le B - Non, le risque diminue avec le traitement de choix. temps, il nest donc pas majoré à [350] 5 ans. :C E - Non, la radiothérapie était Représente environ 10 % des abdominale haute. tumeurs thyroïdiennes, forme D - Non, pas majoré à 5 ans. familiale fréquente (50 %) Complication du MOPP. sécrétion particulière de Apparaît dès le début de la thyrocalcétonine chimiothérapie. Doit faire rechercher d’autres [358] tumeurs endocines :ABC (phéochromocytome, D E - Ne sont pas des facteurs adénomes parathyroïdiens) favorisants connus. La diarrhée motrice et les flushs B - Penser au lymphome de sont caractéristiques du CMT Burkitt. (substances neuro endocrines [359] sécrétées probablement en :C cause). Connaissances. [351] [360] :E :D Connaissance. Connaissances. La coelioscopie [352] a un interêt pour les tumeurs :E ovariennes. Evident : tumeur de pronostic [361] redoutable à fort potentiel de :C métastase le long du névraxe. Connaissances. [345] :A Evident, c’est l’examen la plus simple et le plus fiable. [346] :C D - La mélanose de Dubreuilh n’est pas hériditaire A B E - Non, évident. [347] 20 [362] :E Connaissances. [363] :E D - Los est la structure qui absorbe le plus dans lorganisme quel que soit le type de rayonnement. A B C E - Raisons pour lesquelles cette technique d’irradiation a été développée. [364] :D La radiographie pulmonaire est presque toujours parlante, par contre elle ne dépiste que 15 % des tumeurs pulmonaires asymptomatiques. [365] :ACE B E - Aucun rapport. A C D - Peuvent permettre de définir le temps de doublement tumoral. [366] :ABE C - Cancers coliques. D - Lymphome (classification de Lukes et de Collins). [367] :BD Connaissances. [368] :AB A - Dans toutes les tumeurs thyroïdiennes. B - Thyrocalcitonine marqueurs spécifiques du CMV. [369] :ABCDE Connaissances. [370] :ABCDE Raisons essentielles de rexistence de la classification TNM. [371] :AD B - Non, 10%. C - Non, évoque plutôt une thyroïdite ou une hémorragie intra-kystique. E - Non. [372] :ABE C - Non, c’est un cancer hormono-résistant. D - Non, pic vers 40 ans. [373] :AD B - Non, c’est une chirurgie curative. C - Non, car dégénère exceptionnellement (plutôt en tumeur sarcomateuse). E - Ne dégénère jamais. [374] :ABC Connaissances. Devant une métastase osseuse, penser aussi aux adénocarcinomes mammaires et rénaux mais aussi bronchiques. [375] :AB Connaissances. [376] :CD Connaissance. [377] :BC Sans commentaire. [378] :E E - Examen de première intention pour les pathologies ovariennes, excellente sensibilité. [379] :A Connaissances. [380] :E E - Le caractère métastatique affine la malignité. [381] :D Connaissances. [382] :D Connaissances. C’est encore actuellement le facteur pronostic majeur du cancer du sein. La présence dun envahissement ganglionnaire chez la femme de moins de 50 ans impose une chimiothérapie adjuvante. Chez la femme postménauposée avec des Rh+, elle doit faire proposer une hormonothérapie. [383] :AB In situ = dans la muqueuse ne dépassant pas la membrane basale. [384] :AB Connaissances. [385] :B Connaissance. [386] :D Connaissance. [387] :B Connaissance. [388] :AE B, D - Sont des Adénocarcinomes. C - Non, les aires inguinales ne sont pas des relais ganglionnaires satellites du col utérin. [389] :C Si l’on traite par radiothérapie, une curiethérapie interstitielle doit être pratiquée. Mais on nest pas obligé de pratiquer en 2 séances ou associée à une hyperthermie interstitielle. [390] :AD Connaissance. [391] :CD Sont aussi considérés comme facteurs favorisants les hyperplasies muqueuses, les amines aromatiques, le café, la saccharine et les métabolites du tryptophane. [392] :AD Connaissance. 21 [393] :B Par le système portaI. [394] :D Une métastase hépatique isolée et opérable doit être retirée. [395] :DE D - Opérabilité, le patient doit tolérer la lobectomie voire la pneumonectomie. E - Ne pas opérer un cancer métastatique: illogique. [396] :ABCDE A - Tous les adénocarcinomes. B - Les tumeurs embryonnaires. C - Le myélome multiple. D - Ladéno-carcinome mammaire. E - Les tumeurs malignes hépatiques et les tumeurs embryonnaires. [397] Sans commentaire. [398] :A A - Car seuls les lymphocytes T ont un intérêt dans lefficacité de la vaccination antigrippale mais toutes les drogues chimiothérapiques naltèrent pas la fonction du lymphocyte T (les drogues doivent être lymphotoxiques, exemple : corticoïdes, endoxan). [399] :D Connaissances. [400] :C A B D - Adénocarcinomes E - Adénocarcinome très particulier. [401] :D Voir dans la question le terme lymphoedème plutôt que mobile. a : non suspect b : suspect - N2 : ganglion homolatéral fixé. - N3 : ganglion sus ou retro claviculaire homolatéral, ou oedème du bras. [2] :BE Voir les facteurs de risques de cancer du sein. [3] :ABD Plus de trois ganglions envahis est considéré comme de mauvais pronostic - La classification histopronostique de Scarif et Bloom comporte 3 grades: I: Bien différencié. Il: Moyennement différencié. III : Indifférencié, de mauvais pronostic. Labsence de récepteurs hormonaux rend peu probable la réponse à l’hormonothérapie. Autres facteurs de mauvais pronostics - T> 5 cm - sein inflammatoire - métastase. [4] :E Lirradiation simpose après chirurgie car elle assure un meilleur contrôle loco-régional que la chirurgie seule (récidives locales moins nombreuses). Les ganglions étant envahis, la radiothérapie devra concerner, [410] outre la paroi thoracique :BCD régionale du sein, les aires Connaissances. ganglionnaires axillaires, sus[411] claviculaires et mammaires :B Connaissance, mais l’extension internes homolatérales. La chimiothérapie vise à traiter ne doit pas atteindre le 1/3 les métastases infracliniques inférieur car dans ce cas c’est probables dans ce contexte (N+, un T2b. (Classification TNM). SBR III). [1] [5] :A :B Classification TNM - Ti : <2cm, T2 :2 à 5cm, T3 :5- S’il était élevé initialement, surtout. 10cm, T4 : >10cm ou [6] envahissement cutané. - NO: pas de ganglion palpable. : C Masse battante, soufflante, - Ni : ganglion homolatéral lymphadénectomie probablement? C - Car laisse la veine axillaire en place, diminution nette du risque de lymphoedème. [402] :B B - Peut se voir. D - Plus rare. E - Plutôt la commissure labiale. [403] :ABE C - Carcinomes épidermoïdes. D - Tumeurs embryonnaires. [404] :ABDE Connaissances. [405] :ABDE La prévention secondaire consiste à déceler et à traiter les lésions pré-cancéreuses. C - Plutôt prévention primaire. [406] :ABC Connaissances. [407] :BCE Connaissances. [408] :BE A C D - Ne sécrètent pas d’ACE, plutôt réservé aux adénocarcinomes. [409] :ABD Connaissances. 22 expansive, para ombilicale = anévrisme de l’aorte abdominale. D - Non, car la masse est expansive. A - Piège grossier. [7] :B Examen rapide, sensible, permettant d’apprécier la thrombose associée. [8] :B N’a pas d’intérêt, car cliniquement il n’existe aucune anomalie. [9] :B Par rupture d’anévrisme. L’embolie artérielle est également redoutable. La thrombose est quasi toujours associée. [10] :B D’indication formelle. La rupture menace en permanence. [11] :CDE La stase salivaire et la dysphagie évoquent une obstruction pharyngée, qui, sur ce terrain alcoolotabagique fait penser à un cancer des voies aérodigestives supérieures. L’immobilité laryngée est fortement suspecte d’envahissement néoplasique dans ce contexte. [12] :C La dysphagie sans trouble respiratoire, avec stase salivaire, et avec une adénopathie cervicale évoquent une origine basse, hypopharyngée (sinus piriforme). [13] :AC L’altération de l’état général peut-être une contre- vise à obtenir la stérilisation tumorale. Le vagin est irradié pour diminuer le taux de récidives à son niveau. La colpohystérectomie a lieu 6 semaines plus tard. Elle sera suivie de radiothérapie externe en cas denvahissement ganglionnaire histologique. [18] :B Le cancer du col utérin est une maladie à évolution principalement loco-régionale. Les métastases sont rares et tardives (en dehors des métastases ganglionnaires pelviennes). La récidive survient souvent sur cicatrice vaginale de l’intervention chirurgicale. [19] :E L’âge, la clinique, la mammographie sont fortement évocateurs, nécessitant un bilan à la recherche du cancer avant tout. [20] :B Seule l’histologie est affirmative, sur la tumeur primitive. [21] :B [16] Valable pour toute tumeur :BCE maligne. Les calcifications se Le carcinome épidermoïde du col n’a pas de marqueur connu. voient dans les tumeurs bénignes Le bilan systématique pour tout (macrocalcifications), les adénopathies métastatiques sont stade comprend typiquement petites, dures, - lymphographie indolores. - UIV [22] - cystoscopie. :CE LUIV recherche une Les récepteurs ont un intérêt compression urétérale et son pronostique et thérapeutique retentissement sur le haut (sensibilité à l’hormonothérapie). appareil La lymphographie recherche un Les frottis seraient réalisés, mais à titre systématique, pour le envahissement ganglionnaire pelvien dont le premier relai est dépistage du cancer du col utérin, sans rapport avec iliaque externe (ganglion de l’extension de la tumeur du sein. Levoeuf et Godart). [23] [17] :B :C Voir la classification TNM. C’est le traitement classique. T2 : tumeur entre 2 et 5 cm. La curicthérapie utérovaginale indication à l’anesthésie générale. La “préparation” à la chirurgie nécessite la renutrition du malade. L’existence d’une métastase oriente le traitement vers une attitude palliative. Le “contrôle local” n’a ici plus d’intérêt. La chirurgie associe une laryngectomie totale et une hypopharyngectomie unilatérale (dans les tumeurs classées T3). L’évidement ganglionnaire est bilatéral. La radiothérapie est toujours associée, nécessitant des doses de l’ordre de 65 gys. [14] :B La certitude ne peut-être qu’histologique (biopsie). [15] :BDE L’examen doit être fait sous anesthésie générale - pour obtenir une bonne décontractation - pour faciliter l’examen par plusieurs médecins. L’état de la cloison rectovaginale est appréciée par le toucher bimanuel vaginal et rectal. 23 Ni a : car on palpe des adénopathies, mais leur aspect clinique est bénin. [24] :D La tumorectomie est généralement pratiquée pour les tumeurs de moins de 3 cm. Le curage axillaire est systématique. La radiothérapie concerne le sein et la paroi thoracique sous mammaire systématiquement si on trouve un envahissement ganglionnaire histologique, il faut irradier également : aires ganglionnaires axillaires, susclaviculaires, mammaire interne homolatérale. [25] :BCDE Le cancer du sein est très ostéophile. Les métastases hépatiques et thoraciques sont également fréquentes. LACE a un intérêt dans la surveillance postthérapeutique. [26] :D Les signes inflammatoires témoignent d’une évolutivité importante, et impose la chimiothérapie première, avant toute chirurgie. [27] :BE Les chimiothérapies les plus utilisées dans le cancer du sein sont - cyclophosphamide, adriamycine, 5 fluoro-uracile, méthotrexate. [28] :C La chirurgie et la radiothérapie sont systématiques. Dans ce cas, il faut opérer dès que les signes inflammatoires ont disparu. Elle associera mammectomie et curage :C Du fait de la barrière hématoencéphalique. Les patients en rémission complète après la chimiothérapie peuvent bénéficier dune radiothérapie prophylactique sur fencéphale (30 Gys en 10 séances). [35] :D Le taux de survie à 2 ans est de 10 à 20 % dans les formes localisées, la plus faible parmi les cancers bronchiques, et ce, malgré la chimiosensibilité et la radiosensibilité. [36] :E Les formes disséminées ont une médiane de survie de huit mois environ. [37] :Ac Les facteurs de risque entrent tous dans le cadre des hyperoestrogénies relatives ou absolues B - Est faux : ce sont les mastopathies bénignes qui sont un facteur de risque. [38] :B Ti : inférieur à 2 cm. T2 : 2 à 5 cm. T3 : plus de 5 cm. T4 : extension cutanée ou de la paroi thoracique, (quelle que soit la taille). Ni : car c’est un ganglion axillaire homolatéral. Ni a : car il n’est pas suspect d’envahissement (peut-être dû à une lésion, même minime du membre supérieur droit, ou être simplement réactionnel, sans cellules néoplasiques). [39] :D [33] A - Peu sensible. :A B E - Ne font qu’orienter le Justifie une scintigraphie diagnostic. osseuse. Les métastases cérébrales sont c - Intérêt dans la surveillance. également fréquentes, justifiant Non spécifique du cancer du sein. Doit être dosé avant le un scanner cérébral lors du traitement, puis pendant et après bilan dextension. s’il était élevé initialement. [34] axillaire homolatéral. La radiothérapie suit les modalités habituelles. [29] :C L’association radio chirurgicale assure un bon contrôle locorégional. Le cancer du sein doit être considéré comme une maladie générale, étant donné la fréquence des micrométastases au moment du diagnostic. Dans le cas présent, le tableau initial rend très probable l’existence de micrométastases initiales. [30] :E N’a rien à voir. Il se voit dans le cancer de l’apex, dans le cadre d’un syndrome de Pancoast Tobias: - lyse de la 1ère côte - névralgie C8 Dl - claude Bernard Horner. L’envahissement médiastinal est très fréquent au cours du cancer anaplasique à petites cellules. [31] :A Evident. Le syndrome cave supérieur est une indication du traitement d’urgence répondant parfaitement à la chimiothérapie avec corticothérapie. [32] :B Inutile, car parfaitement inexistant au niveau médiastinal. A C D - Sont systématiques. E - Permettra de voir l’immobilité de la corde vocale (par paralysie récurrentielle) 24 D - Est le seul examen permettant un diagnostic formel, d’histologie précise. [40] :B C’est le traitement classique des formes limitées non centrales. Le curage axillaire homolatéral permet d’apprécier l’extension ganglionnaire, conditionnant la suite du traitement. Un curage limité entraîne peu de risque de lymphoedème du bras. L’irradiation est systématique après chirurgie. Elle entraîne un meilleur contrôle locorégional donc moins de récidives, bien que n’améliorant pas la survie. (Si les ganglions sont indemnes, dans un stade limité, l’irradiation comprend le sein et la paroi thoracique. En cas d’envahissement ganglionnaire, on irradie en plus les aires ganglionnaires, axillaires, sus-claviculaires et mammaires internes homolatérales). [41] :D D - Est admis par tous, bien que discuté en fonction du nombre de ganglions atteints. A - Discutable car les avis divergent amplement. c - Prescription de tamoxifene. cependant, la chimiothérapie du cancer du sein est extrêmement controversée dans ses indications. Dans les stades localisés (Ti T2), l’indication de chimiothérapie dépend - du grade histopronostic de Scarif et Bloom (grade III?) - du nombre de ganglions envahis (supérieur à 3 ?). [42] :E T4 : envahissement cutané ou de la paroi thoracique (sauf le grand pectoral et son aponévrose) quelle que soit la taille de la tumeur. N3 : adénopathie sus ou rétroclaviculaire, ou oedème du bras. La détermination est clinique (non histologique). [43] :DE A - Concerne le bilan préthérapeutique si une chimiothérapie comprenant des anthracyclines est entreprise (mesure du coefficient d’éjection systolique). Elle est parfois remplacée par une ventriculographie isotopique voire, plus récemment par la biopsie endomyocardique. C - Une radiographie thoracique face et profil est suffisante. B - En cas de signe d’appel. D E - Systématiquement, recherche de métastases infracliniques, une scintigraphie positive sera complétée par des radiographies localisées. [44] :BCE A - Surtout avec la Vincristine®. B - Adriamycine® - Endoxan®. C - Toute chimiothérapie. D - Cisplatinum® E - Adriamycine® Endoxan®. Ne pas oublier le risque de cystite hémorragique avec le cyclophosphamide, et la cardiotoxicité de l’adriamycine. [45] :BCE B - Le cancer du sein est réputé hormonosensible. L’absence de récepteur privant de l’intérêt de l’hormonothérapie. C - Classification histopronostique de Scarif et Bloom. Le grade III (noté SBR III) correspondant à un type indifférencié de mauvais tératomateux pouvant être dissocié E - Remplacée ou associée au scanner abdominal recherchant adénopathies rétropéritonéales et métastases viscérales. Le bilan est complété par une UIV. [48] :C Systématique et immédiate devant toute tuméfaction testiculaire. Seule la “voie haute”, c’est à dire inguinale doit être utilisée permettant la section haute du cordon, et le respect du scrotum. La biopsie transcrotale est à proscrire, du fait du risque de greffe tumorale scrotale de mauvais pronostic. [49] :BD Ce sont les 2 risques majeurs du cisplatinum. La surdité est de perception, fonction de la dose cumulée. Le risque d’insuffisance rénale doit faire pratiquer, pendant l’administration du cisplatinum, une diurèse forcée par perfusion de sérum glucosé, Lasilix® et Mannitol®. [50] :C [47] 10 jours correspondent :ABDE grossièrement au moment où A - Systématique dans le bilan d’extension (de plus, il existe une l’aplasie médullaire éventuelle est la plus importante (Nadir). dyspnée !). Certains préfèrent actuellement le scanner Cette aplasie nécessiterait la thoracique permettant de déceler mise en chambre stérile, l’antibiothérapie des petites métastases, majeure, parfois des notamment des culs-de-sac transfusions de leucocytes. pleuraux, difficilement Bien sûr, les prélèvements visualisables sur une bactériologiques complètent radiographie le bilan. standard. La NFS permet de distinguer B - Sécrétée par les choriocarcinomes, évoqués ici en 2 groupes de malades, selon l’aplasie ou non, distinction raison de la gynécomastie. fondamentale pour le C - Sans intérêt. D - Dont l’augmentation traduirait traitement. [51] l’existence d’un contingent pronostic. Les critères sont cytologiques. SBR I : bien différencié ; SBR li: moyennement différencié E - Mauvais pronostic car: début de dissémination, avec risque accru de micrométastases au moment du diagnostic ; de plus, le curage ganglionnaire ne concerne pas les ganglions susclaviculaires. A - Est au contraire de meilleur pronostic qu’une tumeur centrale ou des quadrants internes qui envahissent plus rapidement le médiastin. [46] :E La palpation d’une masse testiculaire chez l’homme jeune, doit faire penser au cancer du testicule. La gynécomastie traduit une sécrétion d’HCG, donc une tumeur non séminomateuse (qui inclut les tumeurs ayant un contingent séminomateux et un autre contingent) ; ici il s’agit d’un choriocarcinome. La masse abdominale fait suspecter une atteinte ganglionnaire, qui à gauche est le plus souvent lombo aortique prérénale. La dyspnée d’effort évoque des métastases pulmonaires. 25 :E Classification de Whitemore - stade A - cancer occulte, découvert sur pièce d’adenomectomie - stade B 1 - nodule limité à l’intérieur de la glande touchant 1 seul lobe et/ou taille < 1,5 cm B2 - Idem, touchant 2 lobes et/ou> 1,5 cm - stade C - envahissement locorégional : pelvis, ganglions pelviens - stade D - métastase L’augmentation des phosphatases acides prostatiques est contemporaine des métastases osseuses. [52] :ABCDE La réponse E est à mettre entre parenthèse. Le distilbène®, à la dose de 2-3 mg/jour est le plus utilisé. Cependant, la toxicité, notamment cardiovasculaire, avec risque de thrombose est un facteur limitant. Son action est constante sur les symptômes urinaires, mais elle n’améliore pas la survie. Son intérêt est donc palliatif. Les antiandrogènes (acétate de cyprotérone-flutamide) sont moins toxiques mais moins efficaces que le DES. Les analogues de la LH-RH donnent actuellement des résultats excellents, de plus en plus utilisé en première intention avant le distilbène. Les progestatifs sont parfois utilisés en dernière intention, peu efficaces, ils ont un effet de brève durée. [53] :D Cependant, il existe à terme un échappement au traitement qui nécessitera une autre hormonothérapie, dont l’efficacité sera brève. [54] :ABC Le dosage des phosphatases acides prostatiques permet de vérifier l’évolutivité métastatique. Loestrogénothérapie diminue le taux de sécrétion de la LH hypophysaire par rétro-controle négatif et diminue la testostérone libre (celle qui est active). En fait la surveillance est surtout clinique, vérifiant l’amendement des symptômes et la tolérance cardiovasculaire. [55] :C Le médullogramme est un examen cytologique. La biopsie du ganglion est indispensable pour connaître l’architecture du tissu. Les autres examens sont évidemment injustifiés à ce stade d’établissement du diagnostic. [56] :A En fait, elle tend à être remplacée par le scanner abdominal. Le bilan, actuellement, comprend - examen clinique - radiographie thoracique - scanner abdominal et thoracique - NFS avec plaquettes - VS - électrophorèse des protides - fibrinémie - dosage des phosphatases alcalines - transaminases bilirubine - gamma GT. Tous ces examens sont systématiques. Ponction biopsie osseuse en cas de signes généraux (fièvre, sueurs, amaigrissement) dans les stades III et IV. Les autres examens seront pratiqués en cas de signes d’appels. [57] :B Il existe une atteinte ganglionnaire médiastinale et sus-claviculaire : ce sont deux territoires non contigus du même côté du diaphragme = stade Il. 26 A = absence d’évolutivité clinique (ni fièvre, ni sueur, ni amaigrissement) a = absence d’évolutivité biologique (VS<40). [58] :ABE La réponse E est à mettre entre parenthèse. Par ailleurs, hypoplasie médullaire (surveillance hebdomadaire de la NFS) risque de stérilité par toxicité gonadique enfin, risque leucémigène. L’alopécie est inconstante et transitoire. [59] :B L’irradiation en mantelet est réalisée par un faisceau prenant les ganglions cervicaux, susclaviculaires, axillaires, médiastinaux, en protégeant le larynx et une partie des poumons. Pendant l’irradiation (qui se fait en étalement classique et < 5 x 2 grays par semaine). La surveillance de la NFS doit être régulière étant donné l’irradiation d’une grande quantité de moelle hématopoïétique. Risques tardifs : asialie, fibrose des apex pulmonaires, péricardite, hypothyroïdie, caries, insuffisance coronaire à distance. [60] :D Les stades I et Il ont une survie à 5 ans de 90 %. Facteurs de bon pronostic de stade l-II - “couplé” VS/signes généraux favorables ; c’est-àdire A et Vs < 50 ou B et VS <30 A et VS <50 ou B et VS < 30 - stade Il avec seulement 2 aires ganglionnaires atteintes, sans atteinte massive du médiastin - la réponse à la chimiothérapie qui doit être complète (au mieux dès la première cure). [61] :ABcD complications de la chimiothérapie (MOPP) - précoces: hypoplasie médullaire, nauséesvomissements, polynévrite, alopécie - tardives : leucémies aiguès, stérilité, l’immunodépression est lente à régresser (d’où le risque de zona). complications de la radiothérapie (en Mantelet) - précoce : asialie, dysphagie, alopécie occipitale transitoire, hypoplasie médullaire - tardives: sclérose des apex (asymptomatique), asialie, hypothyroïdie, péricardite régressive, baisse de la capacité respiratoire (régressive en 1 an), syndrome de Lhermitte, spontanément régressif. [62] :B L’opacité systématisée rétractile par compression proximale évoque dans ce cadre, un cancer, proximal. La réponse se fait plutôt par élimination des autres items. [63] :C Toute hémoptysie, surtout chez une femme, doit faire pratiquer une fibroscopie bronchique, permettant des biopsies et un lavage bronchoalvéolaire. [64] :D Le cancer épidermoïde touche presque exclusivement les grosses bronches, sous forme de bourgeonnement. Le cancer anaplasique à petites cellules est médiastinopulmonaire, avec nombreuses adénopathies médiastinales. La radiographie montre souvent un élargissement du médiastin. La fibroscopie trouve une infiltration de la muqueuse, avec compression extrinsèque. L’adénocarcinome donne plus souvent une image ronde périphérique unique. [65] :C ABE.- Sont des problèmes dont il faut tenir compte pour l’anesthésie, mais ne sont pas des contre-indications, si ces lésions sont stabilisées. D - Hépatomégalie n’est pas synonyme de métastase hépatique, ni de cirrhose. c - L’existence d’une adénopathie sus-claviculaire témoigne d’une extension régionale. Le traitement chirurgical dans ces conditions serait inutile car n’améliorant pas le pronostic. contre-indications à la chirurgie - tumeur à moins de 2 cm de la carène - cancer anaplasique à petites cellules - extension pleurale, costale, péricardique (qui peuvent être des découvertes opératoires) - métastases ganglionnaires ou viscérales - état général médiocre - EFR. altérées (le traitement, en cas de contre-indication chirurgicale, fait appel à la radiothérapie). [66] :D Une grosse bourse isolée chez un homme jeune, avec palpation normale de l’épididyme doit fairepenser au cancer du testicule. Le drainage lymphatique du testicule est lombo-aortique. Des adénopathies inguinales peuvent s’observer: - en cas d’envahissement du scrotum - s’il existe des antécédents chirurgicaux pour hernie inguinale ou pour testicule 27 ectopique. [67] :D La suspicion du diagnostic doit faire pratiquer un abord du testicule par voie haute. Jamais de biopsie transcrotale, ni d’orchidectomie par voie scrotale du fait du risque de greffe néoplasique scrotale. La cytologie du sperme n’a aucun intérêt. La lymphographie ferait partie éventuellement du bilan d’extension (mais remplacée par le scanner). [68] :BC béta HCG : traduisent l’existence d’un contingent de choriocarcinome. Alphafoetoprotéine: traduit l’existence d’un contingent de teratocarcinome. Les associations sont possibles. L’élévation de ces marqueurs signent une tumeur non séminomateuse pure. Les prélèvements pour recherche de marqueurs sont pratiqués - dans le sang, avant orchidectomie - dans le cordon, pendant l’intervention puis, lors de la surveillance s’ils étaient élevés initialement. [69] :AD A - Est le premier geste, diagnostique et thérapeutique. D - Le séminome est très radiosensible. Les doses nécessaires (25-35 Gys) sont parfaitement tolérées. La lymphadénectomie lomboaortique est donc inutile, et source de complications plus fréquentes. [70] :BCD L’otalgie réflexe est caractéristique de l’origine pharyngée. La dysphagie des localisations oesophagienne n’est pas douloureuse. L’absence de régurgitation lors d’une dysphagie est en faveur d’une atteinte haut située. [71] :E Les cancers des cordes vocales donnent des dysphonies isolées, et les adénopathies sont exceptionnelles, lors d’envahissements importants du larynx. Le cancer sus-glottique est un cancer du larynx donnant des signes respiratoires avec une voie diminuée d’amplitude. La dysphagie est le fait d’envahissement postérieur oesophagien. Ici, le terrain, la dysphagie haute, doivent faire rechercher un cancer pharyngé dont le plus fréquent est le cancer du sinus piriforme (hypopharynx). [72] :D Le sinus piriforme est visible en laryngoscopie indirecte et peut être biopsié pour un diagnostic histologique indispensable. La fibroscopie laryngo-trachéale est trop lourde pour faire le diagnostic, elle fera partie du bilan à la recherche d’un 2e cancer. Les autres examens donnent une imagerie utile au bilan d’extension mais ne font en aucun cas le diagnostic de certitude. [73] :C Dans la classification TNM, il s’agit d’un T3NOMO. La thérapeutique est lourde: - pharyngo-laryngectomie totale, avec trachéotomie définitive, (nécessitant l’apprentissage d’une voie oesophagienne), évidement ganglionnaire - radiothérapie post-opératoire, à des doses élevées (65-70 Gys sur la tumeur primitive) en 6 à 7 semaines. L’irradiation concerne tous les ganglions cervicaux, les creux sus-claviculaires et la tumeur. Les problèmes posés lors de l’irradiation sont lépithélite et la mucite. La cavité buccale doit être remise en état avant la radiothérapie. (Actuellement, la chimiothérapie pré-opératoire est en cours d’étude). [74] :ACD Le bilan d’extension du cancer de l’oesophage comporte systématiquement: - TOGD - fibroscopie oesogastrique - fibroscopie trachéobronchique - examen ORL - radio pulmonaire - echographie hépatique ou scanner abdominal (meilleur car visualise d’éventuelles adénopathies coeliaques). [75] :A Sans commentaire : évident. [76] :AB La scintigraphie permet de visualiser les zones fixantes donc en activité métabolique. Sa positivité est plus précoce que les images radiologiques. Les radiographies du rachis centrées sur la zone douloureuse sont systématiques car les troubles peuvent être indépendants du cancer. [77] :ABCE C E - Sont palliatives contre la dysphagie. B - A montré une efficacité dans le cancer de l’oesophage. sans gain de survie A - Traitement des malades inopérables. [78] :AC Voir facteurs de risque, qui sont 28 en fait, tout ce qui augmente l’exposition aux oestrogènes. [79] :A La fréquence augmente avec l’augmentation de la longévité et du niveau économique. [80] :B T1N0M0. Ti : tumeur limitée au corps de l’utérus. Ti a: hystérométrie < 8 cm. Ti b: hystérométrie > 8 cm. [81] :C Qui sera suivie d’une curithérapie vaginale si la lésion atteint l’isthme. La radiothérapie postopératoire n’est pas admise par tous. [82] Question annulée. [83] :B C’est une tumeur d’évolution essentiellement loGorégionale. Le scanner pelvien se discute, mais ici, il s’agit d’une petite lésion, survie supérieure à 80 % à 5 ans. [84] :B Evident. [85] :A En effet rhypercalcémie peut provoquer des signes neurologiques (confusion, coma) et des signes cardiaques (hyperexcitabilité myocardique). [86] :E La scintigraphie hépatique et/ou cérébrale en 1987 sont des propositions peu plausibles. [87] :C Le Nolvadex® (Tamoxifène) est un antioestrogène séminomateuses, et le traitement est celui des tumeurs non séminomateuses. [94] :C Le séminome est très radiosensible. Des doses de 25 Gys sont suffisantes pour les ganglions iliaques et lomboaortiques dans les stades I. [95] :A Une hypercalcémie est vraisemblablement à l’origine de l’obnubilation. [96] :A Aucun examen n’est nécessaire devant ce lâcher de ballon, n’ayant pas de diagnostic différentiel. [97] :C Sans commentaire. [98] :ABCE Llndocid® diminue la résorption osseuse. [99] :CD Connaissance. [100] :ACD Le cancer de la prostate est hormonodépendant aux androgènes (testostérone). Le but de l’hormonothérapie est de [92] faire baisser la testostéronémie. :ABCE Bien que le scanner soit de plus L’action est palliative. [101] en plus à même d’étudier les :B ganglions abdominaux aussi Il permet d’apprécier l’efficacité bien ou mieux que la de l’hormonothérapie sur les lymphographie. De même, l’échographie du foie et scanner métastases et une reprise évolutive (échappement à abdominal font double emploi. l’hormonothérapie). [93] :ABD En effet, l’examen histologique [102] :CE ne suffit pas, les contingents Le traitement est urgent. cellulaires pouvant être de Laminectomie en cas plusieurs natures. dopérabilité, radiothérapie sinon, Ainsi, l’augmentation d’un marqueur alors que l’histologie ou parfois de première intention. conclue à un séminome signe la Les doses initiales sont modérées, car des doses fortes présence de cellules non agissant par intéraction avec les récepteurs d’oestrédiol. [88] :D On peut proposer une radiothérapie antalgique centrée sur le ou les vertèbres lombaires douloureuses. [89] :C Il s’agit du classique FAC. [90] :ABC A B - Evident. C - Ici, l’examen histologique doit être complété par la recherche de marqueurs bétaHCG et alpha foeto-protéine, dans le sang périphérique et dans le sang du cordon, prélevé lors de l’interventio. L’augmentation franche de l’un des marqueurs signe une tumeur “non séminome pur”, dont le traitement diffère radicalement. [91] :E Le dosage des marqueurs doit être fait avant toute intervention pour suspicion de cancer testiculaire, servant de référence pour la surveillance ultérieure. 29 risqueraient dans un premier temps, daggraver la compression. On associe des corticoïdes. [103] :A Réponse très discutable mais seule possible. LADM est délivré en injections intraveineuses lentes exclusivement intratubulaires si le système veineux est délabré, on préfère utiliser un cathéter. [104] :AB Les examens systématiques avant chaque cure sont ceux susceptibles davoir un rapport avec les drogues utilisées, non avec le bilan d’extension - NFS avant toute chimiothérapie - ECG ou échographie, pour ladriamycine. [105] :B Connaissance. [106] :ABDE A B - Sont liés à la mucite. D - Alopécie constante, transitoire. E - Problème principal de radriamycine. Actuellement, dautres anthracyclines (Farmorubicine@)) sont comparables à radriamycine pour refficacité, mais beaucoup moins cardiotoxiques. [107] :C Les caractéristiques du toucher rectal chez cet homme de 74 ans permettent de poser quasiment le diagnostic de cancer de prostate à confirmer néanmoins par Ihistologie. [108] :BC La biopsie peut être réalisée par voie transrectale, médullaire et non un simple myélogramme. [114] :ABE Le pronostic est meilleur chez les sujets jeunes. Le type Il histologique a le meilleur pronostic. [115] :BD Le traitement des formes de bon pronostic consiste en une chimiothérapie par MOPP ou alternance MOPP-ABVD associée à une radiothérapie en mantelet, ou une radiothérapie exclusive en mantelet + lombosplénique pour stériliser les foyers sous diaphragmatiques, puisqu’il n’y a pas eu de laparotomie. [116] [111] :ABDE :AD Le diagnostic de maladie des Le meilleur traitement dans ce griffes du chat est éliminé sur le cas est la pulpectomie qui caractère ancien et non permet de faire chuter le taux douloureux de l’Adénopathie. Les des androgènes. La castration ganglions dans cette maladie oestrogénique ne semble pas sont initialement douloureux et une bonne indication puisqu’il existe un antécédent d’embolie inflammatoires et évoluent vers l’abcédation. pulmonaire. La radiothérapie vertébrale peut [117] être utilisée à la demande à titre : E antalgique. Rappelons que ces Les diagnostics A B C peuvent mesures sont palliatives et non être éliminés. J’élimine le diagnostic de LLC curatives. devant l’âge du patient (ce n’est Enfin, l’abstention, parfois évidemment pas formel) et le justifiée, ne l’est pas dans ce cas du fait de l’atteinte osseuse. caractère asymétrique des adénopathies. [112] [118] :ACE :B Ces 3 signes permettent de Evident. classer la maladie en A [119] (absence) et B (présence de ces signes). Cela a une QUESTION ANNULEE. importance pronostique. [120] [113] :B :AC Question de connaissances A: Permet de faire un bilan générales. d’extension de l’atteinte médiastinale. C : Indispensable car une [121] :E atteinte médullaire classe la La survie à 10 ans des stades II maladie en stade IV. A bien traités par chimiothérapie Il faut pratiquer une biopsie transpariétale ou transurétrale (lorsque le syndrome obstructif nécessite une résection transurétrale). [109] :ABDE C - Est un marqueur de tumeurs ovariennes surtout avec épanchement de sérum. [110] :E Classification de Whitmore A : foyers cancéreux intraprostatique sans expression clinique. B : lésion nodulaire localisée à la prostate. C : lésion dépassant la capsule prostatique. D : Métastase. 30 et radiothérapie est de rordre de 95 %. [122] :ABDE Sans commentaire. [123] :ABE Importance du palpé pour bilan d’extension. [124] :E Sans commentaire. [125] :CDE Sans commentaire. [126] :BD Terrain et AEG doivent faire suspecter d’emblée le néo pulmonaire. [127] :B Sans commentaire. [128] :B Sans commentaire. [129] :ACDE Sans commentaire. [130] :B Sans commentaire. [131] :B Sans commentaire. [132] :AC Sans commentaire. [133] :E Sans commentaire. [134] :D Sans commentaire. [135] :B Schwartz-Barther. [136] :C Sans commentaire. [137] :C Sans commentaire. [138] :B Il s’agit d’un syndrome paranéoplasique (syndrome de Schwartz Barther) dû à la sécrétion par les cellules tumorales d’ADH. Cliniquement, il se manifeste par des troubles de conscience, des céphalées, parfois des crises comitiales pouvant faire évoquer des métastases cérébrales. Le traitement consiste principalement en une restriction hydrique, la prescription de Ledermycine®, et le traitement du cancer luimême. [139] :D Cet examen simple permet d’éliminer une hyponatrémie de déplétion ou de dilution, la natriurèse étant dans ce cas en rapport avec les apports. [140] :C La restriction hydrique est efficace sur les symptômes lorsqu’elle permet à la natrémie de remonter au delà de 115 mEq/l. Dans les cas où rhyponatrémie est menaçante, on utilisera l’association sérum salé hypertonique + Lasilix®. [141] :E En faveur de ce diagnostic, l’association fumeur-opacité médiastinale - syndrome de sécrétion inappropriée d’ADH, signe quasiment le diagnostic. [142] :AC Le cancer pulmonaire anaplasique à petites cellules est très radio et chimiosensible. Cependant, la survie reste limitée. On propose en général une polychimiothérapie comprenant le cyclophosphamide, le méthotrexate, l’adriamycine, la vincristine, ou plus récemment létoposide et la cisplatine. Cette chimiothérapie est complétée par une irradiation médiastinale et encéphalique à titre prophylactique. La chirurgie n’a que très peu d’intérêt vu la dissémination de la maladie au moment du diagnostic. Les corticoïdes peuvent être utilisés en cas de compression médiastinale ou d’hypertension intracrânienne. [143] :E En cas de dissémination d’emblée, la survie est d’environ 2% à 2 ans. En cas de tumeur localisée, elle est de 10 à 15% à 2 ans. [144] :CE C : A la recherche d’une deuxième localisation dans les voies aérodigestives, fréquente. E : Dans le bilan d’extension minimum. [145] :C Egalement la mauvaise hygiène bucco-dentaire. D : Favorise le cancer de réthmoïde. [146] :CDE La radiothérapie est pourvoyeuse de complications redoutables telles que la radionécrose, osseuse ou muqueuse, et les asialies. D’où l’intérêt des extractions dentaires de dents suspectes et la pose de gouttières fluorées. [147] :C C’est le premier diagnostic à évoquer sur ce terrain, les facteurs de risque étant les mêmes. A: Donne des dysphagies accompagnées de régurgitations, et des toux nocturnes par inhalation bronchique. [148] :B Les 3 facteurs favorisants du 31 cancer de la langue mobile sont: le tabac, l’alcool et la mauvaise hygiène dentaire. [149] :B Evident. [150] :BD A: Est souhaitable mais parfois illusoire. B : Fondamental, pour limiter le risque de nécrose radique. L’emploi de gouttières fluorées est également hautement souhaitable. D : Surtout en cas de mauvais état dentaire. [151] :ABCDE C E : Par le biais de Ihyposécrétion salivaire. [152] :CD Les facteurs de risque du cancer du côlon sont: - râge (le risque s’élève significativement à partir de 40 ans) - rexistence de polyadénomes ou de tumeurs villeuses à fortiori l’existence dune polypose familiale diffuse - les antécédents familiaux ou personnels de cancer colique (risque multiplié par 3) - les colites inflammatoires (RCH surtout) - l’alimentation pauvre en fibres et riche en graisse. [153] :D En principe, colonoscopie annuelle pendant les 5 années qui suivent le traitement. LACE peut être intéressant à doser lors de la surveillance à condition de lavoir dosé en préopératoire. [154] :D Classification du Dukes A : tumeur limitée à la paroi [161] :ACD A: Par voie sous-cutanée. C : L’accoutumance peut arriver plus ou moins rapidement selon les individus. D : Effet secondaire très fréquent. E : Les effets peuvent survenir à différentes doses initiales selon la susceptibilité individuelle. [162] :ADE Les facteurs de risque du cancer du sein sont - râge supérieur à 40 ans - le célibat - rabsence d’allaitement - rexistence d’une mastopathie kystique - un niveau socio économique élevé - des antécédents personnels ou familiaux de cancers hormonodépendants - la nulliparité ou une première grossesse tardive après 30 ans QUESTION ANNULEE. - des premières règles précoces [159] et une ménopause tardive. :B Il s’agit dune tumeur ‘à risque” : C : N’est pas un facteur de risque elle est volumineuse, il y a plus du cancer du sein mais est de quatre ganglions envahis, il contre-indiqué en cas de cancer déclaré. n’y a pas de récepteurs [163] hormonaux et il s’agit d’un grade 3 de Scarf et Bloom. cela : B C D E Classique. justifie donc d’une [164] chimiothérapie adjuvante qui doit être poursuivie au moins 12 : B mois, maximum 2 ans si pas de Voir classification TNM. [165] rechute entre temps. [160] QUESTION ANNULEE. :D [166] La radiothérapie donne :ABCD d’excellents résultats antalgiques sur les métastases A: Le caractère infiltrant est de mauvais pronostic. osseuses douloureuses et B : Il s’agit du grade permet d’éviter les histopronostique de compressions médullaires lors différenciation tumorale. d’atteinte du rachis. Les métastases hépatiques justifient C : On considère que plus de quatre ganglions envahis sont de d’une polychimiothérapie. mauvais pronostic. L’hormonothérapie n’est pas indiquée du fait de l’absence de D : Evident. E: Au contraire, facteur de bon récepteurs hormonaux. pronostic (80 % de réponses à une hormono thérapie). intestinale sans la dépasser. B : tumeur dépassant la musculeuse et envahissant le tissu périrectal sans atteinte ganglionnaire. C : atteinte métastatique ganglionnaire régionale. Survies à 5 ans A: 67 % B : 77 % C : 32 %. [155] :E Le traitement du cancer colique est essentiellement chirurgical, la radiothérapie et la chimiothérapie étant peu efficaces. [156] :A Voir questions précédentes. [157] :E Evident. [158] 32 [167] QUESTION ANNULEE. [168] QUESTION ANNULEE. [169] QUESTION ANNULEE. [170] QUESTION ANNULEE. [171] QUESTION ANNULEE. [172] :B A - Non, la localisation n’est pas classique. B - Oui, sur l’aspect de la lésion, l’adénopathie satellite et le terrain. C - Non, sur la localisation. D - Non, sur l’aspect fixe de la corde vocale + ladénopathie. E - Non, sur l’adénopathie et l’aspect fixe de la corde vocale. [173] :C A - N’affirmera pas le diagnostic de la lésion. B - Peut confirmer la métastase mais en général adénectomie. C - Oui, évident, donnera le diagnostic histologique. D - Non, aucun intérêt. E - Ne donne pas de diagnostic, qui est histologique. [174] :ABD A - Oui, systématiquement bilan pré-opératoire + d’extension. B - Oui, avant radiothérapie. C - Non, pas systématiquement en fonction du bilan et de la clinique, métastases rarement présentes. D - Oui, à la recherche d’une deuxième localisation + bilan pré-thérapeutique d’extension. E - Aucun intérêt. [175] :ABCDE A - Oui, risque septique. B - Oui, risque traumatique aggrave la mucite. C - Oui, protection dentaire. D - Oui, évident. E - Oui, évident. [176] :ABC A - Oui, (terrain). B - Oui, sur la dureté et la localisation (1er relai envahi). C - Oui. D - Non. E - Non menuisier = ethmoïde. [177] :AE A - Oui, évident. B - Non. C - Non, il n’y a d’élément glandulaire dans cette région. D - Non (oreille). E - Oui, évident. [178] :CDE A - Non, pas systématique. B - Non, pas systématique. C - Oui, recherche 2ème localisation, métastase, préopératoire. D - Oui, pré-radiothérapique. E - Oui, recherche d’une 2ème localisation. [179] :ABCD A - Oui, évident. B - Oui, évident. C - Oui, évident. D - Oui, évident. E - Non, évident, la surveillance sera progressivement espacée. 1988 Corrigés C.C.Q.C.M. 1988 D 1990 CORRIGES U [180] :A A - Oui, confirme le diagnostic, toujours avoir une histologie. B - Non, ne donne pas l’histologie. C - Non, trop compliqué, pas de certitude d’avoir l’histologie. D - Non, évident, n’affirme pas le diagnostique. E - Non, pas d’histologie. [181] :D A - Non, plutôt hyperphosphorémie (insuffisance rénale). B - Non. C - Non, insuffisance rénale pas d’obstacle. D - Oui, métastase condensante + insuffisance rénale. E - Non. [182] :D A - Non (voir UIV) rarissime. B - Non (voir UIV). C - Non, sur l’UIV et l’élévation parallèle de l’urée et de la créatinine. D - Oui, évident par l’énoncé. E - Non, la vessie serait dilatée. [183] :E A - Non, l’obstacle est plus haut. B - Idiot. C - Non, l’obstacle est urétéral.. D - Idiot. E - Oui, l’uretère droit car le rein droit est fonctionnel. [184] :A A - Oui, évident. B - Non, aucun rapport. C - Non, aspécifique. D - Non, plutôt traumatique ou septique. E - Non, le plus souvent indolore. [185] :AD A - Oui, AFP et HCG. B - Non. C - Non. D - Oui, recherche de métastases. E - Non. [186] :E A - Non, même au stade 1 une radiothérapie lombo-aortique et iliaque homolatérale sera associée. 33 B - Non, aucun rapport. C - Non. D - Non, cancer bilatéral rarissime. E - Oui. [187] :A A - Oui, la guérison définitive est de plus de 90 %. B - Non. C - Non. D - Non. E - Non. [188] :D A - Non, le carcinome embryonnaire n’est pas radio sensible. B - Idiot. C - Non, systématique car 80 % des patients n’en ont pas besoin. D - Oui, ou un curage ganglionnaire limite 20 % de métastases infracliniques ganglionnaires. E - Non, pas au stade 1 mais au stade 2. La chirurgie n’est indiquée que s’il existe des masses tumorales résiduelles pour en pratiquer l’exérèse. [189] :CD A - Rares. B - Rares. C - Oui, les métastases osseuses sont préférentiellement au niveau du bassin et du rachis dorso-lombaire. D - Oui, sont les plus fréquents. E - Rares. [190] :ACD A - Oui, geste simple en dehors des contre-indications opératoires. B - Non, risque d’aggravation si hormono-sensibilité. C - Oui, stéroïdiens ou mieux non stéroïdiens (Eulexine®, Anandron®). D - Oui, associé aux antiandrogènes car risque d’aggravationsi ceux-ci sont utilisés seuls en monothérapie les 2 premières semaines de traitement. E - Non, illogique. D - Non. E - Non. [195] :C A - Non. B - Non. C - Oui, métastases d’organe [191] (os) = D2. :BD D - Non. A - Non, systématique mais E - Non. peut être élevée. [196] B - Oui dautant plus qu’il y a :A des métastases osseuses. A - Oui, maladie métastatique = C - Non. traitement systémique = D - Oui, excellent marqueur hormonothérapie dans les sensible mais non spécifique. cancers E - Non, cancer de l’ovaire. prostatiques. [192] B - Non, tumeur peu chimio:CE sensible, jamais en première A - Non, le méthotrexate est intention. une mauvaise drogue pour le C - Non. cancer prostatique. D - Non, pas dans ce cas (pas de B - Non, le cancer prostatique rétention mentionnée dans est peu chimio-sensible. l’énoncé). C - Oui, efficace rapidement. Alternative à la chirurgie, intérêt E - Non, peut-être lombaire après l’hormonothérapie, si inefficace si compression à plusieurs en fonction des douleurs, du étages. risque de compression. D - Non, trop dangeureux et [197] inefficace. :D E - Oui, c’est une urgence A - Non. thérapeutique ; un geste doit B - Non. rapidement décomprimer la C - Non. moelle. D - Oui, entre 60 à 80 % en [193] traitement hormonal de première :C ligne. A - Non, lésion condensante. E - Non. B - Non, sciatique. C - Oui, sur le terrain, l’aspect des lésions, l’apparition récente [198] de la sciatique compatible avec : A E A - Oui, sur ses variations. les lésions osseuses. B - Non, les lésions resteront D - Non, sur l’aspect condensant des lésions et l’âge condensées mêmes inactives. C - Non, en dehors de métases du patient mais peut se voir. ganglionnaires, hépatiques. E - Moins probable : l’âge, D - Non. l’aspect condensant plus E - Oui, idem PSA. évocateur du cancer [199] prostatique. :C [194] A - Rarissime. :B B - Pas au niveau de la langue A - Non. mobile. B - Oui, seule l’histologie c - Oui, les cancers de la langue prostatique confirme le mobile sont pratiquement tous diagnostic. des cancers épidermoïdes C - Non. 34 plus ou moins différenciés. D - Non, cancers cutanés. E - Non, pas la langue mobile. [200] :D A - Non, métastases osseuses rarissimes. B - Aucun intérêt Ti NO langue mobile. C - Non. D - Oui, bien sûr connues dans toutes les tumeurs ORL sur ce terrain. E - Non. [201] :BD A - Non. B - Oui. c - Non. D - Oui, connaissance, groupes lymphatiques de drainage. E - Non. [202] :AB A - Oui, il est nécessaire de pratiquer un curage ganglionnaire pour vérifier l’éventualité d’un envahissement ganglionnaire pour adapter le traitement et pour définir le pronostic. B - Oui, possible lésion linguale peu étendue. On ne pourra pas être aussi sûr du traitement radical de la tumeur primitive (pas d’étude histologique comme c’est possible après chirurgie). c - Item, incompréhensible. D - Non, la lésion est carcinologiquement chirurgicale. E - Non, suffisant. [203] :BCE A - Oui, peut se voir en cas de K prostate comme en cas de maladie de Paget. B - Non, il n’y a pas classiquement d’hypertrophie osseuse dans les cas d’une métastase. c - Non, idem, probablement aucun renseignement sur examen gynecologique. E - Non, évidement Radiographie du thorax mais pas tomographies. [209] :AC A - Possible Nia = banal, l’énoncé n’est pas clair. B - Non, car tumeur < 2 cm. C - Possible. Nlb cliniquement malin, l’énoncé n’est pas clair. D - Non, idem B. E - Non, car il existe un ganglion donc ce n’est pas NO. [205] [210] :AB A - Oui, jamais élevé en cas de : C A - Non, ce n’est pas une tumeur Paget. Ml. B - Oui, bien sûr, signe de B - Non, pour Ti la mammectomie maladie prostatique. ne simpose pas. C - Non, aucun rapport. C - Oui, le plus logique chez cette D - Non spécifique. femme, excellent résultat E - Non spécifique. esthétique et résultat [206] cancérologique identique à la :D mammectomie curage. Il faudrait A - Non. connaître le caractère envahi B - Non. ou non du ganglion car si il existe C - Non. D - Oui, le traitement du cancer, des métastases ganglionnaires il faut associer une donc étiologique, doit être entrepris. Cancer de la prostate chimiothérapie. D - Non, risque sans = radiothérapie de récidive locale. hormonothérapie. E - Non. E - Non. [207] :AC [211] :E A - Oui. A - Non, illogique en première B - Non. intention + Ti Ni MD probable. C - Oui, problème d’hyperoestrogénie (cycle long). Les traitements systémiques nont pas prouvé leurs efficacités. D - Non. Si c’est une tumeur Ti sans E - Non, plutôt protecteur car envahissement ganglionnaire on obligatoirement au moins une aurait plutôt opté de toute façon grossesse avant 35 ans. pour une chimiothérapie si [208] envahissement ganglionnaire. B - Non, infections génitales (QCM absurde). multiples en dehors d’un bilan A - Non, CA 19.9 = K digestifs plus particulièrement pancréas. soigneux. C - Non, pas d’hormones. B - Non, en dehors de signes D - Non, pas d’hormones. d’appels, aucun intérêt, trop E - Paraît le plus raisonnable. coûteux. [212] C - Non, ne fait pas partie d’un :B bilan d’un Ti. A - Non. D - Non, pas systématique, Paget. D - Peut se voir avec une métastase lytique. E - Non, hypertrophie donc Paget. [204] :C A - Non, connaissance, le Paget n’est pas inflammatoire. B - Non, idem. c - Oui. D - Non, jamais. E - Non, évident. 35 B - Réponse logique vu qu’il s’agit d’une tumeur Ti de bon pronostic. C - Non. D - Réponse moins satisfaisante vu l’âge de la patiente (grossesse après 40 ans). E - Non. [213] :E Connaissance du TNM. [214] :BCDE A - Non, ce n’est pas un facteur aggravant. B - Oui. C - Oui. D - Oui. E - Oui. [215] :A A - Oui, femme jeune endessous de 50 ans (âge de la ménopause dans la population générale) on propose une chimiothérapie en cas d’envahissement ganglionnaire (durée = 6 mois). B - Non, il a été montré que 6 mois équivalent à des durées plus longues. C - Non, du fait de l’âge. D - Non. E - Non. [216] :D A - Non, les douleurs osseuses sont rebelles aux antalgiques, il faut essayer de soulager rapidement la patiente, effet de la chimio plus aléatoire et parfois plus tardif que la radiothérapie sur les douleurs. B - Non, la tumeur est RHProbabilité de réponse < 10 %, effet lent de plus sur les douleurs. C - Non, pour les mêmes raisons. D - Oui, le plus logique du fait :BCE A - Non, efficacité minime dans le cancer du sein. B - Oui, 30 % de réponse en monothérapie. C - Oui, 30 % de réponse en monothérapie. D - Non. E - Oui, probablement les antracyclines sont les drogues majeures dans le cancer mammaire association classique = FAC (5FU Adria-Endoxan). [221] :C A - Non, illogique, il faut après l’efficacité clinique incomplète de la chimiothérapie, en cas dabsence de métastase viscérale, pratiquer un traitement loco-régional de réduction tumorale maximale. B - Non, n’a jamais fait la preuve de son efficacité. C - Oui, voir au-dessus. [218] D - Non, non carcinologique. :BCD A - Non, métastases au niveau E - Non, non carcinologique. [222] pelvien rares. :C B - Oui, localisation osseuse A - Non. classique dans le cancer du B - Non. sein. C - Oui, les cancers du sein C - Oui, les 3 localisations inflammatoire sont hautement préférentielles en dehors des métastatiques. ganglions sont ros, le foie, le D - Non. poumon. E - Non. D - Oui. E - Non, pas de signes d’appels [223] :E ne fait pas partie du bilan A - Non, n’explique pas la tumeur systématique. cérotale ni abdominale, âge peu [219] en faveur. :D B - Non, la tumeur est testiculaire A - Non. et l’âge ne concorde pas. B - Non. C - Non, tumeur testiculaire. C - Non. D - Non, la gynécomastie n’est D - Oui, le caractère pas un signe de lymphome, ni de inflammatoire gomme tous les sarcome, ni de cancer autres facteurs pronostiques, anaplasique. ces tumeurs doivent être traitées comme des E - Oui, sur 1) La tumeur testiculaire. maladies métastatiques 2) La masse rétropéritonéale d’emblée. probable. E - Non. 3) La gynécomastie (sécrétion [220] des douleurs osseuses et de l’existence des métastases hépatiques qui font le pronostic vital à court terme, il est logique de reprendre une chimiothérapie chez cette jeune femme. Vu le délai d’évolution (6 mois) utiliser de préférence d’autres drogues que lors du traitement adjuvant. E - Pas d’hormonothérapie vu l’âge de la patiente et le caractère RH- de la tumeur. [217] :DE A - Non, 4 heures. B - Non, pas les douleurs neurogènes, risque même de majoration. C - Non, accoutumance très faible à la morphine. D - Oui. E - Oui, si la dose dépasse celle nécessaire pour avoir la sédation des douleurs. 36 HCG). 4) La dyspnée = probables métastases pulmonaires ou ganglionnaires médiastinales compressives [224] :ABcD A - Oui, la dyspnée est un signe fonctionnel imposant de toute façon une radiographie du thorax et recherche des métastases. B - Oui, évident. c - Non, ce n’est pas un marqueur de tumeur testiculaire. D - Oui, évident. E - Oui, exploration de la masse. [225] :C A - Non. B - Non. C - Oui, toujours faire le geste le plus simple donnant l’histologie de la tumeur primitive avec certitude. D - Non. E - Non, jamais de biopsie testiculaire en cas de tumeur testiculaire, toujours orchidectomie. [226] :BD A - Non. B - Oui, toxicité neurologique (VIII). C - Non. D - Oui, par atteinte tubulaire aiguê réversible voire glomérulaire tardive alors irréversible. E - Non. [227] :C A - Non. B- Non. C - Oui, toujours penser au risque de granulopénie 1 à 2 semaines après chimiothérapie (toxicité médullaire maximale) risque de chocs septique gravissimes. La neutropénie impose une antibiothérapie bactéricide immédiate. D - Non. E - Non. [228] :C A - Non, sur l’histologie. B - Non, la tumeur est surrénalienne. C - Oui, le plus probable (âge, tumeur surrénalienne, envahissement médullaire et osseux et surtout les cellules groupés en rosettes qui affirment le diagnostic sur ce terrain) c’est un neuroblastome non sécrétant. D - Non. E - Non. [229] :C A - Non, inutile, tumeur métastatique et diagnostic ne faisant pas de doute (présentation chimique, cellules groupées en rosette). B - Illogique maladie métastatique. C - Oui, évident. D, E - Non. [230] :ABE A - Systématique. B - Systématique. C - Non. D - Oui, 15 jours après chimiothérapie rechercher une neutropénie une thrombopénie. E - Oui, car probablement neutropénique. [231] :C A - Non, sur l’apyrexie, limage radiologique. B - Non, sur l’aspect radiologique. C - Oui, premier diagnostic à évoquer, peut être apyrétique. Une pneumopathie interstitielle hypoxémiante chez un enfant immunodéprimé en cours de traitement chimiothérapique doit faire évoquer ce diagnostic en premier. D - Non, les bronchites ne sont pas hypoxémiantes. E - Non, pneumopathies nodulaires jamais interstitielles. [232] :C A - Non, une voie d’abord veineuse sûre suffit. B - Non, jamais du côté opéré car remaniement veineux et lymphatique post opératoire et radiothérapique. Risque de lymphangite et de thrombose. C - Oui. D - Non, jamais dadriamycine car nécrose des tissus systématique. E - Non, même raison qu’en D. [233] :AB A - Oui, vérifier l’absence de neutropénie et de thrombopénie. B - Oui, anthracycline contreindiquée en cas d’infarctus récent, de trouble du rythme, d’insuffisance cardiaque. C - Non, pas de drogue néphrotoxique. D - Non, en dehors de signes d’appels, non systématique. E - Non. [234] :B A B C, D E - Non. B - Oui, ainsi que les plaquettes. [235] :DE A B C - Non (connaissances). D - Oui, systématique en l’absence de casque réfrigérant. E - Oui, cumulative (risque majeur au-dessus de 500 mg/m2). [236] :ABE C - Non, n’explique pas l’altération de l’état général. D - Non, le patient est apyrétique. E A - Evoquer systématiquement. [237] :AB 37 Connaissances. [238] :BD A - Ne se fait plus. Scanner thoracique plutôt. C E - Ne se fait plus. Le scannera supplanté tous ces examens. [239] :D Pour voir les rapports vasculaires de la tumeur. [240] :C La maladie est non métastatique, le traitement doit être agressif. La chirurgie est actuellement la seule possibilité thérapeutique pour obtenir une guérison. Elle doit donc toujours être tentée si les conditions le permettent. [241] :DE A, B, C - Lésion bénignes (adénome ou kyste). D, E - Sont deux épithéliomas donc des cancers (épithélioma à stroma amyloïde doit faire penser à un cancer médullaire de la thyroïde). [242] :AB A - Non spécifique. B - Oui seule classiquement les tumeurs malignes s’accompagnent d’adénopathies. C - Non plutôt évoquant un kyste ayant saigné. D, E - Aucun rapport avec une pathologie tumorale. [243] :D A - Non plutôt l’échographie. B - Jamais. C - C’est l’inverse : 10 % des nodules froids sont des cancers. E - Non, la scintigraphie délivre une dose non thérapeutique lorsqu’elle est diagnostique. [244] :B Pour bien mettre d’éventuels reliquats thyroïdiens au repos. [245] :BD B - Marqueur des cancers papillaires de la thyroïde, son élévation doit faire rechercher une évolution tumorale. D - Pour adapter l’hormonothérapie substitutive. C - Non (marqueur des cancers médullaires de la thyroïde). [246] :C C - Pourra seule , lors d’une biopsie, donner l’histologie de la tumeur primitive, pouvant ainsi faire le diagnostic précis. [247] :C C - La présence d’un ganglion sus-claviculaire (d’autant plus axillaire) contre-indique la chirurgie (cancer au moins N3). [248] :B B - N’a d’intérêt qu’en cas de chirurgie exclue dans ce cas. A, C, D, E - Systématique (bilan d’extension + bilan biologique à la recherche d’un syndrome de Schwartz Barter: natrémie ou dune hypercalcémie). [249] :D D - Et encore de survie, on ne peut pas parler de guérison à 1 an. [250] :C C - Ce patient présente une hypercalcémie nette (normale de la calcémie 2,2 à 2,5 mmolell) la confusion mentale est un signe fréquemment associé à ce trouble métabolique. Après normalisation de la calcémie si la confusion persiste faire un scanner cérébral pour éliminer une métastase cérébrale. [251] :AE A - Fréquence la plus élevée entre 60 et 70 ans. E - Risque multiplié par 3. B - Non, le facteur diététique est le régime pauvre en graisse. C, D - Non pas de rapport prouvé. [252] :ABC A - Oui par le régime alimentaire et par rablation des polypes. B - Oui 30 % des cancers digestifs (les cancers coliques représentent 25 %). C - Connaissance. E - Non, les relais ganglionnaires sont les relais honteux puis hémorroïdaires puis latéroaortiques et latéro-caves. [253] :B B - Permet de faire de biopsies et de confirmer le diagnostic. [254] :BCE B - Recherche un envahissement urétéral. A - Non, se fait chez l’homme en cas de doute sur un envahissement vésical (après UIV plutôt). C - Recherche une deuxième localisation. E - Recherche dadénopathies rétropéritonéales et surtout des métastases hépatiques. [255] :C C - La tumeur est accessible au TR et est à 4 cm de la marge anale, seule l’amputation abdomino-périnéale est faisable et carcinologiquement satisfaisante. [256] :BDE B, D, E - Recherche d’une deuxième localisation, de métastases hépatiques, une élévation de lACE doit fortement évoquer une réévolution tumorale et faire pratiquer un bilan 38 approfondi. [257] :C Réponse C? A, B, D - Faux, évident. E - Non mais régime diététique particulier 48 heures avant. C - Paraît le moins faux mais sensibilité de 50 % pour les tumeurs (50 % de faux négatifs). [258] :A A - C’est un cancer typique du bas-fond coecal d’après l’énoncé, au niveau de la valvule iléocoecale l’aspect aurait été celui de la réponse C. [259] :ACD A - Recherche de métastases hépatiques. C - Bilan pré-opératoire + recherche de métastases (rarissimes). D - Refoulement voire envahissement de l’uretère droit. [260] :C C - Donne une symptomatologie type syndrome de Koenig. A - Non (pas de chirurgie sur le grêle). [261] :B B - Stade B2 plus précisément (atteinte de la séreuse) présentation la plus fréquente des adénocarcinomes coliques. [262] :BD Connaissance. [263] :ABCD Connaissance. [264] :ABCD - On se place en cas de récidive ou de deuxième tumeur. D - Oui, mais non chirurgicale, par traitement médical (chimiothérapie par 5 FU par exemple). [265] :C C - Connaissance (territoire de drainage). A - Non totalement aspécifique. B - Non ce sont des adénocarcinomes. D - Non, 1/3 moyen. E - Non, il n’y a pas de sténose décrite par l’endoscopie ni de stase alimentaire. [266] :BE Connaissance. A - Non, c’est plutôt un signe tardif. C - Non, l’inverse. D - Non, c’est une dysphagie par obstacle tumorale. [267] :C Connaissance. D - Faux (vrai dans le cas des adénocarcinomes, pas dans les carcinomes épidermoïdes). [268] :ABD Bilan classique. C - Ne se fait plus depuis que l’on a l’échographie. D - Aucun intérêt, ne voit pas les aires lymphatiques de drainage de l’oesophage. [269] :ABC C - Pour la chirurgie. B - Oui, si un TQ bas est due à une cirrhose pouvant compliquer la chirurgie. A - Recherche d’une deuxième localisation. [270] :E E - Seule la chirurgie carcinologique permet actuellement despérer une guérison. [271] :D D - li y a un envahissement cutané, c’est un T4. [272] :ADE Connaissance. [273] :BCE A - Non, plutôt le cisplatine ou les vinca-alcaloïdes. D - Non, plutôt le cisplatine. [274] :BCE A - N’est pas un élément pronostic, intervient quand à la probabi’ité denvahissement de a chaîne mammaire interne. B, C, E - Oui, avec la taille de la tumeur et l’existence des métastases viscérales, de signes inflammatoires ce sont les facteurs pronostics classiques. 39 Cardiologie cc 18 pages [1] :A Sans commentaire. [2] :C Sans commentaire. [3] :B Sans commentaire. [4] :D Sans commentaire. [5] :C Lischémie aiguê artérielle est une complication classique du rétrécissement mitral. Son mécanisme est rembolie à partir d’un thrombus auriculaire gauche ; thrombus favorisé par la stase sanguine à l’occasion du passage en arythmie. Dans ce cas-ci, la conduite à tenir est la désobstruction en urgence : la sonde de Fogarty est idéale sur ce terrain à artères saines. Le traitement héparinique à dose efficace est systématiquement prescrit. Dans un second temps, il faudra réduire le trouble du rythme puis faire le bilan du rétrécissement mitral (estimation de la surface mitrale à lécho-dopper continu). [6] :D Sans commentaire. [7] :BD Sans commentaire. [8] :D Sans commentaire. [9] :ABDE Sans commentaire. [10] :D Se voit dans l’infarctus du myocarde. La prolapsus de la valve mitrale est une affection fréquente (4 à 6 % de la population) surtout chez la femme souvent asymptomatique. Les signes fonctionnels se résument à des précordialgies atypiques, une asthénie, une dyspnée des palpitations. L’auscultation retrouve typiquement un click mésotélésystolique suivi d’un souffle, parfois un click isolé, un souffle télésystolique isolé dont la chronologie peut être précisée au phonogramme. L’ECG peut montrer des anomalies de la repolarisation (T négatives, sous décalage ST) variables d’un ECG à l’autre. L’échographie fait le diagnostic avec en bidimensionnel un bombement d’un ou des deux feuillets de la valve vers l’oreillette en systole des valves épaisses d’aspect myxoïde et en TM un aspect en hamac ou en louche. Les troubles du rythme ventriculaires et auriculaires sont fréquents. Le traitement est rarement nécessaire comme dans ce casci. On a décrit cependant des extrasystolies ventriculaires graves avec morts subites. L’endocardite bactérienne est également peu fréquente ; la prophylaxie n’est pas systématique mais souhaitable en cas de souffle Les accidents ischémiques artériels transitoires ou constitués sont retrouvés dans 3 % des cas ; un mécanisme fibrilla-plaquettaire est incriminé. Les autres complications sont l’insuffisance mitrale par aggravation du prolapsus ou rupture de cordage. Les complications en regard de la 1 fréquence du prolapsus sont cependant rares et le prolapsus de la valve mitrale peut être considéré comme une affection bénigne dans l’immense majorité des cas. [11] :D Sans commentaire. [12] :DE QRS> 0,12s; rSr en Vi; axe du QRS à-600. [13] :D Sans commentaire. [14] :CE Sans commentaire. [15] :D Un interrogatoire précis et soigneux est la première étape du diagnostic étiologique d’une syncope. L’association ici d’un bloc bifasciculaire (BBD + HBAC) et de syncope à l’emportepièce typique oriente vers un syndrome d’Adams Stockes. L’indication d’un pace maker sentinelle se pose alors, parfois précédée d’une exploration endocavitaire si le doute persiste quant à la séméiologie de la syncope. On y recherchera : un dédoublement de H ; un HV supérieur à l’état de base à 70 ms ou une réponse positive à l’ajmaline (HV>100 ms ou apparition d’un BAV Il ou III). Une cardiopathie sous jacente doit être recherchée devant des anomalies de conduction, dans ce cas-ci il s’agit vraisemblablement d’une maladie de Lenègre en raison de l’âge du patient. 1.2.CAS CLINIQUE N°3 [16] :E Bloc de branche droit: QRS à O,i3s avec rSr en V1V2. Hémi-bloc antérieur gauche : axe de QRS à -60° avec QD1 SQ3. [17] :C Sans commentaire. [18] :C Sans commentaire. [19] :ABC Sans commentaire. [20] :D Les blocs de branche bifasciculaires ne contreindiquent pas la Cordarone®, la Digoxine® ni le Tildiem®, mais l’association des trois doit être évitée. Le trouble étant ici bien toléré avec échappement haut situé on peut se contenter d’une surveillance sous scope après arrêt des médicaments bradycardisants. A plus longue terme, si une association potentiellement bradycardisante est indispensable, un pace maker définitif pourra être proposé. [21] :CD La tuberculose est l’étiologie la plus fréquente. [22] Elle permet de différencier ce tableau d’une cirrhose décompensée. [23] :A La constriction prédomine sur les cavités droites. [24] :ABCE Le tableau hémodynamique retrouve une égalisation des pressions diastolique de l’oreillette droite à l’artère pulmonaire, significative si supérieure au tiers de la systolique du VD, avec aspect de dip plateau. [25] :C En attendant la chirurgie, on mettra en route le traitement de l’insuffisance cardiaque. On recherchera une tuberculose (crachats, ponction pleurale, examen anatomopathologique du péricarde) et on mettra en route un traitement aussi tuberculeux. [26] :A Sans commentaire. [27] :D Elle recherche des lésions bilatérales. Elle permet le bilan dextension de la thrombose et apprécie le risque emboligène (vacuité de la veine cave). [28] :D Sans commentaire. [29] :B En cas d’atteinte des gros troncs veineux (veine iliaque, veine cave) un traitement fibrinolytique peut être entrepris en rabsence de contre-indication et si la phlébite est vue suffisamment tôt. Ce traitement ne diminue pas le risque d’embolie pulmonaire mais semblerait diminuer les séquelles post-phlébitiques. [30] :A Dans la myocardiopathie hypertrophique le souffle est de localisation mésocardiaque. [31] :ABCE B - Est le témoin du caractère serré du rétrécissement aortique E - Claquement d’ouverture de l’appareil valvulaire. [32] :ADE C - Les calcifications aortiques sont situées au niveau du point G 2 avec un mouvement vertical D - Lésion de jet du rétrécissement aortique. [33] :ABCD A - Signes d’hypertrophie ventriculaire gauche systolique B - Les troubles de conduction peuvent se voir par coulée calcaire sur le septum C.D. - L’hypertrophie ventriculaire gauche peut entraîner un bloc de branche gauche complet avec aspect QS en V1V2. [34] :C Le rétrécissement aortique est serré si le gradient pic à pic est supérieur à 70 mmHg A.B.D. - Apprécient le retentissement sur le ventricule gauche. [35] :BCD C - Les embolies sont calcaires, elles sont très rares. [36] :C Les dérivés nitrés ainsi que les diurétiques doivent être utilisés avec prudence dans le rétrécissement aortique car ils risquent de provoquer un collapsus par diminution trop importante de la précharge. Le tableau de ce patient est une indication formelle au remplacement valvulaire : le pronostic dun rétrécissement aortique avec insuffisance cardiaque est inférieur à un an. Dans son bilan (outre le bilan infectieux et préopératoire usuel) le doppler continu permettra de calculer le gradient VG-aorte, d’estimer la surface aortique, les explorations invasives comprendront un catéthérisme gauche ainsi qu’une coronarographie d’autant que le patient présente des douleurs angineuses. [37] :AD sans commentaire. [38] :C Examen non invasif, il permet de visualiser en cas d’IM un aspect de prolapsus d’une valve mitrale. Une épreuve de contraste (injection de microcavitation par une veine brocchiale) permet le diagnostic de rupture septale (jet négatif dans le VD). Le doppler pulsé peut mettre en évidence les flux anormaux. [39] :ABc A - La mise en place d’un catéther de Swan-Ganz permet la surveillance de la pression capillaire pulmonaire et du débit cardiaque et l’adaptation du traitement. [40] :A Elle est élevée D - L’HTAP est de type post capillaire sans gradient entre la pression artérielle pulmonaire et la pression capillaire pulmonaire. E - Elles sont augmentées du fait de la vasoconstriction généralisée (stimulation du système sympathique, hypoxie). Ce patient doit être proposé au chirurgien. En attendant l’intervention, une contre pulsion par ballonnet intraaortique pourra être proposée. [41] :A Durée <0,1 Os. Amplitude < 2,5 mm. [42] :D L’axe de QRS est perpendiculaire à la dérivation isoélectrique (aVL) et dans le sens de la dérivation la plus positive (D2). [43] :C Indice de Sokolow (SV1 + RV5) > 35 mm. [44] :C lschémie sous épicardique car T négative. Lésion sous épicardique car ST sus décalé. [45] :C Sans commentaire. [46] :C Sans commentaire. [47] :E C’est une prescription de première intention mais les troubles digestifs fréquents (20 %) obligent souvent au changement de thérapeutique. La prescription est précédée dune dose test avec surveillance ECG quelques heures après la prise dun comprimé d’hydroquinidine simple à la recherche dun allongement de respace PR, dun élargissement du QRS, dun allongement de l’espace QT qui contreindiqueraient la poursuite du traitement. [48] :A Sans commentaire. [49] :A Sans commentaire. [50] :E Il faut attendre l’anticoagulation efficace avant d’envisager une réduction. [51] :B Sans commentaire. [52] :D L’échographie montre les signes indirects de régurgitation (fluttering diastolique de la valve mitrale et du septum). Elle 3 permet d’apprécier le retentissement sur le ventricule gauche (mesure des diamètres ventriculaire gauche, calcul de la fraction de raccourcissement). Le doppler continu et pulsé permet le diagnostic de la régurgitation avec une spécificité et une sensibilité supérieures à 90 %. Différentes méthodes pour l’appréciation quantitative de la régurgitation sont proposées. [53] :D Sans commentaire. [54] :ACDE La diastole commence avec la fermeture des sigmoïdes et se termine avec la fermeture des valves auriculoventriculaires. La première phase est la relaxation isovolumétrique (D) la pression ventriculaire chute très rapidement ; quand elle est inférieure à celle de l’oreillette, les valves auriculoventriculaires souvrent. Débute alors le remplissage rapide (E) puis remplissage lent (C). La systole auriculaire (A) survient en télédiastole, elle contribue à 20 % du remplissage ventriculaire total. La fermeture des valves auriculo-ventriculaires survient quand la pression ventriculaire est supérieure à celle de l’oreillette. [55] :ACDE La péricardite rhumatismale n’évolue pas vers la constriction. Les conséquence du RAA sont par ordre de fréquence : le rétrécissement mitral, l’insuffisance aortique, l’insuffisance mitrale, l’insuffisance tricuspidienne, le rétrécissement aortique, rétrécissement tricuspidien. L’atteinte tricuspidienne est rarement isolée et on retrouve toujours une atteinte mitrale ou aortique. Il n’y a jamais d’atteinte pulmonaire. [56] :A La prophylaxie de l’endorcardite bactérienne est impérative, la porte d’entrée principale étant stomatologique. L’éradication des foyers dentaires se fera sous couverture antibiotique. C et D - Ne sont pas déconseillés devant l’absence d’insuffisance cardiaque. La patiente devra par la suite être suivie régulièrement par un examen clinique et des examens paracliniques simples (ECG radiographie de thorax, échographie, doppler pulse. doppler continu). L’indication chirurgicale ne doit pas en effet être portée au stade des signes fonctionnels qui sont tardifs. A côté de la classique augmentation de l’index cardiothoracique au delà de 0,6, la mesure des diamètre du ventricule gauche à l’échographie et la surveillance des fractions d’éjection à l’angio-scintigraphie ventriculaire gauche aident à poser l’indication opératoire. [57] :ABD Sans commentaire. [58] :ABCDE A - Recherche d’érosion costale au bord inférieur des côtes provoquées par la circulation colatérale. B - Elle montre un refoulement de l’icesophage par la dilatation de l’aorte sus jacente. C. D. - Elles visualisent la sténose et permettent le bilan : circulation colatérale ; état des complexe supraventriculaire et l’aspect ventriculaire. [64] :AC L’indication entre les deux se faisant selon la tolérance hémodynamique. [65] :BCD Les bêta-bloquants sont également possibles en l’absence de dysfonction ventriculaire gauche. [66] :D Il s’agit d’un rétrécissement mitral avec retentissement sur [61] le coeur droit (axe droit ; bloc :CD La notion d’extrasystole implique incomplet droit) et HTAP (éclat de B2 pulmonaire, la prématurité, elles sont larges grosses artères pulmonaire à car ventriculaires. la radio). [62] [67] :B :D Il permet de quantifier les Elle permet de faire le extrasystole-ventriculaire et diagnostic du rétrécissement recherche les critères de gravité mitral : aspect en genou, de cette extra-systol ie. mesure de la surface en Plusieurs classifications ont été bidimensionnel, attraction proposées. On retient, comme paradoxale de la petite valve critères de gravité, des et diminution de l’amplitude la extrasystoles nombreuses (>30 pente EF en TM ; d’apprécier par heure), polymorphes, répétitives, en salve, la présence l’état de l’appareil valvulaire et de tachycardie ventriculaire (plus sous-vavulaire de 3 extrasystoles successives), (remaniements, calcifications) ; de calculer la surface mitrale le caractère lié à l’effort. La ; d’apprécier le retentissement signification du phénomène R/T (dilatation de l’oreillette est actuellement discutée. gauche; des cavités droites, [63] HTAP). :BCD Le doppler continu permet le Ce sont les trois critères calcul du gradient et de la indispensables pour parler de surface mitrale. tachycardie ventriculaire. L’activité auriculaire est difficile à Le couplage des deux examens permet de poser repérer et on peut s’aider en faisant un tracé ECG rapide à 50 d’emblée l’indication chirurgicale. mm/s ou bien avec une sonde [68] oesophagienne. :D La capture et la fusion sont deux phénomènes pathognomomiques Sans commentaire. [69] de TV. La capture est un :E complexe d’origine supraventriculaire, la fusion a un La dilatation de l’oreillette gauche et la fibrillation aspect intermédiaire entre le segments en amont et en aval. E - Elle permet de visualiser la sténose au temps gauche si la sténose n’est pas franchissable par voie artérielle rétrograde. [59] :ACDE A.E. - Sont les conséquences de toute HTA. C - Elle prédomine au niveau des membres inférieurs. D - Elle est tardive [60] :D A la recherche d’un syndrome de Turner. 4 auriculaire favorisent la stase sanguine et la formation d’un thrombus auriculaire gauche. La localisation cérébrale est la plus fréquente. [70] :CE La mesure de la pression ventriculaire gauche et de la pression capillaire pulmonaire par catéther de Swan-Ganz ou la mesure de la pression dans l’oreillette gauche par catéthérisme trans-septal permettent de calculer le gradient de pression oreillette gauche - ventricule gauche ainsi que la surface mitrale. [71] :AC Sans commentaire. [72] :ABD Sans commentaire. [73] :E A - La trinitrine hormis son effet sur la précharge est aussi antispastique. [74] :AB D - Le HDL-cholestérol est au contraire “protecteur’ et n’est pas athérogène. Le rapport Apo A/Apo B est inversement corrélé au risque athérogène (l’apoprotéine A est la principale protéine du HDLcholestérol, lapoprotéine B du LDL-cholestérol). [75] :ABDE La consommation modérée d’alcool serait protectrice vis à vis de la coronaropathie ; c’est ainsi que l’on explique la fréquence relativement faible des maladies cardio vasculaires en France. [76] :A Sans commentaire. [77] :E Le spasme peut être associé aux lésions athéromateuses. Le test au Méthergin® ne sera réalisé qu’en l’absence de sténose significative. Il peut être réalisé en cours de coronaropaphie ou en milieu d’unité de soins intensifs cardiologiques avec enregistrement continu de l’ECG. [78] :AE La libération de l’effet stimulant sous bêta-bloquant favorise la vasoconstriction. [79] :C Sans commentaire. [80] :C Les blocs de branche peuvent en effet donner un dédoublement des bruits du coeur. L’élargissement du QRS avec grande onde R dans les précordiales gauches donnent le diagnostic de bloc de branche gauche complet. [81] :ABCD Sans commentaire. [82] :ACE Les troubles de conduction auriculo-ventriculaires sont rares. [83] :C Elle permet de surveiller les diamètres ventriculaires gauches, la fraction de raccourcissement (qui est corrélée à la fraction déjection) et de réunir les arguments en faveur d’une indication opératoire. [84] :B Sans commentaire. [85] :C Sans commentaire. [86] :BC A - Ne permet pas une bonne visualisation des axes vasculaires des membres 5 inférieurs. D - Le catéthérisme par la méthode de Seldinger n’est pas souhaitable devant la présence de lésion probable à ce niveau. B - Ne visualise pas l’aorte. [87] :D Ils ne diminuent pas la survenue des accidents dischémie aiguê et n’agissent pas sur les lésions athéromateuses et exposent aux accidents des anticoagulants. [88] :E Sans commentaire. [89] :E C’est le signe indirect de l’insuffisance aortique à l’échographie TM. [90] :E Elle signe l’insuffisance mitrale. Les autres résultats attendus seraient une HTAP postcapillaire avec pressions capillaires élevées sans gradient alvéolo-capillaire avec pressions droites élevées. Le débit cardiaque serait abaissé. [91] :B C’est une augmentation de la pression auriculaire due au reflux. [92] :E Le seul traitement est chirurgical avec remplacement valvulaire. En attendant, on mettra en route un traitement médical (intérêt des inhibiteurs de l’enzyme de conversion). [93] :E Dans les péricardites le sus décalage du segment ST est concave vers le haut. [94] :E Un épanchement de 500 ml est un épanchement important qui donnerait un tableau de tamponnade. [95] :C Le traitement comprend le repos au lit, les anti inflammatoires non stéroïdiens. Les anticoagulants sont contre indiqués en raison du risque théorique d’hémopéricarde et de tamponnade. Les corticoïdes favoriseraient les rechutes. [96] :BDE Lévolution des péricardites aiguês bénignes est favorable marquée par des rechutes possibles. LECG montre l’évolution électrique caractéristique avec aplatissement du segment ST puis négativation de T, enfin normalisation de T au bout de plusieurs semaines. [97] :AE Sans commentaire. [98] :D Sans commentaire. [99] :E A et C - Indique l’hypertrophie auriculaire gauche. B - Indique l’hypertrophie auriculaire droite. C - Se voit en cas d’hypertrophie ventriculaire droite. [100] :E En TM on voit: - un épaississement des feuillets mitraux - des calcifications - une diminution de ramplitude CE et de la pente EF avec disparition de l’onde a - une attraction de la petite valve vers la grande valve qui signe la fusion commissurale. [101] :D Sans commentaire. [102] :B Il n’y a pas dinsuffisance ventriculaire gauche : les conséquences hémodynamiques se situent en amont au rétrécissement. [103] :CD Lauscultation retrouve un souffle systolique râpeux maximal au deuxième espace intercostal droit, irradiant dans les vaisseaux du cou, le long du bord gauche du sternum. Son maximum est mésosystolique, il se renforce après diastole longue (ici après une extrasystole). Un clic protosystolique peut être entendu ainsi quun souffle protodiastolique témoignant dune insuffisance aortique associée. Labolition du B2 et un maximum télésystolique se retrouvent dans les RAC serrés. [104] :B A - Peut se voir. C - Traduit un bloc de branche gauche. D - Traduit rhypertrophie ventriculaire gauche. E - Les troubles de conduction sont dus à des coulées calcaires sur le septum. [105] :BD C’est l’atteinte idiopathique avec calcification (maladie de Monckeberg) qui est la plus fréquente. Elle survient plus fréquemment sur des anomalies congénitales (bicuspidie aortique). Latteinte rhumatismale constitue 10 % des RAO et est tardive vers 50-60 ans. B et D - Sont des causes 6 d’insuffisance aortique. [106] :E Etant donné la présence d’une symptomatologie fonctionnelle, on sattend à trouver un RAO serré. Le gradient VG-aorte est significatif à partir de 50 mm Hg et le RAO est considéré comme serré si le gradient est supérieur à 70 mm Hg (lindex cardiaque étant conservé). [107] :B Les embolies dans le RAC sont rares et ce sont des embolies calcaires. C - Le pronostic de survie est alors faible (inférieur à un an) et rindication chirurgicale est formelle. [108] :C Tableau typique d’angor d’effort quant au siège, aux irradiations, au type de la douleur. Les circonstances de déclenchement (marche en côte rapide), leur reproductivité (seuil ischémique) et l’arrêt à l’effort sont également typiques. [109] :CD C - C’est un bloc auriculoventriculaire du premier degré. D - L’indice de Sokolow est supérieur à 35 mm et donc indique une hypertrophie ventriculaire gauche. E - L’onde T peut être négative en D3 de façon physiologique. [110] :BD Sans commentaire. [111] :D On commencera le bilan par un doppler carotidien, examen non invasif; il ne détecte que la sténose supérieure à 50 %. L’angiographie précise mieux le siège, le degré de sténose, son étendue. [112] :D L’épreuve d’effort permet de faire le diagnostic d’angor d’effort, d’en apprécier la sévérité (niveau d’effort pour lequel apparaissent les signes, trouble du rythme ventriculaire...) Couplée à la scintigraphie myocardique, elle a une sensibilité et une spécificité respective de 85 % et de 90 %. Pour certains, la coronarographie serait systématique chez cet homme jeune. [113] :BCD Sans commentaire. [114] :C “Toute fièvre de plus 20 jours chez un patient porteur d’un souffle cardiaque doit être considérée comme une endocardite infectieuse”. D’autant plus que dans ce cas le tableau clinique est tout à fait évocateur d’endocardite d’Osier. On pratiquera, avant toute antibiothérapie, 9 à 12 hémocultures réparties sur 48 heures à l’occasion des pics fébriles ou des frissons. Elles permettent l’identification des germes et lantibiogramme. [115] :BE La porte d’entrée dentaire est la plus fréquente, le germe est alors le plus souvent un streptocoque non groupable. Les soins dentaires doivent se faire sous couverture antibiotique chez les valvulaires. [116] :B partiellement flottant dans le courant sanguin. [122] :BDE C - La phlébographie se fait à partir dune veine du dos du pied. B - Si la thrombose n’est pas adhésive, il n’y a pas de gêne au retour veineux et donc pas d’oedème. [123] :ABE [117] E - C’est le meilleur examen. :C Elle doit être bilatérale avec Sans commentaire. cavographie: elle fait le [118] diagnostic (non opacification :B d’un segment veineux, produit Il faut traiter d’urgence de contraste moulant le l’insuffisance cardiaque, en sachant que, si elle est rebelle au caillot), permet le bilan : traitement médical, une indication importance de l’obstruction, son étendue, présence d’un chirurgicale sera posée. caillot dans la veine cave. Le Lantibiothérapie sera entreprise doppler non invasif est une fois les hémocultures faites, réalisable au lit mais les faux elle est parentérale par voie négatifs sont fréquents (25 veineuse, sur perfusion à %). l’aiguille, associant deux [124] antibiotiques bactéricides, des :ABE synergiques à visée Les indications classiques antistreptococciques (pénicilline sont les thrombus flottants G et aminosides) pendant 6 des gros troncs veineux : semaines au moins. veine fémorale iliaque ou [119] cave (l’indication est plus ou :BD moins systématique selon les Tout foyer infectieux doit être équipes), les contreéradiqué. indications au traitement [120] anticoagulant, l’embolie :C pulmonaire malgré un Sans commentaire. traitement anticoagulant [121] efficace. :ACD A - C’est le syndrome de Cockett, La mise en place de certains filtres peut se faire par voie compression de la veine Iliaque jugulaire. gauche par artère iliaque droite. CD - Concernent la phlématia coeruléa : phlébite avec ischémie [125] :B artérielle aiguê par compression. Elle évoque une atteinte de Gamma : caractérise la phlébite l’artère fémorale droite surale. (dissection type I ou III de De B - La thrombo-phlébite est au contraire le stade constitué avec Bakey). On distingue trois organisation du caillot et réaction types 1 - (60 % des cas) Porte inflammatoire de la paroi au contraire de la phlébothrombose d’entrée au dessus des qui est le stade initial avec caillot sigmoïdes, aortiques, atteinte L’absence de végétation n’élimine pas le diagnostic. Elles apparaissent comme des échos anormaux ne limitant pas les mouvements des valves en TM. en bidimensionnel elles sont attenantes aux valves et on peut apprécier le nombre, la localisation, leur caractère pédiculé. A - Le fluttering est diastolique. 7 de l’aorte ascendante horizontale et abdominale jusqu’aux artères iliaques. Les gros vaisseaux du cou et les coronaires peuvent être touchés. 2- (10% des cas). Forme limitée à ratteinte entre les sigmoïdes et l’artère sous-clavière gauche 3 - Atteinte de l’artère sousclavière gauche jusqu’àu carrefour iliaque. Certains distinguent un type IV qui va de l’artère sous-clavière gauche jusqu’aux artères rénales. [126] :BC Le souffle diastolique n’est retrouvé qu’au cours des types I et II où il existe une dissection de l’anneau entraînant soit la bascule d’une sigmoïde, soit la dilatation de l’anneau par hématome pariétal. [127] :ABC B - L’infarctus du myocarde par dissection coronaire se retrouve dans 10 % des cas. C - L’hypertrophie ventriculaire gauche due aux antécédents d’hypertension est souvent retrouvée. [128] :A Laortographie visualise typiquement une image en double manchon avec une ligne claire correspondant à la zone disséquée. L’aorte est parfois comprimée par le faux chenal. La densité entre l’aorte et le manchon n’est parfois pas la même; ils ne sont parfois pas opacifiés dans le même temps. On retrouve enfin des signes de régurgitation dans le VG en cas dIA, une absence de visualisation d’une colatérale. [129] :C En l’absence de traitement: - 25 % de décès dans les 24 premières heures - 66 % de décès au cours de la première semaine - 80 % de décès au bout d’un mois. (95 % dans les types I et lI 35 % dans les types III) [130] :ACE L’hypertension artérielle est retrouvée dans 75 % des cas. C.E - Sont des maladies du tissu élastique. Les autres formes étiologiques concernent : les cardiopathies congénitales (coarctation de l’aorte, bicuspidie aortique, CIV) la grossesse, l’aortographie, les canulations artérielles pour circulation extra-corporelle. [131] :AE Les indications chirurgicales principales sont les types I et Il. La mortalité opératoire est de 25 à 30%. Le traitement consiste en un remplacement de l’aorte disséquée par une prothèse en dacron. On utilise parfois des colles biologiques. [132] :ABDE Sans commentaire. [133] :ABCDE A - Est souvent normal. On recherche une ascension de la coupole diapharagmatique, une atélectasie en bande, un épanchement pleural, une amputation dune branche de l’artère pulmonaire, une hyperclarté. B - Est anormal dans la plupart des embolies massives. On peut trouver une tachycardie sinusale, des troubles du rythme supraventriculaire, une rotation axiale droite avec aspect S1Q3, un bloc de branche droite, des troubles de la repolarisation dans les précordiales 8 droites. Tous ces signes sont fugaces. C - Montre un effet shunt. D - Normale, elle élimine l’embolie pulmonaire mais les faux positifs sont nombreux. E - Elle permet le diagnostic de phlébite, d’apprécier l’étendue de la thrombose, recherche l’existence de thrombus cave. [134] :BD Sans commentaire. [135] :A Elle est systématique à dose iso-coagulante. [136] :D Elle permet d’apprécier le degré d’obstruction : obstruction <40 % ; embolie peu importante, obstruction comprise entre 40 et 59 % ; embolie sévère, obstruction > 60 % ; embolie massive (index de Miller). Lhypocapnie importante et la présence des signes ECG sont également en faveur d’une embolie pulmonaire grave. [137] :AB A - Héparinothérapie par voie veineuse à dose efficace 5 mglkglj. C - Se discuterait dans les formes graves avec embolie massive si vues tôt. [138] :E Cette indication se discuterait en cas de caillot flottant cave, de contre-indication au traitement anticoagulant, de récidive d’embolie pulmonaire malgré un traitement anticoagulant à dose efficace. [139] :C Il faut un bilan de coagulation systématique avant tout traitement anticoagulant, avec La survenue à l’effort de ces syncopes est tout à fait évocatrice. Lexistence d’un obstacle à l’éjection rend difficile l’augmentation physiologique du débit cardiaque à l’effort d’où apparition des symptômes à [141] l’effort. :CE [146] L’héparine se fixe sur :B rantithrombine III et accélère la L’échographie cardiaque permet neutralisation de la thrombine. de faire le diagnostic de Elle neutralise également le rétrécissement aortique en facteur Xa. visualisant des sigmoïdes [142] épaissies, parfois calcifiées, à :C Le temps de céphaline activée l’ouverture diminuée. Elle apprécie la voie intrinsèque de apprécie le retentissement sur le la coagulation, facteurs XII, XI, ventricule gauche (degré d’hypertrophie). IX, VIII ainsi que le tronc Le doppler continu permet de commun : V, X, Il et I. Cest le calculer le gradient et la surface test le plus courant pour la aortique avec une bonne surveillance d’un traitement à l’héparine. Le test de HowelI est corrélation à l’étude un test de coagulation global et hémodynamique. [147] le temps de Quick explore la :C voie intrinsèque facteur VII, X, L’indication chirurgicale doit être V, Il, I. portée devant ce rétrécissement [143] aortique serré. La survenue de :B On distingue une thrombopénie syncope est un indice de gravité. précoce (au 3e jour), modérée, Les traitements digitaliques et sans signe clinique, régressant vasodilatateurs ne sont pas souhaitables car augmentent le spontanément en quelques jours et une thrombopénie plus gradient VG-aorte. [148] tardive (10e jour) de :D mécanisme immunologique En effet la patiente présente des avec risque de thrombose, troubles de la conduction avec imposant le passage à BAV I et bloc de branche droit. rhéparine de bas poids Ces troubles sont soit dûs à une moléculaire ou aux anti coulée calcaire sur le septum, vitamines K. soit à un processus dégénératif [144] (maladie de Lenègre) et il existe :AC un risque de bloc auriculoA rexamen clinique, en faveur ventriculaire postopératoire. du caractère serré on retient: [149] - un B2 aboli à la base ou :CD dédoublé paradoxalement Sans commentaire. - un Bi diminué à la pointe - un maximum télésystolique du souffle [150] :B - un pincement de la Sans commentaire. différentielle de la TA. [151] [145] :D :C numération plaquettaire de référence, si l’héparine est utilisée. [140] :D Sans commentaire. 9 Lischémie aiguê du nombre inférieur est une urgence vasculaire. [152] :C Sans commentaire. [153] :ACD Sans commentaire. [154] :B Il peut constituer une contreindication à ranesthésie générale d’autant que le patient a déjà fait des accidents ischémiques transitoires. [155] :C La chute tensionnelle est presque constante portant sur la systolique. [156] :E Le territoire septal profond associe l’atteinte antéroseptale et inférieure. [157] :BC Les CPK s’élèvent à partir de la 6e heure et se normalisent à partir de 48-72 heures. La fraction MB est spécifique du myocarde. L’importance de l’élévation est liée à l’étendue de la nécrose. [158] :D Les troubles du rythme sont fréquents dans les trois premières heures. Les extrasystoles ventriculaires sont fréquentes (70 %). Les tachycardies ventriculaires sont vues dans 10 à 30 % des cas. Les troubles du rythme sont responsables de 30 à 40 % des décès précoces. [159] :C Le syndrome de Leriche est dû à l’atteinte de la bifurcation aortique. Cliniquement, il existe une claudication D - Traduit une insuffisance vraisemblablement fonctionnelle par hypovolémie efficace. [166] :BDE B - Est un signe d’insuffisance tricuspidienne. L’inspiration [160] majore le retour veineux et :C En cas de surcharge pariétale, augmente donc la fuite avec égalisation des pressions le doppler montre une auriculaires et ventriculaires. disparition du ressaut sur la D - On retrouve une HTAP portion descendante de la (pression capillaire> 12 mm Hg) courbe. En cas de sténose, on note une de type post-capillaire (absence de gradient entre l’artère disparition de l’onde négative pulmonaire et le capillaire), ainsi de reflux diastolique, une qu’un gradient accélération de la vitesse auriculoventriculaire systolique, avec courbe plus (la pression capillaire étant le empatée. La sténose est reflet de la pression dans significative si on note une démodulation du signal en aval. l’oreillette gauche). E - Traduit l’insuffisance [161] ventriculaire droite. :A [167] B - Est à éviter devant la :C présence de souffle systolique Sans commentaire. sur les axes iliaques. [168] D - N’est pas assez :C performante pour la Les premières enzymes à visualisation des artères s’élever sont les CPK vers la 6e périphériques. heure. Certains dosent la A - Il faudra éliminer un myoglobine qui est élevée dès la anévrysme de l’aorte 3e heure. C’est un test sensible abdominale. mais peu spécifique. [162] [169] :A :C Il s’agit dune atteinte bilatérale Le malaise vagal est fréquent étagée et on retiendra donc le dans les infarctus inférieurs, il pontage aorto-bifémoral. Il se réagit bien à l’Atropine®. fera au moyen d’une prothèse en dacron. La mortalité opératoire est de 2 % et la [170] :A perméabilité à 5 ans de 80 %. B - Infarctus latéral. [163] C - Infarctus antéro-septal. :BC D - Infarctus septal profond. Sans commentaire. E - Infarctus inféro-latéral. [164] [171] :ACE :E A.C. - Se voient dans L’anomalie la plus précoce est l’insuffisance tricuspidienne. une ischémie sous endocardique [165] : onde T ample, positive :BCE symétrique. Puis apparait la B.C. - Témoignent du retentissement sur le foie avec lésion sous-épicardique : sus décalage de ST convexe vers le cytolyse et cholestase puis haut englobant l’onde T. insuffisance hépato-cellulaire. intermittente de fesse ou de cuisse bilatérale, une impuissance. A l’examen, on note l’abolition des deux pouls fémoraux. 10 Associée à l’onde Q de nécrose qui apparait vers la 6e - 12e heuren, elle costitue l’onde en dôme de De Pardee. Ce sus-décalage disparaît en quelques jours L’onde T se négative à la 48e heure. L’onde Q de nécrose est le plus souvent définitive, l’onde T évolue de façon variable. [172] :C Il associe bradycardiehypotension avec baisse de la pression veineuse centrale, nausées vomissements. [173] :AB Sans commentaire. [174] :AD Le galop droit est un signe de décompensation cardiaque droite indiquant alors une embolie pulmonaire grave. La tachypnée importante traduit un effet shunt important; une Pa 02 <60 mmHg est un indice d’embolie pulmonaire grave. [175] :B L’héparine est utilisée en perfusion continue intraveineuse à dose efficace 500 Ul/kg/j. Le relais sera pris ensuite par les antivitamines K. La durée totale du traitement anticoagulant sera de 3 à 6 mois selon les auteurs. [176] :ACD L’angiographie permet de confirmer le diagnostic et d’apprécier l’importance de l’amputation pulmonaire (embolie peu importante si < à 40 %, embolie sévère si comprise entre 40 et 59, massive si > à 60 %. Elle est effectuée dans le même temps que la phlébographie qui permettra de faire le diagnostic de phlébite et recherchera sur les images de cavographie un thrombus flottant. La scintigraphie, examen non spécifique, éliminera le diagnostic si elle est normale. Dans ce cas-ci elle n’aide pas au diagnostic (l’angiographie sera faite de toute façon) mais est un examen de référence qui pourra être répété par la suite afin de juger de l’évolution sous traitement. [177] :B C’est une fibrillation auriculaire car il n’y a pas d’activité auriculaire organisée et les QRS sont fins et irréguliers. C - Un flutter serait régulier [178] :A C’est le diagnostic le plus probable devant le passage récent en arythmie. L’accident évoque une topographie sylvienne superficielle droite. E - Si la sténose carotidienne gauche avait été en cause, la topographie de l’accident ischémique aurait été à droite. [179] :E Léchocardiogramme permettra un nouveau bilan : retentissement (recherche d’une dilatation de l’oreillette gauche, des cavités droites, recherche de signes d’HTAP), mesure de la surface mitrale, appréciation de l’appareil sous valvulaire, recherche de calcifications. Le doppler continu permet la mesure du gradient de pression, le calcul de la surface mitrale. Dans certains cas, l’indication opératoire peut se poser au vu des résultats de l’écho-doppler sans nécessité d’examen invasif. [180] :A On discutera également le remplacement valvulaire, la réduction du trouble du rythme. [181] :AC Sans commentaire. [182] :B L’héparinothérapie doit être faite en intraveineuse continue ou discontinue (toutes les deux heures), à la dose de 500 Ul/kg/j, de façon à être efficace (TCK à deux fois le témoin). [183] :E Sans commentaire. [184] :C Sans commentaire. [185] :D A - L’activité rénine plasmatique serait élevée. C - L’intoxication à la réglisse peut donner une HTA avec hypokaliémie, mais l’aldostérone est normale [186] :AC Sans commentaire. [187] :C C’est le diagnostic le plus probable devant le tableau d’HTA avec hypokaliémi, hyporaldostéronisme, ARP basse et inefficacité du test au Captopril®. A - HTA avec hypokaliémie et aldostérone normale. B - L’ARP et l’aldostérone sont élevés. D - L’ARP et l’aldostérone sont élevées. Le test au Captopril® est positif. [188] :BE C - L’écho est rarement positive. E - Montre une fixation en cas dadénome, une fixation bilatérale en cas d’hyperplasie. On pourra faire aussi une 11 phlébographie des surrénales avec dosage daldostérone. [189] :CD ce traitement est mis en route en attendant la chirurgie. Il comportera également un régime désodé et une recharge potassique. [190] :C Le renforcement présystolique correspond à la systole auriculaire, or la patiente est en arythmie par fibrillation auriculaire donc sans systole auriculaire. A - Signe dHTA. B - Signe d’insuffisance tricuspidienne. D - Signe d’insuffisance aortienne. E - Signe d’insuffisance pulmonaire. [191] :D La systole auriculaire assure 20 % du volume de remplissage du ventricule gauche. [192] :AC A - Est un tournant évolutif de la maladie. C - Est une complication classique du rétrécissement mitral par embolie à partir d’un thrombus de l’oreillette gauche, favorisée par la stase sanguine, elle-même favorisée par la fibrillation auriculaire et la dilatation de l’oreillette gauche. Leur fréquence est estimée à 65 %. [193] :B Sans commentaire. [194] :CD La présence d’un trouble du rythme supraventriculaire sur valvulopathie mitrale impose dune prothèse valvulaire. E - Indication à une plastie ou prothèse valvulaire. Actuellement, on peut proposer au rétrécissement mitral pur sur valves souples, la réalisation dune valvuloplastie avec mise en place du ballon de dilatation par catéthérisme trans-septal. [203] :AE A - En faveur du caractère éjectionnel : le frémissement systolique, le maximum mésotélésystolique l’irradiation aux vaisseaux du cou. D - Elles seraient sous la ligne décrite. Les calcifications sont étudiées en OAD et OAG. [204] :A Sans commentaire. [205] :B Les troubles de conduction sont [198] possibles au cours du :ABCDE rétrécissement aortique par Toutes ces éventualités coulée calcaire sur le septum, peuvent se voir. mais les syncopes ne sont pas [199] liées à l’effort. :A [206] Il nécessite un catéthérisme :ABCE droit et gauche. Le gradient peut être mesuré au A - Montre des sigmoïdes épaissies, calcifiées à l’ouverture doppler continu. diminuée. [200] B - Apprécie le retentissement :D sur le ventricule gauche. Elle apprécie en outre le C - La fraction de retentissement (dilatation de l’oreillette gauche, dilatation des racourcissement calculée à partir des diamètres mesurés est cavités droites, HTAP) elle corrélée à la permet de mesurer la surface fraction d’éjection. mitrale. Le doppler permet la E - Le doppler continu estime le mesure du gradient VG-aorte et la surface gradient de pression et aortique. rappréciation de la surface [207] mitrale. :C [201] Sans commentaire. :AE Sans commentaire. [202] [208] :D :CDE C - C’est une contre-indication à Le diagnostic est évoqué devant le caractère de la douleur la commissurotomie à coeur augmentant à rinspiration, fermé. D - Nécessite la mise en place rassociation avec un frottement l’anticoagulation. [195] :A Il recherchera les troubles de la repolarisation pendant les crises douloureuses ainsi que les troubles du rythme et de conduction associés. Il faudra au besoin le répéter. Dans un deuxième temps, il faudra proposer un test au Néthergin® après avoir éliminé une sténose significative à la coronarographie. [196] :B Sans commentaire. [197] :BCD LAvlocadyl® est contre-indiqué du fait de son activité sympathicomimétique intrinsèque. 12 péricardique et une fièvre précoce. [209] :BCD Sans commentaire. [210] :C Sans commentaire. [211] :C A - Le surpoids ne fait pas partie, stricto sensu, des facteurs de risque cardiovasculaires prouvés. Il doit être corrigé cependant. B.D. - L’apoprotéine B est un des constituants des CDL et son élévation est athérogène. Le taux de LDL-cholestérol élevé est au contraire protecteur. E - L’HTA est par définition une TA> 160/95 mmHg. [212] :ACDE Sans commentaire. [213] :C Elle doit être réalisée avec un matériel de réanimation à proximité. Les contreindications sont langor instable, la sténose du tronc commun, I’HTA et rinsuffisance cardiaque non contrôlées, le thrombus du VG, la péricardite, les troubles du rythme et de conductions graves, le rétrécissement aortique et la cardiomyopathie obstructive. Elle est positive devant une douleur angineuse et/ou un sous décalage de ST horizontal ou descendant de 1 mm au moins pendant 0,08s. D - La scintigraphie au repos ne permet pas de détecter l’ischémie. Elle visualise les zones nécrosées. [214] :B Sans commentaire. [215] :CE E - En raison des antécédents d’asthme. C - En raison des effets secondaires majeurs (neuropathie périphérique, amaigrissement, hypoglycémie, atteinte hépatique...). [216] :E On choisit la chirurgie en raison de l’âge jeune du patient et de l’atteinte bitronculaire. [217] :B Sans commentaire. [218] :D Ils diminuent la mortalité après infarctus du myocarde. [219] :B Le caractère expansif de la masse est fondamental. [220] :A Examen le plus simple, la radiographie d’abdomen sans préparation de face et profil montre souvent des calcifications linéaires diminuant ranévrisme. Néanmoins, l’échographie est souvent demandée de première intention. [221] :B Question annulée. [222] :B Il existe une relation de type exponentiel entre la taille de l’anévrisme et le risque de rupture à 5 ans. Le risque est majeur au delà de 5 à 6 cm de diamètre. [223] :C L’opération consiste en une mise à plat-greffe par prothèse anastomose en terminoterminal. [224] :C Sans commentaire. [225] :C Sans commentaire. [226] :BCE Sans commentaire. [227] :D Le phénomène de vol vertébral peut avoir une traduction neurologique sévère. [228] :D Le risque de rupture impose l’intervention chirurgicale. [229] :A L’anémie sévère est une cause d’angor fonctionnel, le souffle systolique au foyer aortique n’est pas synonyme de rétrécissement aortique symptomatique. [230] :ABcDE L’ensemble du tableau est en faveur d’une anémie aiguê importante et mal tolérée. [231] :E La correction de l’hémorragie et de l’anémie est prioritaire. [232] :C Sans commentaire. [233] :BE La présence de prodrome et la bradycardie sont en faveur de ces hypothèses. [234] :E Sans commentaire. [235] :B Sans commentaire. [236] :E L’épisode douloureux throracique unique et atypique ne justifie pas la mise sous antiangineux avant toute investigation complémentaire. 13 [237] :C L’activité auriculaire régulière et diphasique, à 300lminute, est bien vue dans les dérivations inférieures. [238] :B Le flutter est une tachycardie supraventriculaire le plus souvent régulière. [239] :A Sans commentaire. [240] :B Malgré le caractère modérément emboligène, l’anticoagulation s’impose en cas de flutter auriculaire. [241] :CD Ce sont les deux traitements les plus efficaces. [242] :AC Lindication de la méxilétine est à l’étage ventriculaire. [243] :E Les données auscultatoires, radiologiques et électrocardiographiques sont en faveur du diagnostic du rétrécissement mitral. [244] :D Léchocardiogramme pourra confirmer ce diagnostic. [245] :D Le RM se complique volontiers d’accès paroxystique de fibrillation auriculaire avant que celle- ci ne devienne permanente. Le fait que le rythme cardiaque au cours de l’accès soit irrégulier et que cet épisode se soit accompagné d’une embolie cérébrale plaide également en faveur de ce diagnostic. [246] s’inscrit dans un tableau d’IVD avec turgescence jugulaire ; enfin, le microvoltage traduit surtout l’abondance de l’épanchement. [253] :B Le traitement comportera le repos au lit jusqu’à disparition de la douleur et de la fièvre et la prescription d’aspirine (2 à 3 g/24 h) ou d’anti inflammatoires non stéroïdiens. Le traitement corticoïde dans cette étiologie n’est pas indiqué dans un premier temps et favoriserait les rechutes. [254] :D Le bigéminisme ventriculaire est défini par l’alternance d’un complexe sinusal et d’une ESV. [255] :B Le Holter de 24 heures permet d’apprécier la sévérité de l’hyperexcitabilité ventriculaire (classification de Lowa). [250] [256] :BC :BC Le tracé ECG présente Exceptionnellement, une révolution classique en quatre tachycardie ventriculaire peut stades: 1- Sus-décalage de ST concave être irrégulière, spontanément ou sous anti-arythmique. en haut [257] 2- Retour de ST à la ligne :AC isoélectrique avec T aplatie La Xylocaïre® est surtout efficace 3- T négative 4- Retour de l’onde T à la ligne dans les troubles du rythme ventriculaire à la phase aigué de isolélectrique en quelques l’infarctus. semaines ou quelques mois. [258] [251] :BCDE :D La tamponnade peut également Le traitement antiarythmique préventif fait appel aux émailler l’évolution d’une médicaments de la classe I ou à péricardie aigué bénigne mais reste une complication plus rare lamiodarone. [259] (ce QCM sous-entend que :C l’étiologie de la péricardite est Le souffle traduit une insuffisance virale). mitrale télésystolique. [252] :CDE Le pouls de Kussmaul [260] correspond à une diminution de : B D E La fibrillation auriculaire et les l’intensité du pouls lors de extrasystoles sont les troubles du l’inspiration, le foie douloureux :E La réponse est à l’évidence (E), bien qu’une erreur de l’énoncé ou de l’item existe dans la topographie droite de l’embolie et non gauche (hémiparésie droite). [247] :CE L’enregistrement simultané des pressions dans le capillaire pulmonaire ou 10G et le VG permettra d’établir le gradient de pression entre les deux cavités et d’évaluer la surface mitrale en fonction du débit cardiaque (formule de Gorlin). [248] :AC Sans commentaire. [249] :C La douleur est soulagée lors de la position penchée en avant ou assise, et est aggravée par le décubitus. 14 rythme les plus fréquemment rencontrés dans le prolapsus mitral. Néanmoins, malgré leur caractère irrégulier, les palpitations sont compatibles avec n’importe quelle arythmie. [261] :BC La proposition (D) s’observe dans la cardiomyopathie obstructive. A et E - Sont des signes de rétrécissement mitral. [262] :AC La survenue dextrasystoles isolées sans phénomène répétitif au caractère répétitif, n’impose pas un traitement antiarythmique. Sinon, les bêta-bloquants sont les plus efficaces dans cette pathologie. [263] :B La fréquence est estimée de 5 à 20 % selon les études. [264] :D L’atteinte de la petite valve est la plus fréquente. [265] :ACE Une prophylaxie de l’endocardite est nécessaire comme dans toutes les valvulopathies. [266] :BDE La paralysie sensitivo-motrice ne permet pas de trancher dans le mécanisme de Iischémie et l’existence d’une claudication ancienne plaiderait plutôt pour une origine thrombotique aiguê athéromateuse. [267] :ABC Tous ces éléments traduisent l’existence d’une artérite antérieure. L’évolution rapide n’est pas en faveur car l’existence d’une circulation sont formellement indiquées en cas d’antécédents veineux. [275] :C Sans commentaire. [276] :D L’hypertrophie concentrique du VG est un bon reflet de la sévérité du RA. [277] :D Devant un gradient VG - AO à 90 mm Hg, a fortiori si le patient est symptomatique, il y a une [270] indication de remplacement :ACE valvulaire. Le délai supérieur à 8 heures [278] d’ischémie complète, la :E précarité du terrain et Dans ce tableau, seule la l’existence d’un lit d’aval de coronarographie, pratiquée en mauvaise qualité sont autant même temps que le cathétérisme d’arguments pour faire une gauche, permettra d’éliminer amputation d’emblée. formellement une athérosclérose [271] cornarienne. :E Les tests d’effort ne sont pas Il s’agit d’une phlébite indiqués dans le RAO. superficielle. Aucun de ces examens n’est nécessaire, sauf [279] :CE en cas d’extension au niveau Sans commentaire. de la crosse de la saphène [280] interne, où certains problèmes :D diagnostiques peuvent être Classe 3 : dyspnée apparaissant tranchés par une pour des efforts légers, gênant la phlébographie. vie courante. [272] :CD Le repos au lit est contre[281] :D indiqué. Une contention Lexistence d’un B3 traduit une élastique peut être indiquée. régurgitation mitrale assez [273] importante. :ABC [282] Il s’agit d’une thrombose :D veineuse profonde. Le roulement diastolique peut Une épreuve au fibrinogène accompagner une fuite mitrale marqué se fait dans quelques pure. La perte de la systole centres spécialisés avec une auriculaire due à la fibrillation bonne corrélation avec les auriculaire fait qu’il ne pourra être résultats de la phlébographie. En pratique, un doppler veineux en aucun cas présystolique. et surtout la phlébographie sont [283] :AB suffisants. Sans commentaire. [274] [284] :AD :ABCE Souvent prises de façon Bien que certains auteurs aient systématiques, ces mesures collatérale rend le caractère de l’ischémie souvent incomplet. [268] :B Sans commentaire. [269] :ADE Lacidose s’accompagne souvent d’une hyperkaliémie pouvant être menaçante. La stase vasculaire et la nécrose musculaire peuvent s’accompagner d’une CIVD. 15 pu rapporter des atteintes des muscles papillaires d’origine syphilitique et pouvant être responsable dIM, cette étiologie est surtout classique dans lIA. [285] :ABDE Sans commentaire. [286] :BD Seuls ces deux examens permettent une étude maphologique précise du mécanisme lésionnel. [287] :D Une éventuelle asymétrie des pouls constituerait un argument de plus en faveur d’une dissection. [288] :D La scintigraphie myocardique n’a vraiment aucun intérêt dans le diagnostic de la dissection aortique. [289] :D Seule l’aortographie rétrograde permettra de confirmer le diagnostic et d’apprécier l’extension exacte de la dissection. [290] :D Sans commentaire. [291] :B Etant donné les chiffres tensionnels, cette mesure thérapeutique sera prise immédiatement en attendant l’intervention chirurgicale puisqu’il s’agit ici d’un type I ou Il (aorte ascendante). [292] :C L’arc supérieur droit répond au tronc veineux brachiocéphalique droit. [293] :E Le fluttering mitral est un signe d’insuffisance aortique. [294] :D Une maladie mitrale évoluant depuis 20 ans, et en oedème pulmonaire, est incompatible avec des pressions droites et artérielles pulmonaires normales. [295] :B Londe V capillaire est en général d’autant plus élevée que l’insuffisance mitrale est plus sévère. [296] :E La présence d’insuffisance ventriculaire gauche (OAP récent) contre-indique l’emploi des bêtabloquants. [297] :C Le renforcement présystolique du roulement, généré par la systole auriculaire, fait défaut en cas de fibrillation auriculaire. [298] :D La contribution de la contraction auriculaire au remplissage ventriculaire est en effet importante dans le RM. [299] :ACE Les troubles du rythme ventriculaire sont rares dans la sténose mitrale. [300] :B Les digitaliques sont prescrits de première intention. [301] :CD Une anticoagulation efficace doit être obtenue rapidement d’où l’emploi de l’héparine. [302] :A L’insuffisance aortique importante s’accompagne d’un souffle systolique de débit. [303] : QUESTION ANNULEE [304] :C Le streptoccoque non groupable est à l’origine de 35% des endocardites et est le germe le plus souvent rencontré devant une porte d’entrée dentaire. [305] :C Une association de deux antibiotiques bactéricides est nécessaire. Les streptoccoques sont en règle très sensibles à la pénicilline G (exceptés ceux du groupe D). [306] :D La mise en évidence de végétations valvulaires permet d’affirmer le diagnostic d’endocardite. [307] :ABCE La survenue d’abcès septal peut être à l’origine de trouble conductif. [308] :ABE Il débute après le claquement d’ouverture mitrale, augmente à l’effort. Le renforcement présystolique de ce roulement disparaît en fibrillation auriculaire. [309] :ACD Dans le RM pur, il n’y a pas dHVG mais il peut y avoir des signes de retentissement ventriculaire droit. A et C sont des signes d’hypertrophie auriculaire gauche. B est un signe d’hypertrophie auriculaire droite. [310] :E En général, il existe un mouvement paradoxal antérieur de la petite valve (feuillet postérieur) qui suit la grande valve. [311] :D 16 L’allongement de l’arc inférieur gauche traduirait une dilatation du ventncule gauche qui n’existe pas. On peut voir néanmoins un déplacement de l’arc inférieur gauche par une dilatation du VD avec une pointe susdiaphragmatique. [312] :B Le ventricule gauche étant normal et la sténose mitrale située en amont, il n’y a aucune raison d’observer une augmentation de la pression télédiastolique du ventricule gauche. [313] :BCE La douleur thoracique de la péricardite peut imiter dans son caractère constrictif une douleur dorigine coronarienne; néanmoins, dans ce cas, l’accentuation des douleurs lors de la respiration, la position antalgique penchée en avant et la fièvre d’emblée oriente vers une origine péricardique. [314] :C La ponction péricardique à visée diagnostique est sans aucun doute à réaliser en dernier recours pour préciser l’étiologie de la péricardite mais en aucun cas pour en faire le diagnostic elle est en général réservée aux formes sub-aiguês d’évolution traînante. La ponction péricardique à visée décompressive est par contre plus fréquemment réalisée en cas de tamponnade. [315] :B Il s’agit classiquement d’un sus-décalage de ST concave vers le haut évoluant en 4 stades avec retour à la ligne isoélectrique puis renégativation de l’onde T ; ces anomalies siègent en règle dans toutes les dérivations. On peut également rencontrer un sous-décalage de PQ, des troubles du rythme supraventriculaire (ESA, FA), une alternance électrique ou un microvoltage en cas d’épanchement abondant. [316] :E Le risque d’évolution d’une péricardite aiguê idiopathique vers une péricardite constrictive est très rare. [317] :B Le traitement classique de la péricardite aigué idiopathique comprend le repos au lit, la prescription d’antiinflammatoires non stéroïdiens ou de salicylés, et éventuellement d’antalgiques. Les corticoïdes sont à éviter, car ils pourraient favoriser les rechutes. [318] :BD La réponse à ce QCM est discutable : la sévérité de Ihypoxémie et les signes de choc avec baisse de la pression artérielle sont les 2 éléments traduisant le plus la gravité de cette EP mais la tachycardie importante, les signes de coeur pulmonaire aigu à l’ECG et les formes syncopales se voient plus souvent dans les EP graves. La réponse ABCDE pourrait donc être également acceptée. [319] :C Il n’y a pas de faux négatifs à la scintigraphie pulmonaire mais uniquement des faux positifs. [320] :ABCD Les indications des traitements fibrinolytiques concernent les embolies pulmonaires graves sur le plan hémodynamique (état de choc et signes d’insuffisance ventriculaire droite), prouvées par une angiographie pulmonaire (montrant une amputation d’au moins 40 %) l’administration peut se faire par voie veineuse centrale ou périphérique ; souvent l’administration en bolus de très fortes doses est également possible. Exemple de posologie streptokinase après 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone pour éviter les allergies : 250 000 UI / 30 minutes (dose de charge) puis 100 000 UI I heure pendant 24 heures. que le réseau profond est normal. [324] :ACD Une autre complication est la thrombose veineuse superficielle. Enfin les thromboses veineuses profondes peuvent se compliquer de varices mais l’inverse n’est pas vrai. [325] :C L’importance des varices et le fait qu’il s’agisse d’une incontinence de la valvule ostiale de la saphène interne plaident pour un traitement chirurgical, d’autant que le réseau profond semble [321] normal (contre-indication à la :ADE L’hémorragie digestive de grande chirurgie dans le cas contraire). Les scléroses sont abondance impose l’arrêt du plutôt réservées aux varices traitement anticoagulant et tronculaires modérées et aux l’existence d’un thrombus varicosités. fémoro-iliaque gauche impose [326] d’interrompre chirurgicalement la :B veine cave par un clip ou de La sclérose et le traitement mettre en place un filtre de chirurgical sont contreGreenfiels, afin d’éviter d’autres indiqués au cours de la migrations pulmonaires. grossesse dans la mesure où [322] les varices peuvent :ABD partiellement régresser après Une contre indication au l’accouchement. traitement anticoagulant au long [327] cours est également une contre:DE indication mais dans l’item C, on A B C - Sont des caractères n’envisage qu’une contreindication à l’héparine qui pourrait communs à la crise d’angor et à l’infarctus du myocarde. éventuellement faire utiliser les [328] antivitamines K. :C D est discutable : en général L’aspect d’ischémie sousl’interruption cave se fait surtout endocardique (onde T amples dans les caillots flottants de la veine cave, mais cette indication et pointues) et de lésion sousépicardique est visible de peut être étendu aux caillots V2 à V5. iliaques. Il s’agit donc probablement [323] d’un infarctus antérieur :A étendu. Le reflux à la toux au niveau du [329] Scarpa traduit une incontinence :B de la valvule ostiale de la B est le plus précoce (3 saphène interne. L’épreuve de premières heures) et le plus Perthes (varices diminuant à la transitoire. Dans les heures marche avec un garrot) montre 17 qui suivent, apparition de E puis antérieur une sévérité et une étendue de l’ischémie de A. myocardique à l’effort responsable d’une dysfonction [330] ventriculaire gauche. Cette chute :E tensionnelle peut également Les CPK sont les premiers s’observer en cas de cardiopathie enzymes à &élever mais en règle pas avant la 6ème heure. évoluée quelque soit son origine traduisant alors une inadaptation [331] de la performance ventriculaire :D La xylocaïne est le médicament gauche à l’effort. [336] de choix dans les arythmies :A ventriculaires à la phase aigué La coronarographie s’impose en de rinfarctus du myocarde. La réponse E aurait également raison de la sévérité probable put se discuter mais l’apparition des lésion coronaires. [337] de taux sériques efficaces :D après une dose de charge de cordarone est retardée et donc La survenue de douleurs spontanées chez ce patient qui l’action sera moins immédiate présentait jusque là uniquement qu’avec la xylocaïne. un angor d’effort authentifié par [332] une épreuve d’effort très positive :DE (importance du sous-décalage Les fibrinolytiques administrés qui survient pour un faible palier) précocement (avant la quatrième heure) permettent de doit être considéré comme un angor instable et justifie limiter la taille de rinfarctus en l’hospitalisation en unité de soins reperméabilisant l’artère intensifs. coronaire thrombosée (étude [338] GISSI par exemple). L’aténolol :B en IV puis per os a également fait preuve d’une efficacité dans Le caractère irrégulier, le début brutal et la fin progressive des la prévention de la mortalité crises de tachycardie sont en précoce et tardive, et la faveur d’une fibrillation prévention des récidive auriculaire. d’infarctus (étude ISIS). [333] [339] :B :B Compte tenu de la survenue de Critère de positivité : souscrises de tachycardie décalage de ST > à 1 mm à paroxystique, l’enregistrement de partir du point J, de durée > à cette bradycardie sinusale doit 0,06 sec avec un segment ST faire suspecter soit un syndrome horizontal ou descendant. bradycardie - tachycardie soit [334] une maladie arythmique :C Le seuil “douloureux” peut être auriculaire, avec dysfonction sinusale. nettement supérieur au seuil [340] “ischémique” chez certains :A sujets. L’enregistrement de Holter est [335] l’examen à faire en priorité : il :CE permettra d’apprécier la sévérité La chute tensionnelle à l’effort de la bradycardie sinusale, sa doit faire arrêter l’épreuve et traduit en l’absence d’infarctus variation au cours du 18 nycthémère, l’existence de pauses (surtout si > à 2,5 sec), le nombre d’épisodes éventuels de fibrillation auriculaire avec leur durée et leur fréquence et enfin la succession de ces différentes phases les unes par rapport aux autres. [341] :CD Il faut traiter les accès paroxystiques de FA pour prévenir leur récurrence dans la mesure où ils sont mal tolérés d’une part et où ils risquent toujours d’occasionner des accidents emboliques d’autre part. Ce traitement anti-arythmique risquant d’aggraver la dysfonction sinusale, un entraînement électrosystolique endocavitaire permanent par un stimulateur est indiqué (si la question fait appel à la conduite à tenir immédiate, pourront se discuter A ou C, bien que cette bradycardie soit bien tolérée). [342] :E Aucune de ces propositions n’est exacte. En effet, l’auscultation pulmonaire est peu en faveur d’un OAP. Les gaz du sang ne reflètent pas une décompensation respiratoire chez un bronchitique insuffisant respiratoire. L’absence de fièvre et l’aspect radiologique sont peu évocateurs d’une tuberculose ou d’une pneumonie à pneumocoque. [343] :ABE Un tracé normal est possible. B traduit un bloc de branche droit. On peut également voir une déviation axiale droite. [344] :ABCDE Tous ces aspects peuvent se voir au cours d’une embolie pulmonaire. Plus rarement on peut trouver une saillie de l’arc moyen gauche traduisant une distension de l’artère pulmonaire. [345] :ABDE Tel que le QCM a été modifié (pour étayer le diagnostic de la maladie thromboembolique) ces 4 items sont à retenir. B permettra d’affiner l’analyse mais sera difficile à obtenir en urgence. [346] :BCE Les signes cliniques de thrombose veineuse sont moins fréquents (ils seraient présents dans environ 50 % des cas dans une série rapportée de 174 EP). L’angoisse est assez fréquente (50 %) et la dyspnée est le signe le plus fréquent (80 % des cas environ). [347] :E L’absence de signes d’insuffisance cardiaque droite ne permet pas d’éliminer formellement une E.P. importante d’autant qu’existe une baisse de la pression artérielle. [348] QUESTION ANNULEE. [349] :A Tous les autres médicaments sont des hypotenseurs. [350] :E Tous les autres facteurs sont susceptibles de donner ou d’aggraver une hypotension orthostatique. [351] :E Un BAV paroxystique survient typiquement à remporte pièce et n’est pas déclenché ou influencé par un changement postural. Larthrose cervicale paraît également difficile à retenir comme cause de malaise. [352] QUESTION ANNULEE. [353] :A L’association tachypnée, tachycardie, signes d’insuffisance ventriculaire droite, et l’aspect ECG et radiologique sont très en faveur d’une embolie pulmonaire. [354] :C L’association hypoxie hypocapnie traduisant un effet shunt et une hyperventilation, est typiquement présente au cours d’une embolie pulmonaire. Il faut néanmoins savoir que les gaz du sang peuvent être normaux (dans environ 10 % des cas). [355] :D La réponse à ce QCM est difficile ; en pratique, le diagnostic étant presque certain, il est surtout utile de demander une angiographie précisant la gravité de I’E.P. La scintigraphie pulmonaire est surtout intéressante dans les formes sans tableau de gravité, avec éventuellement renouvellement de l’examen 15 jours plus tard pour confirmer un diagnostic éventuellement hésitant. [356] :ABE Bien qu’il n’y ait pas de parallélisme anatomoclinique net, l’existence d’une tachypnée importante d’une cyanose, d’une hypotension artérielle, d’une syncope, et de signes cliniques et ECG de retentissement cardiaque droit plaide pour une E.P. grave, surtout s’ils sont réunis. [357] :E A priori, un voyage de quelques 19 heures en position assise est tout de même bien différent d’un alitement prolongé, et insuffisant pour favoriser la survenue d’une thrombose veineuse. [358] :B Sans commentaire. [359] :BCDE On est en présence d’une embolie pulmonaire avec des signes cliniques de gravité qui doivent faire discuter une thrombolyse du caillot par fibrinolytique ou une embolectomie surtout si l’angiographie pulmonaire a confirmé l’existence dune amputation supérieure à 40 % du lit vasculaire. C et D se discuteront éventuellement plus tardivement mais pas dans ce contexte d’urgence, à moins qu’on ait la preuve de l’existence d’un caillot flottant qui pourrait continuer à emboliser et expliquer la dégradation du malade ou à moins qu’une embolectomie chirurgicale soit réalisée car ce dernier geste est toujours associé à une interruption partielle de la veine cave, en raison notamment de l’impossibilité d’anticoaguler ces patients dans la période postopératoire immédiate. [360] :A Par ordre de fréquence, A est à évoquer en premier lieu. Il faudrait avoir quelques renseignements supplémentaires sur l’auscultation pour étayer ce diagnostic. [361] :BCDE La diminution du 2ème bruit au foyer aortique traduit un remaniement valvulaire important, e frémissement systolique, l’intensité du souffle, enfin un click proto-systolique traduisent des valves sigmoïdes, qui gardent encore une certaine mobilité. [362] :ACDE A et E peuvent traduire des signes d’insuffisance cardiaque gauche. D est fréquente au cours du rétrécissement aortique. [363] :ACD Le PR à 0,22 sec correspond à un BAV du premier degré. La durée de QRS inférieure à 0,12 permet d’éliminer un bloc de branche gauche complet, l’aspect asymétrique de la négativation des onde T traduit plutôt une surcharge systolique du ventricule gauche mais il est parfois bien difficile de différencier cet aspect d’une véritable ischémie. [364] :C La mesure pratiquement simultanée du gradient de pression et du débit cardiaque lors du cathétérisme permet une évaluation de la surface aortique plus précise que le doppler continu (formule de Gorlin : surface aortique = flux aortique systolique VG-aorte) L’examen doppler dans les mains d’un expérimentateur entraîné permet une évaluation précise du gradient transorificiel mais l’absence de mesure fiable du débit cardiaque limite l’évaluation de la surface. [365] :ABCD Les embolies artérielles sont le plus souvent d’origine calcaire, mais sont rares. L’autre complication est la défaillance cardiaque gauche, puis globale. [366] :C L’emploi des dérivés nitrés (ou d’autres vasodilatateurs agissant surtout sur la précharge) doit se faire néanmoins avec précaution car une baisse trop importante de la pression télédiastolique du ventricule gauche peut entraîner une baisse du débit cardiaque. Le traitement digitalique est déconseillé chez les malades présentant un obstacle important à réjection ventriculaire gauche (rétrécissement aortique serré, cardiomyopathie obstructive). [367] :E La dyspnée au moindre effort correspond à la classe 4 de la NYHA (pour rappel, classe 3 = gêne pour les efforts de la vie courante et classe 2 gêne modérée apparaissant pour des efforts inhabituels, classe 1 = pas de gêne fonctionnelle). [368] :B Le B3 résulte des vibrations de l’ensemble du ventricule survenant à la fin de la phase de remplissage rapide protodiastolique du ventricule. [369] :B Le bref roulement diastolique correspond à une sténose fonctionnelle de l’orifice mitral en rapport avec l’importance de la fuite mitrale et donc du flux protodiastolique de remplissage rapide du ventricule (hyperdébit). [370] :E En l’absence de fièvre ou de signes généraux pouvant évoquer une endocardite, l’hypothèse la plus probable est une rupture de cordage. Le syndrome de rupture avec douleur thoracique et oedème pulmonaire est rare. Le volume cardiaque normal à la radiographie traduit le caractère très récent de cette fuite mitrale. 20 Les étiologies des ruptures de cordage sont par ordre de fréquence les formes dystrophiques (prolapsus valvulaire mitral) et les formes dégénératives (sujet âgé) dans environ 50 % des cas, les endocardites infectieuses dans 25 % des cas, les atteintes rhumatismales dans 20 % des cas, puis viennent l’infarctus du myocarde et les traumatismes. [371] :B L’aspect échocardiographique associe la présence d’échos anormaux dans l’oreillette gauche en systole (TM), des vibrations systoliques de la valve mitrale et une grande vitesse d’ouverture (TM). En bidimensionnel, on notera parfois l’existence d’un prolapsus et on recherchera le passage de l’extrémité distale du feuillet derrière le niveau de fermeture mitrale en systole. [372] :D Sans commentaire. [373] :ABE Sans commentaire. [374] :D Sans commentaire [375] :AB Le rythme mitral de Durozier associe l’éclat de Bi, le claquement d’ouverture mitral et le roulement diastolique. Le renforcement présystolique du roulement ne peut être entendu chez cette patiente en fibrillation auriculaire, en raison de la perte de la systole auriculaire. [376] :D On peut évidemment observer des signes de surcharge ventriculaire droite (déviation axiale droite de QRS avec Si Q3, bloc incomplet droit, inversion du rapport RIS en Vi). Les signes d’HAG ne peuvent s’observer chez cette patiente en fibrillation auriculaire. [377] :B L’échocardiogramme couplé au doppler permet une mesure assez précise de la surface mitrale : en bidimensionnel on mesure directement la surface de l’orifice mitral par planimétrie et le doppler permet également une évaluation de la surface mitrale par la mesure du profil vitesse du flux trans mitral. [378] :C Le territoire inférieur correspond aux dérivations D2 - D3 - VF et le territoire latéral correspond à V5-V6. [379] :D L’association de la bradycardie, de la chute tensionnelle et des sueurs ainsi que la topographie de l’infarctus évoquent plus un choc vagotonique. [380] :B La positivité du test au méthergin et la normalité de la coronarographie plaident en faveur d’un mécanisme spastique. Une autre étiologie d’infarctus associée à des artères coronaires normales est représentée par l’embolie coronaire. Une coronarographie normale est retrouvée dans environ 4 % des infarctus et dans i6 % des infarctus survenus chez des patients de moins de 35 ans. [381] :A A i heure 30 du début de la douleur, le bilan enzymatique sera en général normal. [382] :B Les bêtabloquants sont à éviter au cours du spasme coronaire car ils sont susceptibles de pouvoir le déclencher ou l’aggraver. Le tabagisme peut provoquer des spasmes coronaires. [383] :D La notion de l’existence d’une prothèse aortique et d’une fièvre prolongée à la suite d’une extraction dentaire doit faire évoquer en premier lieu une endocardite sur prothèse. [384] :E L’existence et surtout l’apparition d’un souffle diastolique chez ce patient suspect d’endocardite traduirait une fuite aortique et donc une éventuelle désinsertion de la prothèse, et serait un argument important pour une greffe bactérienne sur la prothèse. [385] :BCE Toute suspicion d’endocardite impose de rechercher des signes cutanés (purpura, faux panari d’OsIer) et une splénomégalie, dont l’existence confortera le diagnostic. Les frissons peuvent correspondre à des décharges bactériémiques à partir du foyer infectieux. [386] :B Au moins 6 hémocultures, avant toute antibiothérapie, de préférence lors d’une poussée fébrile ou de frissons, et à ensemencer sur milieux aéroanaérobies. [387] :C Streptocoques non groupables. [388] :D Une suspicion d’endocardite impose de débuter un traitement 21 antibiotique une fois les prélèvements effectués : double antibiothérapie, bactéricide, par voie parentérale. [389] :CD La consommation d’alcool et l’obésité sont des facteurs favorisant ou aggravant le développement d’une HTA. La tachycardie de repos peut traduire une activation du système sympathique, qui peut être un facteur d’augmentation du débit cardiaque des résistances périphériques et de la pression artérielle mais qui peut également correspondre à une adaptation pour maintenir un débit cardiaque constant sur une cardiopathie hypertensive. Cette réponse ne paraît pas devoir être retenue. [390] :ABC Il s’agit du bilan biologique de première intention. A est demandé surtout pour dépister d’autres facteurs de risque cardiovasculaire associés. [391] :ABC A et B sont des examens simples pour juger du retentissement de I’HTA sur le coeur et pour rechercher une HVG. [392] :BDE Le régime désodé strict est souvent très difficile à suivre, a fortiori chez un chauffeur routier. Le régime hypocalorique, l’arrêt de l’alcool et une activité physique régulière peuvent permettre un meilleur contrôle tensionnel, surtout si cela s’accompagne d’une perte de poids. [393] :BC Les bêta-bloquants sont contreindiqués en raison des antécédents d’asthme. Le labétalol, qui possède à la fois des propriétés alpha et bêtabloquantes est également contre-indiqué. [394] :CE Le souffle holosystolique augmentant à rinspiration est un souffle d’insuffisance tricuspide. Comme autre signe d’IVD, on peut également citer rhépatomégalie sensible. [395] :D Les autres signes sont en rapport avec l’intoxication digitalique, qui ne peut provoquer de bloc de branche dans la mesure où la digitaline déprime la conduction suprahissienne ou nodale mais jamais la conduction infrahissienne. [396] :E 90 % de la digoxine est excrétée sous forme intacte par le rein. En cas dinsuffisance rénale, il convient donc dadapter et de diminuer la posologie de digoxine. Classiquement, on disait qu’il fallait mieux utiliser dans ce cas la digitaline ; cependant la digitaline expose à la production de digoxine issue du catabolisme hépatique, dont les quantités sont difficilement prévisibles. Aussi, il faut actuellement préconiser remploi de la digoxine en cas d’insuffisance rénale, en diminuant la posologie. [397] :B L’élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne est secondaire à l’élévation de la pression capillaire pulmonaire (pression capillaire pulmonaire moyenne normal = 12 mm Hg, PAP systolique 30, diastolique 15, moyenne 20). Lindex cardiaque normal est compris entre 2,5 et 3,5 l/min/m2. [398] :C Les inhibiteurs de renzyme de conversion ont fait la preuve d’une efficacité dans la diminution de la mortalité au cours de l’insuffisance cardiaque grave (stade 4). lI possède à la fois des propriétés vasodilatatrices sur le système artériel et veineux. La réponse A pouvait également se discuter, ainsi que la réponse B. Ce QCM est donc litigieux. [399] :B Il vaut mieux éviter d’associer un diurétique épargneur de potassium au traitement par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion en raison du risque accru d’hyperkaliémie. d’autant qu’existe une insuffisance rénale. [400] :BC B en raison de l’hypercholestérolémie, C en raison de l’insuffisance cardiaque. La très discrète élévation des triglycérides est contingeante à Ihypercholestérolémie et ne nécessite pas de régime pauvre en hydrates de carbone, d’autant qu’il ne présente pas de surcharge pondérale. [401] :E Les contre indications habituelles aux digitaliques sont le bloc auriculo-ventriculaire de haut degré non appareillé, la tachycardie ventriculaire, les cardiomyopathies obstructives, le tachycardies atriales survenant dans les syndromes de Wolff, Parkinson, White. [402] :CD 22 Les bêta-bloquants sont en principe contre-indiqués dans l’insuffisance cardiaque sévère, bien que certains auteurs aient pu les proposer dans cette indication. L’emploi de rhydralazine est déconseillé chez le patient coronarien, en l’absence d’association à un bêtabloquant, en raison de son effet tachycardisant. [403] :AD Le propanolol et le vérapamil sont contre-indiqués en raison de leur effet dépresseur sur la contractilité myocardique, chez ce patient présentant une diminution importante de sa fraction déjection. [404] :AB Les dérivés nitrés vont, en diminuant la précharge, diminuer le travail du myocarde et la consommation du myocarde en 02 et améliorer la symptomatologie du patient tant sur le plan de rangor que sur celui de l’insuffisance cardiaque. [405] :ABC Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont des vasodilatateurs mixtes agissant à la fois sur le versant artériel et veineux, Ils vont en s’opposant aux effets vasoconstricteurs de l’angiotensine Il, diminuer la post charge et la précharge d’où une amélioration de la dyspnée, une diminution de la PA et une augmentation de la fraction d’éjection. [406] :D La fibrillation auriculaire étant probablement récente et sans doute responsable de l’aggravation depuis 3 mois de son insuffisance cardiaque, il semble licite de tenter une réduction médicamenteuse par l’association digoxine-cordarone même si cette réduction sera difficile à obtenir. Enfin, l’administration de Lopril® (captopril) semble licite dans cette myocardiopathie évoluée, dans la mesure où les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont fait la preuve d’une efficacité dans la réduction de la mortalité chez de tels malades. [407] :BCDE La découverte d’une HTA d’apparition brutale et sévère chez l’adolescent doit faire évoquer une HTA secondaire, avant de parler de premières manifestations d’une HTA essentielle, et afin de retrouver une étiologie éventuellement curable. [408] :E Il s’agit d’une saillie ou d’une modification du bouton aortique (arc supérieur gauche). [409] :E Souffle méso-systolique entendu au 2° et 3° espace intercostal gauche et irradiant dans le dos dans la région paravertébrale gauche. [410] :A Sans commentaire. [411] :E La coarctation de l’aorte représente une cause rare d’HTA mais curable par un traitement chirurgical radical. [412] :C Les tests de coagulation sont normaux: plaquettes 310 gIl signifie 310.lOg/l, le temps de saignement par la méthode d’lvy (brassard à tension) est normalement inférieur à 10 minutes (méthode de duke, TS 5 minutes). [413] QUESTION ANNULEE. [414] :A La posologie habituelle de l’héparine est de 300 à 500 UI/kg /24 heures mais est à adapter à chaque patient en fonction du TCK (1,5 à 3 fois le témoin) et de l’héparinémie (0,2 à 0,4 UI/ml) [415] :B Sans commentaire. [416] :A Le relais par les antivitamines K par os peut être entrepris dès la cédation des signes cliniques et sera prolongé pendant 3 mois au moins. [417] :ABCE L’ECG à la recherche de signe de coeur pulmonaire aiguê (déviation axiale droite, bloc incomplet droit, trouble de repolarisation en précordiales droites), les gaz du sang à la recherche d’une hypoxémiehypocapnie. On observe habituellement une augmentation des LDH au cours de I’EP mais qui n’est absolument pas spécifique ; le dosage enzymatique est surtout utile pour éliminer une nécrose myocardique (CPK normales). [418] :ADE A et E sont surtout discriminatifs dans les thromboses haut situées. La phlébographie reste la méthode de choix en permettant la visualisation de la thrombose. [419] :A Sans commentaire. [420] :ABE La numération des plaquettes au 23 cours d’un traitement héparinique doit être réalisée au moins une fois par semaine afin de dépister précocement une thrombopénie. Le thromboélastogramme est un test global de la coagulation coûteux et peu reproductible qui nest plus utilisé en pratique. La mesure de la vitesse de sédimentation, accélérée initialement permet d’apprécier la régression progressive du syndrome inflammatoire sous traitement. [421] :AC La survenue d’une thrombopénie au cours d’un traitement héparinique curatif impose rarrêt immédiat de rhéparine et la mise en route d’un traitement par antivitamines K à demi-vie brève (Tromexane® par exemple), lorsque le risque thrombotique est important. [422] :D Léchodoppler est un examen non invasif, facilement reproductible qui précise de façon assez fiable la topographie et l’importance des lésions athéromateuses, et qui peut dépister une éventuelle thrombose (interruption du flux). [423] :C Léchotomographie est l’examen le plus simple et le meilleur pour détecter et évaluer la taille dun anévrysme de raorte abdominale, mais cet examen peut être gêné par une distension gazeuse abdominale importante. Langiographie même artérielle est moins précise en raison de la présence de thrombus qui peuvent masquer l’anévrysme ou minorer artificiellement sa taille. Le scanner abdominal est sans doute aussi performant que l’échographie mais plus onéreux. [424] :B Le doppler couplé à l’échographie des troncs cervicaux sera à demander en première intention avant une éventuelle angiographie cervicoencéphalique, afin de dépister d’éventuelles lésions associées chez ce patient polyartériel (souffle cervical gauche). [425] :ABCDE Les douleurs dorsolombaires sont le maître symptôme. Mais il faudra évoquer le diagnostic de fissuration devant la survenue d’un état de choc, devant une constipation (iléus réflexe ou compression par un anévrysme ayant récemment augmenté de volume) enfin une poussée dischémie distale pouvant être en rapport avec une anémie sévère. [426] déterminant en faveur de ce diagnostic et l’examen clinique permet d’éliminer d’autres étiologies mais ne peut faire partie de la réponse compte tenu de la formulation de la question. [428] :DE Lassociation dune hypokaliémie probablement induite par les diurétiques et les laxatifs, et de signes d’hypokaliémie sur ECG (allongement important de QT, aplatissement des ondes T, ESV polymorphes à couplage tardif) doit faire suspecter fortement l’éventualité de torsades de pointe, surtout chez un malade qui fait des malaises. La description des malaises n’apporte pas d’élément déterminant en faveur de ce diagnostic et l’examen clinique permet d’éliminer d’autres étiologies mais ne peut faire partie de la réponse compte tenu de la formulation de la question. [429] :BcE En cas de torsades de pointe, tout anti-arythmique est à proscrire car il ne pourrait que les aggraver. QUESTION ANNULEE. Le traitement repose sur la [427] correction de l’hypokaliémie, la :D stimulation cardiaque rapide 1000 à l2OImin, même en Commentaire : voir question suivante. l’absence de bradycardie basale Commentaire de la question excessive. Enfin, l’administration suivante de magnésium à fortes doses a L’association d’une souvent un effet spectaculaire hypokaliémie probablement même en l’absence induite par les diurétiques et les dhypomagnésémie. laxatifs, et de signes [430] d’hypokaliémie sur ECG :E (allongement important de QT, Tous ces médicaments antiaplatissement des ondes T, arythmiques susceptibles ESV polymorphes à couplage d’allonger le QT sont à proscrire tardif) doit faire suspecter formellement. fortement l’éventualité de [431] torsades de pointe, surtout chez : B D un malade qui fait des malaises. Lamiodarone et le sotalol, qui est La description des malaises un bêta-bloquant possédant une n’apporte pas d’élément activité anti-arythmique de la 24 classe III, ont tous deux une activité anti-angineuse. [432] : QUESTION ANNULEE. [433] : QUESTION ANNULEE. [434] : QUESTION ANNULEE. [435] QUESTION ANNULEE. [436] QUESTION ANNULEE. [437] QUESTION ANNULEE. [438] QUESTION ANNULEE. [439] :E On pourrait éventuellement observer une augmentation des produits de dégradation du fibrinogène. [440] :DE La posologie initiale avant adaptation aux tests de coagulation est de 400 à 600 Ul/kg par 24 heures à administrer en continue à la seringue électrique ou en injections intraveineuses discontinues toutes les deux heures. [441] :AD A, à la recherche dune thrombopénie induite par l’héparine, D pour surveiller l’efficacité biologique. Le dosage de l’antithrombine III nest pas à réaliser d’emblée dans la mesure où il existe une cause de phlébite (période post-opératoire et alitement). [442] :E L’héparine n’agit quen présence de l’antithrombine III (AT III) qui est son cofacteur, et ce complexe va agir essentiellement par rinhibition de la thrombine activée et du facteur Xa ; cela explique la baisse de l’AT III au cours dun traitement héparinique par consommation. Une baisse de l’AT III s’observe également au cours des thromboses mais de façon moins constante. [443] :E Les taux normaux de protéine C sont de 65 à 145 %. Les antivitamines K diminuent de façon importante les taux de protéine C, mais l’héparine n’interfère pas (protéine vitamine K- dépendante). [444] :D Le Sintrom® est un dérivé coumarinique dont l’efficacité est obtenue au bout de 48 heures environ. A noter que l’administration dantivitamines K chez un patient présentant un déficit en protéines a pu conduire à la survenue de nécrose cutanée. [445] :E Sans commentaire. [446] :BCE Le TCA explore la voie intrinsèque de la coagulation, son allongement peut traduire une diminution des facteurs XII, Xl, prékalliscréine, kininogéne de haut poids molléculaire, VIII, IX, X, V, VII, et fibrinogène, une anomalie de la fibrinoformation ou la présence d’inhibiteurs (héparine). [447] :A La normalité du temps de reptilase (insensible à l’héparine) associée à raugmentation du temps de normalité. [454] :AC La régulation de la synthèse daldostérone se fait surtout par IACTH dans l’adénome avec conservation d’un rythme nycthéméral, alors que la régulation se fait à partir du système rénineangiotensine dans Ihyperplasie bilatérale. Donc QUESTION ANNULEE. dans l’adénome : pas de [450] freinage de laldostérone par surcharge salée, diminution QUESTION ANNULEE. de laldostérone à [451] l’orthostatisme (fait à 8 h et 12 :CD Le régime désodé n’est pas strict h, rythme nycthéméral). Dans (natriurèse 100 mmol/24 H) et ne Ihyperplasie, c’est le contraire. peut dans ce cas expliquer [455] rhypokaliémie. :ABCE La normalité de la chlorémie Les effets secondaires sont permet raisonnablement en général réversibles, d’exclure des pertes digestives cependant dans de rares cas, d’origine haute. la gynécomastie a pu En cas dalcalose métabolique, Ihypokaliémie est due à une fuite persister à l’arrêt du traitement. rénale de potassium. Les spironolactones peuvent [452] donner une acidose :C hyperchlorémique avec La constatation d’une hyperkaliémie et une hypokaliémie associée à une altération de la fonction rénale HTA en l’absence de cause pouvant évoquer un tableau évidente (diurétiques, laxatifs, réglisse) et en régime normosodé d’insuffisance rénale. doit faire évoquer en premier lieu un hyperaldostéronisme primaire. [456] [453] :AC :ABC A s’explique par le souffle et Dans les urines, on trouvera une le frémissement fémoral droit. alcalose urinaire contrastant avec B est exclu car le pouls lalcalose sanguine, une fémoral est bien perçu. C est hyperkaliurie avec natriurèse responsable de rabolition des normale (Na u/K u> 1, pouls en aval. E est faux car phénomène d’échappement K u les axes tibiaux et pédieux > 20 mEq/24h) sont perméables. La mesure de l’activité rénine [457] plasmatique est basse en :AC position couchée et peu Explication identique. stimulable en position debout. [458] Enfin on note une élévation de :BCD laldostérone plasmatique et de la A nest pas réalisée en tétrahydroaldostéronurie. On pratique couvrante mais pratiquera un cycle de la permet dapprécier la cortisolémie pour s’assurer de sa foncetion métabolique thrombine plaide pour la réponse A. [448] :A La normalité du fibrinogène et du facteur V permet d’éliminer B et C. Le surdosage en héparine ne peut expliquer la baisse du facteur VII. [449] 25 tissulaire de l’artériopathe en stade III. B vérifiera rétat de raorte abdominale. L’épreuve d’effort permet daméliorer la sensibilité du doppler de repos. Lartériographie des membres inférieurs est évidemment indispensable chez ce patient. [459] :CDE Langiographie digitalisée par voie veineuse est théoriquement faisable mais rarement suffisante pour faire un bilan complet des lésions artérielles, car elle nécessiterait alors des quantités importantes de produit de contraste. C et D sont le plus souvent réalisées soit de manière conventionnelle soit par technique numérisée. Enfin, la voie axillaire est rare mais possible. [460] :C C sera choisi car les lésions sont étagées et bilatérales. [461] :C Les caractères et la durée de la douleur, sa résistance à la trinitrine et les modifications ECG avec image en miroir sont en faveur dun infarctus du myocarde. [462] :CD Les Bêta-bloquants intraveineux à la phase aigué de l’infarctus du myocarde ont fait la preuve de leur efficacité dans la baisse de la mortalité (étude ISIS 1) mais la fréquence cardiaque à 50/min est dans ce cas une contre-indication à leur emploi. L’association de raspirine à un traitement thrombolytique permet de réduire de manière plus importante la mortalité (étude ISIS 2). Par contre, ladministration systématique dinhibiteurs calciques ou de Xylocaïne intraveineuse ne semble pas procurer de bénéfice significatif. de digitaliques. Il serait vain de vouloir réduire la fibrillation auriculaire avant tout traitement. Chez cette patiente, l’emploi de dérivés nitrés doit être évitée en raison de l’hypotension artérielle. [468] :B Au cours du RM, les thromboses de l’oreillette gauche sont favorisées par la dilatation de 10G et la stase sanguine dans cette cavité, ainsi que par la survenue [464] d’une fibrillation auriculaire. :ABCE [469] La preuve absolue d’une :BC revascularisation ne peut être A D et E ne sont pas des apportée que par l’opacification critères de sévérité du RM. coronaire. Néanmoins, certains [470] critères cliniques de reperfusion :ABDE existent qu’on appelle ‘syndrome Ces signes traduisent de de revascularisation” : il s’agit manière directe ou indirecte des critères A C E. Néanmoins, ces critères sont peu sensibles et une HTAP au cours du RM. Le débord droit correspond à peu spécifiques, et on a aussi une dilatation de l’OD, la décrit des aggravations partie supérieure de la double paradoxales suivies d’une bosse de l’arc moyen gauche amélioration (B). est formée par le tronc de [465] l’artère pulmonaire dilatée. D :AD Nous sommes en présence d’un traduit un aspect d’oedème pulmonaire, E est évident. infarctus inférieur (signes ECG [471] en D2D3VF), l’examen :C angiographique révèlera donc a L’échocardiographie doppler priori une sténose de l’artère permet actuellement de coronaire droite et une quantifier de manière hypokinésie inférieure. extrêmement fiable le [466] gradient de pression :B diastolique entre 10G et le En effet, la thrombolyse a l’avantage d’avoir reperméabilisé VG, et la surface fonctionnelle l’artère, qui était occluse par une de l’orifice mitral. Cet examen permettra le plus souvent thrombose. Cependant, elle d’éviter le cathétérisme chez laisse persister en général une sténose de l’artère plus ou moins cette patiente jeune. [472] sévère pouvant être responsable :AB de nouveaux épisodes Les hémoptysies au cours du d’ischémie. RM peuvent survenir à [467] l’occasion d’un infarctus :BC Il faut traiter cet OAP en urgence, pulmonaire par embolie, à l’occasion d’un OAP ou de tout en essayant de ralentir la fréquence cardiaque par l’emploi surinfections bronchiques, qui [463] :ABD Un AVC de moins de 3 mois est une contre-indication absolue. Lulcère gastro-duodénal récent ou la rétinopathie diabétique sont des contre-indications plus relatives, mais représentent un risque de saignement indiscutable. Enfin, on doit se trouver à plus de 8 à 10 jours dune intervention et à plus de 3 mois de limplantation dune prothèse vasculaire en dacron. 26 Monckeberg est une des éthologies du RA calcifié dégénératif. [478] :A Devant l’aggravation de la symptomatologie, le remplacement valvulaire aortique s’impose. E (opération de Bentall) est le traitement chirurgical d’une lA par maladie [473] annulo-ectasiante. :AD Compte-tenu du risque potentiel [479] :D d’un accident embolique lors L’existence d’un déficit sensitivod’une récidive de la FA, moteur au cours d’une ischémie rindication des anticoagulants aiguê est un signe de gravité. est formelle. Les quinidiniques [480] sont prescrits pour prévenir les :ABD récidives de fibrillation Un autre signe est une asymétrie auriculaire. des pouls ou de la pression [474] artérielle. :B Devant l’apparition de ce souffle [481] :B diastolique à la suite d’un Le clivage se produit au niveau épisode fébrile, du tiers externe de la media. I’échocardiographie s’impose [482] d’une part pour confirmer :ABDE l’insuffisance aortique, et pour Ces complications résultent de la rechercher d’éventuelles progression de la dissection végétations. respectivement vers un des [475] troncs supra-aortique (A), vers :ABD les artères rénales (B) et l’artère Les ondes T négatives et d’Adamkiewicz (D). Enfin, la asymétriques en précordiales progression rétrograde de la gauches sont en faveur d’une dissection peut être responsable hypertrophie ventriculaire d’une fissuration dans le sac gauche plutôt de ‘type péricardique (E). systolique” mais peuvent se rencontrer dans rIA. Par ailleurs, l’énoncé ne précise pas [483] HVG ‘diastolique”, la réponse D : B C Le traitement anticoagulant est paraît donc acceptable. contre-indiqué. L’indication [476] chirurgicale est formelle dans :D cette dissection de type I de De Les syncopes mictionnelles Bakey. Le traitement hypotenseur nocturnes sont en général permet déviter les à-coups d’origine vaso-vagale. Aucun tensionnels néfastes. élément de l’énoncé évoque A [484] B C ou E. :D [477] Le souffle dIA est mieux perçu :C dans la position penchée en Le contexte infectieux et avant, bras relevé, en expiration l’apparition brutale du souffle forcée. plaide en faveur d’une [485] endocardite. La maladie de sont fréquentes. Elle témoigne d’une hypertension veinocapillaire pulmonaire. Par contre, la greffe oslérienne est très rare. Les troubles du rythme sont auriculaires uniquement et on ne peut parler d’insuffisance ventriculaire gauche. 27 :E Tous les autres critères sont en faveur d’une fuite aortique de faible importance. Le diamètre échographique télédiastolique normal du VG est compris entre 40 et 55 mm environ chez radulte. E napporte en fait aucune information sur l’importance de la fuite mais ne signifie pas que la fuite est importante. [486] :B Sans commentaire. [487] :C C’est I’éthiologie la plus probable compte tenu des antécédents d’angines à répétition lors de radolescence. [488] :C Nous sommes en présence d’une fuite aortique paraissant “minime à modérée” chez un sujet jeune asymptomatique. Il convient donc de le surveiller régulièrement cliniquement et échographiquement. [489] :A Le fluttering diastolique de la grande valve mitrale correspond à des vibrations sous l’effet de la régurgitation aortique. [490] :D Le schéma actuel d’une prophylaxie antibiotique au cours de soins dentaires chez un patient valvulaire comporte la prise orale de 2g d’amoxicilline (ou éventuellement de pénicilline type Oracilline) 1 heure avant les soins et 8 heures après. [491] :C Les ulcères malléolaires externes orientent plus vers une origine artérielle. :B L’hémibloc antérieur gauche se traduit par un aspect qR en Dl et rS en D3 avec une déviation axiale gauche de l’axe de QRS au-delà de 3Q0 [498] :A Le bloc de branche droit peut prendre un aspect rsR’ ou rSR’en [493] Vi avec un allongement de la :ACD durée de QRS à 12/1 00 La manoeuvre de PerthesDelbet (A) permet de s’assurer secondes. Lorsque l’onde r initiale est peu visible, l’aspect de la perméabilité du réseau rsR’ peut ressembler à un aspect profond. qR. D correspond à un aspect de [494] bloc de branche incomplet droit. :ABCDE [499] Les phlébotoniques sont des médicaments veinoconstricteurs : B La mise en place d’un pacequi peuvent jouer un rôle de contention mécanique discrète maker est impérative, devant ce BAV paroxystique syncopai. (notamment les dérivés de [500] l’ergot de seigle). Ces :D médicaments ont seulement L’AIT chez cette femme jeune une action sur les symptômes associé à une notion fonctionnels. L’indication des d’essoufflement récent et de cures réside palpitations irrégulières évoquait surtout dans les troubles déjà un RM. L’auscultation trophiques post-phlébitique. confirme ce diagnostic, de même [495] que l’aspect électrique et :D Le caractère à l’emporte-pièce radiologique. [501] de la syncope, sa durée, la :D constatation d’un pouls à Seule dans ces examens 35/min au décours de la l’échocardiographie est utile pour syncope et l’existence de trouble de conduction sur l’ECG confirmer l’existence du RM. [502] basal plaide :D fortement en faveur d’un BAV Le RM se complique volontiers paroxystique. de fibrillation auriculaire, en [496] raison de la dilatation de :ABDE l’oreillette gauche. L’aspect Cf commentaire précédent. paroxystique et irrégulier des Commentaire de la question palpitations est en faveur de ce précédente Le caractère à l’emporte-pièce diagnostic. de la syncope, sa durée, la constatation d’un pouls à [503] 35/min au décours de la :E syncope et l’existence de Il s’agit très vraisemblablement trouble de conduction sur l’ECG d’un embol cruorique à partir basal plaide d’une thrombose de l’oreillette fortement en faveur d’un BAV gauche. paroxystique. [504] [497] :AC [492] :A Le fait que les varices ne réapparaissent pas lors de la station debout avec un garrot signifie qu’elles sont en rapport avec une incontinence de la crosse de la saphène interne. 28 Le traitement anticoagulant s’impose ainsi que le traitement quinidinique pour prévenir les récidives de fibrillation auriculaire. [505] :A En effet, le souffle mésosystolique au bord gauche a les caractères d’un souffle éjectionnel d’accompagnement (par hyperdébit) et le roulement mésodiastolique est un roulement de Flint. [506] :C La notion d’une scarlatine au cours de l’enfance évoque une origine rhumatismale. [507] :ABCDE Tous ces signes témoignent de l’importance de la fuite aortique ; l’intensité du souffle diastolique est moins bien correlée au volume de la fuite que la durée du souffle dans la diastole. Néanmoins, un souffle diastolique 4/6 témoigne en règle d’une fuite plus importante qu’un souffle 1 à 2/6. Le souffle systolique éjectionnel d’accompagnement est en général d’intensité modéré mais peut devenir très intense lorsque lIA est volumineuse. [508] :D LHVG de type surcharge diastolique est caractérisée par des ondes T amples et positives dans les dérivations précordiales gauches, alors que I’HVG de type surcharge systolique se caractérise par des ondes T négatives et asymétriques. [509] :B Pour mémoire, voici les paramètres échographiques normaux: diamètre télédiastolique VG 38 à 56 mm ; diamètre TS du VG : 22 à 40 mm ; pourcentage de raccourcissement: 33 % fraction d’éjection : 60 à 70 %. [510] :BE LIA est la valvulopathie la plus exposée à la greffe bactérienne. La dissection peut se voir dans les lA survenant au cours d’anévrysmes dystrophiques mais pas dans les étiologies rhumatismales. [511] :D Il faut réaliser un remplacement valvulaire aortique sans tarder; ce patient aura néanmoins un pronostic post-opératoire moins bon que s’il avait été opéré plus tôt dans la mesure où il existe déjà une dilatation ventriculaire importante et une baisse de la fonction du VG, dont on n’est pas certain de la récupération post-opératoire. [512] :C II s’agit d’une tachycardie jonctionnelle dite tachycardie de Bouveret. [513] :E On sait aujourd’hui que la classique crise polyurique souvent décrite à l’arrêt de ce type de tachycardie est en rapport avec une libération de facteur atrial natriurétique. Néanmoins, la réponse à cette question est difficile car d’autres types de tachycardies peuvent entraîner une polyurie et d’autre part le caractère extrêmement brutal du début et de la fin de la crise est également assez évocateur. [514] :AE Les manoeuvres vagales peuvent parfois être sans effet lorsque le tonus adrénergique est très élevé. On peut obtenir un arrêt de la tachycardie, parfois précédé d’un ralentissement. Néanmoins la réponse B n’est pas à cocher. [515] :CD L’injection rapide de Striadyne (adénosine triphosphate) entraîne une dépression de la conduction du noeud auriculoventriculaire en raison d’un puissant effet vagomimétique. L’injection intra-veineuse lente de Vérapamil (Isoptine) est également souvent efficace par son effet freinateur sur la conduction nodale. La Cédilanide peut être efficace mais de manière plus retardée. [516] :E Le principal risque évolutif de ces tachycardies fonctionnelles paroxystiques est leur récidive. Elles ne donnent pas d’embolies systémiques. [517] :AC Il s’agit d’un malaise par hypotension artérielle orthostatique, en rapport avec une posologie un peu forte d’hypotenseurs. [518] :E Seul le métoprolol est chronotrope négatif et favorise la bronchoconstriction. Seule la nifédipine est vasodilatatrice. Aucun des 2 ne facilite la conduction nodale. [519] :CDE L’association bêta-bloquant Vérapamil a une action inotrope négative, chacun des deux médicaments étant lui-même inotrope négatif. La nifédipine est souvent responsable de bouffées vasomotrices ou d’oedèmes des membres inférieurs, surtout en début de traitement. [520] :BC 29 En bloquant la synthèse d’angiotensine Il, le captopril tend à diminuer l’aldostérone. Par cet effet, il tend plutôt à augmenter la kaliémie. C’est la raison pour laquelle il est préférable de l’associer avec un diurétique hypokaliémiant. Il faut diminuer la posologie en cas d’insuffisance rénale. Enfin, le captopril est contreindiqué en cas de sténose bilatérale des artères rénales, du fait du risque d’insuffisance rénale aiguê. dans ce cas. [521] :ABC A justifie de débuter la posologie de la prasozine très progressivement, en donnant la première prise au moment du coucher. La Dihydralazine est contre-indiquée dans rangor du fait de la tachycardie réflexe qu’elle induit et qui augmente le travail cardiaque. L’Aldomet peut entraîner des anémies hémolytiques auto-immunes. Enfin, l’arrêt brutal de la clonidine peut entraîner un rebond hypertensif. [522] :E Le contexte (alitement, plâtre) et la symptomatologie sont très en faveur d’une embolie pulmonaire. [523] :BDE Ce sont les examens à demander immédiatement devant toute suspicion d’embolie pulmonaire. [524] :AD L’aspect S1Q3 traduit une rotation vers la droite de l’axe de QRS. Des ondes P amples en D2 évoque une hypertrophie auriculaire droite, qui n’a pas le temps d’apparaître de manière aussi aiguê. [525] :ABCDE Sans commentaire. [526] :BCDE Seule l’angiographie pulmonaire permettra de confirmer le diagnostic d’embolie pulmonaire. La phlébocavographie est très importante pour dépister une éventuelle thrombose veineuse profonde et l’existence de caillots flottants. B peut ici avoir un intérêt pour suivre l’évolution de la maladie. [527] :AE Le traitement comporte dans l’immédiat une oxygénothérapie compte-tenu de l’hypoxémie et Ihéparinothérapie à doses efficaces. [528] :E Le rythme ventriculaire est irrégulier et il n’y a pas d’activité auriculaire visible : il s’agit donc dune fibrillation auriculaire. [529] :B Le souffle holodiastolique au bord gauche du sternum correspond à une insuffisance aortique le souffle holosystolique apexien est un souffle d’insuffisance mitrale; le bref roulement mésodiastolique à l’apex correspond à un souffle d’accompagnement d’hyperdébit du à l’insuffisance mitrale, il ne s’agit pas d’une sténose mitrale autonome. [530] :A En effet, les signes auscultatoires sont en faveur d’une 1M importante, non tant en raison de rintensité du souffle qu’en raison de l’existence d’un B3 (galop protodiastolique) et d’un roulement diastolique d’accompagnement. [531] :ACD Le passage en fibrillation auriculaire peut être à l’origine d’une poussée d’insuffisance cardiaque en raison de la perte de la systole auriculaire dans le remplissage ventriculaire. La stase sanguine favorise la formation de thrombus dans l’oreillette gauche, pouvant donner des embolies systémiques. [532] :C Léchodoppler permettra de quantifier la fuite aortique et la fuite mitrale, et d’apprécier le retentissement de ces fuites sur le ventricule gauche (dilatation des cavités et fonction VG) et l’oreillette gauche ; de plus, cet examen recherchera la présence d’un éventuel thrombus dans la cavité auriculaire gauche. [533] :AC Le traitement anticoagulant est ici systématique sauf contreindication. Le traitement digitalique permettra de ralentir le rythme ventriculaire, voire de réduire le trouble du rythme. Un choc électrique externe ne sera envisagé qu’ultérieurement après une anticoagulation de plusieurs semaines, et après arrêt des digitaliques. [534] :AC Les antiarythmiques de classe lA (quinidiniques-Rythmodan) ou de classe IC (Flécaïne, Rythmol, Cipralan) sont les médicaments les plus efficaces dans la prévention des récidives de fibrillation auriculaire. Les bêtabloquants peuvent être utiles lorsqu’il s’agit de FA d’origine catécholergique, ce qui n’est pas le cas ici. 30 [535] :B Le patient est asymptomatique bien qu’actif (arbitre de football) et présente des signes d’ischémie électrique au repos et à l’effort, dont l’origine coronarienne est attestée par la coronarographie : il s’agit donc d’une ischémie silencieuse. [536] :A La lésion sous-endocardique est un sous-décalage de ST horizontal ou descendant. Un sous- décalage oblique ascendant de ST est non spécifique d’insuffisance coronaire. [537] :ABCE Tous ces critères traduisent la sévérité de l’ischémie : apparition précoce au cours de l’effortet pour une faible accélération de la féquence cardiaque, amplitude du sousdécalage, persistance tardive lors de la récupération. [538] :ABCE Tous les anti-angineux A B et C peuvent être proposés. L’adjonction d’anti-agrégants peut être utile pour éviter la formation d’une thrombose coronaire. [539] :B Il s’agit d’un patient porteur de lésions coronaires proximales tritronculaires avec bon lit d’aval donc a priori accessibles à un geste de pontage. Dans ce cas, on préfére le pontage à une dilatation endoluminale, car il y a 3 troncs coronaires à revasculariser. [540] :C Sans commentaire. [541] :D La symptomatologie (surtout la triade : céphalée, sueurs, palpitations; plus accessoirement la gêne thoracique) associée à I’HTA, ainsi que l’augmentation de la glycémie sont en faveur d’un phéochromocytome. [542] :CE La mesure de l’excrétion urinaire des métanéphrines sur 24 H a une sensibilité proche de 100 %. Le dosage des catécholamines urinaires libres reste utile. [543] :E Parmi ces antihypertenseurs, les inhibiteurs calciques sont les moins susceptibles de perturber les résultats des tests. Parmi les autres médicaments pouvant perturber les tests, citons : les IMAO, les réserpiniques ; la guanéthidine, la phentolamine. [544] :BDE La vanille est également contreindiquée. [545] :C Le traitement médical en préopératoire repose sur l’association alpha et bêtabloquant (labetolol). [546] :A Il s’agit d’une HTA sévère associée à une hypokaliémie importante : on doit évoquer le diagnostic de syndrome de Conn, d’autant que la prise de pastis sans alcool semble occasionnelle. [547] :E Dans les Hyperaldostéronisme secondaires (B, C, D), on a classiquement un rapport Na/K urinaire inférieur à 1 en régime normosodé. L’absence de ce signe ne permet cependant pas d’éliminer formellement ces diagnostics. [548] :BCDE Au cours de C et D, l’hyperkaliémie est secondaire à l’acidose. Elle est la conséquence de la lyse cellulaire dans B. le rythme ventriculaire, mais sera inefficace pour réduire le flutter. [555] :D La stimulation électrique de l’oreillette peut se faire par voie endocavitaire (la sonde étant introduite par voie veineuse) ou par voie transoesophagienne (la sonde étant introduite par voie nasale). Le rythme [549] sinusal est obtenu dans 60 à :BCDE 70 % des cas, soit Les hypokaliémies sévères peuvent donner des constipations immédiatement, soit après un passage en FA transitoire. pouvant aller jusqu’à l’iléus Principe : capturer l’oreillette paralytique. par la stimulation de façon à [550] interrompre le circuit de la :ABE tachycardie. La stimulation Les signes ECG d’une doit se faire à une fréquence hypokaliémie sont rapparition légèrement supérieure à celle d’une onde U, rhorizontalisation de la fréquence de l’oreillette puis la dépression du segment en flutter. ST, raplatissement voire la Les formes récentes et sans négativation de l’onde T, enfin cardiopathies sous-jacentes des troubles du rythme suprasont les formes les plus ventriculaires (ESA, FA) et ventriculaires (ESV, TV, torsades accessibles à la stimulation. [556] de pointe favorisées par :BCD l’allongement du segment QT). B et C sont des facteurs de [551] risque cardiovasculaire. :C [557] Le flutter auriculaire est une tachycardie régulière à 1 5OImn, :B - Non transmural : pas d’onde à QRS fins. L’activité auriculaire est représentée par des ondes F Q. -Antéroseptal : Vi, V2, V3. à 300/mn. - Latéral: Dl, VL, V5, V6, haut: [552] Dl, VL. :B - E : Vi, V2, V3, D2, D3, VF Une régularité parfaite à une antéroseptal et inférieur. fréquence de 1 50/mn est très évocatrice de flutter. [553] [558] :B :A Les blocs des infarctus Dans 20 % des cas généralement chez les sujets de inférieurs (généralement en rapport avec une atteinte de sexe masculin, le flutter ne la coronaire droite) sont de s’accompagne pas de siège nodal : en effet, le cardiopathie décelable. noeud de Tawara est irrigué [554] par une branche de la :B coronaire droite chez 90 % En raison de risque d’embolie artérielle lors de la régularisation. des sujets. Ces lésions sont La striadyne permettra de ralentir en rapport avec l’ischémie ou 31 à la période initiale avec une hypertonie vagale. Ils sont le plus souvent régressifs sous atropine IV. [559] :D Le délai pour la mise en route d’une thrombolyse est dépassé (> 6 heures). E - Est contre-indiqué en raison du BAV. [560] :ABD - 34 à 50 % des infarctus inféropostérieurs se compliquent d’infarctus du ventricule droit. - 5 % des infarctus antérieurs se compliquent d’infarctus du VD. [561] :B L’insuffisance respiratoire chronique est suggérée par rhypercapnie (PCO2 à 55 mmHg) le faciès érythrosique et rhippocratisme digital. [562] :ABD A - L’onde P a une hauteur supérieure ou égale à 3 mm en D2 ou VF = hypertrophie auriculaire droite. B D - Signes de surcharge ventriculaire droite. [563] :E Sans commentaire. [564] :ABDE - Oxygénothérapie à faible débit (1 l/mn). - Restriction hydrique en raison de rhyponatrémie qui témoigne d’une hyperhydratation globale. [565] :BC A - Souffle d’insuffisance aortique. B - L’auscultation d’un RM comprend classiquement - éclat de Bi - B2 - claquement d’ouverture mitrale - roulement diastolique. C - Souffle d’insuffisance tricuspide = signe de Carvalho. [566] :ACE A C - Signes d’insuffisance tricuspide. B - Insuffisance aortique. D - Rétrécissement aortique. [567] :BCD Insuffisance cardiaque avec foie cardiaque (BC) et insuffisance rénale fonctionnelle (D). [568] :BD B - Signes d’insuffisance tricuspide. C - Signe de rétrécissement aortique. D - La pression capillaire pulmonaire donne indirectement la pression de loreillette gauche. Le barrage mitral crée un gradient ventricule gauche-oreillette gauche en télédiastole (25-10 = 15 mmHg). [569] :E Sans commentaire. [570] :DE Héparinothérapie à doses efficaces (300 à 500 voire 600 U/kg/24 h) administrée au mieux en perfusion ou par voie intraveineuse toutes les deux heures en doses fonctionnées. [571] :AD Les thrombopénies à l’héparine surviennent entre le 5ème et 15ème jour de traitement anticoagulant. Les précoces survenant avant le 5ème jour de traitement sont modérées et n’imposent pas l’arrêt du traitement. Celles survenant après le 5ème jour de traitement, sévères, sont souvent associées à des thromboses artérielles et/ou veineuses. [572] :E 32 Lantithrombine III diminue lors des traitements par l’héparine, car c’est un cofacteur de l’héparine. [573] :E La protéine C est un facteur vitamine K dépendant qui diminue lors des traitements par les AVK mais qui est peu affectée par l’héparine. [574] :D Sans commentaire. [575] :D L’INR est un indice permettant de normaliser le temps de Quick en fonction de la thromboplastine utilisée. [576] :ABC D E - Ne sont pas réalisées en première intention. [577] :ACD L’asthme contre-indique l’emploi des bêta-bloquants (Sectral, Ténormine). [578] :ABD L’Enalapril est un inhibiteur de l’enzyme de conversion. La baisse de I’angiotensine II se traduit pas une baisse du rétrocontrôle négatif sur la production de rénine. D - Vrai, car le diurétique augmente I’ARP. C - Faux : entraîne une baisse de l’aldostérone. [579] :E Il s’agit d’une contreindication à l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion. [580] :D Pour affirmer le diagnostic de sténose bilatérale des artères rénales. [581] :CDE E - A la recherche d’une porte d’entrée qui est ici évidente. [582] :BDE [L’apparition du souffle diastolique témoigne d’une insuffisance aortique qui n’existait pas auparavant. L’existence d’un amaigrissement témoigne de l’atteinte de l’état général de cette endocardite sub-aiguê. [583] :ABE A - Témoin de la régurgitation aortique. E - En raison de l’insuffisance mitrale ancienne. [584] :BDE A - Peut se discuter dans des délais assez brefs si la tolérance hémodynamique reste médiocre. D - La péniciline sera associée à un aminoside. [585] :BD Les portes d’entrée stomatologiques ou ORL sont les plus fréquentes. [586] :C Association synergique Pénicilline-aminoside par voie parentérale. [587] :A Le passage en fibrillation auriculaire au cours d’un rétrécissement mitral marque un tournant évolutif dans l’évolution de la maladie. B C D - Sont également des causes déclenchantes de fibrillation auriculaire. [588] :AC A - Pour éviter une migration embolique. C - Dose de charge de Cordarone permettant des taux sériques efficaces au bout de 7 à 10 heures. D - La Cédilanide peut être utilisée mais à des posologies inférieures (1/2 ampoule 4 fois par jour). E - Anesthésique local qui ressemble à la xylocaïne. Pas d’action à rétage supraventriculaire. [589] :D La réduction par choc électrique externe a plus de chances de réussir lorsque la fibrillation est récente, à condition dans ce cas précis que l’oreillette gauche ne soit pas trop dilatée. [590] :AD Classification de VaughamWilliams. Diminue le courant sodique rapide. D - Permet seulement deux prises par jour. [591] :ABCDE La kaliémie devra être surveillée régulièrement car toute hypokaliémie favorise l’allongement de QT et la survenue de torsades de pointe et de syncope. [592] :AE L’emploi du Sérécor impose de tester la sensibilité du malade au médicament par la pratique d’un ECG, 24 heures après la première prise (réaction d’idiosyncrasie). Signes d’alerte - allongement de QRS > 25 % - allongement de QT > 0,04 sec - allongement de PR > 0,24 sec - ESV nombreuses et polymorphes. B - Signe d’imprégnation. [593] :D Une masse abdominale battante dont le caractère expansif permet 33 de la rattacher à un anévrisme. [594] :BC C - Les calcifications se voient dans 60 % des cas. [595] :B Confirme le diagnostic et permet de mesurer la taille de l’anévrisme. [596] :A Les embolies compliquent 10 % des anévrismes de l’aorte abdominale. [597] :C Embolectomie par sonde de Fogarty. [598] :ABCDE Seul rélectrocardiogramme peut faire le diagnostic précis de trouble du rythme, car tous ces diagnostics s’accompagnent dune fréquence cardiaque irrégulière. [599] :AB Le souffle systolique de pointe correspond à une insuffisance mitrale organique ou fonctionnelle. [600] :D Insuffisance cardiaque gauche déclenchée par le passage en fibrillation auriculaire. [601] :ABC A B C - Association de diurétiques (A), de vasodilatateurs (B) et de digitaliques. E - Contre-indiqué dans rinsuffisance cardiaque en raison de son effet inotrope négatif (lsoptine®). [602] l’interprétation des résultats. Dans l’adénome de Conn, I’ARP est très abaissée et peu stimulable par rorthostatisme; l’aldostérone plasmatique est le plus souvent élevée. [611] :B Si le patient a un poids stable, les sorties sodées sont égales aux apports sodés soit environ 240 mmol/jour. [612] :D Sans commentaires. [613] :AB A et B en raison de rhypokaliémie, car ce sont des diurétiques hypokaliémiants. [614] :C La clairance de la créatinine se calcule par la formule U*V/P où U et P sont les concentrations urinaire et plasmatique de créatinine et V le débit urinaire qu’il faut ici rapporter en ml/min. [615] :B Le caractère migrateur de la douleur avec irradiation dorsale et lombaire, le terrain hypertendu, et l’asymétrie tensionnelle évoque fortement le diagnostic de dissection aortique. [616] :ACD La radiographie thoracique recherchera un élargissement du médiastin. Léchocardiographie [609] recherchera une image de :BC dissection par voie On peut également rencontrer transthoracique ou mieux par des troubles de rexcitabilité voie transoesophagienne. ventriculaire à type Laortographie reste de l’examen d’extrasystoles ventriculaires, de référence et permettra de une diminution de l’amplitude voire une inversion des ondes T préciser le type exact de la dissection et son extension. et un allongement de QT. [617] [610] :E :AB L’apparition d’une dyspnée avec En effet, la plupart des médicaments antihypertenseurs turgescence des jugulaires dans ce contexte traduit un risquent d’interférer sur ces hémopéricarde compressif ( dosages et de gêner :BCD A - Contre-indiqué. B - Diminue la précharge (retour veineux) et la pression de remplissage du ventricule gauche. [603] :B Il s’agit d’un masse battante et expansive, non douloureuse, médiane ou légèrement latéralisée à gauche. [604] :B Léchotomographie permet de mesurer le diamètre de lanévrysme et de rechercher une éventuelle thrombose. [605] :A L’abolition du pouls fémoral est en faveur d’une thrombose de l’iliaque primitive ou externe. [606] :B Le risque de rupture est important dès que l’anévrysme atteint la taille de 6 cm, ce qui impose une correction chirurgicale. [607] :C Sans commentaires. [608] :BC Ce patient présente une HTA sévère et récente avec hypokaliémie importante. Il faut donc évoquer B et C. 34 tamponnade) par fissuration de la dissection dans le sac péricardique [618] :CD Les principaux facteurs étiologiques reconnus de dissection sont les maladies du tissu élastique (comme le syndrome de Marfan) et l’hypertension artérielle. [619] :A B est contre-indiqué au cours dune dissection. C et D n’apportent rien de plus. La maîtrise de la pression artérielle est fondamentale. [620] QUESTION ANNULEE [621] QUESTION ANNULEE [622] : QUESTION ANNULEE [623] : QUESTION ANNULEE [624] QUESTION ANNULEE [625] QUESTION ANNULEE [626] QUESTION ANNULEE [627] QUESTION ANNULEE [628] QUESTION ANNULEE [629] :BD B évoque la survenue d’une fibrillation auriculaire qui a pu être à l’origine d’un accident embolique. D plaide en faveur d’une embolie le début étant :D Lappréciation de l’importance des lésions sous-valvulaires QUESTION ANNULEE. est primordial dans la [637] décision thérapeutique: si :B La spironolactone (Aldactone) est elles sont peu importantes, on peut proposer une dilatation un diurétique épargneur de [630] percutanée par ballonnet ou potassium : sa structure de :ABC une comissurotomie dérivé stéroïdien proche de A B C témoignent de la préchirurgicale; dans le cas l’aldostérone en fait un existence dune artériopathie antagoniste de cette hormone au contraire, on préférera le des membres inférieurs. remplacement mitral par une niveau de son récepteur. [631] valve prothétique. [638] :D [645] :E L’existence d’une circulation :AE L’onde U témoigne de collatérale plaide en faveur A favorise la stagnation du Ihypokaliémie. dune thrombose artérielle. sang au niveau de l’oreillette [639] [632] dilatée et la formation de :B :ADE thrombus. Dans ce contexte, La réanimation post-opératoire Ce tracé montre un rythme E évoque un embol d’origine ventriculaire irrégulier et une dune intervention tardive pour auriculaire gauche. fibrillation auriculaire dite ischémie des membres [646] inférieurs surveillera l’apparition a”grosses mailles: les ondes P d’une acidose-hyperkaliémie et d’origine sinusale ont disparu et dune insuffisance rénale aiguê sont remplacées par des ondes F QUESTION ANNULEE. [647] secondaire à la rhabdomyolyse de fibrillation rapides et et la myoglobinurie. Par ailleurs, irrégulières dont l’amplitude est QUESTION ANNULEE importante en raison de la roedème de revascularisation [648] dilatation auriculaire. du membre justifie la pratique daponévrotomies de décharge. QUESTION ANNULEE [633] [640] [649] :A :ABC A parait le plus plausible en A B et C augmentent la QUESTION ANNULEE raison de la coïncidence de cet kaliurèse. D est un diurétique [650] accident avec le passage récent épargneur de potassium dit en fibrillation auriculaire. antialdostérone. E peut être QUESTION ANNULEE [641] responsable de néphropathie : intersticielle chronique, qui ne QUESTION ANNULEE. s’accompagne pas en règle [651] [642] d’hypokaliémie. QUESTION ANNULEE :A [634] A est indispensable. C est contre- [652] :ABDE indiqué. E sera donné en relais Toutes ces étiologies peuvent QUESTION ANNULEE de A. D est parfois prescrit pour s’accompagner d’un ralentir une fibrillation auriculaire. [653] hyperaldostéronisme primaire :D Dans ce cas, on préférera tenter ou 1 mg = 100 UI. une réduction du trouble du secondaire, pouvant être [654] rythme par une association responsable dune :E digitaline-cordarone. hypokaliémie. Sans commentaire. [643] [635] [655] :A :A :D A traduit le barrage entre 10G et En cas d’hyperaldostéronisme le VG. D et E peuvent être notés LINR permet une primaire, I’ARP sera basse normalisation de la valeur du mais sont des signes indirects, alors qu’elle est élevée en cas temps de Quick quelle que non spécifiques du RM. dhyperaldostéronisme soit la [644] secondaire. classiquement plus progressif en cas de thrombose aiguê. C et E plaideraient plutôt pour une thrombose. [636] 35 [667] :ABC C pouvait être dû à l’augmentation du volume d’éjection systolique lors de chaque contraction ventriculaire en raison de la bradycardie. [668] :E Sans commentaire. [669] :C Les streptocoques responsables de la maladie d’Osier n’appartiennent pas au groupe A (responsable d’infections aiguès de type septicémie, rarement d’endocardite). C - Deux groupes selon qu’ils appartiennent ou non au groupe D, a - groupables (groupeD) : entérocoques (streptocoque faecalis), non entérocoques (streptocoque bovis) b - Non groupables. [670] :AB A et B sont évidemment les examens primordiaux à effectuer. [663] E - Est un stigmate :D immunologique de l’endocardite, Une onde P sur deux est bloquée. Celle qui conduit le fait éventuellement utile pour étayer le avec un espace PR constant. diagnostic. [664] [671] :E :D Espace AH = temps de Les streptocoques n’appartenant conduction intranodale. pas au groupe D sont les plus Le trouble de conduction se fréquents. La sensibilité à la situe en aval du tronc du pénicilline y est constante et faisceau de His puisque toujours excellente. L’association l’intervalle AH est normal. à un aminoside permet une [665] action bactéricide synergique. :C Cause la plus fréquente chez les sujets de plus de 60 ans, dû [672] à des lésions dégénératives du : A E Pouvoir bactéricide du sérum : on tissu de conduction avec étudie l’effet bactéricide de atteinte des branches du différentes dilutions du sérum du faisceau de His. malade sur la souche [666] préalablement isolée, et on :CDE détermine ainsi la dilution A - Le Sectral déprime surtout la conduction nodale qui est ici maximale du sérum capable d’exercer une bactéricidie normale. thromboplastine utilisée. [656] :ACDE Sans commentaire. [657] :ABCE Le temps de Quick explore la voie tissulaire. [658] :C Sans commentaire. [659] :C Sans commentaire. [660] :ABCE Sans commentaire. [661] :BD A - Une glycémie à jeun suffit ici puisque les chiffres sont nettement supérieurs à ceux de la définition de l’OMS (> 1,20 g/l). [662] :D En raison du risque de complication. 36 (destruction bactérienne). Il y a une forte corrélation entre l’efficacité thérapeutique et un pouvoir bactéricide du sérum> ou = à la dilutionl/8. Il est mesuré au moment du pic sérique de l’antibiotique et au moment du taux résiduel. [673] :ABC A - Principale complication, conséquence des dégâts valvulaires. B - Par rupture d’anévrisme mycotique. C - Les embolies des endocardites du coeur gauche peuvent toucher tous les viscères (embolies septiques de fragments de végétation). [674] :A Peut confirmer le diagnostic en montrant un sus-décalage du segment ST contemporain de la douleur compte-tenu de la fréquence des crises. [675] :B B - Se voit dans les syndrômes de Wolf Parkinson White. A l’acmé de la crise peuvent se voir aussi une fibrillation ventriculaire, une tachycardie ventriculaire ou fonctionnelle, une dysfonction sinusale. [676] :ABCDE Le spasme peut survenir sur des artères coronaires normales ou sur une lésion athéromateuse préexistante. [677] :BCD A - A éviter car il peut aggraver le spasme. B C D - Sont des vasodilatateurs coronaires pouvant prévenir ou lever le spasme. E - Est contre-indiqué car il est utilisé pour déclencher le spasme. [678] :ABCDE A et D par trouble du rythme. [679] QUESTION ANNULEE. [680] :B La greffe bactérienne sur l’endocarde se fait en règle au cours d’une bactériémie. [681] QUESTION ANNULEE. [682] :BCDE Sans commentaire. [683] :AD Sans commentaire. [684] : QUESTION ANNULEE 37 Cardiologie 14 pages [1] :E La douleur thoracique migratrice est typique de la dissection aortique. L’HTA est un facteur de risque fréquemment retrouvé (plus de 3/4 des cas). Les autres facteurs favorisants sont classiquement: la grossesse, les maladies du tissus élastique (maladie de Marfan), la coarctation aortique, la bicuspidie aortique, les causes iatrogéniques (aorthographie, circulation extracorporelle). [2] :B Il existe un élargissement de la différentielle. [3] :D La douleur accompagnée de palpitations est plus typique dangor de Prinzmétal. Elles traduisent des troubles du rythme. On peut voir également des troubles de conduction dans rangor spastique. [4] :D Laugmentation primitive daldostérone entraîne une baisse de la rénine par feedback négatif. [5] :C Londe Q signe l’infarctus du myocarde transmural. [6] :C Sans commentaire. [7] :C Lincidence OAG ne permet pas de voir l’oreillette gauche. Celleci peut se voir sur le profil (partie supérieure du bord postérieur) et sur OAD (partie supérieure du bord postérieur). [8] :D C’est un vasodilatateur artériel utilisé dans I’HTA grave. [9] :E Territoire associant le territoire antéro-septal (Vi, V2, V3) et le territoire inférieur (D2, D3, VF). [10] :D Il traduit le caractère serré du rétrécissement aortique quand il est supérieur à 6/100ème de seconde. Le temps d’éjection corrigée est alors également augmenté, supérieur à 110% en labsence d’insuffisance ventriculaire gauche. [11] :C D et E - Donnent des 1M par rupture de cordage. A - Est rare par rupture de ranneau. B - Le mécanisme est une dilatation de ranneau. [12] :A c -Est également possible. [13] :B Le blocage de l’Atpase entraîne une hypokalicystie, une augmentation du sodium intracellulaire. Les échanges sodium-calcium sont alors augmentés et rentrée du calcium dans la cellule est responsable de linotropisme. [14] :E Sans commentaire. [15] :A Les ulcères artériels sont très douloureux. [16] :BCDE A - Permet d’apprécier la continence des perforantes. 1 C - Manoeuvre de Perthes. Physiologiquement à la marche, les veines superficielles dilatées se collabent (aspiration du sang vers le réseau profond). Si le réseau profond est thrombosé, elles restent dilatées et la marche s’accompagne de douleur. [17] :ABCE A B - Les troubles ioniques potentialisent l’action bathmotrope de la digoxine. C - La digoxine est éliminée par le rein. Le surdosage est donc possible si on ne tient pas compte de la fonction rénale. D - Le clofibrate ne donne pas d’interaction avec la digoxine. E - Les quinidiniques augmentent la digoxine. [18] :ACE B - Peut être responsable d’insuffisance cardiaque; mais le ventricule gauche n’est pas atteint, le retentissement se faisant en amont du rétrécissement. D - Au stade évolué, peut être responsable d’insuffisance ventriculaire droite E - L’insuffisance cardiaque est due à l’augmentation de l’obstruction et aux troubles de compliance. [19] :A Le souffle est typiquement holosystolique. [20] :E Le roulement télédiastolique de Flint traduit la gêne à l’ouverture mitrale par le flux de régurgitation. Le roulement protodiastolique de Flint est dû à l’affrontement entre la régurgitation aortique et le remplissage rapide ventriculaire. [21] :D Sans commentaire. [22] :D Lamiodarone bloque les canaux potassiques de la phase 3 du potentiel daction. [23] :A Chez les patients hospitalisés pour bilan d’une syncope, une cause précise n’est reconnue que dans la moitié.des cas lorsqu’une étiologie est retrouvée, le diagnostic est fait grâce à la clinique dans 50 %, puis grâce au Holter dans 30% des cas, à l’ECG de surface dans 10% des cas...une cause cardiaque est alors retrouvée dans la moitié des cas. Il s’agit, alors, aussi souvent de troubles du rythme que de bradycardie. Le Holter examen non invasif pouvant être répété, détecte et quantifie mieux les troubles du rythme que les blocs auriculoventriculaires. Le syndrome d’Adams Stockes s’accompagne le plus souvent mais pas toujours de troubles de conduction à l’ECG de surface. Dans ce cas-ci, on pourra faire dans un second temps une exploration endocavitaire si on s’oriente vers un bloc auriculoventriculaire paroxystique. [24] :E A - Les radios standards ne permettent de visualiser l’anévrisme que si les parois sont calcifiées. B.D - Les examens avec opacification sous estiment le diamètre de l’anévrisme qui est souvent le siège d’une est moins fréquent que la fibrillation auriculaire au cours des cardiothyréoses. Les complications thromboemboliques y sont également moins fréquentes. L’insuffisance cardiaque se voit en cas de cardiopathie sousjacente. Les digitaliques permettent le ralentissement de la fréquence ventriculaire ou la dégradation en fibrillation auriculaire. [30] :AE Larc moyen gauche est formé dans sa partie supérieure par l’artère pulmonaire gauche, dans la partie inférieure par l’auricule gauche. [31] :C Le Népressol® est un vasodilateur artériel musculaire qui provoque une tachycardie réflexe. [32] :D LAdalate® est plutôt tachycardisant. Cest un vasodilatateur artériel donc sans action sur la précharge. Enfin, il n’a aucune interaction avec les catécholamines. [33] :D Sans commentaire. [34] :C Le patient présente un syndrome vagal tel qu’on peut le voir dans les infarctus inférieurs. Ce syndrome vagal réagit bien à latropine. [35] :C Lembolie artérielle périphérique [28] est une complication classique, :BE la fibrillation auriculaire Lexpansion systolique signe favorisant la stase sanguine et l’insuffisance tricuspidienne. la formation de thrombus [29] auriculaire gauche. :ABCDE Le flutter peut se voir dans toutes [36] les cardiopathies (surtout mitrales : C hypertensives et ischémiques). Il La gangrène est le stade tardif thrombose pariétale. E - C’est le meilleur examen : il permet la surveillance de l’anévrisme. [25] :C Il n’y a pas d’oedème pulmonaire du fait de la prédominance de la compression sur les cavités droites avec obstacle au retour veineux. D et E - (diminution du pouls à l’inspiration). Traduisent le même phénomène : le ventricule droit comprimé ne se remplit correctement qu’à l’inspiration, avec bombement du septum interventriculaire vers le ventricule gauche gênant son remplissage et donc diminution du débit systémique. [26] :B Parmi les différentes perturbations lipidiques, l’hypercholestérolémie est un facteur de risque prouvé cardiovasculaire. Dans ce cas-ci, il s’agit très certainement d’une hypercholestérolème monogénique hétérozygote (atteinte avant 40 ans). L’hypertriglycéridémie endogène est également athérogène : les VLDL transportent aussi du cholestérol (15%). L’atteinte est tardive. [27] :A Toute manifestation fonctionnelle doit faire envisager un bilan en vue d’une chirurgie. La survenue dune syncope est une indication formelle au remplacement valvulaire. 2 après passage en fibrillation auriculaire dans 75% des cas. [42] :B C’est un bêta-bloquant non cardiosélectif avec activité sympathomimétique intrinsèque ce qui permet une absence de bradycardie et une diminution de l’effet inotrope négatif. [43] :D [38] Les accidents thrombo:AD E - Dans le cadre de rinfarctus emboliques surviennent avec une fréquence de 2,5% à 5% du myocarde récent, on penserait à une embolie à partir patientlannée, plus fréquemment en position mitrale qu’en position d’un thrombus mural. aortique. La valve de Starr en [39] position mitrale a un risque de :ABCD Les dérivés nitrés diminuent le thrombose in situ de 0,3%. La valve Bjork comporte un risque travail du coeur et donc la élevé de thrombose in situ (1,5%) consommation d’oxygène en avec une mortalité de 5 % donc diminuant la précharge. La est contre- indiquée en mitral. métabolisation est hépatique par les gluthations-transférases [44] :D en mononitrate disosortide, Sans commentaire. métabolite actif. L’élimination [45] est urinaire. :B [40] A D E - Peuvent se voir dans :ABE L’athérome est possible en cas toute artérite. [46] de dyslipidémie. :C Une anomalie d’insertion du Sans commentaire. muscle jumeau interne peut comprimer l’artère poplitée. Cliniquement, le patient se [47] :BE plaint d’une claudication intermitente et on retrouve une Les béta-bloquants et rlsoptine® sont des dépresseurs abolition du pouls à la myocardiques. L’Adalate® in vitro dorsiflexion du pied. Une phlébite poplitée peut être est inotrope négative (comme tous les la cause d’une ischémie artérielle mais par compression. anticalciques) mais in vivo raction vasodilatatrice avec tachycardie C’est une dégénérescence kystique dont l’augmentation de réflexe prédomine et donc le débit cardiaque est conservé. volume ou la rupture peut [48] donner une oblitération artérielle. Le diagnostic peut se : C D Sans commentaire. faire à l’échographie. [49] [41] :A :C La clonidine est un La stimulation électrique peut être endo-cavitaire ou bien par antihypertenseur d’action centrale pouvant donc donner voie oesophagienne. Elle une somnolence, une sécheresse permet la réduction parfois d’une ischémie aigué et une revascularisation ne peut malheureusement pas être envisagée. [37] :C Le risque est faible pour la communication inter-auriculaire car elle met en jeu des flux à basses pressions. 3 de la bouche ; l’hypertension orthostatique se voit dans la plupart des antihypertenseurs. [50] :A La clonidine est plutôt bradycardisante. [51] :C 1-3 - Traduisent une lA importante. [52] :B B - Le tronc coeliaque naît au dessus des artères rénales. A - L’ischémie aigué survient le plus souvent par embolie distale à partir du thrombus pariétal. D E - La compression urétérale et l’érosion vertébrale sont classiques mais rares. C - La rupture peut se faire en péritoine libre ou dans un organe de voisinage. [53] :D Sans commentaire. [54] :D Les digitaliques augmentent la conduction dans le système His-Purkinje d’où trouble du rythme ventriculaire. [55] :C Les bêta-bloqueurs sont inotropes négatifs. [56] :D Dans l’ordre croissant : angor, syncope, insuffisance cardiaque.gauche puis globale. En cas d’insuffisance globale, le pronostic vital est en jeu dans les 6 mois. [57] :C Sans commentaire. [58] :C Le froid est également un facteur favorisant classique de rangor. [59] :BC D - Se verrait en cas d’obstacle à l’éjection pulmonaire. E - Se verrait en cas d’insuffisance aortique. A - Se voit s’il y a insuffisance ventriculaire gauche. [60] :CD Le Sectral® est cardiosélectif, liposoluble avec activité sympathominétique intrinsèque. La Ténormine® est cardio sélectif hydrosoluble sans activité sympathomimétique intrinsèque. La prazosine est un alphabloquant périphérique à effet vasodilateur artériel par action sur les cellules musculaires. [61] :CD Llsuprel® et les amiphétamines sont tachycardisants et donc augmentent la consommation doxygène. L’Adalate® est aussi plutôt tachycardisant mais son effet sur la post-charge est prépondérant et diminue donc le travail du coeur. [62] :ABCE A B E - Sont les effets directs de la vasodilatation. C - Se voit en cas de surdosage. Cliniquement, la méthémoglobinémie se traduit par une cyanose. Le traitement consiste en une perfusion de bleu de méthylène. [63] :AD Sans commentaire. [64] :E 1 - C’est reffet chronotrope négatif. 2 - Cest reffet dromotrope négatif. 3 - L’augmentation du calcium intra-cellulaire est responsable de l’effet intrope positif. 4 - Les digitaliques provoquent une dilatation par levée du tonus sympathique. [65] :D La prescription de quinidine se fera après administration d’une dose test (un comprimé dhydroquinidine simple) avec surveillance de l’ECG à la recherche d’un allongement de l’espace PR, du QRS, de l’espace QT contre-indiquant la poursuite du traitement. [66] :B Sans commentaire. [67] :B Sans commentaire. [68] :B L’augmentation à l’inspiration est évocatrice d’une douleur pleurale ou péricardique. [69] :E Sans commentaire. [70] :E Question litigieuse: le but, bien sûr est d’obtenir si possible une revascularisation du membre mais la chirurgie n’est pas toujours possible (stade de l’ischémie) et elle ne se fera pas forcément avec une sonde de Fogarty. [71] :AB A - La douleur typique d’une péricardite est différente d’une douleur d’angor avec augmentation à l’inspiration, aux changements de positions, soulagée par la position assise. B - Le frottement est inconstant et fugace dans le temps et selon la position du sujet. Il disparaît en apnée. C - Le segment PQ est sousdécalé. D - Le sus décalage est concave vers le haut et diffus. 4 [72] :ACE A - L’ECG peut être normal dans un cas sur deux. Mais sa normalité n’élimine pas le diagnostic. Il peut montrer une tachycardie sinusale, des troubles du rythme supraventriculaire, une rotation axiale droite avec aspect classique 51Q3, un bloc de branche droite, des troubles de la repolarisation dans les précordiales droites. C - C’est un examen sensible peu spécifique. Normale, elle élimine le diagnostic, mais les faux positifs sont nombreux, toute atteinte pulmonaire pouvant la positiver. E - La gazométrie révèle une hypoxie hypocapnie. [73] :ABCE A - C’est la voie utilisée pour la crise d’angor. Elle shunte le premier passage hépatique ; l’effet est rapide. B.C - Voies utilisées pour le traitement de fond. E - C’est la voie de l’urgence. [74] :BC Les digitaliques ralentiront la fréquence cardiaque. L’indication aux anticoagulants est formelle devant ce trouble du rythme supraventriculaire sur valvulopathie mitrale. [75] :A Ces trois médicaments augmentent la durée du potentiel d’action et la période réfractaire. [76] :D Les CPK s’élèvent le plus précocement à la 6ème heure et redeviennent normales en 48 - 72 heures. Il faut faire doser la fraction MB qui est plus spécifique du myocarde. Les ASAT s’élèvent au bout de la 24ème heure et redeviennent normales en 4 à 5 jours. Les LDH s’élèvent après la 24ème heure et persistent élevées pendant une semaine. On peut doser les différentes fractions de la LDH = dans l’infarctus du myocarde la LDH est plus élevée que la LDH2. On peut enfin faire un dosage semi-quantatif de myoglobine qui s’élève à la 3ème - 4ème heure, dosage sensible mais peu spécifique. [77] :D En cas de bloc de branche gauche complet, les complexes ventriculaires prennent un aspect dans les précordiales droites.Un infarctus antéroseptal peut être soupçonné devant le signe de Cabrerra qui est un crochetage large (supérieur à 0,04 s) de la branche ascendante du QRS. [78] :D Ces nouvelles douleurs sont vraisemblables de l’angine de poitrine. L’ECG de repos peut montrer des signes d’ischémie mais peut être aussi normal (50% des cas). La scintigraphie au thallium de repos est normale sauf en cas d’infarctus passé inaperçu. Le Holter est moins sensible que l’épreuve d’effort dans le diagnostic d’insuffisance coronaire. L’ECG d’effort est le 1er examen réalisé à la recherche d’une coronaropathie. Il doit être fait dans la mesure du possible, sans traitement; l’épreuve doit être maximale, c’est à dire que le patient doit atteindre une fréquence cardiaque de 220 âge. Elle est positive quand apparaît une douleur angineuse typique, un sous décalage horizontal ou descendant ST de 1 mm au moins pendant au moins 0,08 S. L’épreuve doit se faire en milieu spécialisé avec matériel de réanimation à proximité (défibrillateur). Les contre-indications sont l’insuffisance cardiaque et I’HTA non contrôlées, l’angor instable, la sténose du tronc commun, le rétrécissement aortique serré et la cardiomyopathie obstructive, la péricardite,les troubles du rythme ventriculaires sévères le bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (BAV Il Mobitz 2 ; BAV III). La sensibilité de l’épreuve d’effort est de 70% et sa spécificité de 80%. Son couplage à la scintigraphie myocardique améliore la sensibilité à 85% et la spécificité à 90%. [79] :C La tachycardie en elle-même augmente la consommation d’oxygène. Les dérivés nitrés diminuent le travail du coeur par diminution de la précharge (effet vasodilatateur veineux) et au total diminuent la consommation d’oxygène du myocarde. [80] :C Le renforcement présystolique correspond à la systole auriculaire qui n’existe plus en cas de fibrillation auriculaire. [81] :D L’échographie peut aider au diagnostic d’endocardite en montrant les végétations échomobiles ne gênant pas les mouvements de la valve. Elle permet un bilan précis des lésions valvulaires, une appréciation du retentissement hémodynamique. [82] :E Le bêta-bloquants ne peuvent s’utiliser seuls car ils peuvent aggraver l’hypertension artérielle. Ils doivent être associés aux 5 alpha-bloquants qui sont le traitement médical de choix en attendant la chirurgie. Les phéochromocytomes sécrétant de la dopamine sont rares ; la stimulation des récepteurs dopaminergiques ne provoque pas d’hypertension. [83] :ABCE A.B.C.E L’anévrysme de l’aorte peut tout à fait: A - Gêner le retour veineux. B - Comprimer un uretère. C - Comprimer une racine nerveuse L5 [84] :BDE Les oedèmes sont la traduction clinique dune hyperhydratation extra-cellulaire. Au niveau des capillaires, les liquides ont tendance à réintégrer le secteur plasmatique (pression hydrostatique pression oncotique). Il y aura donc oedème si la pression hydrostatique augmente (insuffisance cardiaque, obstruction veineuse), si la pression oncotique diminue (hypoprotidémie), s’il y a un trouble de perméabilité du capillaire. [85] :ACE Sans commentaire. [86] :C Sans commentaire. [87] :B Les CPK et leur fraction MB (plus spécifique du myocarde) s’élèvent dès la 6ème heure pour être maximale vers la 20ème heure et se normaliser en 48 - 72 heures. La myoglobine est la première enzyme à se positiver dès la 3ème heure. C’est un dosage semi-quantitatif, sensible mais peu spécifique. [88] Lindication bactériologique est moins fréquente (5% des cas). Elle est posée en cas dhémocultures restant positives après 8 jours de traitement ou une rechute mettant en cause le même germe, ce qui se produit le plus souvent avec le staphylocoque et les levures, surtout lorsqu’elles surviennent sur prothèse. La localisation tricuspidienne est classiquement difficilement accessible à rantibiothérapie. [92] :E Parmi les propositions données, seuls les dépôts cornéens ne contre-indiquent pas le traitement. [93] :A L’insuffisance mitrale se constitue au fil des années avec fusion commissurale, rétraction des cordages et calcification. Le traumatisme donne une désinsertion annulaire. L’endocardite bactérienne, une rupture de cordage ou une déchirure valvulaire, l’infarctus du myocarde une rupture de pillier ou de cordage par ischémie. La rupture spontanée se voit sur valve myxoïde ou chez les vieillards. [94] :D La fibrillation ventriculaire survient dans les premières heures : elle est responsable de 30 à 40% des décès. Le choc [91] cardiogénique primaire par :CD atteinte de plus de 40% de la Un retentissement masse myocardique ou par hémodynamique important est complication mécanique survient une indication formelle à la dans 15% des cas. Les ruptures chirurgie ; cest rindication la (2%) surviennent au 8ème jour. plus fréquente (90-95 % des Les blocs auriculo-ventriculaires cas). L’insuffisance cardiaque se voient dans 10% des cas. peut être en rapport avec des [95] délabrements valvulaires mais :E aussi avec d’autres Il s’agit d’un bloc auriculomécanismes (destruction par les végétations : communication ventriculaire avec dissociation des ondes P et des QRS avec anormale....). :C La rupture de cordage mitral est suggéré par le contexte “nu’ du souffle. Elle est due à une sénéscence de la valve mitrale. [89] :C Le tableau est tout à fait compatible avec une péricardite aiguê devant le caractère de la douleur (augmentant à l’inspiration). L’auscultation peut être tout à fait normale : le frottement péricardique est variable et fugace dans le temps selon la position du malade. L’électrocardiogramme ne montre pas de signe d’insuffisance coronarienne et le sous- décalage de PQ est un signe de péricardite. L’embolie pulmonaire massive est éliminée devant l’absence de signe clinique d’insuffisance ventriculaire droite. Le pneumothorax spontané ne donne pas de sous-décalage de PQ, l’auscultation et la radiographie du thorax font le diagnostic. [90] :E Ce syndrome est caractérisé par une agénésie des troncs veineux profonds. Le syndrome de Cockett est la compression de la veine iliaque gauche par l’artère iliaque primitive droite avec phlébite gauche à répétition. 6 échappement bas situé puisque les QRS sont élargis. [96] :ACE A - l’homme hypertendu est le terrain classique. L’HTA est retrouvée dans 75% des cas. C - Le souffle diastolique signe la dissection type I ou Il avec atteinte de l’aorte ascendante. E - Elle signe la dissection des branches de l’aorte. [97] :ACD L’infarctus antéroseptal est dû à l’occlusion de l’interventriculaire antérieure. La rupture myocardique survient dans 5 à 10% des cas à la fin de la 1ère semaine. Le dysfonctionnement de valve survient surtout en cas d’infarctus inférieur par rupture de cordage, ischémie ou rupture du pillier. Le syndrome péricardique tardif (après la 3ème semaine) est le classique syndrome de Dressler. [98] :ADE Les hémocultures permettent d’identifier et de tester le germe. Négatives, elles n’éliminent pas le diagnostic. Les complexes immunscirculant et l’hématurie sont les témoins des phénomènes immunologiques de l’endocardite ; l’hématurie est due à une glomérulonéphrite extramembraneuse. La radio de thorax et les ASLO ne sont d’aucune utilité pour le diagnostic. [99] :C L’HTA, la grossesse, les maladies du tissus élastique (maladie de Marfan), les causes iatrogéniques (circulation extra-corporelle aortographie), la coarctation aortique, la bicuspidie aortique sont les principaux facteurs de risque de la dissection aortique. La principale cause de décès (80% de décès spontanés à un mois) est due à une tamponnade. Les infarctus du myocarde sont vus dans 10% des cas. [100] :c Les varices sont dues à une altération de la paroi veineuse et donc évoluent pour leur propre compte. Elles imposent la contention élastique. Le stripping est possible si les troncs veineux profonds sont reperméabilisés. [101] :D La hernie hiatale est une cause classique agissant par le biais d’une anémie. La polyglobulie et le cancer du pancréas agissent par le biais dune hyperviscosité. La maladie de Behcet est une maladie inflammatoire touchant le système veineux. [102] :C Le click est méso-télésystolique et souvent suivi d’un souffle télésystolique. Les troubles du rythme sont fréquents auriculaires et ventriculaires : les extrasystoles ventriculaires fréquentes sont retrouvées dans 30 % des cas. On leur attribue les morts subites. A l’échographie, on retrouve deux aspects typiques en TM qui sont l’aspect en hamac et l’aspect en louche des valves mitrales en systole, en bidimensionel un bombement d’une ou des deux valves vers l’oreillette gauche. [103] :E Cet examen fait le diagnostic, permet d’évaluer la sévérité de l’atteinte pulmonaire : degré d’obstruction ; perfusion capillaire. La mortalité est de 0,01% à 0,2%. Les contreindications sont une hypertension artérielle pulmonaire : PAP supérieure à 60 mm Hg; une pression ventriculaire droite télédiastolique supérieure à 20 mm hg. Les autres examens proposés ne montrent pas d’anomalies spécifiques dans l’embolie pulmonaire. La scintigraphie permet cependant d’éliminer le diagnostic si elle est normale, mais les faux positifs sont fréquents. [104] :E A l’échographie TM, on peut voir: - une diminution de la pente EF - un épaississement des valves mitrales - une attraction paradoxale de la petite valve vers la grande valve qui signe la fusion commisurale - une diminution de l’amplitude des valves mitrales avec disparition de l’onde a. [105] :B Dans le syndrome d’Adams Stockes, la syncope qui est due à un trouble de conduction auriculo-ventriculaire survient à l’emporte-pièce sans facteur déclenchant. A - Au cours du myxome, la syncope survient à l’occasion de l’enclavement de la tumeur dans l’orifice mitral. C - La syncope survient au passage en orthostatique. D - Elle survient à la rotation de la tête. E - Elle survient après stimulation du sinus carotidien. [106] :D Sans commentaire. [107] :C Le territoire correspond à une atteinte antéroseptale (Vi ,V2 V3) et latérale haute (Dl,VL). [108] :ACDE 7 A - Par embolie, à partir dun thrombus auriculaire gauche surtout en cas d’arythmie. C - Par embolie, à partir du thrombus pariétal. La thrombose est rare. D - Par compression artérielle (phlegmatia coerulea). E - Par embolie septique. [109] :AC Sans commentaire. [110] :CD L’anévrisme ventriculaire apparaît à partir du iOème jour. On le suspecte devant une persistance du sus-décalage du segment ST au delà de la 3ème semaine. Il favorise la formation d’un thrombus intraventriculaire gauche et les troubles du rythme ventriculaire, l’insuffisance cardiaque gauche. [111] :A Les surcharges diastoliques se caractérisent par un indice de Sokolow supérieur à 35 mm, une onde T positive de grande amplitude. [112] :D Toutes les propositions sauf (D) sont des causes classiques de thromboses veineuses: la hernie hiatale par le biais de l’anémie, le cancer du pancréas et la polyglobulie par une hyperviscosité, le lupus par les troubles de coagulation (anticoagulant circulant). [113] :E C’est une artérite gigantocellulaire qui touche l’aorte et ses branches. Elle atteint les femmes jeunes : (maladie des femmes sans pouls”). L’atteinte histologique associe un infiltrat gigantocellulaire de la média. L’association avec la tuberculose est fréquente. [114] :C Il s’agit d’un tableau associant des signes droits et un état de choc : la compression par un épanchement prédomine en effet sur le coeur droit avec obstacle à son remplissage. [115] :ABC A - C’est l’aspect le plus typique avec lésion sous-endocardique. B - C’est l’aspect visible en cas de spasme. C - On peut voir une ischémie sous-endocardique ou sous épicardique. [116] :ABDE Sans commentaire. [117] :ADE A et E - L’anévrisme favorise souvent le développement d’un thrombus et de troubles du rythme ventriculaire. D - La partie anévrismale du muscle cardiaque n’est plus fonctionnelle. [118] :ACD A - Les embolies systémiques sont décrites (3% des prolapsus). Etant donné la rareté de ces complications en regard de la grande fréquence du prolapsus (6% de la population), la découverte de cette anomalie n’impose pas la mise sous anticoagulant. [119] :AC Il n’y a pas d’hypertrophie ventriculaire gauche (“barrage mitral”). [120] :AC La maladie d’Adams Stockes est par définition une syncope due à des troubles de conduction. Un bloc de branche gauche et un bloc auriculoventriculaire du 1er degré (E) ne peuvent être responsable d’une syncope. A - Est la conséquence d’une bradycardie associée à un QT long et à une extrasystole ventriculaire précoce. [121] :ADE A - C’est l’effet bathmotrope positif. D - Est responsable de l’effet intrope positif. E - Ce sont les premiers signes de surdosages avec nausées, vomissements. C.B - Par contre, sous l’action des digitaliques, le QT se raccourcit et le tonus sympathique diminue. [122] :BD Sans commentaire. [123] :E Sans commentaire. [124] :C Sans commentaire. [125] :B Les anomalies de la contractilité entraîne une diminution de la fraction d’éjection et une augmentation de la pression télédiastolique ventriculaire gauche. [126] :D Une valve mécanique en position aortique peut donner à rauscultation un souffle systolique. Un souffle diastolique traduit une désinsertion. [127] :C E - Le Népressol® est volontiers donné chez la femme enceinte. [128] :BC On recherche un sus-décalage convexe vers le haut de ST, des troubles du rythme et de la conduction. [129] 8 :ACE La vasodilatation artérielle est responsable des céphalées, d’une tachycardie réflexe ellemême responsable dune augmentation des besoins en oxygène du myocarde et pouvant donc provoquer un angor. Le Népressol® est donc contre-indiqué en cas de coronaropathie. [130] :ACD C D - Sont dûs à l’hypokaliémie. [131] :C Sans commentaire. [132] :E 3 - C’est le roulement présystolique de Flint. 4 - C’est un souffle systolique d’accompagnement. [133] :D Le Lopril® donne plutôt une hyperkaliémie. L’association avec les diurétiques épargneurs de potassium n’est pas conseillée. [134] :C Le tableau est typique avec notion d’HTA; douleur thoracique irradiant dans le dos, souffle d’insuffisance aortique et ECG normal. [135] :C On peut voir des hyper ou des hypothyroïdies. Il s’agit le plus souvent dune hyperthyroïdie dissociée avec élévation de la T3 et T4 normale. Enfin, il faut noter que l’imprégnation cordaronique sans dysthyroïdie donne des anomalies du bilan thyroïdien (T4 élevée, T3 normale ou basse, TSH ultra sensible normale). [136] :E Le souffle est parfois précédé d’un click mésosystolique peu intense. Les signes stéthacoustiques sont cependant variables dans le temps et avec la position du patient. [137] :A L’onde T ample, positive et symétrique est le premier signe: elle témoigne de l’ischémie sousendocardique; puis apparaît le sus-décalage de ST convexe vers le haut qui correspond à une lésion sousépicardique. Enfin ronde Q apparaît à la 6ème heure témoignant de la nécrose transmurale. Associée au sus décalage de ST, elle constitue l’onde de Pardee. L’onde T négative symétrique est un signe tardif apparaissant après la 24 ème heure. [138] :B Les rechutes sont classiquement favorisées par la corticoïdes. Les péricardites aiguês bénignes n’évoluent jamais vers la constriction et rarement vers la tamponnade. La tamponnade se voit en cas dhémopéricarde, de péricardite purulente, tuberculeuse néoplasique, chez l’insuffisant rénal chronique terminal, postradique, péricardite des maladies de système. La constriction se voit essentiellement après tuberculose parfois après péricardite purulente post radique et après hémopéricarde. [139] :ACE A - C’est un signe tardif témoin de la gravité de l’ischémie. E - Est juste mais ce n’est pas un signe majeur! [140] :ACD Elles constituent 50 % de toutes les péricardites et surviennent chez les sujets jeunes. Les rechutes sont fréquentes favorisées par la corticothérapie. L’enquête étiologique, non faite systématiquement, retrouve parfois une étiologie virale (coxsackie, grippe, MNI, hépatite virale) ou des germes atypiques (mycoplasme, chlamydiae) pouvant justifier d’un traitement spécifique (cyclines, macrolides) en plus des antiinflammatoires. B - Le pouls paradoxal est un signe de tamponnade. [141] :ABCDE Les signes digestifs (nausées, anorexie, vomissements, diarrhée) sont les premiers signes de surdosage. Est évocatrice également la dyschromatopsie. Les troubles de conduction variés peuvent apparaître. De même, les tachycardies supraventriculaires et ventriculaires, notamment l’apparition d’une tachysystolie auriculaire ou l’accélération d’une fibrillation auriculaire doit faire suspecter un surdosage. On recherchera également un facteur favorisant troubles ioniques (hypokaliémique), interactions médicamenteuses, insuffisance rénale. [142] :BCE Llsuprel® est un agoniste bêta un et bêta deux. Il a des effets chronotrope, inotrope et surtout bathmotrope positif. Il augmente donc la consommation d’oxygène du myocarde par augmentation du débit et de la fréquence. Il est par ailleurs bronchodilatateur et est utilisé en aérosol dans l’asthme. Il a enfin une action tocolytique, lipolytique et hyperglycémiante. [143] :ACE Le Népressol® est un vasodilatateur artériel d’action directe sur la cellule musculaire réflexe pouvant être responsable 9 de crise d’angor chez le coronarien. L’association aux bêtabloquants permet d’éviter les crises d’angor. Le lupus induit est rare et se voit surtout avec Ihydralazine. [144] :ABC La tachycardie est la premier signe d’insuffisance cardiaque. Le bruit diastolique B3 correspond au remplissage rapide du ventricule gauche, le souffle systolique de pointe a une insuffisance mitrale fonctionnelle par dilatation de l’anneau. [145] :ABCDE La digoxine est éliminée par le rein. Le surdosage peut être donc favorisé par l’insuffisance rénale, ainsi que par les troubles ioniques (hypokaliémie, hypercalcémie), les interactions médicamenteuses (cordarone, quinidine). Elle se manifeste par des troubles digestifs, neurosensoriels, des troubles du rythme supraventriculaires et ventriculaires, des troubles de conduction. [146] :AC L’activité rénine plasmatique est au contraire basse par rétrocontrôle négatif. La kaliémie est basse par fuite de potassium dans les urines. De même, lalcalose par fuite des ions H+ dans les urines. L’intoxication à la glycyrhizine est un diagnostic différentiel et réalise un hyperminéralocorticisme sans hyperaldostéronisme. [147] :B Le métaraminol est un bêta sympathominétique rarement utilisé actuellement.prescrit dans 1 choc cardiogénique, il accroît considérablement les résistances artérielles périphériques. [148] :C L’augmentation de volume inéluctable, répond à la loi de Laplace: la dilatation augmente la tension pariétale. [149] :E La réduction de la fibrillation auriculaire n’est pas une indication des quinidiniques. [150] :E L’extraction tissulaire myocardique en oxygène est maximale à l’état basal. [151] :C Le QT est normal ou court. [152] :C Le galop présystolique ou B4, engendré dans le ventricule par la systole auriculaire, est absent en cas de fibrillation auriculaire. [153] :D Les embolies calcaires oculaires, artérielles périphériques ou coronaires sont des complications rares du rétrécissement aortique. [154] :A L’hépatomégalie du foie cardiaque est ferme, lisse et douloureuse. [155] :E Sans commentaire. [156] :ACE Q.C.M. de pneumologie. [157] :ABDE La distance parcourue entre le démarrage et rapparition de la douleur définit le périmètre de marche. [158] :BD Lhypomagnésémie est un facteur aggravant. L’hypokaliémie est un facteur de gravité de l’intoxication digitalique. [159] :ABCE L’espace QT est normal. [160] :ABC Le cathétérisme est rarement utile au diagnostic de rétrécissement mitral. [161] :BE Le traitement classique de l’embolie pulmonaire peu importante repose sur lanticoagulation. [162] :D Il s’agit d’un signe tardif de pronostic péjoratif. [163] :E Une artériographie des membres inférieurs s’impose pour compléter le bilan. [164] :E Il s’agit d’un trouble rythmique bénin, survenant dans 15 à 20 % des infarctus, surtout inférieur et ne nécessitant pas de traitement. [165] :B Son utilisation principale est à l’étage auriculaire. [166] :E Il s’agit de vibrations induites par le jet de régurgitation sur la grande valve mitrale. [167] :B La force nécessaire à la fermeture est plus grande pour s’opposer à la pOG élevée et le remaniement de l’appareil sousvalvulaire stoppe brutalement le jeu de la valve. [168] :A Sans commentaire. 10 [169] :C Léchotomographie abdominale est l’examen le plus simple non traumatique, permettant de confirmer avec une grande sensibilité l’existence d’un anévrisme de l’aorte abdominale. L’angiographie ne permet parfois pas d’évaluer la taille avec précision lorsqu’existent des thrombus muraux non opacifiés; cependant elle participe au bilan de l’extension des lésions en préopératoire. [170] :E Tous les autres médicaments ont une action dépressive sur la conduction auriculoventriculaire. [171] :B L’élévation des CPK est la plus précoce par rapport aux SGOT et aux LDH mais elle ne se fait en règle que vers la 6ème heure. [172] :D Le bloc auriculo-ventriculaire est une contre-indication aux bêta-bloquants. [173] :ACE Les dissections aortiques de type III intéressent l’aorte descendante à partir de la naissance de l’artère sous clavière gauche. [174] :ABCDE Tous ces items doivent faire suspecter une rupture rétropéritonéale d’un anévrisme de l’aorte abdominale D et E - Sont des formes particulières traduisant une fistule aorto digestive ou aortoveineuse (VCI, veine iliaque, veine rénale gauche). [175] aboutit éluctablement à un syndrome de fissuration ou de rupture. [182] :B La localisation sous-rénale de l’anévrisme aortique épargne donc le tronc coeliaque. [176] [183] :ABCE :D Les sténoses orificielles ne La mortalité par choc s’observent pas à la phase cardiogénique et déchéance aiguê mais uniquement des myocardique majeure est en années après la crise. Par règle plus tardive. contre, des fuites valvulaires [184] peuvent se voir à la phase :ABCD aiguê. L’insuffisance cardiaque La reprise de conscience est peut être secondaire à une rapide et complète. myocardite ou une atteinte [185] valvulaire. :CD [177] Ce sont les deux cardiopathies :ABCDE ayant pour caractéristique un Un accident ischémique obstacle à l’éjection du ventricule cérébral peut être en rapport gauche. avec une embolie calcaire qui [186] reste tout de même :CD exceptionnelle. Les dérivés nitrés gardent leurs [178] places dans le traitement curatif :BD et préventif des crises Les manoeuvres vagales ne sont utiles que pour la réduction d’angor spastique. des tachycardies jonctionnelles ou le ralentissement des [187] :ACDE tachycardies supraL’insuffisance cardiaque ventriculaires. La digitaline et survenant dans l’évolution des l’isoprotérénol seront contremyocardiopathies obstructives indiqués. est marquée par une baisse de [179] débit cardiaque. :B [188] Le choc cardiogénique peut:E être primaire (en rapport avec Sans commentaire. l’étendue de la névrose [189] myocardique) ou secondaire à des complications mécaniques. : D Sans commentaire. [180] [190] :B :E Le RM constituant un barrage en amont du ventricule gauche Sans commentaire. [191] n’entraîne donc pas d’IVG. Par :D ailleurs, il se complique Le RIVA, qui a une fréquence exceptionnellement comprise entre 60 et 100/minute, d’endocardite bactérienne s’observe souvent lors d’un lorsqu’il est pur. ralentissement sinusal et peut[181] être combattu par latropine. Isolé, :C il est parfaitement toléré. Il L’augmentation de volume :ADE A et D - Sont des signes d’HVD. E - Est un signe d’HAD. Un bloc de branche droit serait également en faveur de ce diagnostic. 11 s’observe surtout dans les 1DM inférieurs. [192] :E L’efficacité de la trinitrine est un bon argument en faveur de l’origine coronarienne des douleurs mais manque parfois. [193] :B L’insuffisance aortique fait partie du tableau. [194] :B Dans le flutter auriculaire, la fréquence auriculaire se situe autour de 300/minute, la conduction se faisant souvent en 2/1 avec une cadence ventriculaire autour de 1 50/minute. [195] :ABD On trouve également une augmentation de la pression télédiastolique du ventricule gauche. [196] :BE La pression capillaire pulmonaire est le reflet des pressions de remplissage du ventricule gauche et n’est donc pas augmentée (contrairement à la pression artérielle pulmonaire) en l’absence de cardiopathie gauche. [197] :ABE Sans commentaire. [198] :CD La surveillance régulière des plaquettes est impérative lors de tout traitement héparinique afin de dépister au plus vite une éventuelle thrombopénie induite par l’héparine. [199] :E Sans commentaire. [200] :C La paraplégie peut être en rapport avec la dissection de l’artère d’Adam Kiewicz. [201] :C L’oedème des chevilles et la lourdeur des mollets sont compatibles avec des varices non compliquées. [202] :E L’espérance de vie moyenne est de 6 mois après apparition des signes d’insuffisance cardiaque. [203] :D La tachycardie réflexe induite par la dihydralazine est responsable d’une augmentation de la Mv02. [204] :C Il s’agit le plus souvent d’une nécrose apicale. [205] :BE L’indication d’interruption de la veine cave inférieure est la contre-indication absolue aux anticoagulants ou l’échec d’un traitement anticoagulant bien conduit. La pose systématique de filtre cave en cas d’embolie supérieure à 50% est une attitude discutée et non reconnue par toutes les équipes. [206] :ACD L’hypertrophie ventriculaire gauche, l’augmentation de la tension pariétale et de la durée d’éjection expliquent l’élévation de la Mv02. [207] :AC Les valvulopathies aortiques peuvent être responsables d’angor fonctionnel, en l’absence d’athérome coronarien. [208] QUESTION ANNULEE [209] :C Lautre méthode détude des veines perforantes est répreuve de Pratt utilisant une bande élastique. [210] :C Le développement de telles suppléances est progressif en cas de coronaropathie athéromateuse. [211] :B Le flux régurgitant aortique induit des vibrations de la grande valve mitrale. [212] :C Lélévation de la pression intraventriculaire gauche serait un facteur de chute du débit cardiaque, par l’intermédiaire de la stimulation des barorécepteurs. [213] :B Question non valide: la forme injectable de la cédilanide est le deslanoside, mais il existe une forme buvable de cédilanide Lanatoside® C. [214] :ABCDE Sans commentaire. [215] :ABE La survenue de douleur du membre à la marche avec garrot est en faveur dune obstruction des troncs veineux profonds. [216] :CE Sans commentaire. [217] :BD Le roulement présystolique de Flint traduit une sténose mitrale fonctionnelle en rapport avec une régurgitation aortique importante. [218] :ABCE Le flutter est néanmoins peu emboligène comparé à la fibrillation auriculaire. 12 [219] :ABE Les signes dhypertension artérielle pulmonaire avec bas débit cardiaque apparaissent en règle dans les embolies pulmonaires obstruant plus de 50% du lit vasculaire. [220] :BD La rupture en paroi libre et les embolies d’origine cardiaque sont des complications de rinfarctus du myocarde. [221] :A L’apparition dune fibrose pulmonaire fait suite aux oedèmes pulmonaires lésionnels. [222] :E L’effet hypertenseur de la réglisse vient de la glycirrhizine. [223] :E Le souffle diastolique d’insuffisance aortique siège classiquement au foyer aortique c’est-à- dire au 2ème espace intercostal droit, mais son foyer d’audibilité maximale, notamment lorsque la fuite est modérée, est plus souvent latéro-sternal gauche. [224] :D L’amiodarone ralentit la fréquence sinusale, augmente le temps de conduction nodale (BAV I) et le temps de repolarisation (espace QT) la conduction infra-nodale est en général peu modifiée, si elle est normale à l’état basal. Cette réponse est discutable car en cas d’anomalie préexistante de la conduction infra-nodale, on peut voir des élargissements de QRS sous amiodarone, mais cela reste rare. [225] :D La compression du sinus carotidien entraîne une augmentation du tonus vagal, qui va provoquer un blocage au niveau nodal et un ralentissement de la fréquence ventriculaire, mais cette manoeuvre ne peut rétablir le rythme sinusal. Par contre, la compression du sinus carotidien peut permettre la réduction d’une tachycardie jonctionnelle (Bouveret). [226] :A Le B2 correspond à la fermeture des sigmoïdes aortiques ou pulmonaires, et son dédoublement n’a rien à voir avec le claquement d’ouverture mitral. Le dédoublement de B2 est physiologique chez les sujets de moins de 50 ans à l’inspiration mais sa persistance à l’expiration est pathologique et peut se voir en cas de retard d’activation d’un ventricule par rapport à l’autre (bloc de branche), d’allongement de la durée de l’éjection du ventricule par surcharge diastolique ou systolique (CIA ou HTAP par exemple), ou d’augmentation de l’impédance à l’éjection ventriculaire. [227] :C L’endocardite d’Osier est exceptionnelle voire absente, pour certains auteurs, dans la CIA. Elle est fréquente dans la tétralogie de Fallot ou la CIV, plus rare dans le canal artériel et encore plus rare dans la coarctation de l’aorte. [228] :D Les propriétés de l’adrénaline s’opposent aux anomalies qui caractérisent le choc anaphylactique : les effets adrénergiques corrigent la vasodilatation extrême artériolaire et veinulaire, droite avancée avec souvent la coexistence d’une ascite à ce stade (tableau d’anasarque). [234] :A LHTAP de l’insuffisance [229] respiratoire chronique est dûe à :BD la vasoconstriction hypoxique et Dans la maladie de Takayashu, à une hyperviscosité sanguine l’accélération de la vitesse de secondaire à la polyglobulie. sédimentation se rencontre au [235] début de la maladie, lors de la :D phase aiguê inflammatoire. L’ischémie chronique [230] mésentérique se traduit au :AC contraire par des douleurs postUne oblitération de la lumière artérielle n’entraîne en règle pas prandiales, d’autant plus prononcées que le repos est de souffle puisque le débit est plus abondant. nul. [236] Une fistule artério-veineuse à :C haut débit se caractérise par un Chez les malades très fatigués, souffle continu une oblitération iliaque (systolodiastolique). Un souffle traduit l’existence d’un unilatérale peut être traitée, lorsque l’autre axe est bon, par écoulement de type turbulent et un pontage fémoro fémoral non laminaire. croisé (80 % de perméabilité à [231] 5 ans). Le pontage axillo:ACE fémoral peut également se B et E donnent des tableaux discuter (mais moins de 50 % d’insuffisance cardiaque droite. de perméabilité à 5 ans). [232] [237] :AB :D La digoxine provoque une augmentation du débit cardiaque Pour rappel, le stade I est dûe à son effet inotrope positif et asymptomatique et découvert à une diminution de la pré-charge par la palpation des artères ; le stade Il correspond à la et de la post-charge, une claudication intermittente et le augmentation du tonus stade Vaux troubles trophiques parasympathique et une diminution du tonus sympathique, avec douleurs permanentes et gangrène. qui est plus marqué au niveau des vaisseaux que l’effet vasoconstricteur propre des [238] :A digitaliques. D’où une diminution L’absence de modification des résistances vasculaires inspiratoire plaide contre artériolaires. La tension rinsuffisance tricuspide qui est myocardique de repos n’est par également holosystolique mais contre pas modifiée. qui augmente à rinspiration. Il [233] s’agit donc plus probablement :ABCDE de rassociation dun A B D E sont des signes rétrécissement mitral et dune classiques d’insuffisance insuffisance mitrale. cardiaque droite. C peut également se voir dans le [239] :C tableau d’insuffisance cardiaque restaurent la pression capillaire ; les effets bêta 1 renforcent l’activité cardiaque et améliorent le débit, les effets bêta 2 assurent une bronchodilatation immédiate. 13 La rupture est la complication la plus redoutable et la plus fréquente. Elle survient dans 50 % des cas d’anévismes de plus de 6cm de diamètre à 1 an, contre 15 à 20% lorsqu’ils sont dun diamètre inférieur à 6 cm. [240] :C Cette réponse est discutable dans la mesure où l’abolition du B2 traduit l’importance des calcifications des valves aortiques et non le caractère serré du rétrécissement. Il s’agit néanmoins de la réponse la plus probable. [241] :D L’embolie paradoxale est la migration d’un embol du versant veineux ou des cavités droites vers les cavités gauches et la circulation systémique par l’intermédiaire dune communication inter-auriculaire ou inter-ventriculaire. L’inversion du shunt de gauchedroit à droit-gauche peut se faire à la faveur d’une HTAP, d’un obstacle sur la voie pulmonaire ou d’un effort de toux par exemple. [242] :C Il s’agit d’un malade porteur d’un rétrécissement aortique serré symptomatique. L’indication opératoire est donc formelle et la coronarographie s’impose (d’autant qu’il présente un angor spontané), afin de dépister d’éventuelles lésions coronaires susceptibles de justifier un geste de revascularisation par pontage en même temps que le remplacement valvulaire aortique. [243] :B L’épreuve d’effort est classiquement contre-indiquée en cas de sténose aortique serrée, et également en cas de myocardiopathie obstructive. [244] :D Une insuffisance mitrale peut s’accompagner d’un bruit protodiastolique (B3) (remplissage rapide) et d’un roulement méso-diastolique de sténose fonctionnelle par hyperdébit, lorsqu’elle est volumineuse. [245] :ABE La dissection aigué de l’aorte de type Il dans la classification de De Bakey présente une porte d’entrée au niveau de la partie initiale de l’aorte ascendante, et une extension se limitant à l’aorte ascendante et épargnant la crosse et les vaisseaux à destinée encéphalique. [246] :AE La correction des facteurs de risque de l’athérome et notamment la suppression définitive du tabac, ainsi que l’exercice physique régulier (marche, bicyclette) pour développer la circulation collatérale sont les principaux éléments du traitement (avec les vasodilatateurs) chez ce patient présentant une artériopathie de classe Il peu sévère et permettant la marche. [247] : QUESTION ANNULEE [248] QUESTION ANNULEE [249] : QUESTION ANNULEE [250] :ABD Une embolie pulmonaire ne peut avoir pour point de départ la veine porte ou le tronc splénomésaraïque qui est une veine d’origine de la veine porte, en raison du barrage représenté 14 par le foie. [251] :ABCE L’altération de la fonction rénale est régressive lorsque le traitement est assez efficace et assez précoce. Il peut exister une hypervolémie comme une hypovolémie (déshydratation extra-cellulaire avec taux d’angiotensine Il très élevé). Dans ce dernier cas, le traitement vasodilatateur est logique mais pourra démasquer Ihypovolémie et devra alors s’accompagner dun remplissage. L’anémie hémolytique est de type mécanique avec présence de schizocytes. [252] :ACE Ce bilan minimum permet d’éliminer quelques grandes causes d’HTA (rénales, syndrome de Conn...). Le dosage des VMA urinaires et l’angiographie digitalisée ne sont pas faits en première intention. [253] :BD La réponse est ici discutable ; le syndrome de Raynaud n’est pas une contre-indication absolue aux bêta-bloquants mais justifie de prendre des précautions en raison de l’aggravation possible de la vasoconstriction des extrémités. Par ailleurs, les insuffisances rénale ou hépatique ne sont pas des contre-indications mais nécessitent des adaptations de posologie ou la prescription d’un bêta-bloquant à métabolisme principalement hépatique en cas d’insuffisance rénale (propranolol par exemple) et vice versa. [254] :D Les indications classiques de la dilatation endo-luminale des artères des membres inférieurs sont les sténoses isolées et courtes, de siège iliaque primitif ou externe. Actuellement, les indications sont souvent plus larges allant jusqu’aux lésions fémoropoplitées et aux recanalisations d’occlusions artérielles complètes tant aiguês que chroniques. [255] :C Le stade III de l’artérite est une indication à une revascularisation chirurgicale. [256] QUESTION ANNULEE [257] QUESTION ANNULEE [258] :E Le stade I des artériopathies des membres inférieurs est asymptomatique et caractérisé par la découverte d’une abolition ou d’une diminution d’un ou de plusieurs pouls à l’examen clinique. [259] :E Le stade IV est caractérisé par l’apparition de troubles trophiques. A noter que la question est discutable car l’altération des phanères peut s’intégrer dans les troubles trophiques. La réponse E est de toute façon plus complète et sous-entend la possibilité d’ulcération et de gangrène. [260] :D L’endocardite de la valve tricuspide est l’apanage du toxicomane (porte d’entrée veineuse) mais peut également se voir après chirurgie (utérine) ou infection cutanée (furoncle). Le germe le plus souvent en cause est le staphylocoque doré. [261] :D Une scintigraphie pulmonaire de perfusion strictement normale permet d’éliminer une embolie pulmonaire mais seule l’angiographie permettra d’affirmer le diagnostic d’embolie pulmonaire. [262] :A L’anévrisme circonscrit du ventricule gauche est classiquement de découverte plus tardive, une fois que la fibrose s’est installée dans la zone infarcie. [263] :D A B C E sont toutes des étiologies d’insuffisance cardiaque à débit élevée. L’insuffisance cardiaque au cours d’une insuffisance mitrale se caractérise en général par une baisse du débit cardiaque. [264] :C Pas de commentaire. [265] :ABD L’aspect Si Q3 en dérivations standards avec déviation axiale droite et bloc de branche incomplet droit sont les signes ECG classiques d’embolie pulmonaire, avec les troubles de la repolarisation en précordiales droites et la tachycardie sinusale. [266] :CE Pas de commentaire. [267] QUESTION ANNULEE [268] :ACE La syncope d’effort est tout à fait classique dans la cardiomyopathie obstructive et le rétrécissement aortique mais elle peut également se voir dans HTAP primitive. Les syncopes dans le myxome sont 15 classiquement posturales c’està-dire liées à un changement de position. [269] :ABE La cyanose est discutable; il s’agit plus en général d’une pâleur ou d’une lividité des téguments. Loedème peut se voir à un stade plus tardif ou lors de la revascularisation, mais il est unilatéral. [270] :ABCDE Tous ces items caractérisent l’endocardite aiguê ; comme autres germes, on trouve aussi les bacilles Gram négatif et le pneumocoque. [271] :ABE On peut trouver également des opacités floues périhilaires et non une hyperclarté ; le débord auriculaire droit n’est pas classique, au moins tant que IVG ne retentit pas sur les cavités droites. [272] :AD LHTAP post-capillaire est en rapport avec des cardiopathies gauches donc dans cette question uniquement RM et infarctus du myocarde antérieur étendu. [273] :ACD En raison de l’augmentation de la toxicomanie, on voit de plus en plus de végétations tricuspides à l’échocardiographie mais on ne peut dire que le diagnostic en est plus facile que dans les autres localisations. [274] :E Les signes périphériques d’endocardite bactérienne comprennent également les placards érythémateux palmoplantaires de Janeway, les taches de Roth et les hémorragies rétiniennes au fond d’oeil. Les adénopathies cervicales ne sont pas un signe évocateur. [275] :C Compte tenu de la fréquence de l’évolution vers la rupture des anévrismes de l’aorte abdominale dont le diamètre dépasse 6 cm, l’indication chirurgicale doit être portée à fortiori si il n’y a pas de contreindication opératoire. [276] :C La tachycardie sinusale est de loin le signe ECG le plus fréquent puisqu’il est noté dans environ 50 % des cas (pour mémoire, raspect Si Q3 environ 10 % des cas, le bloc de branche droit complet 10 %). [277] :C La possibilité de survenue d’un bloc auriculoventriculaire justifie la pratique régulière d’ECG au cours de la surveillance dun patient traité pour endocardite. Il sagit en général d’abcès annulaire de raorte s’étendant au septum inter-ventriculaire. Le diagnostic repose sur réchocardiographie et le traitement sera chirurgical. [278] :B Les signes radiologiques à connaître concernant le rein homolatéral à la sténose sur UIV sont 1) taille du rein pouvant être diminuée (différence> à 1,5 cm) 2) retard dapparition du produit de contraste sur les clichés précoces 3) hyperconcentration unilatérale sur les clichés à 10 et 15 minutes 4) retard de lavage éventuellement sensibilisé par l’injection de furosémide, mais cette épreuve tend à être abandonnée. [279] :D La palpation des artères fémorales recherchera une diminution des 2 pouls fémoraux afin de conforter le diagnostic de coarctation de l’aorte. La palpation thoracique recherche une circulation collatérale avec hyperdébit, l’ECG, des signes d’HVG et la radiographie thoracique, des érosions du bord inférieur des côtes, une cardiomégalie et une modification du bouton aortique. [280] :D La dissection aortique de l’aorte descendante (type III) épargne l’anneau aortique ; seules les dissections de type I ou Il peuvent s’accompagner d’insuffisance aortique. [281] :E Le roulement protodiastolique au cours d’une insuffisance mitrale peut traduire un hyperdébit en diastole à travers l’orifice mitral (débit cardiaque + débit régurgité dans l’oreillette gauche) et donc une fuite volumineuse. [282] :B LHTA dans la coarctation aortique est généralement rapportée à une ischémie rénale; I’ARP est le plus souvent élevée. Elle peut néanmoins être normale. La question est mal posée, mais c’est la seule réponse possible. [283] :E Se rapporter à la question 10 pour les autres signes de sténose de l’artère rénale sur l’UIV. [284] :A La prévalence d’une maladie est le nombre de sujets malades à un moment donné dans une population. L’incidence est le 16 nombre de nouveaux cas de maladie apparue pour une période donnée. [285] :C Les manoeuvres vagales diminuent la conduction nodale et par conséquent sont susceptibles de ralentir la fréquence ventriculaire sans changer la cadence auriculaire. [286] :ACDE Il faut noter que la valeur de ces signes peut être mise en échec en cas de sténose bilatérale. [287] :ABCDE L’anévrisme artériel siège en général à rextérieur du parenchyme cérébral sur une des branches du polygone de Willis. 10 à 20 % des malades ont des anévrismes multiples. 90 % siègent dans le territoire carotidien. Les anévrismes artério-veineux peuvent se calcifier et être vu à la radiographie simple et sont des malformations congénitales vraies. [288] :BCD La réponse à cette question est un peu difficile car un anévrisme peut être douloureux à la palpation mais ce n’est pas ce caractère douloureux qui évoquera le diagnostic ; d’autre part, rabolition des pouls fémoraux indique qu’il s’agit d’un patient artériel et donc que la masse abdominale pourrait être un anévrisme ; mais E n’est pas à retenir. [289] :ABD La sténose mitrale est un obstacle situé en amont du ventricule gauche et par conséquent ne retentit pas sur ce ventricule. [290] :CE On ne retient pas A B D car dans ces cas, I’HTA agit par l’intermédiaire de l’athérosclérose. [291] :C L’endactériectomie ne concerne que les sténoses athéromateuses de l’artère rénale. Les néphrectomies totales ou partielles pour rein atrophique sont devenues très rares. Enfin, les dysplasies répondent habituellement bien à la dilatation percutanée transluminale. [292] :A Le pronostic vital des patients porteurs d’une artériopathie des membres inférieurs est bien souvent lié aux autres localisations de l’athérosclérose et ces patients décèdent souvent d’infarctus. Dans une grande étude américaine, l’âge moyen des opérés de lésions aortoiliaques est de 57 ans, et ils ont une espérance de vie de 10,7 ans contre 18,6 ans chez des sujets normaux de même âge. Pour les opérés de lésions poplitées, les chiffres sont de l’ordre 62 ans d’âge moyen, 7,2 ans d’espérance de vie, contre 13,7 ans chez les sujets normaux de même âge. Il semble donc que les localisations aorto-iliaques aient un pronostic moins bon que les lésions plus distales. [293] :E La pression télédiastolique du ventricule gauche est la pression de la fin du remplissage du VG, témoignant donc directement de la précharge. [294] :C La pression artérielle diastolique est surtout fonction des résistances périphériques. [295] :B La connaissance de la valeur du débit cardiaque est impérative pour interpréter un gradient de pression : en effet, lorsque le débit est effondré, un faible gradient de pression pourra correspondre à une sténose serrée. La formule de Garlin nécessite davoir le débit cardiaque et le gradient de pression pour calculer la surface aortique. [296] :C Lhypoxie - hypocapnie - alcalose est la conséquence de l’effet shunt et de l’hyperventilation. [297] :C Il s’agit d’une symptomatologie absolument typique et même si une épreuve d’effort est demandée, la normalité de cette épreuve ne pourra écarter formellement le diagnostic d’insuffisance coronaire. [298] :E La diminution de la pente EF est un signe de sténose mitrale ou de diminution de la compliance du ventricule gauche. [299] :E On observe au contraire une augmentation de la vascularisation pulmonaire. [300] :B Pas de commentaire. [301] :D La douleur à la pression des masses musculaires traduit un stade avançé de lischémie du membre. La rigidité musculaire avec ou sans contracture traduit un stade encore plus avancé et la constatation de plages de nécrose en plus des signes précédents, une ischémie 17 dépassée. [302] :ABDE La polykystose rénale ne s’accompagne classiquement pas d’hypokaliémie, mais comporte fréquemment une HTA au cours de son évolution ; cette HTA est en général moins sévère que dans les glomérulopathies, en partie du fait de la perte sodée obligatoire. [303] :BD L’élargissement de QRS et les ondes T amples positives et pointues sont des signes dhyperkaliémie. [304] :AE Une soif anormale est souvent associée à des taux élevées de rénine et dangiotensine II. La glycirrhyzine mime un hyperaldostéronisme primaire avec des taux d’aldostérone normaux. Le diagnostic est fait par interrogatoire. [305] :ABDE LHTA est permanente dans 50 % des cas avec ou sans ‘àcoups’ et se limite à des accès hypertensifs dans les autres cas. Il existe une décharge intermittente de catécholamines qui entraîne une natriurèse accrue et une hypovolémie avec hémoconcentration, responsable des accès d’hypotension orthostatique. Lhyperglycémie est secondaire aux décharges, de catécholamines. [306] QUESTION ANNULEE [307] QUESTION ANNULEE [308] :C Si l’on dirige le faisceau le captopril et rénalapril (inhibiteur de l’enzyme de conversion) sont des vasodilatateurs mixtes (versant veineux et artériel). [314] :D La manifestation ECG la plus fréquente au cours d’une douleur angineuse à effort est la lésion sous-endocardique (sousdécalage du segment ST). [315] :D Les embolies cruoriques sont de très loin les plus fréquentes. [316] :D Langiographie pulmonaire est la méthode diagnostique la plus spécifique (absence de faux positifs) ; elle est néanmoins un peu moins sensible que la scintigraphie pulmonaire pour les embolies de faible étendue (moins de 15% d’obstruction du lit vasculaire). La scintigraphie pulmonaire est sensible (puisquune scintigraphie normale élimine le diagnostic) mais peu spécifique (nombreux faux positifs). [317] :ADE Les phlébites des membres supérieurs sont beaucoup plus rares que les phlébites des membres inférieurs et par conséquent moins souvent en cause dans l’embolie pulmonaire, mais elles sont tout aussi emboligènes. Les deux grandes causes sont dune part iatrogène (cathéter sous-clavier par exemple) et d’autre part le syndrome du défilé thoracobrachial, où les phlébites peuvent être déclenchées par un effort [313] physique. :A [318] La dihydralazine agit :BDE essentiellement sur le versant Lexpansion systolique du foie artériolaire, le dinitrate disosorbide essentiellement sur cardiaque traduit la présence dune insuffisance tricuspide. le versant veineux. [319] La prazosine (alphal bloquant) dultrasons de fréquence donnée sur un corps en mouvement, ce faisceau est réfléchi avec une fréquence différente de celle d’arrivée et la différence entre ces 2 fréquences est directement proportionnelle à la vitesse du corps étudié (vélocité sanguine). [309] :C Lhypoxie hypocapnie est secondaire à reffet shunt et à l’hyperventilation provoquées par robstruction du lit vasculaire pulmonaire. [310] :C Le syndrome de Leriche correspond à une thrombose de la bifurcation aortique et est caractérisé par une claudication haute (fesse-cuisse) et bilatérale, une impuissance et une abolition des pouls fémoraux. [311] :A Un B3 et un roulement protodiastolique sont évocateurs d’une insuffisance mitrale importante, en présence dun souffle holosystolique de pointe, irradiant dans laisselle. [312] :B Léchographie abdominale est un examen très performant pour le diagnostic et l’évaluation de la taille dun anévrisme de laorte abdominale. Cependant, elle ne définit pas bien la situation de la masse par rapport aux artères rénales, ce qui est un élément important pour le chirurgien. 18 :ABD Lactivité rénine plasmatique est habituellement très élevée avec hyperaldostéronisme secondaire. Ladministration de captopril entraîne une normalisation de la pression artérielle (caractère angiotensine dépendant de I’HTA). [320] :D La claudication intermittente caractérise le stade Il. Le stade I est asymptomatique et découvert par des signes dexamen clinique (ABC) ou para-clinique (E ou doppler systématique). [321] :D Linsuffisance aortique est la valvulopathie qui expose le plus au risque de greffe bactérienne. Par ordre de fréquence, les valvulopathies rhumatismales les plus souvent observées sont linsuffisance aortique, linsuffisance mitrale, le rétrécissement aortique et exceptionnellement le rétrécissement mitral pur. [322] :E La survenue de la fièvre au cours de l’infarctus est en général retardée et l’existence d’emblée de fièvre au cours d’une douleur thoracique orienterait plutôt vers une origine péricardique. [323] :E La cupule digitalique est simplement un signe d’imprégnation digitalique et non un signe de surdosage (zone thérapeutique pour la digoxine : 0,8 à 2 mg/ml - zone thérapeutique pour la digitoxine : 15 à 30 mg/ml). [324] :C L’apparition d’une grosse IV: gangrène distale). [337] :C La scintigraphie à la iodométhylbenzylguanidine marquée, analogue des QUESTION ANNULEE catécholamines capté par le QUESTION ANNULEE tissu tumoral, permet de [326] [332] localiser un éventuel :C phéochromocytome. L’accélération de la vitesse de QUESTION ANNULEE [338] sédimentation souvent au[333] :B dessus de 100 mm à la :ABC première heure devant une L’éclat du B2 au foyer pulmonaire Sans commentaire. [339] baisse brutale de l’acuité traduit existence d’une :ABC visuelle, évoque fortement le hypertension artérielle La radiographie simple ne diagnostic de maladie de pulmonaire qui n’est pas Horton. constante, surtout lorsque le RM mettra en évidence que les calcifications éventuelles ; [327] est peu serré. De même, une enfin, l’appréciation précise du :D insuffisance tricuspide associée La diphénylhydantoïne (E) et souvent fonctionnelle, n’est diamètre de lanévrysme par (Dihydan®), anti-arythmique de pas constante en cas de RM peu l’angiographie conventionnelle ou numérisée peut être source classe lb, est administrée en serré, car elle traduit le d’erreur en cas de thrombus perfusion intra-veineuse lente retentissement sur les cavités calcifié pouvant réduire de 100 mg toutes les 5 minutes, cardiaques droites. artificiellement la lumière. lors des arythmies ventriculaires [334] [340] de l’intoxication digitalique, :C :E jusqu’au contrôle de l’arythmie Le Doppler est un examen nonC’est la description précise de ou jusqu’à l’apparition de signes invasif à prescrire en première ce syndrome. de toxicité (par exemple intention pour apprécier la [341] nystagmus, vertiges, nausées). perméabilité des artères en aval :ABCDE On peut également utiliser la d’une sténose par Une embolie pulmonaire peut lidocaïne. renregistrement ou non d’un être responsable d’un infarctus [328] signal. pulmonaire. Une thrombose [335] veineuse peut donner QUESTION ANNULEE :C exceptionnellement des signes [329] L’oedème n’est pas d’ischémie (ex : phlegmatia :ABCE caractéristique du tableau de caerulea ou phlébite bleue des L’hémiplégie peut être la rischémie aiguê des membres membres inférieurs). conséquence d’une dissection inférieurs, mais peut se des troncs supra-aortiques à rencontrer lors de la destinée encéphalique ; la recanalisation ce qui justifie la [342] paraplégie peut résulter d’une :AD pratique des aponévrotomies de atteinte de l’artère d’Adam Les réponses B C E décharge. Kiewicz. s’appliquent à la névralgie du [336] [330] Trijumeau. :C :BE [343] Les stades de gravité de La chute avec blessure traduit :ACDE rartériopathie chronique la brutalité de la syncope, “à A C E peuvent être sources oblitérante des membres l’emporte pièce”. Un blocage inférieurs sont surtout définis par d’embols dans la circulation paroxystique de la conduction systémique. D peut se la symptomatologie ; le stade III au niveau de l’hémibranche compliquer dischémie des correspond à l’apparition de postérieure gauche entraînera douleurs lors du décubitus. (Pour membres inférieurs soit dans le un bloc auriculo-ventriculaire cadre d’une phlegmatia mémoire, le stade I : patient complet, en raison de la caerulea, soit dans le cadre asymptomatique, stade Il: coexistence d’un bloc de dune embolie paradoxale. Claudication intermittente, stade cuisse unilatérale au cours dune phlébite traduit extension de la thrombose veineuse au niveau ilio-fémoral. [325] branche droit et d’un hémibloc antérieur gauche sur l’ECG de base. [331] 19 (foramen ovale perméable). [344] :CD Les bêta-bloquants agissent dans rangor essentiellement en diminuant le travail du coeur et en ralentissant sa fréquence à l’effort. [345] :BC Seules la tétralogie de Fallot et la transposition des gros vaisseaux appartiennent au cadre classique des cardiopathies cyanogènes. On peut néanmoins observer une cyanose au cours dune CIA vieillie avec vasculopathie pulmonaire entraînant une inversion du shunt, voire au cours d’un canal artériel persistant avec élévation des résistances pulmonaires. [346] :ABD L’arc moyen gauche à double bosse est constitué d’une part par le tronc de l’artère pulmonaire en haut et la dilatation de lauricule gauche en bas. [347] :ACD Sans commentaire. [348] :D C’est une complication classique, mais en fait rare du rétrécissement aortique. [349] :C Il s’agit plus fréquemment d’un angor d’effort. L’oedème pulmonaire est rarement inaugural et est souvent précédé par une dyspnée d’effort. [350] :E L’expansion volémique permet de maintenir le remplissage du coeur. [351] :A Il s’agit d’un sus-décalage de [358] :A Le TP est à un taux efficace (entre 25 et 35 % ), donc il n’y a plus lieu de poursuivre l’héparine et le Sintrom peut être poursuivi à la même dose. [359] :E L’infarctus du ventricule droit s’associe généralement à un [353] infarctus inférieur et non :E A B D sont également des signes antérieur, car il est la conséquence de l’oblitération radiologiques rencontrés dans de la coronaire droite. rembolie pulmonaire mais E est [360] plus caractéristique de :AB l’interruption d’un gros tronc Sans commentaire. artériel pulmonaire. [361] [354] :ABCD :B Les contre-indications formelles L’ECG d’effort est le premier examen à demander en face d’un des digitaliques sont les cardiomyopathies obstructives, angor d’effort stable, d’une part les BAV de haut degré non pour conforter le diagnostic et appareillés, les troubles de la d’autre part pour apprécier le seuil d’apparition de la douleur et conduction sinusale, les troubles du rythme d’un éventuel sous-décalage de ventriculaire, et enfin les ST. flutteurs ou fibrillations [355] auriculaires survenant au cours :D Une scintigraphie pulmonaire de d’un syndrome de WolffParkinson-White. Le perfusion normale permet d’éliminer le diagnostic d’embolie rétrécissement aortique serré et les cardiothyréoses pulmonaire mais l’inverse n’est évidemment pas vrai. C’est donc représentent des contreindications plus relatives. un examen sensible mais non [362] spécifique. :ACE [356] Sans commentaire. :D Les digitaliques en diminuant la conduction nodale permettent de [363] :ABCDE ralentir la fréquence Sans commentaire. cardiaque d’une fibrillation [364] auriculaire. Ils sont contre:CD indiqués dans les cas A, B, C et Une embolie pulmonaire ne E. peut être la conséquence que [357] d’une pathologie thrombotique :C située sur le versant veineux ou Les BPCO peuvent se dans les cavités droites du compliquer d’insuffisance coeur. ventriculaire droite (coeur [365] pulmonaire :ABC chronique) lorsqu’elles évoluent Lisoprénaline est un bêta 1 et vers l’insuffisance respiratoire bêta 2 stimulant. Il provoque chronique. ST, concave vers le haut. [352] :D L’existence d’une hyperkaliémie traduit une intoxication digitalique massive dans la mesure où le blocage complet de la pompe Na/K ATPase empêche la rentrée du potassium dans la cellule. 20 donc par son action bêta 2 une vasodilatation mais la vasodilatation coronaire est également secondaire à l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité (effet bêta I) et on sait que radénosine joue un râle local important dans l’adaptation du débit coronaire aux besoins. [366] :CE A et B allongent le QT, peuvent être à l’origine de torsades de pointe et sont donc contreindiqués. La digoxine intraveineuse va ralentir la fréquence cardiaque et se trouve donc également contreindiquée. En plus de C et E, un autre traitement possible consiste à accélérer la fréquence cardiaque en stimulant le coeur à l’aide dune sonde d’entraînement à environ 100 par minute et il faut également corriger toute hypokaliémie. [367] :C La turgescence des veines superficielles peut se rencontrer au cours d’une phlébite mais nest pas un signe d’ischémie des membres inférieurs. [368] :D Le pace-maker sentinelle prend le relais lorsque la fréquence cardiaque descend en dessous de 72/min, donc l’éventualité d’une fréquence cardiaque à 60/min ne peut se rencontrer. Par contre, toutes les autres hypothèses sont possibles si le patient est en rythme spontané à plus de 72Imin. [369] :B La constation d’une réaction péricardique à la phase aigué d’un infarctus du myocarde est une éventualité assez fréquente, qui impose en règle la diminution des doses d’héparine de façon à obtenir un TCA à environ 1 fois et demi le témoin. [370] :A Les Bêta-bloquants permettent d’être à la fois un traitement de I’HTA et de langor. Une autre éventualité aurait été les inhibiteurs calciques. [371] :E Le traitement chirurgical est le traitement le plus efficace dans ce cas et semble indiqué comptetenu de l’insuffisance ostiale et de la sévérité de la maladie veineuse (ulcère variqueux). [372] :B Le territoire Vi à V4 est caractéristique de la localisation antéro-septale. Lorsque les signes sont de VI à V6, on parle d’infarctus antérieur étendu. [373] :C Sans commentaire. [374] :C Les dérivations V3R et V4R sont les dérivations précordiales droites symétriques de V3 et V4. [375] :BDE La rupture d’un anévrysme dans la VCI entraîne une grosse fistule artério-veineuse, avec insuffisance cardiaque par augmentation brutale du débit, thrill à la palpation, souffle continu et oedèmes des membres inférieurs. Cette rupture peut également s’accompagner d’une hématurie voire d’embolie pulmonaire. [376] :AD On n’oubliera pas d’adjoindre à ce traitement des antalgiques puissants. [377] :ACD Sans commentaire. 21 [378] :AD Sans commentaire. [379] :AD LHTA, le tabac et le diabète sont des facteurs d’athérome mais ne favorisent pas les thromboses veineuses. [380] :AB La sténose mitrale peut donner des signes d’insuffisance cardiaque gauche, mais étant en amont du ventricule gauche, elle n’entraîne pas d’insuffisance ventriculaire gauche. Enfin, lIT et la CIA peuvent se compliquer d’insuffisance cardiaque droite. [381] :ABCE L’abus de glycirrhyzine peut donner ou aggraver une HTA qui s’accompagne volontiers d’une hypokaliémie. D est un antihypertenseur central. [382] :BDE Il s’agit dune HTA modérée ; il conviendra de vérifier les chiffres tensionnels lors d’une prochaine consultation. Etant donné la surcharge pondérale, un régime amaigrissant peut être d’emblée proposé et contribuera à diminuer les chiffres tensionnels. [383] :AC L’aspect en double bosse parfois réalisé correspond à la saillie du tronc de l’artère pulmonaire en haut et de rauricule gauche en bas. Le plus souvent, l’arc moyen gauche est globalement convexe. [384] :ABCD Les malaises anoxiques sont rencontrés dans la tétralogie de Fallot. La coarctation est une des causes d’insuffisance cardiaque chez le nourrisson. [385] :AD Il se différencie ainsi du choc cardiogénique où la pression capillaire est élevée. La pression capillaire et la pression veineuse sont en règle abaissées. [386] :C La phlébocavographie sera l’examen le plus performant pour faire le diagnostic de thrombose cave inférieure et pour apprécier son extension et l’aspect éventuellement flottant du caillot. [387] :D Devant ces deux syncopes d’effort, le diagnostic le plus probable est celui de myocardiopathie obstructive. On aurait pu discuter un rétrécissement aortique, mais le caractère du souffle et rimportance de l’hypertrophie, attestée par les ondes Q de V4 à V6, sont plus en faveur du premier diagnostic. [388] :D Le sous-décalage horizontal du segment ST est le critère de positivité électrique le plus spécifique d’insuffisance coronaire lors de l’épreuve d’effort. [389] :D La dihydralazine (Népressol) est un vasodilatateur artériel peu employé dans le traitement de HTA en raison notamment d’une tachycardie réflexe. Cette tachycardie le rend contreindiqué chez le coronarien. [390] :B L’existence d’un B3 au cours d’une insuffisance mitrale témoigne d’une fuite importante. De même, un bref roulement mésodiastolique d’hyperdébit réponses A et B sont ambiguès dans la mesure où elles ne sont que des indices indirects de l’importance de la fuite. [395] :ADE La tamponnade par rupture de la paroi libre du coeur au cours d’un infarctus du myocarde est responsable d’un tableau de dissociation électromécanique avec absence d’activité hémodynamique et persistance de complexes électriques normaux. C’est une complication pratiquement toujours mortelle. Le drainage péricardique associé au remplissage et une intervention chirurgicale de réparation [393] permettent dans de rares cas :D de sauver le malade. Les manoeuvres vagales [396] permettent de déprimer la :ABDE conduction nodale; ainsi, moins Le galop gauche témoigne d’influx auriculaires seront d’une dysfonction myocardique conduits aux ventricules. En cas de flutter, cela aura pour effet de et n’est donc pas entendu dans ce cas. Il faut savoir que l’ECG diminuer la fréquence peut être normal et que la ventriculaire, ce qui permettra douleur prend souvent un d’analyser plus facilement les caractère constrictif de type auriculogrammes. angineux. L’échocardiogramme [394] peut être normal en cas de :ABDE péricardite sèche. La réponse à cette question est [397] difficile : en effet, dans l’insuffisance aortique, il faut bien : C D La scintigraphie de perfusion différencier les signes qui est encore plus sensible que témoignent de l’importance du l’angiographie notamment pour volume de régurgitation de ceux les embolies pulmonaires (EP) qui rendent compte du de petite taille (<15 %), et une retentissement ventriculaire scintigraphie pulmonaire gauche. La pression diastolique suffisamment précoce normale aortique diminuée et la pression permet d’exclure une EP. Par systolique aortique augmentée témoignent de l’importance de la contre, l’angiographie est plus régurgitation, E étant secondaire spécifique puisqu’il n’y a pas de faux-positifs. à l’augmentation du volume [398] d’éjection systolique. :ACD L’augmentation de la pression Il s’agit en règle de douleurs capillaire pulmonaire et de la pression télédiastolique du VG se abdominales ou thoraciques mais pas de douleurs rencontrent à un stade tardif de lombaires, enfin la polyurie l’évolution, mais ces indices témoignent du retentissement sur n’est pas un signe classique. [399] le ventricule gauche. Donc, les peut également être entendu dans les 1M importantes. [391] :D Le refroidissement des extrémités plaide pour une phlegmatia caerulea. La phlegmatia caerulea est le tableau observé en cas de thrombose ilio-fémorale massive: c’est un tableau hyperalgique brutal avec oedème important, cyanose, et signes d’ischémie aiguê, pouvant évoluer vers la gangrène. [392] :ABCDE Sans commentaire. 22 les artères de petit et moyen calibre ainsi que les veines superficielles. Elles ne sont pas spécialement ectasiantes, et ne s’accompagnent pas fréquemment de varices. [407] :AC A et C sont les causes de loin les plus fréquentes. B, D, E sont plus rares. [408] :AD Le stade I (asymptomatique) de l’artérite relève uniquement du [401] traitement médical. Il s’agit donc :B de supprimer impérativement les Les thromboses superficielles facteurs de risque et de prescrire justifient un traitement antides marches régulières afin de inflammatoire local et général, développer la circulation ainsi qu’une éventuelle collatérale. La prescription de contention élastique, mais en vasodilatateurs au stade I n’est aucun cas un traitement en règle pas nécessaire ; il en va anticoagulant ou un alitement. de même a fortiori pour les [402] anticoagulants. E est :C évidemment exclu. L’échographie permettra non [409] seulement de mettre en :DE évidence fanévrysme et mais Il s’agit de l’épreuve de Perthesaussi d’affirmer son caractère Delbet: si lors de cette épreuve thrombosé. les veines superficielles [403] s’affaissent, le réseau profond est :E perméable et E peut être Sans commentaire. envisagé. Si les veines [404] superficielles gonflent, le réseau :D profond est obstrué et on ne peut L’état vasculaire d’aval est réaliser d’éveinage. évidemment impossible à [410] apprécier par la :ABE tomodensitométrie, On ne peut parler d’insuffisance contrairement à A, B, C et E. ventriculaire gauche au cours du [405] rétrécissement mitral, l’obstacle :ABD Avec l’hyperthermie, on observe étant situé en amont du ventricule gauche. Enfin, le coeur plus volontiers une petite pulmonaire chronique postaccélération de la fréquence embolique est responsable cardiaque. De même, il existe une augmentation de la chaleur d’insuffisance ventriculaire droite. cutanée. [406] [411] :BDE :DE La maladie de Léo Buerger est Il s’agit d’une congestion passive une artérite inflammatoire rare, et la surface du foie cardiaque reste lisse. L’aspect muscade est qui survient avec prédilection dû à la juxtaposition de zones chez l’homme jeune gros hémorragiques rougeâtres fumeur. Les lésions touchent :C Les anévrysmes de l’aorte abdominale étant le plus souvent sous-rénaux, il s’agit de la mésentérique inférieure. [400] :A Question un peu ambigue : il s’agit en fait d’une claudication haute au niveau de la fesse mais pouvant également descendre dans la cuisse. 23 centrales et de zones périphériques jaunâtres. [412] :ABCE Au cours de l’insuffisance rénale, il est théoriquement logique de proposer des bêtabloquants liposolubles, mais en pratique, il suffit de réduire la posologie des bêta-bloquants hydrosolubles. La grossesse ne représente pas une contreindication, et leur emploi est autorisé sous réserve dune surveillance particulière (risque théorique de bradycardie néonatale et d’augmentation de la motricité utérine). [413] :AB Les bêta-bloquants sont théoriquement à éviter en raison de leur pouvoir vasoconstricteur potentiel. Le Méthergin (dérivé de l’ergot de seigle), utilisé pour déclencher les spasmes, est donc contreindiqué. E n’a aucune place ici. [414] :CDE La cordarone est efficace, mais doit être éviter en première intention chez un sujet jeune en raison des effets secondaires potentiels. Par contre, les antiarythmiques de classe lA (quinidine) et IC (cibenzoline et propafénone) sont indiqués comme traitement préventif des récidives. La mexiletine (classe lB) est surtout utile à l’étage ventriculaire. [415] :ADE Le souffle d’ lA débute dès le B2. Le roulement télédiastolique de Flint correspond aux turbulences réalisées par le flux régurgitant et le flux de remplissage sur la valve mitrale. Le claquement d’ouverture mitral fait partie de l’auscultation du RM. [416] :B La phlébite bleue ou phlegmatia caerulea correspond à une thrombose ilio-fémorale massive, avec début brutal, douleur intense, oedème volumineux et froid de l’ensemble du membre, cyanose, et abolition des pouls. Son risque est l’évolution vers la gangrène. C’est une urgence chirurgicale. [417] :C Les dimensions d’un anévrysme de l’aorte abdominale sont mal appréciées par l’aortographie en raison de la possibilité d’une thrombose à son niveau, qui déforme la lumière et gêne l’opacification de la poche. Les examens les plus performants pour évaluer sa taille sont l’échographie et la tomodensitométrie. [418] :D Le plus souvent, l’embol passe par un foramen ovale restant perméable. [419] :D En post-opératoire, une fausse reprise précoce du transit avec diarrhée traduit une colite rédactionnelle, résultant d’une ischémie colique pendant l’intervention, mais cette complication, dont D permet le diagnostic, évolue en général favorablement. [420] :D En cas de thrombose veineuse superficielle, le risque de migration embolique est très faible. A, B, C et E se rencontrent fréquemment. [421] :E L’ulcération dune plaque d’athérosclérose peut être source d’embolie systémique. [422] :D Les nodules d’Osier sont généralement fugaces et disparaissent sans laisser de trace. Ils n’évoluent jamais vers la suppuration. [423] :D Le B3 de remplissage rapide est rarement entendu au cours des RA serrés ; on entend plus volontiers un galop présystolique (B4). [424] :C L’oedème d’une phlébite surale touche uniquement la cheville. [425] :D L’apparition d’un cordon veineux sus-pubien doit faire discuter une thrombose des veines du petit bassin. [426] :ABE Toutes ces pathologies sont susceptibles d’être responsables d’une ischémie des membres inférieurs à l’effort. [427] :B Etant donné les résultats satisfaisants de la dilatation endoluminale percutanée, y compris en cas d’occlusion totale de la fémorale, E peut être proposé, même si la claudication est relativement peu invalidante. B est systématique. [428] :BDE Les claudications hautes (fesse) traduisent en général des lésions haut-situées (aorte, artère iliaque primitive, artère iliaque interne ou hypogastrique dont une des branches extrapelvienne donne l’artère fessière). [429] :ABCE La rupture de cordage est responsable de l’évolution vers l’insuffisance mitrale aiguê (E). Les troubles de la repolarisation sont souvent en postérieur. 24 [430] :ABE A est dû à l’absence de circulation collatérale, B traduit l’image de rembol, et E l’absence dartériopathie, contrairement à la thrombose artérielle aiguê. [431] :AC B est faux car le rythme auriculaire est en général à 300/min (ondes F diphasiques avec négativité prédominante en D2D3VF). Les manoeuvres vagales dépriment la conduction nodale donc C est vrai mais F est faux. Enfin les digitaliques peuvent ralentir la fréquence ventriculaire. [432] :ABC D et E ne sont pas des signes de péricardites aiguès. Par contre, une péricardite peut favoriser la survenue de C. [433] :A A est un vasodilatateur à prédominance veineuse, qui va diminuer la précharge et réaliser une sorte de ‘saignée interne’. B C D sont contreindiqués. [434] :B LHTA est un facteur important d’athérosclérose, mais ne favorise pas directement la thrombose. [435] :C Il est préconisé de débuter un traitement par un alphabloquant à de petites doses, avec une première prise au moment du coucher pour éviter une hypotension fréquente en début de traitement. [436] :C LHTA labile du sujet jeune s’accompagne souvent d’une hyperréactivité sympathique et répond donc bien à un myocarde. B - Entraîne un hémopéricarde. E - Maladie de Marfan, d’Ehler Danlos, élastorrhexie... [445] :ABE Le premier diagnostic à évoquer est celui de dissection de l’aorte. [446] :ACE A - Associée dans 70 à 90 % des cas. B - La douleur irradie le plus souvent vers le dos. Evolution descendante. C - Traduit l’atteinte du plancher sigmoïdien. [447] :ADE Les anévrysmes post-infarctus favorisent les thrombi intraventriculaires avec risque [440] d’embolies périphériques. :A A s’élève dans les 6 heures, D D E - Sont les autres complications classiques de dans les 10-12 heures, et B l’anévrysme post-infarctus. dans les 24 heures. [448] [441] :BCD :BD Sont les causes classiques d’état B par embolie systémique. E est faux, il persiste une zone de de choc associé à un tableau d’insuffisance cardiaque droite fibrose cicatricielle. Il s’agit dune thrombose coronaire dans aiguê. [449] la grande majorité des cas, :ACE mais pas dune embolie. A - Traduit en règle un infarctus [442] étendu avec un risque plus grand :CD Il doit être recherché en position d’évolution vers l’anévrisme. C - Est une complication demi-assise. C correspond à classique des anévrismes. une insuffisance tricuspide E - Surtout si le sus-décalage souvent associée. Cest un persiste au-delà de la troisième signe d’insuffisance ventriculaire droite, donc D est semaine. vrai. [443] [450] :ACE :E La régularité parfaite à 150/mn B D - Evoquent une atteinte artérielle. est très évocatrice de Flutter. Entre 130 et 210 il s’agit le plus [451] :CE souvent dune tachysystolie. A - Stade III. [444] B - Stade I. :BDE A - L’extension de la dissection D - Stade IV. aux artères efférentes de l’aorte [452] :ACDE peut atteindre les coronaires A - Un tiers des péricardites avec possibilité d’infarctus du traitement bêta-bloquant comme C. Il faut éviter de commencer par B, D ou E. [437] :E Le sous-décalage de ST correspond à une lésion sousendocardique et les grandes ondes T positives à une ischémie sous-endocardique. [438] :D C doit être évité, B est contreindiqué, et A est le traitement des péricardites rhumatismales. [439] :D Le pouls lent avec dissociation radio-jugulaire est en faveur de D. 25 aiguès. B - Le pouls petit qui diminue à l’inspiration (pouls paradoxal de Kussmaul) se voit en cas de tamponnade. D - Rechute dans 1/3 des cas, surtout en cas de traitement corticoïde qui est contreindiqué. [453] :ACD A - Durée de 0,08 à 0,10 secondes. E - Durée de QRS : 0,08 à 0,10 secondes. [454] :ACDE - Type I le plus fréquent débute au niveau de l’aorte ascendante et s’étend sur l’arc aortique et parfois sur la totalité de l’aorte. D - Extension de la dissection aux artères rénales entraînant une ischémie rénale. E - Extension aux artères à destinée médullaire. [455] :AC La maladie dAdams-Stockes correspond à des syncopes dont l’origine est le plus souvent une pause ventriculaire prolongée secondaire à un bloc auriculo-ventriculaire complet. Plus rarement, il s’agit d’une torsade de pointe. [456] :ABCDE A - 15 % des cas, survenue sur coeur normal. B - Le dosage des hormones thyroïdiennes est systématique. D - Lors d’une diastole courte, le VG n’a pas le temps de se remplir, et le pouls de la systole suivante peut ne pas être ressenti. E - “Holliday heart’. [457] :AD A et D sont dépendants de la contraction auriculaire. [458] :C L’apparition d’un déficit sensitivo-moteur traduit en règle une ischémie déjà avancée. [459] :E Sans commentaire. [460] :D Artériopathie oblitérante des membres inférieurs stade III. [461] :D Par ordre de fréquence : insuffisance aortique, insuffisance mitrale, plus rarement sur un rétrécissement aortique, exceptionnellement sur un rétrécissement mitral. [462] :E Dose de charge de xylocaïne en bolus (1 mg/kg) en une minute suivie d’une perfusion continue de 1,2 à 2 g124 h. [463] :ABCD Sans commentaire. [464] :ABE Les dissections aortiques de type I ou Il de De Bakey, c’està-dire intéressant l’aorte ascendante sont des indications chirurgicales. Les types III (D) ne sont pas des indications formelles. [465] :ACD Les autres causes classiques sont la maladie de Paget, l’anémie... [466] :ABCDE D et E sont des facteurs favorisant la survenue de thromboses veineuses profondes. [467] :ABDE A - La marche est indiquée pour augmenter la circulation collatérale. [468] :ACE E - Tension artérielle plus élevée aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs. [469] :ABDE Sans commentaire. [470] :ABCDE Sans commentaire. [471] :ABCDE A B C E - Par compression. E - Est observé le plus souvent après chirurgie aortique. [472] :AB - La sécrétion d’érythropoïétine se fait en quelques heures expliquant la hausse retardée des réticulocytes vers le cinquième jour. On ne doit pas se fier dans les premières heures à la mesure de rhémoglobine ni de rhématocrite. - L’hyperleucocytose apparaît au deuxième ou troisième jour. [473] :ABCDE Sans commentaire. [474] :ACDE A - Après la 24ème heure. B - Lésion de tuberculose. D - Thrombus intra-cavitaire au contact de la zone infarcie. [475] :BCDE Sans commentaire. [476] :BCD D - Pouls paradoxal = diminution du pouls à l’inspiration. [477] :BE Signes en rapport avec un surdosage ou une intoxication. [478] :AE A - Signes d’une dissection de l’aorte ascendante (atteinte du plancher sigmoïdien). E - Toujours rechercher une asymétrie tensionnelle aux deux bras. 26 [479] :AE A - Les formes rhumatismales représentent encore la première cause mais les formes dystrophiques sont de plus en plus fréquentes. E - Surcharge en volume, puis en pression. [480] :B Sans commentaire. [481] :C Ce trouble de conduction répond généralement bien à latropine. [482] :B Le tronc coeliaque est situé audessous des artères rénales. [483] :ABC B - Galop. C - 1M fonctionnelle. [484] :CDE A B - Compliquent la dissection de l’aorte ascendante. [485] :ABCD D - Syndrôme de Dressler survenant à la deuxième ou troisième semaine. E - Complique les infarctus inférieurs par atteinte ischémique du pilier postérieur. [486] :CDE A - Anomalie de la relaxation des fibres myocardiques avec élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche. B - Au contraire, production de lactates. [487] :ABE B - C’est la pancardite (endocardite, myocardite, péricardite). C - Se sont évidemment les lésions cicatricielles qui sont à l’origine des valvulopathies Le BAV paroxystique peut être évoqué sur la brutalité de la syncope, qui explique la chute et la blessure et sur la durée brève de l’épisode sans amnésie postcritique. [496] :ADE La FA post-prandiale est plutôt de mécanisme vagal. Elle est classiquement à grosses mailles au cours du rétrécissement mitral. A D E sont vraies. [497] :ABE Les douleurs angineuses spontanées sont plutôt de mécanisme spastique , ce qui doit faire éviter l’emploi des bêtabloquants; on préfère dans ce cas utiliser les inhibiteurs calciques. La myocardiopathie dilatée représente une contreindication à l’emploi des bêtabloquants en raison de la baisse de la fonction VG. [498] [492] :BCDE :B L’intensité du souffle diastolique Les bêtabloquants n’affectent n’est pas un très bon gravité pas la conduction intraventriculaire ; par contre, ils d’insuffisance aortique. Néanmoins, un souffle dépriment la fonction sinusale diastolique intense et persistant et la conduction nodale. E est longtemps dans la diastole traduit vrai, car le vérapamil est un inhibiteur calcique, qui déprime en général une fuite plus fortement la conduction nodale importante qu’un souffle minime. L’abaissement de la PAD et et qui est inotrope négatif. l’augmentation de pression [493] différentielle sont des bons :A critères de gravité. Enfin, D et E Le jeune âge d’une part et traduisent le retentissement sur l’existence d’une insuffisance les cavités gauches. coronaire sont en faveur de [499] l’utilisation des bêtabloquants. :ABDE L’utilisation d’inhibiteurs calciques aurait pu se discuter. Une diplopie isolée n’est pas un signe classique d’accident [494] ischémique transitoire. :D [500] Il existe au contraire une :B augmentation de la vitesse du Sans commentaires. L’artère flux transmitral en raison de la centrale de la rétine est une diminution de la surface de branche de l’artère ophtalmique, l’orifice fonctionnel. A B C E ellemême branche de l’artère sont vraies. carotide interne. [495] [501] :E acquises. [488] :ABC D - L’absence de modifications ECG au cours dune crise dAngor” doit faire remettre en cause ce diagnostic. [489] :ABC D - Est une branche de la veine porte. E - Se jette dans 10G. [490] :B L’évolution dune thrombose veineuse se fait soit vers la mobilisation (embolie) soit vers la fibrinolyse physiologique, soit vers une réorganisation avec reperméabilisation secondaire. La suppuration est vraiment exceptionnelle. [491] :C Sans commentaire. 27 :A L’élévation massive et précoce des CPK à la suite d’une thrombolyse dans l’infarctus du myocarde est un des signes de reperfusion. [502] :B Les syncopes à l’emporte-pièce évoquent une origine cardiaque. Etant donné leur fréquence, un enregistrement de Holter permettra d’enregistrer un éventuel trouble conductif paroxystique contemporain de la syncope. En l’absence d’une fréquence aussi élevée de ces syncopes, une épreuve électrophysiologique sera plus contributive pour révéler un trouble conductif. [503] :D La rigidité musculaire est un signe de gravité au cours d’une ischémie aigué des membres inférieurs, qui traduit une ischémie critique avancée. [504] :D La phlébocavographie permet de dépister d’éventuels caillots flottants susceptibles d’être à l’origine d’une nouvelle migration pulmonaire. [505] :ACDE A et C par l’intermédiaire d’une migration d’un embol dans la circulation systémique, à partir de l’oreillette gauche ou de la poche de l’anévrisme. D peut donner une ischémie aigué au cours dune phlébite bleue (phlegmatia caerulea), et E par migration d’une végétation. [506] :ACD Lhéparinothérapie et le traitement vasodilatateur (papavérine) sont toujours de mise, mais D représente le traitement radical devant cette :BD Le flutter auriculaire est un trouble du rythme du à une macro-réentrée au niveau auriculaire avec une activité auriculaire à environ 300/min. La fréquence ventriculaire le plus [509] souvent à 1 50/min (conduction :BC La rupture et les accidents 2/1) est ralentie par les emboliques périphériques sont manoeuvres vagales qui de loin les complications les dépriment la conduction nodale. plus fréquentes d’un anévrysme Les digitaliques peuvent être de l’aorte abdominale. indiqués car ils diminuent la [510] conduction nodale. :BCD [516] L’existence d’un souffle sur un :ABD trajet vasculaire traduit un flux La première lettre indique la turbulent en raison d’une cavité stimulée, la seconde lettre sténose, qui dans ce cas peut la cavité détectée et la troisième se situer soit sur l’artère iliaque lettre le mode de fonctionnement. externe soit sur la fémorale I signifie que le pace-maker est commune qui la prolonge. inhibé par complexes [511] ventriculaires. :ACD [517] Le stade III est caractérisé par :AB des douleurs de décubitus des La syncope à l’emporte-pièce membres inférieurs soulagées d’Adams-Stokes est une perte de par la position jambe pendante connaissance brutale sans ou par la marche autour du lit. prodromes. [518] :D [512] A - Est quasiment toujours :BCD entendu. L’infarctus pulmonaire est un D - Est pathologique sur une infarctus rouge. valve de Starr aortique car traduit [513] une fuite aortique. :ACD [519] A est très fréquente. A rECG, :E on trouve des signes de surcharge droite aiguê. C traduit 1M fonctionnelle par dilatation de l’anneau mitral. rexistence d’une hypertension [520] artérielle pulmonaire. E se :C rencontre dans les C - Le click est mésosystolique. tamponnades ou les crises D - li s’agit en règle d’ESV. d’asthmes sévères mais pas [521] dans l’embolie pulmonaire. :A [514] De façon schématique: :ADE A - Membres inférieurs. Les autres signes sont les B - Cerveau. caractères de la douleur (pouvant classiquement devenir E - Coronaires. dorsale et descendante), l’existence dune asymétrie [522] tensionnelle et d’un souffle :B diastolique. B représente 10 % des [515] cardiopathies congénitales, ischémie d’origine embolique. [507] :E Sans commentaires. [508] 28 associe - CIV - sténose pulmonaire - dextroposition de l’aorte - hypertrophie du ventricule droit. C’est une cardiopathie cyanogène qui ne s’accompagne pas d’insuffisance cardiaque. [523] QUESTION ANNULEE. [524] :ABCE D - Le rapport efficacité/prix est inacceptable pour le dépistage d’une HTA réno-vasculaire. Faire un bilan biologique minimum avec F0, électrocardiogramme, radiographie du thorax. [525] :D A B C E peuvent favoriser la survenue de thromboses veineuses. [526] :C Sans commentaires [527] :C La thrombose est la complication de loin la plus fréquente de l’athérosclérose d’une artère. [528] :B Au cours d’une HTA maligne (PAD> 130 mmHg), le fond d’oeil montre classiquement un oedème papillaire (Stade IV). [529] :E La douleur d’infarctus du myocarde résiste à la trinitrine contrairement au douleurs angineuses classiques. [530] :A La question était sans doute: quelle est la proposition inexacte? La myocardiopathie chronique obstructive est une cause d’insuffisance mitrale chronique; B C D et E peuvent être responsables d’une 1M aigué, E par rupture de pilier par exemple. [531] :B Il s’agit d’une affection congénitale héréditaire et familiale due à la dégénérescence systématisée des fibres élastiques. [532] :E Cette maladie commence dans le jeune âge et se prolonge pendant toute l’existence. [533] :D Il est important de s’assurer de la perméabilité du réseau veineux profond avant dentreprendre toute éveinage chirurgical. La sclérothérapie des crosses de saphène interne donne des résultats moins bons et moins définitifs que la chirurgie et est susceptible de gêner un éveinage ultérieur. [534] :ABCE L’apparition de troubles sensitivo-moteurs au cours dune ischémie aiguê des membres inférieurs est un signe de gravité. L’acidose hyperkaliémique est à rechercher et à traiter immédiatement. Une thrombose veineuse massive haut située peut donner des signes dischémie (phlegmatia caerulea). Le pronostic dépend du lit d’aval et sera plus grave lorsque rischémie se produit sur un réseau normal dépourvu de circulation collatérale. Au cours d’une endocardite, une végétation peut emboliser dans la circulation systémique. [535] :ABCE La thrombose aiguê est rare mais peut réaliser un véritable syndrome de Leriche. Les compressions digestives de même que les fistules digestives se font en règle au niveau duodénal. [536] :BD Il existe plus fréquemment une défense abdominale à la palpation qu’une véritable contracture. [537] :BD L’angiographie est moins fiable car la poche est souvent le siège d’une thrombose qui diminue artificiellement le calibre intraluminal. [538] :AE Un AVC de moins de 3 mois et un ulcère duodénal non cicatrisé représentent des contreindications à un traitement fibrinolytique. La streptokinase peut donner des manifestations allergiques et il peut être utile de l’associer à un corticoïde injectable. Enfin, l’utilisation de streptokinase moins de 3 mois auparavant est plus une cause d’inefficacité qu’une réelle contreindication, en raison de la présence d’anti-corps. [539] :CD Les indications chirurgicales privilégiées au cours d’une endocardite peuvent être soit d’ordre hémodynamique (insuffisance cardiaque non contrôlée par le traitement médical) soit d’ordre infectieux (impossibilité de stériliser le foyer infectieux). [540] :BE Citons également les interventions neurochirurgicales (pénétration de l’air au niveau des sinus dure-mériens favorisée par la position assise) et de nombreuses chirurgies (cervicofaciale, pulmonaire, gynécologique). On peut la rencontrer au cours 29 d’avortements clandestins mais la grossesse normale ne se complique pas d’embolie gazeuse. [541] :BCD Au cours de BCD, le ventricule gauche est soumis à une surcharge supplémentaire de volume au cours de chaque diastole. [542] :BDE La sténose mitrale pure est très rarement le siège d’une greffe bactérienne. Il n’y a pas dendocardite sur CIA. [543] :CDE Le syndrome vagal est contemporain de la phase aiguê de l’infarctus du myocarde. Il saccompagne dune bradycardie, voire de troubles de conduction et dune hypotension qui sont améliorés par ratropine. [544] :AC Linsuffisance aortique est la valvulopathie qui est le plus souvent le siège d’une endocardite. Les végétations peuvent persister sous forme d’échos denses cicatriciels après la guérison de lendocardite. Contrairement à la bicuspidie, la CIA n’est jamais le siège d’une endocardite. Dermatologie [1] :AC A - Parmi les localisations caractéristiques de la gale, les faces latérales des doigts (espaces interdigitaux) où rexamen recherche la lésion spécifique : le sillon terminé par une vésicule perlée. B C D - La gale est une dermatose très prurigineuse et très contagieuse - Le prurit généralisé respectant le visage, souvent nocturne, est un signe capital; parfois existe la notion d’un prurit familial ou collectif. - La contagiosité surtout directe par contact cutané direct prolongé avec une personne infestée (contamination familiale ou sexuelle). E - Les nodules scabieux, très évocateurs du diagnostic, présents dans la région axillaire ou génitale (chancre scabieux du fourreau de la verge). [2] :ABCD L’eczéma évolue par poussées comportant typiquement 4 stades : érythème, vésicule, suintement, desquamation. Les lésions histologiques comportent: une spongiose, une exosérose, un infiltrat lymphocytaire et polynucléaire et, à un stade tardif, une parakératose. [3] :AC La roséole (1ère floraison de la syphilis secondaire) survient 45 jours après un chancre non traité sous forme de macules rondes, rose pâle (“fleur de pêcher”), non prurigineuses, du tronc. Le THPA est positif dans un délai de 12 jours après le chancre. Cette éruption doit faire rechercher - l’éventuelle cicatrice cuivrée du chancre - son adénopathie satellite - surtout les lésions muqueuses hautement contagieuses: plaques fauchées linguales, perlèche et laryngite. [4] :BD Les lésions secondaires au prurit sont : excoriations, dyschromies, surinfection (impétigo, folliculite), usure unguéale, lichénification. [5] :ABD Les dermocorticoïdes peuvent aggraver les lésions virales (Herpès, Zona, Molluscum contagiosum). Ils sont formellement contreindiqués dans la rosacée qu’ils améliorent (malheureusement) par leur effet vasoconstricteur et anti-inflammatoire. En dehors des dermatoses infectieuses et parasitaires, une troisième contre-indication est l’érythème fessier du nouveauné. [6] :ABD Les 3 complications majeures du psoriasis sont: I) L’érythrodermie psoriasique 2) Le psoriasis pustuleux 3) Le rhumatisme psoriasique (arthrite, spondylarthrite). [7] :E La pénicilline est inactive sur les trichomonas (protozoaires flagellés) et les chlamydia. Une salpingite ne doit pas faire l’objet d’un traitement minute ! ! Au traitement antibiotique de la skénite, il faut adjoindre le traitement du (ou des) partenaire(s), des conseils d’hygiène, la déclaration obligatoire n°30 non nominative, 1 une sérologie tréponèmique à Ji, J30, J50. [8] :ABC L’ecthyma est un impétigo creusant nécrotique, recouvert dune épaisse croûte noirâtre entouré d’un halo rouge. Il laisse toujours une cicatrice. II siège surtout sur la jambe, chez renfant en mauvaises conditions d’hygiène ou chez l’adulte dénutri, éthylique, diabétique, artéritique. [9] :ABCDE Evident. [10] :CD Un ulcère veineux est typiquement malléolaire interne, de grande taille, à bords propres, à fond rouge et bourgeonnant, peu douloureux, s’accompagnant de jambes lourdes, d’un oedème, malléolaire, de capillarite ectasiante avec télangiectasies en chevelu, de capillarite purpurique et lichenoïde, d’un pseudo-Kaposi veineux, d’une dermite ocre, d’une botte sclérodermiforme rétractile, de remaniements ostéoarticulaires de voisinages, et de varices. [11] :CE Le TPHA est positif 12 jours après le chancre, le VDRL, 20 jours après; ils sont donc tous deux positifs au 45ème jour, au début de la roséole. Les tréponèmes sont absents des lésions cutanées de la roséole mais, en revanche, fourmillent sur les plaques muqueuses. [12] :BC Dans le pemphigus vulgaire, il existe un dépôt d’IgG sur la substance intercellulaire déterminant histologiquement :D Lépithélioma baso-cellulaire a une évolution strictement locale (jamais de métastase ganglionnaire ou viscérale). Les muqueuses ne sont jamais atteintes. Le problème majeur est rimportance des récidives locales après traitement insuffisant. [18] :ABCDE Les aspects cliniques de reczéma sont polymorphes. [19] :ACD L’érythème noueux est une hypodermite septale sans vascularite. Parmi ces étiologies; on trouve: streptocoque, sarcoïdose, yersiniose, PIT, RCH, Crohn, Behçet, lèpre, médicament, chlamydia pistacci. Le cancer du pancréas peut déterminer une hypodermite sans vascularite. Des infiltrats nodulaires dermohypodermiques peuvent être rencontrés au cours de LLC. [20] :C La spongiose est la lésion histologique la plus constante, résultant d’un oedème interkératinocytaire (exosérose). [21] :D Les chlamydia sont des bactéries très fragiles intracellulaires obligatoires, se développant dans les cellules épithéliales. Les prélèvements doivent être riches en cellules. Chez l’homme, le prélèvement est endo-uréthral par écouvillon ou curette, chez la femme le prélèvement est endocervical. [16] La mise en évidence du germe :ABD se fait, soit par examen direct par Dans la varicelle, le prurit est coloration par MGG, ou mieux en maximal au stade de IF directe, soit par isolement sur dessication. cultures cellulaires (Mac Cay, Lintertrigo inguinal à Hela 29). Trichophyton Rubrum est souvent férocement prurigineux, [22] :E sa bordure est vésiculeuse. La corticothérapie locale est [17] une acantholyse et à l’IF directe une fluorescence en maille. Le taux d’anticorps antisubstance intercellulaire circulant reflète la sévérité et l’étendue du pemphigus. [13] :ACE Les vaginites à trichomonas représentent 20% des vaginites. Elles sont favorisées par l’hyperoestrogénie et l’alcalinité du milieu vaginal. La trichomonase masculine s’exprime par une uréthrite aiguê ou plus souvent subaigué compliquée de cystite, hémospermie, prostatite et balanite. Le diagnostic se fait par un examen direct à l’état frais entre lame et lamelle, mettant en évidence le protozoaire flagellé se déplaçant par saccades (celui-ci ne produit jamais de kystes). Le traitement est général et peut comporter FlagyI® ou Naxogyn® ou Fasigyne®. [14] :C L’atteinte du cuir chevelu est très fréquente et peut être isolée. Le psoriasis occipital est souvent prurigineux et lichénifié. Classiquement, le psoriasis respecte le cheveu et ne donne pas d’alopécie. [15] :E La verrue séborrhéique est une tumeur épithéliale bénigne, ne dégénérant pas. 2 contre-indiquée dans les dermatoses infectieuses. La seule indication dans un ulcère de jambe serait une cicatrisation hypertrophique ou un eczéma périulcéreux. [23] :ABCE Le traitement d’un impétigo comporte une antibiothérapie locale et générale, une antisepsie, une éviction scolaire jusqu’à la cicatrisation des lésions et le traitement des gîtes et des porteurs sains dans l’entourage. [24] :ABE Des ulcérations génitales chez un Européen n’ayant jamais quitté la métropole peuvent correspondre à : syphilis, chancre mou, maladie de Nicolas Favre, gale, aphtes, ulcérations, des ammoniums quaternaires, gangrène de la verge, épithélioma spinocellulaire et mélanomes malins ulcérés. [25] :C La dermatite atopique peut s’observer à tout âge. Typiquement, elle apparait le 3ème mois (jamais avant) chez le nourrisson. Les plis de flexion sont atteints préférentiellement. Des antécédents personnels ou familiaux d’atopie sont retrouvés dans 70% des cas. L’élévation des IgE est d’autant plus importante que la dermatite atopique s’associe à des manifestations respiratoires (asthme, rhinite allergique). [26] :E Paradoxalement, le psoriasis peut siéger dans les plis et prend le nom de psoriasis inversé. L’ongle psoriasique peut être atteint au niveau de la matrice ou au niveau du lit et de rhyponychium déterminant une onycholyse ou une hyperkératose sous unguéale avec pachyonychie. [27] :B Les coiffeurs sont principalement exposés au risque des dermites par irritation (thiaglycolates des permanentes et des shampooings) qui sont beaucoup plus fréquentes que les eczémas allergiques (teinture ayant une amine en para, gants de caoutchouc, nickel). Les allergies du personnel soignant proviennent des sulfamides, des phénothiazines, des antiseptiques (mercuriels, formol, ammonium quaternaire). [28] :B La topographie aux lobules de l’oreille et la face antérieure du poignet gauche (montre) est absolument typique d’une allergie aux bijoux de fantaisie contenant du nickel, auquel environ 10 % des femmes occidentales sont allergiques. [29] :ABCD Les germes responsables de l’impétigo sont : staphylococcus aureus et streptococcus pyogènes. Le risque de glomérulonéphrite aiguê postinfectieuse serait de 3%. Il n’a jamais été observé de RAA après un impétigo streptococcique (= antigènes neutralisés par les lipides cutanés ?). [30] :ACD Les signes en faveur de l’origine artérielle d’un ulcère de jambe sont: siège à la face externe de jambe, au tiers inférieur ou suspendu en plein mollet, douleur importante, bords abrupts, fond pâle ou escarrotique, fonte musculaire, peau fine délabrée froide, symptomatologie fonctionnelle d’artérite, abolition des pouls distaux. L’association ulcère artériel et pouls distaux bien perçus doit faire rechercher: I) “Des embolies de cristaux de cholestérol” qui associent en plus: des orteils pourpres, un livedo réticularis, une gangrène des extrémités et un syndrome douloureux important. 2) Un ulcère hypertensif de Martorell. [31] :ABCE Les pédiculoses pubiennes peuvent être considérées comme une M.S.T.. Les lésions de grattage occipitales d’une phtiriase du cuir chevelu peuvent s’impétiginiser. [32] :B Lérythromycine doit être administré à raison de 2g/j pendant 15 jours. Les tétracyclines sont efficaces mais contre-indiquées chez la femme enceinte. Le Bactrim®, la rifampicine sont dénués d’activité tréponèmicide. Les aminosides n’ont qu’une faible activité inhibitrice in vitro, à de très fortes doses incompatibles avec la pratique thérapeutique. [33] :ACDE Le cytodiagnostic de TZANCK met en évidence des cellules acantholytiques caractéristiques du pemphigus. La biopsie d’une bulle jeune permet de situer le clivage. On peut mettre en évidence dans le sang des anticorps antimembrane basale (pemphigoïde bulleuse). Une immuno-électrophorèse peut être utile au diagnostic d’une amylose bulleuse associée à un myélome. [34] :AC L’arthrite gonococcique atteint surtout la femme (85%). lI s’agit 3 la plus souvent d’une oligoarthrite asymétrique touchant les genoux, les poignets, les doigts et les chevilles. Il s’ associe très fréquemment une ténosynovite des extenseurs des doigts et du poignet, (des lésions cutanéomuqueuses, larges maculopapules à centre pustuleux). [35] :D Le chancre typique est une érosion superficielle, de 5 à 10 mm, ronde ou ovalaire, à contours très réguliers, à surface lisse vernissée, indurée et indolore. [36] :E Les dermocorticoïdes sont contre-indiqués dans les dermatoses infectieuses et l’acné. [37] :BC La durée moyenne d’incubation de la syphilis est de 3 semaines (10 jours à 3 mois). Le chancre est indolore. L’adénopathie est constituée de plusieurs ganglions durs indolores dont un est plus important que les autres. Des cellules ballonisantes au cytodiagnostic correspondent à un herpès génital. La streptomycine est inactive sur le tréponème. [38] :ACD Les éléments urticariens sont fugaces. Une atteinte des paumes et des plantes peutêtre constatée au cours de l’urticaire retardée à la pression. L’urticaire hémorragique, rare, est due à l’extravasation de globules rouges. [39] :ACDE La septicémie à gonocoques (atteignant à 85% la femme) associe un syndrome fébrile, une oligo-arthrite (genoux, apparition d’un nodule, prurit, douleur, réaction inflammatoire, saignement. [45] :ABD Le pemphigus est à l’origine de lésions buccales et oesophagiennes pouvant gêner ralimentation. [46] :BDE Le prurit de la dermatite atopique détermine des lichénifications importantes, elles-mêmes prurigineuses déterminant un cercle vicieux qu’il faut briser par des dermocorticoïdes et éventuellement des goudrons. [47] :ABD Le prurit des cholestases hépatiques survient qu’il y ait ou non ictère. Le prurit serait lié à une forme moléculaire particulière d’acide biliaire. Dans la maladie de Hodgkin, un prurit sévère inaccessible aux thérapeutiques usuelles est un facteur de mauvais pronostic. [48] :B L’origine médicamenteuse des urticaires serait la plus fréquente, [42] puisqu’elle interviendrait dans 30 :B La syphilis tertiaire peut donner à 50% des cas. Les anti-Hi sont le traitement de choix. une lésion hypodermique L’association à un anti-H2 na peu généralement unique = une ou pas d’intérêt. Le traitement gomme (histologiquement = repose avant tout sur l’éviction du hypodermite lobulaire sans facteur déclenchant. vascularite). [49] [43] :D :C 3 dermatophytes anthropophiles La perle est le signe sont le plus souvent en cause : pathognomonique = ferme, à surface lisse, parfois tr. Rubrum, e. floccossum, tr. télangiectasique ou pigmentée. interdigitale. [50] [44] :D :D L’étiologie d’une angiodermite La perle est un terme nécrotique peut être: appartenant à l’épithélioma I) Hypertensive = classique baso-cellulaire. Les caractères faisant redouter ulcère hypertensif de Martorell (les pouls distaux sont la transformation sont: conservés) augmentation de taille, ou polychromie, induration, poignets, doigts, chevilles), une ténosynovite des extenseurs du poignet, et du tendon d’Achille, de larges maculo-papules cutanées à centre pustuleux ou nécrotique au voisinages des articulations. La réponse à la pénicilline est spectaculaire. [40] :B Le traitement de l’herpès circiné repose avant tout sur les imidazolés locaux. Un traitement général par griséofuline ou kétaconazole est indiqué si les poils ou les duvets sont atteints. Nystatine et amphotéricine B sont inactives sur les dermatophyties. [41] :E Un ulcère de jambe peut se compliquer d’infection, d’hémorragie, de dermoépidermite (eczéma variqueux), de phlébites superficielles, de dermites érysipélatoïdes. de tétanos, de troubles ostéoarticulaires et de cancer cutané (épithélioma spino-cellulaire). 4 2) Artéritique. [51] :B La dermatite atopique atteint typiquement les plis de flexion. Elle est aiguê, suintante, microvésiculeuse chez le nourrisson. Chez l’adulte, elle est sèche, lichénifiée. [52] :B Le chancre syphilitique est typiquement une érosion superficielle de 0,5 à 2cm, arrondie ovalaire, à fond lisse vernissé, indolore, indurée, accompagnée d’une adénopathie satellite. Non traité, le chancre cicatrise en 4 à 8 semaines en laissant parfois une petite cicatrice, cuivrée. [53] :CE Les érythèmes scarlatiniformes constituent de vastes nappes rouge vif, sans espace de peau, saine, grenus à la palpation, évoluant vers la desquamation. Les étiologies sont: scarlatine, rash scarlatiniforme médicamenteux (B lactamines, sulfamides, salicylés, AINS, tranquillisants), septicémies à méningocoque, streptocoque ou staphylocoque, fièvre typhoïde, varicelle, vaccine, maladie de Kawasaki, réaction aigué de greffon contre hôte. A noter que le classique rash “morbilliforme” de la MNI (avec ou sans ampicilline) peut être scarlatiniforme. [54] :ABC Une adénopathie inflammatoire et fistulisée évoque soit le chancre mou (fistulisation par un seul pertuis), soit la maladie de Nicolas et Favre (fistulisation par multiples pertuis en pomme darrosoir). [55] :ABCDE Les facteurs étiologiques des épithéliomas cutanés sont: les radiations solaires (UVB surtout), les radiations ionisantes, l’arsenic, les hydrocarbures polycycliques, les génodermatoses (xéroderma pigmentosum, épidermo-dysplasie vérucciforme), lupus tuberculeux, lupus chronique, ulcère de jambe, lichen érosif... et les lésions préépithéliomateuses. [56] :C L’exanthème subit ou roséole infantile atteint les enfants de 6 à 18 mois. Evolue en plusieurs stades: I) Fièvre brutale à 39 - 40°C régressant brutalement le 3ème jour. 2) Dans un délai de 24 h après la défervescence thermique = éruption fugace de macules roses pâles du tronc. 3) Disparition de l’éruption dans un délai de 24 à 48 h. [57] :ABCDE Larsenicisme chronique donne plus fréquemment des épithéliomas spino-cellulaires. Il convient de rechercher dautres signes cutanés d’intoxication à l’arsenic = kératodermie palmoplantaire, saillies verruqueuses, dyschromies. [58] :C L’urticaire cholinergique représente 5 à 10% de tous les urticaires et 10% des urticaires. Elle est constituée de petites papules entourées d’un halo érythémateux siègeant sur la moitié supérieure du tronc, à la suite d’une hypersudation. [59] :E L’érythème noueux est une dermo-hypodermite nodulaire aiguê, siègeant sur les faces antérieures de jambe, supérieure et l’aile du nez, pouvant se compliquer après traumatisme de staphylococcie maligne de la face et thrombophlébite du sinus caverneux. [65] :C LAtarax® (antihistaminique), en raison de son action anticholinergique marquée, est [60] le traitement électif de l’urticaire :ACD cholinergique. Laspirine et tous les AINS sont [66] gastrotoxiques. :E Les anticoagulants peuvent La dermatite atopique de aggraver un saignement. l’adulte est responsable [61] typiquement de lésions sèches :ABCD lichénifiées, prurigineuses, des Lérysipèle est une dermite plis de flexions. Le prurit de la oedémateuse avec participation gale est généralisé. La lymphatique, due au trichophytie atteint plutôt les streptocoque B hémolytique du espaces interorteils et les plis groupe A. La pénicilline est le inguinaux. traitement de choix. Non traité, [67] chez un sujet débilité, révolution :ABCE pourrait se faire vers la La prostatite est une redoutable cellulite nécrosante. complication de luréthrite non [62] ou mal soignée. La grosse :BD bourse Les éléments en faveur de l’origine artérielle d’un ulcère sont transilluminante est un signe dhydrocèle (et non pas : siège sur la face externe de d’épididymite). jambe, douleur (de l’ulcère, de [68] claudication intermittente ou crampes de décubitus), peau fine : C E Une fausse sérologie positive délabrée froide, abolition des peut provenir de: pouls distaux. I) Erreur de technique (25% de [63] faux-positifs) :C 2) Etats pathologiques = En France, les drogues les plus collagénoses, vaccination, souvent responsables de stupéfiants, hémopathie, syndrome de Lyell sont dans brucelloses, l’ordre décroissant: AINS, leptospiroses, viroses, sulfamides, barbituriques, mycobactéries atypiques allopurinol, carbamazépine, 3) Grossesse = les noramidopyrine. tréponématoses endémiques [64] donnent de vraies sérologies :E positives. Le furoncle est une folliculite profonde et nécrosante due au staphylocoque doré. Sa [69] :ACE fréquence est augmentée en cas Les vergetures siègent sur les de terrain débilité ou diabétique. Une topographie dangereuse (le cuisses et l’abdomen lors de la corticothérapie générale. Les furoncle de la mort !) est la lèvre comprenant environ 3 à 10 éléments chauds et douloureux, évoluant vers la régression complète en passant par les différents stades de la biligénie (donc ni ulcération, ni cicatrice). Ce tableau survient dans un contexte grippal (fièvre, arthralgies, asthénie). 5 corticoïdes locaux ne donnent de vergetures qu’au niveau des grands plis en raison de l’occlusion. [70] :ABE La dermatite atopique détermine chez le nourrisson une atteinte des zones convexes du visage. L’atteinte des plis de flexion se voit surtout chez l’adulte et le grand enfant. Parakératoses achromiantes, pâleur du visage, pigmentation de la région orbitaire, deuxième pli palpébral inférieur (signe de DennyMorgan), dermographisme blanc etc... [71] :D L’intertrigo candidosique est ici typique. Il s’oppose au A- Psoriasis inversé = bien limité, érythémateux, diffus. B- Intertrigo trichophytique = fond du pli normal, bordure bien limitée, polycyclique, saillante vésiculeuse ou squameuse. C- Erythrasma, brun chamois, rouge corail en lumière de Wood. E. Eczéma allergique = vésiculeux et suintant. [72] :A Les bijoux de fantaisie contiennent du nickel, auquel environ 10% des femmes occidentales sont allergiques [73] :D Le FTA est positif le 10ème Jour; le TPHA le 12ème jour; le VDRL le 20ème Jour; le Nelson le 30ème jour. [74] :C Les lésions syphilitiques, à tous les stades, ne grattent pas. [75] :BDE Le chancre mou est à l’origine d’une adénopathie inguinale très inflammatoire à type de bubon, 10 jours après le chancre, menaçant de fistuliser par un seul pertuis. L’adénopathie syphilitique est ferme, indolore, mobile, non inflammatoire. [76] :B L’aspirine peut entraîner une urticaire par effet immunologique ou par histaminolibération directe. La sensibilité est croisée entre les benzoates et les dérivés de l’indométacine. [77] :C Lérythrasma est causé par corynébactérium minutissimum; les lésions cutanées sont des taches brunes chamois des plis inguinaux, parfois des aisselles. La fluorescence est rouge corail en lumière de Wood. Les topiques imidazolés sont efficaces. [78] :E Le mycoplasme ne donne pas d’ulcération génitale. [79] :D La maladie de Weber Christian est une hypodermite lobulaire sans vascularite, qui donc s’oppose à l’érythème noueux, qui est une hypodermite septale sans vascularite. Les causes d’érythème noueux les plus fréquentes sont = streptocoque, sarcoïdose, yersinioses, PIT, RCH, Crohn, Behçet, médicaments (sulfamides, salicylés, pyrazolés, antibiotiques). [80] :B Chlamydia trachomatis serait responsable de 30 à 50% des uréthrites non gonococciques. Les chlamydia trachomatis de sérogroupe D et K peuvent entraîner une uréthrite et une conjonctivite (agent TRIC). Une [88] :C sérologie syphilitique est systématique devant toute M.S.T. La mélanose de Dubreuilh 6 [81] :E L’oedème de Quincke atteint l’hypoderme, n’est pas prurigineux, mais donne une sensation de tension cutanée. Ses localisations muqueuses peuvent être graves avec troubles de la parole et de la déglutition, voire asphyxie si l’oedème siège sur la glotte. [82] :B Evident. Un épithélioma spinocellulaire n’a pas une évolution aussi aiguê. [83] :C C. L’érythème noueux est une dermo-hypodermite nodulaire. [84] :ABC Pemphigus = dépôts d’lgG et C3 sur la substance intercellulaire donnant un aspect en maille. Pemphigoïde bulleuse = dépôts d’lgG et C3 homogène et linéaire le long de la membrane basale. Dermatite herpétiforme = dépôts d’lgA le plus souvent au sommet des papilles dermiques. [85] :BE Les pustules du psoriasis sont des pustules non folliculaires amicrobiennes. [86] :E Sans commentaire (connaissance). [87] :B Lépithélioma baso-cellulaire a une malignité strictement locale. Il n’atteint jamais les muqueuses. évolue vers un mélanome malin invasif; ceux ci représentent 5 à 10% des mélanomes. [89] :D Les tests épicutanés utilisent dans un premier temps “une batterie standard” puis dans un second temps “une batterie orientée”. Ceux-ci se pratiquent en dehors de toute poussée, sur peau saine (sous peine de réaction très violente: “Angry Back”). [90] :B Le diagnostic dune grosse jambe rouge douloureuse pose souvent un problème. Les arguments en faveur de l’érysipèle sont ici la fièvre et la plaque limitée. Le traitement comprendra, de toute façon, pénicilline et traitement anticoagulant efficace. [91] :D Trichophyton schoenleini est responsable des teignes faviques, fréquentes en Afrique du Nord et en Europe Centrale. La lésion caractéristique est le godet favique. La lumière de Wood montre quelques cheveux fluorescents vert pâle. [92] :D Erysipelothrix rhusopathiae est responsable du rouget du porc. Pseudomonas aéruginosa est responsable au niveau de la peau, d’ecthyma gangréneux. [93] :C Une marge d’exérèse plus importante diminue les récidives locales, mais n’améliore pas la durée de survie. [94] :ACDE La Biclinocilline® s’emploie à la dose de 1 MU/J pendant 15 jours 1M. LExtencilline®, 2,4 M U ou 2 injections 1M à 1 semaine d’intervalle semble aussi efficace pour une syphilis primaire. En cas d’allergie à la pénillicine, on peut employer - érythromycine 500 mg 4 fois par jour pendant 15 jours - chlorhydrate de Tétracycline 2 g par jour en 4 prises pendant 15 jours (contre-indiqué chez la femme enceinte). [95] :AB Cliniquement, le staphylocoque donne des bulles plus flasques, claires, à base moins érythémateuse. Le streptocoque donne des éléments plus petits, plus vite troubles, sur base érythémateuse. [96] :BC Le chancre syphilitique est typiquement une érosion superficielle, ronde ou ovalaire, à contours très réguliers, de surface vernissée, de couleur rose, indolore et indurée. [97] :D La présence des pouls distaux élimine le diagnostic d’ulcère de jambe d’origine artéritique pure. Réponse difficile: mais n’exclue pas les ulcères artériolocapillaires (collagénoses, angiodermite nécrotique). La dermite ocre traduit une capillarité habituellement associée à une insuffisance veineuse. [98] :D La guêtre sclérodermiforme est une manifestation de stase veineuse chronique au même titre que la dermite ocre. [99] :B Sans commentaire. [100] :C Le streptocoque reste localisé 7 dans l’amygdale ou le pharynx, seule la toxine érythrogène atteint la peau. [101] :ABD La syphilis connaît une phase septicémique débutant avant la séroconversion, la sérologie de dépistage dans les banques du sang peut donc méconnaître une syphilis en phase présérologique. Le traitement d’une syphilis par tétracycline doit répondre à une posologie élevée (2g par jour pendant au moins 15 jours). Un traitement trop court risque de laisser évoluer à bas bruit une syphilis qui se révèlera au stade secondaire. [102] :AC Les localisations habituelles de la dermatite atopique du nourrisson sont: le visage (joues, front), sillon sous auriculaire, cuir chevelu, face d’extension des membres et siège. L’atteinte du pouce sucé est également décrite. [103] :ABE Dans le cadre de l’eczéma, des bulles peuvent être observées en cas de dysidrose mais sont inhabituelles dans la dermatite atopique. [104] :AC La gale épargne en règle le cuir chevelu, visage, cou et la partie supérieure du dos. [105] :AC Il existe des urticaires vésiculobulleux mais il s’agit là d’un aspect exceptionnel. [106] :ABD L’épithélioma basocellulaire ne se développe jamais sur les muqueuses. Sa malignité est uniquement locorégionale en particulier au visage en zone périorificielle. [107] :D C’est l’atteinte de tous les grands plis qui évoque le psoriasis. Dans le psoriasis inversé, les lésions siègent quasi exclusivement dans les plis. [108] :A Le psoriasis réalise sur la muqueuse génitale masculine une plaque érythémateuse bien limitée pas ou peu squameuse, d’évolution chronique sans tendance à rulcération. [109] :E La durée de l’affection permet d’écarter une dermatose primitivement infectieuse. Les propositions C et D ne permettraient aucunement de relier réruption à une toxidermie bulleuse. L’item E permettra de documenter une éventuelle bullose auto-immune. [110] :B Sans commentaire. [111] :E Sans commentaire. [112] :AC La localisation aux jambes n’est pas spécifique. L’histologie des nodules d’érythème noueux ne permet habituellement pas une orientation étiologique. [113] :ABCE La période d’incubation de la syphilis est classiquement de 21 jours.; elle peut être raccourcie jusqu’à une semaine en cas d’inoculation massive sur peau lésée ; elle peut être prolongée jusqu’à trois mois par une prescription d’antibiotique concomitante. [114] :BD Le test de Nelson se positive un mois après l’apparition du chancre. La culture du tréponème est impossible. [115] :A L’anthrax comme le furoncle sont uniquement staphylococciques. L’impétigo peut être mixte. [116] :E Chez la femme, la culture est indispensable en complément de l’examen direct. Le prélèvement sera fait au niveau de lurétre et l’endocol et non pas au niveau du vagin. [117] :E La lésion élémentaire de rimpétigo est une vésiculo-bulle qui secondairement se transformera en pustule. [118] :ABCE Classiquement les ulcères veineux purs ont un siège péri ou sus-malléolaire alors que les ulcères artériels siègent sous les malléoles et sur le dos du pied. L’indolence relative et le caractère superficiel de l’ulcère sont également évocateurs. [119] :ABC Connaissances. [120] :AC La marge anale est un gîte classique mais le terme “fesses’ est trop vague. [121] :ABC L’urticaire cholinergique représente une réaction réflexe à tout facteur induisant une élévation de la température du corps. [122] :BC La rhinite allergique témoigne du terrain atopique. L’ichtyose vulgaire existe chez 10% des patients porteurs de dermatite atopique. 8 [123] :B Cette localisation représente 30 à 40% des cas chez le caucasoide. [124] :C Sans commentaire. [125] :ACD LAphtiria® constitue un des traitements des pédiculoses et des phtiriases. Le Pévaryl® appartenant à la classe des imidazolés, possède une activité anti-mycosique à large spectre et une activité anti-bactérienne sur les cocci Gram (+). [126] :ABCE Il s’agit d’un diplocoque Gram négatif. [127] :ABc Dans la syphilis secondaire, toutes les réactions sont fortement positives. En cas de fausse sérologie positive, le VDRL est faiblement positif alors que les réactions tréponèmiques sont négatives. La syphilis tertiaire s’accompagne d’une sérologie souvent dissociée (VDRL négatif) et volontiers fluctuante. [128] :BDE Les réactions tréponèmiques sont le FTA, TPHA et Nelson. Les réactions non tréponèmiques comprennent le VDRL, KLINE, Bordet Wassermann. [129] :CD Au cours du Sida, l’herpès est volontiers extensif, ulcéro nécrosant. Le danger de l’herpès dans la dermatite atopique est le risque de Kaposi Juliusberg. Chez la femme enceinte rinnocuité de raciclovir n’est pas établie formellement cependant certains auteurs commencent à l’utiliser avec succès en fin de grossesse pour la prévention de l’herpès néonatal. [130] :ABCDE Les toxidermies ont des expressions très polymorphes parfois associées chez un même malade. [131] :AD Le TPHA est constamment positif au stade de la roséole syphilitique. [132] :B Le bacille de Dôderlein, commensal vaginal, s’oppose à la colonisation par les germes pathogènes tel que le gonocoque. Le diagnostic de vulvo-vaginite gonococcique est bactériologique : prélèvement uréthral endocervical. [133] :B Le titre du V.D.R.L. quantitatif est fidèlement corrélé à l’évolutivité de la maladie: diminution voire négativation après traitement efficace, réascension en cas de recontamination. En outre, cet examen est de réalisation simple et peu coûteuse. [134] :C (question difficile) L’histiocytofibrome (bénin) est de consistance très dure ; le naevus dysplasique est de coloration hétérogène. Une poussée de folliculite peut rendre un naevus douloureux. Cependant l’infiltration profonde peut s’observer dans le basocellulaire pigmenté simulant alors le mélanome malin. [135] :B La corticothérapie peut induire globulaire. [142] :ABE Les propositions C et D se [136] rapportent respectivement au :BCDE pemphigus et à la pemphigoïde C. Peut se transformer en bulleuse. mélanome. [143] [137] :B :AD Le nickel est un composant La gale épargne le cuir chevelu et la partie supérieure du dos. Un habituel des bijoux fantaisies (boucles d’oreille, bracelet prurit de ces régions fera montre). rechercher une pédiculose [144] associée. :E [138] La récurrence d’un herpès :D La mycostatine (Nistatine®) est la labial est un fait banal et sans aucune spécificité à l’occasion seule substance de la liste de tout épisode infectieux. Elle proposée, dépourvue d’activité est classiquement décrite dans contre les dermatophytes. les méningites à [139] méningocoques et les :B pneumonies à pneumocoque. La mycologie recherchera une Cependant chez le nouveau-né, candidose ou un dermatophyte: l’isolement d’un herpès virus à causes fréquentes dintertrigo partir de lésions cutanées, inguinal. La bactériologie peut souvent disséminées, est un être utile pour le diagnostic argument de valeur pour dérythrasma. En seconde intention devant un intertrigo non l’étiologie herpétique d’une méningoencéphalite. infectieux, la biopsie cutanée [145] s’impose. :A [140] La fréquence des naevo:D carcinomes ou mélanomes Les chlamydoses, en particulier dans leurs atteintes respiratoires, malins augmente avec l’âge. Incidence: 0,4/10 exposant 5 peuvent s’accompagner avant 20 ans puis augmentation d’érythème noueux mais les jusqu’à 16,4/10 exposant 5 au principales causes de ce symptôme restent la sarcoïdose, delà de 80 ans. la tuberculose, les streptococcies, les yersinioses et [146] :A les entérocolites inflammatoires. Sans commentaire. [141] [147] :BCE :A L’hyperalgie évoque davantage Les “iodides” sont des bulles un ulcère d origine artérielle ou une angiodermite nécrotique bien claires prédominant dans la bouche et aux plis. Si le que l’ulcère veineux surinfecté médicament nest pas arrêté, soit douloureux ; la topographie les lésions deviennent juxtamalléolaire (surtout interne) purulentes voire végétantes et s’oppose à la localisation ‘suspendue” des ulcères artériels ulcérées. Laspirine peut être ou capillaritiques. La dermite ocre responsable ‘dErythème pigmenté fixe’ à centre parfois traduit la stase veineuse bulleux. chronique avec extravasation la transformation en psoriasis pustuleux ou érythodermique. 9 [148] :A Sans commentaire. [149] :BD Il existe des lgG circulantes anti-membrane basale dans 70% des pemphigoïdes bulleuses. Dans les pemphigus, les lgG anti-substance intercellulaire (de répiderme) sont observées avec une fréquence variable. L’intérêt diagnostic de ces tests est modifié : faux positifs (épidermolyse bulleuse acquise, pemphigoïde cicatricielle...) et surtout: moindre sensibilité par rapport à l’immunofluorescence cutanée directe. [150] :ABE Larthropathie s’observe plus fréquemment chez les sujets HLA B27 (rhumatisme axial) ou B13, B17, B38, DR7, (Rhumatisme périphérique). La transformation pustuleuse est parfois déclenchée par rutilisation de corticoïdes par voie générale,.danti-paludéens de synthèse ou de topiques irritants. [151] :BCD Lulcération buccale nappartient pas au tableau des candidoses. [152] :BDE Les roséoles d’origine médicamenteuse sont plus volontiers prurigineuses que les roséoles ‘infectieuses. [153] :ABCE Les propositions A, B et C caractérisent lurticaire vraie mais manquent volontiers dans la vascularité urticarienne. [154] :C La dermo-hypodermite aiguê correspond à l’érythème noueux. Il n’y a pas de nécrose de lépiderme dans un érysipèle (peut se voir dans les cellulites où les tissus cutanés et souscutanés se nécrosent). D correspond au syndrome de Lyell. [155] :D Le grattage des lésions à l’aide d’un abaisse langue (par exemple) fait se détacher des squames en lambeau. [156] :B Evident [157] :ABC Les chéloïdes surviennent plus souvent sur peau noire. Au début, il y a accumulation de fibroblastes et de néocollagène progressivement remplacés par du collagène épais hyalin dorganisation irrégulière anormale. [158] :ABD L’érysipèle de jambe récidivant survient sur le terrain suivant : femme, obésité, diabète, oedèmes chroniques avec troubles circulatoires. L’érysipèle peut entraîner une décompensation du diabète. Le traitement associe une pénicillinothérapie IV (12 millions par jour en moyenne), une anticoagulation efficace, le traitement de la porte d’entrée par des soins locaux, une surélévation des membres pour éviter la stase. Un lever précoce, une mobilisation active rapide et le port dune contention élastique constituent la prévention des séquelles : le lymphoedème chronique source de récidive. Une antibiothérapie prophylactique est indiquée dans les érysipèles récidivants, par Oracilline® par exemple. [159] :ABCD L’urticaire n’est évidemment pas 10 responsable dintertrigos. [160] :AC Fièvre et arthralgies font partie du tableau de l’érythème noueux. L’histologie des nodules retrouve des infiltrats inflammatoires périvasculaires dermohypodermiques non spécifiques. [161] :BE La vaseline salicylée a pour but de décaper les squames épaisses. [162] :ACD L’histologie n’est pas spécifique d’une étiologie, elle confirme simplement la dermohypodermite nodulaire. Le dosage de l’enzyme de conversion se fait lorsque l’on suspecte une sarcoïdose (syndrome de Lfgren : IDR négative, adénopathies médiastinales, bilatérales symétriques). [163] :B Lexérèse totale est en pratique réalisée. Il est vrai que dans un centre spécialisé, devant une lésion douteuse de grande taille, une biopsie est possible avec éventuellement examen extemporané. Les thérapeutiques étant lourdes en cas de tumeur maligne (exérèse large pouvant nécessiter une greffe), il faut avoir un diagnostic avant de prendre une décision. [164] :C Les lésions cutanées des septicémies à gonocoques sont des lésions pustuleuses sur halo purpurique siégeant principalement aux extrémités (doigts, orteils, talons), aux poignets, aux genoux, près des articulations atteintes. Les lésions peuvent avoir un aspect nécrotique. [165] :ABCDE Cette question est très difficile car mal formulée ; il manque dans l’énoncé des précisions fondamentales : degré de la brûlure et brûlure traitée ou non. S’il s’agit d’une brûlure non traitée, on observe : une hémoconcentration avec hyperprotidémie, hypernatrémie, augmentation de l’hématocrite, l’hyperglycémie est possible (sécrétion dhormones hyperglycémiantes par le stress), la tendance est à ralcalose augmentée par rhyperventilation réactionnelle à la douleur. Si la brûlure a été traitée tous les items peuvent se voir; l’hyponatrémie signifie un remplissage excessif du patient. Lacidose ne doit pas se voir avec un traitement adapté. [166] :ABCDE Les cicatrices de brûlures sont souvent érythémateuses, dysesthésiques, prurigineuses dans certains cas elles sont hypertrophiques réalisant parfois des chéloïdes. Des zones hypopigmentées et hyperpigmentées sont habituelles. La cancérisation se voit surtout sur les grandes cicatrices (épithélioma spino cellulaires). La palmure cutanée correspond aux cicatrices rétractiles des brûlures des mains que le traitement doit tenter déviter. [167] :ABCE Les kérions sont dûes à des dermatophytoses zoophiles dont: - T mentagrophytes (chevaux) - T octracum (bovidés) - T verrucosum Les lésions siègent au cuir chevelu chez les enfants, au niveau de la barbe et de la moustache chez l’homme. Les lésions débutent par des plaques érythémato-squameuses qui se tuméfient, deviennent inflammatoires ; les orifices pilaires dilatés suppurent, les cheveux (ou poils) tombent. La tendance spontanée est la guérison avec cicatrices plus ou moins alopéciques. [168] :AD Evident. [169] :E L’impétigo est constitué de bulles sans cornées, très fragiles, dont le contenu se trouble rapidement ; elles laissent place à des érosions et des croûtes jaunâtres. Il peut y avoir des adénopathies satellites ; ce n’est pas ce qui caractérise l’affection. [170] :ABC C’est une dermo-hypodermite nodulaire aiguê. Les poussées se succèdent pendant 4 à 6 semaines en moyenne. La fièvre en général modérée, est habituelle. [171] :D Le baume du pérou est contenu dans les rouges à lèvres. [172] QUESTION ANNULEE [173] :C Le Nickel est run des allergènes le plus souvent responsable des eczémas de contact (bijoux, pièces, clés, poignées de porte, bouton de jean). Dans les caoutchoucs synthétiques, rallergène est représenté par des substances ajoutées antioxydants, 11 accélérateurs. Le chrome est retrouvé dans les peintures, les résines pour le tannage, le collage du cuir, l’eau de javel, le ciment, le matériel d’imprimerie... Les résines époxydiques sont utilisées par les cordonniers. [174] :B Le tableau est caractéristique par l’aspect en cocarde des lésions, leur topographie symétrique, l’atteinte buccale. Un syndrome de Lyell peut débuter par un érythème polymorphe avec atteinte des muqueuses oculaires, buccales, génitales, (syndrome de Stevens Johnson); l’extension de l’érythème intense avec survenue de décollements cutanés en plages, atteignant plus de 1215 % de la surface corporelle, définit le syndrome de Lyell. [175] :B Il s’agit du développement autour d’un naevus pigmenté, d’un halo achromique rond ou ovalaire d’extension centrifuge. La dépigmentation débute à l’adolescence ou à l’âge adulte ; elle ne dépasse pas 2 cm de diamètre en général. Le plus souvent le naevus central pâlit puis disparaît. Il s’agit d’un phénomène bénin. [176] QUESTION ANNULEE [177] :ACE Les intertrigos candidosiques sont favorisés par l’obésité, la macération, le diabète, l’hypersudation. En cas d’intertrigo interfessier, il faut rechercher et traiter une candidose digestive associée, souvent dans les suites d’une antibiothérapie. Au niveau des mains, l’atteinte du 3ème espace interdigital est d’une toxine érythrogène par certains streptocoques A. D peut être streptococcique, staphylococcique ou mixte. E nest pas une dermatose bactérienne. [181] :D Il n’est pas possible de débuter un traitement en l’absence de diagnostic. Le risque de surinfection étant très important, il faut assurer des soins antiseptiques. Léosine est un mauvais antiseptique. [182] :B L’atteinte des ongles se voit dans 20 à 50 % des cas ; elle est rarement isolée. Latteinte du cuir chevelu est également très fréquente et peut être isolée. [183] :ABCDE Les épithéliomas baso-cellulaires sont souvent multiples, ceci de façon concomitante ou successive dans le temps (10 à 30 %). [179] [184] :BE :CD Les bulles surviennent au Les chéloïdes sont des tumeurs centre de la cocarde. cutanées fibroblastiques soit La topographie aux membres post-lésionnelles (plaies, souvent de façon bilatérale et brûlures, lésions symétrique est très évocatrice inflammatoires...), soit genoux, coudes, paumes, plantes; les lésions peuvent être spontanées, plus fréquentes chez les noirs. Il s’agit d’une sclérose plus diffuses. hyaline du derme avec collagène Les atteintes muqueuses épais, hyalin, à disposition fréquentes sont inconstantes. irrégulière l’épiderme est normal L’atteinte associée de 2 muqueuses définit cependant le et il n’y a donc pas de risques de syndrome de Stevens-Johnson. cancers épithéliaux. [185] Le caractère hémorragique de :ABC la lésion est inhabituel. L’hématome sous unguéal est un [180] diagnostic fréquent mais il faut :AD toujours se méfier du mélanome B est une lésion croûteuse acral. chronique streptococcique La pigmentation progresse avec siégeant le plus souvent aux la repousse de l’ongle et elle ne membres déborde pas sur le versant inférieurs. cutané. L’exanthème de la scarlatine est en rapport avec la sécrétion très évocatrice ; il existe souvent des facteurs favorisants (gants de caoutchouc, ménagères, plongeurs, pâtissiers (rôle du sucre)) Au niveau des pieds, les dermatophytoses sont plus fréquentes. [178] :CD La prévention des récidives se fait par désinfection des gîtes microbiens par bains antiseptiques quotidiens et antibiothérapie locale (auréomycine) : narines, conduits auditifs externes, ombilic, anus, cicatrices d’anciens furoncles. Il faut rechercher un diabète par principe mais il n’est pas habituel. Les furoncles de la face se traitent par antibiothérapie générale compte tenu du risque de staphylococcie maligne de la face. 12 Un naevus pigmentaire peut apparaître au cours de la vie. [186] :ACD La pemphigoïde bulleuse, affection du sujet âgé le plus souvent, se caractérise par la survenue dun prurit, de lésions urticariennes sur lesquelles se développent des bulles à contenu citrin. La bulle est en rapport avec un clivage au niveau de la jonction dermo-épidermique sous l’action d’anticorps antimembrane basale ; on retrouve en immunofluorescence directe des dépôts d’lgG et de C3 le long de la membrane basale. Les anticorps anti-substance intercellulaire sont retrouvés dans le pemphigus. Lhyperéosinophilie se voit dans environ 50 % des cas. Le traitement de cette affection repose sur la corticothérapie générale et les soins antiseptiques. La corticothérapie locale peut être utilisée dans certaines formes localisées. [187] :AC Le prurit de la gale à prédominance nocturne (fin de soirée, nuit) respecte en général la face, le cuir chevelu et le dos. [188] :B Il n’est pas question de pratiquer une exérèse large en l’absence de diagnostic. Si la lésion s’avère être un mélanome, on reprendra avec une marge, fonction de l’épaisseur de la lésion. En cas de lésion de grande taille de diagnostic clinique non évident, une biopsie est réalisable afin d’en confirmer la nature et de décider de la thérapeutique à adopter; ce geste n’est pas contre-indiqué ; cependant lorsque la lésion est petite, il est aussi simple de l’ôter en totalité. [189] :A Le psoriasis donne au niveau du gland des taches érythémateuses bien limitées, peu ou pas squameuses, d’évolution chronique. [190] :A On peut également faire un cytodiagnostic à la recherche de cellules ballonisées, multinuclées avec des inclusions intranucléaires (réponse en 10 mn). Une immunofluorescence peut être pratiquée ; elle détecte l’antigène viral avec des anticorps monoclonaux ; elle peut se faire sur les prélèvements ou les cultures. Elle est rapide (1 à 2 heures), spécifique et permet de différencier HSV1 et HSV2. La sérologie n’a aucune valeur dans l’herpès récidivant. [191] :ABCDE Affection très contagieuse (petites épidémies scolaires). L’impétigo est streptococcique, staphylococcique ou mixte. La bulle sous-cornée très fragile se rompt vite laissant des érosions et des croûtes jaunâtres caractéristiques. Les lésions sont localisées autour du nez et de la bouche. L’affection traitée est bénigne. La glomérulonéphrite peut compliquer les formes prolongées non traitées. [192] :ABC L’histamine est le médiateur qui joue un rôle majeur dans cette affection. Elle est apportée par l’alimentation ou fabriquée, stockée, puis libérée par les mastocytes, les polynucléaires basophiles et bien d’autres cellules. Une poussée d’urticaire se signes mineurs peuvent se voir chez l’atopique : dermatite des mains, chéilite, Pytiriasis alba, kératose pilaire, pâleur faciale, pigmentation péri-orbitaire, dermographisme blanc.... [195] :D Une fluorescence rouge corail est obtenue. [193] [196] :ABCD :BD cette affection atteint le plus souvent des sujets entre 20 et 40 Il s’agit d’un furoncle de la base d’un cil ; un oedème ans. inflammatoire de la paupière Léruption est précédée de prurit peut s’y associer. ou de sensations de brûlure ; [197] puis viennent des lésions :CD érythémateuses ou papuleuses Cette affection est une urticariennes surmontées de rickettsiose (R. conori) vésiculo-bulles. saisonnière (été - automne) Les lésions sont groupées en transmise par une piqûre de médaillon, en anneau et sont le tique. plus souvent symétriques. La Après une incubation de 4 â 10 topographie préférentielle est la jours surviennent: fièvre élevée, face d’extension des membres. céphalées, arthralgies, L’histologie montre un exanthème. décollement au niveau d’une L’escarre noirâtre est situé sur papille dermique et les parties découvertes ou aux l’immunofluorescence directe plis de flexion, sur le scrotum, retrouve des dépôts granuleux au cuir chevelu, ou rétro d’lgA et de C3 au sommet des auriculaire (enfant). papilles dermiques. L’affection est constamment associée â une La lésion unique est indolore entéropathie au gluten ; elle peut recouverte d’une croûte noire adhérente. être également associée â [198] d’autres maladies dysimmunes. :BDE Les sulfones représentent le Le purpura rhumatoïde touche traitement de choix. Le régime l’enfant et l’adolescent. sans gluten permet la correction Il s’agit d’un purpura vasculaire des désordres intestinaux et le par vascularite ; l’histologie contrôle de l’éruption avec une cutanée peut retrouver une dose moindre de sulfones. vascularite allergique avec [194] dépôts d’lgA. :BcE L’atteinte rénale (50 % des cas La peau de l’enfant atopique est très sèche (xérose voire ichtyose environ) se traduit par une hématurie, une protéinurie, vulgaire). Il n’y a pas de rarement par un syndrome kératodermie palmaire mais une néphrotique par hyperlinéarité palmaire. glomérulonéphrite segmentaire L’existence d’un ou deux plis au et focale avec dépôt d’lgA. niveau de la paupière inférieure [199] (pli de Dennée-Morgan) correspond â l’accentuation d’une : D Lorsque le psoriasis se particularité anatomique par le processus inflammatoire. D’autre manifeste comme un intertrigo traite par anti-histaminiques per os ; en topiques, ils sont inefficaces et peuvent être responsables d’une sensibilisation. La corticothérapie par voie générale est réservée aux formes graves (oedème de Quincke). 13 peuvent être disséminées ou plus localisées et ont une prédilection pour les régions palmo-plantaires et péri-orificielles. Deux caractères sont importants : induration et absence de prurit. [203] :BCD Les diabétiques sont un terrain favorisant la survenue des érysipèles, mais tous les érysipèles ne révèlent pas un diabète latent. [200] La stase lymphatique est un :ABCDE facteur de récidive. La porte La principale complication d’entrée (souvent un intertrigo, un initiale des brûlures graves ulcère) doit être traitée. étendues est l’hypovolémie. [204] Secondairement le risque :ABCDE infectieux devient majeur doù L’impétigo est une dermatose l’importance des soins locaux. streptococcique staphylococcique [201] ou mixte, très contagieuse :BCDE Les complications infectieuses (petites épidémies scolaires). L’éviction scolaire est conseillée sont fréquentes ; l’ulcère peut jusqu’à cicatrisation. être la porte d’entrée d’un L’affection débute par des bulles érysipèle, d’une gangrène à contenu clair, serties d’un halo streptococcique, dune érythémateux, sans cornées septicémie, du tétanos (vaccination indispensable). Les donc fragiles. La bulle se rompt rapidement laissant des érosions hémorragies en jet ou en et des croûtes jaunâtres nappes sont rares. La dégénérescence maligne n’est mellicériques. C’est le plus souvent à ce stade que l’on voit pas exceptionnelle et une l’enfant. biopsie s’impose devant un La localisation des lésions est ulcère dont les bords péri-orificielle (autour du nez et deviennent anormalement de la bouche) mais d’autres bourgeonnants. régions peuvent être concernées [202] par auto-inoculation (cuir :BE chevelu, pieds). L’incubation de la syphilis est Une glomérulonéphrite peut en moyenne de 3 semaines. compliquer les formes Les syphilides font partie de prolongées mal traitées ; par tableau de la phase Ilaire en contre il n’y a jamais de RAA 2ème floraison (la première dans es suites d’un impétigo. correspondant à la roséole [205] survenant 6 semaines après le :BC chancre). Ces syphilides L’agent de l’herpès circiné est un surviennent après une phase de latence, entre le 9ème mois dermatophyte ; tous peuvent être et le 12ème mois de la maladie. responsables (M.canis T.Rubrum, T.mentagrophytes, Elles peuvent prendre des E.floccosum...). La lésion initiale aspects multiples et variés : est une tache érythémateuse croûteuses, acnéiformes, séborrhéiques, psoriasiformes, prurigineuse à centre squameux, végétantes, ulcéreuses... Elles à bordure vésiculeuse et chronique, il atteint les plis interfessiers, inguinaux, la région génitale, l’ombilic, les plis sous-mammaires et éventuellement les espaces inter digito-plantaires. les creux poplités et axillaires sont rarement atteints. Les trichophyties n’atteignent pas tous les plis en même temps. 14 d’extension centrifuge. Au cours de l’évolution, le centre à tendance à pâlir prenant une teinte bistre : guérison centrale. Se traite par des imidazolés en applications locales. [206] :B Le rash de la scarlatine est une éruption rouge intense sans intervalles de peau saine, d’aspect rugueux au toucher, siégant sur le tronc, les racines et particulièrement intense au niveau des plis. Une desquamation particulière y fait suite du 8ème au 30ème jour. [207] :D Au cours de l’évolution, les lésions passent par toutes les couleurs de la biligénie locale mais n’évoluent jamais vers l’ulcération. [208] :C L’herpès circiné est dû à un dermatophyte. [209] :D La présence d’anticorps antisubstance intercellulaire est le mécanisme physiopathologique responsable des bulles du pemphigus, avec phénomène d’acantholyse. [210] :D L’incubation de la syphilis primaire est de 3 semaines. Le chancre est classiquement indolore, superficiel, induré à la palpation, à fond propre. Les adénopathies satellites sont fermes indolores et n’évoluent pas vers la fistulisation contrairement à celles qui accompagnent le chancre mou (à hémophilus Ducreyi). [211] :D Les tests épicutanés se présentent sous la forme de patch contenant les allergènes, sensibilisation à cet allergène. [219] :A Les trois premières causes sont le syndrome de Lôfgren, la primoinfection tuberculeuse, les streptococcies. Nombreux érythèmes noueux restent d’étiologie non retrouvée. [220] :C C’est à la phase suintante et croûteuse que les surinfections surviennent le plus souvent. [221] :E Les épithéliomas baso-cellulaires ne donnent pas de métastases. Certains, particulièrement agressifs, ont une extension locorégionale majeure (épithéliomas baso-cellulaires térébrant) pouvant entraîner de sévères complications voire la mort. [222] :B Par opposition au chancre syphilitique, le chancre mou du à hémophilus Ducreyi, est douloureux, à base non indurée, à fond sale, saccompagne dadénopathies inflammatoires douloureuses avec péri-adénite qui évoluent vers la fistulisation. L’incubation est de quelques jours, (2 à 5 environ). [223] :CE La trichotillomanie (tic [217] d’arrachage) se voit plutôt chez :B l’enfant et l’alopécie guérit à Les plaques de proriasis l’arrêt du tic. Les teignes érythémato-squameuses, sont très bien limitées, non infiltrées tondantes sèches (microsporiques et et épargnent le visage ; par contre l’atteinte du cuir chevelu trichophytiques) n’entraînent pas d’alopécie définitive (guérison est fréquente. avec le traitement ou [218] spontanément à la puberté). Les :A Les épidermotests (patchtests) teignes faviques (Kérion) donnent permettent de mettre la peau au des alopécies cicatricielles définitives. La pseudo-pelade contact des allergènes (quelle soit idiopathique, ou en suspectés, dobserver les rapport avec un lupus, un lichen, réactions (érythème, une sarcoïdose...) est vésicules...) à un allergène responsable dune alopécie donné, et d’affirmer une qui sont disposés en général sur le tégument du dos, laissés en place et observés à 48 et 96 heures pour dépister érythème, infiltration, papules, vésicules. [212] :E Les piqûres de puce donnent des papules ou papulovésicules des zones couvertes, de disposition linéaire. [213] :ABCD Si lacyclovir semble avoir une action sur les douleurs à la phase aigùe du zona, en revanche il n’a pas d’action préventive sur les algies postzostériennes. [214] :C L’impétigo est une dermatose streptococcique, staphylococcique ou mixte. L’impétigo, primitif chez l’enfant est le plus souvent secondaire à une dermatose prurigineuse chez l’adulte (impétiginisation). [215] :C Les hémorragies muqueuses s’observent dans les purpuras thrombopéniques. [216] :C Le rôle oncogène de certains papilloma virus est certain. 15 cicatricielle donc définitive. Par contre l’alopécie de la pelade n’est pas une alopécie cicatricielle mais certaines pelades (en particulier pelades décalvantes totales) ne guérissent pas et donc l’alopécie y est définitive (question mal posée ; cicatricielle devrait remplacer définitive). [224] :BCDE Fréquent, l’urticaire cholinergique fait de petites papules situées surtout à la partie supérieure du tronc, survient après toutes les causes d’élévation de la température interne : effort, exposition à la chaleur, prise de boissons chaudes, émotions. [225] :ACE L’éruption débute derrière les oreilles, autour de la bouche puis s’étend, descend sur le reste du tégument en 2 à 4 jours. Elle n’est pas prurigineuse, comme la majorité des éruptions virales. La desquamation importante secondaire au rash, se voit dans la scarlatine. [226] :ABCE La sérologie na d’intérêt que pour confirmer le diagnostic de primo-infection (titre multiplié par 3). Dans les récurrences le taux d’anticorps ne varie pas de façon significative. [227] :BC La gale norvégienne se développe chez les sujets immuno-déprimés ; elle se caractérise par des lésions croûteuses disséminées remplies de sarcoptes scabiei ; elle est donc très contagieuse. Elle est peu prurigineuse. [228] :ABE Le bourrelet est individualisé surtout dans les érysipèles du visage; il est rarement observé au niveau des jambes. Les hémocultures sont inconstamment positives. Les streptococcies cutanées ne se compliquent jamais de RAA. [229] :B Le candida albicans peut donner chez le petit enfant une atteinte génito-fessière à début péri- anal avec plages érythémateuses surmontées de vésicules, bordées d’une collerette desquamative. Il ne s’agit pas d’un rash scarlatiniforme. [230] :C A, B : Sont les caractères principaux du prurit de la gale. Le visage, le cuir chevelu, sont respectés. Le chancre scabieux est une localisation fréquente chez l’homme adulte, qui peut aider au diagnostic. [231] :B Lévolution des épithéliomas spino-cellulaires est lente. Les premières métastases sont ganglionnaires ; les métastases viscérales sont inconstantes et tardives. [232] :D L’agent de la gale est sarcoptes scabiei. La contamination se fait le plus souvent par contact intime (rapports sexuels), plus rarement par de la literie contaminée (draps, vêtements). [233] :CDE Le visage et le cuir chevelu sont respectés. Les paumes et les plantes également, sauf dans la gale du nourisson. [234] :ACD La gale est due à sarcoptes scabiei et non à un poux. Il existe 3 variétés de poux chez La congestion active et l’oedème initiaux, gênent plutôt la cicatrisation. [241] :E Le caractère chronique de l’éruption bulleuse fait demander un examen histologique avec immunofluorescence à la recherche d’une maladie bulleuse auto-immune (type pemphigus ou pemphigoïde bulleuse). [242] :CE Le facteur pronostic le plus [236] important est l’épaisseur; en:ABCE dessous de 0,75 mm, les Les teignes tondantes sèches métastases sont très rares. Les (microsporiques ou autres facteurs sont: niveau trichophytiques) atteignent souvent l’enfant, guérissent sous d’envahissement du derme, traitement ou spontanément à la une ulcération de la lésion, l’activité mitotique, le type puberté. L’alopécie non clinique (SSM, nodulaire...), la cicatricielle (par opposition à l’alopécie des teignes faviques et localisation (dos, bras, cou, cuir chevelu de moins bon de certaines teignes suppurées) pronostic), le sexe (survie n’est donc pas définitive. inférieure chez l’homme) et [237] bien sûr le stade clinique :E (ganglions, métastases). Le nickel est responsable d’un [243] grand nombre d’eczémas de :DE contact; on peut citer: eczéma Le mélanome malin peut être aux bijoux fantaisies (boucles d’oreilles, montre), ou bouton de achromique, est rare chez l’enfant, survient le plus Jean. souvent de novo, en peau [238] saine. Les localisations :B muqueuses, rares, sont Nombreux intertrigos inguinaux sont mycosiques : candidosiques, particulièrement graves. li semble que les expositions dermatophytiques. Le solaires intenses et non prélèvement mycologique est l’accumulation d’expositions donc le premier examen à faire. répétées soient incriminées [239] dans la genèse du mélanome. :D [244] L’acné rosacée (qui devrait :ACD d’ailleurs être appelée rosacée) est une pathologie atteignant plus Les kératoses actiniques sont susceptibles de se transformer volontiers la femme entre 30 et en épithéliomas baso ou 50 ans, associant érythrose spinocellulaires. Les cornes faciale, couperose, cutanées peuvent se papulopustules sans substrat transformer en épithélioma comédonien. spino-cellulaire. Les [240] leucoplasies évoluent le plus :ABC l’homme : pédiculus capitis, pédiculus corporis et phtirius inguinalis agent de la phtiriase pubienne. On peut trouver au niveau des cils des poux de cuir chevelu, exceptionnellement phtirius inguinalis. [235] :BCDE Lascabiol doit être utilisé avec prudence chez le petit enfant en raison de sa neurotoxicité limitation du nombre d’applications et / ou réduction du temps de pose. 16 en rabsence de signes cliniques, la biopsie intestinale montre une atrophie villositaire à divers degrés selon les patients. [245] [252] :BCE :B Les naevi congénitaux se compliquent plus fréquemment La furonculose est staphylococcique. de mélanome que les naevi [253] acquis. :ABC [246] Sans commentaire. :C [254] Les psoriasis pustuleux :ABDE localisés sont le plus souvent - La perle constitue lélément palmo-plantaines; il existe une sémiologique de base des forme généralisée grave. Les rétinoïdes ont considérablement épithéliomas baso-cellulaires. - Lextension locale peut dans amélioré le traitement de ces certains cas être très importante, formes pustuleuses. entraînant de sévères [247] complications voire la mort. :B Seul érythème pigmenté fixe est - Les deux traitements les plus souvent utilisés sont la chirurgie obligatoirement d’origine médicamenteuse (barbituriques, et la radiothérapie. paracétamol, phénacétine, AINS, sulfamides...). Il s’agit [255] :ABC d’une toxidermie faite de - D E. Orientent vers un purpura plaques peu nombreuses thrombopénique. (souvent unique) maculeuses, - La vascularite peut survenir érythémateuses bien limitées alors que le traitement est déjà qui se pigmentent surtout au arrêté ; (souvent 2 à 3 semaines cours des récidives qui après). surviennent au même endroit. [256] [248] :ABC :D C’est dans rinsuffisance rénale Il faut devant une lésion chronique que l’on retrouve un chronique de la lèvre penser avant tout à une leucoplasie ou prurit. On peut citer d’autres à un carcinome spino-cellulaire. causes : diverses hémopathies, certains cancers, l’hyperthyroïdie [249] (Basedow), une intolérance :D médicamenteuse, certaines Evident. parasitoses, Ihémochromatose... [250] [257] :D :D Les ulcères dorigine artérielle La biopsie cutanée pour examen sont suspendus (jambe) ou histologique et distaux (pied). La face interne du 1/3 inférieure de jambe est la immunofluorescence directe sont indispensables devant le localisation la plus classique des ulcères d’origine veineuse. caractère chronique de l’affection pour orienter ou affirmer le [251] diagnostic. :E [258] C’est la dermatite herpétiforme et non la pemphigoïde bulleuse : A - Lacantholyse est représentée qui est associée à une entéropathie au gluten ; même par un détachement des cellules souvent vers un épithélioma spino cellulaire. 17 épidermiques par rupture du système de cohésion. Elle se voit dans le pemphigus, bullose auto-immune due à des anticorps anti-substance intercellulaire. - B C D E. Le décollement est entre le derme et l’épiderme et non intra-épidermique. - Le pemphigus séborrhéique est une variété de pemphigus : décollements très superficiels, lésions érythémato-squamo croûteuses des zones séborrhéiques du visage et du tronc, respect habituel des muqueuses. [259] :AD La roséole survient 6-8 semaines après le chancre, se compose de macules rosées sur le tronc. Elle passe souvent innaperçue. TPHA, VDRL, FTA sont positifs. [260] :ABCD On ne donne jamais d’antiinflammatoires non stéroïdiens dans une infection cutanée (risque d’extension avec symptomatologie abatardie). L’impétigo est contagieux. [261] :ABDE L’atteinte du cuir chevelu réalise une alopécie en clairière, temporale. [262] :AC B. Est évocateur de récurrences herpétiques. [263] :ABE Question mal posée. La(les) adénopathie(s) qui accompagne(nt) le chancre sont soit unique, soit multiples, l’une étant de volume plus important (dénommée “préfet de l’aine”). Elles n’ont pas de caractère inflammatoire. [264] :A La primo-infection herpétique se fait au niveau d’un site (gingivostomatite ou aires génitales). Laphtose est buccale ou bipolaire (buccale et génitale). Le pemphigus débute souvent par des bulles puis des érosions buccales ; les localisations génitales, oculaires sont plus rares mais peuvent survenir au cours de l’évolution de la maladie. Les atteintes muqueuses de la pemphigoïde bulleuse sont rarement initiales (bouche, nez, oesophage surtout). [265] :ABCD Question mal posée. Ils sont assez souvent multiples si on suit les patients dans le temps (survenue dautres lésions). Au moment du diagnostic d’un basocellulaire, il est le plus souvent unique. [266] :ABCD Il faut le rechercher dans les sites préférentiels du psoriasis des plis (dit psoriasis inversé) plis inguinaux, inter-fessiers, région génitale, ombilic, espaces interdigitaux plantaires, plis sous-mammaires. L’atteinte des ongles peut s’observer dans tous les types de psoriasis, voire être isolée. Il existe des psoriasis palmoplantaires. [267] :ABCE Le prurit de la maladie de Vaquez est souvent un prurit à l’eau, surtout l’eau chaude. Un prurit sévère et rebelle aux antiprurigineux est un argument de mauvais pronostic dans une maladie de Hodkin. [268] :AC Sans commentaire. [269] :BD :CD Sans commentaire. La kératose du fumeur siège préférentiellement sur la lèvre inférieure. [278] :CE A B D Evoquent plutôt une origine artérielle. [279] :C Il faudra rechercher une hypertrichose malaire associée évocatrice du diagnostic. A B D - N’ont pas de localisation élective aux mains. [280] :C Langiodermite nécrotique donne des ulcères douloureux d’évolution rapide, à bordure violacée, suspendus. Elle correspond à une vascularite et se voit sur un terrain particulier (HTA, diabète). [281] :C Par argument de fréquence. [282] :AC B - Donne des sensations de [274] brûlures, voire de douleurs. :BCD [283] La surinfection peut survenir sur :ABCDE des ulcères artériels ou veineux. Il s’agit d’une vascularite avec La dermite ocre (troubles donc un purpura vasculaire : trophiques de la maladie postpalpable, infiltré. La fièvre, les phlébitique) évoque plutôt une arthralgies font fréquemment origine veineuse. associées. Le purpura siège [275] plus volontiers aux zones :ABCDE déclives (non spécifique de Le chancre scabieux est à cette affection). Les atteintes rechercher chez l’homme au extracutanées les plus niveau du gland, localisation fréquentes sont digestives et classique. rénales. [276] [284] :CD :ABCDE La lèvre inférieure est plus souvent atteinte (facteurs locaux : L’impétigo ne se complique pas de RAA mais peut se tabac). Il s’agit dans 95 % des cas de carcinomes épidermoïdes compliquer de GNA. L’isolement (spino-cellulaires). L’extension (éviction solaire) s’impose ganglionnaire inconstante n’est jusqu’à guérison des lésions en pas spécialement tardive. [277] A C - Ne sont pas efficaces sur les dermatophytes. E - Non plus, et de toute façon n’est pas absorbée. [270] :D Sans commentaire [271] :E La cause la plus fréquente est le syndrome de Lbfgren (sarcoïdose). [272] :A C’est un intertrigo le plus souvent inguinal, dû à corynebacterium minutissimum. Le pityriasis versicolor (qui atteint la partie haute du tronc) donne une fluorescence verte. [273] :A La peau devient fine, parcheminée, fragile, avec visualisation des axes vasculaires superficiels. S’y associe fréquemment un purpura ecchymotique, des télangiectasies. 18 raison de l’importante contagiosité. [285] :ABCE Les épithéliomas basacellulaires de type pagetoïde siègent essentiellement sur le tronc (plages rosées avec surface mouchetée, squames, croûtelles, de contours très nets). C Sont les épithéliomas basocellulaires tatoués. [286] :ABDE Les bulles de rimpetigo sont très superficielles, elles ne laissent pas de cicatrices. Chez radulte, un impétigo (prenant plutôt le terme d’impétigination), doit faire rechercher une dermatose prurigineuse sousjacente (gale, eczéma). [287] :C La maladie de Paget traduit un envahissement épidermique par des cellules tumorales dun epithelioma galactophorique, sous-jacent. [288] :E Une syphilis traitée très précocement ne laisse pas de cicatrice sérologique. [289] :D Il existe des formes pustuleuses de psoriasis (psoriasis pustuleux palmo-plantaire, psoriasis pustuleux généralisé) avec des pustules amicrobiennes. [290] :C Lévolution chronique, récidivante d’ulcérations buccales et génitales fait rechercher une aphtose, une maladie de Behcet. Les candidoses donnent une balanite et ne donnent pas d’ulcérations buccales. [291] :C Le favus (teigne favique) à trichophyton sévit le plus souvent en Afrique du Nord, et donne des godets (plaques croûteuses inflammatoires avec de rares cheveux grisâtres, friables). La teigne de cet enfant est surinfectée (pustules, adénopathies) et nécessite une antibiothérapie en plus du traitement spécifique. [292] :ADE La pustulose varioliforme de Kaposi-Juliusberg est une primoinfection herpétique sévère généralisée que risquent les enfants atopiques ayant des lésions d’eczéma profuses. [293] :CE Dermatose érythématosquameuse chronique, le psoriasis touche électivement les coudes, les genoux, les bords cubitaux des avant-bras, la région sacrée, le cuir chevelu, les ongles. Latteinte du visage (sauf les oreilles) est très rare. li existe des formes pustuleuses, localisées ou généralisées. [294] :AC Lérythrasma intertrigo bactérien (le plus souvent inguinal) est dû à corynebacterium minutissinum, et se traite aisément par les imidazolés locaux. [295] :E A et B sont allergisants et non nécessaires (la corticothérapie locale est antiprurigineuse). [296] :C Lurticaire cholinergique (petites papules multiples) survient après les efforts, les émotions, les boissons chaudes, à la chaleur (déclenchement par toutes les causes d’augmentation de la 19 température interne). Les lésions prédominent au tronc. [297] :ABCD L’histologie est celle d’un eczéma quelquen soit rorigine (constitutionnel ou acquis). [298] :C - B, E sont indiqués dans les acnés inflammatoires. - C se prescrit en cas de prédominance de lésions rétentionnelles, D de lésions inflammatoires. [299] :A - D et E ne donnent pas de purpura vasculaire. - B touche électivement renfant. - Les hémopathies en particulier avec gammapathie donnent des vascularites allergiques. [300] :AB Ces lésions se localisent plus particulièrement entre les doigts, à la face antérieure des poignets. [301] :ABC Un prurit entraîne des lésions de grattage qui peuvent se surinfecter; les lentes ne doivent pas être confondues avec des pellicules qui nadhèrent pas aux cheveux. [302] :ABDE Cette lésion, qui devrait d’ailleurs s’appeler mélanome (cellules mélanocytaires cantonnées à l’épiderme) est faite d’une plage pigmentée hétérochrome (allant du rose au noir) à contours très encochés, augmentant lentement de taille. Sur cette plage peuvent apparaître une lésion plus infiltrée, voire nodulaire signant l’invasion en profondeur. [303] :D Le FTA se positive en premier, :ABCE Sans commentaire. [312] :ABCDE Toutes ces régions peuvent être atteintes. [313] :B La lichénification, conséquence du prurit, n’est pas une lésion vésiculeuse (épaississement cutané, augmentation des stries, voire pigmentation). Les lésions de la pédiculose sont des macules ou papules centrées par [305] le point de piqûre. Les trichophyties dont la bordure est QUESTION ANNULEE. souvent vésiculeuse, sont [306] rarement généralisées. Le zona :B est bien sûr vésiculeux mais Les corticoïdes sont la localisé et en général non thérapeutique élective des prurigineux. poussées. Les soins antiseptiques associés essaient [314] :C d’éviter les surinfections. L’âge - Les syphilides ne sont en moyen d’apparition des symptômes est de 8 mois dans général pas prurigineuses. - B est synonyme de environ 1/3 des cas, les lichénification (zone de peau symptômes apparaissent vers rouge sombre, épaissie avec l’âge de 3 mois. surface [307] quadrillée crée par le prurit; cette :AD lésion étant elle-même B C E Sont des localisations prurigineuse). classiques. A D Peuvent être atteints dans les gales très profuses ou dans [315] :D les gales norvégiennes. Les métastases ganglionnaires [308] cervicales sont un site :A métastatique classique. D E - Orientent vers une [316] thrombopénie. Les purpuras thrombopéniques ont volontiers : E Le mélanome survient le plus une localisation initiale au souvent ‘de novo” et non sur un niveau des régions déclives. naevus pré-existant. Le SSM est Par contre, ils ne sont pas de meilleur pronostic, il est infiltrés. souvent moins épais lors de son [309] diagnostic. La jambe est la :CE localisation élective chez la A B D - Sont en général des femme, le tronc chez rhomme. régions épargnées, sauf dans [317] les gales profuses ou :D norvégiennes. Les deux examens [310] bactériologiques à la recherche du streptocoque sont le QUESTION ANNULEE. prélèvement cutané local (porte [311] avant le TPHA. Le chancre est typiquement une exulcération (caractère superficiel). [304] :C Les pustules sont amicrobiennes. L’histologie montrant les aspects de psoriasis permet de confirmer le diagnostic (hyperkératose, hyperacanthose, micro-abcès fait de polynucléaires dans l’épiderme). 20 d’entrée, ou suintement, ou liquide de bulle si érysipèle bulleux) et les hémocultures. Un examen direct immédiat du prélèvement cutané peut retrouver des cocci gram + en chaînettes et donc quasiment confirmer le diagnostic. [318] :E Il s’agit de l’herpès circiné : tâche érythémateuse à bordure plus ou moins vésiculeuse à centre squameux, d’extension centrifuge, prurigineuse, unique ou multiple. [319] :CE Question mal posée. Ce ne sont pas des lésions précancéreuses héréditaires mais des maladies héréditaires comprenant des lésions susceptibles de dégénérer (polypes pour C, tumeurs nerveuses surtout pour E). [320] :AC Sans commentaire. [1] :AE Le siège sus-malléolaire interne oriente vers une origine veineuse, de même que les plaques de dermite ocre et les quelques dilatations variqueuses. [2] :C L’abolition des pouls tibiaux postérieurs et pédieux est un signe d’artérite. [3] :A Le doppler artério-veineux est un examen simple, non invasif, permettant de mettre en évidence les freins circulatoires artériels et les incontinences ostioles. [4] :BDE En plus de la vaccination antitétanique, il faut mettre en route la première phase thérapeutique (détersion) qui sera suivie des deux suivantes: culture de bourgeon charnu et épidermisation. [5] :B L’aspect est typiquement celui d’un eczéma périulcéreux qu’il faut assécher par une pâte à reau, puis dans un second temps, en cas de non guérison, appliquer une corticothérapie locale, périulcéreuse, la plus prudente possible sur ce mauvais terrain. [6] :E L’aspect clinique est très évocateur de teignes inflammatoires = kérion du cuir chevelu. Il nexiste aucun signe général, aucune douleur et aucune réaction ganglionnaire. [7] :DE Sans commentaire. [8] :ABC L’examen direct des poils parasités montrerait: - soit un parasitisme de type microïde = correspondant à trichophyton mentagrophyte - soit un parasitisme de type mégaspore : trichophyton pchraceum. [9] :CD L’examen en lumière de Wood est négatif. Le réservoir animal est pour T. mentagrophytes : les équidés, les souris blanches et les cobayes. Ochraceum = bovidés (d’où contamination des éleveurs et des vétérinaires). [10] :BCE La teigne est une maladie à déclaration obligatoire, justiciable d’éviction scolaire. Mais les teignes à dermatophytes zoophiles n’ont pas de contagiosité interhumaine, les mesures d’éviction scolaire sont abusives. Il importe de traiter l’animal responsable. [11] :A Le périonyxis subaigué inflammatoire évoque en premier lieu une étiologie candidosique. [12] :B Le prélèvement est indispensable pour confirmer l’origine fongique. [13] :D Le traitement général est le Nizoral® (kétoconazole). [14] :A Le port de gant de protection est impératif afin de protéger l’index des détergents et savons. [15] :B Le premier épisode évoquait une uréthrite gonococcique améliorée par le traitement minute. La persistante d’un écoulement doit évoquer une infection mixte, en premier lieu gonoccoque chlamydia. [16] :C L’ultramicroscopie à fond noir met en évidence des tréponèmes. L’uréthrite syphilitique est très rare. [17] :ADE Cette formule est celle d’une tréponématose ancienne (syphilitique ou endémique). Les réactions non tréponémiques (cardiolipidiques) tendent à se négativer. Les tests tréponémique persistent. [18] :E Les tétracyclines constituent le traitement de choix dune infection [25] :C à chlamydia. Les pénicillines sont inactives sur les Evident (voir cours). [26] chlamydia. 21 [19] :C La localisation est typique d’une allergie aux bijoux de fantaisie contenant du nickel auquel sont allergiques 10% environ des femmes occidentales. [20] :B Le patch-test est un examen simple et peu coûteux. [21] :BC L’éviction de l’allergène est impératif, quand il est possible. La désensibilisation des eczémas de contact n’existe pas. [22] :C L’eczéma de contact est une hypersensibilité retardée à médiation cellulaire (type IV de GelI et Coombs). 2 étapes sont envisagées I) l’étape de sensibilisation, correspondant à la migration des cellules sensibilisées de l’épiderme au relais ganglionnaire 2) l’étape de révélation avec migration des cellules réactives vis-à-vis de l’antigène, du ganglion lymphatique à l’épiderme. [23] :C Il faut y ajouter la cellule de Langerhans qui présente l’antigène au lymphocyte immunocompétent et produit l’interleukine 1. [24] :CE Le prurit, le polymorphisme des lésions, la solidité des bulles et l’absence (ou la rareté) des lésions muqueuses sont de bons éléments en faveur de la pemphigoïde bulleuse. :BC En IF: les dépôts sur la membrane basale ont un aspect homogène et linéaire. II s’agit le plus souvent d’lgG et de C3. Dans le pemphigus, les dépôts d’anticorps, antisubstance intercellulaire, sont en maille dans l’épiderme. Ceux-ci sont présents dans le sérum, leurs taux sont un indicateur pronostique. [27] :BC Voir question précédente; léssinophilie est très fréquente au cours de la pemphigoïde bulleuse. HLA B8 est retrouvé chez 77 à 87% des malades atteints de dermatite herpétiforme. [28] :D Il est extrêmement commun que les phytiriases du cuir chevelu se compliquent dimpétiginisation au niveau des excoriations de grattage, siégeant surtout dans la région occipitale. [29] :AB Evident. [30] :D Les impétigos se compliqueraient dans 5% des cas de glomérulonéphnite aigué. [31] :ACE Il faut associer un traitement antiparasitaire à un traitement antibactérien (antisepsie et antibiothérapie). [32] :AC Une éruption roséoliforme est une éruption de macules rondes ou ovulaires de taille variable de teinte rose pâle ne faisant aucune saillie et ménageant des intervalles de peau saine. [33] :BC Il faut de principe devant toute éruption suspecte chez une femme enceinte, envisager une rubéole et pratiquer une sérologie. [34] :ACE Toute roséole doit faire systématiquement rechercher: - une cicatrice de chancre et son adénopathie satellite - des microadénopathies, évocatrices si occipitales ou épitrochléennes - et surtout les plaques muqueuses = fourmillant de tréponèmes, très contagieuses. L’absence de prurit est un argument pour l’origine syphilitique et contre l’origine médicamenteuse. [35] :CDE Les séquelles dyschromiques sont la leucomélanodermie du cou (collier de Vénus) = taches blanches arrondies, irrégulièrement réparties sur un fond bistre. [36] :AB Les deux sérologies simposent devant une éruption roséoliforme de la femme enceinte. [37] :BCD Le tabès et le signe dArgylI Robertson font partie de la syphilis neurologique tertiaire. Entre le 3e et le 6e mois après le chancre peuvent survenir deux types dalopécie 1) alopécie en clairière : aires alopéciques de la région temporo-occipitale 2) alopécie diffuse: plus rarement rencontrée Les papules inflitrées correspondent aux syphilides papuleuses de la deuxièmes floraison de la syphilis secondaire. [38] :D 22 La pénicilline est fortement contre-indiquée, les aminosides inefficaces. La seule solution thérapeutique : les macrolides. [39] :BCE La plaque psoriasique est typiquement une plaque arrondie à bord net, érythémateuse, rouge vif, surélevée et squameuse. [40] :ADE Les localisations les plus typiques sont les genoux, les coudes et la région sacrée. Les ongles doivent être systématiquement inspectés dans l’examen d’un psoriasis. Latteinte du pli interfessier fait partie du psoriasis inversé. [41] :BD Le syndrome de KaposiJuliusberg est la surinfection par le virus de l’herpès ou de la vaccine dune dermatite atopique. Les 3 grandes complications du psoriasis sont le psoriasis pustuleux, lérythodermike et le rhumatisme psoriasique (central ou périphérique) [42] :C La vaseline salicylée locale suffit à traiter ces quelques plaques de psoriasis. Les traitements généraux sont inutiles. La corticothérapie générale est interdite ; c’est à son arrêt que sont observées les complications graves du psoriasis : érythrodermie et psoriasis pustuleux. [43] :ABDE Les nodules d’érythème noueux siègent symétriquement aux membres inférieurs, Ils sont peu nombreux de 3 à 10. lIs sont chauds, dououreux, hypodermiques. L’évolution est caractéristique vers la :A Le caractère induré, indolore du chancre, les adénopathies non inflammatoires sont très [44] évocateurs de syphilis. :CD [60] Voir réponse précédente. :B [45] L’absence d’isolement de :AB tréponèmes au microscope à Les entéropathies fond noir n’a aucune inflammatoires doivent être signification, car c’est un recerchées devant tout examen difficile, à répéter 3 érythème noueux. jours de suite. La sérologie ne [46] commence à se positiver qu’au :AB delà du 10e jour après le Les autres manifestations à chancre. rechercher sont les [61] adénopathies cervicales sous:ACD angulomaxilaires et les Le test de Nelson est inutile, le [55] polyarthrites aiguès. TPHA est positif affirmant la :ABD [47] Un stress est retrouvé dans 50 % tréponématose. Il importe de :BC pratiquer un VDRL quantitatif, des cas, au cours du mois Positivité au ascension des dont on surveillera la précédant la première poussée anticorps à 3 semaines décroissance ou la négativation de psoriasis. La régression d’invervalle. (si traitement précoce avant 6 estivale témoigne de l’effet [48] semaines). Ce test n’a bénéfique des UVA. Des :AB néanmoins pas de valeur antécédents familiaux de Une antibiothérapie (monothérapie) de 15 jours à 3 psoriasis sont retrouvés 1 fois sur absolue, il existe des négativations spontanées du 3. semaines est indiquée. VDRL. [56] On utilisera : aminosides, [62] :ABCE phénicolés, cyclines, :E “A” témoigne d’un psoriasis cotrimoxazole, quinolones... L’homosexualité est un facteur inversé. Le psoriasis respecte le [49] de risque pour toutes les MST. visage, en revanche l’oreille est :BD [63] un siège fréquent de psoriasis Chlamydia trachomatis serait :CD responsable de 30 à 50 % des (replis du pavillon, conduit auditif Le chancre syphilitique est externe). Le psoriasis atteint le uréthrites non gonococciques. indolore. Les adénopathies ne cuir chevelu, sans atteindre le [50] sont pas inflammatoires. cheveu (pas d’alopécie). La :AE [64] kératodermie palmoplantaire est La gonococcie pharyngée est :A sèche et fissuraire. en général asymptomatique et Le diagnostic clinique de de guérison spontanée en 10 à [57] psoriasis est évident, rendant :E 12 semaines. Le diagnostic de psoriasis est fait inutile tout examen [51] complémentaire diagnostique. cliniquement. Une biopsie :ABD Une biopsie cutanée montrerait: cutanée peut être utile dans Les complications locoUune hyperkératose certaines formes. régionales sont la prostatite, parakératosique, une On a décrit des associations au l’épididymite (plus fréquentes hyperacanthose, une couche diabète, à Ihyperuricémie, à toutefois avec chlamydia granuleuse absente, des trachomatis). Les septicémies à l’hypertriglycéridémie. microabcès de Munrogonoccoque peuvent provoquer [58] Sabouraud et des pustules :B une polyarthrite, accompagnée spongiformes multiloculaires de Le soleil réalise une UVAde ténosynovites et de lésions Kogoj-Lapière. thérapie naturelle. maculopapuleuses à centre [59] nécrotique ou pustuleux. régression (en passant par les différents stades de la biligénie) [52] :ACDE Sans commentaire. [53] :BD Linfection chez la femme peut revêtir plusieurs formes : cervicite, uréthrite, skénite bartholinite, salpingite. [54] :AB On peut ajouter à ces deux traitements (1) procaïne-pénicilline 4,8 M Ui 1M + probénédice 1g per os ou (2) amoxicilline 3g + probénicide 1g per os. 23 [65] :BDE Les lésions buccales du psoriasis sont la langue scrotale et la glossite exfoliatrice marginée (ou langue géographique). Les aphtes n’appartiennent pas au psoriasis. Les atteintes unguéales sont: dépression en ‘dé à coudre”, onycholyse, hyperkératose sous-unguéale avec pachyonychle. Le psoriasis respecte le cheveu. Latopie nest pas associée au psoriasis. [66] :B Le psoriasis est familial dans 1/3 des cas. Les HLA plus fréquemment rencontrés sont HLA B13 - B17 - CW 6- DRW 7. Le soleil améliore la dermatose dans la majorité des cas (efficacité des UVA dans la PUVA). Toutefois, chez certains sujets, l’exposition solaire aggrave la dermatose. Lors d’une exposition trop intense, un psoriasis peut apparaître sur les zones insolées, il est alors qualifié dactinique. L’évolution est imprévisible ; trois grandes complications dominent: rérythrodermie, le psoriasis pustuleux et le rhumatisme psoriasique. [67] :C Le méthotréxate ne doit être employé que pour les psoriasis sévères, en raison de sa toxicité médullaire, hépatique et son oncogénicité chez ce sujet jeune. [68] :ADE Le caractère nodulaire infiltré et le saignement sont malheureusement des signes tardifs On peut ajouter à ces critères : bords polycycliques, taille supérieure à 1cm, contours encochés, surface irrégulière. [69] :ABCD Un halo achromique périnaevique se voit au cours des halo-naevus de Jutton. Un halo achromique peut aussi entourer un mélanome malin témoignant d’une réaction immunologique” du patient. [70] :A L’épaisseur est l’indice de Breslow. Une épaisseur inférieure à 0,76 mm permet d’espérer une survie à 5 ans de 96%. [71] :D La palpation ganglionnaire est un geste fondamental dans la surveillance d’un mélanome malin. La présence dadénopathies fait tomber l’espérance de survie à 5 ans à 25%. [72] :E Le pityriasis versicolor est dû à malassezia furfur. La peau moite ou des affections chroniques débilitantes paraissent jouer un rôle favorisant. Les lésions sont des macules pigmentées très finement squameuses. Sur peau foncée, les macules semblent dépigmentées. Les lésions sont vertes en lumière de Wood. Le pityriasis rosé de Gilbert commence par un médaillon unique, suivi de multiples éléments érythémato-squameux du tronc. Les macules de lèpre indéterminée sont hypoesthésiques. Au moindre doute avec une syphilis secondaire, une sérologie est impérative. [73] :BD Les paumes et les plantes sont toujours indemmes. 24 A. Est évocateur de syphilis. C. De vitiligo. E. De lèpre. [74] :ACD Les taches sont vertes en lumière de Wood. Le scotch-test montre des levures arrondies, groupées en amas, en grappes de raisin. Le signe du copeau est le détachement à la curette d’une fine squame non adhérente. [75] :ACDE L’affection paraît peu contagieuse (les cas conjugaux sont rares). [76] :ABDE Le traitement doit: - être appliqué à l’ensemble du revêtement cutané - être précédé d’une détersion cutanée - utiliser des antifongiques actifs sur le pytirosporum orbiculare. [77] :A - Noter que, contrairement à l’énoncé de la question C, l’Héxomédine® n’est pas un ammonium quaternaire. - Le Selsun® doit être laissé sur le tégument pendant vingt minutes. - Les imidazolés (Daktarin®, Pévaryl®, Fazol®) en applications biquotidiennes pendant 3 semaines sont actifs et bien tolérés. - Le Nizoral® (200m g15 pendant 5 à 10 jours) ne doit s’adresser qu’aux formes inaccessibles aux traitements locaux. [78] :E En particulier si sujets blonds... [79] :D A - Strictement épidermique. B - Effraction de la membrane basale. C - Envahissement de tout le derme papillaire. D - Atteinte réticulaire. E - Métastases à distance. [80] :C L’ancienneté ne joue aucun rôle, en revanche le pronostic est meilleur chez les femmes et certaines localisations sont plus péjoratives : cuir chevelu, plante du pied ou région médiothoracique. [81] :E Sans commentaire. [82] :CDE Ce tableau clinique associant syndrome général, angine, adénopathies et rash à rampicilline est très évocateur de MNI. Les manifestations cutanées de la MNI sont constituées par des exanthèmes rubéoliformes, morbilliformes, voire scarlatiniformes. Ils siègent sur le tronc et la racine des membres et dévolution fugace. Ce tableau clinique même très évocateur de MNI ne saurait éliminer une toxidermie et une rougeole. [83] :AD Sans commentaire (évident). [84] :ABC Noter la fréquence des manifestations cutanées survenant quand rampicilline est associée à une autre pathologie = MNI, infection à CMV, LLC, hyperuricémie traitée par allopurinol. [85] :E Le seul diagnostic est clinique. La réintroduction serait dangereuse. [86] rhinite allergique. [91] :ABC Les lésions muqueuses, les bulles en peau saine et le signe de Nikolsky évoquent les pemphigus. Dans la pemphigoïde bulleuse : les lésions muqueuses sont plus rares, les bulles surviennent en peau érythémateuse, il n’y a pas de signe de Nikolsky. Des antécédents digestifs (maladie coeliaque 7) orienterait vers une dermatite herpétiforme. [92] :A Evident. [93] :AB Le prélèvement doit porter sur une bulle récente. La biopsie montre un clivage intraépidermique profond au dessus de l’assise basale. Le décollement se fait par acantholyse. [94] :CDE Surveillance I) de la corticothérapie générale 2) du taux des anticorps antisubstance intercellulaire, corrélé à la sévérité et l’extension du pemphigus. [95] :A Evident. [96] :C Il s’agit d’une cellulite diffuse avec phlébite extensive. [97] :ABDE Les hémocultures sont très souvent positives. [98] :D [90] Lantibiothérapie est dont :E L’ichtyose autosomale dominante précoce adaptée au staphylocoque. dite vulgaire s’associe dans 1/3 [99] des cas à une dermatite atopique, un asthme ou une :ABCD La prise dampicilline augmente considérablement la fréquence des rash dans la MNI, qui sobservent alors dans plus de 90% des cas. [87] :C La dermatite atopique du grand enfant touche les grands plis de flexion, les plis du coude, les creux poplités et la face latérale du cou. Thorax et fesses sont aussi des locations inhabituelles : ceci rend la question difficile. [88] :ABD Les dépressions ponctiformes sont un signe de psoriasis. Les critères mineurs de la dermatite atopique sont I) terrain atopique personnel ou familial 2) positivité immédiate des tests cutanés à divers allergènes 3) dermographisme blanc, blancheur cholinergique retardée 4) xérose 5) ichtyose vulgaire, kératose pilaire, accentuation des plis palmaires 6) pâleur faciale, aspect sombre des régions sous orbitaires 7) repli sous palpébral inférieur 8) cataracte antérieure sous corpsculaire 9) kératocone 10) infections cutanées récidivantes 11) tendance aux dermatoses non spécifiques des mains 12) elévation des IgE sériques totales [89] :B Terrain atopique : rhinite, conjonctivite allergique, asthme. 25 :ABCDE Sans commentaire. dermatite atopique. D. Est un des nombreux signes mineurs caractérisant ratopique (au même titre que le 2e pli sous [100] palpébral, la kératose pilaire, :C Ihyperlinéarité palmaire...). Les caractères suspects de la [105] tumeur imposent ici une :BCD histologie, ce qui exclut les Sans commentaire. items A et [106] D. :CD La biopsie partielle ne permet La corticothérapie expose au pas une étude satisfaisante risque de corticodépendance. (infiltration en profondeur, morphologie cellulaire variable Les topiques antihistaminiques induisent des allergies de dune zone à l’autre). contact. [101] [107] :C :BCE Lépaisseur tumorale est 10 % des dermatites atopiques mesurée précisément au persistent chez l’adulte. micromètre oculaire (au L’association à l’asthme est lIlOOmm). Pour répaisseur d’autant plus à craindre que la inférieure à 0,76 mm, les dermatite atopique est sévère. chances de guérison après [108] exérèse élargies sont proches :ADE de 100 %. Les propositions B et C [102] n’orientent pas spécifiquement :BD vers le diagnostic d’eczéma. L’effet néfaste des radiations [109] solaires est à origine du siège fréquent des mélanomes sur les : C D L’anamnèse est un élément zones découvertes, de capital du diagnostic. l’augmentation de l’incidence Les items A et B se rapportent au chez les sujets à carnation terrain atopique qui ne constitue claire. La grossesse peut entraîner une poussée évolutive pas un facteur de risque d’eczéma de contact. du mélanome. [103] :CD [110] Leczéma des mains dapparition : B D Si le siège initial correspond tardive chez la mère peut toujours à la zone de contact, les témoigner dune sensibilisation lésions d’eczéma peuvent de contact. Lâge moyen du début de la dermatite atopique secondairement s’étendre à est 8 à 9 mois mais les lésions distance. [111] caractéristiques sont déjà :B notées chez 30% des patients Les cellules de Langerhans avant râge de 3 mois. La porteuses des antigènes HLA-DR bronchite asthmatiforme récidivante d’un nourrisson est captent rallergène puis le présentent aux lymphocytes T. considérée comme un La phase de sensibilisation dure équivalent d’asthme. environ une semaine. En cas de [104] nouveau contact, les :ACD lymphocytes sensibilisés affluent A. C. Appartiennent aux dans le derme dans les 48 localisations classiques de la 26 heures, responsables d’une réaction d’allergie retardée. [112] :C Le nickel est contenu dans les bijoux fantaisies, pièces métalliques de certains vêtements, matériel de cuisine, certaines lessives, amalgames dentaires. [113] :E Il s’agit de la seule méthode admise pour prouver la responsabilité d’une substance dans l’eczéma de contact. L’interprétation est cependant délicate et les discordances avec la clinique ne sont pas rares. [114] :ACE Les pièces de monnaie de 1 franc et 50 centimes contiennent du nickel et peuvent induire une sensibilisation à travers la poche du pantalon [115] :BE L’éviction du produit sensibilisant est indispensable à la guérison. Les dermocorticoïdes pendant quelques jours permettront d’accélérer la guérison de la poussée actuelle. Les antihistaminiques locaux sont à éviter car allergisants. La désensibilisation spécifique est rarement utilisée dans les eczémas de contact mais obtient parfois des résultats satisfaisants. C’est le cas des patients traités par Caryolysine® locale qui développent une allergie de contact dans un tiers des cas. [116] :BDE Le périonyxis est absent dans les infections à dermatophytes. [117] :ABE La candidose vaginale peut être le point de départ d’une localisation secondaire unguéale par autoinoculation. [118] :A Les facteurs généraux favorisant les candidoses sont: le diabète, l’immunodépression (essentiellement déficit de l’immunité cellulaire) et la corticothérapie. [119] :ABCE La glossite peut revêtir plusieurs aspects : érythémateuse, langue noire villeuse, glossite losangique médiane. [120] :C La localisation unguéale impose rutilisation d’un antifongique à diffusion systémique; le métronidazole et la griséofulvine sont inactifs sur le candida albicans. [121] :D Les transaminases sont dosées au 15e et 30e jour de traitement puis mensuellement. L’arrêt du médicament s’impose si leur taux augmente au delà de deux fois la normale. [122] :ABC Sans commentaire. [123] :E L’examen direct au microscope à fond noir, sans coloration, permet de visualiser le tréponème spiralé, de 10 mm de long environ, à mobilité “lente et majestueuse’. [124] :AB Le bacille de Ducreyi est difficile à visualiser au direct et l’examen au Giemsa est plus sensible que le Gram. La culture sur milieu spécial permet d’observer un coccobacille à coloration bipolaire, disposé en chaîne de bicyclette. [125] :CD La benzathine pénicilline est une pénicilline retard dont les injections quotidiennes sont inutiles. Les injections 1M de pénicilline étant douloureuses, l’association procaïne-pénicilline G est préférable pour un traitement de 15 jours. La spectinomycine est inactive sur le tréponème. [126] :B Une pénicillinothérapie bien conduite assure une guérion certaine qui se traduira par la négativation ou la diminution du titre du VDRL alors que le TPHA reste positif de façon prolongée. [127] :AB Au cours des récurrences herpétiques, le titre des anticorps n’augmente pas ou peu et la recherche d’lgM spécifiques est généralement négative si bien que la sérologie n’est ici d’aucun intérêt. [128] :E Chez cette patiente aux antécédents d’herpès génital on proposera une surveillance clinique virologique (immunolluorescence directe) toutes les deux semaines à partir de la 30e semaines d’aménorrhée puis hebdomadaire à partir de la 37e semaine. [129] :E En cas de récurrence herpétique génitale symptomatique du prépartum. Le risque dherpès néonatal est de 2 à 5%. Chez les patientes asymptomatique à terme mais présentant des antécédents dherpès génital, le risque n’est que de 0,1 %. 27 [130] :C L’énoncé ne précise pas les résultats de la virologie maternelle au moment de raccouchement or les récurrences prouvées virologiquement sont asymptomatiques dans un tiers des cas. [131] :CD Les pemphigus entraînent un décollement intra-épidermique : suprabasal dans le pemphigus vulgaire, sous-corné dans le pemphigus superficiel. [132] :ABCD Les érosions font suite à toute dermatose vésiculo-bulleuse sans préjuger de son étiologie. [133] :D Limmunofluorescence directe cutanée montre des dépôts linéaires le long de la jonction dermo-épidermique, en lgG et C3. La microscopie électronique permet de localiser le clivage dans la portion supérieure de la lamina lucida, mais nest pas nécessaire au diagnostic. [134] :D Des lgG circulantes antimembrane basale sont observées dans 70% des pemphigoïdes bulleuses, sans incidence pronostique. [135] :C En première intention, les corticoïdes constituent le traitement de choix. Les immunosuppresseurs ne sont pas utilisés en monothérapie car leur délai d’action est trop long. Ils sont en revanche associés avec intérêt aux corticoïdes dans les formes très sévères de pemphigoïde bulleuse et chez les sujets présentant une Au stade de syphilis secondaire, toutes les réactions sérologiques sont positives. [142] :E Devant une éruption évocatrice et un VDRL fortement positif, la confirmation par TPHA n’est pas indispensable. Pour diagnostiquer une infection à chlamydia associée, la proposition (D) risque d’être peu contributive. [143] :C La spectinomycine est prescrite en traitement minute des uréthrites gonococciques. La pénicilline est l’antibiotique de choix pour le traitement de la syphilis. En cas d’allergie, on préfèrera les cyclines aux macrolides. [144] :D Les chlamydiae sont responsables de 80% des [139] stérilités tubaires et 40% des :AE stérilités féminines globales. Lantibiothérapie est réservée Les chlamydiae peuvent être aux infections septicémiques diagnostiqués rapidement par la documentées (hémocultures, mise en évidence des antigènes cartographie bactérologique par immunofluorescence directe cutanée) et adaptée aux ou Elisa. germes isolés aux différents prélèvements. Aucun traitement Mais ces techniques sont rarement utilisées. ne permet de réduire la durée [145] de la poussée d’érythème :CDE polymorphe. Sont également actives les [140] fluoroquinolones. :AD [146] Le psoriasis en goutte :AD s’observe habituellement chez Un prélèvement à visée l’enfant ou adulte jeune, souvent précédé d’une infection mycologique est ici nécessaire. ORL, il réalise une éruption de L’évolution centrifuge des dermatophyties justifie de papules érythématosquameuses lentriculaires bien prélever sur le pourtour des lésions. limitées respectant le visage à [147] la différence de la syphilis :E secondaire qui atteint Le cuir chevelu est normal dans électivement les régions la pelade péribuccale, sillon nasogénien Les teignes trichophytiques, de paumes et plantes. transmission interhumaine, [141] réalisent de multiples plaques de :C contre-indication à l’emploi de fortes doses de corticoïdes. [136] :D Description typique d’érythème polymorphe. [137] :B Il s’agissait d’une récurrence herpétique. L’herpès est la cause la plus fréquente des érythèmes polymorphes de l’adulte jeune et les séries récentes montrent l’efficacité du Zovirax® dans la prévention des récidives d’érythème polymorphe post herpétique. [138] :ABCE Les lésions régressent habituellement sans séquelle au niveau cutané. L’atteinte oculaire constitue par contre un facteur pronostique important. 28 petite taille; les cheveux cassés très courts sont en général non visibles Lépidermophyton ne parasite jamais phanères [148] :BC La teigne à microsporum canis ne se transmet pas d’homme à homme mais l’extension des lésions par auto-inoculation est toujours possible chez le patient et fera rechercher systématiquement d’autres localisations cutanées (herpès circiné...). [149] :E Sans commentaire. [150] :ABC La maladie de Nicolas-Favre provoque un microchancre unique inconstant et fugace. L’incubation est de l’ordre de 20 jours. L’association fuso-spirillaire peut entraîner des ulcérations génitales mais le diagnostic se fait au microscope à fond noir. Il est difficile d’écarter totalement le chancre syphilique : en effet, la clinique n’est pas toujours typique; par ailleurs, il n’est pas précisé si le patient a appliqué l’antiseptique avant ou après les prélèvements bactériologiques. Enfin, le recul de 5 jours ne suffit pas pour conclure à l’inefficacité de la pénicillinothérapie. [151] :B La courte incubation (5 jours) et l’aspect des lésions évoquent fortement ce diagnostic. [152] :CDE Lhémophilus ducreyi résiste à l’Extencilline® en raison de la production d’une bêtalactamase. [153] :ABDE Sans commentaire. [154] :ABCDE Les staphylocoques blancs peuvent contaminer tout prélèvement cutané. La faible positivité du TPHA est probablement en rapport avec une cicatrice sérologique de la syphilis contractée deux ans auparavant. Mais ne permet pas d’éliminer une recontamination récente et une contrôle sérologique s’impose. [155] :B Le bacille de ducreyi est extrêmement difficile à visualiser à l’examen direct au Gram. Le diagnostic repose sur la culture sur milieu spécifique. [156] :B Le staphylocoque doré peut induire un impétigo bulleux compatible avec les lésions thoraciques. Il faudrait admettre alors la coexistence de deux dermatoses indépendantes: une staphylococcie cutanée aiguê et une éruption buccale chronique. [157] :A La photosensibilité n’est pas un caractère habituel dans le pemphigus. Le prurit manque le plus souvent. Le polymorphisme est lié à la coexistence d’éléments d’âge différent. [158] :D Les principales associations pathologiques notées dans le pemphigus vulgaire sont: - le traitements médicamenteux (D-pénicillamine surtout) - la myasthénie et le thymome. Des observations d’association à des néoplasies profondes sont décrites mais exceptionnelles et isolées. [159] :D Le décollement bulleux, dans le pemphigus, est dû à l’acantholyse (perte de cohésion entre les kératinocytes), ellemême liée au dépôt local dlgG anti-substance intercellulaire. [160] :B Ces anticorps sont décelés dans la peau par immunofluorescence directe et dans le sérum par immunofluorescence indirecte. [161] :B Le pemphigus évolutif justifie le recours à de fortes doses de corticoïdes en traitement d’attaque. Le régime sans gluten n’est indiqué que dans la dermatite herpétiforme. [162] :CE La déshydratation reflète l’étendue des lésions cutanées suintantes ; l’atteinte buccale entrave une réhydratation et un apport protido-calorique satisfaisants. [163] :C Le pemphigus est beaucoup plus rare que la pemphigoïde bulleuse, les bulles y siègent typiquement en peau saine, le prurit est absent. Les bulles fragiles se rompent rapidement et ron observe surtout des érosions post-bulleuses. La présence de lésions buccales est notée dans 10 à 40% des séries de pemphigoïdes bulleuses. L’âge de la patiente, la grande dimension des bulles, l’étendue des lésions sont des arguments contre la dermatite herpétiforme. [164] :B L’histologie typique de pemphigoïde bulleuse révèle une bulle sous épidermique riche en 29 éosinophiles, dont le toit est constitué par un épiderme non acantholytique et non nécrosé. Linfiltrat dermique sous jacent est composé en majorité de polynucléaires éosinophiles. [165] :B Limmunofluorescence directe retrouve des dépôts linéaires d’lgG le long de la jonction dermo-épidermique. Cet aspect n’est pas spécifique mais est indispensable au diagnostic de la pemphigoïde bulleuse. Les propositions (A) et (D) se rapportent au pemphigus. C - S’observe dans la dermatite herpétiforme. [166] :AB Les corticoïdes représentent le traitement de référence de la pemphigoïde bulleuse. L’utilisation des immunosuppresseurs tend à se répandre car elle permet de réduire les doses de corticoïdes et donc d’en minimiser les effets secondaires. [167] :B Les titres danticorps antimembrane basale nont aucun intérêt évolutif [168] :D Eruption caractéristique par son aspect en cocardes, sa topographie symétrique, l’atteinte muqueuse. [169] QUESTION ANNULEE [170] :B L’herpès est une cause fréquente d’érythème polymorphe. Certains patients font un érythème polymorphe à chaque récurrence herpétique. C’est le cas de cette femme qui fait une poussée d’herpès labial avec le soleil des cîmes, compliquée d’érythème polymorphe. Dans 15 % des érythèmes polymorphes récidivants on retrouve une poussée d’herpès 3 à 10 jours plus tôt. [171] :AC La fièvre est habituelle dans cette affection parfois très élevée (40). Les atteintes oculaires sévères s’accompagnent de kératite soit par érosions cornéennes soit par diminution de la sécrétion lacrymale. Ces érosions conjonctivo-palpébrales voire cornéennes peuvent laisser des séquelles sévères. [172] :E Aucun n’est indispensable. La sérologie herpétique est de peu d’intérêt dans les récurrences ; il est vrai qu’en pratique on la fait quand même. [173] :ABCDE Les plaques dues à des teignes microscopiques sont le plus souvent de grande taille (4 à 7 cm), peu nombreuses (1 à 4), à surface recouverte de squames grisâtres hérissées de cheveux cassés courts. L’alopécie n’est pas cicatricielle, les cheveux repoussent après le traitement. Ces teignes sont l’apanage de l’enfant, elles guérissent spontanément à la puberté. Microsporum canis (le plus vraisemblablement en cause ici) peut être responsable d’herpès circiné (lésion du père). [174] :C Le psoriasis ne donne jamais d’alopécie, par contre, toute lésion squameuse du cuir chevelu agace la patiente, qui touche sa lésion ; un prurit peut en résulter. [175] :BCE La lumière de wood met le plus souvent en évidence une fluorescence intense des lésions. L’examen mycologique direct montre des filaments mycéliens ; la culture sur milieu de Sabouraud permet d’identifier le dermatophyte en 10 à 30 jours. La biopsie est inutile. La numération fait partie de la surveillance d’un traitement par la griséfuline. [176] :BD Le traitement d’une teigne est double : par voie générale et locale. Lamphotéricine B et la Mycostatine® n’ont pas d’activité sur les dermatophytes. La solution de Milian® est un antiseptique coloré (vert) de toute façon non adapté pour le cuir chevelu ; les lésions ne sont pas surinfectées, c’est inutile. [177] :ABC L’enquête épidémiologique est indispensable (A et B). Il est habituel de contrôler la guérison par un examen mycologique. L’éviction scolaire est théoriquement la règle jusqu’à négativation de l’examen direct; en pratique elle se discute cas par cas. [178] :ABCD Sans commentaire. [179] :D Sans commentaire. [180] :DE Sans commentaire. [181] QUESTION ANNULEE. [182] :ABC Sans commentaire. 30 [183] :BE L’affection respecte le cuir chevelu, la face, le dos ; elle peut atteindre le cuir chevelu chez l’enfant. Le chancre scabieux correspond à cette papule excoriée, siègeant sur le pénis ou le scrotum. Le Parfénac® peut être responsable d’une eczématisation. [184] :CD Le dermographisme est rapanage de l’urticaire. La contagion et la recrudescence nocturne du prurit sont deux caractères fondamentaux. Après application d’Ascorbiol® le prurit est rapidement interrompu (24 h environ) ; il peut revenir secondairement sans pour autant signifier un échec thérapeutique ; il faut prévenir les patients afin d’éviter les applications itératives irritantes de scabicide. [185] :ABDE Le sarcopte femelle vit dans la couche cornée; après fécondation, il reste en surface mais ne saccroche pas aux poils. D et E sont des lésions induites par le grattage donc non spécifiques. La vésicule perlée contient la femelle qui pond ses oeufs. La gale se surinfecte fréquemment chez les gens à hygiène médiocre. [186] :D Le prurit cède en 24 à 48 heures ; il n’y a pas de traitement par voie orale de la gale. [187] :BC Traiter l’entourage est indispensable de même que la désinfection de la literie, des vêtements, des gants, des chaussures (poudre Aphtiria)®. La gale est une parasitose humaine, le parasite a un cycle cutané humain complet. [188] :ABCD L’éruption de rérythème noueux est accompagnée voire précédée de quelques jours par des arthralgies et une fièvre; une rhinopharyngite, des douleurs abdominales et malaise peuvent également se voir. La diarrhée n’appartient pas au syndrome mais peut être une étiologie. [189] :E La femme jeune est le terrain électif sur lequel survient l’érythème noueux. [190] :BCD Le staphylocoque et le tréponème ne sont pas responsables d’érythème noueux. C’est lors de la primo-infection tuberculeuse que l’on voit l’érythème noueux. [191] :ABE La sarcoïdose dans le cadre du syndrome de Lôfgren (érythème noueux, arthralgies, adénopathies hilaires bilatérales) est la première cause. Les maladies néoplasiques connues pour donner des érythèmes noueux sont les hémopathies (LMC, LLC, LAM). La PAN peut donner des nodules cutanés siégeant sur les trajets artériels des membres inférieurs faits d’éléments d’âges différents, douloureux avec tendance à la nécrose et à l’ulcération. [192] :BCD La biopsie montre des infiltrats inflammatoires péri-vasculaires dermo-hypodermiques n’apportant aucun élément de présomption histologique. La biopsie est justifiée en cas de doute diagnostic. [193] :D Compte tenu des antécédents de diarrhée il est nécessaire de rechercher une infection à Yersinia enterocolitica (responsable de diarrhée fébrile avec douleurs abdominales). Il faut faire une coproculture et une sérologie. [194] :B Sans commentaire. [195] :E Très souvent aucune étiologie n’est retrouvée; il n’y a donc pas de traitement étiologique. Le traitement de rérythème noueux associe le repos et les antalgiques on peut être amené à prescrire des anti-inflammatoires non stéroïdiens. [196] :C Le diagnostic est évident sur: - notion de contamination par le frère - localisation périnarinaire des lésions avec auto-inoculation sur les membres inférieurs - aspect bulleux puis croûteux des lésions - résistance évidente à des traitements non adaptés. [197] :C Il retrouve du streptocoque (environ 30 % des cas) ou du staphylocoque (environ 75 % des cas), ou une infection mixte (environ 15-20 % des cas). [198] :BC Le traitement de rimpétigo associe un traitement local et 31 général par des antibiotiques actifs sur le streptocoque et le staphylocoque. [199] :A Certains impétigos peuvent se compliquer de glomérulonéphrite aigué poststreptococcique par contre il n’y a pas de rhumatisme articulaire aigu dans les suites. [200] :ABE L’affection est contagieuse; le patient peut s’auto-inoculer à distance des lésions faciales initiales et peut transmettre l’affection à d’autres enfants. Nombreuses dermatoses peuvent simpétiginiser ; tout impétigo de l’adulte dans une localisation inhabituelle fera chercher une autre dermatose pré-éxistante (gale, eczéma, varicelle, herpès...). [201] :C Sans commentaire. [202] :ABCD Tous sont des caractéristiques des SSM. A ce stade, il est extrêmement probable s’il sagisse dun SSM et que les aires ganglionnaires soient libres. [203] :E - La plupart des mélanomes malins ne se développent pas sur naevus pré-existant. - Lors de la phase d’extension superficielle, le mélanome est une lésion plane. - Le saignement est un signe observé sur des mélanomes présentant un nodule, plus on moins ulcéré saignotant, ce qui est tardif. [204] :D La lésion est de petite taille : il est plus simple de l’ôter en totalité. D’autre part, une biopsie se ferait au centre de la lésion. Ce geste biopsique n’est pas contre-indiqué en cas de suspicion de mélanome ; on le réserve aux lésions douteuses de grande taille. [205] :ABE Le naevus jonctionnel se caractérise par des thèques mélanocytaires intraépidermiques faisant à la jonction dermo-épidermique saillie dans le derme papillaire. La présence de cellules naeviques isolées dans la moitié supérieure de l’épiderme doit être considérée comme un signe de transformation. [206] :D Le tableau est caractéristique de psoriasis. [207] :BD Le psoriasis peut atteindre les plis, se manifestant par un intertrigo chronique avec surtout atteinte des grands plis (inguinaux, sous mammaires, espace interfessier). La muqueuse conjonctivale n’est pas atteinte, contrairement aux muqueuses buccales et génitales qui peuvent présenter des lésions (plaques érythémateuses du gland, langue géographique, aspect lichénoïde des muqueuses jugales et gingivales). D peut se voir dans les arthropathies psoriasiques, plus fréquentes chez l’homme. [208] :E L’examen qui confirmerait un diagnostic cliniquement évident est l’examen histologique d’une biopsie. Il est inutile devant ce tableau. [209] :B Il s’agit d’un psoriasis étendu ; la puvathérapie est tout à fait adapté. [210] :ABCD Les localisations habituelles sont les crêtes tibiales, les faces antéro-internes et antéroexternes de jambe. [211] :E Le terrain, (femme jeune), le caractère bilatéral, l’association à un fébricule et à des arthralgies sont des caractères habituels de tout érythème noueux quelque soit la cause. [212] :BCD L’étiologie infectieuse la plus courante est le streptocoque. Les yersinioses (yersinia enterolitica, yersinia pseudo-tuberculosis) sont une étiologie rare. Seule la primo-infection tuberculeuse peut s’accompagner d’érythème noueux et elle concerne maintenant surtout les immigrés. [213] :ABE Le syndrome de Lôfgren est l’étiologie la plus fréquente d’érythème noueux. Les entéropathies chroniques (RCH, Crohn) peuvent s’accompagner d’érythème noueux (dans 1 à 10 % des cas). Dans la P.A.N. on peut observer des nodules cutanés siégeant sur les trajets artériels des membres inférieurs avec tendance à la nécrose et à l’ulcération ; il ne s’agit pas d’un érythème noueux. [214] :BD L’histologie cutanée est la plupart du temps non spécifique, montrant des infiltrats inflammatoires péri-vasculaires dermo-hypodermiques. La VS fait partie du bilan mais n’est pas spécifique évidemment d’une étiologie particulière. [215] :D 32 Il faut demander une coproculture et un sérodiagnostic des yersinioses. [216] :B La sarcoïdose peut s’accompagner d’uvéite, de paralysie faciale, d’adénopathies périphériques mais ces manifestations n’appartiennent pas au syndrome de Lfgren. [217] :E Le seul traitement de l’érythème noueux (hormis un éventuel traitement étiologique) est le repos au lit et les antalgiques si nécessaire. [218] :C Le caractère de la lésion : exulcération (caractère superficiel), à base ferme, indolore, accompagnée d’une adénopathie non inflammatoire évoque avant tout un chancre syphilitique. Le gonocoque ne donne pas de chancre. [219] :B L’incubation est de 3 semaines. [220] :BDE L’absence de traitement conduit à un tableau de syphilis secondaire 6 à 8 semaines après le chancre. [221] :B C’est le temps qu’il faut pour que les tréponèmes disparaissent du chancre. [222] :DE Le tréponème ne résiste pas à la pénicilline correctement administrée. “Empêcher” est un bien grand mot! au moins l’informer et lui donner des conseils de protection. [223] :ABCDE On peut rajouter certaines kératoses actiniques, les histiocytofibromes pigmentés. [224] :C La très forte suspicion clinique de mélanone malin autorise à une éxérèse d’emblée totale. [225] :C C’est le critère pronostic le plus important avec le chiffre de 0,75 mm en-dessous duquel les métastases sont très rares. Plus l’épaisseur est importante, plus le pronostic est défavorable. A, B, D - Sont également des facteurs pronostic mais de moindre importance. [226] :BD L’exposition solaire intense semble être un facteur de risque, et non l’accumulation d’expositions répétées (comme c’est le cas pour les épithéliomas). Le type de peau est également un facteur important. [227] :B Le furoncle est une infection staphylococcique d’un fol’icule pilo-sébacé. [228] :D Evident. [229] :D Les infections cutanées, dont les furoncles, sont plus fréquentes et volontiers récidivantes chez les sujets diabétiques. Il est important de vérifier la glycémie des patients ayant des furoncles à répétition. [230] :BD Il ne faut jamais donner d’antiinflammatoires non stéroïdiens dans une infection cutanée pour ne pas risquer une extension de l’infection avec une symptomatologie abâtardie. Une antibiothérapie générale n’est pas indiquée (pas souvent associée à une gonococcie. La spectinomycine na aucune action sur les chlamydias et les mycoplasmes. Le traitement (qui tend actuellement à être raccourci) est d’au moins 10-12 jours chez l’homme et 15 jours3 semaines chez la femme. On peut parfois mettre le micro[232] organisme en évidence par :C Les principaux gîtes à traiter sont immuno fluorescence directe, : les narines, les conduits auditifs, sur les sécrétions génitales. [238] l’ombilic, le périné, l’anus, les :CDE cicatrices danciens furoncles. Les macrolides, les [233] tétracyclines et plus récemment :AD les quinolones de nouvelle Les toxidermies ne donnent génération (fluoroquinolones) habituellement pas ce type de sont les antibiotiques actifs sur lésions maculo-papuleuses les chlamydias. squameuses éparses non [239] confluantes. L’érythrasma est un :BE intertrigo inguinal de couleur chamois. La varicelle donne une Le prurit de la gale respecte la tête, (cuir chevelu, visage), éruption vésiculeuse. souvent le dos. Les [234] localisations génitales sont :C fréquentes chez l’homme Il faut bien sur évoquer une syphilis secondaire et la séologie adulte. Une aggravation du prurit par le parfenac peut être est le premier examen à en rapport avec un eczéma de demander. contact. L’atténuation du prurit [235] après application d’un :E Il peut être intéressant de vérifier corticoïde peut s’expliquer par l’action anti-inflammatoire et la persistance de ruréthrite n’est spécifique d’aucune (leucocytes sur le gram et peutpathologie. être micro-organismes comme gonocoque, trichomonas...) et de [240] :CD retrouver le germe responsable ; Le prurit de la gale à (traitement non suivi), Il faut vérifier la sérologie HIV (terrain). recrudescence vespérale et nocturne respecte la tête Le test de Nelson, complexe, (visage, cuir chevelu) souvent coûteux, (test d’immobilisation le dos, est fréquemment des tréponèmes) na quasiment conjuguai ou familial, Il faut plus d’indications. quelques jours pour qu’il [236] disparaisse après :C traitement; (parfois plus). La trobicine (spectinomycine) donnée en traitement des uréthrites gonococciques ne peut [241] :ABDE décapiter une syphilis contactée Les sillons et vésicules perlées en même temps. ont une topographie élective au [237] niveau des espaces :D interdigitaux et des faces Au contraire, elle est assez d’adénopathie, pas de fièvre, pas de terrain particulier et le furoncle n’est pas sur la face). [231] :D Un arrêt de travail est indispensable compte-tenu de la profession du patient. 33 antérieures des poignets. Un impétigo chez l’adulte doit faire rechercher une dermatose purigineuse sous-jacente, en particulier la gale. Les sarcoptes siègent dans la couche cornée de l’épiderme. [242] :D Il n’y a pas d’anti-parasitaire par voie orale actif sur le sarcopte. Il ne faut pas répéter les applications d’ascabiol, produit pouvant être responsable de dermite irritative. [243] :BC Il faut traiter l’entourage pour éviter les recontaminations. Les vêtements seront enfermés dans un sac avec de la poudre aphtiria pour une durée de 24 heures. Les draps peuvent être lavés à 600. [244] :CDE La dermatite séborrhéique atteint le très jeune nourrisson (dès le premier mois) et siège initialement au cuir chevelu (squames grasses). L’eczéma du nourrisson, un peu plus tardif (2- 3 mois) se caractérise par des lésions vésiculeuses puis suintantes et croûteuses qui sur le visage atteignent les convexités. L’éruption est très purigineuse. N’importe quel érythème fessier peut être colonisé par e candida albicans. [245] :E Le diagnostic est clinique. Aucun examen n’est nécessaire. [246] :ABCDE Aucune de celles-ci n’est contre-indiquée chez l’atopique. [247] :C Une proportion importante d’eczémas du nourrisson disparaît spontanément vers 2 ans. Certains critères auraient une valeur péjorative (début tardif, topographie atypique en fonction de l’âge). [248] :ABD Localement il faut assurer des changes fréquents avec toilette à l’eau, bains de siège avec antiseptique dilué, et appliquer un imidazolé antimycosique. L’eczéma du visage sera traité par une corticothérapie locale, prudente, très faible (hydrocortisone, classe la plus faible) et de très courte durée en association avec une bonne antiseptie locale. Pas d’antibiothérapie en l’absence de surinfection. [249] :C Evident. [250] :BCD On peut citer d’autres caractères inquiétants : perte de la striation cutanée normale, ulcération de la lésion, saignement, nodule. [251] :E La majorité des mélanomes surviennent en peau saine et non sur naevus préexistant. [252] :D Le diagnostic de mélanone étant évoqué, la lésion étant de petite taille, il est préférable de rôter en totalité d’emblée plutôt que de faire une biopsie qui de toutes façons na aucune raison de se faire en bordure L’examen histologique est évidemment indispensable. [253] :ABE Il s’agit d’un naevus caractérisé par la présence de thèques naeviques dans les couches basales de l’épiderme faisant saillie dans le derme papillaire. Cette activité jonctionnelle témoigne d’une éventuelle activité de croissance du naevus 34 ; (cas de la quasi totalité des naevis des enfants). [254] :D L’aspect de lésions en cocardes avec bulle centrale, siégeant de façon symétrique sur les zones d’extension des membres accompagnées de lésions muqueuses, évoque avant tout l’érythème polymorphe. [255] :AD Les étiologies infectieuses (avant tout le virus de l’herpès, le mycoplasme) et médicamenteuses (pyrazolés, sulfamides, Al NS, pénicillines, barbituriques, hydantoïnes, phénothiazine), sont les principales causes. Certaines maladies générales (LEAD Behcet, Crohn certains cancers), ont été incriminées plus rarement. [256] :B La récidive au moment des expositions solaires évoque avant tout des récurrences herpétiques déclenchées par les rayons ultra violets. [257] :AC Les érythèmes polymorphes s’accompagnent souvent de signes généraux: malaise, fièvre, arthralgies. L’atteinte muqueuse touche les lèvres, la cavité buccale, les muqueuses génitales. Les érosions conjonctivo-palpébrales peuvent s’accompagner d’érosions cornéennes, imposant un avis ophtalmo urgent. [258] :E Le diagnostic se fait sur l’interrogatoire et l’aspect clinique. [259] :C La sémiologie des lésions, (transitoirement bulleuses puis croûteuses), la localisation périnarinaire, rauto-inoculation (jambes) et la contagiosité interhumaine (frère atteint) évoquent rimpétigo. [260] :C Limpétigo est streptococcique et bu staphylococcique. [261] :BC Les corticoïdes sont évidemment contre-indiqués. La possibilité dune infection streptococcique impose un traitement par voie générale pour éviter une éventuelle glomérulonéphrite poststreptococcique. [262] :A A la recherche dune atteinte rénale post-streptococcique. [263] :E Chez enfant, rimpétigo est le plus souvent primitif. Chez radulte il est souvent secondaire â une dermatose prurigineuse (gale, eczéma...) quil faut rechercher systématiquement. [264] :BCE A est la définition du purpura. Un purpura vasculaire est fait d’éléments papuleux, plus ou moins infiltrés. [265] :B Latteinte rénale (hématurie, protéinurie, syndrome néphrotique par glomérulonéphrite segmentaire et focale à dépôts dlg A) conditionne le pronostic du purpura rhumatoïde. [266] :D Lâge, le purpura vasculaire, la symptomatologie abdominale évoquent avant tout le diagnostic de purpura personne atteinte (rapports sexuels) ou encore par contacts étroits et prolongés (cas du personnel soignant) ou exceptionnellement par du linge contaminé (draps). [275] :E Evident. [276] :ABCDE Les teignes tondantes sèches microsporiques et trichophytiques atteignent les enfants de 4 à 12 ans. Les [269] teignes microsporiques donnent :BC des plaques peu nombreuses Lévolution de la dermatose en fonction des périodes de travail et de grande taille (47 cm) recouvertes de squames de vacances est un très bon grisâtres avec cheveux cassés argument. Les tests épicutanés courts; (par opposition aux fait avec les allergènes teignes trichophytiques qui manipulés lors du travail sont donnent de nombreuses petites évidemment décisifs. plaques avec cheveux ras [270] englués dans des squames). La :C Les chromates contenus dans le lésion cutané du père est un herpès circiné. Les lésions ciment, le cuir font partie des guérissent sous traitement ou allergènes les plus courant. spontanément à la puberté [271] sans alopécie séquellaire, ce :A Le médecin traitant peut très bien qui n’est pas le cas des teignes faviques et suppurées. déclarer la maladie. Il peut être [277] impossible de tester tous les :C allergènes manipulés lors du travail une forte suspicion conduit Le psoriasis du cuir chevelu n’est jamais responsable à déclarer la maladie. d’alopécie. [272] :A Labsence de lésions au niveau [278] de certaines zones prurigineuses : B C E Les teignes microsporiques (thorax, dos), le type de lésions donnent en lumière de wood des mains et des bras peuvent une fluorescence verte intense faire évoquer la gale et non un eczéma de contact à des produits comme les teignes faviques ; les teignes trichophytiques et manipulés. les teignes suppurées ne [273] donnent pas de fluorescence. :D Les sarcoptes se localisent dans Lexamen direct peut permettre un diagnostic rapide ; les la couche cornée. Il est cultures demandent environ 3 préférable de gratter la peau au semaines. niveau des sillons et vésicules. [279] [274] :BD :E Le traitement des teignes La gale se contracte soit par associe un traitement général contacts intimes avec une rhumatoïde. [267] :E La corticothérapie est indiquée dans certaines complications (rénales après PBR, testiculaires...) Il faut proposer un repos au lit. [268] :B Le type de profession, lâge et la localisation des lésions évoque une origine professionnelle. 35 par Griséofulvine ou Kétokonazole (Nizoral) et un traitement local par un imidazolé. Le traitement doit être poursuivi 6 à 8 semaines. [280] :ABCE L’éviction solaire se poursuit théoriquement jusqu’à négativation de l’examen direct et de rexamen en lumière de wood. [281] :B Le tableau clinique est typique d’impétigo: lésions bulleuses éphémères remplacées par des croûtes jaunâtres de topographie péri-buccale et péri-narinaire. [282] :BD L’affection est assez souvent mixte streptococcique et staphylococcique. [283] :BDE On associe un traitement par voie générale (érythromycine ou pénicilline V) et un traitement antiseptique local. [284] :D Il faut vérifier 3 semaines à 1 mois plus tard, l’absence d’atteinte rénale. [285] :C Le contexte (impétigo), le caractère très superficiel des décollements évoque un syndrome de Lyell staphylococcique. [286] :E Ce tableau n’est pas celui d’un impétigo qui donne des bulles éphémères vite remplacées par des croûtes jaunâtres, de topographie péri-buccale et péri-narinaire et qui touche l’enfant. Les bulles de porphyrie touchent les zones photoexposées et surtout les dos des mains et avant- bras. La topographie et l’évolution ne vont absolument pas avec le diagnostic de zona. Le début de la maladie par des érosions buccales, suivi de bulles cutanées chez un patient de 40 ans évoque un pemphigus ; certains d’entre eux sont induits par des prises médicamenteuses. [287] :AC Les bulles de pemphigus surviennent en peau saine, ne sont pas prurigineuses; l’éruption est monomorphe. Ceci par opposition à la pemphigoïde bulleuse où les bulles siègent sur des placards érythémateux ou urticariens et prurigineux. [288] :D Certains médicaments peuvent induire un pemphigus : D pénicillamine, pénicillines, lopril, thiopronine, pyritinol, rifampicine, phénylbutazone, piroxicam... Des associations de pemphigues et de néoplasie ont été rapportées, elles sont très rares et possiblement fortuites. [289] :D Le clivage est intraépidermique avec cellules acantholytiques (cellules épidermiques détachées, libres dans la cavité de la bulle). Un examen cytologique du produit de grattage du fond d’une érosion montre les cellules acantholytiques. [290] :BD La topographie des lésions prurigineuses, leur non contagiosité depuis 1 an excluent une gale. Les diagnostics de dermatite atopique et d’impétigo sont évidents. [291] :AD Les streptococcies cutanées ne se compliquent jamais de RAA. [292] 36 :AB L’affection est streptococcique et I ou staphylococcique. [293] :ABCD Le traitement associe une antibiothérapie générale active sur le streptocoque surtout, le staphylocoque et une antiseptie locale. Le traitement de choix est l’érythromycine. [294] :ABC Il existe un terrain atopique familial en faveur du diagnostic; la topographie des lésions aux plis est caractéristique de même que la fissure rétroauriculaire fréquente chez les atopiques. [295] :E Le diagnostic de dermatite atopique se fait sur l’interrogatoire et l’examen clinique. [296] :D Le diagnostic de psoriasis est évident: il s’agit d’une dermatose érythématosquameuse évoluant par poussées, rythmée par les épisodes de stress ; les localisations au niveau lombaire et au niveau du cuir chevelu sont habituelles. [297] :E - L’atteinte des plis (inguinaux, inter-fessiers, région génitale, ombilic, plis sous-mammaires) peut être la seule manifestation, rendant le diagnostic difficile. - 20 % des psoriasiques souffrent d’une atteinte articulaire (périphérique avec mono, oligo ou polyarthrites ou centrale, avec spondylarthrite de tableau voisin de la SPA). [298] :E Le diagnostic de ce psoriasis est aisé sur l’histoire, l’examen clinique. [299] :B - L’atteinte diffuse du tégument (plaques multiples) est une bonne indication à la puvathérapie. - E n’est pas dans cette forme un traitement de 1ère intention. [300] :A - Le diagnostic de syphilis est très probable : terrain, caractères de la lésion (fond propre, indolore, indurée, adénopathies non inflammatoires, non douloureuses) la différencient du chancre mou. - D ne donne pas ce type de lésion. - C donne des érosions rondes groupées en bouquets, douloureuses. - Les aphtes sont très douloureux. [301] :B Ces examens peuvent être négatifs surtout si le patient a appliqué des antiseptiques. [302] :C Une séquelle sérologique se manifeste par une positivité des réactions tréponémiques (TPHA, FTA), les réactions cardiolipidiques étant négatives (VDRL). Le TPHA se positive dans une syphilis récente vers le 8-10ème jour, le VDRL vers le 15ème jour, le FTA vers le 510ème jour. [303] :E L’ulcération du chancre mou est douloureuse de même que les adénopathies qui évoluent souvent vers la fistulisation. [304] :CD A et B définissent un “terrain à risque” pour la survenue d’une [310] :C Il faut en plus équilibrer le diabète. Le traitement per os vise à stériliser le foyer digestif éventuel. [311] :BD Le diagnostic d’impétigo est évident sur l’existence de croûtes jaunâtres de topographie péribuccale et péri-narinaire, avec auto-inoculation à distance (lésions des mains et des doigts). Les adénopathies sont en rapport. L’eczéma atopique est diagnostiqué sur le terrain atopique et les plaques lichénifiées des plis. [312] :AB L’impétigo est streptococcique et/ou staphylococcique. [313] :ABDE Le traitement associe une antibiothérapie par voie générale dirigée contre le streptocoque et accessoirement le staphylocoque et une [307] antiseptie locale. Le traitement :ACE général vise avant tout à Les intertrigos candidosiques se localisent préférentiellement dans prévenir les complications poststreptococciques (GNA). les plis interfessiers, inguinaux, [314] sous-mammaires, axillaires et :ABDE interdigitaux. Ils forment des - D et E prouvent l’existence placards rouges, à bords bien d’un terrain atopique familial. limités, avec collerette desquamative et pustules un peu - L’atteinte des plis est l’atteinte élective de l’eczéma atopique à distance ; le fond des plis peut chez l’enfant après 2-3 ans. être recouvert d’un enduit - La fissure sous et derrière le blanchâtre. lobule de l’oreille est un [308] marqueur mineur d’atopie. :ABCD [315] E - Est une dermatose bulleuse :E auto-immune atteignant Le diagnostic est clinique, préférentiellement les faces orienté par le contexte familial d’extension des membres. d’atopie. Les IgE sont [309] fréquemment augmentées. :ACDE La griséfuline n’est active que sur [316] :C les dermatophytes. autre M.S.T. [305] :AB Le diabète favorise les infections; l’obésité favorise la macération, surtout dans les plis. [306] :CDE - Candida Albicans est un saprophyte du tube digestif. - Un intertrigo à dermatophytes a une bordure active, érythémateuse, vésiculeuse, à contours plus ou moins polycycliques, et avec une tendance à la guérison centrale (centre prenant une couleur bistre). Il se localise surtout au niveau des plis inguinaux et des espaces inter-orteils. - Le psoriasis inversé (psoriasis des plis) atteint les plis inguinaux, interfessiers, la région génitale, l’ombilic, les plis sous mammaires; l’intertrigo est fait de plaques érythémateuses lisses peu squameuses à bordure bien limitée ; un intertrigo psoriasique peut se surinfecter (bactéries, mycoses) et avoir alors un aspect modifié. 37 ou d’un sillon. Il n’y a pas de sérologie (parasitisme épidermique !). [323] :CE La gale norvégienne, très croûteuse, très contagieuse (multitude de sarcoptes), souvent peu prurigineuse touche limmunodéprimé, le sujet âgé. [317] [324] :A :BE Il s’agit digA et de C3. Une antibiothérapie et des soins [318] antiseptiques locaux sont :D Une entéropathie au gluten est indispensables vu la surinfection. constamment associée. Même D est aberrant! Lascabiol est irritant et ne doit pas être en l’absence de stigmates réappliqué inutilement; les gales cliniques et biologiques de norvégiennes nécessitent des malabsorption, la biopsie intestinale montre une atrophie applications répétées, et des kératolytiques. villositaire de degré variable. [325] [319] :ABCDE :AB Les sulfones (disulone) sont le Surtout dans les gales traitement de choix ; le résultat anciennes, eczématisées, le prurit peut en effet persister rapide peut être immédiat. plusieurs jours après le [320] traitement (ou diminuer puis :AB récidiver), ce qui ne doit pas Si les contacts cutanés étroits conduire à des réapplications et prolongés avec une itératives dascabiol. L’ascabiol, personne contaminée irritant, peut aggraver certaines représentent le mode de contamination habituel (rapports lésions présentes (eczéma en phase érythémato-vésiculeuse). sexuels), la gale peut se Les nodules scabieux peuvent contracter par de la literie souillée (environ 5 % des cas). être longs à disparaître (ils représentent une réaction [321] inflammatoire cutanée aux :ABC antigènes parasitaires et ne Un mpetigo chez l’adulte doit contiennent pas de sarcoptes). A toujours faire rechercher une distance, certains peuvent dermatose prurigineuse sousjacente et en particulier la nécessiter une corticothérapie locale. gale. Les placards érythémateux et vésiculeux évoquent une [326] :AB eczématisation. Sarcoptes Scabiei est l’agent de Le sarcopte n’induit pas dimmunodépression, par contre la gale, parasite strictement humain. Les vêtements, la literie celle-ci favorise le développement des sarcoptes : seront enfermés 48 heures dans possibilité de gale norvégienne. un sac avec de la poudre Aphtiria ou lavés à 600. [322] :CE [327] On réalise le grattage au mieux : A D au niveau d’une élevure perlée Les piments, l’alcool sont Le tableau clinique (placards urticariens, bulles groupées en bouquets, âge jeune), l’histologie (bulle sous épidermique) et l’IF (dépôts granuleux au sommet des papilles dermiques) font porter ce diagnostic. 38 également des facteurs irritants. [328] :BDE Une ulcération est également évocatrice de transformation. [329] :B Le lichen plan buccal a une prédilection pour la langue et la partie postéro-inférieure des joues. [330] :CD La destruction de la lésion est impérative (cryothérapie, voire chirurgie selon les cas). A est trop agressif pour ce type de lésion. Une surveillance régulière est indispensable (possibilité de récidives, autres lésions). Il faut supprimer les facteurs de risque (traumatisme, tabac...). [331] :CD La leucokératose est employée pour une leucoplasie hyperkératosique ; leurs étiologies sont diverses (tabagisme, irritation) et leur transformation possible nest pas inéluctable. Le lichen buccal (surtout ancien, érosif, atrophique) peut se transformer en lésion maligne. [332] :BE Le mélanome malin existe également sur les muqueuses buccale, ORL, génitale. [333] :B Les naevi jonctionnels (thèques naeviques épidermiques faisant saillie dans le derme superficiel) peuvent évoluer vers un mélanome (éventualité rare), mais ne peuvent être considérés comme lésions précancéreuses. B est en fait déjà un mélanome intra-épidermique et devrait être appelé mélanome. [334] :AD B est l’indice de Breslow. La classification de Clark tient compte de l’envahissement en profondeur. Un niveau Il signifie que la membrane basale a été franchie et que le derme papillaire est envahi de façon discontinue. [335] :D Lindice de Breslow est constitué par lépaisseur de la tumeur; en dessous de 0,75 mm, les métastases sont très rares. B et E sont des facteurs de mauvais pronostic. [336] :A Aucun autre examen cité ne peut faire porter le diagnostic de psoriasis. Ceci dit, l’histoire de la maladie et l’examen clinique très évocateurs ne rendent pas indispensables la biopsie pour porter le diagnostic. [337] :BDE B D E sont des localisations classiques du psoriasis. [338] :B Les UVA améliorent les lésions (principe du traitement par la puvathérapie). Il existe une prédisposition familiale pour le psoriasis. L’évolution chronique est peu prévisible, rythmée souvent par les épisodes de stress qui déclenchent des poussées. [339] :CE Il n’est pas question d’utiliser des agents antimitotiques chez ce patient jeune n’ayant pas un psoriasis sévère résistant aux traitements classiques. A, B, D sont des traitements possibles; la décision dépendra de l’extension des lésions, et des possibilités du patient (disponibilité pour la Puva, niveau de compréhension pour le dioxyanthranol qui est irritant si mal utilisé). B et D peuvent être associés (par exemple corticothérapie locale et kératolytiques si lésions très squameuses, puis relai par Puva). 39 Endocrinologie [1] :D Il peut également entraîner: asthénie, céphalées, impuissance, alopécie, tension des seins et réaction cutanée allergique. [2] :C A - Leucémie : aucun rapport B - Wilms : néphroblastome, cancer du rein de l’enfant, non sécrétant C - Neuroblastome : sympathome, sécrétant en majorité de la noradrénaline dont les catabolites urinaires sont HVA et VMA D E - Sphingolipidoses [3] :D A - N’a jamais été prouvé pour la dose dli 31 radioactif utilisée dans le traitement de l’hyperthyroïdie B - Ou thyroïdite radique, surtout 10 à 15 jours après l’administration d’IRA, à prévenir parles antithyroïdiens de synthèse. D - Incidence maximale pendant les deux premières journées après le traitement, puis incidence annuelle d’environ 3 % ensuite, en moyenne 30 % à 5 ans. E - Rarement patente. [4] :D A - Risque d’insuffisance rénale aigué chez le non diabétique également en rapport avec rhyperviscosité urinaire. B C - Classiques. E - Le traitement par biguanides en est la cause principale. [5] :ABD A - Logique. B - La récidive est fréquente avec le traitement médical. C - Les complications sont trop fréquentes pour la poser systématiquement en première intention chez le sujet jeune. D - Logique. E - Discutable, la non adhérence à un traitement long est également à prendre en compte pour poser l’indication opératoire. [6] :ABC D - L’autonomie thyroïdienne est définie par un fonctionnement thyroïdien normal ou augmenté en l’absence de TSH ou de tout autre stimulant circulant. Elle est caractéristique du goître multinodulaire toxique ou de l’adénome toxique, mais pas de la maladie de Basedow. La réponse devrait donc être (A, B, C, D, E). [7] :ABCDE En fait, toutes les propositions peuvent se voir. A B - Sont très classiques. D’après une étude en 1983 à l’Hôtel Dieu de Paris: symptôme le plus fréquemment rencontré C -49 %. D - 0,6 %. E -29 %. [8] :A 4 - Associée à une hypothyroïdie. [9] :A A - Avec goître chez la femme de plus de 40 ans, par inhibition de la libération hormonale par la thyroïde (inhibition de l’action de l’AMPc). B - Hyperthyroïdie. C D E - Pas d’incidence sur le métabolisme thyroïdien. [10] :C A - Essentiellement le carcinome anaplasique à petites cellules. B - Les signes de catabolisme prédominent dont ramyotrophie. 1 c - Au contraire, elle est élevée, très supérieure au taux retrouvé dans une maladie de Cushing. D - L’alcalose hypokaliémique est marquée. E - Signe dautonomie de la tumeur. [11] :B A - En pratique, on préfère mélanger les insulines d’un même laboratoire. B - Généralement, elle se conserve à + 4° porte du réfrigérateur. C - Variations interindividuelles importantes. D - Agit en 30 minutes pendant 6 à 8 heures, avec un pic maximal d’effet vers 2 à 3 heures. E - C’est pourquoi elle est utilisée par voie sous-cutanée, avec une résorption lente. [12] :AC A - Risque de compression aigué à l’occasion d’une hémorragie intra-glandulaire par exemple. C - Difficulté de détecter un nodule froid, qui pourrait être malin, sur une scintigraphie hétérogène. B D E - Ne nécessitent pas une exérèse préventive. [13] :E SIADH - Hyponatrémie et hypoosmoralité par réabsorption inappropriée d’eau libre par le tube collecteur, avec sécrétion d’aldostérone normale. [14] :ABC A - MIT, DIT, T3 et T4. B - LT3 (25 pg par comprimé). C - LT3 et LT4 (20 de LT3 et 100 pg de LT4 par comprimé). D - LT4 (5 par goutte). E - LT4 (50 ou 100 pg par la conséquence du diabète mais il est vrai que l’hyperinsulinémie empêche l’amaigrissement (traitement par sulfamides ou insuline). B - L’obésité entraîne une insulino résistance, nécessitant une sécrétion accrue d’insuline et démasquant donc les patients incapables d’augmenter leur insulinémie. C - Voir réponse B. D E - Les sulfamides hypoglycémiants ne sont [16] introduits qu’après échec ou :BC A - Au contraire, intolérance aux contre-indication hydrates de carbone fréquente du régime seul puis associés aux biguanides. B - En rapport avec une [21] hypovolémie, très fréquente, :BE elle-même due à rhypertonie C - Ce sont les biguanides qui artérielle sont contre-indiqués en cas sympathique C - Conséquence de B, peut se d’insuffisance rénale en raison d’un risque d’acidose lactique voir à l’occasion d’une intervention chirurgicale ou d’un lors d’une anoxie tissulaire. D - C’est le cas des sulfamides traumatisme hypoglycémiants, et non des D - Aucun rapport. biguanides. Les biguanides E - Cette proposition devrait diminuent l’absorption digestive être retenue, puisqu’elle est du glucose, la néoglucogénèse associée à 5% des hépatique, et, augmente phéocromocytomes. l’utilisation périphérique du [17] glucose. :B C - Là encore, à cause du risque A - Survenant essentiellement après l’âge de 40 ans, 25% des d’acidose lactique. cancers thyroïdiens de l’adulte. [22] :ABCE B - Constitue la moitié des D - Au contraire, la peau est fine carcinomes de la thyroïde et survient dans la moitié des cas et fragile, les vaisseaux sont bien visibles, on note également une avant cicatrisation difficile. l’âge de 40 ans. C - Rare chez l’enfant - forme [23] familiale. :E E - Exceptionnel chez l’enfant. A - Elévation de la thyroxinémie [18] totale par augmentation de la :AE TBG. Sans commentaire. B - Fixation de ramiodarone dans [19] le tissu adipeux, doù perturbation :CDE pendant plusieurs A - Hyperfixation homogène. semaines de la fixation B - Nodule hyperfixant. thyroïdienne diode 131. C D E - Scintigraphie blanche. C - Surcharge iodée due au [20] produit de contraste, diminution :AE A - L’obésité est la cause et non de la fixation de l’Iode 131. comprimé). [15] :AD A D A - Hyperalbuminorachie classique, même dans un diabète non compliqué. D - Signe de démyélinisation avec, au contraire, respect de l’axone. E - Au contraire, diminution de la vitesse de conduction sensitive. 2 D - Baisse de la thyoroxinémie totale par diminution de la TBG. [24] :A A - Mécanisme auto-immun. B - Celles-ci ne sont que rarement symptomatiques. C - Cause la plus fréquente jusque vers 1960, plus rare maintenant chez les français “de souches’. D - Plutôt un tableau d’insuffisance surrénale aigue chez l’enfant ou de trouble des règles chez la femme adulte. E - L’hémorragie surrénalienne doit être bilatérale et si elle est symptomatique, elle entraîne le plus souvent une insuffisance surrénalienne aigue. [25] :BD A - Survenue à tout âge, mais rarement après 60 ans. B - Très évocatrice chez un hypertendu non traité, en rapport avec rhypovolémie. C - Sans rapport. D - Signe très classique lors de crises qui associent aussi HTA, céphalées, palpitations. E - Faux vertiges en rapport avec l’hypotension orthostatique. [26] :ACD A - En rapport avec l’hypercatabolisme azoté. D - Liées à l’ostéoporose. [27] :AD A - L’exérèse de l’adénome est choisie de première intention, sauf en cas de contre-indication opératoire, après une restauration de l’euthyroïdie par antithyroïdiens de synthèse. D - Il faut se méfier d’une hypothyroïdie secondaire surtout si le parenchyme thyroïdien extranodulaire n’est pas totalement éteint. B C E - Non, car le nodule est autonome. [28] :A 4 - Les béta-bloquants ne modifient pas la cartographie thyroïdienne de la maladie de Basedow, qui montre une hyperfixation bilatérale et symétrique. [29] :A 2- En rapport avec l’acidose,à moins que le pH ne soit très bas, responsable alors d’une dépression respiratoire. 3 - Signe fondamental de l’acidocétose, la phase de coma est précédée, plus ou moins longtemps auparavant, d’un syndrome polyuro-polydipsique. 4 - Absent, au contraire du coma hypoglycémique où on le retrouve souvent. [30] :D D - Cette prédominance matinale est évocatrice de psychasthénie. [31] :A A - Risque d’agranulocytose brutale, à surveiller par une NFS hebdomadaire pendant 6 semaines puis tous les 15 jours pendant 2 mois, ou en cas de fièvre, angine ou infection. Sa fréquence est de 0,7%. [32] :B B - La prolactinémie est multipliée par 4 à 6 lors d’un test à la TRH chez un sujet normal. [33] :AE A - Par augmentation de la réabsorption tubulaire du phosphore. C - Hypercalciurie par augmentation de l’absorption intestinale au calcium. E - Anomalie de la tolérance du glucose dans 50% des cas, et diabète patent dans 10%. [34] :BC Il faut utiliser des diurétiques antialdostérone. A E - Thiazidiques. D - Diurétique de l’anse. [35] :ABE E - Diminution de la tolérance au glucose dans 50% des cas. [36] :BCD A et B - Par définition, l’hypercortisolisme, quel qu’en soit l’origine, s’accompagne d’une perte.du rythme nycthéméral. C - Il est même explosif. D - Il s’agit du test de ‘freinageminute, dont la seule indication est de distinguer un syndrome de cushing d’un hypercortisolisme d’entraînement. E - Les étiologies des syndromes de Cushing se présentent comme suit: - maladie de Cushing 69 % - cortico surrénalomes malins 14 % - paranéoplasiques 5 %. [37] :ACE B - Evocatrice d’hyperaldostéronisme primaire. C - En rapport avec l’hypovolémie; très évocatrice de phéochromocytome chez un hypertendu non traité. D - Evocateur dHTA rénovasculaire. E - La neurofibromatose de Recklinghausen touche 5% des sujets porteurs de phéochromocytome. [38] :A 1- On peut observer une hyperthyroïdie transitoire au début de la maladie, la présence d’anticorps anti-thyroïdiens confirme le diagnostic. 2 - La scintigraphie est soit 3 normale, soit hétérogène avec des zones d’hypofixation. 3 - Profil de Ihypothyroïdie, usuel dans cette forme de thyroïdite. 4 - Le goître n’est pas soufflant ici, il est vasculaire dans la maladie de Basedow. [39] :B 1 - Fréquente; l’atteinte parasympathique précède l’atteinte sympathique. 2 - Signe de neuropathie périphérique. 3 - Dû à un relâchement du sphincter vésical interne durant l’éjaculation. 4 - Sans rapport. [40] :B A - Non, c’est le cas des hypoglycémies “fonctionnelles”. B - Traduit une insulinémie inadaptée à la glycémie, s’étudie au mieux lors d’une hypoglycémie. C - Au contraire, il est élevé parallèlement à la sécrétion d’insuline. Il serait abaissé en cas d’administration exogène d’insuline. D E - Au contraire, tolbutamide et glucagon masquent des hypoglycémies dans ce contexte. Le glucagon agit comme stimulant de I’insulino-sécrétion et est parfois utilisé comme test déclenchant une hypoglycémie quand l’épreuve de jeune est restée négative. [41] :B B - Utilisé comme hypoprolactinémiant et comme anti-parkinsonien. [42] :ADE A - Avec aspect de “Buffalo neck”. B - Au contraire, la peau est fine, atrophique et fragile. C - Non, amyotrophie des racines des membres. D - En rapport avec l’hyperminéralocorticisme, peut être sévère. E - Signe très précoce chez la femme. [43] :BC A - Agit au bout de 15 minutes pendant 6 heures. B - Agit en 30 minutes pendant 16 à 18heures. C - Agit en 60 minutes pendant 18 à 20 heures. D - Agit en 90 minutes pendant 24 à 30 heures. E - Agit en 120 minutes pendant 30 heures. [44] :BD A - Non, il survient progressivement, en quelques heures ou quelques jours. Par définition, l’hyperosmolarité est le reflet d’une déshydratation intra-cellulaire. Cependant la déshydratation atteint les deux secteurs, intra et extra vasculaires. C - Non, la kaliémie est artificiellement majorée par l’acidose. En fait, la déplétion potassique est importante et est encore aggravée par l’insulinothérapie qui fait rentrer le potassium dans les cellules D - La fréquence respiratoire est proportionnelle à la sévérité de l’acidose, sauf dans les cas extrême où l’acidose est majeure, responsable d’une dépression respiratoire métabolique. [45] :C 1- C’est un signe d’adénome hypophysaire et non pas d’hypersécrétion de GH. 3 - Sans rapport. [46] :B B - Ou néoplasie endocrinienne multiple de type Il, il associe: - phéochromocytome - cancer médullaire de la thyroïde E - Peut également s’observer. [52] - hyperparathyroïdie dans 50% :AC des cas. On utilise l’hydrocortisone per os, à la dose de 30 à 40 mg par [47] jour chez l’adulte. On peut :D également recourir à l’acétate L’association d’un nodule de cortisone en intrathyroïdien froid en scintigraphie et d’une diarrhée inexpliquée doit musculaire, ou à l’hémisuccinate faire évoquer le cancer d’hydrocortisone en intramédullaire de la thyroïde et faire veineuse, en cas d’urgence on doser la thyrocalcitonine et rantigène carcino-embryonnaire. adjoint également au traitement un minéralo-corticoïde, en [48] pratique la 9 :D Le C peptide est un témoin de la alphafluorohydrocortisone ou Fluorocortisone®, un comprimé sécrétion résiduelle d’insuline à 50 microgrammes par jour, ou endogène chez le diabète la désoxycortone en intrainsulino-dépendant et sa musculaire en cas d’urgence. présence serait dun meilleur Le synacthène ne peut pas être pronostic, au niveau de employé, puisque la maladie réquilibration du diabète et de ses complications dégénératives. est surrénalienne. [53] [49] :CD :E B E - C’est au contraire son Trois diagnostics sont traitement. envisageables ici - le syndrome de Turner, avec un C - Risque d’hyperkaliémie. D - Risque de décompensation caryotype 45, XO d’une insuffisance surrénale - le pseudo-hermaphrodisme féminin par bloc enzymatique en aiguê par le biais d’une déplétion 21 hydroxylase, avec virilisation sodée. et un caryotype normal A - Sans rapport. - le retard pubertaire simple. [50] [54] :A :ABDE Une coarctation de l’aorte est associée dans 10 à 20% des cas. A - Elle est le plus souvent On peut également retrouver les permanente (60 %), avec ou sans crises paroxystiques malformations suivantes - cubitus valgus, racourcissement surajoutées. du 4ème métacarpien, anomalies B - Intolérance aux hydrates de carbone par: rénales, anomalies des ongles - diminution de la libération - hypertension artérielle, d’insuline, médiée par les télangiectasies intestinales récepteurs alpha-adrénergiques responsables dhémorragies - augmentation de la production digestives. hépatique de glucose, médiée [51] par les récepteurs :ABCE bétaadrénergiques. A - Impose l’arrêt immédiat du C - Au contraire, hypovolémie traitement. souvent responsable dune B - Exceptionnellement décrite. hypotension orthostatique. C - Dans le cadre de réactions D - Divers types de troubles du allergiques, pouvant associer rythme peuvent s’observer par également fièvre ou myalgies. 4 un effet adrénergique. E - C’est le symptôme le plus fréquent, présent dans 80% des cas. [55] :A 1 - Retard de fermeture de la fontanelle postérieure responsable d’une tête augmentée de volume comparée au corps. 2 - Sa persistance doit alarmer. 3 - La peau est typiquement sèche, pâle et froide. 4 - La hernie ombilicale est évocatrice, par hypotonie musculaire, mais pas la hernie inguinale. [56] :A Sans commentaire. [57] :C 1 - Non, il faut commencer par vérifier s’il y a toujours une cétonurie sur une urine fraîche (c’est-à-dire une urine nouvellement fabriquée, et non pas une urine récemment émise !). En effet, il peut s’agir d’une cétose de jeûne, n’imposant pas de supplément d’insuline ordinaire. 2 - Il faut rechercher une modification de l’alimentation qui aurait pu entraîner une hypoglycémie. En effet celle-ci entraîne également une cétonurie, en rapport avec un déficit en glucose intra-cellulaire (comme dans le cas d’un carence en insuline). 3 - Absolument pas. 4 - Ce nouvel examen permet, outre la vérification de la présence de la cétonurie, également la mesure de la glycosurie pendant cet intervalle de temps d’une 1/2 heure. [58] :A 1 - Il existe une atteinte musculaire clinique, biologique :ABE Celles-ci se trouvent généralement sur le bord postéro-interne des lobes latéraux du corps thyroïde, audessus du point de pénétration de l’artère thyroïdienne inférieure, au contact du cartilage cricoïde. [63] :AD La sécrétion de prolactine est régulée: - principalement négativement par la dopamine et ses agonistes - mais également positivement par la TRH, le vasoactiveintestinal-peptide (VIP) sous contrôle sérotoninergique et par les endorphines - les oestrogènes ont également un rôle de sensibilisation de l’hypophyse, en multipliant le nombre de cellules à prolactine. Enfin, le réflexe de succion est un puissant stimulant de la libération de prolactine chez la femme non gestante comme chez la femme enceinte. [64] : A.B.C.D A - Directement par [61] hypersécrétion de prolactine. :D B - Soit avec D - Cette dyspnée, ample et hyperprolactinémie, par profonde, est évocatrice déconnection hypothalamod’acidose, et corrélée au degré hypophysaire et suppression de facidose. Il s’agit d’un mécanisme de l’inhibition dopaminergique de régulation visant à éliminer du de la tumeur, ou par adénome mixte à GH et prolactine. Soit C02. avec galactorrhée sans E - On parle de “cétose de hypoprolactinémie, en rapport jeûne”, en rapport avec une lipolyse, elle-même secondaire à avec l’effet lactogène de la GH. C - Par élévation de la TRH. une D - Neuroleptique, action par carence en glucose intraeffet antidopaminergique. cellulaire. Il faut donc toujours E - Au contraire, la vérifier l’existence d’une prolactinémie est basse, dans cétonurie sur le cadre d’une insuffisance des urines fraîches, avant antéhypophysaire. d’injecter un supplément [65] d’insuline ordinaire. :ABCE [62] et histologique. 2- Par déficit en vitamine B12, mais le plus souvent, l’anémie est normocytaire. 3 - Elévation également des triglycérides, par défaut de dégradation et diminution du HDL. 4 - Non, le bilan hépatique est normal. [59] :D D - L’autonomie du nodule le rend insensible à l’administration d’hormone exogène. E - Ce test, test de Querido, permet de vérifier l’existence de parenchyme thyroïdien autour du nodule et sa normalité, n écarte l’hypothèse d’une hyperthyroïdie sur lobe unique. [60] :D A - La TSH ne s’élève pas puisque l’atteinte est hypophysaire. B C - L’hyperthyroïdie empêche toute réponse de la TSH à la TRH exogène. D - Oui, la réponse est ample et prolongée, avec une TSH de base déjà élevée, par défaut de rétro-contrôle négatif. 5 A - Dans 10 à 20% des cas. B - Il s’agit d’une transformation néoplasique des cellules C de la thyroïde, sécrétrices de thyrocalcitonine. La conséquence directe de cette hypersécrétion de calcitonine est la présence d’une diarrhée dans 30% des cas. C - Il s’agit du syndrome de Sipple (ou néoplasies endocriniennes multiples de type Il) associant cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome et parfois hyperparathyroïdite primaire. D - Non, la précocité du diagnostic est essentielle au pronostic, d’où la nécessité d’un dépistage dans la famille par mesure de la calcitonine plasmatique basale et sous pentagastrine. E - ACE, calcitonine et L-dopadécarboxylase sont sécrétés par les cellules C normales et néoplasiques. Ils constituent des marqueurs biologiques [66] :D D - Le but est de freiner la sécrétion de TSH afin d’éviter toute stimulation tumorale par celle ci. L’hormonothérapie est donc impérative. E - La T4 est initialement remplacée par la T3, de demivie plus courte, qui est ellemême, arrêtée douze jours avant la scintigraphie. L’hormonothérapie doit être interrompue pour cet examen. [67] :C Il s’agit d’une neuropathie périphérique, sans participation pyramidale. C.A.D. = polynévrite ou multinévrite. A cette neuropathie périphérique peut s’associer une neuropathie végétative. [68] :E Elle est habituellement bilatérale mais fréquemment asymétrique. Elle est réductible au stade d’exophtalmie simple, mais ne l’est plus au stade d’exophtalmie oedémateuse. Elle est indolore mais s’accompagne d’une sensation de corps étranger intraoculaire avec larmoiement. [69] :D A - Classiquement, la maladie de Basedow s’accompagne d’une hyperthyroïdie, mais celle-ci n’est pas systématique. B - Le test au TRH est bloqué dans une hyperthyroïdie, par un rétro-contrôle négatif par les hormones thyroïdiennes au niveau hypophysaire. C - Les anticorps thyréostimulants, autrefois appelés Long Acting Thyroid Stimulator (LATS), sont des anticorps anti-récepteurs de la TSH. Ils ont plusieurs dénominations, qui sont fonction de leur méthode de détection, et sont présents dans 75 à 95% des cas, selon le type. L’intérêt de leur dosage dans la pratique clinique est très controversé = il serait diagnostique et pronostique. D - Non, la fixation au traceur est augmentée et homogène, non influencée par l’administration de thyroxine. E - L’hypercalcémie peut se voir dans l’hyperthyroïdie quelle que soit sa cause par hyperrésorption osseuse, effet direct des hormones thyroïdiennes. [70] :C A - Evolution extrêmement rapide, décès en moins d’un an dans 90 % des cas. La survie à 10 ans pour les autres cancers cités est: 6 B - De 44 à 86% suivant la différenciation. C - De 90%. D - De 80 %. [71] :C A - L’heure du prélèvement n’est pas précisée : 5 microg/100 ml à 20 h est normal. De plus, une cortisolémie isolée ne permet pas de déterminer le niveau de l’atteinte, surrénalienne ou hypophysaire. B - Le tableau n’est pas spécifique de la maladie d’Addison. Le diagnostic ne peut être affirmé qu’avec des dosages hormonaux. C - La stimulation par le synacthène est indispensable pour affirmer le niveau surrénalien du déficit. D - Le test à la métopyrone ne permet pas de dire si l’atteinte est surrénalienne ou hypophysaire. E - Non, I’ACTH plasmatique est élevée dans la maladie d’Addison. Dans ce cas, le traitement est uniquement symptomatique. [72] :ACD B - Inhibe la synthèse des catécholamines, en bloquant l’hydroxylation de la tyrosine en Dopa, à la dose de 1 à 4g par jour E - A ne donner qu’après administration d’alpha-bloquant car il y a un risque de crise hypertensive, cela, par bloquage de la vasodilatation médiée par les récepteurs béta Les bétabloquants sont utiles contre les troubles du rythme et la tachycardie. [73] :CDE A - Ils peuvent, plus rarement, être postérieurs ou rétroviscéraux. B - Non, car les récurrents passent au niveau de l’extrémité inférieure du lobe latéral du corps thyroïde, or le goître cervical étant plus fréquent, il s’accompagne plus souvent d’une paralysie récurrentielle que le goître endothoracique qui est rare. C - La compression peut être : trachéale, veineuse, nerveuse ou oesophagienne. D - Le volume du goître et le risque compressif aigu font préférer le traitement chirurgical au traitement médical long et dont le succès est incertain. [74] :CE Il freinent la biosynthèse des hormones thyroïdiennes: C - En bloquant lorganification de l’iode. E - Et en inhibant le couplage des iodothyrosines. De plus, le propylthiouracile inhibe la conversion périphérique de T4 et T3. En revanche, ils n’ont pas d’action sur l’effet des hormones thyroïdiennes ni sur la TSH. [75] :BD A et C - Le diabète insipide est d’origine hypophysaire par carence en ADH, son administration exogène est donc efficace. B - Le lithium entraîne un diabète insipide néphrogénique, dans lequel le tube collecteur rendu insensible à l’action de I’ADH, l’administration exogène de celle-ci est donc inefficace. D - Diabète insipide néphrogénique, même commentaire que B. E - Le trouble est primitivement un trouble de la soif, avec ADH normale. L’administration exogène d’ADH ne corrige donc pas le trouble, qui est surtout d’origine psychique [76] :BCD A - Il est responsable d’une hypertriglycéridémie mais pas d’une hypercholestérolémie ; en revanche, les deux troubles sont souvent associés chez l’obèse, avec potentialisation du risque vasculaire. B - Une hypercholestérolémie peut se voir dans tous les syndromes de rétention biliaire si la fonction hépatocellulaire est conservée. La surcharge est constituée d’une lipoprotéine anormale, la lipoprotéine X. C - Cette hypercholestérolémie par surcharge en lipoprotéines normales, est due à une exagération de la synthèse hépatique de rApo B, sous la dépendance de l’hypoprotidémie, et à un catabolisme freiné des lipoprotéines VLDL et LDL. D - Les hormones thyroïdiennes ont un rôle sur la synthèse, la mobilisation et la dégradation des lipides plasmatiques. E - Au contraire, il a été signalé une diminution inconstante du cholestérol total. [77] :ABC Dans ces trois situations, le seuil rénal du glucose est abaissé A - C’est même la définition que celle du diabète rénal. B - Il est donc fondamental, pour un diabétique insuffisant rénal, de surveiller sa glycémie au bout du doigt, et non pas sa glycosurie. C - En rapport avec l’hyperfiltration glomérulaire. D - Sans rapport. [78] :CDE A - Non, c’est la TBG (thyroïd Binding Globulin) qui est 7 impliquée, la thyroglobuline est un constituant de la colloïde, et fixe toute la T4, la T3 et presque tout le MIT et DIT intrathyroïdiens. B - Au contraire, sa libération de la thyroïde est freinée par la T4 et stimulée par la TSH. C - C’est une glycoprotéine iodée de poids moléculaire d’environ 660 000, constituée de quatres chaines peptidiques. D - C’est un constituant normalement intrathyroïdien, qui apparait dans le plasma lors de divers désordres thyroïdiens, dont le cancer. Elle n’est donc pas spécifique, mais c’est un marqueur biologique du carcinome. E - En effet, c’est une molécule exclusivement thyroïdienne. [79] :E Au contraire, le régime doit être normalement salé. c’est dans le cas d’une corticothérapie à visée anti-inflammatoire que le régime doit être désodé pour éviter une rétention hydrosodée. [80] :C A - Une T4 libre abaissée ne permet pas de dire si rhypothyroïdie est centrale ou périphérique. B - Elle ne signe pas rhypothyroïdiear l’hormonémie totale diminue en cas de baisse de la TBG (syndrome néphrotique, cirrhose, androgènes, traitement corticoïde). De plus, elle ne précise pas le niveau de l’atteinte, thyroïdienneu ou hypophysaire. C - Une TSH élevée signe l’hypothyroïdie périphérique (à l’exception des rarissimes adénomes hypophysaires à TSH). D E - Sont évocateurs, mais n’affirment pas le diagnostic. [81] :B Il s’agit dune nécrose hypophysaire à l’occasion d’un accouchement hémorragique. Elle se traduit par une insuffisance anté-hypophysaire partielle ou complète, avec absence de montée laiteuse dans le post-partum et aménorrhée sans bouffées de chaleur (puisque les gonadotrphines sont basses). Cependant, la symptomatologie peut être retardée. [82] :CD C - La thyroïdectomie totale est systématique car la maladie est multicentraique dans 80 à 100 % des cas. D E - L’examen extemporané des ganglions cervicaux est systématique car ceux-ci sont préconcement envahis mais le curage jugulaire interne n’est pas obligatoire. [83] :B La demi-vie de la T3 est de deux jours, alors que celle de la T4 est de 6-8 jours. Le délai d’action de la T3 est également plus court, et l’état d’équilibre est atteint en 10 jours pour la T3, et 5 semaines pour la T4 (5 fois la demi-vie). [84] :BCD A - Ce coma est plutôt évocateur d’une acidocétose ; le coma hypoglycémique est souvent agité. C - L’alcool favorise l’hypoglycémie en bloquant la néoglucogénèse hépatique. D - L’exercice physique favorise l’hypoglycémie en augmentant la consommation périphérique de glucose. L’hypoglycémie peut survenir pendant ou après l’effort, au moment de la reconstitution des réserves musculaire en glycogène. Il faut donc diminuer la dose d’insuline avant l’effort, et absorber des hydrates de carbone en quantité suffisante. E - Les diurétiques de l’anse et les thiazidiques sont hyperglycémiants. [85] :E 1 - Ils favorisent la multiplication des cellules hypohysaires à prolactine, et donc font oître un adénome. 2 - Par leur effet antidopaminergique. D’autres médicaments peuvent être incriminés réserpine, méthyldopa, cimétidine, opiacés. 3 - Elle s’accompagne d’une élévation de la TRH, qui stimule elle-même la sécrétion de la prolactine. 4 - Les adénomes à GH s’accompagnent également d’une hyperprolactinémie dans 30 à 40 % des cas - par déconnection pypothalamohypophysaire - car l’adénome est mixte, à GH et prolactine. [86] :B 1 - Rapportées au syndrome tumoral, souvent rebelles, 2 - Au contraire, prise de pids en rapport avec la croissance osseuse et l’infiltration des tissus mous. 3 - Signe d’évolution de la maladie 4 - Au contraire, intolérance aux hydrates de carbone, voire diabète patent. [87] :E 1 - La métopyrone inhibe la 11 bêta hydroxylase qui transforme le composé S en cortisol et la costisolémie chute. 8 2 - Cette chute de la cortisolémie constitue une levée du rétro-contrôle inhibiteur sur l’hypophyse, et I’ACTH plasmatique augmente. 3 4 - L’augmentation de I’ACTH plasmatique stimule la synthse de stéroïdes par la surrénale en fait la synthèse de composé S puisque celui-ci ne peut être transformé en cortisol. La positivité de ce test est donc marquée par une élévation du composé S plasmatique, et son métabolite urinaire, les 17 OH stéroïdes (qui sont aussi les métabolites du cortisol). Ce test étudie donc la persistance d’un rétro-contrôle surrénalo-hypophysaire. [88] :D La protrusion du globe oculaire et la parésie de la convergence sont des signes d’ophtalmopathie basedowienne. Les deux autres signes peuvent exister dans toutes les thyrotoxicoses, quelle que soit leur étiologie. [89] :C Le dosage de l’insulinémie doit toujours être compaté à celui de la glycémie. [90] :C C’est une des causes classiques d’insuffisance cardiaque à débit élevé (bien que ce paramètre soit rarement étuidé en pratique courante) ; cela étant dû à l’effet chronotrope positif et inotrope positif des hormones thyroïdiennes. [91] :C Le traitement par bêtabloquants et plus spécifiquement le propanolol (ou Avlocardyl®), est presque systématiquement associé au traitement par antithyroïdiens de synthèse. Les bêtabloquants s’opposent à vite que le Néomécarzole®, ce composé possédant un effet périphérique L’ iode minéral (Lugol®) aura lui aussi un effet rapide . Par contre, la chirurgie en urgence et riode radioactif sont contre-indiqués, pouvant aggraver la crise aiguê thyréotoxique. [98] :CD Sans commentaire. [99] :ABCE Avec la classique triade associant: céphalées, palpitations, sueurs et pâleur. HTA paroxystique, douleurs thoraciques constrictives, angoisse, tremblements. [100] :A Lanaplasique étant quant à lui, [94] celui de moins bon pronostic. :BCDE [101] En l’absence d’envahissement :D ganglionnaire et de métastase, Sous traitement hormonal le traitement est chirurgical. freinateur, la TSH n’est plus Liode radioactif n’est pas indiqué dans ce type de cancer stimulable sous TRH. [102] non hormonodépendant. :A [95] Sans commentaire. :AB [103] LActrapid® agit après 15 :D minutes pendant 6 à 8 heures. FSH et LH, normalement élevées LEndopancrine® 40, après 20 minutes pendant 6 à 8 heures. chez une femme ménopausée (cas probable chez cette patient [96] de 55 à 60 ans), sont, dans le :BC Ce sont deux insulines d’action- contexte d’insuffisance antéhypophysaire, normales ou intermédiaire; la Rapitard® abaissées. contenant en plus une composante ordinaire. La [104] Rapitard® agit après 20 :D minutes, pendant 14 à 20 C’est plutôt le cancer vésiculaire heures. La Monotard® après environ une heure pendant 18 à qui provoque des métastases osseuses. 20 heures. Ce sont cependant Un cancer peut se révéler par un des données théoriques, et il nodule froid mais seulement 10 à peut exister des variations 15% des nodules froids sont individuelles. cancéreux. [97] [105] :BDE :C On utilisera de préférence le La thyroglobuline constitue un propylthiouracile qui agit plus l’hyperactivité sympathique rencontrée au cours des hyperthyroïdies. L’Avlocardyl® possède de plus une action périphérique d’inhibition de la conversion de T4 et T3 au profit de la rT3. [92] :B L’hyperglycémie est possible au cours des phéochromocytomes, mais elle s’associe à une insulinémie normale ou basse (inhibition de la sécrétion d’insuline par les catécholamines). NB: L’hypokaliémie n’est pas de règle mais est possible. [93] :C Ce n’est pas une ostéomalacie mais une ostéoporose. 9 marqueur biologique de choix d’un cancer thyroïdien différencié opéré. La présence de quantités détectables de Tg implique l’existence d’un tissu de nature thyroïdienne en activité (non fiable à 100%). [106] :BD La tuberculose était auparavant la cause la plus fréquente, actuellement, c’est la rétraction corticale auto-immune. [107] :ACDE Sans commentaire. [108] :BC Le papillaire, bien que lymphophile, donne souvent des métastases locorégionales ou pulmonaires. [109] :D Un nodule extinctif est généralement bénin (mais dans 1% des cas, on aurait trouvé un cancer). [110] :ADE Les calcifications corticosurrénaliennes sont un des signes les plus évocateurs de l’origine tuberculeuse d’une insuffisance surrénale. [111] :AD Sans commentaire. [112] :C Tout nodule non fixant doit être considéré jusqu’à preuve du contraire, comme possiblement malin. [113] :E Il existe une différence de 0,2 gIl (1,1 mm/l) entre le plasma veineux et le sang total. (Le dosage sur plasma veineux étant supérieur). [114] :C Au contraire, les sujets atteints de panhypopituitarisme ont tendance à faire des hypoglycémies. [115] :E La réactivité de la sécrétion daldostérone s’apprécie lors de la mise en orthostatisme. [116] :E Les données histologiques n’ont pas de valeur formelle. [117] :CD D’où rextrême prudence nécessaire lors d’une intervention de lobectomie ou de thyroïdectomie. [118] :ABC (Mauvaise question car la surveillance après plusieurs années ne se fait pas au même rythme!). La thyroglobuline doit rester indétectable. La fréquence des scintigraphies dépend des équipes; souvent ron effectuera une scintigraphie après la chirurgie puis à 6 mois et le rythme ultérieur sera guidé par l’évolution et les écoles, le plus souvent une fois par an pendant deux ans, puis généralement tous les cinq ans (sauf anomalie lors du dosage de thyroglobuline). [119] :ABCD L’iode radioactif constitue le traitement des métastases. [120] :ABCE Il faut savoir qu’une hypotension orthostatique peut révéler un phéochromocytome et que rhypertension artérielle paroxystique, quoique classique et évocatrice, ne constitue quun des troubles tensionnels possible. [121] :AE En cas d’insuffisance rénale, le seuil rénal du glucose est élevé, faisant de la glycosurie un mauvais moyen de surveillance chez un diabétique insuffisant rénal. [122] :ACE Sans commentaire. [123] :AB Une règle majeure: toujours corriger le déficit corticotrope avant le déficit thyréotrope (risque vital dans le cas contraire) [124] :E La durée totale du traitement doit être supérieure à 12 mois. Une dose élevée sera prescrite pendant les premiers mois avec décroissance progressive en fonction de l’évolution clinique. [125] :B Jamais de K+ au début du traitement dune insuffisance surrénalienne aiguê. Les antibiotiques peuvent être utiles dans le cas d’une éventuelle infection, responsable de la décompensation. [126] :E Sans commentaire. [127] :C Lamiodarone est contre-indiquée chez les sujets porteurs de dysthyroïdie (que ce soit une hyper ou hypothyroïdie). [128] :CE Forme rare de certains goitres basedowiens. La chirurgie est préconisée pour être sûre qu’il n’existe pas de cancer thyroïdien sur Basedow. [129] :AE Mais la migration dans le médiastin postérieur est très rare; celle-ci se fait généralement dans le médiastin antérieur. La voie 10 d’abord chirurgicale est double: cervicale et thoracique. [130] :BCE La thyroïdite subaiguê de De Quervain est une des causes classiques de scintigraphie blanche (de même que l’hyperthyroïdie par surcharge iodée, par prise d’hormones thyroïdiennes, lathyréose, l’ectopie thyroïdienne). [131] :ABCDE Dans le cadre du NEM : type lia (syndrome de Sipple) associant hyperparathyroïdie, cancer médullaire de la thyroïde, phéochromocytome ; NEM type llb associant cancer médullaire de la thyroïde, névromes muqueux, anomalies de squelette au phéochromocytome (syndrome dysmorphique). Il existe une forme associée à la maladie de Von-Lippel-Lindau. [132] :C La thyrocalcitonine constitue un marqueur de cancer médullaire à stroma amyloïde, développé à partir des cellules C sécrétrices de calcitonine. [133] :AC Il est nécessaire d’effectuer, entre autre, un bilan thyroïdien avant la mise sous Lithium. [134] :E Les anticorps antithyroïdiens (antithyroglobuline et antimicrosomes) doivent être présents à un taux significatif. [135] :B Le piège serait d’associer dans ce cas un régime hyposodé à un traitement par hydrocortisone. [136] :B Ces deux pathologies s’accompagnent d’une hypersécrétion d’ACTH, à l’origine de la mélanodermie. [137] :D Le cancer papillaire est très lymphophile, au contraire du cancer médullaire qui métastase par voie sanguine. [138] :ABE Goître ectopique correspondant au trajet embryologique de l’ébauche thyroïdienne. [139] :ABCD Les dysfonctionnements sexuels chez l’homme sont : diminution de la libido, éjaculation rétrograde, impuissance dont l’étiopathogénie est vasculaire (30 %), neurologique (30 %), psychologique (30 %). Chez la femme, il s’agit essentiellement d’une diminution de la libido. [140] :ACDE L’hyponatrémie est secondaire à une séquestration liquidienne qui entraîne une hyperhydratation intracellulaire par hypoosmolarité sanguine. L’hypercapnie est secondaire à l’hypoventilation ; l’hypoglycémie est rare, surtout présente si l’origine de l’hypothyroïdie est hypophysaire. [141] :A Il s’agit de l’hyperlipidémie de type I selon la classification de Frederickson. Il s’agit d’une affection familiale autosomique sur mode récessif. Le risque principal en est la pancréatite aiguê. [142] :ABD A - Le chylomicron est formé de TG, phospholipides, cholestérol formant des particules. E - Le test de décantation s’effectue sur du sérum conservé à 4° pendant 24 h minimum. Les CM remontent à la surface en une couche crémeuse superficielle. [143] :B Une exophtalmie pulsatile est évocatrice de fistule artérioveineuse. [144] :C Il s’agit d’un cancer sécrétant de nombreuses substances (calcitonine, prostaglandines, kinines) à l’origine de diarrhée motrice rebelle, de troubles vasomoteurs à type de flush, de variations tensionnelles brutales dhypocalcémie. [145] :E L’hypoglycémie s’accompagne de signes neurologiques et de signes catécholaminergiques (notamment tachycardie). [146] :DE Sans commentaire. [147] :BC Sans commentaire. [148] :CDE Sans commentaire. [149] :D Lhypothyroïdie médicamenteuse secondaire à une prise de produits contenant de l’iode (cordarone, produits de contraste...) s’associe à une iodémie totale élevée, des taux de T3 et T4 effondrés, une fixation nulle à la scintigraphie. [150] :C Le tonus dopaminergique provoque la synthèse et la libération de PIF. La dopamine a une action inhibitrice sur la sécrétion de prolactine.; la 11 compression de la tige pituitaire entraîne une déconnection hypothalamo-hypophysaire bloquant l’action dopaminergique. [151] :D Au cours du coma hyperosmolaire, l’hyperglycémie dépasse toujours 33 mmols/l. [152] :E Sans commentaire. [153] :BDE Chez l’homme, la symptomatologie est moins bruyante (troubles de la libido, impuissance rare, gynécomastie avec ou sans galactorrhée), le diagnostic est souvent fait au stade de microadénome. [154] QUESTION ANNULEE [155] :ABCD Sans commentaire. [156] :ADE Ces examens permettent d’établir rorigine surrénalienne ou hypophysaire [157] :CE Sans commentaire. [158] :E L’absence de surcharge liquidienne et d’oedème est un signe négatif très important dans le diagnostic d’un syndrome de Conn. [159] :E Sans commentaire. [160] :C Sans commentaire. [161] :B Il s’agit dune hypokaliémie avec alcalose métabolique. [162] :D La surveillance de la NFS doit être régulière surtout en début de traitement. [163] :C L’HTA avec hypokaliémie et alcolose métabolique doit faire évoquer un hyperaldostéronisme primaire. Le phéochromocytome peut être associé à des phacomatoses, au cancer médullaire de la thyroïde (syndrome de Sipple). [164] :B Les oestrogènes élevant la sécrétion antihypophysaire, par action antiédopaminergique. [165] :BCD Sans commentaire. [166] :C Sans commentaire. [167] :C Ce sont les sulfamides qui augmentent la sécrétion pancréatique d’insuline. [168] :B Sans commentaire. [169] :C Lhyperthyroïdie est à l’origine d’une gynécomastie par augmentation de la production hépatique d’oestrogène, par conversion accrue des stéroïdes circulants. [170] :D Sans commentaire. [171] :ABCE Sans commentaire. [172] :BCE Il existe une hypodypsie et un appétit exagéré pour le sel. [173] :D Lexérèse chirurgicale n’est souvent pas réalisable du fait de lextension locale. La cobaltothérapie cervicomédiastinale nest intéressante qu’en cas d’extension locale limitée, en labsence de métastases à distance. Les résultats du traitement demeurent mauvais. [174] :C Sans commentaire. [175] :C Sans commentaire. [176] : A ou B La sécrétion de cortisol est de lordre de 10 à 30 mg par jour. [177] :D Sans commentaire. [178] :C Les biguanides n’ont aucune action au niveau pancréatique. [179] :AC Sans commentaire. [180] :ABDE L’exopthalmie oedèmateuse maligne se caractérise par une saillie des globes oculaires, non réductible, associée à des signes inflammatoires locaux majeurs (paupières, conjonctives) et des atteintes neuromusculaires (III, IV paires crâniennes). Elle est plus fréquente chez rhomme, spontanée ou provoquée par un traitement trop brutal de la thyréotoxicose. [181] :ABCD Sans commentaire. [182] :A Le taux de C-peptide sanguin est bas en cas de diabète, par carence insulinique. 12 [183] :D Sans commentaire. [184] :ABE Le test de restriction hydrique est la principale épreuve diagnostic du diabète insipide: on constate une absence de sécrétion réactionnelle dADH : la clairance de l’eau libre reste positive tout au long de l’épreuve. Le risque en est la déshydratation globale majeure. [185] :AB Sans commentaire. [186] :BDE Sans commentaire. [187] :BCD Ces trois médicaments peuvent entraîner une surcharge en iode. [188] :ACDE Les premiers signes sont l’absence de lactation, labsence de repousse des poils pubiens, rabsence de retour de couches (avec aménorrhée sans bouffée de chaleur ni sueur). [189] :B Les anticorps antimicrosomiaux sont quasiconstants, les anticorps antithyroglobuline peuvent être négatifs dans 10 à 20 % des cas histologiquement prouvés. La thyroïdite de Hashimoto prédispose au lymphome malin thyroïdien (risque relatif = 67) et nécessite une surveillance prolongée. [190] :C Le goitre de la thyroïdite autoimmune apparaît en général progressivement, sans douleur, sans signe de compression ; il est hétérogène voire multinodulaire dans 20 % des cas, de consistance ferme voire même franchement dure. Lhypothyroïdie de cette forme de thyroïdite est inévitable et progressive succédant à une phase dhyperthyroïdie fugace et transitoire puis à une phase deuthyroïdie plus ou moins prolongée. [191] :D Les antialdostérones sont les médicaments les plus adaptés pour traiter la sécrétion excessive daldostérone par un adénome de la corticosurrénale (syndrome de Conn) en règle ils sont donnés avant rintervention chirurgicale, permettant de corriger rhypokalémie et de prévoir la réussite du traitement chirurgical suivant la normalisation de la kaliémie. [192] :E Lhyperuricémie peut être due à un excès de production d’acide urique par augmentation de la purinosynthèse de novo (C, goutte primitive), par augmentation du catabolisme des acides nucléiques endogènes (B), par augmentation du catabolisme des acides nucléiques alimentaires liée à la prise excessive daliments purinofores c’est-à-dire particulièrement riches en nucléoprotéines (A). Elle peut aussi être due à une défaut d’élimination rénale (D) mais il n’y a pas de preuve que le défaut délimination intestinale soit un mécanisme de production de l’hyperuricémie. [193] :ACDE Les hématomes sous-duraux se voient surtout mais pas exclusivement chez lenfant. [194] :AD B C. Il existe une hyponatrémie avec volumes extracellulaires augmentés. E. Il existe une acidose métabolique avec trou anionique élevé. D. La déshydratation peut être hyponatrémique en particulier dans les circonstances où seules les pertes hydriques sont compensées. [195] :ACDE A D. Acidoses métaboliques par perte de bicarbonates, avec hyperchlorémie et trou anionique normal. C E. Acidoses avec trou anionique élevé. plus grande partie du cholestérol lié au LDL). [199] QUESTION ANNULEE. [200] :ACD Lors de Ihypertriglycéridémie de type IV alcoolo-dépendante, le cholestérol HDL et l’apo Al ne sont pas diminués (de même en cas destrogénothérapie) au contraire des autres formes de types IV. Les marqueurs de l’athérosclérose sont l’augmentation du cholestérol LDL, la baisse du cholestérol HDL ; l’élévation de l’apo B et la baisse de l’apo Al semblent être les marqueurs les plus fidèles. L’élévation primitive du cholestérol HDL est associé à des taux de morbidité coronarienne faibles (syndrome de longévité). [201] :BD F.S.H. est constamment élevée en raison de l’altération de la spermatogénèse. La testostéronémie est le plus souvent abaissée, parfois normale, correspondant aux cas de Klinefelter normoandres, la LH est donc le plus souvent élevée, à un degré moindre que la F.S.H.. [202] :E La clairance de l’eau libre est positive et le reste, lors de l’épreuve de restriction hydrique, mais losmolalité urinaire s’élève après l’injection en fin d’épreuve de vasopressine ou de DDAVP. [196] :BDE Sans commentaire [197] :BD L’alcool peut être responsable dune majoration de la réponse insulinique induite par rabsorption de sucre (signes de glucopénie après vodka-orange) mais ninduit pas directement de sécrétion insulinique. L’hypoglycémie postalcoolique proprement dite est plus rare s’observant surtout chez l’enfant, chez le sujet dénutri en jeûne prolongé. L’alcool bloque en effet la néoglucogénèse hépatique et la glycogénolyse est également inefficace, les réserves glycogéniques du foie étant épuisées ou très faibles (enfant). [198] :B La carence en hormones thyroïdiennes entraîne une diminution de la synthèse du cholestérol par baisse de l’activité de HMG C0A réductase mais une diminution encore plus importante de son catabolisme (les hormones thyroïdiennes [203] stimulent l’expression des :A récepteurs au LD2 en particulier Lors de rhyperparathyroïdie au niveau du foie qui est secondaire à l’insuffisance responsable de l’épuration de la 13 rénale, la phosphorémie est normale ou haute par trouble de l’excrétion des phosphates. Dans le cadre des hypercalcémies des cancers on peut distinguer deux types : le premier où l’hypercalcémie est liée à la présence de métastases osseuses, la phosphorémie est normale, rAMPc urinaire est bas; le second appelé “hypercalcémie humorale maligne” où les métastases osseuses sont absentes ou peu étendues, l’hypercalcémie s’accompagne dhypophosphorémie, d’un AMPc urinaire élevé mais il existe une alcalose hypochlorémique hypokaliémique et non l’acidose hyperchlorémique de l’hyperparathyroïdie primaire, elle est liée au PTHrp : parathormone related peptide (ou parathormone like peptide). Le granulome sarcoïdien est capable d’hydroxyler la vitamine D, l’hypercalcémie de la sarcoïdose est liée à cette hypervitaminose D et se révèle souvent à l’occasion d’une exposition solaire. [204] :ABCDE L’hyperthyroïdie fait partie des causes d’hypertension artérielle surtout systolique. Au cours des hypoglycémies on peut voir des poussées tensionnelles liées à l’élévation des catécholamines. L’hypertension du syndrome de Cushing est en partie attribuée à l’effet minéralocorticoïde propre lié à l’excès du cortisol et à un effet favorisant la sécrétion d’angiotensinogène. [205] :CDE La natrémie est le plus souvent élevée, elle peut parfois être normale voire légèrement abaissée (mais réalisant alors une hyponatrémie mesurée avec osmolarité plasmatique augmentée et donc déshydratation intra-cellulaire). Une acidose métabolique modérée avec trou anionique, expliqué par la rétention de phosphates sulfatés due à l’insuffisance rénale, par la production accrue de lactates, se rencontre dans 50 % des cas ; la réserve alcaline n’est pas effondrée comme dans l’acidocétose. Les taux d’insuline sont insuffisants pour contrôler l’hyperglycémie mais capable d’empêcher lipolyse et cétogénèse : ainsi les taux d’acides gras libres sont inférieurs à ceux constatés lors de l’acido-cétose. E. en liaison avec l’hémoconcentration. [206] :BCD Il s’agit d’une polyurie hypotonique liée à une carence vraie ou fonctionnelle en ADH ou à une insensibilité du tubule distal à I’ADH, comme on peut le voir, entre autres, dans l’hypercalcémie et l’hypokaliémie. [207] :ABCDE A. Le diabète est lié surtout à une insulinorésistance et I’HTA à l’hypervolémie circulante. C. Les catécholamines induisent I’HTA et un diabète a) par augmentation du débit glucosé hépatique par stimulation de la glycogénolyse hépatique (abéta2), du glucose par les muscles (béta2) c) pas stimulation de la glycogénolyse musculaire (béta2) et de la lipolyse (bétal) d) par inhibition de la sécrétion d’insuline et stimulation de la sécrétion de glucagon. E. Le cortisol stimule la production hépatique de glucose et induit une insulinorésistance périphérique ; son action minéralocorticoïde et favorisant la 14 sécrétion d’angiotensinogène pourrait expliquer I’HTA. D. Le syndrome de Turner fait partie des nombreux syndromes génétiques causes de diabètes secondaires ; l’hypertension artérielle est fréquente avec ou sans coarctation. B. L’intolérance aux hydrates de carbone est plus fréquente que le diabète vrai dont l’incidence est de 2 ou 3 % lors de la thyrotoxicose. L’hyperthyroïdie aggrave le diabète pré-existant, en raison de l’élévation de l’absorption glucosée et du raccourcissement de la demivie plasmatique de l’insuline. L’hyperthyroïdie entraîne une HTA systolique. [208] :CD Se souvenir que les diurétiques entraînent une hyperuricémie par hypo-uricurie. Luricémie est élevée lors de la crise de goutte, rarement elle peut être transitoirement normale lors de crises pluri-articulaires très inflammatoires. Dans 50 % des cas la localisation initiale de l’accès aigu typique est la métatarsophalangienne du gros orteil. [209] :ABCE Sans commentaire. [210] :ACD Lhypercholestérolémie essentielle, type Il A et quelle que soit sa variété polygénique, familiale avec ses trois degrés, forme mineure xanthomatose tendineuse hypercholestérolémique familiale, forme homozygote de xanthomatose cutanéotendineuse, possède la même ‘formule” biologique: - sérum clair après 12 heures [219] :C Le coma hyperosmolaire possède un début insidieux progressif sur plusieurs jours et survient dans 95 % des cas chez des diabétiques non insulinodépendants. D. cf commentaire[205]. [220] :ABC La moindre arrivée de sodium au niveau de la macula densa [215] entraîne, probablement par la :E médiation de prostaglandines, Le terme de tophus goutteux l’augmentation de la sécrétion désigne un dépôt d’urate de de rénine puis d’angiotensine Il sodium volumineux qui peut se et d’aldostérone. faire dans le rein en particulier Une restriction sodée sévère rinterstitium au même titre quau induit une inappétence. vrai siège d’élection quest le Une telle restriction sodée pavillon de roreille. Question mal posée, cependant il (environ 1,25 g de chlorure de sodium) n’est pas prescrite faut savoir que ratteinte rénale dans l’hypertension artérielle histologique est quasi constante habituellement où l’on se à rautopsie des goutteux. contente d’une restriction [216] modérée. :ABCE [221] Le déficit oculomoteur touche le :ABCDE plus souvent le droit inférieur, Le vrai type V est très rare, entraînant un défaut d’élévation beaucoup d’aspect souvent unilatéral ou électrophorétiques de type V asymétrique. (hyperchylomicronémie et Une mydriase est possible en hyperprébêta-lipoprotéinémie) particulier dans l’exophtalmie sont en fait des types IV maligne avec compression du “engorgés” où nerf optique. Ihyperchylomicronémie est liée [217] à un défaut transitoire du :ABCDE catabolisme des chylomicrons Il existe des signes liés à la en compétition avec le taux très contre-régulation (ACDE) qui élevé de VLDL. peuvent prendre raspect de Le vrai type V possède une bouffées vasomotrices souvent alternées avec une pâleur et des double dépendance aux graisses alimentaires et aux signes directs sucres. Après décantation il neuropsychiques(B). existe 2 phases : un anneau [218] crémeux lié aux chylomicrons, :ABC un aspect lactescent lié au QUESTION ANNULEE. La tuberculose surrénale n’est VLDL. [214] pas l’apanage des calcifications Les triglycérides (VLDL) sont :C surrénaliennes bilatérales. très augmentés et entraînent du Il n’y a pas d’urgence à une L’atteinte médullosurrénale se fait de leur contenu en éventuelle insulinothérapie car il manifeste par l’absence de n’y a pas de cétonurie. réponse hyperadrénalurique lors cholestérol une petite augmentation du cholestérol La première mesure de l’épreuve au 2. (en pratique quand le rapport thérapeutique est désoxyglucose. de jeûne - augmentation du cholestérol total du cholestérol LDL et de l’apo B - triglycérides normaux - cholestérol HDL et sa principale apo protéine Al normaux ou diminués - augmentation des béta-lipo protéines (LDL) en électrophorèse. [211] :B Le signe le plus précoce de glomérulopathie diabétique est l’apparition d’une microalbuminurie couplée à une augmentation de la filtration glomérulaire et du volume rénal. La microalbuminurie est détectée par une méthode radio-immunologique ; elle n’est pas détectée par les bandelettes urinaires dont le seuil est de 300 mg protéines par litre. [212] :C La thyroglobuline est le marqueur des épithéliomas différenciés thyroïdiens après le traitement, indétectable après destruction totale du tissu thyroïdien. En l’absence de reliquat thyroïdien le dosage de thyroglobuline pendant le traitement par T4 permet de suspecter une rechute, la sensibilité diagnostique est accrue par une stimulation par TSH préalable au dosage. En présence de reliquats thyroïdiens, les résultats sont moins satisfaisants. [213] l’amaigrissement, donc régime hypolipidique car le plus hypocalorique. Question mal posée car un régime purement hypolipidique serait hyperglucidique et risquerait de faire rentrer le sujet dans une zone à risque de pancréatite aigué (triglycérides>15 g/l). Ici le régime doit être sévère et “hypo-tout”. 15 l’épreuve, le régime doit apporter au moins 300 g de glucides - l’activité physique doit être normale pendant la période précédant l’épreuve - aucune affection aiguê ne doit être survenue dans les 15 jours [222] précédant l’examen :ABCDE Lors de l’hypoglycémie il existe - pas de prise de médicament modifiant la tolérance glucidique des signes dhyperadrénergie en particulier au niveau de roeil, - à jeun depuis 12 heures au des signes de neuroglucopénie moins et 18 heures au plus - pendant l’épreuve le malade avec possibilités dirritation peut boire de l’eau mais pas de pyramidale. thé ou café et il ne doit pas [223] fumer. :C - examen réalisé au repos dans L’oedème maculaire pose de une ambiance calme. délicats problèmes [228] thérapeutiques, des études :D récentes sont en faveur du Il faut se rappeler que le 99 mTc traitement laser précoce dans n’est pas organifié par la thyroïde ce cas, qu’il y ait ou non une contrairement à l’iode radioactif baisse d’acuité visuelle. 131 ou 123. [224] [229] :C QUESTION ANNULEE L’hypothyroïdie primaire peut [225] s’accompagner de troubles :C menstruels en particulier par le Les hypoparathyroïdies et pseudohypoparathyroïdies sont biais d’une hyperprolactinémie associée. d’autres causes endocriniennes. La cataracte au La plupart des femmes cours du diabète est volontiers hyperthyroïdiennes ont des cycles normaux. sous capsulaire postérieur. [230] [226] :E :A Cf commentaire [207] L’arrhénoblastome ou androblastome est la forme la [231] plus fréquente des tumeurs virilisantes de l’ovaire à l’origine : D On n’observe pas habituellement d’un hirsutisme. danticorps anti-microsomiaux C. Donne un syndrome d’hyperoestrogénie, cependant marquant ainsi une différence avec la thyroïdite auto-immune. il existe quelques cas de Cependant dans 50 %, on tumeurs virilisantes à cellules observe transitoirement la de la granulosa. présence danticorps [227] antithyroglobuline à des taux peu :B significatifs. Un certain nombre de [232] conditions doit être respecté :C pour la validité de l’HGPO: - absorption de 75 g de glucose Les bandelettes Keto-diastix® et dilué dans 200 à 300 ml d’eau, Keto-diabur® détectent le glucose à conditions que les en moins de 5 minutes corps cétoniques, acétone et - les 3 jours précédents triglycérides sur cholestérol (en g/l) est voisin de 5, on peut penser que l’augmentation du cholestérol est liée à celle des triglycérides). 16 acétoacétate, ne soient pas très positifs ; elles ne détectent pas le béta hydroxybutarate pourtant produit préférentiellement lors de l’acido-cétose. [233] :C Evident. [234] :ACD Lhyperlipoprotéinémie de type III est caractérisée par: - un sérum opalescent à jeun - une augmentation importante et très équilibrée du cholestérol total et des triglycérides (de rordre de 4 à 5 g/l le plus souvent) - une broad-bêta lipoprotéine lors de l’électrophorèse des lipides - une “VLDL” anormalement riche en cholestérol en ultra centrifugation - une grande fréquence du phénotype homozygote E2/E2 de rapo E. Le type III peut se voir dans rhypothyroïdie qui donne principalement des types Il a. [235] :DE Les acides gras essentiels sont: acides linolénique, linoléique et arachidonique. [236] :D Lorsque la glycémie est élevée lors du début de l’exercice à fortiori s’il existe une cétose, rexercice aggrave les perturbations métaboliques: le débit glucosé hépatique s’exagère considérablement, la captation du glucose est faible, la lipolyse et la cétogénèse s’emballent. Il faut savoir que la période “à risque’ pour rhypoglycémie se situe lors de la phase de récupération, phase qui peut durer jusqu’à 10 heures lors d’efforts intenses et prolongés et qui est celle où le muscle reconstitue ses Le risque d’hyperthyroïdie des sujets porteurs d’un goitre simple est accru. [240] :A La carence en minéralocorticoïdes et en glucocorticoïdes explique la fuite urinaire de sodium, de chlore et d’une quantité d’eau proportionnellement moins importante dans l’insuffisance surrénale primaire décompensée. Il en résulte une hyponatrémie, une déshydratation extracellulaire et un transfert d’eau du secteur extracellulaire vers le secteur intracellulaire, expliquant les troubles de conscience et les crampes. [241] :D La potomanie suscite après un certain temps d’évolution un diabète insipide induit par mise au repos de l’appareil neurohypophysaire sous l’effet d’une hypotonie plasmatique. Le principe de l’épreuve de déconditionnement est l’emploi initial d’extraits posthypophysaires et la substitution progressive de placébo : si la polyurie disparaît, le diagnostic de potomanie est posé ; si la polyurie ne se modifie pas du tout, il s’agit d’un diabète insipide organique vrai si la polyurie s’améliore incomplètement, il peut s’agir d’un diabète insipide vrai partiel ou avec composante de potomanie. [242] [239] :D :E Le goitre simple caractérisé par Une partie des acides aminés l’existence d’un goitre associé à provenant du catabolisme est utilisée telle quelle pour la une euthyroïdie clinique et resynthèse de protéines, une biologique doit être différencié autre partie est transaminée pour du goitre endémique qui apparait chez des sujets le plus former d’autres acides aminés utilisables pour la synthèse. souvent en carence iodée. L’opothérapie thyroïdienne peut [243] faire régresser le volume du goitre et doit être poursuivie au QUESTION ANNULEE. [244] moins un an. réserves de glycogène à partir du glucose : la prise de suppléments de sucres complexes, à la fin de l’exercice et répétée quelques heures plus tard, est indispensable. [237] :B La macroangiopathie est la cause principale de décès chez le diabétique : en particulier par sa localisation coronarienne. S’il n’existe pas de différence histologique entre athérosclérose du sujet non diabétique et macroangiopathie diabétique, cette dernière se caractérise par sa topographie distale artériolaire. Dans l’artérite des membres inférieurs, on note une atteinte quasi-constante des axes des jambes, le tronc tibiopéronien en étant la zone d’élection. La fémorale profonde est touchée plus tôt et plus intensément que dans l’athérome banal. [238] :B En cas d’hyperhydratation globale, le débit urinaire est faible, car cette situation est en général conséquence chez un malade oedémateux d’une surcharge hydrique entraînant soit un bas débit cardiaque (insuffisance cardiaque) soit une hypovolémie circulante (cirrhose décompensée, syndrome néphrotique). 17 :E Le diagnostic de S.I.A.D.H. repose sur l’association des critères biologiques suivants: hyponatrémie avec hypoosmolalité plasmatique ; natriurie importante en phase de constitution de l’hyponatrémie puis en régime stable, natriurèse adaptée aux apports ; urines plus concentrées que le plasma (elles devraient être à dilution maximale) ; fonction rénale normale, fonctions surrénale thyroïdienne hypophysaire normales ; et absence de signes cliniques d’hypovolémie ou d’inflation hydrosodée. L’uricémie est le plus souvent abaissée tandis qu’en règle la kalémie et le ph sont normaux. [245] :ADE L’insuffisance rénale fonctionnelle c’est-à-dire consécutive à une réduction de la pression de perfusion rénale et, en conséquence, de la filtration glomérulaire peut s’observer en cas d’hypovolémie vraie (A) ou en cas d’hypovolémie “efficace” (D E). Les urines sont concentrées, riches en créatinine et en urée avec en particulier un rapport U/P de l’urée> 8 ; la concentration en sodium des urines est basse (sauf en cas de perte rénale de sodium où sa concentration reste > 20 meq/l) et inférieur à celle du potassium du fait de l’hyperaldostéronisme réactionnel à la baisse de perfusion rénale. [246] :BCDE L’hyperkaliémie peut être secondaire à un défaut d’excrétion rénale (D), à un transfert du potassium cellulaire vers le secteur extracellulaire lors des acidoses (E), ou des lyses cellulaires (BC). Lors de l’acido-cétose diabétique, la kaliémie peut être haute, normale ou basse, mais il y a toujours un déficit potassique qui va se révéler pendant les premières heures du traitement et que l’on peut apprécier à environ 5 mEqlkg. [247] :BD Une hyperphosphorémie existe dans 20 % des cas, l’anomalie la plus fréquente du métabolisme phosphocalcique est l’hypercalcémie (50 % des cas). Le plus souvent il n’existe qu’une formation partielle de la G.H. lors de I’H.G.P.O., parfois on retrouve une ascension paradoxale. L’hyperprolactinémie peut s’expliquer par un adénome mixte ou par la compression de la tige pituitaire qui lève l’inhibition hypothalamique des cellules prolactiniques. Le “bec acromégalique” désigne la saillie du tubercule de la selle turcique. [248] :ABCD Chez l’homme, l’apport de vitamine K est assuré par l’alimentation et surtout par la synthèse de la flore intestinale. La vitamine K nécessite pour son absorption intestinale une sécrétion biliaire normale. En cas d’insuffisance hépatique sévère la synthèse des facteurs de la coagulation vitamine K dépendants, entre autres, n’est plus assurée. [249] :BD Il s’agit d’un traitement substitutif à vie et non d’une corticothérapie au long cours Le traitement doit prescrire tout diurétique, laxatif et apport de potassium. [250] :BDE L’insulinopénie, au moins relative, est le point de départ d’une séquence logique qui mène à l’acidocétose. B. Cf commentaire [236]. D E. Erreur habituelle de raisonnement des diabétiques qui savent que s’ils injectent leur dose habituelle d’insuline tout en mangeant moins, ils feront une hypoglycémie : survient alors une infection ou des troubles digestifs, le malade n’a pas faim et mange moins ; en conséquence il diminue sa dose d’insuline, alors même que l’infection entraîne une augmentation importante des besoins en insuline ; apparaît alors une hyperglycémie et une cétose, responsable de nausées qui pousse le malade à moins manger et donc à encore diminuer son insuline... jusqu’à l’arrivée à l’hôpital en acidocétose. Les vomissements font aussi partie du tableau clinique de l’acidocétose. [251] :B A C D E sont des polyuries osmotiques entraînant une déshydratation intra et extracellulaire. Le diabète insipide entraîne une polyurie hypotonique avec perte prédominante de l’eau intracellulaire. [252] :E Cf commentaire [237] [253] :E On parle de diabète si par la technique à la glucose oxydase sur plasma veineux on obtient deux glycémies à jeun > 7,7 mmoles/l ou si lors de rHGPO, la glycémie à jeun est < 7 mmole/l mais> à 11 mmoles/l à la deuxième heure. Lintolérance aux hydrates de 18 carbone est définie par une glycémie entre 7,7 et 11 mmoles/l à la deuxième heure de rHGPO. [254] :C C. Cela entraîne une alimentation hyperlipidique favorisant l’athérosclérose. Lalimentation du diabétique (qui est en fait à recommander à tous) comporte 50 à 60 % dhydrates de carbone. [255] :D Lhypercalcémie de la maladie de Basedow peut être parfois très sévère et constituer un risque vital, en règle elle reste modérée (< 110 mg/I) et est observée dans 25 % des cas environ. [256] :D Lhypercalcémie de Ihyperparathyroïdie primaire explique ce diabète insipide néphrogénique secondaire. [257] :B Les protéines contiennent 16 % dazote. [258] :D La créatininurie reflète rimportance de la masse musculaire ; souvent l’indice utilisé la rapporte à la taille et exprime en mg/cm/jour. La 3-méthylhistidinurie rapportée à la créatininurie reflète le pourcentage de masse musculaire catabolisée. [259] :B hyperoxie = hyperoxémie = hypoventilation alvéolaire = PaCO2 augmentée = ph diminué. [260] :DE Les maux perforants plantaires comme lostéoarthropathie diabétique sont insensibles. La survenue de la microangiopathie diabétique est bien corrélée à léquilibre glycémique. Léjaculation rétrograde est liée à une atteinte sympathique du sphincter interne. La nécrose papillaire est la séquestration ischémique en règle de papille rénale en aval de la jonction cortico-médullaire ; elle est associée dans la moitié des cas à une glomérulosclérose, et est favorisée par linfection, lischémie rénale et l’obstruction. [261] :BC Le siège d’élection est le pavillon de l’oreille : hélix ou anthélix ; un tophus est indolore recouvert d’une peau saine qui permet de voir par transparence la taille blanchâtre du dépôt uratique. [262] QUESTION ANNULEE. [263] :ABCDE L’éthylisme aigu peut induire aussi des hyperuricémies transitoires importantes. E. Par le biais dune hyperlactacidémie qui baisse rélimination rénale dans la cirrhose en particulier alcoolique. [264] :ACDE Les douleurs abdominales peuvent faire suspecter un tableau chirurgical mais le ventre reste souple. [265] :ACDE Sans commentaire. [266] :ABCD Latteinte des nerfs crâniens touche surtout le VII et les oculomoteurs VI et III; épargnant en régie le III intrinsèque. Les douleurs se voient ainsi [276] :BCDE La maladie d’Addison induit une opsiurie. Il existe des cas QUESTION ANNULEE d’hypoaldostéronisme isolé, par [268] exemple par anomalie :D enzymatique de la voie de Il s’agit d’un hypogonadisme synthèse de l’aldostérone, qui hypogonadotrope isolé avec se traduisent chez l’enfant par anosmie. une déshydratation. [269] [277] :B :ABCDE C D. analysent cétonurie et Il faut noter que la pression glycosurie. artérielle est le plus souvent A analyse la glycosurie. E permet l’analyse de la glycémie abaissée. [278] avec un lecteur de glycémie. :DE [270] Pour retenir le diagnostic :B d’hypoglycémie fonctionnelle, Dans cette circonstance, il est contre-indiqué d’avoir recours au lors de I’HGPO, il faut une glycémie inférieure à 2,2 mmol/l test d’hypoglycémie (O,4g1I) concomitante d’un insulinique pour faire la preuve de la carence en ACTH, cortisol malaise. et GN. Une glycémie inférieur à 2,2 [271] mmol/l concomitante d’une :C insulinémie supérieure à 8 En particulier on note une plus pU/ml est évocatrice de grande consommation de sucres l’insulinome. rapides. Une glycémie inférieur à 1,65 mmol/l (O,3g11) affirme une [272] :B hypoglycémie organique. B est une insuline rapide, 2 Lors des glycogénoses, il existe injections ne couvrent pas la un stockage excessif du période du nycthémère. glycogène non mobilisable, dû à des déficits des enzymes de la glycogénolyse. [273] [279] :A :D A: par le biais d’une A - Hyperthyroïdie avec goitre. hyperlactacidémie (liée à B, E - Euthyroïdie. l’augmentation du NAD réduit C - Hyperthyroïdie. dans la cellule hépatique, du fait [280] du métabolisme de l’éthanol) qui :A induit une baisse d’excrétion A - Conséquence du volume rénale de l’acide urique. tumoral et non de l’action de [274] l’hormone de croissance. B, C, :C Il existe au niveau du tubule rénal D, E - Signes radiologiques un antagonisme cortisol-ADH qui classiques de lacromégalie, liés à l’excès d’hormone de ne fonctionne plus lors dune croissance. insuffisance corticotrope. [281] [275] :D :CD A, E - Font partie des L’alcool induit des types IV manifestations vasomotrices parfois V. bien dans les mono-multinévrites que dans la polynévrite. [267] 19 :ABDE B - Acidose tubulaire distale. C - Au contraire hypercalciurie (lithiase). E - Bien visible sur la 2ème phalange des mains. Référence - “Néphrologie’ par M. LEGRAIN (Abrégés, Masson). [288] :AC B - Hypothyroïdie [282] E - Peut être une complication :A A - L’obésité est présente dans des hypertriglycéridémies. [289] 60 à 80% des diabètes non :D insulino-dépendants. Par liaison au récepteur des C - Représente 15% des androgènes (Flutamide et diabétiques en France. Nilutamide). [283] [290] :AE :B A, E - Signes classiques de A - Augmentation des thyroïdite de De Quervain. chylomicoses. B - Thyroïdite aiguê. B - Bande bêta à lélectrophorèse. C - Classiquement C - Augmentation des VLDL hyperthyroïdie transitoire, Ihypothyroïdie est rare (10%) et (bande pré-bêta). D - Augmentation des VLDL et survient à une LDL. phase tardive. E - Augmentation des LDL ou D - Scintigraphie blanche. remnants (bande broad-bêta). [284] :AD E - Item litigieux, raugmentation [291] :C de la fréquence des Augmentation de la masse hypoglycémies lors des grasse et non de l’eau totale. traitements par insuline [292] humaine a été évoquée mais :B aucune étude na pu confirmer cette hypothèse. Référence - E. B - En milieu hospitalier en GALE, LANCET, 25 nov. 1989, rabsence d’insuffisance surrénale, avec dosage glycémie, page 1264. peptide [285] C et insulinémie. :BC B - Leucopénie, agranulocytose D - Sur 5 heures, pour les hypoglycémies fonctionnelles. ou aplasie médullaire (0,7%). C - Surdosage avec passage en [293] :C hypothyroïdie. Evident, mains moites et [286] chaudes. :BD [294] C - Amaigrissement par :E hypermétabolisme avec Inhibiteur de la xanthine-oxydase. polyphagie. [295] D - Classique mais inconstant :B (50%). En l’absence d’hypercatabolisme E - Goitre diffus, élastique et chez un sujet absorbant une battant. ration protidique suffisante - 1g [287] (60%). B - Manifestation psychologique de la ménopause où les symptômes dépressifs sont fréquents (40%). C - Conséquence de l’hypoestrogénie. D - Se voit dans le syndrome prémenstruel. 20 de protéines ingérées entraîne rélimination urinaire denviron 016g d’azote. [296] :B A - Alcalose métabolique. C, D - Hypokaliémie avec acidose sans trou anionique. E - Hypokaliémie avec les diurétiques de l’anse et thiazidiques mais acidose avec hyperkaliémie avec les diurétiques inhibiteurs du tube contourné distal (spironolactone). Question litigieuse. [297] :ABDE Les effets de l’administration continue sont différents de l’administration pulsatile stimulation initiale des hormones gonadotropes (FSH, LH) puis en 2 à 4 semaines inhibition aboutissant à un hypogonadisme. [298] :BCE A, B - La masse grasse représente 10 à 15% de la masse corporelle chez un adulte jeune de sexe masculin et 20 à 25% chez une jeune femme. [299] :ACE A - Action intermédiaire (12 heures). B - Complication des biguanides. C - Les biguanides ne jouent pas sur linsulinosécrétion. D - Association parfois proscrite si échec d’une monothérapie. E - Tératogènes chez l’animal. [300] :ACD A - Stimulent rinsulinosécrétion de la cellule bêta. B - Les biguanides ne sont pas hypoglycémiants et diminuent la néoglucogénèse hépatique, rabsorption digestive du glucose et augmentent l’utilisation périphérique du glucose. D - Arrêt des biguanides deux jours avant un examen avec injection de produit de contraste. E - Au contraire, association médicamenteuse risquée avec miconazole, anti-inflammatoires non stéroïdiens, antivitamines k... [301] :DE B - Régime normo-salé. C, E - 2 à 3 prises quotidiennes (20 à 6omgljour). D - 25 à 1 00mg/jour. [302] :ABCDE Toute agression (infection, stress...) ou déperdition sodée (sudation, perte digestive...) doit faire doubler la dose d’hydrocortisone et de 9 alphafluorocortisone. [303] :ABE A - Localisés aux tendons d’achille (90%), tendons extenseurs des mains et des quadriceps. B - De valeur avant 40 ans. C, D - Hypertriglycéridémie. E - Dépôt à l’angle interne des paupières. [304] :ABE B - Surcharge iodée possible, la thyroïde est fonctionnelle à 12 semaines de vie foetale. C - Lamiodarone a une forte affinité tissulaire et son élimination peut demander plusieurs mois. (Référence - Guide pratique des médicaments Ph. DOROZ, éditeur Maloine). [305] :D A, B, C - Pathologie autoimmune avec prévalence accru du HLA DR5, à l’histologie infiltration lymphocytaire diffuse, destruction des follicules et fibrose, élévation franche des anticorps antimicrosomes et antithyréoglobuline dans le sérum des patients. D - Biopsie parfois nécessaire pour le diagnostic différentiel. E - Hypothyroïdie fréquente à la phase tardive. [306] :D A - La cellule bêta produit la proinsuline qui est clivée dans le granule sécrétoire en une molécule d’insuline et une molécule de peptide C. B, C - Moyen classique d’évaluer l’insulinosécrétion endogène chez un patient insulino-traité ou non. D - Le peptide C semble inactif et ne pas se lier à un récepteur. E - Insulinosécrétion résiduelle effondrée. [307] :D A - Plus de 80% des cas surviennent chez la femme. C - A la phase initiale. D - Sont au contraire fortement élevés. Antithyréoglobuline - 55% des cas. Antimicrosomes 93% des cas. [308] :C B, C - Hypoglycémie “réactive” avec hypersécrétion d’insuline en réponse aux repas. D - Survenue de symptômes évocateurs lors d’une baisse de la glycémie. E - Suppression des sucres rapides, de l’alcool et du café, fractionnement des repas. [309] :ABC A, B, C - Par crainte de la redoutable acidose lactique (mortalité de 50%). Autres contre- indications - insuffisance cardiaque, respiratoires, grossesse, déshydratation, opacification intravasculaire, 21 chirurgie... [310] :ABCDE A - Par compression chiasmatique. B - Par compression du chiasma, du nerf optique ou du tractus optique. C - Par compression du chiasma et/ou du nerf optique, par exemple lors d’une nécrose hémorragique (rare). E - Syndrome tumoral. [311] :BE A - Malaise à distance des repas. B - Tumeur bénigne le plus souvent (91%), à croissance lente. C - Prise de poids (20%) par hyperinsulinisme. D - Au contraire, aggravation avec exercice, jeûne, alcool, sulfamides... E - A distance d’un repas. [312] :BCE A - Déficit sodé avec hyponatrémie, hypernatriurèse. B, C - Par déficit en gluco et minéralo-corticoïdes. D, E - Déshydratation avec hyperprotidémie et hémoconcentration. [313] :ABE B, D - La glycosylation de l’hémoglobine A est un phénomène non enzymatique et donc essentiellement irréversible. Elle se produit dans l’érythrocyte en proportion directe de la glycémie. E - Traduit la glycémie moyenne des 8 semaines précédentes de prélèvement. [314] :D La T3 libre est augmentée dans la maladie de Basedow. Le dosage des hormones T3 et T4 libres est fiable car n’interfère pas avec les protéines porteuses comme le dosage microadénome (diamètre inférieur à lOmm). B, D - L’érosion de la selle turcique est rare dans les microadénomes. C - Examen de choix. [320] :D A - Pas très fréquent lors des interventions par voie transphénoïdale et alors généralement transitoire. B - Représente 25 à 50% des diabètes insipides acquis. C - Crâniopharyngiome. D - Le diabète insipide néphrogénique congénital est par contre plus fréquent (par insensibilité [317] du tubule rénal à I’ADH). :C E - Le diabète insipide est A - Entraîne une acidose par exceptionnel dans les adénomes perte de bicarbonate. non opérés. B - Variété dhyperplasie [321] surrénale congénitale avec :C insuffisance surrénale B - Fonction de la FSH. entraînant une C - Lovulation survient 24 à 36 perte de sel majeure à la heures après le pic de LH et naissance ou dans les dépend autant de ramplitude du premières semaine et une pic que de la fréquence de hyperkaliémie. libération de la LH qui est C - Perte d’ions H+ par pulsatile. vomissement. E - L’estradiol sélève en fin de E - Entraîne une acidose avec au maximum le tableau dacido- phase folliculaire 8 jours environ avant le pic de LH. cétose. [322] [318] :C :B La natriurèse dépend directement A - Infiltration lymhocytaire de lapport sodé. diffuse à rhistologie. B - Evolution fréquente vers une [323] :B hypothyroïdie à la phase A - Analogue retard permettant tardive. de baisser voir normaliser les C - Thyroïdite inflammatoire. D - Evolution possible vers des taux plasmatiques de LH et dans certains cas de réduire le volume troubles de compression tumoral. imposant l’intervention. B - Traitement de Ihyperplasie E - Pas d’anomalie biologique congénitale des surrénales. notable dans la thyroïdite de C - Moins souvent efficace que Riedel. les analogues de la [319] somatostatine. :C [324] A - Pas d’anomalie visuelle :C habituellement avec un des hormones T3 et T4 totales. [315] :B A, B, E - Ce sont les 3 voies du métabolisme hépatique de l’éthanol, elles aboutissent à la production d’acétaldéhyde. [316] :B B - Dans le syndrome de Conn la natriurèse est avant tout fonction des apports en sel. La natrémie est le plus souvent normale ou parfois discrètement élevée. A, C - L’hypokaliémie avec alcalose métabolique est classique avec élévation de la kaliurèse. 22 B - On prescrit parfois des hormones thyroïdiennes pour freiner la TSH. C - La fiabilité de la scintigraphie à li 123 est meilleure pour les nodules froids. D - Goitre homogène et diffus. E - La TSH est basse, voire indorable. [325] :C En l’absence de trouble d’hydratation extracellulaire Ihypernatrémie est secondaire à une perte deau pure. [326] :BCD B - Evaluation de la maturité osseuse (ossification du sésamoïde du pouce). C - Recherche dune dysgénésie gonadique XC (Turner). D - Avec un bilan hormonal à la recherche dune pathologie hypothalamohypohysaire (crâniopharyngiome, adénome...). [327] :D B - Utilisé dans la crise aigué thyrotoxique. C, E - Hormonothérapie inadaptée (qualité) et à une dose beaucoup trop élevée pour un traitement initial. D - Faible dose très progressivement augmentée pour éviter une décompensation de rangor. [328] :C A - Hypercalcémie avec hypercalciurie. B - Calcium et phosphore sanguins et urinaires normaux. C - Lhypocalciurie (< lOOmg/24 heures) est très évocatrice. D - Calcémie habituellement normale. E - Dans les cancers osseux avec ostéolyse on note une hypercalcémie. [329] :B B - Alcalose métabolique avec augmentation des bicarbonates. C, D - Dans les hypokaliémies majeures. [330] :B A - Complication de Ihypercholestérolémie. B - La dyslipidémie de type IV est une hypertriglycéridémie pure (‘endogène’) avec augmentation des VLDL. Risque de pancréatite aiguê surtout si triglycéridémie > 20g/l. [331] :E E - Fait partie du bilan ophtalmologique de tout patient diabétique, à la recherche ici d’une rétinopathie diabétique non proliférative. [332] :AC A,C - Calcémie et phosphorémie sont normales ou basses. B - Elévation modérée des phosphatases alcalines par Ihyperostéoblastose. D - Tendance à lacidose métabolique parfois observée. E - Au contraire, hyperaminoacidurie. [333] :BDE A - Parfois hyperphosphorémie par augmentation de réabsorption tubulaire du phosphore. B - La GH stimule l’insulinosécrétion et diminue reffet de rinsuline sur le tissu musculaire et adipeux. C - Contrairement au sujet normal chez qui HGPO baisse le taux plasmatique de GH, chez racromégale, la GH reste élevée lors du test. D - Par compression des cellules gonadotropes par radénome à GH. E - Tumeur mixte (GH et prolactine) ou levée du tonus inhibiteur dopaminergique par compression de la tige pituitaire. [334] :ABDE A - Parfois jusqu’à 12 cp/jour. B, D - Traitement symptomatique important avant normalisation des hormones thyroïdiennes. E - Risque d’hypothyroïdie néonatale. [335] :BDE A - L’hyponatrémie de dilution est la plus fréquente. C - Au contraire, nausée, dégoût de l’eau. [336] :D A, B - Le diabète insipide néphrogénique peut s’observer dans les hypercalcémies et es hypokaliémies importantes par néphropathies secondaires. C - Non, à la différence de certaines néphropathies interstitielles chroniques. D - Central par localisation hypothalamo-hypophysaire ou néphrogénique par hypercalcémie. [337] :AC A, C - D’où l’intérêt du dosage des hormones libres dans ces situations. La TBG est augmentée par les estrogènes, le clofibrate, le 5-fluorouracile, le myélome, les carcinomes hépatobiliaire... D - La TBG est diminuée par les androgènes, les stéroïdes, le syndrome néphrotique, la cirrhose hépatique, la malnutrition protéique... [338] :D A, C - Utile dans le cancer à stroma amyloïde ou cancer médullaire de la thyroïde. D - Doit être indétectable en 23 l’absence de reliquat thyroïdien. [339] :ABCD A, B - Contenu liquide à l’échographie. C, D - Tumeur solide à l’échographie que seule l’histologie peut différencier avec certitude. E - Scintigraphie blanche ou fixation hétérogène diffuse sur l’ensemble de la glande. [340] :CDE A - Natrémie normale ou discrètement élevée. B - Elle est basse. C, D, E - Sous l’action tubulaire distale de l’aldostérone échange accru d’ions potassium excrétés (hyperkaliémie-hypokaliémie) contre des ions sodium réabsorbés. L’échange des ions sodium se fait de façon compétitive contre des ions K+ et H+, d’où l’alcalose métabolique. [341] :C A, B, E - Se rencontre dans rhypothyroïdie. Erreur probable dans l’énoncé de ce QCM à compléments multiples, le terme hypothyroïdie devrait sans doute remplacer celui d’hyperthyroïdie. [342] :ACE A - Thyroïdectomie totale extracapsulaire, première étape du traitement. B - Moins efficace que C dans un cancer différencié qui capte bien l’iode. E - Pour freiner totalement le TSH, toujours indiqué. [343] :E A - Aménorrhée primaire. B - Pas d’anomalie du caryotype, le mécanisme est une insensibilité périphérique aux andogènes. c - Pas d’organes génitaux internes (reliquats Wolffiens uniquement). D - Les seins sont présents. [344] :E A, B, c - chez le diabétique l’artériosclérose est précoce et multifocale. Elle réalise la macroangiopathie. D - L’HTA atteint 60% des diabétiques de plus de 40 ans et l’infarctus du myocarde représente 50% des causes de mort vasculaire chez le diabétique. [345] :AD Tableau d’acidose respiratoire aigué (hypoxie, hypercapnie non encore corrigée par une élévation des bicarbonates) avec hyperventilation alvéolaire (PCO2 + P02> 120). [346] :ABD A, D - D’où le dépistage systématique. E - Les étiologies sont agénésie de la glande thyroïde (3/4), trouble congénital de l’hormonogénèse (1/5), origine iatrogène. [347] :BE A - Fonction minéralocorticoïde normale. c - Traduit une élévation de I’ACTH. D - L’ACTH ne répond pas lors du test. [348] :BE 95 % des sujets diabétiques de type I sont HLA DR3 ou DR4. L’association HLA B8 est liée à l’association DR3 et HLA B8. [349] :ACD B, C, D - Lésions pouvant directement entraîner la cécité. [350] :AC A, C - L’hypocalcémie avec hypocalciurie est constante dans l’hypoparathyroïdie. Le but du traitement est une normocalcémie. B, D - On retrouve une hyperphosphorémie avec hypophosphaturie, mais sa surveillance ne fait pas partie du suivi thérapeutique. [351] :BE B, E - Les ostéoblastes produisent la phosphatase alcaline et l’ostéocalcine. C - Reflète l’activité ostéoclastique. [352] :ACE A - Permanente, vive, irradiant vers les mâchoires. C - Hyperthyroïdie modérée et transitoire. D - Thyroïdite aigué. E - Goitre diffus, ferme, douloureux avec adénopathies satellites. [353] :BD A - Apparaît pour des taux d’hémoglobine réduite supérieurs à 5g/dl. Traduit donc rhypoxie. B, D - Baisse de la vigilance, flapping, sueurs, HTA sont les signes d’hypercapnie. C - Signes d’insuffisance cardiaque droite. [354] :ABCDE L’ensemble des lésions citées sont acquises, ont une traduction radiologique et contribuent à donner au visage du patient le classique aspect chevalin du visage à l’inspection. [355] :BD A - L’hyperpigmentation des plis palmaires est caractéristique. B - La pigmentation des cicatrices postérieures au début de la maladie est beaucoup plus nette. 24 C - Le vitiligo peut être présent et traduit une destruction immunitaire des mélanocytes. E - Ongles et dents striés de noir. [356] :BDE A - Les affections digestives sont avant tout responsables d’hypokaliémie par fuite digestive. B, D - Augmentation de l’amplitude des ondes T, allongement de PR, élargissements de QRS, bloc auriculo-ventriculaire partiel ou complet voire tachycardie ventriculaire et fibrillation ventriculaire. C - A une acidose métabolique. E - Peut être utilisé pour corriger une hyperkaliémie sévère constituant une urgence (risque d’arrêt cardiaque si kaliémie > 7mM/l). [357] :E Sans commentaire. [358] :D Tous les médicaments proposés peuvent être utilisés pour traiter une hypercalcémie sauf les digitaliques. La digitaline est au contraire contre-indiquée dans les hypercalcémies comme dans les hypokaliémies. [359] :E Les résines type cholestyramine abaissent la cholestérolémie de 15 à 25 % par inhibition du cycle entérohépatique des acides biliaires. Elles sont les médicaments de première intention après échec du régime dans les dyslipidémies type lia. [360] :D A la recherche d’un prolactinome qui pourrait avoir été favorisé par les oestroprogestatifs. L’autre contrôle indispensable est celui des bétaHCG. [361] :AD La diminution du pooi glucidique intracellulaire entraîne une lipolyse avec production d’acides gras libres qui nourrit le cycle de Krebs. Il se produit alors une augmentation de la cétogenèse hépatique secondaire à la bétaoxydation des acides gras libres. [362] :ACE A - Lorsque la dénervation cardiaque (para et orthosympathique) est très évoluée, il existe une tachycardie de repos avec possibilité d’arythmie paroxystique et mort subite. B - Dans la neuropathie périphérique. C - Par lésion du système orthosympathique. E - Classique, avec diarrhée nocturne. [363] :ABCE A - Les hypoglycémies fonctionnelles entraînent des accidents mineurs. B - Par rhyperinsulinisme chronique. C - Orientent vers une tumeur pancréatique. [364] :AD B E - Physiopathologie pour l’instant mal comprise. [365] :E C - Peut correspondre à une localisation multiple d’une phéochromocytome bénin. D - Peut correspondre à une localisation ectopique (paragangliome). E - Le seul critère est la présence de métastase dans un tissu où il n’y a pas de tissu sympathique. Référence : Abrégé d’Endocrinologie par J. Hazard chez Masson. [366] :ABD Signes d’hyperthyroïdie. [367] :C La glycémie à jeun doit être retrouvée à deux reprises > ou = 7,7 mmol/l pour affirmer le diabète. Dans le cas présent, seul l’HGPO permettra d’affirmer le diagnostic. [368] :E Sans commentaire. [369] :D Les antidiabétiques oraux sont contre-indiqués durant la grossesse. E - Item mal formulé car un régime seul peut être préconisé si le diabète est modéré; mais il faut exiger un équilibre glycémique strict sinon l’insulinothérapie s’impose. [370] :B Pour cette raison, les biguanides doivent être interrompus deux jours avant et après opacification intravasculaire. [371] :E B - Malgré les métastases, la thyroïdectomie permet une réduction tumorale et conduit à une hypothyroïdie favorisant la captation d’iode radioactif par les métastases et donc un traitement par iode 131. [372] :ACD Sans commentaire. [373] :AC D - Apparaît plus tard car nécessite une imprégnation androgénique qui est secondaire à 25 raugmentation de volume gonadique. E - 13 ans. [374] :ABDE B - Les signes de thyrotoxicose pure sont habituels. E - Zone hypofixante avec extinction du parenchyme adjacent. Référence : ‘Abrégé d’endocrinologie’ par Hajard et Masson. [375] :AC B - Prognathisme... C - Par adénome mixte ou compression de la tige pituitaire. D - Lhypercalciurie est classique et peut entraîner des lithiases. E - L’hyperglycémie provoquée peut être utile en montrant si lacromégalie persiste une absence de freination de la GH. [376] :ACD B - Une glycosurie aussi massive évoque plutôt un coma hyperosmolaire. E - PaCO2 basse car hyperventilation. [377] :B Sans commentaire. [378] :C ABE - Signes de neuropathie autonome. [379] :A Représente environ 50 % des hypothyroïdies congénitale suivi par rathyréose (30 %) et les troubles de Ihormonogenèse (15 %). [380] :E Sans commentaire. [381] :D Sans commentaire. [382] :D Au contraire on observe une polyphagie contrastant avec l’amaigrissement. [383] :BE B - Surtout observée dans l’insuffisance surrénale aiguê avec troubles ioniques. D - Des troubles génitaux avec aménorrhée peuvent être observés. E - Typiquement, il s’agit d’une asthénie physique mais on peut observer des épisodes dépressifs alternant avec une irritabilité [384] :ABCD Sans commentaire. [385] :ACD A D - Traitement symptomatique utile avant obtention de reuthyroïde. C - Risque dhypothyroïdie néonatale faisant prescrire une contraception avec le Néomercazole. E - Item litigieux, la posologie initiale étant de 8 à 12 cp, mais la prise se faisant habituellement en 3 à 4 fois par jour et non en deux prises matin et soir. [386] :ADE Sans commentaire. [387] :E Le signe du tabouret traduit une faiblesse musculaire. L’amyotrophie portant sur les racines peut parfois être très importante. [388] :B A - Etiologie rare (3 %). B - Représente de loin la lésion la plus fréquente (82,5 %). C - Dans le cadre d’une NEM type I. D - Seconde étiologie en fréquence (14,5 %). Références: endocrinology, volume 2 par De Groot édité chez : B E C - Le goitre est en règle W.B.SAUNDERS. absent. [395] [389] :CD :ABCE A, B - Entraîne une Sans commentaire. hypokaliémie avec HTA mais la [390] rénine est basse. :ABC [396] A - Systolo-diastolique en règle :ABCD modérée. B - La neuropathie diabétique B - Avec une séborrhée. atteint surtout les 11Ième, D - Le test de freinage est indispensable pour le diagnostic. Vlème et VIlème paires De plus la cortisolémie à 8 heure crâniennes. D - Signe peu spécifique. peut parfois être normale et la perte du rythme circadien a alors Références : Abrégé de Neurologie par J. Cambier chez une grande valeur. Masson. E - L’ACTH peut être normal [397] dans une véritable maladie de :ADE Cushing. Un taux dACTH non effondré alors que la cortisolémie A - Syndrome polyuropolydipsique fréquent mais en est élevée indique un général modéré. dysfonctionnement B, D - Anorexie, nausées, hypothalamohypophysaire. constipation et vomissements Références : Abrégé sont fréquents. d’Endocrinologie par J.Hazard [398] édité chez Masson. :CE [391] C, E - S’accompagnent d’une :AE hypercalcémie avec D - La scintigraphie blanche et hypercalciurie par rhyperthyroïde clinique et hyperabsorption biologique sont classiques dans intestinale du calcium. la thyroïte subaiguê mais il nest pas [399] alors observé d’arrêt de la :DE synthèse des hormones B - Au contraire thyroïdienne. hémoconcentration avec E - Thyrotoxicose factive de deshydratation intracellulaire diagnostic parfois délicat. par perte du pouvoir de [392] concentration des urines. :BC D - A la différence du diabète L’hyperplasie bilatérale est secondaire à une hypersécrétion insipide néphrogénique. [400] d’ACTH d’origine hypophysaire :B (70 % des syndromes de La colchicine doit Cushing) ou ectopique. systématiquement être [393] prescrite jusquà la disparition :BCE des tophis (1 à 6 mois). A, D - En rapport avec le [401] syndrome tumoral et non :C Ihypersécrétion de G.H. C - Aucune raison de suspecter C - Par augmentation de la une hypoparathyroïdie avant réabsorption tubulaire du l’intervention. Il faudra par phosphore. contre surveiller la calcémie en [394] 26 post-opératoire. [402] :E Référence : Abrégé de Néphrologie par M. Legrain édité chez Masson. [403] :C D, E - Complication des hypertriglycéridémies. [404] :D Sans commentaire. [405] :C Les taux de gonadotrophines sont très élevés (FSH > 20 mUI/ml et LH > 10 mUl/ml) et correspondent à des taux de post-ménopause. [406] :BC Sans commentaire. [407] :ACDE B - Les thiazidiques sont anticalciuriques par augmentation de la réabsorption tubulaire du calcium. [408] :CD A - Le potassium extra cellulaire représente 2 % du capital potassique total de l’organisme. B - Une élévation du PH artériel de 0,1 u entraîne une baisse de 1 mM de la kaliémie. [409] :ABCD C - Par la constitution dun troisième secteur. D - Entraînant une polyurie omotique. E - Perte d’eau hypotonique entraînant une déshydratation intracellulaire avec hypernatrémie. [410] :BCD Sans commentaire. [411] :BD Le tableau associe soif avec sécheresse de la langue, parfois des troubles neurologiques (somnolence, agitation, crampes voir coma) et une hyperthermie. L’hyperomolarité extracellulaire est un élément fondamental et est en général reflétée par rhypernatrémie. [412] :ABCD Le diagnostic du diabète noninsulino dépendant est souvent tardif par rapport au début de rhyperglycémie chronique. Ceci explique la présence possible de complications du diabète lors de sa découverte. [413] :ABDE A - Surtout dans le diabète de type I. B - Insulinorésistance. D, E - Anomalies clairement démontrées dans le diabète de type Il. [414] :ABC D - Une faim impérieuse et non une soif peut être observée. [415] :ADE A - Lié à l’accès de catécholamines, hormones hyperglycémiantes. B - L’hyperparathyroïdie n’est pas associé au diabète. Cependant un hyperinsulinisme secondaire à l’hypercalcémie peut s’observer chez ces patients. D - S’accompagne dans 60 à 70 % des cas d’un trouble de la tolérance glucidique et dans 6 à 25 % des cas d’un diabète. Références : Diabetes Mellitus par H. Rifkin chez Elsevier. [416] :ABCE Ces accidents surviennent surtout chez les diabétiques âgés prenant des sulfamides à longue demi-vie et sont favorisés par l’insuffisance rénale ou hépatique sévère et certains médicaments : Salicylés, AINS, IMAC non 27 sélectifs, Perhexilline... [417] :E A - Aménorrhée primaire. B - Le génotype est masculin (46, XY) et le morphotype extérieur féminin. C - La sécrétion de facteurs anti-mulhérien est responsable de l’absence d’utérus et de trompe. D - Dans la forme complète la morphologie est féminine avec un développement mammaire. Références : Abrégé d’Encrinologie par J. Hazard chez Masson. [418] :ACD Le régime doit être pauvre en cholestérol (<300 mglj), en graisses saturées d’origine animale et riche en graisses polyinsaturées à longue chaine. E - La suppression des sucres simples est surtout préconisée dans le traitement des hypertriglycéridémies de type IV. [419] :ABE Sans commentaire. [420] :ABD C’est inutile en l’absence d’autres signes associés [421] :ABCE Sans commentaire. [422] :E Sans commentaire. [423] :E Sans commentaire. [424] :ABD Les signes dhyperthyroïdie pure sont généralement importants dans l’adénome toxique. [425] :BC B - Recherche d’une leucopénie, voire dune agranulocytose. C - Si surdosage, risque d’hypothyroïdie avec élévation de la TSH et augmentation du goître. [426] :BCE A - Au contraire, hypokaliémie. B - Souvent importante avec hypochiorémie. C - Secondaire à la déshydratation. D - Acidose tubulaire par défaut de régénération des bicarbonates. [427] :ACDE Sans commentaire. [428] :ABDE B - 1 cas pour 15000 naissances. C - Au contraire le déficit enzymatique dans la forme classique porte sur la phénylalanine hydroxylase qui catalyse la transformation de la phénylalanine en thyrosine. La phénylalanine saccumule (d’où la réponse D) et la thyroxine est à la limite inférieure de la normale. E - Les acides phénylcétoniques s’accumulent dans les urines. [429] :AE A - L’hyponatrémie est observée en cas de déshydratation intracellulaire mais est parfois faussement abaissée par rhyperglycémie ou une hypertriglycéridémie. B - La kaliémie est souvent élevée (acidose) malgré une baisse du stock potassique global. D - Au contraire, acidose métabolique. [430] :CDE La thyroglobuline est élevée dans les cancers différenciés de la thyroïde, la maladie de Basedow active, la thyroïdite subaiguê, l’adénome, le goître endémique et durant la grossesse. La thyroglobuline est normale dans le cancer médullaire. Références : Diagnostic Endocrinologique par Moore et Eastman chez B.L. Decker. [431] :E C - Ces anticorps sont en faveur d’une rétraction corticale des surrénales et sont en principe négatifs dans une tuberculose. D - L’atteinte est globale. E - Des antécédents de tuberculose ou une autre localisation de la tuberculose et la présence de calcification surrénaliennes à I’ASP seraient en faveur de cette étiologie. [432] :E Chez ce patient la part des glucides doit représenter 50 % de la ration énergétique globale d’un régime normocalorique. [433] :D Sans commentaire. [434] :D Sans commentaire. [435] :ABCD A - Avec natriurèse élevée et hypochlorémie. B - Lié à la déshydration souvent majeure de ces patients. [436] :ACDE B - N’est pas un facteur de risque cardio-vasculaire bien que souvent présent chez le DNID en surpoids. [437] :A B, C, D - Sont incriminés dans le diabète insulino-dépendant. 28 [438] :C A - Au contraire, chute de la pilosité et des cheveux. B - Infiltration bilatéral et symétrique du tissu sous cutané prétibial observée dans la maladie de Basedow. C - Bien visible à l’échographie qui distingue dans l’élargissement de la silhouette cardiaque visible sur la radiographie thoracique l’épanchement péricardique de l’épaississement du myocarde et l’élargissement des cavités. [439] :BC C : est le plus fréquent B : L’imipramine [440] :ABD A, B, D - Signes d’hyperthyroïdie. C, E - S’observent dans la maladie de Bosedow. [441] :B A, B - Hyperinsulinisme que reflète l’élévation du peptide C. C, D - On peut observer chez le sujet obèse une élévation de la cortisolémie sans perte du rythme circadien. E - Les taux de T3 dépendent plus des apports nutritifs que du poids de l’individu. Chez les sujets suralimentés la T3 sérique s’élève et baisse lors du jeûne. [1] :C L’élément évocateur d’une origine iatrogène est la prise de Cordarone® (permet d’évoquer le diagnostic mais non de le confirmer). [2] :ABCD La cholestérolémie est élevée en cas d’hypothyroïdie. L’ECG sert de référence; avant le [8] :AC La question est mal posée. On ne sait de quel type de coma il s’agit. Vu le cas clinique, on considérera qu’il s’agit d’un coma acidocétosique. [9] :BE Ce sont deux causes de fausse hyponatrémie. La natrémie peut sembler basse si le plasma contient une grande quantité de substances qui prennent la place de l’eau (car les concentrations en Na+ sont exprimées en mmol/litre de plasma). [10] :C Sans commentaire [11] :ABD Sans commentaire. [12] :BDE Sans commentaire. [13] :AC A - En cas d’hyperprolactinémie de déconnexion hypothalamohypophysaire (voir plus loin). C - Aspect au maximum en ‘polichinelle’, il faut, bien entendu, préciser le caractère acquis.de [6] ces troubles. :BD Le diagnostic probable est celui [14] :BC d’une acido-cétose diabétique La radiographie de la selle survenue après une turcique mettra en évidence: pyélonéphrite. - des éléments en faveur de la [7] tumeur de la selle turcique :BDE - des éléments en faveur de B - Hémocultures recherchant l’acromégalie. une septicémie. D - LECBU sera pratiqué avant [15] :ACE le début de l’antibiothérapie. E - La kaliémie permet d’ajuster L’hyperprolactinémie peut avoir deux origines la rééquilibration hydroélectrolytique, en sachant - par déconnexion hypothalamohypophysaire (en qu’il peut cas d’adénome comprimant la exister une fausse tige pituitaire hyperkaliémie chez un patient et empêchant le passage du en acidose. L’ECG est donc PIF), levant donc le tonus important pour inhibiteur normalement exercé apprécier la kaliémie. traitement il met souvent en évidence une bradycardie sinusale, et apprécie le retentissement cardiaque. [3] :AE L’échographie recherche une éventuelle péricardite. CPK: peuvent être élevés en cas d’atteinte musculaire associée à Ihypothyroïdie. Chez cette patiente coronarienne, il peut être intéressant de demander les CPK-MM (musculaires) et les CPK-MB (myocardiques) en cas de doute. [4] :D Le traitement sera débuté, à faible posologie, en milieu hospitalier chez cette patiente coronarienne, en augmentant très progressivement les doses avec surveillance clinique et ECG. 1 comprimé Levothyrox® = 50 g dose de départ = 1/4 de comprimé. [5] :ACDE Sans commentaire. 29 par le PIF sur les cellules à prolactine - par adénome mixte (sécrétion de GH et de prolactine). [16] :E Sans commentaire. [17] :C Le régime désodé est formellement contre-indiqué chez les insuffisants surrénaliens. Les minéralocorticoïdes sont nécessaires en cas dinsuffisance surrénalienne d’origine basse, mais non en cas d’insuffisance corticotrope. [18] :BC Sans commentaire. [19] :E Limpubérisme est exclu, car quil s’agit d’une aménorrhée secondaire. [20] :D Une seule réponse est demandée : test de grossesse. Mais les deux diagnostics à évoquer en premier dans ce contexte sont la grossesse et rhyperprolactinémie. [21] :A Sans commentaire. [22] :B C D E Il existe des cas dinsuffisance antéhypohysaire associé à une hyperprolactinémie (ex: macroadénome non sécrétant), mais, dans ce cas, lexamen clinique ne serait pas normal. [23] :ABDE De nombreux médicaments sont responsables dune hyperprolactinémie, d’où la nécessité de toujours pratiquer un interrogatoire précis pour s’enquérir des médicaments absorbés. Le Parlodel® est par glycémie capillaire. [40] :ABCDE Lhyperglycémie peut donner un tableau très polymorphe et notamment se présenter sous un tableau neurologique ou psychiatrique. [41] :BD Ces crises typiques sont présentes dans 30 à 50 % des cas. Le jeune âge du malade est évocateur, mais peut-on dire que cest un élément particulièrement évocateur [42] :BDE [27] Il est responsable dune :D hyperleucocytose à Ce trouble visuel est le plus polynucléaires. classique, lié à une [43] compression du chiasma :D optique par tumeur, mais de Sans commentaire. nombreux autres troubles [44] visuels peuvent se rencontrer. :C [28] Sans commentaire :ADE [45] Lacromégalie est souvent :BD associée à un macroadénome, Ces tumeurs dérivent toutes du expliquant ainsi l’augmentation système APUD. fréquente de volume de la selle [46] [37] turcique. :ACD :C [29] Lintervention sur un Tout coma chez un diabétique :C phéochromocytome, très doit être considéré comme un Sans commentaire. délicate, doit être effectuée coma hypoglycémique jusquà [30] dans un service spécialisé preuve du contraire et doit donc :A (préparation préopératoire nécessiter une injection de Sans commentaire. précautions anesthésiques glucose hypertonique en IV. [31] réanimation postopératoire). [38] :AD [47] :C Il peut, dans certains cas de Les biguanides sont formellement : E coma hyperosmolaire, exister une petite cétonurie (se limitant contre-indiqués en raison de râge Valeur de l’OMS = 8 mmol/litre et de l’insuffisance rénale (risque à jeun. à dacidose lactique). Cependant. traces ou +). [48] les sulfamides hypoglycémiants De même, possibilité d’une :ABD ne sont pas particulièrement petite acidose, mais mineure. Théoriquement, I’HGPO de la recommandés en cas La glycémie est généralement femme enceinte s’effectue avec dinsuffisance rénale. supérieure à 20 mmol/litre. 100 g de glucose (mais pour [39] [32] dautres auteurs 75 g sont :B :DE suffisants). Donc: La cause la plus probable est [49] - la glycosurie est un mauvais cependant l’acidocétose :D diabétique en elle-même (mais paramètre de surveillance complément multiple, mettre les - apprendre rautosurveillance par Valeur de l’OMS est supérieure contre le traitement médical de premier choix dune hyperprolactinémie. [24] :C Tableau en faveur d’une acromégalie. [25] :E Labsence de freinage de la GH sous HGPO est actuellement le test le plus fiable. [26] :C Mais la phosphorémie est aussi un bon élément. deux réponses). [33] :B La polydipsie est un très bon signe dacidose dans ce contexte. [34] :CD (car nécessité de deux réponses). L’indication de sérum bicarbonaté isotonique étant limite dans cette indication ; en effet, en cas dacidose diabétique ; celui-ci est généralement préconisé pour une acidose sévère avec pH< 7,10 et bicarbonates effondrés. [35] :BC Certains préconisent des injections 1M toutes les heures de petites doses d’insuline, mais cette méthode me semble moins intéressante. [36] :C Faire une glycémie capillaire et prélever glycémie Labo (mais ne pas attendre les résultats de la glycémie Labo pour débuter le resucrage). 30 ou égale à 11 mmol/l. [50] :C Cet hypercorticisme d’entraînement est lié à l’obésité. [51] :BCE Sans commentaire. [52] :D La thyroxine et les dérivés amphétaminiques sont fort nettement contre-indiqués dans ce type de pathologie. [53] :BCE L’antécédent d’irradiation cervicale dans l’enfance est un facteur de risque de cancer thyroïdien. [54] :BD Sans commentaire. [55] :D Tout nodule thyroïdien froid doit être exploré chirurgicalement (certaines équipes cependant pratiquent actuellement une cytoponction à aiguille) par des gens entraînés, mais seul un résultat positif (malignité) est significatif. Cependant, l’existence dans ce contexte dadénopathies cervicales justifie sans aucun doute la chirurgie. [56] :CE Si l’on administre de l’iode 131, il faut attendre l’augmentation de la TSH (mais ce traitement n’est pas systématique, notamment dépend des écoles). [57] :BCD Bien que cela puisse sembler surprenant, l’envahissement ganglionnaire n’est pas un élément pronostic du cancer papillaire. [58] :ABCD L’indication et la fréquence de la scintigraphie dépendent des équipes. Dans l’item, le rythme de surveillance n’est pas précisé, il semble cependant justifié de le cocher dans la surveillance. [59] :C Sans commentaire. [60] :B Sans commentaire. [61] :BD Le propranolol possède, en plus de son effet béta bloquant, un effet d’inhibition de la conversion périphérique de T4 en T3 au profit de la RT3 (reverse T3). L’amélioration ressentie les premiers jours chez les hyperthyroïdiens traités, est due au béta- et non aux antithyroïdiens de synthèse dont le délai d’action est plus long. [62] :E Une origine immunologie est évoquée dans la pathogénie de la maladie de Basedow. [63] :ABC Sans commentaire. [64] :BC La NFS doit être pratiquée - de façon urgente en cas de fièvre (prévenir le patient) - toutes les une à deux semaines pendant les trois premiers mois puis tous les mois, en raison du risque grave dagranulocytose aiguê - avant traitement, pour ne pas imputer à tort aux ATS une éventuelle granulopénie antérieure. [65] :C Il semble que la malade soit passée en hypothyroïdie : certains diminuent le traitement. Par la suite, certains adjoignent des hormones thyroïdiennes, le Néomercazole® ayant peut-être 31 une action immunosuppressive. [66] :ABCD L’évolution la plus classique est l’évolution sur le plan oculaire, l’exophtalmie pouvant d’ailleurs évoluer de façon totalement indépendante de l’hyperthyroïdie. Toutes les autres évolutions sont cependant possibles bien que l’insuffisance thyroïdienne et Ihypoparathyroïdie doivent être rares en cas de thyroïdectomie subtotale. [67] :C Cynomel® = LT3 = hormone pure. [68] :A Euthyrol® = LT3 et LT4. Sous Euthyrol®, FT3 et FT4 sont en rapport avec l’état fonctionnel. [69] :C Sans commentaire. [70] :AC Le Cynomel® = LT3. Le Lévothyrox® = LT4. Thyroxine = D-LT4. [71] :BD Une pathologie digestive ne peut être éliminée, bien que peu évocatrice dans ce contexte. On peut bien entendu évoquer un processus inflammatoire, bien que ce ne soit pas spécifiquement l’anorexie et l’amaigrissement qui l’évoque mais le reste de rexamen. [72] :BDE Il peut exister une poussée d’hyperthyroïdie dans la maladie de Hashimoto : cependant celleci, à long terme, évolue généralement vers Ihypothyroïdie. [73] chirurgie, on peut aussi ajouter de l’hémisuccinate IV). [80] :C L’insuffisance surrénalienne aigué doit être évoquée de première intention chez tout insuffisant surrénalien “allant mal”. Les signes digestifs, fréquents, peuvent faire errer le diagnostic vers une pathologie chirurgicale (une telle pathologie peut d’ailleurs exister et décompenser secondairement une insuffisance surrénalienne). [81] :D Le goître n’est pas un élément en faveur d’une thyrotoxicose, mais de son étiologie. Le goître dans ce contexte est évocateur d’une hyperthyroïdie liée à une maladie de Basedow, mais il n’est pas dû à l’hypersécrétion isolée d’hormones thyroïdiennes. [82] :E L’aspect scintigraphique décrit est celui d’une maladie de Basedow. Pour certains, il existe des cas typiques de maladie de Basedow où l’on peut éventuellement se passer de la scintigraphie. [83] :A A - La tachycardie est un très bon élément de diagnostic, de surveillance. Elle est permanente, persiste au repos, augmente à l’effort, est généralement sinusale à l’ECG. [84] :D [79] D - Les antithyroïdiens de :BCD La préparation pré, per et post- synthèse seront associés aux béta bloquants, aux sédatifs et au opératoire est indispensable, notamment en raison du risque repos. [85] d’insuffisance surrénalienne aigué. Ce protocole cité est peu : E Sans commentaire. satisfaisant. La veille [86] notamment, on utilise plutôt de :C l’acétate de cortisone 1M, de En cas d’hypoglycémie, il existe même que le jour de des signes liés: l’intervention (lors de la :BCD Pour le diagnostic d’hyperthyroïdie en 85, on utilisait essentiellement T3 et T4 libres, mais actuellement, la TSH ultrasensible est très intéressante (étant diminuée avant l’augmentation de T3 et T4). [74] :C Sans commentaire. [75] :AD Les rechutes sont généralement liées à un arrêt prématuré de traitement (ce qui est fréquent! [76] :ABCE Sans commentaire. [77] :CE La perte du cycle nycthéméral du cortisol est un signe biologique majeur en faveur d’un hypercortisolisme. [78] :DE Un examen surrénalien et hypophysaire permettent d’orienter vers une pathologie surrénalienne primitive ou hypophysaire. NB : C’est une mauvaise question car l’exploration d’un hypercortisolisme se fait en plusieurs étapes: I) Confirmer l’hypercortisolisme. 2) Et après, préciser son origine, c’est au niveau de cette deuxième étape que se situent ces deux examens. 32 - à la carence cellulaire en glucose, pouvant donner des signes neurologiques ou psychiatriques ; les crises convulsives sont plus volontiers généralisées, mais une crise localisée n’exclue absolument pas le diagnostic - à la réaction de système sympathique --> A.D. et bien d’autres signes. [87] :AD Le Daonil® est un sulfamide hypoglycémiant puissant de courte durée d’action, qui n’aurait pas du être prescrit chez cette patiente obèse et insuffisante rénale. [88] :C En cas d’hypog!ycémie, il existe une réaction adrénergique compensatrice, masquée ici par la prise de béta- (Avlocardyl®). [89] :AB L’insuffisance rénale contreindique généralement la prise de Daonil®; éventuellement, on peut diminuer la dose de ce médicament à demi-vie courte et à élimination rénale. [90] :D Il faut toujours prescrire en premier un régime hypocalorique assez strict, avant l’utilisation dantidiabétiques oraux, dautant que cette patiente est obèse et que le Daonil® nest pas une bonne indication. [91] :ABDE Sans commentaire [92] :CD L’élargissement de la silhouette cardiaque peut exister en dehors de toute insuffisance cardiaque et être liée au coeur “myxoedémateux’. [93] :D Le test au TRH a actuellement de moins en moins d’intérêt depuis l’utilisation de la TSH ultrasensible. [94] :AE Lhypothyroïdie peut en effet entraîner un léger retentissement surrénalien, biologique mais avec cortisol normal. Cependant, il peut exister une véritable maladie d’Addison associée à une hypothyroïdie dans le cadre d’une pathologie endocrinienne autoimmune,.mais dans ce cas ce n’est pas une association fréquente et le mot, souvent, de l’item élimine cette possibilité. [95] :BC Une fréquence cardiaque à 70 par minute au repos est une fréquence cardiaque normale. [96] :B Sans commentaire. [97] :D Les critères OMS permettant de porter le diagnostic de diabète sucré sont: - glycémie à jeun supérieure ou égale à 7,7 mmol/l (1,4 g/l) ou post prandiale supérieure ou égale 11,1 mol/I (2 g/l) sur plasma veineux. [98] :E Sans commentaire. [99] :C Connaissance. [100] :E Connaissance. [101] :C Connaissance. [102] :E Connaissance. [103] :ABCDE Le syndrome de Cushing constitue l’une des étiologies de retard pubertaire chez renfant. [104] :E Le cycle du cortisol, le C.L.U. des 24 heures avec dosage de la créatininurie, l’absence de freinage au test de Nugent, sont des éléments pour le diagnostic dhypercortisolisme, mais non des éléments orientant vers une étiologie. ACTH bas oriente vers une origine basse. [105] :E Sans commentaire. [106] :C Les deux causes possibles sont l’adénome surrénalien bénin et le corticosurrénalome. Bien qu’il n’y ait pas d’élément clinique permettant d’infirmer le corticosurrénalome, celui-ci semble peu probable dans ce contexte. De toute façon, la chirurgie sera nécessaire dans les deux cas (sauf cas particulier). [107] :D En cas de nodule autonome extinctif, celui-ci serait hyperfixant avec extension au parenchyme adjacent. [108] :ABE La ponction dune thyroïde nodulaire est négative (ou blanche). [109] :BC Le refoulement trachéal est uniquement dû à la taille de la tumeur. [110] :D Sans commentaire. [111] :BCD Sans commentaire. 33 [112] :D Le tableau évoque une hypothyroïdie. La TSH est le paramètre le plus précocement touché (s’élève en cas d’hypothyroïdie d’origine basse). [113] :D Sans commentaire. [114] :C Mauvaise question, il ne faut jamais prescrire un antidiabétique oral avant d’avoir prescrit un régime hypocalorique pondéral(car surcharge) adapté. [115] :E On n’institue jamais un traitement antihypertenseur sur un seul chiffre tensionnel non menaçant. [116] :E Soit: - Lévothyrox® LT4 (un comprimé = 50 ou 100 .ig). - Thyroxine DLT4. [117] :ADE Sans commentaire. [118] :B Le malade fait des malaises hypoglycémiques car il est surdosé en insuline, mais au lieu de diminuer sa dose d’insuline, il prend du sucre, ce qui de plus le fait grossir. [119] :CD Ce sont deux insulines semilentes, la Rapitard® contenant en plus une composante ordinaire. [120] :D Connaissance. [121] :A L’hémoglobine glycosylée A1C reflète l’équilibre glycémique des deux à trois mois précédents. Il est souhaitable den pratiquer le dosage dans le même laboratoire. [122] :ABCDE Sans commentaire. [123] :ABCE Sans commentaire. [124] :ACE La réponse de la GH sous TRH constitue une réponse paradoxale de la GH. [125] :ABDE D E - Est litigieux car ces deux signes ne sont pas présents dans rénoncé, mais il semble prudent de les mettre. [126] :AB Le Parlodel® marche mal. La somatostatine en cours d’étude donne des résultats encourageants, mais ne constitue pas un traitement de fond. [127] :BC Au cours de I’ ISA., une perte de connaissance peut être due à une hypoTA s’aggravant en orthostatique, à une hypoglycémie, à une hyponatrémie. La tachycardie est un mécanisme de compensation de l’état de choc. [128] :ABCD Dans IISA, peuvent se voir soit une fièvre soit une hypothermie, soit une température normale. Le bronzage important, en rapport avec une mélanodermie, est un signe d’hypersécrétion. [129] :B A - Une IS d’origine hypophysaire s’accompagne d’un taux d’ACTH bas. A E - Existent vraisemblablement chez ce patient pléthorique. [135] :BC Le régime et l’exercice physique sont les bases du traitement du DNID. [136] :BC Il faut aussi conseiller au [130] patient de surveiller ses :CE Il faut apporter du sérum glucosé glycémies capillaires. [137] isotonique, associé à 12 :ABCD grammes de sel par litre, sans La question est mal posée, car potassium (hyperkaliémie). Des transfusions c’est l’élévation des hormones qui entraîne les manifestations de GR ou de macromolécules cliniques. L’exophtalmie n’est sont nécessaires en cas de pas une conséquence de collapsus. l’élévation des H thyroïdiennes, [131] mais est en rapport avec les :BD désordres auto-immuns. Le traitement subtitutif doit [138] compenser le déficit en :AB glucocorticoïdes et en Dans ce contexte minéralcorticoïdes. d’hyperthyroïdie, la TSH basse [132] oriente vers deux étiologies de :ABCD l’hyperthyroïdie primitive. Le Catapressan®, ainsi que les [139] autres antihypertenseurs :ABD centraux, ne modifie pas Le vitiligo, comme d’autres l’équilibre glycémique, au maladies auto-immunes peut contraire des diurétiques (Lasilix®-thiazidiques). Les béta- être associé à la maladie de Basedow, mais n’est pas un bloquants ne déséquilibrent pas signe clinique de la maladie. un diabète mais doivent être employés avec prudence (béta[140] bloquants cardiosélectifs) car ils :BDE masquent les signes Le Lugol® fort est actuellement d’hypoglycémie. peu utilisé. Il peut être utile pour [133] la préparation à un traitement :ABC chirurgical. B C - Sont effectués dans le [141] cadre de la surveillance des :BCD complications du diabète. Les complications oculaires A - Dosage apportant peu de (exophtalmie oedémateuse) renseignements, car il ne sont susceptibles dêtre présente pas de signes de aggravées par les traitements carence en radicaux, notamment une insuline = réponse litigieuse. thyroïdectomie subtotale. [134] [142] :ADE :D D - L’hypertriglycéridémie est en Sans commentaire. rapport avec l’hyperglycémie [143] prolongée. E - La principale origine iatrogène est le sevrage, brutal, total ou relatif, au cours ou au décours d’une corticothérapie d’autant qu’elle a été plus intense et plus prolongée. Chez elle, on élimine dans le texte une prise médicamenteuse, un acte chirurgical. 34 potentialisation de l’inhibition de la néoglycogénèse hépatique. [152] :B Il faut choisir un sulfamide, de métabolisme rénal, de demi-vie courte ou intermédiaire, en débutant le traitement par une posologie modérée, afin d’éviter les hypoglycémies des sulfamides hypoglycémiants. [153] :BCD Sans commentaire. [154] :BDE L’adénome toxique s’accompagne en sus d’hyperthyroïdie. Lors de la thyroïdite de De Quervain, la thyroïde est typiquement douloureuse, augmentée de volume de façon diffuse, avec diminution de la mobilité par rapport à la trachée. Parfois il existe une hypertrophie isolée d’un lobe, douloureuse ou un nodule mal limité, douloureux. [155] :CE Sans commentaire. [156] :E Sans commentaire. [157] :D Sans commentaire. [158] :C Sans commentaire. [159] :D Sans commentaire. [160] [151] :C :ABDE Sans commentaire. Les hypoglycémies ne se rencontrent en principe pas car [161] :E les biguanides ne sont pas insulinosécrétants, néanmoins il Sans commentaire. y a potentialisation de reffet [162] lorsque cette médication est :ABC associée aux sulfamides et Sans commentaire. surtout lorsqu’ils sont pris à [163] jeun, associés à de l’alcool. Il y :E a en effet dans ce cas là une :ABCD Sans commentaire. [144] :AB Sans commentaire. [145] :B Sans commentaire. [146] :BE Sans commentaire. [147] :E Sans commentaire. [148] :B Le Clomid® (clomifène) a une action d’inhibition compétitive du rétro-contrôle des oestrogènes au niveau hypothalamique, ce qui entra;ne une élévation de FSH responsable de la maturation folliculaire, qui elle-même favorise Ihypersécrétion d’oestradiol, et ainsi la survenue d’un pic de LH, déclenchant l’ovulation. [149] :CD Sans commentaire. [150] :ABD Le régime doit apporter une quantité suffisante de glucides d’absorption lente (55 % de la ration calorique globale). Le son permet de diminuer le pic hyperglycémique post-prandial. Le régime doit apporter des lipides, tels que l’huile de tournesol, polyinsaturés. 35 La mélanodermie est témoin dune hypersécrétion d’ACTH, témoin elle-même dune IS primitive. [164] :ABE Les principales étiologies de lS primitive sont la tuberculose surrénale et la rétraction corticale dorigine auto-immune. [165] :ABD Le régime doit être normosodé. En cas de régime hyposodé, il y a risque dIS, aiguê. [166] :ABC La surveillance a pour but de vérifier l’effet strictement substitutif du traitement. [167] :BD Sans commentaire. [168] :ABE Les trois signes spécifiques dune maladie de Basedow sont exophtalmie, goître diffus vasculaire, et myxoedème prétibial (rare). Le vitiligo est en faveur d’une pathologie autoimmune, comme le Basedow. [169] :BCDE Sans commentaire. [170] :BCE La surveillance du traitement doit comporter un dosage de T4 libre pour évaluer leffet du traitement, une NFS car il existe un risque dagranulocytose aigué sous .Néomercazole®, et un ECG (dysthyroïdie, prise de bétabloquant). [171] :BD Sans commentaire. [172] :B Devant un nodule froid, surtout avec antécédents dirradiation cervicale, présence dadénopathies, l’attitude est l’exploration chirurgicale avec extemporané. [173] :BD Devant un nodule froid en scintigraphie, ranatomopathologie retrouve 90 % d’adénomes bénins et 10 % de cancers. [174] :D Une biopsie thyroïdienne à l’aiguille négative n’élimine pas le diagnostic. [175] :ADE Lorsqu’il y a association papillovésiculaire, le pronostic est celui du cancer papillaire. Le cancer papillaire dissémine par voie lymphatique. [176] :ACD Sans commentaire. [177] :E Sans commentaire. [178] :ABCD Les antihypertenseurs (réserpine et méthyldopa). Les antidépresseurs tricycliques agissent en diminuant le stock ou en inhibant la synthèse des catécholamines. Les neuroleptiques agissent en bloquant les récepteurs dopaminergiques. [179] :ABC Le test à pratiquer devant une hyperprolactinémie est le test au TRH : en cas d’hypersécrétion tumorale, la prolactine s’élève peu ou pas. [180] :C Sans commentaire. [181] :BE Pendant la grossesse, il y a risque de poussée congestive avec nécrose hémorragique de l’adénome, ainsi qu’une possibilité de croissance progressive de l’adénome (rôle des oestrogènes). [182] :AD L’ECG et le taux des transaminases permettent d’éliminer un 1DM. Lors d’une hypothyroïdie, le myocarde est infiltré et il existe souvent un épanchement péricardique riche en albumine et en cholestérol. [183] :D Cet examen permet de diagnostiquer l’origine haute ou basse de l’hypothyroïdie. [184] :D Le traitement de rhypothyroïdie doit être très progressif, avec surveillance journalière de rECG, d’autant plus que le sujet est âgé et qu’il existe une symptomatologie cardiaque (la prise de béta-bloquants est conseillée en cas dangor). Une insuffisance surrénalienne fonctionnelle peut se démasquer brutalement en début de traitement, d’autant plus que rhypothyroïdie est ancienne. [185] :ABE Sans commentaire. [186] :CE L’arythmie complète peut survenir en cas de surdosage. [187] :ABCD La pilule peut, par stimulation de la synthèse de CBG, augmenter la cortisolémie. [188] :AD Les vergetures de l’hypercortisolisme sont ciassiquement larges, pourpres, horizontales, occupant la racine des membres, l’abdomen. Par ailleurs, il existe une amyotrophie des racines des membres. 36 [189] :D L’hypercortisolisme secondaire à l’obésité répond aux freinages rapides et faibles. Le cycle nycthéméral est le plus souvent non aboli. [190] :ABE La métopirone, par inhibition de la 11 béta hydroxylase, bloque la synthèse de cortisol. La chute de la cortisolémie entraîne une stimulation de la sécrétion d’ACTH et une élévation des hydroxystéroïdes urinaires et des désoxycorticostéroïdes sanguins. [191] :AD Après surrénalectomie locale unilatérale, un traitement supplétif est nécessaire en raison d’une insuffisance voir ed’une atrophie de la surrénale contralatérale. L’apparition d’un adénome hypophysaire corticotrope après surrénalectomie bilatérale pour maladie de Cushing réalise le syndrome de Nelson (ACTH élevée, non freinable, hyperstimulable par le LVP). [192] :A Sans commentaire. [193] :BD Sans commentaire. [194] :D Sans commentaire. [195] :D Sans commentaire. [196] :BCE Jusqu’à 50% des exophtalmies bilatérales seraient d’origine basedowienne. Elle est fréquemment asynergie, parfois unilatérale en particulier au bromocriptine freine l’hypersécrétion de GH chez nombre dacromégales en test aigu. Elle peut constituer un traitement chez les sujets répondeurs, très rarement en première intention. Elle serait plus active dans les cas d’adénome mixte GH prolactine. [207] :ABD Sans commentaire. [208] :A La chirurgie de première intention, par voie transphénoïdale est le plus souvent le traitement de racromégalie. QUESTION ANNULEE. Les analogues retard de la [199] somatostatine constitue un :CD traitement prometteur. Ils Il s’agit d’une exophtalmie s’administrent par vois sousmodérée sans complication cutanée. Ils sont parfois visuelle qui ne nécessite qu’un [203] emplyoyés en courtes cures traitement local par collyre pour : B C préchirurgicales. éviter le risque cornéen et une II existe une hypovolémie, une [209] surveillance ophtalmologique déshydratation globale qui :C régulière. La thyrotoxicose doit nécessite une expansion être traitée, le traitement volémique. Lapport de potassium Sans commentaire. [210] médical chez cette femme est d’emblé est contre-indiqué adapté. Les antithyroïdiens de compte tenu de l’hyperkaliémie, il : C Il est de bon usage de mesurer synthèse ne semblent pas faudra dans la suite compenser modifier le cours de le déficit du stock potassique qui la glycémie capillaire, de prélever un tube pour dosage l’ophtalmopathie. existe toujours dans de glycémie au laboratoire puis [200] lacidocétose. de “resucrer”. :ABE [204] [211] A. Visée diagnostic, acidose :C :BCE dont témoigne la baisse des Dans un tiers des cas L’hypoglycémie peut favoriser A bicarbonates, la cétonurie. Il d’acromégalie, il existe une et D. faut aussi rechercher une cause hypersécrétion de prolactine : [212] précipitante, en particulier adénome mixte ou compression infection d’autant que de la tige pituitaire entraînant une : A D E La recherche dune insuffisance l’acidocétose, en soit, peut libération du frein rénale hépatique, d’interactions entraîner une hyperleucocytose. hypothalamique. médicamenteuses ou L’hypothermie étant fréquente [205] d’erreurs de régime est dans l’acidocétose, toute fièvre :BD fondamentale. incite à la recherche d’une La GH n’est pas freinée lors de infection I’HGPQ chez racromégale. On BE. Sont les examens dont il [213] note une diminution aurait fallu impérativement les :C paradoxale de la GH sous Lrésultats avant l’intervention. Il faut ensuite prendre le relai, dOPA chez lacromégale. [201] en hospitalisant, par une [206] :AE perfusion de G 10% et dès que :B A. Par déshydratation. La 2 bromo alpha-ergocriptine ou possible par un apport oral de début. L’asymétrie oculopalpébrale se recherche dans le regard vers le bas. La rétraction de la paupière supérieure peut s’intégrer dans l’effet sympatomimétique lié à la thyrotoxicose. [197] :AB L’exophtalmie est classée en trois grades selon la mesure de l’index oculo-orbitaire. Les muscles oculomoteurs sont épaissis du fait de la réaction inflammatoire et de l’oedème à la phase initiale, dont ils sont le siège. [198] D. Provoquée par l’acidose lors de cette décompensation diabétique. [202] :DE Il existe au cours de l’acidocétose une fuite urinaire de sodium que l’on peut apprécier à 10 meq/kg liée en particulier à l’élimination des corps cétoniques sous forme de sel de sodium, à la diurèse amniotique. La carence en insuline entraîne un dysfonctionnement de la lipoprotéine lipase avec défaut du catabolisme des VLDL et des chylomicrons avec possibilité de type I ou V, sérum lactescent, ceci rajoute une composante de fausse hyponatrémie à cette hyponatrémie avec osmolarité élevée et donc déshydratation intracellulaire. 37 glucides. Il faut arrêter les hypoglycémiants oraux et apporter 400 g de glucose per os ÷ 400 g de glucose IV par 24 heures. [214] :C On est en présence d’une hypothyroïdie primaire avec des anticorps antimicrosomes positifs, thyroïdite autoimmune à la phase involutive. Les anticorps antithyroglobuline sont négatifs dans 10 à 20% des thyroïdites de Hashimoto prouvé histologiquement. [215] :B LECG est aussi un examen à pratiquer régulièrement dans la surveillance de lopothérapie substitutive. [216] :A Dans les formes importantes d’hypothyroïdie chez le sujet âgé, il ne faut pas hésiter à commencer par une posologie de 12,5 mg de T4 (Lévothyrox® 50 : 1/4 cp) et à faire des paliers longs (4 à 8 semaines). [217] :CDE Les extraits thyroïdiens ne doivent plus être employés. La T3 est réservée à des indications particulières tenant compte de sa 1/2 vie courte de 24 heures. [218] :D Sans commentaire. [219] :D Le traitement substitutif doit être poursuivi à vie. [220] :ACDE La thyroïdite lymphocytaire peut survenir à tout âge, elle est plus fréquente dans les 4ème et 5ème décades. Elle affecte surtout le sexe féminin (9/10). La thyroïdite peut être découverte au stade courbe de taille, l’âge osseux et l’âge des premières règles de la mère sont en faveur de ce diagnostic. B - Absence de développement des testicules et grande taille. c, D - Pas de signe d’hypogonadisme. [226] :A A - Age osseux en rapport avec la taille des testicules (2 à 3,2 [222] cm à 12 ans). :D [227] Il existe un nombre considérable :E de médicaments contenant de S’assurer de la progression de l’iode. L’enquête anamnestique la puberté et de la croissance. oriente, mais ne permet pas [228] d’écarter une pathologie induite :A par l’iode. La captation iodée est augmentée, normale ou abaissée c - Proposé dans les cryptorchidies (1000 à 1500 dans le Hashimoto. Dans l’hyperthyroïdie induite par l’iode, unités par semaine pendant 3 semaines). D - Entraîne une la captation reste paradoxalement satisfaisante, du maturation osseuse et limite la taille finale. fait d’un défaut d’organification [229] (fixation de l’iodure sur la thyroglobuline de l’iodure présent : A C - Dans la puberté retardée en excès dans la thyroïde) et simple la taille finale est d’une augmentation de la TSH. normale. En effet le taux d’organification D - Syndrome de Klinefelter est un des régulateurs de la (XXY). captation de l’iodure. [230] [223] :BDE :AB A - S’observe dans la gigantoOn peut voir apparaître d’autres acromégalie en cas d’adénome endocrinopathies auto-immunes somatotrope chez l’enfant. et d’autres malades autoB - Caractère bilatéral très immunes non endocriniennes évocateur. L’hypothyroïdie est en soi D - Diabète présent dans 1/3 semblable aux autres formes des cas. d’hypothyroïdie, mais son E - Syndrome tumoral. association au goitre ferme la rend caractéristique. On ne voit pas d’évolution vers la [231] :AC cancérisation, le Hashimoto A - Adénome mixte (GH + prédispose au lymphome malin prolactine) ou compression de thyroïdien. la tige pituitaire. [224] B - Hémianopsie bitemporale dans les tumeurs QUESTION ANNULEE. hypophysaires. [225] C - Spondylose d’Erdheim. :A D - Signe d’hypercorticisme. A - Le bon état général, le E - La voix bitonale se voit dans volume testiculaire, l’infléchissement progressif de la les compressions du nerf dhyperthyroïdie de réserve (T4 T3 normales, TSH augmentée). [221] :D Il existe un syndrome inflammatoire dans la thyroïdite de De Quervain. Les anticorps antimicrosomiaux sont les plus spécifiques du Hashimoto. 38 récurrent [232] :BC B, C - Signes radiologiques classiques dacromégalie. La selle turcique pouvant présenter un épaississement et une condensation de la paroi sellaire (bec acromégale) sous l’effet de la GH et/ou un agrandissement voire une destruction du plancher sous l’effet du volume tumoral. [233] :BCE A - Item discutable : adénome mixte et compression de la tige pituitaire pouvant causer une hyperprolactinémie mais il ne s’agit plus d’une acromégalie au sens restrictif. B - Augmentation réabsorption tubulaire du phosphore. C - Elévation ‘paradoxale” alors que le test est négatif chez le sujet normal. E - Très évocateur. [234] :AE A, E - Classique avec les dépôt durate dans la goutte, d’amylose dans le méome. [235] :C A - Régime normosalé. B - Inadapté. C - Est parfois donné systématiquement après l’intervention à titre préventif. D - Dans les insuffisances corticotrope (central) il n’y a pas de déficit minéralocorticoïde. [236] :BCE B - Classique. C - Signe la persistance de tissus adénomateux échappant aux mécanismes de régulations normaux (voir QCM 9). D - La bromocriptine baisse la GH et est parfois utilisée dans le traitement de l’acromégalie. E - Un traitement efficace normalise IGF 1 (très bon témoin). [237] :BCD A - Polyphagie. B. C, D - Classique. E - Diarrhée. [238] :ABE A - Le goitre se voit dans 90 à 99% des cas. B, E - Goitre diffus, homogène, élastique ou ferme et vasculaire. [239] :ABCD B - Rare, mais possible. D - Par atteinte oculomotrice. [240] :ABcD c - Justifiant un traitement anticoagulant. D, E - Répond très bien aux Bêta-bloquants (traitement de choix) et mal aux digitaliques. [241] :CD A - Patiente trop jeune. B - Geste insuffisant. E - Traitement symptomatique d’appoint. [242] :ABCE A - Signe une hypothyroïdie par surdosage. B - Allergie médicamenteuse. C - Hépatite cytolitique, cholestase et stéatose sont rares mais ont été décrites (Réf. : J. Frexinos, Hépato-gastroentérologie clinique, Simep). E - Trouble hématologique dans 0,7% des cas. [243] :ABDE A - Surveillance des troubles hématologiques. B - Surveillance hépatite cytolytique (rare). D, E - Surveillance efficacité et surdosage (hypothyroïdie avec élévation de la TSH et augmentation du goitre). [244] :B B - Contrairement à la maladie de Basedow (stress, épisode de la 39 vie génitale...). C - S’applique parfois à la maladie de Basedow sur goitre pré-existant. D - C’est l’inverse : adénome hypophysaire à TSH en réponse à une hypothyroïdie périphérique (rare). E - Syndrome de Gorlin (Il B) : phéochomcytome, cancer médullaire de la thyroïde et névromes muqueux. [245] :ADE A - Car apportant le caractère hypofixant du nodule avec extinction du reste du parenchyme. C - Le parenchyme sain est réactivé par la TSH et devient visible à la scintigraphie (test de Querido). E - Le terme “toujours” prête à discussion mais l’échographie apporte des renseignements (taille, nature) sur le nodule. [246] :ABC A, B, C - Hyperthyroïdie périphérique avec rétrocontrôle négatif de la TSH. D - Maladie de Basedow. E - Maladie de Basedow, thyroïdite chronique de Hashimoto. [247] :BE A - Dans les nodules “compensés” où la production d’hormones thyroïdiennes est insuffisante pour entraîner une hyperthyroïdie. B - Traitement de choix. Possibilité de traitement complémentaire par Iode 131 après administration d’hormone thyroïdienne pour préserver le tissu sain. E - Fréquents troubles du rythme. [248] :D A - La cytoponction à l’aiguille fine n’a pas sa place dans diagnostic. B - Difficile à différencier dune autre tumeur solide. D - La scintigraphie est l’examen de choix. E - Pathologie bénigne. [249] :AC C - Avec alcalose métabolique dans le tableau complet. D - Hyperkaliémie avec acidose hyperchlorémique. E - Hyperkaliémie. [250] :A A - Effondrée dans les hyperaldostéronismes primaires. B - Anomalie de la tolérance aux sucres fréquente dans l’adénome de Conn. C - Elevée dans les deux cas, mais Na/K urinaire> 1 dans Ihyperaldostéronisme primaire uniquement. D, E - Elevé dans les deux cas. [251] :BCE A - Effondrée dans les deux cas. B - Gradiant daldostérone latéralisé du côté de l’adénome. C - Freination en cas d’hyperplasie uniquement. D - Hyperfixation latéralisée du côté de l’adénome. [252] :AE A, E - Bonne résolution. B - Phlébographie des veines surrénales. C, D - Résolution insuffisante. [253] :E E - 3 à 5mg/kg/jour, constitue le traitement de première intention, la surrénalectémie bilatérale subtotale ne normalisant le plus souvent pas la pression artérielle. [254] :E A, B, C, D - Signes cliniques A, B - La patiente n’étant pas en surcharge pondérale, doit suivre un régime normocalorique (1600 à 2000 cal/jour). La ration glucidique est donc insuffisante au profit des graisses (viande, oeuf). C - Non, glycémie à jeun : 2g11 et HbA1 = 13%. D, E - Mauvais équilibre glycémique justifiant une insulinothérapie reposant sur 2 voire 3 injections par jour dune insuline semi-lente et/ou rapide. [261] :E A, B - Pas d’arguments dans l’observation. C - Le fond d’oeil montre quelques anomalies pouvant au plus correspondre à une rétinopathie non-proliférante. D - Glomérulopathie à forme [257] nodulaire s’observant à un :ACDE stade de lésions diffuses A - L’insuffisance surrénale avancées. survient habituellement 10 à 15 jours après l’atteinte tuberculeuse E - HTA à traiter impérativement chez une initiale. diabétique présentant un début C, D - Signes classiques. de rétinopathie et [258] néphropathie. :BDE [262] A - Dangereux, au contraire :ADE régime normosalé. A - Voir question [246]. B, D - Déficit gluco et B - Inefficace dans le diabète minéralocorticoïde à corriger. de type I où linsulinotsécrétion C - Inadapté. endogène est nulle. E - Traitement étiologique. C - Inefficace voire dangereux [259] (hypoglycémie). :C D - Indispensable pour une A - Le diabète gestationnel bonne prise en charge. survient chez la mère durant la E - Un équilibre glycémique grossesse. optimum doit être obtenu avant B - Le diabète “M.O.D.Y.” le début de la grossesse. survient plus tard et n’est pas [263] insulino-dépendant d’emblée. :AE C - Tableau typique. A - Aggravation des D - Ne donne pas un diabète complications chroniques du d’emblée insulino-dépendant. diabète par déséquilibre E - Habituellement non insulinoglycémique, dépendant et tableau différent. hypertension artérielle... [260] :A classiques d’insuffisance surrénale basse. [255] :B A - Hyponatrémie par fuite urinaire de sodium. C, D - Déficit glucocorticoïde et minéralocorticoïde. E - Elévation de I’ACTH pour levée du rétrocontrôle négatif par les glucocorticoïdes. [256] :A A - A réaliser en milieu hospitalier sous surveillance étroite. Confirme l’origine basse du déficit (absence de réponse). B - Surtout utilisé dans les hypercorticismes. D - Dans la maladie d’Addison on réalise au contraire une épreuve de diurèse provoquée (test de Robinson). 40 Médecine, Flammarion. [269] :D A - Inutile, compte-tenu de [264] l’ancienneté des troubles et de la :D bonne tolérance de A - Paralysie flasque touchant Ihypokaliémie. D - Bananes, initialement les jambes. B - Pouvant entraîner une mort abricots secs, lentilles, levure, pommes... subite. [270] C - Attente de la musculature :C lisse, iléus paralytique. A - Signes apparus trop D - Dans rapidement (6 mois). Ihyperminéralocorticisme B - Déficit thyréotrope rarement intolérance aux hydrates de aussi complet et isolé, sans carbone voire diabète dans atteinte des autres fonctions plus de la moitié des cas. antihypophysaires. E - Exceptionnel. C - La rapidité d’installation des [265] troubles et la prise de cordarone :B sont en faveur d’une A - Au contraire, hypothèse iatrogénique chez hyperprotidémie par cette patiente sans goitre. déshydratation. D - Age trop tardif. B - Avec les diurétiques de E - Absence de goitre. l’anse et les thiazidiques. c, E - Avec les antialdostérones [271] :ABCD qui sont hyperkalémiants. D - Au contraire, hyponatrémie. A - Hypercholestérolémie. B - Signes d’hypothyroïdie [266] (bradycardie sinusale, bloc :C auriculo-ventriculaire, bloc de C - Par perte extrarénale de branche, bicarbonate. troubles de la repolarisation diffus A - Item litigieux car une hypoprotidémie pourrait se voir avec microvoltage) et signes d’insuffisance coronarienne. en cas de malabsorption C - Effondrée. secondaire à D - Elevée par levée du un abus prolongé de laxatif. rétrocontrôle négatif par les [267] hormones thyroïdiennes. :A E - Montrerait une scintigraphie A - Kaliurèse élevée si perte blanche ou une diminution réna’e (diurétique) et basse si globule de la fixation de l’iode, perte extra-rénale (digestive). mais B - Item litigieux car les examen non indispensable. diurétiques thiazidiques et de l’anse inhibent la réabsorption [272] du chlore :A et augmentent la chlorurie. Dans ce contexte, et compte-tenu [268] des antécédents dangor, on :ABCD recherchera une insuffisance A, B - Protéinurie modérée cardiaque avec des zones possible. hypokinétiques (ischémie) et un D - Présente précocement avec, à un stade avancé, perte épanchement péricardique (hypothyroïdie). Un bilan du pouvoir de dilution des cardiaque soigneux est urines. indispensable avant toute Réf. : P. Godeau, Traité de B, C, E - Evident. D - Insuffisante. 41 opothérapie substitutive. [273] :D A DEFINIR PUISQUE NON PRECISE A, B - Inadapté et posologie trop élevée. C - Absurde. D - On peut débuter le traitement par LT4 à dose plus élevée compte-tenu des antécédents dangor et de râge de la patiente. On augmentera ensuite par palier de 10 jours minimum sous stricte surveillance cardiologique. [274] :ACDE A, D - Surveillance de la tolérance cardiaque, la survenue de signes dangor devant éventuellement faire interrompre le traitement substitutif. E - Abaissement puis normalisation de la TSH, du cholestérol et des CPK (musculaires). [275] :AE A, E - Clairance de ‘eau libre positive. B - Diabète sucré. C - Néphropathie calcique. D - Natriurèse fonction des apports. [276] :ADE A- Densité 1005 C - Utile pour les pathologies parathyroïdiennes (PTH). D - Osmolarité urinaire < 300mom/l ; osmolarité plasmatique le plus souvent normale. E - Fortement positive (perte du pouvoir de concentration des urines). [277] :BD A - Perte de poids plus importante (polyurie). B - Absence de concentration doser avant de réaliser la radio de crâne. E - Etudie l’ovulation et la qualité du corps jaune. [282] :ABCDE A - En règle modérée et répondant amplement au TRH. Représente la majorité des hyperprolactinémies. C - Rare. D - Prolactinémie environ lOOmg/ml dans les microadénomes et> 200mg/ml dans les macroadénomes. Réponse nulle ou diminuée au TRH. [283] :CDE A - Pas d’indication devant une hyperprolactinémie chez l’adulte. B - Pas de première intention pour l’instant. C, D - Recherche d’un processus tumoral. E - La réponse normale est une stimulation de la prolactine. Cette réponse est ample dans les étiologie iatrogènes et rhyperprolactinémie fonctionnelle, elle est diminuée dans les adénomes. [280] [284] :BCDE :C A - Pas de galactorrhée (pas A - Pas d’anomalie radiologique. d’hyperprolactinémie). B - Item litigieux, car une image B - Premier diagnostic à similaire pourrait être observée évoquer. avec un macroadénome C - Les oestrogènes contenus dans la pilule contraceptive sont (diamètre> lOmm) peu important. D, E - Atteinte de l’ensemble de alors incriminés. D - S’accompagnant dans 25% la selle turcique. [285] des cas d’une :B hyperprolactinémie mais A - Non, car risque de croissance rarement d’une tumorale et désir de grossesse. galactorrhée. E - Neuroleptiques, tricycliques, B - Sera alors poursuivi ou arrêté alpha-métyl-dopa, cimétidine... (selon les écoles) lors de la grossesse. donnent une D, E - La radiothérapie, avec le hypoprolactinémie en règle risque majeur d’insuffisance modéré (<200mg/ml). antéhypohysaire qu’elle [281] comporte, :ABCD risque de compromettre une A - Ovaire polykystique. B - Grossesse, indispensable à grossesse ultérieure. des urines. D - Déshydratation par polyurie doù hyperthermie. Surveillance hospitalière indispensable. [278] :E A - Ne permet pas de différencier un diabète insipide central et néphrogénique. B - Stimule I’ADH (test de Cortes et Ganod) et réduit la diurèse (diagnostic différentiel avec la potomanie). C - Inhibe I’ADH : utilisé dans le syndrome de sécrétion inapproprié dADH. D - Augmente losmolarité plasmatique et donc losmolarité urinaire chez le sujet normal. E - Négativation de la clairance de leau libre dans le diabète insipide central, pas deffet dans le diabète insipide néphrogénique. [279] :BCE B, C, E - Connaissances. D - Hypogonadisme hypognadotrope avec anosmie par agénésie du diencéphale. 42 [286] :B Une kaliémie > 7mM/l représente un risque majeur de trouble du rythme ou de la conduction cardiaque pouvant entraîner à tout moment une mort subite. [287] :C Secondaire à la compression du membre inférieur droit avec lyse musculaire. [288] :DE D, E - Libérées par la lyse musculaire. [289] :E A - Traitement d’urgence des hyperkaliémies menaçantes, moins efficace que rhémodialyse cependant. C - Traitement de rhyperkaliémie, mais insuffisant ici. E - Moyen le plus efficace et le plus rapide de corriger l’ensemble des troubles associés à l’insuffisance rénale aiguê. [290] :A Par déshydratation secondaire à la polyurie survenant lors de la reprise de la diurèse et pouvant être aggravée par une compensation excessive des pertes urinaires. [291] :C C - On peut aussi observer des troubles digestifs (dégoût de l’eau, anorexie, nausée, vomissement), des troubles nerveux (céphalées, crampes, convulsion voire coma), une asthénie et parfois une hypothermie. [292] :ADE A - Oedèmes généralisés, blancs, mous, indolores, déclives, prenant le godet. [293] :C B, D - Peuvent être observées dans les hémodilutions importantes (hyperhydratation extracellulaire). C - La natrémie reflète l’hydratation intracellulaire. [294] :ABE Signes cliniques d’hyperhydratation intracellulaire. [295] :C 40% du calcium est lié aux protéines plasmatiques (albumine) et l’interprétation de la calcémie doit toujours tenir compte de la protidémie. B, E - Répétition. [296] :B A - Acidose métabolique. B - Par perte d’ion H+. E - Les hypercalcémies peuvent s’accompagner d’une alcalose métabolique (cancer, vitamine D, Sarcoïdose) Réf. : P. Godeau, Traité de Médecine, Flammarion. [297] :BC A - Hyperkaliémie. B - Sobserve dans les aspirations prolongées mal compensées. C - C’est le mécanisme principal par transfert intracellulaire du K+. [298] :E A - Aggravation de l’hyperhydratation globale. B, C - Aggravation de l’hyperhydratation extracellulaire. D - Inadapté. E - Corrigera rapidement l’ensemble des troubles hydroélectriques associés. [299] :D Les critères de diabètes retenus sur une HGPO (75g de glucose, dosage glycémie sur plasma veineux) ont: - deux glycémies à jeun > 7,7mM/l. - et/ou glycémie à 120 minutes 11,1 mM/l deux fois ou avec une valeur intermédiaire 11,lmM/l (OMS, 1979). [300] :D Dans un premier temps, on conseille un régime apportant les 2/3 des apports antérieurs. La moitié de cette ration doit être composée de glucides. [301] :CD B - Au contraire, c’est l’indication de choix. C - Contre-indication relative en l’absence d’insuffisance hépatique mais association à l’alcool déconseillée. D - Contre-indication absolue car risque d’acidose classique. [302] :D A, B, C, E - Sulfamides hypoglycémiants. D - Biguanides. [303] :BE A - Non, cependant ils peuvent aggraver l’hyperinsulinisme et on préfère les biguanides chez le diabétique avec surpoids. B - Contrairement aux biguanides où l’insuffisance rénale même modérée est une contreindication absolue, avec les sulfamides, seule l’insuffisance rénale sévère est une contreindication. D - A priori non, tant que le patient est en surpoids majeur, mais il serait utile d’évaluer l’insulinothérapie. E - Comme pour la rétinopathie. [304] :BC B - Hypertriglycéridémie endogène souvent associée au 43 diabète (glucido-dépendante). C - Oui, car deux glycémies à jeun > 7,7mM/l (critère OMS, 1979). [305] :ABCD A, B, C, D - Font partie du bilan du diabète. E - Inutile, le diagnostic de diabète étant déjà porté. Aucun intérêt dans la surveillance dun diabète. [306] :D D - Traitement de première intention du diabète de type Il et de la dyslipidémie de ce patient. Si échec, on introduira des hypoglycémiants oraux (biguanides) dans un deuxième temps. [307] :ABCE A - Une perte de poids est indispensable. B - Reflet de la glycémie de 6 à 8 semaines précédentes. C - Doit se normaliser sous régime bien suivi. D - Aucun intérêt ici (hyperinsulinisme). E - Doivent être inférieurs à 7,7mM/l. [308] :E Tableau clinique très évocateur dun hypercorticisme. A - Ne pourrait expliquer que HTA et donne un intolérance aux hydrates de carbone plus qu’un diabète franc. [309] :CE A - Au contraire, peau mince et fragile résistant mal aux traumatismes. B - Se voit dans certaines insuffisances surrénales lentes. D - Hyperthyroïdie. [310] :D Fréquente intolérance aux hydrates de carbone voire diabète franc. Ces troubles sont liés à une stimulation de la néoglucogenèse et une insulinorésistance périphérique avec hyperinsulinisme induit par les glucocorticoïdes. [311] :A En règle générale, les 17 OHstéroïdes urinaires sont élevés (> 8mg/24 heures) mais ne sont pas fiables. On préfère le dosage du Cortisol libre urinaire qui est le critère le plus fiable et est retrouvé élevé sur les urines de 24 heures (> lOOmg/24 heures). [312] :A A - Freinage faible qui doit abaisser les 17 OH-stéroïdes urinaires et le cortisol libre urinaire chez le sujet normal (test positif) et pas dans les véritables hypercorticismes (test négatif). B - Test de freination utilisé dans le phéochromocytome. C - Diagnostic des hyperaldortéronismes. D - Freinage fort permettant de différencier une maladie de Cushng (freinage positif) d’une sécrétion ectopique (freinage négatif). [313] :A A - Associé à l’hydrocortisone (2Omgljour) pour prévenir une insuffisance surrénale. [314] :DE D, E - Traduisent une atteinte des fibres myélinisées de gros diamètre, témoin classique de la polynévrite diabétique. [315] :ABD A, B - Le terme indispensable de l’énoncer peut prêter à discussion, si l’examen clinique est complet il peut suffire pour le diagnostic de neuropathie diabétique. D - L’association d’une macroangiopathie avec artérite des membres inférieurs et d’une neuropathie périphérique et végétative est classique dans le mal perforant plantaire. [316] :BCDE B - La polynéphrite est avant tout sensitive mais une atteinte motrice est possible, notamment dans la forme cachectique avec amyotrophie proximale (cuisses). C - Les douleurs disparaissent souvent après un certain temps d’évolution de la neuropathie. D - On ne dispose que de traitements symptomatiques mais non curatifs. E - Permettant de la stabiliser ou de ralentir la dégradation des paramètres cliniques et électrophysiologiques. [317] :BCD B - D’origine souvent mixte (vasculaire et nerveuse) chez le diabétique. C - Témoin de l’atteinte de l’ensemble du système cardiovasculaire. D - Mise en évidence par un test au carmin. On observe aussi : gastroparésie, anhydrose, troubles de la motricité pupillaire... [318] :BC D, E - Port de chaussures larges ne comprimant pas les pieds et n’entraînant pas de macération. [319] :C A - Aucun élément clinique ni paraclinique. B - La glycémie normale, l’absence d’hypertriglycéridémie associée sont contre ce diagnostic. C - Diagnostic le plus probable, compte-tenu des antécédents familiaux et du chiffre très élevé de la cholestérolémie chez un sujet jeune. 44 D - Pas de signe clinique, donne des hypercholestérolémies moins importantes. E - Cholestérolémie trop élevée. [320] :E A - Hypertriglycéridémie (L IV) : surcharge en VLDL ou chylomicron. B - Dyslipidémie mixte avec surcharge en VLDL (llb, III). C - Chylomicron. E - Surcharge pure en LDL (lia). [321] :B A - L’apo A est la fraction soluble des HDL et des chylomicrons. B - L’apo B est la fraction soluble des VLDL et LDL, elle est élevée (> O,9g/l) dans les hypercholestérolémies de type lia et llb. [322] :AE A - Atteinte précoce faisant la gravité du pronostic. Lartérite des membres inférieurs est plus tardive. D - Dans les hypertriglycéridémie importantes (> 20g/l). E - Siège le plus souvent aux tendons d’Achille (90%). [323] :AE A - La ration lipidique doit représenter 1/3 de la ration calorique. B, E - Régime pauvre en cholestérol (oeuf, abats...) et riche en graisses polyinsaturées (poisson, huile végétale...). C - Régime normocalorique. D - Apport de 50% de la ration calorique sous forme de glucide dont 60 à 80% de sucres dabsorption lente. [324] :A A - Traitement de première intention des hypercholestérolémies. Abaisse la cholestérolémie de 20 à 25% par inhibition du cycle entérohépatique des acides biliaires. Réduction de 19% des accidents coronariens chez les sujets traités. B, C, E - Traitement de rhypertriglycéridémie. Abaissent de 25 à 50% la triglycéridémie. D - Entraîne une réduction indésirable de 20 à 30% du HDL Cholestérol. Réf. : Ph. Doroz, Guide Pratique des Médicaments, Maloine. [325] :AC C - Il faut deux glycémies à jeun > ou = 7,7 mmol/l pour affirmer le diabète. Chez ce patient dont la glycémie à jeun nest pas normale, HGPO est nécessaire pour pouvoir affirmer le diagnostic. [326] :ABE Dyslipidémie liée à la consommation dalcool, de sucre et la ration calorique. [327] :AD A - Triade métabolique: hypertriglycéridémie, diabète, hyperuricémie. E - En rabsence d’anomalie clinique évocatrice d’acromégalie autre que IHTA et une intolérance aux hydrates de carbone, il n’est pas recommandé de doser le GH. [328] :B A - Pas dans un DNID. D - La lithiase unique est possible sur ce terrain. [329] :DE A - Le régime de l’intolérance aux hydrates de carbone ou d’un diabète et de Ihypertriglycéridémie doit écarter les glucides simples mais les glucides complexes doivent représenter 50 % de la ration calorique. C - Inefficace dans ce type de dyslipidémie qui dépendent du sucre et de lalcool. [330] :E Pas de médicament hypolipémiants ni antidiabétiques oraux en première intention. [331] :C B - Type IIB C - Type IV D - Type III (Broad béta) [332] :E Hypertriglycéridémie pure. [333] :B Sans commentaire. [334] :B A C - Agissent sur le cholestérol. E - Rien à voir, il s’agit d’un psychostimulant. [335] :ACE Sans commentaire. [336] :ABCDE C - Cardiopathie ischémique liée à la macroangiopathie. D - Myocardiopathie. [337] :BD B - On dispose de deux glycémies à jeun > ou = 7,7 mmom/l, ce qui suffit au diagnostic de diabète sucré. D - Elévation du cholestérol et des triglycérides avec CT/GT < 2,5. [338] :ABC Sans commentaire. [339] :DE B - 200 g de glucide sont conseillés en écartant les sucres simples. 45 [340] :E Un hypolipémiant ou un antidiabétique ne sera préconisé quaprès échec du régime bien suivi. [341] :B Les biguanides sont contreindiqués en cas d’insuffisance cardiaque, respiratoire, hépatique ou rénale. [342] :D FSH et LH faible répondent au LHRH. [343] :B A la recherche dun retard de lâge osseux. [344] :C Tableau évocateur avec antécédent familial probable de retard pubertaire simple, tableau clinique dimpubérisme, FSH et LH basse avec réponse préférentielle de la FSH au LHRH. Référence : Médecin de la reproduction par MauraisJavis chez Flammarion. [345] :A Sans commentaire. [346] :C D E - Seraient nuisibles en bloquant la croissance. [347] :ABCE La mélanodermie touche aussi les zones découvertes, points de frottement (coudes, genoux), les plis de flexion palmaires. C - Orthostatique initialement qui aussi observée en décubitus par la suite. E - Observée chez 1/5 des patients. [348] :BC Sans commentaire. [349] :D C, D, E - Les examens seront à réaliser dans un deuxième temps. [354] :AD L’augmentation du LDL cholestérol (dont la fraction soluble est l’apo B) est athérogène. Les VLDL sont peu athérogènes. [355] :ABC Sans commentaire. [356] :ABCE C, E - Trouble de la tolérance glucidique et hyperuricémie sont souvent présent sur ce terrain. [357] :ACE B - Ne peut pas être préconisé en l’absence d’une enquête alimentaire précisant la part des lipides dans la ration calorique globale et le niveau de cette dernière. [358] :ADE B - Surtout pas. D - Le tabac est un facteur de risque majeur de l’athérome. Se [352] méfier cependant d’une prise :ADE de poids à l’arrêt du tabac. Les éléments de surveillance [359] sont le poids, la pression :D artérielle et les inogrammes Un litre de vin rouge à 100 sanguins et urinaires. La contient 80 grammes d’alcool. persistance d’un [360] amaigrissement, de :D l’hypotension artérielle et de Dyslipidémie avec élévation l’asthénie s’observe en cas de franche des triglycérides et sous dosage. Le surdosage entraîne une prise de poids trop moindre du cholestérol. TG/CT supérieur à 2,5 mais inférieur à rapide, une élévation de la 10 (sinon on aurait pu envisager tension artérielle et une un type V). Le contexte éthylique hypokaliémie. est habituellement retrouvé dans Références : Abrégé d’Endocrinologie par J. Hazard ce type de dyslipidémie. [361] chez Masson. :D [353] “Fausse” hyponatrémie due à la :A présence en grande quantité de Le dosage du cholestérol total et des triglycérides associé à un triglycérides. Ceci s’observe aussi dans les grandes aspect du sérum permet en hyperglycémies, les perfusions général de classer la plupart de mannitol, le myélome à forte des dyslipoprotéinémie. A - Une élévation franche de la kaliémie serait cependant en faveur dun déficit primitif car le déficit minéralocorticoïde est absent ou modéré dans les insuffisances secondaires. D - La mélanodermie est liée à laugmentation de synthèse de ACTH et ne s’observe pas dans les déficits surrénaliens secondaires. [350] :ABE A - Calcifications surrénaliennes bilatérales dans la tuberculose. E - En faveur dune rétraction corticale des surrénales si taux élevés. [351] :AD B - La posologie habituelle est de 25 à 100 microgrammes par jour et la dose préconisée ici est donc beaucoup trop élevée. C - Corticothérapie inadaptée. D - Rôle fondamental de léducation. E - Régime impérativement normosalé. 46 concentration de protides plasmatiques. [362] :AE A - Mesure essentielle chez ce patient. B - Ce sont les glucides simples qu’il faut supprimer dans la dyslipidémie type IV. E - Les dérivés du clofibrate. C, D - La réduction des apports lipidiques est peu efficace dans ce type de dyslipidémie. Lapport lipidique doit cependant être équilibré. [363] :ABDE Sans commentaire. [364] :ABCDE A - Explique rallongement du temps de déconcentration sur le réflexogramme achilléen. E Thyroïdite de Hashimoto ou traitement par iode ou chirurgie d’une maladie de Basedow. [365] :D Peut s’observer dans de nombreuses pathologies (syndrome de base T3) en l’absence dhypothyroïde véritable. De plus un taux abaissé de T3 peut se voir dans les hypothyroïdes centrales comme périphériques. C - L’élévation de la TSH est très précoce mais peut manquer en cas de dysfonctionnement hypothalamo-hypophysaire associé. D - Effet stimulant du TRH sur la sécrétion de prolactine. [366] :ABCD Sans commentaire. [367] :B Compte-tenu de l’âge de la patiente et du risque cardiaque que représente le traitement substitutif on débutera à une faible posologie à augmenter :A C - Aldostérone et rénine ne sont pas modifiées. D - Au contraire, il est retrouvé une hyperosmolarité urinaire avec clearance de l’eau libre négative. Référence : Traité de Médecine par P. Godeau chez Flammarion. [377] :BD Sans commentaire. [378] :C E - Peut être parfois proposé pour son action inhibitrice de I’ADH sur le tube contourné distal. [379] :C Sans commentaire. [380] :ABC A - La kaliurie devrait être nulle. [372] [381] :C :D C - Calculé à partir de la Acidose métabolique sans trou formule V = 0,6 x poids x (f(Na;140) - 1), urinaire en faveur d’une fuite de le déficit hydrique (V) est ici de bicarbonate tubulaire. Dans lacidose tubulaire proximale, le 5,4 I. Il se situe donc entre 3 et 7 litre mais la réponse la plus pH urinaire devient inférieur à 5,8 dès que les bicarbonates proche est 7 litres. plasmatiques sont inférieurs au [373] seuil de réabsorption tubulaire. :ACD Ce patient garde un pH urinaire B - Signe d’hyperhydratation élevé malgré des bicarbonates cellulaire. D - Surtout chez le nourrisson. plasmatiques effondrés à 14 mmom/l, ce qui est en faveur [374] d’un acidose tubulaire distale. :ACE A - Fausse hyponatrémie liée à [382] la présence en excès d’une :BC substance occupant un grand Lapport de chlorure de potassium volume plasmatique. C - Fausse hyponatrémie liée à est urgent. La dose de 2 g en 8 h (réponse B) est la présence en excès d’une insuffisante et la réponse C exclu substance osmotiquement le potassium. Il est possible de active. E - Hyponatrémie de déplétion. perfuser jusqu’à 20 mmol/h (1,5 g) de chlorure de potassium [375] à la concentration de 75 mmol/l :A (5,7 g). Tableau très évocateur avec hypo-osmolarité plasmatique et Référence : Guide pratique des médicaments par Pb. Doroz chez osmolarité urinaire élevée. Maloine. Pathologie pulmonaire. [383] [376] progressivement par palier de 10 à 15 jours. [368] :A B - La persistance d’une TSH élevée signe un sous-dosage. [369] :A B - La persistance d’une TSH élevée signe un sous-dosage. [370] :B Tableau clinique et biologique de coma hyperosmolaire ou déshydratation globale. [371] :D Le traitement repose sur la réhydratation qui doit être faite initialement avec des solutés hypotoniques (glucosé à 25 g/l puis glucosé à 50 gIl). 47 :ABC B - Si topographie évocatrice rechercher un symtôme de canal carpien bilatéral. [384] :ABD Sans commentaire. [385] :A C - Le test au TRH est interressant dans les déficits thyréotropes. [386] :AB A - L’anémie est habituellement micro ou macrocytaire. Son caractère macrocytaire doit faire rechercher une maladie de Biermer associée. B - L’hypercalcémie sobserve dans l’hyperthyroïdie mais pas l’hypothyroïdie. D - Taux correspondant à la ménopause. E - Le TRH est élevé dans Ihypothyroïdie basse et son action stimulante de la sécrétion de prolactine peut entraîner une hyperprolactinémie modérée (normale chez la femme < ou = 20 nglml). [387] :A Sans commentaire. [388] :E Basedow et thyroïdite de Hashimoto sont deux pathologies auto-immunes parfois difficiles à différencier. Gastro-entérologie [1] :B Toutes les autres propositions sont exactes. Il faut se souvenir que dans 2/3 des cas, le siège initial de la douleur est épigastrique et non au niveau de rhypochondre droit. [2] :E Proposition évidente. [3] :D Habituellement en France, l’hépatite alcoolique aiguê (HAA) survient sur des lésions de cirrhose ; cependant I’HAA peut survenir à tous les stades de foie alcoolique. Dans les pays anglo-saxons, HAA sur foie sain (stéatome) est fréquente. [4] :C Le traitement immédiat habituel de la crise de colique hépatique repose sur la prescription dun antispasmodique ; les morphiniques, qui augmentent la tension des voies biliaires, sont à éviter. [5] :B Affection fréquente autosomique dominante, la maladie de Gilbert est responsable d’ictère à bilirubine non conjuguée. En dehors d’une anomalie possible de la clearance de la BSP, le reste du bilan hépatique est strictement normal. [6] :ABCD Evident non commenté. [7] :AB Lhémicolectomie gauche, théoriquement plus satisfaisante sur le plan carcinologique, donne en fait exactement les mêmes taux de survie et de récidive que la colectomie segmentaire. Celle-ci à l’avantage d’éviter un décrochement de l’angle gauche. [8] :AD Evident. [9] :BC L’hépatite A peut exceptionnellement être responsable d’hépatite fulminante mais jamais d’hépatites chroniques.Les anomalies biologiques hépatiques observées au cours des infections à CMV et à EBV sont en règles modérées et toujours transitoires. [10] :B La persistance de l’antigène HBe dans le sérum au delà de 10 semaines fait craindre une évolution vers la chronicité. [11] :C Organe fragile, particulièrement exposé. [12] :B Langiocholite se définit comme une infection bactérienne de la voie biliaire principale. Sa cause majeure est la lithiase de la voie biliaire principale. [13] Réponse? Le Questran®, chélateur des sels biliaires, aggraverait la stéatorrhée en diminuant encore les possibilités réduites du ‘cycle entérohépatique. [14] :C Lantigène de surface du virus HB, ou enveloppe, est une partie non infectante du virus. [15] :BD A - L’absence de parallélisme anatomo-clinique est classique 1 en matière d’appendicite aigué. [16] :ABDE C - C’est le cas de la hernie crurale. [17] :BDE A - L’apparition récente des troubles même fonctionnels invite à pousser les investigations surtout passé l’âge de 40 ans. [18] :ABE Sans commentaire. [19] :AD C - Le cholestérol synthétisé par le foie est diminué en cas d’insuffisance hépatocellulaire. [20] :BE C - La survenue dune fièvre au cours de l’amibiase doit faire rechercher une atteinte hépatique (abcès amibien du foie). [21] :ABCE C - En cas de surdosage. E - Epithélium à renouvellement rapide (48 h pour la muqueuse intestinale). [22] :D Au cours de l’angiocholite l’origine, de l’ictère peut être mixte 1 - n est essentiellement lié à robstacle responsable dune cholestase. Le facteur V, témoin de rinsuffisance hépatique, est normal même si le TP est abaissé. L’injection lente (perfusion) de vitamines K (20 mg) normalise en règle le TP. 2 - Le sepsis peut être directement responsable dictère (septicémie à gram -). [23] :C E - La douleur post prandiale immédiate évoque soit une gastrite soit une colopathie fonctionnelle (l’item E est donc inexact et la correction discutable). [24] :B A - Elle est toujours surestimée. [25] :A La recherche dun astérixis nécessite un état de conscience incompatible avec la définition du coma stade III. [26] :ABE Ce sont les causes les plus fréquentes de pancréatite aiguê sous nos climats B D - Peuvent donner des pancréatites aiguês. Pour l’ascaris, en cas de localisation, dans le Wirsung et non dans la VBP. [27] :BC Par argument de fréquence devant le tableau, la diverticulite doit être évoquée en premier lieu mais la crainte du cancer impose des explorations complémentaires en commençant, compte tenu du contexte infectieux, par un lavement aux hydrosolubles. [28] :AD A - Il s’agit d’un signe tardif, le transit baryté n’est plus guère utilisé dans le cadre du bilan dune pancréatite chronique. B - Li L2 et non L4 E - N’a aucune signification pathologique. [29] :AC Vise à créer un gradient de pression entre la cavité péritonéale et le milieu intérieur, afin que l’ascite se draine. C’est le type danastomose qu’il faut utiliser si l’on réalise une anastomose portocave pour jamais observée (pas d’atteinte du grêle) dans la RCH. [37] :B D - Cela se voit en règle dans les occlusions incomplètes réalisées habituellement par les obstructions terminales. [38] :D Il s’agit d’un complication rare des fistules cholécystoduodénales ; cliniquement elle réalise une occlusion évoluant par accès [31] avec migration des douleurs. :ABE Radiologiquement, le signe Le diagnostic de hernie pathognomonique de la fistule diaphragmatique postest la présence d’air dans les traumatique est voies biliaires (aérobilie). vraisemblable.Elle peut livrer passage à l’estomac (A) à la rate [39] :ABD (E) ou au colon (B), au grêle et L’intervention s’impose (A); au grand épiploon. l’amputation abdominopérinéale [32] est indispensable (B) compte :ADE tenu de la proximité du pôle A - L’échographie est en règle inférieur de la tumeur par suffisante. D - Elle est réalisée dans le cadre rapport à la marge anale. [40] du bilan pré-opératoire pour :ACD rechercher des lésions B E - Sont des conséquences associées (rein gauche). possibles. [33] A - Impose la recherche par :BD NFS et toucher Rectal au E - L’angiome stellaire au cours minimum. dune maladie hépatique est un C - La décompensation ictérosigne d’insuffisance ascitique d’une cirrhose bien hépatocellulaire et non compensée jusqu’alors peut hypertension portale. révéler un carcinome [34] hépatocellulaire (le terme :D d’adéno cancer est imprécis) La gamma glutamyl transférase est un test sensible de dépistage dune anomalie hépatique. [41] Cependant elle n’a aucune valeur : C D E E - Les ascites infectées du étiologique. cirrhotique sont en règle plus [35] pauvres en protides que les :A Latrophie villositaire n’est jamais ascites non infectées . Une modérée au cours d’une maladie ascite riche en protides (>20 g/P) doit faire rechercher une coeliaque. pathologie maligne ou une [36] tuberculose. :D [42] L’hyperoxalémie responsable :CDE d’une lithiase nécessite une D - Cette indication est atteinte iléale. Celle-ci n’est ascite réfractaire. Les anastomoses termino-latérales s’accompagnent au contraire d’une ascite. B D E - Sont des traitements préventifs des récidives hémorragiques liées à l’hypertension portale. [30] :ACE C - Elle se traduit, sur la radiologie de face, par un pneumopéritoine. 2 actuellement en plein essor. La sphinctérotomie endoscopique permet alors souvent, en permettant un bon drainage des voies biliaires, de refroidir’ le malade en vue d’une chirurgie secondaire éventuelle. [43] :BD A - L’atrophie villositaire totale est en règle prédominante au niveau duodénojéjunale. Latteinte iléale traduit rextension de la maladie. C - Il témoigne alors d’une atteinte idéale. D - Conséquence de la malabsorption de la vitamine D E - La réintroduction du gluten entraîne en règle une rechute clinique et histologique. La durée du traite-ment est controversée. [44] :BE Douleur, fièvre, ictère. [45] :A Réponse évidente. C, D, E - Sont des traitements envisagés pour les ascites réfractaires au traitement. Actuellement les larges ponctions suivies de perfusion dalbumine ont un regain dintérêt, leur tolérance est bonne et elles diminuent la durée dhospitalisation. [46] :C Quelle que soit leur taille, les varices oesophagiennes n’entrainent jamais de dysphagie. [47] :A Réponse évidente (connaissance pure) [48] :D Au cours d’une hépatite fulminante, mortelle dans 80 à 90 % des cas, le TP est toujours inférieur à 20 %, traduisant une grande insuffisance hépatocellulaire. [49] :E (Connaissance pure). [50] :BCE En cas doubli, refaites un rapide schéma et la réponse devient évidente. [51] :ABE D - La hernie de “cloquet” est lié à la présence dintestin dans la gaine de muscle périné. [52] :AD Sans commentaire. [53] :CD Ces signes traduisent une fistule colovésicale dont il faut retrouver la cause. E - Fissure anale [54] :ABCE D - Il sagit dune cause d’anémie hémolytique chronique qui peut se compliquer de lithiase pigmentaire. On peut donc rarement observer un ictère biliaire à bilirubine mixte. [55] :BCD Evident. [56] :A La fièvre doit faire rechercher une localisation hépatique ou une surinfection bactérienne. [57] :D Il n’y a pas dulcère duodénal sans acide. [58] :C En réalité devant un tableau typique D et E sont totalement illogiques. Q C M mal posé. [59] :B Il existe au cours de la maladie 3 de Gilbert un défaut partiel en en glutamyl transférase qui diminue la conjugaison de la Bilirubine. [60] :E Evident. [61] :A Le duodénum et le jéjunum sont atteints préférentiellement. Liléon peut être touché, le colon jamais. [62] :B Sans commentaire. [63] :BD A C - Sont en faveur d’une obstruction. D - Lexistence d’interventions antérieures favorise la formation de brides sur lesquelles les anses grêles se volvulent. [64] :ACD B, E - Au niveau de l’isthme du pancréas, il n’y a pas de voies biliaires au contact. [65] :ABCE Voir corrections antérieures. [66] :D Sans commentaire. [67] :B 4 - Le test au D-xylose témoigne d’une atteinte duodéno-jéjunale. [68] :D En cas de métastase unique, la résection du colon gauche est nécessaire, associée à une résection pulmonaire. A - La chimiothérapie donne un taux de réponse de 20 % environ et son efficacité n’est pas démontrée en dehors des métastases hépatiques. [69] :E Seul I’lgM anti-HA permet d’affirmer le diagnostic d’hépatite virale A récente. D - 70% des patients de plus de 40 ans ont en France des anti HA lgG témoignant d’une infection ancienne. [70] :D Lorsque le processus tumoral (en règle pancréatique) ne peut être enlevé, il est indispensable de réaliser une chirurgie gastrique qui enlève l’organe cible dont une gastrectomie totale. Actuellement l’efficacité des nouveaux antisécrétoires (Oméprazole) a réduit considérablement la nécessité d’une gastrectomie totale. [71] :BCD Ces lésions exposent à un risque de dégénérescence, peut être liée à la survenue de dysplasie épithéliale sévère. [72] :ABCD D - La grosse vésicule au cours d’un ictère témoigne d’un obstacle complet situé en amont de runion du cystique et du cholédoque. Il s’agit donc en règle dun cancer de la tête du pancréas. [73] :DE La grosse vésicule au cours de la pancréatite chronique est exceptionnelle. B - Le hile est en aval de l’embranchement du cystique et la vésicule est donc normale. C - La vésicule est en règle atrophique donc non palpable. [74] :ABC En l’absence de ces causes, 10 à 15% des vagotomies suprasélectives peuvent s’accompagner de récidives ulcéreuses après 1 à 10 ans. [75] :BCD E - La vagotomie suprasélective respecte les branches motrices destinées à la région antrale et ne nécessitent aucune intervention de vidange. [76] :ABE Non évident. [77] :C 1 - Il faut néanmoins savoir que la pancréatite chronique s’accompagne, dans 15 à 20 % des cas, de lithiase vésiculaire [78] :A 3 - Trypanosomiase SudAméricaine, la maladie de Chagas entraîne une destruction du système nerveux intrinsèque de l’oesophage aboutissant à une achalasie, source de stase puis de dilatation. [79] :C Par ordre de fréquence ; le trouble du transit 44%, rectorragie 10%, douleurs abdominales 14%, AEG 13%, syndrome occlusif 16% [80] :E Maladie autosomale dominante touchant environ 4% de la population, liée à un déficit en glutamyl-transférase d’où ralentissement de la conjugaison. Les inducteurs enzymatiques diminuent l’importance de l’ictère, le bilan hépatique est normal. [81] :B La PH métrie oesophagienne est positive chez 85 à 95% des patients ayant un RGO. Il quantifie le nombre, la durée des reflux, les reflux alcalins. Son intérêt réside dans la mise en évidence d’un RGO dans les pathologies intriquées (asthme, douleur thoracique) et dans l’évaluation de médicaments sur le nombre et l’intensité des reflux. [82] :ABC Afin de retrouver un tonus correct du SIC. [83] :BDE Le traitement supprime le réservoir de lithiase (vésicule), sassure de la liberté du cholédoque, la radiomonométrie per-opératoire vise à sassurer de la liberté de la voie biliaire principale en fin dintervention afin de ne pas méconnaître un calcul résiduel. Actuellement, l’exploration se fait surtout par cholédoscopie. [84] :BD Cliniquement sont aussi une valeur pronostic. Age 55 ans. Biologiquement, ont une valeur pronostique péjorative : leucocytose> 16000/, glycémie> 12/mmol/l à l’admission, LDH <35, ASAT < 25. Dans les 48 premières heures, diminution de rhématocrite de plus de 10 %, urée sanguine >8 mmol/l, Pa 02 <60 mm Hg. Bicarbonate diminué de 4mmol, volume de séquestration liquidienne supérieure à 6 I. Le scanner permet également de classer la gravité de la pancréatite en appréciant la nécrose. [85] :ACE Le virus A est un virus à ARN à transfusion orofécale, incubation 30 à 60 jours, virémie courte 2 à 3 semaines, virus dans les selles 1 semaine avant et quelques jours après l’hépatite clinique. [86] :ACD Le retentissement sur le tube digestif sous forme de compression, ou de sténose duodénale est appréciée par un T.O.G.D. ou une fibroscopie. [87] 4 E - Plus longues que hautes dans les occlusions du grêle. [95] :BD Connaissance pure. [96] :ABD B - Par inhibition enzymatique hépatique. C - Non, on peut même observer une bradycardie, voire un BAV. [97] :AC B - Au contraire, entraîne une lutte avec augmentation des bruits hydroaériques. E - Au contraire, déshydratation et choc sont précoces par création d’un troisième secteur. [98] :ABCDE A - Liée à la malabsorption en vitamine D. B - Témoignant de lostéomalacie. C - Par maldigestion lipidique ou perturbation du cycle entérohépatique. D - Par carence en vitamine K (vitamines liposolubles A D E K). E - Par carence en folate, en règle réserves hépatiques de folates (3 mois). [91] [99] :D :B Au niveau du 1/3 inférieur de 1 et 3 Peuvent donner des l’oesophage, on peut avoir un hépatites chroniques actives. adénocarcinome. 2 Responsable d’hépatite [92] cholestatique. :ABDE [100] A - Il sagit d’une complication des diverticules du colon droit et : A C du coecum. Si l’hémorragie est A - Par bloc intra hépatique (dans le monde, c’est la bilharziose qui importante ou se reproduit, arrive largement en tête). indication chirurgicale. D - Non, mortalité à 50% à 40 E -Il faut ici surtout traiter le ans. cancer. E - Permet de diminuer la [93] prévalence de certaines :ACE complications. A - Mésentérium commune responsable de volvulus total du nouveau-né et du nourrisson. [101] Le maximum des lésions siège : B D à ce niveau où se situe le sillon Sans commentaire. [102] d’étranglement. :A [94] La mode de contamination :ABE :ABD Association d’un cancer ORL dans 15% des cas environ. B - En raison du croisement de l’aorte et de l’oesophage C - C’est le gauche et non le droit D - Plus d’1/3 des patients ont une contre indication opératoire. [88] :ABCDE D - Lié à un pseudokyste E - Hypertension portale segmentaire par compression, sténose ou thrombose de l’axe veineux. [89] :D Le traitement médical de l’achalasie utilise les dérivés nitrés retard ou ladalate, diminue la contractilité musculaire lisse et en particulier la pression du SlO. [90] :C La contracture signerait une perforation d’une anse sphacèle et témoignerait d’un retard considérable au diagnostic. 5 majeure actuelle pour l’hépatite virale B est la transmission pour voie sexuelle. [103] :C Celle-ci peut être liée à un cancer pylorique ou à un ulcère. [104] :A En revanche, le cancer rectosigmoïdien peut bénéficier dun traitement radiochirurgical (surtout pour le rectum). [105] :BCD A - L’hépatite A ne donne jamais d’hépatite chronique. E - 10 % des hépatites B évoluent vers la chronicité, 30 à 40 % des hépatites non A non B évoluent vers la chronicité. [106] :CDE Maladie autosomique dominante évoluant toujours vers la cancérisation. Une colectomie totale s’impose dès le diagnostic posé. C - Il existe souvent des malabsorptions. [107] :B La vagotomie de l’antre ne nécessite pas de pyloroplastie. [108] :ABCDE A - la molécule n’arrivera pas in situ. B - L’ursolvan est inefficace sur les lithiases pigmentaires. C - Risque d’hépatotoxicité foetale. D E - Echec et taux de récidive important dans ces indications. [109] :A La douleur est typiquement une crampe avec sensation de faim douloureuse. [110] :C La pHmétrie des 24 h serait encore plus sensible. [111] :D Question d’anatomie, viennent ensuite B et E. [112] :ABCD Sont aussi à évoquer: infection du liquide d’ascite, pneumopathie, abcès dentaire, infection urinaire. [113] :BD Sont des antiacides A - Action anticholinergique. C - Inhibiteur spécifique des récepteurs H2, empêche la rétrodiffusion des ions H+. [114] :ABCD D - L’endobrachyoesophage est une lésion acquise secondaire à la cicatrisation d’une oesophagite ulcérée avec remplacement de la muqueuse oesophagienne détruite par la muqueuse gastrique Le risque de dégénérescence est de 10% à type d’adénocarcinome. [115] :ACD E C’est le contraire, les niveaux sont plus larges que haut. [116] :ABCD L’item B est discutable car la douleur au toucher rectal est en faveur d’une péritonite et non de son étiologie... [117] :D La plupart des cancers se développent à partir d’un polype, la coexistence d’un cancer et de polypes encore bénins n’est donc pas exceptionnelle. [118] :E Annulée car pas de question posée. [119] :A Connaissance. [120] :D Elle supprime la sécrétion acidogastrique nerveuse (vague) et humorale (gastrine antrale); viennent ensuite ACB E - N’est pas un traitement de l’ulcère duodénal. [121] :C Car la vésicule ne peut concentrer le médicament. [122] :AB Le signe de VON WAHL est le météorisme abdominal immobile, rénitent, tympanique par distension de l’anse sus-jacente à la strangulation. [123] :AD Connaissance. [124] :ABCDE Connaissance. [125] :BC B - Traduit rocclusion du grêle. C - Affirme l’existence d’une communication biliodigestive. [126] :ACD A - Déchirure longitudinale de la muqueuse de la jonction oesogastrique lors d’efforts de vomissements. D - Par bloc intrahépatique et hypertension portale. [127] :BC D - Il s’agit de protection passive par immunoglobulines. [128] :D 1 et 3 Traitement d’insuffisance pancréatique exocrine. [129] :B Il peut s’accompagner d’un iléus réflexe et d’un état de choc hypovolémique. [130] :B A - Poly A Billroth 2. B - Finsterer Billroth 2. 6 D - Péan Billroth 1. [131] :D En dedans des vaisseaux fémoraux au-dessus de la ligne de Malgaigne (épine iliaque antérosupérieure épine du pubis), la hernie crurale est audessus de la ligne de Malgaigne. [132] :A B C - C’est ce qu’on observe dans les occlusions coliques. [133] :DE Voir commentaires antérieurs [134] :AB Non commentée, connaissance. [135] :BCE B - En rapport avec l’épanchement intrapéritonéal. C - Signe rhémopéritoine. E - Est en faveur dune rupture de rate. [136] :ACD B - Evoque la leptospirose. E - Signerait une péritonite par perforation. [137] :BCE D - Rien à voir, non commentée. A - Terrain plus âgé, siège de la douleur, touchers en règle normaux. [138] :ABC D - Evoque plutôt une pércardite. [139] :ABCDE E - En règle paranéoplasique. [140] :ABC Sans commentaire. [141] :BCDE D - Tumeur endocrine sécrétant de la gastrine entraînant une hypersécrétion gastrique acide. E - Quand le débit acide basal > ou égal à 15 mol/h et lorsque la concentration acide basal est supérieure à 100 mgIl, le diagnostic est très probable. [142] :D Connaissance non commentée. [143] :B Le début est progressif, le météorisme est diffus immobile et silencieux. Il existe une distension du grêle et du colon. [144] :C Il existe un envahissement ganglionnaire et/ou une atteinte lymphatique ou vasculaire. La radiothérapie pelvienne diminue dans ce groupe de patients, la fréquence des récidives. [145] :D Voir question n° : 143. [146] :D Certains auteurs préfèrent la vagotomie avec antrectomie débordant l’ulcère. [147] :A En l’absence de contre indications opératoires, la chirurgie s’impose jusqu’à 7 cm de la marge l’amputation abdominopérinéale est la règle au-delà de 11 cm (jusqu’à 14 cm); on réalise une résection antérieure avec rétablissement de la continuité entre 7 et 11 cm. Tout est affaire d’école. [148] :E Les indications du traitement chirurgical au cours de la pancréatite chronique sont: - douleurs résistantes au sevrage et à un traitement médical prolongé - ictère rétentionnel avec dilatation des voies biliaires - sténoses digestives - Hypertension portale segmentaire - faux kystes - complications aiguès nécessitant un traitement d’urgence. [149] :ABCDE Sans commentaire. [150] :BCE B - La contracture permanente est pathognomonique. C - L’ulcération a une forme de raquette à grosse extrémité externe. E - La douleur est déclenchée par la selle et prolongée. [151] :BD Sans commentaire. [152] :C Le polype juvénile peut être classé dans le groupe des hamarthomes ; il a une tendance à l’auto élimination dans les selles. La dégénérescence du Peutz-Jegher est rare [153] :ACE Seuls les obstacles situés sur le trajet de bile, entre la vésicule et le duodénum, peuvent être responsables d’une grosse vésicule. [154] :D Cette vaccination est bien tolérée. Elle est conseillée mais non obligatoire pour le personnel hospitalier. [155] :AC L’hyperamylasénie a une valeur diagnostique mais non pronostique. [156] :ABD Le cancer muco-érosif est un cancer superficiel dont le diagnostic, difficile, repose sur rendoscopie avec biopsies (parfois simple dépoli de la 7 muqueuse). Il est rare en France mais fréquent au Japon. [157] :ACD Il existe typiquement un intervalle libre entre le repos et la douleur. Toutefois la douleur ulcéreuse peut être atypique, voire absente. [158] :CDE Le cancer de roesophage touche surtout rhomme alcoolotabagique. [159] :B Un cancer peut avoir un aspect endoscopiquement bénin. Les biopsies sont donc indispensables. [160] :AB Question un peu intriguante car le polype hyperplasique est classiquement considéré comme non néoplasique. Toutefois, un développement dadénocarcinome à partir de polypes hyperplasiques a été signalé et le polype hyperplasique peut être associé à des polyadénomes. [161] :C Le D-xylose explore l’absorption jéjunale. Le Schilling explore l’absorption iléale Les résultats de IHGPO sont trop dépendants de la fonction pancréatique endocrine. [162] :A Comme dans tout coma métabolique, il n’existe pas de signes de localisation. [163] :ABCE L’hyperamylasémie a une valeur diagnostique. L’hypoglycémie et Ihypocalcémie ont une valeur pronostique (signe de gravité). L’hypertriglycéridémie est une étiologie possible. [164] :ACD La question est mal posée car les réponses mélangent une lésion susceptible de se cancériser (loesophagite), des facteurs carcinogènes (alcoolotabagisme) et une association pathologique fréquente (cancer du pharynx). [165] :BDE Le Shilling explore l’absorption de l’iléon et le D xylose explore l’absorption du jéjunum. [166] :ABCDE Sans commentaire. [167] :CE Les éventuelles rèctorragies accompagnant les thromboses hémorroïdaires ne sont pas absorbantes [168] :B En fait la réponse complète serait la ligature de la gastroduodénale + vagotomie pour traiter rhémorragie et l’ulcère. [169] :D Le monomère de chlorure de vinyle comme le thorostrat expose au risque d’angiosarcome alors que la cirrhose alcoolique et rhémochromatose exposent au risque de carcinome hépatocellulaire. [170] :D Cette complication limite les indications de la dérivation porto-cave qui est pourtant très efficace dans le prévention des récidives d’hémorragie digestive. [171] :D La VSS ou vagotomie fundique ne sectionne que les fibres sécrétoires fundiques et respecte les matrices destinées à l’antre, ce qui rend inutile un geste de drainage. [172] :D La définition de la gastrite est histologique. Il faut refuser les diagnostics radiologiques de “gastrite à gros plis”. [173] :ABDE Idéalement, le traitement chirurgical rétablit les processus antireflux physiologiques. [174] :ABD La vitamine B12 (Schilling) est absorbée au niveau de l’iléon. [175] :D La migration se fait à la faveur d’une fistule cholécystoduodénale ou cholécysto gastrique. Le blocage du calcul survient plus souvent dans l’iléon que dans le jéjunum. [176] :D L’endoscopie, en période hémorragique, montre un écoulement de sang par la papille (hémobilie ou wirsungorragie) mais ne permet pas d’en préciser l’origine. [177] :A L’iléus biliaire est la complication la plus rare. [178] :A Les brûlures de l’oesophage sont essentiellement dues à l’absorption d’alcalins. [179] :B Lexulcération respecte la musculaire muqueuse . L’ulcère intéresse la musculeuse. [180] :C La dysphagie sidéropénique ou syndrome de Plummer-Vinson est rare en France. Un haut risque de survenue de cancers 8 du tractus digestif supérieur y est associé. [181] :CDE En cas de liquide rosé, la ponction lavage est à refaire. [182] :CE La gastrine est sécrétée par l’antre. Seules les interventions comportant l’ablation de l’antre peuvent faire baisser la gastrinémie. La vagotomie isolée fait augmenter la gastrinémie. [183] :A L’impulsivité à la toux suppose une communication avec l’abdomen (hernie). [184] :DE Dans le syndrome de ZollingerEllison, cette étude doit être complétée par un test à la sécrétine. Dans la maladie de Biermer il existe classiquement une achlorhydrie résistante à la stimulation. [185] :AE Le caractère transfixiant dorsale est très évocateur. [186] :CD Les pullulations agissent sur le contenu intra luminal (sels biliaires, lipides, protides, glucides, Vit B12). L’action sur la muqueuse est beaucoup plus inconstante. [187] :BE La question est intriguante car toutes les réponses proposées peuvent évoluer vers une occlusion fébrile. Mais ce sont essentiellement B et E qui sont révélée par une occlusion fébrile. [188] :B Il s’agit d’un carcinome épidermoïde. La question est ambiguê car la sensibilité à la radiothérapie n’est pas nulle. Toutefois, la radiothérapie seule n’est pas habituelle. [189] :A La thrombopénie est habituellement due à l’hyperplénisme( pancytopénie à moelle riche) [190] :C Quelque soit le niveau de l’oesophage, la tumeur la plus fréquente est l’épithélioma malpighien. [191] :A LIgA est au contraire augmentée. [192] :D Lérythrose palmaire est un signe d’insuffisance hépatocellulaire. [193] :E Aucun de ces items n’est utile puisque le sujet a déjà l’hépatite. Par contre des gamma globulines non spécifiques pourraient être indiquées pour l’entourage. [194] :AE La question est ambiguê car l’arrêt du tabac est conseillé ou du moins une diminution de la consommation vespérale. [195] :CD Une oesophagectomie partielle avec gastrectomie polaire supérieure peut également être proposée. [196] :AD Une rectosigmoïdectomie est réalisée en cas de cancer de la charnière rectosigmoïdienne. [197] :C Lhypocalcémie est un critère de gravité. [198] :C La douleur du coté droit au TR est l’élément clé du diagnostic. [199] :C L’ictère de la cirrhose est habituellement dû à l’insuffisance hépato cellulaire. [200] :E On distingue les hématomes sous-capsulaires avec parfois ruptures en 2 temps et les ruptures constituées d’emblée, très hémorragiques. [201] :C La polypose familiale adénomateuse a le risque le plus élevé (proche de 100%) et une colectomie préventive est indiquée. [202] :C La réalisation d’une anastomose bilio-digestive suppose une voie biliaire large. [203] :ABCDE La question est difficile. L’entéropathie exsudative des cirrhoses est habituellement modérée et intervient peu dans Ihypoprotidémie. [204] :ABCE Typiquement, l’alimentation calme la douleur. [205] :BDE Les diverticules peuvent se rompre, s’infecter ou saigner. [206] :C Schématiquement, la sécrétion acide est normale ou élevée dans l’ulcère duodénal et faible ou moyenne dans l’ulcère gastrique. [207] :ACD L’hypertension portale segmentaire et la cholestase sont dues à la compression des axes 9 vasculobiliaires. [208] :ABCDE Une cholécystite aiguê nécessite un traitement précoce. [209] :D La question est mal rédigée car la réponse la plus juste serait: il peut exister des intervalles de muqueuse saine. En effet il existe des Crohn coliques sans intervalles de muqueuse saine. [210] :B Plus rarement, il peut s’agir d’une fistule cholécystogastrique. [211] :D Le drain de Kehr réalise un drainage biliaire externe. Il est mis en place après cholédocotomie. [212] :B La hernie hiatale par roulement peut s’étrangler. [213] :D La fièvre et Ihyperleucocytose suggèrent un processus infectieux. L’apparition de glaires rectales et les signes urinaires évoquent une infection. [214] :E Lhépatocyte synthétise tous les facteurs de la coagulation (sauf le facteur de Willebrand). [215] :CD L’ hémicolectomie gauche comporte la ligature de l’artère mésentérique inférieure au ras de l’aorte. [216] :BE Le vaccin est préparé à partir de l’Ag de surface (Ag HBs). Les particules virales complètes sont éliminées. la paroi vésiculaire, par des germes d’origine digestive. [223] :B Un ictère douloureux et fébrile doit faire évoquer en premier chef une angiocholite. L’examen complémentaire le plus simple et le plus rentable pour établir le diagnostic est l’échographie, à la recherche d’une dilatation des voies biliaires témoignant d’un obstacle incomplet sur les voies biliaires. L’échographie permet aussi au mieux d’objectiver la présence d’une lithiase vésiculaire volontiers associée. [224] :E Sans commentaire. [225] :BD Les bactériémies sont probablement dues au passage de germes d’origine digestive de [221] la bile vers le sang. Ces germes :C sont donc souvent des bacilles L’abstention thérapeutique ou aérobies gram négatif: un traitement médical sont Escherischia ccli, Klebsiella, contre-indiqués en raison des Enterobacter; mais aussi des risques d’angiocholite. Streptocoques faecalis ou plus Chez un sujet en bon état rarement des anaérobies : général, la chirurgie est Bactéroïdes fragilis ou indiquée ; elle permet Clostridium perfringens. rextraction des calculs de la En l’absence d’un traitement VBP par cholédocotomie, et la urgent, une septicémie peut cholécystectomie. survenir, compliquée elle-même La sphinctérotomie de collapsus et/ou d’insuffisance endoscopique est indiquée chez les patients présentant un rénale. risque anesthésique et dans les [226] :BCE cas de lithiase résiduelle. L’appendicite méso-coeliaque se [222] révèle habituellement par une :C L’obstruction du canal cystique occlusion fébrile avec douleur provoquée proche de l’ombilic. par un calcul est à l’origine d’une distension de la vésicule. L’appendicite pelvienne peut être révélée par des signes urinaires L’augmentation de pression et et/ou simuler une salpingite aiguê l’effet toxique du contenu notamment. vésiculaire (acides biliaires, phospholipides) entraînent une Le toucher rectal n’est pas douloureux près d’une fois sur inflammation et un oedème de deux, mais il est indispensable à la paroi vésiculaire. l’examen clinique. Secondairement, il se produit [227] une infection du contenu et de [217] :ABCD La maladie de Dubin Jonhson est due à un trouble de la sécrétion biliaire de la bilirubine conjuguée. L’étude de la clearance de la BSP montre 2 pentes. [218] :AC La céphalopancréatectomie gauche n’a ici aucun intérêt puisqu’il s’agit d’une compression duodénale. [219] :C La question est ambiguê car si l’hémorragie est abondante, il s’agit souvent d’un polype déjà transformé. [220] :CE En fait la douleur peut être très atypique, voire absente. 10 :BD Diverses catégories de laxatifs peuvent être responsables de la maladie des laxatifs: les dérivés du diphénylméthane (phénolphtaléine, bisacodyl), les anthraquinoniques végétaux (comme le séné) ou de synthèse, les agents surfactants (dioctylsulfosuccinate, acides biliaires), les laxatifs salins. Par contre, les mucilages, les huiles minérales, les laxatifs sucrés (lactulose, sorbitol) ne sont pas en cause. [228] :D Les lésions d’oesophagite par reflux sont facilement traitées par les inhibiteurs des récepteurs H2 ou roméprazole ; les sténoses peptiques par dilatation endoscopique. Les indications opératoires du reflux gastro-oesophagien sont donc surtout : la persistance dune symptomatologie gênante pour le malade sans traitement médical et surtout les récidives symptomatiques et endoscopiques à chaque essai d’arrêt du traitement par les inhibiteurs des récepteurs H2. [229] :AB L’association dune douleur provoquée de la région vésiculaire et d’une inhibition respiratoire constitue le signe de Murphy; ce signe, très évocateur, nest cependant pas spécifique d’une douleur vésiculaire. [230] :BD Les mécanismes de la toxicité gastrique de l’aspirine et des AINS sont multiples. Ils inhibent la synthèse locale de prostaglandines, doù hypersécrétion acide et hypoxie relative sensibilisant la barrière gastrique à cette agression. [231] :AB Les hernies hiatales par roulement représentent 5 à 10% des hernies hiatales. Le cardia et l’oesophage restent en place et la hernie est paraoesophagienne, contenue dans un sac péritonéal. Elles ne s’accompagnent généralement pas de reflux gastro-oesophagien. [232] :CD Il faut préciser que seulement 30 à 50% des ulcéreux duodénaux sont hypersécréteurs, les autres étant normosécréteurs. A noter par ailleurs qu’un débit acide basal supérieur à 30 mEq/h (en fait, 26 mEq/h) est quasiment spécifique du syndrome de Zollinger-Ellison. [233] :E Une rupture de tous les plans de la paroi abdominale est une éviscération. [234] :BE Le sphincter inférieur de l’oesophage joue vraisemblablement le rôle le plus important dans les mécanismes anti-reflux ; il est caractérisé par l’existence dune zone de haute pression basale par rapport à la pression de l’estomac et du reste de l’oesophage. [235] :BCDE L’occlusion sur bride est une complication tardive. [236] :ABC En cas de forte suspicion clinique de cancer du pancréas, l’examen complémentaire le plus rentable est le scanner abdominal. L’échographie abdominale a plus d’intérêt comme examen de “débrouillage diagnostique” d’un ictère. Il est rare que l’on ait besoin de faire appel à la cholangiopancréatographie rétrograde par voie endoscopique (en cas de normalité de l’échographie et du scanner). [237] :B La sténose du pylore sur ulcère bulbaire reste une des rares indications chirurgicales au cours de la maladie ulcéreuse duodénale. [238] :D Le traitement du mégaoesophage idiopathique ou achalasie oesophagienne est au mieux réalisé par roesocardiomyotomie de Heller qui concerne les 2 couches musculaires de roesophage et respecte la sous muqueuse et la muqueuse. Une autre possibilité thérapeutique est réalisée par les dilatations endoscopiques. [239] :ABCD Une compression du cholédoque peut donner lieu à un ictère rétentionnel, une compresssion du duodénum entraîne des vomissements répétés postprandiaux, une compression de raxe spléno-portal peut être à l’origine d’une hypertension portale segmentaire. Une ascite peut être chyleuse, conséquence d’une compression lymphatique ; plus souvent elle est liée à la pancréatite chronique et est riche en amylase (de même que l’épanchement pleural). [240] QUESTION ANNULEE. [241] :BCDE Liléus biliaire est la conséquence, rare, d’une fistule cholécystoduodénale avec migration dans la lumière intestinale d’un volumineux calcul qui se bloque 11 dans l’iléon, provoquant ainsi une occlusion intestinale. A noter par ailleurs le problème de diagnostic différentiel posé au cours dune poussée de sigmoïdite entre une occlusion inflammatoire et une occlusion mécanique sur sigmoïdite pseudo-tumorale. [242] :BCDE La diminution ou l’arrêt de la sécrétion biliaire, en cas de cholestase prolongée, entraîne une malabsorption des vitamines liposolubles, dont la vitamine K. Il en résulte une baisse du TP avec maintien du facteur V (vitamine K indépendant). Par ailleurs, sous l’influence de la cholestase, l’hépatocyte fabrique en excès : phosphatases alcalines, gamma GT, 5’nucléotidase. [243] :ABCD Une activité gamma GT existe dans plusieurs organes : foie, reins, pancréas, intestin grêle, cerveau. Une élévation de la gamma GT sérique peut s’observer au cours des maladies hépatobiliaires, de l’alcoolisme, de certaines prises médicamenteuses (notamment inducteurs enzymatiques), et d’autres maladies, dont les néphropathies (élévation modérée et non constante), l’hyperthyroïdie, le diabète, etc... [244] :D Une lithiase vésiculaire symptomatique chez une femme jeune, un bon état général, est une indication à la cholécystectomie. L’abstention thérapeutique ne se discute qu’en cas de lithiase vésiculaire strictement asymptomatique, de découverte fortuite. [245] :C L’érosion de l’artère gastroduodénale par l’ulcère est en effet le risque important des ulcères de la face postérieure du premier duodénum, mais il s’agit là d’une éventualité rare. [246] :C Ll.l.A. s’observe essentiellement chez le nourrisson. Elle réalise une occlusion grave, par strangulation. Les invaginations à point de départ dans la région iléocaecale sont les plus fréquentes. Il est exceptionnel que le boudin d’invagination descende jusque dans le côlon gauche (défaut d’accolement des segments en cause). Chez le grand enfant ou l’adulte, il existe en général un obstacle organique (Meckel, polype chez l’enfant ; tumeur chez l’adulte). [247] :B Toute altération de l’état général doit inviter, chez le colopathe, à une révision du diagnostic ou à la recherche d’une maladie associée. [248] :D On dispose de deux méthodes de traitement du mégaoesophage idiopathique : la myotomie de Heller et les dilatations pneumatiques ou hydrostatiques du cardia. Les résultats à long terme de la myotomie de Heller sont bons dans la très grande majorité des cas. L’inconvénient majeur de cette technique est roesophagite post-opératoire ; c’est pourquoi une intervention anti-reflux est volontiers associée à ce geste. [249] :ABCD Les complications de la diverticulose colique sont les cholestase, la malabsorption de la vitamine K n’affecte pas la synthèse du facteur V, qui est donc conservé. [254] :AE La constipation résulte d’un retard à l’évacuation des matières associé à une surdigestion : le poids sec des selles est alors supérieur à 22 % du poids total de celle-ci. Chimiquement, il est possible de considérer comme constipé un sujet ayant moins de 3 selles par semaine ou moins de 35 g de selles par jour. [255] :D Réponse discutable. S’il s’agit d’une anémie par saignement (ce qui nest pas précisé), on peut penser à un ampullome vatérien malgré la relative rareté de cette QUESTION ANNULEE. pathologie. [252] [256] :BDE :C La gamma GT sérique est un Toute péritonite aigué index de dépistage très sensible généralisée (s’accompagnant d’alcoolisme chronique etJou de habituellement chez le sujet pathologie hépato-biliaire. jeune, sans antécédents Son taux élevé permet de particuliers, dune contracture rattacher une augmentation des abdominale) est une indication phosphatases alcalines à une opératoire formelle et urgente. cholestase. [257] L’intérêt de son dosage est :ABCE tempéré par son absence de La cholécystectomie est spécificité : élévation de la gamma GT par des médicaments efficace sur les complications directement reliées à la lithiase inducteurs enzymatiques vésiculaire ; troubles notamment, le diabète, la larva dyspeptiques et migraines sont migrans viscérale, la parfois associés à la lithiase distomatose, les vésiculaire mais nen sont pas hyperthyroïdies... des complications reconnues. La cholécystectomie a une [253] mortalité globale de 0,25 à 1%, :D et, après 60 ans, d’environ 3%. Le foie est responsable de la synthèse des facteurs I, Il, V, VII, [258] :BCE et X de la coagulation. En cas Toute fissure d’aspect d’insuffisance hépato-cellulaire, inhabituel ou d’autres on observe un allongement du localisations que 6 et 12 heures TP avec abaissement de ces doit faire facteurs de coagulation. craindre une affection En revanche, en cas de hémorragies et les complications inflammatoires. Les complications inflammatoires comportent : les crises de sigmoïdites aiguês, les abcès péri-sigmoïdiens, les fistules, les péritonites, les occlusions intestinales, et les sigmoïdites chroniques pseudo-tumorales qui posent parfois un problème difficile de diagnostic différentiel avec un cancer... [250] :BCDE Les gastrites chroniques s’accompagnent volontiers d’atrophie muqueuse, de polypes adénomateux, de métaplasies intestinales , de dysplasies muqueuses, toutes ces anomalies prédisposant au cancer. [251] 12 vénérienne ou néoplasique, ou une localisation de la maladie de Crohn. [259] :AB La douleur typique de l’ulcère duodénal est post-prandiale tardive ; calmée par l’alimentation, elle reprend 2 à 3 heures après. [260] :ABCE Le caractère essentiel de la douleur ulcéreuse est d’être rythmée par les repas, postprandiale tardive. [261] :ABCDE Les formes mineures d’hépatites alcooliques sont les plus fréquentes; les symptômes associés à la forme majeur y sont réduits voire absents. [262] :C Lexistence d’un pneumopéritoine, témoignant dune perforation digestive dans la cavité péritonéale, est une contre-indication à la fibroscopie gastrique en raison des risques daggravation de la perforation liés à l’insufflation d’air par le fibroscope. [263] :D C’est une affection congénitale qui peut être reconnue tardivement, chez le grand enfant ou radulte, caractérisée par une absence de cellules ganglionnaires dans les plexus de Messner et Auerbach dans le rectum (et la partie basse du sigmoïde chez l’adulte) avec mégacôlon prédominant sur le côlon gauche. [264] :ACD Le traitement de la cholécystite aiguê est la cholécystectomie, effectuée après une réanimation de quelques heures s’il existe des signes de gravité, ou, dans les autres cas, au mieux dans les 24 à 48 heures. [265] :ABE Il est important de faire le diagnostic de tumeur villeuse (diagnostic histologique) en raison des risques de cancérisation de cette lésion, qui doit être enlevée en totalité par voie endoscopique ou par intervention chirurgicale. [266] :ABCD Il faut parfois également suspecter un reflux gastrooesophagien devant des manifestations atypiques : ORL, dysphoniques, pharyngiennes, douloureuses thoraciques, respiratoires (asthme et toux) et le confirmer par la P-métrie. [267] :AE Les principales causes des diarrhées motrices sont: - des troubles fonctionnels (horaire matinal et post-prandial des selles) - les causes hormonales: hyperthyroïdie, tumeurs carcinoïdes neuropathies : diabète, vagotomie - certaines allergies ou intolérances alimentaires. [268] :BCDE Les anticholinergiques sont contre-indiqués car ils diminuent la pression de repos du sphincter inférieur de l’oesophage. A noter qu’il y a discussion sur l’intérêt de la position ventrale ou dorsale du décubitus en inclinaison, chez le nourrisson. [269] :ABCE Dans les cas où il existe un facteur déclenchant de l’encéphalopathie hépatique, le traitement de ce facteur déclenchant entraîne la disparition de l’encéphalopathie : 13 désordres hydroélectrolytiques, hémorragie digestive, infections notamment du liquide d’ascite. Le lactulose semble le traitement associé le plus utile... [270] :ABCD L’association d’une maladie ulcéreuse bulbaire à une pancréatite chronique, invite à rechercher l’éventualité d’une hyperparathyroïdie primitive. [271] :ABCD Il faut redouter cette complication grave lorsque, au cours d’un syndrome occlusif bas, la largeur du caecum mesurée sur I’ASP est supérieure à 12 cm. [272] :B La cardiomyotomie est le traitement donnant les meilleurs résultats à long terme. [273] :C Les ulcéreux gastriques sont volontiers hypo ou normosécréteurs acides. [274] :B L’échographie peut méconnaître une lithiase de la VBP qui n’est formellement éliminée que par opacification directe des voies biliaires. [275] :CE Les autres causes d’atrophie villositaire totale sont: les carences globales en immunoglobulines, d’exceptionnelles lambliases, la sprue tropicale. Les duodéno-jejuno-iléites ulcéreuses chroniques non spécifiques, le syndrome de ZollingerEllison les pullulations bactériennes de l’intestin grêle peuvent également s’accompagner dune atrophie villositaire qui est cependant chez renfant. Les hernies inguinales sont des hernies de rhomme ; les hernies crurales, des hernies de la femme. [283] :ABC La suture immédiate ne peut être pratiquée qu’exceptionnellement en cas de plaie colique par arme blanche. [284] :ABCDE Sans commentaire. [285] :ACE B - La fistule colique est une complication, en fait indirecte, qui ne se voit plus, conséquence dune nécrose colique dans la hernie avec phlegmon pyostucoral et pistulisation à la peau. [286] :ABCDE La forme la plus fréquente n’est pas mentionnée ; c’est la forme latéro-caecale gauche. [287] :A L’anémie et le cancer oesophagien sont en fait la conséquence de l’oesophagite par reflux, et non du reflux QUESTION ANNULEE. gastro-oesophagien lui-même. [279] [288] :C :ABE L’ictère témoigne d’une A - La douleur survient en fait obstruction de la voie biliaire typiquement 5 à 15 minutes principale. après une selle plus ou moins [280] pénible. :D E - Les excellents résultats Il s’agit bien sûr d’une thérapeutiques de la pneumopathie d’inhalation. sphinctérotomie latérale témoignent du rôle [281] important de l’hypertonie du :ABE Sphincter anal interne. Dans de rares cas, un hémangiome hépatique peut se [289] :D calcifier partiellement. La tomodensitométrie est un Cependant, il ne se révèle presque jamais par une douleur examen clé du pronostic d’une pancréatite aiguê grave ; cet abdominale. examen, répété au besoin, [282] apporte des critères pronostiques :ABDE morphologiques précis. C’est toujours une hernie acquise ; hernie de faiblesse ce [290] :C qui explique son inexistence toujours très hétérogène, en plages. [276] :BE Le caecum est normalement non accolé. En cas de défaut daccolement du côlon ascendant, il peut se produire un volvulus du caecoascendant, donnant lieu à une occlusion intestinale aigué de début brutal, très douloureuse, avec un niveau hydro-aérique siégeant en regard de l’hypochondre gauche. [277] :AC Les spironolactones sont contre-indiquées en cas d’insuffisance rénale ou d’hyponatrémie chez le cirrhotique en raison des risques d’aggravation de l’hyponatrémie, d’hypovolémie efficace et surtout de syndrome hépato-rénal. Ces risques sont majorés par l’importance de l’insuffisance hépato-cellulaire. [278] 14 Le campylobacter pylori est maintenant appellé hélicobacter pylori. La présence de cette bactérie dans l’autre est quasiment constante en cas d’ulcère duodénal (95 % des cas). [291] :A D, C - Sont des signes de péritonite. E - Est un signe de pneumopéritoine. [292] :ABD C - La présence d’une adénopathie satellite doit faire évoquer un cancer anal ou un chancre syphilitique. [293] :C C - Typiquement, il s’agit d’une augmentation du nombre de selles, essentiellement postprandiales. [294] :BD Il n’y a aucune indication à l’utilisation de corticoïdes au cours d’hépatites virales aiguès. [295] Sans commentaire [296] :C Le syndrome hépato-rénal peut être provoqué par une infection bactérienne, mais il n’est pas cause de fièvre. C’est une insuffisance rénale fonctionnelle grave, témoignant toujours d’une insuffisance hépato-cellulaire sévère. [297] :C La prévalence des ulcères gastro-duodénaux est augmentée en cas de cirrhose. Une anémie macrocytaire ou hormocytaire n’exclut pas un saignement digestif. [298] :CD :ABCD E - Une résection iléale peut favoriser la survenue d’une lithiase vésiculaire. [306] :D D - La radiothérapie comporterait des risques d’aggravation d’une fistule oeso-bronchique. [307] :BCDE D, E - L’administration prolongée de stéroïdes androgéniques ou anabolisants, ou de contraceptifs oraux peuvent donner lieu à la formation d’adénomes ; mais le développement de véritables carcinomes hépatocellulaires est controversée. [308] :ABDE C - Une caractéristique biologique de l’hépatite alcoolique est justement une élévation des ASAT supérieure à celle des ALAT. E - C’est une éventualité très rare [302] ; beaucoup plus fréquente en cas :ABCD de survenue sur foie En cas d’ictère, réchographie montre une dilatation des voies cirrhotique. biliaires intrahépatiques et de la [309] voie biliaire principale dans 80 à : A B C L’enzyme de cholestase la plus 90 % des cas : la constatation sensible est la Gamma-GT, la de voies biliaires de calibre plus spécifique la 5’ normal ne permet donc pas Nucléotidase. d’écarter le diagnostic. [310] [303] :BCDE :ABDE B - Imprévisible, en cas A - Par hypoalbuminémie. d’hépatite immuno-allergique. B - Par hypocalcémie. C - Pour certains médicaments, il E - Par déficit en vitamine K. peut même y avoir une évolution [304] cirrhogène. :B La pathogénie des diverticules D - Par définition d’une hépatite cytolytique. coliques fait intervenir une E - C’est assez évocateur élévation de pression intraluminale engendrée par les d’hépatite médicamenteuse. [311] contractions péristaltiques. La :ABD prise de fibres alimentaires C - Peut témoigner d’une régularise le transit intestinal, hépatopathie chronique, non diminue le temps de transit, et obligatoirement cholestatique. diminue la pression E - Est un signe d’hémolyse intraluminale. intratissulaire. [305] Aucun traitement médical n’est efficace en cas d’adénocarcinome gastrique. Cependant un traitement par inhibiteur sécrétoire gastrique instauré devant une ulcération gastrique peut en masquer les symptômes initialement; d’où l’importance des biopsies en cas de lésion ulcérée gastrique. [299] :BE En fait, la tomodensitométrie est l’examen le plus utile et le plus performant. [300] :ABDE Une hernie étranglée est par définition, irréductible. [301] :ABCD E - Liléus biliaire est une occlusion intestinale par blocage d’un volumineux calcul dans l’iléon, conséquence d’une fistule cholécysto-duodénale. 15 [312] :E Les métastases osseuses des adénocarcinomes rectaux sont exceptionnelles. [313] :B Q.C.M. discutable ; une bonne réponse serait: la coloscopie. La recherche du sang dans les selles n’est en fait quun moyen de dépistage de masse, bien imparfait. [314] :ACDE Cette hernie comporte en fait un risque relativement faible d’étranglement. [315] :ACD Une septicémie à Gram - peut être un mode révélateur d’une appendicite aiguê chez un sujet débilité ou sous corticothérapie. [316] :D Lhyperamylasémie est un critère diagnostique de pancréatite aigué, qui peut d’ailleurs manquer dans certains cas. [317] :ACD A - L’épreuve à la BSP n’est pas nécessaire au diagnostic. C - li s’agit d’un déficit partiel en glucuromyl transférase. E - L’administration de phénobarbital entraîne une diminution de la bilirubine sérique. [318] :ACE B - Est le fait des foies secondaires. D - Est le fait des foies cardiaques. [319] :ABCE L’efficacité des traitements antiulcéreux est telle que l’on répugne à faire opérer un patient pour une première manifestation ulcéreuse. [320] [328] :ABCDE A - L’étiologie de la pancréatite chronique est alcoolique dans 85 à 90 % des cas en France. C - Un amaigrissement rapide doit cependant faire rechercher un diabète associé. E - Il s’agit d’un diabète sans particularité propre, évolutive ou thérapeutique. [329] :ABCD B - Sans traitement, la mortalité du delirium tremens est de 20 %. E - Une réhydratation est indispensable. [330] :CE C, E - Ces causes, évidentes dès l’inspection, ne doivent pas faire [323] méconnaître une lésion rectale :BE notamment. En fait, il faut évoquer ce [331] diagnostic de principe devant tout abdomen aigu et demander : A C D Le nombre d’éléments/mm3 est un cliché en position debout un paramètre capital : en cas centré sur les coupoles à la d’infection du liquide d’ascite, le recherche dun pourcentage des polynucléaires pneumopéritoine. est généralement supérieur à 50 [324] %. Plus de 250 :ACDE polynucléaires/mm3 doivent faire Q.C.M. difficile, et en fait sans considérer que l’ascite est intérêt clinique car les formes infectée. topographiques de hernies [332] peuvent être nombreuses. :BCD [325] B - Cause la plus fréquente chez :ABCDE B est la circonstance de loin la l’enfant. plus fréquente ; la rupture intra- C - Dû à un topique, à certains tissus synthétiques... abdominale dune suppuration, plus rare, définit la péritonite en D - Par l’intermédiaire d’une mycose périnéale, ou d’une deux temps. allergie locale. [326] :BDE Ce sont des éventualités [333] :ACE exceptionnelles. A et C - Contre-indication de la [327] spironolactone (risque :AE d’aggravation de l’insuffisance D - Témoigne d’un déficit en rénale vitamine K. La diminution du taux de facteur ou de l’hyperkaliémie). E - Contre-indication des V (dont la synthèse est indépendante de la vitamine K) diurétiques en général. reflète assez bien la sévérité de [334] :ABCDE l’insuffisance hépato-cellulaire. :C A, B, E - Ne donneraient pas d’ictère. D - Donnerait une péritonite par cholépéritoine. L’hémorragie digestive en cas de traumatisme du foie est due à une hémobilie. [321] :B A - L’alcool est le plus souvent responsable de pancréatite chronique. C et D : N’est pas une cause de pancréatite. [322] :ABDE C - Caractérise une hernie inguinale 16 En fait, les douleurs représentent la symptomatologie la plus fréquente. [335] :CE A - L’absorption des sels biliaires n’est pas dépendante de l’absorption lipidique, mais l’inverse est vrai. C - Vitamine liposoluble, ainsi que les vitamines A, E, K. E - Diarrhée osmotique. [336] :DE D - Pouvant témoigner d’une chute du taux de prothrombine. E - Témoignant d’une encéphalopathie hépatique. [337] :ABCDE A - C’est la méthode la plus efficace si les conditions techniques la permettent. B - Affirmation en fait discutable: l’arlocardyl permet la prophylaxie primaire de la rupture de VO. ; la prophylaxie secondaire n’est en fait effective que dans une certaine mesure, pour les Child A, et en tous cas a des résultats inférieurs à ceux obtenus par les scléroses de VO. C - Mais le pourcentage de récidives est important à distance... [338] :ABCD La vagotomie tronculaire diminuerait la vidange gastrique. [339] :D Exceptionnellement réalisée... [340] :C C - Dans la hernie par roulement, le cardia est intrabdominal. [341] :D La fibroscopie est indispensable pour affirmer une oesophagite par reflux; mais le diagnostic de reflux gastrooesophagien, surtout s’il n’existe pas d’oesophagite associée, ne peut être établi que par une pH métrie. [342] :ABCDE A - Une microlithiase symptomatique est habituellement une indication à la cholécystectomie. Le traitement médical n’est proposé qu’en cas de contreindication chirurgicale, à condition que les calculs vésiculaires soient non calcifiés, de petite taille (L 15 mm) et que la vésicule soit fonctionnelle. [343] :ABE A et B - Indications possibles limites. E - Habituellement, en cas de contre indication ou de refus de la chirurgie, à condition que la vésicule soit fonctionnelle et qu’il y ait au plus 3 calculs. [344] :ABCDE B, C, D, E - Complications exceptionnelles. [345] :ABCE Le pronostic global très défavorable, même après chirurgie dexérèse, est lié à la difficulté de détection des tumeurs de petites tailles. [346] :ABDE C - La cage thoracique est bien protégée par la ceinture de sécurité. A, B, D, E - Sont exceptionnels et ne doivent pas occulter rintérêt majeur du port de la ceinture de sécurité. [347] :DE A - Volontiers associé à la cirrhose éthylique. B - Témoigne dune insuffisance hépato cellulaire plus ou moins marquée associée ou non à une anastomose porto-cave. C - Témoigne habituellement d’une insuffisance hépatocellulaire. [348] :ABE A - Possible, mais peu fréquent. D - Le T.R est souvent douloureux à droite. [349] :CD C et D sont en compétition ; les dilatations pneumatiques ont volontiers la préférence de la plupart des équipes dans le traitement, au moins initial, du mégaoesophage idiopathique. [350] :ABCD E - La R.C.H peut s’accompagner de lésions hépatiques ; essentiellement stéatose, cholangite sclérosante, péricholangite, hépatites chroniques, voire cirrhoses. Mais on ne pourrait pas affirmer que la RCH soit à l’origine d’une ascite. [351] :ABD Les dumping syndromes sont traités et/ou prévenus par des mesures diététiques représentées par la limitation de la quantité de liquides et de solides contenant des sucres simples, la suppression des liquides au moment du repas, et la multiplication des petits repas. [352] :A B, C - Une diarrhée sanglante ou glaireuse témoigne d’ulcérations de la muqueuse digestive. D, E Un poids des selles à 150 g/jour et une quantité de graisses fécales à 2 g/jour sont des valeurs normales. On ne parle de stéatorrhée que lorsque la quantité de graisses fécales est supérieure à 6 g/jour. [353] :AD 17 A et D - Ce sont des aliments riches en fibres alimentaires. Les fibres, et notamment le sont, peuvent cependant être utiles dans le traitement de troubles fonctionnels intestinaux avec constipation ; le son doit alors être introduit très progressivement. [354] :ABC A - Il peut s’agir de douleurs atypiques, et il existe des formes indolores. B - Anémie par saignement, présente plus de 2 fois sur 3. C - Témoignant d’une extension métastatique, de très mauvais pronostic. [355] :ACE B - Chez les sujets en mauvais état général, âgés, ou sous corticothérapie, la sémiologie des péritonites aiguès peut être trompeuse. D - Le pneumopéritoine n’existe qu’en cas de péritonite aigué par perforation en péritoine libre d’un organe creux. [356] :ABCE Les manifestations ORL du reflux gastro-oesophagien sont fréquentes (34 % pour une série) et atypiques. Elles peuvent comporter: une paresthésie pharyngée (plus qu’une pharyngite chronique), des “fausses angines”, des manifestations laryngées (dysphonie), et des rhénopharyngites (mais pas de rhinites chroniques isolées). [357] :ABCD Une intervention urgente n’est pas indispensable; les patients porteurs d’un plastron appendiculaires sont volontiers opérés après traitement médical antibiotique intensif. [358] :B due à une lithiase biliaire. Les causes principales sont les traumatismes, les interventions chirurgicales, certaines maladies infectieuses, notamment la fièvre thypoïde, ou le CMV ou les cryptosporidies au cours du SIDA, la périartérite noueuse. [363] :AD B - Le contraire est bien démontré. C - Les AINS présentent le risque de récidive ulcéreuse et de complications hémorragiques ils ne seront donc prescrits qu’en cas de nécessité absolue, après fibroscopie de contrôle et sous traitement anti-ulcéreux. D - Après cicatrisation, l’ulcère duodénal récidive avec une fréquence de 60 à 90 % au cours de la première année. Sous traitement d’entretien, les rechutes cliniques sont prévenues tant que dure le traitement. Toutefois, la fréquence réelle des récurrences est sous-estimée du fait du caractère asymptomatique de la majorité des rechutes sous anti[360] H2. Le taux réel des récidives :ABE endoscopiques sous traitement A - Les conséquences d’entretien est de l’ordre de 20 à anatomiques les plus 35 %, toutefois sans fréquentes d’une brûlure complication. caustique de [364] roesophage peuvent :ABDE être : la sténose à brève C - Peut s’observer dans 2,5 à 12 échéance, la cancérisation à % des cas. longue échéance. [365] C - Il est dangereux de :ABCDE pratiquer un lavage A - Diarrhée grasse ou diarrhée oesophagien et gastrique, de aqueuse, qui peut en fait faire vomir les manquer dans 3 à 10 % des cas. malades, de leur faire avaler B - 75 % des cas. des produites neutralisant le C - 70 % des cas. caustique. D - L’atrophie villositaire peut [361] également être subtotale, mais :BC elle fait partie de la définition de Voir commentaires de la la maladie coeliaque. question n° 48. E - Critère de définition de la [362] maladie. :ADE D - Dans environ 10 % des cas, [366] :ABD la cholécystite aiguê n’est pas La dilatation des voies biliaires intra-hépatiques élimine une cholestase intra-hépatique (A, C). L’absence de dilatation du cholédoque ne fait pas évoquer le diagnostic d’ictère par cancer du pancréas ou par pancréatite chronique (D, E). [359] :ABD La dysphagie est presque toujours observée. Elle est sélective pour les solides dans 2/3 des cas, elle est mixte dans les autres cas. Variable initialement, elle tend à s’accentuer. Certaines particularités peuvent exister: l’intolérance aux liquides chauds ou glacés, le soulagement par l’ingestion d’un volume important de liquide ; la progression des aliments est parfois favorisée par la position debout, bras élevés, ou par une manoeuvre de Valsalva. Enfin parfois, la dysphagie est une déglutition douloureuse (odynophagie). 18 C - L’irradiation scapulaire est le fait d’une irritation phrénique, ce qui ne peut pas être le cas au cours d’une ulcération bulbaire. E - Un ulcère bulbaire, et non une ulcération superficielle, peut se compliquer d’une sténose pylorique, qui ne donne en fait pas un tableau de syndrome occlusif. [367] :ACE A - Ce sont des images d’addition (exoluminales). C - Rectorragies abondantes, par érosion vasculaire, ou plus souvent minimes, au cours dune poussée inflammatoire. E - Un polype pédiculé peut en effet se “coucher” et se cacher ainsi dans un diverticule. [368] :ABCD E - Les selles décolorées témoignent d’un ictère, lié à une lithiase choledocienne et non à la cholécystite. [369] :AC Il est inutile de demander les sérologies dEBV ou d’hépatite A au cours du bilan étiologique dune hépatite chronique. [370] :B Chez un patient splénectomisé, toute fièvre doit faire redouter une pneumococcie aiguê, fréquente et grave sur ce terrain. [371] :E A - Un polype hyperplasique n’est pas une lésion précancéreuse ; cependant on a montré que la présence de polypes hyperplasiques dans un colon rendait plus probable l’existence de polypes adénomateux coexistants. [372] :C C - La pHmétrie de 24 heures étant elle-même plus sensible que la pHmétrie de 3 heures. D - Ne peut objectiver qu’une oesophagite peptique, éventuellement associée au reflux GO. B - Peut objectiver une hypotonie du sphincter inférieur de l’oesophage associée au R.G.O., mais non le R.G.O. lui-même. [373] :AD Le terme de d’endobrachyoesophage ( ou oesophage de Barett) est employé pour désigner un état dans lequel la muqueuse tapissant la partie inférieure de l’oesophage est cylindrique de type cardial, conséquence d’une métaplasie liée à un reflux gastro-oesophagien. [374] :AC A - C’est une méthode de dépistage de masse, présentant de nombreux faux positifs et faux négatifs, elle est sans valeur à l’échelle d’un indinvidu donné. C - C’est la seule méthode de dépistage complétement fiable [375] :ABCDE Toutes ces étiologies sont possibles, c’est tout l’intérêt de la fibroscopie oesogastroduodénale au cours des hématémèses. L’étiologie cependant la plus fréquente est la rupture de varices oesophagiennes ; en sachant que la prévalence des ulcères duodénaux est augmentée chez les cirrhotiques. [376] :CE A B - Sont des signes de reflux gastro-oesophagien. [377] :BDE Pour que les calculs biliaires puissent être dissous par traitement médical, il faut: - que les calculs soient radiotransparents, - que la vésicule biliaire soit fonctionnelle, et donc opacifiée par cholécystographie orale. Enfin, il est recommandé de ne pas traiter les calculs de plus de 15 mm de diamètre. E - Est une indication opératoire formelle. [378] :BD B - C’est une intervention lourde et mutilatrice, surtout réalisée en cas doute avec un cancer de la tête du pancréas. [379] :BCD Manquent dans la grille de réponse comme thérapeutiques possibles - le laser, pour vaporiser la tumeur (palliatif), - la chimiothérapie, utilisant le cisplatine (+ 5FU ou vindésine bléomycine) qui, associée à la radiothérapie externe, augmente le taux de résécabilité de la tumeur. [380] :AB Le caractère le plus typique de la douleur ulcéreuse est son horaire post-prandial, douleur rythmée par les repas. [381] :BE Les agents infectieux pouvant causer une diarrhée sanglante sont: - Shigelloses +++ - Salmonelloses (rarement) - Campylobacter fetus - Amibiase - Clostridium difficile - Escherichia Ccli entéroimasif Virus: CMV, herpès. [382] :DE La gamma GT peut parfaitement être normale chez un éthylique chronique. Son élévation isolée peut par ailleurs être due à de 19 nombreuses causes en dehors de l’alcoolisme et de toute lésion hépatique : prise médicamenteuse prolongée, diabète, obésité, hyperthyroïdie, larva migrans... [383] :BC A - Peut occasionner (rarement) une occlusion par sténose iléale. D - Occlusion par obstruction de liléon par un calcul biliaire. [384] :ACDE E - Ce dosage n’est pas réalisé en pratique. La concentration sérique des acides biliaires est élevée également en cas d’insuffisance hépato-cellulaire. [385] :D Le meilleur test biologique diagnostiqué de maladie coeliaque est le test au D. Xylose, anormal dans 90 à 95 % des cas de maladie coeliaque de radulte. C’est un test très sensible, mais bien sûr peu spécifique. [386] :AD A et D sont les seules causes importantes d’ictère à bilirubine non conjuguée chez l’adulte. Une autre cause d’élévation de la bilirubine libre chez l’adulte est la résorbtion de volumineux hématomes. Les maladies de Criggler-Najjar de type Il et de Dubin-Johnson sont exceptionnelles. [387] :CD A - Au début d’une hémorragie, les pertes de globules rouges et de plasma étant parallèles, rhématocrite se modifie peu. B - Son appréciation est souvent très subjective. C - C’est le reflet le plus précis de la volémie. [388] :ABD A et D sont les caractéristiques typiques de la douleur ulcéreuse. Il faut souligner cependant la fréquence des atypies et surtout des ulcères asymptomatiques. [389] :E A - Est typique d’une fissure anale : douleur intense survenant 5 à 15 minutes après une selle plus ou moins pénible, rapidement croissante et durant 2 à 3 heures. E - La douleur d’une thrombose hémorroïdaire externe est en fait volontiers très modérée. [390] :CDE A B - Peuvent accompagner une hépatite aiguê banale. C D E - Témoignent de l’insuffisance hépatocellulaire. [391] :ABC A - Classique “décompensation oedémato-ascitique’. B - Une ascite de 300 ml n’est objectivée généralement qu’à l’aide de l’échographie. D - Le signe du glaçon nécessite pour être obtenu une ascite abondante en péritoine libre et une hépatomégalie. E - Risque de perforation du ccum. [392] :ADE E - Par hypoalbuminémie. [393] :BE A - Son siège le plus fréquent est épigastrique. Elle peut également siéger à l’hypocondre droit, voire plus rarement en arrière, dans l’épaule droite, ou dans l’hypocondre gauche. B - Elle atteint son intensité maximale d’emblée ou très rapidement. C - Elle dure de 15 minutes à quelques heures. plus fréquente, à rechercher systématiquement. D n’est déclenchant qu’en cas de grande insuffisance hépatocellulaire ou d’anastomose porto[394] cave. :D [400] C’est le tableau clinique typique du cancer de la tête du pancréas, : A B C D en fait très inconstant. La douleur Le R.G.O. peut également être responsable d’autres est présente à un moment manifestations, moins typiques; quelconque de l’évolution dans douleurs thoraciques d’origine 75 à 90 % des cas. Une grosse oesophagienne ou vésicule n’est palpée que dans manifestations oto-rhino15 à 40 % des cas. laryngologiques. [395] [401] :D :ABD L’encéphalopathie hépatique La pathogénie de s’accompagne d’un déséquilibre l’endobrachyoesophage n’est plasmatique des acides aminés en fait pas unique, mais le rôle avec une baisse du rapport du R.G.O. semble acquis, bien molaire plasmatique : acides que l’on ne sache pas pourquoi aminés ramifiés/acides aminés seulement 10 % des patients aromatiques, à l’origine d’une atteints de R.G.O. ont un accumulation intra-cérébrale de endobrachyoesophage. faux neurotransmetteurs. [402] Cependant, 7 études contrôlées :ABC prospectives nont pu montrer un D - Teste surtout la réponse intérêt clinique formel à la insulinique, E est un examen perfusion d’acides aminés bactériologique (à ne pas aromatiques. confondre [396] avec un examen coprologique :D fonctionnel). En fait, souvent chez l’enfant A - Teste l’absorption jéjunale aucune cause n’est retrouvée. essentiellement. [397] B - Teste l’absorption de la :C vitamine B12, donc reflète A - Témoigne de l’alcoolisme chronique, mais non de l’hépatite. l’absorption iléale. D - Témoigne d’une hépatopathie alcoolique chronique (cirrhose). [403] :AE E - N’est pas assez spécifique B - Est plutôt constipant. pour être évocateur d’hépatite alcoolique aiguê. C - N’est pas efficace à long [398] terme. :BCD D - Est un laxatif irritant. Une fièvre chez un cirrhotique [404] doit faire rechercher ces causes :B de parti pris ; cependant il faut Une dilatation des voies savoir que B, C et même D biliaires intrahépatiques peuvent survenir sans aucune témoigne d’un obstacle sur la fièvre chez le cirrhotique. voie biliaire principale, A et C [399] sont donc exclus. :ABCDE [405] A est la cause déclenchante la :DE D - C’est plus volontiers une crampe douloureuse. E - A l’origine du signe de Murphy. 20 Le reste de l’examen clinique doit être normal. D - Est le signe d’un sigmoïde spasmé. [406] :ACDE A - Au cours d’une poussée de sigmoïdite aiguê. C - li sagit alors en général dune hémorragie artérielle au contact d’un diverticule. Lartériographie en urgence est l’examen de choix. D - Sigmoïdite aiguê, abcès péri-sigmoïdien. E - Par fistule colo-vésicale. B - Les troubles du transit sont plus à type de constipation ou d’alternance diarrhéeconstipation. [407] :A B - Ceci est faux si l’on se réfère à l’échographie, exact si l’on se réfère à la cholangiographie rétrograde. Enoncée telle quelle, B est une assertion fausse. D - Le foie de cholestase est ferme à bord inférieur mousse. E - Ceci n’est vrai qu’en cas d’ictère cholestatique, ce qui n’est pas précisé dans l’énoncé. [408] :C A B E - Indiscutables. D - Les risques de cancer rectocolique sont majorés en cas de pancolite et/ou d’âge jeune au moment du diagnostic, Ils sont négligeables en cas de forme localisée au rectum. [409] :DE La vagotomie hypersélective donne par ailleurs peu d’effets indésirables, contrairement aux autres vagotomies (dumpingsyndromes, diarrhée...). [410] :ABDE A - Survie globale à 5 ans de l’ordre de 5 %. C - La fibroscopie oesophagienne est l’examen de détection le plus sensible. D - L’exérèse à visée curative n’est réalisable que dans 10% des cas...Ce taux pourrait être augmenté par une radiochimiothérapie pré-opératoire. E - 95 % : épidermoïde, 5 % : adénocarcinome. [411] :ABDE La lithiase vésiculaire asymptomatique a en fait généralement un évolution bénigne. La probabilité de survenue d’une douleur biliaire sur une période de 10 à 20 ans est d’environ 20 % et la probabilité d’une complication d’environ 5 %. Il n’est pas justifié de proposer systématiquement une cholécystectomie aux patients asymptomatiques porteurs d’une lithiase vésiculaire. [412] :ABC Des manifestations ORL peuvent également s’observer. [413] :ABDE A - Les rectorragies sont souvent minimes et accompagnent une poussée inflammatoire, mais elles peuvent être abondantes par hémorragie artérielle au contact d’un diverticule. [414] :AD A - Poussées de pancréatites aiguès. D - Signe quasi constant. [415] :ABCD A - Epanchement pleural transsudatif, volontiers droit, communiquant avec l’ascite. B - Il est de règle de doser l’amylopleurie devant tout épanchement pleural qui ne fait pas sa preuve. C - Epanchement pleural réactionnel. 21 D - Classique syndrome de Demons-Meigs, avec ascite et épanchement pleural intarissables disparaissant spectaculairement à l’ablation d’une tumeur bénigne de l’ovaire (fibrome, thécome, tumeur de Brenner). [416] :E Si l’on prend en compte les récidives asymptomatiques, 90 % environ des ulcéreux duodénaux rechutent dans l’année suivant leur cicatrisation. [417] :C C’est le critère essentiel, utilisé pour poser l’indication opératoire. [418] :A Aucun commentaire, réponse indiscutable. [419] :B Le clostridium difficile agit en fait par l’intermédiaire de deux toxines, une entérotoxine (toxine A) et une cytotoxine (toxine B). Clostridium difficile est également responsable du quart des diarrhées simples postantibiotiques, et il est présent chez 1 % de la population en moyenne. [420] :D Il est inutile de demander une sérologie d’hépatite A dans le bilan étiologique d’une hépatite chronique. [421] :ABCDE Les causes principales sont l’alcoolisme et la lithiase de la voie biliaire principale. D’autres causes sont possibles : postopératoire, post cholangiographie rétrograde, infections virales notamment oreillons et CMV, médicaments (corticoïdes, azathioprine, diurétiques, L asparaginase), angéite nécrosante, sans oublier l’ulcère perforé bouché dans le pancréas... E - Il s’agit d’une hypertriglycéridémie de type I. [422] :CD C D - Sténoses de la voie biliaire principale et duodénum, accessibles à une chirurgie. Les autres indications sont essentiellement les faux kystes pancréatiques. [423] :BDE Il est important d’insister sur le fait qu’une voie biliaire principale normale en échographie n’élimine pas une lithiase du cholédoque (A). [424] :AE Le taux de récidive ulcéreuse est plus élevé après vagotomie hypersélective (VHS), qu’après vagotomie tronculaire (VT); (au long cours, 28 % versus 39 % pour une étude danoise), cependant les séquelles fonctionnelles (diarrhées, dyspepsie, dumping syndrome) sont beaucoup moins marqués pour la VHS. [425] :D La coloscopie est le seul examen utile au diagnostic de cancer du côlon droit chez un sujet à haut risque. [426] :AB C D - Signes d’insuffisance hépato-cellulaire. E - N’est pas assez spécifique pour permettre d’évoquer une hypertension portale. [427] :B La dysphagie du cancer de l’oesophage est habituellement marquée pour les solides, dévolution progressive, A - Est un signe fréquent au cours de l’encéphalopathie hépatique. B et D - Spécifique et peut se rencontrer dans les encéphalopathies métaboliques et rénales. [8] :C Seule la présence d’un germe affirme l’infection, cependant un taux de polynucléaires supérieur ou égal à 250 mm3 chez un patient présentant une suspicion d’infection du liquide d’ascite suffit à faire débuter le [2] traitement antibiotique. :E [9] E - Retrouvé exclusivement :A (quasi) dans les hépatites B - La patiente ne prend pas de alcooliques aiguès, savoir médicament qui peut par cependant que les lésions de l’Amiodarone® ailleurs entraîner des hépatites peuvent s’accompagner de corps cytolitiques d’évolution cirrhogène. de Mallory. B D - Ces signes sont évocateurs C - Seul l’oxyphénacétine et la phénolphtaline sont des laxatifs dune atteinte médicamenteuse. responsables d’hépatites [3] chroniques. :B D - La sensibilité hépatique A - Il y a un risque dans ce type féminine à l’alcool est plus d’hépatite fulminante mortelle. faible que celle de l’homme D - De rares médicaments mais la peuvent être responsables dose 20 g124 h est très faible. d’hépatite chronique cirrhogène E - L’hémocromatose peut être citons éliminée sur la normalité de la Aldomet®, Oxyphénicétine®, ferritine. lsoniazide®, Amiodarone®, [10] Dupéran®. :BD [4] L’antigène HB5 est :A nécessairement négatif en cas D - Est au contraire un de guérison. “inhibiteur”. D - LAC HBc de type lgG peut [5] être le seul marqueur d’une :E infection ancienne car lAC Hbs Le retrait du médicament en cause amènerait la normalisation peut disparaître. des troubles dans la majorité des cas. [11] D - La prescription d’inducteurs :CE est interdite car dangereuse. Réponse fausse (C D E) [6] A.B.D - Sont des Inducteurs :CE enzymatiques et doivent être A.B.D - Signes d’hypertension évités chez cette patiente portale. E - N’est pas hépatotoxique. [7] C - L’érythrocine est :ABD hépatotoxique ( cholestase et d’apparition récente. En fait, tout signe d’appel oesophagien peut révéler un cancer. [1] :C C E - Sont les seuls médicaments que le patienta pu prendre logiquement pour ces lombalgies. Les salicylés donnent très rarement des hépatites cytolytiques. B - Donnent surtout des cholestases D - Inducteur enzymatique pur. 22 peut être utilisé si nécessaire sous surveillance). [12] :BD Après restriction hydrosalée. D - L’insuffisance rénale majore Ihyponatrémie. [13] :ABDE A B D - Par malabsorption du fer, de la vitamine K et de la vitamine D. E - Test d’exploration dune malabsorption duodénojéjunale [14] :BE Sans commentaire. [15] :D Par fuite digestive d’albumine. [16] :E E - Lié à l’atrophie villositaire totale duodénojéjunale, parfois étendue à l’ensemble du grêle. [17] :A B - Cf Question précédente. C - Le transit peut montrer des signes évocateurs : fractionnement de la baryte, dilatation jéjunale, rareté des plis muqueux, voire absence de ces plis. [18] :ACD A - Précise l’extension en hauteur du processus terminal. C et D - Recherche une atteinte métastatique et pour C un deuxième cancer. Nb: Des radios de rachis lombaire une scintigraphie osseuse sont nécessaires dans ce contexte. [19] :C La normalité des gamma GT permet de rattacher l’élévation des phosphatases alcalines à une ou des métastases osseuses. [20] :AB Sans commentaire. [21] :CE Au niveau du 1/3 inférieur on peut avoir un adénocarcinome non radiosensible ou une tumeur épidermoïde qui, elle, est radiosensible. B D - Chimiothérapie en règle inefficace dans les cancers de l’oesophage. [22] :BC En fait seul la PHmétrie peut quantifier un reflux oesophagien acide. La scintigraphie ne permet pas de différencier reflux acide et alcalin. A et D - Peuvent visualiser des conséquences du reflux acide (oesophagite). E - Permet de visualiser des circonstances favorisantes : hypotonie du sphincter inférieur de roesophage. [23] :ABD Dans de très rares cas (estomacs opérés), on observe des reflux alcalins très toxiques pour la muqueuse oesophagienne. [24] :ADE Sans commentaire. [25] :A Evident, non commentée. [26] :AE Sans commentaire. [27] :DE Une surveillance endoscopique s’impose avec biopsies. [28] :AB A - Transforme l’acidité du contenu gastrique. B - Tarit la sécrétion gastrique acide. 23 D - N’est indiqué qu’en cas doesophagite peptique. [29] :B A - Traitement du mégaoesophage idiopathique. B - Fundoplicature et gastropexie. C E - Traitement de l’ulcère gastro-duodénal. D - Traitement d’un cancer du bas oesophage ou du cardia. [30] :BD Connaissance. [31] :D Hors programme, il y a aussi les dérivés nitrés. [32] :AE Voir cas clinique précédent [33] :C A - La recherche d’un cancer de roesophage, complication du mégaoesophage. [34] :D A - L’évolution chronique est peu en faveur de ce diagnostic. B - L’absence de fièvre élimine langiocholite. D - Les calcifications pancréatiques et le terrain font que ce diagnostic est le premier à évoquer. [35] :B B - En rapport avec l’oedème de la tête du pancréas et/ou la sclérose qui comprime la voie biliaire intra-pancréatique. D - On ne nous donne aucune donnée sur les transaminases, une hépatite chronique aiguê ne peut être éliminée. Labsence de fièvre et l’élévation des phosphatases alcalines à 4 fois la valeur normale sont peu en faveur de ce diagnostic. [36] [44] :A B - Diagnostic rendu très probable par la négativité de l’antigène Hbs. Néanmoins, seul la négativité de l’lgM HBc éliminera définitivement ce diagnostic. C D - Ne donnent jamais une telle cytolyse. [45] :B Sans commentaire. [46] :E Seuls les lgM-HAV sont élevés à un stade précoce de la maladie. [47] :BD En fait, on ne fait jamais de PBH au cours d’une hépatite virale A banale (ce qui est la règle). [48] :A Mode de contamination fécoorale. [49] :AE L’absence d’antigène HB5, l’existence d’anti HBe 50 est en [41] faveur d’une guérison proche, on :D attend la montée des anticorps C - La cholangiographie est antiHbs. inutile au cas dictère. [50] L’échographie permet de :B visualiser le parenchyme La mère n’est plus antigène HB5 hépatique (recherche de métastase), la vésicule biliaire, et est anticorps anti-E, le foetus ne court aucun risque. En cas de la voie biliaire extrahépatique (dilatation), la tête du pancréas. contamination par le virus B, le risque au 3e trimestre est celui [42] d’accouchement prématuré, de :BC mort in utero et surtout de C Est plus vraisemblable par transmission au nouveau né de argument de fréquence l’antigène HB5 surtout si la mère A D E - Ne donnent jamais de est antigène HBe (+). grosse vésicule. [43] :E [51] :ACDE Le malade étant inopérable et Evident. en l’absence de sténose [52] digestive, la pose dune prothèse transtumérale par voie : A C E endoscopique (ou radiologique A - Le virus B n’est pas transpariétale) peut amener un directement cytopathogène. B - Les lésions hépatiques aiguès certain confort à ce type de sont moins sévères chez les malade. :D La dérivation de la voie biliaire est rendue par la distension des voies biliaires qui exposent au risque de cirrhose biliaire secondaire. B - C’est le traitement de certaines lithiases cholédociennes. [37] :C Compression de la veine splénique par le parenchyme pancréatique calcifié. [38] :C Le Questran® (cholestyramine) permet de chélater les acides biliaires et de les éliminer. [39] :C (sociologie élémentaire). [40] :A Cette triade n’est présente que dans 40 à 50 % des lithiases cholédociennes symptomatiques. 24 immunodéprimés. [53] :ABC Evident. [54] :AE A - Une porte d’entrée serait en faveur dune adénopathie inflammatoire (E), en cas de doute, rexploration chirurgicale s’impose. [55] :C Mise en évidence de niveaux hydroaériques. [56] :B Risque de sphacèle intestinale à rechercher lors de rexploration chirurgicale et imposant une résection partielle. [57] :BC A E - Sont des occlusions par obstacle. D - Est une occlusion fonctionnelle par ischémie. [58] :C Toute occlusion fébrile impose la recherche dune appendicite méso-coeliaque [59] :ABE Evident. [60] :D Confirmé par une échographie, indispensable pour localiser le siège de cette suppuration profonde. [61] : AB Evident. [62] :ABDE Voir corrections autres interrégions même sujet [63] :BE Sans commentaire [64] :D Lhypoalbuminémie entraîne une baisse de pression oncotique vasculaire, une fuite du liquide vers le milieu extracellulaire et oedème. [65] :BCE Voir corrections autres interrégions sur le même sujet. [66] :BD B - Prédominant point de Mac Burney. [67] :B A - Les conditions d’examen de ASP ne permettent pas d’éliminer un pneumopéritoine. [68] :C (Connaissance non commentée) [69] :DE D - La flore aérobie est dominée par E.coli. E - Bacteroide fragilis est un anaérobie non sporulé responsable d’état septicémique et de suppuration. [70] :BE Le Flagyl® diminuerait la fréquence des abcès de paroi. [71] :E B - N’a rien à voir avec la question. A C D - Ne donne de rectorragie qu’en cas d’hémorragie importante avec accélération du transit. [72] :C Recherche dune cause locale par TR, examen protologique avec anuscopie, rectoscopie. [73] :AB Sont les causes prédominantes d’hépatopathie chez l’homme. [74] :D A B E - Ne peuvent être éliminé que par un examen anuscopie + restocospie. [75] :AD A - Le traitement réduit la fréquence des récidives tant qu’il est administré, cependant le taux de récidive à l’arrêt du traitement d’entretien est identique à celui des patients n’ayant eu qu’un traitement d’attaque. D - Complication fréquente de la cimétidine exceptionnelle avec la ranitidine. [76] :BCE Le tableau abdominal évoque un syndrome abdominal aigu avec irritation péritonéale. Ceci est compatible avec l’atteinte de ces 3 organes. [77] :ABE B - L’échographie simple rapide a une grande valeur d’orientation. A - La ponction lavage pourrait être réalisée, en fait la laparotomie en urgence s’impose devant ce tableau. En pratique on fera - échographie immédiate - ponction dialyse - la paratomie exploratrice. [78] :B Déjà commentée. [79] :ADE (Idem 59). [80] :AE Sans commentaire. [81] :DE Lendobrachyoesophage est une lésion acquise secondaire à la cicatrisation d’une oesophagite ulcérée. Cette cicatrisation se fait par extension de la muqueuse gastrique qui remplace la muqueuse oesophagienne détruite. Le diagnostic est endoscopique avec biopsie, le 25 risque de dégénescence à type dadénocarcinome du bas oesophage est de 10 %. [82] :ABC Le but du traitement est double ; améliorer les mécanismes antireflux - règle Hygiénodiététiques - métoclopranide - éviction des médicaments diminuant le tonus du SIC. Réduire raggressivité pour roesophage du liquide de reflux en utilisant des alginates isolées ou associée aux anti-acides et aux anti-sécrétoires lorsqu’il existe (pour ces derniers) une oesophagite. [83] :AB B - Les colopathes présentent souvent une intolérance importante à la distension colique. [84] :ABCD Seule la coloscopie sera effectuée afin d’éliminer une pathologie associée surtout s’il existe des modifications de la syptomatologie. [85] :C Cette patiente étant obèse et asymptomatique , il n’est pas déraisonnable de proposer une abstention thérapeutique. [86] :CD On conseille également des boissons abondantes, un régime riche en fibre, l’exclusion des excès de graisses, de viande et alcool et si possible des défécations régulières. [87] :ACE Connaisssance [88] :B La lipase est une enzyme dont contraceptifs oraux et le caractère très cytolytique de l’hépatite permettent d’éliminer cette hypothèse.Les ostroprogestatifs donnent des hépatites cholestatiques. B - L’hépatite “épidémique à l’âge de 12 ans” doit certainement être une hépatite A. Celle-ci ne donne jamais de forme chronique. C - En faveur, la profession et le changement récent d’affectation. [94] :B Connaissance. [95] :D L’apparition de troubles de la conscience, des manifestations hémorragiques, la diminution de la taille du foie font craindre une évolution défavorable traduite sur le plan biologique par une chute des facteurs de coagulation. [96] :B La transmission du virus B se fait par voie parentérale ou par les sécrétions humaines. Les sujets à haut risque sont les personnels du centre d’hémodialyse, des centres de transfusions sanguines, les dentistes, les homosexuels, les toxicomanes, les cirrhotiques alcooliques, les conjoints et les enfants de [91] porteurs chroniques de l’antigène :B Hbs. L’ensemble des personnels Les risques de compression sont un risque de compression médicaux et paramédicaux en gastroduodénale, biliaire (ictère contact potentiel avec le sang des malades. avec dilatation des voies [97] biliaires), colique (lavement :AE baryté de la veine splénique, A - Témoignant du HTP segmentaire). C’est la développement d’une persistance d’une hyperamylasémie qui évoque le hypertension portale en rapport avec une hépatite diagnostic. chronique active. [92] E - Témoignant d’une réplication :D virale persistante. La DNA Sans commentaire polymérase et l’HBV-DNA [93] sérique :C sont des marqueurs de A - La prise au long cours des l’origine est (quasi) exlusivement pancréatique en cas de maladie évoluée du pancréas, il existe une diminution de la sécrétion du suc pancréatique avec une maldigestion lipidique (stéatorrhée > ou égal à 6g/24 h 3 jours de suite) et protidique (créatorhée). [89] :C B - Explore une malabsorption proximale (duodénojéjunale). E - Elevée en cas de poussée na aucune valeur. D - L’augmentation du taux de lactoferrine est en faveur d’une pancréatite chronique. C - Après stimulation par sécrétine et pancréozymine retrouvant une augmentation de la concentration du suc pancréatique en protéine et une baisse du pH par diminution de la sécrétion d’eau et de bicarbonate et diminution de la concentration d’enzyme. [90] :C Survenant dans les semaines suivant une poussée aigué, les faux kystes sont visualisés au mieux par l’échographie. 26 réplication plus sensible que l’antigène HBe. [98] :ABD A - Témoigne d’une occlusion d’origine basse. B - Le météorisme est plus important en cas d’occlusion colique, il est volontiers oblique. D - Est en faveur d’une occlusion mécanique (volvulus du côlon pubien). [99] :AD Connaissance. [100] :AD B C - En rapport avec des occlusions coliques par obstruction, par sténose sur sigmoïdite diverticulaire. [101] :C La coloscopie dans un premier temps permet souvent de “passer le pied de l’Anse” et de dévolvuler le colon. En cas déchec ou de suspicion de sphacèle, la chirurgie s’impose. [102] :D Cf Autres interrégions. [103] :E La maladie de Gilbert donne un ictère à bilirubine libre par anomalie de la conjugaison. Les malades en dehors de rictère sont asymptomatiques. [104] :E Seul le taux de bilirubine libre est augmenté. [105] :C La PBH n’est jamais indiquée dans la maladie de Gilbert. [106] :C L’association, chez un alcoolique ictérique, d’une fièvre avec foie sensible augmenté de volume avec élévation des ASAT supérieurs à l’élévation des ALAT est en faveur du diagnostic d’hépatite alcoolique aiguê. [107] :C Celles-ci montrent: 1 - Une nécrose hépatocytaire, des corps de Malory évocateurs 2 - Un infiltrat inflammatoire portaI 3 - Une fibrose Les lésions prédominent dans la région centroglobulaire. [108] :D Sans commentaire. [109] :A A En l’absence de toute anomalie nutritionnelle. Rôle direct de l’alcool. [110] :A Le contexte épidémiologique et le tableau sont très en faveur d’une hépatite aiguê débutante. [111] :BCD Ces trois virus ont un mode de contamination parentérale prédominant et sexuel pour les virus B et le LAV. Le virus delta est un virus à ARN qui nécessite la présence d’antigène HB5 (qui lui sert de manteau) pour se développer. [112] :E A - Témoin d’une surinfection pour le virus Delta. B - Signe de guérison C - Témoin d’une réplication virale intense toujours associée à l’antigène HBs. D - Témoin d’une réplication virale arbotive. [113] :C 10 % des hépatites virales B évoluent vers la chronicité (0 % des HVA et 30 à 40 % des hépatites non A non B). [114] :A Connaissance. [115] :BDE Sans commentaire. [116] :A Sans commentaire. [117] :A Le vaccin est préparé à partir seulement de l’antigène HB5. [118] :BE Témoignant d’une mauvaise tolérance de l’ascite. La hernie risque d’entraîner une rupture ombilicale avec risque majeur de porte d’entrée infectieuse péritonéale. [119] :CDE Sans commentaire. [120] :B D E - Ont un intérêt pour traiter l’encéphalopathie hépatique qui peut survenir après infection du liquide d’ascite. [121] :A - Restriction des apports sodés. - Restriction modérée des apports hydriques. - Diurétique si la natrémie le permet en l’absence d’insuffisance rénale. [122] :AB B - La normalité de ralfa foetoprotéine n’élimine pas formellement le diagnostic. [123] :ACD B - Est un signe d’hypertension portale. [124] :AE E - N’est pas contre indiqué car il s’agit d’un épargneur potassique. [125] :ABC Sans commentaire. [126] :D 27 Sans commentaire. [127] :ACE La question est mal posée car la colique hépatique, qui est une douleur biliaire, a plusieurs étiologies dont la cholécystite aiguê. [128] :ACE La cholécystographie n’est pas demandée dans ce contexte d’urgence. [129] :C L’échographie peut montrer, outre la lithiase, une vésicule distendue, douloureuse au passage de la sonde, à paroi épaisse. [130] :B Le traitement de la cholécystite aiguê lithiasique est chirurgical. L’intervention est souvent effectuée vers la 48ème heure, après antibiothérapie. [131] :ABCE Le cancer de la vésicule est associé à une lithiase dans 80 à 90 % des cas. [132] :C Liléus biliaire est une complication rare de la lithiase biliaire. Il est observé après fistule bilio digestive. [133] :ABC L’ASP peut montrer le calcul, des signes d’occlusion et/ou une aérobilie. Les renseignements supplémentaires apportés par un ASP en position couché sont discutés et une réponse BC ne serait pas criminelle Enfin, il s’agit d’une échographie hépatobiliaire et pas seulement hépatique. [134] :AD Ces 2 éléments sont la base du traitement médical de toute occlusion. [135] :B Le geste essentiel est la levée de l’occlusion, donc l’ablation du calcul après sphinctérotomie. [136] :B Il s’agit d’une occlusion. Le risque est donc celui d’une perforation intestinale. [137] :C Le degré alcoolique d’une boisson exprime le volume d’alcool pur qu’elle contient. 11 g d’alcool pur, dont la densité est de 0,8, contient: 11 x 0,8 = 88 g d’alcool pur. [138] :ABCE Les arthralgies s’observent au cours des hépatites virales. [139] :ABCDE Une hépatomégalie douloureuse avec fièvre et hyperleucocytose n’est pas toujours une angiocholite! [140] :BCD La cholestase intrahépatique (responsable d’une dilatation des voies biliaires intrahépatiques) est une contre indication car elle accroît le risque de cholépéritoine. [141] :E Les corps de Mallory (hépatocyte transformé en un corps hyalin acidophile) s’observent en cours des hépatites virales aiguês. [142] :D La poussée modérée de sigmoïdite réalise classiquement un tableau “d’appendicite à gauche”. [143] :CE En cas de volvulus du côlon pelvien, il existe à I’ASP une volumineuse image hydroaérique. [144] :C Le lavement baryté est formellement contre-indiqué car la perforation est à craindre en permanence. La question est un peu ambiguê car une échographie peut aider au diagnostic dabcès. [145] :ABCD La question est mal posée car la malade semble déjà en occlusion (vomissements ; arrêt des gaz). [146] :ABCE Il peut s’agir d’une colostomie terminale mais transitoire, (rétablissement secondaire de la continuité). Prévenir le malade est indispensable. [147] :BE Le repos est conseillé mais il parait inutile qu’il soit strict et prolongé. [148] :CE La recommandation essentielle est E car la transmission, du VHB est surtout parentérale. [149] :C Il s’agit en fait dune réponse incomplète car la meilleure proposition serait d’associer la vaccination et une sérothérapie par immoglobulines spécifiques anti-hépatite B. [150] :E Une élévation importante des transaminases n’a pas de valeur pronostique. [151] :CE La question est ambiguê car le diagnostic d’insuffisance hépato cellulaire ne peut pas être porté devant des oedèmes isolés des membres inférieurs. Cependant, 28 l’insuffisance hépatocellulaire peut être responsable d’une rétention hydrosodée se traduisant par des oedèmes. La réponse pourrait donc être CDE. [152] :ABD La question est encore mal posée car il faudrait préciser Babinski bilatéral. La réponse pourrait donc être AB. [153] :C Le taux de protides peut être très variable au cours d’une infection d’ascite, mais ce sont les ascites avec faible taux de protides qui sont particulièrement sujettes au risque d’infection. [154] :ABD La question est difficile car la prise d’Aldomet® est relativement courte. La consommation d’alcool est faible mais, chez la femme, dès 20 glj, le risque d’hépatopathie n’est pas nulle. De plus, rexistence dun bloc bêta des IgA est en faveur de l’étiologie alcoolique traduisant une élévation. [155] :ABCDE Aucun médicament n’est formellement contre-indiqué mais il vaudrait mieux éviter le diazépam qui peut éventuellement entraîner des troubles de la conscience sur ce terrain ainsi que rérythromycine et la glafénine qui peuvent causer des hépatites allergiques. [156] :BD L’hyperkaliémie et non Ihypokaliémie est une contreindication. [157] :BD Une dysphagie chez un alcoo- lotabagique doit faire systématiquement évoquer un cancer de roesophage et donc faire pratiquer une endoscopie. Toutefois ici, les caractères de la dysphagie, la notion de reflux et l’aspect endoscopique sont très évocateurs dune sténose peptique. [158] :B La diverticule de Zencker, ou diverticule pharyngo oesophagien s’observe surtout chez rhomme après 60 ans. [159] :C Léthylo-tabagisme est en France le principal facteur étiopathogénique. [160] :C Le récurrent droit ne descend pas en-dessous de la sous clavière. Par contre, une paralysie récurrentielle gauche peut s’observer dans le cancer de l’oesophage thoracique car le récurrent G a un trajet thoracique (il passe sous la crosse de l’aorte). [161] :C La triade douleur-fièvre-ictère est évocatrice de lithiase de la voie biliaire principale. [162] :B L’échographie est le premier examen radiologique à demander en cas de suspicion de pathologie biliaire. [163] :ABCDE L’ictère peut être hémolytique, en particulier lors d’une infection à clostridium perfringens. [164] :C Les morphiniques sont contre- indiqués car ils entraînent un spasme du sphincter d’Oddi. [165] :AC Les tubages gastriques après stimulation (y compris à la pentagastrine) du Zollinges Ellison(ZE). Le test à l’insuline emploie la stimulation vagale. [166] :C La composante hydroélectrolytique de la diarrhée du ZE est toutefois prédominante. [167] :AC La fibroscopie gastroduodénale (et pas seulement gastrique) est réalisée de toute façon dans le bilan (recherche) d’ulcères mais seule une éventuelle tumeur pancréatique développée dans la paroi duodénale serait ainsi visualisée. En préopératoire, la tumeur n’est localisée que dans 30 à 50 %. [168] :BDE Le but du traitement est de faire diminuer la sécrétion acide soit par diminution de la libération de gastrine (somatostatine) soit par action sur la cellule pariétale (anti-H2). [169] :BCE L’association entre cancer de l’oesophage et cancer ORL est statistiquement significative. [170] :ACD La dysphagie “paradoxale” évoque plutôt un trouble moteur de l’oesophage. [171] :AC Les diverticules épiphréniques sont habituellement asymptomatiques. [172] :D L’endoscopie oesophagienne est indispensable devant toute dysphagie. 29 [173] :C Typiquement, la sténose peptique est centrée, régulière, courte et bas située. [174] :C La question est mal posée car B est aussi une réponse possible. [175] :D La fibroscopie avec biopsies est rélément clé de la démarche diagnostique. [176] :A Le bilan d’extension comprend la recherche de métastases hépatiques. [177] :C La dégastrogastrectomie peut être un geste techniquement difficile. [178] :B Cette forme représente environ 80 % des cancers du rectum. [179] :ABC La coloscopie totale recherche un autre cancer et/ou un polype. [180] :B Il s’agit d’une tumeur du 1/3 supérieur du rectum, l’amputation abdominopérinéale serait donc inutilement mutilante. [181] :ACE Le dosage de l’alpha foetoprotéine est demandé dans la surveillance des carcinomes hépatocellualires et des cancers du testicule. [182] :BCE Le risque de cancérisation est maximal avec la polypose familiale diffuse. [183] adénocarcinomes. [192] :ABC La question pourrait être indiquée dans un reflux alcalin (rôle des sels biliaires). [193] :B L’intervention de Nissen réalise une fundoplicature (la grosse tubérosité est entourée autour de l’oesophage). [194] :BC Ces 2 examens s’imposent [186] puisqu’il existe un syndrome :ABC infectieux et un syndrome Lexistence d’un bon état subocclusif. général (malade jeune) peut [195] être retenue en faveur du :ACD Taylor. Ici cependant, l’échec Le Dolosal® est contre-indiqué du traitement antiulcéreux initialement car il risque de antérieur est un très fort majorer le syndrome occlusif argument en faveur de (favorise la constipation). rintervention. [196] [187] :ABC :B La question est mauvaise car le Cette question aurait du être placée en dernier car le caractère acide ne peut être traitement est bien sûr adapté au démontré que par la pHmétrie diagnostic retenu. mais TOGD et scintigraphie permettent la mise en évidence des reflux sans préjuger de son [197] :B pH. L’endoscopie ne met pas Le lavement baryté est contreen évidence le reflux. indiqué en raison du risque de [188] perforation. :ABDE [198] Les anticholinergiques en :C particulier diminuent sa Un cancer du sigmoïde pression. compliqué est également un [189] diagnostic possible. :AD [199] L’endoscopie est le meilleur examen et doit être demandée : B C D L’érythrose palmaire et les d’emblée. angiomes stellaires sont des [190] signes d’insuffisance hépato:AE Ulcère et sténose sont souvent cellulaire. [200] associés. L’ulcère peut se :C perforer mais il ne sagit pas véritablement d’une ‘rupture” de Le rapport ASAT/ALAT élevé est en faveur de l’étiologie alcoolique l’oesophage. de rhépatopathie. [191] [201] :DE :ABC Les cancers développés sur endobrachyoesophage sont des L’ascite est habituellement un :ACD Les vomissements sont très peu spécifiques. [184] :C LASP peut visualiser le pneumopéritoine qui signe la perforation d’un organe creux. [185] :AC Les irrigations gastriques antiacides sont indiquées en cas d’hémorragie. 30 signe d’hypertension portale et d’insuffisance hépatocellulaire. [202] :B La présence de 3000 polynucléaires/mm3 dans le liquide d’ascite doit faire porter le diagnostic d’infection d’ascite même en l’absence de germes au début. [203] :D La maladie coeliaque est définie par: 1) un syndrome de malabsorption 2) une lésion histologique caractéristique, mais non spécifique de l’intestin grêle proximale: l’atrophie villositaire totale ou subtotale 3) une amélioration clinique et histologique sous régime sans gluten. [204] :AD L’ensemble de ces résultats est évocateur d’une malabsorption ; néanmoins, pour mettre directement en évidence celleci, il conviendrait de réaliser un test au D-xylose (grêle proximal) et un test de Schilling avec facteur intrinsèque (absorption de la vitamine B12 dans l’iléon). [205] :D La carence en vitamine D et calcium explique les douleurs osseuses. Le tableau biologique le plus habituel est celui de l’ostéomalacie : hypocalcémie, hypophosphorémie, hypocalciurie, augmentation des phosphatases alcalines. [206] :C Un régime sans gluten strict amène habituellement une amélioration clinique spectaculaire en quelques semaines. Le traitement diurétique d’entretien peut très bien comporter un diurétique antialdostérone (Aldactone®) à doses réduites. [212] :D [207] Il ne faut pas confondre ascite :BCE récidivante du fait dune erreur En cas de résistance (rare) au thérapeutique (arrêt du régime régime sans gluten, il faut sans sel ou des diurétiques) et rechercher avant tout des ascite réfractaire, rebelle au erreurs diététiques. traitement médical bien conduit, Un lymphome ou des qui pourrait nécessiter d’autres ulcérations intestinales thérapeutiques (ponctions constituent des causes itératives, ponctionclassiques de résistance clinique au régime sans gluten concentrationréinjection, valve de Le Veen) au cours de la maladie [213] coeliaque. Enfin, il existe de rares patients : B Chez ce patient éthylique intolérants non seulement au gluten mais à dautres protéines, chronique, une cirrhose est probable: hépatomégalie ferme, des oeufs ou du poisson. circulation veineuse collatérale. [208] La cause principale :BE Le rpose au lit et le régime sans dhématémèse chez le cirrhotique est la rupture de varices sel sont le traitement de base oesophagiennes. Il nen demeure dune poussée ascitique. Il est pas moins qu’une hémorragie parfois suffisant, notamment d’un ulcère gastroduodénal est lors d’une première possible seule une endoscopie décompensation ascitique. haute permettra d’établir avec [209] certitude l’origine de :ABCE l’hémorragie. L’efficacité de ce traitement [214] sera jugé sur l’obtention dune :D bonne natriurèse, précédant la La mise en place d’une bonne diminution du poirds et du voie d’abord veineux est le geste périmètre ombilical. le plus urgent chez un patient [210] présentant une hémorragie :AC digestive. La transfusion Ce traitement diurétique doit s’impose d’emblée chez ce être arrêté si la natrémie est patient récidivant une inférieure à 130 mEq/l ou s’il hémorragie, avec une apparaît une insuffisance hémoglobine à 7 g. rénale. Le ionogramme sanguin doit être surveillé de façon [215] :C rapprochée au début du La fibroscopie traitement diurétique chez un patient cirrhotique décompensé. oesogastroduodénale doit être réalisée pour établir l’origine de [211] I’hématémèse; il faut la pratiquer :BD au mieux sur un estomac Le régime sans sel doit être préparé, lavé à l’eau glacée à bien expliqué au patient: il est l’aide d’une sonde gastrique. très important. La normalisation du test au Dxylose demande plusieurs mois. La réparation histologique est en règle générale, confirmée au bout d’un an. 31 [216] :BE Le traitement par sclérose des varices oesophagiennes est en général entrepris de prime abord. Il a une efficacité rapide pour une faible morbidité. [217] :AC L’encéphalopathie hépatique doit être prévenue dans la mesure du possible par du lactulose ou de la néomycine, introduits de façon systématique. [218] :BD Une cirrhose peut être réalisée chez la femme avec des prises alcooliques de l’ordre de 20 g/jour durant plusieurs années. Le syndrome d’alcoolisme foetal est dautant plus marqué que la consommation alcoolique est importante est quelle a lieu durant le 1er trimestre de la grossesse. [219] :BCDE La gamma G.T. a une sensibilité de 75% dans le dépistage de l’alcoolisme chronique. Elle peut s’élever après 2 à 3 semaines d’intoxication éthylique et diminuer 10 jours environ à l’arrêt de cette intoxication. [220] :AC Les manifestations de sevrage témoignent de la dépendance à l’alcool ; elles peuvent réaliser un delirium tremens à prévenir par une bonne hydratation associée à des tranquillisants et une vitaminothérapie parentérale Bi. [221] :ABCDE Le disulfirame est une inhibiteur de l’acétaldéhyde déshydrogénase; l’ingestion d’alcool durant un traitement par disulfirame donne lieu à des manifestations liées à la toxicité de lacétaldéhyde, produit de l’oxydation de l’éthanol. Ces manifestations comportent: nausées, vomissements, flush vasomoteur, hypotension artérielle ; d’où sa contreindication chez le patient de plus de 60 ans, chez l’insuffisant cardiaque. Il est également contre-indiqué en cas de troubles neurologiques. [222] :C Il s’agit d’un prurit lié à la cholestase. [223] :C Les douleurs de Ihypochondre droit irradiant en hémiceinture droite sont le plus souvent biliaires ou pancréatiques. [224] :C La cholestase clinique et biologique existant chez ce patient incitent à explorer avant tout les voies biliaires, le foie et le pancréas, et donc à demander une échographie abdominale. [225] :C Le prurit précédant l’ictère - la grosse vésicule palpable - le foie de surface irrégulière (métastases?) évoquent au premier chef le diagnostic de cancer de la tête du pancréas. [226] :A C’est la cause la plus fréquente des rectorragies ; qui ne doit pas faire méconnaître une cause sus-jacente, en particulier tumorale. [227] :C La coloscopie est impérative, à la recherche de polypes ou de tumeurs coliques. [228] :AB L’ancienneté de la constipation et des douleurs abdominales sont en faveur d’un trouble fonctionnel, mais ne permettent pas d’éliminer une tumeur associée, responsable des rectorragies. [229] :CD Une régularisation du transit par des fibres alimentaires ou des mucilages est utile, et pourrait permettre l’arrêt des laxatifs dont on connaît les risques à long terme. Des antispasmodiques sont utiles pour combattre les phénomènes douloureux. [230] :E Seule une coloscopie totale normale (ou un lavement baryté en double contraste de bonne qualité) permet d’éliminer le diagnostic de cancer colique. [231] :B Un taux de polynucléaires supérieur à 2501mm3 dans l’ascite doit faire considérer cette ascite comme étant infectée. Un seuil de sensibilité plus grand est obtenu dans le diagnostic d’infection du liquide d’ascite si l’on utilise 75/mm3 comme valeur limite supérieure du nombre de polynucléaires. [232] :B Des hémocultures sont justifiées même en l’absence de fièvre, ce qui est fréquent. Une coproculture est également justifiée. [233] :A Le traitement diurétique n’est pas impératif; il peut être inutile notamment en cas de 1ère poussée ascitique. [234] :A Lastérixis n’est pas spécifique de rencéphalopathie hépatique ; il peut être observé au cours des 32 encéphalopathies hypoxiques, toxiques, et l’insuffisance rénale notamment. [235] :ABD L’insuffisance hépatocellulaire se traduit par une diminution des synthèses protéiques hépatiques et notamment des facteurs de la coagulation et de l’albumine. [236] :ABCD En fait, les manifestations d’un carcinome hépatocellulaire greffé sur cirrhose peuvent être très réduites ou absentes : dans de tels cas, le diagnostic repose sur 2 examens effectués systématiquement chez tout patient porteur d’une cirrhose : l’échographie et le dosage de lalphafoetoprotéine. [237] QUESTION ANNULEE. [238] QUESTION ANNULEE. [239] :BDE Les autres causes déclenchantes (en dehors de l’hémorragie digestive) sont: les infections, les déosrdres hydroélectrolytiques provoqués par les diurétiques. Lorsqu’aucun facteur déclenchant n’a pu être mis en évidence, le pronostic est sombre. [240] :AC Lartériographie est en fait rarement utile, essentiellement demandée si une intervention chirurgicale est envisageable ; l’échographie et le dosage de lalphafoetoprotéine suffisent généralement, avec une ponction biopsie guidée sous échographie si l’hémostase le permet et si une histologie est nécessaire. [241] :B La récidive fait partie de l’histoire naturelle de la maladie ulcéreuse. [242] :CD Les médicaments antisécrétoires gastriques sont: les inhibiteurs des récepteurs H2 de l’histamine, les anticholinergiques, l’oméprazole (inhibiteur de la pompe à proton). [243] :CE Le mécanisme de cette gastrotoxicité fait appel essentiellement à une inhibition de la synthèse des prostaglandines. [244] :ACE L’arrêt du tabac est essentielle pour diminuer l’incidence des récidives de la maladie ulcéreuse. [245] :BC Un débit acide basal supérieur à 26 mEq/h et une gastrinémie basale supérieur à 221 pg/ml sont quasi spécifiques dun syndrome de Zollinger-Ellison. Un débit acide basal inférieur à 11 mEq/h et une gastrinémie basale inférieure à 93 pg/ml permettent d’exclure raisonnablement un ZollingerEllison. En cas de suspicion clinique, des valeurs intermédiaires sont une indication du test à la sécrétine. [246] :A Cette séquence caractérise les formes typiques. Un autre élément sémiologique important est l’existence de frissons. [247] :B L’élévation de la gamma G.T. permet, en pratique courante, de rattacher une élévation des phosphatases alcalines à une cholestase. [248] :B L’échographie abdominale montre typiquement une dilatation de la voie biliaire principale, une vésicule lithiasique. [249] :E Une lithiase cholédocienne réalise un obstacle intermittent à l’écoulement biliaire ; il en résulte une stase biliaire et une contamination par les germes intestinaux; d’où l’infection de la voie biliaire principale ou angiocholite. [250] :ABDE Ces anomalies sont le reflet du syndrome de malabsorption. Le test au D-xylose (sucre à absorption duodéno-jéjunale) est anormal dans 90 à 95% des maladies coeliaques de l’adulte. [251] :BE Le régime sans gluten permet habituellement une amélioration rapide: réduction de la diarrhée et reprise pondérale en quelques semaines. [252] :D L’hypoalbuminémie reflète à la fois la réduction des ingesta, la malabsorption protéique et lentéropathie exsudative ; elle est présente dans près de 40% des cas chez l’adulte. [253] :B Une malabsorption peut entraîner une insuffisance pancréatique exocrine fonctionnelle, par atteinte de la phase intestinale de la sécrétion pancréatique. [254] :B Seules des biopsies duodénales 33 ou jéjunales permettent d’affirmer une atrophie villositaire totale ou subtotale du grêle proximal, condition nécessaire (mais non suffisante) au diagnostic de maladie coeliaque. [255] QUESTION ANNULEE. [256] QUESTION ANNULEE. [257] QUESTION ANNULEE. [258] QUESTION ANNULEE. [259] QUESTION ANNULEE. [260] QUESTION ANNULEE. [261] :B La pH-métrie oesophagienne est le seul examen posant avec certitude le diagnostic d’un reflux gastro-oesophagien acide. [262] :AB En cas de reflux gastrooesophagien (RGO) acide, le rôle majeur toxique pour la muqueuse oesophagienne est tenu par la pepsine (en milieu acide). En cas de reflux alcalin (reflux duodéno-gastrique) ce rôle est tenu par les sels biliaires déconjugués et en particulier les acides biliaires secondaires tels le désoxycholate. [263] :ADE Le SlO est une entité physiologique, identifiable par la manométrie qui découvre sur 2 à 4 cm une zone de haute pression généralement comprise entre +20 et +40 cm d’eau par rapport à la pression gastrique. Le Sl0 possède 2 propriétés essentielles 1)11 est le siège d’un tonus permanent. 2)11 se relaxe lors de la déglutition et de la distension oesophagienne, pendant toute la durée du parcours de l’onde péristaltique. [264] :A La fibroscopie oesogastrique est le seul examen qui permette la mise en évidence dune oesophagite peptique, l’appréciation de son stade de gravité, et la pratique de biopsies. [265] :AE Les oesophagites peptiques superficielles sont de loin les plus fréquentes, d’évolution habituellement bénigne. Ce n’est que dans environ 3 % des cas que roesophagite érosive se complique, complications qui surviennent d’ailleurs plutôt d’emblée quau cours du suivi des patients. [266] :DE Lendobrachyoesophage (EBO) ou oesophage de Barrett est caractérisé par le remplacement de la muqueuse malpighienne normale du bas oesophage par une muqueuse glandulaire. Cette métaplasie est généralement acquise et résulte d’agressions répétées de la muqueuse malpighienne par un RGO pathologique. La prévalence de radénocarcinome lié à l’EBO est de rordre de 10 à 15%, par contre son incidence est beaucoup plus faible, de l’ordre de 2 à 20 pour 1000 patients/année. [267] :ABD Ces moyens sont relativement efficaces sur la symptomatologie du RGO ; mais en ce qui concerne les lésions doesophagite peptique, seuls les anti H2 et l’oméprazole ont démontré leur efficacité. [268] :B Une autre intervention est possible ; il s’agit de la diversion duodénale totale qui comporte a) une vagotomie tronculair b) une antrectomie c) une anastomose gastrojéjunale termino-latérale sur une anse en Y de 70 cm. Cette intervention supprime la possibilité de RGO acide ou alcalin. [269] :C Les formes subaiguès de carcinose péritonéale peuvent simuler une urgence chirurgicale. Lancienneté des troubles, l’amaigrissement, les données de l’examen clinique (zones mates et zones sonores, palpation de masses tumorales épiploïques) permettent d’évoquer le diagnostic. [270] :C L’ASP peut permettre de révéler, outre des aspects non spécifiques de niveaux hydroaériques, des signes en rapport avec la carcinose péritonéale, infiltrant ou comprimant les anses intestinales (aspect figé et irrégulier, segmentaire et plurifocal). [271] :BC Dans ce contexte, il faut éviter d’opérer d’emblée et sans diagnostic. L’aspiration gastrique et la réhydratation permettent le plus souvent de passer un cap critique, avec retour à un transit intestinal quasi normal. En fonction du cancer primitif en cause, un traitement chimiothérapique pourra être instauré. 34 [272] :C Ces zones de matité pourraient également correspondre à des masses tumorales épiploïques. [273] :D L’intoxication éthylique chronique, mais surtout la présence sur l’aire pancréatique de calcifications à I’ASP sont fortement évocatrices de pancréatite chronique. [274] :B L’augmentation de volume de la tête du pancréas est vraissemblablement à l’origine d’une compression du bas cholédoque. Une lithiase de la voie biliaire principale ne peut cependant être formellement exclue que par une cholangiographie rétrograde. [275] QUESTION ANNULEE. [276] :C Ce patient a plusieurs raisons pour présenter une hypertension portale responsable dune splénomégalie: - une compression du tronc porte par le pancréas augmenté de volume (hypertension portale segmentaire) - une possible cirrhose alcoolique associée - une possible thrombose portale ou de la veine splénique. [277] :ADE L’absence de contracture abdominale et la baisse de la TA peuvent parfaitement accompagner un infarctus mésentérique ou un infarctus du myocarde qui sont des diagnostics différentiels importants. l’hépatite alcoolique comporte typiquement: - des altérations hépatocytaires - des corps de Mallory - une infiltration à polynucléaires neutrophiles - une fibrose péricellulaire. Ces lésions tendant à être maximales dans la région centrolobulaire. [287] :ABDE Les formes majeures d’hépatites alcooliques peuvent entraîner la mort par insuffisance hépatocellulaire. En cas d’évolution favorable, le foie peut redevenir normal ou présenter une fibrose ou une cirrhose à distance de l’épisode d’hépatite. Les formes mineures, plus fréquentes, ont un potentiel QUESTION ANNULEE. évolutif immédiat beaucoup moins grave. [282] [288] :ABC QUESTION ANNULEE. La cholécystographie per os ne [283] garde pour seule indication que la vérification du caractère QUESTION ANNULEE. fonctionnel de la vésicule biliaire. [284] [289] :ACDE :C La valeur énergétique de l’alcool est de 7,1 kcallg ; 1 litre L’épaississement de la paroi vésiculaire peut également de vin à 100 apporte 80 g s’observer en cas d’alcool, soit 560 kcal. d’hypoalbuminémie importante, En faite, cette valeur n’est que par oedème de la paroi théorique, l’utilisation (diagnostic différentiel entre énergétique de l’alcool étant cholécystite aigué et hépatite bien moindre. alcoolique aigué avec [285] hypoalbuminémie). :ACE La carence en folates constatée [290] :B chez de nombreux alcooliques La cholécystectomie est est liée au défaut d’apport impérative, elle peut se réaliser secondaire au régime, et à après quelques heures de l’action directe de l’alcool qui traitement antibiotique et inhibe l’absorption intestinale antispasmodique. des folates. Cette carence en folates n’est cependant pas toujours en cause dans la [291] :C macrocytose observée. La péritonite biliaire est due à [286] une perforation de la vésicule :ADE dans la cavité péritonéale. Elle se Les lésions histologiques de [278] :AC Sur le plan morphologique, le scanner abdominal est également un examen utile, qui permet la classification des lésions observées en stades de gravité. [279] :BCD Sur le plan biologique, ne pas omettre la surveillance de l’amylasémie, de l’amylasurie, éventuellement de la lipasémie. [280] :BCD Il s’agit de traiter et de surveiller au mieux ce patient en état de choc, en milieu de réanimation chirurgicale. [281] 35 traduit par une contracture abdominale et des signes généraux sévères. [292] :C La malabsoption porte sur les trois principaux macronutriments: - protides: créatorrhée à 3 g124 heures (N < 1,8 g) - lipides: stéatorrhée à 15 g/24 heures (N <3 g) - glucides : existence de glucides dans les selles, en dehors des fibres alimentaires. NB : Le patient ne suit vraisemblablement pas son régime sans gluten, mais on ne peut raffirmer avec certitude sur les données de l’observation. [293] :D Calories glucidiques : 250x4 Kcal = 1000. Calories lipidiques : 81 x 9 Kcal = 729. Calories protidiques: 60 x 4 Kcal = 240. Total calorique : 1969 Kcal/jour. [294] :B La déperdition énergétique fécale est de 3X4 + 15X9 + 40X4 = 12 + 135 + 160 = 307 KcaI et 1969 (entrées) -307 (sorties) = 1662 Kcal [295] :C B et E - Il n’y a pas de relation de cause à effet. D - La déperdiiton énergétique fécale est de 307 Kcal, et suggère fortement (mais ne prouve pas) que le malade ne suit pas son régime. [296] :AE A - Exact, si l’on considère les poids et tailles des parents. B - NB : Si ron utilise les équations de Harris et Benedict (dépense de repos pour un homme = 66,47 + 13,75 x P + 5 X T6,67 A; P = Poids en kg, T = taille en cm, A = âge en années) en multipliant par 1,6 pour une activité modérée, on a 961 Kc/jour. C - NB : Il est exceptionnel pour un sujet ayant une activité modérée d’avoir une dépense globale de 3 400 Kc/jour. D - Une ingestion de 1900 Kcal/jour est normale, voire un peu basse. [297] :BE A - La protidémie est trop dépendante de l’état d’hydratation. B - Exact, avec les restrictions suivantes - l’albuminémie dépend de l’hydratation, de l’existence d’un 3e secteur - il peu exister une fuite protidique notamment par entéropathie exsudative en cas de maladie coeliague, rendant ce marqueur inopérant. C - RBP : courte demi-vie. [298] :B L’infection bactérienne de la voie bilaire principale est une angiocholite et se traduit principalement par la fièvre et les frissons (qui ne sont pas mentionnés dans l’observation). Une angiocholite peut se commliquer comme c’est le cas dans l’observation, d’insuffisance rénale. Il peut y avoir une élévation de l’amylasémie, voire une pancréatite aigué clinique, lorsque le calcul détermine une obstruction du canal de Wirshung. [299] :ADE Phosphatases alcalines et gamma GT sont augmentées en cas de cholestase. En cas d’ictère cholestatique, il y a une élévation de la bilirubine directe ou conjuguée. [300] :E Le diagnostic, apporté ici par les éléments cliniques, biologiques, et échographiques est formel ; il ny a pas de diagnostic différentiel. [301] :CD C et D - Témoignent d’une insuffisance rénale aigué, de mauvais pronostic dans ce contexte. [302] :ABE La septicémie peut également se compliquer de choc septique. [303] :C A - Il ny a pas d’indication de dialyse rénale à 250 p mol/i de créatininémie. D - La sphinctérotomie endoscopique, pourrait permettre un drainage biliaire et une intervention ultérieure (s elle est possible) en cas de terrain à risque opératoire important (mais ce nest pas le cas ici). [304] :ADE Après cholédocotomie et extraction des calculs de la voie biliaire principale, le cholédoque est habituellement refermé et un drainage biliaire externe (drain de Kehr) est réalisé. Une anastomose biliodigestive, en général cholédocoduodénale, nest justifiée que s’il existe de très nombreux calculs dans une voie biliaire large, chez un malade âgé. [305] :C Le tableau clinique présenté par cette patiente est une occlusion intestinale aiguê. Létranglement herniaire en est la cause (tuméfaction douloureuse irréductible située sous la ligne 36 de Malgaigne). [306] :ACE Sans commentaire. [307] :BC C - En arrière. B - En dehors ; veine, puis artère. - en dedans : le ligament de Gimbernat au bord tranchant - en avant: l’arcade crurale. [308] :C C - Ce fait explique que lindication opératoire d’une hernie crurale soit formelle. [309] :B C’est une urgence chirurgicale, expliquée par le risque de nécrose du grêle étranglé. [310] :D Il s’agit dune hernie crurale étranglée habituelle, justifiant d’un traitement classique. [311] :D Le caractère sémiologique le plus typique de douleurs pancréatiques est l’irradiation transfixiante dans le dos. [312] :E L’échographie hépatobiliaire permet de distinguer les ictères avec voie biliaire principale dilatée (obstacle biliaire extrahépatique) et les ictères avec voie biliaire principale non dilatée (en général, ictère dont l’origine est une maladie hépatique). [313] :E L’ictère cholestatique explique la diminution du stercobilinogène fécal en raison de l’absence de bilirubine dans la lumière ntestinale. [314] :E Le mécanisme en est une malabsorption de vitamine K en raison de la carence d’acides biliaires dans la lumière digestive. [315] :BC Les tumeurs carcinoïdes se caractérisent par des taux de 5 HIAA urinaires (métabolite terminal de la sérotonine) supérieurs à 10 mg124 heures (52 p mo1124 heures), de sérotonine sanguine supérieurs à 0,25 mg/l (1,42 p molli). Le dosage de la sérotonine sanguine est d’un meilleur apport diagnostique ; il existe en effet des tumeurs carcinoïdes, souvent débutantes, où seule la sérotonine sanguine est élevée. [316] :C Les carcinoïdes appendiculaires sont les plus fréquents et sont découverts au cours de 0,6 p100 des appendicectomies, mais ils ne s’associent qu’exceptionnellement à un syndrome carcinoïde. L’intestin grêle représente la localisation principale de la tumeur associée au syndrome carcinoïde. [317] :D L’échographie et la tomodensitométrie sont les méthodes de choix pour la recherche de métastases. Le premier examen à réaliser, du fait de sa simplicité, est l’échographie. [318] :CD L’élévation du taux de Gamma GT et des phosphatases alcalines sont, dans l’ordre, les anomalies biologiques les plus sensibles évocatrices de métastases hépatiques. [319] :BCE Les principaux caractères des diarrhées motrices sont: le nombre élevé démissions contrastant avec un volume fécal quotidien modéré ; l’horaire matinal et post prandial précoce des selles ; leur caractère souvent impérieux précédé par des coliques ; la présence dans les selles de débris végétaux ; refficacité des ralentisseurs du transit; l’absence habituelle de retentissement sur l’état général. [320] :ABDE La principale étiologie des diarrhées d’origine endocrinienne est l’hyperthyroïdie. Plus rarement en cause sont les tumeurs carcinoïdes (sécrétion de sérotonine) et le syndrome de Zollinger-Ellison (hypersécrétion de gastrine). Le syndrome de Verner-Morrisson (sécrétion de VIP) et le cancer médullaire de la thyroïde (thyrocalcitonine) sont exceptionnels. [321] :CE L’attitude thérapeutique à la phase initiale, dépend du degré de gravité, la constatation - d’une absorption d’un verre (150 ml) ou davantage d’acide fort ou de Destop® - de troubles psychiques confusionnels - de troubles de l’hémostase avec CIVD - dune dyspnée liée à une acidose (voir la radio-pulmonaire) - d’une perforation de l’oesophage (pneumomédiastin) ou de l’estomac (pneumopéritoine). amènent rapidement le patient en salle d’opération. [322] :ABCDE Tous gestes susceptibles d’aggraver les lésions ou de gêner l’exploration endoscopique. [323] :ABDE A - Témoin d’un pneumomédiastin par perforation 37 oesophagienne. B - Témoin d’une perforation gastrique. D - Témoins d’une pneumopathie d’inhalation associée, ou d’une fistule trachéo-bronchique. E - Le simple oedème laryngé répondra aux corticoïdes ; une destruction du carrefour obligera à une trachéotomie difficile. [324] :AE L’endoscopie haute est indispensable et doit être réalisée en urgence. Elle permet l’évaluation des lésions : de l’érythème et des pétéchies, à la nécrose, en passant par les ulcérations (et peut servir à évacuer le produit caustique restant le cas échéant dans l’estomac). [325] :E E - Est de toute façon indispensable, qu’une indication opératoire soit posée ou non, mais elle pourra être remplacée par une nutrition entérale par jéjunostomie. [326] :ABC Une corticothérapie parentale administrée d’emblée semble utile pour prévenir les sténoses sauf dans les brûlures graves ; où elle majore les risques de perforation et d’infection. [327] :AB Au début d’une hémorragie, les pertes de globules rouges et de plasma étant parallèles, rhématocrite se modifie peu ; et le taux de l’hémoglobine ou de l’hématocrite sous-estime donc l’anémie. Ultérieurement, rhémodilution compensatrice se produisant, il y a chute progressive de ces chiffres. Cela explique que la gravité d’une hémorragie se détermine initialement, essentiellement sur des critères cliniques. [328] :CD En vue d’une transfusion. [329] :C A partir du moment où la volémie est assurée, il faut compenser le déficit en globules rouges. [330] :E Une incompatibilité ABO se manifesterait plutôt par une hypotension accompagnée d’un saignement anormal du champ opératoire (CIVD). [331] :BC Tout incident au cours dune transfusion impose, de toutes façons, l’arrêt immédiat de celle-ci et le contrôle de la compatibilité transfusionnelle. [332] :ACE B - La CTF est élevée en cas de saignement chronqiue D - La réticulocytose, initialement élevée au début d’un saignement s’abaisse avec l’épuisement des réserves en fer. [333] :ABC A,B,C - Diminuent la pression du sphincter de l’oesophage, de même que les repas gras, l’alcool, le tabac, la théophylline, la nifédipine, les alpha-bloquants, les bêta sitmulants, les prostaglandines, la progestérone... D - Augmente, au contraire la pression du SlO. [334] :ABE - Ulcère oesophagien (à la jonction muqueuse malpighienne - muqueuse cylindrique) et sténose peptique sont les conséquences rares mais graves du reflux gastrooesophagien en fait de peu d’intérêt pour le diagnostic de greffe d’un hépatocarcinome sur cirrhose, sauf lorsqu’elle révèle un liquide hémorragique. [340] :C L’anémie étant bien tolérée, transfuser cette jeune femme serait une faute professionnelle. [341] :AcD Ces conseils, notamment la suppression de l’aspirine et l’arrêt du tabac, sont essentiels pour éviter les récidives ulcéreuses après traitement. [342] :ADE L’oméprazole est également un [336] traitement dont l’efficacité est :A remarquable ; aux doses de 40 Il ne faut pas confondre mg/jour ou 20 mg/jour, en décompensation (ictérocomparaison avec 150 mg x ascitique) d’une cirrhose et 2/jour de ranitidine ; on a les encéphalopathie hépatique. La pourcentages respectifs de cause la plus probable de décompensation est une poussée cicatrisation suivants d’hépatite alcoolique aigué ; une - à 4 semaines: 80 %, 69 %, 59 autre cause possible pourrait être % - à 8 semaines: 96 %, 89 %, 85 un carcinome hépato-cellulaire %. ou une thrombose portale. [343] C et D - Ne peuvent être :C responsable que d’une Une fibroscopie de contrôle est aggravation clinique aiguê ; et indispensable après traitement notamment d’une d’un ulcère gastrique, pour ne encéphalopathie hépatique. pas méconnaître un cancer à [337] forme ulcéreuse. :D [344] L’encéphalopathie hépatique :ABC ayant pour cause déclenchante B et C - L’indication opératoire une hémorragie digestive est évidente. (méléna) et vraisemblablement une infection (37°8) (infection du A - L’indication est posée en liquide d’ascite au premier chef). raison de l’échec du traitement médical, et pour ne pas laisser [338] évoluer une éventuelle lésion :C dysplasique. Le méléna témoigne d’une hémorragie digestive ; la fibroscopie oeso-gastro[345] :CD duodénale doit en déterminer l’origine (la rupture de VO. est la Plusieurs études ont montré la prévalence familiale des plus probable). cancers du colon et du rectum. [339] Une étude américaine a montré :D notamment que le risque de L’analyse du liquide d’ascite est (RGO). - Le RGO joue un rôle pathogénique dans la survenue d’un endobrachy-oesophage, mais on ne sait pas pourquoi seulement 10 % des patients atteints de RGO ont un endobrachyoesophage et si le RGO est initiateur ou seulement révélateur d’une anomalie préexistante. [335] :E A, B, C - La vagotomie ne règle en aucun cas le problème du reflux gastro-oesophagien, et elle risque d’altérer la vidange gastrique. 38 polype était de 21 % dans la fratrie des cancers coliques (étude faite sur trois générations) contre 9 % dans le groupe témoin. [346] :D Après détection et exérèse de polypes coliques, une coloscopie doit être prévue tous les ans, et ceci tant que des polypes sont retrouvés. Après la première coloscopie de contrôle normale, les coloscopies suivantes sont faites tous les 3, puis tous les 5 ans, à condition de ne pas retrouver de nouveaux polypes. [347] :D A - Dukes A. B - Dukes B ; Bi dAstler Coller. C - Dukes B; B2 dAstler Coller. [348] :C Une étude publiée récemment, portant sur 1296 patients opérés d’un cancer du colon au stade B2 ou C, a montré qu’un traitement chimiothérapique associant 5 EU et Lévamisole pendant i an diminuait la mortalité de 33 % et le taux de récidives de 41 % avec une médiane de survie de 3 ans, pour les stades C. [349] :A Ce traitement augmente en effet la médiane de survie, de façon significative. [350] :AB C’est surtout l’ancienneté de ces troubles qui fait évoquer ce diagnostic. [351] :ABC Le polype rectal, quant à lui, est trop petit (5 mm), pour se compliquer de rectorragies. Les causes les plus probables sont A ou LB ; les diverticules sigmoïdiens sont très rarement à l’origine de rectorragies qui sont alors très abondantes. [352] :C La coloscopie est indispensable pour rechercher une cause aux rectorragies (cancer colique ?) et pour dépister et enlever d’autres polypes. [353] :CD Cette régularisation du transit, très importante à obtenir dans les colopathies fonctionnelles avec constipation, doit exclure l’utilisation par la patiente de laxatifs agressifs pour la muqueuse colique. [354] :ABE Sans commentaire. [355] :E Chez cette patiente, il faut considérer qu’il existe un cancer colique jusqu’à preuve du contraire [356] :A Sans commentaire. [357] :D Sans commentaire. [358] :B Sans commentaire. [359] :C Sans commentaire. [360] :A Sans commentaire. [361] :ABC Le syndrome occlusif avec vomissements, arrêt des matières et des gaz, complète le tableau clinique. [362] :AC Il s’agit ici d’une forme habituelle où la hernie est engagée dans l’anneau crural, entre l’arcade crurale en avant, le ligament de Gimbernat en dedans, le 39 ligament de Cooper en arrière et les vaisseaux fémoraux en dehors. Le sac herniaire est alors situé en-dessous de l’arcade crurale. [363] :A Une hernie étranglée est une urgence chirurgicale. [364] :ABD A - Si le grêle contenu dans la hernie est indemne. B - Si le grêle est nécrotique ou reste douteux. C - A ne jamais pratiquer... D - En cas de fragment épiploïque contenu dans la hernie. E - Inutile, car le diagnostic est certain. [365] :ABE C et D - Ne sont pas des arguments car ils manquent trop de spécificité. [366] :BC E - Une vitaminothérapie K n’a pas d’indication en l’absence de déficit en vitamine K; cependant elle peut être réalisée de principe, en attendant les résultats de l’hémostase complète. [367] :ABC La sclérose de varices oesophagismes en urgence est la méthode la plus efficace. Si elle ne peut être réalisée en urgence dans de bonnes conditions, on a le choix entre sonde de Blakemore, ou selon les équipes, somatostatine ou vasopressine. [368] :C En fait, le traitement prophylactique des secondes récidives d’hémorragies digestives par rupture de varices oesophagisme est au mieux représenté par les scléroses endoscopiques des varices oesophagiennes. Le propranolol a montré une efficacité supérieure au traitement par scléroses endoscopiques seulement en prophylaxie primaire. [369] :BCD La sévérité et le pronostic d’une cirrhose est grossièrement évaluée à l’aide de la classification de Child-Pugh prenant en compte la bilirubine, l’albumine, la présence d’une ascite, d’une encéphalopathie et le T.P. [370] :AB La résection iléale entraîne une rupture du cycle entérohépatique des sels biliaires. Les sels biliaires non réabsorbés par liléon réséqué exercent une action irritante” au niveau du colon. Par ailleurs, la suppression de la valvule iléocaecale perturbe les conditions normales d’évacuation du grêle. On observe une accélération du transit global (et non uniquement colique, réponse D) ; de plus, la colonisation bactérienne rétrograde du grêle a des conséquences propres sur les sels biliaires. [371] :A La cholestyramine, administrée avant les repas, peut absorber les sels biliaires, dès leur arrivée en excès dans la dernière colique ; elle représente ainsi un moyen thérapeutique parfaitement adapté. [372] :AB C - Le toucher rectal permet parfois de palper des nodules de carcinose péritonéale, mais ce n’est en aucun cas un moyen de la rechercher. D - Le toucher rectal n’est A - Une cirrhose n’est à l’origine d’un ictère que si elle est compliquée (hépatite alcoolique ou virale, greffe carcinomateuse, infection...). B - La prise de Pexid a été brève, et elle est ancienne. C - Les métastases hépatiques donnent le plus souvent une cholestase anictérique, mais ce tableau est possible. D - Une hépatite B donnerait plus volontiers un ictère cytolytique que cholestatique. E - Une grosse vésicule n’est pas indispensable au diagnostic de cancer du pancréas, qui resterait le diagnostic le plus [374] probable. :CD [379] C - Coloscopie à la recherche :ABDE d’une récidive tumorale ou d’un A B D - Sont des signes nouveau cancer. biologiques habituels de D - Le dosage de l’ACE ne l’hépatite alcoolique. s’impose quen raison de C - Signerait une hépatite l’antécédent de cancer colique. alcoolique majeure, évoluant en [375] général vers la mort. :B E - Peut se voir en raison d’une Un ictère apparaissant fréquente baisse de progressivement et sans rémission, sans douleur ni fièvre, l’albuminémie. [380] avec une altération de rétat :BD général, une anorexie marquée, A - Parmi les anticoagulants un prurit et une vésicule augmentée de volume évoque au oraux, c’est la phénindione premier chef un cancer de la tête (pindione) qui est le plus souvent du pancréas. responsable d’hépatite. [376] B - Hépatites cholestatiques, :A avec manifestations L’échographie abdominale doit allergiques. être rexamen demandé de C - Peut en fait donner une première intention devant un cytolyse discrète ± cholestase. ictère cholestatique, afin de D - Hépatites cytolytiques déterminer si les voies biliaires sévères en cas d’intoxications sont dilatées. aiguês. [377] [381] :B :CE La cholestase, du fait de Les classes de laxatifs l’absence d’acides biliaires dans exposant à la maladie des la lumière intestinale, entraîne laxatifs sont: les une malabsorption des graisses anthraquinones bourdaine, et des vitamines liposolubles, séné, aloès, rhubarbe..., les dont la vitamine K. laxatifs issus du diphényl[378] méthane : à base de :E d’aucune utilité pour le diagnostic dhémoroïdes. [373] :D Le test au carmin évalue grossièrement la durée du transit intestinal. Après ingestion de deux comprimés de carmin à 0,50 g, une coloration rouge des selles apparaît normalement au bout de 20-24 heures et disparaît au bout de 48 heures. Ce test est utile pour confirmer une accélération du transit, en cas de diarrhée motrice, où la coloration rouge des selles apparaît en moins de 18 heures. 40 phénophtaléine ou de bisacodyl. [382] :C A - L’hypokaliémie constitue un signe éventuel de la maladie des laxatifs. B - Sont plus en rapport avec râge de la patiente et son statut hormonal. C - En raison de rhypokaliémie. D - Trop peu spécifique pour être évocatrice. [383] :ABD Au cours des constipations terminales, les patients éprouvent le besoin d’aller à la selle, mais ne peuvent évacuer ou évacuent avec difficulté. A l’opposé, au cours des constipations par inertie colique, les patients n’éprouvent pas le besoin d’aller à la selle pendant plusieurs jours. [384] :ABCD E - Les pansements gastriques à base de gel de magnésium, tendent plutôt à donner une diarrhée, à fortes doses. [385] :ACDE Le syndrome du périnée descendant est un trouble de la statique rectale caractérisé par la descente de l’angle anorectal à plus de 2 cm audessous de la ligne pubococcygienne. Il est responsable essentiellement d’une incontinence anale (C). Fréquemment, il est associé à d’autres troubles de la statique rectale: prolapsus rectal (E), procidence interne du rectum ou rectocèle à l’origine de constipation terminale (D) ou d’ulcère solitaire du rectum responsable de rectorragies (A). [386] :ABD La mélanose recto-colique réalise un aspect cuivré de la muqueuse, en plages plus ou moins confluentes et témoigne de la prise régulière d’anthraquinone. Sur le plan histologique, le chorion comporte des histiocytes contenant des pigments mélaniques et lipofuschinique. Cet aspect peut régresser à l’arrêt de l’intoxication. [387] :DE Examen de la marge anale et toucher rectal sont les gestes indispensables de l’examen clinique à la recherche d’une lésion locale ayant saigné. [388] :ABD L’échographie endorectale est l’examen le plus performant pour objectiver une atteinte des différentes couches de la paroi rectale, un envahissement de la graisse périrectale ainsi que des ganglions ou des organes de voisinage. C’est un temps essentiel du bilan des cancers du rectum. Le toucher rectal n’en donne pas moins limportants renseignements : degré de mobilité de la tumeur, existence d’une infiltration de la graisse avec induration périrectale... [389] :B Question un peu discutable Lorsque le pôle inférieur de la tumeur est situé à plus de 8 cm de la marge anale, une résection antérieure avec rétablissement de la continuité peut être réalisée. Lorsque le pôle inférieur de la tumeur est situé à moins de 6 cm, l’amputation abdominopérinéale s’impose. Entre 6 et 8 cm, en fait, on peut envisager une résection rectale suivie d’anastomose très basse à la pince ou suivie d’anastomose colo-anale transanale (Parks), sauf si la tumeur est trop volumineuse (mais la radiothérapie pré-opératoire peut permettre de la réduire). 41 [390] :A A - Le cancer ne dépasse pas la musculeuse. Il ny a pas d’envahissement ganglionnaire. B - Le cancer s’étend au-delà de la musculeuse, sans envahir les ganglions. C - Envahissement ganglionnaire. [391] :ACD A - A évoquer de principe. C - Affection rare, autosomale récessive, liée à un trouble de l’excrétion biliaire de bilirubine conjuguée. La proportion de bilirubine conjuguée varie entre 40 et 80 %. D - Type I : maladie des premiers jours de la vie (déficit total en glucuronyl transférase). Type Il: affection rare, autosomale dominante due à un déficit profond en glucuronyl transférase (en quelque sorte, forme très sévère de maladie de Gilbert). E - Rare, ictère à bilirubine conjuguée (défaut de captation et de stockage de la bilirubine dans rhépatocyte). [392] :B Le jeûne entraîne une élévation de la bilirubine sérique (épreuve de provocation). L’administration d’un inducteur enzymatique comme le phénobarbital (mais aussi à un moindre degré le méprobamate) entraîne une diminution de la bilirubine sérique en augmentant l’activité de la glucuronyl transférase existante. [393] :AD A - Maladie hémolytique (sphérocytose). B C E - Elévation de la bilirubine conjuguée. [394] :AE A - Les ictères à bilirubine non conjuguée n’entraînent jamais de bilirubinurie. L’urobilirubinurie est augmentée en cas d’hémolyse pouvant donner des urines oranges ; elle est normale en cas d’anomalie de la glucuronyl transférase. B - La bilirubine peut passer la barrière méningée, et du fait de sa liposolubilité, pénétrer dans les cellules cérébrales du nouveau-né exclusivement, et être ainsi à l’origine de l’ictère nucléaire. E - La bilirubine sérique est normalement de 5 à 17 mmol/l, presque entièrement sous forme non conjuguée. [395] :DE A - Le retentissement de la maladie de Gilbert est trop minime pour justifier ce traitement. D - Le diagnostic est clinique et biologique : élévation isolée de la bilirubine libre sans stigmates d’hémolyse. E - Transmission autosomale dominante. [396] :ACD B - Signe une cytolyse hépatique. E - Signe habituellement une insuffisance hépato-cellulaire. [397] :C L’échographie hépatique et des voies biliaires est l’examen le plus simple et le plus utile, il répondra d’abord à une question simple : les voies biliaires sont-elles dilatées? [398] :BC A - Non, car il s’agit d’un ictère cholestatique. D - Non, car le foie est de consistance normale et car un tel ictère est rare dans ces cas. E - Non, car la patiente a été cholecystectomisée il y a plusieurs années. [399] :C C est le seul moyen de confirmer un éventuel ampulome vatérien, en le visualisant et en effectuant des biopsies. [400] :AE En fait cette patiente présente déjà très vraisemblablement une angiocholite (infection des voies biliaires). Il est à craindre une septicémie à colibacille et un choc septique. [401] :AD A - Signe d’une polynévrite éthylique. B E - Non spécifique. C - La dyschromatopsie dune névrite optique rétro-bulbaire, est en fait plus liée au tabac qu’à ralcool. [402] :D Il s’agit d’une hyperlipidémie de type IV (triglycérides VLDL) liée à l’alcoolisme. L’alcool inhibe l’oxygénation des acides gras, qui sont donc formés en excès et estérifiés pour former des triglycérides. L’arrêt de l’intoxication éthylique doit permettre de normaliser le bilan lipidique; il n’y a pas d’autre mesure à prendre. [403] :D La constatation d’une tension artérielle élevée à une prise tensionnelle n’est pas suffisante pour débuter un traitement antihypertenseur. Il faudra contrôler la tension artérielle à plusieurs reprises. [404] :A Cette grille comporte 12 cases disposées sur 2 lignes. La première regroupe 6 signes objectifs : aspect du visage, conjonctive, langue, signes du tremblement (bouche, langue, 42 extrémités). La deuxième ligne estime les troubles subjectifs intéressant l’appareil nerveux (insomnie, cauchemar...), les troubles digestifs (soif, brûlures gastriques...), l’appareil moteur (crampes...). Les trois autres cases permettent de noter l’état du foie, de la T.A., du poids. L’évolution dans le temps permet de fixer un certain nombre de stades de dépendance. [405] :D Il s’agit d’une anémie de Biermer typique : anémie macrocytaire arégénérative (VGM en p3 = Uf(Ht;GR en millions) x 10 = 122 j3) avec baisse des autres lignées sanguines. La vitamine B12 est basse. De plus, on a une clinique évocatrice avec une vraisemblable glossite de Hunter et des signes neurologiques sensitifs. [406] :BDE D - Les mégaloblastes peuvent disparaître en moins de 48 heures. Les myélocytes et métamyélocytes géants persistent. E - Le test de Schilling est faussé en raison du cycle entéro-hépatique de la vitamine B12 injectée, qui est excrétée par la bile et qui se trouve ensuite en compétition avec la vitamine B12 marquée dans riléon. [407] :E Il s’agit d’un traitement à vie ; on pourrait rédiger l’ordonnance ainsi Vitamine B12, 1000 gamma 1M tous les jours pendant 10 jours puis une injection tous les mois de 1000 gamma 1M (en fait 100 gamma suffiraient). [408] :BC A E - Ne sont pas modifiés par le traitement. D - Les signes neurologiques régressent très lentement. [409] :B Une fibroscopie gastrique devra être faite régulièrement tous les 6 mois à 1 an pour dépister un cancer gastrique favorisé par la gastrite atrophique fundique. 43 Hématologie [1] :C Sans commentaire. [2] :E Transformation presque inévitable, avec survie brève. [3] :D Il s’agit de la voie exogène de la coagulation. [4] :ACE B - Purpura secondaire à la thrombopénie D - Purpura très rare, secondaire aux troubles de l’hémostase. [5] :BDE B - Signe dhyperviscosité. D - Par hyperviscosité. E - Par thrombopathie. [6] :C 2 - Il s’agit d’un trouble de l’agrégation plaquettaire (nombre de plaquette normal). 4 - Il s’agit d’un purpura vasculaire à hémostase primaire normale. [7] :D Il s’agit d’une polyglobulie avec signes fonctionnels indiquant un traitement d’urgence par saignée, d’autant que le chiffre des plaquettes est < à 800 000 (thrombocytose post saignée, facteur de thrombose). [8] :A Les localisations les plus fréquentes sont ORL et digestives (fonction de la richesse en éléments lymphoïdes). [9] :C A - Les leucémies aiguès lymphoïdes et non myéloblastiques sont plus fréquentes. B - C’est une caractéristique des leucémies aiguês lymphoblastiques. C - Complication de pronostic très sombre, très peu sensible aux traitements. D - Faux; caractéristiques des LAM1, LAM2, LAM3. [10] :B A - Surveillance du traitement par AVK (peu utilisé). B - Doit être compris entre 1,5 et 2,5 fois le témoin. C - Surveillance du traitement par AVK. D - Concerne les traitements antiagrégants. Non utilisé couramment. E - Etudie la formation des caillots. [11] :CE C - Argument diagnostique majeur mais inconstant. D - Oriente vers une cause secondaire de purpura (et non vers un purpura thrombopénique idiopathique). E - Signe classique des anémies hémolytiques. [12] :ABE A - Classique. B - Idem. C - Donne une anémie et non une aplasie. D - Ne donne pas d’aplasie, mais une insuffisance médullaire par envahissement. E - Complication gravissime des hépatites virales B ou non A non B. [13] :A 1 - Allonge le TT, le TP et le TCA (touche la phase finale, commune). 2 - Déficit en facteur VIII et IX touchant la voie endogène. 3 - Oui, mais ne sert pas de surveillance. 1 4 - Concerne l’hémostase primaire. [14] :B A - Diminue l’action des AVK par hypercatabolisme B - Par perturbation de l’hémostase primaire et déplacement des AVK liés aux protéines plasmatiques. [15] :B Sans commentaire. [16] :B Oriente vers une cause secondaire. [17] :BDE A - Non, anémie normo ou macrocytaire (par régénération). B - Permet le diagnostic différentiel avec les anémies immuno allergiques. C - Anémies par carence martiale et inflammatoire. D - Caractérise la régénération présente dans I’AHAI. E - Conséquence de l’hémolyse extra-vasculaire. [18] :ACE B - Au contraire, persiste à la vitropression. D - Sans relation. [19] :ADE Le VII et le X peuvent être abaissés dans la CIVD, mais ne permettent pas de la différencier de la fibrinolyse. [20] :C 1 - Entraîne une hyperleucocytose. 2 - Classique. 3 - Classique. [21] :D Etiologie des carences en vitamine B12 - Malabsorption prolongée: * Biermer, * Gastrite atrophique, * Gastrectomie totale, * Résection iléale, * Pullulation microbienne intestinale, * Consommation par Bothriocéphales, - Carence dapport: *régime végétarien strict pendant des armées (rare). [22] :D A - TS augmenté, TCA augmenté. B - TCA augmenté. C - TCA augmenté. D - TCA augmenté, TP augmenté (facteurs communs aux deux voies). [23] :C L’immunisation rhésus résulte du contact d’hématies foetales rhésus positif avec le sang dune mère rhésus négatif. [24] :D VGM = Ht/GR = 120 p3. CCMH = Hb/Ht = 0,33. [25] :AD Sans commentaire. [26] :BD A - Pas d’anomalie de l’hémostase. B - TS allongé par déficit en facteur Willebrand. C - Pas d’atteinte de l’hémostase primaire. D - Régressive après dialyse. E - Hypovitaminose K. Pas d’atteinte de l’hémostase primaire. [27] :BCDE A - Plus fréquente chez le sujet âgé. B - Témoin d’une insuffisance médullaire. C - Contrairement aux L.A. lymphocytaires. D - Evocateur de promyélocytes (association avec CIVD). E - PAS (LAL = PAS +, peroxydase -). [28] :B Sans commentaire. [29] :D Sans commentaire. [30] :C Le TCA doit être maintenu entre 1,5 et 2,5 fois le témoin pour obtenir une hypocoagulabilité satisfaisante. [31] :E Se normalise en 3 mois environ, sinon impose la poursuite pendant un mois du traitement martial. [32] :BD Facteurs vitamino K dépendants = Il, VII, IX, X. [33] :CE A - N’est pas un argument d’orientation. B - Idem (signe fonctionnel de PG). C - Argument clinique majeur mais non constant. D - N’est pas un argument d’orientation. E - Elément du syndrome myéloprolifératif, peut s’accompagner d’une hyperleucocytose, avec myélémie discrète, basophilie modérée possible. [34] :ABCE D - Affecte l’hémostase primaire et non la voie intrinsèque de coagulation. [35] :D 1-Sans rapport. 2 - Peut donner des déficits en facteurs de la coagulation mais ne concerne pas l’hémostase primaire. 2 3 - Sans rapport. 4 - L’aspirine est antiagrégant plaquettaire. [36] :A 4 - Définit l’hémophilie mineure (5 - 25 %), hémophilie majeure: taux de facteur < 1%. [37] :E Ils sont présents essentiellement dans les types Ml, M2 et M3 en fagots (leucémies aiguès promyélocytaires). Ils sont absents des myéloblastes normaux. [38] :ABC Ainsi qu’au cours des infections bactériennes, des inflammations, lors de toutes régénérations médullaires, des métastases médullaires de cancer, des syndromes myéloprolifératifs avec de la myélofibrose. D - Stade III : Pas datteinte médullaire. [39] :AE A - Coagulopathie de consommation, entre autres des plaquettes. B - Pathologie de l’agrégation plaquettaire. C - Pas d’atteinte de l’hémostase primaire, thrombose en rapport avec un déficit génétique. D - Hémostase primaire normale. E - Thrombopénie avec plaquettes géantes, conséquence du défaut de synthèse d’ADN.. [40] :BD A - Traitement des leucémies myéloblastiques et non lymphoblastiques. B - Est obligatoire pour obtenir une rémission complète. C - Le jeune age est un facteur de bon pronostic et permet dobtenir jusqu’à 80 % de rémission. D - Nécessite un recul de 5 ans. [41] :ACD La thrombocytose lors de rhémorragie aigué témoigne de rhyperactivité médullaire. [42] :ABDE C - Est observé habituellement dans les splénomégalies myéloïdes. [43] :A 4 - Fait partie de la voie extrinsèque, explorée par le temps de Quick, les autres font partie de la voie intrinsèque de la coagulation. [44] :D Il s’agit d’un déficit constitutionnel qualitatif ou quantitatif en facteur Willebrand, qui permet l’adhésion des plaquettes au sous-endothélium. La ristocétine mime le sous endothélium et permet de mesurer l’activité biologique du facteur Willebrand. [45] :A La LLC touche de façon prédominante les hommes de plus de 50 ans, avec une altération de l’état général modérée, des polyadénopathies diffuses, une moelle riche avec infiltration lymphocytaire, et comporte des complications infectieuses liées au déficit immunitaire cellulaire et humoral. [46] :C Variable de 1 à 10 ans, en moyenne 4 ans. [47] :D Réversible en général en 10 jours, mais parfois mortelle. Mécanisme immunoallergique: Avafortan, Baralgine, Algobuscopan, Viscéralgine forte. [48] :BC A - Sans rapport. B - Lieu cUabsorption de la vitamine B 12 et du facteur intrinsèque. C - Par défaut de sécrétion du facteur intrinsèque. D - Sans rapport. E - Non, mais rinfestation par le Bothriocéphale est une cause. [49] :CE A.B. - Se voient dans la maladie de Willebrand C - Le déficit en facteur VIII n’affecte pas la voie exogène D - Explore la fibrinoformation E - Déficit en facteur VIII retentit sur la voie endogène et allonge le TCA. [50] :E A - Pas d’atteinte préférentielle des sexes. B - Il s’agit d’un purpura déclive, touchant les membres inférieurs, pétéchial, symétrique, favorisé par l’orthostatisme avec éléments d’âges différents, parfois associé à de l’oedème. C - Non, favorisé. D - Non, il s’agit d’un purpura vasculaire. E - Oui, et se compliquer d’hémorragies digestives. [51] :AB A - Ou purpura thrombotique thrombocytopénique chez l’adulte (SHU chez l’enfant. n s’agit d’une microangiopathie thrombotique. B - Le purpura vasculaire est un des symptômes les plus fréquents. C - Pas de modification de l’hémostase primaire. D - S’accompagne de télangiectasies et non de purpura. E - Pas de modifications de 3 l’hémostase primaire. [52] :D C’est aussi un co-facteur de l’héparine. [53] :C Par perte des fonctions de stockage essentiellement plaquettaires. [54] :C Polyglobulie primitive appartenant aux syndromes myéloprolifératifs. Les complications propres à la maladie sont les thromboses par hyperviscosité sanguine 1) Artérielles (cérébrales, coronaires, rétiniennes, membres inférieurs). 2) Veineuses (mésentériques, rénales, membres inférieurs, Budd-Chiari) - hémorragies muqueuses ou viscérales - complication de l’hyperuricémie - HTA - l’ulcère gastroduodénal est plutôt une association qu’une complication. Les deux grands risques évolutifs sont I) L’acutisation (favorisée par le Phosphore 32). 2) La myélofibrose avec métaplasie hépato-splénique. [55] :D Ponction iliaque chez l’enfant, sternale chez l’adulte, montre un frottis très riche avec infiltration majeure par prolifération homogène de blastes. Le reste des lignées est en faible pourcentage. La L.A est affirmée pour une valeur de 30% de blastes. Si le frottis est pauvre, la BM est parfois nécessaire. Elle permet en outre un caryotype, et de préciser le type cytologique en cause. [56] :C Définition des stades topographiques de gravité croissante ayant un intérêt pronostique thérapeutique. - Un territoire ganglionnaire atteint Il - Deux territoires ou plus, d’un même coté du diaphragme; 11(2) : deux territoires. 11(3+): trois ou plus. III - Atteinte sus et sous diaphragmatique limitée au tissu lymphoïde (amygdale et rate en font partie). IV - Atteinte viscérale (extralymphoïde) poumon, foie, moelle, os. [57] :C A - Atteinte osseuse nécessitant une laminectomie en urgence. B - Dépression de l’immunité cellulaire, l’immunité humorale est conservée, mais il existe complications auto-immunes. C - Fait partie du tableau des L.A. à promyélocytes. D - Complications infectieuses ou atteinte tumorale. E - Participe aux critères d’évolutivité de la maladie. [58] :C Répartition dans l’organisme I) Fer héminique - hémoglobine (75% du fer total), 1 litre de sang = 0,5 gr de fer - myoglobine 5% - enzyme = 0,5%. 2) Fer non héminique, Fer de réserve: - hémosidérine (lentement disponible) - ferritine (rapidement disponible en fonction des réserves) contenue dans le foie, la rate, la moelle) - fer plasmatique: 0,1% lié à la transferrine. [59] :C Agranulocytose par mécanisme immunoallergique. [60] :E Les anticorps présents dans le plasma d’un sujet sont ceux qui correspondent aux antigènes que ne possèdent pas l’hématie. Par ailleurs, il n’existe pas d’anticorps anti-O. La substance H est régulée par un système génétique indépendant (précurseur intermédiaire). [61] :ABC Acutisation progressive ou brutale, évoquée devant une fièvre, une altération de l’état général, un prurit, une augmentation de volume de la rate ou du foie, des signes évocateurs de localisation blastique (douleurs osseuses, adénopathies, nodules cutanés). L’affirmation du diagnostic est biologique, définie par la présence de plus de 30% de blastes dans le sang ou dans la moelle. B - Fait partie du syndrome tumoral. D - Dépend de l’insuffisance médullaire liée à l’envahissement blastique. E - Complication métabolique liée à toute hypercellularité. [64] :E A - Argument clinique majeur en faveur du Vaquez devant une polyglobulie. B - Permet le diagnostic de polyglobulie vraie si supérieur à 32m1/cg chez la femme, 36m1 chez l’homme. C - Fréquente dans ce syndrome myéloprolifératif. D - Par impossibilité de formation de rouleaux érythrocytaires responsables de la sédimentation. E - Evocateur dune polyglobulie secondaire. [65] :E A - Envahissement blastique. B - Anomalie de synthèse et de maturation des précurseurs (moelle riche). C - Envahissement [62] métastatique. :C 1) Temps d’lvy allongé, par déficit D - Anomalie de synthèse et de qualitatif ou quantitatif en facteur maturation avec moelle riche, possibilité d’évolution vers Willebrand, jouant un rôle l’envahissement blastique. dans l’adhésion des plaquettes E - Anémie hémolytique au sous-endothélium. constitutionnelle corpusculaire, 2) TCA peut être normal en cas autres lignées non touchées. de déficit qualitatif. [66] 3) Agrégation anormale à la :AC ristocétine (qui mime le sous A - Syndrome tumoral endothélium). Quantité blastique. quantifiable B - Reflète l’hypercellularité, en pourcentage. L’agrégabilité non spécifique de l’acutisation. est normale avec les autres C - Signe évocateur de agents (ADL, collagène). transformation. 4)11 est normal s’il s’agit d’un D - L’acutisation est définie par déficit qualitatif. l’augmentation des blastes (et [63] non des myélocytes). :C E - Complication évolutive de la La L.A. est définie par une prolifération blastique médullaire L.M.C. en phase chronique. [67] supérieure à 30 %. :E A - N’est pas constant. 4 Le temps de saignement explore l’hémostase primaire, il est influencé par la quantité (I) et, qualité (2) des plaquettes, leur agrégabilité(3) (modifiée par les traitements par aspirine), l’état du sousendothélium, deux protéines plasmatiques, le facteur Willebrand et le fibrinogène (4). [68] :E A - Non, hématocrite normal. B - Non, hématocrite normal. C - Non, taux d’hémoglobine normal. E - Le calcul du VGM HE/GR permet de mettre en évidence une pseudopolyglobulie microcytaire. évocatrice de thalassémie hétérozygote ou mineure. A - Donne des thrombocytoses Principales étiologies des myélémies - polynucléoses neutrophiles réactionnelles (infection, inflammation), - régénération médullaire, - métastase médullaire de cancer, - syndrome myéloprolifératif, - myélofibrose. [74] :ABC Les adénopathies n’existent que lors de l’acutisation. Les autres complications sont la rupture de la rate, les thromboses artérielles ou veineuses, les hémorragies, l’insuffisance médullaire, la myélofibrose, et enfin, l’acutisation et les complications liées au traitement. [75] :ABC [69] Ainsi que les infections :A bactériennes, le tabac, les Besoins quotidiens: 2 à 4 corticoïdes, le lithium, microg/jour, couverts par l’adrénaline, la splénectomie, les régime équilibré. Lieu de régénérations médullaires, les réserve: le foie. cancers profonds, Hodgkin et [70] LNH, les maladies métaboliques :E et inflammations, les nécroses A C - Macrocytose associée à tissulaires, les syndromes une anémie. myéloprolifératifs et chez le B - Anémie microcytaire. nouveau-né. D - Non nécessaire dans ce [76] contexte clinique évocateur. :BD [71] A - Uniquement si thrombopénie :D Diagnostic le plus vraisemblable profonde et/ou symptomatique. B - Permet d’apprécier le risque en raison de l’âge, de la de saignement méningé Doit diffusion des lésions, de l’absence cUaltération de l’état s’associer à la recherche de bulles intra buccales général. hémorragiques pour apprécier la [72] gravité. :E A - Evocateur d’anémie quelque C - Uniquement en fonction de l’étiologie. soit la cause. D - Premier geste à visée B - Sans rapport. C - Anémie macrocytaire et non diagnostique (permet de différencier les atteintes centrales microcytaire comme au cours et des carences martiales.. périphériques). D - Taux normal. E - Valeur normale = 30 à 40%. E - Uniquement si origine périphérique (après avoir fait D). [73] :BCD 5 [77] :D 1- Lieu de synthèse inconnu, parfois augmenté dans les grandes insuffisances hépatiques. 2 - Vitamine K dépendant. 3 - Vitamine K dépendant I synthétisés dans le foie. 4 - Non Vitamine K dépendant [78] :C A - Fait partie du tableau initial. B - Argument du diagnostic initia.l C - Spécifique de la maladie, l’apparition de nouvelles anomalies fait craindre racutisation. E - Non évocateur. [79] :E A - Insuffisance médullaire avec anémie. B - Ainsi que les lymphomes ou la maladie de Waldenstrôm. C - Anémie peu fréquente dans le tableau initia.l D - Atteinte de I’érythropoïèse. E - A rechercher systématiquement devant D AHAI. [80] :CE A - Pas de régénération, micro ou normocytose. B - Pas de régénération, normocytose, normochromie. D - Anémies normocytaires ou macrocytaires arégénératives (hypophyse, thyroïde). [81] :BD A - Anémie modérée, hyperleucocytose, plaquettes normales ou augmentées (en phase chronique). C - Anémie microcytaire, GB normaux, thrombocytose. E - Anémie discrète, hyperleucocytose modérée, thrombocytose modérée possible. [82] :BCD Ainsi que les infections, maladies inflammatoires, le lithium, l’adrénaline, la splénectomie, les régénérations médullaires, les cancers, les lymphomes, les maladies métaboliques, les nécroses tissulaires, les syndromes myéloprolifératifs, chez les nouveaux-nés ; au cours de la grossesse et des règles. [89] :ABE A - Il s’agit de 2 gènes différents (synthèse du facteur vm et IX). B - Les femmes ayant un enfant atteint (male) peuvent être hétérozygotes (XXh) ou malades (XhXh). C - Si, si la femme est conductrice ou malade. D - Pas d’explication actuellement à l’apparition d’hémophiles dans des familles sans antécédents hémorragiques. E - L’expressivité de l’affection est très variable, et parfois indétectable. [90] :ABDE A - Signe presque constant. B - A évoquer devant une splénomégalie, une pancytopénie [86] et des adénopathies au même :E Par définition. Pour la femme, la titre qu’une hémopathie. maligne chez les sujets issus de zones valeur est de 32 mI/kg. géographiques concernées.. [87] C - Au contraire, oriente vers une :B A - Insuffisant en cas d’accident cause secondaire de purpura. D - Qui peut elle-même être la grave. cause d’anémie, de leucopénie et B - Apporte tous les facteurs vitamino K dépendants. Dose = de thrombopénie par hypersplénisme. 0,15 à 1 ml/kg. Correction E - Peut exceptionnellement presque immédiate du TP. On donner lieu à des ruptures de peut utiliser du plasma frais congelé en deuxième intention rate atraumatique. [91] (absence du premier). :BCDE C - Voie incontre-indiquée. B - Purpura pétéchial souvent en Patient sous anticoagulant. relief. Existence d’éléments D - Non, administration IV. Ne d’âges différents, d’érythème, corrige le TP que de façon d’urticaire, d’oedème retardée. inflammatoire. Pas d’hémorragies E - Antidote de l’héparine. muqueuses associées.. [88] :BCD A - Permet d’éviter le désamorçage de la pompe cardiaque dans les grands hypovolémies B - Solutés macromoléculaires puis sang groupé. C - En raison de la perte parallèle globules/plasma. D - En raison du stress. E - Non, environ 500 mg soit 0,5 g. [83] :ABC Ainsi que la carence martiale, les cancers, les régénérations médullaires, le stress, l’exercice les maladies inflammatoires ou infectieuses. [84] :C A - Pas de purpura. B - Purpura extrêmement rare. [85] :D Il s’agit d’une anémie (Hb = 7,7 gr/DL) normochrome car CCMH = Hb/HT = 0,33, macrocytaire car VGM = HtIGR>100 ; arégénérative car les réticulocytes sont < 150 000/mm3. 6 C - Définition du purpura. D - Proche des grosses articulations des membres inférieurs, bilatéral, grossièrement symétrique, évoluant par poussées favorisées par l’orthostatisme. E - Gonflement et arthralgies des grosses articulations des membres inférieurs, mobiles et fugaces. [92] :BCD A - Tableau de polyadénopathies dans un contexte infectieux avec asthénie et douleurs diffuses. B - A évoquer chez tout sujet transplanté. C - Mode de découverte fréquent. D - Moins fréquent que le Hodgkin. E - Polyadénopathies, fièvre et asthénie. [93] :BD En premier lieu : tube digestif puis sphère ORL, puis viennent la peau, les testicules, la thyroïde, le cerveau, les glandes salivaires. [94] :A La polyglobulie est secondaire à rhypoxie tissulaire corrigeable par oxygénothérapie. Les saignées ne sont qu’exceptionnellement utilisées (en cas d’hyperviscosité menaçante). [95] :A Par définition, ragranulocytose médicamenteuse est une atteinte de la lignée granuleuse par toxicité et expose le sujet à toutes les atteintes bactériennes en raison du type de cellule concernée. [96] :D Devant un TCA allongé avec TP normal, évoque un déficit en facteur VIII (hémophilie A) puis, si le VIII est normal, en facteur IX (hémophilie B). [97] :B A - Avec immunité humorale conservée, cellulaire déprimée. B - La plus fréquente, parfois associée à une thrombopénie immunologique. CDE - Ne fait pas partie des complications de ces affections. [98] :ABD A - Apparaît après baisse de la ferritinémie. B - Après baisse du fer sérique. C - Anémies inflammatoires. D - Première anomalie dans la constitution de l’anémie. E - Pas de rapport. [99] :AD A - Purpura pétéchial, parfois maculopapuleux,déclive, parfois associé à des érythèmes, plaques urticariennes, oedèmes inflammatoires. B - Peut s’accompagner d’arthralgies ou d’oedèmes articulaires et non d’hémarthrose. C - Pas d’anomalie de l’hémostase. D - Fait évoquer une invagination intestinale aiguê, une sténose duodénale, une perforation intestinale. [100] :D La macrocytose isolée ne nécessite aucune exploration complémentaire et se traite par sevrage alcoolique en quelques mois. [101] :E Lachlorhydrie gastrique est la cause et non la conséquence de la carence en vitamine B12 observée au cours du Biermer, ceci par le biais du défaut de sécrétion de facteur intrinsèque consécutif à la gastrite. L’anomalie de l’hémogramme qui disparait le plus tardivement est la polysegmentation des leucocytes. [102] :C L’anémie inflammatoire est initialement normochrome, normocytaire, arégénérative. Elle devient ensuite microcytaire (le diagnostic différentiel avec l’anémie par carence martiale se fait alors à l’aide du coefficient de saturation de la sidérophilline et le dosage de la férritinémie). [103] :C Régénération si réticulocytes > ou égal à 120 à 150 000/mm3 [104] :ABE A - Touche les paumes, les muqueuses, le visage. B - Classiquement déclenché par l’eau. C - Ne fait pas partie du tableau. D - Evoque un polyglobulie secondaire. E - Elément clinique majeur du diagnostic, mais inconstante. [105] :D Sans commentaire. Définition. [106] : BE A - Normo ou microcytaire. B - Dysmyélopoïèse par défaut de synthèse de l’ADN. Diminution des mitoses et macrocytoses. C - La baisse de l’érythopoïétine entraîne une anémie normocytaire normochrome arégénératrice. D - Polyglobulie normocytaire. E - Macrocytose associée à une augmentation des Gamma GT. [107] :CD A - Microcytaire. B - Normo ou microcytaire. C - Défaut de synthèse de l’ADN. 7 D - Associée à une augmentation des Gamma GT. E - Normocytose. [108] :BE Les cinq antigènes principaux du système rhésus sont D C, c, E, e. Il n’y a pas d’anticorps anti d (d signifie = absence de D). Le sujet s’immunise contre les antigènes qu’il ne possède pas. [109] :C I) Thrombopénie immunoallergique. 2) Granulopénie. 3) Antiagrégant plaquettaire. 4) Granulopénie.. [110] :E L’hyperleucocytose modérée avec inversion de la formule sanguine et hyperlymphocytose composée de lymphocytes normaux, de grands mononucléaires bleutés (hyperbasophiles), avec hémoglobine et plaquettes normales font évoquer le diagnostic de mononucléose infectieuse (sans complication auto-immune). La MNI peut parfois simuler une leucémie aiguê (angine, adénopathies, hyperleucocytose avec cellules d’allure blastique ; prennent alors toute leur valeur, la qualité du cytologiste et le respect des autres lignées. En cas de doute persistant, un myélogramme est nécessaire. [111] :E c’est un symptôme fréquent, le plus souvent bien toléré car d’installation progressive, lié à plusieurs mécanismes: - diminution de synthèse de l’érythropoïétine - hémolyse extra-corpusculaire par accumulation de produits toxiques normalement épurés par le rein - peuvent aussi intervenir: carence en folates, carence en fer. [112] :B La grossesse peut entraîner deux types principaux d’anémie: 1) Hypochrome et hyposidérémique par carence en fer. 2) Mégaloblastique, par carence en acide folique. Elle ne donne pas de carence en vitamine B12. [113] :E Il s’agit d’une pseudopolyglobulie microcytaire hypochrome évoquant une thalassémie mineure (ou “trait thalassémique”) dont le diagnostic se fait sur l’électrophorèse de l’hémoglobine. A - La définition est donnée par la mesure de la masse globulaire totale: > 36m1/kg chez l’homme, >32m1/kg chez la femme. B - Donne une augmentation de l’hémoglobine, du nombre de globules rouges, sans variation du VGM. c - Sans rapport. D - Donne une anémie normochrome, normocytaire, (VGM normal) régénérative. [114] :C En dehors des étiologies ne nécessitant pas de ponction sternale (alcoolisme chronique, insuffisance thyroïdienne ou antéhypophysaire), la découverte d’une anémie macrocytaire non régénérative impose la pratique d’un myélogramme à la recherche d’une étiologie carentielle (folates ou B12) ou non (anémies réfractaires, chimiothérapies, congénitales). [115] :ABCDE :C Il est donc nécessaire d’effectuer une injection toutes les 8 heures, lors des traitements curatifs. [118] :D VGM = HtINb GR = 120 i• CCMH = Hb/Hte= 0,33. Il s’agit donc d’une anémie normochrome (CCMH entre 30 et 36%) et macrocytaire (VGM > 100 p3). [119] :C C Les sources alimentaires sont les légumes verts, les fruits, le foie. Le stock hépatique est épuisable en quelques mois. Les apports alimentaires couvrent largement les besoins [116] quotidiens (50 à 100 pgr) mais :A la croissance, la grossesse, la 1 - C’est une maladie “de la retraite” touchant l’adulte de plus lactation les majorent. [120] de 50 ans le plus souvent, :ABD n’existant pas chez l’enfant. A - A partir du 2ème trimestre, 2 - C’est un syndrome lymphoprolifératif par prolifération le volume plasmatique et le volume globulaire augmentent, monoclonale des lymphocytes mais le premier plus vite que le matures de type le plus souvent second, entraînant une B. “anémie” fausse, physiologique. 3 - Ce sont des éléments de B - Etiologie classique avec mauvais pronostic. augmentation du volume 4 - Les complications possibles plasmatique et une baisse du sont: - avant tout, les infections (cause taux première de la mortalité), liées au d’hémoglobine sans anémie vraie, liés à Ihyperprotidémie déficit immunitaire de la importante (immunoglobuline maladie et à l’insuffisance monoclonale). médullaire C - Au contraire, risque - les infiltrations tumorales d’hémoconcentration par - les complications de déshydratation extracellulaire. l’insuffisance médullaire D - Par augmentation parfois - rhypersplénisme - les complications auto-immunes considérable du volume plasmatique. - l’apparition d’une autre pathologie maligne: syndrome de E - Ne comporte généralement pas d’hémodilution en raison du Richter (survenue d’un faible taux de chaînes légères lymphome), dans le sang (pas cancers, la transformation en d’hyperprotidémie, leucémie aiguê est hypogammaglobulinémie exceptionnelle. franche). [117] Elle s’accompagne d’une positivité du test de Coombs direct de type “complément” (l’lgM est souvent difficile à détecter à la surface des hématies, car elle ne se fixe qu’à 4°C), les lgM dirigées contre les antigènes du groupe li. Elle peut s’observer chez l’adulte, au cours de la maladie des agglutinines froides (idiopathique, lgM souvent monoclonale de titre élevé) ou des hémopathies malignes (LLc, Waldenstrôm, lymphome), ou chez l’enfant, au décours d’infections (virales: MNI, grippe, oreillons, hépatite, rougeole, CMV, etc...; des pneumonies atypiques à mycoplasme, des rhinopharyngite)s. 8 E - Non, pour les mêmes raisons que D, s’accompagnerait par ailleurs, plutôt d’une macrocytose. [124] :CE A - Evocateur de polyglobulie quelle qu’elle soit. B - Signe d’hyperviscosité non spécifique. c - Argument fondamental du diagnostic, mais inconstant. D - La seule définition de la polyglobulie vraie repose sur la mesure de la masse globulaire, et n’est, de toute façon, pas un élément d’orientation. E - Augmentation des autres lignées avec parfois myélémie [122] discrète due au syndrome. :BE [125] A - Il existe une spiénomégalie inconstante, mais orientant vers : B 1 - Concerne les facteurs le diagnostic. vitamino K dépendants (Il, VII, IX; B - Parfois mode de X), qui entrent dans la voie découverte, classiquement extrinsèque de la coagulation unilatérales ou bilatérales, explorée par le TQ. asymétriques mais 2 - Non, comporte le plus souvent hautes (latérotrachéales avec un allongement du TS à nombre médiastin en cheminée). normal de plaquettes, C - Ne font pas partie du allongement du TCK à TQ tableau. D - Il existe une splénomégalie normal. 3 - Retentissement sur les voies sans adénopathies intrinsèques et extrinsèques de la E - Le fort syndrome tumoral, coagulation. en particulier médiastinal, est 4 - Ne concerne que la voie une particularité de cette intrinsèque de la coagulation. affection. [126] [123] :A :C B - Posologie insuffisante (100 à A - Non, hématocrite normal. 250 mg/jour). B - Non, il n’y a pas d’anémie. c - Oui, ou “pseudopolyglobulie C - Indication exceptionnelle (grande malabsorption). microcytaire’ avec environ, 6 D - Contrôle exact des apports millions de GR et taux d’Hb impossible. normal, fer sérique normal, E - L’acide folique est indiqué caractéristique de la dans les anémies par hémolyse thalassémie mineure (ou trait chronique. thalassémique). [127] D - Non, la définition de la :B polyglobulie repose sur la mesure de la masse globulaire Le volume sanguin total est abaissé (N = 60 à 80 ml/kg),avec totale. un volume érythrocytaire normal D’autre part, il existerait une (25-35 ml/kg) et un volume normocytose. [121] :ACD A - Myélémie des grandes polynucléoses réactionnelles. B - Pas de splénomégalie, myélémie uniquement lors de la régénération.. C - Myélémie parfois importante, constituée des précurseurs granuleux à tous les stades de la maturation. D - Idem, item C (syndrome myéloprolifératif). E - Pas de splénomégalie, leuconeutropénie avec polynucléaires grands et hypersegmentés. 9 plasmatique diminué (N = 4050 ml/kg). Il s’agit donc dune hémoconcentration consécutive au traitement diurétique sans polyglobulie vraie. [128] :BC A - Non, les plaquettes sont normales. B - Oui, avec thrombopénie, baisse du fibrinogène, allongement du TT, TCK, TP, augmentation des PDF et présence de complexes solubles (test à réthanol), test de Von Kaulla normal ou peu raccourci. C - Oui, la thrombopénie est expliquée par l’hypersplénisme D - Non, nentraîne ni thrombopénie, ni baisse du fibrinogène ou du facteur V. E - Non, la thrombopénie pourrait être auto-immune, mais pas d’explication pour rhypofibrinogénémie. [129] :BD Les facteurs vitamino K dépendants sont les facteurs Il, VII, IX et X. [130] :BC A - Donne un allongement isolé du TQ. B - Touche la voie intrinsèque et extrinsèque de la coagulation. C - Idem, item B. Le diagnostic différentiel se fait sur la correction (hypovitaminose K) ou non des anomalies après injection de vitamine K (test de Kohler).. D - N’allongent pas le TQ (voie intrinsèque uniquement concernée). E - Idem item D. [131] :BC Les étiologies de thrombocytoses sont: 1- Secondaires: splénectomie, cancers (paranéoplasiques) - carence martiale, régénération médullaire - maladie infectieuse ou inflammatoire - stress, exercice, grossesse. 2 - Primitives: syndromes myéloprolifératifs (LMC, Vaquez, splénomégalie myéloïde primitive, thrombocytémie essentielle). [132] :C A - Non, l’aplasie comporte par définition une atteinte des trois lignées B - Non, comporte une hyperlymphocytose avec polynucléaires normaux en chiffres absolus C - Etiologie la plus probable, respect des deux autres lignées. D - Moins probable en raison du respect des deux autres lignées. [133] :D Le saignement chronique est la cause de 90% environ des anémies ferriprives en France. L’inflammation n’est pas responsable d’une anémie ‘ferriprive”. [134] :E La correction des anomalies se fait dans le sens inverse de leur constitution: hypochromie, microcytose, fer sérique, sidérophilline, ferritine. [135] :B A - Diagnostic clinique et sérologique. B - Geste indispensable pour affiner le diagnostic, permet la mise en évidence des cellules de Steinberg et la classification histologique. C - Diagnostic sur la NFS et la ponction sternale. D - Diagnostic clinique et sérologique E - Diagnostic clinique, sur la NFS et le myélogramme. [136] :AB A - Donne une thrombopénie périphérique par excès de consommation. B - Purpura par vascularite nécrosante. C - Donne un syndrome hémorragique sans purpura. D - Il existe des ecchymoses, mais classiquement pas de purpura pétéchial. E - Ne donne pas de purpura. [137] :BDE A - Non, la voie endogène B - Touche la voie endogène par déficit en facteur IX. C - Concerne la voie exogène, explorée par le TQ. D - Par défaut de synthèse des facteurs V, X, Il, du fibrinogène. E - Ne retentit que sur l’hémostase primaire, explorée par le temps de saignement. [138] :B Les facteurs vitamino K dépendants sont les facteurs Il, VII, IX, X. La vitamine K est souvent en quantité insuffisante chez le nouveau-né en raison de l’immaturité hépatique et du retard du développement de la flore intestinale. Le traitement curatif se fait par voie veineuse sauf en cas (rare) de carence dapport. [139] :C C’est une maladie “de la retraite” qui touche le sujet de la soixantaine, et ne touche jamais renfant. [140] :C Les anomalies s’installent dans rordre suivant: baisse de la ferritine, augmentation de la transferrine, baisse du fer sérique, microcytose, hypochromie. 10 [141] :B A - Donne des thrombopénies immuno-allergiques. B - Etiologie classique et la plus ‘courante” (Avafortan, salgydal, optalidon, baralgine...). C - Donne des anémies hémolytiques à Coombs positif, des leucopénies, des thrombopénies. D - Donne des anémies mégaloblastiques par carence en acide folique, thrombopénies, granulopénies, agranulocytoses, pancytopénies. E - Donne exceptionnellement un purpura thrombopénique une anémie hémolytique. [142] :A Besoins quotidiens = 2 à 4 pgr, couverts par un régime équilibré (sources alimentaires: viandes, poissons, foie, fruits de mer); réserves hépatiques importantes (3 à 5 mg), suffisantes pour 3 à 4 ans au moins. [143] :BCD B - Les hématies sédimentent plus vite car elles sont moins freinées par le plasma (augmentation de la VS). C - Mécanisme inverse (baisse de la VS). D - Augmentation de la VS par formation de rouleaux érythocytaires. [144] :C A - Anémie normochrome normocytaire arégénérative avec hématies en rouleaux (liée en partie à l’hémodilution). B - Non, plutôt tumeurs ovariennes. C - Complications classiques, anémie hémolytique à Coombs positif type lgG, traitement: corticothérapie. D - Association non classique. E - Association non classique. [145] :ADE A - A évoquer devant tout purpura fébrile, ainsi que l’Osier, les syndromes malins des maladies infectieuses éruptives. B - Non, purpura thrombopénique. C - Ne donne pas de purpura. D - Par vascularite nécrosante. E - Vascularite par immuns complexes à IgA [146] :AD B - Non, anomalie acquise, spécifique, présente dès le début de la maladie. Lors de racutisation, de nouvelles anomalies chromosomiques peuvent s’associer. C - La myélémie est une caractéristique du tableau biologique chronique lorsque les éléments granuleux sont présents en même pourcentage que dans la moelle, à tous les stades de maturation. D - Le pourcentage de blastes est normalement inférieur à 10% dans le myélogramme. Lacutisation est affirmée à plus de 30 % de blastes dans la moelle. E - Fait partie du tableau biologique chronique typique. [147] :ABD A - Fait partie du trisyndrome des anémies par hyperhémolyse donnant anémie, ictère, splénomégalie B - Présente à la période d’état au deuxième septennaire. C - Ne fait pas partie du tableau. D - Splénomégalie de surcharge par dyslipidose. E - La splénomégalie est exceptionnelle. [148] :B A - Non, donne un allongement du TT, du TQ, du TCA. B - Oui, TCA allongé, TQ normal, TT normal, TS normal. C - Non, TCA allongé, TQ normal, TT normal, TS allongé. D - Non, allonge le TCA, le TT, TQ, TS normal. E - Non, allonge le TCA, le TQ, TT normal, TS normal. [149] :A Il s’agit d’une lyse intratissulaire prédominant dans la rate, le second organe concerné est le foie. - cancers - régénération médullaire - maladies infectieuses et inflammatoires - stress, exercice, grossesse - syndromes myéloprolifératifs. [153] supprimée. [154] :ABc A - Oui, il existe au sein des deux classes, des produits de délai et de durée d’action différents. B - L’action étant indirecte, empêchant la “finition” hépatique des facteurs Il, VII, IX, X. c - Au contraire de l’héparine. [150] Extrêmes de délai d’action: 1 à :B A - Il s’agit d’un purpura pétéchial 3 jours, de durée :1 à 6 jours. D - Au contraire, donc contrevasculaire sans hémorragie indiqués lors de la grossesse. muqueuse. E - Le sulfate de protamine est B - Purpura pétéchial, cutanéol’antidote de l’héparine. En cas muqueux parfois ecchymotique, de surdosage par AVK, on avec bulles hémorragiques et utilise le PP5B ou la vitamine K hémorragies muqueuses en intra-veineuse. associés. c - syndrome hémorragique sans [155] :B purpura. D - syndrome hémorragique sans Les étiologies sont: - infections bactériennes purpura. - tabac E - Purpura exceptionnel. - corticoïdes, lithium, adrénaline [151] - splénectomie :E - régénération médullaire La maladie de Biermer est une - cancer maladie auto-immune - hodgkin et LNH caractérisée par une - maladies inflammatoires malabsorption de B12 par - nécroses tissulaires tarissement de la sécrétion en facteur intrinsèque. Le traitement - syndromes myéloprolifératifs - nouveau-né, stress, se fait donc par voie parentérale grossesse, effort. (attaque: 1000 kg/jour pendant La typhoïde est une maladie 10 jours pour reconstituer les infectieuse leucopéniante et réserves, puis entretien par une neutropéniante. injection de 1000 kg/mois), et à vie. [152] [156] :A :ABcE Les étiologies des syndromes D - II existe au contraire une thrombopénie par consommation. mononucléosiques sont: - la mononucléose infectieuse Les étiologies sont: (virus EBV) - splénectomie - les infections à CMV - carence martiale 11 - la toxoplasmose - infections virales: rubéole, hépatite virale, varicelle, herpès - infections bactériennes: typhoïde brucellose, rickettsiose, syphilis - allergies médicamenteuses: hydantoïnes, phénylbutazone, pénicilline. La coqueluche donne une hyperlymphocytose. [157] :B Le traitement est: - causal si possible (arrêt d’un médicament, intervention si kyste de l’ovaire) - corticothérapie à la dose de 1 à 2 mglkg pendant quelques semaines avec baisse progressive à la normalisation de l’hémoglobine, puis entretien à faible dose - en cas de corticorésistance: splénectomie (si destruction splénique pure ou prédominante à l’épreuve isotopique) - sinon: discussion dimmunosuppresseurs = chloraminophène, endoxan. [158] :D Lors du traitement par vitaminothérapie B12, la mégaloblastose disparait en quelques heures, et la crise réticulocytaire dure du 6ème jour au deuxième mois. [159] :B A - Il s’agit d’une anémie arégénérative par carence martiale. B - La plus fréquente des anémies héréditaires (corpusculaire) avec hyperhémolyse régénérative. C - Non, bien sur, insuffisance médullaire sans possibilité de régénération par envahissement blastique. D - Il s’agit d’une anémie normochrome macrocytaire arégénérative (avec érythropoïèse inefficace). E - Il s’agit d’une anémie normochrome normocytaire arégénérative, due principalement à la baisse de synthèse de l’érythropoïétine et à une hémolyse extracorpusculaire par accumulation. [160] :ABCDE A - Thrombopénie avec plaquettes géantes par défaut de synthèse d’ADN et asynchronisme nucléocytoplasmique. B - Par consommation plaquettaire périphérique. C - Par hémodilution. D - Par insuffisance médullaire ou dysimmunité. E - Par consommation périphérique. [161] :BCDE A - Non, au contraire de l’anémie. B - L’infection est la cause première d’augmentation de la VS. C - Oui, avec hématies en rouleaux sur le frottis. D - Oui, au 2ème trimestre, puis se normalise quelques semaines après l’accouchement (liée à l’anémie par hémodilution). E - Oui, les deux peuvent être associés (inflammation). La question est mal posée, il n’existe pas d’hyperfibrinogénémies “autonomes”. [162] :ABD A - Les LNH s’étendent par voie sanguine au contraire des Hodgkin qui se propagent de proche en proche, par voie lymphatique B - Cette localisation est évocatrice de lymphome lymphoblastique T de haute malignité. 12 C - Atteinte fréquente au cours des Hodgkin et des LNH. D - Atteinte pleurale rare dans le Hodgkin, plus fréquente dans les LNH. E - Mode de découverte fréquent de l’une et l’autre affection. [163] :ACDE A - Le traitement est bien sûr, l’arrêt du médicament. B - Il s’agit d’anémie hémolytique à lgM froides fixant le complément. C - Est d’évolution chronique, de bon pronostic (corticosensibilité, amélioration par splénectomie). D - Type LLC. E - Ainsi qu’au cours de la PR. [164] :D Sans commentaire. [165] :B Evident. [166] :ACDE Evident. [167] :CDE La médiane de survie d’une LMC est de rordre de 3 -4 ans ; tous les traitements, en rabsence d’allogreffe de moelle ne modifient pas cette évolution naturelle. Lallogreffe osseuse à partir dun donneur familial HLA compatible doit être réalisée de préférence en phase chronique. C’est la seule approche thérapeutique susceptible de guérir le patient. La greffe peut être réalisée actuellement jusqu’à un âge limite de 50 ans. La survie à 4 ans pour les patients greffés, en phase chronique est de 60 % alors qu’elle n’est que de 15- 30 % dans les greffes réalisées plus tardivement. [168] :C cependant, il est possible d’avoir une thrombocytose modérée symptomatique en cas de carence martiale dans moins de 20 % des cas. E. La carence martiale entraîne parfois une leuconeutropénie. [171] :AcD A. L’anémie hémolytique est fréquente dans la LLC, 6 % au moment du diagnostic et plus de 7 % en cours de maladie. Dans les 2/3 des cas, le Coombs est positif ly GG+C ou complément seul. B. Il n’intègre pas le cancer de l’estomac comme une des causes à rechercher devant une AHAI, cependant il existe dans la littérature quelques observations de cancers épithéliaux ou d’autres types associés à une AH à coombs positif. c. Le LED est une cause classique d’AHAI, s’intégrant parfois en cas de thrombopénie associée dans un tableau de syndrome d’Evans (thrombopénie [170] immunologique . Le test de :B coombs est généralement de A. L’anémie par carence type complément ou 1gO martiale est arégénérative. +complément et B. L’anémie ferriprive est exceptionnellement lgG-’-lgM-’microcytaire (la concentration complément. en hémoglobine des D. L’Aldomet® donne des tests érythroblastes augmente trop de coombs positifs dans 20 % lentement) et à un degré de des cas mais seuls 3 % plus devient hypochrome. Elle développent une véritable est la plupart du temps anémie hémolytique. Le arégénérative car due à un médicament induit un anticorps défaut de synthèse de qui se pose sur le OR. Il s’agit l’hémoglobine et donc à un d’une véritable AHAI et non d’une défaut de production des OR anémie immunoallergique. dans la moelle. c. Les sidéroblastes médullaires L’anticorps responsable dans les cas hémolysants est une 1g M sont des érythroblastes médullaires contenant du fer et chaude non agglutinante fixant le complément. leur nombre est bien sur E. Il y a dans la littérature diminué en cas de carence quelques observations d’AHAI au martiale par baisse des cours de LMc. Il faut le savoir réserves. mais il s’agit d’une situation D. La question étant posée: exceptionnelle. “Une carence en fer engendre [172] habituellement”, je répond non :A à l’item D. Question de connaissance générale. [169] :AC A. Il est indispensable devant toute thrombopénie <ou égale à 100 000/mm3. Il permet dorienter rapidement le diagnostic du mécanisme selon la présence ou l’absence de mégacaryocytes (en fait leur diminution) en cause périphérique ou centrale. B. Aucun intérêt en première intention pour orienter le diagnostic. C. Intérêt moyen, indispensable devant toute thrombopénie isolée: recherche d’une coagulopathie de consommation pour étude : TP, TCK, temps de thrombine, fibrine, complexes solubles, D dimères, facteur V. D. Aucun intérêt. E. Aucune indication avant le myélogramme. 13 Les déficits acquis ou constitutionnels en facteurs de la coagulation ne donnent pas une symptomatologie clinique de purpura pétéchial et ecchymotique. ce type depurpura est évocateur de thrombopénie. [173] :D Evident, connaissances de base. [174] :C La diminution du VOM ou microcytose traduit constamment une diminution de l’hémoglobino synthèse.. Les anomalies de la synthèse de l’hémoglobine peuvent être dues à une hyposidérémie, une anomalie rare de la synthèse de l’hème ou à un défaut de synthèse de la globine (surtout thalassémies). Dans tous les cas, la concentration corpusculaire en hémoglobine normale n’est pas atteinte au terme du nombre normal de mitoses avec donc augmentation du nombre de mitoses pour permettre aux érythroblastes d’atteindre une concentration corpusculaire en hémoglobine normale, aboutissant à une microcytose sans toujours empêcher l’hypochromie. Ainsi, la microcytose est toujours le premier symptôme de ce type d’anomalie. [175] :C QCM de connaissance générale. [176] :CE QCM évident. [177] :BD La spiénomégalie est un des critères majeurs qui devant une polyglobulie vraie permet dévoquer le diagnostic de polyglobulie primitive. La thrombocytose > 400 000/mm3 est également un des éléments retenus. C’est Ihyperleucocytose> 12 000 mm3 (en rabsence dinformation) qui est évocatrice de polyglobulie primitive (item très discutable). Lérythrose faciale importante n’est que la conséquence de la polyglobulie et noriente pas le diagnostic. [178] :B Sans commentaire. [179] :A Réserves en B12. [180] :C Sans commentaire. [181] :E Sans commentaire. [182] :B Sans commentaire. [183] :A Par vascularite. [184] :D Elle est alors inférieure à la normale. [185] :CD Le PPSB est contre indiqué en cas de CIVD par apports de facteurs de la coagulation activés. Le traitement de la maladie de Willebrand est substitutif par apport de sang ou de PFC mais surtout par les concentrés ou les fractions antihémophiliques A lyophilisées utilisées pour obtenir un taux de facteurs VIII entre 30 et 40 %. Les surdosages en AVK, l’hémophilie B, peuvent être traités par PPSB. [186] :BE L’administration de vitamine K corrige l’allongement du TP lorsque celui-ci est lié à une carence en vitamine K agissant sur les facteurs Il, VII + IX et X. Les causes de carence en vitamine K sont schématiquement : les carences d’apport en vitamine K, les défauts d’absorption de la vitamine K et l’utilisation des Antagonistes de la vitamine K. [187] :C Il n’y a pas de purpura pétéchial au cours des déficits acquis ou congénitaux en facteurs de la coagulation. Le purpura pétéchial doit faire rechercher une pathologie de la lignée plaquettaire et en premier lieu une thrombopénie. [188] :ACDE A. Dans la maladie de Vaquez, les taux de plaquettes sont augmentés, supérieurs à 400.000/mm3 chez 60 % des malades. Les taux plus élevés (>1 .000.000/mm3) s’observent surtout chez les patients traités par saignées (du fait de la carence martiale induite). C. Des thrombocytoses chroniques (augmentation modérée du taux de plaquettes) peuvent s’observer en cas de sidéropénie. Elles se corrigent sous traitement de la carence martiale. D. La thrombocytose est fréquente dans tous les cancers, essentiellement ceux affectant les bronches, reins, les seins. E. Après une Splénectomie, les plaquettes augmentent dans 40 % des cas entre 400.000 à 1 000.000/mm3 (exceptionnellement plus), ceci dans les jours qui suivent pour revenir à la normale en quelques semaines. La menace de thrombose, quoique faible, existe et peut conduire à la mise sous antiagrégants plaquettaires. Exceptionnellement. des 14 thrombocytoses modérées peuvent persister des années. [189] :AB A. Voir commentaire de la question précédente. B. Idem. C. La carence en acide folique donne essentiellement des signes hématologiques, de pancytopénie avec thrombopénie modérée entre 50.000 à 100.000/ml. Le mécanisme essentiel est celui de séquestration plaquettaire splénique. E. La LLC s’accompagne parfois de thrombopénie dont le mécanisme n’est pas univoque : lié au traitement, par insuffisance médullaire, hypersplénisme, exceptionnellement mécanisme auto-immun. [190] :ABE A. La thrombopénie est fréquente, en général modérée aux alentours de 1 00.000/mm3. B L’anémie est macrocytaire. Cette macrocytose (augmentation du VGM) est en général franche supérieure à 120 mm3. Elle explique que les sujets ayant déjà un taux abaissé de GR tolèrent encore bien leur anémie. C. Il existe une leucopénie modérée. D. Le taux de réticulocytes est normal ou même légèrement augmenté en pourcentage. En valeur absolue, il est normal, inférieur à 1 00.000/mm3. E. Les granulocytes sont de grande taille et leurs noyaux sont hypersegmentés. Cette anomalie est précoce et c’est la dernière à disparaître sous traitement. [191] :ABE A. L’hémoglobinémie est instantanée et traduit la libération d’hémoglobine dans la circulation. Elle signe l’hémolyse intravasculaire. B. L’hémoglobinurie est la conséquence de l’hémoglobinémie et signe une hémolyse intravasculaire grave car elle n’est détectée que si l’hémoglobinémie est supérieure à 150 mg/ml. Elle apparaît très rapidement après l’accident. c. L’augmentation des réticulocytes est un phénomène secondaire, maximum 6 à 8 jours après l’accident hémolytique aigu. D. L’augmentation de la bilirubine libre survient dans un second temps et reste souvent très modérée. une bilirubinémie normale n’élimine pas le diagnostic d’anémie hémolytique. E. L’hémoglobine libérée dans la circulation est immédiatement captée par l’haptoglobine qui la transforme en cellules macrophagiques. La baisse de rhaptoglobine est donc un phénomène précoce et constant. Elle est très vite consommée et l’hémoglobine passe alors dans le plasma puis essentiellement dans les urines. [192] :B L’ankylostomiase entraîne une anémie par carence martiale, liée à la consommation intraluminale de fer. C’est le bothriocéphale qui est responsable de carence en vitamine B12 et d’anémie macrocytaire par consommation par le taenia. La gastrectomie donne une carence en vitamine B12 obligatoire en 2 à 9 ans et est donc cause d’anémie mégaloblastique. La maladie coeliaque entraîne une carence en folates isolée par malabsorption digestive. Les anses borgnes jéjunales entraînent une carence en folates. Les myélodysplasies type anémie réfractaire donnent souvent une macrocytose. [193] :B La leucémie aiguê à promyélocyte (M3) est associée à une CIVD, dans plus de 95 % des cas. Celle-ci doit être obligatoirement recherchée avant mise en route du traitement d’induction qui risque de l’aggraver. Elle est même le plus souvent prévenue avant le début de la chimiothérapie par un traitement de CIVD permettant le maintien des plaquettes à un chiffre constamment> 50 000/mm3 (par transfusions plaquettaires multiples) et héparinothérapie (1 mg/kg à 4 mglkg de façon à obtenir un temps de thrombine> 1 minute) et apport de fibrinogène sous forme de PFC ou de concentrés de fibrinogène pour le maintien à distance à des taux> 1,5 g/l. [194] :A Evident. [195] :C Evident. [196] :D Une hématurie microscopique n’est jamais à retenir comme cause de carence martiale car les pertes de fer sont alors très inférieures aux apports et incapables de provoquer une hypersidérémie. [197] :E Evident. L’hémarthrose est une des manifestations cliniques que l’on retrouve associées aux déficits en facteurs de la coagulation et plus particulièrement au cours des hémophilies. 15 [198] :BD Une thrombopénie < 80 000/mm3 entraîne une augmentation du TS. Les déficits en facteur VIII et IX nentraînent pas d’augmentation du TS puisqu’il n’y a pas d’atteinte de l’hémostase primaire. Toute thrombopathie se caractérise entre autre anomalie par un allongement du TS. La protéine C activée a pour rôle essentiel l’inhibition de l’activité procoagulante des facteurs Va et Villa. Il n’y a pas d’atteinte de l’hématose primaire. [199] :ABCD Le test de Schilling consiste à faire absorber une dose de vitamine B12 minime radiomarquée et à injecter en 1M de la vitamine B12 non radioactive de façon à saturer l’organisme en vitamine B12 et à entraîner une élimination de la vitamine B12 urinaire importante, normalement> à 10 à 15% de la vitamine B12 radioactive injectée. Dans la maladie de Biermer, ce taux est < 5 %. Le test est constamment perturbé. Le test de shilling est corrigé par l’adjonction de FI. Le FI est absent dans le liquide gastrique ce qui est à l’origine du défaut de l’absorption de la vitamine B12. [200] :BE Les facteurs de la coagulation vitamine K dépendants sont Il, VII et X, IX. [201] :A La fréquence des leucémies dans la population est d’environ 9/100.000/an. L’incidence annuelle rapportée à l’âge de la leucémie dans la population d’âge supérieur à 60 ans est d’environ 69/1 00.000. L’incidence et la prévalence de la leucémie continuent à augmenter après 60 ans. L’incidence est égale chez l’homme et la femme en fonction de l’âge. La leucémie la plus fréquente à cet âge est la leucémie aiguê myéloblastique dont l’incidence est d’environ 7 fois supérieure à celle de la leucémie aiguê lymphoblastique. [202] :C Il s’agit d’un syndrome de coagulation intravasculaire disséminée (connaissance de base, définition ). [203] :C L’insuffisance rénale chronique s’accompagne de complications hémorragiques. Les troubles de l’hémostase primaires y sont déterminants et intéressent les différentes fonctions plaquettaires, le facteur Vlll/Willebrand et le vaisseau. L’allongement du temps de saignement est le signe le plus fréquent. On peut également, beaucoup plus rarement, observer une thrombopénie modérée. Un certain nombre d’anomalies sont décrites : hypoagrégabilité plaquettaire à I’ADP et à la thrombine, diminution de la disponibilité du facteur III, élévation du facteur Vlllcoagulant mais diminution du facteur Willebrand, augmentation de la synthèse par la cellule endothéliale de la prostaglandine ou PG 12 (puissant antiagrégant plaquettaire). [204] :C Les microangiopathies thrombolytiques désignent des affections caractérisées par une hémolyse par fragmentation liée à des lésions anatomiques des petits vaisseaux, s’y associe souvent une thrombopénie. Ces microangiopathies thrombotiques s’observent dans : le purpura thrombotique thrombocytopénique, le syndrome hémolytique et urémique, I’HTA maligne, la grossesse, les microangiopathies des cancers. Elles associent classiquement : une anémie hémolytique mécanique avec schisocytose, une thrombopénie, parfois des signes de CIVD. [205] :C Les anémies hémolytiques liées à des anticorps reconnaissants les antigènes du système ABO sont liés aux accidents transfusionnels. Les anticorps (ac anti A, ac anti B ) sont des ac “naturels”, “réguliers” et “agglutinants”. Cette dernière propriété est liée à leur appartenance à la classe des lgM. Ils sont responsables d’anémies hémolytiques intravasculaires. Dans les AHAI à autoanticorps chauds, lAC est de type lgG appartenant dans 80 % des cas à la sous classe des IgGi et fixe généralement le complément. L’hémolyse est intratissulaire. Le test de Coombs direct est positif traduisant la présence de lAC sur les globules rouges. Les antigènes reconnus par les autoanticorps chauds font généralement partie du système Rhésus. Le traitement initial est la corticothérapie à doses initiales de 1 à 1,5 mg/kg/j voire 2 mg/kg/j avec une efficacité jugée après 3 semaines à 1 mois de traitement. [206] :B Les leucémies aiguês les plus fréquentes dans la population générale sont les leucémies myéloblastiques. Les LAL sont moins fréquentes que les LAM 16 sauf chez l’enfant de moins de 15 ans. [207] :BDE A. Il s’agit d’un tableau de carence martiale qui donnera au maximum : une anémie normochrome normocytaire arégénérative ou hypochrome microcytaire arégénérative, une thrombocytose modérée, une leuconeutropénie modérée. B.E. Le tableau hématologique est celui d’une pancytopénie avec anémie macrocytaire arégénérative avec taux de réticulocytes bas. Les carences en vitamine B12 et en folates peuvent donner un tableau hématologique de pancytopénie. Ces deux diagnostics sont à évoquer dans ce cas. Cependant, en général il faut noter que le VGM est plus augmenté qu’ici, supérieur à l2Op3 et que le taux de réticulocytes en valeur absolue est en général normal aux alentour de 80 à 1 00.000/mm3, exceptionnellement abaissé. D. Le tableau est compatible avec une AREB. Le tableau hématologique périphérique associe - L’anémie est modérée ou franche normocytaire ou macrocytaire avec une réticulocytose en générale normale ou basse mais parfois augmentée. Sur lames, existence de macrocytes, schizocytes, microcytes, hématies hypochromes. - La thrombopénie est fréquente et s’aggrave avec l’évolution. Il existe souvent des anomalies cytologiques des plaquettes (micromégacaryocytes ou plaquettes géantes) avec trouble des fonctions plaquettaires. - Il existe dans 2/3 des cas une leuconeutropénie avec souvent vitro montrent des anomalies identiques à celles de l’hémophilie sévère. Cette anomalie est découverte par la constatation d’un allongement important du temps de coagulation. Elle ne nécessite pas de traitement même en situation chirurgicale. [211] :BCD A - Il s’agit d’une fausse plyglobulie donc avec un hématocrite normal. B - Le taux d’hémoglobine est normal grâce à la polyglobulie compensant la microcytose. C - li y a une microcytose par définition. D - Le nombre de globules rouges est élevé dou le terme de polyglobulie. E - Il s’agit d’une fausse polyglobulie avec un volume normal, c’est-à-dire inférieur à 36 ml/kg chez l’homme, 32 ml/kg chez la femme. [212] :BC [209] Il s’agit d’anticorps dont l’action :D D - La capacité de saturation de inhibitrice s’exerce sur les facteurs plasmatiques de la la sidérophiline se normalise coagulation. On le retrouve lorsque les réserves en fer se surtout dans le lupus et quelques sont reconstituées. A - Habituellement le traitement observations ont été faites dans est de un mois à pleine dose et les PR. C’est le plus souvent une lgG, dirigée contre la partie de 2 à 3 mois à demi-dose. B, C - Le taux d’hémoglobine se phospholipidique du complexe normalise plus rapidement que prothrombinase. Il n’est pratiquement jamais responsable la CTS, ainsi que le taux de de manifestations fer sérique. hémorragiques. Il ne nécessite E - Les troubles digestifs pas de traitement particulier. On sobservent lors du traitement a remarqué une plus grande initial mais ne constituent pas fréquence des thromboses un artérielles ou veineuses lorsque critère d’arrêt du traitement. cet anti-coagulant est présent. [210] Par ailleurs on retrouve cet :E anticorps dans le syndrome des Le déficit en facteur XII ainsi avortements répétés, associés ou qu’en prékallicréine et en non à des thromboses, sans que kininogène de haut poids le mécanisme des troubles de la moléculaire nentraîne aucune grossesse lié à cet tendance hémorragique anormale alors que les tests in antiphospholipide soit connu. une Monocytose modérée. Il existe plus souvent des formes hyperleucocytaires avec myélémie et quelques blastes circulants. [208] :ABC Le diagnostic biologique de CIVD repose sur l’association - thrombopénie vraie - allongement du TCK - allongement du TP - facteurs V et VIII constamment diminués - facteurs Il, VII, X faiblement diminués - baisse du Fibrinogène - baisse du Plasminogène - baisse de l’Antithrombine 3 - augmentation des PDF (D Dimères) - présence de complexes Solubles - temps de lyse des Euglobulines normal au diminué - temps de thrombine modérément augmenté par Hypofibrinémie. 17 [213] :ACE B - L’aplasie médullaire correspond par définition à une moelle pauvre en cellules. D - Le stade III de l’ostéomyélofibrose primitive correspond à une quasi disparition du tissu hématopoïétique hormis quelques mégacacyorytes dystrophiques l’ostéosclérose prédomine. A - Il s’agit d’une cytopénie centrale à moelle riche (troubles qualitatifs des cellules myéloïdes avec des avortements intramédullaire). C - La moelle est riche avec des signes de dysérythropoïèse (mégaloblastes). E - La moelle est envahie par une prolifération blastique. [214] :D D - Il s’agit d’une splénomégalie accompagnée d’une anémie très régénérative. La macrocytose est probablement en rapport avec la réticulocytose abondante, le volume des réticulocytes étant plus important que les globules rouges matures. On évoque en premier lieu une hémolyse. A - L’anémie inflammatoire n’est pas régénérative (Réticulocytes < 150 000 / mm3). B - On ne trouve pas non plus d’anémie régénérative dans l’hypertension portale. C - L’item est discutable en raison d’une possible anémie hémolytique auto-immune pouvant compliquer un syndrome lymphoprolyfératif. Mais ce n’est pas ce que l’on évoquera “en premier”. D - L’anémie de Biermer n’est pas régénérative. [215] :BD A - Faux. Sa fréquence s’accroit avec l’âge (3 % après 70 ans ; 6 % après 80 ans). B - L’absence de lyse osseuse est un des critères de bénignité. C - Faux. Le taux d’lgG doit être inférieur à 20 g/l (et 10 g/l pour une IgA). D - Il s’agit d’une complication classique. La substance amyloïde est de type AL. E - La normalité de la calcémie ne fait pas partie de la définition de la bénignité. Une gammapathie monoclonales peut s’observer chez des sujets ayant un adénome prothyroïdien responsable d’une hypercalcémie. L’association hypercalcémie et immunoglobuline monoclonale ne signifie donc pas toujours myélome multiple ou lymphome. [216] :AD A - Le TCK doit être compris entre 2 et 3 fois le temps du témoin, Il explore tous les facteurs inhibés par le complexe héparine AT III. B - Sert pour la surveillance des traitements par anti-vitamine K. C - Sans objet. D - A ne pas oublier. La surveillance doit être hebdomadaire voire bihebdomadaire afin de dépister l’apparition d’une thrombopénie à l’héparine. E - Ce dosage n’a pas d’utilité en routine, Il peut être indiqué lors d’une inefficacité de l’héparine pour rechercher un déficit congénital en antithrombine III. [217] :ABCDE Il faut rechercher toute cause de saignement chronique. Item C - Il faut rechercher une hémosidérinurie chronique dans le cadre d’hémolyse intravasculaire (prothèses cardiaques, microangiopathie, maladie de Marchia Faver Micheli). [218] :BDE Sémiologie classique. A - L’insuffisance respiratoire chronique peut entraîner une polyglobulie secondaire. [219] :CD A et B - Anémie normochrome normocytaire le plus souvent, parfois hypochrome et/ou microcytaire. D - li s’agit dune anémie arégénérative. E - La capacité totale de saturation est abaissée avec un fer sérique abaissé. Le coefficient de saturation est normal. [220] :ABCDE Tous ces facteurs subissent une activation avant de développer leur action sur les différentes étapes de la coagulation. [221] :ACE Cette triade correspond à la définition du syndrome de Felty. On peut observer en outre, des adénopathies, une anémie, une thrombopénie, des ulcérations cutanées des jambes, une pigmentation brune des parties découvertes. [222] :C C - La présence d’une anémie (Hb < 10 g/dl) traduit un envahissement médullaire important. Il s’agit alors d’un stade C de la maladie. (Hb < 10 g/dl et/ou plaquettes < 100 000/mm3). C’est un élément de très mauvais pronostic. 18 [223] :C A - Une élévation de la basophilie peut accompagner la transformation aiguê. B - Elément de mauvais pronostic. D - Dans la forme chronique, ils sont inférieurs à 5 %. Leur élévation traduit une transformation aiguê ou subaiguê. E - Traduit un envahissement médullaire important, lors d’une TA. C - li s’agit d’une anomalie constitutive de la maladie qui persiste tout au long de son évolution. Il faut noter que l’on a observé quelques cas de disparition du chromosome Ph sous traitement par Interféron. Cette notion rend la QCM discutable. [224] :D La transférase est le reflet des réserves en fer. C’est le dernier paramètre à se normaliser avec la ferritine. [225] :CD A, B et E - Stade Il. La définition du stade III correspond à une atteinte de territoires ganglionnaires de part et d’autre du diaphragme, éventuellement associé à une atteinte splénique (III S). [226] :CE A - Explore la fibinoformation. La synthèse du fibrinogène n’est pas vitamine K dépendante. B - Il n’y a pas de thrombopénie induite par les AVK comme pour l’héparine. C - Le TCA explore le X, IX et le li, vitamine K dépendant. D - Le V n’est pas vitamine K dépendant. E - Le TQ explore en plus le VII (voie extrinsèque). [227] :ACDE A - A partir du 2ème trimestre, le volume globulaire et le volume plasmatique augmentent mais le volume plasmatique augmente plus vite que le volume globulaire d’où anémie par hémodilution. B - Il s’agit d’une véritable anémie. C et D - Certaines immunoglobulines monoclonales en particulier les lgM de la maladie de Waldenstrôm peuvent entraîner une augmentation du volume plasmatique et une baisse de taux d’hémoglobine sans anémie vraie. C - Le volume plasmatique augmente de façon parfois considérable sans doute par augmentation de la sécrétion daldostérone. [228] :ABC A - Possible mais tout à fait exceptionnel, les localisations extraganglionnaires étant essentiellement médullaire, pulmonaire, pleuropéricardique, hépatique et osseuse. B - Des adénopathies rétropéritonéales peuvent comprimer les artères et entraîner une stase en amont. On a pu aussi constater des dilatations calicielles liées à l’existence d’une fibrose rétropéritonéale parfois apparemment primitive. C - Ce phénomène rare a été observé, précédent ou accompagnent les poussées de MDH et cédant avec le traitement de la maladie même si le seul traitement utilisé est une radiothérapie sur les aires ganglionnaires (rôle possible des complexes communs circulants). D et E - Non décrits. [229] :E Dans les grandes séries publiées dAHAI, l’association à un LED est retrouvée dans 1,6 à 24,4 % des cas. La présence de l’hémolyse chronique dans le lupus (8 %) est inférieure à celle du Coombs positif (43 %). [230] Réponse impossible. Face à une anémie très régénérative évoquent une hémolyse chez un enfant de 2 ans, plusieurs diagnostics peuvent être retenus. A - Le diagnostic se fait habituellement entre 3 et 18 mois. B - Révélation de l’affection entre 3 mois et 3 ans (en règle entre 6 et 18 mois). C - Non, car pas de régénération du fait de l’envahissement médullaire. D - Maladie surtout du nourrisson (82 % des cas avant 2 ans et demi, 55 % entre 3 et 9 mois) chez le grand enfant le début peut être insidieux révélé par l’anémie. E - Maladie néonatale. [231] :A La ferritine est le reflet direct des réserves en fer. c’est le premier facteur à diminuer lors dune carence martiale. [232] :ACDE A - Il s’agit de la première cause de mortalité. B - N’existe pas. C - Anémie hémolytique sont des complications classiques. D - Signe de gravité de la maladie (Stade C). E - Il s’agit du syndrome de Richter à suspecter devant une aggravation brutale (altération de l’état général, ganglion 19 grossissant et comprimant). [233] :ACD A et C - Sont des facteurs intervenant au niveau du tronc commun de la coagulation. D - Le facteur XII intervient dans la voie intrinsèque qui est explorée par le TCK (voir N° : 2). B - Même si un facteur plaquettaire est nécessaire à la coagulation, dans le TCK il est remplacé par la céphaline. E - Le VII n’intervient que dans la voie extrinsèque qui n’est pas explorée par le TCK. [234] :BCE A - La thrombopénie est habituellement par envahissement médullaire. B - Même s’il y a une anomalie de l’hémostase primaire, le nombre de plaquettes est normal dans la forme “typique”. Il existe en effet une forme particulière de maladie de Willehand qui peut comporter une thrombopénie (pseudo maladie de Willebrand ou Willebrand de type plaquettaire). C - II s’agit d’une thrombopathie mais le chiffre des plaquettes est normal. Il se caractérise par l’absence d’agrégation des plaquettes. D - Une thrombopénie est retrouvée dans 95 % des cas du fait d’une coagulation intravasculaire. E - Il s’agit d’une purpura vasculaire. [235] :ABD Question de sémiologie simple. Pas d’autres commentaires. [236] :BCE A - Pas d’influence sur le fer sérique de façon directe. B - Entraîne une élévation du fer sérique (cellules hépatiques :BCDE A - Non. Par exemple anémie hémolytique déclenchée par certains médicaments dans les déficits en G6PD. B - Oui, l’hémolyse étant provoquée par un anticorps dirigé contre un antigène médicamenteux fixé sur l’hématie ou par un complexe antigène médicamenteux - anticorps se fixant sur l’hématie et activant le complément. C et D - Le traitement par ALDOMET peut induire des lgG antirhésus (dans 10 % des cas après 6 mois de traitement à 1 glj). [237] E - Hémolyse à Coombs de type :E anti lgG. Anticorps dirigé contre Les phasmaphérèses ou échanges pharmatiques visent un antigène médicamenteux fixé sur l’hématie, liée à la dose, à faire diminuer rapidement le progressive et extra-vasculaire. taux du pic monoclonal. Leur efficacité est passagère et sont [241] :ABCE proposées dans l’attente de l’efficacité de la chimiothérapie. (Ou A C E). A - Polyglobulie secondaire par [238] hypersécrétion appropriée :C d’érythropoïétine par hypoxie A - Expose à un risque de tissulaire : désaturation en 02 du rechute rapide. sang artériel. La silicose par B - Le sujet est trop âgé pour troubles de la diffusion une allogreffe qui n’est plus (pneumopathie interstitielle indiqué après l’âge de 50 ans diffuse). du fait B - Peut être proposé comme un taux de complications cause d’anomalie du transport de extrêmement élevé. l’oxygène en tant que cause D - Contre-indiqué. E - Pas dans le traitement d’une d’insuffisance cardiaque chronique acquise. (Voir Abrégé leucémie aigué, traitement d’Hématologie MASSON classique de la LMC. d’Hémote J.BERNARD, LEVY, [239] VARET). :E (Item discutable). E - L’association d’une C et E - Causes classiques splénomégalie qui est le plus d’hypersécrétion inappropriée souvent majeure à une d’érythropoïétine par le tissu érythromyélémie tumoral. (érythroblastose + myélémie) fait évoquer en premier lieu une D - Le cancer ne fait pas partie des causes tumorales classiques myélofibrose. A, C et E - Pas de myélémie ni que sont les tumeurs du foie (hépatome, adénocarcinome, érythroblastose. harmartomes), du rein, des B - Pas de splénomégalie. carcinomes gastriques, [240] riches en fer). C - Hypersidérémie par libération du fer des globules rouges dans la circulation dans les hémolyses aigués ou lors d’une insuffisance médullaire associée à une hémolyse chronique. D - Au contraire, on constate une hyposidérémie par stockage anormal du fer dans les macrophages. E - Apport exogène de fer, qui peut aboutir à l’hémochromatose si fréquentes et répétées. 20 bronchiques, prostatiques et ovariens, les leiomyocarcinomes de l’utérus, les myxomes de l’oreillette, les phéochromocytomes. [242] :BE Il s’agit des deux sanctuaires leucémiques classiques de la LAL. Les localisations testiculaires sont traitées par la chimiothérapie générale. Les localisations méningées nécessitent des traitements par voie intrathécale. [243] :BD A et c - Le fibrinogène et le facteur V font partie du tronc commun de la coagulation. Leur déficit affecte les deux voies de la coagulation. E - Affecte les deux tests car la diminution du VII vitmino-K dépendant, allonge le temps de Quick. B et D - Le VIII c et le XII font partie uniquement de la voie intrinsèque explorée spécifiquement par le TCK. [244] :CE A - Non. Il &agit le plus souvent d’un sujet âgé (50 à 70 ans). B - Non. les lésions osseuses sont rares (2 % des observations). Il s’agit de lésions ostéolytiques de fractures spontanées pathologiques, ou de d’éminéralisation diffuse. D - Non. Complication très rare. C - Plusieurs mécanismes peuvent expliquer l’anémie : saignements, dilution due au taux élevé digM monoclonale sériques, hémolyse, hypersplénisme, insuffisance médullaire. E - Les anomalies de l’hémostase sont liées pour la plupart au pic d’lgM (thrombopathie, inhibiteur de la coagulation...). [245] :B B - Mesure le taux de prothrombine résiduel du sérum après coagulation, n’a donc pas d’intérêt chez un sujet sous héparine. A - Le temps d’HoweIl est utile mais nest plus utilisé car peu fiable. C - TCK test essentiel dans la surveillance du traitement par héparine. D - Nécessaire pour dépister la survenue d’une thrombopénie à l’héparine E - Très utile pour équilibrer un traitement par héparine. [246] :D A et B - Les transfusions dans le traitement des anémies ferriprives ne sont réalisées quen cas d’anémie très sévère et surtout mal supportées cliniquement (angor) ce que l’on ne craint pas chez une femme jeune avec une anémie qui n’est pas majeure. C - Thérapeutique agressive, qui peut laisser des tatouages aux points d’injections. La voie orale lui est bien préférable. E - Le traitement d’une carence martiale est prolongé (supérieur ou égale à 3 mois). [247] :B C’est l’examen indispensable pour affirmer l’aplasie montrant une moelle hypocellulaire, voire désertique, avec de rares zones cellulaires entre les adipocytes et parfois des anomalies de la trame de soutien. A - Un myélogramme pauvre isolé n’est pas suffisant pour affirmer l’aplasie. [248] :C Les présentations isoniazide. Coombs de type complément. C - Anémie hémolytique autoimmune induite par ALDOMET (lgG antirhésus). D - Exemple : hémolyse par antipaludéens dans les déficits en G6PD. E - Non. N’intervient que dans les immunisations transfusionnelles. [254] :DE A et B - TCK et temps de Quick sont allongés dans les deux. C - Le fibrinogène est abaissé dans les deux. D - Les plaquettes sont normales dans la fibrinolyse primitive et abaissées par [250] consommation :D dans la CIVD. A et E - Exposent à un risque E - Les complexes solubles thrombotique. sont présents dans la CIVD et B et C - Exposent à un risque absents dans la fibrinolyse hémorragique par surdosage en aiguê. AVK. [255] [251] :C :ABC Une thalassémie entraîne une A - Myélémie réactionnelle par anémie microcytaire avec un fer régénération médullaire. Sortie sérique augmenté ou normal. daplasie. A, D, E - Anémies B - Par myélofibrose secondaire à un envahissement de la moelle normocytaires normochromes. B - Anémie macrocytaire. (érythromyélémie). [256] C - Myélémie réactionnelle dans :B une anémie régénérative. Une grossesse extra-utérine D et E - Absence de myélémie entraîne une anémie aiguê par réactionnelle, ou associée à un hémorragie importante et syndrome myéloprolifératif ou à rapidement évolutive. On une myélofibrose. n’entre pas dans le cadre des [252] saignements chroniques qui :B déplétent progressivement le C’est le seul diagnostic à évoquer. Une hyperlymphocytose capital martial. majeure associé à une polyadénopathie fait rechercher [257] :ABCD en première intention une LLC. A - Hyperhémoglobinémie. [253] Libération d’hémoglobine dans :ABCD le plasma par lyse aiguê des A - Hémolyse de type pénicilline globules rouges. (antigène médicamenteux fixé B - La bilirubine libre (ou sur l’hématie, Coombs de type indirecte) est augmentée dans lgG). B - Hémolyse de type rifampicine, l’hémolyse dans les heures qui quinine, sulfacides, phénacétine, suivent. extraganglionnaires des LNH sont surtout des tumeurs digestives, en particulier l’estomac ou des tumeurs de la sphère ORL. [249] :CD C - Peut entraîner une anémie hémolytique anté-immune vraie (lgG anti Rhésus). D - Anémie hémolytique antéimmune fréquente au cours de la LLC. A, B et E - Sont des causes d’anémies hémolytiques congénitales corpusculaires. Test de Coombs négatif. 21 C - Les réticulocytes augmentent fortement dans les heures qui suivent. D - L’haptoglobine est effondrée dans l’hémolyse intravasculaire car elle capte l’hémoglobine libre. A et D - Sont des signes très précoces d’hémolyse aigué. B et C - Apparaissent dans les heures qui suivent (ici après 6 heures). E - Les hémolyses par incompatibilités transfusionnelles ABC chez un sujet non immunisé sont médiées par les hémolysines régulières, prééxistantes à l’immunisation de type lgM. [258] :ACDE A - La carence martiale quelle qu’en soit la cause peut être accompagnée de thrombocytose. C - Thrombocytose possible. D - Apparait dans les premières 48 heures avec un maximum en 7 à 15 jours. E - Dans le cadre d’un syndrome myéloprolifératif. B - Des thrombopénies sont possibles, avec plaquettes géantes. [259] :AC A - Signe caractéristiques, rares hiatus. B - Au contraire, elles sont nulles ou très diminuées. C - Accompagne une myéloprolifération. donc une augmentation du métabolisme des acides nucléiques. D - li n’y a pas de syndrome inflammatoire associé. E - Une anémie normochrome normocytaire arégénérative est très inconstante. [260] :AE Il n’y a aucune modification de l’hémostase primaire. B et C - Augmentation importante du VIII (facteur Willebrand) ainsi que le VII, X et V. D - L’activité fibrinolytique est fortement diminuée surtout au 3ème trimestre. [261] :BD A - Est en faveur de la malignité. C - Il s’agit d’immunoglobulines de type lgG ou IgA. E - N’intervient pas dans les caractères bénins ou malins. [262] :ABDE 4 apects peuvent être pris par les lésions osseuses dans la maladie de Kahler: - Aucune lésion. - Diminution diffuse de la densité osseuse (A). - Une tumeur osseuse lytique (D). - Des lésions ostéolytiques multiples à l’emporte-pièce sans liseré de limitation ni ostéocondensation. [263] :ACDE B - Ce sont plutôt les chirurgies thoraciques avec CEC, pelvienne (utérine), hépatobiliaire (anastomoses portocave) qui se compliquent de CIVD. Les autres causes sont classiques. D - La CIVD est constante dans la LAM3. [264] :D Devant une thrombopénie isolée modérée sans signe clinique hémorragique, il conviendra déliminer les fausses thrombopénies à EDTA liées à une hyperagrégabilité des plaquettes (probablement par un mécanisme immunologique) en présence dEDTA. [265] :C Sans commentaire. [266] :ACD Sans commentaire. [267] 22 :BCD Ce QCM est mal posé car nous navons aucune notion de l’ancienneté du trouble hémorragique, ce qui serait très important pour évoquer le diagnostic de thrombopathie congénitale où les signes cliniques hémorragiques sont en général très précoces. [268] :ABD La transferrine est la protéine qui fixe le fer au pôle sanguin de la cellule intestinale. En cas de carence martiale, c’est le pourcentage de saturation de la transferrine et le coefficient de saturation qui sont modifiés et pas le taux de transferrine sérique. [269] :BE Sans commentaire. [270] :ABDE Sans commentaire. [271] :E Pour retenir le diagnostic des maladies de Vaquez, il faut les critères suivants : Al + A2 + A3 ou Al + A2 + 2 critères du groupe B. Groupe A: Ai = volume globulaire total >ou = 36 ml/kg chez Ihomme et> ou = 32 ml/kg chez la femme. A2 = saturation artérielle en oxygène > 92 %. A3 = splénomégalie. Groupe B: Bi = plaquettes > 4000001mm3. B2 = GB> 120001mm3. B3 = score des PAL> 100. B4 = vitamine Bi2 sérique > ou = 900 pg/ml. [272] :D La VGM est ici à plus de 120 p3. On rappelle que le VGM se calcule selon la formule Uf(Ht;nbre de GR) [273] :C Sans commentaire. [274] :B On rappelle que dans rinfection par le virus EBV, la cible cellulaire du virus est représentée par les lymphocytes B du sujet qui contiennent intégré dans leur génome le virus. Le virus EBV pénètre dans la cellule B par l’intermédiaire d’un récepteur spécifique et peut entraîner une immortalisation des lymphocytes B. Ce que l’on appelle réaction mononucléosique caractérisée par la présence dans le sang périphérique des malades de grands lymphocytes bleutés hyperbasophiles est en fait, la réaction des lymphocytes T circulants du patient, le plus souvent CD8+, cytotoxiques, reconnaissant à la membrane du ly B infectée par EBV, des déterminants antigéniques du virus présentés dans le contexte des molécules HLA de l’hôte. [275] :AC Le risque d’infection par le virus HIV des hémophiles à l’occasion des traitements substitutifs a disparu totalement depuis 1985 avec la mise au point de nouvelles techniques de préparation du F VIII. [276] :BE On rappelle que l’Aldomet® est responsable d’anémies hémolytiques auto-immunes à test de coombs positif lgG antirhésus. [277] :BE L’anémie inflammatoire est normochrome normocytaire arégénérative ou modérément hypochrome microcytaire arégénérative. Le taux de saturation de la sidérophiline est normal ou modérément diminué. Le fer sérique est bas mais les réserves en fer sont normales. [278] :D Sans commentaire. [279] :D Sans commentaire. [280] :D Le risque d’évolution de la maladie de Vaquez vers une leucémie aigué est de 10 % après traitement par phosphore 32 radioactif. Ce risque de leucémie aiguê est très faible en cas de traitement par les seules saignées. [281] :C Sans commentaire. [282] :D Sans commentaire. [283] :A Sans commentaire. [284] :A Sans commentaire. [285] :D Le temps de Quick explore VII X V accessoirement fibrinogène. [286] :AD Sans commentaire. [287] :AB Sans commentaire. [288] :ABD Sans commentaire. [289] :CDE Sans commentaire. [290] :C Sans commentaire. 23 [291] :B Sans commentaire. [292] :D Sans commentaire. [293] :AC On rappelle les causes de polynucléoses neutrophiles psysiologiques: - nouveau-né, - exercice violent, - menstruations, - grossesse. Il y a donc ici deux réponses exactes à un Q.C.M. à complément simple. Q.C.M. à annuler dans la forme présentée! [294] :C Les complications de la Maladie de Vaquez sont: - Complications thromboemboliques veineuses et artérielles cause du décès dans 10 à 40% des cas. - Hémorragies cause du décès de 6 à 30% des patients. - Maladie ulcéreuse gastroduodénale. - Evolution secondaire vers une myélofibrose médullaire avec métaplasie médullaire chez 3 à 10% des sujets. - Leucémies aiguês dont rincidence est de 1% si le traitement a été constitué de saignées, et de 10 à 13% en cas de traitement du Vaquez par chlorambucil au phosphore radioactif (P32). Il s’agit en général de LA myéloblastiques. - Autres maladies malignes : les traitements par chlorambucil au P32 exposent au risque accru de tumeurs du tractus gastro-intestinal et de la peau. [295] :A La réponse est A. Il existe fréquemment une baisse des taux des immunoglobulines polyclonales de mécanisme non élucidé, en partie responsable des complications infectieuses plus fréquentes rencontrées dans le myélome avec un risque accru d’infections bactériennes à germes encapsulés et notamment à pneumocoque. N.B. : Les lésions habituelles radiologiques osseuses du myélome sont: aspect “oestéoporotique”, lésions lytiques à remporte pièce”, fractures. Il existe cependant des myélomes à lésions osseuses ostéocondensantes. Ces myélomes sont rares, parfois associés à d’autres signes cliniques très inhabituels : neuropathies périphériques, troubles endocriniens, organomégalie. [296] :ACDE Les signes et symptômes des anémies hémolytiques immunologiques par incompatibilité ABO incluents : fièvre, frissons, douleur thoracique, hypotension, nausées, dyspnées, douleur au site d’infusion et dans la région lombaire, hémoglobinurie et choc. Chez le sujet anesthésié, les seuls signes peuvent consister en agitation, hypotension artérielle, saignement généralisé ou au point de ponction lié à une CIVD. L’oligurie s’installe plus tardivement. [297] :ACDE Ce Q.C.M. a peu d’intérêt. Devant des ganglions de ce type chez un patient de 50 ans, on évoquera en premier lieu : D, C puis E et A en dernier. On rappelle que les adénopathies des leucémies aiguès sont fréquentes dans les formes lymphoblastiques, rares dans les formes myéloblastiques. [298] :E Sans commentaire. [299] :ABCDE On précisera que: - L’absorption de l’acide folique se fait tout au long de l’intestin grêle mais principalement au niveau du jejunum sous forme de monoglutamates par un mécanisme actif. - Parmi les causes médicamenteuses, on rappellera : toutes les classes d’anticonvulsivants probablement par un mécanisme de malabsorption des folates alimentaires, les inhibiteurs de la DHFR: Méthotrexate, trimethoprim (Bactrim®), triamtérène (Tériam®), Pentamidine et Pyriméthamine. [300] :AB On notera que - La consommation chronique de cigarettes est responsable de polyglobulie secondaire par l’intermédiaire d’une maladie pulmonaire secondaire avec hypoxémie artérielle liée à l’hypoventilation artérielle. - La polynucléose neutrophile est fréquente, modérée, réversible. [301] :AD On notera que: - L’afibrogénémie congénitale comme l’hypofibrinogénémie et les dysfibrinémies se caractérisent par un allongement du temps de thrombine. - L’intoxication aux AVK entraine une baisse des facteurs de coagulation Il, VII, IX, X et des anticoagulants physiologiques : protéine C et protéine S. - On retiendra que le facteur V est soit normal soit modérément diminué dans les fibrinolyses aigués primitives isolées. 24 [302] :ABE - La thrombopénie est modérée de l’odre de 50 à 100.000/mm3 proportionnelle au volume de la rate avec une durée de vie des plaquettes normale en général. - L’hypervolémie plasmatique est liée à l’hémodilution par dérivation vers la rate d’une fraction élevée du débit cardiaque et pouvant s’accompagner d’une augmentation du débit cardiaque à 4-8 l/min/m2 avec risque de retentissement cardiaque. - Les anémies de l’hypersplénisme sont liées à : l’hémodilution, la séquestration splénique avec destruction des globules rouges dans les cordons de la pulpe rouge avec signes d’hémolyse biologiques, de rares crises d’anémie aiguê dans certaines étiologies (crises drépanocytaires, accès aigù de paludisme) - La neutropénie est modérée liée à une margination augmentée des polynucléaires dans la rate. [303] :BCD Les causes de polynucléoses neutrophiles sont: - Les infections, les syndromes inflammatoires, les hémopathies : causes fréquentes. - Des anomalies métaboliques: insuffisance rénale, Maladie de Cushing, acidose diabétique. - Des produits chimiques et médicaments: histamine, héparine, benzène, plomb, mercure. - Les corticoïdes, l’adrénaline, le tabac. - Des augmentations éphémères liées à : émotion, thalassémies hétérozygotes associée: - Une psuedopolyglobulie ou une anémie discrète (110g ± 10g Hb les femmes, 130 ± 10g hommes) - Une microcytose (65 ± 5 FI) - Une hypochromie avec taux de méticuloytes normal ou peu augmenté - Un taux d’HbA2 supérieur à 3,5%, parfois un taux d’HbF supérieur à 1% et inférieur à 3% - Le bilan du fer sérique est normal. En cas de sidéropénie associée, il peut y avoir normalisation du taux d’HbA2. [307] :ABDE Il n’y a jamais de splénomégalie dans le PTL [308] :BD La conduite à tenir est: - Examen clinique complet à la [305] recherche d’un foyer infectieux :BCE ou d’une porte d’entrée Les signes cliniques associés - Bilan infectieux complet avec: sont hémocultures multiples, - Pâleur cutanée et muqueuse prélèvement gorge, prélèvement - Polypnée d’effort cutané s’il y a lieu, coproculture... - Tachycardie d’effort, - Bilan bio standard, radio de tachycardie de repos ou au thorax, isolement en chambre moindre effort seule essentiellement en milieu - Crampes nocturnes, claudication intermittente selon stérile - Mise en route du ABiothérpie à le terrain large spectre immédiate : - Crise d’angor pouvant disparaître avec la correction de habituellement association céphalosporine + aminoside et l’anémie mais témoignant le éventuellement traitement antiplus staphylococcique souvent d’une insuffisance - Eventuellement AB per os pour circulatoire cardiaque - Souffles systoliques à l’axe ou décontamination du tube digestif - Surveillance clinique toutes les à l’origine pulmonaire avec heures: pouls, antibiothérapie, orthopnée, oedèmes des tension artérielle, fréquence membres respiratoire, diurèse, inférieurs, cardiomégalie, bruit température. de galop [309] - Fatigue, céphalées, :ABCDE bourdonnements d’oreilles, Sans commentaire. vertiges, rarement oedème [310] papillaire au F0. :C [306] Sans commentaire. :ABE [311] Le tableau des bêta douleur, traumatismes, interventions chirurgicales, convulsions choc électrique, exercice physique intense. [304] :BCD - Les infections bactériennes aiguès sévères s’accompagnent d’hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles avec parfois myélémie. - Dans les métastases médullaires de cancer, il s’agit le plus souvent d’une érythromyélémie avec présence d’érythroblastes circulants. Le tableau hématologique se complète dans les formes typiques d’anémie hémolytique mécanique avec schizocytose, de thrombopénie et parfois de signes de CIVD. 25 :C Sans commentaire. [312] :D La rate est considérée comme un organe lymphoïde. [313] :ABE Sans commentaire. [314] :BCD Sans commentaire. [315] :BE Lanémie de rinsuffisance rénale chronique est typiquement normochrome normocytaire et arégénérative. [316] :BC La maladie de Mosckowitz est une microangiopathie thrombotique de l’enfant avec atteinte rénale prédominante. Il existe à la fois des signes hémorragiques et thrombotiques. Il n’y a pas de troubles hémorragiques classiquement dans le scorbut mais une anémie normochrome qui se corrige sous vitamine C. [317] QUESTION ANNULEE. [318] :ACD Sans commentaire. [319] :BDE Sans commentaire. [320] :B Sans commentaire. [321] :A Sans commentaire. [322] :D Sans commentaire. [323] :C Sans commentaire. [324] :CE On rappelle que: Catégorie A: absence de signes systémiques Catégorie B : un signe parmi les suivants - fièvre inexpliquée à plus de 38°C depuis plus de 8 jours - Présence de sueurs nocturnes - Perte de poids supérieures à 10% du poids du corps dans les 6 mois précédents. [325] :ABC Sans commentaire. [326] :AE Sans commentaire. [327] :CE Sans commentaire. [1] :B VGM = Ht/Gr = 77 micron3. CCMH = Hb/Ht = 0,33. Réticulocytes = 42 000 < 120 000 donc absence de régénération. [2] :AC A - Microcytose par ralentissement de production de Hb et CCMH atteint une mitose plus tard (permet la libération de rhématie). B - Macrocytose. C - Microcytose idem A. DE - Ecartés devant l’absence de réticulocytose. [3] :B La carence en fer entraîne un défaut de synthèse de l’hémoglobine. [4] :C A - Anémie normo ou macrocytaire. B - Anémie macrocytaire. D - Anémie normo ou macrocytaire (régénération). E - VS élevée normo puis macrocytaire. [5] :E Il n’y a pas de signe de mauvaise tolérance de l’anémie, le traitement martial per os n’est pas urgent et sera démarré après enquête étiologique complète. [6] :B - VGM = Ht/Gr = 108 i• - CCMH = Hb/Ht = 0,33.. - PN = 1000 donc neutropénie. [7] :B La macrocytose est la conséquence d’un asynchronisme de synthèse hémoglobine/ADN. [8] :A Permet d’apprécier la richesse médullaire et la qualité des constituants. [9] :BE A - Anémie normo ou macrocytaire. C - Anémie microcytaire. D - Anémie normo ou macrocytaire sans neutropénie. [10] :B A - Peu évocateur en raison de l’âge, de l’importance de l’altération de l’état général, de l’absence de lymphocytose. C - Probable, découverte le plus souvent devant des adénopathies profondes thoraciques ou abdominales, ou une localisation ORL. D - Pas dadénopathies périphériques (sauf si acutisation), hémogramme peu évocateur. [11] :A A - Permet de stadifier la maladie sur le plan topographique et de suivre I évolution de façon simple (cliché de contrôle). B - Inutile si radiographie de thorax normale. C - Permet d’apprécier 26 l’envahissement médullaire et le mode d’extension topographique. D - Uniquement si hépatomégalie ou anomalies du bilan hépatique. E - Sans intérêt. [12] :B L’envahissement médullaire impose une chimiothérapie. [13] :D Atteinte ganglionnaire de part et d’autre du diaphragme et présence de signes d’évolutivité clinique (amaigrissement de 10 % du poids en 6 mois). [14] :BC A - Définition du purpura. D.E - En faveur d’une autre cause (par exemple : thrombopénie). [15] :D A - Doit être normal en ce qui concerne l’hémostase primaire. B - Normal dans les purpuras vasculaires. D - Permet la caractérisation histologique des lésions des petits vaisseaux. [16] :C Facteur pronostique de la plupart des vascularites. Le degré d’atteinte est apprécié à l’histologie (PBR). [17] :BC Les autres causes ne sont pas des vascularites. [18] :BD Sans commentaire, évident. [19] :D L’âge du patient, l’existence d’une altération modérée de l’état général, d’une splénomégalie et de polyadénopathies orientent vers ce diagnostic. [20] :B A - Pas au stade de début. C - Myélome. D - Leucémie myélocytaire. E - Métastases médullaires, leucémies aiguès. [21] :BD A - Sans rapport. B - Recherche d’une gammapathie monoclonale ou hypogammoglobulinémie. C - Sans rapport. D - L’anémie hémolytique autoimmune est une complication classique. E - Sans intérêt. [22] :CE Caractérisent toutes deux la dysimmunité cellulaire et humorale. [23] :B A - Cellules de Steinberg rares (type I). B - Lymphocytes et cellules de Steinberg en quantité importante, ainsi que des polynucléaires neutrophiles et éosinophiles et des histiocytes et plasmocytes (Type III). C - Type Il = nodules + travées de collagène. D - Type IV, de type fibreux ou réticulaire. [24] :B Fait partie du bilan d’extension. Sa positivité implique un stade IV (topographique). Les autres examens précisent l’évolutivité biologique. [25] :D Le traitement repose sur ralternance chimio et radiothérapie. [26] :ABD C - Anthracyclines (Adriamycine®). E - Methrotrexate®, Purinéthol®. [27] :D Diagnostic évoqué sur l’âge, le caractère des polyadénopathies, la spiénomégalie, la conservation de l’état général, les données de l’hémogramme. [28] :C Qui montre un envahissement lymphocytaire de la moelle. La biopsie du ganglion est non spécifique. [29] :B A - Conséquence du renouvellement cellulaire rapide. B - Fait passer la classification au stade C. Médiane de survie 20 mois (stade le plus évolué dans classification de Binet). C.D.E - Montrent une évolutivité, moins préoccupante que B. [30] :C Les attitudes possibles sont Abstention (stade A) et surveillance ; monochimiothérapie (chloraminophène) stade B. protocole thérapeutique plus lourd (stade C). [31] :C VGM = Ht/Gr = 58 p3. CCMH = Hb/Ht est normale. [32] :BE Taux de fer sérique = 50 à 150 pour 100 ml. CTS = 150 à 450. CTS élevée si anémie ferriprive, basse en cas d’inflammation (catabolisme). [33] :B La carence martiale est une étiologie classique des thrombocytoses. [34] :A A - Dans le cadre d’une anémie sidéroblastique congénitale microcytaire, transmission 27 récessive liée au sexe. B - Macrocytose. C - Normocytose. D - Donne une insuffisance médullaire avec normocytose et atteinte des autres lignées. E - Anémie normochrome normocytaire ou macrocytaire (hémolyse chronique ou en poussée). [35] :BE A - Pratiquement jamais en cause. B - Cause fréquente (100 ml = 50 mg de perte de fer). C - Peut aggraver mais non expliquer. D - Serait régénérative avec restauration du chiffre dHb. E - Cause classique à rechercher systématiquement chez la femme. [36] :ABE A - Mieux tolérés mais moins bien absorbés. B - Non, sauf malabsorption ou troubles digestifs majeurs. C - Ce dont il faut prévenir le patient. D - 100 mg à 250 mg par jour dont 20% seulement sont absorbés. E - Non, au minimum 3 mois sont nécessaires. [37] :BC B - Fait partie du syndrome d’hyperviscosité sanguine. C - Conséquence de la polyglobulie. [38] :E Seul cet examen permet d’affirmer la polyglobulie vraie, définie par : VG > 36 ml/kg chez rhomme, VG > 32 ml/kg chez la femme. [39] :BC Permettent d’éliminer les polyglobulies secondaires: B - A une désaturation du sang transmission récessive liée au sexe (prouvée par rX). [45] :ABDE C - Trouble de l’hémostase primaire non concernée par l’hémophilie A. [46] :ACE B - Au contraire, en raison des risque transfusionnels. D - Sans risque hémorragique. [47] :CDE A - L’âge est davantage un argument d’orientation. B - Non spécifique. C - Argument clinique majeur, mais inconstant. DE - En relation avec le syndrome myéloprolifératif. [48] :E Permet seule le diagnostic de syndrome myéloprolifératif et au contraire du myélogramme permet d’apprécier l’architecture de la moelle. [49] :ABC Le traitement dépend de l’âge du patient, du taux de plaquettes et du degré d’urgence (hyperviscosité imposant les saignées). [50] :C Les saignées répétées nécessitent une surveillance régulière de l’hématocrite et des plaquettes. [51] [43] :AC :C Permettent d’éliminer les Le cryoprécipité apporte le polyglobulies secondaires à une facteur VIII manquant et du hypoxie tissulaire (A) ou à une fibrinogène. Doses : 20 à 40 hypersécrétion d’érythropoïétine U/kg toutes les 8 heures. (B = cancer du rein, kyste rénal, La ponction évacuatrice est sténose de l’artère rénale). nécessaire ainsi que [52] l’immobilisation et la :E rééducation pour prévenir les complications rhumatologiques. ABC - Signes de polyglobulie non spécifiques. [44] D - Plutôt en défaveur. :C Maladie héréditaire avec artériel en oxygène (causes respiratoires ou cardiaques). C - A une cause tumorale rénale (cancer ou kyste du rein). Il faut en outre rechercher une hémoglobinopathie, un hémangioblastome du cervelet, un hépatome, un fibrome utérin et un cancer ovarien (chez la femme), un syndrome de Cushing. [40] :C En raison de l’existence dune splénomégalie, et de signes d’atteinte des trois lignées sanguines (hyperleucocytose, thrombocytose). [41] :E A - Entraîne un allongement du temps de saignement. B - Idem. C - N’est révélée que lors d’interventions chirurgicales. D - Seulement avec un temps de Quick allongé, un temps de thrombine normal et un taux de facteur Il, V, VII, X normal. [42] :A L’hémophilie B (déficit en facteur IX) est six fois moins fréquente. Les déficits en facteurs Xl et XII sont rares et le plus souvent sans traduction clinique. 28 E - Argument majeur mais inconstant. [53] :B Seul test diagnostic permettant d’affirmer la polyglobulie vraie et d’éliminer hémoconcentration et pseudo-polyglobulie. [54] :CD La saignée entraîne une hyperpiaquettose, source ellemême de thrombose. Elle n’est dont pratiquée que si les plaquettes sont inférieures à 800 000 par mm3. Pas de prescription de chimiothérapie sans diagnostic de certitude. [55] :A VGM = HtIGR = 90 p3 = normocytaire. CCMH = Hb/Ht = 0,33 = normochrome. Réticulocytes < 120000 par mm3 = arégénérative. [56] :A Il s’agit dune leucémie aiguê lymphoblastique. Luricémie augmente en raison de rhypercatabolisme des nucléoprotéines cellulaires secondaires à la maladie et au traitement. [57] :AB Permettent de prévenir les lithiases uriques. C - Pas d’indication, pas de voie 1M (thrombopénie). D.E - Pas d’indication (cf: hémogramme). [58] :BCD A - Concerne le Cisplatyl®. B - Risque de syndrome pseudo-occlusif parfois prévenu par l’adjonction de Prostigmine®. C - Complication classique D - Transitoire E - Concerne les anthracyclines (Adriamycine®). d’éléments du dossier en faveur d’une majoration des besoins en fer. [64] :B La correction se fait par voie orale, sauf dans des circonstances exceptionnelles (voie per os impossible, intolérance absolue). La dose quotidienne nécessaire est de 50 mg. 20 % seulement sont absorbes. Il faut donc 250 mg par jour en 2 ou 3 prises, mieux tolérés au moment des repas. [65] :E Durée de correction des paramètres: B - 2 mois. c - Quelques semaines. D - Quelques semaines. E - Plusieurs mois (dernier élément à se normaliser). [66] :AcDE Par définition. [67] :ABCDE Ainsi qu’au cours des régénérations médullaires après hémorragie ou hémolyse, des stress, de l’exercice ou de la grossesse. [68] :BE L’association d’une [62] splénomégalie avec myélose, :AB thrombocytose et anémie oriente Orientation sur les données cliniques. Les autres étiologies vers un syndrome myéloprolifératif dont la nature sont gynécologiques, liées à l’absorption (gastrectomie, pica, exacte sera précisée par la biopsie osseuse. maladie coeliaque), ou à une [69] majoration des besoins :BCE (nourrisson, croissance, Dans la LMC, les PAL sont grossesse). effondrées (sauf en cas [63] d’acutisation), le chromosome :A Philadelphie est présent, la En l’absence de pertes de fer digestives ou gynécologiques, il moelle est hyperplasique (lignée granuleuse surtout) et équilibrée. faut rechercher un trouble de La fibrose ne survient qu’en fin l’absorption, évoqué ici sur d’évolution. Dans la l’association à des lipothymies avec sueurs pouvant être liées splénomégalie myéloïde, les PAL à une hypoglycémie. Il n’y a pas ne sont pas effondrées, il n’existe [59] :C Sans commentaire. [60] :BC La carence martiale entraîne une microcytose, définie par un VGM <85 p3 et est fréquemment associée à une thrombocytose. Les leucocytes sont en nombre normal. [61] :A A - Dosage indirect de fer sérique (lié à la transferrine ou sidérophilline) lors de la constitution la déplétion se fait aux dépens de la ferritine puis on observe une augmentation réactionnelle du taux de sidérophilline. B - Utilisé dans le diagnostic des anémies hémolytiques (alors effondrée). C - Protéine porteuse du cuivre, non concernée. D - Présente dans les hémolyses intravasculaires. E - La coloration de Perls met en évidence la présence d’hémosidérine (sidéroblastes), fer de réserve insoluble lentement disponible. Cet examen est inutile au diagnostic. 29 pas de chromosome Philadelphie et l’architecture de la moelle est modifiée (fibrose classée en 3 stades). [70] :AB En cas d’anémie d’installation rapide, on note un pouls rapide et une hypotension qui peut aller jusqu’au choc (TA < 80 mm Hg). L’hémogramme est un mauvais reflet dans les premières heures, l’anémie étant initialement sous estimée (perte de globules et de plasma) puis surestimée (hémodilution par afflux de liquide extracellulaire). L’anémie n’est régénérative qu’autour de 48 heures. [71] :CD D - N’est à pratiquer qu’en cas de stimulations antigéniques nombreuses (grossesses, transfusions multiples) et se fait en dehors de l’urgence. [72] :B A - Le groupe O renferme les “donneurs universels dangeureux”, comportant des sujets avec hémolysines immunes, anti A. Ils sont donc réservés aux sujets O sauf extrême nécessité. B - Réponse la plus adaptée C - Non, patiente rhésus +. D - La patiente possède des anticorps anti-B. E - La patiente possède des anticorps anti-B. [73] :C Survenue d’un syndrome frisson-hyperthermie (sans choc) évocateur d’immunisation antiHLA. [74] :AB A.B - Sont systématiques devant tout accident transfusionnel, ainsi que la pratique d’un test de Coombs direct, la recherche d’une contamination bactérienne (culot, hémoculture), de signes de CIVD. [75] :E A - Fibrinogène normal (abaissé dans CIVD). B - TP abaissé (normal dans le Willebrand). C - Pas de modification aussi importante du TP et du TCA. D - Fibrinogène normal (abaissé dans l’insuffisance hépatique majeure avec TP à 5 %) et TT normal. E - Allonge le TP et le TCA. [76] :B A - Non, facteur V serait effondré. B - Les facteurs Il, VII, IX et X sont vitaminoK-dépendants. C - Donne des déficits en facteur X. D - Donne des thromboses. E - Non, le facteur V serait très bas. [77] :C A - Contient du facteur VIII. B - Uniquement en l’absence de PPSB. C - Apporte tous les facteurs vitamino K dépendant. D - Hémostatique d’indication rare, agit sur tous les temps de l’hémostase. E - Pas de chute du taux d’hémoglobine. [78] :C A - Troubles de l’hémostase primaire, allongement du temps de saignement. B - Allongerait le temps de thrombine ici normal. C - Tableau éloquent. D - Pas de troubles de l’hémostase. E - Pas de troubles de l’hémostase. [79] :B VGM = Ht/nbGr = 52,5 p3 (N = 85-100). CCMH = Hb/Ht = 0,35 (N = 3036%). Fer sérique normal (N = 12-24 pmol/litre). [80] :E Parmi les origines des pertes sanguines, il faut rechercher une cause digestive en priorité chez rhomme, gynécologique en priorité chez la femme. Ces deux étiologies sont les plus fréquentes. On pensera ensuite aux troubles de rabsorption puis aux augmentations des besoins. [81] :B Démarche diagnostique = fibroscopie, puis coloscopie, puis transit du grêle (si les examens précédents n’apportent pas la réponse). [82] :BCDE A - Conséquence de l’anémie. B - Troubles des phanères liés à la carence martiale. C - Retentit sur tous les métabolismes de rorganisme. D - Atrophie des muqueuse digestives liées à la carence martiale. E - Une des plus fréquentes cause de thrombocytose. [83] :C Soit 200 mg de fer par jour pendant deux mois puis deux mois, à demi-dose pour reconstituer les réserves. [84] :C Donne un tableau multicarentiel associant entre autres, carence martiale et en folates. [85] :E VGM = Ht/Gr, CCMH = Hb/Ht. VGM = 117 p3 = macrocytose, CCMH = 0,33 normale. Réticulocytes < 150 000/mm3 30 donc arégénérative. [86] :B Cette anomalie entraîne, en l’absence d’anomalie de synthèse de l’Hb associée, un asynchronisme entre la maturation nucléocytoplasmique et une macrocytose. Il existe une insuffisance médullaire qualitative, car une grande partie des cellules souches mégaloblastiques narrive pas à terme (hémolyse intramédullaire). Toutes les cellules à renouvellement rapide sont touchées par les défauts de maturation. [87] :BD Les deux étiologies les plus fréquentes sont les carences en vitamine B12 et en folates. Les dosages doivent être effectués avant tout traitement, ainsi que le myélogramme, la mégaloblastose médullaire disparaissant en 24 à 48 heures après apport de vitamine B12. [88] :CD Le régime pratiqué par le patient est riche en B12 (viande, poisson) mais pauvre en folates (absence de légumes verts, de fruits). La normalité du test de Schilling élimine un trouble d’absorption de la vitamine B12. Les troubles d’utilisation des folates sont extrêmement rares. [89] :D Les doses exactes sont de 3 x 5 mg (3 comprimés de Foldine®) par jour jusqu’à disparition totale des troubles hématologiques et tant que la cause persiste. Il n’y a pas d’effets secondaires. La voie parentérale est réservée aux traitements par médicaments antifoliques et aux grandes malabsorptions. [90] :D Durée = environ 2 mois. [91] :C La définition de la polyglobulie est donnée par le volume globulaire> 36 mlIg chez les hommes et> 32 ml/kg chez les femmes. Permet d’éliminer I’hémoconcentration. [92] :ABC A - Hb> 13 g/100 ml, absence de microcytose, VGM = Ht/Gr = 87 B - Il s’agit d’une polyglobulie vraie (VG > 36 ml/kg). C - Non, car Sa02 est normale. D - L’UIV est l’examen indispensable pour diagnostiquer une polyglobulie secondaire (+ écho, scanner) par sécrétion inappropriée d’érythropoïétine. Les gaz du sang sont de même pratiqués de façon systématique. E - Diagnostic le plus probable. [93] :D Il s’agit d’un syndrome myéloprolifératif avec atteinte de toutes les lignées (hyperleucocytose, thrombocytose). La valeur du volume globulaire total définit la polyglobulie vraie mais ne donne aucune orientation étiologique. La VS est basse, mais ce n’est pas un signe spécifique. [94] :E A - Uniquement chez les sujet âgés avec facteurs de risque vasculaire. Risque leucémigène. B - Associée aux saignées chez le sujet jeune. C - Sujet âgé, facteurs de risque vasculaire. D - Chélateur du fer :ADE A - Toxicité médullaire réversible en 10 à 20 jours. B - Concerne la vincristine. C - Concerne les anthracyclines (Adriamycine®). D - Complication de la corticothérapie. E - Complication des alkylants (mélphalan). [100] :ACDE B - Il existerait plutôt une hyperleucocytose avec myélémie (sans hiatus entre les formes jeunes) avec un [96] pourcentage modéré de blastes :AD et une thrombocytose. Chez un sujet âgé bien portant, les arguments en faveur d’une 1g [101] :BD monoclonale bénigne sont une B - Permet de définir si ranémie VS peu accélérée, un pic < 20 est régénérative si g/litre, l’absence de lésions réticulocytes> 150 000 par osseuses, une plasmocytose médullaire < 5 %, la conservation mm3 (Ccomme dans des autres 1g, l’absence rhyperhémolyse). d’anémie et d’hypercalcémie, D - Le troisième dosage utilisé l’absence de P.B.J et surtout est celui de l’haptoglobine l’évolution (surveillance+++). effondrée dans [97] l’hyperhémolyse. :ABCD Ne font pas partie des arguments [102] :C de diagnostic différentiel La fibroscopie permet de mettre (appartiennent à tous les en évidence les varices tableaux de dysglobulinémie oesophagiennes ou monoclonale). cardiotubérositaires, signant E - Il s’agit d’une immunoglobuline monoclonale de l’hypertension portale. [103] type lgM. :BDE [98] A - Voir question [100]. :AE B - Syndrome lymphoprolifératif Les critères diagnostiques sont constitué de cellules à les suivants cytoplasme chevelu. - radiologiques (présence de C - Argument en faveur d’une géodes) thrombopénie secondaire. - protidiques (1g monoclonale, D - Type amylose, Nieman baisse des autres 1g, PBJ) - médullaire (plasmocytes> 15%). Pick, Gaucher. B - Non spécifique. C - Non, hypercalcémie (n’est [104] pas un critère diagnostique, mais : C D A.B - Si suspicion de pronostique). destruction ou de D - La PBJ est formée de séquestration. chaînes légères à C - Diagnostic de syndrome l’électrophorèse. Iymphoprolifératif. [99] (thalassémie). E - Est un des signes d’hyperviscosité. [95] :CE Le dosage de la ferritinémie et du coefficient de saturation de la sidérophilline permettent de différencier anémies inflammatoires et ferriprives, où le fer sérique est chaque fois bas. Le fibrinogène est normal et non augmenté comme lors de syndromes inflammatoires. 31 D - Diagnostic de maladie de surcharge. E - Recherche du chromosome Philadelphia (LMC). [105] :ABE A - Apparait au décours (48 heures), maximum 10 jours puis régression (environ 600 000/mm3). B - Témoins dune asthénie fonctionnelle. C - Sans rapport. D - Sans rapport. E - Dans les suites immédiates. [106] :D Premier geste permettant de différencier atteintes centrales et périphériques, mais ne permet pas de faire la différence entre les diverses étiologies d’atteinte périphérique. C’est l’examen le plus utile, mais il est insuffisant. [107] :ACD A - Thrombopénie auto immune secondaire (syndrome d’Evans). B - Pas d’effet secondaire de ce type décrit. C - Thrombopénie virale classique. D - Thrombopénie virale classique. E - S’accompagne parfois d’une thrombopénie modérée. [108] :A A - A la dose dl mg/kg/jour. B - Efficacité transitoire. C - Si échec de A. D - Si risque hémorragique aigu. E - Pas d’utilisation classique. [109] :ABC PTI corticosensible ou dépendant. Les rechutes à distance sont rares mais possibles. [110] :B A - Pas de pancytopénie; n’expliquerait pas le tableau. B - Correspond au tableau, contexte évocateur de néoprostatique. C - Dans l’insuffisance hépatique, le test à l’éthanol est négatif, la thrombopénie est modérée, les facteurs VII et X sont diminués de façon prédominante par rapport aux facteurs Il et V. D - Pas de thrombopénie, pas de complexes solubles ni de PDF. E - Pas de thrombopénie, fibrine normale, pas de PDF ni de complexes solubles. [111] :E Activation de la voie exogène de la coagulation par les thromboplastines tissulaires libérées par destruction des cellules par la tumeur. [112] :A Le PFC apporte tous les facteurs de la coagulation sauf les plaquettes. Le PPSB est formellement contre-indiqué (apportant des facteurs activés entretenant la CIVD). Doit être complété par apport de plaquettes (> 50 000Imm3). [113] :E Traitement palliatif d’un cancer de la prostate probablement disséminé (LIND). [114] :E Les quatre premières données sont normales ou subnormales. [115] :BC Ce déficit peut être congénital ou acquis (héparine, oestroprogestatif, syndrome néphrotique lasparaginase, CIVD, insuffisance hépatique). [116] :ABC Transmission autosomique dominante. Correction du déficit par injection de PFC ou dAT III concentré. 32 [117] :C Etiologie des maladie thromboemboliques familiales: - déficit en protéine C - déficit en protéine S - déficit en antithrombine III. [118] :D Permet de mettre en évidence soit une absence totale de granulocytes, soit un début de régénération médullaire. [119] :C A - La prise remonte à 3 semaines (trop ancienne). B - Anémie immunoallergique. C - Interrogatoire policier nécessaire. E.D. - Ne provoquent pas dagranulocytose. [120] :B Antibiothérapie par voie parentérale à large spectre après prélèvement (hémoculture). [121] :B Permettant d’isoler éventuellement le germe en cause, mais ne doivent pas retarder le traitement (ne pas attendre le résultat). [122] :C Le risque majeur est l’infection pendant la période dagranulocytose. [123] :E La réintroduction est bien sûr formellement contre-indiquée. [124] :ADE A - Signe datrophie des muqueuses digestives (glossite, dysphagie, brûlures oesophagiennes ou épigastriques). B - Sans rapport. C - L’hyposidérémie peut donner les troubles digestifs cités à l’item A, mais est sans relation avec la constipation. D - Les ongles sont mous, cassants, concaves (koïnolychie). E - Fréquemment associée. [125] :E Les étiologies des anémies ferriprives sont: - perte de fer: d’origine digestive ou gynécologique (90 % des cas) essentiellement - plus rarement: prélèvements de sang répétés, saignements provoqués, le contexte implique des examens mettant en évidence une perte de fer en particulier examen gynécologique - troubles de l’absorption: résection digestive, maladie coeliaque, pica - majorations des besoins: nourrisson, croissance, règles abondantes, grossesses répétées et rapprochées. [126] :ACD En période d’activité génitale, environ 40% des femmes ont un bilan de fer négatif et8 à 10% une anémie ferriprive. Les grossesses surtout répétées, accentuent le risque de carence. Les hémorragies liées au stérilet et les dons de sang participent à la genèse de l’anémie. D.E - Sans rapport. [127] :D Un adulte de 70 kg a environ 4 gr de fer dans l’organisme, répartis en - fer héminique : hémoglobine (75 % du total), myoglobine (5 %), enzyme (0,5) - fer non héminique : de réserve (25 %) foie, rate, moelle, hémosidérine, ferritine - fer plasmatique (0,1 %). [128] un sérum à étudier. La recherche d’anticorps anti-H LA et d’anticorps anti-plaquettes se fait en cas de nécessité de transfusions de leucocytes ou de plaquettes. [133] :C Il s’agit de culots érythrocytaires phénotypés compatibles avec le sang de la patiente permettant d’éviter les accidents d’hémolyse mineurs. [134] :E A - Eliminé en raison de la durée d’incubation. B - Non, absence de fièvre ou de signes infectieux. [130] C - N’apportant pas d’éléments :A d’orientation thérapeutique. Il faut prévenir le patient des D - Elle est indispensable, le effets secondaires: taux des anticorps étant parfois - coloration des selles en noir, trop faible pour une détection constipation, diarrhée, nausées, précoce. brûlures abdominales E - Il s’agit d’une intervention à - céphalées, vertiges La pigmentation cutanée au point risque hémorragique chez une de piqûre peut survenir en cas de patiente anémique. Il est donc indispensable de déterminer la traitement parentéral, cause de l’hémolyse afin de dindication exceptionnelle (inefficacité du fer per os dans les transfuser des culots compatibles phénotypés (risque grandes malabsorptions). d’accidents plus graves dans le [131] cas contraire). L’intervention :D doit donc Il s’agit très probablement d’un être, repoussée. accident transfusionnel minime, Un délai de 34 jours est soit dans le système rhésus suffisant pour la positivation (anticorps acquis lors de des tests immunologiques. transfusion antérieures ou de Commentaires: grossesses), soit dans d’autres Question litigieuse, E et D sont systèmes (Keli, P, Duffy...). indispensables, mais par ordre L’hémolyse est intratissulaire, pratique, E plus que D. plus rarement intravasculaire. [135] [132] :B :BCD Il faut recharger en fer la Ces déterminations permettent patiente, per os, bien sûr. d’éviter les accidents [136] transfusionnels ultérieurs en :BC sélectionnant les sangs B - En relation avec compatibles. Le test de Coombs direct permet l’hyperviscosité. de rechercher les anticorps fixés C - Signe de polyglobulie. sur les globules rouges du sujet. D - Sans rapport. Le test indirect permet de mettre E - Sans rapport. [137] en évidence des anticorps dans :E Soit 100 à 250 mg par jour pendant deux mois, puis deux mois à demi dose pour reconstituer les réserves. [129] :E 100 mg par jour sont nécessaires pour corriger le déficit, certains préconisent même des doses plus fortes pour la raison suivante : 50 mg est la dose nécessaire pour obtenir une réponse médullaire optimale, mais comme 20 % du fer per os au plus est absorbé, 250 mg/jour est la dose à prescrire par jour. 33 :E La mesure de la masse globulaire totale par isotopes (CRS I) fait seule le diagnostic de polyglobulie vraie. splénomégalie avec prolifération sanguine de tricholeucocytes. [141] :D A - Montre une moelle riche constituée à 80-90 % de cellules de la lignée granuleuse à tous [138] les stades de la maturation. :BC Permet l’étude cytogénétique. A - N’est pas un examen suffisant pour faire le diagnostic B - Sans intérêt diagnostic. D - Met en évidence le de polyglobulie secondaire à chromosome Philadelphie, une anomalie acquise, spécifique, cause respiratoire. présente dès B - Examen indispensable le début de la maladie devant toute polyglobulie (translocation réciproque (diagnostic des causes chromosomes 22/9) et à tous les respiratoires). stades, dans C - Idem B. Causes 90 % des cas, permet un urologiques. diagnostic précoce. D - L’hyperuricémie fait partie E - Sans intérêt diagnostic. du tableau de maladie de [142] Vaquez. E - L’hypertrophie splénique Médiane de survie: 3 ans (peut constatée dans la maladie de aller jusqu’à 10 ans). Vaquez est un argument [143] important :ABCE mais non constant. A - Par hyperuricémie. [139] B - Par thrombose veineuse. :C C - Parfois annonciateur A - N’explique pas la d’acutisation. splénomégalie. D - Ne fait pas partie des B - Idem item A. complications. C - En raison de la E - Par thrombose artérielle. Les splénomégalie, de autres complications sont les l’hyperleucocytose, de la hémorragies, de rares thrombocytose. infections, l’insuffisance D - N’explique pas la médullaire celles du traitement, la splénomégalie. myélofibrose. Les deux E - Idem item D. principales [140] causes de décès sont les :B thromboses ou les hémorragies, A - Non, ce n’est ni le terrain en dehors de l’acutisation. (plutôt homme de la [144] soixantaine), ni la présentation :ABD clinique A.B. - Acutisation suspectée (polyadénopathie +). devant une altération de l’état B - Tableau caractéristique : général une fièvre isolée, des altération de l’état général, sueurs, un prurit, une splénomégalie, augmentation rapide de la rate et hyperleucocytose avec du foie, l’apparition de foyers myélémie, thrombocytose. blastiques; confirmée par la C - Non, pourcentage de présence de plus de 30 % de blastes < 30 %. blastes dans le sang ou la D - Non, idem item C. moelle. E - Non. il s’agit d’une 34 Le type est précisé par l’étude cytologique et cytochimique. C - Sans rapport. D - Complication classique. E - Sans rapport. [145] :BC Les sujets exposés sont ceux qui sont confrontés au benzène et aux radiations. A - Risque de silicose et danthracose. B - Exposition aux radiations. C - Exposition au plomb, mais utilisation parfois de diluants benzéniques. D - Exposition aux colorants aromatiques. E - Exposition au plomb. [146] :B A - Antiagrégant plaquettaire. B - Etiologie classique (Avafortan®, Baralgine®, Salgydall®, Optalidon®...). C - Néphrotoxicité. D - Hépatotoxicité à forte dose. E - Hépato et néphrotoxicité. [147] :D A - N’entraîne pas d’agranulocytose. B - Donnerait plutôt une hyperleucocytose modérée avec inversion de la formule, neutropénie absolue modérée et lymphocytes normaux cotoyant de grands mononucléaires bleutés. C - Ne donne pas d’angine. D - Diagnostic à confirmer ou écarter par myélogramme (si oui, présence de plus de 30 % de blastes). E - Ne touche pas la lignée granuleuse. [148] :E En cas dagranulocytose toxique, après arrêt du médicament responsable, la guérison est obtenue en 5 à 15 jours sous traitement symptomatique, parfois trois semaines. Le myélogramme initial peut montrer soit une absence totale de précurseur granuleux, soit un aspect de “pseudo blocage de maturation. La guérison est marquée, au niveau médullaire, par l’enrichissement en petits lymphocytes. La plasmocytose médullaire est fréquente. [149] :E Les deux mécanismes en cause sont la toxicité (cytotoxicité directe sur la lignée granuleuse) et l’immuno-allergie (fixation du complexe antigène-médicament sur la surface des cellules de la lignée granuleuse et destruction). [150] :D Le traitement symptomatique est indispensable avec isolement et précautions d’asepsie majeure, antibiothérapie à large spectre en cas de fièvre, après les prélèvements d’usage. Les décès sont le plus souvent liés à des complications infectieuses. Lorsque celles-ci sont soigneusement prévenues, la guérison s’obtient en 6 à 15 jours, parfois 3 semaines. [151] :B C Le tableau associant une anémie hémolytique (subictère conjonctival, splénomégalie, anémie régénérative, bilirubine non conjuguée augmentée) avec notion d’hérédité (atteinte familiale), test de Coombs négatif, résistance osmotique diminuée et présence de microsphérocytes oriente vers la plus fréquente des anémies hémolytiques constitutionnelles, la sphérocytose héréditaire. [152] :C A - Concerne l’hémoglobinurie paroxystique nocturne (maladie de Marchiafava-Micheli). B - Tableau clinique et biologique non évocateur dhémoglobinopathie. Doit toutefois être faite en complément. C - Elle est augmentée à 37° avec correction par le glucose, n’est pas spécifique (existe dans les anémies hémolytiques autoimmunes). D - N’est pas un argument diagnostique d’orientation. E - A faire pour éliminer une anomalie enzymatique. [153] :E Les complications sont: - aiguês : crises de déglobulisation périphérique ou centrale, complication de la lithiase (calcul du cholédoque) - chroniques: retard de croissance saturo pondérale dans les formes sévères à début précoce, ulcère de jambes (exceptionnels). Carence en folates par hyperérythropoïèse. [154] :B C’est la seule thérapeutique efficace, faisable après 5 ans d’âge, avec vaccination antipneumococcique, vérification manométrique des voies biliaires per opératoire et surveillance des plaquettes au décours de l’intervention. [155] :D Il s’agit de calculs pigmentaires qui ne sont pas dissous par l’acide ursodésoxycholique (efficace sur les lithiases cholestéroliques). [156] :B C’est une maladie à transmission autosomique dominante (avec cas sporadiques fréquents). [157] :BE 35 A - CCMH = Hb/Ht = 0,33 (N = 0,30 à 0,36) soit normochromie. B - PN = 1080/mm3 (N = 1800 à 7000). C - PE = 160/mm3 (N = 50 à 500). D - Lymphocytes = 2160 (N = 1000 à 4000). E - Normale = 150 à 400 000Imm3. [158] :BC A - Non, donne une anémie normochrome normo ou microcytaire avec thrombocytose. B - A évoquer devant les signes d’insuffisance médullaire, donnerait plutôt une anémie normocytaire ; diagnostic: myélogramme. C - Anémie normo ou macrocytaire, arégénérative avec parfois leucopénie, thrombopénie. D - Donne des anémies macrocytaires ou normocytaires normochromes isolées. E - Il s’agit d’un déficit quantitatif isolé en érythroblastes. [159] :ABC Ainsi que les barbituriques, les hydantoïnes, les contraceptifs oraux. [160] :A Permet l’étude de l’absorption de la vitamine B12 marquée. L’adjonction de facteur intrinsèque, normalisant l’absorption dans la maladie de Biermer confirme l’existence du déficit de cette substance. Ce test est à faire après prelèvement pour dosage vitaminique. [161] :B L’indication d’une transfusion en urgence est posée devant l’existence de douleurs angineuses chez une patiente aux antécédents d’infarctus du myocarde. [162] :B La gastrite biermérienne est un terrain à haut risque carcinologique et nécessite une surveillance fibroscopique annuelle. [163] :ABE Le purpura thrombopénique est diffus, cutanéomuqueux, pétéchial et/ou ecchymotique. A - Oui, il s’agit d’un syndrome hémorragique diffus. B - La surveillance du fond d’oeil permet d’évaluer le risque hémorragique cérébroméningé. C - Hémorragie muqueuse (atteinte de l’arbre urinaire). D - Emaille l’évolution de l’hémophilie. E - Survenue fréquente ainsi que les gingivorragies. [164] :AB A - Systématique devant tout syndrome hémorragique. B - Indispensable, les hémorragies rétiniennes peuvent être annonciatrices d’hémorragies cérébrales ou méningées. C - Pas en urgence, surtout si thrombopénie profonde mais suspecter l’hémorragie méningée, si signes hémorragiques au F0, en raison des céphalées et des signes de gravité (profondeur de la thrombopénie, présence de bulles hémorragiques), la PL est contre-indiquée en raison de la thrombopénie. D - Sans intérêt diagnostique ou pronostique en urgence. E - Sans intérêt. Le diagnostic de purpura thrombopénique idiopathique est un diagnostic d’élimination. Il nécessite les éléments suivants - Absence de prise médicamenteuse, de transfusion récente méningococciques foudroyantes pouvant se déclarer chez le sujet splénectomisé (idem sensibilité des splénectomisés au pneumocoque). E - Non, une splénomégalie peut entraîner en revanche une lymphopénie par hémodilution. [169] :C Seule la mesure isotopique du volume globulaire total peut affirmer la polyglobulie, définie pour VGT> 32 ml/kg chez la femme, > 36 ml/kg chez l’homme. [170] :BCE Les causes tumorales susceptibles de donner une polyglobulie secondaire sont les cancers ou kyste du rein, les hémangio-blastomes du [167] cervelet, les hépatomes, :A fibromes utérins, cancers A - Nécessaire, pour prévenir la sensibilité des spiénectomisés au ovariens, syndrome de cushing. [171] pneumocoque. :C B - Non, mais à discuter en pré L’étiologie la plus probable est opératoire immédiat, efficacité une carence martiale en extrêmement transitoire (pour relation avec une perte de sang assurer une hémostase très chronique occulte. temporaire). [172] C - Effectués en troisième :ACD intention, après échec de la A - Elément fondamental du splénectomie et de la diagnostic, mais inconstant. corticothérapie. B - Ne permet ni d’affirmer la D - Sans intérêt. polyglobulie, ni d’orienter vers E - Seul le marquage isotopique une cause primitive ou permet la localisation du lieu de secondaire. séquestration. C - Il s’agit d’un syndrome [168] myéloprolifératif. :ACD D - Idem item C. A - Ordinairement détruits par la E - Signe clinique de rate, leur présence témoigne polyglobulie sans valeur d’une atrophie splénique ou d’orientation. d’une asthénie. [173] B - Sans rapport ; étiologies: :B syndromes myéloprolifératifs, L’hémogramme estime mal le grands hypercipémies, degré de spoliation sanguine hypothyroïdie. dans les premières heures, par C - Entraîne une augmentation perte parallèle d’hématies et de immédiate des plaquettes qui plasma (sous-estimation de régresse en quelques mois. l’anémie), puis par hémodilution D - Les infections - Biologie négative: FAN, MNI test, sérologie HbS, HIV, CMV, rubéole.... - Coagulation normale (pas de CIVD) - Coombs globulaire négatif. [165] :BD B - Est obligatoire. D - Recherchera des anticorps anti-ADN. [166] :C A - N’apporte pas de plaquettes. B - 1M formellement contre indiquées. C - Traitement symptomatique permettant de passer un cap (peu efficace) hémorragique inutile en dehors de l’urgence. E - Pas en première intention, efficacité transitoire. 36 hypersplénisme, modifications corpusculaires acquises). B - Item discutable. L’anémie mégaloblastique de l’éthylique est due à une carence en folates avec défaut d’apport et troubles d’utilisation. L’éthylisme n’est pas une étiologie des carences en vitamines B12 (carence d’apport exceptionnelle), mais certains citent la possibilité de troubles de l’absorption entraînant des carences multi-vitaminiques, dont en B12. [179] :BD B - Donne des anémies macrocytaires par carence en [175] acide folique. :D Il s’agit d’un syndrome frissons- D - Association 1) triméthoprime: donnes des hyperthermie consécutif à une leucopénies, thrombopénies, auto-immunisation par incompatibilité leucoplaquettaire anémies-mégaloblastiques. 2) sulfamide: agranulocytose. (HLA) des cellules résiduelles pancytopénie toxique, du culot avec celles du leucopénie, anémie hémolytique. receveur, Il se combat par antihistaminiques et corticoïdes [180] IV, et se prévient par l’utilisation : B C D E Les modifications de l’hémostase de culots déleucocytéschez les insuffisants hépatiques déplaquettés. sont dues au défaut de [176] production des facteurs :CD synthétisés dans le foie: Il, VII, Une fois le cap de l’urgence IX, X, Ifibrinogène, protéine C, passé (ici présence de signes antithrombine III, antiplasmines. cliniques de gravité), l’apport martial est nécessaire et il n’y a BCDE.- Influencent le TQ. [181] plus d’indication à la :C transfusion. L’éviction de A - Sans rapport, diminue la l’aspirine va de soi. perméabilité vasculaire. [177] B - Sans influence sur le TQ. :BCD C - Apporte tous les facteurs de A-VGM = Ht/nbGR= lllp3. la coagulation, présents à un taux B - Réticulocytes < 150 supérieur à 70. 000/mm3. C - PN = 1280/mm3 (N = 1800- D - Inefficace (diagnostic différentiel avec les carences en 7000/mm3). vitamine K). D - Plaquettes :120 000/mm3 E - N’influence pas le TP. (N = 150 à 400 000/mm3). [182] E - PE = 256/mm3 (N = 50 à :ABE 500/mm3). Sans commentaire. [178] :BDE A - Il existe des hémolyses au [183] cours de l’alcoolisme, mais non : C Sans commentaire. auto-immunes (par (afflux de liquide extracellulaire avec surestimation de l’anémie). [174] :E Les accidents transfusionnels majeurs sont la conséquence de la destruction des globules rouges du donneur par les anticorps du receveur. Le sang phénotypé doit respecter la compatibilité des systèmes les plus immunogènes (D, KelI, E, C, Kidd, Duffy, S) responsables des auto-immunisations tranfusionnelles. 37 [184] :ABCD Pas de transfusion de culots globulaires avant détermination du groupe sanguin. On utilise, en attendant pour le remplissage, des solutés macromoléculaires. [185] :BDE A - La mesure de la NFS apprécie très mal la perte sanguine en raison de la perte initiale parallèle de sang et de plasma. B - Reflet direct de rhémodynamique. C - Idem item A. D - Le choc hypovolémique se traduit par un pouls petit et rapide, une tension basse et imprenable. E - Idem Item D. [186] :E Le traitement étiologique est bien sûr le seul capable d’interrompre rhémorragie. [187] Supprimée. [188] :ABCD L’augmentation des LDL et une bilirubine libre modérément augmentée font partie du tableau d’hémolyse intramédullaire toujours présent. Lhypersegmentation des polynucléaires neutrophiles en attachant de l’importance au fait que Ion retrouve plus de 3 % des polynucléaires avec 5 lobes ou plus est classique. C’est un élément très évocateur dans les maladies de Biermer à expression hématologique atténuée. Lanémie est classiquement normochrome macrocytaire avec des réticulocytes normaux ou même légèrement augmentés en pourcentage mais inférieurs à 100 000/mm3 en valeur absolue. [189] :BCD Il s’agit d’un tableau de sclérose combinée de la moelle avec atteinte de fibres longues avec douleurs, paresthésies, troubles de la marche et signe de Romberg, perte du sens de positionnement des orteils et anomalie au test du Diapason et d’autre part un syndrome pyramidal pouvant se limiter à un signe de Babinski mais avec potentiellement une diminution de la force musculaire. [190] :CD Le diagnostic de maladie de Biermer repose sur: - abaissement du taux sérique de vit B12 - maladie de l’estomac avec achlorhydrie histaminorésistante au tubage gastrique - absence de facteur intrinsèque par dosage direct du FI dans le liquide gastrique ou preuve indirecte par réalisation d’un test de Shilling avec et sans FI - présence d’ac anti FI semblant spécifiques de la maladie mais absents dans au moins 30 % des cas. [193] :B On a un diagnostic d’anémie macrocytaire régénérative. Dans les examens proposés, le premier à réaliser est un dosage de bilirubine totale et libre qui peut orienter vers un mécanisme d’hémolyse. [194] :CE On rappellera quand même: - que l’anémie de Biermer est classiquement macrocytaire et arégénératire - que le syndrome de Mosckowitz entre dans le cadre des microangiopathies thrombotiques et donne un tableau d’anémie hémolytique de type microangiopathique avec schizocytose et coombs négatif direct. [195] :C Il s’agit d’une anémie hémolytique auto immuneprobable qui doit être traitée par corticothérapie. [196] :B Une fois le diagnostic porté d’AHAI à auto ac chauds, une corticothérapie doit être débutée. En cas d’échec ou d’intolérance [191] aux corticoïdes, la splénectomie :ABE doit être réalisée. Le recours aux La mégaloblastose, la glossite immunosuppresseurs n’est de Hunter, la thrombopénie classiquement retenu qu’après fréquente et souvent aux alentours de 100 0001m3 sont échec ou rechute après toutes des conséquences de la splénectomie. [197] carence en B12 et seront très :A rapidement corrigées en Une thrombocytose > 400 quelques jours. La malabsorption de la vitamine 000/mm3 est évocatrice du B12 va persister car elle est liée diagnostic de maladie de Vaquez. L’hyperleucocytose> à un déficit en FI qui n’est pas 120 000/mm3 (en l’absence corrigée de même que d’infection) est également un des fachlorhydrie histaminocritères retenus par le groupe résistante. d’étude des polyglobulies [192] primitives. :C QCM évident de connaissances Quelque soit l’étiologie d’une polyglobulie vraie, la VS est générales. 38 diminuée. Ni l’importance de l’hypovolémie ni l’augmentation importante de l’hématocrite ne sont des éléments orientant vers le diagnostic de la maladie de Vaquez. On retiendra cependant que la moyenne du VGT dans la maladie de Vaquez est de 49 ml/kg. [198] :ACDE A) Evident (clinique, scintigraphique ou échographique), - la saturation artérielle en 02 doit être strictement> 92 % pour affiner le diagnostic de maladie de Vaquez. - La myélofibrose réticulinique à la BM est compatible, en général absente aux stades précoces de la maladie. - La baisse du taux d’EP plasmatique par dosage radioimmunologique n’est pas de pratique courante mais pourrait être très sensible pour différencier polyglobulies primitives et secondaires. - Le caryotype médullaire peut être normal. Il existe cependant des anomalies fréquentes non spécifiques récemment décrites. [199] Attention : il est impossible de répondre à ce QCM avec les données en notre possession car si on retient les données du QCM n°20 et notamment une saturation à 72 % (il y a un gribouillage), il faut alors chez ce patient avoir comme critères pour retenir le diagnostic de polyglobulie primitive un VGMO> 30m1/g (critère présent ici), une splénomégalie (critère présent ici) et 2 critères parmi - thrombocytose > 400 000mm3 (présent ici) - score des PAL> 100 - vitamine B12 sérique > 900pg/ml ou capacité de liaison de la vitamine B12 > 2 200 pq/ml. Aucun de ces deux critères n’est prépondérant sur l’autre et on ne peut donc répondre par un QCM simple. [200] :B Les saignées sont le traitement d’urgence chez ce patient de 50 ans avec augmentation très importante du VGT et des risques hémorragiques, thrombotiques et cardiovasculaires non négligeables. L’hydréa est le traitement de choix (agent non radiomimétique non mutagène) et sera préféré à cet âge au P 32. lI doit être associé d’emblée, du fait du risque de thrombocytose, potentialisée par la carence martiale induite par les saignées seules. [201] :B La réponse est évidente. L’augmentation des LDL permet de retenir comme très probable une hémolyse à prédominance intra vasculaire. Les LDL érythrocytaires sont augmentées car libérées dans le plasma lors de l’éclatement intravasculaire du GR. [202] :A Les hémolyses immunologiques ont en commun la fixation d’un anticorps sur le globule rouge entraînant sa destruction et se répartissant en catégories qui en l’absence d’anamnèse supplémentaire ne peuvent être différenciées : hémolyse iso immune, auto-immune, immunoallergique. [203] :D Les hémolyses à l’Aldomet® sont liées à une lgM chaude non agglutinante fixant le complément. Un test de Coombs positif de type lgG antirhésus peut être observé dchez 10 % des consommateurs d’Aldomet® mais en l’absence d’hémolyse. Certaines observations de cancers épithéliaux profonds ont été rapportées en association avec des AHAI mais sont rarissimes. Les AHAI liées à une infection aiguê sont le plus souvent de type lgM. Le myélome peut rarement être associé à une AHAI à lgM. Le diagnostic le plus probable est celui de LEAD. [204] :B Sans commentaire. [205] :B La corticothérapie est le traitement dattaque à instituer en cas dAHAI à Ac chauds. [206] : QUESTION ANNULEE. [207] :BE Le myélogramme est indispensable pour préciser le mécanisme périphérique ou central de la thrombopénie ici très profonde. Létude de la coagulation est également à réaliser en urgence avec recherche de signes de CIVD en demandant TP, TCK, temps de thrombine, fibrinogène, facteur V, complexes solubles, temps de lyse des euglobulines, PDF. [208] :D La séropositivité HIV est une cause reconnue de purpura thrombopénique immunologique. Aucune des autres infections citées n’est responsable de thrombopénie. [209] :B Il faut réaliser un bilan 39 immunologique minimum et notamment rechercher une connectivite (LEAD etc...). Les autres examens non aucun intérêt. [210] :C Le premier traitement est la corticothérapie per os à dose minimale initiale de 1 mg/kg/jour pour une durée de 3 semaines à 1 mois pour juger de l’efficacité. Chez cette patiente, étant donné les risques hémorragiques graves, le seul traitement d’urgence qui aurait pu être proposé, permettant une augmentation rapide du taux de plaquette est un traitement par a globulines : 40 mg/kg/jour ou 1 g/kg/jour x 2 jours avec une efficacité en 48 à 72 heures. [211] :E Il faut attendre 3 semaines à 1 mois de corticothérapie à 1-2 mg/kg/jour pour juger de l’efficacité de traitement. [212] :C Une surveillance simple espacée est indispensable pour détecter les rechutes qui sont fréquentes. La guérison sous corticoïdes, sans rechute, est estimée à 2030 % des cas traités. [213] :E Evident. [214] :D Le VGM et la CCMH sont définis par les supports suivants : VGM = Ht mb de GR = 70m3 CCMH = Hb/Ht = 0,30. Les réticulocytes sont à 30 000/mm3. Il sagit donc dune anémie hypochrome microcytaire arégénérative. [215] :C La microcytose signe une anomalie de la synthèse de l’hémoglobine. [216] :B C’est la cause de carence martiale la plus fréquente chez l’homme adulte. [217] :D Seul le traitement par fer est nécessaire. Le taux d’Hb étant> 8g % et le patient présentant une dyspnée modérée bien tolérée, il n’y a aucune indication transfusionnelle. [218] :ACD Sans commentaire. [219] :C Le traitement repose bien sur la prescription de fer par voie orale sous forme de sels divers dont les avantages respectifs sont peu évidents. L’important est de prescrire une dose suffisante de 100 à 200 mg/jour de fer métal. [220] :E Le seul élément simple du bilan biologique qui permet d’affirmer que la compensation en fer de la carence est suffisante est la détermination de la capacité totale de fixation de fer. Toutes les autres propositions ici sont inutiles. Au bout de trois mois, si la capacité totale de saturation reste élevée, il faut poursuivre le traitement un mois de plus. [221] :BCD Le traitement par fer oral entraîne une coloration noire non malodorante des selles et des troubles digestifs variés (nausées, constipation, douleurs épigastriques, diarrhées) qui peuvent être diminués en cas de prise des comprimés au moment des repas. [222] :BD - Pancytonénie d’hypersplénisme sur cirrhose alcoolique probable avec carence en folates expliquant la macrocytose. - Le myélogramme, non systématique, montrerait un tableau de mégaloblastose médullaire (en pratique ne se fait jamais). [223] :B Aggravant l’anémie d’hypersplénisme et lui donnant son caractère macrocytaire. [224] :BE B - La carence en folates freine également la production granuleuse et plaquettaire au niveau de la moelle osseuse. E - Séquestration splénique des trois lignées sanguines. [225] :C Fréquente chez le cirrhotique avec bloc Bêta et Gamma. [226] :B Sans commentaire. [227] :C Il s’agit d’une anémie régénérative avec hyperbilirubinémie libre stigmates dune hyperhémolyse: probable microsphérocytose héréditaire ou maladie de MinkowskyChauffard. [228] :D Témoignant d’une hémolyse chronique. [229] :E Reflet de Ihypercatabolisme de l’hémoglobine. [230] :E 40 - Diminution de la résistance à l’hypotonie in vitro traduisant la microsphérocytose. - Le meilleur test diagnostic de la maladie de MinkowskyChauffard est l’étude de l’autohémolyse in vitro qui est augmentée, corrigée par le glucose mais non par I’ATP. [231] :E (Une seule réponse est correcte dans cette question à compléments multiples). E - Migration d’une lithiase pigmentaire. [232] :AD A - Systématique dans ces états d’hyper-réactivté médullaire peuvent entraîner une carence. D - Indiquée à partir de 5 ans donc traitement de choix chez ce garçon. [233] :C Permettra d’affirmer le diagnostic de maladie de Hodgkin et d’en préciser le type. [234] :AD A - Systématique à la recherche d’une atteinte abdominale. D - Non systématique. Seulement en cas de stade> Il ou de signes ethniques ou biologiques d’évolutivité. [235] :B Deux sites ganglionnaires atteints dun même côté du diaphragme sans signes cliniques ou biologiques d’évolutivité. [236] :ABE A - Liée à l’Oncovin. [237] :B 40 Gy est la dose tumoricide nécessaire et suffisante, 2 Gy par séance à raison de 5 séances par semaine. [238] :E Sans commentaire. [239] :ABCD A - Secondaire à la radiothérapie en mantelet. B - Secondaire à la radiothérapie en mantelet. C - Secondaire à rimmunosuppression résiduelle diminuant avec le temps. D - Effets leucémogènes des agents alkylants (Méthochlormétine et Procarbozine) associés à la radiothérapie. [240] :E Sans commentaire. [241] :BC Stratégie systématique devant une neutropénie fébrile. [242] :B Sans commentaire. [243] :ACE - Lhyperleucocytose et le syndrome tumoral sont des facteurs de mauvais pronostic. - Lexistence d’une tuméfaction médiastinale est liée au type T de la prolifération et ne retentit sur le pronostic que par ce caractère immunologique et non par sa présence en elle-même. [244] :BCD Sans commentaire. [245] :AD A - Liée à la Vincristine. D - Liée aux anthracyclines. [246] :ACDE E - Témoin d’un certain degré d’hémolyse et de ravortement médullaire érythoblastique. [247] :DE D - Apporte la preuve dune malabsoption de vitamines B12 par déficit en facteur intrinsèque. E - Recherche d’une achlorhydrie. [248] :CD C - L’lléon distal est le siège de rabsorption de la vitamine B12. D - Maladie de Biermer avec atrophie gastrique à l’origine du défaut de sécrétion de FI. [249] :BE B - 5 % des cas imposant une surveillance stricte endoscopique. E - Association fréquente du Biermer à d’autres maladies auto-immunes. [250] :D Latrophie gastrique persiste. [251] :AB Sans commentaire. [252] :A Sans commentaire. [253] :C Lallongement concomitant du TS témoin d’une anomalie de l’hémostase primaire, et du TCA est très évocateur d’une maladie de Willebrand. [254] :AD D - Mesure l’activité du facteur Willebrand. [255] :C Sans commentaire. [256] :B B - A la recherche de lacunes osseuses ou de fractures pathologiques (tassements vertébraux). [257] :C Anémie non régénérative centrale avec hémodilution par la globuline monoclonale abaissant 41 artificiellement le chiffre dHb. [258] :CDE Sans commentaire [259] :A A - Reflet le plus fidèle de la masse tumorale. [260] :ABC Sans commentaire. [261] :B Sans commentaire. [262] :ABC Sans commentaire. [263] :D D - En trois jours la vitamine K a le temps d’agir par la synthèse des facteurs vitamines K dépendants. [264] :C Sans commentaire. [265] :AE A - L’héparine interfère avec AT III et diminue son taux circulant. D - Non, car le TQ s’est normalisé (la protéine C se corrige le plus précocement). La protéine C malgré un traitement par vitamine K et la levée de l’ictère reste basse. Ceci confronté aux antécédents familiaux et personnels est très en faveur d’un déficit constitutionnel. [266] :D Sans commentaire. [267] :E Les AVK sont le traitement de choix des anticoagulations au long cours à titre préventif. [268] :BC B - A la recherche d’hémorragies rétiniennes. C - Dans le but de préciser la nature centrale ou périphérique de la thrombopénie. [269] :ABC La coagulation n’est pas perturbée. Seule l’hémostase primaire sera altérée. [270] :B C’est le traitement de première intervention de choix. [271] :ACD A - Les PTI sont parfois révélateurs de maladies autoimmunes et notamment LEAD. C - Dans le cadre d’une MNI. D - La première cause actuelle des PTI est devenue l’infection VIH. [272] :BD Sans commentaire. [273] :E E - Après s’être éventuellement garantie d’une séquestration splénique prédominante par plaquettes marquées au C51. [274] :BC Sans commentaire. [275] :A Sans commentaire. [276] :AB Il n’y a pas de point d’appel gynécologique, la première cause à rechercher est un saignement d’origine digestive. [277] :A Sans commentaire. [278] :B Sans commentaire. [279] :E E - Meilleur reflet de l’état des réserves qui est en fait mieux apprécié par la Ferritine. [280] :C Sans commentaire. [281] :CE Sans commentaire. [282] :BE On attend ni les résultats ni le délai de 48 heures pour débuter l’antibiothérapie. [283] :AD Sans commentaire. [284] :E Les mécanismes des agranulocytoses ne sont pas univoques - Toxicité directe - Mécanisme immuno-allergique. [285] :BCE Sans commentaire. [286] :C Sans commentaire. [287] :C Sans commentaire. [288] :ACD Sans commentaire. [289] :B Sans commentaire. [290] :ADE Sans commentaire. [291] :ABE Sans commentaire. [292] :ACD Sans commentaire. [293] :ACD Sans commentaire. [294] :ACDE Sans commentaire. [295] : CD B - Toxicité hématologique de la chimiothérapie au long cours. C - Liée à la Vincristine. D - Liée à l’endoxan. 42 [296] :A Tous les signes du diagnostic biologique dune avitaminose K sont réunis: - temps de Quick allongé - TCK allongé - facteur li, VII, X et IX diminués - facteur V normal - fibrinogène normal. On aurait aussi : plaquettes normales. [297] :CE L’allongement du TCA est lié à l’avitaminose K par le biais du déficit en F IX qui est un facteur vitamine K dépendant synthétisé au niveau du foie. [298] :A Sans commentaire. [299] :BC La vitamine K sera injectée idéalement en perfusion intraveineuse courte de 100 à 150 mg à répéter 24 heures après. L’injection intraveineuse sous forme de Bolus est à prescrire car elle peut s’associer à des réactions de type choc anaphylactique. [300] :A B C D L’hyperuricémie est expliquée par les signes d’hémolyse intramédullaire. On pourrait aussi observer une augmentation des LDH et du fer sérique. Il s’agit d’une anémie macrocytaire arégénérative. Les granulocytes sont de grande taille avec des noyaux hypersegmentés et cette anomalie est à la fois la plus précoce et la dernière à disparaître. [301] :ABCD Sans commentaire. [302] :CD Sans commentaire. [303] :ABE Sans commentaire. [304] :DE A, C et D sont des complications observées classiquement à l’occasion des pathologies constitutionnelles de la coagulation. [305] :AB Sans commentaire. [306] :BCD Sans commentaire. [307] :C Il s’agit dune forme grave. Il serait logique d’associer à la corticothérapie d’emblée un traitement pur gammaglobulines polyvalentes intraveineuse à la dose de 400 mg/kg/jour, 4 jours de suite. [308] :AC La splénectomie s’accompagne d’hyperlymphocytose. [309] :E Il s’agit probablement d’une maladie de Willebrand étant donné le tableau d’hémostase avec baisse modérée du F VIII coagulant, allongement du TCK avec un temps de Quick normal, allongement du TS en ivy. La transmission autosomique dominante probable va aussi en faveur de ce diagnostic. On rappelle qu’il existe cependant des formes autosomiques récessives de la maladie. [310] :BD Sans commentaire. [311] :C Il s’agit de cryoprécipité lyophilisé qui apporte le facteur Willehand à raison d’environ 900 UI de VIII : AG. L’action sur le temps de saignement étant brève, il faudra renouveler les injections toutes les huit heures. Elle est obtenue avec 30 U/kg au moins. [312] :BE II s’agit des causes étiologiques d’hyperleucocytose avec myélémie. La LMC n’est pas à retenir ici car le tableau typique n’a aucune raison de comporter une anémie régénérative. [313] : QUESTION ANNULEE. [314] :C Sans commentaire. [315] :BC On peut observer lors des carences martiales une tendance à la leuconeutropénie modérée. Il peut y avoir également soit thrombopénie, soit plus souvent thrombocytose. [316] :A Sans commentaire. [317] :AB A cet âge, la première cause de carence martiale est gynécologique. Cependant, en l’absence d’un interrogatoire précis orientant vers une cause gynécologique et en présence d’un examen gynécologique normal, il faut envisager ensuite les causes digestives qui seront au mieux initialement explorées par la fibroscopie gastrique et la coloscopie. Les causes rares seront recherchées ensuite seulement. [318] :A Sans commentaire. [319] :B Sans commentaire. [320] :E 43 Sans commentaire. [321] :B Sans commentaire. [322] :D Sans commentaire. [323] :D Sans commentaire. [324] :ABE Sans commentaire. [325] :ABD La myélofibrose se voit dans les formes évoluées souvent en association à la transformation aigue. La transformation se fait essentiellement sur le mode myéloblastique 2 à 3 ans après le diagnostic de LMC. Ces formes sont chimiorésistantes et de très mauvais pronostic. [326] QUESTION ANNULEE. [327] :CE Sans commentaire. [328] QUESTION ANNULEE. [329] :E La maladie de Waldenstrôm est une affection caractérisée par la présence dune immunoglobuline M monoclonale à un taux supérieur à 5 gIl et dune infiltration lymphoïde médullaire le plus souvent polymorphe lymphoplasmocytaire. [330] :AE Sans commentaire. [331] :ADE Les complications du Melphalan sont: - hématologiques touchant toutes les lignées - gastro-intestinales à type de nausées, vomissements, mucites, diarrhées - alopécie - rénales rares à type d’augmentation de l’urée - pulmonaires avec des cas de fibrose pulmonaire extensive - des réactions d’hypersensibilité au Melphalan IV sont décrites - risque de leucémies aigues secondaires. [332] :D Il existe une très importante hyperleucocytose à 86000/mm3 faite de lymphocytes. La thrombopénie et l’anémie modérée entrant bien dans le tableau de LLC. Il s’agirait d’un stade C de la classification de Binet. [333] :CD - Le myélogramme va mettre en évidence une infiltration par des petits lymphocytes. La biopsie médullaire sera cependant réalisée, confirmant le diagnostic mais aussi apportant un élément pronostic en montrant le caractère local ou diffus de l’infiltration lymphocytaire. Ce dernier caractère étant associé à un pronostic plus défavorable. - L’électrophorèse des protéines sériques est indispensable devant un tableau de LCC pour apprécier le déficit immunitaire humoral souvent associé à type le plus souvent d’hypogammaglobulinémie. On pourra parfois observer cependant un petit pic monoclonal. [334] :ACD - Syndrome hémorragique en cas de stade C très évolutif avec thrombopénie profonde ou thrombopénie d’autre cause (Cf commentaire de la question suivante). - Anémies hémolytiques à test de Coombs positif le plus souvent lgG + complément. [335] :ABD On pourrait rajouter dans les causes de thrombopénies au cours de la LLC les thrombopénies iatrogènes liées aux traitements chimiothérapiques. [336] :B Sans commentaire. [337] :C Sans commentaire. [338] :B Il s’agit d’une anémie macrocytaire régénérative (taux de méticulocytes à 300.000Imm3). Le premier diagnostic à évoquer est une origine hémolytique. [339] :CE Sans commentaire. [340] :C Sans commentaire. [341] :B Comme autre possibilité thérapeutique d’une anémie hémolytique auto-immune aurait pu figurer un essai de traitement par gammaglobulines polyvalentes intraveineuses à forte dose. [342] [343] [344] [345] : [346] : [347] :E Sans commentaire. 44 [348] :BCE - Lantibiothérapie en cas de neutrogénie fébrile, quelque soit son étiologie, sera immédiate (à débuter dans les 3 heures au maximum), à large spectre et adaptée si besoin (systématiquement une céphalosporine de 3ème génération associé à un aminocide avec, suivant le terrain ou la gravité initiale, un traitement anti-staphylococique par vancomycine), intraveineuse. - Il ny a pas d’indication évidente d’emblée aux transfusions de plasma frais en l’absence de signes de choc ou de CIVD associé avec baisse du fibrinogène. - Les transfusions de concentrés plaquettaires doivent être immédiats, s’agissant idéalement de CUP (Concentrés Unitaires de Plaquettes) en situation de malade hématologique mais le plus souvent de plaquettes de Pool. [349] :B Toutes les autres propositions caractérisent ici les leucémies aiguès myéloblastiques. A et C s’observent essentiellement dans les formes M4 et M5 des LAM, dans la classification cytologique FAb (FrancoAméricano-britanique). [350] :ACDE Rappelons les facteurs de mauvais pronostic des LAL de l’enfant au diagnostic - l’âge inférieur à 1 an et supérieur à 10 ans, - la race noire, - le sexe masculin, - rhyperleuccocytose supérieure à l0.0001m3 et très défavorable au dessus de 100.000/m3, - le syndrome tumoral avec grosse rate, hépatomégalie, adénopathies volumineuses, masse médiastinale, - un taux d’hémoglobine supérieur à lOg/100 est de mauvais pronostic, - une atteinte du SNC initiale, - la cytologie appréciée par la classification FAb avec surtout le type L3 ou leucémie de type burkitt de mauvais pronostic, - l’immunologie avec un pronostic bon pour le formes pré-pré B (calla positives, CD1O positives), des formes T et pré B de moins bon pronostic, - la cytogénétique avec dans l’ordre allant dans le sens d’un pronostic, de plus en plus défavorable : les hyperdiploidies supérieures à 56 de très bon pronostic, hyperdiploidies entre 47 et 50, caryotypes normal, les déletions et translocations de très mauvaix pronostic notamment les t (9, 22) t (8, 14) t (8, 22). [351] :CD Sans commentaire. [352] :AD - La vincristine est un alcaloïde de la pervenche qui bloque les mitoses avec arrêt en métaphase. Les complications en sont: hématologiques avec leucopénie et thrombogénie neurologiques avec dysesthésies et paresthésies, perte des réflexes, fatigue musculaire, céphalées, ptosis, diplopie ; digestives avec constipation sévère pouvant aller jusqu’à l’iléus réflexe ; également nausées, alopécie, fièvre, fatigue, polyurie, douleurs diffuses, thrombophlébite au point d’injection, nécrose cutanée grave en cas d’extravasation. - La daunorubicine est une anthracycline. La toxicité principale est cardiaque allant des troubles ECG transitoires à la cardiomyopathie grave en passant par les myocardites aigués avec péricardite. Les anomalies apparaissent dès la dose cumulative de 180 mg/m2 obtenus mais le risque est majeur à 600 mg/m2. Les autres effets secondaires sont : alopécie, troubles digestifs, mucite et myélosuppression. [353] :ABc Sans commentaire. [354] :E Sans commentaire. [355] :ABCD A, B, C et D s’accompagnent d’un allongement du temps de Quick. [356] :E Les déficits en facteur XII comme les déficits en prékallicrénine et en kininogène de haut poids moléculaire sont des découvertes fortuites par la constatation d’un allongement important du temps de coagulation, lors d’un examen systématique. Le diagnostic précis repose sur le dosage spécifique du facteur. Il n’y a aucun signe hémorragique et ces déficits ne nécessitent pas de traitement, même en situation chirurgicale. [357] :ABDE - Le temps de saignement dans la Maladie de Willebrand est augmenté en raison de la diminution du taux du facteur Willebrand ou à des anomalies qualitatives de ce facteur. - II existe des formes de maladie de Willebrand avec thrombopénie notamment dans les formes Il B de la maladie, caractérisées par une augmentation de l’aggrégation plaquettaire 45 induite à la ristocétine. - Le taux du F VIII est diminué dans la maladie de Willebrand mais en général en 10 et 40%. - Le taux du Facteur Willebrand est normal dans l’hémophilie A. Cependant, il peut être également normal dans les formes Il A, Il B et Il C de la maladie de Willebrand ou l’anomalie est qualitative. [358] :ABCE Sans commentaire. [359] :BE Sans commentaire. [360] :BC - L’anémie du myxoedème est normochrome normocytaire ou macrocytaire avec une réticulocytose normale ou abaissée et les globules blancs et les plaquettes sont en nombre normal. - L’érythroblastopénie ne touche par définition que la lignée rouge. - L’inflammation entranerait essentiellement une thrombocytose et une hyperleucocytose. [361] :ABC A, B et C sont des médicaments à action antifolique qui pourraient être responsables d’un tableau de pancytopénie avec anémie mégaloblastique. [362] :AE C et D ne font pas partie des examens permettant de confirmer le diagnostic de Maladie de Biermer. Ils entrent dans les examens à pratiquer devant une anémie mégaloblastique par carence en vitamine B12 à la recherche d’une cause autre que le Biermer. [363] :B Sans commentaire. [364] :D Sans commentaire. 46 Infectiologie [1] :C A, B - Sont des caractéristiques de la coqueluche. Dans les coqueluches de gravité moyenne, le nombre de quintes est de 20 à 30 par jour E - Peut survenir lors d’efforts de toux. La coqueluche du nourrisson de moins de 6 mois expose aux apnées et aux quintes asphyxiantes [2] :C B - Le vaccin tué n’est plus utilisé. c - La vaccination n’est efficace qu’après l’âge de 1 an (persistance des Anticorps maternels) D - L’immunisation passive par gammaphobilines est une prévention efficace jusqu’à 5 jours après le contage c - Est plus efficace que D dans les 3 jours suivant le contage. [3] :E L’érysipèle est dû au streptocoque B hémolytique du groupe A. [4] :B L’ampicilline est l’antibiotique de choix. La dose proposée en A est insuffisante. On associe généralement B + E malgré la mauvaise diffusion méningée de l’aminoside [5] :C On mesure aussi habituellement l’activité bactéricide du sérum au taux résiduel des antibiotiques. [6] :ABDE c’est un polypeptide actif sur les bacilles gram négatif. Il y a actuellement globalement plus de 30 % de staphylocoques pathogènes résistants à ces différents antibiotiques. [7] :AcE La diphtérie est due au corynebacterium diphtérie ; elle réalise une angine pseudomembraneuse et un syndrome toxique général lié à la diffusion d’une toxine protéique sécrétée par les germes au niveau du pharynx. Le germe pousse en 18 h sur milieu de Lbffler. La sérothérapie est urgente afin de neutraliser la toxine avant sa fixation. [8] :A B - Le premier prélèvement doit être réalisé le plus tôt possible c - Il faut une variation du taux d’anticorps d’au moins un à quatre D - Il n’y a pas toujours d’ascension du taux d’Ac dans les herpès récurrents E - Le diagnostic d’infection à rotavirus se fait au mieux par la détection du virus dans les selles par méthodes d’l.F directe, microscopique électronique, E.L.I.SA [9] :A La gravité et la fréquence des complications avant l’âge de 6 mois justifient cette vaccination, malgré une efficacité imparfaite. Dès l’age de 3 mois, elle est associée aux vaccins diphtérie + polio + tétanos : 3 injections + rappels 1 an et 5 ans après. Contre-indications : antécédents d’encéphalopathie ou de convulsions, et autres problèmes neurologiques. [10] :C A - La fièvre est modérée dans les oreillons. C’est le signe le plus évocateur du diagnostic 1 avant rapparition de la parotidite [11] :A Après pénétration cutanée (excoriation) ou muqueuse (digestive), les germes gagnent le relais ganglionnaire où ils se multiplient avant de diffuser par voie lymphatique puis hématogène. [12] :C D - Aucun signe n’est constant même rangine qui est souvent précoce. B - La splénomégalie existe dans 50 % des cas. A - Une anémie hémolytique auto-immune peut se voir. C - La M.N.I. touche le plus souvent radulte jeune. E - Le virus persiste sous forme de génome dans quelques lymphocytes B du sang, des ganglions ou de la moelle. [13] :ABD A - La splénomégalie est presque toujours présente lors du 2e septénaire de la fièvre typhoïde C - Les épisodes de falciformations répétitifs dans la drépanocytose créent des infarctus spléniques et donc une atrophie de la rate. D - La maladie de GAUCHER est une sphingolipidose, maladie de surcharge. [14] :BCE C - On observe rarement une réaction post vaccinale (rash, fébricule). A - Chez l’adolescente, elle n’est réalisée que sous couvert d’une contraception efficace 1 mois avant, 2 mois après. [15] :A Le dosage sérique de l’aminoside est indispensable pour contrôler l’efficacité du traitement et diminuer sa néphro et oto-toxicité. On pense que les phénomènes de toxicité des aminosides sont le plus souvent liés à un surdosage. 1 - En cas de traitement prolongé, on pratique une mesure des potentiels évoqués auditifs, plus sensible que l’audiogramme. [16] :D Leuconeutropénie plutôt. [17] :D C’est l’antibiotique de la liste le plus actif contre le staphylocoque, germe le plus souvent responsable de l’anthrax chez le diabétique. [18] :BC Clostridium perfringens, bacille gram +, anaérobie strict, possède une hémolysine, toxine enzymatique responsable du syndrome clinique. On peut discuter A car une C.I.V.D. est fréquente après quelques heures d’évolution. [19] :AD Les réponses B,C et E correspondent à des réactions immunitaires cutanées, et non des localisations cutanées d’infections à pyogènes. [20] :BCE A - La diarrhée est inconstante. B - En rabsence de complication, on observe une leuconeutropénie. E - Malgré la bonne résorption digestive de ramoxicilline, une posologie de 50 à 100 mg/jour est recommandée. Certains préconisent un traitement intraveineux les 48 premières heures. [21] :DE La lymphoréticulose bénigne d’inoculation (ou maladies des griffes du chat ) est due à une chlamydiae. La sérologie chlamydiae ( cf ornithose ) pourra donc être positive. [22] :A Définition du syndrome mononucléosique: plus de 50 % des leucocytes sont des cellules mononuclées, et surtout on note sur le frottis sanguin la présence de lymphocytes hyperstimulés (grands, bleutés ou hyperbasophiles). On le trouve également dans la M.N.I, la rubéole, les infections à adénovirus [23] :A L’aspect de ce bacille gram positif est très évocateur mais insuffisant pour sa différenciation avec dautres corynebactéries. Il se multiplie localement au niveau amygdalien et seul sa toxine diffuse par voie générale. [24] :B Classiquement irréductible. Retenir les diagnostics différentiels du trismus. Les autres signes sont plus tardifs ou moins spécifiques. [25] :ABCD E - Est une complication. [26] :ABCE Ce sont les caractères d’une infection digestive à germes invasifs, c’est-à-dire qu’il y a effraction de la muqueuse digestive. [27] :BCE D - Le vaccin (souche SCHWARTZ) entraîne après une injection sous-cutanée une séroconversion de 25 % des sujets avec une protection définitive probablement grâce aux rappels ultérieurs du virus 2 sauvage. E - Avant 1 an, la présence d’anticorps maternels empêche une bonne immunisation. C - Association courante = R.O.R. = rubéole + oreillons + rougeole. [28] :A Définition de la septicémie. Ne pas confondre avec clostridium botulinum, ni avec les clostridi commensaux du tube digestif. [29] :BC Sans commentaire. [30] :BCD C - Il existe des souches résistantes par acquisition de plasmides (1967). Le thiamphénicol a moins d’effets secondaires que le chloramphénicol (utilisation néanmoins historique). [31] :ABD Sans commentaire. [32] :BD Le chloramphénicol a la meilleure diffusion méningée de tous les antibiotiques (30 à 50 % des concentrations sériques). C - Lamikacine, du fait de sa très faible diffusion, sera plutôt utilisée par voie intraventriculaire. [33] :CE La colistine n’est plus utilisée par voie générale du fait de sa toxicité rénale et nerveuse. Elle est utilisée seulement par voie orale pour traitement d’une infection digestive, ou parfois pour lavages vésicaux [34] :A Le staphylocoque (aureus et autres) est responsable dans 40 à 60 % des cas selon les septal ou myocardique (au niveau du faisceau de H.I.S.S) obligent parfois à un traitement chirurgical en urgence. [50] :ACD Il faut rester prudent sur l’interprétation des résultats de l’examen du L.C.R. avant Le qualificatif de la fièvre est mal d’éliminer sa nature bactérienne, quand il y a eu choisi ; on ne remploie que pour administration d’un antibiotique le paludisme. Il n’y a aucune au préalable. bonne réponse. [51] [44] :B :D Tous les signes sont secondaires Sans commentaire. [52] à une déshydratation majeure. :CE Ne pas confondre avec les Sans commentaire. signes du choc endotoxinique [53] des salmonelles, l’anamnèse, :CE l’examen des selles et le peu de Ce sont les deux plus utilisés. signes physiques font la La toxicité de la gentamicine différence diagnostique. est supérieur à l’amikacine. la [45] gentimicine a une meilleure :BDE activité sur les streptocoques. A - L’ampicilline n’est active que L’amikicine a une meilleure sur les staphylocoques ne activité sur les bacilles gram produisant pas de B lactamase négatif. (10%). [54] C - La colistine n’est active que sur certains bacilles gram négatif. : C Sans commentaire. [46] [55] :BD B - Un vaccin contre le paludisme : D [38] Pour cette raison, le traitement est en cours d’expérimentation. :BCD Le syndrome dysentérique, par D - La prophylaxie de l’hépatite A antibiotique est classiquement donné à doses progressives, se fait par injection de définition provoqué par surtout en France. Cette gammaglobulines polyvalentes. Schigelle dysenteriae, précaution est actuellement correspond à une invasion de la Un discutée à cause de nouveaux vaccin est à l’étude. muqueuse digestive par des schémas thérapeutiques [47] micro-organismes. efficaces :B [39] ex : ceftriaxone 4g x 5 jours, Sans commentaire. :D péfloxacine 800 mg x 10 jours La pénicilline G na pas d’activité [48] [56] :A sur les bacilles gram négatif. :D Ce sont des germes [40] A E - Sont résistantes à la commensaux de la cavité :AE pénicillinase mais elles ne sont Elles sont souvent associées à buccale. utilisables que par voie la vaccination contre la diphtérie parentérale. également obligatoire. B - La [49] [57] :ABE vaccination contre la rougeole :C Tableau de septicémie avec est fortement recommandée Dûe à l’association d’un embois septiques. après 12 mois. fusobactérium et d’un Les délabrements valvulaires [41] spirochète. ainsi que la constitution d’abcès :E études. Dans les endocardites tardives sur prothèse valvulaire, la distribution bactériologique rejoint celle des endocardites sur valves natives [35] :B Connaissances. [36] :E Il correspond à une résurgence locale du virus herpès hominis indépendante d’une autre manifestation herpétique. L’encéphalite est également due à une résurgence du H.S.V.I. [37] :ACE A - Les méningites à Escherichia coli, très fréquentes chez le prématuré, semblent être plus tardives. Classiquement découvertes au 8e jour de vie, elles existent néanmoins à la première semaine. Elles résulteraient de la colonisation du nouveau-né par E. Coli (surtout porteur de l’antigène KI) en l’absence d’anticorps maternels opsonisants. Les germes anaérobies oropharyngés sont tous très sensibles à la pénicilline G. [42] :A Caractéristique de la fièvre typhoïde. [43] 3 [58] :ABDE Une série d’hémocultures (3) est souvent utile pour s’assurer de l’efficacité du traitement. [59] :ABE B - C’est un critère d’identification du groupe proteus au laboratoire. D- 10 à 20% des souches sont productrices de B lactamase donc R à lampicilline. E - Seulement 0,5 % des souches ont une sensibilité diminuée à la pénicilline G. Il s’agit le plus souvent de tolérance. [60] :BDE C - Le M.N.I test dorme très rapidement et facilement le diagnostic D - L’administration d’ampicilline est vivement déconseillée B - Il y a élévation des transaminases dans 100 % des cas mais existence d’un subictère dans seulement 5% des cas. [61] :D Le vaccin inactivé (type S.A.L.K.) donne une bonne immunité générale. Le vaccin vivant atténué (type S.A.B.I.N) donne une immunité locale prédominante. Il semble que la meilleure immunisation soit obtenue par primovaccination avec vaccins inactivés et rappels avec le vaccin vivant. [62] :B L’endocardite oslérienne est due aux streptocoques viridans. Le traitement antibiotique est au minimum dune durée de 4 semaines (en France plutôt 6 semaines). [63] :ACDE Ne pas oublier que la scarlatine est due à la diffusion dune toxine érythrogène sécrétée par le streptocoque A. [64] :BD A - Le V.D.R.L est une réaction faite avec un anticorps cardiolipidique non tréponémique. E - La déclaration obligatoire est anonyme. C- N’est pas obligatoire. [65] :ADE Tous les aminosides sont inactifs. Les pénicillines sont toutes inactivées par une pénicillinase sauf les uréidopénicillines (surtout pipéracilline) et la carbénicilline. [66] :BD Leur bactéricidie est remarquable. La fixation des B lactamines (par analogie de structure) sur les P.L.P (protéines de liaison des pénicillines) les enzymes (transpeptidase et carboxylase) responsable de la synthèse du peptidoglycane, les inactivent. [67] :AC A - Comme toute vaccination. C - Le virus est cultivé et conservé sur oeuf de poule embryonné. [68] :AE La recherche de la porte d’entrée est primordiale. Lexistence d’un foyer cutané n’est souvent retrouvé que par l’interrogatoire. Des microcoupures et surinfections des extrémités (main, pied) sont parfois suffisantes. [69] :AE Sans commentaire [70] :E Infection des tissus lymphoïdes 4 par le virus Epstein-BARR. Le diagnostic positif repose sur la vision sur le frottis sanguin de ymphocytes hyperactivés grands et hyperbasophiles, ainsi que le M.N.I test, rapide et sensible. [71] :D Mêmes contre-indications que tout vaccin vivant atténué. [72] :ABCD A - Shunt artérioveineux provoquant une diminution de l’oxygénation. Il survient le plus souvent lors de septicémie à gram négatif par libération dendotoxines contenue dans la paroi (L.P.S) des gram négatif Choc toxinique de certains staphylocoques, hémolysine sécrétée par les clostridii. [73] :DE Il ne faut jamais suturer. Il faut nettoyer la plaie à l’eau et au savon de Marseille. La décision vaccinale est prise par le centre antirabique. [74] :BCDE Correspond à une infection par germes invasifs de la muqueuse digestive [75] :BE Le sérum antitétanique est toujours préparé à partir de sérum de chevaux hyperimmuns [76] :C Les anticorps n’apparaissent qu’au 12ème jour. Les hémocultures sont souvent positives les dix premiers jours. La pousse est lente, il faut donc conserver les flacons plus longtemps ( 30 jours). Donc prévenir le laboratoire de la suspicion de brucellose. [77] Ne pas oublier les formes graves du zona ophtalmique ou cochléovestibulaire surtout du sujet age. [78] [85] :ABC :D Le traitement anticoagulant est Enanthème buccal discuté du fait de l’existence d’anévrismes surtout cérébraux. pathognomonique de la phase d’invasion, précède l’exanthème. La chirurgie, si elle est nécessaire, peut être faite après [86] :A 3 semaines de traitement. La bactériémie résulte du [79] passage lors de la ponction :ABCD veineuse du staphylocoque Sans commentaire. commensal de la peau ou [80] saprophyte présent sur l’aiguille. :B [87] Les céphalosporines de 1ère :B génération ont une meilleure Les rickettsies sont des germes activité antistaphylococcique que celles de la 3e génération. intracellulaires obligatoires. L’antibiotique choisi doit avoir La céfalotine peut être active une bonne pénétration sur certains staphylocoques intracellulaire type cycline. épidermidis méthi-R. La diffusion méningée est sans doute moindre par rapport aux [88] :E autres bêta lactamines. Le diagnostic est fait sur la [81] positivité des hémocultures à :CDE Salmonella typhi ou paratyphi. L’aspect de l’angine même s’il [89] est évocateur ne prédit pas la :B responsabilité virale ou La coproculture est souvent utile bactérienne. pour étayer le diagnostic. 75% des angines sont virales. [90] [82] :D :C Dans 65% des cas des Classiquement fièvre en endocardites globalement, aiguès plateau. ou lentes. [83] Le traitement de 1ère intention :D est donc pénicilline G + Les aminopénicillines gentamicine. provoquent une réaction cutanée d’hypersensibilité chez [91] 50 % des sujets présentant une : C M.N.I. Paradoxalement c’est un Par définition plus de 50% des antibiotique souvent prescrit en leucocytes sont des cellules mononuclées. Mais on entend 1ère intention devant une par syndrome mononucléosique angine. La présence la présence de plus de 10% de d’adénopathies cervicales lymphocytes hyperactivés d’où postérieures, d’une éventuelle hyperbasophiles ou grands et splénomégalie peut orienter le bleutés. Le diagnostic est donné diagnostic. par la lecture d’un frottis sanguin. [84] [92] :DE D - Toute immunodépression en : B C La résurgence de l’infection se général. :BD Sans commentaire. 5 fait sur le trajet du nerf où le virus était en phase latente au niveau de son ganglion (relais ganglionnaire). [93] :D Sans commentaire. [94] :C Le plus souvent néphropathie glomérulaire ou infarctus secondaire à embo septique. [95] :ACE transmission fécale-orale directe et indirecte par l’eau. Le pouvoir pathogène dépend de la taille de linoculum Le risque est donc accru par la consommation de coquillages où il y a concentration de bactéries. [96] :AE Sans commentaire. [97] :DE D - Toutes les aminosides. E - Toutes les pénicillines sauf les uréipénicillines et la carbénicilline (présence d’une pénicilase). [98] :AD Séméiologie des éruptions. [99] :CD La transmission est aérienne. La vaccination entre 12 et 15 mois est recommandée dans toutes les collectivités denfants. [100] :C C - Non spécifique du virus EPSTEIN-BARR. Les anticorps hétérophiles sont des lgM. Il existe une réaction croisée avec les A.C. antiFORSSMAN donnant une fausse positivité de ragglutination. La réaction de référence de PAULBUNUEL-DAVIDSON réalise donc une adsorption préalable sur extrait tissulaire riche en antigènes de FORSSMAN (rein de cobaye). B - Spécifique de E.B ; par technique d’lmmunofluorescence, on recherche les anticorps V.C.A., E.B.N.A., E.A.. [101] :C Macules rouges avec centre blanchâtre à la face interne des joues en regard des prémolaires. Pathognomonique de la phase d’invasion de la rougeole. [102] :B B - N’est pas différent selon les streptocoques C - Streptocoque du groupe A principalement Exceptionnellement groupe C ou G, D. L’Hémolyse est de 3 types: - gamma ou pas d’hémolyse - alpha ou hémolyse incomplète (halo verdâtre autour de la colonie) - bêta ou hémolyse complète (transparence autour de la colonie). E - Déterminent les streptocoques groupables : A,B,C,D,F,G et ingroupables ou viridans (ex mitis, sanguis, salivarius). Le groupe D comprend les entérocoques et le streptocoque D Bovis. [103] :E Le pouvoir pathogène est dû à une entéro-toxine produite par le staphylocoque doré dans l’aliment ingéré. L’absorption du germe en même temps que sa toxine est inconstante. Surtout aliments de type crèmes, laitages, pâtisseries, charcuterie. [104] :B Peut exister exceptionnellement. [105] :C Prépondérance des staphylocoques: 40 à 60%. Les streptocoques sont présents dans 65% des E.l. mais seulement 20% des E.l. aigués. [106] :E Séméiologie des éruptions. [107] :D 1, 3 - Rarement. 4-Dans 100% des cas. [108] :C Toutes les aminopénicillines augmentent la probabilité dapparition dun rash maculopapulaire = 50% des malades sur 10% des malades ne recevant pas dampicilline. [109] :A 4 - Faux, débutent par les masséters donnant le premier signe clinique = trismus. [110] :A 4 - La fièvre existe (syndrome invasif) mais reste modérée. [111] :C C - Vidarabine ou (Vira-A®), agit par inhibition de la DNA. polymérase virale, comme racyclovir, mais en plus sincorpore dans le génome viral et cellulaire. [112] :BD A - Antiviral. B - A fortes doses 100 mg/kg/j dont 20 mg de trimétoprime et 80 mg de sulfaméthoxazole. C - A.T.B. non actif. D - Par voie intraveineuse ou mieux par aérosol (Lomidine®). On utilise actuellement B en première intention. G - Est utilisé en traitement d’entretien, ou en 2e intention si B est insuffisant ou mal toléré. [113] :ABCD 6 D - Peu observé, moins de 10% des cas, et seulement si évolution très prolongée. E - Plutôt anévrismes mycotiques périphériques que des gros troncs artériels. [114] :ABD B - Aspect évocateur en microscopie optique. D -17 facteurs toxiniques différents dont des hémolysines importantes. [115] :ABCE A - Fait aux U.S.A. pour les enfants des deux sexes et tend à être pratiqué en France associé à la rougeole entre 12 et 15 mois (R.O.R.). B - Fillette de 11 à 13 ans. C - Attitude adoptée classiquement en France, sous contraception 1 mois avant et 2 mois après. D - Contre-indication formelle mais la tératogénicité na pas été démontrée. E - Eventuellement dans les mêmes conditions quen C, sous contraception. [116] :CE A, B - sont des anatoxines. C - Type SABIN. D - Virus inactivé. [117] :ABD A - Poliovirus 1,2 et 3 inactivés. B - Anatoxine. D - Borderella pertussis tué en phase 1. E - Bacille de Calmette et Guérin. [118] :C A - 50% des cas maximum. B - Variable ; dans 40% des cas. C - Fièvre dans plus de 95% des cas et souffle > 85% des cas, définition clinique de rendocardite infectieuse. D - 10% des cas. [119] :B L’érysipèle est par définition streptococcique. Néanmoins, il y a souvent surinfection par le staphylocoque et association des deux. [120] :BCD - 200 000 U.l/KG/j minimum. [121] :ABC A - Entérotoxine responsable de toxi-infection alimentaire, toxine T.S.S 1 élaborée dans le ‘TOXIC-SHOCK-Syndrome”. D - Sensibilité de quelques % des souches à la pénicilline G., sensibilité de 70% des souches aux pénicillines M. E - Peut être commensal provisoire ; son habitat est alors: peau, fosses nasales, gorge ,tube digestif. [122] :AC A - Tétanospasmine et tétanolysine. B - Non, la vaccination est impérative après un tétanos. D - Non, révolution peut toujours se compliquer soit par la maladie elle-même,soit secondairement à la réanimation. [123] :AD B, C - Font partie des signes d’invasion de la muqueuse. D - Est la principale complication. Ceci explique la forte mortalité infantile. [124] :A 40 à 60% des cas sont dûs aux staphylocoques coagulase + et - confondus. Elles résultent d’une contamination peropératoire ou postopératoire précoce en réanimation. [125] :D B - Non, disparaissent en 3 mois; C - Les anticorps apparaissent dès les premiers signes cliniques. D - Réponse humorale non spécifique d’anticorps de type lgM hémagglutinants. E - Le taux n’est pas un critère pronostique. [126] [132] :D :BDE C’est une préparation de Sans commentaire. fractions antigéniques. La seule [133] réaction défavorable observée a :ACE lieu si le sujet est atteint de A - Vaccin vivant atténué = voie brucellose. intra dermique ou nasal. [127] C - Vaccin vivant atténué. :ABCE E - Fraction antigénique A - Activité in vitro bien que capsulaire de sérotypes moins importante que sur les pneumococciques différents. autres herpès virus, pas B, D - Sont en cours d’efficacité d’expérimentation. clinique. B - Indirectement par inhibition de [134] :B la DNA polymérase. L’infection à partir d’un cathéter C - Utilisation clinique courante. veineux est le plus souvent due D - Non. pas de prévention des à un staphylocoque coagulase récidives. + ou, d’où aspect de cocci gram [128] + en amas dans les :DB hémocultures aéro et Est un signe de gravité , pas de anaérobies. choc. [129] :ABCD [135] :D Affirmation B mal formulée = la phase contagieuse (présence de Chlorurorachie normale ou plutôt augmentée. Elle peut être virus dans la gorge et transmission aérienne) est de 5 à diminuée en cas de méningite 8 jours avant, à 5 à 8 jours après tuberculeuse. réruption. L’éruption pouvant être [136] :B fugace ou même inexistante, B On constate que 45% de peut être considéré comme vrai. malades atteints de P.A.N. sont [130] porteurs de rAg HBs. :CD [137] Activité in vitro seulement sur :E herpès virus. In vivo, résultats D - La sérothérapie nest cliniques seulement pour H. instituée que si le rappela été Virus Hominis et Varicelle-Zona. fait il y a plus de 10 ans. B, E - Pas d’action sur les virus [138] A.R.N.. :D [131] Séméiologie éruptive. :D A - 90% des cas peut être négatif [139] :ABC chez les enfants de moins de 5 D - Evident parasite = ans. La concurrence entre les deux vaccins s’effectue au détriement de la fièvre jaune dont l’immunité normalement est quasiment obtenue à 100% et peut être diminuée à 30% des cas. Il est préférable d’attendre 1 mois entre les deux. 7 toxoplasma gondii. E - Bactérie = streptocoque A. [140] :AE B - Résistance naturelle des streptocoques. C et D - Pourcentage croissant de souches résistantes. A - La Pénicilline V est plus utilisée en pratique, mais la pharmacologie de l’Oracilline® est insatisfaisante. [141] :ABCDE A - 4 g X 5 jours. B -100 mg/kg/j X 2 semaines. C - Plutôt thiamphénicol 2 glj X 2 semaines, il existe quelques % de souches R. D -2 glj X 2 semaines. E-800 mg/j X 10 jours. [142] :BCE A - Diarrhée non fébrile. B - Invasion de la muqueuse digestive. C - Fièvre souvent peu élevée. E - Fièvre avec vomissements. [143] :AE B - Virus inactivé. C - Anatoxine. D - Bactérie tuée; [144] :A Sans commentaire. [145] Sans commentaire [146] :C Chez radolescent, pneumocoque (diplocoque gram +) et méningocoque (diplocoque gram -) se partagent la responsabilité des méningites purulentes aiguès spontanées. B - Nourrisson et petit enfant petit bacille gram-. D - Nosocomial. E - Nouveau-né et terrain débilité. [147] :A Complication d’endocardites du coeur droit, tricuspidiennes plutôt. [148] :BCE A - Entérotoxine agissant sur système sympathique. D - Entérotoxine activant radénylcyclase membranaire d’où augmentation de I’AMP cyclique et transfert massif d’électrolytes et d’eau dans la lumière digestive. [149] :ACDE Plasmide le plus fréquent T.E.M 1, gouverne la production dune pénicillinase inactivant les pénicillines. [150] :ABCE A - 3 à 5 % des cas, Haemophilus pneumocoques responsables. B - Laryngite striduleuse précoce et virale. Les laryngites bactériennes sont plus tardives, plus rares, mais asphyxiantes. C - Virale précoce. D - Il peut exister des hémorragies buccales, nasales ou intestinales secondaires à une thrombopénie E -1/1 000 des cas survenant 4 jours après réruption grave dans 50% des cas. [151] :B La vésicule biliaire est un gite microbien habituel de Salmonella typhi, d’où la nécessité d’utiliser dans le traitement, des antibiotiques assurant une bonne concentration dans la bile. [152] :D Question litigieuse (un peu) Le traitement par Fandisar® est contre-indiqué durant la grossesse (et surtout en fin de grossesse) . La spiramycine peut en revanche être prescrite sans inconvénient chez la femme 8 enceinte. Mais la réponse D n’est qu’incomplètement exacte car la Rovamycine® est présentée en comprimés dosés à 1,5 million d’unités internationnales et non plus en gramme. La posologie chez l’adulte est de 4 à 6 comprimés par jour soit 6 à 8 millions/j. Pour mémoire, la contamination placentaire du foetus est favorisée par des lésions placentaires, par le travail et surtout au moment du décollement du placenta. [153] :C La spiénomégalie est due à la destruction intraspiénique par phagocytose des débris libérés par réclatement des rosaces (qui libèrent dans la circulation des substances pyogènes et des mérozoïtes capables de parasiter de nouvelles hématies). [154] :E L’homme est rhôte définitif. Le boeuf n’est qu’un hôte intermédiaire. [155] :E Le brossage trop prononcé n’est pas souhaitable car il crée de petites lésions cutanées qui peuvent être des gîtes microbiens particulièrement peuplés. [156] :ACE La transmission manuportée est directe. L’eau et les objets souillés (linge, literie) assurent une transmission indirecte. [157] :BDE L’exanthème subit frappe les nourrissons entre 6 mois et 2 ans. La fièvre est habituellement bien tolérée, mais des convulsions hyperpyrétiques sont possibles. La leuconeutropénie est constante. [158] :D L’hydrosadénite est une infection staphylococcique des glandes sudoripares dont l’accès tubéreux de l’aisselle est la forme la plus fréquente. [159] :D La leucoencéphalite périveineuse est la complication neurologique la plus redoutable de la varicelle, et se caractérise par une ataxie cérébelleuse dont l’évolution est en règle favorable. [160] :C Les entérocoques sont souvent à l’origine d’infections urinaires. [161] :D L’endocardite aigùe se développe sur endocarde sain. [162] :C L’Amazonie héberge des Plasmodium falciparum chloroquinorésistants, apparus initialement aux confins du Brésil, de la Colombie et du Vénézuela et qui se sont étendus vers toute l’Amazonie. Actuellement, l’extension vers le nord s’arrête au canal de Panama. A noter, les foyers de résistance africains s’étendent vers l’ouest et des cas, encore peu fréquents, ont été notés au Mali et tout autour du Golfe de Guinée. Quelques cas sont vraissemblables au Sénégal. Rappel : la nivaquino-résistance et la polychimiorésistance ne concernent que le seul plasmodium falciparum. [163] :D L’échocardiographie est un examen indispensable dès lors qu’il existe suffisamment d’arguments cliniques pour redouter une endocardite. La présence de végétations signe, en contexte compatible, l’endocardite infectueuse. Mais leur absence ne l’élimine pas. On peut donc être amené à recontrôler rapidement réchocardiographie. [164] :B Il existe une anémie, leucocytose, granulocytose et éoninophilie modérée transitoire (3 à 5 %) dans la scarlatine. [165] :A La fièvre typhoïde est humaine, le réservoir de germe est l’homme malade ou le porteur sain. Les sérotypes de salmonelles rencontrés chez les animaux n’appartiennent pas aux sérotypes responsables de la typhoïde. [166] :ABC La varicelle se caractérise par des éléments éruptifs, d’âge différent, apparus en 2 ou 3 poussées. La fièvre boutonneuse méditerranéénne donne des poussées successives d’érythème papulonodulaire du tronc, de la face, des membres avec atteinte des paumes et des plantes. [167] :ABCDE La prépondérance masculine est liée à la plus grande fréquence de l’urétrite gonococcique chez l’homme. Les signes articulaires sont extrêmement fréquents. [168] :ABD Il n’y a pas d’atteinte du testicule dans les urétrites à chlamydia. [169] :ACE La prostatite, prostatovésiculite, épididymite compliquent 9 rapidement l’uréthrite gonococcique. [170] :AB La porte d’entrée dentaire évoque la responsabilité d’un streptocoque, germe fréquemment en cause à ce niveau, et connu pour son “affinité” pour les valves cardiaques autant que pour la grande fréquence des glomérulonéphrites des infections non traitées. [171] :ABC Le tétanos n’est pas une maladie fébrile (la fièvre n’existe que lorsque les crises paroxystiques sont très nombreuses et incontrôlées, où elle est liée à la déshydradation). Il n’y a pas de signe de Babinski. L’efficacité de la vaccination est absolue : aucun cas de tétanos n’a été observé chez des sujets correctement vaccinés. Les ROT. sont vifs, et l’hypertonie globale. [172] :AD Les aminosides passent très peu la barrière hémoméningée. Lérythromycine et les macrolides, s’ils donnent des concentrations tissulaires le plus souvent très supérieures aux concentrations sériques, ne donnent que des concentrations extrêmement faibles dans le LCR. Péfloxacine (Quinolone) et chloramphénicol passent bien dans le LCR. Le cotrimoxazole ne passe quasiment pas dans le LCR. [173] :ABCD - Les anguilluloses flambent sous corticoïdes. - Pneumocystis, crystosporidies, toxoplasme surinfectent volontiers les patients infectés par le V. I .H. [174] :ABCDE Limpétigo est contagieux, dorigine streptococcique ou staphylococcique. Une glomérulonéphrite est possible après un impétigo streptococcique doù la nécessité de contrôler la protéinurie à la guérison de tout impétigo. En revanche, l’impétigo streptococcique ne se complique jamais de maladie de Bouillaud. [175] :ACD Lincubation est de 14 j pour la rubéole et de 7 à 8 semaines pour la M.N.I. [176] :ABCE Les premières résistances aux amino-4-quinoléines sont apparues dans le sud-est asiatique et en amérique du sud dès les années 64. On a vu depuis, une expansion géographique de la résistance du falciparum à partir de foyers africains de lest et du centre du continent (région de plateaux et des lacs : Kénya, Ouganda, Zaïre, Ruanda, Burundi) qui s’est étendue vers le sud et rouest. Actuellement, les cas de Nivaquino-résistance sont nombreux au Cameroun, Gabon et en augmentation dans tous les pays riverains du golfe de Guinée et jusqu’au Mali. La Guyanne française est touchée depuis peu par la nivaquino-résistance dans les zones non urbanisées. [177] :ACE Les conjonctivites sont volontiers bilatérales, congestives ou folliculaires. Lassociation à une pharyngite donne la classique fièvre pharmaco-conjonctivale. La kératite est presque toujours une infection de sérotype 8. Les pneumopathies peuvent avoir une évolution mortelle. [178] :E Le paludisme ne donne pas dhyperéosinophilie, mais donne volontiers une anémie avec ou sans thrombocytopénie et granulopénie. Une éosinophilie normale n’évoque pas à priori un paludisme Retenir cependant que la paludisme ne donne pas dhyperéosinophilie. [179] :D La coqueluche donne une hyperleucocytose avec hyperlymphocytose. [180] :B Les morsures de chien et les griffures de chat sont fréquemment à l’origine d’une pasteurellose les signes inflammatoires apparaissant très précocément. [181] :A La simple association coma+hyperthermie doit faire évoquer le paludisme (et surtout l’accès pernicieux) à fortiori s’il s’y ajoutent les convulsions. En cas d’hémolyse massive, on peut observer une hémoglobinurie et non une hématurie. L’accès pernicieux palustre est une encéphalite aigùe et peut s’accompagner de nombreux signes neurologiques. [182] :E Il s’agit d’un entérocoque qui ne donne pas d’érysipèle de la face. [183] :ABDE C’est de plus une maladie à déclaration obligatoire. La mise au repos ne se justifie 10 que durant les premiers mois de traitement. [184] :D Le trichomomas ne s’enkyste pas. [185] :ABCD L’évolution est brève, la fièvre tombant en 2 à 4 jours, réalisant le V grippal (avant réascension passagère) mais l’évolution peut cependant être plus prolongée. [186] :AD La paralysie faciale périphérique siège du côté de la plaie faciale. Le pronostic du tétanos de Rose (de même que celui du tétanos ophtalmoplégique de Worms) est identique à celui d’un tétanos généralisé dans la mesure où la contracture touche habituellement le tronc. N.B. Déclaration obligatoire du tétanos. [187] :BCD Il s’agit d’une toxine protéique faite de plusieurs fractions : tétanolysine (hémolytique, cardiotoxique et nécrosante), tétanospasmine (responsable de la contracture) et fraction NSP (responsable des effets périphériques). Le neurotropisme s’exprime cliniquement par le déficit moteur lié à la fixation de la toxine au niveau des centres moteurs de la moelle épinière. La toxine tétanique respecte l’arc réflexe monosynaptique mais pas les réflexes polysynaptiques. La toxine n’est pas antigénique : le tétanos n’immunise pas. [188] :B L’amibiase est rare en France. Cette fièvre désarticulée sans point d’appel clinique doit être considérée comme une endocardite jusqu’à preuve du contraire. [189] :D Au delà de 8 semaines, il n’existe plus de risque d’accès pernicieux car le Plasmodium falciparum ne persiste pas (au niveau hépatique) dans l’organisme au-delà de cette durée. Les autres plasmodiums, eux, persistent et peuvent donner des accès tardifs imprévisibles mais qui ne seront jamais des accès pernicieux, car la chimioprophylaxie n’empêche pas d’être impaludé. [190] :C La splénectomie impose donc la vaccination antipneumococcique peu de temps après le geste chirurgical. [191] :ACD La pénicilline G est toujours active sur le clostridium. Loxygénothérapie hyperbare peut permettre de diminuer l’étendue des incisions souscutanées. [192] :ABCDE L’incubation courte est rare (plus l’incubation est courte, plus la maladie est grave). En moyenne, l’incubation est d’environ 10 jours. Le diagnostic du tétanos doit être systématiquement évoqué devant tout trismus, ce qui ne dispense pas de rechercher une cause ORL ou stomato, dont l’absence est un argument diagnostique de valeur. La revaccination tous les 10 ans est rarement respectée ce qui explique la persistance de cas de tétanos alors que la vaccination est obligatoire et d’une efficacité absolue. [193] :ABD Actuellement, la recherche systématique du virus B sur les échantillons de sang donné a considérablement réduit les risques d’hépatite B. En revanche, on ne dispose pas encore de dépistage systématique efficace contre l’hépatite non A non B. De ce fait, tous les produits préparés à partir de nombreux donneurs et concentrés ensuite laissent un risque important de contamination non A non B. Les facteurs anti-hémophiliques en sont l’illustration. [194] :AD L’isolement du virus est possible à partir de tout matériel (frottis, biopsie....). La sérologie est fiable et précoce. [195] :AB L’origine streptococcique ou staphylococcique rend compte de la haute contagiosité de l’impétigo. [196] :ABCD Lantiobiothérapie repose sur les macrolides ou les tétracyclines. [197] :ABC La chirurgie digestive et pelvienne reste une circonstance étiologique non exceptionnelle (une gangrène/5000 interventions). [198] :B Sans commentaire. [199] :E Listeria pomona est responsable de la maladie des porchers. [200] :BCDE Le caséum ne se résorbe pas sous l’effet des antituberculeux. [201] :CE La grippe et mycoplasme donnent des pneumopathies non 11 supppurées. Linfection à pneumocystis ne survient pas chez un adulte antérieurement sain. [202] :AB Il existe habituellement une thrombopénie dans l’accès pernicieux. La splénomégalie témoigne dune importante activité de phagocytose locale. [203] :BD Le bacille pyocyanique est souvent considéré comme responsable de méningite d’innoculation. La méningite à pneumocope reste fréquente. [204] :D La réaction lymphocytaire dans le LCR se voit à la phase préictérique. Dans le sang périphérique, il existe une hyperleucytose à polynucléaires neutrophiles. [205] :D Le tétanos n’est pas une maladie fébrile. N.B. Déclaration obligatoire. [206] :C Il n’y a pas dhématurie dans l’accès palustre qu’il sorte de primo-invasion ou de reviviscence. Les autres éléments font en revanche partie du diagnostic de l’accès palustre (quelle que soit lespèce plasmodiale). Le paludisme (autochtone ou d’importation) est une maladie à déclaration obligatoire. [207] PAS DE REPONSES POSSIBLES [208] :DE Listeria pomona est généralement isolée chez le porc. Lornithose est transmise par les oiseaux. Une griffure ne peut donner de toxi-infection salmonellienne. En revanche, la transmission du tétanos ou d’une pasteurellose est une éventualité non rare. [209] :ABE Le caractère pénicillinase (+) du staphylocoque le rend résistant à la pénicilline V et à rampicilline. Les bêta-lactamines semisynthétiques sont en revanche insensibles à l’action de la pénicillinase staphylococcique et donc actives sur le staphylocoque. La Pyostacine® est également active sur ces germes (antiobiotique appartenant aux synergistines, apparentées aux macrolides). [210] :ABCDE Toutes les propositions sont vraies. Les récidives viennent de l’épidémiologie même de la maladie, survenant par épidémies dans les collectivités d’enfants. Lorsqu’il est d’origine streptococcique, l’impétigo peut se compliquer de glomérulonéphrite. Le traitement, local et général, diminue le partage et donc la dissémination du streptocoque. (La contagion disparaît 48 heures après le début de l’antiobiothérapie). [211] :ABE La contamination transplacentaire se fait lors de la phase de diffusion ou lors du travail. Les viandes crues ou mal cuites peuvent contenir des formes kystiques contaminantes. La transmission par les mains après contact avec un chat est possible, le chat étant un réservoir principal du parasite. [212] :BC L’hémoculture est rarement positive dans les toxi-infections alimentaires à Salmonella. La coproculture sur milieux sélectifs et enrichis permet d’isoler la souche, d’établir son sérotype et son antiobiogramme. [213] :ABC Les oeufs de l’ankylostome duodénale sont éliminés dans les selles dès le quatrième jour de l’infection. Les oeufs d’ascaris sont nombreux dans les selles dès que le ver est adulte. Lhypodermose est une myase cutanée. Trichuris trichura vit dans la muqueuse caecale et pond des oeufs éliminés en grand nombre dans les selles. La base est une filariose sans élimination digestive. [214] :AC La toxicomanie à l’héroïne (par voie intraveineuse) expose aux infections staphylococciques à point de départ cutané. Les candidoses sont fréquentes chez l’héroïnomane. [215] :BE La baryte est contre-indiquée car l’existence possible d’une perforation digestive fait courir un risque de passage intrapéritonéal du produit de contraste qui menacerait à très court terme le pronostic vital. L’opacification aux produits hydrosolubles ne fait pas courir ce risque. La clinique est souvent pauvre, le début insidieux. [216] :AC NFS et radiographie du thorax sont bien sûr indispensables car orientent rapidement, facilement, 12 et à moindre frais le diagnostic. Léchographie abdominale, facile et peu coûteuse, trouve sa place immédiatement après si la clinique est compatible avec une origine biliaire. [217] :ADE La fièvre entraîne vite une hyperventilation et une déshydratation par augmentation de pertes insensibles. La tachycardie est quasi constante, mais le plus souvent bien tolérée. [218] :BD La fièvre typhoïde est une septicémie à point de départ lymphatique doublée d’une toxiinfection. La brucellose est aussi à point de départ lymphatique : Brucella se multiplie dans les relais ganglionnaires avant la phase de dissémination septicémique qui constitue la primo-invasion brucellienne. [219] :A Les macrolides sont bien tolérés (index thérapeutique élevé) et possèdent un spectre incluant une grande partie de germes habituellement responsables de surinfections bronchopulmonaires. Le caractère systématique de l’antibiothérapie dans le cas cité n’est pas admis par tous les auteurs. [220] :D Il y a pas d’éruption dans les oreillons. [221] :ADE Le diagnostic d’urgence repose sur le frottis dont on peut avoir le résultat en quelques minutes. L’intérêt de la sérologie est rétrospectif ou épidémiologique. Le paludisme transfusionnel, possible, est exceptionnel. De plus, le sang peut être contaminé alors que la sérologie est encore négative chez le donneur. Maladie à déclaration obligatoire. [222] :BD Les adénopathies sont à prédominance cervicale postérieure. La plasmocytose ne s’accompagne pas de leucopénie. Tout au plus observe-t-on un catarrhe pharyngé mais pas oculo-nasal. Les douleurs articulaires sont fréquentes chez l’adulte jeune. [223] :ABCDE La sérologie palustre est précocément positive et le reste longtemps, à des taux progressivement décroissants. Les formes bilieuses regroupent les manifestations ictériques marquées. Mais la fièvre bilieuse hémoglobinurique n’est pas un accès pernicieux. Chez la femme enceinte, l’accès palustre se complique souvent d’une fausse couche, d’où la nécessité d’un traitement précoce (Fansidar® contre-indiqué). Le polyparasitisme est relativement fréquent. [224] :BC Les tétracyclines sont, avec les macrolides, régulièrement actives sur Mycoplasma pneumoniae. [225] :ADE La fièvre en plateau se voit à la période d’état. Des taches rosées lenticulaires ne sont jamais vésiculaires. La splénomégalie est quasi constante. Larthro-typhus réalise un tableau de rhumatisme infectieux, parfois inaugural, à type de mono- arthrites suppurées touchant préférentiellement les grosses articulations. [226] :C La chimioprophylaxie n’empêche pas l’impaludation. elle ne constitue quun traitement préventif des accès cliniques,pas toujours efficace, même en l’absence de chimiorésistance. [227] :C Le patient est contagieux des quelques jours qui précèdent réruption, jusqu’à la disparition des vésicules et des croûtes. [228] :E On peut observer au cours du premier septennaire (période d’invasion) : céphalées, insomnie, vertiges, épitaxies, troubles digestifs (CIVET) sassociant à une fièvre délévation progressive sans accélération du pouls et à une prostration annonciatrice du tuphos de la période d’état. [229] :B A - Fièvre tierce bénigne. C - Fièvre tierce bénigne. D - Fièvre quarte. E - Pas pathogène pour rhomme. [230] :D Les anneaux sont le plus souvent retrouvés dans les sousvêtements. [231] :AD Le traitement par lacyclovir est uniquement suspensif. [232] :ABCE La lyse des germes libère une endotoxine qui agit sur les centres végétatifs diencéphaliques et abdominaux, expliquant le tuphos, le collapsus cardio-vasculaire, le dérèglement thermique et les complications 13 digestives. La splénomégalie témoigne de la septicémie. [233] :ABDE B - 50 à 60 % des patients présentent une pneumopathie à P. Carinii. C - seul le stade SIDA doit être déclaré (maladie du 1er groupe). E - le sarcome de Kaposi affecte particulièrement les homosexuels masculins. [234] :A A - Exceptionnellement, de même que les arthrites; ces manifestations réagissent aux antiinflammatoires. C - Les déficits en C6, C7 et C8 favorisent les infections à méningocoques set en augmentent la gravité. D - Favorise surtout les méningites à pneumocoque. [235] :ABC E - L’intérêt de rexamen microbiologique des selles est prépondérant. [236] :C La varicelle est extrêmement contagieuse. Le virus très fragile ne peut se transmettre par les objets. Il existe des formes congénitales de la maladie; les embryopathies sont exceptionnelles. [237] :B Lhomme sinfeste en consommant de la viande de bovidé crue ou mal cuite. [238] :B Létiologie à envisager en priorité est celle dune pneumopathie à pneumocystis carinii. [239] :E Chez le grand enfant et l’adulte la primo-infection herpétique se traduit plus fréquemment par une méningite lymphocytaire ou surtout une méningoencéphalite aigué (HVH1). HVH2 est responsable de méningo-encéphalites néonatales. [240] :E Aucun autre antibiotique ne se justifie bactériologiquement. [241] :E A - HPV 6. B - HPV 6 et HPV 11. C - HPV 6 et HPV 11. D - HPV 11. E - Infection bactérienne. [242] :A Le chlamydiae trachomatis est responsable de: - le trachome - la lymphogranulomatose vénérienne avec ses deux variétés cliniques principales: poradémie inguinale et lymphogranulomatose rectale - Infections uro-génitales et leurs complications : uréthrite subaigùe, prostatite, épididymite, balanite, cervicite, salpingite, stérilité, péritonite, périhépatite, syndrome de FiessingerLeroyReiter, rectites, endocardites, conjonctivites néonatales. [243] :D Ce germe est également sensible au triméthoprime. [244] :C Les oeufs pondus sont embolisés dans les capillaires, migrent dans les tissus et se constitue un granulome bilharzien ou une fibrose. [245] :D Les anneaux sont retrouvés dans le slip. [246] :D Ce sont des entérovirus. [247] :D Sans commentaire. [248] :A Il s’agit de la toxine tétanique, détoxifiée, mais qui conserve ses propriétés antigéniques. [249] :B Les principaux antibiotiques antipyocyamiques sont : azlocilline, piperacilline, ceftazidine, cefsulodine, aztréonam, imipenem, ciprofloxacine en association. [250] :A L’incubation est le plus souvent courte (2 à 5 jours) mais peut être prolongée (15 à 20 jours). [251] :B La tachycardie avec pouls filout, rapide, incomptable est un signe majeur du choc septique. [252] : B C D (E) A - Syndrome cholériferme. B - Le syndrome dysentérique peut s’associer au syndrome toxique. C - ‘Dysenterie bacillaire’. D - “Dysenterie amilienne”. E - L’entérite staphylococcique post-antibiothérapie peut se traduire par un syndrome dysentérique. [253] :AB Mieux toléré et plus efficace, le Zovirax est le produit le plus employé. [254] :CD A - Diagnostic au microscope. B - La certitude diagnostique est apporté par la découverte des larves dans la biopsie 14 musculaire. C - La sérologie, très sensible et très spécifique, est un élément diagnostique de certitude. D - Le diagnostic parastologique direct est exceptionnellment réalisé. E - Emmission danneaux dans le slip. [255] :CDE A - Contamination interhumaine directe (mains sales) ou indirecte (eaux de boisson, aliments crus, mouches). B - Contamination par ingestion d’oeufs avec les aliments ou les eaux de boisson. C D E - Pénétration transcutanée active. [256] :CD B - Les virus B et C sont responsables de cas sporadiques ou de petites épidémies locales. C - Virus A2 depuis 1957. E - La variation antigénique entre sous-type correspond à une cassure (modification de rhémagglutinine ou de la neuraminidose de surface). Dans chaque sous-type, des variations antigéniques modérées sont dues à des mutations ou des recombinaisons (“glissement). [257] :AD Voir question [242] A - La stérilité tubaire par obstruction peut régresser sous antibiothérapie. [258] :AC B - Le vaccin coquelucheux n’est pas obligatoire. Les vaccinations obligatoires sont : tétanos, poliomyélite, diphtérie et BCG. [259] :BDE A - L’impatigo peut être streptococcique ou staphylococcique. D, E - sont des pathologies streptococciques non suppuratives. [260] :AD B - Anatoxine C - Vaccin vivant E - Anatoxine [261] :ACD La pénicillinase du staphylocoque hydrolyse la pénicilline 4, la pénicilline V, la pénicilline A, les carbénicillines et les uréidopénicillines, et leurs dérivés. [262] :ABC C - Les virus B et C sont responsables de cas sporadiques ou de petites épidémies. D - Les mutations ponctuelles de l’ARN correspondent à des glissements” au sein d’un même sous-type. E - Le virus A2 sévit depuis 1957. [263] :ABCD A - Certaines souches virales déficientes en thymidine kinase sont insensibles à racyclovir. B, E - Lacyclovir triphosphate inhibe sélectivement ADN polynérase virale. C - Cet effet est uniquement suspensif (nouvelles récurrences à l’arrêt du traitement). [264] : Voir: Question [262] [265] :D D - 18 à 21 jours. [266] :D Le diagnostic de choléra doit être retenu devant l’association de : incubation brève, absence de prodrome, diarrhée cholériforme afécale, vomissements, hypothermie ++, collapsus avec oligo/anurie, séjour en pays d’endémie. [267] :B L’érysipèle est une dermoépidermîte aiguê localisée dont e caractère inflammatoire et la fréquence des récidives évoquent une hypersensibilité locale aux antigènes streptococciques. [268] :C Les angines virales s’associent souvent à une atteinte plus diffuse de l’appareil respiratoire avec coryza, laryngite, touximitative, réaction conjonctivale. [269] :AD B - Vecteur de trypanosomia gambienne. C - Vecteurs du paludisme. E - Vecteur de leishmanies. [270] :AE On pourrait également citer l’infection à VIH. [271] :AB L’invasion par les trypanosomes détermine une hyperplasie du tissu lymphoïde avec une infiltration lymphoplasmocytaire de la trame nésenchymateuse du diencéphale. Après une longue latence apparaissent des phénomènes auto-immuns irréversibles, avec une leucoencéphalite démyélinisante. [272] :E Le métronidazole est l’antibiotique de choix dans le traitement des infections à bactéroïdes. La pénicilline 4 est également active sur les bactéroïdes, sauf le B. fragilis. [273] :A Plus précisément, à la périphérie des fausses membranes. 15 B - La diphtérie est une toxiinfection. C - C’est un bacille gram positif. D - Le bacille pousse en 16 à 18H sur du sérum de boeuf coagulé, puis est identifié par ses caractères norphologiques et culturaux. [274] :D On observe dan les sinusites aiguês par ordre de fréquence : pneumocoque, haemophilus, streptocoques, staphylocoques, anaérobies. [275] :C Le tolnaftate nest actif que sur les dermatophytes. [276] :D Les lymphocytes T4 sont une cible élective du VIH. [277] :ABCDE A C - Le VIH présente un tropisme net pour les lymphocytes CD4. B - De type purpura thrombopénique auto-immun. D E - L’augmentation de la b2 microglobuline sérique et des 1g4 traduit une activation polyclonale des lymphocytes B secondaire ou déficit en lymphocytes T4. [278] :D La classification est la suivante Groupe I : primo-infection Groupe Il: infection asymptomatique Groupe III : lymphadémopathie généralisée persistante Sous-groupe A et B pour les groupes Il et III A - Sans anomalie biologique. B - Avec anomalie biologique. Groupe IVA : signes généraux Groupe IVB : maladie neurologique Groupe IVC : infection opportuniste Groupe IVD : canar secondaire :E L’homme élimine des anneaux contenant des embryophores. [288] :B La rage humaine déclarée est toujours mortelle. QLS difficile: C se discute en fonction de l’importance de l’enzootie rabique. [289] :D L’élévation de la PVC peut s’observer au cours de la phase secondaire du choc infectieux (phase hypokinétique). [290] [281] :D :BC A - Contamination par ingestion Sans commentaire. [291] d’oeufs embryonnés avec les :C aliments ou l’eau de boisson. Les complications rénales B - Viande de boeuf (T. saginata) ou de porc (T. solium) possibles des endocardites sont: infarctus rénal, insuffisance mal cuite. rénale par glomérulopathie, C - Viande de porc ou de pyélonéphrite, insuffisance rénale sanglier mal cuite. D - Ingestion de poisson cru ou secondaire à l’insuffisance cardiaque, néphropathie mal cuit. interstitielle médicamenteuse. E - Pénétration transcutanée active. [282] [292] :E :BCDE A - Contamination par ingestion La prise d’amoxicilline s’effectue de métacercaires libres sur les 1 H avant et 8 H après les soins. [293] végétaux aquatiques ou :A enkystés dans de la viande de L’encéphalite herpétique est plus poisson mal cuite. fréquente au cours de la primo[283] infection chez le grand enfant et :ABCE chez l’adulte. A B C - Le syndrome [294] mononucléosique peut s’observer au cours de la primo- : B C D A - Les formes inapparentes sont infection à ces agents très fréquentes. pathogènes. B - Le virus est présent dans le [284] pharynx pendant la semaine qui :ABCDE précède l’éruption et celle qui [285] la suit. :ABCE [295] [286] :AB :A B - l’intensité du frottement est Certaines formes majeures de extrêmement variable pneumopathie varicelleuse C - exceptionnelle peuvent nécessiter une D - raspirine peut suffire assistance ventilatoire. [296] [287] Groupe IVE : autres [279] :BD A - 30 à 50 % des nouveaux nés de mère séropositive sont contaminés. D - Elle peut être due à la transmission d’anticorps maternels. [280] :BD La toxicité de la lomidine par voie générale fait préférer dans certains cas son utilisation en aérosols. 16 :ABE C - L’herpangine est due à des virus coxsackie A. D - Le réservoir est exclusivement humain. [297] :CDE A - Les frissons peuvent accompagner une décharge bactérienne. C - La chute des la diurèse est souvent plus franche, inférieure à 20 ml/heure. [298] :CD A - Le test PBD est négatif dans 20 % des MNI. Il faut alors pratiquer une recherche d’lgM anti-VCA. B - Le test PBD reste positif 3 semaines (parfois 3 mois au maximum). C - Le test se positive au cours de la première semaine. D - Le test met en évidence des lgM agglutinant des hématies de mouton. [299] :A L’incubation est brève (12 à 72 H) au cours d’épidémie mais peut atteindre 3 à 7 jours en période d’endémie. [300] :BCE A - L’agent est un arbovirus. B - Le vecteur contaminant l’homme est Aedes aegypti. C - La fièvre jaune est naturellement une zoonose du singe. [301] :ABCE Lanatoxine protège des manifestations dues à la toxine. Elle ne peut éviter la contamination pharyngée de manière absolue ; cette éventualité est néanmoins exceptionnelle. [302] :AD A - Les cas chez l’adulte sont néanmoins exceptionnels. Il s’agit du phlébotome. [315] :E Au cours de la rubéole congénitale évolutive, l’enfant est habituellement contagieux pendant environ 6 mois, mais la période de contagiosité peut atteindre 15 mois. [316] :B Sans commentaire. [317] :ABCDE D - Les pandémies sont dues à des “cassures” du virus A, se traduisant par des modifications importantes de la Sans commentaire [311] neuraminidose ou de [304] :C :ADE L’utilisation d’une céphalosporine Ihémogglutinine. E - Les mutations affectent les B - Les séquelles sont de 3ème génération permet de virus A B et C et se traduisent fréquentes. couvrir les haemophilus par de faibles modifications E - HSV 2 est responsable plus résistants à rampicilline. antigéniques appelées souvent d’encéphalite néoLassociation dun aminoside “glissement”. natale. augmente la vitesse de [318] [305] bactéricidie. A nest pas faux. :CD [312] A - Transmis par les anophèles. On ne peut répondre A B C et D : D B - Transmis par le chrysops sont vrais (mauvaise A - Les staphylocoques sont (taon). formulation de E ?). rarement incriminés dans les C - Le typhus exanthématique [306] angines. du à Rickettsia prowasekii est :B B - Les méningites à transmis par les déjections des Il n’existe pas de vaccin antistaphylocoques sont poux du corps (pediculus méningocoque B. habituellement des méningites hum=anus corporis). [307] purulentes postneurochirurgie. D - Trypanosoma cruzi est :E [313] transmis par les déjections des A - Tâches de Roth. :B B - Les anomalies rénales sont A - Les oocytes sont éliminés par réduves. inconstantes. les chats, et sont contaminant par E - Transmis par Glossina palpalis ou Glossina norsitans. C - 30 % des malades ingestion pour l’homme. [319] présentent un purpura pétéchial B - Les tachyzoïtes (ou :AB évoluant par poussées sur les trophozoïtes) sont les formes C D E sont des infections conjonctives, les muqueuses végétatives endocelluaires, non bactériennes. buccales set les membres enkystées. inférieurs. Au cours d’une primo-infection, D - C’est un minimum. les trophozoïtes traversent le [320] E - L’hépatomégalie est rare :CD placenta chez une femme mais la splénomégalie Sans commentaire. enceinte. s’observe dans 40 % des cas. [321] C - Formes végétatives [308] :AB contenues dans les kystes, qui :C B - Wuchereria bancrofti peut contaminent l’homme lors de la On doit également, si possible, consommation de viande mal être transmis par les mettre en culture l’aliment anophèles. cuite. suspect. [322] [314] [309] :ABE :C B - La coqueluche est une toxiinfection. Le bacille peut être isolé à partir des sécrétions nasopharyngées. C - L’absence de transfert passif d’immunité de la mère au foetus explique la grande sensibilité des nourrissons nonvaccinés. D - L’immunité acquise peut s’amoindrir avec le temps. E - Au contraire, on note une hyperlymphocytose majeure (parfois > 40.000/mm3), évocatrice. [303] :B La pénicilline G est l’antibiotique de choix des infections à streptocoques. L’héparine à dose efficace traite la phlébite souvent associée (dans certains cas l’héparine à dose préventive se justifie). [310] :C A - La méningite brucellienne est une méningite à liquide clair, survenant au cours de la phase tardive de la maladie. B D E - sont des méningites purulentes. 17 A - Tout syndrome pseudogrippal chez une femme enceinte doit conduire à un traitement par ampicilline, après prélèvements bactériologiques. B - On observe moins de 20 % de naissances à terme au cours des listérioses survenant chez les femmes enceintes. E - Et résistant aux céphalosporines de 3ème génération. [323] :ABD E - Les tétracyclines sont un bon traitement des infections à chlamydiae. [324] :A Au cours du tétanos, la fièvre est souvent la conséquence de complications infectieuses. [325] :C A - Loque à Gram positif. B D - Bacille à Gram négatif. E - Coccobacille à Gram positif. [326] :D Sans commentaire. [327] :ABCDE D - Le muguet buccal débute par un érythème diffus. [328] :ACE Et tous les orifices. [329] :BCE Elles précèdent l’éruption de 3 ou 4 jours et peuvent persister longtemps de façon intense. [330] :ABC A B C - Ont une bonne diffusion prostatique. D - Se discute en association à A pendant quelques jours. E - Nécessite une administration parentérale. [331] :ABDE C’est un vaccin vivant atténué. [332] :A Pour poser le diagnostic de SIDA, la tuberculose doit avoir une localisation extrapulmonaire. [333] :BC A - 72 heures. [334] :AC B D E - Nécessitent 2 ou 3 injections à un mois d’intervalle. [335] :ABCDE Sans commentaire. [336] :E Le test de Nelson ne se positive au plus tôt qu’à la fin de la période primaire (6 semaines après l’apparition du chancre). [337] :C Le F.T.A. se positive quelques jours après l’apparition du chancre. [338] :D Au cours de la tularémie, l’adénopathie est satellite de l’escarre d’inoculation. [339] :ADE A - Exanthème et énanthème. B - Une seule poussée continue débutant à la tête et descendant progressivement. [340] :BCDE A: 15 à 20%. [341] :AE B - Evoque une pie-mérite basillaire (tuberculose, listériose). C - Germes des otites moyennes (Pneumocoque, Haemophilus...). D - En faveur d’un pneumocoque. [342] :BCDE Cf Question 329 II peut exister une hypo ou une anesthésie, et avant l’éruption, une hyperesthésie. [343] 18 :CD A - Vaccin vivant atténué. B - Vaccin tué. E - Vaccin vivant atténué (oral) ou vaccin tué (injectable). [344] :ABCD Sans commentaire. [345] : QUESTION ANNULEE. [346] : QUESTION ANNULEE. [347] :ABCE A - Peut persister 20 ans. B - Répartition très limitée, en foyers. C - Fièvre quarte. [348] :B La pénicillinase des staphylocoques inactivent la pénicilline G et es pénicillines A. [349] :A Sans commentaire. [350] :B La certitude dune vaccination antérieure complète conduit à pratiquer un rappel danatoxine auquel on ajoute une séroprévention en cas de plantes importantes. [351] QUESTION ANNULEE. [352] :A Les anticorps détectés par inhibition de Ihémagglutination apparaissent au moment de léruption, soit 15 jours après le contage. Leur présence, trois jours après le contage, témoigne dune rubéole antérieure. [353] :CDE Sans commentaire. [354] :D Les dermatophytes ninfectent pas les muqueuses. [355] :BD C - Les aminosides sont inactifs sur les streptocoques en monothérapie. E - Les anaérobies stricts et aéro-tolérants sont résistants aux aminosides. [356] :ACD B et E ne diffusent pas dans le LCR. [357] :E A - L’incubation de la rougeole est de 10 à 11 jours. B - Il est quasiment constant. C - C’est un semis de granulation blanc-bleuâtre, sur fond érythémateux à la face interne des joues. D - Les convulsions de la période d’invasion sont rares, parfois liées à l’hyperthermie. E - Elle débute le 4ème ou 5ème jour après l’éruption, parfois plus tard. [358] :AC A - Les résistances des streptocoques à la pénicilline sont exceptionnelles. B - 90 % des staphylocoques sécrètent une pénicillinase. C - C’est un streptocoque. D - Germe sans paroi. E - Sécrète une bêtalactamase. [359] :ABCDE C - Syndrome de Lôeffier. [360] :AB Sans commentaire. [361] :ACE Les protozooses ne provoquent pas d’hyperéosinophilie. Seuls les parasites dont le cycle comporte une phase tissulaire définitive ou transitoire viande. E - Cysticerque dans la viande de bovidés. [369] :AB A - La toxoplasmose ganglionnaire est la plus fréquente des formes [363] apparentes de l’infection :D toxoplasmique. - L’antibiotique de choix est l’érythromycine par voie veineuse B - La phase lymphaticosanguine fait suite au chancre (3 gr/j). - Légionella pneumophila est une d’inoculation. [370] bactéie à multiplication :BCD intracellulaire facultative A - Les bêtas-lactamines sont sécrétrice inactives sur les mycoplasmes. de bêta lactamase. B - Pneumonie atypique, de [364] type viral. :D Les anophèles piquent à partir de C - Anémie hémolytique à 18 h en Afrique et à partir de 22 h agglutinines froides. D - La toux est particulièrement en Asie. tenace. [365] E - Exceptionnel (surinfection). :E [371] Les animaux domestiques et d’élevage constituent le réservoir : C E B - Leuconeutropénie. du germe. La transmission C - 30 % des cas. s’effectue le plus souvent par E - Les agglutinines TO rintermédiaire des aliments. La apparaissent vers le 8ème jour contamination est per-annuelle. (TH vers le 12ème jour) et n’ont [366] de :E valeur qu’à un taux supérieur La négativité des sérologies ou égal à 1/100ème. spécifiques témoigne de l’absence de contact antérieur avec un tréponème. [372] :BCE [367] A - Le zona est métamérique :ABCDE mais récidive A - 90 % des primo-infections à exceptionnellement. HSV1 et 60 % des primo[373] infections à HSV2 sont asymptomatiques. Pas de réponse possible (D?). B - HSV1. A - Fréquemment à l’origine de C - HSV2. syndromes grippaux chez D - HSV1 surtout. radulte jeune. E - Méningo-encéphalite néoB - Réalise un tableau voisin de natale à HSV2 ou de l’adulte à la grippe. HSV1. C - Tableau de pneumopathie [368] atypique. :ADE D - Les diarrhées à Rotavirus A - Viande de porc. peuvent s’accompagner d’une B - Au contact d’un chien infection des voies parasité. C - Ingestion de poisson mal cuit. respiratoires. E - Grippe d’été, grippe des D - Formes kystiques dans la provoquent une hyperéosinophilie importante. [362] :C Le zona est une ganglioradiculite postérieure aigué. 19 champs. [374] :B Souvent d’origine staphylococcique, I’OMA de l’adolescent gagne par voie hématogène la métaphyse d’un os long. L’infection est arrêté par le cartilage de conjugaison. [375] QUESTION ANNULEE. [376] :E Seule une sérologie antérieure positive permettrait de dispenser de pratiquer une sérologie de la rubéole. [377] :C A, C, E - La seule contreindication à ce vaccin est l’allergie vraie aux protéines de l’oeuf. B - C’est un vaccin à virus tué. D - L’immunité dure 6 à 12 mois. [378] :C L’homme constitue le réservoir unique de méningocoques dans la nature. La transmission se fait par les gouttelettes de mucus naso-pharyngé. [379] :ABCE A - A éviter, se justifierait dans un contexte épidémique. D - Les déficits immunitaires congénitaux ou acquis sont une contre-indication aux vaccins par virus vivants atténués. E - Les antécédents de convulsion non liés à une encéphalopathie évolutive ou à une vaccination ne sont pas une contre-indication aux vaccinations. On peut associer un traitement anticonvulsivant de quelques jours. [380] :AD La sérologie herpétique n’est utile que pour confirmer une primo-infection. Elle n’est d’aucune aide au cours de l’herpès récurrent. [381] :A A - Les antigènes viraux peuvent être détectés par méthode immuno-enzymatique dans un prélèvement vésiculaire. B - La suspicion du diagnostic d’encéphalite herpétique impose de débuter le traitement. C - La synthèse locale d’interféron témoigne d’un processus infectieux viral non spécifique. E - Le taux dlgM peut augmenter au cours des récurrences. [382] nourrissons n’est pas bonne. Il faut vacciner après 12 mois d’âge. D - La prévention après un contage repose sur les gammaglobulines standard. [390] :ACD B - Doit être traitée par Pénicilline G. E - Le plus souvent traitée par Pénicilline V. [391] :ABC B - L’éruption est précédée par la période d’invasion qui dure 3 à 4 jours. D - Le catarrhe oculo-nasal traduit la période d’invasion qui précède l’éruption. E - Il existe des intervalles de peau saine. QUESTION ANNULEE. [392] [383] : :ABDE QUESTION ANNULEE. Sans commentaire. [393] [384] :ACE :C A - “Pneumonie aux yeux d’or” C - Est évocateur d’érysipèle de fréquente chez les patients la face. africains. [385] C - Hépatite granulomateuse. :D [394] A B - Inactivées par la :C pénicillinase staphylococcique. A - Une parasitémie supérieure C - Pas en monothérapie. E - Non absorbée per os. Inactive à 2 % serait un critère de gravité. sur les Gram +. C - Surtout chez l’enfant. [386] D - Peut survenir jusqu’à 6 à 8 :E semaines après le retour(voire Legionella pneumophila sécrète 12 mois, exceptionnellement). une céphalosporinase. E - Les souches [387] chloroquinorésistantes sont de :D plus en plus fréquentes. Sans commentaire. [395] [388] :B :C Le BCG provient d’une souche A - N’existe pas. L’angine de Vincent est due à une association de M. Bovis obtenu après 230 passages en 12 ans sur fuso-spirilliare (Fusobacterium pomme de terre biliée + spirochète). glycérinée. La virulence s’est C - Chancre syphilitique de probablement atténuée par l’amygdale. sélection d’un mutant avirulent. [389] [396] :AE :B C - La réponse sérologique des 20 C’est la toxine détoxifiée mais ayant conservé son pouvoir antigénique. [397] :BDE A - Les streptocoques sont plus souvent en cause. B - Injection intraveineuse souillée, manoeuvre instrumentale, plaies... C - La température atteint fréquemment 39°. D - Surtout les endocardites à levures. [398] :ACDE B - Affecte surtout l’enfant jusqu’à 4 ans. D-3 à 8jours. [399] :E Sans commentaire. [400] :ACD B et E justifient un traitement local. QUESTION ANNULEE. [412] :ACD A - L’incubation peut durer plus de 6 semaines. B - C’est une ulcération à base indurée. E - Le VDRL se positive 20 jours après l’apparition du chancre. [1] :ABD En France, 80% de transmissions par ovins et caprins, 15% par bovins, quelques % par porcins, exceptionnellement par cheval, chien, lièvre, chat, pigeon. [2] :BC Brucella est un petit bacille gram négatif. Le sérodiagnostic de WRIGHT [401] met en évidence la présence QUESTION ANNULEE. :BD d’anticorps de type lgm. li n’est A, C et E peuvent s’observer au [407] positif entre le 10e et le 15e :ABC cours d’une septicémie sans complication hémodynamique. C - Gélose enrichie avec du sang jour. En pratique, la réaction d’agglutination au rose bengale cuit. B - Est un excellent signe D - Certaines souches produisent permet un dépistage précoce et clinique de défaillance une pénicillinase plasmidique qui très rapide, avec une très hémodynamique dont D est la bonne sensibilité. inactive la péni G et traduction d’une conséquence [3] l’ampicilline. rénale. E - La variation antigénique de N. : B C E [402] Sans commentaire. gonorrhoeae est un obstacle à : [4] l’élaboration d’un vaccin. QUESTION ANNULEE. :DE [408] [403] Brucella est un germe :CE :BD intracellulaire obligatoire. Les A - Le vecteur est le chrysops A - Les anaérobies stricts sont antibiotiques utilisés doivent (taon). naturellement résistants aux avoir une B - Le vecteur est la simulie aminosides. très bonne pénétration (mouche hématophage). B, E - Les bactéroïdes du intracellulaire soit C - Anophèle ou Culex. groupe fragilis possèdent une - cycline D - Contamination par ingestion bêta lactamase active sur les de viande de porc ou de sanglier. - rifampicine céphalosporines de 1ère - fluroquinolons, type E - Mansonia. génération, la péni G et les pefloxacine. [409] aminopénicillines ; l’action de [5] cette pénicillinase est inhibée :A QUESTION ANNULEE. par l’acide clavulanique. Sans commentaire. C - La colistine n’est active que [6] sur les bacilles à Gram négatif 21 aérobies, sauf les proteus et les serratia. D - Le métronidazole est l’antibiotique de choix du traitement d’une infection à bactéroïdes fragilis. [404] :ACD A, C - Ou macrolides. D - Macrolides avant 8 ans. [405] :ABDE A - L’antigène est, pour mémoire, obtenu à partir de coeur de boeuf (cardio-Iipide). B - Le test de Nelson est au plus tôt positif à la fin de la période primaire (6 semaines après l’apparition du chancre). D - Le TPHA se positive 10 à 12 jours après l’apparition du chancre ; le FTA, 5 à 8 jours après l’apparition du chancre. E - Le VORL se positive une vingtaine de jours après l’apparition du chancre. [406] [410] :CDE A, B - Origine streptococcique. [411] [15] :D Comme la majorité des infections virales, une sérologie systématique est donc nécessaire chez toute femme enceinte pour connaître son immunité face à la maladie. [16] :C L’immunisation passive est efficace jusqu’à 5 jours après le contage. Le délai d’apparition des anticorps est d’environ 16 jours après le contage, mais très [8] vanable :C Ces deux antibiotiques sont les d’un sujet à l’autre. plus actifs sur le streptocoque, Le titre maximal peut être présent 3 jours à 3 semaines après cette bactéricides et synergiques. date. [9] [17] :D :B Seul examen pouvant affirmer C’est une maladie bénigne. le diagnostic d’endocardite, Les complications à type réchographie uni et d’encéphalite ou purpura bidimensionnelle visualise des végétations supérieur ou égal à thrombopénique sont rares. [18] 3 mm dans 60% des cas. :C [10] Vibramycine 100 mg x 21j. :ABCDE Les abcès septaux atteignant le Rifampicine 450 mg x 2/j. faisceau de Hiss sont exceptionnels dans les [19] endocardites à streptocoque :B viridans. C’est plutôt le cas des En pratique, bithérapie pendant 4 endocardites semaines et 2 semaines de staphylococciques. Les cycline seule. anévrismes sont plus fréquents. [20] [11] :B :A Brucella est une bactérie La chirurgie est évitée au intracellulaire obligatoire comme maximum en phase infectieuse. les rickettsies. Elle peut être réalisée après 3 [21] semaines de traitement si :E nécessaire. Il y a rarement stérilisation [12] complète des foyers et les :E rechutes sont fréquentes. Il Description séméologique d’une nexiste aucun argument objectif rubéole. formel de la guérison d’une [13] brucella. :D [22] Incubation de 3 à 5 jours. :ABCE [14] Les mesures sanitaires prises par :D rapport au bétail contaminé sont Souvent microadénopathies. primordiales. :ABE L’existence d’une insuffisance cardiaque est le principal signe de gravité. [7] :C 50% des cas d’endocardites sur valves natives. Le streptocoque alpha (ou viridans plutôt) est un germe commensal de la cavité buccale et la dissémination est souvent secondaire à des soins dentaires. 22 La vaccination humaine est efficace pendant 2 ans après 1 injection de fraction antigénique. [23] :B La toux sèche et non productive fait éliminer le diagnostic de bronchopneumonie. [24] :B Le plus souvent responsable d’un tableau de pneumopathie atypique. Une élévation significative des agglutinations froides est retrouvée dans 50% des cas. [25] :B Mycoplasma pneumoniae peut être retrouvé à lexamen bactériologique du LBA ou de rexpectoration. Sa culture est lente sur milieux spéciaux. [26] :B La maladie évolue favorablement même sans traitement. Le traitement antibiotique à visée intracellulaire de préférence (germe intracellulaire facultatif) hâte la guérison. Cyclines ou macrolides sont très actifs. [27] :A Localisation la plus fréquente après les glandes sahvaires. La stérilité et l’atrophie testiculaire sont absolument exceptionnelles. [28] :CE Lovarite et la mammite sont plus rares. [29] :ABE Localisation très rares ainsi qu’oculaires, endocardiques, hépatiques ou rénales. [30] :A Exceptionnellement pratiqué; Le diagnostic est généralement clinique; [31] :CD Lacyclovir est inactif sur les virus à ARN. [32] :ADE Il existe 3 types de vaccins : 2 vivants atténués et 1 vaccin inactivé. Très employé aux EtatsUnis, la vaccination reste discutée en France. Elle peut être administrée chez renfant en association avec la rougeole et la rubéole (R.O.R) après 1 an. [33] :E C’est un énanthème buccal. Classiquement tâches ardoisées en regard des prémolaires. [34] :D Sans commentaire. [35] :BD D - Dans les pays en voie de développement les complications de la rougeole sont une des principales causes de mortalité des enfants de 1 à 4 ans. La mortalité est 100 fois plus élevée que dans les pays développés = 10% des cas. Les kératites de surinfections sont redoutables également. C - L’encéphalite postéruptive apparait 1 à 15 jours après l’exanthème. [36] :CD Germes responsables de la majorité des infections des voies aériennes chez le nourrisson et l’enfant. [37] :B Réponse discutée car actuellement il existe 10 à 20% des souches d’hémophiles produisant une bêta lactamase donc ampicilline - R -. On pourrait proposer l’association Ampicilline + acide clavulanique (Augmentin®) ou alfatil (Cefaclor®). [38] :C L’injection de 30 à 50 mg/kg de gammaglobulines standards réalise une séroprévention si elle est faite avant le 6e jour. Le 6e ou 7e jour, elle n’induira qu’une séroatténuation. [39] :B Principal diagnostic différentiel de la diphtérie, plus fréquent. La fausse membrane correspond à un exsudat inflammatoire important. [40] :BE Nécessaires et suffisants, le MNI test ou recherche d’anticorps hétérophiles par agglutination est rapide,facile. Il y a quelques faux positifs; Pour le prélèvement de gorge, préciser la recherche de corynebactériae diphtériae pour ensemencement sur milieux spéciaux, et IF directe sur lame. [41] :CD A.B.E - Sont en faveur de la MNI (A - 50% des cas). La diphtérie correspond à une multiplication locale pharyncolaryngée et à une dissémination toxinique secondaire. [42] :BE La sérothérapie par antitoxine nest efficace qu’administrée précocement avant les premiers signes de diffusion toxinique : 40 à 100 000 UI dans les cas graves. La vaccination est obligatoire et les rappels doivent être faits tous les 5 ans. [43] :BC Elle n’immunise pas complètement mais diminue les formes graves. 23 Elle permet une diminution de la prévalence de l’infection. [44] :C Sans commentaire. [45] :C Bacille gram négatif capsulé, pathogène strict de l’homme, retrouvé dans les voies respiratoires supérieures. [46] :AD A - Leucocytose pouvant aller jusqu’à 50 gIl. D - Après étalement du prélèvement sur lame, des anticorps marqués à la fluorescéine révèle la présence de bordetella pertussis. Technique rapide mais de nombreux faux +. Le prélèvement est mis en culture également sur milieu de Bordet-Gengou. [47] :ABC La pneumonie peut être une surinfection bactérienne ou une pneumocoqueluche alvéolaire moins grave. [48] :D Le but du traitement antibiotique est la prévention des surinfections respiratoires fréquentes les germes habituellement responsables sont les streptocoques et haemophilus. [49] :BCD B - Gamma - globulines humaines spécifiques : 200 mg en 1M. Son efficacité est discutée C - L’éviction scolaire est de 20 jours après le début des quintes pour les frères et soeurs D - La vaccination le plus fréquemment associée à diphtérie ÷ tétanos ÷ polio, recommandée dès l’âge de 3 mois, 3 injections + rappels 1 an et 5 ans après. [50] :ABDE Sans commentaire. [51] :B L’arrêt de la prophylaxie antipaludéenne au retour de France permet d’évoquer le diagnostic. On aurait pu discuter une amibiase hépatique mais elle n’est pas contemporaine d’amibiase digestive et donc de diarrhée. [52] :B Réalisés aux pics fébriles, ils recherchent la présence de plasmodium au sein des hématies la lecture du frottis après coloration au M.G.G est immédiate, rapide et décèle une parasitémie de l’ordre de 250 parasites/microl. La goutte épaisse contient 12 à 244 parasites/microl. C’est une technique d’enrichissement: elle détecte une parasitémie plus faible de 50/microl. [53] :ABCD Le vede CAYOR est répandu en Afrique. Il vit sur le sol des cases ou dans le linge. Il pénètre activement la peau pour former une tuméfaction furonculoïde. [54] :ABCDE A - Evite les bilharsioses. B - Prévention de l’ankylostomose. C - Prévention de l’amibiase, la filariose de Medine. D - Prévention de l’amibiase. E - Prévention des myases. [55] :AD La principale complication est une surinfection des lésions par grattage. La gamma-thérapie préventive est indiquée pour les femmes enceintes, les immunodéprimées et les [63] :CE C - Evident lors dune infection cutanée. E - Inutile, antifungique. A - L’héparinate de calcium a également un effet antiinflammatoire. [64] :CE Effraction de la barrière cutanée, quelle que soit sa taille, sa profondeur, ou son origine. [65] :D C - Lantibiothérapie continue préventive na pas dindication. Les récidives sont fréquentes (40 à 50%). Le traitement de la première poussée par la pénicilline G intraveineuse, 10 millions UI, diminuerait les récidives à 20% des cas. [66] [58] :AD :ABCD B E- Sont anti candidosiques et A - Complication la plus anti-trychophytiques. fréquente en dehors de la forme C - Est seulement antide rimmunodéprimé. C - Purpura trombopénique bénin trichophytique. [67] le plus souvent. :C [59] Les staphylocoques non :BE aureus, DNase et coagulase ne B - Le zona correspond à une peuvent être pathogènes que résurgence du virus varicelle lors dinfections nocosomiales. zona (VZV) Seuls les staphylocoques C D - Réalisent des bulles. saprophyticus seraient [60] responsables dinfections :AB urinaires de la femme jeune. Il faut toujours penser à la responsabilité du streptocoque devant ce tableau clinique, [68] :BCD généralement du groupe A. II y a souvent céphalées et [61] vomissements. :A On pourrait discuter remploi dune [69] :B pénicilline M ou dune Exotoxine découverte en 1981 synergistine en raison de rassociation fréquente, peut être appelée TSST. Sa production serait transmise par un secondaire, du staphylocoque. bactériophage et varie selon les [62] souches. :B [70] Les macrolides ont la meilleure activité sur le streptocoque après : E B - Actuellement environ 40% les Blactamines. nouveaux-nés. [56] :DE D - Forme maligne de l’immunodéprimé : varicelle bulleuse ou hémorragique avec dissémination à tous les organes et mortalité de 8 à 15% des cas. E - Jusqu’au 6e mois de grossesse, risque d’embryopathie foetopathie ; forme grave du nouveau- né si varicelle perpartum. [57] :B 90% des femmes sont immunisées à l’âge de procréer Les immunoglobulines sont des lgG de convalescent de zona (ZIG) et doivent être injectées moins de 72 heures après le contage. Protection pendant 4 semaines. 24 des souches sont résistantes à la méticilline. Le traitement de 1ère intention comprend toujours la vancomycine, antibiotique actif sur 100% des staphylocoques dorés. Dans ces cas-là, il sera associé parfois à un autre antistaphylococcique majeur: fosfomycine, rifampicine ou pefloxacine. [71] :D Frottis goutte-épaisse. [72] :ACD Sans commentaire. [73] :E Du fait du tableau clinique. [74] :ACE Sans commentaire. [75] :ABCE Piège ; résistance alachimioprophylaxie par nivaquine. [76] :ABD A - Réponse en 24 à 48 h. B - En théorie possible par IF avec anticorps monoclonaux, en pratique uniquement pour diagnostic urgent. On observe des faux négatifs. C - Peu sensible, ne fait pas la distinction entre HSV 1/HSV 2 ni lgM/lgG. D - Comme toute virose. E - En cas de réactivation, ils peuvent manquer. Il sagit en principe dlgG dont le titre varie. On peut parfois détecter des lgM persistants (ELISA ou IFI). [77] :C La contamination se fait en perpartum. Laciclovir diminue seulement l’excrétion virale, ne prévient pas les récidives, Il y a dautre part un risque de foetotoxicité et de mutagénèse. D - Si pratiquée juste avant l’accouchement, sa négativité staphylocoques ne produisant pas de pénicillinase = exceptionnels en milieu hospitalier. [78] B - Le Métronidazole n’a pas :E d’activité anti-staphylococcique. Egal 1/1 000 C - Activité médiocre sur - Une primo infection à staphylocoque phase +. l’accouchement donne 75% de risques. Une récurrence génitale D - 50% des souches hospitalières de seulement 5%. staphylocoques sont [79] résistantes à la méticilline, 40% :E sont résistantes aux Pas d’électrode sur le scalp. Bétadine® dans le vagin et soins aminosides. En 1987, en première intention, on utilise du nouveau-né. toujours la Recherche d’isolement viral au Vancomycine en IV. Dans ce niveau des voies génitales maternelles pendant le travail. Si cas précis (insuffisance rénale modérée) 500 mg X 2/j à examen positif, discussion du traitement de l’enfant par aciclovir adapter selon les dosages sériques au pic et en résiduel. (600 mg/m2/jour en 4 prises [84] pendant 10 jours). :D A - Valeur discutée. Seule utilisable dans le cas c - Infection exceptionnelle à clinique. partir de gingivostomatite plutôt Surveillance de la fonction que d’herpès labial. rénale et du dosage sérique de [80] l’amikacine = risque de :C néphrotoxicité et A - Surtout si intubation + d’accumulation secondaire à ventilation. l’insuffisance rénale modérée B - Possible. du patient. D - Possible mais l’absence de [85] suppuration est précise dans le :A texte. B D - Anaérobies stricts. E - Possible mais pas de E - Aérobie strict. surinfection cutanée notée. c A - Sont des entérobactéries [81] aéro-anaérobies mais on ne :BC retrouve C que dans un Par rupture d’un abcès dans la contexte plèvre. d’infection ou de portage E - Rarement à ce stade. digestif. [82] :BCDE A - On observe plutôt des abcès [86] :ABD cérébraux; une méningite C - II existe souvent un secondaire à la rupture d’un bronchogramme aérique. abcès [87] éventuellement pourrait être :ABCD envisageable. A - 30% d’hémocultures D - Secondaire à l’existence positives, argument d’abcès intrarénaux. pronostique. [83] B - Positif dans 75% des cas. :D C - La C réactive protéine est Bien que Q.C.M. à réactualiser. A, E - N’ont d’activité que sur les par définition une protéine pourrait permettre un accouchement par voie basse. 25 précipitant avec le polysaccharide C de paroi du pneumocoque et dont l’augmentation a été rapportée dans les cas de pneumococcies. D - syndrome inflammatoire. [88] :BE A - Non, 20% des souches résistantes. B - Posologie discutée 4 à 12 millions dUI/j (70 à 200 000 Ul/kg/j) mais reste le meilleur traitement de la pneumococcie. C - Non, plus de 40% des souches R. D - Naturellement résistant. [89] :C La guérison radiologique est toujours différée. [90] :B A - Principalement infection nosocomiale. C - Surtout chez l’éthylique ou sur terrain débilité. D - Donne un tableau de pneumonie atypique. [91] :E Sans commentaire. [92] :E En faveur = association pharyngo-conjonctivite et bronchite aigué. A - Pneumopathie atypique. B - Pas d’adénopathie, d’hyperthémie conjonctivale. C D - Idem C comprend les cocksackies, les échovirus, les poliovirus et les entérovirus 6871, surtout infections infantiles avec peu de conjonctivite. [93] :C Séméiologie radiologique. [94] :E Par réaction de fixation du complément couramment. Les anticorps augmentent à partir du 6e jour, maximum en 15 à 20 jours, et restent élevés 2 mois. Les titres résiduels sont faibles d’où un titre supérieur à 1/64e est en faveur d’une infection récente. Positivité d’isolement du virus sur prélèvement de gorge, conjonctival et diagnostic rapide par ME. IF. ELISA fait uniquement dans les cas graves ou douteux. [95] :C On ne peut être sur que rangine ne soit dûe aussi à une participation de streptocoque bêta, qu’il faut traiter pour prévenir le risque de RAA. [96] :D Sans commentaire. [97] :BE Sans commentaire. [98] :C A - Agent de la fièvre Q. D - Agent de la fièvre vésiculeuse ou varicelliforme. E - Infection secondaire à la morsure de rat associant fièvre + éruption morbilliforme + arthrites des grosses articulations + pharyngo-laryngite. [99] :AD A - Comme Brucella D - Provoquent une vascularite oblitérante au niveau de petits vaisseaux: peau, SNC, myocarde surtout. [100] :C Rhipicéphalus sanguineux (tique du chien), réservoir autonome de rickettsie. Contamination par la salive de la tique au cours de la piqûre ou par l’intermédiaire des doigts souillés mis en contact avec la conjonctive oculaire. [101] :ABC Macules, papules, nodules rosés parfois pupuriques. 26 Débute aux membres inférieurs et aux avant-bras. Latteinte des paumes et plantes est évocatrice. [102] :B Tache noire ulcérée avec zone inflammatoire, située aux membres inférieurs avec adénopathie satellite = témoin de la piqûre de la tique. [103] :E A - Ne pousse pas en milieu dhémoculture, nécessite des cultures spéciales sur oeuf embryonné E - Plus banalement par réaction de fixation du complément, moins spécifique. L’IF. indirecte est spécifique de R.Conori. [104] :A Sans commentaire. [105] :C 25 à 50 mg/10 g/j de doxycycline. Il faut un ATB à visée intracellulaire d’où cyclines ou phénicolés. Remarque : maladie à déclaration obligatoire. [106] :A Sans commentaire. [107] :E A B - Peuvent sobserver aussi bien dans les pneumococcies que dans les méningoccies. C Le purpura est un signe de ménigococcémie fulminante. [108] :ABCD C - Parfois pneumopathie primitive ou non. A - Phase septicémique fréquente. [109] :B La Pénicilline G à fortes doses est suffisante car grande sensibilité du pneumocoque C.M.i. = 0,03 micro gIml). Seuls 0,5% des souches seraient tolérantes ou résistantes, c’està-dire que leur CMI. serait plus élevée. Dans ce cas on utiliserait du céfotaxime. [110] :B Les parasitoses existant dans les Antilles et donnant une hyperéosinophilie sont - anguilullose - ankylostomose - bilharziose digestive - ascaridiose [111] :E A - La recherche d’une fracture de l’étage antérieur de la base de crâne La communication entre le L.C.R. et les fosses sinusiennes explique la survenue de méningites récidivantes à pneumocoque. [112] :D Devant une réponse fébrile, il faut ne penser qu’en premier au cloisonnement méningé. La pénicilline peut donner de nombreuses manifestations d’allergie cest-à-dire anaphylaxie, oedème de Quincke, éruption cutanée, fièvre, hyperleucocytose neutrophile. [113] :A Les diarrhées des toxiinfections alimentaires à salmonelles sont fébriles et ont une incubation de 12 à 48 heures. La charcuterie pourrait être responsable. Les toxi-infections à clostridium ont une incubation de 8 à 12 heures ; le tableau comprend diarrhée et douleurs abdominales ; les vomissements et la fièvre sont rares (plats en sauce, plats cuisinés à lavance). La polyadénopathie, l’alopécie, les lésions linguales (lésions érosives appelées plaques fauchées) appartiennent au tableau de syphilis secondaire. Les orchiépididymites syphilitiques sont [114] exceptionnelles. :C [120] sans commentaire. :B [115] Les tréponèmes disparaissent :BCDE des lésions en 24 à 48 heures. Enquête alimentaire et [121] déclaration sont obligatoires La :D visite des locaux parait Il n’y a pas de résistance du importante pour vérifier les tréponème à la pénicilline si le conditions de conservation de traitement est bien conduit. stockage des aliments. Les [122] salmonelles doivent être :A recherchées dans les aliments, Ces manifestations font partie chez le personnel du restaurant et chez les malades.Le personnel du tableau de syphilis secondaire. de cuisine ne pourra reprendre [123] son travail qu’après deux :BC coprocultures négatives à une Les traitements par semaine d’intervalle. érythromycine et tétracyclines [116] doivent être poursuivis pendant :A 15 jours. La demie-vie de la Le traitement antiobiotique pénicilline G est trop courte ; il (amoxicilline) est réservé aux formes graves, ou chez les sujets faudrait l’administrer toutes les 6 heures pour obtenir des taux débilités. sériques tréponémicides. [117] On choisit des pénicillines :C retard (Extencilline®) au semiL’érosion est indolore à base retard (Biclinocilline®, ferme accompagnée d’une Bipénicilline®). Le traitement adénopathie non inflammatoire. préconisé actuellement pour les Le chancre mou s’accompagne syphilis primaire et secondaire d’adénopathies inflammatoires est l’Extencilline®, à la dose de douloureuses ayant tendance à se fertiliser; il nest pas induré à la 2,4 millions d’unités. base. Ce diagnostic doit être de toutes [124] :B façons confirmé par des prélèvements bactériologiques et En cas dallergie à la pénicilline, le choix se porte sur une sérologie. La recherche de rérythromycine ou sur les chancre mou doit être tétracyclines. systématique (direct + mise en [125] culture). :D [118] Il est normal que les réactions :B utilisant des antigènes L’incubation de la syphilis tréponèmiques restent positives primaire est de 3 semaines plus longtemps surtout lorsque environ. le traitement a été tardif. [119] Il peut dailleurs persister une :BDE Lincubation des toxi-infections à staphylocoques est de 2 à 4 heures; l’affection nest pas fébrile. Le tableau associé diarrhée et vomissements 27 assurent le plus souvent la protection des jeunes et des sujets d’âge moyen. [142] :AB Le rinçage de la plaie est très [134] important visant à éliminer le :AE Le tétanos n’est pas une affection virus (rinçage abondant) ; on fébrile. Les contractures intenses applique ensuite un antiseptique. Il ne faut pas douloureuses permanentes sont suturer la plaie. Les plaies exagérées au moment des importantes peuvent être paroxysmes spontanés ou infiltrées avec du sérum déclenchés par la moindre antirabique. excitation. [143] [135] :ABE :BCE Les vêtements non déchirés Dans les incidents des dents de constituent une barrière. sagesse, les phlegmons de Le début de l’infection est l’amygdale, le trismus est d’autant plus rapide que la unilatéral, le patient est fébrile. porte d’entrée est proche du L’arthrite temporo-mandibulaire SNC (face) post-sérique survient 9 jours ou située sur une zone après l’injection de sérum et est associée aux autres signes de la richement innervée (extrémités). maladie sérique. Le risque varie suivant les Question annulée. [136] régions (nord-est de la France). [129] :E :AB Sans commentaire. Le chien ne pouvant être [137] [144] surveillé, la vaccination :ACE :AD préventive simpose. L’incubation de la rage chez Evident. D - Ne se fait pas; la l’homme est en moyenne de 40 [138] pasteurellose est une maladie jours (de une à deux semaines :D très rare. à un an). Sans commentaire. [130] Le principal réservoir en France [139] :B est le renard, qui contamine :BC Les antiobiotiques électifs des l’homme par rintermédiaire du La tularémie se contracte dans chlamydiae sont les 95 % des cas en France lors d’un chien et du chat (plus rarement tétracyclines et les macrolides. contact direct avec le lièvre. directement). [131] L’animal est infectant dans les Toute plaie peut se surinfecter :C jours précédant l’apparition de avec un staphylocoque. Lavantage de la Rovamycine® la maladie; il peut donc paraître [140] est sa bonne pénétration dans normal. Il doit être surveillé :C les amygdales et les glandes pendant 14 jours (certificats Le sujet a été vacciné moins de salivaires. vétérinaires à ji, j7 et j14). 10 ans auparavant. [132] [145] [141] :AD :C :C Bacilles Gram positifs longs et Le rash de la scarlatine survient Le vaccin antitétanique est une fins anaérobies. 48 heures après l’angine; il anatoxine. Le tétanos est Les spores sont rondes débute à la base du thorax, de actuellement une maladie terminales (renflements rabdomen, à la racine des touchant des sujets âgés qui terminaux). cuisses, pas à la face. Il se n’ont jamais été vaccinés ; il est [133] généralise en 48 heures donc très important de le faire. :B atteignant en dernier lieu la Les visites médicales (service Lexotine circule endocytée dans militaire, médecine du travail) face. Il s’agit d’un exanthème cicatrice sérologique si le traitement na pas été précoce. [126] :ABCE Les réactions utilisant les antigènes cardiolipidiques (Kiine, VDRL) se négativent plus précocement que les autres le VDRL peut rester faiblement positif (une croix) pendant très longtemps. [127] :AD Cette réaction suit de quelques heures la première dose thérapeutique ; elle est en rapport avec une substance pyrogène libérée lors de la lyse des tréponèmes. Elle régresse en 48 heures. Elle peut survenir lors du traitement des syphilis secondaires (où elle est bénigne) et tertiaires. [128] les cellules axonales de façon centripète jusquà la moelle. Il peut y avoir une toxinémie mais pas de septicémie. 28 diffus, sans intervalles de peau saine, rouge écarlate, avec sur fond érythémateux diffus un semis de petites granulations (sensation de granité) il prédomine aux plis de flexion, il n’est pas prurigineux. [146] :E Sans commentaire. [147] :A Il faut arrêter la pénicilline. Les macrolides sont une bonne alternative thérapeutique sur les angines streptococciques. [148] :E Sans commentaire. [149] :A Il n’existe pas d’hépatite virale aigué sans cytolyse. La mise en évidence d’une élévation marquée (plus de 10 fois la normale) des transaminases sériques est indispensable au diagnostic. [150] :BCD Lors de l’hépatite virale A, la virémie est très brève ; le risque de transmission par voie sanguine peut être estimé nul. [151] :E S’assurer de l’absence de facteur rhumatoïde qui peut être à l’origine de faux positif. La non mise en évidence de l’antigène HbS s’explique de différentes manières - titre très faible de celui-ci - l’antigène peut ne pas être reconnu par les immusérums ou les anticorps monoclonaux utilisés dans sa détection - l’anticorps Hbs peut être sous forme complexée avec l’anticorps anti-Hbs (situation exceptionnelle lors de l’hépatite aigué). [152] :B Le chiffre est plus proche de la réalité, si on exclut le portage chronique simple du virus B. [153] :A Il faut exclure la proposition B, du fait de la possibilité d’association de l’antigène Hbe à l’antigène Hbs, (même si ce dernier ne définit pas le portage chronique). [154] :A Certains vaccins de la première génération sont riches en antigène Hbe. [155] :E Il n’existe pas de traitement de l’hépatite aigué virale non compliquée. Il faut simplement conseiller: le repos, l’abstention de toute consommation d’alcool et l’éviction de tout médicament potentiellement hépatotoxique. [156] :ACE La complication précoce la plus redoutable (mais rare: 1/1 000) de l’hépatite aiguê virale est l’évolution vers une forme fulminante annoncée par une chute du taux de prothrombine. Elle se caractérise cliniquement par l’apparition d’un astérixis, d’un foetor hépaticus, de signes neurologiques extra-pyramidaux, d’une désorientation temporospatiale, de troubles du comportement, puis par l’évolution vers un coma et la mort dans 80 % des cas. La température habituellement redevenue normale lors de l’apparition de l’ictère est en revanche élevée voire parfois diminuée dans les formes fulminantes. Un syndrome hémorragique diffus est habituel. [157] :C En l’absence de facteur rhumatoïde, à l’origine de faux positifs, seule la présence d’anticorps anti Hbc permet le 29 diagnostic d’hépatite B aiguê. [158] :ABCDE L’évolution de l’hépatite B aigué est favorable dans 90 % des cas. Cependant chez certains malades la possibilité d’évolution à plus ou moins long terme vers une hépatite chronique active, une cirrhose ou carcinome hépatocellulaire, en fait toute la gravité. [159] :A A - Certains vaccins de première génération contiennent l’antigène Hbe. [160] :D Il s’agit d’une immunoprophylaxie passive active. Les gammaglobulines anti Hbs assurent la protection passive du sujet-contact en attendant la constitution d’une immunité active développée par le patient même. [161] :ABC Le diagnostic d’hépatite virale aiguê est évoqué devant une cytolyse marquée (élévation des ASAT/ALAT à plus de 10 fois la normale; l’élévation des ALAT étant supérieure à celle des ASAT). Si le TP est < 30 % et lalbuminémie < 30g11, il s’agit déjà d’une hépatite grave et non bénigne. [162] :D sans commentaire. [163] :CDE A Un ictère marqué peut, en effet, annoncer une forme fulminante; mais très souvent il s’agit de forme choléstatique marquée dune hépatite aigué bénigne. Idem pour (C): la diarrhée n’est pas un signe de l’hépatite fulminante. [164] :E Sans commentaire. [165] :C Pour parler d’hépatite chronique, il faut une persistance des anomalies biologiques (cytolyse notamment) au-delà du sixième mois. La cirrhose fait habituellement suite à une hépatite chronique active. Elle ne peut donc se constituer qu’une à plusieurs années après l’épisode aigu. [166] :D Opacité de la base avec une courbe de Damoiseau (limite supérieure concave remontant vers la périphérie sur le cliché de face) ; elle se prolonge parfois par une ligne bordante. L’opacité se confond avec le diaphragme dont elle efface la limite supérieure. [167] :BC Sans commentaire. [168] :AE L’évolution prolongée du tableau depuis 6 mois va contre C et D. Aucun argument épidémiologique pour une mésothéliome. La transplantation, l’altération de l’état général depuis 6 mois, la notion d’une IDR positive malgré l’absence de vaccination sont en faveur d’une tuberculose. Mais un lupus est une autre hypothèse diagnostique, que l’on ne peut rejeter sur les éléments donnés. [169] :CD A et B sont des éléments en faveur d’une tuberculose mais n’en sont pas une preuve. L’examen des tubages au direct est souvent négatif, la culture (amoxicilline + inhibiteur des bêtalactamases); les quinolones de deuxième génération (Noroxine® par exemple) sont une bonne alternative. [176] :E La Guyane est une zone de résistance du paludisme aux amino-4-quinoléines. [177] :C Son plasmodium est visiblement résistant aux [172] amino-4-quinoléines :B (Nivaquine®, Flavoquine®) Sans commentaire. compte tenu de l’échec de la [173] prophylaxie correctement suivie :ACE 50 mg par jour est une dose Il faut éviter le sondage ; on y trop faible pour traiter un accès recourt uniquement lorsque le recueil des urines est impossible palustre simple (on donne 500 mg par jour pendant 5 jours). (incontinence). Il faut traiter son paludisme par Le premier jet ne doit pas être recueilli afin d’éviter au maximum la Méfloquine® (4-quinoléine méthanol) efficace contre les l’isolement de germes souches résistantes, par la présents sur les muqueuses quinine, ou encore par génitales. l’association d’un sulfamide et [174] de pyriméthamine (Fansidar®). :E Il existe donc une leucocyturie et La Méfloquine® est le traitement le plus simple (1,5 g une bactériurie 10 exposant 5 en 3 prises quotidiennes) le germes/ml. Le diagnostic ne fait traitement parentéral n’est pas aucun doute. nécessaire. [175] [178] :ABC :ACD Question mal posée. Sans commentaire. Les antibiotiques A B C sont [179] efficaces sur les bactéries Gram :E négatif, donc théoriquement utilisables. Il nest pas question de L’incubation étant habituellement de 7 à 12 jours, traiter une cystite par colistine il peut s’agir d’un accès de parentérale ou gentamicine primo-invasion tardif en raison parentérale (la colistine per os du rôle partiellement protecteur n’est pas absorbée). possible de la Nivaquine®. Le Bactrim® est une possibilité C’est d’ailleurs le tableau thérapeutique, mais il peut clinique. induire des effets indésirables sévères. Les pénicillines A (ampicilline, [180] :B amoxicilline...) sont efficaces sur Question très “pointue” les E. ccli non sécréteurs de C - Correspond à la résistance bêta-lactamase. Ri. Dans le cas contraire, on peut D - Correspond à la résistance prescrire de l’Augmentin® des BK demande 4 à 8 semaines ; le meilleur examen pour affirmer la nature tuberculeuse d’une pleurésie est la biopsie pleurale. [170] :BCE L’évacuation du liquide pleural et la kinésithérapie précoce visent à éviter les séquelles (enkystement, fibrose). [171] :C sans commentaire. 30 R3. [181] :C Les symptômes cliniques sont caractéristiques dune pneumonie franche lobaire aiguê: le pneumocoque est le germe le plus souvent isolé dans ce type de tableau. [182] :AB Limage radiologique est effectivement une opacité dense, homogène, limitée par les scissures, de type alvéolaire avec un bronchogramme aérien. Lopacité n’est pas rétractile (par opposition aux images en rapport avec une atélectasie). [183] :BCE Sans commentaire. [184] :A L’examen cytobactériologique des crachats peut apporter un argument lorsqu’un germe prédomine de façon très importante. Les hémocultures sont positives dans environ 30 % des cas. [185] :A Le traitement de première intention est la pénicilline G. En cas d’allergie on prescrit de rérythromycine (20 % des pneumocoques lui sont résistants). [186] :A Lapyrexie doit être rapide, premier critère d’efficacité du traitement. les images radiologiques peuvent mettre un mois à disparaître ; il peut persister une séquelle radiologique stable. La toux ne persiste pas après 2 semaines de traitement efficace. [187] :ABCDE Tous ces signes se voient dans [192] :B Le traitement comprend l’adiazine® (sulfadiazine) et le Question annulée. Malocid® (pyriméthamine) : [189] traitement d’attaque pendant 3 :AC semaines puis, traitement La présence de deux bandes d’entretien souvent mal toléré d’anticorps dirigés contre deux sur le plan hématologique. antigènes d’enveloppe suffit à [193] définir la positivité du Western :AB Blot. Gp li O et Gp 41 sont des glycoprotéines d’enveloppe. P25 La diarrhée du choléra est massive “eau de riz” sans est la protéine de structure syndrome infectieux avec majeure du crps. déshydratation rapide. Le stade IV définit le stade E - Témoigne de l’hypokaliémie symptomatique ; il est divisé en en rapport avec une diarrhée sous classes A, B, C, D, E. A importante. correspond à la présence de [194] signes généraux : fièvre depuis :AB plus d’un mois, amaigrissement L’amibiase colique se traduit de plus de i O %, diarrhée de par un syndrome dysentérique plus d’un mois. avec selles glairo-sanglantes. Il n’y a pas de fièvre. [190] [195] :ABCE :ABCDE Les cryptosporidies et l’isosporose sont deux affections Ce tableau rare associe diarrhée glairo-sanglante, fièvre fréquentes et redoutables par élevée, collapsus, possibilité de rabsence de traitement, la colectasie avec perforations dénutrition qu’elles peuvent digestives et péritonites. entraîner. [196] Mycobacterium avium peut :ABCDE donner au cours du SIDA, des formes disséminées avec atteinte Les shigelloses réalisent un syndrome dysentérique avec digestive et présence de diarrhée importante, selles mycobactéries dans les selles. fécales glairo-sanglantes Les candida souvent retrouvés purulentes, responsables dune dans les selles ne sont pas altération importante de l’état responsables de diarrhée. général avec déshydratation ; la [191] température est souvent très :C élevée. La cryptococcose est plutôt [197] responsable de méningites, le :A CMV d’encéphalites. D - N’est pas rencontré au cours du SIDA. Sans commentaire. [198] La réponse est C par argument :BCD de fréquence et par l’aspect Lincubation des toxi-infections scanographique : images hypodenses prenant le contraste à salmonelles est de 12 à 24 en couronne après injection. Mais heures. Le tableau comporte une fièvre, des vomissements, les lymphomes cérébraux des douleurs abdominales, une peuvent prendre cet aspect et diarrhée liquide fétide. c’est l’évolution sous traitement antitoxoplasmique qui confirmera le diagnostic. l’infection par le VIH. [188] 31 [199] :D Sans commentaire. [200] :A La notion d’une obnubilation, de désordres biologiques évocateurs d’une CIVD et d’une hyperleucocytose sont en faveur d’un accès pernicieux donc à Plasmodium falciparum. [201] :B On redoute un accès pernicieux. [202] :C L’accès pernicieux palustre est une cause de CIVD ; la thrombopénie, la fibripénie, la chute du TP sont très évocateurs. [203] :C En Thaïlande, il existe des souches de Plasmodium résistantes aux amino-4quinoléines. La Nivaquine® n’est pas une prophylaxie adaptée. [204] :D A et B sont des amino-4quinoléines. La Primaquine® est une amino8-quinoléine possédant une action sur les gamétocytes intervenant dans la transmission à l’anophèle ; elle est très toxique (hémolyse, méthémoglobinémie). Le traitement de l’accès pernicieux repose sur la quinine IV. Les rares souches de plasmodium résistantes isolées en Thaïlande et au Cambodge sont plutôt des diminutions de sensibilité que des résistances vraies. C’est peut être la raison pour laquelle elle n’est pas proposée ici. La Méfloquine® est une 4quinoléine méthanol ; elle est active sur Plasmodium falciparum résistant aux amino-4-quinoléines. [205] :E On est surpris du délai de 8 semaines, mais un délai aussi long peut s’observer avec certaines souches résistantes à la chloroquine. [206] :CE B - l’amodiaquine n’est plus qu’exceptionnellement utilisée en raison de ses effets indésirables. [207] :ABCDE Sans commentaire. [208] :E A - C’est une forme maligne avec des signes neurologiques. B - Il existe une importante altération de l’état général. C - On n’a pas la notion d’accès antérieurs. D - S’accompagne d’état de choc et survient au décours d’une prise de quinine. [209] :B Ri - Disparition des parasites du sang périphérique mais réapparition à Ji4 du traitement. R2 - Diminution de la parasitémie à moins de 25 % du taux avant traitement, sans disparition complète. R3 - Faible ou absence de diminution de la parasitémie. [210] :B A - Agent de la psittacose. D - Agent de la fièvre pourprée des montagnes rocheuses. E - Agent de la maladie de lyme. [211] :CDE Le réservoir de virus est constitué par les tiques qui le transmettent à leur descendance, et par les rongeurs sauvages. [212] :CD 32 L’éruption débute sur le tronc ou sur les membres. [213] :E La période d’état est caractérisée par la triade suivante : fièvre, éruption, escarre au point d’inoculation. [214] :C C’est le seul examen à visée diagnostique réalisé en pratique. [215] :A On peut utiliser pour le traitement : les phénicolés ; les cyclines ; les macrolides ; la rifampicine ; les fluoroquinolones, qui ont une bonne diffusion intracellulaire. [216] :C Sans commentaire. [217] :D Le frottis peut être lu en quelques minutes. La goutte épaisse nécessite 24 heures. [218] :ABD Les signes de gravité d’un accès palustre sont - troubles neurologiques, fièvre > 40°C - hépatomégalie - hémoglobine < 7 gIdl - bilirubine totale > 50 micromol/l - créatininémie > 260 micromol/l - hyperleucocytose> 12.000 - parasitémie > 2 %. [219] :ABDE A - Cette technique permet de mettre en évidence une faible parasitémie. B - Technique classique pour suivre la parasitémie. D - L’accès palustre et un traitement par la quinine peuvent être à l’origine d’hypoglycémie. E - Pour suivre le taux d’hémoglobine. [220] :CD A E - N’ont jamais d’indication au cours d’un traitement antipaludéen. B - Se discute en extrême urgence au cours des formes graves avec hémolyse intense. [221] :BDE Sans commentaire. [222] :ABE La macération et les traumatismes répétés favorisent l’infection à Candida. [223] :A Les autres facteurs favorisant une candidose sont: - antibiothérapie, corticothérapie, immunosuppression, contraception oestroprogestative - diabète - grossesse - humidité, macération, acidité. [224] :ABCE Les teignes sont dues à des dermatophytes. [225] :C A - La mycostatine n’est pas absorbée. B - L’amphotéricine B possède trop d’effets indésirables pour être prescrite dans cette indication. D - Le métronidazole n’a pas d’effet sur les champignons. E - La griséofulvine n’est active que sur les dermatophytes. [226] :D Le kétoconazole peut provoquer: des troubles digestifs, une hépatite, une éruption, une diminution de la libido, une gynécomastie. [227] :ABC Sans commentaire. [228] :A Lexistence de signes neurologiques (obnubilation) et la survenue de l’accès au cours d’un traitement prophylactique par Nivaquine, plaident en faveur de P. falciparum. [229] :B L’obnubilation est un signe neurologique et témoigne donc de la gravité de raccès palustre. [230] :C La CIVD doit être évoquée devant la chute du TP et du fibrinogène. [231] :C Sans commentaire. [232] :D Compte-tenu de rexistence d’une obnubilation, il serait plus prudent d’utiliser la quinine par voie veineuse dont l’action est beaucoup plus rapide que celle du Lariam. [233] :C A et B - Ce sont des pneumopathies lobaires. C - L’atteinte pharyngée et conjonctivale sont évocatrices de l’étiologie virale. D - Au cours d’une MNI les signes extrapulmonaires sont plus riches. E - Le début est progressif. [234] :B Les myxovirus et le virus respiratoire syncitial sont responsables d’épidémies dans les collectivités. A - Le début est progressif. [235] :C C’est l’image radiologique des pneumopathies virales et atypiques. 33 [236] :E La confirmation sérologique n’est pas indispensable devant un tel tableau si l’évolution est favorable. [237] :E Les antibiotiques n’ont pas d’indications en dehors d’une surinfection bactérienne. Le Zovirax est efficace sur les pneumopathies varicelleuses. [238] :B Cette éventualité doit être dépistée par un examen clinique répété qui décèlerait: réascension thermique, crachats purulents, signes de condensation. [239] :B Leucopénie avec hyperlymphocytose relative. [240] :BCE B E - Témoignent de rhypertension intracrânienne. C - Traduit rirritation des méninges. [241] :E Hôte normal de roropharynx, le pneumocoque pénètre dans le système nerveux central par les brèches ostéo-méningées. [242] :A Sans commentaire. [243] :AB E - Se discute en association à A ou B, pendant quelques jours, pour augmenter la vitesse de bactéricidie. En cas d’allergie on prescrira une céphalosporine de 3ème génération ou un phénicolé. [244] :D Seules les méningites à méningocoques doivent être déclarées. [245] :D L’absence d’élévation de la protéinorachie et l’apparition du prurit dix jours après le début du traitement concordent pour retenir le diagnostic d’allergie aux antibiotiques. [246] :C A - Tableau plus brutal, avec crachats et symptomatologie pulmonaire plus iiche. B - Les cryptosporidies sont à l’origine de diarrhées chroniques. D - La pneumopathie est exceptionnellement isolée. E - Moins fréquente que la pneumopathie à P. carinii, elle peut s’y associer. Le tableau est plus souvent celui d’une infection disséminée à CMV, associant : encéphalite, colite, pneumopathie, insuffisance surrénale, rétinite. Le diagnostic est histologique. [247] :C Les pneumocystis sont mis en évidence par la coloration de Grocott ou de Gram-Weigert. [248] :B La pentamidine (lomidine) est également efficace par voie veineuse ou en aérosol. [249] :C Sans commentaire. [250] :C Des rechutes sont fréquentes en l’absence de traitement d’entretien (pentamidine en aérosol). [251] :C Un accès palustre survenant plus d’un an après le séjour en zone d’endémie ne peut être du à P. falciparum, ce qui élimine A B D E. La longévité de P. falciparum est en moyenne de 2 mois et atteint exceptionnellement un an ; celle de P. vivax et P. ovale est de 4 à 5 ans et celle de P. malariae atteint 20 ans. [252] :C Sans commentaire. [253] :D La prophylaxie nempêche pas limpaludation. Elle est inactive sur les formes intrahépatocytaires à l’origine des accès de revinscence. [254] : (B) E A: pas de façon définitive B : se discute compte-tenu du risque materno-foetal encouru D : la méfloquine nest pas active sur les formes intra-hépatiques [255] :A S’il s’agit de P. ovale. [256] :E Voir question [251]. [257] :D Lamibiase hépatique survient souvent sans manifestation digestive et peut se déclarer plusieurs années après le séjour en zones d’endémie. Lhépatomégalie est isolée (sans splénomégalie, sans ictère). [258] :ABC A - Surélévation de rhémicoupole diaphragmatique droite avec comblement du cul de sac pieu ra I. B - Mise en évidence d’une collection liquidienne (la phase présuppurative est exceptionnelle). C - Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles. [259] :B Le Flagyl est le traitement de choix (1,5 à 2 g/24 H pendant 10 jours per os). La voie IV est 34 recommandée dans les formes avec nausées et vomissements. La dihydroémétine s’emploie en cas d’échec du Flagyl, per os, par voie 1M. ou S.C. [260] :A La technique d’immunofluorescence indirecte et celle d’hémagglutination passive sont très sensibles et très spécifiques. Elles sont parfois négatives au début de la maladie. [261] :AD INH : 5 mg/kg Rifampicine : 10 mglkg Ethambutol : 20 mg/kg Pyrazinamide : 30 mg/kg [262] :ABCDE A et D - Ils sont à la recherche d’arguments pour une encéphalopathie hépatique. B - Une méningite associée est toujours possible. C - Pour argumenter une décompensation ventilatoire. E - Penser à l’hématome sousdurai chez ce patient éthylique. [263] :AE Un test dacétylation de l’isoniazide aurait pu déceler un “acétyleur lent’ pour lequel 3 mg/kg dINH sont suffisants. [264] :C Les effets secondaires du pyrazinamide sont: intoiérance digestive ; toxicité hépatique hyperuricémie ; léthambutol peut également être à l’origine d’une hyperuricémie; rhyperuricémie due à ces médicaments est le plus souvent asymptomatique. [265] :D C’est le premier diagnostic à évoquer de principe comptetenu du tableau. La P.l.T. n’est symptomatique que dans 5 à aigué associe: - repos au lit pendant un mois, en cas de cardite rhumatismale le repos doit se prolonger 4 à 6 mois - prednisone 2mg/kg/jour jusquà normalisation de la VS puis diminution progressive - pénicillinothérapie d’attaque (2 millions d’unités/jour pendant 10 jours) puis dentretien (extencilline). [273] :ABD Lextencilline 1M est habituellement utilisée (1 200 000 [267] unités/2 semaines ; 600 000 :ABCE D - Témoigne dune tuberculose unités avant 6 ans). En cas d’allergie, on peut utiliser un pulmonaire commune macrolide per os en prise (tuberculose pulmonaire de quotidienne. réactivation). [274] [268] :ADE :E La forme typique de Le traitement de la P.I.T. patente est identique à celui de mononucléose infectieuse associe : asthénie profonde, la tuberculose pulmonaire fièvre, adénopathies, angine. On commune. peut également noter: une [269] splénonégalie (50 %), un :ABE exanthème fugace. A B - polyarthrite aiguê fébrile [275] des grosses articulations. :AC E - l’érythème marginé et les nodosités de Meynet sont rares. A - Syndrome mononucléosique C - Met en évidence des lgM [270] sériques capables d’agglutiner :ACD Le syndrome inflammatoire est des hématies hétérologues E - Dans les pays occidentaux 20 majeur et constant % des adultes sont excréteurs de (augmentation de : vitesse de virus EBV. sédimentation, alpha 2 et gamma globulines, fibrine, haptoglobine, (réactive [276] :BC protéine). Les ASLO s’élèvent Les fausses membranes de de façon importante au cours l’angine diphtérique peuvent être des dosages répétés. Le blanches ou grisâtres ; elles sont streptocoque A nest très envahissantes et fortement habituellement pas retrouvé. adhérentes. Les fausses [271] membranes de l’angine de la :ABE M.N.I. respectent la luette. A - Traduit un épanchement [277] important. :D D - Traduit une myocardite Un traitement par ampicilline au superficielle. cours d’une M.N.I. provoque un [272] rash dans 90 % des cas. :C [278] Le traitement de la poussée 10 % des cas. [266] :CE C - A la recherche d’adénopathies médiastinales, du chancre d’inoculation, de troubles de la ventilation, dun épanchement pieural. E - Si ils sont négatifs, les tests tubercuiiniques doivent être répétés. L’allergie n’apparaît qu’un à trois mois après le contage. 35 :AE La prépondérance du pneumocoque fait prescrire souvent la pénicilline G en première intention. Les macrolides ont l’avantage d’être actif sur les légionelles et les mycoplasmes mais dans certaines régions 20 % des pneumocoques sont résistants aux macrolides. Le tableau est ici très évocateur de pneumopathie à pneumocoque : hyperthermie brutale, douleur thoracique, frisson solennel, crachats rouillés. [279] :B Pendant 10à l5jours. [280] :BDE Sans commentaire. [281] :BDE A - une insuffisance rénale majeure doit conduire à réduire la posologie des céphalosporines de 3ème génération. [282] :A La doxycycline doit être ingérée au cours d’un repas sans laitage et à distance des pansements gastriques. [283] :ACE Sans commentaire. [284] :ABCDE Sans commentaire. [285] :C A B D - Ne permettent pas de différencier mycobactérium tuberculosis d’une mycobactérie atypique. [286] :ADE A - Pour surveiller la toxicité hépatique de l’isoniazide et du pyrazinamide. D - Léthambutol est rarement responsable dune insuffisance rénale. E - Hyperuricémie possible due au pyrazinamide ou à réthambutol. [287] :C Le pyrazinamide et réthambutol sont arrêtés à la fin du 2ème mois. L’isoniazide et la rifampicine sont poursuivis jusqu’à la fin du 6ème mois. [288] :D Il s’agit vraisemblablement de BK tués par le traitement (intérêt de la culture). [289] :AD M. tuberculosis est maintenant souvent considéré comme un germe opportuniste. [290] :A Sans commentaire. [291] :B On peut y associer pendant quelques jours un aminoside pour augmenter la vitesse de bactéricidie. [292] :A B - Bacille gram positif C - Coque gram positif D - Bacille gram négatif E : Bacille gram négatif, responsable de méningites néonatales. [293] :B Arrêté du 3 mai 1989 Pour la méningite à méningocoque : éviction scolaire du patient; pas d’éviction des sujets contacts ; prophylaxie médicamenteuse de l’entourage ; vaccination des sujets contact en cas de méningite du groupe A ou C. [294] :AE C - Non, mais certainement les camarades de classe, les camarades de jeux, les voisins de dortoir, éventuellement toute la classe. D - Cet antibiotique a été choisi en raison de sa mauvaise diffusion dans le LCR (pour ne pas masquer une méningite en évolution) et de sa bonne concentration salivaire (pour éradiquer les germes du pharynx des porteurs asymptomatiques). [295] :C C’est une entérobactérie opportuniste. [296] :AC A - 2 % des infections urinaires nosocomiales. C-11%. D - Souvent isolés dans les urines des patients sondés mais rarement responsables de véritables infections. [297] :D Son métabolite, le désacétylcéfotaxime est également actif. [298] :B Sans commentaire. [299] :BD C - La CMB est la plus faible concentration d’antibiotique détruisant après 18 h de contact à 37°C, 99,99% d’une population bactérienne. D - li existe une relation entre le diamètre dinhibition de la croissance bactérienne et la valeur de la CMI. [300] :AC E - L’efficacité antibiotique dépend également du site de rinfection et de la distribution de rantibiotique. [301] :A C D E 36 B - C’est un BGN. D - L’antigène O correspond au lipopolysaccharide. [302] :BE On peut également prescrire : cotrimoxazole, ampicilline, fluoroquinolones. C - Les macrolides sont inefficaces sur les entérobactéries. [303] :E Le principe de ce sérodiagnostic est basé sur la capacité des anticorps sériques du patient d’agglutiner des bactéries tuées appartenant aux différents sérotypes responsables des fièvres typhoïdes. [304] :ACD D - Ils correspondent au lipopolysaccharide (endotoxine). [305] :ABCD A B - Le réservoir de germes est strictement humain. La contamination peut être directe, ou plus souvent indirecte par ingestion d’eau ou d’aliments souillés. C D - Après passage de la muqueuse intestinale, les germes gagnent les ganglions lymphatiques mésentériques où ils se multiplient. E - Ils en sont les principaux vecteurs. [306] :A Les infections urinaires nasocomiales sont dues à - E. Cou 32 % - Enterococcus sp. 13 % - Pseudomonas aeruginosa 10 % - Kiebsiella sp. 10 % - Proteus-Providencia 9 %. [307] :C Sans commentaire. [308] :D Sans commentaire. [309] :B A - Fréquent chez les patients sondés, même en l’absence d’infection. D E - Ne sont pas spécifiques dune infection. [310] :A Cf. commentaire question 308 C - Risque de sélection d’une bactérie résistante. [311] :D Lindication thérapeutique est fonction de la symptomatologie et de ratteinte du haut appareil urinaire. E - La sonde doit alors être retirée si possible. [312] :C Lhémoculture est un élément diagnostic de certitude, positive au cours du premier septennaire de la maladie, avant l’antibiothérapie. La coproculture nest positive que dans 30 % des cas. E - Positif en O au 8ème jour. [313] :ADE Sans commentaire. [314] :D Les tâches rosées lenticulaires sont un signe quasipathognomonique de la typhoïde. [315] :ABDE C - Les entérobactéries sont naturellement résistantes aux macrolides. [316] :E La voie 1M est également utilisable pour cet antibiotique. [317] :D A - Ne sapplique quaux patients immunodéprimés présentant une varicelle. E - Uniquement aux immunodéprimés de l’entourage. [318] :DE A - La majorité des varicelles. E - Les varicelles de la femme enceinte sont plus fréquemment responsables d’une pneumopathie grave. Elles exposent également au risque de varicelle congénitale. [319] :BC Sans commentaire. [320] :ABC A - Ataxie aiguê cérebelleuse (2 à 3 pour mille). [321] :BD A - Le rash cutané de la primoinfection au VIH est morbilliforme ou urticarien. [322] méfloquine ou de Ihalofantrine à visée curative. D - A débuter le jour du départ. [327] :BCE Sans commentaire. [328] :BCD A - Seulement 30 % des typhoïdes saccompagnent d’une coproculture positive. B - Leuconeutropénie habituellement au cours de la typhoïde. C - Présente dans 70 % des typhoïdes. D - Dissociation du pouls au cours de la typhoïde. [329] :ACD A - Au cours de la brucellose, les hémocultures poussent en 5 à 8 jours. B - Maladie connue dans le monde entier. C - Leuconeutropénie au cours de la brucellose. D - Les frissons ne sont pas QUESTION ANNULEE. classiques au cours dune [323] brucellose. :ABCE [330] Sans commentaire. :B [324] Sans commentaire. :B [331] A - Contrôler d’abord sa sérologie : A B C prénuptiale ou de sa première C - En association. grossesse. D - Inactif sur les B - Sur ses examens prénuptiaux entérobactéries et mauvaise ou de sa première grossesse. concentration urinaire. E - Surtout pas. La grossesse est [332] une indication majeure à la :C prophylaxie antipalustre. Rifampicine 900 mg le matin. [325] Vibramycine 200 mg le soir. :BCDE [333] A - Validité de 10 ans. :D C - Mais à compter du 10ème La prolongation du traitement jour qui suit une primoau-delà de 6 semaines ne vaccination. réduit pas le risque de rechute [326] qui est de 5 %. :CE [334] A B C - Dans un pays du groupe :B Il, la prophylaxie doit être réalisée Sans commentaire. par la chloroquine, en [335] ayant à sa disposition de la :E 37 D - Cet antigène capsulaire serait responsable de la résistance à l’action bactéricide des macrophages et est à l’origine des vaccins actuels. [343] :ABCD A, B - Le réservoir de germes est [337] strictement humain. La :ACE A - L’érythème disséminé signe contamination peut être directe, ou plus souvent indirecte par l’érythrodermie. B - On observerait un érythème ingestion d’eau ou d’aliments souillés. scarlatiniforme associé à C, D - Après passage de la l’énanthème. muqueuse intestinale, les germes C - Toxidermie gagnent les ganglions érythrodermique. lymphatiques mésentériques où [338] ils se multiplient. :AD E - Au contraire, les porteurs Pour argumenter une MNI. sains sont des vecteurs - A. Syndrome importants de la maladie. mononucléosique. [344] [339] :ABE :ABC C - Le pneumocoque n’a pas de E - Plus souvent à l’origine d’urticaire exceptionnellement à tropisme digestif. D - Mis en évidence par des l’origine de toxidermies. techniques immunologiques ou A, B et C - Le sont virologiques. fréquemment. [345] [340] :ABCDE :E A - 5 % des cas. Aucun examen n’apporte B - 3 % des cas. d’éléments diagnostiques C - Origine endotoxinique. formels. D - Tuphos grave, comateux [341] parfois. :ABCD E - Exceptionnelles. B - L’éruption est alors plus fugace, moins intense, sur le tronc et la racine des membres, [346] :BCDE non B - L’ofloxacine permet une prurigineuse. C - La fréquence du rash de la meilleure bactéricidie intracellulaire et une meilleure MNI atteint 90 % en cas de éradication des germes chez les prise d’ampicilline. porteurs sains. E - Au cours de la MNI la [347] corticothérapie est indiquée dans les formes avec : oedème : A B C D Le vaccin tend à être supplanté pharyngé, complications hématologiques, neurologiques par un vaccin injectable polysaccharidique, élaboré à ou cardiaques. partir de rantigène Vi de [342] Salmonella typhi. :CDE [348] A, B, E - Entérobactérie, donc :E bacille à Gram négatif, Secondairement, le diagnostic de pathogène spécifique, pneumonie à pneumocoques strictement humaine. Lexpérience clinique collective fixe la durée de traitement à 6 semaines. [336] :ABCE Sans commentaire. 38 peut être récusé compte tenu de rantibiothérapie prescrite. [349] :ABCD QUESTION ANNULEE. [350] :BC A - Il est primordial d’identifier un germe responsable d’un état septique. B - Un pourcentage de leucocytes contenant des bactéries supérieurs à 5 % est un excellent critère d’infection pulmonaire. C - Colorations de GramWeigert, de Grocott ou technique dimmunofluorescence. [351] :A Les infections bactériennes sont les plus fréquentes chez les patients neutropéniques. Le début brutal, l’existence d’un foyer clinique sont d’autres arguments pour une étiologie bactérienne. [352] :BDE A, C - Sont toujours sensibles aux céphalosporines de 3ème génération. [353] :ABCD E - N’occasionne pas de diarrhées. En fait, l’importance de Ihyperéosinophilie et l’intervalle de 3 mois orientent fortement vers une anguillulose. [354] :DE A, B, C - Les sérologies des nématodoses sont d’interprétation difficile en raison de nombreuses réactions croisées. [355] :BE B - Pour un examen parasitologique et une coproculture. E - Pour la sérologie de bilharziose. [356] :B B - L’efficacité du Solaskil® est excellente dans l’ascaridiose. Sont également efficaces Combantrin® et Fluvermal®. [357] :C 25 mg/kg à mâcher le soir 3 à 4 jours de suite, une 2ème cure doit être entreprise 3 semaines plus tard. [358] :A Le Fluvermal® est également efficace. [359] :E Le Biltricide® est efficace sur tous les schistosomes. [360] :E Le Biltricide est actif sur les 4 espèces. [361] :ACDE B - C’est un BGN. D - L’antigène O correspond au lipopolysaccharide. [362] :BE On peut également utiliser le cotrimoxazole, lampicilline, les fluoroquinolones. [363] :E Le principe du séro-diagnostic est basé sur la capacité des anticorps sériques du patient d’agglutiner des bactéries tuées appartenant aux différents sérotypes responsables des fièvres typhoïdes. [364] :ACD A - Les anti-O apparaissent vers le 8ème jour et les anti-H vers le 10ème-12ème jour. C - Ce sont les antigènes flagellaires. D - Ils correspondent au lipopolysaccharide (endotoxine). [365] Cette modification peut se traduire par une diarrhée et l’apparition d’une candidose. [376] [366] :ADE :AB B - Il faut une gélose enrichie A - Traduit la réaction selon un avec du sang cuit. mode inflammatoire particulier à C - Ils sont pathogènes un foyer infectieux à exclusivement pour l’homme Streptocoque. qui constitue le seul réservoir B - Traduit la dissémination naturel de lymphatique de l’infection. C, E - L’érysipèle peut prendre un germes. D - Les pili jouent un rôle aspect bulleux. capital dans l’attachement des D - Les signes locaux et bactéries aux cellules hôtes. généraux sont trop importants. [367] [377] :A :C La pénicilline G est l’antibiotique Le Prototapen® comprend 3,5 de choix pour le traitement des gr dampicilline et 1 gr de érysipèles. probénécide qui retarde [368] l’élimination urinaire de :B lampicilline. A, B, D - Les aminosides sont [378] inactifs en monothérapie sur les :ABCE streptocoques. A-2 à 4 gr 1M. [369] B - 1 gr 1M. :CE C -2,5 gr P0. L’érysipèle est une réaction D - La bêta-lactamase. inflammatoire à un foyer plasmidique inactive la péni G streptococcique de voisinage. et lampicilline. [370] E - 300 mg P0. :D [379] QUESTION ANNULEE. :AB [371] A - Sérogroupes D à K. :ACD B - Uréaplasma uréalyticum. QUESTION ANNULEE. E - Agent du Rouget du Porc. [372] [380] :CD :CDE QUESTION ANNULEE. A - Elle doit être obtenue à [373] chaque fois que c’est possible. :ADE B - Inutile, les prélèvements Les fluoroquinolones ont une meilleure bactéricidie et sont plus doivent être examinés le plus vite possible. efficaces pour éradiquer les D - TPHA et VDRL vers le germes et éviter le passage au 10ème jour du chancre et stade de porteur chronique. répéter au 21ème jour. [374] E - Anticorps fluorescents ou :BD coloration à l’argent. La fièvre typhoïde est une septicémie d’origine lymphatique. [381] La bile est un gîte fréquemment à : B D l’origine du portage chronique de A - Gram négatif. C - Elle est possible in vivo salmonelles. (orchite de lapins). [375] D - Les mammifères peuvent :C :ABCD Sans commentaire. 39 Par ordre de fréquence, les étiologies des érythèmes noueux sont en France - Sarcoïdose. - Origine indéterminée. - Streptococcique. - Yersiniose. [398] :B A - Adénopathies non symétriques. B - Adénopathies interbronchiques bilatérales symmétriques. [399] :DE La pénicillinothérapie de tout érythème noueux nayant pas fait la preuve de son origine est de règle. Dans rhypothèse d’une sarcoïdose, révolution des lésions est spontanément favorable. [400] :C C’est une entérobactérie opportuniste. [401] :ACD Le germe le plus souvent responsable des infections urinaires nosocomiales est E. Coli. QUESTION ANNULEE. [402] [393] :D :ACD Son métabolite, le A - Test immunoenzymatique. désacétylcéfotascime. D - Témoigne dun processus [386] [403] infectieux viral non spécifique. :D :B E - Effet cytopathogène en 2 à 3 B - Intéressant pour porter le Sans commentaire. jours. diagnostic de brucellose [404] [394] chronique. :BDE :C C - Traitement de la brucellose C - La CMB est la plus faible Par voie veineuse : 10 mg/kg chronique. concentration dantibiotique toutes les 8 heures. [387] détruisant après 18 h de D - Anti-C MV. :BD contact à [395] A - Inefficaces en pratique 37°C, :A clinique malgré une bonne B - Les lésions histologiques sont 99,99 % d’une population activité in vitro. bactérienne. hypodermiques. En pratique : association D - Une relation est établie doxycycline-rifampicine. entre le diamètre d’inhibition de [388] [396] croissance et la valeur de la :ABC :ACD CMI. QUESTION ANNULEE. B - L’infection des ovins, E - Si la CMB est proche de la coprins, porcins et bovidés est à [397] CMI, l’antibiotique est :ABCDE rorigine des infections être injfectés expérimentalement. [382] :C Kline et VDRL sont des réactions non spécifiques. [383] :ACE A C D - FTA positif au 8ème jour. TPHA vers le 12ème jour. VDRL et Kline vers le 20ème jour. Nelson à la fin de la 6ème semaine après l’apparition du chancre. E - LEAD, MNI... [384] :ABC B - La prudence fait pratiquer l’injection à une semaine d’intervalle. C - Et toutes les sérologies peuvent se négativer. D - Les cyclines sont un traitement efficace de la syphillis. E - On utilisera les cyclines, sauf chez la femme enceinte (érythromycine). [385] :AB Les sérologies positives à des taux élevées évoquent une brucellose aiguê. Les hémocultures poussent en 5 à 8 jours au cours d’une brucellose. humaines. E - Les examens biologiques contribuent amplement à porter le diagnostic. [389] :ABDE B - Gélose au foie de boeuf. C - En 5 à 8jours. D - A l’origine de réactions sérologiques croisées. E - Testées par IDR à la mélitine. [390] :C Tout syndrome méningé fébrile impose une ponction lombaire en urgence. [391] :BD A - Responsable de méningite purulente. B - Herpès simplex, herpès zoster, CMV, VIH, adénovirus, entérovirus, myxovirus, rage, arbovirus. C - Tableau de pie-mérite basillaire. E - Méningite purulente néonatale. QCM difficile car toute méningite peut saccompagner du tableau clinique présenté. [392] 40 bactéricide pour la souche étudiée. [405] :AC Sans commentaire. 41 Médecine légale [1] :E Evident. [2] :E A - Seulement à la demande du patient et dans son intérêt. B - Seulement avec l’accord du patient. C - Seulement à la demande du patient et dans son intérêt. D - En aucun cas. [3] :BCD B - Responsabilité civile. C - Responsabilité disciplinaire. D - Responsabilité pénale. A - La responsabilité administrative nintervient que pour les médecins exerçant en milieu hospitalier. E - Le Tribunal des conflits est chargé d’attribuer la compétence administrative ou judiciaire dune affaire. [4] :CE L’expertise médico-légale d’une intoxication oxycarbonée mortelle est caractéristique - aspect rose ou rouge de la peau - aspect carminé de tous les viscères - aspect rouge groseille du sang - poumons oedémateux. Presque toutes les lésions viscérales se résument à une congestion intense avec parfois manifestations purpuriques. [5] :ABCDE Le secret professionnel institué dans l’intérêt des malades s’impose à tout médecin dans les conditions établies par la loi. Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce qui lui a été confié, mais tout ce qu’il a vu, entendu ou compris. [6] :C Le remplaçant est considéré comme travailleur indépendant exerçant sa profession libérale de ce fait il engage sa responsabilité professionnelle. Il est indispensable qu’une assurance, conclue par le remplacé ou le remplaçant, couvre la responsabilité de ce dernier pendant la durée de ses fonctions. [7] :A Le chef de service peut refuser le transport si la mort pose un problème médico-légal, ou si elle est due à une maladie contagieuse. S’il y a eu des soins de conservation du corps, le délai est de 36 heures. [8] :B L’assurance peut prendre en charge le règlement du dommage. [9] :A Lorsque le certificat est effectué sur demande de la présumée victime, il doit lui être remis en main propre et jamais à un tiers. S’il s’agit d’une mineure, il doit être remis à la personne qui a autorité. [10] :D B - La réponse est discutable, il s’agit de la théorie du secret partagé. [11] :BC Sans commentaires. [12] :A Labsence de diarrhée est un élément important de diagnostic différentiel avec une intoxication alimentaire, en cas d’intoxication 1 collective. [13] :B Le résultat de ces examens ne doit pas bien sûr être communiqué au conjoint. [14] :C Les réfugiées politiques sont dispensées des conditions de résidence. [15] :CD La mort du nourrisson est soit explicable: infection pulmonaire aiguê ou toute autre pathologie, soit inexplicable: aucune lésion n’est retrouvée à l’autopsie et Ion invoque un dysfonctionnement du contrôle cardiorespiratoire pendant le sommeil. B est discutable rexistence de régurgitation de lait dans les voies aériennes est banale, agonique, nexpliquant le décès que dans de rares cas. Les inhalations ne font souvent qu’accompagner le décès. Le thymus est toujours volumineux chez l’enfant. [16] :CDE Sans commentaire. [17] :ABC A - Le secret professionnel est inclus implicitement dans le serment dHippocrate. B - Loi Cadre A 378 du Code Pénal (21/2/1 944). C - Article 11 du Code de Déontologie : le secret professionnel (médical) institué dans lintérêt des malades s’impose à tout médecin dans les conditions prévues par la loi. [18] :B 1 - L’Ordre est investi d’un pouvoir disciplinaire prévu par le Code de la Santé Publique, auquel chaque médecin doit se Les médecins inspecteurs régionaux de la santé doivent vérifier: - le nombre de bulletins statistiques de déclaration d’IVG - la régularité des envois de bulletins - la qualité de remplissage des bulletins (Circulaire de la DGS du 22/4/1 980). [19] [26] :B :E 2 - Le refus de prise en charge par le médecin doit être exprimé Le médecin témoin, qui doit toujours se rendre aux dès le premier entretien. convocations de magistrats, peut 4 - Le consentement parental refuser de répondre à certaines ou celui du représentant légal questions en invoquant le secret pour les mineures est professionnel. obligatoire [27] avant une I.V.G. :C [20] C’est l’officier d’état civil qui :C Le permis d’inhumer est délivré délivre le permis d’inhumer au vu par rofficier d’état civil au vu du du certificat de décès. [28] certificat de décès établi par le :C médecin On conseille habituellement [21] l’emploi de pansements :D Au plan disciplinaire, le médecin gastriques. dépend du Conseil de rOrdre des Médecins. [29] :C Le Conseil Départemental de Le CO se fixe sur l’hémoglobine rOrdre des Médecins instruit pour former une combinaison l’affaire et le Conseil Régional stable, réversible, la en première instance tranche carboxyhémoglobine. L’affinité de celle-ci. l’hémoglobine pour le CO est 230 [22] fois supérieure à celle pour :ABE l’oxygène d’où une hypoxémie A - Dérogation au secret par blocage réversible des sites professionnel. de fixation de l’oxygène. B - L’hospitalisation permet de [30] confirmer la suspicion clinique :C et d’écarter l’enfant du milieu La glafénine donne une oligofamilial. anurie à diurèse conservée par E - Dérogation au secret nécrose tubulaire, lors d’un professionnel. surdosage (toxicité tubulaire [23] directe). :ABC [31] D - Abolition des réflexes :C osteotendineux. Au contraire, on retrouve une [24] insomnie, une agitation. :B [32] A connaître. Loi du :B 17Janvier1975. Le syndrome de sevrage [25] alcoolique comporte une :D soumettre. 3 - Article 405 : cet article réprime l’escroquerie pouvant se rencontrer dans le domaine de fausses cotations volontaires d’actes vis-à-vis d’organismes sociaux (sécurité sociale, etc...). 2 confusion mentale (A,c) avec délire onirique (D) et une déshydratation secondaire (E). [33] :CDE A - L’infanticide est juge en cour d’assises. B - L’infanticide n’est pas un délit mais un crime. c - La définition : c’est le meurtre ou l’assassinat d’un enfant nouveau-né. D - La mort doit avoir été causée volontairement, activement. Dans la jurisprudence, est qualifié de nouveau-né, l’enfant venant de naître et non inscrit sur les registres de l’état civil. Après cette inscription, il s’agit d’un homicide volontaire. E - Le nouveau-né doit avoir vécu pour parler d’infanticide. Ceci est confirmé par l’autopsie. [34] :B En ce qui concerne les mineures, le consentement de la patiente doit être accompagné du consentement de l’un des parents ou du représentant légal mais son consentement personnel doit être signifié en l’absence d’une tierce personne. [35] :D Cette règle est valable soit pour augmenter les doses de la substance stupéfiante déjà prescrite soit pour prescrire une autre substance stupéfiante. Elle vaut également lorsque la première prescription a été délivrée par un autre médecin, le deuxième médecin devant toujours s’assurer de cette éventualité. [36] :E Le sujet est au contraire insomniaque, agité. Le delirium tremens est une confusion mentale avec délire onirique s’accompagnant d’une déshydratation secondaire. [37] :D Les examens prénataux obligatoires ont lieu - avant la fin du 3e mois - au cours du 6e mois - au cours des 15 premiers jours du 8e mois. [38] :E A - Elle concerne les deux époux. B C D - Concernent la femme (groupe ABC, rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières). [39] :BC Le transport de corps sans mise en bière est possible en rabsence de soins de conservation dans le délai maximum de 18 heures après le décès et dans un rayon de 200 km, à partir d’un hôpital et après accord du chef de service et du directeur de l’hôpital ; un certificat doit auparavant attester de la non-contagiosité du corps et de sa nonputréfaction. [40] :ACE Evident. [41] :CDE En cas de danger pour les enfants, le médecin est délié du secret professionnel. [42] :A Sans commentaire. [43] :A On doit effectuer la prise de sang en présence de l’autorité requérante. [44] :B Une perfusion de lactate de sodium molaire (à 112 pour 1000) est systématique si le QRS à une durée supérieure ou égale à 0,12 seconde dans les intoxications par les tricycliques. [45] :D Les certificats de non contagion et de bonne santé apparente ne sont pas prévus par la loi. [46] :ACDE Les arguments retenus comme ayant une valeur sont : le relâchement musculaire, la dilatation des sphincters pupillaires et anal, la chute de la mâchoire, l’abolition de toute sensibilité, l’absence de respiration et de circulation. La rigidité cadavérique survient entre 2 et 8 heures après la mort. La lividité survient 3 à 6 heures après la mort. La déshydratation se traduit par l’apparition de plaques parcheminées. [47] :ABC AB - Article 319 : concerne l’homicide involontaire provoqué par maladresse, imprudence, inattention, négligence. C - Article 317 du Code Pénal : avortement provoqué en dehors des textes légaux en vigueur sur l’interruption de grossesse (le délai maximum légal est de 10 semaines de grossesse). D - L’IVG nécessite l’accord de la femme seulement. E - Le médecin a une obligation de moyens mais pas de résultats, dans l’exercice de son métier. [48] :C Le secret médical est absolu, sauf dérogation légale, et il s’impose à tout médecin. Le secret médical n’est pas opposable au malade. Le secret médical couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non 3 seulement ce qui lui a été confie mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris. [49] :E A - Une pièce justificative de résidence en France depuis plus de 3 mois est obligatoire pour les étrangères. B - Les mineures doivent avoir, outre leur consentement, celui d’un des parents ou du représentant légal. c D - Aucun rapport. E - L’avortement doit avoir lieu avant la fin de la 10ème semaine de grossesse. [50] :A Avant une IVG, la femme doit fournir obligatoirement: - le certificat médical de consultation initiale - l’attestation d’entretien social - la demande écrite de la femme (faite en dehors de la présence d’une tierce personne en cas de mineure) - le consentement de l’un des parents si la femme est mineure - une pièce justificative de résidence en France depuis plus de 3 mois pour les étrangères. [51] :C La loi du 8/4/1 983 a fixé à 0,80 g par litre de sang le taux d’alcoolémie sanctionnable pour conducteur au titre des délits. [52] :C Les détartrants sont des acides forts. Le mélange intempestif d’eau de javel et d’acide libère des gaz chlores source d’oedème pulmonaire lésionnel, de bronchospasme, de conjonctivite, de bronchite et de pneumopathie aiguê. [53] :A Sans commentaire. [54] :D L’évacuation gastrique est contre-indiquée, comme pour tous les produits irritants ou caustiques, car le second passage oesophagien aggrave les lésions caustiques dont le pronostic est plus péjoratif sur l’oesophage que sur l’estomac. D’autre part, l’eau de javel diluée est neutralisée par l’hyposulfite de sodium que l’on trouve chez le pharmacien ou à défaut chez les photographes en tant que fixateur photographique. En cas d’ingestion d’eau de javel concentrée, tout geste est interdit, l’hospitalisation pour endoscopie doit être immédiate. [55] :C Les neuroleptiques ne sont responsables d’aucune toxicomanie. La toxicomanie ou pharmacodépendance suppose la consommation répétée d’une drogue qui entraîne, dans des délais plus ou moins rapides, le désir contraignant de consommer le produit et de s’en procurer par tous les moyens, la tendance spontanée à augmenter les doses du fait de l’adaptation de l’organisme aux effets de la drogue (tolérance), l’apparition d’un asservissement physique et psychologique (phénomène d’assuétude), enfin l’apparition d’un syndrome somatopsychique d’abstinence lorsque cesse la consommation. [56] :ABD A - Responsabilité pénale, jugée par la Chambre Correctionnelle du Tribunal de Grande Instance B - Responsabilité civile : il y a contrat entre le médecin et le malade : obligation de donner des soins consciencieux, attentifs et conformes aux données acquises de la science. Il y a obligation de moyens mais non pas de résultats. La conséquence du procès est une indemnisation financière. C - Responsabilité disciplinaire devant le Conseil de rOrdre: le Conseil départemental instruit raffaire, le Conseil régional en première instance tranche celleci. D - Responsabilité administrative : la responsabilité administrative est engagée du fait de raction des agents publics : le procès se déroule devant un tribunal administratif entre un particulier et un hôpital. Il existe cependant des fautes détachables du service, si remployé commet un acte contraire à toutes les règles professionnelles, aux impératifs les plus élémentaires de la conscience. E - Entre le médecin et la Sécurité Sociale, existe une convention (facultative) par laquelle le médecin &engage à suivre les dispositions prévues dans la nomenclature générale des actes professionnels et à en utiliser les cotations. [57] :E A B - Intoxication oxycarbonée seulement. C D - Intoxication alimentaire staphylococcique seulement. E - Les vomissements associés aux céphalées et aux troubles de l’équilibre constituent la triade clinique précoce de l’intoxication au CO. [58] :E Tout certificat doit comporter: - la signature lisible et l’identification complète du médecin - ridentification du demandeur - être rédigé en langue française - être remis en mains propres, à la date mentionnée sur 4 l’ordonnance, à l’intéressé ou éventuellement au tiers responsable, tuteur ou parent d’un mineur ou incapable majeur - il est rédigé sur papier libre. [59] :D La morphine est un vasodilatateur: le surdosage entraîne un collapsus vasculaire et une bradycardie. [60] :A A - A partir d’une alcoolémie égale a 0,80 gfl, il y a délit pour le conducteur. B C D E - Le taux d’alcool dans l’air expiré est, au même moment et dans les mêmes unités 2000 fois plus faible que le taux sanguin. [61] :DE L’intoxication méthylique aigué associe un coma, une acidose métabolique avec trou anionique, des signes oculaires: papilles oedémateuses évoluant vers l’atrophie et la cécité. D - Caractéristiques des toxiques caustiques. E - Evocateur d’intoxication par l’éthylène glycol. [62] :ABDE Le certificat bleu comporte deux parties détachables: - la première permet au médecin d’attester que la mort est réelle et constante : elle sert à établir le permis d’inhumer. Elle mentionne le nom, le prénom, rage, le domicile, l’heure du décès - la seconde partie est confidentielle et précise la cause de la mort et est adressée à la DDASS puis au service de statistiques des causes de maladie à rINSERM. Cette partie est anonyme. C - Un enfant est dit viable s’il a plus de 6 mois de gestation. En cas denfant viable mort-né, raccoucheur rédige un certificat permettant à l’officier d’état-civil de dresser un acte denfant sans vie. [63] :AE A - Article 28 de la loi du 31.12.70. “Les établissements d’hospitalisation publics sont tenus de communiquer le dossier des malades hospitalisés ou reçus en consultation externe au médecin traitant désigné par le malade ou sa famille. D - Les informations à caractère médical ne peuvent être communiquées à l’intéressé que par l’intermédiaire d’un médecin designe à cet effet. E - Le juge d’instruction peut saisir un dossier médical mais il est soumis au secret professionnel également. [64] :ABCDE En cas de coups et blessures involontaires ou accident de la voie publique, si ITT est inférieur à 3 mois il y a contravention (Tribunal de Police) ; si l’ITT est supérieur à 3 mois, il y a délit (Tribunal de Grande Instance ; Chambre Correctionnelle). Pour les coups et blessures volontaires, la limite est de 8 jours (ITT> 8 jours : délit). [65] :C Le médecin n’est tenu à la déclaration de naissance: - que si le père est absent, décédé ou inconnu - que s’il a assisté à l’accouchement ou à la délivrance. Quand l’obligation de déclaration le met en conflit avec celle du secret professionnel, le médecin ne femme ou qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic - l’un des deux médecins doit exercer son activité dans un établissement d’hospitalisation public ou privé satisfaisant aux conditions de l’article L 176, l’autre doit être inscrit sur la liste d’experts près de la cour de cassation ou près d’une cour d’appel - l’IVG doit être acceptée par la mère (D) - si la femme est mineure, le médecin doit obtenir en plus le consentement du mari ou de la personne ayant la puissance paternelle. [70] :B Tout docteur en médecine peut ainsi être requis en cas de flagrant délit, violence (examen du blessé), mort suspecte, accident avec suspicion d’intoxication alcoolique. La réquisition peut être orale ou écrite. Le médecin requis ou commis agit alors en qualité d’expert-auxiliaire de la justice. Le refus de répondre à une réquisition est sanctionnée (responsabilité pénale). [71] :ABE A B E - Sont les signes précoces caractéristiques de l’intoxication au CO, de même que l’apparition de troubles de l’équilibre. C - Les téguments prennent [69] une teinte rouge cochenille :ABE caractéristiques, il n’y a pas de Linterruption thérapeutique de grossesse ne peut être pratiquée cyanose. que dans les conditions suivantes D - Absence de diarrhée. [72] - IVG peut être pratiquée à toute :CE époque si deux médecins, après Le trichloréthylène est un examen et discussion, attestent que la poursuite de la grossesse solvant chloré. A - Coma calme. met en péril grave la santé de la doit indiquer ni le nom de la mère, ni le lieu de l’accouchement. La déclaration des morts-nés et des enfants morts avant l’inscription sur les registres d’état civil est également obligatoire (mais sur le registre des décès). Un certificat est toujours remis en mains propres à l’intéressé. [66] :B Il faut toujours tenir compte d’une tentative de suicide car elle traduit une souffrance de l’individu. [67] :C L’infanticide doit réunir 3 conditions - il s’agit d’un nouveau-né (non encore inscrit sur les registres d’état civil) - ce nouveau-né doit avoir vécu - la mort doit avoir été causée volontairement, activement (meurtre ou assassinat) excluant les morts secondaires à des défauts de soins, par ignorance, par omission qui sont alors qualifiés d’homicides involontaires. [68] :C L’éthanol est absorbé dans l’estomac, le duodénum et surtout dans le jéjunum. L’absorption simultanée d’alcool et de sucres diminue l’absorption intestinale de l’alcool, de même en cas d’absorption d’eau ou de repas simultané. L’absorption d’alcool est augmentée si le sujet est à jeun. 5 papier libre, après examen du malade, ils sont signés et datés et remis en mains propres au patient, comme pour tout certificat médical. [78] :A La juridiction administrative est requise en cas de faute concernant un médecin travaillant dans le secteur public. [79] :B Le transport ne peut avoir lieu qu’après déclaration du décès et élimination d’un problème médico-légal et d’une mort par maladie contagieuse E - Le transport avant mise en bière doit s’effectuer dans un rayon de 200 km et dans un délai maximum de 18 heures après le décès en l’absence de soins de conservation (et de 36 heures en cas de soins de conservation). [80] :B Voir Q.C.M précédent. [81] :C Sans commentaire. [82] :E Il s’agit d’un antagoniste pur et spécifique des [76] morphinomimétiques sans effet :AB agoniste. Lintoxication par réthylène [83] glycol comporte :ABCDE - des troubles neurologiques: La muqueuse oesophagienne est coma hypertonique, beaucoup plus fragile que la convulsions, oedème cérébral - des troubles cardiovasculaires muqueuse gastrique vis-à-vis : collapsus, troubles du rythme, des caustiques d’où l’interdiction de faire vomir en cas d’ingestion myocardite de caustiques. - une atteinte rénale : tubulopathie aigué anurique ou AB - Apparaissent a la période aiguê. à diurèse conservée C - Est la complication majeure - une acidose métabolique tardive. (acide lactique). DE - Sont des lésions aiguès [77] pouvant se compliquer au :C maximum de perforation. Les certificats descriptifs sont [84] faits à la demande du malade. :AC Ils ne doivent jamais porter de A - L’hypoxie aigué est diagnostic. Ils sont rédigés sur B - Sans rapport. D C - Le risque de troubles du rythme cardiaque est majeur et contre-indique formellement le amines pressives qui aggravent les troubles cardiaques. E - Ces troubles cardiaques sont au contraire traités par des bêta-bloquants. [73] :B Voir réponses précédentes [74] :C L’eau de javel dilué est un irritant mineur qui ne provoque pas de complications. Ici la notion d’ingestion est incertaine. Aussi le rinçage de la bouche à l’eau et l’interdiction de faire vomir l’enfant sont les deux conseils immédiats à donner, avant de voir l’enfant lui-même en consultation. [75] :BCDE A - Une femme étrangère bénéficie de la possibilité d’IVG à condition de fournir une pièce justificative de résidence en France depuis plus de 3 mois (sauf s’il s’agit d’une réfugiée politique). 6 secondaire à l’affinité du CC pour l’hémoglobine (200 fois supérieur). C - La triade précoce associe céphalées, vomissements et troubles de l’équilibre ainsi qu’une asthénie. Elle évolue vers un coma profond, calme, une hypertonie, des signes pyramidaux. [85] :BDE A - Le deuxième volet du certificat de décès qui précise les causes de la mort est confidentiel, et anonyme, il est adressé à rINSERM. Le premier volet qui atteste que la mort est réelle et constante, ne comporte que le nom, le prénom, l’âge, le domicile ainsi que 1heure du décès. Il est destiné à l’officier d’état civil pour le permis dinhumer. B D E - Sont des certificats descriptifs dont la délivrance est obligatoire car prescrits par les lois et règlements. C - Ce certificat doit être remis en mains propres à la victime : s’il était remis à un tiers, il y aurait violation du secret professionnel. En principe, une fois le certificat de décès signé, le médecin ne peut plus délivrer de certificats médicaux après le décès du malade : le secret nest pas levé par la mort du malade. [86] :ABCE La déclaration obligatoire nominale concerne les sujets atteints de syphilis et refusant de se traiter ou risquant de faire courir à un tiers un risque grave de maladie vénérienne. Loi du 3 1.12.42. [87] :E Gaz incolore, inodore et sans saveur, roxyde de carbone est produit par toute combustion incomplète du carbone. [88] :E LIVG est obligatoirement pratiquée par un médecin dans un établissement hospitalier public ou privé satisfaisant aux dispositions de rarticle L 176 du Code de la Santé agréé pour recevoir des femmes enceintes. Elle comporte obligatoirement: - une consultation initiale : fixe l’âge de la grossesse. Si celle-ci date de moins de 10 semaines de gestation, le médecin prévient des risques encourus éventuellement par rIVG, il remet un dossier-guide, adresse la femme dans un établissement dinformation, lui remet un certificat initial, il doit préciser à la femme sil ne désire pas pratiquer l’IVG luimême des ce moment. - une consultation dans un établissement d’information qui est obligatoire. Ce centre remet à la femme une attestation nominative, à l’issue de la consultation. Les documents obligatoires avant rIVG, remis à l’établissement hospitalier sont: * le certificat médical de consultation initiale * lattestation d’entretien social * la demande écrite de la femme * le consentement d’un parent en cas de mineure * une pièce justificative de résidence en France depuis plus de 3 mois, pour les étrangères. [89] :E 1 - Le collapsus cardiovasculaire est secondaire à lanoxie respiratoire (baisse de la pression en 02, OAP lésionnel, encombrement bronchique). 2 - Il s’agit d’un CAP lésionnel. 3 - Les troubles neurologiques comportent rapidement une caustique dilué. D - Sans commentaire. E - L’estomac résiste mieux aux caustiques que l’oesophage mais il peut être le siège de lésions érosives et congestives, au maximum d’une perforation. [94] :ABD A - Le consentement du malade aux soins proposés est une exigence déontologique fondamentale. Celle-ci respecte le principe selon lequel toute personne est fondée à s’opposer à ce que l’on porte [91] atteinte, contre son gré, à son :A intégrité physique, mentale Lintoxication au trichloréthylène même si son intérêt semble le est caractérisé par des troubles justifier. cardiaques, en particulier la B - La responsabilité fibrillation ventriculaire mais contractuelle du médecin libéral également extrasystoles, flutter est un engagement à donner auriculaire. Ces troubles du des soins consciencieux, rythme contre-indiquent attentifs, en rapport avec les formellement les amines progrès les plus récents de la vasopressives qui risquent d’aggraver ceux- ci. On utilise les science. Il y a obligation de moyens et non de résultats. bêtabloquants par voie CD - Le délai de prescription en intraveineuse. matière de responsabilité civile [92] est de trente ans. :D La réalisation de chaque IVG doit [95] :A donner lieu à une déclaration Le permis d’inhumer est signé établie par le médecin qui l’a par l’officier d’état civil au vu du pratiquée. Cette déclaration certificat de décès, établi par le anonyme est envoyée dans un médecin, excluant tout délai d’un mois au médecin problème médico-légal. inspecteur régional de la santé L’inhumation ou la crémation ne par l’établissement hospitalier peuvent avoir lieu que 24 h au public ou privé. moins et 6 jours au plus après [93] le décès. :ABE [96] A - La sténose oesophagienne :ABD caustique est grave du fait des L’autopsie judiciaire est faite à troubles fonctionnels, du risque la demande de l’autorité de dégénérescence. judiciaire : Procureur de la B - Un bilan endoscopique en urgence est indispensable en cas République, Juge d’instruction, Juge d’Instance et dans ce cas, d’absorption de caustique il ny a pas d’opposition concentré ou pur pour faire un possible. Elle peut également bilan lésionnel et aspirer le être demandée par la Sécurité liquide gastrique caustique. Sociale en cas de contestation C - La neutralisation par l’hyposulfite de soude est utilisée en matière d’accident de travail. Il peut y avoir opposition de la parfois en cas d’ingestion de paralysie musculaire et un coma faisant choir lintoxiqué et déterminant une compression des muscles. 4 - lschémie myocardique secondaire à l’anoxie tissulaire diffuse. [90] :C Un exemplaire est remis à la femme et un exemplaire est gardé par chacun des deux médecins ayant établi le certificat. 7 part de la famille. [97] :ACD B - Un certificat médical ne peut être rédigé qu’après examen du malade: il engage la responsabilité médicale. E - Code de déontologie (article 47) : “L’exercice de la médecine comporte normalement l’établissement par le médecin, conformément aux constatations médicales qu’il est en mesure de faire des certificats, attestations et documents dont la production est prescrite par les textes législatifs et réglementaires”. [98] :ABcDE Lexistence de convulsions chez un intoxiqué peut être liée soit à une toxicité directe du produit ingéré (BCDE) soit être secondaire à une hypoxie cérébrale ou une hypoglycémie. Certaines convulsions sont d’origine médullaire périphérique comme l’intoxication au chloralose (A). [99] :CE La polynévrite alcoolique résulte d’un mécanisme physiopathologique différent de celui de la cirrhose : il sagit essentiellement d’une neuropathie carentielle. La polynévrite alcoolique est un déficit sensitivo-moteur de type périphérique, distal, bilatéral, symétrique, prédominant aux membres inférieurs. [100] :B Article L 162-12 du code de la Santé publique. L’interruption volontaire thérapeutique d’une grossesse peut être pratiquée à toute époque si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic. [101] :D Lassurance professionnelle couvre la responsabilité civile du médecin (réparation du dommage causé). L’amende est une sanction pénale. La suspension du droit d’exercer est une sanction disciplinaire. [102] :A La violation du secret professionnel est une cause de poursuite en matière pénale. Elle est punie dun - emprisonnement de six mois à 1 an. - une amende de 500 à 3000 francs. Elle est réprimée par le Tribunal Correctionnel, tribunal de procédure traitant des délits. [103] :ACD Tout citoyen peut témoigner publiquement en justice. Dans le cas du médecin, celui-ci doit respecter le secret professionnel, légal et absolu, en dehors des dérogations légales facultatives (A,C) ou obligatoires (déclarations des naissances, décès, maladies contagieuses, maladies professionnelles, alcooliques dangereux, toxicomanes, internement selon la loi du 30.8.38, délivrances de certificats d’accident du travail, de maladies professionnelles, de pension militaire, d’incapable civile majeur, d’IVG, de vaccinations, de carnet de santé des enfants, de maladie sans mention de diagnostic). [104] :CDE L’avortement thérapeutique est volontaire et le médecin doit 8 s’incliner devant le refus de la femme prévenue de la gravité de son état, quelles que soient les raisons invoquées. Article 1162-12 du code de santé publique. ‘L’interruption volontaire de grossesse peut être pratiquée à toute époque si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic. L’un des deux médecins doit exercer son activité dans un établissement d’hospitalisation public ou dans un établissement privé satisfaisant aux conditions de l’article L 176 et l’autre doit être inscrit sur la liste d’experts près de la Cour de Cassation ou près d’une Cour d’Appel”. [105] :ABC La responsabilité civile repose sur la démonstration du dommage par le patient plaignant. Les preuves résultent de la production d’actes authentiques selon la loi, d’actes sous-signés privés, d’attestations complétées par des témoignages. Les expertises résultent de mesure d’instruction demandées par le magistrat. [106] :E Les certificats de complaisance ou mensongers sont des écrits attestants des faits médicaux faux ou incomplets dans le but de faire obtenir à son patient des avantages quelconques auxquels il n’a pas droit. Ces certificats sont une cause de poursuite en matière pénale. [107] :B Le permis d’inhumer est délivré par l’officier d’état civil au vu du certificat médical de décès délivré par le médecin en l’absence de problème médicolégal. [108] :E L’expertise technique contentieuse est mise en oeuvre en cas de litige d’ordre médical et la Caisse. Elle peut être demandée avec la Caisse, ou par l’assuré le plus souvent. Dans les trois jours de la date de réception de la demande, le médecin conseil doit entrer en contact avec le médecin traitant pour se mettre d’accord sur le choix d’un médecin expert. [109] :B Le renouvellement de l’ordonnance n’est possible que sur indication formelle du prescripteur lorsque la durée de prescription est écoulée. Le renouvellement ne s’effectue qu’une seule fois dans ce cas. [110] :D Cette règle est valable soit pour augmenter les doses de la substance stupéfiante déjà prescrite soit pour prescrire une autre substance stupéfiante. Elle vaut également lorsque la première prescription a été délivrée par un autre médecin, le deuxième médecin devant toujours s’assurer de cette éventualité. [111] :C Un certificat médical est signe et date du jour de sa rédaction : il ne peut être rédigé qu’après examen du malade! [112] :ABCDE Le secret médical couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de sa profession, c’est-à-dire non seulement ce public et il ny a pas d’individualisation de la faute sur un médecin précis. Quelle que soit la responsabilité de l’hôpital, le médecin hospitalier est bien sur toujours soumis à sa responsabilité pénale [113] éventuelle qui est personnelle. :ACD [116] E - Est une dérogation légale du :ABE secret professionnel. D - L’IVG ne peut être pratiquée B - un certificat médical ne doit être remis en mains propres quau que jusqu’à la fin de la lOeme semaine de gestation. malade: ce dernier peut en faire C - Le délai de réflexion entre la ce qu’il juge bon.Ce certificat médical doit être demandé par le réalisation de l’IVG et la patient lui-même et en aucun cas consultation initiale est habituellement de 7 jours mais par un tiers (auquel cas, le médecin doit refuser de rédiger le peut être réduit à 2 jours seulement si le terme légal certificat). Cet item est litigieux risquait car il ne précise pas si le patient a demandé lui-même le certificat d’être dépassé. [117] pour faire valoir dans un second :D temps ses droits pour une L’intoxication aigué par la assurance. morphine donne un tableau de A - La communication d’un dépression respiratoire et dossier médical ou de l’une de cardiovasculaire intense avec ses pièces à un tiers est collapsus, bradypnée. On inconcevable : ce serait une retrouve également un myosis violation flagrante du secret serré, une hypothermie. professionnel. [118] [114] :C :ABCD Le certificat d’examen médical La partie confidentielle et prénuptial est obligatoire. Le anonyme destinée à la DDASS médecin le rédige sur papier comporte les renseignements libre ou sur un formulaire suivants réglementaire délivré par la 1 - Les causes du décès: mairie, après avoir eu - cause immédiate de la mort connaissance des résultats des - cause initiale. examens biologiques prévus 2 - Renseignements par la loi et en avoir informé le complémentaires: patient. Aucune précision - état morbide ayant contribué à médicale ne doit être fournie l’évolution fatale sur le certificat et le médecin - autopsie pratiquée ou non. est strictement lié par le secret [115] professionnel vis-à-vis de :E l’autre futur conjoint et de sa Lorsque la faute médicale est survenue dans un service public, famille. Mais il est de son devoir d’indiquer au malade les tel l’hôpital public, c’est l’état qui conséquences éventuelles de est responsable du dommage, son affection en cas de c’est donc lui qui va verser mariage. Si le médecin rindemnité et le procès se découvre une syphilis évolutive, déroule devant un tribunal administratif: ce tribunal cherche il peut utiliser la loi du 31.12.42 (déclaration nominale d’un à apprécier la faute du service qui lui a été confié, mais aussi ce qu’il a vu, entendu ou compris. Une observation médicale ne peut être publiée que dans le respect absolu de l’anonymat. 9 Les stupéfiants appartiennent au tableau B. La prescription de stupéfiants doit être faite sur une feuille extraite du carnet à souche spécial pour prescription de stupéfiants. Après examen du malade, le médecin doit inscrire le nom et l’adresse du malade bénéficiaire, remplir l’ensemble de la feuille du carnet à souche et [119] de la souche. L’ordonnance doit :C être rédigée en toutes lettres, y L’oedème du poumon survient compris les doses unitaires et la classiquement à la phase terminale de l’intoxication aiguê, posologie. Il est interdit de associé à un état de choc avec prescrire les stupéfiants à un malade pour une période de coma, une mydriase due à traitement supérieur à 7 jours. La rhypoxie, des convulsions, un prescription n’est jamais collapsus cardiovasculaire. renouvelable. [120] [124] :D :ABE L’intoxication chronique au CO Le contrat de soins engage la se manifeste essentiellement par des troubles neurologiques responsabilité contractuelle du médecin (responsabilité civile). - céphalées rebelles aux ce contrat de soins comporte antalgiques - un accord tacite entre les deux - asthénie importante parties - plus rarement vertiges, - un consentement aux soins de syncopes - troubles du sommeil, altération la part du patient - la capacité de contracter pour de la mémoire, diminution de celui-ci des soins médicaux, l’efficacité intellectuelle, consciencieux, attentifs et irritabilité. conformes aux données actuelles [121] de la science : le médecin à une :D obligation de moyens et Le benzène détermine des non de résultat troubles hématologiques lors - une cause licite de d’intoxication chronique: l’engagement dans un but ni anémie, agranulocytose, illicite ni immoral purpura thrombopénique, plus - le secret médical s’impose à rarement des leucémies. tout médecin durant l’exercice de [122] sa profession : il relève de la :BDE responsabilité pénale. Les examens prénuptiaux [125] obligatoires sont: :BE - sérologie syphilitique - si la femme à moins de 50 ans Les stupéfiants appartiennent au tableau B. La prescription de : groupe ABO, rhésus et stupéfiants doit être faite sur une recherche d’agglutinines feuille extraite du carnet à souche irrégulières, sérologie de spécial pour prescription de toxoplasmose, sérologie de rubéole. La sérologie HIV n’est stupéfiants. Après examen du malade, le médecin doit inscrire pas le nom et l’adresse du malade encore obligatoire. bénéficiaire, remplir l’ensemble [123] de la feuille du carnet à souche et :BE malade atteint de syphilis qui refuse de se faire traiter ou risque de faire courir à un tiers un risque grave de maladie vénérienne) pour faire pression sur le malade et l’obliger à se traiter. La déclaration n’est pas nominale si le patient se soigne. 10 de la souche. L’ordonnance doit être rédigée en toutes lettres, y compris les doses unitaires et la posologie, Il est interdit de prescrire les stupéfiants à un malade pour une période de traitement supérieur à 7 jours. La prescription n’est jamais renouvelable. [126] :AB Les principales causes de poursuite en matière pénale sont: - omission à porter secours - avortement illégal - violation du secret médical - certificat mensonger - atteintes à l’intégrité corporelle involontaires ou volontaires - exercice illégal de la médecine - infraction sur les règlements des stupéfiants - refus de répondre à une réquisition. [127] :E Dans le cadre des coups et blessures involontaires - une incapacité totale de travail supérieure à 3 mois entraînera son auteur devant le tribunal correctionnel - une incapacité totale de travail inférieure à 3 mois entraînera son auteur devant le tribunal de police. [128] :C Les carnets à souche des stupéfiants doivent être conservés pendant 3 ans. [129] :A Sans commentaire. [130] :BDE C - Le médecin est obligé de déclarer les maladies vénériennes en période contagieuse (déclaration simple si le patient va se traiter, déclaration nominale s’il refuse de se traiter). Ici, les patients étant sous traitement, ne sont plus contagieux. B D E - Constituent des dérogations légales non obligatoires. A - Constitue une dérogation légale obligatoire : le médecin est obligé de déclarer les alcooliques dangereux (et non pas ‘pourrait”). [131] :ABCDE Tout docteur en médecine peut rédiger un certificat d’internement, sauf les médecins attachés à l’établissement où le patient sera admis, les médecins alliés ou parents au second degré de la personne qui demande le placement, ou le directeur de l’établissement. [132] :ABCE Seul l’acide méthylique n’est pas un produit caustique. Mais il provoque la formation de dérivés toxiques à tropisme neurologique et ophtamologique. L’intoxication à l’acide méthylique provoque un coma précédé de signes d’ivresse éthylique, ou des signes d’encéphalopathie grave en cas d’absorption répétée. Et surtout elle provoque une névrite optique rétrobulbaire pouvant évoluer vers la cécité. Les produits caustiques contre indiquent les vomissements provoqués et le lavage d’estomac, la prise d’eau et de boissons pour dilution. Ils imposent une hospitalisation immédiate pour endoscopie et bilan des lésions. [133] :AC B - En cas de refus de prise en charge par le médecin, celui-ci doit en avenir la patiente dès le premier entretien et le noter sur le certificat initial remis à la femme. D - Dans le cas dune mineure, il faut outre le consentement de celle-ci obtenue en rabsence dune tierce personne, celui de run des parents ou du représentant légal. E - L’IVG peut être réalisée dans un établissement hospitalier public ou privé satisfaisant aux dispositions de l’article L 176 du code de la santé publique. [134] :BCE C B E - Sont des signes fondamentaux, de même que la perte totale de la conscience et de toute activité spontanée et l’abolition de toute réactivité au niveau des nerfs crâniens. Les autres signes cliniques sont contingents : hypotonie musculaire, abolition des réflexes ostéotendineux, perte du tonus sphinctérien. Les signes fondamentaux doivent être permanents pendant un délai suffisant. [135] :A Les intoxications oxycarbonées sont fréquentes car les sources d’intoxication sont extrêmement nombreuses. Dans l’intoxication aiguê, les symptômes précoces sont céphalées, vomissements, troubles de l’équilibre, asthénie physique, troubles de l’humeur et du comportement. Ces troubles évoluent vers un coma. Les squelettes sont nombreux. Dans l’intoxication chronique, les symptômes sont des troubles du sommeil et des fonctions supérieures, des céphalées rebelles aux antalgiques, une asthénie. Ces signes neurologiques ne sont donc pas spécifiques et il est primordial de considérer le contexte dans lequel surviennent ces troubles. [136] :B 11 Le permis d’inhumer est délivré par l’officier d’état civil au vu du certificat de décès établi par le médecin en l’absence de problème légal. [137] :A Le CO est un gaz incolore, inodore et sans saveur, résultant d’une combustion incomplète du carbone. Sa densité est plus faible que l’air mais il diffuse très rapidement dans l’atmosphère. [138] :B Le deuxième examen prénatal obligatoire a lieu durant le sixième mois. [139] :A Lorsque le certificat est effectué sur la demande de la présumée victime ou de la personne qui a autorité s’il s’agit d’une mineure, le certificat doit être remis en main propre à ces mêmes personnes et jamais à un tiers. Lorsque l’examen s’effectue sur réquisition de police, le certificat est remis à la police. Le certificat doit être descriptif. Ce n’est pas au médecin de conclure qu’il y a eu viol : c’est du ressort de la justice. [140] :DE Les sanctions disciplinaires du Conseil de l’Ordre sont: - l’avertissement - le blâme - l’interdiction temporaire ou permanente d’exercer - la radiation du tableau. [141] :BD A - Le placement d’office nécessite un certificat médical ordonné par l’autorité administrative. B - Le consentement écrit de la femme est indispensable avant une IVG. C - Ce type de geste ne nécessite pas de consentement écrit. D - En cas de prélèvement d’organe post mortem chez un mineur ou un incapable majeur, il faut l’autorisation de son représentant légal. E - Evident. [142] :BD Le permis d’inhumer est établi par l’officier d’état civil au vu d’un certificat de décès rédigé par un médecin qui s’est assuré que la mort est réelle et constante. Si le décès lui paraît suspect et la mort non naturelle, le médecin refuse de signer le certificat, ce qui a pour effet de déclencher l’enquête médicolégale. Un médecin ne peut se soustraire aux réquisitions de l’autorité publique mais il n’est pas obligé de signer un certificat de décès. [143] :BC La voie principale de dégradation de l’alcool éthylique est celle de l’alcooldéshydrogénase. La voie du MEOS représente normalement 20% de la dégradation de l’éthanol (chez l’éthylique chronique elle peut représenter jusqu’à 80% de cette dégradation car le MEOS est un système inductible par l’éthanol). La dernière voie accessoire est celle de la catalase qui intervient dans une faible proportion. [144] :A B - Le nombre d’unités thérapeutiques est écrit en toutes lettres. C - Le carnet à souche s’applique aux substances du tableau B. B D - Le renouvellement est interdit à moins d’indication écrite du prescripteur font exception à cette règle les médicaments à usage externe entre autres. C - En aucun cas. [145] :BCE D’après l’article 44 “le médecin doit être le défenseur de l’enfant malade, lorsqu’il estime que l’intérêt de la santé de celui-ci est mal compris ou mal servi par l’entourage” Face à un refus parental de soins pour leur enfant, le médecin doit se présenter comme le défenseur de l’enfant malade, appuyé dans ce sens par l’article 375 du code civil, quand il lui apparait que l’intérêt de la santé de l’enfant est desservi par son entourage ou son tuteur légal. Le médecin peut alors prévenir le Procureur de la République dès qu’il estime que l’intégrité corporelle ou la santé de l’enfant risque d’être compromise. Dans l’ordre on effectue donc C, E puis B. [146] :A Le coma oxycarboné est un coma profond, calme, sans signe de localisation ; il s’accompagne d’une hypertonie fixant le malade en extension avec mouvement d’enroulement des bras, signes d’irritation pyramidale diffuse, signe de babinski bilatéral. [147] :B A - Renouvellement interdit sauf indication écrite formelle et lorsque la durée de prescription est écoulée. C - La posologie doit être écrite en toutes lettres. D - Les analgésiques morphiniques appartiennent au tableau. B E - Les ordonnances se font sur papier libre. [148] :CE A D - Le LSD et la mescaline 12 entraînent une faible dépendance psychique et aucune dépendance physique. B - Les dérivés du chanvre indien entraînent une certaine dépendance psychique et une faible dépendance physique. C - Lhéroïne et les opiacés déterminent la plus grande dépendance psychique et physique parmi les drogues. E - La cocaïne entraîne une dépendance psychique très importante mais presque aucune dépendance physique. [149] :A La dénonciation d’un viol avec accord de la victime est une dérogation légale non obligatoire au secret médical. Le médecin peut en faire part directement auprès du Procureur de la République (article 331 du code de déontologie). [150] :A Lavage gastrique et administration de charbon activé. C - Diurèse osmotique neutre. D - Lavage gastrique abondant. E - Diurèse osmotique neutre. [151] :A Lorsqu’une faute médicale est survenue dans un service public, c’est l’état qui est responsable du dommage, c’est lui qui verse l’indemnité et le procès se déroule devant le tribunal administratif: il n’y a pas d’individualisation de la faute sur un médecin précis, le tribunal cherche à apprécier la faute du service public. Néanmoins, les médecins de l’hôpital sont pénalement responsables des fautes personnelles qu’ils commettent. relève du Conseil Régional de l’Ordre des Médecins. [156] :ADE Article 63 : “c’est l’abstention volontaire de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ni pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle soit en provoquant un secours”. Le péril doit être imminent : tout appel venant d’un particulier est une présomption de péril, il appartient au médecin auquel l’appel est adressé, d’apprécier sous le seul contrôle de sa conscience et des règles de sa profession, l’utilité et l’urgence de son intervention : l’obligation de s’informer est donc l’élément fondamental de la conduite du médecin. D - Item litigieux : même si le médecin a provoqué un secours en appelant le SAMU, il doit se rendre près du malade pour les premiers gestes d’urgence. [157] :ABD Les dérogations légales obligatoires sont les suivantes I) Le médecin est obligé de déclarer: - naissances - décès - maladies contagieuses déclarées au médecin de la DDASS y compris les maladies vénériennes - maladies professionnelles - alcooliques dangereux - toxicomanes - internement selon la loi du 30 [155] Juillet 1938. :ABCE 2) Le médecin doit satisfaire à la La responsabilité pénale est mise en cause par la victime qui délivrance de certificats: se porte partie civile auprès du - de maladie sans diagnostic mentionné doyen des juges d’instruction. - d’accident de travail Elle relève des tribunaux de police, correctionnel, de la Cour - de maladies professionnelles - de pension militaire d’Assises. La responsabilité - d’incapable civil majeur civile relève du Tribunal - d’IVG et d’IVG thérapeutique d’instance et de Grande - des vaccinations sur le carnet Instance, des tribunaux civils. de santé des enfants. La responsabilité disciplinaire [152] :ADE La prescription de substances du tableau B nécessite le nom et l’adresse du médecin et ceux du malade, il est rédigé sur un carnet à souche délivré par le Conseil de l’Ordre, conservé 3 ans. La durée de prescription est de 7 jours maximum non renouvelable. [153] :AD Le secret médical n’est pas levé par la mort du malade. Les certificats bénéficiant d’une dérogation au secret professionnel sont les certificats de décès sans précision sur la cause de celui-ci. Lorsqu’il s’agit d’un décès qui peut être imputé à une infirmité donnant droit à une pension militaire, un certificat comportant la cause et les circonstances de la mort est exigé. [154] :ABDE Les autres causes principales de poursuite pénale sont: - la pratique d’avortement illégal (et non la déclaration d’un avortement illégal qui est une dérogation légale non obligatoire) - atteintes à l’intégrité corporelle, involontaires ou volontaires - exercice illégal de la médecine - refus de répondre à une réquisition. 13 [158] :CD A - L’adresse du malade est indispensable seulement en cas de prescription de substance du tableau B. B - N’est jamais porté sur une ordonnance : c’est une violation du secret professionnel. E - N’est jamais porté sur une ordonnance. L’ordonnance doit obligatoirement comporter le nom et l’adresse du médecin. [159] :A Voir ci-dessus. [160] :D Après un accident du travail, c’est le médecin traitant qui établit le certificat médical initial, qui comporte outre la description des lésions, l’estimation de l’incapacité temporaire totale (ITT). Après consolidation, le médecin conseil fixe le taux de l’incapacité permanente partielle (IPP). En cas de litige, un médecin expert est désigné après accord du médecin traitant et du médecin conseil. Si le désaccord persiste, c’est la commission qui tranche. [161] :E Les organosphosphorés ont une activité anticholinestérasique, leur ‘antidote est donc ratropine. Léthanol est un agent qui entre en compétition avec le méthanol et l’hypocalcémie sévère induite par l’acide oxalique. Lacide ascorbique peut par son potentiel réducteur, corriger la méthémoglobinémie induite par le nitro benzène. [162] :E Le secret médical se prolonge après le décès du patient. [163] :A LI.V.G. ne peut être pratiquée que si la femme sestime en état de détresse. Une mineure mariée est émancipée et na pas à requérir rautorisation d’un parent ou du représentant légal. [164] :A Litem D est ambigu. Le papier doit comporter ridentité du prescripteur, que ce soit par un tampon ou par une impression préalable. [165] :BCD Sans commentaire. [166] :C Le transport sans mise en bière peut s’effectuer: a) en l’absence de soins de conservation dans un rayon de 200 Km, dans les 18 heures suivant le décès. b) avec soins de conservation dans les 36 heures suivant le décès. Toutefois cela suppose 1) que le mort ne soulève pas de problème médico-légal 2) que la pathologie responsable du décès ne soit pas contagieuse. [167] :ABC Deux médecins doivent attester du caractère thérapeutique de l’interruption de grossesse: un médecin hospitalier travaillant dans le secteur public ou dans le secteur privé agréé par larticle L.176 et un médecin inscrit sur une liste dexperts auprès de la Cour dAppel ou de Cassation. [168] :CE Le nom du malade doit être mentionné de façon obligatoire pour ces produits inscrits au tableau B et pour les produits des autres tableaux s’il sagit dun enfant. en péril ou l’enfant à naître atteint d’une affection particulièrement grave et incurable. [176] :E Sans commentaire. [177] :ABE Ce QCM est très mal formulé. En effet la non assistance à personne en danger peut être invoquée dans toute plainte [170] déposée par un plaignant. Elle :BCD sera ou non retenue au cas par Sans commentaire. cas en fonction des [171] circonstances, de la :C jurisprudence, du juge etc... L’oxyde de carbone a beaucoup plus d’affinité pour l’hémoglobine Les cas A.B.E. représentent toutefois des cas proches de la que l’oxygène. Il déplace caricature, en effet, la roxygène qui ne parvient alors jurisprudence oblige plus aux tissus. pratiquement le médecin à [172] constater par lui-même :D Une sanction disciplinaire ne peut l’importance de la situation et à ne pas se contenter d’un être décidée que par le conseil “diagnostic’ téléphoné par un de rordre. C’est le conseil non médecin. L’item D est plus régional qui est chargé de discutable. prononcer les sanctions. [178] Les différents avec la Sécurité :ADE Sociale sont du ressort du Tribunal Administratif. Le Tribunal B. Correspond à une de Grande Instance s’occupe des intoxication par les amphétamines. sanctions civiles (chambres [179] civiles) ou pénales (chambres :AD correctionnelles). Sans commentaire. [173] :BD Le certificat médical descriptif ne [180] :A doit pas comporter de diagnostic A. Art. L.355.18 de la loi mais se contenter d’une n°70.1320 du 31/07/70. description des symptômes. La loi du 31 décembre 1970 a [174] pour principale innovation :BCDE d’associer l’action médicoIl existe une imprécision dans sociale à la répression dans la l’énoncé, le médecin n’est pas lutte contre la toxicomanie. “tenu” mais peut se porter Elle répond au double souci de [175] considérer les intoxiqués :C comme des malades et de Deux médecins doivent attester renforcer les peines contre les du caractère thérapeutique de trafiquants de drogues. cette interruption thérapeutique Les mesures sanitaires de grossesse (1 hospitalier et 1 prévoient, d’une part, que ceux expert auprès la Cour d’Appel). qui sont déférés à la justice ou La vie de la mère doit être mise [169] :D Tous les solvants sont susceptibles d’induire par leurs effets (hypoxie, hypercapnie, troubles hydroélectrolytiques), des troubles du rythme. Cependant les troubles de lexcitabilité caractérisent essentiellement le trichloréthylène. 14 qui sont décelés par les médecins et les services médico-sociaux comme ayant fait un usage illicite de stupéfiants de façon soit épisodique soit continue, pourront éviter, s’ils acceptent de se faire soigner, des poursuites judiciaires et des condamnations susceptibles de traumatiser des sujets jeunes de façon définitive, et, d’autre part, que les personnes faisant un usage illicite de stupéfiants jusque-là méconnus et donc non signalés, peuvent se faire soigner volontairement et anonymement. Le décret n°71.690 du 19 août 1971 modifié par le décret n° 77.827 du 20juillet1977 fixe les conditions dans lesquelles les personnes inculpées d’infraction à l’article L.628 du Code de la Santé Publique peuvent être astreintes à subir une cure de désintoxication. [181] :D B. En cas de coups et blessures volontaires. [182] :C Sans commentaire. [183] :D Environ 5 à 10 % de l’alcool est éliminé (urines, sueur, air expiré). 90 % sont métabolisés, essentiellement par le biais de l’alcool déshydrogénase qui oxyde l’alcool en acétate. [184] : A B (E) QCM mal formulé. L’item E est équivoque : quelle est la signification du mot “approximative”? L’item C est ambigu. Il convient de faire rédiger un accord écrit avant toute chirurgie difficile ou non, sauf urgence. [185] :ABCD En cas de suicide, le médecin sur papier libre mais doit comporter l’identification du praticien (tampon ou ordonnance préimprimée). L’item C n’est obligatoire que pour le tableau B ou pour les enfants. [193] :ABCDE La quantité de CO est exprimé soit en pourcentage de carboxy-hémoglobine, soit en ml pour 100 ml de sang. 1 ml de CO pour 100 ml de sang équivaut à 5 % d’Hb CO. L’oxygénothérapie hyperbare est indiquée soit lorsqu’existent des troubles cliniques, soit pour un taux de CO supérieur à 2 ou 3 ml % soit 10 à 15 % d’Hb CO. [194] [188] :ABCDE :BDE Comme tout acte thérapeutique, f Dans ces conditions, le transport est autorisé avec IVG thérapeutique requiert autorisation du médecin chef de l’accord de la patiente. service et du directeur de Deux médecins doivent attester l’établissement. de l’utilité de l’interruption de grossesse : un médecin expert et [195] :AC un médecin autre agréé (public Il faut également pratiquer: ou privé). 1) un examen clinique, [189] 2) une sérologie de la rubéole, :B 3) une détermination des Pour faire la démonstration que groupes ABO et Rhésus. l’enfant a vécu, on met en [196] évidence le caractère aéré des :AC poumons, par l’examen macro et microscopique, et en vérifiant leur Sans commentaire. flottabilité (Docinaste Hydrostatique). [197] :AC [190] Litem D s’occupe des contentieux de droit commun Aucune réponse. en sécurité sociale et C’est l’augmentation la pression sintéresse aux problèmes partielle en 02 qui est litigieux entre rindividu et la responsable de l’ivresse des Sécurité Sociale. profondeurs. Le médecin peut être concerné [191] mais en tant quassuré social, :D employeur et non en tant que Sans commentaire. médecin dispensateur de soins. [192] [198] :ABDE :C L’item est ambigu. Dans les grandes villes L’ordonnance peut être rédigée peut tout au plus indiquer le caractère “non naturel” ou “pose un problème médico-légal” au décès. [186] :BC Le délai légal est de 12 semaines d’aménorrhées ou de 10 semaines de gestation. [187] :ABD Le métabolisme de l’alcool entraîne: 1) un arrêt de la néoglucogénèse (hypoglycémie) 2) une augmentation de la synthèse des triglycérides et des lipoprotéines 3) une augmentation du rapport NADH/NAD d’où une hyperlactacidémie. 15 uniquement existe un médecin dEtat Civil. Ailleurs, le permis d’inhumer est délivré par un Officier dEtat Civil. [199] :C Sans commentaire. [200] :E Tout médecin peut pratiquer une I.V.G. Ce qui importe c’est que cet acte soit pratiqué dans un endroit agréé (article L.176). [201] :ABDE Le certificat de décès comporte effectivement une partie confidentielle devant être close par le médecin, destinée non pas à l’institut Médico Légale mais au médecin de la Santé Publique de la Direction Départementale de l’Action Sanitaire et Sociale (DDASS) qui transmet les données à l’INSEE. [202] :E Lorsque l’autopsie est demandée par ce Parquet, aucun motif ne peut s’y opposer. [203] :E Sans commentaire. [204] :BE QCM mal formulé. Le coma dépassé na pas de définition. Il convient de parler de coma stade IV ou de mort cérébrale. [205] :C Il s’agit de déplacer le CC fixé sur lHb par une concentration très importante d02. Pour ce faire, l’inhalation d02 et l’oxygénothérapie hyperbare sont les ressources thérapeutiques. [206] :C La méthémoglobine résulte de l’oxydation du Fe 2+ de lHb en Fe 3+. Cela peut se produire avec des produits oxydants tels le nitrate d’amyle ou l’aniline. [207] :B Dans les grandes villes uniquement, où existe un médecin d’Etat Civil. Ailleurs, il s’agit d’un Officier d’Etat Civil. [208] :B Le point de Béclard, ossification épiphysaire inférieure du tibia, apparaît à la 36ème semaine. [209] :AC La diurèse osmotique est indiquée pour tous les toxiques d’élimination rénale. La diurèse alcaline est indiquée pour les toxiques acides faibles. Les dérivés des benzodiazépines et les barbituriques d’action rapide sont très lipo-solubles et nont pratiquement pas d’élimination urinaire. [210] :ABE Les prélèvements sont régis par la loi n°76.1181 du 22.12.76 et par le décret précisant en particulier quels sont les établissements autorisés à pratiquer ces prélèvements. [211] :AB Sans commentaire. [212] :CD Quatres critères fondamentaux sont nécessaires au diagnostic de coma dépassé: 1) perte totale de la conscience et de toute activité spontanée 2) abolition de la respiration spontanée 3) abolition de toute réactivité dans le domaine des nerfs crâniens 4) tracé EEG nul, aréactif. Ces critères fondamentaux doivent être permanents pendant un délai “suffisant’, variable en fonction des causes. 16 [213] :C L’interruption thérapeutique de grossesse est un acte thérapeutique et n’est pas astreint aux conditions de l’IVG “habituelle”. [214] :C Seul les médecins peuvent pratiquer une I.V.G. Un délai de deux jours minimum doit s’écouler entre l’entretien social et l’IVG. [215] :AE L’autorisation de transfert est délivré par le maire de la commune où est situé l’établissement d’hospitalisation et à Paris par le Préfet de Police. Si le transfert sort du territoire de la commune, l’accord du Préfet est requit et le maire de la commune d’arrivée doit en être avisé. Le transfert n’est possible que si le décès n’est pas en rapport avec une pathologie contagieuse. [216] :ABCDE Sans commentaire. [217] :ACDE A noter l’ambiguïté de la question. L’intoxication opiacée aiguê entraîne un myosis; mais en cas danoxie majeure une mydriase peut apparaître. En cas dintoxication chronique, une mydriase caractérise un état de manque. [218] :ABCE Les barbituriques peuvent entraîner une chute de la pression artérielle, d’origine multifactorielle. 1) les barbituriques diminuent le tonus sympathique, 2) ils augmentent la capacitance veineuse, autorisation donnée par un comité composé de ‘trois experts au moins... Si lavis du mineur peut être recueilli, son refus daccepter le prélèvement sera toujours respecté.’ [231] :E Alcoolémie : concentration alvéolaire alcoolique x 2000. [232] :ACDE Sans commentaire. [233] :ABCE Sans commentaire. [234] ANNULEE :BCD [222] Non assistance à personne en :ABC danger, article 63 Code Pénal et Un médecin est réquisitionné par ladministration ou la justice. article 4 Code de déontologie. [235] [223] :ABC Décret du 31 mars 1978- J.O du QUESTION ANNULEE 4avril1978. [224] A - Chapitre IV article 20. :BD B - Chapitre II article 4. Sans commentaires. C - Chapitre Il article 10. [225] [236] :ABC QUESTION ANNULEE Sans commentaire. [226] [237] :D :ACDE Sans commentaires. Ce sont les éléments cliniques du D.T. [227] :BCE Sans commentaires. [238] :ABCDE [228] A - Clause de conscience Article :D L 162.8 loi du 17janvier 1975. Sans commentaires. C - Loi du 31.12.82 n°82.1172. [229] [239] :AC :D Sans commentaires. Sans commentaire. [230] [240] :E :D Loi du 22décembre 1976. Sans commentaire. A - Un prélèvement peut être [241] effectué sur une personne vivante majeure et jouissant de : B Apparaît après la 24ème heure. son intégrité mentale, y ayant [242] librement et expressément :A consenti. Article 20 chapitre IV décret du D - Article 1er Al 2 loi du 22 décembre 1976 : ‘consentement 31 mars 1978 pris pour application de la loi du 22 de son représentant légal’ et réduisant ainsi la précharge et induisant une hypovolémie, 3) ils diminuent la contractilité myocardique. Les troubles du rythme apparaissent parfois, favorisés par rhypercapnie. [219] :ABCD Sans commentaires. [220] :ABDE Sans commentaires. [221] 17 décembre 1976 relative aux prélèvements dorganes. [243] :ABD Sans commentaire. [244] :E Lensemble des constatations cliniques sera soigneusement décrit dans le certificat remis à la victime, Guide d’Exercice Professionnel Ordre National des Médecins, chapitre 8 Tome Il. [245] :A A - Sans soins de conservation durée limitée à 18 heures et trajet à 200 kilomètres. C - Autorisation délivrée par la mairie où est situé l’établissement médical. [246] :D Et de la date du jour de la rédaction, en toute lettre. [247] :ACE B D - Tableau B. [248] :ABCD A B C - Le médecin traitant peut donner au médecin conseil dun organisme, d’assurance maladie ou d’assistance, les renseignements indispensables à ce dernier pour le contrôle médical. B - Secret partagé. D - Le secret n’est pas aboli. [249] :ABCDE Guide d’Exercice Professionnel ONM Masson 1986. [250] :B Article R 361.13 Chapitre 1 sous section Il du code des communes, Tome Il Titre IV. [251] :E Après identification vérifiée ou alléguée : ‘personne déclarant se nommer... et être né...’. [252] :D Loxygénothapie précoce au masque, à fort débit, est la base du traitement, puis on utilise roxygénothapie hyperbare. [253] :BD Sans commentaire. [254] :AD Décret du 7 août 1975. D - Ayant fait une demande auprès du préfet. [255] :AC A-Art. 11, 12, 13. C - Art. 378. [256] :CDE Article 5 loi du 17 janvier 1975 art. L 162.12 Code Santé Publique. E - Toutes les conditions de la loi sur l’IVG doivent être requises + CD. [257] :ABDE A - Art. 378 Code Pénal. B - Art. 63 Code Pénal. D - Art. 626 à 630 Code de Santé Publique. L’infraction à la réglementation est un délit. [258] :BCE Sans commentaire. [259] :E D - Tableau A. [260] :AE Article 63 Code Civil, défini par l’article L 155 du Code de la Santé. [261] :C Sans commentaire. [262] [271] :C :B C - II s’agit d’une poursuite en A C D E - Sont des produits responsabilité. caustiques provoquant des lésions des muqueuses, contre- [272] :D indiquant le lavage. Substances du tableau B bis [263] 18 :A Loxydation hépatique de l’alcool peut emprunter deux autres voies : MECS et Catalase. [264] :ABC A - Loi sur les incapables majeurs. D - Régime de protection limitée, le malade conserve l’exercice de ses droits civils et politiques. E - Elle peut être renouvelée au bout de 2 mois pour une période de 6 mois et prend fin après ces deux périodes. [265] :ABCD Le médecin communique ses constatations à la personne examinée. Art. 63 Code Civil. Art. L 155 Code de la Santé. [266] :CDE Articles 378 Code Pénal. Art. 11, 12, 13 Code de Déontologie. [267] :C Sans commentaire. [268] :ABE Art. 5 de la loi du 17janvier 1975 précisant les modalités de l’avortement thérapeutique et complété de larticle L 162.12 du Code de Santé Publique. [269] :AC Loi du 11juillet1966 modifié par la loi du 22 décembre 1976. C - Soit par toute personne âgée de plus de trente ans’. (article 343, 343.1 et 361 du Code Civil). [270] :B Sans commentaire. fixées par arrêté ministériel. [273] :B Sans commentaire. [274] :C Sans commentaire. [275] :B Il s’agit d’un délit. [276] :D A - C’est par son effet anoxique en déplaçant la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine. D - A une action tératogène et athérogène mais n’altère pas la biosynthèse de l’hème. [277] :ABCD C’est la partie inférieure du certificat de décès, anonyme, et cachetée qui est communiquée à la DDASS, comportant les renseignements médicaux. [278] :ABC Loi du 17janvier 1975. Loi du 31 décembre 1979. [279] :ABCD La clause de conscience permet à un médecin de ne pas pratiquer l’IVG mais il doit se conformer aux obligations légales. [280] :ABD A - Ou de son substitut. Elle est ordonnée sur ordonnance ou réquisition des magistrats. [281] :AE A - Par athérosclérose du fait de E. [282] :ABC Loi du 15janvier 1975. [283] :ACD B - Titre V Titre III Art. L 626 à 630 Code Santé Publique et R 5149 R 5299. Tableau C - Nom et adresse du médecin , date de prescription du jour de remise au patient, indiquer le mode d’administration du médicament et la posologie, apposition de la signature. [284] :CDE Art. 378 Code Pénal, loi du 15 juin 1971. Art. 45 Code de Déantologie. Art. 63 Code Pénal. Le médecin est délié du secret professionnel, la déclaration peut être faite au juge des enfants ou aux autorités médicales ou administratives’. [285] :ABD Art. 47 Code Déontologie, art. 59 décret du 14janvier 1974. [286] :E Le secret médical est absolu. Le secret médical s’applique au dossier médical (loi du 21janvier 1941, décret 43-891 du 17 janvier 1943). B - ‘Responsabilité du chef de service ou du directeur d’établissement et du président de la CMC ou d’un médecin désigné par elle si il est archivé”. Règlement Arch. Hosp. art. 3. D - Sur demande expresse du médecin traitant (Circ. 1349 au 25 avril 75. Circ. 394 du 11 août 1978). [287] :A Sans commentaire. [288] :E Si supérieure à 3 mois : tribunal de grande instance, art. 40 et 320 Code Pénal. [289] :D Sans commentaire. [290] :D Liste des dérogations page 56 Tome I Guide d’exercice professionnel Ordre National des Médecins. D - Les indications sont limités à ce qui est indispensable au médecin conseil pour son contrôle à condition que le malade ne s’y oppose pas. [291] :D Sur réquisition des autorités judiciaires. [292] :AB Sans commentaire. [293] :BE Sans commentaire. [294] :E Sans commentaire. [295] :B Sans commentaire. [296] :C Règles de prescription du tableau A: doses en toutes lettres ainsi que le nombre d’unités thérapeutiques. C : + rédaction sur feuille carnet à souche. Règle des 7 jours. Nom et adresse du bénéficiaire. [297] :D Par définition. [298] :C A - Déficit immunitaire ou traitement immunosuppresseur, grossesse, maladie infectieuse évolutive. B - Encéphalopathie évolutive, hyperthermie, maladie infectieuse évolutive, grossesse. D - Néphropathie, diabète, asthme, allergies sévères, hyperthermie, affection aiguê ou chronique évolutive, grossesse, enfant < 2 ans (gammaglobulines AB) ou <6 ans (D gamma, gamma AB). E - Hyperthermie, grossesse, maladie infectieuse évolutive. [299] 19 :BCD Loi du 31 Décembre 1970. Décret n°71-690 du 19Août1971. Loi n°86-76 du 17 janvier 1986. C - Respect de l’anonymat. D - Echappe alors aux dispositions légales. [300] :AE D - 3 mois dans la limite d’un an. E - Après enquête sur les ressources du postulant. Art. 10, loi du 4décembre 1974. [301] :AB A - Risque des troubles pulmonaires graves si fausse route. B - Risque de fausse route. E - Tofranil®. [302] :ABC Loi 17janvier 1975. Loi 31 décembre 1979. [303] :AC A - Etablissement dhospitalisation remplissant les dispositions légales. B - Seul un médecin peut pratiquer l’IVG. D E - IVG ne peut être pratiquée que dans un établissement dhospitalisation. [304] :ABC E - Simple, intelligible et loyale. [305] :D D - Responsabilité contractuelle. [306] :A Article 5 loi du 17 janvier 1975. [307] :C C - Narcan®. [308] QUESTION ANNULEE. [309] :B A - Représentant légal. [310] :C Article 378 Code Pénal. Articles 11, 12, 13 Code de Déontologie. [311] :ABC D - Tolérance et dépendance psychique. [312] :ACDE A - Article 355-2 Code de la Santé. E - Article 378 Code Pénal. [313] :CE D - Caustique : troubles de rexcitabilité myocardique et hypocalcémie. [314] :ABDE Cf. question [310] [315] :C C’est la définition. [316] :D Cf. Question [310] [317] :A Article 332 Code Pénal. [318] :ABCD Cf. question [302] [319] :ADE Livre V Titre III articles L-626 à L-630 Code de la Santé Publique et R-5149 et R-5299. [320] :CDE Article L 162-12 Loi 17 janvier 1975. Obligatoirement les deux C + D. [321] :ABC Risque de fausse route. B - Risque de mousser et favoriser l’inhalation. C - Bilan lésionnel endoscopique avant tout traitement. [322] :DE Article 5 Loi 17janvier 1975. B - Non. C - Directeur de létablissement qui doit le conserver pendant 3 ans (art 3 du décret n°80-632 du 5Août1980). [323] :B B - Article 3 arrêté du 27Août1971, relatif aux examens médicaux pré et post nataux. D - 3ème examen. [324] :B Réponse A ou B. A - Euphorie puis somnolence. B - Au stade de coma au début myosis C - Classique intoxication chronique. [325] QUESTION ANNULEE. [326] :D Sans commentaire. [327] :A A - La violation du S.P. est un délit qui peut être attaqué en Pénal. B - Sous la responsabilité de l’établissement attaquable en administratif. C - C’est un délit. [328] :C Article L 162-1 Code de la Santé Publique Loi du 17 janvier 1975. IVG ne peut être pratiquée quavant la fin de la dixième semaine de grossesse. [329] :AC E - Psycholeptiques sédatif. [330] :CE Sans commentaire. [331] :ABE Sans commentaire. [332] :AB 20 Article 5 Loi du 17janvier 1975. [333] :D D par définition. A - à 8 jours en cas de coups et blessures volontaires. <à 3 mois en cas de coups et blessures involontaires. C - à 3 mois en cas de coups et blessures involontaires. [334] :C Cf question précédente. articles 40-311 et 320 du Code Pénal. [335] :D A - Médicaments tableau B. [336] :A Sans commentaire. [337] :A Annulée. A - Livre V, titre III, art. L626 à 630 Code de la Santé Publique et R5149 et R5299. [338] :CDE E - Vertiges, céphalées, atteinte cérébelleuse. [339] :B Art. Lii et 12 Code de la Santé Publique. Neuvième maladie de la liste Décret 10.06.1986. [340] :ABCD E - Non obligatoire, le médecin doit s’assurer de la réalité de la grossesse, de l’absence de maladie et confirmer râge réel de la grossesse. [341] :D Dose létale : 5 à 10 ml. Les troubles cardiaques sont les plus graves, hyperexcitabilité, ESV, TV favorisés par rhypoxie. [342] :D Autre réponse : ‘Médecin Inspecteur Départemental :B La déclaration de grossesse doit s’effectuer avant la fin du 3ème mois, soit 13 semaines de grossesse ou 15 semaines d’aménorhée. C’est la date de début présumé de la grossesse qui est mentionnée sur cette déclaration. [4] :ABC Les facteurs de risque généraux d’accouchement prématuré sont: - tabac - transport long - certaines professions avec travail physique pénible ou station debout prolongée - âge < 19 ans. [345] [5] :ABCD :BC QUESTION ANNULEE. L’assurance maternité [346] [355] comporte: :ABCD :ABDE 1 - des prestations en nature E - Dépendance psychologique. A - A condition de mentionner - examens de surveillance [356] lisiblement le nom et l’adresse obligatoires :D du prescripteur. Augmente les signes cliniques du - un forfait lors de C - Tableau B. l’accouchement sevrage opiacié. EA C E - Thérapeutiques utilisées - examen médical postnatal [347] dans les 8 semaines suivant la au cours du sevrage. :C naissance de l’enfant B - Neuroleptique sédatif. A B C - Tableau B. 2 - des prestations en espèces [357] E - Non. après déclaration de la :BD [348] grossesse A E - Non. Loi du 4décembre :C - indemnités journalières au 1974. Art. L162-12. cours du congé pré et postnatal [1] B - IVG. - allocations prénatales. :D [349] L’intitulé du cas clinique est :E litigieux puisque le terme n’est Cf question [333]. [6] :E En fait, chambre correctionnelle pas précis : 11 semaines de L’IVG légale ne peut-être gestation ou 11 semaines du Tribunal de Grande pratiquée que jusqu’à la 10ème d’aménorrhée. ‘L’IVG n’est Instance. semaine de grossesse.(ici item possible qu’avant la fin de la Si <à 3 mois : tribunal de litigieux car il nest pas précisé 10ème semaine de gestation’, Police. s’il s’agit de semaines de article [350] grossesse ou de semaines L 162-l du code de la Santé :A d’aménorrhée ; dans ce dernier Publique. B - Remplit le certificat de cas, IVG serait encore [2] décès. possible). :D [351] Les femmes étrangères La déclaration de grossesse est :B adressée à la caisse d’allocation bénéficient également de l’IVG Cf question [333] et [349]. légale si elles résident depuis familiale. [352] plus de 3 mois en France (sauf [3] :C chargé de l’inspection médicale et sanitaire...”. [343] :E Cf réponse [337] A - Mentionner lisiblement son nom et son adresse (cette mention peut être imprimée sur l’ordonnance). B - Obligatoire pour le tableau B. [344] :B A - Mesure administrative prise par le Préfet. c - N’est pas obligatoire. D - Demandé en cas de donneur mineur vivant. E - Caractère obligatoire. Sans commentaire. Evident par définition. [353] :C Par définition cf Réf [5].4.2.QUESTION N : 31. [354] :AB B - “Il appartient au Médecin d’apprécier ce qu’il doit dire ou écrire selon les circonstances de l’espèce’. Conseil National de l’Ordre des Médecins. C - “Le secret couvre tout ce qui est venu à la connaissance du médecin dans l’exercice de ses fonctions . Art. 11 Code de Déontologie. D - Le malade ne peut relever le médecin du secret. E - La mort du malade ne relève pas le médecin du secret. 21 pour les réfugiées politiques pour lesquelles aucun délai n’est prévu). Les mineures doivent avoir le consentement de l’un des parents, outre leur consentement donné en absence dune tierce personne. [7] :E Sans commentaire. [8] :B B - Les 4 examens de surveillance sont obligatoires pour faire valoir les droits aux allocations prénatales. C - Le congé prénatal est un droit et non une obligation. [9] :A Sans commentaire. [10] :C Le degré alcoolique est le pourcentage d’alcool en volume contenu dans un liquide: 1 litre à 100 contient 100 ml d’alcool pur. La densité de l’alcool est de 0,8 gIml. Donc :2 litres à 12° contiennent 240 ml d’alcool pur, 1,5 litre à 6° contiennent 90 ml d’alcool pur. Il y a donc 330 ml x 0,8 g/ml = 264 g. [11] :D 1 g d’alcool pur représente 7 calories. [12] :D D - La dépendance physique est l’apparition d’un syndrome physique d’abstinence lorsque cesse la consommation. A - L’importance de la consommation n’est pas corrélée à la dépendance physique. B - Dépendance psychique. C - Signes d’imprégnation. E - Signes évocateurs de magistrat. Etant témoin, il n’a pas à se défendre. Le secret de l’instruction s’oppose aux items D.E. [20] :C La saisie de documents médicaux exige une décision du procureur de la République ou du juge d’instruction. Elle doit être effectuée en présence [14] d’un membre du conseil :ABCD départemental de l’Ordre des La consommation excessive d’alcool est un facteur favorisant Médecins. Donner un dossier médical en dehors d’une des cancers des voies procédure légale de saisie est aérodigestives supérieures. Lintoxication tabagique augmente une violation condamnable du secret professionnel. le risque de cancer du poumon, [21] de bronchopneumopathie chronique, de cancer du larynx et : A Le secret professionnel est, de cancer de vessie. Dans ce sauf dérogation, légal et absolu. dernier cas, le dépistage Les dérogations du secret systématique n’est pas pratiqué comportent les déclarations de car le risque reste malgré tout faits tombant sous le coup de faible. l’article 63 du code pénal : “sera [15] puni d’un emprisonnement ou :ABCDE d’une amende celui qui, ayant Ce sont des signes connaissance d’un crime déjà d’imprégnation alcoolique. tenté ou consommé, n’aura pas [16] averti les autorités :ABD administratives ou judiciaires”. Des résultats positifs sont variables allant de 25 à 55% des Dans le cas clinique, on ne rentre pas dans ce cadre. cas. [22] [17] :E :A De même pour cette question, La responsabilité de le secret professionnel est l’administration d’un hôpital est engagée du fait de l’action de ses absolu. agents publics. Mais quelque soit la responsabilité de l’hôpital, le [23] :DE médecin hospitalier est toujours Tout docteur en médecine est soumis à sa responsabilité tenu de déférer aux réquisitions pénale éventuelle qui est de l’autorité publique ; le personnelle. médecin requis agit alors en [18] qualité d’expert-auxiliaire de la :E justice. Il est tenu de déférer Le secret médical est absolu vis sous peine d’amende, aux à vis de l’assurance. réquisitions et commissions. [19] Seuls les médecins ayant :A donné des soins aux malades, Le médecin témoin doit toujours peuvent refuser la réquisition. se rendre aux convocations des [24] magistrats, il n’est pas délié du :B secret professionnel vis à vis du polynévrite alcoolique. [13] :ABD Toute pathologie hépatique est susceptible de provoquer une élévation des gamma GT; il s’agit donc d’un paramètre biologique peu spécifique. L’Equanil® n’est pas hépatotoxique. 22 Article 28 de la loi du 31.12.70: “les établissements d’hospitalisation publics sont tenus de communiquer le dossier des malades hospitalisés, ou reçus en consultation externe, au médecin appelé à donner des soins à ces malades”. Le médecin traitant est délié du secret professionnel vis à vis des autres médecins traitants du malade. [25] :AB Le tableau clinique décrit d’une part un syndrome de sevrage aux opaciés “asthénie, irritabilité, énervement, myalgies, insomnie, mydriase, tremblement”, ainsi qu’un tableau évocateur d’hépatite virale “traces de points d’injection, amaigrissement, asthénie, subictère conjonctival, hypochondre droit douloureux, myalgies”. [26] :C Il s’agit d’un tableau de psychopathe qui se caractérise par une instabilité, une impulsivité et une inadaptation gênant l’insertion socioprofessionnelle. [27] :BcE Le traitement d’un syndrome de sevrage aux opaciés comporte - anxiolytiques ou sédatifs - antalgiques à type d’antispasmodiques - catapressan®. [28] :B Le traitement du sevrage nécessite une hospitalisation en milieu médical (voire éventuellement en milieu psychiatrique à condition de traiter également les problèmes somatiques), de même pour le bilan de l’hépatite virale, on n’utilise jamais de sevrage dégressif, ni de surveillance en ambulatoire. La simple psychothérapie est insuffisante. L’item E n’est pas adapté à ce problème. [29] :ADE A - Toute personne ayant fait usage de stupéfiants est placée sous surveillance de l’autorité sanitaire. B.C.D - L’utilisation de drogue et le trafic de drogue sont des délits entraînant des poursuites judiciaires. En ce qui concerne les usagés, les poursuites seront suspendues par le procureur de la République, si ces personnes se sont conformées au traitement médical prescrit et l’auront poursuivi jusqu’à son terme. En cas de récidive, les personnes sont également passibles de peines mais là encore le procureur de la République pourra apprécier s’il convient ou non d’exercer cette action. E - Si le patient se présente spontanément au service sanitaire, aucun contrôle ne lui est imposé, aucune poursuite n’est ordonnée et l’anonymat lui est assuré. [30] :BE B - La suppression de la drogue est toujours complète et brutale. On n’utilise jamais de sevrage dégressif. C.D.E - Voir question [27]. [31] :D L’employeur doit déclarer AT dans les 48 heures à la CPAM. [32] :ADE Ce certificat doit comporter: - ridentification du médecin de la victime - la date de l’accident - la description soigneuse des blessures - rappréciation des suites 23 éventuelles ainsi que la durée probable de l’incapacité permanente - la prescription éventuelle d’un arrêt de travail. [33] :D Le jour de raccident du travail est dû par remployeur. Les indemnités sont accordées dès le premier jour qui suit rarrêt du travail sans distinction de jours ouvrables. [34] :C Il s’agit dune prestation en nature. Toutes ces prestations sont gratuites. [35] :D Cette visite de reprise doit avoir lieu le jour même de la reprise. L’avis d’aptitude doit être formulé par écrit à l’employeur ou à son préposé (le chef du personnel). [36] :C D - Lors de la contestation d’une décision administrative, la victime peut réclamer l’avis de la commission gracieuse préalable qui est un bureau de conciliation formé d’administrateurs. La commission de première instance est présidée par un magistrat, assisté d’un représentant ouvrier et d’un représentant patronal. [37] :BE Le syndrome de sevrage aux opiacés débute quelques heures après la dernière prise, ainsi que le syndrome de sevrage aux barbituritiques rapides. Le tableau clinique est évocateur. (Le tableau clinique n’évoque pas un pré-délirium trémens qui comporte une confusion mentale avec onirisme). On doit systématiquement suspecter particulièrement ressenti par le sujet après l’arrêt de l’intoxication. Il associe un ralentissement idéatoire, un flou de la pensée, une asthénie, un apragmatisme ainsi qu’un syndrome dépressif. [42] :A Dans les intoxications aiguès aux amphétamines, on traite les différentes complications de façon symptomatique - les troubles psychiatriques sont traités par des neuroleptiques par voie parentérale - en cas de convulsions, on utilise du diazépam - en cas de troubles [39] cardiovasculaires, on utilise de la :C phentolamine, de La loi du 31 décembre 1970 l’alphaméthyldopa, tente de faire une différence des anti-arythmiques. entre trafiquants et utilisateurs [43] de drogues, alourdissant les :C peines des premiers et Le syndrome déficitaire du prévoyant une alternative de sevrage doit être traité par des type thérapeutique pour les antidépresseurs ou des seconds. En particulier, si neuroleptiques désinhibiteurs l’intoxiqué se présente type Dogmatil® ou Prazinil®. car spontanément pour son il est cause de rechutes. traitement, l’anonymat lui est assuré. La prise en charge de la [44] :C cure et de la postcure est Le degré d’alcoolisation d’un gratuite. liquide est le pourcentage [40] d’alcool pur qu’il contient: :BDE 1 litre à 100 contient 10 cl ou Le traitement du sevrage des lOOmI d’alcool pur. opiacés comporte la La densité de l’alcool est de 0,8 prescription d’anxiolytiques, gIml. d’antalgiques, [45] antispasmodiques, du :E Catapressan®. On pourrait également discuter Le sevrage est complet et une hyperlipidémie de type IV brutal. mais l’exogénose nous oriente En cas d’intoxication aux vers le type V. barbituriques, le sevrage est [46] progressif en utilisant le phénobarbital en association au : D Il s’agit d’une Valium®. pseudohyponatrémie. Le volume [41] de plasma occupé par les lipides :ABC Le syndrome déficitaire est une est anormalement élevé et la part d’eau plasmatique est réduite. Le conséquence commune de sodium n’est présent que dans la toutes les intoxications phase aqueuse. La concentration marquées et qui est une endocardite infectieuse chez un sujet présentant un souffle cardiaque et un train fébrile, ce d’autant qu’il est toxicomane. [38] :ACDE Le LSD ne détermine pas de dépendance physique. Le haschich et les amphétamines sont susceptibles d’entrainer une dépendance physique modérée. Les barbituriques et surtout les opiacés entrainent une dépendance physique majeure. 24 en sodium par litre d’eau plasmatique reste inchangée et l’osmolalité n’est pas modifiée, par contre la natrémie est diminuée. Le diagnostic est évoqué sur l’aspect lactescent du sérum et les anomalies biologiques associées (taux de lipides supérieurs à 30 g/l). On le confirme par mesure directe de l’osmolalité plasmatique par cryoscopie. [47] :A E - Ne dispense pas du régime qui reste l’élément primordial du traitement. [48] :ABDE L’alcool et le tabac n’ont pas un rôle pathogénique formellement établi. E - Il s’agit de cardiomyopathies non obstructives. [49] :D Le degré d’une boisson est le pourcentage (en volume) d’alcool pur contenu dans celleci : 1 litre à 100 contient 10% d’alcool pur soit 100 ml d’alcool pur. La densité de l’alcool est de 0,8 g/ml. [50] :CDE La grille de Le Go comporte les signes cliniques suivants - aspect : visage, conjonctives, langue - troubles subjectifs: nerveux, digestifs, moteurs - tremblements : bouche, extrémités - autres données : foie, poids, tension artérielle. [51] :B Les stigmates biologiques évocateurs d’alcoolisme chronique sont une macrocytose, l’élévation des gamma-glutamyl transférases, une hyperlipidémie de type IV. [52] :ABD L’élévation des gamma.GT est retrouvée dans 70 à 90% des cas d’alcoolisme chronique. Ce taux se normalise après 2 à 4 semaines de sevrage. Cependant cette élévation n’est pas spécifique - toute atteinte hépatique peut s’accompagner d’une telle élévation - prise médicamenteuse tels que barbituriques, hydantoïnes, etc... [53] :C Ce tableau clinique fait suspecter des sévices à enfant. Seul le juge des enfants peut retirer provisoirement ou définitivement l’enfant de son milieu familial. [54] :ABC Le médecin est délié du secret professionnel lorsqu’il est confronté à une suspicion de sévices à enfant (loi du 15.6.71), il signale l’enfant à l’autorité sanitaire (A,C). D’autre part, les médecins traitants du même patient sont déliés du secret médical entre eux (B). [55] :AB Toute personne convoquée comme témoin est tenue de se rendre à la convocation du magistrat. Le médecin bénéficie d’une dérogation facultative au secret médical en cas de sévices à enfants. [56] :E Le médecin est seul juge de sa conduite vis à vis du secret professionnel qu’il détient, en effet la dérogation est facultative en cas de sévices à enfant. [57] :B Les quatres signes fondamentaux du coma dépassé sont: - la perte totale de la conscience et de toute activité spontanée - abolition de toute réactivité dans le domaine des nerfs crâniens - abolition de la respiration spontanée - tracé EEG nul. Les autres signes cliniques sont contingents - hypotonie musculaire, abolition des réflexes ostéotendineux, perte du tonus sphinctérien, absence de réaction à toute stimulation nociceptive - rythme cardiaque sinusal à fréquence lente, non modifié par les manoeuvres vagales et ratropine - température centrale abaissée entre 32 et 34° C. Par ailleurs, les signes fondamentaux doivent être permanents pendant un délai suffisant. [58] :A Le constat du décès d’un sujet soumis à une réanimation prolongée sera établi après consultation de deux médecins dont run sera obligatoirement un chef de service hospitalier, secondés chaque fois qu’il est désirable par un spécialiste d’électro-encéphalographie. [59] :CE Les prélèvements d’organe sont réglementés par la loi du 22-1276: ils peuvent être effectués sur le cadavre d’un sujet s’il n’a pas fait connaître de son vivant son refus d’un tel prélèvement ou si sa famille n’a pas indiqué sur un registre que le défunt était opposé à une telle opération. En cas de décès de cause suspecte, l’accord préalable du procureur de la République est indispensable. 25 Le suicide est une mort violente posant un problème médicolégal. [60] :D Les soins de conservation nécessitent un certificat d’un médecin délégué à l’état-civil attestant que la mort ne pose pas de problème médico-légal. Dans ce cas, ils sont pratiqués en cas de demande écrite de la personne qui s’occupe des funérailles. En cas de mort posant un problème médico-légal, ces soins peuvent être effectués uniquement avec l’accord du procureur de la République. [61] :A Une incinération d’un cadavre ne peut être effectuée que si un certificat médical précise l’absence de problème médicolégal. Dans le cas contraire, elle n’est possible qu’avec l’accord du procureur de la République. Elle n’est réalisée que 24 h après et 6 jours au plus après le décès. [62] :BC A - Mort apparente : disparition momentanée des critères grossiers de la vie (respiration, pouls, battements cardiaques, tension artérielle) chez un sujet encore vivant mais qui prend l’apparence de la mort. D - Mort naturelle : mort spontanée ne posent pas de problème médico-légal. E - Mort subite : décès brutal, inattendu et de cause naturelle. [63] :ABC Tout docteur en médecine peut être requis, par exemple en cas de violence (examen d’un blessé), mort suspecte (constatations immédiates en cas de découvertes d’un cadavre, ou autopsie), accident avec suspicion d’intoxication alcoolique (prise de sang, examen clinique). [64] :ABCD A B - Sont des signes de l’évolution cadavérique, de même que la rigidité cadavérique et le refroidissement du corps. C D - Sont des signes tardifs de mort avec putréfaction. [65] :E L’autopsie est faite à la demande de l’autorité judiciaire (procureur de la République ou juge d’instruction). Il n’y a pas, dans ce cas, d’opposition possible. [66] :B Article L 162-12 du code de la Santé publique -‘l’IVG peut être pratiquée à toute époque si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic”. [67] :B Article L 162-12 du code de la Santé publique -‘l’IVG peut être pratiquée à toute époque si deux médecins attestent, après examen et discussion, que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme ou qu’il existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité, reconnue comme incurable au moment du diagnostic”. [68] :CD Article 162-12 du code de la Santé publique: “L’un des deux médecins doit exercer son activité dans un établissement public ou dans un établissement privé satisfaisant aux conditions de l’article L 176 et l’autre doit être inscrit sur la liste d’expert près de la cour de Cassation ou près d’une cour d’Appel.” [69] :C Article 162-13 du code de la Santé publique: “L’IVG thérapeutique ne peut être pratiquée que par un médecin. Elle ne peut être avoir lieu que dans un établissement d’hospitalisation public ou dans un établissement d’hospitalisation privé satisfaisant aux dispositions de l’article L 176 (et non L 172 comme c’est indiqué dans la proposition). [70] :C Le bulletin de déclaration de l’IVG thérapeutique indiquant la décision prise avec explication et discussion est adressé au président du conseil départemental de l’Ordre, sous pli recommandé, sans indication du nom de la patiente. [71] :E - Titre en degré = volume d’alcool pour cent ml. - Densité de l’alcool = 0,8. - Consommation = Somme (titre x volume (ml) x densité de l’alcool /100) = 12X3000X0,8 /100 + 6X2000X0,8/100 = 384 gr. [72] :D Un gramme d’alcool apporte 7 Kcal et 2688 = 384 x 7. [73] :BD La dépendance n’est pas fonction de la dose mais de l’apparition des symptômes ors du sevrage. [74] :ABDE L’association alcool-tabac est un 26 des facteurs de cancérogenèse les plus répandus. [75] :ABCDE Sans commentaire. [76] :ABD Sans commentaire. [77] QUESTION ANNULEE Litem C ne peut être retenu car parfois subsistes des réflexes médullaires. [78] :B Article 2 : Loi 76-1181 du 22.12.1976. Article 11: Loi 78-501 du 31 .03.1978. [79] QUESTION ANNULEE [80] :ACDE C’est le ministère qui autorise un établissement à pratiquer tel ou tel type de prélèvements (article 14-15 de la loi 78-501). Les items D et E sont explicités dans l’article 20 de la loi 78501. [81] :C Réponse C, mais en pratique B. Décret du 14janvier1974. Réponse discutable car il joue aussi rarticle 63.2 du Code Pénal et art. 4 Code de Déantologie cas de ‘non, assistance à personne en danger. A - Consentement des parents s’impose de façon formelle dès que la maladie est mineur. [82] :D Voir question [1]. [83] :B Il n’y a pas eu violation du secret professionnel. Art. 375 Code Civil. [84] non la clause de conscience c’est obligé de : “s’assurer de la réalité de la grossesse”. E - Le médecin doit communiquer “la liste et les adresses des établissements ou sont effectués les IVG”. [92] :ACD B - Ordre représentant légal si célibataire moins de 18 ans. C - Valable sans exclusion. Pour les mineurs célibataires, la demande d’IVG doit être donnée en l’absence des parents ou du représentant légal. D - Art. 1 décret 75.334 du 13 mai 1975. E - Pas nécessaire si elle procure un document justifiant qu’elle réside régulièrement en France depuis 3 mois. [93] :ABCD A - Avec un certificat du 1er médecin justifiant qu’il s’est conformé aux dispositions de l’article L 126.3 du Code de la Santé. D - Art. 6 loi 6 décembre 1979. E - IVG thérapeutique peut être “pratiquée à tout moment de la grossesse si deux médecins attestent après examen et discussion que la poursuite de la grossesse met en péril grave la santé de la femme , ce qui n’est pas le cas ici. [94] :AB A - Comme tout médecin. B - La clause de conscience art. L 162.8 est personnelle. C - Au quart des actes de l’établissement. D - Déclaration obligatoire “ne fait aucune mention de l’identité de la femme” art. 162.10. [91] [95] :ABCD :AB A - Article L 162.8 : “doit informer au plus tard lors de la A - Loi n° 82.1172 du 31.12.1982 (sauf pour les étrangères ne visite de l’intéressée de son résidant pas dans des refus” situations régulières). c’est la clause de conscience. B C - Si le médecin fait jouer ou D - Délai de 1 an, décret du 12 :D Sans commentaire. [85] :BD A - Le délai de prescription est de 30 ans en cas de responsabilité civile, elle est de 4 ans si ractivité est exercée au sein dun établissement public et la plainte est posée auprès des juridictions administratives. En cas de responsabilité pénale le délai est de 3 ans. C - Non il sagit dun hôpital privé. E - Elle se fera devant les juridictions civiles. [86] :AB A - Tremblements, myalgies, mydriase. B - Trypochonche droit douloureux, subictère. [87] :CE Lautalgique le plus efficace est raspirine, après vérification crase sanguine. [88] :ACD Livre V, Titre III, articles L.626 à L.630 au Code de la Santé Publique (première partie) et R. 5149 et 5299 (deuxième partie). [89] :B Tableau B : 60 jours. [90] :ADE A - Déclaration non obligatoire. E - Sur sa demande expresse art. L 355-21. Loi n°70.1320 du 31.12.1970 modifiée par la loi 86.76 du 17 janvier 1986. 27 mai 1985. Le Directeur de l’établissement doit conserver: - Le certificat de la première visite médicale. - L’attestation de l’entretien psychosocial. - La demande écrite de la femme. - Le consentement des parents si mineure non mariée. [96] :ABC D E - Vous n’êtes pas sur des produits ingênés. Les ingestions de solvants ou caustiques contredisent les vomissements. [97] :B Sans commentaire. [98] :BC Le lavage gastrique est actif immédiatement, peut être réalisé chez des sujets inconscients après intubation, est contre indiqué en cas d’ingestion de corrosifs puissants et d’hydrocarbures (toxicité pulmonaires en cas de fausse route). [99] :BE Ces vomissements ne doivent pas être induits en cas de troubles de la conscience ou de convulsion et en cas d’ingestion d’hydrocarbures ou de corrosifs. B - Action retardée. E - Action immédiate. [100] :C Sans commentaire. [101] :AB Sans commentaire. [102] :E Alcoolémie (pour mille) = (Quantité d’alcool absorbé) I (poids du corps en Kg x ,7 mâle) [103] :C Concentration alvéolaire alcoolique = Alcoolémie/2 000 [104] :ABE Article 18.1 Code de la route ajouté parla loi du 17janvier 1976. [105] :ACDE Sans commentaire. [106] :C 1 litre à 100 = 80 g d’alcool. [107] :ABD Sans commentaire. [108] :B Sans commentaire. [109] :ABD Sans commentaire. [110] :BD Loi du 17janvier 1975. B - Ou du représentant légal. D - Donnée en dehors de la présence des parents ou du représentant légal. E - Délai de 10 semaines. [111] :C Ainsi quà la caisse de Sécurité Sociale. [112] :D - Jeune âge. - Manutentionnaire dans l’usine. - Durée de trajet long. [113] :BE Sans commentaire. 28 Médecine légale [1] :E Les calcifications pleurales sont souvent bilatérales. Elles siègent sur les deux plèvres diaphragmatiques, sur la plèvre latérothoracique et la plèvre péricardique. [2] :E Lorsque l’état du sujet est considéré comme consolidé ou guéri, et les soins terminés, le praticien rédige le certificat final en double exemplaire. [3] :A On déconseille aux diabétiques les travaux à horaires irréguliers (principalement le travail posté à horaires alternants). [4] :D Connaissances. [5] :ABCDE Il s’agit de prestations en natures. [6] :B C’est la caisse de sécurité sociale qui fixe le taux d’l.P.P. [7] :C 1 - Est faux, c’est la notion de présomption d’origine. 3 - Est faux, l’affection doit survenir dans un certain délai après l’exposition au risque (délai de prise en charge). Il varie selon les affections de quelques jours à quelques années. [8] :E ABCD sont des ruptures du secret médical. [9] :D En cas d’exposition à la silice, les radiographies pulmonaires doivent être annuelles. Les signes cliniques (dyspnée) sont plus tardifs. [10] :C Les plaques pleurales prédominent aux régions de plus grand frottement mécanique. Elles sont le plus souvent bilatérales (E), fréquentes au niveau du diaphragme (B). Elles peuvent également atteindre les plèvres costales et médiastinales. [11] :D Langiosarcome hépatique des décrouteurs d’autoclave est dû au chlorure de vinyle monomère (résidu de la polymérisation après fabrication du chlorure de polyvinyle) - tableau 52. [12] :AB A - Est lié à la rupture de bulles d’emphysème paracicatriciel. CDE - Sont des complications de la silicose. Les complications de la silicose sont: - les hémoptysies - la tuberculose - les suppurations bronchopulmonaires - laspergillose - le coeur pulmonaire chronique. [13] :E 1 et 3 sont des hydrocarbures polycycliques aromatiques. [14] :E Les travaux susceptibles de provoquer les maladies professionnelles sont inscrits dans la colonne de droite des tableaux, soit à titre indicatif, soit à titre limitatif. [15] :C Cette législation particulière ne concerne que certaines pneumoconioses consécutives à rinhalation de poussières minérales (silicose, asbestose et sidérose). 1 [16] :D Ce délai est variable : quelques jours à quelques années. B - Définit la durée d’exposition au risque. [17] :E Le blessé peut dans tous les cas déclarer directement l’accident à la Sécurité Sociale dans un délai maximum de 2 ans (si remployeur refuse d’effectuer une déclaration dAT.). [18] :BDE B - La loi laisse libre le médecin de témoigner ou non pour dénoncer un avortement porté à sa connaissance. D - Le médecin n’est lié à aucun secret professionnel en particulier vis-à-vis des parents. Il doit avertir les autorités administratives ou judiciaires sous peine de condamnation. E - La dénonciation est possible directement auprès du Procureur de la République avec accord de la victime en cas de - viol ou attentat à la pudeur - sévices à prisonnier. [19] :ABE Il est impossible de répondre à ce Q.C.M. La conduite des véhicules lourds est théoriquement interdite aux épileptiques. Les réponses données concernent la conduite des véhicules légers. [20] :E 4 - Les lésions s’améliorent pendant les vacances et réapparaissent après la reprise du travail. [21] :A Il persiste une séquelle qu’aucune thérapeutique n’est plus susceptible d’améliorer, sauf pour éviter une aggravation. 4 - Est décidé par le médecin conseil de la Sécurité Sociale. [22] :C Si les accidents du travail ne semblent pas plus fréquents, en revanche la durée de l’ITT. et le taux d’l.P.P. sont habituellement majorés. [23] :C La production de chlorure de vinyie est responsable de l’apparition de cette tumeur (tableau 52). [24] :C La plupart des crises de type moteur (surtout grand mal) surviennent au repos et souvent au domicile. Elles surviennent en effet fréquemment la nuit ou dans le quart d’heure suivant le réveil. [25] :C Pas de commentaire. [26] :ABE Il faut éviter le travail posté à horaires alternants. [27] :ACE B - Les chantiers navals sont une source majeure d’exposition à l’amiante. E - Est discutable. Il existe en effet classiquement un aspect en verre pilé respectant les sommets (au moins initialement). [28] :AB Le chrome, l’amiante, le nickel, l’arsenic, le chlorométhyl-éther, les hydrocarbures aromatiques , les radiations ionisantes sont troubles de la conscience, une hypertonie, des signes dirritation pyramidale. [37] :B Les premiers tissus touchés sont le système nerveux central et le myocarde. Le CC se fixe sur la myoglobine, affectant roxygénation des cellules musculaires en particulier myocardiques. [38] :A Le médecin est obligé de déclarer les maladies professionnelles : articles 257 à 262 du Code de Santé Publique. [39] :C Les indemnités journalières sont accordées dès le premier [31] jour qui suit larrêt de travail, :C sans distinction de jours de Le blessé doit prévenir travail, et jusqu’à la date de l’employeur de l’accident le jour guérison ou de consolidation. même. L’employeur déclare cet ABD sont des prestations en accident au centre de Sécurité nature. Sociale dans les 48 heures. [40] [32] :E :D Le médecin expert ne peut être C’est faux, par exemple pour le chlorure de vinyle, le délai est de: ni le médecin traitant, ni le médecin du travail de - 2 mois pour les troubles rétablissement où est employé angioneurotiques des doigts l’assuré. - 3 ans pour l’ostéolyse des phalanges unguéales des mains [41] - 30 ans pour rangiosarcome. :E [33] Ce délai est indiqué pour :ABCDE chaque pathologie sur le Le CO est explosif quand il est tableau de maladie mélangé dans certaines professionnelle. proportions avec de rair. [42] [34] :B :A Discutable: le contentieux Le mésothéliome est une général de la Sécurité Sociale complication de rasbestose. peut contester la matérialité de [35] IA.T. :C [43] Les autres complications sont la :E B.P.C.O., le coeur pulmonaire Arsenic: poumon, peau. chronique, le pneumothorax. Chrome : poumon. [36] Chlorure de vinyle : :E angiosarcome du foie. On observe classiquement des des facteurs connus. Les cancers bronchiques sont également plus fréquents chez les mineurs de fer, néanmoins certains auteurs mettent l’accent sur le rôle des radiations ionisantes et des hydrocarbures polyaromatiques plutôt que du fer chez ces patients. [29] :AC L’amiante est principalement utilisée dans l’industrie du bâtiment (isolation, couvreurs), dans la construction navale, la construction automobile. [30] :E Ce type de cancer concerne également les ouvriers de l’industrie du caoutchouc. 2 Poussières de bois : ethmoïde (adénocarcinome). [44] :C Il s’agit d’un aspect réticulonodulaire des 2 bases. [45] :ABC Le délai d’exposition au risque peut être exigé pour certains tableaux. [46] :AE Le V.G.M. est supérieur à 100 chez 85 % des alcooliques chroniques et 50 à 75 % des buveurs excessifs. Les gamma G.T. sont augmentés chez 85 % des alcooliques chroniques. [47] :D L’exposiUon aux poussières de bois est une cause classique de cancer de Iéthmoïde professionnel. [48] :ABD D - Le risque de cancer du poumon est particulièrement augmenté, principalement chez le fumeur. [49] :BD D - Provoque un cancer de l’éthmoïde. Les autres substances reconnues comme provoquant un cancer professionnel des voies respiratoires sont: - les rayonnements ionisants - le chrome - poussières ou vapeurs d’arsenic - poussières ou vapeurs d’oxyde de fer - poussières ou vapeurs d’amiante. [50] :ADE La lésion élémentaire est la plaque pleurale hyaline qui est un épaississement de la plèvre pariétale. Les pleurésies bénignes asbestosiques sont rares, de début insidieux, souvent bilatérales, volontiers récidivantes. [51] :BCD Déjà commentée. [52] :E Les signes E.C.G. sont très fréquents. Il s’agit le plus souvent de troubles de la repolarisation à type d’ischémie (prédominant à la paroi antérieure et latérale du V.G), parfois il s’agit d’un authentique infarctus du myocarde. [53] :C Légalement, il n’y a aucun recours hiérarchique contre une décision d’inaptitude prise par le médecin du travail. Mais le salarié qui s’estime lésé peut faire appel à l’inspecteur du travail qui intervient auprès du médecin du travail par l’intermédiaire du médecin inspecteur du travail. Le médecin du travail peut maintenir sa décision et le médecin inspecteur ne dispose d’aucun pouvoir pour le réformer. [54] :D Le médecin du travail décidera de l’aptitude, de la restriction d’aptitude ou de l’inaptitude (transitoire ou définitive) du diabétique pour tel poste de travail. [55] :C Evident. [56] :E L’eczéma évolue en plusieurs stades : érythémateux, vésiculeux, suintant, et réparation kératosique. [57] :ACD Le plus souvent il s’agit 3 d’opacités nodulaires, bilatérales, persistantes, tendant à la confluence respectant au début les sommets et bases (E faux). La taille des nodules est variable. D’autres images sont fréquentes - calcifications en coquille d’oeuf à la périphérie des ganglions médiastinaux - images d’emphysème. [58] :ACD Déjà commentée. [59] :D 1 est faux: notion de présomption d’origine. [60] :B Cette surdité bilatérale et symétrique est liée aux traumatismes sonores. [61] :B C - C’est le malade lui-même qui doit déclarer la maladie professionnelle pour laquelle il demande réparation dans les 15 jours suivant la cessation de travail. D - Le certificat médical peut être rempli par le médecin traitant ou par le médecin du travail. E - Les indemnités journalières sont de 50 % du salaire journalier pendant les 28 premiers jours, puis 66% à partir du 29ème jour. [62] :C Evident. ABCDE sont des tâches pouvant être intégrées dans le 1/3 du temps que le médecin du travail doit passer en milieu de travail. [63] :A Lemployeur déclare l’accident au centre de Sécurité Sociale en masses pseudotumorales parfois symétriques en ailes de papillon. [73] :ABCE ACE sont évidents (silicose, asbestose, sidérose). La bérylliose est reconnue comme maladie professionnelle. Le béryllium est utilisé dans rindustrie sidérurgique, rindustrie du tube néon et des composants électroniques. La bérylliose est caractérisée par la présence dans rinterstitium pulmonaire dune granulomatose. Ces lésions peuvent évoluer ultérieurement vers la fibrose. [74] :BCE Q.C.M. déjà commentée à plusieurs reprises. [75] :A Les séquelles possibles sont: - des troubles psychiques variés - une détérioration intellectuelle - fes troubles de la mémoire - une hypertonie extrapyramidale (syndrome akinéto-hypertonique, syndrome parkinsonien) - paralysies périphériques - cécité corticale. [76] :A 3 - Effectivement dans certains établissements importants ayant passé un accord avec la Sécurité Sociale, il existe un registre [70] spécial sur lequel sont :C enregistrés les accidents du Durant les 28 premiers jours travail bénins sous la d’arrêt, les indemnités journalières sont égales à 50% responsabilité de l’infirmière. du salaire journalier calculé sur Cette procédure réserve tous les droits de la victime en cas le salaire, plafond servant au daggravation éventuelle. calcul des cotisations de Sécurité Sociale et à 66% de ce [77] même salaire à partir du 29ème : B L’assuré bénéficie de la jour. présomption d’origine sans avoir [71] à faire la preuve d’une relation de :ACE cause à effet. B et D sont faux à l’évidence. [78] [72] :C :DE Par contre la prise en compte des Les nodules peuvent confluer dans les 48 heures. [64] :ABCD Les rayonnements ionisants provoquent les cancers professionnels suivants: - leucémie - cancer broncho-pulmonaire - sarcome osseux. [65] :A Les autres éléments importants du diagnostic sont: - lexposition à un allergène pendant le travail - lamélioration des lésions pendant les vacances et la réapparition à la reprise du travail - la topographie des lésions cutanées. [66] :D Les substances reconnues sont - larsenic - le brai de houille - le goudron de houille - les huiles anthracéniques. [67] :D Evident. [68] :C Voir cours. [69] :C Evident. 4 cancers broncho-pulmonaires primitifs indépendamment dune asbestose préalable est possible depuis peu, si la relation avec l’amiante est médicalement caractérisée. Pour ce, on utilise le nombre de corps asbestosiques par gramme de tissu pulmonaire sec lors d’un prélèvement anatomo-pathologique, ou le nombre de corps asbestosiques par ml de liquide de lavage alvéolaire. En effet les teneurs sont très différentes s’il s’agit d’une simple exposition à l’environnement ou d’une exposition professionnelle. [79] :C La déclaration doit avoir lieu dans les 15 jours qui suivent la cessation du travail. [80] :A Les autres agents responsables dans ce type d’industrie sont la 2-naphtylamine, le 4aminodiphényl. [81] :ABC C’est un médecin et non le patient qui doit effectuer la déclaration. [82] :CE D - L’aluminium peut provoquer une fibrose pulmonaire et un épaississement pleural. A - La baryte est parfois fibrosante quand elle contient des impuretés de silice. [83] :D Les boissons alcoolisées d’après le Code du Travail (Article 66), les boissons alcoolisées autres que le vin, la bière et le cidre sont interdites sur les heures du travail. Les personnes en état d’ivresse sont nterdites sur le lieu de travail. [84] :A Les hydrocarbures polycycliques aromatiques sont responsables le plus souvent de cancers spinocellulaires. L’arsenic provoque le plus souvent une maladie de Bowen qui peut se transformer ultérieurement en cancer spinocellulaire. [85] :B Les professions exposées sont: - mines, travaux en galeries - professions du bâtiment et des travaux publics (ponceurs, ravaleurs de façades,...) - fonderie (sablage des pièces) - céramique - soudure à l’arc - prothésistes dentaires. [86] :A Q.C.M. évident. Article 8 : ‘ Les chefs d’établissements doivent mettre à la disposition de leur personnel de l’eau potable et fraîche pour la boisson”. [87] :BCD D - En effet dans ce cas le diabète fait encourir des risques au patient lui-même, mais également aux autres membres du personnel. [88] :C 2 - Le fait doit être accidentel. 3 - Si l’employeur refuse d’effectuer la déclaration d’accident de travail, le blessé peut dans tous les cas déclarer directement l’accident à la Sécurité Sociale dans un délai de 2 ans. [89] :C Déjà commentée. [90] :E Ce Tableau a récemment changé en juin 85. Labsence de modification des E.F.R. n’est plus un obstacle à la reconnaissance de la maladie. 4 - Les cancers bronchopulmonaires sont maintenant pris en compte indépendamment dune asbestose préalable, si la relation avec rasbestose est médicalement caractérisée. (voir commentaire de la question [78]). [91] :C Le tableau 42 concerne les surdités professionnelles. La durée d’exposition doit être de 2 ans au minimum. Le délai de prise en charge est de 3 mois et il ne doit pas y avoir d’aggravation après le retrait de ractivité. Le déficit doit être bilatéral. [92] :B La décision d’aptitude est une des missions essentielles du médecin du travail. [93] :E B - Les signes radiographiques sont les plus précoces d’où l’intérêt des radiographies régulières. E - Le sidérose s’accompagne d’un risque accru de cancer du poumon chez le mineur de fer et ce cancer est reconnu comme maladie professionnelle chez ceux-ci. [94] :D Elles sont versées dès le lendemain de l’arrêt de travail. Le jour de l’arrêt étant dû par l’employeur. [95] :ACD B - Inférieur à 5 j. E - Il s’agit de la silicose. [96] :ACE Evident. [97] :A Non, le taux d’absentéisme semble même inférieur. [98] 5 :DE Pas de commentaire. [99] :AE Pour BCD cest la commission régionale dincapacité permanente qui juge. [100] :BDE A - Il sagit plutôt dune insuffisance cardiaque droite. C - Le cancer bronchique est une complication de la sidérose et de rabsbestose. [101] :B Il y a consolidation lorsqu’il persiste une séquelle qu’aucune thérapeutique nest plus susceptible d’améliorer. Lassuré sera examiné par le médecin conseil de la Sécurité Sociale qui appréciera s’il y a lieu d’envisager l’existence d’une I.P.P. [102] :B Le chlorure de vinyle polymérisé et l’arsenic sont reconnus comme pouvant être à l’origine d’angiosarcome du foie (tableaux 52 et 20). [103] :C 1 - “Est considéré comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail”. 3 - C’est l’employeur qui fait la déclaration. 4 - En cas d’accident mortel, les ayants droit peuvent bénéficier d’une rente dite de réversion. [104] :C 1 - Il s’agit plutôt de l’amiante. L’arsenic peut provoquer des cancers du poumon (tableau 2Obis). 3 - Le benzène peut provoquer des leucémies. [105] :B [112] :ABCE Une fois la déclaration effectuée, la caisse de Sécurité Sociale transmet le dossier à l’inspecteur du travail qui procède à l’enquête sur les conditions d’exposition au risque et saisit un médecin agréé, qualifié en matière de pneumoconiose. [113] :AD A - Les sujets atteints de lésions hépatiques sont plus exposés aux effets de certains toxiques (perte du pouvoir de détoxification du foie). On recommande d’éliminer ces sujets à l’embauche pour la prévention du saturnisme et de certains autres toxiques (tétrachlorure de carbone, trichloréthylène). D - Portes de sécurité. On élimine les alcooliques dès l’embauche des postes de sécurité (élévateurs, gardiennages). [114] :D L’arsenic et les composés [109] minéraux arsenicaux peuvent :D également être en cause. A - N’existe que pour les A - Cancer du poumon. pneumoconioses. B - Les soins sont gratuits avec C - Leucémies. [115] système du 1/3 payant. C - L’employeur doit remettre à : A D E A - Les pleurésies bénignes la victime l’attestation des asbestosiques sont rares (mais salaires devant servir de base classiques! ! ! ), de début au calcul de l’indemnité journalière. insidieux, souvent bilatérales, et Celle-ci est calculée à partir du volontiers récidivantes. Elles sont toujours associées à des plaques dernier salaire de la victime pleurales calcifiées ou non. On jusqu’à un certain plafond (1/2 doit avant tout éliminer un salaire du 1er au 28ème jour, 2/3 du salaire à partir du 29ème mésothéliome. B - Classiquement il n’y a pas jour). d’adénopathies hilaires. [110] DE - La plaque pleurale hyaline :D L’employeur doit théoriquement est un épaississement de la faire la déclaration dans les 48 plèvre pariétale. Les calcifications pleurales s’y développent. Cellesheures. ci sont fréquemment bilatérales. [111] Elles siègent sur les deux plèvres :D diaphragmatiques, sur la plèvre Connaissances. 1 - Il existe également des asthmes professionnels. 3 - Cancer primitif de l’éthmoïde et des sinus de la face (il s’agit d’un adénocarcinome) [106] :E A - Benzène, rayonnements ionisants. B - Goudrons de houille, brais de houille, huiles anthracéniques, arsenic. C - Arsenic, chrome de vinyle polymérisé. D - Chrome, arsenic, amiante, oxyde de fer. [107] :D L’inhalation de poussières d’amiante peut provoquer un mésothéliome de la plèvre, du péritoine, du péricarde, des cancers bronchopulmonaires. [108] :D Les poussières de bois peuvent provoquer un cancer de l’éthmoïde et des sinus de la face. 6 latéro-thoracique et la plèvre péricardique. [116] :BD E - Il est membre de droit de la commission d’hygiène et de sécurité. [117] :AC Les amines aromatiques sont connues pour être carcinogénétiques par contact chez l’animal, mais aucun cas de cancer cutané n’a été décrit chez l’homme. [118] :C 1- Evoque une silicose. 3 - Il n’y a jamais d’images macronodulaires comme dans la silicose. [119] :B Ces plaques pleurales calcifiées sont minces, en coup d’ongles et soulignent le diaphragme. Elles sont souvent plus nettes sur le cliché de profil. [120] :BDE Cette législation concerne certaines pneumoconioses: - liées à rinhalation de silice (silicose...) - provoquées par les poussières damiante (asbestose) - ou rinhalation de poussières doxyde de fer (sidérose). Le collège des 3 médecins intervient lorsque le délai de prise en charge, ou le délai dexposition n’est pas respecté. [121] :BCE AD - Complications de l’asbestose. On peut néanmoins observer des épaississements pieu raux. E - Résultent de la conglomération de plusieurs nodules. Elles sont habituellement localisées aux réglés par la Commission Régionale d’incapacité Permanente. Cette Commission est présidée par le directeur régional de la Sécurité Sociale - Trois médecins (un médecin expert, un médecin désigné par le réquérant un médecin de la Caisse dont la décision est contestée) un représentant du directeur régional du Travail un représentant des employeurs et des salariés. [126] :E L’employeur doit déclarer tout accident dont il a eu connaissance par lettre recommandée avec accusé de réception, dans les 48 heures non compris les dimanches et jours fériés, à la Caisse d’Assurance Maladie dont relève la victime. [127] :A Déjà commentée. [128] :D A - On observe une hyperthermie dans les formes graves. B - Classique teinte cochenille de la peau. E - Décès dans 15 à 20 % des cas. Les complications possibles sont nombreuses syndrome post-intervallaire... [129] :CDE B - Evoque plutôt une dermatite atopique de l’enfant. C - Dans l’eczéma professionnel, le visage est souvent atteint par [125] le transport à son niveau de :C l’allergène par les mains (yeux A - Le médecin traitant fixe la que l’on frotte, le front...). date de consolidation dans ce [130] cas, et non de guérison. B - C’est le médecin conseil qui : E fixe le taux d’l.P.P. compte-tenu 1 - Il s’agit de produits décolorants utilisés par les de séquelles. coiffeurs. C - Les litiges relatifs à l’état 2 - Contenu dans les ciments. d’incapacité permanente et 3 - Principalement les bois notamment à son taux, sont lobes supérieurs et sont bilatérales. [122] :D 1- Les signes de début sont des signes radiologiques. 2 - Les lésions sont irréversibles et ont tendance à évoluer, à s’étendre même après cessation de l’exposition au risque. 3 - Ne confondez pas avec l’asbestose. [123] :D 1 - La victime d’un A.T. doit dans la journée où l’accident s’est produit ou, au plus tard, dans les 24 heures, informer ou faire informer l’employeur. 2 - C’est l’employeur qui doit déclarer l’accident dans les 48 heures (non compris les dimanches et jours fériés). 3 - Le blessé peut faire la déclaration directement à la C.P.A M. où il est affilié dans un délai de 2 ans. [124] :B Les prestations en espèces sont versées à partir du 1er jour qui suit I’A.T.. encore faut-il que la Caisse de Sécurité Sociale est reçu le certificat médical avec prescription d’un arrêt de travail. Ce certificat doit être adressé dans les 48 heures à la Caisse de Sécurité Sociale par le médecin. 7 exotiques. 4 - En particulier leurs vapeurs (colles, peintures, vernis). [131] :E 1 - On recherche l’exposition à un allergène durant le travail. 2 - Les lésions siègent principalement à la face et au dos des mains. 3 - Sont positifs dans 50 % des cas. 4 - Les lésions s’améliorent pendant les vacances et réapparaissent à la reprise du travail. [132] :B Connaissances. [133] :B Auparavant rincapacité est temporaire. La rente est versée après consolidation, elle dépend du salaire de base antérieur à rAT. et du taux d’l.P.P. évalué en fonction du handicap résiduel. [134] :D C’est le collège des trois médecins qui intervient si le délai de prise en charge, ou le délai dexposition n’est pas respecté. Ici le délai dexposition est inférieur à 5 ans. [135] :BD Il s’agit le plus souvent de leucémies myéloblastiques pour le benzène. [136] :AB La victime (ou ses ayants droit) établit la déclaration de maladie professionnelle en 3 exemplaires (et mentionne les produits incriminés). Elle dépose à la Caisse Primaire dAssurance Maladie dans les 15 jours qui suivent la constatation de la maladie: - les 3 exemplaires de la déclaration - les 2 exemplaires médical initial. [137] :C 2 - L’excès de cancer du poumon (X 34) est bien connu dans l’industrie chimique lors de l’utilisation d’acide chromique, chromates et bichromates alcalins, chromate de zinc. Le chrome hexovalent serait responsable. [138] :A 1 2 3 - “Est considéré comme accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident survenu par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant à quelque titre que ce soit, pour un ou plusieurs employeurs ou chefs d’entreprise”. 4 - Le fait doit être accidentel : “l’accident est caractérisé par l’action soudaine et violente d’une cause extérieure provoquant une lésion de l’organisme humain”. [139] :C Les images sont bilatérales et symétriques. Elles prédominent aux régions périhilaires et basales pour s’étendre tardivement aux régions supérieures. [140] :E Déjà commentée! ! [141] :E ABCD sont des ruptures du secret professionnel. du travail. Sur ce certificat doit être indiqué le nom, ladresse et la nature de l’exploitation. [143] :D Les diabétiques insulinodépendants sont souvent écartés: - des postes de sécurité : travail en hauteur, conducteurs de poids lourds.... - des contrôles de tableau, de marche, aiguillages (S.N.C.F., tour de contrôle) 2 - Est donc discutable. - des horaires irréguliers et du travail posté à horaires alternants. [144] :E Les fibres d’amiante sont observées dans l’expectoration et le liquide de lavage alvéolaire sous forme de fibres nues ou engainées (corps ferrugineux = fibre d’amiante entourée dune gaine protéinoferrique). Les fibres d’amiante sont brillantes, réfrigentes, incolores et témoignent de l’exposition. [145] :BD Les autres substances en cause sont: - les poussières d’amiante - les poussières ou fumées doxyde de fer. [150] :CE La quantité d’oxygène transportée est réduite. Il existe un état d’hypoxie tissulaire. Les organes, gros consommateurs d’02 comme le système nerveux et le myocarde sont particulièrement vulnérables. [151] :AE Il s’agit le plus souvent d’adénocarcinome. Le temps de latence est particulièrement long (parfois 40 ans). Les ouvriers de l’industrie du cuir exposés aux poussières de cuir sont également exposés. [152] :B “La victime d’un A.T. doit dans la journée où l’accident s’est produit ou au plus tard dans les 24 heures, sauf cas de force majeure, d’impossibilité absolue ou de motifs légitimes, en informer ou faire informer l’employeur ou l’un de ses préposés. [153] :BD Les plaques pleurales sont un signe d’asbestose pleurale bénigne, mais déjà évoluée par exposition à l’amiante. L’amiante était utilisée dans l’isolation thermique. Ces plaques pleurales sont en général bilatérales de topographie pariétale ou parfois diaphragmatique. Les radios de thorax de profil et de 3/4 sont souvent utiles au diagnostic. [154] :DE D : Extraction et traitement des minerais radio-actifs, tableau n° La réponse à ce Q.C.M. est impossible. Théoriquement, il y a incompatibilité pour la conduite des véhicules lourds. Pour les véhicules légers, il y a contreindication de principe mais possibilité de compatibilité temporaire après avis du spécialiste. [146] :A La victime dépose à la C.P.A.M - les 3 exemplaires de la déclaration - les 2 exemplaires du certificat médical initial. [142] [147] :ABCD Ce certificat est établi en double : D exemplaire, indiquant rétat de la A savoir, déjà commentée. [148] victime, les conséquences de :D raccident ou les suites Sans commentaire. éventuelles, en particulier la [149] durée probable de l’incapacité 8 6 des maladies professionnelles. E : Affections causées par l’acide chromique et les chromates tableau n° 10 ter. Le cancer broncho-pulmonaire est également indemnisable : lors des travaux effectués au fond des mines de fer tableau n° 44, lors de certains travaux avec manipulation d’amiante tableau n° 30 - lors de l’inhalation de poussières et vapeurs arsenicales, tableau n° 20 bis. [155] :ABCE La gale du ment est une dermite d’irritation liée à la nature physico-chimique du ciment. Elle n’est pas à lOorigine d’épithélioma. [156] :BCE Le tableau n° 30 des maladies professionnelles permet la réparation du mésothéliome de ces 3 séances. Délai de prise en charge : 15 ans. [157] :AC L’arsenic par le tableau de maladies professionnelles n° 20. Le tableau n° 6 permet la réparation des radiodermites chroniques liées aux corps radioactifs (le cancer cutané en fait partie). [158] :C La benzidine peut être responsable de cancers de la vessie, réparés par le tableau n 15 des maladies professionnelles. [159] :ACE Le bruit agit par lésion cochléaire bilatérale et irréversible, touchant en premier lieu les fréquences aiguès. La surdité professionnelle est réparée dans certaines conditions, par le tableau des maladies professionnelles n° 42. [160] :C Et exclusivement. [161] :A Uniquement avec raccord du salarié (respect du secret médical) et â condition que ces renseignements passent par rintermédiaire du salarié. On lui remet un compte-rendu médical que le salarié est libre ou non de transmettre à son médecin du travail. B C D E sont, bien entendu, interdits. [162] :D Langiosarcome hépatique par chlorure de vinyle est réparé par le tableau n° 52 des maladies professionnelles. Délai d’exposition : 6 mois. Délai de prise en charge : 30 ans. [163] :CE Par définition dun eczéma professionnel. A est discutable car l’eczéma professionnel est préférentiellement localisé à la face et sur le dos des mains. Mais ce n’est pas une caractéristique exclusive de l’eczéma de nature professionnelle. [164] :BCE Sont reconnus comme maladies professionnelles indemnisables, les cancers bronchopulmonaires liés à l’inhalation - de fumées d’oxyde de fer : tableau 44 - de poussières radioactives : tableau 6 - de poussières damiante : tableau 30 - de poussières et vapeurs arsenicales tableau 20 bis 9 à la fabrication du chromate de zinc tableau 10 ter. [165] :CE C. Tableau 16. E. Tableau 20. A D. Peuvent être responsables d’eczéma professionnel ; B De polynévrite professionnelle. [166] :AD A. Tableau 16. D. Tableau 20. B C. Peuvent être à l’origine d’eczéma professionnel. [167] :ACD Il s’agit de maladies “à caractère professionnel” non indemnisables régies par l’article L50 du code de sécurité sociale. Obligation est faite à tout docteur en médecine de les déclarer. Déclaration à adresser à l’inspection du travail. [168] :ACE L’incapacité permanente de travail est une notion médicolégale correspondant à une invalidité et qui peut donner lieu à réparation. [169] : QUESTION ANNULEE Question annulée et contestable. D serait la meilleure réponse, mais il faudrait en premier lieu que l’intéressé fasse une déclaration de maladie professionnelle avec certificat médical fait par le médecin traitant. Après celui-ci peut agir selon D. B. Non peut mais ne doit pas. C. Faux E. Faux il n’y a pas de délai d’exposition. [170] :D De l’eau potable et fraîche ; décret du 10/07/1913. [171] :E L’intéressé doit informer ou faire informer l’employeur dans les 24 heures. L’employeur déclare l’accident à la sécurité sociale dans les 48 heures. [172] :ABCDE C. Le médecin du travail n’exerce habituellement qu’un rôle préventif. Il ne doit pas suturer, mais il peut suturer en cas d’urgence. D. A condition que le service médical d’entreprise ai reçu l’agrément légal pour vacciner. [173] :AE Sans commentaire. [174] :E Question discutable. La meilleure réponse serait E non pas à cause de la monothérapie, mais parce que les crises sont jugulées, ce qui favorise l’insertion. D. Il peut y avoir une bonne observance du traitement et une persistance des crises. B. Ce serait vrai si les crises étaient exclusivement nocturnes. [175] :AC A. Réparé au tableau des maladies professionnelles n° 72. C. Le CO expose lors de l’intoxication aiguê à un risque d’insuffisance coronaire. [176] : QUESTION ANNULEE. S’il y a licenciement et litige, le juge décidera. Pour le reclassement professionnel cela dépend de rentreprise, des postes offerts et des conventions collectives propres à l’entreprise. [177] :ABC L’interrogatoire permet de retrouver la chronologie des lésions, rythmée par le travail. [178] :C C’est le traitement d’urgence du malaise hypoglycémique accessible au médecin du travail. [179] :A Cancer de l’éthmoïde lié à l’utilisation du bois. [180] :E Le respect du secret médical, ici comme partout, s’impose. [181] :AE Ces deux indicateurs associés permettent un dépistage satisfaisant associé au bilan clinique. Les autres ne sont pas nécessaires pour le seul dépistage. [182] :D Correspond à des adénopathies médiastinales calcifiées. [183] :A A - Les avis d’aptitude (inaptitude) sont émis après confrontation des données issues de rétude du poste et de rexamen du salarié afin de déterminer la meilleure adéquation individu-poste de travail. C’est le moins que l’on puisse exiger de tout médecin B - En aucun cas : secret professionnel C, D, E - Aucune obligation. Indépendance professionnelle et médicale. Le médecin du travail peut prendre un avis qui ne s’impose pas à lui. [184] :DE A - Non : prévenir n’est pas sélectionner à l’embauche, quelque soit la pathologie. De 10 plus, pas de valeur prédictive des tests. B - Surtout pas : rôle allergisant des solvants. C - Non : cf. réponse A D - Pour qu’il comporte le moins de risque possible pour tous. E - A associer aux mesures de prévention collective (aménagement du poste). [185] :BE A - Faux Délai de prise en charge = délai maximum entre la date à laquelle le travailleur a cessé d’être exposé au risque et l’apparition de l’affection. Passé ce délai, l’imputabilité de la maladie au risque initial n’est plus admise. Ce délai est variable suivant chaque maladie et parfois pour une même cause selon les syndromes cliniques observés. B - Vrai Tableau sur 3 colonnes de gauche à droite indiquant désignation de la maladie délai de prise en charge liste indicative ou limitative selon les cas de travaux susceptibles de provoquer ces maladies. C - Faux. 54 tableaux au Régime Agricole (au 01/01/90). D - Faux Obligatoire que dans certains cas pneumoconioses si contestation E - Vrai Déclaration à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (RG) ou à la Caisse de Mutualité Sociale Agricole (RA). [186] :BDE N°25 R6 et 22 RA A - Non : c’est l’insuffisance ventriculaire droite qui est indemnisable. B - Complication classique, ainsi que toute “autre mycobactériose surajoutée et caractérisée” (intitulé du tableau). [187] :AC A - Vrai Le nombre de tableaux est limité, ils sont créés et modifiés par décret Dans la colonne de gauche, énumération limitative des pathologies ou symptômes que doit présenter le malade. B - Faux : par forcément Dans la colonne de droite figure la liste des travaux susceptibles d’entraîner l’affection en cause Cette liste est mentionnée limitative ou indicative : tout travail où le risque existe peut être pris en considération même s’il ne figure pas sur la liste. C - Vrai Mais on ne doit pas pour autant apporter la preuve de l’imputabilité : définit la présomption d’origine (on peut ainsi retrouver dans le passé de la victime d’autres causes, même non professionnelle, pouvant être à l’origine de sa maladie). D - Faux Un temps minimum d’exposition est parfois exigé. E - Faux La victime fait la déclaration de Maladie Professionnelle à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. [188] :BD A - Faux Depuis la loi du 09/04/1 898 qui substitue à la notion de faute correspondant au Droit Commun celle de risque professionnel engageant la responsabilité de l’employeur dans tous les cas de Après accord de la Sécurité Sociale, tenue d’un registre d’infirmerie pour consigner les accidents bénins et préserver les droits des salariés en cas d’éventuelles aggravations. D - Vrai : cf. réponse B E - Faux C’est une nécessité dans le cas d’une maladie professionnelle où la victime fait la déclaration (doit y joindre son attestation de salaire) Dans le cas d’un accident de travail c’est l’employeur qui fait la déclaration à la Sécurité Sociale. Il y joint l’attestation de salaire du salarié (pour calcul des indemnités journalières). [191] :BC B - n°20 R6 - 10 RA C - n°l6bis R6 - 35 RA [192] :ACDE Tableau n°30 R6 - 47 RA [189] A - Diagnostic sur signes radio :AC spécifiques. Définition de consolidation : ‘la D - Intitulé exact du tableau lésion se fixe et prend un E - “Plus ou moins calcifiées, caractère permanent sinon définitif, tel qu’un traitement n’est bilatérales” = intitulé exact du tableau. plus nécessaire si ce n’est pour [193] éviter l’aggravation et qu’il est :B possible d’apprécier un certain Appartient aux carbures degré d’incapacité permanente découlant de l’accident”. B - Faux métalliques frittés (n°70 R6). [194] : cf. définition :CDE D - Faux N°25 R6 Soins possibles pour éviter B - Non : évoque une l’aggravation. complication tuberculeuse E - Faux E - Par confluence des petites La consolidation est une notion indépendante des possibilités de opacités [195] reprise du travail. :BCE [190] A - Non :ABCD Sont péri-hilaires et respectent A - Vrai au début sommets et bases. B - Vrai L’employeur fait la déclaration en C - Associées aux opacités silicotiques. 4 exemplaires D - Non un pour lui Sont souvent bilatérales et un pour la C.P.A.M. symétriques. un pour C.R.A.M. un pour l’inspection du travail C - Vrai lésion traumatique liée au travail. Cette loi établit le principe d’une réparation forfaitaire. B - Vrai C - Faux Le salarié doit aviser son employeur de l’accident (au plus tard dans les 24 heures) L’employeur doit le déclarer dans les 48 heures à la Sécurité Sociale Cependant si carence de l’employeur (n’a pas satisfait l’obligation de déclaration), le salarié peut le déclarer directement à la Sécurité Sociale dans un délai maximum de 2 ans. D - Vrai : Rente de reversion E - Faux Cf. réponse A La réparation est forfaitaire, contrairement à la réparation intégrale en droit commun. 11 [196] :ABCD D - Oui : mais non indemnisée. E - Non : c’est un signe de silicose. [197] :ABC A, B, C - Voir commentaires question n° [8] D - Non : pas fixé par le médecin traitant mais par la Sécurité Sociale. E - Non : indépendance de ces deux notions. [198] :BD B - Terme de ‘soudaineté non retenu par la loi. La jurisprudence le retient mais admet quand même par exemple, rinsolation qui nécessite une exposition prolongée. C - Non, c’est remployeur. D - C’est la définition de l’Accident du Travail (loi de 1946) reprise dans le code de la Sécurité Sociale. E - Pas forcément. L’accident de trajet est un accident du travail. [199] :E N°64 R6 - 40 RA, où figurent fatigue, maux de tête et nausées. [200] :D Surdité professionnelle : atteinte cochléaire avec trouble auditif à 4000Hz au début localisée puis extension aux autres fréquences. [201] :E Question faisant référence au décret du 9janvier 1959. Le médecin-conseil et le médecin traitant se mettent daccord ou, à défaut d’accord, le Médecin Inspecteur Départemental de la Santé désigne un médecin expert. [202] :C Sans commentaire. [203] :D Sans commentaire. [204] :E Cf. tableau n°25 R6, ny figure pas. [205] :ABCD La proposition D fait référence à farrêté du 11/08/1961 et 08/11/1962. A - Article 66 du Code du Travail. B, C, D - Le médecin du travail peut prescrire tous les examens complémentaires utiles “à la détermination de l’aptitude médicale au poste de travail et notamment au dépistage d’affections comportant une contre-indication à ce poste”. Savoir qu’il existe d’autres causes que l’alcoolisme chronique à une augmentation des gamma GT. E - Non, pas dans tous les cas. [206] :BDE B - Il s’agit d’une aptitude à un poste précis et non d’une aptitude au travail. C - En aucun cas : secret médical. D, E - Un exemplaire à chacun. [207] :ABC N°25 R6 C - Mentionné “insuffisance ventriculaire droite” dans le tableau. D - Non, c’est par asbestose. E - Non, c’est par asbestose. [208] :B Sans commentaire. [209] :ABD Cf. commentaire de la question n° [4] A - Liste limitative colonne de 12 gauche. B - Liste limitative ou indicative colonne de droite. C - Non, exceptionnellement exigée. D - Colonne du milieu : délai de prise en charge. E - Peuvent apparaître, non obligatoirement. [210] :ABCD Question piège : on ne demande pas que les pathologies indemnisables. A - Classique “durillon” d’amiante. [211] :ABCDE A - n°6 R6 -20 RA B - 44 R6 C-52 R6 D - 30 R6 -47 RA E - 15 R6 [212] :D A - Non c’est un angiosarcome. C - Non : cancer vésical. D-20 R6 -10 RA [213] :ABCE A - 16 bis R6 B - 35 RA (pas au R6) C - Exemple des radiations solaires. E-20 R6 -10 RA [214] :E Quant le taux est inférieur à 10%, la rente est remplacée par un capital. [215] :B Le jour de raccident du travail est à la charge de l’employeur. [216] :CE C - 52 R6, lors des opérations de polymérisation. E-20 R6 -10 RA [217] :AB Sans commentaire. [218] :DE La silicose est réparée selon des modalités spéciales : nécessité de faire vérifier le diagnostic par un médecin agréé en matière de pneumoconioses (parfois par un collège de 3 médecins). D - Seule exigée par les textes pour les examens auxquels procèdent les médecins agréés examen de reconnaissance obligatoire. E - Figure sur le tableau : examen obligatoire pour indemnisation. [219] :A A - En double exemplaire. B, C - Non. C’est un piège. Le médecin traitant ne fait pas de déclaration (c’est l’employeur). Le médecin traitant envoie un exemplaire du certificat médical initial à la C.P.A.M. D - Non. Soins gratuits, pour la victime. Le médecin sera payé directement par la Sécurité Sociale, prestations en nature. E - Non (secret professionnel, indépendance professionnelle). [220] :ABCDE B - Contrairement à la fibrose nodulaire de la silicose. D - Insuffisance ventriculaire droite indemnisable. [221] :D Sans commentaire. [222] :C Sans commentaire. [223] :D Sans commentaire. [224] :D Coups et blessures volontaires = délit. [225] :C A - Non. Indépendance professionnelle, aucune hiérarchisation entre ces deux médecins. B - Non. N’est pas une dérogation au secret médical. C - Non. Le médecin du travail a un rôle préventif (curatif si urgence). D - Non. Secret médical. E - Non seulement en tenir compte, mais préconiser: émettre des recommandations à l’employeur pour une affectation à un poste de travail compatible avec l’état de santé du salarié (sans donner d’informations médicales). [226] :D Sans commentaire. [227] :ACD D - Même si elles apparaissent comme négligeables au premier examen, car elle peuvent s’aggraver ultérieurement. E - Description : non - Date de l’accident de travail : oui. [228] :ABCE A - Vrai. B - Vrai A l’initiative du salarié, du médecin traitant ou du médecin conseil de la Sécurité Sociale lorsqu’une modification de l’aptitude au poste anciennement occupé est prévisible, un examen peut être sollicité préalablement à la reprise du travail en vue de faciliter la recherche de solutions adaptées (adaptation du poste, changement de poste...). C - Vrai Visite de reprise obligatoire pour absence après arrêt de travail, maladie professionnelle, après un congé maternité, après une absence de plus de 21 jours pour cause de maladie ou d’accident non professionnel. Cet examen doit avoir lieu lors de la reprise du travail et au plus tard dans un délai de 8 jours. D - Non 13 C’est le rôle d’un médecin de contrôle. E - Vrai Si pas de possibilité interne d’adaptation du poste ou de changement de poste. [229] :AC A - C’est une obligation de déclaration pour tout Docteur en Médecine. L’inspection du Travail transmettra au Ministère. C - C’est une possibilité (que si le malade donne son accord) mais pas une obligation. [230] :C Les indemnités journalières versées par la Sécurité Sociale à la victime d’un arrêt de travail le sont à partir du premier jour qui suit l’arrêt de travail (hospitalisation ou non). [231] :D Sans commentaire. [232] :D Sans commentaire. [233] :ABE Vrai. Lherpès circiné, correspondant à une mycose de la peau glabre, la folliculite suppurée du cuir chevelu, mycose du cuir chevelu, ainsi que les mycoses des orteils sont reconnus comme maladies professionnelles indemnisables par les tableaux n° : 46 du RG et 15 du RA qui précisent que la nature mycosique de l’atteinte doit être confirmée par examen direct et culture. [234] :ABE A - Reconnu comme maladie professionnelle indemnisable par les tableaux n° : 30 du RG et 47 du RA. B - Admis par le tableau n° : 44 du RG, lorsquil est une complication de la sidérose. E - Admis par les tableaux de maladie professionnelle n° : 20 du RG et 10 du RA. [235] :A A - En double exemplaire. B - Faux : c’est l’employeur qui fait la déclaration à la Sécurité Sociale. C - Faux : c’est le rôle de la caisse de Sécurité Sociale. D - Faux : les soins après arrêt du travail sont gratuits pour la victime. Les honoraires du médecin seront payées par la Sécurité Sociale (80 % du tarif conventionnel). [236] :AE Lexpertise médicale (prévue par le décret du 7janvier 1959) intervient lors de litige dordre médical entre un assuré et sa CPAM. La contestation est alors soumise à un médecin expert désigné par le médecin conseil et le médecin traitant ou, à défaut daccord, par le médecin inspecteur départemental de la Santé. D - Lavis d’inaptitude à un poste de travail (comme celui daptitude), ne relève que du seul médecin du travail. [237] :D D - Et à 50 % du salaire journalier rectifié pendant les 28 premiers jours. [238] :C La loi prévoit que si une reprise de travail à temps partiel est jugée élément de thérapeutique favorisant la guérison ou la consolidation, les indemnités journalières pourront être maintenues ‘en tout ou en partie”. Elles ne sont donc pas automatiquement versées en totalité. [239] :C Sans commentaire. [240] :C Sans commentaire. [241] :B Cette profession expose surtout aux affections buccales, dentaires et maxillaires. [242] :ABE A - L’emphysème est effectivement la lésion la plus fréquemment associée à la silicose. B - Une expectoration noire et fluide (= mélanoptysie) est classique mais non constante dans révolution dune silicose. C - Faux : ce sont les formes cristallisées qui sont les plus pathogènes. D - Faux : la béryliose ou la sidérose, par exemple, sont des pneumoconioses. E - La silicose est une fibrose, dont la lésion caractéristique est le nodule silicotique dont le centre est hyalin et la périphérie formée de cellules collagènes d’où son nom de nodule fibrohyalin. [243] :ABCDE A B - Par tableaux n° : 20 du RG et 10 du RA. C - Tableau n° : 37 du RG. D - Tableau n° 10 du RG. E - Tableaux n° : 30 du RG et 47 du RA. [244] - Aucune des réponses proposées n’est satisfaisante. - Règlementairement, est reconnue comme maladie professionnelle par la Sécurité Sociale toute affection figurant sur la liste de tableaux annexée au Décret du 31 décembre 46. Chaque tableau comporte les conditions médicales, professionnelles et administratives nécessaires et suffisantes (à savoir symptômes 14 ou lésions pathologiques que doit présenter le malade, délai de prise en charge, liste de travaux susceptibles de provoquer l’affection) auxquelles doit répondre l’affection pour être reconnue comme professionnelle. [245] :D Les indemnités journalières sont fonction du salaire journalier rectifié. Le taux d’IPP tient compte du salaire perçu au cours de l’année précédent la maladie professionnelle. [246] QUESTION ANNULEE. [247] :D Sans commentaire. [248] :C Le diabète entraîne une inaptitude à l’engagement dans la carrière militaire. Pour le militaire devenu diabétique, le maintien en activité est possible en l’absence de complications majeures, si l’état du sujet est compatible avec le poste occupé et sous certaines conditions. [249] :B La date de consolidation est le moment où’ la lésion se fixe et prend un caractère permanent sinon définitif, tel qu’un traitement n’est plus nécessaire si ce n’est pour éviter une aggravation et qu’il est possible d’apprécier un certain degré d’incapacité permanente, sous réserve des rechutes et révisions possibles”. [250] QUESTION ANNULEE. [251] :A A - La notion d’accident de travail est fondée sur la réalité d’un fait matériel, localisable en temps et en lieu dans le travail, à même d’entraîner un préjudice physique. B C - Faux. C’est l’employeur qui fait la déclaration d’accident de travail à la Sécurité Sociale. E - Faux : l’accident de trajet est considéré comme un accident du travail, sous certaines conditions du parcours (habituel, le plus direct, entre domicile et lieu de travail, entre lieu de travail et lieu habituel de restauration...). [252] :CE A - Faux: c’est la combustion incomplète qui est génératrice de CO. C - C’est la raison pour laquelle le dosage sanguin du CO doit être interprété en fonction de la tabagie (dosage de la nicotine ou dosage des thiocyanates urinaires peuvent permettre de dépister le tabagisme et de faire la part de l’origine professionnelle). E - L’intoxication par le CO est reconnue comme maladie professionnelle indemnisable par les tableaux n° : 64 du RG et 40 du RA qui précisent qu’au taux d’oxycarbonémie supérieur à 1,5 ml/100 ml de sang est nécessaire. [253] :D Le mésothéliome péritonéal, qui peut être isolé, primitif, est l’une des tumeurs malignes que peut entraîner l’exposition à l’amiante. Il est d’ailleurs pris en charge par les tableaux de maladie professionnelle n° : 30 du RG et 47 du RA “quand la relation avec l’amiante est médicalement caractérisée”. [254] :A Les tests épicutanés ont pour sont périodiquement remaniés ou modifiés en tenant compte des acquisitions scientifiques nouvelles). Chaque tableau de maladie professionnelle comporte obligatoirement les symptômes ou lésions pathologiques qui doit présenter le malade (énumération limitative), le délai de prise en charge, la liste de travaux susceptibles de provoquer l’affection (énumération limitative ou indicative selon les cas). En vertu de ce principe, toute affection répondant aux conditions médicales, professionnelles et administratives mentionnées dans les tableaux est considérée comme professionnelle et indemnisable comme tel, c’est-à-dire systématiquement “présumée” d’origine professionnelle, sans qu’il soit nécessaire d’en établir la preuve. [258] :C Les leucoses peuvent apparaître longtemps après la fin de l’exposition au benzène. Elles sont considérées comme MP indemnisables par les tableaux N° : 4 du RG et 19 du RA “hémopathies provoquées parle benzène” qui admettent [256] un délai de prise en charge de :E Quand le taux d’IPP est inférieur 15 ans. [259] à 10 %, la rente est remplacée :B par un capital donné une fois Il s’agit le plus souvent pour toute. On parle de ‘rachat’ d’épithéliomes spino-cellulaires, de la rente. survenant après une longue [257] durée de latence. Prise en :C Vrai. La présomption d’origine est compte par les tableaux de MP N° : 20 du RG et 10 du RA. la notion qui s’applique à toute [260] maladie professionnelle :DE indemnisable, qu’elle soit A - Non, l’amiante est surtout d’origine infectieuse ou non, dès une substance irritante. lors que l’affection en cause C - Non, provoque des lésions figure sur la date de tableaux cutanées d’origine orthoannexée au décret du 31 ergique. décembre 1946 (tableaux qui but de préciser l’étiologie d’un eczéma en recherchant la responsabilité d’un allergène. Ils visent à reproduire un “eczéma expérimental” à l’endroit où est appliqué le produit suspect (par dépôt sur la peau, sous occlusion). Le moment de la lecture des résultats correspond au temps nécessaire pour que la réaction d’eczéma soit lisible, soit à la 48ème heure (il est cependant utile de faire une autre lecture à la 72ème heure, compte-tenu de la survenue parfois tardive de réaction). [255] :B B - Faux. Le médecin du travail peut, s’il l’estime nécessaire, effectuer un alcootest, comme tout examen complémentaire qu’il jugerait utile à la détermination de l’aptitude d’un salarié. Cependant, qu’il s’agisse d’alcootest ou de tout autre examen, il ne doit en aucun cas en communiquer le résultat à l’employeur. Par ailleurs, l’examen clinique suffit en principe pour porter le diagnostic d’alcoolisme aigû. A C D E - Attitudes pour lesquelles peut opter le médecin du travail, en fonction de l’état du patient. 15 sinon définitif, tel qu’un traitement n’est plus nécessaire si ce n’est pour éviter une aggravation et qu’il est possible d’apprécier un certain degré d’incapacité permanente, sous réserve des rechutes et révisions possibles. Il est donc possible de maintenir une surveillance médicale et soins après consolidation. [267] :ABD A - Ces pleurésies bénignes peuvent évoluer indépendamment de la fibrose pulmonaire. Elles sont parfois la seule manifestation d’une exposition à un risque modéré. B - Peut être isolé, primitif, pleural, péricardique ou péritonéal. [264] C - Faux. C’est une image de :ACD silicose. A C D - Les images D - C’est une complication de radiologiques de la silicose l’asbestose. A ce titre, il n’est réalisent une fibrose nodulaire admis par le tableau de MP N représentée par des opacités 30 du RG et 47 du RA que s’il est classées selon leur diamètre. secondaire à la fibrose. Les petites opacités sont E - Faux. Provoque une diffuses, bilatérales et insuffisance respiratoire aigué. symétriques. Les grandes [268] opacités résultent de la :ABDE confluence des éléments A - Cf réponse précédente. précédents et forment les C - Faux: il n’y a plus en France ‘masses pseudo-tumorales” de mine d’extraction exploitée. volontiers symétriques et plus D - Plusieurs décrets et arrêtés fréquentes dans la moitié interdisent notamment l’emploi supérieure des poumons. d’amiante pour le revêtement E - Non, c’est l’absestose. de locaux d’habitation [265] (interdiction du blocage à base :AD d’amiante) et restrictions pour les A - Par mise en oeuvre de moyens de prévention adaptés bâtiments. (individuels et surtout collectifs). E - Il existe effectivement, pour l’amiante, un problème de D - Le médecin du travail est pollution atmosphérique et donc membre de droit du CHS-CT. Les enquêtes effectuées après de risque non professionnel. un AT ont pour but de dégager des [269] moyens de prévention adaptés. : D B - L’association de la silicose à [266] la sclérodermie constitue le :AC Vrai. La consolidation définit le syndrome d’Erasmus. [270] moment où “la lésion se fixe et prend un caractère permanent D - Très allergisant, le nickel est souvent à l’origine d’eczéma de contact professionnel. Reconnu comme MP indemnisable par le tableau N° : 37 du RG. [261] :E L’épithélioma primitif de la peau par exposition aux huiles anthracériques correspond au tableau de MP N° : 35 du RA et 16 bis du RG. [262] :B Le jour de l’accident étant à la charge de l’employeur. [263] :B Idem question précédente. 16 QUESTION ANNULEE. [271] :B Pour le calcul de la rente, le taux d’IPP fixé par la Caisse est diminué de moitié pour la partie qui n’atteint pas 50 % (et augmenté de moitié pour la partie qui excède 50 %). [272] - Aucune réponse satisfaisante. - La question est formulée à partir dune affirmation qui prête à caution. - Il est vrai que le travail posté perturbe les rythmes biologiques dont celui de la glycémie (= véracité de l’affirmation D) pouvant faire craindre un risque accru d’accidents hypoglycémiques chez un diabétique insulino-dépendant. Il importe donc d’adapter le traitement à cette contrainte, Il est cependant excessif d’affirmer pour autant que le diabète insulino-dépendant rend inapte au travail posté. - Par ailleurs, propositions A B C et E fausses. [273] :BCDE Sans commentaire. [274] :ADE Sans commentaire. [275] :A A - En double exemplaire. B - Faux : il n’appartient pas au médecin traitant de contester l’origine professionnelle d’un accident. C - Faux: les soins après AT sont gratuits pour la victime (= prestations en nature). Le médecin sera payé ensuite par la Sécurité Sociale (80 % des honoraires conventionnels). D - Faux : l’existence de séquelles caractérise la consolidation et la guérison. E - Faux : le taux d’IPP est fixé par la caisse de Sécurité Sociale. [276] :B B - Les leucémies sont d’ailleurs admises par les tableaux de MP N° : 4 du RG et 19 du RA. [277] :ACDE Le code pénal fait référence à l’incapacité totale personnelle, notion indépendante de la notion de travail (donc possible chez un retraité. Sans relation avec la durée d’un arrêt de travail). La juridiction saisie (tribunal correctionnel ou Assises) dépend de la durée de l’incapacité dans les deux cas de coups et blessures volontaires ou involontaires (8 jours si volontaire, 3 mois si involontaires). [278] :ABCD A B D - L’employeur fait la déclaration en quatre exemplaires: - un pour lui - un pour le CPAM - un pour le CRAM - un pour l’inspection du travail. C - Ce registre, après entente avec la Sécurité Sociale, permet de consigner les accidents bénins (= ceux-ci n’entraînent ni arrêt ni soins autres que ceux dispensés sur place) et ainsi de préserver les droits des salariés en cas d’éventuelles aggravations. E - Faux : l’attestation de salaire (utile au calcul des indemnités journalières) est transmises par l’employeur à la Sécurité Sociale lorsqu’il fait la déclaration d’accident du travail. C’est lors d’une maladie professionnelle, où la déclaration incombe à la victime, que l’employeur [2] :C Ils surviennent surtout chez les sujets de race blanche, les [279] blonds à peau claire, porteurs :ABCE de taches de rousseur A - Vrai. La tularémie est une maladie polymorphe qui réalise le (notamment dans les pays à forte insolation : Australie...). plus souvent la forme Les ultraviolets constituent le cutanéoganglionnaire brachiale principal facteur de risque (par (adénite inflammatoire satellite exemple chez les patients d’une lésion d’inoculation travaillant en plein air). cutanée). Ce syndrome est [3] reconnu comme maladie professionnelle indemnisable par : C D - 10 % des cancers les tableaux n° : 68 du RG et 7 spinocellulaires environ ont une du RA qui précisent que dans extension lymphatique. tous les cas cliniques, le diagnostic séro-authentifié par un [4] examen sérologique spécifique et : A qui donnent la liste limitative des Connaissance. [5] travaux susceptibles de :D provoquer la maladie. B - Vrai. La dermite du rouget de L’exérèse la plus précoce et la plus complète de la tumeur doit porc correspond aux formes être réalisée sous anesthésie cutanées simples (placard générale ou locale. érysipèloïde), formes cutanées Une exérèse large est associées ou formes cutanées nécessaire. chroniques, ou à rechute. Ces [6] formes sont reconnues comme :D maladie professionnelle Evident. indemnisable par les tableaux n° [7] : 88 du RG et 51 du RA. :ACD C - Vrai. La pustule maligne ou Tout médecin peut et doit faire l’oedème malin, formes cette déclaration. Cette classiques du charbon, sont déclaration est effectuée reconnus comme maladie professionnelle indemnisable par lorsque les conditions définies par les tableaux de maladies les tableaux n° : 18 du RG et 4 du RA. D - Faux. L’herpès digital professionnelles sont remplies. [8] n’est pas une localisation cutanée de maladies infectieuses : E Le salarié doit effectuer la reconnues comme maladies déclaration dans les 15 jours professionnelles indemnisables. qui suivent la cessation du E - Vrai. Les staphylococcies cutanées (dont le psoriasis) sont travail. reconnues comme maladies [9] professionnelles indemnisables :BC par le tableau n° : 76 du RG Evident et déjà commenté. intitulé “maladies infectieuses [10] contractées en milieu :ABCE d’hospitalisation”. Contrairement aux dermatoses [1] allergiques, les dermatoses :BCE orthoergiques sont susceptibles A - Il s’agit d’une adénopathie de survenir chez tous les sujets satellite des lésions de l’oreille. transmet à celle-ci une attestation de salaire. 17 exposés. [11] :CE AB - Ne sont pas du ressort du médecin du travail. D - Est une violation évidente du secret professionnel. [12] :ABC Sans commentaire. [13] :ACE B - Le patient n’a pas à faire l’avance du ticket modérateur. E - Après consolidation. [14] :D C’est la seule réponse logique, si le rapport entre raccident et l’infarctus du myocarde est retenu. [15] :B Le salarié subira une visite médicale après chaque arrêt de travail - pour accident de travail ou maladie professionnelle, quelle que soit sa durée - pour maladie ayant nécessité plus de 3 semaines d’arrêt ou en cas dabsences répétées pour raison de santé - au retour d’un congé de maternité Si le médecin du travail estime qu’il n’y a pas de problème d’aptitude, le salarié reprend son activité antérieure. Cet examen doit avoir lieu le jour de la reprise. [16] :B Le médecin du travail n’est pas lié par l’avis du médecin traitant et/ou du médecin conseil de la Sécurité Sociale quant à l’opportunité de la reprise. Lavis d’aptitude doit être formulé par écrit à l’employeur. [17] :B Le poste ne doit pas présenter de danger pour la sécurité du salarié ou de ses collègues de d’emploi s’il existe uniquement des troubles radiologiques sans troubles fonctionnels respiratoires - une rente dl.P.P. s’il existe des troubles fonctionnels respiratoires. [24] :BCE Les complications sont: - insuffisance ventriculaire droite - tuberculose ou autre mycobactériose [19] - nécrose cavitaire aseptique :B - aspergillose intracavitaire C’est l’étape capitale du - pneumothorax spontané diagnostic. - suppuration La réparation de l’affection bronchopulmonaire repose sur l’association : - insuffisance respiratoire aiguê. exposition professionnelle, [25] images radiographiques :BC compatibles. AB - Le médecin, qui a constaté [20] l’affection, remet un certificat au :AB Les complications habituelles de malade qui fait lui-même la déclaration à la Caisse de la silicose sont Sécurité Sociale. - hémoptysies C- Un médecin agréé en - pneumothorax par rupture de pneumoconiose est désigné, il bulle d’emphysème - suppuration bronchopulmonaire vérifie le diagnostic. D - Si les conditions habituelles - aspergillome (délai d’exposition au risque de - coeur pulmonaire chronique. 5 ans, délai de prise en charge [21] de 15 ans) ne sont pas :E Le délai de prise en charge de 15 réalisées, on a recours au collège des 3 médecins. ans est dépassé (arrêt du travail [26] en 65, consultation en 85), mais :C l’avis du collège des 3 médecins Pas de commentaire. peut être demandé. Le délai d’exposition de 5 ans est [27] respecté. :AD [22] Certaines mesures basées sur :BCD Un épaississement pleural est un rhumidification permettent de diminuer I’empoussiérage. bon argument diagnostic. [28] Les opacités pseudotumorales :BDE sont habituellement localisées Evident. aux lobes supérieurs et [29] bilatérales. :ABC [23] Le T.D.M. permet d’éliminer :A La reconnaissance de la silicose une pathologie tumorale intracrânienne. comme maladie professionnelle [30] permet: :BCD - une indemnité de changement travail. On peut considérer que l’insuffisance coronaire implique un risque de mort subite qui contre-indique ce poste. [18] :E Le diagnostic de silicose repose sur l’existence de signes radiologiques évocateurs chez un sujet ayant été exposé à l’inhalation de poussières de silice. 18 Loxycarbonémie est fonction du nombre de cigarettes fumées quotidiennement. On l’estime pour 20 cigarettes à 0,6 ml de CD pour 100 ml de sang et pour 40 cigarettes à 1,2 ml de CO pour 100 ml de sang. L’insuffisance respiratoire, l’hémolyse peuvent entraîner un taux d’oxycarbonémie jusqu’à 2 ml de CD pour 100 mlde sang. - pour 40 cigarettes à 1,2 ml de CO pour 100 ml de sang L’exposition professionnelle au chlorure de méthylène peut entraîner une augmentation de la carboxyhémoglobinémie de 9%. L’insuffisance respiratoire, l’hémolyse peuvent entraîner un taux d’oxycarbonémie jusqu’à 2 ml de CD pour 100 mlde sang. [31] :CDE L’éviction de l’atmosphère toxique et le contrôle de la source d’intoxication sont indispensables. [32] :CD B - C’est au salarié de faire la déclaration. [33] :A Sans commentaire [34] :ADE Les principales sources d’oxyde de carbone sont: - les appareils de chauffage défectueux - les fissures dans les conduits de fumée - la combustion d’un chauffeeau en atmosphère confinée ou saturée de vapeur d’eau - gaz d’échappement de moteurs à essence - fumées dégagées par les incendies [35] :AC A - Eviter l’inhalation bronchique chez cette patiente dans le coma. Caisses. Tous les soins sont gratuits pour la victime. [41] :CE A - Sera effectué par le médecin du travail. [36] C - Lorsque les soins sont :B terminés et l’état du sujet Les indications de l’oxygène considéré comme guéri ou hyperbare sont: - les patients ayant un trouble de consolidé par le praticien. conscience à l’admission - les patients ayant une anomalie [42] :D objective à l’examen Evident. neurologique [43] - les patients ayant perdus :AC connaissance La teneur élevée de l’acide - les femmes enceintes. hyaluronique contrastant avec [37] un taux normal d’antigène :E carcinoembryonnaire est un On parle d’intoxication aigué récente au CO pour un taux de 3 argument important en faveur ml de COI100 ml de sang (soit 15 du diagnostic (il est % d’Hb-CO). Un taux inférieur est constamment élevé dans certaines séries). insuffisant chez cette fumeuse. La pleuroscopie permet de [38] différencier le mésothéliome :A d’une tumeur métastatique. Elle “Est considéré comme accident montre un groupement de du travail, quelle qu’en soit la nodules ou des coulées cause, l’accident survenu par le tumorales diffuses au niveau de fait ou à l’occasion du travail...”. la plèvre pariétale. Mais théoriquement l’employeur On peut voir également des n’aurait pas dû accepter la plaques hyalines ou des présence sur le chantier de ce calcifications sur la plèvre patient en état d’ivresse. pariétale antérieure dues à [39] l’amiante. Elle permet en :D dernier lieu d’effectuer des connaissance. prélèvements histologiques [40] (positifs dans 90 à 95 % à des :CD cas). Le praticien rédigera sur un imprimé spécial prévu à cet effet [44] le certificat médical initial. L’un :D des exemplaires de ce certificat doit être envoyé directement à la Un interrogatoire soigneux permet de retrouver une Sécurité Sociale dans les 48 exposition à l’amiante dans 75 heures, l’autre est remis à la % des cas avec un délai moyen victime. Le médecin remplit les volets 1 et depuis le début de rexposition de 35 ans. 2 remis par l’employeur à l’accidenté. Le volet 1 est remis à [45] :D la victime. Les sujets travaillant dans les Le volet 2 est conservé par le exploitations d’uranium sont praticien pour se faire régler les exposés au radon (risque de honoraires directement par les 19 C - L’apport massif d’oxygène permet la formation d’oxyhémoglobine. E - N’est utile qu’en cas de collapsus cardiovasculaire. cancer du poumon). [46] :ABCD Classique. [47] :AC D - La liste des travaux est proposée à titre indicatif et non limitatif dans ce tableau. Pour ce tableau un critère biologique est maintenant exigé : nombre de corps asbestosiques par gramme de tissus pulmonaires lors dun prélèvement anatomopathologique ou nombre de corps asbestosiques par ml de liquide au lavage alvéolaire. [48] :D Evident. [49] :AC Selon l’article L 500 du code de la Sécurité Sociale, tout médecin quel qu’il soit, doit déclarer à rinspecteur du Travail, toute maladie ayant un caractère professionnel dont il peut connaître rexistence. [50] :E La victime établit une déclaration en triple exemplaire. Cette déclaration doit mentionner les produits nocifs incriminés. Cette déclaration doit être déposée à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et intervenir dans les 15 jours suivant la première constatation médicale. [51] :BC La durée d’exposition dépend de chaque tableau, L’affection en cause doit être inscrite sur une liste officielle. Chaque tableau est établi par décret en Conseil d’état sur rapport ministériel et après avis de la Commission d’hygiène industrielle. [52] :BCDE Pas de commentaire. [53] :C Pas de commentaire. [54] :ACD L’incidence du cancer bronchopulmonaire est 3 à 5 fois celle de la population générale mais pour certains la responsabilité du fer est incertaine. [55] :CD Il existe un trouble obstructif: - avec diminution du V.E M.S. et du Tiffeneau et un trouble restrictif - avec diminution de la C.P.T., de la C.V.. La diminution de la PaCO2 évoque une hyperventilation. [56] :ABE C - Le stannose (et non stanniose) est due à l’étain. Il s’agit d’une pneumoconiose de surcharge non sciérogène. D - La bérylliose est due à une exposition au silicate d’aluminium et de glucinium, et provoque des pneumopathies aiguès toxiques oedémateuses. [57] :ABD C - Une fois la déclaration de pneumoconiose effectuée, la Caisse de Sécurité Sociale transmet le dossier à l’inspecteur du Travail qui procède à une enquête sur les conditions dexposition au risque et saisit un médecin agréé, en matière de pneumoconiose. Celui-ci informe ou confirme le diagnostic de pneumoconiose. [58] :A Cette déclaration doit être effectuée dans les 48 heures. [59] :C Selon le principe du tiers payant, la caisse règle directement les 20 honoraires, factures et frais à rexception de ceux liés aux déplacements dont le blessé doit s’acquitter et se faire rembourser ultérieurement. [60] :A Evident. [61] :B La journée au cours de laquelle l’accident s’est produit est à la charge de l’employeur. [62] :B C’est au médecin traitant qu’appartient l’initiative de rédiger le certificat final descriptif [63] :E Le diagnostic repose sur la radiographie pulmonaire et la notion d’exposition au risque. Les signes fonctionnels et physiques respiratoires sont très souvent tardifs, et non spécifiques (en dehors de l’expectoration noirâtre). [64] :B C’est l’étape capitale du diagnostic. [65] :AB La silicose favorise la greffe de bacilles tuberculeux et de mycobactéries atypiques. Devant ce tableau, on aurait pu également évoquer une surinfection bronchopulmonaire. [66] :E Le délai d’exposition est de 5 ans en une ou plusieurs expositions séparées. Il est bien respecté dans cette observation. Le délai de prise en charge (15 ans) est dépassé. Dans ce cas, le collège des 3 médecins doit prendre en charge le dossier (disposition particulière concernant les pneumoconioses). [67] :AD Les gaz du sang doivent être effectués au repos et à l’effort. Lexercice entraîne parfois une hypoxémie en cas de pneumopathie interstitielle. [68] :BCE Q.C.M. extrêmement classique (et de bon goût). [69] :ABC A - C’est le patient lui-même qui fait la déclaration. B - Ce certificat indique la nature de la maladie, les manifestations observées (en particulier celles mentionnées sur les tableaux) et les suites probables. C - L’inspecteur du travail saisit un médecin agréé en matière de pneumoconiose qui infirme ou confirme le diagnostic. [70] :C DE - Ne sont pas du ressort du médecin traitant. AB - Rupture du secret professionnel. [71] :ACD La lutte contre les poussières comprend en particulier: - aspiration et ventilation - port de masque - humidification. [72] :ABC Dans la métallurgie de nombreux travailleurs sont exposés (par exemple lors de la fabrication des moules de fonderie). Les hémoptysies sont très rares et doivent faire rechercher une tuberculose ++ et bien sûr un cancer bronchopulmonaire chez ce tabagique. [73] :AC BDE - Evoquent une asbestose. [74] :BCD Connaissance. [75] :ABE C - Elle est adressée à la C.P.A.M.. Celle-ci transmet un exemplaire de la déclaration et un exemplaire du certificat médical initial à rinspecteur du Travail. [76] :D Le diagnostic positif repose sur la reconnaissance de la lésion érythémato-vésiculeuse. [77] :ABCDE A - Peut orienter vers une dermatose orthoergique. [78] :BD Commentaires: Les professions médicales, en particulier les infirmières sont touchées par les eczémas professionnels : allergie au formol, au glutaraldéhyde, aux gants de caoutchouc, aux antibiotiques (pénicillines, streptomycine, néomycine, kanamycine...), aux antiseptiques (ammoniums quaternaires...), aux phénothiazines. [79] :BC E - Est discutable, le patient doit être exposé au toxique, une déclaration est possible même si le patient ne manipule qu’occasionnellement le produit responsable. [80] :C L’éviction de l’allergène est l’élément primordial du traitement préventif. [81] :ACD Des pustules plantaires peuvent s’observer dans le psoriasis en association avec des lésions de 21 psoriasis vulgaires. [82] :ABCD Le psoriasis du cuir chevelu n’est pas alopéciant. Le psoriasis inversé se manifeste par des intertrigos des grands plis où les lésions perdent souvent leur caractère squameux en raison de la macération. [83] :B L’histologie n’est pas indispensable devant un psoriasis cliniquement évident. Elle montrerait typiquement: - une parakératose feuilletée - une hyperacanthose - une papillomatose - des microabcès de Munro Saboureau - une augmentation de l’index mitotique épidermique. [84] :AE Devant une atteinte si localisée (BD) est envisageable. La corticothérapie générale doit être évitée dans le psoriasis cutané en raison du risque de corticodépendance et de la transformation en psoriasis pustuleux. [85] :ABE Des antécédents familiaux sont notés chez 30 % des malades. La proposition E se rapporte aux arthropathies, aux érythrodermies et aux psoriasis pustuleux. [86] :C Par argument de fréquence chez un tabagique de 60 ans, mineur de fer. [87] QUESTION ANNULEE car plusieurs réponses auraient été possibles : D puis B C. [88] ou le maintien du permis de conduire par groupes de véhicules: - poids lourd : incompatibilité - véhicule léger: compatibilité temporaire éventuelle fonction de la clinique, de la surveillance, du traitement et des résultats du traitement. [97] :DE A - Faux: surtout pas Il faut confronter les données du QUESTION ANNULEE. poste et l’état de santé du salarié. Ce n’est pas au médecin d’effectuer la déclaration d’une Certains postes dits de sécurité ou travail en hauteur sont à maladie professionnelle éviter. indemnisable mais au patient. Le médecin du travail doit étudier Le médecin effectue un chaque situation au cas par cas, certificat médical. et faire des propositions [91] pour :D une éventuelle adaptation de Sans commentaire. poste. [92] Dans le cas clinique présenté, :B sont des éléments favorables Sans commentaire. - rareté des crises - crises le plus souvent nocturnes [93] - traitement suivi :D Ladénocarcinome de rethmoïde - poste occupé : secrétariat régularité des horaires est typique des travailleurs du bois. Il existe une réparation en absence de traumatismes sensoriels importants (bruit, maladie professionnelle. luminosité intermittente...) durée [94] de l’activité (et du sommeil). : De façon générale un épileptique QUESTION ANNULEE. a d’autant moins de risques de [95] présenter une crise que son :BE A - En aucun cas. Cf. réponse B attention est plus éveillée et qu’il est mieux protégé par le travail C - Non : le médecin du travail que par le repos. na pas de rôle curatif sauf B - Faux urgence. Le médecin du travail peut D - Non : le médecin du travail prendre avis, sans aucune établit un certificat obligation. Pas de hiérarchisation d’aptitude/inaptitude. Le professionnelle entre les deux. médecin traitant peut faire un arrêt de travail (ce C - Faux Pour les mêmes raisons que la que ne fait pas un médecin du réponse B : indépendance travail). professionnelle du médecin du E - En premier lieu. travail. [96] D - Vrai :DE D, E: L’arrêté du 24 mars 1981 Le médecin du travail peut communiquer ses conclusions fixant la liste des affections médicales après accord du incompatibles avec la salarié. délivrance :ACD Puisque 42 annulée en faveur du diagnostic de cancer bronchique distal : tabagisme, profession, hémoptysies. [89] :BE Légale c’est à dire reconnue par un tableau de Maladie Professionnelle. [90] 22 E - Vrai/Faux - Mais piège de l’intitulé sur l’obligation et la définition d’une surveillance médicale particulière. - Ce terme en médecine du travail est codifié (code du travail) et s’applique aux salariés affectés à certains travaux (liste fixée par arrêté du 11/07/1 977) et/ou à certaines catégories de salariés (femmes enceintes, handicapés...) dans lesquelles ne figure pas l’épilepsie. - Cependant, à sa diligence, le médecin du travail peut décider d’un suivi médical particulier de salariés présentant une pathologie. [98] :BD A - Faux Lavis d’inaptitude doit être notifié par écrit et transmis à l’employeur sans aucune indication médicale. Par ailleurs, cet avis concernant l’inaptitude à un poste précis devra indiquer les postes de travail compatibles avec l’état de santé du salarié (qu’on ne précise pas) afin qu’une solution interne à l’établissement, toujours préférable, soit adoptée. B - Vrai C - Faux (cf. réponse A) L’inaptitude à un poste précis ne signifie pas inaptitude à tous les autres postes de l’entreprise. Il convient de rechercher une solution interne et de préconiser l’affectation à un poste ayant des caractéristiques compatibles avec l’état de santé du salarié. D - Vrai L’aptitude médicale d’un salarié à un poste (et l’inaptitude) naît de la confrontation des données fournies par l’étude du poste concerné et l’examen du salarié. Déterminer l’aptitude c’est rechercher la meilleure adéquation individu - poste de travail donc nécessité de connaître ces deux composantes. [99] :C Réparation tableau n°64 R6 40 RA - Les signes cliniques sont évocateurs d’oxycarbonisme chronique. - Le diagnostic d’oxycarbonisme chronique professionnel donnant droit à réparation repose sur (cf. tableau des maladies professionnelles) • dosage du CO sanguin> 1,5 ml/1 00 ml de sang • teneur en co du local à hauteur des voies respiratoires > 50 cm3/m3. [100] :CE B - Non : Co dégagé si combustion incomplète. c - Si poêle à mazout défectueux. [101] :D Sans commentaire. [102] :AC A - A faire dans les 6 à 8 heures après sevrage du tabac. Cf. réponses à la question [5] C - Ces deux examens figurent dans le tableau des maladies professionnelles. [103] :E A - Non : c’est le traitement de l’intoxication aiguê. D - Supprimera une des causes. C - Peut être vrai pour traiter spécifiquement le salarié en ne l’exposant plus. Mais pour traiter l’intoxication, il faut supprimer la cause c’est-à-dire l’émanation de CO dans le local associés Le patch-test (dépôt sur la peau du réactogène supposé pour réaliser un eczéma en miniature) doit se pratiquer en dehors d’une poussée aiguê de la maladie. B - Faux L’interprétation d’un patch-test nécessite une grande expérience de la part du testeur. Il est souvent pratiqué par les dermatologues et pas nécessairement en milieu hospitalier. C - Vrai La durée d’application d’un patch-test est de 48 heures. D - Faux [105] Un patch-test positif se :ACDE caractérise par un petit placard N°47 R6 - 36 RA prurigineux fait d’un érythème [106] oedémateux se couvrant de :AC fines vésicules ou par une Sans commentaire. réaction érythémato[107] oedémateuse sans vésicules, :BD avec prurit. B - Dyspnée en fin de journée. Une réaction purement C - Fait la preuve de l’asthme érythémateuse sans prurit mais pas de l’origine signale un test douteux. E professionnelle. Les meilleurs Faux tests pour Une intra-dermo peut être affirmer l’origine professionnelle dangereuse avec certains sont les épreuves fonctionnelles réactogènes. de provocation (en milieu [111] hospitalier) avec l’allergène :BE suspect. D - L’asthme professionnel ne se A - Non : fréquence des lésions à distance appelées lésions distingue pas de l’asthme secondes. ordinaire du point de vue B - C’est ce qui différencie les sémiologique. C’est la chronologie des accès qui en fait dermatoses allergiques (dont l’eczéma) des dermatoses sa spécificité. Il disparaît si arrêt orthoergiques. de C - Non : c’est le contraire. travail (week-end, vacances) D - Non (origine végétale, fruits, pour réapparaître à la reprise. E - Non : il faut une chute de 20% arbres...). E - C’est l’une des du VEMS. caractéristiques de l’origine [108] professionnelle. :B [112] Sans commentaire. :ABC [109] Sans commentaire. :BD Sans commentaire. [113] [110] :D :AC C’est toujours la victime qui fait A - Vrai aux moyens de prévention individuelle (masque). Si c’est considéré comme vrai, le risque persiste avec la possibilité d’une nouvelle intoxication à la reprise. [104] :CDE C, D - La rhinite invoquée par le salarié apparaît dans le tableau 47 R6 : affections professionnelles provoquées par les bois. E - Utilisation de vernis polyuréthanes responsables de la rhinite récidivante (n°62 R6 -43 RA). 23 la déclaration d’une maladie professionnelle. [114] :AE Sans commentaire. [115] :ABCE A, B, C - Comme pour toute maladie professionnelle reconnue. E - Loi du 07/01/1981 : quand l’inaptitude fait suite à une maladie professionnelle ou un accident de travail (trajet exclu), le reclassement est une obligation pour remployeur. Si impossibilité, le salarié licencié bénéficie dune protection légale plus renforcée (indemnités supplémentaires). [116] :BCE A - Non : c’est la victime qui fait la déclaration de maladie professionnelle à la C.P.A.M. B - Code de la Sécurité Sociale: obligation pour les employeurs de déclarer à la C.P.A.M. et à rlnspection du Travail les procédés de travail susceptibles d’entraîner une maladie professionnelle. E - Une visite de reprise est obligatoire après une maladie professionnelle quelle que soit la durée de l’arrêt de travail (ainsi qu’après un accident de travail). Si l’arrêt de travail n’est pas lié à un accident du travail ou à une maladie professionnelle, une visite de reprise sera obligatoire après un arrêt de travail de plus de 21 jours. [117] :AC A - Poste occupé par le salarié B - En aucun cas : rôle du médecin de contrôle D - En aucun cas : secret professionnel E - Libellé “piège” répertorier les arrêts de travail n’est pas un but en soi, mais analyser les causes de maladie ou d’accident afin de mettre en oeuvre des moyens de prévention fait partie des missions d’un médecin du travail. [118] :C C’est la définition du délai de prise en charge qui apparaît dans la colonne du milieu de tous les tableaux de maladie professionnelle : délai maximum entre la fin de l’exposition au risque et l’apparition de l’affection. Passé ce délai, l’imputabilité de la maladie au risque n’est plus admise. [119] :ACD A - Témoin non spécifique de l’alcoolisme qui entraîne souvent une polynévrite des membres inférieurs C - Cf. réponse A D - Rercherche de diabète à l’origine d’une polynévrite des membres inférieurs. [120] :C La rente est calculée par application au salaire de référecne du taux d’incapacité permanente partielle, corrigé administrativement. Cette correction consiste à diminuer de moitié la fraction du taux située au dessous de 50 % (et à augmenter d’autant celle située au dessus). [121] :C Sans commentaire. [122] :D Obligation pour tout employeur de déclarer un accident du travail à la C.P.A.M. dans les 48 heures. [123] :ABDE B - Au sens large : raison sociale de l’établissement [124] 24 :D C’est toujours l’employeur qui prend en charge le jour de l’accident du travail. [125] :C Les soins de rééducation après accident du travail font partie des prestations en nature prises en charge par la C.P.A.M. [126] :D Avis d’aptitude émis lors de la visite de reprise obligatoire après un accident du travail quelle que soit la durée de l’arrêt. Neurologie [1] :C A - Fasciculations ondulatoires sur toute la longueur d’un muscle. B - Contractions brusques brèves et involontaires d’un muscle. C - Diminution de volume d’un muscle. D - Sans commentaire. [2] :AB C - Morphinique. D - Neuroleptique. E - Neuroleptique. [3] :BCE A - Exceptionnel. B - Moins marqué au réveil, s’accentue en fin de journée. C - Réaction de Mary-Walker: contractions répétées des muscles de la main après pose d’un garrot aux bras entramant un ptosis par exemple. D - Incompatible avec C. E - Assez fréquents. [4] :ABD A - Le déficit moteur prédomine aux membres inférieurs. B - Par atteinte des paires crâniennes. D - Par atteinte périphérique il n’y a pas d’amyotrophie car c’est un phénomène aigu. E - Faux, au début, peut exister au cours de l’évolution. [5] :ABE A - Définition d’un tremblement. B - C’est un tremblement d’attitude. C D - Pas de signes neurologiques. E - Lorsqu’il est observé chez un sujet jeune, il peut avoir un caractère familial. [6] :B L’hémiplégie capsulaire est paire. [14] :C Les hémorragies hémisphériques représentent 80 % de H C dues à rHTA: le plus fréquemment dans la région des noyaux.gris capsulolenticulaires le plus souvent (45 % des HC sont dues à rHTA), thalamiques plus rarement. [15] :C Se repporter aux voies visuelles. A - Atteinte préchiasmatique. B - Atteinte chiasmatique. C - Atteinte cortex occipital droit. [16] [9] :A :B Une anomalie à l’examen La narcolepsie est un accès clinique est un argument contre pathologique paroxystique de le caractère essentiel dune sommeil. névralgie. A D E - Font partie de la Toutes les autres propositions description de la confusion font partie du tableau de mentale. névralgie essentielle. C - Lorsque la variabilité des [17] autres signes permet au patient :C de percevoir son état. Description de la crise [10] glaucomateuse. :AcD [18] Sans commentaire. :D [11] A - Il existe un certain degré de :ABC détérioration intellectuelle Il peut exister une faiblesse (grace au progrès sphinctérienne dans la myasthénie mais classiquement il thérapeutique qui ny a pas de trouble sphinctériens a prolongé la durée dévolution de la maladie). dans cette maladie. La marche peut être conservée [12] au début (le tremblement est le :B motif de consultation le plus Ne sont pas des examens fréquent) mais est vite altérée urgents mais font partie du bilan par lakinésie. de recherche du foyer primitif. [13] :C [19] 1 - Cest au contraire une difficulté : C A B - Evoque un accident d’occlure les paupières (4). hémorragique. 2 - Le VII est moteur pour le E - HTA facteur de risque, de reflexe cornéen. 3 - Sensibilité cornéenne : 5ème rathénosclérose. HTA totale et proportionnelle. A - Dépend de la localisation. C - Syndrome de Brown Sequart. D E - Donne un syndrome alterne. [7] :B La paralysie de la verticalité du regard situe la lésion au niveau de la région des tubercules quadrijumeaux postérieurs. Les autres signes sont compatibles avec une atteinte pédonculaire. [8] :E Romberg : atteinte cordonale postérieure. Pseudo-Romberg : atteinte vestibulaire. 1 principale cause d’accident hémorragique. [20] :C A - Myopathie. B - Piège grossier. C - Neurogène périphérique (SPE). E - Frontaux. [21] :A Sténose serrée occlusive. [22] :BE B - Hypertonie spastique. E - Hypertonie plastique. [23] :ABDE C - Voies de la sensibilité superficielle et thermique. [24] :D Tableau de rupture d’un anévrysme de la carotide interne au niveau du sinus caverneux, où elle est proche du III. A B C E - Pas de manifestations aussi brutales. [25] :E Syndrome de Wallenberg. [26] :C Décrit bien la topographie de la racine C6. [27] :CD A B E - Caractéristiques d’anévrysme artériel. [28] :ACDE B - Réaction à polynucléaires neutrophiles. [29] :BDE A - Image hyperdense. E - Clinique et topographie différente (coma, syndrome cérébelleux, atteinte nerfs craniens (syndromes moteurs et sensitifs). [30] :ABCD Sans commentaires. [31] :B A - Anémie. C E - Pas de diplégie faciale. D - Ne donne pas de PF. [32] :ACDE Agit sur les récepteurs muscariniques: non contreindiqué dans la myasténie. [33] :E Toutes ces pathologies peuvent s’accompagner de paralysie faciale périphérique. E - Diagnostic d’exclusion et évolutif. [34] :D Sans commentaire. [35] :B Syncope de type vagal : circonstances déclenchantes, signes prémonitoires, pâleur, durée. [36] :C La tumeur thymique est présente 1 fois sur 6. [37] :E Antiépileptique utilisé dans tous les types d’épilepsie sauf dans le petit mal. Antiarythmique : Tachycardies paroxystiques, maladie de Bouveret, intoxication digitalique. Utilisé dans les névralgies faciales. [38] :ACD L’inhibiteur de la décarboxylase périphérique permet à une plus grande quantité de L Dopa de passer la barrière hématoencéphalique. En réduisant la transformation périphérique de L-Dopa en Dopamine, il entraîne une diminution des effets périphériques dus à celle-ci. 2 [39] :ADE A - Protéinorrachie légèrement augmentée à une dizaine de lymphocytes. Augmentation des gammaglobulines avec profil oligoclonal. D - P E V pathologiques. E - Signes ou séquelles de NORB. [40] :AB V 3 : seule branche sensitivomotrice du V innervant les muscles masticateurs, en particulier élevations et adductions du maxillaire inférieure. [41] :D Les atteintes de pédoncule cérébelleux supérieur entraînent un important tremblement intentionnel. [42] :D Latrophie de réminence thénar signe la sévérité du syndrome du canal carpien et se voit dans dautres atteintes par exemple dans le syndrome du défilé des scalènes. 3 - Se voit dans les atteintes du nerf cubital. [43] :C La demi-vie du phénobarbital est longue (57 j), une à deux prises quotidiennes suffisent, le plateau d’équilibre est atteint en 16 et 21 jours. [44] :E Classiquement au cours des méningites à pneumocoque on trouve une porte d’entrée ou un sujet à risque. [45] :ABC Sans commentaire. [46] :C Sans commentaire. [47] :A Lexament clinique et classiquement normal dans une névralgie faciale essentielle. Les autres propositions sont classiques. [48] :C Les mononeuropathies sont une complication fréquente du diabète sucré en particulier celle-ci. [49] :D C’est une crise adversive : la décharge naît de laire motrice supplémentaire contro-latéral. [50] :B Mode d’installation et caractère symétrique des symptômes. atteinte des interosseux responsables de la flexion de Pi et extension de P2 et P3. [58] :D Se reporter aux voies de la sensibilité thermoalgique. [59] :C Sans commentaire. [60] :BD A - Antidépresseur tricyclique. B - Anticholinergique à action centrale, diminue le tremblement et la rigidité. C - Antiparkinsonien action sur akinésie et hypertonie. D - Neuroleptique. [61] :ABD A - Opposant et adducteur du 5ème doigt: cubital. [51] B - Interosseux : cubital. :A C - Médian. Sans commentaire. D - Interosseux dorsaux et [52] palmaires : médian. :BC E - Médian. A - Se voit dans tout vertige [62] important. :BDE D E - Doivent faire rechercher A - Se voit dans les tumeurs une autre cause. volumineuses et très évoluées. [53] B - Par atteinte du V. :CE C - L’atteinte du VIII donne des Sans commentaire. surdités rétro et non [54] endocochléaires. :BD D - Par atteinte du VII. D - Complication tardive, disparaissant avec la dimunition E - Syndrome vestibulaire harmonieux habituellement. de posologie. [63] [55] :ABDE :D A B E - Classiques car Sans commentaire. neuroleptiques. [56] D - Traitement de fond des :B vertiges pouvant entraîner une 1 - Est caractéristique. hyperkinésie précoce. 2 - S’observe dans toute PC [64] prolongée. :CDE 3 - La récupération d’une A - La protéinorachie est en règle syncope est rapide. inférieure à 1 g/l. 4 - Typique dans les stocks B - L’atteinte est habituellement Adams. asymétrique. [57] C - La névralgie du V est rare :B La griffe cubitale est due à une mais caractéristique. 3 D - L’euphorie est en général observée tardivement. E - Le plus souvent atteinte du VI, parfois du III de façon dissociée, très rarement le IV. [65] :ABCD A - La maladie est d’autant plus rare que ron se rapproche de l’équateur. C - Discrète lymphocytose 2 fois sur 3, discrète protéinorachie 1 fois sur 3. D - Survient habituellement entre 20 et 40 ans. E - Les troubles de loculo motricité sont fréquents. [66] :AC Le syndrome de BrownSequard comporte: - du côté de la lésion un syndrome pyramidal, une abolition de la sensibilité profonde - du côté opposé abolition de la sensibilité tactile protopathique et de la sensibilité thermoalgique. [67] :BC Purpura et arthalgies évoquent plus particulièrement l’origine méningococcique. Lhyperesthésie cutanée et la constipation ne sont pas spécifiques. [68] :ABC - La crise dure une dizaine de secondes. - Elle se répète plusieurs fois dans une journée. - E E G : décharge de pointes ondes généralisées bilatérales, synchrones et symétriques au rythme de 3 cycles par seconde. - Le traitement repose sur la Dépakine® ou le Zarontin®, le Dihydan® est efficace sur tous les types de crises sauf le petit mal. [69] :A - Le siège est péri orbitaire unilatéral. - Le Tégrétol® est le traitement des névralgies du V. - Le fond douloureux continu appartient au tableau des névralgies secondaires. - Classiquement la durée est de 1 à 3 heures. [70] :AE - La douleur en éclair est unilatérale, intéresse au début le territoire d’une seule branche du trijumeau : nerf maxillaire supérieur (V2) ou inférieur (V3) jamais l’ophtalmique (Vi). - Facteurs déclenchants : parole, mastication, zone gâchette (un simple souffle d’air parfois). [71] :BD Une contusion cérébrale même sévère ne peut à elle seule être responsable d’un collapsus, du même pour l’hématome extradural. Une hypercapnie se traduit classiquement par une augmentation de la TA, des sueurs, une tachycardie, une confusion mentale et même un coma. [72] :ABE - L’encéphalite postmorbileuse est de type allergique. - Dans la grande majorité des méningo-encéphalites à herpès, il est pratiquement impossible d’isoler le virus sauf chez le nouveau-né. - L’isolement du virus n’a d’intérêt que s’il s’accompagne d’une élévation du taux des anticorps. [73] :C - L’hypoxie avec hypercapnie témoignent de Ihypoventilation alvéolaire chez un malade présentant un Guillain Barré et sont des signes tardifs qui témoignent d’une diminution importante de la force musculaire. - L’indication de l’intubation avec ventilation assistée repose sur des critères cliniques et spirométriques. [74] :BCD A- Médian. E - Deux chefs : superficiel innervé par le médian, et profond innervé par le cubital. [75] :C Sans commentaire. [76] :C Lésion trop antérieure pour provoquer des crises temporales. A - Est quasi pathognomonique. E - Est un signe important accompagnant habituellement les céphalées. B D - Peuvent appartenir à la séméologie. [77] :B Sans commentaire. [83] :BCD A - Motilité de la langue. E - Cochléovestibulaire. [84] :ABDE Sans commentaire. [85] :A C’est une hémianopsie latérale homonyme droite. L’atteinte peut se situer donc sur le trajet des voies optiques rétrochiasmatiques gauches ou sur le cortex occipital ou temporo pariétal. [86] :B Sans commentaire. [87] :D Tableau typique de migraine opthalmique. [88] :C Sans commentaire. [89] :D Le mouvement choréique peut pertuber l’exécution du mouvement volontaire. [90] [78] :C :D Sans commentaire. Sans commentaire. [91] [79] :BC :ABE B - Flexion dorsale du pied : A E - Sont les terrains de choix. B - Evident car hypocoagulabilité. jambier antérieur (L4) + extension des orteils (L5) D - N’entraîne pas d’augmentation de fréquence des C - Territoire sensitif L5 : face externe de jambe et dos du HSD. pied jusquaux 3 orteils moyens. [80] [92] :BC :A A - La durée est de 2 à 3 mn. B C - Peuvent poser un problème Sans commentaire. [93] diagnostic avec épilepsie. :AE D E - Sont caractéristiques de B - Fait rechercher une cause: l’épilepsie. névralgie secondaire. [81] D - L’affection touche le plus :BD souvent la femme âgée. Sans commentaire. [94] [82] :AD :BC B C E - Atteinte du nerf cubital. Sans commentaire. 4 [95] :AE A - Par atteinte du génioglosse homolatéral. B C - Xe et Xle. D - VII bis ou IX. E - Atteinte du noyau du nerf ou du nerf. [96] :A 1 - Pseudo Romberg vestibulaire. 2 - Romberg négatif. 3 - Vrai Rom berg proprioceptif. [97] :C Sans commentaire. [98] :AB Syndrome de Wallenberg : début brutal, grands vertiges, céphalée postérieure, vomissements, parfois hoquet. Du côté de la lésion : anesthésie faciale dissociée respectant la sensibilité tactile, CBH, paralysie de Ihémivoile de Ihémipharynx et de la corde vocale, syndrome vestibulaire, hémisyndrome céribelleux à prédominance statique. Du côté opposé : hémianesthésie des membres de type dissocié spinothalamique. Le pronostic des ramollissements limités est relativement favorable. :BD Sans commentaire. [104] :AB E - Tremblement intentionnel. [105] :A C’est un syndrome de l’hémimoelle. Manque le syndrome cordonal postérieur droit. [106] :C La notion d’otorrhée chronique permet de choisir cette réponse. [107] :B Hyperpression brusque dans lendolabyrinthe. [108] :BCD A - Aire frontale ascendante. D - Syndrome de West hypsarythmie. E - Partie antérieure du lobe frontal. [109] :AC A - Seule indication du Zarontin®. B - Toutes les formes depilepsie sauf le petit mal (absence). D - Non actif sur le petit mal (absence). E - Actif sur toutes les formes d’epilepsie sauf le petit mal, pourrait même l’aggraver. :D Evoqué en première intention car étiologie curable de démence et tableau compatible. [114] :D Début typique. Terrain. Episode grippal. [115] :C Aucun trouble moteur. [116] :AD B - C 7. C - Compression du sympathique. E - C3 C4. [117] :AE C - Artére cérébrale antérieure. D - Hémisphère mineur (droit chez un droitier). [118] :AE B.- Evoque une méningite tuberculeuse ou listérienne. C D - Plutôt pneumocoque (mais aussi streptocoque, hémophilus, staphylocoque). [119] :BE Cures dl à 2 mois puis diminution progressive. Diminue la sévérité et la durée de la poussée. [120] :ACD A - Diminution du ballottement passif dl membre lorsque le patient effectue un mouvement du membre controlatéral. B - Syndrome pyramidal E - ROT normaux, augmentation des réflexes de posture. [121] :BE Sans commentaire. [122] :E Latteinte des voies longues et surtout des nerfs crâniens est précoce. LHIC est tardive. [110] :ABC D - Syndrome pyramidal. [99] E - Signe sensitif. :ABDE [111] A B E - Neuropathie végétative :B D - Polynévrite. Les neuroleptiques ont une [100] action antidopaminergique. :ACD A - Pourraient diminuer le A - C’est un tremblement de tremblement. repos C - Antagoniste dopaminergique. E - Syndrome cérébelleux. D - Diminue les effets [101] périphériques, augmente la :DE concentration centrale. Sans commentaire. E - Diminuent le tremblement. [102] [112] :DE A B C - Sont des traitements de : B Sans commentaire. la crise. [113] [103] 5 [123] :B NORB : baisse rapide de l’acuité visuelle, douleurs orbitaires accentuées par la mobilisation du globe. Le F0 est normal au début, lexamen du CV constate un scotome central. Les dyschromatopsies se rencontrent dans les NORB alcooliques et après traitement à réthambutol. [124] :B C’est le diagnostic à évoquer en 1ère intention même si le mode dinstallation nest pas typique. [125] :C Ce diagnostic peut être éliminé car il existe des signes topographiques situées audessus du niveau lésionnel. [126] :D Les méningites à listeria survenant sur un terrain particulier: nouveau-né, immuno-déprimé, femme enceinte et sujet agé, donnent souvent des formes méningoencéphalitiques avec atteinte basilaire. [127] :C Tableau typique. La présence de signes oculaires élimine A, B et D. [128] :ACE Syndrome de Wallenberg : début brutal, grands vertiges céphalées postérieures, vomissements, parfois hoquet. Du côté de la lésion : anesthésie faciale dissociée respectant la sensibilité tactile, CBH, paralysie de Ihémivoile, de l’hémipharynx et de la corde vocale, syndrome vestibulaire, hémisyndrome cérébelleux à prédominance statique. Du côté opposé : hémianesthésie des membres de type dissocié spinothalamique. [129] :ABD Troubles uniquement moteurs, syndrome neurogène périphérique. [130] :ABE Sans commentaire. [131] :C Dissociation albuminocytologique. [132] :D Il s’agit d’une crise partielle à symptomatologie élémentaire, versive, secondairement généralisée. [133] :C L’association dune hémiplégie et d’une paralysie faciale périphérique controlatérale constitue une hémiplégie alterne. La lésion siège du même coté que le nerf périphérique atteint. Le siège dune telle lésion est au niveau protubérantiel inférieur (Syndrome de Millard-Gubler). [134] :ACE B D - Accidents dans le territoire vertébro basilaire. [135] :E Sans commentaire. [136] :ACD B - Multinévrite. E - Syndrome de la queue de cheval. [137] :CD C’est une sensation de décharge électrique provoquée par la flexion de la nuque et parcourant de haut en bas le rachis et les membres. Observé aussi bien dans les lésions intrinsèques des cordons postérieurs (SEP) que dans les compressions à point de départ 6 extra médullaire. [138] :BCDE Le déficit musculaire est constant habituellement proximal. D - Manifestations cutanées 2 fois sur trois typiquement éruption érythématheuse de la face en aile de papillon. L’érythème peut intéresser la face d’extension des phalanges, des coudes, des genoux. E - Association à une affection maligne dans 15 % des cas. [139] :B Les vomissements en fusée font partie du tableau d’HIC ainsi que des troubles végétatifs tel que la bradycardie. LHTA et la polypnée se voient dans les tableaux compliqués d’HIC. [140] :E A - Possible mais non spécifique. B D - Typique mais non spécifique (clinique). [141] :A Lartère ophtalmique naît de la carotide interne avant sa division. [142] :C B - C5 ou C6. D - C6. E - C6. [143] :AE Typiquement: atteinte du plexus brachial C8 Dl syndrome de Claude Bernard Horner, masse dense de tout l’apex avec ostéololyse des arcs postérieures des premières et éventuel!ement deuxième côtés (Pancoast Tobias : cancer de rapex pulmonaire). [144] :CDE Par atteinte de la musculature extrinsèque. [145] :AC Associe syndrome neurogène périphérique par atteinte de la corne antérieure et syndrome pyramidal sans troubles sensitifs. A la période d’état, il existe typiquement une amyotrophie bilatérale distale, des fasciculations et un syndrome pyramidal avec réflexes vifs (Babinski présent dans 50 % des cas). [146] :BCD A - Dans l’atteinte totale du VII impossibilité d’occlusion de la paupière est signe de Charles BelI. B - Car en amont de la naissance du nerf de l’étrier. C - Car en amont de la naissance de la corde du tympan. D - Car lésion en amont du nerf grand pétreux superficiel. E - Abolition du réflexe cornéen sans anesthésie cornéenne. [147] :A B - Névralgies faciales éventuelles. C - Névralgies V2 et autres atteintes du V. D - C’est une douleur qui survient par accès périodiques. E - Elle est strictement unilatérale. [148] :ABDE A B - Evidents ainsi que D. C E - Sont différenciés par le scanner. [149] :D Dissociation albuminocytologique inconstante. [150] :E Sans commentaire. [151] :ABC Sans commentaire. [152] :ADE Sans commentaire. [153] :A B - Possible mais accentue les contractures et les douleurs. [154] :BCD A - Rare. B - Caractéristique. C - Risque majeur. D - La PL est normale, la refaire 8 à 10 jours après; DAC souvent retardée de 1 à 2 semaines. E - Ralentissement des VC après deux semaines d’évolution. [155] :B Atteinte du nerf optique. Permettre de détecter une atteinte infraclinique. Peuvent être symétrique, lasymétrie est évocatrice. [156] :ACDE Sans commentaire. [157] :ABCD A - Dans la crise commune. B C D - Migraine accompagnée. E - Sans commentaires. [158] :B Le tartrate dergotamine nest pas un traitement de fond de la migraine mais un traitement de la crise migraineuse. Donc prescrire 1 cp en cas de crise sans dépasser 4 mg par jour et 10 mg par semaine. [159] :B Le syndrome confusionnel par sevrage éthylique (Delirium Tremens) est un syndrome confuso-onirique (baisse de la vigilance, désorientation temporo-spaciale, phénomène illusionnel et hallucinatoire notamment dans le domaine 7 visuel. Le sémiologie neurologique associe dysarthrie, trouble de l’équilibre et de la coordination. Sur le plan général : fièvre, tachycardie, sueurs profuses, et signes cliniques et biologiques de déshydratation. [160] :B Sans commentaire. [161] :CD A - Au fur et à mesure que le testing se déroule. B - Fréquente par atteinte des muscles extrinsèques. E - L’existence d’un bloc neuro musculaire sensible au tensilon. [162] :BC B - Branche de la carotide interne, jonction entre les branches de la carotide interne et les branches de la carotide externe. C - Polygone de Willis. [163] :ACE Sans commentaire. [164] :C Sans commentaire. [165] :A Sans commentaire. [166] :E Sans commentaire. [167] :D Sans commentaire. [168] :AC B - Atteinte neurogène périphérique. C - Danse des tendons. D E - Atteinte sensibilité profonde. [169] :ABD C - Atteinte centrale. E - Corne antérieure + syndrome pyramidal. [170] :ACD B - Syndrome pyramidal. E - Syndrome cérébelleux. [171] :BDE A - Syndrome cérébelleux. [172] :ABC Sans commentaire. [173] :CD A - Homme jeune. B - Unilatérale. E - Névralgie essentielle du V. [174] :CDE A B - Excluent le caractère essentiel d’une névralgie du V. [175] :B La diplégie faciale est caractéristique du Guillain Barré. [176] :C Sans commentaire. [177] :ABE - Le controle de I’HTA en est le principal traitement. - Entrent dans le cadre des démences artériopathiques. [178] :ABDE Sans commentaire. [179] :A Sans commentaire. [180] :BC 15 à 20% des épilepsies d’âge scolaire, partielle dans 70 % des cas (face 21 %) (face + MS 26 %, face + MS + Ml 21 %). Evolution bénigne : disparition avant 14 ans. [181] :AD A - Typiquement < 1 0/mm3. B - Typiquement 0,7 à 0,8 g/l. D - Hyper gammaglobulinorachie avec répartition oligoclonale. [182] :ACD B - Sans commentaire. A D - sont utilisés pour faire apparaitre des anomalies irritatives à l’EEG. C - Le sommeil de façon générale tend à synchroniser les neurones corticaux, il est cependant activateur efficace des foyers épileptiques temporaux. [183] :BCD A - Hypodensité. B C - Favorisé par les âges extrêmes de la vie, l’alcoolisme, les anticoagulants. Les signes de localisation sont tardifs. A - Tendance à augmenter le volume. [184] :BD A - Peut être familiale (transmission autosomique dominante). D - La démence sénile est la cause la plus fréquente (DSTA). E - Certaines maladies dAlzheimer présentent une atrophie localisée pouvant même faire discuter une tumeur. Mais un signe focal doit faire rejeter le diagnostic. [185] :D Dissociation albuminocytologique 1 à 2 semaines après l’installation des troubles. [186] :B Utilisé de première intention actuellement car le Zarontin ne protège pas des crises convulsives généralisées et doit être associé à un autre antiépileptique efficace dans ce cas. [187] :BDE Sans commentaire. [188] :ACE B - Commence par le V2 ou le V3, jamais (classiquement) par le 8 Vi. D - N’est plus essentielle. [189] :CDE A - Récessive liée au sexe. B - Début aux alentours de la 2ème année. c - Latteinte cardiaque est pratiquement constante. D - Par réaction du tissu interstitiel. E - Taux des CPK très élevé. [190] :ACD Lalgie vasculaire est caractérisée par des accès douloureux péri-orbitaires strictement unilatéraux, survenant toujours du même côté, durant de 30 à 180 mn, accompagnés de signes neurovégétatifs homolatéraux (le larmoiement étant le plus fréquent), survenant pendant des périodes de plusieurs semaines, de façon cyclique, à un moment fixe de la journée, Il peut exister une hyperesthésie faciale. [191] :ABCE La névralgie essentielle (ou tic douloureux de la face) intéresse une ou plusieurs branches du V, est déclenchée par la stimulation de certaines zones cutanés (zones gâchettes) ou certains mouvements (mastication, élocution, rasage...). Fait important : il n’existe aucun signe déficitaire dans le territoire du V. [192] :CDE La migraine hémiplégique est exceptionnelle et représente une entité à part. Les phénomènes d’accompagnement précèdent généralement la céphalée. L’EEG peut être perturbé de façon très importante, mais (inconstant), ATCD familiaux relativement fréquents, surtout aucun signe clinique ou EEG en rapport avec une lésion cérébrale. [198] :CE Les neuroleptiques, en se fixant sur les récepteurs dopaminergiques synaptiques, diminuent la transmission dopaminergique au niveau nigrostrié. Les anticholinergiques sont efficaces, contrairement à la Ldopa. [199] :C Sans commentaire. [200] :C Le grand oblique déplace le globe oculaire en bas et en dedans. [201] :E Le III innerve le releveur de la paupière, tous les muscles oculomoteurs extrinsèques à rexception du droit externe (VI) et du grand oblique (IV), le sphincter de l’iris (myosis) et le muscle ciliaire (accomodation). Le grand oblique (IV) porte le regard en bas et en dedans, l’adduction est assurée par le droit interne (III). [202] :C Lalgie vasculaire de la face s’observe surtout chez l’homme jeune, s’accompagne de phénomènes vasomoteurs homolatéraux, n’est jamais provoquée par une zone gâchette (contrairement à la névralgie essentielle du V, qui touche [197] essentiellement la femme âgée). :ACDE L’épilepsie généralisée primaire Elle est toujours unilatérale. repose sur différents caractères [203] :AC : crise convulsives généralisée (grand mal) ou non convulsives L’atteinte du VI réalise une (absences typiques), anomalies paralysie isolée de rabduction de l’oeil ; le patient corrige la bilatérales et symétriques diplopie en tournant la tête du intercritiques à EEG sans valeur diagnostique ni pronostique. [193] :CD Sans commentaire. [194] :DE Le valproate de sodium est actif sur toutes les épilepsies. Les barbituriques, la carbamazépine, la diphénylhydantoïne sont actifs sur toutes les épilepsies à l’exception du petit mal. Le Zarontin (éthosuximide) est le traitement spécifique du petit mal. [195] :ABDE Le syndrome du canal carpien réalise une compression du nerf médian au poignet expliquant l’hypoesthésie des 3 premiers doigts et l’atrophie de l’éminence thénar. Les troubles vasomoteurs sont fréquents. La douleur peut être reproduite par percussion ou pression du poignet ou flexion palmaire (signe de tinel). [196] :D La décussation du faisceau géniculé (qui se sépare ainsi du reste du faisceau pyramidal) se situe au niveau de la protubérance. Une lésion protubérantielle droite réalise donc un syndrome alterne moteur = paralysie facial périphérique homolatérale, syndrome pyramidal controlatéral (syndrome de Millard-Gubler). 9 côté ipsilésionnel. [204] :ABE La myélopathie cervicarthrosique réalise une compression médullaire cervicale lente : il n’y a pas de syndrome suslésionnel (nystagmus), le syndrome lésionnel peut réaliser une amyotrophie des membres supérieurs de type radiculaire, le syndrome sous lésionnel peut se manifester par un syndrome pyramidal des membres inférieurs avec ROT vifs, des troubles urinaires, des troubles sensitifs expliquant le Romberg. NB. L’abolition d’un ou plusieurs réflexes aux membres inférieurs peut se voir, car un canal lombaire étroit est souvent associé, mais n’est en aucun cas dû à la myélopathie cervicarthrosiq ue. [205] :AcE Une rupture de l’artère méningée moyenne provoque une hémorragie à haute pression dans l’espace extradural. Une plaie d’un sinus veineux produit un hématome sousdurai. Une rupture de la carotide interne intracrânienne produit une hémorragie méningée. [206] :ACDE La thrombose de la carotide peut, si les suppléances (polygone de WWhs) sont fonctionnelles, ne donner lieu à aucun symptôme ; elle peut produire une amaurose homolatérale, une hémiplégie controlatérale. De façon exceptionnelle une lésion ischémique corticale peut se manifester par une crise comitiale en général partielle, plus rarement généralisée avec perte de connaissance. Lorsqu’il existe une importante paralysie facio-glossopharyngée (syndrome operculaire) la protraction de la langue se fait de façon déviée du côté de la paralysie, alors quelle n’est pas déviée au repos. [207] :BC LHLH est tout à fait exceptionnelle dans la SEP. Les corticoïdes ne sont donnés que de façon discontinue, lors des poussées, dont ils ne visent qu’à réduire la durée. L’inflammation est limitée au SNC. [208] :ABD Les crises orofaciales représentent 75% des E.P.R. Les E.P.R surviennent presque toujours pendant le sommeil, exclusivement pendant la seconde enfance et guérissent à la puberté sans évolution vers tout autre type d’épilepsie. [209] :B Méningiome et neurinome sont responsables de près de la moitié des compressions médullaires lentes. Après 50 ans, le méningiome (volontiers dorsal) est plus fréquent. [210] :E Une HLH renvoie obligatoirement à une atteinte des voies optiques rétrochiasmatiques. A partir des corps genouillés externes les radiations optiques se divisent en deux faisceaux - un faisceau ventral, temporal, qui gagne la lèvre inférieure de la scissure calcarine et correspond à la partie supérieure de l’hémichamps visuel - un faisceau dorsal, pariétal, qui gagne la lèvre supérieure de la scissure calcarine et correspond au quadrant inférieur. Une HLH en quadrant inférieur droit peut donc se voir en cas d’atteinte pariétale gauche ou occipitale supérieur gauche. [211] :A L’existence d’une douleur continue (comme du déficit sensitif facial) exclue le diagnostic de névralgie essentielle et doit faire rechercher une étiologie. [212] :D Sans commentaire. [213] :C Le scanner avec injection dair permet de visualiser au mieux les petits neurinomes intracanalaires. Toutefois rétude des potentiels évoqués auditifs montrant l’allongement de l’écart l-V est plus sensible. [214] :A Cette circonstance de survenue est très évocatrice de rupture d’anévrysme artériel (qui est la principale cause d’hémorragie méningée). [215] :E Sans commentaire. [216] :AC L’épreuve de Romberg vise à mettre en évidence une majoration de l’instabilité les yeux fermés : celle-ci caractérise le syndrome vestibulaire et le syndrome sensitif profond. Cependant le signe de Romberg (non latéralisé) est synonyme de trouble de la sensibilité profonde ; en revanche un syndrome vestibulaire donnera lieu à un Romberg latéralisé, ou pseudoRomberg, ou Romberg vestibulaire. Autrement dit, ne pas confondre épreuve de Romberg et signe de Romberg. [217] 10 :BCE Le kyste arachnoïdien est une tumeur liquidienne, l’astrocytome kystique est hypodense comme tous les astrocytomes de bas grade. Le sang et le calcium sont hyperdenses. [218] :A Le canal lombaire étroit réalise une atteinte pluriradiculaire avec claudication douloureuse (à la différence des claudications médullaires) à la marche ; en revanche les troubles sphinctériens sont beaucoup moins fréquents (10%). Il s’agit presque toujours d’un canal lombaire étroit congénital aggravé par une spondylarthrose ce qui explique que les signes cliniques n’apparaissent qu’après un certain âge (>40 ans) ; cependant 60% des cas s’observent entre 40 et 60 ans, il est donc inexacte de dire qu’il est plus fréquent chez le sujet âgé. L’intervention consiste en une résection de l’arc postérieur. [219] :AD Le troisième signe est le ptosis. [220] :B Dans la fente sphénoïdale passent le III, le IV, le Vi et le VI; en revanche le nerf optique passe dans le trou optique. Dans le syndrome de la fente sphénoïdale, il y a donc abolition du réflexe photomoteur du côté de la lésion quel que soit l’oeil stimulé, en revanche le consensuel est préservé (voie afférente = nerf optique indemne ; voie efférente = fibres intrinsèque papillaires du III lésées). [221] :ABCE Une hypertonie de décérébration peut se voir au début de façon très transitoire, mais le coma dépassé devient très vite hypotonique et aréflexique. LEEG est plat. L’absence d’injection à rangiographie carotidienne est un argument formel de mort cérébrale, mais elle n’est pas constante (il peut exister une reperméation après un phénomène de blocage sur un cerveau complètement détruit). [222] :CDE Le méningiome est deux fois plus fréquent chez la femme. Bien qu’il sagisse d’une tumeur bénigne certains ont un potentiel évolutif plus important et récidivent après traitement chirurgical (un quart des cas). Lostéolyse en regard de la tumeur est fréquente. [223] syndrome frontal, et non un syndrome amnésique (ou de Korsakoif). Les 4 autres maladies réalisent un syndrome amnésique par atteinte bilatérale du circuit de Papez au niveau du diencéphale (alcoolisme, tumeur du 3ème ventricule), ou au niveau de Ihippocampe (encéphalite herpétique, anoxie cérébrale). [228] :B Le réflexe achilléen, le bord externe du pied, la plante du pied correspondent à Si. [229] :CE Le N.M.O.C. commande le releveur de la paupière, le droit supérieur, le droit inférieur, le droit interne, le petit oblique, le constricteur de l’iris, le muscle ciliaire. [230] :ABDE Le réflexe photomoteur, en cas d’atteinte du III est aboli par QUESTION ANNULEE. destruction de la voie efférente [224] motrice. :C La mydriase est donc aréactive Ladénome de l’hypophyse aussi bien par stimulation homo donne une hémianopsie que controlatérale. bilatérale. En revanche, la voir afférente Un ramollissement bioccipital (nerf optique) est indemne et le donne des troubles des deux consensuel est présent. champs visuels droit et gauche [231] (complet ou en quadrant). :ABCE [225] sans commentaire. :D [232] Un tel tableau est synonyme de : C D E syndrome syringomyélique = Péroniers latéraux et face dorsale destruction des fibres du gros orteil correspondent à la spinothalamiques au niveau de racine L5. leur décussation dans la [233] substance grise en arrière de :BC répendyme. La sensibilité du quatrième et [226] cinquième doigt de la main et :C tous les muscles interosseux Sans commentaire. dépendent du cubital. [227] Lextension des doigts dépend du :B nerf radial. La maladie de Pick se Les douleurs du canal carpien caractérise par un grand sont volontiers nocturnes. 11 [234] :AD Les lacunes surviennent électivement chez l’hypertendu ; la précession par des AIT. peut se voir mais n’est pas un argument en faveur d’une lacune. Comme il s’agit de lésions très limitées le déficit est moteur pur ou, plus caractéristique encore, sensitif pur: il n’y a pas d’aphasie et EEG est normal. [235] :ADE L’hématome sous-durai chronique survient le plus souvent sur un cerveau atrophié (vieillard, alcoolique). Dans ce cas la déchirure des veines qui traversent l’espace sous-durai peut survenir à roccasion d’un traumatisme minime, réalisant une hémorragie à faible pression, d’autant mieux tolérée que le cerveau est atrophique. Habituellement, l’HSD tend à augmenter de volume, expliquant l’intervalle libre (parfois prolongé). Il est bilatéral dans 15 à 20 % des cas parce que survenant aussi bien au point d’impact que par contre-coup. [236] QUESTION ANNULEE. [237] :ACD Un traumatisme crânien, surtout dans le cas d’un HSD chronique, peut se traduire par un syndrome confusionnel stuporeux. Les antidépresseurs tricycliques à haute dose et le sevrage alcoolique peuvent donner des états confusionnels délirants et oniriques. Classiquement, l’état dépressif (surtout la mélancolie délirante) et l’accès d’angoisse font partie du diagnostic différentiel et sont distincts de la confusion mentale bien qu’il puissent :CD La latence permet d’écarter un hématome extradural et intracérébral ; une dissection carotidienne se serait manifestée par des accidents ischémiques. [245] :CDE Il faut rechercher une [238] malformation (anévrisme ou : (A) C D malformation artério-veineuse) Une thrombose de l’artère chez le sujet jeune quand spinale antérieure épargne la l’hématome est cortical : vallée sensibilité profonde (cordons sylvienne (anévrisme sylvien ou postérieurs), le méningiome carotidien), interhémisphérique réalise une compression (anévrisme de la communicante médullaire lente sur plusieurs mois. Il faut évoquer en premier antérieure). On sera plus réticent dans le cas une compression médullaire d’hématome de la capsule aiguê : hématome épidural, interne en général dûs à épidurite staphylococcique. l’hypertension, ou survenant par Une SEP peut provoquer de anticoagulation massive. tels troubles mais ne doit être évoquée qu’après avoir éliminé [246] :A une compression médullaire En raison de la différence de aigué. longévité, il y a plus de femmes [239] touchées par la maladie :CD Le but étant de différencier une d’Alzheimer que d’hommes, mais la fréquence est la même. ischémie d’une hémorragie, le [247] TDM injecté est inutile voire :ABCE nocif. Font partie des épilepsie [240] généralisées primaires. :E Touche l’enfant entre 3 et 12 ans Sans commentaire. ; à l’EEG on retrouve des pointe[241] ondes à 3 cycles/seconde. :C Il s’agit d’une sensation de décharge électrique partant de [248] :D la nuque irradiant dans les Sans commentaire. membres, provoquée par la [249] flexion de la nuque. :E [242] Sans commentaire. :E [250] Le syndrome de Brown:A Séquard associe lorsqu’il est 51 innerve le triceps sural. complet : déficit moteur et [251] sensitif profond homolatéral et :ABC déficit thermoalgique La myopathie de Duchenne est controlatéral (mais une forme liée au sexe ; on peut détecter incomplète peut donner le par biopsie du trophoblaste à la tableau décrit en D). 10ème semaine avec une quasi [243] certitude la présence du gène :C chez le foetus (étude des Par paralysie du droit interne. marqueurs de polymorphisme [244] s’accompagner d’une certaine destructuration de la conscience et à ce titre, réaliser un véritable syndrome confusionnel. Cette question paraît donc tout à fait discutable. 12 chez le foetus et chez la mère). Le taux de créatine-kinase dans le liquide amniotique et le cordon ombilical n’ont pas d’intérêt ; 80% des femmes transmettrices ont des taux élevés de CK, mais 20% ont des taux normaux. [252] :AD Le syndrome de BrownSéquard correspond à une lésion dune hémimoelle elle exclue par définition les maladies qui ne touchent par la moelle (multinévrite, polyradiculonévrite) et les dégénérescences spinocérébelleuses toujours symétriques. La SEP donne parfois un Brown-Séquard souvent ébauché, rarement complet. Surtout un tel tableau évoque une compression médullaire latérale. [253] :ABCD Les anticholinergiques peuvent être utilisés avec précaution en cas d’insuffisance coronarienne. [254] :ABDE Phénytoïne, carbamazépine et phénobarbital sont efficaces dans toutes les épilepsies à l’exception du petit mal. L’acide valproïque est efficace dans toutes les épilepsies, y compris le petit mal. Le Zarontin® (éthosuximide) n’est efficace que dans le petit mal. [255] :ABCD Sans commentaire. [256] :ACD C’est la triade caractéristique; les céphalées traduiraient une HIC, donc une hydrocéphalie à pression élevée. [257] des infarctus de la cérébrale antérieure ; elle s’accompagne souvent d’un réflexe de préhension homolatéral. [258] L’hémiplégie droite à :ABD Les troubles visuels (amaurose) prédominance brachio-faciale traduit en général un accident sont ipsilatéraux à la lésion sylvien superficiel. (artère ophtalmique) [264] contrairement aux signes :D hémisphériques. En effet le lobule paracentral est Des troubles de la mémoire le siège de la représentation nécessitent une souffrance somatotopique motrice du bilatérale du circuit de Papez. Ils peuvent être en rapport avec membre inférieur. [265] des ischémies du territoire :A vertébrobasilaire, jamais Sans commentaire. carotidien. [266] [259] :C :B Sans commentaire. Sans commentaire. [267] [260] :CD :ABCD Les anticholinergiques peuvent La myasthénie ne touche pas la être utilisés avec précaution en motricité oculaire intrinsèque. cas dinsuffisance coronarienne. [268] :ABE [261] Sans commentaire. :CD La fatigabilitité, avec diminution [269] :AC de la force au fur et à mesure que l’on répète les contractions Les items B D E sont en faveur d’une épilepsie généralisée est un signe essentiel. La primaire. diplopie est, avec le ptosis, le Lexistence d’un foyer EEG et un signe le plus fréquent. début tardif (40 ans) sont en [262] faveur d’une épilepsie :B Laxonotmésis correspond à une lésionnelle. interruption des axones et de la [270] :BCE gaine de myéline avec Comme dans tout syndrome conservation du périnèvre. myogène d’atteinte cardiaque. La neurapraxie est une Contrairement à dautres sidération fonctionnelle des syndromes myogènes, il ny a pas axones, temporaire. damyotrophie. La neurolyse désigne la [271] destruction d’un nerf au moyen :A d’injections d’alcool, ou la Sans commentaire. libération d’un nerf comprimé. [272] Lépineurectomie désigne :A l’ablation de l’enveloppe d’un Sans commentaire. nerf. [273] [263] :ABCDE :D L’Item E est un peu ambigu : on L’hémiplégie à prédominance peut ne pas traiter ou traiter crurale (atteinte du lobule paracentral) est caractéristique jusqu’à la puberté. Le Tégrétol® :CDE Sans commentaire. 13 et le Depakine® sont dans ce cas les deux médicaments de choix. [274] :ABC Par définition, rexamn neurologique est noraml et il n’y a pas de fond douloureux entre des crises dans la névralgie essentielle. Sinon, il s’agit probablement d’une nébralgie symptomatique dune affection focale (tumeur, malformation, SEP...). [275] :BD Les items A, C et E se rapportent à une paralysie du cubital. [276] :ABE Les items C et D se rapportent à une atteinte C5. [277] :ABDE C - La malformation artérioveineuse fait partie du diagnostic différentiel de la crise de migraine. A - L’aphasie est rare. E - On peut voir des vertiges, une diplopie, une obnubilation, une instabilité à la marche évoquant une atteinte du tronc basilaire = migraine basilaire. En fait, l’aura ‘classique’ évoque une souffrance du territoire cérébral postérieur (troubles visuels hémianopsiques, paresthésies) donc du territoire vertébrobasilaire : en ce sens, la migraine accompagnée habituelle est aussi ‘basilaire’. [278] :ABCE Le tartrate dergotamine est un traitement de la crise. [279] :AE B C D se rapportent à une atteinte du cubital et non du médian. [280] :ABCD E est peut-être discutable : un abcès cérébral de type empyème sous-durai peut favoriser une thrombophlébite cérébrale (et donc un infarctus veineux), mais les 4 autres causes sont beaucoup plus importantes. [281] :BE Sans commentaire. [282] :D C’est le plus probable compte tenu de : rabsence de troubles endocriniens et de l’aspect de la selle turcique (peu en faveur dun adénome même chromophobe) ; absence de calcification (crâniopharyngiome). [283] :BCD Les troubles sphinctériens sont exceptionnels dans le GuillainBarré. Il existe une destruction des gaines de myéline et donc une diminution des vitesses de conduction nerveuse. [284] :ABCDE La relative préservation de la motricité ocu’aire contraste avec lakinésie de la face. [285] :AE Devant ce signe, en dehors de la fracture (qui est évidente), il faut rechercher une tumeur. [286] :BE C - Le tremblement parkinsonien est un tremblement de repos. [287] :ABCD Sans commentaire. [288] :ACDE B - Les lésions touchent essentiellement le cortex frontal dans la maladie de Pick. C - Exemple : la démence artériopathique. D - Exemple : la chorée de Huntington. E - Exemple : la maladie de Creutzfeld-Jakob. [289] :BE II faut exiger les items B et E pour parler de petit mal typique. L’hypsarythmie se rapporte au syndrome de West (spasmes en flexion). [290] :ACD Le parkinsonien ne tremble pas de la tête (contrairement au tremblement essentiel). E - se rapporte au syndrome cérébelleux. [291] :AD La myasthénie ne touche pas la motricité oculaire intrinsègue. [292] :A La conque de l’oreille correspond au territoire sensitif du nerf intermédiaire de Wrisberg. [293] :ABDE Sans commentaire. [294] :D Sans commentaire. [295] :E En fait, il peut exister une zone gâchette dans des névralgies symptomatiques (en particulier dune S.E.P.). [296] :B Le spinal a 2 contingents - Bulbaire - cordes vocales. - Médullaire - trapèze et sternocléido-mastoïdien. [297] :A Sans commentaire. [298] :D 3 tumeurs du SNC ont une grande tendance à essaimer le long du LCR: 14 - médulloblastome. - tumeurs de la pinéale (pinéalocytomes et blastomes germinomes) - épendymomes doù la nécessité dirradier tout le névraxe dans ces cas. [299] :C Elle pourrait aussi évoquer un anévrysme de la terminaison du tronc basilaire, plus rare. [300] :E C’est l’adducteur du pouce (cubital) qui permet de serrer une feuille de papier entre le pouce et l’index. En cas de paralysie, c’est la flexion du pouce (Pi sur P2) qui compense le déficit (signe de Froment). [301] :D Sans commentaire. [302] :A Mais un signe de Babinski est fréquent en cas de syndrome méningé. [303] :ABDE A - Par hydrocéphalie. C - Une aphasie implique une lésion sustentorielle hémisphérique (le plus souvent gauche). [304] :ABD - Le botulisme est dû à un trouble de la jonction neuromusculaire. - L’alcoolisme chronique est à rorigine de polynévrites. [305] :ABE Lhémi-asomato-anosognosie fait partie du syndrome de l’hémisphère mineur. [306] :ABDE C - L’arrêt est régulier, arrondi en cupule caractéristique d’un processus intradural extramédullaire. E - Le plus souvent, le neurinome survient dans un contexte sporadique mais il faut rechercher des localisations (souvent) multiples dans le cadre d’une neurofibromatose. [307] :ACDE B - L’engagement temporal est provoqué par une tumeur sustentorielle (en général temporale). C - Le torticolis est un signe classique de tumeur de la fosse postérieure chez l’enfant. [308] :B Le glioblastome survient à tout âge mais surtout entre 45 et 55 ans; la médiane de survie sans traitement est inférieure à 6 mois, elle est de 18 mois avec chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie. Une minorité de cas dépassent 2 ans. Les métastases systémiques sont exceptionnelles, mais quelques cas ont été publiés. La chirurgie, pour des raisons de délabrement, n’est pas toujours possible. [309] :AD Une lésion d’un hémisphère cérébelleux donne des troubles homolatéraux. [310] :A Le PM est une épilepsie généralisée primaire. [311] :ACDE Le nerf crural passe en dehors de rartère fémorale (elle-même en dehors de la veine). [312] :AD B, C et E évoquent une atteinte L5. [313] :BCD La dopamine ne passe pas la barrière hemato-encéphalique. [322] :AD La dopamine ne passe pas la barrière hémato-encéphalique. [323] :CD - Gardénal®, Tégrétol® et Dihydan® sont efficaces dans toutes les épilepsies, sauf le petit mal. - Le Zarontin® est actif uniquement dans le petit mal. - Le Dépakine® est actif dans toutes les épilepsies. [324] :BCD - Akathisie : “impossibilité de rester assis sans bouger’. [325] :ABDE - Un hématome de la gaine du psoas provoque une cruralgie. - Toutes les autres atteintes (A, B, D, E) étant situées sur le trajet du sciatique peuvent provoquer une sciatalgie. [326] :AC Ambigué : les deux risques majeurs sont le resaignement et linfartus cérébral par spasme. L’épilepsie est fréquente mais ne constitue pas un risque majeur. Linondation ventriculaire n’a pas le pronortic très défavorable qui lui était antérieurement attribuée et traduit soit un réflex du sang par le V4, soit la rupture intraventriculaire dune hémorragie intraparenchymateuse. [327] :AC Un syndrome de BrownSequard est constitué par les signes énoncés en A et C, et des troubles thermo-algésiques contralatéraux à la lésion : en [321] effet les voies spinothalamiques :ADE croisent à l’entrée dans la Le nerf saphène interne est une moelle, les voies pyramidales et des branches du crural. Le jambier postérieur est innervé par du tact proprioceptif croisent au niveau du Bulbe. si. [314] :AE - Alors que le scanner est souvent normal, IRM montre le plus souvent des hypersignaux de la substance blanche. - L’amptitude des potentiels évoqués est diminuée. - La chaleur majore parfois les troubles (doù le test diagnostic “du bain chaud). [315] :BE Les myoclonies du réveil précèdent souvent de quelques années les crises tonicocloniques (‘épilepsie myoclonique juvénile bénigne). [316] :CD L’item D est discutable: les mouvements anormaux peuvent s’accompagner dune hypotonie mais parfois d’une hypertonie (quand ils sont à type de dystonie, de choréoathétose). [317] :AC La protéinorachie est exceptionnellement supérieure à 1 gramme/l dans la SEP ; elle est souvent normale. La lymphocytose est inférieure à 50/mm3. [318] :E Sans commentaire. [319] :ABCD L’innervation sensitive de l’index est plutôt C6 que C7, mais il y a une variabilité individuelle et des recouvrement entre les 2 territoires. [320] :ABDE Sans commentaire. 15 dans les accidents constitués: - Les anticoagulants sont généralement considérés comme inutiles dans les thromboses de la carotide avec infarctus n’évoluant pas (= constitués). - Les corticoïdes ont un effet modeste ou nul sur l’oedème ischémique et risquent d’accroître rischémie en induisant une hyperglycémie. - Les vasodilatateurs peuvent (théoriquement) être nocifs en diminuant la pression de perfusion et donc les anastomoses intra-crâniennes. - En revanche la prévention des complications (escarre, phlébite, algodystrophie) et le maintien des constantes [331] biologiques (glycémie) est :ABCE capital. II faut comprendre : “l’atteinte [335] du système nerveux végétarif au cours d’une neuropathie peu : C entraîner : en effet, les douleurs - B, D, E caractérisent le tremblement parkinsonien. des membres inférieurs, - Le tremblement d’attitude est fréquentes dans les rapide (environ 8-10 c/seconde). neuropathies végétatives, ne [336] sont pas dues à l’atteinte du :ABCD S.N. végétatif, mais des fibres LH.S.D chronique est due à une sensitives. rupture d’une veine durale, [332] d’autant plus vulnérable que :ABE l’espace entre le cortex et la table La protéinorachie est exceptionnellement supérieure osseuse est important, donc qu’il à 1 gramme et la lymphocytose existe une atrophie cérébrale (sujet âgé, éthylique). est modérée (ou normale). [337] [333] :ABC :CD Sans commentaire. - Un ptosis traduit une atteinte [338] du releveur de la paupière (III). :C - Une anesthésie cornéenne Sans commentaire. traduit une atteinte du V. - Un strabisme interne traduit une atteinte du VI. [339] - En revanche l’orbiculaire de la : A D E - Les plasmaphérèses, en paupière est innervé par le VII accélérant la récupération, sont d’où linocclusion pulpétrale, et indiquées dans les formes graves rabolition de la réponse du (troubles ventilatoires, réflexe cornéen. dysautonaumie). [334] - Un Guillain Barré peut rechuter :DE soit à long terme (= récidivant) Les traitement A, B et C n’ont pas fait preuve de leur efficacité soit à court terme et de façon [328] :ADE Les migraines durent de quelques heures à quelques jours, sont classiquement à bascule, s’accompagnent souvent de modification de l’humeur (irritabilité). [329] :AD Les items B C E se rapportent à une sciatique Si. [330] :A Depakine® et Rivotril® sont actifs sur toutes les épilepsies, y compris le petit mal. Gardenal® et Tegretol® sont inefficaces dans le petit mal. 16 répétée et rentre alors dans le cadre des polyradiculonévrites chroniques ou à rechutes. - Les atteintes oculomotrices sont rare dans le Guillain Barré typique, et sont en revanche caractéristiques du syndrome de Miller-Fisher. [340] :AC Un déficit moteur proximal caractérise en général une atteinte myogène. La maladie de Steinert (dystrophie myotonique) fait exception et présente un déficit à prédominance distal “de type’ neurogène. [341] :ADE L’atteinte est toujours de type périphériques dans un syndrome de la queue de cheval : un signe de Babinski et des mictions impérieuses traduiraient une atteinte médullaire. [342] :BD - Le locus figer est touché dans la maladie de Parkinson, la maladie de Steele-Richardson, la dégénérescence striato nigrique. - Les noyaux gris centraux sont touchés dans la chorée de Huntington (striatum) la maladie de Wilson (noyau lenticulaire) la maladie de Steele Richardson (striatum). [343] :DE - Réflexe rotulien = L4. - Réflexe achiléen = Si. - L’hypoesthésie en chaussettes caractérise une polynévrite. [344] :ACDE - L’athérome, sans HTA, n’est pas un facteur de risque d’hémorragie intracérébrale. - Des hématomes à répétition (contrairement à la rigidité ‘plastique” du parkinsonien). [352] :CDE A - Actif, surtout sur les formes tremblantes. B - Aggravent la maladie de Parkinson en induisant une délétion en Dopamine. D E - Sx : la L-Dopa. La Bromocriptine est un agoniste indirect (post-synaptique). [353] :BC B - Moria. C - Diminution de l’initiative, apragmatisme. [354] :ABCD Les caractères A et C et la présence d’une zone gachette permettent de différencier la névralgie essentielle de la névralgie secondaire (SEP, tumeur). [355] [348] :ABC :E E - En général en rapport avec A B C - Révèlent une aphasie, un syndrome frontal, rare dans des troubles mnésiques, une apraxie constructive la démence d’Alzheimer respectivement. présénile, mais relativement D - Traduit un syndrome fréquent dans la forme sénile. parkinsonien. [349] E - Une paralysie de la verticalité :ABCDE du regard est évocatrice d’une A - Dans 7 à 70 % des cas. paralysie supranucléaire B - Exceptionnellement progressive (maladie de Steelesymptomatique. C - Tremblement d’attitude d’où Richardson) quand elle est associée à une démence de type dépendance. frontal. D - Toujours transitoire. [356] E - Très rares, exceptionnellement mortelle (40 : D Toute myasthénie doit faire cas publiés). pratiquer un TDM thoracique à la [350] recherche d’une tumeur :ABD thymique (15 à 35 % des cas). Tégrétol® et Gardénal® sont des anti-épileptiques. Le Tégrétol® est en outre efficace [357] :B dans les névralgies du QUESTION ANNULEE. trijumeau et la psychose [358] maniaco-dépressive. :B [351] La maladie de Pick est une :ABCD démence présénile (début < 65 E - La spasticité définit ans) caractérisé par un grand l’hypertonie pyramidale chez le sujet âgé doivent faire rechercher une angiopathie amyloïde. - Une tumeur cérébrale (en particulier gliome malin) peut être révélée par un saignement. [345] :DE Sans commentaire. [346] :BD Sans commentaire. [347] :CD - Les items A et B évoquent des absences atypiques (petit mal variant) de pronostic défavorable (évolution fréquente vers une encéphalopathie épileptique grave). - Le Gardénal® est actif sur toutes les épilepsies, sauf le petit mal 17 syndrome frontal, avec désinhibition des instincts... [359] :ABCDE A - L’intoxication éthylique est la cause la plus fréquente. B - Présent dans 90 % des cas. D E - L’évolution vers un syndrome de Korsakoff irréversible est la règle si le traitement par Bi parentéral nest pas entrepris précocément. [360] :AD B C - C4-C5. E - C6. [361] :ACDE A D - Correspondent à l’atteinte du territoire postérieur (temporo-pli courbe). C E - Correspondent à l’atteinte du territoire antérieur de l’artère sylvienne (artères ascendantes). [362] :ADE B - La racine S2 passe dans le 4ème trou sacré. C - Correspond à L4. [363] :CD A B - Le “petit mal’ ne se rencontre que chez l’enfant et l’adolescent. Le Tégrétol® est inefficace sur le “petit mal”. E - “Déjà vu’ et “déjà vécu” renvoient à l’épilepsie partielle complexe temporale. [364] :ACE Le “petit mal” et les spasmes en flexion (syndrome de West) font partie des épilepsies généralisées (“primaires’ pour le “petit mal” et le “grand mal”, secondaire pour le syndrome de West, de Lennox-Gastant). [365] :ACDE Le syndrome cérébelleux alcoolique n’est pas en rapport avec le sevrage ; sa physiopathologie n’est pas nystagmus purement rotatoire (généralement bulbaire). [381] :AE Un cornéen diminué traduit un déficit du trijumeau, et donc une névralgie secondaire (tumeur, SEP...) où généralement on ne retrouve pas de zone gâchette. Le signe de Charles BelI traduit l’origine périphérique d’une paralysie faciale (= non occlusion de roeil, globe oculaire dirigé en haut et en [367] dehors). :ABC [382] A - Les prodromes sont plutôt :BC en faveur d’un malaise vagal Sans commentaire. mais peuvent se voir dans les [383] crises camitiales. :C B - Dans les crises comitiales A D - Les interosseux sont ou les syncopes convulsantes. innervés par le cubital ; C - La perte d’urine est l’adducteur du pouce n’est fréquente dans les deux autre que le (syncope mictionnelle). premier interosseux. D - Confusion mentale E - Le médian innerve en effet traduisant un état post-critique le fléchisseur commun = épileptique. superficiel des deuxième, E - Les vomissements se voient troisième, dans les syncopes vagales. [377] quatrième et cinquième doigt et :A [368] le fléchisseur commun profond Le Tégrétol® est utilisé dans :AD du deuxième et troisième répilepsie, les névralgies du B - Par définition, les signes doigt, mais en amont du canal trijumeau, la psychose sont bilatéraux dans une carpien. maniacodépressive. polynévrite (- multinévrite). [384] [378] C - Il existe en général une :C :C hyperpathie. Sans commentaire. E - Non, vitamine Bi (mais l’effet La voie pyramidale, médiane au [385] niveau du bulbe, est épargnée est minime). dans l’infarctus latéro-bulbaire qui : B C E [369] Les indications du Tégrétol® comprend un Claude-Bernard:AB sont Horner, un IX et un X, un Sans commentaire. - l’épilepsie (surtout partielle), syndrome cérébelleux et [370] - la névralgie du trijumeau, vestibulaire, une atteinte du V, :BCD - la psychose maniacoA et E peuvent bien sûr se voir homolatéraux et une dépressive. hémianesthésie respectant la et traduisent une lésion [386] face, controlatérale. centromédullaire importante :AD [379] avec retentissement sur les Ce sont les neuroleptiques. voies longues, mais ne font pas : C Le “tremblement” cérébelleux est partie de la définition dune un tremblement d’action. lésion syringomyélique. [387] :ACE [380] [371] - La névralgie essentielle du :ACE :BCD Le nystagmus vertical traduit une trijumeau survient plutôt chez la A E - Se rapportent à une P.F. femme âgée, et ne atteinte centrale (généralement périphérique. s’accompagne pas de signes mésencéphalique), ainsi que le [372] claire (carentielle 7). [366] :D Dans les hématomes sousduraux et extra-duraux, on peut espérer une récupération complète (pas de destruction du parenchyme). Les hématomes sous-duraux aigûs ont cependant un pronostic moins favorable que les hématomes extra-duraux. :AC - SPE = releveurs du pied. - L5 = releveur du pied sauf jambier antérieur. - L4 = quadriceps + jambier antérieur. [373] :BD Sans commentaire. [374] :AD Sans commentaire. [375] :AB Sans commentaire. [376] :ABCDE A - “Démence alcoolique’ (avec atrophie cérébrale). B - Syndrome de Kersokoif alcoolique. C E - En général signes de sevrage. D - Alcoolisme chronique induit des modifications hormonales (baisse testostérone, hausse oestrogènes). 18 déficitaires. - La névralgie peut ainsi être secondaire à une SEP ou une tumeur: il peut rester dans ce cas une hypoesthésie cornéenne. [388] :AD - Le réflexe tricipital correspond à C7. - Le rotulien correspond à L4. - Les releveurs du pied sont innervés par L5, sauf le jambier antérieur (L4). - La sensibilité du dos du pied correspond à L5, la plante à Si. [389] :BD La maladie d’Alzheimer se traduit généralement par des troubles amnésiques, et un syndrome aphaso-apraxoagnosique. [390] :ACE Le tremblement sénile est un tremblement essentiel et donc d’attitude. Le tremblement cérébelleux est un tremblement daction. [391] :ACDE Le delirium tremens est un délire agité, et non somnolent. [392] :AC E - Le R.P.M. direct est aboli. Le R.P.M. consensuel est conservé. [393] :AB C D E ne font pas partie du tableau mais peuvent être associées, surtout la polynévrite. La paralysie oculomotrice traduit généralement une encéphalopathie de GayetWernicke (par carence en Bi): c’est le stade “aigu” du Korsakoif. Lonirisme est généralement en rapport avec un D.T. [394] :D C - Il s’agirait plutôt d’un syndrome cérébelleux cinétique [395] :C C - Paralysie de la verticalité du regard par atteinte du tegmentum mésencéphalique [396] :C Sans commentaire. [397] :B Sans commentaire. [398] :C Les ROT. sont abolis dans le Guillain et Barré. [399] :D Un neurinome du VIII (outre une symptomatologie auditive et vestibulaire) peut comprimer les structures de voisinage (angle ponto-cérébelleux), c’est-à-dire -le nerf facial - plus rarement le trijumeau - mais pas le III (pédonculaire) [400] :A - Le LCR peut montrer une réaction cellulaire modérée (< 50 éléments lymphocytaires), une protéinorachie normale ou peu augmentée (< 1 glI), surtout une augmentation oligocionale des immunoglobuline. - Le champ visuel peut montrer un scotome central (séquelle de NORB). [401] :BD B - La rétropulsion se voit dans les trouvles de la marche d’origine frontale (H.P.N.). D - La majoration des troubles à la fermeture des yeux traduit un trouble proprioceptif (non latéralisé), ou vestibulaire (latéralisé). [402] :ABCD La maladie de Charcot-Marie est une neuropathie familiale ne mettant pas en jeu le pronostic 19 vital : ne pas confondre avec la maladie de Charcot qui correspond à une scléros latérale amyotrophique (où généralement les troubles respiratoires sont présents en phase terminale). [403] :CE Etats dépressifs et démentiels du sujet âgé sont parfois difficiles à différencier: les tests psychométriques peuvent fournir des indications, mais ne permettent pas toujours de les différencier. [404] :ABCDE Sans commentaire. [405] :C A - Atteinte rétrochiasmatique B - Atteinté préchiasmatique DE - Atteinte bi-occipitale. [406] :D Sans commentaire. [407] :B Sans commentaire. [408] :AC B D E correspondent à une atteinte L5. [409] :ACE B D se voient dans les syndromes pseudobulbaires (atteinte bilatérale de la voie pyramidale cortico-nucléraire). [410] : QUESTION ANNULEE [411] :ABDE Sans commentaire. [412] : QUESTION ANNULEE [413] :ABE La triade est constituée de - trouble de la marche (à petit pas, rétropulsion), - troubles sphinctériens, - démence de type frontale sans troubles aphasique ni apraxique. [414] : QUESTION ANNULEE [415] :ACD B et E seraient à l’origine de polynévrites. [416] QUESTION ANNULEE [1] :A B - Donne un myosis. C - Paralysie internucléaire. D - Donne un VI gauche. [2] :C Sans commentaire. [3] :B Une artériographie des 4 axes doit être pratiquée à la recherche d’une malformation susceptible de saigner ou de resaigner. [4] :A Sans commentaire. [5] :BCDE B - Est compatible avec une crise d’épilepsie mais n’oriente pas nécessairement vers ce diagnostic. [6] :BCD Sans commentaire. [7] :ABD Sans commentaire. [8] :CE Le choix porte sur la Dépakine® devant l’association à des crises type petit mal. D Le Zarontin® n’est pas efficace sur les crises type grand mal. [9] :B Il existe une atteinte centrale médullaire devant le syndrome pyramidal des 2 membres inférieurs. [10] :C Abolition du tricipital gauche. [11] :CD A - Ne donne pas le diagnostic étiologique. B - Confirme l’atteinte périphérique. E - Pourrait montrer une dissociation albumino cytologique sans valeur étiologique. [12] :D Fortement évoqué devant l’association d’un syndrome pyramidal et d’un syndrome neurogène, sans troubles sensitifs. [13] :B Sans commentaire. [14] :D Sans commentaire. [15] :ABCDE Sans commentaire. [16] :A Peuvent être augmentés sans signification précise. [17] :AC A - Peut réactiver un délire. C - Lénoncé permet de choisir aussi cette réponse, il faut prendre des précautions en présence dune insuffisance cardiaque : la contrôler [18] :DE Deux des contre-indications classiques des anticholinergiques. [19] :C Sans commentaire. [20] :B 20 A - C5 C6 C - C7 C8 Dl D - C8 Dl [21] :AB C.C8 D.C7 [22] :B Sans commentaire. [23] :C La seméologie oriente vers un syndrome commun dont létiologie est plutôt C. [24] :D On peut supposer que la manipulation du rachis cervical a entraîné le départ d’un embol par une plaque athéromateuse d’une artère vertébrale. [25] :B Le nystagmus fait partie du syndrome vestibulaire qui appartient au syndrome. [26] :E Sans commentaires. [27] :E Syndrome de Wallenberg : ramollissement de la région latérale rétro-olivaire du bulbe. [28] :B Devant les troubles de la déglutition il paraît souhaitable de choisir cette réponse. [29] :E L’évolution la plus habituelle est la régression des troubles avec persistance du syndrome de CBH et du syndrome sensitif alterne. [30] :BC C’est un accident sylvien gauche superficiel donc hémiplégie brachiofaciale avec aphasie transistoire car siégeant à gauche chez un [40] :C L’association d’une surdité et d’une névralgie secondaire homolatérale du V évoque un syndrome de l’angle pontocérébelleux et donc une atteinte du VIII. [41] :CD Le syndrome de l’angle ponto cérébelleux associe de façon variable une atteinte du VIII du VII (paralysie faciale de type périphérique) et du V. Il peut s’y ajouter une atteinte du IV du V et du VI. [42] :AC Sans commentaire. [43] :BD B - Localise l’atteinte sur le VII cochléaire. D - Décrit l’atteinte du VIII vestibulaire. [35] [44] :ABE :C C - II s’agit de petits Très probablement neurinome du traumatismes répétés. D - S’il existe une HIC elle est le VIII. [45] plus souvent modérée se :C limitant à des céphalées. Le syndrome aphaso-apraxique [36] décrit, correspond à une maladie :AC d’Alzheimer. Les autres B - Examen clinique non diagnostics présentent d’autres compatible = A. tableaux. E - Signes de localisation plus nets, évolution plus aigué. [37] [46] :BCE :BC La maladie dAlzheimer constitue B - Image de refoulement des typiquement un syndrome vaisseaux corticaux. aphaso apraxo agnosique avec C - Zone d’hyperfixation au au scanner une dilatation niveau de l’hématome. ventriculaire et une atrophie D - Ne permet pas de corticale à prédominance diagnostic étiologique. postérieure. [38] [47] :AB :D B - Exclut C et D Atrophie cérébrale, D - Evoque un HED dégénérescence neurofibrillaire [39] et vacuolaire. Plaques séniles, :D gliose fibrillaire. Sans commentaire. droitier. [31] :C Sans commentaire. [32] :BE Amaurose ou CMT évocateurs dune embolie d’origine carotidienne d’où naît la sylvienne. [33] :CE Le déficit étant transitoire l’examen peut être normal. L’origine probable est carotidienne donc sténose pouvant se traduire cliniquement par un souffle. [34] :BC En fonction de ces deux examens une éventuelle intervention peut être décidée; une artériographie est alors proposée ou discutée. 21 [48] :ABC Sans commentaire. [49] :CE A - Non indiqué ici B - Non indiqué : mesure prise par le préfet envers une personne présentant un danger pour la société ou pour elle-même. C - Régime de protection. Le sujet est représenté civilement par un interne. D - Mesure trop légère pour cette patiente [50] :E Sans commentaires [51] :BC Périphériques car les réflexes sont abolis Diffusés aux quatres membres [52] :D Classique dissociation albuminocytologique observée une semaine après le début mais inconstante. [53] :BD La diplégie faciale est évocatrice. La surveillance clinique permet de poser lindication de l’intubation et ventilation assistée (examen clinique + spirométrie). [54] :ACE A - Evident (recrutement temporel) C E - Car cest maladie démyélinisante du système nerveux périphérique. [55] :AC 2 fois sur 3 on retrouve lune ou l’autre. [56] :B Une.aréflexie sequellaire est fréquente. [57] :BD Il s’agit de prévenir les deux complications de l’alitement : thromboemboliques et de décubitus, donc anticoagulants nursing et kinésithérapie. [58] :B La tumeur la plus probable est un méningiome (tumeur bénigne). Montrerait une zone d’hyperfixation. [59] :AC Les signes les plus fréquents sont de type psychiatriques (A) et à type de deshinibition, incontinence urinaire (c). [60] :B Evidents : tous les critères de localisation d’aspect de la prise de contraste au cancer. [61] :C Exérèse totale y compris l’insertion au niveau de la dure mère (récidives). [62] :BDE B - 25% des cas d’epilepsie de l’adulte ont pour étiologie l’alcoolisme D - Toute crise focale peut secondairement se généraliser E- - Evident dans ce contexte [63] :D Le caractère des crises et l’existence d’une quadranopsie latérale homonyme supérieure gauche oriente vers cette localisation. [64] :C A B E - Auraient été vus à la scintigraphie 6 ans avant D - N’explique pas la HLH C - Est choisi sur l’évolution, la négativité de la scintigraphie au début, le fait que les astrocytomes soient très épileptogènes et la compatibilité de la localisation avec les signes cliniques. [65] :B Sans commentaire. [66] :C B - Tableau trop brutal. Pas de signes méningés D - Donne rarement des signes déficitaires E - Pas de signes méningés [67] :AC Sans commentaire. [68] :B Diplopie et ptosis : atteinte extrinsèque Mydriase : atteinte intrinsèque. [69] :E Lattitude pratique est de contacter le neurochirurgienet de prescrire une artériographie, une intervention peut être alors proposée. [70] :AC Sans commentaire. [71] :A Pli cutané, protides augmentés, natrémie normale. [72] :A Sans commentaire. [73] :B Sans commentaire. [74] :B Sans commentaire. [75] :D Le syndrome pyramidal avec altération de la sensibilité profonde à gauche, et de la sensibilité thermoalgique à droite : hemisection de la moelle. [76] :E Tous les types de nystagmus peuvent être d’origine centrale. 22 Le nystagmus vertical n’est jamais dorigine périphérique. [77] :BCD A - Les atteintes centrales donnent habituellement des vertiges peu intenses. B - Serait plutôt en faveur d’une atteinte périphérique. [78] :D Sans commentaire. [79] :E A - Le L.C.R. peut être normal B - Permet un diagnostic infraclinique C - Aspect dune plaque au scanner D - Compatible. [80] :C Signe de Jean Lhermitte très évocateur de SEP. [81] :C L’épisode correspond à une NORB dans le cadre dune SEP [82] :C Sans commentaire. [83] :C Ophtalmoplégie inter nucléaire due à ratteinte de la bandelette longitudinale postérieure très évocatrice de SEP. [84] :DE D E - Evocateurs La répartition oligoclonale à rélectrophorèse peut se voir dans la syphilis, la trypanosomiase, la Loase. [85] :C Ce sont des emboles provenant d’une plaque d’athérome de la carotide interne. [86] :C Sans commentaire. [87] :E L’examen à demander est une diagnostic. [96] :ABD C Ne montre qu’un syndrome inflammatoire D Le germe peut être retrouvé dans les prélèvements [88] [97] :E :ABCE Le mot urgence gène un peu. B C - Par crainte du purpura C’est vrai qu’il est urgent de faire un bilan angiographique et fulminans E - Risque d’hyponatrémie par de proposer une endartériectomie pour éviter la sécrétion inappropriée d’ADH. constitution d’une cécité [98] monoculaire ou un autre :B accident vasculaire. A - Quantité trop importante dans [89] ce cas. Aucune précision sur la :AE nature du liquide Deux facteurs de risque significatifs beaucoup plus pour C D - Non indiqués dans ce cas éventuellement en cas, de I’HTA que pour le tabac. purpura fulminans [90] E - Enfant trop âgé pour une :A prévention systématique des Sans commentaire. crises convulsives. [91] [99] :BCD :D A E - N’ont pas d’intérêt Une monothérapie suffit sur la B - Précise l’atteinte notion d’âge et la forte suspiscion responsable de la surdité du méningocoque. En cas C D - Font le diagnostic et d’allergie, le chloramphénicol précisent le volume peut être utilisé mais à la dose de [92] 50 à 75 mg/kg/24 h :C [100] Le V est classiquement le premier nerf atteint avec le VIII. : A C A - ROT vifs polycinétiques [93] diffusés, - réflexes abdominaux :C abolis C - Par atteinte du VII C - Amyotrophie, fasciculations, E - Par atteinte de V aspect de la langue [94] (amyotrophie), déficit musculaire. :ABCE [101] Dans les phacomatoses et :AC notamment la maladie de Sans commentaire. Recklinghausen les [102] méninglomes, tumeurs gliales, :AE altérations osseuses, voire Troubles sensitifs et vitesses de tumeurs endocriniennes conduction ralenties font remettre (phéochromocytome) en cause le diagnostic surviennent assez [103] fréquemment. :D [95] D est utile au diagnostic : atteinte :C neurogène périphérique avec Le terrain, les taches vitesses de conduction normales. purpuriques, les résultats du Les autres examens sont LCR permettent d’évoquer ce artériographie qui précisera l’état des artères à destinée céphalique et permettra de poser l’indication d’une intervention chirurgicale. 23 pratiqués au moindre doute pour remettre en cause le diagnostic et retrouver une étiologie curable. [104] :C Envisagé d’emblée devant l’association d’un syndrome pyramidal et d’un syndrome neuro périphérique sans troubles sensitifs. [105] :ABCE La fracture peut intéresser: - l’étage antérieur du crâne, paroi postérieure du sinus frontal ou lame criblée de l’éthmoïde - le rocher - les parois du sinus sphénoïdal. [106] :C Sans commentaire. [107] :ADE Autre signes radiologiques: - fractures frontales irradiant vers la base - fracture de la voûte vers la région temporale - opacité sinus frontal. [108] :E Outre, le scanner et le transit isotopique du LCR une image aérique spontanée au niveau de respace sous arachnoïdien dessinant les citernes de la base et parfois les cavités ventriculaires, affirme le diagnostic. [109] :ABC La rhinorrhée unilatérale est faite de LCR et survient lors de certaines positions de la tête. [110] :D Sans commentaire. [111] :ACD D - Seul traitement permettant d’éviter les récidives. [112] :A En sa faveur, le terrain, le type de céphalée, sa durée, l’amélioration pendant la grossesse. [113] :A Sans commentaire. [114] :E Dans les migraines typiques où l’examen clinique est normal (par définition) il est inutile de pratiquer des examens complémentaires. En cas datypies l’examen le plus indicatif est le scanner. [115] :C A prédominance féminine. [116] :B C’est le traitement le plus efficace de la céphalée migraineuse. On peut utiliser également l’aspirine et les AINS. [117] :BCE Dans les formes peu sévères : dihydroergotamine, pizotifène oxetérone Dans les formes plus graves : propanolol Lorsqu’il existe un syndrome anxiodépressif: amitryptiline Après de nombreux essais sans résultat : méthysergide [118] :C C’est une cure partielle à symptomatologie élémentaire de type bravais jackonsienne. [119] :C L’EEG trouve ici sa meilleure indication. Il a une grande valeur, s’il montre des pointes ondes dans la région corticale correspondant au territoire intéressé. [120] :CE Les tumeurs représentent 10% des étiologies des épilepsies et 30% des étiologies des cures partielles. Un angiome se manifeste 1 fois sur 3 par une crise épileptique. A D - Examen clinique normal B - Terrain, absence d’autres signes. [121] :BD Sans commentaire. [122] :BE Contre-indications - Grossesse et allaitement - Enfant de moins de 10 ans - Artérites, syndrome de Raynaud - Insuffisance coronarienne, HTA - Etats infecteux sévères - Hyperthyoïdie - Atteintes rénales ou hépatiques - Associations avec macrolides et alcool. [123] :C Sans commentaires [124] :B Agranulocytoses immunoallergiques. [125] :D Sans commentaire. [126] :E Parfois fibroses pleuropulmonaires et cardiaques pouvant régresser à l’arrêt du traitement. Fenêtres thérapeutiques d’un mois tous les semestres ou trimestres (en fonction des écoles) UIV annuelle. [127] :D La musculature intrinsèque est respectée, il peut exister une faiblesse sphinctérienne mais de traduction clinique exceptionnelle. [128] :DE Variabilité avec augmentation à l’effort et en fin de journée et amélioration par le repos. [129] :ABC Plus la thymectomie et après échec de toutes ces mesures, dans les formes graves les plasmaphérèses. [130] :D Le traitement médical fait appel ici aux anticholinestérasiques. Le risque de surdosage impose une surveillance pour prévenir les complications respiratoires (ainsi que la prise de médicaments contre-indiqués). [131] :B L’association amaurose oeil gauche et paresthésies brachiofaciales droites trouble du langage, signe le diagnostic topographique. [132] :E QCM difficile car complément simple. LACFA est évoqué en premier car peut bénéficier immédiatement et de façon incontestable des anticoagulants. Mais E est la cause la plus fréquente des troubles “simultanés’ de ce genre. [133] :AC A - Recherche une arythmie C - Recherche un souffle vasculaire [134] :AC A - Recherche une arythmie B - Sera très probablement normal (AIT) C - Recherche d’un ralentissement du flux carotidien [135] :B 48 h après un AIT ayant duré 24 20 minutes, le scanner est normal. [136] :D Car syndrome pyramidal. [137] :A A - Très évocateur B - Exceptionnel dans une SEP C - Atteinte de la queue de cheval D - 3 à 5 % d’épilepsie dans une SEP E - Mécanisme non central. [138] :BC A - Ne montre pas de signe en rapport avec une SEP. B - Peut montrer une atteinte infraclinique très évocatrice C — En montrant une ‘plaque de démyélisnisation” dans la substance blanche = hypodensité rehaussée par le produit de contraste si récente. D - Inutile si suspiscion de SEP E - Electrophorèse des protéines du LCR. [139] :ABC Nombre de cellules normal : 1/3 Elévation modérée de 2 à 1O/ml des lymphocites : 2/3 Protéinorachie normale : 2/5 modéremment augmentée 0,6 à 0,8 gIl : 3/5 Gammaglobulines du LCR normal : 1/4 augmentées (20 à 30%) : 3/4 avec pic oligoclonal [140] :ACE Sans commentaire. [141] :A Sans commentaire. [142] :B Sans commentaire. [143] :ABC Sans commentaire. [144] :BCE Il s’agit d’une compression medullaire lente. Il faut rechercher des signes pyramidaux et sensitifs profonds et superficiels. [145] :E Dans le cadre dune compression médullaire, la TDM est normale. [146] :D La myélographie après radiographies du rachis est à prescrire de façon rapide. [147] :C Les douleurs existent au repos et s’accentuent à la marche. L’atteinte médullaire existe. Une étiologie tumorale et plausible. [148] :D Sans commentaires [149] :D Sans commentaires [150] :D La myélographie est urgente à la recherche d’une cause “curable” c’est-à-dire pouvant à défaut de faire disparaître les troubles, arrêter leur aggravation. [151] :BDE L’hémorragie peut être secondaire à sa chute ou il peut s’agir de la rupture d’un anévrysme avec chute secondaire. [152] :AB A - Est actuellement systématique et de première intention. B - L’artériographie est pratiquée en commençant classiquement du côté de la céphalée, avec avis neurochirurgical. [153] :D Sans commentaire. [154] 25 :CD Classiquement le resaignement est le risque majeur ce qui impose une intervention “rapide” après bilan artériographique. Le risque de l’intervention n’est pas négligeable dans les premiers jours du fait du spasme artériel. L’intervention est idéalement pratiquée au 6e, 7e jour (risque lié au spasme plus faible risque de resaignement de plus en plus important). [155] :AE La normalité du scanner affirme le diagnostic d’accident ischémique. La lacune de l’hypertendue est doublement écartée - sur le terrain : âge jeune - sur la présence d’une aphasie. [156] :D L’accident sylvien profond ou total donne une hémiplégie proportionnelle ; l’accident cérébral antérieur donne une hémiplégie à prédominance crural. Il n’y a pas d’hémiplégie dans les cérébrales postérieures. [157] :BCD La normalité du TDM dans ce cas autorise la mise sous anticoagulant (d’intérêt discuté dans cet accident constitué). L’hypothèse d’une tumeur cérébrale est écartée par le bon sens, dans ce cas, et non par le scanner; exceptionnellement des astrocytomes de bas grades, de petite taille, isodenses peuvent échapper au TDM. [158] :D En effet HTA est, avec râge, le facteur de risque le plus important, et de loin, d’accident vasculaire. [159] :D Mais la déviation latérale droite à la manoeuvre de Romberg renvoie à une lésion plus haut située au niveau du tronc. [160] :D Se voit aussi bien dans une compression médullaire qu’une sclérose en plaques. [161] :B Malgré l’âge un peu tardif (49 ans), le diagnostic de SEP est très hautement probable : sur la notion de signes cliniques évocateurs évoluant par poussées (2 dans le cas présent), ne pouvant être expliqués par une topographie unique (ici 3 topographies différentes le nerf optique, le tronc cérébral et la moelle). Donc dissémination dans le temps et dans l’espace. [162] :E La présence dune augmentation des gammaglobulines avec un profil oligoclonal permet dans ce cas de confirmer le diagnostic. Moins spécifique est la réaction cellulaire absente ou très modérée (5 à 10 éléments/mm3) La protéinorachie est normale ou discrètement augmentée (<lg/l). [163] :B Un syndrome pseudobulbaire (dans le cadre d’un état lacunaire de l’hypertendu) pourrait simuler un Parkinson akinéto-hypertonique mais il existe alors un syndrome pyramidal : or dans ce cas, les réflexes sont notés normaux. [164] :B L’hypertonie spastique (pyramidale) au contraire se renforce avec l’amplitude du mouvement. L’hypertonie oppositionnelle (frontale) se renforce avec la vitesse du mouvement et disparaît au repos. [165] :ABCE Le tremblement parkinsonien est le type même du tremblement de repos; il est augmenté par l’émotion, la concentration (calcul mental), disparaît pendant le sommeil. La maladie de Parkinson est presque toujours asymétrique, rarement unilatérale. [166] :A Il sont augmentés en cas de syndrome pyramidal, diminués ou abolis en cas d’atteinte périphérique, pendulaires dans l’hypotonie du syndrome cérébelleux. [167] :AcD Les contre-indications principales de la L-dopa sont d’ordre mental (délire hallucinatoire, détérioration intellectuelle) et cardiaque (en cas d’insuffisance cardiaque ou coronaire en évolution). Pour ces deux raisons, la L-dopa doit être maniée avec prudence chez le sujet âgé. [168] :ADE Le glaucome aigu et hypertrophie prostatique sont les contreindications classiques; il faut ajouter la détérioration intellectuelle et les antécédents de délire chez le parkinsonien. La dénervation cholinergique a été montrée corrélée avec la démence : la prescription danticholinergique sur le terrain ne fait qu’aggraver le dépôt pharmacologique, on explique ainsi la folie atropinique du parkinsonien détérioré. [169] :E 26 Des douleurs dans le territoire du V, fulgurantes, avec triggerzone, survenant par crises évoquent une hévralgie du V. Malgré absence de signes neurologiques intercritiques et la notion d’une trigger-zone (plus fréquente dans la névralgie essentielle), deux éléments doivent faire retenir le diagnostic de névralgie symptomatique : le jeune âge, et surtout l’antécédent de névrite optique font rapporter l’ensemble à une S.E.P. [170] :A Sans commentaire. [171] :CD l’examen du LCR est indispensable. L’étude des PEV devrait être complétée par PEA, PES. Elle peut être utile pour confirmer le diagnostic de NORB (retard de l’ordre PIOU) et rechercher des signes infracliniques sur l’autre oeil. Plus intéressant serait un examen IRM. [172] :C La SEP est révélée dans 30 % des cas par une NORB et dans 1 % des cas par une névralgie du V. [173] QUESTION ANNULEE. [174] :D Il y a deux poussées et deux localisations au minimum différentes (nerf optique et tronc cérébral ou tronc central + cérébral). [175] :E Le PEV gauche sera très certainement altéré (retard de l’ordre P 100). [176] :ABCD La protéinorachie est normale ou discrètement augmentée (exceptionnellement supérieur à lg/l). Le LCR peut être normal (A-C compatible, B-D très évocateur). [177] :A Devant une poussée, les corticoïdes sont toujours indiqués. L’inefficacité totale de 102 hyperbare est démontrée ; quant aux immunosuppresseurs leur effet est discuté, ils ne sont jamais indiqués pour traiter une poussée, mais pour tenter de prévenir l’aggravation des poussées évolutives. [178] :E Il s’agit d’une crise adversive caractéristique dune décharge au niveau de l’aire motrice supplémentaire (région prémotrice dans le lobe frontal). [179] :D Le caractère droite ou gauche de la crise adversive ne permet pas de prédire le côté de la lésion. Seul le syndrome pyramidal gauche permet donc d’affirmer que la lésion est droite. [180] :BD La lenteur de l’évolution (4 ans) élimine à priori un processus expansif à croissance rapide (métastase, lymphome, abcès...) [181] :C Indiqués après toute intervention neurochirurgicale touchant le cortex, et d’autant plus que le patient a présenté 2 crises comitiales. [182] :A Il y a un décalage de 2 entre niveau vertébral et niveau métamérique dans la région plus caractéristique est le double neurinome du VIII, on rencontre aussi fréquemment des neurinomes rachidiens, méningiomes multiples, gliome du nerf optique. [190] :E Un tel tableau est pathognomonique d’infarctus bulbaire rétro-olivaire (ou de la fossette latérale du bulbe, ou syndrome de Wallenberg). Il est parfois associé à un ramollissement de la PICA. [191] :D Sans commentaire. [192] :B [185] Sans commentaire. :A [193] Question litigieuse L’IRM est l’examen de choix dans : D Le caractère ischémique étant une telle situation, nécessaire et suffisant pour le neurologue et le pratiquement assuré devant un tel tableau, le TDM n’a pas neurochirurgien d’autre intérêt que de la myélographie dorsale rechercher un ramollissement éventuellement couplée au du cervelet associé. scanner dorsal s’impose si l’on Le doppler avecécho à la ne peut obtenir d’IRM. recherche de lésions [186] vertébrales (dysplasie :A Un syndrome cochléovestibulaire dissection) s’impose chez ce patient jeune, sans facteurs de droit avec atteinte du V droit risque vasculaire. revient à l’angle [194] pontocérébelleux. Au niveau du cAl, l’atteinte du VIII : B D Sans commentaire. aurait été isolée. [187] :C [195] :BDE Sans commentaire. Céphalée, vomissements, et [188] troubles visuels (diplopie et :CE oedème papillaire) sont les La paralysie faciale droite (la signes principaux d’HIC. kératite n’est qu’une Les troubles de la conscience conséquence l’inocclusion palbébrale) est une complication sont un signe de gravité. [196] fréquente de la chirurgie du neurinome du VIII dans l’angle (le : C D E La diplopie est en général due VII et le VIII sont très proches à à une atteinte du VI plus cet endroit). rarement du III, une aréflexie [189] traduit :ABc dans ce contexte une atteinte Il s’agit d’une neurofibromatose du III. (de type central) : le tableau le dorsale. En outre la limite supérieure des troubles sensitifs ne rejoint pas toujours le niveau lésionnel la lésion pourrait donc être au-dessus de D8, elle ne peut pas être en dessous de D8. [183] :B Il s’agit d’un syndrome de BrowSequard : syndrome pyramidal et cordonnai postérieur homolatéral et “syndrome” spinothalamique latéral postérieur à la lésion. [184] :C C’est la cause la plus fréquente de compression médullaire dorsale à cet âge. 27 La tachycardie est un signe tardif et inconstant d’HIC. Ppour mémoire : le signe de Murphy se rapporte à la colique hépatique.... [197] :BCD L’aspect blanchâtre est un signe plus tardif en général et s’accentue au fur et à mesure de l’évolution. Il ne paraît pas donc devoir figurer dans les signes précoces. [198] :BC Corticoïdes à fortes doses et soluté hyperosmolaires type Mannitol® sont les principaux traitements d’urgence de IHIC. [199] :BCDE Dysmétrie des membres supérieurs et ataxie axiale traduisent un syndrome cérébelleux. Le nystagmus horizontal traduit en général une lésion protubérantielle, et le nystagmus vertical une lésion pédonculaire. [200] :BCD Question un peu ambigué = la PF périphérique touche également le facial supérieur et le facial inférieur contrairement à la PF centrale qui prédomine sur le facial inférieur. Dans ce dernier cas l’effacement des rides du front est très discret, l’oeil se ferme en général avec un signe des cils de Souque. En fait, le signe réellement pathognomonique dune atteinte périphérique est le signe de Charles BelI : inocclusion palpébrale + déviation de la pupille en haut et en dehors. [201] :AB Le VII bis ou nerf intermédiaire de Wrisberg accompagne le VII et émet plusieurs branches dans le rocher: la corde du tympan est la plus importante et véhicule les sensations gustatives des 2/3 antérieurs de la langue ; un contingent somesthésique innerve la zone de Ramsay Hunt (tympan, CAE, conque), un contingent viscéromoteur assure l’innervation lacrymale et salivaire à l’exception de la parotide (IX) : la sensibilité de la face est assurée par le V. LEMG a un intérêt évolutif et pronostic. [202] :E Sans commentaire. [203] QUESTION ANNULEE. [204] : QUESTION ANNULEE. [205] :BC Il s’agit d’un syndrome corticopyramidal : association dune ischémie de l’artère ophtalmique et l’artère sylvienne, toutes deux branches de la carotide interne. L’existence d’un déficit proportionnel renvoie à une ischémie de la capsule interne dans le territoire sylvien profond. [206] :D C’est à dire régressif complètement en moins de 24 heures. [207] :C L’artère ophtalmique naît en amont du siphon carotidien : un syndrome opticopyramidal ne peut donc pas être expliqué par une sténose du sylvien. Un embole d’origine cardiaque est très improbable devant 2 AIT aussi stéréotypés. [208] :AC Sans commentaire. [209] :ABC A discuter...en fonction du degré de sténose essentiellement. 28 [210] :D Caractérisée par un jargon fluent, et des troubles de la compréhension (contrairement au Broca qui est une aphasie d’expression non Ifuente, avec peu ou pas de trouble de la compréhension). [211] :D Accident ischémique du territoire postérieur de l’artère sylvienne gauche, pariétotemporale, intéressant la zone de Wernicke et les radiations optiques d’où I’HLH droite. [212] :CE Devant ces accidents ischémiques transitoires on recherche en premier lieu un point de départ cardiaque ou carotidien. [213] :AB Les anticoagulants se discutent sous forme d’héparine après contrôle de la tension artérielle. [214] :AD La PL n’est plus systématique, le scanner cérébral étant l’examen à pratiquer en première intention. En revanche si le scanner est normal (20 % des cas), la PL est indiquée. La PL est toujours hémorragique précocement puis survient une réaction lympho-monocytaire avant normalisation du liquide. [215] :AcD Le scanner est normal dans 20 % des cas. Il impose dans ce cas de pratiquer une PL, et non de refaire un scanner. L’artériographie est le meilleur examen pour mettre en évidence l’anévrysme, la présence de sang est à rechercher au niveau des citernes de la base, la région du polygone, les vallées sylviennes, l’échancrure interhémisphérique. [216] :D Le III innerve le droit supérieur, le droit inférieur, le droit interne, le petit oblique, le releveur de la paupière supérieure, l’iris, et le muscle ciliaire. [217] :D L’atteinte du III évoque une rupture d’anévrysme carotidien supraclinoïdien à développement postérieur. [218] :DE Il faut explorer tous les axes à la recherche d’anévrysmes multiples. En dessous de 60 ans, l’hémorragie méningée constitue une urgence neurochirurgicale l’angiographie est l’examen préopératoire indispensable ; la date de l’intervention est discutée. [219] :Bc Le risque de resaignement est maximum au 9° jour, le risque de spasme est maximum dans les 10 premiers jours, l’hydrocéphalie à basse pression constitue une complication plus tardive. En période aigué peut survenir une hydrocéphalie aiguê à haute pression. [220] :A Sans commentaire. [221] :C Sans commentaire. [222] :B Le diagnostic d’hémorragie méningée, probable cliniquement, est confirmé par le scanner. L’association à un III droit évoque en premier lieu un anévrysme carotidien supraclinoïdien droit, ou de la terminaison du tronc basilaire, d’où la nécessité d’étudier à la fois le système carotidien et le système vertébrobasilaire ; d’autre part, une exploration des 4 axes à la recherche d’anévrysmes multiples est en général indiquée. [223] :A Sans commentaire. [224] :BD Les signes neurovégétatifs homolatéraux sont très fréquents dans ralgie vasculaire (larmoiements 80 % ; écoulement nasal 30 %). Scotomes scintillants et vomissements orienteraient vers une migraine. La présence dune zone gâchette se voit dans la névralgie du V. [225] QUESTION ANNULEE. [226] :E Sans commentaire. [227] :BD Sans commentaire. [228] :ACE Le seul traitement de la crise est le tartrate d’ergotamine, mais celui-ci n’est généralement actif qu’en parentéral. Les traitement de fond sont les mêmes que dans la migraine ; le plus actif étant l’Avlocardyl® et le Désernyl®. Plus récemment, les corticoïdes et le lithium ont été essayés. [229] :D On entend par crise partielle complexe une crise partielle s’accompagnant d’une trouble de la conscience. [230] :E Sans commentaire. 29 [231] :D Sans commentaire. [232] :C La répétition de crises comitiales surtout partielles, avec signes neurologiques (asymétrie faciale) déficitaires à lexamen, renvoyant vers une même localisation (tempororolandique) évoque un processus expansif. [233] :BC Le diagnostic le plus probable étant l’AIT sylvien gauche (superficiel a priori puisque le déficit du MIG n’a pas marqué la malade), on recherche une PF centrale et une aphasie associée chez cette droitière. [234] :C Cf supra. [235] :BE Le syndrome opticopyramidal (ischémie de l’artère ophtalmique et de l’artère sylvienne) est très évocateur dembole carotidien. L’existence de nombreux d’épisodes antérieurs a un intérêt diagnostic sur la lésion en cause (les AIT étaient-ils tous du même côté : plutôt en faveur d’un embol carotidien, ou dans des territoires différents : plutôt en faveur d’un embol cardiaque, et pronostic sur le risque de récidive. [236] :ACE Question embarrassante. L’examen pourrait montrer des signes témoignant d’accidents vasculaires antérieurs (on ne vous dit rien des ATCD) ; en particulier un signe de Babinski uni ou bilatéral. [237] QUESTION ANNULEE. [238] :ABCD Toute lésion au contact du noyau du V (intra-axiale) comme dans la SEP, ou au contact de ses branches (neurinome du nerf facial, cancer du cavum, cancer du sinus maxillaire venant au contact du nerf sous-orbitaire) peut déclencher une névralgie du V symptomatique. La parotide n’est pas au contact d’une branche du V. [239] :E Un peu discutable : la névralgie faciale peut s’accompagner d’une congestion de l’oeil ou de la muqueuse nasale, mais classiquement l’absence de ces signes l’oppose à l’algie vasculaire de la face. Il n’y a pas de trismus mais une contraction de l’hémiface qui a fait surnommer cette affection tic douloureux de la face. Par définition l’examen neurologique est normal dans la névralgie essentielle. [240] :D L’efficacité Tégrétol® (carbamazépine) apparaît très spécifique de la névralgie du V surtout essentielle ou dans le cadre d’une SEP. [241] :E La thermocoagulation percutanée bloque la conduction des fibres nociceptives et épargne relativement les fibres de gros calibres, Il s’agit de l’introduction à travers la joue d’une électrode jusque dans le trous ovale. C’est actuellement le traitement chirurgical le plus utilisé. [242] :E - Lakinésie de fin de dose apparaît de plus en plus précocement au fur et à mesure de révolution de la maladie. - L’effet On-Off correspond à l’apparation brusque et inatendue de rakinésie (apparaît après quelques années dévolution) en rapport avec un taux de L. DOPA trop bas. - Lakinésie paradoxale survient en milieu de dose, alors que le taux de L. DOPA est élevé. - Lakinésie paroxystique survient indépendamment des prises de L. DOPA comme rakinésie circadienne qui survient toujours au même moment de la journée. [243] :B La fragmentation des doses devrait permettre de maintenir un taux de L. DOPA plus constant, et d’éviter le ‘sous-dosage en fin de dose. [244] :ACE Le Deprenyl est un inhibiteur de mono amine oxydose (IMAO), agoniste dopaminergique. [245] :C Sans commentaire. [246] :B Le F0. est normal (initialement au moins) car le nerf optique est touché dans sa partie retrobulbaire. [247] :B Une papillite traduit l’atteinte de la partie la plus antérieure du nerf optique (intraorbitaire) : les signes subjectifs sont les mêmes : seul le F0. montre un aspect d’oedème de la pupille. En fait 20 % des névrites optiques de la S.E.P. sont en fait des papillites (névrites optiques antérieures) il s’agit en fait de la même maladie : l’inflammation du nerf optique, quelque soit le segment atteint. [248] :E Les PEV vont montrer: 30 - une diminution d’amplitude. - surtout un retard de l’onde P100. [249] :D Ce sont les fibres maculaires qui sont touchées en premier. [250] :CE Sans commentaire. [251] :D Question discutable: le diagnostique de SEP est quasi certain devant ce tableau. - Le syndrome de Devic (neuromyélite aiguê) est une double névrite optique avec atteinte médullaire sévère : l’étiologie la plus fréquente en est la sclérose en plaque, et, de plus, le tableau présenté par la patiente est peu évocateur de ce diagnostic. - La maladie de Leber est une neuropathie optique familiale d’origine mitochondriale se manifestant par une baisse de l’acuité visuelle. Elle est est bilatérale et progressive en quelques mois. [252] :D c’est le traitement des poussées. Les immunosuppresseurs sont données comme traitement de fond dans les formes sévères. Leur bénéfice est discuté. [253] :CE Sans commentaire. [254] :AcD - Crise comitiale + signe de localisation + syndrome méningé : évoque, parmi les diagnostics proposés, en premier une malformation vasculaire (ce d’autant qu’il existe un antécédent comitial). - Le reste est plus litigieux: une méningite peut présenter des signes de localisation (tuberculeuse en particulier, par le biais d’une artérite). Une tumeur doit aussi être évoquée de principe, mais n’explique pas la raideur de la nuque... [255] :C Sans commentaire. [256] :D Sans commentaire. [257] :A En effet, les troubles prédominent nettement sur la statique (les troubles de la coordination de lhémicorps droit sont discrets). [258] :E Sans commentaire. [259] :B Les métastases sont les tumeurs intracrâniennes les plus fréquentes de l’adulte aussi bien sustentorielle que de la fosse postérieure. [260] :E Dans le Guillain-Barré, on peut classiquement observer une ataxie en rapport avec des troubles de la sensibilité profonde, mais pas de syndrome cérébelleux (cependant dans une forme particulière de Guillain Barré, le syndrome de Miller Ficher, existe une ataxie propioceptive et cérébelleuse et des troubles oculomoteurs). [261] :B - Il sagit dun alcoolique chronique (VGM ; Gamma GT) agité, trémulant, confus. - Il ny a pas de signes (en particulier oculomoteurs) orientant vers un GayetWernicke. - L’absence de douleurs abdominales, une glycémie normale (l’amylase et la calcémie ne sont pas données) rendent le diagnostic de pancréatite peu probable. [262] :DE A, B, C caractérisent les hypercholestérolémies importantes ; ici le risque est lié à raugmentation des triglycérides (qui constituent 3/4 des VLDL) et donc celui d’une pancréatite aiguê. [263] :BE - Il s’agit très probablement d’une hyperlipoprotéinémie de type IV (endogène) secondaire à l’éthylisme. E? - Le diagnostic d’hépatite alcoolique est fortement suggéré chez cet alcoolique probablement cirrhotique (hépatomégalie ferme) avec augmentation des SGDT> SGPT mais il faut souligner que des augmentations des transaminases supérieures à 10 fois la normale sont exceptionnelles dans les hépatites alcooliques. [264] :AB C’est la prévention du D.T. (il faudrait aussi prévenir la pancréatite par une diète). [265] :ABCE Le sinus maxillaire n’est pas à proximité des méninges. [266] :E Sans commentaire. [267] :DE Un pneumatocèle (passage d’air dans la boîte crânienne) signe la brèche osseuse et duremèrienne. [268] :ABC L’effort physique augmente la pression du LCR. [269] :D Sans commentaire. 31 [270] :D Sans commentaire. [271] :ACE La maladie de Parkinson débute presque toujours de façon unilatérale et demeure asymétrique. En revanche, un début par des troubles de l’équilibre (non mentionnés ici) doit faire récuser ce diagnostic, les chutes peuvent cependant apparaître tard dans l’évolution. [272] :C Le tremblement parkinsonnien est un tremblement de repos, 47 cycles/seconde à type “d’émiettement” de la main. [273] :B C’est la manoeuvre de Froment. [274] :D Lakinésie apparaît comme le symptôme majeur dans cette forme (micrographie); la L.DOPA est sans conteste à donner en première ntention. L’artane® et le Trivastal® sont intéressant dans les formes tremblantes ‘pures”. [275] :B La seule véritable contreindication de la L.DOPA est d’ordre psychiatrique. La notion d’épisodes confusionnels nocturnes justifie une surveillance accrue. A noter: le risque est encore plus important avec les anticholinergiques. [276] :ABC L’état de mal migraineux est presque toujours consécutif à un abus d’ergotamine. Il faut cesser ce traitement dangereux (risque dergotisme = ischémies artérielles : cérébrale, cardiaque des membres inférieurs), hospitaliser, aggrave. - C et D évoquent un syndrome de Raynaud. - E évoque un syndrome du défilé costo claviculaire (ou défilé des scalènes). [285] :BE Au maximum il existe un bloc de conduction, mais non un bloc neuro-musculaire [286] :BD Les autres causes du syndrome canal carpien sont: ramylose, la goutte, lacromégalie, les traumatismes (fractures), microtraumatismes (flexion extension du poignet). Le plus souvent aucune cause n’est [280] retrouvé. :C [287] L’évolution torpide (depuis 10 :D jours, avec fièvre modérée, rabsence de syndrome méningé Il n’existe pas de critères formels (cliniques ou électriques) pour franc) élimine une méningite à décider de la conduite à tenir: méningocoque, d’installation - Troubles purement sensitifs : beaucoup plus bruyante. soit mesures symptomatiques [281] (arrêt de l’activité manuelle :A incriminée, immobilisation du La méningite à Listeria est un poignet, antalgiques, diagnostics différentiel de la antiinflammatoire), soit plutôt méningite tuberculeuse. - Survient plus souvent chez les infiltrations locales de corticoïdes (= D plutôt que E). immuno-déprimés. - En cas de déficit moteur, de - Volontiers subaiguê. - Paralysie fréquente des nerfs dénervation importante à I’EMG, de symptômes résistants aux crâniens. traitements précédents, la - Petit bacille gram+. chirurgie sera indiquée. [282] [288] :C :BE Sans commentaire. A, C, D sont innervés par le [283] cubital. :CE Une hypoglycorachie (inférieure [289] :C à glycémie/2) se voit dans les Sans commentaire. méningites bactériennes, mycotiques, carcinomateuses. La glycorachie est normale [290] :D dans les méningites virales. Sans commentaire. [284] [291] :B :D - L’élévation du bras calme les Afin de mettre en évidence à douleurs, la compression du l’effort une diminution du volume médian au canal carpien vocale, un trouble de la (flexion/extension poignet) les soulager par antalgiques, anxiolytiques. Un traitement de fond ne sera entrepris que secondairement. [277] :C Sans commentaire. [278] :ABDE Sans commentaire. [279] :BCDE Le tartrate d’ergotamine est un traitement de la crise (la dihydroergotamine est un des traitements de fond qu’on peut proposer: ne pas les confondre). 32 phonation (nasonnée), éventuellement une dypnée. [292] :D E - C’est la recherche d’un bloc myasthénique : diminution d’amplitude des potentiels moteurs lors de la stimulation répétée. [293] :B A la recherche d’un thymome (fréquent chez des myasthéniques), ou d’une hyperplasie thymique, dont l’exerèse constitue un volet du traitement de la myasthénie. [294] :A Car myorelaxant. [295] :E L’interprétation se fait en termes de muscles et non de nerfs. [296] :D Sans commentaire. [297] :E - La présence de troubles de la déglutition fait ici toute la gravité de la maladie. - La réponse D.E peut être discutée dans la mesure où les troubles de la phonation, 2 mois après le début de la maladie, témoignent déjà d’une évolutivité qui doit faire craindre l’aggravation. [298] :E Sans commentaire. [299] :AC Sans commentaire. [300] :AD Il s’agit de dyskinésie de milieu de dose probablement en rapport avec un surdosage. [301] :A Sans commentaire. [302] :CE Les lombricaux (C8-D1) sont responsables de la flexion de la métacarpo-phalangienne et rextension des deux dernières phalanges. [303] :C Sans commentaire. [304] :BC Il faut rechercher des signes datteinte sous-lésionnelle. [305] :C Sans commentaire. [306] :E Sans commentaire. [307] :B HIC (céphalées + oedème papillaire) dapparition progressive récente et crises camitiales doivent faire rechercher un processus sparsif. [308] :C C - Car début par des paresthésies: probablement au niveau de raire somesthérique primaire. [309] :B Sans commentaire. [310] :BC Sans commentaire. [311] :D D - Astrocystome grade IV (glioblastome) par dégénérescence d’un astrocytome de bas grade (l-Il) pré-existant (expliquant les crises camitiales depuis 25 mois). En effet, la durée entre les premiers signes et la consultation est incompatible avec un glioblastome apparu de Novo. [312] :BC Sans commentaire. [313] :D Sans commentaire. [314] :C Sans commentaire. [315] :D C’est-à-dire anévrysme de l’artère carotide interne à l’origine de la communicante postérieure, comprimant le III dans le sinus caverneux. L’autre localisation d’anévrysme pouvant comprimer le III est la terminaison du tronc basilaire (moins fréquente). [316] :ACDE Les anomalies électrocardiolytiques peuvent stimuler une ischémie myocardique. Mais les véritables complications sont A, C et D. [317] :B A C D E - Sont en rapport avec le syndrome sous-lésionnel. [318] :ABDE La douleur en hémiceinture est une douleur radiculaire de niveau lésionnel. [319] :C Augmentation isolée de la protéinorachie, en rapport avec un blocage du LCR. On devrait trouver dans ce cas l’absence d’augmentation de pression du LCR lors de la compression jugulaire (épreuve de Queckenstedt-Stookey). [320] :AB C - La métastase épidurale est en fait extra-durale. D E - Ependymome et astrocytome sont intramédullaires. [321] :E Méningiomes et neurinomes sont 33 des tumeurs bénignes : le traitement repose sur la chirurgie seule. [322] :ABE E - Une fracture de la lame criblée de l’ethmoïde peut détruire les filets nerveux de l’olfaction. [323] :AB - Le scanner avec fenêtres osseuses pour mettre au mieux en évidence la fracture (supérieur à l’IRM). - La cisternographie permet de mettre en évidence le passage de LCR (qui contient un radio isotope). [324] :ABE Sans commentaire. [325] :ABC - Méningite purulente : le plus souvent à pneumocoque. - Pneumatocèle intracrânien = passage d’air des cavités nasales dans l’espace méningé. [326] :CD Sans commentaire. [327] :AD A - Recherche d’un bloc myasthénique. [328] :B A la recherche d’une hyperplasie thymique ou d’un thymome. [329] :C Sans commentaire. [330] :A A - Car il existe une hémiplégie proportionnelle (donc atteinte du territoire profond) et une aphasie totale (donc probablement atteinte corticale étendue). [331] :C C - Car homme jeune, sans FdR vasculaire, surtout douleur violente précédent les troubles. Le doppler montre un ralentissement, sans occlusion. Remarque : l’examen clinique aurait dû rechercher un ClaudeBernard-Horner à gauche, très évocateur de dissection. [332] :D L’angiographie va rechercher un amincissement “en queue de radis” de la carotide interne gauche. [333] :A La dissection de la carotide est très emboligène et constitue une indication aux anticoagulants. [334] :C Il existe en effet un syndrome lésionnel radiculaire (douleur thoracique en ceinture) précédant le syndrome souslésionnel (déficit des Ml). [335] :D Lhistoire clinique sur 2 ans évoque un processus lent, et rend peu probable une compression épidurale métastatique du cancer du sein (mais celle-ci doit être recherchée). Le diagnostic le plus probable est celui de méningiome dorsal (comptetenu de l’âge de la malade, et que rassociation cancer du sein-méningiome est plus fréquente que ne le veut le hasard). Un neurinome est également possible. Le traitement sera bien évidemment chirurgical. En revanche, une épidurite métastatique confirmée relève plus de la radiothérapie en urgence). [336] :BDE Sans commentaire. [337] :E Sans commentaire. [338] :B Sans commentaire. [339] :AB Sans commentaire. [340] :C La présence de troubles sphinctériens indique une souffrance des racines sacrées (ce qui ne serait pas le cas dans une hernie foraminale). [341] :E Il s’agit d’un syndrome de compression de la queue de cheval (car troubles sphinctériens) relevant de la chirurgie en urgence. Remarque : Le caractère paralysant de la sciatique, classiquement indication à la chirurgie en urgence, est actuellement une indication plus discutable, d’après des études récentes. [342] :CD E - Le XII est médian par rapport au IX et au X: il n’est donc pas touché dans un infarctus latéral du bulbe (Wallenberg). B - Le “Bobbing” oculaire est constitué par des saccades vers le bas, irrégulières, et traduit généralement des lésions protubérantielles étendues. [343] :E Sans commentaire. [344] :C C - La dissection artérielle ici post-traumatique est aussi plus fréquente chez les femmes qui prennent la pilule. [345] :D 34 A type dhyperpathie. [346] :AD Sans commentaire. [347] :BD B - Le LCR peut montrer une protéinorachie normale ou discrètement augmentée (< 1 gIl), une discrète réaction cellulaire (< 50 éléments), une augmentation oligoclonale des gammaglobulines. D - LIRM montre généralement des hypersignaux de la substance blanche en T2. [348] :ACE Sans commentaire. [349] :E Sans commentaire. [350] :E Sans commentaire. [351] :A B - La nécrose dun adénome hypophysaire donne une atteinte chiasmatique (hémianopsie bitemporale) avec céphalées. [352] :E Atteinte du nerf optique. [353] :A Sans commentaire. [354] :A Sans commentaire. [355] :BCD B - Oui, mais en général un oeil après l’autre. [356] :ABCD C - Rare mais possible : en revanche les BAV progressifs dans la SEP sont souvent irréversibles. [357] :B Le trajet L5 est : fesse, face postérieure de la cuisse, face extérieure de la jambe, dos du pied, gros orteil. Mais la douleur inguinale est elle aussi atypique...Question litigieuse. [358] :C Sans commentaire. [359] :E Sans commentaire. [360] :A La chimionucléolyse (par chymopropaïne) peut provoquer des accidents allergiques (donc à éviter sur terrains atopiques) ; de toute façon, ses résultats sont inférieurs à ceux de la chirurgie. [361] :B A - Mise en évidence uniquement sur les radiographies B - Spondylolyse = défaut osseux dans la partie interarticulaire de la vertèbre. Peut être mis en évidence par incidences radiologiques obliques, mais probablement mieux vue par le TDM. [362] :BE C - C’est le cas du syndrome de Lambert-Eaton. [363] :ACE Sans commentaire. [364] :BC A la recherche d’une tumeur thymique, fréquente, qui impose son exérèse. [365] :C A B D E - Font tous partie du traitement de fond de la maladie. [366] :BCD Effet muscarinique = hyperactivité parasympathique. [367] :D Sans commentaire. [368] :E Mais on peut retrouver d’autres signes témoignant de l’atteinte d’autres racines que C6 : en particulier, il semble exister un déficit moteur de type C8 et/ou Dl, et on pourrait retrouver une amyotrophie hypothénarienne. C’est donc littigieux. [369] :AB Sans commentaire. [370] :E Très littigieux : canal étroit avec des lésions discales étayées (en particulier névralgie cervicobrachiale C6). Si on avait répondu B, on aurait été gêné pour expliquer la topographie des troubles moteurs (préhension) de type C8-D1). Le canal cervical vertébral est étroit, souvent associé en outre à un canal lombaire étroit (probablement à l’origine des lombalgies). [371] :ADE Sans commentaire. [372] :ABCE D - Abduction = moteur oculaire externe = VI. [373] :C Anévrysme supraclinoïdien de la carotide interne. L’autre localisation possible (plus rare) étant la terminaison du tronc basilaire, à l’émergence du III. [374] :ABD Sans commentaire. [375] :ABCD Sans commentaire. 35 La ration calorique globale ne s’est pas beaucoup modifiée mais les dépenses énergétiques [1] ont diminué. Par contre la :E Le régime pauvre en lipides est répartition des divers nutriments a changé la mesure à prendre dans les HLP de type I, afin d’empêcher - diminution de la part des glucides, particulièrement des la survenue de complications glucides complexes et (douleurs abdominales, augmentation pancréatite aiguê). On peut également utiliser des des sucres simples - augmentation des protéines triglycédirdes à chaîne d’origine animale et diminution de moyenne. la part des protéines végétales [2] - augmentation des lipides et :C notamment des lipides invisibles Valeurs caloriques pour 100 g et saturés - pain : 250 calories - diminution de la quantité des - biscottes : 360 calories - semoules, pâtes: 375 calories fibres alimentaires. - flocons d’avoine : 370 calories [7] :D - biscuits : 420 calories 1 - 250 calories. [3] 2- 120 à 250 calories. :D Ces besoins sont recommandés 3 - 560 calories. 4 - 650 à 700 calories. chez l’homme adulte, et [8] tiennent compte de la faible absorption digestive du fer (10 à : B On assigne la valeur 100 au 20%). Les besoins sont saccharose, sucre de référence. augmentés chez la femme en période d’activité génitale, chez Le pouvoir sucrant des autres la femme enceinte ou allaitante sucres est de 74 pour le glucose, 173 pour le fructose et 16 ainsi que chez les enfants. pour le lactose. [4] Pour les dextrines, pouvoir :ABC sucrant très faible. L’alcool à doses modérées semble jouer un rôle protecteur [9] par un mécanisme mal connu :B (peut être par une Teneur en calcium pour 100 g augmentation des HDL). C’est la réduction de l’absorption des - pain : 20 mg glucides d’absorption rapide qui - gruyère :900 à 1000 mg - beurre : 20 mg est bénéfique. - camemberg : 155 mg [5] - lait: 120 mg :BCE (Les besoins recommandés sont Les études épidémiologiques de 600 à 800 mg par jour). montrent bien l’accroissement du risque cardiovasculaire avec [10] :DE l’augmentation de la L’huile d’arachide est pauvre en cholestérolémie et de la acide gras polyinsaturés à la consommation de graisses différence de l’huile de maïs qui saturées. Le rôle des glucides est conseillée. Le chocolat et (surtout le saccharose) a surtout le jaune d’oeuf sont riches également été incriminé. en cholestérol. [6] La confiture n’est pas :BD 1 Nutrition déconseillée, sauf si on recherche également une restriction calorique. [11] :Bc Acide oléique : une double liaison. Acide linolénique : deux doubles liaisons Acide linolénique : trois doubles liaisons. [12] :AB Le pain et le cabillaud (poisson maigre) contiennent moins de 2% de lipides, l’oeuf 12% et le gruyère 30%. Le boeuf contient 15 à 20% de lipides “cachés”, riches en acides gras saturés. [13] :A Il n’existe pas actuellement de paramètre idéal d’évaluation de l’état nutritionnel. La RBP et la préalbumine qui ont des demivies courtes sont intéressantes. La transferrine dépend également du stock martial. Le fibrinogène est un des marqueurs de l’inflammation. [14] :B L’huile d’olive contient 81% d’acide oléique, acide gras monoinsaturé. Elle ne contient que 7% d’acide linoléique. A.C.D.E. contiennent plus de 50% d’acides gras essentiels (acide linoléique et linolénique). [15] :D Les besoins en potassium sont évalués à 50 mg par jour, et sont largement couverts par une alimentation normale qui en apporte 2 à 4 g par 24 heures. La teneur en potassium du miel est inférieure à 5 mg/100 g. [16] :C Un homme de 70 kilos est constitué d’environ 12 kilos de protéines soit environ 18%. Le reste est constitué de 60% d’eau, 15% de lipides, 1% de glucides etde 6% de minéraux, corps intermédiaires et acides nucléiques. [17] :B On essaye d’obtenir un rapport alimentaire d’acide gras insaturés/saturés proche de un. La suppression des glucides d’absorption rapide ne sera nécessaire qu’en cas de régime hypocalorique associé ou lorsqu’il existe un trouble du métabolisme glucidique. Le poisson devra être consommé au moins deux fois par semaine en remplacement de la viande. - beurre : 80 - crème : 30 - fromage frais: 8 - fromage sec : 40 -boeuf: 15 - poisson rivière : 3 - huiles: 100. [22] :C Le pain contient 55% d’hydrates de carbone, soit ici 110 g, les pommes de terre 17% de glucides soit ici 25 g. Un morceau de sucre pèse 5g, soit ici 20 g. Au total on trouve 155 g de glucides. [23] :E Teneur en calcium exprimée en mg/100 g [18] - lait: 125 :ABE - yaourt: 140 Les LDL sont riches en - gruyère : 800 cholestérol. La lipoprotéine -camembert: 155 lipase hydrolyse les - beurre : 20. chylomicrons et les VLDL. Les Chez l’enfant et la femme LDL sont internalisées par la enceinte les besoins sont voie du récepteur BIE spécifique, au niveau hépatique augmentés, autour de 1000 mg par jour. et périphérique. [24] [19] :D :BD Les fibres alimentaires sont peu Le pourcentage des différents absorbées donc peu nutriments doit rester normale énergétiques. Elles modifient la avec une répartition des tolérance aux hydrates de hydrates de carbone en trois carbones et diminuent les repas principaux et au moins besoins en insuline chez le deux collations. La prise de diabétique. fibres alimentaires améliore la [25] tolérance aux hydrates de :D carbone chez le diabétique. Un litre de vin à 12° correspond à [20] 120 ml d’alcool pur; la densité de :B l’alcool étant de 0,8 on obtient 0,8 L’utilisation, en association au x 120 = 96 grammes d’alcool par repas, de fibres alimentaires comme la gomme de guar ou la litre. pectine diminue l’hyperglycémie [26] post prandiale du diabétique. Contrairement aux précédentes : C L’augmentation de la la cellulose et le son de blé n’ont pas d’effets sur la réponse thermogénèse, au contraire, favoriserait l’amaigrissement post prandiale. [21] puisqu’elle augmente les dépenses énergétiques. :D Composition en lipides (gIlOO [27] :ABCDE g): 2 Des apports hydriques abondants favorisent une certaine “satiété volumique”. Dans tous les régimes hypocaloriques, la ration protidique normale doit être maintenue, le pourcentage des nutriments protidiques augmente donc forcément aux dépens des glucides et lipides qui sont diminués. [28] :BD Teneur en glucides exprimés en gIlOO g de: - pomme de terre : 20 % - pain : 55 % - biscottes : 75 % - yaourt: 5 % - riz cuit : 20 % - légumes secs : 55 % [29] :A L’augmentation du rapport dans l’alimentation d’acides gras polyinsaturés/saturés diminue la cholestérolémie. Ce rapport doit se rapprocher de 1. Le mécanisme d’action des acides gras polyinsaturés passe par une augmentation du catabolisme des LDL. [30] :E La xanthomatose éruptive se voit dans les grandes poussées hypertriglycéridémiques (supérieures à 15 g/l). Une couche crémeuse surnageante au dessus d’un sérum restant opalescent après décantation est caractéristique du type V. [31] :D Le beurre n’est pas constitué que de lipides, mais il contient également 16% d’eau. Il ne faut donc pas répondre E, qui est ici le piège (1 g de lipides= 9 cal). [32] :C Le jaune d’oeuf contient 1500 mg de cholestérol pour 100 g et le blanc d’oeuf n’en contient pas (un oeuf de 50 g contient réductrices aboutit à un blocage de la lysine : n’étant plus libérée par les enzymes digestives, celleci devient partiellement indisponible pour l’organisme. [41] :E 6,25 g de protides correspondent à 2 g d’urée qui correspondent à 1 g d’azote. Donc 50 g d’apport protéique par jour correspondent à 8 g d’azote. D’après l’énoncé il s’agit d’une situation d’hypercatabolisme, les sorties azotées doivent donc être [35] supérieures aux apports. :A [42] L’amidon est un mélange de :C deux polyosides: I’amylose et 100 g de beurre = 80 à 85% de ramylopectine constitués de chaînes de glucose. Il se trouve lipides. [43] dans les végétaux. :C [36] 100 g de pain = 50 à 55% de :D glucides. La CCK, la sérotonine et les [44] endorphines jouent un rôle :B dans la satiété, comme Les pertes quotidiennes en fer neurotransmetteurs. chez l’homme adulte sont de Amphétamine évident. l’ordre de 1 mg (desquamation [37] cellulaire, phanères, sueur, :ABCDE Ces conséquences dérivent du pertes fécales). Les besoins sont augmentés chez la femme en métabolisme de l’éthanol par période d’activité génitale, la l’alcool déshydrogénase qui consomme du NAD et aboutit à femme enceinte et chez l’enfant. un blocage du cycle de Krebs [45] (car la réoxydation du NAD est :B saturée). Ces consommations [38] énergétiques moyennes sont à :BD moduler selon l’individu et 45 % d’alcool pur, soit 450 ml. l’activité physique effectuée. La densité de l’alcool étant de [46] 0,8 ceci fait 360 g d’alcool pur. :ACE [39] Le dosage des lipides totaux n’a :A Ceci afin de les rapprocher des plus guère d’intérêt. Les dosages du cholestérol total et des constituants du lait de femme. triglycérides ainsi que l’étude du L’adjonction de vitamine D sérum après une nuit de interdite dans les aliments décantation suffisent en général diététiques, son usage étant à classifier une hyperlipidémie. réservé en France à la [47] pharmacie. :A [40] L’hyperlipoprotéinémie de type I :B se caractérise après décantation La réaction de Maillard entre par une couche crémeuse protéines et substances 250 mg de cholestérol). [33] :C 6,25 g de protides donnent 2 g d’urée ou 1 g d’azote. [34] :D L’augmentation des lipoprotéines porte sur les LDL. Le sérum est clair. La xanthomatose éruptive se voit dans les types I et V avec hypertriglycéridémie massive. 3 surmontant un sérum clair. Elle est due à une déficience en lipoprotéine lipase et est très sensible à un régime hypolipidique. Le diabète est plus souvent responsable d’une hypertriglycéridémie de type IV. [48] :B Les lipides de constitution sont essentiellement apportés par la viande, les laitages et la charcuterie, riches en acides gras saturés. La consommation de pain est en baisse régulière. L’apport sodé atteint couramment 10g par jour alors que les besoins sont de l’ordre de 2 g par jour. [49] :C La lysine est l’acide aminé le plus souvent limitant dans les céréales, réduisant ainsi leur efficacité nutritionnelle. Notons que le tryptophane est un acide aminé limitant du maïs. [50] :E La lignine est un polymère d’alcools aromatiques lié à la cellulose, aux pectines et surtout aux hémicelluloses. [51] :AD L’obésité androïde (répartition tronculaire) s’accompagne souvent d’HTA et de troubles métaboliques. L’obésité gynoïde (bassin, hanche, fesse) est moins exposée aux complications métaboliques et cardiovasculaires, mais s’accompagne souvent de troubles veineux des membres inférieurs, et est plus exposée aux complications mécaniques. [52] :ABC Acide oléique et érucique sont des acides gras monoinsaturés. [53] :BCD L’acide oléique est monoinsaturé. L’acide stéarique :ABC Pancréatite aiguê et hépatomégalie peuvent s’observer dans les hypertriglycéridémies. Des dépôts lipidiques extravasculaires (gérontoxon, xanthomes tendineux, xanthélasma) sont fréquents dans les hyperlipoprotéinémies de type Il. [61] :ABD [55] Le son de blé ne modifie pas la :B La répartition la plus équilibrée cholestérolémie comme peut le faire le son d’avoine qui contient des apports énergétiques plus de fibres solubles (difficile). devrait être de 12 à 15% pour les protides, 50 à 58 % pour les Les hémicelluloses ont un effet bénéfique sur la glycémie post glucides et 35 % pour les prandiale (diminution de pic lipides. glycémique et du pic [56] dinsulinémie). :C [62] Le saccharose (glucose + :C fructose) est présent dans de Les trois acides gras essentiels très nombreux végétaux et est préparé industriellement à partir sont l’acide linoléique (C18:2w6) avec deux doubles liaisons racide de la canne à sucre et de la linoléique (C18 : 3w3) avec trois betterave. Le fructose est doubles liaisons et l’acide présent dans le miel et de très arachidonique (C20 : 4w6) avec nombreux fruits. quatres doubles liaisons. Ces [57] acides gras ne peuvent être :E synthétisés par l’organisme, ils Le pain contient 50 à 55g de sont donc principalement (mais glucides pour 100 g. On y trouve aussi 8g de protides, 500 non exclusivement) apportés par les graisses végétales. mg de sodium, 20 mg de [63] calcium. 100 g de pain :B correspond à 250 calories. Les apports conseillés sont de 12 [58] à 15% pour les protéines, 30 à :E 35% pour les lipides et de Lacide arachidonique donne des prostaglandines par la voie 50 à 58% pour les glucides. La place effective actuelle des de la cyclooxygénase et des différents nutriments en Europe leucotriènes par la voie de la est de 38 à 42% pour les lipooxygénase. A est un acide lipides, de 43 à 50% pour les monoinsaturé. glucides et de 12 à 15 % pour les B.C.D. Sont des acides gras protides. saturés. [59] [64] :ABCD :D Il n’y a pas 3 mais 8 acides 100 g de pain blanc contient 55g aminés essentiels (isoleucine, de glucides et 7g de protides. leucine, lysine, méthionine, Soit un apport calorique de (55 + phénylalanine, thréonine, 4) + (7 x 4) = 248 calories. tryptophane, valine). [65] [60] est saturé. [54] :E 1, 2 et 3 à la base de leur utilisation en thérapeutique. L’augmentation de la fermentation colique favorise le météorisme abdominal, leur introduction doit donc être progressive. 4 :C Le mouton et le porc font partie des viandes grasses contenant 20 à 30% de lipides. Le cheval est une viande maigre avec environ 3% de lipides. Le boeuf est intermédiaire avec de rordre de 15% de lipides. L’oeuf contient en moyenne 12% de lipides. [66] :ABDE La RBG et la pré-albumine (ou TBPA) sont les plus intéressantes en raison de leur demi-vie brève. La transferrine est également modifiée avec le stock martial. L’albumine est moins intéressante en raison de sa faible sensibilité et spécificité. Les dosages de la créatininurie et de la 3 méthylhistidinurie des 24 heures reflètent le catabolisme musculaire. [67] :ABC Le lait écrémé apporte pour 100 g, 120 mg de calcium, 3,5 g de protides (essentiellement caséine et lactalbumine). La riboflavine (vitamine B2) se trouve à la concentration de 100 à 200 mcg/1 00 ml dans le lait de vache. Elle est résistante à la cuisson mais sensible à la lumière. Les apports en vitamine A et D du lait sont très faibles. [68] :E La palatabilité des aliments, ainsi que les habitudes alimentaires jouent un rôle important dans la prise alimentaire. En cas de déplétion des réserves énergétiques ou si le repas précédent était peu important, les centres du comportement alimentaire vont déclencher la sensation de faim. De nombreux stimuli interviennent sur ces structures hypothalamiques pour déclencher la faim ou la satiété. [69] :E Le rétinol ou vitamine. A se trouve dans le foie, les laitages et le beurre, certains poissons. De nombreux fruits et légumes frais (dont la carotte) contiennent des caroténoides ou provitamine A. [70] :B Lhyperlipoprotéinémie de type IV est dépendante du niveau pondéral et sensible à l’alcool et aux glucides. Le régime hypocalorique avec un retour à un poids normal doit corriger Ihypertriglycéridémie. [71] :C L’exercice physique régulier augmente sensiblement le HDL cholestérol. L’hypertriglycéridémie diminue le cholestérol lié aux HDL, mais le taux des LDL n’influe pas sur les HDL. Ces dernières sont sensibles aux facteurs hormonaux et génétiques. [72] :ABD Une consommation modérée d’alcool protégerait de l’athérosclérose (si le taux des HDL augmente, il n’est pas certain que l’effet protecteur s’effectue par ce mécanisme). Lhyperuricémie isolée n’est pas en elle-même un facteur de risque. [73] :B L’obésité s’accompagne d’un hyperinsulinisme et d’une sécrétion de cortisol urinaire et de 17 hydroxycorticostéroïdes augmentée, mais diminuant après le retour à la normale du poids. Le bilan thyroïdien est normal. [74] :ABc La boulimie est une conduite alimentaire compulsive, précédée d’une sensation d’angoisse et non pas d’appétit. Les crises boulimiques sont séparées par des périodes de normophagie et/ou d’anorexie. Le traitement est psychothérapique, aucun régime ne doit être prescrit car il augmenterait le sentiment de culpabilité du boulimique. [75] :ABE L’obésité massive est très souvent familiale : 69% des obèses ont un parent obèse, et 18% les deux. Les parts respectives de l’hérédité vraie et de l’environnement sont parfois difficiles à distinguer. Les facteurs héréditaires paraissent cependant réels chez l’homme. [76] :ABDE L’hyperlipoprotéinémie de type IV est glucido-alcoolo-pléthoro dépendante, un traitement médicamenteux ne doit pas être entrepris d’emblée. Les oestrogènes peuvent entraîner une hypertriglycéridémie alors que les progestatifs (à activité androgénique) peuvent démasquer ou aggraver une hypercholestérolémie. [77] :C L’acide linoléique (C18 : 2w6) est un acide gras avec deux doubles liaisons, qui ne peut pas être synthétisé par l’organisme. Ses besoins minimum sont de l’ordre de 1 à 2% des apports énergétiques soit environ 3g par jour. [78] :D Dans le syndrome de Cushing on peut également noter une obésité facio-tronculaire, un faciès coloré et une HTA. Mais les vergetures sont pourpres et il existe une amyotrophie proximale. [79] :C 5 On peut retenir les équivalents protéiques suivants 100 g de viande = 100 g de poisson = 1/2 Ide lait = 2 gros oeufs = 70g de fromage = 80g de légumes secs = 20 g de protides. [80] :CD Les fromages à pâte contiennent de 25 à 30 % de lipides, la viande de boeuf de l’ordre de 20 %. L’huile de paraffine est une mélange d’hydrocarbures d’origine minérale contenant des lipides. [81] :AcD Le but du régime est d’être pauvre en cholestérol (abats, laitages, oeufs, charcuteries) et d’augmenter le pourcentage d’acides gras polyinsaturés (graisses végétales) au détriment des graisses animales. Le régime doit être normocalorique sauf s’il existe un surpoids associé. [82] :C Les acides gras polyinsaturés et notamment linoléiques et linoléniques doivent être apportés par ralimentation et notamment par les graisses végétales. L’acide arachidonique peut dériver de racide linoléique après action d’une élongase puis d’une désaturase. [83] :A Il y a huit acides aminés essentiels : isoleucine, leucine, méthionine, phénylalanine, thréonine, tryptophane, valine. Chez l’enfant on rajoute également rhistidine. Labsence d’un de ces acides aminés est un facteur limitant pour l’utilisation des autres. [84] :B Les fibres alimentaires riches en phytates réduisent l’absorption intestinale du calcium et dans une moindre mesure celle du fer. [85] :A La viande de porc contient 28% de lipides dont 10% d’acides gras saturés. Le cheval, le poisson et le blanc de volaille contiennent moins de 10% de lipides en moyenne Le poisson est riche en acides gras polyinsaturés. L’huile de tournesol contient 65% d’acides gras insaturés. [86] :AD L’hypothyroïde entraîne une hypercholestérolémie réversible sous traitement substitutif. Lhyperlipoprotéinémie de type lia peut être monogénique (autosomique dominant) ou polygénique. B et E s’applique à rhypertriglycéridémie endogène de type IV. [87] :C La RBG et la préalbumine, à demi-vie courte, sont intéressantes pour apprécier l’état nutritionnel. On peut également utiliser la transferrine (qui dépend aussi du stock martial) ou l’albumine mais elles sont moins sensibles et moins spécifiques. [88] :A Ces besoins sont de 0,57 glcg par jour de protéines. Ces apports protéiques recommandés par le comité FAO/OMS en 1973 correspondent à une norme de sécurité telle que l’ensemble de la population soit en bonne santé. Ils sont différents des besoins minimums. [89] :A La ration de pain doit être mesurée et on utilisera du pain ou des biscottes sans sel. On fortes hypertriglycéridémies. [96] :D Les trois acides gras essentiels sont les acides linoléique, linolénique et arachidonique. Le beurre contient moins de 10% d’acides gras polyinsaturés de même que l’huile d’olive et de palme. Les oeufs contiennent surtout du cholestérol. L’huile de maïs en contient 58 % dont 55% d’acide linoléique. [97] :D L’huile du tournesol est constitué de 100 % de lipides. [92] Les lipides apportent 9 calories :BC La ration calorique moyenne s’est (kcal) par gramme. [98] peu modifiée mais les dépenses :CDE énergétiques ont diminué. La L’absorption du calcium se fait consommation de pain et de au niveau duodénojéjunal. Les fibres alimentaires a diminué phytates (son) diminuent alors que la consommation de l’absorption de calcium. Les viandes (protéines de haute corticostéroïdes sont utilisés valeur biologique) et d’acides dans le traitement des gras saturés a augmenté. hypercalcémies. [93] [99] :BE :AE Les huiles de noix, tournesol, Les indications du régime soja, maïs, pépin de raisin sont désodé sont essentiellement riches en acides gras l’insuffisance cardiaque, la polyinsaturés (50 à 60%). Les cirrhose oedémato-ascitique, huiles d’arachide et d’olive l’HTA et certaines contiennent peu d’acides gras valvulopathies. Le régime polyinsaturés (6 à 20%). désodé est formellement [94] contre-indiqué chez :CD l’addisonien en raison de la La carence en un acide aminé fuite sodée urinaire. On essentiel (lysine dans le blé, tryptophane dans le maïs) réduit augmente au contraire leurs apports sodés lors d’infection, l’efficacité nutritionnelle de de chaleur importante ou de l’aliment en cause, dont l’ingestion doit être complétée par traumatisme. [100] celle d’autres aliments :A fournissant l’acide aminé Lapoprotéine B est la principale déficitaire ou “facteur limitant”. des LDL et lapoprotéine Alla [95] principale apoprotéine des :D HDL. Les LDL sont Les xanthomes tendineux athérogènes alors que caractéristiques des hyperlipoprotéinémies de type lia l’élévation des HDL est antiathérogène. ne doivent pas être confondus avec les xanthomes éruptifs que l’on peut observer dans les très utilisera du lait désodé en cas de régime sans sel strict. Les boissons suivantes riches en sodium sont à supprimer: eau de Vichy, Badoit, limonades, CocaCola, sodas. [90] :B L’hyperlipidémie de type lia se caractérise par une augmentation des LDL. Le sérum est clair. [91] :D A et B correspondent à la mesure de la masse grasse. 6 [101] :E La pectine se trouve principalement dans les fruits et les baies. C’est un polysaccharide très hydrophile. Elle ralentit rabsorption des sels biliaires, du cholestérol et du glucose. Elle ne modifie pas la vidange gastrique aux doses habituellement utilisées. [102] :C La proportion d’acides gras insaturés est de 22 % pour l’huile d’arachide, 7 % pour l’huile d’olive, 56 % pour l’huile de mais et 60 % pour l’huile de tournesol. L’huile d’arachide, d’olive, de palme et de colza contiennent moins de 50 % d’acides gras polyinsaturés. [103] :E Composition en lipides exprimée en gIlOO g - lait: 3,5 - côte d’agneau : 30 - brie : 25 - thon frais: 13 - chocolat: 35. [104] :B L’hypoalbuminémie s’observe couramment lors des syndromes néphrotiques, cirrhoses oedemato-ascitiques, diarrhées exsudatives. De plus en raison de sa demi-vie longue l’albumine est un mauvais marqueur de l’état nutritionnel. [105] :D Ces aliments ont une teneur élevée en protéines de très bonne valeur biologique (contenant tous les acides aminés essentiels). Leur valeur énergétique est essentiellement fonction de leur richesse en graisse (graisses saturées). [106] :D Le soja contient 40 g de protéines pour 100 g. Il est riche en lysine mais pauvre en acides aminés soufrés. Il est indispensable d’associer plusieurs types d’aliments végétaux et si possible d’y ajouter du lait pour compléter les apports en acides aminés essentiels. [107] :C 6,25 g de protéines correspondent à 2g d’urée qui correspond à 1 g d’azote (1/6,25 = 0,16). [108] :AD Le beurre contient 15% d’eau et 82% de lipides. Ceci explique que 100 g de beurre apportent environ 740 calories et non pas (100 x 9) 900 calories. Il est riche en vitamine A. [109] :D L’espace de diffusion de l’antipyrine permet de déterminer la composition en eau totale de l’organisme. La mesure du potassium échangeable est un moyen de mesure de la masse cellulaire (à 1 mg de potassium échangeable correspondent 3g de protéines sèches ou 12 g de protéines hydratées). [110] :CD Epidémiologiquement une alimentation riche en viandes et en graisses saturées est associée à une prévalence accrue de cancers du côlon. On pense que ceci pourrait être dû en partie aux substances oncogènes formées par le grillage des graisses à haute température. La distribution géographique du cancer du sein est identique à celle de côlon. Une consommation élevée de graisses alimentaires semble modifier les concentrations hormonales. [111] 7 :ABC Un régime hyposodé n’a pas d’indication dans l’obésité. Dans le syndrome de SchwartzBartter (sécrétion inappropriée d’ADH) il y a une rétention hydrique, une hyponatrémie associée à un bilan sodé négatif. [112] :ACD Les prises alimentaires du boulimique sont précédées d’une sensation d’angoisse. Le comportement alimentaire entre les accès peut être normophagique, hypophagique ou hyperphagique et l’obésité n’est pas obligatoire. Le traitement est psychothérapique, un régime aggravant au contraire la symptomatologie. [113] :BDE La glycémie post prandiale d’un aliment varie selon sa nature, sa technologie industrielle de préparation, son mode de cuisson et également de consommation. L’index glycémique correspond au rapport de la surface sous la courbe du glucose sanguin (dont les variations sont dues à l’ingestion de l’aliment) à celle qui est obtenue après l’ingestion par la même personne d’une quantité équivalente de glucose. Par exemple : une purée de pomme de terre est absorbée aussi vite que du glucose dissous dans l’eau. [114] :E La résorption de l’alcool est plus rapide à jeun que lorsqu’il est absorbé au cours d’un repas. Le maximum de la courbe de Widmark est atteint plus rapidement, pour une même quantité d’alcool, si l’alcool est plus fort. A dose égale et pour le même poids. Les fibres alimentaires peuvent être responsable d’une sensation d’inconfort digestif avec météorisme abdominal. Cet effet peut être minimisé par une augmentation progressive des posologies. L’excès de fibres peut entraîner une diarrhée et les fibres (riches en phytates) réduisent l’absorption du calcium. [120] :BCE L’acide linolénique comporte trois double liaisons (C18 : 3n-3), l’acide linoléique deux (C18: 2n-6) et l’acide arachidonique quatre (C20 : 4n-6). [121] :BC Les acides gras essentiels sont: - l’acide linoléique : C18 : 2n-6 - l’acide linolénique : C18 : 3n-3 - l’acide arachidonique : C20 : 4n6. [122] :ACE Teneur en sodium exprimée en mgIlOD g: - fromage :500 à 1000 - charcuterie : 1000 - huile : O - pain : 500 - fruits : 1 à 20. [123] :ABE La RBP et la préalbumine de demi-vie courte sont d’assez bon marqueurs de l’état nutritionnel. [118] L’albumine a une demi-vie longue :E et sa diminution est observée L’action dynamique spécifique dans de nombreuses autres (ADS ou extra-chaleur postétiologies. Le fibrinogène est un prandiale ou thermogenèse marqueur de l’inflammation induite par ralimentation) est (souvent associée). raugmentation de la dépense [124] énergétique provoquée par :ABD l’ingestion d’un repas. La consommation énergétique a Contrairement à ce que l’on diminué mais moins que la pensait lADS n’est pas réduction importante des spécifique des protéines, elle s’observe à un degré plus faible dépenses énergétiques liée à l’urbanisation et à la avec les autres nutriments mécanisation. La consommation (glucides, lipides). de viande (riche en acide gras [119] saturés) augmente :A l’alcoolémie est plus élevée chez les femmes. [115] :B Teneur en glucides exprimée en gIlOO g - lait: 5 - pain : 50 à 55 - pommes de terre: 17 - limonade: 12 (la limonade est constituée de 88 % d’eau et 12 % de glucides). [116] :C Depuis le début du 19ème siècle la consommation de pain, de fibres alimentaires, et de légumes secs a fortement diminuée. La consommation de viande (riche en lipides de constitution) augmente régulièrement. La consommation moyenne de sel (10 à 12g par jour) est très supérieure aux besoins qui sont de l’ordre de 2 g par jour. Attention au piège dans la formulation du Q.C.M : “erreur la moins souvent rencontrée”. [117] :E Notons que la flèche hyperglycémique est plus particulièrement réduite par l’utilisation d’autres fibres alimentaires telles que la pectine et la gomme de Guar. 8 régulièrement. La consommation de pain, de fibres alimentaires, de légumes secs a fortement diminué. [125] :D Le pouvoir sucrant 1 étant attribué au saccharose, celui des autres sucres est - glucose : 0,5 - sorbitol : 0,5 - lactose: 0,3 - fructose : 1,7. [126] :D L’alcool a un effet freinateur sur la sécrétion dADH. Le métabolisme lipidique est perturbé avec une augmentation de la synthèse des VLDL hépatiques, une diminution de l’activité de la lipoprotéine lipase et une surcharge hépatique en triglycérides (stéatose). [127] :C Les graisses cachées ou graisses de constitution sont d’origine animale, riches en acides gras saturés. La composition en lipides des aliments exprimée en g/100 g est: - blanc de volaille : 7-10 % - poisson gras : 10-20% - filet de boeuf: 20 % - oeuf (entier) : 12 % - escalope de dinde : 15 %. [128] :A Les pertes urinaires aotées sont essentiellement représentées par l’urée. Les pertes liées aux autres constituants sont négligeables. On rappellera que 6,25 g de protides correspondent à 2 g d’urée qui correspondent à 1 g d’azote. [129] :BD Une alimentation riche en graisses saturées est associée à une prévalence accrue de cancers du colon. Ceci pourrait être dû en partie aux substances oncogènes formées par le grillage des graisses à haute température. La distribution géographique du cancer du sein se superpose à celle du cancer du colon. Une consommation élevée de graisses alimentaires pourrait modifier les concentrations hormonales. [130] :ABCE L’hyperuricémie isolée n’est pas en elle-même un facteur de risque d’athérosclérose. [131] :ABD Les principales sources alimentaires de vitamine D sont les poissons (thon, sardine, foie de morue), les oeufs, le beurre, le foie, les fromages, la crème et le lait. Notons qu’en dehors de l’huile de foie de flétan ou de morue, rares sont les aliments d’origine animale qui ont des quantités de vitamines D importantes. [132] :A Les réserves énergétiques chez l’homme sont essentiellement représentées par le tissu adipeux, appréciées par la mesure des plis cutanés. L’épuisement de ces réserves entraîne un hypercatabolisme protéique dont une partie sera utilisée à des fins énergétiques. C’est essentiellement l’immunité à médiation cellulaire qui est touchée lors des dénutritions. [133] :B Le modèle expérimental du “rat cafétéria” consiste à proposer au rat une alimentation très variée et de grande palatabilité. On peut ainsi obtenir une obésité importante se rapprochant des obésités humaines et notamment de double liaisons. [140] :B La réaction de Maillard entre [134] protéines et substances :B réductrices (sucres réducteurs La cervelle est un aliment très riche en cholestérol. Contenu en notamment) peut aboutir à un blocage de la lysine. cholestérol exprimé en mg/1 00 N’étant plus libérée par les g d’aliment: enzymes digestives, celle-ci - beurre : 250 devient alors partiellement - cervelle : 2000 indisponible pour l’organisme. - foie : 300 à 450 [141] - jaune d’oeuf: 1500. :C [135] La teneur lipidique des :E margarines est de l’ordre de 85 Au contraire la carence en insuline telle qu’elle est observée %. Les margarines végétales (de maïs ou de tournesol) dans les diabètes de type I est responsable dun amaigrissement contiennent plus de 30 % d’acides gras polyinsaturés. important. La réalisation, par injection d’insuline à l’animal, dun [142] :AE hyperinsulinisme est un des La mesure du périmètre modèles expérimentaux de musculaire apprécie les fontes l’obésité. musculaires importantes. La [136] masse musculaire peut être :B estimée par la mesure de la La diminution de l’absorption créatininurie des 24 heures digestive des glucides est rapportée à la taille. La mesure essentiellement réalisée avec la pectine et le gomme de Guar. Or de la 3 méthylhistidine urinaire serait plus fidèle. Les pertes le son est riche en cellulose et azotées urinaires permettent hémicellulose mais pauvre en d’effectuer un bilan azoté si l’on lignine et pectine. connait les apports protéiques. [137] :ABCDE [143] L’urée urinaire (excrétion azotée :BD urinaire) permet d’apprécier le Le beurre est moins riche en catabolisme protéique. La perte de poids (ou le rapport P/T2) peut calories que rhuile car il contient 15 % d’eau. Le lard manquer au début d’un grand apporte 670 calories pour 100 g catabolisme protéique, ou peut contre environ 300 calories être masquée par des oedèmes pour la crème fraîche. L’huile secondaires à rhypoprotidémie. de tournesol contient environ [138] 60 % d’acide linoléique contre :B seulement 25 % dans l’huile Sans commentaire. d’arachide lorsqu’on analyse [139] leur composition en acides :ADE Les acides lauriques, palmitiques gras. [144] et stéariques sont constitués :ACDE respectivement de 12, 16 et 18 L’hyperlactatémie s’explique carbones sans double liaisons. L’acide oléique est un acide gras par le fait que le métabolisme de l’alcool consomme de monoinsaturé et l’acide arachidonique comportent quatre grandes quantités de NAD qui celles induites par une hyperphagie. 9 sont régénérés par le métabolisme du pyruvate en lactate. De même, la diminution du rapport NAD/NADH diminue la gluconéogenèse, expliquant l’hypoglycémie, d’autant que les réserves glycogéniques des alcooliques chroniques sont souvent faibles ou nulles (expliquant leur non réponse au glucagon qui ne doit pas être utilisé). [145] :C L’item 3 ne doit pas être retenu s’il s’agit d’une cirrhose alcoolique. Une hypercholestérolémie, par surcharge dune lipoprotéine anormale (LPx) s’observe dans les cholestases. Elle existe donc dans tous les ictères par rétention, mais aussi dans la cirrhose biliaire primitive et n’existe pas dans l’hépatite aigué. [146] :B L’hypertriglycéridémie endogène est une hyperlipoprotéinémie alcoologlucido-pléthorodépendante. Les mesures diététiques à prendre en premier lieu consistent donc à corriger les erreurs alimentaires et à corriger une surcharge pondérale. La diminution des graisses animales est plus particulièrement adaptée aux hypercholestérolémies. [147] :C Un obèse est un sujet ayant une masse grasse supérieure à 20 % chez l’homme et 25 % chez la femme. La mesure de la masse grasse est indirecte et les principales méthodes sont: la dissection isotopique, la mesure de la densité du corps et la mesure des plis cutanés (la plus aisée). [148] :B L’alliesthésie olfacto-gustative est un mécanisme de régulation de la prise alimentaire, intervenant dans la satiété. Par exemple, on note après une ingestion de glucose une diminution de l’appétence pour une boisson sucrée. Le mécanisme pourrait passer par la sécrétion de CCK, hormone digestive qui est également un neuromédiateur important. [149] :B Apport de calcium exprimé en mg/100 g d’aliments - pain : 20 - gruyère : 925 - crème fraîche: 100 - camembert: 155 - lait entier: 120. On admet que les besoins de l’adulte sont de l’ordre de 600 à 800 mg par jour mais ils sont augmentés chez l’enfant et la femme enceinte. [150] :D Lapport de fibres alimentaires constitue au contraire le traitement préventif de choix des constipations non liées à une atteinte organique du tube digestif. L’insuffisance habituelle en fibres alimentaires serait d’ailleurs en partie à l’origine du syndrome du côlon irritable. L’existence d’une maladie de Crohn ou dune rectocolite hémorragique nécessite une régime sans résidus, surtout lors des poussées inflammatoires. [151] :ABC La réduction des apports en acides gras saturés permettant d’obtenir un rapport P/S de l’ordre de 1 diminue la cholestérolémie. L’alcool à dose modérée, a un effet semble-t-il bénéfique sur le développement de l’athérosclérose par un mécanisme mal connu. C’est la consommation de glucides 10 simples qui doit être réduite. [152] :B Lors du catabolisme des protéines musculaires, la 3 méthylhistidinurie (3MH) est libérée en même temps que les autres acides aminés de la protéine mais elle n’est pas réutilisée et est excrétée exclusivement dans les urines. En pratique on rapporte l’excrétion de 3MH à la créatininurie, représentant la masse musculaire. [153] :BDE Le chocolat, le beurre, le lard sont riches en cholestérol. Le beurre sera remplacé par de la margarine végétale, riche en acides gras polyinsaturés. Si un régime hypocalorique n’est pas nécessaire, les sucres rapides peuvent être poursuivis en quantité modérée. [154] :E L’oeuf et la caséine ont tout d’abord été reconnus comme les protéines où les acides aminés essentiels se trouvaient réunis dans les proportions les plus favorables. Actuellement la protéine de référence est une protéine théorique établie par les experts de l’OMS. Le soja qui contient 40 g de protéines pour 100 g est riche en lysine mais pauvre en méthionine. L’association de deux végétaux ayant des facteurs limitants différents permet un apport plus équilibré en acides aminés essentiels. [155] :B Les acides gras de la série N-6 sont essentiellement apportés par la consommation de certaines huiles végétales : tournesol, maïs, soja, colza. Les poissons des mers froides sont riches en acides gras polyinsaturés de la série N-3. [161] :D Les apports calciques sont représentés avant tout par le lait et ses dérivés, dans une moindre proportion par les légumes frais. Pour 100 g d’aliments, la teneur en calcium en mg est Gruyère : 1000 mg Fromage blanc: 160 mg Camembert: 150 mg Lait entier: 130 mg [162] :ABDE Les céréales comportent en moyenne - 10 à 14 % d’eau - 65 à 70 % de glucides sous forme d’amidon -6 à 12 % de protéines (dont la valeur biologique varie selon le contenu en lysine et en acides aminés soufrés). Les céréales sont riches en phytates. La cyanocobalamine (vit B12) se trouve principalement dans les aliments d’origine animale. [158] [163] :ABCD :BC Les huiles d’origine végétale Teneur en protéines contiennent environ 10 à 15% - viandes 20 g/1 00g d’acides gras saturés, 10 à 25 % d’acides gras monoinsaturés - lait de vache 3,5 g/lOOg (35g/litre) et 55 à 70% d’acides gras - légumineuses soja 40 g/lOOg polyinsaturés. - légumes secs 25 g/lOOg Le beurre est surtout riche en acides gras saturés. Les oeufs - pain 7 g/lOOg. Remarques : le soja est riche en sont riches en cholestérol. protéines et en lysine mais [159] pauvre en acides aminés soufrés :E (Méthionine). Les céréales Les aliments à forte teneur en potassium sont : levure sèche, apportent en moyenne 10 g/lOOg de protides mais leur facteur lentilles, pois cassés, abricots limitant est la carence en lysine secs, figues sèches. Les aliments à teneur moyenne (le tryptophane pour le maïs). [164] mais couramment consommés en quantité importante viandes, : A C E jambons, poissons, pommes de Les fibres - augmentent le volume et terre, chocolats, bananes, abricots frais, groseilles, cassis. l’hydratation des selles et régularisent le transit colique Enfin certains vins sont riches - entraînent une séquestration en K+. des sels biliaires et du cholestérol [160] et diminue leur absorption ou :C leur réabsorption (1x4) + (4x9) + (7x4) = 68 kcal Le lait de vache, le beurre, la viande de boeuf sont riches en acides gras saturés. [156] :ACD Les huiles contiennent 100% de lipides. Le beurre et les margarines environ 85 %. Les fromages à pâte dure contiennent 30 à 35 % de lipides, les fromages à pâte molle 25 à 30%. L’huile de paraffine, contrairement à son appellation, n’en contient pas. [157] :CDE La suppression du sel et la diminution des apports hydriques n’ont aucune indication chez l’obèse. On conseille au contraire une augmentation des apports hydriques. 11 - ralentissent l’absorption des glucides - réduisent l’absorption des sels minéraux et des vitamines (cet effet adverse est majoré par l’acide phytique) [165] :CD Le pain contient environ 35 % d’eau, 50 à 55 % de glucides, 8 % de protides et 1 % de lipides. Le pain complet est une bonne source de thiamine (vit Bi) et aussi de calcium (50 mg/i 00g) mais la présence d’acide phytique nuit à son absorption. [166] : QUESTION ANNULEE. [167] : QUESTION ANNULEE. [168] :ABC Teneur en lipides pour 100 g d’aliments: Pain : 1 g Lait entier: 3,5 g (35g11) Poissons plats (maigres) : inférieur à 5 g Oeuf entier : li g Gruyère : 32 g Remarque : chez les poissons le taux de lipides varie considérablement selon l’espèce (de 1 à 22 %). [169] :ADE La lysine est le facteur limitant des céréales avec en plus le tryptophane pour le maïs. La méthionine est le facteur limitant du soja. Remarque : la carence en un acide aminé essentiel (ou facteur limitant) réduit l’efficacité nutritionnelle de l’aliment en cause dont l’ingestion doit être complétée par celle d’autres aliments protidiques fournissant l’acide aminé déficitaire. [170] moindre proportion par des légumes frais. [174] :ABC sans commentaire [175] :C Le catabolisme de 100 g de protéines donne 16 g d’azote (6,25 g de protides sont catabolisés en 2 g durée ou 1 g dazote). [176] :A 100 g de pain apportent environ 250 calories. [177] :A Les pommes de terre crues contiennent 80 % d’eau, 2 % de protéines, 16 % de glucides et 0,1 % de lipides. [178] :D Le lait de vache entier contient 35g par litre de protéines, 35g11 de lipides et 43g11 de glucides. [179] :BCE Sans commentaire. [180] :ABCDE Sans commentaire. [181] :B A partir d’un an, la répartition théorique des besoins énergétiques sont quasi identiques à ceux de l’adulte : protides 10 à 15%, lipides 30 à 35%, glucides 50 à 60%. Durant les 3 premiers mois de la vie c’est le lait qui est l’aliment [173] exclusif. :D Teneur en calcium des aliments A partir du 4ème mois la diversification commence et proposés (en mg/lOOg): permet l’introduction progressive - pain : 20 de la - yaourt: 140 plupart des aliments. - beurre : 20 - camembert: 155 - lait: 120. [182] Les apports calciques sont :BC représentés avant tout par le lait Leur richesse relative en acides et ses dérivés et dans une gras insaturés et leur pauvre :A L’acide palmitique est un acide gras saturé à 16 carbones. L’acide oléique est un acide gras monoinsaturé. L’acide linoléique, linolénique et eïcosapentaénoïque sont trois acides gras polyinsaturés ayant plutôt un effet hypolipidémiant. [171] :B Le pain blanc et le pain complet contiennent du gluten, dont le facteur limitant primaire est la lysine. Le pain sans gluten est réalisé à partir d’une farine sans gluten, de beurre, de sel et d’eau. Il peut être alors utilisé en cas de maladie coeliaque. [172] :D Les besoins pour la croissance correspondent aux besoins protéiques (aucune dépense azotée n’est nécessaire pour l’activité). L’apport souhaitable en protéines par rapport à la ration calorique totale se situe autour de 10 à 12%. Rappelons que les besoins énergétiques sont maximum au cours des premières semaines de la vie au moment où la croissance est la plus rapide. Ils diminuent progressivement au cours de la première année, proportionnellement au ralentissement de la vitesse de croissance. 12 pourcentage d’acides gras saturés font quelles sont recommandées dans le traitement des hypercholestérolémies. L’huile d’olive est riche en acides gras monoinsaturés. Les huiles riches en acides gras polyinsaturés sont l’huile de maïs, de tournesol, de pépins de raisin, de noix, de soja. [183] :C 100 g de poulet contient environ 20 g de protides, 4 g de lipides, pas de glucides. QCM discutable, le poulet cuit contenant lui 30g de protides pour 100 g. [184] QUESTION ANNULEE [185] :A Poids d’alcool pur en g = degré alcoolique de la boisson x vol. consommé (en ml) x 0,8. Dans le cas présent:4,5 x 250 x 0,8/ 100 = 9g Une boisson à un degré correspond à 8g d’alcool pur par litre. [186] :ABDE L’ingestion d’aliments en même temps que la prise d’alcool réduit l’alcoolémie de 20 à 40%. Plus de 90% de l’alcool est oxydé au niveau hépatique. La vitesse de métabolisation hépatique varie d’un individu à l’autre (environ 100 ng par kg par heure). Selon la courbe de Widmark, l’alcoolémie baisse d’environ 0,15 g par heure. [187] :ABD La cellulose est un polymère du glucose de structure différente de l’amidon. Les hémicelluloses constituent un groupe hétérogène de polysaccharides. La pectine est un polymère d’acide galacturonique associé à divers polysaccharides. La lignine est une substance non glucidique (phénylpropane). [188] :ADE Un litre de vin à 100 apporte 80 g d’alcool pur ce qui correspond à 560 kcal (80 x 7). Le vin ne contient pas de sucre à l’exception des vins doux. Les bières, contrairement aux vins, contiennent de 35 à 50 g/l de glucides. La consommation régulière d’alcool stimule le système microsomial d’oxydation de l’éthanol (MEOS). [189] :D - 6,25 grammes de protides sont métabolisés en 2 grammes d’urée, soit 1 gramme d’azote. Une élimination de 20 g d’azote correspond à 125 g de protides (20 x 6,25). - 125 g de protides sont apportés par un bifteck de 625 g (les protéines représentent en moyenne 20 % de la masse des viandes). [190] :A L’acide linoléique (C 18 : 2n-6) est, avec l’acide linolénique (C 18 : 3n-3), un acide gras indispensable (ou essentiel) car non synthétisable par l’homme. [193] :D Les fromages à pâtes pressées cuites sont beaucoup plus riches en calcium que les fromages à pâtes molles. Contenu en mg/100 g en calcium - Du gruyère : 900 mgIlOO g. - Du camembert: 150 mg/100 g. [194] :ACD L’urée urinaire reflète le catabolisme protidique et la créatinémie la masse musculaire. Ils ne sont pas des marqueurs de l’état nutritionnel. [195] :B Les viandes contiennent en moyenne 20 % de protides. Leur teneur en lipides varie de 2 % (cheval) à 20 % (boeuf). Elles ne contiennent pas de glucides et sont surtout une source de vitamines B et PP. [196] :E Le poids peut être normal voire augmenté en cas d’oedème. La baisse de ralbuminémie est un marqueur tardif. Le pli tricipital mesure la masse grasse, qui peut être un temps conservée dans le Kwashiorkor. Le dosage de l’azote urinaire est un bon test de surveillance des ingesta protidiques (à l’état d’équilibre). [197] :ACDE La dénutrition protidique isolée s’accompagne essentiellement [191] d’une diminution des masses :A La C réactive protéine (à ne pas maigres, ainsi l’épaisseur du pli cutané est initialement conservé confondre avec la protéine C) dans le Kwaskiorkor. On observe est un marqueur de essentiellement une baisse de rinflammation. l’immunité cellulaire. [192] [198] :B :ACD Une excrétion urinaire azotée Les aliments riches en acide de 20 g/jour correspond à des oxalique sont: l’oseille, les apports protéiques de 125 épinards, la tétragone, la g/jour rhubarbe et la betterave, Il (20 x 6,25). convient d’ajouter à cette liste le 125 g de protides seront donc apportés par 145 g de gélatine. thé, le cacao et le café. 13 [199] :D Après plus de 12 à 18heures de jeûne les réserves glycogéniques, immédiatement mobilisables sont épuisées, le glucose provient alors de la néoglucogénèse. Les réserves glycogéniques hépatiques, sont de l’ordre de 100 à 150 g correspondant au besoin minimum journalier en glucides. [200] :A Le beurre contient environ 80 % de lipides (et 15 % d’eau) alors que l’huile correspond à 100 % de lipides. Pour le même poids apporté, l’huile est donc plus calorique. L’huile de tournesol est riche en acides gras polyinsaturés et le beurre riche en acides gras saturés. [201] :B Les fumeurs ont des taux d’acide ascorbique plasmatiques diminués, par augmentation du métabolisme de la vitamine C. Des apports de l’ordre de 120 mg/jour doivent être envisagés chez ces sujets, alors que les apports conseillés habituellement sont chez l’adulte de 60 à 100 mg/jour. [202] :BDE L’hypercholestérolémie polygénique est en règle moins sévère que l’hypercholestérolémie familiale. La cholestérolémie est plus basse, les xanthomes tendineux en principe absents. La dépendance nutritionnelle plus grande a pour corollaire la plus fréquente réponse aux mesures diététiques. [203] :A L’hypertriglycéridémie endogène est due à une augmentation plasmatique des VLDL. La présence de chylomicrons à jeun et la diminution de l’activité de la lipoprotéine lipase s’observent dans le type I. Une “broad bêta” lipoprotéine s’observe dans les hyperlipidémies de type III. [204] :ACE Contenu en lipides (exprimé en g/100 g) des aliments suivants - Lait entier : 3,5 - Crème fraîche : 20 à 30 - Foie génisse : 3,8 - Oeufs (entiers) : 11,6 - Viande de cheval : 2 [205] :ABC Les acides amirés essentiels ne peuvent pas être synthétisés par l’organisme, leur apport alimentaire est donc indispensable. La protéine de l’oeuf apporte l’ensemble des acides aminés indispensables, elle est dite de haute valeur biologique. [206] :ABDE Dans les malnutritions on observe une baisse précoce de la transferrine. de la préalbumine et de la rétinol binding protein. La baisse de l’albuminémie est un signe relativement tardif, responsable pour une part du syndrome oedémateux. [207] :ABCD La vitamine E est surtout présente dans les légumes verts, les huiles végétales, le foie et le jaune d’oeuf. Les céréales apportent en moyenne - 10 à 14 % d’eau - 65 à 70 % de glucides sous forme d’amidon -6 à 12 % de protéines de valeur biologique moyenne ou médiocre, selon la pauvreté de la céréale en lysine et en acides aminés soufrés. [208] :A Le métabolisme du sérum glucosé nécessite de grandes quantités de vitamine Bi. Les réserves en Vitamine Bi étant faibles, en cas de perfusions prolongées et dans tous les cas chez ralcoolique, la carence doit être prévenue par l’administration systématique de Bi. [209] :A Teneur en protéine (exprimé en gIlOO g) des aliments suivants: - Poisson : 15 à 25 - Lait entier : 3,5 - Saindoux: O - Haricots verts: i ,5 - Lait écrémé : 3,5 [210] :C Le fibrinogène est un des marqueurs de rinflammation. L’albumine est un mauvais marqueur de rétat nutritionnel. [211] :D Le lait entier contient pour 100 g - 3,5 g de protides - 3,5 g de lipides - 5 g de glucides - 1i8 mg de calcium [212] :E Le sucre de table ou saccharose est constitué de runion de 2 oses contenant chacun 6 atomes de carbone: - Le fructose - Le glucose Le glucose (dont le pouvoir sucrant n’est que de 70 % de celui du saccharose) est utilisé surtout en pâtisserie, confiserie et pharmacie. [213] :ABCE Le pli cutané abdominal est un reflet de la masse grasse. L’albuménie n’est modifiée que tardivement dans les dénutritions protéiques. [214] 14 Sans commentaire. [215] :AE Le lait de vache ne contient pas d’oligosaccharides à la différence du lait de femme qui en contient un peu. La bêtalactoglobuline, absente du lait de femme, est allergisante. Le lait de vache contient 3,5 g pour 100 g de protides contre seulement 1 ,i 1,8 dans le lait de femme. Les principaux acides gras du lait de vache sont des acides gras saturés (75 %). [216] :B L’apport en Vitamine D recommandé chez l’enfant est de 0,03 à 0,04 mg/jour ou à défaut de 5 mg tous les 6 mois, jusqu’à l’âge de 3 ans (1 mg = 40 000 unités internationales). [217] :C Le lait apporte par litre - 35 g de protides - 35 g de lipides - 50 g de glucides constitués de lactose. [218] :D Les eaux minérales, bicarbonatées sodiques, sont essentiellement Vichy, Vals et la Badoit. Elles doivent être supprimées lors d’un régime hyposodé. [219] :D En raison des pertes hémorragiques mensuelles les besoins en fer sont supérieurs chez la femme en période d’activité génitale (2 mg/jour). Les règles font perdre environ 25 à 30 mg de fer. [220] :C L’index de masse corporelle ou indice de Quetelet est: poids (kg)/taille2 (mètre). 69/(1,6)2 = 27, sa valeur normale est inférieure à 25. [221] :C - 6,25 g de protides correspondent à 2 g durée ou 1 g d’azote - 100 Ô 6,25 = 16g d’azote [222] :C Les apports quotidiens conseillés en fer pour un nourrisson de O à 12 mois sont de 10 à 15 mg/jour. Les besoins quotidiens sont de l’ordre de 1 mg/jour, mais il faut tenir comte d’une biodisponibilité globale de 5 à 10 %. [223] :D Un litre de bière à 3° correspond à : 3 x 10 x 0,80 = 24 g d’alcool pur (densité de l’alcool = 0,8). Deux litres correspondent donc à 48 g d’alcool pur. [224] :DE Les acides linoléique et linolénique sont les deux acides gras polyinsaturés essentiels, car ils ne sont pas synthétisables par l’homme. L’acide oléique est un acide gras monoinsaturé. Les acides stéariques et palmitiques sont des acides gras saturés. [225] :D La cholestyramine, résine chélatrice des acides biliaires, est le médicament de première intention des hypercholestérolémies familiales car dénuée d’effets secondaires systémiques, et très efficace dans ce type de dyslipoprotéinémie. [226] :D La viande contient environ 15 à 20 g de protides pour 100 g. Un litre de lait contient 35g de protides. [227] :E Le facteur limitant des céréales est habituellement la lysine et pour le maïs le tryptophane. En ce qui concerne les légumineuses tel que le soja, les légumes secs et les lentilles, ils sont pauvre en acides aminés soufrés (méthionine). [228] :B Le gruyère est le plus calorique de ces aliments car pauvre en eau et riche en lipides et protides. L’huile de paraffine n’apporte pas de calories. [229] :B Idéalement le pourcentage des différents nutriments apportés par l’alimentation devrait être de - 12 à 15 % pour les protides - 30 à 35 % pour les lipides - 50 à 55 % pour les glucides [230] :ABD L’absorption aiguê d’alcool diminue la glycolyse aérobie et la néoglycogénèse d’où le risque d’hypoglycémie. L’hypertriglycéridémie est secondaire à une augmentation de la synthèse des VLDL et à une diminution de l’activité de la lipoprotéine lipase. L’augmentation de la formation de lactates est due à la dépression du cycle de Krebs par la baisse du rapport NAD/NADH par la voie métabolique de l’alcool déshydrogénase (ADH). [231] :B Le blé, comme les protéines d’origine végétales est carencé en acide aminé essentiel (en l’occurence, la lysine pour le blé). Cette carence en un acide aminé essentiel constitue un “facteur limitant” à leur utilisation pour les synthèses métaboliques. [232] :B La teneur en matières grasses 15 des fromages est exprimée par rapport à leur extrait sec. Ainsi un camembert à 40 % de matière grasse est plus riche en graisse que du fromage blanc à 40 %. [233] :D La sole, comme la plupart des poissons est riche en graisses insaturées. Le lait entier contient seulement 3,5 g pour 100 g de graisses. Le filet de boeuf est plus riche en graisses que le blanc de volaille ou la viande de cheval. [234] :AC Ces modifications alimentaires augmentent les apports en acides gras polyinsaturés et diminuent les apports d’acides gras saturés. Ceci a pour conséquence une baisse de la cholestérolémie alors que les apports caloriques sont identiques. [235] :BC La carence en Vitamine PP est responsable de la pellagre qui associe diarrhée, démence et dermite (les trois “D”). L’acide Nicotinique est utilisé à forte dose comme hypocholestérolémiant. La vitamine PP (ou Vitamine B3) est hydrosoluble. On la trouve principalement dans les céréales, la viande, les volailles et le poisson. [236] :D Tous ces procédés techniques utilisent la chaleur. L’appertisation réalise une stérilisation en enceinte close (bocaux, conserves), et est plus employée que le blanchissement (réservé aux fruits et légumes) la tyndallisation (qui empêche la sporulation) et la pasteurisation (aujourd’hui moins utilisée). [237] :C Les acides gras essentiels (linoléique et linolénique) ont 18 atomes de carbone, 2 ou 3 doubles liaisons ; on trouve de l’acide linolénique dans la chair de poisson. La vitamine A est une vitamine liposoluble distincte des acides gras. Enfin, seuls les triglycérides à chaîne moyenne gagnent le foie par la veine porte. [238] :D Toute huile pure apporte 9 calories par gramme (ne pas confondre la graine et l’huile qui en est tirée). [239] :D 100 g de pommes de terre contiennent 20g de glucides. Il y a 50g de glucides dans 100g de pain, donc 20 g dans 40 g de pain. [240] :ABC Le lait est une source importante de calcium et accessoirement de protéines (30 glI). La vitamine B2 (riboflavine) est la principale vitamine dans le lait. Par contre, l’écrémage enlève les vitamines liposolubles donc la A et la D. [241] :ACD La viande et les oeufs n’apportent presque pas de glucides et de vitamine C Le fer est présent dans Ihème. Enfin, la viande contient des lipides de constitution. [242] :E L’acide arachidonique est le prévenseur immédiat des prostaglandines. [243] :B C’est une hypertriglycéridémie endogène dépendante de l’obésité qui doit d’abord être manifestation de l’ivresse banale. [250] :BCDE B, C et D diminuent la sécrétion hépatique des VLDL, ce qui diminue le taux plasmatique de TGL. L’acide nicotinique diminue la synthèse hépatique des triglycérides. L’effet de Questran® est au contraire d’augmenter les tryglicérides. [251] :B Les fibres peuvent adsorber les sels de calcium et donc au [246] contraire pénaliser son :B absorption. Amphétamines et diurétiques [252] sont contre-indiqués. Fer et :C magnésium sont apportés en La viande de cheval est la quantité suffisante par le régime viande la plus maigre (2 %) et hypocalorique. le saumon un poisson [247] relativement gras (14 %). :ABCD [253] Par leur effet absorbant, les fibres se chargent d’eau, peuvent : A B C Sa formes majeure est la séquestrer les acides biliaires xanthomatose tendineuse (d’où un effet hypercholestérolémique hypocholestérolémiant en fait familiale qui donne des modeste) et adsorber des complications vasculaires minéraux (calcium, fer, cuivre, zinc...). En ralentissant la vidange (surtout coronariennes). Elle n’a aucun effet sur le foie ni le gastrique, elles diminuent l’élévation de la glycémie suivant pancréas. [254] le repas. :BDE [248] Arachide 22 %, olive 7 %, les :AE huiles de maïs (56 %), tourneso La maladie d’Addison entraîne une perte de sel contre-indiquant (60 %) et soja (58 %) contiennent plus de 50 % de le régime désodé. L’obésité et polyinsaturés. Ihypercholestérolémie sont indépendantes de tout désordre [255] hydrosodé. L’hypertension :ABC essentielle est améliorée par le Les crises boulimiques sont régime sans sel. L’insuffisance précédées d’une sensation cardiaque oedémateuse est une d’angoisse et sont séparées par indication absolue. des intervalles de normophagie [249] ou d’anorexie. Elles ne justifie :ACDE donc pas de régime et Le tremblement est la n’entraînent habituellement pas manifestation la plus commune d’obésité. de sevrage. Délire onirique, [256] confusion mentale et fièvre sont :BD des éléments du délirium Tremens. La somnolence est une Le fibrinogène, la CRP et traitée par le régime. [244] :C La viande de boeuf contient 10 à 30 %, en moyenne 20 % de lipides (lipides de constitution). [245] :B Les LDL contiennent 11 % de triglycérides. Comme la maladie est en rapport avec une diminution des récepteurs LDL, il en résulte une petite augmentation des triglycérides. 16 l’alpha-2-macroglobuline sont des protéines de l’inflammation. Préalbumine et RBP sont de bons marqueurs nutritionnels intéressants par leur 1/2 vie courte. [257] :CE Chez un enfant en croissance, il ne faut pas diminuer les apports d’énergie et d’azote. Le blanc d’oeuf ne contient pas de cholestérol (c’est le jaune). Il faut diminuer les acides gras saturés (à visée antiathérogène). [258] :B Les VLDL contiennent environ 20 % de cholestérol, elles sont augmentées dans rhypertriglycéridémie de type IV et doivent donc être responsables dune petite augmentation de la cholestérolémie. [259] :D A, B et C sont des marqueurs de la masse grasse. La circonférence musculaire brachiale est déduite de la mesure de la circonférence brachiale (C B) et du pli cutané tricipital (P C) par la formule CMB = CB - (PC x 3,14). Elle reflète la masse musculaire. [260] :BE Les huiles d’arachide (22 %) et d’olive (7 %) sont pauvres en acides gras insaturés. L’huile de paraffine est inabsorbable et saturée. Les huiles de maïs (50 %) et de tourneso (60 %) sont précisément conseillées pour leur richesse en acides gras polyinsaturés. [261] :ABCE Lornithine est formée dans le cycle de l’urée. Les quatres autres sont indispensables. [262] :AD La physiopathologie de l’hypoglycémie induite par l’alcool est l’inhibition temporaire de la glucomérogenèse, indépendante des variations de l’insuline et du glucagon plasmatiques. L’insuffisance hépatique ne modifie pas le risque d’hypoglycémie, au contraire. [263] :ABC L’évolution de la consommation s’est faite vers une alimentation moins riche en pain et en fibres, et plus riche en viande et produits laitiers (augmentation des acides gras saturés et de la valeur biologique des protéines). La ration calorique a en moyenne augmenté. probablement pas toutes utilisées. [268] :D L’huile de tournesol ne contient pas de vitamines A (ou rétinol). Les principales sources de vitamine A sont animales : foie, chair de poisson, produits laitiers, jaune d’oeufs. [269] :B 20 g de glucides dans 100 g de pommes de terre. [270] :C Acide linoléique et linolénique sont présents dans certains végétaux (par exemple, tournesol) ont 18 atomes de carbone, 2 ou 3 doubles liaisons, ne contiennent pas de vitamines et sont véhiculées [264] par la lymphe (seuls les TCM :ABE passent par la veine-porte). La ferritine est la forme de [271] stockage du fer et n’est pas :ABDE influencée par l’état nutritionnel. Le diabète, l’obésité et l’alcool Les trois autres protéines sont sont les trois grandes causes d’excellents marqueurs de la d’hypertriglycéridémie masse protéique viscérale. La endogène. Les oestrogènes kaliémie ne reflète pas le stock peuvent aussi augmenter les potassique total. triglycérides (effet jonction de la [265] dose). Le traitement :E Les dépenses énergétiques de la médicamenteux n’est justifié qu’après l’arrêt du traitement croissance associent l’énergie diététique. stockée dans les tissus (3,5 [272] kcal/g) + le coût de ce stockage :AD (1,5 kcal/g) : au total 5 kcallg. C’est l’hypercholestérolémie Cette dépense devient essentielle, habituellement négligeable entre 1 et 3 ans, familiale, qui est athérogène. environ 2,5 kcal/kg/jour, soit Lhypotyroïdie peut l’entraîner environ 2 % du besoin énergétique, ou 1 % des apports. (augmentation des LDL). Elle ne justifie pas de réduction de [266] l’apport glucidique sauf en cas :ABCDE Cf recommandations alimentaires de surpoids associé. [273] visuelles. :ABDE [267] Seule la lignine n’est pas de :B nature glucidique. Les autres C’est la proportion retrouvée sont tous des polysaccarides. dans les populations normales. 20 % serait une alimentation [274] hyperprotidique dont les :A protéines ne seraient 17 C’est le seul mécanisme physiopathologique actuellement connu. [275] :A Le saindoux contient 50 % d’acides gras saturés et 50 % de polyinsaturés, mais cest seulement de la graisse. Les aliments BCD contiennent environ 10 % de lipides. L’huile de tournesol contient surtout des polyinsaturés. [276] :D Seule l’huile de maïs contient 55 % d’acides linoléiques. [277] :ABCE La protéine de l’oeuf est parfois prise en référence. Le cheval est la viande la plus maigre (2 gIlOO g), le lait apporte 3,5% de protéines, les légumes verts ne contiennent presque pas de protéines (1 à 2 %) à la différence des légumes secs (20 %). [278] :CD Les céréales sont carencées en lysine, parfois en tryptophane, les autres acides aminés essentiels étant bien représentés (sauf la théronine). Les légumineuses sont carencées en méthionine. [1] :C Le poids d’alcool pur = % d’alcool x volume (ml) x 0,8. Donc : (0,13 x 1500 x 0,8) x (0,45 x 100 x 0,8) = 192 g. [2] :D 1 g d’alcool pur = 7 cal. Donc 192 g d’alcool = 192x7 = 1344 cal. [3] :B On conseille classiquement de ne pas dépasser 0,6 g/kg/j d’alcool chez l’homme et 0,5 g/kg/j chez la femme. L’abstinence serait ici irréaliste :C Pas de nécessité de régime hypocalorique car le poids est normal pour la taille. Cette hypertriglycéridémie étant une complication de racidocétose le régime isocalorique équilibré et rinsulinothérapie doivent la corriger. [10] :CDE Les sucres lents sont nécessaires au bon équilibre du diabétique et doivent être répartis en trois repas et deux collations. La part totale des glucides dans les apports énergétiques reste normale, de l’ordre de 55 %. [11] :B L’hyperlipidémie de type lia est due à une augmentation des [6] LDL. :A [12] Il s’agit vraisemblablement d’une :AC hyperchylomicronémie (qui sont Lhypercholestérolémie de type très riches en triglycérides) lia familiale est une maladie venant compliquer une autosomique dominante. Il acidocétose diabétique. s’agit d’un déficit partiel en [7] récepteur des LDL dans la :AD forme hétérozygote ou La lipoprotéine lipase est xanthomatose tendineuse l’enzyme liée à l’endothélium vasculaire qui est responsable de hypercholestérolémique familiale (XTHF), ou d’un déficit l’hydrolyse des lipoprotéines total dans la forme homozygote riches en triglycérides ou xanthomatose cutanéo(chylomicrons et VLDL) en glycérol et acides gras. Lors des tendineuse. [13] acidocétoses diabétiques on :AD observe parfois des grandes Teneur en cholestérol (en hypertriglycéridémies avec mg/100 g) : cervelle = 1800 mg, xanthomes éruptifs très camembert = 100 mg Beurre = caractéristiques. En effet la synthèse et/ou la sécrétion de la 250 mg, rognons = 400 mg, jambon = 100 mg. lipoprotéine lipase sont sous la [14] dépendance de l’insuline. :ABE [8] Elles contiennent plus de 55% :ABD d’acides gras polyinsaturés. Le risque principal et majeur est [15] la survenue d’une pancréatite :AD aigué dès que la triglycéridémie Les troubles digestifs sont dépasse 20 g/l. fréquents avec le Questran®, L’hyperlipoprotéinémie de type I essentiellement à type de n’est pas athérogène. constipation et de douleur [9] et non suivie. Lors de l’arrêt brutal de toute intoxication alcoolique on se méfiera de la survenue d’un délirium. [4] :E L’alcool en lui-même peut être responsable d’hypertension artérielle. D’autre part la diminution des apports caloriques liés à l’alcool devrait faire également perdre un peu du surpoids de ce patient et ainsi contribuer à normaliser sa tension artérielle. [5] :CD Ce sont les glucides rapides qui doivent être limités. Les médicaments anorexigènes sont à proscrire. 18 abdominale. Ces effets peuvent commercialisé en France et il y est peu utilisé. être minimisés par une [24] augmentation très progressive :B des doses. L’hyperlipidémie de type V correspond à l’accumulation de [16] chylomicrons (qui forment une :C Dans les formes hétérozygotes anneau crémeux) et de VLDL on s’attend avec ce traitement à responsables de l’opalescence sous jacente du sérum après 12 une baisse de l’ordre de 20% heures de décantation. de la cholestérolémie totale. [25] [17] :AC :C On observe fréquemment avec L’accumulation très importante le Questran® une augmentation des chylomicrons et des VLDL est particulière au type V qui de la triglycéridémie qui est correspond à l’association d’une surtout importante dans les hypertriglycéridémie exogène hyperlipidémies de type llb. (type I) et endogène (type IV). [18] :A [26] Il s’agit d’une hyperlipidémie :C mixte de type llb avec hypercholestérolémie associée Les xanthomes cutanés éruptifs à une hypertriglycéridémie. Il ne sont des petits nodules jaunâtres entourés d’un petit halo peut pas s’agir d’une hypertriglycéridémie de type IV inflammatoire siégeant sur le tronc, les épaules, les racines car le rapport triglycérides/cholestérol (en gil) des bras et les fesses. Ils sont contemporaines des grandes est inférieur à 2,5. poussées [19] hypertriglycéridémiques. :AC [27] L’excès de consommation :E d’alcool et de glucides rapides Une crise de pancréatite aiguê de sont responsables survenue imprévisible est la d’hypertriglycéridémies. complication la plus grave dès [20] que la triglycéridémie dépasse 20 :AC g par litre. Cf commentaire et QCM [28] précédent. :C [21] QCM discutable. :D Laugmentation des chylomicrons Un gramme d’alcool = 7 dépend des graisses calories. alimentaires. 110x7 = 770 calories. Laugmentation des VLDL dépend [22] de l’alcool et des glucides :CD d’absorption rapide. Le régime hypocalorique [29] proposé est trop strict. L’alcool doit être arrêté. Le pourcentage : C Les fibrates sont très efficaces d’acide gras polyinsaturés doit sur les hypertriglycéridémies. Ils être augmenté et les graisses diminuent la synthèse d’origine animale diminuées. hépatique des VLDL et activent la [23] lipoprotéine lipase. :ABDE [30] L’acide nicotinique n’est pas 19 :ABCD La préalbumine et la RBP, de demi-vie courte sont de bons moyens d’appréciation de l’état nutritionnel. La circonférence musculaire brachiale apprécie la masse maigre. L’urée urinaire est un paramètre des pertes azotées. [31] :A La mesure des plis cutanés seuls (B et E) sont un reflet des masses grasses. Les pertes azotés urinaires sont utiles pour faire le bilan des entrées et des sorties, plus que pour voir l’état des masses musculaires. [32] :B La 3 méthylhistidine est contenue presque exclusivement dans les protéines myofibrillaires. Lors du catabolisme des protéines musculaires, la 3 méthylhistidine est libérée avec les autres acides aminés. N’étant pas réutilisée pour la synthèse protéique elle est excrétée exclusivement dans les urines. [33] :B L’apport de protéines étant de 25 g par jour cela correspond à environ 4 g d’azote (6,25 g de protéines correspondent à 2 g d’urée ou 1 g d’azote). Les pertes azotés étant de 6 g par 24 h, le bilan est déficitaire de 2 g. [34] :A 2 grammes d’urée correspondent à un gramme d’azote. Les autres pertes azotées calculées à partir de la créatinine, de l’ammonium, des nitrates, sont faibles. [35] :C Les apports protéiques idéaux sont de 1 g par kilo de poids par jour, soit 60 g par jour. Les apports conseillés par l’OMS (0,57 glkglj) correspondent au minimum protéique compatible avec un état nutritionnel satisfaisant à condition que la ration énergétique soit élevée (rôle dépargne azotée des calories) et que les protéines soient de bonne qualité. [36] :C Il s’agit d’une hypertriglycéridémie endogène de type IV avec augmentation des VLDL ou pré bêtalipoprotéines. [37] :E Cf questions précédentes. [38] :DE Lhypertriglycéridémie de type IV est alcoolo-glucido-pléthorodépendante. L’hyperinsulinisme stimulant le lipolyse périphérique et entraînant un afflux d’acide gras libre vers le foie entraîne une synthèse accrue de VLDL. [39] :BC Les glucides d’absorption rapide doivent être limités. [40] :BE Les fibrates diminuent la synthèse hépatique des VLDL et stimulent la lipoprotéine lipase. La cholestyramine et le probucol (Lurselle®) sont hypocholestérolémiants. [41] :ACE Les oestroprogestatifs ne feraient qu’aggraver rhyperlipoprotéinémie. On s’attachera à corriger tous les autres facteurs de risque et notamment le tabagisme. La transmission de rhypertriglycéridémie de type IV est probablement polygénique. [42] :A Un régime hypocalorique ainsi que la perte du surpoids pourra suffire à normaliser son bilan biologique ainsi que la symtomatologie dont elle se plaint. Dans tous les cas c’est la première mesure à prendre. [43] :BD Ces deux troubles peuvent entraîner des conséquences néfastes sur le bialn fonctionnel et doivent donc conduire à la correction du surpoids qui en est directement responsable. [44] :A Un régime hypocalorique ainsi que la perte du surpoids pourra suffire à normaliser son bilan biologique ainsi que la symptomatologie dont elle se plaint. Dans tous les cas c’est la première mesure à prendre. [45] :D Le cheval contient environ 2 g de lipides pour 100 g de viande. La viande la plus grasse proposée ici est le mouton. [46] :E Il s’agit vraisemblablement d’une hyperchylomicronémie (hyperlipoprotéinémie de type I) secondaire à une acidocétose diabétique. [47] :BDE La lipoprotéine-lipase hydrolyse les lipoprotéines riches en triglycérides (VLDL et chylomicrons), en acides gras et glycérol. Son activité et sa sécrétion sont dépendantes de l’insuline. Lapoprotéine CII est le cofacteur de la lipoprotéine lipase. [48] :AD Une très forte hypertriglycéridémie est responsable d’une fausse hyponatrémie. Le risque principal 20 des hypertriglycéridémies (supérieures à 15 glI) est la survenue dune pancréatite aiguê. L’hyperchylomicronémie n’est pas athérogène. [49] :C Le traitement du diabète doit corriger les désordres biologiques et l’hypertriglycéridémie. Un régime hypocalorique n’est pas nécessaire chez ce patient de poids normal. [50] :BDE Le pourcentage des différents nutriments doit être normal avec environ 55 % des apports caloriques sous forme de glucides. Les glucides rapides doivent être proscrits et les apports répartis en trois repas principaux et deux collations. [51] :A La consommation d’alcool (en g/l) consommé par jour par ce malade est de : (0,13 x 1500 x 0,8) + (0,45 + 100 + 0,8) = 192 g/l. Un gramme d’alcool correspondant à un apport calorique de 7 calories, l’apport calorique quotidien est donc de (192 + 7) = 1344 kcal par jour. [52] :B QCM discutable car nous n’avons pas dans l’énoncé le poids du malade. L’abstinence est évidemment à prôner mais paraît irréaliste chez ce grand type de buveur. Une consommation d’alcool n’excédant pas 0,6 gIkgI24 h chez l’homme (0,5 g/kg chez la femme) est “inoffensive”. [53] :E Une consommation excessive d’alcool (en dehors du surpoids) peut être la cause d’une HTA. La diminution ou l’arrêt de la consommation doit pouvoir normaliser cette hypertension, d’autant que la diminution des calories liées à l’alcool sera bénéfique sur la diminution du surpoids. [54] :D L’arrêt ou la diminution de l’intoxication alcoolique entraînera une diminution majeure des apports caloriques; la limitation des glucides d’absorption rapide est conseillée bien que le texte ne précise pas s’il existe une intolérance aux glucides. La cholestérolémie à 2,25 g/litre ne nécessite pas de traitement autre qu’une diminution du surpoids. [55] :AB Il s’agit d’une hyperlipoprotéinémie de type llb avec augmentation des LDL et des VLDL. L’augmentation des VLDL est responsable de l’aspect légèrement lactescent du sérum. [56] :ABC L’anomalie des récepteurs des LDL est responsable de raugmentation des LDL. L’augmentation des VLDL s’explique par une consommation excessive de sucres rapides, d’alcool et est retrouvée fréquemment chez le sujet obèse (glucido-alcoolopléthoro dépendante). [57] :ADE L’apport en cholestérol ne devra pas dépasser 250 mg par jour. Composition en cholestérol exprimée en mg/100 g - beurre : 250 - lait écrémé : O - margarine: O - rognon (boeuf) : 400 - cervelle: 1500-2000 - oeuf: 500. [58] :ACE Les huiles riches en acides gras polyinsaturés sont: l’huile de mais, de pépins de raisin, de soja et de tournesol. [59] :BD Les troubles digestifs (constipation, douleurs) sont les effets secondaires les plus fréquents de la cholestyramine. De plus elle interfère avec l’absorption d’autres thérapeutiques et nécessite d’être prise à distance. [60] :ABD Les effets secondaires de la cholestyramine sont: constipation, nausées, gastralgies, stéatorrhée, hypovitaminose (A,D) et interférence avec la prise d’autres thérapeutiques. La prise d’une résine chélatant les sels biliaires va activer la synthèse endogène du cholestérol (HMG Co A réductase) et également la 7 alpha-hydroxylase afin de compenser la rupture du cycle entéro-hépatique. Le nombre de récepteurs des LDL hépatiques augmente également expliquant son effet hypocholestérolémiant. [61] :AD La survenue de xanthélasma, xanthomes tendineux et d’un arc cornéen s’observent typiquement dans les hypercholestérolémie de type Il. Les xanthomes éruptifs s’observent dans les grandes hypertriglycéridémies et notamment dans les hyperlipoprotéinémie de type I. [62] :CD Dans le but de recherche une hyperlipidémie secondaire à une cholestase ou hypothyroïdie, on n’oubliera pas les autres causes: insuffisance rénale, hormonothérapie (oestrogènes), diabète, alcoolisme. Le dosage des lipides totaux na plus 21 d’intérêt. [63] :A Il s’agit d’une hypercholestérolémie pure, sans augmentation des triglycérides, due à une augmentation des LDL. Cette augmentation des LDL est secondaire à une déficience en récepteurs spécifiques des LDL ou récepteurs B, E. [64] :ABC L’hypercholestérolémie est un facteur de risque majeur d’athérosclérose. L’atteinte artérielle, préférentielle dune hypercholestérolémie isolée est coronarienne. [65] :ABDE La consommation d’acides gras saturés augmente la cholestérolémie. Leur quantité ne doit dépasser 10 % des apports caloriques totaux. Les apports journaliers en cholestérol doivent être limités à 250 - 300 mg/j. [66] :A La cholestyramine, malgré ses effets digestifs secondaires fréquents, doit être essayée en première intention, après échec d’un traitement hypocholestérolémiant bien conduit (qui devra être poursuivi avec le traitement médicamenteux). Le clofibrate n’est plus guère utilisé, on a recours préférentiellement aux fibrates de seconde génération. [67] QUESTION ANNULEE. [68] QUESTION ANNULEE. [69] QUESTION ANNULEE. [70] B. Irréaliste L’absorption de corps gras diminue la vidange gastrique. On recommande préférentiellement la margarine car riche en acides gras polysaturés. [75] :BE Evident. A noter que chez l’enfant, il convient d’éviter de corriger les hypoglycémies avec des bonbons sucrés car les bénéfices secondaires de ces évènements lui apparaissent trop évidents. [76] :B Il s’agit d’une hypercholestérolémie pure avec [72] un taux de triglycérides normal. Il :CD s’agit donc d’une hyperlipidémie Le camembert, le gruyère de type lia de la classification de appartiennent aux fromages Frederickson. Compte tenu des extra-gras avec le cantal, valeurs très élevées en reblochon etc Les pâtes à cholestérol on peut même moisissures internes (bleus ) supposer qu’il s’agit d’une sont un peu moins grasses. Le fromage blanc contient 40 % hypercholestérolémie familiale hétérozygote. de lipides par rapport au poids [77] sec, il est donc moins gras que :C le gruyère pour le même poids Les hypercholestérolémies pures total consommé (piège sont dues à une augmentation classique). des lipoprotéines de basse [73] densité (LDL), qui sont :ADE Les apports protidiques doivent athérogènes. [78] être réduits en cas :BD d’insuffisance rénale. La complication majeure des L’albuminurie est ici le témoin hypercholestérolémies est la dune atteinte rénale survenue d’une athérosclérose probablement secondaire au coronarienne précoce. Dans diabète. l’hypercholestérolémie familiale La 3 méthyl-histidine provient on peut observer la survenue de principalement de la dépôts extra-vasculaires de dégradation des protéines cholestérol à type de xanthomes musculaires et ne sera donc tendineux ou cutanés, de pas un bon reflet des apports xanthélamas et d’arcs cornéens. protidiques d’autant que le [79] renouvellement’ des protéines :BE musculaires est lent. - Il faut diminuer les apports [74] journaliers en cholestérol (<à 300 :DE mglj) et augmenter les apports 50g de biscottes correspond à respectifs en acides gras 75g de pain (100 g de pain = 50g de biscuits) et na donc pas polyinsaturés et monoinsaturés aux dépens des acides gras dintérêt ici. QUESTION ANNULEE. [71] :BDE L’apport calorique total doit être maintenu (poids idéal). Le pourcentage de glucides devra se rapprocher de 55 % et celui des lipides de 30 %. La consommation de jus de fruit (sucres “rapides”) doit être bien entendu diminuée chez le diabétique. Remarque : QCM mal posée ; le maintient” de l’apport calorique total ne doit pas en toute rigueur être considéré comme un changement. 22 saturés. - Le pourcentage total des lipides apportés doit rester proche des apports recommandés, soit de 30 à 35 % de la nation calorique. - Le régime hypocalorique n’est pas à préconiser dans le cas présent (absence de surcharge pondérale). [80] :ADE - On peut maintenant rajouter à ces médicaments les inhibiteurs de I’HMG (Hydroxy - Méthyl Glutaryl) coenzyme A réductase. [81] :ACD Devant la découverte d’une hypercholestérolémie on éliminera systématiquement une cause secondaire d’hyperlipidémie - Un syndrome néphrotique - Une hypothyroïdie - Une cholestase - Un diabète [82] :ABCD Sans commentaire. [83] :ABCD L’obésité favorise la survenue d’une hypertension artérielle, d’arthrose des membres inférieures et de varices. L’amaigrissement ne normalise pas toujours la tension artérielle. Les complications respiratoires sont dues à une diminution de la capacité vitale et à une hypoventilation alvéolaire. [84] :BE - li est important d’éliminer un diabète non insulino dépendant compte tenu de la surcharge pondérale importante de M.D. - Une hypothyroïdie peut être responsable d’une surcharge pondérale et d’une [91] :A La principale complication est l’ischémie coronaire. Les autres complications vasculaires sont inhabituelles. [92] :B C’est l’indication d’un régime normocalorique normolipidien avec augmentation des graiss insaturées (donc diminution des saturées) et diminution du cholestérol alimentaire (présent dans le jaune d’oeuf, pas le blanc) [93] :A Le Questran est le médicament le plus efficace dans cette forme (ii ny a pas dhypertriglycéridémie associée) et le mieux toléré même à long terme. [94] :ACE Le patient veut maigrir: il faut diminuer son risque vasculaire en normalisant son bilan lipidique. Le bilan glucidique est normal. Enfin, le chiffre des triglycérides est trop peu élevé pour l’exposer au risque de pancréatite. [95] :C A - Ne modifierait pas les triglycérides. B D E - Sont à coté du problème, reste C. [96] :C L’apport protéique est de 3600(400x4 + 130x9 + 57x7) = 431 kcal, soit 431/4 = 107,7 g. [89] [97] :C :C La maladie touche les récepteurs des LDL. Le HDL est Le patient a une cholestérolémie + une hypertriglycéridémie. Il a normal ou diminué donc une hyperlipoprotéinémie [90] de type IIB ou III. :B Le sérum clair élimine un type III Les apolipoprotéines sont les qui donne un bloc bêta-pré bêta parties protéiques des et un sérum opalescent. Il s’agit lipoprotéines. Les LDL sont riches essentiellement en apo B d’un type IIB qui correspond à une augmentation des bêta et 100. hypercholestérolémie. - Un lipidogramme, sauf cas particulier, a peu d’intérêt en pratique. [85] :AE Dans le cas présent la dyslipidémie est secondaire à l’obésité qui est au premier plan et aux apports d’alcool excessifs. Le régime devra donc être hypocalorique avec un apport des différents nutriments proche des apports recommandés (protides 15 %, lipides 35 %, glucides 50 %). [86] :E Réponse évidente. [87] :B Le but thérapeutique du régime étant atteint il est nécessaire de stabiliser le résultat obtenu. La prescription d’un régime hypocholestéroléniant ou dun traitement est inutile. [88] :B Il s’agit d’une forme familiale, il existe des xanthomes tendineux, la cholestérolémie est > 4 g/l. Ces trois éléments permettent le diagnostic d’hypercholestérolémie familiale dans sa forme majeure. C’est une forme hétérozygote car il n’y a pas de lésions cutanées, et l’âge de survenue est relativement tardif. La cholestérolémie est < 6 g. 23 des pré-bêta. [98] :C Dans l’ordre décroissant: saucisson (40 g), anguille (10g), cervelle (8g dont 2 g de cholestérol), foie (4 g) et lait (3,5 g). [99] :C 100 g de chocolat apportent 500 kcal, 100 g de pain 250 kcal et 100 ml de vin environ 60 kcal. [100] :D C’est une hypertriglycéridémie pure (cholestérol normai). Ce n’est pas une hypertriglycéridémie exogène (le sérum décante), c’est donc une hypertriglycéridémie endogène (d’autant qu’il existe des antécédents familiaux de diabète. [101] :CDE Les hypertriglycéridémies endogènes peuvent dépendre de l’obésité, des apports sucrés et de ralcool (quoique la consommation d’alcool soit ici modérée). Elles sont indépendantes de l’apport lipidique. Noter que la part relative de calories glucidiques (43 %) n’est pas anormalement élevée. [102] :B Les antécédents maternels de la patiente l’exposent à un risque certain (> 10 %) de diabète. Le dépistage repose sur la réalisations répétées de glycémies post-prandiales (2 h après repas de glucose). L’hyperglycémie provoquée est abandonnée. [103] :ACE La contraception oestroprogestative est contreindiquée du fait de l’effet hypertriglycéridémiant des oestrogènes, effet qui peut être aggravé par le Questran®. Il existe une nette surcharge pondérale justifiant un régime. Le dosage de l’insulinosécrétion na pas de conséquences décisionnelles pour le traitement et la surveillance. Il est enfin toujours utile de dépister d’autres cas d’hyperlipoprotéinémie dans la famille. [104] :AC ii faut réduire la consommation de sucres d’absorption rapide. [105] :B C’est le critère définissant le type ii dans la classification de Frederickson. [106] :C Lhypothyroïdie entraîne une hyperchoiestérolémie LDL donc superposable à celle de l’hyperlipidémie lia. [107] :BD Lhypercholestérolémie lia a une transmission autosomique dominante. [108] :AD La cervelle est l’aliment le plus riche en cholestérol (1810 mg %). Le jaune d’oeuf est très riche et l’oeuf entier contient 270 mg %. Noter que le beurre est riche (260 mg %). [109] :ABE Le pourcentage de polyinsaturés est respectivement de 60 % dans rhuile de tournesol, 63 % dans l’huile de noix, 56 % dans l’huile de maïs, 22 % dans l’huile d’arachide et 7 % dans l’huile d’olive. [110] :ABD Le Questran® chélate les acides biliaires dans la lumière digestive, ce qui est facteur de constipation et perturbe l’absorption des vitamines liposolubles A, D et K. [111] :D La créatininurie est un reflet très fidèle de la masse musculaire. Les pertes azotées dépendent des apports. La 3-méthylhistidine est un marqueur du catabolisme variable en fonction de la situation pathologique. [112] :ABC L’urée urinaire varie en fonction des apports protéiques et n’est donc pas un marqueur de l’état nutritionnel. Préalbumine et RBP sont des marqueurs de la masse protéique viscérale. [113] :B Les apports azotés sont de 25 g de protéines soit 4 g d’azote, les pertes de 6 g, donc le bilan est de 4-6 = -2 g. [114] :D L’urée urinaire est la principale forme d’élimination de l’azote. [115] :C Les apports conseillés sont de 1 g par kg, soit 60 g chez cette femme de 60 kg. 24 Ophtalmologie [1] :A L’atteinte préchiasmatique est une atteinte du nerf.optique, à origine d’un déficit fasciculaire. Le rétrécissement concentrique du champ visuel doit faire rechercher une rétinite pigmentaire, un glaucome chronique évolué ; l’hystérie est un diagnostic d’élimination. [2] :B Les micro anévrysmes ne se compliquent jamais d’hémorragies intravitréennes. L’hémorragie intravitréenne provient des néovaisseaux qui prolifèrent en avant de la rétine et en avant de la pupille, au cours des rétinopathies ischémiques étendues. [3] :E La déxaméthosone est utilisée localement, sous forme de collyre. L’acétazolamide, le mannitol sont utilisés par voie intraveineuse ; le glycérol est utilisé per os ; l’urée était utilisée par voie intraveineuse ; ces quatre thérapeutiques diminuent la pression intra oculaire. [4] :B L’hémorragie du vitré, l’occlusion de l’artère ou de la veine centrale de la rétine, le décollement de rétine idiopathique n’entraînent ni douleur ni rougeur oculaire. [5] :B Par définition, l’orgelet est un furoncle d’un cil (infection à staphylocoque du bulbe pilleux). [6] :B Seule la fracture de l’orbite peut entraîner une énophtalmie avec diplopie; les autres propositions n’entraînent qu’une énophtalmie, ou une fausse énophtalmie. [7] :ABC Ni l’hyperparathyroïdie ni la maladie de Horton n’entraînent ces caractères pathologiques. Le diabète, la myotonie de Steinert et l’hypoparathyroïdie entraînent, après plusieurs années d’évolution une cataracte surtout sous-capsulaire postérieure. [8] :D La cataracte, quelle que soit sa cause, s’accompagne d’une lueur pupillaire grise, mais il n’y a pas de phosphène ni de cercle périkératique. [9] :B Après instillation d’un collyre à la fluorescéine, et avec un éclairage bleu à la lampe à fente, la fluorescéine s’accumule dans les zones désépithélialisées de la cornée (kératite, quelle que soit sa cause). [10] :B Chez le sujet myope l’axe antéro postérieur de l’oeil est au contraire plus grand que chez le sujet emmétrope. [11] :C Les phosphènes traduisent les tractions exercées par le vitré sur la rétine; la perception dun voile en secteur correspond à la rétine décollée, non fonctionnelle ; le brouillard visuel peut être lié au décollement de la macula, ou à une hémorragie dans le vitré (si un vaisseau rétinien passe sur la déchirure rétinienne à l’origine du décollement). [12] :C Seule la radiographie de l’orbite (radios standards de face et de 1 profil ; et clichés de repérage selon la méthode de Comberg) permet d’affirmer la présence d’un corps étranger radio opaque intra oculaire. La tonométrie peut montrer une hypotonie liée à la plaie du globe. Les trois autres propositions n’ont aucun intérêt pour le diagnostic. [13] :B Par définition le chalazion est une inflammation d’une glande de Meibomius. Le furoncle est l’inflammation de l’appareil pilocébacé d’un oeil (infection à staphylocoque); la blépharite est l’inflammation étendue du bord libre des paupières; la dacryocystite est l’inflammation du sac lacrymal. [14] :C En effet, la rétine ischémique provoque l’apparition de néovaisseaux prérétiniens et prépupillaires, se compliquant d’hémorragies intra vitriennes, de décollement de rétine, et à un stade ultime de glaucome néovasculaire. [15] :C La maladie de Basedow entraîne une exophtalmie parfois unilatérale, mais le plus souvent axile et réductible; la cellulite orbitaire entraîne une exophtalmie axile et réductible, dans un contexte de fièvre et de sinusite ; le kyste dermoïde et le fibrosarcome surviennent essentiellement chez l’enfant. [16] :D L’hémianopsie latérale homonyme correspond à une atteinte rétrochiasmatique ; la localisation en quadrant gauche oriente vers une lésion très postérieure, droite sur les voies optiques, au niveau des radiations optiques; le faisceau temporal reçoit les informations du quadrant supérieur, le faisceau pariétal recevant celles du quadrant inférieur. [17] :B L’étude du champ visuel permet d’étudier tous les déficits visuels systématisés. L’atteinte de la sclère (qui constitue la coque du globe) ne s’accompagne d’aucune déficit visuel systématisé. [18] :D La conjonctivite est une affection qui guérit sans séquelle. La myopie forte, l’iridocyclite, le décollement de rétine (après échec du traitement chirurgical) et bien sur, la luxation traumatique du cristallin, peuvent entraîner une cataracte unilatérale. [19] :A Devant une occlusion de l’artère centrale de la rétine, il faut pratiquer en urgence une vitesse de sédimentation ; si elle est augmentée, ou suspecte alors une maladie de Horton et une corticothérapie en urgence peut éviter une atteinte controlatérale. La maladie de Vaquez et la drépanocytose peuvent se compliquer d’occlusion de l’artère centrale de la rétine, mais la vitesse de sédimentation n’est pas augmentée. [20] :D L’atteinte du nerf optique se traduit par une atteinte fasciculaire unilatérale. L’atteinte du chiasma entraîne une hémianopsie bitemporale ou binasale. L’atteinte d’une bandelette optique ou d’un corps genouillé externe entraîne une hémianopsie latérale homonyme. [21] :B L’adénovirus est l’agent responsable des épidémies de conjonctivites qui atteignent les communautés (crèche, militaire, milieu hopitalier). Les deux semaines correspondent à la durée habituelle d’incubation avant l’apparition des symptômes de la conjonctivite. [22] :D La presbytie est la perte du pouvoir d’accommodation de l’oeil (l’accommodation met en jeu le muscle ciliaire et le cristallin) qui atteint tous les sujets entre 40 et 50 ans. Le système optique de l’oeil reste bloqué en vision de loin, en permanence et il faut, pour obtenir une image nette en vision de près, ajouter un verre sphérique convexe (loupe) entre l’oeil et l’objet à regarder. [23] :AC Les collyres mydriatiques peuvent déclencher une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle. Les collyres corticoïdes peuvent entraîner un glaucome chronique à angle ouvert. [24] :BDE Le glaucome à angle fermé s’accompagne de rougeurs et douleurs. La luxation du cristallin survient au décours d’un traumatisme. L’hémorragie du vitré et le décollement de rétine compliquent l’évolution des néovaisseaux prérétiniens proliférant grâce à une rétinopathie ischémique. La névrite optique aiguê est d’origine ischémique. [25] :AC L’acuité visuelle mesure le fonctionnement de la macula, au centre de laquelle se trouve la fovéa, qui ne contient que des cônes. 2 [26] :B L’Atropine (parasympatholytique) et l’Anafranyl® (antidépresseur anticholinergique) provoquent une mydriase pouvant déclencher un glaucome aigu à angle fermé. [27] :D L’hypermétrope possède un oeil “court”, une chambre antérieure peu profonde et donc un angle iridocornéen étroit, ce qui prédispose à la survenue d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle. [28] :D Les phosphènes, le plus souvent localisées dans le même secteur du champ visuel traduisent l’existence de tractions localisées du vitré sur la rétine, ces tractions, lorsqu’elles s’exercent sur une zone de rétine fragile ou sur une déchirure, peuvent entraîner un décollement de la rétine. [29] :A La pilocarpine est un collyre parasympathomimétique, antagoniste physiologique de l’atropine, entraînant un myosis actif. [30] :CE Le décollement de rétine ne s’accompagne ni de douleur ni de photophobie. La perception de halo coloré traduit l’existence d’un oedème cornéen, comme on le voit au cours d’une crise d’hypertonie oculaire. Les phosphènes, qui traduisent les tractions vitréorétiniennes, et les mouches volantes, qui traduisent un décollement postérieur du vitré ou une hémorragie intravitréenne, doivent faire rechercher un décollement de la rétine. [31] :ABCE L’atropine provoque une mydriase par son action parasympatholytique. L’artane provoque une mydriase par son action anticholinergique. Le mécanisme et la réalité de la contre indication des IMAC et des dérivés nitrés semblent plus discutable. [32] :CD L’occlusion récente de la veine centrale de la rétine s’accompagne d’une dilatation du réseau veineux, et peut se compliquer en quelques semaines d’une néovascularisation rétinienne. Plus tardivement peuvent apparaître un décollement de rétine, ou un glaucome néovasculaire, avec rougeur, douleur et perte totale de la vision. [33] :BE L’atteinte chiasmatique se traduit par une hémianopsie bitemporale ou binasale. Une hémianopsie latérale homonyme peut révéler une atteinte unilatérale des voies optiques. Le glione du lobe frontal et le neurinome de laccoustique sont trop éloignés des voies optiques pour entraîner un déficit systématisé du champ visuel. [34] :ACD Le trachome est au début une viro conjonctivite endémique à chlamidia trachomatis; l’atteinte de la conjonctive entraîne une cicatrice rétractile, avec frottement des cils sur la cornée (c’est le trichiasis) à l’origine du panus trachomateux. Le traitement local par tétracycline peut limiter l’évolution, et donc l’apparition de cicatrices rétractiles et d’endotrichiasis. [35] :BC La paralysie faciale périphérique entraîne un ectropion par relâchement du muscle orbiculaire. La brûlure de la pommette entraîne un ectropion par cicatrice cutanée rétractile. Le trachome entraîne au contraire un ectropion par cicatrice conjonctivale rétractile. [36] :CD Les antipaludéens de synthèse peuvent s’accompagner d’opacifications cornéennes réversibles, et de rétinopathies parfois irréversibles. Une surveillance ophtalmologique par champ visuel et ERG doit donc avoir lieu avant traitement puis régulièrement pendant le traitement. [37] :E Lopération de la cataracte consiste à enlever le cristallin, qui est une lentille convexe ; oeil devient donc fortement hypermétrope (limage se forme nettement en arrière de la rétine), et doit être corrigé par une lentille convexe (verre de lunette, lentille de contact ou cristallin artificiel). [38] :C Les dépôts cornéens sont constants après plusieurs mois de traitement. Ils peuvent être asymptomatiques ou entraîner un éblouissement à la lumière ou à la perception de halos colorés. Ils sont réversibles dans l’année qui suit rarrêt du traitement. [39] :B Le diabète, maladie générale, entraîne la formation d’un cataracte bilatérale, sous capsulaire postérieure, ou nucléaire (présénile). [40] 3 :C Lectropion palpébral sénile est dû à une distension tissulaire, cutanée et musculaire (orbiculaire). La brièveté cutanée, la rétraction cicatricielle n’entrent pas dans le cadre de la sénilité. [41] :E Le glaucome chronique à angle ouvert de ladulte ne modifie pas la taille du globe, à l’inverse du glaucome congénital de lenfant qui entraîne une buphtalmie avec fausse exophtalmie. [42] :BC La tension oculaire normale est comprise entre 10 et 20 mmg Hg ; elle est mesurée avec un tonomètre à aplanation. Il faut l’association d’une hypertonie et d’une atteinte du champs visuel pour parler de glaucome chronique. [43] :B La pilocarpine est un myotique parasympathomimétique indiqué dans la crise de glaucome aigu. Latropine (parasympatholytique) et la néosynéphrine (sympathomimétique) sont formellement contre indiquées. Les antibiotiques et le pansement occlusif n’ont aucun intérêt. [44] :ABC Sans commentaire. [45] :BE L’étroitesse de la chambre antérieure (comme on peut la voir chez l’hypermétrope) et la mydriase (provoquée par exemple par instillation d’un collyre mydriatique: néosynéphrine) sont deux facteurs favorisants la survenue d’une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle. [46] :C Les mydriatiques en collyre ou par voie générale (atropine) sont formellement contre indiqués au cours d’une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle. Les diurétiques (Diamox) et le Mannitol sont au contraire indiqués. [47] :A L’oedème pupillaire s’accompagne d’hémorragies rétiniennes et d’exsudats dans la rétinopathie hypertensive évoluée. Par contre les microanévrysmes surviennent au cours de l’évolution de la rétinopathie diabétique. [48] :B La paralysie du nerf moteur oculaire externe entraîne une paralysie du muscle droit externe il n’y a donc pas de baisse de l’acuité visuelle, l’oeil atteint est dévié en dedans (par hyperaction du muscle droit interne) ; enfin il existe une diplopie que le patient essaye de diminuer en tournant la tête du côté paralysé. [49] :E L’équilibre correct du diabète permet de prévenir l’apparition de la rétinopathie diabétique proliférante, ou, si elle est déjà installée, peut permettre sa stabilisation ; mais le meilleur équilibre de la glycémie ne permet pas la guérison de la rétinopathie diabétique proliférante. [50] :B Seule une lésion artérielle, ou artério-veineuse peut entraîner une exophtalmie pulsatile ; c’est ce que réalise la fistule carotido-caverneuse. [51] :A L’hémianopsie latérale [57] :C La conjonctivite s’accompagne dune sensation de flou visuel par modification du film lacrymal, mais il n’y a pas de réelle baisse de l’acuité visuelle. [58] :AB L’occlusion de la veine centrale de la rétine, la neuropathie rétro bulbaire aiguê et la crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle peuvent provoquer une basse d’acuité visuelle rapide importante, mais pas une cécité totale immédiate. [59] :ABCD Le décollement de rétine ne s’accompagne ni de douleur, ni de rougeur oculaire. [60] :ABDE Au cours d’une iridocyclite, la pupille est spontanément en myosis ; une dilatation par instillations répétées de collyres mydriatiques s’impose pour [54] prévenir la survenue de :D synéchies irido-cristalliniennes. Le rétrécissement mitral se [61] complique d’embolies artérielles, :ACE par exemple dans l’artère Comme pour la question 1, le centrale de la rétine, lors des décollement de rétine ne épisodes d’arythmies par s’accompagne ni de rougeur ni fibrillation auriculaire. de douleur oculaire. [55] [62] :B :ABC Seule l’embryopathie rubéolique L’exophtalmie oedémateuse associe une cataracte congénitale et des malformations maligne de la maladie de cardiaques (canal artériel en cas Basedow entraîne une neuropathie par compression de souffle continu, communication inter-ventriculaire du nerf optique, une hypertonie par compression du globe, et en cas de souffle systolique). un ulcère de cornée par [56] absence de recouvrement :A palpébral de la cornée. En cas de rétinopathie [63] proliférante, la panphotocoagulation au laser permet : A de détruire es territoires de rétine La pilocarpine est un parasympathomimétique qui ischémique, facteur d’entretien indispensable des néovaisseaux produit un myosis actif. La cocaïne, la scopolamine et prérétiniens. homonyme traduit une lésion des voies rétochiasmatiques (corps genouillés); la quadranopsie latérale homonyme traduit une atteinte plus postérieure (radiations optiques). L’atteinte du nerf optique entraîne un déficit fasciculaire ou une cécité complète. [52] :C L’émianopsie bitemporale témoigne d’une atteinte des voies optiques localisées dans le chiasma. Il s’agit le plus souvent d’une adénome hypoplysaire. [53] :B La cataracte congénitale est la manifestation ophtalmologique la plus fréquente de la rubéole congénitale; elle s’associe souvent à une microphtalmie et à une rétinopathie rubéolique, toutes ces manifestations sont bilatérales. Les quatres autres infections n’entraînent pas de cataracte congénitale. 4 :ACDE l’atropine sont des L’hyperhémie conjonctivale parasympatholytiques et n’intervient pas du tout dans l’adrénaline est un sympathémimétique, ces quatre l’acuité visuelle mesurée. [69] collyres sont mydriatiques. :ABC L’oedème papillaire et les [64] hémorragies se rencontrent plutôt :C au cours d’une occlusion de la L’épinéphrine (ou adénoline) veine centrale. est un sympathomimétique, [70] donc mydriatique. :AC [65] Pour obtenir une :A néovascularisation rétinienne, il Le traitement durgence dune faut une ischémie rétinienne brûlure par la soude comporte étendue, qui “produit” les facteurs uniquement un lavage vasoprolipératifs ; cette ischémie abondant de la cavité existe au cours de la rétinopathie conjonctivale. Il ne faut pas chercher à neutraliser la soude diabétique (forme ischémique) et de l’occlusion de la veine centrale (risque de brûlure surajoutée de la rétine (forme ischémique, par un acide). Dans les 24 par opposition à la forme heures qui suivent la brûlure, oedémateuse). une aggravation peut imposer [71] une ponction de la chambre :AB antérieure pour éliminer la Lamiodarone et les antisoude qui a diffusé dans la paludéens de synthèse chambre antérieure. administrés par voie générale [66] provoquent habituellement des :C Il n’y a pas au niveau de bulbe dépôts cornéens qui sont lentement réversibles à l’arrêt du de noyau des nerfs traitement. Par ailleurs, les autres oculomoteurs (III, IV, VI). Par contre, une diplopie peut révéler anti-paludéens de synthèse peuvent entraîner une ou apparaître au cours de rétinopathie irréversible, révolution dun diabète, d’une lEthambutol (antibacillaire) peut sclérose en plaque, d’une myasthénie ou d’une méningite entraîner une neuropathie optique ; et les antidépresseurs tuberculeuse. et anti-parkinsoniens peuvent [67] entraîner un glaucome aigu par :A Au cours de la phase aigué de fermeture de l’angle par leur effet mydriatique. l’occlusion de l’artère centrale [72] de la rétine, l’examen retrouve :BD des artères grèles, un oedème Il n’y a pas de cellules visuelles rétinien ischémique et une macule rouge cerise (la macule (scotome physiologique : tâche aveugle au champ visuel de est nourrie par le réseau vasculaire choroïdien situé sous Goldman) ni de cellules ganglionnaires au niveau de la la rétine). Mais il n’y a ni papille; par contre, la papille est soulèvement rétinien, ni oedème papillaire, ni déchirure vascularisée, ce qui l’expose au risque d’ischémie (neuropathie rétinienne périphérique liés à optique ischémique antérieure l’occlusion de l’artère centrale aiguê, par exemple au cours de de la rétine. la maladie de Horton). [68] 5 [73] :AE Les phosphènes et la perception d’un scotome scintillant sont évocateurs de tractions rétinovitréennes, à l’origine d’un décollement de la rétine. L’oeil rouge avec sécrétion évoque une conjonctivite ou une kératite (selon l’absence ou non de douleurs oculaires). [74] :B La tumeur intrasellaire peut, en comprimant le chiasma, retentir sur le champ visuel en entraînant une quadranopsie ou une hémianopsie bitemporale. Le glaucome chronique provoque des lésions des fibres optiques, et donc au champ visuel un déficit fasciculaire et informe. Le champ visuel n’apporte aucun élément dans le diagnostic ou la surveillance d’une uvéite ou d’une rétinopathie diabétique. [75] :D Les éclairs (ou phosphènes) traduisent les tractions exercées par le vitré sur la rétine. Le voile noir localisé dans le champ visuel correspond au décollement de rétine. L’acuité visuelle est diminuée si la macula est décollée. Il n’y a pas de douleurs ni de céphalées lors d’un décollement de la rétine. [76] :A Le VI innerve un seul muscle: le muscle droit externe. Une paralysie du VI entraînera donc une paralysie du muscle droit externe et un déficit de l’abduction. [77] :E La paralysie du VII entraîne une atonie du muscle orbiculaire, avec bascule de la paupière inférieure en bas et en dehors : c’est l’ectropion paralytique. [78] :C En arrière du chiasma, toute lésion située sur les voies optiques entraîne un déficit homonyme du champ visuel (hémianopsie ou quadranopsie). [79] :D L’hypermétropie s’accompagne d’un raccourcissement de l’axe antéropostérieur du globe; la chambre antérieure est peu profonde, l’angle iridocornéen étroit et un glaucome aigu par fermeture de l’angle peut survenir lors d’une mydriase. [80] :C L’amthygine se définit comme une baisse de l’acuité visuelle, qu’elle soit organique (par lésion anatomique) ou fonctionnelle. [81] :ABC La neuropathie optique axiale est caractérisée par une baisse d’acuité visuelle et un scotome central (par atteinte des fibres maculaires) et une dyschromatopsie rouge vert (par opposition aux dyschromatopsie d’axe bleu jaune que l’on observe au cours des affections rétiniennes). [82] :ACD Une baisse d’acuité visuelle avec rougeur oculaire doit faire rechercher un glaucome aigu, une uvéite antérieure (ou iridocyclite), une kératite. La névrite optique rétrobulbaire et le décollement de rétine ne saccompagnent pas de rougeur. [83] :ACD Le syndrome de ClaudeBernard-Horner, qui traduit une lésion du sympathique, associe un myosis, un ptosis et une énophtalmie. [84] :ADE Latropine est un parasympatholytique entraînant une mydriase par paralysie du sphincter de riris. La néosynéphrine et l’adrénaline sont des sympathomimétiques entraînant une mydriase active par stimulation du dilatateur de riris. [85] :C Le décollement de rétine ne s’accompagne ni de douleurs ni de rougeur oculaire. Les phosphènes traduisent les tractions exercées par le vitré sur la rétine. Le voile sombre correspond au décollement de rétine (rétine non fonctionnelle). [86] :C LEthambutol ne déclenche jamais de crise de glaucome aigu chez un sujet prédisposé ; il peut par contre entraîner une neuropathie optique. [87] :C L’obstruction du canal excréteur de la glande de meibomius entraîne une accumulation du produit normalement excrété, et une réaction inflammatoire à corps étranger autour de la glande. [88] :D Les collyres corticoïdes sont formellement contre indiqués en cas d’ulcère herpétique de la cornée car ils en aggravent rapidement révolution, pouvant aboutir à la perforation de la cornée. [89] :C La paralysie du VI entraîne une paralysie du muscle droit externe, entraînant une diplopie uniquement horizontale, ce qui nest pas le cas des paralysies du 6 III et du IV. [90] :A L’hypermétropie simple c’est à dire sans astigmatisme, doit être corrigée par un verre sphérique convexe ; c’est la myopie simple qui doit être corrigée par un verre sphérique concave. [91] :A Par déduction, seule l’artérosclérose ne constitue absolument pas une cause favorisante de décollement de rétine. [92] :D La presbytie, qui survient entre 40 et 50 ans, est une perte du pouvoir d’accomodation de l’oeil. En vision, de près, la presbytie est corrigée par des verres sphériques convexes. [93] :A La pression mesurée dans l’artère ophtalmique reflète directement la pression qui règne dans l’artère carotide interne; cérébrale antérieure et Sylvienne sont situées en aval de la naissance de l’artère ophtalmique. [94] :D La résection de l’iris ne représente aucun intérêt au cours d’une intervention pour le décollement de la rétine. [95] :D Les autres lésions s’accompagnent d’un déficit systématisé du champ visuel (Hémianopsie ou quadranopsie). [96] :A Par définition le ponctum maximum est le point le plus près de l’axe optique que l’oeil voit nettement en accommodant au maximum. [97] :E Au cours d’une conjonctivite sans kératite, le patient se plaint de sensation de cuisson, de picotements, mais il n’y a pas de douleur oculaire. [98] :D Le glaucome chronique à angle large associe une hypertonie à une atteinte du champ visuel, sans rougeur ni douleur oculaire. [99] :D Les corticoïdes en collyre ne doivent pas être employés sans examen préalable de la cornée. Les mydriatiques ne doivent pas être employés sans contrôle préalable de la tension oculaire et de la profondeur de la chambre antérieure. [100] :E Dans la crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle, la pupille est en 1/2 mydriase aréactive. Par contre, au cours d’une uvéite (qui peut s’accompagner d’une hypertonie), la pupille est en myosis. [101] :E Le décollement de rétine ne s’accompagne ni de douleurs ni de rougeurs oculaires. [102] :BCD Les hémopathies malignes se compliquent d’oblitérations vasculaires (polyglobulie, myélome), d’hémorragies rétiniennes et dexsudats (leucémies aiguès et thrombopénies). [103] :ABC L’aspect rouge cerise de la macula est plutôt évocateur d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine. Les néovaisseaux prépupillaires et prérétiniens se voient plus tardivement au cours des formes ischémiques de rocclusion de la veine centrale de la rétine. [104] :BCD La conjonctivite s’accompagne dun oeil rouge avec sécrétions, mais sans douleur ni baisse dacuité visuelle. L’hémorragie sans-conjonctivite se traduit par un rouge, mais sans sécrétion, sans douleur ni baisse d’acuité visuelle. [105] :ABD Lorsque la mydriase réagit à la lumière par stimulation controlatérale (réflexe consensuel) cela permet d’affirmer l’intégrité du III intrinsèque. L’obstruction est accomplie par le muscle droit externe, qui est innervé par le VI. [106] :E La forme oedémateuse de l’occlusion de la veine centrale de la rétine s’accompagne d’un oedème maculaire qui peut évoluer vers l’oedème maculaire cystoïde. La forme ischémique de l’occlusion de la veine centrale de la rétine peut s’accompagner de néovaisseaux prérétiniens, prépupillaires, de néovaisseaux dans l’angle iridocornéen responsable d’une hypertonie (glaucome néovasculaire) ; tous ces néovaisseaux peuvent saigner, entraînant une hémorragie intra vitréenne ou un hyphéma. [107] :A Au contraire, les collyres à base de sulfamides, et les collyres à base de tétracyclines sont le traitement des infections à chlamydia (en particulier chlamydia trachomatis). [108] :B 7 Au contraire les mydriatiques sont formellement contre indiqués, mais les myotiques sont indiqués, et constituent le traitement local du glaucome aigu. [109] :D Bien entendu, la pupille est en mydriase au cours d’une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle. [110] :C Les facteurs anatomiques prédisposant à la fermeture de l’angle iridocornéen sont l’oeil hypermétrope (oeil court), la petite cornée (associe à l’hypermétrie), la chambre antérieure peu profonde et l’angle iridocornéen étroit. [111] :C La kératite herpétique superficielle est une contreindication formelle à la corticothérapie locale en raison du risque daggravation. Dune façon générale, les corticoïdes doivent être évités devant toute kératite. [112] :C Le champ visuel est altéré chez un patient ayant une oblitération de rartère centrale de la rétine; mais cet examen est sans intérêt dans la recherche d’une étiologie. [113] :C Le nerf moteur oculaire externe innerve uniquement le muscle droit externe, dont la paralysie est responsable d’une diplopie uniquement horizontale. [114] :BC Lhyphéma est un épanchement de sang dans la chambre antérieure qui est un signe de traumatisme oculaire (contusion ou perforation avec ou sans corps étranger intraoculaire). [115] :D Les anti-paludéens de synthèse peuvent entraîner au niveau oculaire des dépôts cornéens (sans conséquence visuelle et réversible à l’arrêt du traitement) ainsi qu’une rétinopathie non réversible ; l’état rétinien doit donc être surveillé par l’acuité visuelle, la vision des couleurs, le champ visuel et l’électrorétinogramme. [116] :CD Une hémianopsie latérale homonyme correspond à une lésion située en arrière du chiasma. Ce n’est pas le cortex pariétal, mais le cortex occipital qui contient les centres visuels. [117] :E Loeil étant plus grand que chez le sujet emmétrope, la myopie doit être corrigée par un verre biconcave. [118] :C Par définition, lectropion est une éversion de la paupière, dont l’origine peut être cicatricielle congénitale, sénile ou paralytique. [119] :A Lanalyseur de Friedman sert à explorer le champ visuel central. Il est très utilisé lors des neuropathies optiques ou lors des glaucomes. [120] :B Lassociation dune cataracte congénitale et dune microphtalmie est très évocatrice dune rubéole congénitale. La toxoplasmose entraîne surtout des malformations neurologiques et une choriorétinite ; il peut exister un microphtalmie en cas de contamination précoce, mais il n y a pas de cataracte. [121] :C L’exophtalmie modérée avec diplopie, quelle soit unie ou bilatérale, doit faire évoquer une maladie de Basedow. L’hypertrophie du muscle droit interne élimine le diagnostic de méningisme et de maladie de Hodgkin. [122] :C La myopie forte apparaît précocement dans renfance ; la myopie simple apparaît plus tard, en cours de l’adolescence. Dans les deux cas, l’évolution peut se poursuivre jusqu’à l’âge de 2425 ans. [123] :C Par définition l’exophtalmie correspond à une protrusion du globe oculaire. La rétraction de la paupière supérieure et l’augmentation de l’axe antéropostérieur du globe (myopie) sont des fausses exophtalmies. La protusion du cadre orbitaire est un exorbitisme. [124] :E La rétinopathie diabétique n’apparaît qu’au bout de plusieurs années d’évolution de la maladie diabétique ; mais elle est parfois révélatrice d’un diabète méconnu. Elle est dépendante de la régulation de l’équilibre glycémique, ne s’accompagne pas toujours de l’apparition d’une cataracte ; enfin la diminution de la vision de près traduit la présence d’un oedème maculaire. [125] :B Le syndrome optico-pyramidal associe un syndrome hémisphérique sylvien par thrombose de la carotide interne, à une cécité du côté de la thrombose carotidienne, par arrêt de perfusion de l’artère ophtalmique (en l’absence de 8 revascularisation à contre courant par le polygone de Willis). [126] :BCDE Le zona ne confère aucune immunité, la maladie pouvant être récidivante. [127] :CDE Le traitement local de la rétinopathie diabétique (photocoagulation au Laser) dans la forme ischémique consiste à détruire les zones dhypoxie rétinienne, ce qui permet la régression, ou empêche l’apparition de néovaisseaux prérétiniens, prépupillaires, iriens et de l’angle iridocornéen (glaucome néovasculaire). [128] :E Par définition, le chalazion est un granulome formé autour d’une glande de Méibomius. La folliculite staphylococcique d’un bulbe pileux palpébral est un orgelet. La tuméfaction secondaire à l’inflammation du sac lacrymal est une dacryocystite (la dacryocystite est l’inflammation de la glande lacrymale). L’éversion de la paupière inférieure est un ectropion. [129] :BCE Lénophtalmie se voit au décours d’un traumatisme de la face avec fracture de l’orbite (par incarcération de graisse orbitaire et éventuellement du muscle oculomoteur, entraînant une diplopie), au cours d’une section du sympathique cervical (syndrome de ClaudeBernardHorner), ou lors d’une déshydratation aiguê (avec hypotonie des globes). [130] :BD Le syndrome d’Argyll- Robertson associe un myosis, une abolition du réflexe photomoteur et une conservation des réactions à l’accommodation convergence. La pupille peut être irrégulière, et non plus franchement ronde. La syphilis tertiaire est la principale cause du signe d’Argyll-Robertson, mais il peut aussi se rencontrer dans de nombreuses affections neurologiques. [131] :A La pupille n’est pas en myosis, mais en 1/2 mydriase aréflexique au cours du glaucome aigu par fermeture de l’angle. [132] :B Toutes les maladies indiquées s’accompagnent de cataracte avec une fréquence variable. Mais le diabète reste la maladie la plus fréquente parmi la population, à l’origine dune cataracte pathologique. [133] :C L’oeil rouge élimine les diagnostics de migraine ophtalmique, de paralysie du nerf moteur oculaire commun et de névralgie du trijumeau. L’association oeil rouge et mydriase élimine le diagnostic de zona ophtalmique. [134] :C La cataracte sénile s’accompagne fréquemment d’une modification de la forme du cristallin entraînant une modification de la réfraction (myopie) avec amélioration de la vision de près sans lunette. [135] :A Le traitement d’un décollement de rétine étendu est chirurgical (laser, traitement et surveillance médicale sont insuffisants), il associe une rétinoplastie (créer une adhérence chorio- centrale de la rétine peut s’accompagner dune ischémie rétinienne étendue à l’origine, dans les trois mois qui suivent, de néovaisseaux prérétiniens, prépapillaires, iriens et dans l’angle iridocornéen (glaucome néovasculaire). [142] :E La rétraction de la paupière supérieure accompagne souvent l’exophtalmie de la maladie de Basedow, ou bien, peut-être isolée (fausse exophtalmie). [143] :BCD Le chémosis (qui est une infiltration oedémateuse de la conjonctive) et la non occlusion palpébrale nocturne font craindre une complication : la kératite d’exposition. [144] :D La prise d’Amiodarone s’accompagne de dépôts cornéens habituellement asymtomatiques, et réversibles à l’arrêt du traitement. [145] [139] :ACD :B La classification de Kirkendall Un corps étranger en cuivre non permet de distinguer l’artérioextrait se complique sclérose rétinienne : (stade I habituellement de chalcose signe du croisement ; stade Il : oculaire (iris verdâtre, cataracte signes du croisement et et dépôt de cuivre dans la cornée), un corps étranger en fer rétrécissement artériollaire localisé stade III: en plus des non extrait se complique signes du stade Il, présence habituellement de sidérose (iris d’occlusions de branche de couleur rouille, cataracte et veineuse et d’engainements hypertonie oculaire). vasculaires) et la rétinopathie [140] hypertensive (stade I : :B rétrécissement artériel diffus ; Les douleurs oculaires, la stade Il: rétrécissement artériel mydriase et l’hypertonie lié à des hémorragies caractérisent le glaucome aigu rétiniennes et des nodules par fermeture de l’angle. La cotonneux ; stade III : en plus macule rouge cerise et la mydriase caractérisent l’occlusion des signes du stade Il, présence d’un oedème de l’artère centrale de la rétine. papillaire), en tenant compte de [141] l’aspect angiographique. :C [146] La thrombose de la veine rétinienne) et l’obturation de la déhiscence rétinienne (par une indentation). [136] :C Le test de Lancaster est demandé en cas de diplopie: il permet de dépister et d’analyser avec précision une paralysie oculomotrice. [137] :C La douleur et l’hypertonie caratérisent le glaucome aigu par fermeture de l’angle. Les hémorragies rétiniennes apparaissent lors d’une occlusion de la veine centrale de la rétine. L’atrophie optique apparaît secondairement, après l’occlusion de l’artère centrale de la rétine, et pas en phase aiguê. [138] :A Le déficit latéral homonyme du champ visuel traduit une lésion rétrochiasmatique. L’hémianopsie altitudinale se rencontre lors de lésions de la scissure calcarine. 9 :DE Au cours d’une conjonctivite aiguê, il n’y a ni douleur, ni baisse de l’acuité visuelle, ni hypertonie. [147] :DE Dans sa forme proliférante (avec néovaisseaux prérétiniens) les deux complications sont le décollement de la rétine et l’hémorragie du vitré, auxquelles peut s’associer un glaucome néovasculaire. Les trois premières propositions ne sont pas des complications ‘redoutables”. [148] :A Devant une conjonctivite aigué, rétiologie virale (adénovirus) est évoquée devant association dune notion de contage (8 à 10 jours avant le début des symptômes), rassociation à une rhinopharyngite et la présente dune adénopathie satellite prétragienne. [149] :A L’hémorragie rétinienne évoque plutôt le diagnostic d’occlusion de la veine centrale de la rétine. [150] :B Un corps étranger intraoculaire métallique oxydable méconnu entraîne une hétérochromie irienne de couleur rouille pour un corps étranger en fer (sidérose), ou de couleur verdâtre pour un corps étranger en cuivre (chalcose). [151] :A Chez le myope, en raison de l’allongement de raxe antéro postérieur du globe, les rayons parallèles convergent en avant de la rétine. [157] [152] :AC :D Les dépôts cornéens, sans La pâleur papillaire ne traduit 10 pas une maladie oculaire récente, mais c’est plutôt un résultat secondaire et tardif. [153] :C Seule l’angiographie rétinienne à la fluorescéine (ou fluorescéinique) permet d’objectiver les territoires d’ischémie rétinienne, et donc de guider le traitement par photocoagulation au Laser pour prévenir l’apparition de néovaisseaux prérétiniens. [154] :AB La section traumatique du nerf optique droit provoque une cécité, avec mydriase droite, aréflexie pupillaire droite à la lumière, mais conservation du réflexe pupillaire consensuel droit lorsqu’on éclaire la pupille gauche. [155] :AB La pilocarpine (cholinergique) et les anticholinestérasiques (Mintacol, Phospholine) sont des myotiques qui permettent d’agrandir les mailles du trabeculum, et donc de faciliter l’écoulement de l’humeur aqueuse hors de l’oeil. Le timolol est un bêta-bloquant qui est indiqué dans le traitement d’une hypertonie car il diminue la sécrétion d’humeur aqueuse par les procès ciliaires ; latropine et la néosynéphrine sont mydriatiques, et peuvent déclencher une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle. [156] :BC Dans les deux, l’oeil rouge et douloureux avec une mydriase en cas de glaucome aigu par fermeture de l’angle avec un myosis en cas d’iridocyclite. conséquence pour racuité visuelle, sont réversibles à rarrêt du traitement. L’atteinte rétinienne et en particulier maculaire est irréversible elle doit donc être recherchée systématiquement par la mesure de l’acuité visuelle, de la vision des couleurs et par rélectrorétinogramme. [158] :ABC Latopie (hypersensibilité cutanée), le diabète sucré et la tétanie (par hypoparathyroïde) entraînent l’apparition d’une cataracte. [159] :B Une lésion du nerf optique entraîne une cécité monoculaire, les lésions rétrochiasmatiques entraînent des déficits campimétriques latéraux homonymes. [160] :CE La cataracte empêchant l’examen du fond d’oeil, il faut pratiquer une échographie et des radios de l’oeil et de l’orbite à la recherche d’un corps étranger intraoculaire. [161] :B Le méningocèle (très rare) contre-indique formellement la ponction biopsie. [162] :C La lésion de la rétine temporale droite entraîne une hémianopsie nasale droite unilatérale. Une lésion des voies optiques rétrochiasmatiques droite entraîne une hémianopsie latérale homonyne gauche. Une lésions du nerf optique droit entraîne une cécité droite. Une lésion de la rétine nasale gauche entraîne une hémianopsie temporale gauche unilatérale. [163] quelques instillations), un glaucome et une cataracte (après plusieurs mois de traitement). [170] :ABDE La thésaurismose cornéenne est détectée à la lampe à fente. La toxicité rétinienne (qui concerne principalement l’épithélium pigmentaire) doit être détectée précocement par l’étude de la vision des couleurs, par lélectrorétinogramme et par rélectrooculogramme ; à un stade plus évolué apparaissent une baisse d’acuité visuelle précédée de modification du fond d’oeil en ophtalmologie et en angiographie. [171] :ABCDE Le symblépharon est une cicatrice conjonctivale par fusion de la conjonctive bulbaire et de la conjonctive palpébrale, entraînant toutes les complications proposées. [172] :ACD La presbytie est la perte du pouvoir daccomodation de l’oeil [167] en vision de près ; elle survient à :B partir de 45 ans et nécessite le Avant la prescription d’un port d’une correction par verres collyre mydriatique, il faut convexes. vérifier la profondeur de la [173] chambre antérieure et l’angle :B camérulaire (ou angle iridocornéen) à la recherche de La tache aveugle de Mariotte correspond à l’image de la papille prédispositions anatomiques ; c’est un scotome absolu négatif, pour un glaucome aigu c’est à dire non perçu. (chambre antérieure peu [174] profonde et angle iridocornéen :A étroit). Lors d’une crise de glaucome [168] aigu par fermeture de l’angle, la :C Les phosphènes traduisent une chambre antérieure est peu profonde ou plate, et la pupille traction du vitré sur la rétine, est en mydriase aréflexique. par exemple au niveau d’une [175] déchirure rétinienne. :C [169] Les corticoïdes locaux (collyre ou :ABC Les collyres corticoïdes peuvent pommade ophtalmique) sont formellement contre indiqués provoquer une flambée dans le traitement de la kératite évolutive dune infection virale herpétique dendritique (forme la (kératite herpétique après :B Le support anatomique d’une vision de 10/10 est la fovéa (ou fovéole), située au centre de la macula. [164] :A L’instillation prolongée pendant plusieurs mois d’un collyre corticoïde peut s’accompagner d’une hypertonie oculaire (glaucome cortisonique). [165] :A Le test de Lancaster est un examen utile dans le bilan d’une diplopie par paralysie oculomotrice. [166] :B L’oedème papillaire est un signe très inconstant du syndrome d’hypertension intracrânienne (par exemple par une tumeur de la fosse postérieure). L’acuité visuelle est longtemps concervée au cours d’un oedème papillaire de stase. Il n’y a pas de diplopie. 11 plus fréquente de kératite herpétique superficielle). [176] :B La chambre antérieure peu profonde et rangle irido cornéen étroit rencontrés chez rhypermétrope réalisent une prédisposition anatomique à la survenue dune crise de glaucome aigu par fermeture de rangle. [177] :B Les myotiques sont contre indiqués dans les iridocyclites car ils favorisent la survenue de synéchies irido-cristalliniennes. Les mydriatiques sont de ce fait indiqués: importance++ du diagnostic différentiel avec le glaucome aigu par fermeture de l’angle. [178] :C Le test de Lancaster permet d’étudier l’oculomotricité extrinsèque, et de rechercher une paralysie oculo-motrice révélée par une diplopie. [179] :D Le chalazion est une inflammation granulomateuse autour d’une glande de Meibomius (localisée dans le tarse palpébral). [180] :A Le glaucome aigu par fermeture de l’angle associe un oeil rouge, douloureux en semi mydriase aréflexique et une hypertonie oculaire. [181] :B La tache aveugle de Mariotte au champ visuel correspond à la papille, qui est dépourvue de photo récepteurs. [182] :BDE Le choix de la réponse à la (ou uvéite antérieure aigué). Les dépôts blancs rétrocornéens sont des précipités sur rendothélium cornéen, témoin de l’inflammation dans la chambre antérieure. [188] :D Le glaucome aigu par fermeture de l’angle survient sur des yeux à conformation anatomique prédisposante: oeil hypermétrope, avec chambre antérieure peu profonde et angle iridocornéen étroit. [189] :B La kératite herpétique dendritique est une forme de Kératite herpétique superficielle, ce qui contre-indique formellement l’instillation de collyres corticoïdes (risque d’aggravation pouvant aboutir à la perforation). [190] :B L’oedème blanc ischémique de la [185] rétine du pôle postérieur et :ACDE l’aspect de la macula en “tâche La paralysie complète du III rouge cerise” est typique d’une (intrinsèque et extrinsèque) entraîne un ptosis par paralysie occlusion de l’artère centrale de la rétine. du muscle releveur de la [191] paupière supérieure, un :B strabisme divergent (le droit externe est innervé par le VI, et Seule l’occlusion de l’artère centrale de la rétine entraîne une le droit interne, innervé par le cécité complète avec oeil blanc et III, est paralysé), un déficit de indolore ; lors d’une occlusion de l’élévation (par paralysie du la veine centrale, d’un droit supérieur), une mydriase aréflexique et une paralysie de décollement de la rétine ou d’une hémorragie dans le vitré, il existe raccommodation (III, une baisse d’acuité visuelle plus intrinsèque). ou moins importante mais il ne [186] s’agit pas d’une cécité. :D [192] Les collyres parasympatholytiques induisent : D E La buphtalmie (gros oeil) fait une mydriase, et ils sont donc évoquer le diagnostic de formellement contre-indiqués, glaucome congénital. Le reflet pour traiter un glaucome aigu noir de la pupille est un aspect par fermeture de l’angle. normal lors d’une cataracte, la [187] pupille est au contraire blanche :C (on parle alors de leucocorie). L’association d’une rougeur, L’oeil n’est pas rouge avec une d’une douleur, d’une baisse d’acuité visuelle et d’un myosis cataracte congénitale ; mais il est évocatrice d’une iridocyclite peut exister un strabisme (par proposition C est difficile, le côté du réflexe et le côté de l’éclairage n’étant pas précisés! [183] :AC Les douleurs évoquent un glaucome aigu, une iridocyclite ou une kératite. Les hémorragies rétiniennes évoquent une occlusion de la veine centrale de la rétine. Les déchirures rétiniennes doivent faire rechercher un décollement de la rétine. [184] :BC Les corticoïdes, seuls ou en association, sont contre indiqués devant un ulcère de cornée, cet ulcère d’origine herpétique possible pouvant être aggravé rapidement (risque de perforation) par les corticoïdes. 12 amblyopie secondaire à la cataracte) ainsi qu’une mydriase (la lumière ne traversant plus du tout le cristalhn. [193] :CE Les céphalées et la perception de halos colorés évoquent plutôt une hypertonie oculaire la photophobie peut révéler une kératite ou une uvéite antérieure aiguê. [194] :B La paralysie du VI doit entraîner une diplopie homonyme; le patient tourne la tête vers la droite pour soulager sa diplopie, mais il n’y a pas de baisse visuelle ni de douleur. Le muscle droit externe droit paralysé est relâché. [195] :ADE La conjonctivite s’accompagne d’une rougeur diffuse, mais il n’y a pas de cercle périkératique l’hémorragie sous conjonctivale se traduit par une rougeur localisée, sans douleur ni baisse d’acuité visuelle. [196] :ACDE Les Bêta-bloquants diminuent la sécrétion d’humeur aqueuse, de même que l’acétazolamide (Diamox). Les sympathomimétiques (épinéphrine) diminuent la sécrétion d’humeur aqueuse par le corps ciliaire. Les cholinergiques (Diflupyl, Mintacol) entraînent un myosis et une baisse de la pression intraoculaire. [197] :ABC La conjonctivite printanière est une conjonctivite de l’enfant, avec oedème palpébral, la conjonctive palpétrale supérieure est parsemée de papilles plus ou moins volumineuses, réalisant un aspect de pavage. Elle peut éventuellement se compliquer de kératite, mais la conjonctivite seule ne s’accompagne ni de rougeur périkératique, ni d’iridocyclite. [198] :A La paralysie du nerf moteur oculaire externe entraîne une paralysie de rabduction par paralysie du muscle droit externe, mais la pupille est normale, rabduction est normale, la diplopie est horizontale et il n’y a pas de baisse de l’acuité visuelle. [199] :BC Le décollement de la rétine nécessite un traitement chirurgical. La rétinopathie dysorique est un mauvais terme : les nodules dysoriques peuvent apparaître au cours d’une rétinopathie diabétique, d’une occlusion de la veine centrale de la rétine ou d’une rétinopathie hypertensive ; leur traitement est le traitement de leur cause. Le traitement par photocoagulation au laser Argon permet de créer une cicatrice rétinicienne solide autour d’une déchirure, pour prévenir un décollement de la rétine ; il permet aussi de détruire les territoires de rétine ischémique au cours de la rétinopathie diabétique ischémique (ou d’une occlusion de la veine centrale de la rétine dans sa forme ischémique) pour prévenir l’apparition de néovaisseaux rétiniens et prépapillaires. [200] :BDE L’hypermétropie se corrige par des verres convergents, la myopie se corrige avec des verres divergents, et il a un punctum remotum situé à une distance finie (c’est le point le Sans commentaire. [207] :AD C’est le blocage pupillaire, provoqué par l’accolement de la base de l’iris à la face antérieure du cristallin lorsque la pupille est en demi-mydriase, qui est à l’origine d’une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle. [202] [208] :C :BCE L’inflammation orbitaire de Toute diminution de volume de l’adulte se présente avec une la graisse orbitaire (paralysie du exophtalmie douloureuse ; elle sympathique cervical, doit faire rechercher un foyer inflammatoire contigu (sinusite ou déshydratation, amaigrissement important, fracture du plancher infection dentaire). de l’orbite) peut entraîner une [203] énophtalmie. :D [209] Le champ visuel peut avoir une :ACE valeur de localisation au cours d’un accident vasculaire cérébral. La rétinopathie diabétique peut pendant longtemps ne pas C’est un examen capital pour entraîner de baisse de l’acuité étudier le retentissement sur la papille et le nerf optique au cours visuelle. Les protecteurs vasculaires n’ont aucun intérêt d’un accident vasculaire papillaire, d’un glaucome et d’une pour prévenir sa survenue. [210] névrite optique. Par contre, il ne :B présente aucun intérêt lors de la La prise d’Amiodarone rétinopathie diabétique, dont la s’accompagne toujours de surveillance repose sur dépôts cornéens épithéliaux, l’angiographie à la fluofescéine. qui disparaissent en quelques [204] mois à l’arrêt du traitement. On :ABCE peut rarement observer une Les phosphènes évoquent des cataracte sous capsulaire tractions vitréo-rétiniennes et antérieure. doivent faire rechercher une déchirure ou un décollement de [211] la rétine. :ABCD [205] L’accommodation met en jeu la :BE contraction du muscle ciliaire. L’hypermétropie, la chambre Elle disparaît progressivement antérieure étroite avec un entre 40 et 50 ans : cest la volumineux cristallin sont les presbytie. prédispositions anatomiques qui [212] favorisent la survenue d’un :ABCDE glaucome aigu par fermeture de l’angle au cours d’une mydriase. La rétinopathie avec néovascularisation est toujours L’instillation prolongée plusieurs accompagnée d’une baisse mois d’un collyre corticoïde peut importante de la vision par entraîner l’apparition d’un ischémie de la macula. Elle est glaucome chronique. le témoin dune hypoxie [206] rétinienne étendue (diabète :ADE plus éloigné, où un objet est vu nettement). [201] :B Le botulisme peut s’accompagner de signes oculaires: paralysie de l’accommodation, diplopie, strabisme, ophtalmoplégie complète. 13 insulino-dépendant ou non insulino-dépendant, occlusion de la veine centrale de la rétine). La photocoagulation au laser permet de faire régresser la néovascularisation pour prévenir le risque d’hémorragie dans le vitré. [213] :ABCE Les corticoïdes constituent la principale cause de cataracte iatrogène médicamenteuse. [214] :BD Il n’y a ni douleur, ni rougeur, ni photophobie lors d’une occlusion récente de la veine centrale de la rétine ; secondairement, ces signes peuvent apparaître, liés à un glaucome néovasculaire. [215] :AD Les métamorphopsies évoquent un syndrome maculaire (avec la micropsie, et la dyschromatopsie). Les halos colorés évoquent des poussées dhypertonie (crises à minima de glaucome aigu par fermeture de l’angle). Les myodésopsies doivent faire rechercher un décollement postérieur du vitré ou une hémorragie intravitréenne. [216] :C Par déduction, seule la paralysie du muscle grand oblique peut, parmi les différentes propositions, entraîner une diplopie verticale. [217] :C La myopie forte qui s’accompagne d’un gros oeil, peut donner une fausse impression d’exophtalmie, mais il n’y a pas d’augmentation vraie du volume du contenu orbitaire. L’hypermétropie peut donner une fausse impression d’énophtalmie. l’accommodation est sollicitée uniquement en vision de près. Elle apparaît progressivement au cours des premières semaines de vie. [226] :CD La douleur avec baisse d’acuité visuelle et cercle périkératique évoque le diagnostic de kératite. [227] :C Les collyres mydriatiques sont contre-indiqués dans le glaucome par fermeture de l’angle, entre les crises et surtout lors d’une crise de glaucome aigu. [228] :C Les phosphènes traduisent [221] l’existence de tractions du vitré :AD sur la rétine, et doivent faire La diplopie monoculaire, rechercher une bride vitréorinstallation d’une myopie (par rétinienne, une déchirure ou un ‘gonflement du cristallin) et décollement de la rétine. réblouissement à la lumière [229] peuvent constituer les premiers :C signes d’une cataracte sénile. L’hémianopsie latérale [222] homonyme est révélatrice d’une :ABE affection située en arrière du L’hypertonie maculaire et la dégénérescence maculaire sénile chiasma, au niveau d’une bandelette optique. L’atteinte ne jouent aucun rôle dans la survenue d’un décollement de la des radiations optiques entraîne plutôt une rétine. quadranopsie homonyme. [223] [230] :BCD La rétinopathie diabétique, qu’elle : A soit ischémique ou oedémateuse, L’exophtalmie bénigne de la maladie de Basedow est peut survenir en cas de diabète généralement bilatérale et plus insulino ou non insulino ou moins symétrique ; elle est dépendant. de type oedémateuse (et non [224] pas inflammatoire) indolore, :ACE axile et réductible. Elle est très Le glaucome aigu, la kératite et souvent (et non parfois) riridocyclite comportent une rougeur oculaire, avec baisse de accompagnée d’une asynergie oculopalpébrale. racuité visuelle et douleur. La conjonctivite et l’épisclérite ne s’accompagnent pas dune baisse [231] :C de l’acuité visuelle. Lors d’une conjonctivite, il peut [225] être observé une sensation de :BCD flou visuel, mais il n’y a pas de Chez un sujet emmétrope, [218] :C La néomycine a un spectre d’action large, ce qui en fait un antibiotique très utilisé sous forme de collyre. [219] :C Les conjonctivites néonatales ne sont pas liées à l’adénovirus mais plutôt au gonocoque, ce qui explique leur traitement préventif systématique. [220] :D Une atteinte unilatérale mais globale des radiations optiques réalise une hémianopsie latérale homonyme, avec conservation du réflexe photomoteur. 14 baisse de l’acuité visuelle. [232] :A Le décollement de rétine entraîne une baisse dacuité visuelle avec sensation de voile noir, parfois précédé de phosphènes ou de myodésopsies, mais il ny a ni rougeur, ni douleur. [233] :ABCDE L’ophtalmie des neiges (exposition à la réverbération des rayons du soleil, sans protection par lunettes) est à l’origine dune kératite ponctuée superficielle. L’observation d’une éclipse solaire à l’oeil nu sans protection entraîne une lésion maculaire irréversible (phototraumatisme). Les brûlures par laser continuent à évoluer dans les premiers jours, et le pronostic est impossible d’emblée. Les brûlures conjonctivales, entraînent la formation de synéchies entre la conjonctive bulbaire et la conjonctive palpébrale (symblépharon). Les brûlures électriques peuvent se compliquer de cataracte. [234] :BDE Le glaucome aigu par fermeture de l’angle entraîne une rougeur et une douleur. La luxation du cristallin survient dans un contexte de traumatisme. [235] :AD L’équilibre du diabète, et la photocoagulation au laser des territoires ischémiques, constituent le seul traitement pour éviter une aggravation de la rétinopathie pouvant aboutir à la cécité. [236] :ABDE C’est le chalazion qui est consécutif à une rétention glandulaire tarsale (glande de Méibomius). fait rechercher une conjonctivite ou une kératite; la mégalocornée est une malformation congénitale (grande cornée, mais tonus oculaire normal, et pas d’aggravation dans le temps, à la différence du glaucome congénital). [243] :D L’hypermétrope, avec globe court, chambre antérieure peu profonde et angle iridocornéen étroit, regroupe les prédispositions anatomiques favorisant la survenue d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle. [244] :BD La migraine peut débuter par la perception de phosphènes pendant 10 à 15 minutes, puis disparaissent lorsqu’apparaît l’hémicranie pulsatile. La déchirure de la rétine peut être révélée par des phosphènes localisées, plus ou moins fréquents mais non suivis de céphalées. [245] :B Au cours d’une iridocyclite, la pupille est en myosis ; le traitement local par mydriatiques permet de prévenir la survenue de synéchies irido-cristalliniennes. [246] [240] :C :B L’amblyopie fonctionnelle se Définition. définit comme une faible acuité [241] visuelle sans cause organique :BDE décelable, par opposition à L’atteinte chiasmatique entraîne l’amblyopie organique (par une hémianopsie bitemporale. Latteinte du nerf optique entraîne cataracte, décollement de rétine...). une cécité unilatérale. [247] [242] :C :B L’atteinte d’une aire striée La leucocorie, ou pupille blanche, fait suspecter chez un enfant une située en arrière du corps genouillé externe, entraîne une cataracte congénitale. La hémianopsie latérale buphtalmie fait suspecter un glaucome congénital ; l’oeil rouge homonyme. [237] :ABDE Le glaucome aigu par fermeture de l’angle s’observe surtout après 50 ans, chez la femme comme chez l’homme ; il est déclenché, chez un sujet prédisposé (hypermétrope fort) par un choc émotionnel ou par la prise de mydriatiques (sympathomimétiques ou parasympatholytiques). [238] :ABE L’occlusion de l’artère centrale de la rétine est une cause classique de cécité brutale, sans rougeur ni douleur ; même si l’artère se reperméabilise dans les jours qui suivent, la cécité est irréversible ; le diagnostic est fait au fond d’oeil et à l’angiographie à la fluorescéine. [239] :BC La mydriase peut être liée à une atteinte du III (paralysie du sphincter irien) ou à une atteinte du nerf optique. Le nerf moteur oculaire externe n’intervient pas dans le réflexe photo-moteur; l’atteinte des radiations optiques entraîne une hiémianopsie latérale homonyme, sans mydriase. Le réflexe photomoteur est aboli lors d’une stimulation visuelle controlatérale en cas d’atteinte du III. 15 [254] :ABD Les mydriatiques cycloplégiques sont des parasympatholytiques (Mydriaticum, Atropine) abolissant le réflexe pupillaire photomoteur direct ou consensuel. Ils sont sans action sur l’évacuation de l’humeur aqueuse par le trabéculum. [255] [249] :ACDE :C L’association rougeur, douleur, Les conjonctivites à inclusions (infection à chlamydia) baisse d’acuité visuelle peut constituent l’ophtalmie du évoquer une kératite, une nouveau-né la plus fréquente, par uvéite antérieure ou un contamination lors du passage glaucome aigu. L’association rougeur, douleur, dans la filière génitale à la hypertonie évoque un glaucome naissance. [256] aigu. L’association rougeur, :ABC douleur et hypopion évoque le La cellulite orbitaire entraîne au diagnostic d’uvéite antérieure contraire une exophtalmie ; la aiguê. buphtalmie qui survient au cours [250] du glaucome congénital entraîne :ABCDE Le traitement du glaucome aigu une fausse exophtalmie. [257] passe obligatoirement par la :CE réalisation d’une iridectomie chirurgicale ou d’une iridotomie La sidérose oculaire au bout d’un an d’évolution s’accompagne au laser ; faut-il considérer la d’une hétérochromie irienne et proposition E comme fausse d’une atrophie optique. pour autant? [258] [251] :D :AB La pupille est en mydriase L’absence de blocage au test réflexique, ce qui permet le de duction forcée élimine une diagnostic avec luvéite incarcération musculaire l’hématome intra-orbitaire et la hypertensive. compression du nerf optique [259] n’expliquent pas à eux seuls :B une diplopie post-traumatique. Lintoxication à l’alcool méthylique [252] peut entraîner une névrite :D Le glaucome chronique à angle optique rétrobulbaire aigué bilatérale. large est habituellement [260] indolore. La luxation antérieure d’un cristallin cataracté entraîne : A B C D Le collyre Glauposine® est un une uvéite antérieure avec rougeur, douleur et hypertonie. sympathomimétique contreindiqué chez un sujet atteint d’un [253] glaucome aigu par fermeture de :ABDE l’angle en raison de son action La déchirure de la rétine se mydriatique. traite par photocoagulation au [261] laser uniquement si la rétine :CDE n’est pas décollée. [248] :D Le glaucome chronique à angle large est habituellement indolore, ce qui explique une évolution longtemps méconnue, et l’intérêt du dépistage systématique par le contrôle du tonus oculaire après 50 ans. 16 Les enfants présentent plutôt une pathologie de glaucome congénital, le cristallin n’ayant pas encore atteint sa taille et sa forme normale, ce qui empêche tout blocage pupillaire. [262] :BCD La pilocarpine est contreindiquée car le myosis favorise la survenue de synéchies iridocristalliniennes ; le prélèvement conjonctival nest intéressant qu’en cas d’infection du segment antérieur de l’oeil. [263] :C La contre-indication est supprimée lorsque l’iridectomie périphérique a été pratiquée. [264] :ABCDE La rétinopathie diabétique ischémique se complique de néovaisseaux prérétiniens, prépapillaires, iriens (rubéole irienne) et de l’angle iridocornéen (glaucome néovasculaire). [265] :ABCE Il est bien difficile de choisir 2 risques oculaires parmi les 4 complications proposées !! [266] :DE Les sympathomimétiques (néosynéphrine) et les parasympatholytiques (Atropine) peuvent, en entraînant une mydriase, déclencher un glaucome aigu par fermeture de l’angle. [267] :AB L’ischémie aiguê de la tête du nerf optique entraîne un déficit altitudinal ou un déficit arciforme. La papillite inflammatoire entraîne une augmentation de taille de la tache aveugle de Mariotte. L’oedème papillaire de l’hypertension intra-crânienne et la baisse d’acuité visuelle. [273] :B La transmission des conjonctivites aiguês de l’adulte dues aux adénovirus ne sont pas particulièrement à transmission sexuelle. [274] :C La cataracte sénile entraîne une baisse progressive, pendant plusieurs mois ou plusieurs années, de l’acuité visuelle. [275] [269] :ACE :A Les inhibiteurs de l’anhidrase La responsabilité des carbonique constituent le ultraviolets dans la survenue traitement de choix du glaucome d’une cataracte est incertaine, aigu par fermeture de l’angle: les ultraviolets étant absorbés en quasi totalité dans la cornée. Diamox®, Neptazane®. [276] Mais les brûlures électriques :ABCD (foudre, électricité industrielle) L’oblitération de la veine centrale peuvent entraîner l’apparition de la rétine, dans sa forme d’une cataracte en quelques ischémique, entraîne une semaines, de même que les prolifération néovasculaire avec infrarouges (après plusieurs hémorragie intra-vitréenne années d’exposition). Les décollement de rétine et rayons X sont directement cataractogènes si la dose reçue glaucome néovasculaire; mais la cornée n’est pas atteinte par le atteint ou dépasse 400 à 800 processus néovasculaire. rad.; le cristallin est d’autant [277] plus sensible aux rayons X :E quand le sujet est jeune. Le trachome est l’une des [270] premières causes de cécité dans :B le monde avec l’onchocercose ; il L’oedème maculaire peut se manifeste par une devenir cystoïde, avec conjonctivite chronique, favorisée formation de logettes dans par les mauvaises conditions l’épaisseur de la rétine, d’hygiène, aboutissant à une entraînant une baisse de sécheresse oculaire et à un l’acuité visuelle. panus trachomateux qui recouvre [271] progressivement la cornée. :B La pilocarpine est un [278] parasympathomimétique, :C antagoniste physiologique de La conjonctivite gonococcique est l’atropine, qui entraîne un la conjonctivite purulente du myosis actif. nourisson, survenant dans le [272] contexte épidémiologique d’une :D infection sexuellement Les métamorphopsies (vision déformée des objets) font partie transmissible. du syndrome maculaire avec la [279] :C micropsie, la dyschromatopsie entraîne une augmentation de la taille de la tache aveugle, puis un rétrécissement concentrique du champ visuel périphérique. [268] :C La radiographie de l’orbite reste le premier examen à demander à la recherche d’un corps étranger intra-oculaire radioopaque, avant l’échographie et le scanner. 17 Diplopie par déficit du muscle droit externe incarcéré dans le foyer de fracture. [280] :A L’hypermétropie s’accompagne d’une chambre antérieure peu profonde, facteur anatomique favorisant la survenue dun glaucome aigu par fermeture de rangle. [281] :D C’est une question à complément simple. La perméabilité des voies lacrymales doit toujours être vérifiée avant d’intervenir sur une cataracte ; la stase des larmes en cas de sténose peut en effet favoriser la survenue dune infection. [282] :E Le globe étant plus long que la normale, les rayons parallèles convergent en avant de la rétine. [283] :A Le test de Lancaster étudie loculomotricité extrinsèque. [284] :AD Le décollement de la rétine ne s’accompagne ni de douleurs ni de déformation pupUlaire. Les corps flottants évoquent plutôt un décollement postérieur du vitré. [285] :ABE Lhypoparathyroïdie et le diabète favorisent la survenue d’une cataracte bilatérale. [286] :CDE Luvéite phakoantigénique est liée à une perméabilité accrue de la capsule crstalhnienne aux protéines (réaction antigénique immunitaire). L’hypertonie oculaire est provoquée par un blocage pupillaire secondaire à l’intumescence cristallinienne. l’inverse de l’activité visuelle). [295] :BCD Les phosphènes évoquent des tractions du vitré sur la rétine (avec ou sans déchirure) ; les mouches volantes évoquent un décollement postérieur du vitré. [296] :AC L’herpès oculaire peut être grave chez des sujets non immunodéprimés. Il est habituellement unilatéral, et il n’y [288] a malheureusement actuellement :BD aucun vaccin. La cordarone entraîne rapparition constante de dépôts [297] :E cornéens. L’éthambutol peut Liridocyclite aigué s’accompagne entraîner rapparition dune d’une rougeur (cercle neuropathie optique. Le périkératique) et d’une douleur Lomudal® ne s’accompagne oculaire. d’aucun effet secondaire [298] oculaire. :C [289] Voir question [283]. :CD L’hypersécrétion d’humeur [299] aqueuse n’existe pas. :D [290] La kératite épithéliale est une :ABCDE contre-indication à l’emploi de En fait les néovaisseaux sont collyres corticoïdes car ils prérétiniens et prépapillaires. peuvent ralentir la cicatrisation ou [291] aggraver l’évolution (kératite :BE herpétique). La cataracte et La cause la plus fréquente est l’inflammation de la glande la sclérose en plaque. lacrymale sont plutôt des non[292] indications que des contre:ABCD indications. L’intoxication à l’éthambutol [300] provoque une neuropathie :D optique. Les collyres corticoïdes peuvent [293] entraîner un glaucome chronique. :E Le rétinoblastome survient chez [301] :ABCE l’enfant; il est révélé par une baisse d’acuité visuelle (si l’âge La tumeur de l’orbite entraîne le permet), une leucocorrie (par une véritable exophtalmie. La myopie forte et le glaucome de décollement de rétine et/ou l’enfant entraînent une fausse cataracte). exophtalmie par augmentation [294] isolée du volume du globe. :B La skiascopie est une méthode L’hypermétropie unilatérale et le syndrome de Claude-Bernardde mesure globale de l’état de Horner peuvent faussement la réfraction ; elle est objective car elle ne fait pas intervenir la évoquer une exophtalmie controlatérale. coopération du patient (à [287] :ABD Les céphalées sont évocatrices d’une hypertonie par blocage pupillaire ou par uvéite phakoantigénique. La myopie d’indice est secondaire à la modification de la forme du cristallin. L’astigmatisme apparaît en post-opératoire, de même que les phosphènes et le décollement de la rétine. 18 [302] QUESTION ANNULEE. [303] :ABC Les malades sont adultes mais pas préférentiellement âgées. Le traitement n’est pas seulement chirurgical : l’injection de toxine botulique dans l’orbiculaire est aussi utilisée. [304] :BC La tache aveugle se projette dans l’hémichamp visuel temporal. [305] :B L’examen objectif ne comprend pas l’acuité visuelle. [306] :ABD Le bilan orthoptique est impossible car la cataracte est totale. Le diabète se complique d’une cataracte bilatérale. [307] :ABDE Les bêta-bloquants n’entraînent ni mydriase ni paralysie de laccomodation. [308] :A L’occlusion capillaire n’est pas visible en ophtalmoscopie. [309] :CD La paralysie oculomotrice entraîne une diplopie binoculaire qui disparaît en vision monoculaire. [310] :ABCDE Par définition. [311] :BD En cas diridocyclite, la mydriase prévient la survenue de synéchies iridocristalliniennes. En cas de kératite, la mydriase peut diminuer les douleurs par la mise en repos du corps ciliaire. [312] :ABCE Les microanévrysmes sont retrouvés autour des territoires ischémiques (rétinopathie diabétique, occlusion de la veine centrale de la rétine). [313] :D Le décollement de rétine est indolore. [314] :B La différence de dimension entre les deux pupilles est ranisocorie; la différence de réfraction optique des deux yeux est ranisométropie. [315] :D De rares anomalies cornéennes et rétiniennes ont été rapportées après la prise prolongée dindométacine. [316] :D Le risque damblyopie impose rintervention chirurgicale ; elle seule permet de diminuer ce risque. [317] :BC Le décollement de la rétine entraîne ni douleur ni rougeur. Les phosphènes traduisent une traction du vitré sur la rétine, pouvant être à rorigine dune déchirure rétinienne ou d’un décollement de la rétine. [318] :ACE La kératite superficielle (traumatique ou herpétique) et luvéite antérieure (ou iridocyclite) saccompagnent de douleurs et rougeurs oculaires. [319] :ABD Le releveur de la paupière supérieure est innervé par une branche du III. La paralysie du releveur de la paupière supérieure entraîne un ptosis. Une atteinte dissociée du III peut éventuellement entraîner une paralysie du droit supérieur et du releveur de la paupière supérieure. [320] :ACDE Les nodules dysoriques se localisent au niveau des territoires ischémiques rétiniens. [321] :BCD La perception de halos colorés traduit rexistence d’un oedème cornéen. [322] Linflammation du sac lacrymal est une dacryocystite. [330] :B La diplopie est liée au passage dune deuxième image à travers liridodialyse [331] :D La thrombose de rartère centrale de la rétine entraîne une cécité immédiate et complète. [332] :A Lexamen à la lampe à fente est QUESTION ANNULEE. le seul examen objectif de la [323] transparence du cristallin. :E La néovascularisation cornéenne [333] :E est secondaire à un processus A: hypermétropie ; B : inflammatoire ou cicatriciel astigmatisme, C : presbytie; D : purement cornéen. normal. [324] [334] :C :ABCE La tache aveugle est La luxation antérieure du physiologique à l’emplacement cristallin est révélée par des de la papille. douleurs, une hypertonie et un [325] oedème de cornée. :C [335] Au cours de l’accomodation, la contraction du muscle ciliaire met : C D E Lexophtalmie vasculaire en tension la zonule, ce qui (artérielle ou veineuse) est en modifie la forme du cristallin ; général réductible, de même dans le même temps, la pupille se met en myosis. Mais la cornée que la maladie de Basedow au stade initial. nintervient pas dans ce [336] processus. :BCDE [326] La pupille est en mydriase :D aréflexique. La correction de Ihypermétropie [337] se fait par des verres sphériques :ACE convexes. Les verres Sans commentaire. cylindriques corrigent [338] lastigmatisme. :ABCE [327] Sans commentaire. :D [339] Par définition. :ACDE [328] Sans commentaire. :E [340] Lastigmatisme est le plus :D souvent dorigine cornéenne. Locclusion de l’artère centrale [329] de la rétine est caractéristique, :CD Le furoncle d’un cil est un orgelet. de même que la neuropathie 19 myope. - La myopie forte peut se compliquer de lésions maculaires (néovaisseaux sous rétiniens et hémorragie : tâche de FUCHS). - La myopie est corrigée par des verres ou des lentilles concaves. - Un patient myope peut lire de près sans correction. [346] :C [342] C’est l’aspect typique de l’ulcère :ABCDE L’occlusion de la veine centrale de cornée au cours d’une poussée d’herpès. de la rétine peut se présenter [347] sous 2 formes :D - Oedémateuse, qui concerne Il n’y a pas de baisse d’acuité surtout la macula (oedème visuelle, car pas d’atteinte de maculaire cystoïde). - lschémique, qui se complique, cornée au cours d’une conjonctivite aigué non comme la rétinopathie compliquée. diabétique, de néovaisseaux [348] prérétiniens (rétinopathie :C proliférative) qui peuvent Les corticoïdes locaux, en saigner (hémorragie diminuant la réaction immunitaire intravitréenne), de au cours d’une kératite néovaisseaux dans l’angle herpétique, peuvent entraîner iridocornéen (glaucome une aggravation brutale des néovasculaire) ou sur l’iris lésions: ils sont formellement (rubéose de l’iris). contre-indiqués en cas de [343] kératite superficielle. :BE [349] L’occlusion de l’artère centrale de la rétine entraîne un oedème : C rétinien ischémique. La macula La pupille est en myosis au cours d’une iridocylite aiguê. apparaît rouge cerise, car la [350] rétine à ce niveau est très :E mince : elle n’est donc pas elle n’est pas douloureuse car oedémateuse, et on peut voir elle n’est pas inflammatoire. par transparence la choroïde qui est normalement [351] vascularisée. :C [344] Ce test explore le fonctionnement :DE des muscles oculo-moteurs Seules l’hémorragie maculaire externes; il est donc indiqué en et la neuropathie optique au cas de diplopie pour savoir quel cours de la SEP entraînent un muscle est responsable de la scotome purement central. vision double. [345] [352] :ABCDE - L’image se forme en avant de : B Cette question est ambiguê. la rétine, car le globe est plus Sagit-il de la cause la plus long que la normale. fréquente (dans ce cas, il s’agit - Il survient plus fréquemment du diabète)? Ou bien s’agit-il de un décollement de rétine chez la maladie qui entraîne le plus le myope que chez le non optique ischémique antérieure aigué. [341] :B La macula est le centre de la rétine, siège de la vision centrale qui permet de voire 10/10 de loin, et de lire Parinaud 2 de près. 20 fréquemment une cataracte (toutes les propositions sont alors discutables) ? [353] :C La situation anatomique du grand oblique (très éloigné du plancher de l’orbite) explique qu’il n’est pas concerné par une fraction isolée du plancher de l’orbite. [354] :D La macula est responsable de la vision centrale. Une lésion du faisceau maculaire entraîne donc un scotome central. [355] :B Le glaucome par fermeture de l’angle survient plutôt lorsque la chambre antérieure est peu profonde : c’est le cas dans les globes courts (hypermétrope), mais ce n’est pas du tout le cas dans les globes longs (myopes). [356] :A En cas d’exophtalmie maligne, la protusion du globe oculaire est telle que les paupières ne peuvent plus recouvrir la cornée. Ceci entraîne un ulcère de la cornée par sécheresse. [357] :ABCD Il n’y a pas ou peu d’amblyopie, l’attitude “vicieuse” de la tête permettant au patient de développer une vision binoculaire. [358] :D La lueur pupillaire est grise en raison de l’opacité cristallinienne. Il n’y a pas de phosphènes (signe de traction sur la rétine) ni de rougeur. Elle est en général bilatérale, plus ou moins symétrique. [359] :ABCE Une neuropathie optique toxique entraîne une baisse d’acuité visuelle progressive. [360] :D Question discutable. Le champ visuel n’est en effet pas du tout indispensable au diagnostic de tumeur intra-sellaire. Il est simplement normal à ce stade de lésion hypophysaire, il est altéré en cas d’extension suprasellaire, avec compression du chiasma. [361] :B Au niveau de la pupille (zone d’émergence des fibres optiques qui forment le nerf optique), il ny a pas de photorécepteurs. Il existe donc une scotome physiologique, bilatéral et symétrique, et non perçu. [362] :D Le syndrome de Parinaud associe une paralysie oculomotrice de la verticalité et de la convergence. Il traduit une atteinte des voies centrales de l’oculomotricité. [363] :ACD Lorsque la conjonctivite ne se complique pas de kératite, ii n’y a ni douleur ni cercle périkératique. [364] :CE Il faut suspecter et rechercher un corps étranger intra-oculaire qui peut être radio-opaque (visible en radio) ou radiotransparent (tel que le verre, visible en échographie). [365] :BD La leucocorie (=pupille blanche) peut être découverte par les parents, de même que le strabisme , conséquence de l’amblyopie provoquée par la cataracte. [366] :CD - La paralysie de la latéralité est une paralysie de fonction, conjuguée des deux yeux. - Chez l’enfant, l’oeil convergent est ‘neutralisé” par le cerveau, et il n’y a donc pas de diplopie. - L’HIC peut entraîner une paralysie du VI. - Un traumatisme orbitaire de l’angle supéro-interne peut entraîner une fracture du toit ou de la paroi interne, avec incarcération musculaire et diplopie. - Une paralysie intrinsèque atteint la pupille, pas loculo-motricité extrinsèque. [367] :A Le test de Lancaster explore le fonctionnement des muscles oculomoteurs. [368] :ABCE La pupille est en demi-mydriase aréflexique au cours du glaucome aigu par fermeture de l’angle. [369] :C Il existe un oedème rétinien ischémique, avec une macula rouge cerise (il y a moins d’oedème au niveau de la macula, et on peut voir la rougeur choroïdienne normale par transparence). [370] :BCD La dégénérescence pavimenteuse et Ihyperplasie de l’épithélium pigmentaire ne sont jamais responsables d’un décollement de rétine. [371] :BDE Au cours d’une cataracte la baisse d’acuité visuelle est progressive. Il n’y a ni rougeur ni douleur oculaire. [372] :ACD C’est l’hypermétropie qui peut 21 provoquer un strabisme convergent (réflexe accommodation convergence). La presbytie nécessite le port de verres correcteurs uniquement pour la vision de près. [373] :C C’est la définition de l’amblyopie. [374] :ABCDE Le symblépharon est la cicatrisation excessive” de la conjontive après une brûlure, avec synéchies des conjonctives bulbaires et palpétrales. Ces synéchies limitent les mouvements du globe, entraînent une néovascularisation cicatricielle cornéenne (trichiasis) par sécheresse et par frottement des cils sur la cornée, ou par éversion de la paupière. [375] :CDE Les artères grêles et les signes du croisement dont des signes de rétinopathie athéromateuse et hypertensive. [376] :BCD - La rétinopathie peut compliquer un diabète non insulinodépendant, et même être découverte en même temps que le diabète. - Les troubles visuels sont tardifs, ce qui explique l’évolution prolongée de la maladie avant de retentir sur la fonction maculaire. [377] :ABC Le tonus oculaire est normal, et il n’y a pas de baisse d’acuité visuelle dans une conjonctivite non compliquée de kératite. [378] Sans commentaire [379] Le lupus, l’hypovolémie et le diabète sont rarement directement en cause dans l’ischémie aiguê du nerf optique. [388] :C La cataracte sénile nucléaire s’accompagne d’une myopisation (par gonflement du noyau du cristallin) : le patient peut lire sans lunettes éventuellement. [389] :C L’exophtalmie au cours de la [381] maladie de Basedow :CDE s’accompagne d’une Dans la myopie axile, l’oeil est hypertrophie trop long, et la vision de près musculaire au scanner. est bonne sans correction. [390] [382] :C :D Il n’y a pas de photorécepteurs La pupille est en mydriase au au niveau de la papille : il existe cours du glaucome aigu, et en myosis au cours de luvéite donc un scotome bilatéral et antérieure aigué. symétrique dans le champ [391] visuel normal. :D [383] La kératite herpétique peut :E entraîner une baisse de l’acuité Le signe du croisement visuelle en cas d’atteinte artérioveineux traduit une centrale, mais pas une cécité rigidité vasculaire. Elle est observée en cas d’athérome et monoculaire. d’hypertension artérielle [392] prolongée. [384] QUESTION ANNULEE. :E [393] C’est l’aspect clinique typique :ABCDE de l’occlusion de l’artère La sidérose secondaire à un centrale de la rétine. corps étranger intra-oculaire [385] métallique comporte toutes les :D propositions. Question mal formulée. La [394] presbytie est “par définition” la :ACD perte du pouvoir L’ischémie rétinienne secondaire d’accommodation. à l’occlusion veineuse peut [386] entraîner la prolifération de :ABC Le glaucome chronique à angle néovaisseaux rétiniens ou dans l’angle irido-cornéen, qui peuvent ouvert associe : atteinte du champ visuel, excavation de la saigner dans le vitré. [395] papille, hypertonie oculaire. :CDE Il n’entraîne ni douleur, ni La prolifération néo-vasculaire rougeur. La baisse d’acuité peut entraîner dans le vitré une visuelle est progressive. hémorragie ou un décollement de [387] rétine, ou bien un hyphéma dans :AC :ABCE Il n’y a pas d’hémorragie réinienne, à la différence des occlusions de la veine centrale de la rétine. [380] :BCDE Le myope non corrigé ne peut voir de loin qu’en “pinçant” les paupières, de façon à faire une fente sténopéique qui améliore un peu sa vision de loin. 22 la chambre antérieure. [396] :AE Le collyre corticoïde peut entraîner une hypertonie oculaire, et une fragilisation de l’épithélium cornéen. [397] :BC La choroïdite aiguê est une inflammation de la choroïde, qui est située entre l’épithélium pigmentaire et la sclère. Elle est en général indolore. [398] :C L’ischémie secondaire à l’occlusion de la veine centrale peut aboutir à la constitution dun glaucome néo-vasculaire par prolifération néo-vasculaire dans l’angle irido-cornéen. [399] :A Le décollement de rétine correspond à un clivage entre l’épithélium pigmentaire et toutes les couches de la rétine. [400] :ABCDE L’uvéite est une inflammation intra-oculaire qui peut aussi s’accompagner d’une rougeur oculaire. [401] :C Lamiodarone s’accompagne d’un dépôt cornéen constant et en général asymptomatique, réversible à l’arrêt du traitement. [402] :AD Les phosphènes traduisent l’existence de tractions du vitré sur la rétine. L’amputation du champ visuel traduit le territoire de rétine décollée, non fonctionnelle. [403] :BD Pour solidariser la rétine à l’épithélium pigmentaire, on utilise une cryo-application, puis une indentation localisée au niveau de la déchirure. [404] :BDE L’oeil est hypotone au cours d’une plaie perforante, et le cristallin peut parfaitement rester en place. [405] :BCDE Lorsque la rétine est décollée, seule la chirurgie peut permettre de réappliquer la rétine. [406] :ACD Sans commentaire [407] :C Le myosis empêche la survenue d’une crise de glaucome aigu, en empêchant la fermeture de l’angle iridocornéen. [408] :C La paralysie du VI entraîne une diplopie horizontale homonyme, par atteinte isolée du muscle droit externe. [409] :D C’est l’ischémie qui stimule l’apparition de néo-vaisseaux prérétiniens, par sécrétion de facteurs vasoprolifératifs. [410] :AD Les mydriatiques préviennent l’apparition de synéchies iridocristalliniennes. Les corticoïdes locaux diminuent la réaction inflammatoire intra-oculaire. [411] :ABCD La périmétrie statique se relève sur un écran plat. La périmétrie dynamique se relève sur une coupole de Goldmann. [412] :BDE L’atteinte du III entraîne une atteinte de l’adduction. La mydriase est aréactive. [413] QUESTION ANNULEE. [414] :ACE Laccomodation s’accompagne d’une convergence et d’un myosis. [415] :ABCD Il n’y a habituellement pas de modification de la pupille au cours d’une lésion de répithélium cornéen isolée. [416] :CE Les lésions vasculaires sont réductibles, et éventuellement pulsatiles en cas de lésion artérioveineuse. [417] :BC Par définition. [418] :C Liridocyclite, ou uvéite antérieure aiguê, est la manifestation oculaire rencontrée au cours de la S.P.A. [419] :B La métamorphopsie, ou vision déformée des objets, fait partie du syndrome maculaire (avec la baisse d’acuité visuelle et la micropsie). [420] :C La perception de corps flottants dans le vitré est le symptôme habituel traduisant rapparition d’un décollement postérieur du vitré. [421] :C Les hémorragies et l’oedème de stase font évoquer le diagnostic d’occlusion de la veine centrale de la rétine. [422] :B Si cet aspect est le plus évocateur, on peut aussi observer un oedème papillaire, des 23 hémorragies en flammèches, ou pré-rétiniennes. Question difficile et à la limite du programme. [423] :B La fluorescéine s’accumule dans les ulcérations épithéliales, et sont alors dites fluo “+“. [424] :AB Une amblyopie fonctionnelle ne peut s’installer que pendant les premières années de la vie (cataracte congénitale). La cataracte sénile est presque toujours traitée chirurgicalement avec la mise en place d’un implant cristallinien intra-oculaire. [425] :AC L’ulcère denditrique est typique de rherpès, surtout lorsque l’épithélium présente des zones soulevées aux bords de l’ulcération. [426] :AD L’aphakie (absence de cristallin) constitue un terrain favorisant la survenue d’un décollement de rétine. Le décollement est plus grave lorsque la macula est soulevée, car il entraîne alors une baisse d’acuité visuelle qui peut être incomplètement réversible. [427] :AD - Le punctum proximum correspond au point le plus rapproché que l’oeil peut voir nettement avec un maximum d’accomodation. - La presbytie correspond à la perte progressive de l’amplitude d’accomodation. [428] :DE La conjonctivite aiguê entraîne une rougeur diffuse, sans douleur ni baisse d’acuité visuelle. La dacryocystite aiguê entraîne ni douleur oculaire, ni baisse d’acuité visuelle. L’hémorragie intra-oculaire entraîne une baisse d’acuité visuelle isolée. [429] :AB Il n’y a pas de déficit pupillaire (réflexe photomoteur normal), mais il existe une baisse d’acuité visuelle au cours de la N.O.R.B. avec scotome centrocoecal. [430] :AC Il n’y a ni douleur, ni hémorragie, ni déchirure rétinienne au cours de l’occlusion du tronc de l’artère centrale de la rétine. [431] :ABCE Les corticoïdes locaux peuvent aggraver un ulcère herpétique, jusqu’à la perforation. Lorsqu’ils sont employés en traitement prolongé, ils peuvent entraîner une cataracte ou un glaucome. [432] :DE La myopie forte est souvent héréditaire. Elle débute précocement, dans l’enfance, et s’aggrave progressivement (à la différence de l’hypermétropie ou de l’astigmatisme, présents dès la naissance, et qui peuvent donc être recherchée par skiascopie à l’âge préscolaire). [433] :ABC La maladie de Basedow peut s’accompagner de myosite, et lorsque l’exophtalmie est très importante, d’une kératite d’exposition ou d’une compression du nerf optique. [434] :C La déchirure de la rétine est la lésion élémentaire pouvant entraîner la survenue d’un décollement de rétine. [435] :C Par atteinte du faisceau maculaire. [436] :B Sinon, elle peut entraîner la survenue dune crise de glaucome aigû par fermeture de rangle. [437] :D La pupille est en mydriase aréflexique. [438] :BCD Les causes doivent être recherchées par une mesure de la vitesse de sédimentation, et par un écho-doppler des vaisseaux du cou. [439] ni hypertonie, ni mydriase (glaucome aigù). Il n’y a pas de macula rouge cerise (OACR). [445] :D Les phosphènes traduisent l’existence de traction du vitré sur la rétine, Ils peuvent révéler la présence dune déchirure rétinienne. [446] :ACDE La suspicion d’un méningocèle contre-indique formellement la ponction-biopsie (++). [1] :A Il s’agit ici d’associer baisse d’acuité visuelle et rougeur oculaire : il faut évoquer le glaucome aigu par fermeture de Sans commentaire. l’angle, l’uvéite antérieure et la [440] kératite superficielle. :ADE [2] La presbytie entraîne une baisse :D d’acuité visuelle de près. La L’humeur aqueuse est sécrétée cataracte en cupule postérieure normalement, mais l’excrétion entraîne surtout une baisse est diminuée en raison d’une d’acuité visuelle de loin. fermeture de l’angle [441] iridocornéen, qui survient sur :BCD une prédisposition anatomique : Lhypermétropie nentraîne en l’angle iridocornéen étroit avec général ni douleur ni rougeur chambre antérieure peu oculaire. profonde. [442] [3] :B :C Le botulisme peut saccompagner Au cours de la crise de de signes oculaires: paralysie de glaucome aigu par fermeture de l’accomodation, diplopie, l’angle, la pupille est en strabisme, ophtalmoplégie demimydriase aréflexive. complète. [4] [443] :C :E Le traitement local repose sur La cataracte entraîne une vision la prescription de myotiques brouillée dapparition progressive, (par exemple pilocarpine) dès avec éblouissements (secondaire que la pression intraoculaire à la diffraction de la lumière dans commence à baisser, de façon la opacité cristallinienne). à favoriser la réouverture de [444] l’angle iridocornéen. :D [5] Toute OVCR entraîne des :D hémorragies rétiniennes Si le lien de causalité entre la disséminées, Il n’y a ni douleur, prise de dérivés nitrés et le 24 déclenchement d’une crise de glaucome aigu est difficile à établir, réthambutol n’intervient pas du tout sur la dilatation pupillaire, il peut par contre être à l’origine d’une neuropathie optique toxique. [6] :AC Les céphalées et les halos colorés évoquent le diagnostic d’hypertonie oculaire ; la photophobie, signe non spécifique, peut évoquer les diagnostics de kératite, duvéite. [7] :A Attention, la question concerne les signes appartenant au décollement de la rétine; l’aréflexie pupillaire, la rougeur oculaire, l’hypertonie et les douleurs oculaires évoquent le diagnostic de crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle. [8] :AC La myopie et laphakie s’accompagnent de modifications de la périphérie rétinienne et du vitré qui peuvent être à l’origine d’un décollement de la rétine. [9] :ABE Le laser permet de faire un barrage autour des zones de rétine fragile qui prédisposent à la survenue d’un décollement de la rétine. La dégénérescence pavimenteuse et les exsudats cotonneux ne constituent pas des zones de rétine fragile et donc ne nécessitent aucun traitement particulier. [10] :ABCE Le barrage au laser d’un décollement de rétine est insuffisant, car la cicatrice solide du laser apparaissant en 10 à 15 jours minimum, le décollement peut pendant ce délai continuer à s’étendre et dépasser le barrage. [11] :B Le terme de névrite optique rétrobulbaire désignait classiquement une atteinte du tronc du nerf optique (où se trouve le faisceau papillomaculaire) localisée ou totale, dans sa portion orbitaire, c’est-àdire en arrière de la lame criblée (en avant de la lame criblée se trouve la tête du nerf optique, ou pupille). [12] :B L’oblitération de l’artère centrale de la rétine et l’oedème papillaire de stase s’accompagnent dune modification du fond d’oeil. Le glaucome aigu s’accompagne d’une augmentation du tonus oculaire. La cataracte ne survient pas aussi rapidement, en dehors d’un contexte traumatique. [13] :E En l’absence de troubles des milieux (cataracte, hémorragie intra-vitréenne) et d’anomalies du fond d’oeil (rétine, pupille), seuls les potentiels évoqués visuels permettent d’affirmer l’existence d’une pathologie sur les voies optiques. [14] :D Les déficits en secteur (quadranopsie et hémianopsie) font rechercher un pathologie au niveau du chiasma ou rétrochiasmasmatique. L’élargissement de la tache aveugle évoque un oedème papillaire. Le déficit arciforme évoque le retentissement sur les fibres optiques de la papille d’un glaucome chronique. [15] :CE L’examen neurologique recherche les séquelles de poussées antérieures, ou les signes d’une atteinte 25 multiloculaire concomitante. L’hypergammaglobulinorachie oligoclonale à électrophérèse des protéines du liquide céphalorachidien est évocatrice du diagnostic. [16] :D L’intoxication alcoolo-tabagique et la neuropathie carentielle entraînent une neuropathie optique bilatérale. La neuropathie optique de Leber peut être unilatérale au début, mais sans antécédents neurologiques. L’arachnoïdite optochiasmatique survient après une méningite, un traumatisme crânien grave ou une intervention neurochirurgicale. [17] :BD Ce traitement permet d’espérer (sans aucune certitude) diminuer la durée de la poussée inflammatoire. [18] :C L’hypermétropie peut s’accompagner d’une chambre antérieure peu profonde, d’un angle iridocornéen étroit, qui prédisposent à la survenue d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle. [19] :ABDE Au contraire, la chambre est très peu profonde. [20] :BE Les antispasmodiques et les antidépresseurs peuvent posséder un effet anticholinergique, à rorigine dune demi-mydriase et donc dune crise de glaucome aigu. [21] :AE La pilocarpine et le glaucostat sont des myotiques qui permettent de lever le blocage pupillaire, et de rouvrir l’angle iridocornéen. Lacétazolamide et le mannitol doivent être employés avec précaution, à posologie réduite, en raison de la légère insuffisance rénale. [22] :BD Le scotome négatif central peut traduire une pathologie de la macula. Les douleurs du globe oculaire et la rougeur conjontivale évoquent en premier le diagnostic de glaucome aigu par fermeture de l’angle. [23] :AC Le verre à gonioscopie permet d’examiner l’angle iridocornéen. L’appareil de Javel permet de mesurer l’astigmatisme de la face antérieure de la cornée. Lophtalmodynamomètre est utilisé pour mesurer la pression de l’artère ophtalmique. [24] :AC La dégénérescence myélinique, la dégénérescence pavimenteuse et la choroïdose myopique ne sont pas des zones de rétine fragile, et ne justifient donc pas un traitement prophylactique du décollement de rétine par laser. [25] :B Pour affirmer qu’il existe un décollement de rétine de l’oeil gauche, l’échographie bidimensionnelle permet de préciser la position de la rétine, alors que l’ophtalmoscope est impossible en raison de l’hémorragie intravitréenne. [26] :A Le laser à argon est utilisé pour réaliser un barrage autour des zones de rétine fragile, et les isoler du reste de la rétine. [27] :B Ce cas clinique a été posé de façon parfaitement identique en 1985 dans la région lIe-deFrance partie 2 cas clinique n°3!! [28] :B Sans commentaires. [29] :DE L’examen de la vision des couleurs, comme l’acuité visuelle ou les potentiels évoqués visuels permet d’explorer le nerf optique rétrobulbaire. [30] :D Sans commentaires. [31] :CE Sans commentaire. [32] :BD Sans commentaire. [33] :A L’adénome hypophysaire entraîne une hémianopsie bitemporale ; l’intoxication à l’héroïne entraîne un myosis ; le botulisme entraîne des paralysies oculomotrices. Le glaucome chronique à angle ouvert entraîne une baisse progressive de l’acuité visuelle. [34] :E La baisse d’acuité visuelle est expliquée par une névrite optique rétrobulbaire (entre la lame criblée et le chiasma), et en particulier du faisceau pupille maculaire. [35] :A L’hémianopsie bitemporale ou binasale doit faire rechercher une lésion chiasmatique. L’hémianopsie latérale homonyme doit faire rechercher une lésion rétrochiasmatique. [36] :A Il n’y a pas d’atteinte anatomique (échographie) ou fonctionnelle de la rétine (électrorétinogramme, angiographie fluoréscéinique) au 26 cours de la sclérose en plaques. [37] :BCD La baisse d’acuité visuelle peut être bilatérale en cas d’atteinte du nerf optique controlatéral au cours d’une poussée ultérieure. Le nystagmus et la diplopie traduisent une atteinte des nerfs crâniens ou des voies supra ou internucléaires. [38] :ABCD L’évolution peut se faire vers la récupération fonctionnelle totale sans séquelle, ou bien vers l’atrophie opaque, avec tous les intermédiaires possibles. [39] :C Mais la proposition D est aussi exacte, les voies lacrymales risquant d’être obstruées secondairement. [40] :CE Le lavage doit être immédiat, et prolongé plusieurs minutes, pour favoriser rélimination du produit, et en limiter la pénétration dans le globe oculaire. Ensuite le patient doit être envoyé dans un centre spécialisé. [41] :ABCDE L’importance des lésions varie selon la concentration en base du liquide. [42] :ABCDE Tous ces gestes doivent être pratiqués dès l’arrivée en service spécialisé. [43] :ABCDE Les autres complications possibles sont le trichiasis, l’ectropion, la kératite chronique et la taie cornéenne avec ou sans néovascularisation cornéenne. [44] :B L’association de douleur, d’une baisse d’acuité visuelle et de vomissements est évocatrice d’une crise de glaucome aigu par fermeture de l’angle. [45] :ACDE La prise de neuroleptique peut déclencher la crise aigué sur un terrain prédisposant (hypermétropie), éventuellement précédée de crises à minima spontanément régressives (perception de halos colorés et douleurs oculaires nocturnes). [46] :BCE Le chemosis (oedème de la conjonctive) est évocateur d’une conjonctivite ou d’une kératite. Le tyndall de la chambre antérieure est évocateur d’une uvéite antérieure aigué. [47] :DE La prise de la tension oculaire (tonométrie) à l’aplanation a remplacé la mesure de la tension oculaire au Schiotz (tonométrie à indentation). [48] :ADE L’atropine est formellement contre-indiquée. Le collyre bêtabloquant (type Trimoptol®) ne présente pas d’intérêt au cours d’une crise aigué, en raison de son délai d’action de plusieurs heures. [49] :B Liridectomie périphérique chirurgicale est réalisée après normalisation de la tension oculaire. On pourrait aussi pratiquer une iridectomie périphérique au laser. [50] :C L’éclair fixe (phosphène) associé à une amputation du champ visuel unilatéral chez une aphake (cataracte opérée) de 65 ans doit faire rechercher un décollement de la rétine. [51] :BCDE Les antécédents personnels ou familiaux de glaucome nont aucune incidence sur le risque de survenue dun décollement de la rétine. [52] :DE Le décollement de rétine s’accompagne d’une baisse du tonus oculaire, et de modifications du vitré liées à raphakie, qui apparait filamenteux. [53] :CE Seule l’ophtalmoscope permet, lorsque les milieux sont clairs (cornée, cristallin et vitré), d’affirmer le diagnostic de décollement de la rétine. [54] :C Les phosphènes (traduisant les tractions du vitré sur la rétine) et les myodesopsies (par décollement postérieur du vitré ou par hémorragie intravitréenne) doivent faire rechercher une déchirure avant que n’apparaisse un décollement de la rétine. [55] :CD Les facteurs de risque du décollement de rétine sont la myopie, l’aphaquie, l’âge, les antécédents personnels ou familiaux de décollement de la rétine, les traumatismes du globe. [56] :AB L’échographie est indiquée en cas de troubles des milieux normalement transparents (cornée, cristallin, vitré). [57] :B La baisse d’acuité visuelle est liée au décollement de la macula. 27 En l’absence de décollement de la rétine, un traitement par laser doit être entrepris en urgence pour prévenir l’apparition d’un décollement de la rétine. [58] :D Le laser n’est indiqué que pour prévenir l’apparition du décollement. La trabéculectomie est le traitement chirurgical du glaucome chronique à angle ouvert. [59] :B L’accident ischémique cérébral dans le territoire sylvien superficiel entraîne un déficit sensitif et moteur à prédominance brachiale, une aphasie, une hémianopsie latérale homonyme (par atteinte des radiations optiques). [60] :A Si l’athérome de la carotide interne est la cause la plus fréquemment retrouvée, l’embolie d’origine cardiaque doit être recherchée en premier en raison des conséquences thérapeutiques pour prévenir les récidives à court terme. [61] :E La question est directement liée à la précédente : l’échocardiogramme ainsi que l’électrocardiogramme permettent de rechercher une pathologie emboligène (trouble du rythme, infarctus avec thrombose murale) curable. [62] :A Evident. [63] :C Seule la paralysie oculomotrice entraîne une diplopie en vision binoculaire, disparaissant en vision monoculaire. La cataracte peut entraîner une diplopie qui persiste en vision monoculaire. [64] :BD L’attitude vicieuse de la tête (tournée du côté du muscle paralysé) permet de diminuer la diplopie ; l’occlusion d’un oeil par un ptosis peut survenir par paralysie du releveur de la paupière supérieure. L’injection périkératique, la douleur et la baisse d’acuité visuelle évoquent le diagnostic de glaucome aigu. [65] :BD L’examen au verre rouge et le test de Hess Lancaster étudient l’oculomotricité; ils sont utiles pour explorer une paralysie oculomotrice. [66] :BcD La diplopie peut être croisée (en cas de paralysie d’un muscle droit interne), homonyme (en cas de paralysie d’un muscle droit externe), ou verticale (en cas de paralysie d’un muscle droit supérieur ou inférieur). [67] :E Les verres prismatiques permettent de supprimer la diplopie car le prisme entraîne un déplacement de l’image du point de fixation en regard de la position de déviation (la puissance du prisme mesure l’angle de la déviation). [68] :C Les milieux oculaires sont transparents (éliminant la cataracte et l’hémorragie du vitré) et la tension oculaire est normale (éliminant un glaucome chronique primitif). En labsence de toute prise médicamenteuse pouvant entraîner une neuropathie optique toxique, il s’agit ici d’une rétinopathie diabétique débutante avec oedème maculaire bilatéral. [69] :ABCE L’hypertension artérielle peut entraîner une rétinopathie hypertensive ou une artériosclérose rétinienne, mais elle n’intervient pas directement dans la constitution de l’oedème maculaire. [70] :AC La vision des couleurs, le champ visuel et les potentiels évoqués visuels sont utilisés pour explorer une pathologie siégeant sur les voies optiques rétrobulbaires. [71] :C Au cours de l’angiographie à la fluorescéine apparaît une hyperfluorescence maculaire, traduisant la fuite du colorant à travers les parois vasculaires dans l’oedème maculaire. [72] :A Seule l’équilibration du diabète (régimes, hypoglycémiants oraux ou insuline) peut éviter l’aggravation de la rétinopathie diabétique, et en particulier la constitution d’un oedème maculaire cystoïde avec baisse d’acuité visuelle. [73] :D L’existence d’une cataracte strictement unilatérale, chez un travailleur manuel (donc exposé au risque de projections de corps étrangers) jeune (35 ans) élimine les causes séniles (trop jeune) endocrinienne (atteinte bilatérale), congénitale (existant dès la naissance) ; de même une cataracte post-uvéitique est précédée de poussées d’uvéite antérieure (le patient n’a aucun antécédent pathologique connu). [74] :CD La rubéole irienne évoque une rétinopathie ischémique (par exemple diabétique) avec néovascularisation. La sécclusion 28 pupillaire évoque des antécédents d’uvéite antérieure ; ici la pupille est en mydriase. Le pannus cornéen est un stade évolué du trachome oculaire. [75] :A Les radiographies standard de l’orbite sont nécessaires et suffisantes pour mettre en évidence un corps étranger intraoculaire métallique (donc radio-opaque). [76] :C Quelques mois après la pénétration d’un corps étranger métallique dans l’oeil apparait une altération des tissus oculaires par oxydation et diffusion du fer : c’est la sidérose oculaire qui comprend une atrophie (avec pigmentation, hétérochromie) de l’iris, une cataracte, une hypertonie, des anomalies à l’électrorétinogramme. [77] :BDE Le niveau de l’acuité visuelle actuel peut être limité par la cataracte, et donc améliorable par la chirurgie. Mais la durée de l’évolution conditionne l’importance de la sidérose oculaire (altération du champ visuel liée à l’hypertonie et à la toxicité rétinienne, visible à lélectrorétinogramme). [78] :C L’intervention consiste à extraire le corps étranger (éventuellement à l’électroaimant), puis à extraire la cataracte, après avoir prévenu le patient de la récupération probablement modeste après l’opération. [79] :BCD Les phosphènes et les métamorphopsies sont évocateurs d’un décollement de rétine. Les sécrétions, le larmoiement et le blépharospasme (contraction réflexe des paupières par irritation des nerfs ciliaires, branches du trijumeau), lorsqu’ils sont associés à des douleurs, sont très évocateurs du diagnostic de kératite antérieure aiguê, sans préjuger de la cause. [80] :D c’est le cercle périkératique, rencontré lors d’une kératite, d’une uvéite antérieure aiguê ou d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle. [81] :A La fluorescéine s’accumule dans la zone désépithélialisée. Le rose bengale est utilisé pour le diagnostic d’un syndrome sec (il se fixe sur les cellules épithéliales kératinisées, normalement absentes de la surface de la cornée). [82] :C Les propositions de réponses semblent peu cohérentes avec la question et l’observation, puisque le contexte traumatique est évident. [83] :ABD Les sécrétions mucopurulentes évoquent le diagnostic de conjonctivite bactérienne. Les halos colorés évoquent une hypertonie oculaire. Au cours d’une iridocyclite (ou uvéite antérieure), il existe un tyndall dans la chambre antérieure, avec des précipités à la face postérieure de la cornée ; la pupille est en myosis, exposant au risque de synéchies pupillaires (synéchies iridocristalliniennes). [84] :DE c’est une rougeur ciliaire, localisée autour de la cornée (cercle périkératique), qui persiste après installation d’un collyre à la néosynéphrine (vasoconstricteur qui fait disparaître une rougeur par hyperhémie conjonctivale). [85] :ABE Les troubles de la vision des couleurs peuvent accompagner une neuropathie optique ou une atteinte rétinienne. L’éméralopie (gêne en vision crépusculaire et lors du passage de lumière à l’obscurité) se rencontre dans la myopie, la rétinopathie pigmentaire. [86] :CDE L’hypermétropie peut constituer un facteur anatomique prédisposant à la survenue d’un glaucome aigu par fermeture de l’angle, de même qu’une intumescence (par plaie) du cristallin. Mais l’inflammation intra-oculaire peut entraîner des troubles de résorption de l’humeur aqueuse ; les synéchies irido-cristalliniennes sur 3600 peuvent entraîner un blocage pupillaire avec hypertonie, enfin, le patient peut être atteint d’un glaucome chronique à angle ouvert préexistant à la poussée d’iridocyclite. opaque. [89] :AD Le droit externe est innervé par le nerf moteur oculaire externe (VI), le grand obiique est innervé par le nerf pathétique (IV); le muscle orbiculaire des paupières est innervé par le nerf facial (VII). [90] :BE Dans la paralysie complète du III, la pupille en mydriase, non réactive à l’excitation lumineuse (directe ou consensuelle), et non réactive à la convergence. [91] :C L’innervation parasympathique de la pupille suit le trajet du III, puis du rameau destiné au petit oblique, qu’il quitte pour se terminer dans le ganglion ciliaire ; ensuite les nerfs ciliaires courts donnent naissance aux filets nerveux pour le corps ciliaire et l’iris. [92] :ADE Dans la paralysie complète du III droit, la diplopie est maximale dans plusieurs directions du regard (en bas, à gauche) ; elle est croisée, augmente dans le regard vers le haut (par paralysie du droit supérieur), diminue dans le regard vers la droite, et [87] disparaît à l’occlusion d’un oeil :AB La cataracte apparait après un an (ce n’est pas une diplopie monoculaire). de traitement environ ; [93] l’hypertonie apparait après quelques mois de traitement. Les : A Le test de Hess Lancaster complications contre-indiquent permet l’étude des donc l’emploi de collyre à base de cortisone de façon prolongée. mouvements oculaires, en particulier lors des paralysies [88] oculomotrices. Le test de :ABCDE duction forcée, réalisé sous Tous ces éléments se anesthésie locale, recherche un rencontrent au cours de la mauvais relâchement sidérose oculaire ; il faut alors oculomoteur, par exemple par pratiquer des radiographies de l’orbite, à la recherche d’un corps incarcération d’un muscle dans une fracture du plancher de étranger intraoculaire radio29 :ABCD La vision des couleurs peut être perturbée par les opacités cristalliniennes. [100] :D La récupération peut être médiocre en raison d’une amblyopie. [101] :D C’est le seul muscle innervé par le VI. [102] :AC Lhétérophorie est une insuffisance de convergence qui peut se manifester par une diplopie lors quelle est décompensée. [103] :BC Le test le Lancaster permet l’étude des champs d’action des muscles oculomoteurs. [104] :BDE Lhémorragie du vitré n’entraîne pas de paralysie oculomotrice. L’exophtalmie n’est pas une complication du diabète. [105] :C Le glaucome néovasculaire est la [96] complication ultime de la :B rétinopathie diabétique Le glaucome congénital ischémique avec prolifération de entraîne une photophobie et une baisse d’acuité visuelle plus néo-vaisseaux et rubéose irienne. précoces. [106] [97] :BDE :ACE Lhérédité, les viroses (rubéole, Les phosphènes évoquent des tractions du vitré sur la rétine, oreillon) et les médicaments mais pas obligatoirement un pris par la mère (cytotoxiques, décollement. thalidomide) peuvent être à Lhypotonie nest pas un signe l’origine d’une cataracte fonctionnel, mais un signe congénitale. physique. Les métamorphopsies [98] et la baisse d’acuité visuelle :AB Lexamen du cristallin à la lampe traduisent le soulèvement de la à fente, et l’examen de la lueur macula. pupillaire, en ophtalmoscopie [107] permettent daffirmer le :ABD diagnostic. Il n’est pas précisé dans [99] l’orbite au cours d’un traumatisme facial. [94] :B Le syndrome de Weber associe une paralysie du côté de la lésion et une hémiplégie controlatérale. Le syndrome de Millard-Gubler associe une paralysie faciale périphérique du côté de la lésion et une hémiplégie controlatérale. Le syndrome de Parinaud associe une paralysie de la verticalité du regard et de la convergence avec des anomalies de la réflexivité pupillaire. Le syndrome de Foville associe une paralysie du VI et une paralysie de la latéralité du regard du côté de la lésion. Le syndrome de Bénédikt associe une paralysie du III du côté de la lésion, et, du côté opposé, des tremblements, des mouvements chroréoathétosiques. [95] :A Les hémorragies du pied du pédoncule sont marquées par un syndrome de Weber. 30 l’observation si le choc est survenu au travail ou pas. [108] :D Seule la chirurgie peut espérer guérir un décollement de rétine constitué. [109] :A Une déchirure de la rétine expose à un risque majeur de décollement de la rétine de l’oeil adelphe. [110] :C Par diminution de la profondeur de la chambre antérieure. [111] :ABCDE Tableau typique de glaucome aigu par fermeture de l’angle. [112] :BE Les antipaludéens de synthèse peuvent entraîner l’apparition d’une rétinopathie. [113] :ACDE La pression intra-oculaire est diminuée par l’injection de Diamox® et de mannitol, puis la pupille est resserrée par l’instillation de pilocarpine ou de Glaucostat® (fallait-il choisir une seule des deux propositions 7). [114] :C Le lavage abondant à l’eau est le seul geste à pratiquer, en extrême urgence, et pendant 10 à 15 minutes, avant le transfert en milieu spécialisé. [115] :B La diffusion de l’ammoniaque à travers la cornée dans le segment antérieur représente le danger principal (risque de cataracte, glaucome...). [116] :ABDE La cataracte peut apparaître dans les heures ou les jours qui suivent une brûlure par une base forte. [117] :AD Il faut éliminer tout reste d’agent chimique pouvant entretenir le processus de brûlure. [118] :C La ponction lavage de la chambre antérieure permet d’éliminer le toxique qui a déjà pénétré dans le segment antérieur. [119] :AE Latropine produit une mydriase qui prévient les synéchies iridocristaliniennes. Les antibiotiques préviennent une surinfection bactérienne. [120] hémorragies le long des vaisseaux. La forme oedémateuse de I’OVCR peut se compliquer d’oedème maculaire cystoïde. [127] :AD Le champ visuel confirme l’amputation bien limitée du champ visuel. L’angiographie rétinienne en fluorescence permet de localiser précisément le site de l’occlusion artérielle. [128] :A La vitesse de sédimentation, si elle est très élevée, oriente vers le diagnostic de maladie de Horton. [129] :ABCDE L’oblitération de l’artère centrale de la rétine peut résulter d’un QUESTION ANNULEE thrombose locale, d’une [121] hyperviscosité sanguine, ou d’un :DE Le blocage pupillaire entraîne la embol de nature variable (cholestérol, calcaire, fermeture de l’angle plaquette...). iridocornéen, et l’hypertonie [130] oculaire aiguê. :B [122] Question ambiguê, les :C fibrinolytiques n’ayant pas fait la La pupille est en demi preuve de leur intérêt dans mydriase. l’occlusion de l’artère centrale de [123] la rétine. :C Latropine entretient la mydriase [131] :C ; elle est donc formellement Les bases provoquent des contre-indiquée. brûlures prolongées et profondes [124] des tissus oculaires, donc très :D Léthambutol peut entraîner une graves. [132] neuropathie optique. :CE [125] Le lavage doit être immédiat :B (+++) et très abondant (+++), Le territoire rétinien temporal supérieur correspond à la zone avant tout transfert en centre spécialisé. Ceci conditionne de nasale inférieure du champ façon déterminante le pronostic à visuel. moyen terme. [126] [133] :A :ABCDE C’est l’occlusion de la veine Les gestes sont réalisés à centrale de la rétine qui entraîne un oedème papillaire, l’arrivée en centre spécialisé, des hémorragies diffuses et des après avoir renouvelé le lavage 31 abondant et prolongé à l’eau. [134] :ABCDE La brûlure des voies lacrymales entraîne des sténoses cicatricielles. La brûlure conjonctivale entraîne la formation de cicatrices entre la conjonctive bulbaire et palpébrale (symblépharon). La pénétration intra-oculaire du produit entraîne des lésions de l’endothélium cornéen (oedème), de l’angle iridocornéen (glaucome) et du cristallin (cataracte). [135] :ABCDE Les signes sont évocateurs d’une fracture de la paroi interne ou du plancher de l’orbite, qui sont le plus souvent atteints dans les contusions faciales. [136] :CE Il faut explorer l’orbite et les sinus voisins (opacité par hemosinus secondaire à une fracture). [137] :CDE La diplopie peut révéler une incarcération musculaire dans le foyer de fracture. La limitation des mouvements est confirmée par le test de Lancaster (vision dans le regard latéral) et par le test de duction forcée (résistance à la traction active du muscle). L’incarcération est mise en évidence avec les coupes frontales d’un examen tomodensitométrique. [138] :B Il faut simplement désincarcérer le muscle, et reformer le plancher orbitaire. [139] :ABCE Il peut persister une diplopie par cicatrice musculaire fibreuse. Il peut exister une énophtalmie en cas d’incarcération de la graisse orbitraire dans le foyer de fracture. Les lésions nerveuses provoquées par la fracture peuvent entraîner une névralgie.du nerf sous orbitaire et une anesthésie de l’aile du nez par lésion d’une branche du facial. [140] :ABD Les sécrétions muco-purulentes font partie du tableau de conjonctivite. Les halos colorés sont perçus lorsque la cornée est oedémateuse (glaucome aigù par fermeture de l’angle). [141] :D C’est une rougeur ciliaire, diffuse mais prédominant autour de la cornée : c’est le cercle périkératique. [142] :ABE Les troubles de la vision des couleurs où de la vision nocturne (héméralopie) traduisent une atteinte rétinienne ou du nerf optique, sans rapport avec l’iridocyclite. [143] :DE L’inflammation intra-oculaire entraîne un dépôt dans l’angle iridocornéen, qui ralentit l’élimination de l’humeur aqueuse. Elle peut aussi entraîner des synéchies iridocristalliniennes étendues, pouvant au maximum entraîner un blocage pupillaire. [144] :AB La corticothérapie prolongée par voie locale peut entraîner une cataracte et un glaucome unilatéraux (++). [145] :BCE L’hyphéma apparaît après un traumatisme. L’iridodonésis (mouvement de l’iris) apparaît après subluxation posttraumatique du cristallin. [146] :CD La mydriase entraîne le blocage pupillaire, qui lui-même provoque une augmentation de pression dans la chambre postérieure, qui ferme l’angle irido-cornéen. [147] :ABD La pilocarpine prévient la survenue d’un glaucome aigu. Le collyre corticoïde peut entraîner un glaucome chronique à angle ouvert. [148] :ABC Il faut abaisser la pression intraoculaire, et lever le blocage pupillaire en mettant la pupille en myosis. [149] :CDE La surveillance régulière de la pression intra-oculaire et le traitement par collyre bêtabloquant concerne le glaucome chronique à angle ouvert. [150] :CD Limportance de la réaction dépend de la dilution de l’eau de Javel. [151] :CE Le lavage immédiat et prolongé est capital avant le transfert en service spécialisé. [152] :ABCDE Les dégâts sont variables selon la durée d’exposition, et la concentration du produit. [153] :ABCDE Il faut lutter contre l’ischémie et la nécrose tissulaire en lavant à nouveau abondamment, puis en traîtant par vaso-dilatateurs, antibiotiques et Atropine. [154] :CD 32 Laphaquie, la myopie, l’âge et les antécédents de traumatisme constituent les facteurs prédisposants du décollement. [155] :E Léchographie permet d’examiner la rétine à travers un vitré opaque (hémorragie intravitréenne). [156] :AB C’est surtout le soulèvement de la macula qui est responsable de la baisse d’acuité visuelle. [157] :D Lindentation et la cryoapplication sont les deux gestes fréquemment associés pour traiter un décollement de rétine simple. [158] :ABCE La baisse d’acuité visuelle n’est pas particulièrement évocatrice de ce diagnostic. [159] :ABDE Lélectrorétinogramme est important pour rechercher une toxicité rétinienne (sidérose), à distance du traumatisme initial. [160] :ABDE Il faut aussi fermer la porte d’entrée par des points de suture. [161] :ABCD La baisse d’acuité visuelle peut être secondaire à un décollement de rétine, à une cataracte ou à une infection (endophtalmie). [162] :B Le champ visuel nasal inférieur correspond à la rétine temporale supérieure. [163] :A C’est l’occlusion de la veine centrale de la rétine qui peut se compliquer d’oedème papillaire, doedème maculaire cystoïde, d’hémorragies diffuses et le long des vaisseaux. [164] :D L’angiographie rétinienne en fluorescence permet de confirmer le diagnostic. [165] :A La vitesse de sédimentation, si elle est élevée, oriente vers une origine inflammatoire (maladie de Horton). [166] :ABCDE Tous ces mécanismes peuvent être impliqués, séparément ou en association, dans la survenue d’une occlusion de l’artère centrale de la rétine. [167] :D Question ambiguê, car seuls les anticoagulants et les corticoïdes ont un intérêt en urgence. Ni les vasodilatateurs, ni les fibrinolytiques n’ont fait la preuve de leur efficacité. [168] :D Par définition. [169] :ACE L’hétérophorie (insuffisance de convergence) décompensée peut entraîner une diplopie. [170] :BC Le test de Lancaster étudie le champ d’action des muscles oculo-moteurs. [171] :BE Sans commentaire. [172] :C La microangiopathie est la manifestation rétinienne du diabète. [173] :CE L’hétérochromie de riris peut traduire une surcharge en fer oxydé de l’iris. La séquelle de plaie perforante est très évocatrice du diagnostic de corps étranger intra-oculaire. [174] :AB La radiographie et l’échographie peuvent permettre de visualiser le corps étranger. Le dosage du fer dans l’humeur acqueuse et l’électrorétinogramme peuvent aussi aider à poser le diagnostic de sidérose oculaire. [175] :C La sidérose entraîne une mydriase aréflexique. A ce stade, l’ablation du corps étranger est souvent impuissante à stopper l’évolution. [176] :ADE Le séjour prolongé d’un corps étranger dans l’oeil entraîne une sidérose, avec baisse d’acuité visuelle et altération de ERG irréversible. [177] :C L’acuité visuelle est encore non négligeable. li est donc tout-à-fait justifié d’intervenir pour retirer la cataracte et le corps étranger intra-oculaire. [178] QUESTION ANNULEE [179] QUESTION ANNULEE [180] QUESTION ANNULEE [181] QUESTION ANNULEE [182] QUESTION ANNULEE 33 ORL [1] :B Classiquement l’angine de Vincent est une angine unilatérale, ulcéromembraneuse, due à rassociation obligatoire de spirilles et de bactéries fusiformes. [2] :C Seule l’otospongiose est une surdité de transmission par fixation de la platine de rétrier dans la fenêtre ovale. Les autres propositions concernent des surdités de perception cochléaires ou rétrocochléaires. [3] :B Sur un terrain à risque de carcinome des V.A.D.S. cette tuméfaction sous digastrique dure doit faire rechercher une lésion primitive par panendoscopie. L’otalgie réflexe est classique et évoque une tumeur du sinus piriforme. La drill biopsie et rexérèse simple sont à proscrire car présentant un risque de dissémination carcinologique. La cervicotomie exploratrice peut se faire dans un 2ème temps, après rendoscopie, si aucune lésion primitive nest mise en évidence. [4] :E La rhinorrhée unilatérale purulente chez renfant évoque en tout premier lieu un corps étranger méconnu. [5] :D Lotospongiose est une surdité de transmission à tympan normal. [6] :C pas responsables d’épistaxis. [11] :D Une rhinorrhée purulente unilatérale chronique chez l’enfant doit faire rechercher un corps étranger de la fosse nasale. [12] :E La conduction osseuse supérieure à la conduction aérienne caractérise la surdité de transmission, alors que dans le neurinome du VIII à la surdité est perceptive, rétrocochléaire (absence de recrutement). [13] :C L’inertie des forces appliquées à la fenêtre ovale est augmentée du fait de l’augmentation de la masse de l’appareil de conduction lors des lésions de l’oreille moyenne, ce qui entraîne une stimulation plus importante de l’oreille interne. Cette théorie de l’inertie explique en partie la latéralisation à l’oreille pathologique en cas de surdité de transmission. [14] :B En aucun cas dans le quadrant postéro supérieur. [15] :ACD Dans 90 % des cas l’infection est monomicrobienne. La mastoïdite complique actuellement l’otite moyenne aiguê, mais alors souvent sous forme torpide. L’infection passe le plus [10] souvent par voie tubaire et est :C La déviation de cloison nasale et donc favorisée par une rhinopharyngite. la polypose sont responsables d’obstruction, mais en soi ne sont L’infection par voie hématogène 1 Les métastases ganglionnaires des carcinomes de la cavité buccale (plancher, langue mobile, lèvres) apparaissent dans les premiers relais du drainage lymphatique de cette région, c’est-à- dire les ganglions sousmaxillaires et sous-mentaux. Au contraire un cancer de l’amygdale (oropharynx) a moins de probabilité de s’accompagner d’adénopathie sous-maxillaire isolée (moins de 10%) en raison du drainage lymphatique passant d’abord par les ganglions sousdigastriques. [7] :BC A. Les radiographies de la mastoïde sont de peu d’apport ici, montrant une mastoïde éburnée ou non. B. La paracentèse permet d’aspirer l’exsudat séromuqueux. C. Surtout l’examen du cavum doit s’assurer de l’absence de tumeur. Il est capital de rechercher une cause d’obstruction de la trompe dEustache. [8] :AD Ladénopathie cervicale évoque une métastase. La paralysie périphérique est due à l’atteinte du nerf dans la parotide. [9] :AD La rhinoscopie antérieure retrouve du pus au méat moyen. La radiographie incidence de Blondeau montre une opacité du sinus maxillaire. est plus rare. [16] :AC Le cancer du cavum se rencontre en Afrique du nord et en Chine du sud; il s’agit souvent d’un carcinome indifférencié (U.N.C.T.) il est très lymphophile et donne des métastases, cause de décès dans 20% des cas,.il est radiochimio sensible. La chirurgie se pratique éventuellement sur des reliquats tumoraux à distance de la radiothérapie. Le sex-ratio est de 3 hommes pour 1 femme. [17] :BDE L’embryopathie de la rubéole entraîne des troubles de l’embryogenèse de l’oreille moyenne et interne. L’ictère nucléaire avec dépôts massifs de bilirubine dans les centres nerveux entraîne une surdité de perception. Les aminosides sont connus par leur ototoxicité. [18] :ACE Sans commentaire. [19] :A Carcinome de l’amygdale et de la base de langue peuvent entraîner des otalgies réflexes. La proximité de l’articulation temporomandibulaire explique la possibilité d’otalgie. [20] :B Un processus ostéitique lors dune otite chronique, une fracture du rocher, peuvent léser le nerf facial dans une de ses portions. [21] :B L’absence de dyspnée, l’aggravation après la rentrée scolaire orientent vers ce à une anémie, une hypoxie E. Tout signe cochléovestibulaire unilatéral peut être révélateur d’un neurinome de l’acoustique. [30] :A 4. Otite séreuse. [31] :D Evoque surtout une atteinte vestibulaire périphérique, c’està-dire du nerf vestibulaire ou du labyrinthe lui-même. Le vertige du syndrome vestibulaire central est très souvent atypique, impression vertigineuse plus que rotation vraie des objets. [32] :B Les chocs importants des aryténoïdes l’un contre l’autre entraînent d’un côté une ulcération au niveau du processus vocal de l’aryténoïde et de l’autre côté une pachydermie réactionnelle. [33] :AB Evident. [34] :BcD Une poussée infectieuse ou inflammatoire révèle souvent le kyste. Le kyste du 3ème arc siège au bord antérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien. [35] :AB Il s’agit d’une surdité de transmission, donc avec Rinne négatif, à tympan normal. La [29] bonne conduction osseuse est :AE souvent caractéristique. B. Un vertige peut exister sans [36] troubles auditifs. Leur existence :ABCD est en faveur d’un vertige A. Par obstruction de l’ostium d’origine périphérique. C. S’accompagne rarement d’une du sinus D. Infection par contiguïté perte de connaissance. B. A toujours rechercher D. Peut être d’origine hypotensive, ou hypertensive, dû E. Survient chez le garçon aux 2 diagnostic, après examen O.R.L. [22] :A Cause banale chez le sujet jeune. [23] :B Le caractère saisonnier des symptômes, le caractère aqueux de la rhinorrhée sont en faveur d’une rhinite allergique. [24] :C La polypose naso-sinusienne est souvent due à l’allergie de la muqueuse, s’associe volontiers à l’asthme et à l’hypersensibilité à l’aspirine. [25] :A Les signes cutanés évoquent une neurofibromatose de Recklingshausen comme l’existence du neurinome. Le neurinome du VIII est hautement suspect devant cette surdité. [26] :ABCD La tomodensitométrie n’est pas systématique pour le bilan de base. [27] :AD Evident. [28] :ACD B. Polype dont le point d’implantation est le plus souvent dans le sinus maxillaire, pédiculé dans le cavum, entraînant essentiellement une obstruction. alentours de la puberté. [37] :ABCD A. La paralysie faciale est un signe de malignité des tumeurs de la parotide. Dans le cas du cylindrome (carcinome adénoïde cystique) la diffusion périnerveuse et un mode d’extension de la tumeur. BCD. Connaissances anatomiques. E. Syndrome sensitif concernant le trijumeau, sans atteinte motrice dans sa forme essentielle. [38] :AC N’existe que dans le sexe masculin, est révélé par épistaxis et obstruction nasale avant robstruction tubaire. [39] :A La maladie de Ménière est due à des perturbations des liquides intra-labyrinthiques et ne concerne donc pas le nerf facial. [40] :E Lotospongiose est liée à une néoformation osseuse localisée, fixant la platine de l’étrier dans la fenêtre ovale. [41] :A Connaissances. [42] :C Cf: anatomie. [43] :E Les autres propositions concernent l’otite moyenne aigué. [44] :A Evident. [45] :C Evident. [46] :E Il s’agit d’une surdité de transmission à tympan normal. [47] :ABE Evident. [48] :C La dysphonie est le signe d’appel du cancer de la corde vocale. L’extension ganglionnaire y est exceptionnelle du fait de l’absence quasi-complète d’espace lymphatique à ce niveau. L’existence d’adénopathie cervicale fait suspecter une extension de voisinage. [49] :BE Evident. [50] :A Les tumeurs de la fosse postérieure se traduisent par des signes neurologiques et dhypertension intracrânienne. [51] :A Une leucémie aiguê avec trouble de rhémostase peut être responsable d’une épistaxis. [52] :D Les lésions dyskératosiques constituent rétat précancéreux le plus incontestable. [53] :C Lotodynie est synonyme d’otalgie. [54] :B La dysphonie est le signe d’appel du cancer de la corde vocale. [55] :C Ladénopathie cervicale peut révéler une affection maligne 3 d’où la nécessité d’un examen extemporané permettant alors la pratique dune chirurgie respectant les règles carcinologiques. [56] :BCDE L’otospongiose touchant plus souvent la femme, s’aggrave au moment de la grossesse. Il existe souvent des antécédents familiaux. Il s’agit d’une surdité de transmission à tympan normal, une surdité de perception pure est possible mais très rare. [57] :ABCD La voix est mal articulée, nasonnée du fait de l’inertie du voile du palais. Le trismus est quasi- constant au stade de phlegmon. [58] :AD Liée à un hydrops endolymphatique, la maladie de Ménière associe de manière paroxystique la triade : vertiges, surdité perceptive, acouphènes. La surdité est cochléaire unilatérale typiquement sur les fréquences graves au début de la maladie, évoluant ensuite vers une courbe plate. Les acouphènes sont homolatéraux et constants, annoncent parfois la crise rotatoire. Les vertiges sont de type périphériques. [59] :ACDE A. L’épistaxis dite essentielle est liée à un saignement de la tache vasculaire de la cloison. C. Le fibrome nasopharyngien est une affection histologiquement bénigne, touchant le garçon et se traduisant essentiellement par une obstruction nasale et des épistaxis, parfois très abondantes. D. Les hémopathies avec trouble de la crase sanguine peuvent être responsables d’épistaxis. E. Elles doivent faire systématiquement pratiquer une radiographie des sinus à la recherche dune infection. [60] : B. D. E Rufol® et pénicilline ne sont pas des antibiotiques connus pour leur ototoxicité durant la grossesse. Par contre l’ototoxicité des aminosides est certaines et la Gentalline® passe la barrière placentaire. De même la rubéole et la toxoplasmose peuvent entraîner une surdité perceptive congénitale. [61] :ABCDE Les rapports anatomiques de la caisse du tympan expliquent ces possibles complications. L’abcès du cerveau peut se faire par contiguïté ou par voie hématogène. [62] :AD Evident. C. Liée à une obstruction du canal lacrymo-nasal, réalise un abcès du sac lacrymal. [63] :B Evident. [64] :B A. Ce type de cancer est plus fréquent chez l’homme alcoolotabagique. C. Il s’agit le plus souvent d’épithélioma malpighien plus ou moins différencié. D. Tente d’introduire une confusion avec les cancers oesophagiens (syndrome de PlummerVinson). E. Il s’agit d’un cancer de brusque. Il est fréquent dans la neurofibromatose de Recklingshausen où il peut être bilatéral et associé à d’autres localisations. L’enregistrement des potentiels évoqués auditifs est un examen de réalisation simple, très important dans le diagnostic des neurinomes du VIII montrant un allongement des latences. L’hypertension artérielle est au contraire tardive. [70] :A Des déficiences scolaires peuvent être imputables à une surdité. L’acquisition du langage, au- delà d’une perte moyenne de 90 dB, est impossible sans une éducation spécialisée. Les surdités congénitales peuvent être isolées. [71] :C C. L’épiglottite aiguê touche le plus souvent l’enfant et constitue une urgence thérapeutique, relativement rare. Dans un contexte d’hyperthermie la dyspnée [68] laryngée est au premier plan, :AB entraînant un refus du Ces deux thérapeutiques décubitus évocateur. La donnent des taux de survie similaires et leurs indications sont dysphagie douloureuse est responsable d’une sialorrhée, la question d’école. La biopsie voix est étouffée. Il s’agit d’une exérèse est insuffisante carcinologiquement; à l’inverse la affection bactérienne laryngectomie totale est un geste (hémophilus influenzae). A. La laryngite sous-glottique, disproportionné. La diagnostic différentiel, est plus chimiothérapie et l’immunothérapie n’ont pas fait la fréquente, due à une infection virale, et peu dysphagiante. preuve de leur efficacité dans D. La laryngite striduleuse cette indication. ,bénigne, évoluant par accès [69] aigus, peut inaugurer une :A Le neurinome de l’acoustique est rougeole. E. Le stridor laryngé est le plus souvent du à une responsable dune surdité de laryngomalacie. perception rétrocochléaire [72] (absence de recrutement) progressive, parfois fluctuante ou : B 4 mauvais pronostic. [65] :AC AC. Si le cholestéatome est une cause classique de paralysie faciale avec otorrhée, l’otite tuberculeuse est actuellement exceptionnelle. D. La paralysie faciale et l’otorrhée ne figurent pas dans le tableau de l’otospongiose. BE. Dans le zona auriculaire et la paralysie faciale a frigore il n’y a pas d’otorrhée. [66] :ABCD Il s’agit d’otalgies réflexes, avec tympan normal, et dont la cause est à distance de l’oreille. De par sa situation anatomique, la canine supérieure n’entraîne pas d’otalgie. Ce kyste est souvent asymptomatique, de découverte radiologique. [67] :AB Les autres propositions sont responsables de surdité de perception cochléaire ou rétrocochléaire. volontaire caractérisent la paralysie faciale centrale. Au contraire, dans la paralysie faciale périphérique il y a atteinte de l’ensemble des muscles de rhémiface homolatérale (territoire facial supérieur et inférieur). L’occlusion palpébrale du côté atteint est impossible, le globe oculaire se portant en haut (signe de Charles BelI). [79] :B Réponse évidente. [80] :B La maladie de Ménière, liée à un hydrops endolymphatique, se caractérise par la triade paroxystique - vertiges - acouphènes - surdité cochléaire. [81] :C Le nystagmus traduisant une atteinte vestibulaire ne fait pas partie du tableau de l’ethmoïdite aiguê. [82] :D Lépiglottite aiguê, se traduit par une dyspnée laryngée obligeant à la position assise, dans un [76] contexte dhyperthermie franche, :C associée à une dysphagie Evident. entraînant une sialorrhée. [77] Touchant plus souvent l’enfant :CE elle est due à une infection A. Est en faveur d’un bactérienne à Hémophilus épanchement dans la caisse. influenzae. C’est une urgence BE. L’otospongiose est une thérapeutique. surdité transmissionnelle à tympan normal, génétiquement [83] :D transmise. Cette hypertrophie entraîne des CD. Dû à une fixation de la platine de rétrier dans la fenêtre troubles de l’aération de l’oreille moyenne en faisant obstacle au ovale. niveau de l’orifice des trompes [78] dEustache dans le cavum. :C [84] La prédominance sur le :B territoire facial inférieur et la A. La sinusite maxillaire ne se dissociation automatico5 A. Explore les sinus ethmoïdaux et sphénoïdaux mais explore mal les sinus maxillaires du fait des superpositions. CDE. Sont des incidences du rocher. [73] :E L’otospongiose est une surdité transmissionnelle à tympans normaux, due à une fixation de la platine de l’étrier dans la fenêtre ovale. C’est une affection d’installation progressive, souvent bilatérale, plus fréquente chez la femme où elle évolue par poussées selon les épisodes de la vie génitale. D. C’est la maladie de Ménière qui est liée à une hypertension des liquides endolabyrinthiques. [74] :ABD Sans commentaire. [75] :AC Il n’y a pas d’anomalie ossiculaire, mais une fixation de la platine de l’étrier dans la fenêtre ovale, ce qui explique l’absence de réflexe stapédien. voit pas à cet âge, le sinus maxillaire se formant plus tard vers 4 à 5 ans. B. Impose ladénoïdectomie. C. Entraîne une détresse respiratoire néonatale précoce. D. La rhinorrhée purulente est unilatérale. E. L’ethmoïdite donne un tableau différent associant à la rhinorrhée des signes orbitaires dans un contexte dhyperthermie. [85] :AE D. Tente d’introduire une confusion avec la douleur sousorbitaire de la sinusite maxillaire aiguê. E. Le pus est issu du méat moyen. [86] :BCE La dysphonie est le signe d’appel du cancer de la corde vocale qui est en règle un carcinome épidermoïde. L’étage glottique est caractérisé par l’absence quasi-complète d’espace lymphatique rendant compte de l’exceptionnel envahissement ganglionnaire en cas de carcinome limité à la corde vocale. [87] :ABCD A. Par obstruction de la trompe dEustache entraînant des troubles d’aération de l’oreille moyenne. L’otite séromuqueuse chez l’adulte doit faire rechercher une tumeur du cavum. B. La Chine du sud est une zone à risque intermédiaire, et l’Europe occidentale une zone à risque bas. C. Association étroite du cancer du nasopharynx et du virus Epstein-Barr. D. Très lymphophile, le drainage se faisant vers la partie supérieure des chaînes jugulaires et spinales. E. Il s’agit d’un facteur de risque d’adénocarcinome de l’ethmoïde (maladie professionnelle des travailleurs du bois). [88] :ACE A. Un trouble de la sécrétion lacrymale traduit une atteint avant l’origine du grand nerf pétreux superficiel, au niveau du ganglion géniculé ou en amont. B. C’est l’atteinte de la sécrétion des glandes sous-maxillaires et sub-lingualse qui doit être recherchée, dépendant de l’intermédiaire de Wrisberg. C. L’abolition du réflexe stapédien traduit une atteinte en amont de l’origine du nerf du muscle de l’étrier qui se fait en dessous du ganglion géniculé. D. La zone sensitive est la zone de Ramsay-Hunt. E. L’hémiagueusie des 2/3 antérieurs de la langue du côté atteint traduit une lésion en amont de l’origine la corde du tympan. [89] :ABE A. 20% des cas se voient entre 15 et 30 ans. B. Très lymphophile, se drainant vers la partie supérieure des chaînes jugulaires et spinales. C. Les zones à risque sont surtout la Chine du sud et l’Afrique du nord. D. L’envahissement de la base du crâne entraîne d’abord une atteinte des nerfs crâniens passant par la fente sphénoïdale (3,4,5) et ceux passant par le trou déchiré postérieur (9,10,11). E. Associé de manière étroite au virus Epstein-Barr. [90] :D Evident. [91] :C Le traitement antibiotique de choix devant l’angine est la pénicilline en raison de son activité sur le streptocoque bêtahémolytique, responsable du syndrome post-streptococcique. Les macrolides sont à utiliser en cas de contre-indication aux pénicillines. [92] :C Ce patient présente un terrain à risque de carcinome des V.A.D.S. et le premier examen à pratiquer est une panendoscopie à la recherche dune tumeur primitive. En cas de négativité de celle-ci on envisagera une cervicotomie exploratrice avec examen extemporané. [93] :C A. C’est une pathologie du garçon aux alentours de la puberté. B. Le traitement est l’ablation chirurgicale après embolisation des pédicules nourriciers. D. C’est une tumeur histologiquement bénigne. E. Il est développé au niveau des choanes. [94] :C L’atteinte des nerfs crâniens évoque une extension tumorale à la base du crâne. La surdité de transmission chez l’adulte doit faire rechercher une tumeur obstruant la trompe dEustache. [95] :ABCDE Otalgie par voie réflexe. 6 B. Cas d’une dent de sagesse inférieure, le nerf dentaire inférieur étant une branche du trijumeau. C. Retentissant sur l’articulation temporomandibulaire. [96] :CE La douleur à la palpation du tragus ou à la mobilisation du pavillon est évocatrice d’une otite externe. L’évolution itérative ou chronique peut aboutir à une sténose du conduit (ostéome des plongeurs). [97] :ACD La douleur est typiquement sous-orbitaire et non pas occipitale. L’ostium du sinus maxillaire se trouve à la partie supérieure de la paroi interne et s’ouvre dans la fosse nasale au niveau du méat moyen. La situation de cette ouverture ne facilite pas le drainage spontané du sinus. [98] :AC A. Affection rare à laquelle il faut penser en raison de l’existence de foyers d’endémie occasionnels en Europe. Il existe un enduit blanc-gris sur les muqueuses. B. Le corps étranger du larynx responsable d’une dyspnée aiguê. C. Le début peut être progressif suivant un état grippal. D. L’épiglottite entraîne une dyspnée laryngée aiguê dans un contexte infectieux. E. Laryngite striduleuse évolue par crise de manière brutale, cédant rapidement. Elle peut annoncer une rougeole. [99] :ABCD AB. Peuvent entraîner des intense. Le tableau infectieux est marqué, il sagit d’une affection bactérienne à l’inverse de la laryngite sousglottite d’origine le [100] plus souvent virale et :BDE Les oestroprogestatifs peuvent modérément fébrile. Le refus de se coucher est un autre signe en être responsables de surdité faveur de l’épiglottite. La position brusque perceptive par assise doit être respectée, sous mécanisme vasculaire, parfois peine de décompenser l’état réversible. respiratoire. Les autres médicaments [104] ototoxiques sont :E essentiellement le furosémide Toute surdité de perception et les salicylés. unilatérale doit faire rechercher [101] un neurinome de l’acoustique. A. :ABE Due à un trouble de ventilation Lotospongiose est une surdité de transmission, souvent bilatérale, de la caisse du tympan par la plus fréquente chez la femme, trompe d’Eustache, elle avec notion d’antécédents entraîne une hypoacousie de familiaux. transmission qui peut être B. La presbyacousie entraîne une responsable d’un retard de surdité de perception bilatérale. langage au même titre qu’une D. L’otite chronique hypoacousie de perception. cholestéatomateuse associe une La courbe plate à limpédancemétrie correspond à otorrhée et une hypoacousie de transmission avant que la diminution de la compliance n’apparaissent des signes de du tympan. labyrinthisation. [102] [105] :BCD :E A. Il sagit d’une surdité de La surdité toxique est une surdité perception. de perception bilatérale. C. Ces taches cutanées évoquent une neurofibromatose [106] :C de Recklingshausen, où le Une angine à monocytes évoque neurinome de racoustique est fréquent, pouvant être bilatéral. une mononucléose infectieuse où la prescription BD. Signes vestibulaires liés à ratteinte des nerfs vestibulaires dampicilline risque de déclencher l’apparition d’un rash cutané. par le neurinome et pouvant être révélateurs. [107] [103] :D :ABCD Toute surdité de perception Classiquement la voix est unilatérale doit faire rechercher étouffée dans répiglottite par un neurinome de l’acoustique. A. opposition à la voix rauque ou La presbyacousie est une surdité normale de la laryngite sousde perception bilatérale, glottique. La sialorrhée est un progressive, chez un sujet plus bon signe en faveur de répiglottite devant une dyspnée ou moins âgé. B. Responsable d’une surdité de laryngée. Elle est liée à la transmission avec tympan dysphagie douloureuse et 7 otalgies par voie réflexe le tympan est normal. rétracté, devant faire rechercher une tumeur du cavum. C. L’otospongiose est une surdité typiquement de transmission au début de l’évolution à tympan normal. E. Le cholestéatome évolue dans le cadre d’une otite chronique avec surdité de transmission avant l’apparition de signes de labyrinthisation. [108] :AC Il s’agit d’une maladie familiale, touchant plus fréquemment les femmes, transmissionnelle, à tympan normal, liée à un blocage de la platine de l’étrier dans la fenêtre ovale par une ostéodystrophie localisée. Le traitement est chirurgical par mise en place d’une prothèse entre l’enclume et la fenêtre ovale. [109] :ACD A. Typiquement nystagmus horizonto-rotatoire battant du côté opposé à la lésion. B. Les pertes de connaissance sont rares dans le cadre de tel vertige. c. Nausées et vomissements sont fréquents, signes neurovégétatifs pouvant en imposer pour une affection digestive. D. Le déséquilibre se fait du côté de la lésion et est influencé par la position de la tête. La suppression du contrôle visuel lors de la marche en aveugle donne la marche en étoile. E. La dysmétrie est un signe cérébelleux. [110] :BC C. Appartient au syndrome vestibulaire périphérique. D. Evoque une atteinte vestibulaire centrale, notamment par lésion pédonculaire. E. Une atteinte rétrocochléaire ne cadre bien évidemment pas avec un syndrome cochléovestibulaire endolabyrinthique. [111] :ACE A. Le grand vertige rotatoire accompagné de signes neurovégétatifs oriente vers le caractère périphérique de l’atteinte vestibulaire, de même que le nystagmus horizontorotatoire. B. Est en faveur d’une atteinte vestibulaire centrale, au niveau pédonculaire. C. Idem oriente vers une lésion bulbaire. E. La déviation des index se fait du même côté que la secousse lente du nystagmus et que les troubles de la statique et de la marche réalisant un syndrome harmonieux. [112] :CD Evident. [113] :A En dehors de complication il n’y a pas d’adénopathie cervicale. La toux chronique est due au jetage postérieur. [114] :D La névralgie faciale est une symptomatologie du nerf trijumeau. La douleur est déclenchée par une même stimulation dans le même territoire (trigger-zone) souvent celui de V2, avec des périodes libres totalement indolores dans la névralgie essentielle. [115] :A B. L’atteinte du 7 est beaucoup plus rare que l’atteinte des autres nerfs crâniens, de la fente sphénoïdale (3,4,5,6) ou du trou déchiré postérieur (9,1O,11)traduisant un envahissement de la base du crâne. L’atteinte unilatérale de la quasi-totalité des nerfs crâniens réalise le syndrome de Garcin. C. Très Iymphophile se drainant vers la partie supérieure des chaînes jugulaires et spinales. D. Très souvent un carcinome indifférencié (U C.N T). E - Le traitement est radiothérapeutique plus ou moins associé à la chimiothérapie. [116] :E A. La courbe d’intelligibilité est décalée vers la droite, de forme normale. B. Ne peut provoquer de surdité supérieure à 60 dB C. Pas d’augmentation des latences. [117] :B Lors d’un catarrhe tubaire ou d’une otite cholestéatomateuse le réflexe stapédien n’est pas aboli. Le neurinome de l’acoustique et la maladie de Ménière entraîne des surdités de perception rétrocochléaires et cochléaires. L’otospongiose est une surdité de transmission à tympan normal avec abolition du réflexe stapédien par blocage de la platine de l’étrier dans la fenêtre ovale. [118] :D A. La présence d’adénopathies est fréquente surtout s’il s’agit d’un carcinome malpighien peu différencié. B. L’association radio-chirurgicale donne de meilleurs résultats que la chirurgie seule. D. Il s’agit d’une otalgie réflexe. E. Il s’agit en majorité de 8 carcinome épidermoïde. [119] :ABDE La pathologie de l’oreille moyenne donne peu d’adénopathie. Le cholestéatome par ostéolyse peut détruire l’os labyrinthique, lyser les osselets souvent la branche descendante de l’enclume. Le cholestéatome de la pars flaccida peut se développer au cours d’une atticite chronique ; la perforation est souvent recouverte d’une croûte. [120] :BCE BE. Pour diminuer le risque de complication poststreptococcique. [121] :B A. Maladie autosomique dominante d’expression semitardive caractérisée par l’existence d’angiomes au niveau cutané et des muqueuses nasales le plus souvent et parfois au niveau des viscères. D. L’épistaxis peut y être une circonstance de découverte. C. C’est une tumeur histologiquement bénigne touchant le garçon en période péripubertaire. B. C’est une histiocytose X se manifestant par des pertes de substances osseuses dues à des foyers granulomateux pouvant se localiser notamment à l’oreille moyenne et à la mastoïde. [122] :ABE A. La douleur à la pression du tragus ou à la traction du pavillon est évocatrice. B. C’est une otalgie réflexe. C. Entraîne plutôt des signes orbitaires et une atteinte olfactive. D. Ces malformations ne sont pas douloureuses. E. L’atteinte inflammatoire du tympan est douloureuse. [123] :BC C. La latéralisation apparait avec un temps de latence après l’occlusion des yeux et se fait du coté du labyrinthe atteint. AD. Signe d’atteinte de la sensibilité proprioceptive. E. Trouble cérébelleux. [124] :ABCD Indirectement par réaction inflammatoire ou directement par son pouvoir d’ostéolyse, le cholestéatome peut entraîner paralysie faciale, labyrinthite, thrombophlébite du sinus latéral. A. La méningite, complication possible, est le plus souvent pneumococcique. Elle peut être le fait d’une contamination directe après destruction osseuse ou par des voies de passage (vaisseaux, nerfs) plus rarement par le labyrinthe. E. La tympanosclérose est une séquelle d’otite moyenne chronique. [125] :E Evident. [126] :A Rhinorrhée claire avec un taux de glucose semblable à celui du L.C.R. [127] :ABE A. Peut être variable ou permanente. Est liée àla rhinite accompagnant souvent la sinusite qu’elle doit faire rechercher. B. Souvent vivement augmentées par la position penchée en avant, par la pression en regard du sinus. E. Ouverture de l’ostium du sinus maxillaire. [128] :CD CD. Signes de labyrinthisation. AB. N’oriente pas vers une atteinte de l’oreille interne. E. Son atteinte peut être totalement indépendante de l’atteinte de l’oreille interne (cf: anatomie). [129] :AE A. Définition traditionnelle. C. Sont plutôt rares. D. Il existe de multiples causes de vertige en dehors de l’atteinte du labyrinthe, hypertension artérielle, atteinte oculaire... E. Tout signe cochléovestibulaire peut révéler un neurinome de l’acoustique. [130] :BD AC. sont habituellement bilatérales. E. souvent obstruction à bascule. [131] :ABCE AB. Etat d’hypersensibilité non spécifique de la muqueuse nasale avec symptomatologie non saisonnière. C. A ne pas prescrire dans cette indication. E. C’est la “goutte au nez du vieillard” par rhinite sénile, pouvant exister d’une manière générale sur un terrain débilité. L’aspect de la muqueuse peut revêtir tous les aspects. [132] :ACDE La triade classique de la maladie de Ménière associe : acouphènes, surdité de perception, vertiges. Habituellement de manière unilatérale. La surdité est de type 9 perceptive, endocochléaire. Au début de la maladie, après la crise, les signes disparaissent. E. La sensation de plénitude de roreille se voit plutôt au moment de la crise. [133] :BCD AE. Entraînent une rhinorrhée purulente unilatérale, fétide en cas de sinusite maxillaire dorigine dentaire. B. Affection évoluant par accès s’accompagnant de troubles vasosécrétoires: injection conjonctivale, larmoiement, rhinorrhée. Ces accès surviennent par périodes qui sont séparées par des intervalles libres de plusieurs mois. D. Ecoulement de L.C.R. par une brèche au niveau de la fracture de la lame criblée. [134] :CE C. La mastication est un mode de déclenchement fréquent de cette névralgie, qui est unilatérale, dans le territoire d’une branche du trijumeau (le plus souvent le nerf maxillaire supérieur). La douleur est fulgurante. E. La douleur irradie volontiers à l’oreille, est déclenchée par la pression de l’articulation ou.mobilisation de la mandibule. [135] :D A. Le traitement est médical au moment des surinfections: il peut être local, avec aspiration sous microscope de petits cholestéatomes facilement accessibles. Sinon le traitement est chirurgical. B. L’otorrhée peut être inexistante ou bien au contraire abondante et fétide, caractère évocateur. paroxystique associant vertiges, surdité de perception, acouphènes. [139] :ACD BE. Doivent faire rechercher une autre cause de saignement. [140] :ABDE C. Le vertige n’explique pas la perte de connaissance. A. Signes neurovégétatifs d’accompagnement. D. Par exemple dans la crise de la maladie de Ménière. E. Dans la sclérose en plaques par exemple. [141] :BD A C. Causes d’obstruction nasale, n’expliquant pas une épistaxis. B. Tumeur histologiquement bénigne du garçon aux alentours de la puberté, implantée au niveau choanal. E. Angiomatose hémorragique familiale, n’explique pas l’obstruction nasale. [137] [142] :ACDE :ACD A. Signe un envahissement de C’est une bradypnée inspiratoire la base du crâne. avec tirage. Le cornage est un B. Exceptionnellement bruit inspiratoire traduisant un révélatrice, en cas d’extension rétrécissement de la filière oropharyngée importante. C. Etant donné la lymphophilie laryngée. E - Signe bronchique. de ces cancers, c’est la [143] circonstance de découverte :ACE dans A. La zone à haut risque est la presque 50 % des cas. Chine du sud, l’afrique du nord D. Otalgie réflexe ou par étant une zone à risque dysfonctionnement tubaire. intermédiaire. E. Epistaxis fréquentes et B. Souvent carcinome récidivantes. indifférencié (U.C.N.T.). [138] C. Drainage vers la partie :DE supérieure des chaînes jugulaires B. Peut survenir à tout âge. C. Le bourdonnement localisé à et spinales. D. Cause de décès dans 20% l’oreille malade s’accentue des cas. souvent avant et pendant la E. Radio et chimio-sensible. crise vertigineuse. [144] DE. Triade symptomatique 10 C. Peut se compliquer de surdité de transmission par lyse ossiculaire, ou de surdité de perception par destruction de l’oreille interne. D. Caractère fondamental. Il s’agit d’une perforation atteignant le cadre tympanal, haute, c’est à-dire au niveau de la parsflaccida ou de la région postéro-supérieure de la parstensa. E. Il peut survenir à tout âge. [136] :C ABD. Entraînent peu d’adénopathies cervicales. E. souvent révélée par des adénopathies cervicales. L’otalgie réflexe est tardive. La symptomatologie nasosinusienne n’est pas évocatrice de cette localisation. C. Il s’agit de tumeur lymphophile, le plus souvent carcinome indifférencié (U.C.N.T.). :BD B. Surdité perceptive bilatérale. A. Surdité de transmission à tympan normal. D. Atteinte cochléaire. E. Atteinte rétrocochléaire. La surdité d’oreille interne est perceptive et cochléaire. C. L’aplasie majeure entraîne une surdité de transmission par absence de conduit et malformations ossiculaires. L’oreille interne est généralement normale. [145] :BC A. Réalise un accès dyspnéique aigu. [146] :ABC Lotospongiose s’accompagne fréquemment de bourdonnements. La bonne conduction osseuse est évocatrice. Elle réalise une surdité de transmission à tympan normal. [147] :AB A. Par traumatisme du tympan ou par fracture du rocher par exemple. B. Caractérisée par des phlyctènes hémorragiques sur le tympan et le conduit. E. Tumeur vasculaire dont le saignement peut s’extérioriser par le conduit auditif externe. [148] :B Evident. [149] :C Le signe d’appel est respiratoire. Les autres affections concernent les cordes vocales. Le granulome post-intubation siège au niveau du processus vocal de l’aryténoïde. [150] :E Un seul de ces signes, surtout chez l’enfant doit faire rechercher un syndrome de pénétration. [151] :C Ce refus doit être respecté, car le décubitus dorsal risque de décompenser l’état respiratoire. Les autres éléments cliniques sont la dysphagie intense avec sialorrhée, I’hyperthermie, la voix étouffée. [152] :B Evident. [153] :E Il s’agit de la tumeur bénigne de la parotide la plus fréquente, dénommée actuellement adénome pléiomorphe. La dégénérescence est cependant possible en cas d’évolution prolongée. La tumeur est indolore, dure, pouvant entraîner une gêne mécanique à la déglutition en cas d’extension tumorale pharyngée. [154] :DE A. Entraîne une surdité de perception. B. Traduit une perception ou une audition normale. C. Surdité de perception rétrocochléaire. [155] :ABCD A. La dysphagie est intense, associée au trismus elle nécessite souvent une alimentation parentérale au début du traitement. B. C’est une otalgie par voie réflexe, à tympan normal. C. Le trismus manque exceptionnellement à ce stade. D. Contexte infectieux marqué. [156] :ACE La respiration buccale traduit une obstruction nasale bilatérale. [157] :BCD A. La dysphonie peut exister lorsque I’hémilarynx est fixé, en cas d’extension tumorale à l’endolarynx. C. Ladénopathie cervicale n’étonne pas, car il s’agit d’un cancer très lymphophile. D. L’otalgie par voie réflexe, avec tympan normal, est hautement évocatrice de cette localisation devant l’association à une dysphagie. [158] :ABD La mydriase paralytique signe une complication orbitaire, de même que la suppuration conjonctivale. [159] :BCD A. Les agents pathogènes responsables sont très variables, et très souvent l’infection est mixte. AD. A toujours rechercher devant une sinusite unilatérale étant donné la contiguïté avec le plancher du sinus (germes anaérobies). E. N’est pas caractéristique, il existe des sinusites aiguès. [160] :C Cette rhinorrhée prouve l’existence d’une brèche ostéodurale associée à la fracture de l’étage antérieur du crâne, le plus souvent au niveau de l’ethmoïde. [161] :AD B. Il s’agit d’une surdité de transmission à tympan normal. C. Le traitement est chirurgical, au début de l’évolution, avec 11 mise en place d’une prothèse entre l’enclume et la fenêtre ovale. E. La courbe tympanométrique est normale ; le réflexe stapédien n’est pas retrouvé. [162] :AC AC. Est prise en charge en tant que maladie professionnelle. B. L’action du tabac n’est pas prouvée et le tabac ne semble pas être le facteur carcinogène responsable. D. Les épistaxis peuvent être révélatrices mais sont plutôt récidivantes modérées qu’abondantes. E. Sont peu fréquentes. [163] :ABC B. Par lyse des osselets ou par sa propre masse. C. Par luxation ossiculaire ou hémotympan. DE. Surdité de perception bilatérale. [164] :ABCE AB. Les troubles de coagulation spontanés ou induits peuvent entraîner des épistaxis graves, difficiles à maîtriser. C. Tumeur histologiquement bénigne du garçon pouvant entraîner des épistaxis très abondantes. Lexérèse est chirurgicale après embolisation des pédicules nourriciers. D. Lépistaxis doit faire rechercher une autre cause. E. Souvent épistaxis de grande abondance et postérieure. [165] :A Lartère maxillaire interne donne rartère sphéno-palatine qui participe à la vascularisation des fosses nasales. D. Dépend du système carotidien interne. [166] :C L’otite chronique cholestéatomateuse est une otite dangereuse par son pouvoir ostéolytique et extensif. Lotorrhée fétide est en faveur dun ostéite. [167] :ABCE D. Entraîne une surdité de transmission. [168] :AD AD. Par voie réflexe. B. Lexistence d’une otalgie est un signe tardif et traduit souvent une extension latérale. La symptomatologie de cette localisation est pauvre, longtemps limitée à une sensation de corps étranger. Les adénopathies sont souvent révélatrices. [169] :ABCD A. C’est une surdité de transmission à tympan normal. B. Il existe une surdité de transmission avec un cholestéatome de la parsflaccida restant occulte, sans perforation décelable. C. Surdité de perception rétrocochléaire. D. Traduisant un épanchement de sang dans la caisse du tympan. Le tympan apparait bleu foncé, s’accompagne d’une surdité de transmission. [170] :CE Evident. [171] :CD A. Otorrhée au contraire épaisse, fétide, traduisant une ostéite. D. Paralysie du 7. E. Abcès endocrâniens. irradier vers l’oreille. E. Ce kyste est asymptomatique, de découverte radiologique,.il est la conséquence d’un granulome péri-apical. [172] [176] :BC :ABCDE A. Habituellement liée à un seul La triade classique germe (90% des cas). paroxystique associe vertiges, BC. La rhinopharyngite est le surdité de perception, facteur majeur de survenue des otites moyennes. La propagation acouphènes. Les vomissements sont habituels se faisant par la trompe au cours des crises, d’Eustache, expliquant la manifestations fréquente bilatéralité. E. L’otite moyenne aiguê existe tout le long neurovégétatives. Le nystagmus est horizontode l’année, un peu moins l’été. li rotatoire. n’y a pas véritablement de [177] rythme saisonnier. :AC [173] A. Il s’agit alors classiquement :C d’un signe de malignité. Evident. BD. Paralysie aiguê. [174] E. Son installation est brutale : primaire ou secondaire au Réponse impossible, car il n’est cours d’un traumatisme pas précisé l’âge du sujet. Chez crânien, liée l’adulte le traitement est d’abord à une fracture du rocher. médical. Chez l’enfant l’ablation [178] des végétations adénoïdes est à pratiquer en premier lieu. La mise : E Evident. en place d’aérateurs [179] transtympaniques ne se discute :CD qu’au delà d’une perte de 20 dB. D. C’est un des premiers signes [175] d’appel. :BCD E. Suspecté devant une A. Evolue de manière peu atélectasie localisée ou des bruyante sur le plan algique. troubles de ventilation itératifs B. Par otalgie réflexe. C. Due à l’inflammation autour de dans le même territoire. la couronne dentaire lors de la [180] désinclusion. Dans le cas de la :ABCDE dent de sagesse inférieure cette Evident. péricoronarite peut être [181] responsable de douleurs dans la :AE 2ème rétromolaire irradiant vers B. L’atteinte est bilatérale dans l’oreille (le nerf dentaire inférieur est une branche du nerf trijumeau 20% des cas. C. La surdité brusque est le et il existe des récurrences plus souvent unilatérale. C’est nerveuses vers l’oreille). une urgence thérapeutique. D. Douleurs déclenchées par la [182] pression de l’articulation ou :BCD l’ouverture de la bouche pouvant 12 B. La réinfection est plutôt liée à un processus de macération favorisé par l’humidité qu’à une contamination par voie tubaire. A. Il n’y a pas d’élément pouvant donner un adénome à ce niveau. C. Passant par le canal facial, pouvant nécessiter une décompression en urgence. D. Paralysie faciale douloureuse avec éruption vésiculeuse dans la zone de Ramsay-Hunt. E. Pathologie sensitive dans le territoire d’une branche du trijumeau. [183] :BE B. Encore cause fréquente de surdité congénitale. E. Les aminosides passent la barrière placentaire et sont ototoxiques. [184] :C La scintigraphie thyroïdienne est l’examen paraclinique essentiel à pratiquer car elle permet de s’assurer qu’il ne s’agit pas de tissu thyroïdien ectopique ou dune tumeur de la pyramide de Lalouette. Elle précise la topographie de la glande thyroïde. L’échographie cervicale est un examen intéressant pour vérifier l’existence anatomique de la thyroïde, l’échostructure et les rapports du kyste. Les autres examens n’ont pas d’intérêt ici. [185] :C Le diagnostic que Ion évoque est le kyste du tractus thyréoglosse, par ordre de fréquence des tuméfactions cervicales médianes. Cependant il peut être confondu avec un kyste dermoïde athyroïdien, l’examen anatomopathologique redressant seul le diagnostic. Une laryngocèle externe, véritable hernie du ventricule à travers la membrane thyrohyoïdienne, réalise une tuméfaction latérale augmentant à l’effort, à la toux. [186] :BDE B. Il s’agit d’un cancer très lymphophile où il n’est pas rare que l’adénopathie cervicale soit révélatrice. D. La dysphagie est le signe clef, associée à une otalgie réflexe elle est particulièrement évocatrice. E. L’extension à l’espace paraglottique entraînant une immobilité de l’hémilarynx est en effet fréquente. A. Par contre, les métastases pulmonaires sont loin d’être rares. Il s’agit du siège métastatique le plus fréquent des cancers de l’hypopharynx. C. L’atteinte de la bouche oesophagienne s’explique par la contiguïté anatomique et aggrave notablement le pronostic vital et fonctionnel (pharyngolaryngectomie totale circulaire) contre on peut tout à fait constater une immobilité de corde vocale par ankylose cricoaryténoïdienne ou par synéchie. [188] :B Toute dysphonie persistante chez un fumeur doit faire évoquer la possibilité d’un carcinome laryngé. C’est en effet l’endoscopie laryngée avec biopsie qui permet de faire le diagnostic qui est anatomo-pathologique. Pour intéressant que soient les examens radiologiques ils n’apportent aucune certitude diagnostique. La proposition D essaie d’introduire une confusion avec les carcinomes indifférenciés du nasopharynx. La cervicotomie n’a pas sa place ici. [189] QUESTION ANNULEE [190] :B Il faut éliminer un carcinome [187] nasopharyngé par un examen :BC La sténose laryngo-trachéale est du cavum, au besoin sous une complication bien connue de anesthésie générale avec biopsies éventuelles. l’intubation, même de courte Il s’agit d’un cancer lymphophile durée. Si leur révélation par insuffisance respiratoire se fait en touchant les sujets de moins de général dans les 10 jours suivant 25 ans dans 20% des cas (pour l’extubation, elle peut-être tardive les pays du Maghreb). (20% se révèlent après 60 jours). L’otite séreuse est la conséquence de l’obstruction Au niveau du larynx les lésions de l’orifice tubaire dans le peuvent être glottiques ou souscavum. glottiques, le plus souvent Si le carcinome de l’oreille peut postérieures, liées au conflit se voir dans 20% des cas chez sonde-muqueuse. le sujet de moins de 20 ans, le Latteinte trachéale est rarement tableau est celui d’une otorrhée isolée. chronique sanguinolante L’oedème laryngé serait de s’accompagnant d’otalgie. révélation plus précoce. Les paralysies récurrentielles ne Le zona auriculaire est évoqué devant une otalgie vive, avec constituent pas à priori une paroxysmes au cours d’un complication de rintubation, par 13 entraîne une rhinorrhée cérébrospinale. [194] :E Il s’agit d’un sujet trop âgé pour pouvoir évoquer un fibrome nasopharyngien, qui survient chez le jeune garçon, ou une hypertrophie adénoïdienne. L’ectasie de la tache vasculaire n’est pas associée à une obstruction nasale. La polypose nasale n’est habituellement pas hémorragique. [195] :C Le cholestéatome a un pouvoir destructeur du fait du potentiel enzymatique qu’il constitue et de rostéite associée. L’hypoacousie transmissionnelle peut être liée à une lyse de la chaîne ossiculaire qui touche préférentiellement l’apophyse lenticulaire de l’enclume. L’apparition dune symptomatologie vestibulaire au cours d’une otite QUESTION ANNULEE cholestéatomateuse doit faire craindre une atteinte du canal [193] semi-circulaire externe. :CE La perforation de la pars flaccida Le cholestéatome entraîne au contraire une otorrhée épaisse, (Schrapnell) est tout à fait évocatrice du cholestéatome. volontiers fétide. [196] Une fracture de la coque :C labyrinthique déchirant le Il s’agit d’une glomérulonéphrite labyrinthe membraneux peut interstitielle hématurique donner issue à du liquide héréditaire non spécifique. labyrinthique. L’otorrhée est [197] possible en cas de perforation tympanique associée. Le toit de : A La dyspnée laryngée est une la caisse de tympan est en bradypnée inspiratoire avec rapport avec la méninge tirage et cornage. temporale. Une brèche à ce [198] niveau peut entraîner une fuite de L.C.R. vers l’oreille moyenne : C L’otite cholestéatomateuse est avec exteriorisation par le une otite dangereuse et tympan en cas de brèche nécessite une attitude tympanique associée. thérapeutique agressive, visant à Une fracture ethmoïdale 14 syndrome infectieux général, et suivie de l’apparition d’une éruption dans le territoire de Ramsay-Hunt. Un oedème du conduit peut entraîner une hypoacousie de transmission. Le carcinome de la base de la langue survient sur un tout autre terrain. Quant à la polypose nasosinusienne elle se traduit essentiellement par une obstruction nasale, avec rhinorrhée, souvent anosmie, céphalées. [191] :C L’otite séromuqueuse, non surinfectée, est indolore. Elle est responsable d’une hypoacousie de type transmissionnelle. Lors des dysfonctionnements tubaires, l’otorrhée apparait en cas de perforation tympanique, qui est typiquement antéroinférieure. [192] l’éradication complète du cholestéatome et à en prévenir sa récidive. Laspiration répétée du cholestéatome n’empêche pas la progression de la matrice cholestéatomateuse. Le traitement médical antibiotique peut être utile, le cholestéatome étant souvent surinfecté. Il n’existe pas actuellement de traitement médical du cholestéatome. [199] :C L’éthmoïde est la seule localisation des cancers des V.A.D.S. où le type histologique le plus fréquent ne soit pas un carcinome épidermoïde. Il s’agit d’un adénocarcinome, maladie professionnelle des travailleurs du bois, représentant plus de 50% des cancers de l’éthmoïde. [200] :C La labyrinthite est une complication possible des otites moyennes simples, la diffusion des toxines se faisant par les fenêtres labyrinthiques. Au cours d’une otite cholestéatomateuse l’apparition d’une symptomatologie vestibulaire doit faire craindre une lésion du canal semicirculaire externe. [201] :BC Au niveau des cordes vocales il s’agit beaucoup plus rarement de fibrosarcomes, chondrosarcomes, adénocarcinomes ou de carcinomes verruqueux. Les cancers glottiques sont effectivement peu lymphophiles étant donné la pauvreté, voire l’absence de réseau lymphatique. [202] :ABE Dans une surdité de transmission pure la courbe osseuse est normale et la courbe aérienne est abaissée, l’écart entre ces deux courbes constituant le Rinne. En cas de surdité de perception l’épreuve de Weber est latéralisée du côté sain. [203] :BD Bacillus anthracis est le germe du charbon qui se traduit par la pustule maligne. Listeria monocytogenes entraîne typiquement des atteintes neuro-méningées. Bacteroïdes fragilis fait partie de la flore saprophyte des cavités respiratoires, digestive et génitale. [204] :BE Le signe de début d’un cancer de l’hypopharynx est la dysphagie. L’otalgie réflexe (par la Xème paire) associée à une dysphagie est très évocatrice. [205] :B Une rhinorrhée unilatérale purulente à cet age doit évoquer d’emblée l’hypothèse d’un corps étranger. L’infection des végétations adénoïdes donne en règle une rhinorrhée bilatérale. Le fibrome nasopharyngien est une pathologie du garçon à l’age péripubertaire se traduisant par une obstruction nasale et des épistaxis récidivantes. La rhinite vasomotrice et la polypose nasale donnent une rhinorrhée claire et une obstruction nasale. [206] :B C’est le siège des perforations dites tubaires, l’otite muqueuse puberté. La polypose nasale entraîne une rhinorrhée et une obstruction nasale. Si des anomalies de la crase sanguine et I’angiomatose de Rendu-Osier sont source d’épistaxis fréquentes, elles n’entraînent pas d’obstruction nasale. La sinusite chronique quant à elle se traduit par une obstruction nasale chronique avec des sécrétions mucopurulentes et souvent fétides, l’épistaxis n’y est pas habituelle. [211] :A Schématiquement les angines rouges sont d’origine virale tandis que les angines blanches sont bactériennes, ceci devant cependant être nuancé. La fièvre élevée peut se voir dans les deux types d’angines. Si les adénopathies sous angulo-maxillaires, volumineuses, associées à la conjonctivite et l’angine évoquent une infection à virus adéno-pharyngo-conjonctival (A.P.C.), les angines bactériennes s’accompagnent fréquemment d’adénopathies [209] dans ce territoire. :C Les biopsies présentent un risque La trachéo-bronchite se voit plutôt à titre de complication sur de dissémination en cas des terrains fragiles. d’adénopathie maligne. [212] La tomodensitométrie et :BDE l’échographie, bien que pouvant L’organe de Corti est l’élément apporter des éléments neuro-sensoriel de l’audition. intéressants Le labyrinthe antérieur ne donneront pas le diagnostic comprend la cochlée et qui est anatomo-pathologique. l’aqueduc du limaçon et son La cervicotomie exploratrice est atteinte entraîne donc une un acte chirurgical réglé. surdité de perception. [210] Le labyrinthe postérieur :A comprend le vestibule, les c’est une affection touchant le canaux semi-circulaires et garçon aux alentours de la 15 résultant d’un dysfonctionnement de la trompe d’Eustache. Les perforations marginales, les perforations de la membrane de Schrapnell, les perforations postéro-supérieures évoquent la possibilité d’un cholestéatome. Il en est de même de l’otorrhée fétide. [207] :B La maladie de Ménière constituée par la triade symptomatique acouphènes surdité - vertige est liée à une perturbation des rapports qualitatifs et quantitatifs de la péri et de l’endolymphe d’où résulte l’hydrops. [208] :ABCD L’otalgie liée à une lésion de l’articulation temporo-maxillaire s’explique par la proximité anatomique de l’oreille. Un accident de désocclusion de dent de sagesse de la mandibule peut effectivement entraîner une otalgie par voie réflexe. L’otalgie du cancer du sinus piriforme est bien connue. Un cancer du voile étendu au pilier peut tout à fait entraîner une otalgie. vestibulaire. Il s’agit d’une urgence médicale. Le virus ourlien a une affinité particulière pour la cochlée et est la cause la plus fréquente de surdité unilatérale complète chez le jeune enfant. L’ototoxicité des aminosides peut se révéler de manière retardée, l’atteinte est le plus généralement bilatérale. [216] :BD Lotospongiose est liée à une ostéo-dystrophie de la platine de l’étrier. La presbyacousie est liée à une dégénérescence de l’organe de Corti. Laplasie d’oreille entraîne une surdité de transmission, la cochlée est normale. Le traumatisme sonore entraîne des lésions d’oreille interne. Le neurinome de l’acoustique entraîne une surdité par atteinte rétro-cochléaire et n’est donc pas une atteinte de l’oreille interne (labyrinthe antérieur et postérieur). [217] :B Le Weber est latéralisé du côté sain en cas de surdité de perception, du côté atteint en cas de surdité de transmission. [218] :D Le saignement lors d’une [215] épistaxis antérieure provient dans :AE La presbyacousie est en rapport 90% des cas de la tache vasculaire. avec un vieillissement de Cette tache vasculaire, ou zone l’organe de Corti, véritable de Kiesselbach, est située à la dégénérescence de l’organe. partie antérieure de la cloison La maladie de Ménière, due à nasale. un hydrops endolymphatique, [219] est typiquement unilatérale, bien que des formes bilatérales : A Au cours de l’herpangine il existe soient décrites. La surdité brusque est en régie des vésicules couvrant le voile et générale, une surdité perceptive les piliers, qui en se rompant font place à des petites ulcérations unilatérale, isolée, sans signe 16 l’aqueduc du vestibule. C’est l’organe vestibulaire périphérique. L’atteinte du nerf cochléaire est responsable d’une surdité de perception rétrocochléaire. [213] :ABC Ces trois localisations carcinologiques sont très lymphophiles et le drainage lymphatique explique la fréquence de la bilatéralité des adénopathies. Quand aux cancers des sinus de la face ils donnent en règle peu de métastases ganglionnaires. La corde vocale est connue pour la pauvreté de son drainage lymphatique. L’existence d’adénopathies traduit une lésion ayant dépassé la corde vocale. [214] :AC La surdité de perception est le signe révélateur de 95% des neurinomes de l’acoustique, liée à la lésion du nerf cochléaire. Les potentiels évoqués auditifs précoces retrouvent typiquement un allongement du délai entre les ondes l-V. Au stade de neurinome intracanalaire il n’y a pas de signe d’atteinte du trijumeau. multiples. Lors du phlegmon périamygdalien, dans sa variété la plus fréquente (antérosupérieure) il existe un bombement du voile. La diphtérie est une angine pseudo-membraneuse. La membrane est épaisse, nacrée, recouvrant toute l’amygdale et progressant vers les piliers, le voile, la luette. Elle adhère fortement à la muqueuse ce qui provoque un saignement lorsque l’on tente de la détacher. L’angine streptococcique réalise une angine érythémato-pultacée. Au cours du chancre syphilitique l’amygdale est indurée, avec une symptomatologie fonctionnelle modérée. Il existe une adénopathie principale entourée dadénopathies plus petites. [220] :D Luvéite peut être révélatrice de la pathologie rhinosinusienne qu’elle doit faire rechercher. La cellulite orbitaire représente un danger pour l’oeil. La névrite optique est cependant une complication rare. La méningite est possible bien que moins fréquente que dans le domaine otologique. [221] :BcE - La polypose naso-sinusienne entraîne surtout une obstruction nasale. - Le fibrome naso-pharyngien, survenant chez le garçon aux alentours de la puberté entraîne épistaxis récidivantes et obstruction nasale. son traitement bénéficie de l’embolisation pré- chirurgicale. - Une fracture de l’étage antérieure peut tout à fait entraîner un saignement d’extériorisation nasale. - La maladie de Maud-schùllerChristian est une histiocytose X associant exopthtalmie, lacunes osseuses notamment au niveau du crâne, et diabète insipide. L’atteinte du rocher se traduit par une otite moyenne chronique. - La maladie de Rendu-Osier est une dysplasie vasculaire héréditaire dont les lésions muqueuses sont d’apparition semi-tardives. [222] :AD B. La dysphonie est le signe de cancer du larynx. D. Il s’agit d’une otalgie réflexe. C. Le traitement est radiothérapique, sauf en cas de tumeur envahissant le pilier antérieur ou le sillon amygdaloglosse surtout si cette tumeur est infiltrante ou ulcéroinfiltrante. E. Il s’agit le plus souvent de carcinomes épidermoïdes plus ou moins différenciés. A. C’est un cancer très lymphophile puisque l’adénopathie cervicale y est révélatrice dans environ 1/3 des cas. [223] :BC L’amygdalectomie en urgence est peu préconisée en raison des risques septiques. L’alimentation, souvent rendue difficile au début du traitement du fait de l’existence d’un trismus, peut cependant dans la plupart des cas être maintenue. Le drainage de l’abcès est l’attitude générale, associé à un traitement antibiotique utilisant pénicilline et flagyl jusqu’au résultat bactériologique du prélèvement. L’amygdalectomie à froid est nécessaire dans un but préventif de récidives. [224] :ABCD Le cancer de l’amygdale palatine peut entraîner des otalgies dites réflexes. Les otites extérieures peuvent être très douloureuses. Le cancer du cavum, avec obstruction de l’orifice tubaire, peut entraîner une otite séreuse secondairement surinfectée. Il peut s’agir également de douleurs irradiées. Le neurinome de l’acoustique n’entraîne en règle pas d’otalgie. Une atteinte de voisinage du trijumeau peut être responsable de névralgies trijéminales. [225] :B L’examen à pratiquer en premier lieu est un examen clinique, c’est la laryngoscopie. [226] :D C’est en effet dans la proposition D que se situe le piège: le diagnostic est confirmé par l’examen direct du frottis et non pas à la culture. L’angine de Vincent est une angine ulcéro-membraneuse, généralement peu fébrile, liée à l’association obligatoire de deux anaérobies (bacille du genre Fusiformis, spirochète du genre Borrelia), sensibles à la pénicilline G. [227] :B Lincidence de Blondeau permet rétude des sinus maxillaires, plus accessoirement des sinus frontaux. Lincidence de face haute permet l’étude des sinus frontaux et des cellules ethmoïdales. L’incidence 17 de profil permet l’étude du sinus sphénoïdal. L’incidence de Sch(Uler explore les mastoïdes. L’incidence de Hirtz permet l’étude du sinus sphénoïdal mais ne permet pas l’analyse des cellules ethmoïdales. [228] :C Les autres propositions concernent des surdités de perception. Le neurinome de l’acoustique entraîne une surdité de perception de type rétrocochléaire. L’embryopathie rubéolique est responsable de troubles de l’embryogénèse de l’oreille interne. Lotospongiose est une ostéodystrophie de la capsule labyrinthique, génétiquement controlée. [229] :C Il s’agit en effet d’un sujet originaire d’une zone géographique à risque de cancer du cavum. L’obstruction de l’orifice tubaire par la tumeur dans le rhinopharynx explique l’otite séreuse donnant cette surdité de transmission. Il s’agit d’une affection lymphophile, expliquant l’adénopathie trouvée à l’examen initial. La paralysie du moteur oculaire externe est en faveur d’une extension crânienne. Les tumeurs du glomus jugulaire (ou chémodectomes) entraînent des signes otologiques avec acouphènes, hypoacousie, voire otorragie et des signes neurologiques, paralysie faciale, atteinte des nerfs mixtes. les autres atteintes nerveuses étant plus rares. [230] :BCDE L’image en coucher de soleil du bas-fond sinusien évoque plutôt une tumeur bénigne. [231] :AD Dans la tuberculose de l’oreille moyenne actuellement tout à fait rare, il existe une perforation souvent étendue, marginale, ou des perforations multiples. Lotospongiose est une surdité de transmission à tympan normal. Lors de la myringite phlycténulaire, la couche épidermique du tympan est soulevée, mais il n’y a pas de perforation tympanique. Au cours d’une otite chronique cholestéatomateuse la perforation typique est marginale, ou concerne le Schrapnell. Dans l’otite séreuse il existe un épanchement rétro-tympanique aseptique, au moins initialement. [232] :ABDE L’hypoacousie de perception évoque une atteinte du labyrinthe antérieur et les vertiges une atteinte du labyrinthe postérieur. La sensation de plénitude de l’oreille se voit dans la maladie de Ménière. Les acouphènes sont souvent associés à une baisse de l’audition. [233] :AD Sans commentaire. [234] :ABD Sans commentaire. [235] :BCE A - Au cours de la maladie de Ménière la surdité est perceptive, fluctuante, unilatérale. C - Le plus souvent (80 %) rotospongiose entraîne une surdité de transmission pure. D - Le traumatisme sonore est responsable de surdité de perception. E - L’otite chronique muqueuse (ou séromuqueuse chronique) entraîne une atteinte transmissionnelle. [236] :ACE C’est la classique triade dont les symptômes sont habituellement unilatéraux. L’atteinte auditive est bien sûr une surdité de perception. Les troubles sont liés à une augmentation de pression dans l’espace endolymphatique. Il n’y a aucune raison d’atteinte du VII. [237] :AE La presbyacousie est en règle bilatérale, débutant sur les aigus, s’aggravant progressivement. L’atteinte bilatérale au cours de la maladie de Ménière, est rare, moins de 10 % des cas. La surdité brusque, urgence médicale, est habituellement unilatérale. La toxicité cochléaire des aminosides par voie générale est bilatérale. Le virus ourlien peut être cause de surdité brusques, unilatérales. [238] :D L’otospongiose donne une surdité de transmission à tympan normal. Parfois le signe de Schwartze est retrouvé, zone hyperhémiée du promontoire visible à travers le tympan. [239] :C L’apparition brutale d’une telle tuméfaction correspond le plus probablement à un kyste congénital du cou subissant une poussée de surinfection. Les 18 kystes latéraux cervicaux les plus fréquents sont ceux de la deuxième fente. [240] :B Cause de saignements récidivants et parfois importants, le fibrome nasopharyngien, tumeur histologiquement, bénigne touchant le garçon, peut constituer un risque hémorragique vital. [241] :ABC - L’otite adhésive est une pathologie d’oreille moyenne entraînant donc essentiellement une atteint transmissionnelle, voire mixte. - La S.E.P n’entraîne habituellement pas d’anomalie décalable en audiométrie tonale ou vocale. [242] :E - Le neurinome de l’acoustique doit être recherché en premier lieu devant ce type d’atteinte auditive unilatérale (P.E.A., scanner ou R.M.N.). - L’ostospongiose et le cholestéatome sont typiquement responsables d’atteinte transmissionnelle. - La presbyacousie et les surdités métaboliques sont en règle perceptives et bilatérales. [243] :A - Le tamponnement antérieur est à effectuer en cas d’épistaxis résistante à la compression bidigitale. - Le tamponnement postérieur est à pratiquer devant l’échec d’un tamponnement antérieur bilatéral bien fait. La sonde à ballonnet hémostatique peut être une alternative au tamponnement postérieur. - La ligature vasculaire, notamment de la sphénopalatine par voie endonasale peut être proposée pour des épistaxis abondantes et récidivantes. [244] :B - En période néonatale il faut faire appel au babymètre; le plus connu étant celui de VEIT et B IZAG U ET. - Les jouets calibrés de MOATTI, utilisant des jouets sonores calibrés dans leur fréquence et leur intensité (4 cris d’animaux) sont adaptés à partir de l’âge de 6 mois, et les réactions étudiées correspondent au réflexe d’orientation investigation du nourrisson. - Les P.E.A. ne constituent pas des tests de dépistage et doivent être utilisés après les tests subjectifs de l’audition. [245] :AC - Les germes responsables de telles sinusites sont le plus souvent des anarobies expliquant le caractère nauséabond de la suppuration. - La muqueuse nasale oedémateuse, lilacée évoque une rhinite de type allergique. - La dent de sagesse n’est pas en cause dans la pathologie du sinus maxillaire. [246] :ABE Le pyocyanique et le proteus sont rarement en cause dan l’otite moyenne aiguê après l’âge de 3 ans. [247] donner des métastases ganglionnaires cervicales. - Les métastases sont relativement rares au cours des cancers des fosses nasales, et tardives, la tumeur primitive étant alors évoluée. [254] :ABCE - Les signes neurovégétatifs sont habituels au cours du syndrome vestibulaire. - L’occlusion palpébrale n’aggrave pas l’instabilité en cas d’affection cérébelleuse. [255] :ABD A - L’allergie tuberculinique est franchement marquée, ce qui doit attirer l’attention devant une telle adénopathie. B - La localisation cervicale haute est classique. C - La radio pulmonaire est le plus souvent normale. D - C’est un signe très caractéristique. E - Evoque avant tout une lésion néoplasique. [256] :BCDE B, D, E - Constituent la classique triade des crises de la maladie de Ménière. Les signes végétatifs y sont très [251] fréquemment associés. :D [257] Les autres propositions :D entraînent plutôt des dysphonies - Les autres tests auditifs font et la toux n’est pas normale. partie des méthodes [252] d’audiométrie subjective. :D La proximité anatomique explique - Le réflexe d’orientation conditionnée ROC. est utilisé la facilité d’une atteinte du chez l’enfant entre 15 et 36 conduit auditif externe. mois [253] l’enfant est conditionné par la :ACD vision d’un spectacle attrayant - Le plan glottique est dépourvu de drainage lymphatique, et seuls suivi d’une émission sonore. Puis des cancers dépassent les sa réaction de recherche du structures cordales proprement spectacle est étudiée lorsque dites, sont susceptibles de 19 :ADE - L’hyperthermie de lépiglottite est importante 3904O0. - La raucité de la toux évoque une atteinte sous-glottique. [248] :ACDE - La dyspnée au 2 temps respiratoires traduit un obstacle trachéo-bronchique. [249] :BD La rhinite vasomotrice entraîne une obstruction bilatérale, volontiers à bascule. [250] :AC - L’adénome pléomorphe est la plus fréquente tumeur bénigne (80 %) de la parotide, atteignant plus souvent la femme. - De consistance dure, quelque fois nodulaire, cette tumeur est indolore et se développe en quelques années. - Il n’y a pas d’atteinte faciale, même dans les tumeurs volumineuses tant que celles-ci restent bénignes. La dégénérescence est possible après quelques décennies d’évolution, une atteinte faciale évoquant la malignité. cause dans les sinusites maxillaires. - La canine en position vestibulaire ne peut pas être en cause. [263] :BCDE Réponse évidente. [264] :E - L’audiométrie tonale liminaire n’est pas possible avant l’âge de 4-5 ans. - L’absence de réflexe stapédien n’est pas synonyme de surdité. - Le ROC. (voir question [257]) est utilisable à partir de 15 mois environ. - L’absence de réponse au P.E.A. fait hautement suspecter une surdité, mais à cet âge la maturation du système auditif n’est pas complète et un P.E.A au-delà de six mois reste nécessaire. [260] [265] :BE :ABCD A - La fièvre est plus volontiers Ne pas faire de confusion entre le élevée 39°-40°C. B - La muqueuse pharyngée est sinus latéral et le sinus longitudinal qui anatomiquement rouge vif et non rose. est beaucoup plus proche des C - En faveur d’une atteinte sinus de ma face. virale. [266] D - Les adénopathies sont :AD modérées dans les angines Les tumeurs parotidiennes streptococciques et moins bénignes, même volumineuses, diffuses n’entraînent pas d’atteinte faciale. que lors des atteintes virales. [267] E - Alors qu’il existe une :C hyperlymphocytose dans les Ecoulement de LCR par une angines virales. brèche méningée au niveau de [261] l’étage antérieur. :A [268] Les artères carotides primitive :E et interne sont respectées au - Cette description évoque avant cours de l’évidemment radical tout une lésion néoplasique du typique. sinus piriforme, avec otalgie [262] réflexe. :E - Un examen ORL complet doit - Ce sont essentiellement les 2èmes prémolaires et les 1ères être effectué devant toute otalgie. - La biopsie exérèse ne doit pas et 2èmes molaires de la mâchoire supérieure qui sont en être pratiquée. 20 l’on envoie le son seul. [258] :B Devant toute otite séreuse unilatérale de l’adulte un examen du cavum doit être effectué. [259] :BCD - Il s’agit d’une localisation carcinologique très lymphophile où l’adénopathie cervicale est volontiers révélatrice chez des sujets souvent négligeants. - L’otalgie réflexe est souvent un motif de consultation permettant la mise en évidence du cancer. - La dysphagie par contre est un signe traduisant une lésion beaucoup plus évoluée, ayant envahi les structures laryngées. [269] :E A - N’est pas précoce. C - Douleur à la déglutition. [270] :AB C - Signe de mastoïdite aiguê. D - Traduit un dysfonctionnement tubaire. E - Otite phlycténulaire, classiquement d’origine virale. [271] :BD A - Les adénopathies métastatiques révélatrices des cancers amygdaliens sont essentiellement de siège sousdigastrique. D - Nodule isthmique ou de la pyramide de Lalouette. C E - Siège latéro-cervical. [272] :CDE A - Facteurs de risque différents, bois pour l’ethmoïde. B - Zones géographiques à risque, Chine du sud, Malaisie, Afrique du nord. E - Le rôle de l’intoxication alcoolique peut ici être davantage discuté ; si c’est surtout le tabac qui est en cause pour les localisations aux cordes vocales, l’alcool intervient certainement pour es localisations à la margelle laryngée. [273] :BCE A - C’est avec l’hypoacousie le motif le plus courant amenant à consulter et à découvrir le cholestéatome. B - Doit faire craindre une lyse du canal semi-circulaire externe. C - Peut traduire une méningite. D - Liée le plus souvent à une destruction de la branche descendante de l’enclume. E - Le canal facial peut être [282] :AC E - Ne traduit pas une origine dentaire. [283] :ABCE Le zona otitique total de Sicard est un zona auriculaire avec paralysie faciale et troubles cochléo-vestibulaires. L’éruption siège dans le territoire de Ramsay-Hunt (conque, tragus, antitragus, lobule, anthélix, conduit auditif externe et tympan) et non pas maxillo-malaire. Il y a parfois une cophose, plus souvent une atteinte perceptive de 40 dB. [284] :D C’est le diagnostic à évoquer en premier lieu. [285] :B [278] A - Due à une association :AC fusospirillaire, l’angine est le plus A - Par stimulation de trigger souvent unilatérale et peu fébrile. zones. C - Douleur évoluant par éclairs C - Langine est plus souvent bilatérale. douloureux de quelques E - Ulcération indolore avec secondes. adénopathies cervicales. [279] [286] :ACD :D Les cancers sus-glottiques B - La dyspnée laryngée est le notamment lorsquil existe une atteinte de la margelle laryngée symptôme le plus souvent révélateur de langiome peuvent occasionner une sousglottique. dysphagie haute. C - Lévolution naturelle se fait [280] vers la régression spontanée :ABCD quasi-constante entre 12 et 18 Les symptômes otologiques mois. sont fréquemment révélateurs E - L’association n’est pas du cancer du cavum. Lotalgie constante (environ 50 %). peut correspondre à une surinfection dotite séreuse ou à [287] :B une infiltration péri-tubaire. A - Travailleurs du bois. [281] D - Terrain alcoolotabagique. :CD E - Tabagisme, potentialisé par A - Cancer de rethmoïde. lalcool. E - Le traitement est chimioradiothérapeutique. La chirurgie concerne les éventuels reliquats [288] :B ganglionnaires. 21 lysé par le cholestéatome. [274] :AB Le Bactrim est inconstamment efficace sur le streptocoque. [275] :D Réponse évidente. [276] :B C’est une tumeur histologiquement bénigne touchant le garçon à l’âge péripubertaire. [277] :CD A et B entraînent des surdités de transmission allant jusqu’à 60 dB. E - Entraînent des troubles d’intégration du langage en cas d’atteinte bilatérale. C - Parole = faculté de parler. D - Langage = faculté de communiquer. E - Dyspnée. [289] :B Réponse évidente. [290] :B E - Responsable d’épistaxis récidivante chez le garçon en période péri-pubertaire. [291] :BC C’est un abcès qui doit être drainé. La corticothérapie n’y est pas essentielle. Lamygdalectomie se fait à froid. L’alimentation orale doit être poursuivie dans la mesure du possible. [292] :ACDE B - Il s’agit de carcinome malpighien le plus souvent différentié. C - La dysphonie signe un envahissement du mur pharyngo-laryngé, avec hémilarynx fixé. D - C’est un cancer lymphophile. E - Doit être recherché lors du bilan pré-thérapeutique. [293] :ACD A - Peut être de révélation tardive. B - La thyroïde ectopique est médiane sur le trajet de migration embryologique. E - Idem. [294] QUESTION ANNULEE. [295] :C Le traitement du cholestéatome est son exérèse chirurgicale, parfois après traitement d’une surinfection par antibiothérapie. L’examen otoscopique devant toute paralysie faciale périphérique fait partie du bilan étiologique. L’otite chronique cholestéomateuse peut entraîner une lyse du canal facial dans son trajet transtympanique ou transmastoïdien. [296] :A C’est le diagnostic à évoquer chez l’adulte présentant une dysphonie. La paralysie laryngée unilatérale est le plus souvent d’origine traumatique (chirurgie). [297] Il y a sans doute une erreur dans l’intitulé de cette question. Toutes ces propositions peuvent concerner une fracture du malaire. [307] :DE C - Traduit une atteinte perceptive du côté de la [298] fracture. :ACD [308] - La bouche de l’oesophage est :ACDE le siège le plus fréquent B - Destiné à explorer l’oreille, d’enclavement. la mastoïde. - L’emphysème cervical [309] témoigne d’une brèche :B pharyngo-oesophagienne. A - Bradypnée expiratoire. - La radiographie cervicale C - Syndrome de pénétration. simple permet de visualiser un QUESTION ANNULEE E - Pas de cornage. corps radio-opaque. [304] [310] [299] :ABDE :E :CD C’est la stapédectomie: l’étrier - En cas de lésion du conduit ou - L’hypoacousie de transmission peut être en rapport avec une est retiré et la plature ouverte. de la caisse du tympan, lyse de la chaîne ossiculaire Un piston est placé sur l’atteinte auditive ne dépasse qui se situe avec prédilection au renclume et repose sur une pas niveau de la branche greffe d’aponévrose au niveau 50, -60 dB. descendante de l’enclume. de la fenêtre ovale. B - Les lésions centrales Proposée en cas de contreentraînent des perturbations de - La perforation de la pars flaccida doit faire craindre indication opératoire. l’intégration du langage alors l’existence d’un cholestéatome [311] que dont la :C l’audition des sons purs peut surinfection se fait volontiers par C - Surdité de transmission à être conservée. Pseudomonas Aeruginosa tympan normal. [300] expliquant la fétidité de l’otorrhée. A B D E - Surdité de :BD [305] perception. La rhinite vasomotrice est en 22 règle bilatérale avec robstruction à bascule. [301] :BCD - Il s’agit d’un cancer lymphophile où l’adénopathie cervicale est révélatrice dans plus d’un tiers des cas. La dysphagie est le maître symptôme, particulièrement évocatrice quand elle est unilatérale, et associée à une otalgie. - La dysphonie signe une infiltration du mur pharyngolaryngée ou une atteinte de la margelle laryngée, et constitue un symptôme plus tardif. - li n’y a pas d’épistaxis mais plutôt des crachats sanglants. [302] :E - Le neurinome doit être suspecté devant toute hypoacousie perceptive unilatérale. - La presbyacousie et surdité métabolique constituent des atteintes bilatérales. - Au cours de l’otospongiose et du cholestéatome, il existe surtout une atteinte transmissionnelle. [303] :ACDE C - Maladie de Recklinghausen. E - Des signes vestibulaires peuvent être révélateurs. [306] :ABCDE - La canule de Mayo permet une respiration buccale que le nouveau-né n’acquiert qu’après plusieurs semaines de vie. - Le traitement est chirurgical par voie transnasale en période néonatale, ou par voie transpalatine après l’âge d’un an. Un calibrage est laissé en place environ 2 mois. - Les troubles de déglutition sont effectivement fréquents, pouvant nécessiter une alimentation par sonde oesophagienne. [312] :B L’anosmie est évocatrice de cette polypose nasale qui peut s’intégrer à la maladie de WidalAbrami-Lermoyez (asthme, allergie à l’aspirine, polypose nasosinusienne). [313] :D A - Epistaxis bénigne. C - Exceptionnel chez l’adolescent. D - Tumeur histologiquement bénigne dont l’exérèse chirurgicale doit bénéficier d’une embolisation préalable. E - Pas de saignement. [314] :D A - Est peu utile pour ce type de laryngite. D - Un foyer adénoïdien pourrait expliquer des épisodes laryngés récidivants. C E - N’ont pas fait la preuve de leur efficacité dans ce domaine. [315] :ABC A- “Eau de roche”. C - Glychorachie. [316] :ABCE C’est le trépied fonctionnel de la rhinite vasomotrice dont un des éléments peut prédominer. D - La conjonctivite est plutôt rare en dehors de la pollicrose. E - Les paroxysmes sont habituels, répondant bien souvent à des stimulations non spécifiques (courant d’air, matin, fin de journée). [317] :BE B - Les bulles en se rompant peuvent entraîner une petite otorragie. E - En faveur dune atteinte bactérienne. bénigne. Le diagnostic est affirmé sur lexamen anatomopathologique de la pièce opératoire. [323] :BC E - L’évolution sur un mode chronique d’une sinusite maxillaire nest pas inexorable. D - Peut être une cause à la sinusite. On ne peut pas dire que cela caractérise’ la sinusite maxillaire. [1] QUESTION ANNULEE :BE [319] B - L’otospongiose est une :ABCD surdité de transmission à C - Une fracture du crâne concernant la partie antérieure de tympan normal. E - C’est la classique encoche la base du crâne peut tout-à-fait être responsable d’une épistaxis. de Carhart. E - Le saignement, s’il existe, est [2] en règle minime, et reste localisé : E Lotospongiose est liée à une au niveau de roreille. dystrophie osseuse localisée [320] fixant la platine de l’étrier dans :BC A - Se situe dans la région sous- la fenêtre ovale. Les P.E.A. trouvent leur intérêt pour le digastrique. diagnostic des atteintes B - Tumeur bénigne de la perceptives. parotide la plus fréquente (ancienne tumeur mixte). C - Il existe des adénopathies [3] intra-parotidiennes. :E E - Canal de la glande sousA - Dans l’otite séreuse on maxillaire constate une rétraction du D - La symptomatologie en est tympan, et chez l’adulte cette essentiellement parapharyngée otite doit du fait de sa situation dans faire rechercher une tumeur du respace sous-parotidien cavum. postérieur. B C D - Sont des surdités de [321] perception cochléaire et :BC rétrocochléaire. E - Le tirage nest pas E - Processus irréversible, caractéristique, peut se voir au aboutissement d’otite chronique cours de la migration du corps qui entraîne une métaplasie de étranger. la [322] muqueuse de l’oreille moyenne :A avec sclérose et granulome à Ladénome pléiomorphe cholestérine. Le tympan est (ancienne tumeur mixte) se rétracté, de couleur pourpre. présente comme une tumeur [4] dure, indolore sans atteinte du :C VII, du moins tant quelle reste Ce blocage empêche le réflexe 23 En fait, tout ceci est désuet et discutable : la douleur est un élément subjectif. Les phlyctènes peuvent être également provoquées par des germes pyogènes, rotorragie na rien de spécifique. Aucun élément clinique en pratique ne permet de parler d’otite moyenne aigué virale plutôt que d’otite moyenne aigué bactérienne. [318] stapédien. [5] :E Le traitement est bien sur chirurgical. Au cours de l’intervention on remplace l’étrier et sa platine par une prothèse entre enclume et fenêtre ovale, généralement un piston synthétique. B - Ce terme désigne généralement la prothèse auditive. [6] :D Les arguments devant y faire penser sont: - d’abord l’origine maghrébine, car l’Afrique du nord constitue une zone à risque de cancer du cavum. - l’existence d’adénopathie cervicale haute, le cancer du cavum étant très lymphophile, le drainage se faisant vers la partie supérieure des chaînes jugulaires et spinales - Enfin, devant l’existence de l’otite séreuse chez l’adulte. [7] :C Il y a association très étroite entre carcinome du cavum et virus Epstein-Barr, à tel point qu’une sérologie remontant après traitement est en faveur d’une récidive. [8] :BE B - Montre l’obstruction tumorale du cavum et une éventuelle lyse osseuse de la base du crâne. E - L’impédancémétrie montrant une courbe décalée dans les pressions négatives, traduit une obstruction de la troupe d’Eustache par la tumeur. [9] :CE Le cancer du cavum est :ABC A - Le surmenage vocal peut être à l’origine de nodules des cordes vocales. B - L’arrêt des facteurs irritatifs permet de faire régresser la dysplasie. C - Au moins deux fois par an tant que les lésions persistent. [15] :D A.B - Le diagnostic du carcinome fait, il ne faut pas attendre pour traîter, car l’évolution locale de la tumeur pourrait contre-indiquer une chirurgie partielle, et assombrir le pronostic. D - Cordectomie simple si la lésion est à distance de la commissure antérieure ou du processus vocal de l’aryténoïde. E - La laryngectomie totale est totalement disproportionnée pour une lésion cordale avec mobilité laryngée conservée. [11] [16] :C :A C’est le moyen le plus simple Evident. nécessitant parfois une [17] anesthésie locale en raison des réflexes souvent importants chez : B C E A D - Le bilan local exclut la le fumeur. La laryngoscopie directe en suspension est l’étape fibroscopie bronchique et la radiographie pulmonaire. suivante indispensable, B - Le transit pharyngopermettant la biopsie. Elle se oesophagien peut être utile pratique sous anesthésie pour visualiser notamment une générale ou neuroleptanalgésie. extension [12] vers la bouche oesophagienne. :DE La dysphonie persistante chez un C - Ce bilan radiologique local pouvant montrer une extension fumeur doit évoquer d’abord un vers l’endolarynx. cancer laryngé. La dysplasie laryngée fait le lit du E - L’hypopharyngocancer; l’arrêt du tabac peut faire laryngoscopie directe est bien sur indispensable. régresser cette lésion. [18] [13] :D :B L’envahissement ganglionnaire Pouvant seule affirmer le caractère malin de la lésion. Elle est particulièrement fréquent dans cette localisation et justifie est indispensable avant toute le curage ganglionnaire de thérapeutique. principe. La fixité de [14] 24 radiosensible et repose donc sur la radiothérapie externe. Mais les progrès de la chimiothérapie en font un traitement efficace. La chirurgie n’a sa place que pour lexérèse de reliquats ganglionnaires persistant 3 mois après la fin de la radiothérapie. [10] :A A - La dysphonie est le signe d’appel du carcinome des cordes vocales dont le tabac est le facteur de risque principal. B - Ne donne pas toujours une dysphonie, parfois une dysphagie. C - Le terrain est plutôt alcoolotabagique. Le début se fait souvent par des douleurs pharyngées, laryngées. D - La dyspnée serait au premier plan. E - La voix est bitonale. l’hémilarynx contre-indique toute chirurgie partielle. La radiothérapie post-opératoire améliore les taux de survie. La radiothérapie exclusive est moins bonne. La place de la chimiothérapie reste à définir. [19] :AB A - Risque d’ostéoradionécrose. B - Les gouttières fluorées sont prophylactiques des caries. C D - La reprise de l’alimentation per os en l’absence de complication se fait vers le 10-12ème jour post-opératoire. [20] :ACDE A - Le larynx étant sacrifié, cette rééducation doit permettre au malade d’utiliser une voix oesophagienne. c - Ceci doit être appris au malade, qui doit se prendre en charge dès la période d’hospitalisation. D - Très importante, pour surveiller l’absence de récidive ou de deuxième localisation. E Evident, la poursuite de l’intoxication expose à d’autres localisations. Enfin la réponse à l’item B est plus difficile et discutable. En effet si l’évidement ganglionnaire homolatéral complet en monobloc avec la tumeur est systématique, il peut être fait sur un mode radical ou conservateur. Dans l’énoncé il est précisé que l’adénopathie est mobile. L’évidement complet sur un mode conservateur, respectant le nerf spinal, est possible. Les séquelles de l’épaule ne sont pas certaines. [21] :CE B - Ces céphalées, par leur intermittence et leur sensibilité aux antalgiques habituels n’ont pas de caractère spécifique. D - Les antécédents de sinusite maxillaire ne sont pas à retenir. Le terrain (travailleur du bois) non proposé ici est un élément très évocateur [22] :C Comme toujours c’est l’examen clinique qui doit être fait en premier lieu. La rhinoscopie antérieure met en évidence la tumeur dans les fosses nasales. [23] :C L’exposition (professionnelle) aux poussières de bois constitue le facteur de risque d’adénocarcinome de l’ethmoïde. Le fibrome nasopharyngien concerne le garçon dans la période péri-pubertaire. [24] :A Le diagnostic est anatomopathologique. [25] :A A - Fait craindre un envahissement de la base du crâne au niveau de la lame criblée de l’ethmoïde où passent les fibres du nerf olfactif. B - Les céphalées, lorsqu’elles sont importantes, résistantes aux antalgiques usuels, plus ou moins permanentes, évoquent une extension aux méninges. Ici elles semblent modérées, pouvant s’expliquer par le syndrome obstructif nasal. [26] :C Il permet de visualiser la tumeur osseuse, les lyses osseuses des parois orbitaires notamment, un éventuel envahissement cérébral. 25 [27] :B A - Les carcinomes des autres sinus sont le plus souvent des carcinomes spinocellulaires. D - Le plus souvent localisé à la parotide. E - Le glomus carotidien se situe à la face interne de la bifurcation carotidienne et peut donne lieu à une tumeur, le chémodectome ou paragangliome non chromaffine. [28] :CD Le rôle du tabagisme associé n’est pas prouvé. [29] :ACD Chez l’adulte cette surdité de transmission de principe doit faire pratiquer un examen du cavum à la recherche dune tumeur, d’autant qu’il existe une otalgie. C - Traduit un dysfonctionnement tubaire, précise le mécanisme de l’atteinte transmissionnelle. B - Les acouphènes sont ici symptomatiques de l’obstruction tubaire. [30] :C Cf réponse précédente. [31] :D A B - Peuvent entraîner des otalgies par voie réflexe,mais n’expliquent pas la surdité de transmission. C - Tumeur histologiquement bénigne du garçon. [32] :D Le lymphone malin est plus rare dans cette localisation que les carcinomes spino-cellulaires. [33] :AB A - Cancer lymphophile; le drainage se faisant vers la partie supérieure des chaînes jugulaires et spinales. B - Permet d’étudier une extension à la base du crâne, voire intra-crânienne. C D - Sur le plan biologique, c’est la sérologie Epstein-Barr qui est de loin la plus étroitement correlée au carcinome épidermoïde du cavum. [34] :D Il existe une dépression dans la caisse du tympan dont l’aération est compromise. E Evoque une rupture de la chaîne des osselets. [35] :AB C D E - Caractérisent des surdités de perception. [36] :AB C - Surdité de perception rétrocochléaire (absence de recrutement). D E - Surdité de perception endocochléaire. [37] :ABC A - Surdité de transmission à tympan normal. B - Les acouphènes sont permanents, évolutifs. C - La mobilité normale du tympan signe un fonctionnement normal de la trompe d’Eustache et du système tympanoossiculaire dans l’otospongiose mais une ostéodystrophie localisée bloquae la platine de rétrier dans la fenêtre ovale. [38] :AB bactériologique avant antibiothérapie. L’ouverture large pratiquée ensuite assure le drainage et soulage le malade. E - Le syndrome infectieux est net en cas de phlegmon périamygdalien. [48] :A Le trismus résulte de la contracture des muscles masticateurs, ici ptérygoidiens interne et externe, les autres étant le temporal est le masséter. [49] :C Cf: question [47]. [50] :B C’est une indication formelle d’amygdalectomie en raison du risque de récidive et de dissémination septique. [51] :B La formule acoumétrique avec Rinne négatif, traduit l’existence d’une surdité de transmission bilatérale, le Weber étant latéralisé du côté le plus sourd. La normalité du conduit élimine un obstacle à ce niveau ou une otite externe. L’épreuve de Schwabach compare la conduction osseuse du patient avec celle de l’examinateur (n’est plus utilisée). [52] :AD Il est précisé qu’il s’agit d’un stade initial, d’une maladie évoquant en premier lieu l’otospongiose où la transmission est pure dans 80 % des cas. L’évolution [47] spontanée se fait vers une :D surdité mixte. B C - N’ont rien de spécifique. [53] D - Affirme la collection en ramenant du pus. De plus permet : D Les antécédents familiaux, le un prélèvement à visée 26 A - Autosomique dominant à expressivité variable. C - Prédominance féminine. E - Cf réponse précédente. [39] :A Mise en place dune prothèse entre enclume et fenêtre ovale. [40] :C B - Aspect d’otite suppurée. [41] :AD La compliance du tympan est diminuée. [42] :CE Il s’agit alors d’une surdité de perception. [43] :C A cet âge l’haemophilus est moins souvent en cause que le pneumocoque. [44] :CDE Il s’agit de 3 aminosides, famille d’antibiotiques connue pour son ototoxicité. [45] :B L’infection s’étend du parenchyme amygdalien vers les tissus de voisinage à travers la capsule. Son extension se trouve ensuite limitée par les muscles constricteurs du voile. [46] :E A - Est responsable de la voix nasonnée. B - Dans le cas d’un abcès périamygdalien qui est le plus fréquent. D - Classique. sexe, l’aggravation à l’occasion de la grossesse, l’absence d passé otologique, la surdité de transmission à tympan normal, les acouphènes de timbre sont autant d’argument en faveur d’otospongiose. A - Otite chronique. B - Courbe vers les pressions négatives, tympan rétracté. C - Mode de révélation différent. E - Neurinome du VIII, surdité de perception rétrocochléaire. [54] :C On pratique une stapédectomie avec remplacement par un piston fixé à l’enclume et en contact avec la fenêtre ovale. [55] :A A ce stade de la maladie, où la courbe osseuse n’est pas abaissée, il est tout à fait raisonnable d’envisager une restitution d’audition normale. En effet l’intervention en faisant remonter la courbe aérienne “ferme” le Rinne. [56] :ABCE C’est une bradypnée inspiratoire avec à ce stade un tirage. La voix étouffée est également en faveur dune atteinte laryngée. [57] :AB L’installation depuis plusieurs heures fait craindre une décompensation rapide. La cyanose est un signe dhypoxie et de mauvaise tolérance, avec perturbation gazométrique. C - Signe infectieux non spécifique mais évocateur quant à rétiologie. D E - Caractérise le type de dyspnée et non pas la gravité. [58] :C En sa faveur on retient le contexte infectieux marqué, suivant une infection vocale, la dysphagie, le refus de s’allonger, la voix étouffée, l’âge. C’est une urgence thérapeutique imposant le transfert par S.A.M.U. en milieu spécialisé. Le décubitus est à proscrire, risquant de décompenser rétat respiratoire. [59] :A La tuméfaction de l’épiglotte est responsable de cette dysphagie qui situe donc le niveau de l’atteinte. [60] :A Cf anatomie. [61] :B Evident. [62] :D L’examen est d’abord clinique, c’est la laryngoscopie indirecte, éventuellement avec anesthésie locale (étant donné les réflexes importants sur ce terrain), Il doit être complété par une panendoscopie permettant les biopsies. [63] :C Le diagnostic anatomopathologique doit précéder tout traitement (médico-légal). [64] :D Evident. [65] :CE Le traitement classique est radiochirurgical - pharyngo-laryngectomie totale, avec curage ganglionnaire de type radical étant donné le caractère fixé (N3) de l’adénopathie - suivie de cobaltothérapie post27 opératoire, après soins dentaires, délivrant en général 70 Gy sur le site tumoral et les aires ganglionnaires. La place de la chimiothérapie reste à définir. [66] :ABCDE Le pronostic est sévère (moins 40 % de survie à 5 ans). [67] :B L’infection sétend du parenchyme amygdalien vers les tissus voisins à travers la capsule de ramygdale. Les muscles constricteurs du pharynx constituent une barrière à une extension. [68] :E Le bombement du pilier antérieur est le plus fréquent (phlegmon antéro-supérieur). L’oedème de la luette est classique. Le trismus manque exceptionnellement à ce stade. [69] :D La ponction en ramenant le pus confirme le stade de collection et permet le prélèvement à visée bactériologique. Elle est suivie de l’incision du voile qui assure le drainage et soulage le malade. [70] :A Limitation temporaire de l’ouverture buccale, elle est liée à une atteinte des muscles masticateurs (masseter temporal, ptérygoïdiens). [71] :A Le traitement médical est lantibiothérapie par voie parentale à haute dose. [72] :B Indication formelle ou un carcinome bronchique associé (même facteurs de risque). D - Pratiqué dans les carcinomes du cavum, et constituant un marqueur tumoral. E - L’état dentaire de ces malades est souvent déplorable est les soins dentaires sont à prévoir en vue d’une radiothérapie. [79] :A Evident. [80] :B A D E - N’ont pas fait leurs preuves. La latéralité de la lésion est en faveur d’un traitement chirurgical suivi de radiothérapie, surtout s’il s’agit d’une tumeur ulcérée ou infiltrante. [81] :B A - Diagnostic d’élimination. [76] B - En faveur on retient l’état :B pléthorique, les céphalées, les En raison de la fréquence des vertiges, les chiffres tensionnels. germes rencontrés qui y sont D E - Pas de signes visibles en sensibles habituellement: rhinoscopie et de toute façon une - pneumocoque épistaxis abondante doit - streptocoque faire rechercher une autre cause. - haemophilus (résistances [82] croissantes). :D [77] Cancer des travailleurs du bois, :BCD pris en charge comme maladie B - En dehors du cancer de la professionnelle. corde vocale, les cancers des [83] V.A.D.S. sont lymphophiles. C D - L’examen clinique reste le : B premier temps des explorations. C’est une tumeur histologiquement bénigne du Il doit comprendre un garçon aux alentours de la toucher buccopharyngé. puberté. [78] [84] :ABCE :AC A - La panendoscopie permet Un tamponnement antérieur peut de faire le bilan d’extension locale, de pratiquer les biopsies suffir à arrêter une épistaxis qui indispensables au diagnostic et semble postérieure, surtout s’il existe une H.T.A. sur laquelle on la recherche d’une deuxième va agir médicalement. Le localisation. tamponnement postérieur est C - Recherche une métastase 28 damygdalectomie, en raison du risque de récidive et des risques septiques. Est pratiquée à froid. [73] :ABC Evident. [74] :CE Le bombement est postéroinférieur, car cest le quadrant le plus déclive où doit se faire la paracentèse. A B D - Ne sont pas spécifiques. [75] :D Elle ne doit jamais être faite en région postéro-supérieure (osselets). Elle permet un prélèvement pour bactériologie. Doit être associée à une antibiothérapie par voie générale. exceptionnellement pratiqué d’emblée, car il s’agit d’un geste choquant. La ligature et lembolisation de l’artère maxillaire interne constituent le dernier recours à des épistaxis rebelles abondantes. [85] :AB A - Le tabagisme est le facteur de risque au premier plan des cancers de rendolarynx; l’alcool a une action de synergie et peut expliquer l’existence d’une autre localisation. C - Adénocarcinome de l’ethmoïde. D - Dans le carcinome du cavum (U.C N.T.). E - Expose aux cancers éthmoïdo-maxillaires. [86] :AcE Réponse difficile en ce qui concerne l’item B qui ne nous parait pas indispensable. Le scanner laryngé est plus intéressant, notamment en ce qui concerne l’envahissement de la loge H.T.E. [87] :C Evident. [88] :ABCE La surveillance postthérapeutique est fondamentale - pour dépister la survenue de récidive loco-régionale ou de deuxième localisation, surveiller le trachéostome - pour s’assurer de l’abstention du tabac et de l’alcool. La surveillance pulmonaire est nécessaire pour dépister une métastase, un autre cancer, une tuberculose, tous les six mois pendant 3 ans. La surveillance dentaire est habituelle. D - Fait allusion aux séquelles bilatérale, la consistance est inhomogène, mal limitée. B - Rare au niveau de la parotide. La symptomatologie est rythmée par les repas. C - Il s’agit d’un diagnostic différentiel et la consistance pierreuse n’est pas en faveur d’une adénopathie. E - Tuméfaction molle, avec souvent des antécédents de surinfection. [94] :E La formulation de la question et des items est très ambigué. A - La douleur ferait évoquer un cylindrome mais son absence est un argument trop faible en faveur de la bénignité. B C - Leur existence serait en faveur de la malignité, mais leur absence ne signifie pas la bénignité. D - La consistance pierreuse est plutôt en faveur de la malignité. [95] :DE Là encore la réponse est difficile, l’échographie étant préconisée par certains auteurs. B - L’angiographie est un examen d’exception pour l’exploration parotidienne. Indiquée lorsque l’on suspecte une tumeur vasculaire. C - A un intérêt quand on a une orientation clinique vers une lithiase, une affection inflammatoire ou une sialose. D - Intéressante pour la nature kystique ou non, l’existence de nodule, les limites. De plus en plus pratiquée. [93] E - Doit précéder de peu :D l’intervention. Apporte des A - La sarcoïdose atteint renseignements précis dans les rarement la parotide, et cette mains atteinte n’est pas souvent d’un cytologiste entraîné (mais il révélatrice. Il existe des faux négatifs et des existe des signes généraux associés. L’atteinte est en règle faux positifs). 29 liées au sacrifice du nerf spinal. Lors d’un curage ganglionnaire de type radical (emportant le muscle sterno-cleidomastoidien la jugulaire interne les chaînes ganglionnaires), le sacrifice du spinal peut être rendu nécessaire en raison de métastases ganglionnaires à son contact. [89] :E Il s’agit d’une tuméfaction médiane se développant entre l’os hyoïde et le cartilage thyroïde, lié à la persistance du canal de Bochdalek. [90] :DE A - C’est la mobilité à la déglutition qui est évocatrice, la mobilité de la tuméfaction ellemême est de peu d’intérêt. B C - Traduit une surinfection, circonstance de découverte. [91] :D L’existence du kyste du tractus thyréoglosse doit faire vérifier que la migration de la glande thyroïde s’est faite jusqu’au cou et qu’il ne s’agit pas d’une glande ectopique. [92] :E A B D - Sont insuffisants et exposent aux récidives. L’ablation du corps de l’os hyoïde est rendue nécessaire du fait de l’adhérence du canal à la face antérieure de l’os hyoïde. [96] :A Le nerf facial doit être conservé en raison du caractère bénin de l’affection. Elle est souvent non capsulée et donc nécessite un geste large pour éviter la récidive (E). [97] :CD La réponse est très discutable en ce qui concerne C. A - Faux, il s’agit d’une tumeur maligne, de pronostic grave. C - Il semble que ce soit la tendance actuelle sur un nodule de taille déjà conséquente (3 cm) étant donné la sévérité de l’affection, et malgré la faible radiosensibilité du cylindrome. B - Est à exclure si on répond C. D - Les métastases à distance se font essentiellement aux poumons justifiant la surveillance pulmonaire régulière. Elles sont en principe tardives mais dans un certain nombre de cas sont retrouvées lors du premier examen. E - Ne s’impose pas. Les métastases osseuses sont beaucoup plus rares. [98] :ABCD L’otite aiguê est habituellement liée à un seul germe. [99] :BC Ont un spectre d’activité sur les cocci Gram + et sur des hémophilus (partielle pour les macrolides, avec quelques résistances pour les ampicillines). Les aminosides seuls ne sont pas actifs sur les Gram et de plus sont otoxiques. [100] :D D - Zone de déclivité non dangereuse. Jamais, car risque de lésion ossiculaire. [101] :B Evident. Propagation de l’infection vers le système cellulaire pneumatique de l’os temporal entraînant une ostéite. [102] :D L’hypertrophie et l’infection chronique exposent une obstruction tubaire source d’otite séreuse se surinfectant. [103] :C Il s’agit d’une surdité de transmission importante, de 30 à 60 dB. [104] :D C’est un signe cérébelleux. [105] :ABCDE Evident. [106] :E En sa faveur on retient le long passé d’otite chronique, la survenue dune complication avec fistule labyrinthique traduisant une otite agressive, l’aspect marginal de la perforation très invocateur, et enfin la présence de débris blanchâtres dans la caisse. [107] :CDE C - Pour essayer de sauvegarder le nerf. D - Pouvant traduire une fistule labyrinthique. E - Présentant un risque vital. [108] :E Evident. [109] :C Les dosages biologiques n’ont pas d’apport sur le plan diagnostique, notamment les tests d’hémostase qui sont normaux. De même l’histologie n’apporte pas d’élément [110] diagnostique. :D [112] Il s’agit d’une dyspiasie vasculaire généralisée héréditaire : E Aucun des traitements de révélation semi-tardive. La proposés ici. et non pas aucun maladie de Rendu-Osier est ie traitement. Il s’agit d’une femme plus souvent révélée par des âgée et la chute tensionnelle épistaxis, et la notion familiale est significative. Le taux aide au diagnostic. Les lésions d’hémoglobine est bas et télangiectasiques touchant expose à des risques d’hypoxie surtout les muqueuses. L’hémophilie est une maladie du des organes centraux. Il faut transfuser des culots garçon. Dans i’hypothèse d’une cirrhose, globulaires. La transfusion de sang total ne l’évolution depuis quelques années aurait vraisemblablement se pratique plus. Corticoïdes, coagulants, été émaillée de complications, concentrés plaquettaires ictère, ascite, hémorragie seraient inutiles. digestive. [113] Quand aux cirrhoses entrant :A dans le cadre de maladies Le tamponnement constitué de héréditaires elles sont de traitement local immédiat. révélations pius précoces. Les cautérisations chimiques On ne peut conclure à une ou électriques en phase hypertension sur les seuls hémorragiques sont peu chiffres donnés ici, s’agit-il efficaces. d’aiileurs de la maxima ou de la Les pommades hémostatiques minima (?). n’auront aucun effet sur le [111] saignement. :CDE Le diagnostic repose sur la notion [114] :AC d’antécédents famiiiaux, la La dermoplastie est le procédé survenue d’épistaxis et l’existence de télangiectasies. En chirurgical le plus classique. L’oestrogénothérapie a été effet les lésions cutanéoproposée par certains auteurs. muqueuses sont quasi[115] constantes, d’apparition semi:B tardive. Les télangiectasies Dans i’otite fibroadhésive on cutanées prédominent aux extrémités : la face, la pulpe des retrouve un long passé d’otite, le tympan est remanié et non doigts, la région peri-unguéales, mobile à l’épreuve de Vasalva. paumes et piantes. Il n’y a aucun épisode Les télangiectasies muqueuses vestibulaire pouvant évoquer un sont habituellement nasales et Ménière. bucco-labiales. Ces télangiectasies disparaissent à la Dans l’otite séreuse le tympan n’est pas mobile en Vasalva. vitropression. 30 C’est la lyse de la branche descendante de l’enclume que l’on retrouve le plus souvent dans une otite cholestéatomateuse. Il n’y a aucun signe neurologique, d’atteinte d’autre paire crânienne en faveur d’une tumeur du tronc cérébral. [116] :B L’otospongiose réalise, du moins initialement, une hypoacousie transmissionnelle pure, touchant toutes les fréquences mais prédominant sur les graves. L’encoche bilatérale sur le 4000 Hz est plutôt évocatrice de traumatisme sonore chronique. La proposition E tente d’introduire une confusion avec l’encoche de Carhart qui est une encoche sur le courbe osseuse, typiquement située sur la fréquence 2000 Hz. Cette encoche peut se rencontrer de maniére non exceptionnelle au cours des otospongioses (elle peut se situer sur la fréquence 4000 Hz mais elle est alors moins profonde et moins caractéristique). [125] :D La spécificité de la sérologie EBV n’est bien sûr pas absolue et toutes les associations peuvent se voir. Cependant un taux élevé d’anticorps spécifiques d’EBV est très souvent associé au cancer du cavum, en particulier les lgG NCA (virion capside antigen) et les lgG /EA (early - antigen). Les titres en anticorps constituent un véritable marqueur tumoral car ils [117] doivent diminuer dans rannée :E du traitement en cas de bonne Le diagnostic de l’otospongiose réponse thérapeutique. Une est formulé sur le vu des remontée du taux des anticorps données cliniques, de précède la rechute. raudiogramme, de QUESTION ANNULEE [126] rimpédancemétrie. Il est [124] :C confirmé lors de rintervention :DE L’examen audiovestibulaire, chirurgicale. Chez radulte les L’otite séromuqueuse n’est pas le l’impédancemétrie précisent le PEA visent à différencier les diagnostic de la pathologie type d’atteinte auditive, mais le surdités cochléaires des initiale, elle en est la problème nest pas là. surdités rétrocochléaires. conséquence. Elle n’explique pas C’est la rhinoscopie [118] la tuméfaction bilatérale haute. postérieure, au besoin sous :C Si dans la toxoplasmose il existe anesthésie générale, qui Le réflexe stapédien est permet d’affirmer le diagnostic quasiment toujours absent dans également des adénopathies il existe également des par les biopsies qui sont aussi rotospongiose même en cas adénopathies cervicales hautes, réalisées. d’ankylose débutante postérieures, multiples, mobiles, Léchographie cervicale cependant dans un certain on n’explique pas l’existence précisera seulement les nombre de cas le réflexe d’une otite séromuqueuse. rapports des tuméfactions stapédien est retrouvé sous la Le cancer de l’éthmoïde cervicales, leur échostructure. forme d’un effet “on-off’ (double s’accompagne peu de métastase Le scanner est maintenant déflexion négative en début et 31 en fin de stimulation). [119] :E L’intervention consiste à remplacer l’étrier bloqué par un piston qui repose sur la platine ouverte, par l’intermédiaire d’un greffon d’aponévrose. [120] :A L’absence de fièvre, la conservation de l’état général, les données de l’examen ne permettent pas de retenir le diagnostic d’empyème sinusien ou de cellulite jugale. La pulpite aiguê est caractérisée par une douleur dentaire. [121] :C L’incidence de Blondeau explore le sinus maxillaire, un éventuel niveau, une opacité plus ou moins totale. C’est le panoramique dentaire qui permet d’apprécier les rapports de la denture avec le sinus maxillaire. [122] :ACD Les lésions de l’apex dentaire peuvent évoluer vers la sinusite maxillaire. [123] ganglionnaire (au stade de découverte) on retrouve en général une symptomatologie chronique. UNCT et LMNH peuvent se présenter sur un tableau tout à fait voisin, I’UNCT venant cependant en tête par ordre de fréquence. L’obstruction ou l’infiltration de l’orifice de la trompe d’Eustache par la tumeur explique la réaction séreuse au niveau de l’oreille moyenne. indispensable au bilan d’extension tumorale ; sur le plan thérapeutique il permet également au radiothérapeute de déterminer le volume-cible. Il est utile également à la surveillance thérapeutique. Le diagnostic étant anatomopathologique le scanner ne peut affirmer le diagnostic. [127] :CE Il s’agit en effet d’un cancer chimio et radiosensible. La chirurgie sur les reliquats ganglionnaires est en fait peu pratiquée. Le traitement du cancer du cavum n’est pas chirurgical. [128] :C L’orifice tubaire est obstrué ou infiltré par l’extension tumorale responsable de l’otite séromuqueuse se traduisant par l’atteinte auditive transmissionnelle. [129] :D Le cancer du cavum est lymphophile. Les métastases ganglionnaires sont hautes et postérieures. L’Afrique du nord constitue une zone à risque intermédiaire d’UCNT et atteint dans 20 % des cas des sujets de moins de 20 ans. Ce n’est pas le terrain d’un carcinome de la base de langue. Les affections de l’oreille moyenne entraîne peu de réaction ganglionnaire, de plus on ne note ici aucun passé otologique. L’examen clinique ne mentionne pas de tuméfaction parotidienne. [130] :BC C’est la rhinoscopie postérieure avec biopsies qui permet le diagnostic anatomopathologique. Dans des formes sousmuqueuses il est nécessaire de faire des biopsies profondes. La sérologie du virus Epstein Barr est étroitement correlée au carcinome du rhinopharynx (cf question [125]). [131] :C Les métastases ganglionnaires des carcinomes indifférenciés du cavum sont plus radiosensibles que celles des autres cancers proposés ici. [132] :C Réponse évidente. [133] :D Lhypo-acousie unilatérale chez un sujet originaire d’une région à risque de cancer du cavum doit motiver d’emblée un examen du cavum. [134] :BC C - Constitue un marqueur tumoral. E - L’audiogramme n’apporte pas d’élément diagnostique spécifique de l’affection en cause. [135] :C A, B, D, E - L’acte chirurgical y est l’acte initial dans l’association thérapeutique, alors que ron intervient sur les métastases de carcinome du cavum, que sur les reliquats de la radiothérapie. [136] :C La surdité est de type transmissionnel avec un Rinne de -50 à -60 dB. [137] :ABCE D - C’est un signe cérébelleux. 32 Dans les vertiges vestibulaires périphériques, la déviation spontanée des index, yeux fermés, se fait dans le sens opposé du nystagmus, défini cliniquement par la secousse rapide. De même, la manoeuvre de Romberg, étudiant la statique debout yeux fermés, montre une tendance à la chute du côté opposé au nystagmus. L’ensemble définit le syndrome harmonieux. La marche aveugle sensibilise l’épreuve de Romberg. Le nystagmus des lésions vestibulaires périphériques est unidirectionnel, horizontal et rotatoire, supprimé ou diminué par la fixation oculaire volontaire. [138] :BCDE A - Lésion bulbaire. [139] :E La perforation est marginale et doit faire craindre un cholestéatome qui est quasi certain devant la présence de débris blanchâtres épidermiques. [140] :ACDE - Une surdité, des vertiges doivent faire redouter une effraction de l’appareil cochléovestibulaire. - Le syndrome méningé s’explique par une érosion du tegmen ; la paralysie faciale peut être liée à une lyse du canal facial. [141] :C Les granulomes à cholestorine sont des granulations jaunâtres souvent associées au cholestéatome. [142] :CDE La stase salivaire masquant D - Par fracture de la corticale méningée avec brèche durale. E - Atteinte auditive transmissionnelle. [149] :E [143] Ces atteintes secondaires sont :C expliquées par le développement Terrain alcoolo-tabagique, d’un oedème et justifie un présence d’une adénopathie cervicale, dysphagie, diminution traitement anti-inflammatoire. de mobilité de rhémilarynx, sont [150] :D autant d’éléments en faveur de A - Indolore. cette localisation. B - Les anomalies tympaniques [144] ne sont pas retrouvées dans :AC cette observation. C - L’atteinte de la plèvre est C - Pas de lésion vésiculeuse extrêmement péjorative. Une décrite. métastase pulmonaire unique D - Douleur de la base de la peut être encore compatible avec un langue irradiant vers l’oreille évoluant par crise paroxystique traitement chirurgical. d’une D E - Le traitement chirurgical minute avec début et fin brusque des aires ganglionnaires ; une zone gachette est souvent cervicales reste possible. retrouvée. [145] [151] :B :AC Le diagnostic est anatomoB - Si le cancer des voies pathologique. aérodigestives est plus fréquent [146] chez l’homme, toute otalgie à :AB tympan normal n’est pas A - Atteinte du facial supérieur synonyme de cancer. et inférieur. B - Alors que la paralysie faciale C - L’otalgie à tympan normal doit centrale prédomine sur le facial faire rechercher une cause pharyngo-laryngée. inférieur. E - Voir trijumeau. [152] [147] :D :ACD Réponse évidente. A - Recherche un trait de [153] fracture du rocher expliquant :B ratteinte faciale et auditive. B - A discuter. Se fera de moins A - L’irradiation de la douleur aux oreilles est classique. en moins à ravenir. [154] C - Apprécie les signes de :BE dénervation. Valeur B - Permet de faire le diagnostic pronostique. anatomo-pathologique. D - Précise l’atteinte auditive, E - A la recherche d’une autre transmission ou perception. localisation. [148] [155] :ABDE :E A B - Atteinte de l’appareil Il faut examiner les tympans. cochléovestibulaire. 33 l’hypopharynx est classiquement évocatrice d’une lésion hypopharyngée. [156] :B Hyperthermie, douleur, signes digestifs, au cours dune rhinopharyngite traînante en sont évocateurs. [157] :ABCD Sans commentaire. [158] :BDE A - Ce sont plutôt des rhinopharyngites qui peuvent entraîner ce genre dotite. C - Une adénoïdite est au contraire souvent en cause. D - Oui, au cours dune surinfection. [159] :C C’est bien sûr une hypoacousie de transmission. [160] :CE A - Il faut d’abord essayer de faire baisser la fièvre médicalement. [161] :E D - Kyste congénital latérocervical. E - Kyste congénital, médian, mobile à la déglutition, pouvant se fistuliser à la peau lors dune surinfection. [162] :ADE D - S’explique par la migration embryologique de la thyroïde. [163] :D II faut en effet s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une thyroïde ectopique et qu’il existe une glande thyroïde normale. [164] :E E - L’ablation en monobloc du trajet fistuleux, du kyste et du corps de l’os lyoïde permet d’éviter des récidives qui sont inéluctables si l’on se contente d’enlever seulement la masse kystique. [165] :C Ce n’est cependant pas l’élément de l’observation le plus évocateur de surdité transmissionnelle. [166] :A Lotospongiose est une surdité de transmission à tympan normal. [167] :ADE - Chez la femme, l’aggravation parallèlement aux épisodes de la vie génitale est évocatrice d’otospongiose, de même que les antécédents familiaux. - C’est l’âge de révélation de lotospongiose, la plupart des cas étant notés entre 20 et 30 ans. [168] :AB A - Met en évidence une surdité transmissionnelle pure ou mixte. Une encoche à 2000Hz sur la courbe de conduction osseuse (encoche de Carhart) est évocatrice. B - Le tympanogramme est normal, avec souvent un pic peu élevé. Le réflexe stapédien est en règle générale absent par fixation de la platine. D - Confirme l’audiométrie tonale. [169] :B Stapédectomie, ouverture de la platine ; remplacement de l’étrier par un piston maintenu à l’enclume, entrant en contact à son autre extrémité avec l’oreille interne soit directement (piston transplatinaire), soit par l’intermédiaire d’un greffon. [170] :A On obtient normalement une fermeture du Rinne audiométrique. [171] :B V2 : Territoire du maxillaire supérieur = partie supérieure de la joure, partie latérale du nez, lêvre supérieure, gencive supérieure et muqueuse. [172] :C A - Dans les névralgies essentielles, il existe des intervalles libres. L’hypoesthésie cutanée dans ce territoire doit faire suspecter une atteinte organique ou différencie ainsi les névralgies essentielles des névralgies symptomatiques d’une affection. [173] :ADE B - En faveur d’une rhinite banale. C - Il sagit dun édenté complet de la mâchoire supérieure. [174] :AC A - Radiographie des sinus, scanner des sinus. C - Les biopsies sont indispensables pour le diagnostic anatomo-pathologique. [175] :C A - Le caractère douloureux n’est pas en faveur d’une sinusite maxillaire chronique. D - Les douleurs sont plutât situées dans le territoire du nerf ophtalmique. Les téguments infiltrés sont ceux de la région orbitraire, rebords orbitraires inférieur et interne. [176] :AB - Aminosides, corticoïdes à cette dose ne sont pas adaptés au 34 traitement de cette infection. - La toux est liée aux sécrétions rhinopharyngées et ne doit pas être empêchée. [177] QUESTION ANNULEE [178] :A L’otite séro-muqueuse chronique avec surinfections fréquentes est une indication à l’adénoïdectomie. [179] :E D - Torticolis atloïdo-axoïdien lié à une inflammation du rhinopharynx. [180] :D Encoche sur le 4000 Hz évocatrice de traumatisme sonore. [181] QUESTION ANNULEE. [182] :AE La symptomatologie vestibulaire y est très discrète du fait de l’atteinte bilatérale et symétrique avec un développement progressif de la compensation centrale. Tout se réduit le plus souvent à des troubles de l’équilibre non systématisés ou à des troubles visuels à type d’oscilloscopie. [183] :ABCD E - Les pertes de connaissances y sont très rares. [184] :DE La rééducation vestibulaire peut être utile au début de la reprise de ractivité physique, même chez le sujet jeune. [185] :AE Il s’agit en effet d’atteintes transmissionnelles. La malformation ossiculaire est responsable d’une hypoacousie existant dès la naissance, non évolutive. La tympanosclérose est une séquelle d’otite chronique simple pouvant entraîner un blocage ossiculaire. Cependant, le tympan est exceptionnellement normal, il présente des plaques blanches plus ou moins diffuses. [186] :B C’est la caractéristique audiométrique des hypoacousies de transmission. [187] :CE C - Technique audiométrique concernant le nourrisson. [188] :C Cf. question [168] [189] :E Cf. question [169]. 35 Pédiatrie [1] :B Le néphroblastome ou tumeur de Wilms est une tumeur du blastème rénal à développement antérieur (masse abdominale) fréquente avant 6 ans (surtout 2 à 4 ans). Les calcifications évoquent plutôt un neuroblastome. [2] :A La réponse B est discutable, considérée ici comme fausse en raison des récidives fréquentes chez l’adolescent. C’est une malformation beaucoup plus fréquente chez le garçon existant néanmoins chez la fille, bilatérale dans environ 40 % des cas. Enfin la pose du matériel prothétique est très rare chez l’enfant (et ici ce n’est pas la méthode). [3] :C En fait aucun intérêt, cette malformation est dépistée systématiquement à la naissance par le passage d’une sonde gastrique dans l’estomac, “la butée” de cette sonde signant le diagnostic. [4] :C La tétralogie de Fallot ne donne pas d’insuffisance cardiaque, ses complications sont: les malaises anoxiques, l’Osier, des complications neurologiques, des hémorragies et bien sûr une cyanose. [5] :C C’est la description clinique lorsque le syndrome de “pénétration” est méconnu. Le diagnostic en est facile à l’examen rhinoscopique. [6] :ABD Il existe une immaturité hépatique portant sur la bilatérale est évocatrice dune hyperplasie congénitale des surrénales par déficit en 21 hydroxylase). [12] :C Le myxoedème donne un retard d’ossification et de fermeture des sutures. Lhypertrophie des masses musculaires sur les radiographies nest pas un signe fréquent. [13] :D La posologie (pour les germes sensibles à rampicilline bien sûr) est de 200 mg/kg/j en 4 à 6 injections. [14] :D Devant cette description de dyspnée laryngée, le seul diagnostic différentiel à discuter est celui de corps étranger laryngé. [15] :D A B. Sont des signes évocateurs, la stéatorrhée > ou égale à 3 g124 h est fréquente. Mais le seul signe spécifique est l’existence dun chlore (ou d’un sodium) sudoral > ou égal à 70 mmol/l en général contrôlé sur 3 prélèvement. [16] [10] :ABCDE :C Les masses rétropéritonéales Par l’intermédiaire d’un ictère peuvent avoir un nucléaire : fixation de bilirubine développement antérieur et libre au niveau des noyaux gris être découvertes sous la centraux. forme de tumeurs [11] abdominales. :B [17] En effet une sténose uréthrale :ABC peut entraîner un retentissement sur le haut appareil. La torsion de En fait la question est mal posée : on pratique chez la la verge sur son axe n’est pas fratrie un bilan comprenant une torsion complète (enfin entre autre A,B, et C avec l’association à une cryptorchidie captation et la conjugaison ainsi qu’un cycle entéro hépatique augmenté. La production de bilirubine est 2 à 3 fois supérieure à celle de l’adulte. D. Intervient en augmentant le cycle entéro-hépatique de la bilirubine. E. Le jeûne a été accusé de favoriser l’ictère mais n’est pas un mécanisme physiopathologique. [7] :ABD Le staphylocoque est rare sans contexte traumatique. Les streptocoques D sont surtout responsables de méningites en période néonatale. [8] :BCD Les autres causes les plus fréquentes sont l’ulcération thermométrique et les diarrhées invasives (surtout au Campylobacher jéjuni). [9] :E C’est une urgence pédiatrique. L’oedème palpébrale uni puis bilatéral, la rougeur de l’angle interne diffusant ensuite à l’ensemble de la paupière dans un contexte fébrile sont très évocateurs. Les complications sont surtout oculaires (cécité) et neurologiques thrombophlébite du sinus caverneux, abcès. 1 parfois enregistrement de la P02 cutanée nocturne, mais la surveillance quand elle est décidée se fait par un monitoring cardiaque et/ou respiratoire au domicile. [18] :ACD Ces 3 examens associés à un électrocardiogramme, à un monitoring respiratoire (avec éventuellement mesure des flux respiratoires) font partie de l’enregistrement ‘polygraphique’. [19] :AC Les quintes asphyxiantes sont un signe de coqueluche. Un épanchement hémorragique peut s’intégrer dans un hémopyopneumothorax. Enfin les pleurésies sont beaucoup plus souvent purulentes. E. Pleurésie séro-fibrineuse. [20] :BCE A. Au contraire l’intervalle libre est un signe important. Les vomissements sont tardifs après la tétée, mais de plus en plus abondants et précoces chez un enfant maigre (ayant cassé sa courbe de poids) et affamé. [21] :C A B E. Par définition. D. Par exemple en cas de déficit visuel [22] :D Le plus souvent l’anorexie (si elle ne s’accompagne pas d’une cassure de la courbe de poids auquel cas il faut rechercher une étiologie organique) est dû à un ‘forcing alimentaire et/ou à un changement brusque de l’alimentation. [23] :E C’est une complication des otites aiguès. La paroi postérieure du C.A.E. se distingue mal au niveau de son raccordement avec le tympan, celui-ci peut présenter une déformation en ‘pis de vache’. [24] :C Formule d’Apert : quantité en ml = poids en gramme / 10 + 250. [25] :B La réponse A se discute mais il existe le plus souvent une oligoanurie. L’intoxication à la vitamine D se manifeste par des signes d’hypercalcémie qui sont ceux dictés dans l’énoncé. Phéochromocytome et cushing ne donnent pas de polyuro polydysie. Enfin le diabète sucré ne donne pas d’H.T.A. [26] :E Ce tableau est celui d’une diarrhée avec syndrome de malabsorption débutant vers l’âge de 6 mois (donc possible introduction du gluten). Le diagnostic le plus probable est celui du maladie coeliaque. Seule la biopsie montrant une atrophie villositaire totale affirme le diagnostic. [27] :D L’atrésie des choanes est le plus souvent dépistée chez le nouveau-né et le nourrisson. B C. Sont rares. A. Est quand même moins fréquent que les rhinopharyngites à répétition. [28] :A C’est la définition du méricysme. [29] :C A D. Ne surviennent en principe pas en contexte infectieux sévère. 2 E. Non plus (et de plus il nexiste pas de R.A.A. avant 4 ans). B. Est rare et nest pas aussi ‘urgente que C. [30] :B Facile: l’immaturité hépatique est constante chez le prématuré. [31] :B Question difficile. C. Est fausse puisque les globulines spécifiques nexistent pas. D. Est fausse car la vaccination ne doit pas être faite dans un délai de 3 mois suivant rinjection de globulines. A. Se discute (la vaccination est possible quand le contact est inférieur à 72 heures), mais la vaccination antirougeole marche mal à cet âge et est pour certains contre-indiquée dans la mucoviscidose (risque de pneumopathie interstitielle). E. Pouvait plus ou moins se discuter car la rougeole est rare (mais existe) avant 6 mois (protection par les anticorps maternels). [32] : CE. A B D. Sont des signes de déshydratation extracellulaire de toute façon le diagnostic se fait sur rexistence d’une hypernatrémie. [33] :AB C D E. Sont les traitements proposés dans l’épilepsie.petit mal. [34] :C A E. Ne donnent pas d’insuffisance cardiaque. B. L’insuffisance cardiaque est découverte dans les premiers jours de vie. D. Est rarement cause [40] :CD Les neuroblastomes sont des tumeurs développées aux dépens des cellules chromaffines du système nerveux sympathiques. Dans 95 % des cas il existe une augmentation très anormale des cathécholamines et de leurs dérivés dans le sang et les urines (H.V.A. et V.M.A.). [41] :D 1 2. lI s’agit le plus souvent (1ère cause de décès avant 1 an) d’une mort subite inexpliquée du nourrisson (survenant souvent sur un enfant en parfaite santé). Cette mort subite est cependant parfois explicable à l’autopsie. [42] :E Il s’agit du plus souvent d’une laryngomalacie bénigne d’évolution spontanément résolutive. [43] :D Le diabète et l’asthme chez les parents, la fratrie et même chez le propositus ne sont pas des contre-indications au D.T.C.P. [44] :D [38] Ce tableau est celui d’un :ADE syndrome néphrotique pur le plus Question difficile, ces signes souvent par lésion glomérulaire sont peu fréquents. Le plus minime (fusion des pédicelles en souvent la découverte se fait devant rexistence dune masse microscopie électronique) dont le traitement repose sur la abdominale, dune sémiologie métastatique (altération de rétat corticothérapie débutée à la dose de 2 mg/kg/j. général, pâleur, fatigue, [45] anorexie, douleurs osseuses, :B boiterie, fièvre, troubles A C D E. Font partie de la digestifs) ou dune masse à la définition, ce “syndrome” n’est radiographie thoracique. pas pathologique. [39] [46] :ABDE Le pic de fréquence est entre 6 : D A C E. Sont pratiqués mais ne et 7 ans (le plus souvent chez sont pas le “premier geste” à les filles). faire. E. Le traitement peut aussi B. N’a aucun intérêt (bien que comporter des faisant partie de l’examen benzodiazépines. d’insuffisance cardiaque (chez le nourrisson). [35] :B La voie intrarectale est la voie d’élection dans ce cas. L’injection de 0,5 à 1 mg/kg/j de Valium® peut être répétée 1 ou 2 fois en cas de persistance des convulsions. [36] :BCD Cette hernie s’engage dans un canal péritonéo-vaginal anormalement persistant. Elle est toujours oblique externe, peut contenir une gonade (testicule le plus souvent, mais parfois ovaire chez la petite fille). D. Est vraie par”définition’. E. Bilatérale dans 40% des cas. [37] :AB L’hypertrophie et l’infection chronique des végétations adénoïdes est responsable de rhinopharyngites répétées, parfois compliquées d’otites à répétition, d’une obstruction nasale chronique, mais pas de C,D ou E. 3 systématique de tout nouveau-né). Enfin la pire erreur serait de ventiler l’enfant sans avoir pratiqué une désobstruction soigneuse. [47] :C C’est la définition. [48] :ACE Typiquement (et excepté dans le purpura fulminans) la réaction inflammatoire est plus élevé souvent supérieure à 1000 éléments/ml La glycorrachie est en règle abaissée. C. Bien que rarement retrouvée, est très évocatrice en particulier si une antibiothérapie préalable a décapité la méningite. [49] :C A B D E. Réponses évidentes. C. D’où rintérêt du dépistage systématique au 5ème jour associé au test de Guthrie (dépistage de la phénylcétonurie, surtout quand on sait que correctement traité ces enfants sont normaux). [50] :A 1 2 3. Risquent d’aggraver les lésions. 4. Permet un bilan lésionnel ; attention à la confusion prescritlproscrit. [51] :A L’injection 1M. de 5 mg de vitamine K est systématique (est obligatoire) de façon à prévenir la maladie hémorragique du nouveau-né. [52] :D En fait c’est la plus mauvaise solution : il vaut mieux hospitaliser renfant, contrôler tonus, coloration. Le cri fait plus ou moins partie de la respiration. [59] :ABCDE B. Se voit en cas de situs inversus. D. Est exceptionnel. A. Est la forme typique. C E. Sont des formes cliniques classiques. [60] :BCE Les réponses B C E sont classiques. A. Pourrait se discuter mais le mécanisme le plus fréquent des diarrhées dues au staphylocoque est toxinique. [61] : D.E. Il suffit de faire le schéma X, Y X XX’ XY X XX’ XY [62] :ACE B. Il est difficile pour la bile de franchir la sténose. D. Est un signe exact chez renfant. [63] :BC La hernie natale prédomine chez la femme âgée, obèse. Elle peut entraîner une anémie par saignement chronique, c’est un signe de reflux gastrooesophagien. Le cardia est en place dans les hernies par roulement. Enfin il nexiste pas de modification de la sécrétion acide. [57] [64] :C En général un enfant de 1 mois : A D E reçoit 6 repas/jour. D’autre part C’est un syndrome bénin ne nécessitant aucun traitement au la ration de base calculée long cours, le diagnostic suivant la règle d’Apert = 3700/10 + 250 + 100 = 620 ml + différentiel en est la crise convulsive. 100) et non les 750 ml [65] proposés. :B [58] Les E.F.R. nont aucun intérêt, la :C radiographie de thorax est un Les 5 paramètres du score argument diagnostic dApgar sont: respiration, fréquence cardiaque, réactivité, supplémentaire. En fait la soi-même la température et en cas de thermopathomimie (évoquée ici sur la fièvre anarchique, le contexte familial, l’absence de signes associés) en discuter avec l’enfant d’abord, hors de la présence des parents. [53] :D 1) Lait de femme: 7 g de glucides/1 00 ml dont 80% de lactose. Lait de vache : 5 g de glucides/100 ml dont 100% de lactose. 2) Quantité identique. 3) C’est l’inverse. 4) Le lait de vache n’en contient pas. [54] :C La première cause à évoquer devant un trouble du langage est un déficit auditif. [55] :C C’est une définition. L’incontinence est due à une pathologie organique par opposition à lencoprésie où il existe une défécation volontaire. [56] :A Ce réflexe (obtenu en créant un bruit fort près de chaque oreille de l’enfant) fait partie de l’examen systématique et obligatoire de la première semaine. 4 bronchoscopie a un but diagnostic et thérapeutique : extraction. [66] :C Déjà posée même région 1985 Q.C.M. partie 1 n°120. [67] :D Question de cours, la maladie d’Hirshprung se manifeste par un retard d’émission du méconium, une constipation ou une occlusion, la physiopathologie en est D, l’étiologie inconnue, le traitement chirurgical. [68] :B Lhyperamylasémie et rhyperamylasurie sont dans ce contexte très évocatrices. Cependant seul l’isolement du virus (D) permettrait d’affirmer (mais de façon retardée) le diagnostic. [69] :CD Cette fracture doit être réduite en cas de déplacement important, l’immobilisation se fait en “position de fonction”. D. Existe surtout en cas de traitement chirurgical. [70] :E A. Bilirubine libre. B. Ictère précoce avant la 24ème heure. C. Agit par dégradation de la bilirubine libre au niveau de la peau. D. Le gardenal a été utilisé comme inducteur enzymatique. [71] :AC B. Non évocateur. D. Evoque une angine ‘virale”. E. Evoque un asthme ont une bronchiolite. [72] :ABC La manométrie montre l’absence de réflexe anal inhibiteur, la biopsie retrouve l’aganglionose avec éventuellement des plexus schwanien hyperplasiques. Le lavement opaque montrerait un segment rétréci et constant au niveau du sigmoïde le plus souvent. Cet examen précise l’extension mais n’est pas spécifique. [73] :D La chimiothérapie première est une chimiothérapie de réduction de la masse tumorale permettant une exérèse chirurgicale plus facile. En postopéroire chimiothérapie, radiothérapie, ou abstention peuvent ce discuter. [74] :D A. Le but de cette thérapeutique est de prévenir les complications poststreptococciques (mieux vaut traiter une angine virale que de laisser “passer” un R.A.A.). La gentamicine n’est jamais active sur les streptocoques, les tétracyclines sont contre-indiquées à cet âge et le M.N.I. test est rarement positif. [75] :B L’insuffisance cardiaque entraîne plus tard une oligurie due à une mauvaise perfusion rénale. [76] :A Question déjà posée RhoneAlpes 85 - Q.C..M. partie 1 n°14. [77] :B Par définition “l’énurésie” n’existe qu’après l’âge normal du contrôle sphinctérien (en pratique 4 ans) il s’agit donc ici d’un phénomène banal nécessitant simplement une surveillance. [78] :ABCDE L’existence d’une augmentation de pression intra alvéolaire avec rupture d’une bulle ou d’alvéoles, soit au niveau de la plèvre pariétale, soit au niveau du médiastin explique les items B.C.D. A E. Sont logiques. [79] :ACD Question de cours, pyocyanique et staphylocoque surviennent lors de circonstances particulières (traumatisme, terrain particulier etc...). [80] :ABC A B C. Sont des lésions toujours liées à la persistance du canal péritonéo-vaginal puisque celle-ci en est la cause. L’ectopie testiculaire est la migration du testicule le long d’un trajet aberrant (par opposition à la cryptorchidie qui est un défaut de migration le long d’un trajet normal). [81] :B 1. Le “toujours”est rarement vrai en médecine, ici c’est un signe de gravité. 2. Evoque plutôt un reflux gastro oesophagien. [82] :A 4. Evoque plutôt une atrésie des choanes, une insuffisance cardiaque ou respiratoire (la tétée est une “épreuve d’effort” pour l’enfant). [83] :B Un mésentère commun ne peut pas être la cause d’une invagination intestinale. Les causes A C D E sont classiques. [84] :E Les autres germes les plus fréquemment retrouvés sont le 5 staphylocoque et à un moindre degré l’hémophilus. [85] :C Aussi dénommé ileus méconial. Le diagnostic repose sur les antécédents et le dosage de la trypsine immunoréactive. [86] :B Les besoins sont de 120 ou 140 kcal/kg/j chez le nouveau-né de 120 à 100 kcal/kg/j chez le nourrisson jusquà 6 mois et de 100 kcal/kg/j de 6 mois à 1 an. [87] :E Le pronostic est au contraire très favorable. [88] :D Les 5 éléments du score d’Apgar sont les items A,B,C,E et la réactivité (à raspiration nasale). [89] :C A. Est actif mais “dangereux” surtout si il s’agit de traiter une simple angine. B. Inactif. D. Allergie croisée. E. Actif mais moins que C, peut-être utilisé à partir de 8 ans. N.B : le germe visé est bien sur le streptocoque bêtahémoytique du groupe A. [90] :E Il s’agit du diabète glucophospho-aminé ou maladie de Toni Debré Fanconi. [91] :A Le test au D xylose explorant l’absorption au niveau de la partie proximale du grêle est perturbé dans 90 % des cas de maladie coeliaque. En fait le seul test spécifique est la biopsie du grêle. [92] :D Le caractère “régulier” est pathologique car il évoque une angoisse permanente. A B C E. Si ils sont isolés ne sont pas pathologiques. [93] :C Lencopésie n’existe qu’après l’âge normal du contrôle sphinctérien et est le plus souvent nocturne, ne s’accompagne d’aucune altération de l’intelligence et persiste le plus souvent en l’absence de traitement (qui comporte la séparation d’avec la famille). [94] :BCE Q.C.M. litigieuse. A. Est contre-indiquée dès le début de la maladie. B. Est possible lors des quintes cyanosantes, inutile sinon. C. Ne se discute pas. D. Certains prescrivent des bêta 2 mimétiques (Ventoline® per os). E. Très souvent prescrit (macrolide) mais d’efficacité non prouvée sur la longueur de l’évolution. [95] :ACD Question de cours, le dessin est difficile à 2 ans. Le test de patte noire. [96] :ABC A B C. Réponses classiques. D. Pourquoi? E - au contraire évite l’anémie par carence en fer. [97] :ABE A. Probablement due aux efforts de défécation. B E. Classiques. C D. Ne sont jamais dûs à la mucoviscidose. [98] :ADE B. Récidive dans 10 à 40% des cas. C. Les crises surviennent entre 6 mois et 5 ans. D E. Font partie de la définition. A. Est classique mais faux, car c’est la rapidité de la variation thermique (élévation ou diminution) qui compte. [99] :E A B C D. Font partie de la description du syndrome néphrotique, il existe d’autre part une hypogammaglobulinémie. [100] :C A B D E. Sont des signes classiques. D. Est un signe de souffrance neurologique. [101] :E A. Un âge osseux ne permet pas de prédire la taille à l’âge adulte. B C D. S’accompagnent d’une avance d’age osseux. [102] :BCD B C D. Sont des réponses classiques. C. Correspond à l’image de l’arrêt de la baryte au niveau du bandage d’invagination vue de face et vu de profil (D). A. Evoque une tumeur. E. Evoque une “colite”. [103] :A La cryptorchidie entraîne souvent une stérilité. Les items B C D E sont par contre classiques. [104] :D Le test de Guthril se fait normalement au 8ème jour. Un test pratiqué à la naissance serait de toute façon négatif. [105] :A A savoir, la puberté débute chez le garçon par l’item A suivi par une augmentation de la taille de la verge, du scrotum puis de 6 l’item D. [106] :E Q.C.M. un peu litigieuse : la vaccination contre la rougeole ne se fait pas avant 1 an car elle a peu de chance d’entrainer une séroconversion. Mais légalement le B.C.G. n’est obligatoire qu’avant l’entrée en collectivité. [107] :C Le début se fait à la naissance avec aggravation progressive. E. Est dû au collapsus alvéolaire. [108] :BE C. Le syndrome majeur est la dyspnée laryngée. D. L’enfant le refuse (et il a bien raison : risque d’arrêt cardiaque!). E. S’accompagne d’une hypersialorrhée. V [109] :BCE A. D’autres causes sont possibles : déshydratation sévère, méningite,etc... D. Le traitement habituel est la ponction évacuatrice par la méthode E ou par trépanation si la fontanelle est fermée. NB : si la fontanelle est ouverte, l’échographie est un bon examen. [110] : A B C D. Question de cours. Cette vaccination est seulement conseillée. [111] :ABCDE C. Traitement par Dépakine®, Zarontin® ou benzodiazépine. L’aspect E.E.G : pointe ovale à 3 cycles/seconde bilatérale symétrique et synchrone de début selles sanglantes. E. Ne donne pas de fièvre. C. Est le plus fréquent donnant des épidémies survenant le plus souvent l’hiver. [118] :C Question de cours : suspension de la conscience sans chute, de durée brève (15 à 30 secondes) sans mouvements anormaux ni clonies (sauf petit mal myoclonique) ni perte d’urine. [119] :B C’est une tumeur du rein embryonnaire, les tumeurs rénales autres que les néphroblastomes sont très rares. [120] :B En raison du développement [114] antérieur de la masse. :E Les autres signes de découverte A D. Peuvent être des retards (moins fréquents) sont les items d’acquisition “simples”. A,C,E puis D. B. Signification psychologique [121] discutée ; à 3 ans de toute :E façon on peut difficilement Comme chez l’adulte, c’est la parler pneumonie franche lobaire aigué. dencoprésie. [122] C. Peut persister bien après 3 :ACD ans (chez certains patrons!). B. Au contraire otorrhée E. Discutable, 3 ans étant la date ‘moyenne” d’apparition du persistante. E. Ne fait pas partie des signes ‘Je. classiques. [115] [123] :C La ration protidique quotidienne : A B C D E Normalement à 18 mois, langage est de 2 à 3 glkglj. La ration intelligible d’environ 10 mots (à 2 glucidique de 5 à 10 fois plus ans 100 à 200 mots, souvent (15 à 25 g/kg/j). La ration moins). énergétique totale de 120 kcal/kg/j. [124] [116] :AB :C Les items C.D.E ainsi que rictère La listériose maternofoetale donne des abcès placentaires, physiologique surviennent plus tardivement. Tout ictère d’où la règle devant toute survenant avant la 24 48ème suspicion d’infection, d’examiner le placenta macro et heure est pathologique. [125] microscopiquement et d’en :ABDE mettre un fragment en culture. Les items A,B,D,E sont [117] classiques, les autres facteurs :C A B. Donnent typiquement des favorisants sont l’origine et fin brusques. E. Classique mais en fait discuté. [112] :E Le score du sujet étant comparé au score moyen de la population du même âge, ce rapport n’est pas modifié par l’âge. C. Par contre le QI peut varier dans le temps, en cas de pathologie survenue ultérieurement. [113] :D A savoir, l’enfant gagne au cours de sa première année en moyenne 7 kg (de 3 à 10) et 25 cm de taille (de 50 à 75 cm). 7 ethnique, raccouchement par le siège. Les signes cliniques en dehors de E sont asymétrie des plis cutanés des fesses et des cuisses, la diminution de mobilité dun membre inférieur. Enfin ritem C est discutable, le craquement est le plus souvent dû à un hyperlaxité ligamentaire. [126] :C Ce traitement est en effet chirurgical (réduction puis contention) mais le premier “geste” à faire en urgence est la mise en décharge stricte (repos au lit). Les items A B D sont bien entendu faux. [127] :B Les coxsakies du groupe B sont les causes les plus fréquentes de myocardite virale. Les items C D sont moins souvent retrouvés. [128] :D Q.C.M. très litigieuse : les germes responsables des otites chroniques sont surtout le pyocyanique, le proteus et les anaérobies (on peut aussi retrouver le staphylocoque et le streptocoque dont, le plus souvent, le pneumocoque). En fait aucun des 5 items proposés n’est valable, si il s’agissait d’une otite aiguê la réponse serait D. [129] :A A savoir car Q.C.M. fréquente (facile à poser et non litigieuse). [130] :D Question de cours, un oedème modéré déclive fait partie des symptômes, l’iridocyclite jamais. [131] :ABCDE A. Le plus souvent conséquence de l’item B et d’une anorexie. Pas de polyphagie ni d’obésité chez l’enfant (il s’agit toujours d’un diabète insulino dépendant). D. Coma acidocétosique. N.B : la forme de révélation la plus fréquente du diabète de l’enfant est lacidocétose survenant tôt après le début de la maladie. L’item E est donc litigieux. [132] :ADE B. Evoque une pneumopathie virale. C. Evoque une atélectasie. Les items A,D, et E sont classiques. [133] :BC L’origine ethnique, la notion de prématurité et l’existence d’un fer sérique abaissé évoquent une carence martiale dont le traitement repose sur les items B et C. N.B : en cas de thalassémie associée (et non isolée auquel cas le fer sérique serait normal ou élevé), l’élèctrophorèse de l’hémoglobine se pratique après traitement martial. [134] :ACD A C D. Evoquent un terrain atopique. B. Serait exact si il était précisé bronchites “sifflantes”. E. Est discutable car pouvant survenir chez un atopique. [135] :ACE Maladie plus connue sous le nom d’intolérance au gluten (ou maladie coeliaque). Les items B C D ne contiennent pas de gluten (donc pas de gliadine). [136] :B A. Ne correspond pas aux signes laryngés d’une dyspnée. C D E. Traduisent le caractère décompensé de la dyspnée laryngée. [137] :D Elle ne donne jamais d’épanchements sous duraux. [138] :D Connaissances. [139] :BDE L’ictère apparaissant au 2ème jour correspond à l’ictère “physiologique” par immaturité hépatique. [140] :CD La proposition A s’applique à la hernie ombilicale. [141] :CD Il y a toujours une irritation pyramidale. [142] :ACE Lartériographie se fait en 2ème intention. [143] :ABCDE Toutes les propositions sont valables. [144] :ADE Connaissances. [145] :BC Les vomissements surviennent à 3 semaines de vie en moyenne. [146] :BCE A rechercher devant toute polyadénopathie cervicale. [147] :E Spécifique. Le décollement est unilatéral. [148] :A Connaissances. [149] :B Cette réponse n’est valable que pour les vaccins vivants. 8 [150] :B Elles sont de très bon pronostic. [151] :D Le trouble initial est une dysgénésie des points dossification. [152] :E Connaissances. [153] :ACE La calcification est le fait du neuroblastome. [154] :CD Les 3 autres diagnostics sont rarissimes chez l’enfant. [155] :AC A.C. Peuvent entraîner des troubles du rythme. [156] :AC Les autres sont toxiques ou inefficaces (aminosides). [157] :E Connaissances. [158] :E La localisation aux membres inférieurs est typique. [159] :C Connaissances. [160] :BCE Le placenta praévia, du fait de Ihypotrophie qu’il entraîne, pourrait être considéré comme facteur favorisant. [161] :CD C. Par défaut de réserve glycogénique. [162] :BCD Valeurs des signes radiologiques (clichés en inspiration et expiration). [163] :CDE Les autres signes sont ceux de la déshydratation extracellulaire. [164] :AD A. Néphrotoxique. D. Médullotoxique. [165] :A La mucoviscidose ne donne pas chez un nourrisson de syndrome obstructif expiratoire mais plutôt une toux rebelle. [166] :C Elle est impérative. [167] :B Limperforation des choanes est la cause de cette détresse respiratoire. et peu spécifique. [176] :D Connaissances. [177] :ABCDE Mais D et E sont les premiers signes de Ihypothyroïdie. [178] :BCE C’est une urgence : ne pas coucher l’enfant. [179] :AC Sa définition électroencéphalographique est précise. correspond pas au tableau histologique ; quant au complément, il est abaissé dans les glomérulonéphrites aiguès. [191] :E Tous les signes doivent faire évoquer une hypoglycémie. [192] :C La papillomatose laryngée survient dans les premières années et sétend de manière progressive. [193] :D Sans commentaire. [194] :D Le purpura du purpura rhumatoïde est symétrique et prédomine aux zones déclives (soit les jambes en osthostatisme). [195] :D Toujours penser à la thermopathomimie chez les adolescents en cas de fièvre évoluant au long cours. [196] :B B. lnactivation du vaccin par les anticoprs maternels transmis. [197] :D Aucun autre diagnostic possible, urgence vitale immédiate. [198] :ABE Germes les plus fréquents dans les suppurations O.R.L. [199] :AC Seules ces 2 lésions sont successibles de saigner, les autres lésions étant des lésions suppuratives ou congestives. [200] :ABC [180] :ACDE La vitamine A est liposoluble. [181] :ABD Connaissances. [168] [182] :A :C Lait de femme : +/-1,5 g. Connaissances. Lait de vache : +/-3g. [183] [169] :E :D Connaissances. Positif en cas de pleurésie [184] purulente associée. :D [170] Connaissances. :E Ce signe peut être précédé par [185] la pigmentation et le plissement : C Il ne s’agit pas d’une simple du scrotum. primo-infection mais d’une [171] tuberculose évolutive. :C [186] Mais la dose thérapeutique est inférieure (7 cg/kg/j). Aucune réponse satisfaisante. [172] [187] :A :ABE Les ictères pathologiques Ce type de hernie régresse la apparaissent avant 48 h. plupart du temps. [173] [188] :ACDE :ACD L’otite est la complication fréquente dune rhinopharyngite. Limage bulleuse est la plus typique. [174] [189] :CE :ACE A B. Sont des cardiopathies L’appétit est toujours conservé. cyanogènes. [190] [175] :C :BCE A. Peut exister mais est variable La protéinurie non sélective ne 9 Lattitude en torticolis témoigne de l’atteinte sous-tentorielle de la lésion. [201] :ACE Cette forme de méningite à révélation tardive est appelé ‘méningite du 8ème jour’. [202] :ABDE La phénylcétonurie est l’élimination urinaire d’un métabolite obtenu par une voie accessoire de la phénylalanine dont l’enzyme responsable de la dégradation, est constitutionnellement absente. :ABCDE Connaissances. [214] Toutes les réponses sont fausses. [215] :A Le tirage fait partie du score qui apprécie la détresse respiratoire. [216] :D A ce niveau on trouve des vésicules perlées” et c’est également à ce niveau qu’il faut rechercher les sillons caractéristiques. [217] [203] :D :BC Le réflexe stapédien n’explore Les neuroblastomes sont que les surdités de transmission. développés à partir du tissu nerveux végétatif sympathique. Le peep-show n’est utilisable qu’à partir de 3 ans environ. [204] Les PEA corticaux sont :C d’application très difficile en Connaissances. pratique clinique courante. [205] [218] :C :D Connaissances. Lexcentration métaphysaire est, [206] avec le gonflement des parties :C Intérêt de la synergie, obtenue molles, le 1er signe radiologique d’arthrite de hanche par l’association des 2 du nourrisson. antibiotiques. [219] [207] :C :C Ce test est fait avant la sortie de Toujours penser à I’épiglottite devant une dyspnée laryngée maternité. fébrile. Pas d’examen à [208] abaisselangue. Transfert urgent :B en milieu de réanimation. Connaissances. [220] [209] :C :C C’est l’injection d’un vaccin Connaissances. (vivant suratténué) qui est [210] indiqué chez un nourrisson de :D plus de 1 an si le contage date de Sans commentaire. moins de 3 jours. Si le contage [211] date de plus de 3 jours mais :E moins de 6 jours : Il ne s’agit pas d’un purpura gammaglobulines polyvalentes. thrombopénique. [221] [212] :B :ABCDE La radio devient fiable à partir du Connaissances. 4e mois grâce au progrès de la [213] 10 maturation osseuse, car avant ce stade, la hanche est essentiellement cartilagineuse donc invisible radiologiquement. [222] :C L’incident est fréquemment dissimulé par l’enfant. Attention aux lésions surajoutées lors de l’extraction et au risque d’inhalation du corps étranger. [223] :ABCE Principale cause d’hypoacousie de l’enfant, donc de retard de langage. Une courbe normale à limpédancemétrie n’élimine pas le diagnostic. [224] :BDE L’EEG est le plus souvent normal. Le traitement anti-épileptique n’est indiqué que dans certains cas où il existe un risque notable de récurrence (âge inférieur à 1 an, durée supérieure à 15 minutes, déficit moteur post critique transitoire, ATCD familiaux, récidive....). [225] :BC Le but de la vaccination est d’éradiquer la maladie de façon à réduire la fréquence de la rubéole congénitale, d’où la nécessité de vacciner garçons et filles entre 12 et 15 mois. [226] :ACD Bains de permanganate à 1g pour 10 I d’eau. Vérifier la bonne dilution du produit avant le bain (risque de brûlure chimique). [227] :AD Remarque: Il s’agit d’hyperexcitabilité cardiaque à rechercher par l’ECG : extrasystoles principalement ventriculaires, tachycardies hétérotropes, auriculaires ou plus rarement fonctionnelles, parfois ventriculaires de très haute gravité. [228] :AC La toxoplasmose est à l’origine de chorio-rétinite. [229] :C Pas d’lg spécifiques dès que la maladie est déclarée car elles risquent d’aggraver la maladie. De toute façon les gammaglobulines anticoqueluche sont abandonnées. Les quintes sont atypiques à cet âge. [230] :B En pratique l’échographie doit être pratiquée chaque fois qu’il y a suspicion d’IIA, si c’est possible. [231] :A Mais la question est litigieuse (à complément simple) car il faut à la fois vérifier radiologiquement la présence du germe définitif, et également s’assurer de l’absence de kyste péricoronaire, ce qui est possible par la même radio. [232] :A Sans commentaire. [233] :B Sans commentaire. [234] :A Sans commentaire. [235] :A Latrioseptostomie de Rashkind qui a pour but d’élargir le foramen ovale et permet d’obtenir un mélange des sangs saturés et désaturés et de chez l’enfant de moins de 2 ans en raison de sa mauvaise tolérance fréquente. [244] [236] :CE :C On utilise un vaccin vivant Toute grosse bourse aiguê doit suratténué. Pour être être considérée comme une pleinement efficace, il est torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve opératoire urgente préférable de ne pas vacciner avant 1 an. du contraire. [245] [237] :BD :D Sans commentaire. Sans commentaire. [246] [238] :BC :C Sans commentaire. Sans commentaire. [239] [247] :ABCE :D Surdité de perception souvent Les formes graves réalisent bilatérale mais asymétrique. un tableau d’insuffisance Cardiopathies: persistance du respiratoire aiguê pouvant canal artériel, sténose nécessiter une ventilation pulmonaire, CIA ou CIV, assistée. coarctation de [248] raorte. :C Microcéphalie et non Sans commentaire. hydrocéphalie. [249] [240] :B :ABCE Le retard de maturation osseuse La trisomie 21 peut également comporter cette témoigne dune carence association, mais elle est multifonctionnelle. inutile au diagnostic, le plus Les fractures d’âge différents permettent d’éliminer l’hypothèse souvent facile devant la d’un accident grave mais unique dysmorphie. [250] dû à la négligence mais :D volontairement dissimulé. Sans commentaire. [241] [251] :A :B L’élévation de la VS (> 50 à la Sans commentaire. 1ère heure) est pratiquement [252] constante dans le RAA et se :C normalise rapidement sous Labsence de postures traitement (3 à 5 semaines), les anticipatoires, normalement autres signes biologiques sont présentes dès lâge de très inconstants et ont peu de quelques mois lorsque les valeur diagnostique et évolutive. parents s’approchent de lui [242] pour prendre lenfant, est très :DE évocatrice dautisme infantile Sans commentaire. précoce. [243] [253] :BCE :D Le vaccin antiparatyphoïdique Sans commentaire. n’est non seulement pas [254] obligatoire mais contre-indiqué diminuer la surcharge auriculaire gauche. 11 Sans commentaire. [266] :D Chez le nourrisson, il faut d’abord penser à l’oesophagite peptique QUESTION ANNULEE et demander une [256] fibroscopie oesophagienne après :B bilan de l’hémostase. Sans commentaire. [267] [257] :A :C Ce colibacille 0126 B6 est Sans commentaire. entéropathogène et nécessite un traitement spécifique dont les [258] modalités varient selon :E l’existence ou non de signes La biopsie de grêle est le seul examen vraiment indispensable systémiques, d’une vie en collectivité, entre autres choses. pour affirmer le diagnostic présumé de maladie coeliaque, [268] :E et elle montre alors une Sans commentaire. atrophie villositaire totale ou subtotale. [269] [259] :C :B Toute grosse bourse aiguê doit Le kyste thyréoglosse est classiquement médio-cervical. être considérée comme une [270] torsion du cordon spermatique :B jusqu’à preuve opératoire Loedème palpébral de rangle urgente du contraire. interne de roeil en climat fébrile Toute exploration est un bon signe dethmoïdite. complémentaire préalable [271] (échographie, doppler) est :E superflue et ne ferait que En général, il existe une aut retarder la chirurgie. régulation thermique couveuse [260] nouveau né à laide dune sonde :AB thermique cutanée. Lexcentration métaphysaire et [272] le gonflement des parties :D molles sont les deux grands En général, à l’hypercalcémie signes radiologiques précoces s’associe une polyurie. de l’arthrite de hanche du [273] nourrisson. :C [261] La formation de l’émail des dents :ABCDE définitives débute dès la Sans commentaire. naissance pour les premières [262] molaires et se poursuit jusquà 6:ABC 7 ans. Sans commentaire. Ainsi les affections sévères ou [263] l’absorption de tétracyclines :ABD pendant cette période peuvent Sans commentaire. entraîner des désordres [264] inesthétiques de l’émail. :E [274] Sans commentaire. :D [265] Par définition le dyslexique na :ADE :B Sans commentaire. [255] 12 pas de déficit intellectuel, ni sensoriel. La scolarisation en classe normale nécessite néanmoins une structure de sentiment Méthode de Borel-Maisonny Méthode de Chassigny Psychothérapie. [275] :E La superposition des objets telle que la construction d’une petite tour de deux ou trois cubes, apparait vers 15-18 mois. [276] :D Une crise tonicoclonique de plus de 15 minutes est toujours sérieuse avec risque de séquelles. En ce qui concerne la réponse E tout dépend de la cause de la convulsion : hypocalcémie, hyperthermie. [277] :ACDE Toujours avoir à l’esprit qu’il peut s’agir de la première manifestation d’un syndrome H.H.E. (Hémiconvulsion Hémiplégie Epilepsie). Il faut pratiquer une PL et un EEG. [278] :BDE Hémophilus influenzae est le germe le plus fréquemment rencontré dans lépiglottite. [279] :ABDE La prématurité isolée sans hypotrophie n’est pas une cause de retard staturopondéral. En général, le prématuré rattrape’ vers 18 mois. [280] :ABE Ces examens sont obligatoires pour toucher les allocations familiales. [281] :ABC C. La technique est utilisée en cabinet dentaire après l’âge de 6 ans. En ce qui concerne la réponse E : il faut préciser que la fluoruration artificielle des eaux de distribution publique à la dose de 1 mg/l est pratiquée dans une trentaine de pays, mais pas en France. [282] :C Cette technique prévient la réaction du greffon contre l’hôte. [283] :B Ce tableau doit évoquer lépiglottite dont le germe le plus fréquemment en cause est Hémophilus. [284] :A Les formes latentes sont de loin les plus fréquentes (80 % environ). Leur diagnostic est sérologique. Elles nécessitent une surveillance prolongée car les complications tardives sont toujours possibles. [285] :D Sans commentaire. [286] :B L’immaturité de la glycuroconjugaison hépatique reste la cause la plus fréquente d’ictère néonatal chez le prématuré. Néanmoins cela ne dispense pas de la recherche d’autres causes d’ictère. [287] :C L’hyperoxygénothérapie est classiquement toxique pour la rétine. La prématurité est plus un facteur de risque de surdité qu’une étiologie. [288] :A Dans le mérycisme, le vomissement est provoqué par l’enfant. Une partie du bol alimentaire est rejeté, le reste des aliments reste dans la bouche pour être ruminé ; cette rumination s’accompagne d’une expression d’intense satisfaction. La prise en charge pédopsychiatrique est urgente. [289] :BC Le kyste du tractus thyréoglosse est mobile avec la déglutition ce qui le différencie classiquement du kyste dermoïde. [290] :ACD Question difficile, pour spécialiste de médecine nucléaire seulement. [291] :C Sans commentaire. [292] :ACB Sans commentaire. [293] :B Ladénoïdectomie est indiquée s’il existe une hypertrophie des végétations entraînant un dysfonctionnement tubaire responsable d’otite à répétition. [294] :ADE Ce sont les meilleurs signes, mais vomissements et fièvre sont possibles. [295] :AC Les réponses ne correspondent pas à la pratique actuelle: le problème est celui du traitement des otites aiguès à hémophilus (20 % de résistance de Ihémophilus à lamoxicillime). [296] :AD A. L’oedème peut aussi toucher l’angle interne de l’oeil ce qui est plus typique que palpébral supérieur. 13 [297] :AE Sans commentaire. [298] :BD Sans commentaire. [299] :ABE Sans commentaire. [300] :D L’affirmation C est discutable. [301] :E Sans commentaire. [302] :A Le canal atrioventriculaire est la cardiopathie la plus fréquemment rencontré dans la trisomie 21. [303] :ABD La stomatite herpétique est douloureuse : c’est la cause du refus d’alimentation. Dans la maladie coeliaque, l’enfant est anorexique dans les formes évoluées. Dans l’insuffisance cardiaque décompensée, l’enfant est trop dyspnéique et fatigué pour boire. [304] :AD L’hyperazotémie est fréquente mais peu spécifique. L’hypoalbuminémie doit être inférieure ou égale à 30 gIl. [305] :B Sans commentaire. [306] :AC Sans commentaire. [307] QUESTION ANNULEE. [308] :AB “Les impressions digitiformes” se voient à partir de 2 ans surtout de race noire. [316] :C Les ondulations péristaltiques abdominales sont classiques mais pas très fréquents spontanément. On peut les déclencher par une chiquenaude sur l’abdomen (épigastre). Le nourrisson présente classiquement des vomissements lactés, non bilieux, survenant au cours ou après la tétée (20 minutes après ou plus). Il ne s’agit pas de régurgitation. Cependant, lassociation sténose du pylore et reflux gastrooesophagien est possible. [317] :ABC La ponction lombaire à la [311] recherche d’une :A hyperalbuminorachie est souvent Le ressaut peut ne pas être pratiquée sans inoculation du retrouvé par la suite. LCR à la souris. [312] [318] :CD La disjonction des sutures de la : A D voûte crânienne est en général Le dermatite atopique est un problème fréquent chez le en rapport avec un hématome nourrisson. Son traitement est à sous durai. bien connaître. [313] [319] :C :AC Lexcrétion urinaire du virus de On peut rencontrer une situation la rubéole est prolongée pendant plusieurs mois, mais va dhypercalcémie chez l’enfant hypothyroïdien au début de son en décroissant. traitement substitutif par [314] libération massive du calcium :C osseux. La bêta-lactoglobuline est classiquement responsable des [320] accidents allergiques aux laits :AB de vache ou laits maternisés aux protéines de lait de vache. Il faudrait savoir si l’enfant a eu un bilan complet dont une [315] ponction biopsie rénale afin de :ACD La hernie de la ligne blanche ne classer cette protéinurie. En admettant que tout le bilan soit guérit pas spontanément. déjà fait, et négatif, certains Le traitement chirurgical de la conseillent un régime hernie ombilicale est proposé modérément désodé, pas de vers 5-6 ans en général. restriction de l’activité sportive. Cependant lorsque l’orifice est large et le sac de grand volume, En dehors d’une maladie on peut proposer un traitement glomérulaire et générale évolutive, l’existence d’une chirurgical de la hernie ombilicale chez le jeune enfant, protéinurie ne contre-indique pas mais sont souvent physiologiques. La disjonction des sutures est un bon signe, surtout chez le nourrisson. L’élargissement de la selle turcique et l’amincissement du dorsum sellae se voient chez l’adulte, pas chez l’enfant. [309] :ABCDE Sans commentaire. [310] :C La sténose est sous l’ampoule de Vater. La distension épigastrique est discrète avec un abdomen plat par ailleurs. L’évacuation du méconium est trompeuse, mais possible. 14 la pratique des vaccinations courantes. [321] :ABCE On ne doit pas confondre un thymus et une cardiomégalie sur un bon cliché de thorax. [322] :AD L’hypertrophie pondérale du nouveau-né de mère diabétique est liée à l’hyperinsulinisme foetal induit par un diabète maternel mal équilibré. [323] :AC Il faut bien distinguer vomissements et régurgitations. De plus une sténose du pylore du nourrisson peut s’associer à un reflux gastrooesophagien. [324] :B La détermination de l’âge osseux à cet âge s’effectue sur une radiographie de main et de poignet. L’âge osseux permet de préciser la date de l’éventuelle intervention correctite. [325] :D Il faut immédiatement mettre les membres inférieurs en décharge et réaliser une scintigraphie osseuse au technétium à la recherche d’une nécrose des noyaux épiphysaires (ostéochondrite). Celle-ci éliminée, le diagnostic le plus probable à cet âge est celui de rhume de hanche. [326] :E Le céphalhématome est constitué par une hémorrragie sous périostée et donc est toujours limité par les sutures. [327] :A A - Les spasmes du sanglot varicelle. D - li ne sagit que d’une contre-indication temporaire, lors des poussées aiguès. E - Maladie récessive liée à rx. [345] :B Sans commentaire. [346] :C - Il s’agit d’une méningite lymphocytaire virale. - Une protéinorachie supérieure à 1,5 g/l est évocatrice d’une méningite bactérienne. - Dans la méningite onilienne, la protéinorachie peut être [329] augmentée mais de façon :D modérée. La suspicion d’inhalation d’un [347] corps étranger impose une :ABCDE attitude permettant d’en faire la D - Afin de rechercher une preuve ou au contraire de cause à une constipation récuser le diagnostic. récente ou à une La surveillance seule (B) ne compression basse entraînant suffit pas. une augmentation de la Lantibiothérapie (E) n’est pas pression abdominale. On justifiée telle qu’elle est pense bien entendu à la [340] présentée dans cet item. prostate. :C [330] On rappelle : 1 goutte de Sterogyl [348] :C :BD correspond à 400 unités. Il s’agit d’une épiglottite aiguê A - Au contraire, toux et voix [341] dont le germe responsable est: éteinte. :C hemophilus influenzae. B - L’enfant est en effet A D E - Composants du [331] tétracoque avec rantidiphtérique, dysphagique avec :C hypersialorrhée. utilisés dès 4 mois. Sans commentaire. D - Allonger l’enfant peut être B - Le BCG peut être effectué à [332] mortel par spasme réflexe de la naissance. :A Il faut donner des antipyrétiques C - Conseillé entre 12 et 15 mois. la glotte. E - La fièvre est un élément [342] à un enfant de 2 ans ayant la classique puisqu’il s’agit d’une :D rougeole. infection à haemophilus. A B C E - Complications Le terme “curatif’ peut être [349] trompeur et faire cocher E mais classiques. le bon sens incite à ne pas faire D - li sagit dune rhinolalie fermée. : A C D A - Justifie le traitement [343] l’impasse sur A. classique par repos au lit. :D [333] C - Complication classique. Sans commentaire. :ABC D - Les complications rénales [344] D et E Rarement dans le représentent l’élément :D premier mois. pronostic essentiel du purpura C - Tableau dramatique [334] rhumatoïde. nécessitant un traitement urgent :E E - Ne pas confondre avec les par Zovirax en intraveineux, Sans commentaire. hémorragies intestinales. surinfection par herpès ou [335] sont sans rapport avec la vitamine D B C D E - Sont des complications classiques. Le piège était de croire qu’un spasme du sanglot pouvait être en rapport avec une hypocalcémie. [328] :D QCM classique et répétitif... L’anamnèse ne peut faire évoquer que ce diagnostic parmi ceux proposés. Notez que la radiographie pulmonaire peut être normale en cas de corps étranger. :ABDE Les céréales interdites sont celles contenant: seigle, blé, orge, avoine. [336] :ABCD Sans commentaire. [337] :BCDE Bien entendu, il s’agit du streptocoque. [338] :BCDE B C - Classiques. D - L’existence de signes abdominaux est classique chez l’enfant. E - Le pneumocoque est un germe très sensible à la pénicilline G dont l’efficacité très rapide constitue un argument diagnostique. [339] :ABE Streptocoque B et listeria se rencontrent chez le nouveau-né, ainsi que lE. Coli. 15 [350] :B A - Les vomissements ne sont pas classiques. B - Oui, par hypercalcémie responsable de l’anorexie et des vomissements; alors que la vitamine D elle-même est responsable d’HTA et d’HTC. C - TA normale. D - Polyphagie. E - En général polyphagie. [351] :C A - Evoque le pneumocoque. c - Evoque également le pyocyanique et Klebsiella Pneumoniae, explique le risque de rupture et de pyopneumothorax. D - Evoque la tuberculose. E - Métastases. [352] :B 1 an : 75 cm. 4 an : 1 mètre. [353] :C - Dans le retard pubertaire simple, il existe un retard statural mais surtout un retard de l’âge osseux. - Avec un âge osseux de 11 ans, il est “normal” d’être impubère. - On rappelle que l’apparition du sésamoïde signe le début de la puberté. - Dans ce cas, il faut simplement surveiller l’enfant. [354] :ABcDE - Question de cours. - Le ressaut s’apprécie par la manoeuvre d’Ortolani ou par la manoeuvre de Barlow. [355] :B Sans commentaire. [356] :ABCD E - Ne pas confondre avec le prématuré. Autre risque : souffrance cérébrale avec ses séquelles à distance (troubles du comportement, troubles du sommeil, difficulté d’apprentissage, maladresse manuelle et surtout comitialité). [357] :AD Besoins en eau: - 1 mois : 150 mllkglj -6 mois : 120 mllkglj - 1 an : 100 mllkglj - 2 ans : 80 mllkglj - 5 ans : 75 mllkglj - 14 ans : 55 mllkglj. D - Au contraire. [358] :DE Sur le plan médico-légal, le syndrôme de Silverman a une définition radiologique (A B C sont faux). [359] :CD A B - La première année, la taille augmente de 50 % (50 à 75 cm !). La croissance n’est donc pas linéaire. D - Evident. E - Au contraire. [360] :D D - 5 à 6 cmlan. [361] :E E - Le premier signe est l’augmentation de volume des testicules. [362] :B Il s’agit du syndrome de pénétration. [363] :B B - Restent physiologiques entre 2 et 5 ans. [364] :C A - On rappelle que les réserves en fer se font dans les derniers mois de grossesse. C - L’hémolyse n’a jamais été cause de carence martiale. [365] 16 :D - Les lgG passent la placenta et apportent donc peu d’information. - Les anticorps lgM du nouveau-né sont plus informatifs que les lgM totales du sang de cordon qui ne prouvent pas que le germe est passé dans la circulation foetale. [366] :ABCDE E - On rappelle que l’hypotonie est nettement plus fréquente que la raideur méningée dans la méningite du nourrisson. [367] :ADE B C - Il faut donc rassurer et éviter les sédatifs. [368] :E Sans commentaire. [369] :CD A - Au contraire, d’où la nécessité du dépistage systématique. C - TSH augmentée, ne dépiste donc que les hypothyroïdies basses. [370] :D Il s’agit de la région métaphysaire qui est richement vascularisée. [371] :B Sans commentaire. [372] :C QCM classique... [373] :D Evident. [374] :B B - Un nouveau-né ne respire en théorie que par le nez. Dans limperforation choanale, le nouveau-né ne peut respirer par le nez; par conséquent, tout ce qu’il l’empêche d’avoir la bouche ouverte est responsable de dyspnée. Les pleurs font céder la dyspnée. C - La dyspnée n’existe pas en dehors de l’alimentation et ne cesse pas lors des pleurs. [375] :B Question de cours. [376] :D L’âge minimum pour parler d’énurésie est de 4 ans [377] :A Eruption morbilliforme. [378] :B La présence de bulles (cavités finement cerclées) et d’un pyopneumothorax est fortement évocatrice d’une staphylococcie pleuropulmonaire. [379] :ADE B - Il s’agit le plus souvent du staphylocoque doré. C - Près du genou et loin du coude. [380] :ABCDE Evident. [381] :AC Le caractère bombant doit inciter à cocher la réponse C bien que l’unanimité ne soit pas faite à ce sujet. [382] :D A - Dès les premiers jours de vie. B - Le lait maternel ne contient pas assez de vitamine D. C - 1200 Ul/24H. E - On utilise le Sterogyl. [383] :ACD E - Non, puisqu’il s’agit dans l’énoncé dune augmentation rapide. [384] :C Il s’agit du tableau typique. D - Il s’agit d’une pathologie de l’adolescent. [385] :A B - Ce peut être une torsion de rhydatide sessile de Morgani. C - Hydrocèle. D E - N’ont rien de spécifique. [386] :C - L’angle poplité à 900 est le réflexe d’allongement croisé vous indiquent que l’enfant est à terme. - Le poids, la taille et le PC sont faibles pour un enfant à terme [387] :C C - Les bêta-globulines sont normales. D - Cet item rend le syndrome néphrotique impur, mais ce n’est pas incompatible avec le diagnostic. [388] :CE A - Inefficace. B - Au contraire, souvent atypiques. [389] :BCDE A - Non, il existe en général un intervalle libre. [395] :C Le traitement de deuxième intention est le Zarontin. [396] :C Se fait à J5. [397] :CD Sans commentaire. [398] :BD C - N’explique pas le caractère distrait. E - Tableau plus sévère avec des troubles du comportement. [399] :C Evident. [400] :ABE C - Apparaît lorsqu’il y a chute de fièvre (après 3 jours). E - L’hyperthermie est majeure et peut être responsable d’une convulsion. [401] :ABCE D - Retard statural [402] :AB Causes classiques d’angines avec adénopathies. [403] [390] :ABD :ABD Le caractère purulent, la fièvre et Sans commentaire. [404] rotite associée sont les :BD indications classiques. D’où la nécessité du [391] dépistage! :ABCDE B - Par épanchement réactionnel. [405] :B [392] On suspecte bien entendu un :DE reflux vésico-ureteral. Il existe un risque de spasme [406] laryngé et de décès immédiat. B :C C - Composent le traitement. Question de cours. [393] [407] :DE :D A - Risque de fausse route. Chez renfant de moins de 3 [394] ans, se méfier de :ABD rHaemophilus. Sans commentaire. 17 [408] :B Tableau typique avec réaction méningée. [409] :B Question de cours. Il manque la réactivité. [410] :C Question de cours déjà tombée! [411] :ABCE D - Non, aspect flou, dentelé. Laspect condensé de la ligne métaphysaire est le premier signe radiologique de guérison. [412] :BE A - La boiterie impose le traitement. E - Est discutable. [413] :ABCDE B - Après 15-18 mois. D - Hypertrophie du tissu ostéoide. E - Hypertrophie des jonctions chardorcostales. [414] :ACDE Sans commentaire. [415] :BD A - Il sagit du nourrisson. B - Cause classique. C - Non, classiquement au réveil ou lors du sommeil. D - Classique. E - Il ny a pas d’organe comme dans une convulsion hyperthermique. [416] :ABD C et E sont aussi ictères à bilirubine non conjuguée mais plus tardifs et ne faisant pas généralement courir le risque dictère nucléaire. [417] :ACE B et D sont des risques de déshydratation intracellulaire. [418] :BCDE A - En général, après 3 mois, à la différence de la maladie de Leiner Moussu. [419] :ABCD A B D - Classiques. C - Est plus discutable car effectivement, le virus est manuporté mais il existe de nombreux porteurs sains. E - Certainement pas. [420] :CE Réponse très discutable, le terme fréquemment’ est très subjectif. Tous ces signes peuvent être observés lors de la méningite suppurée. C E - Sont les plus fréquents. [421] :E A - Non, de 6 mois à 1 an. B - Non, elles sont toujours motrices jamais sensitives. C - Faux, elles peuvent réaliser un véritable état de mal. D - Pas constamment. E - Classique. [422] :ABCDE Question de cours. [423] QUESTION ANNULEE. [424] QUESTION ANNULEE. [425] :AE B - Faux, physiologique jusqu’à 6 mois s’il n’est pas permanent. C - Non, s’il est intermittent. [426] QUESTION ANNULEE. [427] :ACE A - Evident. B - Certainement pas. C - Les tétracyclies sont contreindiquées avant 9 ans. D - Inutile. 18 On recherchera également une anémie hémolytique, argument diagnostic majeur. [428] :BCDE Question de cours. [429] :AD De même, les trois germes les plus fréquemments responsables d’infection néonatale sont: E Coli Ki, streptocoque B et listeria. [430] :B Question de cours. [431] :D A - Non, après 36 heures ; sinon évoquer une infection ou une hémolyse. B - Il ne s’agit pas d’une cholestase. C E - Sans rapport. [432] :C Sans commentaire. [433] :D Initialement: 0,5 mg/kg de valium intrarectal. [434] :C Evident. [435] :BD Sans commentaire. [436] :AC B - Au contraire, souvent altéré. C - Pôle digestif trompeur mais classique. D - Au contraire, bilatérale. E - Non, na pas de valeur pronostique. Une leucopénie peut être aussi grave. [437] :A B - Entre 40 et 50. C - Avant 48 heures D - Avant 24 heures. E - 50-60 mmHg. [438] :E Aucun n’est “indispensable”. La coproculture est indiquée en cas d’épidémie, de diarrhée invasive avec altération de l’état général. [439] :ABC A B - Classiques. C - Oui, surtout si décomplété. D - Non, plutôt: Bretagne, Auvergne, Portugal, Maghreb, Yougoslavie... E - Sans rapport. [440] :ADE A - VRS le plus fréquemment. B - Il s’agirait d’un élément de gravité. C - Classiquement expiratoire. D E - Evidents. [441] :BD A - Age le plus fréquent. C - Banal lors d’une convulsion. E - Banal d’où le peu d’intérêt de l’EEG. [442] :A Infection à virus varicelle-zona chez un sujet atteint d’un eczéma. Il s’agit d’une forme très grave et d’une urgence [443] :C Evident. [444] :D A - Horreur! Lattitude de traiter toute angine par antibiothérapie active sur le streptocoque a fait pratiquement disparaître le R.A.A. [445] QUESTION ANNULEE. [446] :ABC A - 6 mois à 4-5 ans. D - Non : 40% 2 crises, 10 % 3 crises. [447] :ABCD A - Par hémorragie digestive. B C - Fait partie de la triade clinique typique avec le purpura. D - Bien sûr, le pronostic est au rein. E - Non, il s’agit d’un purpura vasculaire. [448] :BCD A - Non, il s’agit d’un purpura vasculaire. C - En cas notamment de syndrôme néphrotique. B D - Classiques. [449] :BCD A - Non, il ne sagit pas du RAA. B C - Traitement symptomatique. D - Surtout si le foyer infectieux persiste, ce qui rend cet item discutable. E - Non, inutile. [450] :ABDE A B D - Composent la triade de West. C - Sans rapport. E - Début habituellement entre 3 et 12 mois. [451] :AE QCM déjà tombé et qui tombera encore... [452] :B Lâge de l’enfant est de loin le plus important, car il existe un risque d’apnée. [453] :E QCM déjà tombé et qui retombera... [454] :AB Evident. [455] :ABCDE Sans commentaire. [456] : Sans commentaire. [457] :ADE A - Classique. 19 B C - Ces maladies bien équilibrées ne sont pas responsables de retard pubertaire. D - Par déficit en hormones hypophysaires. E - Peut même être révélateur. [458] :BC Question de cours facile. [459] :AB A - A 8 mois. C - A 15 mois. E - Doit d’abord parler (vers 18 mois) [460] :D Sans commentaire. [461] QUESTION ANNULEE. [462] :D Le pronostic est rénal. Note: beaucoup de QCM sur le purpura rhumatoïde! [463] :BD A - Classique à cet âge. B - Au contraire et c’est ce qui en fait toute la gravité. D - Après 6 mois, il sagit le plus souvent dune ostéomyélite. [464] :AC A - 1/4000 plus exactement! B - Non, on dose la TSH. D - Athyréose : 30 %, thyroïde ectopique : 50 %, position orthotopique : 20 %. E - Oui, doù lintérêt.du dépistage et du traitement. [465] :ABC D - Non, bradypnée. E - Non. Reste du tableau : toux absente, voix étouffée, enfant assis à ne pas allonger, adénopathies, début brutal. [466] :DE A - Est plus inutile que dangereux sauf si on allonge l’enfant pour l’injection B C - C’est le traitement, visant plus exactement l’haemophilus lB. D E - Risque de bascule de l’épiglotte et de décès par arrêt cardiaque. [467] :BD Evident. [468] :ABCD E - Surtout pas, les corticoïdes sont contre-indiqués classiquement sur le siège et le visage. [469] :ABCD A - Pas fréquent mais à cocher. B C D - Classique. E - HTA responsable de crise convulsive, d’hémiplégie, d’amaurose, d’accident vasculaire cérébral. [470] :ABDE Sans commentaire. [471] :AC A - Dyspnée de K()smaull. C - D’abord alcalose gazeuse avec polypnée, puis acidose métabolique. B D E - Sont obstructives. [1] :C A savoir (question souvent posée). [2] :B Classiquement 800 à 2 000 UI, suivant la coloration de la peau et l’exposition au soleil, en moyenne 1200 U.l = 3 gouttes de stérogyl®. [3] :D A - N’est plus recommandé B - Possible mais légalement : avant l’entrée en collectivité C - Après 12 mois ; rarement seul d’immunodépression évoque le plus souvent associé au D.T.P 2 diagnostics et l’item E. L’item C est compatible avec : item D l’absence de fièvre (quoique celle-ci soit fréquente). Enfin [4] l’argument de ‘fréquence” est :BCD en faveur du pneumocystis. A - Un peu litigieux (peut être [9] utilisé en cas d’antécédent de :B convulsion) Il s’agit d’un syndrome B - En fait 2 degrés en dessous néphrotique: protéinurie > 3 de la température rectale g124 h, hypoalbuminémie, E - Un antibiotique n’est pas un hypogammaglobulinémie, antipyrétique hyper J 2, oedème et prise de N.B : la question est traitement poids. Le diagnostic le plus de l’hyperthermie” et non pas probable est celui de “prévention des convulsions” (le néphrose lipoïdique (lésion valium n’est pas un glomérulaire minime). antithermique) [10] [5] :ABCDE :C Les items A,C,D excluent Le diagnostic se fait entre les l’existence d’un syndrome items B (néphroblastome) et C (neuroblastome). Les arguments néphrotique impur (de beaucoup moins bon en faveur de C sont: les pronostic). microcalcifications, la masse Les items B,E sont extra rénale refoulant le rein. Le effectivement facteurs de bon piège est la normalité des H.V.A et V.M.A. (environ 3 % des cas). pronostic. [11] [6] :BC :C Question de cours: certains Question très spécialisée, la chimiothérapie est indiquée ici en associent aussi à la phase initiale des diurétiques (type raison de l’importance de la Furosémide ou masse, de sa fixité et surtout de spironolactone). l’existence de métastases. Une [12] exérèse serait à pratiquer :ABCE secondairement si possible (très A - Fait partie du traitement mauvais pronostic). BC,E - Sont des mesures [7] accompagnants la :ABE Ce tableau évoque une infection corticothérapie D - Au contraire la protéinurie sur une “neutropénie” post avec hypoalbuminerie ainsi chimiothérapie. La conduite à tenir repose sur les prélèvements que la corticothérapie imposent un bactériologiques et régime riche en prolides l’antibiothérapie d’urgence à spectre large. Une N.F.S. serait utile. La P.L. n’est pas indiquée [13] dans un premier temps en raison : D de l’absence de syndrome L’association : tachycardie, méningé. hépatomégalie, [8] cardiomégalie, signe :C l’insuffisance cardiaque. Les L’aspect radiologique (syndrome opacités thoraciques sont interstitiel diffus) dans le contexte dans ce contexte un oedème 20 pulmonaire. [14] :CD A - Aggraverait l’insuffisance cardiaque B - Dépend du degré dacidose. E - Est inutile. On pourrait ajouter un traitement cardiotonique (par exemple par Digoxine®). [15] :B Surtout coxsackies du groupe B. Pour l’item A il faudrait une fréquence cardiaque plus élevée (supérieur à 200 220/mm). [16] :BD Les items C et E sont bien entendu faux. L’item A ne serait intéressant que dans une cardiopathie congénitale éliminée sur leutrophie, l’absence d’antécédents pathologiques, l’absence de souffle. [17] :B A - Très rare. C - Natrémie insuffisamment abaissée pour expliquer les convulsions. D - L’hyperglycémie est souvent une conséquence des convulsions (par décharge de catécholamines). [18] :C A - L’absorption du Gardenal® par voie 1M. n’étant pas très rapide, celui-ci ne peut être utilisé pour stopper une convulsion. B,C,E - Ne sont pas des traitements anticonvulsivants. [19] :ABC A - C’est le syndrome hémiplégie hémiconvulsion plus ou moins épilepsie (C). B - Est évident (si la convulsion ne s’arrête pas). [20] :D L’existence d’une crise longue (15 mn) hémicorporelle avec déficit post critique invite fortement à donner un traitement préventif par phénobarbital ou acide valproïque (Dépakine®). [21] :CD Les items A et E ne donnent pas de masse solide. L’item D ne donne pas de syndrome de masse ni d’ECBU normal. [22] :ABCD L’item A recherche une métastase, l’item B différencie une masse rénale d’une masse extra rénale, l’item C le confirme et précise l’extension voir l’existence de métastases hépatiques. L’item D est élevé dans 95 % des neuroblastomes. [23] :ABDE Il n’y a jamais d’atteinte vésicale dans les néphroblastomes, l’item A est indispensable avant chirurgie d’exérèse. [24] :E C’est le traitement de choix exérèse chirurgical encadrée par une chimiothérapie éventuellement suivie d’une radiothérapie. [25] :D C’est une tumeur fréquente de “bon” pronostic. [26] :AC Ce tableau est celui d’une invagination intestinale aiguê. Le bilan demandé ici est un bilan pré- chirurgical. [27] :CD Devant un tableau d’occlusion, ce sont deux éléments à rechercher systématiquement. C - Est en faveur d’une occlusion sur bride et D en faveur d’un étranglement herniaire. 21 [28] :E L’existence de douleurs abdominales évoluant par crises avec vomissements, syndrome occlusif et sang au T.R. ne peut évoquer que le seul diagnostic d’l.l.A. (à 1 stade supplémentaire elle peut se compliquer de l’item A). [29] :D L’existence de sang noir au T.R. et d’un état de choc impose l’intervention. Si ces facteurs n’existaient pas on pourrait proposer un lavement opaque à visée diagnostique et thérapeutique. Les items A B C E sont faux (et dangereux). [30] :AE B - Peut se discuter mais n’est pas un traitement de première intention. C D - N’ont aucun intérêt. E - Attention ne pas confondre aérosol et spray. [31] :B A C E - N’ont aucun intérêt dans la prévention de l’asthme D, outre sa “toxicité” au long cours, n’est jamais utilisé chez l’enfant sans traitement bronchodilatateur associé. [32] :CE Question de cours: l’item E est rarement pratiqué. [33] :BDE D E - Sont classiques. B - Un peu moins (mais l’allergène majeur au chat (cat 1 ) est surtout contenu dans la salive. [34] :BE Question de cours, l’âge “normal” de la mère et les items C et D ne sont pas des causes de prématurité. [35] :BDE Les items A et C ne sont pas des examens de dépistage mais de “confirmation”. [36] :A En fait Q.C.M. litigieuse. Il faudrait savoir la durée de ce retard, si celui-ci est supérieur à 3 - 4 mois l’item D serait sans doute plus adapté. [37] :E A savoir, mais question d’un intérêt discutable. [38] :E Sans commentaire. [39] :A Le streptocoque bêta hemolytique du groupe A n’est retrouvé qu’au niveau de la gorge. Les autres manifestations de la maladie sont dues à une toxine. [40] :B Celui-ci produit une exotoxine érythrogène sous l’influence d’un patrimoine génétique apporté par un bactériophage. [41] :BD On pourrait citer aussi la chorée de sydenham et l’érythème noueux. [42] :B En fait pénicilline V (orale). C - Est inactif sur le streptocoque D - N’est pas le meilleur traitement. A E - Exposent aux complications décrites à la question n°80. [43] :AD Les items A et D sont classiques. C - Les vomissements surviennent plus tardivement (occlusion). [44] :ACE Question de cours, l’item D pourrait éventuellement donner des saignements. [45] :ADE Question de cours (en fait la palpation d’un boudin d’invagination est rare et sa palpation au T.R. encore plus). [46] :BCE Question de cours: l’absence d’un de ses critères en particulier de E impose la laparotomie à pour désinvagination chirurgicale. [47] :D Ce tableau est celui d’une épiglottite, les items A et E sont interdits (risque d’arrêt respiratoire réflexe). B - Est angereux : risque de dépression respiratoire. C - Est inutile. [48] :E Lépiglottite est une très grande urgence, les items A B et C sont interdits (risque d’arrêt cardio respiratoire réflexe). L’item D inutile ferait perdre du temps. [49] :E C’est en effet le meilleur traitement, les items A C et D n’ont aucun intérêt et font perdre du temps, l’item A est indéfendable. Les traitements associés à l’item E sont l’antibiothérapie et l’item B. [50] :C Question de cours: l’épiglottite est un abcès épiglottique à hémophilus influenzae le plus souvent. [51] :A Evident (de toute façon tout 22 purpura fébrile est méningococcique jusqu’à preuve du contraire). Donc l’existence de taches purpuriques lors d’une méningite purulente signe le méningocoque. [52] :B A C E - Ne passent pas la barrière hémato méningée D - L’oracilline n’existe pas en 1M. [53] :A Question de cours B - Bacille gram+. C - Cocci cram-’-. D E - Bacilles gram [54] :B Déclaration obligatoire n°13. A C - Aucun intérêt : contamination interhumaine directe, le germe est très fragile. Le portage pharyngé n’est pas forcément pathologique. [55] :AE Risque maximum pour les sujets ayant un contact fréquent et prolongé. La spiramycine comme tous les macrolides ne passe pas la barrière hémato méningée et se prescrit à la dose de 50 mg/kg et par jour. [56] :BD A - N’a aucun intérêt dans le diagnostic d’H.T.I.C. C - Est interdit, risque d’engagement D - Peut montrer une disjonction des sutures et/ou des impressions digitiformes E - A 4 ans la fontanelle est fermée. [57] :ABC Question de cours Item D - Est un signe de syndrome pyramidal. partielle temporale. D - Evoque une épilepsie partielle bénigne (à pointes rolandiques). [64] :E Le petit mal pur (critères E.E.G) n’est jamais associé à une anomalie morphologique ou organique. [65] :DE Question de cours: les médicaments régulièrement actifs en monothérapie dans le petit mal sont le Zarontin®, la Dépakine®, et les benzodiazépines. [66] :BD Question de cours: la guérison est fréquente à l’adolescence l’évolution vers une épilepsie ‘grand mal” est cependant possible (voire fréquente pour certains). [67] :ACE Question de cours. [68] :AE En fait il faut l’association d’un syndrome inflammatoire et d’une étiologie streptococcique. A - Fait partie du syndrome inflammatoire mais n’est pas le seul élément et n’est pas constant. E - Evoque une origine streptococcique (d’autant plus [62] qu’il existe une ascension de ce :D A B C - Ne déclenchent pas de taux). Item D - A la troisième semaine crise type petit mal. E - Est discutable, plus souvent le streptocoque n’est plus retrouvé dans le pharynx. utilisé dans les crises type [69] grand mal. :BCE [63] Question de cours classique. :BE Question de cours: l’absence de [70] :ABC l’item E évoque une cause Ces items évoquent en effet une organique ou une épilepsie péricardite. La péricardite complexe. rhumatismale est sensible à la A - Evoque une encéphalopathie convulsivante corticothérapie (traitement d’élection) et ne symphyse permanente. jamais (contrairement à la C - Evoque une épilepsie Item E - Est un signe de paralysie du moteur oculaire externe droit (VI) [58] :C Les items A D et E ne sont pas des tumeurs cérébelleuses. L’item B est une tumeur des hémisphères cérébelleux. L’item C est la seule tumeur des vernix cérébelleux chez l’enfant. [59] :D L’urgence est ici l’hypertension intra-crânienne d’où la dérivation comme premier geste, celle- ci est suivie au mieux d’une exérèse complétée d’une radiothérapie et/ou d’une chimiothérapie. [60] :C Le médulloblastome donne des métastases loco réginales et à distance au sein du système nerveux central mais rarement des métastases par voie générale. L’item A ne donne pas de syndrome de la queue de cheval, les items D et E sont des diagnostics “d’élimination”. [61] :B A - Evoque plutôt une migraine accompagnée. B - Et par exclusion C.D.E question de cours. 23 péricardite tuberculeuse). [71] :AD A - Est classique, les sulfamides ne sont pas les meilleurs traitements prophylactiques des streptocoques C E - N’ont aucun intérêt Item D - Est vrai chez n’importe qui (enfant ou adulte). [72] :ADE L’hypotrophie n’est pas un signe de rhinopharyngite aigué (ni d’adénoïdite). Les polyadénopathies des adénoïdites sont le plus souvent cervicales latérales et antérieures. Les signes A,D sont classiques, souvent associés à des troubles digestifs. [73] :E C’est en effet un examen simple non invasif confirmant le diagnostic. En général aucun examen complémentaire n’est pratiqué. Si la question était quels examens pouvez-vous pratiquer : la N.F.S. montrerait une formule virale et la radiographie de cavum apprécierait l’obstruction. [74] :ACDE Question litigieuse : les items A et C sont classiques. La kératite est exceptionnelle (mais la conjonctivite fréquente). Item E - Cette adénoïdite peut être une porte d’entrée”, enfin parfois due (ou surinfectée) à un streptocoque 13 hémolytique du groupe A. Elle peut se compliquer d’une glomérulonéphrite. [75] :ACD Les items A et C sont indiscutables. L’item D est litigieux, devant ce tableau d’adénoïdite virale les antibiotiques ne sont pas indispensables mais préviennent et traitent les surinfections (en pratique péni V ou macrolides), B et E n’ont aucun intérêt. [76] :A Les mesures B,C,D,E n’ont aucun intérêt. [77] :A Celle-ci montrerait une distension pulmonaire et des opacités alvéolaires (parfois aussi interstitielles et bronchiques). Les items B,C,D,E ne confirment pas le diagnostic de bronchiolite (qui est essentiellement clinique). [78] :C Question de cours : la théophylline n’est d’ailleurs pas un traitement de la bronchiolite. [79] :AC Item A : Discutée mais classique : pas de bronchoconstriction dans la bronchiolite. Item B - Peut être utile en cas de fièvre. Item C L’étiologie est le virus respiratoire syncitial, la prévention des infections se fait surtout par macrolides (si elle est pratiquée). D E - Font partie du traitement avec le maintien d’un état nutritionnel correct et la position demi-assise. [80] :AB La surveillance porte sur les fonctions cardiaques, respiratoires, le poids et la température. [81] :B C’est en effet le tableau classique. Litem A bien que donnant le plus souvent une angine pseudomembraneuse peut être responsable du même tableau. [82] :C Le risque le plus important de cette maladie est l’existence de syndromes post streptococciques. Ceci justifie rabstention des examens et le traitement par péni G ou macrolides. Le seul examen intéressant dans ce cas serait un M.N.I. test. [83] :C A - Nest pas rantibiotique le plus efficace et de plus il existe une allergie B - Est rantibiotique de référence mais les antécédents dallergie font préférer l’item C D - Est efficace mais contreindiqué avant 8 ans E - Est inefficace sur le streptocoque [84] :A Les complications des infections au streptocoques sont principalement la glomézulonéphrite (doù l’item A), le rhumatisme articulaire aigùe, la chorée de Sydenham et rérythème noueux (surveillance clinique). [85] :D Lemission de selles a lieu au moment de chaque tétée: pendant ou juste après. L’absence danomalie clinique et la prise de poids normale évoquent rabsence de pathologie. [86] :E Découle de la réponse précédente. [87] :C C’est la cause la plus fréquente des diarrhées du nourisson. Mais 24 il faut systématiquement éliminer une infection parentérale : surtout méningée ou urinaire à cet âge. [88] :B La perte du poids peut être estimée à 10%, valeur à partir de laquelle rhospitalisation est systématique (de même en cas de vomissements incoercibles ou de diarrhée très grave). Lattitude thérapeutique initiale est la réhydratation per os avec le soluté O.M.S., peut être tentée à domicile devant lexamen clinique négatif et si le milieu parait compétent. [89] :B C’est la cause la plus fréquente, donnant 1 tableau dasthme fébrile. Un diagnostic à toujours évoquer devant une dyspnée très fébrile chez 1 nourisson est la staphylococcie pleuro pulmonaire: percussion à la recherche dune masse pleurale; radio pulmonaire si doute. [90] :C Rarement adénomes. [91] :BCE B - Complication fréquente, recherche des antécédents familiaux C - Complication mécanique E - Dû à Ihypersécrétion et à rencombrement par des bouchons muqueux [92] :CD La kinésithérapie respiratoire est l’élément le plus important, devant être entrepris le plus rapidement. Létiologie est la plus souvent virale (crainte dune surinfection). [93] :ABCDE Egalement déficit en antitrypsine, corps étranger intrabronchique, compression par un arc vasculaire anormal. [94] :B Pathologie la plus fréquente entre 9 mois et 5 ans ; toujours éliminer une méningite. [95] :AB Le plus important est le traitement antithermique: découvrir l’enfant, bain de 2 degrés en dessous de la température de enfant, aspirine (60 à 80 mg/kg/j) en 4 à 6 prises per os et/ou paracétamol (30 à 50 mglkg/j) en 4 prises. Pas dantibiotique durant une rhinopharyngite simple. [96] :AB Valium® à une dose de 0,5 mg/kg domine la lutte contre la fièvre (Cf supra). [97] :ACD D - Uniquement en cas de facteur de risques : crise longue, unilatérale, survenue avant 12 mois, antécédents neurologiques personnels ou familiaux. En cas de récidive, on peut soit traiter au coup par coup la fièvre en y associant du valium, soit faire cette prophylaxie. [98] :E Le temps de saignement étudie l’hémostase primaire dans son ensemble (D est inutile); quant au T.C.K. il remplace avantageusement A,B et C. [99] :ABCD T.C.K. allongé seul : l’anomalie est sur la voie endogène, en amont de la phase commune aux deux voies : soit sur lun des facteurs antihémophiliques, soit un facteur de la “phase contact’ (Xl 1,X1, facteur Fletcher, facteur Flaugeac). [100] :E Un déficit en facteur XII n’entraine pas dhémorragie ; par contre les thromboses sont fréquentes. [101] :ADE La maladie de Willebrand s’accompagne d’un allongement du T.S., d’un déficit en facteur VIII, et d’une très forte diminution ou absence du facteur de Willebrand. Par contre dans l’hémophilie T.S. et taux d’antigène lié au facteur VIII (= déterminant antigénique de la molécule Willebrand) sont normaux. [102] :BcE Eviter tout ce qui peut favoriser un saignement (traumatisme, médicament, injection intramusculaire, attention au traumatisme thermométrique). [103] :C Manoeuvre systématique à la naissance, à compléter par intérêt à la seringue. Une petite sonde souple peut s’enrouler dans le cul de sac oesophagien mais le test est alors négatif. [104] :B Un hydramnios doit toujours faire chercher une malformation digestive. [105] :B Interruption avec cul de sac oesophagien d’amont borgne, distendu par la salive, le cul de sac oesophagien d’aval communique avec la trachée par un trajet fistuleux permettent passage liquide gastrique dans le poumon. [106] :A Complication à évoquer 25 systématiquement, favorisée par les gestes septiques, le signal plus évocateur est un aspect de “pseudo-paralysie’ après intervalle libre. [107] :B C’est le seul qui affirme le diagnostic; permet en outre l’isolement du germe et l’évacuation du pus. [108] :A L’antibiotique du choix est la pénicilline de préférence par voie buccale : pénicilline V 100 000 jkg/j pendant 10 jours. [109] :A Les aminosides ayant une action cellulaire ne peuvent avoir d’action sur le gram (+) que si la paroi est altéré. Seuls, ils sont donc inefficaces sur les streptocoques. [110] :A Glomérulonéphrite aigue et rhumatisme articulaire aigué sont deux complications classiques et graves de l’angine streptococcique non traitée. [111] :C Le diagnostic biologique d’une infection est avant tout la mise en évidence du germe au niveau du foyer infectieux. [112] :A Examen systématique, à faire à la recherche d’une atteinte rénale. [113] :ABC Une dyspnée laryngée est une bradypnée inspiratoire bruyante (cornage) et active (dépression des creux). Dysphagie et voix étouffée évoquent un obstacle susglottique. [114] :AB Le diagnostic de gravité est clinique: installation aigue, signes d’hypoxie, signes dhypercapnie. [115] :ACD Ces 3 éléments à eux seuls évoquent une épiglottite et contre-indiquent l’examen endobuccal. [116] :C Cf questions précédentes. [117] :D Doit être transporté sous surveillance médicale continue, rapidement en position assise. Les corticoïdes peuvent avoir une action sur l’oedème. Le geste d’urgence est l’intubation, en ayant à proximité le matériel de trachéotomie. [118] :B Aucun signe d’infection urinaire haute (notamment présence de fièvre). [119] :E Le seul examen nécessaire est l’examen des urines à la recherche du germe causal, et non antibiogramme. [120] :E Le bilan consiste en une U.I.V. faite. Aucune indication à la refaire devant une symptomatologie identique. [121] :E Une cystite nécessite un traitement de 8 jours par un antiseptique urinaire ou un antibiotique. [122] :D La durée moyenne d’incubation est de 21 jours. [123] :CD Maladie contagieuse conférant une immunité solide (l’immunité de la mère assure celle de l’enfant), transmise par les gouttelettes de Flùgge. La contagiosité débute 8 jours avant et dure les 9 premiers jours de la maladie. [124] :CD Egalement un peu de fièvre et quelques otalgies. En 24 à 36 heures phase d’état. [125] :AD La parotidite d’abord unilatérale, se bilatéralise le plus souvent. Sa consistance est ferme. La douleur siège en avant du conduit auditif et irradie vers l’oreille. [126] :C Localisation neuroméningée la plus fréquente, il s’agit d’une méningite lymphocytaire, elle est parfois muette chniquement. [127] :A Les salicylés sont actifs sur les douleurs ourliennes. On y associe l’isolement! [128] :AE Vaccin vivant atténué, éventuellement associé aux vaccins contre la rougeole et la rubéole (R.O.R.). [129] :ABCDE La majorité des crises communes du nourrisson sont des crises motrices bilatérales presque toujours cloniques dans les convulsions hyperpyrétiques et toniques dans les lésions cérébrales. [130] :ABD La ponction lombaire est faite au moindre doute clinique, ou si l’enfant est d’âge inférieur à 18 mois. 26 [131] :ACE Ce type de convulsion peut se prolonger en état de mal convulsif, quand les convulsions généralisées ou latéralisées durent plus de 30 minutes. Les convulsions de longue durée (supérieures à 15 minutes) peuvent être à l’origine de séquelles. [132] :C La récurrence des crises existe dans 40% des cas, surtout chez les filles et d’autant plus que la première crise a été plus précoce. [133] :ACDE En urgence A et E sont nécessaires. Mais dès la fin de la crise : bain et administration orale d’aspirine. [134] :D Ce tableau est très évocateur de trisomie 21, d’autant que s’y associe une anomalie cardiaque et digestive. [135] :D A noter qu’en cas de suspicion de mucoviscidose c’est la réponse C qu’il faut répondre. [136] :AD Malformation cardiaque et atteinte digestive (sténose duodénale) sont souvent associéess au diagnostic. [137] :D Sans commentaire. [138] :B C’est une évidence chirurgicale [139] :B Etant donné l’association connue avec la trisomie. inférieurs), Il s’associe fréquemment à des douleurs auriculaires et abdominales. Il n’y a pas de troubles de la coagulation. [150] :ABC L’accélération de la V.S. est inconstante. Augmentation des IgA sériques dans 50% des cas. [151] :AD Les hémorragies digestives peuvent relever: 1) D’une invagination intestinale 2) Dune perforation intestinale 3) Dune hémorragie gastrointestinale massive 4) Dune nécrose étendue de [143] l’intestin :C 5) Dune occlusion par adhérence Les quantités de viande, [152] poisson, oeuf sont limitées par la nécessité dun apport calcique : A C D E L’atteinte rénale peut se réduire à suffisant. une hématurie avec ou sans [144] protéinurie. La biopsie rénale :B Soit 3 gouttes de Stérogyl® par retrouve en général une glomérulonéphrite segmentaire et jour jusqu’à 18 mois. focale, les formes très sévères [145] répondent à une :B glomérulonéphrite membranoLe diagnostic est évident! proliférative. [146] :C [153] Rougeur du canal de Sténon. :D [147] Vascularite nécrosante la plus :ABC Il existe un double tropisme du fréquente de l’enfant. [154] virus ourlien :C - glandulaire responsable Lévolution est marquée par des dourlite, de pancréatite - neurologique dont l’atteinte la poussées favorisées par l’orthostatisme. Le pronostic de la plus fréquente et la méningite maladie est dû à l’atteinte rénale lymphocytaire bénigne. imposant une surveillance [148] rapprochée. :A [155] Les salicytés ont une bonne :BD action contre les douleurs Les diarrhées à rotavirus sont les observées au cours des plus fréquentes, elles surviennent oreillons. principalement en hiver et sont [149] très contagieuses. :ABC [156] Le purpura en principe :D pétéchial est favorisé par rorthostatisme (se localise avec Toute perte de poids de 10 % au moins impose l’hospitalisation prédilection aux membres [140] :D Cf questions précédentes : le canal atrioventriculaire est la malformation la plus caractéristique. [141] :D Dès le 5ème mois le lait du 1er âge peut être remplacé par du lait du 2ème âge. Le lait de vache peut être introduit à 9 mois. [142] :D Nécessite recevoir 500 ml/jour de lait ou d’équivalents lactés. 27 (traduit l’intensité de la déshydratation). Une diarrhée incoercible ou des vomissements incessants imposent également l’hospitalisation. [157] :CD B - Traduit une déshydratation ntracellulaire. [158] :DE Compensation des pertes grâce à une solution riche en électrolytes = soluté O.M.S. La reprise de rapport lacté sera progressive, ne devant pas commencer avant la 24ème heure. [159] :A Le plus souvent l’angine est érythémateuse, dûe à un streptocoque bêta hémolytique du groupe A. [160] :C Cf ci-dessus. Seul un petit nombre dangines entraîne une glomérulonephrite A. [161] :ABDE La perturbation la plus importante et la diminution du CH5O et de C3,C4 A,D,E - Témoignent de latteinte rénale. [162] :DE S’y associe le repos au lit pendant 10 jours. Les corticoïdes sont utilisés dans le syndrome néphrotique. [163] :BCDE Normalement le syndrome néphritique commence à régresser au bout de 48 heures. B - Doit se corriger dans un délai dun mois. [164] :BC Glomérulonéphrite proliférative endocapillaire et exsudative. [165] :ABDE B - Signe très évocateur mais tardif et péjoratif. A D - Signes observés le plus couramment. [166] :AB La leucopénie ou au contraire Ihyperleucocyptose > 30 000Imm2 Ihyperfibrinémie avant 48 heures. On insiste actuellement sur l’élévation de la C.R.P., mais celle-ci peut être retardée de quelques heures. [167] :ABCE B - Risque majeur si ouverture supérieure à 12 heures. [168] :E Responsable dun syndrome pseudo-grippal chez la femme enceinte, impose hémocultures et traitement par ampicilline. [169] :A Association bactéricide sur la listéria. Traitement à poursuivre 10 jours. [170] :D Durée moyenne = 16j (12-24): la réponse C pourrait être valable. [171] :ABCDE Tout est vrai. [172] :ABCDE D - Des surdités ont pu être observées. [173] :D La tuméfaction fluctuante doit faire évoquer une pathologie O.R.L. suppurée (phlegmon). [174] :C Mais elle est toujours bénigne. [175] :A Maladie bénigne, aucun traitement dans la forme commune. [176] :CE Comme tous les virus vivants le vaccin s’administre après 1 an d’âge. [177] :D Ne jamais coucher un enfant atteint dépiglottite. [178] :E Le diagnostic est évident et les examens dangereux. [179] :E Menace vitale à court terme. [180] :C 20 % des hémophilus influenzae sont ampicilliné résistants. [181] :ABE C.D - Sont des sérologies qui ne se font pas en pratique courante. [182] :E Son spectre couvre tous les micro-organismes évoqués cidessus. [183] :E Risque de coqueluche mortel car pas dAc. transmis par la mère à l’enfant. [184] :D Les autres mesures n’ont pas d’intérêt. [185] :B Connaissances. [186] :B Connaissances. [187] :C Un EEG de veille est normal en dehors des crises. [188] 28 :C Sans commentaires. [189] :CD Sans commentaires. [190] :BC Sans commentaires. [191] :C Il s’agit sans doute d’un retard de résorption, fréquent en cas de naissance par césarienne. [192] :C Les hypoglycémies néonatales peuvent donner toutes sortes de manifestations cliniques. [193] :B Probable hypoglycémie d’un nouveau-né de mère diabétique. [194] :A Cf question [191]. [195] :A L’ictère de B survient plus tard (3 à 5 j). [196] :ABC Les accidents sont fréquents et nécessitent une surveillance régulière. [197] :C Il s’agit d’un tableau complet de syndrome néphrotique pur de l’enfant. [198] :DE L’absence d’hématurie élimine une glomérulonéphrite aigùe. [199] :ABD B - Permet la surveillance et l’équilibration des apports sodés, D n’est utile que pour éliminer toute autre pathologie glomérulaire. [200] :B Le syndrome néphrotique pur de l’enfant réagit vite aux corticoïdes. [201] :B Il existe une oligo-anurie ainsi qu’une rétention qui doivent être traitées par un régime peu ou pas salé. [202] :C Connaissances neurologiques. [203] :C Apparition dune hémiplégie avec syndrome pyramidal. [204] :D A - Traduisant des séquelles d’hémorragies intraventriculaires massives. [205] :B A.C - Ont été également incriminés. [206] :BD Ce sont des mesures pratiques et efficaces; Elles améliorent le pronostic fonctionnel. E - Peut éventuellement être pratiqué. [207] :A L’absence de fièvre n’élimine pas le diagnostic. [208] :AD La radio de bassin peut, quelquefois montrer un écartement et une ascension de la tête fémorale (argument en faveur d’une collection intraarticulaire). [209] :ACDE Cette réponse montre la variabilité des signes radiologiques possibles (comme leur absence d’ailleurs), tout dépend du stade évolutif. [210] :CBE Bien entendu, on commence par C. [211] :ABCE Même remarque que pour la question 8 : tout dépend du stade évolutif. [212] :AC Pas de lavement baryté (risque de perforation digestive). [213] :ACDE C D E - Font partie de l’examen complet que l’on doit faire, face à un enfant qui vomit. [214] :E Vu le jeune âge, c’est le diagnostic le plus préférable. [215] :D Il s’agit d’une invagination déjà ancienne, avec probable perforation. [216] :C L’angine, les douleurs articulaires avec les arthrites des grosses articulations doivent faire évoquer le diagnostic. [217] :AE La V.S. affirme l’aspect inflammatoire, les antistreptolysines l’origine streptococcique. [218] :B La question est difficile mais le risque péricardique semble plus important que le risque rénal. [219] :E Il faut envisager l’association d’une antibiothérapie (pour traiter les foyers streptococciques) et d’un traitement anti-inflammatoire (corticoïdes pour le R.A.A.). [220] :D Lhyperthermie maternelle au moment de l’accouchement, l’acidose métabolique, font évoquer le diagnostic. 29 [221] :ABCD La chromatolographie n’a aucun intérêt immédiat. [222] :ABC A rintérieur de ce groupe, les 2 plus vraisemblables sont colibacille et streptocoque B. [223] :AE Lantibiothérapie est rapidement débutée ainsi que ralcalinisation. [224] :E Le diagnostic est évoqué - sur raspect radiologique (opacité, bulles pulmonaires, épanchement pleural), - rauscultation pulmonaire, - le contexte fébrile et la N.F.S. [225] :BE Seul le prélèvement local (plèvre) et général (hémoculture), à visée bactériologique, aideront au diagnostic. [226] :C Le ballonement abdominal accompagne les manifestations pulmonaires. [227] :B L’association bêta lactamineaminoside est synergique et rapidement bactéricide. [228] :E Il existe un épanchement liquidien à la base pleurale gauche et un épanchement gazeux à la partie supérieure: le risque d’inoculation septique est maximum. [229] :C Un double drainage avec un éventuel rinçage doit permettre d’éviter une thoracotomie. [230] :AC La définition du purpura est clinique et simple. [231] :C Il s’agit donc d’un purpura non thrombopénique. [232] :ACDE Ces caractères caractérisent le purpura rhumatoïde. contre-indiquées. Pour certains, le salbutamol est inefficace à cet âge. [243] :ABCDE La bronchiolite peut donner des hypoxies majeures : donc surveillance. [244] :D Sans commentaire. [245] :AE [233] Sans commentaire. :C [246] La glomérulopathie est la :E complication la plus sévère. Sans commentaire. [234] [247] :AB :AD La corticothérapie peut cependant être discuté dans ce Sans commentaire. [248] cas précis (pour certains, elle :B serait abusive et sans intérêt). Sans commentaire. [235] [249] :A :B A la limite, l’ichtyose comme terme évolutif dun eczéma vieilli Sans commentaire. [250] aurait pu être retenue. :E [236] Sans commentaire. :BD Ce sont des signes biologiques [251] :B accompagnant souvent Sans commentaire. reczéma. [252] [237] :D :ABC Certains déficits en 1g peuvent Sans commentaire. [253] s’accompagner d’eczéma. :E [238] Sans commentaire. :D Labsence dacariens en altitude [254] :ABCD explique ramélioration de son Sans commentaire. état respiratoire. [255] [239] :C :A Sans commentaire. Pas de corticothérapie. [256] [240] :C :A Sans commentaire. Connaissances. [241] :D [257] La dose habituelle varie de 10 à : B 20 mg/kg/j. Sans commentaire. [242] [258] :C :ABCD Seules, les tétracyclines sont Sans commentaire. 30 [259] :B Sans commentaire. [260] :E Sans commentaire. [261] :ABC Sans commentaire. [262] :ACE Sans commentaire. [263] :D Sans commentaire. [264] :ACD Sans commentaire. [265] :DE Sans commentaire. [266] :ABD Sans commentaire. [267] :D Sans commentaire. [268] :ABCDE Sans commentaire. [269] :E Sans commentaire. [270] :ADE Sans commentaire. [271] :D Sans commentaire. [272] :ADE Sans commentaire. [273] :BC Sans commentaire. [274] :E Sans commentaire. [275] :C Lantiobioprophylaxie est souhaitable pour le méningocoque C. La vaccination dans le cas de figure du QCM est discutable, voire inutile. [276] :BC Sans commentaire. [277] :E Coqueluche. [278] :B Quinte asphyxiante. [279] :ACD A. La numérotation montre typiquement une hyperlymphocytose. C. Le prélèvement nasopharyngé retrouve inconstamment le bacille de Bordet et Gengou. D. Le sérodiagnostic est classiquement tardivement positif. Actuellement, un nouveau sérodiagnostic avec mise en évidence danticorps anti-F.H.A. donne un diagnostic rapide précoce et fiable. [284] :BC Il faut rompre le cercle vicieux créé par lobstruction tubaire. [285] :BE Sans commentaire. [286] :CDE Sans commentaire. [287] :ABE Sans commentaire. [288] :E Sans commentaire. [289] :AE Sans commentaire. [290] :B Sans commentaire. [291] :B Sans commentaire. :AD Les polynévrites sont des complications classiques de la vincristine. La myocardiopathie liée à la daunorubicine est classique. [301] :ABC Sans commentaire. [302] :E Sans commentaire. [303] :D Sans commentaire [304] :CD Sans commentaire. [305] :CD Sans commentaire. [306] :B Ceci dit 20% environ des hémophilus sont résistants à rAmoxilline. [307] :C Les gammaglobulines standard sont à faire dans les 5 jours suivant le contage. Après elles sont inutiles. [308] :ABCD Sans commentaire. [309] :D Sans commentaire. [310] :C Sans commentaire. [311] :ABDE Sans commentaire. [312] :B Sans commentaire. [313] :D Sans commentaire. [314] :B Sans commentaire. [315] [292] :B Sans commentaire. [280] [293] :D :BCD Une hyperlymphocytose Sans commentaire. absolue et relative. [294] [281] :AB :BD Sans commentaire. B. Le frère et la soeur se séparent obligatoirement du fait [295] :E de l’hospitalisation qui sera Dans certains cas très rares, la longue. D. Donner un macrolide comme mononucléose infectieuse peut la Rovamycine pendant 5 à 10 simuler une leucose myélomonocytaire. jours. [296] Laction prophylactique des :BCE immunoglobulines anticoquelucheuses na pas été Sans commentaire. [297] démontrée. La vaccination ne protégera pas : A B C L.A.L. : péroxydases négatifs. la soeur. L.A.M. : pas corps positif d’Auer. [282] [298] :A :ACDE Sans commentaire. Sans commentaire. [283] [299] :B :CD Devant toute modification du Sans commentaire. comportement chez lenfant [300] petit, penser à lotite séreuse. 31 Sans commentaire. [328] :ABCD Sans commentaire. [316] [329] :B :D Sans commentaire. Sans commentaire. [317] [330] :B :B Sans commentaire. Sans commentaire. [318] [331] :AB :C Sans commentaire. Sans commentaire. [319] [332] :ABCD :ABC Sans commentaire. Sans commentaire. [320] [333] :C :AD Laspect radiologique de pneumopathie interstitielle peut Sans commentaire. se voir dans la coqueluche mais [334] :D aussi dans dautres affections pulmonaires (virus, chlamydia). Sans commentaire. [335] [321] :E :E Sans commentaire. Sans commentaire. [336] [322] :E :ABCD Sans commentaire. Sans commentaire. [337] [323] :ABCE :ABC Sans commentaire. On préfère la spiramycine à [338] lérythromycine en pratique. :DE La kinésithérapie respiratoire Sans commentaire. risque de déclencher des quintes de toux. Que veut dire [339] douce? :A La corticothérapie peut être Sans commentaire. efficace sur les quintes asphyxiantes ; on utilise plus la [340] :A bétaméthasone. La corticothérapie est discutée, sa Sans commentaire. [341] posologie aussi. :ABCE [324] Sans commentaire. :ABD [342] Sans commentaire. :E [325] Sans commentaire. :ABDE Le 5ème paramètre est le tirage [343] :AD intercostal. Sans commentaire. [326] [344] :C :C Sans commentaire. Sans commentaire. [345] [327] :ACE :ACE :A Sans commentaire. 32 Sans commentaire. [346] :B Sans commentaire. [347] :BD Sans commentaire. [348] :D Sans commentaire. [349] :CD Sans commentaire. [350] :ABCDE Sans commentaire. [351] :B Sans commentaire. [352] :CD Sans commentaire. [353] :E Sans commentaire. [354] :BC Sans commentaire. [355] :E On peut voir une leucopénie avec syndrome mononucléosique et légère éosinophilie. [356] :A Sans commentaire. [357] :C Sans commentaire. [358] :C Sans commentaire. [359] :ABC Sans commentaire. [360] :B Sans commentaire. [361] :B Sans commentaire. [362] [374] :A Très discutable car en pratique, la décision thérapeutique ne [363] dépend pas dexamen :E complémentaire. Sans commentaire. [375] [364] :A :E Sans commentaire. Sans commentaire. [376] [365] :ABCD :ADE Classiquement, la B - N’élimine pas le diagnostic glomérulonéphrite aiguê est mal mais non classique. prévenue par l’antibiothérapie. C - Typiquement tardif. [377] [366] :ABCDE :ABCE A B - Définition du syndrome D - II s’agit dune stéatorrhée. néphrotique. [367] C - La néphrose lipoïdique :ADE entraîne en général un syndrôme B - Non, mat. C - Non, il existe une occlusion. néphrotique pur, donc sans HTA, ni hématurie ni insuffisance D - Au niveau du colon rénale. transverse. D et E sonr dus à E - Dans les formes évoluées. rhypoprotidémie. [368] [378] :BCE Signes à bien connaître car une : A A - Classiquement, protéinurie désinvagination lors du lavement baryté peut permettre sélective. D - Non, pas initialement. d’éviter une sanction B C E - Sans rapport. chirurgicale. [379] [369] :AB :ACD A - Surtout en cas A C D - Complications d’hyponatrémie. classiques. B - Evident. B - Surtout dans les fièvre D - Discutable, mais non justifié thyphoïdes. dans ce cas. [370] [380] :E Toujours penser à réhydrater un : A C D A - Complication infectieuse. enfant déshydraté B - Discutable. [371] D - Troubles de la coagulation :D avec risque de thrombose. A B - Inutile. [381] C - Un peu sévère. :A D - Réponse très discutable. Sans commentaire. [372] [382] :E :CE Réponse toujours valable. C - Lutilisation dans chaque [373] biberon est excessive. :ACD [383] B - Aucun rapport. :BC E - Evoque plutôt un virus. Sans commentaire. A C D - Evident, tableau de scarlatine (angine émétisante). :B Sans commentaire. 33 [384] :ABCDE A - Ne se fait plus. B - Avant 6 ans. D - C’est lors des rappels qu’on propose le vaccin vivant. [385] :BDE D - La surveillance du poids est fondamentale. E - Soluté avec un rapport sodium sur glucose permettant de réamorcer la pompe à sodium. [386] :ACE A - Déshydratation sévère de plus de 10 %. C - Réhydratation per os impossible. D - Non justifié. E - Evident. [387] :ACE - La polypnée est un excellent signe de collapsus. - Diurèse normale : > 1 mllkglh. [388] :C QUESTION ANNULEE. En ce cas, l’urgence est au remplissage. [389] :ABCD Connaissances. [390] :B A - Coque Gram C - Bacille Gram D - Bacille Gram + E - Bacille Gram [391] :AC Evident. [392] :ABE B - Lésions cutanées sèches et squameuses. [393] :BD Connaissance. [394] :BC A - Non, dosage pondéral des IgE. D E - Inutile. [395] :D Amélioration en altitude où il n’y a pas d’acarien. [396] :A Evident. [397] :D Les formes sensitives pures ne font pas partie non plus du tableau. B - Les crises toniques pures éliminent les convulsions du 5ème jour mais pas les convulsions hyperthermiques. [398] :CDE A - Cause possible et non conséquence. B - Sans rapport. E - Se voit lors du syndrome hémiplégie-hémiconvulsion et épilepsie. [399] :ABCDE Toutes ces causes peuvent donner le tableau décrit. On rappelle que le diagnostic de convulsion hyperthermique est un diagnostic ‘d’élimination’. [400] :B B - Evident, il faut éliminer en urgence une méningite. C - Apportera peu d’éléments. [401] :C - Le vaccin anticoqueluche est responsable d’une hyperthermie majeure. - A noter, pour certains il faut aussi contre-indiquer le vaccin antirougeole. [402] :C A - Il aurait fallu un âge inférieur à 9 mois. D - Il aurait fallu une crise d’une durée supérieure à 15-30 minutes. Les autres critères de mise sous traitement préventif sont : existence d’un déficit postcritique et récidives. [403] :BCDE A - Non, début à 3 mois. B C D E - Classique. [404] :ABE Evident. D - Rien dans ce dossier n’élimine l’impétigination. [405] :E Le diagnostic est clinique. [406] :AE B C - L’eczéma atopique n’est pas allergique. [407] :E On évoque une arthrite septique de hanche. La fièvre est rare chez le nouveau-né, même septicémique. [408] :ABE A - La VS est très discutable chez le nouveau-né, la CRP est un bien meilleur examen pour juger du syndrôme inflammatoire. B - Permet de voir un épanchement. C D - Sans rapport. E - Geste diagnostique et thérapeutique. [409] :ABC A - Evite la destruction des cartilages de conjugaison. B - Dirigé contre le gène en cause, souvent le staphylocoque doré. C - Classique dans les arthrites. D - C’est le traitement de la luxation de hanche, insuffisant ici. E - Pas d’intérêt chez le nouveau-né. [410] :CD B - Luxation oui, mais pas 34 congénitale. C - En fait, destruction du cartilage de conjugaison. D - Découle de C. E - Pas d’atteinte des racines nerveuses. [411] :C A - Vaccins à jour, et ce n’est pas la symptomatologie. C - Syndrome de pénétration 15 jours auparavant. B D E - N’explique pas la quinte de toux initiale et brutale. [412] :D Evident. [413] :ABCD Sans commentaire. [414] :C Recherche l’air piégé en expiration du fait de l’obstruction par le corps étranger. [415] :C Dans le but d’effectuer la bronchoscopie et d’extraire le corps étranger avec un traitement antibiotique adapté aux différents prélèvements. [416] :AC A - Oedème papillaire. B - Pas à cet âge. C - Disjonction des sutures, empreintes digitiformes... D - Certainement pas. E - Sans rapport. [417] :AB Sans commentaire. [418] :CD A - Est très discutable car une chimiothérapie peut être active rapidement, notamment sur l’oedème associé. B - Effet retardé. [419] :C Evident. [420] :ABD A - Polypnée quasiconstante. B - Rentrant classiquement dans le score de Silvermann. C - Peut être en rapport avec la prématurité mais indépendamment de la détresse respiratoire. D - Est due à rhypoxie. [421] :ABDE C - Il s’agit d’un tirage intercostal. Le tirage sus-sternal est surtout le fait des dyspnées laryngées. Le tirage sous mandibulaire est le fait des obstructions nasopharyngées. [422] :C Lire l’énoncé : il s’agit d’un liquide amniotique clair. [423] :ABCE A B - Evidents. C - Gaz indiqués pour juger de la gravité de l’affection. Si leur mesure doit se répéter fréquemment, on pose un cathéter dans l’artère ombilicale. D - Sans rapport. E - Evident. [424] :ABCD A - Il s’agit d’un nouveau né prématuré qui se refroidit rapidement. B - Un nouveau né ne peut respirer que par le nez; une obstruction nasale peut être responsable d’une détresse respiratoire. D - Il s’agit du Hood. E - Ce nouveau né n’a pas besoin d’être stimulé. [434] [425] :BC :BD L’atteinte rénale fait tout le A - Inutile. pronostic de cette affection. B - Classique aggravation pendant 48 heures puis plateau [435] :E pendant 24 à 48 heures puis 35 amélioration. D - Aspect radiographique typique. [426] :AC Evident. [427] :ADE B - Hypofibrinémie possible dans les CIVD. C - Pas chez le nouveau-né. [428] :CDE A B - Après 36 heures, le nouveau-né a été alimenté et a probablement déjà émis son premier Méconium C E - Sont des prélèvements centraux. D - Est plus discutable. [429] :AD Evident. [430] :ACE Question de cours. C - Il s’agit de E. Coli Ki. [431] :A Il s’agirait alors d’une extrême urgence. [432] :ABCE A - Fébricule à 38° classique. C - li s’agit d’un purpura vasculaire. D - Classiquement élevée. [433] :ABC A B - Classique. C - Signes neurologiques possibles avec risque d’hémorragie intracérébrale ou méningée. D - Se voit dans les méningococcémies (syndrômes de Waterhouse-Fredericksen). Surtout en cas datteinte testiculaire. [436] :B A - Tirage sous-mandibulaire associé. B - Bradypnée inspiratoire avec carnage. C - Dyspnée aux deux temps. D - Comme A. E - Polypnée. [437] :B Typique. [438] :AB Evident. [439] :BCD - Une laryngite sous glottique peut être très grave et justifie donc la surveillance au chevet du malade pour juger de l’efficacité du traitement. [440] :AB Une épiglottite se traite toujours par une intubation. Si elle est impossib’e : trachéotomie. [441] :AE B - Peut être diurne. C - Non, car une énurésie exclusivement nocturne exclut l’incontinence urinaire. [442] :E Evident. [443] :DE A - Non, pas d’emblée. B - Certainement pas. C - Délirant. D - Bien sûr, ne pas boire avant de se coucher, réveiller l’enfant pour le faire uriner en début de nuit. [444] :C Classique. [445] :A Puisque streptococcique. [446] :C Evident. [447] :ABDE Syndrome néphritique avec protéinurie modérée quasiconstante. Le complément est abaissé dès le début de la maladie. [448] :DE Le régime dessodé est essentiel. La pénicilline G est classique. Les corticoïdes ne sont pas indiqués. Les immunodépresseurs peuvent être éventuellement indiqués dans les formes à croissants diffus. [449] :BCDE A - Pas de valeur pronostique. B - Doit disparaitre avant la dixième semaine. C D E - Sils persistent après quelques semaines, peuvent être signes d’une évolution vers rinsuffisance rénale terminale avec forme histologique grave (GNA à croissants diffus). [450] :BC A - La prolifération extracapillaire aboutit à la formation de croissants. Ces croissants sont de mauvais pronostics. B C - Classiques. D E - Sans rapport. [451] :B La douleur est métaphysaire et la mobilisation douce du genou est possible, ce qui différencie lostéomyélite de larthrite. [452] :AC E - Non, ponction métaphysaire. Cependant, la ponction articulaire est en général effectuée avant la ponction métaphysaire pour éliminer une arthrite associée et pour éviter la contamination de l’articulation si elle est effectuée en second. [453] :CE Traitement classique. [454] :ABC QCM évident. [455] :D C - Non, car les images radiographiques peuvent rester normales. En général, 2 à 3 semaines en IV et 1 mois per os. [456] :A Evident. [457] :A Les streptocoques résistent aux aminosides. [458] :B Classique. [459] :C Présence d’un streptocoque du groupe A. A - N’exclue pas une infection antérieure. [460] :E B - Très prescrit en pédiatrie. C - Le streptocoque ne produit pas de pénicillinase. E - Classique. [461] :D Le traitement ne se discute pas dans ce cas (élimine A et E) et sans attendre les résultats des prélèvements (élimine B). Il s’agit toujours au moins d’une biantibiothérapie. Classiquement : Ampicilline etAminéside. [462] :E Classique. [463] :C Très discutable car en fait, il 36 faudrait répondre CéfotaxineAmpicilline-Amnoside. Dans le but d’atteindre lE Coli, (Céfotaxine) et le listeria (Ampicilline). Cependant, les autres items sont absurdes! [464] :DE Chez le nouveau-né à terme: - Protéinorachie normale < ou= 1,2 g/l - Glychorachie normale > ou = moitié de la glycémie. - Eléments tolérés jusqu’à 30/mm3. [465] :C - Tableau typique. - Dans les cauchemars, il existe rarement une amnésie. [466] :C Ondes lentes monomorphes au cours du stade 4 du sommeil lent! [467] :D Le caractère peu fréquent des crises rend la réponse D la plus raisonnable. [468] :ADE C - Il sagit dune conduite hallucinatoire. On peut trouver également une pâleur. [469] :ABCE D - Non, c’est le traitement. [470] :A Evident. [471] :B Sans commentaire. [472] :A Le streptocoque résiste aux Aminosides. [473] :C Evident. [474] :A Il faut une ascension des taux des ASLO à 15 jours dintervalle. E - A ne pas oublier mais naffirme pas la nature streptococcique. [475] :C Tableau typique. A - Sujet plus âgé. B - Radiographie normale. D - Sans rapport. E - Il y aurait un syndrome inflammatoire. A B - Evident. C - Sans rapport. D E - Très utile pour le chirurgien. [483] :E Question de cours. [484] :D 65 % si métastase initiale. [485] QUESTION ANNULEE [486] Classique car actif sur les trois germes, contrairement à B qui n’agit pas sur les haemophilus sécréteur de bêta-lactamase. [497] :A Le seul discutable est D à la recherche d’une hydrocéphalie séquellaire mais il faut rester classique. [498] :A QUESTION ANNULEE A 2 ans, inversion des [476] localisations préférentielles [487] :E aux convexités en faveur des La radiographie suffit plis de flexion. QUESTION ANNULEE amplement dans ce cas. [499] [488] [477] :BD :C C - Ne pas confondre avec le QUESTION ANNULEE Il s’agit dune ischémie donc pouce sucé. [489] hypofixation par [500] : hypovascularisation. :B QUESTION ANNULEE [478] Evident. [490] :B [501] :CDE Le but du traitement est de :E recentrer la tête fémorale dans A 9 ans, un enfant peut inhaler Sans commentaire. (C) et encore plus facilement la cavité pour assurer sa [502] couverture jusqu’à la période de avec un nebuhaler (D). :AC [491] reconstruction. L’ostéotomie A - Triade: arthralgies, :CDE n’est proposée que dans les douleurs abdominaux et B - Non, car absorption aléatoire. purpura. formes graves. D - Oui, si renfant n’est pas déjà [479] B - Certainement pas. sous Théophylline. :D C - Classique, mais L’évolution se fait sur 18 mois à E - Non, 12 à 15 mglkglj. discutable car le diagnostic 4 ans. positif est en général clinique. [492] [480] D - Le complément est :CD normal. QUESTION ANNULEE. A - Non, car masse solide à E - Piège énorme. [493] l’échographie. [503] :ABCD B - Pas d’antécédent d’infection A C - Sont évidents. :BC urinaire. A - La cheville n’est pas une B - Est discutable du fait du mot E - Serait vue à l’échographie. grosse articulation. ‘quotidien. [481] D - Au contraire, très D - Il sagit du traitement. :ABCDE E - Eviter de rassurer inutilement. classique. A - Recherche de méta E - Classiquement non. [494] pulmonaire. [504] :C B C - Evident. :ABCD Tableau typique de méningite. D - Pour éliminer un A B C - Classique. [495] sympathoblastome sécrétant. D - Oui, invagination par :BD E - Discutable, se fait exemple. Le troisième classique est le classiquement. E - Classiquement non. pneumocoque. [482] [505] [496] :ABDE :AD :E 37 B - Survient n’importe quand, et justifie une surveillance prolongée. C - Pas uniquement. E - Faux en cas de prolifération extracapillaire. [506] :AC C - Oui, en cas d’atteinte testiculaire. B D E - Sans rapport. [507] QUESTION ANNULEE [508] QUESTION ANNULEE [509] : QUESTION ANNULEE [510] : QUESTION ANNULEE [511] : QUESTION ANNULEE [512] :C Sans commentaire. [513] :AE Sans commentaire. [514] :ADE Sans commentaire. [515] :ABD Sans commentaire. [516] :B Sans commentaire. [517] :C Sans commentaire. [518] QUESTION ANNULEE. [519] QUESTION ANNULEE. [520] :BDE A - Non, PC = 35 cm. C - Non, 75 cm. [521] :ABCE Classique. [522] :AC Sans commentaire. [523] :AE Tableau dinvagination typique mais la présence de selles liquides qui ne doit en rien éliminer rinvagination doit aussi faire suspecter une gastroentérite. [524] :C Premier temps du lavement aux hydrosolubles. [525] :B Risque de perforation digestive. [526] :E Classique. [527] :D Il s’agit de l’attitude préconisée actuellement. Les critères de la désinvagination lors du lavement baryté doivent tous être présents pour qu’on se passe de la chirurgie. [528] QUESTION ANNULEE. 38 Pneumologie [1] :C Une voix bitonale est un signe d’atteinte du nerf récurrent donc d’extension médiastinale contreindiquant la chirurgie. [2] :C Evident. [3] :A Sans commentaire. [4] :C Permet de localiser l’origine du saignement, de préciser une cause éventuelle endobronchique et d’effectuer des biopsies. [5] :B Le Lomudal® est un traitement préventif des crises sans aucune toxicité chronique dans les asthmes allergiques. Il ne présente aucune efficacité sur la crise et doit donc être débuté en période d’accalmie. A et E sont faux. Il se présente en gélules mais est utilisé par voie aérosol au moyen d’un turbo-inhalateur (D faux). [6] :C Hypersécrétion bronchique caractérisée par une toux avec expectoration chronique, pendant plus de trois mois chaque année, durant plus de deux ans. [7] :ABC Si les manifestations thoraciques sont les plus fréquentes (item A et B), il faut aussi évoquer le diagnostic devant un syndrome neurologique paranéoplasique (item C). [8] :C Mycoplasme pneumoniae n’est pas un virus (item A faux) mais un micro-organisme appartenant à la classe des monniculites. Il n’a pas de paroi et est donc insensible à l’action des § lactamines qui inhibent la synthèse des parois bactériennes. Les items D et E sont faux. [9] :C Lisoniazide est hépatotoxique. Il est responsable de cytolyse hépatique facilitée par la prise conjointe d’inducteurs enzymatiques (dont la rifampicine) surtout sur terrain prédisposé. La rifampicine est un inducteur enzymatique. Les rares ictères qu’elle provoque directement sont cholestatiques. Une simple cytolyse implique de diminuer de moitié les doses de rifampicine et d’ajuster les doses de Rimifon®. En cas d’ictère, l’attitude généralement admise est d’arrêter l’isoniazide (remplacée par la streptomycine) et de maintenir la rifampicine. [10] :ABD Ce sont les trois étiologies les plus fréquentes. Les étiologies sont infectieuses (tuberculose, Histoplama capsulatum, etc...), néoplasiques (Hodgkin, lymphomes non hodgkiniens, leucémie lymphoïde chronique, métastases ganglionnaires, lymphadénopathie immunoblastique), une pathologie d’inhalation (silicose, berryliose chronique) et idiopathiques (sarcoïdose). [11] :C Sans commentaire. [12] :CDE Sans commentaire. [13] :ABE 1 Sans commentaire. [14] :ABC Evident. [15] :A Les pleurésies sont possibles dans les pneumopathies à mycoplasmes mais inconstantes. [16] :B C D - Réservés aux pneumothorax récidivants (homo ou controlatéraux). En fonction de la tolérance clinique on peut discuter deux attitudes. Pneumothorax bien toléré et premier épisode : exsufflation à l’aiguille au 3ème - 4ème jour sous surveillance. Pour certaines équipes, drainage pleural d’emblée si le pneumothorax est complet même bien toléré. L’indication en est systématique si hémopneumothorax, bride, déplacement du médiastin, pathologie pulmonaire préexistante. [17] :D L’agent étiologique d’une pneumonie franche lobaire aiguê est le pneumocoque. 15 à 40% des pneumocoques sont résistants aux tétracyclines. [18] :C Loxygénothérapie continue (supérieure à 12 heures sur 24 heures) a entraîné une amélioration nette de la survie chez les bronchopathes chroniques obstructifs avec une insuffisance respiratoire grave (Pa02 < 60 mmHg. Sont, par ailleurs, des éléments capitaux du traitement. [19] :E Connaissances. [20] :C Connaissances. [21] :ACE Le pyrazinamide a une action élective sur les bacilles intracellulaires en pH acide (item D faux), il est bactéricide sur le bacille de Koch. Ses effets secondaires sont hépatiques (cytolyse), digestifs et métaboliques (hyperuricémie). [22] :E Evident. [23] :D La chute de la Sa02 est le signe gazométrique le plus précoce (notamment à rexercice). Lhypoxémie (item B) définit une insuffisance respiratoire chronique. Lhypercapnie associée à rhypoxémie (item A) définit une hypoventilation alvéolaire. Le pH et le taux des bicarbonates plasmatiques (item C et E) sont tardivement perturbés lors de l’insuffisance respiratoire chronique obstructive ou sont altérés dans les décompensations aiguês. [24] :B Une image hydroaérique n’est pas spécifique d’un abcès pulmonaire et peut se rencontrer dans les suppurations pulmonaires secondaires : cancers excavés, kystes pulmonaires, cavités tuberculeuses surinfectées. [25] :C La voie de contamination est surtout interhumaine par projection de gouttelettes de salive. La voie de pénétration est donc habituellement aérienne (item C), plus rarement digestive (infections à Mycobacterium bovis). D’où l’aspect classique du chancre d’inoculation (souvent lobaire inférieur droit) et de son ganglion de drainage. [26] hydrique, une diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales, parfois un souffle pleurétique ou des frottements pleuraux. [32] :ABCE On recherche une cause favorisant la pénétration du germe par voie aérienne : importance dune infection buccodentaire chronique (item A) ou dune fausse route (item B). On recherche aussi une cause loco-régionale : sténose bronchique (item C), dilatation des bronches, affections médiastinales (item E). [33] :D Les morphiniques sont dépresseurs des centres respiratoires (item B et C faux). Par ailleurs, ils entraînent un myosis et une constipation (item A et E faux). [34] :C Item C faux : la positivité des réactions cutanées à la tuberculine est quasi constante et est évocatrice du diagnostic devant des adénopathies en particulier cervicales. [29] [35] :C :C Connaissances. A- Le plus souvent unilatérales [30] et en cas de bilatéralité :BD asymétriques Les facteurs de mauvaise tolérance d’un pneumothorax B - Rares hilaires bilatérales, volontiers calcifiées (coquille (PNO) sont: d’oeuf) - les PNO suffocants: à soupape avec hyperpression C - Typiquement adénopathies interbronchiques s’étendant (item B) ou bilatéraux parfois aux chaînes - les PNO sur pathologie pulmonaire préexistante type latérotrachéales, bilatérales et symétriques, non compressives insuffisance respiratoire et exceptionnellement chronique calcifiées. (item D) D - Souvent haut situées - les hémopneumothorax. (latérotrachéales) et [31] asymétriques :BC E - Métastase ganglionnaires La sémiologie d’un épanchement pleural liquidien d’une néoplasie bronchique, ce sont des adénopathies se traduit par une matité :A L’effet shunt et l’hypervascularisation provoqués par l’obstruction du lit artériel pulmonaire entraînent une hypoxémie et une hypocapnie (B, C, D, faux). L’importance de l’embolie pulmonaire permet de choisir l’item A. [27] :BCDE Evident. [28] :B L’insuffisance respiratoire est définie par une hypoxémie (élimine les items A et D). A un stade avancé il existe une hypoventilation alvéolaire (association hypoxémie hypercapnie) entraînant une acidose hypercapnique ou acidose ventilatoire. En état stable les mécanismes de régulation rénaux jouent en entraînant une réabsorption des ions bicarbonates et normalisant le pH : il s’agit alors d’une acidose ventilatoire compensée. La réponse est donc B. 2 révélatrices de l’affection dans 8% des cas et sont parfois isolées (formes hémoptoïques sèches). Il peut s’agir de simples crachats hémoptoïques témoignant dune poussée inflammatoire (éliminer une néoplasie ou une tuberculose) ou d’hémoptysies plus importantes d’origine systémique. D - Faux. [40] :ADE A.D.E. Le syndrome de Pancoast Tobias associe un syndrome de Claude Bernard Horner par atteinte du sympathique (myosis, enophtalmie et rétrécissement de la fente palpébrale), un [37] syndrome radiculaire inférieur :ABCD du plexus brachial (C8-D1) L’hypoxémie (item C) est responsable de la vasoconstriction avec douleurs radiculaires, aréflexie, déficit sensitif et hypoxique, celle-ci entraîne une hypertension artérirelle pulmonaire amyotrophie, une masse (item A) de type précapillaire, donc dense de rapex avec ou sans ostéolyse des arcs la pression capillaire pulmonaire postérieurs des premières et est normale en absence de éventuellement deuxièmes pathologie associée (item B). En côtes. dehors des décompensations aiguês le débit cardiaque est élevé B - Syndrome paranéoplasique non (item D). caractéristique d’un cancer de E est faux. La déviation axiale l’apex D - Elément d’un droite est inconstante. syndrome médiastinal. [38] [41] :AD :ADE Les germes apparentés aux virus A.D.E. - L’insuffisance (mycoplasmes, rickettsies et ventilatoire restrictive est chlamydiae) sont sensibles aux caractérisée par une cyclines ou aux macrolides. réduction des volumes [39] pulmonaires disponibles :BCE aboutissant à une diminution A - Faux. La mucoviscidose est de la capacité pulmonaire une étiologie possible de totale sans perturbation bronchectasies et non une spécifique de la dynamique conséquence B.E. - Les dilatations des bronches ventilatoire (rapport de constituent un foyer de suppuration Tiffeneau VEMS/CV normal). Elle correspond à trois grands chronique qui peut se compliquer mécanismes : amputation de pneumonies, anatomique du parenchyme bronchopneumonies, abcès du pulmoanire, fibrose poumon, pleurésie. interstitielle (item A), C - Les hémoptysies sont unilatérales. Les autres néoplasies donnent des atteintes ganglionnaires extrathoraciques [36] :E L’effet shunt et l’hyperventilation provoqués par l’obstruction du lit vasculaire pulmonaire entraînent une assocication hypoxie hypocapnie chez un sujet sans antécédent respiratoire (donc A,B et C sont faux); L’alcalose respiratoire est la conséquence de Ihyperventilation. Une acidose témoignerait d’un état de choc associé. Telle que la question est libellée (embolie pulmonaire sévère), l’item E sera choisi car l’effet shunt est plus important que dans l’item D. 3 conditions mécaniques défectueuses empêchant l’utilisation d’un poumon anatomiquement intact (item D et E). B.C. - Déterminent une insuffisance ventilatoire obstructive [42] :BCDE Pour menumocoque et hémophilus influenzae avant tout. D - Possible dans les laboratoires spécialisés en utilisant des milieux de culture adaptés. [43] :A Lhypoxie précoce est constantes des malades atteints de bronchopathie chronqiue obstructive entraîne une hypertension pulmonaire précoce. B - Le shunt est tardif (car il y a une destruction globale du lit artériel pulmonaire et du parenchyme), Ihypoxie et l’hypertension artéirelle pulmonaire sont donc tardifs. C - Le coeur pulmonaire chronique dans les asthmes à dyspnée continue est plus rare que les autres bronchopneumopathies chroniques obstructives du fait de la part réversible de l’obstruction qui permet des périodes de moindre hypoxie pendant lesquelles l’hypertension artérielle pulmonaire diparaît. [44] :D L’allergie aux bêta-lactamines nest pas dose dépendante. La pénicilline G nest pas métabolisée par le foie. [45] :A B - Contrindiqué, il faut utiliser des bêta sympathomimétiques (bêta 2 sélectifs). CD E - La désensibilisation, le cromoglycate disodique, la corticothérapie inhalée sont des traitements de fond. Ils n’ont pas d’indication ici. [46] :D Classique, quelques échecs ont néanmoins été décrits. Les autres antibiotiques actifs sur Legionella pneumophila sont la rifampicine, la spiramycine et la pefloxacine. [47] :B Classique. 20 millions d’unités réparties en faibles fractions sur la journée (ces doses fortes sont utilisées pour prévenir le risque de diffusion extrapulmonaires). [48] :BCD Non. La diminution de la capacité pulmonaire totale définti un syndrome restrictif. E - C’est une augmentation des résistances des voies aériennes. [49] :ABCE D - Faux, car provoque une déshydratation extracellulaire (en contradiction avec l’item C). Les aminosides ont une toxicité rénale (nécrose tubulaire), le risque d’insuffisance rénale aiguê est majoré par un surdosage (intérêt de la surveillance des taux sériques, adaptation de la pososogie en fonction de la clairance de la créatinine, éviter les injections intraveineuses directes qui favorisent des pics sériques toxiques), une déshydratation, l’association au furosémide. [50] :BDE Sans commentaires [51] :ACDE B - Faux. Les pleurésies d’oirigne tuberculeuse sont des exsudats. En faveur d’une tuberculose pleurale ont retient la phase prodormique (avec fièvre item A et altération de l’état général item B), le terrain, l’anamnèse, la positivité ou d’une lymphocytose élevée (90% de lymphocytes) est évocatrice (item 2). 3 - Souvent évocateur d’un mésothéliome pleural. [56] :C La pose d’un clip ou d’un parapluie est indiquée en cas de contre-indication au traitement anticoagulant, de récidive d’une embolie pulmonaire sous traitement efficace, de caillot flottant dans la veine fémorale profonde, des veines iliauqes et de la veine cave. A - Traitement anticoagulant par héparine intraveineuse dans les autres cas, l’alitement n’étant nécessaire que jusqu’à l’obtention d’une [53] anticoagulation efficace. :D B - Dans les embolies Les complications pulmonaires graves neuologiques et D E - Indiqués dans un second neuropsychiatriques sont temps afin de prévenir la favorisées par un terrain particulier (éthylisme, diabète, maladie postphlébitique [57] sujets âgés) pour des :B posologies léevées et ces connaissances complications seraient plus [58] fréquentes chez les :Bc acétyleurs lents. Il s’agit connaissances principalement de polynévrites sensitivomotrices [59] des memebres inférieurs. Les : A D A - Permet de constater une troubles psychiques sont anomalie parenchymateuse d’expression variable. sans indiquer formellement que [54] cette :B anomalie est la cause de 2 - Faux, c’est la l’hémoptysie. Il peut aussi streptomycine exister un granité hémoptoïque 4 - Faux, c’est la B C - Font partie du builan pyrazinamide étiologique [55] D - En période hémorragique la :C fibroscopie localise l’origine du 1 - Non, il s’agit d’un saignement, analyse une transudat. Les pleurésies étiologie endobronchique et tuberculeuses sont permet des biopsies. exsudatives. L’association E - Fait partie du bilan, si l’on d’un taux de protides supérieur ou égal à 50 G/litre suspecte une dilatation des voire un virage récent des réactions cutanées à la tuberculine, un liquide sérofibrineux riche en protides (>50 g/litre) et lymphocytaire (80%). Le diagnostic est histologique (ponction pleurale), des Baar sont rarement retrouvés à l’examen direct du liquide pleural, l’isolement enculture est positif dans 30 à 60% des cas. [52] :E Connaissances. Certains auteurs préconisent pour le traitement de la méningite tuberculeuse, des posologies plus élevées que pour la tuberculose pulmonaire avec adjonction systématique de vitamine B6 4 le drainage est préféré à l’exsufflation. Il permet un traitement d’emblée efficace sans risque de récidive. [64] :C Connaissances. [65] :B Connaissances. [66] :A [61] Les sympathomimétiques en :ABDE aérosol (terbutaline, Le syndrome de Pancoast et salbutamol) sont le traitement Tobias associe un syndrome de Claude Bernard Horner par atteinte de choix d’une crise d’asthme simple. En cas d’échec d’une du sympathique (myosis, deuxième inhalation effectuée enophtalmie et rétrécissement de 10 minutes après la première, la fente palpébrale), un syndrome le patient doit être prévenu radiculaire inférieur du plexus que le bronchospasme est brachial C8-D1 (avec douleurs majeur et qu’il doit appeler un radiculaires, aréflexie, déficit médecin. sensitif et amyotrophie), une masse dense de rapex pulmonaire B - L’adrénaline est réservée aux états de mal asthmatique avec ou sans ostéolyse des arcs après échec des postérieurs des premières et sympathomimétiques intraéventuellement deuxièmes côtes. veineux associés à une [62] corticothérapie à forte dose. :E C.E. - Dans un second temps, A - C’est une pneumonie franche si les aérosols et l’injection lobaire aiguê avec sous-cutanée de radiologiquement une sympathomimétiques sont condensation inefficaces. parenchymateuse de type D - C’est un traitement de alvéolaire. fond qui n’a pas d’intérêt en B - La pénicilline G est le cas de crise. traitement de choix de la [67] pneumonie à pneumocoque. :CE C - Q.C.M. discutable car il peut exister une leucopénie qui est alors Connaissances. [68] de mauvais pronostic. La :ACD réponse correcte aurait été A B D. Le syndrome restrictif est D - L’épanchement pleural peut caractérisé par une diminution être réactionnel au foyer des volumes pulmonaires parenchymateux ou témoigner disponibles (c’est-à-dire de la d’une capacité vitale) avec une extension pleurale par contiguïté. réduction inconstante du [63] volume résiduel. Ceci aboutit :B à une diminution globale de la A - Le libellé de la question ne capacité pulmonaire totale qui précise pas s’il s’agit d’un définit l’insuffisance pneumothorax complet ou non. ventilatoire restrictive. On Néanmoins devant le terrain schématise trois grands (décompensation d’une insuffisance respiratoire chronique) mécanismes : amputation bronches. [60] :ACD Les facteurs de gravité cités ici sont cliniques, lis caractérisent soit une insuffisance respiratoire aiguê (item D) soit un coeur pulmonaire chronique (item A) soit une défaillance cardiocirculatoire (item C). 5 anatomique du parenchyme pulmonaire, rétraction du parenchyme par fibrose interstitielle (item A et D) ou conditions mécaniques défectueuses empêchant l’utilisation d’un poumon anatomiquement intact : altérations pariétales (item C), incarcération pleurale, atteinte musculaire. [69] :E Evident. [70] :E 1 2 - La tachycardie sinusale supérieure à 120 en l’absence de fièvre est un signe de gravité. Un pouls paradoxal se caractérise par une diminution de l’amplitude du pouls lors de l’inspiration. 3 - Le malade est polypnéique avec un blocage thoracique en inspiration, angoissé, cyanosé et couvert de sueurs. 4 - Le silence auscultatoire traduit une obstruction bronchique majeure menant rapidement à l’asphyxie aiguê. [71] :C A - La kinésithérapie limite les séquelles fonctionnelles liées à la symphyse pleurale après drainage ou chirurgie. B et D - La pleurectomie assure la symphyse pleurale hémorragique lors du drainage qui suit il faut parfois lui associer une décortication. Elle est indiquée en cas de non réexpansion après drainage, en cas de récidive (2e ou 3e récidive homolatérale, 1ère récidive controlatérale). E L’injection d’irritants pleuraux (talc, cyclines) ou de colles biologiques est utilisée dans les pleurésies néoplasiques. C - Le drainage en continu est indiqué en cas de mauvaise tolérance clinique, en cas de bride ou dhémopneumothorax, en cas d’échec de l’exsufflation et pour certaines équipes en cas de pneumothorax complet. Une autre solution (non indiquée dans les items ici) serait rexsufflation à l’aiguille au 4e-5e jour à l’aide d’un appareil de K’?ss. [72] :D Connaissances. [73] :BCE Sans commentaire. [74] :ABD L’examen physique retrouve un hémithorax dont l’ampliation est diminué (item D), un tympanisme (item A), une diminution des vibrations vocales et du murmure vésiculaire (item B), parfois un syndrome amphorométallique (souffle peu intense de tonalité élevée, de timbre métallique, à maximum expiratoire). [75] :D Les contre-indications à la chirurgie sont: - un état physiologique précaire (l’âge n’est pas une contreindication (A faux)) - une extension bronchique (à moins de 2 cm de l’éperon trachéal), médiastinale, pleurale, pariétale (sauf atteinte périphérique très limitée), métastatique NB : La TAC/FA peut être due à une extension médiastinale avec extension péricardique (scanner). La TAC/FA en elle-même ne contre-indique pas la chirurgie. - une altération fonctionnelle respiratoire : VEMS post-opératoire inférieur au litre (intérêt des EFR après kinésithérapie ou antibiothérapie et bronchodilatateurs, scintigraphie pulmonaire) ou inférieur au tiers du VEMS théorique. [76] :B B - Ce ne sont pas au sens anatomopathologique du terme des bulles d’emphysème mais des dystrophies localisées liées à des atteintes du tissu élastique. Ces anomalies peuvent s’intégrer dans un contexte plus général de syndrome marfanoïde (morphologie longiligne, arachnodactylie, hyperélasticité ligamentaire, parfois insuffisance aortique ou subluxation du cristallin). A C D - La tuberculose (A), les bronchopneumopathies aiguès infectieuses non tuberculeuses (C), les bronchopneumopathies chroniques génératrices de dystrophies bulleuses (D), le cancer bronchique sont des étiologies possibles. E - Faux. [77] :D Epithélioma glandulaire (20 à 25 % des tumeurs bronchopulmonaires primitives) de localisation habituellement périphérique. Il n’est pas histologiquement possible de le distinguer d’une métastase bronchique ou pulmonaire d’un autre adénocarcinome viscérale (en dehors de métastases bien différenciées : thyroïde, rein, sein, digestif). Sa nature primitive n’est admise qu’après étude des antécédents, examen clinique, voir bilan paraclinique s’il existe un point d’appel ou la possibilité d’un adénocarcinome viscérale curable. [78] :A Ce patient présente un asthme à dyspnée continue avec une hypoxémie 6 définissant une insuffisance respiratoire. Il existe par ailleurs une hypercapnie. L’association hypoxémie hypercapnie définit une hypoventilation alvéolaire avec acidose respiratoire. Cette acidose est compensée par les mécanismes de régulation rénale (réabsorption des bicarbonates) Il s’agit donc d’une acidose respiratoire compensée (pH sanguin 7,40 + ou-0,02). On élimine une alcalose métabolique compensée car la capacité de compensation d’une alcalose par l’augmentation de la PaCO2 est limitée (PaCO2 inférieure à 50 mmHg). D’autre part, il existe une hypoxémie avec hypoventilation alvéolaire. [79] :D Evident. [80] :C La rifampicine est le seul antituberculeux actif sur toutes les populations de BK: bacilles se multipliant à pH neutre dans les parois des lésions caséeuses excavées, bacilles intramacrophagiques, bacilles extra cellulaires contenus dans les foyers caséeux solides. [81] :B C - Dyspnée inconstante : c’est habituellement une dyspnée modérée peu invalidante transitoire. Une dyspnée intense est un signe de mauvaise tolérance. B - Traduit une surinfection bronchique ou une bronchopneumopathie infectieuse préexistante ou une bronchopathie chronique. [82] :BDE Connaissances. [83] :ABCE A - L’étiologie des pleurésies hémorragiques est qualitativement identique à celle des exsudats séro fibrineux mais quantitativement la répartition en pourcentage des étiologies est modifiée, les étiologies néoplasiques étant largement en tête. B - Mésothéliome malin. La forme pleurétique se présente comme une pleurésie fréquemment hémorragique, se reproduisant rapidement, avec un liquide habituellement visqueux (riche en acide hyaluronique). C - L’argument de certitude repose sur la biopsie pleurale. Sa négativité n’est pas formelle en raison du caractère souvent focal de l’atteinte maligne de la plèvre. Dans le doute, il faut renouveler les biopsies, voire.proposer des biopsies sous pleuroscopie. D - Faux. E - Les adénocarcinomes du sein et du tube digestif sont les néoplasies primitives les plus fréquentes. [84] :AD Connaissances. [85] :E Un hémothorax peut entraîner une symphyse pleurale à rorigine dune insuffisance respiratoire restrictive. [86] :B Le syndrome de comblement alvéolaire se traduit radiologiquement par des images denses nodulaires floues (B faux), mal limitées (en dehors de la rencontre avec une structure contiguê), intéressant un segment ou un lobe (C), parfois distribuées de façon symétrique dans les régions périhilaires (E), présentant un bronchogramme aérien (A), et dévolution habituellement rapide (D). [87] :C A B - Contamination du prélèvement par la flore oropharyngée. D E - Utilisé pour la recherche de bacilles acido-alcoolorésistants. C - C’est la technique de référence. Intérêt aussi de la fibroscopie avec prélèvement distal protégé ou brosse. [88] :BD Connaissances. [89] :AD A - La poussière de maison est un allergène complexe, cependant 8 fois sur 10 l’agent responsable de l’hypersensibilité est un acarien (Dermatophagoïdes ptéronyssimus). La quasi absence de cet acarien audelà de 800 mètres d’altitude explique le bienfait ressenti par certains asthmatiques lors de séjours en montagne. B - Non, c’est un asthme d’effort (intrinsèque). C E - Ce sont des circonstances déclenchantes d’une crise d’asthme mais ce ne sont pas des pneumallergènes (allergènes inhalés). D - Evocateur dune pollinose responsable d’un asthme saisonnier souvent associé à une rhinite. une insuffisance cardiaque (C), une insuffisance hépatique ou rénale. [91] :B 2 - Une inversion de la formule sanguine est possible avec hyperlymphocytose. [92] :B Evident. [93] :B Le BCG est un bacille atténué. La souche obtenue par Calmette et Guérin (souche cultivée sur pommes de terre, biliées pendant 3 ans consécutifs, avec 230 repiquages) est devenue définitivement avirulente pour l’homme. [94] : A. B - Toute atteinte staphylococcique doit faire rechercher un diabète. C - Porte d’entrée. D - Seulement si culture pure ou germe prédominant (supérieur à 1 06/ml) E - Evoquant des abcès pulmonaires d’origine septicopyohémiques. A - Non évocateur d’un staphylocoque, évoque une légionnellose. [95] :ADE Les signes évocateurs d’une embolie pulmonaire grave sont: une cyanose, une tachycardie extrême, une syncope, une hypotension artérielle (collapsus cardiovasculaire), des signes cliniques ou [90] électriques de retentissement :AcE Les transsudats réalisent des cardiaque droit. [96] épanchements pleuraux :BCE souvent bilatéraux. La B - Par érosion d’une ponction ramène un liquide jaune très clair (E), très fluide néovascularisation bronchique d’origine systémique. et par définition pauvre en protides (inférieur à 20 ou 30 C - Evident. gIl, item A). Ils font rechercher E - Greffe d’une truffe 7 tuberculose ganglionnaire médiastinale. [100] :ACD A C D - Responsables d’excavation rapide. B - excavation rare. E - excavation rare, apparaît de façon tardive dans l’évolution. [101] :C Evident. D’autres indications sont un collapsus et des altérations gazométriques majeures (à interpréter en fonction des données cliniques et de résultats antérieurs à l’état stable). [102] :ACE L’association d’oedèmes des membres inférieurs et d’oedèmes des séreuses évoque un tableau d’anasarque rencontré - dans l’insuffisance cardiaque (E) - dans l’insuffisance hépatique - dans l’insuffisance rénale : soit syndrome néphrotique par le biais de Ihypoprotidémie, soit apports hydrosodés excessifs (oligoanurie de l’insuffisance rénale aigué, dialyse chronique), soit glomérulonéphrite aiguê, une [99] néphropathie interstitielle :ABCDE La fistulisation d’un ganglion dans n’entraîne pas une bronche peut être soupçonnée d’hypoalbuminémie car la protéïnurie est modérée - devant des arguments cliniques: (inférieur à 2 gIl). Les la symptomatologie est souvent oedèmes sont possibles au discrète (fébricule, toux coqueluchoïde, hémoptysie (D) ou stade d’insuffisance rénale terminale. dyspnée) parfois plus aiguê (E), [103] - radiologiques : disparition d’une :BC masse ganglionnaire Une phlébite pubienne antérieurement visible, caverne septique en premier lieu voire ganglionnaire (B) avec parfois une endocardite image miliaire ou nodulaire de tricuspidienne mitrale, une dissémination bronchogène, - endoscopiques : visualisation de péricardite purulente sont des la fistule, caséum dans la bronche, localisations possibles lors d’une septicémie mais ne sont - bactériologiques: BK dans pas des facteurs étiologiques l’expectoration lors d’une mycélienne sur le néoépithélium d’une cavité séquellaire et érosion dune néovascularisation. [97] :ABDE B - Ils sont responsables d’un signe spécifique: la respiration paradoxale (enfoncement d’une partie de la paroi thoracique à l’inspiration). A - L’asphyxie en est le risque majeur d’emblée ou retardé par effet shunt, encombrement trachéo bronchique, déplacement médiastinal et respiration pendulaire. C - Non les volets costaux postérieurs sont peu mobiles. D - Le traitement est urgent, ils imposent la mise sous respiration artificielle après évacuation et drainage d’éventuels épanchements (stabilisation pneumatique interne). E - Les lésions associées intrathoraciques sont fréquentes : hémothorax notamment. [98] :CD Le cromoglycate disodique est un traitement préventif des crises dans les asthmes allergiques (fréquentes chez l’enfant). Il a par ailleurs une efficacité dans la prévention de l’asthme. 8 d’une embolie pulmonaire. De même une insuffisance rénale débutante n’entraîne pas d’inflation hydrosodée. Le lupus érythémateux viscéral disséminé peut entraîner une inflation hydrosodée par le biais d’une atteinte rénale (E). A Noter la possibilité de pleurésies exsudatives. [104] :BDE Item A faux: le début peut être rapidement progressif mais moins brutal que dans la pneumonie franche lobaux aiguê. Le diagnostic sérologique est rétrospectif puisqu’il nécessite deux prélèvements effectués à 15 jours, 3 semaines d’intervalle (item C faux) L’existence de douleurs diffuses est évocatrice : céphalées, myalgies (item B), douleurs thoraciques. Un oedème pulmonaire lésionnel est une complication rare mais grave pouvant évoluer vers une fibrose interstitielle (item D) Une hyperactivité bronchique peut être constatée au décours d’une agression virale ou lors d’une vaccination antivirale. D’autre part les pneumopathies virales sont un facteur déclenchant des crises chez l’asthmatique (item E). [105] :ADE L’auscultation retrouve des râles crépitants bilatéraux prédominants aux bases (item A), un souffle tubaire entouré d’une couronne de crépitants (item D), des râles crépitants bilatéraux survenant en fin d’inspiration au début (item E). Item B - Râles sibillants. Item C - Diminution du murmure vésiculaire. [106] :ACE Un épanchement pleural se traduit par une opacité dense et homogène (item A) effaçant la coupole diaphragmatique (item C) dans les épanchements de moyenne abondance, à limite supérieure floue, concave en haut et en dedans (item E) prolongée vers le haut par une ligne bordante axillaire. Dans les épanchements de grande abondance, le médiastin est refoulé du côté opposé à l’opacité et non déplacé du même côté, signant une atélectasie (item D faux). Un bronchogramme aérien (item B) au sein d’une opacité est caractéristique d’un comblement alvéolaire. [107] :C C - La fibroscopie affirme le saignement d’origine bronchique et sa localisation, permet le diagnostic d’une cause endobronchique, voire des biopsies. A B - L’artériographie bronchique est un examen de deuxième intention (hémoptysies sévères ou récidivantes). Elle permet un geste thérapeutique (embolisation). L’angiographie pulmonaire serait pratiquée si l’artériographie bronchique était négative (hémoptysies sévères ou récidivantes). D - Aucun intérêt. E - Juge du retentissement de l’hémoptysie. [108] :D La nécrose caséeuse est spécifique de la tuberculose. [109] :E Connaissances. [110] :AC A C - Sont des signes de mauvaise tolérance clinique. B - Traduit un pneumothorax compressif. [111] :E Les pleurésies par défaillance ventriculaire gauche sont transsudatives (protéines inférieures à 30 g/l) A - Les étiologies des pleurésies sérofibrineuses hématiques sont celles des pleurésies sérofibrineuses, mais la répartition en pourcentage des étiologies y est différente. Les causes néoplasiques sont les plus fréquentes. B - Pleurésies purulentes avec germes ou décapitées. C - Evoque un mésothéliome. D - Evoque une pancréatite. [112] :B 1- 60 à 70% des pneumopathies. Le diagnostic est difficile à obtenir avec certitude (en dehors d’études épidémiologiques) en raison des difficultés techniques, du coût des examens et du peu de conséquences pratiques. 2 - Classiquement pneumopathie franche lobaire aigué à pneumocoque. 3 - Les signes généraux sont intenses : fièvre, asthénie, tachycardie. L’existence de douleurs diffuses (céphalées, myalgies, douleurs thoraciques uni ou bilatérales) est évocatrice car absente dans les atteintes bactériennes primitives. 4 - Non, pneumopathie hilifuge: opacités infiltratives peu denses, mal limitées, non systématisées, uni plus bilatérales, siègeant souvent aux bases reliées au hile par des opacités réticulaires. [113] :B Les virus ne sont pas sensibles aux antibiotiques mais l’antibiothérapie est nécessaire pour éviter une 9 surinfection bactérienne et le risque d’une poussée d’insuffisance respiratoire sur ce terrain. [114] :B La symptomatologie de l’embolie pulmonaire est extrêmement polymorphe. La reconnaissance de facteurs étiologiques est un argument dans le diagnostic de la maladie : antécédents thromboemboliques connus, facteurs favorisants (postpartum, alitement, chirurgie etc) Aucun signe clinique n’est constant: l’expectoration est évocatrice si elle est hémoptoïque (30% des cas), la tachycardie est inconstante. Par ailleurs : l’examen pleuropulmonaire est négatif, la TA est le plus souvent normale (en dehors des formes graves). [115] :ABCD A C D - La rifampicine est active par voie orale sur diverses espèces de mycobactéries (dont Mycobactérium leprae, item D), certaines bactéries Gram positif (staphylocoque doré, item A, et Gram négatif (bacilles Gram négatif, bactéroïdes fragilis, item C). La rifampycine doit être utilisée en association avec d’autres antibiotiques afin d’éviter l’apparition de résistances. B - Elle est responsable d’accidents immunoallergiques (essentiellement lors de fièvres discontinues), fièvre, anémie hémolytique, urticaire, thrombopénie, néphrite tubulo interstitielle. [116] :CD C - Indique une désaturation de l’hémoglobine en oxygène (ce signe peut être masqué en cas d’anémie ou plus marqué en cas de polyglobulie). D - Témoigne d’une encéphalopathie respiratoire. [117] :ACD A - Par endocardite tricuspidienne avec emboles septiques, par thrombose auriculaire. C D - Evident. [118] :CD A E - Les anomalies constatées à l’ECG et aux gaz du sang sont non spécifiques. Leur sensibilité est variable (1/3 d’ECG normaux, 10% de gaz du sang normaux) B - Une phlébocavographie normale n’élimine pas une thrombose veineuse des veines du petit bassin, des veines du membre supérieure, des cavités cardiaques droites. C - Une scintigraphie de perfusion normale élimine le diagnostic d’embolie pulmonaire récente (audelà de 48 h le caillot peut être lysé par la fibrinolyse spontanée). Elle doit comporter pour affirmer sa normalité 4 incidences (2 faces, 2 profils). Cette méthode n’est pas spécifique. Toute anomalie pleurale ou pulmonaire peut fausser le résultat. D - L’angiographie pulmonaire est un peu moins sensible que la scintigraphie pour les embolies pulmonaires de faible importance (moins de 15% du lit d’obstruction vasculaire) donc cet item peut être sujet à caution. C’est par contre la méthode de référence car il n’y a pas de faux positifs. [119] :BCD Les suppurations pulmonaires sont des nécroses parenchymateuses liées à des germes pyogènes. Elles peuvent être primitives (abcès du poumon item A) ou secondaires venant compliquer une pathologie préexistante : kyste pulmonaire, cancer excavé (item C), cavité tuberculeuse (item D) ou d’autre origine. [120] :BD A C E - Evoquent de multiples étiologies. B - Evoque un pneumopathie franche lobaire aigué habituellement pneumococcique. D - Est compatible avec un abcès pulmonaire (anaérobies, klebsielle, staphylocoque) ou une caverne tuberculeuse. [121] :B Par définition. [122] :ABC Classiquement la réponse A est une contre-indication à l’intervention. Cependant, certaines équipes réalisent une résection de la carène avec anastomose trachéobronchique quand un épithélioma de la bronche souche droite est étendu à la carène. La proposition A est donc probablement à nuancer. [123] :ABE Sans commentaire. [124] :CD Le pneumocoque est, dans la très grande majorité des cas, sensible à la pénicilline G. Seul un doute quant au diagnostic bactériologique peut faire prescrire un macrolide. La gentamicine est un antibiotique qui ne se conçoit qu’en association et qui n’est pas indiqué ici. La pyostacine est un antistaphyloccocique. [125] :B Seules, les hémocultures sont strictement indispensables. Elles sont positives dans environ 30 à 40 % des cas. Le contrôle du LCR ne se justifie que s’il existe des signes 10 d’appel ou sur certains terrains. [126] :ACDE Les classiques calcifications ganglionnaires en coquille d’oeuf” hilaires sont observées dans la silicose. La pleurésie cardiaque peut également s’accompagner de calcifications des valves cardiaques qu’on observe au niveau du médiastin dans les valvulopathies. Il aurait fallu préciser s’il s’agissait de calcifications pleuropulmonaires et/ou ganglionnaires pour éviter l’ambiguïté concernant la réponse E. [127] :BD L’administration simultanée de plusieurs antituberculeux permet d’augmenter le spectre d’activité anti-bactérien et de diminuer le risque de résistance secondaire lorsqu’on traite une tuberculose pour laquelle l’antibiogramme n’est obtenu qu’après un délai de 6 semaines au moins. [128] :ABC La tendance actuelle est de diminuer la posologie de l’INH à 3 mg/cg/j, mais 5 mglKg/j reste la dose conventionnelle. L’association au Dihydan® n’est pas contre-indiquée. Cependant il faut savoir que le taux plasmatique de Dihydan® peut être augmenté par l’INH. Cette association Dihydan®-INH constitue un double facteur de risque pour les lupus induits. [129] :ABCDE Une embolie pulmonaire peut être asymptomatique (A) puisqu’elle peut aboutir à un coeur pulmonaire chronique post-embolique révélateur (B). Dans 50% des embolies pulmonaires, la phlébite, quelle que soit son siège est asymptomatique. Une phlébographie des membres inférieurs de bonne qualité doit comporter une opacification de la veine cave. En cas de doute, un complément de cavographie face et profil par voie fémorale s’impose. La réponse D est mal exprimée car elle dépend en fait des investigations déjà pratiquées. [130] :ACD Le thrombus migré, dans l’embolie pulmonaire, provient de la circulation veineuse. [131] :ACDE Si une crise se complique de douleurs thoraciques, elle doit faire rechercher d’autres étiologiques. [132] :B Cette détresse respiratoire aiguê est secondaire à un hémopneumothorax qui doit être draîné en urgence. [133] :B La meilleure évaluation du rapport efficacité/tolérance des théophyllines retard nécessite 2 prélèvements de théophyllinémie - un au pic, 6 à 8 heures après la prise, - l’autre au taux résiduel juste avant la prise. Sa valeur doit être comprise entre 10 et 20 j.JgIml. [134] :B La pneumopathie interstitielle la plus fréquente chez le HIV+ est la pneumocystose. D’ailleurs, elle signe le passage au SIDA. Le seul moyen d’en faire le diagnostic est de trouver des kystes de Pneumocystis carinii dans le liquide de lavage bronchoalvéolaire. [135] :A C’est la plus fréquente des pneumopathies atypiques, elle survient par épidémies de collectivités d’adolescents ou d’adultes jeunes. [136] :B Les hémoptysies sont secondaires à un oedème pulmonaire à forme hémoptoïque, ou à une hypertension artérielle pulmonaire, ou à un infarctus pulmonaire dans le rétrécissement mitral. [137] :DE Les bêtamimétiques (isoprénaline, terbutaline) diminuent les résistance bronchiques quelle que soit la voie d’administration en spray ou intraveineux. Les bêtabloquants tels que le propranolol sont formellement contre-indiqués dans l’asthme. [138] :BCD La carboxyhémoglobine et la methémoglobine ne modifient pas le contenu artériel en oxygène mais augmentent l’affinité de l’hémoglobine pour l’oxygène, empêchant ainsi sa libération aux tissus. [139] :BCE La tachycardie supérieure à lOOImn est un signe d’alarme. Plus que la cyanose, c’est rhypoxie inférieure ou égale à 50 mmHg qui doit alarmer. [140] :ABCE La methémoglobine est responsable de cyanose sans modification de la P02. Les fistules artérioveineuses pulmonaires sont rares et peuvent être observées dans certaines hépatopathies en particulier la cirrhose. Elles peuvent expliquer une cyanose et une hypoxie quand elles sont diffuses à tout le parenchyme 11 pulmonaire. [141] :BCE Une pleurésie sérofibrineuse contenant plus de 30 g/l de protides est un exsudat. Les causes les plus fréquentes en sont les infections dont la tuberculose et les épanchements néoplasiques. [142] :BCE Cette question est mal posée car la première proposition peut prêter à confusion. En effet, un syndrome interstitiel peut n’être apparent que dans un territoire localisé, assez systématisé. Il aurait fallu trouver une autre proposition. [143] :CD Les bêta 2 mimétiques (terbutaline, salbutamol) sont le traitement de choix de la crise d’asthme. La théophylline intraveineuse est de moins en moins utilisée en perfusion et plus du tout en injection IV directe. Quant au Lomudal® et à la Polaramine®, ce sont des traitements préventifs des manifestations allergiques. [144] :ABE Seul le BK n’est jamais saprophyte des voies aériennes sus-glottiques. [145] :C Coxiella burnetti est une rickettsiose responsable de la fièvre Q, sensible aux cyclines. [146] :A C’est le seul traitement qui soit efficace dans tous les cas en urgence. L’exsufflation à l’aiguille ne résout pas le problème des pneumothorax avec fistule bronchopleurale persistante. [147] :C Parmi ces germes, seule sensibles à la pénicilline G, bien qu’il soit habituel de prescrire une antibiothérapie plus large - FIagyl® pour les anaérobies dorigine digestive qui sont [148] résistants à la pénicilline : - aminosides pour traiter une Pas de réponse satisfaisante. éventuelle infection à Gram Cette question est mal posée. négatif associée. L’hypoxie est en fait secondaire à [159] des anomalies des rapports :ABCDE ventilation/perfusion, ce qui ne Ces causes de décompensation figure dans aucune des doivent être systématiquement propositions. Pas de réponse satisfaisante. recherchées au même titre que [149] La question est mal posée. En les fractures de côtes, la prise :E de codéine, la décompensation effet, il faudrait préciser s’il Dans la pneumopathie aiguê en cardiaque gauche associée. foyer de radulte sain, il est habituel s’agit [160] d’un critère de gravaité en de prescrire un macrolide pour :B situation aiguê ou chronique couvrir un maximum de germes. Les bêta-bloqueurs quels qu’ils chez un asthmatique Mais le traitement de choix de la soient (y compris les cardio- en situation aiguê: réponse pneumonie à Mycoplasma sélectifs ou les collyres comme pneumoniae reste les cyclines car D ; des crises quotidiennes le Timoptol®) sont formellement témoignent d’une attaque il n’existe pas de résistance contre-indiqués chez d’asthme connue contrairement aux l’asthmatique. Les crises - en situation chronique : macrolides pour ce germe. réponse A et C ; ces éléments déclenchées par les bêta[150] témoignent d’un passage à la bloqueurs sont d’autant plus :ABE graves qu’elles sont résistantes bronchopathie chronique Les abcès à staphylocoque se rencontrent surtout chez l’enfant et obstructive avec insuffisance aux bêta 2 mimétiques car les récepteurs sont déjà bloqués. au cours de l’endocardite du coeur respiratoire chronique. [161] [156] droit (toxicomanes chez l’adulte), le :D :B protéus et les infections à L’évolution des asthmes C’est une indication typique anaérobies chez les alcoolode l’oxygénothérapie au long polliniques ou secondaires à un tabagiques et les diabétiques. cours puisqu’il s’agit d’un IRC médicament (bêta-bloqueurs. [151] antiinflammatoires non obstructif avec P02 <60 :C stéroïdiens) est favorable avec mmHg en dehors d’une L’embolie pulmonaire ne peut réviction. En revanche, en cas décompensation aiguê. provenir que d’une obstruction dangéite nécrosante, rasthme située sur la circulation veineuse. est souvent sévère et résistant [157] [152] d’emblée. Son évolution suit :E :A celle de rangéite. L’érythromycine doit être Mycoplasma pneumoniae est le [162] germe le plus souvent responsable prescrite à la dose de 3g par :CD jour et pendant 21 jours des pneumopathies atypiques. Les principales causes de minimum. Dans les formes Elles surviennent par petites syndrome obstructif sont graves, on a tendance à épidémies dans les collectivités rasthme, la bronchite chronique d’adolescents et d’adultes jeunes. associer érythromycine et au stade obstructif et rifampicine. [153] l’emphysème panlobulaire. [158] :ABE Dans ce dernier, I’hyperinflation :ABD Les signes de détresse domine. Les abcès à anaérobies cardiorespiratoire (coeur [163] surviennent surtout chez les pulmonaire aigu, bas débits, :BDE éthyliques au mauvais état hypoxémie) sont les signes de Le traitement du carcinome gravité de l’embolie pulmonaire qui buccodentaire, mais ils sont anaplasique est la dans la plupart des cas, met en jeu le pronostic vital. Legionella pneumophila n’est jamais saprohyte des voies respiratoires. [154] :CDE Le syndrome de Pancoast Tobias s’associe à une névralgie cervicobrachiale de topographie C8-D1, une lyse de la première côte, un syndrome de Claude Bernard Horner homolatéral. Il est le plus souvent dû à un cancer bronchopulmonaire de l’apex. [155] 12 :D La cyanose est par définition secondaire à une augmentation de l’hémoglobine réduite supérieure à 5 gIlOO ml de sang capillaire. [170] :B La pénicilline G reste le traitement de choix de la pneumonie à pneumocoque car il existe d’exceptionnelles souches résistantes à la pénicilline G. [171] :C Le tableau d’épanchement pleural compressif de la grande cavité impose la ponction pleurale diagnostique et thérapeutique. [172] :CDE La métaplasie malpighienne est la première étape précédant la survenue du [166] carcinome bronchique. :C L’association d’une hypercapnie et L’hyperproduction de mucus et la libération d’oxydant sont d’une élévation de la réserve responsables à long terme du alcaline alors que le pH reste normal, signe l’acidose respiratoire tableau de bronchite chronique et d’emphysème compensée. centrolobulaire. [167] [173] :B :ACDE C’est par le biais de la vasoconstriction hypoxique que se B - Faux: il s’agit au contraire d’un hypercorticisme. crée I’HTAP. C’est pour cette [174] raison que les insuffisants :CE respiratoires chroniques La polynévrite à l’INH ne se hypoxiques bénéficient d’une oxygénothérapie au long cours qui voit qu’en cas de surdosage et chez les malades très améliorent leur pronostic à long dénutris et/ou éthyliques. Elle terme. est prévenue par l’adjonction [168] de vitaminothérapie B6. :B [175] Les insuffisances respiratoires :ACDE aiguès des BPCO entraînent une Le pyrazinamide a une hypoxie et une hypercapnie. activité bactéricide in vivo et Lhypercapnie est trop aiguê pour in vitro, sur les BK extra et être compensée par une augmentation des bicarbonates. Le intracellulaires. Son hépatotoxicité est réduite pH diminue ainsi entraînant une avec les posologies acidose. actuellement utilisées (30 [169] polychimiothérapie qui assure un taux de réponse (partielle ou complète) de 60% dans les formes localisées et 40% dans les formes disséminées. Quant à l’épidermoïde, il existe une réponse que dans 20% des cas environ. E Peut être associée à la radiothérapie. [164] :ABC L’exposition à l’amiante est un facteur de risque de cancer mais il n’est actuellement pas considéré comme maladie professionnelle. Seul le mésothéliome est considéré comme maladie professionnelle. [165] :AC C’est un vaccin à virus atténué. Les contre-indications sont: l’allergie aux protéines de l’oeuf, les néphropathies sévères, les hémopathies. 13 mg/kg/j). L’hyperuricémie est secondaire à l’augmentation de la résorption tubulaire de l’acide urique et peut s’accompagner de crise de goutte. [176] :BD Un épanchement pleural contenant moins de 30 g par litre de protides est un transsudat. Les trois principales causes en sont : l’insuffisance cardiaque gauche, la cirrhose avec ascite, ranasarque des syndromes néphrotiques par exemple. [177] :BD L’atélectasie se caractérise par: matité, augmentation des vibrations vocales, abolition du murmure vésiculaire sans bruits surajoutés à l’auscultation, perte de volume pulmonaire radiologique associée à une attraction des éléments adjacents (trachée, médiastin, diaphragme, côtes). [178] :D L’examen histologique montre soit une prolifération maligne soit un granulome tuberculeux. Il s’agit de deux des étiologies les plus fréquentes des pleurésies sérofibrineuses. [179] :B L’angiographie pulmonaire est l’examen de référence dans l’embolie pulmonaire. La scintigraphie de perfusion (6 incidences) si elle est normale, élimine le diagnostic. [180] :B cet examen est certes assez spécifique mais très peu sensible. [181] :C L’anaplasique est généralement [188] :ACE Asthme et emphysème donnent un syndrome obstructif. [189] :AB Un épanchement pleural même si l’antibiogramme est bien adapté, peut expliquer la persistance de la fièvre. Un germe résistant à l’ampicilline, tel Legionnella pneumophila, être responsable de la pneumopathie. La fièvre aux antibiotiques n’est pas un diagnostic à retenir, si précocement. [190] :ABE Le syndrome pleural liquidien comporte une diminution de la mobilité de l’hémitorax, une matité, une abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire. Le souffle pleurétique est inconstant. [191] :ACDE L’élément d’orientation principale est l’interrogatoire. Les IgE spécifiques et les tests cutanés, même orientés par l’interrogatoire, n’ont pas une valeur formelle. Seule le test de provocation spécifique en inhalation a une valeur diagnostique absolue mais il [186] est dangereux et rarement :D pratiqué en dehors de Les arguments en faveur d’une certains asthmes embolie pulmonaire sont: professionnels. l’alitement prolongé, la douleur [192] brutale sans fièvre, la survenue :AE des symptômes au repos. La tuberculose pulmonaire [187] classique se traduit par des :ABC infiltrats le plus souvent La réponse A correspond à la définition de la cyanose. Lacidose bilatéraux, à prédominance augmente la cyanose en déplaçant apicale et postérieure, associée à des cavernes. la courbe de dissociation [193] d’hémoglobine vers la droite. Le :AB bas débit est responsable dune Léchotomographie permet de cyanose par vasoconstriction différente de la cyanose hypoxique. préciser le caractère plus proximal que les autres formes histologiques de cancer bronchique. Il s’accompagne d’un envahissement ganglionnaire médiastinal. [182] :B La pénicilline G reste le traitement de choix de la pneumonie à pneumocoque car il existe exceptionnellement des souches résistantes. [183] :BCE La rifampicine est transformée en désacétyl-rifampicine, métabolite actif. C’est un inducteur enzymatique qui augmente le catabolisme hépatique de nombreux médicaments dont les oestrogènes. [184] :ACE Les hémoptysies dans ces trois circonstances sont dues à une hypervascularisation bronchique d’origine systémique. [185] :A La P02 inférieure à 55 en dehors d’une insuffisance respiratoire aigué, si elle est contrôlée à deux reprises, à trois semaines d’intervalles, est l’indication d’une oxygénothérapie au long cours chez l’insuffisant respiratoire chronique obstructif. 14 échogène (tissulaire) ou anéchogène (liquidien) de la masse. Quant à la tomodensitométrie, elle permet de préciser la nature d’une opacité par la mesure de ces densités. [194] :E On peut observer: - un pouls paradoxal par ‘tamponnade gazeuse” - une tachycardie qui est habituelle - et la cyanose qui témoigne de l’hypoxie - l’hypercapnie qui témoigne de la gravité de l’état de mal bien qu’elle ne soit pas actuellement indispensable pour définir l’état de mal. [195] :C Cette définition est internationalement admise. Elle ne tient pas compte des épisodes de surinfection, l’expectoration pouvant être muqueuse, purulente ou les deux. [196] :D L’état de mal asthmatique est caractérisé par une obstruction bronchique majeure aboutissant à une distension voire un blocage thoracique. Les bruits auscultatoires ont tendance à diminuer pouvant aboutir à un véritable “silence auscultatoire’. Dans l’état de mal, la majoration des sibilants correspondrait plutôt à une amélioration clinique. [197] :ADE Les germes les plus souvent responsables des pneumopathies aiguès non suppurées de l’adulte sain sont surtout des bactéries - pneumocoque - mycoplasme - chlamydiae - legionelle. Il s’agit plus rarement d’atteinte virale comme la grippe (Myxovirus) qui donne soit des pneumopathies à minima méconnues, soit des détresses respiratoires gravissimes sur les terrains fragilisés. [198] :BCE La question est litigieuse. Seule l’insuffisance cardiaque droite ne donne pas de transsudat pleural. Les causes de transsudat les plus fréquentes sont - l’insuffisance cardiaque gauche - la cirrhose décompensée avec ascite - l’insuffisance rénale avec anasarque ou la dialyse péritonéale - voire les oedèmes de surcharge (iatrogène de remplissage). Cependant des transsudats ont été décrits avec - le myxoedème quand il s’accompagne d’épanchement péricardique associé - dans rembolie pulmonaire, bien que l’exsudat y soit plus fréquent. - dans les carcinomes bronchiques responsables d’atélectasies qui elles aussi s’accompagnent souvent de transsudat d’origine mécanique. Cependant, dans ce dernier cas les exsudats sont aussi beaucoup plus fréquents. [199] :ABDE Le traitement de la pleurésie purulente est d’abord médical et permet dans la grande majorité des cas déviter le recours à la décortication chirurgicale. Cette dernière ne devra être réalisée qu’en seconde intention et à distance, non pas au début. Le traitement comporte 2 volets li traitement local - ponction-évacuatrices + lavages itératifs ou l’oxygénothérapie). - une hypercapnie qui est majorée mais chronique comme en témoigne l’augmentation de la réserve alcaline (HCO3- = 32). L’augmentation des HCO3n’est cependant pas suffisante pour enrayer l’acidose, ce qui témoigne du caractère aigu de l’hypercapnie. [202] :ABCE La fétidité de l’expectoration est caractéristique des germes anaérobies. Les réponses B et C sont vraies ; en effet les infections respiratoires à [200] germes anaérobies sont le plus :B La question est discutable. En souvent à porte d’entrée oropharyngée. effet: Enfin, un niveau hydroaérique - s’il s’agit d’un ancien dans une cavité pulmonaire tuberculeux, jeune, non caractérise un abcès du fumeur, le diagnostic le plus poumon qui peut être dû aux fréquent (des ceux anaérobies au même titre qu’au cités) est l’aspergillome - s’il s’agit d’un sujet plus âgé pneumocoque ou à certains bacilles Gram négatif et fumeur de longue date, le nécrosants (klebsielles...). cancer bronchique est à [203] redouter :C de première intention La seule réponse vraie est C: - les autres étiologies d’une l’hypertension artérielle caverne détergée qui se pulmonaire. Elle est le reflet de rempli lors d’hémoptysies l’hypoxémie chronique de sont: l’insuffisant respiratoire - le caillot ou saignement chronique. dans la cavité imposant de Elle s’accompagne répéter les clichés - la rechute de tuberculose ou - d’acidose respiratoire en cas de décompensation la greffe d’une mycobactérie atypique qu’il faudra toujours - d’augmentation du taux des bicarbonates témoignant de rechercher. l’hypercapnie chronique En dehors de ces 2 derniers - d’une érythrocyanose cas, si la fibroscopie n’a pas secondaire à l’hypoxie et à la fait le diagnostic étiologique, polyglobulie qui en résulte. l’intervention tranchera. Quant à la Sa 02 <20%, elle [201] n’est pas compatible avec une :A survie prolongée et ne fait pas La réponse A correspond à partie du tableau. une acidose respiratoire non [204] compensée. c’est la :B gazométrie classiquement Un syndrome obstructif non retrouvée chez les BPCO réversible sous décompensées. Elle associe sympathomimétiques traduit - une hypoxie (en dehors de - drainage en fonction des possibilités locales (en particulier de surveillance) - l’injection locale d’antibiotiques est affaire d’école mais elle tend de plus en plus à être abandonnée. 2/ traitement général lantibiothérapie doit être large au début puis adaptée au germe. Elle est administrée par voie IV au début, au moins jusqu’à obtention de l’apyrexie puis per os pour une durée totale d’au moins 6 semaines. 15 n’ont pas fait de surinfections bronchiques et/ou pulmonaires. En effet cette complication est favorisée par l’inflammation bronchique et l’hypersécrétion qui empêchent le drainage bronchique normal. L’état de mal asthmatique est sûrement moins fréquent mais beaucoup plus redoutable car parfois mortel. Il arrive dans 2 circonstances principales - chez les asthmatiques en attaque négligée depuis plusieurs jours ou semaines - chez certains sujets jeunes de manière extrêmement brutale, imprévisible et gravissime. [208] :A si “la grande maladie [205] bronchectasiante” signifie :ABD La réponse A est mal formulée car “dilatation des bronches diffuses” comme il est on parle de vomique quand il y a rejet de pus franc par la bouche. Or maintenant classique de l’appeler la réponse est A. dans la proposition A le fait qu’il Par définition, le caractère s’agisse d’une expectoration diffus signifie atteinte des n’apparaît pas, ce qui pourrait bases et des sommets, mais troubler les étudiants. c’est le signe majeur de l’abcès du celle-ci peut prédominer dans un territoire. poumon mais elle passe souvent B - Faux car aux EFR existe inaperçue chez un bronchopathe un syndrome mixte. chronique, habitué à cracher, C - Faux car les surtout quand la vomique est bronchographies n’apportent fractionnée. pas de renseignements [206] susceptibles de modifier le :ABCDE L’expectoration de la dilatation des traitement et le pronostic (si la DDB est déjà diffuse). De plus bronches est classiquement: la bronchographie est - matinale (A) après la stagnation dangereuse si les EFR sont nocturne, le drainage matinal perturbées. assure une toilette bronchique D - Faux. Les antibiotiques en - quotidienne (C) continu doivent être - mucopurulente (B) remplacés par le drainage - hémoptoïque parfois (E) bronchique par - chronique (D) Kinésithérapie. NB : la quantité> 60 ml/jour est E - si la DDB est diffuse discutable et il vaudrait mieux ne aucune sanction chirurgicale pas préciser de chiffre et n’est possible car elle dire simplement abondante. conduirait à l’insuffisance [207] respiratoire. :D [209] Rares sont les asthmatiques qui une inflammation bronchique importante non sensible aux §2 mimétiques. Elle impose le recours aux antiinflammatoires stéroïdiens. Leur efficacité dépendra de l’age de l’asthme ; elle sera d’autant plus grande que l’asthme est récent. La réponse D peut être discutée ; en effet il existe une entité appelée “triade de Vidai” qui associe - asthme - polypes des fosses nasales - allergie à l’aspirine ce qui est classiquement un terrain d’asthme grave sujet aux morts subites. Les polypes peuvent être considérés ici comme une manifestation allergique ORL et la réponse D considérée comme valable. Mais c’est discutable 16 QUESTION ANNULEE [210] :DE A est faux: puisque la cause de l’emphysème centrolobulaire est la bronchite chronique tabagique. B est faux : car les crises dyspnéiques nocturnes traduisant un bronchospasme peuvent se voir en l’absence d’emphysème. C est faux: l’expectoration est le reflet de l’inflammation bronchique et non de la destruction alvéolaire qui signe l’emphysème. D - L’amaigrissement est souvent le reflet de la dégradation de la fonction respiratoire et de l’augmentation du travail respiratoire pour éviter l’hypoxie chronique. E - L’hypertension artérielle pulmonaire témoigne d’une hypoxie chronique, elle-même reflet de l’inadéquation des rapports ventilation-perfusion, qui sont majeurs dans l’emphysème et moins parlants dans la bronchite chronique obstructive (au moins au repos). [211] :D L’asthme par intolérance à l’aspirine ou triade de VIDAL associe: - Un asthme sévère le plus souvent (A) - Une polypose nasale (B) qui par obstruction nasale peut être responsable de sinusite associée (C) - Allergie à l’aspirine et aux autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (E) avec toutefois un effet d’intensité variable. par contre, le mécanisme de des vertèbres entre elles (responsable d’une cyphose dorsale). C E - Le syndrome restrictif est dû à une atteinte interstitielle qui aboutit à la QUESTION ANNULEE fibrose pulmonaire. [213] L’examen discriminant entre :B ces 2 types d’atteinte est la Seule la réponse B est vraie. La bradycardie ne se voit pas dans diffusion de l’oxyde de carbone, abaissée l’insuffisance respiratoire uniquement dans les chronique. Il s’agit plutôt d’une syndromes restrictifs d’origine tachycardie en rapport avec interstitielle. Cependant c’est l’insuffisance cardiaque droite un examen délicat à associée. Les gaz du sang montrent (dans ce interpréter. [217] contexte) : une hypoxie, :ABCE hypercapnie, une acidose avec Les quatres causes citées ici réserve alcaline augmentée. sont des syndromes restrictifs [214] d’origine “pariétale”. :B Le syndrome restrictif observé Le déficit en alphal-antitrypsine, chez l’obèse est particulier car bien que rare, représente le ces sujets respirent à bas modèle de l’emphysème volume pulmonaire, avec une panacinaire (ou panlobulaire). amputation importante du Ce déficit déséquilibre la balance volume de réserve expiratoire. enzymatique entre protéase et antiprotéase dans le poumon. Ceci Ceci explique l’hypoxie simple des obèses. aboutit à une destruction trop importante du tissu pulmonaire et à la destruction des cloisons [218] alvéolaires (qui définit :BC l’emphysème). Les crises dyspnéiques Le déficit en alphal-antitrypsine est aiguès associées à des génétiquement transmis. Il sibilants aux 2 temps s’associe à une atteinte hépatique respiratoires, évoluant par (surtout dans sa forme à révélation crises régressives précoce chez l’enfant). spontanément font évoquer 3 Chez l’adulte, il est souvent majoré diagnostics par le tabagisme. - une dyspnée laryngée [215] intermittente, cependant elle :ABDE est le plus souvent Remarques: accompagnée d’un stridor et 1) le souffle amphorique s’entend à survient chez l’enfant surtout l’auscultation des pneumothorax. - un corps étranger mobile 2) l’immobilité de l’hémithorax n’est dans les voies aériennes ; il franche que quand l’épanchement s’agit là aussi surtout d’un pleural est très diagnostic pédiatrique. abondant. - enfin cette dyspnée est tout [216] à fait compatible avec des :BCE crises d’asthmes et c’est B - Le syndrome restrictif est même le diagnostic le plus secondaire à l’atteinte de la paroi, probable. Le caractère particulièrement à l’ankylose des inspiratoire de la dyspnée articulations costo-vertébrales et n’étant pas exceptionnel. médiation par les IgE est écarté d’autant que leur augmentation n’est pas constante (D). [212] 17 [219] :ABCE Les 3 principales causes d’adénopathies médiastinales sont la sarcoïdose, la tuberculose de primo-infection et les lymphomes hodgkiniens ou non-hodgkiniens. La silicose a la particularité de présenter des adènopathies calcifiées en “coquille d’oeuf”. Les autres étiologies à évoquer sont les métastases de carcinome bronchique (en général évident) ou d’autres carcinomes (en particulier de choriocarcinome testiculaire chez l’homme jeune). Dans les infections pulmonaires il est probable qu’il existe des intumescences ganglionnaires médiastinales, cependant elles sont peu visibles sur les clichés standard mais peuvent se voir à la tomodensitométrie thoracique. [220] :BCD L’Emphysème et l’asthme sont les 2 grandes causes de syndrome obstructif (avec la bronchite chronique). Les bronchectasies donnent des syndromes mixtes. Il est un peu ambigu de proposer cette réponse. Quant à l’atélectasie, bien que par obstruction, elle est responsable d’un syndrome restrictif par exclusion d’un territoire pulmonaire. [221] :B Le syndrome restrictif ampute de façon proportionnelle les volumes et les débits, préservant ainsi la normalité du rapport VEMS/CV. Cependant l’amputation de la CV avec VEMS/CV conservé ne suffit pas à définir la restriction. Tous les volumes doivent être amputés de la même façon pour pouvoir l’affirmer. [222] :C Dans la décompensation aiguê de l’insuffisance respiratoire chronique il existe une acidose respiratoire partiellement compensée par l’élévation des bicarbonates. Le pH descend donc rarement au dessous de 7 (B). L’oxygénothérapie s’impose d’urgence mais: - soit à faible débit 0,5 à 1l/mn - soit sous ventilation assistée si nécessaire. [223] :BCDE L’asthme à dyspnée continue est souvent l’aboutissement d’un asthme intermittent sévère ou non traité et négligé. Il se caractérise par: - une dyspnée intercritique, cependant les crises peuvent persister - cette dyspnée continue est liée à un syndrome obstructif souvent sévère qui n’est que partiellement réversible sous § mimétiques - les bronches sont le siège de lésions irréversibles, très semblables à la bronchite chronique avec hypersécrétion entretenant l’infection - l’évolution est donc très semblable à celle de la bronchite chronique. [224] :BD La gravité de la bronchite chronique est liée à son évolution vers: - remphysème centrolobulaire par destruction progressive des cloisons interalvéolaires qui engendre un déséquilibre de la ventilation et de la perfusion donc une hypoxie - rhypoxie chronique elle-même responsable de l’hypertension artérielle pulmonaire précapillaire qui prélude aux poussées d’insuffisance cardiaque droite. Le pronostic de la BPCO est corrélé au degré d’HTAP précapillaire, d’où l’intérêt de l’oxygénothérapie au long cours pour corriger l’hypoxie et retarder l’apparition de I’HTAP. [225] :C Les § lactamines dont l’amoxicilline sont les antibiotiques de choix chez le bronchiteux chronique surinfecté. En effet, les germes le plus souvent retrouvés dans cette pathologie sont le pneumocoque et l’Hémophilus influenzae, plus rarement Branamella catharalis, or tous ces germes sont habituellement sensibles aux § lactamines. En cas d’allergie, on peut avoir recours aux macrolides, mais les résistances des germes précités à cette famille d’antibiotiques sont assez fréquentes. [226] :C L’état de mal asthmatique constitue une insuffisance respiratoire aiguê où se voient les signes cités sauf l’expectoration abondante. Cette dernière est le plus souvent totalement absente chez un malade épuisé et incapable de cracher d’une part, d’autre part les sécrétions bronchiques des asthmatiques en crises sont souvent très visqueuses et réalisent de véritables moules obstruant les bronches et bronchioles distales (constatation autopsique) C’est dire l’intérêt d’assurer une bonne hydratation et si possible une kinésithérapie chez ces malades. [227] 18 :BC En théorie B et C sont vraies ; cependant en pratique la rareté des antigènes solubles sériques positifs a fait abandonner cette recherche dans la plupart des équipes. La présence de pneumocoques dans l’expectoration n’a aucune valeur diagnostique car ce germe est saprophyte de l’oropharynx contrairement au BK ou à Legionnella pneumophila. Il n’existe pas de sérodiagnostic à pneumocoque. Il est rare que le pneumocoque survive au liquide gastrique! [228] :BE Question discutable car: - il est certain que le risque majeur de l’état de mal est la mort subite et que le pneumothorax est fréquent - cependant quel est le mécanisme de la mort subite sinon une défaillance cardiorespiratoire majeure. Faut-il cocher la réponse A? [229] :B Le tableau décrit est celui d’une pneumonie franche lobaire aiguê, cependant la douleur n’est pas citée. La germe le plus souvent en cause chez l’adulte sain est le pneumocoque. S’il s’était agit d’un bronchopathe chronique, une pneumopathie à hémophilus aurait été possible. [230] :AB Le traitement de l’asthme comporte 3 catégories de médicaments 1) Les §2 mimétiques utilisés en spray, aérosols, injections sous cutanées ou en IV à la seringue électrique en fonction de la gravité croissante de la crise. C’est sur eux que repose le traitement de tout asthme. 2) La corticothérapie administrée en intraveineuse en cas d’attaque d’asthme ou d’état de mal. Les formes per os et en spray sont réservées au relai du traitement parentéral et/ou aux formes rebelles aux §2 seuls, ou aux asthmes à dyspnée continue. 3) Enfin, les théophyllines ont des indications de plus en plus limitées au traitement de fond. Quand elles sont administrées en IV pendant les crises la posologie comporte le plus souvent: - une dose d’attaque = 5 mg/kg - une dose d’entretien à la seringue électrique de 0,5 mg/kg/heure. Cette prescription doit être limitée aux malades n’ayant pas reçu de théophylline antérieurement pour éviter les intoxications parfois graves à ce médicament. [231] QUESTION ANNULEE [232] :B L’indication de loxygénothérapie actuellement admise par les organismes officiels délivrant l’oxygène est une hypoxémie inférieure à 55 mmHg en état stable. On sait en effet qu’à partir de ce chiffre et au dessous s’installe une hypertension artérielle pulmonaire qui grève sévèrement le pronostic vital des BPCO. “En état stable” signifie en dehors de toute décompensation et après vérification des gaz artériels à 2 reprises, à 2 ou 3 semaines d’intervalle. [233] :ACD L’emphysème panlobulaire est caractérisé anatomiquement par une destruction parallèle des cloisons interalvéolaires et des capillaires pulmonaires. Ceci explique: - La réduction de la surface d’échange air-sang - mais l’absence d’effet shunt car les rapports ventilation perfusion restent longtemps normaux - les gaz artériels longtemps normaux d’où l’absence d’HTAP précoce (directement corrélée au degré d’hypoxie). Remarque: La réponse C peut prêter à confusion car dans l’emphysème panlobulaire existe un collapsus expiratoire passif dû à l’hyperinflation pulmonaire. Alors que dans l’emphysème centrolobulaire secondaire à la bronchite chronique, ce collapsus existe mais il est lié à une anomalie primitivement bronchique. Enfin, dans l’emphysème la compliance statique augmente. Elle diminue dans la fibrose pulmonaire par exemple. [234] :CD Parmi les propositions citées la réponse C doit être retenue car un syndrome obstructif se définit par une chute des débits supérieure à la chute des volumes pulmonaires. Cependant quand existe une obstruction très sévère (exemple : crise d’asthme), le rapport VEMS/CV peut être normal par diminution proportionnelle des 2 facteurs, en revanche la capacité pulmonaire totale, elle, ne sera pas diminuée. Au contraire, elle est le plus souvent augmentée témoignant de l’hyperinflation et d’une diminution du VR/CPT. Aussi ne faut-il pas raisonner sur le simple VEMS/CV mais sur le contexte clinique et les autres paramètres EFR. [235] :D Cette question est discutable pour les propositions: B - car rares sont les crises sans inflammation au cours ou au décours de l’épisode. Cependant dans certains 19 états de mal gravissimes seul le bronchospasme paraît intervenir. C - Car on ne connait pas le mécanisme exact qui préside au bronchospasme. Le seul phénomène connu est la réversibilité sous §2 mimétique! Seule la proposition D paraît acceptable sans discussion. [236] :D Il s’agit du tableau d’une bronchite chronique sur les éléments suivants qui définissent l’affection - toux - expectorations mucopurulentes - quotidiennes (au moins 3 mois/an dans la définition) - durant plusieurs années (depuis au moins 2 années consécutives). Le facteur tabac confirme le diagnostic de bronchite chronique et en constitue la cause. [237] :C Le taux de chlore dans la sueur de malade atteint de mucoviscidose est> 70 mEq/l. La mucoviscidose est une affection héréditaire qui se manifeste dès l’enfance par 2 ordres de signes - des signes respiratoires avec des infections bronchiques à répétition aboutissants à des dilatations des bronches et un emphysème paracicatriciel rapide - des troubles digestifs avec malnutrition responsable de retard staturopondéral. - il semble que le mécanisme de l’affection soit une modification des sécrétions bronchiques, digestives, sudorales, elles-mêmes secondaires à des altérations des mouvements hydroélectrolytiques à travers les épithéliums. Il s’agirait plus particulièrement d’une imperméabilité des cellules épithéliales aux ions chlorures. Le gène lésé et son expression phénotypique sont en cours d’identification. [238] :BCE Les signes cliniques de décompensation aigué d’insuffisance respiratoire chronique sont liés - à l’hypoxie = polypnée, cyanose - à l’hypercapnie = céphalées (poussées hypertensives), sueurs, encéphalopathie qui commence par des troubles du comportement pour aboutir au coma (l’asterixis en est un des signes précurseurs. [239] :B Il s’agit d’un syndrome pleural. Le premier diagnostic à évoquer est celui d’épanchement liquidien de grande abondance qui impose une évacuation. D - En deuxième lieu on peut évoquer une masse tumorale beaucoup moins probable, à envisager si la ponction est blanche. [240] :D La somnolence est le seul signe ici témoignant d’une hypercapnie mal supportée qui, si elle persiste, est une indication à la ventilation assistée. [241] :E L’intoxication au monoxyde de carbone est responsable de la formation de carboxyhémoglobine, hyperaffine pour l’oxygène, empêchant la libération de ce dernier en périphérie dans les tissus. Elle ne perturbe pas la gazométrie artérielle. [242] :E Il faut obtenir une preuve diagnostique histologique. Si deux s’accompagner de métastases pulmonaires avec “lâcher de ballons” ou d’envahissement pleural avec épanchement. [246] :B Les images radiologiques micronodulaires sont les signes [243] les plus précoces de silicose, :ACDE justifiant un dépistage La sarcoïdose est radiologique systématique des responsable d’adénopathies sujets exposés (en particulier le plus souvent hilaires des mineurs). bilatérales et symétriques. L’asbestose donne des images Dans la tuberculose, les plutôt trabéculaires associées à adénopathies sont plus des calcifications pleurales souvent unilatérales ou linéaires à rechercher asymétriques. Dans la particulièrement sur la plèvre silicose, les adénopathies diaphragmatique. sont tardives et souvent [247] porteuses de calcifications :C concentriques dites en Les insuffisants respiratoires “coquilles d’oeuf”. chroniques en poussée de Dans les lymphomes, les décompensation sont le plus adénopathies sont souvent médiastinales, volumineuses souvent hypoxiques, hypercapniques en acidose et compressives. respiratoire avec réserve [244] alcaline élevée témoignant :DE d’une hypercapnie chronique. Le staphylocoque, en [248] particulier chez l’enfant, est :C responsable de foyers : Les plaques pleurales sont la souvent multiples (dissémination hématogène) ; manifestation pulmonaire la plus fréquente de l’asbestose : arrondis ; ayant tendance à Elles intéressent le feuillet évoluer vers des cavités à pariétal surtout au niveau du gril parois fines appelées “bulles costal et du diaphragme ; elles staphylococciques” sans peuvent être totalement isolées niveau hydroaérique. Ces bulles peuvent se rompre ; elles ne sont pas symptomatiques cliniquement. dans la plèvre et entraîner [249] des hydropneumothorax (le :ABC liquide pleural étant réactionnel au pneumothorax L’apparition d’une pleurésie transsudative est le résultat infectieux). d’une augmentation du gradient [245] de pression transpleurale (entre :ABD Formulation contestable (voir poumon et cavité pleurale). Cette modification de gradient plus bas). est dûe soit à une augmentation Les réponses données ici de pression hydrostatique sont les images témoignant (insuffisance cardiaque) ou à de la tumeur primitive une diminution de pression bronchique elle- même. oncotique (syndrome Cependant, si cette tumeur néphrotique) ou les deux est évoluée, les images (cirrhose). suscitées peuvent biopsies à l’aiguille à l’aveugle ont été négatives, on proposera des biopsies sous contrôle de la vue, soit en pleuroscopie ou à défaut chirurgicale par thoracotomie. 20 [250] :ABCDE Le diagnostic de DDB repose sur la bronchographie et/ou le scanner thoracique en coupes fines. A et B sont les deux modes de révélation des bronchectasies localisées. Une exérèse chirurgicale doit être discutée en cas de manifestations cliniques sévères (hémoptysie abondante) ou d’infections récidivantes. La DDB localisée au lobe moyen doit faire rechercher une adénopathie du hile droit calcifiée, témoignant d’une primoinfection tuberculeuse (“syndrôme du lobe moyen). [251] :D La pleurésie tuberculeuse est dans la très grande majorité des cas un exsudat citrin très lymphocytaire. [252] :ABCDE La recherche de tuberculose fait appel : soit à la présence de granulome épithéliogigantocellulaire avec caséum sur les tissus ; soit à la présence de BK qui doivent être recherchés au direct et par mise en culture sur milieu de Lwenstein non seulement sur des produits de sécrétion mais aussi sur les biopsies tissulaires si celles-ci sont réalisées. [253] :ABC Sans commentaire. [254] Que signifie la réponse ‘asthmatique” immédiate? La formulation de cette question est à revoir. Elle ne correspond pas à des termes classiquement admis en clinique. S’agissant de la réaction dhypersensibilité immédiate, la réponse proposée est A. [255] :D Voir commentaires de la question [1] peuvent être poursuivis s’ils ont été commencés avant d’avoir le diagnostic bactériologique à condition que l’apyrexie soit obtenue à la 48ème heure de traitement. [263] :AE Le tuberculome est centré par une calcification. L’hamartochondrome est le siège de calcifications dites en ‘pop corn”. [264] :A La thoracotomie n’est certainement pas indiquée en urgence chez cet IRC en [259] décompensation aiguê. :ABCDE L’exsufflation à l’aiguille est Tous ces caractères sont aléatoire donc insuffisante. La évocateurs de ventilation en pression positive bronchectasies, cependant est formellement contretous sont inconstants et non indiquée ne faisant qu’aggraver spécifiques. le pneumothorax. Leur association rend le [265] diagnostic plus probable. :A [260] La réponse la plus :BD vraisemblable est la réponse A. LHTA pulmonaire témoigne d’une hypoxie chronique chez Cependant il ne s’agit pas là IRC obstructif. Elle est de type d’un argument suffisant. En précapillaire secondaire. Elle effet, tout sujet exposé peut développer des précipitines vis est moins sévère que I’HTA à vis d’un antigène inhalé. Il pulmonaire primitive, son faut donc exiger, certes des apparition est un élément de précipitines, mais surtout une mauvais pronostic dans chronologie typique des l’évolution de la BPCO. symptômes, avec test de [261] réintroduction positif si possible. :D [266] - Classiquement une adénopathie hilaire unilatérale : A doit faire évoquer en premier Le malade est en acidose (pH 7,33). II s’agit d’une acidose lieu une respiratoire puisque la paCO2 tuberculose. est élevée, elle est - Bien-sûr ceci est à moduler décompensée car l’élévation de en fonction du terrain, des la RA ne suffit pas à rétablir un signes cliniques, de rIDR... pH normal. [262] [267] :CDE :E Le traitement de choix est Le diagnostic de mésotheliome l’ampicilline. Cependant le pneumocoque reste sensible est un diagnostic histologique, souvent difficile qui nécessite aux macrolides dans 75 % dans la plupart des cas de des cas. Et ces derniers [256] :C Sans commentaire. [257] :A Sans commentaire. [258] :AE Syndrome de Pancoast Tobias: - Névralgie C8 Dl par compression - Lyse de la première côte par la tumeur; - Syndrome de Claude Bernard - Horner associant ptosis-myosis-énophtalmie. 21 qui peuvent pour certains majorer l’obstruction; les opiacés, à rechercher particulièrement dans les [268] antitussifs. :D [273] Le nombre de macrophages :CDE augmente en valeur absolue dans Les pneumopathies à le liquide de LBA des fumeurs, de mycoplasma pneumoniae même que la cellularité globale. surviennent classiquement [269] par petites épidémies de :A Lérythromycine est l’antibiotique de collectivités dans les écoles ou les casernes chez des choix car son spectre couvre - la majorité des pneumocoques et sujets jeunes. Elles peuvent des hemophilus influenzae, germes s’accompagner d’agglutines froides et même danémie les plus fréquents sur hémolytique qui est un bon ce terrain. signe d’orientation. - Il couvre aussi les mycoplasmes [274] et les chlamydiae toujours :ABC possiblement responsables. Lévacuation d’urgence dune - ne présente pas de risque pleurésie est indiquée en cas d’intolérance croisée avec les de signes de mauvaise pénicillines. tolérance [270] 1) Respiratoire : polypnée, :B cyanose. hypoxie. voire LHTA pulmonaire des insuffisants respiratoires chroniques témoigne hypercapnie chez l’IRC. dune hypoxie inférieure ou égale à 2) Cardio-vasculaire: 60 mmHg permanente. Elle est un tachycardie>100, hypertension voir collapsus. tournant dans révolution de rIRC, La ponction pleurale ne de mauvais pronostic. soulage ni les douleurs, ni la [271] fièvre. :BC [275] Question ambiguê dans sa :BCE formulation. En effet A est une - Ambiguité dans la réponse vraie dans les formulation en ce qui pneumopathies interstitielles concerne la réponse B. Les évoluées où existe un syndrome gaz du sang sont restrictif mais pas à un stade longtemps normaux, du moins précoce où les volumes sont au repos, puis on observe une encore normaux! Le transfert du hypoxie, hypocapnie, puis une CO et la compliance statique sont hypercapnie en phase eux précocement altérés. terminale. [272] - Réponse E : Lexistence :ABCD d’une polynucléose Nombreuses sont les causes de neutrophile sur LBA est décompensation aiguê également inconstante. d’insuffisance respiratoire Il faudrait dire on peut chronique obstructive. Parmi observer’. celles-ci il ne faut pas omettre de rechercher par l’interrogatoire les [276] causes iatrogènes : :ABCE oxygénothérapie à trop fortes La mucoviscidose est bien sûr doses; tous les sédatifs, anesthésiques; les bêta bloquants une cause de bronchectasies larges biopsies pleurales sous pleuroscopie voire thoracotomie. 22 mais pas une complication. [277] :C Commentaire : voir question [32] [278] :B C’est la durée du traitement des pneumonies à pneumocoques, mycoplasma pneumoniae et chlamydioses. Cependant, la légionellose, qui peut survenir chez un sujet antérieurement sain doit être traitée 3 semaines. [279] :A Acidose décompensée car le pH est très inférieur à 7,4 ; d’origine respiratoire du fait de rhypoxie et de rhypercapnie. [280] :D L’oedème pulmonaire lésionnel se distingue de l’oedème hémodynamique par: - son caractère riche en protéines - l’existence d’une altération anatomique de la membrane alvéolo-capillaire; - sans augmentation du gradient de pression transcapillaire, comme en témoigne la pression capillaire normale - il est d’étiologie multiple, en particulier viral (exemple: la grippe grave). [281] :ABCDE A, B, C, D : sont des signes évoquant sur ce terrain une hypercapnie qui se majore. E : font craindre une poussée d’HTAP en rapport avec une majoration de l’hypoxie. [282] :AC L’expectoration n’est jamais contaminée par des BK ou legionnella pneumophila qui ne sont pas des germes saprophytes chez l’homme. Leur présence affirme donc [288] :AB Le risque de la radiothérapie d’un bloc tumoral est la nécrose tumorale avec hémoptysies massives parfois mortelles. Il est donc logique de contre-indiquer ce traitement s’il existe déjà une nécrose ou des hémoptysies répétées menaçantes. Cependant, la contre indication A souffre des exceptions. [289] :ABD Il s’agit là des 3 éléments physiopathologiques de la crise d’asthme expliquant la diminution du calibre bronchique. Tous ces éléments sont réversibles. [290] :E [285] L’angiographie pulmonaire est :B l’examen le plus spécifique Les masses pseudo-tumorales sont des ‘complications’ évolutives pour porter le diagnostic de la fibrose silicotique. Elles sont d’embolie pulmonaire. Il est actuellement la méthode de constituées de conglomérats de référence. granulomes silicotiques qui se rétractent du fait de la fibrose et se [291] :A nécrosent en leur centre, cette Commentaire : voir question nécrose contient des particules [13] charbonneuses qui sont [292] responsables de la couleur noire :AC de l’expectoration Mauvaise formulation : dire Ç’mélanoptysie”). plutôt “évoquer” que [286] “rattacher à”. Les réponses : les plus adaptées Il est impossible de répondre à à la question sont: cette question. Mauvaise A l’insuffisance cardiaque. formulation : “le rapport C l’insuffisance rénale mais à VEMS/capacité vitale est ne veut condition qu’elle rien dire. Il faudrait dire “il est s’accompagne d’une inférieur à supérieur à ou anasarque dans “abaissé...’. l’insuffisance rénale terminale. [287] [293] :A :C Les acariens sont des parasites La syndrome interstitiel se microscopiques qui se nichent dans les plis de la literie au contact traduit radiologiquement par: des squames cutanées. Seuls ces des images nodulaires et derniers peuvent être responsables micronodulaires, à type de miliaire et/ou des images de manifestations allergiques réticulées qui peuvent nocturnes, perannuelles. toujours leur caractère pathogène. [283] :B La théophylline IV est un traitement dangereux car elle peut entraîner des troubles du rythme graves, si l’injection n’est pas très lente. Le Lomudal® n’est pas un traitement curatif mais préventif. La gravité de cet asthme ne justifie pas la corticothérapie. Le kétotifène n’est pas un traitement de la crise d’asthme mais de l’allergie. [284] :A La bronchite chronique se définit par l’existence d’une toux et d’une expectoration quotidienne pendant 3 mois par an et pendant 2 années consécutives. Ce diagnostic est donc un diagnostic exclusivement d’interrogatoire. 23 intéresser les septa interlobulaires (prolongeant les septa interalvéolaires) et être responsables de lignes de Kerley. Le poumon en “rayon de miel” est l’aboutissant d’une fibrose interstitielle. [294] :D Une opacité systématisée rétractile fait évoquer en premier lieu un obstacle endobronchique que seule la fibroscopie bronchique peut affirmer. Cette dernière permet de plus d’en connaître la nature (corps étranger, bouchon muqueux, tumeur, caillot...). [295] :B La teneur en chlore (et en NaCI) de la sueur en cas de mucoviscidose est élevée (hyperconcentrée en sel), donc supérieure à celle du plasma. [296] :C Une pneumopathie bactérienne à pneumocoques, autrement appelée “pneumonie franche lobaire aiguê à pneumocoque” est typiquement responsable d’une condensation alvéolaire en foyer systématisé, non excavé, le plus souvent unique. [297] :D Chez un homme de 50 ans une opacité ronde intrapulmonaire > 4 cm est un cancer dans plus de 50 % des cas. Cette probabilité augmente d’autant plus qu’il s’agit d’un fumeur, que l’image est non calcifiée et récente. [298] :A Commentaires voir question [5] [299] :C La dyspnée inspiratoire traduit un obstacle sur les voies aériennes inférieures sus et/ou sous glottiques. Dans ce contexte d’intubation récente le premier diagnostic est celui de sténose trachéale. L’endoscopie permettra le plus souvent de découvrir un granulome formé au contact de la sonde d’intubation qui a été traumatisante. [300] :BCE Formulation : que signifie le terme “habituel” ? Cette question est embarrassante en ce qui concerne la proposition A. La toux sèche se voit inconstamment mais assez fréquemment. Faut-il dire qu’elle est habituelle? [301] :ACE Le diagnostic de pneumonie à pneumocoque est fait avec certitude dans 1/3 des cas sur une bactériémie positive. Le pneumocoque peut être responsable de tableaux respiratoires graves mais aussi de décompensation de tares sous jacentes (DT, diabète, insuffisance surrénale algue...). Il importe donc de traiter les malades d’urgence. Il s’agit d’un germe sensible à la pénicilline G dans la quasi totalité des cas. [302] :ABCDE La mucoviscidose est la maladie héréditaire la plus fréquente. Le gène déficient se situe sur le chromosome 6. Récemment l’anomalie de transport membranaire responsable des altérations des sécrétions exocrines a été identifiée. Les sécrétions touchées sont essentiellement la sueur qui permet de faire le diagnostic de la maladie “test à la sueur” les sécrétions respiratoires responsables d’infections, d’obtruction bronchique et à terme d’insuffisance respiratoire grave les sécrétions digestives responsables de maldigestion et de troubles de croissance chez l’enfant. [303] :ABCE La parenchyme pulmonaire ne comportant pas de récepteur à la douleur, une excavation parenchymateuse tumorale n’entraîne pas de douleur. L’envahissement du plexus brachial est responsable de névralgie, le plus souvent dans le territoire des racines C8 Dl et non de douleur thoracique. Cependant, si le cancer est à l’apex un envahissement pleuropariétal est constant et entraîne des douleurs thoraciques. Une paralysie phrénique installée brutalement peut être douloureuse. Mais c’est inconstant (formulation ambigué). [304] :AB La crise d’asthme typique non compliquée se caractérise par une bradypnée expiratoire sifflante. Si elle est allergique, il n’y a pas de fièvre classiquement, ni de douleur thoracique (en dehors d’une complication comme un pneumothorax). La toux survient au décours de la crise, avec expectoration visqueuse mais ne fait pas partie à proprement parler de la crise. [305] QUESTION ANNULEE. [306] :A L’hypoxie est responsable de la polyglobulie chez l’insuffisant respiratoire chronique. Il convient donc de la corriger pour faire baisser la polyglobulie. [307] :ACD Les diurétiques injectables et 24 dérivés nitrés diminuent respectivement la pré et post charge du ventricule gauche. La saignée a le même effet pour les diurétiques mais reste une thérapeutique d’exception, largement supplantée par les diurétiques. [308] :ADE L’emphysème panlobulaire de définition anatomopathologique est caractérisé par une destruction synchrone des alvéoles et de la vascularisation pulmonaire. Si bien que, pendant longtemps, dans l’évolution de la maladie, les rapports ventilation-perfusion restent équilibrés et les gaz artériels normaux au repos. Par conséquent, en l’absence d’hypoxie chronique, la pression AP et la fonction du coeur droit restent longtemps normales. [309] :ADE Les insuffisances respiratoires restrictives peuvent être de deux ordres - d’origine pariétale: par exemple les cyphoscolioses, les paralysies phréniques, les thoracoplasties. - d’origine parenchymateuse : par amputation anatomique = exérèse chirurgicale, atélectasie par fibrose diffuse. C’est le cas de l’asbestose où il existe souvent un syndrome mixte par atteinte des voies aériennes périphériques. [310] :ABCE Le syndrome des cils immobiles et la mucoviscidose sont responsables de bronchectasies diffuses, constantes et souvent révélatrices, particulièrement pour les dyskinésies ciliaires primitives. La maladie du hile est due à une sténose bronchique cicatricielle satellite d’un ganglion hilaire de primo-infection tuberculeuse. Cette sténose est le plus souvent située à l’origine du lobe moyen, dans lequel se développent les DDB localisées. [311] :ABC L’asthme de l’enfant disparait dans plus de 50 % des cas à la puberté. Il est souvent accompagné de manifestations à type d’eczéma dont l’origine est en partie allergique. Remarque : la formulation de cet énoncé est trop floue pour des réponses sans nuance. [312] :BCDE Les volets costaux mobiles sont le plus souvent mal tolérés, d’autant qu’ils sont plus antérieurs, Ils doivent être immobilisés. Mais la chirurgie n’est pas toujours indispensable et l’amélioration peut être en partie obtenue grâce au drainage bronchique et pleural. [313] :ABCE A, B, C et E sont les quatre antituberculeux les plus prescrits. - Dans la trithérapie: lonazide, Rifampicine, Ethambutol. - Dans la quadrithérapie : trithérapie plus pyrazinamide. [314] :ADE L’aspirine, les §-lactamines (particulièrement les pénicillines), et certaines AINS peuvent déclencher des crises chez les patients qui sont allergiques à ces produits. L’asthme d’effort est caractérisé par la survenue de crise le plus souvent à l’arrêt de l’effort. Les conditions climatiques déclenchant une crise d’asthme restent très variables d’un sujet à l’autre. Aussi cette question est mal formulée, et la proposition C devrait être changée. [315] :B La pénicilline reste le traitement de première intention des infections à pneumocoques, car ce germe est toujours sensible aux pénicillines, à quelques très rares exceptions (souches récemment décrites). [316] :C La bronchite chronique se caractérise par une atteinte initiale des petites voies aériennes périphériques. Cette zone est explorée par la partie terminale de la courbe débit volume et plus particulièrement les DEM (2575). [317] :BDE Les métastases pulmonaires peuvent se présenter sous forme de nodule unique ou multiples (“lâcher de ballons”), de lymphangite carcinomateuse, de miliaire, voire de métastases endobronchiques. Leur origine est très variable : cancers digestifs certes, mais aussi cancers génitaux particulièrement adénocarcinome mammaire... [318] :ABDE Commentaire : attention à cette question. De nouvelles pneumopathies aux antimitotiques sont décrites sans cesse. De très nombreux antimitotiques sont responsables de pneumopathies interstitielles toxiques ou d’hypersensibilité. Mais la bléomycine arrive en tête par la fréquence de fatteinte pulmonaire pour une dose cumulée supérieure ou égale à 150 mg/m2 (qui constitue la dose maximale). [319] :CE 25 Les quatre principales causes de syndrome obstructif sont - l’asthme, - la bronchite chronique, - l’emphysème, - les bronchectasies (responsables de syndrome mixte le plus souvent). [320] :ACE La conjonctive peut être une localisation de primo-infection. Cependant, elle reste beaucoup moins fréquente que la localisation gangliopulmonaire (se voyait avec Mycobacterium Bovis surtout). [321] :ABC Les § mimétiques en spray suffisent chez un jeune asthmatique peu grave. Cependant il est préférable de les administrer à raison de 2 bouffées, 4 fois/jour systématiques et préventives plutôt qu’au coup par coup lors des crises seulement. [322] :BC La PA chute et ne monte pas si un épanchement pleural est mal supporté. [323] Question à revoir, car ce n’est pas une question à complément simple. Il faudrait répondre A - Car au terme de l’évolution apparait une hypoxémie. D - Car là aussi il peut y avoir des anomalies mais elles apparaissent tardivement en comparaison de l’emphysème centrolobulaire. [324] :ABC La triade de Vidai est constituée: - d’asthme, - de polypose nasale. - d’une intolérance à l’Aspirine. Son origine est mal comprise, Il peut exister des intolérances croisées aux AINS. infection localisée. [330] :BDE La formulation “pneumopathie atypique” est dépassée actuellement et il s’agissait d’un terme radiologique par opposition à pneumonie franche lobaire aigué. Les germes rendus responsables habituellement sont les virus et les apparentés aux [326] bactéries (Mycoplasme :AC Le vaccin anti-grippal a fait preuve Chlamydiae - Rickittsies). [331] de son efficacité. La vaccination :D antipneumococcique reste très Ce type de pneumopathie discutée. communautaire évoque 3 La mise en route germes: d’oxygénothérapie au long cours - un mycoplasma n’est indiquée que si la Pa02 est inférieure ou égale à 55 mmHg, ce Pneumoniae, qui représente une Sa02 beaucoup - une chlamydia, - une Legionella plus basse que 95 % (chiffre Pneumophila, normal). qui sont tous trois sensibles [327] aux macrolides dont :BDE Le tabac représente un facteur de l’érythromycine. [332] risque de carcinome vésical et de :B carcinome bronchique. Il est vrai Le syndrome restrictif est que, de surcroît, il potentialise l’effet carcinogène de l’amiante. La défini par une baisse des volumes pulmonaires le fumée élève le taux dHbCO volume le plus important et plasmatique, et le nombre de représentatif étant la capacité macrophages du liquide de LBA. NB: Proposition C “farfelue”, mérite pulmonaire totale. A noter que les débits, dans un syndrome d’être modifiée. restrictif pur, sont diminués [328] proportionnellement aux :ACDE volumes. Les vibrations vocales sont mieux [333] transmises à travers une :B condensation parenchymateuse. Le premier traitement de la [329] crise d’asthme reste les bêta :ABCDE 2 mimétiques en inhalation, Il En réalité tout est possible : est impératif, si une crise ne formule à revoir. cède pas, de vérifier que - Pneumothorax et l’inhalation est correctement pneumomédiastin par distension exécutée. majeure. - Fracture de côte secondaire à [334] des efforts de toux qui peuvent :B accompagner la crise. L’acide hyaluronique dans le - Mort subite par état de mal ou liquide pleural est trouble du rythme. fréquemment élevé dans le - Un infiltrat secondaire à un mauvais drainage bronchique avec mésothéliome. Cependant [325] :BE Les critères cochés ici définissent une forme d’asthme sévère : l’asthme à dyspnée continue où il n’y a pas de phase intercritique libre. Cependant ce n’est pas la seule forme d’asthme grave (exemple différent: l’état du mal asthmatique). 26 cette anomalie n’est ni spécifique, ni concluante. Elle traduit l’origine mésenchymateuse des cellules mésothéliales. [335] :AB Cette question peut prêter à confusion à cause de la réponse C. L’atélectasie et “l’emphysème obstructif” sont le plus souvent la conséquence d’une obstruction des grosses bronches (segmentaires ou lobaires). Mais il n’est pas exclu qu’un enclavement distal puisse donner une petite atélectasie par exemple. [336] :ABCD La radiographie de profil permet de voir un épanchement minime par effacement d’un cul-de- sac postérieur. La radiographie en décubitus latéral extériorise les épanchements susdiaphragmatiques. Le scanner met en évidence des épanchements en position postérieure du fait du décubitus dorsal. Enfin l’échographie permet de repérer des poches cloisonnées et les différencier d’opacités parenchymateuses. [337] :ABCD L’éruption de caséum et BK dans la bronche définit la fistule ganglio-bronchique. La présence d’une pleurésie est indépendante de la fistule. [338] :ABDE Le SDRA est la complication majeure, de très mauvais pronostic, de la grippe grave, de la pneumopathie d’inhalation (appelé alors syndrome de Mendelson), de certaines formes rares de pneumopathies d’hypersensibilité et enfin des gaz toxiques via la formation de radicaux libres de l’oxygène. [339] :B Il est inutile et non rentable de rechercher un BK dans la sphère ORL alors qu’il existe une tuberculose pulmonaire. [340] :B Les viroses sont exceptionnellement pourvoyeuses d’adénopathies médiastinales volumineuses. La tuberculose, les lymphomes s’accompagnent d’une altération de l’état général. [341] :ABE Le nodule tuberculeux est, au plan anatomopathologique: - Un granulome fait de cellules épithéliales, de cellules géantes, avec nécrose caséeuse. - Aucun de ces éléments pris isolément n’est spécifique de tuberculose. - Mycoplasma Pneumoniae, - Chlamydia, - Legionella Pneumophila. Les opacités excavées correspondant à des abcès pulmonaires sont le plus souvent dues au pneumocoque, au bacille Gram négatif, aux anaérobies. [345] :AD Les germes le plus souvent en cause sont les - pneumocoques, - Mycoplasma Pneumoniae, - Chlamydia. Certains utilisent les pénicillines en première intention pour traiter rapidement le pneumocoque qui est le germe le plus virulent, et toujours sensible aux pénicillines, quitte à donner des macrolides à la [342] 48ème heure si la fièvre :BCDE La bronchite chronique simple des persiste. D’autres utilisent d’emblée les gros troncs a une définition macrolides. Cependant, clinique. Au stade de bronchite chronique obstructive existent des quelques souches de pneumocoques sont anomalies aux EFR. résistantes à cette molécule. Dans les bronchectasies, il existe le plus souvent un syndrome mixte. [346] Dans la bronchite aiguê distale ou non, l’obstruction peut exister, elle QUESTION ANNULEE. [347] est réversible en 4 à 6 semaines. :D [343] L’angiographie pulmonaire :ABCD reste l’examen de référence Les effets secondaires tels que tremblements, insomnie, nausées, devant une suspicion d’embolie. peuvent être observés en [348] l’absence de surdosage, en début :D de traitement surtout. Les convulsions ne se voient qu’en cas La fibrose se caractérise par un épaississement des septa de surdosage (taux sanguin 20 mglml). Se méfier des prescriptions interalvéolaires et donc de la membrane alvéolo-capillaire de médicaments simultanés qui rendue ainsi moins perméable majorent le taux circulant de à la diffusion de 102 de théophylline. l’alvéole vers le sang. [344] [349] :BD :C Les pneumopathies aiguès se Les pneumothorax sont mieux traduisant par une opacité visibles en expiration quand le systématisée, dense, homogène, poumon est vide d’air, il se répondent le plus souvent aux - pneumocoques, 27 rétracte car il n’est plus solidarisé à la paroi. [350] Formulation à revoir. Toutes ces étiologies peuvent être responsables de pleurésie, avec une fréquence variable : fréquente dans l’embolie, très rare dans la sarcoïdose ou la pancréatite chronique. [351] :AE Un taux de protides sériques supérieur à 30 gIl définit un exsudat. Il ne peut donc s’agir d’insuffisance cardiaque gauche ou de cirrhose qui sont responsables de transudat. Quand à l’insuffisance cardiaque droite, elle ne donne pas d’épanchement pleural. [352] : La seule anomalie plus particulièrement spécifique du Mycoplasme est l’anémie à la numération. Elle pourrait traduire une hémolyse par agglutinines froides présentes dans les infections à ce germe. Mais comme il s’agit d’une question à complément multiple, l’énoncé devrait être corrigé. [353] :AC Le bronchogramme aérien caractérise les opacités parenchymateuses et non pleurales. La coupole diaphragmatique est effacée car l’opacité de l’épanchement donne le signe de la silhouette avec les organes sous diaphragmatiques opaques (plus particulièrement le foie à droite). [354] :ABCE Les vapeurs d’isocyanates sont responsables de certains asthmes professionnels. LAspegillus fumigatus est pneumococcies par exemple). [359] :ABD Les images les plus caractéristiques de l’asbestose sont les opacités linéaires et réticulaires qui sont très évocatrices du diagnostic quand elles sont associées à des calcifications linéaires de la plèvre, surtout diaphragmatique. L’atteinte des parties moyennes et supérieures des champs pulmonaires est plus tardive. [360] :BCDE Les atteintes pleurales liées à l’amiante sont: - les plaques pleurales fibrohyalines calcifiées, - la pleurésie asbestosique bénigne, - le mésothéliome. QUESTION ANNULEE. Les atteintes [357] bronchopulmonaires sont :ABC Lhypoxie est définie par une baisse - rasbestose, qui au terme de de la pression partielle en oxygène l’évolution, peut aboutir à une insuffisance respiratoire du sang circulant. Elle chronique, est due à une inadéquation de la - le cancer bronchique dont le ventilation et/ou de la perfusion risque est majoré par pulmonaire, à un shunt vrai, à l’inhalation d’amiante d’autant un trouble de diffusion. qu’il s’agit - Anomalie de la ventilation = insuffisance respiratoire chronique. d’un sujet fumeur. [361] - Anomalie de la perfusion = choc. - Anomalie des deux = insuffisance : A B La principale porte d’entrée cardiaque avec oedème des abcès pulmonaires est la pulmonaire. - L’intoxication au CO empêche la sphère bucco-dentaire colonisée par des libération d’oxygène aux tissus streptocoques et anaérobies. mais n’entraîne pas La DDB peut être responsable dhypoxie. d’abcès du poumon par - L’anémie n’est pas responsable dhypoxie mais d’une diminution de stagnation et mauvais drainage bronchique, de l’oxyhémoglobine. même que l’obstruction plus ou moins complète d’une [358] bronche par un corps :AB étranger. Une bulle Les troubles neuropsychiques et d’emphysème peut s’infecter digestifs sont classiquement et donner un niveau hydroévocateurs de Légionellose. aérique parenchymateux ; Cependant, ils ne sont ni mais ce n’est pas un abcès, constants, ni spécifiques (ils qui est par définition une peuvent être observés dans les responsable de plusieurs types d’asthme - soit il est seul responsable : très rarement, - soit il se greffe sur un asthme ancien et il est responsable d’une aggravation dans le cadre de raspergillose bronchopulmonaire allergique (maladie de HINSON-PEPPYS). [355] :B Le pneumothorax spontané de l’adulte jeune est habituellement appelé idiopathique. Il est en réalité lié à la rupture de petites bulles sous-pleurales appelées “Blebs’ qui sont parfois visibles sur le scanner et au mieux en peropératoire s’il y a lieu d’intervenir. [356] 28 cavité néoformée. [362] :ACE La proposition C est mal formulée, il faudrait dire “pouvant accompagner . Car sa présence n’est pas constante en cas d’insuffisance cardiaque. [363] :ACDE Sans commentaire. [364] QUESTION ANNULEE. [365] :ACDE Les propositions A, C, D, E sont des causes possibles d’état de mal asthmatique. Cependant, il faut savoir que les états de mal peuvent survenir sans qu’aucune cause soit retrouvée, et leur apparition est alors extrêmement brutale (de l’ordre de quelques minutes). [1] :D Le tableau clinique est celui d’une pneumonie franche lobaire aiguê. La radiologie retrouve une opacité dense et homogène bien limitée, systématisée, de type alvéolaire, sans signes datétectasie. [2] :B A - Faux: hypoxie modérée. B - Vraisemblable devant le terrain et les troubles neuropsychiques. C - En cas de doute, la PL s’impose. [3] :A La pénicilline est le traitement de choix du pneumocoque. [4] :BC Connaissance. [5] :D Pour résumer la consommation tabagique, il est pratique de compter la quantité totale de paquets fumés au cours de l’existence. Un paquet par jour pendant un an (ou 20 cigarettes par jour pendant un an) est qualifié de 1 paquet-année. [6] :ACDE A D - On retient le diagnostic de pneumonie franche lobaire aigué. Le diagnostic de pneumopathie à pneumocoque est évoqué devant le début brutal, rexpectoration purulente, la présence d’un herpès labial, Ihyperleucocytose à polynucléaires et limage radiologique. De principe, on effectuera les recherches bactériologiques pour une mycobactérie en raison des antécédents, de l’absence initiale de traitement antituberculeux. C - Les pneumopathies aiguès infectieuses sont une circonstance de découverte des cancers bronchiques. On retiendra ce diagnostic devant l’altération de l’état général, les hémoptysies, les adénopathies médiastinales avec épanchement pleural (Item E). E - Le syndrome pleural peut être dû à une pleurésie réactionnelle inflammatoire, une pleurésie purulente ou un envahissement néoplasique. [7] :ABC Les examens effectués d’emblée permettront un diagnostic bactériologie: hémocultures, ponction pleurale exploratrice, voire prélèvements bactériologiques au-décours de l’endoscopie bronchique. Secondairement une endoscopie bronchique permettra de découvrir un obstacle (par compression extrinsèque ou obstacle endobronchique) et de faire des prélèvements biopsiques. [8] :ACD Le syndrome cave supérieur comporte des céphalées, un oedème en pélerine, une cyanose est contre-indiquée dans les adénopathies latéro-trachéales ou juxta bronchiques menaçant de se fistuliser. Une fistule gangliobronchique sera recherchée (item B) et les recherches de BK renouvelées (item E) mais il peut s’agir d’un trouble de ventilation isolé. La menace de fistulisation est une indication à une chirurgie d’exérèse (item D). [13] :BD D - Dans 10 à 20 % des cas [9] évolution de la primo-infection :ABCDE Le bilan d’extension permet ici tuberculeuse vers une tuberculose d’apprécier l’étendue du cancer avant chimiothérapie: évolutive. B - Des complications locorecherche de métastases régionales sont possibles. hépatiques (cholestase E - Une hémoptysie serait la biologique, échographie), conséquence lointaine de osseuses (hypercalcémie dystrophies bronchiques lytique, scintigraphie localisées ou osseuse), surrénaliennes de broncholithiase. (échographie) et système [14] nerveux central (scanner :C cérébral). NB : une hypercalcémie peut L’endocardite infectieuse est à évoquer en priorité donc C. être d’origine néoplasique. [15] [10] :BD :AB A B - Evident non commenté. Evident, Lasilix® contre l’insuffisance cardiaque. E - Une chimioprophylaxie E - incongru. n’est concevable qu’en [16] l’absence de tout signe :ACDE clinique et/ou Tout est possible ici sauf (B) qui radiologique de tuberculose signe un rétrécissement mitral. évolutive (INH® pendant 6 [17] mois). :B [11] Une embolie ne signifie pas que :B l’infection n’est pas maîtrisée. Une primo-infection tuberculeuse patente impose un traitement anti-tuberculeux [18] classique (trithérapie pendant : C D E C’est l’heure de la chirurgie 9 mois ou quadrithérapie [19] pendant 6 mois). A noter que :AE chez l’enfant la dose d’INH® A B C - VEMS/CV est inférieur est de 10 mg/kg/24 h en à 75 % définissant un trouble l’absence de taux sérique ventilatoire obstructif. La CT est d’izoniazidémie. à 9Q0 de la théorique donc il ny [12] a pas de trouble ventilatoire :BDE restrictif associé. C - Faux, la corticothérapie faciale, une turgescence veineuse sous-cutanée avec varicosités et lacis veineux (thoracique supérieur et sublingual). Une paralysie phrénique droite (paralysie diaphragmatique, hoquet) ou récurrentielle (dysphonie) sont des signes de compression médiastinale sans rapport direct avec une compression de la veine cave supérieure. 29 D - Est définie par l’association hypoxie-hypercapnie. [20] :CD A - En principe, pas dans la bronchite chronique et doit faire rechercher un cancer bronchique, une dilatation des bronches ou une fibrose. D - Fréquent dans les formes diffuses de l’adulte. [21] :BCE C - De principe chez ce patient de 55 ans tabagique. B - Les surinfections tuberculeuses sont fréquentes mais souvent torpides et méconnues. La rareté de l’isolement du BK autorise des traitements spécifiques sans preuve bactériologique. Il peut s’agir de mycobactéries atypiques. Le diagnostic sera évoqué devant un fébricule, une hémoptysie, une accélération de la VS, des modifications radiologiques rapides. E - Rare. [22] :C Non commenté, connaissance. [23] :AB Le diagnostic suspecté est celui de dilatation des bronches devant des épisodes infectieux à répétition avec bronchorrhée et trouble de ventilation du lobe moyen. A - L’endoscopie bronchique est le premier temps des examens à visée diagnostique. Elle permet de préciser la localisation des bronches inflammatoires, de rechercher une cause locale, d’effectuer des prélèvements bactériologiques et de préparer la bronchographie. B - La bronchographie permet l’analyse topographique et morphologique des dilatations des bronches. C - L’évaluation de l’intérêt du scanner thoracique par rapport à la bronchographie est en cours. D E - Non intéressants dans cette pathologie. [24] :BC B C - Un syndrome du lobe moyen est un collapsus lobaire moyen par obstruction bronchique proximale extrinsèque. Cette sténose est responsable d’une rétention puis d’ectasies bronchiques. A D E - Non évocateurs d’une localisation lobaire moyenne. [25] :D D - La broncholithiase résulte d’une calcification ganglionnaire posttuberculeuse juxtabronchique qui a perforé la paroi. La perforation ou la migration entraînent hémoptysies, toux incoercible parfois suivie d’un rejet de concrétions. [26] :E A - Responsable de dilatations des bronches acquises diffuses. B - Une lésion endobronchique avec collapsus du lobe moyen nest pas classée dans les syndromes du lobe moyen (voir question[24]). C - Classiquement adénopathies non compressives. D - Responsable dun syndrome de Mac Leod avec altérations bronchiques et vasculaires. [27] :C A - Le traitement antituberculeux a été déjà correctement conduit. Il s’agit ici de séquelles tuberculeuses. 30 B - Non car la compression est extrinsèque. C - Le traitement chirurgical est indiqué : dilatation des bronches localisée unilatérale symptomatique malgré le traitement médical bien conduit. D E - Faux, évident. [28] :A Non commenté : évident. [29] :AD Une légionnellose doit être évoquée devant une pneumopathie aiguê quant il existe des signes digestifs (diarrhée, douleur abdominales) et neurologiques (prostration, syndrome confusionnel avec PL normale). Biologiquement sont évocateurs une atteinte hépatique, une hyponatrémie, une élévation des CPK. La résistance après 48 h de traitement par bêta-lactamines est un argument supplémentaire et impose l’emploi des tétracyclines. [30] :B Limmunofluorescence permet d’obtenir un diagnostic rapide et sensible (sensibilité 80 %, peu de faux positifs). [31] :C Sont utilisés les macrolides, la rifampicine et la pefloxacine [32] Réponse impossible [33] :B Commentaire groupés (n°24 et 25). A-Traduit un encombrement bronchique banal chez un bronchopathe chronique. [34] :BD A - Les AVK n’ont pas d’utilité traitement par sympathomimétiques en spray bien conduit. D - Pas d’arguments. E - A visée psychologique. [45] :DE A - Faux, les vibrations vocales sont diminuées (ce qui distingue une matité d’origine pleurale dune matité dorigine parenchymateuse). B - Faux, au contraire dans les épanchements de grande abondance,.il peut exister sur la radio de thorax une dilatation dun hemithorax. C - Evident. D E - Vrai, avec parfois un souffle pleurétique (doux lointain, voilé, expiratoire) ou des frottements pleuraux (rythmés par la respiration et disparaissant en apnée). [46] :B C’est une opacité dense et homogène (B vrai, A faux) dont la limite supérieure est floue (C faux), concave en haut et en dedans prolongée vers le haut et en dehors par une ligne bordante axillaire. E - Possible dans les Impossible. épanchements de grande Les anticoagulants sont poursuivis abondance. de 6 semaines à 3 mois en fonction [47] de l’état veineux et donc du risque [42] :A de récidive. Item B et C justes. :C [37] La période de survenue de la Evident. [48] :E crise (mois de mai) et le lieu :E Les oedèmes des membres de la crise (campagne) Seule la présence de cellules inférieurs ne sont pas un élément oriente ver une asthme néoplasiques permettrait clinique du tableau d’une crise extrinsèque par allergie aux d’affirmer la nature de d’asthme paroxystique chez un pollens. lépanchement. sujet sans autre pathologie. [43] [49] [38] :A :BC :ABC Non commenté, évident. Non commenté, connaissance. A - Les sueurs sont un signe [44] La métastase reproduit le type d’hypercapnie. L’existence d’une :A normo ou d’une hypercapnie B C - Traitement de rasthme à histologique du cancer dorigine. [50] lors d’une crise d’asthme est un dyspnée continue ou dun :C signe de gravité (état de mal asthme mal contrôlé malgré Non commenté. gazométrique). un ici en raison de leur délai d’action prolongé et de leur peu de maniabilité. B - En intraveineux continu ou discontinu, toutes les deux heures. Posologie à adapter selon les tests de coagulation (TH, TCK). C - Réservé aux embolies pulmonaires graves (obstruction quantifiée par l’angiographie pulmonaire). D - Couvre les germes de surinfection trouvés chez les bronchopathes chroniques. Posologie un peu faible (3 à 4 g/24 h). [35] :D A E - Sans intérêt pour le diagnostic. B - Non spécifique. C - Inutilisable en raison des anomalies scintigraphiques observées dans les bronchopathies chroniques obstructives. Même avec une scintigraphie de référence, les anomalies radiologiques actuelles ne permettraient pas d’interprétation D - C’est l’examen de référence. Il permet de visualiser des signes directs ou indirects d’amputation du lit vasculaire. [36] B - Un blocage thoracique avec une abolition du murmure vésiculaire à l’auscultation est un signe de bronchospasme sévère. C - Une tachycardie sinusale supérieure à 120/m est un signe de gravité en l’absence de fièvre. [39] :D Non commentée. [40] :ACD Latopie comprend, outre l’asthme (A) des équivalents asthmatiques: rhinite (C), trachéobronchite spasmodique, conjonctivite, eczéma, urticaire, oedème de Quincke, allergies digestives ou médicamenteuses (pénicilline D) ou aspirine principalement). [41] :BC Item B - La NFS recherche une hyperéosinophilie. Item C - On peut doser les IgE totales (Prist-test) ou les IgE spécifiques à un antigène dormé (Prast-test). Ici, pour orienter vers la nature allergique, on utilise le Prist-test. 31 [51] :E Dans un contexte évocateur (terrain transplanté, altération de l’état général, infiltrat excavé du lobe supérieur droit), l’examen de certitude est l’obtention de BK. La découverte de bacilles alcoolorésistants à l’examen direct dans ce contexte est l’argument décisif qui permet de porter le diagnostic et de mettre le patient sous traitement. [52] :AD Le bilan préthérapeutique comporte un bilan hépatique, un bilan rénal, un bilan ophtalmologique et éventuellement un audiogramme à moduler en fonction des produits utilisés. [53] :BCD Non commentée, connaissance. [54] :ADE Le traitement anti-tuberculeux s’administre le matin à jeûn (B faux) en une prise par jour. La couleur orangée des urines est due à la rifampicine et n’est pas un signe de toxicité. Il est déconseillé d’ingérer des boissons alcoolisées (toxicité hépatique et nerveuse). Des accidents cutanés immunoallergiques dues à la rifampicine sont possibles (D). [55] :ABD C - Faux. E - La chimioprophylaxie des sujets contacts concerne avant tous les jeunes enfants, les vieillards et les immunodéprimés. A - La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire (tableau n° 27). [56] :BC Non commentée, connaissance. [57] :B Non commentée, connaissance. [58] :ABD C - Le taux des IgE totales confirme latopie mais n’étaye pas le diagnostic d’asthme professionnel. E - Le test à l’acétylcholine déclenche pharmacologiquement un bronchospasme. [59] :AB Non commentée, connaissance. [60] :C L’éviction de l’allergène est ici le traitement de fond idéal. [63] :A B - L’énoncé ne précise pas s’il y a un facteur spastique. De plus, les doses utilisées sont trop importantes (usuellement deux bouffées 3 fois par jour). C - L’antibiothérapie est utilisée en cas de surinfection bronchique. D - Contreversé. Vérifier la gazométrie après le début du traitement si l’almitrine est utilisée. E - Dangereux car hypoxie. [64] :B L’indication de [61] l’oxygénothérapie est une :ABcDE hypoxémie (Pa02 inférieure ou C’est une urgence égale à 60 mm de mercure à thérapeutique (E), des deux reprises et dans des facteurs déclenchants sont conditions basales) avec ou souvent retrouvés infection bronchopulmonaire (C), prise sans manifestations de coeur de médicaments allergisants, pulmonaire chronique. [65] désensibilisation ou :A vaccination mal conduite, sevrage des corticoïdes, choc A - Risque d’explosion avec l’oxygène. L’oxygénothérapie affectif etc... L’hypoxémie est marquée (D), nécessite par ailleurs une la capnie est variable suivant coopération du patient (D). C - Ce n’est pas une contrela gravité. Les signes de indication. Loxygénothérapie gravité cliniques sont : l’encéphalopathie respiratoire, est réalisée à faible débit la diminution ou la disparition (inférieur à 1 litre par minute). du murmure vésiculaire, des [66] signes d’insuffisance ventriculaire droits aigué, une : C Le but de roxygénothérapie est tachycardie supérieure à d’obtenir une oxygénation l2OImn en l’absence de correcte sans diminuer le fièvre, un collapsus stimulus hypoxémique cardiocirculatoire, une respiratoire qui aggraverait cyanose et des sueurs, un l’hypercapnie (dont la tirage des muscles somnolence est un des signes). inspiratoires accessoires. On contrôle lors d’une [62] hospitalisation les gaz du sang :E afin d’apprécier sur le pH et la Les sympathomimétiques et capnie la tolérance du la théophylline sont traitement et le débit à adopter responsables de tremblements. Les items A et (entre 0,5 et 2 litres/mn afin dobtenir une saturation de B sont possibles, l’item E est le plus probable en raison de l’hémoglobine supérieure ou égale à 90%). la voie d’administration. 32 [67] :BCE L’amélioration de l’oxygénation sanguine améliore la polyglobulie. Elle stabilise I’HTAP. Elle allonge la durée de la survie dans des études contrôlées. [68] :C Description typique du pneumocoque. [69] :ABC Car D et E sont des signes de syndrome interstitiel. [70] :BCE Par définition. [71] :A C’est le seul fiable. [72] :AB Premier item évident, érythromycine si allergie. [73] :A En général en 1 à 2 ou 3 jours. [74] :E L’embolie pulmonaire peut revêtir tous ces aspects. [75] :C Fiable à plus de 80 %. [76] :AB Evident. [77] :B Connaissance. [78] :B En général, héparine IV 1 à 2 semaines puis Calciparine® 1 à 2 mois et AC per os. [79] :BD A E - Ne sont pas des examens biologiques. La recherche de BK par tubage est rarement positive dans un tuberculome en raison du caractère fermé des lésions (ceci même après aspiration endoscopique dirigée vers la lésion). C - Aucun intérêt pour le diagnostic étiologique. B - A faire chez ce sujet originaire dAfrique du Nord. La découverte d’un kyste hydatique pulmonaire peut être faite lors d’une radiographie pulmonaire systématique : opacité arrondie ou ovalaire, régulière, homogène et dense, bien limitée. Intérêt du contexte épidémiologique, d’une hyperéosinophilie (mais elle n’est très élevée qu’en cas de fissuration du kyste) et de la sérologie (moyennement fiable). Le diagnostic peut n’être fait qu’après exérèse chirurgicale. D - Le contexte clinique est ici peu évocateur mais la sérologie sera faite par esprit de système en raison de l’origine géographique du sujet. Le diagnostic d’abcès amibien est évoqué par l’atteinte préférentielle de la base droite, un hyperleucocytose à polynucléaire neutrophiles, une atteinte hépathique associée, et seule pathognomonique, une sérologie positive. parenchymateuses ou extraparenchymateuses associées, les rapports de l’opacité avec les structures de voisinage [81] :BCD A - Non, évident car il n’y a pas de contexte infectieux. E - Non, l’image radiologique et l’histoire clinique ne sont pas compatibles. Il faut retenir 3 hypothèses diagnostiques - cancer bronchique primitif à forme périphérique (adénocarcinome principalement) : on retient l’âge du sujet et le tabagisme - un tuberculome - un kyste hydatique. [82] :D A B - Contre-indiqués (risque de dissémination dans l’hypothèse d’un kyste hydatique) C - La biopsie du tissus cellulograisseux prescalénique s’efforce de reconnaître et recueillir des microadénopathies : aucun intérêt ici. E - La pleuroscopie visualise la plèvre (aucun intérêt ici). Les biopsies qui pourraient être effectuées par cette voie sont aussi contre-indiquées. [83] :ACDE B - Un foyer infectieux [80] stomatologique ou ORL peut :AD être un facteur déclenchant A -Lendoscopie permet dune crise d’asthme ou un d’éliminer une atteinte facteur d’entretien de la maladie bronchique et de faire des asthmatique. A ne pas prélèvements confondre avec la rhinite (rhinite bactériologiques. annuelle ou rhume des foins) Dans ce contexte (kyste qui est un équivalent hydatique possible), on asthmatique. n’effectuera pas de [84] prélèvements biopsiques :B (risque de rupture du kyste et de diffusion intra-thoracique). La mesure de la capacité vitale (CV), du volume résiduel (VR) D -Le scanner thoracique précise la densité de l’opacité, et du volume expiratoire maximal seconde (VEMS) l’existence des lésions 33 syndromique, équivalent mineur d’une crise. Par ailleurs ce sujet présente une polysensibilisation. B - L’allergie microbienne ne se traite pas. D - N’élimine pas une composante intrinsèque. E - La désensibilisation spécifique a une efficacité quasi nulle en cas de polysensibilisation. [88] :A B C - Sont utilisés dans le traitement préventif des asthmes extrinsèques. Ils ne présentent aucune efficacité sur la crise et doivent donc être débutés en période d’accalmie. D - Les corticoïdes en inhalation sont utilisés dans un asthme sévère (asthme corticodépendant, asthme à dyspnée paroxystique mal équilibré par les autres thérapeutiques) en traitement d’entretien E - Les antihistaminiques ont un faible effet thérapeutique. A - Thérapeutique de la crise d’asthme car les [86] sympathomimétiques sont :B très rapidement La recherche d’une atopie est efficaces (quelques dizaines effectuée chez le patient et son de secondes). entourage familial. Elle [89] comprend, outre l’asthme, des :ABD équivalents asthmatiques: - rhinite (rhinite annuelle ou rhume Certains médicaments ont une action élective sur des foins) et sinusite allergique l’asthme d’effort : on a insisté - oedème de Quincke sur la valeur - trachéobronchite spasmodique protectrice du cromoglycate - urticaire, eczéma disodique. - allergies digestives ou D - Les sympathomimétiques médicamenteuses (pénicilline et pris en inhalation avant le aspirine surtout). début de l’exercice ont une [87] efficacité :C A - Les tests cutanés n’ont qu’une quasi-constante. A - Une telle action n’est valeur d’orientation vis à vis d’un retrouvée que 3 fois sur 4 antigène qui ne peut être rendu responsable que quand cette avec les théophyllines et 1 fois sur 3 avec opération cutanée s’accompagne les atropiniques. d’une réaction permet de décrire deux types de syndrome ventilatoire élémentaire le syndrome obstructif et le syndrome restrictif. La capacité pulmonaire totale (CT) n’est pas indiquée ici. Dans le syndrome obstructif, le VEMS est abaissé par rapport à la capacité vitale (VEMSICV inférieur à 80 % chez un sujet jeune, 65 % chez un sujet de plus de 60 ans) et le VR est augmenté par rapport à la CT (VRJCT supérieur à 25 % chez un sujet jeune, 30% chez un sujet de plus de 60 ans). Le syndrome restrictif est caractérisé par une diminution de la CV avec conservation du VEMS. La CT est diminuée, ce qui définit le syndrome restrictif. Les données indiquées permettent de calculer: - une CV à 77 % de la théorique (limite inférieure de la normale) - un VEMS/CV à 60 % pour une théorique à 78 % - un VR à 150 % de la théorique. La réponse est donc B. [85] :AC Non commentée, connaissance. 34 C E - Inefficaces. [90] :ABCD A part la péricardite tout est possible mais cas annulé et pour cause [91] :ABDE A - En premier lieu. B - Normal dans 20 %. D - Examen le plus spécifique. E - Systématique peut montrer une hypo 02. [92] :C En même temps que l’angiographie, retrouve une étiologie dans 50% des cas. [93] :BC B - Discuté si amputation > à 50 % du lit vasculaire. C - En cas de caillot flottant. [94] :BC A - Contre-indiqué car phlébite probable. D E - Pas de preuves dune quelconque efficacité. [95] :D La découverte d’un syndrome de condensation pulmonaire élimine A B E. L’infarctus pulmonaire est peu probable en raison d’un contexte infectieux brutal sans problèmes respiratoires antérieurs. [96] :ABC A B C - Syndrome pneumonique : exagération des vibrations vocales, matité ou submatité de type parenchymateux (non déclive et ne tournant pas dans l’aisselle), souffle tubaire entouré dune couronne de crépitants. D - Pneumothorax. E - Dans les abcès pulmonaires étendus. [97] :A B - Epanchement pleural liquidien. C - Raréfaction parenchymateuse de type emphyzème. D - Suppuration pulmonaire primitive (abcès du poumon) ou secondaire. E - Etiologies multiples. [98] :B A - Peu rentable et non spécifique. Intérêt de la ponction transtrachéale. B - Ne sont positives que dans 30 % des cas, leur positivité indique une forme sévère (puisque septicémique). [99] :ABC A - Dans les formes septicémiques : extension à la plèvre, au péricarde, aux méninges, à l’endocarde, aux articulations (rare). La persistance de la fièvre sous traitement doit faire évoquer entre autres un foyer infectieux à distance. B - Les pneumopathies à pneumocoque s’excavent rarement. C - La pneumonie est une circonstance déclenchante classique d’un syndrome confusionnel chez l’éthylique. A l’opposé, toute infection pulmonaire sévère chez un alcoolique justifie un traitement préventif du délirium trémens (réhydratation, sédation). D - Non, en l’absence d’insuffisance respiratoire chronique sous jacente E - Non, la pneumonie à pneumocoque n’est pas une pneumopathie dissécante ni bulleuse. [100] :E Connaissance. [101] :B Lantibiothérapie est poursuivie jusqu’au retour à la normale du cliché thoracique et après au moins 8 jours d’apyrexie, soit un minimum staphylocoque, une klebsielle et des anacrobies. Cette abcédation est rare dans les pneumopathies à [102] pneumocoques. Une pleurésie :D (A) doit être ponctionnée afin de Le début brutal, l’association distinguer une réaction pleurale d’une fièvre avec expectoration mucopurulente, au contact d’un foyer d’une pleurésie purulente. d’une douleur thoracique et Des opacités polysegmentaires d’un syndrome de condensation pulmonaire doit (C) traduisent une pneumopathie extensive et doit faire évoquer en premier lieu faire rechercher d’autres l’item D. L’infarctus pulmonaire survient après une germes que le pneumocoque ou d’autres diagnostics embolie pulmonaire et est responsable à distance d’une (embolies pulmonaires à répétition). douleur thoracique, d’une expectoration hémoptoïque et [105] :C d’une fièvre (anamnèse). Les aminosides ont une [103] mauvaise diffusion tissulaire :B pulmonaire et sont inactifs sur L’examen peut mettre en évidence : à l’inspection, une le pneumocoque (non pénétration de la paroi). rougeur de la pommette du La pénicilline G est côté atteint, un herpès l’antibiothérapie de choix dans nasolabial (A). les pneumopathies à L’examen physique retrouve pneumocoque, les ampicillines un syndrome pneumonique : et les céphalosporines sont exagération des vibrations moins intéressantes (20 % des vocales, matité ou submatité de type parenchymateux (non pneumocoques sont résistants aux macrolides). déclive et ne tournant pas [106] dans l’aisselle (E), souffle :C tubaire (D) entouré d’une La défervescence thermique couronne de râles crépitants doit être obtenue en 24 à 48 h. (C). Un frottement pleural Les signes physiques et surtout peut être noté. Il existe aussi radiologiques sont plus longs à une langue saburrale et une s’amender (RP toutes les oligurie. semaines). Une adénopathie susclaviculaire droite (B) doit faire [107] :C rechercher un cancer La fibroscopie bronchique est bronchopulmonaire. systématique s’il s’agit d’un [104] sujet fumeur de plus de 40 ans, :D d’un tabagique dont la La radiographie confirme la consommation est supérieure à condensation 20 paquets - année, à fortiori s’il parenchymateuse : opacité persiste des anomalies dense et homogène de type radiologiques. alvéolaire (bronchogramme [108] aérien) habituellement bien :BDE limitée avec une topographie Il s’agit d’une attaque d’asthme systématisée (B). avec crises pluriquotidiennes Une excavation (E) doit faire depuis 5 jours et dyspnée évoquer trois germes : un de 10 jours, en moyenne 2 ou 3 semaines. 35 D - Faux, l’asthme d’effort n’est pas un asthme allergique. Néanmoins, l’atopie favorise ce type d’asthme (sans doute par abaissement du seuil de sensibilité des récepteurs à l’irritation). [112] :CD A - Une hyperéosinophilie (supérieure à 400 éosinophiles par mm3 en l’absence d’une parasitose) [109] constitue un argument en :AE faveur de l’origine allergique E - Pour certains auteurs, le de l’asthme. Cependant, cette traitement antibiotique n’est pas hyperéosinophilie est systématique en l’absence inconstante et non spécifique. d’élément infectieux. B - Tests mettant en évidence A - Pour d’autres, une antibiothérapie sera prescrite (péni une hyperréactivité bronchique (asthme A ou macrolide).ll faut se méfier extrinsèque ou intrinsèque). des interactions entre la C D - Les test cutanés ont théophylline et les macrolides une valeur d’orientation vers (risque de surdosage en un antigène, cet antigène ne théophylline), du risque allergique des § lactamines. Enfin à noter que peut être rendu responsable d’une crise qu’en cas de les cyclines sont contre-indiquées réaction syndromique, les chez la femme enceinte. dosages sériques d’lgE [110] peuvent intéresser les IgE :C totales ou les IgE spécifiques A - Faux, il n’y a pas d’élément à un antigène donné. infectieux déclenchant cette [113] attaque d’asthme. B - Inutile, l’interrogatoire suffit. De : C Une pollinose est évoquée plus une désensibilisation devant la périodicité des risquerait d’aggraver la crises. L’association d’une symptomatologie en période de pollinose à une rhinite crise. allergique est fréquente. C - Vrai, voir item B. [114] D - Faux, voir item B. :E [111] L’association de céphalées, :CE d’un oedème en pèlerine, B - La rhinite spasmodique est un d’une turgescence veineuse équivalent asthmatique indiquant réalise un syndrome de un terrain atopique. Les compression médiastinale de autres équivalents sont: une trachéo-bronchite spasmodique, un la veine cave supérieure. L’association de ce syndrome eczéma, une urticaire, un à une altération de l’état oedème de Quincke, une allergie général fébrile doit faire digestive ou médicamenteuse. suspecter en premier lieu des E - La découverte d’une unité de métastases ganglionnaires de temps, de lieu et de contact lors cancer broncho-pulmonaire. des crises oriente vers un Le cancer anaplasique à asthme extrinsèque. continue entre les crises: une hospitalisation est justifiée. Le traitement associera une théophylline (en urgence, voie intraveineuse lente puis perfusion sur 24 h ), des sympathomimétiques (voie souscutanée ou intraveineuse en cas de crise sévère) et une corticothérapie (voie orale, voire voie intraveineuse, les corticoïdes retards sont contre-indiqués). 36 petits cellules se développe dans la grande majorité des cas en coulées exobronchiques avec de nombreuses adénopathies. Ceci explique l’aspect radiologique (élargissement du médiastin) et la fréquence du syndrome cave supérieur. NB item A : cancer de l’apex qui peut se traduire par un syndrome de Pancoast Tobias (douleurs radiculaires inférieures du plexus brachial, atteinte du système sympathique avec syndrome de Claude Bernard Horner, cancer de l’apex avec lyse de la première côte). [115] :A Voir question [116]. [116] :D La fibroscopie montre généralement un aspect de compression extrinsèque et d’infiltration inflammatoire de la muqueuse, cependant les biopsies pratiquées seront souvent positives. En cas de négativité et en seconde intention, on pourrait alors discuter d’autres modes de prélèvements : ponction transpariétale, médiastinoscopie voir thoracotomie exploratrice. La recherche d’une métastase sera systématique d’autant plus qu’elle peut permettre des prélèvements histologiques. [117] :ABcD Le cancer anaplasique à petites cellules a une très grande chimiosensibilité. Dans cette indication, la chimiothérapie est systématique d’autant plus que l’extension médiastinale ou métastatique quasi constante contre-indique la chirurgie. La radiothérapie médiastinale peut être utilisée en association avec la chimiothérapie ou en urgence dans le traitement d’un syndrome cave supérieur. Enfin une anticoagulation efficace est urgente en raison du syndrome cave supérieure avec une corticothérapie parentérale. [118] :BE ce sujet présente un diabète patent. E - Car TG augmentés beaucoup plus que l’augmentation du cholestérol [119] :AB A - Evident. B - Pour réduire I’HTA. [120] :C Antidiabétiques de l’obèse. [121] :A Le fénofibrate après échec du régime peut faire diminuer les TG. [122] :A Il existe une hypoventilation alvéolaire (définie par l’association hypoxie-hypercapnie). Lhypercapnie entraîne une augmentation des bicarbonates plasmatiques (régulation d’origine rénale) mais cette augmentation est insuffisante pour compenser l’acidose respiratoire due à lhypercapnie pH = pK + Log (bicarbonates/PaCO2). [123] :CE A - Contre-indiqué en raison de l’hypoxie et de lacidose qui accroient leurs risques de toxicité. De plus, lors des insuffisances respiratoires aiguès chez des insuffisants respiratoires chroniques, et en l’absence de pathologie associée, le débit cardiaque est normal ou élevé B L’alcalinisation ou l’emploi de sédatifs comportent un risque majeur de dépression des centres respiratoires. De plus, la codéïne est un antitussif et la toux est nécessaire chez ces patients afin négatif, de pneumopathies virales ou à germes apparentés. D - Est évocateur d’une pneumopathie à mycoplasme. [128] :BDE A - L’examen [124] cytobactériologique des :D L’examen cytobactériologique crachats est difficile à interpréter (souillure par la flore des crachats est contaminé par la flore oropharyngée or le oropharyngée), il peut être complété par une numération pneumocoque est un de germes (non précisée ici). saprophyte de cette flore. [129] L’examen na donc pas de :C valeur. C - Sont en faveur du [125] diagnostic: le début rapide, la :B non systématisation du foyer Un syndrome restrictif est initial moins dense que dans un défini par une baisse des pneumonie franche lobaire volumes en particulier de la aigué, le caractère capacité pulmonaire totale secondairement bilatéral (CT). Ici raugmentation de la hilifuge des opacités, l’ictère (à CT élimine un syndrome biliruline libre) associé à une restrictif et traduit une anémie hémolytique autodistention thoracique. Le immune par agglutinines froides VEMS est diminué avec un (lgM anti I). rapport de Tiffeneau A - Tableau initial est (VEMS/CV) diminué, ce qui compatible mais l’évolution caractérise un syndrome sous pénicilline doit faire obstructif. rediscuter un autre agent [126] étiologique. :D B - Plus souvent responsable Connaissance. de surinfections bronchiques ou L’oxygénothérapie continue de bronchites aiguès. Les est indiquée dans les pneumopathies s’observent bronchopneumopaties chez les sujets ayant un chroniques obstructives qui tabagisme simple ou une présentent une hypoxie bronchopathie chronique. inférieure à 60 mm de Hg en état stable (deux gaz du sang Difficulté du diagnostic (le germe étant fréquemment artériel) à plus de trois mois hébergé dans les voies d’un épisode de décompensation aiguê et ceci respiratoires) : la positivité des malgré un traitement médical hémocultures et la présence de souches encapsulées typables (désencombrement sont des éléments du bronchique, diagnostic. bronchodilatateurs, D - Réalisant une rééducation respiratoire) pneumopathie bactérienne correct. suppurative : début rapide ou [127] progressif, terrain particulier, :ABE expectoration purulente parfois C - Peut se voir au décours hémoptoïque tendance à de pneumopathies bactériennes à bacilles Gram l’excavation du ou des foyers. de réduire l’encombrement. C E - Oxygénothérapie à faible débit (risque de dépression des centres respiratoires) et kinésithérapie sont fondamentales. 37 CC traduit rimportance du bloc alvéolo capillaire. D- Evident. [135] :C La biopsie pulmonaire à pince bloquée n’oriente pas vers un diagnostic étiologique de la fibrose qui est spécifique mais permet d’écarter d’autres hypotèses. [131] La réponse à la :B Le rapport de Tiffeneau est normal corticothérapie est inconstante (20 à 40 % des (supérieur à 75 %) ce qui élimine cas). un syndrome obstructif (A et E [136] faux). :B La distention ne peut être affirmée Les analeptiques respiratoires que sur la capacité pulmonaire totale (CT). Il existe une diminution n’ont aucune place (l’hypoxie des volumes (capacité vitale) avec exerçant déjà un stimulus des centres respiratoires). diminution des débits Les digitaliques sont contre correspondants. Ceci suggère un indiquées du fait de l’hypoxie. syndrome restrictif qui serait La prise régulière d’un affirmé sur la diminution de la CT. diurétique na pas de raison en [132] première intention car la :ABDE symptomatologie de Il existe chez ce malade une l’insuffisance ventriculaire hyperventilation en réponse au droite est secondaire à stimulus hypoxique (C faux). l’hypertension artérielle [133] pulmonaire hypoxique (de :C Le tableau clinique radiologique et plus l’énoncé précise qu’il s’agit du traitement de la spirométrique est celui dune dyspnée). pneumopathie : cliniquement, Le traitement est donc dyspnée d’effort, crépitants aux deux bases, signes d’hypertension roxygénothérapie: au repos (car Pa02<60 mm de Hg) et à artérielle pulmonaire l’effort. Les autres traitements radiologiquement, syndrome sont la prescription large et interstitiel, rétraction précoce des antibiotiques parenchymateuse (ascension des coupoles) et hypertension artérielle (fréquence et gravité des surinfections, traitement d’un pulmonaire ; gazométriquement, coeur pulmonaire chronique hypoxie majeure par reffort avec alcalose respiratoire traduisant un éventuel). [137] bloc alvéolocapillaire corrigé par inhalation d’oxygène pur. En faveur : C D E A B - Sont plutôt des signes de la fibrose idiopathique : gauches. existence d’un hippocratisme [138] digital (80 % des fibroses idiopathiques), rabsence de signes : A C D cliniques de collagénose, l’absence Par diminution de la précharge. d’étiologies toxiques. [139] [134] :AE :CD Sans commentaire. C - L’abaissement du transfert du E - Bacille anaérobie responsable d’abcès pulmonaire. [130] :B Macrolides 3 grammes/jour. Pour certaines pénicillines du groupe A Par voie orale type amoxicilline et révision de la thérapeutique si échec à 48 h. 38 [140] :ACD II s’agit d’un vasodilatateur et bloquant mixte. [141] :ACD Diminution de la pré et post charge. [142] :D Car risque d’hyperkaliémie. [143] :ABDE A - Exact - Une triple association anti tuberculeuse (Rifampicine Isoniazide Ethambuthol) pendant 12 mois entraîne une guérison de la tuberculose dans près de 100% de cas. B - Tabagisme chiffré ici à environ 30 paquets années. B - La tuberculose évolutive se caractérise par deux lésions élémentaires : les nodules (dont la confluence réalise des infiltrats ) et les cavernes C - Risque professionnel d’exposition à la silice (qui n’est pas un facteur favorisant des cancers bronchiques). [144] :C A et B - Tumeurs bronchiques “à malignité réduites”, tumeurs primitives épithéliales rares (2 à 3 % des néoplasies bronchiques). C - C’est le type histologique le plus fréquent (40 % des néoplasies bronchiques). Touchant presque exclusivement les grosses bronches, il est visualisé en endoscopie sous la forme d’un bourgeon plus que de végétations. D - Il se développe en coulées exobronchiques avec nombreuses adénopathies d’où l’aspect endoscopique de compressions extrinsèques et dinfiltrats inflammatoires de la respiratoire - une polyglobulie définie par l’augmentation de l’ématocrite (plus fiable que l’augmentation du taux d’hémoglobuline, item D) : elle témoigne d’une tentative de compensation de la baisse de la Pa02 artérielle par une augmentation du contenu artériel en oxygène. Une élévation des bicarbonates plasmatiques (mécanisme compensateur rénal d’une acidose respiratoire). [151] :C La codéïne est un alcaloïde de l’opium qui a une action anti-tussive et qui déprime les centres respiratoire. La prescription des sédatifs et de tous médicaments déprimant les centres respiratoires est prescrite. [152] :C Non commentée, connaissance. [153] :BD Pas de chirurgie mais association chimioradiothérapie et anticoagulant du fait de la stase veineuse (VCS). [154] :BC Les adénopathies sarcoïdiennes ne sont pas compressives. Le kyste pleuropéricardique est dans le [149] médiastin postérieur. :CE [155] C - Déviation axiale droite de l’axe :BDE de QRS (au delà de + 110°) et Connaissance. ondes S persistantes dans [156] les dérivations précordiales :A gauches. Connaissance. E - Onde P pointue en D2 D3 VF [157] (mais de durée normale) et dont :BCD l’amplitude excède 2 mm Il est probable que la (théoriquement 2,5 mm) en D2. radiographie pulmonaire [150] montrera des infiltrats avec :CD Il existe deux signes biologiques de cavernes caractéristiques et que la recherche de BK sera chronicité de l’insuffisance muqueuse. E - Aspect normal de l’arbre bronchique ou aspect d’infiltration cartonnée. [145] :B Bien que provenant d’un revêtement cylindrique glandulaire, le cancer épidermoïde reproduit les structures des différentes couches épithéliales cutanées (basale, stratifiée, cornée). Les globes parakératosiques signent la maturation cornée. [146] :CE Connaissance. [147] :C Dans un syndrome obstructif le VEMS est abaissé par rapport à la capacité vitale (VEMSICV inférieur à 75 % ou 65 % chez le sujet de plus de 60 ans). Un syndrome obstructif débutant est apprécié sur le débit maximal à 50 % de la capacité vitale car le rapport de Tiffeneau peut être normal [148] :B Il existe une hypoxie (Pa02 inférieure à 80 mmHg) et une hypercapnie (PaCO2 supérieure à 40 mmHg). L’acidose respiratoire due à l’hypercapnie est compensée (pH à 7,40) par une augmentation des bicarbonates plasmatiques. 39 positive dès l’examen direct, devant ce tableau clinique. [158] :AB Deux protocoles sont employés: - une quadrithérapie de 6 mois: INH-ETB-RF-PZA pendant 2 mois puis INH-RF pendant les 4 mois suivants - ou bien une trithérapie de 9 mois : INH-RF-ETB pendant 3 mois puis INH-RF les 6 mois suivants. [159] :C La pyrazinamide augmente le taux duricémie, la goutte est alors possible mais rare et impose rarrêt du médicament. [160] :B Les métabolites de l’INH® sont hépatotoxiques. Mais c’est le rifampicine qui induit la formation de ces métabolites au niveau hépatique. [161] :B Il faut arrêter l’INH® et le reprendre à posologie progressive après normalisation du taux des transaminases. La reprise du traitement s’effectue en surveillant de très près les transaminases et en s’arrêtant à demi-doses dINH®. [162] :BD La rifampicine diminue la concentration de ces 2 groupes de médicaments et donc leur efficacité thérapeutique. [163] :ACE Le tabac chiqué favorise les cancers ORL. On admet actuellement comme très classiques les facteurs génétiques et environnement (tabac, amiante) comme facteurs de risque de cancers. [164] :ACDE Les hémoptysies sont un signe à forte orientation diagnostique. La dyspnée fait partie du bilan dopérabilité, les douleurs thoraciques et adénopathies du bilan d’extension. [165] :C L’endoscopie bronchique réalisée grâce à un bronchoscope souple utilisant les fibres de verre (fibroscope) a révolutionné le diagnostic de cancer bronchique. [166] :B La chirurgie dexérèse complète reste le seul traitement qui est susceptible de guérir un cancer bronchique. [167] :B Un quart des cancers du poumon diagnostiqués sont opérables. Parmi ces malades, 1/4 seulement sont survivants à 5 ans. Ceci fait environ 5 à 10%. [168] :C Le souffle tubaire et les râles crépitants sont caractéristiques de pneumopathie et sont habituellement associés à une matité et une augmentation des vibrations vocales. Le creux axillaire droit correspond plus à la projection du segment postéroexterne du lobe moyen qu’au lobe supérieur. [169] :C Lhypoxie et rhypocapnie légère constatées ici réalisent un effet shunt. [170] :CDE La cause la plus fréquente des pneumopathies à pneumocoques est une infection de la sphère ORL ou dentaire. La fibroscopie bronchique permet de rechercher un obstacle endobronchique (type sténose néoplasique) surtout s’il s’agit d’un gros fumeur même, si cet homme na que 35 ans). [171] :BD Pleurésie et méningite purulentes sont fréquentes dans l’évolution dune pneumonie à pneumocoques. L’anémie hémolytique est une complication classique des pneumopathies à mycoplasma pneumoniae (agglutinines froides). Le choc septique se voit plus souvent dans les infections à Gram. [172] :BC La Pénicilline G reste le traitement classique. Le pneumocoque n’est presque jamais résistant à la Pénicilline G. La posologie doit être de 3 millions, 4 fois par 24 heures, en perfusion intraveineuse régulièrement réparties. [173] :AE Souffle et frottement disparaissent si épanchement important. [174] :ADE Evident. [175] :E D’après l’énoncé. [176] :ABE Par définition. [177] :ABD C - Point de départ extra bronchique. E - Il existe une AEG. [178] :C Sans commentaire. [179] :B Lexistence d’hémoptysies élimine déjà thymome et sarcoïdose. Sur ce terrain, plus quun lymphome hodgkinien ou non hodgkinien, on doit évoquer en premier lieu un cancer 40 bronchique. [180] :ABC Outre le tabagisme, la sidérose professionnelle des mineurs de fer est un facteur de risque de cancer. Dautre part, tout mineur est exposé aux poussières de silice : les poussières de silice sont actuellement considérées comme facteurs de risque de cancer bien que ceci soit très controversé. [181] :C La thésaurismose, liée au fer, s’appelle la sidérose. Elle explique l’image radiologique interstitielle. [182] :D Ce patient présente un syndrome cave supérieure complet. Ce syndrome cave n’est pas débutant mais établi. [183] :B Lhyponatrémie à 115 oriente demblée vers une hypersécrétion inappropriée d’ADH (SchwartzBartter). Ce syndrome paranéoplasique est particulièrement fréquent dans les carcinomes bronchiques anaplasiques à petites cellules. [184] :A Lhémodilution est liée à l’antidiurèse secondaire à la sécrétion d’ADH. [185] :C Les métastases cérébrales, même asymptomatiques, existent dans 20 % des carcinomes anaplasiques bronchiques. De ce fait, le scanner cérébral est systématique quand le diagnostic est fait car les métastases cérébrales, si elles existent, nécessitent une radiothérapie. [186] :A Seul le tabagisme est un facteur de risque de carcinome bronchique parmi les réponses proposées ici. [187] :CD Les hémoptysies orientent vers une lésion endobronchique. La dysphonie évoque une paralysie récurentielle gauche, dorigine néoplasique. [188] :ABCE Quatre sortes d’étiologie doivent être recherchées devant un hippocratisme digital - rinsuffisance respiratoire chronique hypoxique quelle que soit sa cause - les hépatopathies chroniques - les cardiopathies malformatives cyanogènes - les suppurations chroniques en particulier respiratoires. [189] :A Le tableau clinique associant hippocratisme digital, arthrite des mains, évoque une ostéoarthropathie hypertrophiante pneumonique ou syndrome de Pierre Marie, Il s’agit d’un syndrome paranéoplasique accompagnant les cancers bronchiques essentiellement épidermoïde. [190] :B La dysphonie, témoigne dune extension médiastinale, et est considérée par la plupart des chirurgiens thoraciques comme une contre-indication opératoire. [191] - L’OAP dans le cadre d’une hypertension artérielle et rasthme ne sont jamais cause directe de douleur. - Le tableau clinique est trop aigu pour un cancer bronchopulmonaire. - La pneumonie à pneumocoques aurait été fébrile. - LIRA dun BPCO serait accompagnée dune hypercapnie. [192] :AB Les modifications ECG sont inconstantes et fugaces au cours des embolies pulmonaires. Un ECG.normal n’élimine pas le diagnostic. Les signes rencontrés sont ceux d’un coeur pulmonaire aigu : axe droit, Si, Q3, bloc de branche droit. [193] :ABCDE Toutes les propositions sont vraies. La radiographie pulmonaire normale n’élimine pas le diagnostic. [194] :A Lhypoxie-hypocapnie témoigne d’un effet shunt par définition. [195] :BE L’angiographie pulmonaire est l’examen de référence qu’il faut pratiquer lorsqu’on en a les moyens. La scintigraphie de ventilation/perfusion (6 incidences) peut apporter des éléments diagnostiques s’il existe une ventilation conservée, une perfusion abolie dans le territoire de la douleur. Mais c’est rarement le cas lorsqu’il existe une surélévation de la coupole. [196] :BCD Il ne faut s’attendre à trouver de signe clinique de thrombose veineuse que dans 50 % des cas d’embolie pulmonaire. C’est la phlébographie des membres inférieurs qui est positive dans 80 % des cas. [197] :D Loxygénothérapie fait partie 41 des mesures thérapeutiques durgence associée à rhéparinothérapie dès que le diagnostic d’embolie pulmonaire est suspecté. [198] :CDE Le traitement antibiotique type amoxicilline sera débuté après les hémocultures. [199] :E L’opacité radiologique correspond à un trouble de ventilation d’un ou plusieurs segments de la pyramide basale droite. [200] :AE La fibroscopie bronchique doit être répétée et devra comporter de nouvelles biopsies, un brossage à visée cytologique en sachant que Ion porte exceptionnellement le diagnostic sur la seule cytologie. [201] :BD Le scanner thoracique va préciser l’extension médiastinale et pariétale, l’échographie hépatique recherche des métastases. Ces 2 examens font partie du bilan d’opérabilité. [202] :C La discussion sera nuancée à thorax ouvert: l’extension inattendue ou une anomalie constitutionnelle des scissures pourra conduire à une bilobectomie par exemple. [203] :ABCE Le syndrome pleural associe: une diminution de l’ampliation thoracique, matité, abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire. Le souffle pleurétique ne s’entend que quand l’épanchement est minime ou à la limite supérieure de cet épanchement. Le choc de pointe s’est effectivement déplacé sur la droite dans ce cas-là et non la pointe du coeur comme ceci est mal exprimé à l’énoncé. [204] Il existe manifestement une erreur dans l’énoncé - s’il s’agit d’un épanchement droit, aucune proposition n’est vraie - s’il agit d’un épanchement gauche (ce qui semble probable), les réponses sont B, C, E. [205] :AC Le contexte fait évoquer soit une rechute tuberculeuse soit une pleurésie métastatique. [206] :DE La réponse est assez mal formulée car il est habituel d’enseigner que l’amylopleurie et le dosage d’acide hyaluronique dans le liquide pleural doivent être systématiquement prélevés devant un exsudat. [207] :BDE Seul un examen histologique permettra le diagnostic de certitude rapide (granulome épithéliogigantocellulaire dans la tuberculose, prolifération maligne en cas de métastase). En cas de tuberculose, la recherche de BK est pratiquement toujours négative au direct. Elle est positive dans 60 % des cas aux cultures alors que l’histologie est positive dans 100% des cas si les biopsies à raiguille sont répétées jusqu’à 3 fois. Dans ce cas précis, chez un ancien tuberculeux avec séquelles de pneumothorax thérapeutique, il arrive que les pleurésies tuberculeuses soient purulentes avec BK au direct. Elles témoignent alors d’une fistule bronchopleurale à partir de lésions pulmonaires évolutives. [208] :E La pleurésie métastatique justifie une tentative de symphyse après drainage ou par talcage en pleuroscopie. Les possibilité thérapeutiques générales d’un cancer prostatique métastasé à la plèvre après échec de rhormothérapie sont très discutées. Il faut noter une erreur d’énonçé dans le cas clinique au début en ce qui concerne l’hormonothérapie : il s’agit d’oestrogènes et non d’oestroprogestatifs. Dans ce cas clinique, lénonçé du cas et des questions sont globalement imprécis. [209] :D C’est la définition (notion de coqueluche soulignée). [210] :ACDE La dyspnée est plutôt en faveur dune insuffisance cardiaque. [211] :AC Seul examen fiable mais contre-indiqué du fait de l’insuffisance cardiaque. [212] :BD Connaissance. [213] :ABCDE Tout peut se voir. [214] :A Par définition l’IRC = toux et crachats plus de 3 mois par an, 2 années consécutives. [215] :BCD Pour prévenir les complications. A - Incongru. E - Trop tard. [216] :A Le sujet bacillaire doit être hospitalisé pour éviter la contamination de son entourage, en particulier de ses 2 enfants. 42 [217] :BDE Vision des couleurs et bilan hépatique permettent d’écarter d’emblée une contre-indication respectivement â l’éthambutol et â l’INH® Ils serviront de base pour la surveillance. L’antibiogramme du BK demandé systématiquement, permettra d’adapter secondairement les antituberculeux. Le terme de “orienter” est flou et il serait avantageusement remplacé par le terme “adapter”. [218] :BcDE Deux régimes thérapeutiques sont possibles: - I) INH-ETB-RF-PZA: pendant 2 mois puis INH-RF pendant les 4 mois suivants - 2) INH-ETB-RF : 3 mois puis INH-RF les 6 mois suivants. [219] :ABc L’éthambutol expose au risque de névrite optique rétrobulbaire, surtout chez l’éthylique. L’INH® expose au risque de polynévrite et de cytolyse hépatique surtout chez les éthyliques dénutris. [220] :C 5 mglkglj est la posologie classique de l’INH mais on s’achemine de plus en plus vers 3 mg/kg/j. [221] :AE La surveillance neurologique doit être poursuivie pendant tout le traitement (recherche de paresthésie, abolition des réflexes). Le dosage des transaminases doit être contrôlée surtout pendant les 2 premiers mois. Quant â l’examen ophtalmologique, il doit être répété tous les 2 mois pendant la période du traitement par éthambutol. [222] [228] :BDE La kinésithérapie a pour but de réduire les séquelles pleurales qui peuvent être majeures en cas de pleurésie tuberculeuse. [229] :C La biopsie ostéo-médullaire dans le carcinome anaplasique à petites cellules bronchiques permet de voir s’il existe des métastases médullaires ou pas. Elle permet donc, dans révolution, de mieux comprendre les épisodes d’hypoplasie: intolérance aux cytostatiques ou envahissement métastatique évolué pour lesquels la conduite à tenir ne sera pas la même. [230] :D La polychimiothérapie dans le cancer anaplasique bronchique permet d’obtenir 60 % de réponses (partielles ou complètes) dans les cancers localisés et 40% dans les formes disséminées. [231] :C Le cancer anaplasique est le [226] cancer le plus rapidement :AB Lintroduction de la pyrazinamide a évolutif et donc le plus chimiosensible. Le pronostic permis de passer dun traitement dépend du type histologique, anti-tuberculeux de 9 mois à un l’existence d’adénopathies traitement antituberculeux de 6 mois équivalent, pour lequel il n’y a homolatérales ne permet pas de les classer dans les formes pas plus de rechute. En ce qui disséminées. concerne la réponse B, la [232] pyrazinamide a une action :ABE bactéricide sur les BK La radiothérapie de principe intracellulaires donc de l’encéphale au cours des intramacrophagique. cancers anaplasiques, [227] diminue lincidence des :C La quadrithérapie antituberculeuse métastases cérébrales, mais ne se conçoit que dans un schéma en diminue les possibilités de thérapeutique si elles thérapeutique de 6 mois comportant: INH-ETB-PZA pendant apparaissent. Il faut 2 mois puis INH-RF pendant les 4 également signaler des troubles des fonctions mois suivants. :Bc Malgré la vaccination par le BCG que les enfants ont certainement reçu, il est indispensable de contrôler la radiographie pulmonaire et l’intradermo réaction au moment du diagnostic et après un certain temps, car ils pouvaient être en incubation. [223] :BDE Le syndrome pleural typique associe: immobilité de l’hémithorax inconstante, matité hydrique et franche, abolition des vibrations vocales et du murmure vésiculaire, souffle pleurétique inconstant. [224] :ABE La créatininémie permet d’adapter la dose d’éthambutol et de rifampicine chez ce patient âgé diabétique et porteur d’artérite. [225] :BE La rifampicine entraîne une induction enzymatique responsable d’un catabolisme accrue des antivitamines K d’où la nécessité: - d’augmenter les doses - de surveiller étroitement le TP pendant les 1ères semaines de traitement. 43 intellectuelles à long terme chez les gens ayant eu une irradiation cérébrale. [233] :AB La primo-infection tuberculeuse et l’infection streptococcique sont, avec la sarcoïdose, les 3 étiologies principales des érythèmes noueux. [234] :AD Le syndrome de Lôfgren est défini par l’association d’adénopathies hilaires bilatérales, dérythème noueux à des arthralgies, voire de la fièvre. [235] :ACDE Le granulome epithélio-gigantocellulaire sans caseum retrouvé par ces différents procédés, est indispensable au diagnostic. [236] :BC Enzyme de conversion de rangiotensine, lymphocytose au lavage alvéolaire, fixation à la scintigraphie pulmonaire au gallium sont des critères d’activités de la maladie et non des critères pronostiques de l’évolution. [237] :A Lalvéolite lymphocytaire caractérise la sarcoïdose débutante et peut être découverte même en rabsence de signes radiologiques médiastinaux-pulmonaires. [238] :AC Les immuns complexes circulants peuvent être trouvés dans 30 à 60 % des sarcoïdoses à la phase active initiale, I’hypercalcémie est secondaire à l’hypersensibilité à la 1-25- dihydrovitamine D. Il existerait, en effet, au niveau du granulome sarcoïdosique, une conversion de 25 en 1-25 vitamine D3, métabolite actif. [239] :AC En faveur de la tuberculose: le terrain, l’altération de rétat général, l’expectoration purulente, radénopathie cervicale. En faveur d’un carcinome ORL, particulièrement du cavum : l’adénopathie cervicale postérosupérieure et les douleurs sous-orbitaires témoignant d’une obstruction sinusienne. [240] :DE On recherchera par otoscopie, une otite séreuse par obstruction tubaire. La rhinoscopie antérieure et postérieure permettra de rechercher une lésion ORL susceptible dexpliquer radénopathie spinale postérieure haute. [241] :C Limpédancemétrie mettra aussi en évidence des signes d’obstruction tubaire. [242] :AC Cette question paraît litigieuse. En effet, que signifient biopsies systématiques. On connaît l’aspect macroscopiquement trompeur de la muqueuse du cavum, en particulier quand il existe une infection. [243] :ABC Laspergillome intracavitaire peut être évoqué même en l’absence dimages en grelot évocatrices. La fibrose et la pneumonie ne donnent jamais dhémoptysie à elles seules. [244] QUESTION ANNULEE [245] :ABC Devant des hémoptysies abondantes, le risque est plus l’asphyxie par noyade que le choc hémorragique. Le traitement nécessitera: - la position latérale de sécurité du côté du saignement s’il est connu - une oxygénothérapie - l’administration de substances vasopressives - l’embolisation s’impose d’urgence si les drogue vasoactives sont inefficaces. L’embolisation sera indiquée plus à distance si les drogues vaso-actives ont été efficaces afin d’éviter la récidive hémorragique. L’embolisation sera d’autant plus efficace que les substances vasopressives ont pu être arrêtées plusieurs heures avant l’artériographie. [246] :AD La présence dAspergillus au prélèvement de gorge na aucune valeur diagnostique. Les IgE spécifiques antiaspergillaires augmentent uniquement dans l’aspergillose bronchopulmonaire allergique. Enfin la truffe aspergillaire ne se voit qu’en peropératoire dans une cavité parenchymateuse et non dans les bronches. [247] :B Seule l’angiographie peut être contributive chez ce malade qui présente des séquelles des deux sommets et qui aura forcément une scintigraphie pulmonaire de perfusion anormale. [248] :BDE La splénectomie favorise les infections pneumococciques graves et justifie, sur certains terrains (par exemple lymphome), une prévention par Oracilline® systématique. [249] :ABC 44 Le mycoplasme a un début plus progressif que le pneumocoque. Il s’accompagne rarement de douleurs thoraciques ou de fièvre à 4Q0 Il s’accompagne plus rarement de pleurésie. [250] :BDE Ces trois dénominations sont possibles mais font appel à des définitions différentes - pneumonie atypique signifie à germe apparenté ou viral - bronchopneumonie signifie lassociation dune atteinte anatomiquement bronchique et parenchymateuse - pneumopathie interstitielle a une définition essentiellement radiologique. [251] :CE Mycoplasme. Chlamydia et Rickettsi sont 3 germes habituellement responsables de pneumopathie de l’adulte commun à début progressif, unie ou bilatérale, dévolution le plus souvent favorable. [252] QUESTION ANNULEE [253] :BE Le mycoplasme est un germe fragile dont la culture, quelque soit le prélèvement, n’est pas réalisée de routine. Le diagnostic de certitude est obtenu par séroconversion sur 2 prélèvements sanguins faits à 10 jours d’intervalle. La présence d’agglutinines froides est très évocatrice du diagnostic quand elle est positive, ce qui est inconstant. [254] :D L’association expectoration purulente, syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et opacité pulmonaire incite à penser qu’il s’agit d’une infection, même s’il existe une pathologie néoplasique sous-jacente. Il faut donc assurer une désinfection par antibiothérapie et un drainage bronchique. [255] :BE Les nouvelles radiographies permettent de savoir si l’opacité persiste, bien quà 3 jours du début du traitement il soit un peu prématuré de réaliser de nouvelles radiographies. Lantibiothérapie doit être poursuivie 8 à 10 jours en tout. [256] :D Lopacité siège en effet dans le territoire de la pyramide basale droite. [257] :C La lésion observée est un carcinome épidermoïde qui doit être considéré comme un primitif bronchique dans ce contexte. Dans le cadre du bilan d’extension, une échographie hépatique est utile à la recherche de localisation métastatique. [258] :E Un VEMS de base inférieur à 1 litre contre-indique toute intervention du fait de rinsuffisance respiratoire qui en résulterait en per, postopératoire immédiat et tardif. [259] :BCD La réponse est litigieuse. En effet, il existe des pneumothorax par traction dans les silicoses surtout avec masse pseudotumorale. Le terme ‘fistuliser’ peut prêter à confusion. [260] :ABCDE Toutes ces affections peuvent saccompagner dun hippocratisme digital mais avec une variable. La survenue dun hippocratisme récent, alors que la maladie chronique évolue depuis longtemps, doit faire craindre un cancer bronchique surajouté. dhypercapnie). [265] :AE Ce sont deux signes d’hypercapnie qui s’associent en cas d’aggravation à des céphalées puis à une encéphalopathie avec troubles du comportement voire coma. [266] :CE [262] La fréquence de ces deux :D germes justifie une L’exérèse lobaire supérieure antibiothérapie de première droite n’est pas contreintention par §- lactamine. indiquée ni par le bilan [267] d’extension locorégionale, ni :ABC par le bilan fonctionnel La question paraît litigieuse car respiratoire. Elle permettra tout trouble obstructif peut - le diagnostic histologique s’accompagner d’une altération indispensable malgré la de la diffusion ; par contre, si on cytologie évocatrice s’intéresse à la KCO : DLCO - la guérison, s’il se confirme NA (VA = volume alvéolaire que l’exérèse est possible et réellement ventilé), il n’y a pas qu’il n’y a pas d’adénopathie de trouble de diffusion. envahie. Cependant un complément de [268] :ABD bilan d’extension La miliaire tuberculeuse carcinologique s’impose afin s’accompagne rarement de ne pas opérer un cancer d’expectoration mais celle-ci déjà métastasé. doit-être analysée si elle existe. [263] La miliaire donne :ADE exceptionnellement des BAAR Sans commentaire. positifs dans l’expectoration ou [264] les tubages, il faudra attendre :AE les cultures dans la plupart des Le diagnostic de surinfection cas. impose antibiotique et Des hémocultures pour kinésithérapie. Le meilleur antibiotique sur ce terrain est mycobactéries ont été récemment mises au point; représenté par les bêtaelles nécessitent des flacons de lactamines car les germes le milieux spéciaux qui ne sont plus souvent en cause sont pas disponibles partout. Hémophilus Influenzae et Elles nécessitent également un Pneumocoque. La long délai de culture. Elles kinésithérapie est également trouvent leur meilleure indispensable afin d’assurer un désencombrement chez ce indication dans les miliaires tuberculeuses puisque celles-ci malade qui ne peut cracher seul. L’état du sujet n’indique paraissent relever d’un mécanisme hématogène. pas une ventilation assistée Dans cette QCM on regrette qui pourra certainement être que la ponction lombaire ne soit évitée. Quant à roxygénothérapie, elle ne doit pas évoquée. Elle apporterait être prescrite qu’à faible débit en effet des arguments immédiats en faveur de la (< 1 litre/mn) en cas [261] :BD Ce sont les deux seules maladies citées qui peuvent bénéficier dune réparation médico-légale si elles se compliquent de carcinome bronchique primitif avec l’exposition au chrome. 45 :BC Le pyrazinamide a une activité bactéricide à pH acide. Il n’agit donc que sur les BK intracellulaires (macrophages) à croissance lente. Ceci permet la régression plus rapide des lésions et la réduction du traitement à 6 mois mais il ne permet pas de stériliser plus vite l’expectoration, car il n’agit pas sur les BK [270] extracellulaires. :D [276] Le temps de multiplication des BK est long (24 heures environ), ce qui : B D Les métabolites de l’INH ont explique l’apparition si lente des une cytotoxicité hépatique et colonies en cultures. neurologique. Cette toxicité se [271] majore en cas d’hépatopathie, :E d’intoxication éthylique et de Cette question est également dénutrition. difficile à interpréter: il faudrait [277] certainement dans l’énoncé préciser de quel terrain il s’agit. En : C effet, les mycobactéries atypiques La rifampicine est responsable d’une induction sur terrain non immunodéprimé enzymatique qui permet un sont peu virulentes et ne donnent catabolisme plus rapide des pas de miliaire. Mais bien sûr quelques cas exceptionnels ont été oestroprogestatifs. Ces derniers risquent donc d’être publiés, essentiellement chez inefficaces en association l’immunodéprimé ou chez les avec le traitement antienfants très dénutris. tuberculeux. [272] [278] :AC :ACD Sans commentaire. Le diagnostic d’emphysème [273] pulmonaire primitif est :E compatible avec une Le diagnostic de tuberculose est gazométrie artérielle de repos seul très vraisemblable devant: longtemps normale mais elle - rinfiltrat nodulaire et excavé s’accompagne d’une - la localisation dans le lobe désaturation en 02 à l’effort. supérieur. L’existence de nodules adjacents [279] et l’absence de niveau hydro:ABC aérique sont des arguments L’emphysème pulmonaire contre un abcès. primitif ou panlobulaire est [274] caractérisé par une :C destruction alvéolaire Le diagnostic formel sera apporté parallèle à la destruction par la présence de BAAR (bacille capillaire. L’existence d’un acido-alcoolo-résistants) dans l’expectoration ou les tubages. Ces syndrome obstructif peut, d’autre part, rendre compte examens devront être répétés au d’une altération des rapports moins 3 fois. ventilation-perfusion. [275] miliaire tuberculeuse si elle montrait une méningite lymphocytaire à liquide clair avec hypoglycorachie. [269] :A Le milieu de Lwenstein est spécifique des mycobactéries (en particulier BK mais aussi mycobactéries atypiques). Donc la question prête à confusion. 46 [280] :ABCE Ces anomalies témoignent d’une obstruction sur les voies aériennes centrales et périphériques associées à une hyperinflation (augmentation des volumes). [281] :AD La diffusion du CO est diminuée quand il existe une obstruction bronchique. La scintigraphie de perfusion montre des défects dans toutes les pathologies où les vaisseaux sont atteints mais aussi dans les syndromes obstructifs. Quant à la compliance statique et à la résistance des voies aériennes, elle augmente dans ce cas précis. [282] :CD Il existe une destruction des cloisons alvéolaires et des capillaires donc une diminution de la surface d’échange. la proposition D est litigieuse car il existe obligatoirement un collapsus expiratoire des petites voies aériennes périphériques du fait de la diminution de la force de rétraction pulmonaire. Cependant, il ne s’agit pas du même collapsus (visible endoscopiquement sur les grosses voies aériennes) que dans les autres BPCO où on constate parfois une véritable bronchomalacie. [283] :ABCE La distension pulmonaire est le signe essentiel sur la radiographie de thorax, elle rend compte de l’aplatissement des coupoles et de rhyperclarté des bases qui ne s’obscurcissent pas en expiration. La dilatation des artères pulmonaires est tardive mais il est difficile de ne pas cocher cette proposition puisque les valeurs fonctionnelles, en particulier les gaz du sang. ne sont pas mentionnés dans l’énoncé. [284] :ABC A - Recherche d’une atteinte coronaire chez ce fumeur obèse. B - A la recherche d’une atteinte pulmonaire (néo) ou d’une insuffisance ventriculaire gauche. C - Signe d’appel majeur sur ce terrain d’un cancer bronchopulmonaire. D E - Ne font parties que d’un tableau d’éthylisme chronique. [285] :ABCDE Evident. La recherche d’un cancer de la prostate est systématique. [286] :ABDE A B D - Font partie du bilan respiratoire. Le terrain et les signes d’appel imposent la fibroscopie. C - Non, en tout cas pas à ce stade. Aucun élément oriente vers une étiologie infectieuse. E - Ou l’interrogatoire ou l’examen aient retrouvé ou non des signes en faveur d’une coronaropathie. [296] :A C’est le seul traitement QUESTION ANNULEE nécessaire devant un asthme [291] intermittent peu sévère du sujet :D jeune. Le meilleur traitement des [297] crises d’asthme est :B l’administration de §-2La bronchite chronique répond mimétiques: à une définition clinique : il - en commençant par les s’agit d’une toux et d’une inhalations expectoration quotidienne - en surveillant les modalités pendant 3 mois par an, deux d’administration. années consécutives. Le [292] patient décrit ici répond à cette :AC définition. Les arguments en faveur [298] d’une atopie à rechercher à :ABC l’interrogatoire sont les Les EFR sont certainement parentés perturbées puisque le malade morbides et équivalents se plaint d’une dyspnée d’effort. respiratoires de l’asthme chez On le malade et dans sa famille doit - coryza spasmodique (rhume retrouver des foins) - un syndrome obstructif : - conjonctivites allergiques baisse des débits en particulier - eczéma, urticaire du VEMS - toux spasmodique - avec distension thoracique - oedème de Quincke... avec augmentation des [293] volumes (VR et CPT) :BC [299] Lhyperéosinophilie à la NFS :ABCD [287] et un taux élevé d’IgE totales Il faut évaluer la fonction cardio:BCD peuvent se voir dans l’asthme respiratoire ce qui justifie radio, A - Le tableau, et notamment la allergique mais ni l’un ni ECG, gaz du sang ; s’assurer survenue brutale et relativement l’autre ne sont spécifiques qu’il n’y a pas de complication récente de la toux, exclu ce Cette question paraît donc en particulier de cancer diagnostic. bronchique (radio, voire fibro) le B - Le début brutal est compatible. litigieuse. ionogramme sanguin est utile C - Le terrain et l’altération de l’état [294] pour s’assurer de sa normalité général plaide en faveur. QUESTION ANNULEE avant toute thérapeutique. D - Famille par coronaropathie. [295] [300] [288] :A :BCD :BC Seule la spirométrie peut - Les bronchodilatateurs Dès le premier jour. A - N’est pas à envisager d’oublie. avoir un intérêt à distance de peuvent améliorer un syndrome la crise. En effet, le diagnostic obstructif en partie réversible B C - Devraient permettre une d’asthme est porté - Il est impératif d’arrêter le amélioration rapide et s’imposent cliniquement dans cette forme tabagisme pour éviter que la dans tous les cas. typique. A distance, s’il n’y a fonction respiratoire continue à D - Jamais d’oubli. pas de gêne intercritique, les se E - Inutile devant l’absence EFR peuvent être normales dégrader d’expectoration. mais elles serviront de toute - Une kinésithérapie de [289] 47 :AB Les autres propositions témoignent uniquement de complication. [290] façon de référence pour l’évolution. drainage peut aussi améliorer la dyspnée, en partie liée à l’encombrement [301] :ABDE En ce qui concerne les médicaments: - Les antitussifs contiennent, pour la plupart, des opiacés. Ils sont formellement contre- indiqués s’il existe une hypercapnie. - Tous les sédatifs sont contreindiqués dans le même contexte. L’infection bronchopulmonaire, de même qu’un accident thromboembolique sont des causes habituelles de décompensation aigué d’insuffisance respiratoire chronique. [302] :ABCDE - Une aggravation de l’hypercapnie est évoquée devant: les céphalées, l’inversion du rythme nycthéméral (insomnie nocturne, somnolence diurne), sueurs. - Une hypoxémie devant l’apparition d’une cyanose et l’existence d’une tachycardie. [303] :AB L’hospitalisation s’impose pour: - Diagnostiquer la cause de la décompensation et la traiter - Mettre en route une oxygénothérapie à faible débit - Surveiller l’évolution, qui si elle est défavorable peut conduire à la ventilation assistée [304] :E Lassociation dune dyspnée inspiratoire à une dysphonie récente signe la localisation laryngée de ratteinte. [305] :AB Tirage et cornage sont les deux signes qui peuvent accompagner une dyspnée laryngée. [306] :C Les arguments en faveur de ce diagnostic sont: - Lâge 56 ans - Le tabagisme à 70 paquets/an, rintoxication éthylique - Lexistence d’une dysphonie lentement progressive - Et l’existence dune dyspnée rapidement progressive avec aggravation brutale évoquant une obstruction sur un processus expansif [307] :D La laryngoscopie doit être pratiquée en urgence pour conforter le diagnostic et réaliser une trachéotomie si rétat respiratoire ne s’améliore pas médicalement. [308] :BE Le premier geste doit consister en une corticothérapie par voie générale afin de faire régresser la part doedème éventuel. [309] :B Devant un obstacle tumoral laryngé l’intubation est impossible. L’amélioration de la ventilation ne peut passer que par la trachéotomie. [310] :B La présence de 6 arcs de précipitation à la sérologie aspergillaire est un résultat franchement positif qui témoigne de la colonisation du parenchyme pulmonaire par Aspergillus fumigatus. La présence dAspergillus fumigatus dans l’expectoration ne témoigne que de la colonisation bronchique. Quant aux autres examens, ils sont intéressants quand on suspecte une réaction dhypersensibilité à lAspergillus fumigatus. [311] :C 48 Sur les séquelles de tuberculose, particulièrement au pourtour de cavités résiduelles apparaît une hypervascularisation bronchique dorigine systémique. Ces néovaisseaux des tissus de cicatrisation sont fragiles et peuvent saigner en particulier lorsqu’il y a effraction par une colonisation aspergillaire. [312] :C Le Kétoconazole est le seul antifongique cité susceptible de traverser la barrière intestinale en restant actif. [313] :ABC C : Aspergillose pulmonaire invasive : affection qui se voit chez les immunodéprimés, responsable datteinte vasculaire conduisant à des zones de nécrose ischémique. Tableau gravissime. A B : Lasthme aspergillaire et les infiltrats à éosinophiles se voient le plus souvent sur des asthmes vieillis ; ils entrent dans le cadre de raspergillose bronchopulmonaire allergique ou maladie de Hinson-Peppys. [314] :C La maladie des poumons de fermier est une pneumopathie interstitielle avec “alvéolite”. Elle se manifeste le plus souvent par des râles crépitants à l’auscultation. [315] :BCDE Comme toutes pneumopathies interstitielles, les altérations des EFR sont: - au début: un trouble de diffusion avec hypoxie d’effort, voire de repos - a un stade plus évolué : un syndrome restrictif avec baisse de la compliance pulmonaire statique [316] :BCE La maladie du poumon de fermier s’accompagne de modifications cytologiques des alvéoles: - augmentation de la cellularité globale - lymphocytose soit seule, soit accompagnée de polynucléose neutrophile au tout début, ou au contraire à un stade évolué de fibrose [317] :D Le meilleur traitement est bien sûr l’éviction des allergènes inhalés. Il s’agit dune maladie immunologique et non infectieuse. [318] :A Les arguments en faveur de ce diagnostic sont: - l’antécédent respiratoire de l’enfance - la bronchorrhée chronique - les hémoptysies - le syndrome bronchique - les cavités multiples des deux lobes inférieurs sur la radio du thorax [319] :BC Les viroses graves de l’enfance peuvent être responsables de bronchectasies, par exemple le VRS mais aussi la rougeole. La coqueluche est une cause de bronchectasie. La tuberculose donne aussi des bronchectasies mais le plus souvent localisées aux apex. De plus, chez un patient de 35 ans ce diagnostic étiologique est peu probable. [320] :B Seule la fibroscopie permet de localiser l’origine du saignement dans un territoire anatomique bronchique précis. Lartériographie bronchique permet de mettre en évidence une hypervascularisation bronchique systémique mais si cette dernière est diffuse, elle ne précise pas L’absence de sédation sous traitement “habituel” fait le territoire qui saigne. suspecter une crise plus grave. Enfin, tout malade ayant déjà [321] fait un état de mal est :B susceptible d’en refaire un Les bronchectasies sont à rorigine d’hémoptysies du fait d’apparition brutale. [326] de l’existence à leur :B périphérie d’un réseau Les béta 2 mimétiques hypervascularisé fragile qui naît des artères bronchiques. constituent le meilleur traitement de l’état de mal. Leur Il s’agit de sang d’origine artérielle ce qui fait toute leur posologie doit être adaptée en augmentant les doses jusqu’à gravité. amélioration. [322] La théophylline intraveineuse :B peut être utilisée en continu à la Le premier traitement à seringue électrique, mais son envisager si l’hémoptysie efficacité est contestée par persiste, est un agent beaucoup, elle n’est pas vasoconstricteur actif sur les indispensable. artères systémiques, tel la En revanche, les antitussifs lysyl-vasopressine. sont contre-indiqués chez ces [323] malades qui ont une :B hypersécrétion visqueuse à La tomodensitométrie est l’examen de choix pour porter évacuer impérativement pour éviter les bouchons le diagnostic et faire le bilan endobronchiques. de l’étendue des DDB de [327] façon non agressive. La bronchographie est de plus : A C D L’Acétylcholine est en plus abandonnée dans formellement contre-indiquée cette indication. chez tout asthmatique L’artériographie bronchique n’est pas indispensable si les diagnostiqué et à plus forte raison s’il a fait un état de mal. hémoptysies sont taries et qu’une embolisation n’est pas La NFS recherche une hyperéosinophilie. nécessaire. L’examen ORL recherche des [324] foyers infectieux et des :D arguments en faveur d’une Chez tout asthmatique qui présente une crise “résistante allergie (oedème de la muqueuse). au Salbutamol en spray” il Les tests allergologiques n’ont faudra de valeur que s’il existe des - Vérifier les modalités d’administration du spray. S’il allergènes déclenchants retrouvés à l’interrogatoire. reste inefficace - Administrer 1/2 ampoule de [328] Bricanyl sous cutané :D - Continuer la surveillance Chez un malade asthmatique [325] aux antécédents d’état de mal, :ABCD il est indispensable de donner L’existence de silence un auscultatoire traduit une obstruction majeure de même traitement de fond qui doit comporter: que l’hypercapnie. 49 - Obligatoirement un béta 2 mimétique en spray systématique (2 bouffées x 4ljour) - Pour la plupart des équipes une théophylline retard en 2 prises par 24 heures, posologie adaptée au poids - Si une corticothérapie est prescrite, elle doit être progressivement dégressive et interrompue et non “au long cours” du fait de ses effets secondaires majeurs. [329] :D L’association de: - hémoptysie - altération de l’état général - tabagisme - et atéléctasie avec hypertrophie hilaire doit faire penser en premier lieu à un cancer bronchique primitif. [330] :ACDE L’exposition à l’amiante multiplie le risuqe d’avoir un cancer bronchique chez un fumeur. Les goudrons (en particulier ceux contenus dans la fumée de tabac), sont cancérigènes. Mais il ne sont pas reconnus comme facteur de maladie professionnelle. [331] :A Seule la fibroscopie bronchique permet, parmi les examens cités d’apporter une certitude histologique, grâce aux biopsies bronchiques. [332] :D Fréquence des différents types histologiques - Epidermoïdes environ 60% - Adénocarcinome environ 20% - Anaplasiques à petites cellules environ 20% Les bronchiolo-alvéolaires sont rares et rangés dans les adénocarcinomes. Le cancer à grandes cellules est également rare et bénéficie du même traitement que les épidermoïdes. L’absence de poche à air gastrique témoigne le plus souvent de l’existence d’une hernie hiatale. Par conséquent, ce signe évoque une toux secondaire à un reflux gastro-oesophagien. [338] :E L’asthme ne peut être éliminé en phase intercritique sur des arguments cliniques. Il nécessite une exploration fonctionnelle respiratoire avec test de provocation à l’acétylcholine pour mettre en évidence ou éliminer une hyperréactivité bronchique. [339] :C Commentaire : voir plus haut Le test à l’acétyl choline est dit positif s’il entraîne une chute du VEMS de 20% pour des doses d’acétyl choline inférieures à 1500 .Jg. [340] :E [335] - Une obstruction des voies :BCDE aériennes périphériques Mauvaise formulation de la entraîne une diminution des question, car les débits pour renseignements sont trop toute la partie terminale de la vagues. Une toux sèche nocturne peut courbe débit-volume, de même une augmentation de la faire évoquer: pression - Un reflux gastrode recul. oesophagien - Une obstruction laryngée - Une tumeur des voies aériennes qui se manifesterait modifie la courbe inspiratoire. - Une diminution de la force de par sa localisation surtout expiratoire modifie la partie en initiale de l’expiration sur la décubitus dorsal courbe. - La toux pleurale et la toux [341] des fibroses peuvent être à :E recrudescence nocturne Les arguments diagnostiques [336] sont l’association :A Les inhibiteurs de l’enzyme de - D’antécédent de coqueluche conversion de l’angiotensine, - La bronchorrhée chronique parfois purulente particulièrement le Captopril - Les hémoptysies et l’Enalapril peuvent être - Lhipppocratisme digital responsables de toux [342] chroniques. :ABCD [337] Commentaire : voir plus haut. :A [333] :D L’exérèse chirurgicale si elle est complète (carcinologiquement satisfaisante) est le seul traitement curatif du cancer bronchique épidermoïde. La radio et la chimiothérapie ne sont que des méthodes palliatives qui n’entraînent pas de guérison dans l’immense majorité des cas, mais de rares rémissions. [334] :C La guérison est actuellement définie par une survie à 5 ans sans récidive. Elle est de 10 à 25% pour le cancer épidermoïde opéré, tous stades de dissémination ganglionnaire confondus. Il est évident que les NO ont un meilleur pronostic que les N2 médiastinaux. 50 Les images observées sont celles d’une distension thoracique liée à l’emphysème. [347] :ABDE Commentaire : formulation à revoir, on peut toujours demander de nombreux examens, mais mieux vaut savoir lesquels sont nécessaires Seul le test à l’acétylcholine [344] est formellement contre:CD indiqué puisqu’il ne ferait Les images polykystiques sont la qu’aggraver l’obstruction s’il traduction directe des dilatations était positif. bronchiques. L’atélectasie lobaire [348] inférieure est fréquente dans les :BC bronchectasies diffuses et Il est important de réentraîner témoignent dune destruction du les muscles respiratoires : parenchyme adjacent. diaphragme et muscles Les opacités en doigt de gant peuvent se voir, mais traduisent un accessoires. Les abdominaux, quant à eux, sont le plus bronchocèle associé. Les souvent très développés du atélectasies en bandes doivent fait d’une respiration faire évoquer en premier lieu d’autres diagnostics (en particulier abdominale. [349] l’embolie pulmonaire). :ABD Les adénopathies sont fréquentes dans les DDB mais le plus souvent Attention : les §2 peuvent être indiqués si le test aux invisibles sur la simple radio corticoïdes met en évidence standard. une [345] réversibilité partielle de :D l’obstruction aux EFR. Le diagnostic de bronchite chronique simple est éliminé du fait [350] :A de l’altération des EFR, La dyspnée d’effort avec polyglobulie, dyspnée majeure. orthopnée est un signe L’asthme n’est pas retenu car d’insuffisance ventriculaire l’obstruction bronchique est gauche. irréversible. [351] Chronologie = dyspnée puis :C surinfection ainsi que l’absence Les antécédents multiples de d’hypercapnie suggère plus un phlébite plaident fortement en emphysème panlobulaire. Il n’y a faveur de cette hypothèse. pas d’argument en faveur d’un cancer. Commentaire : attention, [352] un asthme à dyspnée continue ne :ABCDE peut être éliminé qu’après un test La radio, l’ECG et aux corticoïdes qui affirmerait l’échocardiographie-doppler l’absence totale de réversibilité sous bronchodilatateurs aux EFR : permettront d’évaluer la fonction cardiaque droite et le formulation ambigué. degré d’ HTAP. [346] La phlébocavographie :BCD [343] :C La tonodensitométrie permet actuellement de porter le diagnostic de bronchectasies à condition qu’elle soit réalisée en coupes fines, éventuellement en orientant les coupes dans l’axe des bronches (en oblique). Elle remplace dans ces conditions la bronchographie. 51 recherche des thrombus récents à traiter. La scintigraphie confirmera le diagnostic en faveur d’embolies en montrant des défects multiples. Enfin, l’échographie abdominopelvienne recherchera un obstacle sur la circulation cave inférieure. [353] :AE Sans commentaire. [354] :BCE 1)11 faut traiter la cause, à savoir l’embolie et surtout prévenir les récidives par Héparine. 2)11 faut traiter symptomatiquement l’hypoxie et I’HTAP par oxygénothérapie, la défaillance cardiaque droite avec des diurétiques. [355] :CE Les antivitamines K semblent nécessaires puisque la malade présente des accidents thromboemboliques à répétition à l’arrêt du traitement. L’oxygène est justifié s’il persiste une hypoxie chronique. [356] :ACD Le choix entre bactériologie des crachats et prélèvements endobronchiques protégés dépend des moyens locaux. Certes, le prélèvement protégé est plus spécifique que I’ECBC, cependant si la malade n’a aucun antécédent respiratoire et se met à cracher du pus franc, l’existence d’un seul germe dans l’expectoration peut être pris en compte. [357] :ABCDE Les causes à rechercher sont de 3 ordres: - locales = tumeur endobronchique, bronchectasies, corps étranger inhalé, - locorégionales = porte d’entrée ORL ou dentaire, trouble de déglutition, - générales = diabète, corticothérapie, foyer infectieux à distance (endocardite droite)... La proposition D prête à confusion, il faut rechercher un cancer bronchique mais pas forcément “à petites cellules”. [358] :E L’association Augmentin-aminoside couvre la grande majorité des germes responsables d’abcès pulmonaires - pneumocoques - bacilles à Gram négatif - germes anaérobies Cependant, certains germes plus rarement en cause y sont résistants. Se méfier du staphylocoque si le traitement est inefficace. [359] :A Une cavité d’abcès détergée peut faire le lit d’une colonisation aspergillaire aboutissant à la formation d’un aspergillome, pourvoyeur d’hémoptysies. Si bien qu’il est de règle de surveiller par des radiographies systématiques, périodiques, ces cavités. [360] :A Il s’agit d’un tableau typique de pneumonie franche lobaire aigué à pneumocoque. [361] :ACDE L’herpès est fréquent bien qu’inconstant et non spécifique. Il peut avoir une localisation autre que nasolabial (périorificiel en général). [362] :AB - La radiographie pulmonaire peut être normale si elle est réalisée précocement (moins de 24 heures après la douleur). - L’image la plus typique et de loin goître symptomatique. [369] :ACD Il convient en préopératoire d’évaluer: 1) le pronostic de la maladie: néoplasique = recherche de récidive locale par coloscopie, QUESTION ANNULEE. de [364] métastases à distance, :C 2) d’évaluer la fonction Le pneumocoque est très sensible aux antibiotiques tels respiratoire pour s’assurer qu’une exérèse est possible. que les pénicillines et les macrolides. Si l’apyrexie est obtenue en 24 à 48 heures, le [370] nettoyage radiologique :BC nécessite 2 à 3 semaines. Les L’effet shunt est défini par complications locales et l’association d’hypoxie et générales sont d’hypocapnie. L’acidose exceptionnelles si le métabolique est authentifiée par traitement adapté est la chute des bicarbonates et entrepris d’urgence. I’hypocapnie. Elle est [365] décompensée puisque le pH :C est à 7,28. Chez cet homme de 60 ans, [371] fumeur, l’absence de :CD nettoyage complet de la L’effet shunt peut être lié à une radiographie doit faire pneumonie ou à une embolie craindre un cancer pulmonaire chez ce patient bronchique en premier lieu. fébrile, avec expectoration [366] purulente, qui a présenté une :C douleur brutale, angoissante, Du fait de l’aspect quelques jours avant. radiologique irrégulier, de [372] l’antécédent de cancer :AE colique, de l’augmentation de L’existence d’une douleur doit l’ACE. faire rechercher une [367] pneumonie, une embolie. Le :AE pneumothorax n’est pas Les deux examens qui vraisemblable car il aurait plutôt pourront apporter une entraîné une hypercapnie. histologie, donc un diagnostic Quant à l’infarctus, 3 jours formel, sont la fibroscopie et après la douleur, ECG serait la biopsie transpariétale. parlant. De plus, il ne peut La cytologie même si elle est entraîner de décompensation suspecte n’apportera pas le respiratoire sans passer par diagnostic formel. une décompensation cardiaque [368] gauche. :D [373] La thoracotomie permettra le :CD diagnostic et un geste Si la radiographie pulmonaire dexérèse thérapeutique si la est normale, le diagnostic de métastase est unique. Dans le pneumonie est exclu ; il ne même temps pourra être reste réalisée une exérèse du plus que celui d’embolie la plus fréquente est une opacité alvéolaire systématisée non rétractile, intéressant un ou plusieurs lobes. [363] 52 pulmonaire qu’il faut affirmer par: - une angiographie, - voire une phlébocavographie car l’angiographie peut être d’interprétation difficile, surtout chez un bronchopathe chronique emphysémateux. [374] :BD Le traitement de l’embolie pulmonaire récente est l’héparinothérapie en continu à la seringue électrique à dose efficace, adapté au TCK. C’est le traitement préventif des récidives en situation aiguê. L’hypoxie impose une oxygénothérapie et contre-indique la digoxine. Un antibiotique serait à conseiller mais pas une association de principe. [375] :CD Le syndrome de condensation alvéolaire comporte, quand il est complet: - abolition du murmure vésiculaire, - matité, - augmentation des vibrations vocales, - râles crépitants et souffle tubaire. [376] :BC Seul un trouble de la diffusion alvéolocapillaire ou un effet shunt permet d’expliquer l’hypoxie associée à lhypocapnie. Les autres propositions s’accompagnerait d’hypercapnie. [377] :ABC La résistance du pneumocoque aux pénicillines est inférieure à 1 % et la résistance aux macrolides bien que plus élevée est inférieure à 5 % (4 % en France - Registre 1985). [378] :CD Chez ce patient éthylique chronique, il faudrait se méfier particulièrement d’une dissémination hématogène du pneumocoque et en premier lieu d’une atteinte méningée. La sinusite est à rechercher de principe comme porte d’entrée à une pneumococcie. [379] :E Si la malade est apyrétique après 2 semaines, le traitement peut être interrompu, même si la radiographie n’est pas totalement nettoyée. Mais une surveillance s’impose. - Si la fièvre réapparait, il faut en rechercher la cause. - Si la radiographie ne se nettoie pas, il faut réaliser une fibroscopie. [380] :D Tableau de pneumonie franche lobaire aiguê, faisant rechercher une opacité en foyer systématisé, non rétractile de topographie LID (sur les signes physiques). [381] :B Le tableau neurologique d’agitation délirante est caractéristique de Delirium Tremens chez cet éthylique chronique en sevrage. [382] :B Les macrolides sont efficaces dans plus de 95 % des cas sur le pneumocoque. Les pénicillines (et les céphalosporines) sont à exclure du fait d’une allergie connue aux bêtalactamines. [383] :BC Ces mesures visent à traiter le Delirium Tremens. Loxygénothérapie n’est pas indispensable car une Pa02 à 68 % ne représente pas une hypoxie importante, mais elle peut être prescrite. 53 Psychiatrie [1] :B C’est un des pôles cliniques des schizophrénies. [2] :C Idées délirantes de négation d’organes, d’immortalité et d’incurabilité. (Q.C.M. difficile, car peut se rencontrer plus rarement dans certaines schizophrénies). [3] :B La conversion ne comporte pas de lésions objectivables. A - La conversion fait partie de la névrose hystérique, ce qui est différent de la personnalité. C - Par définition. D - Rare, mais vrai. E - Bien sûr, l’hypnose en est la preuve. [4] :D Q.C.M. difficile. La phobie sociale est une phobie limite, donc A - Est vrai. D - Est un signe de psychose. [5] :AB E - C’est évidemment le contraire. A - Erotisation des rapports. B - Immaturité affective. [6] :DE E - Sine qua non - C’est le dernier signe à persister à la guérison. [7] :BC B - Est la définition. C - Est vrai et souvent suivi de signes dépressifs. Mais il existe en même temps que le geste, une anxiolys.e D - Est donc faux. A - Est faux. E - Est faux bien sur. [8] :AE secteur ce qui s’oppose à A et C (forme clinique de schizophrénie), qui présente une organisation en Réseau’. [17] :C Le théâtralisme fait partie des symptômes hystériques. L’obsessionnel a au contraire une tendance à la timidité et rintroversion. [18] :C En général, très précoce dans l’autisme, ce signe est le premier [10] à apparaître. :D [19] Fait partie des troubles de la :ABCDE pensée. Pensée froide, Le syndrome dépressif de pseudologique. l’enfant est polymorphe. Il faut [11] aussi savoir que (E) sera :D Car trop élevée pour une S.E.P. recherché. [20] [12] :BDE :B B - ECG recherchant une Par inhibition de libération cardiopathie sévère, troubles du hormonale, d’oû rintérêt de vérifier la fonction thyroïdienne rythme et de la conduction. D - Recherche une insuffisance avant la prescription dune rénale. Le lithium est élimine lithothérapie. uniquement par cette voie. [13] E - La lithémie bloque la :C On demande le plus évocateur. libération des hormones préformées. A B et D - Sont bien sûr présents, mais C est spécifique A et C - Concernent la prescription de tricycliques. de la schizophrénie. [14] :D [21] :C A - Mode d’entrée très rare. C - Le contraire: augmentation L’origine est interne. de l’activité et contacts sociaux. Le reste des items ne sont que la décomposition de la définition. [15] [22] :D :C Antagoniste spécifique, se fixe Sans commentaire. sur les récepteurs centraux de [23] la morphine. :C Son affinité étant plus grande, Taux toxique: 1,3 mMol/l d’où la elle déloge la morphine. Utilise dans les overdoses aux stricte surveillance. [24] dérivés morphiniques. :C [16] A - La simulation est :D inconsciente. Le délire passionnel est un B C - Par définition même. délire paranoïaque, donc, “en A - Oui, à thème de merveilleux. D - Atteint le sujet âgé, mais différent de la démence sénile. E - Est extraordinairement vrai, il n’y a pas d’évolution déficitaire. [9] :B 2 - Antihistaminiques. 4 - benzodiazépines. Ne sont pas responsables de tels troubles. 1 1 - Ne servirait strictement à rien 2 - Non, car le trouble du langage n’existe qu’à l’école 3 - Pas à 4 ans [33] :B A - Est vrai. Par définition, le quotient intellectuel est une notion statistique (Age mental! Age réel) x 100. B - Est faux. D - Est critiquable - Q.CM. difficile. [34] :A Sans commentaire. [35] :C Typiquement, érotisation des rapports avec le “culte” de la séduction, puis l’insatisfaction ‘cultivée” voire recherchée, de manière inconsciente. [36] :D Par définition de la névrose, elle est perçue comme un phénomène morbide, ce qui est générateur d’angoisse. [37] :D A - Est parfaitement compatible.. B C - Une insuffisance mentale légère ne préjuge en rien de son organicité.. E - Ne veut rien dire. [38] :AE A - Du “petit au grand”, du refus de la main tendue, à l’opposition.. D - Fait partie d’autres [31] syndromes. :C [39] C - Les deux personnes :B pouvant lever un PlacementVolontaire sont le demandeur et Evident. [40] le :D médecin du service d’accueil. 1 - Concerne le placement libre Bien évidemment, c’est une phobie de situation, donc, le fait 3 - Concerne le placement d’entrer à l’école provoque d’office l’angoisse et entraîne des [32] :D D - Anxiété. E - Il n’existe pas de lésions objectivables. [25] :C Bien sur que non. Cf question [21]. [26] :ABCE A - Surtout pour les neuroleptiques desinhibiteurs. Les syndromes extrapyramidaux apparaissent à n’importe quel moment dans la cure. B - Rabbit syndrom. C - Par désinhibition hypotalamique. D - Fréquente. [27] :C 4 - Vrais, surtout chez l’enfant. 3 - Pour les phobies limites, ce qui est un peu différent. [28] :B C’est le signe... [29] :B Un certificat médical de placement à 24 heures, au de 15ème jour est nécessaire. Un arrêté préfectoral permet la sortie sur demande médicale. D - Concerne les placements volontaires [30] :B Est évidemment faux par définition. La dépendance physique entraîne un sevrage à l’arrêt brutal de la drogue. 2 conduites d’évitements et surtout de réassurances. [41] :BE A - Ne concerne que la tutelle. B - Annulation ou récession en cas de lésions. C - Tutelle. D - Tutelle - ici déclenchée par une demande jointe à un certificat médical. E - Renouvelable 6 mois. [42] :ACD A - Sont un appoint médicamenteux appréciable. C - Oui, cest une bonne médication. D - Marche bien. Traite uniquement le symptôme ; cest une méthode de psychothérapie comportementale. [43] :B Sans commentaire: c’est évident. [44] :D 1- Concerne les paraphrénies en particulier. 2 - N’est jamais présent dans le délire paranoïaque. 3 - N’est pas un élément de délire. [45] :B Par définition: la conversion ne comporte pas d’atteinte objectivable. Il faut savoir: - qu’il n’y a pas de respect “anatomique” et physiologique - qu’il n’y a pas de sémiologie associée - que l’association à d’autres troubles ne veut rien dire. [46] :B Il est rare que “l’obsessionnel passe à l’acte”. Par définition, on retrouve une intellectualisation des rapports. [47] :B L’obsession est une irruption dans la pensée dune idée qui émane de sa propre activité psychique. A - Sont souvent décrits comme tels. C - Caractères morbides donc (D). E - Ce qui entraîne l’anxiété et les rituels. [48] :D Sans commentaire. [49] :B Les névroses obsessionnelles présentent des obsessionsimpulsions. En fait, l’idée d’impulsion les angoisse, donc ils ne passent jamais à l’acte. A - Evident: impulsions répondant à des ordres délirants. C - Par intolérance à la frustration. D - Lors des ivresses aiguês : toujours à craindre. E - Cf psychopathie par intolérance à la frustration. [50] :B Trait hystérique. [51] :ACDE La psychose paranoïaque représente un danger pour les autres. [52] :BE Par définition - le phénomène est vécu comme morbide, c’est la définition même de la névrose. - la résistance augmente l’angoisse. [53] :C Les Neuroleptiques, bloquent les récepteurs à la L.DOPA; ce syndrome n’est pas sensible à cette molécule. [54] :BDE B - Par définition; pas de E - En particulier le Largactil. [64] :CD Il faut le savoir: connaissance pure Q.C.M. très ‘pointue’. [65] :ACE Par leur effet hallucinolytique. [66] :C C - Par définition, c’est un besoin impérieux d’accomplir un geste ou un acte à caractère brutal, dangereux ou incongru et qui échappe au contrôle volontaire du sujet. [67] :ADE B - Car on dit non traité. C - Autre problème. A D E - Font partie du syndrome schizophrénique. [68] :BCD Le début est rarement brutal, souvent insidieux, il peut être [60] aigu (bouffée délirante :BE polymorphe) mais pas toujours. Les benzodiazépines sont: E - Est totalement faux: la triade anxiolytiques, hypnotiques, myorelaxantes, amnésiantes et schizophrénique étant: confusiogènes, antiépileptiques dissociation, autisme, délire. (anticonvulsivantes) et tout cela [69] :ACE à des degrés variables. Le lithium est [61] - thyréotoxique :ABD - néphrotoxique B D - Font partie intégrante de - et cardiotoxique d’autre part, sa la névrose-obsessionnelle. toxicité augmente en cas A - Peut en faire partie. d’insuffisance rénale, car il n’est C - Fait partie de la Névrose plus éliminé. phobique. E - Fait partie de la Névrose hystérique. [70] :ACD [62] A - Est évident. :AD Bien sur, (E) est possible mais B - Fait partie de la psychose hallucinatoire chronique. non classique! D - C’est le danger de cette [63] pathologie : geste, hétéro puis :D auto agressif. A - Classique. [71] B - Par effet :D parasympathicolytique Evident: caractère familial de la (atropinique). P.M.D qu’elle soit uni ou bipolaire C - Par suppression de (surtout bipolaire). rinhibition dopaminergique sur [72] la prolactine. névrose-obsessionnelle sans rituels. E - Les passages à l’acte sont rarissimes. [55] :BC Typique : les deux symptômes font partie de la syndromique obsessionnelle. [56] :D Sans commentaire. [57] :C Le naloxone est un antagoniste compétitif des morphiniques (au niveau central). [58] :B 4000 décès par suicide, par an, en France. [59] :D Sans commentaire. 3 :B Structure oblige “Il n’y a pas d’hystérie sans trouble de la sexualité’. On retrouve souvent: - une dyspareunie - une frigidité. Moins souvent une Anaphrodisie. [73] :D A - Amnésie de fixation, idem pour (C) (E). B - Amnésie lacunaire. [74] :B La manie (A) est éliminée sur l’asyntonie (maniaque = hypersyntone). C - Ne peut pas être retenue, puisqu’il n’existe aucune notion de durée des symptômes. B - Est satisfaisant. Q.C.M. difficile. [75] :C Qui fait partie du registre obsessionnel. Les autres sont évidemment inhérent à l’hystérie. [76] :ACD E - Fait partie de la lignée paranoïaque. C D - Font partie de la dissociation. A - Est un des pôles de la schizophrénie. [77] :ACDE Il manque les hallucinations zoopsiques: Dysarthrie, sueurs, agitation, troubles de l’équilibre. B - Non, jamais. [78] :ABC On peut y ajouter la catatonie pour les étiologies. D - Une activité motivée et conservée. E - Idem pour (E). [79] :ABC Par définition, elle est automatique, incoercible, bipolaire. d’origine interne, précédée d’une lutte anxieuse soulageant [85] :BCD celle-ci, sans objet précis et A - Sont spécifiques de la vécue comme morbide. névrose phobique. C - Est une phobie limite [80] appartenant en fait au registre :C obsessionnel. La lithothérapie réclame un D B - Voir définition. régime normosalé. Le lithium [86] étant un ‘analogue structurar, il :D prend la place du sodium dans les canaux au niveau tubulaire; Seul 2 pose problème mais l’apraxie ne fait pas partie du aussi, rhyponatrémie entraîne syndrome de Korsakoif. Retenir: une augmentation de la réabsorption de lithium et donc - apraxie constructrice: lobe pariétal des syndromes - apraxie idéatoire: pariétal hyperlithémiques. majeur. [81] 3 - L’amnésie est de fixation ici. :C L’antécédent familial de P.M.D. 4 - Pour compenser l’amnésie de fixation. (accès maniaque) est le seul [87] argument ici pour :D rendogénicité. C’est un des troubles thymiques [82] concernant entre autres la manie. :B A B C E. - Sont des signes de A - Personnalité dissociation. schizophrénique. [88] C D E - Sont des melting pots :C des pathologies paranoïaques Le maniérisme et les rires et schizophréniques. immotivés font partie de la [83] bizarrerie. :DE La névrose obsessionnelle peut A - Pas dans ce type quelquefois donner le change d’anorexie. pour le maniérisme scrupulosité, B - Fait partie du tableau psychotique entre autres, dans méticulosité mais jamais de rires immotivés. l’anorexie essentielle, il y a au contraire une extraversion. C - Non. [89] :BCDE D - Fait partie du tableau Par effet. Savoir que rarrêt brutal (dernier signe à persister). des IMAO peut s’accompagner E - Bien sûr!! d’hypertension artérielle [84] paroxystique. :A E - Donne des hypotensions A - Penche vers la P.M.D. artérielles orthostatiques plus B - Oui pour quelques-uns: fréquemment que D (cf mais non classique. Droleptan®). C - Non, car la toxicité [90] augmente avec l’âge. :AB E - L’observance et le régime Sans commentaire. doivent être stricts. L’absence [91] régulière de prise invalide la :C prophylaxie. D - La lithothérapie est d’autant Cela va des dystonies aiguês à court terme aux dyskinésies plus efficace que la P.M.D est 4 tardives à long terme. Les explications neurologiques sont actuellement floues en ce qui concerne les dyskinésies tardives. Retenir qu’il provoque un déficit relatif en Dopa. [92] :D Evident. Aucune hésitation n’est possible ‘par surestimation du Moi. [93] :C A - Manie. D - Palilalie. E - Débilité. C - Définit le barrage. [94] :A Sans commentaire. [95] :C C’est la définition. [96] :C Elle est souvent liée à la tachypsychie et fait partie de l’exaltation de l’humeur. [97] :E C’est une phobie limite. Conviction et peur d’être laid ou dysmorphique (asymétrique...). A B - Sont caractéristiques de la névrose phobique. C D Sont des obsessions phobiques volontiers rencontrées dans la névrose obsessionnelle. [98] :D L’association est possible avec B mais ici il existe ‘une angoisse massive” qui n’est pas émoussée par les benzodiazépines. [99] :BD Mais D implique un arrêté préfectoral dans les 24 heures. Il est à noter qu’il peut aussi être demandé par le commissaire de police. C - Placement volontaire. A - Placement libre. [100] :C La perte d’élan vital (A) ne fait pas partie de la souffrance morale mais elle rentraîne. [101] :BD Dans les P.M.D. c’est admis depuis longtemps, on ne connait pas le mode de transmission. Mais récurrence de 20% dans la forme bipolaire en cas dun antécédent familial. Ce taux est plus faible dans la forme unipolaire. D - Il faut tout de même l’admettre. [102] :ABC B C - Sont évidents. A - Tentative de suicide impulsive ou, sur ordre délirant ou devant rintensité de l’angoisse psychotique. E - Pas au début mais au cours de la décompensation. D - Touche le sujet plus âgé. [103] :C Q.C.M. difficile. 2 et 4 - Ne font pas de doute mais c’est le “spécifique” qui est gênant. [104] :B Suspension involontaire de toute activité motrice et psychique. [105] :ABCDE A - Bien sûr, tout docteur en médecine - non parent jusqu’au second degré avec le demandeur, ni avec le Directeur de l’hopital d’accueil. - ne travaillant pas dans le service d’accueil. B - Sur un papier libre aussi ave : Nom, prénom, adresse du médecin rédacteur. C - Bien sûr, et sans mots 5 “techniques”. D - Non. Cf A. E - Oui, c’est la loi. [106] :B A - Jamais décrit. B - Oui, les dyskinésies tardives. C - Non. D - Non, ils sont hypotenseurs par effet 5. E - Non, pas toujours, entre autre jamais de première intention. [107] :CE A - Est vrai dans toute dépression sévère. B - Sans objet. D - Est souvent vrai. Fait souvent partie des syndromes anxieux. C E - Sont des éléments de la lignée schizophrénique. [108] :A 1 - Par l’intensité de la perplexité anxieuse. 2 - Bien sûr, idem pour 3. 4 - Est un ‘détournement de langage’. [109] :B Par définition. [110] :B Les deux seuls possibles étaient B et C, mais l’Haldol est, ici, le seul hallucinolytique. [111] :D C’est classique, décrit dans tous les ouvrages mais c’est rare. C’est une conversion possible. [112] :ABE A E.- De manière compensatoire. B - Oui, un ‘oubli à mesure’. [113] :D C - Le contraire. A - Non. E - Bien sûr que non. [114] :ABC Souvent passage à l’acte classique, quelquefois suicidaire. D - Bien sûr, dans le délire paranoïde E - Non. [123] :AB C - Personnalité obsessionnelle, personnalité paranoïaque. D - Obsessionnelle. E - Personnalité schizoïde ou obsessionnelle. [124] :BC B - L’elimination est uniquement rénale, d’où l’accumulation en cas d’insuffisance rénale (N.B: le lithium est néphrotoxique). C - D’où la prescription d’un oestroprogestatif systématiquement avec une [117] lithothérapie. :B D - Non, hypotyroïdie. C’est évident. L’amnésie [125] sélective se retrouve dans certaines névroses hystériques. : C Mais A est ambigù. [118] [126] :DE :B A - Non, c’est le cas des Il y est particulièrement fréquent neuroleptiques. dans la forme paranoïde. On B - Non, ils demandent alors peut le retrouver dans d’autres une certaine surveillance. psychoses hallucinatoires. C - Non, c’est le lithium. D E - Effet anticholinergique. [119] [127] :A :BDE Connaissance. A - Concerne les A savoir que le taux toxique antidépresseurs tricycliques. est> 1,3 meq/litre, donc très C - Rien à voir. proche. [120] [128] :BCD :D A - ‘Constamment” est faux. C’est l’obsession par définition. B - Oui, bien sûr. Le reste est sans objet bien C - Est vrai d’où rintérêt évidemment. d’examiner ces malades. [129] D - Est vrai. :D [121] Faux, est restrictif. :ACDE C - Est bien entendu vrai. Réviser les étiologies des Hétéro agressivité tournée syndromes confusionnels. contre soi. B - Non, ne donne pas [130] d’élément délirant, mais des :ABCDE syndromes confusionnels, oui. A B - Sont classiques. [122] C - Au sevrage. :D D - Plus classiquement au B - Non, on observe un syndrome d’excitation mais la onirisme ce qui est différent. D - Rarement, très rarement, de passage à l’acte. [115] :CD C - Répond mal aux antidépresseurs. E - Non, c’est la catatonie qui en est l’indication. Il faut savoir qu’il y a d’autres indications - dépressions graves multirésistantes - certaines bouffées délirantes - psychoses de la puerpéralité. [116] :B 2 - Non. 4 - Non, pas à dose usuelle mais toxique. 6 dépression est possible (idem pour E). [131] :BE B - C’est la définition. C - Non, c’est normal. E - Oui, vrai aussi dans le Parkinson. [132] :ABCDE Cf: effets indésirables des neuroleptiques. [133] :BCD B - Par définition. C - Certaines “phobies-limites”. D - En particulier: les phobies de l’enfant. [134] :E 3 - Souvent à minima: tremblement. [135] :D Fait partie des troubles de la pensée du syndrome dissociatif de la schizophrénie. [136] :D C’est évident. A - Est souvent une conséquence de D. C - Aussi. [137] :BDE E - Est discutable car les thèmes professionnels existent dans dautres onirismes mais plus fréquemment dans le delirium tremens. B D - Sont souvent associés à des sueurs. [138] :C A - Peut faire partie d’autres syndromes. B - Catatonie. C - Bien sûr. D - Difficile car n’est pas spécifique. E - Idem que A. [139] :C 1.3 - Impulsions souvent clastiques mais quelquefois suicidaires. 2 - Non, pas de passage à l’acte. [140] :E Tout est vrai, tout est possible. Il suffit d’un peu de bon sens. [141] :E Tout est possible. [142] :C Evident par effet anticholinergique (atropinique). Idem pour les adénomes de la prostate. [143] :D Par définition, nous rappellerons qu’à 18 ans, le QI est une notion statistique. 95 % de la population possède un QI entre 95 et 105. Les autres items ne sont pas incompatibles. [144] :D Pour les mêmes raisons. QI = 65. Ne correspond pas à l’insuffisance mentale profonde. [145] :B Syndrome découvert à propos de trouble de la scolarité. E - N’est pas compatible. [146] :BD Bien sûr indépendante des circonstances extérieures. Son caractère est perçu comme morbide par le sujet. [147] :D Evident. [148] :C Par définition (après 4 ans). [149] :A Mais cest un test abandonné car non spécifique. [150] B. Appartient à la personnalité hystérique. C. AZ la personnalité de type psychopathique. D. Rien à voir. E. Se retrouve dans la personnalité schizoïde. (A ne pas confondre avec le doute obsessionnel). [160] :B Bien sûr c’est la définition même de l’obsession. [161] :D Sans hésitation possible, on peut aussi la rencontrer dans certains formes de mélancolie. [162] :BC Par définition. Ce n’est pas une idée délirante puisqu’elle est reconnue comme absurde. [163] :ABD A. Est évident. B. Hautement tératogène. C. Non, surveillance entre autres de la fonction rénale. D. Reconnue par tous. E. Non, le lithium peut bien entendu être associé aux IMAO. [164] :A A. Amnésie antérograde + conservation des faits anciens. B. Non, tout au plus, une fabulation compensatrice. C. Non, mais un syndrome confusionnel qui est un trouble de la vigilance. D. Non, signe différentiel avec le D.T. E. Oui, fabulations compensatrices et paramnésies. [165] [158] :C :E C’est le seul qui n’ait pas d’effet Par définition on oppose anticholinergique dans la liste - délire en réseau - délire en secteur suivant qu’il proposée. envahit ou non tous les champs [166] :E de la personnalité. Bien entendu. [159] Seul correcteur du trouble :A :D Cf règle de prescription. Savoir quen cas de déplétion sodée, on a une augmentation de la lithémie [151] :AE Q.C.M. difficile : c’est une pathologie rare. Il faut le savoir. [152] :CD Q.C.M. difficile (pour B). B - Surtout Haldol ou Tercian, mais on peut s’en passer. C - En particulier, Equanil. D -15 jours plus tard en général. [153] :ABCDE A - Oui, manies ou mélancolies délirantes. B - Oui, le D.T. D - Oui, les psychopharmacodoses. [154] :ABCDE Sans commentaire. [155] :AD Sans commentaire. [156] :A C’est le danger de la prescription au long cours des B.Z.D. [157] :C Les autres indications communément admises sont: - la catatonie - les dépressions résistantes - les bouffées délirantes chez la femme enceinte le reste étant un problème d’école. 7 dans la mélancolie). C. Bien sûr et en particulier dans la mélancolie stuporeuse. D et E. Font partie du syndrome QUESTION ANNULEE. physique de la mélancolie. [174] [168] :CD :C A. Non, le délire paranoïaque QCM très difficile. A. Non, la théorie freudienne se est d’apparition plus tardive ce qui le différencie du délire voulait universelle. schizophrénique. B. Non, ce conflit n’a jamais expliqué la problématique de la B. Non, les éléments thymiques existent dans la paranoïa Névrose obsessionnelle. sensitive. C. Bien sûr. C. Par définition ; délire D. Idiot. systématisé. E. Non : à l’âge mûr, c’est le D. Oui, cf: cours. démon de midi E. Non ; très mauvaise réponse [169] et c’est un des grands :ADE problèmes thérapeutiques. B. Non le traitement en est les [175] antidépresseurs. :D c. Non préférentiel. L’agoraphobie fait partie des D. Admis par tous. névroses phobiques ou de A. Idem. certains syndromes anxieux. E. Idem si résistants au traitement neuroleptique. [170] [176] :E :D Bien sûr: “monde imaginaire A. Non, pas d’hallucinations. plus réel que le réel”. B. Idem. [177] C. Non, le délire est très :D paranoïde. Au contraire, charge affective D. C’est le tableau classique. extrêmement lourde. E . Rien à voir. Le reste est évidemment exact. [171] [178] :D On oppose délire en réseau et QUESTION ANNULEE délire en secteur, suivant qu’il [179] envahit ou non les différents :ABC champs de la personnalité. D. Cf: névrose hystérique ou [172] autre. :ABCD E. Cf: psychopathie. B et D. Etant des effets C. De façon très classique. secondaires il est à noter que [180] leur première définition était B. :ABCDE E. Non, c’est une action sous La conversion peut s’exprimer corticale dominante (nigro de toutes les façons. A noter striatale). qu’elle atteind souvent des [173] fonctions de communication et :CDE qu’elle est théâtrale A. Est sans objet ici. [181] B. Non, aprosexie comporte :AB une diminution de la mémoire A. Est discutable maintenant, de fixation (qui n’existe jamais extrapyramidal aigué ayant une action suffisamment rapide. [167] 8 mais reste classique à l’internat. B. Par définition. C et D. Concernent la paranoïa. E. Concerne plutôt la paraphrénie mais reste discutable. [182] :C Par définition : atteinte fonctionnelle sans aucune correspondance anatomique. [183] QUESTION ANNULEE [184] :CD Sans commentaire. [185] :AE Sans commentaire. [186] :ACD Q CM difficile et discutable. A. Est vrai sans aucun doute. B. Est discutable. C. Est vrai mais récemment prouvé. D. Bien sûr. E. En aucun cas, ‘en règle’. [187] :BCDE A. Jamais dans l’attaque de panique. E. En règle non mais peut se voir. Dans certaines formes clinique (confuso-oniriques). [188] :ABCD A. Bien sûr. B. Non plutôt des conduites boulimiques. C. Bien sûr. D. Manque de mot. E. Non délire persécutif en général mais très pauvre. [189] :BDE A. Non, l’anxiété, quand elle est présente apparaît par bouffées. B. Entre autres oui. C. Non. D. Bien sûr, tachypsychie. E. Oui et en particulier par “recherche frénétique du plaisir”. Penser à la sauvegarde de classique ne comporte pas de stupeur, mais la mélancolie stuporeuse est une forme clinique possible. [209] :AC B - Intérêt à titre préventif dans la PMD ou curatif dans l’accès maniaque. D - Piège car intérêt d’un NLP sédatif. E - Indiquée isolément ou, le plus souvent, en association avec une thérapeutique antidépressive dans les dépressions non mélancoliques. [210] :ABCD E - Ou obsessions impulsives sont retrouvées dans les névroses obsessionnelles et consistant en la crainte obsédante de céder à une impulsion. [211] :ACD Sans commentaire. [212] [204] :C :ACE [194] Hallucination : perception sans A. Très fréquent. :D objet. C. Evident. A. Non c’est le contraire. Illusion : perception déformée E. Est ce qui fait la gravité du B. Rrien à voir. d’un objet réel. pronostic de cette maladie. C. Bien sûr que non, c’est le [213] [205] cas du délire paranoïaque. :C :C D. Par définition. Syndrome de Cotard : thèmes de E. Non prédominant, il peut être E. Non, ces phénomènes peuvent exister mais ils ne sont négation d’organes avec parfois hallucinatoire par exemple.... pas fréquents avec le Sulpiride des idées de damnation et [195] dont les effets secondaires sont d’immortalité. :D surtout endocriniens. Mais QCM très discutable car [206] (B) est vraie aussi mais moins [214] :D :C fréquent. Avant d’affirmer la nature Dans raccès maniaque, le [196] fonctionnelle d’une B.D.A., il risque de dépenses :ABCDE importe d’avoir éliminer une inconsidérées est fréquent. Sans commentaire. origine organique, en particulier [207] [197] infectieuse ou traumatique, une :ABD :ABC origine épileptique, puerpérale ou C - Discutable car les plaintes D. Non, bouffées dangoisse toxique (en particulier somatiques fréquentes n’ont paroxystiques. amphétamines, LSD). pas toujours une tonalité E. Non, pas dans sa forme [215] hypocondriaque. typique. :C [208] [198] L’attaque de panique qui :B :E correspond à une crise B - Mauvaise formulation. Par définition, sans d’angoisse aiguê nécessite un D - Laccès mélancolique commentaire. justice. [190] :A Elle est quasi caractéristique de la schizophrénie dans toutes ses formes cliniques. [191] :ABCE Seule la paraphrénie, d’apparition beaucoup plus tardive et rare, est exclue des modalités évolutives. [192] :ABC Pas de commentaire; c’est une question de sémiologie pure. [193] :ABCDE A. Délire systématisé. B. Non quasiment jamais. C. par définition. D. Non, contrairement à l’évolution déficitaire des schizophrénies. E. Bien sûr; c’est le problème médico-légal. Le plus grave en psychiatrie. [199] :D C’est le seul indice de dangerosité très probable qui justifie le placement. E. Est discutable. [200] :ACDE Cf. Cours de psychiatrie. B. Est évidemment faux. [201] :ADE QCM très très discutable, il devrait être annulé. [202] :BC Erotomanie chez la femme. Jalousie chez homme. D et E. Sont des délires de revendications. [203] :AC A. Est très fréquent. B et D. Concernent la schizophrénie. E. Concerne la mélancolie. 9 traitement anxiolytique énergétique. [216] :C A - Peur de sortir dans les lieux publics comme les rues, magasins et moyens de transport. B - Inquiétudes, d’allure obsessionnelles, concernant l’ensemble ou une partie du corps. D - Crainte obsédante de céder à une impulsion. E - Phobie des endroits clos. [217] :AC Le délire onirique ou onirisme comporte surtout des hallucinations visuelles dont les contenus sont le plus souvent désagréable voire monstrueux. Les visions de scènes sont souvent de nature zoopsique. Les illusions sont fréquentes. Adhésion absolue du sujet, perception déformée de l’environnement, exacerbation par l’obscurité et le bruit. [218] :BDE E - L’alcoolisme chronique joue également un rôle dans la jalousie pathologique non délirante, de loin la plus fréquente. li s’accompagne dans la moitié ou les deux tiers des cas de manifestations de jalousie qui s’expriment par des scènes bruyantes et souvent violentes. [219] :D Evident. [220] :BCD Les phénomènes de conversion hystérique touchant préférentiellement les fonctions corporelles concernées par la vie de relation. Il s’agit de symptômes réversible, fonctionnels pouvant cependant induire des séquelles physiques. [221] :CD Connaissances. [222] :AB A - En particulier la clomipamire (Aafranil®) à des doses souvent supérieures à celles utilisées dans les dépressions, soit 150 à 225 mglj. E - Au contraire, les antidépresseurs tricycliques sont susceptibles d’en donner. [223] :ACE La tendance actuelle est de rattacher la plupart des cas de schizophrénies dysthymiques à des formes délirantes périodiques de la psychose maniaco-dépressive. [224] :BCD B - Discutable car cest une mauvaise formulation. La phobie a une valeur défensive contre rangoisse dont elle permet le déplacement et la condensation sur des objets symboliques (voir séméiologie psychiatrique de Th. Lemperière, Masson). [225] :D Sans commentaire. [226] :C C - Il existe une recrudescence vespérale de la symptomatologie et en particulier de rassirisme. [227] :AC B, E - Retrouvés dans la personnalité obsessionnelle. D - Retrouvés dans la personnalité psychasthénique. [228] :AB Les neuroleptiques sédatifs de type phénothiazine, tels que le LARGACTIL® entraînent plus souvent des hypotensions 10 octhostatiques et moins fréquemment des syndromes extra- pyramidaux que les neuroleptiques désinhibiteurs. [229] :D E - Il sagit d’un délire paranoïaque ,systématisé ‘en réseau’. D - Délire paranoïaque passionnel systématisé en secteur. C - Délire paranoïde son systématisé, flou, rencontré chez le schizophrène. A - Délire chronique systématisé à forme imaginative ou fantastique, où les mécanismes utilisés sont essentiellement imaginatifs et/ou hallucinatoires. [230] :D E - Fréquent du fait de l’intensité des réactions affectives. E - Les thèmes les plus fréquents concernent la naissance récente d’enfant qui peut être niée ou vécue sur un mode persécutoire. [231] :C C - Donnée classique. [232] :ABCDE A - En cas d’insuffisance entre hypophysaire, l’asthénie est un élément majeur du diagnostic avec apathie psychique, ralentissement net des idées et indifférence à l’égard de l’entourage. La peau est froide, sèche et pâle au niveau des paumes et les doigts sont boudinés (insuffisance thyréotrope). Dans l’anorexie mentale, il existe une acrocyanose et parfois des oedèmes de carence. [233] :D Lastasie-abasie est la difficulté à la station debout et à la marche. On la rencontre dans rhystérie fréquemment comme manifestation conversive. Elle peut se retrouver dans les syndromes parkinsoniens. [234] :ABDE C - Retrouvée sous la personnalité paranoïaque, et constituant avec rhypertrophie du moi et la méfiance, le trépied symptomatique. [235] :ABE Tous les neuroleptiques, quelle que soit la dose administrée, peuvent entraîner des dyskinésies aiguès ou tardives. C, D - Les benzodiazépines et antidépresseurs tricycliques ne donnent pas ce type d’effets secondaires. [236] :A B - Etat associant des symptômes thymiques, associatifs et délirants, évoluants par poussées aiguês, récurrentes, sans déficit marqué dans l’intervalle des épisodes. C - Forme la plus fréquente et la plus productive. D - Forme dominée par la dissociation, la discordance, l’indifférence et rapragmatisme, 1/5 des schizophrénies. [237] :D La dissociation psychique est considérée comme le trouble fondamental. Elle désigne la perte d’unité de la personnalité de sujet et se traduit dans la pensée, l’affectivité et le comportement. [238] :E Les phobies d’impulsion ou obsessions impulsives se rencontrent dans la névrose obsessionnelle. Elles sont à différencier des obsessions phobiques. Une phobie d’impulsion est la crainte obsédante de céder à une impulsion, d’être contraint de commettre un acte absurde, provocateur ou criminel. [239] :B La mortalité par suicide représente 1,6 % des décès. Elle intéresse régulièrement deux hommes pour une femme quels que soient l’âge, le milieu socioculturel et les caractéristiques individuelles : 2 pics de fréquence : adolescence et sujets âgés. [240] :D A - Amnésie antérograde avec anosognosie et tendance aux fabulations compensatoires. B - Amnésie électives lacunaires caractéristiques. C - Amnésie mixte. D - Amnésie antérograde et rétrograde, fluctuante. [241] :ABC La personnalité paranoïaque est constituée de quatre traits fondamentaux: l’hypertrophie du moi, entraînant entre autre psychorigidité et obstination (A, C) ; la méfiance ; la fausseté du jugement (B) et l’inadaptation sociale C et E se retrouvent dans la personnalité obsessionnelle. [242] :CD Ils s’installent le plus souvent de façon insidieuse et progressive chez des sujets d’âge moyen (35 à 45 ans). Survenant sur des personnalités très diverses, pathologiques ou non. [243] :E Le placement d’office permet, à la différence du placement volontaire, de ne pas compromettre un membre de la famille. [244] :E 11 Les autres contre-indications absolues sont : adénome postatique, troubles de la conduction ou du rythme cardiaque graves, infarctus du myocarde récent, association à un IMAC. [245] :E Activité psychique qui consiste à fixer son attention et à exercer ses raisonnements sur des contenus exclusivement abstraits, illogiques, ou autistiques sans référence à des situations concrètes (‘dépense à vide). Réf. : J.D GUELFI Psychiatrie de rAdulte, Ellipses. [246] :ACD C D - Sont des conduites d’évitement qui, avec les conduites de réassurance, constituent les stratagèmes utilisés pour surmonter rangoisse phobique. B - Dans les névroses obsessionnelles. E - Dans les phobies sociales. [247] :ACE C E - Classique. A - Les délires paranoïaques de revendication peuvent être centrés sur des préoccupations hypochondriaques délirantes. Il s’agit d’un délire passionnel et non-interprétatif (B). [248] :ACDE La conversion intéresse les fonctions corporelles concernées par la vie de relation, en règle générale. Il n’existe aucune atteinte organique sous-jacente et le symptôme conversif est fonctionnel et non lésionnel, en général réversible et dont les séquelles physiques sont possibles. [249] :BD B - Hallucinations s’imposant de façon impérieuse. Risque hétéro et auto-agressif (par à 5 ans. [258] :A A - Hallucinations: perception sans objet. Caractérisées par leur sensorialité, leur spécialité. D - Se voient dans les bouffées délirantes aigues, la schizophrénie ponchoïde, les états confuso-oniriques et la psychose hallucinatoire chronique. E - Peuvent faire partie dun état [251] confuso-onirique. :AC [259] Discordance = syndrome :D dissociatif. ‘Désordre des Sans commentaire. phénomènes psychiques qui ont perdu leur cohésion interne. [260] :D [252] Maintenant, hospitalisation à la :B demande d’un tiers. Doit Lamnésie lacunaire recouvre comporter deux certificats une période où les souvenirs nont pas été fixés (par exemple, médicaux. B-15 jours. traumatisme crânien, épisode C - Au contraire. confusionnel, séance E - Peut être rédigé par tout délectrochoc). médecin thésé. [253] :ABCD Sans commentaire. [261] :B [254] Dans 75% des cas, se révèle :BC B C - Drogues psychédéliques entre 15 et 35 ans. [262] (psychodysleptiques ou :ABDE psychomimétiques) comme A - Les plus fréquents (tics mescaline, psylocybine. paupières, tics buccofaciaux). D - Stupéfiant. D - S’ils sont fréquents et E - Groupe des stimulants. gênants. [255] E - Hyperémotivité, instabilité :B psychomotrice, traits Oubli d’une expérience douteuse ou pénible, oubli dune obsessionnels. [263] tranche de vie, :ABC méconnaissance systématique L’action des neuroleptiques d’un évènement douloureux. - création d’un état [256] d’indifférence psychomotrice :AD B - Fréquentes entre 2 et 5 ans. - baisse d’agitation et d’agressivité E - L’amnésie est totale. - action médiatrice sur les [257] psychoses :AE D - On ne peut parler d’énurésie - production d’effets secondaires neurologiques et que chez un enfant ayant un neurovégétatifs âge mental supérieur à 4 ans, un âge chronologique supérieur - action sous-corticale exemple, hallucination auditive commandant au sujet de se suicider). D - Risque de passage à l’acte hétéro-agressif. [250] :BCD A - Début le plus souvent après 40 ans. E - Efficacité partielle des neuroleptiques. Permettent une mise à distance. 12 dominante. [264] :CE A - L’automatisme mental (hallucinations psychiques) fait partie du syndrome délirant. C - Tachypsychie. D - L’insomnie est constante. E - Le sujet se met à l’unisson de l’entourage. [265] :ADE Sans commentaire. [266] :AD Sans commentaire. [267] :CE C E - Caractéristiques de la schizophrénie. B D - L’humeur maniaque est changeante. Impatient, survolté, le maniaque s’irrite à la moindre contrariété. [268] :DE - Dysmorphophobie: idée prévalente avec certitude inébranlable (pas une véritable phobie). Crainte obsédante d’être laid, d’avoir le corps ou un organe disgracieux, voire rebutant. - Chez l’adolescent (souvent avec structure obsessionnelle) et chez le schizophrène (certains auteurs réservent le terme à la schizophrénie). [269] :ABDE C - L’alcoolisme est une complication fréquente dans les troubles phobiques. [270] :ACD A - Type chlorpromazine (Lorgactil). C - Type halopéridol (Holdol). D - Type sulpiride (Dogmotil®). B E - Sont des tranquillisants. [271] :A Forme marquée par rabsence de délire, l’importance des symptômes déficitaires. Traitement: neuroleptiques incisifs (efficacité limitée). [272] :E B - Peur des endroits découverts et des lieux publics. D - Peur des maladies. E - La peur de rougir (ou enentophobie) et la peur d’être observé en public sont des signes de phobie sociale. [273] :D Spécifique de la schizophrénie, désigne la discordance dans le domaine de l’affectivité: émoussement de l’affectivité et perte de l’élan vital. [274] :BE L’indication majeure de la sismothérapie est la dépression mélancolique; parfois les manies et les délires aigus, uniquement en cas d’échec du traitement chimiothérapeutique. [275] :BC Les autres caractéristiques de la personnalité hystérique - comportement séducteur inadapté - labilité émotionnelle - égocentrisme avec intolérance à la frustration - recherche d’approbations ou d’éloges. D E - Traits de personnalité obsessionnelle. [276] :D Sans commentaire. [277] :ABD C - Signe clinique de l’état maniaque. E - Dans l’état dépressif, il peut exister un ralentissement psychomoteur avec diminution des capacités intellectuelles. Notion de reversibilité. :BCD A - L’anorexie masculine représente un cas sur dix d’anorexie. B - 5 à 10 % des décès selon les études. c - L’aménorrhée peut être primaire ou secondaire. E - Au contraire, hyperinvestissement scolaire. [279] [284] :E :BcD A - Déséquilibre psychique = A - Ne fait pas partie du psychopathie. syndrome confusionnel mais des E - Stupeur = état de étiologies du syndrome suspension de toute activité confusion nel. motrice. Se voit lors d’un état [285] de stress :BCD émotionnel, la mélancolie, la confusion mentale, la catatonie. - Autres contre-indications: maladie de Basedow, [280] insuffisance cardiaque et 1DM :ABDE Le trouble autistique comprend récent, association IMAO. - altération qualitative des - L’épilepsie est une contreinteractions sociales indication relative. - altération qualitative de la [286] communication verbale et non :BD verbale A - Schizophrénie. - restriction du champ des D - Insomnie : constante. activités et des intérêts : [287] stéréotypies. :ABD [281] A - Anxiolytique type carbamates. :A D - Comme la plupart des état A - Les obsessions idéatives confuso-oniriques. sont des idées que le patient juge morbides, et qui persistent E - Hallucinations visuelles terrifiantes. malgré ses efforts pour s’en débarrasser. B - Le patient ne peut accepter [288] :ABC ses idées comme siennes. c - Souffrance du patient vis-à- D - Evolution spontanée vers la guérison en 5-6 mois en vis de ses obsessions. moyenne. D - Dates imposées : délire E - L’indication majeure est la avec syndrome d’influence. E - Absence d’idées délirantes. mélancolie. Indication si résistance au traitement [282] neuroleptique :ADE ou/et lithium. A - En France, la première cause de confusion mentale est [289] l’alcoolisme (intoxication aigue, : A B C E - Surviennent en 6-12 heures : delirium tremens, encéphalite douleurs abdominales, nausées, cirrholique). Penser aussi aux intoxications médicamenteuses. tremblements, parfois diarrhées. D - AEG, tachycardie, déshydratation et hyperthermie. - Maximum en 2-3 jours! - Est traité par Nalaxone [283] [278] :E B - L’arithmomanie (obsession du calcul) : le sujet ne peut s’empêcher de compter, de vérifier. E - Histrionisme ou chéatralisme. Trait de personnalité hystérique. 13 (Norcan®). [290] :E A - Diffluence = mode de pensée qui se développe dans plusieurs directions. B - Incohérence = manque de logique. C - Absence = suspension brutale et passagère de la conscience. D - Discordance = caractérise l’ensemble du syndrome schizophrénique. [291] :AB L’anorexie mentale comprend aussi - perturbation de l’estime du poids corporel, de la taille ou des formes - aménorrhée d’au moins trois cycles menstruels attendus. [292] :BDE Les troubles du langage chez l’Alzheimer: manque du mot, puis logorrhée, jorgonaphasie, paraphasie, écholalie, jalilalie, logodonie. A E - Créations linguistiques du schizophrène. [293] :AB Le thème du délire est l’histoire centrale autour de laquelle il s’organise. D - Les paramnésies : altération du souvenir avec interaction du passé et du présent, du réel et de l’imaginaire. E - Hallucinose : perception sans objet d’ordre neurologique. [294] :ABCD La discordance appartient à la schizophrénie. [295] :BCD A - Signe de confusion mentale. E - Rituels de vérifications dans l’obsession (= compulsion). [296] :BCE Les délires paranoïaques chroniques sont le plus souvent basés sur des interprétations. A - Correspond à la PHC (psychose hallucinatoire chronique). D - Ou paraphrénie. [1] :BC B - Est évident dans la 2ème partie de l’énoncé. - thème de ruine - fin du monde - antécédent de syndrome dépressif sévère. Peuvent évoquer une mélancolie. C - Dans la 1ère partie de l’énoncé. A savoir que chez les personnes âgées, les syndromes dépressifs masquent souvent un processus démentiel débutant et comporte quelquefois une désorientation temporospatiale. [2] :B Est ici l’examen qui a le moins d’intérêt mais (C) ne se fait pas sans signes neurologiques. Q.C.M. difficile. [3] :CE A - N’a pas d’intérêt et d’autant que les benzodiazépines sont confusogènes B - Est avantageusement remplacé par (E) chez les sujets âgés. L’autre problème des benzodiazépines chez les gens âgés en est leur propriété myorel exante myorelaxante qui les gène beaucoup. C - Permet de lever la composante dépressive et améliore le tableau de toute façon. E - Permet de diminuer les troubles du comportement. [4] 14 :AD A - Effet mydriatique parasympathyquolylique des antidépresseurs tricycliques. D - Par toxicité : prudence, prudence... [5] :A Q.C.M. difficile. A - Est évident et intéressant d’autant plus si on possède un test antérieur, Il faut refaire le test pour suivre l’évolution de la détérioration. C - Particulièrement énigmatique. E - Ne veut rien dire. [6] :D Q.C.M. vicieux. A - Ne veut rien dire ici. B - Bien sûr, mais soyons plus précis. C - Jeu de mots : mental et non psychologique. E - Complètement à côté. [7] :A N’est affirmé que sur l’évolution du syndrome, de l’âge, sans la notion de troubles sur plusieurs années. BCD - Eléments possibles. [8] :C Ne se discute pas. Il faut: - instaurer un traitement - calmer l’angoisse - surveiller la grossesse. [9] :C On emploiera de préférence le Largactil®. La grossesse est supérieure à 3 mois donc n’est plus une contre-indication. [10] :ACDE Sans commentaire. [11] :C On retrouve - les rituels - les obsersions - le sentiment de morbidité. A - Eliminer par absence d’objet phobogène et conduite contraphobique. B - Aucun élément délirant. DE - Rien à voir. [12] :E Q.C.M. difficile. CD - Sont vrais mais le symptôme caractéristique en est le rituel. [13] :CE C - Décrit dans la névrose obsessionnelle soulagée par le rituel. E - Dans toute névrose. [14] :B ‘Initialement” permet de cocher cet item. ACD - Seront possibles ensuite, dans un second temps. B - Permet la mise en place d’un traitement. [15] :C Seul traitement ayant fait preuve d’une efficacité immédiate. Car un syndrome dépressif est souvent contemporain, majorant les syndromes névrotiques. [16] :A Névrose devant anxiété et l’irritation obsessionnelle - rituels - doute permanent. B - Pas d’objet phobogène. C - Pas de trouble du contact ni de délire même à minima. DE - Sans objet. [17] :C Mais l’évolution est très différente et à l’âge du patient 44 ans- il n’existe aucun signe de la lignée schizophrénique. Mais il faut toujours y penser chez le sujet jeune. [18] :CD II faut le savoir! [19] :E Il faut également le savoir! [20] :BD Mais (B) n’est qu’un traitement d’appoint qui permet de soulager l’angoisse de manière ponctuelle. D - Ont fait preuve d’efficacité car le syndrome dépressif est souvent contemporain et la symptomatologie névrotique. [21] :ABCD A - Fait partie du syndrome dissociatif. B - Evident. C - Une voix répète sa lecture’. D - Idem que (C). E - Non, il y a ici des impulsions clastiques. [22] :D C’est la définition. On retrouve associé le commentaire de la pensée et des actes. [23] :C Devant le tableau décrit et la persistance de celui-ci à 8 mois. [24] :BC L’association d’un neuroleptique sédatif et d’un anti-délirant à dose majeure, le plus souvent en parentéral (intramusculaire) est ici d’une bonne indication. Le syndrome dépressif décrit dans rénoncé diminuera avec les symptômes délirants et n’est pas l’indication d’antidépresseurs qui risquent au départ de réactiver le délire. [25] :BCDE B - Les plages de rémission seront de plus en plus courtes. C - Bien sûr, puisque c’est une maladie chronique évoluant par phase donc, (E). D - Très fréquente chez les schizophrènes, lors d’épisode délirant ou d’angoisse psychotique 15 intense. [26] :D Cela ne préjuge en rien de la structure sous-jacente. [27] :C Comme toutes les benzodiazépines avec risque de sevrage à l’arrêt. [28] :D Ne veut rien dire. La prescription d’un anxiolytique n’oriente aucun diagnostic. C - Fait partie du processus dépressif. B - Elément réactionnel. E - Syndrome dépressif. [29] :D Question de bon sens. A - Ne veut rien dire. [30] :D A - Peut être envisagé après (D) en fonction du risque. B - On ne connait pas les doses prescrites. C - Pourrait être coché mais un soutien psychiatrique est nécessaire vu le geste. E - Semble exagéré. A peser en fonction du risque et de la patiente. [31] :DE Ces deux syndromes sont souvent liés l’un à l’autre. Ici, on retrouve - écho de la pensée - commentaires idéiques - pensées et actes imposes. B - Non, car l’onirisme -dans un autre contexte- est constitué d’hallucinations sensorielles souvent visuelles. [32] :E Le tableau est typique: - Terrain : femme de 45 ans, récemment emménagée - Hallucinations auditives - Syndrome d’influence et obsessionnels (compulsion). C - Non. D - C’est un autre problème. [39] :AB A - Bien sûr. B - Le déplacement sur le corps du conflit inconscient. E - Concerne les personnes non névrosées. [40] :CD B - Est de peu d’intérêt ici. D - Entretien d’inspiration analytique, voire psychanalyse. C - Permet de diminuer les tensions si elles existent, il ne faut pas oublier “la belle indifférence”. [41] :ACE Peuvent être discuté. A - On retrouve l’exaltation de l’humeur avec excitation. Le délire, syndrome d’influencetransformation corporelle, peut s’intégrer à une manie délirante. C - Bien évidemment, c’est ici le diagnostic. E - Certaines toxiques, [36] hallucinogènes en particulier, :B peuvent donner ce tableau. C’est la classique astasieB - Ne sera pas discuté dans abasie, on retrouve l’immédiat mais suivant - une personnalité hystérique l’évolution. - aucune atteinte lésionnelle [42] objectivable (définition de la :A conversion) E - Bien sûr on peut avoir: - le facteur déclenchant. - une bouffée délirante E - Non, car il y a ici des polymorphe ex abrupto troubles, ce qui n’existe pas - une évolution dans l’hypocondrie. schyzophrénique [37] - une évolution dysthynique. :CD C - Fait partie de la personnalité [43] :AB hystérique. Evident. D - Sont des troubles des caractères crise de nerf’ retrouvée souvent chez les [44] :AD hystériques. On ne retrouve pas [38] d’automatisme mental ici mais, :AE un syndrome d’influence. Les Troubles fréquents dans cette propos désordonnés, pathologie. incohérents signent les troubles B - Concerne surtout les automatisme mental. Seul (A) peut être discuté mais le tableau hallucinatoire l’élimine. [33] :CD A - Concerne le placement d’office ainsi que (E). B - Tout docteur ou médecin peut le rédiger s’il est extérieur à l’hôpital de placement, .et non parent jusqu’au 2ème degré avec le demandeur et le directeur de l’établissement. [34] :B E - Est le seul discutable car il existe toujours une tonalité dépressive mais “doses réduites” l’élimine. D - Pas dans l’immédiat. [35] :B Neuroleptique retard incisif avec peu d’effet sédlatif. A - Sans objet. DE - Uniquement si persiste une tonalité dépressive. 16 du cours de la pensée. [45] :B Neuroleptiques sédatifs. [46] :ABD E - Non, car ce ne sont pas des thèmes de persécutions, ‘ils mont condamné” est une culpabilité délirante. [47] :BCDE B - En fait classiquement partie. E - ‘Asthénie vitale’. [48] :C La sévérité du tableau dépressif avec la note délirante et les antécédents permettent le diagnostic de mélancolie. [49] :BC Si (B) n’est pas souhaité par le patient, il faut recourir à (C) vu le risque suicidaire majeur. [50] :B Les antidépresseurs tricycliques sont évidemment indispensables ici. Les neuroleptiques sédatifs permettront de calmer l’angoisse et de diminuer le risque de levée d’inbibition anxieuse. [51] :BDE (C est discutable). B - Pendant 6 à 12 mois en diminuant les dose après 6 mois de traitement. DE - Sont évidents. [52] :AC A - Troubles de la mémoire rencontrés ici - Agnosie. C - Apraxie - incontinence. [53] :C A - Ne peut être évoqué à l’énoncé et (B) non plus. D - On ne retrouve pas ici de syndrome dépressif quoiqu’il soit surement présent. E - L’âge de la patiente l’élimine. ici on retrouve la célèbre apraxo- Personnalité paranoïaque, on y ajoute la rigidité et la fausseté du jugement. [60] [54] :B :AC A - Objectivera la détérioration. E - Il faut le savoir. [61] C - Montre une atrophie corticale pariéto temporale avec : B C D A - Est faux, les neuroleptiques dilatation ventriculaire. atteignent difficilement ce type D - N’est intéressant qu’avec de délire. des arguments cliniques en B.C. - Sont vrais. faveur d’une hypertension [62] intracrânienne à pression :C normale. Sans commentaire. E - Idem pour la démence arthériopathique (pas [63] d’argument clinique). :BE [55] A - II manque agitation et sueur. :D B - Le tableau l’évoque: Q.C.M. difficile. Il faut hospitaliser cette patiente douleurs musculaires, crampes, en milieu médico psychiatrique diarrhée. D - Non, car somnolence, donc (A) est faux. donc... E - Sera mis en place, mais E - Bien sûr, d’autant plus uniquement en attendant le qu’existe un souffle systolique jugement de tutelle. et un foie augmente de volume. [56] [64] :E :DE Aucun médicament n’est ABC - La dépendance est efficace. psychique. E - Permet une légère DE - Donnent un syndrome de résocialisation. sevrage à l’arrêt brutal. [57] [65] :AD :BCDE A - Evident, c’est un des BC - Permettent d’obtenir une caractères du délire bonne sédation et de diminuer paranoïaque. les symptômes du manque. BC - Faux. D - Dans le sevrage, en dehors D - Evident, interprétation de l’urgence. délirante. E - Diminue les crampes du E - Non, c’est ici un délire sevrage. d’interprétation. [66] [58] :A :CDE Evident. A - Le propre de la [67] schizophrénie. :AC B - Est possible, mais ce n’est C’est la loi. pas un risque important (en [68] fréquence), plutôt (C) (acte :D hétéro[69] agressif). :C D - On a, en général, une certaine cicatrisation du délire. On retrouve ici - exaltation de l’humeur [59] - excitation psychomotrice :CDE agnosie de (C), l’âge est un argument supplémentaire. 17 - sentiment de toute puissance - logorrhée - coq à l’âne. Les antécédents de syndromes dépressifs graves font évoquer une maladie maniacodépressive bipolaire. [70] :BD Le plus souvent en association (Haldol®, Nozinan®) à forte dose et en parentéral (faute de mieux). [71] :C C’est une faute de ne pas le faire. La sauvegarde prend acte immédiatement et permet de préserver les biens du patient. Valable 2 mois, renouvelable 6 mois. [72] :AD A - “Tout est foutu”; les idées de mort font partie de la plupart des états dépressifs. B - Existe souvent: insomnie matinale mais n’est pas décrite dans l’énoncé. C - Ne fait pas partie intégrante du syndrome dépressif. D - Bien sûr : un des points cardinaux du syndrome. [73] :ABC A - Evident “l’importance’. B - Est un des éléments de la mélancolie. C - Surtout délirante. D - Existe dans toute dépression. [74] :D Evident, vu le grand risque suicidaire. [75] :AD Q.C.M. difficile car rénoncé ne permet aucune conclusion. [76] :BE Le lithium n’est pas curatif de la mélancolie. Les sismothérapies agissent plus vite que les antidépresseurs tricycliques et peuvent être employés en association. Les antidépresseurs tricycliques en perfusion sont employés à dose progressive sur 34 jours en tenant compte des contreindications. [77] :CE Evident. [78] :A Le syndrome confusionnel ne fait pas parité de raccès maniaque. E - Etait possible, mais il existe une perplexité. [79] :A A - En particulier le sevrage des barbituriques. B - Eliminer sur la durée : 36 heures. D.E. - Donnent des signes neurologiques absents ici. [80] :AD D - Est faux. On prescrira soit une réintroduction des barbituriques puis un sevrage très progressif, soit des neuroleptiques, voire de lEquanil®, en cas de suspicion de délirium tremens. [81] :D Ainsi qu’une augmentation des gamma GT et des perturbations des paramètres hépatiques. [82] :C On retrouve en effet: - tristesse apparente, insomnie - inhibition psychomotrice - thème d’incurabilité, de culpabilité délirante chez une femme de 52 ans. Le tableau est typique. [83] :D Bien sûr, c’est une urgence psychiatrique qui impose l’hospitalisation. [84] :AC Antidépresseur tricyclique à doses majeures en dehors des contre-indication par voie parentérale. E - Est un piège : neuroleptique sédatif. D - Ne suffit pas devant un tel tableau. [85] :ABCE A - Toujours possible dans cette pathologie. Il faut de plus savoir que les anti-dépresseurs tricycliques (surtout les désinhibiteurs) peuvent provoquer des activations délirantes. B - Les antidépresseurs tricycliques sont confusogènes. C - Par le syndrome d’inversion de l’humeur (à surveiller). D - Non. E - Par levée de l’inhibition anxieuse, ce qui oblige à la prescription de neuroleptiques sédatif en association avec les antidépresseurs tricycliques. [86] :BC A - Les IMAC ne peuvent pas être associés à un antidépresseur tricycliques (cf: règle de prescription). C - De plus en plus envisagé même en association avec les anti-dépresseurs tricycliques. C - méthode à l’avantage de la rapidité d’efficacité. [87] :BE A - Il n’y en a pas ici. B - C’est une contrainte intellectuelle : pensée magique qui soulage l’angoisse. C - Non décrit dans l’observation. D - Dans ces antécédents mais pas actuellement. E - Acte qui soulage une contrainte intérieure “besoin de remonter voir si la porte est fermée”. [88] :C 18 Q.C.M. difficile dans le sens où la personnalité peut être dissociée de la névrose. [89] :A Rituels affirmant le diagnostic. B - Non liées aux rituels. C - Pas d’objet phobogène. D - Pas de signe dépressif. [90] :A Seuls médicaments (antidépresseur tricyclique) ayant fait preuve d’efficacité dans cette pathologie B - Les anxiolytiques sont décevants. [91] :CD C - L’amélioration est quelquefois possible, avec les thérapeutiques D - Bien sûr, mais n’est-elle pas déjà structurée? Q.C.M. difficile car (A) est toujours possible. [92] :C On peut hésiter avec (D) mais ici, il y a prévalence des troubles thymiques et la symptomatologie est celle dun accès maniaque vus également les antécédents. [93] :D Vus les antécédents familiaux, vu raccès maniaque inaugural. [94] :D Neuroleptiques sédatifsn, soit en monothérapie, soit en bithérapie, si il existe une symptomatologie délirante associée. Le traitement à forte dose au départ sera administré suivant la clinique pendant 3 mois. [95] :BE B - Est demandée par le médecin. C - Procédure longue pour les maladies au long cours (démence). D- tel tableau. D - Pas seules. E - Pas assez précis, uniquement associé au neuroleptique. [101] :ABcDE A - Le plus souvent: 78 % des cas, mais tout est possible. [102] :A seul A est vrai dans la liste proposée ; dautres facteurs tels que antécédents psychiatriques familiaux ou personnels se dégagent de certaines études. Q.c.M. difficile. [103] :E On retrouve en effet: - râge de début des troubles (environ 35 ans) (48-15) - femme célibataire intellectuelle - syndrome d’influence - hallucination visuelle et olfactive - thème persécutif. Pour les autres propositions, on notera certes l’aggravation des symptômes après le deuil, mais leur début est très antérieur. [104] :BDE B - Syndrome d’influence. D - Evidente. E - Evidente. AC - Sans objet. [105] :C En effet, le délire n’est pas interprétatif donc (D) éliminé. AE - S’élimine évidemment. [100] B - Il ny a pas de syndrome :Ac dépressif intense. A - La sismothérapie, avec en [106] général un support :C chimiothérapique permet une A défaut d’autre réponse résolution possible (Q.C.M. simple). rapide des symptômes. A retenir que les sismothérapies En fait, l’idéal était l’association sont à nouveaux reconsidérées d’un antidépresseur tricyclique et d’un neuroleptique à raison. hallucinolytique (type Haldol®). B - Non. c - Bien sûr, évident devant un Le (B) est peu efficace (jamais E - Un peu de bon sens! [96] :B Deux accès maniaques en 2 ans: indication de litothérapie. C - C’est une contre-indication. E - Ne veut rien dire. [97] :AD D - Est évident puisqu’il existe un délire, une désorientation temporo-spatiale. A - Car on retrouve des thèmes mélancoliques délirants - pertes d’objets.... B - Aucun élément ne peut permettre ce diagnostic. C - Il nexiste pas d’exhaltation de l’humeur. E - Rien à voir: dépression réactionnelle du 5ème jour du post-partum sans mesure ici. [98] :CD Il faut un transfert en milieu spécialisé si la malade est d’accord, (D) est possible. P.S. - Attention au risque de suicide et d’infanticide. [99] :CD A - Hors de question : risque d’infanticide. B - Il faut éviter de rompre les relations mère-enfant. C - Bonne solution (cf: unité conjointe d’hospitalisation mèreenfant). D - Pourquoi pas, si l’état de l’enfant ne justifie pas son hospitalisation. E - Hors de question 19 seul). E - N’a aucun intérêt ici. [107] :BCD B.C. - Car se sont des neuroleptiques retards qui permettent: - de diminuer les doses cumulées - une vie plus facile - meilleure observance du traitement - facilitation de la surveillance. E - Agit surtout sur l’anxiété donc peu d’intérêt ici. A - N’est pas un neuroleptique mais un antidépresseur tricyclique. [108] :A On retrouve une symptomatologie obsessionnelle - doute permanent - compulsions - rituels. B - Pas d’objet phobogène. C - Evolution non déficitaire, pas d’élément schyzophrénique. D - Pas de symptômes dépressifs. E - Idiot! [109] :C Le diagnostic différentiel à évoquer à 18 ans mais ici - pas de symptômes de la lignée schyzophrénique - l’évolution va à l’encontre. [110] :CD Pas de commentaire - réviser les éléments psychologiques des névroses. [111] :E Par définition (à retenir). [112] :D Seuls psychotropes ayant fait preuve de leur efficacité dans ce type de pathologie. Les bêtasont employés dans les fonds anxieux. [113] :D intramusculaire) - la surveillance médicale. [125] :BCE Il faut avoir l’arrière-pensée de la litothérapie donc - examen clinique complet - ionogramme (Na+IK+) glycémie, réaction immunologique de grossesse - NFS, créatinine - T3 T4 TSH - ECG - EEG. [126] :CDE C - C’est le cas sans doute ici. [115] D - Syndrome d’inversion de :CDE l’humeur. D - Thérapie de E - Par inversion mélancolique. déconditionnement Il faut admettre que tout accès (désensibilisation). maniaque s’intègre dans une c - Efficace dans les névroses psychose maniaco dépressive ou phobiques mais plus long. bipolaire. E- Démontrée. [127] [116] :DE :AE Ce sont les deux B - Est bien sûr faux : 2-3 thymorégulateurs qui font preuve séances par semaine de d’efficacité, chacun dans des manière régulière. indications précises. C - Le transfert est analysé par ABC - Ne sont en aucun cas principe. prophylactiques. D - Non, efficacité sur la [128] structure. :B [117] On demande une mesure de :C [123] protection donc cela élimine (A) :AC C’est le type même du rituel et (E). C’est la loi du 30juin 1838 compulsif qui permet, par CD - Découlent d’un jugement et Il faut: définition, de soulager une ne sont pas immédiat. Donc - une demande écrite par tension intérieure. B - Est valable 2 mois, l’entourage [118] renouvelable 6 mois. Demandée - un certificat médical de :D en urgence, elle prend acte placement demande par un B - Fait partie du délire docteur en médecine extérieur immédiatement. paranoïaque sans objet ici. [129] famille C - sans objet. :E (jusqu’au 2ème degré) Cl à [119] On retrouve l’hôpital de placement. :D - une pièce d’identité du patient. - situation Phobogène Evident d’après la clinique, (agoraphobie, claustrophobie) seule (B) peut se discuter mais: [124] - objet contraphobique: mari :E 1 - Rare - personnalité névrotique. Utilisé per os si possible, en 2 - Age supérieur à 35 ans Les autres propositions sont sans 3 - Aucun élément de la lignée général, on a recours à la voie objet. intramusculaire. schyzophrénique. [130] Neuroleptique sédatifs, majeur [120] (Nozinan® ou Tercian®) à forte : B D :CD Font partie des conduites dose, souvent associé. C - Permet de diminuer les contraphobiques et sont donc Ne pas oublier: phénomènes d’anxiété donc spécifiques. - les correcteurs (ponalide enraye les processus Evident. Situation phobogène : agoraphobie/claustrophobie. Objet contraphobique : le mari. Absence d’autre trouble. [114] :ABDE Q.C.M. difficile. En fait B.D. font le diagnostic. A - Est important à éliminer et explorer. E - Elimine le syndrome dépressif. d’aggravation des rituels. D - Ont montre leur efficacité dans ces pathologies en particulier en diminuant la tonalité dépressive souvent associée ou sous-jacente. [121] :AC A - Est d’inspiration comportementaliste et n’agit que sur le symptôme et non sur la structure. C - Efficace mais long et doit émaner d’une demande du patient. B - Dans l’hystérie. DE - Concerne les psychoses le plus souvent. [122] :B C’est typique - antécédents - symptomatologie. Il s’intègre certainement dans une psychose maniaco dépressive. La réponse (C) ne peut être retenue, il n’y a aucun symptôme de cette lignée. 20 Par les rites de lavage, souci de propreté (ménage). D - Est éliminé par la présence de rituels et l’absence de [131] comportement contraphobique. :BCDE B - Utilisé par certains avec des A noter la fréquence des décompensations résultats plus ou moins bons. mélancoliques chez les C - Bien sûr. obsessionnels. DE - Font partie des thérapies comportementales. Il faut savoir [138] :CD que la thérapie non chimique A - N’est pas curateur des la plus efficace est (E). mélancolies. [132] BE - Sans objet. :AD A - Ont prouvé leur efficacité au C - C’est ci une indication - forme majeure, anxieuse long cours d’autant que toute tonalité dépressive aggrave les - chez une personne âgée. Elle permet l’amélioration névroses phobiques. rapide. D - Bien sûr, permettant de D - En dehors des contrediminuer les phénomènes indications, doit être associé à anxieux. C. [133] :ABC Par définition et principe. [139] :C D - Non, elle vise à être un C’est typique, on retrouve traitement étiologique. - agitation, exaltation thymique E - Bien sûr que non - demi des troubles [134] - logorrhée, tachypsuchie :E - jeux de mots, jovialité, C’est évident. familiarité Syndrome dépressif majeur - dépenses d’argent, accès de avec idée d’incurabilité toute puissance survenant chez une - augmentation de la libido. personnalité [140] obsessionnelle. :AE A - Pas d’objet (à noter que es Cf: réponse antérieure. B.D.P. chez les gens âgés [141] existent mais sont rares). C - Non, syndrome dépressif ici : A intense et avec idées délirantes. Q.C.M. difficile car en fait: A - Présente une moria D - Sans objet: pas de (niaiserie avec apathie). syndrome confusionnel. Il n’y a pas de syntonie et il [135] existe un syndrome déficitaire :A C’est la peur des maladies que et neurologique associé. C - Ne donne pas de tableau l’on rencontre surtout dans les maniaque mais plutôt dépressif. névroses phobiques ou BD - Donnent des agitations obsessionnelle. mais avec des signes [136] démentiels. :C C’est donc par élimination qu’il A.B. - Non, car ici il y a acte. D - Est certainement à l’origine faut procéder ici. [142] de (C). :DE [137] En association possible, c’est :C Le reste, A.C.E., n’a rien de spécifique. 21 surtout (E) qui est efficace. [143] :ABE C - Pas de diagnostic. D - Pas pour le placement volontaire mais pour le placement d’office. A - Le médecin ne doit pas être apparenté (jusqu’au 2ème degré) au demandeur du placement volontaire et au directeur de l’hôpital. Un certificat peut être fait par tout docteur en médecine, donc (B). E - Par définition. [144] :C L’épisode actuel est un accès maniaque typique. D’autre part, il existe - des antécédents personnels d’accès maniaque - des antécédents familiaux de syndromes dépressifs graves On peut donc affirmer la P.M.D. [145] :BE B - Traitement de l’accès à doses majeures, souvent deux neuroleptiques associés. E - C’est un traitement curatif et prophylactique de l’accès maniaque. [146] :CD A - Est discutable, il est souvent pratiqué mais il n’est pas exigé chez les gens jeunes, donc... CD - Bien sûr. Manquent les - la réaction immunologique de grossesse - le bilan cardiaque - NFS - ionogramme sanguin. [147] :C En fait, 0,6 à 1 mEg/I. [148] :D La dose toxique est donc très proche de la fourchette prophylactique. [149] :C La lithothérapie est contreindiquée dans la grossesse, surtout dans les 3 premiers mois donc il faut interrompre le lithium avec une couverture contraceptive de 3 mois, s’il existe un désir de grossesse. [150] :D La sémiologie nous donne (A) ou (D), le reste est une notion de durée. Il existe un fléchissement scolaire depuis 1 an et demi, donc c’est au delà de la bouffée délirante polymorphe. [151] :AB A - Est évident, délire paranoïde, mécanisme et thème multiples. B - Baisse du rendement scolaire, repli sur soi (autisme), refus d’activité. D - Non, car on ne note ni exaltation, ni dépression vraies. [152] :C Association anti-délirants et sédatifs (car anxiolytiques). [153] :B Pour mettre en place le traitement. [154] :B En effet, sont décrits: - des conduites compulsives - des rituels - une personnalité obsessionnelle. Qui associent - sérieux - scrupulosité - économie (avarice) - doute permanent. [155] :B Stade dit ‘sadique anal”. [156] :AC B - Personnalité paranoïaque. D - Personnalité hystérique. E - Personnalité psychopathique. [157] :C Les rituels sont des mécanismes de défense du Moi qui permettent de diminuer la tension anxieuse. La décompensation -en général dépression- survient quand les rituels deviennent inopérant. [158] :D Nous rappellerons que la névrose obsessionnelle est la névrose qui a le plus mauvais pronostic. Les symptômes deviennent permanents et les rituels de plus en plus complexes et inopérants. Il est à noter une forme torpide chez le sujet jeune, qui est une forme maligne. [159] :AC A - Déclaration ‘qu’il est venu...’. C - Bizarrerie. E - On ne peut pas affirmer l’hallucination ici. [160] :C En fait, on peut hésiter avec (B), mais ici, c’est le délire qui prévaut et non pas les autres pôles. A - Est éliminé sur la durée (8 mois). [161] :BCD A - Ne peut pas être coché. L’évolution déficitaire est constante (C). B - Est possible en particulier dans certaines formes dysthymiques de bon pronostic. D - C’est, hélas ! le cas le plus fréquent. [162] :CD C - Permet de suivre l’évolution de la détérioration. D - Est intéressant sur un plan diagnostic. [163] :BCE 22 B - C’est la base du traitement. C - Surtout des entretiens. E - C’est utile au malade et à sa famille. [164] :B C’est une description classique - protraction de la langue - plafonnement du regard - contracture et rotation du cou chez une personne sous neuroleptiques (Haldol®) à faible dose. [165] :D Bien sûr. Effet secondaire extrapyramidal de I’HaldoI® (neuroleptiques incisifs). C’est très fréquent. [166] :C L’effet est quasi immédiat. Le Ponalide® pourra se prescrire ici per os, voire en intraveineuse. [167] :E La réassurance diminue l’angoisse qui majore les symptômes, mais elle est moins efficace que le Ponalide®. [168] :BE C - Est discutable, fréquent mais non classique. Rappelons que les benzodiazépines sont - anxiolytiques - hypnotiques - anticonvulsivantes - amnésiantes - myorelaxantes. [169] :BDE A - Non, aménorrhée secondaire. B - Bien sûr: anorexie mentale ici. C - Non, le corps est perçu comme maigre, l’image n’est pas perturbée, c’est la conscience de la morbidité qui est perturbée. D - Elle existe dans les anorexies mentales. E - Toujours présente, avant l’anorexie et persistante après. [170] [178] :B Tout le problème est là, il faut savoir que de toute façon, tout processus démentiel au début est amélioré par les antidépresseurs car comportent souvent des éléments dépressifs. [179] :BCE A - Bien sûr que non : par définition, la confusion est un phénomène aigu. B - Bien sûr. C - Bien sûr. E - Oui, fréquemment associé : syndrome confuso-onirique. [174] [180] :ADE :DE A - Bien sûr, il existe ici une A - Existe dans le syndrome de D.T.S. avec obnubilation, un syndrome hallucinatoire qui fait Korsakoif et dans la démence. B - Ni dans l’une, ni dans souvent partie du syndrome l’autre. confuso onirique, donc (D). C - Non, ni dans l’une, ni dans E - La psychose hallucinatoire l’autre. ne peut pas être éliminée. Une psychopharmacose ou une D - Dans un cas de démence, se souvenir du syndrome ivresse aiguê pouvant donner aphaso-apraxo, agnosique. de tels tableaux de manière E - Bien sûr, dans la démence aiguê. [181] [175] :BCDE :ACD A - Non, il n’existe pas d’image B.E. - Concerne le placement au scanner. d’office. B - Dilatation ventriculaire avec [176] atrophie pariéto-temporale. :B Devant le terrain: forrain vivant C - Bien sûr. D - Bien sûr. avec des poêles. Le tableau : syndrome confuso- E - Images lacunaires multiples. onirique avec hallucinations et céphalées. [182] :ACD Le chien : mort (le CO est plus A - Est vrai. (à rechercher: le 33 lourd que l’air) ; mort dans ses de la rue Ledru-Rolin). vomissements (le C.O. est B - Non, l’étiologie en est émétisant). connue (origine virale). [177] C - Oui, origine cardiaque :CE L’alcoolémie élevée ne montre gauche: micro-embolies multiples et répétées. qu’une prise récente d’alcool D - Oui, (cf: cours). donc, en aucun cas, un E - Non, toujours penser aux alcoolisme chronique. “démences curables” Seule la concordante augmentation des gammaGT et - hypertension à pression normale du VGM permettra une forte - hématomes sous duraux... suspicion d’alcoolisme. :D Evident. [171] :D C’est évident. [172] :E C’est actuellement le seul moyen thérapeutique qui fait preuve de résultat. De toute façon, devant la gravité du tableau ici, il faut une hospitalisation. [173] :C C’est évident. 23 L’étiologie vasculaire est évoquée en dernier. [183] :ABD A - Est vrai, hypothèse expérimentale. B - Est vrai, 8,8% selon certaines séries. C - Ce n’est pas une spongiose, on retrouve - dégénérescence neuro-fibrillaire - plaques séniles - dégénérescence granulovacuolaire. D - Oui. E - Est faux. [184] :ACDE A - Oui, l’apraxie ferait partie de ce syndrome démentiel. B - Bien sûr que non. C - Oui, syndrome aphasique. E - Oui, c’est un gros problème. [185] :ABC A - Evident : il faut lire le texte. B - Evident : imposition d’acte. D - 7??. E - Non. [186] :D Il est difficile de répondre sans l’âge de la patiente, vu que les seuls éléments sont regroupés dans le délire. B.E. - Non, il n’existe pas d’éléments dysthymiques. [187] :D Il ne faut le savoir. Ce n’est pas toujours le cas, mais souvent. [188] :C C’est évident. En général, neuroleptique d’action prolongée par la suite. [189] :BCD Sont tous les trois possibles. Piportil® et Haldol®, en forme retard ont souvent la préférence. [190] :C Description typique - délire paranoïaque, mécanisme : interprétatif, thème : jalousie. C’est un délire passionnel en secteur. - personnalité paranoïaque rigide, autoritaire.... [191] :ABCD Cf: Q.CM. précédent. B - Est discutable, il ne caractérise pas le diagnostic mais en fait souvent partie. [192] :DE Avec la rigidité, la fausseté du jugement, sont les traits de la personnalité paranoïaque. [193] :B Evident, peu efficace. [194] :CDE E - Est évident. CD - Sont des critères de dangerosité classiques. [195] :CE B - Ce n’est pas à proprement dire un délire de persécution mais bien plutôt une auto accusation délirante” donc (C). D - Bien sûr que non, c’est une anorexie.. E - Oui, état stuporeux. [196] :E Typique et classique. [197] :A Il faut évoquer donc une P.M.D. et rechercher des accès maniaques. [198] :C L’alternative était antidépresseur en perfusion mais cela n’est pas propose ici. [199] :D En effet: A.E. - Sont évidemment éliminés. B - Est éliminé devant la bizarrerie qui existe entre les “crises. C - Est éliminé sur la durée : 3 rechutes en 3 ans. Bizarrerie et désinvestissement (retrait). [200] :ABD Q.C.M. difficile. B.D. - Ne posent pas de problème. C - Est vrai : anxiété psychotique. E - Est souvent présent. Mais (C) et (E) ne sont pas les plus caractéristiques. [201] :D C’est le seul item satisfaisant. Récurrence familiale de certaines formes de schizophrénie. [202] :D C’est un test de personnalité dit, test projectif: utile au diagnostic. B - Est utile lors d’un premier accès pour le diagnostic différentiel avec les psychopharmacoses. [203] :C C’est hélas le cas le plus fréquent. [204] :C Nosophobie typique ici : de plus en plus fréquente de nos jours. B - Non, car il ne dit pas j’ai le SIDA...’. [205] :D C’est très à la mode. La description est typique ici. [206] :A C’est la moins mauvaise des solutions proposées, mais ce n’est pas la meilleure actuellement. [207] :A C - Non, 16 ans : trop jeune pour une structuration 24 névrotique: c’est la période de latence. [208] :D Devant le tableau et lâge. [209] :A Evident, on demande dans les 48 premières heures. [210] :A QCM difficile car A.B.E. sont utiles. Mais, on recherche toujours, guidé par la clinique, un processus tumoral. [211] :C A.B.D - Ne servent à rien dans rimmédiat. II faut hospitaliser ( donc C, si refus) et demander une sauvegarde de justice. E - Sans objet. [212] :B C’est évident [213] :C Sans commentaire. [214] :AB D - Sera peut-être à envisager par la suite. A - Peut de nouveau être envisagé de première intention. [215] :D Devant: - un syndrome mélancolique - des antécédents de mélancolie. [216] :AC En effet, chez cette patiente (A) est évident. Mais, la personnalité sous-jacente de type hystérique doit faire évoquer (C). [217] :ABD A - C’est quelquefois le cas sur de telles structures de personnalité. [218] :C Evident: - spasmophilie - douleurs pelviennes sans origine organique - intolérance à la frustration - personnalité immature. [219] :ACE C’est évident: - le syndrome dépressif existe donc (C) et(E). A - Est utile chez de telles personnes. [220] :D On retrouve - une D.T.S. - un onirisme à thème professionnel. Avec le faciès érytrosique. Après une opération chirurgicale (donc un sevrage) et des signes cliniques (température, tremblements) donc, sûrement : délirium trémens. [221] :BCDE Evident. [222] :D (Cf: question [220]). [223] :BDE A noter que réquanil est de moins en moins employé. Il est pourtant utile. [224] :D Souvent, chez les alcooliques, on retrouve un délire passionnel (paranoïaque) : de jalousie ou de persécution. [225] :ABCD En général (A). BC - Sont prévenus par la vitamine Bi. D - N’est pas rare. [226] :D Q.C.M. difficile car (C) est toujours possible. L’apparition de perplexité anxieuse, de syndrome dinfluence/automatisme mental, d’hallucinations, de délire de persécution après la prise de LSD signent le diagnostic. [227] :ABD Evident, tout est dans le texte. [228] :ACDE Il faut le savoir. L’éther donne des états comateux. [229] :AD C - Sert pour les sevrages aux opiacés E - Sert pour les overdoses aux opiacés. [230] :AC Q.C.M. difficile car (B) à déjà été décrit. [231] :AC Au long cours. A - Evident. C - Evident. B - N’est pas au long cours. E - Non, à court terme : uniquement pour les opiacés. [232] :C Tableau typique mais il n’existe pas de sthénicité. Ce qui est souvent le cas. On 1 - Délire systématise 2 - Mécanisme interprétatif 3 - Thème persécutif Préjudice. [233] :D Bien sûr. Cf: question précédente [234] :C En effet, on retrouve quelquefois des thèmes qui peuvent donner le change avec “des persécutions dans les mélancolies. D’autre part, ici, le patient est “anxieux et abattu”, ce qui est rare dans les personnalités paranaïaques. 25 [235] :A C’est évident. Ils sont en général peu efficaces. [236] :C On peut hésiter avec (E) mais, dans la paranoïa, il convient d’être prudent... risque de persécution.... [237] :BC Le tableau est celui d’attaque de panique (crise d’angoisse aigué), agoraphobie. ADE- Sans objet. [238] :DE A - Non, ce sont ici des phobies typiques, sans notion d’aucun trait obsessionnel. B.C. - Sans objet. D - Evident : névrose non structurée. E - Sur l’agoraphobie etla phobie de la foule, les conduites d’évitement, les objets contraphobiques (accompagnant), l’anxiété anticipatoire. [239] :B Sans commentaire. [240] :C Sans hésitation. Les B.Z.D. sont peu efficaces seuls. L’analyse donne ici peu de résultats. [241] :C Tableau typique. Le fait qu’elle ne voit plus ses camarades n’est pas un signe de retrait autistique. Dautre part, ses résultats scolaires restent excellents, ce qui élimine (B). [242] :C Symptôme qui s’installe rapidement et qui disparaît en dernier. [243] :ABC Q.C.M. difficile. A - Est vrai. B - Par peut de l’empoisonnement. C - L’anorexie avec perte de rappétit fait partie des dépressions. [244] :ABCD Les diurétiques sont peu employés, mais les laxatifs fréquemment. [245] :AC A - Est souvent très profitable avec mise en place d’un contrat.... [246] :AE A - Oui, car il peut mettre en jeu le pronostic vital. B - Non, plutôt début tardif. C - Ce n’est pas le cas ici. E - Bien évidemment. [247] :E Sans commentaire. [248] :CDE Sans commentaire. [249] :AC Le diagnostic est (C) très probablement. Mais, vu l’âge, il faut discuter (A). [250] :BDE Q.C.M. difficile. Par ordre de probabilité D - Risque de tout syndrome mélancolique. E - Par inversion de humeur. B - Vu âge. [251] :D Sans commentaire. [252] :D Schizophrénie paranoïde: - terrain âge et évolution sur 4 ans - automatisme mental/syndrome dinfluence - transformation corporelle - etrangeté - troubles du comportement - barrage. [253] :BD Souvent en association. A - Pas en première intention. [254] :ABCE A - Risque d’hypotension orthostatique. B - Trouble de la vigilance. Syndrome confusionnel. C - Dystonie aiguê. E - Photosensibilisation, allergie (en particulier, pour le Largactyl®). [255] :C Evident. Installation brutale. Logorrhée. Tachypsychie - ‘coq à l’âne’. Idées de grandeur, de richesse. Familiarité. Anosognosie. Hypersexualité. [256] :C Sans commentaire. [257] :A Mais en fait le tableau est différent et il existe une niaiserie. [258] :D En fait, un neuroleptique. C’est d’ailleurs rarement une butyrophénone et souvent une phénotiazine sédative. [259] :ABE Simple! relire la question. [260] :B Insomnie. Logorrhée, excitation psychomotrice. Tachypsychie. Idées de grandeur. Familiarité. Antécédents personnels et 26 familiaux. [261] :C Evident. En général, en association avec une phénotiazine sédative. [262] :B C’est un devoir de le faire. Elle prend effet immédiatement. [263] :C Suivant les antécédents. [264] :ABC Sans commentaire. [265] :C A. Non, le trouble psychosomatique est le résultat somatique d’un problème psychique. B. Non, c’est la traduction fonctionnelle dun conflit infra psychique, se voit dans la névrose hystérique. D. Rien à voir. E. Fait partie des nosophobies. C. Conviction délirante d’être atteint d’une maladie. [266] :BC QCM difficile. Quelle est la différence entre A et B? Elle n’est pas catégorielle en tout cas. [267] :ACD QCM difficile. A et C sont classiques dans la mélancolie. D est fréquent dans les syndromes dépressifs non mélancolique. B est extrêmement rare et se voit souvent dans les syndromes maniaques. [268] :AC C. Devant la gravité du tableau - idées délirantes - anorexie importante - troubles du sommeil importants. [269] :ACD QCMdifficile. A est indiqué si il existe une tonalité ancienne au syndrome dépressif, ou en association avec des antidépresseurs B. Non car il nexiste pas d’éléments hallucinatoires, et les butyrophénones sont dépressogènes donc à éviter ici. D. Les phénotiazines sont utiles ici par leurs propriétés sédatives, antidélirantes, anxiolytiques. E. Le tableau nest pas une indication classique des ECT, mais cette réponse est très discutable. C. Bien évidemment, c’est une indication majeure. [270] :C Tableau classique avec: - délire hallucinatoire auditif, olfactil de persécution - automatisme mental - chez une personne de 40- 50 ans. A. Non : pas de dissociation, trop âgé. B. Non : pas de tonalité thymique, trop âgé D. Non : dans le tableau décrit, on note une grande participation hallucinatoire. E. Non, bien sûr, il existe ici des éléments délirants. [271] :AD A. C’est le mécanisme psychodynamique à proprement parler de la P.H.C. D. C’est évident. C. Non. [272] :B C’est le neuroleptique qui a le plus d’activité hallucinolytique. [273] :ABCE A. Souvent par angoisse ou pour fuir le ou les persécuteurs. B. Classique, c’est la réaction la plus courante. construction phobique secondaire. [282] :D C. Non car les crises d’angoisse existent avant les phobies qui ne sont que secondaires. [283] :ACDE Aucun résultat des psychothérapies analytiques dans cette indication. [284] :ABDE A. Evidemment, exaltation de l’humeur. Nous sommes, ici, devant un accès maniaque typique. B. Bien sûr: il marche toute la journée, ne tient pas en place... E. Bien entendu. Autrement dit, [276] sa pensée va dans tous les sens :BD A. N’a pas ou peu d’activité sur (différent de la discordance). [285] l’angoisse psychotique. :A B. D. De préférence monothérapie mais l’association C’est évident. D. Oui, ce sont des idées est fréquente. délirantes congruentes à [277] l’humeur. :ABCD En fait tout est possible. E. Est hors de propos. [286] :CE [278] A. Non, le délire n’est pas :C paranoïde, l’âge est trop grand et QCM très vicieux. les antécédents orientent ailleurs. A. Non : c’est possible mais aucun élément ne permet de le B. Sans objet. C. Oui, mais le terme délirant soupçonner ici. Le fait quil ait peut quelque fois être gênant. peur de ne pas pouvoir rentrer chez lui “ne témoigne pas d’une D. Non E. Pathologies de fond ici désorientation. - 2 syndromes dépressifs C. Il est dit “sentiment ‘ et non (graves?) “idée délirante”. - 1 accès maniaque [279] donc PMD bipolaire. :A [287] Bien sûr : typiquement une :AB attaque de panique. A. Il refuse des soins nécessaires [280] et sa femme comprend la :C Bien sûr, le reste est sans objet. nécessité d’hospitalisation. B. Bien sûr, toujours y penser Attaque de panique, dans ce cas. Mesure de construction phobique protection, simple, valable 2 mois secondaire/évitement. renouvelable pour 6 mois. [281] C. Non cf. A. :D D. Non car le trouble maniaque Cf. QCM précédente et la C. Toujours à craindre dans les moments de dépression. D. Non habituel E. Possible. [274] :AE A. Est évident E. Déduit des attitudes d’écoute. [275] :C A. Ne comporte pas d’hallucinations auditives. B. Rien ne permet de l’affirmer d’autant qu’il est précisé l’absence d’antécédent. D. Rien à voir (jeu de mot: paraphrénie - schizophrénie). E. Rien à voir. 27 n’est pas un trouble chronique. E. Sans objet. [288] :AE Pour les autres propositions, les posologies sont incorrectes. [289] :AD Mais ici, c’est l’indication typique de A. B. Pas au long cours. C. Aucun intérêt E. L’homéopathie n’est pas au programme !!! [290] :ABCDE Réponses évidentes. E est discutable, on s’attend à en retrouver mais elle n’est pas décrite dans l’énoncé, elle est suggérée dans le syndrome décrit. [291] :D A. Ce n’est pas le tableau. B. Non, les troubles de l’humeur (mixtes d’ailleurs) sont au second plan. C. Non, on ne peut pas l’affirmer car entre les deux accès, le fonctionnement était normal. D. Deuxième épisode. E. Non, le tableau est différent. (Une mélancolie est toujours psychotique, il faut dire délirante ici). [292] :D A. Non, ici le délire est paranoïde. B. Non, ils sont au second plan. C. Difficile de répondre. La comorbidité familiale PMDschizophrénie étant démontrée mais cela me semble un peu pointu pour le concours de l’internat, donc non. D. Oui. E. Non, un antécédent de BDP n’oriente en rien le diagnostic d’un épisode suivant. Puisque l’on démontre aussi une augmentation de la fréquence des antécédents de BDP dans les PMD. [293] :BE A. Noter qu’on peut se contenter de B qui rompt la chaîne délire / anxiété I agitation. [294] :ABCD E. Est trop rare pour en tenir compte. [295] :E Classique. A et D sont là pour faire douter le candidat. Lauto-accusation décrite fait partie d’un syndrome de culpabilité délirante très fréquent dans la mélancolie. [296] :AD Sémiologie dure. D. Est retrouvée dans quasiment tous les syndromes dépressifs. [297] :BDE Evident, question de bon sens. [298] :ABDE Seule A est discutable mais dans ce tableau à anxiété massive, on a souvent recours aux neuroleptiques donc A est vrai. [299] :C Evident. Accessoirement B, cf. question précédente. [300] :C A. Non la conversion est un autre symptôme, il s’agit d’un dysfonctionnement sans substratum anatomique. B. Non rien à voir. C. Oui, c’est un syndrome dépressif atypique avec préoccupations hypochondriaques. D. Non car il manque les attaques de panique mais c’est le diagnostic différentiel ici 28 E. Pas de délire. [301] :DE QCM impensable ! devait être éliminé si D est évident pour mettre le traitement en route. A. Non aucun intérêt sauf si signes de localisation neurologique. B. Aucun intérêt ici. C. Idem. E. A la limite, systématique dans tout bilan d’entrée. [302] :DE A. Non, possibilité à ne jamais négliger. B. Ne veut rien dire. C. Réponse de ‘comptoir”. D. Prouvé épidémiologiquement. E. Bien sûr, même attitude devant tout syndrome dépressif avéré. [303] :AE A. E. Evidents d’autant qu’il existe une grande tonalité anxieuse. B. Ne suffit pas, le tableau est grave. c. Sans objet. D. Ce n’est pas l’indication type. [304] :ADE B. Non car on retrouve un élément déclenchant et cette évolution est rare. C.Sans objet E.Toujours une possibilité qu’un syndrome dépressif soit une voie d’entrée dans la maladie bipôlaire. [305] :BD B. Est évident. D. En effet la phobie du métro peut-être considérée comme une agoraphobie. Ici, on nous présente une construction phobique secondaire. [306] :C QCM difficile. Nous pensons qu’il faut éliminer E car la personnalité décrite n’est pas de type phobique et parce que le noyau de la pathologie est l’anxiété diffuse, flottante, appelée anxiété généralisée. [307] :BCDE QCM difficile. On nous dit : “peuvent être prescrit”. A. Non, ce n’est pas une indication. B. D. E. Sont classiques quoique E est discuté. C. Est d’une très bonne efficacité ici quoique peu prescrit en France. [308] :ACD A. Est évident. C. Oui puisqu’il n’est pas précisé le type de psychothérapie. D. Oui, au moins pour se débarrasser des phobies parasitantes. B. E. Sans objet ici. [309] :D QCM particulièrement insensé. A. Ne soyons pas sadique B. Non, car on l’enferme alors dans sa pathologie. E. Sans objet. [310] :B QCM évident. [311] :C Tableau typique: femme jeu ne echecs sentimentaux fréquents avec dramatisation de l’existence suggestionabilité. [312] :BC Tout en sachant que B peut suffire car le Laroxyl® est un antidépresseur sédatif.qui nest pas anxiogène. B. Malgré tout, car elle présente une grande composante anxieuse. A. D. E. Sont sans objet ici. [313] :ABE A. C’est le problème : évolution vers une dépréssion chronique résistante. B. E. vEidents. C. D. A. Priori pas plus de risque que la population générale. [314] :B QCM difficile. A. Sans objet. C. Peu d’efficacité ici. E. Est toujours possible mais ce n’est pas son indication. B. A quelque efficacité devant ce tableau... [315] :C Tableau classique (cf question sur la schizophrénie) [316] :BCDE Evident. A. Evoque toute pathologie, et n’est donc pas plus évocateur de la schizophrénie que d’autres diagnostics. [317] :B Evident, de préférence en monothérapie. [318] :AD QCM difficile au niveau de l’internat. A. Sont très efficaces (cf thérapies systémiques). B. Ne sont pas efficaces dans les psychoses dissociatives et le terme est très imprécis. C. E. Aucun intérêt. D. Ont fait preuve d’efficacité. [319] :ABC Mais de toute façon l’hospitalisation s’impose: - pour faire le bilan clinique - pour mettre le traitement en 29 place. [320] :D Délire paranoïaque passionnel. Thème : jalousie. Tableau typique. [321] :ACE Evident. B. Personnalité obsessionnelle. D. Personnalité phobique. [322] :AD Mais c’est surtout D qui est “le’ critère de dangerosité. [323] :B Mais ils sont peu efficaces ici. A. Sûrement pas, il faut souvent avoir recours au P0. [324] :E C. Non car on risque d’induire un autre délire centré sur le signataire du PV [325] :AB A. Bien sûr mais à long terme. B. Seule possibilité dobservance du traitement dans cette pathologie. [326] :BDE A. Non. B. Evident. C. Non, il n’est pas décrit ici. D. Bien sûr: les lavages... E. Oui, voire monotone, baisse de l’émotion exprimée. Auto-accusation : ‘je n’aime pas ma fille”. [327] :E Question piège car A et B sont vraies mais le noyau pathologique est E. C. Non, car ici il existe des obsessions, des compulsions et des rituels, et pas uniquement des phobies. [328] :ACDE QCM mal posé. A. C. Evidents. D. A une certaine efficacité. B. Rien à voir. E. Bien sûr mais de quel type? [329] :ABCDE Seul E me semble difficile à admettre vu l’âge de la patiente. Mais cette évolution est très fréquente dans les NO. plus jeune. Donc oui. [330] :ABE Question de sémiologie. A. B. Evidents. D. Non : ce sont des oublis à mesure. E. Errements ou fugue ? réponse difficile. [331] :C A. B. Sans objet. E. D. Le tableau est différent. [332] :D Première étiologie devant une confusion chez un homme de 45 ans revenant d’un pays dendémie palustre. [333] :BDE A. Sans objet. B. Utile mais surveillance stricte de la vigilance, permet de diminuer l’agitation anxieuse. D. Bien sûr. E. Toujours adjoindre vit Bi B6 souvent car rétiologie alcoolique doit être suspectée. [334] :B C’est tout de même l’évolution la plus fréquente. [335] :D Tableau de prédélirium tremens avec troubles physiques (sueurs, tremblements) et psychiatriques (troubles de la vigilance, angoisse). [336] :ACDE A - Compte-tenu de son antécédent récent de tentative de suicide. C - Evident. sens. [341] :AD Les neuroleptiques ne sont pas des médicaments anodins ; ils nécessitent de réaliser un examen neurologique préalable [337] et un ECG (tropisme cardiaque). :BDE La surveillance doit être C - Signe de schizophrénie. rigoureuse. E - Délire paranoïaque [342] passionnel systématisé en :D secteur. D - Classe de neuroleptique dont [338] fait partie lHaldol®. :ABD [343] A - Carbamates ou :ACE benzodiazépines ou A - Piportil® L4, 25-1 00 mg/4 neuroleptiques. semaines en 1M. B - Afin de prévenir syndrome C - Moditen® Retard ou de Korsakoif et Modecate® 1M 25-1 00 mg/3 encéphalopathie de Gayetsemaines. Werwicke. E - Haldol® Decanoas 1M. D - Elément majeur du [344] traitement. :BC C - Peut avoir un intérêt, Ruiné et sans ressource, les associé à des techniques réponses B et C semblent comportementales, dans le indispensables. maintien de [345] rabstinence. :AD E - IMAO, contre-indiqué. A, D - Evident. [339] B - On appelle confabulation des :ABCD faux-souvenirs venant combler A - Mr B. a rimpression d’être par suppléance une période commandé par une force de lacune mnésique. extérieure : ‘les gens en le C - Faux, car il n’existe pas regardant arrêtent le cours de sa pensée’. d’hallucinations visuelles. B - Interruptions inexpliquées et allusions sans rapport dans son [346] :C discours. Comprend plusieurs variétés C - On note de nombreuses d’hallucinations psychiques idées délirantes non diversement associées. Le sujet systématisées. D - Expression des émotions et peut éprouver le sentiment qu’il a perdu son autonomie de penser. mimiques inadaptées. Il a des pensées qui lui sont [340] étrangères, qui peuvent :B A - Début plus tardif entre 30 et l’influencer et le déposséder de sa propre volonté (syndrome 50 ans, plus souvent chez la d’influence). Il peut y avoir femme. commentaire des actes, écho de C - Dans ce cas, le délire est systématisé et à une cohérence la pensée. [347] interne. :CE D - Seul diagnostic avec lequel A - Sans aucun rapport. on peut hésiter mais l’anamnèse ne va pas dans ce C - Thème délirant au premier D - Souvent associé à un coma hyperthermique. E - Chez l’éthylique chronique dénutri, sujet à des troubles digestifs. 30 plan. E - ‘Affirme avoir senti des mains.., qui lui imposaient des mouvements”. [348] :BCD C - Pour certains (auteurs anglo-saxons en particulier), la P.H.C. n’est qu’une forme de schizophrémie tardive. Or la dissocation est un signe majeur de la schizophrénie. E - La P.H.C. est, au contraire, plus fréquente chez la femme. [349] :C Tableau clinique typique de P.H.C. [350] :BC Sous traitement, on obtient généralement une extinction assez complète des phénomènes hallucinatoires avecs mise à distance, “enkystement” voire parfois disparition du délire. [351] :B Le traitement adapté est bien sûr un traitement neuroleptique, tel le Piportil. [352] :ABC A - ‘Il ne leur parle pratiquement plus”. B - Crise de fou rire sans motif apparent. C - Allure renfermée habituelle et isolement. [353] :B Apparition précoce entre 15 et 20 ans de façon insidieuse avec une symptômatologie dominée par la dissociation psychique, l’autisme et la pauvreté des manifestations délirantes. [354] :B A - Est un test d’efficience intellectuelle qui n’a pas un intérêt diagnostique mais qui peut permettre d’apprécier l’éventuelle “détérioration la question. [364] :ACD A - Evid ente. C - “Sentiment d’oppression, sujette aux sueurs”. D - ‘Impression étrange, peur de perdre la tête et de ne plus être elle-même”. Sans commentaire. [365] :E [356] E - Peur de sortir dans les lieux :AB A - Pour son effet désinhibiteur publics, comme les rues, magasins et moyens de (ou antidéficitaire). B - Pour lutter contre rangoisse transport. On note des idées de catastrophes, des conduites psychotique qui risque d’être d’évitement et la présence d’objet réactivé par A. ou de personne ayant un rôle [357] contra-phobique. :C [366] C - Est primordiale dans le :BD devenir évolutif des C - Les antidépresseurs, indiqués schizophrénies. dans lagraphobie avec attaque [358] de panique, sont les dérivés :C imipraminiques (antidépresseurs Crise dagitation excito-motrice associée à un état confusionnel “stimulants”). hallucinatoire et délirant, se terminant par un sommeil [367] :ACD comateux avec amnésie. Ces symptômes sintègrent dans [359] raccélération considérable des :ACE processus intellectuels. B et E Voir question précédente. Sont des syndromes de [360] schizophrénie. :BDE [368] B - Toujours y penser devant :B des troubles du comportement Tableau ne posant pas de chez un alcoolique chronique problème de réponse. (hématome sous-durai). De même, évoquer l’hypoglycémie [369] :B fréquente chez l’alcoolique Les troubles psychiques sont dénutri. particulièrement fréquents au [361] cours des tumeurs frontales, :AD souvent au premier plan surtout Le risque de coma existe et nécessite alors une réanimation lorsque la localisation tumorale est antérieure, Ils peuvent appropriée d’où A et D. réaliser un tableau dallure [362] maniaque comme la moria. :ABDE [370] C - Se voit dans les accès :BC maniaques. Sans commentaire. [363] [371] :D :E C - Trouble existant chez la Le patient présente une agitation patiente depuis une dizaine d’années. Bien lire l’énoncé de nécessitant une hospitalisation intellectuelle”. Celle-ci est probablement en rapport avec un déficit fonctionnel témoignant d’un défaut d’attention et d’un manque de motivation. [355] 31 E - Est synonyme d’ennui de vivre. [378] :AD A - Est l’aboutissement de l’altération de l’état général et d’une propension au laisseraller (équivalent suicidaire). [379] :C A E - Antidépresseurs tricycliques contre-indiqués en raison de l’existence d’un glaucome et de l’arythmie. B D - Neuroleptiques sans intérêt dans l’observation. C - Antidépresseur non tricyclique, plutôt de type stimulant, dénué de cardrotoxicité et pouvant être prescrit en cas de glaucome. Effets secondaires digestifs. [380] :C Connaissance. [381] :BCD B - “Il ne se sent plus lui-même : on lui a changé sa personnalité”. C - Le patient vient de réaliser une T.S. et dit bien se porter... D - Ondes qui influencent son cerveau. [382] :D A - Mécanisme prépondérant dans la paraphrénie. B - Mécanisme fréquemment rencontré dans les QUESTION SUPPRIMEE schizophrénies, qui n’apparaît pas dans [377] l’observation. :ACE A - “Donnez-moi une pilule pour C - Plutôt retrouvé dans les délires chroniques rejoindre mon mari et mon systématissés parnoïaques. fils...” [383] C - “Je suis une bouche inutile :B pour la société”. D- Chez cette patiente, il s’agit Sans commentaire. [384] de plaintes somatiques ayant :CDE une équivalence dépressive et C - Epreuve psychométrique non des plaintes testant efficience intellectuelle, hypocondriaques. immédiate à laquelle adhère son épouse. La solution du placement volontaire reste la plus logique. [372] :C Présentation du sujet, désorientation temporo-spatiale, délire onirique avec hallucinations visuelles de nature zoopsique et adhésion du sujet, existence de symptômes neurovégétatifs sont en faveur du diagnostic. [373] :ACD A - ‘Depuis quelques jours, il se trompe de trajet en allant à son magasin”. C - “... chasser les loups qui rôdent dans le jardin. D - Evident. [374] :C Tableau de délirium tremens. Urgence médicale. [375] :BCE A - Nécessité d’une hospitalisation immédiate. B, C - Soit un neuroleptique plutôt sédatif, soit une benzodiazépine, soit un carbamate. E - Réhydratation par voie buccale (4-6 litres/24 heures) ou intra-veineuse. Elément majeur du traitement. [376] 32 intéressant sur un angle qualitatif. D - Test projectif des taches d’encre, dont certains signes sont considérés comme pathognomoniques. E - Epreuve perceptivo-motice à analyser sur un plan qualitatif. On peut retrouver rationalisme et géométrisme morbide et un temps d’exécution anormalement élévé. [385] :C Du fait des nombreuses fugues et de son refus d’hospitalisation, un transfert dans un service de psychiatrie en P.V. s’avère souhaitable. [386] :BC La mise en route d’un traitement neuroleptique apparaît indispensable afin d’agir sur rexcitation psycho-motrice et ractivité délirante. Par exemple, prescription dune association dHaldol® et de Nozinan®. [387] :D Tableau classique : âge de début, sexe féminin, automatisme mental, hallucinations auditives acoustico-verbales, olfactives, coenesthésiques, délire de type persécutif vague, élaboration délirante pauvre sur un mode dépressif. [388] :ACE A - Les hallucinations visuelles, olfactives et gustatives sont plus rares que les hallucinations psychiques, auditives et coenesthésiques. C - Existe déjà dans l’observation. [389] :C Réponse logique, en première intention compte-tenu de la symptomatologie et de la bonne réponse thérapeutique habituelle. [390] :C On observe souvent une extinction assez complète des phénomènes hallucinatoires et une mise à distance du délire sans véritable disparition. [391] :ABC Le traitement approprié correspond au traitement neuroleptique dont les effets secondaires sont d’ordre neuroleptique (dyskinésies aiguès ou tardives, syndrome extra-pyramidal), neurovégétatif (cardio-vasculaire, régulation thermique), allergiques et toxiques, digestifs, métaboliques et endocriniens et de nature psychique. [392] :BD A - Pensée soumise au raisonnement qui se déroule sans objet, indépendant et indifférent à la réalité, et au concret. Caractérise la pensée de nombreuses schizophrènes. C - Rencontrée dans les états maniaques. D - Chez les personnalités hystériques, les déséquilibrés ou les pervers. [393] :AC A, C - Dautant que la survenue dun état dépressif au cours dune maladie de Parkinson n’est pas rare et qu’une aggravation de la symptomatologie neurologique par des évènements de vie stressants est possible. [394] :E La confusion mentale est plus fréquente chez les personnes agées et est directement reliée à laction anticholinergique des tricycliques. [395] :A A - Le syndrome confusionnel apparaît consécutif à l’introduction 3 jours plus tôt du Tofranil®. Il est donc nécessaire de l’interrompre. Ne pas arrêter brutalement le Rohypnol® ni le Simenet®. E - L’artane® aggraverait la symptomatologie confusionnelle. [396] :CD A,B - sont retrouvés dans les schizophrénies. E - Thèmes d’indignité, incurabilité, damnation, ruine..., non retrouvés ici. [397] :AC Voir question suivante. [398] :B Il s’agit d’un délire paranoïaque passionel de jalousie. li est typiquement en secteur et peut aboutir à des actes médicolégaux. Outre l’interprétation et l’intuition, on peut retrouver des illusions. [399] :C Du fait de la dangerosité des paranoïaques et du risque de passage à l’acte agressif envers sa femme. [400] :BC Association d’un neuroleptique sédatif à un neuroleptique incisif, sans oublier l’importance de la relation psychothérapique. [401] :C Dans le contexte décrit, le refus de parler est un signe de réticence. Il ne s’agit pas de mutisme car le sujet explique que tout le monde connaît son histoire et que “ses parents doivent être traités”. [402] :C A - Se voit dans la paraphrénie. [403] :C Sans commentaire. 33 [404] :AD Il s’agit des deux documents nécessaires au placement volontaire. [405] :ABE On peut discuter d’utiliser le Droleptan® dont l’usage est réservé aux états d’agitation aigus et les effets secondaires intenses. [406] :CDE Un neuroleptique retard associé à un soutien psychologique du patient et de la famille dans le cardre d’une consultation sectorisée semble être la meilleure solution. [407] :AB A - Le délire possède une logique et cohérence interne. B - ‘Il comprend et soudainement...’ [408] :D Tableau classique. [409] :ACE La participation thymique au délire est souvent constatée dans les psychoses hallucinatoires chroniques. [410] :A On peut envisager d’associer au neuroleptique, un antidépresseur compte tenu de la note thymique. [411] :E Sans commentaire. [412] :ABDE Peut-on envisager une psychose? [413] :ABC A B C - Diagnostic positif de dépression. E - Signe contre le diagnostic de psychose. [414] :A Les dyskinésies aigues apparaissent habituellement dans les premières 24 heures. Les autres signes (B C D) sont d’apparition plus tardive. L’halopéridol® donne peu d’hypotension orthostatique. [416] [424] :AE Agoraphobie : peur d’être seule, : C - Reproduction du temps de d’être dans un endroit où le sommeil. sujet ne pourrait s’échapper sans difficulté ou être secouru. - Plus grande communcabilité. - Fuite des idées. [417] - Hyperactivité, projets :B grandioses. Ou conduite de réassurance. - Exaltation euphorique de [418] l’humeur. :C - Probable virage de l’humeur. A - Absence de [425] symptomatologie :AE obsessionnelle (crainte en Signes de schizophrénie. dehors de l’objet). E - Angoisse flottante avec fixation transitoire. [426] :A [419] Sans commentaire. :CD Désensibilisation et immersion. [427] :B [420] Mesure simple, souple et :D rapidement comprise. Hallucinations (fausses perceptions) psychosensorielles Valable pendant deux mois à intéressant la sensibilité interne. partir de la date dinscription sur le registre du Parquet, Pseudohallucinations : renouvelable. représentations vives, Mesure transitoire, d’urgence, spontanées, se rapprochant protectrice et conservatrice. des hallucinations sans créer comme elles l’apparence d’une [428] :DE réalité extérieure. Sédation de l’accès méningé. [421] [429] :B :C - Délire de persécution flou, Diagnostic d’anorexie mentale mécanisme hallucinatoire. - refus de maintenir un poids Illogisme. - En faveur de la schizophrénie corporel au dessus dun poids minimum normal pour l’âge : la notion d’une certaine chronicité des troubles (“longue - peur de prendre du poids - perturbation de l’estimation de date”), les bizarreries du son propre poids comportement (gestes - aménorrhée supérieure à trois stéréotypés), propos diffluents cycles. (“guérir et [430] tuer’). :C [422] Sans commentaire. :D [431] Sans commentaire. :ACDE [423] :BC Sans commentaire. [415] :E Basée sur la relation mèreenfant. 34 La restriction alimentaire est rapportée à une diminution ou une perte d’appétit, à un désir de maigrir ou obéit à des règles diététiques personnelles. Le refus alimentaire a des motivations pathologiques et souvent délirantes. [432] :ABCD - La carence d’apports isolée donne exceptionnellement une hypokaliémie. - La prise de laxatifs et de diurétiques est à rechercher. [433] :ACD L’hospitalisation avec isolement du milieu familial est considérée par la plupart des auteurs comme une mesure indispensable. [434] :ADE - Le début précoce des troubles est considéré comme un facteur de bon pronostic (sauf en cas d’anorexie pré-pubère). - Est aussi considéré comme de mauvais pronostic l’existence d’épisodes de boulimie. (mauvais?) [435] :D Obsession : idée s’imposant à la patiente et dont elle reconnait le caractère morbide. Les obsessions idéatives sont des obsessions de caractère interrogatif et ruminatif. [436] :D - Efficacité de la domipromine (Anafronil) à fortes doses jusqu’à 300 mg/jour. - Efficacité d’autres antidépresseur type sérotoninergique (exemple : fluoxétine Prozac). [437] :E Peur d’être seule, d’être dans un endroit d’où la personne ne pourrait s’échapper sans difficulté si elle venait à ressentir une incapacité. Comportement d’évitement et besoin d’être accompagnée. [438] :ABD Les antidépresseurs diminuent la symptomatologie anxieuse (traitement à long terme). Thérapie comportementale : désensibilisation systématique et immersion. Les psychothérapies verbales peuvent être envisagées, souvent dans un second temps. [439] :AC - Troubles anxieux: pas de risque évolutif vers une psychose. - Les autres complications sont abus d’alcool et/ou de tranquillisants, perte majeure d’autonomie. [440] :B On pourrait évoquer une manie atypique mais absence de syndrome d’influence dans la manie. Il faut six mois d’évolution des troubles pour pouvoir évoquer l’entrée dans la schizophrénie. [441] :AD But : diminution de l’agitation psychomotrice et du délire, donc utilisation de neuroleptiques. D - Type Haldol, Largactil. Cependant, beaucoup d’auteurs recommandent maintenant une monothérapie. [442] :BD A - Après 48 heures de traitement. C E - Effets indésirables plus tardifs. [443] :BC - Etat de dangerosité pour ellemême ou pour autrui. On décide une hospitalisation à la demande d’un tiers (anciennement placement à la demande d’un tiers). La famille est présente. - La curatelle (conseil et contrôle de l’administration des biens) ne peut concerner qu’une pathologie chronique. C - Si le placement volontaire ne peut être réalisé. Menace pour l’ordre public. [444] :D Idée délirante de culpabilité, portant sur une faute vénielle aux conséquences grossies jusqu’à l’absurde. [450] :BCD B - Pas de mise à distance du délire. [451] Sans commentaire. [452] :D A - Non, car évolution supérieure à 6 mois. D - Age du patient, délire paranoïaque, fléchissement des activités, bizarreries. [453] :AB B - Activité inadaptée et inefficace, avec perte d’intérêt. [445] [454] :CE C - Troubles digestifs: anorexie, : C C - Traitement antipsychotique. constipation. E - Surtout terminale, le sujet se [455] :B réveillant au petit matin avec l’angoisse de la journée à vivre. Sans commentaire. [446] :D [456] :C Episode dépressif: tristesse de l’humeur, douleur morale, idées Quatrième accès maniaque. de mort, idées suicidaires, repli Absence dantécédent d’épisode dépressif. sur soi, idées de culpabilité et [457] d’indignité. :AD De type mélancolique : perte A - Ou maintenant hospitalisation d’intérêt massive, pas de par demande d’un tiers. réactivité, dépression plus D - Décision temporaire (durée marquée le matin, anorexie, de deux mois). Protection contre idées délirantes de culpabilité. tout côté susceptible de lui [447] nuire (conserve droits civils). :B [458] B - Depuis juillet 1990 : :E hospitalisation à la demande Le traitement au long cours est d’un tiers (pas d’office car pas basé sur les thymorégulateurs. de [459] menace pour l’ordre public). :BD [448] Contre-indications absolues :D - insuffisance rénale et hépatique Délire : de type interprétatif, thème persécutif, bien construit. - hyponatrémie - grossesse [449] - pathologie thyroïdienne :CD - cardiopathie sévère (troubles du B - Conviction délirante d’être rythme). trompé. [460] C - Tristesse de l’humeur, :C souffrance morale. Action thératogène du lithium au E - Le mécanisme dans premier trimestre de grossesse. l’observation est interprétatif. 35 [461] :ABCD A - Rires imotivés. B - Perte de contact avec la réalité (gens perçus comme bizarres). C - Pensées imposées par l’extérieur. D - Voix intérieure. [462] :D Automatisme mental : dédoublement de la pensée (écho de la lecture). [463] :C - Début des troubles supérieur à 8 mois. - Syndrome dissociatif. - Syndrome délirant. [464] :BC Neuroleptiques sédatifs en monothérapie ou en association. [465] :BCDE E - Rarement évolution discontinue, surtout depuis lutilisation des neuroleptiques. [466] :ACDE A - Perplexité, impression de rêve. C - Perte de rintégrité corporelle. [467] :D Ou bouffée délirante aigué. [468] :D Epilepsie temporale : allure paroxystique, courte durée, répétition stéréotypée, contenu amnésique. [469] :C Sans commentaire. [470] :ABCD C - Surtout dans le cadre d’une psychose maniaco-dépressive. [471] :A Episode dépressif type mélancolique (tristesse de humeur, anorexie, insomnie, désintérêt, repli sur soi), autodévalorisation, idées de mort avec culpabilité délirante (punition). [472] :AD - Traitement antidépresseur majeur - Si résistance au traitement: sismothérapie. [473] :D Désorientation temporospatiale, perplexité. [474] :A Potentialisation des effets anticholinergiques par les phénothiazines et les tricycliques. [475] :ACE A - Attitude d’écoute. C - Délire non systématisé, pensées imposées (hallucinations psychiques). E - Sourires, pleurs immotivés. [476] :E - Evolution depuis plus de six mois. - Syndrome dissociatif. - Syndrome délirant paranoïde. [477] :E Hallucinations impérieuses. [478] :D C - Pas de dangerosité pour l’ordre public. D - Hospitalisation à la demande d’un tiers, nécessité de deux certificats médicaux. [479] :BDE Traitement par neuroleptiques (action recherchée sur les psychoses dagitation). [480] :E - Neuroleptiques-Retard : 1 36 injection toutes les deux à quatre semaines. - Autres neuroleptiques retard : Haldol® Decinoas, Fluanxol retard®, Piportil®, Moditen Retard®. Santé publique [1] :B Le risque relatif est un rapport, celui de la probabilité d’avoir la maladie chez les sujets exposés (95 %) sur la probabilité davoir la maladie chez les sujets non exposés (7 %). [2] :E La sensibilité est la proportion de T + chez les malades, c’est-à-dire 100 %. La spécificité serait, elle, de 95 %. L’incidence na ici aucune utilité. [3] :B Les recettes de la Sécurité Sociale proviennent essentiellement: - des cotisations des employeurs (60 %) - des cotisations des salariés (25 %) - du budget de l’état (8 %). [4] :E En réalité cette question est très discutable. En 1985 la consommation médicale par personne était pour rhospitalisation de 3 530 francs, pour les soins ambulatoires de 3 611 francs. Il y a en effet un ralentissement important des dépenses de santé hospitalières. [5] :CDE A. Un registre de maladie n’enregistre que des données sur des malades. B. Une enquête de prévalence sert à connaître l’importance relative du nombre des cas présents dune maladie à un moment donné. La population témoin est dans C. La population des non-malades. La population des non-exposés. E. La population qui reçoit le placebo ou le traitement de référence. [6] :BDE Les dépenses ont la répartition suivante: - Caisse Maladie: 50 % - Caisse Vieillesse : 25 % - Caisse Familiale : 25 %. [7] :BD A. Non, c’est l’effort social de la nation qui représente 1/4 du P.I.B. B. Evident. C. L’E.S.N. comprend par ordre d’importance: - Invalidite vieillesse : 35 % - santé : 24 % - familiale : 15%. D. Le C.M.F. c’est 93 % des D N.S. Il faut y rajouter: dépistage, prévention collective, recherche, enseignement, gestion. E. Discutable - soins ambulatoires et à domicile environ 30 % de la C.M.F. - biens médicaux : 20 % - soins hospitaliers : 50 %. [8] :B Elle est de l’ordre de 15 litres en France. [12] :AC Les clostridium sont également recherchés. [13] :A Les apolipoprotéines B et Al sont respectivement des marqueurs des lipoprotéines athérogènes et protectrices, Il existe une étroite corrélation entre le risque athérogène et la concentration sérique en apoB, même chez les sujets normolipémiques. Le calcul du rapport de la concentration de rapo B sur l’apo Al permet d’affiner la notion de risque coronarien lié aux lipoprotéines. [14] :A Non c’est pour cela que la spiramycine est utilisée (on évite ainsi de décapiter une méningite). [15] :A C’est la 3ème cause de mortalité tous âges confondus et la première de [9] 1 à 44 ans. :B Celle-ci était de 9,5 % en 1982 (iI [16] :B s’agit du nombre de décès C’est tout simplement le d’enfants nés vivants déclarés comme tels, décédés au cours de risque relatif qui mesure l’intensité de l’association la 1ère année, rapporté à 1000 facteur-maladie. Un R.R. de naissances vivantes). 3,4 signifie que les sujets [10] exposés ont 3,4 fois plus de :D chance d’avoir la maladie ABCE - Agissent sur l’offre. que les sujets non exposés. [11] [17] :C :D La sensibilité est par contre la proportion de tests positifs, chez Evident. les malades. La valeur prédictive [18] :E positive la probabilité d’être Cet antibiotique ne traverse malade chez les sujets ayant le pas la barrière méningée, et test positif. La valeur prédictive est actif sur toutes les négative est la probabilité de ne souches de méningocoque pas être malade chez les sujets isolées en France. ayant le test négatif. 1 [19] :A Ces enquêtes relèvent de l’épidémiologie descriptive, on ne peut en tirer que des estimations sur la prévalence des troubles étudiés (E.S.V.). [20] :B Les principales attributions de la D.D.A.S.S sont: - la P.M.I. et laide sociale à renfance - rhygiène sociale (dispensaires) - laide sociale - le service social. [21] :E Les maladies à déclaration obligatoire du décret du 29/1/1 960 comprennent: 1 fièvre typhoïde, 4 scarlatines, 5 rougeoles, 13 méningites cérébrospinales. La grippe épidémique C està déclaration facultative. Depuis le 10juin86 la liste des maladies à déclaration obligatoire a changé. [22] :B L’incidence par définition est égale au nombre de nouveaux cas au cours de la période considérée rapportée à la population exposée. On peut cependant dire en première approximation que l’incidence est égale au rapport de la prévalence instantanée sur la durée moyenne de la maladie. [23] :D Connaissances. [24] :C La prévention primaire se définit par “tous les actes destinés à diminuer l’incidence d’une maladie dans une population en réduisant le risque d’apparition de cas nouveaux”. C’est le cas des actions A,B,D,E. L’action C relève du dépistage, il ne peut qu’influer sur “l’évolution de la maladie par un traitement précoce, c’est le champ de la prévention secondaire. [25] :ABD Tous ces tests doivent dater de moins de 3 mois. [32] :D Le médecin ne communique ses constatations quà intéressé. Le mariage ne peut être célébré que si chacun des 2 époux produit un certificat médical datant de moins de 2 mois. [33] :C 4 : Discutable. Le D.R.A.S.S. assure la planification des équipements de santé et des effectifs des personnels médicaux hospitaliers. Le D.D.A.S.S. état assure l’inspection administrative et financière des hôpitaux. [34] :A R.R. = 1 signifie que la probabilité d’avoir la maladie est la même dans les [28] groupes exposé et non :C exposé. Elle était de 12,3% en 1979. [35] [29] :D :B Nous sommes évidemment L’espérance de vie à la en face d’une enquête casnaissance ou vie moyenne représente la durée moyenne de témoins. Les cas sont les 963 cancers du sein, les vie dans la génération. En 1983 témoins les 858 autres. on étudie l’espérance de vie du [36] moment d’une génération fictive avec les réserves d’usage sur les : A A. Correspond aux soins modifications qui peuvent hospitaliers, aux soins intervenir sur les conditions de ambulatoires, aux soins vie. médicaux. A + B + C + D + [30] E = dépense nationale de :ACD santé. Les enquêtes cas-témoins nécessitent une parfaite définition [37] :C de la maladie et des témoins Evident. (risque d’autosélection). Les enquêtes sont rétrospectives. B et E sont des problèmes qui se [38] :E posent dans les enquêtes exposées-non exposées (celles- Le défaut de puissance peut faire passer une vraie liaison ci sont prospectives). pour non significative (par [31] :ACE Le P.V. peut être rédigé par tout médecin même non spécialiste, mais le médecin ne doit pas être attaché à l’établissement d’accueil (D) ni uni par un lien de parenté ou d’alliance avec le directeur ou le propriétaire de l’établissement ou avec le signataire de la demande d’admission (B). [26] :ABCD Le certificat médical de décès actuellement utilisé est inspiré du modèle recommandé par l’OMS. La codification et l’exploitation des causes de décès est confiée à l’I.N.S.E.R.M. Il comprend la cause du décès, immédiate et initiale, des renseignements complémentaires état morbide, autopsie. [27] :ABCDE Evident. 2 manque d’effectifs par exemple). Mais ici la liaison étant observée nous ne pouvons être dans ce cas. [39] :C Les transports produisent près de la moitié de la population d’origine humaine dont 2/3 de monoxyde de carbone. [40] :CD A. Lentérotoxine est thermostable. B. Cest la présence de la toxine dans l’aliment qui provoque le trouble. C. L’intervalle habituel est de 2 a 6 heures. D. Une fièvre a 38°C n’est pas exceptionnelle mais n’est pas habituelle. [41] :ABDE Pas d’amiante bien sûr. [42] :ABCDE Sans commentaire. [43] :A On suit l’apparition d’un décès dû à une maladie dans 2 populations, lune exposée à un facteur de risque, l’autre non. Ces 2 populations constituent des cohortes. On appelle aussi à type d’enquête exposé-non exposé, prospective, type 2. [44] :C A C. Sont des virus. B C. Vaccinations obligatoires. [45] :C Les durées d’incubation sont - Pour les shigelles : 24 à 72 h - Pour E.coli : 24 à 72 h - Pour les salmonelles atypiques : 12 à 36 h - Pour les clostridium perfringens: 12 à 48 h [46] :C Elles entraînent en France 200 000 morts/an (40 % des décès): - 2ème cause de décès: les cancers - 3ème cause de décès : les accidents. Les accidents sont la première cause de décès tous âges confondus en prenant pour indicateur le nombre d’années potentielles de vie perdue. [47] :A 1,2. Evidents. 3. L’alcool et le tabac sont les 2 facteurs de risque principaux du cancer de l’oesophage. [48] :D A. Vient en seconde position (barbecue). Ces brûlures sont souvent graves en raison des séquelles fonctionnelles et esthétiques. [49] :D Il y aurait deux façons de prendre ce problème. Soit étudier leurs antécédents tabagiques chez des femmes ayant un nouveau-né de petit poids et les comparer à des femmes ayant un bébé de poids normal. Ce serait une enquête rétrospective (E), le risque étant un biais d’interrogatoire. Ici on mesure l’exposition au risque avant la survenue de l’événement étudié (petit poids de naissance), c’est une enquête prospective. [50] :C Le nombre de tests positifs est la somme des vrais et des faux positifs. La prévalence de la maladie étant de 2 %, il y a 20 malades/semaine. La sensibilité étant de 90 %, 18 auront un test positif. Sur les 980 sujets non malades la spécificité étant 95 %, 5 % auront un test positif soit 49. Le résultat cherché est la somme 49 + 18 = 67. Tableau complet de reconstitué Sujets malades Sujets non malades Total Test positif 18 49 67 Test négatif 2 931 933 3 Total 20 980 1000 [51] :D En effet si l’étude de cohorte prospective est d’habitude l’idéal, quand la prévalence de la maladie est très faible, on aboutit en suivant une population exposée au facteur à un nombre trop limite de cas. Le manque de puissance peut empêcher d’observer la liaison facteurmaladie. La meilleure stratégie est donc ici de s’assurer d’un certain nombre de cas par une enquête cas-témoins. La difficulté est ici le choix des témoins. [52] :E A B. La désinfection générale est inutile car ce genre est très fragile. C. La vaccination ne protège que contre les méningocoques de type A et C, elle ne sera utilisée éventuellement qu’après analyse du sérotype du germe. D. La chimioprophylaxie ne concerne que les sujets contacts proches. [53] :BD En 1983, l’espérance de vie a la naissance était pour les hommes de 70,8 ans, et pour les femmes de 78,9 ans soit un différentiel de 8,1 ans. Ce différentiel est reste constant pour 1984 (hommes :71,2 ans, femmes : 79,3 ans). [54] :B On note chez les femmes enceintes un risque accru - davorte ment spontané - daccouchement prématuré - d’hypotrophie à la naissance - de mortalité périnatale - dhématome rétroplacentaire. [55] :A Les personnes exonérées du ticket modérateur bénéficient du tiers payant pour la totalité de leur frais. [56] :C Dans un tableau de contingence, le contenu des cases doit être des effectifs. [57] :ABCE D. Non, ce sont les actes d’un coefficient supérieur ou égal à K 50 (sauf la prothèse dentaire proprement dite) A. Les produits d’origine humaine : sang, lait,.. .sont exonérés. E. Après 30 jours d’hospitalisation consécutifs, le malade bénéficie du 100 % à partir du 31ème jour d’hospitalisation. [58] :E Le risque relatif est le rapport entre la proportion de M dans la population exposée au facteur de risque F et la proportion de M dans la population non exposée à F. La réponse C est donc aussi fausse puisqu’elle comporte des taux de mortalité. [59] :ACE La prévalence peut être approximée par le produit entre l’incidence et la durée moyenne de la maladie. Ces deux aspects influent donc, ainsi que le recueil des données qui peut donner rillusion d’une augmentation de la fréquence dune maladie à un instant donné. La prévalence est ramenée à la population exposée. L’augmentation du dénominateur aurait plutôt pour effet de diminuer le rapport. [60] :BCDE Dans cette sorte d’étude il faut parfaitement définir la population des cas (E) et des témoins (B). Les dossiers incomplets peuvent empêcher de mesurer l’exposition ancienne a un facteur (D). Les biais peuvent concerner l’autosélection de la population des témoins, et le recueil de l’information exposition au facteur qui diffère entre malades et témoins (C). Les perdus de vue ne concernent que les enquêtes prospectives, l’étude cas-témoins est rétrospective. [61] :BE Cette étude est une étude castémoins (cancer du poumon, sujets non cancéreux), elle est rétrospective car on interroge les sujets sur leurs habitudes et leur passé tabagique. [62] :A Par définition. [63] :ABE A. Le prix de journée est divisé en forfait hébergement (à la charge du malade), et forfait de soins pris en charge par la Sécurité Sociale. B. Discutable : assure après la phase aiguê d’une maladie, une réhabilitation en vue du retour domicile. Le séjour (durée < à 90 jours) est pris en charge par la Sécurité Sociale sauf le forfait hospitalier comme lors de toute hospitalisation. E. Financement par la Sécurité Sociale du personnel infirmier sous forme d’un forfait journalier. L’hébergement reste à la charge de la personne hébergée. C D. Lhébergement est à la charge des résidents, de leur famille ou de laide sociale. [64] :D Evident. En 1983. Sécurité Sociale 72 %, état et collectivités locales 1,5 % - Mutuelles 3,5 % - Ménages 23 %. [65] 4 :C Cette réponse est approximative. Il y avait en 1984, 220 000 nouveaux cas et 135 222 décès. Il s’agit de la 2ème cause de mortalité après les maladies cardiovasculaires. [66] :A Puis vient le logement, et en 3ème position la santé. [67] :ABDE Les professions médicales sont caractérisées par un diplôme d’état, une protection contre l’exercice illégal, un ordre professionnel et un code de déontologie. Sont concernés - les médecins - les chirurgiens dentistes - les pharmaciens - les sages femmes. [68] :E Nous n’avons aucune idée de la nature de la liaison entre alcoolémie et accident de la route. En effet la proportion d’alcoolémie élevée peut très bien être de 40 % chez les conducteurs. Il n’y aurait alors aucune liaison. Une réduction du nombre de conducteurs avec alcoolémie élevée, n’aurait alors aucune influence sur le nombre d’accidents. [69] :AC Le taux de prématurité diminue régulièrement, Il était de 5,2 % en 1986. [70] :ABCE Tous ces éléments sont pris en compte dans le C.R.A.P. (coefficient du risque d’accouchement prématuré). [71] :B A C . Sont des prestations en nature. D. Dépend de rassurance invalidité. E. Dépend de rassurance maternité. La Caisse maladie comprend - assurance maladie - assurance invalidité - assurance maternité - accidents de travail et maladies professionnelles - assurance décès. [72] :B Le risque relatif est le rapport entre l’incidence du cancer chez les gros fumeurs et chez les non fumeurs. Lincidence est ici prise comme estimation de la probabilité davoir la maladie dans les deux groupes exposés. Il faudrait normalement faire le rapport des prévalences, mais il est a priori le même. [73] :C C’est en effet la première cause de mortalité de 1 à 44 ans. [74] :BCDE A. Au contraire le nombre de macrophages alvéolaires augmente. B. Le tabac entraîne également une polyglobulie. C. Les irritants contenus dans la fumée entraînent une cilioslase gênant l’élimination des toxiques (agents microbiens ou cancérigènes). D. Pour 15 a 20 Cigarettes par jour la carboxyhémoglobine (Hb Co) est de 5 a 7 %. E. Si deux patients sont exposes a l’amiante, on estime que le fumeur est 92 fois plus exposé que le non fumeur. [75] :D Très discutable, le séjour en moyen séjour est pris en charge par la Sécurité Sociale a l’exception du forfait journalier. Pour les autres réponses voir Q.C.M. [63]. [76] :AE A. 2 à 6 heures environ. C. C’est l’entérotoxine qui provoque les troubles. La présence de staphylocoques dorés dans les selles na le plus souvent aucune signification pathologique. D. L’absence de fièvre est classique. E. L’évolution est rapidement favorable en moins de 12 heures. diminue (B) a l’inverse elle baisse si la durée de traitement baisse (C). Une amélioration du recueil d’information donne l’illusion d’une augmentation de la prévalence (E). [79] :B La réponse B est une conséquence du biais de recrutement. Il est fondamental que les groupes soient le plus semblable possible et dans [77] l’idéal ne différent que par :ABCE l’existence de la maladie. La A. Est discutable. A doit être déclaré en raison de l’article 257 sélection de l’échantillon témoin doit ainsi s’assurer du Code de la Santé Publique, que les groupes sont concernant la déclaration comparables sur le plan de obligatoire des maladies vénériennes, mais elle ne fait pas l’âge, du sexe, d’éventuels facteurs environnementaux partie de ou socioprofessionnels. la nouvelle liste du 10juin 1986 [80] des maladies transmissibles à :D déclaration obligatoire. Cette B. Serait le taux de mortalité liste comprend néonatale précoce, s’il était - typhoïde et paratyphoïde ramené à 1000 naissances - tuberculose comme tous les taux de - tétanos mortalité infantile. La - diphtérie, poliomyélite mortalité néonatale est le antérieure aigué nombre de décès d’enfants - méningite a méningocoque nés vivants et morts au - toxinfections alimentaires cours de leurs 28 premiers collectives jours de vie rapportée à - botulisme 1000 naissances vivantes. - paludisme autochtone [81] - S.I.D.A :B - brucellose A. Est la 2ème cause. C’est - choléra la 3ème. - peste [82] - variole :B - fièvre jaune La sensibilité est la - rage proportion de tests positifs - typhus exanthématique chez les malades. La - fièvres hémorragiques spécificité est la proportion africaines. de tests négatifs chez les [78] non-malades. La prévalence :ABDE et l’incidence caractérisent La prévalence augmente avec la maladie par le test. La l’incidence (A) et la durée de la valeur prédictive positive est maladie. L’incidence augmente la proportion de malades avec l’augmentation de sujets à chez les tests positifs (il faut haut risque (E). La durée de la maladie augmente si la mortalité alors bien entendu que la 5 :C Sans commentaire. [88] :B On utilise la Rovamycine® 2 grammes par jour pendant 5 [83] jours car - efficace sur toutes :BCE souches de méningocoque Les enquêtes rétrospectives se isolées. Elle ne franchit pas la caractérisent par leur coût plus faible. Elles sont réalisables même barrière hémato-méningée et a si la maladie est rare, peuvent être d’excellentes concentrations multifactorielles (C), ne nécessitent salivaires [89] pas déchantillonage sur :D l’exposition, ne permettent qu’une A E. Sont des maladies estimation approchée du risque professionnelles indemnisables. relatif qui peut être déterminé par B. L’agent responsable est dans contre dans les enquêtes ce cas un acarien. prospectives. Elle aurait été prospective (A) si on avait procédé [90] :E au recueil des habitudes Le risque relatif est le rapport des tabagiques et qu’on avait suivi deux cohortes (D), les populations prévalences de la maladie chez des sujets exposes et non exposes les sujets exposés et chez les en surveillant l’apparition du cancer sujets non exposés. Attention à la formulation D qui du poumon. inverse cette définition [84] (exposition au facteur et maladie :ABCD sont permutés). La C.M.F. comprend - les soins hospitaliers ou assimilés - les soins ambulatoires et à [91] :C domicile La durée d’incubation est - les biens médicaux. compatible. La recherche est comptabilisée B. La transmission alimentaire dans la dépense nationale de est discutée. santé. D. La transmission des [85] salmonelles atypiques est parfois :ACDE d’origine alimentaire (viande peu Les xanthomes tendineux sont cuite, volaille). La durée observés dans dincubation est de 12 à 36 rhypercholestérolémie de type 2 heures. qui n’est pas liée a l’alcool. E. Les aliments responsables [86] sont les jambons et conserves :B Un paquet-année est une unité de artisanales. [92] consommation de tabac :E correspondant à la consommation La prévention tertiaire comprend de 20 cigarettes par jour pendant tous les actes destinés à un an. 10 cigarettes/j pendant 10 diminuer la prévalence des ans = 100 cigarettes par jour incapacités chroniques dans une pendant 1 an soit 5 paquets. 20 population en réduisant au cigarettes/j pendant 30 ans = 600 minimum les invalidités cigarettes par jour pendant 1 an fonctionnelles consécutives à la soit 30 paquets. maladie. Ceci étend le concept Soit 30 + 5 = 35 paquets-année. de prévention au domaine de la [87] proportion malades non-malades soit respectée ou prendre en compte la prévalence de la maladie). 6 réadaptation. C’est aussi une prévention de rechutes. La prévention secondaire touche à la prévalence de la maladie (évolution, durée). La prévention primaire est, elle, concernée par la réduction de l’incidence d’une maladie (E). [93] :E La masse d’alcool pur (en grammes) est égale au produit du degré alcoolique par le volume consommé (en ml), multiplié par la densité de l’alcool. Soit 10/1 00 x 1000 x 0,8 = 80g d’alcool pur. [94] :ABD La prévention primaire vise à limiter la propagation de la maladie (diminution de l’incidence), elle concerne tous les actes destinés à réduire le nombre de cas nouveaux: lutte contre l’exposition au risque (A,D), prévention des maladies infectieuses par vaccination (B) etc... La prévention secondaire vise à limiter le progrès de la maladie, sa persistance (diminution de la prévalence) par un dépistage précoce et un traitement efficace (CE). [95] :AE Quatre vaccinations sont obligatoires en France - diphtérie - tétanos - poliomyélite - B.C.G. [96] :D C’est une enquête d’épidémiologie analytique (non E) visant à étudier la relation entre un facteur d’exposition, les contraceptifs oraux, et la maladie, le cancer du sein, Il 80 % des buveurs débutants. On les estime à 5 millions en France. Ces buveurs excessifs sont guettés au bout d’un délai plus ou moins important par la dépendance qui les transforme en alcoomanes secondaires. [101] :C Connaissance. [102] :BD La Dépense Nationale de Santé est constituée à plus de 90 % (93 %) dpar la consommation médicale finale (D). A ce titre et comme cette dernière, elle a augmenté depuis 20 ans plus vite que le P.I.B. Elle n’est pas majoritairement représentée par les soins ambulatoires, mais par les soins hospitaliers qui constituent 50 % de la C.M.F. C’est l’effort de la nation qui représente 25 % du P.I.B. [103] :C La part de la consommation médicale finale dans la consommation finale des ménages en [98] France est proche de 13%. :E Elle est passée de 6,6% en 1959 A B C. Sont des indicateurs de à 9,8% en 1970 et 12,3% en moyens, on préfère actuellement 1979. C’est le poste de les indicateurs de résultat. consommation des ménages [99] dont la croissance est la plus :E forte. Il n’est pas possible d’inclure des [104] sujets dont on sait qu’ils ont une contre-indication aux vaccinations, : C A. Taux proportionnel de car ce serait impossible de leur morbidité : nombre de sujets administrer le vaccin, et ce serait présentant la maladie M rapporté un biais de ne les prendre que au nombre total de sujets dans le groupe placebo. Dans le protocole de cet essai, les malades. critères d’inclusion doivent spécifier B. Taux d’incidence: nombre de l’absence de contre- indication aux nouveaux cas rapporté à la population exposée. C. Taux de traitements. L’exclusion doit donc prévalence: nombre de cas se faire avant le tirage au sort. présents rapporté à la population [100] exposée. D - Le taux d’attaque :C est une forme de l’incidence Les buveurs excessifs consomment des quantités d’alcool réservée aux cas où la population n’est exposéeque pendant une exagérées mais ne sont pas période limitée. dépendants. Ils représentent 70 à aurait été possible de choisir une population de femmes prenant des contraceptifs oraux, l’autre n’en prenant pas et de mesurer la fréquence d’apparition du cancer du sein dans les deux groupes (enquête exposée non exposée, démarche prospective). L’enquête présentée ici vise à l’inverse à comparer l’exposition au facteur dans un groupe “sujets malades et un groupe témoin. C’est une enquête cas-témoins. [97] :B A. Le chi 2 ne mesure pas la force de l’association car il varie avec le nombre de sujets de l’étude. Le risque relatif mesure la force de cette association par le rapport de la probabilité de faire la maladie chez les sujets exposés divisés par la probabilité de faire la maladie chez les sujets non exposés. Le risque attribuable amene a calculer la fraction étiologique, c’est-à-dire le pourcentage de malades qui peuvent être imputés au facteur de risque. 7 [105] :D La spécificité est le rapport entre le nombre de sujets sains ne présentant pas un test positif et le nombre de sujets sains VN I (VN+.P) = 1 - PPI (Nombre de sujets sains) = 1 - 0,08 = 92 % [106] :BCDE A. Est une caractéristique des enquêtes “exposés-non exposés” C. L’enquête cas-témoins nécessite une maladie parfaitement définie. D. C’est le type d’enquête idéal pour les maladies rares. E. Le choix des témoins est particulièrement difficile, il y a des risques dautosélection. B. Il peut y savoir des biais de mesure dûs à la difficulté du recueil rétrospectif de l’exposition. [107] :ABCD A. Un taux de 1 micromol/l a un effet protecteur sur les caries dentaires. Un excès de fluor expose à des dystrophies dentaires. B. Si le taux d’alimentation en nitrates dépasse 50 mg/l. C. Le plomb peut provenir de la corrosion des canalisations. D. Classique. E. Non. Il s’agit plutôt d’hépatites A. [108] :AC Les germes en cause: - salmonelles - shigelles - vibrion cholerae - virus de l’hépatite A - virus écho, coxsackie, rotavirus. [109] :E Cette enquête de cohorte est constituée d’un groupe de sujets (les médecins britanniques) entrant au même moment dans l’étude et chez lesquels on va observer la survenue d’un problème de santé défini pendant une même période (décès par cancer du poumon). Cette enquête, prospective, compare des sujets exposés (fumeurs) à des sujets non exposés (non fumeurs) pour établir une relation entre tabagisme et décès par cancer du poumon. Les 2 groupes sont comparables par ailleurs. [110] :B L’évolution du taux de mortalité infantile révèle une baisse constante de 27,4 % en 1960, 9,5 % 1982, il décroît encore. Rappelons qu’il est égal au nombre de décès au cours de la première année de vie rapportée à 1000 naissances vivantes. Le taux en France fait partie des taux bas. Le taux est considéré comme moyen entre 15 et 25 pour mille, il est considéré comme élevé au dessus. Sans connaître le taux exact actuel, la réponse B est la seule envisageable pour un pays comme le nôtre. [111] :AD La liste des maladies à déclaration obligatoire dont l’ancienne formulation datait de 1960 a été révisée en 1986. Dans la liste présentée, seul le SIDA avéré qui fait partie des nouvelles maladies a déclaration obligatoire, et la méningite cérébrospinale sont de bonnes réponses. La grippe n’a jamais été à déclaration obligatoire. La rougeole et la scarlatine disparaissent de la nouvelle liste. [112] :D La seule mesure prophylactique réglementaire à prendre est soit par une enquête de cohorte, c’est a dire l’étude longitudinale d’un échantillon représentatif de la population concernée. [116] :ABCDE D’après la loi relative à la lutte contre le tabagisme. A. Un arrêté du Ministère de la Santé fixe la liste des substances devant être mentionnées. B. “Des interdictions de fumer seront établies dans les lieux affectés à un usage collectif où [113] cette pratique peut avoir des :ACDE conséquences pour la A. La Dépense Nationale de Santé représente un peu plus de santé”. C. L’espace dévolu aux non 8 % du PI. B. fumeurs ne peut être C. Ce chiffre est en croissance inférieur a la moitié de constante. Les dépenses de santé ont augmenté plus vite que l’ensemble. [117] le P.I.B. et sont passées de 3 % :E du P.l B. en 1960, à 5,7 % en Sans commentaire. 1970 et 8,6 % en 1985. [118] B. Elles ne représentent pas :B (avec 24 %) le premier poste qui A. Un test est valide quand il est occupé par les dépenses est sensible et spécifique. invalidité vieillesse (35 %). B. La sensibilité est le D. 93% des dépenses de santé nombre de vrais positifs sont constituées par la C.M.F. divisés par le nombre de E. 50 % de la C.M.F. est malades. C. La spécificité constituée par les dépenses est le nombre de vrais d’hospitalisation. négatifs divisé par le [114] nombre de sujets indemnes. :AE D. La reproductibilité d’un Une enquête exposée non test est sa capacité à exposée est une enquête prospective, sa durée est souvent redonner le même résultat longue d’où le risque de difficulté lorsqu’il est renouvelé plusieurs fois chez le même à suivre tous les patients (les sujet. perdus de vue étant une source E. La valeur prédictive de biais), son coût est élevé. positive ou négative d’un B. Concerne les enquêtes castest est égale témoins. respectivement à la C. Epidémiologie descriptive. D. Epidémiologie expérimentale. proportion de malades chez les sujets ayant un test [115] négatif positif et la :DE proportion de non malades L’incidence ne peut être étudiée chez les sujets ayant un test que par un recueil systématique négatif. de l’information comme c’est le cas dans les registres du cancer, [119] l’antibiothérapie des sujets contacts par la spiramycine, antibiotique efficace à forte concentration salivaire, et ne passant pas la barrière méningée. Les prélèvements de gorge des sujets contacts, l’éviction scolaire des frères et soeurs et la désinfection des locaux sont inutiles. Une chimioprophylaxie par l’ampicilline risque de décapiter la méningite. La surveillance clinique des sujets contacts est peut-être le meilleur choix. 8 :D La période correspondant au taux de mortalité périnatale est celle qui s’étend de la 28ème semaine de gestation jusqu’au 7ème jour après la naissance. Il est rapporté à 1000 naissances totales. [120] :C La consommation médicale finale représente les achats par les ménages de biens et de services médicaux. Elle comprend - les soins hospitaliers et assimilés 50 % - les soins ambulatoires et à domicile 30 % - biens médicaux 20 %. [121] :C L’espérance de vie à la naissance en France en 1984 était pour les hommes de 71,2 ans pour les femmes de 79,3 ans. [122] :D A. La désinfection générale des locaux est inutile. B. Le dépistage des porteurs par prélèvement de gorge dans l’entourage n’a pas d’intérêt. D. La chimioprophylaxie a plus pour but de rassurer que de diminuer le nombre de porteurs dans l’entourage. On emploie la spiramycine qui ne passe pas la barrière hématoméningée. [123] :CE L’eau d’alimentation ne doit pas contenir: - dEschérichia coli - de streptocoques fécaux - de clostridium. [124] :ABCE D. On ne risque donc pas de décapiter une méningite. [125] :B Annulée par le jury. [126] :E Douleur irradiée aux dents voisines et antagonistes. [127] :AE B. Les malaires sont intactes. C. Au contraire, béance antérieure. D. Il s’agit dune mobilité médiofaciale, les malaires restent solidaires du frontal. [128] :ACD C. Discrets, par bascule en arrière du plateau dentoalvéolaire supérieur. [129] :ACD B. Subluxation. Le S.A.D.A.M. était anciennement appelé syndrome D.C.R.S. initiales de douleur, craquement, ressaut, subluxation. [130] :BDE Le règlement sanitaire international vise à la protection des états indemnes contre la fièvre jaune, le choléra, la peste. [131] :B Le risque relatif est le rapport de la fréquence de la maladie chez les sujets exposés (0,96 pour 1000) et chez les sujets non exposés (0,07 pour 1000). Le calcul correspond à ropération 0,96/0,07. C. Correspond au risque alternable. [132] :C Les transports produisent 2/3 du monoxyde d’azote. [133] :C Les enquêtes analytiques étudient les causes des maladies (A,D,E). Les enquêtes expérimentales évaluent reffet dune intervention (traitement, mesure de prévention). Ce sont les enquêtes descriptives qui permettent d’étudier la 9 distribution de la maladie dans la population. [134] :C Le nombre de nouveaux cas permet de construire le taux d’incidence dune maladie pendant une période donnée. B. La prévalence est le nombre total de cas présents de cette maladie. E. La létalité est le rapport mortalité sur incidence. [135] :C A. La validité est l’ensemble des indices de sensibilité et spécificité. B. La sensibilité est la proportion de vrais positifs chez les malades. C. La spécificité est la proportion de vrais négatifs chez les non-malades. D. La reproductibilité est la capacité d’un test à redonner des résultats identiques lors de son administration successive chez un même sujet. E - La valeur prédictive permet d’estimer la probabilité d’être malade ou non au vu du résultat du test. [136] :BD C’est la différence entre le prix de la prestation et le montant du remboursement (20 % pour l’hospitalisation). E. Est discutable mais le ticket modérateur n’existe pas uniquement en cas de séjour hospitalier. [137] :DE A B C. L’hébergement est à la charge des résidents, de leur famille, ou de l’aide sociale. D. la Caisse d’Assurance Maladie finance le personnel infirmier sous forme d’un médicament ou le placébo, alors que le médecin le sait. [154] :D Taux proportionnel de mortalité = nb de décès de cause spécifique/nb de décès total. [139] [155] :E Presque relatif = incidence dans la : A pop exposée/incidence dans la pop A =26% B = 22% non exposée. C = 10% [140] D = 13% :AC E = 10%. Sans commentaire. [156] [141] :E :C Le taux de mortalité en France Sans commentaire. est de 10 %. [142] [157] :ABDE :C Sans commentaire. Spécificité = VN/(VN+FP). [143] [158] :ACD :ABD Sans commentaire. Ces 3 items permettent de [144] connaître rétrospectivement les :ABCE Pas de corrélation entre le tabac et facteurs d’exposition des patients. Cependant l’item C est le cancer du rectum. discutable puisque l’enquête des [145] cohortes est généralement prospective mais elle peut être QUESTION ANNULEE. rétrospective. [146] [159] :D :ABCDE Sans commentaire. Sans commentaire. [147] [160] :A :B Sans commentaire. Il s’agit de la définition. [148] [161] :BD :E Sans commentaire. La valeur prédictive d’un test [149] positif = VP/(VP+FP). :A La valeur prédictive d’un test Sans commentaire. négatif = VN/(VN+FN). [150] Cette valeur ne peut dépasser 1. :B Sans commentaire. [162] :C [151] Cette loi (9 juillet 1976) concerne :D essentiellement la publicité pour Sans commentaire. le tabac. [152] Les dispositions relatives à :D l’interdiction de fumer dans les Sans commentaire. lieux publics ont été décrétées [153] par le Conseil dEtat :B ultérieurement. Car le patient ne sait s’il prend le forfait journalier. [138] :B Sensibilité VP/(VP+FN)=36/(36+14)=36/50. 10 [163] :C Sans commentaire. [164] :C Sans commentaire. [165] :D Spécificité = VN/(VN+FP). [166] :C Il s’agit des dérivés de raniline: - benzidine. - bêta-naphtylamie. - amino 4 diphényl. (Tableau 15 du régime général). [167] :C C. Concerne les cancers hormono-dépendants. [168] :B Sans commentaire. [169] :AC Sans commentaire. [170] QUESTION ANNULEE [171] :AC Sans commentaire. [172] :C Prévalence = nb de cas/pop étudiée. [173] :A Sans commentaire. [174] QUESTION ANNULEE. [175] :C Sans commentaire. [176] :D Sans commentaire. [177] :BC Sans commentaire. [178] :ABCDE Sans commentaire. [179] :C Sans commentaire. [180] :C Sans commentaire. [181] :C Sans commentaire. [182] :C Sans commentaire. [183] :C Sans commentaire. [184] :E Sans commentaire. :C Sans commentaire. [195] QUESTION NNULEE. [196] :DE Taux de létalité = nb de décès par une maladie particulière/nb de cas atteints par la maladie. [197] :C Sans commentaire. [198] :C Sans commentaire. [199] :E Sans commentaire. [200] :CD [185] A - Alcool. :A Prévalence = nb de cas/effectif de E - Cadmium. Risques : hydrocarbures la pop. polycycliques (goudrons) et [186] phénols retrouvés dans 90 % des :C cancers du Sans commentaire. poumon ; 76 % VADS ; 60 % [187] oesophage; 50 % vessie et col :C utérin. Le risque augmente en Incidence = nb de nouveaux fonction de la durée d’exposition. cas/effectif de la pop. [201] [188] :ABC :B A - Chez la femme. 4ème cancer Sans commentaire. tous sexes confondus. [189] C - Première cause de mortalité :B Risque relatif = taux d’incidence du chez la femme, 4ème cause de mortalité tous sexes problème dans la pop confond us. exposée/taux d’incidence du D - Deux pics de fréquence : péri problème dans la pop non ménopause 45-50 ; post exposée. ménopause 50-55 ans. [190] [202] :E Spécificité = VNNN+FP = 40/40+10 : A B D A - SS : 70 % ; Ménage : 22 % ; [191] Mutuelles 5 % ; Etat et :ABCD Collectivités < 3 %. Sans commentaire. C - Employeurs : 53 % Etat : 23 [192] % ; Assurés : 20 % ; Autres : 4 :ABCDE %. Sans commentaire. D-99,2% couverts en 1983. [193] E - Sous la Direction du Ministère :ABCDE des Affaires Sociales et de la Sans commentaire. Solidarité, gérée par la [194] 11 Direction de la SS [203] :BDE B - Environ 50 000 cas/an. C - Toux et expectoration pendant au moins 3 mois par an depuis 2 ans. [204] :ACE Loi du 15juillet1970. Arrêté du 26 mars 1973. [205] :ADE B - Est le 4ème facteur de risque. C - Facteur associé. [206] :B I: Incidence = (Nombre de personnes nouvellement atteintes / Nombre de personnes de la population) (Dans une période donnée) P: Prévalence = (Nombre de personnes atteintes par la maladie I Nombre de personnes de la population) (A un temps T) l:(lOxA)/ 100000 P: 20 / 100 000 A=2 CQFD [207] :A C’est la définition. [208] :E Ou enquête rétrospective, recherchant un facteur étiologique. [209] :B U.N.C.T. et rôle E.B.V. [210] :D Traitement curatif. [211] :D Voir question [206] [212] :ACDE P: (Nombre de personnes atteintes à un temps donné! Nombre de personnes de la population) A - Augmentation du nombre de personnes atteintes. C - Augmente la durée de vie des sujets malades. D, E - Augmente le nombre de patients atteints dépistés. [213] :AC Sans commentaire. [214] :C 1950 = 3%; 1970<6%; 1982 = 8%. [215] :C Evident. [216] :B En fait rapporté à 1 000 naissances. A - Nombre de morts foetales survenues après la 28ème semaine de gestation. B - A deux composantes: mortinatalité + mortalité néonatale précoce. C - Nombre de décès denfants nés vivants survenant avant la 168ème heure de vie (< 7 jours). E - Tx MI = (Nombre de décès des enfants de moins d’un an I Nombre de naissances vivantes) D - Absurde! [217] :C Tx bM = (Nombre de décès pendant 1 an I Population moyenne de rannée) [218] :ACD Sans commentaire. [219] :BC A - CMF : Soins hospitaliers ou assimilés : 50 % ; soins ambulatoires et à domicile : 30 % commerce de détail de biens médicaux : 20 %. B - 1970 : 39,7% ; 1975:46,4% 1980 : 50,1 % ; stable depuis. D - Hospitalisation publique > 35 % ; hospitalisation privée < 15 %. [220] :E Voir question [217]. [221] :D Voir question [206] [222] :A Sans commentaire. [223] :B SUJETS MALADES SUJETS SAINS TOTAL Test + V+ F+ a + b=200 Test - Faux négatifs : c Vrais négatifs :d c + d TOTAL a+c b+d Sensibilité = (V+) /( V+ + F-) = aI(a + c) a/(a + c)= 0,6 eta + c = 100, a = 60 a + b = 200, b = 140 [224] :D >90% [225] :ABCDE Etude cas témoin : rétrospective. B - Mesure l’apparition d’une pathologie dans deux groupes. D - (Tx Incidence Population exposée / Tx Incidence Population non exposée) [226] :AC B - Alcool. [227] :B Par définition. [228] :A A - Tx Incidence de la pathologie dans la population exposée I Tx Incidence de la pathologie dans la population non exposée) B - Vp+ = (V+) / (V+ + F+) Voir question [223] C-S =(V-t-)/(V-’- + F-) D, E - Voir question [106] [229] :CDE Sans commentaire. [230] 12 :BCD C, D - Articles 343, 343-1 et 361 Code Civil. Epoux non séparés de corps, toute personne âgée de plus de trente ans. [231] :ACE D - Toxi-infection alimentaire - germe anaérobie. [232] :B Décret au 10-06-1 986 E - Pas obligatoire. A, C, D - Absurde! [233] :C Sans commentaire. [234] :BE A - Il existe 3 régimes - Travailleurs salariés. - Régimes particuliers. - Régimes spéciaux. D - 50 %. [235] :ACD E - Voir question [199] [236] :E II s’agit d’un vaccin tué. Le vaccin buvable, atténué est contre indiqué pour ACD. [237] :ACD A, C - Vin : fermentation directe 8 à 18°. E - Portugais. B -4,6 %. [238] :ACD Sans commentaire. [239] :E Sans commentaire. [240] :C Sans commentaire. [241] :D A - Tx brut = (Nombre de décès pendant l’année I Effectif population au milieu de l’année) B - Tx Létalité = Tx fatalité = (Nombre de décès pour une maladie particulière parmi les nouveaux cas / Nombre de nouveaux cas de cette maladie) (Pendant une période donnée) C - Taux brut calculé pour une cause particulière. E - Voir question [206] [242] :C 4ème Cancer, tous sexes confondus. Le 1er = cancer broncho-pulmonaire A, B - Deuxième cause de cancer chez la femme. E - Troisième cause chez la femme. [243] :AC B - Rétrospective. D - Maladie + facteur étiologique dans une population à un moment T [244] :ABCD E - Prévention secondaire. [245] :BE A - SS. C - En partie SS reste ticket modérateur remboursé par les mutuelles. D-50%. [246] :CE D - Prévention secondaire. [247] :A A - Proportion des enfants nés vivants et décédés avant davoir atteint l’âge de un an rapporté à 1000 naissances vivantes. B - Mortalité néonatale. C - Mortalité néonatale précoce. [248] :AC B - Cl: déficit immunitaire (vaccin vivant atténué). D - Non, au contraire. E - Non. [249] :AE Tétanos-Polio tous les 10 ans. Grippe tous les ans. Pneumonie conseillée. [250] :AC Articles L255-L256 Code de la Santé concernant le traitement obligatoire des maladies vénériennes A-C et maladie de Nicolas Favre et chancrelle ou chancre mou. B D - Déclaration obligatoire. [251] :BCE Sans commentaire. [252] :D A - Mortalité néo-natale. E - Mortalité périnatale. [253] :ABDE C - Lapparence doit être identique. D - Lessai comporte un groupe témoin placébo. [254] :CE Sans commentaire. [255] :ADE Sans commentaire. [256] :E Essai comparatif. [257] :E Polyglobulie. [258] :AE A - Première cause de mortalité entre 1 et 14 ans. B - Mortalité infantile. C - 5-14 ans. D - Faux. 90 % des accidents sont domestiques. [259] :BCDE A - Milieu à risque. C - Portant sur rimmunité cellulaire. D - Comme tous les vaccins vivants atténués. [260] :AB A - Spécificité = (Vrais-) / (Vrais13 + Faux+). B - Validité = sensibilité et spécificité. C - C’est l’inverse : sensibilité = (Vrais+) I (Vrai+ + Faux-). E - C’est la spécificité. [261] :ABCD B - Effet le plus courant. [262] :CD Décret du 10juin 1986. E - D.D.A.S.S. A - Ancien décret. C - Choléra, fièvres hémorragiques africaines, fièvre jaune, peste, rage, typhus exanthermique, variole. D - Au nombre de 11: botulisme, brucelloses, diphtérie, fièvres typhoïdes et parathyphoïde, méningite cérébrospinale à méningocoques et méningococcies, paludisme autochtone, poliomyélite antérieure aiguê, SIDA, tétanos, toxiinfections alimentaires collectives, tuberculose. [263] :ABCD A - Un médecin pour 350 habitants en 1989. E - 30 %. [264] :A Sans commentaire. [265] :E Doivent être déclarés abandonnés selon les formalités de rarticle 250 du Code Civil. [266] :A Sans commentaire. [267] :C Sans commentaire. [268] :D 85 % des sujets ayant fait un AVC sont hypertendus. [269] :CE C - Antibioprophylaxie 5 jours. E - Vaccination ou revaccination systématique de l’entourage. [270] :E Bien que peu conseillé en cas de grossesse, préférer T-Polio car les vaccins antidiphtérique et anticoquelucheux peuvent entraîner une hypothermie et une M.A.P. [271] :BC A E - Comparent des sujets malades à des sujets sains et recherchent lexposition à un facteur de risque. D - (Nbre de pers. atteintes par la maladie I Nbre de pers. de la population) à un temps donné. [272] :BC Sans commentaire. [273] :D Sans commentaire. [274] :D P = (Nbre de pers.atteintes I Nbre de pers.de la pop° sur une période donnée) [275] :A Mortalité de 0,4 pour mille, dont 50 % de cause accidentelle. [276] :A Sans commentaire. [277] :AC B - Hypercholestérolémie. C - Potentialisé par le tabac. D - Syndrome alcoolisme foetal = foetopathie. E - Lié au virus B. [278] :ACE Sans commentaire. [279] :CD Sans commentaire. [280] :AB Sans commentaire. [281] :D Enquête cas-témoin rétrospective. [282] :A A = (V+) I (V+ + F-) = sensibilité. B = (V-) I (F+ + V-) = spécificité. C D E - Absurdes! [283] :ADE E - La spécificité du test doit être privilégiée si la maladie est grave mais de traitement difficile. Ce qui est le cas des maladies néonatales. [284] :BCD A - Non obligatoire car éradication de la varicelle depuis 1976. E - Conseillée ROR. [285] :DE A - Le vaccin antiméningococcique me comporte des antigènes des types A et C. B - Chimioprophylaxie utilisant des antibiotiques ne passant pas la barrière méningoencéphalique (ex: Rova ou Spyramycine), ou E. [286] :BCD QUESTION ANNULEE. [287] :D Risque relatif obtenu par le rapport : t x incidence de la pathologie dans la population exposée I t x incidence de la pathologie dans la population non exposée. t x incidence (Nbre de pers. nouvellement atteintes! Nbre de pers. de la population) dans une période donnée. [288] :B 14 Sans commentaire. [289] :A Sans commentaire. [290] :A Sans commentaire. [291] :E A - Transmission digestive. B - Vaccination obligatoire. D - Toxine. Vaccination obligatoire. [292] :A C’est la définition. [293] :BD Sans commentaire. [294] :ACDE Groupes à risque. [295] :BD Sans commentaire. [296] :ABE A-55%. B -25 %. C D E - 20 %, mais E est plus fréquent. [297] :A B - Phase I. C - Effets indésirables rares ou tardifs. E - Phase III. [298] :ABC Sans commentaire. [299] :D 85 % des patients ayant fait un accident ischémique cérébral sont hypertendus. [300] :C A E - Augmentation. B D - Stabilisation. [301] :BE Sans commentaire. [302] :AC A - Antimicrobien inactivé. C - Vaccin viral vivant atténué. E - C et A seulement. Cf réponse [285]. [303] :ABC E - Après l’accouchement et contrôle de la séroconversion après la vaccination. Cest un vaccin viral vivant atténué, formellement Cl pendant la grossesse. [304] :C 5,6% en 1981. QUESTION ANNULEE. [1] :E Le risque est le rapport entre la fréquence des diarrhées chez les buveurs d’eau du robinet (400/530) et les fréquences chez les non buveurs (6/80). Soit R.R. = (400/530) / (6/80 ) = 32000 / 3180 = environ 10 [2] :CD Le risque relatif est augmenté très fortement (C), ce qui laisse présumer une relation causale (D) que l’enquête ne peut affirmer (E faux). [3] :B L’épidémiologie descripive vise à connaître l’état sanitaire du pays. L’épidémiologie analytique recherche les causes d’une maladie en mettant en évidence une liaison entre facteur dexposition et maladie. [4] :CE En théorie, il serait possible de se poser des questions sur le rôle de ces nitrates augmentées. En pratique, leur taux est très peu élevé, et il n’y a pas de relation connue entre nitrates et pollution bactériologique. L’association de ces 2 éléments, sans autre hypothèse sous-jacente ne suffit pas à mettre en cause les nitrates, encore moins à en faire une explication (D). [5] :ACDE Il est cohérent de prendre toutes ces mesures. Sauf la stérilisation. [6] :ABCD Une eau polluée transporte des germes pathogènes tels que salmonelles et virus A pour l’hépatite. Le virus B transmet, lui, essentiellement de façon parentérale et sexuelle. La méthémoglobinémie est une conséquence des nitrates chez le nourrisson, le saturnisme, conséquence de l’excès de plomb. [7] :E Il est bien évident que D signifie décès et non début. On constate pendant l’année 1981, 2 décès sur une population de 100 000 habitants. D’où un taux de mortalité spécifique de 2/100 000. [8] :D La léthalité mesure la proportion de décès chez les sujets malades, soit 2 décès pour 10 malades en 1981. [9] :D On protège uniquement les sujets ayant des contacts proches et répétés avec la victime. On utilise le Rovamycine® 2 glj pendant 5 jours. [10] :AD E. La transmission est uniquement interhumaine par les gouttelettes de salive. [11] :CD Cette enquête est une enquête cas -émoin (D) car elle compare 8 malades et 32 témoins en recherchant leur antécédents, c’est donc une démarche rétrospective (C). C’est aussi une enquête analytique et non descriptive (A) 15 qui vise à mettre en évidence une liaison entre un facteur d’exposition et une maladie. Les enquêtes de cohorte (E) parlent de 2 populations, exposées-non exposées, suivies de façon prospective (B) pour suivre l’apparition de la maladie dans les 2 groupes. [12] :B Le but est dans cet appariement de rendre les groupes aussi comparables que possible. [13] :AD Le rôle comme facteur de risque (A) du D.E.S.O.E. est statistiquement démontré (D) bien que les effectifs soient faibles (E). Il n’est bien sûr pas possible d’en faire une relation causale (B) et donc d’établir avec certitude un pronostic pour les femmes exposées (C). [14] :AB Une enquête rétrospective nécessite de parfaitement définir les 2 populations, malades (A)- témoins (leur sélection est particulièrement difficile E faux). Ce type d’enquête est le seul possible pour les malades rares comme celle étudiée. Les items C et D caractériseraient les enquêtes prospectives. [15] :BDE La séparation des 2 groupes doit se faire par randomisation. Le fait que le médecin ignore quel groupe reçoit Magicor® et que le malade ne puisse identifier quel traitement il prend, c’est la définition du double- aveugle. La réponse D n’est bonne qu’à cette condition. La réponse C est fausse si l’autre groupe ne reçoit rien, il faut de toute façon un traitement placébo. [16] :CD Le but par définition du double aveugle qui l’impose est contenu dans ces 2 réponses. [17] :E A B. Sont toujours faux. C D. Sont les deux buts de l’utilisation d’une méthode en double aveugle. E. Est la seule justification de la randomisation. [18] :C Le but annoncé de médicament n’est pas de jouer sur I’HTA mais de prévenir ses conséquences morbides, ce n’est pas non plus de savoir si leur gravité est plus ou moins grande. Le risque relatif d’A.V.C. permet de comparer la fréquence d’apparition de cette complication dans les 2 groupes. [19] :C Sur une durée de 5 ans, il risque d’y avoir un certain nombre de perdus de vue. Le problème est qu’ils ne soient pas également répartis dans les deux groupes (par exemple à cause d’une surmortalité), ce qui rend le biais évident. [20] :E Le taux de mortalité infantile est le nombre de décès au cours de la première année (6 + 2 + 4 =12) rapporté à 1000 naissances vivantes. Les chiffres donnés étant rapportés au nombre de naissances totales, il faut déduire les 10 morts-nés soit 12/990. A C. Les taux sont toujours ramenés à 1000. B. Est le taux de mortalité foeto infantile. [21] :A A. Taux de mortalité périnatale: nombre de morts-nés + nombre de décès au cours des 7 premiers jours de vie rapportée à 1000 naissances totales : soit 10 + 6 = 16/1000. E. Taux de mortinatalité ou mortalité foetale tardive. [22] :E Les causes exogènes se différencient le plus des causes endogènes pour la période la plus tardive, à savoir ici la période post-néonatale (décès entre 29 jours et 365e jour de vie rapporté à 1000 naissances vivantes). [23] :AD La mortalité est le nombre de morts-nés (28 semaines révolues d’aménorrhée) rapporté à 1000 naissances totales (A). C’est un bon indicateur des causes endogènes de mortalité foeto-infantile (E faux), et par la même, moins sensible aux notions de P.M.I. qui agissent surtout sur les facteurs exogènes. B - Caractérise la mortalité périnatale. C - Caractérise la mortalité néonatale précoce. [24] :AC A. Apporte, sur prescription et sous contrôle du médecin généraliste, des soins infirmiers, de nursing et d’hygiène ou des soins plus techniques. Le forfait journalier est pris en charge en totalité par la Caisse d’Assurance Maladie. B. Nécessite une hospitalisation préalable. C. Apporte une aide matérielle et psychologique aux personnes âgés isolées ou dépendantes. Prise en charge dans ce cas par l’aide sociale. D. Non, ce couple n’a pas de 16 ressources. E. Les foyers restaurants permettent une alimentation équilibrée mais ne peuvent résoudre les problèmes d’hygiène corporelle. [25] :B A. L’autonomie de Mr N ne permet pas son placement en foyer logement. B. Ces sections de cure médicale permettent d’éviter le placement en institutions sanitaires en assurant la surveillance médicale des personnes âgées la nécessitant. C. Les hospices ont disparu. D. Semble abusif. E. Nécessité auparavant une hospitalisation. [26] :CD Le prix de journée est divisé: - en forfait hébergement : qui est à la charge du malade, de sa famille ou de l’aide sociale - en forfait soin, pris en charge par la Sécurité Sociale. [27] :AD Les services de long séjour accueillent les personnes âgés atteintes d’une affection chronique, nécessitant un environnement médical permanent. [28] :AC Cette enquête est exhaustive (A) car on enregistre tous les accidents de tous les enfants. Il ny a pas eu d’échantillonnage (B). Nous sommes dans une optique descriptive (C) et non analytigue (D) car il n’est pas possible avec ce simple recueil détudier rassociation entre un facteur de risque et les accidents. Nous ne sommes pas non plus en situation expérimentale car il ny a pas eu intervention (préventive par exemple). [29] :E Le nombre de nouveaux cas par an serait de 15X4 = 60. Mais la population exposée est de 10000 habitants et non 1000. [30] :D Une éventuelle relation entre conditions socio-économiques et accidents n’est possible à établir que si on connait ce facteur dans la population générale. Par exemple si 80 % de ce quartier vit en milieu défavorisé, on concluera à un rôle protecteur de la C.S.F, faible. Si 60 % du quartier vit en milieu défavorisé, il ny a pas de liaison entre C.S.E. - accidents. Si 40 % du quartier est défavorisé, le pourcentage étant plus élevé chez les accidentés, on concluera à une liaison entre milieu défavorisé et accident. [31] vaccinés et l’incidence chez les contats vaccinés soit : (400/1000)/(400/4000) = 4,0. [35] :B Il s’agit d’un vaccin complet, détoxifié par la chaleur. [36] :D On signale des réactions neurologique (1/10 000 vaccinations) avec convulsions hyperthermiques et parfois des encéphalopathies. [37] :E On peut reconstituer pour le premier test (Hb = 12 g) le tableau suivant Malades Non malades Total Test positif 19 10 29 Test négatif 1 70 71 Total 20 80 100 La sensibilité est la proportion de vrais positifs chez les malades soit 19/20 = 95%. [38] :D La spécificité est la proportion de Impossible. Ce taux de létalité est vrais négatifs chez les nonle rapport du nombre d’accidents malades soit: mortels au nombre d’accidents 70/80 = 87,5 % totaux, soit 5/15 = 33 %. C. Est le [39] taux de mortalité spécifique par :E accident 20 morts/an. Il est possible de reconstituer le [32] tableau du 2ème test (Hb = 10g). :B En effet, il y a toujours 20 De 5 à 14 ans, la première cause malades sur 100 personnes, si la de mortalité : accidents de sensibilité devient 75%, cela circulation (vélo, vélomoteur), puis signifie que le nombre de vrais les chutes et les noyades. positifs passe à 15 15/20 (= 75 [33] %). Par ailleurs, il reste 2 faux :B positifs. Nombre de cas apparus de Malade Malades Malades Non coqueluche, 400, sur nombre de Malades Tolal sujets exposés (contacts Test positif 15 2 17 vaccinés) 4 000. Test négatif 5 78 83 400/4.000= 10%. Total 20 80 100 [34] La spécificité de ce test est de :E 78/80 = 97,5 % Le risque relatif est le rapport entre [40] l’incidence de la coqueluche chez :C les contacts non Le nombre des sujets ayant 17 échappé au diagnostic de ce 2ème test correspond au nombre de faux-négatifs, à savoir 5. lI y a 20 anémiques avec une sensibilité de 75 %, il yen a 15 avec un test positif et 5 avec un test négatif. [41] :ABC A B. Sont les 2 aspects du double aveugle. C. En est une conséquence.évidente. D. Est faux puisque c’est un essai comparatif fait à un traitement de référence. E . Il n’est pas question d’étude dose-effet mais de comparaison avec un traitement classique. [42] :BC B. La présence d’un traitement associé ne perturbe pas l’essai à la seule condition qu’il soit utilisé de façon comparable dans les 2 groupes ce qui est garanti par le tirage au sort. Ceci est l’attitude pragmatique. C. L’attitude explicative serait pour ne pas se heurter à l’hypothèse dune interaction entre traitement étudié et traitement associé, différente de l’interaction avec le traitement de référence qui serait source de biais de ne pas inclure ces malades dans l’étude. [43] :A Il n’est pas éthiquement possible de faire participer un tel malade, (pour lequel le traitement étudié est contre-indiqué), à l’étude. Il faut l’exclure d’emblée (avant tirage au sort). Toute autre attitude est source de biais. [44] :D D. Est la seule formulation possible. [45] :E La prévalence pour le mois de janvier reste égale au nombre de cas de tuberculose recensés pendant ce mois rapportés à la population exposée soit 60 cas pour 1000 réfugiés. [46] :D L’incidence est le nombre de nouveaux cas ayant débuté pendant ce mois rapporté à la population de référence soit 30 nouveaux cas pour 1000 sujets (lignes 2,4,5 du graphique). [47] :A Le taux de létalité est le nombre de décès sur le nombre de malades. [48] :ACE Le patient sera hospitalisé 15 jours s’il est bacillifère. On dépistera également les sujets contacts par un cliché du thorax initial, à renouveller au cours de 3ème mois, de même que les tests tuberculiniques. [49] :D Les primo -infections tuberculeuses latentes sont traitées par l.N.H®. pendant 6 mois et rifampicine pendant 3 mois. [50] :E C’est une question piège, si A,B,C sont de toute évidence faux, répondre 30/3000 = 10/1 000 revient à parler de prévalence. L’incidence concerne les nouveaux cas, et nous n’avons aucune information sur eux. [51] :A Le résultat dévoilé dans la question précédente est bien celui recherché ici nombre de cas présents/nombre de sujets exposés = 30/3 000 = exposés ou non exposés par rapport à un facteur de risque, quant à l’apparition d’une maladie. B. Une enquête rétrospective s’intéresse de façon rétroactive à des différences d’exposition (ici le tabagisme) dans deux populations (cancers bronchiques - témoins), afin d’étudier le rôle de ce facteur d’exposition sur la maladie. C’est une enquête cas-témoin. E. Une enquête expérimentale vise à évaluer l’effet d’une intervention en contrôlant l’effet de cette intervention dans différents groupes. Cette intervention peut être aussi bien un [53] traitement (essai :A thérapeutique) qu’une Spécificité : proportion de vrais mesure de santé publique. négatifs (2720) chez les non [56] cancéreux (2970). :C [54] L’appariement consiste à :BCDE S’il y a 30 sujets cancereux, il y a constituer un groupe témoin qui, dans l’idéal, ne 2 970 sujets indemnes, la différerait du groupe étudié, spécificité s’améliore. C. La que par la présence de la valeur prédictive positive est la maladie chez les uns et pas proportion de malades chez les sujets avec hémoccult positif. Ce chez les autres. On essaie dernier chiffre diminuant, la V.P.P donc pour toutes les caractéristiques que l’on s’améliore. pense pouvoir influer sur la D. La valeur prédictive négative est la proportion de non malades maladie ou sur le tabagisme, de les chez les sujets avec hémocult négatif (V.NN.N. + F.N.), puisque neutraliser en ayant la même répartition dans les 2 V.N. augmente la V.P.N. groupes. s’améliore. [57] E. Quel que soit rindice que l’on met derrière ce terme général de : B A. Est le rapport entre le valeur diagnostique, sur les 4 taux de morlalité spécifique indices précédemment calculés, 3 s’améliorent, 1 est inchangé, on par cancer bronchique sur le taux brut de mortalité dans peut donc affirmer que ce test a la population E (c’est-à-dire une meilleure valeur toutes causes confondues, diagnostique. que l’on ne connait pas) B. [55] Taux de mortalité par cancer :BD bronchique est le nombre de A C. Une enquête prospective morts par cancer s’intéresse au devenir par exemple de 2 cohortes de sujets bronchique: 10/1 000. [52] :C Reconstituons le tableau de contingence avec la répartition des hémocults positifs et négatifs chez les sujets présentant un cancer rectocolique et les autres. Cancer rectocolique Sujets indemnes Total Hemoccult + 25 250 275 Hemoccult- 5 2720 2725 Total 30 2970 3000 Nous avons souligné les effectifs donnés dans l’énoncé et à partir desquels on peut faire tout reconstruire. Sensibilité : proportion de vrais positifs (25) chez les sujets cancereux : 25/30. 18 10 rapporté à la population exposée, 50 000 habitants. Ce taux de 10 sur 50 000 est ramené à une échelle classique de 20 sur 100 000. C. Le taux de prévalence est de 50/50 000 soit 100/1 00 000. D. Le taux de létalité est de 10/50 = 0,2. [58] :A Nous n’avons que les 2 taux non calculables à la question précédente : taux brut de mortalité et taux de mortalité proportionnelle imposent d’avoir le nombre de décès toutes causes confondues dans cette population pendant la période de référence. [59] :ABCD A. Cette enquête s’étale sur 5 ans et permet ainsi de mesurer l’incidence de la maladie car c’est une enquête longitudinale (s’opposant à transversale). C. C’est une étude de cohorte puisque l’on suit une population de sujet indemne pendant un certain temps. B. Cette enquête est prospective car on surveille l’apparition d’un évènement (le cancer du col). D. L’épidémiologie analytique recherche les causes d’une maladie en mettant en évidence des liaisons entre la maladie et des facteurs d’exposition (ici la contraception). E. La maladie sert à différencier deux groupes ce qui n’est pas du tout le cas ici. [60] :DE E. L’incidence chez les sujets non exposés est connue, cest 32. Lincidence chez les femmes ayant utilisé un contraceptif oral depuis plus de 4 ans est le produit de rincidence du cancer chez les sujets non exposés (32) par le risque relatif (5) 5X32/100000 = 160/1 00 000. En effet le risque relatif est bien le rapport entre rincidence de la maladie chez les femmes exposées à rincidence chez les femmes non exposées. [61] :AC A. Le risque relatif augmentant avec la prise de pilule, la pilule est un facteur de risque. B. On ne parle de la ‘cause” ne serait-ce que l’incidence n’est pas nulle chez les sujets non exposées. C. Une augmentation du risque relatif en même temps que l’importance de l’exposition est certainement un argument en faveur de la causalité (E) et de même signification étiologique (D). [62] :BD B D. Le risque relatif est le rapport de 2 incidences, la fréquence de survenue du cancer chez les utilisatrices de contraceptif et la fréquence chez les nonutilisatrices. A C E. Dans les enquêtes castémoins ,on na qu’une estimation du risque relatif, car ayant un groupe de malades et un groupe de témoins on ne peut mesurer l’incidence de la maladie. [63] :B Le taux de mortalité infantile est le nombre de décès au cours de la première année de la vie rapporté à 1000 naissances vivantes, soit: 320/ (20080-80) = (320/ 20000) = (16 / 1000) Il est supérieur à la moyenne nationale de 8/1000. 32/1000 est une prise en compte de tous les décès jusqu’à 14 ans. [64] :D Le taux de mortalité spécifique par cancer du poumon est le nombre de décès par cette cause rapportée à la population exposée soit 500/1 000 000 = 0,5 pour mille. 19 [65] :A Le sex-ratio est de un : il y a donc 500 000 femmes. Attention ici au fait que seule la population des femmes est exposée au cancer de l’utérus. L’incidence est donc de : 240 I 500 000 soit 0,48 pour 1000. La prévalence est, elle, de 2 pour I 000. [66] :D Le taux proportionnel de mortalilé pour une cause est le rapport entre le nombre de décès pour cette cause et le nombre de décès totaux ou plus exactement entre le taux de mortalité spécifique pour cette cause et le taux brut de mortalité. Nombre de décès d’origine cardiovasculaire : 12 000 X 0,37 = 4440. [67] :A Pas de commentaire. [68] :AD Selon les normes définies par les pouvoirs publics, l’eau ne doit pas contenir de germes pathogènes (escherichia coli, streptocoque fécal, clostridium). Le taux de nitrites doit être inférieur à 50 mgIl. Au delà, il existe un risque de méthémoglobinémie chez le nourrisson. [69] :A Les nitrites proviennent des engrais agricoles, des eaux usées domestiques, et de certaines industries. [70] :B A C. La coproculture permet habituellement de retrouver le germe en cause. [71] :D Le taux de prévalence est le nombre de cas enregistrés pendant la période de référence rapportée à la population exposée soit: 6/100. [72] :C Le taux d’incidence est le nombre de nouveaux cas enregistrés pendant la période de référence rapportée au nombre de sujets exposés. Ici 3/100. [73] :A La létalité est le rapport entre le nombre de décès et le nombre de malades soit : 2/6. lI n’y a en effet que 2 évolutions se terminant en janvier. Signalons que cette question est très mal formulée et que la létalité est le plus souvent le rapport entre taux de mortalité et incidence de la maladie, et non taux de mortalité sur prévalence comme ici. [74] :ACE On conseille un traitement triple (l.N.H., rifampicine, éthambutol) pendant 3 mois. [75] :D Il faut conseiller également un nouveau cliché du thorax dans 3 mois. [76] :B Donner un traitement placébo est la seule façon de préserver l’essai en double aveugle. Ce médicament sans principe actif permet de séparer les deux composantes de l’action médicamenteuse (l’effet de suggestion sur le malade et son entourage) qui sera le même quelque soit le médicament, et le principe pharmacologique actif qui n’existera que dans le groupe étudié. [77] :C L’ulcère est une contre-indicalion à la prise d’aspirine, il n’est donc pas éthiquement concevable d’en donner (A). Il faut l’exclure de l’étude avant la randomisation. Toute modification après tirage au sort est source de biais et perte du double aveugle (D.E.). Toute affectation arbitraire à un groupe va contre le principe de tirage au sort et d’attribution aléatoire du traitement. [78] :E Il faut poursuivre ces traitements car ils sont nécessaires. Par leur maintien dans les groupes c’est la seule garantie de comparabilité des groupes. Dans tous les cas, il faut les mentionner pour pouvoir en tenir compte dans l’analyse. L’attitude vis-a-vis de tels traitements associés doit être parfaitement précise dans le protocole et en particulier dans les critères d’inclusion des sujets dans l’étude. [79] :E Pour calculer le risque relatif, qui est le rapport de la fréquence des accidents vasculaires chez les hypertendus et de cette même fréquence chez les sujets non exposés, il faudrait faire une enquête appropriée d’épidémiologie analytique et non un essai thérapeutique (épidémiologie expérimentale). Les rapports existants dans cet exemple, entre le nombre dhypertendus dans les 2 groupes, ne répondent en rien à cette question (A,B). [80] :BD Test négatif Test positif V.N. Vrais négatifs Faux positifs Sujets sains F.N. Faux négatifs Vrais négatifs Sujets malades Laugmentation de la norme fait que le nombre de faux positifs est plus faible avec le test A (C) et le nombre de faux négatifs plus 20 grand (D). Le nombre de malades et de non malades restent le même, la sensibilité, vrais positifs chez les malades, est plus faible pour A (A), par contre la spécificité (vrais négatifs chez les sujets sains est plus grande pour A. Le test A dépiste moins de malades (le nombre de vrais positifs est inférieur). [81] :ABC Une spécificité de 100% signale qu’il n’y a aucun faux-positif, donc que devant un test positif on peut affirmer la maladie (B) ou ce qui revient au même que la valeur prédictive positive V.P.N.P. + F.P. = 1 = 100 % (A). Par contre le nombre de faux négatifs augmente (E) donc on laisse échapper des malades au dépistages (C). La valeur prédictive négative V.N/V.N + F.N diminue et n’est pas égale à 100 %(D). [82] :AB Voici le tableau de contingence reconstitué Malades Non malades Total Test+ 19 98 117 TEST- 1 882 883 Total 20 980 1000 Procédons pas à pas Prévalence de la maladie 2 %, sur 1000 sujets il y a 20 malades. La sensibitité est de 95 % donc 95 % de ces malades sont des vrais positifs soit 19 (B) 1 seul faux négatif (D) sur les 980 (1 000 - 20) non malades. 90 % (spécificité) sont des vrais négatifs soit 882 vrais négatifs (C) et 98 faux positifs. Le nombre de sujets positifs est égal à la somme des vrais positifs et des faux positifs 19 + 98 = 117 (A). [83] :CD C D. La sensibilité et la spécificité du test ne changent pas si la prévalence augmente le nombre de malades augmente ainsi que le nombre de vrais positifs, par contre le nombre de non malades baisse ainsi que le nombre de vrais négatifs. [84] :B B. Cet essai est comparatif: on compare la prise de Nitrazépan® et l’abstention thérapeutique. Il n’y a pas de randomisation, l’attribution des traitements ne s’est pas fait par tirage au sort, mais par choix des parents. D. Il n’y a pas de double aveugle. Médecin et malades connaissent le traitement. C E. Sappliquent à des comparaisons successives dans le temps soit en conséquence simple, soit en conséquence croisée chez les groupes comparés (cross over design). [85] :E L’attribution aléatoire du traitement (E) permet d’éviter un biais de recrutement et non de recueil de données (D). Pour le tirage au sort, âge du sujet et type de médicament (A,B) n’ont aucune importance. Seul compte le fait que les sujets puissent indifféremment recevoir les 2 traitements à comparer. La randomisation n’a par ailleurs bien sûr aucun rapport avec l’évolution de la maladie (C). [86] :C P <0,05 signifie que la diminution du nombre de rechutes (46% chez les non traités, 19 % chez les traités) est significative dans cette population. [87] :ABC La question n’est pas bien formulée, mais on peut dire que cette différence significative peut avoir pour origine un biais de sélection puisqu’il n’y a pas eu randomisation (A), elle peut être due au traitement, qui serait efficace, elle peut être due au hasard (5 chances sur 100). Mais elle ne peut pas être due à l’âge ou à une erreur de calcul. [88] :B La sensibilité qui est la proportion de test + chez les malades atteints de cancer du colon est de 36/50 ou 72 %. [89] :E La spécificité est la proportion de test négatif chez les non malades soit 40/50 = 80%. [90] :D A. Est la sensibilité. B. Est la spécificité. D. Valeur prédictive positive est égale à la proportion de malade parmi les sujets positifs au test. E. N’est pas la valeur prédictive négative, elle le serait si c’était la proportion de non malades parmi les sujets négatifs au test. - célibataire - travail difficile (manutentionnaire) - HTA - longs trajets quotidiens. [95] :ABDE Pas de commentaire. [96] :D Cette enquête épidémiologique est une étude cas témoin (D, et non B). C’est une étude rétrospective (non A) visant à étudier l’existence de l’exposition au tabac dans un groupe de malades (cancereux) et de témoins. [97] :C C. Les groupes sont appariés, ce qui assure leur comparabilité. A D. Ajustement et standardisation ne sont pas des procédures de choix de population témoin mais des techniques d’analyse. B. Un échantillon [91] représentatif est tiré au sort :CDE dans la population de En médecine générale, la prévalence de la maladie est bien référence. plus faible (E), ceci ne change en E. Une étude en double aveugle rentre dans le cadre rien la sensibilité et la spécificité de l’épidémiologie du test (A,B) mais la valeur prédictive positive augmente (C) expérimentale (essais thérapeutiques). et la valeur prédictive négative [98] diminue (D). :D [92] Pour le cancer bronchique. :B D Le taux de létalité est égal B. Est obligatoire chez cette au nombre de personnes mineure. sur le nombre de malades Le consentement de la mineure 10/50 = 20 pour 100. Le célibataire doit également être taux brut de mortalité nous obtenu, il doit être recueilli hors étant inconnu, il nous est de la présence des parents. impossible de calculer le [93] taux de mortalité :D proportionnelle. Le taux de Evident. mortalité spécifique est de [94] 10/50 000. Le taux de :D prévalence est de 50/50 000 Il existe plusieurs facteurs de = 1 pour 1000. risques [99] - moins de 18 ans 21 soit 24/980. C. Est le taux de mortalité au cours de la première année. B. Est le taux de mortalité foetoinfantile : ensemble de mortalité foetale tardive (morts né)et infantile calculée sur 1000 naissances totales. 20 + 24/980 + 20 = 44/1 000. [100] [105] :C :A C’est le bureau municipal Le taux de mortalité périnatale cUhygiène qui surveille les eaux est le nombre de morts nés plus cUalimentation. le nombre de décès au cours des [101] 7 premiers jours de vie rapporté à :D 1000 naissances totales soit 20 + Selon la législation, cependant, 12 = 32 pour 1000 E - Est faux cette eau n’est pas potable. Une car cette fois, on rapporte au eau potable ne doit en effet nombre de naissances totales présenter ni odeur, ni saveur [106] désagréable. :E [102] Les causes exogènes (infections, :A Une eau riche en sels calcaires et accidents) de mortalité infantile sont logiquement croissantes en magnésiums est dite eau dure. fonction de l’âge et augmentent Celle-ci présente des au fur et à mesure que les inconvénients pour l’usage ménager (difficultés de savonnage, causes endogènes diminuent en proportion (facteurs héréditaires, entartrage des canalisations,...). malformations). Les données les L’appauvrissement excessif en minéraux des eaux peut-être nocif? plus fiables correspondent aux âges les plus tardifs, c’est-à-dire L’eau douce semble en particulier la mortalité post néo-natale qui augmenter la fréquence des mesure le nombre de décès du maladies cardiovasculaires. 29ème jour au 365ème jour de [103] vie rapporté à 1000 naissances :C vivantes. Cette période est la Pour juger de la potabilité d’une plus tardive enregistrée parmi eau, on effectue une analyse ces taux quantitative des B. Est le nombre de morts-nés + - escherichia coli nombre de décès au cours des 7 - streptocoques fécaux premiers jours rapporté à 1000 - clostridium sulfino réducteurs. naissances totales. La présence dE. Coli signe obligatoirement une contamination D. Est le nombre de décès au cours des 7 premiers jours fécale récente, c’est un témoin rapporte à 1000 naissances très sensible et très spécifique. vivantes. B. Les nitrates présentent un danger pour un taux supérieur à 60 ml/l. [107] [104] :AE :E La mortinatalilé ou mortalité Le taux de mortalité infantile est le foetale tardive ou mortalité nombre de décès survenus intrautérine est le nombre de pendant la première année de vie décès en cours de grossesse (12 + 4 + 8) rapporté à 1000 après 28 semaines d’aménorrhée (morts-nés) rapporté à 1000 naissances vivantes (1000- 20), :A Le taux de prévalence a déjà été calculé à la question précédente. C’est le rapport entre le nombre de cas de cancers bronchiques recensés en 1981 et la population exposée. 22 naissances totales. B. Caractérise la mortalité périnatale. C. La mortalité néo-natale précoce. Le taux reflète essentiellemenl l’incompatibilité biologique de base au début et la santé mère enfant vers la fin de la grossesse. Il n’est pas sensible aux causes exogènes telles que les infections mais donne une indication sur les causes endogènes (le meilleur indicateur étant le taux de mortalité néo-natale). [108] :A La prévalence dans une étude cas-témoin est impossible à calculer, elle ne reflète pas la prévalence de la maladie et ne reflète que l’importance relative attribué par le protocole de l’enquête aux groupes de malades et de témoins. Ici nombre de sujets malades :100 (71 + 29), nombre de sujets totaux 200. [109] :AB L’association entre infarctus et éthylisme, qui est ici significative, indique une fréquence plus grande de l’éthylisme chez les maladies (71 %) que chez les non-malades (52 %). Si l’échantillon était représentatif, c’est-à-dire que la prévalence est exacte, on pourrait dire aussi que la fréquence de l’infarctus (71/1 23 = 58 %) est plus importante chez les éthyliques que chez les sujets non exposés (29/77 = 38 %). Si C,D,E sont possibles, ils ne sont pas contenus dans le constat P<OO1 [110] C E. S’adressent à tout malade atteint de tuberculose. [116] :D Pas de commentaire. [117] :E Le taux de mortalité spécifique de la méningite cérébrospinale est un taux de mortalité pour une cause particulière. Il y a eu 2 décès en 1981 pour cette cause de mortalité. Le taux recherché est 2/100 000. [118] :D Le taux de létalité est le nombre de décès dû à la maladie rapporté au nombre de malades soit pour 1981,2 décès pour 10 malades. [119] :D Mesures à prendre en cas de méningite: A. Pas de fermeture des écoles. B. Pas d’éviction des autres enfants. Eviction du malade jusqu’à sa guérison. D. La vaccination n’est pas utilisée en pratique. D. C’est la seule de ces mesures qui est utilisée bien qu’elle serve essentiellement à rassurer l’entourage. E. La chimioprophylaxie ne diminue pas le nombre de porteurs dans l’entourage, on ne l’empêche pas au delà de l’entourage immediat. [120] :C A. La méningite fait toujours partie (décret du 10juin 1986) des maladies à déclaration [114] obligatoire. :C Le taux de mortalité spécifique est B C. La déclaration se fait à la le taux de mortalité pour une cause D.D.A.S.S.. D,E - La présence d’une (ici la tuberculose) cest le nombre de décès en janvier méningite ne nécessite pas de désinfection, ni de locaux, ni de sur l’effectif total de la population. l’eau, ni d’alimentation (il n’y a Soit taux de mortalité pas de survie du germe en spécifique : 20 décès pour 1000. dehors de l’hôte : l’homme). [115] [121] :ACE :ABC A. Il est légitime devant toute enquête cas -émoin de s’interroger sur un biais de sélection (le taux de 52 % d’éthyliques chez les témoins rend probable cette hypothèse). B. Le biais de mesure signifierait que l’exposition éthylique n’a pas été enregistré de la même façon chez les malades et chez les témoins. C. La présence d’un facteur de confusion lié à la maladie et au facteur d’exposition étudié est à rechercher systématiquement. D. Est valable pour les enquêtes de cohorte. E - Pour les enquêtes épidémiologiques expérimentales. [111] :E Le tabagisme interviendrait comme facteur de confusion qui peut aller jusqu’à expliquer toute association observée entre éthylisme et infarctus. Un facteur de confusion se caractérise par son association à la fois à la maladie étudiée et au facteur d’exposition incriminé. [112] :E La prévalence est égale au nombre total de cas existant pendant la période considérée rapportée à l’effectif de la populalion exposée, soit 60 pour 1 000. [113] :D L’incidence est le nombre de nouveaux cas apparus pendant le mois de janvier rapporté à la population concernée, Il y a eu en janvier 30 nouveaux cas. 23 :ABD Discutable. [122] :D Seule mesure immédiatement logique afin de faire la part de l’alcoolisation dans la perturbation lipidique. [123] :D Evident. [124] Connaissance. [125] :ABC La consommation médicale finale est un sous-ensemble de la consommation finale des ménages. Elle regroupe les soins d’hospitalisation, soins ambulatoires et assimilés, et les biens médicaux. La recherche médicale et les dépenses de prévention font partie des dépenses de santé mais pas de la C.M.F.. [126] :E En 1984, l’hospitalisation représentait 49,4% des dépenses soit 194,8 milliards de F. Les dépenses de santé en F par Français 1980 3845 1981 4526 1982 5300 1983 5847 1984 6462 1985 7130 [127] :ADE A. La part de la Sécurité Sociale était de 72% en 1983, cette part est croissante. La part de la Sécurite Sociale dans le financement des soins hospitaliers est encore plus élevé: 88 %. Le risque relatif est le rapport entre la fréquence des malades chez les buveurs et les non buveurs d’eau. R.R. = (40/530)! (3/80)= (3200 I 1590)= environ 2 [134] :C L’augmentation du risque dans le groupe exposé reflète une association entre l’hépatite et le fait de boire de l’eau du robinet, Il n’est pas possible d’en extrapoler une relation causale. [135] :B Les enquêtes de cohorte comme celle-ci font partie de l’épidémiologie analytique. Elles s’attachent à étudier le rôle de facteurs de risque dans le déterminisme d’un problème de santé. [136] :ABD Pas de commentaires. [137] :ACD L’intoxication peut provenir de l’eau captée elle-même ou des tuyaux de plomb (corrosion des canalisations). [138] :BDE [131] L’essai thérapeutique suivant :E nécessite Avec cette nouvelle borne, la - randomisation : c’est-à-dire répartition des sujets devient: répartition aléaloire des sujets Malades Non Malades Total dans les 2 groupes (B) et non A. 16 4 20 - double aveugle, on ignore le 4 76 80 groupe qui reçoit le nouveau 20 80 100 traitement (E). Il est logique que la sensibilité du Les traitements par bêtatest ayant diminué, la spécificité augmente. 4 sujets non anémiques bloquants ne doivent pas être arrêtés, mais associés dans un le sont déclarés à tort, les 76 groupe autres sont bien classés. à l’Agrégal®, dans l’autre à un Spécificité : 76/80 = 95 %. placebo ou un traitement de [132] référence comme lAspégic® (D), :E Avec cette borne à 10 g, sur les 20 et non C. sujets anémiques, 80 % sont bien classés (sensibilité) soit 16 et 4 [139] sont mal classés. :CD [133] Le double aveugle a cette double :A fonction de supprimer les biais D. La C.M.F. est le poste de consommation des ménages dont la croissance est la plus forte. E. La C.M.F. est passée de 3 % du P.I.B. en 1950 à 5,7 % en 1970, 8,2 % en 1984. [128] :E Seul les biens médicaux ont eu un accroissement inférieur à cette moyenne. [129] :A Ces données de l’énoncé nous permettent de reconstruire le tableau du 1er test. Malades Non malades Total Test+ 18 12 30 Test- 2 68 70 Total 20 80 100 La sensibilité est la proportion de vrais positifs chez les malades soit 18/20 = 90 %. [130] :B La spécificité est la proportion de vrais négatifs chez les non malades. Sur 100 personnes, il y a 20 anémiques et 80 non malades. Parmi eux, 12 sont faux positifs, 68 sont donc vrais négatifs Spécificité : 68/80 = 85 %. 24 liés à la subjectivité du malade et de son entourage (C) mais aussi de l’expérimentateur. E. Est assuré par la randomisation. [140] :E A. Est une simple caractéristique d’un essai comparatif. B C D. Sont des items en rapport avec le double aveugle. E. La randomisation vise à rendre les groupes aussi comparables que possible. [141] :C Leffet annoncé du traitement est la prévention des conséquences morbides de rHTA. C’est la fréquence relative des accidents vasculaires cérébraux qui est donc la plus appropriée pour répondre à cette question, et en particulier le risque relatif qui en est le rapport. [142] :C Dans une enquête de cette durée, où les patients sont suivis sur 7 ans, le principale source de biais est le nombre de perdus de vue qui peut avoir un lien avec le traitement et l’effet mesuré (mort par AVC par exemple). [143] :B Sans commentaire. [144] :A Sans commentaire. [145] :D Sans commentaire. [146] :D Sans commentaire. [147] :ABD Sans commentaire. [148] :ACD Sans commentaire. [149] :B Sans commentaire. [150] QUESTION ANNULEE [151] :ABD Sans commentaire. [152] : QUESTION ANNULEE [153] :A C’est le nombre de décès de la 28ème semaine d’aménorrhée au 7ème jour de vie. [154] :C Sans commentaire. [155] :AD Sans commentaire. [156] :BCD Sans commentaire. [157] :B Sans commentaire. [158] :A Sans commentaire. [159] :ABE Sans commentaire. [160] :ABCD Sans commentaire. [161] :D Sans commentaire [162] :AC Sans commentaire. [163] :A Risque relatif = taux d’incidence des sujets exposés/taux d’incidence des sujets non exposés. [164] : QUESTION ANNULEE. [165] QUESTION ANNULEE. [179] QUESTION ANNULEE. [180] :C Prévalence = nb de QUESTION ANNULEE. cas/effectif de la population [166] = 986/9863 = 10%. :ABC [181] Sans commentaire. :E [167] Spécificité = VN/(VN+FP) = :CE 7989/(7989+888) = 0,90. Sans commentaire. [182] [168] :E :E Prévalence = nb cas/effectif de la Sensibilité = VP/(VP+FN) = 887/(887+99) = 0,90. population = 60/1000. [183] [169] :A :D Valeur prédictif d’un test Incidence = nb de nouveaux positif = VP/(VP+FP) = cas/effectif de la population = 887/887+888 = 0,50. 30/1000. [184] [170] :AC :C Sans commentaire. Taux de létalité = nb de décès par une maladie/nb de cas de la maladie = 20/1 000. [185] [171] :D :E Choix au départ de deux A B. Aucun intérêt dès lors que le groupes présentant des diagnostic est établi. caractéristiques communes C D. Non, il faut traiter par tri ou sur tous les quadrithérapie pendant 2 mois plans, sauf pour le facteur puis bithérapie. étudié. [172] A - Etude à un moment donné de plusieurs QUESTION ANNULEE. cohortes. [173] C - Rétrospective ou transversale, compare des QUESTION ANNULEE. sujets malades à des sujets sains, regarde l’exposition à un facteur de [174] risque. [186] QUESTION ANNULEE. :C [175] Risque relatif: (Taux Incidence du Pb dans la QUESTION ANNULEE. population exposée au FDR [176] / Taux Incidence du Pb dans : la population non exposée QUESTION ANNULEE. au FDR) [177] Taux incidence : (Nombre : de Cas / Effectif population) QUESTION ANNULEE. pendant une période [178] donnée 25 Ici (l < 15g)/(l pasalcool) =(210/20 000) x(30000/450) [187] :C (I > 15g )/( I pas alcool) = (75 / 10 000)x (30 000 /450) [188] :DE Sans commentaire. [189] :CE E - Les trois groupes avec AVC sont trop restreints pour pouvoir effectuer une étude comparative. Des études en utilisant des facteurs de correction peuvent être employées comme le test de chideux de Yates. [190] :B A - (Nombre de cas existant à Ti + Nombre de nouveaux cas apparus entre Ti et T2 / Effectif de la population Ti + T2 /2) B - (Nombre nouveaux cas pendant une période donnée / Effectif population) Le taux d’incidence mesure la vitesse de propagation de la maladie dans une population. C - (Nombre de décès pour une maladie / Nombre total de cas de cette maladie) [191] :D Voir question précédente. [192] :ACE A - Taux bruts de mortalité identiques. E - Voir commentaire. [193] :BD Sans commentaire. [194] :BCE Voir commentaire [494] [195] :C SUJETS MALADES SUJETS SAINS TOTAL Test+ Vrais positifs : a Faux positifs: b a + b Test- Faux négatifs : c Vrais négatifs : d c + d TOTAL a+c b+d Sensibilité : Vrais positifs / (Vrais positifs + Faux négatifs) = a I (a + c) [196] :D Spécificité : (Vrais négatifs) I (Vrais négatifs + Faux positifs) = d I ( b + d) [197] :E Voir commentaire [11]. [198] :C Voir commentaire [12]. [199] :C Sans commentaire. [200] :A Sans commentaire. [201] :B Sensibilité de T3 est la plus forte. [202] :A Spécificité T4 la plus forte. [203] :CD C = D; but: rechercher des hypothèses de facteurs étiologiques. [204] :B Sans commentaire. [205] :AD A - Hypothèse de facteur étiologique. D - p <0,00001. B - Il faut pourvoir effectuer des tests en laboratoire avant de raffirmer. [206] :E A, B - Variable en fonction des produits utilisés. [207] :AD Sensibilité : proportion de malades diagnostiqués par rapport à rintégrité des malades. Spécificité : proportion de sujets 26 sains diagnostiqués. LEn augmentant le seuil de normalité, on réduit le nombre de patients en dehors de cette norme, la sensibilité diminue et la spécificité augmente. [208] :AB M+ M+ a b a+b - c d c+d a+c b+d Vptest+=a/(a+b) sensibilité=a/(a+c) spécificité=d /(b+d) Vptest-=d/ (c+d) A - spécificité : (100/100) = (d / b + d) b = O Si b= O Vptest+ = 100% CQFD B - Par définition de la valeur prédictive du test positif. C - Dépend de la sensibilité. [209] :AB Malades Non malades TOTAL Test-t- a b a+b Test c d c+d Total a+c b+d 1000 Prévalence: (Nombre de cas malades! population) = a + c = 20 donc b + d = 980 Sensibilité : a / ( a + c) = 95/100 Spécificité : d / (b + d) = 90 /100 a+c=20 et a/(a +c) = 95/100 d = 882 dou b + d = 117 [210] :AE Si prévalence augmente, a augmente et donc Vp+ = a / (a + b) est meilleure. [211] :C Diabétique Non diabétique TOTAL Glycémie>c 85 30 115 Glycémie<c 15 70 85 TOTAL 100 100 200 Sensibilité : 85/100 = 0,85 [212] :A Spécificité : 70 I 100 = 0,70 1= incidence d = durée de la maladie. lnexp. = 32/1 00 000 Ri = 5 I exp = 32 x 5/1 00 000 [234] :AC Sans commentaire. [235] :A B - Comparaison de la survenue de cancer de col dans les deux groupes (CC et sans CO). [236] :B Sensibilité : (vrais+) / (Vrais+ + faux-). Spécificité : (vrais-) I ( faux+ + vrais-). C D - Plus faible [237] :ABCE Vpp = (vrais positifs) / (vrais positifs + faux positifs). VpM = (vrais négatifs) I (vrais négatifs + faux négatifs). Spécificité = (V-) / ( F + EV-) [238] :AB Sensibilité = a / (a + c)= 95/ 100 Spécificité = d/ (b + d)= 90/ 100 Et P = 2/1000. Et P = (nbre de cas / population). M+ M test a19 b 98 117 test- c 1 d882 883 20 980 1000 [239] :AE Si prévalence augmente, a augmente et donc Vp+ = a I (a + b) est meilleure. [240] :B Sans commentaire. [241] :A Le critère ulcère gastrique n’ayant pas été retenu comme critère d’exclusion dans l’énoncé. [223] [213] :E Risque relatif: Réponse : 0,06 (Taux d’incidence du Pb dans la population exposée I Taux Vp+=a/ (a+b)=0,06 d’incidence du Pb dans la P=a÷c=5 a=4,25 c=O,75 b+d=95 population non exposée) b=66,5 d=28,5 population exposée : 400 / 530 = [214] : 0,75 population non exposée : (6 / 80) Réponse : 0,97 = 0,075 Vp- = d / (c + d) = (28,5 / 29,25) = [224] 0,97 [215] :CD Sans commentaire. :C [225] C - En effet, dans rénoncé on considère I’hypermicémie a priori :CE Sans commentaire. comme délétère, et on teste les capacités dun nouveau [226] médicament à pouvoir la réduire. :ACD [216] Evident! [227] :E E - Evident. :D [217] Prévalence: :C (Nbre de pers. atteintes par la maladie I Nbre de pers. de la C - Principe du double aveugle. [218] population) à un temps donné. :B [228] B - Evident. :C [219] Incidence :E (Nbre de pers. nouvellement Prévalence = (Nb tot. de cas atteintes / Nbre de pers. de la existant à Ti + Nb de nvx cas population) dans une période survenus entre Ti et T2) I déterminée. (Effectif de la population à Ti + T2 / [229] :E 2) Sans commentaire. [220] [230] :D :ACE Incidence Sans commentaire. Nombre de cas survenant au sein dune population pendant 1 temps I [231] :AB Effectif de la population B - Ou deux antituberculeux [221] pendant 2 mois puis un :A antituberculeux pendant 2 mois. Totalité : (Nombre de décès pour une maladie! Nombre total de cas [232] de cette maladie) pour une période : B C Sans commentaire. donnée [233] [222] :D :ABCDE La prévalence mesure limportance Inc. pop. non exposée x Risque relatif pop. exposée = Inc. pop. de la propagation d’une maladie exposée. dans une population. AB - P=Ixd 27 [242] :E Le risque relatif est obtenu par le rapport: taux d’incidence de la pathologie dans la population exposée / taux d’incidence de la pathologie dans la population non exposée. [243] :E Sans commentaire. Sans commentaire. [253] :AE Sans commentaire. [254] :AE Sans commentaire. [255] :D Sans commentaire. [256] :C [244] P = (Nbre de personnes atteintes :B I Nbre de personnes de la A - Triage au sort des deux population). P=986 I 9863 = groupes. C - Chaque groupe est son propre 0,0996, soit environ 0,1. témoin. [257] D - Ni le malade ni le prescripteur :E ne connaissent la nature de la Spécificité = (V-) / (V- + F+). Sp = (7989 I 8877). prescription. [245] Sp environ 0,9. :E [258] Par définition. :E Sensibilité = (V+) I (V+ + F-). [246] :A Sens. (887/986 ) = 0,9. Sans commentaire. [259] [247] :A :ABE Vp+ = (V+) / (V+ + F+). C - Le test du X 2 élimine le Vp+ = (887 / 1775) = environ 0,5. hasard. [260] [248] :DE :DE A - Inchangée. Les causes de prématurité sont: B - Inchangée. - le jeune âge C - Diminuée. - les facteurs socio-économiques [261] - multiparité, gémellité, :CD malformations pelviennes et les QUESTION ANNULEE. complications chirurgico-médicales D - Chimioprophylaxie obligatoire pelviennes. de 5 jours. [249] [262] :A :CE E - Peut être étendue au-delà. A QUESTION ANNULEE. partir du 4ème mois de lenfant et E - Mesure préventive jusquà ses 3 ans (en fonction des raisonnable mais non obligatoire. ressources) : 861 F/mois par [263] enfant (nov.1990). :AB [250] ‘Pour tous les sujets au :E contact’...Décretdu 10juin 1986. Sans commentaire. [264] [251] :B :B Sans commentaire. Sans commentaire. [265] [252] :E :B E-18%. 28 Stomatologie 10 pages [1] B 2 incisives, 1 canine, 2 molaires = par hémi-arcade. [2] C Sans commentaire. [3] D A - L’ankylose temporomandibulaire, principale complication à redouter, explique les items B, Cet E. [4] E Intégrité des arcades dentaires dans cette forme de fracture. [5] C A cause du risque fonctionnel. Les complications décrites sont à type de conjonctivite, kératites, iritis, iridocyclites. [6] D Le gencive étant immédiatement sur l’os, la curiethérapie est contreindiquée. [7] D Il faut bien entendu, explorer tout le cou. [8] CDE Sans commentaire. [9] ABCD C - Tétanos céphalique de Rose. [10] E On palpe les solutions de continuité mais mobilité du malaire. [11] C Traitement de la cause. [12] C Anatomie. [13] Aucun. On utilise les pénicillines du groupe A ou un macrolide. [14] A Sous-condylienne haute. [15] AB Sans commentaire. [16] C Sinusite maxillaire: 3 signes - jetage purulent unilatéral - cacosmie subjective unilatérale - sinusalgies maxillaires. [17] 2.3.4. Lénophtalmie peut s’observer dans les fractures du plancher orbitaire. [18] C Sans commentaire. [19] C Sans commentaire. [20] C Age dévolution de la DS. [21] E Fréquence des 2 localisations en matière de carcinologie buccale. [22] C A cet âge, les dents luxées sont des dents lactéales donc attendre l’éruption des dents définitives. [23] B Sans commentaire. [24] BCD Sans commentaire. [25] ABC 1 A.B. - Complication infectieuse glandulaire et canalaire. C - Extension de rinfection au plancher buccal. E - Grenouillette - kyste mucoïde. [26] ABC A - Colique salivaire. B - Sous maxillite péri Whartonite. C - Calcul radio-opaque. [27] ABCDE D.E. - Sécheresse buccale, modification du pH, terrain favorisant la mycose. [28] AD C - Peut s’observer dans une sinusite maxillaire mais n’est pas en faveur de l’origine dentaire. [29] C Tableau typique de colique salivaire. [30] C Incarcération musculaire ou de la graisse orbitaire. Diplopie pas toujours retrouvée à l’examen. Il faut l’objectiver avec un test de Hess-Lancaster (champ visuel). [31] A Surtout les test thermiques, car la dent peut ne pas changer de teinte en cas de mortification. C’est la seule attitude. Il n’y a pas d’urgence et on pourra dépulper secondairement en cas de mortification. [32] AD Il s’agit d’un Lefort Il ou III. [33] D A L’aphte n’est pas une vésicule Cf: classification TNM. [42] mais une ulcération. D [34] Il n’y a pas d’ambiguïté, le A pemphigus végétant n’est pas une Sans commentaire. lésion pré K. [43] [35] A B Sans commentaire. Une dentinite superficielle [44] donne des douleurs : chaud, B froid ; acides sucrés. La douleur cesse avec l’arrêt Sans commentaire. du contact avec ces aliments, [45] mais peut-on considérer cette E Sans commentaire. douleur comme intermittente 7 [46] 4 - Elle est toujours A provoquée. Sous-condylienne haute. Les basses [36] sont peu déplacées. C [47] Anatomie. ABD [37] Je pense qu’il faut conserver l’idée C classique de l’invincibilité du trismus Il évolue par poussées. au cours du tétanos, Le lichen plan peut être donc répondre D. entretenu par des Il existe des moyens de lever un traumatismes locaux, chez trismus: des sujets anxieux, mais, le - AG traumatisme n’est pas à - AL du nerf temporo masseterin l’origine de la maladie. Cependant, il est exact qu’on - attouchement au bonain du nerf sphénopalatin. l’observe le plus souvent sur Certes, sans apport au cours d’un un terrain anxieux sans que tétanos! l’on sache pourquoi. [48] [38] AD B Il s’agit d’un Lefort. Sans commentaire. E - L’épistaxis peut s’observer mais [39] n’est pas pathognomonique. C [49] Témoin de l’arrêt de ACE croissance de Dans la cavité buccale, plus le siège Ihémimandibule, par atteinte de la lésion est postérieur, plus le du cartilage condylien. risque de trismus [40] augmente. C A - La branche montante est la zone Les quatre autres items sont d’insertion des muscles élévateurs des complications de la mandibule Le immédiates. trismus dans la fracture de la La mortification après branche montante peut être dû contusion simple peut 1 - à un raccourcissement lié au survenir dans les semaines déplacement des segments osseux qui suivent.surveillance 2 - à une contusion musculaire. environ 4 semaines. [50] [41] 2 ABD Sans commentaire. [51] AB Mais surtout brossage! [52] B Les dents responsables de sinusite maxillaire par ordre de fréquence décroissante: - 2ème pré-molaire - 1ère molaire - 2ème molaire - dent de sagesse - 1ère pré-molaire - canine (rarissime). [53] E Sans commentaire. [54] D Anat. Radiologique. [55] B Parmi les 5 items, c’est le seul qui peut donner les 2 signes à la fois. [56] D Cf: anatomie. Des rapports intimes entre Wharton et nerf lingual. [57] A Sans commentaire. [58] AD B C - Donnent un trismus. [59] BD En supposant qu’il faut cocher les réponses exactes car il manque la question. Le terme de leucokératose est à abandonner au profit de kératose. [60] A Concernant rénoncé : on n’a pas l’habitude d’appeler métastase l’extension ganglionnaire, a causé de la classification TNM. [61] B Accident d’évolution de la dent de sagesse inférieure. [62] ACD B - Le trismus témoignerait d’une lésion étendue aux structures postérieures. [63] CDE Sans commentaire. [64] BCDE C - Entraîne une xérostomie, or le flux salivaire contribue à nettoyer les surfaces dentaires. D - Mécanisme de formation de la plaque dentaire, qui est à l’origine des caries. E - Gènent le brossage efficace. [65] AC D - Tumeur bénigne gingivale. [66] D 1 - II s’agit le plus souvent d’un carcinome épidermoïde. 2 - Lèvre supérieure 5 % lèvre inférieure 90 % commissure labiale 5 %. 3 - C’est le cancer de réthmoïde qui est décrit chez les travailleurs du bois. 4 - 90 % de survie à 5 ans. [67] C 2 - Raccourcissement de la branche montante, du côté fracture. 4 - Risque majeur, sur une mandibule en période de croissance avec ses conséquence fonctionnelles et morphologiques. [68] C Tableau classique. [69] CD C - La fracture condylienne s’observe souvent lors de C S’observent dans toutes les fractures intéressant les parois orbitaires. D - Territoire du nerf sousorbitaire. [80] C Les autres signes faisant suspecter la malignité sont - douleurs, - adénopathies satellites - adhérence et fixité du nodule - évolution plus ou moins rapide. [81] ACD Le risque de dégénérescence existe mais n’est pas obligatoire. [82] BC A - Carcinome épidermoïde. B - Révélation souvent tardive, car il s’agit d’une zone peu accessible à la vue. C - Caractère bilatéral de l’essaimage. D - Cancer du cavum. E - Cancer de léthmoïde. [83] BC B - Respecte l’articule dentaire. C - Anesthésie [76] labiomentonnière, dans les A fracture mandibulaires 3- Lors de la découverte, 40 à 60% intéressant le segment ont une adénopathie palpable, 10 à dans lequel chemine le nerf 15 % ont des dentaire inférieur (le canal adénopathies bilatérales. dentaire s’étend du centre de 4 - Le plus souvent, il s’agit d’une la lésion marginale. branche montante à l’aplomb [77] de la première prémolaire). D [84] La fracture est déplacée avec CD raccourcissement des 2 branches Fractures intéressant les montantes mandibulaires, contact segments mandibulaires dans molaire bilatéral et béance incisive. lesquels chemine le nerf [78] dentaire inférieur (du centre B de la branche montante Incidence menton-vertex-plaque. jusqu’à l’aplomb de la Contre-indication : traumatisme cervical car rincidence nécessite une première prémolaire). importante déflexion. [79] traumatismes indirects, notamment sur le menton. D - Dû au raccourcissement de la branche montante mandibulaire du côté fracture. [70] ABCDE Sans commentaire. [71] ABC Sans commentaire. [72] ABCDE Sans commentaire. [73] B L’ankylose temporomandibulaire provoque une altération du cartilage de croissance de la mandibule, d’ou micro-mandibulie. [74] D 4- Fracture de l’ensemble palatoalvéolaire. [75] B 3 signes d’appel 1 - mouchage purulent et fétide unilatéral 2 - cacosmie subjective unilatéral 3 - sinusalgies maxillaires, inconstantes. 3 [85] D Cliché permettant d’obtenir une vue d’ensemble d’excellente qualité de la dent, avec l’ensemble de sa racine et l’os qui l’entoure. [86] E Premier temps de la manoeuvre de Nelaton. [87] CE Fracture intéressant les segments mandibulaires dans lesquels cheminent le nerf dentaire inférieur (du centre de la branche montante jusqu’à l’aplomb de la première prémolaire). E - Au niveau de la première prémolaire, il ne s’agit plus de région parasymphysaire mais de la branche horizontale. [88] ABC Les parois orbitaires sont intéressées dans les 3 fractures avec risque d’hémorragie sousconjonctivale. [89] AD B - Les accidents dûs à la lithiase salivaire surviennent à l’occasion des repas. C - Seuls les clichés sans préparation (occlusaux antérieur et postérieur, profil strict de la face) visualisent le calcul radio-opaque. E - La tuméfaction est indépendante du corps mandibulaire. D - Douleur irradiée d’une cellulite du plancher buccal. [90] ABCDE Sans commentaire. [91] B Perte des attaches linguales antérieures avec risque de glossoptose et troubles ventilatoires. [92] E Caractère fondamental. [93] A Le déplacement entraîne un raccourcissement de la branche montante, et un contact, prématuré molaire du même côté. [94] BDE Sans commentaire. [95] ABCDE Sans commentaire. [104] B Fracture de Lefort I : fracture de l’ensemble palatoalvéolaire. [105] CD Sans commentaire. [106] E Sans commentaire. [107] E Sans commentaire. [108] D Dent de 6 ans. [96] 7 ans : incisive centrale. BCDE 8 ans : incisive latérale. A - Manifestations inflammatoires 9 ans: première prémolaire. peuvent être révélatrices. 10 ans : canine. B C D - Tableau de cellulite aiguê 11 ans : deuxième prémolaire. circonscrite du plancher buccal. 12 ans : deuxième molaire. [97] > 18 ans : dent de sagesse. CD [109] Les racines des prémolaires et molaires supérieures sont en rapport A Accidents mécaniques: hernie étroit avec le plancher du sinus salivaire (tuméfaction au maxillaire. cours dun repas). La canine est rarement en cause. Accidents inflammatoire : [98] sous-maxillite (épisodes ACDE aigus). Sans commentaire. [110] [99] D A A - Complication majeure 4 - Dans sa variété antérieure, la avec ses conséquences sur la plus fréquente, on retrouve une croissance mandibulaire béance irréductible. (B.C.). [100] [111] E A Sans commentaire. Sans commentaire. [101] [112] D DE Délai habituel d’immobilisation. E - Fracture de l’ensemble [102] palatoalvéolaire pouvant D intéresser le plancher du Il est classique de considérer la sinus maxillaire. brèche dure mérienne comme une [113] des complications majeures des CE fractures de Lefort III. B - Myosite rétractile post Certains auteurs la décrivent dans traumatique. les fractures de Lefort Il. C - Trismus. [103] D - Synostose coronoïdo C malaire. Sans commentaire. 4 [114] E Séquelles: - orbitaires : énophtalmie diplopie, obstruction des voies lacrymales, enfoncement des malaires, dystocie canthale. - crâniens: rinorrhée cérébrospinale, fracture du sinus frontal, cécité par compression du Il - maxillaire: rétromaxillie, béance antérieure - nasal : enfoncement, obstruction. [115] B - Incarcération musculaire (droit inférieur) ou de la graisse orbitaire - La diplopie est objectivée par le test de Hess-Lancaster. [123] D Evolution gangréneuse. [124] C Brèche dure-mérienne. [125] E Dans sa forme bilatérale, donne une béance antérieure [116] irréductible. C [126] Caractéristique des accidents D mécaniques liés à la lithiase Urgence ophtalmologique (hernie et colique). (pronostic visuel). Les quatre A.B. - Ce nest pas le siège de autres lésions sont des la glande sous maxillaire. urgences différées. D - Tableau de cellulite du [127] plancher buccal, pouvant BCDE s’observer dans d’autres A - Est rarement en cause. circonstances. [128] E - Aspect de tumeur intra ou 4 - Le traitement en urgence AC juxta glandulaire. consiste en une trépanation de la B.E. - Entrent dans le cadre [117] chambre pulpaire. des constictions permanentes C 3 - En cas de desmodontite des mâchoires. Les anomalies anatomiques chronique avec lésion osseuse D - Entraîne au contraire une sont exceptionnelles dans le béance antérieure, syndrome algodysfonctionnel (granulome). Dans les desmodontites aiguês on retrouve irréductible. de l’appareil manducateur seulement un élargissement de [129] (S.A.D.A.M.). ligament alvéolo-dentaire. ABD [118] 1 - Il existe des desmodontites sur A - Contact molaire C prématuré, homolatéral. Kystes rétentionnels salivaires dents vivantes, par irritation directe du ligament (irritation B - Bascule du bloc molaire ou pseudokyste cénalomécanique due à une prothèse, en bas et en arrière, avec interstitiel. bourrage alimentaire, poil de brosse contact molaire prématuré [119] à dents...). bilatéral, et [122] articulé incisif inverse. Aucune. A C - Trismus. L’intérêt d’un cliché radio est 1 - La réimplantation est suivie d’une D - Perte des rapports entre la d’éliminer une fracture ankylose radiculo-alvéolaire qui dent et son alvéole qui radiculaire et une fracture compromettrait l’éruption provoque un trouble de alvéolaire. Seul 5 le cliché rétro-alvéolaire permet cette étude. A - Ne donne aucun renseignement sur la trame osseuse alvéolaire et n’est pas assez fin pour diagnostiquer une fracture radiculaire. B - Peut objectiver une fracture radiculaire, mais ce n’est pas le cliché de première intention. Il faut de plus réaliser un cliché dysocclusal (rayon perpendiculaire à la bissectrice au dentaire et peau du film). C - Etude de l’ATM. D - Mandibule. E - Malaire, sinus maxillaire. [120] ABC C - 6 semaines. D - Chez l’édenté complet, certaines fractures peu déplacées ne nécessitent pas l’immobilisation. Chez le sujet denté, on peut éviter l’immobilisation si la fracture est non déplacée (pas de trouble de l’articulé). Cette attitude nécessite - une alimentation molle - une surveillance étroite et rigoureuse - une coopération totale du patient. E - Fréquence : AV2, rixes, sport. [121] des dents définitives. On ne réimplante jamais une dent lactéale. 2 - Evident. 3 - L’ankylose alvéoradiculaire évolue progressivement vers une rhizolyse. 4 - La contention est réalisée grâce à une ligature en berceau, une gouttière ou une atelle collée. maxillites chroniques. A - Le sténon est le canal principal de la parotide. cE. - Risques d’accidents infectieux, non évidés. D - Aucun intérêt. [135] B Au cours de son évolution sur l’arcade, la dent est vivante donc aucun risque de kyste apical. A - stomatite odontiasique neurotrophique de RousseauDecelle. c - Accident infectieux. D - Fréquent, hyperplasie et dégénérescence kystique du sac péricoronaire. E - Mécanisme réflexe. [136] E ce qui est essentiel, c’est l’induration [132] même si elle ne dépasse pas les C limites visibles de la lésion. complication la plus [137] importante à éliminer car elle conditionne la thérapeutique,, A D (contreindication du blocage). A - Ankylose osseuse temporomandibulaire. Le risque est l’ankylose D - synostose entre coroné et temporo-mandibulaire et ses conséquences fonctionnelles malaire entraîne un blocage de l’ATM et morphologiques chez B C - Donnent un trismus. l’enfant. [138] A - Très fréquente. On ne parle pas de “fracture ouverte” B C D E B - Test de Hess-Lancaster comme en orthopédie. B Dans les fractures déplacées. C - Cf: Anatomie D.E. - L’énophtalmie est plus Ne modifie pas la conduite classique, mais l’exophtalmie peut thérapeutique. Intérêt se voir. médicolégal. D E - Intérêt médico-légal. Ne [139] ABCE modifient pas la CAT A - C’est plus qu’une sensation. Il y a thérapeutique, peuvent être congestion du ligament alvéolotraités dans un deuxième dentaire provoquant une temps. égression minime de la dent. Ce qui [133] explique l’item C (la dent bute avant E les autres) et l’item Avec ses conséquences E. morphologiques liées aux B - Mobilité discrète troubles de la croissance de D - Autres étiologies l’hémimandibule concernée. - fractures [134] - fêlures dentaires = mortifications B culs de sac parodontaux = infections s’effectue par voie cutanée. Met à l’abri des complications à rétro. infectieuses des sous larticulé (le plus souvent contact prématuré). E - Trismus. [130] ABC A - La présence d’une dent dans le foyer de fracture représente un risque infectieux B - Si le trait siège sur le trajet du canal dentaire. C - En cas de fracture mal réduite. D - Concerne les fractures parasymphysaires bilatérales. E - Concerne les fractures condyliennes. [131] E Sans commentaire. 6 [140] A Le chiffre de 10 à 20% serait plus proche de la réalité. [141] D Sans commentaire. [142] A Sans commentaire. [143] E C’est la définition. [144] BCD Sans commentaire. [145] ACDE A - Constitution progressive du bloc d’ankylose. C - Ankylose articulaire liée a une fracture condylienne négligée ou mal traitée. D - Atrophie mandibulaire par altération du cartilage de croissance condylien. E - La constriction permanente des mâchoires entraîne une limitation de rouverture buccale. [146] BCE A.D. - Nintéressent ni l’ATM, ni les points d’insertion des muscles élévateurs de la mandibule. [147] ABDE C - Etiologie la plus fréquente du S.A.D.A M.(Syndrome Algo-Dysfonctionnel de l’Appareil Manducateur) mais ne fait pas obligatoirement partie du syndrome. [148] C Malpositions dentaires. Obturations et restaurations prothétiques débordantes. [149] B Anatomie radiologique. [150] C Le plus souvent Parmi les causes infectieuses de kératose buccale, il faut surtout retenir - les syplulides secondaires [151] - la leucoplasie de la syphilis D tertiaire Sans commentaire. - les candidoses chroniques. [152] C - Sels d’or (lichen plan B aurique), anti-paludéens de Toujours rechercher une synthèse, pénicillamine, deuxième localisation en arsenic, matière de carcinologie streptomycine. cervico-faciale. D - Kératose tabagique, [161] A - Le K des lèvres est peu réactionnelle, par facteur ABc lymphophile. Le mouchage est purulent, unilatéral, irritatif exogène. C - Les soins suffiront, les A.E. - Associée ou non aux fétide et maximal le matin au lever. extractions ne sont pas lésions cutanées. [162] nécessaires. CDE E - Métastases rares. Brèche dure-mérienne par irradiation [171] [153] D du trait de fracture à la lame criblée, B Devant une tumeur ou par projection des masses La lithiase parotidienne est parotidienne, les signes latérales de I’éthmoïde. peut être fréquente, mais le faisant redouter la nature A - La paroi postérieure du sinus plus souvent frontal est au contact des méninges. maligne sont: asymptomatique. - paralysie faciale [163] [154] périphérique ABCDE ABE - adénopathies satellites Sans commentaire. CD. - Cylindrome = - douleurs [164] adénocarcinome kystique. - augmentation rapide de BC [155] volume Ces deux clichés permettent de AD - adhérence et fixité de la visualiser le calcul. B - Exceptionnellement tumeur. [165] chirurgical, plus souvent [172] D rééquilibration de l’occlusion, 3 - Lexérèse cFun calcul du Nharton B C D E rééducation des Sans commentaire. par voie endobuccale, ne nécessite ATM [173] pas de Sialographie pré-opératoire. C - Pas toujours : exemple ACE L’intérêt de ce cliché est d’apprécier restauration prothétique le retentissement de la lithiase sur le A - Il n’exsite pas de carie débordante. sans plaque crutiale fonctionnement glandulaire, de ce D - Le trismus s’observe C - Serait la méthode idéale fait, elle précède souvent l’acte parfois, souvent plus net le D - Consultation bi-annuelle chirurgical. matin au réveil. jusqu’à 18 ans, puis annuelle. [166] E - Pas systématiquement. E - Contient un taux de fluor B [156] optimal (1 ppm). 2 I, 1 C et 2 M par hémi-arcades. E [174] [167] Sans commentaire. BDE E [157] Sans commentaire. Elle respecte rarticulé dentaire. B [175] [168] Fracture isolée du plancher BCDE A de l’orbite, se caractérisant A - Limitation temporaire de Sans commentaire. par l’absence de lésion du l’ouverture buccale. [169] cadre orbitaire. B - Pronostic vital en jeu. Le corps du malaire est intact D C.D.E. - La constriction donc pas d’enfoncement de la Anatomie. permanente des mâchoires pommette et pas de limitation [170] est un diagnostic différentiel. B de l’ouverture buccale. asymptomatiques et méconnus par le patient. 1 3 - Incarcération musculaire ou graisse intra-orbitaire. [158] C Sans commentaire. [159] C Sans commentaire. [160] D Sans commentaire. 7 primitivement ou essentiellement parenchymateuse (canicocanaliculaire ; exemple : sialites virale, bactérienne, tuberculeuse) à la différence des sialidochite, où l’inflammation est essentiellement canalaire. [183] CD A. Ce sont essentiellement les cancers du plancher buccal qui provoquent une gêne à la protraction de la langue. B. Prescrit dans des cancers “postérieurs” (base de langue, sillon glossoamygdalien, loge amygdalienne). D. Le “N” n’étant pas précisé dans l’énoncé. [184] ABCDE E. Signe rentrant dans le syndrome extrapyramidal, présent également en cas de Maladie de Parkinson. [185] D Cliché radiologique le plus sensible, permettant de rechercher une fracture radiculaire de l’os alvéolaire. [186] C C. Au niveau de l’ostium du canal de Wharton. [187] E [180] E. Complication possible de toute D dent mortifiée. Intérêt dans ce cas Il s’agit là d’une cellulite en d’un traitement conservateur par rapport avec le bloc pulpectomie puis oblitération prémolaire du maxillaire canalaire pour prévenir cette supérieur. complication. [181] [188] D ABC Sans commentaire. Sans commentaire. [182] [189] ABE BCD B. La sialodochite qui est l’inflammation isolée du canal C. Réponse discutable, la rhinorrhée traduisant une brèche excréteur d’une glande salivaire est rare en dehors de ostéoméningée, la thérapeutique d’urgence” est ici la mise sous la lithiase ou d’un corps antibiothérapie en prévention d’une étranger. Elle siège presque méningite. uniquement sur le canal de Sténon. [190] C. La sialadénite est une BCE inflammation qui est Ses étiologies sont divisées en: 1 - Constriction osseuse - articulaire : ankylose temporo-mandibulaire - extra-articulaire. 2 - Constriction extra-osseuse - musculaire - cutanée et non muqueuse. [176] B 2.4. Dents mandibulaires - 34 : 1ère prémolaire inférieure gauche - 47 : 2ème molaire inférieure droite. Sans rapport avec le sinus maxillaire. [177] A 4 - La douleur est provoquée et cède avec la suppression de la cause. [178] D D. Ce sont essentiellement des kystes uniloculaires dont la paroi s’insère exactement au collet d’une dent demeurée incluse. [179] D Sans commentaire. 8 A. Cause de constriction permanente des mâchoires. E. Cause musculaire de trismus. [191] AC B. Cause de constriction permanente des mâchoires. C. Probablement la cause la plus fréquente de trismus. E. Ce sont les tumeurs du plancher buccal postérieur, entre autre, qui induisent des trismus. [192] BCD B C. Le tonus labial s’oppose à la déformation de l’arcade en rapport avec la pression linguale ou du pouce. [193] ABCDE Sans commentaire. [194] ADE Sans commentaire. [195] QUESTION ANNULEE. [196] QUESTION ANNULEE. [197] E Sans commentaire. [198] C C. Pour une glossoptose postérieure. [199] E E. Le chevauchement des incisives qui apparaît au même âge que les accidents de désinclusion des dents de sagesses inférieures est en rapport avec une modification du tonus de la lèvre inférieure. [200] CD En rapport avec une lésion du nerf dentaire inférieur dans sa portion intra-osseuse. [201] BCDE Sans commentaire. [202] ABC Sans commentaire. [203] B B. Réponse justifiée dans un 1er temps, si échec, faire réponse E. [204] D D. Examen très sensible pour la mise en évidence d’un syndrome sec. [205] C Sans commentaire. [206] E E. Il s’agit non pas d’un trouble de l’articulé dentaire mais d’une limitation de l’ouverture buccale. [207] ABCDE Sans commentaire. [208] ACD A. Cause la plus fréquente. D. Intérêt de la surveillance de la vitalité pulpaire lors de tout traumatisme dentaire. [209] B C D E ou A B C D E A. La pseudarthrose vraie est d’observation rarissime mais existe, il s’agit le plus souvent d’un simple retard à la consolidation. [210] ABD C. Ce n’est pas l’utilisation des gels fluorés qui nécessite la mise en état de la bouche mais l’hygiène buccodentaire. La remise en état de la bouche et l’utilisation de gels fluorés sont nécessaires lors de la radiothérapie afin de prévenir une ostéoradionécrose mandibulaire. [211] [226] CDE E. Se discute ; dépend de l’interprétation du ‘on peut [212] suspecter’ par rapport à”on B doit suspecter puisquil existe B. Par glossoptose postérieure et fréquemment une fracture du détresse respiratoire. condyle mandibulaire [213] controlatéral à une fracture de B la région para-symphysaire. Sans commentaire. [227] [214] B D B. Anciennement appelé Sans commentaire. tumeur mixte ou épithéliome à [215] stroma remanié. AC [228] Sans commentaire. E [216] Sans commentaire. AB Un traitement conservateur aurait pu [229] D éventuellement être indiqué si la A. Foyer de R.X à environ 4,5 dent n’avait pas été délabrée mètres. (énucléation + résection apicale + B. Permet de pratiquer une dévitalisation + obturation des biométrie rigoureuse des canaux). structures examinées. [217] D. Inexact mais il est souvent BD demandé une radio du Sans commentaire. poignet et de la main pour le [218] déterminer, BCDE celui-ci étant un élément Sans commentaire. important dans un plan de [219] traitement orthodontique. ABCD E. Avec repérage de points E. La prognatie mandibulaire ne rentre pas dans le cadre de la DDM pour mesures des angles. [230] bien quon peut avoir les deux. C Sans commentaire. [220] [231] BCD A Sans commentaire. Sans commentaire. [232] [221] B Sans commentaire. E E. Il s’agit le plus fréquemment d’une [233] A B C D E Sans énophtalmie. commentaire. [222] [234] D BE Sans commentaire. Les réponses A et B [223] correspondent à un traitement E chirurgical et non Sans commentaire. orthopédique. [224] [235] BE QUESTION ANNULEE. C. Hypoesthésie sous[225] orbitaire et non sus-orbitaire. [236] QUESTION ANNULEE. E Sans commentaire. 9 AC B D. Sont causes de trismus. [237] AE E. Par rintermédiaire d’eau fluoré et ou de comprimé de fluor et ou de sel d’alimentation fluoré. [238] AD Sans commentaire. [239] ABD A - Dans tous les cas de traumatisme dentaire, la vitalité pulpaire doit être contrôlée à long terme. C - Les fractures radiculaires médianes ne laissent pas un volume de racine suffisant pour supporter une prothèse. D - Le fragment radiculare restant peut après traitement canalaire servir de support à une restauration unitaire. [240] ACD B - La dent doit toujours rester en atmosphère humide. C - L’ankylose syndesmodentaire est visible lors de la surveillance radiologique : disparition de rinterligne. D - Rhyzalyse : résorption de la racine. E - Bien que souvent systématique, le traitement canalaire avant réimplantation, n’est pas toujours effectué (notamment en cas de réimplantation très précoce). [241] D D - Le lichen plan doit être connu en raison du risque de cancérisation (ce risque est de rordre de 10 % des malades). [242] AC ABCE Sans commentaire. [252] A QUESTION ANNULEE. [253] E Les dents en rapport avec le sinus maxillaire sont variables suivant les sujets. En règle, ce sont surtout les premières et deuxièmes molaires supérieures (n° 16, 17, 26 et 27) et les 2èmes pré-molaires supérieures (n° 15 et 25). [254] ABC D - La luxation postérieure (beaucoup plus rare que l’antérieure) entraîne un blocage de l’articulation en position bouche fermée, mais ce n’est pas un trismus. [255] [245] AC ABE A - C’est une fracture latérale. B - La transformation maligne survient de préférence sur une lésion C - La ligne de Lefort I passe au-dessus des apex des déjà ancienne. dents de l’arcade supérieure. C - Lexérèse chirurgicale ne s’envisage quen cas de transformation maligne. [256] ABCD [246] C - Les otalgies sont une A QUESTION ANNULEE. cause fréquente de [247] découverte de syndrome de B Costen (ou DCRS syndrome : Sans commentaire. douleur, craquement, [248] Ressaut, sub-luxation). ACD [257] La douleur de la pulpite est majorée DE par la pression masticatoire, le A - Il s’agit dans 90 % contact, le tassement alimentaire dépithéliomas spinodans la cavité carieuse, la succion cellulaires (carcinome de la cavité carieuse, le froid, le épidermoïdes). chaud, le décubitus. B - Lèvre inférieur dans 90 %. [249] C - Ne pas confondre avec le ABCDE cancer de réthmoïde. A - Notamment carences en D - Survie globale à 5 ans : 64 vitamines A, B, C, D. %. [250] [258] BCD AB Cette douleur est exagérée par la A - La simple inspection de la mobilisation de la dent dans son cavité buccale est souvent mouvement physiologique. insuffisante et doit s’aider [251] d’une inspection au miroir A - La réimplantation doit se faire dans les 24 heures. E - La réimplantation est en effet inutile, mais il peut être prudent d’installer un mainteneur d’espace (pour éviter la fermeture de l’espace correspondant). [243] ABCD E - En denture lactéale, les lésions traumatiques les plus fréquentes sont les luxations (car les racines sont courtes dans un os peu calcifié). [244] ABE A - La langue est refoulée en haut et en arrière par la tuméfaction. E - La tuméfaction est rétro-incisive, car elle envahit tout le plancher, mais la dent causale est une molaire inférieure. 10 laryngé. [259] ABCD E - Une grenouillette sublinguale est un kyste du plancher buccal de couleur bleutée. [260] ABCD Sans commentaire. [261] ABC D - Siège le plus fréquent: bord latéral de langue. E - Le cancer peut survenir sur une lésion pré-existante de type lichen plan, mais ce n’est pas la circonstance la plus fréquente. [262] ABCDE Sans commentaire. [263] A Le kyste radiculo-dentaire a un diamètre supérieur à 10 mm alors que le granulome est inférieur à 10 mm. [264] AB D et E - Ces deux signes sont très évocateurs de cancérisation. [265] ACDE B - Le cylindrôme est une tumeur intermédiaire (susceptible d’évolution maligne). D et E - Presque toutes les variétés tumorales peuvent s’observer sur toutes les glandes salivaires, mais la parotide est le plus souvent atteinte et par toutes les formes de tumeurs. [266] DE Les signes inquiétants sont : douleur, induration, fissure, adénopathie satellite. [267] BDE Parmi les clichés standards pour le condyle, il faut connaître - incidence A.T.M. (ou incidence de Parma) : condyle de profil - incidence trans-orbitaire de Zimmer: condyle de face. [268] ACE D - La fluoration est préconisée de la naissance à la fin de la croissance des dents (O à 16 ans). La posologie quotidienne préconisée est: 0,25 mg de 0 à 2 ans; 0,50 mg de 2 à 4 ans; 0,75 mg de 4 à 6 ans ; 1 mg après 6 ans. [269] ACDE C - La diplopie dans le regard vers le haut est en général le témoin de rincarcération musculoaponévrotique du muscle droit inférieur. E - On recherche une hypoesthésie de l’aile du nez et de la lèvre supérieure. [270] ACD Le trismus se définit comme la limitation temporaire de l’ouverture buccale, par contracture passagère des muscles élévateurs de la mandibule : temporal, masséter, ptérygoïdien interne. [271] ACD A - Tout choc mentonnier doit faire rechercher une fracture condylienne. B - Les fractures condyliennes articulaires (capitales, souscondyliennes hautes, souscondyliennes basses avec grand déplacement) ne sont pas une indication de blocage. E - Chez l’enfant, outre la possibilité d’ankylose temporo-mandibulaire, il existe un risque dhypoplasie mandibulaire. [272] D Sans commentaire. [273] AB D - La réimplantation est inutile en cas de luxation totales d’une dent lactéale. 11 [274] BE A - Les plaques vissées peuvent être utilisées pour une ostéosynthèse mais pas pour un blocage. [275] ABCDE Les principales causes d’ulcérations buccales sont : aphtes, syphilis, ulcérations traumatiques, certaines bulloses, hémopathies (leucémie, agranulocytoses), certains cytostatiques (méthotrexate), carcinome buccal, tuberculose buccale. [276] Sans commentaire. [277] A E - L’exposition solaire peut être responsable dune chéilite actinique de la lèvre inférieure. [278] BD A - La durée de consolidation nest pas modifiée. B - Les ostéosynthèses permettent une mobilisation précoce. C - La voie d’abord est presque toujours endobuccale (condyle excepté). [279] AB A - Devant une tumeur parotidienne unilatérale et isolée, on évoque par argument de fréquence le diagnostic d’adénome pléomorphe (environ 70 % des tumeurs parotidiennes). B - La tumeur mixte est de consistance ferme, voire dure, souvent bosselée. C - Il n’y a en général aucun signe d’accompagnement. D E - Ces deux caractères cliniques font fortement suspecter la malignité. [280] BCD QUESTION ANNULEE. E - Il n’y a pas de trouble de l’articulé dentaire. [281] ACD Le 4ème muscle masticateur (ptérygoïdien externe) est abaisseur de la mandibule. [282] ABE A - L’ankylose temporomandibulaire est l’apanage des fractures condyliennes non ou mal traitées. B - Survenant chez l’enfant, l’ankylose se complique d’une atrophie mandibulaire par atteinte du cartilage de croissance condylien. D - li n’y a, en général, pas de luxation complète, mais il est possible d’observer des subluxations dans le cadre d’un syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur. E - Vrai, par le biais de l’ankylose temporomandibulaire et de l’atrophie mandibulaire. [283] DE Les dents en rapport avec le sinus maxillaire sont variables suivant les sujets. En règle générale, ce sont surtout les premières et deuxièmes molaires supérieures (n°16, 17, 26 et 27) et les deuxièmes pré-molaires supérieures (n°15 et 25). [284] ABCDE B - Elle peut se retrouver dans le Lefort I et surtout Il et III. C - Expliquant le risque de méningite dans le Lefort III. D - Lefort III. E - Dans le Lefort III, les malaires sont mobiles avec le [293] ABCDE A B - Sont des accidents mécaniques. C D E - Sont des accidents infectieux. E - Le sténon est le canal [286] excréteur de la parotide. A A - La luxation antérieure de ATM ne [294] ACD s’accompagne pas toujours d’une Sans commentaire. fracture condylienne. Néanmoins, [295] cette dernière doit être systématiquement recherchée par la E prise de clichés radiologiques avant La majorité des trismus sont de cause locale. La toute tentative de réduction par la pathologie infectieuse locale manoeuvre de Nélaton. est la plus fréquente suivie [287] par les causes tumorales et C traumatiques. Parmi les Un trismus est le plus souvent de causes toxiques, on peut citer cause locale, avec en tête de liste l’intoxication par la strychnine les troubles infectieux dentaires. ou par les neuroleptiques. Les [288] causes infectieuses générales C sont dominées par le tétanos. La consolidation habituelle des fractures mandibulaires se fait dans un délai de 6 semaines. [296] ABCE [289] A - A l’inverse des ACDE pulpopathies, les C - En fait, rinterrogatoire est très monoarthrites (ou souvent infructueux. dermodontites) surviennent D - L’hypodéveloppement toujours mandibulaire est secondaire à la sur des dents mortifiées. destruction du cartilage condylien. C - Limage claire péri-apicale [290] est le témoin d’une B desmodontite chronique. Il Les lithiases sous-maxillaires sont sagit soit d’un beaucoup plus fréquentes que les granulome (diamètre < 10 lithiases parotidiennes (5/1). Par contre, la pathologie tumorale touche mm), soit d’un kyste radiculodentaire (diamètre> 10 mm). préférentiellement la parotide. [297] [291] AB CDE Le parodonte, tissu de soutien de la La dent de 6 ans est une première molaire définitive. Le dent, est constitué par: traitement du kyste radiculo- le cément, dentaire - ros alvéolaire, est double - le ligament alvéolo-dentaire, - exérèse de la formation par - la fibro-muqueuse gingivale. énucléation au curetage, [292] - obturation radiculaire de la ABD dent ou extraction si elle n’est E - Ce signe est le témoin d’une pas conservable. cellulite d’origine dentaire. Dans la pathologie salivaire, il existe un sillon [298] ABCD entre la tuméfaction et la branche Devant de telles affections, il osseuse. reste de la face, sans le crâne. [285] A L’âge d’éruption d’une canine définitive se situe autour de 10 ans. 12 faut faire pratiquer une radiographie panoramique dentaire et demander une consultation spécialisée. D - Ainsi que d’autres dermatoses allergiques : eczéma, urticaire... [299] ABCDE Les manifestations mécaniques de la lithiase sous-maxillaire sont la hernie et la colique salivaire. Les manifestations inflammatoires sont représentées par: la whartonite, la périwhartonite, et la sous-maxillite. [300] BC A - Certains demandent également un cliché panoramique ou une radiographie de profil strict, mais ce n’est pas systématique. B - L’occlusal antérieur explore les 2/3 antérieurs du canal. C - L’occlusal postérieur (incidence de Bonneau) étudie les calculs du 1/3 postérieur du canal et les calculs intraglandulaires. D - La sialographie n’est demandée qu’en cas de doute diagnostic ou pour préciser la valeur fonctionnelle de la glande. Elle est, par contre, souvent indispensable dans la pathologie lithiasique parotidienne. [301] ACD A - Tout choc mentonnier doit faire rechercher cliniquement et/ou radiologiquement une fracture condylienne. B - Il ne faut jamais bloquer une fracture condylienne articulaire (capitale et souscondylienne haute). C - Le traitement repose sur l’association d’une mécanothérapie active et passive. E - Il existe un risque d’ankylose temporo-mandibulaire, pouvant entraîner chez l’enfant un trouble de la croissance mandibulaire. [302] C Le trismus est d’autant plus observé que la lésion est de siège postérieur. [303] C Le cliché rétro-alvéolaire est la meilleure incidence à demander en cas de luxation dentaire partielle. Il montre l’élargissement du liseré clair péri-radiculaire. Il permet de rechercher une fracture radiculaire associée (voire une fracture de l’os alvéolaire). [304] BCDE Tous ces facteurs sont susceptibles d’induire une dyskératose réactionnelle. La corticothérapie est par contre un des traitements du processus dyskératosique : soit en traitement local, soit par voie générale (en particulier dans le lichen plan). [305] ACE A - L’ouverture buccale est due à l’action des ptérygoïdiens externes qui agissent en début d’ouverture, puis à l’action du ventre antérieur du digastrique et des muscles sus-hyoïdiens agissant en fin d’ouverture. B - Faux : il existe des causes extraarticulaires de limitation d’ouverture buccale (ex : fracture du malaire ou du zygoma, hypertrophie coronoïdienne...). C - Vrai : ainsi que toutes les causes de trismus. [306] ABDE A - Le lichen buccal est caractérisé histologiquement, par un infiltrat inflammatoire lymphocytaire du derme superficiel pouvant provoquer kératose et 13 hyperplasie ou au contraire atrophie de l’épithélium susjacent. B - Vrai : le risque de dégénérescence est estimé à 10 % des cas. C - Faux: le traitement est avant tout médical (hygiène, corticothérapie, balnéothérapie, psychothérapie) et parfois chirurgical. D - Les causes sont inconnues. Les facteurs psychiques semblent importants. Des lichens plans ont été décrits après la prise de médicaments (sels d’or, antipaludéens de synthèse, streptomycine...). [307] ABCE QUESTION ANNULEE. A - Vrai : les téléradiographies sont en général prises à 4 mètres. D - Faux : l’âge osseux est précisé par la radiographie de poignet qui fait partie du bilan orthodontique. E - Le profil cutané peut être étudié sur les téléradiographies en demandant des clichés mous. [308] BD QUESTION ANNULEE. Les incidences pour le malaire sont - Le Blondeau. - Le Waters (incidence dérivée du Blondeau). - Le Hirtz ou le Hirtz latéralisé pour le zygoma (Louisette). Le scanner facial est parfois nécessaire (en particulier en cas de doute diagnostic ou de suspicion d’incarcération du droit inférieur). [309] ABCDE Cette question a déjà été posée au Concours 1989. A - Notamment carences en supérieure. [315] BC Dans ce type de dysmorphose dento-maxillo-faciale le trouble anatomique est retrouvé dans le sens sagittal (ou antéro-postérieur). [316] BE Dans la sous-maxillite chronique, la glande n’est plus fonctionnelle. Les complications sont essentiellement d’ordre infectieux. La sous-maxillite chronique est, en général, une indication à la sous-maxillectomie. [317] BCE A - Faux: par exemple tout traumatisme dentaire peut entraîner la mortification. B - Le granulome est une image claire péri-apicale de moins de 10 mm de diamètre, alors que le kyste radiculo-dentaire fait plus de 10 mm de diamètre. E - De nombreuses affections [311] (bactériennes, immunologiques...) ACDE nécessitent la recherche Il faut se rappeler que la d’un foyer infectieux à distance, fracture du malaire peut notamment dentaire. L’exemple type entraîner une limitation de étant l’endocardite l’ouverture buccale, mais bactérienne. qu’elle ne s’accompagne jamais de troubles de l’articulé [318] BE dentaire. Le trait de fracture passe au-dessus [312] des apex dentaires supérieurs et BCD traverse les sinus maxillaires. Le QUESTION ANNULEE. plateau palatin est mobile sous le C’est une règle générale à reste de la face, et il existe un l’orthopédie : la musculature joue un rôle essentiel dans le hémosinus sur les radiographies. [319] modelage des os en C formation. Il en est de même Les dents les plus fréquemment en orthopédie dento-faciale. incluses sont par ordre décroissant : [313] dent de sagesse inférieure, dent de E sagesse supérieure, canine L’induration a en effet une supérieure, prémolaire supérieure, valeur diagnostique prémolaire inférieure. primordiale devant une ulcération buccale. [314] [320] D D Le traitement sera double L’hypertonie fabiale - drainage de la collection suppurée, supérieure peut être, au - traitement dentaire qui sera le plus contraire, responsable d’une souvent une extraction. rétro-alvéolie vitamines A, B, C, D. [310] ABCD Le syndrome algodysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM) touche préférentiellement la femme, classiquement à tous les âges. Les troubles de l’articulé dentaire sont le principal facteur étiologique de l’affection, mais il faut savoir rechercher des malformations anatomiques des surfaces articulaires temporo-mandibulaires. Le moyen mnémotechnique suivant rappelle les principaux symptômes de l’affection : syndrome DCRS (Douleurs, Craquements, Ressauts de Condyles, Sub-Luxation Condylienne). 14 [321] D Le muguet buccal est une affection fréquente dont le traitement par antifongiques locaux entraîne la guérison rapide. La présence d’une mycose digestive peut compliquer le traitement (car elle est source de réensemencement). [322] B La sous-maxillectomie est indiquée car la glande n’est plus fonctionnelle et représente un foyer infectieux potentiel. [323] E La fracture du malaire fait partie des fractures du 1/3 moyen de la face qui n’entraînent pas de troubles de l’articulé dentaire (avec la fracture de l’orbite et la fracture des os propres du nez). [324] BE Le S.A.D.A.M. réalise un tableau clinique protéiforme. Les principales manifestations de cette pathologie sont: douleurs, craquements, ressaut, sub-luxation (moyen mnémotechnique syndrome DCRS). [325] B QUESTION ANNULEE. La minéralisation débute très tôt par le bord occlusal de la couronne, avant l’éruption de la dent (pour les dents lactéales, du 4ème au 6ème mois de la vie inutéro) et s’achève après réruption sur l’arcade (par l’apex). [326] E Une dysharmonie dentomaxillaire peut accompagner une dysmorphose dentomaxillo-faciale (avec anomalie La fracture isolée de l’arcade zygomatique est au mieux mise en évidence par un cliché en incidence de Hirtz latéralisé (ou Louisette). [331] AE E - La posologie du fluor est: - 0,25 mg/j de O à 2 ans. - 0,50 mg/j de 2 à 4 ans. - 0,75 mg/j de 4 à 6 ans. - Puis 1 mg/j. Parmi les autres moyens de prévention, on peut citer: réduction des aliments cariogènes, consultations de dépistage régulières. [332] AC B - L’adénome pléiomorphe ou tumeur mixte (E) est une tumeur bénigne dont l’évolution peut se faire vers la cancérisation. Les deux principaux signes devant faire craindre cette transformation maligne sont l’apparition dadénopathies et/ou d’une paralysie faciale périphérique. [1] BE Causes favorisantes: - tabac et alcool (loin devant les autres causes) - hygiène bucco dentaire, infections chroniques - traumatismes répétés - lésions pré K. [2] B Mais le terme de spino est réservé à la peau. Il s’agit d’un carcinome épidermoïde. [3] [329] BC ABDE Le padrodonte est le tissu de Eviction du risque dodonto et ostéoradionécrose. soutien de la dent et A - Nécessaire le traitement comprend envisagé. - Le cément. D.E. - Adjuvants. - Le périodonte ou [4] desmodonte ou ligament BDE alvéolo-dentaire. B - La langue est située dans l’arc - Los alvéolaire (et non l’os mandibulaire qui est irradié d’où basilaire). - La fibro-muqueuse gingivale. risque d’O.R.N. D - Séquelles de la Radiothérapie [330] sur les glandes salivaires (atrophie). BD osseuse), mais cette dernière n’est pas une complication de la dysharmonie. [327] D La scintigraphie des glandes salivaires est relativement peu utilisée. Elle peut donner des renseignements dynamiques sur le fonctionnement des glandes salivaires (notamment absence de fixation dans le syndrome de Gougerot-Sjôgren). Bien qu’elle soit exceptionnellement pratiquée, elle peut permettre de faire la différence entre certaines tumeurs hyperfixantes (cystadénolymphome) et des tumeurs hypofixantes (tumeurs mixtes). [328] BCE Ces précautions visent à éviter l’ostéoradionécrose mandibulaire. En ce qui concerne les malpositions dentaires, celles-ci doivent être corrigées car elles peuvent s’avérer traumatiques pour les muqueuses et sont susceptibles dentrainer des parodontopathies. Naturellement, il ne s’agit pas d’effecteur un traitement orthodontique en général long, mais il faut par exemple extraire des dents susnuméraires. 15 E - Conséquences de Ihyposialie qui modifie le pH buccal. [5] B Toujours respecté si atteinte centrale. [6] BCDE Sans commentaire. [7] D Anatomie. [8] D Ni la mastoïde ni roreille moyenne ne sont ouvertes. [9] A Car les autres items donnent des paralysies immédiates. [10] D Permet de suspecter la nature carcinomateuse. [11] BC A - N’est pas nécessaire et devra être complété par un diagnostic histologique. B - Confirmation anapath. C - Etat dentaire, en vue de cette remise en état correcte. [12] E Tout le cou doit être exploré et bilatéralement : évident. [13] D Sans commentaire. [14] BD Dans le cas, le curage s’impose. [15] BDE Mesures visant à prévenir odonto et ostéoradionécrose. [16] C Sans commentaire. [17] D Mais les bronches ne s’imposent pas. Recherche dune deuxième localisation. [18] E Premier relai, mais il peut être indemne alors que les suivants sont atteints, d’où la règle d’examiner tout le cou. [19] ABC Certaines écoles n’utilisent jamais la radio T en première intention préférant garder son potentiel pour les récidives. [20] BC Tableau de hernie salivaire de la glande sous maxillaire. [21] C Ou occlusal inférieur antérieur, et souvent complète par un occlusal postérieur. [22] E Cf: commentaire précédent. [23] D La sialographie sousmaxillaire permet seule d’apprécier la fonction glandulaire. [24] C Sans commentaire. [25] E Risque infectieux de la stase salivaire. [26] D Plutôt retrouvé dans les disjonctions faciales de type Lefort 1 ou 2 dans les fractures nasales, orbitonasales. [27] C Les arcades dentaires sont respectées dans ce type de fracture. A - Visualise le malaire, Ihémosinus. B - Surtout test de Hess Lancaster objectivant la diplopie. D - Territoire du nerf sous orbitaire. E - Visualisent les parois orbitaires. [28] D Résorption spontanée de I’hémosinus. A - Peut être utilisé pour limiter les réactions oedémateuses B - Réduction d’une fracture du malaire par voie endo-buccale ou percutanée C - Impératif en cas de diplopie E - Méthode de contention d’une fracture du malaire réduite. [29] B Car je pense qu’il manque un élément dans l’énonce et qu’il s’agit de complications ophtalmologiques. A C D E - Sont habituellement décrits comme complications dans les fractures orbitaires. [30] B Premier diagnostic à évoquer devant ce tableau typique. Il représente 80 % des tumeurs des glandes salivaires et intéresse, dans 84 % des cas, les parotides. [31] C Anatomie. [32] E La tumeur refoule le parenchyme glandulaire et les canaux excréteurs, sans en altérer le fonctionnement. [33] D Les signes faisant suspecter la dégénérescence sont: - paralysie faciale - douleurs - adénopathies satellites - adhérence et fixité du nodule - évolution plus ou moins rapide. [34] A L’adénome pléïmorphe est une tumeur bénigne ne justifiant ni radiothérapie (items B.C.), ni curage ganglionnaire (item E). 16 Le risque de l’énucléation simple est la survenue de récidives, avec mise en jeu de l’intégrité du facial. [35] C L’examen pharyngé retrouve une déformation de l’hémivoile et doit s’accompagner d’un “toucher pharyngien” combiné à la palpation cutanée. [36] C Premier diagnostic à évoquer devant ce tableau typique. [37] C Permet de faire le diagnostic topographique de la lésion. L’adénome pléïmorphe donne la classique image “d’encorbeillement” mais cet aspect nest pas spécifique. [38] C Ladénome pléïmorphe est une tumeur bénigne ne justifiant ni radiothérapie, ni chimiothérapie, ni drainage. Lénucléation simple expose aux récidives, avec le risque de la mise en jeu de l’intégrité du facial. Il faut signaler que le diagnostic ne peut être acquis qu’après étude anatomopathologique de la pièce opératoire. [39] A Sans commentaire. [40] C Principale difficulté de la parotidectomie conservatrice du facial. Après la dissection du 7, le PF li est obligatoire, plus ou moins intense, plus ou moins étendue et transitoire (3 mois). B - Creux rétro mandibulaire. A - Voie du lifting. [41] B Forme anatomapathologique la plus fréquente. [42] D - Sur le plan ganglionnaire, le stade est forcément N2 (adénopathie suspecte controlatérale à la lésion ou bilatérale), mais sur le plan tumoral l’énoncé est piégeant. En pratique, il faut mesurer l’ensemble de l’induration qui dépasse souvent les limites de lulcération. Dans le cas présent, l’induration semble assez étendue (de la gencive aux muscles latéraux de la langue, et en profondeur) donc, certainement supérieure à 2 cm/1 cm. D T3N2 correspond donc à une tumeur, dont la taille dépasse 4 cm. [43] C En matière de carcinologie buccale, toujours penser à une deuxième localisation au niveau des voies aérodigestives supérieures. [44] D Devant cette lésion étendue (T3N2), il est licite de proposer une exérèse de la tumeur, associée à un curage ganglionnaire bilatéral accompagnée dune radiothérapie postopératoire dautant plus justifiée si les adénopathies sont histologiquement envahies. [45] Aucun des 5 items nest acceptable. Avant toute irradiation cervico-faciale il faut - supprimer les foyers dentaires infectieux dents très délabrées, racines, granulomes et kystes périapicaux dents de sagesse inférieures incluses ou en cours de désinclusion faire un détartrage et traiter les caries. - prévoir une prophylaxie fluorée à laide de gouttières. Toutes ces mesures ont pour objectif de prévenir le développement dune ostéo ou odonto radionécrose. [46] BC Le tableau est celui dune lithiase sous-maxillaire provoquant des accidents mécanique à type de hernie salivaire. Lexamen de la glande sousmaxillaire comporte un palper combiné de la loge sous-maxillaire et du plancher buccal, le canal de Wharton est palpé au niveau du plancher buccal. [47] BC Visualise les calculs intraglandulaires, se projetant sous le bord basilaire de mandibule. C Visualise les calculs de Wharton. [48] E Souvent nécessaire pour mettre en évidence les calculs intraglandulaires postérieurs. [49] D Elle permet dapprécier la valeur fonctionnelle de la glande. [50] C Devant une lésion irréversible, seule la sous-maxillectomie peut mettre à rabri des accidents infectieux, principal risque évolutif. [51] E Sans commentaire. [52] AD On possède peu d’élément descriptif au sujet de cette ulcération mais à priori deux diagnostics sont a envisager: - tumeur maligne (item A) - ulcération traumatique en rapport. Avec la racine dentaire (D), qui 17 devrait cicatriser totalement en une dizaine de jours après suppression de la cause. [53] BD B - Prévention d’une endocardite chez ce patient porteur d’une valve mécanique D - Compte-tenu du terrain éthylique et des éventuelles perturbations de synthèse des facteurs de la coagulation synthétisés par le foie. [54] ABE A B - Recherche d’une deuxième localisation au niveau des voies aérodigestives supérieures (VADS). c - Pas utile après la pharyngo-laryngoscopie. E - Bilan métastatique et post opératoire. [55] E A - Non, il faut supprimer tous les foyers infectieux. B - L’attitude n’est plus aussi radicale C - Les soins sont envisageables D - Vrai au niveau de la mandibule (dent de sagesse). Faux au niveau du maxillaire (canine) sans signe de désinclusion. E - Prévention de l’odonto radionécrose. [56] ABD C - Difficile sur la partie mobile de la langue. E - Les 3 items retenus comportent peu de risques à côté du potentiel évolutif du carcinome. Le risque dostéoradionécrose est prévenu par la remise en état buccale, et la fluorothérapie locale. [57] ADE A - Bilatéral, car les cancers de la partie antérieure donnent des envahissements bilatéraux C - Surement pas annuelle, étant donné le caractère lymphophile des carcinomes linguaux. E - Pour certains, en l’absence d’adénopathie palpable. [58] E Le caractère dur, chaud et douloureux évoque un accident infectieux à type de cellulite. [59] A Deux éléments la font évoquer: - chute sur mandibule, quand on sait que la fracture condylieuse s’ouvre le plus souvent lors dun choc indirect - limitation de l’ouverture buccale. Il faut l’éliminer en premier lieu, car elle conditionne l’attitude thérapeutique. [60] A En précisant: avec les condyles. Permettra de diagnostiquer une ou plusieurs fractures mandibulaires. les fractures dentaires (mieux objectivées sur des cliches rétroalvéolaires). [61] AC B - La tuméfaction est dure, donc non collectée (elle serait dans ce cas fluctuante). Il est trop tôt pour inciser. C - Fracture sagittale, séparant probablement les deux racines. La dent n’est pas récupérable. D - La fracture condylienne contre-indique formellement le blocage bi-maxillaire E - Traitement fonctionnel en propulsion mandibulaire. [62] A B - Signes généraux (malaise général, fièvre). Signes dentaires (desmodontite aigué) avec tuméfaction vestibulaire. C - Il ny a aucun signe jugal. D - Douleurs sous-orbitaires pulsatiles, tuméfaction de la face canine, fièvre. E - Signes dentaires. [63] C Opacité homogène du sinus maxillaire. Contours osseux normaux. [64] AC Foyers infectieux au contact du plancher sinusien. D - La pâte d’obturation possède des propriétés antiseptiques, un dépassement peut provoquer des sinusalgies, sans sinusite. [65] AC Sans commentaire. [66] D Premier diagnostic à évoquer. A - Opacité arrondie, reposant dans le fond du sinus. B.C. - Ne donnent pas de signes sinusiens, le plus souvent asymptomatiques. E - Les signes sinusiens seraient bilatéraux. [67] AD A - Premier diagnostic à évoquer. D - Pour plusieurs raisons - radiothérapie - mandibule - extraction récente : facteur déclenchant - dénudation osseuse. [68] D Pour éliminer le diagnostic de récidive tumorale. [69] 18 C Ce sont des images d’ostéite. [70] B Souvent peu bruyante dans le contexte dostéoradionécrose. A - L’ostéoradionécrose est une ostéite. C - Le maxillaire est rarement atteint par les processus ostéitiques. [71] D Sans commentaire [72] AD Epuli et kératoacanthome sont des tumeurs bénignes non susceptibles de dégénérer. [73] ABD D : Soit rétinoïdes par voie locale en cas de forme quiescente indolore ou par voie systémique associé à une corticothérapie et antibiothérapie en cas de forme érythémateuse, érosive ou bulleuse. [74] AD D : Le risque est bien sûr la dégénérescence, mais l’épithélioma n’apparaît jamais sur un lichen plan récent de forme classique mais sur un lichen ancien et de forme érosive. [75] CE Sans commentaire. [76] BCE La présence de pus à rostium de Wharton signe la sousmaxillite. L’oedème et la fièvre font partie du tableau clinique. [77] A C ou A C E La réponse E est discutable, rimportance de la douleur est plutôt en faveur d’une colique salivaire associée à une sous maxillite quune origine dentaire par exemple avec cellulite du plancher buccal A: Ou colique salivaire. C : Evident. D : Aucun rapport. [78] A A : A la recherche d’une lithiase radiographique. C : Pas de sialographie en période aigûe (ou ‘film mordu avec cliché en incidence orthogonale). [79] B Il s’agit d’un tableau voisin, mais les antécédents de coliques salivaires et surtout l’existence de pus à lostium de Wharton signent la sousmaxillite aiguê. [80] BCD Sans commentaire. [81] ABE Sans commentaire. [82] CDE Sans commentaire. [83] B Sans commentaire. [84] ABC Il est capital de surveiller la vitalité pulpaire de toute dent traumatisée car il existe un risque de mortalité pulpaire même en cas de choc minime. [85] D Sans commentaire. [86] BCE E : A la recherche d’un envahissement de la table interne de la mandibule par la lésion. [87] ABCDE L’examen clinique des aires ganglionnaires doit être complet!! [88] D Sans commentaire. [89] BC Sans commentaire. [90] BDE Afin de prévenir le risque dostéoradionécrose mandibulaire. [91] AD C : Pour ce qui est de l’infection virale, on peut rappeler que la leucoplasie orale chevelue fait partie des leucokératoses et a été décrite pour la première fois chez les malades atteints de SIDA. [92] BCDE Sans commentaire. [93] B Sans commeentaire. [101] B Sans commentaire. [102] E Sans commentaire. [103] BCE Sans commentaire. [104] D Sans commentaire. [105] C Sans commentaire. [106] QUESTION ANNULEE. [107] BC Laméloblastome est une tumeur odontogène bénigne. Les items A D et E signeraient une tumeur maligne. La transformation d’un améloblastome est tout à fait exceptionnelle mais la récidive locale après une [94] exérèse incomplète est très C D ou C D E Lexérèse chirurgicale sera faite dans fréquente. [108] un deuxième temps s’il existe une persistance et/ou modification faisant C Sans commentaire. craindre la dégénérescence. [109] [95] BCE CD Sans commentaire. Sans commentaire. [110] [96] ABE ABC Sans commentaire. Signes en faveur dune tumeur [111] maligne. BC [97] Sans commentaire. [112] QUESTION ANNULEE C [98] Sans commentaire. D [113] Sans commentaire. [99] QUESTION ANNULEE. C [114] C’est la plus fréquente des tumeurs D salivaires (53 %), le plus souvent Sans commentaire. chez la femme (sex ratio 3/1) avec [115] un pic de fréquence à 50 ans. ACDE [100] Sans commentaire. E [116] Sans commentaire. 19 collets). [130] B Premier traitement à mettre en route avant toute chose. [131] ACDE [118] Sans commentaire. BDE [132] A: Il s’agit d’une micrognatie D associée à une fente labiopalatine, une glossoptose Sans commentaire. [133] et une détresse respiratoire due à QUESTION ANNULEE. une obstruction pharyngée. [134] B D : Par rintermédiaire dune C ankylose temporoSans commentaire. mandibulaire. E : Par atrophie de la branche [135] AD montante du maxillaire Sans commentaire. inférieur. [136] [119] CD ABCDE Sans commentaire. Sans commentaire. [137] [120] ABCDE ABCE Sans commentaire. Sans commentaire. [138] [121] ABE ABCE Sans commentaire. Sans commentaire. [139] [122] B ABC Sans commentaire. Sans commentaire. [140] [123] D QUESTION ANNULEE. Sans commentaire. [124] ABCDE En faveur d’une fracture du [141] A temporal. Sans commentaire. [125] [142] BCE C Sans commentaire. Sans commentaire. [126] [143] CE BD Sans commentaire. Sans commentaire. [127] [144] QUESTION ANNULEE. BC [128] Les étiologies dankylose temporoQUESTION ANNULEE. mandibulaire sont dominés par les causes traumatiques. a) Causes [129] traumatiques ++: D II s’agit bien d’une porodontite 1) Traumatisme direct ou indirect portant sur l’articulation temporo(gencives inflammatoires, mandibulaire. mobilité dentaire) supurée 2) Fracture du condyle (variété intra(issue de pus au niveau des B Sans commentaire. [117] E Sans commentaire. 20 articulaire) méconnue ou mal traitée. 3) Traumatisme obstétrical exceptionnel et discuté. b) Causes infectieuses : très rares 1) Infections locales ou Iocorégionales : otites avec ou sans ostéite du tympanal, infections dentaires, parotidites suppurées, ostéites mandibulaires... 2) Localisation métastatique au cours d’une septicopyoémie. c) Autres causes rares 1) Rhumationale : PCE, spondylarthrite ankylosante. 2) Arthrogrypose multiple. d) Parfois la cause échappe. [145] ABC Lankylose temporomandibulaire de l’adulte est le plus souvent unilatérale mais le bilan radiologique doit être bilatéral. [146] AC Le traitement de lankylose temporo-mandibulaire est difficile et doit se faire en milieu spécialisé. Il comporte 2 temps - le temps chirurgical : résection du bloc dankylose. Les 2 risques sont le nerf facial et l’artère maxillaire interne - le temps de rééducation : mobilisation active, précoce et prolongée. [147] CE C - La récidive de lankylose (avec souvent aggravation des lésions) est en général due à une rééducation non ou mal effectuée. [148] AC Toute suspicion de récidive doit faire pratiquer: - un examen clinique complet - une endoscopie des voies aéro-digestives sans anesthésie générale - une radio pulmonaire. [149] AB B - L’ostéoradionécrose siège presque exclusivement sur le maxillaire inférieur. Deux phénomènes interviennent dans la pathogénie de l’ostéoradionécrose : une vulnérabilité de ros à la radiothérapie et un facteur déclenchant qui est le plus souvent traumatique. [150] C Sur le plan clinique, on distingue 2 types d’ostéoradio-nécrose (ORN): - ORN précoce qui succède rapidement à rirridiation et qui est en rapport avec une bouche non ou mal préparée - ORL tardive qui s’observe après la première année; le déclenchement est le plus souvent provoqué par un traumatisme muqueux mettant ros en contact avec le milieu septique buccal. [151] AB Sans commentaire. [152] AC A - Le panoramique dentaire est un cliché de débrouillage. C - Les clichés rétroalvéolaires donnent des images plus précises des dents atteintes. [153] ACD Sans commentaire. [154] E E - A 8 ans, les incisives centrales sont en principe des dents permanentes : les dents partiellement luxées doivent donc être réduites manuellement puis bénéficier dune contention. Dans tous les cas une surveillance de la vitalité pulpaire simpose. [155] BCD B - Le traitement classique est : dévitalisation puis traitement canalaire permettant de conserver un ancrage pour la réalisation d’une restauration coronaire fixe. [156] AE Les étiologies d’ankylose temporomandibulaire sont déjà été vues dans un CC.QCM précédent. [157] ABC A B - Signes communs à l’adulte et à l’enfant. C - Lorsque l’ankylose s’installe en période de croissance faciale, on observe des modifications osseuses extraarticulaires par perturbation de la croissance mandibulaire. [158] BCE C - La téléradiographie de profil est indiquée chez l’enfant pour estimer l’importance du retentissement de l’ankylose sur la croissance mandibulaire. [159] A A - La chirurgie devra être impérativement suivie de rééducation active (mobilisation précoce et prolongée sans surveillance). [160] BCD Le diagnostic de luxation dentaire partielle est évoqué cliniquement sur la mobilité dentaire. Néanmoins, toute luxation partielle doit faire rechercher par des clichés adaptés une fracture radiculaire et/ou alvéolaire associée. [161] E Dans les cas de luxation partielle, on 21 retrouve un élargissement du liseré radio-clair périradiculaire. Ce cliché permet, au mieux, de rechercher une fracture radiculaire et/ou alvéolaire. [162] B La réduction manuelle s’effectue sous anesthésie locale. La durée de la contention sera de 6 semaines. [163] BDE Sans commentaire. [164] A Tout traumatisme dentaire même minime risque d’entraîner la mortification pulpaire. La surveillance doit donc être prolongée et attentive. [165] E Sans commentaire. [166] A A - Evoquée devant la limitation d’ouverture buccale survenue depuis l’accident. B - Il s’agit probablement d’une ‘coquille. Lors dune session précédente, cette QCM était déjà apparue et B était proposé ainsi : “une fracture associée de la branche horizontale de la mandibule’. [167] Aucune proposition dans cette QCM n’offre de réponse valable. En pratique, on demandera chez ce patient : panoramique dentaire, clichés rétro-alvéolaires, clichés centrés sur les condyles (incidence ATM et transorbitraire de Zimmer). [168] AB A - En l’absence d’allergie, on AD QUESTION ANNULEE. A - Peut se voir dans la fracture condyhenne, car une fracture du tympanal avec plaie du CAE peut être associée. B C E - Ces signes orientent vers [169] une fracture du maxillaire supérieur. BC [178] Sans commentaire. BC [170] Le panoramique est un cliché de C débrouillage souvent indispensable. Ce sont des kytes uniloculaires qui s’insèrent sur Le cliché en face basse permet d’étudier l’ensemble de l’arc le collet dune dent incluse. mandibulaire de face. [171] [179] A CE Les améloblastomes L’ankylose temporo-mandibulaire est dériveraient des cellules l’apanage des fractures du condyle épithéliales de l’organe de l’émail ou de la lame dentaire. non ou mal traité (surtout dans les formes intra-articulaires). [172] C Enucléation du kyste et [180] B extraction de la dent se font QUESTION ANNULEE. dans le même temps L’abcès dorigine dentaire semble opératoire. être la seule réponse logique. En [173] effet, les autres propositions sont D soit d’évolution lente (A E), soit ne Il s’agit bien d’une parodontopathie avec atteinte donnent pas de tuméfaction (C D). du tissu de soutien de la dent. [181] AE Le caractère inflammatoire Ces clichés cherchent à mettre en des lésions, et l’issue de pus évidence l’origine dentaire de la aux collets des dents fait tuméfaction. porter le diagnostic de [182] parodontite suppurée. D [174] Le diagnostic paraît évident devant ACE L’hygiène bucco-dentaire doit une limitation d’ouverture buccale progressive avec hémiatrophie être minutieusement mandibulaire apparues dans les observée. Sans cette suites dun traumatisme cranio-facial. coopération du malade, tout [183] traitement est voué à l’échec. ACE [175] E - La téléradiographie est indiquée D chez l’enfant pour estimer Les clichés permettent rimportance du retentissement de d’étudier la dent, l’interligne rankylose sur la croissance alvéolo-dentaire et l’os mandibulaire. alvéolaire (on peut donc [184] apprécier le degré B d’alvéolyse). L’asymétrie faciale est due à la [176] moindre croissance mandibulaire du AE côté ankylosé et Sans commentaire. s’accompagne d’une déviation de la [177] mettra en route une biantibiothérapie synergique, à forte dose et par voie parentérale (association bêtalactamines + Métronidazole). 22 pointe du menton vers le côté ankylosé. [185] E Le traitement comporte 2 temps successifs: - Chirurgie : résection du bloc d’ankylose. Les 2 risques anatomiques de cette chirurgie sont le nerf facial et l’artère maxillaire interne. - Kinésithérapie postopératoire: rééducation active de l’ouverture buccale. [186] BDE Ces affections peuvent être responsables d’hémiatrophie mandibulaire chez l’enfant par le biais d’une ankylose temporomandibulaire. Les étiologies d’ankylose temporomandibulaire sont multiples 1) Causes traumatiques (+++) - Traumatisme direct ou indirect portant sur l’ATM. - Fracture du condyle (variété intra-articulaire) méconnue ou mal traitée. - Traumatisme obstétrical exceptionnel et discuté. 2) Causes infectieuses : rares. - Infections locales ou locorégionales : otites avec ou sans ostéite du tympanal, infections dentaires, parotidites suppurées, ostéites mandibulaires... - Localisation métastatique au cours dune septico-pyohémie. 3) Autres cases rares - Rhumatismale: PCE, spondylarthrite ankylosante. - Arthrogrypose multiple. 4) Parfois la cause échappe. [187] A La première molaire supérieure présente des rapports étroits avec le sinus maxillaire. La notion de traitement dentaire récent fait évoquer une sinusite d’origine dentaire (ex dépassement de pâte d’obturation, réalisant un corps étranger sinusien). [188] C Le Blondeau est une incidence nez-menton-plaque. [189] ACD D - Un aspergillose vient fréquemment se greffer sur de la pâte dentaire intrasinusienne. [190] ACD Le traitement antibiotique sera associé au traitement dentaire. D - Par quinolones, il faut entendre quinolones de deuxième génération (ex: Péflacine®, Oflocet®, Ciflox®...). [191] D A évoquer de principe devant l’âge et lunilatéralité des lésions. 23 Traumatologie [1] :C Il n’y a aucune corrélation entre la douleurC - La raideur s’explique en partie par l’immobilisation prolongée par contre le recurvatum signerait ratteinte de rappareil capsulo ligamentaire postérieur (coques condyliennes, ) et ne se voit jamais dans ce mécanisme. [3] :B Lentorse grave signe la rupture des ligaments latéraux. Le temps de cicatrisation de ces ligaments est de 5 à 6 semaines, au mieux. On aurait pu hésiter avec C mais au delà existe un risque de raideur. [4] :E B C - Peuvent se voir dans toute fracture articulaire, surtout lorsquexiste un calvicieux A - En charge rappui se fera sur un plateau tibial interne abaissé, dou la déformation en varus E - Il peut y avoir une pseudolaxité, à composante osseuse. En effet, si le ligament latéral interne est resté intact, la hauteur du plateau tibial interne a diminué. Le mouvement de valgus forcé retend le L.L.I. et objective une pseudolaxité interne par enfoncement osseux. Mais il n’y a pas de laxité ligamentaire. [5] :D A - La plus fréquente est la fracture supracondylienne. B - Il sagit le plus souvent dune fracture du col. C - La lésion de la branche postérieure est possible mais rare (le périoste chez renfant reste pathologique. A - Les hémocultures peuvent rester négatives de façon répétée (spondylodiscite tuberculeuse). B - Le T D M a un grand intérêt d’autant plus que ron peut faire des ponctions sous scanner. Il recherche rabcès paravertébral, du psoas, précise l’étendue de l’atteinte discale et somatique. D - Il faut essayer d’adapter le traitement au germe isolé avant de traiter à l’aveugle. E - Pas le plus utile. [11] :D Liritis est une complication fréquente, en général unilatérale et récidivante. Elle est généralement douloureuse mais peut être totalement latente et doit donc être recherchée systématiquement et régulièrement en raison du risque de synéchies. C’est une urgence ophtalmologique et le malade doit être prévenu qu’il doit consulter lors de toute anomalie oculaire. [12] :ABDE A - Le choc survient rapidement en l’absence de remplissage. B - La perte plasmatique s’explique par l’augmentation de la perméabilité capillaire (E). Elle est souvent abondante. D - La réaction à cette hypovolémie est une vasoconstriction secondaire (D). C - La colonisation bactérienne n’est pas un élément [9] caractéristique précoce. C’est :D une des Les ragocytes ne sont pas complications secondaires à spécifiques de la polyarthrite prévenir. rhumatoïde et les cristaux de pyrophosphates de calcium font [13] le diagnostic de crise de C.C.A. : B E La N.F.S doit dépister une [10] agranulocytose ou une :C pancytopénie (rares) et la C - Ponction pour examen protéinurie est systématique pour bactério, cyto, et anatomo souvent continu). Cette branche est protégée par le court supinateur. E - Leur traitement est la réduction orthopédique ou chirurgicale associée le plus souvent au brochage (de Metaizeau). [6] :E Lhypophosphorémie est lanomalie biologique qui a le plus de valeur. Elle est secondaire à la fuite rénale de phosphore conséquence de Ihyperparathyroïdie. [7] :D B - L’héparinothérapie préventive est dépassée: la phlébite est constituée. C et D - Ne se conçoivent que devant une embolie massive (C) et pour un thrombus cave démontre. [8] :A Typiquement la vertèbre pagétique apparaît hypertrophiée dans le sens antéro-postérieur et transversal et l’ostéocondensation est surtout marquée sur le pourtour vertébral. Parfois laspect est moins évocateur montrant soit une vertèbre densifiée de façon homogène et non franchement hypertrophiée (vertèbre ivoire) soit une accentuation de la striation vertébrale (vertèbre pseudo-angiomateuse). 1 contracti, signe fonctionnel, et la gravité. Par contre les signes locaux ont valeur d’orientation. [2] :E Le mécanisme de fracture de rotule est un choc direct ou une flexion contrariée forcée. A B D - Sont évidents on du moyen fessier (M) qui contrebalance (P). La résultante des forces (P et M) est donc moindre. La hanche subit des contraintes moindres (B). E - Faux - même fréquence. [19] :B L’ostéomalacie est marquée sur le plan histologique par un volume osseux normal voire augmenté, une hyperostéoidose (en épaisseur et en étendue) un front de calcification absent ou très diminué et des ostéoblastes nombreux. Lorsque l’activité [17] ostéoclastique est augmentée :E avec un élargissement des A.B.C - Se voient dans les lacunes periostéocytaires, c’est fractures de Dupuytren et de qu’il existe une Maisonneuve. hyperparathyroïdie associée. E - Ces deux fractures se différencient par le siège du trait [20] :D péronier: il siège sur le col du péroné dans la fracture de M. Il Difficile de trouver plusieurs réponses doit être systématiquement [21] recherché devant une fracture :ACDE malléolaire interne ‘isolée’. Il s’agit de signes d’arthrite N B : il peut s’accompagner d’une lésion du S.P.E., qui sera surtout, la démininéralisation en bande signant l’atteinte de toujours recherchée plusieurs petites articulations (médicolégal). des extrémités. [18] [22] :ABC :ACDE N.B : c’est une Q.C.M. à L’atteinte de la première compléments groupés, La bascule du tronc du côté de métatarso-phalangienne est hautement évocatrice et il est la hanche en appui déplace le centre de gravité vers le centre bien rare qu’elle n’est pas été atteinte au moins une fois au de la tête fémorale et donc cours d’une goutte évoluée. diminue le bras de levier de la force (P) (poids du corps). Cette [23] :BC bascule permet donc une B - Est le signe de Tinel. réduction de la force de dépister une glomérulonéphrite extra-membraneuse, réversible si le traitement est immédiatement arrêté. [14] :ABCD Evident. [15] :C 2 - Rééducation de la sangle abdominale et apprentissage du dérrouillage lombaire. 1 3 - Ne sont proposés qu’en cas d’échec du traitement médical, selon des indications précises. [16] :C A - Indiquée si arthrose évoluée douloureuse. C - Idéal car s’adresse à la source du mal, consiste à corriger le cal vicieux dans le siège de la déformation (et non D dans le pilon tibial). 2 A D - Se voient dans l’atteinte du nerf cubital. E - Dans l’atteinte de la branche motrice du nerf radial. [24] :A L’impulsivité à la toux permet justement d’évoquer un des diagnostics différentiels du syndrome du canal carpien : la névralgie cervico-brachiale. [25] :B Evident. [26] :C 20% des polyarthrites rhumatoïdes sont et resteront négatives et 10 % des sujets normaux de plus de 70 ans ont une sérologie rhumatoïde positive. Celle-ci est également retrouvée lors d’autres maladies: Gougerot-Sjôgren, Lupus, Sclérodermie, P.A.N.... [27] :A Le taux de protides est supérieur à 40 g/l et une baisse du complément dans le liquide articulaire est un argument de valeur en faveur du diagnostic à la phase de début de la P.R. [28] :B L’inoculation iatrogène est le plus souvent une infiltration de corticoïdes qui rend d’ailleurs un peu plus difficile, le diagnostic (retard des signes infectieux) [29] :A Y penser en particulier chez les hémodialysés chroniques. [30] :ABD Les complications du traitement par la D. pénicillamine sont: digestives (anorexie, nausées, vomissements) stomatologiques (agueusie), cutanées (éruption urticarienne), hématologiques (éosinophilie, agranulocytose et pancytopénie) et rénales (glomérulonéphrite extramembraneuse) ; auxquelles on peut ajouter le lupus induit. [31] :ACD B - Est en faveur d’une atteinte du ligament croisé antéroexterne (L.C.A.E.). E - En faveur d’une atteinte méniscale ou d’un épanchement intra articulaire. [32] :C Rappel anatomique La tête fémorale est vascularisée par trois pédicules qui se comportent comme des artères terminales. (I) - Le plus important est le pédicule supérieur. Sa section entraîne l’ischémie de (presque) toute la tête. Or il est très vulnérable entre ses 2 extrémités fixes : capsule et pénétration céphalique. Il est déchiré à tout coup par un déplacement en hauteur du fragment distal - (Garden 4) (Judet, Trueta). Ce pédicule est la terminaison de la circonflexe postérieure qui longe le bord postéro supérieur du col et pénètre la tête près de son bord cartilagineux. (2) - Le pédicule INF.. issu également de la circonflexe postérieure, chemine dans les frenulae capsulae, et vascularise le 1/4 inféro externe de la tête, le Merckel et le bord inférieur du col. Il est plus souvent épargné. (3) - L’interne - ligament rond, pas toujours fonctionnel. [33] :B La luxation à grand déplacement (stade 3) se définit par l’atteinte de l’appareil capsulo ligamentaire de l’articulation acromioclaviculaire (C et E) et des ligaments coraco-claviculaires (A et D), B - N’en fait pas partie. [34] :C Le tableau présenté évoque une P.P.R. associée à une maladie de Horton avec des signes prémonitoires d’atteinte de l’artère centrale de la rétine, Il faut mettre une corticothérapie (I mglkglj) rapidement en route. [35] :D La calcitonine est donc une hormone hypocalcémiante qui n’a pas dinfluence notable sur la phosphorémie. [36] :D Evident: les racines ont déjà donné les troncs primaires plus hauts, puis les tronc secondaires. [37] :CE Evident. [38] :AE A - La patella bipartita est le diagnostic différentiel de la fracture parcellaire de angle supéroexterne. Faire des cliches comparatifs des 2 genoux. Les contours sont plus réguliers dans la patella bipartita, l’anomalie est souvent bilatérale, B - La fracture de la pointe peut être extra-articulaire, C - Cette fracture peut résulter d’une extension contrariée violente. [39] :ADE Lhypercalcémie est plutôt responsable dune constipation. Le prurit se voit lors des hypercalcémies chroniques associées à une phosphorémie élevée: le complexe phosphocalcique précipite dans tous les tissus et donne un prurit au niveau de la peau. [40] :BC ADE - Sont les signes 3 classiques du syndrome du canal carpien, B - Nerf radial, C - Nerf cubital. [41] :ADE Evident, DE - la douleur de hanche siège fréquemment dans l’aine irradiant à la face antérieure de la cuisse jusqu’au genou. [42] :C La polyarthrite débute classiquement par une atteinte des petites articulations distales de façon bilatérale et symétrique (avec respect des interphalangiennes distales). [43] :D II existe au contraire une sclérose sous chondrale E - Un peu ambigué Lexcentration peut se voir dans les coxarthroses évoluées ou usure est telle qu’il se produit une subluxation supéro externe. Lexcentration peut aussi être primitive dans les coxarthroses secondaires sur dysplasie congénitale. [44] :B La rotation interne irréductible s’associe à un comblement du vide sous acromial postérieur. La radio de profil est obligatoire pour infirmer ou confirmer le diagnostic de luxation postérieure. [45] :C Dune et Salmon ont mis au point une classification essentielle car elle permet, à partir d’éléments biologiques et radiologiques facilement mesurables, destimer avec une bonne précision la masse tumorale et donc de choisir le traitement. Elle comprend : le taux d’hémoglobine, la calcémie, le pic plasmatique, la protéinurie de Bence-Jones, la radiographie et la créatininémie (A ou B.). [46] :E Cette complication n’est pas toujours évidente cliniquement ; si on la recherche systématiquement chez toutes les polyarthrites évoluées, on la retrouve dans 15 à 20 % des cas. La chirurgie se discute devant des cervicalgies et/ou des signes d’atteinte médullaire. [47] :A Le pincement localisé et net accompagné d’une condensation osseuse souschrondrale est un signe d’arthrose. Il est accompagné de façon précoce par des ostéophytes et de façon plus tardive par des géodes d’hyperpression (donc localisées elles aussi). [48] :ABCDE La luxation stade 3 se définit par l’atteinte de tous les ligaments coraco et acromioclaviculaires. La chape musculaire deltotrapézienne est souvent (au moins partiellement) déchirée. [49] :ABCE - Il s’agit d’une luxation transscapho-péri-lunarienne postérieure du carpe. D - Est stupide. [50] :ACD Leur délai de consolidation est rallongé. [51] :C A - Stupide. B - Signe la section concomittante des fléchisseurs du doigt, ou l’atteinte du médian. D - Section de l’appareil extenseur ou atteinte du nerf radial (extension de Pi alors antérieur et long supinateur. Il est précisé “par section nerveuse”. D - La branche motrice pour le triceps (extension de l’avant bras sur le bras) est une branche [52] de division du nerf radial plus :ABE C D - N’ont pas de raison dêtre. haut située que le coude. [59] Il s’agit d’un trouble :B parasympathique. La parathormone est en effet une [53] hormone hypophosphorémiante :ABD car responsable d’une fuite de Q.C.M. discutable car la phosphore (non réabsorption phosphorémie est rarement tubulaire). modifiée sauf insuffisance [60] rénale avancée. :A [54] Les A.I.N.S. ont une très bonne :BD L’instabilité dans la fracture de efficacité sur la pelvispondylite Pouteau Colles est postérieure rhumatismale et c’est une des habituellement. L’immobilisation rares indications de la (plâtre brachio-palmaire) se fait phénylbutazone. Les corticoïdes sont à éviter le plus longtemps en légère flexion palmaire et possible. inclinaison cubitale, la pseudarthrose est rare (fracture métaphyso épiphysaire). [61] :E [55] A - Dans l’épaule pseudo:AC Les antimalariques sont surtout paralytique l’abduction active entre O et 60 degré est efficaces dans les formes impossible articulaires modestes. mais la mobilité passive est [56] complète. :B B - Responsable d’épaule La protéinure de Bence-Jones douloureuse simple sans pseudo(ou protéinurie thermosoluble) paralysie. est constituée de chaînes légère Kappa ou lambda qui ont C - Epaule hyper algique. D - Douleur à l’abduction et une toxicité directe sur les rotation externe contrariées, mais tubules et qui peuvent être celles-ci restent possibles en responsables d’une amylose actif. (dans les formes d’évolution [62] prolongée). :B [57] Il existe dans tous les cas une :C diminution du volume trabéculaire A savoir osseux au-dessous des valeurs - La section du nerf (A) normales pour l’âge. Une étude s’appelle neurotmesis. plus précise peut permettre de - La section axonale (E) distinguer les ostéoporoses à s’appelle axonotmesis. haut ou a bas niveau de [58] remodelage. :C [63] A - Est un piège: le déficit de :D flexion du coude n’est pas neurogène mais dû à la section Il peut s’agir soit d’un myélome à chaînes légères, soit d’un des myélome non excrétant. muscles biceps, brachial également atteinte). E - Trompeur. 4 L’examen le plus facilement et le plus rapidement disponible est une immunoélectrophorèse des protéines urinaires. [64] :BCD B - Le volet costal peut entraîner Ihémothorax. A - Non car le volume d’un H.E.D. est rarement abondant (boite crânienne inextensible) et ne peut à lui seul être responsable de signes de choc (en dehors d’un coma neurologique). E - Non : ne donne pas de tachycardie à 120. [65] :AD Rappel anatomique Le nerf circonflexe est la branche terminale externe du tronc secondaire postérieur. Il rejoint l’artère circonflexe postérieure sur le bord inférieur du sous scapulaire et traverse avec elle l’espace quadrilatère huméro tricipital immédiatement en-dessous de la capsule articulaire ou il peut être lésé par la luxation antéro inférieure. Il contourne ensuite le col chirurgical de l’humérus et se termine à la face profonde du deltoïde. [66] :AC Il faut agir d’abord sur la crise aiguê et donc sur l’inflammation. [67] :ABCD L’accélération de la vitesse de sédimentation est due à la formation d’agrégats érythrocytaires par les paraprotéines. Lors des myélomes à cryoglobuline la vitesse de sédimentation peut être accélérée lorsqu’elle est mesurée à 37 degré celsius. [68] :ABE A- Racine Si. B - Racine L4. contrariée est évocatrice dans ce contexte d’une tendinite simple du sus-épineux. [77] :AB La fissure de la maladie de Paget est une fracture “de traction “et siège sur les zones de courbures maximales. [70] [78] :BDE :AC II s’administre par voie intramusculaire uniquement et à Lhypercalcémie de la sarcoïdose est secondaire à une un effet réduit de 6 à 8 hyperabsorption de calcium par semaines. L’élimination, l’intestin (hypersensibilité à la extrêmement lente se fait vitamine D). essentiellement par voie [79] urinaire. :ABC [71] ABC - Sont évocateurs de :D spondylodiscite. A savoir. D - La calcification se voit plutôt [72] dans la chondrocalcinose. :E E - Et la syndesmophystose dans Il existe au contraire une la spondylarthrite ankylosante. diminution du rapport corticodiaphysaire et rarement un décollement périosté. [80] :B [73] Si l’on reste simple l’interligne est :E pincé Les lésions osseuses sont 1 - Dans la coxarthrose : arrondies, à limites nettes et à l’emporte-pièce et disséminées pincement, supéro externe le plus souvent, au début. au crâne, aux côtes, au 3 - Dans la coxite rhumatoïde où sternum et aux extrémités proximales des humérus et des le pincement plus global s’accompagne de fémurs essentiellement. déminéralisation [74] et d’érosions osseuses, retardées :A sur la clinique. Les ‘cancers” occupent la [81] première place des :C hypercalcémies majeures L’aspect lacunaire en “mie de (myélomes, pain” du crâne et de la face métastases, syndromes évoque fortement un paranéoplasiques ou neuroblastome qui donne des lymphoprolifératifs...) métastases fréquentes de type [75] ostéolytiques. Les autres :E pathologies donnent plutôt des La maladie de Horton touche atteintes des os longs non seulement les artères céphaliques mais aussi les gros (métaphyse) ou ne donnent pas de signes osseux. troncs (artères humérales) ; [82] mais elle ne touche pas l’aorte :B ni les artères pulmonaires. B - La douleur à la descente des [76] escaliers est particulièrement :A évocatrice ainsi que la douleur La douleur à l’abduction E - Territoire Si. [69] :BC L’hydroxyprolinurie est le reflet de l’ostéorésorption et les phosphatases alcalines, de lostéoformation. 5 en position assise prolongé : c’est le classique “signe du cinéma”. A - Se révèle par des blocages aigus ou à minima. D - Se révèle par des douleurs surtout mécaniques en position debout, à la marche. C E - Se révèle par une instabilité (ligaments latéraux, croisé antérieur) à la marche au sport, au démarrage en torsion (croisé antérieur). L’atteinte du croisé postérieur est longtemps asymptomatique et se révèle parfois par un syndrome fémoro patellaire. [83] :B La goutte est une maladie le plus souvent masculine et ne touche jamais la femme en période d’activité génitale. L’atteinte du genou peut être inaugurale. [84] :D Le R.A.A est marqué par un fort syndrome inflammatoire avec hyperleucocytose et polynucléose ainsi que des signes biologiques d’infection streptoccique, mais il n’y a pas d’atteinte hépatique. [85] :ABCD La déformation visible dépend du déplacement du foyer de fracture (affirmé par les clichés de face et profil). - nulle dans les fractures ,non, ou peu déplacées (Garden 1,2) (D). - le plus souvent visible (A,B,C) dans les fractures déplacées (A,B,C) en varus et bascule postérieure (Garden 3,4). [86] :C Au niveau de la gouttière épitrochléo olécrânienne. en amont et sous l’arcade réunissant les deux chefs du muscle cubital antérieur. E - La compression au poignet (loge de Guyon) est beaucoup plus rare. C’est l’inverse pour le médian plus volontiers comprimé au canal carpien. Dans les compressions du cubital au coude par microtraumatismes, rechercher les profession exposées (standardiste). [87] :ABC A - la radiculalgie L4 irradie à la face antérieure de la cuisse, du genou, et le long de la crête tibiale. Lorsque celle-ci est tronquée elle peut s’arrêter au dessus du genou. B - La douleur de l’aine irradiant au genou est évocatrice. La douleur de coxarthrose peut être trochantérienne, postérieure, et plus rarement interne. Elle peut se résumer à une gonalgie isolée qui doit toujours faire pratiquer un examen des hanches et une radio du bassin. C - Les fractures du cadre obturateur peuvent avoir la même topographie douloureuse que les douleurs de coxarthrose. D - La Méralgie est une paresthésie du fémoro cutané et intéresse une zone “en raquette” sur la face antéro externe de cuisse. E - La tendinite du moyen fessier siège en regard du grand trochanter sur la face externe de cuisse et est accentuée par l’abduction de hanche. [88] :ADE La vitamine D3 est absorbée par le tube digestif et elle est produite à partir du déhydrocholestérol par photosynthèse cutanée. Pour être active, elle doit être 6 hydroxylée en 25 dans le foie et en 1 dans le rein. [89] :DE La thyrocalcitonine peut avoir une bonne action antalgique en plus de son activité antiostéoclastique. L’immobilisation au lit doit être réduite au minimum pour éviter la décalcification secondaire au décubitus. [90] :C La paraprotéine de la maladie de Waldenstrôm est une lgM dont la forme pentamérique permet de réaliser très facilement des agrégats. [91] :B La polyarthrite rhumatoïde touche surtout les articulations périphériques et elle survient de façon préférentielle sur les terrains H.L.A-D.R4 et presque jamais sur les terrains H.L.A-B27. [92] :A Le traitement de la crise de goutte aiguê repose sur la colchicino-thérapie et les A.I.N.S. dont le maniement doit être très prudent en cas d’insuffisance rénale. [93] :C La gonalgie isolée doit faire rechercher une pathologie de la hanche (coxarthrose,...). Il s’agit dune douleur projetée, parfois révélatrice..Y penser +++. [94] :C A et D - Donnent des instabilités dans le plan frontal, genou en légère flexion (15°). E - Donne une laxité également dans le plan frontal mais genou en extension complète. B et C - Donnent des laxités dans le plan frontal, et des instabilités rotatoires. Le Jerk test, ou ressaut rotatoire (subluxation du plateau tibial externe perçue à la manoeuvre :C A et D - Nerf cubital. B - La flexion reste possible grâce au faisceau profond du court fléchisseur du pouce qui n’est [95] pas innervé par le nerf médian. :ACD Le long fléchisseur n’est pas Litigieuse paralysé non plus dans Le diagnostic est posé sur les l’atteinte radiographies. du médian au poignet.+++. - du genou F et profil. - des deux 3/4 : droit et gauche. E - La question est mal formulée. - en cas de doute sur des tomographies de face et sur des En effet le syndrome du canal carpien au début peut être clichés standards comparatifs subjectif puisque sans déficit, des ou ne deux genoux. donner qu’un déficit sensitif pur, - le cliché en valgus forcé est dangereux: il peut aggraver un sans atteinte motrice. [99] déplacement peu important :C (séparation, tassement) et Question de connaissance. rendre le traitement de cette fracture articulaire plus difficile. Le phlegmon des gaines est la complication à redouter dans Mais il les panaris. Les fléchisseurs du est vrai que la fracture est pouce et du 5 ont chacun une analysée au mieux dans son gaine digito carpienne propre plus grand déplacement. (C,D) qui remonte jusqu’au pli B - Visualise la rotule et la du poignet ou sera recherchée trochiée fémorale. la douleur (au cul de sac). Les E - Etudie la pathologie 2è, 3è, 4è ont une gaine digito méniscale, ligamentaire palmaire commune qui s’arrête (croisés), capsulaire (kyste au pli palmaire distal. poplité), et non [100] osseuse. :C [96] Les problèmes de consolidation :DE sont exceptionnels dans ce type A - Se voit dans la tendinite de fracture à la différence des hyperalgique ou la rupture de autres complications citées. coiffe. [101] BC - Se voient au stade de :B raideur (par exemple après Il existe une hypercalcémie rupture de coiffe ancienne) ou avec une hypercalciurie et il au cours de “l’épaule gelée”. s’agit manifestement d’une [97] intoxication par la vitamine D. :DE Les arthrites virales sont assez L’interruption du traitement doit permettre aux différents classiques bien que rares et paramètres de se normaliser. touchent surtout les articulations périphériques. On peut les retrouver au cours de [102] :B l’hépatite virale B lors de la Le cancer de la prostate est à phase préictérique et au cours l’origine de la plupart des de la phase éruptive de la métastases osseuses rubéole. condensantes pures. [98] de flexion, rotation interne et abduction de la jambe) traduit avec le signe de Lachman, une lésion du croisé antéro externe. 7 [103] :ABE Connaissance La fermeture cutanée primitive n’est possible que si elle se fait sans tension (stades 1,2). [104] :ACE A - Est faux: le mécanisme habituel est en hyperextension. B - La névralgie du nerf d’Arnold traduit rirritation de la racine C2 dont l’émergence se fait entre Cl et C2 (ou rachis cervical, la racine sort au dessus de la vertèbre correspondante contrairement aux racines dorsale et lombaires). La racine C2 peut donc être atteinte par une fracture de rodontoïde déplacée. C - La contracture des muscles paravertébraux doit faire rechercher la lésion du rachis. D - Evocateur d’atteinte du rachis cervical haut. Rechercher l’élargissement de l’espace rétro pharyngien sur les radios de profil (hématome). E - Faux : selon le trait (donc la stabilité), le déplacement et l’atteinte neurologique : traitement orthopédique ou chirurgical. [105] :ABCE La radiographie est normale mais on donne la fréquence de l’association à une maladie de Horton, on peut parler de ‘risque de cécité brutale”. [106] :CD Les anticorps anti-Sm sont spécifiques du L.E.A.D. et les anti-D.N.A. natifs sont exceptionnellement rencontrés dans d’autres pathologies. 10 a 20% des polyarthrites rhumatoïdes sont séro-négatives après un an d’évolution et le resteront. [107] :ABC Il s’agit en effet d’un liquide de :E Dans l’ostéomalacie il existe une hyperostéoïdose, une diminution de la minéralisation osseuse avec une réduction de la vitesse de minéralisation et une raréfaction des fronts de calcification. Les troubles de la déambulation sont secondaires aux douleurs osseuses et à une myopathie. [114] :D Seul l’accès aigu de goutte peut donner ce tableau parmi les hypothèses proposées. [115] :CD A - La pseudarthrose est exceptionnelle car il s’agit d’une fracture métaphysoépiphysaire, plus souvent engrenée. B - Il n’y a pas de raison : fracture sus articulaire, C - Tout cal vicieux dans la composante osseuse de ce canal ostéo-ligamentaire peut [110] être à :C La coichicine a un métabolisme l’origine d’une compression du hépatique et elle peut donc être médian (syndrome canalaire par diminution du contenant), prescrite en cas d’insuffisance D - Post traumatique (non rénale chronique. Les A.I.N.S. et l’aspirine risquent daggraver spécifique), E - Rare, pour les mêmes rinsuffisance rénale. La raisons que A. La métaphyse benzbromarone et l’allopurinol sont des traitements de fond de bénéficie d’une vascularisation riche l’hyperuricémie et ils nont pas anastomotique. leur place dans le traitement [116] d’une crise de goutte aiguê. :BCD [111] B et C - (Signes cutanés et du :E F0) sont très évocateurs Connaissance d’embolie graisseuse, surtout Le déplacement est postérieur associés à un tableau de et externe. détresse cardio respiratoire et à [112] une atteinte neurologique :A (désorientation coma). Le névrose ne se développe A - Faux - dans l’embolie la p que sur la tranche de section C.O.2 baisse. proximale, il correspond à la repousse anarchique d’axones E - La scinti est le plus souvent en dehors de leur trajet dans la normale : atteinte distale, des petits vaisseaux (oblitération partie distale. BCDE - Sans par commentaire. micro-embois graisseux ou [113] formule mécanique que l’on peut rencontrer au cours de lalgoneurodystrophie. [108] :D Traitement par Dujarrier 3 semaines et rééducation dès la 3è semaine car le risque de raideur de l’épaule est important. [109] :B L’immobilisation (par Dujarrier ou Tubigrip ou Mayo-Clinic) d’une première luxation traumatique de l’adulte jeune à pour but d’obtenir la cicatrisation du décollement capsulaire. En effet le risque de luxation récidivante est grand. Au delà de 3 semaines (d’autant plus que le sujet est âgé il faut redouter l’enraidissement de l’épaule, dou l’importance de la rééducation à 3 semaines. 8 vascularite due à la libération d’acides gras libres). [117] :AE B - Typiquement ce sont des troubles vasomoteurs à type de trouble de la sudation. CD - Nerf cubital. [118] :ABE L’appréciation de la masse tumorale repose surtout sur le taux d’hémoglobine, la calcémie, le pic sérique, la protéinurie de Bence Jones, la créatininémie et les radiographies osseuses. Le myélogramme permet le diagnostic mais certains auteurs préconisent un bilan histologique avec typage cellulaire afin de déterminer quelle chimiothérapie choisir. [119] :ABcDE La dysplasie subluxante est mesurée par la coxométrie (bassin de face + hanche de profil + faux, profil de Lequesne + mesure d’antéversion). La dysplasie peut être - cotyloïdienne - angle de couverture externe et/ou antérieure inférieur à 200 - angle d’obliquité du toît supérieur à 15° - ou fémorale - coxa valga (angle cervicodiaphysaire> 130°) - antéversion exagérée. [120] :BE A - Evoque plutôt l’atteinte du croisé postérieur. C - Tiroir postérieur spontané idem A. D - Atteinte des ligaments latéraux. E - Très évocateur c’est le signe de Lachman. Rechercher aussi un ressaut rotatoire, ou Jerk Test positif. [121] :AC B - L5 D - L5. E - L4. [122] :ABCE D - L’atteinte de la branche postérieure est exceptionnelle. B - Vrai pour les fractures peu déplacées. C - Est le traitement des fractures déplacées ou après échec du traitement orthopédique, du fait de A et E. [123] :ABCE Par l’incongruence articulaire tête-cotyle que créent ces quatre propositions. [124] :BCE Le cortancyl est efficace mais en raison du risque majeur de corticodépendance, son utilisation est prohibée. L’amplivix et le zyloric sont des traitements de fond. [125] :E 1, 2, 3, 4 - Toutes ces pathologies au stade préradiologique peuvent donner une hanche douloureuse isolée. [126] :C Les chaînes légères passent dans les urines ou elles donnent la protéinurie de Bence Jones. Dans le sang, il ny a pas de pic mais une hypogammaglobulinémie avec baisse des immunoglobulines normales. L’amylose est une complication majeure des myélomes avec chaînes légères libres. [127] :C - En phase aigué : A.B.E sont les méthodes conservatrices de première intention. D - Est la solution extrême ou le traitement des séquelles. c - La synoviorthèse isotopique est la destruction de la synoviale par injection de produits radio-actifs. Traitement employé dans les arthrites rhumatoïdes. Contre-indiqué, voire dangereux dans les arthrites septiques. [128] :B Les complications du traitement chirurgical sont - l’ostéite, - la pseudarthrose +++ de la clavicule, - les troubles cutanés, - vasculo nerveux. Le traitement orthopédique donne surtout des cals vicieux. La pseudarthrose peut être gênante : douleur, perte de force. [129] :C Lhypocalcémie avec hypocalciurie signe l’ostéomalacie par carence d’apport. [130] :D Un rhumatisme touchant les sacroiliaques et les interphalangiennes distales est un rhumatisme psoriasique. [131] :BD A - La nécrose est rare (Garden 1 ) mais toujours possible. Les fractures en coxa valga sont stables, engrenées, la vascularisation de la tête (de type terminal) est le plus souvent respectée. C - S’adresse aux fractures Garden 3, 4 chez le sujet âgé ou après échec dostéosynthèse. D - Elles peuvent être traitées orthopédiquement (traction suspension) ou beaucoup plus volontiers par ostéosynthèse (clou plaque, lame plaque,...) 9 permettant la verticalisation précoce. E - Faux (se voit pour les Garden 4 surtout). [132] :ABCDE Toutes ces complications sont classiques, la dégénérescence sarcomateuse doit être soupçonnée sur la notion de douleurs intenses et insomniantes avec une augmentation de la vitesse de sédimentation. [133] :BDE Connaissance A-Si. C - L4. [134] :BDE La benziodarone et la benzbromarone ont une action hypouricémiante par inhibition de la réabsorption tubulaire de l’acide urique. L’un des métabolites de la phénylbutazone à un effet uricosurique. [135] :BE A - Faux - reconnaît plusieurs causes: post traumatiques, médicales, ou apparemment idiopathique, (classiquement après la ménopause). B - C’est fréquent. C - Compression du médian. D - C’est le phénomène de Raynaud, parfois associé. E - A rechercher systématiquement ++ (synovite des fléchisseurs, carpite). [136] :B La colchicine® ne peut être prescrite qu’à la dose maximale de 3 (ou 4) milligrammes par jour. La benziodarone et rallopurinol sont des traitements de fond. [137] :E On peut également retrouver des signes digestifs, cutanés et muqueux, l’atteinte cardiaque est des myélomes à chaînes légères, à cryoglobuline ou non sécrétants. La polyglobulie diminue la V.S. La V.S. peut être élevée en cas de cryoglobulinémie uniquement si elle est mesurée à plus de 37°. [145] :BCDE La V.S. est très élevée, souvent supérieure à 100 mm à la 1ère heure. La radiographie est normale et la polyarthrite rhumatoïde ou la polymyosite sont des diagnostics différentiels. [146] :BC Une calciurie basse doit faire rechercher une ostéomalacie et une hypophosphorémie doit faire évoquer un hyperparathyroïdisme secondaire. [147] :AC Il faut rechercher la thésaurismose cornéenne à l’examen à la lampe à fente et rélectrorétinogramme permet de dépister une rétinopathie débutante (intérêt car celle-ci peut être irréversible). [148] :D La corticothérapie permet de contrôler la maladie et d’éviter les graves complications que sont les occlusions des artères centrales de la rétine ou des gros troncs artériels. [149] :B [143] A - Est exceptionnelle (région :BCE métaphysaire bien B - Il s’agit au contraire d’une vascularisée). condensation sous chondrale. C - Image de nécrose avancée. C et D : Non spécifiques de l’une ou l’autre. E - Se voit au stade pré D - Menace surtout les radiologique de la nécrose. A et D - Signes classiques avec cervicales Garden 3 et 4. B - Le cal vicieux se fait les géodes et la condensation volontiers en raccourcissement sous chondrale. et rotation externe. [144] [150] :ABE :A La V.S peut être normale lors rare et est le fait des formes graves. [138] :B Les métastases osseuses du cancer de la prostate sont les seules à donner des condensations en tâche de bougie. [139] :B Le tableau est très évocateur d’une spondylarthrite ankylosante et il faut absolument rechercher l’atteinte axiale qui signera le diagnostic. [140] :B A et D - Normales pour le cotyle. C - Valeur normale pour le fémur. De toute façon le texte précise dysplasie cotyloïdienne. [141] :AD Luvéite qui n’est pas toujours apparente cliniquement doit être recherchée systématiquement car source de synéchies. De même l’insuffisance aortique, bien que rare, doit être dépistée en raison des risques vitaux qu’elle fait courir. [142] :AB Une atteinte rénale est une contre-indication au traitement par les sels d’or. Les sels d’or ne sont pas un traitement de la polyarthrite lupique. 10 A - Se voit dans l’arthrose. - les signes sont retardés sur la clinique et par ordre chronologique apparaissent E, B, D et C. [151] :C Le latex et le Waaler-Rose permettent de détecter les lgM anti-lgG. Les lgG anti-lgG sont recherchés par des techniques immuno-enzymatiques ou radioimmunologiques en cas de séronégativité des tests habituels, mais elles ne sont pas non plus spécifiques de la P.R. [152] :D Il faut empêcher la maladie inflammatoire daboutir à une occlusion de l’artère centrale de la rétine. [153] :A C’est le cancer du sein qui donne le plus de métastases osseuses mais de type ostéolytique essentiellement. Le cancer de la prostate donne le plus souvent des métastases condensantes typiquement en ‘taches de bougies. [154] :E La phénylbutazone entraîne au contraire une forte rétention hydrosodée qui impose la mise en route d’un régime sans sel lors de sa prescription. [155] :CDE C et D- Sont les clichés de débrouillage essentiels permettant de faire le diagnostic de fracture ; de déterminer leur siège (thalamique ou extra thalamique) et de déterminer le type du déplacement. C - Visualise particulièrement l’interligne entre astragale et thalamus et permet de déterminer grand déplacement postérieur. Le traitement est chirurgical ; orthoplastie le plus souvent (âge, risque de nécrose après ostéosynthèse, complications de décubitus). D’où 1 - 3 faux. [161] :E La fracture de Maisonneuve (au col du péroné) est suspectée devant l’absence de signes malléolaires externes et une douleur au col du péroné. Une atteinte du S.P.E. doit être systématiquement recherchée. [162] :B L’intervention est indiquée avec vissage en triangulation ou à compression type D.K.P. après réduction car il faut être le plus conservateur possible en raison de l’âge. [163] :D La calcitonine est une hormone thyroïdienne hypocalcémiante qui bloque la résorption osseuse ostéoclastique. [164] :A La maladie osseuse de Paget au niveau des vertébrés est essentiellement responsable d’un élargissement du corps vertébral dans les deux axes et d’une ostéocondensation périphérique “en cadre”. [165] :C A la suite d’une bactériémie inapparente, le germe se fixe le plus souvent au niveau des sinus veineux métaphysiciens. En particulier, les métaphyses “fertiles” sont le plus souvent touchées : “près du genou, loin du coude”. [166] :ACE [160] Les fractures du plateau tibial :D externe sont secondaires, le 4 - Connaissance. Le risque majeur est la nécrose plus souvent à un valgus forcé. de la tête par lésion du pédicule Il peut exister un enfoncement et les lésions du nerf sciatique vasculaire dans ces formes à le type du déplacement : séparation, séparation tassement (vertical, horizontal, mixte). D - Recherche surtout le déplacement en varus de la grosse tubérosité. E - Permet rétude d’une de ces fractures, dont ‘analyse est complexe et es méthodes thérapeutiques controversées. [156] :ABDE La splénomégalie de la P.R. peut être associée à une leucopénie dans le cadre d’un syndrome de Felty. [157] :BCD La diminution des gammaglobulines normales correspond à Ihypogammaglobulinémie. Les paraprotéines peuvent migrer en bêta ou en gamma. [158] :ABD Lostéomalacie est secondaire à une carence en vitamine D et se caractérise par une hypocalcémie-hypocalciurie. Lhyper-vitaminose A a été incriminée dans l’hyperostose vertébrale engainante mais il n’y a pas de troubles du métabolisme phosphocalcique. [159] :A 1, 2, 3 Evident. Le médian est un nerf mixte sensitivo-moteur. Sa compression entraîne donc 1 et2. 3 - Les muscles thénariens sont innervés par le médian sauf l’adducteur du pouce et le faisceau superficiel du court fléchisseur (nerf cubital). 4 - Nerf cubital. 11 poplité externe ne sont pas rares surtout en cas de fracture du péroné associée. [167] :ABCD Une entorse grave du rachis cervical inférieur avec lésion du segment mobile rachidien peut entraîner, si elle est méconnue un déplacement secondaire avec lésions médullaires et radiculaires. [168] :ABE La maladie de Vaquez est une polyglobulie, celle-ci est responsable le plus souvent d’une V.S. basse. La cervicarthrose ne s’accompagne pas d’un syndrome inflammatoire. [169] :AD L’ostéoporose commune s’accompagne d’un bilan phosphocalcique statique le plus souvent normal. La calciurie peut parfois être élevée au cours des poussées de l’affection. [170] :BE La surveillance de la tolérance d’un traitement par les sels d’or recherche des complications cutanées, hématologiques, digestives et rénales, et les examens demandés systématiquement sont un hémogramme et une protéinurie des 24 heures. Les hépatites sont rares et n’imposent pas un dosage systématique des transaminases. [171] :ADE La polyurie est un signe classique d’hypercalcémie et elle entraîne une polydipsie qui n’est pas aussi marquante que dans le diabète en raison des nausées. Le prurit est une des manifestations de rhypercalcémie chronique, et il existe plutôt une constipation au cours de ce syndrome. [172] :ABC Les atteintes sacro-iliaques unilatérales font évoquer d’autres diagnostics et en particulier une affection infectieuse quand il existe des géodes. [173] :B Sans commentaire. [174] :ABD Lhypercalcémie et la V.S. évoquent une néoplasie devant une déminéralisation diffuse et la protéinurie amène à chercher un myélome avec protéinurie de Bence-Jones. [175] :AB Les fissures osseuses transversales de la maladie de Paget siègent sur la convexité des os longs déformés. Elles représentent une lésion de traction et peuvent être l’amorce d’une fracture transversale. [176] :ABCD Les lésions du rachis cervical sont fréquents et doivent être recherchés systématiquement lors des traumatismes crâniovertébraux, des polytraumatismes et des comas. Une lésion cervicale est habituellement responsable d’une tétraplégie et non d’une paraplégie. [177] :AC Il s’agit d’une atteinte radiculaire C8 Dl. qui peut correspondre à une lésion discale ou à un syndrome de Pancoast-Tobias. [178] :ACD Suspecté devant des douleurs à la descente des escaliers et lors des stations assises prolongées, le syndrome fémoro-rotulien s’exprime par un signe du rabot, une douleur à la percussion de la rotule et à la palpation de sa face articulaire externe et une douleur à rextension contrariée. [179] :ABC Les signes oculaires de la maladie de Horton sont vasculaires. [180] :A La polyurie est responsable dune déshydratation extracellulaire. [181] :D L’entorse du ligament latéral externe survient après une brusque torsion en varus forcé inversion forcée. [182] :C Outre les facteurs constitutionnels (antéversion excessive de la glène) des lésions acquises comme les encoches de la tête humérale et surtout les fractures du rebord antérieur de la glène associée à une lésion du bourrelet glénoïdien. [183] :E La nécrose de la tête humérale secondaire à un traumatisme est exceptionnelle sinon inexistante. [184] :D La tête radiale est encore cartilagineuse et seul le col peut se fracturer. [185] :A La lyse d’un pédicule par une métastase osseuse donne l’aspect très classique de vertébré borgne. [186] :A La vitesse de sédimentation permet d’apprécier le syndrome inflammatoire et donc l’évolutivité de cette maladie. Le 12 H.L.A. B 27 est un caractère génétique qui n’a pas de raison de se modifier sauf erreur du laboratoire. [187] :CD Il s’agit d’un choc hypovolémique et le volet costal est plutôt responsable d’une détresse respiratoire. [188] :BE La lésion du nerf circonflexe est responsable dune paralysie du deltoïde et d’une anesthésie du moignon de l’épaule. [189] :ACDE Les diurétiques thiazidiques ne sont pas utilisés dans le traitement de l’hypercalcémie car daction faible et lente avec un effet hypercalcémiant et hypocalciuriant en utilisation prolongée. [190] :ABDE Les facteurs favorisants sont: le diabète (25 % des cas), réthylisme, les tumeurs malignes, les connectivites, la drépanocytose (salmonelle), la toxicomanie, la corticothérapie et les immunosuppresseurs. [191] :AD La racine L5 innerve le moyen fessier, le jambier postérieur, les péroniers latéraux, et les extenseurs des orteils ; sur le plan sensitif il innerve la face externe de la jambe et le dos du pied jusqu’au gros orteil. [192] :ACDE Le pincement est localisé avec une condensation de l’os sous chondral et il s’accompagne d’ostéophytes précoces et de géodes localisées (d’hyperpression) tardives. [193] :ABDE Les dépôts cornéens se rencontrent au cours des traitements par les antimalariques de synthèse. [194] :ABE La goutte est exceptionnelle chez la femme en période d’activité génitale et bien qu’elle puisse survenir après la ménopause, la C.C.A. reste l’arthropathie microcristalline la plus fréquente sur ce terrain. La C.C.A. peut être secondaire à un hyperparathyroïdisme, une goutte, une hémochromatose et à d’autres causes plus rares (ochronose...) [195] :ABDE C’est la styloïde radiale qui est ascensionnée et qui saille. [196] :B L’augmentation de l’étendue et de l’épaisseur des bandes de tissus ostéoïde est caractéristique de l’ostéomalacie ou le volume osseux est conservé. L’augmentation des lacunes de résorption ostéoclastique est le témoin d’une hyperparathyroïdie secondaire qui peut être associée. [197] :BE L’oedème est secondaire à une extravasation de liquide du compartiment vasculaire ; en fonction de son étendue il peut entraîner un choc hypovolémique. [198] :AB Les corticoïdes entraînent une ostéoporose iatrogène responsable de tassements, que ron peu retrouver au cours d’un hyperparthyroïdisme primaire même chez le sujet jeune. [199] :ABE Lalgodystrophie est responsable de douleurs et de troubles vasomoteurs. [200] :CE La maladie de Paget entraîne des remaniements osseux et des déformations. Le risque de dégénérescence sarcomateuse est de 1 %. Le traitement est indiqué en cas de douleurs et face à certaines localisations : base du crâne (surdité et céphalées irréversibles), hanches, articulations... [201] :CD La sciatique rebelle avec exacerbation nocturne, douleur de décubitus et raideur vertébrale “pseudo-pottique” sans signe de lasègue doit faire évoquer un neurinome ou une tumeur intrarachidienne. [202] :ACD Lors des myélomes avec cryoglobuline, la vitesse de sédimentation ne sera accélérée que si elle est mesurée à 37°C (ce qui doit être précisé). [203] :E La sciatique paralysante est une urgence chirurgicale. La hernie exclue ne sera pas atteinte par le produit enzymatique, le canal lombaire étroit nest pas une bonne indication. La nucléolyse ne peut pas être utilisée sur un disque déjà opéré : risque de fuite. [204] :ADE Une douleur inguino-crurale doit faire évoquer une cruralgie, une coxopathie, une périarthrite de hanche ou une lésion de rhémibassin. [205] :D L’apparition dune paralysie au cours dune sciatique est une 13 indication à une radiculographie durgence et à une intervention chirurgicale en cas de hernie objectivée. [206] :C Seules les gaines digitocarpiennes internes et externes (auriculaire et pouce) remontent au- dessus du poignet. Les 3 gaines digitales des 3 doigts médians s’arrêtent au niveau du pli palmaire inférieur (ou distal). [207] :B La luxation postérieure n’entraîne qu’une déformation modérée de l’épaule qui peut passer inaperçue. Le comblement du vide sous-acromial postérieur physiologique et la rotation interne irréductible du bras sont les deux signes caractéristiques. [208] :D La fracture bi-malléolaire par adduction est responsable d’un trait malléolaire externe sousligamentaire. Le respect des ligaments fait qu’il n’existe pas de diastasis. [209] :C Sans commentaire. [210] :C Il peut exister une sclérose cutané dans la spondylarthrite ankylosante mais il n’y a pas de vascularite rapportée. L’amylose est rare mais il ne s’agit pas dune association fortuite. [211] :B Le diagnostic peut être confirmé par le dosage de la 25 O.H vitamine D et la biopsie osseuse. [212] :C Aspect classique et très évocateur secondaire à une lyse isthmique (métastase ostéologique). [213] :CE Il existe une rupture lorsque le baillement en varus forcé dépasse 100 dangulation et lorsque le tiroir antérieur est supérieur à 8 mm. [214] :AB Les fractures du trochiter sont les plus fréquentes des lésions osseuses associées. Les fractures du col peuvent entraîner de grosses difficultés de réduction. [215] :AC La nécrose de la tête fémorale peut survenir précocement ou tardivement et elle n’épargne aucune variété de la fracture. Elle est liée à une lésion du pédicule artériel principal supéroexterne, branche de l’artère circonflexe postérieure. [216] :CE Le diabète peut être une circonstance favorisante mais ce n’est pas la seule. [217] :CD Il ne peut être question d’utiliser un traitement de fond avant d’avoir réalisé le bilan de cette polyarthrite. [218] :ABE La racine Si est responsable de la sensibilité de la face plantaire et du bord externe du pied et elle correspond au réflexe achilléen. Le réflexe rotulien est aboli dans les atteintes L4. [219] :C Les troubles moteurs concernent radduction et ropposition du pouce. [220] :A Q.C.M. discutable dans sa formulation car si l’indolence des ostéo-arthropathies nerveuses est classique à la phase d’état, le début peut être douloureux. [221] :E L’urographie intra-veineuse n’est pas indispensable et elle est même à éviter, sauf cas particulier, car elle peut être responsable dune insuffisance rénale aiguê par précipitation intratubulaire des chaînes légères. [222] :D La diminution du volume trabéculaire osseux en dessous des valeurs normales pour l’âge est constante. Une étude plus détaillée permettra de différencier les ostéoporoses à haut niveau de remodelage des ostéoporoses par dépression ostéoplastique. [223] :E Les métastases des os superficiels doivent être auscultées car la découverte d’un souffle peut orienter vers un cancer de la thyroïde, du rein ou un hépatome. [224] :BDE L’ostéomyélite aiguê touche surtout l’enfant de 1 à 15 ans et elle débute au niveau des métaphyses. Des les prélèvements faits, le traitement antibiotique doit être mis en oeuvre. Les ostéites sont beaucoup plus fréquentes au cours de la drépanocytose et l’ostéomyélite à salmonelle est une des variétés préférentiellement découverte sur ce terrain. [225] :ABD Les nodosités d’Heberden appartiennent à l’arthrose mais il peut exister des nodules rhumatoïdes sur la face dorsale des doigts. L’atteinte des I.P.D. évoque plutôt un rhumatisme psoriasique. Des lombalgies 14 inflammatoires sont en faveur d’une spondylarthropathie, d’une spondylodiscite ou d’une néoplasie. [226] :ACE Dans 10 % des cas la pelvispondylite rhumatismale peut être secondaire a un F.L.R., une entérocolopathie inflammatoire, un psoriasis et plus rarement un syndrome de Behçet, une maladie périodique ou une acné conglobata. [227] :A Lostéomalacie doit être traitée par une supplémentation en vitamine D et en calcium. [228] :ABD L’uvéite antérieur et l’insuffisance aortique sont classiques. L’amylose est rare mais possible. Récemment ont été décrites des associations de spondylarthrite ankylosante et de néphropathie à 1g A (maladie de Berger). [229] :CDE L’entorse grave du plan ligamentaire externe est responsable d’une laxité en varus très importante, des mouvements de tiroir et des arrachements osseux périphériques ou centraux. Une lésion du S.P.E. est possible. Les ruptures musculaires intéressent le poplité et le biceps. [230] :B L’ecchymose brachiocéphalique de Hennequin est le témoin d’une fracture de l’humérus. [231] :A Lallopurinol est un inhibiteur de la xanthine oxydase et est donc un uricofreinateur. [232] :E L’apparition retardée (48 heures) d’une détresse respiratoire dans compartiment. [243] :C QCM ambiguê: l’articulation [238] scapulo-humérale est une :ABCDE articulation extrêmement mobile La sciatalgie est dhoraire inflammatoire. La radiographie et faiblement emboîtée avec des est en retard sur la clinique et la éléments de stabilité passive très scintigraphie peut permettre de faibles. Le seul élément de stabilité véritable est le muscle montrer une hyperfixation du sous scapulaire. foyer infectieux. Les luxations récidivantes sont QCM. ANNULEE. [239] dues Car la vitamine D n’a pas fait la : A B E - à des éléments constitutionnels preuve de son efficacité, les Latteinte radiologique de la oestroprogestatifs peuvent être 5ème M.T.P. est un bon signe, : antéversions excessives de la tête humérale ou de la glène... utilisés après la ménopause. précoce. Le fluorure de sodium associé Latteinte des I.P.D. se retrouve - à des facteurs acquis : encoches de la tête humérale au calcium est réservé aux au cours des arthropathies (les séquelles d’accrochage de la ostéoporoses avec tassement psoriasiques. tête sur la glène), ou des vertébraux. Le rachis lombaire est plutôt fractures du rebord antérieur et [234] rapanage des inférieur de la glène associées à :B spondylarthropathies. une lésion du bourrelet En cas de déminéralisation [240] glénoïdien. La répétition des importante, peut survenir un :AC luxations aboutissant au tassement qui respecte le mur Lindication opératoire se pose décollement capsulopériosté de postérieur. devant les sciatiques Broca et Hartmann. [235] hyperalgiques résistantes au Mais la lésion la plus :A traitement médical, et les Ce sont le plus souvent des lgM sciatiques paralysantes ou avec fréquemment associée à la luxation récidivante est la lésion anti-lgG ; en cas de négativité troubles sphinctériens. du bourrelet glénoïdien. on peut rechercher des lgG [241] [244] anti-lgG (non spécifiques). :C :C [236] La reprise du travail doit être Les luxations antéro-internes :AD envisagée après une représentent 95 % des luxations La lésion isolée du L.C.A., si rééducation de la poutre elle se manifeste, se recherche composite dorsolombaire et du de répaule. La luxation sous-coracoïdienne par le signe de Lachman (tiroir caisson abdominal et après est la plus habituelle. en extension) et le signe du apprentissage des gestes C’est dans cette variété que l’on ressaut rotatoire (qui traduit une interdits. retrouve la fracture du pôle avancée subite du plateau tibial [242] antéro-inférieur de la glène et la externe au voisinage de :B désinsertion du bourrelet l’extension). Le genu valgum est plus glénoïdien. [237] commun chez la femme et le :ADE genu varum chez rhomme. Ces [245] :C L’atteinte des branches de la déviations frontales sont une Chez lenfant, il existe des carotide externe est la plus cause importante de fréquente mais il existe des gonarthrose mais elles peuvent possibilités de correction d’un cal atteintes des humérales, des être elles-mêmes secondaires à vicieux avec la croissance sauf pour les cals vicieux en rotation fémorales... La principale la gonarthrose. (décalage). complication à redouter est Le genu varum est beaucoup l’occlusion de l’artère centrale moins bien toléré que le genu de la rétine qui doit être valgum, il entraîne une [246] prévenue par une :A hyperpression de la fémorocorticothérapie de l’ordre de 1 Une douleur évocatrice d’une tibiale interne qui aboutit mglkgljour. Le sexe ratio est pathologie fémoropatellaire souvent à une arthrose de ce les suites dune fracture dun os aussi important que le fémur peut faire évoquer une embolie pulmonaire mais la présence de pétéchies conjonctivales est caractéristique d’une embolie graisseuse (avec des images de ‘tempête de neige” à la radiographie de thorax). [233] légèrement en faveur des femmes. 15 (syndrome rotulien) est typiquement une douleur de la face antérieure du genou survenant, au début, lors de la descente des escaliers, après une position assise prolongée et lors de l’accroupissement. [247] :C Une sacro-iléite bilatérale est très évocatrice de spondylarthrite ankylosante chez un jeune lombalgique. Le terrain génétique est un des éléments du diagnostic. [248] :AD Luxation antérieure du semilunaire : luxation péri-lunaire postérieure de degré III. Le carpe est sous le radius, le semi-lunaire est en avant, parfois totalement libre ; ses ligaments antérieurs et postérieurs sont rompus. Le risque de nécrose est alors classiquement majeur. [249] :AB Une monoarthrite chronique du genou doit faire évoquer en priorité une polyarthrite rhumatoïde ou un autre rhumatisme inflammatoire (psoriasis, spondylarthropathie...). On doit éliminer une atteinte subaiguê infectieuse (tuberculose, brucellose). L’arthropathie nerveuse est plutôt responsable d’un genou instable, peu ou pas douloureux, avec de grosses destructions radiologiques. [250] :B Le spondylolisthésis vrai est défini par un glissement en avant du segment antérieur de la vertèbre (corps vertébral, pédicules, apophyses transverses et articulaires supérieures) tandis que le segment postérieur (apophyses articulaires inférieures, lames, apophyses épineuses) reste en place. Il est dû à une lyse isthmique, s’observe dans les deux sexes, favorise la dégénérescence discale et peut être responsable d’une sciatalgie bilatérale. Le traitement est d’abord médical et doit le rester le plus souvent. La chirurgie tire ses indications des échecs du traitement médical. [251] :D La chimionucléolyse est indiquée dans le traitement des sciatiques par hernie discale en dehors de ses contreindications 1) d’ordre général - absolues - grossesse - antécédent allergique - sensibilité à la papaïne - antécédent de nucléolyse - relatives : état cardiovasculaire précaire, âge>65 ans 2) d’ordre local - absolues - radiculalgies non discales - déficit neurologique important - hernie discale exclue - relatives - hernie discale volumineuse ou calcifiée - récessus latéral étroit - antécédent de chirurgie au même étage - canal lombaire étroit ou rétréci. [252] :ABC Le scanner a ravantage de mieux préciser les anomalies osseuses du rachis (récessus latéral étroit, subluxation des articulaires), de mieux étudier l’étage L5 Si, de faire le diagnostic des hernies discales foraminales, enfin il étudie les parties molles. Son principal inconvénient est qu’il s’agit d’un examen en position couchée (et il ne 16 permet pas d’étudier le LCR). [253] :C La découverte de micro-cristaux à extrémités effilées intra et extra-cellulaires biréfringents en lumière polarisée est l’argument le plus spécifique en faveur de l’origine goutteuse d’une arthrite. [254] :D Lors d’un syndrome myogène, le tracé EMG est caractérisé par une richesse excessive pour l’effort effectué, les unités motrices sont de faible amplitude et de durée brève. En cas de polymyosite, des potentiels de fibrillation peuvent être recueillis. [255] QUESTION ANNULEE [256] :BD Les fractures de l’odontoïde, qui relèvent d’un mécanisme de flexion-extension, sont instables. Le pronostic à court terme est dominé par les lésions neurologiques éventuelles (compression médullaire ou bulbaire) ; le pronostic a long terme est dominé par la pseudarthrose. [257] :C Une fracture de la paroi postérieure du cotyle est souvent associée à une luxation postérieure de la tête fémorale dont la réduction est urgente, en raison du risque de nécrose de la fête fémorale (qui est important). [258] :B La luxation postérieure de l’épaule, qui survient classiquement à la suite d’une crise comitiale, est caractérisée par: - une rotation interne irréductible du bras, - un comblement par la tête humérale du vide sous-acromial postérieur physiologique. évolution du pic, index mitotique des plasmocytes médullaires. Mais aussi - le taux de bêta-2-microglobuline sérique, - le type immunologique du myélome (chaîne légères) - râge du malade - la réponse au traitement. La plasmocytose médullaire n’est pas réellement utilisée car la prolifération myélomateuse est nodu lai re. [273] :BCD Les arthrites inflammatoires et infectieuses sont à envisager en priorité. Dans le cas d’une crise de goutte qui dure depuis 4 à 5 jours, les [261] cristaux peuvent être :AC partiellement dissous et peu Le syndesmophyte est le identifiables (débris arrondis). témoin dune maladie de [274] l’enthèse. :D [262] Un bassin asymétrique peut être :E responsable de dystocies La douleur nocturne doit faire mécaniques. rechercher une pathologie [275] inflammatoire infectieuse ou :E tumorale. En 3 mois, les images [263] radiologiques se seraient :C précisées dans les quatres La polyarthrite rhumatoïde est premières affections, significativement plus fréquente QUESTION ANNULEE. parallèlement à la limitation de la chez les patients ayant été en mobilité. contact avec la silice. [271] Le diagnostic de chondromatose :ADE [264] La notion de craquement signe sera confirmé par un scanner de :A hanche et surtout une une rupture ligamentaire, de La présence de DHA libre arthrographie ou une même qu’un diastasis ou une circulant est un phénomène arthroscopie de hanche. laxité anormale. physiologique. Larthroscopie peut avoir un rôle [272] Il n’y a pas de preuve thérapeutique en retirant les :BCE actuellement de la Le pronostic du myélome est lié corps étrangers cartilagineux et responsabilité des anticorps en faisant une biopsie synoviale. à anti-DNA cours des [276] - la masse tumorale qui est glomérulonéphrites lupiques. :A appréciée indirectement par: [265] QCM discutable. - une anémie :D Des cinq affections proposées, - une hypercalcémie Le signe le plus évocateur de cest la moins génératrice de lésion méniscale est le blocage - le taux de l’immunoglobuline dorsalgies, mais celles-ci existent monoclonale momentané de l’extension du cependant : tassement vertébral - rimportance des lésions genou. sur ostéoporose (rare). osseuses [266] [277] - rinsuffisance rénale :E :BCE La douleur de la spondylarthrite - la cinétique de prolifération : L’examen radiologique de profil confirme le diagnostic. [259] :ACD Une insolation insuffisante et une hyperaluminémie sont responsables d’une ostéomalacie. [260] :CDE La polyarthrite rhumatoïde est une connectivite à tropisme essentiellement articulaire responsable de grosses destructions articulaires génératrices d’infirmité. L’amylose et les tamponnades peuvent se rencontrer. ankylosante est une douleur réveil-matin’ (deuxième partie de la nuit). [267] :D Une arthrite à staphylocoque donne un liquide articulaire nettement inflammatoire (sauf en cas daplasie). [268] :C Lostéoporose circonscrite est caractéristique de la maladie de Paget de la voûte de crâne. [269] :A La fracture du col chirurgical est plus fréquente chez la femme âgée ostéoporotique. Elle survient après un traumatisme indirect modéré. Elle est engrenée et consolide avec un simple traitement orthopédique. La principale complication est fonctionnelle : la raideur. L’examen aux urgences doit rechercher une lésion du circonflexe. La nécrose de la tête humérale se rencontre au cours des fractures du col anatomique. [270] 17 l’indication d’une prothèse est impérative. [285] :BC Fractures non ou peu déplacées: attelle postérieure antalgique ou traitement fonctionnel. Fractures très déplacées ou comminutives : résection de la tête radiale avec ou sans remplacement prothétique. [286] :ABC Il existe une fixation articulaire [279] au cours des coxites mais le :DE diagnostic doit être posé sur L’ostéoporose commune l’examen du liquide articulaire d’involution est responsable et/ou de la synoviale (sauf d’une diminution du volume contexte très évocateur). trabéculaire osseux avec [287] amincissement des corticales dans l’ostéoporose sénile ou de : A B C Les douleurs de la méralgie et type Il. de la tendinite du moyen fessier A et B discutables. sont plus externes. [280] [288] :AC :C B D E sont en faveur d’une Le pseudo-élargissement avec pathologie dégénérative qui aspect en “timbre-poste” est peut s’exprimer par une très évocateur d’une sacroiléite symptomatologie aiguê. de la spondylarthrite [281] ankylosante s’il est bilatéral. :A Les spondylodiscites La calcémie est le premier inflammatoires sont paramètre à se corriger. généralement plus tardives et [282] surtout, peu évocatrices. :C Le tabac et l’alcool ne sont que des facteurs favorisant, la [289] :B cause principale est une Le signe de la sonnette ne carence oestrogénique. Il peut préjuge pas de la cause de la exister une dépression souffrance radiculaire. ostéoblastique. [290] [283] :C :D L’hématome extra-durai est Une élévation de la vitesse de rurgence absolue car elle sédimentation (même plus modeste) doit faire craindre une engage le pronostic vital à très court terme. transformation sarcomateuse. [291] [284] :D :CDE Dans le Garden IV, il n’y a pas L’examen médico-légal de toute d’engrènement et les risques de luxation de répaule doit nécrose sont majeurs, ainsi que rechercher une lésion du nerf circonflexe (et du plexus les risques thromboemboliques. Chez le sujet âgé, brachial) avant toute tentative Il n’y a pas de parallélisme strict entre l’évolution de la coxopathie et la symptomatologie fonctionnelle (ex. les coxarthroses destructrices rapides qui sont souvent peu douloureuses). [278] :ABCE La limitation de la mobilité oriente vers une coxopathie, de même que l’examen neurologique normal. 18 de réduction. [292] :D La rétraction ischémique des fléchisseurs correspond au stade tardif du syndrome de Volkman. [293] :A La douleur du pli de l’aine est la plus évocatrice dune coxopathie qui peut, par ailleurs, se manifester par une douleur du genou, de la face antérieure de la cuisse ou de la face postéroinférieure de la fesse. [294] :CDE Le cal vicieux est la consolidation d’un foyer de fracture en position vicieuse. Le cal hypertrophique n’est gênant que sur un os superficiel. [295] :BCE L’encoche de la tête humérale et la fracture du rebord antéroinférieur de la glène sont des lésions très favorisantes de la luxation récidivante de Broca et Hartmann. [296] :BD Un épanchement peut limiter les amplitudes articulaires mais il ne donne pas de blocage. [297] :C La fracture du 1/3 moyen de la clavicule donne surtout des problèmes cutanés, elle peut entraîner des lésions vasculaires, des lésions du plexus brachial et des lésions pleuropulmonaires. Le traitement est orthopédique dans la plupart des cas par réduction manuelle et contention (bandage en 8, boléro plâtré, simple écharpe). Elle consolide en 4 semaines avec souvent un cal vicieux inesthétique et rarement on voit une pseudarthrose. Les complications sont souvent secondaires à la chirurgie. hernie discale ; elle est unilatérale, rarement amyotrophiante et se traite QUESTION ANNULEE. avant tout par AINS, antalgiques et collier cervical. [299] En deuxième intention on :BCD utilisera une courte La PPR est une affection inflammatoire touchant le sujet corticothérapie. [304] âgé de plus de 60 ans :ABD associant des douleurs rhizoméliques inflammatoires et Le temps d’examen est à peu une altération de l’état général. près équivalent et les délais Les patients sont généralement généralement supérieurs. Les multiples incidences sont améliorés en 24 à 48 heures par une corticothérapie à 1/4 ou disponibles avec la RMN. 1/2 mg/kg/jour mais celle-ci doit [305] être poursuivie à la dose QUESTION ANNULEE. minimale efficace pendant de Classiquement il s’agit du nombreux mois (3 à 4 ans comitial. parfois). En cas d’association (fréquente) [306] :E à une maladie de Horton, la L’apophyse coracoïde a surtout dose de corticoïdes doit être un rôle de repère radiologique plus forte. ou de greffon osseux lors de [300] l’opération de Lafarjet. :ACE [307] La scoliose et l’épiphysite de :D croissance doivent être systématiquement recherchées HLA B27 est présent chez 90 % devant des dorsalgies car plus des sujets de race blanche ayant une SPA contre 6 % dans le diagnostic est précoce et la population générale. moins il y a de séquelles. [301] :ACE [308] :B Il existe au contraire une perte L’ostéochondrite donne plutôt de la lordose lombaire avec une limitation générale de cyphose dorsale, très invalidantes et qui doivent être ramplitude articulaire. dépistées et prévenues (mesure [309] de la distance L3-mur et Dl-mur, : E La baisse du complément port d’un corset en cas de sérique doit faire rechercher un déformation + kinésithérapie). Les arthrites périphériques sont lupus ou une vascularite. [310] rares (coxite très particulière). :BCDE [302] Les injections articulaires de corticoïdes ne sont qu’une QUESTION ANNULEE. cause favorisante des arthrites Mais une arthrite aiguê avec des ténosynovites et des signes (à staphylocoque le plus souvent). cutanés est très évocatrice de Il faut insister sur l’absolue gonococcie. nécessité d’isolement du [303] germe. L’antibiothérapie n’est :E pas urgente à quelques heures La NCB est plus souvent de près, en cas de mise en cause arthrosique que par [298] 19 décharge et d’immobilisation de l’articulation et en l’absence de signes de septicémie. [311] :BCE Le mécanisme le plus fréquent est une chute sur la main, le poignet en hyperextension. La pseudarthrose est rare mais le cal vicieux est fréquent en raison du défect cortical postérieur et du déplacement secondaire. [312] :E Le traitement consiste en une immobilisation par Dujarrier pendant 15 jours à 3 semaines, suivi d’une rééducation active. La nécrose est fréquente au cours des fractures du col anatomique. Le nerf le plus souvent lésé est le circonflexe. [313] :ABCDE Toutes les propositions sont vraies. La compression médullaire est le plus souvent le fait d’une luxation atloïdo-axoïdienne due à une atteinte rhumatoïde. Les polyarthrites rhumatoïdes avec vascularite sont des polyarthrites “malignes”. [314] :A Il s’agit d’une fracture stable puisque le trait est horizontal et qu’il existe un engrènement. [315] :A Il existe de plus un risque majeur pour les plaies en regard de la métacarpophalangienne et de la première phalange, en raison de la décussation du fléchisseur profond à travers les deux bandelettes du fléchisseur superficiel. [316] :B Le test de Lachman se pratique patient en décubitus dorsal, membre inférieur relâché et légèrement fléchi (15°). On Les luxations postérieures par fractures du cotyle peuvent être responsables d’une lésion du sciatique. Les complications urinaires et fémorales sont exceptionnelles dans les [317] fractures isolées du cotyle. :C [323] A et E - Sont non spécifiques. :ABC B et D - Témoignent d’une Il s’agit de fracture du col discarthrose. déplacée (A), en varus (B), [318] sans perte de continuité totale :C entre la tête et le col (Garden Lacromégalie hypertrophie les pièces osseuses et le cartilage IV). Il existe une déformation en mais elle est plutôt responsable rotation externe du fémur sousjacent, d’où la visualisation dune ostéoporose et donc exagérée du petit trochanter sur d’une déminéralisation des un bassin de face. vertèbres. [324] [319] :ABD :D La rupture des ligaments Seule l’ostéotomie de coraco-claviculaires (A et non C valgisation peut permettre la qui est un piège) caractérise le décharge du compartiment interne. Si elle est réalisée, cela stade 3. D - Est obligatoire car il s’agit doit être le plus tât possible. du stade précédent. Dès que rarthrose est B - Se voit à partir du stade 3, constituée (au-delà d’un pas dans les stades pincement isolé) se discute la précédents, mais est de degré proposition B. variable. [320] [325] :CDE :ABCDE La fracture de Pouteau-Colles est une fracture après chute sur A et B - Font référence à la gravité potentielle des fractures la main, poignet en thalamiques, qui sont des hyperextension. Il existe donc fractures articulaires. un tassement avec C - Fait allusion au risque déplacement postéro-externe d’adhérence des péroniers, engrené ou comminutif. Elle après traitement orthopédique consolide en 45 jours en ou moyenne avec des risques de surtout chirurgical. déplacement secondaire, d’instabilité du carpe, d’algodystrophie ou de [326] :BD syndrome du canal carpien. L’attitude est en abduction [321] irréductible, avec limitation de la :BCDE RI. La fracture du bassin survient B et D - Découlent du chez un polytraumatisé. En déplacement de la tête en avant raison du risque de nécrose et en dedans : la glêne est posttraumatique de la tête déshabitée fémorale, la réduction d’une (doù B) et la tête se déplace en luxation associée est urgente externe, sous, ou intra sous anesthésie. coracoïdien. [322] [327] :DE recherche une laxité antéropostérieure témoignant d’une lésion du ligament croisé antérieur. 20 :CD Il faut limiter ractivité et la surcharge pondérale. [328] :BDE La douleur de l’aine est très évocatrice d’une lésion coxofémorale. La limitation du jeu articulaire signe l’atteinte coxofémorale. [329] :CE L’atteinte de la sacro-iliaque de type “inflammatoire” n’existe pas au cours de la polyarthrite rhumatoïde; même si quelques publications erronées de la littérature tentent de le faire croire. [330] :CE La nucléolyse n’est pas réellement contre-indiquée en cas de hernie exclue mais elle est inefficace. [331] :ACE La lésion ophtalmologique consiste en une atteinte inflammatoire de la chambre antérieure de l’oeil (ou uvéite antérieure). La notion d’un terrain familial remplace avantageusement le HLA B27. [332] :BCDE Il n’y a vraisemblablement pas d’atteinte microvasculaire chez l’insuffisant rénal avant la greffe et la corticothérapie qui en découle. [333] :ABE La polyarthrite rhumatoïde est une polyarthrite périphérique qui respecte les interphalangiennes distales. [334] :CE Les complications graves des sels d’or sont cutanées, digestives et hématologiques. [335] :CD une sclérose de l’os souschondral ou à une ostéonécrose. [343] :ABCE A - Car la capsule joue le rôle de porte-vaisseaux. B - Par déchirure des vaisseaux (terminaux). [336] D - Non. La date de révélation :D est habituellement beaucoup La tétraplégie ne se voit bien tardive (plusieurs mois ou sûr qu’au cours des localisations cervicales hautes: années). [344] le mal de POTT sous -occipital :DE est une localisation très La paralysie du nerf circonflexe classique et difficile à voir. et la luxation se voient surtout [337] au cours des fractures de :B l’extrémité supérieure de Par voie orale, ou l’humérus. éventuellement en perfusion, [345] les corticoïdes sont les :BD médicaments de choix. Lhéparine peut être indiquée en On appelle vertèbre neutre une vertèbre non rotée. La rotation cas de localisation menaçante vertébrale est maximale, au en particulier oculaire. contraire, au sommet de la [338] courbure scoliotique. :E La maladie consiste en un emballement des cellules de [346] :AC destruction et surtout de Dans la chondrocalcinose, il formation de ros. existe des calcifications intra[339] articulaires des fibro-cartilages. :E Les trois premières propositions Dans le rhumatisme à hydroxyapatite, les sont très classiques. calcifications sont [340] périarticulaires. :A [347] Formulation incorrecte et floue :BCDE car il faut plutôt parler de La maladie de Horton tendinopathie que de tendinite s’accompagne fréquemment et rexamen est surtout dune pseudo-polyarthrite révélateur par la douleur aux manoeuvres spécifiques et par rhizomélique. la normalité de la mobilité active [348] :CDE et passive. Sans commentaire. [341] [349] :E :BDE Il existe un défaut de Le rhumatisme psoriasique et minéralisation de l’os et donc les arthrites réactionnelles une hyperostéoïdose. appartiennent aux [342] spondylarthropathies. Une :D uvéite antérieure fait Il existe toujours une condensation osseuse au cours systématiquement rechercher une spondylarthropathie. de l’arthrose, quelle soit due à Cela définit les arthrites “microcristallines”. Dans la goutte, il s’agit de cristaux d’urate de sodium biréfringents. Dans la chondrocalcinose, il s’agit de pyrophosphate de calcium non biréfringents. 21 [350] :ABC Le fuseau paravertébral est associé à une spondylodiscite dorsale. Au rachis lombaire, il existe un abcès, plus ou moins fusant, des psoas. Piège idiot. [351] :B Sans commentaire. [352] :B La position est caractéristique en dehors de tout contexte traumatique ou infectieux. [353] :C Il s’agit au contraire au début de diminution de fixation à la scintigraphie (avasculaire). [354] :B Sans commentaire. Connaissance. [355] :D Les anti-coagulants circulants sont fréquents au cours du LED. Le plus fréquent est l’antiprothrombinase, appelé aussi anti-coagulant lupique. [356] :E Le dérèglement hormonal de la péri-ménopause avec fréquente hypothyroïdie a minima s’accompagne dune infiltration oedémateuse des tissus. [357] :B C’est l’attitude la plus classique et il faut bien veiller à ce que les malades tiennent la canne de la main opposée à la hanche malade. Cependant en cas de poussée congestive d’une arthrose de hanche, qui s’accompagne de chondrolyse, il peut être légitime de mettre la hanche en décharge par le repos au lit. [358] :ACE A - Les composantes de force en cisaillement prédomineront sur les celles de compression au niveau du trait de fracture. B - C’est le contraire, les pseudarthroses de fractures pertrochantériennes sont très rares. D - Après échec des autres méthodes conservatrices. [359] :B Le liquide est plus fluide et moins “filtrant”. Il existe généralement plus de 1500 éléments/mm3 qui sont le plus souvent des polynucléaires (sans que cela ait une quelconque importance diagnostique). [360] :ABCD Le cancer de la prostate est le cancer qui est le plus souvent responsable de métastases condensantes. Le plasmocytome condensant est une prolifération plasmocytaire maligne. [361] :A L’ostéomalacie pure ne se manifeste que par une hypocalcémie, une hypocalciurie et une élévation des phosphatases alcalines. Les ostéomalacies avec hypophosphorémie sont soit secondaires à des tubulopathies ou à des tumeurs (mésenchymateuses), soit sont accompagnées d’une hyperparathyroïdie réactionnelle. [362] :B La tête est luxée sous la glène bloquant le bras en abduction maximale. [363] :D Connaissance. [364] :A Il existe une hypocalcémie avec hypocalciurie majeure et de même que les anticorps antinucléaires (taux très faibles). L’anémie est vraisemblablement secondaire à la maladie inflammatoire. [373] :D Il s’agit d’une coxarthrose secondaire à une coxa valga avec insuffisance cotyloïdienne. [374] :E Il faut isoler le germe absolument (staphylocoque). L’arthrite septique survient généralement après la 24ème heure après l’infection. Avant, il s’agit plutôt d’une réaction à microcristaux de [367] corticoïdes. :ABDE [375] La surface articulaire inférieure :C du radius s’articule avec le La scintigraphie est l’examen scaphoïde et le semi-lunaire. proposé le plus utile. II peut s’agir [368] également de rachialgies :ABE inflammatoires satellites d’une Il s’agit d’un enraidissement endocardite. douloureux péri-articulaire et [376] matinal. :AC [369] La rupture de A seul définit :ABC l’entorse de stade 2. Dès que A Lalgodystrophie n’est par et C sont rompus, apparaissent définition jamais fébrile. La des mobilités anormales (touche rupture hémorragique pourrait éventuellement s’accompagner de piano, tiroir antéropostérieur). d’un fébricule, mais le message B, D, E - Ne sont pas touchés dans la luxation cromioest clair. claviculaire isolée. [370] :BDE La caractéristique d’une [377] :BC nécrose est une condensation Le symdrome de Volkman est avec un interligne articulaire une ischémie de la loge normal au début. La coxalgie antérieure de l’avant bras, c’estest l’arthrite tuberculeuse de à-dire des fléchisseurs des doigts hanche par convention. notamment. Leur rétraction [371] entraîne donc une flexion des :BE interphalangiennes (on rappelle Réponse logique si l’on pense que la flexion des MP est aux diagnostics différentiels à déterminée par les intrinsèques, éliminer devant une qui ne sont pas concernés ici). ostéoporose. Comme les fléchisseurs [372] extrinsèques sont raccourcis, la :D mise en hyperflexion du poignet La dermatose fait courir un autorise C par effet ténodèse. risque vital immédiat (Lyell). [378] L’agueusie est fréquente, cette :ABCE protéinurie doit être surveillée élévation des phosphatases alcalines. Il s’agit d’une ostéomalacie. La phosphorémie modérément abaissée témoigne d’une tentative de réaction hyperparathyroïdienne inefficace en raison de la carence vitaminocalcique. [365] :E Sans commentaire. [366] :CD A, B - Concernent les fractures du col et non les pertrochantériennes. 22 Sans commentaire. [379] :CD Note : Le pouce a deux fléchisseurs : le long fléchisseur (qui fléchit P2/P1) et le court fléchisseur (innervé on le rappelle par le médian et le cubital, car il a 2 faisceaux). [380] :ACDE A - Détermine le risque septique. C - Prévient le risque de raideur, qui est majeur dans ces fractures articulaires du genou. Elle dépend du mode de traitement choisi : le plâtre l’empêche, une ostéosynthèse solide par contre l’autorise. D - Fondamental (vrai pour toute fracture articulaire ; du genou, exemple typique). E - Détermine l’axe mécanique des fractures des plateaux tibiaux : il faut relever le tassement métaphysaire). [381] :ADE A - Est une notion importante: il faut toujours bien vérifier ces éléments sur les radiographies de bassin de face, et rechercher leur atteinte. B, C, D, E - Connaissance. [382] :ABE Connaissance. (A - Il faut en particulier toujours examiner la sensibilité de cette zone lors d’une luxation de l’épaule, car l’atteinte du circonflexe est classique). C - Le nerf.radial descend bien jusqu’au coude, mais dans la gouttière radiale qui est oblique en bas et en dehors à la face postérieure de l’humérus. D - C’est l’inverse ! la branche antérieure est sensitive. [383] :ABCD La vertèbre “borgne” sur la radiographie de face traduit une lyse d’un pédicule au cours d’une métastase. [384] :ACDE Il y a constitution d’une néarthrose acromio-humérale. L’arthrographie n’est pas utile à ce diagnostic. Elle sert en cas de lésion moins avancée et plus récente pour laquelle on envisage une réparation chirurgicale. [385] :DE La polyarthrite rhumatoïde du sujet âgé a classiquement un début rhizomélique. :BC Un syndrome de Raynaud acquis doit faire rechercher une connectivite. [392] :AC Le cliché de face aussi est intéressant. Les 3/4 ne sont pas indispensable en l’absence de suspicion de rupture de l’isthme. [393] :E Le canal carpien est un canal ostéofibreux inextensible qui n’est pas touché par le syndrome de Raynaud. [394] :C Le traitement chirurgical s’impose, sans perdre de temps [386] car il existe des signes moteurs :AE Le réflexe rotulien fait intervenir déficitaires. B - Est le traitement possible des les racines L3 et L4 et la canaux carpiens essentiels au marche sur les talons sollicite stade subjectif pur, sans les releveurs et le jambier dépasser 3 infiltrations par an. En antérieur (L4 et L5). cas d’échec, c’est de nouveau [387] indiqué. :CD [395] Sans commentaire. :C Connaissance. Il existe des spondylolisthésis [388] malformatifs avec lyse isthmique, :ABCD QCM ambiguê puisquen cas de et dégénératifs sans malformation congénitale. signes ophtalmologiques, des perfusions à haute dose (1000 mg de méthylprednisolone par [396] jour, trois jours de suite) :BC peuvent être indiquées. Elles Les arthrites du LED sont non sont relayées par une destructrices et ont une corticothérapie de 1 mg/kg/j ou répartition exclusivement au maximum 1,5 mglkglj. périphérique. [397] [389] :ABE :D B 37 au lieu de B 27 : piège ou Une métastase respecte le erreur? disque (avasculaire). [398] [390] :BCE :ABCD Une infiltration est souvent plus 10 % des spondylarthrites nont pas d’antigène B 27 dans la race efficace qu’un AINS mais elle caucasoïde. Les fractures sur n’est utilisée qu’en cas de rachis ankylosé sont au contraire poussée congestive en très pourvoyeuses de association à une “décharge” compression neurologique. (repos) et elle ne doit pas être [399] renouvelée itérativement. :D [391] 23 Seule la présence de cristaux d’urate de sodium est pathognomonique du diagnostic. Il faut ponctionner toute monoarthrite et mettre le liquide en culture. [400] :ABCDE La spondylarthrite peut se compliquer dune insuffisanse rénale, soit par le biais dune amylose secondaire, soit par association (non fortuite) à une néphropathie à IgA. [401] :B Les autres propositions sont dépassées car il s’agit du stade le plus évolué de l’arthrite rhumatoïde, avec destruction complète de rinterligne. [402] :ABE Sans commentaire. [403] :B Il s’agit à l’évidence d’une intoxication à la vitamine D secondaire à de trop nombreuses injections d’ergocaleiférol (12 x 600000 UI intramusculaire en deux mois). [404] :B L’uvéite peut même survenir avant l’installation des signes ostéoarticulaires. Elle est de grande valeur diagnostique. Elle émaille l’évolution de 25 % des spondylarthrites. [405] :C C’est même le seul diagnostic à envisager devant une douleur mécanique de hanche survenant chez un sujet jeune, en l’absence de contexte traumatique, mais avec une corticothérapie intense. [406] :E E est la seule proposition susceptible de modifier l’articulé dentaire (A, E) de façon unilatérale. [407] :ACE A est classique pour les chirurgiens. Par contre, les douleurs testiculaires dans le PR sont au diagnostic différentiel de D. [408] :AB Le sepsis tardif peut être la cause de douleurs après plusieurs années de bonne tolérance dune prothèse scallée (sepsis “hématogène”). E - Va souvent avec un sepsis, mais ce ne sont pas les ossifications elles-mêmes qui sont douloureuses (récidives ++). [409] :BCD L’enquête étiologique d’une monoarthrite de cheville chez un homme doit faire rechercher des éléments en faveur dune spondylarthropathie ou d’une gonococcie ou d’une arthrite septique. [410] :ABCE QCM discutable car les facteurs rhumatoïdiens peuvent apparaître au cours des connectivités mais aussi en cas d’hépatopathie et chez le sujet dit normal’ parallèlement à l’âge. La chondrocalcinose s’exprime essentiellement chez le sujet âgé. [411] [413] :D Le trait passe sous les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs, il n’y a donc pas de diastasis dans les fractures par adduction (il en va différemment pour les fractures par abduction). [414] :A Le semi-lunaire fait saillie directement sous le tronc du nerf médian. [415] :AD La non correction de la déformation (avec gibbosité) lors de lantéflexion et la rotation des corps vertébraux sur le cliché de face (latéralisation des épineuses) permettent de différencier la scoliose par rapport à une attitude scoliotique. [416] :ABC - L’anse de seau ou la lésion méniscale donnent en général un épanchement modéré, non sanglant ou sérosanglant (pas de “sang pur’). - Lostéochondrite disséquante donne également un épanchement inflammatoire. [417] :BC - Le cal vicieux est fréquent en raison de la comminution osseuse (le plus souvent postérieure) qui rend instable la réduction. QUESTION ANNULEE. - L’algodystrophie est fréquente, [412] mais non spécifique. :E [418] - Si le blessé n’urine pas, le :BCD sondage est formellement Cette questin sous-entend que contre-indiqué. Un cathéter sus- dans l’état actuel des pubien connaissances et sauf signe doit être posé. d’appel, il est inutile, devant des - La disjonction des sacrométastases osseuses, de iliaques satellite d’une rechercher un primitif incurable disjonction pubienne à grand par des déplacement méthodes invasives. doit être recherchée (moins [419] urgente que E). :BCE 24 L’ostéoporose donne une raréfaction homogène (prédominant sur le rachis). [420] :D La cervicale C7D1 ne peut être bien vue que si le manipulateur dégage bien les épaules (par traction sur les membres supérieurs vers le bas). B - xxxxxxxC4. A B C - Réviser l’anatomie. E - Dépend des tendances et des écoles. Si la luxation ne s’accompagne ni de signes neurologiques, ni de fracture, on peut tenter une immobilisation (stricte, par minerve) après réduction orthopédique au bloc. Et si au terme de l’immobilisation les clichés dynamiques montrent que le rachis est stable, il n’y aura pas d’indication chirurgicale. “Toujours” est donc excessif. [421] :ACD La discarthrose prédomine aux étages inférieurs et l’arthrose articulaire postérieure, au maximum de la lordose cervicale (C3-C4 et C4-C5). [422] :AB C, D et E peuvent entraîner une hyperfixation scintigraphique (de type différent) mais il existe alors de minimes signes articulaires. La simple suspicion de A et B doit faire prescrire une mise en décharge. [423] :ACD Connaissances (B : Li L2). E est une aberration. Aucune artère ne perfore les transverses lombaires. Par contre, bien sûr l’artère vertébrale a une belle situation ou rachis cervical supérieur). [424] :ACDE hyperfixantes en scintigraphie. [431] :ABC Le facteur rhumatoïde est présent chez le sujet sain dans un nombre non négligeable de cas et sa fréquence augmente avec l’âge. [432] :DE En l’absence de myélographie associée, les tomographies ne matérialisent pas les abcès [426] intracanalaires. :C [433] Il existe en effet une :D hypocalcémie avec La limitation de l’extension est hypocalciurie. Une réaction parathyroïdienne secondaire à très évocatrice. Elle est souvent peu douloureuse, et rhypocalcémie est probable l’examinateur perçoit une (minime hypophosphorémie) sensation de résistance mais est insuffisante pour élastique. Elle cesse d’un coup corriger celle-ci. lors de la réduction (en pratique il [427] s’agit souvent d’une anse de :B seau). Chez un homme de cet âge (> [434] 40 ans), des condensations du bassin en tâches de bougie font : B L’impossibilité de rotation externe évoquer en premier le du bras est caractéristique. diagnostic de métastases d’un (Importance de la Rx de profil cancer de prostate. +++, souvent négligée, car la Rx [428] de face peut être faussement :A rassurante) ; A, C, D, sont des Rappelons que la ‘règle des 9’ signes de luxation antéro interne. de Baux n’est pas appliquée à [435] l’enfant. Les surfaces :ABCDE corporelles n’ont pas la même Un os pagétique douloureux doit importance relative que chez l’adulte, et il existe une règle de faire rechercher une fracture ou une dégénérescence. La surdité calcul adaptée aux enfants. L’hospitalisation doit être large est souvent irréversible. chez le jeune enfant (fréquence des troubles hydro-électriques, [436] :CE importance et difficulté des Dans sa forme habituelle de soins locaux). Pouteau-Colles, elle réalise une [429] fracture déplacée en haut en :AC dehors (Radial et non cubital : B) B et D sont des signes de et en arrière (mécanisme de dystrophie épiphysaire de compression extension). La croissance. E est évocatrice de maladie de comminution postérieure la rend instable après réduction : C. Paget. D - N’est pas spécifique, se [430] rencontre après de nombreux :AD traumatismes. La principale Elles sont perpendiculaires au complication est le déplacement grand axe de l’os et sont Une crise de goutte donne un liquide articulaire, inflammatoire ou puriforme, aseptique, avec le plus souvent présence de cristaux à bouts points, biréfringentes en lumière polarisée. [425] :C Connaissances, sans commentaire. 25 secondaire. Mais la réponse C, D, E, serait possible, question mal formulée. [437] :ACD Le syndrome ‘oculo-uréthrosynovial” survient à distance d’une infection (génitale ou digestive déclenchante) sur un terrain génétique particulier (surtout HLA B27, mais aussi B7 et B40). Il régresse sous traitement A.I.N.S. mais peut rechuter et évoluer vers une spondylarthrite. [438] :ABD Les facteurs rhumatoïdes décelés par le latex et le Waaler-Rose sont de type lgM. Il existe dautres facteurs rhumatoïdes de type IgG, IgA et même IgE. Certaines PR restent séronégatives. [439] :CD Cette fracture consolide en règle général très bien après ostéosynthèse et ne s’accompagne pas de nécrose de la tête fémorale. Le type dostéosynthèse le plus moderne est actuellement la vis-plaque à compression du type THS ou DHS, qui permet une remise en charge immédiate et a beaucoup diminué les complications de décubitus. D - Est litigieux. Autrefois, la mortalité était importante, mais avec la variété des ostéosynthèses pratiquées, donc de la date de remise en charge, les séries ne sont pas homogènes. [440] :C La survenue brutale d’une douleur de hanche chez un sujet jeune et éthylique sans dysplasie du cotyle ni syndrome inflammatoire mais avec aspect hétérogène et irrégulier de la tête fémorale signe I’ONTF. Note : Le nerf du triceps sort plus haut. [447] :BDE L’agueusie est fréquente et doit être suspectée devant une anorexie. L’apparition d’AAN est fréquente mais seul l’apparition de signes de LED fera suspendre le traitement. Les complications cutanées et hématologiques sont surtout redoutées. [448] :AB Après une phase congestive douloureuse de durée variable, se constitue un tableau d’épaule ‘gelée” avec imitation indolore des mouvements actifs et passifs (selon une hiérarchie ABD>RE>Rl), sans signe radiologique en dehors d’une déminéralisation régionale. [449] :BD L’ostéoporose circonscrite est décrite sur la voûte crânienne. Il existe une hypertrophie des os atteints avec augmentation de la densité, trame anarchique et dédifférenciation corticomédullaire. [450] [445] :AE :CE Tous ces tableaux peuvent se Mal formulée en ce qui rencontrer, mais l’aspect le plus concerne D : dépend du siège classique reste celui d’une de la fracture (six types). Les monoarthrite chronique évoluant fractures dont le trait est à bas bruit et très proximal ont un risque de déminéralisante sur un terrain nécrose certain. exposé. [446] [451] :AB :ABD Ce type de fracture entraîne L’intoxication à la vitamine A peut une paralysie radiale avec donner une hypercalcémie (il faut déficit: systématiquement rechercher - Du brachioradial. - Du court et du long extenseur une prise occulte). L’hypercalcémie de la sarcoïdose radial du carpe (ECRL ECRB, est due à une hyperproduction de soit 1er et 2ème radial). vitamine D par les macrophages - Du cubital postérieur. - De l’extenseur propre du Il, du des granulomes. [452] V, et de l’extenseur commun :E des doigts. L’hypophosphorémie majeure - Du long abducteur; court signe la tubulopathie avec extenseur du pouce. [441] :C Connaissance. Le circonflexe innerve également le deltoïde, mais il est beaucoup plus difficile de pratiquer cet examen moteur en urgence devant une épaule luxée. [442] :D A, B, C - Sont des complications liées à la fracture bi-malléolaire (articulaire, d’où B). E - N’est pas spécifique mais se voit après divers traumatismes. [443] :C L’examen anatomopathologique de la synoviale peut apporter le diagnostic en quelques jours s’il retrouve le granulome à cellules épithélioïdes avec du caséum ou le BK. De plus il sera mis en culture pendant 8 semaines. [444] :D Les déformations osseuses sont tardives, Il peut exister des fractures du col du fémur. 26 fréquente qu’ailleurs. D est classique. B se rencontre pour les fractures beaucoup plus hautes et surtout les fractures luxations de l’extrémité supérieure). [459] :CD Les stries de Looser-Milkman sont des fissures osseuses qui, lorsqu’elles siègent au col fémoral, peuvent en provoquer la fracture. Les crises de tétanie peuvent se rencontrer au cours de l’ostéomalacie mais elles n’en sont pas le mode de révélation le plus fréquent. [460] [454] :AC :CD Le signe de “l’arc douloureux” Plus de 90 % des spondylarthrites ankylosantes et en dessous de 90° (C) et le signe de Jobe (A) sont deux 70 % des syndromes de bons signes de tendinopathie Fiessinger-LeroyReiter sont porteurs de antigène HLA B 27. du sus-épineux. Celui-ci est palpé juste en avant de [455] l’acromion, à la face supérieure :ABCDE de la têtre humérale, lorsque le Il s’agit effectivement d’une membre supérieure est en oligo-arthrite asymétrique rétropulsionrotation interne. prédominant aux membres En cas de tendinopathie isolée, inférieurs et peu destructrice. il n’y a pas de limitation des Elle s’accompagne assez mouvements passifs. souvent dune sacroïliite et [461] d’orteils ‘en saucisse’. :D [456] Une sacroïliite unilatérale doit faire rechercher une localisation QUESTION ANNULEE. infectieuse. Une sacroïliite [457] bilatérale peut se voir au cours :AD de la brucellose, de la QCM discutable. Le bilan phosphocalcique est normal en sarcoïdose, de l’hémochromatose et des dehors des phosphatases arthropathies microcristallines. alcalines et de [462] Ihydroxyprolinurie (et de :A l’ostéocalcine qui n’est pas de Un A.l.N.S. aurait pu être choisi. pratique courante) qui sont La colchicine sera poursuivie au élevées proportionnellement à moins 4 semaines (associée à l’activité et à l’extension de la un régime hypouricémiant) maladie. En cas avant de débuter un traitement d’immobilisation, il existe une de fond à dose progressive. Les hypercalciurie. uricoéliminateurs sont contre[458] indiqués par les ATCD de :DE calculs. L’ouverture n’est pas plus diabète phosphoré. L’insuffisance rénale s’accompagne d’une hyperphosphorémie et les autres ostéomalacies s’accompagnent d’une phosphorémie normale en l’absence de réaction parathyroïdienne associée. [453] :D La fracture à quatre fragments associe un trait cervical (col anatomique) dont le risque vasculaire est maximal, et un trait détachant les tubéosités qui contribuent à la vascularisation céphalique. 27 [463] :ABE A B - Connaissance. E - Le faisceau profond du LLI sinsère sur le ménisque interne, en partie. [464] :BD (Ou réponse D). Question mal posée. ‘Souvent’ est source de litige: - Ces fractures déplacées, à grand risque de nécrose, sont le plus souvent traitées par Arthroplastie. - Si une réduction avec ostéosynthèse est effectivement tentée (difficile) et si la consolidation est obtenue, les cals vicieux sont effectivement fréquents... [465] :E Le diagnostic de PAN repose sur un tableau évocateur associé, éventuellement, à une lésion vasculaire montrée par la biopsie vasculaire ou l’artériographie. [466] :ACDE Lamylose du myélome est secondaire à l’accumulation dans quasiment tous les tissus d’une protéine dérivée des chaînes légères des gammaglobulines. Une insuffisance hépatique peut être secondaire à la surcharge hépatique et donner un trouble de la coagulation. [467] :A Consolide en règle générale très bien en 3 semaines avec un traitement orthopédique. Un petit déplacement est souvent très bien toléré, et on le néglige d’autant plus volontiers que le patient est âgé. C - Concerne bien sûr les fractures diaphysaires et non du col. [468] :ABCDE Le rhumatisme psoriasique est un rhumatisme “carrefour’ qui associe des lésions axiales et périphériques, dont la plus évocatrice est l’atteinte des IPD. La gravité des arthrites périphériques est influencée par les poussées de la maladie cutanée. [1] :D Arthrose fémoro-tibiale car: - douleur mécanique - apparition progressive - age - surcharge pondérale - signes objectifs : amyotrophie, épanchement, douleur d’un interligne fémoro tibial, petite laxité en valgus (pseudo-laxité ligamentaire interne d’une gonarthrose F -T interne, par lésion ostéo cartilagineuse et non ligamentaire) [2] :ABE Devant une suspicion de gonarthrose: - clichés de débrouillage indispensables A + B + incidences fémoro patellaires - clichés forcés (varus valgus) recherchant le pincement de l’interligne. D - Pour explorer le kyste poplite. Peu d’intérêt en première intention. Tout épanchement du genou doit être ponctionné et le liquide analyse (+++). [3] :E II s’agit d’un liquide mécanique. [4] :ABCDE Gonarthrose fémoro-tibiale interne sur genu varum D - Les géodes sont un signe d’arthrose. Dans leur aspect particulier, elles feront évoquer une nécrose du condyle interne (confirmée par l’évolution radiologique). [5] :E Est le traitement étiologique logique. Décharge du plateau interne. Mise en charge de l’externe. Indiqué quand l’arthrose est unicompartimentale (interligne externe et fémoro patellaire conservés), sur un genou stable. Sinon, et chez le sujet âgé C. [6] :B Attention piège B - Est la déformation typique dans la luxation pure antéro interne. Celle-ci est réductible en cas de luxation fracture, (piège) quand la fracture désolidarise la tête tumérale. Ici la fracture du trochiter n’est qu’une fracture tubérositaire, d’où B. CD : La rotation est toujours externe. [7] :AD A - Notions d’anatomie : en particulier le sus épineux s’insère sur le trochiter. C - dépend de l’importance du fragment, de la gêne fonctionnelle, du déplacement. D - Le conflit se fait effectivement dans les mouvements d’abduction et dantépulsion (impigement syndrome). Il s’agit d’un accrochage mécanique. [8] :C Complication classique traumatique, ou chirurgicale. Le malade en sera prévenu en préopératoire pour des raisons médico-légales. [9] :B Car luxation irréductible (brèche capsulaire possible, interposition de parties molles) ancienne (rétraction capsulaire), déjà compliquée de fracture tubérositaire. Il faudra envisager dans le même temps le traitement de la fracture du 28 trochiter (synthèse ou simple régularisation). [10] :CD La lombalgie de la pelvispondylite rhumatismale a un horaire strictement inflammatoire avec une douleur à prédominance nocturne, réveillant le patient, non impulsive à la toux et très bien soulagée par les A.I.N.S. [11] :BD Les uvéïtes sont fréquentes et pas toujours symptômatiques, elles doivent être systématiquement recherchées en raison des risques de synéchies. Les talalgies sont assez fréquentes et évocatrices, elles peuvent être inférieures (aponévrosite plantaire) ou postérieure (tendinite achilléenne). [12] :CD Il faut visualiser en priorité les sacro-iliaques de face et le rachis dorso-lombaire et surtout la charnière dorso-lombaire (ou siègent le plus souvent les premiers syndesmophytes). On peut également retrouver des signes d’insersite sur le bassin (ex. grand trochanter) et il faut dépister une éventuelle coxite. [13] :D Les premiers signes rachidiens (syndesmophytes, spondylite de Romanus,...) siègent généralement en premier sur la charnière dorso-lombaire. L’évolution est ensuite ascendante. [14] :C Les A.I.N.S sont trés efficaces dans la pelvispondylite rhumatismale et doivent être utilisés en première intention. [15] :A A - La luxation est postérieure le sciatique est donc avant tout menacé. B. C - Le nerf crural et l’artère fémorale sont antérieurs, et donc non menacés (trajet sous l’arcade crurale). D. E - Ont une importance moindre. [16] :CD Une fracture du bassin ne peut être correctement analysée que par ces 2 clichés 1 - le 3/4 alaire montre bien : la colonne postérieur, la paroi antérieure du cotyl, l’aile iliaque, la grande échancrure sciatique. 2 - le 3/4 obturateur dégage au mieux: la colonne antérieure (ligne innommée), la paroi postérieure du cotyle, le cadre obturateur. [17] :C A. B - Sont erronés car le sujet est en anurie. D - li n’y a pas de contracture car la vessie est sous péritonéale. Il n’y a pas d’effraction ni d’épanchement intra péritonéal. [18] :A C’est une urgence pour sauvegarder ce qui peut être préservé de vascularisation de la tête fémorale. La réduction doit être pratiquée de prime abord sans attendre le traitement (orthopédique ou chirurgical). [19] :AE Toutes ces éventualités peuvent survenir: B - par surinfection d’hématome. C - ankylose surtout après arthrite septique. Mais il faut surtout redouter A par lésion vasculaire (voir question 23) et E, conséquence d’un cal vicieux articulaire du cotyle, ou :B ABD - Sont les composants du cal vicieux. B - (Varus) Est le plus génant à [20] cause de son retentissement sur :E le genou et la cheville En faveur: homolatéraux ainsi que sur la - la clinique bruyante hanche à plus long terme. (tuméfaction douloureuse) A - Peut être responsable de - raspect radiographique feuilleté touchant la corticale, et lombalgies et sera compensé par surtout envahissant les parties une talonette. C - D’une fragilité cutanée molles (surinfection). - la localisation sur le tibia, D - D’une difficulté à verrouiller le diaphyso-métaphysaire genou. [21] [25] :D :C La dégénérescence de lésions Le retentissement se fait d’abord pagétiques en sarcome est sur la cheville qui compense la classique mais peu fréquente déformation par une (1%). modification des conditions Toute modification de la d’appui au sol. Puis symptômatologie de cette retentissement sur B et D. maladie doit faire rechercher [26] des signes de :C malignité. Noter que B est possible, mais Ce cliché mettra ainsi en évidence le cal vicieux dans le plus rare. plan de la plus grande [22] déformation :A Le diagnostic sera confirmé par (car perpendicualire au plan de biopsie partielle chirurgicale ou non-déformation). Intérêt aussi de la gonométrie en par biopsie exérèse charge chirurgicale. La biopsie percutanée est de mauvaise qualité(faux négatifs). La voie [27] :C d’abord sera judicieusement Question difficile choisie pour ménager la possibilité dune exérèse élargie En effet f état cutané interne rend secondaire éventuelle avec ou dangereux une voie d’abord interne. Pourtant l’ostéotomie sans recontruction. d’ouverture interne de correction B - Est déplacé ici. du flessum (avec interposition C. E - Sont indispensables au d’un greffon iliaque) paraît la plus bilan. logique. [23] Cette voie d’abord peut être :C protégée et autorisée par Lamputation est classique l’association à un lambeau d’autant plus que la lésion est fasciocutané, par exemple. haute. Mais les possibilités C - Est plus simple mais aggrave dexérèse élargie suivie de le raccourcissement. reconstruction évoluent. Le D - Non car jeune, sans contretraitement complémentaire est indication opératoire. chimiothérapique. Le sarcome E - Pas en premier recours. ostéogénique étant très peu Traitement conservateur chez ce radio-sensible. sujet jeune, encore indemne [24] secondaire à la nécrose céphalique. 29 d’arthrose. [28] :A L’immuno-électrophorèse de protéines sériques confirme l’existence d’une immunoglobuline monoclonale et précise sa classe (alpha, bêta, gamma ou delta) et son type (kappa ou lambda). [29] :ABD La classification de Dune et Salmon, essentielle pour choisir le traitement du myélome, est basée sur: le taux d’hémoglobine, la calcémie, le pic d’immunoglobuline, la protéinurie de Bence Jones, les radiographies osseuses et la créatininémie. [30] :C Le syndrome du canal carpien, dans ce contexte, permet de poser un diagnostic d’amylose. Il faudra faire l’analyse de la protéinurie car il est possible qu’il y ait une atteinte rénale. [31] :AC Seules les chaînes légères passent dans les urines et ce sont les chaînes légères kappa qui sont les plus toxiques pour le rein et qui donnent une amylose. [32] :BD Toute injection de produit de contraste risque d’entrainer une insuffisance rénale aiguê par précipitation intratubulaire des chaînes légères, elle ne sera donc pas réalisée sauf obligation (épidurite). [33] :ABD Le 1-25 (OH)2 D3 est le métabolite le plus actif de la vitamine D3 qui est hydroxylée en 25 dans le foie et en 1 dans le rein. En cas d’insuffisance rénale, il existe un déficit de la 1-alpha- hydroxylase. d’une hypercalcémie majeure (supérieure à 3 mmol/l) sont les néoplasies. Ensuite dans ce contexte, il faut penser à une hypercalcémie iatrogène par intoxication à la vitamine D. En effet de nombreux collyres contre la cataracte contiennent de la vitamine D. Devant la notion de rachialgies et d’élévation des phosphatases alcalines, on retiendra plus volontiers une cause néoplasique. [39] :BC Lélectrophorèse retrouvera le pic étroit de la paraprotéine et le [35] myélogramme fera le diagnostic :ADE le plus souvent en retrouvant une La vitamine D sous forme de plasmocytose élevée faite de dérivés 1-alpha est indispensable, de même que la plasmocytes anormaux. La scintigraphie n’a aucun intérêt, supplémentation en calcium. même en dehors du cadre de Son apport sous forme de l’urgence. carbonate de calcium permet [40] de lutter conjointement contre :C l’acidose. Les apports de sels Seule la diurèse forcée permettra d’alumine, chélateurs du phosphore, sont discutés mais de contrôler une telle hypercalcémie, mais elle ne doit s’ils sont prescrits, ce n’est intervenir qu’après une bonne certainement pas sous forme réhydratation. La mithramycine de phosphates dalumine. doit être évitée car elle risque de [36] potentialiser ‘hématotoxicité de la :D chimiothérapie du myélome. La polykystose rénale est une [41] cause de polyglobulie et :A l’anémie est rare au cours de l’insuffisance rénale secondaire Lhypercalcemie. en potentialisant à cette maladie, même au stade l’effet bathmotrope des digitaliques. risque d’induire des terminal. troubles du rythme cardiaque. [37] [42] :D :B La présence de rachialgies est Le traitement de cette un argument en faveur d’une hypercalcémie passe par le étiologie osseuse. Les traitement étiologique, c’est à dire fasciculations témoignent de l’hypérexcitabilité musculaire et le traitement du myélome. Cette chimiothérapie peut être utilisée les signes digestifs, neurologiques et urinaires sont s’il s’agit d’un stade 1 de la parfaitement classiques dans le classification de Dune et Salmon. tableau de l’hypercalcémie aiguê. [43] :E [38] A - L’hyperthermie est souvent :AC Les causes les plus fréquentes brutale. L’hypovitaminose contribue aussi à diminuer la synthèse de 1,25 (OH)2 D3 et elle abaisse directement la calcémie. [34] :AD Le bilan calcique négatif secondaire à la diminution de synthèse de la 1,25 (OH)2 D3 à l’hyperphosphorémie et à l’acidose métabolique est responsable d’une hyperparathyroïdie secondaire ; et l’hypocalcémie et l’hypovitaminose D donnent une ostéomalacie. 30 B. D - Traduisent la détresse cardio-pulmonaire. C - Les signes neurologiques sont quasi constants, mais variables dans leur degré (obnubilation, désorientation, troubles mnésiques, coma sont aussi possibles). E - N’a pas de raison d’être (confusion avec l’embolie fibrinocruorique). [44] :BE B - L’éruption est le plus souvent conjonctivale et inaugurale. E - Le rash se localise sur le cou, les aisselles, la partie supérieur du thorax. Le mécanisme évoque est celui d’une hyperpression cave supérieure car il peut varier avec la position du malade. [45] :C C - Réalise le classique “tempête de neige d’Alfred’. Les lésions pulmonaires sont une oblitération des petites artères distales par les microembois ou par la vascularite induite par la libération d’acides gras libres toxiques. La traduction radiologique - est d’abord nulle au début: latence - au bout de 24 à 48 heures : syndrome alvéolaire - puis C : correspond à l’histoire clinique - puis A: plus tardif (3e au 15e jour) - et lente normalisation [46] :BE Lhyperbilirubinémie non conjuguée témoigne de l’hémolyse fréquemment rencontrée au cours des embolies graisseuses. La C.I.V.D est probable devant la thrombopénie et le test à osseux. Les atteintes sont souvent localisées à un os et/ou a une partie dun os. Les atteintes rachidiennes de la maladie de Paget correspondent typiquement à une augmentation des dimensions vertébrales et à une condensation en cadre. [52] :BC La maladie de Paget correspond à un hyper-remodelage osseux avec une hypervascularisation. Il n’y a normalement ni infiltrat cellulaire ni signe d’ostéomalacie. [53] :CE Les signes biologiques présentes, et surtout les céphalées et l’hypoacousie sont une indication au traitement par des agents qui doivent freiner cet hyper-remodelage osseux. [54] :C Lépiphysiolyse réalise la coxa vara des adolescents, ou la coxa retrorsa. C’est le déplacement de la calotte épiphysaire par rapport au col fémoral. Ici - c’est le terrain : garçon et plus souvent que fille, obésité adolescence ; cest le tableau boîterie et douleur chronique (devant une gonalgie évoquer une pathologie de la hanche), attitude en flessum et RE. [55] :A Lincidence de Lauenstein est couramment appelée ‘en grenouille”: cuisses fléchies et en abduction, 45 degrés, jambes en flexion et rotation externe, pieds face à face. Elle réalise une vue de profil comparatif des 2 cols fémoraux. [56] :BD [51] Chirurgie :CDE 1 - Epiphysiolyse peu déplacée Ce sont des signes classiques chronique : fixation in situ de la maladie de Paget qui traduisent un hyper-remodelage articulaire. l’éthanol positif. [47] :BC Le fond d’oeil peut retrouver un aspect de tâches blanchâtres quasi pathognomoniques. Le bilan lipidique est évocateur mais non suffisant pour porter le diagnostic (hypercholestérolémie, élévation du taux d’acides gras non estérifiés...). [48] :D La thrombopénie reste modérée et non dangereuse, et il faut plutôt lutter contre la cause de la C.I.V.D. [49] :ABDE La description clinique et radiologique des lombalgies correspond à des lombalgies mécaniques d’origine discarthrosique. Les autres signes sont fréquemment rencontrés dans la maladie de Paget y compris l’augmentation de la chaleur qui correspond à une hypervascularisation sousjacente. [50] :DE La calcémie, la phosphorémie et la calciurie sont normales ce qui correspond au tableau de la maladie de Paget. L’augmentation des phosphatases alcalines correspond à une augmentation de l’activité ostéoblastique, et, l’augmentation de Ihydroxyprolinurie à une hyperrésorption osseuse. Leurs valeurs sont proportionnelles à l’activité de la maladie de Paget mais aussi à son étendue. 31 rare. [62] :ADE Piège classique: il faut cocher les réponses fausses. La ponction ramènera un liquide exsudatif avec une hypercytose avec prédominance de polynucléaires. [63] :A Il s’agit dune artrite septique, et non d’une arthrite réactionnelle, au cours d’une gonococcémie disséminée. La pénicilline par voie IV (intraveineuse) doit être utilisée à une dose d’au moins 10 millions d’unités par jour. [64] :AC Le pouvoir bactéricide n’est en effet pas indispensable étant donné la grande sensibilité du gonocoque, donnant ce tableau, à la pénicilline. [65] :BCD Le gonocoque n’est pas immunisant et à partir du moment où le traitement à été [59] suivi, il n’y a pas de raison de :C conseiller l’abstinence sexuelle Les papulopustules pendant 30 jours. On peut par disséminées évoluant vers la nécrose évoquent fortement le contre s’intéresser au virus HIV sur ce terrain. diagnostic de gonococcie [66] disséminée. On peut parfois :B isoler le germe à leur niveau. A - L4. et L5 [60] B - Par atteinte du triceps (Si). :ABCDE La probabilité d’isoler le germe C - L4. D - L5 augmente avec le nombre de E - Li et 12 prélèvements. Dans le cadre [67] dune gonococcie, chez un :D homosexuel, on peut retrouver La racine Si sort dans le trou de le germe dans toutes ces conjugaison L5 Si où elle peut localisations. être comprimée par une hernie [61] latérale (accompagnant D) ou :AD une arthrose intéropophysaire Le gonocoque est un germe postérieure L5 Si. (d’où E faux, fragile dont la culture doit se faire sur des milieux enrichis de concerne L5.). B. C - Evidemment sans nombreux additifs permettant rapport. son isolement. Lors des A - Signe de dégénérescence gonococcies disséminées, la arthrosique non spécifique. résistance à la pénicilline est 2 - Epiphysiolyse aigué à grand déplacement: réduction sur table orthopédique et fixation extra-articulaire plutôt quostéotomie sous trochantérienne. 3 - Epiphysiolyse chronique à grand déplacement: réduction par une intra-articulaire plutôt qu’ostéotomie sous trochantérienne. [57] :C 20% de formes bilatérales (incitant de nombreux auteurs à fixer préventivement le côté opposé). D. E - Cherchent à induire en erreur: il ne s’agit pas dun problème infectieux. [58] :B Les 2 complications à redouter sont: - la nécrose céphalique - la coxarthrose secondaire (à une coxa retrorsa ou à une nécrose) 32 [68] :DE Les indications d’urgence de la radiculographie sont: - rapparition dun syndrome de la queue de cheval (DE) - la bilatéralisation des signes sensitifs et/ou moteurs. Lapparition de ce syndrome fait évoquer une hernie exclue, ou une volumineuse hernie médiane [69] :AE Le L.C.R peut être normal ou montrer une hyperprotéinorachie inférieure à 1 g/l sans hypercytose. [70] :D L’indication neuro-chirurgicale est portée sur: - la résistance au traitement ou l’impossibilité du traitement médical - le caractère hyperalgique - le syndrome de la queue de cheval [71] :BD La faiblesse musculaire est dûe à une myopathie secondaire à l’hypophosphorémie. Lhypocalciurie inférieure à 1,25 mmol/24 heures est très évocatrice dans ce contexte. Lhydroxyprolinurie est plutôt élevée dans lostéomalacie. [72] :BDE Les phosphatases alcalines sont élevées dans l’ostéomalacie mais à un niveau généralement moindre. Les stries de Looser Milkmann sont très caractéristiques. Limage histologique pose le diagnostic. Lhypophosphorémie marquée est évocatrice de certaines causes dostéomalacie. [73] :CD L’hypocalcémie secondaire à rhypovitaminose D est responsable d’un hyperparathyroïdisme Une vitesse de sédimentation élevée au-delà de 100 mm à la 1ère heure est évocatrice darthrite réactionnelle. [81] :BE Il peut être intéressant de reponctionner cette articulation pour éviter tout risque d’erreur : le germe, sil est présent, peut être fragile et la cellularité peut augmenter et devenir évocatrice d’arthrite septique (supérieur à 50 000Imm3). [82] :E L’uréthrite peut être à gonocoque, mais aussi et surtout à chlamydia ++-‘(grattage uréthral). [83] :C Dans rhypothèse provisoire d’une arthrite gonococcique, il faut mettre en route un traitement par pénicilline G (non actif sur les chlamydia et les arthrites réactionnelles). [84] :C C - Fracture du calcaneum car tableau typique. D’autre part: - c’est le mécanisme (contre E, qui donne par ailleurs un déficit [78] de fléxion plantaire active) :Ac La grille est discutable car outre - respecte rarticulation tibia astragalienne (contre A et D) une arthrite à pyogène ou à B - Peut donner sensiblement le gonocoque, on peut même tableau à la 24e heure, parfaitement évoquer une arthrite réactionnelle devant ce quand l’oedème masque la déformation initiale. Risque tableau et dans ce cas, il peut d’ischémie du pied si la être intéressant de rechercher réduction nest pas faite en la notion dune infection à chlamydia dans les antécédents urgence. La radio fait le diagnostic. lointains. [85] [79] :ADE :B A. D : -vérifient l’intégrité de la Pour déceler une minime tibiotarsienne. atteinte articulaire, il faut La fracture du calcaneum est évidemment faire des clichés au mieux débrouillée sur les comparatifs. En dépit de la grille, je me serais intéressé aux clichés de pied de profil (interligne astragalo calcanéen) sacroiliaques. et sur l’incidence rétrotibiale [80] permettant à eux deux le :A secondaire, avec augmentation de CAMP cyclique urinaire. [74] :CD Il s’agit d’un sujet âgé qui vit dans un hospice et qui s’expose certainement peu au soleil, avec une diarrhée chronique et une anémie probablement carentielle qui signe la malabsorption. [75] :DE Ces deux éléments confirment le diagnostic de malabsorption intestinale. [76] :A Les ostéomalacies par défaut d’absorption peuvent être traitées par le Stérogyl® ou le Dédrogyl®, avec des doses importantes au début, en association avec du calcium. [77] :AC Ces deux diagnostics sont plausibles et il faut toujours évoquer une origine infectieuse devant une monoarthrite fébrile, en raison des conséquences pronostiques. 33 diagnostic des fractures thalamiques (articulaires) et l’analyse de leur déplacement (séparation ± tassement, vertical ou horizontal) [86] :ACDE La petite apophyse porte la surface articulaire antéro interne avec l’astragale. C’est le sustentaculum tali le mieux visualisé sur l’incidence rétrotibiale. [87] :ABD A - L’angle de Boehier est délimité par deux droites, une tangente menée du bord supérieur de la grosse tubérosité au bord supérieur de la surface thalamique, et une tangente de ce même point au point le plus élevé du bec de la grande apophyse. Il forme un angle ouvert en arrière de 25 à 40 degrés. B - Horizontalise la deuxième droite sans distinction du type de l’enfoncement (vertical ou horizontal) d’où C. E faux. D - Relève la première droite d’où angle diminue aussi. [88] :BDE A - Est faux car le trait passe dans le sinus du tarse. D - les 3 fragments sont - antéro interne emportant le sustentaculum talium (1) - postéro externe dans lequel va se produire l’enfoncement isolant un nouveau fragment Le fragment thalamo-cortical (2) enfoncé réalise le soufflet postérieur, le fragment postéro externe (3) comportant la corticale plantaire intacte. [89] :BD En effet les traits de séparation pré et transthalamiques sont para-sagittaux donc visualisés dans un plan perpendiculaire. [90] :BDE A - Rare: la consolidation est constante. B - Est la principale complication, sa gravité est liée à son siège thalamique articulaire. D - Par arthrose (sur cal vicieux ou par les lésions cartilagineuses fréquentes). E - En fait, il s’agit le plus souvent dune atteinte des péroniers, qui longent la face externe de la grosse tubérosité en se réfléchissant sous le tubercule des péroniers. [91] :C En effet il s’agit d’une femme jeune avec une arthrite récente non destructrice avec malgré tout une sérologie très élevée (après une très courte évolution). En faveur du lupus, on retrouvé une leucopénie, un complément abaissé et un BW positif pouvant témoigner de la présence d’anticorps anticardiolipides. [92] :BC La biopsie rénale se discute si le test de Farr et la biopsie cutanée font le diagnostic de lupus. Beaucoup, en effet, considèrent quelle n’est pas indispensable en l’absence d’atteinte rénale biologique ; néanmoins la maladie semble ici très évolutive et elle peut permettre d’orienter le traitement. [93] :B Il s’agira d’un liquide inflammatoire. [94] :D Si la maladie lupique ne touche pas le rein (ou un autre organe), les antimalariques peuvent suffire. [95] :BC L’atteinte neurologique est possible et l’atteinte rénale à une grande valeur pronostique et peut faire poser l’indication d’un traitement immunosuppresseur. [96] :ACD Le lupus peut être aggravé par la grossesse (il existe des poussées évolutives au 3e trimestre) et il peut être responsable d’un avortement spontané ou d’une mort in utéro. [97] :BCD Le nerf sciatique poplite externe est sensitivo-moteur: moteur pour la loge antéro externe de jambe: paralysie du jambier antérieur (impossibilité de fléxion dorsale du pied), paralysie de rextenseur commun des orteils, paralysie de l’extenseur propre du gros orteil, paralysie des péroniers latéraux : (impossibilité d’éversion du pied : fléxion dorsale, pronation, abduction) - Sensitif pour la face antéro externe de jambe, le dos du pied (sauf le bord externe), la face dorsale de PI et P2 des 2e, 3e, 4e, 5e orteils, la face dorsale de PI du gros orteil. E - Nerf sciatique poplité interne (SPI). A - Nerf tibial postérieur, branche du nerf saphène externe issu du SPI. [98] :BE A - Toute plaie en regard d’une articulation est considérée comme articulaire jusqu’à preuve du contraire. Ici le siège de la plaie cutanée est suspect ; il faut affirmer le diagnostic de plaie articulaire. B - La présence d’air (et le 34 niveau) signe l’effraction capsulaire. C. D - En faveur d’une hémarthrose, sans lien de causalité spécifique avec la plaie articulaire. E - systématique : toute plaie suspecte d’être articulaire doit être explorée et parée. [99] :A BCD - N’ont aucun intérêt en urgence et sont redondants puisque le genou sera exploré en urgence. E - Pas devant une plaie articulaire aussi récente. Le risque de surinfection est plus tardif. A - Fait partie du bilan légal (groupe, rhésus, crase, E.C.G. radio pulmonaire). [100] :B Evident car la lésion est fraiche (pas de rétraction) franche, sans perte de substance (A: greffe inutile). La suture, sous microscope, épineurale, fasciculaire, donne les meilleurs chances de récupération. Le chirurgien repérera, s’il le peut les faisceaux moteurs et sensitifs pour effectuer les sutures des extrémités homologues. D. E - Traitements palliatifs. [101] :BCD Lors des hypercalcémies sévères, il peut y avoir un coma aréflexique et hypotonique mais il n’y a jamais d’abolition d’un réflexe isolé. [102] :B On peut évoquer une poussée évolutive d’une néoplasie mammaire au cours de la grosse en raison des deux nodules palpés. [103] :AC II s’agit d’une hypercalcémie majeure qui ne pourra être contrôlée que par une hyperdiurèse au furosémide, compensée volume à volume par une solution de sérum physiologique. La thyrocalcitonine, par son action antiostéoclastique, peut être un appoint thérapeutique. [104] :ACD L’hypercalcémie au cours d’une néoplasie peut s’expliquer par une ostéolyse directe par une métastase, ou par production dune substance hypercalcémiante ostéolytique: prostaglandine E facteur activant les ostéoclastes, ou peptide analogue ou proche de la P.T.H. [105] :C C - Le tableau est évocateur de luxation acromio-claviculaire stade 3: - circonstance typique : choc sur moignon de l’épaule - siège de la douleur sur l’articulation acromio claviculaire - déformation typique - arc douloureux - epaule stable - mais mouvements anormaux de l’acromio-claviculaire : touche de piano et tiroir antéropostérieur. ABDE - Sont inapproprieés car: - douleurs mécaniques - mobilité complète - absence de signe neurologique - terrain. [106] :D C’est un signe caractéristique (encore appelé impigemen syndrome). [107] :E La radiographie en charge (5 kg) montre en cas de luxation acromio claviculaire stade 3 l’écart persistant entre clavicule et acromion, signant la rupture de tous les ligaments acromioet coraco - claviculaires. Noter que le cliché en abduction est utile, il recherche la réductibilité de la luxation en abduction (stade 2). [108] :E Indication chirurgicale car: - il s’agit d’un stade 3 (déformation importante, tiroir antéro postérieur, touche de piano) - la gêne fonctionnelle est importante (jeune sportif) - la lésion est ancienne (supérieur à 6 semaines) Les techniques sont variées (hors programme) [109] :ABCE Il s’agit en effet d’une femme jeune présentant des arthrites périphériques depuis 6 mois, c’està-dire depuis son accouchement... [110] :D L’atteinte bilatérale des poignets, des M.C.P., des genoux et des chevilles évoque en premier lieu une polyarthrite rhumatoïde chez une femme. chez une femme jeune ayant débute après une grossesse, où ron avait découvert une sérologie syphilitique positive, est le lupus. Néanmoins on éliminera une polyarthrite rhumatoïde qui est le diagnostic à évoquer ensuite. [114] :B Sans hésitation car le faux B.W. positif et la poussée évolutive après la grossesse est très classique. [115] :E Il faut essayer de réduire l’inflammation par les A.I.N.S. avant toute chose et en attendant les résultats du bilan complémentaire. [116] :AE Sans commentaire. [117] :E Indication de traitement médical, aucun problème diagnostique donc pas d’examen. [118] :B La douleur décrite est une radiculalgie L5. L5 est le plus souvent comprimée par une hernie paramédiane à l’étage susjacent (L4, L5 d’où [111] B). :AB Mais il faut se rappeler que la Dans ces examens, on peut racine sort sous la vertèbre retrouver en faveur d’un lombaire correspondante, ici syndrome inflammatoire : une dans le accélération de la vitesse de trou de conjugaison L5 Si où elle sédimentation et une serait alors comprimée par une thrombocytose. hernie latéralisée [112] (foraminale) ou par les :D articulaires (inférieure de L5, La ponction articulaire va supérieure de Si). ramener un liquide Ici le tableau est évocateur de inflammatoire avec plus de 2 hernie paramédiane, donc L4 L5. 000 éléments par mm3 [119] (polynucléaires :ABC essentiellement) et taux de protides supérieur à 40 gIl. C’est l’indication typique du traitement médical : repos et [113] A.I.N.S. par voie générale + :AC infiltrations (1 à 3). Le premier diagnostic à évoquer devant une polyarthrite [120] 35 :CD Lhyperuricémie asymptomatique n’est traitée qu’à partir de iOO mgIl. supéro-externe (la dysplasie cotyloïdienne étant habituellement un défaut de couverture du toit). A. B. C - Nécrose de la tête fémorale. [121] D - Doit faire rechercher s’il est :CDE isolé en processus tumoral A. B - Sont des signes de (dysplasie fibreuse...). coxarthrose sans orientation [124] étiologique. :BD C - La coxarthrose est inhabituelle chez l’adulte jeune Connaissance. Les valeurs normales sont et doit faire évoquer son - CC’D - 130° caractère secondaire - VCA et VCE supérieurs ou (dysplasie, traumatisme,...). égal à 25° (20 à 25) D - Méthode de réduction par - HTE inférieur à 100 plâtres successifs autrefois [125] employée comme tentative de :E réduction des luxations L’indication chirurgicale devant congénitales de hanche cette dysplasie repose sur diagnostiquées à l’âge de la - la douleur marche (le dépistage systématique chez le nouveau- - le risque arthrosique de la dysplasie. né et la radio du 4e mois sont L’intervention chirurgicale récents). E - Classiquement la luxation congénitale de hanche rapide pourra être conservatrice car l’arthrose est débutante, et est plus fréquente chez les permettra de freiner l’évolution filles, premières-nées, de la maladie (et retarder l’âge originaires de Bretagne (Sexde la prothèse). On discutera ratio : 3 filles/1 garçon). une butée, une ostéotomie de [122] bassin (chiari), hors :CD programme. La coxométrie confirme la Noter que dans la coxarthrose dysplasie cotyloïdienne par la idiopathique du sujet d’âge mûr, mesure des angles de couverture externe et antérieure le traitement est d’abord médical par A,B,C,D pour du toit, et l’angle d’obliquite du toit, et la dysplasie fémorale par retarder le plus possible l’heure de la chirurgie prothétique. la mesure de l’angle cervico[126] diaphysaire. :D C - Le cliché de bassin de face permet l’étude comparative. Un L’âge, les circonstances, l’impotence fonctionnelle, bon cliché de face est obtenu l’examen clinique (douleur de avec une rotation interne de l’aine et déformation typique) 200, et l’on doit visualiser les sont hautement évocateurs. deux petits trochanters. [127] D - Est le faux profil de :CDE Lequesne, qui réalise un vrai Rappel : la fracture garden 3 profil de la tête fémorale. comporte un déplacement en [123] varus et bascule postérieure de :E la tête. Le garden 3 est la plus Le pincement est un signe fréquente des fractures précoce de coxarthrose. Il cervicales (45%). prédomine dans la zone d’hyperpression, le plus souvent 36 [128] :C La mortalité globale par fracture du col fémoral dans cette tranche d’âge est de 15%, en raison des tares associées. D’où la règle de mise au fauteuil la plus précoce possible (2e jour) après traitement chirurgical. [129] :C Pour les raisons évoquées à la question précédente (complications de décubitus). [130] :C C - Permet la mise au fauteuil et la reprise de l’appui précoces (3e jour). D’autre part, le risque de nécrose céphalique élevé du fait du déplacement (garden 3 avec comminution postérieure, très préjudiciable à la vascularisation) incite à pratiquer d’emblée l’arthoplastie (prothèse de Moore ou analogue : C) A - Traitement orthopédique de certaines fractures du cotyle. B. E - Traitement de choix conservateur chez le sujet jeune, dans les fractures peu déplacées. D - Traitement des nécroses céphaliques chez le sujet jeune. Suppose un col intact. [131] :D Le traitement chirurgical perd alors son bénéfice (contre A,B,E) C - Le décubitus est proscrit (risque vital déjà évoqué). [132] :AD Le médian au poignet innerve les trois muscles thénariens externes: - court fléchisseur du pouce (faisceau superficiel) - court abducteur du pouce (A) - opposant du pouce (D) B. E - Nerf radial, branche motrice. C - Nerf cubital. [133] :ABDE papilles rénales, et une néphrocalcinose papillaire. [138] :E Le bilan biologique ne montre quune hypercalciurie secondaire aux apports trop importants de calcium. Les calcifications de la zone corticomédullaires correspondent bien aux calcification papillaires du Cacci-Ricci. [139] :AE La sarcoïdose par hyperactivité 1-alpha-hydroxylase des macrophages des granulomes est responsable dune augmentation de l’absorption du calcium avec hypercalciurie et hypercalcémie. Les tubulopathies peuvent être associées à une néphrocalcinose. [140] : AE Linfection urinaire à proteus (germe uréasique) favorise ralcalinisation des urines. [141] : AE Il faut en effet réduire les apports de calcium et traiter l’infection, puis instaurer une diurèse par une eau pauvre en [136] calcium. :ABDE [142] B. D propre aux corticoïdes, :E limitant leur emploi répété. Le critère de terrain HLA B27 A. E - Risque de tout geste nest pas indispensable tant le invasif en sachant que tableau est évident. De plus l’infection locale risque dêtre 10% des pelvispondylites retardée et abatardie par les rhumatismales n’ont pas le HLA corticoïdes. B27. [137] [143] :CD : AE Un apport calcique isolé est Le Schober est de 10 + 5 cm en exceptionnellement moyenne et sa valeur peut responsable d’une varier très légèrement dans la nephrocalcinose, mais celle-ci journée car il s’agit d’une est possible en cas dhypervitaminose D. La maladie maladie inflammatoire avec raideur maximale le matin. de Cacchi et Ricci est une maladie congénitale héréditaire [144] :BDE caractérisée par une dilatation La limitation des hanches y des tubes collecteurs des A. B - Sont classiques et font partie des causes générales à bien connaître. D - Par la ténosynovite des fléchisseurs. E - Par cal vicieux du composant osseux de ce canal ostéoligamentaire. Le syndrome du canal carpien idiopathique reste le plus fréquent. [134] :BCD B - Est une indication chirurgicale sans tarder. C - Car inefficace. D - Le traitement spécifique s’impose. La corticothérapie tant locale que générale est contreindiquée (cause infectieuse). A - Est un bon traitement ++. E - N’est pas une contreindication en soi. [135] :AC B - Non : dans le canal carpien. D - Limiter les infiltrations à 2 ou 3 et les espacer (complications, voir question [135]). E - Non. Le test d’infiltration aux corticoïdes est un bon élément diagnostique à connaître. 37 compris en flexion, sans pincement articulaire évident évoque une atteinte inflammatoire des coxofémorales qui engage le pronostic fonctionnel de la maladie. [145] :ACD Si la fibroscopie montre l’absence d’ulcère, un traitement par A.l.N.S. pourra être prescrit sous couvert d’un traitement par antiH2. La kinésithérapie est indispensable pour retarder lenraidissement et le conduire en position de fonction. Les antalgiques doivent être utilisés au maximum pour réduire les doses d’A.l.N.S. [146] :E Toutes les pathologies citées s’accompagnent d’une hypéruricémie mais également d’autres signes qui sont absents ici. [147] :B Luraturie normale est comprise entre 350 et 600 mg/24 h. [148] :ABD Le régime de Ihyperuricémie consiste à faire maigrir les obèses, supprimer les aliments riches en purines, traiter une dyslipidémie et supprimer les boissons alcoolisées. [149] :ABCE Il n’est pas prouvé que traiter une hyperuricémie asymptomatique inférieure à 100 mg par jour serve à quelque chose, cependant ce patient présente des facteurs de risques cardiovasculaires qu’il est bon de traiter. Les diurétiques thiazidiques sont à éviter car hyperuricémiants. [150] :B Le diagnostic peut être suspecté sur le terrain, et il est affirmé par spondylite antérieure de Romanus et dune calcanéite typique. [159] :DE Etant donné les antécédents, on recherche une cause digestive à cette spondylarthropathie (Crohn ou R.C.H.). [160] :AE Linfiltration du genou permettra de résoudre le problème local et la dose d’A.l N.S. sera adaptée à la symptomatologie rachidienne et calcanéenne. [161] :AD Limage de vertèbre ivoire fait discuter classiquement ces trois diagnostics. [162] :ADE La condensation vertébrale est classiquement maximale en périphérie avec agrandissement du corps vertébral [163] :AD La vitesse de sédimentation et les marqueurs des cancers doivent être normaux dans la [155] maladie de Paget. La calciurie :D Lallopurinol est un inhibiteur de peut être élevée en période ostéolytique. la xanthine-oxydase. [164] [156] :AD :ACD La dégénérescence Latteinte caractéristique de la sarcomateuse bien que rare maladie est rachidienne et (1%) peut s’observer dans axiale mais le début peut se toutes les localisations. La faire par une oligoarthrite. coxopathie pagétique est [157] présente dans 50% des cas et :AC elle est de type protrusive. Les sciatiques bilatérales à [165] bascule doivent toujours faire :AE rechercher cette maladie chez un homme jeune. L’insuffisance Non commentée. aortique est rare mais doit toujours être recherchée en [166] :BD raison de sa gravité. La calcitonine agit rapidement [158] mais elle n’est pas toujours bien :ABE supportée. Le Didronel® agit Ces signes témoignent dune plus lentement avec une sacrolite stade 1, dune la ponction articulaire qui retrouve un liquide inflammatoire contenant des microcristaux à bouts pointus. [151] :D La crise de goutte est secondaire à la mobilisation du pool d’acide urique, conséquence du traitement. [152] :E LA.I.N.S. est donné dans le but de faire céder la crise de goutte ; on aurait pu donner de la colchicine à la dose de 3 mg/j pendant 3 jours. [153] :D Il s’agit à l’évidence d’un tophus goutteux dont les sièges d’élection sont le pavillon de l’oreille, le voisinage des articulations du coude, des mains et des pieds, et les tendons (tendon d’Achille). [154] :E Il s’agit en effet d’une goutte tardive (50 ans), sans étiologie évidente. 38 certaine rémanence d’action à la dose de 5 à 10 mglkglj en cures de 6 mois. [167] :AD L’efficacité du traitement se juge sur la disparition des douleurs osseuses et la normalisation des paramètres biologiques. [168] :ABCE La fracture de Pouteau-Colles est une fracture de l’extrémité inférieure du radius, susarticulaire, dont le mécanisme est le plus souvent une chute sur la face antérieure du poignet en hyperextension et pronation (B). Le déplacement est une bascule postérieure en dos de fourchette (D évoque la fracture de Goyrand-Smith avec ascension de la styloïde radiale) (E). Elle survient préférentiellement chez la femme âgée (ostéoporose postménopausique) mais se voit à tout âge (A,C). [169] :ABDE B. E - La fracture est sus articulaire. La douleur élective est donc métaphysaire et le poignet relativement libre. C - Elle est horizontalisée par l’ascension de la styloïde radiale (la radio confirme l’ascension de la ligne de Laugier). D - La dépression correspond à la zone de comminution postérieure, en amont du dos de fourchette. [170] :BD La fracture est par définition extra-articulaire (contre A). Le déplacement est par définition B + D. C - La comminution est postérieure. E - L’association constitue la fracture de Gerard-Marchant. [171] :AC La manoeuvre de réduction est antibiogramme. C - Le plus souvent inapproprié (staphylocoque) et de toute façon retardé. [175] :BD Même traitement que dans les arthrites septiques, en urgence. B - Antibiothérapie IV à dose efficace bactéricide et prolongée 6 semaines avec hémocultures, VS., N.F.S., et radios de contrôle répétées (traitement jusqu’à normalisation). D - Plâtre 2 semaines de protection et antalgique. Pas d’appui avant 4 semaines. [176] :C En faveur de la collection : les douleurs pulsatiles nocturnes. L’abcès est la première complication des ostéomyélites : persistance ou reprise des signes locaux (douleur) et généraux (fièvre). La radio confirme le décollement périosté avec une image [173] liquidienne d’abcès. La :AD métaphyse est irrégulièrement A - L’impotence fonctionnelle décalcifiée. Le traitement est est totale, comparable à celle chirurgical (inefficacité du des fractures. traitement antibiotique sur un B - L’articulation nest pas atteinte (dans l’ostéomyélite vue abcès collecté). [177] au début). La mobilisation très :E douce est possible et indolore. ABC - Aucun traitement Le flessum est antalgique. spécifique tant que le diagnostic D - C’est la caractéristique la n’est pas assuré (‘primum non plus évocatrice à l’examen. nocere’). C - N’a aucune spécificité. D - Est contre-indiqué : le repos E - Il n’y en à pas. absolu de l’articulation atteinte [174] s’impose car il peut s’agir à cet :ABDE âge d’une arthrite septique A - Les signes peuvent être (toujours y penser), d’une retardés . Les radiographies seront répétées pour surveiller ostéochondrite ++ ou d’un “rhume de hanche’ (diagnostic l’évolution. d’élimination). D. E - Confirmation de [178] l’infection et éléments de :D surveillance. D - C’est le premier diagnostic à B - Précoces, aux besoins évoquer devant une boiterie du répétées, pour isoler le germe (staphylocoque 90 %) et étudier jeune enfant (3 à 6 ans), isolée sans facteur étiologique son une traction progressive dans raxe sous anesthésie (locale, loco-régionale ou générale) jusqu’à ce que la corticale antérieure du fragment distal vienne “accrocher” la corticale antérieure du fragment proximal, en avant de celle-ci. La réduction de la corticale antérieure est fondamentale, le désengrenement de la comminution postérieure découle de ce geste. D. E - Pression antérieure et contention en extension reproduisent la bascule postérieure que Ion cherche au contraire à corriger. La contention se fait par un plâtre brachio-palmaire en légère flexion et inclinaison cubitale. [172] :B L’indication chirurgicale (brochage) est posée sur l’importance du déplacement et l’instabilité de la fracture. 39 évident. B - Doit aussi toujours être éliminée (clinique plus bruyante, recherche de porte d’entrée). E - Terrain différent : garçon, adolescence, obésité ; attitude en flessum, rotation externe (les mobilités sont également diminuées). [179] :B Les signes radiologiques sont retardés sur la clinique. La radio doit être comparative, comportant des incidences de face et de Lauenstein +++ et répétées. Les signes recherchés sont chronologiquement 1 - Une image en “coup d’ongle” à la surface de l’épiphyse. 2 - Une densification du noyau épiphysaire fémoral supérieur. 3 - Une fragmentation du noyau. 4 - Puis un retour à la normale. La scintigraphie montre au début un trou de fixation, puis au cours de l’évolution une hyperfixation. Une scintigraphie normale élimine pratiquement le diagnostic. [180] :D Le traitement est la décharge (dont la durée reste un sujet de controverse), la surveillance radiologique répétée, et pour certains la traction au début. B - Traitement de la synovite transitoire (‘rhume de hanche’). C - traitement de rarthrite septique. E - traitement de certains cas d’épiphysiolyse.Parfois ostéotomies de recentrage dans certaines ostéochondrites. Et traitement des séquelles (coxa plana). [181] :ABC La réaction est positive du 1/64e et l’érosion siège sur la tête du 5e métatarsien. Mais ces deux arguments sont généralement un peu plus tardifs. [182] :BCDE Un faible taux de F.A.N peut se voir dans la P.R., si les anticorps anti-ADN natifs sont négatifs. [183] :BCE La pleurésie est la manifestation pleuro-pulmonaire la plus fréquente ; elle pose le problème dune infection chez un malade souvent sous corticothérapie. [184] :BC Le lupus est une contreindication à la prescription de sels d’or et ceux-ci peuvent être la cause d’une aggravation ou dune apparition d’une atteinte rénale. [185] :AB Si les sels d’or ne peuvent être utilisés ou sont mal supportés, la D-pénicillamine peut être prescrite en traitement de fond. Les A.I.N.S. sont un appoint thérapeutique non négligeable lors des fluctuations de la maladie. [186] :AD Bons clichés de débrouillage. B - Inutile en urgence ; intérêt dans le syndrome du canal carpien secondaire ; à la recherche secondaire d’un cal vicieux. C - Dangereux. E - Pas de première intention. [187] :ABCE Font partie de la définition. La bascule est postérieure (A) entraînant une comminution postérieure (E) et l’aspect évocateur en dos de fourchette. De face, l’épiphyse radiale subit une translation externe avec ascension de la styloïde radiale (B), horizontalisation de la ligne bistyloïdienne (ligne de Laugier radiologique). [188] :E A - Le nerf médian est relativement protégé dans ce type de fracture. Par contre, il peut être comprimé de façon chronique par un cal vicieux. B - Le syndrome de loge après fracture de P.C. est rare car à l’extrémité inférieure, il y a peu d’hématome musculaire. Par contre, il est à éviter sous plâtre +++. C - Rare. D - N’est pas menacée par ce mécanisme (tassement postérieur). [189] :BCD A - Exceptionnelle car siège métaphyso- épiphysaire. B - Fréquent surtout après traitement orthopédique (difficulté de réduction, déplacement secondaire en bascule postérieure++). C - Surtout après immobilisation plâtrée chez les sujets âgés. D - Classique. Non spécifique de ce type de fracture (traitement: repos articulaire, vessie de glace locale, calcitonine). E - Rare. Surtout après traitement chirurgical. [190] :B B - Les traits de refend articulaires (différence avec A) sont fréquents sur os ostéoporotique. D. E - Chez l’enfant. D - Mécanisme différent, moins fréquent que la chute sur le poignet en hyperextension et pronation (A,B). [191] :E Sans commentaires. [192] :D L’interligne articulaire normal avec une perte de la sphéricité 40 de la tête et une structure hétérogène signe le diagnostic. [193] :E Cette patiente est une candidate à la prescription de sels d’or et ceux-ci sont, bien entendu, contre-indiqués en cas de glomérulopathie. [194] :D La corticothérapie ne sera diminuée qu’au bout de 2 mois de traitement de fond (délai d’action nécessaire) et elle sera réduite très progressivement en raison du risque majeur d’insuffisance surrénale. [195] :D Une sciatique sans lombalgie ni syndrome rachidien doit faire évoquer une atteinte radiculaire extrarachidienne. La topographie Si oriente vers une atteinte sacrée. [196] :CD La hernie discale est le plus souvent secondaire à une atteinte dégénérative du disque intervertébral responsable d’une lombosciatique mécanique avec syndrome rachidien et antécédents douloureux. [197] :BC Une hypercalcémie sévère oriente d’emblée vers une cause néoplasique. [198] : Q.C.M. annulée car dans le cas d’un myélome non sécrétant non excrétant, tous ces examens peuvent être normaux (y compris le myélogramme en raison du caractère nodulaire de la plasmocytose). Le diagnostic est posé sur la biopsie médullaire par immunofluorescence intracytoplasmique. [199] :BCDE La maladie de Waldenstrbm est une dysglobulinémie à IgM sans protéinurie de Bence-Jones. Elle est secondaire à une prolifération médullaire lymphoplasmocytaire et il existe très fréquemment un syndrome d’hyperviscosité. [200] :ACDE Une gammapathie monoclonale bénigne peut être rencontrée chez le sujet de plus de 40 ans, mais elle n’entraîne pas de signes de la série myéomateuse. Elle est constituée de chaînes gamma dans 85 % des cas. [201] :E Il s’agit en effet de chaînes légères en excès de l’immunoglobuline monoclonale, et, elle peut être responsable d’une insuffisance rénale par toxicité directe des chaînes légères sur les tubules soit par précipitation des chaînes légères dans les tubules soit par amylose. [202] :AE La calcémie est un des paramètres mesurés qui permettent d’apprécier la masse tumorale selon la classification de Salmon et Dune, Il existe des formes “ostéoporotiques” du myélome qui s’expriment par une déminéralisation diffuse essentiellement au niveau du rachis. [203] :ABD En raison de la présence de nombreuses géodes et d’une insuffisance rénale, il s’agit d’un stade 3 B (masse tumorale forte) qui doit indiquer une polychimiothérapie. Ici, visiblement le correcteur est parti sur une monochimiothérapie melphalan ou cyclophosphamide. [204] [210] :B 20% des polyarthrites rhumatoïdes sont séronégatives après un an d’évolution. Une leucopénie, des facteurs antinucléaires très élevés et une protéinurie doivent faire évoquer un lupus. [211] :C L’érosion de la tête du 5e métatarsien est un signe précieux car assez précoce et très évocateur. [212] :E La protéinurie doit être effectuée avant chaque injection. La [206] numération recherchera une :AD La vitamine D est une vitamine complication hématologique rare et la VS surveillera l’évolution de liposoluble dont l’absorption la maladie. peut être réduite en cas [213] d’apports lipidiques animaux modérés ou de traitement par la : D Q.C.M. discutable car il n’y a pas cholestyramine. unanimité sur les modalités du [207] traitement lorsque la dose de :C Il s’agit d’une ostéomalacie par 1,20 à 40 g est atteinte. Certains suspendent le traitement, hypovitaminose D qu’il faut donc supplémenter en vitamine d’autres espacent les injections...(dose cumulée : 1,30 D, éventuellement sous forme g). de vitamine D2 (Stérogyl®) [214] mais aussi sous forme de :ACD calcium. Le fluor est contreindiqué et la calcitonine na pas Il s’agit d’une lombosciatique de caractère mécanique. Le d’indication. traitement repose [208] essentiellement sur le repos :C allongé, les antalgiques (1 La ténosynovité des tendons comprimé de 500 mg de des fléchisseurs était responsable d’un syndrome du paracétamol 3 fois par jour ou dose double) et éventuellement canal carpien (les gaines des des anti-inflammatoires. fléchisseurs remontent jusque [215] dans le canal). :BD [209] Les infiltrations épidurales sont :B efficaces et les tractions peuvent Il s’agit d’un liquide inflammatoire contenant plus de être proposées en raison de l’absence de contre-indications 2 000 cellules par mm3 à mais elles seront interrompues prédominance de des l’amélioration. polynucléaires, avec absence de cristaux et abaissement du [216] complément par rapport au :BCD complément sérique. :B La clearance du phosphore est augmentée et le dosage de la 25-OH vitamine D montre un taux sérique diminué, mais seule la biopsie osseuse affirme le diagnostic et permet de faire la part d’une éventuelle hyperparathyroïdie secondaire associée. [205] :DE Le bilan phosphocalcique est normal dans l’ostéoporose commune et il n’y a pas de stries de Looser Milkman si elle est isolé. 41 Il s’agit d’un travailleur manuel et la “cicatrisation” du disque doit être obtenue avant la reprise du travail ; elle nécessite environ 6 semaines. La reprise du travail peut se faire avec un lombostat. L’attitude est fonction des écoles. [217] :E Il faut obligatoirement régulariser la situation du patient car il s’agit d’un accident de travail qui a fait l’objet d’une déclaration. [218] :D Il s’agit d’une sciatique parésiante qui résiste au traitement médical bien conduit avec l’image dhernie discale à la radiculographie, l’intervention chirurgicale s’impose. [219] :ABCD Le parage en salle d’opération doit être extrêmement méticuleux, l’immobilisation stricte avec un fixateur externe est la seule possibilité lors des grands fracas. La fermeture cutanée est idéale à condition qu’elle se fasse sans tension. Il faut éviter le dépériostage excessif. [220] :D Ce tableau fait évoquer en effet l’embolie graisseuse avec les micro-infarctus distaux et les infiltrats du fond d’oeil. Il doit faire rechercher un poumon lésionnel avec détresse respiratoire. [221] :CD L’infection du foyer de fracture est l’accident le plus redouté après une fracture ouverte mais il faut également toujours penser à la thrombo-phlébite. [222] :A Les cals vicieux angulaires en varus sont les moins bien tolérés car ils provoquent des douleurs et des retentissements articulaires sus et sousjacents dès qu’ils atteignent 100. Le cliché standard en charge recherchera un pincement localisé. [223] :B L’utilisation de corticoïdes, même par voie articulaire, est à proscrire en raison de l’ostéite récente. [224] :C Le tableau est typique. Sans commentaire. [225] :B L’épaississement des parties molles est à la base du syndrome dysmorphique. Il existe une hyperphosphorémie surtout nette au moment des poussées, un véritable diabète est associé dans 10% des cas. L’hémianopsie bi-temporale doit faire rechercher une tumeur hypophysaire. [226] :D Le prognathisme vrai, l’épaississement des parties molles, l’épaississement de la voûte et rhypertrophie des sinus frontaux et maxillaires font partie du tableau radiologique. La suspicion d’adénome hypophysaire doit faire rechercher un élargissement de la selle turcique. [227] :A La peau est hyperséborrhéique, infiltrée, rugueuse avec des sueurs abondantes. Il existe une hyperphosphorémie, une hypercalciurie avec lithiase rénale, un hypogonadisme, un goitre euthyroïdien et un retentissement surrénalien modéré, rarement, lacromégalie est une manifestation d’une polyadénomatose de type 1 42 (adénome hypophysaire et parathyroïdien, tumeur pancréatique). [228] :C La raideur cervicale ne permet plus de compenser l’aggravation de la cyphose dorso-lombaire. [229] :AD Les exercices de postures et la gymnastique, plusieurs fois par jour s’efforceront de maintenir le rachis dorsal en rectitude et le rachis lombaire en lordose. [230] :AD Q.C.M. équivoque en raison des 2 classifications en vigueur: celle de Forestier et celle de Dilsen (en 4 stades). [231] :C Le pincement d’un disque au cours d’une spondylarthrite ankylosante fait évoquer une spondylodiscite inflammatoire. La condensation des plateaux est en faveur d’une atteinte cicatricielle. [232] :E Impotence fonctionnelle complète chez une femme âgée après une chute avec raccourcissement, adduction et rotation externe du membre inférieur droit: un seul diagnostic à suspecter et à confirmer par des radiographies. [233] :ACE A et C sont nécessaires et suffisants pour le diagnostic. La radiographie de thorax est demandée à visée préopératoire et en raison des antécédents. [234] :BD Il faut évaluer le retentissement de linsuffisance respiratoire et rechercher un effet shunt en faveur dune embolie pulmonaire (immobilisation, fièvre, varices). [235] :BC La réhydratation est indispensable de même qu’un traitement prophylactique de la thrombose sur ce terrain. [236] :D En raison de l’âge (prothèse céphalique) et des antécédents de coxarthrose droite (prothèse cotyloïd ienne). [237] :ABCDE Les principales complications précoces de la chirurgie sont: - accidents thromboemboliques - encombrement respiratoire et infections - incontinence et infections urinaires - escarres aux points d’appui - désorientation temporospatiale - complications locales de la prothèse : luxation, infection, paralysie sciatique, hématome. [238] :AC Sans commentaire. [239] :BC Les anti-ADN natifs (de type lgG) et les anti-Sm sont très spécifiques du LED. [240] :AE Sont aussi nécessaires, la numération formule sanguine, la VS, les sous-fractions C3-C4, la créatininémie, la protéinurie des 24 heures et le sédiment urinaire. [241] :BE Les localisations cérébrales semblent plus fréquentes en cas de présence d’anticorps anticardiolipidiques. Elles semblent associées à une augmentation du C3a et sont très bien visualisées par l’IRM cérébrale. [242] :AD QCM discutable car la sciatique n’est pas totalement monoradiculaire : trajet L5 typique avec paresthésies plantaires de type Si. Vraisemblable volumineuse hernie discale L4 L5 gauche comprimant la racine L5 gauche et déviant la racine Si gauche. Si l’on considère qu’il s’agit dune sciatique monoradiculaire L5 : A et D sont les 2 seules réponses. [243] :ACDE Le baillement postérieur est un très bon signe de hernie discale sur les clichés radiologiques standard. [244] :DE La découverte de signes évocateurs de syndrome de la queue de cheval fait poser l’indication opératoire en urgence. [245] :AE La cellularité doit être normale. La protéinorachie est normale ou élevée (théoriquement inférieure à lg/Iitre). Lhypoprotéinorachie n’est pas évocatrice de hernie discale (elle est retrouvée lors de culdes- sacs duraux larges). [246] QUESTION ANNULEE. [247] :E Chez tout patient suspect de traumatisme du rachis, il est essentiel de rechercher des signes de détresse respiratoire (C4) et de l’immobiliser en rectitude tête-cou-tronc. [248] :BDE Il ne faut surtout pas mobiliser le patient, tout l’axe tête-coutronc doit être exploré radiologiquement, y compris l’étage C1-C2 et l’odontoïde. [249] :C 43 Il existe une tétraplégie sans détresse respiratoire, la lésion siège donc en dessous de C4 et au niveau de C5-C6 au moins. [250] :D S’il n’existe pas de fracture évidente, une entorse grave est vraisemblablement responsable de cette lésion médullaire. [251] :CE Le scanner peut déceler de minimes lésions osseuses, l’IRM semble riche de promesse (hématomes,...). [252] QUESTION ANNULEE [253] :C Le tassement de l’ostéoporose commune siège de D4 à L4 ou L5 . Il a un aspect de déformation cunéiforme antérieure au début, puis secondairement, et éventuellement, un aspect biconcave ou en galette avec respect du mur postérieur de la vertébre sans altération des plateaux ou des pédicules, avec un aspect homogène. [254] :D Il s’agit de lésions de base. Une hyper-résorption ostéoclastique peut exister et définit l’ostéoporose à haut niveau de remodelage. [255] :ABCD La ménopause précoce par castration chirurgicale sans traitement substitutif est le principal facteur de risque avec râge (ménopausée depuis 30 ans). L’hyperthyroïdie est une cause dostéoporose, pour les antécédents d’hyperthyroïdie, c’est moins certains. L’obésité protège de l’ostéoporose. [256] :E La biopsie osseuse en double marquage suffit. [257] :CD QCM discutable. Les doses de fluorure de sodium sont de 50 mg par jour et les doses de vitamine D sont cinq à dix fois supérieures. [258] :C De nouveaux tassements peuvent survenir pendant les 6 premiers mois du traitement. La fracture du col fémoral est toujours possible. [259] :ABDE Les lombalgies sont mécaniques et très probablement en rapport avec les discopathies lombaires étagées. Les céphalées et Ihypoacousie risquent d’être définitives. La douleur de cuisse droite peut être rattachée à l’atteinte de l’hémibassin ou au remodelage osseux fémoral (une fissure peut être l’amorce d’une fracture transversale). [260] :CE Les phosphatases alcalines témoignent de l’hyperactivité des ostéoblastes et rhydroxyprolinurie de celle des ostéoclastes. Sauf en cas d’immobilisation (fracture), la calcémie reste normale. [261] :BCDE La fissure siégeant sur la convexité d’un os long est très évocatrice, de même de l’ostéoporose circonscrite et l’aspect fibrillaire anarchique de la trame. [262] :CE Trois agents thérapeutiques agissent de manière indiscutable sur la résorption osseuse et les ostéoclastes. Ce sont: la calcitonine, les diphosphonates et la mitramycine. [263] :CE La calcémie peut éventuellement être demandée pour dépister (tardivement) une hypothétique ostéomalacie. [264] :C Diagnostic à évoquer en premier, au vu des antécédents d’exploration endoscopique urinaire à répétition et de pic fébrile. [265] :D Les hémocultures, au moins trois, seront systématiques avec bien sûr nouvelle hémoculture en cas de fièvre supérieure à 38°5 ou de frissons jusqu’à isolement du germe. [266] :D La scintigraphie révélera un foyer d’hyperfixation et le scanner pourra montrer les images de spondylodiscite et d’abcès des parties molles. La ponction discale a l’avantage de QUESTION ANNULEE pouvoir ramener le germe. [267] :ABD [275] :B Avec une prévention de la La décussation du fléchisseur maladie thromboembolique. profond à travers les deux [268] bandelettes du fléchisseur superficiel se fait en regard de la QUESTION ANNULEE métacarpophalangienne et de la Mais la créatininémie est première phalange. indispensable, avant une [276] utilisation éventuelle :CDE daminoside (médicolégal) ou Sans commentaire. d’un autre antibiotique. [277] [269] :ABC :A Il s’agit d’une fracture engrenée Le trapèze s’articule avec le premier et le deuxième en coxa valga donc de type métacarpe retentissant ainsi sur Garden I et Pauwels I. La tous les mouvements des deux classification de Pauwels I premiers doigts. envisage 3 groupes de gravité [278] croissante en fonction de l’obliquité du trait par rapport à QUESTION ANNULEE. l’horizontale. 44 [270] :ABE Il s’agit d’une fracture stable qui consolide toujours après enclouage ou vissage ; il existe cependant un risque de nécrose secondaire. [271] :A QCM discutable. Le repos au lit simple peut être envisagé mais il existe un risque de déplacement secondaire, l’intervention est donc indiquée d’autant qu’elle permet une reprise de l’appui : vissage en triangulation, enclouage type Smith-Petersen. [272] :A A partir de 65 ans, il vaut mieux rendre le plus rapidement possible son autonomie à cette patiente. [273] :D Le déficit de la flexion active de P2 sur Pi du pouce correspond à une lésion ou une section du long fléchisseur propre du pouce. [274] fréquent chez radulte que les autres pathologies. Seuls les critères majeurs de Jones QUESTION ANNULEE. doivent être retenus : [280] polyarthrite migratrice, cardite, nodosités de Meynet, érythème QUESTION ANNULEE. marginé et dore. Il faut surtout [281] éliminer une cardite lupique et une maladie de Osier. QUESTION ANNULEE. [288] [282] : QUESTION ANNULEE QUESTION ANNULEE. [289] [283] :C Trajet typique: bord externe de QUESTION ANNULEE. l’avant bras et pouce. [284] [290] :BE Les lésions cutanéomuqueuses : A B Triceps : C7, court abducteur sont plus inconstantes que les du pouce et interosseux = C8, manifestations articulaires, Dl. urogénitales, digestives ou [291] oculaires mais elles sont de :AB bonne valeur sémiologique : Le bicipital est surtout balanite, macules ou érosions dépendant de la racine C5. du scrotum, plaques [292] érythémateuses gingivales, :B papule ou pustule cutanée Le piège diagnostique classique évoluant vers le clou de de la NCB C6 est le syndrome tapisserie’ et enfin éruption du canal carpien dont la douleur psoriasiforme. peut remonter jusqu’au bras [285] mais jamais dans la fosse sus:BD Les péricardites sarcoïdosiques épineuse. Il existe fort heureusement des NCB non sont exceptionnelles. déficitaires. Lérythème noueux est très [293] évocateur en cas d’arthralgies :B et doit faire demander Les radiographies du squelette systématiquement une complet sont indispensables au radiographie de thorax à la bilan initial et à la recherche dadénopathies classification de ce myélome hilaires bilatérales et non (classification de Dune et compressives. Linfiltrat Salmon) réticulomicronodulaire est disséminé et rarement localisé. [294] :D Il s’agit d’une anémie isolée [286] normocytaire et arégénérative, :B on peut rechercher une anémie Un rhumatisme avec des ferriprive. Les autres causes les ténosynovites profuses et une pustule à centre nécrotique est plus probables sont l’envahissement médullaire (le gonococcique jusqu’à preuve myélogramme n’est pas le strict du contraire. reflet de la plasmocytose [287] médullaire en raison de son :C caractère nodulaire) et l’anémie Le RAA est beaucoup moins [279] 45 hémolytique (sécrétion d’une immunoglobuline anti-GR). [295] :CDE Le pronostic d’un myélome est fonction - de la masse tumorale reflétée par le taux de l’hémoglobine, de la calcémie, de l’immunoglobuline monoclonale et de la protéinurie de Bence Jones et par le nombre des lésions osseuses - de la cinétique de prolifération (bêta-2 microglobuline) - de l’insuffisance rénale - et enfin, du type immunologique du myélome et de la réponse au traitement. [296] :A C et D sont intéressants mais le myélogramme est un très mauvais examen de surveillance (prolifération nodulaire). [297] :C La rémission complète est exceptionnelle mais possible, le taux de réponse est d’environ 50 % et la médiane de survie de 24 mois. [298] :D L’atteinte oculaire en général unilatérale, peut se bilatéraliser et entraîner une cécité complète. Son risque justifie la mise en route dune corticothérapie urgente. Le mécanisme de l’atteinte oculaire peut correspondre à 3 types de lésions : l’oblitération aigué de l’artère centrale de la rétine, l’oedème ischémique de la papille et la névrite optique rétrobulbaire aigué. [299] :CD Chez cette patiente, le régime associé à la corticothérapie devra être pauvre en sel, riche en potassium et en protides et pauvre en glucides. épaule douloureuse instable. [309] :BE QUESTION ANNULEE. Une calcémie basse avec [301] calciurie et 25-OH vitamine D effondrées signent le diagnostic QUESTION ANNULEE. dostéomalacie. Si la [302] phosphorémie est effondrée, il faudra rechercher une QUESTION ANNULEE. hyperparathyroïdie associée. [303] [310] :BD :CD Connaissance. QCM imprécise, le test au D[304] Xylose fera le diagnostic de :C malabsorption et la biopsie du Classique. L’attente du grêle montrera l’atrophie circonflexe doit être villositaire totale. Il faut systématiquement recherchée rechercher des anticorps antilors d’une luxation de l’épaule. gliadine car la maladie Elle associe à cette atteinte coeliaque n’est pas la seule sensitive une paralysie du deltoïde, mais elle est difficile à cause d’atrophie villositaire. [311] mettre en évidence dans ce :BC contexte traumatique. Il s’agit bien sûr de la résection [305] étendue du grêle. La cimétidine :D donne exceptionnellement des A et B - Sont bien sûr hépatites qui ne sont pas impossibles pour des raisons cirrhogènes. anatomiques. [312] [306] :ABCDE :BE (En tenant compte de la A, C, D - Résultent plutôt correction du taux de la d’impactions directes du calcémie de la proposition D). moignon de l’épaule. E - Il s’agit classiquement d’une Le message de ce QCM est qu’il existe des ostéomalacies fracture du rebord antéro avec franche inférieur de la glène. hypophosphorémie au cours des cancers avec métastases [307] osseuses, des tumeurs :BE mésenchymateuses, de la Lors d’une première luxation neurofibromatose, et d’autres traumatique, l’immobilisation a causes rares. pour but, au moins théorique, [313] dobtenir la cicatrisation de la :A capsule. Le risque majeur est QCM discutable car le fluor est l’évolution vers la luxation partiellement responsable de récidivante. lostéomalacie d’origine [308] digestive et il peut donner une :B Il faut évoquer dans ce cas une diarrhée généralement rupture des muscles de la coiffe modérée. [314] des rotateurs (dont B fait :AC partie). La bonne contractibilité Les sièges de prédilection des du deltoïde élimine E. stries de Looser-Milkmann sont: L’abduction passive à 900 le bassin (branches élimine A. C - Donne une 46 [300] ischiopubiennes et partie postérieure des ailes iliaques), les fémurs (col fémoral ou bord interne des diaphyses), les côtes, le bord externe des omoplates et les clavicules. [315] :CD Le traitement de lostéomalacie repose sur un apport vitaminocalcique à forte dose par voie orale en raison de la malabsoption (sous surveillance de la calcémie et de la calciurie). Le traitement de la maladie coeliaque est le régime sans gluten. [316] :D A - Est bien sûr aberrant car le rameau thénarien s’épuise dans l’éminence thénar où il innerve les muscles intrinsèques du pouce. B - Fléchit Pi sur le premier mêtacarpien. [317] :C Il s’agit des nerfs digitaux ou de leurs nerfs collatéraux (radial, cubital de chaque doigt). [318] :B Connaissance. La section isolée du FCP en zone 2, (sur Pi) où les 2 fléchisseurs sont présents, s’explique par la décussation du fléchisseur superficiel, qui de superficiel devient profond. [319] :CDE Le délai théorique est < 6 heures, mais des réimplantations ont été tentées avec succès au- delà. C, D, E - Sont sans commentaire. [320] :BC L’articulation trapézométocarpienne possède plusieurs degrés de mobilité. Sa liberté garantit les possibilités dabduction, d’opposition d’antépulsion et de rétropulsion de la colonne du pouce (ouverture de la première coommissure, antépulsion et opposition pour la pince). Sa stabilité et son indolence garantissent la force de la pince. [321] :ABD C et E - Non : car il y a discordance entre l’intensité des signes cliniques (douleur, raideur) et la normalité de la radio. Enfin la patiente est fébrile. D - Doit être évoquée de principe en raison du terrain et de la plaie en ovale. [322] :E Sans équivoque, l’analyse du liquide articulaire fera le diagnostic. [323] :D On évitera particulièrement sur ce terrain une antibiothérapie à l’aveugle. Les corticoïdes bien entendus sont formellement contre-indiquées tant qu’une arthrite septique peut être suspectée. [324] :C Bon sens! Décharger la hanche atteinte. [325] :D Fortement évoquée par le siège des céphalées, les douleurs à la mastication, l’âge, l’altération de l’état général et le syndrome inflammatoire non spécifique. [326] :C Très classique. [327] :E Découle de la question précédente. Doit être faite de principe, et le plus rapidement possible, mais éventuellement après le début de la corticothérapie. [328] :A Cette corticothérapie proposée est le traitement classique de la maladie de Horton. Elle est urgente ici, malgré l’existence d’ou syndrome dépressif, qu’elle risque d’aggraver. Sa posologie sera adaptée pour obtenir la normalisation de la VS. [329] :ACDE La perte de mobilité se fait aux dépens de la RE (A), de l’abduction, et l’extension de hanche (C). [330] :D Sans commentaire. Toujours penser à rester simple.(et se rappeler en passant les quatre signes radiologiques de la coxarthrose). [331] :C Le traitement médical peut longtemps suffire, et permet de reculer l’heure de l’arthoplastie totale. D - Est contre-indiqué. E - Ne se conçoit que dans des indications très particulières, pour certaines coxarthroses secondaires à une dysplasie de hanche. [332] :ABD (E - Jusqu’où va-t-on vous induire en erreur !!!). [333] :E Evident (contexte, âge, déformation caractéristique du membre inférieur, impotence...). [334] :ACE Ne pas oublier de faire toujours 2 incidences (face et profil) pour évaluer un déplacement, ni la radio pulmonaire dans le bilan pré-opératoire !...) [335] :BD 47 B - Du fait de la notion d’insuffisance respiratoire, en pré-opératoire. D - Bilan pré-opératoire! (A - Aberrant dans ce contexte fracturaire - sans commentaire !). [336] :BCD En fait, C et D n’ont de raison d’être que si l’intervention est différée. [337] :D A - Est devenue exceptionnelle (mortalité +++) car il y a peu de contre-indications à l’anesthésie péridurale. B - On évite les vis si la patiente est âgée, pour pouvoir la faire rapidement marcher avec appui (avec une prothèse : à la 48ème heure). D - La prothèse totale est justifié car il existe une coxarthrose. Sinon l’indication est celle d’une prothèse fémorale simple. [338] :ABCDE Ce sont les règles classiques. [339] :C Connaissance. [340] :AD La radiographie recherchera une attitude antalgique, un pincement discal, et vérifiera systématiquement l’absence d’anomalie transitionnelle. [341] :D Sans commentaire. Fait partie intégrante, avec l’arrêt de travail, du traitement de la lombosciatique. [342] :BD Le scanner montre la hernie, son siège (para-médian, foraminal, latéral) et son niveau. La saccoradiculographie montre la compression du fourreau durai, sur le profil, et une éventuelle compression radiculaire sur les (coaptateur de la tête) souvent impliqué dans les lésions de la coiffe, bien que ce ne soit pas un rotateur. [351] :C Cette manoeuvre est la manoeuvre de Leclerc. B - Calcification siégeant audessus du trochiter, se voit fréquemment dans les tendinopathies de la coiffe, mais n’en signe pas la rupture. (E - Se voit dans une paralysie des muscles de l’épaule : atteinte des plexus brachial...) [352] :C Signe la rupture des muscles [346] de la coiffe, car leur insertion se :B La vitesse de sédimentation est fait sur le trochiter et le trochin. quasi-constament supérieure à B - Ne pas confondre, signe une rupture du tendon du long 50 mm à la première heure et biceps intra-articulaire. est très évocatrice dans ce [353] contexte. :B [347] Connaissance. :ABCDE [354] Il s’agit d’une pan-artérite :CDE segmentaire pluri-focale. Voir question [351]. [348] [355] :BD :C Il existe une baisse de l’acuité Il faut au contraire mettre au visuelle. Le traitement est repos au début les rotateurs. urgent et associe des corticoïdes à forte dose, en perfusion puis relayé par voie [356] :AB orale, et des anticoagulants. A, B - Critères de coxométrie [349] normale : angle de couverture :CD externe (VCE) supérieur ou La diminution des doses de égale corticoïdes sera très à 25°, antérieur (VCA) progressive et longue. Du fait supérieur ou égale à 25° ; angle des troubles visuels un dobiquité (HTE) dutoit inférieur traitement anti-aggrégant plaquettaire peut être maintenu. ou égale à 100. [350] :BC E - On parle de coxa valga auB - L’arc douloureux entre 30° delà de 140°. et 90° dabduction active est [357] caractéristique. :ABC C - S’explique par l’attente Ne pas oublier les clichés probable du sus épineux, et du centrés dans tous les cas pour tendon du long biceps analyser une hanche. 3/4. [343] :AD B - Correspond à Si. C - Correspond au crural (L4). J’espère que personne ne tombe dans le piège de E, car on est à priori en L5 Si! [344] :AC La maladie de Horton est une artérite à tropisme prédominant sur les branches de la carotide externe. [345] :AC Il permettent d’évaluer l’extension des lésions. 48 C - Est indispensable pour la mesure de l’angle VCA. [358] :C La grossesse de 8 mois est responsable d’une surcharge mécanique. La dysplasie (ici noter de plus la notion familiale, prévalence féminine) était jusque là bien tolérée chez cette femme jeune. [359] :AD Puisqu’il s’agit d’une coxarthrose secondaire, probablement au début (29 ans, bien tolérée), on peut espérer stabiliser son évolution par un geste chirurgical (correction de la dysplasie). [360] :A L’épanchement articulaire, le siège électif de la douleur sur l’interligne fémoro tibial externe, l’instabilité subjective avec absence de laxité à l’examen, sont très en faveur. [361] :BCD Sans commentaire. [362] :B A - Est la recherche d’un tiroir antérieur. D - Est le grinding-test. [363] :A Note : le ressant rotatoire externe (ou jerk-test) est un bon signe d’atteinte du LCA, mais encore plus difficile à rechercher en absence de relâchement musculaire complet. [364] :DE D et E - Classiques. A et B - S’accompagnent de lésions des plans latéraux. [365] :B Le bilan standard doit toujours être fait, afin d’éliminer une fracture (en particulier plateau tibial, épines tibiales = insertion des croisés) ou une dysplasie évidente de la rotule. Les autres examens seront pratiquées en fonction de l’orientation diagnostique. [366] :BD Laspect radiologique d’un os pagétique comprend une trame anarchique, une dédifférenciation corticomédullaire, une hypertrophie et une déformation. Une vertèbre pagétique peut se tasser. [367] :B Les phosphatases alcalines traduisent ractivité des ostéoblastes et Ihydroxyprolinurie celle des ostéoclastes. [368] :AB Lextension de la maladie est une notion fondamentale à connaître si ron veut interprêter correctement les anomalies biologiques. [369] :ACDE Les stries de Looser-Milkmann sont des images d’ostéomalacie. [370] :D Sans commentaire. [371] :CD Ce sont deux médicaments efficaces. Les diphosphonates, surtout ceux de 2ème génération, sont particulièrement intéressants du fait de leur action antiostéoclastique prolongée. [372] :C Seules les phosphatases alcalines et Ihydroxyprolinurie sont utilisées pour la surveillance d’un Paget. La VS est demandée en cas de douleur persistante. [373] :B Des coliques néphrétiques feraient rechercher un hyperparathyroïdisme; la prise de Dihydan® et la résection du grêle, une ostéomalacie ; et enfin, la corticothérapie est responsable dune ostéoporose particulière. [374] :ABDE A - Est en faveur dun tassement métastatique. B - Un myélome. E - Un hyperparathyroïdisme. [375] :B Comme après toute fracture récente, dans les jours suivants un tassement vertébral, on peut observer une élévation transitoire de la calciurie, des phosphatases alcalines et de Ihydroxyprolinurie. [376] :BCD Le fluorure de sodium doit être accompagné d’un traitement vitamino-calcique. la kinésithérapie para-vertébrale ne peut être entreprise quen phase indolore. [377] :AB La radiographie des genoux isolément, ne permettrait pas chez un homme de 60 ans d’affirmer le diagnostic. [378] :BD Il existe des cristaux d’acide urique dans le liquide articulaire. Il faut récupérer la culture du liquide avant d’éliminer le diagnostic d’infection. [379] :ABCE Associations pas toujours significatives. [380] :B L’hémochromatose, rhypomagnésémie et l’hypophosphatase sont 49 également des causes de CCA. Lhypothyroïdie a été éliminée par les dernières études controlées. [381] :ACDE On recherche une hypercalcémie, une hypercalciurie et une hypophosphorémie, une résorption sous-périostée et des houppes phalangiennes, une PTH élevée et/ou inadaptée à la calcémie et enfin un adénome parathyroïdien. [382] :BD A - C’est le contraire. B D - Classique. C - Caractérise les fractures de l’humérus (diaphyse, extrémité supérieure). E - Non spécifique. [383] :C Classique également. Le nerf circonflexe, après son passage dans le trou carré de Velpeau, suit le col huméral. Il est donc particulièrement menacé d’étirement ou de rupture. Cet examen systématique, devant toute luxation, avant réduction, est médico-légal. Il sera répété après la réduction. [384] :D Connaissances anatomiques. La clinique évoque une compression veineuse (qu’il faut rechercher de principe, ainsi qu’une atteinte du plexus brachial). A et B n’appartiennent pas à la région axillaire. [385] :BE A, C, D correspondent plutôt à un mécanisme de choc direct (impact sur le moignon de l’épaule). [386] :BE Le but est d’éviter avant tout la rotation externe. On espère obtenir en trois semaines une cicatrisation capsulaire, et limiter le risque de récidive. En pratique, l’efficacité de l’immobilisation sur la prévention des récidives n’est pas démontrée par les études récentes. [387] : QUESTION ANNULEE. [388] :AC A - De face en RE du RI déroule la tête (et montre l’encoche en particulier) et le trochiter. C - Le profil glénoïdien recherche une fracture ou un écoulement de la glène. Le profil axillaire n’est pas indispensable. La radiographie en abduction contrariée (manoeuvre de Leclerc) recherche une rupture dynanique du cintre sous huméral, dans les pathologies de la coiffe. [389] :CD Ce sont les deux examens actuellement les plus performants pour objectiver l’atteinte du bourrelet et aussi la poche de décollement antéroinférieur (lésion de BrocarHartmann). [390] :C L’indication chirurgicale est licite chez ce sujet jeune, sportif, devant la récidive, pour les gestes de la vie courante, et devant l’existence de lésions objectives antéro-inférieures. D - Confusion avec le conflit sous-acromial et la pathologie de la coiffe. A - Proscrire bien entendu (manoeuvres luxantes). [391] :AB Il s’agit en effet des principaux diagnostics à évoquer devant des douleurs inflammatoires rhizoméliques chez un sujet âgé avec un grand syndrome inflammatoire. L’arthrite du genou n’est pas suffisamment discriminative. [392] :A Il faut apprécier l’extension des lésions et dans ce contexte la BAT positive permet d’affirmer le diagnostic de maladie de Horton. Des associations Horion et PR ou PAN ont été rapportées sans qu’il soit possible d’en affirmer le caractère fortuit ou non. [393] :C QCM discutable étant donné la disparité des séries étudiées et des techniques. D’après MF.KAHN, environ 10 % des femmes de plus de 65 ans ont un test au latex positif (contre 5 % à la ménopause). [394] :C Environ 5 % des sujets caucasoïdes sains sont porteurs de l’antigène HLA B27 et la plupart ne développeront pas de spondylarthrite. :ABCD En cas de forme déminéralisante, il existe des tassements en galette. Les formes habituelles sont ostéolytiques pures avec lacunes à l’emporte-pièces qui peuvent être responsables de fractures pathologiques. [398] :D Il recherche une plasmocytose à plus de 30 % avec anomalies cytologiques des plasmocytes. En effet, il peut exister un pic monoclonal à l’immunoélectrophorèse au cours de la maladie de Waldenstrôm ou de certains lymphomes. [399] :BCDE Il existe une resolubilisation à 100°C des chaines légères qui sont responsables d’une tabulopathie distale. Elles ne sont pas le seul facteur de déclenchement de l’IR, mais le principal. [400] :C Le clone plasmocytaire malin est responsable de la suppression des autres clones plasmocytaires et donc dune diminution de la synthèse des immunoglobulines [395] normales. Il y a aussi inhibition :E des fonctions lymphocytaires et A cet âge et en l’absence de perturbation de rhématémèse. Il signe clinique de maladie de s’agit très souvent d’une infection Horton (en particulier à pneumocoques. ophtalmologique) on peut se [401] contenter dune corticothérapie à 1/2 mglkglj. :ABCE Sauf thrombopénie ou syndrome [396] d’hyperviscosité, les saignements :ABC L’exploration radiologique d’une chroniques ne sont pas habituels au cours du myélome. anomalie phosphocalcique [402] comprend un crâne, des mains :ABD et un bassin. Dans le cas d’un En terme de survie, aucun myélome, il est habituel de protocole polychimiothérapique demander un squelette na fait la preuve de sa supériorité complet, mais on peut se par rapport à l’association contenter d’un crâne, d’un rachis, d’un bassin, des fémurs melphalan-prednisone. En terme de réponse (% de diminution du et des humérus. pic), l’adjonction de [397] 50 cyclophosphamide est intéressante mais le VBAP x VMCP na rien donné de bon, même si certains continuent à l’utiliser. [403] :BD Le pic et la protéinurie (répétée) sont les deux examens les plus fiables et les moins invasifs. En cas de rémission d’apparence complète ou de rechute, il est légitime de refaire un myélogramme. [404] :ABD Liode est effectivement responsable d’une précipitation des chaines légères dans les tubules. [405] : QUESTION ANNULEE [406] : QUESTION ANNULEE [407] : QUESTION ANNULEE [408] QUESTION ANNULEE [409] QUESTION ANNULEE [410] :C Devant une monoarthrite, il faut toujours éliminer une arthrite septique, d’autant qu’elle est fébrile. Il peut s’agir d’une arthrite microcristalline mais une polyarthrite rhumatoïde ne donne pas de VS à 105 mm sauf complication intercurrente (surinfection, vascularite...). [411] :B Il s’agit du premier geste à faire avec examen cytobactériologique du liquide articulaire (direct + culture) et recherche de microcristaux. [412] :AC Plutôt qu’une radiographie du genou, je demanderais plutôt une radiographie comparative des genoux. [413] :ACD Antibiothérapie et immobilisation sont les deux mamelles du traitement d’une arthrite septique. La rééducation statique du quadriceps est indiquée en raison de la rapide amyotrophie de celui-ci. B et E sont des fautes thérapeutiques. Il peut être utile d’équilibrer le diabète... [414] QUESTION ANNULEE. [415] :ADE QCM discutable dans sa formulation. En général, les critères A et D sont évocateurs et rexamen du liquide articulaire fera le diagnostic. Mais le tableau présenté est peu évocateur malgré rhyperuricémie secondaire à l’insuffisance rénale et à la prise de furosémide. [416] :BCE Le liquide est souvent puriforme. Les calcifications des fibrocartilages se retrouvent sur les poignets et la symphyse pubienne, ainsi quaux épaules, genoux... [417] :AC Il n’y a pas de signe d’hémochromatose, ni d’hypomagnésémie, ni d’hypophosphatasémie. Par contre, il existe une hypercalcémie nette et bien tolérée, donc chronique. La [425] :B phosphorémie normale et La notion d’un grand syndrome inadaptée dans ce contexte inflammatoire confortera le s’explique par l’insuffisance diagnostic. rénale. 51 [418] :AC La phosphorémie est normale en raison de l’IRC. Une échographie normale n’élimine pas le diagnostic d’adénome parathyroïdien qui est souvent petit et parfois ectopique. [419] :B Connaissance. [420] :BC Que de pièges! Le liquide articulaire est aseptique car il s’agit d’une arthrite “réactionnelle’ à un foyer infectieux à distance et le plus souvent guéri. [421] :BCDE Luvéite est beaucoup moins fréquente que la conjonctivite dans cette affection mais elle est néanmoins possible ; à la différence d’une arthropathie destructrice, le pronostic fonctionnel est dominé par les rechutes douloureuses et invalidantes. [422] :B C’est même le seul traitement le plus souvent utilisé. Des corticoïdes locaux peuvent être utilisées en infiltration d’une arthrite ou d’une entésopathie rebelle. [423] :AC Il peut exister en effet une neuropapillite ischémique antérieure aiguê. L’oedème est un oedème ischémique ou lésionnel. [424] :AC Ces deux examens sont suffisants pour apprécier l’extension des lésions. [426] recherchée mais elle n’est pas :ABCDE toujours obtenue. Lartérite de Horton est une panartérite à cellules géantes, segmentaire et multifocale des branches de raorte. Les lésions prédominent sur la média. [427] :BD Les corticoïdes seront administrés, au mieux, en perfusion au début, associés à des anticoagulants IV. (héparine). [428] :CD Le traitement corticoïde est souvent prolongé (en moyenne 2 ans) et est associé à des antiagrégants en raison des signes ophtalmologiques. [429] :D Sur la foi des signes temporaux. En cas de QCM à réponse multiple, il aurait fallu répondre C et D, car la nosologie n’est pas parfaitement tranchée. [430] :D A la recherche d’une artérite à cellules géantes. [431] :C En raison du caractère inflammatoire clinique des artères temporales faisant craindre une occlusion de l’artère centrale de la rétine, la corticothérapie sera débutée sans délai à la dose de 1 mglkglj. [432] :AD Au cours de l’évolution, la VS devient souvent moins fiable et c’est la clinique qui prime souvent. [433] :C Il s’agit d’un traitement prolongé et la durée moyenne du traitement avoisine les 2 ans. La normalisation de la VS est 52 Uro-néphrologie [1] B De façon générale et en particulier dans le cas de l’utilisation de produits de contraste iodés, la prévention de l’insuffisance rénale passe par une hydratation correcte des patients. L’utilisation de faibles doses ne présente pas d’intérêt particulier, s’il s’agit d’une urographie chez un insuffisant rénal, il convient au contraire d’utiliser des doses plus importantes. Enfin la nature du cathion n’intervient pas dans la survenue d’une insuffisance rénale. [2] ACDE La diarrhée constitue une perte de bases, les vomissements, une perte d’acide. Au cours de l’insuffisance rénale chronique, la capacité d’éliminer des H+ est altérée, en particulier par une atteinte de l’ammoniogénèse. Au cours des urétérosigmoïdostomies, il existe une réabsorption des acides éliminés par le rein et une perte de bicarbonates en rapport avec les lésions de la muqueuse. [3] E Le diabète insipide résulte de l’incapacité du rein à négativer la clearance de l’eau libre, c’est donc le seul item où il existe une perte d’eau pure isolée, responsable d’une déshydratation intracellulaire, sans modification du secteur extracellulaire. [4] B Au cours de l’insuffisance rénale chronique, l’élimination des H+ est réduite ainsi que celle du potassium (cf réponse 23). A et E n’entraînent pas d’acidose mais une alcalose, C et D entraînent une hypokaliémie associée. [5] D L’insuffisance rénale chronique entraîne une tendance à l’hyperkaliémie, une anémie, une diminution de la vitesse de conduction nerveuse. Il existe une hypocalcémie par altération de la 1 alpha hydroxylation rénale de la vitamine D. [6] E Toutes les autres propositions sont des contre-vérités évidentes. Le caractère pauci ou asymptomatique de l’infection urinaire est particulièrement vrai chez le sujet âgé, l’hospitalisé, l’enfant, la femme enceinte. [7] C Il existe dans la formulation de ce 0CM des erreurs qui le rendent critiquable. En effet toute diminution de l’osmolarité plasmatique entraînera en proportion inverse une diminution de l’hydratation intracellulaire, le nombre d’osmoles du milieu intracellulaire étant fixe, équilibré, l’osmolarité intracellulaire ne peut varier qu’en fonction de l’hydratation intracellulaire. L’ambiguïté dans le 0CM, ici, vient du terme hyponatrémie. Habituellement, la natrémie et l’osmolarité évoluent de façon parallèle, cependant il existe des cas où il y a dissociation entre la natrémie et l’osmolarité (on utilise parfois les termes de fausse hyponatrémie). ces cas surviennent lorsqu’il existe d’autres agents osmotiquement actifs en grande quantité (acidocétose, coma hyperosmolaire, dysprotéinémie monoclonale, dyslipidémies extrêmes, utilisation de 1 mannitol etc...). A cette réserve près, la seule réponse possible est la C. L’aldostérone entraîne une rétention hydrosodée, jouant sur le secteur extracellulaire et non sur le secteur intracellulaire, donc sans modification de la natrémie. La diminution du capital sodé entraîne par contre une déshydratation extracellulaire. Les apports sodés corrigent une diminution du volume extracellulaire et ne jouent pas sur le secteur intracellulaire. Le stimulus principal de la sécrétion d’ADH est la déshydratation intracellulaire, habituellement associée une hypernatrémie. [8] D Par définition, dans une acidose compensée, le pH est supérieur à 7,35. [9] C (Ou réponse D). QCM contestable car l’on ne précise pas la voie d’abord, en effet une adénomectomie par voie transuréthrale entraîne une éjaculation rétrograde. Par voie haute, il existe une anéjaculation par ligature des déférents. Le terme d’adénomectomie peut correspondre aux deux interventions. Cependant le terme est le plus souvent réservé, par rusage, à la voie haute, le terme de résection étant appliquée à la voie endouréthrale, à priori la réponse serait donc plutôt C. [10] D Le furosémide est une drogue de rurgence qui agit, après injection intraveineuse, en quelques minutes. [11] ABC Il s’agit de précipités d’acide urique et non d’urates (E), cette précipitation est donc favorisée en milieu acide, prévenue en milieu alcalin. La forme coralliforme est atypique mais non exceptionnelle. La lithiase coralliforme urique ou cystinique non calcifiée, peut bénéficier d’un traitement médical, à la différence des autres formes de lithiase coralliforme. [12] ABE Le furosémide est un diurétique de l’anse responsable d’une déplétion hydrosodée et potassique. Par la diminution de la volémie le furosémide va stimuler la sécrétion d’ADH (second facteur de stimulation de I’ADH) et entraîner une tendance à l’hyponatrémie (hyperhydratation intracellulaire). Il s’agit alors d’une perte sodée supérieure à la perte hydrique. Ce problème survient électivement chez les patients ayant tendance à avoir une inflation hydrosodée mais dont l’efficacité circulatoire est altérée (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypoalbuminémie). L’usage est alors, de façon impropre, d’utiliser le terme dhyponatrémie de dilution. [13] BDE L’incontinence orthostatique de la femme est probablement secondaire au glissement de l’urètre pelvien au dessous du diaphragme pelvien, échappant ainsi à la pression intrapérinéale permettant la continence de cette portion de l’urètre. [14] E Au cours de l’insuffisance rénale chronique, il existe une hypocalcémie par déficit de l’activation de la vitamine D3 au niveau rénal (l’alpha- A Le signe révélateur le plus fréquent est la découverte d’une masse “abdominale”. Le néphroblastome est la plus fréquente des tumeurs abdominales de l’enfant. La pratique d’une UIV est une étape quasi obligatoire de la démarche diagnostique. [20] C Les apports protidiques doivent être compris entre 0,5 et lg/kg/j. [21] B Sans commentaire. [22] D Sans commentaire. [23] CD Sans commentaire. [24] ACDE Une insuffisance rénale aiguê [16] oligoanurique peut survenir au B cours d’une glomérulopathie. Le diagnostic à évoquer en C’est une indication à la biopsie premier est une atteinte du rénale en urgence. L’histologie pédicule rénal qui doit être exploré par une artériographie. sera souvent celle d’une glomérulite proliférative Si Ion peut en disposer, une angiographie numérisée, moins extracapillaire. Une transfusion ne peut donner agressive, peut lieu à une insuffisance rénale avantageusement remplacer aigué que s’il y a incompatibilité cet examen. dans le système ABO. [17] L’utilisation de produit de C contraste iodé pour La hyalinose segmentaire et cholécystographie orale peut focale est une des lésions les occasionner plus fréquemment retrouvées exceptionnellement des au 3 cours des syndromes néphrotiques. Par ailleurs tous insuffisances rénales aiguès. Les items C et D constituent les autres items présentés ici des causes classiques et comportent des lésions fréquentes d’insuffisance rénale prolifératives responsables aigué. d’hématuries ou de syndrome [25] néphritique. BCE [18] B - Anémie hémolytique avec E Attention toute tumeur n’est pas schizocytose. Remarque: prise et traitée précocement, maligne et il faut lire tous les l’insuffisance rénale des HTA items avant de répondre trop malignes n’est pas irréversible. vite [19] hydroxylation). Il y a alors hyperparathyroïdie réactionnelle (hyperPTH secondaire) puis parfois autonomisée (hyperPTH tertiaire). Il existe également une hyperphosphorémie et une acidose par diminution de l’excrétion rénale du phosphore et des H+, cette hyperphosphorémie contribuant à déprimer encore l’hydroxylation de la vitamine D3. Enfin lacidose modifie l’équilibre osseux du calcium en mobilisant les tampons. [15] E L’hyperdensité du pyélogramme (aspect dit de trop belle image) est évocatrice de sténose. Par contre le néphrogramme, temps précoce, est au contraire moins dense. 2 [26] A La surveillance de la vitesse de conduction nerveuse constitue un bon moyen d’apprécier la qualité du traitement d’un hémodialysé chronique. [27] C Sans commentaire. [28] B Sans commentaire. [29] D Sans commentaire. Séméiologie élémentaire. [30] E Au cours de l’insuffisance rénale fonctionnelle, il y a concentration maximale des urines et leur densité est très supérieure à 1008. lI convient toutefois de considérer ces critères classiques avec circonspection lors de la survenue d’une insuffisance rénale fonctionnelle sous diurétiques et en particulier diurétique de l’anse qui altèrent les possibilités rénales de concentration. [31] C Les thiazidiques sont des diurétiques du segment de dilution (partie haute de la branche ascendante de l’anse de Henlé) qui diminuent la réabsorption hydrosodée et favorisent une fuite potassique ainsi qu’une réabsorption des bicarbonates. [32] E Ce sont les cancers des voies urinaires qui métastasent en aval et non la tumeur parenchymateuse. Par ailleurs l’item A est très rare mais non impossible. [33] B Sans commentaire. [34] lupique régressant à l’arrêt du traitement. [41] ABC Sans commentaire. [42] A QCM ambigu car si les 3 items A B C proposés sont exactes, actuellement la pratique de UIV est pratiquement abandonnée au profit de l’échographie au cours des insuffisances rénales aiguès. [37] [43] ABC D Ce sont trois diurétiques du Le tableau proposé est très tube contourné distal, évocateur de cancer de la entraînant une rétention du prostate. Il convient donc d’en potassium. confirmer la nature par biopsie. [38] [44] ADE D Le traitement du syndrome néphrotique pur est basé sur la Contre indication formelle, la corticothérapie pendant environ pratique de manoeuvre endouréthrales risquant d’entraîner 60 jours. La restriction sodée une septicémie ou un choc fait partie du traitement septique. symptomatique. La fuite [45] protidique entraîne une B dénutrition qu’il convient de Il s’agit d’un traumatisme avec combattre. Comme pour toute corticothérapie prolongée, une capsule respectée mais atteinte supplémentation en vitamine D de la voie urinaire. On propose est justifiée. Attention toutefois donc surveillance et UIV au 8è et 15è jour. rhypocalcémie du syndrome [46] néphrotique est souvent une fausse hypocalcémie en rapport C Il s’agit au contraire d’une avec rhypoalbuminémie. tendance à [39] l’hyperparathyroïdie, qui peut BCD L’incontinence urinaire d’origine être secondaire en réponse à l’hypocalcémie par altération de psychiatrique est le plus la synthèse de 1 25 OH vit. D3. souvent nocturne. La débilité Ultérieurement elle peut mentale entraîne un retard du s’autonomiser contrôle sphinctérien. (hyperparathyroïdie tertiaire). [40] BC La dihydralazine est un [47] C vasodilatateur périphérique artériolaire. Responsable d’une Lexcrétion de 150 mmol/24h correspond à un apport tachycardie réflexe, elle est d’environ 9 g par jour de NaCI contre indiqué dans les par jour per.os. Le patient est coronaropathies instables. La dans un état d’équilibre. dihydralazine peut entraîner, [48] mais à un moindre degré que B l’hydralazine, un syndrome ADE Il est à noter que certaines orchiépididymites peuvent se compliquer dune atteinte prostatique. [35] BE Sans commentaire. [36] AB Ce sont les deux seuls diurétiques de l’anse. 3 Sans commentaire. [49] E A et C sont spécifiques mais tardif; le streptocoque a disparu au moment de la glomérulonéphrite (B). Lhypocomplémentémie est par contre un bon marqueur de révolution du syndrome néphritique. [50] C Il s’agit d’un tableau évocateur d’hyperminéralocorticisme. [51] D Sans commentaire. [52] A Sans commentaire. [53] D C’est le seul diurétique de l’anse dans la liste, les autres agissent tous au niveau du tube contourné distal. [54] ACDE Il ne peut pas y avoir rétention dans une vessie rompue Une fracture du rachis peut entraîner une rétention par atteinte neurologique. [55] CD Sans commentaires. [56] ABCDE Sans commentaires. [57] ACE On rappelle que les lithiases uriques non calcifiées sont radiotransparentes. [58] C Seule l’intervention par voie haute permet ce résultat. La biopsie par voie transrectale permet également l’obtention dune histologie. [59] E Sans commentaire. [60] D Il s’agit d’une HTA systolodiastolique, l’activité rénine plasmatique est très variable d’un cas à l’autre. Les antialdostérones sont contre indiqués dans toute insuffisance rénale. Les poussées hypertensives constituent un des modes d’aggravation progressive d’une insuffisance rénale chronique. Elles doivent donc être maîtrisées soigneusement. [61] B Chez l’adulte, les éléments d’investigation étiologique tels que les items 2 et 4 ne peuvent être proposés que s’il existe des éléments cliniques ou paracliniques évocateurs. [62] B L’anémie de l’insuffisance rénale est multifactorielle : hémolyse extracorpusculaire, carence en érythropoïétine, schizocytose, carences multiples. [63] B Sans commentaire. [64] D C’est la liposolubilité qui conditionne la pénétration tissulaire de l’antibiotique. [65] C Les indications chirurgicales en urgence lors des coliques néphrétiques sont les suivantes douleurs persistantes et rebelles au traitement, anurie, blocage d’urine infectée avec fièvre. [66] C Sans commentaire. [67] B Il y a équilibre entre les 4 osmolarités intracellulaires et extracellulaires. Le nombre d’osmoles intracellulaires étant fixe, les variations de l’osmolarité intracellulaire et donc extracellulaire sont déterminées par les variations de l’hydratation intracellulaire. [68] D C’est le seul diurétique efficace dans l’insuffisance rénale. [69] E Correspond à un glissement de rurètre postérieure sous le plancher pelvien, survenant à la suite de grossesses multiples. [70] C ou D QCM critiquable. Certains auteurs préconisant un traitement de 15 voire 10 jours. 21 jours est la durée classique. [71] D Le rapport urée urinaire sur urée plasmatique est> 10 [72] D Sans commentaire. [73] AC On rappelle les indications de la chirurgie en urgence des lithiases : fièvre résultant d’un blocage d’urine infectée, anurie, douleurs rebelles à toute thérapeutique. Il convient de souligner l’ambiguïté du terme lombalgies persistantes’. [74] E Sans commentaire. [75] AC Sans commentaire. [76] E Sans commentaire. [77] C Sans commentaire. [78] [83] E L’hyponatrémie traduit une hypo-osmolarité extracellulaire et donc une hyperhydratation intracellulaire. Une perte de poids, traduisant une diminution de l’hydratation globale associée à une inflation du secteur intracellulaire correspond donc à une [80] diminution très sévère associée E du secteur extracellulaire, E est sans doute la meilleure correspondant à la diminution indication à l’exploration urodynamique car correspondant du poids et au transfert vers le secteur intracellulaire. à une instabilité vésicale, avec [84] contraction involontaire du E détrusor. A C et D constituent également de bonnes indications A = bétabloqueur. B = ganglioplégique. à l’exploration urodynamique. C = inhibiteur de l’enzyme de Seul l’item B n’est pas une indication à cette exploration car conversion. D = antihypertenseur central. il correspond à une duplicité [85] urétérale avec abouchement C ectopique ou à une fistule Les thiazidiques, après avoir vésicovaginale. induit une hypercalciurie [81] transitoire, réduisent le débit D urinaire de calcium. De ce fait Lévacuation est le geste qui ils peuvent être utilisés dans le permettra un soulagement traitement des hypercalciuries immédiat du patient et une primitives. reprise de l’examen dans des [86] conditions plus sereines. Cette D évacuation pourra se faire par A - Diurétique du segment de sondage urétrale mais au dilution, jonction entre l’anse de moindre problème ou à la Henlé et le tube contourné moindre résistance la pose d’un distal. cathéter sus pubien s’impose. B - Action sur la réabsorption [82] hydrosodée au niveau de D l’ensemble du néphron et action D est l’hypothèse la plus en défavorable, donc celle à amont en augmentant le débit craindre ; cependant il faut sanguin rénal. souligner rambiguïté de la question, ne précisant pas le type C - Action sur le tube contourné proximal ; ce sont les seuls de l’opération. S’il s’agit d’une diurétiques acidifiants. chirurgie par voie haute, c’est D - Action antialdostérone effectivement le premier directe, agissant au niveau du diagnostic à évoquer; si par contre il s’agit d’une résection par tube contourné proximal. E - Action sur la branche voie endo-uréthrale, c’est la récidive qui est la plus fréquente ascendante de l’anse de Henlé par inhibition de la pompe Na/K des éventualités. A peut ATPase ; ils sont retirés du également se produire, mais de marché en raison de leur façon plus exceptionnelle. E QCM critiquable car il peut s’agir d’un saignement urétéral. [79] E La prostatite est une affection touchant volontiers le sujet jeune. Les autres items atteignent plus volontiers le sujet âgé. 5 toxicité rénale. [87] A On rappelle que pour l’adulte (à la différence de l’enfant), la pratique systématique d’une ponction biopsie rénale est indiquée. [88] C Les diurétiques du tube contourné distal, épargneurs du potassium, sont contre indiqués dans, toute insuffisance rénale, en raison du risque d’hyperkaliémie extrême et ce même pour des altérations modérées de la fonction rénale. [89] A Sans commentaire. [90] D Toute infection urinaire de renfant impose la mise en oeuvre dune enquête étiologique. [91] C Lexistence conjointe de mictions normales et d’une perte continuelle d’urine ne peut s’expliquer que par duplicité des uretères, l’un s’abouchant dans la vessie, l’autre le plus souvent au niveau du vagin. [92] C A B D - Sont des inhibiteurs de la synthèse de racide urique, agissant respectivement au niveau de la xanthine oxydase pour l’allopurinol et au niveau de la synthèse de la xanthine pour le thiopurinol. C’est un puissant uricosurique, contre indiqué en cas duraturie>700mg par jour. E - Est une enzyme transformant l’acide urique en allantoïne. [93] BE Il s’agit dune tendance à l’alcalose et à l’hypochlorémie. [94] AC Il n’y a pas de bilharziose autochtone en France. Les items D et E ne sont pas responsables d’hématurie. [95] AC L’item A est particulièrement utilisé en pédiatrie. [96] A Sans commentaire. [97] E A B et C sont des aminosides. La furadoïne entraîne des polynévrites chez l’insuffisant rénal. Cependant, chez l’insuffisant rénal, les fortes doses d’ampicilline doivent être évitées en raison du risque de troubles neurologiques. La réponse la plus exacte est donc ‘aucun’. [98] B Sans commentaire. [99] D Sans commentaire. [100] C Thiazidiques = diurétiques du segment de dilution, jonction entre l’anse de Henlé et le tube contourné distal. Diurétiques osmotiques = action sur la réabsorption hydrosodée au niveau de l’ensemble du néphron et action en aval en augmentant le débit sanguin rénal. Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique = action sur le tube contourné proximal ; ce sont les seuls diurétiques acidifiants. Spironolactones = action antialdostérone directe, agissant au niveau du tube contourné proximal. Les diurétiques du tube contourné distal sont les seuls diurétiques hyperkaliémiants. Furosémide et acide éthacrinique = action sur l’anse de Henlé. [101] C Lhypocalcémie est due à un déficit de la l’alpha hydroxylation de la vitamine D par le rein. Cette hydroxylation est encore plus déprimée en cas d’hyperphosphorémie. L’item C n’a pas par contre aucune interférence sur le métabolisme phospho calcique. Il est à noter la coquille s’étant glissée dans l’item B : il s’agit d’un gel d’alumine et non d’albumine, d’où la double réponse possible. [102] C La natrémie reflète le secteur intracellulaire et non le secteur extracellulaire : il y a équilibre entre les osmolarités intra et extracellulaires. Le nombre d’osmoles intracellulaires étant fixe, les variations de l’osmolarité intracellulaire et donc extracellulaire sont déterminées par les variations de l’hydratation intracellulaire. [103] A Sans commentaire. [104] E A C - Provoquent une atteinte rénale de façon toxique et non immunoallergique. D - Ce sont en fait les cyclines périmées qui sont responsables de tubulopathies. B - Est contre-indiqué en cas d’insuffisance rénale, mais n’est pas néphrotoxique. [105] C Sans commentaire. [106] C Réponse évidente, à rapprocher du cas de duplicité des uretères avec 6 abouchement ectopique. [107] D Compte tenu de la lenteur évolutive du cancer de la prostate, l’expectative est justifiée pour les néoplasies dont l’extension est limitée à la prostate. En effet, 50 % de ces patients décèderont sans traitement dune cause indépendante du cancer. [108] AC Sans commentaire. [109] CD Sans commentaire. [110] C Sans commentaire. [111] E Sans commentaire. [112] D Le varicocèle droit est un signe tardif de cancer du rein, car il traduit l’extension à la veine cave inférieure du processus néoplasique, alors qu’à gauche, le varicocèle traduit l’extension à la veine rénale. La veine spermatique droite s’abouche en effet dans la veine cave inférieure alors que la veine spermatique gauche s’abouche dans la veine rénale gauche. [113] C On rappelle que la classification pTNM insiste sur la profondeur d’infiltration néoplasique Tis = in situ = intramuqueuse TI = infiltration du chorion T2 = infiltration de la musculeuse T3 = franchissement de la paroi vésicale T4 = infiltration des organes du voisinage. Cette classification recoupe celle de Jewett (O, A, B, C, D, E). [114] C Par argument de fréquence. Pour mémoire la bilharziose à S. haematobium responsable de la forme urinaire ne se rencontre pas aux Antilles. [115] A Les deux diagnostics à discuter devant une protéinurie aussi importante sont syndrome néphrotique ou protéinurie monoclonale. L’age du patient plaide contre cette seconde hypothèse. Lélectrophorèse des protéines urinaires lèvera les derniers doutes. [116] C Permet la dissolution de la lithiase. La précipitation de l’acide urique est favorisée par le milieu acide. [117] D Sans commentaire. [118] C Sans commentaire. [119] C Sans commentaires [120] D Sans commentaire. [121] ABCDE Sans commentaire. [122] AB Sans commentaire. [123] ACD Lhypokaliémie est un des signes d’hyperminéralocorticisme. [124] ABCDE La glomérulonéphrite aiguê rapidement progressive correspond histologiquement à des lésions prolifératives diffuses extracapillaires. Les pathologies susceptibles de produire ces lésions sont multiples. La glomérulite extracapillaire peut survenir au cours ou au décours dépisodes infectieux (A), de maladies systématiques (D). La maladie de Wegener est une vascularite granulomateuse ayant des localisations électives ORL et pulmonaires. Le syndrome de Goodpasture comporte une atteinte double : une alvéolite hémorragique et des lésions de glomérulite. Les deux atteintes sont en rapport avec des anticorps de type lgG dirigés contre la membrane basale alvéolaire et glomérulaire. Le purpura rhumatoïde se complique souvent de néphropathies glomérulaire, la plus fréquente étant une hyalinose segmentaire et focale, mais parfois une glomérulite extracapillaire diffuse, comportant des dépôts d’lgA, +1- associés à des dépôts.d’lgG, dlgM, de C3 et de fibrine. [125] A Le caractère terminale de l’hématurie est très évocateur dune atteinte vésicale et faite suspecte de principe, compte tenu de lâge, une pathologie néoplasique. La lithiase trouvée fortuitement dans le calice ne doit pas faire errer la démarche diagnostique. En cas dhématurie macroscopique, enfin, la pratique d’un ECBU, mais non celle d’un HLM, est justifiée. [126] C Sans commentaire. limitée à la glande prostatique, aucune des thérapeutiques proposées n’a pu démontrer son efficacité (chirurgie curative ou radiothérapie). L’hormonothérapie est réservée à des formes plus évoluées car son efficacité est limitée dans le temps. Chez le sujet âgé (>70 ans), il n’y a pas de discussion et l’abstention thérapeutique avec surveillance est la règle. Pour le sujet plus jeune, la discussion reste ouverte et certains ont préconisé (principalement OutreAtlantique) la radiothérapie. C’est pourquoi, le seul item auquel on peut souscrire est E. [128] B Sans commentaire. [129] C On ne voit pas l’indication d’une antibiothérapie par voie parentérale dans une affection aussi bénigne. [130] E Tous les items ici proposés peuvent effectivement se produire, mais c’est de loin le mécanisme proposé en E le plus fréquent. [131] BD Sans commentaires. [132] B En l’absence d’autre atteinte viscérale (cardiaque ou hépatique) la survenus d’oedèmes au cours d’une néphropathie évoque un syndrome néphrotique, sans préjuger de l’étiologie de cette néphropathie. [133] ABE [127] La démarche diagnostique E devant une acidose La réponse à ce QCM est très délicate et peu satisfaisante. En métabolique passe par le calcul du trou anionique (TA): Na+Keffet, pour une tumeur Cl-CO3H = TA. Normalement fonctionnellement muette et 7 contourné proximal. Les diurétiques du tube contourné distal sont les seuls diurétiques hyperkaliémants. Les autres diurétiques du tube contourné distal sont lamiloride et le triamtérène qui agissent de façon indirecte comme des antialdostérones. [146] C Seuls les diurétiques de l’anse de Henlé conservent une certaine efficacité au cours des insuffisances rénales. Les autres sont inefficaces ou dangereux (épargneurs du potassium). [147] E Il s’agit d’une hématurie d’origine vésicale. Compte tenu de l’âge et du séjour en zone d’endémie bilharzienne, l’item E est le seul possible. [148] B Sans commentaire. [136] [149] BCDE A La dyspnée est liée à l’acidose et Sans commentaire. non à l’urémie. Lorsque rurémie [150] excède 50 à 60 mM, il existe une ABDE tendance hémorragique par Sans commentaire. atteinte qualitative de rhémostase [151] primaire, il existe également des [145] BCE BCE risques d’ulcération digestive, la Leucocyturie supérieure à 1000 Diurétique osmotique = action survenue dhémorragie digestive est alors fréquente. C’est une des sur la réabsorption hydrosodée leucocytes/ml et bactériurie inférieure à 10000 germes/ml. au niveau de l’ensemble du indications de la dialyse de ces [152] néphron et action en aval en insuffisances rénales. Lors des ACDE augmentant le débit sanguin insuffisances rénales aiguès, il Sans commentaire. rénal. Furosémide et acide peut exister des éthacrinique = action sur l’anse [153] hyperleucocytoses très élevés, D supérieurs à 200001mm3. de Henlé Il s’agit d’une déshydratation Thiazidique = diurétique du [137] extracellulaire associée à une segment de dilution, jonction ABD entre l’anse de Henlé et le tube hyperhydratation intracellulaire. Toute infection urinaire et à Le traitement doit donc contourné distal fortiori celle survenant au cours comporter l’apport de soluté Inhibiteurs de lanhydrase de la grossesse doit être traitée carbonique = action sur le tube salé hypertonique. exception faite chez les patients contourné proximal ; ce sont les [154] porteurs d’une sonde urinaire. A seuls diurétiques acidifiants. [138] Sans commentaires. Spironolactone = action A antialdostérone directe, Sans commentaire. agissant au niveau du tube [139] TA = 12 à 16 mM. Si le TA est augmenté, il s’agit d’acidose par excès d’acides : acidose lactique, acidocétos, réduction néphronique, apport exogène. Si par contre le TA est normal, il s’agit d’une acidose hyperchlorémique, par perte excessive de base: acidose tubulaire, diarrhées. [134] AD A la réserve suivante : l’abus de diurétiques thiazidiques ou de diurétiques de l’anse peut être responsable de tels tableaux ; par contre, l’abus de laxatifs entraîne beaucoup plus rarement une alcalose. [135] C Par définition, les mictions par regorgement sont des pertes involontaires d’urine sur une vessie distendue. Il s’agit d’une “fausse” incontinence. B La protéinurie disparaît en quelques semaines, l’hématurie en quelques mois, par contre la persistance d’un taux abaissé du complément évoque une persistance du processus immunologique. La persistance de Ihypocomplémentémie devra faire pratiquer une nouvelle biopsie rénale. [140] AD Les uricoéliminateurs sont contre-indiqués en cas de lithiase urique. L’utilisation d’un traitement hypouricémiant par inhibiteurs de la xanthine oxydase n’est indiqué qu’en cas d’hyperuricémie associée. [141] BCE Sans commentaire. [142] AC Sans commentaire. [143] ACE Sans commentaire. [144] ACD Sans commentaire. 8 [155] B Sans commentaires. [156] C Sans commentaires. [157] B Il s’agit d’un syndrome néphritique, déclenché au décours immédiat d’un épisode infectieux. [158] A Là également, les éléments d’un syndrome néphritique : hématurie, protéinurie, HTA et insuffisance rénale sont réunis. [159] B Les chorioépithéliomes sont peu radiosensibles. [160] ACDE L’item D survient électivement chez le nourrisson, l’item E est discuté et selon les auteurs l’hypotonie des globes oculaires est attribuée à une déshydratation intra ou extracellulaire. [161] ACDE Sans commentaire. [162] ABCDE Sans commentaire. [163] ABE L’item C peut faire également discuter la pratique d’une UIV car le protéus favorise la formation de lithiase en raison de son caractère uréase +. Par ailleurs, il convient de souligner l’ambiguïté du Q.C.M. qui ne précise pas s’il s’agit d’une femme ou d’un homme, s’il s’agit d’une infection urinaire haute ou basse. [164] ACE Sans commentaire. [165] ABCDE Sans commentaire. [166] C L’hématurie est le syndrome le plus fréquemment révélateur des cancers du rein de l’adulte (50 % des cas). [167] C Losmolarité urinaire chez l’insuffisant rénal chronique sévère tend vers losmolarité plasmatique. Elle est donc comprise entre 300 et 600 mOsm/l. La réponse au QCM est donc.. délicate. En dernière analyse on peut estimer que chez le sujet correctement hydraté, losmolarité urinaire sera abaissée, dans des proportions toutefois moindres que chez le sujet normal, et donc l’item C correspond sans doute alors le plus à la situation. [168] C Sans commentaire. [169] B Seuls les diurétiques de l’anse de Henlé sont efficaces dans l’insuffisance rénale, cependant cette efficacité est moindre que chez le sujet à rein sain et nécessite l’utilisation de fortes doses pouvant atteindre 1g par jour. [170] B C’est le cas ou la polyurie est exclusivement en rapport avec une perte d’eau. La déshydratation résultante n’affectera donc que le compartiment intracellullaire. [171] E Lors de l’insuffisance rénale chronique, il y a perte de la régulation et en particulier perte du pouvoir de concentrationdilution des urines. Un apport de 3,5 litre par jour entraînera une hyperhydratation intracellulaire si la diurèse n’est 9 que de 1 litre par jour. [172] B Pendant 4 à 6 semaines puis décroissance des doses sur 4 à 6 mois. [173] E Sans commentaire. [174] B Sans commentaire. [175] C Il y a au contraire tendance à Ihyperphosphorémie (0.8 < normale < 1,2 mM). [176] ACD sans commentaire. [177] ACD Les deux autres items constituent des causes tardives de récidive de la dysurie. [178] ABD Pathologie de transmission autosomique dominante, s’accompagnant d’hypoacousie de perception et d’anomalies ophtalmologiques. C’est la plus fréquente des glomérulopathies héréditaires. [179] D Sans commentaire. [180] C Sans commentaire. [181] B Le patient est en hyperhydratation intracellulaire avec acidose métabolique sans trou anionique élevé, ce qui permet d’affirmer que l’acidose ici présentée, n’est pas en rapport avec l’insuffisance rénale, d’ailleurs modérée. L’absence d’hypertension laisse supposer à priori un secteur extracellulaire normal ou bas. Lapport de soluté hypertonique perte du pouvoir homéostasique du rein, Il existe une tendance à I’acidose métabolique (C) à trou anionique élevé par réduction néphronique et enfin une tendance à l’hypocalcémie en raison de raltération de la 1 alpha hydroxylation de la vitamine D par le rein. [189] ACDE Sans commentaire. [190] ABCDE Tout peut se voir mais en général C - Correspond à une hémopathie ou une angine de Vincent. D - Plutôt diphtérique, vérifier la vaccination. [191] B Devant une hématurie après contusion rénale la survenue d’une hématurie doit faire pratiquer une UIV à la recherche de signes de fuite (rupture capsulaire), de caillots dans la voie excrétrice, d’aspect de rein “muet’ évoquant une lésion pédiculaire. Cependant, actuellement, réchographie tend de plus en plus à se substituer à rLJiV. Enfin, l’UIV permet l’exploration non seulement du rein, mais de l’arbre urinaire. [192] B Le simple fait que ramikacine ne peut &administrer que de [186] façon parentérale suffit à le ACE QCM ambigu car l’on ne précise récuser dans le traitement pas l’importance de l’insuffisance d’une infection urinaire banale. Les aminosides, sauf cas rénale. exceptionnels compte tenu de [187] leur toxicité, doivent être AC réservés à des indications Sans commentaire. restreintes indication d’ordre [188] bactériologique ou sévérité BDE L’item A est dangereux en raison particulière de l’infection où ils du risque d’hyperkaliémie sévère, doivent être utilisés en association. les items B et D résultent de la bicarbonaté est alors raisonnable, corrigeant simultanément l’acidose et l’hyponatrémie. Il n’y a pas enfin d’hyperkaliémie, mais une kaliémie plutôt basse compte tenu de l’acidose. [182] B Il existe une hypergammaglobulinémie au cours des lupus, alors qu’usuellement, le syndrome néphrotique s’accompagne d’une hypogammaglogulinémie. [183] C Sans commentaire. [184] C Utilisé dans le traitement du cancer de la prostate. [185] C La réponse à l’item B est ambigue. S’il s’agit de l’examen pratiqué dans le cadre le l’examen clinique normal et complet qui doit accompagner tout acte médical et en particulier le diagnostic et le traitement d’une infection urinaire, alors la réponse est oui, si par contre, il s’agit de l’examen pratiqué par le spécialiste, dans le cadre de l’enquête étiologique d’une infection urinaire, la réponse est non, car il n’y a pas lieu de pratiquer ces investigations lors du premier épisode d’infection urinaire basse chez la femme. 10 Les autres produits sont couramment utilisés dans le traitement des infections urinaires. Seul le Clamoxyl peut être administré sans arrière pensée. [193] D A - Correspond au tableau de glomérulite subaigué maligne avec insuffisance rénale rapidement progressive. B - Correspond à une des causes les plus fréquentes de syndrome néphrotique impur de l’adulte. Cliniquement il s’agit dune protéinurie chronique émaillée de poussée de syndrome; néphrotique. On doit en particulier rechercher une collagénose (et en particulier un lupus systémique) chez l’adulte jeune et une pathologie maligne chez le sujet plus âgé. C - Correspond à maladie de Berger, caractérisée par la survenue d’hématuries récidivantes. E - Lésion associée à un syndrome néphrotique impur. C’est l’histologie la plus fréquemment retrouvée au cours des syndromes néphrotiques de l’adulte. Il semble en fait que la hyalinose segmentaire et focale soit la conséquence et non la cause du syndrome néphrotique. [194] A La présence de cylindres hématiques résulte du transit tubulaire des hématies d’origine glomérulaire. La formation de rouleaux résulte de l’agglutination des hématies au sein d’un squelette protéique constitué par la protéine de Tamm-Horsfall. La présence de rouleaux signe l’origine parenchymateuse de l’hématurie. [195] D Diurétiques osmotiques = action sur la réabsorption hydrosodée au niveau de l’ensemble du néphron et action en aval en augmentant le débit sanguin rénal. Furosémide et acide éthacrinique = action sur l’anse de Henlé. Thiazidiques = diurétiques du segment de dilution, jonction entre l’anse de Henlé et le tube contourné distal. Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique = action sur le tube contourné proximal ; ce sont les seuls diurétiques acidifiants. Spironolactones = action antialdostérone directe, agissant au niveau du tube contourné proximal. Les diurétiques du tube contourné distal sont les seuls diurétiques hyperkaliémiants. Les autres diurétiques du tube contourné distal sont l’amiloride et le triamtérène qui agissent de façon indirecte comme des antialdostérones. Seuls les diurétiques de l’anse de Henlé conservent une certaine efficacité au cours de rinsuffisance rénale. Les autres sont inefficaces ou dangereux (risque d’hyperkaliémie). [196] CE A - Responsable d’incontinence, l’atteinte du sphincter strié constitue une faute (moins de 1% des suites post opératoire) L’atteinte du sphincter lisse est beaucoup plus fréquente, voire quasi constante, car il est intégré à la prostate. Son ablation est responsable d’éjaculation rétrograde. B - Non et cest ce qui fait les indications de la prostatectomie à ciel ouvert. C - Idéalement D - La prostate caudale constitue la coque prostatique qui n’est jamais concernée par la chirurgie de l’adénome, développé au dépend de la prostate crâniale. E - dans plus de 50 % des cas. [197] ACDE A - Les corticoïdes favorisent la réabsorption tubulaire du sodium avec fuite du potassium, qu’il s’agisse des hormones endogènes ou des traitements, alors que les antialdostérones, justement en bloquant cette échange Na/K, entraînent une rétention du potassium (B). C - L’hypochlorémie entraîne une diminution de la réabsorption proximale du sodium, et ainsi un hyperaldostéronisme secondaire. D - Les thiazidiques déterminent de la même façon un afflux important de sodium dans le tube distal avec hyperaldostéronisme secondaire. Cette situation éclaire l’intérêt de l’association thiazidique et épargneur du potassium. E - Il y a au cours du syndrome de levée d’obstacle, perte de toutes les fonctions de régulation et de transport des tubules. Il y a donc perte en potassium. [198] BDE Il y a équilibre entre les osmolarités intracellulaire et extracellulaire. Le nombre d’osmoles intracellulaires étant fixe, les variations de l’osmolarité intracellulaire et donc extracellulaire sont déterminées par les variations de l’hydratation intracellulaire. Or la natrémie évolue sauf cas exceptionnels, de façon parallèle à I’osmolarité extracellulaire. La soif est un signe commun à la déshydratation intracellulaire 11 et à la déshydratation extracellulaire. [199] AE QCM ambiguê à cause du terme “toujours”. A - Fait partie de la définition du syndrome néphrotique, donc de fait, tout syndrome néphrotique présente une hypoalbuminémie. B - Très fréquente mais non constante. L’hypercholestérolémie s’intègre dans un tableau d’hyperlipidémie type IV ou lia ou llb. c - Il y a au contraire une hypogammaglobuhnémie habituelle. D - Il y a rétention hydrosodée avec effondrement de la natriurèse pendant la phase de constitution des oedèmes. A l’équilibre, la natriurèse correspond aux apports. E - Dans tous les syndromes, il existe un état d’hypercoagulabilité. [200] CE A B et D - Correspondent à des pertes involontaires d’urine. Dans l’item C il y a également pertes involontaires d’urine, mais survenant secondairement à un état rétentionnel donc à un globe. Enfin, en traumatologie, les causes de globes sont multiples: “défense” de l’urètre dans tous les traumatismes du petit bassin, et en particulier lors d’atteinte vésicale, obstacle vvésico-urétral par caillot. [201] E A - Il s’agit au contraire d’une indication à l’IUV en urgence B - L’hématurie n’est pas un indice de gravité mais un signe d’appel C - Les indications opératoires en urgence sont: syndrome hémorragique, rupture pédiculaire, désinsertion pyélourétérale. D - Le diagnostic de rupture capsulaire est porté à l’UIV ou à l’échographie. [202] E Par définition : Ihyperaldostéronisme primaire est indépendant de l’état du système rénine angiotensine qui est réprimé. [203] C Il y a équilibre entre les osmolarités intracellulaire et extracellulaire. Le nombre d’osmoles intracellulaires étant fixe, les variations de l’osmolarité intracellulaire et donc extracellulaire, sont déterminées par les variations de l’hydratation intracellulaire. Or la natrémie évolue, sauf cas exceptionnel de façon parallèle à l’osmolarité extracellulaire, le sodium étant le principal agent osmotique du secteur extracellulaire. Les autres items caractérisent une inflation extracellulaire (A, B et D) ou le stigmate urinaire d’un hyperaldostéronisme (E). [204] D ‘Au cours de la torsion du testicule, ce nest pas le nombre de tours de torsion du cordon qui fait le pronostic mais le nombre de tours de cadran de l’aiguille de la montre avant l’intervention En bref: urgence chirurgicale. [205] D Sans commentaire. [206] ABCD Tous les items proposés sauf le E entraînent une perte d’eau et de sel. Le diabète insipide entraîne une perte exclusive d’eau, donc une déshydratation intracellulaire isolée. [207] ABcDE sans commentaire sauf pour l’item D. Une pyélonéphrite aigué peut être la cause d’une néphropathie interstitielle chronique par la répétition d’épisodes infectieux aigus ou par l’association à un obstacle. [208] CD L’hypertension du sujet âgé doit être traitée. Elle constitue au delà de 65 ans le seul facteur prédictif d’affections cardiovasculaires ou cérébrovasculaires. Le traitement de l’hypertension doit être envisagé pour des chiffres supérieurs à 160 mmHg de systolique et de 90 mmHg pour la diastolique (A). Les sédatifs ne doivent pas être proposés car le sujet doit conserver son activité et son autonomie psychique (B). Le régime sans sel strict ne doit pas être proposé car il entraîne, outre une fuite sodée obligatoire chez certains sujets, une anorexie néfaste chez le sujet âgé (C). Les diurétiques constituent le traitement de première intention ; ils doivent cependant être manipulés avec prudence, non pas tant à cause du risque de déshydratation qu’à cause du risque d’hypokaliémie et/ou d’hyponatrémie (D). Enfin les inhibiteurs calciques ne sont pas contre-indiqués, Ils représentent une possibilité intéressante dans le traitement des poussées hypertensives. Leur indication dans le traitement chronique, surtout avec l’apparition des nouvelles formes pharmacologiques, reste à définir. [209] ABCDE QCM critiquable quant à sa formulation. Il existe effectivement une oligurie sauf si des diurétiques ont été utilisés (A). Il y a effondrement de la natriurèse souvent 12 inférieure à 20 mmoles/jour, sauf si des diurétiques ont été administrés (B). Les urines sont concentrées (C). [insuffisance rénale fonctionnelle survient dans un contexte d’hypovolémie ou d’inefficacité circulatoire (D). L’insuffisance rénale fonctionnelle régresse avec le rétablissement d’une hémodynamique satisfaisante (E). [210] A 1- Peut engendrer une néphropathie interstitielle chronique (NIC) par précipitation intratubulaire, par lithiase avec obstacle, par surinfection. 2 - Peut entraîner une NIC par lithiase, néphrocalcinose, surinfections. 3 - Peut entraîner une NIC par nécrose papillaire et surinfection. [211] D Il ne s’agit pas d’une hyponatrémie de dilution mais de déplétion. [212] C Il s’agit d’un très bon marqueur évolutif de la maladie. [213] C L’apport de glucosé isotonique correspond à un apport d’eau pure, qui se répartira dans les deux compartiments intra et extracellulaires au prorata de leur volume respectif. [214] D s’agit d’éliminer ou d’affirmer une rupture du pédicule rénal et en particulier de l’artère rénale, dont la sanction serait une intervention en urgence. Il convient toutefois de noter l’ambiguïté du QCM, compte tenu de la pratique actuelle, où l’échographie tient une place prédominante du fait de sa d’insuffisance rénale, de nombreux auteurs estiment qu’un excès d’apports protidiques peut accélérer l’évolution de l’insuffisance rénale. En cas d’insuffisance rénale sévère, un apport supérieur à 1 g/kg/jour entraîne une [215] hyperphosphorémie, une CD acidose et une élévation de A - Le potassium est l’urémie. essentiellement un ion [217] intracellulaire : concentration AB extracellulaire = L’hématurie est un symptôme environ 5 mM ; concentration fréquent imposant une intracellulaire : environ 10 mM. exploration étiologique. Elle ne Leau intracellulaire étant le double de l’eau extracellulaire, le permet pas de préjuger de la nature de la lésion responsable potassium intracellulaire du saignement ni de son représente plus de 95 % du extension. potassium total. B - L’alcalose favorise le passage [218] CE intracellulaire du potassium et Le risque est la survenue d’un donc diminue la kaliémie. syndrome de levée d’obstacle. C - En augmentant l’excitabilité [219] des cellules myocardiques. CE D - Dans les cas extrêmes, il Connaissance pure. existe des tableaux de [220] paraplégies flasques. DE E - Les pertes digestives sont un A - En rappelant la classification des facteurs les plus fréquents de l’extension du cancer de la d’hypokaliémie. prostate : stade A ou cancer [216] latent occulte, stade B ou Il ABD nodule limité à l’intérieur de la A - L’orthostatisme et l’effort glande, stade C ou III modifient la protéinurie, à la fois envahissement locorégional et en modifiant la perméabilité, stade D ou IV existence de glomérulaire et le débit de métastases. L’étude mené par filtration glomérulaire. l’Administration des Vétérants B - Le bleu de bromophénol est aux Etats-Unis a permis de un réactif coloré spécifique de conclure : aux stades A et B, le l’albumine. traitement hormonal augmente C - Par définition, l’existence d’une anomalie urinaire associée la mortalité en raison des effets secondaires cardiovasculaires; doit faire réfuter le diagnostic pour les stades C et D, il serait de protéinurie orthostatique. souhaitable d’appliquer D - Protéine sécrétée par le l’hormonothérapie lorsque les tubule et responsable en symptômes cliniques particulier de la formation des apparaissent. Il convient de rouleaux. rappeler que si E - Le régime hyperprotidique l’hormonothérapie est efficace, n’est conseillée que lorsque la cette efficacité semble protéinurie est importante, transitoire avec à terme un réalisant le syndrome échappement du processus néphrotique. En cas simplicité, de sa rapidité et de son innocuité. La pratique d’une échographie aurait en particulier le mérite d’éliminer un obstacle de la voie excrétrice pouvant être responsable d’un aspect de rein muet. 13 tumoral. B - Non (cf item D) C - La castration, les antiandrogènes ou les estrogènes constituent les moyens de l’hormonothérapie du cancer de la prostate. Il s’agit d’options et non de moyens complémentaires. L’étude des vétérans n’a pas mis en évidence d’effet additif ou synergique lors de l’association de ces traitements. D - La posologie des estrogènes doit être supérieure à 1 mg/jour pour entraîner une diminution des taux de testostérone. Des doses proches de 3mg/jour permettent l’obtention de résultats similaires à ceux de la castration. E - Le principal effet secondaire des estrogènes est la survenue d’une athéromatose accélérée. [221] E Seule une protéinurie monoclonale peut en première approche, expliquer une protéinurie à 3 gljour, non détectée par le bleu de bromophénol, spécifique de l’albumine. [222] ABCDE QCM très ambiguê, car deux réponses sont possibles. Soit la question signifie : une colique néphrétique (c’est-à-dire la symptomatologie douloureuse en rapport avec la mise en tension des voies urinaires), peut coexister avec les items suivants et alors tous les items sont acceptables, soit quels sont parmi les items suivants, ceux évocateurs dune colique néphrétique ou habituellement accompagnant une colique, néphrétique et alors seuls B C et E - sont recevables. [223] ACD Sans commentaire, connaissance. [224] ABCDE Sans commentaire, connaissance. [225] BDE A - Aucun rapport. B - Surtout en cas de déshydratation associée. C - Non en première partie de cycle, avant une éventuelle fécondation. D - Une hématurie terminale est à priori d’origine vésicale. La vessie peut être explorée au cours de l’urographie. E - Evidence. [226] ABDE De principe, une hypertension artérielle avec hypokaliémie évoque un hyperaldostéronisme. Celui-ci peut être primaire (A), ou secondaire (D et E). L’intoxication par la glycérrhizine réalise le même tableau. [227] ABE Les néphropathies glomérulaires s’accompagnent le plus souvent de protéinurie supérieure ou égale à 1 g/jour. [228] AC Sans commentaire. [229] CD L’association hypokaliémie et réninémie évoque a priori un hyperaldostéronisme secondaire. Cet hyperaldostéronisme secondaire peut résulter d’une perturbation de Ihémodynamique rénale, soit en raison d’une hypovolémie induite par les diurétiques (C) soit en raison d’une sténose de l’artère rénale (D). [230] E E La survenue brutale chez un sujet jeune d’une infection urinaire fébrile doit faire discuter a priori une pyélonéphrite aiguê ou une prostatite aigué. L’importance des troubles mictionnels et l’absence de signes lombaires sont en faveur de cette dernière hypothèse. Le diagnostic repose sur le toucher rectal. [231] A Réponse impossible. Le syndrome néphrotique est défini par la conjonction d’une protéinurie importante et d’une hypoprotidémie, en l’occurrence protéinurie < 50 mg/kg/jour et protidémie < 60 g/I, attendu que pour les deux c’est l’albumine qui est modifiée : albuminurie et hypoalbuminémie. La réponse est donc A et c, à la réserve près que l’hypoprotidémie se définit à partir de 60 gIl et non 50 g/l. En désespoir de cause, il faudrait alors répondre A. Par ailleurs remarquer la formulation vicieuse des unités... (5 cglkglj = 50 mg/kg/j). [232] AcE Les items B et D ne sont pas susceptibles d’induire un obstacle de la voie excrétrice. Pour mémoire rappelons pour les lithiases: les lithiases radiotransparentes sont les lithiases uriques et xanthiques, les lithiases opaques oxalo sont les lithiases calciques, phosphatocalciques et cystiniques. [233] C A - Rappelons le vieil adage : “jamais de toujours ni de jamais en médecine”. B - Au contraire, ils sont solubles en milieu basique, car c’est la forme acide (AN) qui précipite. Milieu acide « AH <--> A- + H+» milieu basique. c - Oui : on rappelle que les lithiases radio transparentes 14 sont les lithiases uriques et xanthiques, les lithiases radioopaques sont les lithiases oxalocalciques, phosphato calciques et cystiniques. D - Les lithiases coralliformes résultent exceptionnellement de lithiase urique mais sont le plus souvent de nature phosphatoammoniaco-magnésienne, résultant d’infections urinaires récidivantes sur obstacle : ce sont des lithiases d’organe et non des lithiases d’organisme. E - Non cf adage de l’item A. [234] CD Diurétiques osmotiques = action sur la réabsorption hydrosodée au niveau de l’ensemble du néphron et action en aval en augmentant le débit sanguin rénal. Furosémide et acide éthacrinique = action sur l’anse de Henlé. Thiazidiques = diurétiques du segment de dilution, jonction entre l’anse de Henlé et le tube contourné distal. Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique = action sur le tube contourné proximal ; ce sont les seuls diurétiques acidifiants. Spironolactones = action antialdostérone directe, agissant au niveau du tube contourné proximal. Les diurétiques du tube contourné distal sont les seuls diurétiques hyperkaliémiants. Les autres diurétiques du tube contourné distal sont l’amiloride et le triamtérène qui agissent de façon indirecte comme des antialdostérones. Pour mémoire se rappeler que dans l’insuffisance surrénalienne il existe une hyperkaliémie, or un antialdostérone induit un tableau d’insuffisance surrénalienne pour le tubule.... [235] hydroxylé de la vitamine D. [240] B On rappelle que les lithiases radiotransparentes sont les lithiases uriques et xanthiques, les lithiases radio opaques sont les lithiases oxalocalciques, phosphatocalciques et [237] cystiniques. ACDE [241] Sans commentaire, C connaissance pure. L’énoncé rappelle la définition [238] initiale chimique du phénomène BCDE A - L’hémolyse secondaire à une de Bence Jones. [242] erreur transfusionnelle, et C susceptible d’induire une insuffisance rénale aigué, ne peut Sans commentaire. [243] survenir que dans le cas d’une ABD erreur ABC. Dans les 3 cas la consistance B - Grande pourvoyeuse centrale de la lésion est d’insuffisance rénale aiguê, anéchogène. multifactorielle : hypovolémie, [244] collapsus, ABDE hémodynamique, troubles de la Sans commentaire. coagulation, sepsis, lyse [245] cellulaire etc... AD C et D - Peuvent être à rorigine Sans commentaire. de lyse musculaire importante. E - Surtout pratiquée chez le sujet déshydraté, diabétique, [246] ABc myélomateux, ictérique. Quelle que soit l’origine [239] géographique du patient les 3 D A - Le régime sans sel strict n’est premiers items sont fréquemment révélés par une pas indiqué, sauf en cas hématurie. Les 2 derniers d’intolérance hémodynamique exceptionnellement. On majeure. B - Les apports hydriques doivent rappelle que la néphronophtyse est une atteinte interstitielle être surveillés chez héréditaire se transmettant sur rhémodialysé. Chez le sujet un mode autosomique et se anurique, traduisant par un syndrome ils doivent être de rordre de 500 tubulaire, avec en particulier un mg/j à moduler en fonction des syndrome de perte de sel. pertes extrarénales (fièvre, L’évolution se fait plus ou moins diarrhées, etc...). rapidement vers l’insuffisance C - Lapport protidique conseillé rénale. est de l’ordre de 1 mg/kg/j. [247] D - Oui quasi toujours en raison du risque majeur d’hyperkaliémie. A B E - Au contraire, l’insuffisant rénal Une élévation de rurée peut s’observer soit lorsque chronique doit bénéficier d’un l’excrétion rénale diminue, soit régime enrichi en calcium lorsque la production exogène supplémenté en vitamine D et (alimentation hyperprotidique) surtout en dérivé 1 deta BDE Sans commentaire, connaissance pure. [236] AC Sans commentaire, connaissance pure. 15 ou endogène (grands états cataboliques) est augmentée. L’élimination rénale peut être altérée au cours d’une insuffisance rénale organique ou fonctionnelle comme c’est le cas au cours de déshydratation extracellulaire, ou au cours du diabète sucré, lorsque celui-ci induit: une déshydratation par le biais de la polyurie et une diminution de l’utilisation des protides avec catabolisme accru. [248] ABCDE Tous les items sont exacts, le diabétique prostatique étant un sujet à haut risque pour rinfection urinaire. [249] B Attention, il ne faut pas confondre activité rénine plasmatique et taux d’angiotensine Il! A - Les diurétiques augmentent tous I’ARP. B - Le système R-AT est sous la dépendance du système sympathique bêta au niveau rénal. C - Comme la plupart des vasodilatateurs, la dihydralazine stimule le système R-AT. D - En inhibant la production d’angiotensine Il, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion stimulent de façon très importante I’ARP. E - L’action des inhibiteurs calciques sur le système R-AT n’est pas univoque. Par la vasodilatation induite, ils stimulent le système R-AT. Par l’inhibition des canaux calciques, ils diminuent le release de rénine. [250] E E Une pathologie tumorale est à rechercher de principe devant toute hématurie. Il faut d’ailleurs souligner que les autres items sont rarement sources hématurie est la présence de cylindres hématiques. [260] D A. Fuite d’urines lors des efforts, donc en général uniquement diurnes. B. Donne des rétentions avec éventuellement mictions par regorgement. C. Besoins et mictions ne sont pas conservés. D. Notamment, abouchement de l’uretère dans le vagin (souvent en cas de bifidité) urétérale. E. Ne donne pas de fuite d’urine. [261] ABCE A. Liée à la surcharge volémique intéressant le secteur vasculaire (entraînant une HTA) et [254] interstitiel (entraînant les ABCDE oedèmes). Rares néphropathies glomérulaires au cours de rHV-B. B Rétention hydrosodée dont le mécanisme n’est pas univoque [255] (réduction de la filtration ACDE glomérulaire, hyperactivité du B - Inverse, c’est un piège. système rénine-angiotensine). [256] C Par le biais de la prolifération CD cellulaire intra-glomérulaire. A - Protéine de faible PM. D Au contraire, il existe une B - Evoque une tubulopathie. hypervolémie. E - Plutôt atteinte vésicale. [257] C [262] Il faudra en augmenter les doses. A C E A. Par deux mécanismes: [258] hypoalbuminémie, fuite urinaire D de 25 OH D3. Seul item valable = 4 car: - Il existe des rechutes possibles B. Critères d’impureté - caractère non sélectif de la bien longtemps après protéinurie 2 - Pas chez l’enfant - hématurie 3 - Pain à cacheter signifie - hypertension artérielle sclérose glomérulaire donc - insuffisance rénale organique. processus chronique. C. Du fait de l’hypovolémie, liée [259] au passage d’eau du secteur C plasmatique vers le secteur Toute hématurie s’accompagne d’une protéinurie en rapport, mais interstitiel en raison de la baisse de la pression oncotique. modérée (ici elle est trop D. Au contraire, importante). hypogammaglobulinémie. Un autre argument quasi formel E. Due à une augmentation de de l’origine glomérulaire d’une d’hématuries macroscopiques initiales. [251] D Sans commentaire, connaissance pure. [252] BCD E - Peut également survenir mais doit faire impérativement rechercher une cause locale associée. [253] D Le syndrome néphrotique pur ne s’accompagne jamais d’hématurie. Une hématurie importante peut être d’origine basse. L’hémolyse intravasculaire lyse les GR avant leur filtration par le rein. 16 synthèse des lipoprotéines par le foie. [263] BCD A. N’est pas un signe de kyste rénal. Doit faire évoquer une tumeur maligne. B.C.D. Evident. E. Théoriquement possible par la compression de l’artère rénale, mais exceptionnel. Ne pas cocher. [264] CE Rappelons la définition du syndrome néphrotique pur: - pas d’hématurie - pas d’hypertension artérielle - pas d’insuffisance rénale organique - protéinurie sélective faite d’albumine [265] ABCDE A. Evident. B. Par le biais du choc et de l’hémolyse. C. En rapport avec une rhabdomyolyse. D. Par le biais d’un choc septique. E. Par néphropathie toxique due à l’iode. [266] BC A. La dyspnée est en rapport avec le degré d’acidose. B.C. Evidents. D. Non, sauf si la nécrose tubulaire survient sur une insuffisance rénale antérieure. E. Se voit dans l’insuffisance rénale chronique. [267] ADE A. La diurèse peut être conservée dans l’insuffisance rénale organique. B. Le chiffre d’urée sanguine est proportionnel au catabolisme azoté et à la filtration glomérulaire. C. Le chiffre de créatinine sérique est proportionnel au orthostatique débute à la puberté et se poursuit pendant la croissance. B.C.D. Evidents. E. Non, cette protéinurie est constituée en majorité d’albumine. [274] D La dilatation pyélocalicielle indique un obstacle urétéral. [275] E A. On peut faire une UIV chez un insuffisant rénal sous [269] réserve d’une hydratation C correcte et Discutable. d’injection de fortes quantités La durée du traitement d’une pyélonéphrite aiguê est de l’ordre de produit opaque. B. Eviter néanmoins les de 10 à 15 jours selon les différents auteurs, mais peut être produits opaques riches en sels de sodium. prolongée en cas de non En fait, la seule contrestérilisation des urines. Néanmoins, si on doit donner une indication absolue est I’ATCD d’accident iodé indiscutable. réponse, préférer C [276] [270] ADE ANNULEE A. Prednisone: 2 mg/kg/jour [277] pendant 8 semaines puis ABCD diminution progressive jusqu’à E. Donne une pigmenturie et sevrage non une hématurie. complet. [278] D. Evident, du fait de la rétention hydro sodée. AN NU LEE E. Utile car hypocalcémie fréquente (fuite urinaire de 25 OH D3) [279] E [271] Labaissement de la fraction C3 ABCDE du complément et du Une hématurie totale ne donne complément total est pas de renseignements topographiques. Toute hématurie caractéristique de la G.N.A. Cette baisse est transitoire et abondante, même d’origine justifie la répétition de son vésicale ou cervico-prostatique, dosage pour juger de peut être totale. révolution. On pourrait discuter C, mais il [280] existe des adénomes C prostatiques entraînant une Par le biais d’un choc toxihématurie totale (c’est rare). infectieux. La C.I.V.D. et la [272] prescription d’antiDE fibrinolytiques ont joué un rôle Pas de commentaire. important dans l’évolution des [273] nécroses tubulaires vers la BCD nécrose corticale. A. Non, la protéinurie degré de filtration glomérulaire. D. Principalement par baisse des bicarbonates plasmatiques en rapport avec l’acidose et par perte digestive de chlore. L’indosé anionique compensateur est constitué de sulfates, de phosphates, de lactates... E. Evident. [268] AC A et C sont des traitements immunosuppresseurs. 17 [281] C Sans commentaire. [282] D Au contraire, la concentration uréique urinaire est augmentée (U/P >10 ). [283] ANNULEE [284] BD Les lithiases uriques et xanthiques sont radiotransparentes. Les lithiases calciques sont radio-opaques (la lithiase oxalique est faite de cristaux d’oxalate de calcium). Les lithiases phosphoammoniaco-magnésiennes et cystiniques sont faiblement radio opaques. [285] E Sans commentaire. [286] BCE B. Staphylococcus epidermidis et saprophyticus sont responsables d’infections urinaires authentiques, surtout chez la femme jeune .11 faut néanmoins deux examens correctement effectués pour porter ce diagnostic. C.E. Evidents. [287] ACE Sans commentaire, sauf pour E : une insuffisance rénale fonctionnelle peut s’observer dans un syndrome néphrotique pur, cest l’insuffisance rénale organique qui est un critère d’impureté. [288] QUESTION ANNULEE. [289] C Devant une mutité rénale, il faut faire une échographie rénale pour éliminer une tumeur rénale ou une obstruction des voies urinaires. [290] C Sans commentaire. [291] D B. Surtout à plasmodium malariae ( néphrite quartane) [292] ABCD E. est discutable : la fièvre est inconstante et modérée, l’adjectif “persistant” est un peu troublant. On peut considérer néanmoins que la fièvre n’est pas persistante l’évolution de la G.N.A étant rapidement favorable. [293] E Sans commentaire [294] ACE Sans commentaire [295] ABCE Sans commentaire [296] AC D. La protéinurie du syndrome néphrotique pur est sélective, c’est à dire constituée en majorité d’albumine (>85 %). La non sélectivité est un critère d’impureté. E. La chute du complément se voit dans la G.N.A. postinfectieuse, et dans les syndromes néphrotiques secondaires (ex. lupus) qui sont impurs. [297] ADE QCM dont le libellé est discutable. C : Difficile de dire qu’il y a majoration de la protéinurie en orthostatisme, puisque par définition, il n’y a pas de protéinurie en clinostatisme (réponse D). [298] BE A. Seulement en cas d’allergie connue à l’iode. B. Nécessité d’une hydratation correcte et au besoin de diurétiques. C. Au contraire, à faire en 1ère partie du cycle. D. Toujours utile, elle peut montrer une tumeur vésicale. La cystoscopie est l’autre examen à pratiquer dans ce cas. E. En effet, ces lithiases radiotransparentes ne sont pas détectables sans opacification des voies urinaires. BC Il s’agit d’une urgence, il faut lever l’obstacle. Soit par sonde urinaire, mais parfois le passage est impossible du fait de l’obstacle. Le drainage sus-pubien est une manoeuvre pouvant être réalisée par tout service hospitalier, en égard de l’urgence. L’UIV est inutile, l’obstacle étant évident. Surtout pas d’Avafortan®, qui par son effet anticholinergique entraîne une parésie vésicale. [303] [299] E ABDE Elle apparaît à la puberté et A. Rentre dans la définition disparaît vers l’âge de 20 ans, même du syndrome surtout chez des adolescents néphrotique. longilignes. De bon pronostic, B. Par le biais de l’augmentation de synthèse des elle ne nécessite pas de P.B.R. sauf si la protéinurie persiste à lipoprotéines par le foie. l’âge adulte. C. Au contraire, [304] hypogammaglobulinémie. B D. Par mécanisme de La torsion du cordon doit être réabsorption du sodium lié à systématiquement évoqué l’hypovolémie. devant tout syndrome scrotal E. Par plusieurs facteurs - augmentation des facteurs V, aigu. [305] VII, VIII et X ABCE - hyperplaquettose L’UIV n’est jamais normale au - augmentation de la synthèse cours d’une colique de thromboplastine néphrétique. - diminution de la fibrinolyse [306] - fuite urinaire d’antithrombine ACE III. A - Car il existe une diminution [300] de la synthèse B d’érythropoïétine. L’incontinence urinaire d’effort C - Car il existe une diminution est lié à un défaut de contraction du sphincter vésical. de la synthèse de 1-25 OH Vitamine D. L’hyperpression sur la vessie E - Car il existe un défaut entraîne une fuite urinaire par d’élimination des ions H+ et des incontinence du sphincter. phosphates-sulfates. [301] [307] B BE A. Une tumeur obstruant les Sans commentaire. voies urinaires hautes peut donner le même tableau qu’une lithiase. [308] B Pour le reste : pas de B - L’hyperkaliémie expose à commentaires. rarrêt cardiaque par asystolie [302] 18 ou fibrillation ventriculaire, en raison de la survenue de bloc 5mo-auriculaire de bloc auriculoventriculaire, ou de blosc intraventriculaire. [309] D La dysurie signe la prostatite aigué lorsquil existe une fièvre à 4O. La pyélonéphrite aiguê ne donne pas de dysurie. Luréthrite ne donne pas de fièvre. [310] C La priapisme est une urgence chirurgicale. [311] C - Le syndrome néphrotique (SN) saccompagne dun état dhypercoagulabilité lié à plusieurs facteurs (fuite d’antithrombine III, hyperfibrinémie, augmentation des DDimers, hyperplaquettose etc...) - Le SN entraîne une hypogammaglobulinémie. - Le SN peut entraîner un oedème des parois du tube digestif responsable de douleurs abdominales. [312] C D - Paludisme, filariose, bilharziose. E - Prise de D. Pénicillamine, de Captopril, de sels dor. C - Le VIH donne des lésions rénales de gloménulosclérose (hyalinose). [313] BE B - Est également possible puisque la sarcoïdose est une cause d’hypercalcémie, donc de néphrocalcinose. [314] D A et E - Sont en faveur d’un cancer. B - Dune prostatite aigué. C - D’une prostatite chronique. [315] D D - Signe le cancer. [316] B Le cancer du rein est plus fréquent actuellement que la tuberculose rénale. La polykystose se révèle plus précocement, et il existe deux gros reins. Le syndrome de la jonction ne donne pas dhématurie. [317] ABC - Le diagnostic de GNA se fait sur la baisse du complément et sur la clinique; la biopsie rénale est inutile, voire dangereuse en raison de rHTA. - Une fois le foyer infectieux éradiqué, il n’y aura pas de traitement antibiotique au long cours. - Le régime sans sel s’impose en raison des oedèmes. [318] ABD Sans commentaire. [319] BCD E - Concerne un angiomyolipome qui n’est pas une tumeur solide du parenchyme rénal. [320] ABCDE Sans commentaire. [321] A Après A, il s’agit de B puis de E. C et D sont très rares. [322] ABDE C - Tout à fait théorique : en réalité la torsion peut survenir après 25 ans. [323] AC Elle n’est pas liée à une maladie rénale, mais probablement à un trouble de la perméabilité capillaire, spontanément régressif. [324] ABCD 19 - Lhypercalcémie tumorale maligne est liée à une hyperparathyroïdie paranéoplasique, avec augmentation de la calcémie, diminution de la phosporémie et augmentation des phosphatases alcalines. - La polyglobulie est liée à une augmentation de la synthèse d’érythropoïétine par le rein. [325] E Sans commentaire. [326] C Au cours du syndrome néphrotique, il existe à l’inverse un état d’hypercoagulabilité avec risques de thrombose. [327] B Sans commentaire. [328] B Sans commentaire. [329] E E - En particulier, elle peut être favorisée par une prise de médicament atropinique. [330] B La gonococcie est une MST à cocci gram négatif (diplocoque gram négatif). [331] D L’épuration extrarénale corrige partiellement l’anémie, en particulier en corrigeant la surcharge volémique. Elle est entièrement corrigée par l’administration IV ou sous cutanée dérythropoïétine (à condition qu’il n’existe pas de carence martiale). [332] D - L’hémolyse et la rhabdomyolyse libèrent le potassium cellulaire (GR et cellules musculaires). - Lacidose fait sortir le potassium intracellulaire. - La résorption sanguine entraîne la libération du potassium cellulaire des GR. [333] ADE L’anurie signifie qu’il n’y a pas d’urine ou moins de 300 cc dans la vessie. L’hématurie initiale est en faveur d’une pathologie urétrale. [334] ABCDE Sans commentaire. [335] C Il s’agit d’une insensibilité du tubule rénale à l’action de I’ADH, donc la natrémie ne doit pas être basse. [336] B ACD et E - Ne donnent pas d’hématurie macroscopique. B - Une angine ou une infection des voies aériennes supérieures sont une classique circonstance entraînant une hématurie macroscopique au cours de la maladie de Berger (intervalle libre de quelques heures à 48 heures). [337] D D - Doxycycline, Minocycline. [338] C Sans commentaire. [339] B Les calculs d’oxalate de calcium (Weddelite et Whewellite) sont les plus radiopaques. - Weddelite : finement hérissé. - Whewellite: lisse et ombiliqué. [340] ACE L’occlusion artérielle peut entraîner une rhabdomyolyse, donc une myoglobinémie. Lhypovolémie est secondaire au bas débit cardiaque favorisé par racidose (conséquence de la rhabdomyolyse). La stase vasculaire et la myonécrose s’accompagnent parfois d’un syndrome de C.I.V.D coagulation intravasculaire disséminée. [341] BCDE Sans commentaire. [342] CD Il n’y a jamais d’hématurie au cours dune protéinurie orthostatique. [343] BD La cavographie et la scintigraphie ne sont utiles que pour apprécier le retentissement dun cancer du rein (envahissement de la veine cave inférieure pour la cavographie, valeur fonctionnelle du rein non tumoral pour la scintigraphie). [344] C Lartériographie recherche une plaie de l’artère rénale qui est une urgence chirurgicale. Néanmoins, elle sera toujours associée à l’échographie rénale bilatérale qui assurera qu’il existe bien deux reins, et que la voie excrétrice gauche est libre. [345] E Sans commentaire. [346] E Sans commentaire. [347] D Sans commentaire. [348] D - En raison de la proximité entre le cadre obturateur, l’urètre et la vessie, les fractures entraînent fréquemment des complications urinaires : rupture de vessie, d’urètre, hématome du Retzius. [349] ABD Sans commentaire. 20 [350] ABCDE E - L’incontinence est liée à une rétention vésicale chronique avec des mictions par regorgement. [351] ABCD Sans commentaire. [352] ACDE Sans commentaire. [353] BCE Sans commentaire. [354] ABD A - Une diurèse abondante diminue la cristallisation d’oxalate de calcium. B - Il existe une hypercalciurie, d’où l’intérêt de diminuer la ration calcique. C - L’eau de Volvic est riche en calcium et donc à éviter. D - Le chocolat est riche en oxalate, et donc à éviter. E - Le Ph urinaire n’influence pas la cristallisation de l’oxalate de Ca. [355] BCDE Les pénicillines ne sont pas néphrotoxiques par toxicité dose-dépendante. [356] CD Ce n’est qu’en cas de persistance de l’hyperuricémie que seront prescrits des “uricofreinateurs”. Les uricosuriques sont formellement contre-indiqués, en raison du risque de lithiase. [357] A A - Ne s’accompagne pas d’hématurie microscopique. Néanmoins, B et surtout E sont très peu vraisemblables. [358] B Sans commentaire. [359] A L’artériographe n’a aucune indication. [367] BDE - La vitamine D (25 OH vitamine D ou Dédrogyl® 1-25 OH vit D ou Uu alpha ou Rocaltrol) agit pour corriger Ihypocalcémie et combattre l’hyperparathyroïdie. [360] - Le carbonate de Ca favorise la B correction de Ihypocalcémie et Sans commentaire. le contrôle de [361] Ihyperphosphorémie (diminue E l’absorption intestinale du Lapparition dun retentissement de l’adénome sur le haut appareil phosphore). - Les gels d’alumine (lithiagel) est une indication chirurgicale diminuent l’absorption digestive formelle car il y a risque du phosphore. d’insuffisance rénale et de [368] complications infectieuses ABD sévères (pyélonéphrite septicémie, choc à gram négatif). A et B sont les traitements les plus classiques. [362] [369] C A L’hématurie terminale signifie Sans commentaire. lésion vésicale et non prostastique. [363] [370] E BD Comportant: Les deux principales complications sont: la persistance - Toucher rectal. - Antigène spécifique de du syndrome néphrotique prostate. (corticorésistance) et les [371] complications infectieuses D favorisées par la corticothérapie La constatation d’une et par les immunosuppresseurs. protéinurie sur le recueil des [364] urines des 24 heures, alors que ABC la bandelette est négative, L’urétrite à chlamydia se traite par les cyclines. Le syndrome de signifie qu’il s’agit de chaînes légères et impose la recherche Fiessinger-Leroy-Reiter est une arthrite réactionnelle qui peut être d’un myélome par une ponction sternale dans un premier observée dans les semaines suivant une urétrite à chlamydia. temps, puis si besoin par une biopsie médullaire. [365] [372] AC S’il s’agit d’insuffisance surrénale B Lorchidectomie se justifie : A+C. Sinon, la question est également si l’état incompréhensible cardiovasculaire le permet. [366] [373] AD ABE L’UPR serait criminelle. La Sans commentaire. cystoscopie n’a pas d’indication [374] en dehors d’une hématurie AC associée (recherche d’une Sans commentaire. tumeur vésicale associée). Lorsque la clearance de la crétinine s’abaisse au-dessous de 50 ml/minute, il est recommandé de réduire les apports protidiques à 0,7 glkg de poids. Entre 50 et 80 ml/minute, ne pas dépasser 1 g/kg de poids. 21 [375] BC La vraie définition du syndrome néphrotique est une protidémie inférieure à 60 gIl avec albuminémie inférieure à 30 gIl, et protéinurie supérieure à 3 g/24 heures. [376] AE Les oedèmes des membres inférieurs signifient qu’il existe une hyperhydratation extracellulaire. La restriction hydrique va corriger l’hyponatrémie. La restriction sodée doit accompagner le traitement de l’insuffisance cardiaque et va corriger les oedèmes. [377] ADE A - Le syndrome de Conn se caractérise par un hyperaldostéronisme primaire et donc par une fuite urinaire de potassium avec hypokaliémie. D - Les thiazidiques augmentent l’excrétion urinaire de potassium et sont une cause fréquente d’hypokaliémie. E - Le syndrome de levée d’obstacle entraîne une hypokaliémie par fuite urinaire de potassium. [378] E Sans commentaire. [379] A Sans commentaire. [380] C L’échographie rénale bilatérale permet de dire s’il existe ou non un rein à gauche. La présence dun rein gauche à réchographie et l’absence de néphrogramme indiquent une plaie du pédicule vasculaire rénal, urgence chirurgicale. [381] D Le syndrome néphrotique est associé à une hématurie microscopique, une insuffisance rénale et parfois une HTA au cours d’une glomérulonéphrite extra-capillaire. [382] C Sans commentaire. [383] B Le diagnostic suspecté fortement est celui de cancer du rein. L’échographie rénale retrouvera le plus souvent une masse hyperéchogène, sauf si le cancer est totalement nécrosé. [384] D Une seule réponse (D) semble possible. [385] AE Sans commentaire. [386] ACE Lamiloride et le triamtérène sont des épargneurs du potassium. La spironolactone s’oppose à l’aldostérone au niveau du tube distal. [387] ABDE Il existe un hyperaldostéronisme secondaire au cours du syndrome néphrotique avec bilan sodé positif, responsable des oedèmes. La protéinurie entraîne une hypoalbuminémie et une diminution de la pression oncotique, d’où l’apparition des oedèmes. [388] AD LAldomet® est le traitement classique de IHTA gravidique associé au repos en décubitus latéral gauche, pour favoriser la croissance du bébé. Le zyloric et le lasilix sont dangereux et n’ont pas d’indication. La césarienne ne s’imposera qu’en cas d’échec du repos associé à lAldomet® (retard de croissance in utéro, souffrance foetale, HTA incontrôlable). [389] ADE B - L’hypercholestérolémie est très fréquente, mais ne définit pas le syndrome néphrotique. [390] ABCDE Sans commentaire. [391] B II s’agit dune pseudoincontinence par regorgement (mictions par regorgement) liée à la rétention vésicale chronique. [392] E Même commentaire que pour la question 1.1.QUESTION N°40. [393] AE Sans commentaire. [394] QUESTION ANNULEE. [395] ABE Sans commentaire. [396] AB Sans commentaire. [397] ACD A - Le prurit est lié à Ihyperphosphorémie. C - La pâleur, à l’anémie chronique (défaut de synthèse d’érythropoïétine). D - La péricardite est la complication majeure et à rechercher systématiquement car elle met en jeu le pronostic vital (tamponnade). [398] ABE Une protéinurie à 150 mg/24 h est presque à la limite de la protéinurie physiologique (100 mg124 h). [399] 22 ABCD La valeur seuil est de 51mm3. [400] AB A - Il existe une anémie par défaut de synthèse d’érythropoïétine. B - Il existe une hypocalcémie par défaut de synthèse de 1-25 OH vitamine D (déficit en 1 alpha hydroxylase). [401] AB Sans commentaire. [402] E E - Une élévation du PSA n’est pas synonyme de carcinome prostatique, surtout s’il existe un adénome. [403] C En raison d’un effet indésirable de type atropinique. [404] ACD Le syndrome néphritique s’accompagne d’un hyperaldostéronisme secondaire et d’une insuffisance rénale. [405] CE C - La pseudo-incontinence par regorgement est liée à la rétention urinaire chronique. [406] C Une seule bonne réponse semble possible. [407] ABD B - En cas de prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion et de sténose bilatérale des artères rénales, ou de sténose sur rein unique fonctionnel. D - Intéressant les artères rénales et entraînant une thrombose bilatérale des artères rénales. [408] BE Sans commentaire. [409] C L’association d’infections urinaires à répétition et d’image radiographique indirecte de reflux vésico-rénal bilatéral impose une cystographie rétrograde. [410] QUESTION ANNULEE [411] D D - On parle de prostatectomie qu’en cas de carcinome de prostatetectomie qu’en cas de carcinome de prostate. QUESTION ANNULEE. [422] ABC Un bilan sodé négatif va stimuler le système rénineangiotensine-aldostérone. [423] E Le syndrome dAlport est une néphropathie héréditaire avec surdité. [424] AD Sans commentaire. [425] BCDE D - L’hématurie terminale signifie qu’il existe une lésion [412] vésicale, qui sera au mieux C visualisée sur le temps C - II sagit dune protéinurie cystographique de rUIV. composée de chaînes légères. [426] [413] ABDE La sténose de l’artère rénale QUESTION ANNULEE. s’accompagne dune élévation [414] de la rénine, d’un AC hyperaldostéronisme Sans commentaire. secondaire avec hypokaliémie. [415] Il n’existe pas obligatoirement AB de souffle abdominal. Sans commentaire. [427] [416] AC AC A - La néphropathie tubuloSans commantaire. interstitielle chronique par [417] pyélonéphrite chronique ne BD donne A - La colique néphrétique classiquement pas de récidivante ne constituerait une protéinurie supérieure à 1 g/24 indication chirurgicale que si le calcul persistait après au moins 3 heures. B - La toxicité rénale des semaines à 1 mois. aminosides utilisés dans le [418] traitement des pyélonéphrites AB se Sans commentaire. caractériserait par une élévation [419] de la créatininémie. ABD C - L’UIV est importante car elle Sans commentaire. permet de faire le diagnostic [420] d’une éventuelle uropathie E malformative (reflux vésicoE - Une seule bonne réponse urétéral, lithiase, etc...) qui semble possible. Linterruption des vaccinations entreprises nest pourrait nécessiter un traitement propre. plus une notion classique. [428] [421] 23 ACD Sans commentaire. [429] C A, B, D et E peuvent chacun se compliquer ou donner une pyurie par infection des urines. [430] C C - Recherchera un retentissement sur le haut appareil urinaire de l’adénome (dilatation urétéro-pyélocalicielle bilatérale). [431] B B - C’est la castration gauche par voie haute après contrôle premier du pédicule spermatique. [432] E Sans commentaire. [433] E Sans commentaire. [434] E Sans commentaire. [435] D Sans commentaire. [436] E Sans commentaire. [437] C C - Néanmoins, la PBR sera toujours précédée d’une échographie rénale bilatérale afin déliminer formellement des kystes rénaux. [438] BC Sans commentaire. [439] ABCD Sans commentaire. [440] BC B - Une protéinurie de 0,5 gIl peut encore être expliquée par une hématurie macroscopique. [441] BC Sans commentaire. [442] BD Lors d’une hémolyse intravasculaire, il existe une hémoglobinurie et non la présence de cylindres hématiques. [443] BD Sans commentaire. [444] ABDE Sans commentaire. [445] B B - Une seule réponse semble possible. [1] A Sans commentaire. [2] C Sans commentaire. [3] CDE Sans commentaire. [4] AD Il s’agit d’une infection urinaire récidivante chez une femme jeune. On rappelle les germes les plus fréquemment rencontrés au cours des infections urinaires E. ccli 80%, proteus 10%, klebsielle 3%, entérocoque 2%. [5] ABCDE Sans commentaire. [6] E Sans commentaire. [7] D Sans commentaire. [8] AB Sans commentaire. [9] B Compte tenu du contexte, le diagnostic de bilharziose urinaire est évidemment le plus vraisemblable (Schistosoma haematobium). Toutefois aucune des étiologies citées lors du premier QCM ne pouvait être d’emblée éliminée, en particulier la tuberculose. La déhydroémétine et le métronidazole sont des traitements de l’amibiase, la nivaquine du paludisme et l’acide éthacrynique un diurétique de l’anse de Henlé, concurrent malheureux du furosémide. [10] AB Et la prise de réglisse (responsable de tableau d’hyperminéralcortcisme). [11] ABD Ces 3 items entraînent une sécrétion élevée d’aldostérone. [12] A Sans commentaire. caractérisée par une corticorésistance et une progression de linsuffisance rénale. On rappelle également que les syndromes néphrotiques se compliquent de thromboses veineuses, dont la fréquence augmente avec l’importance de la protéinurie et de Ihypoprotidémie. [20] AC Sans commentaire. [21] B Sans commentaire. [22] AB Sans commentaire. [23] B La choriocarcinome est une tumeur très chimiosensible et peu radiosensible. [24] E Sans commentaire. [13] [25] BD BD Sans commentaire. On rappelle que les lithiases [14] radiotransparentes sont les BCD lithiases uriques et xanthiques, La rénine est produite par les reins et non par les surrénales. les lithiases radio opaques sont [15] oxalocalciques, B phosphocalciques et Sans commentaire. cystiniques. [16] L’item C est éliminé en raison A de sa rareté et de sa survenue Voir question [19] dans un contexte différent [17] (enfance). La xanthinurie, enfin, AD s’accompagne d’une Voir question [19] hypouricémie et d’une [18] hypouraturie. BD [26] Voir question [19] C [19] Sans commentaire. E [27] On rappelle que la hyalinose AD segmentaire et focale est L’acidité favorise la précipitation rhistologie la plus souvent de l’acide urique. rencontrée au cours des Luraturie élevé Q’ 750 mg par syndromes néphrotiques de ladulte, et que son évolution est jour) aussi... 24 [28] A Cette diurèse devra s’accompagner d’une modification des habitudes alimentaires et on doit envisager la mise en route d’un traitement hypouricémiant par inhibiteurs de la xanthine oxydase. Ce traitement devra bien sûr être débuté sous couvert dun traitement adjuvant par colchicine. [29] BC A et D - Sont évocateurs d’une pathologie digestive. B et C -Sont deux réponses possibles... [30] A Au cours d’une colique néphrétique simple, aucun examen ou la simple pratique d’un ASP peuvent suffire, l’enquête étiologique étant reprise ultérieurement. Dans un contexte fébrile, la pratique d’une échotomographie permettra au mieux de préciser la présence ou l’absence dune stase d’urine infectée. A la phase aigué de la colique néphrétique, l’UIV ne montre souvent qu’un aspect de rein muet. [31] C Sans commentaire. [32] AE La cure de diurèse s’impose au décours et non au cours d’une colique néphrétique. L’antibiothérapie sera débutée après prélèvement. [33] BCD Il s’agit d’indications retardées à la chirurgie. On rappelle les indications en urgence, au cours d’une colique néphrétique - anurie par obstacle - rétention d’urine infectée avec syndrome infectieux sévère - anurie - douleurs rebelles aux antalgiques [34] ACE Bien que non classique, le cancer du rein peut produire des images de lacune à l’UIV par envahissement. [35] ABCD S’il s’agit d’une tumeur de la voie excrétrice du calice ou du bassinet, la pratique de E sera utile pour en apprécier l’extension. Cependant ce QCM est discutable car il ne propose par de hiérarchie dans la stratégie diagnostique. Ainsi, l’artériographie, qui auparavant occupait une place de choix est actuellement abandonnée pour le scanner. De même la pratique simultanée de l’échographie et du scanner est redondante. [36] D Compte tenu du faible taux de faux négatifs du scanner pour les cancers du rein (0,5%), une attitude d’expectative est justifiée. [37] C Sans commentaire. [38] AD Sans commentaire. [39] ACD Sans commentaire. [40] AB Sans commentaire. [41] D Toutefois on doit discuter l’indication dans ce cas d’une radiothérapie locale palliative. [42] E Il convient de souligner les 25 doses beaucoup trop importantes utilisées chez ce sujet : 4,5 mg/kg/j chez un insuffisant rénal... [43] AD Sans commentaire. [44] E Sans commentaire. [45] BC Sans commentaire. [46] BC Produit iodé et gentamicine sont toxiques pour le rein. [47] D La réapparition de l’hypertension artérielle associée à rasymétrie rénale, évoque de principe une sténose de rartère rénal. [48] D La sténose de l’artère rénale entraîne un hyperaldostéronisme. [49] D Sans commentaire. [50] A Sans commentaire. [51] B Il s’agit en fait d’une bonne indication à un traitement par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Les autres thérapeutiques ici proposées ne sont pas satisfaisantes. Toutefois l’utilisation d’un bêtabloquant cardiosélectif (Aténolol®), éventuellement associé à la dihydralazine. . .donc B, est possible, mais ce n’est pas satisfaisant. [52] BD Sans commentaire. [53] [66] E Sans commentaire. [67] [54] ACE CDE Sans commentaire. Sans commentaire. [68] [55] BDE ABC Sans commentaire. Sans commentaire. [69] [56] B D Sans commentaire. Sans commentaire. [70] [57] ABE C Il s’agit vraisemblablement On rappelle que les lithiases d’une insuffisance rénale radiotransparentes sont les multifactorielle sur fond lithiases uriques et xanthiques, d’insuffisance rénale chronique les lithiases radio-opaque sont par néphroangiosclérose ; oxalocalciques, survenue d’une insuffisance phosphatocalciques et rénale par la conjugaison d’une cystiniques. Les lithiases déshydratation sévère en phosphoamoniacorapport avec l’utilisation de magnèsiennes sont radiodiurétiques et d’inhibiteurs de la opaques de façon variable. cyclooxygénase. [58] [71] C ACD Sans commentaire. Sans commentaire. [59] [72] CD CD Sans commentaire. L’hyperkaliémie doit d’abord [60] être appréciée en fonction des CE chiffres du pH. Sans commentaire. Le traitement devra alors tenir [61] compte de la reprise ou non de BD la diurèse. Si la kaliémie ne Sans commentaire. diminuait pas avec la correction [62] de l’hypovolémie et avec la CD reprise de la diurèse, on serait Sans commentaire. alors amené à utiliser du [63] kayexalate®. D Complication constante !, sauf en [73] E cas de ligature des déférents associée, ce qui se pratique pour Il convient de suspendre chez ce patient l’administration de les interventions par voie haute, tout diurétique épargneur du où il y a alors anéjaculation. potassium. Les thiazides sont [64] inefficaces dans l’insuffisance ABCDE rénale. C’est devenu très rare [74] actuellement! AB [65] C’est le seul item que l’on ACE puisse raisonnablement Sans commentaire. discuter devant l’apparition, au décours d’un syndrome D Sans commentaire. 26 infectieux, d’une insuffisance rénale, avec HTA, hématurie, protéinurie, hypoalbuminémie. La seule autre hypothèse que l’on pourrait discuter serait l’acutisation d’une glomérulopathie chronique antérieure. [75] ABE Sans commentaire. [76] AD Sans commentaire. [77] A L’item A correspond à des lésions diffuses prolifératives extracapillaires. Les items B et E ne correspondent pas au tableau clinique. L’HTA n’est pas suffisamment élevée pour ritem C. Litem D ne s’accompagne pas de protéinurie aussi importante, avec hypoalbuminémie. [78] C Seule la ponction biopsie rénale permet la certitude diagnostique. Elle permettra une évaluation pronostique et guidera les options thérapeutiques. [79] AB Il convient de noter la surestimation fréquente de la fonction rénale chez les sujets âgés dont la masse musculaire est réduite, ce qui conduit à de fréquents surdosages de médicaments dont la posologie doit être très scrupuleusement ajustée à la fonction rénale. [80] B C’est actuellement l’examen clé de la démarche diagnostique devant une insuffisance rénale. [81] BDE [82] ADE Le principal risque de l’hyperkaliémie est la survenue de troubles du rythme cardiaque. Les complications neurologiques des hyperkaliémies sont des paralysies flasques. [83] ADE La toxicité des aminosides chez les sujets âgés découle de la surestimation de leur fonction rénale souvent altérée (cf question 78/59). Les aminosides sont réabsorbés et accumulés au niveau du tube contourné proximal. Ils ne sont néphrotoxiques que si la posologie est excessive ; ils peuvent être prescrits chez l’insuffisant rénal, à condition d’adapter les doses et de suivre le traitement sur les dosages sériques. [84] ACE L’item C est une des possibilités thérapeutiques permettant une baisse rapide de la kaliémie, autorisant ainsi le transport. [85] D Sans commentaire. [86] A Sans commentaire. glomérulaire. [91] E Même réponse que précédemment [92] E Il existe des petits reins dans les cas A et B, des gros reins dans le cas C, des reins irréguliers dans le cas D. [93] E Sans commentaire. [94] E La natriurèse est le reflet des apports sodés. [95] A Les neuroleptiques sont hypotenseurs. [96] B Sans commentaire. [97] ABCDE Tous les critères permettent d’évoquer le diagnostic de syndrome néphrotique pur dont le pronostic est bon. Le taux de complément normal est en particulier un élément important. A Il s’agit néanmoins de la plus fréquente des tumeurs solides chez les sujets de 20 à 30 ans (6%). [103] AD Sans commentaire. [104] A Sans commentaire. [105] E Sans commentaire. [106] B Sans commentaire. [107] E En fait 95 %. [108] D Permet la recherche de cylindres hématiques traduisant l’origine glomérulaire de l’hématurie. [109] D Ou maladie de Berger. [110] BC Sans commentaire. [111] C Elle est en effet rare au début de la maladie, et fréquente à la phase terminale. [112] D Sans commentaire. [113] CDE Litem A ne doit jamais être retenu comme étiologie isolée d’une hématurie et la présence de caillot permet d’éliminer une cause “néphrologique”. [114] A Sans commentaire. [115] BCD Sans commentaire. [116] [98] C Pendant 4 à 6 semaines, [87] complété par les mesures C L’atrophie rénale segmentaire est adjuvantes habituelles à toute corticothérapie : régime sans une cause assez fréquente d’HTA chez le sujet jeune et chez sel, diurétique et apport enrichi renfant. Elle résulte souvent dun en protides. [99] reflux vésico-urétéral. ABCE [88] Sans commentaire. A [100] Sans commentaire. E [89] Sans commentaire. B [101] Sans commentaire. D [90] La fréquence est alors E multipliée par un facteur L’absence de protéinurie et compris entre 10 et 40. d’hématurie permet a priori [102] d’éliminer une pathologie 27 hyperréninémie. Cette affection se manifeste dans l’adolescence et se caractérise par une alcalose avec hypokaliémie. Sa transmission est autosomique récessive. Son traitement comporte actuellement les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines. [126] E Sans commentaire. [127] BCE Sans commentaire. [128] AB Sans commentaire. [129] BE Sans commentaire. [130] D L’examen clef de l’exploration de toute insuffisance rénale est [121] l’échographie rénale. B L’exploration couplée hépatique L’abaissement du complément et rénale est intéressante dans est un des éléments les plus la polykystose qui se importants du syndrome caractérise par une atteinte néphritique, puisqu’il traduit la physiopathologie de la maladie et hépatique et rénale. [131] permet d’en suivre l’évolutivité. E [122] Le traitement devra C s’accompagner pendant les Sans commentaire. trois premières semaines d’une [123] couverture par colchicine. Les uricosuriques sont contreAucune réponse. indiqués en cas d’insuffisance [124] rénale. DE L’allongement de QT qui est souvent rapporté n’est pas un [132] allongement réel mais un pseudo C D allongement lié à la diminution de Sans commentaire. [133] l’onde T voire même à sa disparition avec l’apparition d’une A B Sans commentaire. onde U avec intervalle QU. [134] [125] B BDE Il existe tous les éléments du Le syndrome de Bartter est une syndrome néphritique : hyperplasie de l’appareil juxtaglomérulaire avec un tableau hématurie, insuffisance rénale, hypertension artérielle, d’hyperaldostéronisme et D La première cause à évoquer devant la survenue dun syndrome néphrotique impur chez une jeune femme est un lupus érythémateux aigu disséminé. L’histologie la plus probable étant une glomérulite extramembraneuse ou une hyalinose segmentaire et focale. [117] B Sans commentaire. [118] D Sans commentaire. [119] ABCE Sans commentaire. [120] B On ne peut pas parler de syndrome néphrotique puisque la protéinurie est < à 3 glj et que la protidémie est égale à 60 g/l. 28 protéinurie. A noter quen dépit de l’importance de la protéinurie il n’y a pas ou du moins pas encore dhypoprotidémie, donc pas de syndrome néphrotique. Les oedèmes des membres inférieurs sont plutôt à rapporter à une défaillance cardiaque. [135] BE Les septicémies à staphylocoque doré peuvent également être responsables de la survenue dun syndrome néphritique. Il s’agit cependant dune éventualité rare. [136] B La baisse du complément sérique est un bon marqueur des syndromes néphritiques, le taux complément et de ses composants est un bon marqueur de l’évolutivité de la maladie. [137] A Les autres thérapeutiques (corticothérapie, plasmaphérèse, immunosuppresseurs) ne peuvent se discuter quen fonction de l’histologie. Lantibiothérapie n’est indiquée que si l’on trouve un foyer infectieux. [138] AB Les hématies d’origine glomérulaire sont souvent déformées. [139] E Sans commentaire. [140] D Lévolution des tumeurs des voies excrétrices est marquée par la survenue de métastases en aval sur les voies excrétrices. [141] B Sans commentaire. d’athéromatose plaident en défaveur de cette étiologie qui n’explique pas les troubles métaboliques. C - L’association d’une [143] hypertension artérielle et d’une C hypokaliémie doit faire évoquer Sans commentaire. de principe une HTA d’origine [144] endocrinienne et en particulier ABCD un hyperaldostéronisme Il s’agit de cause d’anurie par primaire, après avoir toutefois obstacle. éliminé la prise de dérivés de la [145] réglisse. E D - L’HTA est rare et tardive La ponction du bassinet et la dans les néphropathies mise en place d’une sonde interstitielles que rien par constituent également le ailleurs dans rhistoire de cette traitement immédiat de cette patiente ne permet d’évoquer. anurie. E - L’HTA par coarctation de [146] l’aorte se révèle le plus souvent E chez le sujet jeune, associant On rappelle que les lithiases souffle, asymétrie des pouls. La radiotransparentes sont les coarctation de l’aorte n’entraîne lithiases uriques et xanthiques, [153] pas de telles perturbations D les lithiases radio-opaques sont hydroélectrolytiques. Par argument de fréquence, oxalocalciques, [158] c’est parmi les items proposés phosphatocalciques et DE celui qui est le plus souvent cystiniques. Il faut comprendre la question responsable de syndrome [147] dans le sens du bilan minimum néphrotique, souvent impur E devant toute hypertension chez l’adulte. A noter que Sans commentaire. l’histologie la plus fréquemment artérielle sans signe [148] d’orientation, ce qui n’est pas le retrouvée au cours des E cas du ... cas. Le bilan alors syndromes néphrotiques de Il s’agit d’un syndrome de levée proposé ne peut pas comporter, l’adulte est la hyalinose d’obstacle, dont le principal pour des raisons économiques segmentaire et focale. danger résulte de sa souset pour des raisons de risque [154] estimation, avec risque de de iatrogénie, la pratique collapsus par déshydratation. Les A c D systématique d’une IUV, de Sans commentaire. autres items constituent des dosage du VMA ou de [155] erreurs thérapeutiques graves l’aldostérone. D mettant en jeu la vie du patient. [159] Sans commentaire. [149] A [156] DE La prise d’un inhibiteur de D Il est également indispensable l’enzyme de conversion a Sans commentaire. d’y associer un traitement par permis une diminution modérée [157] diurèse alcaline. Toutefois de I’HTA, un effondrement de C l’utilisation d’allopurinol ne peut A - L’absence de protéinurie est l’activité rénine plasmatique et se justifier que s’il existe une n’a que très peu affecté la un argument important contre hyperuricémie importante. l’existence d’une néphropathie sécrétion d’aldostérone. Tout [150] cela milite en faveur d’un glomérulaire qui d’ailleurs D n’expliquerait pas les anomalies hyperaldostéronisme primaire Sans commentaire. (A) où la sécrétion hyoroélectrolytiques de cette [151] d’aldostérone est indépendante patiente. E ou quasi indépendante du B - L’absence de souffle, de A la recherche d’une thrombose système rénine angiotensine. facteurs de risque des veines caves et rénales, qui [142] E Sans commentaire. pourrait être l’origine ou la conséquence du syndrome néphrotique. Il faudra toutefois pratiquer au préalable une electrophorèse des protides urinaires afin de s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une protéinurie monoclonale, Il faudra également s’assurer d’une hydratation correcte de la patiente ( deux examens utilisant des produits de contraste iodés rapprochés). [152] A Il faut toutefois souligner les problèmes que peuvent souligner la mise en route d’un traitetement par fibrinolytiques à proximité d’un épisode traumatique. 29 [161] A Le traitement des HTA par hyperminéralocorticisme primaire repose sur l’Aldactone® à la dose de 3 à 5 mg/kg/jour, soit des doses supérieures aux doses usuelles, ce qui explique l’échec de la première tentative. [162] AE E - Est le diagnostic à évoquer de principe, l’antécédent hématurique pouvant être rattaché à un problème lithiasique. A - Peut être évoqué devant une insuffisance rénale modérée associée à une HTA ancienne. On devra pratiquer un fond d’oeil afin de rechercher d’autres stigmates [160] d’angiopathie. On peut CD toutefois être surpris de Dans la recherche de la l’absence de protéinurie. En localisation de la source de l’hyperaldostéronisme, la pratique effet la néphroangiosclérose de d’une biopsie rénale est bien sûr I’HTA modérée chronique inutile (E). La pratique dune artériographie rénale (A) ou d’un s’accompagne d’une protéinurie. de l’ordre ou rétropneumopéritoine sont des inférieure à I g124 h. méthodes agressives, peu rentables quant à la visualisation B - L’absence de protéinurie est un puissant argument contre d’un adénome et qui ne doivent pas être proposées d’emblée. La cette hypothèse. C - La toxicité des AINS se méthode du dosage veineux manifeste par des insuffisances étagé au cours de cathétérisme rénales aigués. Il faut bien (B) est une bonne méthode de distinguer toxicité rénale des localisation de l’adénome et Ains et toxicité rénale des permet de différencier adénome et hyperplasie. Mais il faut doser antalgiques comportant de la l’adostérone et non la rénine (lire phénacétine. D - L’absence un item jusqu’au bout !). L’échographie et le scanner sont d’hyperaminoacidurie, de parfois utiles mais leur apport est glycosurie, l’âge et I’HTA sont souvent limité par la taille réduite autant d’arguments contre cette hypothèse. de l’adénome. Toutefois ils sont peu agressifs (C et D). En fait les [163] E deux examens les plus performants ne sont pas cités ici. A - N’est pas un hypouricémiant B - Augmente l’uraturie, ce qui Il s’agit des dosages étagés est contre-indiqué en cas de d’aldostérone par cathétérisme veineux et de la scintigraphie au néphropathie urique. C - N’est pas un traitement cholestérol marqué. La faible diminution de la pression artérielle est à mettre sur le compte de l’activité hypertensive intrinsèque de l’angiotensine Il et de l’activité hypertensive intrinsèque des IEC et des bradykinines. La chute de tension eut été beaucoup plus brutale dans le cas d’une HTA par sténose de l’artère rénale ou I’HTA dépend de l’hyperactivité du système rénine angiotensine. Dans une intoxication à l’acide glycérrhizique, l’aldostérone n’est pas élevée, ainsi que dans le phéochromocytome. Enfin, dans un hyperaldostéronisme secondaire, la sécrétion d’aldostérone est dépendante du système rénine angiotensine et aurait donc été très diminuée par la prise d’un IEC. 30 hypouricémiant et augmente même l’uricémie. D - Est indiquée dans les grandes hyperuricémies des hémopathies. [164] A Plusieurs facteurs contribuent à l’atteinte interstitielle : l’hyperuricémie, les lithiases, les surinfections urinaires. [165] DE A et B - Sont des thiazides hyperuraturiants donc non indiqués ici. C est un épargneur du potassium, peu efficace dès qu’existe une insuffisance rénale et surtout contre-indiqué en raison du risque d’hyperkaliémie majeure, même pour une insuffisance rénale modérée. D - Est un bon traitement d’attaque de I’HTA, surtout chez un sujet encore relativement jeune. E - L’Adalate® tend de plus en plus à faire partie de l’arsenal thérapeutique de I’HTA chronique. Sa bonne tolérance et la quasi absence de contreindications en font un bon médicament de première indication. [166] CE Le traitement préventif de la lithiase urique (c’est la forme neutre acide qui précipite) repose sur l’hyperdiurèse alcaline. [167] CDE En cas d’insuffisance rénale chronique sévère, plusieurs facteurs sont responsables de ratteinte osseuse: la diminution de la 1 alpha hydroxylation de la vitamine D avec induction dune ostéomalacie et diminution de rabsorption intestinale du calcium. L’inhibition de la 1 alpha hydroxylation rénale et une tendance à l’acidose des insuffisants rénaux aggrave raltération osseuse de ces patients en mobilisant les tampons osseux. Tout ce qui peut contribuer à réduire la carence en 1,25 dihydroxylase vit. D, à augmenter les apports calciques, à réduire la phosphorémie, à lutter contre l’acidose de ces patients prévient les troubles osseux. [168] ABCE A - Les prostaglandines, dérivées de l’acide arachidonique par la voie de la cyclooxygénase, sont d’importants modulateurs de l’hémodynamique et des mouvements d’eau et de sodium du rein. Dès que les systèmes de régulation rénale sont fortement stimulés (cas de l’hypovolémie), rinhibition de la cyclooxygénase bloque les systèmes de contrôle, et en particulier bloque la modulation des effets du système rénine angiotensine avec risque d’insuffisance rénale aigué. Lassociation chez un même sujet, d’un régime sans sel, de diurétiques, d’inhibiteurs de renzyme de conversion et dAINS expose à la survenue de façon quasi systématique d’une insuffisance rénale aigué sévère, purement “fonctionnelle” et réversible, mais néanmoins grave en raison des troubles métaboliques et de l’importance de l’hypovolémie pouvant être atteinte. B - Les prostaglandines exercent une action natriurétique au niveau tubulaire. Leur inhibition est susceptible d’induire des rétentions hydrosodées importantes. Cet effet a été bien observé pour la phénylbutazone. C - L’inhibition de la synthèse des prostaglandines ne bloque pas la sécrétion de rénine mais diminue la réponse à certains stimuli tel l’orthostatisme. E - Enfin, certains cas de syndromes néphrotiques à lésions glomérulaires minimes ont été rapportés à l’usage des AINS. [169] AC Les protéinuries tubulaires se caractérisent par leur taux relativement modeste (A) et par la large prédominance de protéines de bas poids moléculaire, qui normalement, après avoir été filtrées par le glomérule doivent être réabsorbées par le tubule. Leur présence dans l’urine traduit l’altération de cette fonction tubulaire. La bêta 2 microglobuline est une de ces protéines de poids moléculaire inférieur à celui de l’albumine (C). La présence d’une hématurie associée est un élément militant en faveur d’une origine glomérulaire avec sans doute des lésions de prolifération. Le caractère sélectif ou non de la protéinurie, quand celle-ci est composée en majorité d’albumine est un indice permettant de différencier lésions glomérulaires minimes ou lésions glomérulaires histologiquement décelables. Mais il s’agit toujours de protéinurie glomérulaire (D). L’item E est également un indice de non sélectivité. [170] CDE Au cours de l’insuffisance rénale chronique sévère, il y a élévation de l’urée et de la créatinine (A,B), tendance à l’hyperkaliémie et à Ihyperphosphorémie par diminution de leur excrétion rénale (C,D). Une anémie est souvent associée, multifactorielle (syndrome inflammatoire, hémolyse, 31 carences multiples et en particulier martiale, déficit en érythropoïétine). Cependant cette anémie est classiquement normochrome et non hypochrome (E). [171] AB QCM très litigieux! On ne dispose pas de la clearance actuelle de la créatinine ni même du taux sérique correspondant à l’intitulé de la question, en effet le seul élément fourni est le taux mesuré il y a un an. si l’on se réfère alors à cette donnée, une insuffisance rénale modérée ne requiert alors aucune mesure diététique particulière sauf en cas de particularité liée à la néphropathie responsable. Toutefois certains auteurs préconisent, mais pour des stades plus avancés de l’insuffisance rénale, une diminution des apports protidiques, ce qui ralentirait l’évolution vers l’insuffisance rénale. En pratique ces mesures doivent intervenir pour des clairances inférieures à 20 ml/min. A partir de ce stade, tous les auteurs s’accordent à conseiller un apport quotidien de protides de l’ordre de 0,7 à 1 g/kg/j de protides. En raison de l’atteinte du métabolisme de la vitamine D, il est conseillé, pour des clearances inférieures à 10-20 ml/min,.une supplémentation. L’item C vise à limiter les apports en potassium et ne s’applique que pour les insuffisances rénales avancées, dont la clearance est inférieure à 10-20 ml/min. L’item D ne s’applique que pour les patients anuriques. Chez les patients non anuriques où il y a au contraire perte de capacités d’adaptation, une telle restriction peut conduire à un état de déshydratation intracellulaire sévère. L’item E est strictement hors de propos. La seule indication d’un régime hypocalorique en néphrologie est l’association néphropathie. ..obésité [172] E Cette réponse est peu satisfaisante. Le tableau exposé évoque une hypovolémie efficace, indépendante de son étiologie. Le seul item pouvant produire une déplétion volémique est E. Les items A, B et C induisent une rétention hydrosodée. L’item D ne permet pas de préjuger l’évolution du secteur extracellulaire. [173] BD Ces deux éléments sont susceptibles d’induire une hypovolémie et d’aggraver ainsi l’insuffisance rénale par un facteur fonctionnel. La prise de tétracyclines, si ces produits sont périmés, est susceptible d’induire une néphropathie tubulaire. Les items C et E sont susceptibles d’induire des perturbations métaboliques, hyperkaliémie ou hyponatrémie, mais non une majoration de l’insuffisance rénale. [174] AD Il y a déficit de la 1 alpha hydroxylation rénale de la vitamine D au cours de l’insuffisance rénale. Il y a alors diminution de l’absorption calcique et atteinte osseuse; il y a aussi hyperparathyroïdie secondaire avec atteinte osseuse. Cette hyperparathyroïdie n’entraîne toutefois pas d’hypophosphorémie à cause de la diminution de l’excrétion rénale du phosphore. L’hyperphosphorémie est partiellement responsable de l’inhibition de la 1 alpha hydroxylation. Le taux de 125 vitamine D3 est donc abaissé (A), le calcium osseux diminué (B), le taux de parathormone élevé (C), le bilan calcique négatif (D) et le calcium ionisé abaissé (E). [175] ACE A C - Représentent des cas de “fausses hyponatrémies”, où la natrémie n’est plus le reflet de l’osmolarité plasmatique en raison de l’existence d’autres osmoles. Dans le cas des hyperglycémies, ce tableau se rencontre dans les comas hyperosmolaires. Au cours du traitement par un diurétique il peut y avoir hyponatrémie lorsque la perte en sel excède la perte en eau. Cela correspond au tableau d’hyponatrémie par déplétion. Dans le syndrome de Conn, il y a rétention hydrosodée avec hyperhydratation extracellulaire pure et le secteur intracellulaire est normal ; il peut même y avoir hypernatrémie, en raison de l’activité “hydro-urétique”. c’est à dire anti ADH des corticoïdes. [176] A L’analyse des examens biologiques et du tableau clinique permet de conclure à une hypoosmolarité sanguine, c’est-à-dire à une hyperhydratation intracellulaire, associée à une hydratation extracellulaire normale et à une osmolarité urinaire normale, c’est-à-dire trop élevée en égard à l’hypo-osmolalité sanguine, Ce tableau correspond à une sécrétion inappropriée d’ADH (A). L’insuffisance surrénale aigué s’accompagne d’une acidose hyperkaliémique avec diminution du secteur extracellulaire (B). Une 32 néphropathie avec perte de sel entraîne également une diminution du secteur extracellulaire (C). Il n’y a enfin ni signe d’insuffisance cardiaque (D) ni de cirrhose (E). L’origine de cette sécrétion inappropriée d’ADH est vraisemblablement un syndrome paranéoplasique, satellite d’un cancer bronchopulmonaire. On rappelle, que les cancers bronchopulmonaires les plus fréquemment à l’origine d’une sécrétion inappropriée d’ADH sont les cancers anaplasiques à petites cellules. [177] A Il existe de fait une augmentation du secteur extracellulaire dans le syndrome de Schwarz Bartter. Cette hypervolémie, cliniquement latente est mise en évidence par la mesure des espaces de dilution isotopique. Les autres items sont faux, en particulier il existe une osmolarité urinaire élevée ou tout au moins supérieure à l’osmolarité plasmatique. [178] BD L’osmolarité urinaire est élevée pour ce patient car supérieure à l’osmolarité plasmatique qui est abaissée. [179] C La restriction hydrique est le premier élément du traitement de ces patients qui sont toujours exposés à la survenue d’une intoxication par l’eau. [180] A Escherichia coli est le germe le plus fréquemment retrouvé à l’origine d’infections urinaires basses (80%) ; le Protéus mirabilis étant derrière (10 à 15%). Lors de réinfections à court terme, le “tiercé” est le doit donc être entreprise, passant en particulier par un examen gynécologique, à la recherche, en particulier, d’une bride hyménéale résiduelle. [183] D La résistance au traitement doit faire rechercher un facteur favorisant. Protéus mirabilis favorise la survenue de lithiase phosphato-ammoniacomagnésienne en alcalinisant les urines par raction de son uréase (transformation de l’urée avec libération d’ammonique). [184] C Il s’agit d’un patient âgé, présentant: a) un syndrome infectieux sévère à point de départ urinaire b) des troubles de la conscience sans signe de localisation c) une insuffisance rénale avec chute de la natriurèse et déshydratation intracellulaire modérée. Il s’agit enfin d’un patient diabétique et hypertendu sous bêta-bloquants et sulfamides hypoglycémiants. Le syndrome infectieux, les troubles hydroélectrolytiques ne peuvent expliquer les troubles de la conscience L’absence de signes de localisation milite contre un accident vasculaire [182] cérébral. CDE A - La Gentalline® n’est pas une Par contre, la survenue d’un trouble de la conscience chez antibiothérapie de première un diabétique doit faire intention d’une infection urinaire systématiquement évoquer un basse. “coma du diabétique” (tiroir) : B - Inconcevable. c - Premier élément du traitement hypoglycémie, acidocétose, acidose lactique, coma anti-infectieux : assurer un flux hyperosmolaire. li n’y a pas vésical important. d’acidose évidente, D - Evident. rhyperglycémie ou une E - Il s’agit d’une infection importante glycosurie ne sont urinaire récidivante chez une femme. Une enquête étiologique pas mentionnées. Par contre de suivant: E. Coli (60%), Klebsiella Pneumoniae (30%) et Proteus (15%). Chez les patients opérés ou sondés: Klebsiella Pneumoniae (50%), Proteus (toutes espèces confondues) (30%), E. coli (10%). Le streptocoque D est un contaminant fréquent, qui pour être pris en compte, devra être retrouvé à plusieurs reprises et s’accompagnant d’une leucocyturie élevée. Le staphylocoque doré se retrouve chez les patients souffrant d’une affection prostatique, d’une infection urinaire, après manoeuvre instrumentale ou souffrant d’un abcès du rein. Le staphylocoque blanc est retrouvé dans 2% des infections urinaires basses et surtout chez la jeune femme. [181] CD A - La densité urinaire n’a aucun rapport avec l’infection. B - Une hématurie macroscopique peut tout à fait accompagner une infection urinaire sans valeur localisatrice. Elle devra néanmoins faire suspecter une autre cause de saignement. C - Evident. D - Aucune valeur localisatrice de l’infection. E - La présence de cylindres milite en faveur de l’origine tubulaire des leucocytes. 33 nombreux éléments militent en faveur de l’hypoglycémie : prise d’hypoglycémiant, jeûn vraisemblable du patient, insuffisance rénale. [185] C Le calcul de la clearance de la créatinine est identique de 7 à 77 ans et compte tenue de la masse musculaire réduite du sujet, une clearance de 120 ml/min correspondrait chez ce sujet de 65 kg à une créatininémie de l’ordre de 60 mcM ce qui correspond à une clearance de l’ordre de 120/3 = 40 ml/min. Enfin la créatininémie n’est pas influencée par le régime mais uniquement par la masse musculaire du patient et sa filtration glomérulaire. [186] ABC Les items A et B ne posent pas de problème et sont de connaissance pure. La fièvre n’est pas un des éléments du tableau d’insuffisance rénale fonctionnelle mais a contribué à la déshydratation, facteur d’insuffisance rénale fonctionnelle. [187] BD Il y a équilibre entre les osmolarités intracellulaire et extracellulaire. Le nombre d’osmoles intracellulaires étant fixe, les variations de l’osmolarité intracellulaire et donc extracellulaire sont déterminées par les variations de l’hydratation intracellulaire. L’osmolarité extracellulaire évoluant de façon parallèle à la natrémie sauf en cas d’autres agents osmotiquement actifs. [188] Ac ce Q.C.M. est particulièrement ambigu et mal posé. A - Est exact et surtout en raison de l’état de déshydratation importante probable de ce patient. B - L’échographie peut montrer une lithiase ou son éventuel retentissement, mais pas systématiquement, en particulier si la lithiase se trouve au niveau du tiers moyens de l’uretère. c - Le plus urgent dans ce contexte est l’administration de glucose afin de traiter l’hypoglycémie vraisemblable de ce sujet, la recherche d’un obstacle, en particulier blocage d’urines, après la correction de l’hypoglycémie et de la déshydratation de ce patient. D La sensibilité de la fosse lombaire, le ballonnement abdominal, l’insuffisance rénale doivent faire discuter un obstacle. L’existence d’une grosse prostate également ; en effet, plusieurs hypothèses peuvent être discutées pouvant expliquer la constitution d’un obstacle. soit il y a rétention d’urine et retentissement sur le haut appareil, soit il y a envahissement du trigone par un cancer de la prostate (remarquez l’effacement du sillon médian) avec obstruction urétérale unilatérale. Il peut tout à fait y avoir anurie par obstacle sur un rein et insuffisance rénale fonctionnelle pour le rein épargné. E - L’absence de globe, généralement bien retrouvé chez un sujet relativement maigre en dépit de la mention d’un pannicule adipeux dans l’énoncé, et l’absence de besoin mictionnel, l’absence d’état d’agitation, militent contre l’existence d’une rétention. si tous les sujets âgés présentant une prostate discrètement augmentée de volume étaient en rétention I... [189] E Question annulée lors du concours. La réponse aurait été E : répétition du temps cystographique et en particulier du temps permictionnel qui sera réalisé sur de grands clichés englobant les reins pendant la miction. [190] Bc A - On peut effectivement avoir une image de rein muet si la destruction parenchymateuse est importante. Cela ne constitue pas néanmoins un aspect typique. B - Il est classique de pouvoir observer une hypotonie des cavités excrétrices avec un aspect de dilatation. C - L’aspect en “massue” des calices devenus convexes est classique. D - Il existe, et c’est l’image séquellaire de reflux la plus évocatrice, une atrophie corticale en regard des calices déformés et non une hypertrophie. E - Aspect non décrit dans la littérature. [191] ABDE A - Est indispensable avant de débuter le traitement. B - Est nécessaire pour adapter le traitement. C - C’est un antibiogramme. D - Indispensable pour adapter la posologie des antibiotiques. E - Utile.mais non strictement indispensable pour préciser d’éventuels effets secondaires, l’efficacité habituelle du traitement. [192] Wallace et Petersdorf) on proposera un traitement d’attaque par exemple par l’association bêta-lactamineaminoside, relayé par une prophylaxie anti-infectieuse continue par une quinolone par exemple. Ce traitement ne se conçoit enfin que dans l’optique d’un traitement chirurgical. [193] BD Là encore la réponse est difficile en l’absence de données précises. Il s’agit d’indications délicates qui doivent être examinées cas par cas. Il semble toutefois raisonnable de proposer a priori et en l’absence d’autres données les items B et D. [194] ACE QCM ambigu à nouveau : la solution A est récusée. La correction du reflux peut prévenir la survenue d’une lithiase coralliforme, mais cet effet bénéfique est dû à la disparition des infections urinaires. L’item A est intrinsèquement exact, mais doit être récusé compte tenu de l’énoncé précisant “en dehors des infections urinaires”. L’intérêt majeur de la chirurgie du reflux est de stopper le processus de dégradation de la fonction rénale par néphropathie interstitielle chronique. Soulignons à nouveau l’ambiguïté de ce QCM. En effet stricto sensu, la pyélonéphrite chronique correspond à l’infection chronique des cavités pyéliques et du parenchyme. Compte Réponse impossible. tenu de l’énoncé, l’item devrait Aucun des items proposés n’est être récusé. Cependant, le satisfaisant. Devant une terme de pyélonéphrite infection urinaire récidivante à chronique est souvent germe multirésistant survenant abusivement utilisé pour sur une lésion urologique (type désigner toute néphropathie IV de la classification de interstitielle chronique, et alors 34 chronique, à moins que la pathologie responsable soit traitée. Cette évolution est entrecoupée de phases de rémissions +1- spontanées. Les divers traitements proposés n’ont jamais démontré leur efficacité. [205] E La survenue d’accidents thromboemboliques constitue l’une des complications les plus fréquentes, avec la survenue d’épisodes infectieux, du syndrome néphrotique. [206] A Réponse peu satisfaisante, le [202] mannitol n’étant pas employé. ABC On utilise en fait l’association La corticothérapie est essentiellement efficace sur les perfusion d’albumine, Lasilix®. [207] formes à glomérules D optiquement normaux, forme Il n’y a pas de signes d’IVG ni moins fréquente chez l’adulte, d’IVD (items A et B). Le ce qui justifie la PBR territoire des oedèmes systématique, mais pouvant concerne aussi bien le territoire néanmoins survenir chez un QUESTION ANNULEE. cave supérieur que le territoire adulte. Dans I’HTA par atrophie rénale cave inférieur, Il n’y a pas de [203] unilatérale, la stratégie doit suivre C E signes allergiques au moment la démarche habituelle du de l’installation des oedèmes ; Il y a inflation du secteur traitement de l’HTA. A noter que extracellulaire, mais au seul en particulier ils ne sont pas l’atteinte cardiaque est une profit du secteur interstitiel. Ceci prurigineux. hypertrophie et non une [208] s’accompagne dune insuffisance congestive. Elle ne AB hypovolémie circulante, avec contre-indique donc pas Remarque : si vous aviez des hyperaldostéronisme l’utilisation d’un bêta-bloquant, doutes pour répondre au 1, il secondaire, avec donc ARP intéressant par ailleurs car fallait lire la question 2 Au cours élevée, aldostérone élevée et dépresseur du système rénine fuite potassique. Lhypotension du syndrome néphrotique, la angiotensine. Le thiazide est ici orthostatique est un stigmate de génèse des oedèmes résulte de non indiqué en raison de la fuite du sérum du cette hypovolémie efficace. l’existence d’une insuffisance compartiment circulant vers le [204] rénale. De surcroît, au cas où il compartiment interstitiel à BC conserverait quelque activité, il En présence d’une glomérulite cause de la chute de la est déconseillé de l’utiliser en pression oncotique des protides extramembraneuse, il faut raison de l’hypokaliémie qu’il intravasculaires. Il y a alors rechercher une pathologie pourrait majorer. hyperaldostéronisme générale associée, [200] secondaire, car il y a schématiquement une ACD hypovolémie efficace, et la collagénose type lupus chez Le diagnostic évoqué par ce cas l’adulte jeune, et une pathologie rétention hydrosodée ainsi est celui de syndrome obtenue contribue à augmenter maligne chez le sujet âgé. néphrotique. le volume des oedèmes, car il L’évolution se fera de façon A - Il y a baisse du calcium par n’y a toujours pas de protides progressive et très lentement diminution de la fraction liée aux vers l’insuffisance rénale pour maintenir l’eau et le sel l’item est exact. Il existe en effet dans le reflux deux mécanismes de lésions rénales : la survenue d’infections urinaires récidivantes, éventuellement compliquées par la survenue d’une lithiase coralliforme, et, d’autre part, les à- coups urodynamiques engendrés par le reflux. [195] ACDE Voir question précédente. [196] E Voir questions précédentes. [197] C Voir questions précédentes. [198] E Compte tenu de la sévérité de l’HTA ayant déjà entraîné des signes cardiaques et ophtalmologiques, l’item E est le plus vraisemblable. [199] protéines. B - Cf réponse en A. C - Souvent la protidémie est comprise entre 50 et 60 g/l, elle est parfois plus abaissée encore. D - Critère de la définition du syndrome néphrotique. E - Il y a au contraire hypercholestérolémie. L’hyperlipidémie du syndrome néphrotique étant du type lia, llb ou IV. [201] E Sans commentaire, connaissance pure. 35 dans le compartiment vasculaire. [209] CD A - Il n’y a pas de problème cardiaque justifiant la mise sous digitaliques, qui seraient d’ailleurs à manipuler avec la plus extrême prudence en raison de Ihypokaliémie. B - Il n’y a pas d’acidose et l’apport de sel contribue à accentuer la formation des oedèmes. C - C’est effectivement une attitude thérapeutique justifiée, car c’est permettre un retour vers le compartiment vasculaire du liquide interstitiel. D - Constitue un des traitements idéaux de la situation, par son action antialdostérone. E - Difficile à manipuler, ce d’autant que le sujet est en hypovolémie efficace. [210] E s’agissant d’un patient adulte, une ponction biopsie rénale devra être toutefois systématiquement pratiquée. Le traitement sera en particulier suivi sur l’évolution de la protéinurie. [211] B La poursuite de la corticothérapie étant inefficace, le traitement étiopathogénique devra être guidé par les résultats de la PBR. Par ailleurs il convient de poursuivre un traitement symptomatique (restriction sodée, alimentation hyperprotidique et enrichie en potassium, sauf si insuffisance rénale, diurétique) associé à un traitement préventif de la survenue d’accidents thromboemboliques, car une des grandes complications des syndromes néphrotiques est la survenue de phlébothrombose, le risque étant corrélé à l’importance de la protéinurie et de l’hypoprotidémie. [212] ABCDE Sans commentaire, connaissance pure. [213] B A - Le caractère modéré et récent de l’hypertension artérielle, l’absence d’une discrète protéinurie milite contre le diagnostic de néphroangiosclérose. B - Plus précisément le tableau est évocateur d’HTA sur atrophie corticale segmentaire, survenue au décours d’un épisode de pyélonéphrite, sur obstacle vraisemblable. C - Il ne faut pas confondre nécrose corticale et atrophie corticale segmentaire. Le tableau de la nécrose corticale est celui d’une insuffisance rénale aigué sévère : une nécrose tubulaire anurique qui ne régresse pas... D - L’absence de protéinurie est en défaveur de ce diagnostic. E - Il n’y a pas de toxicité rénale du Catapressan®, qui par contre est éliminé par le rein. [214] E C’est l’examen de choix permettant le diagnostic de la question 55. Toutefois, cet examen peut être utilement remplacé par l’échographie. [215] E L’existence d’une image hyperdense associée à un cône d’ombre évoque une lithiase ou une calification. C’est un argument en faveur d’une pyélonéphrite chronique obstructive. [216] A Comme dans l’hypertension artérielle rénovasculaire, le dosage séparé de I’ARP permet d’évaluer la responsabilité du rein atteint dans la génèse de 36 cette HTA. [217] AB Attention, il ne faut pas confondre activité rénine plasmatique et taux d’angiotensine Il! On rappelle que les diurétiques augmentent tous I’ARP, que le système rénine-angiotensine est sous la dépendance du système sympathique bêta au niveau rénal, il est donc déprimé par les bêta bloquants et par les antihypertenseurs d’action centrale, que les vasodilatateurs stimulent le système rénine-angiotensine et qu’en inhibant la production d’angiotensine Il, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion stimulent de façon très importante I’ARP. [218] BC QUESTION ANNULEE. Ces deux médicaments ont une action antialdostérone directe ou indirecte susceptible de favoriser l’épargne potassique. [219] ABE Respectivement responsable de perte potassique digestive et rénale. Seul l’item E entraîne également une HTA associée réalisant un tableau d’hyperminéralcorticisme primaire. C et D induisent plutôt des hyperkaliémies. [220] AD Une HTA avec hypokaliémie évoque de principe un hyperminéralocorticisme primaire ou secondaire. L’absence de toute signe vasculaire associé permet dans un premier temps d’écarter l’item B. [221] A Sans commentaire, connaissance pure. [222] BD B - Evident, I’ARP est faiblement stimulable, et des différences existent entre les différents types d’hyperaldostéronisme primaire. [223] B Evidence, tout en sachant qu’il faut avoir recours à des doses supérieures aux doses courantes. [224] C Normocytaire car 18%12.000.000 = 90 cm3 et arégénative car 4%12.000.000 = 80 000 (< 100.000). [225] D On rappelle que l’anémie de l’insuffisance rénale est multifactorielle et classiquement normocytaire. Elle est arégénérative ou hyporégénérative à cause du déficit en érythropoïétine. Cependant le cas présenté est curieux et doit éveiller la méfiance et la recherche d’une autre cause d’anémie, car la polykystose s’accompagne habituellement d’une polyglobulie, même au stade terminal, ou tout au moins très souvent de l’absence d’anémie. Par ailleurs, même pour une insuffisance rénale chronique “habituelle”, le chiffre est trop bas. On devra en particulier rechercher un saignement digestif fréquent chez les urémiques. A - Le chiffre est trop abaissé pour un signe d’inflation volémique extracellulaire bruyant (OAP...). B - Il est exceptionnel qu’une hématurie entraîne une anémie. C - C’est un des mécanismes de l’anémie des urémiques, mais il vient derrière la carence en érythropoïétine. E - Il n’y a pas de splénomégalie dans la polykystose et il n’en est pas fait mention dans l’énoncé. [226] A Les troubles de rhémostase des urémiques sont essentiellement liés à une atteinte de rhémostase primaire. [227] D Retour à la normale. En pratique, il existe très souvent une discrète inflation hydrosodée due à la corticothérapie de la greffe, un état inflammatoire dû aux réactions de rejet ou aux infections intercurrentes, une carence nutritionnelle due à l’accumulation de ces facteurs (hospitalisation fréquente, régime désodé pauvre en sucre, donc insipide...etc) et rhématocrite est souvent de fait entre 35 et 45%... [228] E L’histoire est très évocatrice : notion d’une néphropathie, évoluant progressivement vers rinsuffisance rénale chronique, découverte dans l’enfance (existence de dépôts de hyalinose cours dun syndrome néphrotique impur. Notion dune évolutivité de cette néphropathie (Cr = 142 + protéinurie). Enfin apparition de signe d’inflation volémique intra et extracellulaire au décours d’un épisode évolutif récent. Pour anecdote, citons l’odeur ammoniacale de l’haleine. Les autres items ne décrivent pas le tableau. [229] A Compte tenu du contexte... notons l’oligoanurie qui accompagne l’étape ultime de cette néphropathie. Cette oligurie est à l’origine de la rétention hydrique et 37 hydrosodée de cette patiente, ainsi que de son hyperkaliémie. Les items B, D et E n’entraînent pas d’hyperkaliémie, voire même une hypokaliémie (D et E). L’item C entraîne une hyperkaliémie, mais on ne peut évoquer ce diagnostic devant ce tableau de rétention hydrosodée manifeste... [230] D De même que pour les autres réponses les items A et B sont éliminés. Il n’y a pas de notion de prise de diurétique et la patiente est anurique... Une restriction sodée ne peut suffire à elle seule à induire une telle hyponatrémie, et ne s’accompagne pas de signes de rétention hydrosodée précisément. Il y a hyperatrémie car il y a excès d’apport hydrique chez une patiente dont la perte rénale d’eau est quasi nulle. [231] E Le traitement de l’insuffisance rénale chronique arrivée au stade ultime de son évolution. Notons que l’administration d’antialdostérone est formellement contre-indiquée en raison du risque d’hyperkaliémie... qui est de toute façon déjà constituée. L’apport de soluté salé isotonique ne ferait qu’accroître l’hypervolémie extracellulaire de cette patiente. Le soluté bicarbonaté isotonique aurait le même effet. L’administration de prednisone n’a jamais constitué le traitement d’une hyponatrémie. [232] BC B - Peut permettre une rémission transitoire le temps de trouver une place dans une réanimation équipée d’un rein artificiel. A - Peut effectivement diminuer de façon transitoire la kaliémie mais au prix d’une inflation supplémentaire du secteur extracellulaire. Remarquons d’ailleurs que la prescription de deux litres de bicarbonate de sodium semi-molaire correspond à une augmentation de 6 litres du secteur extracellulaire chez cette patiente anurique, sans compter le transfert du secteur intracellulaire vers le secteur extracellulaire. D - Est contre-indiqué. E - Inefficace. [233] AE On rappelle qu’au cours de l’insuffisance rénale il existe une altération de la 1 alpha hydroxylation de la vitamine D, responsable d’une négativation du bilan calcique et d’un hyperparathyroïdisme secondaire. [234] C A - Posologie non adaptée et de toute façon excessive même chez le sujet normal. B - Idem. c - Option raisonnable tant dans le choix de l’antibiotique que dans la posologie qui n’est pas à modifier car le métabolisme est hépatique. D - Posologie à adapter (une fois par semaine ou par quinzaine chez l’insuffisant rénal au stade de la dialyse), s’administrant exclusivement par voie parentérale et ne devant être administrée que s’il y a forte suspicion d’infection staphylococcique. E - Posologie excessive même chez le sujet sain. [235] AB On relève dans l’observation l’âge, le globe, l’association d’incontinence et de troubles mictionnels (dysurie, pollakiurie). [236] ABC Le TR permet l’exploration de la prostate et non de l’urètre. Le lobe médian n’est perçu que s’il est très hypertrophié. Enfin adénome et cancer sont les deux hypothèses diagnostiques à envisager. Rappelons que le développement postérieur apprécié par le TR n’est pas forcément corrélé à l’importance des troubles mictionnels. [237] A Il faut lever l’obstacle et soulager le patient. Si l’insuffisance rénale est en rapport (anurie par obstacle sur rétention négligée), il faudra surveiller la survenue dun syndrome de levée d’obstacle. [238] A A - Permet le diagnostic de l’atteinte rénale (dilatation ou non des cavités pyélocalicielles, petits reins ou gros reins), l’exploration de la vessie et de la prostate. B - Ne montrera rien car le patient est en insuffisance rénale importante. Il faudra réaliser des clichés très tardifs pour entr’apercevoir un néphrogramme de mauvaise qualité. C D - N’explore pas le rein. E - N’existe pas. [239] QUESTION ANNULEE. On ne pouvait y répondre ne connaissant pas la nature de l’obstacle. En cas d’adénome on propose une résection ; en cas de cancer et en fonction de l’extension on discute une résection ou surtout une hormonothérapie (B ou C). [240] AC Il s’agit d’une tumeur 38 testiculaire. On doit donc pratiquer un examen anatomopathologique de l’orchidectomie. Il ne s’agit pas d’une biopsie mais d’une orchidectomie complète avec examen de toute la pièce. [241] ABD A B - Permettent de rechercher une extension aux ganglions lomboaortiques ou au médiastin et aux poumons. D - Si les résultats sont positifs et même si l’histologie ne trouve pas de lésions, on doit considérer la tumeur comme un chroriocarcinome, et envisager une chimiothérapie d’emblée, forte même si le bilan d’extension est négatif. [242] B Ce traitement sera suivi dune chimio et d’une radiothérapie, si l’histologie confirme le diagnostic d’extension. [243] AD Sans commentaire. [244] AD Eventuellement complété par une chimiothérapie légère type chlorambucil seul. [245] AE Il est fondamental de bien contrôler I’HTA pour éviter la survenue d’accidents vasculaires cérébraux. Les thiazidiques sont inefficaces en cas d’insuffisance rénale. Les bêta bloquants sont une bonne indication dans ce cas mais ils sont manifestement insuffisants : en effet le pouls est à 58/mn, la posologie est donc suffisante. Il faut donc rajouter un second traitement. [246] ABC A - Est à éviter du fait de l’insuffisance rénale et du risque d’hyperkaliémie. Les autres items sont possibles, mais - le régime désodé ne doit être prescrit qu’en fonction de la natriurèse, car il existe fréquemment une fuite sodée urinaire dans la polykystose rénale - le Lasilix® risque d’aggraver la fuite urinaire de sodium et de favoriser l’apparition d’un facteur fonctionnel surajouté. Le diurétique, même s’il n’est pas formellement contre-indiqué, n’est à l’évidence pas une bonne indication dans ce cas. [247] ABDE Si le taux d’urée sanguine est trop élevé par rapport à la créatininémie, cela signifie qu’il existe un catabolisme azoté. Il faut donc prescrire un régime normoprotidique. Les boissons doivent être adaptées à la sensation de soif, sans restriction abusive. Les bêta-bloquants ne sont pas contre-indiqués. [248] BE La transmission est autosomique dominante. L’échographie est un examen fiable et reproductible. Elle permet de diagnostiquer les cas asymptomatiques et permet de prendre les mesures pour prévenir I’HTA, les lithiases et les infections. [249] ABCE Il faut corriger l’hyperphosphorémie et l’hypocalcémie, responsables de l’ostéodystrophie rénale. D - Aucun rapport. [250] ABCE A - L’insuffisance rénale dans l’évolution de la PKR est d’apparition lente et progressive, dans un délai de 10 à 20 ans. Cependant, le déficit rénal est assez avancé dans ce cas. La dialyse est souvent nécessaire aux alentours de 50 ans. B - En effet, la profession de chauffeur routier est difficilement compatible avec une hémodialyse. C - Evident. E - En prévision de rhémodialyse. [251] E Par définition, un syndrome néphrotique comporte une protéinurie > 3 g124h. On ne peut donc cocher A. Aucun argument pour une HTA maligne dans cette observation. La glycémie à jeun est normale, ce qui élimine un rein diabétique qui survient lors de diabètes anciens déséquilibrés. La toxicité rénale des thiazides ne donne pas de protéinurie. [252] D Il ne s’agit pas de complications rénales de la lithiase, car il n’y a pas de retentissement urographique de la lithiase sur le rein sus-jacent. Il n’y a pas de leucocyturie apparemment. L’existence d’une hyperprotidémie, d’une VS accélérée chez un homme de 64 ans, doit faire évoquer un myélome dans ce contexte, d’autant qu’on ne nous précise pas la nature de la protéinurie. [253] CE C - Permet la caractérisation du pic monoclonal et sa quantification. E - Pose le diagnostic de myélome en montrant plus de 15% de plasmocytes dystrophiques. [254] E En effet, la déshydratation 39 entraînée par l’UIV risque de faire apparaître une insuffisance rénale aiguê par précipitation intratubulaire de chaînes légères. [255] ACD A - Une hypercalcémie est fréquente lors du myélome. B - L’insuffisance rénale en ellemême entraîne plutôt une hypocalcémie. C - Evident. D - Le facteur fonctionnel pouvant résulter de l’hypercalcémie, de la prise de diurétiques. Après correction de ces facteurs seul restera le facteur organique. E - Bien que l’hémoconcentration due à la prise de diurétiques joue dans l’évaluation de la protidémie, il existe par ailleurs une hyperimmunoglobulinémie monoclonale liée au myélome. [256] C Il s’agit d’un syndrome néphritique aiguê typique associant des oedèmes, une HTA, une protéinurie avec hématurie, une oligurie et une insuffisance rénale aigué. [257] ABDE Tous ces éléments font partie du syndrome néphritique aiguê. L’hypercalcémie ne témoigne que de l’insuffisance rénale. [258] AB A - La radio de thorax simpose car il existe manifestement une surcharge pulmonaire. B - Le complément sérique est abaissé et constitue un bon facteur d’évolution, son taux devant remonter rapidement en cas d’évolution favorable. c D E - N’ont aucun intérêt puisqu’il s’agit d’une atteinte glomérulaire. [259] BcE Il existe une hyperhydratation intracellulaire dont témoigne l’hyponatrémie, et une hyperhydratation extracellulaire dont témoignent les oedèmes et I’HTA. Il n’y a pas d’HTA maligne, le fond d’oeil ne montrant pas d’oedème papillaire. Enfin il existe un oedème pulmonaire dont témoignent les crépitants aux deux bases. [260] ABE Le type histologique est très important pour le pronostic et la PBR doit être faite lors d’une G.N.A de l’adulte. En effet, elle peut montrer des signes de glomérulonéphrite subaigùe maligne avec croissants diffus extracapillaires. Dans ce cas, il existe fréquemment une anurie et l’insuffisance rénale s’aggrave rapidement. Enfin, l’item C est discutable, car lors de ces glomérulonéphrites malignes, I’HTA est souvent modérée par rapport à la G.N.A banale. On peut donc discuter de répondre A, B, C ou E. [261] ACE Dans quelques cas on a pu arrêter l’évolution vers l’insuffisance rénale terminale en associant ces 3 thérapeutiques. [262] ANNULEE [263] E A - Les causes d’hypertrophie rénale sont l’amylose, le diabète, la polykystose rénale et l’hydronéphrose bilatérale. B - Les reins sont homogènes, donc il ne s’agit pas d’une polykystose rénale. CD - Les reins sont petits dans ce cas. [264] CE Il existe dans ce cas un hyperaldostéronisme secondaire avec élevation de I’ARP. La pression artérielle est basse du fait de l’existence d’une hypovolémie. [265] B A - L’évolution vers l’insuffisance rénale est lente et relativement rare (20% à 30% des cas). B - Il faut rechercher une cause sous jacente : lupus, cancer profond, médicaments (sels d’or, D-penicillamine, captopril, triméthadione...), infection (syphilis, paludisme, hépatite B...). C - Environ 20% de rémission spontanée. D, E il n’y a pas de traitement véritablement efficace. [266] CE A - Les causes de nécroses papillaires sont: pyélonéphrite aiguê, diabète, drépanocytose, abus d’analgésiques. B - Complique parfois une nécrose tubulaire aigué. C - Le mot “rapide” suggère de ne pas cocher cet item. En effet, I’HTA est rarement importante au cours des syndromes néphrotiques du fait de l’existence d’une hypovolémie. D’autre part, I’HTA liée à une insuffisance rénale organique pourrait être discutée puisque la survenue est tardive par les GN extramembraneuses. D’un autre côté, c’est une éventualité toujours possible... E - Par le biais des modifications plaquettaires et de la coagulation, notamment la fuite urinaire d’antithrombine III. [267] B L’HTA maligne n’est pas définie 40 par des chiffres tensionnels mais par son retentissement oculaire (oedème papillaire) cardiaque (insuffisance ventriculaire gauche aiguê) et rénal (insuffisance rénale). [268] ABCDE L’HTA maligne peut compliquer toutes les HTA, essentielle ou secondaires, et peut même être révélatrice et apparaître de novo. [269] C Il existe dans ce cas une hyperactivité de l’axe rénineangiotensine avec hyperaldostéronisme secondaire. La soif est liée à l’hyper-angiotensinémie. [270] ABC La P.B.R.dans I’HTA maligne montre - une nécrose fibrinoïde - une endartérite proliférante bouchant les artérioles intralobulaires - des altérations glomérulaires de type ischémique. [271] B Il faut utiliser dans ce cas des vasodilatateurs type népressol ou diazoxide, ou des inhibiteurs de l’enzyme de conversion, en veillant à corriger Ihypovolémie démasquée par une vasodilatation brutale. [272] C Il s’agit d’une insuffisance rénale chronique à gros reins. On peut donc ne retenir que B et C. La notion d’antécédent d’HTA familiale précoce, le patient présentant lui-même une HTA précoce, l’image urographique, font retenir le diagnostic de polykystose rénale de l’adulte. [273] A Evident. [279] B A - Non, les reins restent hypertrophiés malgré l’insuffisance rénale chronique. C - Parfois révélatrice, elle s’accompagne d’une fuite sodée urinaire D - Elle est modérée et intermittente le plus souvent E - II existe des cas sporadiques. [280] ABC A - Protéinurie importante. D - C’est le contraire : hypocalcémie. [281] ABCDE Les causes classiques de néphropathies interstitielles ANNULEE sont [276] - les infection récidivantes, C favorisées par des A B E - Sont hyperkaliémiants, malformations urinaires ou des donc à éviter. D - Est un thiazidique, inefficace lithiases - l’abus d’analgésiques type en cas d’insuffisance rénale. phénacétine Seul le furosémide est utilisable certains désordres comme diurétique au cours de métaboliques : hypercalcémie, l’insuffisance rénale chronique. hyperuricémie, hypokaliémie [277] pour certains. C Evident: il existe des antécédents [282] NNULEE familiaux (la transmission de la polykystose rénale est autosomique dominante). [283] Par ailleurs, il s’agit d’une insuffisance rénale à gros reins. ANNULEE En l’absence de diabète et [284] d’amylose. Le diagnostic à retenir est donc polykystose rénale de ANNULEE l’adulte. [285] Les autres items A B D donnent une insuffisance rénale à petits ANNULEE reins. [286] E - Pas de protéinurie donc faux. [278] ANNULEE B [287] Evident: l’échographie rénale fait BD le diagnostic en montrant deux B - En raison de la protidémie gros reins occupés par des et de rhématocrite élevés. cavités anéchogènes. Elle D - En raison de rhyponatrémie. permet en outre de rechercher [288] d’autres kystes, en particulier D hépatiques (30 à 60 % des cas). D - L’intoxication digitalique [274] CD C - Du fait de sa richesse en potassium. D - Très riche en potassium. E - Est discutable, non pas tant à cause de l’insuffisance rénale (la ration protidique devant être réduite pour une clairance aux alentours de 30 à 40 mI/mn) mais plutôt pour la richesse de la viande en purines dans le cadre de son hyperuricémie (éviter surtout les abats, la cervelle). Donc la réponse est un peu malaisée. Par contre A et B peuvent être consommés sans problème. [275] 41 peut entraîner un blocage de la conduction auriculaisre ou auriculoventriculaire. [289] CDE L’hyponatrémie à 120 impose l’arrêt du diurétique et un apport sodé associé à la restriction hydrique puisqu’il s’agit d’une hyponatrémie de déplétion. [290] ABC Sans commentaire. [291] BCDE Une insuffisance cardiaque avec un bas débit, par Ihypoperfusion rénale qu’il entraîne, peut aggraver une IRC. De même, une hypovolémie (pertes digestives, saignement etc...), ou une déplétion sodée. [292] D L’amaigrissement, un pli cutané, l’hypotension et l’oligurie définissent la deshydratation extracellulaire. L’hyponatrémie ; I’hyperhydratation intracellulaire. [293] B Le syndrome grippal avec probablement de la fièvre, a entraîné une perte de NaCI, encore aggravée par le régime désodé, d’où la majoration de l’insuffisance rénale, de mécanisme fonctionnel. La natriurèse va être effondrée. [294] E Sans commentaire. [295] ABD Sans commentaire. [296] ADE - L’UIV permet de localiser le calcul. - Les hémocultures et ECBU recherchent une bactériémie, une septicémie, une infection urinaire, qui compliquent le traitement de la lithiase et imposent en urgence un traitement antibiotique, et si besoin, l’ablation du calcul et/ou le drainage des urines purulentes audessus de l’obstacle. - B et C sont formellement contre-indiqués car ils risquent d’introduire un germe souvent résistant dans les voies urinaires. [297] AE - L’anurie s’observe lorsqu’il y a un obstacle sur un rein unique, ou lorsque l’obstacle est bilatéral et expose à l’hyperkaliémie. - La rétention purulente expose au choc septique à bacille gram négatif avec hypotension artérielle et insuffisance cardiocirculatoire. [298] B - Ce n’est que en cas d’échec de la montée de sonde urétérale, que l’on fera une néphrostomie percutanée. - La lithotripsie ne permet pas obligatoirement de lever l’obstacle, puisque les fragments peuvent être transitoirement obstructifs. - L’urétérostomie peut se compliquer de sténose ou de fistule lorsqu’elle est faite en contexte septique. [299] AC L’alcalinisation des urines serait une erreur, puisqu’il ne s’agit pas d’un calcul d’acide urique (lithiase radiotransparente). La surveillance simple expose à la migration calculeuse et aux complications infectieuses. [300] BD Sans commentaire. [301] l’hyperaldostéronisme secondaire et de la natriurèse effondrée par réabsorption excessive de Na par le tube distal du néphron. Le repos au lit, le régime sans sel et raldactone agissent directement contre rhyperaldostéronisme secondaire. Le Lasilix® et les thiazidiques, en augmentant le sodium délivré au tube distal, augmentent l’effet diurétique anti-aldostérone de l’aldactone. [310] A - Les antibiotiques n’ont aucune indication. - Les anticoagulants ne sont prescrits qu’en cas d’hypoalbuminémie très sévère (< 10 gIl) ou [303] de complication D thromboemboliques. Sans commentaire. - Les immunosuppresseurs ne [304] sont jamais prescrits d’emblée. B - Les AINS peuvent entraîner Sans commentaire. au cours du syndrome [305] néphrotique une insuffisance C rénale Il ne s’agit là que de valeurs moyennes, puisque le pronostic aiguê. [311] dépend non seulement de C l’extension, mais du type Sans commentaire. histologique et de la [312] chimiosensibilité. BE [306] Les lésions de hyalinose sont ABCD théoriquement L’échographie abdominale complète le scanner abdominal corticorésistantes. Les glomérulopathies pour l’exploration du foie. extramembraneuses ne sont [307] pas sensibles à la A corticothérapie. La définition du syndrome A, C et D - Ne donnent pas de néphrotique repose sur syndrome néphrotique pur. l’hypoalbuminémie et la protéinurie supérieure à 3 g par 24 heures. L’hyperlipidémie ne [313] fait pas partie de la définition, il ABCD s’agit d’un signe associé. A - Surtout leucopénie et [308] thrombopénie. ABC [314] Sans commentaire. AC [309] E - Caractérise la ABCDE deshydratation intra-cellulaire. Les oedèmes sont la [315] conséquence de DE B Le terme d’hémicastration par voie haute pourrait être remplacé par: castration G par voie haute avec clampage premier du cordon spermatique. [302] ABCD - La lymphographie bipédieuse, et non pas pelvienne, reste classique, mais elle est de moins en moins faite, au profit du scanner abdominal avec et sans injection. - L’échographie abdominale donne une meilleure imagerie (que le scanner) pour les métastases. 42 Sans commentaire. [316] E E - En raison de la baisse des bicarbonates plasmatiques et de l’absence d’hypoventilation alvéolaire. [317] B B - Est la plus appropriée puisqu’il existe un état de deshydratation extracellulaire par pertes digestives et cutanées. Il en résulte un hyperaldostéronisme secondaire, alors que l’excrétion urinaire d’urée est conservée. [318] A A - Bicarbonate isotonique à 14/1 000 en perfusion ou eau de Vichy Célestin pour corriger la baisse des bicarbonates sanguins, associés à du NaCI et du KCI car il existe une hyponatrémie (fièvre, diarrhée) et une hypokaliémie (diarrhée). La correction de l’acidose va encore aggraver Ihypokaliémie. [319] A Il faut comprendre radiotransparent pour calcul clair. B, C, D et E donnent des calculs radio-opaques à des degrés divers. [320] CDE - Le Ph urinaire est inférieur à 6 (acide) lorsqu’il y a une lithiase urique. Luraturie est souvent augmentée. L’uricémie peut être normale ou augmentée. - li serait très curieux qu’une cystinurie se révèle à 55 ans par une 1ère crise de colique néphrétique. La lithiase cystinique n’est pas radio transparente. [321] E Lalcalinisation des urines suffit le plus souvent à dissoudre le calcul d’acide urique (elle diminue la cristallisation de l’acide urique à Ph acide). [322] D La survenue dune infection urinaire avec fièvre (pyélonéphrite) sur l’obstacle inciterait à lever l’obstacle en urgence. [323] E - Luricémie n’est pas connue, donc il est difficile de prescrire, a priori, du Zyloric. - Lalcalinisation permanente des urines réduit au maximum le risque de formation de lithiase uratique. [324] C Sans commentaire. [325] ACD Sans commentaire. [326] D Le Céfotaxime® est un antibiotique à large spectre, très actif sur les bacilles gram négatif, le plus souvent impliqués dans les infections urinaire. [327] B Sans commentaire. [328] BD Sans commentaire. [329] AC L’intérêt de l’étude du pouvoir bactéricide est très grand, puisqu’il assure qu’un antibiotique ou une association est parfaitement synergique et donc efficace, sur le plan thérapeutique, sauf s’il y a une mauvaise diffusion tissulaire. [330] D D - Au cours du lupus, rhypogammaglobulinémie habituellement observée lors d’un syndrome néphrotique, est 43 remplacé par une hypergammaglobulinémie. [331] DE D - Lamylose AL est très rare à 31 ans. A - L’augmentation des IgA sériques, au cours d’une maladie de Berger (glonérulonéphrite à dépôt dIgA), se rencontre dans moins de 50 % des cas. [332] AE Un syndrome néphrotique au cours du lupus s’accompagne d’une chute du CH5O, à condition qu’il ne s’agisse pas d’une gloménulonéphrite extramembraneuse lupique, au cours de laquelle le CH5O peut être normal. [333] AD A - Recherche des complexes immuns circulants, mais surtout facteurs anti-nucléaires, anticorps anti-histones et anti DNA natifs. D - La biopsie rénale permet - La confirmation du lupus. - La définition du type de néphropathie: proliférative ou non. - De préciser son degré d’activité et de chronicité. - De fixer le pronostic. - De préciser les indications thérapeutiques. [334] ACD A - En raison du risque d’accumulation du sulfamide qui a une élimination rénale. C - En raison de l’insuffisance cardiaque. D - En raison de l’insuffisance rénale, l’aldactone est inefficace et risque d’aggraver rhyperkaliémie. [335] C En raison des oedèmes et de la normalité de la natrémie. [336] CD Sans commentaire. [337] A C’est l’examen de choix pour préciser la taille, les contours, la différenciation corticomédullaire des deux reins, pour rechercher des lithiases, une dilatation des cavités pyélocalicielles. [338] E En raison de I’HTA ancienne, de l’absence de protéinurie abondante, de la régularité des contours des deux reins et de l’insuffisance coronarienne associée. [339] CE A - Impossible en raison des interventions chirurgicales abdominales dans les antécédents, sources d’adhérences péritonéales. B - Cet homme est trop âgé pour la greffe. D - Cet homme vit seul et ne pourra assurer seul son hémodialyse à domicile. Mais, l’âge n’est pas une contre-indication à la dialyse en centre, même si c’est une contre-indication à la greffe. Il faut donc cocher E dans cet état d’esprit (trop âgé pour la greffe). [340] AB A - Donne une insuffisance rénale modérée sans protéinurie abondante. B - Cette patiente a fait au décours de sa deuxième grossesse une pyélonéphrite aiguê sur obstacle : on peut imaginer, en l’absence d’émission de calcul, qu’elle a fait plusieurs infections urinaires à bas bruit, et qu’elle a éventuellement des lithiases rénales bilatérales, ou un reflux bilatéral expliquant l’insuffisance rénale. C - Donnerait un syndrome d’insuffisance rénale aigué, ce qui n’est pas le cas et ce, d’autant plus que les circonstances favorisant la nécrose corticale ne sont pas présentes. D - Donnerait une protéinurie abondante. E - Le Catapressan n’a pas de toxicité rénale. l’évolution de la lithiase coralliforme et d’en apprécier son caractère obstructif ou non. [350] E Sans commentaire. [351] BC Sans commentaire. [352] ABCDE Sans commentaire. [353] [341] A Une monothérapie par un QUESTION ANNULEE. aminoside seul risquerait de [342] sélectionner une souche E bactérienne résistante. Il existe à l’évidence une [354] lithiase puisqu’il y a un cône BD d’ombre. Sans commentaire. [343] [355] A ABCDE Sans commentaire. Sans commentaire. [344] [356] DE D Sans commentaire. L’association oedèmes et [345] protéinurie évoque en premier BC lieu un syndrome néphrotique. C - Les anti-aldostérone sont [357] théoriquement contre-indiqués AB en cas d’insuffisance rénale en Sans commentaire. raison de leur inefficacité. [358] [346] CD E C - En pratique, en l’absence Grâce à l’alcalinisation des d’oedèmes “réfractaires”, c’esturines par l’eau de Vichy par à-dire qui résisteraient au exemple ou par Alcaphor, les repos, associé au régime lithiases d’acide urique vont progressivement être dissoutes. désodé strict et aux diurétiques, les perfusions d’albumine et Parallèlement, lallopurinol va encore plus de plasma (risques corriger Ihyperuricémie. On transfusionnels) n’ont pas n’oublie pas, outre d’indication. lalcalinisation permanente des [359] urines, les boissons E abondantes. E - Il s’agit du traitement d’un [347] syndrome néphrotique pur. ACE Théoriquement, chez l’adulte, il Sans commentaire. faut faire une ponction-biopsie [348] rénale pour faire le diagnostic BDE du type histologique, car il ne Sans commentaire. s’agit pas le plus souvent d’une [349] néphrose lipoïdique, corticoB sensible, comme chez l’enfant. LUIV va permettre de suivre 44 [360] AE Sans commentaire. [361] ABCE A noter que les glomérulonéphrites extramembraneuses primitives ne sont pas toujours accessibles à un traitement spécifiques. D - En l’absence d’insuffisance rénale, il n’y a pas en règle générale d’hypocalcémie vraie (la calcémie diminue parallèlement à l’albuminémie ; la calcémie corrigée reste normale. [362] E Sans commentaire. CD Sans commentaire. [372] E Sans commentaire. [373] C L’échographie rénale va préciser la taille, les contours des reins, la morphologie des cavités pyélocalicielles, et recherchera une ou plusieurs lithiases. [374] E Pour qu’il y ait une insuffisance rénale, il faut obligatoirement que les deux reins soient atteints par un même ou plusieurs processus pathologiques. [363] [375] B C L’échographie prostatique endorectale n’est malgré tout pas Sans commentaire. [376] formelle puisqu’un envahissement microscopique ne A B Sans commentaire. pourra pas être diagnostiqué. [377] [364] BE Puisqu’il existe deux gros reins Aucune réponse ne convient. à la palpation, il ne peut s’agir Seule conviendrait la de pyélonéphrite chronique. prostatectomie radicale sans L’absence d’hématurie rend traitement complémentaire. néanmoins le diagnostic de [365] polykystie rénale peu probable. C [378] Sans commentaire. D [366] C’est l’échographie rénale qui ABCD va permettre de faire le A - L’impuissance sexuelle n’est diagnostic entre polykystose et pas une complication fréquente hydronéphrose (dilatation des de la radiothérapie. cavités pyélocalicielles). De [367] plus, l’échographie hépatique, A si elle objective des kystes Sans commentaire. hépatiques associés aux kystes [368] rénaux, viendra conforter le ACE diagnostic de polykystose. Sans commentaire. [379] [369] E CD Néanmoins, il faudra se méfier Sans commentaire. de l’emploi du zyloric chez [370] l’insuffisant rénal, car il donne AD beaucoup plus souvent des Sans commentaire. effets indésirables sévères, et [371] 45 préférer le traitement au coup par coup de l’accès goutteux par la Colchicine, associé à l’alcalinisation prudente des urines. [380] D Les réponses A, B, C et E ne sont pas raisonnables dans le contexte. [381] ABC A, B et C sont les conséquences de l’insuffisance rénale chronique. [382] ABCD Sans commentaire. [383] ACE A - Pour le diagnostic de tumeur du bassinet. C - Pour la lithiase uratique (pH <5). E - Pour la lithiase. [384] CE Sans commentaire. [385] AB A - Le bicarbonate de sodium ne donne pas dHTA, et si la surcharge en NaCI doit absolument être évitée, un diurétique pourra être alors prescrit en association. [386] D Une seule réponse est possible, c’est la néphro-urétérectomie. [387] E Sans commentaire. [388] A Sans commentaire. [389] A Lacide acétylsalicylique, la phénacétine, raldactone et les oestroprogestatifs ne donnent pas de syndrome néphrotique (glomérulonéphrite extramembraneuse). [390] A Sans commentaire. [391] C Il faut néanmoins savoir qu’une glomérulonéphrite extramembraneuse lupique ne saccompagne pas le plus souvent dabaissement du complément sérique. Il manque aux données de la PBR, les résultats de rétude en immunofluorescence. [392] B Sans commentaire. [393] E Sans commentaire. [394] E E - Les laxatifs sont pour beaucoup d’entre eux, hormis l’huile de paraffine et le lactulose, responsables d’hypokaliémie parfois sévère. [395] D D - Plus généralement les fruits sont riches en potassium. [396] B Sans commentaire. [397] AE A - N’est pas possible car l’activité rénine plasmatique doit être effondrée lorsqu’il existe un hyperaldostéronisme primaire. B - Le syndrome de Bartter associe hypokaliémie et hyperréninémie. E - S’accompagne d’un hyperaldostéronisme secondaire à la déshydratation extracellulaire liée au diurétique. [398] AE Sans commentaire. [399] D D - En effet, s’il existe un important retard de sécrétion à droite, seuls les clichés tardifs vont montrer l’obstacle urinaire (siège, nature). [400] C Sans commentaire. [401] C C - Lalcalinisation va solubiliser le calcul uratique, à condition que le pH urinaire soit maintenu en permanence entre 7 et 8. [402] CD QUESTION ANNULEE. Dans les deux cas (C et D), il y a un risque majeur de pyélonéphrite, de septicémie, voire de choc infectieux en particulier à bacille Gram négatif. [403] CE C - Zyloric® = allopurinol. [404] ABD Sans commentaire. [405] E Sans commentaire. [406] D A - Est le plus souvent dangereuse. B - Un angiome rénal n’aurait théoriquement pas entraîné de néphrectomie. C - Aurait conduit à un traitement anti-tuberculeux. E - N’est pas une indication opératoire. Surtout, on peut imaginer une double localisation d’une tumeur urothéliale. [407] QUESTION ANNULEE. [408] E E - Dans l’optique de rechercher une deuxième localisation maligne urothéliale (cytoscopie comportant des 46 frottis). [409] QUESTION ANNULEE. [410] QUESTION ANNULEE. [411] QUESTION ANNULEE. [412] QUESTION ANNULEE. [413] AB Sans commentaire. [414] B L’oligurie est la conséquence de Ihyperaldostéronisme secondaire, observé au cours du syndrome néphrotique. [415] AE Sans commentaire. [416] C Sans commentaire. [417] AC A - Chez l’enfant, la prescription de Cortancyl pour un syndrome néphrotique est de 2 mg/kg, un jour sur deux. C - Le régime désodé et les diurétiques de la classe des anti-aldostérone sont prescrits conjointement, car il faut diminuer le plus possible le syndrome oedémateux. [418] C Sans commentaire. [419] BE Une I.R.M. serait rexamen de choix pour compléter l’échographie rénale et vésicale. [420] E Sans commentaire. [421] BD Sans commentaire. [422] D Sans commentaire. [423] E Sans commentaire. [424] C En sachant que s’il s’agit de la migration d’un microcalcul, l’UIV peut être normale au décours de la crise. [425] BE B - Si le patient ne souffre plus, il faut l’inciter à boire abondamment. E - S’il souffre de nouveau, il faut le mettre en restriction hydrique pour éviter la distension des cavités pyélocalicielles. Dans les deux cas, la prescription d’antiinflammatoire est très utile pour diminuer l’oedème urétéral autour du calcul et faciliter son élimination. [426] CDE Sans commentaire. [427] BCD Sans commentaire. [428] AB Au cours de l’insuffisance rénale chronique, il existe un défaut de synthèse de 1-25 vitamine D, qui est la forme active de la vitamine D, responsable de l’absorption active digestive du calcium. [429] AD A - Le défaut de vitamine D conduit à l’ostéomalacie. D - Lhyperphosphorémie et l’hypocalcémie entraînent une hyperparathyroïdie secondaire. [430] ADE A - Le carbonate de Ca corrige partiellement rhypocalcémie et Ihyperphosphorémie. D - L’hydroxyde d’aluminium corrige l’hyperphosphorémie. E - La 25 OH Vit. D (Dédrogyl®), la Un Alpha® et la 1-25 OH Vit. D ( Rocaltrol®) corrigent rhypocalcémie. Les 2 derniers corrigent rhyperparathyroïdie secondaire. [431] D Sans commentaire. [432] D Un traumatisme rénal ou du pédicule rénal n’expliquerait pas des oedèmes des membres inférieurs associés à une protéinurie abondante. L’apparition du syndrome néphrotique est indépendante de la chute. [433] B Le dosage du complément est utile pour faire le diagnostic de lupus, mais ce n’est sûrement pas le premier examen à faire. [434] QUESTION ANNULEE. [435] D La glomérulonéphrite extramembraneuse est le plus souvent corticorésistante. [436] ACD QUESTION ANNULEE. Le syndrome néphrotique expose aux complications thromboemboliques, à Ihypovolémie par hypoalbuminurie et aux épanchements séreux. [437] E QUESTION ANNULEE. La surélévation des pieds va entraîner une diminution des oedèmes des membres inférieurs. Le traitement anti-agrégant plaquettaire peut diminuer le risque thrombo-embolique. 47 [438] D La persistance du syndrome néphrotique après 10 ans dévolution et l’apparition d’une petite insuffisance rénale sont très en faveur d’une glomérulonéphrite extramembraneuse. [439] D Sans commentaire. [440] A Sans commentaire. [441] AD Sans commentaire. [442] A Sans commentaire. [443] B Sans commentaire. [444] E E-95%.