Humanização do Atendimento em Saúde

Humanização do Atendimento em SaúdePalestra exposta no VII Simpósio de Relacionamento TerapeutaPaciente do Hospital Américo Bairral Itapira - SP - 2004 Outros temas livres Adolescência e Puberdade Afetividade Alzheimer Andropausa Criminologia Criminoso Sexual Serial Deficiência Mental Demência por HIV Desejo Sexual Diagnóstico em Psiquiatria Gravidez e Remédios Gravidez na Adolescência Oncologia Psiquiátrica Personalidade Borderline Personalidade Introvertida Psicopatologia e Medicina Quando Tratar Crianças Reposição Hormonal Síndrome de Adônis TPM Vida Sexual (do brasileiro) Vigorexia (Adônis) Antes do século XVIII, ou seja, antes do positivismo, o hospital era essencialmente uma instituição de assistência dirigida aos pobres, já que os ricos levavam os recursos médicos para suas casas. Apesar de ser uma instituição de assistência, o hospital servia também como recurso de exclusão social pois, o pobre, como pobre, tinha necessidade de assistência e, se fosse também doente, poderia ter alguma doença contagiosa, logo, poderia ser perigoso. Além disso, o pobre poderia estar louco, ou seja, oferecer mais perigo ainda. Por conta disso o hospital existia tanto para acolher esses pobres, quanto para proteger a sociedade do perigo que ele representa. De certa forma, não se pretendia a cura para o usuário do hospital até o século XVIII, mas sim uma assistência material e espiritual, em alguns casos pretendia-se dar os últimos cuidados ou o último sacramento. Depois do século XVIII, com a explosão do conhecimento e da técnica, com o aprimoramento crescente dos meios de diagnóstico e tratamento, houve uma inversão no papel dos hospitais, quase ou tão incômoda quanto a situação anterior, ou seja, ao se abordar técnica e cientificamente a doença, confortar e consolar o doente passaram a ser coisas do passado. Evidentemente que todos sempre quiseram evitar a doença e a morte, em qualquer época histórica, mas entre o sofrimento e a morte pode ser que essa seja menos temida que aquele. Pelo que se sabe da realidade dos pacientes, tem sido muito freqüente ouvir nos corredores dos hospitais em alto e bom som, que não se teme tanto a morte, em si mesma, quanto a dor e os sofrimentos relacionados ao processo de morrer. Evidentemente também, as pessoas sempre procuraram o hospital para cura de seus males e alívio de seu sofrimento, não necessariamente nessa ordem. De qualquer forma, trata-se de uma busca de alívio, de preservação da vida, de restituição da saúde e melhoria do conforto pessoal. Mas essa problemática da dor e do sofrimento não é uma simples questão técnica, pois a intencionalidade solidária, fraterna e confortadora depende mais de uma atitude do caráter do que do conhecimento. Muito embora a ciência contribua, sobremaneira, para soluções eficientes aos problemas de saúde, o sofrimento humano diz muito mais respeito à ética que à técnica. Trazendo essa questão aos exemplos atuais, citamos algumas situações muito constrangedoras no cotidiano dos hospitais. Se no século XVIII as pessoas ofereciam atenção e cuidados humanos aos pacientes porque a ciência não podia oferecer mais nada, hoje a ciência tem muito a oferecer mas as pessoas não oferecem mais nada além da técnica. Temos atendido na psiquiatria seqüelas emocionais bastante mórbidas de tratamentos realizados em UTIs. A maioria dos profissionais desses ambientes privilegia a técnica em franco desprezo para com a questão humana. O conforto emocional dos pacientes é sistematicamente ignorado em favor dos dados objetivos do equilíbrio hidroeletrolítico, do traçado eletrocardiográfico, da eletroforese das proteínas, da pressão venosa central, da gasometria e outros parâmetros importantes, mas dispensáveis se a pessoa deixa de ter vontade de viver. O tecnólogo da saúde, embevecido pelos conhecimentos que acredita possuir não se obriga mais a dar satisfações ao paciente e aos familiares do estado de saúde, prognóstico e evolução. Parece que o conhecimento tornou essas pessoas herméticas ao cidadão comum. O Hospital Depois do Século XVIII A visão marcantemente biológica (positivista) fez com que profissionais de saúde considerassem como sofrimento exclusivamente o padecimento físico, deixando de considerar o sofrimento global da pessoa. Esse cientificismo costuma adotar a curiosa posição de "não permitir" o sofrimento subjetivo ao paciente, já que os conhecimentos objetivos sobre determinada doença definem tecnicamente o tanto de sofrimento que o paciente "deve e pode se permitir". De acordo com os manuais de medicina, não aparecendo na tomografia ou no ultra-som nada de anormal, a dor ou mal estar "estão proibidos". Por outro lado, o doente passou a representar algo além de uma pessoa digna de atenção, de cuidado e assistência. O doente passou a ser um instrumento de aprendizagem, de estatística, de pesquisa, passou a representar uma fonte de recursos econômicos para a instituição (veja a questão das poucas altas nos finais de semana, quando os hospitais não podem ficar com leitos vagos), um argumento político de algum ministério, uma possibilidade financeira da administração hospitalar e assim por diante. Sem dúvida nenhuma os avanços do conhecimento e da técnica têm forte repercussão na área da saúde, tanto no diagnóstico como no tratamento, tanto na prevenção como na cura das doenças, tudo isso refletindo diretamente no conforto pessoal, na qualidade de vida e na longevidade das pessoas. Entretanto, o avanço tecnológico trouxe consigo também um aspecto frio e mecânico, maquinal, reducionista e algo desumano na relação entre as pessoas. A crítica ao positivismo é que ele ensinou a todos o preço das coisas mas não ensinou a ninguém o valor das coisas. Talvez tenha sido um mal necessário. A ética atual discute, sem conclusão alguma, se do positivismo para cá o ser humano pode usufruir de maior felicidade. Obviamente devem ter melhorado as condições de vida pois, inegavelmente, há uma brutal diferença entre extrair um dente hoje e no século passado, assim como também é diferente a expectativa média de vida entre meados do século XX e hoje, mas a questão da felicidade em si é bastante diferente. Atualmente as conseqüências do desenvolvimento da tecnologia no relacionamento entre as pessoas estão sendo detectadas, estudadas e enfrentadas, buscando-se um equilíbrio capaz de dosar o uso dos equipamentos sofisticados e de última geração e o relacionamento humano entre as pessoas, buscando um equilíbrio entre o mecanicismo frio da técnica, entre os cálculos complicados da economia e entre o utilitarismo das coisas, com a compreensão das necessidades afetivas das pessoas, enfim procurando equilibrar a idéia dos preços com a noção de valores. Um lado positivo do reducionismo moderno talvez tenha sido a aquisição de conhecimentos especializados. Na área da saúde a especificidade do conhecimento originou as especialidades médicas, com conhecimentos mais aprofundados sobre partes menores do ser humano (daí o termo reducionismo). A vantagem foi o conhecimento maior e mais específico, a desvantagem foi a eventual perda da noção de conjunto e integração. Nas outras áreas, a vantagem do reducionismo foi a discussão dos papéis profissionais, resultando nas definições, especificações e atribuições de cada profissional; do médico, do enfermeiro, assistente social, psicólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional e todos os demais trabalhadores da saúde contribuindo para a melhoria das condições e qualidade no atendimento. Por conceito, origem e vocação a medicina e outras áreas relacionadas ao atendimento à saúde devem representar uma parte da ciência essencialmente humanística. Isso quer dizer que será desejável partir-se de uma visão global do ser humano, deixando de lado a concepção dualista que entende a pessoa como sendo apenas dotada de corpo e espírito mas, sobretudo, compreender a pessoa como uma unidade indissolúvel. Neste contexto, as enfermidades, transtornos, distúrbios, doenças, enfim, de quaisquer processos mórbidos deverem ser abordados não apenas através do órgão da pessoa, mas também e principalmente, através daquilo que ela tem de mais humano: seu componente afetivo e emocional. Também o tratamento e atenção a quaisquer desses estados mórbidos devem considerar outros elementos humanos além da fisiopatologia. Além de científica, além de naturalista, a assistência à saúde deve ser fundamentalmente humanista. É fundamental, sobretudo, que o profissional de saúde deixe de considerar apenas a doença e se aplique em cuidar do doente, da pessoa que, circunstancialmente, está sofrendo. Além da dimensão física, a pessoa deve ser atendida também em seu componente social, psíquico e emocional. A Desumanização do Atendimento (ou do Relacionamento) As raízes da ciência atual tiveram sustentação substancial no positivismo (séc. XVIII), que possibilitou o avanço galopante do conhecimento e hoje não se questiona o fato da tecnologia médica ter tido avanços inimagináveis, criando as principais condições que mudaram o estilo de vida das pessoas. Na saúde, com o avanço das descobertas científicas, o hospital passa de uma instituição aonde se vai para morrer, para uma instituição onde se pretende a cura. Mas, socialmente, a instituição hospitalar representa uma espécie de microcosmo que reflete a sociedade geral. Ali, no hospital, encontramos em doses variadas o que a sociedade tem de mais nobre, bonito e incrível, bem como o que há de mais triste, degradante e violento. Nesse microcosmo social que é o hospital encontramos o santo e o bandido, e nem sempre o bandido morre no final. Encontramos o cristão voluntarioso, caridoso, atencioso e o ateu, técnico científico e eficiente do qual não se pode prescindir. Vemos a criança, que tende a exaltar sentimentos e monopolizar atenções e o velhinho que luta para viver, com seus 90 anos, embora a sociedade (e o próprio hospital como reflexo) não lhe sorria mais tanto. No hospital a humanização é ameaçada pela própria incongruência do destino, das pessoas e das circunstâncias. Ali existem tanto as jovens mulheres querendo ser mães e não podem por problemas de esterilidade, como as outras que, sendo férteis, desperdiçam vidas e promovem abortos. No hospital há pessoas lutando com todas as forças para viver e há também os médicos ocupados em salvar aqueles que acabam de fazer de tudo para tirar a própria vida. Existem, como em toda sociedade, os histéricos que ludibriam e passam na frente de crianças com queimaduras, existem médicos, como tantos outros profissionais, que ocultam a competência quando o dinheiro é pouco, existem os técnicos de laboratório que fazem greve, os diretores que aferem lucro e os contadores que fraudam a previdência.... Mas tem também as irmãs de caridade que consolam, bombeiros que fazem parto na ambulância... Enfim, o hospital representa a sociedade e não costuma ser nem mais nem menos desumanizada que esta. Assim sendo, ao se falar da desumanização das instituições de saúde, devemos lembrar que essas instituições, como quaisquer outras, refletem a problemática daquilo que acontece em nossa sociedade. Se pretendermos alguma coisa mais séria e profunda em relação ao tratamento que se dispensa às pessoas na área da saúde, devemos buscar antes, na sociedade, as raízes da desumanização dos contactos interpessoais. A humanização da instituição da saúde deve passar, obrigatoriamente, pela humanização maior e condicionante de toda a sociedade. Afinal, o que é ser um profissional humanizado? Em razão do desenvolvimento tecnológico na medicina, em particular, alguns aspectos mais sublimes do paciente, tais como suas emoções, suas crenças e valores, ficaram em segundo ou terceiro planos. Apenas sua doença, objeto do saber cientificamente reconhecido, passou a monopolizar a atenção do ato médico, portanto, com esse enfoque eminentemente técnico a medicina se desumanizou. Humanizar o atendimento não é apenas chamar a paciente pelo nome, nem ter um sorriso nos lábios constantemente mas, além disso, também compreender seus medos, angústias, incertezas dando-lhe apoio e atenção permanente. Humanizar também é, além do atendimento fraterno e humano, procurar aperfeiçoar os conhecimentos continuadamente é valorizar, no sentido antropológico e emocional, todos elementos implicados no evento assistencial. Na realidade, a Humanização do atendimento, seja em saúde ou não, deve valorizar o respeito afetivo ao outro, deve prestigiar a melhoria na vida de relação entre pessoas em geral. Entre os tópicos importantes na humanização do atendimento em saúde escolhemos alguns, poucos mas relevantes, para registrar aqui; o interesse e competência na profissão, o diálogo entre o profissional e o usuário e/ou seus familiares, o favorecimento de facilidades para que a vida da pessoa e/ou de seus familiares seja melhor, evitar aborrecimentos e constrangimentos e, por fim o respeito aos horários de atendimento. É claro que o tema aqui abordado é Humanização do Atendimento em Saúde, entretanto, tomando-se por base esses cinco quesitos, quem não gostaria de vê-los humanizados em todas as dimensões da vida em sociedade e não apenas no atendimento em saúde. Não encontramos razões plausíveis para que o apelo de humanização seja exclusivo para área de saúde, já que essa área é tão carente em humanização quanto as demais. De modo geral algumas atitudes são diretamente relacionadas ao que se pretende com a Humanização do atendimento: 1 . - Aprimorar o conhecimento científico continuadamente é uma conseqüência do interesse e competência. Entretanto, o conhecimento continuamente adquirido deve o mais global possível, objetivando sempre atender as necessidades gerais dos pacientes, ao invés de se limitar exclusivamente à questão física ou específica da especialidade. Na oncologia, por exemplo, entre outras especialidades, a abordagem da dor e do conforto do paciente deve acontecer paralelamente à utilização dos mais recentes avanços terapêuticos. Deve-se atender também outros aspectos da qualidade de vida, como por exemplo, os efeitos colaterais do tratamento oncológico, a qualidade do sono do paciente, seu estado afetivo, sua sexualidade, apetite, estética, etc. Não se pretende, com isso, que o oncologista tenha todos esses conhecimentos, mas que seja sensível a ponto de facilitar para que o paciente conte com todos esses recursos. 2 . - Aliviar sempre que possível, controlar a dor e atender as queixas físicas e emocionais. A atenção emocional diz respeito à compreensão sensível das queixas do paciente, mesmo que estas não tenham base fisiopatológica ou anatômica. O que está em questão não são os limites dos livros de fisiopatologia, mas sim, a representação da realidade pelo paciente, suas vivências e seu estado existencial atual. O alívio global do paciente nem sempre se proporciona exclusivamente com analgésicos ou outras intervenções técnicas. Para o conforto global é imprescindível o bem estar afetivo, o qual pode envolver a companhia constante de familiares, a atuação de terapeutas, uso de medicamentos antidepressivos e ansiolíticos e outros recursos psicoterápicos e ocupacionais necessários. 3. - Oferecer informações sobre a doença, prognóstico e tratamento. Os profissionais da saúde não devem economizar palavras ou qualquer outra forma de comunicação. O silêncio do profissional é uma das mais importantes queixas dos pacientes e familiares em relação ao mau atendimento.Diante de um profissional calado e silencioso o paciente pode fantasiar para pior o seu estado de saúde, agravando assim seu estado emocional e, conseqüentemente, orgânico. As dúvidas e a carência de informações são as principais causas de não aderência ao tratamento e de procedimentos incorretos por parte dos pacientes, familiares e/ou cuidadores. A falta de diálogo com o profissional da saúde pode ser iatrogênico. Não raras vezes ouvimos de pacientes que o simples contacto com o médico (ou outro profissional da saúde) foi suficiente para que começasse a melhorar. Essa melhora deve-se ao diálogo, à empatia e à comunicação lenitiva do profissional da saúde. 4. - Respeitar o modo e a qualidade de vida do paciente. O tratamento médico deve, prioritariamente, ser uma atitude que visa melhorar a qualidade de vida do paciente, portanto, qualquer limitação ao seu estilo de vida imposta pelo tratamento deve ser evitada (desde que o estilo de vida em questão não seja o objeto do tratamento, como por exemplo, alcoolismo). Alguns profissionais costumam ser insensíveis à esses valores, priorizando seus tratamentos em detrimento da qualidade de vida do paciente. Eles exigem que o paciente seja adequado ao tratamento e não ao contrário, o que seria desejável. O paciente não tem problemas que contra-indiquem o uso social de uma taça de vinho. Então, o médico deve procurar preferir os medicamentos que não comprometam esse agradável e sadio hábito. Nunca me esqueço do hospital onde trabalhava, cujas enfermeiras acordavam os pacientes em sono profundo, às 23 horas, para tomarem o medicamento (sonífero) para dormir. Outro autoritarismo médico que costuma ignorar totalmente a qualidade de vida dos pacientes é o hábito de marcar exames que exigem jejum para os horários da tarde, submetendo o paciente a sofríveis horas de fome. Essas atitudes podem sugerir, às vezes, que a comodidade do médico acaba resultando em grave desconforto ao paciente. Também é o caso, por exemplo, das noções de horário e de desconforto que parecem não existir em alguns colegas médicos. Pacientes são submetidos a esperas intermináveis pelo atendimento, em franco desrespeito aos seus direitos. 5. - Respeitar a privacidade (e dignidade) do paciente. Tem sido tênue os limites entre tudo o que o paciente deve se submeter para melhorar e facilitar o trabalho do médico ou profissional de saúde e aquilo que o profissional quer que o paciente faça apenas para seu conforto e comodidade. Existem em determinados hospitais algumas roupas padronizadas para pacientes que aniquilam totalmente sua dignidade, deixando à mostra sua intimidade para pessoas que nem estão envolvidas na questão do diagnóstico e tratamento. Existem privações, proibições e restrições hospitalares que não resistem ao mínimo questionamento de um simples "porque não posso?". Nunca esqueço de uma conhecida minha que, estando prestes a ser operada de varizes no tornozelo, foi submetida à tricotomia pubiana (raspagem dos pelos) porque havia uma "norma" dizendo: - para cirurgias de varizes, deve ser feita a tricotomia. Seria de se perguntar se para varizes do esôfago também deveriam ser raspados pelos pubianos. Ora, essa atitude corresponde a mandar raspar a cabeça de todos que forem submetidos à extração dentária. Algumas atendentes de laboratório mandam o paciente voltar no dia seguinte porque não obedeceram ao jejum e, portanto, não podem retirar o sangue para o exame. E adotam esse procedimento para qualquer exame, mesmo que a alimentação não interfira neste determinado exame. Muitas vezes percebemos que um pouco de disposição e boa vontade evitaria que o paciente perdesse a viagem, evitaria que ele voltasse mais uma vez para atendimento. 6. - Compreender a importância de se oferecer ao paciente um suporte emocional adequado. É alta a porcentagem de pessoas que pioram o quadro e as queixas depois de conversarem com profissionais da saúde, quando a conversa é destituída da sensibilidade necessária ao bem estar emocional e afetivo do paciente. Essa frigidez emocional, comum em ambientes que deveriam confortar, pode resultar em agravamento dos sintomas, desenvolvimento de depressão e ansiedade que comprometem enormemente a recuperação. Ficar lembrando que tal procedimento costuma ser muito doloroso, que tudo depende da biópsia, que isso não costuma ter cura, que as seqüelas são terríveis, e coisas do gênero não contribuem em nada, muito pelo contrário. Não é necessário mentir para que o paciente se sinta bem, mas escolher as palavras para transmitir a verdade é uma questão de vocação, sensibilidade e bom senso. O segredo para um bom diálogo, é imaginar como você gostaria que um profissional em seu lugar dissesse para a senhora sua mãe. Para o suporte emocional é importante favorecer algumas preferências do paciente que não comprometem em nada o andamento do tratamento, como por exemplo, em relação aos acompanhantes, às visitas e outros hábitos costumeiros. Isso tudo, ou seja, a introdução de recursos mais próximos do cotidiano das pessoas, tais como músicas, vídeos, filmes, apresentações, atividades artísticas, lazer, etc, suaviza a característica fria da atenção à saúde e melhora o estado emocional. São mundialmente reconhecidos os benefícios dos "hospitalhaços" e afins na convalescença dos pacientes internados. 7. - A instituição deve oferecer condições de trabalho adequadas ao profissional de saúde. O grau de ansiedade, frustração e descontentamento do profissional (em qualquer área) tende a repercutir em seu trabalho. Há instituições de atendimento à saúde já consideradas humanizadas, porém, algumas vezes essa humanização diz respeito exclusivamente à melhorias da estrutura física dos prédios. Evidentemente que a estrutura física dos imóveis é bastante relevante, mas a humanização da instituição vai além disso. Quando a instituição não oferece condições satisfatórias para seus profissionais, há um risco bastante aumentado do atendimento não se processar satisfatoriamente. Também todo o sistema está envolvido. O sistema deve atender a instituição em suas necessidades básicas administrativas, físicas e humanas. Perspectivas Institucionais de Humanização do Atendimento em Saúde Em 1995 houve uma publicação da revista Veja, matéria de capa, intitulada: UTI, o corredor da vida e da morte. A matéria chocou os profissionais da saúde, pois trazia depoimentos de pessoas que preferiam morrer a terem que se submeter a alguma terapia intensiva, como foi o caso do intelectual Darci Ribeiro. Alguns projetos de humanização vêm sendo desenvolvidos há alguns anos, em áreas específicas da assistência, por exemplo, na saúde da mulher, da criança, entre outros. Atualmente têm sido propostas diversas ações visando à implantação de programas de humanização nas instituições de saúde, especialmente nos hospitais, tal como o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) do Ministério da Saúde em 2000, com o objetivo de promover uma mudança de cultura no atendimento de saúde no Brasil (veja abaixo). São vários os projetos e ações que desenvolvem atividades humanizadoras ligadas a artes plásticas, música, teatro, lazer, recreação, incluindo iniciativas do Ministério da Saúde no sentido de valorizar atitudes humanizadas. Para que o trabalho de um profissional seja eficiente e ao mesmo tempo humanizado, em qualquer área e não apenas médica, são necessários conhecimento, qualidade técnica e, indubitavelmente, uma boa qualidade de inter-relação humana. Em medicina, a qualidade exige o desenvolvimento de conhecimentos e de capacidade técnica mas, para a qualidade de inter-relação humana o médico precisa reconhecer e lidar com os aspectos emocionais do paciente, isto é, precisa desenvolver atitudes eficientes e humanas em sua tarefa assistencial. As atuais condições do exercício da medicina não têm contribuído para a melhoria do relacionamento entre médicos e pacientes, nem para o atendimento humanizado e de boa qualidade. E esse quadro atual se estende também a outros profissionais da área de saúde. As dificuldades de humanização começam pelo lado do paciente. É fundamental considerar, para a humanização do atendimento, se o paciente está inserido em um contexto pessoal, familiar e social satisfatório. Esse contexto é indispensável até para a adesão ato tratamento, para a procura do serviço de saúde, para acompanhamento do tratamento. Em segundo, a assistência à saúde deve priorizar as necessidades pessoais e sociais do paciente. Há um bom número de médicos que diagnosticam muito bem e prescrevem tratamentos primorosos, entretanto, não têm a mínima noção (e pior, a mínima preocupação) em saber se o paciente pode adquirir os medicamentos. Como costumam dizer, esse problema não é deles. Ainda tem a questão primordial da instituição. Na instituição interatuam as necessidades de quem assiste e de quem é assistido e a satisfação de quem é atendido, infelizmente, depende, antes, da satisfação de quem atende. Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar Foi criado em 1997 pelo Ministério da Saúde um Programa Nacional de Educação Continuada em Dor e Cuidados Paliativos para os Profissionais da Saúde. Isso visava uma abordagem não apenas técnica, mas sobretudo humana para a questão do sofrimento. Essa preocupação era mais voltada aos pacientes oncológicos, pois, as dores oncológicas representam 5% das dores crônicas. Os estudos têm apontado que a dor oncológica não tem sido adequadamente controlada, não por falta de recursos terapêuticos, mas por avaliação imprecisa do quadro de dor e utilização inadequada do arsenal terapêutico disponível e subvalorização das necessidades do paciente. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 4,5 milhões de pacientes em países em desenvolvimento e desenvolvidos morrem anualmente sem receber tratamento da dor e sem que lhes sejam considerados outros sintomas tão prevalecentes quanto a dor e que também causam sofrimento. Em 2000, o Ministério da Saúde, sensibilizado pelo número significativo de queixas dos usuários referentes aos maus tratos nos hospitais, tomou a iniciativa de convidar profissionais da área de saúde mental para elaborar uma proposta de trabalho voltada à humanização dos serviços hospitalares e de saúde. Estes profissionais constituíram um Comitê Técnico que elaborou um Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), com o objetivo de promover uma mudança de cultura no atendimento de saúde no Brasil. O PNHAH propõe um conjunto de ações integradas que visam mudar substancialmente o padrão de assistência ao usuário nos hospitais públicos do Brasil, melhorando a qualidade e a eficácia dos serviços hoje prestados por estas instituições. Seu objetivo fundamental é aprimorar as relações entre profissionais de saúde e usuários, dos profissionais entre si, e do hospital com a comunidade. A implantação do Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar foi resultado do esforço integrado do Ministério da Saúde, Secretarias estaduais e municipais e entidades da sociedade civil. De 2000 ao final de 2002, o Programa deveria ter atingido um conjunto de cerca de quatrocentos e cinqüenta hospitais. Através de normas e orientações o PNHAH se propunha a promover uma requalificação dos hospitais públicos, valorizando assim a dimensão humana e subjetiva presente em todo ato de assistência à saúde. Com este intuito, o Ministério da Saúde concederia o título de "Hospital Humanizado", pelo prazo de um ano, aos hospitais cujo padrão de assistência e funcionamento global estejam em conformidade com os indicadores de humanização e os princípios e diretrizes do PNHAH. O Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais foi um dos primeiros hospitais a fazer parte, oficialmente e sistematicamente, do Programa Nacional de Humanização na Assistência do Ministério da Saúde. Ainda em 2000, foi formada no HC da UFMG uma comissão para sua viabilização e o Programa foi instituído pela Diretoria. Por outro lado, a despeito das elogiosas iniciativas institucionais em relação à humanização do atendimento em saúde, a maiores esperanças e expectativas não estão na intervenção do governo mas, sobretudo, nas escolas de formação dos profissionais da saúde. A formação de profissionais da saúde deve contemplar uma visão antropológica do ser humano, muito além do aspecto fisiopatológico, muito além da formação técno-científica vigente. Hospitais do Estado de São Paulo participantes do Programa Nacional de Humanização na Assistência do Ministério da Saúde, segundo o site Portal Humaniza: Santa Casa de Misericórdia de Franca Hospital dos Estivadores de Santos Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Marília Hospital das Clínicas da UNICAMP Hospital da Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP Hospital São Paulo da Faculdade da Escola Paulista de Medicina Hospital Municipal Dr. Mário Gatti, Campinas Irmandade da Santa Casa de Vinhedo Hospital Geral de Itapecerica da Serra Hospital do Rim e Hipertensão Hospital Ipiranga Conjunto Hospitalar do Mandaqui Hospital Santa Marcelina Hospital Leonor Mendes de Barros Hospital Regional de Assis "Dr. Joelson Leal Lisboa" Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Limeira Hospital e Maternidade de Interlagos Hospital Infantil Candido Fontoura Hospital Infantil Darcy Vargas Hospital Regional Dr. Osíris Florindo Coelho Hospital Regional Dr. Vivaldo Martins Simões Hospital Regional Sul Hospital Heliópolis Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Hospital Ipiranga Conjunto Hospitalar Mandaqui Complexo Hospitalar Padre Bento de Guarulhos Hospital de Clínicas Especializadas d Franco da Rocha Hospital Luzia de Pinho Melo Hospital Dr. Arnaldo Pezzuti Cavalcanti Hospital Geral Jesus Teixeira da Costa Hospital Geral Dr. Manoel Bifulco Hospital Geral Kátia de Souza Rodrigues Hospital Geral Dr. Álvaro Simões de Souza Hospital Geral Dr.Jose Pangella Hospital da Água Funda Hospital Psiquiátrico Pinel Hospital Guilherme Álvaro Conjunto Hospitalar de Sorocaba Hospital Pérola Bygton Hospital Geral de Guarulhos Hospital Municipal e Maternidade Prof. Mario Degni Hospital Santa Marcelina - Itaim Hospital Brigadeiro Hospital Servidor Público Instituto de Infectologia Emilio Ribas Humanização na Saúde Maria Cezira Fantini Nogueira Martins, Revista Ser Médico Em razão do acelerado processo de desenvolvimento tecnológico em medicina, a singularidade do paciente — emoções, crenças e valores — ficou em segundo plano; sua doença passou a ser objeto do saber reconhecido cientificamente. O ato médico, portanto, se desumanizou. No mesmo processo, ocorreram transformações na formação médica, cada vez mais especializada, e nas condições de trabalho, restringindo a disponibilidade do médico tanto para o contato com o paciente quanto para a busca de formação mais abrangente. As atuais condições do exercício da medicina não têm contribuído para a melhoria do relacionamento entre médicos e pacientes e para o atendimento humanizado e de boa qualidade. Esse quadro estende-se tanto a outros profissionais da área como a instituições de saúde. Alguns projetos de humanização vêm sendo desenvolvidos, há muitos anos, em áreas específicas da assistência, por exemplo, na saúde da mulher (humanização do parto) e na saúde da criança (Projeto Canguru, para recém-nascidos de baixo peso). Atualmente têm sido propostas diversas ações visando à implantação de programas de humanização nas instituições de saúde, especialmente nos hospitais. Principalmente na assistência pediátrica, vários projetos e ações desenvolvem atividades ligadas a artes plásticas, música, teatro, lazer, recreação. Merece reflexão a atual tendência e as ações humanizadoras no tecido institucional em que as ações de saúde e as próprias ações humanizadoras se veiculam. A teia interacional, ou seja, o conjunto das relações que se estabelecem nas instituições — profissional-paciente, recepção-paciente, profissionalequipe, profissional-instituição e outras — está se humanizando? Há instituições que se dizem já humanizadas, mas, em alguns desses casos, humanização equivale a melhorias na estrutura física dos prédios. Sem dúvida, são medidas relevantes numa instituição. No entanto, podem ser fatores meramente pontuais se não estiverem inseridos em um processo amplo de humanização das relações institucionais. Para uma avaliação da complexidade da tarefa assistencial, em especial a realizada em instituições, deve-se o na paciente instituição, está levar inserido as em um em contexto de pessoal, quem conta familiar e de e social quem é que: complexo; assistido. - a assistência deve efetuar uma leitura das necessidades pessoais e sociais do paciente; interatuam necessidades assiste As reflexões sobre a tarefa assistencial conduzem também ao campo ético. A questão ética surge quando alguém se preocupa com as conseqüências que sua conduta tem sobre o outro. Para que haja ética, é preciso ver (perceber) o outro. E, se para a assistência humanizada também é preciso perceber o outro, conclui-se que assistência humanizada e ética caminham juntas. O trabalho de um profissional, qualquer que seja sua atividade, depende tanto da qualidade técnica como da qualidade interacional. Em medicina, a preocupação com a qualidade faz com que, em cada especialidade, se busque desenvolver a capacidade técnica, que faz parte do que chamamos de conhecimentos e habilidades relativos à área técnica; para a capacitação interacional do médico, de qualquer especialidade, torna-se necessária a instrumentalização para reconhecer e lidar com os aspectos emocionais da tarefa assistencial, isto é, o desenvolvimento de atitudes. Há considerável alívio e melhoria das condições do trabalho assistencial quando o médico pode conhecer, por um lado, os motivos do comportamento do paciente e, por outro, tanto os efeitos que esse comportamento lhe provoca — angústia, raiva, impotência — quanto as defesas que desencadeia, por exemplo, comportamentos evitativos, consultas rápidas. Muitos problemas dos usuários podem ser resolvidos ou atenuados quando se sentem compreendidos e respeitados pelos médicos; a falta de acolhimento e de continência a seus aspectos emocionais pode conduzir ao abandono ou à rejeição ao tratamento. Nesses casos, poderão buscar caminhos sociais alternativos, que ofereçam maior receptividade e compreensão. Diversos estudos mostram que a relação médico-paciente é considerada relevante no processo de adesão ao tratamento. É claro que a não adesão envolve, além da relação do paciente com o profissional, fatores relacionados aos pacientes (idade, sexo, estado civil, etnia, contexto familiar, escolaridade, auto-estima, crenças, hábitos de vida), às doenças (cronicidade, ausência de sintomas), aos tratamentos (custo, efeitos indesejáveis, esquemas complexos), à instituição (política de saúde, acesso ao serviço de saúde, tempo de espera, tempo de atendimento). Assim, é fundamental que o médico incorpore o aprendizado e o aprimoramento dos aspectos interpessoais da tarefa assistencial, conhecendo os fenômenos psicológicos que nela atuam. Isso não significa que tenha que se transformar em psiquiatra, psicólogo ou psicoterapeuta, mas que, além do suporte técnico-diagnóstico, utilize e desenvolva a sensibilidade para conhecer a realidade do paciente, ouvir suas queixas e encontrar, junto com ele, estratégias que facilitem a aceitação, compreensão da doença e a adaptação a modificações que, porventura, tenha que fazer por conta de seu problema.Daí a importância da revisão da formação dos médicos, com reestruturação dos currículos das faculdades e programas de capacitação permanente (educação continuada) que abordem tanto aspectos técnicos quanto interacionais. Uma das contribuições mais significativas para o entendimento do contexto interpessoal, interacional, relacional é o estudo quase microscópico da intimidade da relação médico-paciente. As angústias ligadas ao adoecer são parte integrante dessa relação, que é o campo dinâmico que se estabelece entre ambos. Nesse campo, surgem as angústias básicas profundas e intensas que se desenvolvem no vínculo humano que se estabelece entre o médico e o paciente. O contato direto com seres humanos coloca o profissional diante de sua própria vida, saúde ou doença, dos próprios conflitos e frustrações. Se ele não tomar contato com esses fenômenos, correrá o risco de desenvolver mecanismos rígidos de defesa, que podem prejudicá-lo tanto no âmbito profissional quanto no pessoal. O médico e os outros profissionais da saúde submetem-se, em sua atividade, a tensões provenientes de várias fontes: contato freqüente com a dor e o sofrimento, com pacientes terminais, receio de cometer erros, contato com pacientes difíceis. Assim, cuidar de quem cuida é condição sine qua non para o desenvolvimento de projetos e ações em prol da humanização da assistência. Contratação de profissionais suficientes para atender à demanda da população; aquisição de novos equipamentos médico-hospitalares; abertura de novos serviços, melhoria dos salários, das condições de trabalho e da imagem do serviço público de saúde junto à população são outros objetivos a serem buscados para a melhoria da assistência. A humanização é um processo amplo, demorado e complexo, ao qual se oferecem resistências, pois envolve mudanças de comportamento, que sempre despertam insegurança. Os padrões conhecidos parecem mais seguros; além disso, os novos não estão prontos nem em decretos nem em livros, não tendo características generalizáveis, pois cada profissional, cada equipe, cada instituição terá seu processo singular de humanização. E se não for singular, não será de humanização. No processo devem estar envolvidas várias instâncias: profissionais de todos os setores, direção e gestores da instituição, além de formuladores de políticas públicas, conselhos profissionais e entidades formadoras. * Maria Cezira Fantini Nogueira Martins é psicóloga (USP), doutora em Distúrbios da Comunicação Humana (Unifesp), pesquisadora do Instituto de Saúde (SES-SP), autora do livro “Humanização das relações Artigo do mês Saúde mental dos profissionais de saúde Luiz Antonio Nogueira-Martins Professor Adjunto do Departamento de Psiquiatria e Coordenador do NAPREME (Núcleo de Assistência e Pesquisa em Residência Médica) da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina. NOGUEIRA-MARTINS, L.A. - Saúde Mental dos Profissionais de Saúde. In: BOTEGA, N.J. (org.) Prática Psiquiátrica no Hospital Geral: Interconsulta e Emergência__. Porto Alegre, Artmed Editora, 2002, pags.130-144 INTRODUÇÃO Neste capítulo, será abordada a questão da saúde mental dos profissionais de saúde, considerando o exercício profissional da Medicina como modelo ilustrativo das outras áreas. Um dos motivos desta abordagem se deve ao fato de que, entre as profissões de saúde, o trabalho do médico é o que tem sido mais estudado tanto do ponto de vista psicológico como sociológico. Vale aduzir também que, embora conservando características próprias de cada profissão, vários aspectos da atividade profissional em saúde são compartilhados por médicos, enfermeiros, assistentes sociais, terapeutas ocupacionais, psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos; no que diz respeito à saúde ocupacional, por exemplo, o sofrimento psíquico inerente ao trabalho no âmbito hospitalar (PITTA, 1991) é comum a todos esses profissionais. Um exemplo desta assertiva pode ser constatado em uma antiga pesquisa sobre o trabalho de enfermeiras, realizado em um hospital de Londres, a respeito dos efeitos do estresse associado à tarefa assistencial (MENZIES, 1970). Nesse estudo, observou-se que havia um alto nível de tensão, angústia e ansiedade entre os enfermeiros, com faltas e abandonos da tarefa, mudanças freqüentes de emprego e uma alta freqüência de pequenos problemas de saúde que requeriam alguns dias de ausência de trabalho. A autora refere que a situação de trabalho suscita sentimentos muito fortes e contraditórios nos enfermeiros: piedade, compaixão e amor; culpa e ansiedade; ódio e ressentimento contra os pacientes que fazem emergir esses sentimentos fortes; inveja do cuidado oferecido ao paciente. Menzies observou também que os pacientes e seus parentes nutrem sentimentos complexos em relação ao hospital, que são expressos particularmente e mais diretamente aos enfermeiros e que, freqüentemente, os deixam confusos e angustiados. Os pacientes e seus parentes demonstram apreço, gratidão, afeição, respeito; uma comovente crença de que o hospital funciona; solidariedade e preocupação para com os enfermeiros em seu difícil trabalho. Mas os pacientes freqüentemente se ressentem de sua dependência; aceitam de má vontade a disciplina imposta pelo tratamento e pela rotina hospitalar; invejam as enfermeiras pela sua saúde e competência; são exigentes, possessivos e ciumentos. Este breve retrato psicodinâmico da tarefa profissional de enfermeiros com pacientes hospitalizados pode ser aplicado, em graus variados, ao conjunto dos profissionais que compõem a equipe de saúde. Diversas pesquisas sobre as relações entre o estresse ocupacional, as ambigüidades da profissão, o sofrimento psíquico e a saúde mental dos enfermeiros e auxiliares de enfermagem têm sido desenvolvidas recentemente em nosso meio (ANGELO, 1989; BIANCHI, 1992; SILVA & BIANCHI, 1992; AQUINO, 1993; CHAVES, 1994; SILVA, 1996; LABATE, 1997; CAMPIGLIA, 1998; BIANCHINI, 1999; PEDROSA & VIETTA, 1989). A profissão de Fonoaudiologia também tem sido contemplada com estudos quanto ao estresse profissional de seus primeiros atendimentos, ainda no curso de graduação (NOGUEIRA-MARTINS, 1998). Lado a lado com as semelhanças com a profissão médica, caminham as diferenças, as especificidades profissionais. Algumas profissões de saúde, por serem constituídas por população predominantemente feminina (Enfermagem, Serviço Social, Fonoaudiologia, Psicologia), têm acrescido ao desgaste estritamente profissional, a dupla jornada de trabalho e a tendência, infelizmente ainda existente, apesar dos grandes avanços dos movimentos de mulheres, de não se valorizar o trabalho feminino. As mulheres médicas, que atualmente constituem quase a metade do contingente médico (MACHADO, 1997), ainda sofrem preconceitos, obstáculos familiares e sociais para exercer a profissão Some-se a esses fatores a questão da hegemonia do discurso médico com relação aos demais profissionais de saúde e, conseqüentemente, as difíceis relações estabelecidas nas equipes interdisciplinares e teremos um panorama psicodinâmico bastante complexo sobre os profissionais de saúde. Antes de passar aos aspectos específicos sobre a saúde mental do médico, observemos o que a abordagem sociológica das questões de saúde podem nos oferecer para melhor compreensão da realidade das profissões de saúde. AS PROFISSÕES DE SAÚDE NO BRASIL: ASPECTOS SOCIOLÓGICOS Quanto às características da força de trabalho em saúde, BORDIN & ROSA (1998) apresentam dados comparativos entre as décadas de 1980 e 1990: • • Crescimento acelerado da força de trabalho, com concentração geográfica dos profissionais e serviços de saúde na áreas metropolitanas e região sudeste; Aumento da participação feminina no emprego em saúde tanto entre os profissionais com formação universitária (de 18% para 35%), entre os médicos (de 12% para 21%) e entre profissionais sem formação universitária, sendo majoritária nas categorias de baixa qualificação na tarefa assistencial (atendentes) ou nos serviços gerais (serventes); Rejuvenescimento da força de trabalho em saúde, sendo mais pronunciada entre os profissionais de de nível superior, em que os profissionais com idade entre 20 e 29 anos passaram de 14% para 26%; Aumento de absorção de empregos no setor privado, cuja participação passou de 23% para 34%, embora de caráter seletivo ao pessoal de nível superior nas atividades médico-hospitalares (entre os médicos passou de 22% para 37%); Extensão da jornada de trabalho e múltiplas ocupações do pessoal de nível superior (33% de todos os profissionais universitários e 46% dos médicos trabalhavam mais de 50 horas semanais) como mecanismo de compensação para perdas salariais e para substituição da ocupação autônoma. • • • O PERFIL DO MÉDICO BRASILEIRO Em um excelente livro intitulado "Os médicos no Brasil: um retrato da realidade", MACHADO (1997) publicou os resultados da mais extensa e aprofundada pesquisa sociológica sobre a profissão médica e o exercício da medicina nos tempos atuais em nosso meio. Dados extraídos desta pesquisa apontam para as seguintes características psicossociológicas da população médica brasileira: • • • • • Adesão ao projeto profissional o há mais de 200.000 médicos em atividade no Brasil Vocação urbana o mais de 65% vivem e trabalham em grandes capitais Linhagem médica na família e afinidade profissional o 50% dos médicos tem médicos na família e há uma correlação estreita entre escolha matrimonial e as profissões de saúde Categoria de jovens o 75% do contingente médico tem idade inferior a 45 anos Feminização da profissão • • • • • o as mulheres representam hoje 32,8% do total de profissionais Assalariamento da categoria e perda da atividade liberal e da autonomia profissional o 50% dos médicos tem entre três e quatro atividades o 50% dos médicos exerce a função de plantonistas o 80% dos médicos que trabalham em consultório particular tem convênios de saúde Formação o 71% dos médicos freqüentaram pelo menos um programa de residência médica ou similar o 57,6 % tem título de especialista Especialidades o As mais freqüentes são: Pediatria (14%), GO (12%), Clínica Médica (8%), Cirurgia Geral (6%) e Cardiologia (4%) Desgaste o 80% dos médicos consideram a atividade médica desgastante Perspectivas o sentimentos de incerteza e pessimismo predominam quando os médicos se referem ao futuro da profissão. O EXERCÍCIO ATUAL DA MEDICINA O desenvolvimento de novos recursos diagnósticos e terapêuticos, a influência da indústria farmacêutica e de equipamentos e a crescente presença das empresas compradoras de serviços médicos são fatores que têm produzido profundas transformações na profissão médica, modificando o cenário do exercício profissional. As repercussões dessas mudanças ocorrem em vários campos, como por exemplo, na perda da autonomia, na remuneração, no estilo de vida, na saúde do médico, no comportamento ético do médico e nas relações entre médicos e pacientes. Acrescenta-se a esse quadro a insistente divulgação pela mídia das mazelas da assistência médica no Brasil que, pelo seu caráter habitualmente sensacionalista e pouco reflexivo, tende a criar uma imagem social bastante negativa do médico. Paralelamente, os meios de divulgação têm colocado à disposição da população informações a respeito dos avanços tecnológicos em Medicina, o que costuma produzir forte impacto emocional; os novos recursos tecnológicos passam a ser desejados e buscados pelos pacientes e familiares embora muitas vezes embasados em expectativas irrealistas, como por exemplo quanto a transplantes de órgãos (NOGUEIRA-MARTINS e cols., 1991). Por outro lado, a promulgação de novas leis (por exemplo, o Código de Defesa do Consumidor), as normas e regulamentações decorrentes do desenvolvimento da Bioética e o exercício da cidadania têm levado, muitas vezes, pacientes e familiares a processar com maior freqüência os médicos e hospitais, por imperícia, imprudência ou negligência. O relacionamento entre médicos e pacientes assim como entre médicos e organizações públicas ou privadas está se tornando cada vez mais complexo. De um lado, os médicos têm sido vistos com desconfiança tanto pelos pacientes como pelos empregadores públicos e privados. Por outro lado, os médicos mostram-se insatisfeitos e estressados; 80% dos médicos brasileiros consideram a atividade médica desgastante, sendo os principais fatores de desgaste: excesso de trabalho/multiemprego, baixa remuneração, más condições de trabalho, responsabilidade profissional, área de atuação/especialidade, relação médicopaciente, conflito/cobrança da população, perda da autonomia (MACHADO, 1997). As associações de classe têm se preocupado com as questões referentes às atuais condições de trabalho do médico e as repercussões no relacionamento com os pacientes. Assim, por exemplo, o Sindicato dos Médicos de São Paulo, em 1997, lançou uma campanha para o resgate da imagem social do médico (JORNAL DO MÉDICO, 1997). "Os constantes problemas que os cidadãos desse país têm enfrentado toda vez que precisam de algum atendimento na área de saúde, colocam o profissional médico na berlinda. Se falta remédio nos hospitais, a culpa é do médico. O médico também acaba sendo culpado pelas péssimas condições de atendimento, pela falta de estrutura. Na linha de frente na batalha pela saúde da população, o médico é quem mais sofre com o desmazelo relegado ao setor. (...) Quem tem que arcar com as conseqüências imediatas de toda essa falta de estrutura é o médico. É em função disso tudo que a nossa campanha salarial, em 1997, vai além das questões econômicas e das garantias sociais, para trabalhar também o resgate junto à população da imagem do profissional." Esta descrição dos aspectos sociológicos do trabalho médico pode ser aplicada aos demais profissionais da saúde, caracterizando um estado de insalubridade ocupacional que tem repercussões psicológicas significativas no profissional e em sua relação com os pacientes e que acaba resultando em uma situação insatisfatória tanto para quem assiste (o profissional) como para quem é assistido (o paciente). A SAÚDE DO MÉDICO A inclusão de um capítulo sobre a saúde do médico no Tratado de Medicina de Cecil-Loeb (CLEVER, 1990), reflete a crescente importância que tem sido dada a esse tema. No início do capítulo, intitulado "A Saúde do Médico", a autora - Linda Harwes Clever - assim se expressa a respeito deste tema que, penso, deveria ser ensinado a todos os alunos de medicina com o mesmo empenho com que se discute os demais capítulos desse notável tratado: "Os médicos são um grupo curioso. Por um lado, reduzem sensivelmente os riscos à saúde por não fumarem. Por outro lado, geralmente evitam ser imunizados contra rubéola e hepatite B, doenças que podem ser devastadoras tanto para si próprios como para seus pacientes. O objetivo deste capítulo é rever os dados disponíveis quanto a vida, morte e práticas pessoais de saúde dos médicos, além de fazer recomendações quanto a atividades de manutenção da saúde para médicos." Ao longo do capítulo, Clever aborda diversos aspectos do exercício profissional e apresenta alguns interessantes dados sobre o trabalho dos médicos: • • • os médicos trabalham mais que a maioria das pessoas (15 horas por semana a mais que outros profissionais); tiram menos tempo de férias (4 semanas/ano X 8 semanas/ano de outros profissionais); trabalham maior número de anos do que a população geral. São discutidas de uma forma sintética, porém densa, as exigências da prática profissional, as tensões e prazeres relacionados ao estilo de vida e à família (os médicos têm uma das poucas razões socialmente aceitáveis para abandonar a família) e são apresentados dados sobre a morbimortalidade entre os médicos, sendo destacados os itens referentes a doenças relacionadas ao tabaco, suicídio e dependência de drogas; ao final do texto, são feitas recomendações que visam melhorar as práticas de saúde dos médicos. Em um dos subtítulos do capítulo intitulado "Morbidade", Linda Clever aponta algumas características do comportamento de muitos médicos, que são de crucial importância para se compreender vários aspectos relacionados aos mecanismos adaptativos utilizados por esses profissionais em relação às vicissitudes e estresses da tarefa médica: "...muitos médicos não têm seu próprio médico. ...O autotratamento, consultas de corredor e demoras devido ao constrangimento relativo à cortesia profissional podem impedir o diagnóstico e o tratamento. ...Uma extensão patológica da negação é a "síndrome da invulnerabilidade médica" que se caracteriza pela convicção de que os problemas pessoais e familiares, as complicações e as doenças que afetam outras pessoas não podem afetar o médico ou não irão fazê-lo." A SAÚDE MENTAL DO MÉDICO CARACTERÍSTICAS PSICOLÓGICAS DA TAREFA MÉDICA Há inúmeras gratificações psicológicas inerentes à profissão médica. Aliviar a dor e o sofrimento, curar doenças, salvar vidas, diagnosticar corretamente, sentir-se competente, ensinar, aconselhar, educar, prevenir doenças, receber reconhecimento e gratidão são algumas das características psicológicas da tarefa médica que fazem da medicina uma profissão ainda muito atraente e gratificante. A Medicina permanece, a despeito da crise que atravessa em nosso meio, uma profissão que oferece várias possibilidades de realização material, intelectual e emocional. É uma área fascinante, de capital importância para a sociedade e, como tal,uma carreira desejada e idealizada pelos jovens. O grau de idealização pode gerar altas expectativas que, não correspondidas, tendem a produzir decepções e frustrações significativas, com repercussões importantes na saúde dos estudantes, residentes e médicos. Um importante ponto merece ser destacado ao estudarmos a tarefa médica: o caráter altamente ansiogênico do exercício profissional. Há, como regra geral, com pequenas variações, intrínseca ao trabalho clínico, a exposição a poderosas radiações psicológicas emanadas do contato íntimo com o adoecer. Cumpre enfatizar este aspecto já que, em especial no âmbito assistencial dos serviços de emergência, ocorrem situações tão dramáticas como talvez em nenhum outro campo da atividade humana em tempos de paz. Este caráter estressante inerente à tarefa médica tem se amplificado significativamente devido ao volume de pacientes e às precárias condições de trabalho vigentes na maioria dos serviços de emergência da rede pública, o que tem gerado situações de franca hostilidade por parte dos pacientes e familiares. Algumas das características inerentes à tarefa médica definem, isoladamente ou em seu conjunto, um ambiente profissional cujo colorido básico é formado pelos intensos estímulos emocionais que acompanham o adoecer (NOGUEIRA-MARTINS, 1991): • • • • • o contato íntimo e freqüente com a dor e o sofrimento; lidar com a intimidade corporal e emocional; o atendimento de pacientes terminais; lidar com pacientes difíceis: queixosos, rebeldes e não aderentes ao tratamento, hostis, reivindicadores, auto-destrutivos, cronicamente deprimidos; lidar com as incertezas e limitações do conhecimento médico e do sistema assistencial que se contrapõem às demandas e expectativas dos pacientes e familiares que desejam certezas e garantias. Na literatura, encontramos descrições de síndromes associadas às atividades profissionais dos médicos. A síndrome do "burn-out" ou síndrome do estresse profissional tem sido reconhecida como uma condição experimentada por profissionais que desempenham atividades em que está envolvido um alto grau de contato com outras pessoas. Esta síndrome tem sido definida como uma resposta ao estresse emocional crônico intermitente. A síndrome do "burn-out" em profissionais da área de saúde é composta por sintomas somáticos, psicológicos e comportamentais. Os sintomas somáticos compreendem: exaustão, fadiga, cefaléias, distúrbios gastrointestinais, insônia e dispnéia. Humor depressivo, irritabilidade, ansiedade, rigidez, negativismo, ceticismo e desinteresse são os sintomas psicológicos. A sintomatologia principal se expressa no comportamento; fazer consultas rápidas, colocar rótulos depreciativos, evitar os pacientes e o contato visual, são alguns exemplos ilustrativos. Um profissional que está "burning-out", tende a criticar tudo e todos que o cercam, tem pouca energia para as diferentes solicitações de seu trabalho, desenvolve frieza e indiferença para com as necessidades e o sofrimento dos outros, tem sentimentos de decepção e frustração e comprometimento da auto-estima (RODRIGUES, 1998). Na Residência Médica, o estresse atinge o seu ápice. O período de transição alunomédico, a responsabilidade profissional, o isolamento social, a fadiga, a privação do sono, a sobrecarga de trabalho, o pavor de cometer erros e outros fatores inerentes ao treinamento estão associados a diversas expressões psicológicas, psicopatológicas e comportamentais que incluem: estados depressivos com ideação suicida, consumo excessivo de álcool, adição a drogas, raiva crônica e o desenvolvimento de um amargo ceticismo e um irônico humor negro. Em um estudo prospectivo (NOGUEIRA-MARTINS, 1994) realizado na Escola Paulista de Medicina com residentes de 12 programas de Residência Médica, os resultados mostraram que as principais dificuldades encontradas pelos residentes na tarefa assistencial foram: • • • • • • • • a quantidade de pacientes; a comunicação com pacientes de baixo nível socio-econômico-cultural; pacientes hostis e/ou reivindicadores; pacientes que vêm a falecer; pacientes com alteração de comportamento; as comunicações dolorosas (comunicar ao paciente e/ou à família situações graves ou de morte); os dilemas éticos; o medo de contrair infecções durante a realização de atos médicos. Nesse estudo, as principais fontes de estresse identificadas pelos residentes foram: • • • • • • • • medo de cometer erros; fadiga, cansaço; falta de orientação; estar constantemente sob pressão; plantão noturno; excessivo controle por parte dos supervisores; lidar com as exigências internas ("ser um médico/a que não falha"); falta de tempo para lazer, família, amigos, necessidades pessoais. A ADAPTAÇÃO AO ESTRESSE DA TAREFA MÉDICA O complexo processo adaptativo frente aos fatores estressantes inerentes à prática médica pode tomar diferentes caminhos. O resultado final da exposição à radiação psicológica estressante depende do indivíduo e dos mecanismos e recursos defensivos por ele utilizados, sejam conscientes e/ou inconscientes. Assim, conforme os mecanismos utilizados, dar-se-á uma adequada adaptação dentro dos limites possíveis ou, ao contrário, uma inadequada adaptação cujos efeitos serão perceptíveis de várias maneiras. Os médicos emocionalmente desajustados revelam adaptações claudicantes que se expressam através de algumas características comportamentais, das quais se destacam as seguintes (NOGUEIRA-MARTINS, 1991): • A construção de uma couraça impermeável às emoções e sentimentos, que se expressa por um embotamento emocional traduzido por uma aparente "frieza" no contato com os pacientes e com as pessoas de um modo geral. Este embotamento se manisfesta também através de um progressivo afastamento emocional da vida familiar, que equivale a um verdadeiro divórcio afetivo. O convívio familiar é interrompido ou postergado em função dos chamados e da agenda profissional; plantões freqüentes e visitas hospitalares em finais de semana e feriados afastam o profissional deste convívio. O isolamento social é uma outra característica de uma inadequada adaptação profissional. Esse isolamento, que permeia a graduação e se cristaliza na Residência, faz com que o profissional se afaste do mundo não médico. À forte expectativa social de que o médico coloque as necessidades e a vida dos pacientes em primeiro lugar, acrescenta-se o desejo e a necessidade do médico de sentir-se necessário e insubstituível. Esta simbiose entre o médico e os clientes ou o hospital - onde não se discrimina quem precisa mais de quem - impede o profissional de desfrutar outros aspectos da vida não médica. A negação ou minimização dos problemas inerentes à profissão, ou seja, das dificuldades, incertezas, limitações e complexidades da tarefa médica é outro mecanismo que se destaca. A evitação de se aproximar e refletir sobre as limitações do exercício profissional, leva o médico a alimentar expectativas irrealísticas que complementam os anseios dos pacientes e da sociedade, numa verdadeira conspiração contra os fatos da vida. O comportamento de negação das limitações torna-se cada vez mais rígido e estereotipado, com o desenvolvimento de atitudes arrogantes e aparentemente insensíveis. A ironia e o humor negro que os médicos desenvolvem, em especial durante os anos de treinamento, é outra expressão de uma inadequada adaptação aos rigores da profissão. O desenvolvimento crescente de um humor negro através de uma linguagem irônica, amarga e do uso de um jargão onde predominam rótulos depreciativos revela, em realidade, uma incapacidade de lidar com as frustrações, tristezas e vicissitudes da tarefa profissional. Traduz, basicamente, a ausência de um repertório de recursos mais amadurecido para lidar com os sentimentos de vulnerabilidade e impotência diante da vida. Uma outra característica que revela desadaptação pode ser observada na atitude do profissional frente aos cuidados com a própria saúde (MELEIRO, 1999). Esta deformação adaptativa profissional se expressa pela tendência do médico a se autodiagnosticar e se auto-medicar. A busca de ajuda profissional de outro colega, na condição de paciente, representa um caminho muito difícil; o médico reluta em percorrê-lo. Uma variante do mesmo tema pode ser encontrada no profissional que, além de médico de si mesmo, se transforma em médico da própria família, dos amigos e conhecidos. Atrás e ao lado deste personagem bondoso e solícito, encontra-se também uma outra face: a de um médico arrogante e competitivo, que parece viver • • • • • uma espécie de estado messiânico. É por todos conhecido aquele médico ou médica que, além de se medicar, trata dos filhos, da mãe, dos sobrinhos, da tia, do vizinho, do primo do vizinho e assim por diante. Nossa experiência mostra que profissionais que desenvolvem tais comportamentos, ao contrário do que possa parecer, estão profundamente desconfortáveis e necessitando de ajuda para se desvencilhar de uma verdadeira teia na qual se aprisionaram. A questão que se impõe, ao analisarmos estes padrões de comportamento dos médicos desajustados e emocionalmente incapacitados, diz respeito à eventual predisposição ou vulnerabilidade de alguns profissionais ao estresse da tarefa médica. A VULNERABILIDADE PSICOLÓGICA DO MÉDICO Uma alta prevalência de suicídio, depressão, uso de drogas, distúrbios conjugais e disfunções profissionais em médicos assim como altos índices de estresse e depressão em residentes tem sido apontados na literatura. Muitas das características psicodinâmicas que conduzem as pessoas para a carreira médica também as predispõem para desordens emocionais, alcoolismo, abuso de drogas e doença mental. Estas características incluem compulsividade, rigidez, controle sobre as emoções, retardo de gratificações e formação de fantasias irrealistas sobre o futuro. JOHNSON (1991), em uma revisão sobre a predisposição dos estudantes e médicos para os distúrbios emocionais e psiquiátricos, destaca o importante papel das experiências de vida na determinação da vulnerabilidade ao estresse ocupacional. Um aspecto relevante neste tema é a questão da escolha profissional. Estudos a respeito das motivações dos estudantes para a carreira médica sugerem que, para uma parcela dos estudantes, um dos componentes de sua opção profissional é uma tentativa de reparação de experiências emocionais infantis vinculadas a situações de impotência e/ou de abandono emocional. Segundo Johnson, os dois mecanismos básicos envolvidos nas motivações de alguns estudantes para a escolha da carreira médica seriam: • • dar aos outros aquilo que gostariam de ter dado (reparação da impotência); dar aos outros aquilo que gostariam de ter recebido (reparação do abandono emocional). A escolha da Medicina nesses casos seria uma resposta adaptativa a uma vivência de fragilidade e de baixa auto-estima, que pode levar ao desenvolvimento de algumas disfunções profissionais, tais como: • • • relação simbiótica com os pacientes; aparente frieza ou afastamento emocional dos pacientes; negação das vulnerabilidades pessoais. Uma das bases da escolha profissional é a vivência da angústia e impotência frente à morte; assim, uma série de comportamentos dos médicos seriam a expressão de mecanismos de defesa ligados a angústias muito primitivas, inerentes ao ser humano, como "o medo da própria destrutibilidade, fragilidade e desamparo" (MILLAN e cols., 1999). O tema das motivações para a escolha profissional suscita diversas questões. Como era, do ponto de vista psicológico, o estudante antes de ingressar na faculdade de Medicina? É possível predizer quais estudantes podem vir a ter maiores dificuldades durante o curso de Medicina? E após tornar-se médico? Quais os mecanismos adaptativos que os médicos utilizam para lidar com os conflitos e dificuldades na vida adulta? Em um estudo prospectivo que se tornou clássico na literatura, VAILLANT e col. (1972) investigaram essas questões. A infância de 47 médicos (homens) foi comparada à infância de 79 profissionais não-médicos (homens), socioeconomicamente pareados. Paralelamente, ao longo de 30 anos da vida adulta, o uso de drogas, a estabilidade no casamento, a busca de psicoterapia e os mecanismos utilizados pelos médicos para lidar com crises e conflitos foram comparados com o grupo controle (não-médicos). Os resultados revelaram que os médicos, especialmente aqueles que tinham prática clínica, apresentavam casamentos mais instáveis, usavam drogas e álcool de forma abusiva e buscavam psicoterapia em proporção maior do que os controles. Ao discutir esses resultados, os autores assinalam que embora estas dificuldades sejam, com freqüência, atribuídas às vicissitudes do exercício da Medicina, a sua presença ou ausência estava fortemente associada à adaptação na vida anterior à escola médica. Somente os médicos com adaptações instáveis na infância e adolescência revelaram vulnerabilidade às solicitações da profissão. Quanto aos mecanismos utilizados para lidar com as crises e conflitos da vida adulta, o estudo detectou que os médicos utilizavam, em uma proporção duas vezes superior à dos controles, os mecanismos de reações hipocondríacas, auto-agressão e formação reativa; alguns médicos pareciam ter uma espécie de fobia a procurar ajuda; o altruismo como um tipo de formação reativa também apareceu em uma proporção duas vezes superior à dos controles. Na discussão de seus achados, os autores destacam os seguintes pontos: • • • • os médicos apresentaram características de personalidade que são habitualmente relacionadas com aquelas encontradas em dependentes de drogas: dependência, pessimismo, passividade, insegurança e sentimentos de inferioridade; a superproteção materna e/ou paterna é um dado estatisticamente significante entre os médicos; as características de passividade e auto-agressão podem até ser benéficas para a clientela, porém, conduzem a uma pobre qualidade de vida do médico; a insatisfação conjugal não era devida à carga de trabalho do médico mas, ao contrário, alguns médicos trabalhavam muito como uma resposta a casamentos infelizes. Em um antigo estudo com médicos dependentes de narcóticos (MODLIN & MONTES, 1964), as razões dadas pelos mesmos para o uso de drogas eram: sobrecarga de trabalho, fadiga crônica e doença física. Os autores, contudo, referem que, ao elaborarem uma história anterior à dependência, encontraram nos relatos dos médicos sentimentos de muita revolta em relação aos pais. Mais de 50% dos pais eram referidos como alcoólatras ou consumidores excessivos de álcool e as mães eram descritas como extremamente nervosas, dominadoras, depressivas, hipocondríacas e cruéis. Simultaneamente, havia a presença de intensos sentimentos de dependência em relação às mães. Outros dados dessa pesquisa indicavam que os médicos haviam tido diversas doenças na infância, como cólicas intestinais, enurese, asma, obesidade, infecções respiratórias recorrentes e febre reumática. A vida conjugal destes médicos era uniformemente caracterizada por discórdia e infelicidade, sendo que 75% tinham sérias dificuldades sexuais com as esposas. Em resumo, há na literatura evidências sugestivas de que uma parcela da população médica - 8% a 10% - seja um grupo de risco em relação a distúrbios emocionais. Este grupo apresenta, portanto, uma maior vulnerabilidade psicológica. Esta vulnerabilidade psicológica intervém na escolha profissional e precisa ser considerada no âmbito do planejamento das atividades médicas na graduação, na pós-graduação e na vida profissional. Esse planejamento deve considerar que a tarefa médica apresenta um caráter altamente ansiogênico; essa ansiedade precisa ser metabolizada, caso contrário, pode gerar adaptações patológicas. A insalubridade psicológica inerente à tarefa médica pode ser um importante fator desencadeante de distúrbios emocionais em estudantes, residentes e médicos predispostos ou mais vulneráveis (NOGUEIRA-MARTINS, 1989/90). MEDIDAS PREVENTIVAS Diversos recursos têm sido propostos para prevenir as conseqüências da insalubridade psicológica do trabalho médico. Devo enfatizar que a implantação de medidas profiláticas deve, compulsoriamente, começar por uma medida básica: a inclusão da dimensão psicológica na formação do estudante de Medicina. O trabalho de sensibilização do jovem aluno em relação aos seus aspectos psicológicos motivações para a profissão, idealização do papel de médico, etc. - e as suas reações vivenciais durante o curso de Medicina é uma medida de atenção primária, que pode ser concretizada mediante modificações curriculares que incluam, nas escolas médicas, o ensino de Psicologia Médica, centrado nas vicissitudes do curso médico e do exercício da Medicina. A tarefa central, prática, de uma disciplina de Psicologia Médica, é propiciar ao estudante um espaço para entrar em contato com seus sentimentos e emoções, diante dos seres humanos que está começando a atender. Um espaço que priorize a reflexão e a troca de experiências. Sob diferentes estratégias, trata-se de utilizar a vivência como instrumento de aprendizado e de semiologia (BOTEGA & NOGUEIRA-MARTINS, 1997). O ensino médico que não reflete sobre o ser humano que há no médico participa de modo altamente prejudicial das deformações adaptativas do futuro profissional. Nas escolas médicas, o discurso enfatiza os deveres e responsabilidades e mantém um eloqüente silêncio sobre os direitos, prerrogativas e limitações do médico. Certos valores heróicos, veiculados pelo corpo docente e que estimulam fantasias irrealísticas nos estudantes de Medicina, merecem ser reavaliados. Ainda ao nível da formação, é fundamental a criação de serviços de orientação psicopedagógica para os estudantes, assim como deve ser estimulada a organização de serviços de de assistência psicológica e psiquiátrica aos alunos e profissionais da saúde. A preocupação com a saúde mental dos estudantes universitários em geral e com os estudantes de medicina em particular data do início do século ( HAHN e cols., 1999). No Brasil já dispomos de razoável massa crítica nessa área (MILLAN e cols, 1999); a experiência dos nossos serviços tem sido discutida em diversos encontros reunindo profissionais da área de saúde mental que prestam assistência aos estudantes. Em outubro de 1997, foi realizado o I Encontro Paulista dos Serviços de Assistência Psicológica ao Estudante Universitário (MILLAN et al., 1998), com a participação de 12 Serviços, representando oito instituições de ensino superior. Desde então encontros anuais foram realizados em Campinas (1998), promovido pela Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), em Bragança Paulista (1999), promovido pela Universidade São Francisco e em Marília (2000), promovido pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Um exemplo de serviço organizado para o atendimento de médicos e enfermeiras residentes de um hospital é o Núcleo de Assistência e Pesquisa em Residência Médica (NAPREME) da Universidade Federal de São Paulo. O NAPREME tem como objetivos: contribuir para a redução do estresse do treinamento, promover o crescimento profissional e pessoal dos residentes, prevenir disfunções profissionais e distúrbios emocionais, oferecer atendimento psicológico, assessorar os preceptores dos Programas de Residência Médica e desenvolver projetos de pesquisa que identifiquem as dificuldades emocionais que ocorrem durante o treinamento. O objetivo final é aperfeiçoar o sistema de capacitação profissional na Residência Médica, aprimorando a assistência prestada aos pacientes e a qualidade de vida dos profissionais encarregados dessa assistência.(NOGUEIRA-MARTINS e cols, 1997). A implantação de grupos de discussão e reflexão sobre a tarefa assistencial na Residência Médica , onde os residentes possam expor suas dificuldades, angústias e temores ligados ao exercício profissional, tem se revelado um eficiente instrumento psicopedagógico de natureza preventiva. As medidas preventivas no âmbito da Residência podem ser divididas em duas áreas: • • • • • • • • • • • • redução do estresse do treinamento: extinção do regime de 36 horas contínuas de trabalho instituição da folga pós-plantão supervisão diuturna principalmente para os R1 adequação do número de residentes à carga assistencial suporte de corpo auxiliar (enfermagem, laboratório, etc.) conscientização dos docentes e residentes sobre o estresse do treinamento promoção do crescimento profissional e pessoal: grupos de discussão e reflexão atendimento individual para dificuldades profissionais e pessoais identificação das dificuldades emocionais e dos grupos de risco treinamento e assessoria para os coordenadores, preceptores e supervisores. Pesquisas sobre as condições de trabalho dos médicos, nas diferentes especialidades médicas, devem ser desenvolvidas visando a detecção precoce dos grupos de risco. Na medida em que a Medicina, gradativamente, deixa de ser uma profissão masculina, pesquisas sobre as mulheres médicas se tornam cada vez mais necessárias. Essas pesquisas devem contribuir para a implantação de programas de qualidade nas instituições de saúde. A criação de serviços de consultoria psiquiátrica e psicológica (Interconsulta) nos hospitais gerais é medida prioritária (NOGUEIRA-MARTINS, BOTEGA & CELERI, 1995). Um conjunto de situações clínicas -- estados confusionais agudos associados a diversas patologias orgânicas e ao uso de medicamentos, estados depressivos, pacientes com alto potencial autodestrutivo, atos suicidas, dilemas éticos -- representa importantes fontes de estresse para os médicos encarregados da assistência em hospitais gerais. Um serviço de Interconsulta pode auxiliar o médico consultante no diagnóstico e no tratamento de pacientes com problemas psicológicos, psiquiátricos e psicossociais bem como no diagnóstico e tratamento de disfunções e distúrbios interpessoais e institucionais, envolvendo o paciente, a família e a equipe de saúde. A criação de equipes interdisciplinares e multiprofissionais nos serviços de saúde, possibilitando a troca de experiências e permitindo compartilhar as difíceis situações que se apresentam nas instituições médicas é uma outra tarefa prioritária. As associações de classe e de especialidades, bem como os órgãos reguladores do exercício profissional, têm um importante papel a desempenhar, informando e estimulando o debate sobre os fatores de risco para a saúde mental do profissional e propondo o desenvolvimento de modelos de intervenção nos níveis institucional, grupal e individual. Neste sentido, merece ser saudada e destacada recente resolução do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo – Resolução nº 090/2000 – que normatiza preceitos que contribuam para a melhoria das condições de saúde ocupacional dos médicos. Assim, por exemplo, a questão referente à sobrecarga horária de trabalho é contemplada pela Resolução nº 090/2000, em seu artigo 8º, ao estabelecer que: " Ficam proibidos plantões superiores a vinte e quatro (24) horas ininterruptas, exceto em caso de plantões à distância". Em seu anexo único, a Resolução nº 090/2000 descreve os riscos biológicos, físicos, químicos, psicossociais, ergonômicos a que estão sujeitos os médicos e as medidas de proteção que devem ser adotadas pelas instituições e serviços de saúde. Uma valiosa medida profilática é, sem dúvida, o debate aberto e franco sobre as nossas vulnerabilidades, limitações e patologias, com o mesmo empenho e dedicação com que o fazemos em relação às suscetibilidades e patologias dos nossos pacientes. Convém, finalmente, salientar que toda e qualquer medida profilática envolve um processo de conscientização com tentativa de modificação de atitudes. Este processo costuma ser demorado e doloroso. As resistências não são pequenas e com freqüência crescem ao longo desse processo. GRUPO DE REFLEXÃO SOBRE A TAREFA ASSISTENCIAL – GRUPOS BALINT Dentre as medidas preventivas que podem ser aplicadas tanto no âmbito da formação como do exercício profissional, o Grupo de Reflexão sobre a Tarefa Assistencial merece destaque. Esse tipo de atividade é inspirado nos Grupos Balint. Michael Balint, psicanalista de origem húngara, desenvolveu os seus trabalhos sobre a capacitação psicológica dos médicos na Clínica Tavistock em Londres a partir de 1945. Balint iniciou seus trabalhos a partir de pesquisas com grupos de assistentes sociais que atendiam famílias. Esta atividade foi posteriormente estendida para médicos clínicos visando compreender e administrar dificuldades que os profissionais encontravam em seu trabalho clínico. Na época em que muitos médicos generalistas britânicos tinham que atender solicitações reiteradas de pacientes funcionais inscritos em suas listas, Balint passou a coordenar seminários semanais de discussão a respeito dos problemas psicológicos da prática médica (BOTEGA,1996) Habitualmente participavam dos seminários 14 médicos generalistas e uma taquigrafista que registrava o conteúdo das apresentações dos casos clínicos que eram atendidos pelos médicos. Segundo Balint "a maneira de falar do médico a respeito de seu paciente, com todas as falhas e inexatidões de seu relato, as omissões, os pensamentos secundários, as adições tardias e as correções, incluindo a seqüência na qual isso foi revelado, contam uma história – semelhante ao conteúdo de um sonho - familiar e facilmente inteligível para nós, analistas. Esta história é aquela, evidentemente, da implicação afetiva do médico, de sua contratransferência" (BALINT,1994). As principais contribuições de Balint à Psicologia Médica encontram-se em "O Médico, seu paciente e a doença", publicado originalmente em 1957 e em "Técnicas psicoterapêuticas em medicina", publicação de 1961. A técnica dos grupos Balint desenvolveu-se em diversos países, tendo sido criadas em todo o mundo várias associações de profissionais interessados no estudo e divulgação desta técnica. Balint é também muito conhecido pela criação de uma máxima a respeito da prática médica, abaixo reproduzida : "O remédio mais usado em Medicina é o próprio médico, o qual, como os demais medicamentos, precisa ser conhecido em sua posologia, reações colaterais e toxicidade". BALINT (1988), em sua obra, deu ênfase à "aliança terapêutica" que deve existir no vínculo profissional-paciente, como propulsora de um bom atendimento. Conforme esse autor, a técnica, por mais aprimorada que seja, tenderá a ser ou inócua ou alienante, se não for veiculada por uma boa relação profissional-paciente. Para que haja essa boa relação, é necessário que se dê atenção aos elementos que a compõem que são, ao mesmo tempo, racionais e irracionais, realísticos e irrealísticos, maduros e infantis, conscientes e inconscientes. O objetivo dos Grupos Balint é que os médicos, com o auxílio de um coordenador da área de Saúde Mental, possam ter uma compreensão nova a respeito de seus pacientes e ampliar suas possibilidades terapêuticas. O trabalho se realiza em grupo, a partir de casos clínicos relatados pelos médicos (MISSENARD, 1994). O coordenador oferece aos médicos uma possibilidade de submeterem seus casos problemáticos a seus pares, analisando as situações, propiciando discussões e mostrando interesse e sensibilidade pela realidade profissional do médico e por seu desenvolvimento profissional. CASSORLA (1994) concebe os Grupos Balint como um recurso pelo qual o médico e o estudante de Medicina passem a se interessar pelo mundo emocional do seu paciente e pelas repercussões que seu modo de vivê-lo acarretam para o processo saúde-doença; como conseqüência, o médico passaria a interessar-se também por sua própria vida emocional e pela relação humana (em particular, pela relação médico-paciente). O Grupo de Reflexão (ZIMERMAN, 1992), é uma técnica muito utilizada no ensino de Psicologia Médica, que pressupõe que as possibilidades de mudanças nas atitudes estão diretamente ligadas à intensidade das experiências emocionais vividas no decorrer do processo de ensino ou de trabalho. As experiências emocionais ligadas ao exercício profissional compartilhadas em um ambiente afetivo e acolhedor permitem um reasseguramento da identidade profissional através da detecção e enfrentamento dos conflitos. Com este modelo, se propõe a criação de uma instância reflexiva sobre o cotidiano da prática assistencial, com possibilidade de detecção de entraves e pautas estereotipadas de conduta no exercício profissional. O manejo técnico utilizado neste tipo de grupo consiste em que seu coordenador centralize a discussão no tema que, como um denominador comum, emerge da livre discussão que se estabelece a partir dos relatos das vivências clínicas. O coordenador, através de breves estímulos, colocações e indagações, mercê de uma capacidade de discriminação e síntese, ajuda o grupo a sentir, indagar e incorporar um conjunto de valores que convergem para as atitudes médicas. O termo "re-flexão" indica que a finalidade precípua do grupo é a de levar o indivíduo a flectir-se sobre si próprio através do pensar e do sentir, e assim levá-lo a aprender a aprender. Tanto os Grupos Balint como os Grupos de Reflexão se caracterizam pela apresentação e discussão de casos clínicos de pacientes que estão sendo atendidos por um ou mais profissionais em diferentes âmbitos assistenciais (consultório privado, ambulatórios, enfermarias, etc.). A seguir, é descrito resumidamente um exemplo ilustrativo de uma experiência de Grupos de Reflexão realizados durante o ano de 1981 (vale lembrar que a situação discutida no Grupo se passa antes da promulgação de vários códigos de proteção e defesa dos direitos dos usuários de serviços de saúde, atualmente em vigor) com os membros de uma equipe de saúde de uma enfermaria (pacientes do sexo feminino) de Clínica Médica de um hospitalescola. A equipe (cerca de 13 pessoas) era constituída por alunos do sexto ano médico, residentes de segundo ano de Clínica Médica, preceptores dos alunos e a enfermeira da unidade. As reuniões eram semanais com duração de 90 minutos e coordenadas por um psiquiatra com experiência em Interconsulta Psiquiátrica ( NOGUEIRA-MARTINS,1982). No início de cada nova turma (rodízio de seis semanas), os alunos recebiam orientação quanto às características básicas da tarefa: • • • • a escolha do caso e/ou situação a ser discutida era prerrogativa dos alunos. Estimulava-se que eles discutissem previamente esta escolha com os colegas, com os residentes e com o preceptor. Enfatizava-se que poderia ser trazida à reunião qualquer situação que os estivesse mobilizando e não-necessariamente casos de interesse psiquiátrico; a apresentação seria feita através de dados da paciente (idade, procedência, profissão, religião) e um breve resumo clínico (motivo da internação, hipóteses diagnósticas, conduta , prognóstico); solicitava-se que os alunos pudessem "trazer a paciente" por meio da sua biografia, das características de vida nas quais havia se desenvolvido a doença atual, das fantasias e concepções que tinha sobre a doença e da forma como estava se relacionando com a equipe médica e com as outras pacientes; por fim, que o aluno e/ou grupo explicitasse os motivos que haviam justificado a escolha do caso e/ou situação. UM EXEMPLO DE GRUPO DE REFLEXÃO SOBRE A TAREFA ASSISTENCIAL: A transfusão sangüínea. O sagrado do médico x o sagrado da paciente. Em uma das primeiras reuniões, foi apresentada uma extensa e bem elaborada observação clínica. A aluna havia feito uma anamnese detalhada e a observação mostrava que o caso estava bem estudado e a propedêutica caminhava no sentido de um esclarecimento diagnóstico. Tratava-se de uma paciente que fora internada em função de um acentuado emagrecimento, tendo sido detectada importante anemia. Os exames estavam em andamento e a hipótese diagnóstica principal era a de um linfoma. A apresentação transcorria tranqüila quando o coordenador, não atinando com as razões que teriam levado à escolha do caso, indagou a respeito. Foi informado então que a paciente, dada a sua anemia, necessitava de uma transfusão sangüínea e que, por motivos de ordem religiosa, esta se recusava a receber sangue. Esta situação estava deixando a aluna intranqüila, vendo-se diante de um impasse: por um lado achava que deveria fazer a transfusão, em especial porque talvez se tornasse necessária uma exploração cirúrgica e ela temia pela vida da paciente no ato cirúrgico; por outro lado gostaria de respeitar as crenças religiosas da paciente, de tal sorte que se sentia intensamente conflituada. Já havia discutido o assunto com a paciente e esta mostrava-se irredutível. Em conversa com os colegas e professores, havia contado "seu drama", sem qualquer solução. Enfatizava que não gostaria de tomar qualquer medida agressiva mas que a situação a estava deixando intolerante no seu relacionamento com a paciente. Vários alunos manifestaram-se. Algumas sugestões foram veiculadas: _"Sedamos a paciente e administramos o sangue. Quando ela acordar, nada saberá" _ "Pegamos um frasco de sangue, cobrimos com esparadrapo e dizemos que é soro" Outras manifestações foram mais agressivas: _ "O que ela quer? Porque eles (religiosos) não constróem um hospital para os seus crentes?" _ "Isto é um absurdo! Estamos na Idade Média!" _ "A que ponto chegamos! Nos Estados Unidos, estão gastando milhões de dólares na pesquisa de um sangue artificial! Tudo por causa deles!" Após estas manifestações, alguns alunos fizeram referência a folhetos que a paciente tinha em seu poder e que oferecia aos médicos para lerem. Os folhetos tinham como título indagações da seguinte natureza: "O paciente que se recusa a receber sangue é um suicida ? " "O médico que não faz uma transfusão, mesmo com risco de vida, está cometendo um crime?" Poucos alunos haviam lido os impressos e aqueles que o fizeram relataram, com algum constrangimento, que havia uma certa coerência nos textos e que a argumentação chegava a ser convincente. O coordenador, após certificar-se com a equipe de que não havia uma situação de urgência quanto à transfusão, propôs que se continuasse a discussão na reunião seguinte, alertando para o fato de que o que estava em jogo, com uma crescente e perigosa radicalização, eram princípios, dogmas, e que a situação concreta e particular daquela paciente não exigia uma corrida contra o tempo. Sugeriu que a aluna retomasse a discussão com a paciente, visto que ela (paciente) devia estar, também, muito conflituada com a situação. Na reunião seguinte, o clima estava menos tenso. A aluna fez um relato da evolução dos acontecimentos. Segundo a aluna, a paciente, certo dia, chamou-a e disse-lhe que gostaria que ela (aluna) conversasse com seu (da paciente) marido. A paciente contou que recebia visitas de muitos amigos da sua igreja e de que, comentando com eles a respeito da transfusão, havia sido convencida por uma amiga de que a decisão final deveria ser do marido, pois se a religião proibia o recebimento de sangue, também dizia que a esposa é uma serva do marido e a ele deve obediência. A aluna assim procedeu e, como o marido não pertencia à mesma religião da paciente, sem hesitar, aquiesceu com a transfusão. Esta decisão trouxe grande alívio à aluna e, sem dúvida, também à paciente, que conseguiu uma plástica acomodação de suas necessidades. É interessante registrar que a transfusão acabou não sendo realizada, visto que em sucessivas reavaliações verificou-se que o grau de anemia não era suficientemente grave a ponto de tornar a transfusão uma medida imperiosa, assim como não se confirmou a necessidade de exploração cirúrgica. O presente relato pretende ilustrar o processo de construção de uma aliança terapêutica mesmo em situações tão difíceis e complexas como a retratada acima (dilema ético). REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ANGELO, M. Vivendo uma prova de fogo: as experiências iniciais da aluna de 2. 3. 4. 5. enfermagem. São Paulo, 1989. Dissertação (Doutorado) – Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo. AQUINO, E.M. - Saúde e trabalho das mulherese profissionais de Enfermagem em Hospitais Públicos de Salvador. Rev. Bras. Enf. 45:14., 1993. BALINT M. O médico, seu paciente e a doença. Rio de Janeiro/São Paulo: Livraria Atheneu, 1988. BALINT M. Psicanálise e Prática Médica In MISSENARD, A. (org) A experiência Balint: história e atualidade. São Paulo: Casa do Psicólogo, 1994. BIANCHI, E.R.F. Estresse em Enfermagem: análise da atuação do enfermeiro de centro cirúrgico. Rev. Esc. Enf. USP, 26(1): 121-122, 1992. 6. BIANCHINI, M.C. Saúde Mental e o trabalho do enfermeiro. Ribeirão Preto, 1999. 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Voltar para Editorial Home | Edição do mês | Arquivo | Internacional | Eventos | Links | Instruções | Endereços | Mailling List | Naupsi | Corpo Editorial | Psiquiatria na Prática Médica | Departamento de Psiquiatria Unifesp | A humanização do trabalho para os profissionais de enfermagem Humanization of the work of nursing professionals La humanización del trabajo para los profesionales de enfermería Simone Coelho AmestoyI; Eda SchwartzII; Maria Buss ThofehrnIII I Enfermeira graduada pela Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia da Universidade Federal de Pelotas - UFPel - Pelotas (RS), Brasil II Professora da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia da Universidade Federal de Pelotas - UFPel - Pelotas (RS), Brasil III Professora da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia da Universidade Federal de Pelotas, Doutora em Enfermagem. Coordenadora do Nepen/UFPel - Pelotas (RS), Brasil Autor correspondente RESUMO OBJETIVO: conhecer a opinião de profissionais de enfermagem sobre a humanização do processo de trabalho. MÉTODOS: Pesquisa de abordagem qualitativa com dados coletados por meio de entrevistas semi-estruturadas realizadas com sete profissionais de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa de Misericórdia de Pelotas-RS. Os dados foram analisados através de sucessivas leituras, obtendose duas categorias: humanização do processo de trabalho e lacunas da humanização no processo de trabalho. RESULTADOS: No ambiente hospitalar, a humanização ainda mantém-se enfatizada na figura pessoa-cliente, evidenciando a pouca atenção ao cuidado e à humanização do sujeitotrabalhador. CONCLUSÃO: A temática em questão é bastante abordada na literatura, porém, na realidade prática, como envolve mudança de comportamento somente poderá se efetivar mediante a internalização da proposta de humanização pelos sujeitostrabalhadores das instituições de saúde. Descritores: Humanização da assistência; Enfermagem; Trabalho/normas ABSTRACT OBJECTIVE: To describe the perceptions of nursing professionals about humanization of their work process. METHODS: A qualitative research approach was used to conduct the study. Data were collected from seven nursing professionals of a Critical Care Unit of the Santa Casa de Misericórdia de Pelotas-RS, through semi-structured interviews. The data were analyzed, through successive readings and content analysis. Two themes have emerged: Humanization of the work process and gaps of the humanization of the work process. RESULTS: In the hospital, the humanization of the work process continues to place emphasis in the person-customer, yet little attention to the care and humanization of the personworker. CONCLUSION: Humanization of the work process is widely discussed in literature; however, in practice, it depends on behavioral change and internalization of the need of humanization by the person-worker of health institutions. Keywords: Humanizing of assistance; Nursing; Work/ standards RESUMEN OBJETIVO: conocer la opinión de profesionales de enfermería sobre la humanización del proceso del trabajo. MÉTODOS: Investigación de abordaje cualitativo con datos recolectados por medio de entrevistas semiestructuradas realizadas a siete profesionales de enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos de la Santa Casa de Misericordia de PelotasRS. Los datos fueron analizados a través de sucesivas lecturas, que permitieron la construcción de dos categorías: humanización del proceso del trabajo y lagunas de la humanización en el proceso del trabajo. RESULTADOS: En el ambiente hospitalario la humanización aún se enfatiza en la figura de la persona-cliente, quedando evidente la poca atención al cuidado y a la humanización del sujetotrabajador. CONCLUSIÓN: Esta temática es muy abordada en la literatura, sin embargo en la realidad práctica como involucra cambio de comportamiento, sólo podrá ser efectivomediante la interiorización de la propuesta de humanización de los sujetostrabajadores de las instituciones de salud. Descriptores: Humanización de la atención; Enfermería; Trabajo/normas INTRODUÇÃO O processo de humanização no trabalho da enfermagem é uma questão a ser refletida, pois a maioria dos profissionais enfrenta situações difíceis em seu ambiente de trabalho, tais como baixas remunerações, pouca valorização da profissão e descaso frente aos problemas identificados pela equipe, especialmente quanto ao distanciamento entre o trabalho prescritivo, o preestabelecido institucionalmente e aquele realmente executado junto ao cliente(1). Assim, ao desenvolver este estudo pretendemos conhecer a percepção da equipe de enfermagem, com vistas ao estímulo para a humanização, na relação intragrupo, visando desenvolver um cuidado de qualidade ao cliente. O interesse em desenvolver o tema surgiu no decorrer do trabalho em enfermagem, realizado em diversas Unidades de Terapia Intensiva, no qual observamos a dificuldade da equipe de enfermagem em desempenhar um cuidado que atendesse às reais necessidades dos pacientes internados nestas, instigandonos a compreender o processo de humanização no momento da execução do cuidado terapêutico. Neste estudo, o cuidado terapêutico é entendido como um cuidar diferenciado e profissional, baseado na visão singular, solidária e integradora entre o trabalhador de enfermagem e o cliente. A relevância do estudo em questão caracteriza-se pelo incentivo à equipe de enfermagem na busca por meios de rompimento dos estereótipos já consolidados em relação ao cuidar, objetivando a promoção da humanização de seu processo de trabalho. A partir do exposto, este estudo teve como objetivo conhecer a opinião dos profissionais de enfermagem sobre a humanização no seu processo de trabalho. Processo de trabalho da enfermagem Compreendemos que o objeto do processo de trabalho da enfermagem é o ser humano enfermo que busca a tarefa profissional, isto é, a execução do cuidado terapêutico pela equipe de enfermagem, a qual conta com ferramentas ou instrumental de trabalho que consistem em meios que visam o alcance da satisfação das necessidades humanas. Cabe ressaltar que as organizações hospitalares são sistemas complexos, constituídos por diversos setores e profissões, tornando-se instituições formadas por trabalhadores expostos a situações emocionalmente intensas tais como vida, doença e morte, o que freqüentemente desencadeia ansiedade, tensão física e mental(2). Outro fator que tende a agravar essas alterações emocionais encontra-se no fato do trabalho ser executado de forma fragmentada, o que intensifica a lacuna existente entre as ações desenvolvidas pelos profissionais, pois neste trabalho identifica-se uma compartimentação da pessoa a ser cuidada(3). De modo geral, pode-se afirmar que estão ocorrendo alterações no mundo do trabalho, estas têm vindo de encontro a amenizar o desgaste da saúde dos trabalhadores, decorrente dos sentimentos de impotência frente à estrutura hierárquica, geralmente centralizadora, além de abrandar as situações de alienação e estagnação em que os profissionais se encontram, pois foram jogados numa estrutura de trabalho que ainda valoriza mais os meios tecnológicos e a execução de tarefas padronizadas e rotinizadas, em detrimento da singularidade dos clientes(4). Frente ao exposto, nos deparamos com a dimensão da subjetividade do trabalhador, a qual enfatiza o entendimento do ser humano, de seus conflitos, de seus vínculos consigo mesmo e com a família no próprio ambiente de trabalho e a interação com os demais membros da equipe(5). Quanto ao cuidado de si, a preocupação é com o autocuidado do profissional, que ocorre a partir da sua conscientização dos costumes e hábitos para o bem-estar físico, emocional e social(6). Humanização: um caminho a ser percorrido O Ministério da Saúde implantou, no ano 2000, o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar e, posteriormente, a Política Nacional de Humanização, visando atender às demandas subjetivas manifestadas pelos usuários e trabalhadores dos serviços de saúde, baseando-se na integralidade da assistência(7). A humanização do atendimento em saúde subsidia o atendimento, a partir do amparo dos princípios predeterminados como: a integralidade da assistência, a eqüidade e o envolvimento do usuário, além de favorecer a criação de espaços que valorizem a dignidade do profissional e do paciente(8). MÉTODOS O estudo, de natureza descritiva e exploratória, foi realizado com utilização da abordagem qualitativa para o tratamento dos dados. O mesmo foi realizado durante os meses de setembro e outubro de 2005 na Unidade de Terapia Intensiva Geral da Santa Casa de Misericórdia da cidade de Pelotas-RS, composta por dez leitos, com quadro de pessoal formado por 25 profissionais de enfermagem, sendo 5 enfermeiros, 8 técnicos e 12 auxiliares de enfermagem. Os sujeitos do estudo foram sete profissionais de enfermagem que trabalhavam na unidade citada. Os participantes que fizeram parte dessa pesquisa preencheram os seguintes critérios: tinham vínculo empregatício com a instituição; concordaram em participar do estudo proposto; permitiram que a entrevista fosse gravada e que, após a análise dos dados, os resultados fossem divulgados nos meios científicos. Os mesmos foram identificados com nomes fictícios correspondentes a personagens dos clássicos da literatura brasileira, para garantir o anonimato. O estudo seguiu os procedimentos éticos exigidos pela Resolução nº 196/96(9) do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde; foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas e pela instituição de trabalho dos entrevistados, os quais assinaram o Termo de Consentimento Livre e esclarecido. As entrevistas foram realizadas em encontros individuais no próprio local do estudo, utilizando-se um roteiro semi-estruturado sendo feita pelas autoras da pesquisa. Os dados coletados foram analisados à partir do agrupamento das idéias, elementos e manifestações ao redor de uma temática capaz de estabelecer uma classificação(10), obtendo-se duas categorias: humanização do processo de trabalho e lacunas da humanização do processo de trabalho. RESULTADOS Categoria I-Humanização do processo de trabalho A humanização do ambiente de trabalho é um subproduto da necessidade de incorporar o amor nas relações profissionais e interpessoais; é a administração dos ressentimentos(11). Entendida, ainda, como a capacidade de se colocar no lugar do outro, a equipe passa a cuidar o cliente com respeito e dignidade(12). Esse modo de olhar para a humanização no trabalho foi identificado nas falas a seguir: "Humanização é quando uma pessoa que está precisando de ajuda e tu te oferecer, engloba: ajudar as pessoas, entender o lado do outro, tentar te por no lugar dos outros, solidariedade". (Iracema) "É tu olhar para o outro e te posicionar no lugar dele e não querer nada de ruim para o paciente". (Ana Terra) Percebemos que alguns entrevistados encontram-se sensibilizados quanto à compreensão do conceito "humanizar". No ambiente hospitalar, notamos que a humanização está muito enfatizada na figura pessoa-cliente, e ainda disponibiliza pouca atenção ao cuidado e a humanização do sujeito-trabalhador, conforme as verbalizações a seguir: "Para nós está meio complicado (...) cada vez mais somos cobrados, a instituição muda o processo de trabalho e sobrecarrega a enfermagem (...) direitos temos poucos". (Bibiana) Ao refletir sobre humanização no âmbito institucional, primeiramente pensamos nos usuários e, apesar de muito discutir-se sobre a humanização hospitalar, o bem-estar dos profissionais da saúde tem sido deixado em segundo plano(2). Quanto à humanização do processo de trabalho, a maioria respondeu que a instituição, por possuir uma equipe de humanização, possibilita encontros entre os trabalhadores, visando tanto o aprendizado, quanto o crescimento intelectual. Mesmo com as tentativas da organização hospitalar no sentido de aprimorar as relações interpessoais nas equipes, as respostas que mais se sobressaíram estavam relacionadas à desvalorização do sujeito-trabalhador. "Hoje temos um pouco mais de autonomia, porém falta conscientização da valorização da enfermagem, nós trabalhamos vinte e quatro horas em contato com os pacientes, eles não valorizam que a gente está ligado com os pacientes e a família". (Bibiana) "Para gente passar humanização para os pacientes a gente precisa se sentir humanizado". (Macunaíma) Cabe ressaltar que, apesar da existência da equipe de humanização, seria pertinente uma avaliação desse serviço com vista a atender, de forma mais objetiva, os anseios dos trabalhadores uma vez que, as ações atualmente realizadas por essa equipe, já se tornaram visíveis na empresa. Assim, o agir dessa equipe pode tornar-se mais eficiente e eficaz, especialmente quanto ao aumento da auto-estima dos profissionais da enfermagem, para favorecer a ocupação de uma posição de reconhecimento, prestígio e autonomia profissional(5). Percebemos, ainda, pelas respostas obtidas, que a maioria dos profissionais considera o não-envolvimento emocional como uma maneira de cuidar de si, ou seja, quanto mais íntima a relação paciente-enfermeiro, mais propício o profissional está a compartilhar os sentimentos com o paciente. Então, como uma estratégia de defesa, ele reduz o contato com o doente, evitando o envolvimento emocional(13). Os estudos, porém, nos alertam para a necessidade de articular as ações realizadas pela equipe de enfermagem, mediante uma interação dos sujeitos trabalhadores em que, além das intervenções técnicas, estejam entrelaçados a prática comunicativa pela busca do reconhecimento e o entendimento mútuo para o alcance da tarefa profissional, em conformidade com a necessidade dos clientes(14). Esses conflitos, que podem causar inclusive um distanciamento do profissional com o paciente, são decorrentes do encontro entre o trabalhador com sua história de vida e condições de trabalho, muitas vezes fixadas independentemente do interesse e vontade desta pessoa, e aponta que faz-se necessário identificar, no trabalhador, as relações existentes entre o que ele revela, visualiza, manifesta e o que é construído mediante os seus sentimentos. Há, então, a necessidade de reforçar os sentimentos de solidariedade, de formação da identidade e originalidade de cada trabalhador com vistas às relações de aceitação no grupo, já que a habilidade emocional, o envolverse, são consideradas como uma hierarquia superior, em comparação às habilidades técnicas(1). "Procuro deixar aqui no hospital o que está aqui no meu serviço, já não me envolvo emocionalmente com os problemas dos pacientes é uma auto defesa emocional, anticorpo, pois senão é tu que acaba adoecendo". (Anita) "Eu até me envolvo quando o paciente é muito jovem, mas emocionalmente tento não me envolver muito, me envolvo mas até ali". (Bibiana) Mediante o constatado por essas falas é preciso rever a habilidade emocional de tal equipe, pois o contato com o paciente nunca ocorre de forma neutra, pois sempre carregamos nossos valores culturais, preconceitos ou atitudes, portanto, cuidar de quem cuida é essencial para que possa cuidar terapeuticamente dos outros(15). Outros acreditam, porém, que o uso de equipamentos de proteção individual (EPIs) é uma forma de estar cuidando de si. Neste aspectO, destacamos as seguintes falas: "Acho importante o cuidado de si, principalmente para pacientes contaminados, se eu não usar luvas e lavar as mãos eu posso contaminar minha família". (Macunaíma) "Protejo-me, no meu trabalho, usando equipamentos de proteção individual e lavando as mãos, vou me proteger e proteger o paciente". (Bibiana) O ambiente hospitalar contribui, não apenas para a ocorrência de acidentes de trabalho, no qual os EPIs são importantes, mas especialmente leva ao aparecimento de situações de estresse ocupacional e, também, de fadiga física e mental(2). Assim, vislumbramos a humanização do trabalho a partir da capacitação da habilidade emocional do profissional para o enfrentamento da dimensão da subjetividade, de modo a criar alternativas para superação das frustrações presentes no ambiente de trabalho. Categoria II-Lacunas da humanização do processo de trabalho. Identificamos a existência de lacunas na humanização do processo de trabalho dos profissionais da enfermagem. Conforme os relatos a seguir, fica evidente que as condições materiais na instituição interferem nos sentimentos dos trabalhadores, dificultando a humanização na assistência de enfermagem. "Deveria melhorar em equipamentos". (Bibiana) "Também é fundamental trabalhar com uma aparelhagem boa e de qualidade". (Macunaíma) Entretanto, é preciso estar atento ao fato de que, mesmo em instituições detentoras de equipamentos modernos, permanece a necessidade de profissionais que desenvolvam as habilidades emocionais, e que sejam capazes de sensibilizar-se com as situações vivenciadas em seu cotidiano, evitando prestar um cuidado tecnicista, mas preparados para oferecer um cuidado com compaixão ao cliente, sem exploração, domínio ou desconfiança. Uma compaixão amorosa que permita sermos tão humanos quanto possível, tão envolvidos quanto o sentimento determine(16). A segunda lacuna expõe o descontentamento da equipe em relação às propostas institucionais quanto à humanização. "A instituição fala muito sobre humanização, mas o funcionário não é atendido". (Capitu) "O regime é de quartel, não pode se atrasar, tudo funciona por memorandos, é funcionante, mas como um regime, deve se ter regras, é obrigado a ter, mas não precisaria ser tão rigoroso". (Ana Terra) O serviço de enfermagem, como um grupo organizado de pessoas, no qual é grande o número e a diversidade das atividades, muitas vezes apresenta um trabalho normativo que corresponde a regras institucionais, o que pode dificultar a capacidade de inovação e adaptação dos profissionais a novas situações e mudanças do ambiente, pois o trabalho normativo se distancia muito do trabalho executado realmente(5). Alguns funcionários, mesmo identificando as dificuldades apontadas por seus parceiros de equipe, vislumbram a realidade mediante outra ótica, ou seja, da compreensão, da flexibilidade, do entendimento, do comportamento e funcionamento em grupos de trabalho. "Estou satisfeita com meu trabalho, gosto do que faço, gosto do setor e da equipe, pra mim a instituição é boa". (Iracema) "Com todas as queixas e pontos negativos os funcionários acreditam que seja ainda a melhor instituição de Pelotas para trabalhar". (Bibiana) O trabalho é fundamental, devendo ser encarado como fonte de prazer e satisfação e não de sofrimento; por isso, além das mudanças internas nos trabalhadores, são necessárias, concomitantemente, alterações no ambiente de trabalho e nas relações interpessoais que deveriam estar baseadas no amor ao próximo, para que a humanização possa se tornar uma realidade no cotidiano(11). CONSIDERAÇÕES FINAIS Percebemos, através dos relatos de alguns profissionais, que os mesmos são benevolentes e atenciosos com os pacientes. Apesar do sistema desgastante e da carga de sofrimento psíquico, conseguem manter e demonstrar suas emoções, ou seja, com o compromisso de oferecer um cuidado fundamentado na expressão do amor, ternura, cordialidade e compaixão. Gostaríamos de chamar a atenção para o fato de que outros profissionais ainda não compreendem, claramente, a humanização do processo de trabalho e sentem-se pouco valorizados dentro do ambiente hospitalar. Isso pode estar ocorrendo por tratar-se de um tema novo, abordado há pouco tempo nas instituições de saúde, já que até então, a ênfase nas escolas de enfermagem estava no modelo biomédico, isto é, no processo saúde-doença, com base num currículo fragmentado em que o ser humano é visto como peças de uma máquina. Assim, sem preparo adequado, os trabalhadores da enfermagem, na maioria das vezes, apresentam sentimentos de impotência, o que dificulta o desenvolvimento de ações humanizadoras no contexto das organizações de saúde. O uso dos EPIs e o não envolvimento emocional com os pacientes e familiares foi lembrado pelos participantes da pesquisa como uma forma de realizar o cuidado de si próprias, acreditando que, ao agirem dessa maneira, diminuem as chances de sofrimento no ambiente de trabalho, o que não condiz com as recomendações bibliográficas, que reforçam a importância do envolver-se como modo de expressar amizade e solidariedade. As instituições hospitalares encontram-se dependentes dos recursos tecnológicos devido ao seu surpreendente desenvolvimento ao nível mundial, porém, o uso de tais recursos pode levar a um cuidado mais frio e impessoal. Tal forma de cuidado pode ser amenizada pela capacitação contínua da habilidade emocional do trabalhador. Outro fato importante constatado foi o descontentamento dos trabalhadores em relação aos padrões rígidos e, muitas vezes, autoritários, adotados pela empresa. Esta situação vem sendo modificada pela incrementação do Programa de Humanização Hospitalar, cujo enfoque está na implantação de uma cultura humanista e democrática, na qual todos os trabalhadores precisam ser ouvidos, o que favorece a valorização do ser humano. Como já foi mencionada, a temática em questão é bastante abordada na literatura, entretanto, na realidade prática, envolve mudança de comportamento e, mesmo os trabalhadores estando conhecedores da importância deste programa, os resultados aparecem apenas após a internalização da proposta de humanização na instituição, por todos os profissionais. Assim, a atuação da equipe de humanização no ambiente hospitalar, apesar de constituir um trabalho lento, é preciso que mantenha sua trajetória, pois acreditamos que, mediante a capacitação e avaliação contínuas de suas ações, desencadeado, aos poucos, um processo de conscientização dos trabalhadores para essa nova forma de vivenciar o ambiente trabalho, na qual cada profissional deva conseguir ofertar envolvimento, amor e compaixão ao cliente. REFERÊNCIAS 1. Dejours C, Abdoucheli E. Itinerário teórico em psicopatologia do trabalho. In: Dejours C, Abdoucheli E, Jayet C. Psicodinâmica do trabalho: contribuições da Escola Dejouriana à análise da relação prazer, sofrimento e trabalho. São Paulo: Atlas; 1994. p.119-45. [ Links ] 2. Martins MCA. Situações indutoras de stress no trabalho dos enfermeiros em ambiente hospitalar Millenium. Res ISPU[periódico na Internet] 2003 [citado 2005 Nov 11];28 Out: [cerca de 16p.]. Disponível em http://www.ipv.pt/millenium/Millenium 28/18.htm. 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Os motivos do distanciamento humano do atendimento em saúde podem ser muitos e, possivelmente, não poderão ser esmiuçados aqui. Mas, grosso modo, muito mais que nas eventuais dificuldades de recursos materiais, como se alega sempre, o descaso humanitário deve ser procurado na intimidade das pessoas que atendem a área da saúde, seja na empáfia, na arrogância, no simples descaso, na falta de vocação, no desinteresse, no comercialismo, na insensibilidade e coisas assim. Muitas dificuldades enfrentadas pelos usuários da saúde podem ser evitadas quando se ouve, compreende, acolhe, considera e respeita suas opiniões, queixas e necessidades, ao contrário do que tem sido feito em alguns serviços de saúde, nos quais os usuários são, basicamente, impedidos de se manifestar. Humanizar o atendimento em saúde é fortalecer o desejável comportamento ético e o arsenal técnico-científico, com os cuidados dirigidos às necessidades existenciais dos pacientes. Humanizar é, também, investir em melhorias nas condições de trabalho dos profissionais da área, é alcançar benefícios para a saúde e qualidade de vida dos usuários, dos profissionais e da comunidade. Atualmente, a humanização e o investimento no bem-estar do paciente vêm sendo objeto de intenso debate nacional e internacional, inclusive, a humanização dos serviços de saúde é um dos programas prioritários do Ministério da Saúde. O Hospital antes do Século XVIII Antes do século XVIII, ou seja, um século antes do positivismo, o hospital era essencialmente uma instituição de assistência dirigida aos pobres, já que os ricos levavam os recursos médicos para suas casas. Apesar de ser uma instituição de assistência, o hospital servia também como recurso de exclusão social pois, o pobre, como pobre, tinha necessidade de assistência e, se fosse também doente, poderia ter alguma doença contagiosa, logo, poderia ser perigoso. Além disso, o pobre poderia estar louco, ou seja, oferecer mais perigo ainda. Por conta disso o hospital existia tanto para acolher esses pobres, quanto para proteger a sociedade do perigo que ele representa. De certa forma, não se pretendia a cura para o usuário do hospital até o século XVIII, mas sim uma assistência material e espiritual, em alguns casos pretendia-se dar os últimos cuidados ou o último sacramento. No Século XIX, com a explosão do conhecimento e da técnica, com o aprimoramento crescente dos meios de diagnóstico e tratamento, houve uma inversão no papel dos hospitais, quase ou tão incômoda quanto a situação anterior. Duas situações extremistas; antes do Século XVIII o Hospital não podia atender bem por não dispor dos conhecimentos e das técnicas necessárias, depois do Século XVIII, o culto aos novos conhecimentos e técnicas ofuscavam um atendimento mais humanitário. No Século XIX, então, ao se abordar técnica e cientificamente a doença, confortar e consolar passaram a ser coisas do passado. É evidente que todos sempre quiseram evitar a doença e a morte, em qualquer época histórica, mas entre o sofrimento e a morte pode ser que essa seja menos temida que aquele. Pelo que se sabe da realidade dos pacientes, tem sido muito freqüente ouvir nos corredores dos hospitais em alto e bom som, que não se teme tanto a morte, em si mesma, quanto a dor e os sofrimentos relacionados ao processo de morrer. A medicina positivista busca, a todo custo, evitar a morte e, talvez, não tenha sobrado disposição para promover a vida. É evidente também, que as pessoas sempre procuraram o hospital para cura de seus males e alívio de seu sofrimento, não necessariamente nessa ordem. De qualquer forma, trata-se de uma busca de alívio, de preservação da vida, de restituição da saúde e melhoria do conforto pessoal. Mas essa problemática da dor e do sofrimento não é uma simples questão técnica, pois a intencionalidade solidária, fraterna e confortadora depende mais de uma atitude do caráter do que do conhecimento. Muito embora a ciência contribua, sobremaneira, para soluções eficientes aos problemas de saúde, o sofrimento humano diz muito mais respeito à ética que à técnica. Se no século XVIII as pessoas ofereciam atenção e cuidados humanos aos pacientes porque a ciência não podia oferecer mais nada, hoje a ciência tem muito a oferecer mas as pessoas não oferecem mais nada além da técnica. Temos atendido, na psiquiatria, seqüelas emocionais bastante mórbidas de “magistrais” tratamentos realizados em UTIs. A maioria dos profissionais desses ambientes privilegia a técnica em franco desprezo para com a questão humana. O conforto emocional dos pacientes é sistematicamente ignorado em favor dos dados objetivos do equilíbrio hidroeletrolítico, do traçado eletrocardiográfico, da eletroforese das proteínas, da pressão venosa central, da gasometria e outros parâmetros importantes, mas dispensáveis se a pessoa deixa de ter vontade de viver. O tecnólogo da saúde, seja médico ou não, embevecido pelos conhecimentos que acredita ter, não se obriga mais a dar satisfações ao paciente e aos familiares do estado de saúde, prognóstico e evolução. Parece que o conhecimento tornou essas pessoas herméticas ao cidadão comum. O Hospital depois do Século XVIII O enfoque marcantemente biológico do ser humano (que passa a ser problemático quando é “exclusivamente” biológico) fez com que profissionais de saúde considerassem o sofrimento unicamente como padecimento físico, obedecendo aos conhecimentos da fisiologia aprendidos nas faculdades, deixando de considerar o sofrimento global da pessoa. Esse cientificismo costuma adotar a curiosa posição de “não permitir” o sofrimento do paciente quando não está de acordo com as leis da fisiologia humana, já que os conhecimentos objetivos sobre determinada doença definem tecnicamente o tanto de sofrimento que o paciente deve e pode se permitir. Se, de acordo com os manuais de medicina, nada de anormal aparecer na ressonância magnética ou no ultra-som, a dor ou mal estar estão proibidos. Por outro lado, o doente passou a representar algo além de uma pessoa digna de atenção, de cuidado e assistência. O doente passou a ser um instrumento de aprendizagem, de estatística, de pesquisa, passou até a representar uma fonte de recursos econômicos para a instituição (veja a questão das poucas altas nos finais de semana, quando os hospitais não podem ficar com leitos vagos). O doente pode representar até um argumento político, uma reivindicação financeira da administração hospitalar e assim por diante. Sem dúvida nenhuma os avanços do conhecimento e da técnica têm forte repercussão na área da saúde, tanto no diagnóstico como no tratamento, tanto na prevenção como na cura das doenças, tudo isso refletindo diretamente no conforto pessoal, na qualidade de vida e na longevidade das pessoas. Entretanto, o avanço tecnológico também trouxe consigo um aspecto frio e mecânico, maquinal, reducionista e algo desumano na relação entre as pessoas envolvidas com o atendimento à saúde. A crítica ao positivismo é que ele ensinou a todos o preço de tudo, mas não ensinou a ninguém o valor das coisas. Talvez tenha sido um mal necessário. A ética atual discute, sem conclusão alguma, se o ser humano pode usufruir maior felicidade com o avanço da técnica. Obviamente devem ter melhorado as condições de vida pois, inegavelmente, há uma brutal diferença entre extrair um dente hoje e no século passado, assim como também é diferente a expectativa média de vida entre meados do século XX e hoje, mas a questão da felicidade em si é bastante diferente. Na medicina isso significa que o paciente deve ter suas necessidades emocionais atendidas, mesmo que estiver sendo submetido aos mais recentes avanços da quimioterapia. Quer dizer que a pessoa deve ter sua felicidade promovida e preservada mesmo que tenha possibilidade de viver mais por conta dos avanços da ciência. Atualmente as conseqüências do desenvolvimento da tecnologia no relacionamento entre as pessoas estão sendo estudadas, buscando-se um equilíbrio entre o uso dos equipamentos sofisticados e de última geração e o relacionamento humano entre as pessoas, buscando um equilíbrio entre a atitude fria da técnica, entre os cálculos complicados da economia e o utilitarismo das coisas, com a compreensão das necessidades afetivas das pessoas, enfim procurando equilibrar a necessária idéia dos preços com a indispensável noção de valores. Um lado positivo do reducionismo moderno talvez tenha sido a aquisição de conhecimentos especializados. Na área da saúde o conhecimento específico originou as especialidades médicas, com conhecimentos mais aprofundados sobre partes menores do ser humano (daí o termo reducionismo). A vantagem foi o conhecimento maior e mais específico, a desvantagem foi a eventual perda da noção de conjunto e integração. Nas outras áreas, a vantagem do reducionismo foi rediscutir os papéis profissionais, definir e especificar as atribuições de cada profissional; do médico, do enfermeiro, assistente social, psicólogo, nutricionista, terapeuta ocupacional e todos os demais trabalhadores da saúde contribuindo para a melhoria das condições e qualidade no atendimento. Por conceito, origem e vocação a medicina e outras áreas relacionadas ao atendimento à saúde devem representar uma parte da ciência essencialmente humanística. Isso quer dizer que é desejável partir de uma visão global do ser humano, deixando de lado a concepção dualista que entende a pessoa como sendo dotada de corpo e espírito (ou físico e psíquico) mas, sobretudo, compreender a pessoa como uma unidade indissolúvel. Neste contexto, as enfermidades, transtornos, distúrbios, doenças, enfim, quaisquer processos mórbidos deverem ser abordados não apenas através do órgão da pessoa, mas também e principalmente, através daquilo que ela tem de mais humano: seu componente afetivo e emocional. E a atenção a quaisquer desses estados mórbidos devem considerar outros elementos humanos além da fisiopatologia. A assistência à saúde deve ir além da abordagem científica, ela deve ser fundamentalmente humanista e o profissional de saúde deve deixar de considerar apenas a doença, passando a cuidar do doente, da pessoa que, circunstancialmente, está sofrendo. Além da dimensão física, a pessoa deve ser atendida também em seu componente social, psíquico e emocional. A Desumanização do Atendimento em Saúde Como vimos, as raízes da ciência atual tiveram origem substancial no positivismo, que possibilitou o avanço galopante do conhecimento e hoje não se questiona o fato da tecnologia médica ter tido avanços inimagináveis, criando as principais condições que mudaram o estilo de vida das pessoas. Na saúde, com o avanço das descobertas científicas, o hospital passou de uma instituição aonde se ia para morrer, a uma instituição onde se pretende a cura. Socialmente, a instituição hospitalar representa uma espécie de microcosmo que reflete a sociedade geral. Ali, no hospital, encontramos em doses variadas o que a sociedade tem de mais nobre, bonito e incrível, bem como o que há de mais triste, degradante e violento. Nesse microcosmo social que é o hospital encontramos o santo e o bandido, e nem sempre o bandido morre no final, encontramos o cristão voluntarioso, caridoso, atencioso e o ateu, técnico científico e eficiente do qual não se pode prescindir. Vemos a criança, que exalta sentimentos e monopoliza atenções e o velhinho que luta para viver, com seus 90 anos, embora a sociedade (e o próprio hospital como reflexo) não lhe sorria mais tanto. No hospital a humanização é ameaçada pela própria incongruência do destino, das pessoas e das circunstâncias. Ali existem tanto as jovens mulheres querendo e não conseguindo ser mães, por problemas de esterilidade, como outras férteis, que desperdiçam vidas e promovem abortos. No hospital há pessoas lutando com todas as forças para viver e há também os médicos ocupados em salvar aqueles que acabam de fazer de tudo para tirar a própria vida. Existem, como em toda sociedade, os histéricos que ludibriam e passam na frente de graves emergências, existem médicos, como tantos outros profissionais, que economizam competência quando o dinheiro é pouco, existem os técnicos de laboratório que fazem greve, os diretores que aferem lucro e os contadores que fraudam a previdência.... Mas tem também pessoas caridosas que consolam, bombeiros que fazem parto na ambulância... Enfim, o hospital representa a sociedade, e não costuma ser mais nem menos desumanizada que esta. Assim sendo, ao se falar da desumanização das instituições de saúde, devemos lembrar que essas instituições, como quaisquer outras, refletem a problemática daquilo que acontece em nossa sociedade. Se pretendermos alguma coisa mais séria e profunda em relação ao tratamento que se dispensa às pessoas na área da saúde, devemos buscar antes, na sociedade, as raízes da desumanização dos contactos interpessoais. A humanização da instituição da saúde deve passar, obrigatoriamente, pela humanização maior e condicionante de toda a sociedade. Afinal, o que é ser um profissional humanizado? Em razão do desenvolvimento tecnológico na medicina, em particular, alguns aspectos mais sublimes do paciente, tais como suas emoções, suas crenças e valores, ficaram em segundo ou terceiro planos. Apenas sua doença, objeto do saber cientificamente reconhecido, passou a monopolizar a atenção do ato médico, portanto, com esse enfoque eminentemente técnico a medicina se desumanizou. Humanizar o atendimento não é apenas chamar a paciente pelo nome, nem ter um sorriso nos lábios constantemente mas, além disso, compreender seus medos, angústias, incertezas dandolhe apoio e atenção permanente. Humanizar também é, além do atendimento fraterno e humano, procurar aperfeiçoar os conhecimentos continuadamente é valorizar, no sentido antropológico e emocional, todos elementos implicados no evento assistencial. Na realidade, a Humanização do atendimento, seja em saúde ou não, deve valorizar o respeito afetivo ao outro, deve prestigiar a melhoria na vida de relação entre pessoas em geral. Entre os tópicos importantes na humanização do atendimento em saúde escolhemos alguns, poucos mas relevantes, para registrar aqui; o interesse e competência na profissão, o diálogo entre o profissional e o usuário e/ou seus familiares, o favorecimento de facilidades para que a vida da pessoa e/ou de seus familiares seja melhor, evitar aborrecimentos e constrangimentos e, por fim o respeito aos horários de atendimento. É claro que o tema aqui abordado é Humanização do Atendimento em Saúde, entretanto, tomando-se por base esses cinco quesitos, quem não gostaria de vê-los humanizados em todas as dimensões da vida em sociedade e não apenas no atendimento em saúde. Não encontramos razões plausíveis para que o apelo de humanização seja exclusivo para área de saúde, já que essa área é tão carente em humanização quanto as demais. De modo geral algumas atitudes são diretamente relacionadas ao que se pretende com a Humanização do atendimento: 1. - Aprimorar o conhecimento científico continuadamente é uma conseqüência do interesse e competência. Entretanto, o conhecimento continuamente adquirido deve o mais global possível, objetivando sempre atender as necessidades gerais dos pacientes, ao invés de se limitar exclusivamente à questão física ou específica da especialidade. Na oncologia, por exemplo, entre outras especialidades, a abordagem da dor e do conforto do paciente deve acontecer paralelamente à utilização dos mais recentes avanços terapêuticos. Devese atender também outros aspectos da qualidade de vida, como por exemplo, os efeitos colaterais do tratamento oncológico, a qualidade do sono do paciente, seu estado afetivo, sua sexualidade, apetite, estética, etc. Não se pretende, com isso, que o oncologista tenha todos esses conhecimentos, mas que seja sensível a ponto de facilitar para que o paciente conte com todos esses recursos. 2. – Aliviar sempre que possível, controlar a dor e atender as queixas físicas e emocionais. A atenção emocional diz respeito à compreensão sensível das queixas do paciente, mesmo que estas não tenham base fisiopatológica ou anatômica. O que está em questão não são os limites dos livros de fisiopatologia, mas sim, a representação da realidade pelo paciente, suas vivências e seu estado existencial atual. O alívio global do paciente nem sempre se proporciona exclusivamente com analgésicos ou outras intervenções técnicas. Para o conforto global é imprescindível o bem estar afetivo, o qual pode envolver a companhia constante de familiares, a atuação de terapeutas, uso de medicamentos antidepressivos e ansiolíticos e outros recursos psicoterápicos e ocupacionais necessários. 3. - Oferecer informações sobre a doença, prognóstico e tratamento. Os profissionais da saúde não devem economizar palavras ou qualquer outra forma de comunicação. O silêncio do profissional é uma das mais importantes queixas dos pacientes e familiares em relação ao mau atendimento. Diante de um profissional calado e silencioso o paciente pode fantasiar para pior o seu estado de saúde, agravando assim seu estado emocional e, conseqüentemente, orgânico. As dúvidas e a carência de informações são as principais causas de não aderência ao tratamento e de procedimentos incorretos por parte dos pacientes, familiares e/ou cuidadores. A falta de diálogo com o profissional da saúde pode ser iatrogênico. Não raras vezes ouvimos de pacientes que o simples contacto com o médico (ou outro profissional da saúde) foi suficiente para que começasse a melhorar. Essa melhora deve-se ao diálogo, à empatia e à comunicação lenitiva do profissional da saúde. 4. – Respeitar o modo e a qualidade de vida do paciente. O tratamento médico deve, prioritariamente, ser uma atitude que visa melhorar a qualidade de vida do paciente, portanto, qualquer limitação ao seu estilo de vida imposta pelo tratamento deve ser evitada (desde que o estilo de vida em questão não seja o objeto do tratamento, como por exemplo, alcoolismo). Alguns profissionais costumam ser insensíveis à esses valores, priorizando seus tratamentos em detrimento da qualidade de vida do paciente. Eles exigem que o paciente seja adequado ao tratamento e não ao contrário, o que seria desejável. O paciente não tem problemas que contraindiquem o uso social de uma taça de vinho. Então, o médico deve procurar preferir os medicamentos que não comprometam esse agradável e sadio hábito. Nunca me esqueço do hospital onde trabalhava, cujas enfermeiras acordavam os pacientes em sono profundo, às 23 horas, para tomarem o medicamento (sonífero) para dormir. Outro autoritarismo médico que costuma ignorar totalmente a qualidade de vida dos pacientes é o hábito de marcar exames que exigem jejum para os horários da tarde, submetendo o paciente a sofríveis horas de fome. Essas atitudes podem sugerir, às vezes, que a comodidade do médico acaba resultando em grave desconforto ao paciente. Também é o caso, por exemplo, das noções de horário e de desconforto que parecem não existir em alguns colegas médicos. Pacientes são submetidos a esperas intermináveis pelo atendimento, em franco desrespeito aos seus direitos. 5. - Respeitar a privacidade (e dignidade)do paciente. Tem sido tênue os limites entre tudo o que o paciente deve se submeter para melhorar e facilitar o trabalho do médico ou profissional de saúde e aquilo que o profissional quer que o paciente faça apenas para seu conforto e comodidade. Existem em determinados hospitais algumas roupas padronizadas para pacientes que aniquilam totalmente sua dignidade, deixando à mostra sua intimidade para pessoas que nem estão envolvidas na questão do diagnóstico e tratamento. Existem privações, proibições e restrições hospitalares que não resistem ao mínimo questionamento de um simples “porque não posso?”. Nunca esqueço de uma conhecida minha que, estando prestes a ser operada de varizes no tornozelo, foi submetida à tricotomia pubiana (raspagem dos pelos) porque havia uma “norma” dizendo: - para cirurgias de varizes, deve ser feita a tricotomia. Seria de se perguntar se para varizes do esôfago também deveriam ser raspados pelos pubianos. Ora, essa atitude corresponde a mandar raspar a cabeça de todos que forem submetidos à extração dentária. Algumas atendentes de laboratório mandam o paciente voltar no dia seguinte porque não obedeceram ao jejum e, portanto, não podem retirar o sangue para o exame. E adotam esse procedimento para qualquer exame, mesmo que a alimentação não interfira neste determinado exame. Muitas vezes percebemos que um pouco de disposição e boa vontade evitaria que o paciente perdesse a viagem, evitaria que ele voltasse mais uma vez para atendimento. 6. – Compreender a importância de se oferecer ao paciente um suporte emocional adequado É alta a porcentagem de pessoas que pioram o quadro e as queixas depois de conversarem com profissionais da saúde, quando a conversa é destituída da sensibilidade necessária ao bem estar emocional e afetivo do paciente. Essa frigidez emocional, comum em ambientes que deveriam confortar, pode resultar em agravamento dos sintomas, desenvolvimento de depressão e ansiedade que comprometem enormemente a recuperação. Ficar lembrando que tal procedimento costuma ser muito doloroso, que tudo depende da biópsia, que isso não costuma ter cura, que as seqüelas são terríveis, e coisas do gênero não contribuem em nada, muito pelo contrário. Não é necessário mentir para que o paciente se sinta bem, mas escolher as palavras para transmitir a verdade é uma questão de vocação, sensibilidade e bom senso. O segredo para um bom diálogo, é imaginar como você gostaria que um profissional em seu lugar dissesse para a senhora sua mãe. Para o suporte emocional é importante favorecer algumas preferências do paciente que não comprometem em nada o andamento do tratamento, como por exemplo, em relação aos acompanhantes, às visitas e outros hábitos costumeiros. Isso tudo, ou seja, a introdução de recursos mais próximos do cotidiano das pessoas, tais como músicas, vídeos, filmes, apresentações, atividades artísticas, lazer, etc, suaviza a característica fria da atenção à saúde e melhora o estado emocional. São mundialmente reconhecidos os benefícios dos “hospitalhaços” e afins na convalescença dos pacientes internados. 7. - A instituição deve oferecer condições de trabalho adequadas ao profissional de saúde. O grau de ansiedade, frustração e descontentamento do profissional (em qualquer área) tende a repercutir em seu trabalho. Há instituições de atendimento já consideradas humanizadas, porém, algumas vezes essa humanização diz respeito exclusivamente à melhorias da estrutura física dos prédios. Evidentemente que a estrutura física dos imóveis é bastante relevante, mas a humanização da instituição vai além disso. Quando a instituição não oferece condições satisfatórias para seus profissionais, há um risco bastante aumentado do atendimento não se processar satisfatoriamente. Também todo o sistema está envolvido. O sistema deve atender a instituição em suas necessidades básicas administrativas, físicas e humanas. Perspectivas Institucionais de Humanização do Atendimento em Saúde Em 1995 houve uma publicação da revista Veja, matéria de capa, intitulada: UTI, o corredor da vida e da morte. A matéria chocou os profissionais da saúde, pois trazia depoimentos de pessoas que preferiam morrer a terem que se submeter a alguma terapia intensiva, como foi o caso do intelectual Darci Ribeiro. Alguns projetos de humanização vêm sendo desenvolvidos há alguns anos, em áreas específicas da assistência, por exemplo, na saúde da mulher, da criança, entre outros. Atualmente têm sido propostas diversas ações visando à implantação de programas de humanização nas instituições de saúde, especialmente nos hospitais, tal como o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) do Ministério da Saúde em 2000, com o objetivo de promover uma mudança de cultura no atendimento de saúde no Brasil (veja abaixo). São vários os projetos e ações que desenvolvem atividades humanizadoras ligadas a artes plásticas, música, teatro, lazer, recreação, incluindo iniciativas do Ministério da Saúde no sentido de valorizar atitudes humanizadas. Para que o trabalho de um profissional seja eficiente e ao mesmo tempo humanizado, em qualquer área e não apenas médica, são necessários conhecimento, qualidade técnica e, indubitavelmente, uma boa qualidade de inter-relação humana. Em medicina, a qualidade exige o desenvolvimento de conhecimentos e de capacidade técnica mas, para a qualidade de interrelação humana o médico precisa reconhecer e lidar com os aspectos emocionais do paciente, isto é, precisa desenvolver atitudes eficientes e humanas em sua tarefa assistencial. As atuais condições do exercício da medicina não têm contribuído para a melhoria do relacionamento entre médicos e pacientes, nem para o atendimento humanizado e de boa qualidade. E esse quadro atual se estende também a outros profissionais da área de saúde. As dificuldades de humanização começam pelo lado do paciente. É fundamental considerar, para a humanização do atendimento, se o paciente está inserido em um contexto pessoal, familiar e social satisfatório. Esse contexto é indispensável até para a adesão ato tratamento, para a procura do serviço de saúde, para acompanhamento do tratamento. Em segundo, a assistência à saúde deve priorizar as necessidades pessoais e sociais do paciente. Há um bom número de médicos que diagnosticam muito bem e prescrevem tratamentos primorosos, entretanto, não têm a mínima noção (e pior, a mínima preocupação) em saber se o paciente pode adquirir os medicamentos. Como costumam dizer, esse problema não é deles. Ainda tem a questão primordial da instituição. Na instituição interatuam as necessidades de quem assiste e de quem é assistido e a satisfação de quem é atendido, infelizmente, depende, antes, da satisfação de quem atende. Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar Foi criado em 1997, pelo Ministério da Saúde, um Programa Nacional de Educação Continuada em Dor e Cuidados Paliativos para os Profissionais da Saúde. Isso visava uma abordagem não apenas técnica, mas sobretudo humana para a questão do sofrimento. Essa preocupação era mais voltada aos pacientes oncológicos, pois, as dores oncológicas representam 5% das dores crônicas. Os estudos têm apontado que a dor oncológica não tem sido adequadamente controlada, não por falta de recursos terapêuticos, mas por avaliação imprecisa do quadro de dor e utilização inadequada do arsenal terapêutico disponível e subvalorização das necessidades do paciente. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que 4,5 milhões de pacientes em países em desenvolvimento e desenvolvidos morrem anualmente sem receber tratamento da dor e sem que lhes sejam considerados outros sintomas tão prevalecentes quanto a dor e que também causam sofrimento. Em 2000, o Ministério da Saúde, sensibilizado pelo número significativo de queixas dos usuários referentes aos maus tratos nos hospitais, tomou a iniciativa de convidar profissionais da área de saúde mental para elaborar uma proposta de trabalho voltada à humanização dos serviços hospitalares e de saúde. Estes profissionais constituíram um Comitê Técnico que elaborou um Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH), com o objetivo de promover uma mudança de cultura no atendimento de saúde no Brasil. O PNHAH propõe um conjunto de ações integradas que visam mudar substancialmente o padrão de assistência ao usuário nos hospitais públicos do Brasil, melhorando a qualidade e a eficácia dos serviços hoje prestados por estas instituições. Seu objetivo fundamental é aprimorar as relações entre profissionais de saúde e usuários, dos profissionais entre si, e do hospital com a comunidade. A implantação do Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar foi resultado do esforço integrado do Ministério da Saúde, Secretarias estaduais e municipais e entidades da sociedade civil. De 2000 ao final de 2002, o Programa deveria ter atingido um conjunto de cerca de quatrocentos e cinqüenta hospitais. Através de normas e orientações o PNHAH se propunha a promover uma requalificação dos hospitais públicos, valorizando assim a dimensão humana e subjetiva presente em todo ato de assistência à saúde. Com este intuito, o Ministério da Saúde concederia o título de "Hospital Humanizado", pelo prazo de um ano, aos hospitais cujo padrão de assistência e funcionamento global estejam em conformidade com os indicadores de humanização e os princípios e diretrizes do PNHAH. O Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais foi um dos primeiros hospitais a fazer parte, oficialmente e sistematicamente, do Programa Nacional de Humanização na Assistência do Ministério da Saúde. Ainda em 2000, foi formada no HC da UFMG uma comissão para sua viabilização e o Programa foi instituído pela Diretoria. Por outro lado, a despeito das elogiosas iniciativas institucionais em relação à humanização do atendimento em saúde, a maiores esperanças e expectativas não estão na intervenção do governo mas, sobretudo, nas escolas de formação dos profissionais da saúde. A formação de profissionais da saúde deve contemplar uma visão antropológica do ser humano, muito além do aspecto fisiopatológico, muito além da formação técno-científica vigente. Bibliografia sugerida Portal Humaniza Psychiatry On-line Brazil (7) Abril 2002: Saúde Mental do Profissional de Saúde Propostas Humanistas Básicas Fomentar o processo de humanização, de dignidade do homem e de realização das potencialidades humanas. Processo de Humanização a ser conquistado através do trabalho livre e do próprio esforço em expressar talentos. O resgate da dignidade humana através da valorização do livre-arbítrio, da criatividade e da liberdade experiencial. A natureza do movimento humanista é integradora estabelecendo elos de ligação histórica entre passado e presente mostrando uma continuidade com o futuro ao resgatar a esperança e a credibilidade no potencial humano. O Humanismo tem primado pela sensibilidade em captar e a flexibilidade necessária para revelar a ideologia de um tempo e de um lugar específico, ou de um momento específico de uma relação particular. O Humanismo privilegia a experiência e a subjetividade como fenômeno primário. O movimento humanista, como todo ato de expressão de amor, é integrador, interligando e predispondo as pessoas a atitudes de bem estar afetivo, social e espiritual. É um respeito profundo para com os atributos humanos e para com a humanidade, é uma confiança profunda na potencialidade humana. Humanismo Renascentista Base histórico-social : a rejeição da visão de Homem da sociedade feudal e da cultura eclesiástica Combatia toda e qualquer classificação do Homem em castas ou escalas hierárquicas Resgatou os valores pessoais do Homem buscando uma expansão dos limites humanos: crença na capacidade de criatividade humana, interesse na realização da individualidade e do potencial humano Conciliou a Ética Hedonista, da busca do prazer e da felicidade, com a Ética Cristã, do desenvolvimento das virtudes no Homem Resgatou a credibilidade no potencial de bondade do Homem, conferindo à bondade como um atributo inerente à natureza humana ; Instituição do Mecenato Atualização do servilismo : artistas e intelectuais passaram a depender de burgueses generosos e protetores Apesar disto, prestígio e favores poderiam ser obtidos através do talento pessoal, da iniciativa pessoal, do esforço e dedicação para realização de talentos individuais. O conhecimento deixou de pertencer exclusivamente ao clero, para obedecer às mesmas leis de mercado que regiam qualquer atividade econômica. O processo de dignificação do homem foi conquistado através da liberdade para que os artistas e intelectuais expressassem sua criatividade, suas idéias e seus ideais em seus trabalhos e obras. HUMANISMO CONTEMPORÂNEO Todos os Humanismos, principalmente o Renascentista, foram inspirados na Antiguidade Clássica (gregos e romanos), mas cada geração atribuiu elementos ideológicos, que refletiam o momento social e histórico da época. O Humanismo tem se destacado : 1. pela sensibilidade em captar o modo de pensar e sentir do Homem 2. pela flexibilidade necessária para ser capaz de revelar a ideologia de um tempo e de um lugar específico (3) pelo estabelecimento de elos entre passado e presente, mostrando uma ligação histórica e uma continuidade cultural entre os fatos 4. pela natureza integradora do movimento predispondo os humanistas a expressarem atos de amor através de atitudes de : • • • promoção do bem estar do outro e de si mesmo, dedicação com devoção consideração pelo outro, e por si mesmo, pelo que ele foi (passado), pelo que ele está sendo (presente) e por aquilo que virá a ser (futuro). É um respeito profundo para com os atributos humanos e para com a humanidade.