MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A LUNIVERSIDAD DE SANTIAGO Rafael Sepúlveda rafaelsepulveda@terra. Claudio Naranjo Vila Diciembre de 2001 Director Programa de Gestión en Salud Mental y Psiquiatría: Dr.com MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 2 . E vo l u c i ó n d e l a E x p e r i e n c i a M u n d i a l y Estado de la Situación en Chile PS.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. Claudio Naranjo Vila Universidad de Santiago de Chile Facultad de Ciencias Médicas Unidad de Psiquiatría Monografías de Gestión en Psiquiatría y Salud Mental Hospital de Día en Psiquiatría. La experiencia mundial 1. Antecedentes generales a) Definiciones b) Objetivos c) Funciones d) Equipo de salud 2. Desarrollo posterior de los hospitales de día B. Causas y factores para el surgimiento de los hospitales de día a) Factores socioeconómicos b) Factores técnicos 3. Análisis del estado de la situación en chile a) En cuanto a la definiciones b) En cuanto a los objetivos c) En cuanto a las funciones d) En cuanto a los equipos de salud e) En cuanto al desarrollo de las redes territoriales de salud mental f) En cuanto a la situación de los pacientes g) En cuanto a las familias C. Estado de la situación en Chile 1. Bibliografía MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 3 . Antecedentes históricos Experiencia en la Unión Soviética Experiencia en Norteamérica Experiencia en Inglaterra 2. Claudio Naranjo Vila Contenido Introducción A.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. Conclusiones D. Comuna de Villa Alemana. desde la primera experiencia mundial y otras de importancia. Servicio de Salud Viña del Mar-Quillota. 23). 1985. Desde la década del ‘60 en adelante las reformas psiquiátricas de los países industrializados profundizaron en la creación de establecimientos intermedios. going from its first world experience to finally focuse on its establishment in the Chilean reality. No fue sino después de la Segunda Guerra Mundial. donde los hospitales diurnos se volvieron una pieza clave (Bahamondes. *Claudio Naranjo Vila Psicólogo. 1985. Olivos (1985) plantea que entre los avances de la psiquiatría durante el siglo XX. some suggestions are given that could help to achieve the consolidation of Day Hospitals as an effective alternative to a complete hospitalization for psychiatric patients. RESUME This monography is about the development that Day Hospitals have reached in the field of Psychiatry and Mental Health. Alumno del Curso de Gestión en Psiquiatría en Salud Mental 2001. Palabras Claves: Comunitario. En cuanto al estado de la situación en que se encuentran en Chile. Olivos. quizás la evolución más importante concierne a los principios mismos de la función psiquiátrica y sus relaciones con el conjunto de la sociedad. El Hospital Diurno. 23). como una alternativa efectiva a la hospitalización completa de pacientes psiquiátricos. alternativos a la hospitalización completa en los hospitales psiquiátricos. Comentarios y sugerencias enviarlas a naranjovi@yahoo. Claudio Naranjo Vila HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA. la continuidad de la acción médica y la multiplicación de nuevas modalidades terapéuticas (Olivos. La aparición del Hospital de Día daría testimonio del hecho de que para muchos pacientes con trastornos mentales. como estructura terapéutica. 23). Different aspects are considered for the analysis concerning the state of development in Chile and. tratamiento. hasta su inserción en la realidad chilena. gracias a la transformación de las instituciones. con Cameron en Montreal y Bierer en Londres. 1985. pg. pg. hospitalización. surgiría dentro de esta evolución y su historia permitiría reconocer ciertas etapas que señalarían a la vez los cambios de la inserción de la psiquiatría en la sociedad y las modificaciones técnicas de los recursos terapéuticos (Olivos. Introducción Los Hospitales de Día (HD) son una adquisición reciente de la psiquiatría.com MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 4 . en el año 1946. pg. planteando posteriormente algunas sugerencias para lograr su consolidación definitiva. se realiza un análisis desde diversos aspectos. pg. El primer Hospital de Día fue establecido en la Unión Soviética en la década del ’30. 1. la actitud segregativa habría sido reemplazada por un proyecto terapéutico que intentaría reintegrarlos socialmente.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. rehabilitación. afterwards. que la psiquiatría del mundo occidental inauguró “una fórmula experimental de hospitalización para los enfermos mentales”. 1998a. Coordinador del Hospital de Día para Tratamiento y Rehabilitación de Personas con Problemas de Abuso y/o Dependencia a Alcohol y Otras Drogas del Hospital de Peñablanca. RESUMEN PS. EVALUACION DE LA EXPERIENCIA MUNDIAL Y ESTADO DE LA SITUACION EN CHILE. CLAUDIO NARANJO VILA* Esta monografía trata sobre el desarrollo que han alcanzado los Hospitales de Día en Psiquiatría y Salud Mental. Por otro lado. Dzhagarov. por ejemplo. Antecedentes Históricos Experiencia en la Unión Soviética En 1932 en Moscú habría iniciado su funcionamiento el primer hospital diurno. en el Servicio de Psiquiatría del Hospital General Allan Memorial Institute de Montreal (Bahamondes. 1985. aunque los que actualmente funcionan mantendrían más o menos las mismas características (Olivos. En materia de salud mental. Se habría hecho evidente. 1). Claudio Naranjo Vila LA EXPERIENCIA MUNDIAL 1. que habría hecho necesario el traslado del paciente a un Hospital lejos del frente. el cual ha sido planteado como positivo para la psiquiatría. Fue en este contexto que las ideas de Cameron habrían fructificado (Bahamondes. a comienzos de la década del ‘30 en la Unión Soviética. como choques de trenes o individuales. “en que la responsabilidad del bienestar del enfermo se encuentra casi exclusivamente en manos del personal. Experiencia en Norteamérica El primer Hospital de Día del mundo occidental fue fundado en 1946 por el Dr. o como la súbita pérdida de un familiar u otras situaciones personales penosas. la política de “Open Door” volvía al primer plano después de años de silencio. pg. pg. donde se hacía ir a los enfermos al hospital durante la jornada de trabajo y se los dejaba el resto del tiempo en su atmósfera familiar habitual. tendiente a orientarlos en los cuidados. que fuesen capaces de asistir regularmente y seguir viviendo en su casa durante el tratamiento. 1985. el interés se centró en desarrollar un sistema extrahospitalario. El médico y la asistente social mantenían un contacto permanente con las familias. Este Hospital de Día fue concebido y organizado para el trabajo terapéutico y su misión consistía en “más allá de los objetivos puramente terapéuticos. 24). como Boyle en el Hospital de Chinchester y Woodall en Boston. el Hospital de Día de Moscú no habría dejado mayores rastros de su existencia. Cameron señalaba que esto podría ser igualmente efectivo al enfrentarnos con desastres en la vida civil. en esta misma época. 1). Dzhagarov planteó como fundamento de tales acciones “la necesidad extrema de camas y la sobrepoblación de nuestro hospital”. pg. Se trataba principalmente de evitar los efectos nefastos del hospital psiquiátrico tradicional. que podían involucrar a grandes grupos de personas. Ewen Cameron. quien fuera médico jefe del primer hospital psiquiátrico de Moscú. 1998a. 1998a. Al ir desarrollando su propuesta de tratamiento. resocializar a los enfermos y reintegrarlos a la vida cotidiana” (Olivos. que el tratamiento dispensado unas pocas horas o días después de un acontecimiento traumático era capaz de prevenir la cronificación de esa condición. Cameron concibió el Hospital de Día en estrecha relación con el servicio de hospitalizacióm completa y como un sistema terapéutico eficaz y económico destinado a todos los pacientes que no requirieran necesariamente de la internación por un comportamiento perturbador. Desde un principio señaló que “los principales métodos terapéuticos utilizados en el HD son los psicoterapéuticos”. la intensificación de los procesos de industrialización habrían significado un incremento de la población urbana y una mayor atención y demanda por mano de obra. ofreciendo a los pacientes psiquiátricos el mismo grado de libertad que se ofrecía a otros pacientes. La razones que llevaron a desarrollar esta nueva modalidad de tratamiento habrían sido que.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. Sin duda se vislumbraba ya en este momento lo que mas tarde se llamaría intervención en crisis. 24). para la rehabilitación de pacientes esquizofrénicos y para la convalecencia de trastornos neuróticos. sino que también liberaba de sus funciones a una cantidad considerable de personal. La guerra habría abierto la puerta a importantes avances en el área de la terapia ambulatoria de emergencia. D. señaló que esto permitiría un servicio médico no sólo más barato. En el HD – por el contrario – ésta se MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 5 . pg. planteó en un artículo de 1937 una solución de “hospitalización semipermanente” para los pacientes psicóticos. Como antecedentes podemos señalar el período que siguió a la Segunda Guerra Mundial. separando en distintos sectores los tratamientos físicos de las técnicas grupales e individuales. El artículo de Dzhagarov no tuvo influencia inmediata en el mundo occidental y fue descubierto muy posteriormente. Al igual que otras experiencias parecidas por la misma época. Además. Bleandonu y Despinoy (1974. todo esto sobre una base ambulatoria que garantizaría el progreso a futuro de los Hospitales de Día (Bahamondes. “pensando en que muchos de los que vienen al hospital tienen dos problemas principales en común: el de la ocupación y el de las relaciones” (Olivos. 25) distinguen factores socioeconómicos y técnicos.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. pg. c) Un lugar donde sólo el paciente es tratado (Bahamondes. en parte. y que para esto la cama no era necesaria. b) Un lugar donde el paciente permanece hasta que se ha recuperado o el médico lo ha recuperado lo más posible. pg. 1). 1). Causas y Factores para el Surgimiento de Hospitales de Día La aparición casi simultánea de estos HD permite señalar que. Este funcionaba básicamente sobre los principios de la Comunidad Terapéutica. Su objetivo era “proveer la forma de tratamiento más económica para todos los tipos de enfermedades mentales. este establecimiento fue incorporado al Servicio Nacional de Salud (Bahamondes. Bahamondes (1998a) plantea que subyace en la mayoría de las ideas de Cameron el principio Meyeriano. con el personal u otros pacientes. 1998a. pg. En 1948. la experiencia venía de 1941. En este nuevo Hospital se ponía el acento en estimular a los pacientes a producir por sí mismos los cambios necesarios para su rehabilitación (Self Government). con el liderazgo del equipo terapéutico. ayudaban a la socialización y al progreso. Sin embargo. pg. Este club tenía como fin cambiar el clima social del hospital. propuso un modo de funcionamiento democrático. 24). otros factores favorecieron el surgimiento de esta manera de estructurar un tratamiento. 1985. 24). con la excepción de algunos enfermos muy seniles o muy violentos” (Olivos. en los demás enfermos y una tercera parte. que conceptualiza al individuo como un ser incompleto que necesita de las relaciones con otros para llegar a su total expresión. 1985. 2). Claudio Naranjo Vila encuentra. pg. colaborando con soluciones realistas a los problemas del diario vivir. Al toparse con resistencias para continuar con la reforma en el hospital. pg. con la publicación de un artículo que daba cuenta de un Club Social autodirigido por pacientes en el Hospital Psiquiátrico Runwell. Experiencia en Inglaterra Con meses de diferencia a la experiencia de Cameron en Canadá. Bierer inauguró un nuevo HD en Malborough. en Olivos. Bierer llamó a su Hospital de Día ‘Centro de Psicoterapia Social’. fueron adquiridas dos casas y. Joshua Bierer en Inglaterra iniciaba un movimiento de Hospitales Diurnos. en manos del personal” (Olivos. 24). Con el término de ‘democracia guiada’. indicando con esto que sus tratamientos estaban dirigidos no sólo a lo somático sino también a la persona y a su mundo circundante. poniendo el acento en la cooperación y el trabajo en equipo de los enfermos y el personal. MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 6 . en otra. 1985. Los conceptos de Cameron de Hospital de Día consideraban como esencial que el tratamiento psiquiátrico consistiera esencialmente en el intercambio de personas y esto estaba muy lejos de parecerse a la sala de Medicina o al pabellón operatorio: el paciente podría ser tratado en la oficina del Dr. indicando que el Hospital de Día no era: a) Un lugar donde el paciente duerme. pg. el cual concibió como un “centro de tratamiento independiente que influenciara al conjunto de la comunidad. En 1954. o donde quiera que se encontrara con otras personas. ofreciéndole de manera concentrada todos los tratamientos y servicios psiquiátricos”. con una visión más avanzada que Cameron. 1985. 1998a. además de la intuición de sus creadores y de la capacidad de llevar adelante sus ideas. Los conceptos de Cameron contrastaban agudamente con la idea del Hospital General. 1998a. en manos del paciente mismo. de brindar tratamiento sin recurrir a camas de hospital. Adicionalmente. 1974.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. el costo de éste crecía por la mayor complejidad de los procedimientos terapéuticos. 26). así como las psicoterapias individuales y de grupo. en Olivos. 1985. 25) b. 1985. se mostraban inadecuados para tratarlos y la atención en consultorios resultaba insuficiente (Bleandonu y Despinoy. pg. pg. Los HD se mostraron atractivos. pg. 25). También se hizo relevante el trabajo en equipo y se fue tomando más en cuenta el entorno social en que vivían los pacientes. trabajo en equipo. Esto permitió que un gran número de pacientes permanecieran hospitalizados por un menor tiempo (Bleandonu y Despinoy. y un número mayor de neuróticos empezó a consultar. 1985. 25). al atenuar considerablemente los síntomas perturbadores y con ello disminuir el dramatismo de la evolución de las enfermedades mentales. Factores Técnicos a) Las Técnicas Terapéuticas Los avances en la farmacología y otras técnicas (Cameron en Montreal utilizó ampliamente la insulinoterapia y el electroshock). De hecho. en Olivos. 1985. MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 7 . 1974. que requerían más equipamiento y personal calificado trabajando en equipo. en Olivos. llegando a plantear sus HD más como comunidades terapéuticas. También planteó como una de las razones del crecimiento de la demanda psiquiátrica la pérdida progresiva de la familia de su capacidad de soportar a un miembro enfermo. 1974. trabajo con las familias y presencia en la comunidad. por el bajo costo que implicaba el no hospitalizar a los enfermos e involucrar a la familia en muchos de los cuidados que tradicionalmente recaían en el personal del hospital (Bleandonu y Despinoy. Los hospitales psiquiátricos. por la disminución del tamaño familiar y el cambio de rol en las mujeres. 1974. Cameron habría propuesto el HD como una respuesta lógica al problema urgente. 1985. Claudio Naranjo Vila a. Factores Socioeconómicos a) La saturación y colapso de los hospitales psiquiátricos y el continuo aumento de la demanda por tratamiento Durante la Segunda Guerra Mundial. 25). pg. los hospitales psiquiátricos de los países anglosajones estaban copados y había largas listas de espera. que se habían expandido en la práctica extrahospitalaria principalmente. en Olivos. pg. se incorporaron al tratamiento psiquiátrico. Pero para su consolidación como estructura de tratamiento fue importante la introducción de los neurolépticos. b) El surgimiento de exigencias sociales y una sensibilización de la colectividad hacia las necesidades de tratamiento de las personas con desventajas físicas o mentales A la par del aumento de la demanda por tratamiento. Desarrollo Posterior de los Hospitales de Día Desde su origen el HD fue dotado de sus principales ventajas: desaparición de las camas. ambos se adscribieron al movimiento de psiquiatría social que surgió después de la Segunda Guerra Mundial (Bleandonu y Despinoy. b) El Aporte de las Ciencias Sociales Cameron y Bierer tuvieron conciencia de la importancia de los factores sociales en la enfermedad mental. surgió el problema de readaptación de los prisioneros de guerra que volvían a sus casas. además de estar repletos. que ahora trabajaban. favoreciendo las prácticas extrahospitalarias y la posibilidad de utilizar técnicas psicoterapéuticas grupales e individuales (Olivos. El desarrollo posterior de los Hospitales de Día fue muy rápido.E. en 1963 con el Community Mental Health Facilities Construction Act. debiendo ser atendidos por equipos ubicados en la comunidad. 1996). con el Servicio Nacional de Salud. 2). los HD se habrían incorporado a la práctica de la Psiquiatría Comunitaria. Claudio Naranjo Vila Por otro lado. Esta política fue adoptada por varios países: Francia en 1960 con la Política de Sector. pueden ser útiles de dos maneras: a) La atención en un HD puede evitar la hospitalización en pacientes con desórdenes psiquiátricos menos severos. promulgada en 1978. pg. en 1963 existían 114 Hospitales de Día. A partir de 1960. los pacientes pueden ser atendidos para su evaluación y supervisión del tratamiento farmacológico. los cuidados de día se señalan como más apropiados para aquellos quienes pueden estar con sus familias en las noches y los fines de semana. pg. en tanto que en Inglaterra el desarrollo habría sido hecho con anterioridad. 1996). Sólo en EE. pg. siendo su proceso de desarrollo mucho más rápido. Pitt y Markowe (S/F. En Inglaterra los HD han sido valorados tanto para el tratamiento de las enfermedades psiquiátricas agudas y crónicas. En las enfermedades crónicas. Las enfermedades psiquiátricas incluyen depresiones de moderada intensidad y con riesgo sustancial de suicidio. 27). c) Garantizar tratamientos que por su complejidad no podrían llevarse a cabo en el consultorio externo. 1998a.UU. prohibió admitir más pacientes en los hospitales psiquiátricos. y para actividades ocupacionales y sociales. MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 8 . Robert Menninger abrió un Hospital Diurno en Topica. la Ley 180. Bahamondes. 2000).U. Se plantea que es difícil poder satisfacer simultáneamente las necesidades de pacientes con enfermedades agudas y con enfermedades crónicas. 1998a. E. el año 1973 existían 1. Para las agudas. 1985. es mejor separar las actividades de cada grupo en diferentes áreas del edificio u organizarlos en horarios diferentes (Gelder. organizados en Servicios de Salud Mental. las investigaciones de Goffman sobre la ‘institución total’ llamaron la atención sobre los efectos antiterapéuticos de la vida en los asilos (Olivos.290 y desde esa fecha este número habría progresado hasta cuadruplicarse (Bahamondes.E. en 1949. 2) consideraron que lo fundamental del HD era: a) El tratar a los enfermos que de otra forma habrían necesitado hospitalización. en Bahamondes. En E. En ambos casos. desórdenes obsesivos y algunos trastornos alimentarios (Gelder. Harris (1957.U. b) Los pacientes internados pueden ser transferidos a HD cuando ellos no necesitan todas las atenciones que entrega la unidad de internación completa. pg. En Italia..U.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. donde el HD era considerado un servicio semiresidencial (Salgado.U. 1998a. b) Facilitar la transición desde los hospitales a la comunidad. 2) señala que “los hospitales diurnos son lugares en que los enfermos ocupan gran parte de su tiempo útil bajo un régimen terapéutico desde el cual vuelven a sus hogares o viviendas por la noche”. desórdenes de ansiedad. 000 adultos beneficiarios. 2001. se plantearán las características que se requieren para ser considerados como tales. iniciados en 1972 y 1979. que forma parte de la Red Territorial de Servicios en Salud Mental y Psiquiatría. pg. pg. y se le incluye entre los dispositivos que deben entregar prestaciones a personas afectadas por Esquizofrenia. Reciben los pacientes derivados por el equipo de salud mental y psiquiatría ambulatoria y del servicio de psiquiatría de corta estadía”. El resto de los Hospitales de Día habrían surgido con posterioridad a 1990 (MINSAL.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. 2001). El análisis se llevará a cabo en base a sus definiciones. a) Definiciones El Plan Nacional de Psiquiatría y Salud Mental (MINSAL.. 6). de la Universidad de Chile. b) Objetivos Los objetivos planteados por las “Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Día en Psiquiatría” (MINSAL. a partir de las instituciones. pg. 2001. objetivos. en el Hospital Psiquiátrico de Santiago en dos períodos. 2001. Olivos (1984) describe al HD como una unidad intermedia en la cadena de servicios de rehabilitación. señala que un HD nunca debe estar situado en un Hospital Psiquiátrico o a menos de 50 cuadras del sitio de hospitalización total. Enrique París y Patricio Olivos. A mediados del 2001. la Unidad de Salud Mental del Ministerio de Salud (MINSAL) elabora el documento preliminar “Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Día en Psiquiatría”. encabezados respectivamente por los Dres. 3). en forma adicional. 2001. Además se señala que su desarrollo “. especializada. 2000) define el HD “como alternativa a la hospitalización para pacientes con enfermedades graves y que cuentan con red social de apoyo y como post alta para acortar el tiempo de internación. 2001. 3).. • Favorecer la continuidad de cuidados en el ámbito comunitario de la persona. relacionándose del modo más expedito posible con los otros dispositivos o unidades de esta Red” (MINSAL. situado entre la hospitalización completa y la meta de una vida independiente en la comunidad (Olivos. pg. pg. y en la Clínica Psiquiátrica Universitaria. el cual define a éste como “un dispositivo o unidad clínica psiquiátrica. Claudio Naranjo Vila ESTADO DE LA SITUACION EN CHILE Antecedentes Generales En Chile existirían antecedentes de estructuras de tratamiento llamadas Hospitales de Día desde 1965 en Temuco (Cordero. se precisa que tiene dependencia administrativa de una Unidad Clínica de Psiquiatría y Salud Mental Ambulatoria o de un Servicio Clínico de Psiquiatría (MINSAL. 129). Se agrega que debiera existir 1 plaza por cada 10. 2). Además. Entre los primeros está contribuir a la consolidación de un Modelo de Atención que enfatiza la resolución integral. autores y personas que han estado directamente relacionadas con su quehacer. Bahamondes (2001). 2001. ambulatoria y territorializada de los problemas de salud mental y psiquiatría. 1984. con dispositivos articulados en Redes de Servicios. Antes de analizar el desarrollo de los HD en Chile. 6). funciones y el equipo de salud. pg. desde 1975. pg. MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 9 .conjuga objetivos de salud pública y de carácter clínico. Brindar demasiadas facilidades para una hospitalización parcial reducirían las capacidades del equipo para experimentar alternativas a la hospitalización (Bahamondes.000 a 14. 7) son: Objetivos Generales: • Contribuir a reducir el estigma que tienen las personas con trastornos psiquiátricos severos (TPS). Sus objetivos clínicos son el tratamiento y rehabilitación de personas con enfermedades psiquiátricas severas que requieren manejo en el período de agudización de su sintomatología o se encuentran en transición desde una hospitalización breve hacia una atención plenamente ambulatoria e idealmente sectorizada” (MINSAL. • Favorecer la prevención y resolución de problemas de la salud general no atendidos previamente. d) Equipo de Salud Las “Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Día en Psiquiatría” (MINSAL. Claudio Naranjo Vila • Reducir costos respecto a la hospitalización completa (como alternativa y reductor de la duración). • Disminuir el tiempo y número de hospitalizaciones cerradas. Sirve como escalón inicial para el proceso de rehabilitación. Torres G. • En la práctica. muchos de los cuales pudieran actuar eventualmente como causa de descompensación y hospitalización psiquiátrica. participación y entrenamiento). ofreciendo un tratamiento más intensivo del que es posible entregar en la atención ambulatoria especializada (equipo de salud mental y psiquiatría ambulatoria). • Evaluación del funcionamiento social y discapacidad. • Proveer tratamiento de soporte. previo a la integración comunitaria total. Semanales Análisis del Estado de la Situación en Chile El análisis ha sido hecho en base a algunos de los Hospitales de Día existentes en nuestro país: Servicio de Psiquiatría del Hospital San Borja Arriarán (Consultorio N° 1). desde el hospital general a las organizaciones comunitarias. 16) plantea que el equipo básico de un HD para 20 plazas debe estar formado por: • • • • • • Médico Psiquiatra Enfermera Psiquiátrica Terapeuta Ocupacional Psicólogo Técnico Paramédico Asistente Social 22 hrs. • Permitir la continuidad del proceso de estabilización clínica en el marco de hospitalizaciones de corta estadía. Cordero (2001) señala como funciones: • El HD es parte de la cadena o red de servicios comunitarios y se debe relacionar del modo menos burocrático posible con todos los dispositivos. • Mejorar el costo-efectividad del tratamiento integral en personas con TPS. otros profesionales y técnicos de la salud). • Mejorar la adherencia al tratamiento. Objetivos Clínicos • Mejorar la resolutividad de episodios agudos. E. todos los tratamientos de los hospitalizados pueden darse en el HD. 6-7) son: • Brindar una alternativa a la hospitalización completa para un número considerable de personas afectadas por enfermedades psiquiátricas. De Iquique. HD del Hospital Psiquiátrico de MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 10 . farmacológico y social. HD del Servicio de Psiquiatría del Hospital Barros Luco Trudeau. • Favorecer el inicio del proceso de rehabilitación. HD del Hospital Dr. • Dar soporte social a familiares y cuidadores (entrega de información. Semanales 44 hrs. • Mejorar la dinámica familiar y/o ambiental susceptible de desestabilizar al paciente. Semanales 22 hrs. pgs. c) Funciones Las funciones planteadas por las “Normas para el Funcionamiento de Hospitales de Día en Psiquiatría” (MINSAL. • Disminuir el estigma y asegurar la continuidad del cuidado en el setting comunitario del paciente. evitando las interrupciones en el período post alta desde la hospitalización cerrada. Semanales 22 hrs. 2001. • Entregar tratamiento especializado psicológico. pg. • Servir como nexo entre el paciente y el sistema general de salud para asegurar la atención integral (otras especialidades médicas. • Mejorar la adherencia al tratamiento. • Proveer tratamiento de soporte. Semanales 44 hrs.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. • Permitir la observación continua y sistemática de la persona durante un corto período con el fin de aclarar dudas diagnósticas. incluso si éstas son severas. • Favorecer la incorporación de los familiares al proceso terapéutico. 2001. Semanales 22 hrs. • Prevenir recaídas. donde no existe mayormente una cultura de salud mental comunitaria y ambulatoria. tanto desde el sistema de salud como por la misma población. Probablemente sea más adecuado el papel de MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 11 . En cuanto a los objetivos: • Uno de los objetivos debería ser también preparar a los pacientes para afrontar situaciones de discriminación cuando se encuentren con ellas. de una dinámica puesta en función del hospital como autónomo. etc. de discutir y desmistificar los prejuicios acerca de la enfermedad mental (vistos como personas violentas. suicidas. situación muy proclive a presentarse en la sociedad chilena. hospitales generales y consultorios). Además. que lo planteado por el MINSAL.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. con una red territorial principalmente enfocada a los dispositivos de salud pública (hospitales psiquiátricos. y que cuentan con red social de apoyo) y su pertenencia a una red territorial de servicios de salud mental y psiquiatría. HD del Hospital Psiquiátrico del Salvador de Valparaíso. pero esta indicación no es extensiva a los hospitales generales o a los consultorios. hacia la atención ambulatoria en todos los casos. reproduciendo o no la “cultura hospitalocéntrica” tradicional (Cordero. con el médico a la cabeza y la enfermera como segunda en el mando (Cordero. proyecta una línea de desarrollo de la salud mental y psiquiatría. pero el trabajo hacia la comunidad. autorreferente y cerrado en relación al contexto social en el cual está inserto. • Podemos decir que a nivel del funcionamiento interno de los HD no existe estigmatización ni segregación de los pacientes. se explicita que no debe ubicarse dentro de un hospital psiquiátrico. en Chile desde los años ’70 se ha tendido a llamar HD a cualquiera estructura de tratamiento que no sea una hospitalización completa. farmacológico v/s psicosocial) jugará a favor o en contra de la (re)inserción comunitaria de los pacientes y del HD en sí. • En los HD parece ser más adecuada una estructura de funcionamiento democrática. Además. para Trastornos Psicóticos y Dependencias a Alcohol y Drogas. refiriendo muchos casos a los hospitales psiquiátricos. En cuanto a las funciones: • A partir de las funciones del HD planteadas por Cordero (2001) hay una mayor apertura hacia y desde los dispositivos extra-sistema de salud pública. • El énfasis puesto en el tipo de tratamiento (por ej. • Las definiciones de Olivos y Bahamondes agregan que es un dispositivo complementario al hospital psiquiátrico y a las unidades ambulatorias de salud mental y psiquiatría existentes en los hospitales generales. Claudio Naranjo Vila Santiago. • En general. impredecibles. en período agudo o luego de una hospitalización de corta estadía. que una jerárquica y a veces autoritaria. y con mayor presencia en la comunidad que los otros dispositivos. presentando una mayor preocupación por la integración comunitaria del dispositivo en sí y de los pacientes. HD de la Clínica Psiquiátrica Universitaria. En cuanto a las definiciones: • Las definiciones provenientes del MINSAL.) es un trabajo aún por realizar en la sociedad chilena. sin recurrir al aislamiento y a la autodiscriminación. 2001). que se contrapone a la situación actual de nuestro país. desarrollando habilidades para poder lidiar con ellas. y la experiencia reciente en proceso de implementación de 2 HD en el Servicio de Salud Viña del Mar-Quillota.. 2001). señalan como los puntos más relevantes el tipo de pacientes atendidos (con enfermedades graves o enfermedades psiquiátricas severas. institución que desarrolla los servicios públicos de salud mental del país y regulariza los públicos y privados. propia de la tradición en salud pública. como también menos rígidos en cuanto a las medidas de contención. pg. los HD deberían considerar un período de tratamiento y rehabilitación de 8 meses y luego 3 meses adicionales de seguimiento. Sin embargo. todo el equipo debería estar en función de una estrategia general de tratamiento y del sentido general del trabajo en cada momento de su desarrollo. los terapeutas ocupacionales. psicólogos/a y asistentes sociales. compartiendo los incidentes. sino también los/las enfermeros/ as. • En general. algo que no siempre se realiza en los HD. destinándose un período de 3 a 4 meses para cumplir con estas funciones. Según las normas técnicas que acompañan el financiamiento. En cuanto a los Equipos de Salud: • Las actividades que realiza cada uno de los miembros del equipo son propias de cada profesión.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. Claudio Naranjo Vila coordinador/a que el de “jefe” o “encargado”. los equipos de salud son mucho más “liberales” en cuanto a su relación con los otros dispositivos de salud mental. la postura del Ministerio de Salud es evitar que los HD existentes se incorporen al ámbito de la rehabilitación. con esquizofrenia. principalmente. • El desarrollo y discusión de los HD se ha centrado en Chile fundamentalmente en pacientes con trastornos psiquiátricos severos y. 2001). con un tiempo de permanencia en tratamiento no mayor a 3-4 meses (Narvaez. lo cual plantearía un desafío distinto a este tipo de dispositivo. Puede deberse a que los requisitos de ingreso señalan como única vía de ingreso a los pacientes derivados de la atención secundaria y terciaria. abriendo espacios comunitarios. dificultades y logros en las diferentes actividades (MINSAL. ámbito poco desarrollado en nuestro país. además de la labor específica que desarrollan. al acercar su funcionamiento al trabajo realizado en Centros Diurnos o Comunidades Terapéuticas Ambulatorias. En cuanto al desarrollo de las Redes Territoriales de Salud Mental: • La derivación de pacientes en general es proveniente de hospitales psiquiátricos u hospitales generales. en comparación con las normas propuestas por el MINSAL. Es decir. 2001. aquellos descompensados o en riesgo de descompensarse y como un espacio terapéutico para re-evaluar diagnósticos. en beneficio de los pacientes. • Es necesario capacitar al personal que no tiene conocimiento directo de aspectos de salud mental (secretaria. por lo cual no ahondaremos en ese tema. • Desde septiembre de 2001 existe un convenio de atención de pacientes con problemas por alcohol y drogas. MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 12 . el cual considera la implementación de HD para este tipo de problemas de salud mental. papel que en los HD de nuestro país no sólo ha jugado el médico-psiquiatra. no existiendo una buena integración con la atención primaria. manteniendo sus intervenciones centradas en pacientes que vienen de hospitalizaciones de corta estadía. profesionales capaces de comprender y brindar las condiciones necesarias para tomar las mejores decisiones. 2001). sus familias y la comunidad. además de que favorece la comunicación y el trabajo en equipo. además de cierta especialización en la enfermedad mental abordada. 16). auxiliar de servicio). técnico paramédico. La función de los HD en estos casos es recibir a pacientes luego de una hospitalización de corta estadía. teniendo una mayor confianza en la rehabilitación psicosocial de los pacientes (Hospital de Día del Servicio del Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Barros Luco Trudeau. entre CONACE-FONASA-MINSAL. • Sin embargo. y que pueden tener un estrecho contacto con pacientes y que muchas veces no poseen técnicas básicas de manejo conductual. lograr la compensación del cuadro y luego derivarlos a un dispositivo de menor complejidad para su rehabilitación. • Existe un gran número de HD en nuestro país. El equipo del HD debería tener medidas para cada una de estas dificultades (por ej. aunque esto juegue en contra de sus posibilidades de rehabilitación.de Iquique. Torres G. • Puede ser una dificultad para los pacientes un programa de tratamiento tan intensivo (diario). en el HD del Servicio de Psiquiatría del Hospital Dr.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. así como cuando hay una exacerbación de síntomas negativos. En cuanto a la situación de los pacientes: • Los pacientes que ingresan a tratamiento en los HD en su mayoría son hombres (4:1). también puede deberse a un desconocimiento de los pacientes y familiares de lo que es una hospitalización parcial y sus beneficios respecto a la hospitalización completa. agrupando en un mismo lugar a todos estos pacientes (por ej. • El desarrollo inadecuado de HD puede deberse a la falta de recursos. En estos casos. • Existen HD donde ingresan todos los pacientes “complicados” y previamente hospitalizados. 2001). • En general. También existe un número importante de pacientes que son ingresados después de una hospitalización de corta estadía. que obliga a agrupar a todos los pacientes que requieran mayores medidas de contención y estructuración. o cuando hay poco compromiso por parte de la familia. trastornos afectivos y depresivos. garantizado por el genuino trabajo en equipo de parte de cada uno de los profesionales o técnicos. psicosis esquizofrénicas y cuadros orgánicos (retardo mental y epilepsia)). una capacitación a los encargados de salud mental y la existencia de consultoría. propio de la cultura hospitalaria tradicional. Sin embargo. co-pago de locomoción. se debiera confiar en la capacidad de resolución de los dispositivos de la atención primaria para derivar. como la hospitalización de corta estadía y el suministro de calmantes. 1998b). dependiendo o no de la existencia de episodios agudos. Claudio Naranjo Vila • Dejando claramente establecido el perfil de pacientes que ingresan. Allí se atienden conjuntamente problemas por alcoholismo o consumo de sustancias. muchos de los cuales atienden a pacientes que han sido catalogados como “fracasos terapéuticos” o “altas administrativas” en otros programas de tratamiento. indistintamente del trastorno o estado de gravedad que presenten. visitas domiciliarias de rescate. pero las mujeres tienen un mejor pronóstico de evolución de la enfermedad (Bahamondes.). por lo cual su equipo de salud debería reforzar su trabajo de difusión del trabajo prestado. En estos casos tendrán mayor importancia las medidas de contención biomédicas. el trastorno de salud mental que se aborda en el HD. como una medida de continuidad de cuidados. trastornos neuróticos y de personalidad. y con menos fuerza MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 13 . con el propósito de fortalecer la integración de las redes territoriales. los dispositivos que derivan es poco probable que hagan el trabajo de informar adecuadamente del HD. • La reinserción en Chile parece basarse más en una integración con la familia. con el equipo médico sobrevalorado en sus funciones. pudiendo también participar en algunos ingresos que realiza la atención primaria y secundaria. que impide a las personas con problemas económicos asistir todos los días. falta una entrega de mayor información a los pacientes y familiares desde los dispositivos sanitarios que derivan. todas las actividades deberían tener la misma importancia. E.. característica imprescindible y que no está presente en la mayoría de los HD. etc. • Las distintas actividades con los pacientes tendrán distinto “peso” (tomado el término desde el Modelo Gravitacional de Cordero). fundamentalmente por la atención secundaria. Más allá de la integración con otros dispositivos de salud. • Existen evaluaciones de HD que señalan pocos ingresos de pacientes (Hospital de Día del Servicio del Psiquiatría y Salud Mental del Hospital Barros Luco Trudeau. de no requerirse estas intervenciones de emergencia.. visitando los lugares que derivan para hacer consultoría de salud mental y acogida de pacientes que serán derivados. En este punto es necesario elaborar un compromiso escrito de los familiares.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. En lo relativo a la reinserción laboral. es poco factible al ser un país pobre. actividades recreativas.) MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 14 . además de haberse convertido paulatinamente en una sociedad poco solidaria. evitando el compromiso de involucrarse en otras actividades. con una alta tasa de cesantía y que privilegia la mano de obra calificada y sin papeles de antecedentes “manchados” (problemas delictuales o de enfermedad mental). etc. En cuanto a las familias: • En general. que explicite su máxima participación en todas aquellas actividades que conciernen a la rehabilitación de su familiar (talleres psicosociales. • No se encontraron datos acerca del porcentaje de reinserción alcanzado con pacientes. sólo existiría información acerca del número de pacientes atendidos. Claudio Naranjo Vila en la educación y la comunidad en general. las familias se han motivado poco en la participación en el tratamiento global de los pacientes. asistiendo sólo a los controles médicos a los cuales han sido citados. ya que de esa manera son absorbidos por la dinámica de ellos. que a una hospitalización completa.).. como tampoco en consultorios. etc.U. psicológicas. lo cual permite aumentar las posibilidades de rehabilitación. que favorece la cronicidad de los trastornos. • Las líneas de desarrollo del manejo de pacientes va desde el cuidado de pacientes con enfermedades mentales en fases agudas y crónicas (Inglaterra) a la rehabilitación (E. disminuyendo su estigmatización y cronicidad de la enfermedad mental.E. • Algunas investigaciones señalan que para los pacientes existe una mejor oportunidad de rehabilitación en un tratamiento ambulatorio intensivo. Claudio Naranjo Vila Conclusiones En términos generales podemos señalar que: • Los hospitales de Día han surgido a pesar de las resistencias de los sistemas psiquiátricos tradicionales.U. • Requiere de una mayor participación y compromiso de los pacientes y familiares. brindando pocas posibilidades de rehabilitación y de no estigmatización. • Los HD no vienen a reemplazar la hospitalización completa. pudiendo afirmar que se ha consolidado como un tipo particular de atención a pacientes con problemas de salud mental. MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 15 . • Las investigaciones también señalan que hay mejores posibilidades de rehabilitación cuando se agrupan a pacientes que presentan el mismo trastorno psiquiátrico y con un mismo nivel de deterioro. en cuanto a la optimización del tiempo terapéutico y a la economía de recursos. porque satisface las necesidades del personal. dependencias a alcohol o drogas. porque evita la segregación a un recinto cerrado. desde pacientes portadores de VIH/SIDA. que no los separe de su contexto habitual. • Una parte importante de su gran desarrollo tiene que ver con que el costo de atención de los pacientes es menos caro con esta modalidad de tratamiento. geriátricos. con médicos generales capacitados en salud mental y consultoría psiquiátrica y de salud mental. y de los pacientes. que a la agrupación de pacientes que presentan distintas enfermedades mentales y con distinto nivel de deterioro por la enfermedad. • Se ha señalado en investigaciones que es altamente contraproducente instalar HD en hospitales psiquiátricos. • Permite disponer de condiciones de trabajo difíciles de tener en un servicio psiquiátrico de tiempo completo y contar con terapéuticas psiquiátricas. sino que constituyen un complemento dentro de un sistema que proporciona continuidad en la atención. En cuanto a la experiencia mundial: • Existe una gran variedad de oferta de hospitales de día. muchos de los cuales en realidad son clínicas privadas ambulatorias y que cubren una amplia gama de trastornos mentales. trastornos alimentarios. Esto no es extensivo a hospitales generales que tienen servicios de psiquiatría y hay posibilidades de hospitalizaciones de corta estadía.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. sociales y familiares en forma continua. de su contexto y creando alrededor de ellos una situación rehabilitadora artificial. y esto necesariamente debe realizarse en un hospital psiquiátrico. • Es también posible observar en ellos otra manera de relacionarse entre los profesionales y técnicos de la salud. y de éstos con los pacientes y familiares. aunque hay antecedentes de la existencia de HD en Chile desde 1965. • El desarrollo de los HD se ha visto más como una manera de estructurar un tratamiento.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. • A Diciembre de 2001. • La implementación adecuada de los HD se ha visto condicionada por la falta de recursos del estado destinados a la psiquiatría y salud mental. contradiciendo lo que plantean las investigaciones de lo que debería ser un tratamiento efectivo en un HD. hacia un creciente reforzamiento de la atención primaria. De estos. ya que se estima de gran importancia la capacidad de toma de decisiones de los equipos para la resolución de problemas. 20 de ellos fueron implementados durante el año 2001 y se espera abrir 2 más en el transcurso del 2002 (Narvaez. existen 31 HD en nuestro país. con una serie de actividades que se desarrollan con pacientes en un régimen ambulatorio y con una rutina diaria. las hospitalizaciones de corta estadía en todas las enfermedades y la promoción de la atención ambulatoria. así como el desarrollo local de las redes territoriales de salud mental (Narvaez. MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 16 . psicosociales y comunitarias. al ser una estructura de tratamiento de interfase. la mayor parte de ellos concentrados en la Región Metropolitana. entre la hospitalización completa y las intervenciones ambulatorias clínicas. • Las Normas de Funcionamiento de HD se han planteado más como orientaciones técnicas para los equipos clínicos que como un reglamento a ser cumplido al pie de la letra. así como a la manera tradicional de atención para estas enfermedades y a los prejuicios sociales en torno a ellos. así como de incorporar técnicas nuevas de abordaje de los problemas graves de salud mental. frente a los cuales la única alternativa era la hospitalización. • Las Normas de Funcionamiento de HD fueron elaboradas el 2001 por el MINSAL. aislándolos de las personas cercanas a ellos. que señalan con toda “naturalidad” la necesidad de internar a los pacientes hasta que se hayan “curado”. que pueden ser aplicadas en un hospital psiquiátrico. los recursos disponibles y a las experiencias recogidas del extranjero. que a la implementación de un establecimiento exclusivamente dedicado a esta actividad y con un tipo específico de pacientes. • Los HD también son una estructura terapéutica de experimentación en salud pública. fundamentalmente centrados en los trastornos psiquiátricos severos (esquizofrenia) y las dependencias severas a alcohol y drogas. donde es posible observar el proyecto que propone la reforma a la salud para otras enfermedades. un hospital general o un consultorio. desde una centralización tradicional de la salud en los hospitales. que dificulta su posterior reinserción. • El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatría (2000) propone como un dispositivo clave en la implementación del desarrollo de la psiquiatría comunitaria los hospitales de día. y que han funcionado en base a la visión de sus gestores. 2001). 2001). Claudio Naranjo Vila En cuanto a la situación en Chile: • La salud pública en Chile está en reforma. • Se han agrupado pacientes que presentan una misma enfermedad pero con un distinto nivel de deterioro y a pacientes que presentan distintas enfermedades mentales. en la conformación del equipo terapéutico (si incluye psiquiatra. las evaluaciones de impacto se centran en el número de pacientes atendidos. convirtiendo a los HD existentes en la época en establecimientos “puertas adentro” más que insertos en la comunidad. enfermera. en el objetivo del tratamiento (si es para compensar cuadros agudos o con fines de rehabilitación. pudiendo variar el tiempo de permanencia en tratamiento). desde los cuidados biomédicos a los comunitarios. definir claramente los objetivos que se plantea tal dispositivo y el perfil de pacientes ingresados. principalmente en el énfasis puesto en el tratamiento (psiquiátrico. • Probablemente también ha tenido influencia en nuestro país la prolongada experiencia en régimen político no democrático. • No existe información acerca del éxito en los tratamientos y la rehabilitación en HD. psicológico. social. Claudio Naranjo Vila • Existe una relativa confusión entre lo que se entiende por Hospital de Día. y si eso es suficiente para considerarlo un HD) y en el perfil de pacientes que ingresan a tratamiento (agudos. Centro Diurno y Comunidad Terapéutica Ambulatoria. además de otros profesionales de la salud mental. comunitario). MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 17 . técnico paramédico. crónicos o cuadros moderados). y darle un lugar preciso y complementario a otros servicios en la red territorial de salud mental.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. que favoreció más bien el desarrollo de la salud mental en recintos cerrados y en el ámbito de la práctica privada. • En los HD en Chile todavía es necesario insistir en la importancia de la continuidad de los cuidados en todo tipo de pacientes. 8. “Hospitales de Día”. Unidad de Salud Mental. Cordero. Sección de psiquiatría. Apuntes Curso Gestión en Psiquiatría y Salud Mental. 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Martín. MONOGRAFIAS DE G E S T I O N E N P S I Q U I A T R I A Y S A L U D M E N T A L UNIVERSIDAD DE SANTIAGO 18 .cl/numeros_ anteriores/rms_1/proyecto_hospital%20de%20dia. Martín. Martín et. MARGEN. 7. Jorge Ochoa. Síntesis de Dr. Andrea. Santiago. Nárvaez. Claudio Naranjo Vila Bibliografía 1. Número 1. Andrea. Chile. Hospital Dr. Número 1. Miembro Equipo Unidad de Salud Mental. MINSAL. Unidad de Salud Mental. MINSAL. www. Bahamondes.HOSPITAL DE DIA EN PSIQUIATRIA Ps. Universidad de Santiago. Patricia Yañez. Patricia. 2001. Número 5. Ministerio de Salud. “Proyecto Hospital de Día de Psiquiatría”. Grupo de Trabajo Norma Técnica Hospital de Día. “Abordaje Social en Hospital de Día”. “La Organización de los Servicios de Psiquiatría y Salud Mental en Inglaterra”. Diciembre. 10. Revista Médica de Santiago. 13. 11. Entrevista Personal realizada el 25 de Septiembre de 2001.rms. “Hospital Diurno. Documento de Trabajo. E. Grupo de Trabajo Norma Técnica Hospital de Día. Anguita. 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