HISTORIA_CLINICA nefrologia 1

Universidad De Guadalajara. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. Clínicas Médicas. Nefrología HISTORIA CLINICA FICHA CLINICA. Nombre: ASV Sexo: masculino. Edad: 59 años. Estado Civil: Casado. Religión: Católica Lugar de nacimiento: Toluca, Estado de Mèxico Lugar de residencia: Guadalajara, Jal. Ocupación: comerciante. Estado Civil: Casado. Lateralidad: Diestra. Motivo de consulta. Vértigo Parestesias hemicuerpo derecho Principio y Evolución del Padecimiento Actual. Paciente conocido diabético de 11 años de evolución, contratamiento de glibenclamifda a dosis no especificadas. Por interrogatorio mixto, se refiere que comienza el día 28 del mes de enero del año en curso con vértigo, cefalea en área posterior, además de entumecimiento y debilidad muscular en hemicuerpo derecho, continuando con los síntomas eldía 29 de enero acude a cruz verde donde es tratado con antihipertensivos, al continuar c n los síntomas decide o acude a hospital Alcalde, donde se realizan estudios no especificados y es referido al Hospital Fray Antonio Alcalde siendo atendido por el servicio de urgencias. Antecedentes Heredofamiliares. Cáncer: Padre y madre HTA: Mama 6 mtrs. y PIEL Y ANEXOS. EXPLO p h ION ENERAL. oliguria. FR: 21 /min. Piel mucosas bien idratadas. Ojos: Niega fostosensibilidad emianopsia. rosis. cooperador. Urinario: Niega disuria anuria.   $    #      '& % a ef r INTE O TO IOS PO P TOS Y SISTE S. Respiratorio: Sin atos atológicos. Nerviosos: Niega ca ios en el esta o e ánimo.    !     Enfermedades crónico-degenerativas: DM a ( e ca Enfermedades de transmisión sexual: e a a Intervenciones quirúrgicas u hospitalizaciones: ace 5 a Fracturas o traumatismos previos: a ce e a ntecedentes Personales No Patoló cos. TALLA: 1. alteraciones e la memoria. consciente. r q F 82/ min. cefalea en área occipital. arrea. Mareos. ubicado en sus tres esferas neurológicas. s y HABITUS EXTERIOR: Paciente de aspecto mesomórfico.Nefro § ntecedentes Personales Patoló cos. TA: 170/ 0 TEMPERATURA: 36° PESO: 78 k . Cardiovascular: Sin atos atológicos. alucinaciones. Cabeza. u t A( ( Vivienda: Ca a r a r a a e c e ac er c á c Zoonosis: c e cac ac a Nutrición: e ac re ar e ca a ca a (a a e e a e ra a ) ea Inmunizaciones: Car a e ac ac c Alcoholismo y tabaquismo: e a Toxicomanías: e a a Alergias: Ne a a Tipo de sangre: O (+) Transfusiones: e a a Tatuajes y piercings: e a Inicio de Vida Sexual Activa: 7 a Parejas sexuales: Parejas actuales: G D E ( 41 4 E423 7 D 7 (0 1( 3 (01 1 I RS 9 ( E D ( E 4 D 0E 4 D 8)@0 4C1 42 E 881 9 7 7 E E18 E E1 4 4 82 4C1 4 @18 F D 7 7 B A( 0 ( @ 40 1 4 1 40 99 7 26 5 4 3 2 1)0 ) ( ( (08 40 A(0H RP R R P G A0E 4 D ( E D P 4 RQ PP b " e  Uc e V Ub b b 4 2 7 X U T UaU` W e V V ©¨ V UT c b c da Y b U b i ¤ ¦ ¥ ¡ £ ¢¡   I hermano a) h gf . tranquilo. cuello: Neuralgia el trigémino. Extremidades: parestesias debilidad en emicuerpo derec o´. Síntomas Generales: Aste a Ata a Gastrointestinal: N e a estre e to. Buena implantación de oídos sin alteraciones auditivas ni morfológicas. no presenta signos de irritación peritoneal. y EXTREMIDADES: Sin edema. fuerza muscular disminuida en lado derecho 4/5 y respetada en lado izquierdo. lenguaje confuso Glasgow: 4 o:4 m:6 v:4. presencia de ruidos peristálticos con frecuencia e intensidad normal. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA. Sensibilidad: Hemihipoestesia facicorporal derecha resto de sensibilidades normales. llenado capilar adecuado. reflejos fotomotor consensual presentes. reflejo consensual y de acomodación sin datos patológicos. pupilas isocordicas.y CABEZA Y CUELLO: Presenta cráneo sin endo ni e ostosis. Motor: Tono muscular aumentado con ligera espasticidad en e tremidades derechas. resistencia muscular. con buena implantación de cabello. y ABDOMEN: Simétrico. distendido con panículo. Marcha: No valorada. Nervios craneales: agudeza visual 0/40. signo de Murphy positivo y signo de la oleada negativo. Cuello cilíndrico. signo de dentada (-) en ambas e tremidades superiores. perdida de sensibilidad superficial y profunda del hemicuerpo derechoy respetada en el izquierdo. signo dentada (-). Pupil as isocóricas. fondoscopia sin papiledema. sobre todo en ipocondrio derec o epigastrio. dolor a la palpación profunda superficial. EXPLORACION NEUROLOGICA: ƒ ƒ ƒ ƒ ƒ Estado Mental y conciencia: paciente cooperador con buen estado de animo. E tremidades inferior izquierda: fuerza muscular 5/5. campos pulmonares ventilados. Reflejos: superficial cutáneo abdominal presentes. signo de e tensión plantar(-). y GENITALES:   ‚ ‚ y x € y v w Micciones y evacuaciones presentes. móvil sin presencia de adenomegalias. EVC ISQUEMICO EN CIRCULACION POSTERIOR. pulsos presentes. † … „ … . Reflejos patológicos: negativos. Área cardiaca sin datos patológicos. signo dentada(-). reflejos profundos aumentados 3/ en hemicuerpo derecho. reglejos osteotendinosos disminuidos. E tremidad inferior derecha: fuerza muscular 4/5. Buena igiene bucal. y TORAX: Simétrico con movimientos de ample ión ample ación normales. signo de e tensión plantar (-). 2: Determinar la creatinita sérica TASA DE FILTRACION GLOMERULAR: CREATININA SERICA: 0.9 Glucosa Sanguínea 183 UREA 28 TP 6. Química Sanguínea SODIO 141.5 Creatinina Sérica 0.0 111% 26. ESTADIO I. ‰ .4 TBIL 0. 4: Estadificar al paciente de acuerdo a factores de riesgo.4: Determinar si hay proteinuria en EGO.1.1 ALP 67 LD 85 ALT 18 AST 16 GGT 23 Tiempo de Protrombina Testigo PT T. Estrategia N. anormalidades anatomicas y marcadores de la ERC.LABORATORIALES.77 Estrategia No.9 DBIL 0.73M2 Estrategia N.44 CL 109.2 g/dl ALBUMINA 3. 7. ‡ posible Hipocolesterolemia ‡ Estrategia N. Parcial Tromboplastina Fibrinógeno 11.9 ˆ la tasa de filtrado glomerular. diabetes.3.4 K 4. Hipertensión Arterial.4 466 ESTRATEGIAS PARA EL ABORDAJE MEDICO DEL PACIENTE CON FACTORES DE RIESGO PARA ERC.0 12. NEGATIVOS Estrategia No.5 ML/MIN/1.Identificar los factores de riesgo. Determinar el ndice de albumina/ creatinina INDICE DE ALBUMINA/ CREATININA : 3. 125/75 mmHg. . PLAN A SEGUIR EN HIPERCOLESTEROLEMIA: principalmente MEV. seguir con tratamiento de glibencamida ia que la filtración glomerular es mayor a 50. FACTORES DE RIESGO: Hipertensión arterial. diabetes y posible colesterolemia. Historia clínica realizada por: AMARO HERNANDEZ. PLAN A SEGUIR EN HIPERTENSION ARTERIAL : MEV. GUTIERREZ DURAN. realizar estudios correspondientes para medir colesterol total y corroborar el diagnostico. NUÑO VENEGAS. para supervisar el apego al tratamiento considerar una HbA1C <7%. MARIBEL. RICARDO. tratamiento para hipertensión arterial con IEKA O ARA (nefroprotectores). MACIAS FRANCO. instruir al paciente para que se tengan registros de al meno s una toma de muestra diaria.. JEZREEL ARTURO. manejar como meta una glicemia postprandial menor a 180mg/Dl. VIOLETA LIZETTE. JULIETA G. PLAN A SEGUIR EN DIABETES: MEV. PLAN A SEGUIR PARA CREATININA SERICA Y TFGR: Revisión periódica a los 3 meses 6 meses y al año.ESTRATEGIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE. con el manejo de las siguient es cifras. CORONADO INFANTE.