Tema 1.La aproximación inicial El problema de la definición de psicoterapia La gran cantidad de enfoques psicoterapéuticos es la causa de que existan numerosas definiciones de psicoterapia: • Es cualquier tipo de tratamiento basado principalmente en la comunicación verbal o no verbal entre terapeuta y cliente, y específicamente distinto de los electrofísicos, farmacológicos o quirúrgicos (! "#$#% • La aplicación de cualquier técnica psicológica administrada por profesional clínico tendente a reali&ar cambios de personalidad o conducta ('orc(in "#)$% • *ratamiento psicológico de problemas emocionales, en el que una persona entrenada establece una relación profesional con el paciente para suprimir, modificar o paliar los síntomas existentes, intervenir en pautas distorsionadas de conducta y promover el crecimiento y desarrollo positivos de la personalidad (+olberg "#))% • !roceso interpersonal destinado a promover el cambio de sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas problem,ticas para el individuo, que busca ayuda en un profesional entrenado (-trupp "#).% • *ratamiento de dificultades emocionales y de personalidad con medios psicológicos (/iccionario enciclopédico de psicología de 0arré y Lamb "#.1% • 2étodo científicamente fundado de tratamiento individual, de pare3a, familia o grupo para detectar conflictos inconscientes, experiencias fallidas y problemas para ayudarles a alcan&ar un conocimiento profundo de su estado y me3orar su relación con la realidad (/iccionario de psiquiatría 4attegay et al5% "#.6% • !roceso orientado al cambio que ocurre en el contexto de una relación profesional, emp,tica, poderosa y contractual7 centrada implícita o explícitamente en la personalidad de los clientes, la técnica de la terapia o ambas que afecta a un cambio duradero en múltiples aspectos de sus vidas7 y cuyo proceso idiosincr,sico est, determinado por las posiciones preconcebidas de pacientes y terapeuta (8eig y 2union "##9% • :na relación especial culturalmente relativa entre profesional y cliente o clientes que desde una plataforma teórica que incluye supuestos b,sicos sobre la naturale&a (umana y el proceso de desarrollo psicológico7 en la que el terapeuta traba3a al cliente para lograr una alian&a segura, estable y cari;osa con el fin de explorar, a veces mediante rituales estandari&ados, formas pasadas, presentes o futuras de experimentarse a sí mismo, al mundo y a sus relaciones din,micas (2a(oney "##"% • *odo tratamiento psicológico que a partir de manifestaciones psíquicas o físicas de sufrimiento (umano, promueve el cambio de comportamiento, adaptación al entorno, salud física y psíquica, integridad de la identidad psicológica y bienestar bio<psico<social de personas y grupos7 que comprende las actuaciones en todos los niveles de edad sin presuponer ninguna orientación científica definida y que engloba un amplio dominio científico<profesional especiali&ado que se especifica en diversas orientaciones teóricas, pr,cticas y aplicadas (=E! =ederación Espa;ola de sociaciones de !sicoterapeutas "##>% La mayoría de ellas coinciden en identificar la psicoterapia con un tratamiento e3ercido por un profesional cualificado autori&ado que utili&a técnicas psicológicas7 otras resaltan el valor del proceso interpersonal entre cliente y terapeuta7 destac,ndose en otras, los fines específicos en términos de modificación de personalidad5 ctualmente, se tiende a crear una metaperspectiva de la personalidad e intervención (la integración%5 El cliente -e utili&a el término cliente (a pesar de la imagen excesivamente mercantilista que tiene% para (uir de la idea de pasividad que entra;a el de paciente5 Es, por tanto, la persona que siente necesidad de reali&ar cambios en su forma de relacionarse consigo mismo y con el mundo5 *iene que admitir, por un lado que es por sí mismo incapa& de resolver la situación (cierto sentimiento de incapacidad o de fracaso personal%, poniéndose de este modo en la posición opuesta a la que pretende obtener la psicoterapia5 0ay " que tener en cuenta también la ansiedad que produce en el cliente el inicio de una psicoterapia, fundamentalmente por la falta de referentes, de no saber muy bien que es lo que va a pasar en las sesiones5 El cliente es la persona que sufre el problema, pero muc(as veces, no es la misma persona que solicita la ayuda5 En este sentido (ay que diferenciar entre demandante y paciente identificado !?, resultando la psicoterapia muc(o m,s comple3a cuando éstos son dos personas distintas5 En ocasiones, el demandante es familiar del !?, por lo que la psicoterapia puede tener que seguir el modelo sistémico, y la figura del cliente estar formada por varias personas5 El psicoterapeuta En cuanto a los requisitos formales, psicoterapeuta es un profesional que comparte aspectos de otras profesiones (médico, pedagogo, psicólogo, etc5% sin identificarse correctamente con ninguna de ellas5 *radicionalmente, el psicoterapeuta se (a formado de una manera poco estructurada, en la que un profesional determinado (a ido asumiendo funciones de otros5 ctualmente se tiende a consolidar la formación dentro de la psicología científica (necesita conocimientos específicos de procesos de aprendi&a3e, din,mica de personalidad, psicopatología, etc5%5 En cuanto a las características personales (según @uy "#.)%, el psicoterapeuta (a de tener las motivaciones: Funcionales Disfuncionales ?nterés por la gente, por sí mismo y por los dem,s flicción emocional Aapacidad de escuc(ar 2ane3o vicario Aapacidad de conversar -oledad y aislamiento Aapacidad de discernimiento emocional /eseo de poder Aapacidad introspectiva Becesidad de amor Aapacidad de autonegación Cebelión vicaria *olerancia a la ambigDedad Aapacidad de cari;o *olerancia a la intimidad Aonfortable con el poder Aapacidad de reír dem,s de esto, @uy indica una serie de características familiares que pueden promover la elección de esta profesión5 Entre ellas est, el que la madre sea la figura central de la casa, 3unto a un padre pasivo y con una interacción emocional poco intensa con el (i3o7 una madre con tendencia a comunicar al (i3o sus propios problemas (for&ando una maduración emocional y cognitiva%7 también cuando el futuro psicoterapeuta se ve implicado en los problemas entre los padres5 Es decir, parece que el psicoterapeuta proviene de una familia en la que est, alterada la reciprocidad emocional5 !or otro lado est,n las (abilidades que (a de tener un psicoterapeuta, que tradicionalmente descansaban en las (abilidades personales, actualmente, (an podido aislarse y convertirse en unos modelos y técnicas terapéuticas ya no tan dependientes de la variable su3eto terapeuta5 El terapeuta puede no ser una única persona5 En función de la psicoterapia, puede existir la figura del co<terapeuta, que traba3a coordinado con él adoptando diversas funciones, desde un traba3o paritario en un plano de igualdad (equipo terapéutico% (asta otro secundario (toma de notas, etc5%5 *ambién existe la figura del supervisor (o supervisión si se reali&a en grupo%, un terapeuta m,s experimentado que supervisa la terapia, bien directamente durante el tratamiento o con posterioridad5 > La relación terapéutica !ara que una relación pueda ser denominada terapéutica, (a de ser diferente de las otras relaciones de la vida del cliente, de su profesionalidad se desprende su asimetría (se inicia a partir de la demanda del cliente y se centra en sus necesidades% y car,cter retributivo (no es una actitud abnegada y altruista del terapeuta%5 La relación terapéutica necesita de un determinado encuadre5 /entro de lo que podemos denominar encuadre externo est, el establecimiento de las reglas: (onorarios, lugar, duración y frecuencia de las sesiones, y definir los papeles de cada uno (es conveniente que no exista, ni se estable&ca con motivo de la psicoterapia, ningún tipo de relación%5 /entro del encuadre interno, definir el modelo psicoanalítico, y el establecimiento o acuerdo de la alian&a terapéutica (4ordin "#)#% que consta de tres componentes: vínculo, ob3etivos y tareas7 el vínculo determina el tono emocional entre cliente y terapeuta, los ob3etivos son los finales que nos proporcionar, la psicoterapia, y las tareas o medios necesarios para conseguir los ob3etivos5 ErlinsFy y 0oGard ("#.$%, tras una revisión de estudios terapéuticos, sugieren que la cualidad positiva del vínculo relacional (e3emplificado en las conductas interpersonales% est, m,s relacionado con la me3ora del paciente que cualquiera de las técnicas de tratamiento particulares utili&adas5 El proceso terapéutico /epende del modelo psicoterapéutico que se adopte7 no obstante, (ay una serie de planteamientos muy generales: catarsis, insig(t y acción (Cogers "#6>%7 y m,s recientemente (AarFuff% exploración de la situación, comprensión de la situación en relación con los ob3etivos y actuación5 En este sentido, AarFuff apunta que la terapia centrada en el cliente tiene su foco de aplicación en la primera fase, el psicoan,lisis en la segunda y la modificación de conducta en la tercera5 /entro de los modelos secuenciales del proceso terapéutico, est, el de Egan ("#.$% muy utili&ado en EE:: para formar psicoterapeutas: • =ase ?5 ?dentificación de las situaciones problem,ticas y de las oportunidades no utili&adas5 • ?<: ayudar al cliente a contar su (istoria • ?<4: búsqueda de nivelación • ?<A: puntos ciegos y nuevas perspectivas • =ase ??5 Establecimiento de metas y elección de escenarios preferidos • ??<: construcción de un nuevo escenario • ??<4: evaluación de las metas de un nuevo escenario • ??<A: elección y compromiso • =ase ???5 cción, avance (acia el escenario preferido • ???<: descubrir estrategias de acción • ???<4: elección de estrategias y desarrollo de un plan de acción • ???<A: implantación de planes y logro de metas 1 Tema 2. La aproximación histórica Las raíces de la psicoterapia Las pr,cticas primitivas que podemos denominar psicoterapéuticas son muy variadas: ceremonias para la restauración del alma, pr,cticas exorcistas, confesiones, etc5 El origen de la psicoterapia actual (ay que situarlo en la Grecia Antigua, tr,nsito entre los métodos de la medicina m,gica y la incipiente mentalidad racional5 =ue utili&ada la palabra con fines curativos7 una palabra persuasiva (ensalmo% (ace cambiar al (ombre5 !latón con el equilibrio de sus tres almas fue el precursor de muc(as de las ideas de =reud, donde el predominio de una sobre las dem,s es el causante de las acciones extravagantes e infames del (ombre5 Las observaciones de !latón y las de la mayor parte de los filósofos estaban encaminadas (acia las concepciones éticas y políticas7 de (aber estado encaminadas (acia el conocimiento de la psique (umana, (abrían desarrollado el psicoan,lisis5 La tradición filosófica griega aporta una concepción racional a la psicoterapia, el predominio de la parte racional del ser (umano como posibilitador de la convivencia (umana, que se estructura principalmente entorno a dos doctrinas éticas: la aristotélica y la estoica5 !ara ristóteles (in medio virtus%, la felicidad radica en actuar conforme a la naturale&a de quien reali&a la acción, la naturale&a del ser (umano es la racionalidad, y la virtud est, en el medio de los dos extremos viciosos5 !ara los estoicos, la felicidad consiste en prescindir de las pasiones (que las considera irracionales%5 dem,s @recia es la cuna de la tradición médica occidental, 0ipócrates clasificó las enfermedades y la conducta anormal, sistemati&ó conocimientos de diversas fuentes (medicina sacerdotal, escuela pitagórica, tradiciones médicas de Egipto e ?ndia555%7 concibió la enfermedad (discrasis% como un desequilibrio de los (umores y la salud (crasis% con el equilibrio, siendo el proceso curativo obra de la naturale&a (restablecimiento del equilibrio por parte del médico%5 !osteriormente @aleno desarrolló estos esquemas b,sicos (ipocr,ticos, distinguió entre cosas naturales (elementos radicales, (umores, temperamentos y facultades%, preternaturales (en contra de la naturale&a como la enfermedad, causas y síntomas% y cosas no naturales (no (umanas como aire y ambiente, comida y bebida, traba3o y descanso, sue;o y vigilia, excreciones, movimientos del ,nimo%7 estas cosas no naturales pueden ser causa de enfermedades y son la base de la terapia5 !ara @aleno la enfermedad es una disposición preternatural del cuerpo que consiste en la alteración de las funciones vitales7 el médico ayuda a la naturale&a en el proceso de curación, alterando las seis cosas no naturales (puede inducir ira para que su calor ayude a combatir las enfermedades de naturale&a (umoral fría%5 @aleno también distinguía dos tipos de pasiones: las sanas (competencia de la moral% y las enfermi&as (competencia de la medicina%5 =ue el Cristianismo quien consideró las enfermedades mentales como producto de una voluntad sobrenatural5 El enfermo mental es consecuencia de la posesión por el Etro (el diablo%, a(ora los tratamientos psicoterapéuticos van de la oración a la (oguera5 -on relevantes para la (istoria de la psicoterapia la instauración de la confesión y las técnicas para evitar el pecado (e3ercicios espirituales como claros antecedentes de las técnicas psicoterapéuticas%5 !osteriormente, en el Renacimiento empe&aron a aparecer las críticas a la consideración de la enfermedad mental como una posesión diabólica5 @assner (")>><"))#% fue un cura que iba de un lado a otro curando enfermedades, distinguía dos tipos de enfermedades: las naturales (competencia de los médicos% y las preternaturales (cosa del demonio%7 en estas últimas actuaba @assner curando mediante exorcismos (que se puede considerar una pr,ctica psicoterapéutica bien estructurada%5 !oco a poco se va produciendo una progresiva (umani&ación de la enfermedad mental, la desvinculación de las concepciones sobrenaturales y su progresivo acotamiento dentro de la psicopatología5 En esta época los tratamientos recomendados para las (isterias eran muy similares a los antiguos (curas de reposo en sanatorios, masa3es, (idroterapia, etc5%5 !inel introduce un tratamiento moral para la enfermedad mental, cuya base teórica era pr,cticamente similar a la de las seis cosas no naturales7 estos tratamientos consistían en compa;ías y ambientes agradables, música, e3ercicio, contacto con la naturale&a, e3ercicio del dominio de la ra&ón y mane3o de las pasiones suscitando otras que se opongan a las causantes de la enfermedad5 6 La aparición de la psicoterapia La psicoterapia, en sentido estricto, aparece durante el último cuarto del H?H desarroll,ndose al margen de la medicina oficial (asta su integración final a finales de ese siglo5 Del magnetismo animal a la hipnosis: el largo camino hasta la psicogenia La (ipnosis representa el vínculo de unión entre los fenómenos de posesión por el Etro (diablo% y los de posesión por el otro (<inconsciente<%5 Ian 0elmont ("J))<"$66%, influido por !aracelso, creía que en el cuerpo existía un fluido que guiado por la voluntad, podía influir en la mente y en el cuerpo (magnetismo animal%5 2esmer (")16< "."J% reunió en su pensamiento las modas de la época: electricidad, magnetismo y astronomía5 !resentó una teoría que proponía la existencia de un fluido físico, que llena el universo y es vínculo de unión de los (ombres entre sí y de éstos con la naturale&a7 una distribución desequilibrada de este fluido es el causante de la enfermedad y la curación pasa por la restauración de ese equilibrio7 mediante ciertas técnicas, el fluido puede canali&arse, almacenarse y transmitirse a otras personas5 l principio 2esmer pensaba que podía restablecer ese equilibrio mediante imanes5 dministraba a los pacientes fluidos con (ierro y luego les (acía pases con un im,n7 estos pacientes (istéricos tenían sensaciones extra;as, sufrían convulsiones y espasmos a medida que (acía los pases, terminando con una fase de rela3ación5 !ara 2esmer, estas crisis eran el refle3o de la progresiva reequilibración del fluido que, adem,s su cantidad variaba de una persona a otra5 *ras muc(os éxitos terapéuticos (sobre todo con pacientes (istéricos% montó en !arís una clínica con un nuevo procedimiento de terapia de grupo (baquet% donde los pacientes estaban conectados mediante cables y barras de (ierro a un condensador eléctrico5 En el mesmerismo se produ3o una escisión, por un lado surgieron los fluidistas ortodoxos, que atribuían los poderes curativos a la existencia de ese fluido7 por otro lado, los animistas, seguidores del marqués de !uységur que atribuían los poderes curativos al poder psicológico de la fe5 El propio marqués de !uységur cuando estaba magneti&ando a un campesino, encontró un tipo de crisis diferente, un estado de adormecimiento lúcido, que le permitía recordar cosas olvidadas7 lo denominó sonambulismo artificial, describiendo posteriormente la amnesia post(ipnótica5 4raid (")#J<".$9% utili&ó el término (ipnosis para designar estos estados (como un sue;o nervioso% y trató de ofrecer una explicación científica utili&ando la neurofisiología5 /urante la Cevolución =rancesa, las ense;an&as mesmeristas cayeron en el olvido, (asta que fueron recuperadas desde la medicina oficial casi simult,neamente por la escuela de Bancy (Liébault y 4ern(eim% y la escuela de -alpKtriLre (A(arcot y Manet%5 4ern(eim (".69<"#"#% se declaró admirador de Liébault, un médico rural de Bancy que comen&ó a tratar a sus pacientes con (ipnosis (les (acía mirar fi3amente a los o3os mientras les decía que cada ve& estaban m,s dormidos para decirles, una ve& obtenido el estado de somnolencia, que sus síntomas (abían desaparecido%5 4ern(eim, que introdu3o sus métodos en la clínica universitaria, la (ipnosis era producto de la sugestión (la aptitud para transformar una idea en acto%7 la utili&ó para tratar todo tipo de patologías, incluso las org,nicas5 !osteriormente fue prescindiendo de la (ipnosis, asegurando que se podían obtener los mismos resultados mediante la sugestión en estado de vigilia, procedimiento que la escuela de Bancy denominó psicoterapia5 A(arcot (".>J<".#1%, eminente neurólogo de su tiempo, comen&ó a estudiar la (ipnosis (sugiriendo la existencia de tres etapas: letargo, catalepsia y sonambulismo% y la (isteria (sistemati&ó sus ataques, los diferenció de los epilépticos, y demostró su existencia en (ombres%5 !ara A(arcot todos los cuadros clínicos tenían que tener una lesión neurológica específica (incluso la propia susceptibilidad (ipnótica era un signo de degeneración neurológica%5 !ostuló que todas las (isterias traum,ticas tenían una lesión neurológica subyacente, y que la (ipnosis no servía m,s que para activarla5 A(arcot reali&aba demostraciones de como provocar síntomas (istéricos mediante la (ipnosis, que posteriormente se descubrió que eran simulaciones de pacientes y colaboradores para no contrariarlo5 /urante este período (ay un gran avance de la nosología psiqui,trica ('raepelin%, la depuración de las técnicas mesmeristas permitió el uso de la (ipnosis en la clínica médica5 -urgió el término J psicoterapia, que en un principio era sinónimo de tratamiento por sugestión, para designar cualquier procedimiento de curación por medio de la mente5 Del método catártico al psicoanálisis =reud (".J$<"#1#% que tenía una sólida formación neurológica, comen&ó a tratar la (isteria mediante la técnica de la (ipnosis5 El método utili&ado era muy similar al de la escuela de Bancy, ba3o estado (ipnótico, le decía a la paciente que (iciera lo que en estado de vigilia no era capa& de (acer consiguiendo buenos resultados tras dos o tres sesiones5 =reud lo explica en términos de deseo y represión (una persona sana reprime o in(ibe la voluntad contraria, pero las que tienen una inseguridad sub3etiva no consiguen esta represión, de modo que las dos fuer&as complementarias se anulan7 la (ipnosis lo que (ace es refor&ar la voluntad consciente%5 El paso decisivo para la creación de la psicoterapia lo da 4reuer (".#J%, reali&ando la transición de la sugestión (ipnótica (que utili&aba =reud% al modelo psicoanalítico5 *ratando a una paciente, mediante sugestión (ipnótica vio que poco a poco este tiempo era ocupado por comentarios sobre su vida interior (y observando que estas conversaciones tenían un efecto curativo%5 /espués utili&ó la sugestión sólo para facilitarle el recuerdo y vivencia de episodios emocionales traum,ticos5 Esta técnica cat,rtica, aunque surgió de la sugestión (ipnótica (el paciente tiene que cumplir una orden%, supone una estrategia terapéutica distinta (el paciente tiene que (ablar y recordar%5 !ara que el procedimiento sea efectivo, la paciente tenía que revivir los recuerdos con toda la intensidad afectiva y detalle5 !ara =reud, el método cat,rtico podía curar los síntomas de la enfermedad, pero no modificar la predisposición a la (isteria (y la posibilidad de recidiva%5 plicando el método cat,rtico descubrió los fenómenos clínicos de la resistencia y transferencia, desarrolló el método de la asociación libre5 El desarrollo de la psicoterapia La psicoterapia (a evolucionada, (asta nuestros días, desligada del resto de la !sicología5 En EE:: se desarrolló una psicología profesional eminentemente pr,ctica, (asta que en los a;os cuarenta, m,s de la mitad de los psicólogos clínicos no eran académicos5 La psicoterapia se desarrolló de forma autónoma y paralela a la psicología académica, clínica psicométrica y psiquiatría5 pesar de que el psicoan,lisis se desarrolla a partir de la medicina, y de que la psiquiatría fue donde recibió me3or acogida, después de la ? @uerra 2undial, los psicólogos descontentos con el enfoque psicométrico, lo adoptaron como marco de referencia operativo no sólo diagnóstico, sino también terapéutico5 Aon la ?? @uerra 2undial y debido a una fuerte demanda social, aumenta la conciencia terapéutica de los psicólogos5 En "#6# se configuró el modelo de psicólogo clínico como científico< practicante5 En los a;os cuarenta, Cogers (una de las figuras centrales en el desarrollo moderno de la psicoterapia% reali&a an,lisis sistem,ticos de entrevistas terapéuticas grabadas, permitiendo el desarrollo de escalas de observación y registro de preguntas y respuestas entre cliente y terapeuta5 En los a;os cincuenta, aparece la terapia de conducta como alternativa al psicoan,lisis7 ba3o la concepción de que los trastornos psicológicos son trastornos aprendidos, y su3etos a las leyes del condicionamiento5 !osteriormente, en "#J> aparece el traba3o de EysencF sobre los efectos de la psicoterapia5 Encontró que los pacientes tratados con psicoterapia no solo no me3oraban, sino que parecía existir una correlación inversa entre recuperación y psicoterapia7 y que dos tercios del grupo de pacientes neuróticos estudiado se recuperar, apreciablemente al cabo de dos a;os, (ayan sido sometidos o no a psicoterapia5 Este estudio de EysencF, 3unto al paradigma de -Finner que reinterpretó la psicoterapia en términos de castigo y refuer&o (eliminando cualquier formulación intrapsíquica% ayudó a los psicólogos clínicos a $ establecerse sobre unas bases autónomas, y a asentar la terapia de conducta como un método científico de tratamiento psicológico5 En los a;os sesenta se asientan diversos enfoques psicoterapéuticos5 El modelo (umanista aporta a la psicoterapia diversas técnicas (en muc(os casos con una pobre base teórica% tendentes a la autorreali&ación y al desarrollo del potencial (umano5 El modelo sistémico supone un salto cualitativo, al considerar los síntomas psicopatológicos del paciente como expresión de una determinada estructura del sistema familiar5 =inalmente, los modelos cognitivos y las terapias cognitivas tienen un gran impacto en la psicoterapia actual5 El estado actual de la psicoterapia principios de siglo la única forma de psicoterapia era la psicoanalítica, actualmente las técnicas psicoanalíticas son numerosísimas (Aorsini dice >6", de las cuales "1 son las m,s corrientes%5 /e todas formas, depende de los criterios de selección que se utilicen, ya que esta enorme variedad de estructuras pueden retrotraerse a unas pocas profundas5 *ras el estudio de EysencF, éste desafió a la psicoterapia a que demostrase su eficacia5 -urgieron gran cantidad de estudios destinados a este fin, que después de a;os de investigación y agrias polémicas, concluyeron que se (abía demostrado empíricamente que el tratamiento era m,s efica& que el ausencia de tratamiento, pero no fueron capaces de establecer empíricamente que forma de tratamiento lo era m,s5 El que dos tratamientos no puedan diferenciarse, no quiere decir que sean equivalentes5 La falta de diferencias puede ser debida a tres ra&ones: que los resultados no puedan distinguirse (defecto metodológico en la que las estrategias de investigación no son lo suficientemente finas como para poder detectarlas%, que el comportamiento de los terapeutas de distintas psicoterapias no puede distinguirse, o que las distintas psicoterapias utili&an principios comunes de cambio psicológico5 Aomo consecuencia de todo ello, (ay un aumento de la conciencia de que el modelo que cada uno defiende no es definitivo, y un movimiento creciente (acia la integración5 La opción ecléctica (selección de lo me3or de cada teoría% parece ser la m,s utili&ada en la pr,ctica5 La apertura y flexibilidad ecléctica favorece la selección indiscriminada de conceptos y técnicas7 pero esta me&colan&a no conlleva una me3ora autom,tica en la actuación terapéutica5 Existen diversas formas de eclecticismo: • Eclecticismo intuitivo o ateórico, que se nutre exclusivamente de procedimientos específicos de distintas técnicas, con independencia del marco conceptual al que pertene&can5 • Eclecticismo técnico, selecciona técnicas y procedimientos diversos, pero de acuerdo con criterios sistem,ticos (pragm,ticos o teóricos% sin necesidad de aceptar el marco teórico5 • Eclecticismo sintético o integración teórica, trata de integrar conceptos procedentes de distintas teorías En los a;os del auge del psicoan,lisis, la psicoterapia era un proceso de muc(as sesiones semanales durante varios a;os5 Aon la aparición del resto de los modelos, se tiende (acia el acortamiento del proceso terapéutico5 -e (a demostrado que son tan efectivas las terapias de larga duración como las breves7 la psicoterapia no es un fin en sí mismo, sino un medio para promover un buen funcionamiento del cliente en su medio natural, cuanto m,s larga es la psicoterapia, m,s se le aparta de su medio y m,s importante se vuelve el terapeuta dentro de su red social5 En Espa;a la profesión de psicoterapeuta no est, reconocida como tal, ya que no existen estudios universitarios específicos5 El estudio universitario de la psicoterapia se desarrolla en las carreras de psicología y psiquiatría, aunque (ay otros profesionales no titulados e3erciendo5 Los esfuer&os coordinadores (an dado lugar a la =E! (=ederación Espa;ola de sociaciones de !sicoterapeutas% que desarrolla un proceso común de acreditación5 ) Tema 3. La aproximación teórica Modelos psicodinámicos El término psicodin,mico se suele identificar con el psicoan,lisis y, por extensión, con aquellas concepciones en las que el conflicto intrapsíquico tiene un papel central5 El psicoan,lisis fue el primer sistema de psicoterapia integrado7 tiene una teoría y estructura de la personalidad, de la psicopatología y de la relación y proceso terapéuticos7 pero adem,s es una nueva visión de la naturale&a (umana, el auge científico y técnico del siglo H?H mostraba una imagen racional del (ombre, pero los puntos de vista de =reud lo mostraban irracional, como un animal gobernado por fuer&as instintivas que desconoce5 Lo importante del psicoan,lisis no fue su pansexualismo, sino su irracionalismo (!inillos "#$>%5 La premisa central del psicoan,lisis es que personas con diferentes constituciones físicas saludables, pueden enfermar física o psicológicamente por el conflicto y aflicción experimentadas en las relaciones b,sicas de la vida7 premisa que (a sido incorporada a casi todos los sistemas psicoterapéuticos5 Desarrollo histórico S. Freud (".J$<"#1#% pr,cticamente toda su vida en Iiena7 el ,mbito científico de la segunda mitad del siglo H?H estaba dominado por la concepción mecanicista del (ombre y el universo, la física de BeGton7 se enfati&aba la observación ob3etiva de los fenómenos, la recolección de datos y su organi&ación reduccionista para buscar leyes descriptivas y predictivas5 En la medicina imperaba la concepción somatogénica localista (cada enfermedad tiene su lesión org,nica correspondiente%, aunque posteriormente abandonó las tesis materialistas, se mantuvo fiel al espíritu mecanicista de la época5 -us influencias fueron muc(as, desde la propia moral victoriana de la época a los pensamientos de -c(open(auer y Biet&sc(e, pero las m,s importantes fueron las de 0erbart (una concepción asociacionista de la conciencia, de la que distinguía el preconsciente del consciente, y la percepción como un 3uego de equilibrios entre fuer&as din,micas%, =ec(ner (la psicofísica y la noción de umbral, precursor del concepto de censura%, 4rDcFe y 2eynert (consideración del afecto como suma de excitación y la distinción entre procesos primarios <necesidades de la vida< y secundarios%, 4rentano (creador de la psicología del acto, que concibe al No como una función autónoma%, 4reuer y Manet (tratamiento de (istéricos mediante las cadenas de ideas subconscientes fi3as%, 4enediFt (que defendía la importancia de la fantasía en las neurosis y la frecuencia de los traumas sexuales infantiles en las (isterias%5 /e todo ello se desprende que el psicoan,lisis creado por =reud fue una síntesis creativa de elementos presentes en su época5 La obra de =reud se suele dividir en varias etapas marcadas por cambios de orientación teórica: prefundacional, fundacional, psicología del Ello y psicología del No5 En la etapa prefundacional ("..$<".#J% =reud se centró en el estudio, clasificación y diferenciación de las distintas neurosis, en un método de tratamiento y en un modelo psicológico7 3unto con otros neurólogos, trató de correlacionar procesos psicológicos con estructuras neurológicas específicas5 Aon3eturaba sobre la existencia de una energía psíquica que se distribuía a través de unas estructuras cerebrales (ipotéticas, donde las funciones psíquicas eran alteraciones cuantitativas de la energía psíquica5 En la etapa fundacional (".#J<"#99% adoptó la asociación libre y formulación y posterior abandono de la teoría de la seducción5 *omó la asociación libre como piedra angular de la investigación y tratamiento, la utili&ó para anali&arse a sí mismo, descubriendo sus deseos incestuosos que formuló como comple3o de Edipo y elevó a la categoría de motivo universal5 La teoría de la seducción la formula =reud bas,ndose en la idea de 4reuer de que la (isteria est, determinada por experiencias traum,ticas, los síntomas (istéricos son sus recuerdos simbólicos inconscientes, y que se puede curar trayendo ese recuerdo a la conciencia (4reuer encontró en sus an,lisis, sucesos triviales que no estaban relacionados con el síntoma, y consideró que es trauma (abía sido adquirido en un estado (ipnótico, de estrec(amiento de la conciencia%5 =reud concluyó que esos sucesos triviales (que él también encontró% eran enlaces asociativos a traumas m,s elementales que acababan en la pubertad, como estos traumas frecuentemente . eran también triviales, supuso que eran causas precipitantes, de recuerdos inconscientes de un trauma de la infancia (de los ". casos que anali&ó, todos (abían sufrido una seducción en la infancia%5 En su momento, estas seducciones en la infancia, no fueron traum,ticas, pero sucesos triviales de la pubertad los revivieron5 partir de esta teoría de la seducción clasificó las neurosis en reales (originadas en la vida sexual actual del paciente% y psiconeurosis (originadas en la vida sexual pasada% como la (isteria (abuso sexual por adulto y sufrido pasivamente en la infancia% y las neurosis obsesivas (abuso sexual por adulto, pero con cierta actividad y placer por parte del ni;o%5 En un primer momento consideró la teoría de la seducción como un gran descubrimiento, pero luego reconoció que las fantasías de sus pacientes le enga;aron, sosteniendo a(ora que el inconsciente no distingue entre realidad y fantasía5 En la etapa de la psicología del Ello ("#99<"#"6% se desarrolla la estructura teórica del psicoan,lisis en torno a la líbido (energía de pulsión sexual, no genital, fuente esencial de la energía psíquica%5 Las pulsiones de la líbido pueden descargarse, reprimirse o sublimarse mediante formaciones reactivas7 estas transformaciones de la líbido son las que determinan las relaciones personales y la formación del car,cter5 sí, la neurosis es consecuencia de la fi3ación en una fase de la sexualidad infantil, o la regresión a ella5 En OLa interpretación de los sue;osO elabora la noción de inconsciente (primera tópica%, los mecanismos de represión, censura y resistencia, considera los sue;os como reali&aciones vicarias de deseos sexuales inaceptables reprimidos, y como regresivos en tres aspectos (tópico: del consciente al inconsciente, temporal: del presente a la infancia, y representativo: de la codificación simbólica a la pictórica%5 /esde el punto de vista psicoterapéutico, comien&a a anali&ar los sue;os, utili&ando la asociación libre y las parapraxias (lapsus%5 En otras obras de esta etapa, clasifica las desviaciones sexuales según el ob3eto y propósito, describe las fases del desarrollo psicosexual, los cambios sexuales en la pubertad e intenta tra&ar la diferenciación psicosexual entre (ombre y mu3er5 En la etapa de la psicología del No ("#"6<"#1#% revisa y sistemati&a la teoría psicoanalítica5 Aoncibe la metapsicología como sistema para describir los (ec(os psicológicos desde varios puntos de vista: topogr,fico (inconsciente, preconsciente, consciente%, din,mico (fuer&as psíquicas en conflicto% y económico (regulación de las fuer&as psíquicas según el principio de placer<displacer%5 =ormula el Ello, el No y el -uperyó (segunda tópica%, ocupando el No el centro del traba3o psicoanalítico5 Las neurosis son consecuencia del conflicto entre el Ello y el -uperyó5 ?ntroduce también la idea de pulsión de muerte (t(anatos% como tendencia de todo ser vivo de volver a su estado inorg,nico inicial5 a evolución del movimiento psicoanal!tico " las disidencias surgieron poco después de la formulación de la teoría psicoanalítica5 =reud fundó una escuela, al estilo de las grecorromanas, con una organi&ación, editorial, reglas de pertenencia y doctrina oficial propias5 Las ideas de =reud producían por igual admiración y rec(a&o en ,mbitos académicos y populares5 Entre las ob3eciones m,s comunes al método psicoanalítico estaban: firmaciones dogm,ticas y emocionales en lugar de demostraciones científicas (=reud era como BeGton, los detractores eran neuróticos%, sus afirmaciones son inverificables y consideran las críticas como resistencia neurótica, se autodefinen innovadores e ignoran el traba3o de los dem,s, reducen la ética a la sexualidad y exponen sus teorías como si (ubieran sido científicamente probadas5 El auge del psicoan,lisis promovió la aparición de intrusos que identificaban cualquier cosa con símbolos sexuales, ante tal Opsicoan,lisis salva3eO =reud impuso la regla de que sólo podrían e3ercer el psicoan,lisis los rigurosamente formadas y previamente sometidos a un psicoan,lisis personal did,ctico5 Mones en "#"1 creó un comité para proteger y difundir la obra de =reud, y a partir de aquí comen&aron los abandonos para crear sistemas propios5 dler en "#"", y fundamentalmente por discrepancias en torno a la líbido (para =reud puramente sexual, para dler m,s social%, creó la psicología individual5 Mung creó la psicología analítica, también por discrepancias en torno a la líbido (para =reud era algo puramente energético y sexual, para Mung era m,s amplio, una energía anímica% y al inconsciente que para Mung adem,s del individual existía el colectivo (formado por la evolución filogenética%5 +il(elm Ceic( desarrolló una teoría de formación del car,cter, inició el paso de la palabra al movimiento corporal, proponía una actitud m,s activa del terapeuta mediante el an,lisis de la resistencia caracteriológica, concebía la agresión como fruto de la frustración de las tendencias sexuales (para =reud era una pulsión en sí misma%7 también discrepaba con =reud en la concepción del masoquismo5 Ceic( desarrolló un método psicoterapéutico basado en la energía corporal (vegetoterapia caracterioanalítica% de la que se derivaron otros como la terapia orgonómica5 Etros discípulos de =reud que reali&aron aportaciones al movimiento psicoanalítico fueron: =erenci (desarrollo de una teoría del sentido de realidad%, =enic(el (fiel a la teoría oficial, pero proponía la adecuación del psicoan,lisis a distintos contextos culturales%5 # Conceptos #ásicos El psicoan,lisis se puede definir en función de tres niveles: como un método de investigación que trata de descubrir el significado inconsciente de las palabras, actos y producciones imaginarias mediante la observación natural y la inferencia inductiva7 como un método psicoterapéutico caracteri&ado por la interpretación controlada de la resistencia, transferencia y deseo7 como un con3unto de teorías psicológicas y psicopatológicas7 y también como una filosofía social5 /entro de su concepción como método psicoterapéutico, (ay cinco modelos psicodin,micos distintos que contienen las estructuras psíquicas propuestas por =reud: • $odelo topográfico, elaborado por =reud durante la etapa fundacional5 La mente (umana funciona en tres niveles diferentes: inconsciente, preconsciente y consciente5 El nivel inconsciente es el m,s determinante de la conducta (sobre todo de la patológica% que almacena recuerdos e im,genes no accesibles a nivel consciente, es ilógico, atemporal (sucesos pasados y actuales% y est, gobernado por procesos primarios5 El preconsciente es una región mal definida entre ambos, contenidos del inconsciente pueden atravesar la barrera y pasar a esta región (esas sensaciones de recuerdo molesto o preocupante%5 El consciente es el nivel racional, responsable de las actividades cognitivas y las relaciones con el exterior, se identifica con el No5 • $odelo dinámico, en el que los fenómenos mentales son consecuencia de fuer&as en conflicto5 Las presiones instintivas sexuales y agresivas por (acerse conscientes, luc(an contra las fuer&as para reprimirlas7 los síntomas son una solución de compromiso entre ambas fuer&as que incluyen una gratificación parcial de los instintos (la par,lisis (istérica de un bra&o es un compromiso entre el deseo de golpear y la in(ibición por temor a represalias%5 • $odelo económico, cuyo elemento b,sico es la líbido, y describe su gasto, transformación y distribución5 !ara =reud, en un primer momento, la líbido era energía cuantificable y derivada de procesos físico<químicos, pero a partir de "#99 adquiere un valor metafórico y m,s ambiguo5 La líbido se administra según dos procesos: uno primario, ligado al placer, en el que la líbido circula libremente y puede descargarse7 y otro secundario, ligado al principio de realidad, en el que la líbido circula controlada5 • $odelo genético, concibe la formación de la personalidad a través de unas fases de desarrollo psicosexual7 el progreso normal de una a otra puede verse alterado por defecto o exceso en la gratificación libidinal de cada fase, produciendo patrones característicos de personalidad y conducta (por fi3ación o regresión% en la vida adulta5 Las fases son: • Fase oral %primer a&o'. La &ona erógena es la boca, predominando actividades relacionadas con ella7 según =reud, la fi3ación en esta fase producir, comportamientos relacionados con actividades orales (fumar, beber, comer% o las simbólicas correspondientes como coleccionar cosas5 • Fase anal %segundo a&o'. La &ona erógena es el ano, (ay actividades relacionadas con él, como la expulsión y retención de (eces7 la fi3ación en este estadio producir, problemas de control de impulsos fisiológicos (enuresis% o rasgos de conducta simbólicamente equivalentes (avaricia, despilfarro%5 • Fase fálica o ed!pica %entre ( " ) a&os'. La &ona erógena es la de los genitales, (ay actividades relacionadas con su estimulación5 -egún =reud, de su correcta superación (comple3o de Edipo% depende el correcto a3uste a los miembros del sexo opuesto, así como la adopción de las normas paternas mediante el proceso de identificación que finalmente constituye el -uperyó7 las fi3aciones pueden dar lugar a trastornos de identidad sexual5 • Fase genital %adulto'. /esarrollo de la capacidad org,smica y de acompa;ar sensaciones sexuales con sentimientos de afecto5 • $odelo estructural* en el que el aparato psíquico se divide en varias unidades funcionales que se desarrollan con la maduración biológica e interacción social: el Ello, el No y el -uperyó5 El Ello es la estructura filogenética y ontogeneticamente m,s antigua, recibe toda la energía de los órganos interiores y contiene todas las pulsiones e instintos biológicos b,sicos sin sociali&ar, es la fuente de la energía psíquica y se rige por el principio del placer7 el -uperyó es fruto del proceso de sociali&ación mediante la internali&ación de las normas y valores paternos, tiene por finalidad la adaptación del medio a los valores morales y (aciendo labores de padre, vigila y castiga las actividades que surgen del Ello5 El No est, entre ambas y tiene funciones de decisión y control, mediante el principio de realidad, para lograr un consenso entre ambas, satisfaciendo las necesidades emocionales b,sicas "9 teniendo en cuenta las restricciones necesarias para no entrar en conflicto grave con las normas5 El Ello es totalmente inconsciente y el -uperyó puede ser parcialmente consciente debido a que gran parte de las demandas y valores sociales se aceptaron en la primera infancia5 Celacionados con estos esquemas teóricos est,n los conceptos de determinación múltiple, la din,mica del conflicto y los mecanismos de defensa5 La determinación múltiple de la conducta establece que un mismo efecto es el resultado de múltiples motivaciones parciales (determinismo psíquico%, por el que la pr,ctica exige no darse por satisfec(o con una sola causa psíquica y locali&ar las motivaciones por varias vías7 es la ra&ón por la que las ocurrencias m,s absurdas est,n determinadas aunque el motivo no sea aparente a primera vista (ra&ón de utili&ación de la técnica de asociación libre%5 La din,mica de conflicto es el 3uego entre las fuer&as internas instintivas y las externas o culturales que demandan su in(ibición7 los síntomas neuróticos son la solución de compromiso (un equilibrio fallido e inestable% ante un fallo en la organi&ación defensiva del su3eto, un intento de restaurar el equilibrio (un intento de autocuración fallido% por tanto, el síntoma no es central para enfocar el tratamiento psicoanalítico, que pretende curar la causa de la neurosis, no los síntomas5 Los mecanismos de defensa descritos por =reud y su (i3a son: • Cepresión5 El No impide que los pensamientos que producen ansiedad entren en la conciencia, puede ser primaria (pensamientos que proceden del Ello% o represión propiamente dic(a cuando son manifestaciones derivadas de la represión primaria5 • /espla&amiento del verdadero deseo que provoca ansiedad por otro que no la provoca (muy frecuente en los sue;os%5 • ?dentificación, tendencia a aumentar los sentimientos de valía personal mediante la adopción de características valoradas en otro5 • !royección, atribución a otra persona de características propias no reconocidas (que provocan ansiedad%5 • =ormación reactiva, represión de pensamientos censurables mediante la expresión de sus opuestos5 • -ustitución, reempla&ar un ob3eto libidinoso por otro5 • -ublimación, sustitución de un ob3eto por otro de mayor valor ético o social5 • Cacionali&ación, de los pensamientos o conductas que producen ansiedad o que tienen una motivación totalmente distinta5 • islamiento, separación de una idea de su emoción (comportamiento psicótico%5 • Cegresión, (acia una fase anterior del desarrollo ante situaciones de estrés5 Entre las disidencias del movimiento psicoanalítico, que se apartan del psicoan,lisis freudiano, pero enclavados en el modelo psicodin,mico, est,n la psicología individual de 5 dler y la analítica de A5 Mung5 a psicolog!a individual de Adler considera al individuo como una unidad (=reud lo consideraba dividido contra sí mismo%, est, influido por el pensamiento socialista, el de Biet&sc(e y del neoFantiano Iai(inger5 Las nociones centrales son el sentimiento de inferioridad que se contrapone al af,n de poder, el estilo y plan de vida que expresan las estrategias para su relación con el ambiente, y el sentimiento de comunidad5 El sentimiento de inferioridad es universal, y se vuelve patológico si es refor&ado (mediante tara física, familiar o socioeconómica%7 surge en el ni;o cuando aprende a distinguir entre él mismo y los ob3etos, comprobando que normalmente sus recursos no est,n a la altura de sus deseos, esta vivencia activa una tendencia a la compensación mediante el af,n de (acerse valer5 *odos los factores sociales y familiares inducen al ni;o a enfrentarse al entorno y a superar su sentimiento de inferioridad, para ello desarrolla (entre los 6 y J a;os% unas pautas que forman el estilo de vida7 este estilo de vida se desarrolla a través de una líneas rectoras que terminan formando un plan de vida (b,sicamente inconsciente%7 finalmente, si el desarrollo psicosocial es equilibrado y saludable, aparece el sentimiento de comunidad (que se toma también como criterio de éxito terapéutico%5 "" !ara dler los síntomas neuróticos son una forma de eludir la responsabilidad, y una forma de enmascarar el sentimiento de inferioridad (en el neurótico las líneas rectoras est,n desarrolladas para sustraerse a las reglas y necesidades de la comunidad%5 a psicolog!a anal!tica de +ung, presenta la líbido como una energía psíquica donde los aspectos sexuales son secundarios (para =reud era pulsión sexual%7 presenta también un inconsciente m,s comple3o que el de =reud, formado por el inconsciente individual y el colectivo5 Aoncibe la personalidad como un sistema de subsistemas autónomos regulados por un principio de complementariedad, distingue entre consciente<inconsciente, introversión<extraversión, pensamiento<sentimiento, sensación<intuición, animus<anima, etc5 /esarrolla su tipología de la personalidad a partir de los procesos libidinal, racionales e irracionales5 El primero es el libidinal, y se produce mediante la polaridad introversión<extraversión, según el punto de atención se sitúe sobre el su3eto u ob3eto respectivamente7 esta disposición no es estable, sino que varía según el ciclo vital del individuo (en los primeros a;os se invierte en el crecimiento y desarrollo Pintroversión<, luego la líbido se despla&a (acia los ob3etos sexuales P extraversión<, para finalmente centrarse en el su3eto Pintraversión<%5 Los procesos racionales son pensar (categorías de verdadero<falso, 3usto<in3usto% y sentir (categorías de bueno<malo, bello<feo%5 Los procesos irracionales son sensoriali&ación ((abilidad para captar ob3etos como elementos% e intuición ((abilidad para captar relaciones entre ob3etos%5 Mung distinguió dentro de las estructuras o comple3os de la personalidad, entre persona y sombra5 !ersona es la parte consciente de la personalidad, representa las actitudes (acia el mundo exterior y nuestra singularidad como individuo7 la sombra es el inconsciente individual y tiende (acia la proyección en otros (tiene el mismo sexo que la persona y su función es compensarla%5 La persona y la sombra surgen del inconsciente colectivo, que est, formado por arquetipos (son autónomos, tienen energía vital propia, son m,s fuertes que el No, al que sustituyen cuando actúan, y se activan por contacto con factores externos%5 Los fundamentales son: el arquetipo sexual, el arquetipo lu& y el arquetipo cósmico7 en el aspecto terapéutico, el m,s importante es el sexual que media entre la individualidad y el inconsciente colectivo5 El arquetipo sexual es de sexo opuesto al individuo (animus, anima%, no son solo instintos sexuales, sino también fuentes de inspiración y creación5 El proceso de individuación implica la con3ugación de estos opuestos generando una unidad personal (paso del No<persona al No<en la mismidad<%5 $étodo terapéutico =reud define el ob3etivo terapéutico como (acer consciente lo inconsciente, mediante el vencimiento de la resistencia, que el su3eto adquiera plena lucide& (insig(t% sobre su condición5 os elementos " encuadre de la situación anal!tica son condiciones necesarias y previas para poder traba3ar con los mecanismos conflictivos que subyacen a las formaciones de compromiso (síntomas%, porque favorecen su emergencia5 El encuadre se delimita con el establecimiento de un contrato analítico (frecuencia de las sesiones, duración, lugar, puntualidad, (onorarios, etc5%5 Las reglas que deben observar los clientes son: • Cegla fundamental o b,sica, que consiste en expresar todos los pensamientos y sentimientos tal cual sur3an en la mente sin exclusión o selección5 • Cegla de asociación libre, a partir de elementos que el terapeuta escoge de su propio discurso5 !or su parte, el psicoanalista se atendr, (encuadre interno% a las reglas siguientes: • Cegla de abstención o abstinencia, por la cual no satisfar, las demandas del cliente ni papeles que intente imponerle (met,fora de espe3o que refle3a lo que el anali&ado proyecta, evitando mostrar las propias proyecciones y conflictos%5 • Cegla de atención flotante u (omogénea, a todo el material con neutralidad, 3unto a una actitud receptiva (apertura intelectual y resonancia emp,tica%5 "> dem,s diversos elementos del encuadre cl,sico (posición yacente, reducción de estímulos, no ver al analista, situación diferente al contacto coloquial, etc5% favorecen el desarrollo de una relación desigual que fomenta la regresión, la dependencia y facilitan la neurosis de transferencia5 a relación terapéutica es el principal elemento curativo del psicoan,lisis, y dentro de ella, la transferencia5 /urante la etapa prefundacional, =reud entendía la transferencia como resistencia (obst,culo para la curación%, pero pronto cambia y la considera el instrumento m,s poderoso del psicoan,lisis5 /istingue entre transferencia positiva (compuesta por reacciones de amor%, negativa (formada por reacciones de odio% y ambivalente5 La transferencia es la manifestación al analista de modos de conducta que son simples reimpresiones de anteriores formas de relación (neurosis de transferencia o artificial%5 El car,cter repetitivo de la transferencia, permite al analista descubrir el tipo de vínculo que el su3eto estableció con las figuras significativas de su infancia5 Celacionado con el concepto de transferencia, est, el de contratransferencia, el con3unto de reacciones inconscientes del psicoanalista frente al cliente y a su transferencia (para poder contrarrestar esta contratransferencia, el analista (a de conocer sus procesos inconscientes y mane3ar su conducta para cumplir la regla de abstención%5 La relación terapéutica se puede ver desde el punto de vista psicoanalítico, como una relación racional y relativamente no neurótica, que se puede designar como Qalian&a terapéuticaR7 y donde el énfasis en desvelar conflictos inconscientes se despla&a al fortalecimiento del No y su organi&ación defensiva (esta concepción ya aparece en =reud, donde el cliente y analista son aliados frente a las fuer&as irracionales del inconsciente%5 @reenson ("#$)% (a descrito los elementos que contribuyen a la alian&a terapéutica: !or parte del cliente, disposición a seguir los procedimientos, capacidad para aceptar insig(ts dolorosos, tener un No flexible7 por parte del analista, actitud cordial, emp,tica, y continuo an,lisis de las resistencias5 dem,s el encuadre terapéutico (a de proporcionar sensaciones de confian&a5 ,l proceso terapéutico es un tratamiento que dura a;os5 @lover ("#JJ% describió las etapas que cl,sicamente atraviesa el tratamiento psicoanalítico: • pertura del an,lisis5 -e caracteri&a por los a3ustes entre expectativas de cliente y analista7 suele durar entre dos y tres meses5 • Etapa intermedia5 Aomien&a cuando el cliente (a comprendido y aceptado las reglas, es la etapa m,s larga y creativa, su duración es muy variable y se caracteri&a por continuas oscilaciones entre progresión y regresión determinadas por el nivel de resistencia5 • *erminación del an,lisis5 Es la m,s breve, su característica principal es el conflicto que surge por la separación (dependencia del terapeuta que puede activar resistencias y recaídas%7 4aFer considera que la adecuada resolución de esta fase incluye la resolución de la transferencia y la integración de las funciones del No5 @reenson ("#$)% divide los recursos técnicos en procedimientos para la: • -roducción de material: • Asociación li#re: Es el procedimiento prioritario de producción de material de an,lisis, consiste en decir las ideas según llegan a la mente7 el paciente puede también, asociar libremente, comunicar sue;os y sucesos5 Esto produce una regresión del No en la que salen a la lu& los derivados del No inconsciente, del Ello y del -uperyó5 • Reacciones transferenciales: Las dos formas m,s importantes de transferencia son la positiva y la negativa, aunque existen muc(as otras, según el ob3eto de la primera infancia a que deba su origen, según la fase libidinal de que deriven, según el punto de vista estructural5 • Resistencias: los procesos de la labor psicoanalítica5 La resistencia puede ser consciente, preconsciente o inconsciente7 se puede expresar mediante emociones, actitudes, ideas, impulsos etc5 El analista (a de averiguar la forma, el porqué y el qué de la resistencia5 Las resistencias se dividen en dos principales: • Cesistencia egosintónica: parece racional, familiar y ob3etiva7 suelen ser normas (abituales de comportamiento y rasgos de car,cter del paciente5 • Cesistencia egodistónica: aparece como extra;a y a3ena al No ra&onable5 "1 • Análisis del material • Confrontación: -e presentan al cliente dos cosas opuestas para plantearle un dilema, que advierta la contradicción y aprecie aspectos que antes pasaba por alto5 • Clarificación: Ceformular un episodio desde otro punto de vista, de forma que resalte algún aspecto determinado que el cliente conoce5 Bo promueve insig(t, sino un reordenamiento de la información5 • .nterpretación: Aomunicación al paciente para que sea consciente de un fenómeno inconsciente (da al paciente otra significación de la experiencia%7 al interpretar, se (a de ver la reacción del cliente, para determinar la valide& de la interpretación5 • Construcción: Elaboración extensa del analista, una interpretación (istórica para recuperar una situación pasada de la forma m,s comple3a y fidedigna posible5 La diferencia con la interpretación est, su3eta a debates en congresos internacionales5 • -rocedimientos no anal!ticos • Catarsis • Sugestión • $anipulación ,tchego"en ("#.$% (ace una clasificación distinta de los procedimientos analíticos, en los que incluye los siguientes: • Apo"o: cción terapéutica para dar seguridad al paciente7 también permite dosificar la ansiedad si se combina con la interpretación5 • Sugestión: ?ntroducir inadvertidamente en el cliente algún 3uicio o afirmación para modificar alguna conducta patológica5 El propio psicoan,lisis es una forma sutil de sugestión para que el cliente no oponga resistencias5 • -ersuasión: El analista intercambia ideas, argumenta y polemi&a con el cliente5 • .nformación: /e algún aspecto de la realidad (no del propio su3eto% que desconoce5 • Se&alamiento u o#servación: /e algo que (a aparecido y que por el momento desconoce el significado (sino sobra el se;alamiento y se debe interpretar%5 Los desarrollos posteriores del psicoan,lisis trataron de extenderlo a todo tipo de poblaciones, no obstante, el psicoan,lisis freudiano (los pacientes de =reud eran de clase alta, y sus únicos problemas eran sexuales% est, sólo indicado en trastornos neuróticos y para individuos que cumplan las características que -ifneos ("#)>% resumió: Aapacidad para reconocer el origen psicológico de los síntomas, tendencia a la introspección y a relatar con sinceridad las dificultades, deseos de participar activamente en la situación analítica, curiosidad por uno mismo, deseos de cambiar y experimentar, esperan&as realistas sobre la terapia5 =reud identificó los criterios de é/ito terapéutico con la capacidad para disfrutar de la vida (sobre todo la sexual% y traba3ar productivamente5 Los desarrollos posteriores del psicoan,lisis (an extendido los criterios a: liberación de la angustia de frustración, supresión de in(ibiciones, liberación de la agresividad productiva, afectividad e imaginación, a3uste de las aspiraciones a las posibilidades y a la realidad, capacidad de traba3ar para conseguir un plan de vida, facilitación de las relaciones con los dem,s, abandono de actitudes excesivamente conformistas o destructivas5 El método terapéutico de Adler presenta un encuadre diferente al psicoanalítico de =reud (paciente y terapeuta se sientan frente a frente en sillas seme3antes%, la frecuencia de las sesiones es menor (" ó > por semana%, y la duración del tratamiento es muc(o menor (normalmente inferior a un a;o%5 El proceso terapéutico se estructura en tres estadios: • !rimer estadio5 -u duración est, entre un día y dos semanas7 el ob3etivo es que el terapeuta comprenda al paciente y sus problemas, (a de reconstruir el estilo de vida del paciente para establecer un diagnóstico5 "6 • -egundo estadio: El ob3etivo es que el paciente comprenda su estilo de vida, sus metas ficticias5 • *ercer estadio: Aomien&a cuando el cliente se enfrenta a la decisión de cambiar5 dler utili&ó técnicas como la intención paradó3ica, el reencuadre, asignación de tareas, creación de im,genes, la utili&ación del (umor, etc5 presentes en otros modelos psicoterapéuticos5 El método terapéutico de +ung se llama también sintético<(ermenéutico, su ob3etivo es facilitar el proceso de individuación (conviértete en lo que eres%, y est, indicado sobre todo en clientes con preocupaciones existenciales y morales5 El encuadre terapéutico es distinto al del psicoan,lisis (el paciente se sienta frente al terapeuta, que le pide colaboración activa y le asigna tareas y lecturas para casa%5 La duración es de unos tres a;os, con sesiones de una (ora y frecuencia inicial de dos semanales, para pasar luego a una semanal5 La relación terapéutica no es de transferencia, sino de colaboración con la confrontación de los (alla&gos mutuos5 Mung considera la neurosis como un sistema enfermo de relaciones sociales en el que el neurótico, mediante proyección, manipula inconscientemente a los que le rodean5 El proceso terapéutico de Mung consta de tres estadios: • !rimer estadio: Aonfrontación del individuo con su persona, sobre todo con su sombra (aspectos conscientes y no conscientes de su forma de ser% • -egundo estadio: Aonfrontación de los problemas del anima y animus5 -i el paciente es varón, (a de comprender que siempre que (a tratado con mu3eres, (a proyectado su anima • *ercer estadio: parición de los arquetipos de lu& (noción de sabiduría, imagen del sabio anciano% y cósmico (noción de orden del universo, sincronicidad% El an,lisis a través de estos estadios se reali&a sobre todo a través de los sue;os, y creaciones espont,neas como dibu3os, poemas, etc5 El procedimiento analítico es el método de la amplificación, en el que trata de buscar todas las connotaciones posibles de una imagen dada con vivencias personales, im,genes arquetípicas555 (en lugar de reducir toda asociación libre a la forma primera, la sexual, como (acía =reud%5 Desarrollos actuales Las ideas de =reud (an generado tres tradiciones: la neofreudiana, la analítica del No y la psicoterapia breve psicodin,mica5 La tradición neofreudiana (dler, Mung, =enic(el, =erenc&i, 0orney, Ceic(, CanF, -ullivan y =romm% parte de las discrepancias en torno a la teoría de la líbido de =reud5 Los aspectos m,s característicos son: • Cec(a&o de la teoría del instinto y la sexualidad infantil (sobre todo de la valide& y universalidad del comple3o de Edipo% • /estacan la importancia de los factores socioculturales y la estructura del car,cter en la organi&ación psicológica y la conducta inadaptada • Snfasis en los conflictos interpersonales como generadores de psicopatologías • Ceducción de la importancia del inconsciente, limitando el papel de la sexualidad • 2ayor atención a la experiencia consciente, incluyendo procesos cognitivos, funciones de adaptación y dominio • ?nterés por el desarrollo normal y la salud mental En cuanto a la técnica, difiere de la psicoanalítica cl,sica (paciente tumbado en div,n o sentado frente a terapeuta, duración y frecuencia de sesiones muc(o menor, el tratamiento se centra en los conflictos actuales del paciente, asumiendo el analista una posición activa y directiva%5 La tradición anal!tica del 0o ('lein, =airbairn, +innicot, 5 =reud, EriFson, 0artmann, Cappaport, @untrip% tiene como punto de partida el modelo estructural de =reud7 enfati&a las funciones del No en detrimento del Ello y -uperyó5 -us aspectos m,s importantes son: • Snfasis en las experiencias psicosociales e interpersonales como determinantes de la organi&ación psíquica "J • Aoncepción del No como estructura psíquica capa& de aprender y actuar, y separada de los instintos • /esarrollo de la personalidad en términos de introyección de experiencias psicosociales • ?nterés por el desarrollo normal y la salud psicológica • La psicopatología se entiende como tareas de desarrollo inconclusas y patrones de relaciones interpersonales destructivos5 En cuanto a la técnica, utili&an una modificación de la analítica (terapeuta activo, directivo e incluso gratificante% para poder aplicarla a pacientes que tradicionalmente no eran anali&ables7 centr,ndose en problemas actuales del paciente5 La psicoterapia #reve psicodinámica (2alan, -ifneos, =iorini, 2ann, /avanloo% se (a desarrollado por imperativos de la pr,ctica5 -us características generales son: • ctitud activa y flexible del terapeuta • =ocali&ación de la terapia a un problema concreto • Limitación de la duración de la terapia • Erientación (acia el fortalecimiento de ,reas del No libres de conflictos y a la adaptación realista del su3eto • Snfasis en los determinantes actuales del conflicto y proyectos de futuro • Snfasis en aspectos externos de la vida cotidiana, con posibilidad de reali&ación de tareas entre sesiones En general requiere bastante (abilidad en el terapeuta y un mayor compromiso e implicación en el cliente5 /iversas investigaciones (an puesto de manifiesto que es, al menos tan efica& como el psicoan,lisis cl,sico5 Entre las posibles limitaciones se (an mencionado la promoción de un exagerado optimismo, superficialidad de algunas de las me3orías y la no modificación de los núcleos profundos de la personalidad5 El psicoan,lisis no est, indicado en el tratamiento de la psicosis, no se (an obtenido resultados, salvo en un an,lisis especial de Cosen basado en interpretación directa y establecimiento de una transferencia positiva muy intensa (en la que el terapeuta adopta funciones de materna3e%5 Existen otros desarrollos actuales del psicoan,lisis, como el de Lacan (se (a descrito como una vuelta a =reud% que (a vinculado la lingDística al proceso psicoanalítico desde una perspectiva estructuralista (el inconsciente est, estructurado como un lengua3e%5 'o(ut que sugiere eliminar el concepto de pulsión y restar importancia al comple3o de Edipo5 a formación del terapeuta El est,ndar reconocido por la !? incluye el an,lisis personal y did,ctico, seminarios y supervisiones5 El an,lisis personal (requisito imprescindible% es como uno terapéutico normal, de cuatro a cinco sesiones semanales durante " a J a;os5 Los seminarios suelen ser de tres tipos: teóricos, centrados en la obra de =reud, técnicos sobre el psicoan,lisis y clínicos5 La supervisión es llevada a cabo por un psicoanalista experto (durante unos tres a;os%5 /e entre las (abilidades del psicoanalista, se (an descrito: (abilidad para traducir de lo inconsciente a lo consciente, (abilidad para comunicarse con el paciente (que le dir,, como, tono de vo&%, (abilidad para facilitar la formación de la neurosis de transferencia y la alian&a terapéutica5 El psicoan,lisis (a nacido y se (a desarrollado en el ,mbito clínico, al margen de la psicología científica5 /esde el comien&o mostró =reud, y posteriormente la mayor parte de los psicoanalistas, un desprecio por los métodos de la psicología cognitiva (para =reud los conceptos psicoanalíticos se basaban en un amplio cuerpo de investigaciones fiables que no necesitaban de una verificación experimental independiente%7 los psicoanalistas (an pretendido mostrar su método como un método de investigación, tomando el div,n por laboratorio5 El psicoan,lisis fue el primer sistema integrado de psicoterapia moderna5 -us (ipótesis no tienen fundamento científico y est,n formuladas de manera que no pueden ser contrastadas7 como método de tratamiento, tampoco (a mostrado su eficacia5 Bo obstante (a aportado conceptos psicoanalíticos como el "$ mecanismo de defensa que (a sido acogido en la psicología científica, y elementos técnicos como la asociación libre, el an,lisis de los sue;os, etc5 Modelos humanístico-existenciales /entro de este modelo se encuadran los enfoques de la psicología (umanística norteamericana y de la tradición fenomenológico<existencialista europea5 Estos diferentes enfoques tienen en común el rec(a&o (acia el reduccionismo académico y la defensa de los valores integrales del (ombre5 -e caracteri&an, también, por tener una acentuada orientación tecnológica5 -urgen en los a;os sesenta en Borteamérica y posteriormente en Europa5 -e desarrolla al margen de la psicología académica, con una marcada falta de vocación paradigm,tica y puede considerarse un con3unto de técnicas terapéuticas mayoritariamente desligadas de las corrientes académicas5 -e le (a designado la Otercera fuer&aO como alternativa al conductismo y psicoan,lisis5 Los principales antecedentes filosóficos son la corriente fenomenológica " el e/istencialismo5 La corriente fenomenológica tiene su precursor en 4rentano, cuyo discípulo 0usserl (".J#<"#1.% es su principal representante5 !ara 0usserl la experiencia inmediata del acto de conocimiento puede revelar la naturale&a de las cosas, pero para ello (ay que (acer una observación pura (epoc(é% libre de creencias y apriorismos5 Esta reducción fenomenológica supone imparcialidad en el observador y atención focali&ada en el propio estado de conciencia5 La epoc(é es una operación mental para quedarse con la conciencia pura de un ob3eto, diferente a la introspección cl,sica (cuyo propósito es determinar los (ec(os empíricos%5 nte un fenómeno empírico concreto, la epoc(é tiene como ob3etivo captar la esencia universal de todos los fenómenos de la misma clase (eidos%7 ya que cada persona los vive e interpreta de la particular forma que construye su conciencia5 0eidegger, discípulo de 0usserl, se interesó por el existencialismo (previamente atendido por 'ierFegaard y Biet&sc(e%, primeramente prestando mayor atención al Oser en el mundoO (/asein% para posteriormente centrarse en el OserO en general5 -us influencias se (an de3ado sentir en las psi1uiatr!as fenomenológicas: • =enomenología descriptiva (Maspers% que consiste en una descripción minuciosa de las experiencias sub3etivas de los enfermos mentales, para conseguir una empatía m,xima por parte del terapeuta7 uno de sus principales problemas era el de los pacientes para recordar o verbali&ar sus experiencias, que Maspers trató de paliar mediante el estudio de la estructura de los estados de conciencia5 • =enomenología genético<estructural que trata de, a partir de la minuciosa descripción anterior buscar conexiones internas (an,lisis estructural de 2inFoGsFi y consideración constructivo<genética de @ebsattel% • =enomenología categorial (posterior daseinanalyse% de 4insGanger que sinteti&ó psicoan,lisis, fenomenología y conceptos existenciales5 La deseinanalyse pretende la comprensión de las categorías funcionales (temporalidad, espacialidad, causalidad y materialidad% que el /asein proyecta en el mundo de la experiencia7 es decir, la comprensión del /asein5 El análisis e/istencial nace de la consideración del (ombre como un ser radicalmente libre e indeterminado, cuya autodeterminación tiene lugar mediante el proyecto existencial (-artre%5 -er, este an,lisis existencial el que analice el proyecto, su materiali&ación y posteriores modificaciones por las decisiones que la persona va tomando en cada momento y a lo largo de su vida (ob3etivo de la terapia para corregir las desviaciones del /asein%5 /e esta manera, para Iillegas ("#."% la psicoterapia existencial es un método de relación interpersonal y de an,lisis psicológico cuya finalidad es provocar un conocimiento de sí mismo y una autonomía suficientes para asumir y desarrollar libremente la propia existencia5 La logoterapia de Fran2l, que algunos autores consideran un enfoque dentro del modelo cognitivo, es un con3unto de técnicas como los di,logos socr,ticos (para cuestionar las interpretaciones del paciente%, la desreflexión (se entrena al paciente para redirigir su atención y corregir la actual que presta a sus síntomas% y la intención paradó3ica (mediante el (umor se incita al paciente a intensificar sus ") síntomas para crear un nuevo contexto de aparición%5 !ara =ranFl el aspecto clave de la neurosis es el vacío existencial, la pérdida del sentido de la vida (neurosis noógena%5 Los antecedentes de la psicolog!a humanista son el funcionalismo, el conductismo, el psicoan,lisis, pero sobre todo la @estalt5 Aoncibe al ser (umano como dotado de un potencial que debe ser reali&ado y descubierto7 un ser total, tendente a la autorreali&ación, cuya fuer&a impulsiva pone el organismo en acción7 para los (umanistas, el (ombre es bueno y saludable, solo necesita las condiciones amnióticas adecuadas para su crecimiento (Iillegas "#.$%5 La psicoterapia centrada en el cliente de Rogers ("#9><"#.)% esta basada en la no directividad, y en la capacidad del cliente para desarrollar su propio camino5 El elemento clave de esta terapia centrada en el cliente es la transmisión de esa profunda confian&a5 /esarrolló una teoría de la personalidad, basada en el concepto de self y la diferenciación progresiva del mundo7 dentro de la psicoterapia, aportó la determinación de las condiciones necesarias y suficientes para el cambio terapéutico5 La psicoterapia gestáltica de -erls (".#1<"#)9% nace como consecuencia de las influencias de la propia escuela de la @estalt (la noción de totalidad, la din,mica figura<fondo, la autorreali&ación de @oldstein%, del psicoan,lisis, de Ceic( (armadura caracterio<muscular% del psicodrama de 2oreno (la utili&ación de persona3es interiores en lugar de figuras externas reales psicodram,ticas% y del existencialismo y budismo 8en (vivir el aquí y el a(ora%5 El análisis transaccional de 3erne ("#"9<"#)9%consiste en un modelo de los estados del No que conducen a una serie de transacciones y 3uegos5 -urge como consecuencia de que cualquier (ec(o observable que se registra en el cerebro se asocia a un sentimiento, y que una posterior evocación los (ace surgir 3untos5 Las técnicas terapéuticas que utili&a son sobre todo 3uegos dram,ticos gest,lticos5 El psicodrama de $oreno ("..#<"#)6%, m,s que una técnica, es un sistema terapéutico comple3o que abarca diversas técnicas5 ?ntrodu3o el concepto de encuentro, técnicas como la Osilla vacíaO y el 3uego de roles7 promovió la terapia de grupos, y fue el creador de la sociometría5 Las terapias corporales " energéticas, fundamentalmente influidas por Ceic(, se caracteri&an por centrar su intervención en aspectos musculares, limitando el di,logo verbal a instrucciones para los e3ercicios5 Estas terapias son numerosas, destacando el enfoque bioenergético de LoGen, que se formó en la vegetoterapia<caracterioanalítica de Ceic(5 Conceptos #ásicos -on la concepción psicológica del ser (umano en torno a: • utonomía e interdependencia social, capacidad para dirigir el propio desarrollo tomando decisiones y aceptando responsabilidades (sólo un individuo autónomo puede ser responsable frente a la comunidad%5 • utorreali&ación, tendencia in(erente al organismo que lo impulsa (acia el crecimiento y la diferenciación (concepción 3er,rquica de las necesidades de 2asloG%5 • 4úsqueda de sentido, adem,s de las motivaciones materiales, el (ombre se mueve por principios axiológicos (libertad, 3usticia555% como intento de trascender la propia existencia5 • Aoncepción global del ser (umano, como una @estalt (pensamiento, acción y sentimiento como un todo org,nico% /esde el punto de vista terapéutico, qui&,s el único rasgo general sea el énfasis de la vivencia inmediata (fenómeno primario% y su significado para el su3eto, como causa de la conducta manifiesta7 también es general el énfasis que ponen en aspectos volitivos, creativos y valorativos de la conducta (umana5 La noción central del análisis e/istencial es el proyecto existencial, considera la psicopatología como formas no auténticas de existencia, vacíos o negaciones existenciales o negaciones del /asein, y pérdidas de libertad5 La psicoterapia no pretende cambiar la realidad, sino la persona y su percepción de las cosas, recobrarlo para su autoposesión y autodeterminación, mediante un cierto enfrentamiento consigo mismo5 ". La principal noción del enfo1ue centrado en la persona es el rec(a&o a la autoridad del terapeuta, ya que supone que es el propio cliente el que conoce sus problemas cruciales, el camino que (a de tomar y que experiencias son las que tiene separadas5 Aonsidera la confian&a en el cliente una potente arma terapéutica (por la noción de autorreali&ación%5 El mundo personal se construye sobre los sentimientos y la interacción con los dem,s, form,ndose una imagen consciente de sí mismo (self% que, cuando discrepa del proceso de valoración org,nica, produce desa3ustes psicológicos7 la psicoterapia rogersiana trata de facilitar la emergencia de una imagen de sí mismo congruente con la experiencia o evidencia org,nica personal (mediante el impulso al crecimiento, énfasis en lo afectivo m,s que en lo intelectual, importancia del presente, relación terapéutica con experiencia de crecimiento%7 de construir un No congruente con la experiencia (proceso de integración% y reducir los mecanismos de defensa aumentando la consideración positiva del propio su3eto7 la actitud del terapeuta (a de ser la comprensión emp,tica5 La inadaptación psicológica es fruto de la perturbación del sistema de evaluación de la experiencia (debido a influencias exteriores%5 La condición necesaria para permitir el cambio es que el su3eto perciba adecuadamente su propia experiencia (para luego reevaluarla y modificarla%5 El enfo1ue gestáltico concibe al (ombre en su totalidad, le supone una tendencia natural a completar su existencia (versión gest,ltica de la autorreali&ación%5 Esta tendencia a completar la existencia puede malograrse, obteniéndose una gestalt incompleta (una persona insatisfec(a continúa elaborando asuntos inconclusos del pasado en su presente, neg,ndose necesidades o deseos%7 en lugar de formarse un fondo fértil (generador de figuras que en un momento dado pueden ponerse de relieve% se forma un fondo rígido de la que sólo surge una misma figura obsesiva con múltiples variantes5 La terapia de la gestalt actúa sobre la valoración de la actualidad (evitar que el su3eto se refugie en el pasado%, valoración de la conciencia y aceptación de la experiencia (sin interpretaciones%, valoración de la responsabilidad o integridad (de la conducta de cada uno, sea ésta la que sea%5 El ob3etivo de la terapia es la toma de conciencia, el darse cuenta de las emociones y de sentir el momento, el contacto con lo real (diferente de la introspección en la que el self se divide entre observador y observado%5 El individuo es una secuencia interminable de polaridades (se polari&a en un extremo y tiende a evitar el opuesto%7 la integración se dar, cuando el su3eto se autoapropie de la polaridad rec(a&ada5 Auando la integración y la toma de conciencia no se producen, ocurre el desequilibrio psicológico, por el efecto de los bloqueos: • !royección, de los atributos propios rec(a&ados sobre otro5 La terapia pretende que el su3eto se apropie e identifique con ellos5 • Cetroflexión: negar, contener o equilibrar la tensión impulsiva5 El su3eto se (ace a sí mismo lo que le gustaría (acer a los dem,s5 • /esensibili&ación: an,logo sensorial de la retroflexión motri& (visión borrosa, no escuc(ar, indiferencia sensorial%5 • ?ntroyección: adopción de los otros significativos sin integrarlos al self (di,logo interno entre el self ideal y el real% Estos bloqueos son mecanismos neuróticos que deterioran las relaciones interpersonales, la conducta se vuelve torpe, se deterioran la respiración y expresiones vocales y se acumulan los asuntos pendientes5 El análisis transaccional consta de cinco niveles: • n,lisis estructural, basado en los tres estados del No y que permite conceptuali&ar al cliente de acuerdo con el predominante y la din,mica interna entre ellos: !adre (procede de la interiori&ación de actitudes paternales durante la infancia%, dulto (la expresión ob3etiva de la realidad, se manifiesta en comportamientos racionales y media entre ! y B% y Bi;o (sentimientos, deseos e instintos que surgen espont,neamente% • n,lisis de las transacciones entre los estados del No de un su3eto a otro5 !ueden ser: • *ransacciones complementarias, cuando son concordantes los estados del No emisor con el del receptor (!adre emisor a Bi;o receptor, dulto emisor a dulto receptor% • *ransacciones cru&adas, cuando el mensa3e activa en el receptor un No inadecuado7 surge el conflicto, y suele romperse la comunicación • *ransacciones ulteriores, cuando el mensa3e se transmite simult,neamente a dos niveles y de forma incongruente7 mensa3es soterrados y confusión "# • n,lisis de los 3uegos, para 4erne los 3uegos son transacciones ocultas para manipular a los otros en beneficio propio (Oquiéreme aunque sea una calamidadO, O2ira lo (ice por tu culpaO, O-i no fuera por tiO% • n,lisis de los guiones, de pautas de comportamiento arraigadas, relacionadas con una programación paterna durante la infancia5 La comprensión (istórica de los guiones conlleva un an,lisis del desarrollo (similar al psicoanalítico pero centrado en los programas paternos% La noción b,sica del psicodrama es la catarsis (toda verdadera repetición nos libera del episodio original <2oreno<%5 La repetición (a de ser realmente vivida por su protagonista con toda su intensidad y comple3idad7 para ello est, el escenario (incluye una recreación simbólica de los ob3etos%, el director de escena (terapeuta%, los actores (grupo% que pueden representar papeles significativos en la vida del protagonista y Noes auxiliares suyos5 a #ioenergética considera la existencia de una bioenergía vital (Ceic(% firmemente relacionada con las funciones vitales como la respiración, postura, etc5 (no a nivel metafísico%5 Ceivindica el cuerpo como elemento esencial de la identidad (no tenemos un cuerpo, sino que somos un cuerpo%, que expresa el ser individual a través de sus gestos, movimientos y posturas (postula incluso una memoria muscular, que registra las represiones y conflictos infantiles%5 El car,cter est, constituido por las defensas m,s (abituales desarrolladas desde la infancia que bloquean sus impulsos vitales, tales defensas se organi&a en capas formando la estructura caracteriológica5 LoGen propone cinco formas caracteriológicas definidas: esqui&oide, oral, psicop,tico, masoquista y rígido7 cada una de ellas con una estructura corporal propia, con núcleos de rigide& predominantes, bloqueos principales, din,mica de su energía, apariencia física, características psicológicas y génesis de dic(a estructura caracterial5 La noción m,s característica de la bioenergética es el arraigamiento (asentamiento% del cuerpo (y de la persona% en el suelo (realidad%5 $étodo terapéutico El método (umanístico<existencial presenta gran diversidad de enfoques, que se traduce en una gran diversidad de métodos terapéuticos (adem,s muc(os de estos terapeutas conocen otros modelos y utili&an técnicas terapéuticas propias de otros modelos%5 /e todas formas existen dos posturas diferenciadas, los que proponen la supremacía de las actitudes del terapeuta sobre las técnicas concretas y los que proponen la supremacía de las técnicas sobre la actitud del terapeuta5 La relación terapéutica es para Cogers el principal ingrediente del proceso terapéutico (la relación personal entre ambos%5 =ormuló las condiciones suficientes y necesarias para el cambio terapéutico: • Aonsideración positiva incondicional5 /e acuerdo con el planteamiento fenomenológico<existencial, supone una actitud de total respeto y aceptación de vivencias y sentimientos del cliente (esto no implica estar de acuerdo, sino que el cliente sienta que todo lo que exprese puede ser aceptado por el terapeuta%5 • Empatía5 Es la actitud esfor&ada del terapeuta por apreciar y comunicar al cliente la comprensión de lo que el cliente expresa (entenderlo como él lo entiende%5 • Aongruencia5 Es la autenticidad en la actitud del terapeuta emp,tico7 supone que el terapeuta exprese alguno de sus sentimientos para que el cliente tenga una imagen íntegra y congruente (el terapeuta (a de expresar también aquellos sentimientos que le impiden ser emp,tico%5 Estas condiciones (an sido generalmente aceptadas como necesarias para lograr un buen proceso terapéutico, por todas las escuelas aunque con mati&aciones5 El principal punto de discusión es si son realmente suficientes adem,s de necesarias7 4arret<Lennard ("#.$% postula tres estadios en el ciclo de la empatía: el terapeuta (a de sentirse emp,tico (acia el cliente, transmisión de esta empatía al cliente y el cliente debe sentirse entendido7 siendo este último punto el realmente fundamental, empíricamente confirmado5 Cecientemente se (a distinguido también entre la empatía afectiva y cognitiva5 Los recursos técnicos se pueden agrupar en función con las categorías: • :so del espacio y los elementos materiales5 En general, tanto para la pr,ctica grupal como individual, se utili&ar, un espacio con pocos ob3etos decorativos, para focali&ar la atención en lo que ocurre en ese momento5 Los elementos materiales variar,n en función de la pr,ctica terapéutica7 colc(ones, >9 mantas, raquetas para la bioenergética, sillas y m,scaras para el psicodrama, pinturas y música para el arte<terapia, etc5 • :so del tiempo: centrado en el aquí y a(ora5 Es uno de los ob3etivos de las modelos (umanísticos< existenciales, utili&ando para ello multitud de medios5 La psicoterapia de la @estalt propone para fomentar la conciencia del a(ora, la gente se comunique en tiempo presente (que sucede a(ora, que est, sintiendo a(ora555%7 también la utili&ación de 3uegos como decir frases que contengan la palabra Qa(oraR, la sustitución de los QTpor quéUR por los QTcómoUR y QasíR en el di,logo terapéutico7 también se recurre a pedir al cliente que permane&ca sin (acer nada en la emoción en la que se encuentra7 se estimula la permanencia en el presente mediante la lentificación de los movimientos y al soliloquio para llevar a la persona a la toma de conciencia de emociones presentes que no est, manifestando5 El an,lisis transaccional aporta el an,lisis de las transacciones redefinitorias que se;alan &onas de presente peligrosas para el cliente (y que est, tratando de evitar% reconduciéndolo (acia ellas5 La psicoterapia rogeriana utili&a la vía de sintoni&ación emocional con la persona en el aquí y a(ora5 La bioenergética utili&a e3ercicios de centramiento en sensaciones corporales, en relaciones entre la realidad corporal del momento y conciencia, y focali&ación de la atención en el cuerpo5 *ambién se utili&a a nivel general el Q(acer de espe3oR del individuo, para que éste tome conciencia del presente y de los conflictos que manifiesta a través de la postura o gesto5 • :tili&ación de la fantasía5 !ermite revelar material emotivo no consciente, mediante su proyección en forma de met,foras y símbolos que luego puede retomar como suyos (mediante la identificación de cada uno de ellos%5 *ambién se utili&a para evitar racionali&aciones que suelen surgir f,cilmente en el lengua3e verbal lógico5 El terreno de la fantasía es m,s permisivo, permite el despla&amiento de emociones a im,genes simbólicas (el su3eto se siente m,s protegido que en el lengua3e lógico% y una posterior apertura de aspectos negados de la personalidad5 Entre los traba3os con la fantasía est,n los traba3os con sue;os (identificación sucesiva de todos sus elementos%5 En el an,lisis transaccional se utili&a para descubrir decisiones de guión adoptadas por el Q!eque;o !rofesorR y fuera del control de dulto5 • Empleo de la dramati&ación5 La dramati&ación psicodram,tica consiste en representar el conflicto interpersonal (pasado y no asumido, uno actual, o un temor futuro% dentro del grupo, para que el su3eto pueda explorar todos los aspectos de la situación y pueda provocar una reorgani&ación de la percepción y emoción personal o el descubrimiento de nuevas opciones de la situación en sí5 La dramati&ación gest,ltica o autopsicodrama imaginario, consiste en que el protagonista incorpore dram,ticamente todos los persona3es o conflictos intrapsíquicos que intervienen en el problema de forma alternativa y con despla&amiento espacial5 dem,s de estas dos formas, se utili&a para explorar adaptaciones sociales que generan esquemas rígidos de conducta (dramati&ación y exageración dentro del grupo de una determinada conducta limitadora, o representación de su antítesis%5 • Empleo de la expresión corporal5 !uede ser como colaborador en la sesión terapéutica (exageración de un determinado gesto%, como forma específica de expresión corporal (psicodan&a% o bien ob3eto directo de la sesión terapéutica (Ceic( y seguidores%5 /entro de estos últimos se pueden indicar los e3ercicios de respiración (a veces sonori&ada%, el arco bioenergético (y otras posturas codificadas dentro del modelo terapéutico%, e3ercicios de grito (y movimientos para expresar emociones que (an sido bloqueadas%, e3ercicios de enrai&amiento para facilitar el arraigo a la realidad, e3ercicios relacionados con la exploración de posibilidades corporales, perceptivas y emocionales (dan&a natural%5 *odos estos e3ercicios, para que tengan valor terapéutico (an de ser reali&ados con sensación de placer e intencionalidad profunda, como las pr,cticas orientales (no de forma mec,nica o compulsiva%5 La mayor parte de los modelos (umanístico<existenciales rec(a&an la clasificación diagnóstica de los su3etos7 4oss ("#$1% indica que ningún síntoma psicopatológico se llegar, a entender plenamente, a no ser que se conciba como un desequilibrio en la textura de las relaciones sociales7 Cogers ("#J"% dice que el cliente es el único que tiene potencialidad para conocer a fondo la din,mica de sus percepciones y conducta5 Bo obstante, todos los modelos distinguen entre neurosis y psicosis, y reconocen que su terapia es efica& sólo en el campo de las neurosis5 En cuanto a los criterios de éxito terapéutico, se (an definido en torno a conceptos b,sicos como autenticidad, autoactuali&ación, crecimiento, etc5 Cogers concibió el a3uste psicológico en términos de Qser ese sí mismo que uno verdaderamente esR5 Desarrollos actuales >" El modelo (umanístico<existencial que m,s influencia (a tenido es el de Cogers5 La reformulación que reali&ó de se modelo (enfoque centrado en la persona%, puso el énfasis en la relación terapéutica como encuentro entre dos personas restando importancia a las técnicas terapéuticas5 Bo obstante, actualmente ningún terapeuta se identificaría plenamente con este modelo, a pesar de que sigue teniendo su peso dentro de la psicoterapia (el Qcentrado en el cliente va de3ando paso al término QexperiencialR%5 La terapia gest,ltica (a influido muc(o en la generación de una nueva técnica (programación neurolingDística%5 0a dado lugar también al enfoque (muy riguroso y cuya presentación en forma de manual, permite una investigación controlada comparativa con otras técnicas% de la Qpsicoterapia expresiva focali&adaR, basada en conocimientos de la psicología cognitiva e investigaciones sobre la emoción5 El an,lisis transaccional (a trascendido el campo terapéutico, para internarse en el educativo y empresarial5 Formación del terapeuta /ebido a la diversidad de modelos existentes dentro de este marco, los puntos de vista sobre la formación del terapeuta son diversos5 Las instituciones universitarias que imparten estos estudios, normalmente est,n comprometidas con diversas corrientes religiosas (f,cil asimilación de la psicología (umanista por parte de los planteamientos religiosos%7 y suelen durar un mínimo de dos a;os, en los que se compaginan estudios teóricos con técnicas específicas que incluyen un traba3o personal sobre sí mismo5 La investigación terapéutica (a sido escasa, sobre todo por el rec(a&o mostrado a la artificialidad de la investigación controlada, y a la opción por la rique&a de la sub3etividad5 Bo obstante, se (an reali&ado algunos estudios comparativos, sobre todo gracias al esfuer&o de manuali&ación, de procesos que forman ya parte de la psicoterapia en general y no de un enfoque en particular5 /estaca Cogers en su investigación sobre la actitud del terapeuta favorecedor, la investigación de @reenberg sobre las emociones en el proceso terapéutico5 La psicología (umanista posee una gran diversidad, sin un núcleo suficientemente aglutinador, la tendencia actual es (acia una mayor diversificación5 0a generado gran cantidad de métodos técnicos, algunos (an sido ampliamente aceptados por profesionales de diversas tendencias5 Modelos conductuales -urgen en los a;os cincuenta como una alternativa radical a los tratamientos existentes (especialmente el psicodin,mico%5 La terapia de conducta supone que la mayor parte de la conducta, incluida la patológica se adquiere por mecanismos de aprendi&a3e5 /e forma que no es necesario investigar los mecanismos subyacentes, el tratamiento se dirige directamente a modificar la conducta observable, utili&ando para ello todo el rigor de los procedimientos experimentales de la investigación científica5 /ebido a que no (ay una teoría unificada del aprendi&a3e y el discutido papel que 3uegan las variables cognitivas, (an (ec(o que algunos autores lo consideren m,s que un modelo terapéutico, un con3unto de técnicas eficaces5 Desarrollo histórico El castigo y el refuer&o (an sido utili&ados desde muy antiguo para modificar la conducta, se convirtió en una alternativa tecnológica durante los a;os sesenta5 -c(enov de la escuela fisiológica rusa, consideraba que toda conducta podía ser explicada a partir de los refle3os, sin necesidad de recurrir a los procesos mentales5 !avlov, discípulo suyo, aportó el estudio experimental del condicionamiento (como estímulos neutros pueden elicitar una respuesta% y el de las neurosis experimentales que provocaba en los animales5 !osteriormente, 4ec(terev (m,s que !avlov% desarrolló la idea de que el condicionamiento podría explicar muc(as de las conductas (umanas5 +atson >> utili&ó el condicionamiento en la reducción de miedos7 y su discípula 2A Mones llegó a utili&ar siete métodos para eliminar los miedos infantiles (des(abituación, engatusamiento verbal, adaptación negativa, represión, distracción, condicionamiento directo e imitación social% demostrando que la conducta se podía modificar sin acudir a los procesos subyacentes5 *(orndiFe a primeros de siglo formula la ley del efecto (la conducta est, controlada por sus consecuencias% e inicia la investigación sobre el condicionamiento operante5 Macobson desarrolló su método de rela3ación progresiva, que ser, muy utili&ado en las técnicas de modificación de conducta5 partir de los a;os treinta, comien&a una etapa caracteri&ada por la búsqueda de una mayor fundamentación teórica (!elec(ano lo denomina período de latencia% (asta que en los a;os cincuenta se configura como un modelo terapéutico sólido7 que coincide con la publicación de O!sicoterapia por in(ibición recíprocaO de +olpe, y con la búsqueda de la ecuación conductual (al estilo de la formulación física%5 0ull, @ut(rie, *olman, -Finner se centran en la búsqueda de esa ecuación de la conducta7 @ut(rie destaca la importancia de la contigDidad en el empare3amiento de estímulos5 -Finner alentó un ambientalismo radical que potenció el dise;o de ambientes terapéuticos para la pr,ctica clínica5 /urante los a;os sesenta y setenta, se consolidó como enfoque terapéutico, +olpe utili&ó la desensibili&ación sistem,tica, con la rela3ación progresiva de Macobson para in(ibir la ansiedad condicionada5 EysencF propuso que el psicólogo tenía que aplicar en la pr,ctica clínica los resultados de la investigación b,sica5 /urante las últimas décadas la terapia de conducta (cuyas técnicas (an proliferado% se (a aplicado a multitud de desórdenes, desarroll,ndose nuevas ,reas de traba3o5 Conceptos #ásicos Bo (ay una única teoría del aprendi&a3e que sirva de marco conceptual, las distintas técnicas tienen sus propios soportes teóricos5 -egún 4erstein y Biet&el ("#.9% los modelos conductuales se caracteri&an por: • *anto la conducta normal como la anormal se consideran, principalmente producto del aprendi&a3e • -e acepta la influencia de factores innatos, aunque se les concede menor importancia en la adquisición de la conducta • El ob3eto de cambio o estudio de la conducta se centra en el plano motor, cognitivo y fisiológico • El método experimental imprescindible en la descripción, predicción y control de la conducta • Aonsiderar necesario comprobar la eficacia de cualquier procedimiento ya sea de evaluación o tratamiento • Bo se admite la existencia de enfermedades mentales como entidades cualitativamente distintas en cuanto a génesis y din,mica funcional, las conductas normal y anormal se adquieren y modifican por medio de los mismos principios de aprendi&a3e • Evaluación y tratamiento son funciones estrec(amente relacionadas y dirigidas a modificar las conductas inadecuadas • Aonsidera que el rigor científico no es incompatible con la responsabilidad profesional Los modelos conductuales replantean el modelo tradicional de enfermedad mental, al entender la conducta (umana, desde el punto de vista del condicionamiento, como una m,quina de precisión regulada por las contingencias ambientales (resultando innecesarios los factores intrapsíquicos%5 Las alternativas que los terapeutas de conducta ofrecen para el estudio de la conducta normal, se agrupan en torno a tres paradigmas: condicionamiento cl,sico, operante y modelado5 El condicionamiento clásico explica como estímulos nuevos (neutros% EA, llega a producir las respuestas innatas que produce el E? cuando ambos se presentan 3untos5 /esde el AA, se (a considerado la ansiedad como clave de los trastornos neuróticos7 la respuesta de ansiedad puede ser provocada por un traumatismo o s(ocF (E?% o por cualquier otro estímulo neutro (EA% que (aya sido previamente condicionado5 En general, cuando se presenta repetidamente el EA sin el E?, se debilita el condicionamiento y se produce la extinción7 no obstante, en algunos casos esto no ocurre5 2oGrer y EysencF proponen dos explicaciones distintas5 -egún la teoría bifactorial de aprendi&a3e de 2oGrer, el condicionamiento se adquiere por AA, pero luego se mantiene mediante A? (la ansiedad produce respuestas de evitación, que son refor&antes por aliviar la ansiedad, pero que impiden el proceso de >1 extinción%5 La teoría de la incubación de EysencF propone que cuando el estímulo condicionado es fuerte y se presenta durante largos períodos de tiempos, puede adquirir propiedades de E? de forma que su presentación sin el E? original no solo no provoca extinción, sino que refuer&a la respuesta5 El condicionamiento operante trata de las conductas que el organismo emite libremente que operan sobre el medio y est,n controladas por sus consecuencias ambientales5 Entre la respuesta operante y el refuer&o (social, biológico% se establece una relación de contingencia, que si es repetida se consolidar,5 El refuer&o puede ser positivo o negativo (aversivo%, pero los procedimientos operantes funcionan me3or con el primero5 La adquisición y fortalecimiento del condicionamiento depende del grado de contingencia, co(erencia y demora del refuer&o7 utili&,ndose estos aspectos en el dise;o de los programas5 El modelado o aprendi4a5e o#servacional es un paradigma que recurre a mecanismos comple3os de procesamiento de la información (cognitivos%5 -e suelen distinguir dos fases: la primera de adquisición de la respuesta (el su3eto observa la reali&ación de la conducta% y la segunda de e3ecución de la conducta (el su3eto la reali&a a partir de su representación simbólica%5 $étodo terapéutico En los tratamientos conductuales el ob3etivo es cambiar la conducta inadaptada, por ello antes de iniciar el tratamiento, (ay que evaluar (mediante registro de términos observables% minuciosamente los par,metros y contingencias que la controlan5 Bormalmente los tratamientos son breves, con un número de sesiones limitado, en los que la eficacia es únicamente consecuencia de las técnicas y no de la relación terapéutica5 La relación terapéutica se concibe como un ve(ículo para la implantación de las técnicas conductuales, es un proceso de aprendi&a3e, en la que el terapeuta es un modelo y un refor&ador social5 El énfasis puesto en las técnicas conductuales permite que el su3eto adopte un papel activo en la terapia (mane3o de técnicas, reali&ación de registros555%5 Las técnicas de terapia de conducta se suelen agrupar en torno al paradigma que las fundamenta: técnicas de recondicionamiento (condicionamiento cl,sico%, técnicas operantes y técnicas de modelado5 as técnicas de recondicionamiento conciben la ansiedad como una respuesta condicionada que origina muc(os trastornos psicológicos5 El tratamiento de los problemas en los que se aprende a evitar las situaciones que producen ansiedad (reuniones sociales, dentista, etc5%, consiste en romper la asociación entre ansiedad y estímulos temidos y sustituirla por otra respuesta m,s adecuada5 /entro de este grupo de técnicas, los recursos técnicos que se utili&an son: • 6écnicas de rela5ación, que producen un estado psicofisiológico de mínima actividad som,tica y autónoma, quietud motri& y sensación de sosiego (rela3ación progresiva de Macobson y entrenamiento autógeno de -c(ult&%5 Esta técnica suele utili&arse sola o formando parte de otras5 • Desensi#ili4ación sistemática, creado por +olpe ("#J.%, parte de la idea de que la rela3ación muscular puede in(ibir la respuesta de ansiedad5 -e induce al su3eto a una rela3ación muscular profunda y se le va exponiendo mental y gradualmente a las situaciones que le producen ansiedad5 El procedimiento consta de cuatro pasos: • Entrenamiento en el empleo de las escalas de unidades sub3etivas de ansiedad, graduadas de 9 a "99 para que el su3eto aprenda a medir con precisión la magnitud de su respuesta de ansiedad • n,lisis conductual y desarrollo de la 3erarquía de miedos (lista de estímulos <temporales o espaciales< generadores de ansiedad ordenados de menor a mayor% • Entrenamiento en rela3ación (generalmente el progresivo de Macobson% • -esiones de desensibili&ación sistem,tica en las que se pide al su3eto (profundamente rela3ado% que imagine (durante unos "9 seg% la primera situación de la 3erarquía que le genera ansiedad7 si tal imaginación no le produce ansiedad (repitiéndola un par de veces%, ascender, a la siguiente, en caso contrario de3ar, esa y volver, a imaginar una rela3ante, y así sucesivamente (asta completar la 3erarquía5 :na ve& desensibili&ada con éxito una ansiedad específica, se recomienda que el su3eto compruebe su eficacia in vivo siguiendo el mismo proceso de aproximación gradual utili&ado en la clínica5 La /- se aplica a muc(os >6 problemas de ansiedad, ansiedad ante situaciones sociales, enfermedad, muerte, animales, anorexia nerviosa, depresión, etc5 *ambién se utili&a la desensibili&ación en vivo (se sustituye la imaginación de las situaciones por su exposición real% y la desensibili&ación por el autocontrol (se utili&a la desensibili&ación como una técnica de afrontamiento%5 ?nicialmente +olpe explicaba la eficacia de la /- por la acción de la rela3ación muscular sobre el sistema parasimp,tico, que a su ve& in(ibe el simp,tico (explicación actualmente bastante cuestionada%5 !ara 2arFs ("#."% el elemento clave es la exposición a la situación temida, para Cac(man ("#.9% la /- facilita un mecanismo emocional que permite al su3eto integrar los estímulos temidos5 • ,ntrenamiento asertivo, desarrollada por +olpe ("#)1%, Cimm y 2asters ("#)6%, @oldfried y /avison ("#)$% adecuada para tratar fobias sociales (ansiedad ante situaciones interpersonales%5 La conducta asertiva se define como la expresión de cualquier emoción distinta a la ansiedad (acia la otra persona (+olpe considera ambas incompatibles%5 El tratamiento comien&a con una evaluación de la asertividad del cliente, mediante una relación de situaciones similar a la de la /-5 continuación se reali&an ensayos de conducta, en los que el terapeuta actúa de modelo y proporciona la retroalimentación, acabando con tareas in vivo5 • 6écnicas de implosión e inundación. La de implosión fue desarrollada por -tampfl ("#$"% siguiendo las ideas de 2oGrer y consiste, previa elaboración y evaluación de las situaciones temidas y posterior construcción de una 3erarquía (con escenas exageradas% con simbología psicoanalítica, en exponer al su3eto (normalmente en la imaginación, aunque también puede ser in vivo% de forma continua y repetida a los estímulos temidos para provocar una respuesta emocional intensa y facilitar la extinción (presentación continua del EA sin aparición del E?, impidiendo la conducta de evitación%5 La técnica de inundación, que no tiene las implicaciones psicoanalíticas, es similar a la implosión aunque las escenas suelen ser menos exageradas7 es útil en el tratamiento de ansiedad y fobias5 • -ráctica masiva* es la repetición continuada de un (,bito involuntario o persistente (asta lograr el agotamiento (tratamiento de tics%5 • -ráctica aversiva* mediante refuer&os aversivos tanto en AA (vómitos inducidos en el tratamiento del alco(olismo% como en A? (presentación de acontecimientos aversivos de forma contingente a la conducta, en el tabaquismo, trastornos de la orientación sexual%5 as técnicas operantes van dirigidas, mayoritariamente, a obtener el desarrollo, fortalecimiento o eliminación de una conducta7 y normalmente constan de los siguientes pasos: • !lantear el problema en términos conductuales, incluyendo las respuestas inadecuadas y las situaciones en las que ocurren (no vale plantear Oel ni;o se porta malO, sino operacionali&arlo lo m,s específicamente posible, en términos Ole grita a su (ermana cuando ésta entra en su cuartoO% • ?dentificar los ob3etivos conductuales, que conductas se (an de incrementar, reducir, y el nivel aceptable de desempe;o • /eterminar la línea base de conducta para valorar la eficacia del tratamiento • Ebservar al su3eto en su entorno para buscar contingencias y refuer&os útiles para la terapia • Especificar las condiciones ba3o las que se introducir, el tratamiento • Aomparar niveles de conducta con el de la línea base para determinar eficacia y, en su caso, introducir modificaciones • 6écnicas para esta#lecer conductas, crear respuestas nuevas sobre otras ya existentes • ,l moldeado o técnica de apro/imaciones sucesivas, consiste en refor&ar las conductas que m,s se aproximan a la deseada5 -e escoge un nivel de variación de respuesta existente y se refuer&a, eliminando el refuer&o de otros niveles (la madre que pretende moldear la conducta de un ni;o para que preste atención a como vestirse, le (abla con cari;o al ni;o cuando éste lo (ace correctamente, y guardando silencio cuando lo (ace mal%5 Es efica& para establecer conductas en ni;os deficientes5 • ,l encadenamiento* es similar al moldeamiento pero se utili&a cuando se desea alcan&ar conductas compuestas de secuencias repetitivas (la secuencia de levantarse, sentarse en la cama, poner las &apatillas, cepillarse los dientes555%5 El encadenamiento puede ser (acia delante (se refuer&a el primer elemento, después el segundo, y así sucesivamente% o (acia atr,s (igual que el anterior pero comen&ando por el último y acabando por el primero%5 Es útil para establecer (,bitos de (igiene personal5 • 6écnicas para incrementar conductas* las m,s conocidas y utili&adas en otros campos adem,s del clínico5 El refuer&o positivo, si es contingente e inmediato a una respuesta, aumenta la probabilidad >J de su aparición futura5 !reviamente se (an de identificar los refor&adores a usar en función del cliente (normalmente se usan refor&adores sociales%7 también se (a de tener un control sobre el estímulo, control sobre las condiciones antecedentes (estímulos verbales sobre las reglas que se (an seguido para obtener el refuer&o, los estímulos facilitadores, etc5% de una conducta refor&ada para incrementar su probabilidad de aparición5 • ,l contrato de contingencias se establece entre dos partes para controlar las consecuencias de la conducta (se especifican conductas deseadas y sus refuer&os mutuos%5 • a econom!a de fichas de yllon y &rin ("#$.% se administran como refuer&o inmediato y contingente a la reali&ación de una conducta deseada, estas fic(as se cambian por refuer&os reales, o pueden acumularse para conseguir un refuer&o m,s valioso (este método en poco tiempo puede establecer una auténtica economía%5 -e utili&a frecuentemente en instituciones, en las que (ay pocos refuer&os (y no suelen ofrecerse de modo contingente con la conducta%7 para que sea efectiva, todo el personal que tenga trato con el cliente (a de cooperar con el terapeuta (figura del co<terapeuta%5 • 6écnicas para disminuir una conducta5 La extinción consiste en de3ar de refor&ar una conducta que se desea disminuir5 2ientras dura el programa de extinción, es conveniente refor&ar simult,neamente respuestas deseables alternativas5 • ,l castigo consiste en administrar estimulación aversiva5 Es una técnica comple3a para que el su3eto aprenda lo que no tiene que (acer, puede afectar a otras operantes5 -e utili&a sólo cuando las conductas a tratar suponen un peligro físico para alguien y no (an podido modificarse con otras técnicas ((a dado resultados positivos para eliminar el consumo de alco(ol%5 • ,l coste de respuesta es una forma de castigo en la que se pierden refuer&os previamente adquiridos7 es conveniente simultanear el refuer&o de otras operantes apropiadas alternativas5 Es útil dentro del marco de la economía de fic(as5 • ,l tiempo fuera de refor4amiento consiste en eliminar la oportunidad de obtener refuer&os positivos contingentes a la reali&ación de la conducta (aislamiento en una (abitación vacía%5 -e suele utili&ar en instituciones para modificar conductas de alteración del orden (es conveniente el refuer&o simult,neo de otras operantes alternativas apropiadas%5 • ,l refor4amiento de conductas incompati#les con la que se quiere reducir5 • ,l condicionamiento encu#ierto es un con3unto de técnicas desarrolladas por Aautela ("#)>%, adaptando procedimientos de otras técnicas como la sensibili&ación encubierta, basado en la idea de que los acontecimientos imaginados (actúan de forma similar a los reales% e3ercen un control sobre la conducta manifiesta5 -e instruye a los pacientes a que se imaginen reali&ando determinadas acciones y recibiendo sus efectos7 aunque se obtuvieron algunos éxitos en problemas de tabaquismo, fobias, sus fundamentos conceptuales son inciertos y su eficacia no (a sido totalmente probada5 En las técnicas de modelado (ay que diferenciar entre la fase de adquisición de las conductas relevantes y la fase de e3ecución, los factores que me3oran cada una de las fases, y en definitiva incrementan la eficacia del modelo son: • =actores que me3oran la adquisición: • Aaracterísticas del modelo • -eme3an&a (edad,sexo,ra&a, actitudes% • !restigio • Aompetencia • Aordialidad • Aaracterísticas del observador • Aapacidad para procesar y retener la información • Etros factores de personalidad • ?ncertidumbre • Bivel de ansiedad • Aaracterísticas del formato de presentación • 2odelo real o simbólico • Iarios modelos • 2odelo de (abilidades progresivas • !rocedimientos graduados • Cesumen reali&ado por el observador • Ensayo • Aomentario de características y reglas • ?nstrucciones • 2inimi&ación estímulos distractores • =actores que me3oran la e3ecución: • =actores que suponen incentivo • Cefor&amiento vicario (refor&ar el • Extinción vicaria del miedo >$ modelo% a responder • Cefor&amiento directo • =actores que afectan la calidad de la puesta en pr,ctica de la conducta • ?mitación • Ensayo de conducta • 2odelo participativo • =actores que facilitan el tr,nsfer y la generali&ación • -eme3an&a entre situación de entrenamiento y medio natural • !r,ctica repetida que afecta a la 3erarquía de respuestas • !rincipios de aprendi&a3e que gobiernan una clase de conducta • ?ncentivos en el medio natural • Iariaciones en el entrenamiento • Ensayo El modelado es me3or cuando la seme3an&a es alta7 adem,s la adquisición est, afectada por otras variables, como la capacidad para procesar y retener información, los niveles de incertidumbre y ansiedad, autoestima, impulsividad, etc5 En cuanto a la e3ecución, es necesario que el su3eto las ponga en pr,ctica en la vida real, y que adem,s de (aber aprendido a imitar la conducta, cono&ca los principios en que se basa5 En el modelo conductual, no (ay enfermedad, síntomas o procesos subyacentes, sino que las conductas específicas evaluadas como anormales se adquieren igual que las normales mediante aprendi&a3e (los trastornos mentales, motores o emocionales son (,bitos inadaptados que se pueden modificar, sustituir o extinguir%5 !or tanto, la patología tratable por estas técnicas se reduce a las neurosis y psicopatías sin trastorno org,nico5 Bo obstante en patologías con base org,nica, estas técnicas (an sido eficaces para modificar algunas conductas5 Los terapeutas de conducta (an prestado una atención especial a los trastornos de ansiedad7 los síntomas que un su3eto presenta, aunque muy variados, son específicos a estímulos específicos (el éxito del tratamiento depende de la eliminación de todas las ansiedades específicas%5 En cuanto al éxito terapéutico, lo miden en función del incremento o decremento de una conducta específica (evaluada ob3etivamente, aunque últimamente est,n incluyendo el grado de satisfacción sub3etivo del cliente%5 Desarrollos actuales partir de los a;os setenta, la terapia de conducta entra en una fase de expansión, los investigadores se centraron m,s en el perfeccionamiento de sus técnicas (descubrir los ingredientes terapéuticos responsables de la eficacia de una técnica determinada% que en la demostración y comparación de su eficacia frente a otros modelos5 *ambién a partir de esta década empie&a a abandonarse el determinismo ambiental de los primeros modelos, sobre todo tras la introducción del concepto de autocontrol por parte de -Finner5 -e abandona la noción de fuer&a de voluntad y se sustituye por el de autocontrol, que para -Finner (omitiendo toda referencia a procesos cognitivos% es el resultado de un conflicto en la emisión de respuesta debido a que el su3eto recibe consecuencias positivas y negativas, aunque separadas en el tiempo (positivas inmediatas y negativas diferidas si el ni;o 3uega y no estudia%5 !rogresivamente el estudio del autocontrol se ir, ale3ando de los planteamientos operantes al ir introduciendo cada ve& m,s variables cognitivas7 para 'afner ("#)9% el autocontrol es un caso especial de autorregulación (de variables externas, internas y biológicas%, @oldfried y 2erbaum ("#)1% lo entienden como una estrategia de afrontamiento, 2eic(enbaum ("#))% desarrolla el aprendi&a3e autoinstruccional, 4andura introduce la noción de determinismo recíproco (el funcionamiento psicológico es fruto de la interacción recíproca y continua entre determinantes personales, conductuales y ambientales% y la teoría de la autoeficacia percibida (un mecanismo central que podría explicar la eficacia de las distintas terapias%5 ctualmente, y a medida que va perdiendo vigencia la terapia psicoanalítica y el modelo intrapsíquico de enfermedad, la terapia de conducta se afian&a y diversifica7 también (ay una tendencia (acia la interdisciplinariedad5 -urge la psicología de la salud (sobre y actuali&ando la medicina comportamental, cuyas ,reas de intervención son la modificación de respuestas observables, desarrollo de procedimientos para facilitar la ad(erencia al tratamiento prescrito, me3orar las prestaciones asistenciales, prevenir la enfermedad y promover cambios en los estilos de vida% partiendo del modelo biopsicosocial que establece que la salud y enfermedad son relaciones comple3as entre factores biológicos, psicológicos y sociales5 >) Formación del terapeuta Los terapeutas de conducta son normalmente psicólogos, aunque también pueden ser médicos o asistentes sociales, normalmente se obtiene la formación mediante programas de postgrado5 Estos programas normalmente no son conductuales puros, sino que incluyen otras técnicas (una formación estricta en terapia de conducta (abría que obtenerla mediante programas postgrado en escuelas vinculadas a asociaciones profesionales%5 >. .nvestigación terapéutica En la terapia de conducta, el tratamiento est, intrínsecamente unido al diagnóstico y evaluación de la conducta5 El diagnóstico no es el tradicionalmente utili&ado, sino que los terapeutas de conducta asignan un diagnóstico conductual (centrado en las conductas específicas y condiciones de modo que sean directamente útiles para la elección del tratamiento%5 'anfer y -asloG crearon un sistema diagnóstico conductual que incluye las siguientes categorías: • n,lisis inicial de la situación problem,tica (con indicación de las conductas del cliente% • Alarificación de la situación problem,tica (indicación de los factores ambientales% • n,lisis motivacional (identificación de estímulos aversivos y refuer&os positivos% • n,lisis evolutivo (identificación de cambios biológicos, sociológicos y conductuales en la (istoria del su3eto% • n,lisis de autocontrol (identificación de conductas y situaciones que el su3eto puede controlar% • n,lisis de situaciones sociales (las relaciones con otras personas% • n,lisis del ambiente físico<socio<cultural (evaluación de criterios normativos de su conducta y las facilidades y limitaciones para llevarla a cabo% dem,s de este sistema diagnóstico conductual, se obtiene información relevante para elegir el tratamiento, mediante la observación directa (en situaciones estructuradas o en ambiente natural%, los registros de autoobservación, medidas y registros psicofisiológicos5 Modelos cognitivos -on los que (an tenido un mayor protagonismo dentro de la psicoterapia actual, debido a la convergencia de las terapias cognitivas con la orientación cognitivo<conductual en terapia de conducta y a la progresiva cognitivi&ación de la psicoterapia5 Los modelos cognitivos se caracteri&an por la importancia que asignan a las cogniciones (constructos personales, im,genes, creencias, expectativas555% tanto en la génesis de las psicopatologías como en el proceso de cambio terapéutico5 El término cognición es amplio y se refiere no sólo a procesos intelectuales, sino a comple3os patrones de significado (que incluyen emociones, pensamientos y conductas%5 *ambién es característico de estos modelos el método científico, presente tanto en la investigación como en los propios modelos teóricos propuestos para la patología y la terapia5 Desarrollo histórico Los terapeutas cognitivos suelen mencionar como principal referente (istórico el estoicismo OBo son las cosas mismas las que nos perturban, sino las opiniones que tenemos de esas cosasO (el lado sub3etivo de la realidad%5 0ume y -pino&a se;alaron la primacía del pensamiento sobre las emociones, 'ant sostuvo que lo característico de los trastornos mentales es la pérdida del sentido común y el desarrollo de un Osentido privadoO5 /entro de la psicología, el surgimiento de las terapias cognitivas fue propiciado por varios factores: • La aparición del conductismo mediacional o covariante, que sustituye el modelo E<C por E<E<C donde el organismo (E% se interpreta en términos cognitivos (los contenidos mentales son respuestas encubiertas que siguen los mismos principios de aprendi&a3e que la manifiesta%, de forma que un mismo estímulo puede producir dos respuestas distintas (una manifiesta y otra encubierta% que covarían entre sí (para 0omme, la conducta anormal se produce cuando conducta y pensamiento no cumplen una misma y única función adaptativa%5 • El descontento existente con los tratamientos conductuales y psicoanalíticos7 la efectividad de los primeros est, limitada a los trastornos con notables correlatos conductuales y la cuestionada efectividad, larga duración y difícil contrastación de los segundos5 • La emergencia de la psicología cognitiva como paradigma y el desarrollo de modelos clínicos sobre el procesamiento de la información5 unque realmente las terapias cognitivas no se (an fundamentado en la psicología cognitiva (no son su desarrollo tecnológico%, sí existe una influencia convergente5 ># Las terapias cognitivas (an nacido gracias al enfoque sobre el papel de los procesos mentales5 -e pueden distinguir tres principales orígenes: • -e puede considerar a 'elly ("#JJ% el primer teórico que presenta una teoría de la personalidad y un enfoque clínico y de la terapia cognitiva5 !ara él, el principal responsable de los procesos psicológicos es la anticipación7 su teoría se basa en sistemati&ar las estructuras de significado del individuo, la pr,ctica clínica en comprenderlas y el cambio psicológico en adoptar una estructura alternativa que aporte un nuevo sentido al mundo5 ctualmente es el enfoque m,s interesante de la nueva corriente cognitivo<constructivista5 • Ellis y 4ecF son los principales representantes de estas terapias, formados en el psicoan,lisis pronto lo abandonaron por su falta de eficacia y evidencia empírica5 Ellis sustituyó la escuc(a pasiva por una actitud directiva de di,logo con los clientes7 su enfoque se basa en que la persona puede sustituir conscientemente los pensamientos irracionales por otros5 4ecF no encontró en los sue;os de sus pacientes depresivos la agresividad (acia el No freudiano, sino sentimientos negativos (acia uno, el mundo y el futuro (la tríada cognitiva de la depresión%5 • Iarios autores de la terapia conductual desarrollaron sus técnicas (asta (acerlas cognitivas, dando lugar a las conocidas (asta "#.J como terapias cognitivo<conductuales (en la actualidad no es apropiada esta denominación (íbrida%5 El iniciador de la tendencia cognitiva dentro de la terapia conductual fue 4andura ("#$#%, su aportación es aceptar un determinismo recíproco entre organismo y entorno (abandonando el determinismo ambiental del conductismo cl,sico%, y la postulación de procesos b,sicos de cambio conductual que implican mecanismos centrales (cognitivo<simbólicos%5 !osteriormente 4andura reafirma la importancia de la expectativa de refuer&o para el control de la conducta, 2a(oney y 2eic(enbaum otorgan un papel determinante al autocontrol (en contraposición al control ambiental externo%, La&arus ("#)"% que traba3ó en la /- empe&ó a mostrar la importancia de los componentes cognitivos en ese tratamiento5 Conceptos #ásicos Las terapias cognitivas no tienen un marco teórico unificador, pero comparten una serie de conceptos basados en los conocimientos de la psicología cognitiva5 • ,s1uemas: estructura " proposiciones cognitivas5 -on abstracciones fruto de la experiencia previa que, según Beisser, es el responsable de los mecanismos que guían la atención selectiva y la percepción, dependiendo el procesamiento de la información del esquema que esté activado en ese momento5 !ara ?ngram y 'endall, el esquema se refiere a estructura (arquitectura del sistema que organi&a internamente la información y establece las prioridades de procesamiento dada la limitada capacidad del sistema perceptivo% y proposiciones cognitivas (el contenido de esa información%5 Los esquemas permiten identificar estímulos r,pidamente, categori&ar acontecimientos y seleccionar estrategias para obtener nueva información5 Los tipos de esquemas vienen determinados por la naturale&a de las proposiciones cognitivas que contienen5 Los esquemas acerca del self son generali&aciones cognitivas que seleccionan la información, abstrae su significado reali&ando un proceso interpretativo que afecta a todas las operaciones cognitivas7 los esquemas del self identifican y almacenan la información relevante para nuestra identidad, son fundamentales en la personalidad5 Los esquemas del self dan lugar al proceso autorreferente (de información relevante para el self%, m,s r,pido y consistente que el no autorreferente5 !ara 4ecF la depresión es consecuencia de la activación prioritaria de esquemas negativos del self7 /eCubies y 4ecF, consideran no obstante que la causa de la depresión no es la activación predominante de estos esquemas sino una predisposición que interactúa con la situación estimular5 !ara Ellis (que se refiere, aunque no explícitamente, a los esquemas% el núcleo de la mayoría de los trastornos psicológicos est, en la tendencia a los pensamientos irracionales, los acontecimientos se interpretan de acuerdo con un con3unto de creencias irracionales (absolutas y dogm,ticas%5 'elly dentro del enfoque de los constructos personales, que utili&a nociones similares al esquema cognitivo, considera que el conocimiento es una estructura 3er,rquica de constructos personales7 en los niveles supraordenados est,n los esquemas (nucleares% que definen la identidad del su3eto (se refieren al self y gobiernan los procesos de atención, almacena3e, etc5%, en los otros niveles est,n los constructos particulares (se corresponden con las proposiciones cognitivas%5 19 • 7peraciones cognitivas5 -on las que procesan la información y est,n reguladas por las estructuras cognitivas5 0an recibido cierta atención dentro de los modelos cognitivos, especialmente por 4ecF5 !ara 4ecF la depresión se caracteri&a por una forma particular de operaciones cognitivas, el procesamiento autom,tico (no deliberado% que produce una serie de errores cognitivos (pensamiento absolutista tipo todo<nada, sobregenerali&ación, filtro mental, descalificación de lo positivo, extracción precipitada de conclusiones, lectura de pensamiento, rueda de la fortuna, engrandecer o minimi&ar, deberes e imperativos, personali&ación%5 ?ngram y 'endall sugieren que la depresión es un proceso autom,tico repetitivo de pensamientos y recuerdos negativos, -eligman se;ala la naturale&a autom,tica de las atribuciones de estos pacientes, Ce(m de un proceso autom,tico de autoobservación negativa en la información relativa al self5 'elly y posteriormente Beimeyer, en su proceso de construcción, formali&a estas operaciones como Ociclo de experienciaO que nace de la met,fora del individuo como científico, que mediante un proceso de construcción y revisión de significados valida o invalida la (ipótesis que (a construido de sí mismo dando lugar a diferentes emociones según sea el resultado5 • -roductos cognitivos5 -on pensamientos, im,genes, atribuciones como resultado de las operaciones cognitivas5 !ara 4ecF el procesamiento autom,tico distorsionado est, en la base de los trastornos psicológicos, siendo los distintos pensamientos autom,ticos característicos de cada trastorno5 !ara -eligman y bramson (ay atribuciones depresogénicas (en los sucesos positivos se (acen atribuciones externas, inestables y específicas7 en los negativos, internas, estables y globales%5 2eic(enbaum destaca la importancia de los mensa3es que nos damos a nosotros mismos en la generación y mantenimiento de las psicopatologías7 3unto a @oodman ("#)"% desarrollan el aprendi&a3e autoinstruccional (que es un componente de la inoculación de estrés%5 !ara 'elly5 ("#JJ% los productos cognitivos son los constructos personales, y éstos son dicotómicos e idiosincr,sicos (cada producto cognitivo supone la negación de su opuesto%5 • $odelos #asados en el ra4onamiento " solución de pro#lemas5 *ienen entidad propia dentro de la psicología cognitiva, son comple3os globales formados por una interacción comple3a de componentes cognitivos, aunque generalmente no contempla los estados afectivo, energético y motivacional del individuo5 En estos modelos, los problemas psicológicos son consecuencia de la falta de (abilidad por parte del individuo para el uso adecuado del ra&onamiento y solución de problemas para enfrentarse al mundo7 los problemas lo son no desde un punto de vista patológico, sino de una falta de disponibilidad inmediata de la respuesta necesaria5 • $odelos #asados en las teor!as evolucionistas " motrices de la mente5 Bo parten de la psicología del procesamiento de la información, sino de la epistemología evolutiva5 -u referente conceptual son las teorías motrices de la mente de 0ayeF, +eimer, @iudano y Liotti, 2a(oney, que ve los organismos como sistemas de conocimiento que son a la ve& creadores (perciben imponiendo reglas t,citas abstractas < esquemas<% y producto (esas reglas son producto de la evolución social, biológico y desarrollo ontogénico% de su ambiente5 La percepción y la acción no se conciben como funcional o fisiológicamente distintos7 la primera es también acción ya que impone un orden sobre la información no psicológica del ambiente, nuestra experiencia no refle3a las propiedades intrínsecas de los ob3etos, sino la actividad clasificatoria autorreferente de la mente (umana5 En la organi&ación del conocimiento de @iudano, la identidad personal ocupa un papel central con dos niveles de conocimiento, t,cito o profundo y explícito o estructural5 El t,cito representa estructuras profundas de autoconocimiento que van desarroll,ndose desde el nacimiento, establece el marco y los límites del conocimiento explícito y sus reglas de formación5 El explícito se desarrolla con el lengua3e y supone la construcción de modelos representacionales de la realidad, controla la organi&ación cognitiva5 /entro de este contexto, las emociones son indicadores de cambios cualitativos en las estructuras t,citas5 En la explicación de desarrollo del autoconocimiento, @iudano y Liotti destacan el importante papel de la vinculación temprana con una figura de apego (que da la estructura y esquemas interpersonales tempranos para la integración de la información%5 El crecimiento es una sucesión de etapas en las que se reorgani&a el autoconocimiento (asta el nivel m,s avan&ado de la adolescencia (período de operaciones formales de !iaget%5 $étodo terapéutico En general, las psicoterapias cognitivas son activas, directivas, estructuradas y breves7 proponen una colaboración abierta con el cliente, planteando un modelo explicativo simple y sugiriendo estrategias específicas para su resolución5 El ob3etivo del tratamiento es el cambio de las estructuras cognitivas que dificultan el buen funcionamiento psicológico5 1" a relación terapéutica es entendida como un esfuer&o de colaboración entre cliente y terapeuta7 se busca consenso explícito en relación con la naturale&a de los problemas, los fines de la terapia y los medios para conseguirlos5 !rimero se crea un ambiente de colaboración como si fuera un equipo de investigación7 los pensamientos del cliente son (ipótesis a verificar, ambos examinan la evidencia disponible de forma lógica para apoyar o refutarlas (empirismo colaborativo%5 La función del terapeuta no es persuadir al cliente, sino colaborar para que él mismo descubra la inco(erencia5 /entro de esta visión colaborativa común, los modelos cognitivos difieren en el papel asignado al terapeuta5 Los enfoque racionalistas proponen un terapeuta que ostenta el lidera&go, como un ense;ante o entrenador que e3erce la instrucción teórica y técnica7 los enfoques constructivistas proponen la relación como un ambiente seguro que facilite la exploración de nuevas posibilidades por parte del cliente, la relación es como un campo de pruebas en la que se pone en tela de 3uicio la visión del mundo y la del propio cliente5 *ambién se propone dentro del enfoque constructivista (=eixas y Iillegas% el modelo de relación de experto a experto, ampliando la relación de Cogers (el cliente es experto en su mundo personal, el terapeuta es un experto en relaciones (umanas y en el funcionamiento de los sistemas constructivos%5 @uidano y Liotti ("#.1% asignan un papel muy importante a la relación terapéutica, es un vínculo que permite un estilo racional m,s sano en el paciente7 por eso establecen distintos tipos de relaciones terapéuticas según el problema a tratar (en agorafóbicos, donde el tema del control es predominante en sus esquemas, el terapeuta permite en las fases iniciales de la terapia, que sea el cliente el que e3er&a cierto control, para que se sienta seguro con el terapeuta%5 En general consideran las actitudes del terapeuta propuestas por Cogers como necesarias, aunque las consideran insuficientes5 Los recursos técnicos de los diversos modelos cognitivos son tanto propios como tomados de otros enfoques7 orden,ndolos en una escala conductual<cognitiva, de menor a mayor son: • Asignación gradual de tareas5 !ermite contrarrestar la idea que tiene el cliente de que no podr, llevarlas a cabo5 *ambién se puede presentar como indicador del valor predictivo de sus ideas5 • 6écnicas de distracción5 *ales como escuc(ar música, rompecabe&as, etc5, permite en momentos de depresión o ansiedad dirigir los procesos de atención (acia otros estímulos, aumentando la probabilidad de generar procesos cognitivos m,s adaptativos5 • Rela5ación5 !ermite aumentar la percepción de autocontrol del cliente que, aparte de los efectos psicofisiológicos, me3ora la autoimagen del su3eto5 • -rogramación de actividades5 !ermite reducir la inercia y la dificultad para tomar decisiones y la rumiación excesiva5 • 8aloración del dominio " agrado5 signar valores de " a J al agrado o dominio con que reali&a sus actividades diarias5 !ermite valorar éxitos parciales y niveles ba3o de agrado, contrarrestando el pensamiento absolutista dicotómico5 • Autoo#servación5 Equivalente a la línea base conductista • 9so de autoaserciones5 !reparación de mensa3es de enfrentamiento adaptativos que el cliente debe repetir antes, durante y después de situaciones estresantes o ansiosas5 Esta repetición ocupa la mente con un material pre<programado que compite con un procesamiento negativo de la información (fundamental en la incubación del estrés%5 • ,ntrenamiento en ha#ilidades espec!ficas5 umenta el sentimiento de confian&a y puede modificar el esquema del self (m,s positiva y competente% • ,nsa"o conductual " role pla"ing5 Es practicar en la consulta lo que se reali&ar, en el ambiente natural5 • ,nsa"o cognitivo5 Aonsiste en la imaginación, por parte del cliente, sucesivamente de todos los pasos de la e3ecución de una tarea7 permite fi3ar su atención en detalles potencialmente problem,ticos5 • ,/plicaciones del fundamento teórico al cliente5 Exponer breve y claramente el modelo cognitivo a utili&ar, las causas del problema, los ob3etivos de la terapia7 permite combatir la desesperan&a y que el cliente vislumbre alternativas de futuro5 • .dentificación de pensamientos disfuncionales5 /etección de pensamientos autom,ticos • Registro Diario de -ensamientos Disfuncionales5 Es un registro ideado por 4ecF que se utili&a en la terapia de la depresión5 -e puede emplear de forma gradual a dos, tres o cinco columnas7 las dos primeras corresponden a la autoobservación (situaciones y emociones que suscitan%, la tercera para el registro de los pensamientos autom,ticos que influyen el estado emocional negativo, la cuarta para la respuesta racional a los pensamientos autom,ticos producidos y en la quinta se registra la emoción resultante de la intervención racional sobre el pensamiento autom,tico5 1> • .dentificación de errores cognitivos5 -upone ense;ar al paciente a reconocerlos7 es un paso previo fundamental para el reconocimiento de y cuestionamiento de sus pensamientos autom,ticos5 • Compro#ación de hipótesis5 Es una de las m,s utili&adas en terapias cognitivas5 La comprobación se puede reali&ar utili&ando la información disponible para el cliente, proporcion,ndole datos, mediante el dise;o de un experimento, o mediante la recuperación de datos de la propia (istoria del cliente (bien mediante anamnesis o reali&ando un an,lisis evolutivo de su (istoria vínculo<afectiva%5 • Disputa racional5 Es el principal instrumento de la terapia racional<emotiva, y consiste en el cuestionamiento abierto y directo de las creencias del cliente, con argumentaciones para mostrar su irracionalidad (de las creencias%5 • Análisis de costes " #eneficios5 Aonsiste en distribuir "99 puntos entre las columnas de venta3as y desventa3as5 • 6écnicas de retri#ución5 Es el an,lisis detallado sobre el papel de las suposiciones del cliente acerca de las causas o responsabilidades de determinados acontecimientos5 • 6ra#a5o con imágenes5 0ay pacientes que en determinadas situaciones, en lugar de generar pensamientos autom,ticos, generan im,genes intensas5 -e entrena con im,genes de enfrentamiento, o la evocación voluntaria de otras rela3antes o positivas5 • 3:s1ueda de soluciones alternativas5 Es característica de la mayoría de los modelos cognitivos5 • .dentificación de es1uemas5 *ras la detección y discusión de cierto número de pensamientos autom,ticos, se puede encontrar un predominio de algún tema que refle3an el control de algún esquema supraordenado sobre el self5 • 6écnica de rol fi5o5 El cliente reali&a una autocaracteri&ación, el terapeuta la reescribe de forma que permita la exploración de algún esquema alternativo5 El cliente representa este nuevo rol en su vida cotidiana durante dos semanas, al término de las cuales y con ayuda del terapeuta se procede a la reestructuración de alguno de los vie3os esquemas supraordenados5 • 3i#lioterapia5 -obre todo en el enfoque de 4ecF y en la terapia racional<emotiva, se suele recomendar la lectura de textos específicos que refuercen el conocimiento del problema del cliente (mediante un lengua3e sencillo, se intenta inculcar otros esquemas y procesos%5 Aada modelo tiene un proceso terapéutico característico, algunos de ellos son: • ,ntrenamiento en inoculación de estrés. • !rimera fase: Aonceptuali&ación "5 Cecogida de datos • ?dentificar determinantes del problema mediante entrevista y observación • /istinguir entre error de e3ecución y déficit de (abilidad • =ormular plan de tratamiento y an,lisis de tareas • ?ntroducir un modelo conceptual integrador >5 Entrenamiento en (abilidades de evaluación • Entrenar al cliente para que analice independientemente los problemas • -egunda fase: Entrenamiento y ensayo de (abilidades "5 Entrenamiento de (abilidades • En (abilidades de afrontamiento (comunicativas, asertivas, etc5% • En (abilidades de afrontamiento paliativas (diversificación de la atención, uso del apoyo social, rela3ación, etc5% • !romover uso de repertorio de respuestas de afrontamiento >5 Ensayo de (abilidades • ?ntegración y e3ecución de (abilidades mediante el traba3o con im,genes y el 3uego de roles • Entrenamiento autoinstruccional para el desarrollo de mediadores simbólicos que regulen las respuestas de afrontamiento • *ercera fase: aplicación y seguimiento "5 ?nducir la aplicación de (abilidades 11 • !reparación mediante afrontamiento con im,genes, usando los primeros signos de estrés como se;al para enfrentarse • Cepresentar situaciones que se anticipen como estresantes y al cliente entrenando a alguien • *ransferir las actitudes representadas al mundo real • Exposición gradual a estresores dentro de la sesión • :so de la exposición graduada para facilitar la respuesta in vivo >5 2antenimiento y generali&ación • =omentar un sentimiento de autoeficacia en el afrontamiento de situaciones que el cliente ve de alto riesgo • /esarrollo de estrategias para recuperarse de errores y caídas • !rogramar entrevistas de seguimiento • 6erapia cognitiva para la depresión. "5 ?nicial5 Evaluación, presentación del modelo cognitivo con ayuda de biblioterapia y explicación del fundamento teórico de sus problemas y de la terapia >5 2edia5 :so de técnicas de identificación y modificación de pensamientos autom,ticos y supuestos depresógenos subyacentes 15 =inal5 !revención de recaídas, facilitación del proceso seguido y acuerdo sobre sesiones de seguimiento • 6ratamiento cognitivo de los trastornos de angustia. "5 ?nicial5 Evaluación y explicación de los trastornos de angustia y del fundamento teórico >5 2edia5 Aentramiento en la interpretación alternativa de las manifestaciones som,ticas de la ansiedad 15 van&ada5 Exploración de los pensamientos aterrori&antes y reinterpretación, uso de rela3ación y respiración, uso de técnicas de distracción, inducción leve para comprobar el control de las técnicas aprendidas y exposición gradual a estímulos temidos5 65 =inal5 !revención de recaídas, facilitación del proceso seguido y acuerdo sobre sesiones de seguimiento • -roceso terapéutico como proceso de construcción. "5 nticipación5 Aontrastación inicial y expectativas del cliente puestas en la terapia5 El terapeuta evalúa al cliente para anticipar posibles rumbos de la terapia >5 ?mplicación5 /esarrollo de la confian&a del cliente en el terapeuta y terapia, para asegura una buena ad(erencia al tratamiento 15 Encuentro5 Es la fase m,s técnica, el terapeuta acompa;a al cliente en su proceso controlado de construcción 65 Aonfirmación<desconfirmación5 Elaboración de los resultados de las fases anteriores, que confirman y desconfirman partes del self J5 Cevisión constructiva del sistema5 El resultado de la fase de confirmación<desconfirmación modifica la propuesta de terapia, o puede también llevar a reali&ar nuevos ciclos, que se iniciarían en la fase de anticipación • 6erapia cognitivo;evolutiva de $ahone". • Aontacto inicial • ?dentificación de problemas, evaluación de riesgo y urgencia, datos biogr,ficos personales y familiares • cuerdo sobre un contrato terapéutico, revisión de derec(os del cliente y responsabilidades del terapeuta • Evaluación • 2edidas psicométricas de identidad, realidad, poder y valores • Evaluación b,sica de la salud, del self y nivel de desarrollo • /eterminación de nivel 16 • ?dentificación del nivel primario sobresaliente (problema, patrón, proceso% • cuerdo sobre una estrategia preliminar • *raba3o inicial • !rofundi&ar en la alian&a de traba3o • E3ercicios conductuales para casa, fomento de actividades autoexploratorias • Exploración vital y de (istoria vital m,s intensiva • *raba3o intermedio • ?ntroducción de e3ercicios para ampliar la autoconciencia, relación positiva con uno mismo, e3ercicios en la sesión que promuevan la exploración • *raba3os para casa tendentes a fomentar la autoayuda, internali&ación del mundo real7 reconocimiento, respeto y traba3o con la resistencia, énfasis en seguir el ritmo y respetar los ciclos de avance y retroceso • Cevisión y elección • Cevisión de metas generales, del traba3o reali&ado • Evaluación general del proceso, de la satisfacción del cliente ante la terapia • Evaluación • *erminación • Evaluar la atribución del cliente sobre la responsabilidad del progreso, confirmar al su3eto como individuo único y su pretensión de desarrollo personal • /iscutir sobre el proceso de separación7 y evaluación por parte del terapeuta, de lo aprendido con el cliente .ndicación terapéutica " criterios de é/ito En los enfoques de 4ecF y Ellis, la actitud terapéutica no depende del tipo de trastorno a tratar7 lo que varía de un trastorno a otro es el contenido cognitivo que se distorsiona, y por tanto no son importantes ni su génesis ni su posible utilidad funcional en el contexto vital del cliente5 =rente a ellos, el enfoque de @uidano y Liotti, otorga una especial importancia a la génesis y posible valor funcional de las distorsiones cognitivas subyacentes a los trastornos7 para fomentar una adecuada relación terapéutica, (ay que tener en cuenta desde el primer momento los estilos interpersonales que acompa;an a los síndromes clínicos (en trastornos alimentarios, (ay que tener en cuenta que suele (aber una excesiva susceptibilidad al 3uicio crítico de los dem,s%5 -e toman como criterios de éxito terapéutico, fundamentalmente la eliminación de síntomas5 -erspectivas actuales ctualmente existen diversos tipos de terapias cognitivas5 2a(oney rnFoff ("#).% las clasificaron en tres tipos: Ceestructuración cognitiva, 0abilidades de afrontamiento y Cesolución de problemas5 0ay diversos enfoques que no se a3ustan a esta clasificación, como el de @uidano y Lotti7 por lo que 2a(oney y @abriel ("#.)% las subdividieron (basados en supuestos epistemológicos diferentes% en dos tipos: Cacionalistas y Aonstructivistas5 Las terapias cognitivas racionalistas, consideran la supremacía de la ra&ón sobre lo emocional y conductual (supremacía de la ra&ón sobre las sensaciones%, y en las que el cerebro registra una realidad independiente (copias precisas de la realidad externa%5 Las terapias cognitivas constructivistas, en cambio, no reconocen tal supremacía de la ra&ón, consideran que la realidad no se nos representa directamente, sino a través de un proceso de construcción en el que el su3eto tiene una gran responsabilidad5 /e los diferentes enfoques epistemológicos, se derivan diferentes concepciones de la mente y su funcionamiento5 !ara los racionalistas, el sistema nervioso tiene por función proporcionar representaciones mentales fidedignas de la realidad, para el constructivista su función es la estructuración idiosincr,sica de la experiencia adapt,ndola al patrón evolutivo del su3eto5 En el racionalismo las representaciones cognitivas y el procesamiento de la información se reali&a de fuera a dentro, estructur,ndola información sensorial5 !ara los constructivistas, mediante su visión de las teorías motrices de la mente, el su3eto proyecta sus estructuras abstractas sobre el orden sensorial para modificar la percepción (la supraconciencia de 0ayeF%, de forma que incluso las emociones m,s extremas no se ven como algo 1J trastornado que (ay que eliminar, sino como formas primitivas y poderosas de conocimiento que indican estados de transición de la estructura (olística del self5 Este enfoque constructivista concibe la cognición de forma m,s (olística que los modelos de procesamiento de información, sugiriendo que: • La distinción entre cognición, emoción y conducta proviene fundamentalmente de nuestro legado filosófico<cultural5 • La distinción entre procesos sensoriales y motores es cuestionable • Aontemplar los fenómenos cognitivos, emocionales y conductuales como expresiones de procesos (olísticos y sistémicos5 En el campo terapéutico, las terapias cognitivas racionalistas tienen un componente psicoeducativo, ya para instruir al su3eto en determinadas (abilidades de afrontamiento, ya para corregir las cogniciones distorsionadas (en definitiva desarrollar su autocontrol%5 En cambio las terapias cognitivas constructivistas conciben el problema como efecto de una transición en el proceso de reconstrucción cognitiva del cliente, y la función del terapeuta es acompa;arle de la forma m,s efectiva posible en ese proceso de reconstrucción (en definitiva promover el desarrollo cognitivo del cliente, aunque para ello utilicen técnicas de autocontrol%5 /entro de las terapias cognitivas racionalistas y constructivistas podemos (acer las subdivisiones siguientes: • 6erapias cognitivas racionalistas: • ,ntrenamiento de ha#ilidades5 El problema se sitúa en déficits de aprendi&a3e o (abilidades cognitivas5 • Entrenamiento en autocontrol • Entrenamiento en resolución de problemas • Entrenamiento de enfrentamiento (a ansiedad, estrés, etc5% • Reestructuración cognitiva5 El problema est, en la producción y mantenimiento de creencias y pensamientos erróneos5 • *erapia cognitiva de 4ecF • *erapia racional emotiva de Ellis y derivados • 6erapias cognitivas constructivistas: • 6erapia de constructos personales de <ell"5 -e centra en la estructura de constructos personales y en sus procesos de cambio (m,s que en la comprensión de la génesis del sistema% • 6erapia de enfo1ues evolutivos5 -e (an esfor&ado en la comprensión de la génesis de los esquemas cognitivos actuales: • Estructurales de @uidano y Lotti • !rocesos de cambio (umano de 2a(oney • !iagetianas .nvestigación terapéutica pesar de su 3uventud, los modelos cognitivistas (an desarrollado abundante investigación, en los aspectos siguientes: • /esarrollo de instrumentos de evaluación cognitiva, como la escala de actitudes disfuncionales, cuestionario de pensamientos autom,ticos, test de estilo cognitivo, etc5 • ?nvestigación de resultados5 -obre todo en depresión7 que aunque en un primer momento arro3aban notable evidencia sobre la mayor eficacia de las terapias cognitivas sobre otras, un problema metodológico pone en tela de 3uicio tal pretensión (no se (a controlado la variable de la orientación del investigador% 1$ • ?nvestigación de procesos5 -obre todo al vincularse cada ve& m,s a los (alla&gos de la psicología cognitiva experimental5 8aloración cr!tica Los modelos cognitivos representan uno de los desarrollos m,s notables de la psicoterapia contempor,nea, sobre todo al sistemati&arse los tratamientos5 Bo obstante (ay algunos puntos insuficientemente desarrollados, que precisaría una investigación futura: • 2ayor vinculación de las terapias cognitivas con la psicología cognitiva, permitiría elaborar (ipótesis sobre la génesis y valor de los contenidos cognitivos distorsionados5 • 2ayor atención a los factores emocionales y motivacionales5 Las terapias de 4ecF y Ellis (an supuesto la primacía de la ra&ón sobre el afecto y conducta, visión que actualmente es insuficiente para abordar el estudio de las comple3as interacciones entre ellas5 • 2e3ora de los procedimientos de evaluación cognitiva, los m,s utili&ados son autoinformes de los su3etos, y sería deseable contar con medidas de observación ob3etivas de que el cliente est, atravesando determinado proceso cognitivo<emocional5 • Alarificar la diversidad de las terapias cognitivas5 /eterminar las características definitorias de las terapias cognitivas frente a otras, estableciendo criterios no excesivamente laxos que permitan agrupar en subcategorías la infinidad de propuestas terapéuticas5 • -upera el restrictivo énfasis en lo individual5 Estos modelos tienen un marcado cari& individualista, que presentan al (ombre como una entidad altamente autónoma, centrali&ada, autosuficiente y siempre en control5 unque se (an desarrollado terapias de pare3a, de grupo, estos modelos consideran que la raí& de los problemas est, en las malinterpretaciones individuales de la conducta5 Modelos sistémicos *odos los modelos anteriores tenían en cuenta el ambiente intersub3etivo (el psicoan,lisis considera las interacciones tempranas del ni;o con sus padres como origen de las neurosis7 los modelos (umanísticos<existenciales, tienen en cuenta las demandas de los otros significativos para explicar la obstaculi&ación de la tendencia (acia la existencia auténtica7 los modelos cognitivos acuden al ambiente psicosocial para explicar carencia de (abilidades o sesgos cognitivos%, pero en ninguno de ellos el ob3eto de la terapia es la modificación de patrones de interacción interpersonal5 0istóricamente el desarrollo de los modelos sistémicos estuvo unido a la evolución de la terapia familiar, actualmente su ,mbito se extiende a lo individual y pare3as5 La principal aportación de estos modelos es el centramiento en los patrones de interacción, lo que (a supuesto en muc(os casos introducir a los otros significativos dentro del ,mbito terapéutico5 El punto b,sico teórico de estos modelos es la idea de sistema5 -istema es un concepto opuesto a reduccionismo, y pone el énfasis en las propiedades supersumativas resultantes de la interacción de los elementos de un sistema5 Desarrollo histórico Na desde principios de siglo existían formas de conse3o matrimonial y orientación infantil que incluían a otros miembros de la familia en el tratamiento7 aunque el ob3etivo de tales incorporaciones era únicamente incrementar el conocimiento del individuo y facilitar su tratamiento5 !or otro lado, también el psicoan,lisis se interesó por las relaciones familiares, como generadoras de conflictos neuróticos7 pero el tratamiento era exclusivamente intrapsíquico e individual (incluso =reud desaconse3aba explícitamente cualquier contacto con la familia%5 El precursor de la tesis que sostiene que las actitudes de los miembros familiares pueden influir en los síntomas del cliente, fue precisamente un psicoanalista (cFerman "#1)% mediante la publicación de su influyente artículo OLa familia como unidad social y emocionalO5 /urante los a;os cuarenta, los neopsicoanalista ampliaron su marco conceptual incluyendo el rol ambiental psicosocial actual en la génesis de las neurosis5 /estacan las aportaciones de la Omadre esqui&ofrenógenaO de =romm<Ceic(man ("#6.% y la Omadre perversaO de Cosen ("#J1%5 1) Etro predecesor de la terapia familiar fue 4ell, que comen&ó a reali&ar, con gran éxito, entrevistas con3untas para el tratamiento de problemas infantiles5 -ut(erland le (abía descrito los métodos terapéuticos de 4oGlby, que interpretó mal (creyendo que 4oGlby reali&aba entrevistas con3untas de varios miembros de la familia, cuando en realidad los entrevistaba por separado%5 Los principales inicios de la terapia familiar vienen del antropólogo 4ateson y su teoría de doble vínculo (grupo de !alo lto%5 Esta teoría propone una visión de la comunicación esqui&ofrénica como un intento desesperado para adaptarse a un sistema con estilos comunicativos incongruentes5 l concebir la esqui&ofrenia como comunicación perturbada, se (ace el paso del síntoma individual al sistema, eludiendo toda formulación intrapsíquica o biológica5 ctualmente no tiene otro valor que el anecdótico, pero es importante porque supuso la adopción del enfoque de la *eoría @eneral de -istemas como marco conceptual y el fundamento de la teoría de la comunicación (umana5 /urante los a;os sesenta, 2inuc(in desarrolla un tipo de terapia familiar (la escuela estructural% mediante un proyecto de investigación con familias emigradas a EE:: de ba3o nivel social y problemas de delincuencia5 !osteriormente, +at&laGicF, 4eavin y MacFson ("#$)% articularon conceptualmente la pr,ctica clínica de la terapia familiar con la *@- y la pragm,tica de la comunicación5 En Europa (acia finales de los sesenta se desarrollan varias líneas de investigación en terapia familiar7 pero la aportación m,s importante al modelo sistémico es la de -elvina<!ala&&oli, 4oscolo, Aecc(in, !rata (que crean la escuela de 2il,n%5 En los a;os setenta, el enfoque sistémico est, consolidado dentro de la terapia familiar5 Conceptos #ásicos El concepto b,sico de los modelos sistémicos es el concepto de sistema5 La *@- surgió en los a;os cuarenta para abarcar fenómenos que los planteamientos científicos reduccionistas no podían explicar5 :n sistema es un con3unto de elementos din,micamente estructurados, cuya totalidad genera unas propiedades que, en parte, son independientes de aquellas que poseen sus elementos por separado7 para entender el comportamiento de un sistema, es necesario tener en cuenta sus elementos y propiedades, así como la interacción entre ellos y las propiedades que resultan de la totalidad5 En la *@- el suprasistema es el medio en el que un sistema se desenvuelve, los subsistemas son los componentes del sistema5 :n sistema es cerrado cuando sus componentes no reali&an intercambios (información, energía, etc5% con el medio externo7 es abierto cuando sí (ay este intercambio, y es capa& de adaptarse a él5 Los sistemas tienen la capacidad de autorregularse a través de los mecanismos de feedbacF (retroalimentación% y feedforGard (antero<retroalimentación%5 Los modelos sistémicos consideran a la familia como un sistema abierto, y por tanto tiene las propiedades de totalidad (el cambio en un miembro afecta a la totalidad, y ésta es m,s que la suma de los individuos%, límites (entre los subsistemas, que pueden ser difusos, claros o rígidos%, 3erarquía, retroalimentación (feedbacF positivo o negativo%, equifinalidad (se puede llegar a una pauta de interacción por medio de caminos diversos%, tendencia a estados constantes (las redundancias comunicativas, con el tiempo dan lugar a reglas que finalmente pueden convertirse en par,metros del sistema%5 El miembro de la familia que presenta el problema, se considera una expresión de la disfunción familiar sistémica, y su resolución pasa por el cambio en la estructura familiar5 Munto a los conceptos derivados de la *@-, los principios teóricos b,sicos de los modelos sistémicos se formularon en el marco de la teoría clínica de la comunicación (umana divulgada por la escuela de !alo lto5 -us principios son: • ,s imposi#le no comunicar5 En toda interacción social, toda conducta es comunicación (tiene valor de mensa3e%5 ?ncluso una situación de no comunicación puede llevar el mensa3e de Qrec(a&o a la interacciónO5 • ,n toda comunicación ha" aspectos de contenido %nivel digital' " aspectos relacionales %nivel analógico'. El contenido se expresa mediante código lingDístico abstracto y preciso5 Los aspectos relacionales se expresan mediante un código muc(o m,s antiguo e impreciso, normalmente a través del lengua3e no verbal y paraverbal7 otras veces es la propia situación la que define la relación de la comunicación (situación médico<paciente%7 y en ocasiones el propio lengua3e es metacomunicativo, 1. definiendo directamente los aspectos de la relación que se va a establecer (Qte voy a contar un c(iste555R%5 • a incongruencia entre los dos niveles de comunicación da lugar a mensa5es paradó5icos5 El nivel de relación (clase% supone un orden lógico superior al nivel de contenido (miembro%7 cuando un miembro asevera algo acerca de la clase, se produce una parado3a de autorreferencia5 Auando esta autorreferencia se da a nivel lógico, de contenido, producen parado3as lógicas del tipo Q:n cretense dice: todos los cretenses son mentirososR5 Auando la autorreferencia se da a nivel relacional, surgen las parado3as pragm,ticas (una madre dice a su (i3o que lo quiere, pero lo abra&a con rude&a y frialdad% que son la base de la teoría de doble vínculo, cuya confusión (ipoteti&a la generación de trastornos esqui&ofrénicos5 • a definición de una interacción está condicionada por las puntuaciones 1ue introduce el participante5 !untuación es la forma de organi&ar los (ec(os para que formen una secuencia ordenada5 La falta de acuerdo sobre la forma de puntuar los (ec(os es la causa de muc(os conflictos relacionales (entre los errores de puntuación est, el suponer que el otro cuenta con la misma información que uno y que debe sacar las mismas conclusiones, y también el suponer que solo (ay una realidad, como yo lo veo, y las otras visiones son fruto de la irracionalidad, falta de inteligencia, o mala fe%7 es decir, falta una correcta metacomunicación sobre las formas respectivas de puntuar la interacción5 Los modelos sistémicos, en este sentido, (an aportado la noción de causalidad circular (noción convergente con los modelos constructivistas%5 Munto a estos principios b,sicos de la comunicación (umana, (ay que tener en cuenta las relaciones simétricas (igualdad en la conducta recíproca, cualquiera de las partes puede tomar la iniciativa, tienden a ser competitivas% y complementarias (desigualdad entre los miembros%5 $odelo terapéutico Los síntomas (paciente identificado es quien lo presenta% se consideran expresiones disfuncionales del sistema familiar7 la solución consiste en modificar los patrones disfuncionales de interacción familiar, y los procedimientos para lograrlo varían de una escuela a otra5 a escuela interaccional del $R. (2ental Cesearc( ?nstitute% se identifica con la segunda generación de investigadores de !alo lto5 !ara esta escuela Qla solución es el problemaR (los problemas que llegan a la consulta son el resultado de una dificultad y la aplicación de una supuesta solución que no (a servido, y que tuvo el efecto pragm,tico de obstaculi&ar el proceso normal de transformaciones de la persona%5 La intervención se dirige al investigar la funcionalidad de la conducta problema para romper el proceso de feedbacF del que forma parte (se intenta neutrali&ar la solución que no funciona, y que en realidad est, perpetuando el problema%5 La intervención que es superficial, que no supone una modificación de estructura y funcionamiento del sistema se denomina Qcambios<"R7 la intervención que afecta a los par,metros del sistema es la Qcambio<>R y es el tipo que pretende la terapia de esta escuela5 Las soluciones que generalmente se aplican a las dificultades (umanas surgen del sentido común, y tienden a tomar la forma de (acer lo contrario de lo que consiste el síntoma (son cambios<"%5 !ero para lograr cambios<>, los terapeutas utili&an intervenciones paradó3icas que contradicen el sentido común5 Esta escuela tiene un fuerte acento pragm,tico, y la intervención sem,ntica se incluye como acompa;ante para el cumplimiento de una tarea, no como e3e de intervención en sí mismo5 Esta escuela se encuadra dentro del campo de las terapias breves, se plantea reali&ar el traba3o en die& sesiones con independencia del tipo de trastorno5 a escuela estructural;estratégica (la tríada social% agrupa las aportaciones de 0aley y 2inuc(in5 !ostula que los sistemas se organi&an en forma de alian&as y coaliciones (requieren, por tanto, un mínimo de tres miembros%5 La alian&a es la proximidad de dos o m,s miembros frente a un tercero distante7 si la aproximación se efectúa en contra de ese tercero, entonces es coalición5 En la clínica, las alian&as suelen ser abiertas y f,cilmente detectables, frente a las coaliciones que suelen ser negadas y muc(o m,s difíciles de detectar5 0aley considera que (ay tri,ngulos perversos cuando (ay coaliciones entre miembros de distinta generación (un progenitor y su (i3o en contra del otro progenitor%5 !ara 2inuc(in, la familia como sistema tiene fronteras exteriores, y dentro de ella, los subsistemas tienen límites interiores7 éstos pueden ser difusos, claros o rígidos5 Las familias aglutinadas 1# tienen fronteras exteriores rígidas y límites difusos entre los subsistemas (es difícil mantener la individualidad dentro de ella, y a la ve& comprometerse muc(o con el exterior, es una familia de puertas abiertas%7 la familia desligada tiene límites interiores y exteriores rígidos, existe demasiada individualidad, es difícil compartir, y a veces quedan necesidades afectivas por satisfacer5 2inuc(in sugiere que en una primera fase (ay que entrar en el sistema mediante unión y acomodación (mediante recogida de información interaccional%, mantenimiento (de las reglas actuales del sistema% y mimetismo (potenciación de algunos elementos de similitud entre terapeuta y familia%5 :na ve& ganada cierta confian&a, y comprendidos los canales de comunicación y estructuras, se procede con las técnicas de reestructuración (redefinición positiva del síntoma, para proporcionar una lectura relacional distinta que ponga en entredic(o las estructuras del sistema%, prescripción de tareas con3untas (para promover alian&as alternativas y reelaborar los límites%, desequilibración (alian&a intensa del terapeuta con un subsistema familiar, para producir una reestructuración de límites%5 0aley y 2adanes, sugieren también el uso de las intervenciones paradó3icas5 a escuela de $ilán apareció a finales de los a;os sesenta con -elvini<!ala&&oli y colegas, proponen un modelo de intervención para familias de transacción rígida (de transacción psicótica% que (an aplicado sobre todo a problemas de anorexia y a trastornos psicóticos5 /esde el mismo comien&o de petición de consulta, el equipo rastrea para elaborar una (ipótesis circular, conocer la función específica que para cada miembro de la familia cumple el síntoma del paciente identificado, las expectativas que la familia tiene en el tratamiento, de sus par,metros organi&ativos7 de forma que construyen una (ipótesis inicial que contrastan ya en la primera sesión (la mayor parte de las preguntas del terapeuta van dirigidas a confirmarla o refutarla%5 El terapeuta utili&a el espe3o unidireccional, manteniendo así una metaposición de experto frente a la familia7 una de las intervenciones m,s relevantes es la connotación positiva del síntoma, donde adquiere funcionalidad para cada uno de los miembros, tiene un car,cter provocativo porque la familia (a de decidir si confirma la visión del equipo terapéutico y no cambiar o descalificarlo y (acer el cambio (rompe los patrones de interacción del sistema e impide la funcionalidad previa del síntoma%5 Esta terapia traba3a con un contrato de una die& sesiones5 *ras el an,lisis de algunos de sus fracasos, evolucionaron (acia un programa de tratamiento estandari&ado para todos los casos de transacción rígida, lo que los permitió (acer un an,lisis pormenori&ado de las reacciones características que provoca en cada uno de los miembros de la familia y en las distintas familiar, para luego formular su teoría de los 3uegos psicóticos5 Las tres escuelas desarrollaron actuaciones terapéuticas diferentes, pero (ubo muc(as influencias y solapamientos entre ellas, qui&,s la de 2il,n se (a mantenido como un centro de investigación m,s que terapéutico5 Las intervenciones sistémicas no pretenden modificar directamente las conductas problem,ticas, sino los par,metros y estructuras en los cuales la conducta problema se integra5 Aonsideran la conducta disfuncional una expresión de patrones de interacción interpersonal disfuncionales7 y para conocer estos patrones, utili&an m,s la formulación de (ipótesis iniciales (y su puesta a prueba en las sesiones% que los instrumentos tradicionales de diagnóstico5 /esec(an el diagnóstico formal porque muc(as veces es el medio que utili&a la familia para confirmar y legitimar el car,cter desviado del paciente identificado (efectivamente, mi (i3a es anoréxica, lo di3o el doctor%, evitando de esta forma contribuir a la reificación de entidades5 Etro de los motivos por los que rec(a&an los diagnósticos tradicionales, es porque las relaciones se ponen de manifiesto en la sesión, y pueden ser evaluadas (desarrollaron procedimientos de evaluación in situ%7 dic(a evaluación puede comen&ar desde el momento de solicitud de consulta (escuela de 2il,n% por teléfono o mediante la administración de unos cuestionarios sobre acontecimientos familiares durante las tres últimas generaciones5 0an introducido el uso del espe3o unidireccional, donde el equipo puede observar y evaluar la familia y la sesión, y mediante intercomunicador informar al terapeuta que dirige la terapia5 El número total de sesiones en el modelo sistémico no suele ser mayor de veinte, ni el tiempo total de terapia superior a dos a;os5 Los terapeutas sistémicos (an utili&ado gran cantidad de recursos técnicos, los m,s característicos son: 69 • a reformulación puede adquirir muc(as formas concretas (redefinición, connotación positiva, reestructuración, etc5%, pero todas tienen en común el tratar de cambiar el marco conceptual o emocional en el que se desarrolla una situación5 !ara ello se intenta introducir un nuevo contexto, en el que los (ec(os puedan explicarse de forma alternativa (el terapeuta (a de tener en cuenta las expectativas, motivos555 de los actores implicados en la situación%5 • ,l uso de la resistencia al cam#io con fines terapéuticos, es también una aportación de los modelos sistémicos5 Esta visión de la resistencia est, relacionada con la (ipnoterapia sin trance de EricFson, en la que los clientes acuden al terapeuta (no para solucionar su problema% como reto personal de que pueden derrotarlo, y de que su problema es tan especial que no tiene solución5 Bormalmente estas situaciones no tienen salida pues el cliente reclama soluciones inmediatas y definitivas7 este círculo vicioso puede empe&ar a romperse si el terapeuta pone en tela de 3uicio la necesidad del cambio7 la pregunta de T!orqué quiere usted cambiarU Ia dirigida directamente al 3uego del cliente y cambia totalmente la situación5 /esde el punto de vista teórico, la resistencia va dirigida a conocer el valor funcional del síntoma en la vida del paciente (que puede ser m,s funcional para él ese sentimiento de vencedor que la modificación de los patrones disfuncionales que para él son correctos%5 Esta es la intervención paradó3ica, en la que el terapeuta prescribe de modo controlado y específico aquello mismo que constituye el problema7 puede tomar las siguientes formas: • !etición de cambio lento, el terapeuta sugiere que son m,s convenientes los cambios peque;os que los grandes y del peligro que supone cambiar muy deprisa5 • !rescripción de no<cambio, que la situación es aceptable tal como est, y no precisa ningún tratamiento5 • !rescripción del síntoma, dentro de unas coordenadas situacionales determinadas, para que se 3u&gue el síntoma desde par,metros distintos a la prescripción terapéutica5 El circuito se rompe al evitar las soluciones que el sistema normalmente aplica5 Esta técnica proviene ya de =reud y dler, pero en las terapias sistémicas se utili&a dentro de los presupuestos comunicacionales de la parado3a terapéutica (recomendación de no<cambio por parte de un agente de cambio% como respuesta a la comunicación paradó3ica de la demanda terapéutica (ayúdeme a cambiar, pero no cambie nada%5 Es una técnica poderosa, pero también per3udicial, antes de aplicarla se reali&ar, un minucioso an,lisis del valor funcional de la resistencia y de sus posibles consecuencias per3udiciales5 • -rescripción de tareas a la familia5 -us finalidades pueden ser intentar que los miembros se comporten de forma diferente, intensificar la relación terapéutica y obtener información5 La programación de tareas se reali&a atendiendo a dos ideas directrices, para que la familia cumpla las instrucciones o precisamente para que no las cumplan y promover así un cambio por la vía de la rebelión5 • a ilusión de alternativas, también procedente de la (ipnoterapia de EricFson7 consiste en ofrecer dos posibilidades a elegir, sugiriendo que no son posibles m,s alternativas (dar a elegir al (i3o entre dar de comer primero a las gallinas o a los cerdos%5 En la terapia, se le puede ofrecer al paciente a elegir entre que nos lo cuente a(ora o que nos lo cuente después5 Es una pr,ctica común también en la inducción (ipnótica5 • ,l uso de analog!as también originaria de EricFson5 Aonsiste en que el terapeuta comience a (ablar de un caso metafóricamente similar al del cliente, pero cuya secuenciación es idéntica a la de su problema (es una forma indirecta de abordar la resistencia%5 • Cuestionamiento circular es una técnica reciente desarrollada por los terapeutas sistémicos5 Aonsiste en preguntar sobre ciertos fenómenos, que el terapeuta pone en relación con otros, compara y distingue (esta técnica requiere que las preguntas sean precisas y con conocimiento de la din,mica familiar%7 son e3emplos de preguntas circulares las siguientes: • -obre rasgos distintivos, se puede preguntar por su opuesto • -ituar los rasgos en movimiento, para romper la percepción de que son estables e inamovibles • Aontextuali&ación, para mostrar que la conducta es dependiente del contexto • Cevelación de condicionamientos mutuos por medio de descripciones dobles, para que se perciban como contribuyentes a la situación, y evitar la división entre víctimas y opresores • ?ntroducción de la dimensión temporal, en características que se perciben como estables 6" • ?ntroducción de patrones diferenciales en la relación entre pasado y presente, de diferencias en cantidad o en calidad • Escalamientos, son preguntas sobre diferencias cuantitativas en actitudes o conductas • !reguntas tri,dicas, a una persona sobre la relación existente entre otras dos, para tomar perspectiva sobre patrones y procesos relacionales • !eticiones de acuerdo • !reguntas sobre cambios en las relaciones, para poner en relación cambios en las relaciones con sucesos específicos • !reguntas sobre las explicaciones familiares, sobre los significados individuales o colectivos como explicación de los síntomas • !reguntas sobre los valores individuales y familiares • !reguntas que enfaticen los recursos, encaminadas a mostrar que existen otros modos de conducta disponibles en la situación • !reguntas (ipotéticas, para ofrecer realidades alternativas Desarrollos actuales El desarrollo de las ciencias sistémicas o cognitivas (teoría de 3uegos, teoría de la comunicación, teoría de la información555% (a promovido el desarrollo de una nueva concepción epistémica de la relación entre el observador y lo observado5 Las nuevas ciencias sistémicas conciben la realidad como un con3unto de procesos interconectados y multidireccionales que est,n articulados en distintos niveles de interacción y mutuamente irreductibles entre sí (en lugar de algo inequívoco e independiente del observador%7 de igual manera, conciben al observador como inductor de un orden y no como un mero receptor pasivo5 Estos nuevos planteamientos (acen surgir los modelos sistémicos constructivistas (que no supone un nuevo modelo, sino un cambio de orientación% cuyo aspecto esencial es el esfuer&o por contrarrestar la reificación de entidades (evitando la con3ugación del verbo ser, en donde el atributo parece algo in(erente a la persona%5 Los terapeutas sistémicos suelen distinguir entre la conducta determinada que muestra un su3eto, y la etiqueta que le corresponde a esa forma de comportamiento5 El mayor cambio que (a producido la adopción del constructivismo es pasar de poner el énfasis en las secuencias de la conducta para centrarse en la atribución de significados compartidos5 4ateson se interesó por el estudio de las premisas (valor de referencia, idea abstracta que supone una programación no consciente% implícitas que guían la conducta y adquisición de conocimiento5 4ateson describe las premisas de un alco(ólico como ONo controlo la bebidaO, siendo la conducta de beber, la forma de ponerla a prueba7 cada nuevo intento de controlar la conducta, se convierte en una prueba crucial7 solamente cuando toca fondo, se plantea cuestionar su premisa5 !ara Aecc(in los mayores cambios en terapia familiar, se producen cuando se opera a nivel de premisas profundas7 por eso muc(os de los procedimientos empleados (el cuestionamiento circular% son formas de (acer explícitas las premisas familiares5 /e forma que la visión constructivista sugiere que el cambio en la terapia implica la modificación del significado, de las premisas o de las estructuras de conocimiento del sistema (el terapeuta se convierte en un constructor de realidades o alternativas viables para la familia%7 2unic(in afirma que los pacientes acuden a la terapia, porque la realidad que ellos mismos (an construido es inviable5 !rocter ("#).,"#.","#.J% extiende la teoría de los constructos personales de 'elly al ,mbito familiar7 sugiriendo que cada familia tiene que construir su propio sistema de constructos familiares (-A=%, sistema que gobierna los patrones de interacción de los miembros de la familia y donde cualquier cambio en las elecciones (abitualmente anticipadas de los otros, provoca ansiedad y amena&a5 El -A= comien&a a formarse con la negociación que permite a una pare3a vivir 3untos, es dependiente de la compatibilidad de los -A= de las familias de origen y del grado de implicación de cada uno con el propio -A=5 /esde esta perspectiva, los conflictos familiares se ven como trastornos de negociación, y el ob3etivo de la terapia es la reconstrucción del -A=5 La aportación de !rocter no es sólo terapéutica y teórica, sino que incluye un modelo de evaluación familiar basado en la técnica de re3illa5 Bo todos los terapeutas familiares adoptaron la tendencia constructivista, de forma que el movimiento sistémico (a mantenido dos vertientes: los pragm,ticos (que entienden la organi&ación familiar en términos de alian&as de poder y conductas encadenadas funcionalmente% y los constructivistas (consideran la familia como un sistema de creencias compartido en el que tiene sentido el síntoma%5 6> a formación del terapeuta sistémico se puede obtener en 2il,n, Coma, !alo lto, 0eidelberg5 ctualmente también se (a incorporado al ,mbito universitario7 en general la formación en terapia familiar se basa en estudio teórico y pr,cticas supervisadas (se utili&a apoyo audiovisual, espe3o unidireccional, etc5%5 .nvestigación terapéutica La terapia familiar (a estado desde sus inicios muy vinculada a la investigación, durante los a;os cincuenta terapeuta e investigador eran sinónimos7 ya que la forma en que se desarrollaba la terapia, permitía su observación y estudio sistemati&ado5 /urante la década de los sesenta, la investigación aumentó, pero los practicantes de la terapia no esperaron a tener resueltos los problemas metodológicos para sustentar nuevas propuestas terapéuticas (los esfuer&os investigadores aumentaban, y aumentaba también en los terapeutas la sensación de irrelevancia (acia tales estudios%5 !oco a poco fue aumentando la separación entre investigadores y terapeutas5 En cuanto a la eficacia de los modelos sistémicos, los resultados son similares a los de otros tratamientos de psicoterapia (sus efectos son superiores al no tratamiento, y aproximadamente dos tercios de los pacientes tratados me3oran%, pero ninguna escuela (a mostrado ser claramente superior a las dem,s5 Los me3ores resultados parecen obtenerse en tratamientos limitados con no m,s de veinte sesiones5 El enfoque sistémico, a pesar de la transparencia que aporta la posibilidad de la observación directa, implica una comple3idad superior a los tratamientos individuales5 La cl,sica matri& tratamiento< problema presenta en el modelo sistémico la dificultad de que el problema del paciente identificado no es indicador de la disfunción del sistema familiar (presupuesto fundamental%7 teniendo entonces que estudiar la matri& tratamiento<tipo de disfunción familiar5 0oy por (oy no existe debidamente establecida una clasificación diagnóstica para los sistemas familiares5 8aloración cr!tica Los modelos sistémicos presentaron la aportación m,s innovadora de la actual psicoterapia, la adopción de la *@- y cibernética como modelos de conceptuali&ación5 Los modelos sistémicos presentan problemas, como la propia definición de sistema, cuyos criterios definitorios se desconocen (un sistema es cualquier cosa definida por un observador como un todo ordenado%, la familia est, insertada en sistemas m,s amplios como comunidad, etc5 La colaboración entre el constructivismo cognitivo y sistémico (complementarias y compatibles% (a promovido una vuelta (acia el individuo, y el reconocimiento de que la actuación sobre los patrones de comunicación no es suficiente en muc(os casos5 4ateson sugiere que separ,ndose de los individualismos radicales y los colectivismos radicales (que muc(as veces son sólo sue;os reduccionistas filosóficos% es posible encontrar soluciones fructíferas, encontrar la relación entre la biología y la sociología (el eslabón perdido% como la teoría clínica de la comunicación (umana5 l centrarse en estudiar lo que realmente pasa, convierte la realidad en un con3unto de procesos interconectados y multidireccionales que simult,neamente se encuentran articulados en distintos niveles de interacción y son mutuamente irreductibles entre sí5 /esde este punto de vista, la noción tradicional causa<efecto resulta insuficiente7 motivo por el que los terapeutas sistémicos (ablan de causalidad circular5 61 66