Analy González Santizo Carné No.300-09-9514 Guatemala, 4 de mayo de 2013 HISTORIA CLÍNICIA DATOS GENERALES Nombre: Helen Leonard Edad: 40 años Sexo: Femenino Nacionalidad: Estado Unidense Profesión: Profesora de teoría musical y pianista Residencia: USA Religión: No especifica MOTIVO DE CONSULTA La paciente es referida por el esposo, por conductas de aislamiento y desánimo. Paciente refiere: “Me siento mal, sin ánimos de vivir.” HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Desde hace 3 meses refiere que ha dejado de disfrutar su trabajo, se siente triste y no hay un motivo que ella pueda distinguir como causante de esos sentimientos, cada vez se encuentra más angustiada. Las actividades que antes la hacían feliz (comer con amigos, cenar en familia, impartir clases, tocar el piano) ya no le generan interés. Hace referencia a un incidente durante la cátedra que imparte en la Universidad en donde al sentarse al piano fue incapaz de poder tocarlo, refiere “fue como si me quedara en blanco, estaba frente a todos mis alumnos y no podía ejecutar una melodía”. También refiere que al inicio del problema, durante una clase se sintió sumamente ansiosa, presentaba nauseas y mareos. Esto le ha provocado serios problemas a nivel laboral, pues no tiene energía para enseñar. Su periodo de sueño se ha visto fuertemente afectado, ya que pasa noches sin dormir. Aunque hay ocasiones donde le sucedo lo contrario, duerme demasiado. En dos ocasiones ha intentado suicidarse, el primer incidente fue con un cuchillo que apuntaba a su cuello, y el segundo por sobredosis de pastillas (Valium) en ambos ocasiones es encontrada por su esposa y llevada a emergencias. quien también presenta un cuadro similar al de Helen. Recientemente.” Menciona que huyó con ella a una casa de campo. esposo de la paciente. también se ha visto afectado por la situación. no me pregunta cómo me siento. 300-09-9514 Guatemala. ANTECEDENTES PSQUIATRICOS FAMILIARES No refiere. simplemente sabe cómo me siento y eso la hace especial. Actualmente. porque no la hace sentir diferente. ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES No refiere ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS PERSONALES Internada en Centro Psiquiátrico. ha presentado dos intentos de suicidio y comenta haber a travesado una situación similar hace 12 años aproximadamente. La hija de la paciente de 15 años. Comenta “ella me entiende. HÁBITOS . su esposo fue por ella. manifiesta el agotamiento que siente por el comportamiento de su esposa. por síntomas de depresión. se siente angustiado. porque necesitaba alejarse de su familia. 4 de mayo de 2013 El señor David Leonard. él por su parte ha tenido problemas laborales por el estrés que le genera el cuidado de Helen. frustrado y molesto. Por lo tanto. ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES No refiere. su relación matrimonial se ha visto afectada y se han distanciado. refiere que en ella ha encontrado el apoyo que necesita. ha iniciado una amistad con una alumna de la Universidad. Helen. está suspendida de su trabajo y se encuentra bajo tratamiento psiquiátrico.Analy González Santizo Carné No. actualmente vive con su papá (del matrimonio anterior de la paciente) ya que no soporta ver a su madre en estas condiciones. Sin embargo.Analy González Santizo Carné No. Alimentación o Rara vez termina un plato de comida. por lo que ha pasado varias noches en vela. organismo. 300-09-9514 Guatemala. asegura que no tiene apetito. La paciente comenta no fumar ni ingerir alcohol. En el plano académico. pensando que eran las 7:00 a. Vida Actual (Adultez) La paciente contrajo matrimonio por primera vez con Frank (quien desde la adolescencia fue su novio) y con quien tiene un hija de nombre Julie. 4 de mayo de 2013 Sueño ( Tiempo Circadiano. La mayor parte del tiempo se siente cansada. Empezó a tocar el piano forma profesional. Etapa Intermedia de la Infancia Tiene pocos y vagos recuerdos sobre esta etapa de su vida. se despertó a las 16:00hrs. Etapa Adolescencia A los 17 años conoció a su primer esposo. A los 7 años empezó a tocar el piano. en ese momento no eran novios. Siempre la trato con cariño y respeto.m. recientemente presentó un episodio de hipersomnia. conducta y ambiente) o El patrón de sueño de la paciente presenta una reducción de la capacidad de dormir. su rendimiento era muy bueno. únicamente mantenían una fuerte amistad. Es notable la pérdida de peso de la paciente. Desde hace 10 empezó a impartir clases de . obtenía buenas calificaciones. sin embargo recuerda que siempre fue muy aplicada en la escuela y desde ya sentía gusto por la música. HISTORIA PERSONAL Prenatal y Post-natal No refiere si el embarazo fue planeado y deseado. la paciente comenta “en ese momento me sentí incomoda. mientras este dormía.Analy González Santizo Carné No. se besaron en la boca. 300-09-9514 Guatemala. siempre había disfrutado la intimidad con él. él se molestó porque yo había empezado”. GENOGRAMA FAMILIAR . el reaccionó con una caricia. Hace 8 años. Actualmente. intento seducir a su esposo. Su primera relación sexual fue con su ex esposo. pues siempre ha estado a su lado para acompañarlo y cuidarla. pues comentó que durante la huida a la casa de campo. con quien lleva casada 7 años. 4 de mayo de 2013 Teoría Musical en la Universidad del Centro. muestra acedia. Se refiere a su esposo como la pareja ideal. y describe que siempre fue con mucho respeto. También menciona un incidente reciente con Mathilda. me levanté de la cama. refirió que con sus padres fue un tema que se evitó tratar porque era “fuera de contexto”. en su trabajo conoció a quien actualmente es su esposo David Leonard. Con su actual pareja indica que aprendió a disfrutar y explorar mejor su sexualidad. no han tenido hijos de mutuo acuerdo. a pesar de esto ella se define heterosexual. pues no tiene deseo sexual. Hace unas semanas. HISTORIA PSICOSEXUAL Al preguntarle sobre su actividad sexual. El tono de voz es bajo.2] PLAN TERAPEUTICO Se inicia trabajando con la paciente una terapia Cognitivo-Conductual. al inicio poco colaboradora. Que el paciente pueda identificar pensamientos automáticos y creencias claves. Se le debe ofrece la posibilidad de ayuda. 4 de mayo de 2013 EXAMEN MENTAL Paciente se presenta a la clínica por sus propios medios. muestra un comportamiento hipotónico la mayor parte del tiempo. se muestra hostil y agresiva. falta de juicio crítico. No presenta alucinaciones ni delirios. poco control de impulsos.3. indiferencia hacia el examinador. .2 Trastorno depresivo mayor. que se siente en todo momento acompañada por el terapeuta y familiares. se dará un abordaje inmediato para crisis. Con su esposo. Su actividad psicomotora es lenta la mayor parte del tiempo. se reconocen síntomas de desamparo. vamos a dividir los problemas grandes en unidades más pequeñas a fin que pueda identificar las alternativas. Encuadrar el aspecto como un problema. El curso del pensamiento coherente y congruente. apática. más no en tiempo. lo que la hace sentir molesta o incomoda. ventajas y las desventajas de cada una de ellas. con mal aliño e higiene. quien la acompaña en este momento. tomando en cuenta la desesperanza y los intentos de suicido. insight nulo. 300-09-9514 Guatemala. sin embargo no se debe validar las ideas distorsionadas que presente. recidivante. se nota perpleja. A lo expuesto por el paciente se infiere que la información brindada es confiable. con desanimo al momento de la entrevista. Es importante que Helen aprenda a reconocer el dolor.Analy González Santizo Carné No. grave sin síntomas psicóticos [296. lo que ayudara a cambiar esquemas mentales. A lo largo de la entrevista tiene llanto frecuente sin razón aparente. IMPRESIÓN CLÍNICA F33. memorias conservadas. ya que a partir de este momento se le pueden presentar varias respuestas alternas a las distorsiones cognitivas. En cuanto al nivel de conciencia. se encuentra orientada en persona y lugar. orientado hacia metas (lineal) ya que responde de manera directa y de fácil comprensión. El aspecto clave será que la paciente identifique qué es lo que más le duele de la situación. que merece vivir. se hará énfasis. ejercicios aeróbicos. Compararse con el peor estado. Parte frontal de la Tarjeta de Defensa. Figura 1. Relajarse: Baño cliente. pero puedo seguir luchando hacia adelante No te por qué sufrir sola. leer una buena revista. nadar. escuchar música clásica. Si Mathilda se quisiera suicidar. 4 de mayo de 2013 Entre las metas de trabajo. ejercicios de relajación y respiración. Me puedo sentir cansada tratando. A continuación un ejemplo de la técnica a utilizar con la paciente para caso de ideación suicida aguda. en principio a especificar el plan de tratamiento mencionado en la parte de arriba. Llamar a mi Terapeuta( 3196-2443) Figura 2.H. pero puede pasar y pasará probablemente. Leonard . Puedo seguir mi plan o llamar a mi terapeuta. que la quiero y es importante para varias personas. 300-09-9514 Guatemala. Esto también me sirve a mí. Leonard ¿Cómo debo actuar? Leer mi tarjeta de defensa Llamar a David (5302-2354) Frank (5568-9012) Ejercicio: Caminar. Empezar a tomar acción sobre el problema que llevó a al persona a desesperarse. se trabaja en resolución de problemas a corto y largo plaza y finalmente la modificación y reestructuración de cogniciones dolorosas.Analy González Santizo Carné No.H. yo le diría que las cosas pueden cambiar. Parte reversa de la Tarjeta de Defensa. He tenido ideas acerca de morirme o matarme en el pasado y siempre he estado FELIZ de no hacerlo. Tarjeta de Defensa Tengo un gran dolor ahora. Es recomendable que la familia acompañe a las citas para estar enterados y para validar la información brindad por el paciente. con desanimo al momento de la entrevista. se infiere que la paciente debe continuar con el tratamiento psicológico y psiquiátrico ya que son herramientas fundamentales en su pronóstico. El curso del pensamiento coherente y congruente. 4 de mayo de 2013 INFORME PSICOLÓGICO Nombre: Helen Leonard Edad: 40 años Sexo: Femenino Estado Civil: Casada Nacionalidad: Americana Profesión: Profesora de teoría musical y pianista Residencia: USA Religión: No especifica Paciente se presenta a la clínica por sus propios medios. La Terapia de Electro-Shock o Electroconvulsiva TEC. La psicoterapia. 300-09-9514 Guatemala. se encuentra orientada en persona y lugar. se reconocen síntomas de desamparo. Su actividad psicomotora es lenta la mayor parte del tiempo. memorias conservadas. más no en tiempo. poco control de impulsos. En el proceso terapéutico. quien la acompaña en este momento. De la evaluación realizada a Helen Leonard. indiferencia hacia el examinador. al inicio poco colaboradora. muestra un comportamiento hipotónico la mayor parte del tiempo. se muestra hostil y agresiva. no esta consiente. . falta de juicio crítico. apática. se nota perpleja. insight nulo. Con su esposo. que le permitirán continuar con una vida funcional. indispensable el apoyo de la familia y la comprensión del comportamiento del paciente. la paciente se encuentra en una fase de pre-contemplación.Analy González Santizo Carné No. por ello resulta. En cuanto al nivel de conciencia. con mal aliño e higiene. ha sido la herramienta fundamental para la recuperación de la paciente. A lo largo de la entrevista tiene llanto frecuente sin razón aparente. El tono de voz es bajo. orientado hacia metas (lineal) ya que responde de manera directa y de fácil comprensión. No presenta alucinaciones ni delirios. es incapaz o no tiene voluntad de cambiar. le permite el entendimiento y reconocimiento de los pensamientos disfuncionales como las obsesiones y los actos compulsivos que ha presentado a lo largo de su vida. Seguimiento y mantenimiento del tratamiento de Terapias de Electro-shock (TEC). recidivante.Analy González Santizo Carné No. para una comprensión total del trastorno y la importancia del apoyo de sistema familiar. Iniciar un plan de psicoeducación sobre La Depresión. Realizar actividades que le permitan un fortalecimiento y acercamiento social.. RECOMENDACIONES Continuar con el plan terapéutico ya que resultan útiles para promover y apoyar la recuperación de Helen Leonard. 04 de mayo de 2013 . por lo que es necesario esté acompañada. 300-09-9514 Guatemala. Licda. para que empiece a relacionarse con otras personas de su entorno. los cuales están orientados a aumentar el nivel de bienestar psicológico y calidad de vida del paciente. junto a la familia. por lo que es necesario el tratamiento psicológico y continuar con las terapias de Electro-Shock (TEC).. La paciente en este momento no tiene la capacidad de cuidar de sí misma y realizar actividades de la vida cotidiana sin supervisión. Analy González Santizo Psicóloga Colegiada No.- Guatemala. No respondió al tratamiento psico-farmacológico. a raíz de inicar con este tratamiento la mejoría fue notable. se infiere que presenta un Trastorno depresivo mayor. a través de actividades grupales que de igual forma ayude a ocupar su mente en actividades. 4 de mayo de 2013 CONCLUSIONES Debido al historial psiquiátrico de Helen Leonard.. grave sin síntomas psicóticos.