HOSPITAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS SERVICIO DE SALUD MENTAL HISTORIA CLINICAI. FILIACION Nombre : Luis Alberto Lozada Gonzales Edad : 49 años Sexo : masculino Estado civil : Soltero Distrito : San Miguel, vive con madre y hermana. Lugar de nacimiento: Callao Religión : Católica no practicante (en la historia dice religión metodista) Profesión : Chofer vendedor de la empresa Carozzi. (Desempleado hace dos años). Tuvo trabajos de vendedor, tramitador y otros domésticos, no duraba porque todo quería hacerlo a su manera y ultra veloz, le gustaba llamarlos lentejas, se volvía confianzudo y atrevido y lo botaban o simplemente no volvía porque andaba de juerga. Grado de instrucción: 6to ciclo de Administración de empresas en la Universidad Garcilaso de la Vega. Fecha de historia clínica: 29 de Setiembre del 2010 Fecha de ingreso: 25 de Setiembre por emergencia. Hora de Ingreso: 10pm II. ENFERMEDAD ACTUAL TE: 25 años EPISODIO ACTUAL: 9meses RELATO DEL PACIENTE A LA ENTREVISTA: Paciente refiere acudir voluntariamente a Emergencia del Hospital Edgardo Rebagliati Martins el día viernes 24 de octubre debido a que no puede conciliar el sueño y desea descansar. Refiere también que ese mismo día su hermana falleció en un accidente automovilístico, y que no pudo asistir al sepelio porque se encontraba internado (lo expresó diciendo ya se murió que se va a hacer ). Entre los antecedentes refiere que en 1977 tuvo su primera hospitalización, a los 16 años, debido a descompensación de litio, en donde fue diagnosticado de trastorno bipolar. La primera causa de hospitalización fue causada, según narra el paciente, por la falta de sueño de 6 meses, el paciente manifestaba que no tenía la necesidad de dormir y que se dedicaba en ese tiempo libre a ver televisión o realizar trabajos para el colegio. Refiere, además abandono del tratamiento a inicios de este año. RELATO SEGÚN HISTORIA CLINICA: EMERGENCIA FUNCIONES BIOLÓGICAS y y y y y III. paraba durmiendo. Sin complicaciones. ésto explica por qué estaba "tranquilo" puesto que su ingreso era reciente al servicio II. Patológicos: No refiere antecedentes de enfermedades médicas importantes. a. muy inquieto. esto le duraba como 15 días y volvía a ser el terrible. hago llamadas obscenas y quise incendiar mi cocina porque no me hacían caso. RAM: No refiere alergias a ningún medicamento ni alimento. era muy atrevido. con abandono total de su persona con un mal estado de higiene.De cambios de conducta: 1.5kg (macrosómico). y se cree omnipotente. por épocas no quería salir. APETITO : sumamente aumentado. lloraba. tengo mucha ira cuando me reprimen salir a algún sitio. No se podía quedar solo desde niño fue muy hablador en la escuela. la hermana refiere que desde inicios de año no toma medicación y lo trae con engaños si no venia al hospital le quitaba a su madre.Paciente es traído bajo presión por familiares. amiguero y a veces con reacciones de pegar a los más pequeños porque se creía el más fuerte. Luego del baño el paciente en la entrevista refiere: no tomo medicinas porque no me da la gana. contestón e inquieto pero no tenía mala conducta porque era muy vivo y otros pagaban por él. Llega a hospitalización del área de Salud Mental. . muy travieso. DEPOSICIONES : ORINA : SUEÑO : Disminuido (no tengo necesidad de dormir). 2. familiares refieren que en los últimos días deambula solo por las calles. agresivo. y POSTNATALES : Neumonía a los 3 meses y # PAREJAS SEXUALES: varias y # DE HIJOS : no tiene hijos y DESARROLLO PSICOMOTOR: Normal. Llega a emergencia agitado. he golpeado a mis hermanas. ANTECEDENTES PERSONALES: Fisiológicos: y NATALES : Parto eutósico a término. nadie le hacía caso porque creía que hacía su show. Peso: 5. SED : conservada. A los 11-12 años. casi no comía. en donde le pusieron 3 ampollas de Flufenazina 25mg y le dieron 3 fcos de Haloperidol (total 120mg en una sola dosis) y llegó algo sedado. habla incoherencias. 1. Hermana refiere que ha tenido un intento de suicidio y varios episodios psicóticos. insulta a vecinos y familiares. . ella consiguió otro y se fue del país. Examen Mental: Irritabilidad ++++/++++. 5. arroja objetos. tiene delusiones de grandeza dueño de todo . hostil. comienza algo y no termina sale de madrugada a visitar y fastidiar a familiares y amigos. se cree omnipotente. acelerado. y le diagnosticaron trastorno bipolar a los 16 años.se cayó por la ventana no sabe como sucedió . la familia está cansada y le tiene miedo. sólo cuando está acelerado y agresivo lo internan. Euforia ++/++++ Pensamiento acelerado. no tenía necesidad de dormir. señala que en los últimos 2 años se olvida mucho. insomnio. sino le abren los insulta y rompe sus ventanas. Familiares refieren que sale de casa en la madrugada hacia casas de familiares a hacer problemas. Recae dos meses después. verborreico. insulta a su madre. habla a gritos. le tenía la santa paciencia hasta que de eufórico comenzó a ser irritable y agresivo. Hospitalizado 2 meses antes en Instituto Nacional De Salud Mental "Hideyo Noguchi" Antecedente de suicidio (1992). (Angustiado por su rigidez). delusiones de grandeza. difícil mantenerlo controlado le dan 5 litio + inyectables c/4h. y si no tiene plata obliga a su hermana a que le pague al taxi. desde entonces sólo es un picaflor cuando está acelerado. daño y referencia. apetito exagerado. estando acelerado se tiró del 2º piso por creer que tenía mucha fuerza y capacidad para saber caer. su capacidad para los trámites es menor y no logra mayor mejoría porque al alta abandona el tratamiento por considerarse sano. Evolución: Disartria. interrumpía trabajo de familiares para que le dieran dinero para comer (excesos de comida) o comprar periódicos. se fracturó el tobillo der y se luxó la muñeca. oye radio o TV a todo volumen. toma taxis y les obliga que lo lleven por toda la ciudad sólo por 20 soles. se lanzó del 2do piso de su casa luego de amenazar con cuchillo a otros. Por épocas cuando se acelera no duerme. Accidentes: 1992 . Episodio se repitió en 1978. "con hambre atrasado". habla incoherencias. . No se hospitaliza. Oct 2006: internado debido a descompensación de fármacos. descontrolado. y rigidez muscular. vociferante. agresivo. Hospitalizaciones anteriores: orden cronológico 1977: (4to secundaria) Fue hospitalizado en Hospital Hemilio Valdizan por presentarse hiperactivo. desafiante. Feb 2003: paciente expansivo. fuga de ideas. dice tener una gran herencia en el norte valorizada en $50 millones. cortes menores en cabeza. sumamente hostil. 4. verborreico. verborrea. a veces vuelve de días con mucha euforia o muy irritable. Dic 2002: episodio duró 10 días. La Hna. "soy el papi de la familia" Intenta hacer muchas cosas a la vez y habla tan rápido que no concluye lo que dice y no se acuerda de lo que dice. su agresividad ha subido.3. Tuvo una enamorada con quien duró casi 2 años. le pegaba. Entre 1977 y 2003. Fallece el mismo día del ingreso del paciente por accidente automovilístico. . Intervenciones quirúrgicas: 9 años . Una de las hermanas es tratada por presentar episodios de neurosis. hace 15 años. Familiares refieren que no obedece.Injerto por quemaduras en 1/3 medio de miembro inferior izquierdo. amenazante. se cree lo máximo y paciente refiere que cree que le pueden a hacer daño . cortos). fumo 3 cajetillas diarias . sumamente acelerado. Hábitos nocivos: Tabaco: 3 cajetillas diarias desde hace más de 30 años. hace 20 años. no toma medicación. (Debido a la cantidad de cigarros). Ag 2008: estoy agresivo. EXAMEN FISICO: Piel y anexos Lesiones dérmicas tipo pápulas pruriginosas y costras en dorso de piernas. conducta desorganizada. Hermana de 47 años. estoy inquieto.Uso de inhaladores por épocas presenta broncoespamos. MADRE: No refiere (Viva) HERMANOS: a. Todas las navidades me pongo asi.3 cajas los fines de semana. Set 2007: episodio caracterizado por delusiones de grandeza. presentó dos episodios de depresión (leves hospitalizarlo.Jul 2007: Traído por familiares por presentar conducta agresiva. Alcohol: 2. No fue necesario El paciente refiere que todas sus hospitalizaciones son voluntarias y debido a la falta de necesidad de sueño. Drogas: Marihuana y pasta básica de cocaína. Hermana de 48 años. no puedo dormir . mal estado de higiene. por dos años. aparentemente sana. insulta. consumidos por un año porque no le gustó. .Medicamentos para su trastorno bipolar (paciente refiere consumir litio). b. no logra dormir. Antecedentes familiares: y y y PADRE : Falleció hace 19 años por Cáncer de colon. Dx: Prurigo infectado. Dic 009: hospitalización voluntaria. Refiere que lo hace sentir más tranquilo y que es como una compañía para él . Medicamentos: . duerme en la calle y amenaza con fugarse. Delusiones de grandeza 5. . c) Expresión facial: Ligeramente indiferente. se encuentra aseado. Evaluación del sensorio y funciones mentales superiores: A. Funciones de Abstracción: adecuada F.Examen mental 1. Sindrómico MANIACO : . espacio y persona. 6. he podido descansar . Atención y concentración: conservada B. . 2. ligera disfemia. d) Cambios conductuales durante la entrevista: Ninguno e) Actitud frente al entrevistador: No colaborador. con una obesidad central característica. memoria inmediata y a corto plazo conservada. no alucinaciones. Lenguaje a) Lenguaje oral: Aparente disartria por medicación. Información general: respondió correctamente D. No presentan ningún movimiento anormal.Poca necesidad de sueño. Pensamiento: . Porte comportamiento y actitud a) Apariencia: Paciente de sexo masculino de aparentemente 50 años de edad. b) Animo objetivo: aplanamiento afectivo. Estado de ánimo a) Animo subjetivo: tranquilo. Mantienen sus brazos cruzados y apoyados en la mesa. Percepción: Sin alteraciones.Autoestima elevada: Delusiones de grandeza.Compromiso exagerado en las actividades. . . Funciones de Comprensión: adecuada 7. oculta información importante respecto a su enfermedad. b) Lenguaje mímico: Sin alteraciones 3. no ilusiones. 4.Comportamientos imprudentes: incurre en excesos de comida y consumo de cigarrillo. Conciencia de Enfermedad: Ausencia total de conciencia de enfermedad Diagnóstico: 1. C. b) Conducta motora: Su postura es relajada. vestido con un polo y un buzo limpios. Orientación y memoria: orientado en tiempo. Capacidad de Cálculo: adecuada E. Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias . que se pueden utilizar para estabilizar el estado de ánimo. 2. Las personas con trastorno bipolar son más propensas a tener episodios maníacos e hipomaníacos si se les administran antidepresivos. De trastorno Trastorno Bipolar con episodio maniaco 3. Factores etiológico: Episodio de hiperinsomnio. . como las benzodiazepinas. Los siguientes son estabilizadores del estado anímico normalmente usados: y y y y Carbamazepina Lamotrigina Litio Valproato (ácido valproico) Otros fármacos empleados para tratar el trastorno bipolar abarcan: y y Antipsicóticos y ansiolíticos. Debido a esto un antidepresivo sólo se usa en personas que también están tomando un estabilizador del estado de ánimo.DOCTORA.Trastorno psicótico 4. incluyendo el suicidio Reducir la gravedad y frecuencia de los episodios Primero se intentará determinar lo que puede haber desencadenado el episodio del estado anímico e identificar cualquier problema médico o emocional que podría interferir o complicar el tratamiento. Los fármacos llamados estabilizadores del estado anímico se consideran la primera línea de tratamiento. Diferencial . a pesar del tratamiento. Tratamiento Los episodios de depresión o manía retornan en la mayoría de los pacientes. y también incluimos el episodio psicótico como sindrome o no? . AQUÍ AGREGAMOS LOS SÍNTOMAS CON LOS QUE VINO A LA EMERGENCIA SEGÚN LA HISTORIA O SÓLO LOs QUE EL PACIENTE NOS PUDO REFERIR QUE ES LO QUE HEMOS PUESTO . Se pueden agregar antidepresivos a los estabilizadores del estado de ánimo para tratar la depresión. Los mayores objetivos del tratamiento son: y y y y y Evitar ciclos de una fase a otra Evitar la necesidad de una hospitalización Ayudar a que el paciente se desempeñe lo mejor posible entre episodios Prevenir el comportamiento autodestructivo.Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica . PROGRAMAS Y TERAPIAS DE APOYO Los tratamientos familiares que combinan apoyo y educación acerca del trastorno bipolar (psicoeducación) parecen ayudar a las familias a hacerle frente y reducir las probabilidades de retorno de los síntomas. Ellos le pueden ayudar a los pacientes a buscar los servicios de apoyo apropiados y ayudar a verificar que el paciente siga la terapia farmacológica. Casi siempre se utiliza como tratamiento de segunda línea después de la terapia electroconvulsiva. La terapia electroconvulsiva es el tratamiento más efectivo para la depresión que no se alivia con el uso de medicamentos. Las habilidades importantes abarcan: y y y y Hacerle frente a los síntomas que están presentes incluso mientras se estén tomando medicamentos Aprender un estilo de vida saludable.Se puede usar terapia electroconvulsiva (TEC) para tratar la fase depresiva o maníaca del trastorno bipolar que no responde a los medicamentos. incluyendo el hecho de dormir bien y mantenerse alejado de las drogas psicoactivas Aprender a tomar los medicamentos correctamente y cómo manejar los efectos secundarios Aprender a estar atento a los signos tempranos de una recaída y saber cómo reaccionar cuando estos ocurren Los miembros de la familia y los cuidadores son muy importantes en el tratamiento del trastorno bipolar. Los pacientes que están en la mitad de episodios maníacos o depresivos posiblemente necesiten permanecer en un hospital hasta que su estado anímico se estabilice y sus comportamientos estén bajo control. y Un paciente con trastorno bipolar no siempre puede comentarle de manera confiable al médico acerca del estado de la enfermedad. Dormir lo suficiente es extremadamente importante en el trastorno bipolar. La psicoterapia puede ser una opción útil durante la fase depresiva. debido a que una falta de sueño puede desencadenar un episodio maníaco. y y La terapia electroconvulsiva es un tratamiento psiquiátrico que utiliza una corriente eléctrica para causar una breve convulsión del sistema nervioso central mientras el paciente se encuentra bajo el efecto de la anestesia. . Los pacientes con frecuencia tienen dificultad para reconocer sus propios síntomas maníacos. . El hecho de vincularse a un grupo de ayuda puede ser de particular utilidad para los pacientes con trastorno bipolar y para sus seres queridos. Los programas que hacen énfasis en los servicios de integración y apoyo de la comunidad pueden ayudar a las personas que carecen de apoyo social y familiar. La estimulación magnética transcraneal (EMT) usa pulsos magnéticos de alta frecuencia que están dirigidos a las áreas afectadas del cerebro. Suspender o tomar medicamentos de manera inadecuada puede llevar a que los síntomas se presenten de nuevo. por lo que los pensamientos. la descontinuación de los medicamentos puede tener consecuencias muy negativas.y Las variaciones del estado anímico en el trastorno bipolar no son predecibles. Algunas personas suspenden el medicamento tan pronto se sienten mejor o porque quieren experimentar la productividad y creatividad asociada con la manía. ideas y gestos suicidas en personas con trastorno bipolar afectivo requieren atención de emergencia inmediata. Sin embargo. El suicidio es un riesgo real tanto durante el estado de manía como durante la depresión. así como las siguientes complicaciones: y y y Alcoholismo y/o drogadicción como una estrategia para "automedicarse" Las relaciones personales. TTo. de manera que algunas veces es difícil decir si un paciente está respondiendo al tratamiento o emergiendo de manera natural de una fase bipolar. Pronóstico Los medicamentos estabilizadores del estado de ánimo pueden ayudar a controlar los síntomas del trastorno bipolar. laborales y financieras pueden verse afectadas Pensamientos y comportamientos suicidas . los pacientes a menudo necesitan ayuda y apoyo para tomarlos apropiadamente y para garantizar que cualquier episodio maníaco-depresivo se trate tan pronto como sea posible. Aunque estos estados maníaco iniciales pueden hacer sentir bien. Actual del paciente: Valproato de Sodio 500mg 1 MTN Carbonato de Litio 300mg 1 MTN Haloperidol 10mg 2 MTN Biperideno 2mg 1 MTN Levomepromazina 100mg 3 N Diazepám 10mg 2 EV condicional a agitación/agresividad.