CENTRO PRIVADO DE MEDICINA FAMILIAR Asociado al Departamento de Medicina Familiar de la Universidad del Sur de California ( USC-University of SouthenCalifornia ) Unidad Docencia e Investigación HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS Dr.Carlos R. Cantale Historia Clínica Orientada a Problemas (Lawrence Weed, 1968) En la década del ‘60, el microbiólogo Lawrence Weed desarrolló un modelo de historia clínica que permitía hacer un registro dinámico de la información, que favorecía la comunicación, la docencia y la investigación a la vez que también daba libertad para consignar aquellos eventos relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el momento no habían sido tenidos en cuenta porque no eran diagnósticos médicos. A dichos eventos los definió como "problemas" y a esta historia la denominó "historia clínica orientada a problemas" (HCOP). En su estructura original esta historia estaba compuesta de cinco partes: la Base de Datos del paciente, la Lista de Problemas, un Plan Inicial de Acción (suprimida luego por Rakel), Notas de Evolución para cada problema consignado y Hojas de Flujo donde se registraban los resultados de exámenes complementarios y la medicación prescrita. ¿Qué es un “problema”? De las muchas definiciones existentes seleccionamos dos, la del autor de la HCOP quien dijo que "Problema es todo aquello que requiera diagnóstico, manejo posterior, o interfiera con la calidad de vida, de acuerdo con la percepción del paciente " (Weed, 1966) y la de Rakel - quien adaptó la HCOP para su uso en el consultorio – y consignó que "Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico, psicológico o social que sea de interés para el médico o el paciente " (Rakel, 1995). Desde cualquiera de estas perspectivas, son varias las circunstancias, hechos o padecimientos que pueden ser considerados problema, y como tal deberán ser incluidos en la HCOP. En el Cuadro I se ha efectuado un listado de problemas potenciales, de hallazgo habitual en la consulta, con algunos ejemplos para cada uno. Cuadro I: Ejemplos de Problemas Tipo de Problema DIAGNOSTICO / ENFERMEDAD DEFICIENCIA, INCAPACIDAD MINUSVALIA SINTOMA SIGNO EXAMEN COMPLEMENTARIO ANORMAL ALERGIA, EFECTO ADVERSO DE UN FARMACO INTERVENCION QUIRURGICA SÍNDROME MEDICAMENTE DEFINIDO EFECTOS DE UN TRAUMATISMO FACTOR DE RIESGO TRASTORNO PSICOLOGICO/ PSIQUIATRICO ALTERACION FAMILIAR, SOCIAL O LABORAL Ejemplo asma, diabetes parálisis cerebral, hemiparesia braquial derecha dolor torácico, náuseas rubicundez, tensión arterial elevada glucemia elevada, piocitos en orina alergia a la penicilina, tos por enalapril apendicitis, colecistectomía síndrome de Menière, síndrome del túnel carpiano hematoma, fractura. factor de riesgo laboral/ neumoconiosis, factor de riesgo familiar, cáncer de colon, poliposis familiar depresión, crisis de pánico padres ancianos, niño recién nacido, recesión, guerra, desocupación Curso Basico de Medicina Familiar 2003,Historia Clinica Orientada a Problemas, Dr. Carlos R. Cantale 1 En el Cuadro II se presenta una clasificación de problemas. el problema de salud actual. su duración. Carlos R. el familigrama (representación grafica de la familia). 2. tratando de definirlas y ejemplificarlas. etc. Cuadro II: Clasificación de problemas Criterio Según su aparición Según su duración Según su registro Tipo Nuevos Conocidos Agudos Crónicos Estudiados/ atendidos Principales Asociados Listados Activos Pasivos Catalogados NO es problema Cuando se consigna en la historia un problema esto debe hacerse según el máximo grado de certeza que se tiene en ese momento. Base de datos Está constituida fundamentalmente por los datos obtenidos del interrogatorio. Dr. por lo tanto NO es problema: • Un término vago o no concreto: hemopatía. de acuerdo con su momento de aparición. Base de datos del paciente Lista de problemas Notas de evolución Hojas de flujo 1. Curso Basico de Medicina Familiar 2003. dirección. 4. algunos de los cuales deben re-interrogarse a lo largo de los subsiguientes encuentros con los pacientes (ocupación. la exploración física y los exámenes complementarios previos. estado civil.) Forman parte de esta base los antecedentes personales y familiares.Historia Clinica Orientada a Problemas. domicilio. proceso respiratorio • Algo a descartar: descartar hipotiroidismo • Una sospecha o diagnóstico probable: probable hepatitis Estructura de la HCOP A continuación. Cantale 2 . los hallazgos del examen físico y los resultados de los estudios complementarios que se registran generalmente en la primera consulta. nos referiremos a cada una de estas partes. 1. etc. a su vez ser clasificado con diferentes criterios. 3.Clasificación de problemas Cada problema puede. Examen físico * N nornal AN anormal Peso 70 Kg Talla 1. de riesgo de Sida SI [] N ü N ü N ü N ü SI [] NO ü NO ü NO ü NO [] NO ü NO ü NO [] NO ü NO ü AN [] AN [] AN [] AN [] NO ü BASE DE DATOS .M.Exámenes complementarios Laboratorio Radiología Colesterol LDL 198 Ecografia Litiasis renal Cardiovascular Respiratorio Abdomen O. varicela Quirúrgicos Traumatológicos Internaciones Gineco-Obstétricos Tabaco Alcohol Dieta Actividad física Conduce Alergias a medicamentos apendicitis Fractura de tobillo Si. Carlos R.Familigrama *¨ varón ¡ mujer -Ejemplo de Base de Datos BASE DE DATOS .cardíaca 80 F.Historia Clinica Orientada a Problemas.Articular Neurológico Genital M Genital F N ü N ü N ü N ü N ü N ü N [] AN [] AN [] AN [] AN [] AN [] AN [] AN [] Electrocardiograma HVI Otros Biopsia piel. Dr. apendicitis No corresponde SI ü SI [] SI [] SI [] SI [] SI [] NO [] NO [] NO ü NO ü NO [] NO ü 35 años abogado no Nació en Junín Antecedentes familiares Cardiopatía isquemica SI [] ACV SI [] DBT SI [] HTA SI ü Abuso de alcohol / drogas SI [] Ca Mama SI [] Ca Colon SI ü Otros SI [] Edad Ocupación Medicación Procedencia Protección solar Catarsis Sueño Diuresis Actividad sexual F.respiratoria 17 Piel N ü AN [] Boca N ü AN [] Vision N [] AN ü Audición N ü AN [] BASE DE DATOS .70 m IMC 24 Ta 120 80 F.Interrogatorio * N nornal AN anormal Sexo varón Estudios universitarios Estado Civil casado Residencia San Isidro Antecedentes patológicos Clínicos Paperas.-Ejemplo de Base de Datos BASE DE DATOS . vasculitis Curso Basico de Medicina Familiar 2003. Cantale 3 . ) Ejemplo de Lista de Problemas : Marta consulta por un examen de salud. tanto del médico como del enfermo.Lista de problemas La lista de problemas está ubicada al comienzo de la historia luego de los datos personales. se han respetado las iniciales. Ésta se elabora a partir de la base de datos y de las notas de evolución. etc. La estructura de las notas de evolución de la historia clínica orientada a problemas consta de cuatro partes. todos los autores coinciden en recomendar que las notas de evolución deben ser claras y estar bien organizadas.Notas de evolución Para elaborar una historia clínica de consultorio. Por lo tanto son todas impresiones subjetivas. control de calidad.2 . refiere ser hipertensa. a fin de unificar criterios): S O A P Subjective Objective Assessment Plan Subjetivo Objetivo Evaluación Plan S . conocidas generalmente como S O A P. Carlos R. fuma 1 atado por día. Dato Impresión del médico S . investigación.Historia Clinica Orientada a Problemas. lo que permite identificarlos en la historia sin necesidad de leer cada evolución (actualización. conjuntamente con las impresiones subjetivas del médico y las expresadas por el paciente.Subjetivo Aquí se consignan los datos recogidos en el interrogatorio. Los problemas se deben enumerar por orden de aparición. es el índice de los problemas del paciente. En el examen físico está hipertensa y tiene un IMC de 30. Dr. por un acróstico en idioma inglés (en español. Trae con ella un examen de laboratorio con un colesterol total de 245. Cantale 4 . un resumen muy útil de la información contenida en la historia.Subjetivo Dolor torácico retroesternal que se alivia con eructos “Evita el contacto visual” “Tengo miedo de padecer cáncer” Expresiones del paciente Curso Basico de Medicina Familiar 2003. LISTA DE PROBLEMAS Examen de salud Hipertensión Obesidad Tabaquismo Colesterol elevado 12345- 3 . Existen cuatro tipos de planes: • • • • Plan diagnóstico Plan terapéutico Plan de seguimiento Plan de educación 5 Curso Basico de Medicina Familiar 2003. Cantale .O – Objetivo En este apartado se anotan los datos positivos del examen físico y / o exámenes complementarios. un peso o una medida. Dr. constipación. exoftalmos y rodete míotónico. irradia axila y cuello 25 Hipertrofia ventricular izquierda Atrofia cerebral A – Assessment (Evaluación) Una vez que se han recogido los datos a través del interrogatorio. a los datos obtenidos sobre cuya base el médico tomará alguna acción para resolver o evaluar el problema que todos estos definen. Carlos R. si bien podrían consignarse también datos negativos que se consideren importantes como para que figuren. caída del cabello en forma difusa. Assessment (término inglés para el cual no existe una traducción exacta) implica – además de la evaluación – la mensura. intolerancia al frio. el examen físico y los estudios complementarios.Objetivo 1.Historia Clinica Orientada a Problemas. Talla Peso Sistema Cardiovascular Percentil EKG TAC O . Tiene un examen de laboratorio que se hizo por su cuenta con un valor de TSH de elevado. Ejemplo de Assessment / Evaluación: Joaquín de 45 años consulta porque desde hace unos meses (se mudó de Mendoza a Buenos Aires este año) comenzó con astenia. se evalúan y se expresan por medio del enunciado de un problema (lo que se busca lograr es un concepto y una "denominación" del problema).70 m 75 kg Soplo sistólico 2/6. Subjetivo Astenia Lentitud intelectual Friolencia Constipación Alopecía difusa Objetivo Bradicardia Exoftalmos Tiroides palpable Rodete míotónico TSH elevada A / Evaluación HIPOTIROIDISMO P – Plan Es la planificación de las conductas que se tomarán. lentitud en el pensamiento. una tiroides aumentada de tamaño. mesocardio. acordándole un valor. Al examinarlo se encuentra una frecuencia cardíaca de 56 por minuto. TA 140/90. Obesidad). Carlos R. la tensión arterial es de 140 / 90 y en los pies hay lesiones compatibles con micosis interdigital. Dr. P-Terapéutico: Diabetes y Sobrepeso_ a) dieta ordenada. El examen físico indica que el Sr. HDL. dietas. para aclarar un problema que no se comprende bien (bajo nivel de resolución) Se registran las indicaciones terapéuticas planteadas para la resolución de los problemas que presenta el paciente: medicamentos. problemas asociados (HTA. Tensión Arterial elevada. monitoreo ambulatorio por enfermería 8. importancia de la dieta. descamación) en los espacios interdigitales ambos pies. Aquí se exponen los planes ideados parar controlar la evolución de cada problema. sin azúcar. Hb glicosilada. 12.Plan Plan terapéutico Plan de seguimiento Plan de educación Se consignan las pruebas solicitadas o que se solicitarán. no se controla. micro albuminuria. el control.Plan diagnóstico P . Sobrepeso.Historia Clinica Orientada a Problemas. 16. solo le indicaron dieta. A. Breve descripción de la información que se da al paciente acerca de su problema.Diabetes no insulino dependiente Sobrepeso Tensión Arterial elevada Micosis interdigital P-Diagnostico: Glucemia. y 20 hs. Ejemplo de Plan: Américo de 65 años concurre a la consulta para controlar su Diabetes. Cantale 6 . monitoreo ambulatorio por enfermería determinaciones en días diferentes. O-Ex. Curso Basico de Medicina Familiar 2003. balanceada. Hace 5 años que tiene Diabetes y se controla muy de vez en cuando porque no siente nada. colesterol total. LDL. riesgos.viene por control. creatinina. tiene diabetes que trata con dieta desde hace 5 años. monitoreo semanal del peso. P-Educación: Hablo sobre la Diabetes. S. complicaciones (micosis). etc. lesiones (solución de continuidad. Triglicéridos. b) caminatas Micosis_ a) lavado y secado de los pies b) antimicótico local en aerosol en el calzado y en los pies. tiene un IMC de 29. cambio de hábitos. Físico: IMC 29. P-Seguimiento: Diabetes. CONTROLES Glucemia Colesterol HDL LDL Triglicéridos HbA1c Proteinuria Microalbuminuria Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha 194 290 35 500 9 Creatinina C.Hoja de flujo. Estos registros nos permiten ver rápidamente la evolución de un dato de interes sin tener que revisar toda la historia.4-Hojas de Flujo Las hojas de Flujo son apartados de la historia clínica donde se registran los resultados de exámenes complementarios. Cantale 7 .Hoja de flujo.Historia Clinica Orientada a Problemas. Dr. etc. A. Carlos R. registros de crecimiento (percentilos).MEDICACION Medicación Fecha de Inicio Glibenclamida Enalapril Fluconazol Metformina 12/02/02 12/02/02 12/02/02 24/02/02 24/02/02 Dosis 125mg día 10mg día 150 mg semanal 250mg día F.EDUCACION ¿Qué es la diabetes? Dieta-Ejercicio físico Hipoglucemiantes Insulina Autocontrol Complicaciones agudas Criterios de buen control Fecha 12/02/02 12/02/02 12/02/02 Fecha 24/02/02 24/02/02 Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha 24/02/02 24/02/02 Complicaciones crónicas 12/02/02 24/02/02 Curso Basico de Medicina Familiar 2003.Hoja de flujo.de suspensión 24/02/02 Efectos y/o reacciones adversas B. la medicación prescrita. cambios Examen de control.Historia Clinica Orientada a Problemas. Tiene antecedentes de enfermedades comunes de la infancia. hábitos) y el examen físico. Dr. Hipertensión (padre y madre) y Cardiopatía Isquémica (padre). ampliándola con el interrogatorio (datos personales. BASE DE DATOS . no terminó la secundaria y se dedica a la venta de ropa que confecciona con sus padres. respuesta. Después de escuchar atentamente a Jorge T. confeccionamos una Base de Datos utilizando la información que él nos dio. tienen dos hijos Matías y Juan T. Cantale 8 . evolución y grado de control de la diabetes. de riesgo de Sida NO ü Edad Ocupación Medicación SI ü BASE DE DATOS . Martín T. con malos controles Hipoglucemiantes orales. Carlos R. Jorge T.Interrogatorio * N normal AN anormal Sexo Masculino Estudios Secundarios incompleto Estado Civil Casado Residencia Clínicos Quirúrgicos Traumatológicos Internaciones Tabaco Alcohol Dieta Actividad física Conduce Alergias a medicamentos NO ü NO ü NO ü NO ü NO ü Devoto Antecedentes patológicos Paperas. varicela 56 años Comerciante Enalapril 10mg día Glibenclamida 5 mg día Procedencia Nació en Pehuajó Antecedentes familiares Cardiopatía isquémica SI ü ACV NO ü DBT SI ü HTA SI ü Abuso de alcohol / drogas NO ü Ca Mama NO ü Ca Colon NO ü Otros NO ü Protección solar NO ü Catarsis N ü Sueño N ü Diuresis N ü Actividad sexual N ü F. los cuatro viven en un departamento que se encuentra en la parte de atrás de la casa de los padres de Jorge. no regreso a control Curso Basico de Medicina Familiar 2003. tiene 56 años. Esta casado con Laura F. hace 5 años Dieta y ejercicio. Diabetes que trata con glibenclamida e Hipertensión controlada con enalapril En su familia hay antecedentes de Diabetes (padre). antecedentes. consulta porque desde hace tres meses esta perdiendo peso (10 kilos) y se siente muy cansado. Rinitis Alérgica (en primavera) Psoriasis. familigrama.Interrogatorio * N normal AN anormal Evolución y grado de control de la Diabetes Fecha y forma de diagnóstico Tratamiento inicial.HISTORIA CLINICA ORIENTADA A PROBLEMAS: El caso de hoy: "12 de febrero de 2002:Jorge T. y Dora E. problemas. se presenta abúlico Curso Basico de Medicina Familiar 2003. atención e interés Secundario incompleto. abdomen y codos Alopecía vertex Faltan piezas Disminución de la agudeza visual. Jorge es el responsable del negocio y su familia (incluidos sus padres). Carlos R. Sintomatología específica de la afección de órganos diana. amarillentas quebradizas Sensibilidad Profunda N ü Sensibilidad Táctil N ü Sensibilidad Dolorosa N ü Sensibilidad Vibratoria N ü Disminución de los pedios y tibiales posteriores * N normal AN anormal IMC 30.3 Ta 150 / 105 F.M. Cantale 9 .Historia Clinica Orientada a Problemas.Examen físico Peso 85Kg Talla 1. fondo de ojo algunos exudados algodonosos (ambos ojos) BASE DE DATOS . BASE DE DATOS .Tratamiento actual.Articular Trofismo de las extremidades Pies AN ü AN ü AN ü N ü N ü AN ü N ü N ü Reflejos otendinosos N ü N ü N ü AN ü AN ü Masa muscular disminuida uñas engrosadas. Cumplimiento de la dieta y Glibenclamida 5 mg por día medicación Sintomatología actual.68 m Piel Boca Visión Audición Cardiovascular Pulsos periféricos Respiratorio Abdomen Neurológico Genital M O. vivencias y creencias sobre la diabetes y su tratamiento Dice que no ha tenido problemas por la diabetes y cree que no le va a pasar nada Nivel de instrucción. no parece muy interesado Estado de ánimo.Evaluación de factores que influyen en los hábitos de salud Conocimientos del paciente. Dr.cardíaca 80 F.Familigrama * ¨ varón ¡ mujer Martín 80 años ¨ ¡Dora ¨ Jorge 78 años Ricardo 73 años ¨ ¡ Laura ¡Nora 70 años 56 años Matías 17 años ¨ ¨ Juan 50 años 15 años Nota: La familia vive actualmente una crisis económica muy importante. Poliuria [] polifagia [] polidipsia [] ganancia o pérdida de peso ü prurito [] astenia ü forunculosis [] episodios de hipoglucemia []. ansiedad y sensación de bienestar Se siente cansado.respiratoria 17 Placas eritematoescamosas en tórax . lo que hace difícil sostener una cobertura médica y comprar los medicamentos. ojos [] corazón [] arterias [] riñón [] sistema nervioso [] Ingresos hospitalarios y consultas a Urgencias NO ü BASE DE DATOS . Carlos R. los problemas relacionados (o derivados) y los factores de riego cardiovascular asociados. Astenia perdida de peso.Usa glibenclamida de manera irregular. vida social. costumbres.Historia Clinica Orientada a Problemas. sedentario. Cantale 10 . como para nosotros que los investigaremos y trataremos de resolverlos. Nota de 12/02/02 PROBLEMA Diabetes (2) evolucion Subjetivo . Dr. malos registros Obesidad Alteraciones visuales. es por ésto que para su mejor comprensión la repetiremos cuando se modifique o agreguen nuevos problemas FECHA 12/02/02 Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 PROBLEMA ACTIVO Examen de Salud Diabetes tipo 2. alcohol. preferencias. diarias. No hace dieta ni ejercicio. Disminución de la agudeza visual. Fondo de ojo anormal Disminución de pulsos periféricos Faltan piezas dentarias Psoriasis Micosis ungueal en los pies Distrofia en los miembros inferiores Astenia "Perdida de peso" Problemas Económicos Cuidado de Padres Ancianos PROBLEMA PASIVO Ahora estamos en condiciones de confeccionar las Notas de Evolución de cada problema de e sta lista. sin control Hipertensión arterial. tiempo de ocio. horarios) Le gusta " comer bien".Condición física: agudeza visual. Curso Basico de Medicina Familiar 2003. no participa de actividades recreativas Trabajo: horarios. alimentación (gustos. habilidades psicomotoras Alteraciones visuales Hábitos de vida: Tabaco. viajes Trabaja 12 a 14 hs. Esta estará ubicada al inicio de la historia de Jorge T. La Lista de Problemas es dinámica y se va modificando en el tiempo. soporte familiar Es el sostén de su familia y padres ancianos Situación económica Mala Barreras o dificultades para el autocuidado Poco interés Los datos q ue hemos registrado nos definen una Lista de Problemas que son de interés tanto para Jorge T porque consulta por ellos. pero como el tema que nos ocupa es el paciente con Diabetes nos centramos en éste. Familia: relaciones familiares. esfuerzo físico. Objetivo . Astenia. come con mas orden. Pulsos Periféricos Anormales.Examen físico: Peso 85Kg Talla 1. Creatinina . fondo de ojo anormal Piel placas eritemato escamosas Pulsos periféricos disminuidos Alteraciones en el trofismo de los miembros inferiores. HDL LDL Triglicéridos. Triglicéridos elevados Curso Basico de Medicina Familiar 2003. Hipertensión mejores registros .Historia Clinica Orientada a Problemas. Obesidad bajo de peso. proteinuria. Problemas asociados.Exámenes complementarios: Glucemia 194 . Carlos R. Los controles ambulatorios de la Tensión Arterial dan una media de 140/ 85. Cantale 11 . Acido úrico.Urea. Distrofia muscular. glibenclamida 5mg (no modifico esta medicación hasta tener controles de laboratorio). Dermatomicosis. se siente menos cansado. Hemoglobinas glicosilada HbA1c 9 Interconsulta con Oftalmología. Colesterol elevado. masa muscular y micosis ungueal. sedimento. Assessment / evaluación . Caminatas Enalapril 5mg c/12hs.Triglicéridos 500 Orina: glucosuria + . el control ambulatorio de de la tensión arterial y algunos cambios: Nota de 24/02/02 PROBLEMA Diabetes (2) Hipertensión arterial (3) Obesidad (4) evolución Subjetivo Trae exámenes complementarios. Objetivo . cetonuria. Dos semanas después Jorge T regresa a la consulta con los análisis solicitados . Interconsulta con Oftalmología (valorar retinopatía). El cuidado de los pies.Diabetes tipo 2 sin control. Dermatología Electrocardiograma Control ambulatorio de la Tensión Arterial -Terapéutico: Orden alimentario. Psoriasis Plan . Colesterol total 290 HDL 35 LDL . Fluconazol 150mg por semana (dermatomicosis) -Seguimiento: Fase de compensación hasta conseguir un control aceptable. solicita estudios Dermatología aún no consultó Nota de 24/02/02 PROBLEMA Diabetes (7) Hipertensión arterial (8) Obesidad (9) evolución Assessment / evaluacion -Diabetes tipo 2 . Obesidad. problemas relacionados: Alteraciones Visuales. densidad. Importancia de la dieta-ejercicio físico. Orina: glucosuria. evitar azucares y sal.visual . macro y microalbuminuria Hemoglobinas glicosilada HbA1c. Hipertensión con malos registros.Diagnostico: Glucemia. Colesterol total.3 Ta 150 / 105 Disminución de la A. -Educación: Hablamos sobre ¿Qué es la diabetes? El tratamiento de la diabetes. Dr. Perdida de peso. confirma retinopatía diabética.Examen físico: Peso 82Kg Ta 140 / 85 . Hipoglucemiantes. suspendió los chocolates y las aceitunas. cada 2 semanas. Retinopatía diabética Problemas asociados.68 m IMC 30. Hoja de flujo.Diagnostico: -Terapéutico: Orden alimentario. Dr. se agregan a ésta dos nuevos problemas y el problema 5 se define como retinopatía. Complicaciones agudas. FECHA 12/02/02 Nº 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 24/02/02 15 16 5 PROBLEMA ACTIVO Examen de Salud Diabetes tipo 2. sin control Hipertensión arterial. Hipoglucemiantes. Disminución de la agudeza visual.Plan .MEDICACION Medicación Fecha de Inicio Glibenclamida Enalapril Fluconazol 12/02/02 12/02/02 12/02/02 Dosis 125mg día 10mg día 150 mg semanal F.de suspensión 24/02/02 Efectos y/o reacciones adversas Curso Basico de Medicina Familiar 2003. En la consulta del 24 de febrero de 2002 la Lista de Problemas se modifica . cada 2 semanas. su tratamiento y complicaciones. Metformina 250 . Carlos R. Complicaciones a largo plazo. planteo la necesidad de revisar la dieta con Nutrición.Historia Clinica Orientada a Problemas. Agrego Genfibrozil 600 c/12hs -Seguimiento: Fase de compensación hasta conseguir un control aceptable. Caminatas Enalapril 10mg . -Educación: Dieta-Ejercicio físico. los parámetros de laboratorio utilizados para el seguimiento y la educación dada sobre la Diabetes. malos registros Obesidad Alteraciones visuales. Fondo de ojo anormal Disminución de pulsos periféricos Faltan piezas dentarias Psoriasis Micosis ungueal en los pies Distrofia en los miembros inferiores Astenia Perdida de peso Problemas Económicos Padres Ancianos Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Retinopatía diabetica PROBLEMA PASIVO A continuación presentaremos los esquemas de las Hojas de Flujo las que nos serán de utilidad para tener una visión rápida de la medicación. evitar azucares y sal. Criterios de buen control metabólico. Cantale 12 . A. 8 (Suppl. Willis.EDUCACION ¿Qué es la diabetes? Dieta-Ejercicio físico Hipoglucemiantes Insulina Autocontrol Complicaciones agudas Criterios de buen control 24/02/02 24/02/02 Fecha 12/02/02 Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha 12/02/02 24/02/02 12/02/02 24/02/02 Complicaciones crónicas 12/02/02 24/02/02 Para finalizar vamos a plantear unos ejercicios.Hoja de flujo.. 4. Saunders. supplement 1.-Hurst J. Atlanta. Control de calidad e historia clínica. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus. Oxford University Press. DBT 1. Medical Guidelines for the Management of Diabetes Mellitus: The AACE System of ntensive Diabetes Self-Management—2002 Update Endocrine Practice Vol. han quedado dos problemas de Jorge T. January 2002 -The American Association of Clinical Endocrinologists. 2. ¿ cómo serian las notas de evolución de cada problema aplicando el sistema de SOAP? BIBLIOGRAFIA HCOP 1. 5th ed./vol. 1) January/February 2002 41 Curso Basico de Medicina Familiar 2003. Dr.Sept 1971.CONTROLES Glucemia Colesterol HDL LDL Triglicéridos HbA1c Proteinuria Microalbuminuria Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha 194 290 35 500 9 Creatinina C. El Generalista Nº 1 pag 29-32 Enero-Febrero 2002. Philadelphia. 1995. MD. -Rakel R. 1971 -Hurst J. MedCom Learning Systems. Cantale 13 . 5. Jan. Diabetes Care. Arch. 3. PA. volume 25. A textbook of Family Medicine. Cómo implementar el sistema de Weed (para mejorar la atención. W. 1997 -Cantale Carlos R. Arch. Carlos R.127.Hoja de flujo. B.Willis . Historia Clínica Orientada a Problemas.Metformina 24/02/02 24/02/02 250mg día B. -American Diabetes Association . -Mc Whinney I.Walker HK: The oriented system.Intern.Intern. Textbook of Family Practice. la educación y la investigación a través de la mejora de la historia clínica). New York 1972. 2.New York. -Weed Lawrence L MD.Med/vol. sin resolución a) Distrofia muscular b) Pulsos periféricos disminuidos. 6.Historia Clinica Orientada a Problemas.128.Med. Paginas Web HCOP 1.Medical Record-Keeping Practices-Transferring Medical Records.htm -GUIAS ALAD 2000 PARA EL DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 CON MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA http://www.htm DBT 2. Carlos R. 3.es/aliens/samfyc/index.html -Diabetes Mellitus y Atención Primaria http://www.org/guiasalad/guiaintro. Cantale 14 . Curso Basico de Medicina Familiar 2003.cica.alad. Dr.Historia Clinica Orientada a Problemas. A Guide to Current Medical Record Keeping Practices: a focus on record-keeping in the office-based setting http://www.