Historia Clinica Ocupacional

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUDPROGRAMA DE ENFERMERÍA PROFUNDIZACION - SALUD OCUPACIONAL HISTORIA CLINICA OCUPACIONAL INSTRUMENTO DE APLICABILIDAD DE LA TEORÍA DE DÉFICIT DEL AUTO CUIDADO EN EL MÉTODO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA APLICADO AL TRABAJADOR IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR Apellidos y Nombres Cédula Sexo M F Fecha de Nacimiento / / Edad Lugar de Nacimiento Procedencia Residencia Escolaridad Analfabeta__Primaria__Secundaría__Técnico__Universitario__Completo__Incompleto__ Profesión Estado Civil Soltero Casado Libre Separado Viudo EPS ARL INFORMACIÓN OCUPACIONAL Antigüedad en la empresa (meses) Nombre del cargo actual o a desempeñar: Sección Turno Diurno Nocturno Rotativo Descripción del Cargo Las Actividades las Realiza: Sentado __ De pie___ Inclinado ___ Arrodillado ____ Caminando ____ Otra Cuál __________ Acciones que realiza: Alcanzar ___ Halar____ Empujar ___ Levantar ___ Arrastrar ___ Otro Cuál__________ Equipos o Herramientas Utilizadas Materias primas o insumos utilizados EXPOSICIÓN A FACTORES DE RIESGO Anteriores Actuales FACTOR DE RIESGO TIPO DE RIESGO TIEMPO EPP F Q B ERG MEC PSC LOC OT F: FISICOS Q: QUÍMICOS B: BIOLÓGICOS ERG: ERGONÓMICOS MEC: MECÁNICOS PSC: PSICOSOCIAL LOC: LOCAT OT: OTROS USO DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL En el cargo o empresa Actual (Examen Periódico) SI ____ NO___ Casco ____Gafas____Tapaboca____Protectores Auditivos Respirador____ Botas____ OTROS___________________________ Le son de Utilidad Los considera adecuados Cuál debería recibir? ACCIDENTES DE TRABAJO Ha sufrido accidentes de trabajo Si No Fecha Servicio Causa Tipo de lesión Parte afectada Días Incap. Secuelas 1 2 3 ENFERMEDAD PROFESIONAL Ha sufrido Enfermedad Profesional Si No Fecha Empresa Diagnóstico Indemnización? Reubicación? 1 2 3 FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA PROFUNDIZACION - SALUD OCUPACIONAL ANTECEDENTES FAMILIARES SI NO NO SABE PARENTESCO SI NO NO SABE PARENTESCO HTA ASMA INFARTO TBC ACV ARTRITIS ALERGIAS ENF. MENTAL ULCERA PEPTICA CANCER DIABETES OTROS ANTECEDENTES PERSONALES SI NO NO SABE HACE CUANTO SI NO NO SABE HACE CUANTO SI NO NO SABE HACE CUANTO CEFALEA BRONQUITIS HERNIA ING DEFECTO VISUAL ASMA HERNIA UMB SORDERA TBC VARICOCELE OTITIS MEDIA ENF AC. PEPT DERMATITIS SINUSITIS COLITIS ARTRITIS TINITUS COLELITIASIS LUMBA CRON CONVULSIONES UROLITIASIS TUNEL CARP HTA INF.URINARIA VARICE PIER ENF. CARDIACA VENEREAS TROMBOSIS HEPATITIS COLESTE ALTO GOTA ENF. TOROIDES CANCER OTROS ANTECEDENTES QUIRURGICOS ___________ FECHA ANTECEDENTES TRAUMATICOS LESION CAUSA_______________ ANTECEDENTES TOXICOS SECUELAS INMUNIZACIÓN HEPATITIS B Fecha ___________Dosis_____ TETANOS Fecha ___________Dosis_____ FIEBRE AMARILLA Fecha ___________Dosis_____ OTRAS Cuál ANTECEDENTES PERSONALES (para mujeres) Menarquia Ciclos Fuma Dismenorrea Si No Paridad G P A C E M V FPP FUP Planificación Si No Método Citología Reciente Si _____ No______ Fecha Resultado HABITOS TOXICOS No fumador Ex- fumador Años de suspensión del hábito Fumador Años de fumador No cigarrillos/ días Licor Lo toma habitualmente? Si______ No______ Años de hábito Frecuencia: Diario___ Semanal__ Quincenal___ Mensual___ Tipo de licor Ha tenido problemas con la bebida Si___ No_____ Cuáles? Ex - Bebedor Si____ No____ No de años de suspensión FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA PROFUNDIZACION - SALUD OCUPACIONAL REVISION POR SISTEMA Y ENFERMEDAD ACTUAL EXAMEN FISICO ASPECTO GENERAL_____________________CONSTITUCIÓN ____________________ Diestro______ Zurdo___________ TA FC FR PESO TALLA : IMC: ORGANO N AN HALLAZGO ORGANO N AN HALLAZGO CABEZA PULMONES OJOS CARDIACO CONJUNTIVA CIRCULATORIO REFLEJO PUPIL ABDOMEN FONDO DE OJO GENITALES EXT OIDOS MIEMBROS INF. OTOSCOPIA MIEMBROS SUP. NARIZ SIST. NERVIOSO BOCA ESTADO MENTAL LENGUA PARES CRANEAN DENTADURA REFLEJOS TEND. FARINGE MOTILIDAD AMIGDALAS SENSIBILIDAD CUELLO TONO MUSCULAR COLUMNA FUERZA MUSCULAR TORAX MARCHA SENOS PIEL Y FANERAS EXPLORACION DERMATOLOGICA HALLAZGOS ECZEMAS MICOSIS URTICARIAS OTRAS OTROS PARACLINICOS Nombre del Paraclínicos Fecha Resultado AUDIOMETRIA 20 dB 25 dB 40 dB Y= Responde N= No responde Oído Derecho Oído Izquierdo 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz OBSERVACIONES__________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ TAMIZAJE VISUAL ¿Utiliza Gafas?: SI NO ¿Las utiliza con frecuencia SI NO ¿Hace Cuanto?: __________________________________________ FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA PROFUNDIZACION - SALUD OCUPACIONAL ¿Cuándo fue su última valoración visual?___________________ OJO DERECHO OJO IZQUIERDO O.D CON GAFAS O.I CON GAFAS REQUISITOS UNIVERSALES DE AUTOCUIDADO CONSERVACIÓN DEL AIRE  Forma del tórax: ______________ Expansión _____________Simetría ______________  Presencia de cifosis Lordosis Escoliosis  Ruidos pulmonares: Normales Anormales  Utilización de músculos accesorios: SI NO  Presencia de expectoración: SI NO  Características: ____________________________________________________________________  Factores que alteran el ambiente (quemas, basuras, olores desagradables): __________________________________________________________________________________  Cuando realiza el aseo (limpiar el polvo) en su hogar utiliza medidas de protección de sus vías aéreas: SI NO Cuales ________________________________________  Es alérgico al polvo: SI NO  Cuando presenta problemas respiratorios que medidas adopta: _________________________________ CONSERVACIÓN DEL AGUA  Ruidos cardíacos: Normales Anormales  Pulsos:__________________________________  Edema de MMII: ______ Anasarca: _____ Ascitis: ____  varices en MMII: ________________________________  Hematomas: ___________________________________  Realiza algún tratamiento al agua que consume: SI NO Cual: _________________________________________  Incluye agua dentro de su dieta: SI NO  Cuantos vasos con agua consume al día: ________  Su casa tiene agua potable: SI NO  Como considera el servicio: Excelente _____ Bueno _____Regular _____Malo_____  El consumo de agua le produce algún tipo de molestia gastrointestinal o tegumentario____________ MANTENIMIENTO DE UN APORTE SUFICIENTE DE ALIMENTO Descripción del régimen alimentario RÉGIMEN Hora Alimentos habituales Cantidad Grupo DESAYUNO MEDIA MAÑANA ALMUERZO ONCES COMIDA  Intolerancia alimentarias SI NO Especificar:____________________________________________  IMC (peso kg / altura cm 2 )________ Bajo peso ( 20) Normopeso (20-25) Sobrepeso (25-30) Obesidad (30)  Alteración del apetito SI NO Aumentado Disminuido Lo atribuye a: ________________  Dificultad para masticar SI NO Causa:______________________________________________________  Dificultad para digerir SI NO Causa:______________________________________________________  Presenta vómitos/nauseas SI NO Desde____________________ FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA PROFUNDIZACION - SALUD OCUPACIONAL  ¿Usted considera que tiene una dieta adecuada? SI NO Porque___________________________________________________________________________  ¿Consume una dieta diferente al resto de su familia? SI NO Porque___________________________________________________________________________  ¿Usted prepara su alimentación o depende de otra persona para esto?____________________________________  ¿Con que frecuencia visita al odontólogo? ______________________________________________  Higiene Oral: Apropiada: Deficiente: Observaciones:__________________________________________  Prótesis dental: SI NO Estado:_________________________  Características de la piel: - ________________________________________________________________________________  Características de la uñas: ______________________________________________________________________________  Características del cabello: ______________________________________________________________________________  Presencia de heridas: SI NO Ccaracterísticas: ________________________________________________  Mucosas: Húmedas _____ Secas _____ Especifique:_________________________________________________________  Valoración del Olfato y Gusto: *Identifica sabores: SI NO Especifique: ______________________________ *Identifica olores: SI NO Especifique: _______________________________ ELIMINACION  Problemas al orinar : SI NO  Urgencia Disuria Polaquiuria Nicturia   Ha sufrido de infecciones urinarias: SI NO  Incontinencia urinaria: SI NO  Incontinencia fecal: SI NO  Frecuencia Urinaria/ día: _________ Características de la eliminación urinaria:_______________________________  Hábito intestinal: _________________________________________________________________  Características de la deposición: Normal: ___ Blanda: ___ Estreñimiento: ____ Diarrea: ____  En caso de Diarrea o Estreñimiento ha utilizado algún tipo de medicación o remedio: SI NO Cual __________________________________________________________________________________________________  Presencia de sangrado: SI NO Observaciones: _____________________________________  El servicio sanitario es asequible ante una emergencia en el hogar: SI NO  Con cuantos sanitarios cuenta su hogar _____________________ EQUILIBRIO ENTRE LA ACTIVIDAD Y EL DESCANSO  Número de horas de trabajo:_________________  Antigüedad en el puesto:_____________________  Cuanto tiempo duerme ______________________  Tiene alguna dificultad para conciliar o mantener el sueño: SI NO  Requiere de algún medicamento, remedio o rutina para conciliar el sueño: SI NO Cual: ___________________________________________________________________________________  Se levante descansado: SI NO  Cuanto tiempo dedica para usted: ________________________  Que otras actividades realiza durante el día: ____________________________________________________________  Que actividades realiza durante su tiempo libre: _________________________________________________________  Tiene dificultades para su movilización: SI NO  Realiza ejercicios diariamente: SI NO Porque; _________________________________________________  Presenta alteración osteoarticular/muscular: _____________________________________________________________ Marcha: Estable: _____ Inestable: _____ Promedio diario de marcha (en cuadras): _______ FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA PROFUNDIZACION - SALUD OCUPACIONAL SOLEDAD E INTERACCIÓN SOCIAL  Estado de ánimo /emocional al ingreso del trabajo: Tranquilo Preocupado Ansioso Triste Apático Irritable  Como se describe a si mismo (a): ________________________________________________________________________  Se siente querido o amado por los demás: _______________________________________________________________  Tiene amigos: SI NO Especifique: _____________________________________________________________  A quién acude cuando tiene problemas: _________________________________________________________________  Que es para usted lo mejor de tener su edad:_____________________________________________________________  Que aspectos relacionados con su edad lo hacen sentir mal: _______________________________________________  Con quien vive usted; Solo Familia Amigos  Como son sus relaciones familiares; Buena Regulares Malas Porque: ___________________________________________________________________________  Que funciones desempeña a nivel Laboral ________________________________ Familiar _______________________________ Social__________________________________  Actualmente tiene pareja: SI NO  Le gustaría tener pareja: SI NO Porque: ___________________________________________  Su problema de salud le ha causado alguna alteración en su actividad sexual : SI NO PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y DESARROLLO HUMANO DENTRO DE LOS GRUPOS SOCIALES • Que actividades que desarrolla en grupo le llaman la atención_____________________________________________ • Cuando se reúne con personas diferentes a su familia (vecinos, amigos) que hace _______________ ____________________________________________________________________________________________________________ • Le gusta compartir y realizar actividades SI NO • Durante toda su vida, a que grupos lúdicos y recreativos ha pertenecido ____________________________________ • Generalmente en un día que hace:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ • Cada cuanto realiza actividades diferentes a las habituales ___________________________________ • Se siente nervioso: No Algunas veces Frecuentemente • Que situaciones lo hacen sentirse “ nervioso”_______________________________________________________________ PREVENCIÓN DE RIESGOS:  Conoce usted cuál es su problema de salud: SI NO • Conoce usted el manejo de su problema de salud: SI NO descríbalo: _______________________________________________________________________________________________ • Sabe usted cuales son las complicaciones de su problema de salud: SI NO Describa:___________________________________________________________________________________________________ • Asiste a controles : SI NO Periodicidad  Tensión Arterial-------------------  Glicemia---------------------------  Peso-------------------------------  Odontológico----------------------  Optometría u Oftalmología-------  Médico general-------------------- • Nivel de conciencia: Alerta: Somnoliento Estuporoso Coma • Orientado: Persona Tiempo Espacio  Memoria: Conservada: Alterada: *corto plazo____ *largo plazo___ • Dificultad para comunicarse: Hablar SI NO Afasia Disartria Otro Idioma Ver SI NO Oír SI NO FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD PROGRAMA DE ENFERMERÍA PROFUNDIZACION - SALUD OCUPACIONAL REQUISITOS DE AUTO CUIDADO EN LA DESVIACIÓN DE LA SALUD • Asiste a controles médicos o de enfermería para el manejo de su enfermedad: SI NO c/____________ • Consume medicamentos para controlar el manejo de su enfermedad : SI NO Medicamento Dosis (presentación) Horario • Conoce las recomendaciones SI NO Cuales_____________________________________________________________________________________________________ • Conoce los efectos indeseados que pueden causar los medicamentos SI NO Cuales_____________________________________________________________________________________________________ • La enfermedad y sus consecuencias han cambiado su estilo de vida : SI NO porque_____________________________________________________________________________________________________ • Usted cree que ha aprendido a vivir con su enfermedad SI NO Que ha hecho para lograrlo______________________________________________________________________________ • Recibe apoyo para la asistencia en las actividades de la vida diaria: SI NO describa_______________________________________________________________________________ ¿Quiere comentar algo de algo que no hemos hablado? De todo lo dicho ¿Qué es para usted lo más importante? Diagnósticos: RecomendacIones: NOTA: Autorizo para que esta información sea depositada en el departamento de recursos humanos o quien haga sus Veces en la empresa FIRMA DEL PROFESIONAL RESPONSABLE Enfermera profesional Salud Ocupacional FIRMA DEL PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA VALORACION Enfermera en formación X semestre UDEC FIRMA DEL TRABAJADOR