UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINAHISTORIA CLÍNICA ALUMNOS: Llanque Cutipa, Oliver Adolfo Paucar Espinal, Wilder Roger DOCENTE: Dr. Oswaldo Silva Rodriguez CURSO: Cirurgia I CICLO: IX Trujillo- Perú . Persona responsable: Hermana m. Molestia Principal: • Dolor en pie izquierdo y herida plantar. Diagnostico de Insuficiencia renal crónica hace 3½ . Procedencia: Trujillo k. Día. . Sexo: Femenino d. Grado de instrucción: sec.Cena: no cena 3. Edad: 52años. en: . g. S. Perfil del Paciente Su alimentación diaria consta. diagnostico de HTA hace 2 años con tratamiento con Enalapril 10 mg. Enfermedad Actual. Diagnostico de hipercolesterolemia hace 3½ años con tratamiento con atorvastatina 10 mg 4 tab/d. Raza: Mestiza.La Esperanza l. Nombres y Apellidos: E. 4 tabl.m. B. Fecha de ingreso: 28/03/11. ANAMNESIS Fecha: 12/04/11 Hora: 10:45 a. Filiación a. Estado civil: Soltera f. Cama: 152 Anamnesis directa Confiable Servicio: Medicina C 1. c. T./día. Gran chimú #1567.Desayuno: 1 taza café sin azucar + 1 pan + 1 huevo frito . . Religión: Católica.Almuerzo: 1 plato de sopa+1 taza de arroz + 1 presa de pollo + 1 papa + 1 vaso de jugo de papaya. Fecha y lugar de nacimiento: 08/01/1959 -Trujillo j. b. e. Diagnostico de hipotiroidismo hace 1 ½ años con tratamiento con levotiroxina 100mg 1 tab. . Domicilio: Av.2011 HISTORIA CLÍNICA I. completa h. 4. Ocupación: Vendedora i. 2.E: 16 días Fi: insidioso Curso: Progresivo Paciente con diagnóstico de DM-2 hace 11 años con tratamiento regular con glibenclamida 5 mg 3 tab/d mas metformina 850mg 3 tab/d. i.: Paciente es llevada por sus familiares a la Clínica particular donde le realizan la limpieza quirúrgica.d.d.: Paciente refiere que herida continúa con mal olor. pero que todavía no muestra mejoría en dicho pie. y que le están haciendo una limpieza de herida 2 veces al día. heces marrones pastosas.d. Funciones Biológicas: .: Paciente refiere que le toman Ecografía Doppler arterial de MII. Por lo que decide ir a HVLE por consultorio externo no siendo atendida.i. ocasionando una ampolla.Apetito : Conservado 5. 2 d. por lo que decide acudir a consultorio externo decidiendo su programación para su tratamiento por cirugía.i.i.i. solo indica que le calmo dicho pero que mal olor permanecía.i.Sueño: Conservado .: Paciente refiere que nota a nivel plantar de pie izquierdo una lesión negruzca.d. 7 d. la cual presentaba mal olor de tipo fétido.: refiere que le realizan limpieza de herida. sin darle importancia. color amarillo claro espumoso .: Paciente refiere que le administran Antibióticos lo cual no le ocasionaba mejoría alguna.i.: Refiere que a dicha ampolla es drenado por ella misma eliminando un contenido purulento de olor fétido. Los días siguientes se mantenía estable. desbridación de tejido necrótico y le colocan dos drenes en la planta del pie. 3 d. 12 d.: Paciente refiere que la enfermera le limpia la herida.a. y que hasta ese día no es subida a SOP.d.d.i. a la cual le aplica alcohol.: Paciente refiere que siente mejoría y que olor fétido desaparece. Antecedentes Patológicos: • Hace 11 años diagnosticada de DM tipo 2 • • • • Absceso renal derecho hace 3 años Hace 3 ½ años diagnosticada de hipercolesterolemia Hace 3 ½ años diagnosticada de IRC Hace 2 años diagnosticada de HTA .Diuresis: 4 veces al día (1500 ml).i. no encontrando nada. fiebre de 39 °C. por lo que acude a emergencia donde se indica su hospitalización. a pesar del Tratamiento antibiótico. bien formadas . y dolor de moderada intensidad en mismo pie. encontrando un pedazo de vidrio en dicha herida.Deposiciones: Hábito defecatorio conservado (1 vez al día): indica tomar Lactulosa porque si no se estriñe.: Paciente refiere que le cambian de tratamiento antibiótico a Imipenem. . 10 d. Por la tarde paciente refiere que comienza presenta malestar general.d. 5 d.d.2 d.i.Sed: Conservada. 4 d.: Paciente refiere que le toman una radiografía de pie.d. d.i. 14 d. Y le informan que esta programada para sala de operaciones. 8 d. con el mismo tratamiento. TBC.Gastrointestinal: refiere estreñimiento por lo que consume lactulosa. . no refiere disuria. dolor o secreciones. en otras zonas del cuerpo. regurgitación. hematuria. niega escalofríos. nicturia. petequias. rigidez. disnea paroxística nocturna.Padre fallecido por cáncer hepático. signos inflamatorios o supuración.Piel: Refiere lesión en zona plantar de pie izquierdo.5 Hermanos. variaciones de la temperatura. Hace 1 ½ diagnosticada de hipotiroidismo Hace 1 ½ Retinopatía Diabética. diarrea. . niega diaforesis. zumbidos. niega dolor. . pérdida del apetito y sed. sequedad. uso de prótesis. . Niega erupciones.Uñas: niega deformación y fragilidad. tres de ellos tiene diabetes tipo 2. . tórax y cara . niega tuberculosis.Ap. vómitos. náuseas.Oídos: niega alteración de audición.Cuello: niega dolor.Sistema linfático: niega hipertrofia ganglionar.• • • • • • • • • Hace 2 años Neuropatía diabética. Revisión anamnésica por aparatos y sistemas .Cabeza: Niega traumatismos y cefalea. . fragilidad e hipertricosis. niega exposición ocupacional. Antecedentes Familiares: . . . niega cianosis. telangiectasias. . . prurito.ACV: niega disnea. .TCSC: Niega edema en miembros inferiores. ortopnea.Faringe-laringe: Niega dolor. melena. niega neumonía . No recuerda si recibió todas sus vacunas en la infancia Niega eliminación de parásitos Alergia a Medicamentos: no refiere 6. claudicación intermitente de la marcha. prurito anal.General: Niega fiebre. niega malestar general. Hepatitis. .Urinario: niega coluria y oliguria. . llenura precoz. . .Ojos: Refiere pérdida parcial de la visión en ambos ojos pero es mayor en ojo izquierdo.Madre fallecida por complicaciones de Diabetes tipo 2. estridor laríngeo.Pelo: niega caída de pelo. no refiere pérdida de peso. niega dolor abdominal. Intervención quirúrgica por retinopatía diabética hace 2 ½ Niega accidentes y secuelas. úlceras o problemas en mucosa oral y encías. niega asma.Boca: niega sequedad de lengua. problemas en las amígdalas. palpitaciones. niega hemoptisis. Niega Asma. seborrea. con olor fétido. Resp: Niega tos. disfagia. estornudo.Nariz: niega alteración de la olfacción. epistaxis. infarto. . infección de vías urinarias e incontinencia urinaria. equimosis y sequedad de la piel. . 7. trastornos en fonación. Músculo-esquelético: niega calambres. temblor. traumatismo. ventilando espontáneamente. . 3. epitrocleares. 4. sub mentonianos. donde colecta liquido sanguinolento. en regular estado nutricional. déficit de memoria. Sistema piloso: A la inspección: cabello de color negro. afebril. A la palpación cabello suave. normo térmica. con Facies no característica. 7. en regular estado de higiene. no seborrea. espacio y persona. en regular estado general. placa ungueal firme. axilares. Colaboradora a la entrevista. de color rojizo con presencia de fibrina.. no se observan pigmentaciones o descamación en cuero cabelludo. Piel: Lesión en zona plantar de pie izquierdo. Linfáticos: Ganglios occipitales. Tejido celular subcutáneo: tejido adiposo de adecuada distribución a predominio abdominal. donde se muestra dos drenes de Tremolier. vello de distribución uniforme feminoide. rigidez. 5. con signos de inflamación. Uñas: Uñas de manos: cortas. maxilares. niega inflamación. ∗ Frecuencia Cardiaca 65x min Somatometría: • No evaluado ∗ Temperatura: 36. regular estado de higiene e hidratación. . conectados a jeringas de 5cc. Piel color trigueña.SNC: refiere disminución de la sensibilidad en miembros inferiores e indica que pie izquierdo no puede moverlo con normalidad. . orientada en tiempo. no petequias. Llenado capilar de 2 segundos. Aspecto general: Paciente mujer que aparenta su edad cronológica. de bordes definidos . mareo. no dolorosos a la palpación. luxaciones. a nivel de base de primer dedo de pie. y con buena implantación. (En brazo izquierdo – decúbito 2. de bordes definidos. retro auricular. hidratado. pre auriculares. no halitosis. No hay presencia de surcos transversales ni depresiones. niega síncope. despierta. largo. de tamaño 4x2x1. Signos vitales: dorsal) ∗ Frecuencia respiratoria: 18 x min.Emocional: refiere depresión.7 °C (axilar)a las 10 :50am ∗ Pulso radial: 65 x min. sin mal olor. En posición decúbito dorsal preferencial. (radial) derecho ∗ Presión Arterial 140 /80 mmHg. resistente. fracturas. Vello pubiano no examinado 6. . convulsiones. Lenguaje fluido y coherente. EXAMEN FISICO: Examen general: 1. 1.EXAMEN REGIONAL: CABEZA Cráneo: normocéfalo. sin pigmentación ∗ Dientes: presencia de caries en incisivo superior con regular estado de higiene. cortas. de buena implantación y distribución simétrica. ni supuración o sangrado ∗ Lengua: Lengua móvil. . Capacidad de apertura y capacidad de oclusión conservada. alineada en posición central. ni tumefacción. sin temblores. CUELLO: Cilíndrico. pólipos y perforaciones de tabique nasal. circulares. No Hipoacusia. Prueba de weber y de rinne no realizada por falta de instrumental. dirigidas hacia fuera. . corta. Ojos: No exoftalmos. Oídos: pabellones auriculares alineados. amígdalas: faringe rosada.Párpados: Normocrómicos.. ∗ Mucosa y encías: mucosa gingival rosada.Agudeza visual. sin patologías. . . Fosas nasales permeables. . no dolor a la palpación. semihidratada y sensibilidad conservada. ∗ Faringe. Tabique nasal sin desviación. . 2. Nariz: Simétrica. No dolor a la palpación. Campos visuales y Fondo de ojo: No evaluado. no bífida. simétrico. 3. Reflejo fotomotor y consensual conservados. hidratados. oscuras. garganta: ∗ Labios: rosados.Cejas: Poco pobladas. central y simétrico. ni tumores.Pupilas: Tamaño: 2 mm. hemorragias. No presenta lesiones.Córnea: Convexa. no enoftalmos. dolor a la palpación. Movimiento activo y pasivo conservado. Boca. superficie lisa sin depresiones. simétricos. oscuras. Sin Ptosis palpebral. Tráquea central. ni lesiones o 5. aprox. amígdalas no inflamadas. isocóricas. sin atrofia papilar e indolora a la palpación. ni cicatrices. Ausencia de secreciones. no edema. lóbulos sin masas. transparente. sin ulceraciones. color rosado claro. sin aleteo nasal. Reflejo corneal presente.Iris: De color marrón oscuro. No nodulaciones .Conjuntiva: Ligeramente rosadas. movilidad al deglutir. Úvula móvil a la voz.Pestañas: Regular cantidad. . Mucosa nasal: ausencia de congestión. 4. no ganglios palpables. . y escápulas simétricos. no presencia de ruidos agregados. Presencia de pulso poplíteo.Palpación: Choque de la punta: Se palpa a nivel del 5º EI Izq. No se observa pulsaciones. 2 seg. Tiroides no palpable. frecuencia regular. Auscultación: Frecuencia cardiaca: 64 lat. expansión torácica normal. rítmicos. clavículas horizontales que acompañan a los movimientos del tórax. Expansión diafragmática: 3 cm AUSCULTACIÓN: Buen pasaje de murmullo vesicular en ambos campos pulmonares. Vibraciones vocales y frémitos vocales conservados en ambos campos pulmonares. TORAX Y PULMONES: INSPECCIÓN: Hombros. LMC de frecuencia: rítmica. No regurgitación yugular. amplitud moderada hay sincronismo y simetría. rítmica. LMC hasta 5 EII. ABDOMEN: . ondas o elevaciones en otras zonas del área cardiaca. tibial y pedio en miembro inferior derecho. No hay Presencia reflujo Hepatoyugular Venas: No presenta venas varicosas Capilares: Llenado capilar aprox. ni soplos.Inspección: Choque de la punta: no se observa a nivel del 5º EI Iz. PERCUSIÓN: Resonancia normal en ambos campos pulmonares. Amplexación normal.Percusión: Matidez cardiaca a partir de 2 EII. PALPACIÓN: Tórax no doloroso. Trhill: Ausente .Ruidos cardiacos: presencia de 1 y 2 ruido cardiaco. . no se aprecia tirajes. no se auscultan ruidos adventicios CARDIOVASCULAR: Región Precordial . sin nódulos. diámetro antero posterior menor que diámetro transverso. normo fonéticos. respiración torácica. pulso pedio no evaluado en miembro inferior izquierdo. por minuto. LMC. Presencia de pulso poplíteo y tibial en miembro inferior izquierdo. Arterias: Pulso radial de 64 por minuto. Vasos: Pulso carotideo rítmico y sincrónico. LMC. . no depresiones. reconoce a las personas que lo rodean.Huesos: No deformaciones óseas.Columna: no dolor a la palpación. depresible. normo térmico. No signos de flogosis. Genitales Externos: no evaluados. . Reflejos Patológicos: Babinsky: Negativo.Reflejos: Reflejos superficiales: • Corneal y conjuntival: presente. espacio y persona.Músculos: Desarrollo normal. Movimientos Involuntarios: No presenta. sin atrofia. simétricas. Fuerza muscular de los miembros superiores e inferiores conservada. Tono muscular conservado. . AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos 15 x minuto. Altura hepática aproximadamente 12 cm PALPACIÓN: Abdomen blando. no dolor a la palpación. Rango de movimientos de manos. . rodillas y tobillos conservados. muñecas. . . .Articulaciones: Simétricas.Extremidades: Correctamente alineadas. Ausencia de tumoraciones.INSPECCIÓN: Depresible con la respiración. Signo de Blumberg y Murphy negativos ANO Y RECTO: NO evaluado. • Cutáneoabdominales: presente. GENITO URINARIO: Puño percusión lumbar Negativos bilateralmente. . ni en arterias renales.Función Motora: MOVIMIENTO ACTIVO: No déficit motor. De acuerdo con el tamaño del paciente. No dolor a la palpación. no se escuchan soplos en aorta abdominal. Desplazamiento articular conservado. No masas ni hernias. codos. SISTEMA MUSCULOESQUELETICO. . sin deformaciones. SISTEMA NERVIOSO: Paciente en estado de alerta orientado en tiempo. no impotencia funcional. ausencia de fasciculaciones ni mioclonías. Cicatriz umbilical invertida ubicada a nivel de la línea alba No se evidencia circulación venosa colateral. responde al llamado y obedece órdenes. ni en iliacas. PERCUSIÓN: Timpanismo conservado. no se aprecia movimientos peristálticos.Actitud: Posición decúbito dorsal preferencial Facies: Simétrica. Movimientos de los miembros superiores e inferiores sin alteración. COLUMNA Y EXTREMIDADES: . fotosensibles. Lengua con movilidad conservada. XII. Pupilas isocóricas. Facial: facies simétrica.8 mg/dl *urea: 29 mg/dl 10/04/11 (7 am) . V. XI. en posición media. esternocleidomastoideo conservados. Glosofaríngeo: Deglución y reflejo nauseoso conservados. Espinal: Movimientos de los músculos trapecios. no desviación de la comisura labial surcos naso labiales simétricos. VIII. III. DATOS DE LABORATORIO 28/0311 *leucocitos: 16300 *glucosa: 192 mg/dl *creatinina: 1. Signo de Brudzinski y de Kernig negativos. Sensibilidad: o El paciente presenta sensibilidad conservada. Función olfatoria conservada II. no evaluado.0 mg/dl *urea: 21 mg/dl *HTO: 30% 09/04/11 *glucosa: 126 mg/dl *creatinina: 0. X. movimientos de los globos oculares conservados en todas direcciones. Movimientos de los párpados conservados y hendidura palpebral simétrica. Sensibilidad del pabellón auricular y sentido del gusto en sus 2/3 anteriores conservados. Deglución conservada.0 mg/dl *urea : 28 mg/dl * Na+: 136 meq/l *K+: 4. Hombros al mismo nivel con movimientos conservados. Hipogloso. Trigémino: Sensibilidad superficial conservada. Auditivo: Agudeza auditiva conservada. o Sensibilidad Dolorosa y Profunda: Respuesta positiva al presionar el esternón EXAMEN DE NERVIOS CRANEALES: I.Signos meníngeos: Rigidez de nuca ausente. VI. normoglosa. circulares de 2 mm de diámetro.7 mg/dl *gamma GTP: 172 u/l 02/04/11 *leucocitos: 13400 *HTO: 27% 03/04/11 *glucosa: 127mg/dl *creatinina: 1. IV. Reflejo nauseoso conservados. Oculomotores. Reflejos fotomotor y consensual conservado. VII. Vago: Velo del paladar simétrico. IX.84 meq/l *Grupo sanguíneo: “O” + 30/03/11 *glucosa: 216 mg/dl *urea: 20 mg/dl *creatinina: 0. movimientos de masticación y deglución conservados. 3. El diagnóstico preliminar siguiente.. 2.Hipertensión arterial 4. 3. Perfusión y oxigenación del área de la herida.Hipotiroidismo 5.-Retinopatia diabética 7.-Pie diabético: Wagner II 2. Presencia de infección o absceso. estas pueden ser: 1.4 mg/dl *urea: 24 mg/dl 10/04/11 (6:28 pm) *glucosa: 243 mg/dl *creatinina: 1. . 2. incluiría unas pruebas más específicas y extensas para establecer un cuadro más claro de estado de la herida.0 mg/dl *urea: 26 mg/dl 11/04/11 *glucosa: 118 mg/dl *creatinina: 1.Anemia Crónica. medición de la presión de O2 transcutáneo 3.. Estudio vascular.Diabetes mellitus tipo 2 6. ateromatosis de MII.*glucosa: 117 mg/dl *creatinina: 4. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS 1. insuficiencia arterial de la arteria poplítea. Valoración de la necesidad de realizar un desbridamiento cortante o un tratamiento quirúrgico más agresivo..0 mg/dl *urea: 21 mg/dl Ecografía Doppler arterial de MII: Conclusión.. 8. doppler. Pruebas analíticas de sangre.Neuropatía diabética. Pie diabético Wagner II secundario a diabetes mellitus tipo 2 no controlada PLAN TERAPEUTICO Las consideraciones inmediatas de la valoración de la herida incluyen: 1.Insuficiencia renal crónica. PROBLEMAS DE SALUD 1.. radiografía. Biopsia para cultivo.. • Debe instaurarse antibioterapia de amplio espectro hasta que se reciban los resultados del cultivo. tomar una muestra del tejido. Clasificación de la herida usando la escala de Wagner para determinar la magnitud de la herida e identificando a esos pacientes que necesitan la intervención quirúrgica inmediata. Los cultivos cuantitativos permiten la diferenciación entre colonización e infección de la herida. El diagnóstico de infección se basa en los signos locales de infección: Celulitis. fístulas. CUIDADOS LOCALES EN EL PIE DIABÉTICO Las medidas generales del tratamiento del pie diabético. Disminución de la carga bacteriana y control y tratamiento de la infección. En las infecciones leves por vía oral y en las moderadas y graves por vía oral y parenteral. • Se realizarán pruebas radiológicas ante la sospecha de osteomielitis. • El estudio y tratamiento del flujo arterial. profundidad. el germen más frecuente y la respuesta clínica. Un nivel superior a 100. El desbridamiento apropiado de la herida. y hacer un recuento del número de colonias por gramo de tejido. . 5. exudado purulento. La microbiología suele ser polimicrobiana en las infecciones severas incluyendo gérmenes anaerobios. linfangitis. basado en el antibiograma. • Descarga adecuada de la zona.000 organismos por gramo de tejido indica infección de la herida. 4. • En principio. Descarga de la herida. Para ello se debe lavar la superficie de la herida. afectación ósea. un correcto drenaje de los focos infecciosos y un desbridaje de la lesión son las mejores medidas contra la infección en el pie diabético junto con la correcta antibioterapia sistémica. La gestión óptima del grado de humedad del lecho de la herida. controlando el exudado y edema 3. crepitación. • El desbridamiento y curetaje adecuado de la lesión. • Descartar y tratar la infección. incluyen: • Un adecuado control de la diabetes. fetidez. La presencia de dolor o disconfort en una úlcera neuropática previamente indolora es muy sugestiva del establecimiento de una infección.Y como manejo local de la herida la propuesta para una buena práctica clínica incluiría: 1. gangrena. 2. para los esfacelos que no puedan ser retirados mediante bisturí podemos ayudarnos de productos como las enzimas proteolíticas o los hidrogeles. Se realizará un desbridamiento quirúrgico minucioso. exudado purulento. crepitación. eliminando los tejidos necróticos. condicional al dolor. fetidez. fístulas. Debe sospecharse la posible existencia de infección que se evidenciará principalmente por los signos locales. otra opción sería el empleo de la cámara hiperbarica ya que por medio de esta se logra aumentar la capacidad de las defensas. Se aconseja el uso de antibióticos bactericidas a dosis máximas y evitar fármacos nefrotóxicos. Celulitis. EV c/6h Clindamicina 600 mg EV c/6h Tramadol 50 mg. tales como los apósitos de hidrofibra de hidrocoloide y los alginatos. Tratamiento Antimicrobiano: Está condicionado por la isquemia que dificulta la llegada de antibióticos al foco de infección. Tópicamente ante signos de infección estaría indicado el uso Sulfadiazina argéntica o determinados apósitos con plata y en lesiones muy exudativas el uso de productos absorbentes. favorece la entrada de glucosa a la célula y produce un estado de hiperoxia es decir introduce grandes cantidades de oxigeno a las células mejorando su actividad. el deterioro de la función leucocitaria y la frecuente insuficiencia renal en estos pacientes. La respuesta ante la infección en los diabéticos se ve dificultada y aparecen empeoramientos rápidos (horas o días). También se logra estimular la formación de nuevos vasos sanguíneos y favorece el cierre de desviaciones arterio-venosas mejorando la micro circulación sanguínea. profundidad. Curación de la herida 2 veces al día. • • • • • . Imipenem 500 mg 1 amp. así como la hiperqueratosis que cubre la herida. gangrena.Abordaje local según la severidad de la lesión: Grado 2: Úlcera profunda: reposo absoluto del pie lesionado. Se instaurará siempre tratamiento antibiótico sistémico tras la toma de una muestra de la úlcera para cultivo y antibiograma. linfangitis. afectación ósea.