HISTORIA CLINICA N°__________________Parte 1 Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” Nombres Apellidos Sexo Edad Horas Días Nombre de la Madre o Familiar Responsable Área de Hospitalización Fecha de Nacimiento (día y Hora) Edad S.S.O. Si No Servicio Maternidad Ocupación Dirección Actual Completa de la madre o familiar responsable Avisar en caso de Emergencia Parentesco Nota: Al ser admitido el paciente debe firmar la autorizacion que aparece al dorso de esta hoja Dirección Fecha de Ingreso Hora Motivo de Ingreso Enfermedad actual (Hacer relato conciso y completo de las dolencias, indicando fecha de comienzo, duracion y tratamiento de cada una de ellas) Diagnostico de la Admisión Firma del Medico de Admisión Egreso Firma del Medico del Servicio Curación:________ Mejoría:_______ Muerte:_______ (Autopsia pedida □ Otras Causas:______________________________________________________ (Si contra opinión medica, hacerle firmar el dorso) Diagnostico Final Fecha de Salida:____________________________________ Hora:_________________ ______________________________________ Firma del Jefe del Departamento Diagnostico Anatomo - Patológico: Biopsias □ Autopsia □ HISTORIA HCV-00-062-94 I.I. etc. intervención quirúrgica. que se considere necesarios o aconsejables para el diagnostico y tratamiento del caso FECHA: _____________________________________ FIRMA:_____________________________________ Paciente TESTIGO:_____________________________________ O:_________________________________________ Familiar NOMBRE TESTIGO:_______________________NOMBRE DEL FAMILIAR:___________________________ C.:______________________________________________ PARENTESCO:____________________________ EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR EGRESO El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja.:____________________________________ C. Enrique Tejera” AUTORIZACIÓN El suscrito autoriza al medico o a los médicos encargados del cuido del paciente cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja .I.:______________________________________________ PARENTESCO:____________________________ . Hago constar que habiendo sido advertido de los riesgos que esto implica. paciente de la Ciudad Hospitalaria “Dr..:____________________________________ C. FECHA: _____________________________________ FIRMA:_____________________________________ Paciente TESTIGO:_____________________________________ O:_________________________________________ Familiar NOMBRE TESTIGO:_______________________NOMBRE DEL FAMILIAR:___________________________ C. terapéutica. anestesia. descargo de toda responsabilidad a los médicos tratantes y al Hospital por las consecuencias que de ello puedan resultar. a efectuar todo examen.Ciudad Hospitalaria “Dr. Enrique Tejera” sale del Hospital contra la opinión de los médicos.I. 03 Difteria 6.02 Tosferina 6. Enrique Tejera” Marca así □ lo encontrado normal después de examinar. Kahn 7. Dejar en Blanco lo no examinado 1.06 Come uñas 5.26 Tuberculosis 7.04 Tetanos 6.02 Diabetes 8.04 Parto normal 3.09 Otros 2.18 Artritis 7.06 Sopas 3.01 Sarampión 7.22 Otras parositosis 7.11 Vitaminas 3.08 Tuberculina 6.ALIMENTACIÓN 3.01 Natural 3.11 Neumonía 7.08 Grado de escuela a los ___________meses 4.06 Primer diente a los ___________meses 4.01 Respiración Espontanea 2.15 Tifoidea 7.10 Carnes 3.05 Ictericia 2.20 Amibiasis 7..04 Enf.33 Otras 7.06 Difteria 7.12 Otras 9.06 Alergias 8.10 Enf.05 Varicela 7.ANTECEDENTES PERSONALES 7. Renales 8.02 Siestas 5.PERIODO NEONATAL 2.32 Enf.08 Frutas 3. usando los números de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo .09 Otras 6.03 Fiebre 2. disentérico 7.09 Tuberculosis 8.02 Se sento a los ___________meses 4..HISTORIA CLINICA Ciudad Hospitalaria “Dr.04 Parto instrumental 1.01 Viruela 6.27 Adenitis Crónica 7.05 Chupa dedos 5..07 Poliomielitis 6.08 Asistencia domiciliaría o asistencial 1.04 Destete 3.05 Cereales 3.10 Bronquitis 7.23 Diarreas 7.25 Sifilis.07 Rasgos personales 5.12 Dieta actual 4.01 Sueño 5.03 Discrasias 8. Digestivas 8.02 Cianosis 2.04 Camino a los ___________meses 4.10 Progreso de peso 5.09 Huevos 3.07 Primeras palabras a los ___________meses 4.16 Malaria 7.02 Complicaciones 1.09 Progreso en la escuela 4.07 Amigdalitis 7.08 Rinofaringitis 7.04 Vómitos 2.09 Ocupación 5.29 Vulvovaginitis 7.21 Sindr.24 Vómitos 7.28 Eritema Nudoso 7..03 Se paro a los ___________meses 4. de la piel 7.07 Artritis 8.06 Hemorragia o artificial 2.03 Rubéola 7..INMUNIZACIONES Y PRUEBAS 6.01 Controles 1.10 Coriza 2.08 Sifilis 8.01 Cáncer 8.11 Otros 1.DESARROLLO 4.17 Fiebre Prolongada 8.08 Malformaciones 2.30 Quirurgicos 7..09 Otitis 7.01 Sostuvo la cabeza a los ___________meses 4.31 Traumatismo 7.03 Parto a termino 1.11 Intoxicaciones 8.HÁBITOS PSICOLÓGICOS 5.06 Come uñas 6.08 Recreación 5.ANTECEDENTES PRENATALES Y OBSTÉTRICOS 1.EPIDEMIOLOGICAS Y AMBIENTE FAMILIAR Parte 2 Marca asi X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna.10 Otros 6.14 Alergia 7.19 Bilharziosis 7.04 Sexuales 5..05 Enf.05 Control de efinter a los ___________meses 4.03 Juegos 5..13 Pleuresía 7.05 Tificas 7.HISTORIA FAMILIAR 8. Cardiacas 8.07 Vegetales 3.12 Influenza 7.09 Oftalmía 2.02 Tosferina 7.02 Artificial 3..07 Parto con anestesia 1.03 Mixta 3.07 Convulsiones 2.04 Parotiditis 7. 9 Otros 22.1 Dolor 11.1 Epistaxis 14.4 Ictericia 10.3 Obstrucción 14.8 Constipación 20..2 Esfera intelectual 22..2 Artrargias 18.5 Fremas 10.1 Sordera 13... usando los números de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo .NARIZ 14.2 Ronquera 18..8 Anteojos 12.6 Estática 22.2 Secreciones 13.1 Mucosa 15.7 Estridor 17.5 Convulsiones Marca asi X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna.8 Parálisis 22.3 Palpitaciones 19.MUSCULAR Y OSTEO-ARTICULAR 18.10 Heces (Caracteres) 20.5 Nistagmus 12.1 Apetito 20.3 Caída de Cabello 11.5 Desmayos 19.13 Fistula Ano-Rectal 20.OJOS 12.12 Prolapso Rectal 20.15 Hernias 20.2 Prurito 10.6 Silbido y Roncus 17.5 Disnea 17.8 Otros 16.4 Halitosis 15..7 Otros 15.1 Dolor 16.RESPIRATORIO 17.4 Enuresis 21.3 Cianosis 10.5 Otros 14.4 Secreción 14.3 Dolores Oseos 18.3 Tinnitus 13.7 Marcha 22.1 Esfera afectiva 22.7 Dolor 12.1 Cansancio 12.11 Parasitos 20.7 Flatulencias 20.7 Otros 19.6 Otros 19.6 Edema 19.HISTORIA CLINICA Ciudad Hospitalaria “Dr..NERVIOSO Y MENTAL 22.1 Debilidad 18.1 Dolor 17.2 Diplopia 12.3 Tos 17.2 Hemoptisis 17.3 Disfagia 16..2 Dolor 20.10 Menstruación (Tipo) 21.GENERAL 9...4 Dolor 13.2 Dientes 15.6 Dolor senos accesorios 14.GENITOURINARIO 21.12 Otros 22.5 Incontinencia 21.4 Fracturas 18.3 Esfera volitiva 22.9 Diarrea 20.OIDOS 13.BOCA 15.16 Otros 21.9 Menarquia 21.02 Debilidad 9.4 Otros 12.7 Piuria 21.2 Disnea 19.5 Halitosis Nasales 14.3 Encías 15.6 Amaurosis 12.4 Expectoración 17.1 Dermatosis 10.8 Hematuria 21.4 Tics 22.05 Otros 10. Dejar en Blanco lo no examinado 9..3 Malestar 20.1 Dolor 19.1 Secreciones 21.4 Lagrimeo 12.03 Fatiga 9.2 Sinusitis 14. Enrique Tejera” Marca así □ lo encontrado normal después de examinar.4 Otros 17.3 Fotofobia 12.6 Disuria 21.01 Proceso de peso y talla 9.6 Otros 11.5 Vomitos 20.4 Nauseas 20.4 Taquicardia 20.9 Otros 13.GASTROINTESTINAL 20.11 Flujos 21.PIEL 10.2 Ulceras 21.6 Pirosis 20.5 Otros 16.3 Micción 21.2 Mareos 11.GARGANTA 16.04 Sudores 9.CARDIO VASCULAR 19.CABEZA 11....5 Deformaciones 18.14 Hemorroides 20. 04 Tiroides 7.05 Movimientos 3.OIDOS 4.05 Lengua 6.06 Equimosis 1. Talla:______cms Marca así □ lo encontrado normal después de examinar.06 Cabello 2.OJOS 3.04 Mucosas 6.02 Esclerótica 30.07 Cianosis 1.02 Occipitales 8.03 Tabique 5.04 Meatos 5.07 Otros 8.09 Erupción 1.02 Fontanelas 2.08 Petequias 2.08 Lagrimales 3.06 Mastoides 4.06 Otros 6.06 Conductos Salivales 6. Dejar en Blanco lo no examinado EXAMEN FÍSICO (Datos Objetivos) 1.3 Cornea 3.04 Perímetro C Cefálico 2.PIEL 1.04 Expansión 9.M Tensión Arterial: MX_____ MN_____ Peso:____ Kgs.03 Ganglios 7.10 Unas 1.TORAX 9.11 Oftalmoscopicos 3.03 Tímpano 4.02 Mucosas 5.14 Fistulas 1.05 Pigmentación 1.07 Otros 2.NARIZ 5.13 Cicatrices 1.07 Otros 9.CUELLO 7. Respiración:_________R.01 Fosas Nasales 5.01 Pabellón 4.03 Supraclaviculares 8.03 Reblandecimiento 3.12 Otros 4.04 Temperatura 1.02 Humedad 1.04 Pupila 3.05 Epitrocleares 8.06 Inguinales 8.02 Labios 6.01 Cervicales 8.02 Tumoraciones Fistulas 7.07 Otros Marca asi X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna.04 Axilares 8.07 Parálisis y Trismos 6.01 Aliento 6.01 Perímetro 9.01 Con figuración 2.P.05 Palpitación 9.06 Traquea 7.05 Secreción Nasal 5.02 Conducto Externo 4.P.12 Vascularización 1.07 Nistagmus 3.11 Módulos 1. usando los números de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo .02 Forma 9.10 Visión 3.09 Exoftalmos 3.M.07 Dolor 4.HISTORIA CLINICA Parte 3 Ciudad Hospitalaria “Dr.08 Otros 4.05 Dolor 2.CABEZA 2.01 Color 1.GANGLIOS LINFÁTICOS 8.03 Simetría 9.06 Respiración 9.05 Vaso 7.08 Otros 7.03 Encías 6.04 Audición 5.05 Secreciones 4.01 Conjuntiva 3.06 Desviación 3.01 Movilidad 7.03 Contextura 1.BOCA 6.15 Ulceras 1. Enrique Tejera” Temperatura:_________ Pulso:______ P.16 Otros 1. 2 Circunferencia 14.4 Sensibilidad 18.EXTREMIDADES 19.3 Reflejos Arcaicos 20.PULMONES 11.5 Otros 20.1 F.2 Lesiones 15.3 Esfínter 17.8 Tumoraciones 14. MUSCULOS 18.1 Labios 16.3 Thrill 12. Dejar en Blanco lo no examinado Marca asi X en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo en esta columna.4 Escroto 16.7 Otros 18.2 Control Neuromuscular 20.7 Galope 12.3 Secreciones 15.2 Secreciones 10.4 Cicatrices 14.VASOS SANGUÍNEOS 13.4 Otros 16.6 Broncofonía 11.3 Otros 14.9 Otros 12.2 Latido de la punta 12.HUESOS.1 Fisuras 17.C.7 Contractura 14.2-94 .10 Hígado 14.6 Sensibilidad 14. ARTICULACIONES.7 Otros 15.HISTORIA CLINICA Ciudad Hospitalaria “Dr.2 Edema 19.7 Ortolani 19.7 Otros 11.14 Otros 15.1 Nivel de Conciencia 20.1 Deformaciones 18.4 Funciones Neurovegetativa FECHA EXAMEN EXAMEN PRACTICADO POR HVC-00-06.2 Parametrios 16. Enrique Tejera” Marca así □ lo encontrado normal después de examinar.ABDOMEN 14.5 Movimientos 18. Pectoriloquia 11.5.5 Prolapsos 17.8 Frotes 12.5 Secreciones 16. 12.GENITALES FEMENINOS 16.3 Vagina 17.5 Epidídimo 15.1 Pulsos 13.6 Meconio 17.1 Cicatrices 15.1 Aspectos 14.4 Pulsaciones 12.11 Riñones 14.1 Color 19.13 Hernias 14.RECTO 17.6 Masas 18.4 Tumoraciones 17.SENOS 10.2 Percusión 11.4 Ruidos Adventicios 12.3 Peristalsis 14.4 Otros 11.CORAZON 12.3 Auscultación 11.5 Ritmo 13.3 Pezones 10.5 Defensa 14.9 Ascitis 14.2 Inflamaciones Musculares 18. NEUROLÓGICO 20.4 Deformidades 19.1 Nódulos 10.2 Fistulas 17.6 Ruido 12.2 Caracteres 13.GENITALES MASCULINOS 15.6 Testiculos 15. usando los números de referencia para ahorrar espacio y tiempo al describirlo 10.12 Bazo 14.1 Frémito 11.3 Rubicundez 18.3 Temblor 19.