SALUD TOTAL E.P.S.HISTORIA CLINICA IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: NATIVIDAD NUÑEZ DE CANIZALEZ Contrato: 89010147 (Documento: 26617081) Fecha de Nacimiento: 11/08/1950 Sexo: Femenino Edad: 63 Años Dirección Residencia: MZ 18 CA 13 ET 2 Teléfono Residencia: 2690560 Ciudad Residencia: IBAGUE Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO Consulta del viernes 8 de noviembre de 2013 06:56 PM en UAB VARSOVIA Nombre del Profesional: JUAN CARLOS BORGOGNO ARANGO - MEDICINA GENERAL (Registro No. 14143) Número de Autorización: 01725-1324772464 Tipo de Consulta: CG CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL Identificación Datos de la Consulta Fecha de la Consulta: 11/08/2013 18:56:00 Tipo de Consulta: Datos Complementarios Datos del Paciente Edad: 63 Raza: Mestiza Escolaridad: Primaria Estado Civil : Viudo Ocupación: AMA DE CASA Responsable del Usuario Nombre: ALEXANDER CANIZALES Parentesco: Ninguno Teléfono: 2699560 Acompañante Nombre: Ninguno Teléfono: Ninguno De Control Anamnesis Anamnesis Motivo de Consulta: CONTROL. REQUIERE CONTINUAR TTO. Enfermedad Actual: PCTE CON ANTECEDENTE DE ECV CON REPORTE DE RMN DE LESION TALAMICA Y DE PEDUNCULO CEREBRAL IZQUIERDO. MANEJO NEUROLOGIA CLINICA CON ASA 100X1, ATORVASTATINA 40X1 Y ENALAPRIL 20X2. ASISTE PARA CONTINUAR MEDICACION. Revisión Por Sistemas Tos Mayor de 15 días: No Sintomático de Piel: No Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: No Refiere Gastrointestinal: No Refiere Genitourinario: No Refiere Osteomuscular: No Refiere Neurológico: No Refiere Endocrino: No Refiere Linfoinmunohematopoyético : No Refiere Vascular Periférico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere Mental: No Refiere Antecedentes Alergias Causa de Alergia: Ninguna Ant. farmacoterapéutico (SFT): Antecedentes Personales Refiere Nuevos: No Antecedentes Personales Patológicos: GASTRITIS CRONICA. HTA. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Hospitalarios: ECV. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Tóxicos: Niega. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Alérgicos: NIEGA Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) VALORADA POR NEUROLOGIA HACE UN MES.Fluoxetina 20 mgr dia. Omeprazol 20 mgr dia.Hipersensib. DISLIPIDEMIA. CONTROL EN TRES MESES POR NEUROLOGIA. MURMULLO VESICULAR. AFEBRIL EF Organos de los Sentidos: Sin alteraciones EF Cardiopulmonar: RSCSRS. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Traumáticos: Niega. Dr(a). CISTOPEXIA.47 Mts 59 Kg 27. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Perinatales: Niega Sicosociales: VIUDA Vive sola. HIPERREFLEXIA DERECHA. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Ocupacionales: AMA DE CASA Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Inmunológicos: Completa. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Padre: NO Dr(a). POMEROY. Dr(a). Dr(a).6 Plan de Estudio y Manejo : Examen Fisico Estado General: ALERTA. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Venereos: Niega. Dr(a).8 Formulas Apoyo: No TFG Limite Inferior Edad: 81. Dr(a). SE CONTINUA IGUAL MEDICACION. SECUELAS DE ACV. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Alimentarios: Corriente. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Hermanos: HEPATOCARCINOMA. EF EF EF EF EF Endocrino: Sin alteraciones Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones Vascular Periférico: Sin alteraciones Piel y Faneras: Sin alteraciones Mental: Sin Alteraciones Análisis y Manejo Análisis y Manejo Análisis y Plan de Manejo:HTA. Finalidad Consulta: NO APLICA Grado Discapacidad: NO APLICA Análisis y Manejo Tipo Discapacidad: NINGUNA Causa Externa: Enfermedad General Estadio IRC: No Aplica Dias de Incapacidad: 0 Recomendaciones: DIETA BAJA EN SAL Información brindada al paciente: . PC: PTOSIS PALPBELA IZQ. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Antecedentes Familiares Madre: NO Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Transfusionales: Ectopico. SS VAL POR LIDER CARDIOVASCULAR.3 110 70 83 78 18 36. NO SOPLOS. MC: Sin establecer Farmacológicos: ASA 100 mgr dia. Atorvastaina 40 mgr dia. PLAN. Dr(a). Dr(a). HIDRATADA. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Ginecología Obstétricos Mortinatos: 0 Examen Físico Signos Vitales Riesgo Cardiovascular: No Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: 1.MARCHA PARETICA DERECHA. Enalapril 20 mgr cada 12 horas. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Quirúrgicos: EMBARAZO ECTOPICO. Dr(a).HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL CO INSERCION DE MMALLA. EF Gastrointestinal: Sin alteraciones EF Genitourinario: Sin alteraciones EF Osteomuscular: Sin alteraciones EF Neurológico: HEMIPARESIA DERECHA. 30 Fecha Entrega: 12/07/2013 Posologia: 1 AL DIA EN AYUNAS 9. No. 30 Fecha Entrega: 12/07/2013 Posologia: 1 TAB AL DIA CON EL ALMUERZO 3. No. FLUOXETINA 20 MG (COMO BASE) TABLETA O CAPSULA.La información brindada al paciente es entendida : Si .40 MG. No. MANEJO NEUROLOGIA CLINICA CON ASA 100X1. ENALAPRIL MALEATO 20 MG TABLETA. ATORVASTATINA TABLETA O CÁPSULA . ENALAPRIL MALEATO 20 MG TABLETA. DIAGNOSTICO: (I10X) HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA . Enfermedad Actual: PCTE VALORADA EN CASA EL DIA 28/10/2013 POR SOLICITUD DE TERAPIAS FISICAS Y OCUPACIONALES DOMICILIARIAS.5) HIPERLIPIDEMIA NO ESPECIFICADA Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) JUAN CARLOS BORGOGNO ARANGO MEDICINA GENERAL Tipo de Identificación: CEDULA DE CIUDADANIA Numero de Identificación: 93358509 Registro Profesional: 14143 Código Institucional: 8461000007 Consulta del miércoles 30 de octubre de 2013 04:46 PM en UNIDAD DE ATN DOMICILIARIA IBAGUE Nombre del Profesional: Sandra Milena Jarabba Perez . OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA. OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA.DX Identificación Datos de la Consulta Datos de la Consulta Fecha de la Consulta: 10/30/2013 16:46:00 Tipo de Atención:Programada Tipo de Consulta: Datos Complementarios Datos del Paciente Estado Civil : Viudo Ocupación: AMA DE CASA Responsable del Usuario Cuidador: YEIMY CANIZALEZ Parentesco: Ninguno Teléfono: 2699560 De Primera Vez Anamnesis Motivo de Consulta: VALORACION MEDICO DOMICILIARIO. 30 Fecha Entrega: 11/08/2013 Posologia: 1 TAB CADA NOCHE 10. No. No. . 30 Fecha Entrega: 11/08/2013 Posologia: 1 AL DIA CON EL DESAYUNO 6. 30 Fecha Entrega: 12/07/2013 Posologia: 1 TAB CADA NOCHE DIAGNOSTICO: (I69) Secuelas de enfermedad cerebrovascular Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) DIAGNOSTICO: (E78. 4. No. REMISION 1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS 1. No. 5. ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA. 30 Fecha Entrega: 11/08/2013 Posologia: 1 AL DIA EN AYUNAS 8. No. 906/2001) Número de Autorización: 01372-1323370468 Tipo de Consulta: MD CONSULTA DE CONTROL CON MEDICO DOMICILIARIO Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA . 30 Fecha Entrega: 12/07/2013 Posologia: 1 AL DIA CON EL DESAYUNO 7. ATORVASTATINA 40X1 Y ENALAPRIL 20X2. 30 Fecha Entrega: 11/08/2013 Posologia: 1 TAB AL DIA CON EL ALMUERZO 2. 60 Fecha Entrega: 11/08/2013 Posologia: 1 TAB CADA 12 HORAS. SOLICITUD DE TERAPIAS FISICAS Y OCUPACIONALES DOMICILIARIAS (ORDEN SIN NUMERO A REALIZAR DE C/U DE ELLAS). No. ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA. PCTE CON ANTECEDENTE DE ECV CON REPORTE DE RMN DE LESION TALAMICA Y DE PEDUNCULO CEREBRAL IZQUIERDO.40 MG.DX Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA . ATORVASTATINA TABLETA O CÁPSULA . No.DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1.MEDICINA DOMICILIARIA (Registro No. FLUOXETINA 20 MG (COMO BASE) TABLETA O CAPSULA. 60 Fecha Entrega: 12/07/2013 Posologia: 1 TAB CADA 12 HORAS. Tipo de Consulta: CF INGRESO LIDER SALUD CARDIOVASCULAR 2. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Abuelos: Escalas Karnofsky Actividades: Incapaz Puntaje Total Karnofsky: 40 BARTHEL Comer: T Comer: Bañarse: TBañarse: Vestirse:TVestirse: Dependiente 0 Dependiente 0 Dependiente 0 Arreglarse: TArreglarse: Deposición: TDeposicion: Micción: TMicción: Dependiente 0 Continencia 10 Continencia 10 Uso de Baño: TU Baño: Trasladarse: TTraslado: Deambular: TDeamb: Dependiente 0 Dependiente 0 Dependiente 0 Escalon: TEscal: Total: Grado de Dependencia: Dependiente 0 20 Moderada Examen Físico Signos Vitales Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Glucometría: Oximetría: . JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Alimentarios: Corriente. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Quirúrgicos: EMBARAZO ECTOPICO. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Hermanos: Niega Ginecología Mortinatos: Ginecología 0 HEPATOCARCINOMA. Dr(a). CISTOPEXIA. Dr(a). Enalapril 20 mgr cada 12 horas. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Perinatales: Niega Sicosociales: VIUDA Vive sola. POMEROY. Neurológico: No Refiere Mental: No Refiere Vascular Periférico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere Antecedentes Antecedentes Personales Patológicos: GASTRITIS CRONICA. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Farmacológicos: ASA 100 mgr dia. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Ocupacionales: AMA DE CASA Dr(a).Fluoxetina 20 mgr dia.HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL CO INSERCION DE MMALLA. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Alergias Causa de Alergia: Ninguna Antecedentes Familiares Padre: NO Dr(a).Revisión Por Sistemas Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: No Refiere Endocrino: No Refiere Gastrointestinal: No Refiere Genitourinario: No Refiere Linfoinmunohematopoyético : No Refiere Osteomuscular: HEMIPLEJIA DERECHA. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Traumáticos: Niega. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Transfusionales: Ectopico. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Alérgicos: NIEGA Dr(a). Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Hospitalarios: ECV. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Madre: NO Dr(a). Dr(a). Dr(a). Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Tóxicos: Niega. Dr(a). Atorvastaina 40 mgr dia. Dr(a). Omeprazol 20 mgr dia. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Inmunológicos: Completa. HTA. : No Tratante No Acepta el Plan Domiciliario: No Estado Administrativo diferente a Activo: No Otros: PCTE CON SECUELAS NEUROLOGICAS TRAS ECV. HEMIPLEJIA DERECHA.DX Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA .DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1. DEPRESIBLE. o Socio Cultural Bajo: No Vivienda sin Condicion Mínimas de Limpieza : No Vivienda sin Privacidad: No Vivienda Fuera de Zona de Cobertura : No Vivienda sin Servicios Públicos Básicos: No Criterios de Exclusión Sin Criterio de Hosp. Baja Compeljidad: No Discapacidad Severa x Escalas: Si Paliativo Paciente Terminal: No Tiene Criterios de Exclusión: Si Criterios de Exclusión Actividades por familiar : No Cuidador Responsable del Paciente: No Paciente y/o Familia No Aceptan Plan Domic. CUELLO: NORMAL. DOMICILIARIAS. EF Endocrino: Sin alteraciones EF Gastrointestinal: PANICULO ADIPOSO REDUNDANTE. NO SOPLOS. Neurológico: DESORIENTADA. MUCOSAS HUMEDAS. Criterios Inclusión Criterios de Inclusión Ingresa a PAD: NO Tipo de Programa: Ambulatorio Cronico Atención Domiciliaria x Tutela: No Atención Costo-Beneficio: No Criterios Hosp.DX . Vascular Periférico: Sin alteraciones Piel y Faneras: Sin alteraciones Análisis y Manejo Análisis y Manejo Condición Socieconómica: ESTRATO SOCIOECONOMICO 2.47 Mts 65 Kg 30. NO DOLOROSO A LA PALPACION. VALORACION UNICA PARA AUTORIZACION DE TERAPIAS DE REHABILITACION FISICA Y OCUPACIONAL EN CASA.: No Menor de 1 Año Sin Aval x Pediatra: No Manejo diario por Especialista: No Monitoría Permanente: NoPaciente Inmunocomprometido: No Procedimientos de III Nivel: No Tto. HIPERREFLEXIA DERECHA.1 120 80 93 78 78 0 98 36 Utilización Oxigeno Requiere Oxigeno: No Traqueostomia: No Examen Físico EF Organos de los Sentidos: FASCIE DE ASOMBRO. PINRAL. OCUPACIONAL DOMICILIARIA.Temp: 1.: No Nivel Socio Econ. Tipo de Consulta: MD ACTIVIDADES PARAMEDICAS (APOYO TERAPEUTICO) TERAPIA OCUPACIONAL EN CASA Observaciones: REALIZAR 3 SESIONES SEMANALES DIAGNOSTICO: (I10X) HIPERTENSIÓN ESENCIAL (PRIMARIA) Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) DIAGNOSTICO: (E78. Análisis y Manejo: SE GEENRA ORDEN DE TERAPIAS DE REHABILITACION FISICA. EF Cardiopulmonar: SIN SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA.: No Riesgo Médico Mayor que Beneficio Dom. Próxima Cita: 10/28/2013 Causa Externa: Enfermedad General Finalidad Consulta: NO APLICA Condición Egreso: Vivo Tipo Discapacidad: DE LA LOCOMOCION Grado Discapacidad: NO APLICA Dias de Incapacidad: 0 Recomendaciones: TERAPIAS OCUPACIONALES Y FISICAS EN NUMERO DE 12 C/U . REMISION 1. DIAGNOSTICO: (I69) Secuelas de enfermedad cerebrovascular Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA . Tipo de Consulta: MD ACTIVIDADES PARAMEDICAS (APOYO TERAPEUTICO) TERAPIA FISICA EN CASA Observaciones: REALIZAR 3 SESIONES SEMANALES 2. NO SE AUSCULTAN RUIDOS AGREGADOS. PERISTALTISMO (+). RUIDOS CARDIACOS RITMICOS. EN ESPERA DE VALORACION DE FISIATRIA PARA ORDEN DE TERAPIAS DE REHABILITACION A SEGUIR. APOYO DE SU GRUPO FAMILIAR. IV Frecuencia > 4 Dosis Día : No Tratamiento No Claro Ni Definitivo. Mental: DESORIENTADA EN TIEMPO.: No Gestantes Sin Aval de Obstetra: No Inestable Clínica/ o con Criterios de Hospit. ABDOMEN BLANDO. EF EF EF EF EF EF Genitourinario: Sin alteraciones Osteomuscular: NO EDEMAS POR DECUBITO. MURMULLO VESICULAR CONSERVADO.5) HIPERLIPIDEMIA NO ESPECIFICADA Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA . Revisión Por Sistemas Tos Mayor de 15 días: No Aplica Sintomático de Piel: No Aplica Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: No Refiere Gastrointestinal: No Refiere Genitourinario: No Refiere Osteomuscular: No Refiere Neurológico: hemiparesia derecha. Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Tóxicos: Niega. 10252765) Número de Autorización: 01001V1320947826 Tipo de Consulta: CG CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL Identificación Datos de la Consulta Fecha de la Consulta: 09/20/2013 12:53:00 Tipo de Consulta: Datos Complementarios Datos del Paciente Edad: 62 Raza: Mestiza Escolaridad: Primaria Estado Civil : Viudo Ocupación: AMA DE CASA Responsable del Usuario Nombre: ALEXANDER CANIZALES Parentesco: Hijo(a) Teléfono: 2699560 Acompañante Nombre: Maria Cañinazales. Endocrino: No Refiere Linfoinmunohematopoyético : No Refiere Vascular Periférico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere Mental: No Refiere Antecedentes Alergias Causa de Alergia: Ninguna Ant. Salio con Medicacion. Ptosis palpebral izqeuirda. Quedo come secula heiparesia derecha Ptosis palpebral izqeurida. Solcitan terapia ocupacional. Paciente silla de ruieas hospitalizada dese el 6 hasta el 10 de septiembre. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Hipersensib.Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) Sandra Milena Jarabba Perez MEDICINA DOMICILIARIA Tipo de Identificación: CEDULA DE CIUDADANIA Numero de Identificación: 22461684 Registro Profesional: 906/2001 Código Institucional: 3400000146 Consulta del viernes 20 de septiembre de 2013 12:53 PM en VS AMÉRICAS Nombre del Profesional: JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ .MEDICINA GENERAL (Registro No. estuvo hospitalizada en Hospital san jose. MC: Sin establecer . HTA. Dr(a). Terapia fisca domiciliaria. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Hospitalarios: ECV. farmacoterapéutico (SFT): Antecedentes Personales Refiere Nuevos: No Patológicos: GASTRITIS CRONICA. Dr(a). Teléfono: Ninguno De Control Anamnesis Anamnesis Motivo de Consulta: "La tyarigo proq ue le Diagnostciaron infarto cerebral" Enfermedad Actual: Paciente que estuvo hospitlziada por que le Diagnostciaron ECV isquemico mesencefalico izqeurido. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Alérgicos: NIEGA Dr(a). Fluoxetina 20 mgr dia. No hay signos de difcultad respiratoria EF Gastrointestinal: Sin alteraciones EF Genitourinario: No se explora. Dr(a). con disartria. EF Organos de los Sentidos: Sin alteraciones EF Cardiopulmonar: RsCs ritmcios regulares. EF Osteomuscular: Sin alteraciones EF Neurológico: Hemiparesia derecha. Dieta balanceada Consumir dieta rica en frutas. EF Endocrino: Sin alteraciones EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones EF Vascular Periférico: Sin alteraciones EF Piel y Faneras: Sin alteraciones EF Mental: Sin Alteraciones Análisis y Manejo Análisis y Manejo Análisis y Plan de Manejo:Recoemndaciones eganrles.1 110 70 83 76 18 36 Formulas Apoyo: No TFG Limite Inferior Edad: 81. Solcito paraclincios. Dr(a).7 Plan de Estudio y Manejo : Examen Fisico Estado General: Obesa. Dr(a). por día mínimo 5 días a la semana. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Alimentarios: Corriente. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Venereos: Niega. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Ocupacionales: AMA DE CASA Dr(a). Actividad Física aeróbica como caminar 30 min. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Quirúrgicos: EMBARAZO ECTOPICO.Farmacológicos: ASA 100 mgr dia. POMEROY. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Padre: NO Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Transfusionales: Ectopico. Dr(a). Dr(a). no sobaregregdos. Dr(a). evitar el estrés.47 Mts 65 Kg 30. Control resultados. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Perinatales: Niega Sicosociales: VIUDA Vive sola. Se indica tomar la medicación de forma continua y no suspenderla . Atorvastaina 40 mgr dia.HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL CO INSERCION DE MMALLA. Ptosis palpberal. Soclito Valoracion por Atencion domiciliaria. CISTOPEXIA. Finalidad Consulta: NO APLICA Grado Discapacidad: SEVERA Tipo Discapacidad: DE LA LOCOMOCION Causa Externa: Enfermedad General Estadio IRC: No Aplica Dias de Incapacidad: 0 Recomendaciones: Se explican recomendaciones de auto cuidado y estilos de vida saludables: dieta baja en sal no mas de 2. Dr(a). vegetales y productos bajos en grasa.4 gr de sodio al día. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Inmunológicos: Completa. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Antecedentes Familiares Madre: NO Dr(a). Dr(a). JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:53:00) Traumáticos: Niega. Omeprazol 20 mgr dia. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Ginecología Obstétricos Mortinatos: 0 Examen Físico Signos Vitales Riesgo Cardiovascular: No Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: 1. JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ (09/20/2013 12:52:46) Hermanos: HEPATOCARCINOMA. Dr(a). ventilacion adecuada. Enalapril 20 mgr cada 12 horas. Formulo mediacon ordenada en Hospitañl san Jose. evitar el consumo de licor. limitacion importante para la movilidad. erivo a Terapia fisica y ocupacional. ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA. NO ESPECIFICADA Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA . PRESCRIPCION MEDICAMENTOS 1. 3. Se le pregunta si entiende la explicacion dada o si hay alguna duda. Información brindada al paciente: La información brindada al paciente es entendida : Si Se le explica al paciente y o al acompañante el manejo a seguir. Indica entender todo y acepta. 30 Posologia: Tomar 1 cap vo en la mañana. alteraciones neurológicas como alteraciones en la sensibilidad o la fuerza de las extremidades.irradiado a cuello o MSI.40 MG. OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA. 2. No. No. 30 Posologia: Tomar 1 tab sobre la cena. 3. Procedimiento: (TAM001) LC LABORATORIO CLINICO TAMIZAJE DEL QUINQUENIO JHON ANGEL MONTOYA RODRIGUEZ MEDICINA GENERAL Tipo de Identificación: CEDULA DE CIUDADANIA Numero de Identificación: 10252765 Registro Profesional: 10252765 Código Institucional: 6980000002 Consulta del viernes 12 de julio de 2013 10:50 AM en UAB CADIZ Nombre del Profesional: SORLENYS TERESA PADILLA NUÑEZ . Tipo de Consulta: CP FISIOTERAPIA Y REHABILITACION VALORACION NEUROLOGIA (1 SESION) Observaciones: Secuelas ECV. 30 Posologia: tomar 1 tab vo dìa. No. No. el paciente responde en forma afirmativa.disnea. 1. tomar el tratamiento de la manera adecuada venir a control segun indicacion medica. Tipo de Consulta: CP TERAPIA OCUPACIONAL VALORACION INICIAL TERAPIA OCUPACIONAL (1 SESION) -. DIAGNOSTICO: (I67. No. FLUOXETINA 20 MG (COMO BASE) TABLETA O CAPSULA. ATORVASTATINA TABLETA O CÁPSULA . ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS 1. 4.DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1. ENALAPRIL MALEATO 20 MG TABLETA.Los signos de alarma que deben hacerlo consultar por urgencias son: dolor el tórax. palpitaciones. 60 Posologia: Tomar 1 tab vo cada 12 horas. 495-2001) Número de Autorización: 03574-1315134997 Tipo de Consulta: CG CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL Identificación Datos de la Consulta Fecha de la Consulta: 07/12/2013 10:50:00 Tipo de Consulta: Datos Complementarios Datos del Paciente Edad: 62 Raza: Mestiza Escolaridad: Primaria Estado Civil : Viudo Ocupación: AMA DE CASA Responsable del Usuario Nombre: ALEXANDER CANIZALES Parentesco: Hijo(a) Teléfono: 2699560 Acompañante Nombre: ACUDE SOLA Teléfono: Ninguno De Control . REMISION 1. las recomendaciones pertinentes. 30 Posologia: Tomar 1 cap vo en la mañana. 2. alteraciones visuales o en el equilibrio. dolor de cabeza en aumento. dolro en precordio.MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No.(ISS99 37902 ISS2001 938300 SOAT 29113 ) Observaciones: Secuelas ECV.9) ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR. 2. cianosis. HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL CO INSERCION DE MMALLA. ACTUALMENTE SIN TTO FARMACOLOGICO .Anamnesis Anamnesis Motivo de Consulta: EPIGASTRALGIA Enfermedad Actual: PTE CON CUADRO CLINICO DE LARGA DATA CARACTERIZADO POR EPIGASTRALGIA . POMEROY. PTE CON INADECUADO CONTROL NUTRICONAL .47 Cms 65 Kg TFG IMC: 30. CISTOPEXIA. Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Padre: NO Dr(a). Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hipersensib. POR LO CUAL ACUDE A VALORACION Revisión Por Sistemas Tos Mayor de 15 días: No Sintomático de Piel: No Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: No Refiere Gastrointestinal: No Refiere Genitourinario: No Refiere Osteomuscular: No Refiere Neurológico: No Refiere Endocrino: No Refiere Linfoinmunohematopoyético : No Refiere Vascular Periférico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere Mental: No Refiere Antecedentes Alergias Alergias Causa de Alergia: Ninguna Ant. farmacoterapéutico (SFT): Antecedentes Personales Refiere Nuevos: No Patológicos: GASTRITIS CRONICA.ACOMPAÑADO POR SENSACION DE PIROSIS Y REFLUJO GASTROESOFAGICO . MC: Sin establecer Farmacológicos: Niega Ocupacionales: AMA DE CASA Dr(a). Maricel Aguiar Delgadillo (12/14/2012 12:20:00) Venereos: Niega Quirúrgicos: EMBARAZO ECTOPICO. Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Transfusionales: Niega Traumáticos: Niega Perinatales: Niega Sicosociales: VIUDA Dr(a).1 TAS: 130 TAD: 70 TAM: 89 FC: 78 FR: 18 Temp: 37 Formulas Apoyo: No . Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hospitalarios: Niega Tóxicos: Niega Alérgicos: NIEGA Dr(a). Maricel Aguiar Delgadillo (12/14/2012 12:20:00) Alimentarios: Niega Inmunológicos: Niega Antecedentes Familiares Madre: NO Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Ginecología Obstétricos Mortinatos: 0 Examen Físico Signos Vitales Riesgo Cardiovascular: No Talla: UMT: Peso: UMP: 1. Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hermanos: HEPATOCARCINOMA. Dr(a). ACTUALMENTE SIN TTO NI CUIDADO NUTRICIONAL ADECUADO . ORIENTADA. SE REFUERZA CONSEJERIA EN PRACTICA DE HABITOS SALUDABLES ( DIETA Y EJERCICIO ) CONTROL POST TTO Finalidad Consulta: NO APLICA Grado Discapacidad: NO APLICA Tipo Discapacidad: NINGUNA Causa Externa: Enfermedad General Estadio IRC: No Aplica Dias de Incapacidad: 0 Recomendaciones: Información brindada al paciente: La información brindada al paciente es entendida : No PRACTICA DE HABITOS SALUDABLES ( DIETA Y EJERCICIO ) DIAGNOSTICO: (K29. NO ESPECIFICADA Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA . PRESCRIPCION MEDICAMENTOS 1.8 Plan de Estudio y Manejo : Examen Fisico Estado General: PTE CONCIENTE. LEVEMENTE DOLOROSO A LA PALPACION EN EPIGASTRIO . AFEBRIL.P. PULMONES NORMOVENTILADOS EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO. No. 30 Fecha Entrega: 07/12/2013 Posologia: TOMAR 1 CAP EN AYUNAS DIAGNOSTICO: (K21) Enfermedad del reflujo gastroesofágico Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) SORLENYS TERESA PADILLA NUÑEZ MEDICINA DE URGENCIAS Tipo de Identificación: CEDULA DE CIUDADANIA Numero de Identificación: 32878990 Registro Profesional: 495-2001 Código Institucional: 3612000030 Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA .Limite Inferior Edad: 81.7) GASTRITIS.S.DX SALUD TOTAL E. HISTORIA CLÍNICA ________________________________________________________________________________________ Fecha y hora de impresión: lunes 18 de noviembre de 2013 .DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1. SE INICIA TTO CON ESOMEPRAZOL 40 MG DIA. HEMODINAMICAMENTE ESTABLE EF Organos de los Sentidos: Sin alteraciones EF Cardiopulmonar: RS CS RS SIN SOPLOS. DEPRESIBLE. ESOMEPRAZOL TABLETAS O CÁPSULA 40 MG.11:10 AM ________________________________________________________________________________________ IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nombre: NATIVIDAD NUÑEZ DE CANIZALEZ Contrato: 89010147 (Documento: 26617081) Fecha de Nacimiento: 11/08/1950 Sexo: Femenino Edad: 63 Años Dirección Residencia: MZ 18 CA 13 ET 2 Teléfono Residencia: 2690560 Ciudad Residencia: IBAGUE Responsable del usuario: ALEXANDER CANIZALES .PERISTASIS AUMENTADA EF EF EF EF EF EF EF EF Genitourinario: Sin alteraciones Osteomuscular: EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA Neurológico: SIN DEFICIT SENSITIVO NI MOTOR Endocrino: Sin alteraciones Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones Vascular Periférico: Sin alteraciones Piel y Faneras: Sin alteraciones Mental: Sin Alteraciones Análisis y Manejo Análisis y Manejo Análisis y Manejo Análisis y Plan de Manejo:PTE CON CUADRO DE DISPEPSIA + RFG . HIDRATADA. MEDICAMENTOS ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA. No.3 ) RAÍZ DENTAL RETENIDA Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA . 12 Posologia: TOMAR 1 TAB CADA 6H POR 3 DIAS 2 .DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1 . ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Procedimiento: (36202A) OD ODONTOLOGIA AMALGAMA DOS SUPERFICIES DIAGNÓSTICO: (K02 ) Caries dental Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA .ODONTOLOGIA INTEGRAL DEL ADULTO ( Registro No.DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) DIAGNÓSTICO: (K08. 21 Posologia: TOMAR 1 CPA CADA 8H POR 7 DIAS 2. MEDICAMENTOS AMOXICILINA 500 MG DE BASE TABLETA O CAPSULA. EXTRACCIÓN O ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA . No.DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) .1 ) PÉRDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTE.DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) DIAGNÓSTICO: (K05. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS 1.1 ) GINGIVITIS CRÓNICA Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA .Parentesco: Ninguno Teléfono del Responsable : 2699560 Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO ________________________________________________________________________________________ RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA: desde 02/06/2013 03:11:00 PM hasta 02/06/2013 03:11:00 PM Consulta del miércoles 6 de febrero de 2013 a las 03:11 PM en UOD VARSOVIA Nombre del Profesional: Edna Rocio Herrera Villareal . 1110485082 ) Número de Autorización: 01733-1226186029 Tipo de Consulta: OD ODONTOLOGIA RADIOGRAFIA INTRAORALES ( OCLUSALES ) Causa que Genera la Consulta: Enfermedad General Tipo de Discapacidad: NINGUNA (Grado: NO APLICA ) NO EMBARAZADA FINALIDAD: NO APLICA CONSULTA DE CONTROL Estado Civil: Viudo Ocupación: AMA DE CASA Nombre Acompañante: Ninguno Telefono Acompañante: Ninguno DIAGNÓSTICO: (K08. P. 52542767 ) Número de Autorización: 01733-1225601907 Tipo de Consulta: OD ODONTOLOGIA CONSULTA DE FOMENTO Y PREVENCION Causa que Genera la Consulta: Enfermedad General Tipo de Discapacidad: NINGUNA (Grado: NO APLICA ) NO EMBARAZADA FINALIDAD: NO APLICA CONSULTA DE CONTROL Estado Civil: Viudo Ocupación: AMA DE CASA Nombre Acompañante: Ninguno Telefono Acompañante: Ninguno ( Registro DIAGNÓSTICO: (K08.4 ) MALOCLUSIÓN DE TIPO NO ESPECIFICADO Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA .S.DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) _________________________________ Edna Rocio Herrera Villareal ODONTOLOGIA INTEGRAL DEL ADULTO Registro Profesional: 1110485082 Código Institucional: 1733000001 _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ SALUD TOTAL E.11:11 AM ________________________________________________________________________________________ IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nombre: NATIVIDAD NUÑEZ DE CANIZALEZ Contrato: 89010147 (Documento: 26617081) Fecha de Nacimiento: 11/08/1950 Sexo: Femenino Edad: 63 Años Dirección Residencia: MZ 18 CA 13 ET 2 Teléfono Residencia: 2690560 Ciudad Residencia: IBAGUE Responsable del usuario: ALEXANDER CANIZALES Parentesco: Ninguno Teléfono del Responsable : 2699560 Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO ________________________________________________________________________________________ RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA: desde 12/22/2012 11:48:00 AM hasta 12/22/2012 11:48:00 AM Consulta del sábado 22 de diciembre de 2012 a las 11:48 AM en UOD VARSOVIA Nombre del Profesional: MARLLY JOHANNA TOLE HORTA . HISTORIA CLÍNICA ________________________________________________________________________________________ Fecha y hora de impresión: lunes 18 de noviembre de 2013 .DIAGNÓSTICO: (K07.3 ) RAÍZ DENTAL RETENIDA Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA .HIGIENE ORAL No.DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) . 1 ) GINGIVITIS CRÓNICA Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA .P.DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) DIAGNÓSTICO: (K08. 1110454643) Número de Autorización: 03574-1225609427 Tipo de Consulta: CG CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL Identificación Datos de la Consulta Fecha de la Consulta: Datos Complementarios Datos del Paciente Edad: 62 Raza: Estado Civil : Viudo 12/17/2012 19:01:00 Tipo de Consulta: De Primera Vez Mestiza Escolaridad: Primaria Ocupación: AMA DE CASA .S. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Procedimiento: (36400A) OD ODONTOLOGIA EXODONCIA SIMPLE DE MULTIRRADICULARES 2 . EXTRACCIÓN O ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA .CONDUCTAS: 1 . ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Procedimiento: (36104A) OD ODONTOLOGIA RADIOGRAFIA INTRAORALES ( OCLUSALES ) DIAGNÓSTICO: (K02 ) Caries dental Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA .DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) DIAGNÓSTICO: (K05.1 ) PÉRDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTE.DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) DIAGNÓSTICO: (K07.DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) _________________________________ MARLLY JOHANNA TOLE HORTA HIGIENE ORAL Registro Profesional: 52542767 Código Institucional: 3574000034 _______________________________________________________________ SALUD TOTAL E.4 ) MALOCLUSIÓN DE TIPO NO ESPECIFICADO Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA .MEDICINA GENERAL (Registro No. HISTORIA CLINICA IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: NATIVIDAD NUÑEZ DE CANIZALEZ Contrato: 89010147 (Documento: 26617081) Fecha de Nacimiento: 11/08/1950 Sexo: Femenino Edad: 63 Años Dirección Residencia: MZ 18 CA 13 ET 2 Teléfono Residencia: 2690560 Ciudad Residencia: IBAGUE Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO Consulta del lunes 17 de diciembre de 2012 07:01 PM en UAB CADIZ Nombre del Profesional: Tania Victoria Salazar Salguero . Maricel Aguiar Delgadillo (12/14/2012 12:20:00) Venereos: Niega Quirúrgicos: EMBARAZO ECTOPICO. Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Padre: NO Dr(a). PRURITO OCULAR. Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Transfusionales: Niega Traumáticos: Niega Perinatales: Niega Sicosociales: VIUDA Dr(a). NO FIEBRE. MC: Sin establecer Farmacológicos: Niega Ocupacionales: AMA DE CASA Dr(a). ERITEMA CONJUNTIVAL. Dr(a). NO SECRECION . farmacoterapéutico (SFT): Antecedentes Personales Refiere Nuevos: No Antecedentes Personales Patológicos: GASTRITIS CRONICA. Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Ginecología Obstétricos Mortinatos: 0 .TRAE REPPORTE DE BACILOSCOPIA DEL 07/12/2012: NEGATIVO PARA BAAR. POMEROY.HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL CO INSERCION DE MMALLA. Maricel Aguiar Delgadillo (12/14/2012 12:20:00) Alimentarios: Niega Inmunológicos: Niega Antecedentes Familiares Madre: NO Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hipersensib.Responsable del Nombre: Parentesco: Teléfono: Acompañante Nombre: Teléfono: Usuario Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Ninguno Anamnesis Anamnesis Motivo de Consulta: DOLOR DE OIDO Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 1 SEMANA DE EVOLUCION CONSISTENTE EN OTALGIA DERECHA. Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hermanos: HEPATOCARCINOMA. Revisión Por Sistemas Tos Mayor de 15 días: No Sintomático de Piel: No Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: NIEGA Gastrointestinal: No Refiere Genitourinario: No Refiere Osteomuscular: No Refiere Neurológico: No Refiere Endocrino: No Refiere Linfoinmunohematopoyético : No Refiere Vascular Periférico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere Mental: No Refiere Antecedentes Alergias Causa de Alergia: Ninguna Ant. CISTOPEXIA. Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hospitalarios: Niega Tóxicos: Niega Alérgicos: NIEGA Dr(a). LAGRIMEO OCULAR. Dr(a). Dr(a). SIN SOPLOS. SIN SDR EF Organos de los Sentidos: OTOSCOPIA OIDO DERECHO : MEMBRANA TIMPANICA ERITEATOSA ABOMBADA CON DISMINUCION DE CONO . PRESCRIPCION MEDICAMENTOS 1.47 Cms 65 Kg 30. DOLOR ABDOMINAL INTENSO. Finalidad Consulta: NO APLICA Grado Discapacidad: NO APLICA Tipo Discapacidad: NINGUNA Análisis y Manejo Causa Externa: Enfermedad General Estadio IRC: No Aplica Dias de Incapacidad: 0 Recomendaciones: SI DOLOR TORACICO INTENSO. NO DOLOROSO ALA PALPACION. AMOXICILINA 500 MG DE BASE TABLETA O CAPSULA. ERITEMA CONJUNTIVAL.9) OTITIS MEDIA.Examen Físico Signos Vitales Riesgo Cardiovascular: No Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: 1.35% + 6.S. DISMINUCION DE LA FUERZA EN ALGUN LADO DEL CUERPO ACUDIR IMEDIATAMENTE A URGENCIAS. AFEBRIL. EF EF EF EF EF EF EF EF Genitourinario: Sin alteraciones Osteomuscular: Sin alteraciones Neurológico: Sin alteraciones Endocrino: Sin alteraciones Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones Vascular Periférico: Sin alteraciones Piel y Faneras: Sin alteraciones Mental: Sin Alteraciones Análisis y Manejo Análisis y Manejo Análisis y Plan de Manejo:PACIENTE COPN OTITIS MEDIA AGUDA SE DA ANEJO ANTIBIOTICO. No.LUMINOSO. 15 Posologia: TOMAR 1TAB CDA 8 HORAS DIAGNOSTICO: (H10. 1 Posologia: APLICAR 1 GOTA CADA 8 HORAS 3.DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) Tania Victoria Salazar Salguero MEDICINA GENERAL Tipo de Identificación: Numero de Identificación: 1110454643 Registro Profesional: 1110454643 Código Institucional: 1735000009 SALUD TOTAL E. NAPROXENO 250 MG TABLETA O CAPSULA. DIAGNOSTICO: (H66. EF Cardiopulmonar: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS. OJOS. 21 Posologia: TOMAR 1TAB CADA 8 HORAS 2. No.000 UI/ML SUSPENSION OFTALMICA.DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1. DIFICULATAD PARA RESPIRAR. CORTICOIDE + NEOMICINA + POLIMIXINA 0.P. HIDRATADO.1% + 0. ALERTA.3 Plan de Estudio y Manejo : Examen Fisico Estado General: BUEN ESTADO GENERAL.1 120 80 93 72 19 36. NO ESPECIFICADA Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA . No. NO SIGNOS DE IRRITACION.5 Formulas Apoyo: No TFG Limite Inferior Edad: 82. NO ESPECIFICADA Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA . HISTORIA CLÍNICA ________________________________________________________________________________________ Fecha y hora de impresión: lunes 18 de noviembre de 2013 . DEPRESIBLE. MURMULLO VESICULAR LIMPIO EF Gastrointestinal: ABDOMEN BALNDO. PERITONEL. PERISTALTISMO POSITIVO.11:13 AM .3) CONJUNTIVITIS AGUDA. 3 ) RAÍZ DENTAL RETENIDA Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA .1 ) GINGIVITIS CRÓNICA .DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) DIAGNÓSTICO: (K08. EXTRACCIÓN O ENFERMEDAD PERIODONTAL LOCAL Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA .DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) DIAGNÓSTICO: (K05.1 ) PÉRDIDA DE DIENTES DEBIDA A ACCIDENTE. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Procedimiento: (OD10) OD ODONTOLOGIA CONSULTA DE FOMENTO Y PREVENCION DIAGNÓSTICO: (K02 ) Caries dental Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA .DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1 . 73397 ) Número de Autorización: 01733-1224982938 Tipo de Consulta: OD ODONTOLOGIA EXAMEN CLINICO DE PRIMERA VEZ Causa que Genera la Consulta: Enfermedad General Tipo de Discapacidad: NINGUNA (Grado: NO APLICA ) NO EMBARAZADA FINALIDAD: NO APLICA CONSULTA DE CONTROL Estado Civil: Viudo Ocupación: AMA DE CASA Nombre Acompañante: Ninguno Telefono Acompañante: Ninguno DIAGNÓSTICO: (K08.________________________________________________________________________________________ IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nombre: NATIVIDAD NUÑEZ DE CANIZALEZ Contrato: 89010147 (Documento: 26617081) Fecha de Nacimiento: 11/08/1950 Sexo: Femenino Edad: 63 Años Dirección Residencia: MZ 18 CA 13 ET 2 Teléfono Residencia: 2690560 Ciudad Residencia: IBAGUE Responsable del usuario: ALEXANDER CANIZALES Parentesco: Ninguno Teléfono del Responsable : 2699560 Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO ________________________________________________________________________________________ RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA: desde 12/14/2012 12:20:00 PM hasta 12/14/2012 12:20:00 PM Consulta del viernes 14 de diciembre de 2012 a las 12:20 PM en UOD VARSOVIA Nombre del Profesional: Maricel Aguiar Delgadillo .ODONTOLOGIA INTEGRAL DEL ADULTO ( Registro No. AZITROMICINA. SIN MEJORIA.4 ) MALOCLUSIÓN DE TIPO NO ESPECIFICADO Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA . HISTORIA CLINICA IDENTIFICACION DEL PACIENTE Nombre: NATIVIDAD NUÑEZ DE CANIZALEZ Contrato: 89010147 (Documento: 26617081) Fecha de Nacimiento: 11/08/1950 Sexo: Femenino Edad: 63 Años Dirección Residencia: MZ 18 CA 13 ET 2 Teléfono Residencia: 2690560 Ciudad Residencia: IBAGUE Aseguradora: SALUD TOTAL EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO Consulta del martes 4 de diciembre de 2012 01:52 PM en UAB CADIZ Nombre del Profesional: Tania Victoria Salazar Salguero .Tipo de Dx: IMPRESION DIAGNOSTICA . FLUMUCIL. FIEBRE SUBJETIVA NO CUANTIFICADA.MEDICINA GENERAL (Registro No. BISOLVON. 1110454643) Número de Autorización: 03574-1224793189 Tipo de Consulta: CG CONSULTA EXTERNA MEDICINA GENERAL Identificación Datos de la Consulta Fecha de la Consulta: 12/04/2012 13:52:00 Tipo de Consulta: Datos Complementarios Datos del Paciente Edad: 62 Raza: Mestiza Escolaridad: Primaria Estado Civil : Viudo Ocupación: AMA DE CASA Responsable del Usuario Nombre: Ninguno Parentesco: Ninguno Teléfono: Ninguno Acompañante Nombre: VIENE SOLA Teléfono: Ninguno De Primera Vez Anamnesis Anamnesis Motivo de Consulta: TOS SECA Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 15 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN TOS SECA. CONGESTION NASAL.DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) _________________________________ Maricel Aguiar Delgadillo ODONTOLOGIA INTEGRAL DEL ADULTO Registro Profesional: 73397 Código Institucional: 8462000019 _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ SALUD TOTAL E. MALESTRA GENERAL REFIERE MANEJO CON DRISTAN.DX Clase de Dx: INICIAL (CONSULTA) DIAGNÓSTICO: (K07.P.S. Revisión Por Sistemas Condición Asociada: Ninguno Tos Mayor de 15 días: Si Sintomático de Piel: No Organos de los Sentidos : No Refiere Cardiopulmonar: NIEGA . EF Cardiopulmonar: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS. Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Ginecología Obstétricos Mortinatos: 0 Examen Físico Signos Vitales Riesgo Cardiovascular: No Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: 1. EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO. Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Transfusionales: Niega Traumáticos: Niega Perinatales: Niega Sicosociales: Niega Alimentarios: Niega Inmunológicos: Niega Antecedentes Familiares Madre: NO Dr(a). SIN SDR EF Organos de los Sentidos: RINORREA HIALINA. MURMULLO VESICULAR LIMPIO. POMEROY.PERISTALTISMO POSITIVO EF EF EF EF Genitourinario: Sin alteraciones Osteomuscular: Sin alteraciones Neurológico: Sin alteraciones Endocrino: Sin alteraciones .47 Cms 66 Kg 30. Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hipersensib. Dr(a). AFEBRIL.DEPRESIBLE. HIDRATDA. farmacoterapéutico (SFT): Antecedentes Personales Antecedentes Personales Refiere Nuevos: No Patológicos: GASTRITIS CRONICA. MC: Sin establecer Farmacológicos: Niega Ocupacionales: Niega Venereos: Niega Quirúrgicos: EMBARAZO ECTOPICO.5 140 80 99 72 19 36. Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hospitalarios: Niega Tóxicos: Niega Alérgicos: NIEGA Dr(a).3 Plan de Estudio y Manejo : Examen Fisico Estado General: BUEN ESTADO GENERAL. SIN SOPLOS.NO SIGNOS DE IRRITACION PERIOTNEAL. CISTOPEXIA.NO DOLOROSO A LA PALPACION.5 Formulas Apoyo: No TFG Limite Inferior Edad: 82. Dr(a). Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Padre: NO Dr(a).HERNIORRAFIA UMBILICAL E INGUINAL CO INSERCION DE MMALLA. ALERTA.Gastrointestinal: No Refiere Genitourinario: No Refiere Osteomuscular: No Refiere Neurológico: No Refiere Endocrino: No Refiere Linfoinmunohematopoyético : No Refiere Vascular Periférico : No Refiere Piel y Faneras: No Refiere Mental: No Refiere Antecedentes Alergias Causa de Alergia: Ninguna Ant. Tania Victoria Salazar Salguero (12/04/2012 13:52:00) Hermanos: HEPATOCARCINOMA. Dr(a). 10 Posologia: TOMAR 1TAB AL DIA 3. SE SOLICITA BK SERIADO DE ESPUTO OR TOS DE 15 DIAS DE EVOLUCIONFinalidad Consulta: NO APLICA Grado Discapacidad: NO APLICA Análisis y Manejo Tipo Discapacidad: NINGUNA Causa Externa: Enfermedad General Estadio IRC: No Aplica Dias de Incapacidad: 0 Recomendaciones: SI PRESENTA DOLOR TORACICO INTENSO. No. 1 Posologia: TOMAR 1 CUCHARADA CADA 8 HORAS 2. DISMINUCUION DE LA FUERZA EN ALGUN LADO DEL CUERPO. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS 1. ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA. No. DIFICULTAD PARA RESPIRAR. ASCORBICO ACIDO 500 MG TABLETA. ACUDIR INMEDIATAMENTE A URGENCIAS. No. DIAGNOSTICO: (J00X) RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMÚN] Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA . 12 Posologia: TOMAR 1TAB ACDA 6 HORAS 2. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS 1. Procedimiento: (19157A) LC LABORATORIO CLINICO BACILOSCOPIA SERIADA EN ESPUTO DIAGNOSTICO: (R05) TOS Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA . CLORFENIRAMINA 2 MG/5 ML JARABE.EF EF EF EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones Vascular Periférico: Sin alteraciones Piel y Faneras: Sin alteraciones Mental: Sin Alteraciones Análisis y Manejo Análisis y Manejo Análisis y Plan de Manejo:PACIENTE CON RINOFARINGITIS AGUDA SE DA MANEJO SINTOMATICO.DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) CONDUCTAS: 1. HABLA ENREDADO.DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA) Tania Victoria Salazar Salguero MEDICINA GENERAL Tipo de Identificación: Numero de Identificación: 1110454643 Registro Profesional: 1110454643 Código Institucional: 1735000009 .
Report "HISTORIA CLINICA DE NATIVIDAD NUÑEZ 1108133236"