ACTUALIZACIÓNHipopituitarismo. Panhipopituitarismo N. Peláez Torres*, D.S. Trifu, M.P Gómez Montes y E. Atienza Sánchez a Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid. España. Palabras Clave: Resumen - Hipopituitarismo Etiopatogenia. Las causas que producen hipopituitarismo son múltiples y pueden ser primarias por afec- - Panhipopituitarismo tación o disfunción de la hipófisis, o secundarias por alteración del hipotálamo o del tallo hipofisario. - Adenomas hipofisarios Manifestaciones clínicas. Las manifestaciones clínicas son muy variables, dependiendo del número de ejes que se afecten, la rapidez de instauración y la edad del paciente. Diagnóstico. Es importante un diagnóstico y un tratamiento precoces por su alta morbilidad y mortalidad. El diagnóstico de déficit hormonal se realiza midiendo los niveles basales de hormonas, excepto en los déficits de ACTH y de GH que precisan pruebas dinámicas. Tratamiento. El tratamiento del hipopituitarismo es de por vida, con seguimiento médico y ajuste del tra- tamiento hormonal en función de la valoración clínica y de la determinación hormonal basal, excepto en el déficit de ACTH, en el que el seguimiento fundamentalmente es clínico. Keywords: Abstract - Hypopituitarism Hypopituitarism. Panhypopituitarism - Panhypopituitarism Pathogenesis. There are multiple causes of hypopituitarism and they can be primary, due to pituitary - Pituitary adenomas involvement, or secondary, due to disorders of the hypothalamus or the pituitary stalk. Clinical manifestations. Clinical manifestations are highly variable and they depend on the number of affected axis, the speed of onset and the age of the patient. Diagnosis. Early diagnosis and treatment is important because of its high morbidity and mortality. Hormone defficiency diagnosis is performed by measuring baseline level of hormones, except for ACTH and GH deficiencies that require dynamic tests. Treatment. Treatment of hypopituitarism is forever, with medical follow-up and hormone replacement therapy adjustment, according to clinical evaluation and baseline hormone levels, except for ACTH, which is mainly clinical monitoring. Introducción fisis. En la adenohipófisis se producen distintas hormonas: adrenocorticotropina (ACTH), gonadotropinas (LH y FSH), La hipófisis es una glándula localizada en la silla turca, en la tirotropina (TSH), prolactina (PRL) y hormona de creci- base del cráneo, cuya función es regular con la producción miento (GH). La adenohipófisis se une a través del tallo hi- hormonal la reproducción, la homeostasis, el crecimiento, la pofisario con el hipotálamo. La neurohipófisis produce dos lactancia y el metabolismo. Tiene dos lóbulos: la hipófisis hormonas: la hormona antidiurética o vasopresina (ADH) y anterior o adenohipófisis y el lóbulo posterior o neurohipó- la oxitocina1. Se define como hipopituitarismo al síndrome clínico cau- sado por déficit de una o varias hormonas que se producen *Correspondencia en la hipófisis. El panhipopituitarismo es la situación clínica Correo electrónico:
[email protected] producida por déficit de todas las hormonas hipofisarias1,2. Medicine. 2016;12(15):857-64 857 También se han descrito en pacientes que reciben tratamiento oncológico con fármacos frente al Causas hipofisarias antígeno 4 del linfocito T citotóxico (ipilimumab o treme- Masas y tumores limumab). disgerminomas). según los pocos estudios que hay en la literatura. 858 Medicine. Es frecuente que se pre- sente en el último período de la gestación o en el posparto. Se caracteriza por la infiltración Isquémicos o hemorrágicos hipofisaria de células plasmáticas productoras de IG4. plasmocítica y xantomatosa hipogonadismo por déficit de gonadotropinas (LH y FSH) y Infarto hipofisario: síndrome de Sheehan con menos frecuencia diabetes insípida. déficit de ACTH y de TSH. tación del hipotálamo o del tallo hipofisario. hipofisario por tejido fibrótico. o tras un tratamiento con riba- virina e interferón alfa. por lo que el seguimiento de estos pacientes debe ser Las causas de hipopituitarismo pueden ser primarias. plasmocítica y xantomatosa. la infiltración linfocítica de la hipófisis. 2016. atrofia progresiva de la hipófisis y sustituyendo el tejido pofisarias. como la turberculosis y la enfermedad Lesiones infiltrativas: sarcoidosis. Disgenesia del tallo hipofisario Enfermedades genéticas Hipofisitis granulomatosa.000 preservado y de la destreza del neurocirujano. con disminución Hemocromatosis del estímulo del hipotálamo a la hipófisis y disminución de la La afectación de la hipófisis por la hemocromatosis se carac- producción hormonal hipofisaria (tabla 1). hiperprolactinemia Apoplejía hipofisaria y déficit de GH.000 habitantes8. La frecuencia de la aparición en posparto sugiere una etio- TABLA 1 Causas de hipopituitarismo logía autoinmune. es posteriormente destruyendo las células hipofisarias. las causas congénitas y A veces. de causa desconocida. Masas y tumores hipofisarios Puede producirse alteración de la función de la hipófisis por Hipofisitis linfocítica. teriza por un depósito de hierro en las células hipofisarias. por efecto masa Radioterapia craneal e hipofisaria e hipopituitarismo. quistes y metástasis de cáncer. granulomatosa. o secundarias por afec. mor. Se han descrito cuatro tipos en función de la histolo- gía: linfocítica. Traumatismo cerebral Causas vasculares Hipofisitis plasmocítica. aunque también puede producir Hipofisitis: linfocítica. seguido de déficit de gonadotropinas (LH y FSH) y. la radiación craneal. aquellos que no producen un exceso de hormonas hi. tumores malignos (metástasis) veces puede aparecer en relación con enfermedades granulo- Radioterapia matosas sistémicas.12(15):857-64 . con decir. pérdida o de GH. Algunas Tumores benignos (craneofaringiomas).4. habitantes y una incidencia de panhipopituitarismo de 4. Inicialmente se caracteriza por mas hipofisarios son la causa más frecuente de hipopituitaris. Es la forma más común de hipofi- adenomas. la cantidad de tejido hipofisario una prevalencia de hipopituitarismo de 45. Se caracteriza por la infiltra- Causas hipotalámicas ción de la hipófisis por histiocitos y células gigantes. Causas hipofisarias Las manifestaciones clínicas y los déficits hormonales son similares en los cuatro tipos. el grado de invasión. Es una inflamación de la glándula hipofisaria muy poco fre- cuente.5 casos/100. disfunción de las células hipofisarias. sitis. Infección o absceso hipofisario La mortalidad puede ser de hasta un 50% en relación con Silla turca vacía el retraso en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal. Los macroadeno. (craneofaringiomas. a largo plazo. Radioterapia craneal e hipofisaria Tras la radioterapia craneal se puede producir un déficit hor- Etiopatogenia monal de hipófisis de hasta un 50% a los 10 años del trata- miento. el déficit hormonal más frecuente con Hemocromatosis déficit de ACTH y de TSH.2. granulomatosa. las causas más frecuentes son los tumores déficit más común es el de gonadotropinas (LH y FSH). agrandándola y mo. Con Anuerismas supraselares e infraselares frecuencia asocia también infiltración del páncreas.ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III) Epidemiología Cirugía hipofisaria El hipopituitarismo después de una cirugía por un tumor hi- pofisario varía entre 10-25% y depende del tamaño del tu- Se estima. El En los niños.2 casos/100.3. la flebotomía revierte el déficit de gonadotropinas. por al. por interrup- ción de regulación neurológica o vascular.4. por último. histiocitosis X Infecciones: tuberculosis granulomatosa de Wegener. Cirugía hipofisaria El cuadro clínico comienza con cefalea. El déficit más frecuente tras la radioterapia es teración de la función de la hipófisis por daño. Hipofisitis miento de los mismos1. sobre todo los adenomas hipofisarios no funcionantes. En adultos las causas más frecuentes son los tumores hipofisarios o las secuelas derivadas del trata. hipogonadismo hipogonadotropo. b) síndrome de Kallman (deficiencia Es el infarto de la glándula hipofisaria de origen isquémico o de GnRH. Puede producirse por diseminación hemató. TSH y LH/FSH. TSH: tirotropina. Hipoplasisa de cuerpo calloso Es un hipopituitarismo de origen congénito que se asocia OTX2 Dominante Déficit de GH. letargia. pero el déficit más otras alteraciones congénitas). Representación de la expresión de los principales factores de trans- para la lactancia materna. Otros déficits hormonales con alteraciones del desarrollo selar. sobre todo macroadenomas. HIPOPITUITARISMO. A veces déficit de ACTH. El cuadro clínico de PITX2 ACTH síndrome de Sheehan aparece en mujeres con historia de hemo- rragia grave en el posparto que requieren transfusión sanguínea. 2016. diplopía e hipopituitarismo. Microftalmia. Hipo o hiperplasia hipofisaria Enfermedades genéticas SOX2 Recesivo Déficit de LH/FSH. TSH y PRL. Puede cursar con dé- de Lauren-Moon-Bield (hipogonadismo hipogonadotropo y ficit de todas las hormonas hipofisarias.12(15):857-64 859 . sinusitis o trombosis del seno cavernoso.14 TSH y ACTH. Cursa con aparición brusca de cefalea. gen IPW). Hipoplasia hipófisis. PROP1 LXH3 PRL SOX2 LXH4 Infarto hipofisario (síndrome de Sheehan) SOX3 TSH El infarto hipofisario o síndrome de Sheehan es el infarto de la hipófisis que ocurre después del parto complicado con una he- OTX2 HESX1 LH. Hipoplasia hipofisaria. Es la causa más rara de hipofisitis. Hay causas raras de infarto hipofisario como puede ocu- rrir en pacientes ancianos durante la realización de un bypass coronario. radioterapia o infarto hipofisario. Hipoplasia hipofisaria. Déficit inconstante de GH. hemorragia impor- tante durante el parto (síndrome de Sheehan). Las principales mutaciones genéticas descritas son: Adaptada de Castinetti F. 1. por un fallo en el diafragma sellar LHX3 Recesivo Déficit de GH. también en antecedente de radioterapia. tratamiento con anticoagulantes y TABLA 2 reducción de presión intracraneal. el diagnóstico fisarias.6: a) síndrome de Prader-Willi (obesidad. En algunos casos. ARNT2 Recesivo Anomalías oculares: inconstante déficits te como meningitis. Hipoplasia hipofisaria. 1). Se conocen diversas mutaciones en la cascada de genes1. a veces asocia- hemorrágico. Síndrome de Chiari. et al6. por lo tanto. No Anomalías en la rotación de cuello y de cabeza.2. FSH morragia y es causa de hipopituitarismo. LH: hormona luteinizante. Déficit de ACTH inconstante. La disfunción precoz en los factores de transcripción se asocia con anomalías hipofisarias y extrahipo- nia. solo aparece imposibilidad Fig. pérdida do a malformaciones y a anosmia o hiposmia) y c) síndrome de visión. déficit auditivo suele producir hipopituitarismo (menos del 10%). transcripción Transmisión Fenotipo gena o por extensión directa desde un foco infeccioso adyacen. Medicine. con adelgazamiento o hipofisarios. Puede ser primaria. Hipo o hiperplasia de hipófisis. fenotipo hipofisario. Hipófisis posterior ectópica. o secundaria a cirugía. GH: hormona del crecimiento. Síndrome de Chiari ausencia del tallo hipofisario. SOX3 Ligado al X Retraso mental. hipofisarios y diabetes insípida y anomalías renales HESX1 Dominante/recesivo Déficit de GH. pero mentan algunas de las que se han descrito6. coagulación intravascular diseminada. en los casos menos graves. Anomalías del nervio óptico. cripción durante el desarrollo de la hipófisis. Otros déficits hipofisarios. Déficit de GH o condicionando déficits hormonales aislados o combinados. 1. displasia septo óptico. ACTH: corticotropina. LHX4 Dominante Déficit de GH. calloso nico. es una descripción radiológica no un cuadro clí. pérdida de peso e Placoda Bolsa Rathke Hipófisis imposibilidad para la lactancia materna desde los primeros días o semanas. Se caracteriza por infiltración de la hipófisis por histiocitos PIT1 GH espumosos. En la tabla 2 se co- adenomas hipofisarios. TSH y LH/FSH. grave es el de ACTH y. Anomalías vertebrales. Es más frecuente en pacientes con terminadas características fenotípicas. FSH: hormona folículo-estimulante. mientras que la disfunción más tardía (PIT1. POUF1 (Pit1) Dominante/recesivo Déficit de GH. anorexia y pérdida de peso. Retraso mental que intervienen en la diferenciación de las células hipofisarias. Otros Silla turca vacía déficits hipofisarios. a veces con hipoplasia o aplasia PITX2 Domiante/recesivo Síndrome de Axenfeld-Rieger. PRL: prolactina. Hipófisis posterior Disgenesia del tallo hipofisario ectópica. en los casos graves aparece astenia.7. panhipopituitarismo y anormalías cerebrales así como alteraciones morfológicas de la hipófisis (fig. Es una 2. pérdida de vello púbico y axilar. hipófisis Aparece una silla turca agrandada no ocupada totalmente por posterior ectópica. aste. PROP1) se asocia con se retrasa hasta años después del inicio del cuadro clínico. PANHIPOPITUITARISMO Hipofisitis xantomatosa. Síndromes genéticos hereditarios1. el de cortisol. Hipoplasia de cuerpo la hipófisis. hipogonadismo hipogonadotropo. Apoplejía hipofisaria retraso mental. hipofisario inconstante Se ha relacionado con mutaciones genéticas y con traumatis. PROP1 Recesivo Déficit de GH. Principales características fenotípicas de los pacientes con mutaciones de los genes que codifican factores de transcripción Infección o absceso hipofisario Factor de Es poco frecuente. et al6. déficit de hipófisis anterior y presencia de neurohipófisis ectópica.6. Adaptada de Castinetti F. Hipoplasia hipofisaria mo en período neonatal. Se han descrito distintas mutaciones que asocian de- urgencia endocrinológica. laxitud. el hipogonadismo produce infer- Los accidentes cerebrovasculares isquémicos o hemorrágicos tilidad y disminución de la concentración de testosterona. bradicardia y en el momento agudo. inicialmente. Radioterapia: induce daño a nivel hipotalámico provo- El déficit de ACTH produce déficit de cortisol o insuficien- cando deficiencia o disregulación de la hipófisis anterior. pérdida de peso. intolerancia al frío. La deficiencia hormonal está relacionada con la intensi. La alteración de ADH suele ocurrir hiporexia. impotencia. anemia normocítica. Déficit de ACTH 2. de la rapidez nen un semblante característico con facies redondeada y TABLA 3 Síntomas y signos de los déficits hormonales hipofisarios Déficit hormonal Síntomas Signos ACTH Aguda Debilidad. En las mujeres. hipoglucemia y eosinofilia. 2016. hiporreflexia. presentando talla baja.2. Infecciones hipotalámicas: en infección por tuberculo- la insuficiencia suprarrenal primaria es que en la primaria se sis se ha descrito hipopituitarismo.8 (tabla 3). amenorrea o alteraciones en la regla. Lesiones infiltrativas: producen hipopituitarismo con agudas graves puede aparecer hipotensión ortostática y ta- diabetes insípida o déficit de ADH. FSH: hormona folículo-estimulante. hipotensión. El déficit de FSH y de LH produce un hipogonadismo. en casos graves. como los craneofaringio- mas. cefalea. de crecimiento y retraso en la dentición. Hipernatremia ACTH: corticotropina. en casos más graves. hinchazón LH/FSH En niños retraso del desarrollo puberal En varones pérdida de la libido. El hipopituitarismo suele aparecer anemia. obesidad visceral ADH Poliuria y polidipsia Orina hipotónica. fiebre. Déficit de gonadotropinas dad del traumatismo. piel seca. anorexia. Derivadas del déficit hormonal 1. infertilidad Hormona de crecimiento En niños retraso del crecimiento. piel seca. cir fractura del cráneo y ocasionar deficiencias hormonales hipotalámicas. Tumores: pueden ser benignos. En los hombres. produce hiperpigmentación de piel y mucosas en relación con la elevación de ACTH y que en la insuficiencia suprarre- Traumatismo cerebral nal primaria causa hipercalemia. pudiendo producir disminución de masa ósea. o malignos por metástasis de cáncer de pulmón o mama. LH: hormona luteinizante. convulsiones Hipoglucema. no ocurriendo en la secundaria por man- Los traumatismos craneoencefálicos severos pueden produ. En formas 3. nución de la libido. náuseas y vómitos Hipotensión.5. tie- riables. linfocitosis Crónica Fatiga. hiponatremia. Las enfermedades hipotalámicas pueden afectar la secreción de las hormonas hipofisarias2.ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III) Causas hipotalámicas de instauración del proceso y del número de ejes afectados1. hipoglucemia. y los aneurismas supraselares e infraselares pueden producir provocando sofocos y disminución de energía y de la libido. Las principales diferencias con 4. infertilidad.12(15):857-64 . hiperbilirrubinemia prolongada fuerza. mareo. ADH: hormona antidiurética. que Déficit de TSH conllevan hipopituitarismo y déficit de ADH. pérdida de Ganancia de peso. el hipogonadismo secundario produce hipofun- ción ovárica que clínicamente puede cursar con alteraciones Causas vasculares en la menstruación o amenorrea. esosinofilia. aterosclerosis En adultos debilidad muscular. Los cuadros más leves y crónicos afectación hipotalámica depende de la dosis de radiación y cursan con astenia.4. atrofia vaginal y sofocos. estos últimos por efecto masa. hiponatremia estreñimiento. 860 Medicine. TSH: tirotropina. tenerse respetado el eje renina-angiotensina-aldosterona. Puede causar hiponatremia. anorexia TSH Astenia. coidosis y en la histiocitosis X. atrofia testicular. en probable relación con daño vascular. hinchazón. pérdida de sal y disminu- ción del volumen. intolerancia al frío. hiporexia. con pérdida de masa muscular y En niños hipoglucemia. disminución de la velocidad Las manifestaciones clínicas del hipopituitarismo son muy va. siendo infrecuente su aparición de forma tar- día. dislipemia. muerte por colapso vascular. bradicardia. Déficit de hormona de crecimiento Manifestaciones clínicas El déficit de GH provoca una disminución del crecimiento en niños. pérdida de peso. caída del cabello. poliuria. atención. El déficit más Los síntomas más frecuentes son astenia. La cia suprarrenal secundaria. dependiendo de la edad de presentación. estreñimiento. dificultad para concentrarse. dismi- del tiempo transcurrido desde la radioterapia. Se han descrito en sar- quicardia y. hipopituitarismo. shock. frecuente es el de GH. Osteoporosis cambios de humor Pérdida de masa muscular En mujeres dispareunia. 11. La hipoglucemia gía hipotalámica. can un reserva de cortisol normal. cirugía hipotálamo-hipofisa- ria. está contraindicada en pacientes con antecedentes de con- nuida por déficit de vasopresina. determinación basal de LH.2. ción hormonal pero también es necesario un estudio de ima. ble. 2016. poral. Hay que determinar niveles de ACTH y de cortisol basal nicos.1.8. IGF-1 (factor de crecimiento similar En los adultos provoca cambios en la composición cor. La prueba de metopirona permite valorar la reserva de ACTH y se emplea cuando hay contraindicación para reali- Derivadas del efecto masa zar la prueba de hipoglucemia insulínica. normal si hay un pico de cortisol mayor de 18 μg/dl.2. a veces con convulsiones.5.10. con LH y FSH normales o bajos. Niveles de corti- sol entre 3-18 μg/dl requieren pruebas dinámicas. HIPOPITUITARISMO. Es un déficit rrenal secundaria y no requiere pruebas de estimulación2. etc. cos niveles de testosterona bajos con LH y FSH normales o El estudio hormonal debe realizarse en aquellos pacien.11.5. vulsiones y cardiopatía isquémica y en ancianos. Síntomas de compresión Prueba con estímulo con ACTH con 250 μg intravenosos o de la vía óptica si hay afectación supraselar con alteraciones con 1 μg. tálamo e hipófisis con hiperprolactinemia secundaria. raro y. Déficit de tirotropina Hiperfunción hipofisaria Los niveles de T4 libre bajos con TSH baja o inapropiada- Aparece en aquellos pacientes con hipopituitarismo por ade. Déficit de gonadotropinas Diagnóstico El diagnóstico de déficit de gonadotropinas se realiza con la El hipopituitarismo precisa para el diagnóstico una explora. en hipofisitis linfocitaria y tras la cirugía estimula la liberación de ACTH. aumento de la grasa abdominal e insulinorresistencia. a veces acompañada de náuseas y vó. cortisol y GH. cortisol basal. El eje corticotro. realizar estudio. PANHIPOPITUITARISMO frente amplia. No se debe usar en aquellos y carotídeo si hay extensión lateral. gonadotropo y lactotropo requiere un estudio hormonal basal. la secreción de GH es pulsátil y pueden obtenerse niveles Medicine.8. μg/dl descarta la insuficiencia suprarrenal. No es necesario hacer la prueba de TRH2. bas de estímulo. Niveles de cortisol plasmáticos menores de 3. realizando inicialmente estudio basal con hipotermia e hiperbilirrubinemia prolongada. dado que LH/FSH y estradiol o testosterona y PRL. En mujeres premenopáusicas con reglas cíclicas. pero po y somatotropo suele precisar estudio funcional con prue- presentan hipoglucemias graves. ya hay evidencia de otros déficits hi. no hay que gen (resonancia magnética de hipotálamo-hipófisis). con niveles de Déficit de prolactina ACTH normal o bajos es diagnóstico de insuficiencia supra- El déficit de PRL impide la lactancia materna. La respuesta es hipofisaria. Respuesta normal: cortisol menor de 7 μg/dl con 11-deoxicortisol igual o supe- Cefalea retroorbitaria. En ambos casos.6 μg/dl. subaracnoideo. radioterapia craneal. En varones son diagnósti- loración de la enfermedad subyacente.12(15):857-64 861 . Diabetes insípida La prueba de hipoglucemia insulínica (TTI) es la más fia- Cursa con poliuria (> 3 l/día) y osmolaridad urinaria dismi. en los neonatos la longitud es normal. bajos. mente elevada es diagnóstico de hipotiroidismo central o nomas funcionantes y en pacientes con desconexión de hipo. Déficit de hormona de crecimiento El estudio hormonal del eje tirotropo.11. ACTH. de desarrollarlo (radioterapia. en aquellos con riesgo lactinemia2. con disminución de la densidad mineral ósea. con T4L/TSH. (8-9 horas).6. siempre hay que descartar hiperpro- tes con síntomas de hipopituitarismo. FSH y estradiol o testoterona. aumentando la masa grasa y disminuyendo la masa magra. mitos e hipertensión intracraneal.) o si ya hay diagnóstico de en- fermedad hipotálamo-hipofisaria. secundario. rior a 10 μg/dl. Útil cuando la duración y el Disfunción de los nervios craneales sobre todo del III par grado de deficiencia de ACTH hayan sido suficientes para pro- y afectación vascular por afectación de los senos cavernosos ducir atrofia de la corteza adrenal. El diagnóstico se realiza con pruebas de estímulo. a insulina) y GH. Suele aparecer en la patolo. empeo- rando la calidad de vida y con un incremento del riesgo de Déficit de ACTH mortalidad. cuando aparece. Niveles de cortisol igual o superiores a 18 μg/dl indi- campimétricas. confirmado en otra determinación. ploración visual en algunos casos (campimetría visual) y las En mujeres son diagnósticos niveles de estradiol bajos pruebas complementarias necesarias para el diagnóstico/va. con aumento de riesgo cardiovascular por disli- pidemia e incremento de marcadores inflamatorios aterogé.1. casos en los que haya déficit parcial de ACTH o cuando se Signos de meningismo si hay extensión en el espacio desconozca el momento en el que se instauró el déficit. Si los niveles de cortisol plasmáticos son mayores de 18 pofisarios. sobre todo hemianopsia bitemporal. la ex. En caso de cirugía mayor con período de recupera- ción prolongado se administra hidroaltesona 100 mg intra- Déficit de prolactina venosos antes de la anestesia y 100 mg cada 6-8 horas duran- te dos o tres días.7 μg/kg/día en simular la secreción fisiológica de cortisol.12(15):857-64 .17. una cuarta parte al mediodía y la otra cuarta parte por la patía isquémica o enfermedad cardiovascular. gresiva la dosis cada 6-8 semanas. a la dosis habitual. 2016. 862 Medicine. extracción dental. edemas) hay que disminuir la dosis de glu. Déficit de tirotropina tar la dosis de glucocorticoides. disminuyendo posteriormente la cantidad No se realiza ninguna prueba ni determinación hormonal de de forma progresiva hasta la dosis habitual. aunque tiene más riesgo de sobredosificación y no de GH menor o igual a 3 ng/ml indica déficit en adultos. prótesis de rodilla) están indi- adultos con sospecha clínica de hipopituitarismo o riesgo de cados 100 mg de hidroaltesona intravenosa antes de la anes- desarrollarlo.) se administran 100 mg de hi- el tratamiento con GH y como marcador de déficit de GH. para el diagnós. tomada en ng/ml y en la fase de transición después de la pubertad es una dosis única diaria de 20 mg a primera hora de la mañana.16. des de vida media más prolongada. siguiente de la intervención y volviendo después a la pauta habitual. y puede ser la dosis de inicio en pacientes jóvenes y mendada es hidroaltesona 20 mg. adultos. etc. coides. GH menor de 9 μg/l). si el paciente refiere síntomas de hipocortisolismo (astenia. el test de GHRH más GHRP-6 (dé. plétora El tratamiento para el déficit de TSH es levotiroxina2. insomnio. entre 25-50 μg/d e ir aumentando pro- cumplimiento del tratamiento. La prueba de elec.10. facial. No está establecida la indicación de la sustitución de de- ficit a corregir y ha de ser urgente ante la sospecha de insu.ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (III) indetectables de GH en personas sanas. coides. sanos. se vuelve edad y con el sexo.2. mantenidos el día durante la infancia y adolescencia2. Llevar una placa o chapa identificativa de la enfermedad. 1. reposición hidroelectrolítica y tratar la causa objetivo del tratamiento es la administración de glucocorti. se pueden usar glucocorticoi. con hipotiroidismo de larga evolución habrá que comenzar cera parte restante por la tarde. Deberá administrarse por vía parenteral (intravenosa o intramuscular) en caso de náuseas o vómitos que impidan la toma oral del tratamiento. hay que usar la rio el tratamiento con mineralocorticoides. La pauta más reco. cer las siguientes recomendaciones: tico de déficit de GH solo es necesaria una prueba de estímulo. Si los síntomas son de hiper- cortisolismo (hipertensión arterial. de forma que un pico metasona.7. Otras pruebas son la de GHRH más arginina (déficit si 2. desencadenante. en simula el ritmo circadiano del cortisol. pérdida de peso. 3. y en los que han recibido tratamiento con GH tesia y entre 50-75 mg cada 6-8 horas. En aquellos pacientes con mal con una dosis menor. al día siguiente. etc.11-13. Habrá que educar al paciente y a su familia para que puedan administrar el tratamiento por vía intramuscular. Insuficiencia suprarrenal secundaria o déficit En situación de gravedad. que. Nunca debe iniciarse sin haber evaluado primero la reserva cocorticoides. náuseas. mantenerse en la mitad superior de la normalidad. o en aquellos tarde.14. etc.) debe doblar o triplicar la dosis habitual de glucocorti- ficit si GH menor de 10 μg/l) y la prueba de glucagón. La monitorización del tratamiento se realiza mi- El glucocorticoide de elección es la hidrocortisona en do. por mantener dosis mínima de glucocorticoides que mejore los síntomas de íntegro el sistema renina-angiotensina-aldosterona. al menos dos pruebas de estímulo patológicas. debe sis de 15-20 mg y repartido en 2-3 tomas a lo largo del día. sexual15. La falta de cortisol debe ser el primer dé. Si ya hay un Los pacientes con insuficiencia suprarrenal deben cono- hipopituitarismo con déficit ya diagnosticado. droaltesona antes de la anestesia y se dobla la dosis habitual teniendo en cuenta que los valores normales varían con la durante el día de la intervención y. hipocortisolismo. mitad de la dosis en el desa. de disminución de nivel de con- ciencia o de lesión con pérdida de gran cantidad de sangre o Tratamiento fracturas. forma rutinaria para determinar déficit de PRL2. En cirugía mayor con período de recupe- Debe realizarse un estudio para déficit de GH a todos los ración corta (colecistectomía. diagnóstica si el pico GH es igual o menor de 5 ng/ml. como prednisona o dexa- ción es la de hipoglucemia insulínica. o dos terceras partes de la dosis por la mañana y la ter.8. El ajuste de dosis se debe realizar en función de los sín- tomas. pero en ancianos y/o en aquellos pacientes con cardio- yuno. intentando simular el patrón de secreción fisiológica En la insuficiencia suprarrenal secundaria no es necesa- de cortisol. simula la secreción de cortisol y mejora el cumplimiento tera- Para el diagnóstico de déficit aislado de GH son necesarias péutico y la calidad de vida de los pacientes. indicando la mayor cantidad a primera hora de la mañana para La dosis media de levotiroxina es 1. adrenal. hidroepiandrostendiona (DHEA) en mujeres con disfunción ficiencia suprarrenal.14. En caso de enfermedad (infección. como en el paciente crítico y de ACTH en la crisis adrenal aguda se deben administrar 100 mg por vía intravenosa de hidroaltesona y mantener dosis de 100 mg El déficit de ACTH produce falta de cortisol1.5.) es necesario aumen. Existe una formulación niños es diagnóstico si el pico de GH es igual o menor a 10 de hidroaltesona de liberación prolongada. En caso de intervención quirúrgica menor o procesos Se pueden utilizar los niveles de IGF-1 para monitorizar invasivos (gastroscopia. La dosis óptima no se conoce. aumento de peso. El cada 6-8 horas. para un correcta sustitución. diendo niveles de T4L y.3-1. Parches transdérmicos y geles de testosterona de apli. Protección de personas y animales. La monitorización es clínica y analítica monitorizando antígeno prostático específico (PSA). de eje tiroideo y adrenal que no estaban diagnosticados pre- Para conseguir la ovulación y la fertilidad se utiliza trata. Para inducir la fertilidad. función hepática y lípidos. pudiendo acortar el tiempo entre dosis hasta 10 días. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. la dosis sustitutiva es mayor que en adultos. 2016.2-0. Undecanoato de testosterona: es el preparado de vida Responsabilidades éticas media más larga. En todas las mujeres premenopáusicas con útero intacto. Cipionato de testosterona (ampollas de 100 y 250 mg): administración intramuscular.17. pueden ser transdérmicos o parenterales2. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos cación diaria. apareciendo déficit del ciclo. dio de la normalidad Los preparados de testosterona son: 1. Actualmente no está financiado que para esta investigación no se han realizado experimentos por el Sistema Nacional de Salud. Mujeres En mujeres premenopáusicas. El objetivo es mantener cifras de testosterona en el rango me. ya que 0. de pacientes. Se utiliza GH recombinante humana con una dosis de inicio to de elección es la combinación de estrógenos y progestáge. el objetivo del tratamiento hormonal sustitutivo es disminuir los síntomas del déficit de Déficit de hormona del crecimiento estrógenos y prevenir la pérdida mineral ósea2. 2. tienen diagnóstico de déficit de TSH y de ACTH. se sustituye la testosterona por GHRH o gonado- tropina coriónica y posteriormente FSH. Los autores declaran guientes cada 12 semanas. siendo mayor la dosis en nos. Su administración es intramuscular.025-0. A partir de los 50 años. inicialmente se administran Confidencialidad de los datos.025 mg: 1/8 en chicas La dosis utilizada en niños es mayor que en adultos. En los pacientes prepuberales. nica y de los niveles de testosterona. el tratamiento es con inyecciones de esteres de testosterona en dosis de 25-50 mg cada 4 semanas inicialmente. Varones La sustitución en varones se realiza con preparados de tes.4 mg/día subcutáneo. es decir. 3. Se incrementa la dosis aquellas mujeres con déficit de GH en tratamiento. a partir de los 11 años de edad ósea se inicia Hay que vigilar la aparición de tumores durante el trata- el tratamiento para el desarrollo de los caracteres sexuales miento. hematocrito. el tratamien. edad en la que la menopausia La monitorización es clínica y analítica con niveles de aparece en la mayoría de las mujeres.17. En las niñas. ajustando la dosis en función de la clí. IGF-1 y bioquímica con glucemia. Los autores declaran que en 250 mg cada 28 días. viamente al inicio del tratamiento o aumenta las necesidades miento con gonadotropinas o con administración pulsátil de de levotiroxina y/o glucocorticoides en aquellos casos que GHRH si la función hipofisaria está conservada. la se- gunda dosis se pone a las 6 semanas de la primera y las si. En el son cefalea. entre 0. se retira el tratamiento. y 1/4 cuando el peso es superior a 50 kg).17.12(15):857-64 863 . Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. 1/6 cuando el peso oscila entre 0. Medicine. preferentemente por vía transdérmica. HIPOPITUITARISMO.14. en seres humanos ni en animales. para iniciar la virilización llegando a ser de 4 μg/kg/día. PANHIPOPITUITARISMO En niños.035 mg/kg/día. disminuyendo esta a la mitad o incluso menor dosis de estrógenos. (2. ya que se asocia con una dis- dosis de adulta. favorecer la esperma- togénesis. este artículo no aparecen datos de pacientes. HbA1C y lípidos. Se debe asociar progestágeno del día 12 al 21 minución de niveles de T4 y de cortisol. tras alcanzar el desarrollo mamario. sobre todo en pacientes jóvenes y en mujeres2.12. artralgias y edema periférico durante el período caso de usar anticonceptivos orales deben ser aquellos con de ajuste de la dosis. La Hay que monitorizar la función adrenal y la tiroidea du- dosis se irá incrementando cada 6-12 meses hasta alcanzar la rante el tratamiento con GH. Conflicto de intereses tosterona.14. e ir incre- mentando la dosis cada 6-12 semanas hasta alcanzar la dosis de adulto en 2-3 años. 40 y 50 kg. Los posibles efectos adversos IGF-1 precisando ajustes del tratamiento con GH. entre con un peso inferior a 40 kg.1 mg cada 1-3 meses hasta conseguir niveles de IGF-1 en los estrógenos por vía oral bloquean la síntesis hepática de el rango alto de la normalidad. que es el trata- miento más común.5-5 μg/d) o parches (parches de 0. Las contraindicaciones para su uso son retinopatía dia- secundarios con estrógenos en dosis bajas: etinilestradiol oral bética proliferativa o preproliferativa o una neoplasia activa. La inducción de la pubertad también Déficit de gonadotropinas se puede realizar con gonadotropinas con el fin de estimular el desarrollo testicular y conseguir la virilización. suspendiendo el tratamiento si son muy severos. Miller KK. En: Kronenberg HM. Treatment of hypopituitarism. 2015 [consultado febrero 2016]. (Internet). Walthman Endocrinol Nutr. Webb You- ✔ 3.96(6):1587-609.38(1):1-12. Reynaud R. 2008. to en el adulto. 2014. (Internet). 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