Hipoglicemia Neonatal Metabolismo Hidrocarbonado Feto utiliza glucosa como fuente energética, por la madre a través de la placenta en un ritmo de infusión continua, cesa en el momento del nacimiento Concentración de glucosa en el plasma del feto es de un 70 -80% correspondiente al de la madre En el ultimo periodo se almacenan grandes cantidad de glucosa como glucógeno (glucogénesis) en el hígado del feto que lo consumirá rápidamente en momento del nacimiento. Metabolismo Hidrocarbonado Mecanismos Hormonales Insulina Cortisol Catecolaminas Glucageno H. Del crecimkento Valor mas bajo al cabo de 1 o 2 horas luego comienza a ascender 4- 6 horas de nacimiento glucosa en sangre 50- 70 mg/dl Neonatos elevado metabolismo cerebral , muy alto ritmo de utilización de la glucosa. RN prematuros 6-8 mg/kg/min RN a términos 4-6 mg/kg/min Adulto es de 2-4 mg/kg/min Cuadro transitorio o recurrente HIPOGLICEMIA NEONATAL DEFINICIÓN OPERACIONAL RN con signos clínicos anormales: < 40 mg/dl Neonatos con Hiperinsulinismo: < 63.05 mg/dl Neonatos en riesgo asintomáticos: < 36.03 mg/dl al menos en 2 mediciones consecutivas El Turnover de Glucosa Representa el balance entre la tasa de producción hepática y la tasa de utilización periférica tisular; se expresa en mg/kg/min. En el neonato la producción de glucosa se correlaciona directamente con el tamaño cerebral y con la masa corporal, debido a que la glucosa es el único combustible apropiado para el cerebro perinatal. Neonatos en RIESGO que requieren monitorización de glicemia CONDICIONES MATERNAS Diabetes (pregestacional y gestacional) Tratamiento con fármacos (b-bloqueadores, hipoglicemiantes orales) Administración intraparto de glucosa PROBLEMAS NEONATALES Pretérmino Restricción de crecimiento intrauterino Hipoxia-isquemia perinatal Hipotermia Infección Policitemia Niños en nutrición parenteral Sindromes obvios (ej; defectos de línea media, síndrome de Beckwith – Wiedemann) HIPOGLICEMIA NEONATAL 1. UTILIZACIÓN EXCESIVA ETIOLOGÍA • Hijo de madre diabética • Eritroblastosis • Hiperfunción de células beta • Sindrome de Beckwith-Widemann Hiperinsulinismo Gasto calórico acelerado: Sepsis, asfixia perinatal Metabolismo energético anaeróbico Injuria cerebral aguda (hipermetabolismo cerebral) : 5 mg/min/100g de masa encefálica HIPOGLICEMIA → GLUTAMATO → EECC→ LESIÓN NEURONAL • Galactosemia • Glucogenosis Errores innatos del metabolismo HIPOGLICEMIA NEONATAL ETIOLOGÍA 2. PRODUCCIÓN INSUFICIENTE DISMINUCIÓN DE DEPÓSITOS DE GLUCÓGENO DISMINUCIÓN DE PRODUCCIÓN DE GLUCOSA ENDÓGENA Prematuridad RCIU SDR PEG Hijos de madre diabética 45-125 HIPOGLICEMIA HIPERGLICEMIA ADRENALINA INSULINA GLUCAGON Caída de glucosa a la 2° hora de vida Suprimen el dominio insulínico y aumentan la glucosa a la 3-4 horas de vida HIPOGLICEMIA NEONATAL FISIOPATOLOGÍA GLUCOSA DURANTE LA ETAPA FETAL •Utero GLUCOSA •Placenta •FETO Aporte continuo, por tanto, no es dependiente de sus depósitos de glucógeno o de sus mecanismos para gluconeogénesis Aumenta los depósitos de energia (glucógeno y grasa) Desarrolla procesos enzimáticos: movilización HIPOGLICEMIA NEONATAL FISIOPATOLOGÍA GLUCOSA EN LA ADAPTACIÓN A LA VIDA EXTRAUTERINA •Tras la interrupción de la circulación placentaria al nacer, se produce una disminución de los valores de glucemia, que alcanza los valores más bajos a las 1-2 horas de vida ( en el RNT, este fenómeno se autolimita) •Mecanismos principales para le aporte de glucosa, en el RNT: Usando sus reservas de glucógeno. Gluconeogénesis a partir de aminoácidos •El RNPT: Escaso depósito de glucógeno Sistemas enzimáticos: inmaduros Escaso tejido adiposo HIPOGLICEMIA NEONATAL FACTORES DE RIESGO MATERNOS Diabetes Materna. Diabetes Gestacional. Desórdenes Hipertensivos Durante el Embarazo Gestaciones Prolongadas (42 > semanas) Isoinmunización-Rh, moderada o severa Historia de RN Macrosómicos Previos Abuso de Sustancias Adictivas Tratamiento con Tocolíticos, ß-agonistas Administración anteparto de Glucosa I.V. HIPOGLICEMIA NEONATAL DIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabética HIPOGLICEMIA NEONATAL EN EL HIJO DE MADRE DIABETICA PATOGÉNESIS Glucógeno Hiperglicemia Materna Hiperinsulinismo Cese Suministro Glucosa Materna Glucosa Sanguínea Respuesta Hormonal Hipo glicemia Hiperglicemia Fetal Glucogenolisis Depósitos Glucógeno Hipertrofia Hiperplasia de células b Hiperinsulinismo Asintomática Sintomática (I) DURANTE LA GESTACIÓN (II) DESPUÉS DEL NACIMIENTO HIPOGLICEMIA NEONATAL DIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabetica Anomalías congénitas: 4 – 8% Macrosomia: 15 – 45% Hipoglicemia: Es secundaria al hiperinsulinismo por hiperplasia de los islotes de Langerhans del páncreas fetal, en respuesta al elevado aporte de glucosa durante el embarazo. Hipocalcemia Hiperbilirubinemia, policitemia Trauma Retraso crecimiento intrauterino Cardiomiopatía hipertrófica Enfermedad de membrana hialina: Surfactante HIPOGLICEMIA NEONATAL DIABETES EN EL EMBARAZO: Hijo de madre diabetica La insulina: tiene efectos anabolizantes, estimula la síntesis de proteinas, lípidos y glucógeno, lo que conduce a la macrosomia HIPOGLICEMIA NEONATAL FACTORES DE RIESGO NEONATALES Prematurez (< 33 semanas) Muy Peso Bajo al Nacer (< 1500 g ) Crecimiento Fetal Alterado (RCIU, GEG) Hijos de Madres Diabéticas Asfixia Perinatal (Apgar 5’ < 4) Hipoxemia/Hipoperfusión Sepsis Neonatal. Choque séptico Anemia Severa. Policitemia/Hiperviscosidad Anomalías Congénitas Clasificación TRANSITORIA: Duración menor de 7 días: – ASINTOMATICA: Hallazgo por laboratorio. – SINTOMÁTICA: Presenta signos clínicos. PERSISTENTE: Duración mayor de 7 días. Causada por hiperinsulinismo persistente de la infancia (por hiperplasia adenomatosa focal o difusa, Hipopituitarismo, Insuficiencia adrenal, defectos congénitos del metabolismo, Sindrome de Beckwith Widermann) HIPOGLICEMIA NEONATAL CLASIFICACIÓN: Por tiempo de duración Falta de movilización Aumento de consumo de glucosa HIPOGLICEMIAS TRANSITORIAS Mala adaptación metabólica que se presenta entre el periodo fetal y neonatal HIPOGLICEMIA PERSISTENTE O RECURRENTE Hipoglicemia que dura más de 7 días o que requiere de Velocidad de Infusión de Glucosa (VIG) mayor de 12 mg/Kg./min. por vía EV para mantener glicemias normales HIPOGLICEMIA NEONATAL CUADRO CLÍNICO 1. ASINTOMÁTICA 2. SINTOMÁTICA: Llanto débil Apnea, cianosis Dificultades en alimentación Quejido, taquipnea Hipotermia Hipotonía, inactividad Irritabilidad Temblores Letargia, estupor Convulsiones Sudoración Taquicardia HIPOGLICEMIA NEONATAL DIAGNÓSTICO CRITERIOS 1. Por factores de riesgo 2. Con glicemia ≤ 40 mg/dL (confirma el diagnóstico) por lo menos en dos veces consecutivas 3. Por cuadro clínico HIPOGLICEMIA NEONATAL •Glicemia sérica: Para confirmación •Tiras reactivas: Nunca solo EXAMENES AUXILIARES El empleo de tiras reactivas es objeto de controversia: La contaminación de la tira con soluciones utilizadas para la limpieza de la zona de la piel a puncionar (alcohol isopropílico), puede dar lugar a lecturas erróneamente altas. HIPOGLICEMIA NEONATAL TRATAMIENTO Estrategias Terapeúticas 1. 2. SINTOMÁTICA ASINTOMÁTICA Infusión de glucosa parenteral Alimentación precoz Infusión de glucosa parenteral + Intervención farmacológica 3. RECURRENTE HIPOGLICEMIA NEONATAL TRATAMIENTO PAUTAS DE MANEJO PARA RNs ASINTOMATICOS CON NIVELES DE GLUCOSA ≤ 45 mg/dL Confirmar los niveles de glucosa en el laboratorio NIVELES DE GLUCOSA: < 30 mg/dL (1.7mmol/litro) Dar minibolo E.V. de glucosa 200 mg/KG (2ml/Kg D10%) Iniciar infusión continua de glucosa a 6-8 mg/Kg/min NIVELES DE GLUCOSA: 30-45 mg/dL (1.7-2.5 mmol/litro) Iniciar alimentación oral a intervalos apropiados Evaluar niveles de glucosa a los 45’ después del alimento y antes del siguiente, para confirmar normoglicemia Persistencia de niveles < 45 mg/dL iniciar infusión E.V. HIPOGLICEMIA NEONATAL CORRECCIÓN DE LA HIPOGLICEMIA DEFINICIÓN INFUSIÓN INTRAVENOSA DE GLUCOSA Administrar 6-8 mg/kg/min (3.6-4.8 ml/kg/hr D10%) Objetivo: mantener niveles 40-45 mg/dl Monitorear niveles de glucosa c/1-2 º Incrementar en 1-2 mg/kg/min c/3-4 º En infantes sintomáticos puede administrarse un minibolo I.V. de 200 mg/kg (2ml/kg D10%) Después de 2 días de niveles estables ~ 50-70 mg/dl iniciar reducción gradual (1.0 mg/kg/min) c/4-6 º Tratamiento: En casos refractarios puede emplearse hidrocortisona (5 mg/kg/día) con estricto control de la glucemia. HIPERGLICEMIA NEONATAL Definición Nivel mayor de 125 mg/dl de glicemia Es un desorden infrecuente y habitualmente transitorio La glucosa por su fácil ingreso al cerebro puede ocasionar edema generalizado y daño cerebral Cuando la hiperglicemia se acompaña de glucosuria ocasiona diuresis osmótica y deshidratación. Tratamiento: Reducir carga de glucosa bajando la concentración de la misma o disminución del goteo. Prevención: – Se efectúa mediante determinación de Glucotrend cada 4 horas, si glicemia es mayor de 125 mg/100 ml, se puede proceder a una baja de glucosa al 5%, al 2,5%. – Si la hiperglicemia persiste mas de 4 horas: Usar insulina cristalina, 0,5 UI/Kg. con controles semicuantitativos (Destrostix) cada 30 minutos – Si hay deshidratación severa con hiperglicemia podremos utilizar cautelosamente Lactato de Ringer a dilución normal o agua destilada a partes iguales. La sabiduría no es conocimiento ni erudición: ES COMPRENSIÓN EN ACCIÓN Una prueba de talento es ser cada día mejor POR LO TANTO QUIEN ESTUDIA, LOGRA TODOS SUS OBJETIVOS