Acta Otorrinolaringol Esp.2012;63(1):15---20 www.elsevier.es/otorrino ARTÍCULO ORIGINAL Implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral y acúfeno asociado Ángel Ramos a , Rubén Polo b , Elisabeth Masgoret a , Ovidio Artiles a , Isidoro Lisner a,∗ , María L. Zaballos a , Cecilia Moreno a y Ángel Osorio a a Servicio de Otorrinolaringología, Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil, Las Palmas de Gran Canaria, Espa˜ na b Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Espa˜ na Recibido el 27 de marzo de 2011; aceptado el 27 de julio de 2011 Disponible en Internet el 30 de noviembre de 2011 PALABRAS CLAVE Implante coclear; Acúfeno; Hipoacusia súbita Resumen Introducción y objetivos: Valorar la eficacia del implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral y acúfeno incapacitante asociado. Métodos: Se han implantado 10 pacientes con hipoacusia súbita severa-profunda unilateral y acúfeno asociado, entre los cuales 4 son varones y 6 mujeres, con media de edad a la implanta- ción de 42,7 a˜ nos (rango: 34-62). Hemos evaluado la severidad del acúfeno mediante el Tinnitus Handicap Inventory (THI) en su versión validada al castellano y una escala analógica visual pre y postimplantación. Resultados: Se ha observado una supresión del acúfeno en dos pacientes. Siete pacientes han experimentado una mejoría del THI en distintos grados y no se han producido cambios en un paciente. No ha habido empeoramiento del acúfeno en ningún caso de la serie estudiada. Conclusiones: La reducción del acúfeno tras implantación coclear se puede deber a varios meca- nismos, tales como la habituación, enmascaramiento acústico, estimulación directa del nervio coclear y reorganización de las áreas corticales. Aunque sean precisos más estudios, el implante coclear es un método efectivo para el tratamiento del acúfeno incapacitante en pacientes con hipoacusia súbita severa-profunda unilateral. © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Cochlear implant; Tinnitus; Sudden hearing loss Cochlear implant in patients with sudden unilateral sensorineural hearing loss and associated tinnitus Abstract Introduction and objectives: To assess the efficacy of cochlear implantation in patients with unilateral sudden sensorineural hearing loss and associated disabling tinnitus. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico:
[email protected] (I. Lisner). 0001-6519/$ – see front matter © 2011 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.otorri.2011.07.004 Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 22/10/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 16 Á. Ramos et al Methods: Ten patients suffering from severe-to-profound sudden hearing loss and tinnitus in the affected ear received implants. The sample was comprised of 4 men and 6 women, with a mean age of 42.7 years (range 34-62) at implantation. The severity of the tinnitus was evaluated with the Spanish validated version of the Tinnitus Handicap Inventory (THI) and a visual analogue scale. These assessments were obtained before and after implantation. Results: Tinnitus suppression was observed in 2 patients. In 7 cases, we observed an impro- vement in the THI, in different degrees, and 1 patient remained without changes. Tinnitus worsening was not found in the series studied. Conclusions: Tinnitus reduction following cochlear implantation can be explained by seve- ral mechanisms, such as habituation, acoustic masking, direct stimulation of the cochlear nerve and reorganisation of cortical areas. Even though further research is required, coch- lear implantation is an effective method for the treatment of disabling tinnitus in patients with severe-to-profound unilateral sudden sensorineural hearing loss. © 2011 Elsevier España, S.L. All rights reserved. Introducción El acúfeno se define como una sensación auditiva sin un estí- mulo externo. Es un síntoma común en pacientes candidatos a implante coclear, con una prevalencia entre el 66 y el 88% 1 . Numerosos estudios han demostrado la supresión del acú- feno por estimulación eléctrica de la vía acústica mediante un implante coclear, con un riesgo bajo de empeoramiento tras la implantación 2---4 . Una indicación novedosa y reciente, ha sido el implante coclear en pacientes con hipoacusia neurosensorial unilate- ral y acúfeno incapacitante asociado para tratar fundamen- talmente el acúfeno con resultados esperanzadores 5---8 . El propósito de nuestro estudio es valorar la eficacia del implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unila- teral severa-profunda y acúfeno incapacitante asociado. Métodos Se ha realizado un estudio descriptivo con un dise˜ no de medidas repetidas, en el que cada sujeto actúa como su pro- pio control. Se trata de 10 pacientes incluidos en el estudio según los siguientes criterios: 1. La aprobación ética del hospital y del Departamento de Salud. 2. Hipoacusia neurosensorial severo-profunda en el oído a implantar; pruebas de bisilábicos < 40% sin lectura labial a 65 dB SPL. 3. Normoacusia o hipoacusia moderada contralateral. Prue- bas de bisilábicos > 50% en silencio a 65 dB SPL en las mejores condiciones, sin la ayuda de labiolectura. 4. Grado de discapacidad del acúfeno Tinnitus Handicap Inventory (THI) > 58%. 5. Acúfeno en el oído a implantar. Inicio tras hipoacusia súbita idiopática. 6. Fallo en el uso de tratamientos previos. 7. Duración de la hipoacusia < 10 a˜ nos en el oído que se implanta. 8. Duración del acúfeno < 3 a˜ nos. 9. Origen no central del acúfeno (diabetes, etc.). Los pacientes fueron evaluados antes de la operación utilizando una batería de pruebas médicas, audiológicas y psicológicas para determinar el tratamiento y establecer el acúfeno y la capacidad de percepción del habla. El protocolo de evaluación utilizado para el estudio (tabla 1), se basa en un conjunto de pruebas que investigan la implicación de tres síntomas (acúfeno, hiperacusia e hipoacusia). En cuanto a la valoración del acúfeno, realizaremos una acufenometría, que medirá tres características (timbre, intensidad y nivel mínimo de enmascaramiento), y las pruebas de valoración objetiva del acúfeno en los que se realiza cuestionario de evaluación inicial, escala visual analógica 9 (EVA) y THI 10,11 a través de 25 preguntas que miden la incapacidad provocada por dicho acúfeno. En cuanto a las pruebas para cuantificar la hiperacu- sia realizamos el test de hiperacusia (THS) 12---14 , una escala numérica de molestia a los sonidos y un listado de activida- des que el paciente secundariamente no puede realizar. En la valoración auditiva, se realizará una audiometría completa con vía aérea, vía ósea, logoaudiometría y umbral de disconfort. Este último, nos permite valorar la asociación del acúfeno con la hipoacusia y regular la prótesis de forma adecuada. También se realiza una valoración protésica tonal y verbal con auriculares, campo libre sin audífonos y campo libre con audífonos. En el estudio se incluyen un total de 10 pacientes, entre los cuales 4 son varones y 6 mujeres con edad de implan- tación a los 42,7 a˜ nos (rango: 34-62). La duración de la hipoacusia es de 3,8 a˜ nos (1-5) mientras que la duración del acúfeno es de 1,5 a˜ nos (1-3). Los pacientes presentan una hipoacusia neurosensorial profunda unilateral con una media de 90 dB (rango: 83-110 dB), siendo implantado el oído derecho en 5 pacientes y el izquierdo en los otros 5. Se rea- liza un período de seguimiento de tres a 18 meses. Todos los pacientes están implantados y, en función de su grado de hipoacusia, son portadores de implante coclear freedom (4), Nucleus CI 512 (1) y Nucleus hibrido L24 (5) (tabla 2). En cuanto a la valoración del acúfeno (tablas 3 y 4), tres de los pacientes refieren una localización holocraneal, 4 una localización bilateral y tres unilateral. En todos los pacientes se identifica un acúfeno constante; de frecuencias bajas (250-1000 Hz) en 4 pacientes, de frecuencias agudas (≥ 5000 Hz) en tres, en dos pacientes holofrecuencial y en Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 22/10/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral y acúfeno asociado 17 Tabla 1 Protocolo de evaluación utilizado para el estudio del acúfeno: conjunto de pruebas que investigan la implica- ción de los tres síntomas (acúfeno, hiperacusia e hipoacusia) Síntoma Medida Prueba para obtención de resultados Acúfeno Intensidad Timbre NME Acufenometría Grado de incapacidad THI Escala de molestia subjetiva EVA Cuestionario de valoración inicial Hiperacusia Presencia y grado del síntoma THS Listado de actividades Escalas numéricas de molestias a sonidos Rango dinámico reducido Hipoacusia Exploración audiológica completa Localización de la lesión Audiometría tonal Audiometría vocal Ganancia funcional Campo libre con y sin audífono EVA: escala visual analógica; NME: nivel mínimo de enmas- caramiento; THI: tinnitus Handicap Inventory; THS: test de hiperacusia. un paciente a la frecuencia de 2000 Hz. La intensidad media del acúfeno es de 4,5 dB (4-5 dB). La evaluación del paciente se realiza al mes, a los tres y a los 6 meses tras la activación del implante. A los pacientes que después de la activación del implante coclear no presen- tan suficiente mejoría del acúfeno, en la segunda evaluación realizada a los tres meses, se aplica la terapia TRT, en la que mediante terapia sonora, se utilizan ruidos habituadores a través de la entrada de audio del procesador del implante coclear. Todos los participantes son programados según un método específico sobre la base de pruebas y ensayos realizados durante un estudio piloto, en la que mediante acufenome- tría se conoce aproximadamente la frecuencia del acúfeno. Los electrodos que corresponden a la frecuencia determi- nada por acufenometría, son estimulados para identificar cuál de ellos es el más parecido al acúfeno. Cuando el elec- trodo se identifica, a los 4 electrodos colaterales se les da los mismos niveles de T. Estos 5 electrodos mantendrán sus T similares como si fueran a ser uno solo de los electrodos, pero con una amplitud de banda de frecuencia mayor. Para determinar el nivel C de las áreas del acúfeno, se incre- mentará hasta la intensidad que iguala a la de los acúfenos. Este nivel C, se aplica también a los 4 electrodos colatera- les. Los niveles T y C de otras áreas, son determinados de acuerdo con la programación del implante coclear estándar. Se crean 4 mapas y tras 10 días, uno de ellos se mantiene como mapa de referencia para empezar a trabajar en la programación del implante. Sobre una base mensual, la con- figuración del procesador se modifica según sea necesario mejorar la aceptación del dispositivo y la comprensión del habla. Resultados La media de puntuación obtenida en el THI preoperato- rio fue del 72,1%. Tras la implantación coclear, los valores del THI al mes y a los tres meses se redujeron al 27,4 y 14,3% respectivamente (fig. 1). En dos de los 10 pacien- tes se produjo una supresión completa del acúfeno y en los 8 restantes una disminución importante en la percepción del mismo. En relación con los grados de incapacidad del THI según la puntuación obtenida (ausencia de incapacidad: 0-16%, incapacidad leve: 18-36%, incapacidad moderada: 38-56%, incapacidad severa: > 58%), previo a la implantación coclear, los 10 pacientes presentaban una incapacidad severa. A los tres meses de la cirugía, 8 pacientes no tenían incapacidad, un paciente tenía incapacidad leve y en otro paciente per- sistía la incapacidad severa a pesar de haber mejorado la puntuación del THI preoperatorio. Hubo una reducción en la EVA, de 7,9 puntos en el preo- peratorio a 2,7 puntos en el postoperatorio a los tres meses (fig. 2). Tabla 2 Tabla comparativa de los 10 pacientes del estudio mediante el protocolo de evaluación del acúfeno N UAM oído derecho UAM oído izquierdo Lado implante Lado contralateral Tipo implante coclear 1 86,67 51,67 Derecho Audífono CI24REH L 2 83,33 70 Derecho Audífono CI24RE (CA) 3 93,33 83,33 Derecho Audífono CI24RE (CA) 4 43,33 86,67 Izquierdo Audífono CI24REH L 5 98,33 61,67 Derecho Audífono CI24RE (CA) 6 16,67 85 Izquierdo CI24REH L 7 13,33 105 Izquierdo CI512 8 25 80 Izquierdo CI24REH L 9 38 82 Izquierdo CI24REH L 10 COFOSIS 25 Derecho CI24RE (CA) UAM: umbral auditivo medio en 0,5, 1, 2 y 4 KHz. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 22/10/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 18 Á. Ramos et al Tabla 3 Características del acúfeno en cuanto a localización, tipo, frecuencia e intensidad Tipo de implante Híbrido 1 Híbrido 2 Híbrido 3 Híbrido 4 Híbrido 5 Localización Unilateral Bilateral Holocraneal Holocraneal Unilateral Tipo Constante Constante Constante Constante Constante Frecuencia 250-5000 Hz 250 Hz 6000 Hz 250-1000 Hz 250-5000 Hz Intensidad 5 dB 5 dB 4 dB 5 dB 5 dB Tabla 4 Características del acúfeno en cuanto a localización, tipo, frecuencia e intensidad Tipo de implante CI24Re(CA)1 CI24Re(CA)2 CI24Re(CA)3 CI24Re(CA)4 CI512 Localización Bilateral Bilateral Unilateral Holocraneal Bilateral Tipo Constante Constante Constante Constante Constante Frecuencia 5000 Hz 2000 Hz 6000 Hz 250-1000 Hz 250-1000 Hz Intensidad 5 dB 4 dB 5 dB 5 dB 4 dB 0 10 20 30 40 50 THI preop. THI THI postop. 1 mes THI postop. 3 meses 60 70 80 63 68 68 59 48 30 28 2 4 0 10 28 31 4 2 0 18 10 19 27,4 40 58 65 68 72 82 90 78 73 72,1 14,3 1010 90 100 Media 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Figura 1 Gráfico que muestra los valores del THI en el preoperatorio, al mes y a los tres meses tras la implantación coclear. 7 10 9 5 8 9 6 10 5 10 7,9 4 1 3 0 1 3 4 5 3 3 2,7 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Media 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Preop. Postop. Figura 2 Escala visual analógica (EVA) para la evaluación del acúfeno en el preoperatorio y tras la implantación coclear. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 22/10/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. Implante coclear en pacientes con hipoacusia súbita unilateral y acúfeno asociado 19 100 80 75 65 42 22 52 52 64 76 92 74 82 88 60 40 20 0 Bi Hy 1 Bi Hy 2 Bi CA 1 Bi CA 2 IC solo HA IC + HA Figura 3 Test de bisílabos a los 12 meses tras la implantación coclear, en pacientes portadores de prótesis auditiva contrala- teral (resultados con implante coclear, prótesis auditiva [HA] e implante coclear + prótesis auditiva). Los dos primeros pacien- tes son portadores de un Nucleus hibrido L 24 y los otros dos pacientes de un Nucleus CI 512. En cuanto a la percepción del acúfeno en porcentaje de horas al día, hubo una reducción del 100% (valor preopera- torio) al 11% (tres meses postoperatorio). Se observó que la mejora en la percepción del acúfeno se mantenía incluso con el implante apagado. En casos seleccionados con restos auditivos y en casos con hipoacusia contralateral, la estimulación híbrida y bimo- dal, respectivamente, ofrecen buenos resultados auditivos (figs. 3 y 4) y en el control de acúfeno. Discusión Según Bauer 15 , la prevalencia estimada de adultos con acú- feno crónico oscila entre el 6 y el 20%. De estos, entre el 1 y el 3% presentan un acúfeno incapacitante que interfiere con su calidad de vida. La génesis del acúfeno se explica como una consecuencia negativa de la plasticidad neural en el sistema nervioso central después de una agresión periférica. Tras una hipoacusia neurosensorial que asocia un acú- feno, la evidencia científica ha probado que se generan procesos de reorganización en el córtex auditivo y una sobre- estimulación de ciertas áreas tonotópicas corticales. Herráiz et al. 16 comprueban que la rehabilitación acústica reduce el impacto de estos cambios reorganizativos y mejora el acúfeno. Numerosos estudios avalan la supresión o la mejora del acúfeno tras la implantación coclear 2---4,17---19 . De media, 100 80 60 40 20 0 Asy Hy 1 Asy Hy 2 Asy Hy 3 Asy CA 1 IC solo 34 22 16 52 96 100 100 100 Audición normal Figura 4 Test de bisílabos a los 12 meses tras la implantación coclear, en pacientes con normoacusia contralateral. Los tres primeros pacientes son portadores de un Nucleus hibrido L 24 y el otro paciente de un Nucleus CI 512. entre un 60 y 90% de los casos de acúfeno en pacientes hipoacúsicos implantados, experimentan una mejoría en la percepción del mismo que llega incluso hasta su desapari- ción. Este efecto puede llegar a persistir un determinado tiempo tras la desconexión del procesador probablemente en relación con una inhibición residual 20 . Además, en algu- nos pacientes, la estimulación eléctrica de la vía auditiva consigue mejorar o suprimir acúfenos contralaterales 19,21 . En nuestro trabajo, se produce una supresión del acú- feno en dos pacientes (20%) y 8 experimentan una mejoría en la percepción del mismo (80%). En relación con la puntua- ción obtenida en el THI, hay una reducción del 72,1% en el preoperatorio al 14,3% en el postoperatorio a los tres meses. Bovo R et al. 19 realizan un estudio en 51 pacientes con hipoacusia neurosensorial profunda bilateral candidatos a implante coclear. La cohorte de estudio para acúfeno e implante coclear queda reducida a 36 pacientes; en 11 pacientes (30,5%) se produce una supresión del acúfeno, en 16 (44,4%) disminuye la percepción del mismo; en 5 (13,9%) no hay ningún cambio y en 4 pacientes (11,1%) se produce un empeoramiento. En relación con el THI, se produce una mejoría en el 72,2% de los pacientes, ningún cambio en el 2,8% y empeoramiento en el 25% de los casos. De los 36 pacientes, 27 presentan acúfeno bilateral y en 10 de ellos (45%) existe una mejora del acúfeno contralateral. Di Nardo et al. 18 establecen dos grupos de estudio: grupo A, compuesto por 20 pacientes con acúfeno preimplantación y grupo B, compuesto por 10 pacientes sin acúfeno preim- plantación. Ningún paciente del grupo B presenta acúfeno postimplantación. En el grupo A, se produce una supresión del acúfeno en 8 pacientes (40%), en 6 (30%) disminuye la percepción del mismo, 5 (25%) no experimentan ningún cam- bio y un paciente (5%) refiere empeoramiento del acúfeno. En los últimos a˜ nos, se ha utilizado de manera nove- dosa el implante coclear en pacientes con hipoacusia neurosensorial severa-profunda unilateral con acúfeno inca- pacitante asociado y normoacusia contralateral, con buenos resultados 5,6,8 . La serie más grande estudiada hasta el momento es de 5 pacientes, con supresión del acúfeno en tres de ellos y mejora en la percepción del mismo en dos 5 . Los resultados que arroja nuestro trabajo son esperan- zadores, pero debemos ser cautos en la interpretación de los mismos. Sin duda, son necesarios más trabajos con una cohorte mayor de pacientes para perfeccionar los criterios de selección en este tipo de casos. Conclusiones El implante coclear puede reducir o suprimir el acúfeno incapacitante en pacientes con hipoacusia neurosensorial unilateral severa-profunda con normoacusia del oído con- tralateral siendo una terapia válida y efectiva cuando otros tratamientos han fracasado. En casos seleccionados con res- tos auditivos y en casos con hipoacusia contralateral, la estimulación híbrida y bimodal, respectivamente, ofrecen buenos resultados auditivos y en el control del acúfeno. La reducción del acúfeno tras implantación coclear se puede deber a varios mecanismos, tales como la habitua- ción, enmascaramiento acústico, estimulación directa del nervio coclear y reorganización de las áreas corticales. Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 22/10/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato. 20 Á. Ramos et al Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Quaranta N, Wagsta VS, Baguley D. Tinnitus and cochlear implantation. Int J Audiol. 2004;43:245---51. 2. Miyamoto RT, Bicheley BG. Cochlear implantation for tinnitus suppression. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36:345---52. 3. Ruckenstein MJ, Hedgepeth C, Rafter KO, Montes ML, Bigelow DC. Tinnitus suppression in patients with cochlear implants. Otol Neurotol. 2001;22:200---4. 4. Ito J. Tinnitus suppression in cochlear implant patients. Oto- laryngol Head Neck Surg. 1997;117:701---3. 5. Buechner A, Brendel M, Lesinski-Schiedat A, Wenzel G, Frohne- Buechner C, Jaeger B, et al. Cochlear implantation in unilateral deaf subjects associated with ipsilateral tinnitus. Otol Neurotol. 2010;31:1381---5. 6. Kleinjung T, Steffens T, Strutz J, Langguth B. 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