HIPNOSIS CLÍNICA: FUNDAMENTOS Y APLICACIONES Prof. Dr. Héctor GONZALEZ ORDI Departamento de Psicología Básica II (Procesos Cognitivos) Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid E-mail:
[email protected] 1. Introducción La hipnosis como procedimiento terapéutico, puede ser considerada como una de las técnicas más antiguas que se conocen para provocar cambios en los procesos cognitivos, psicofisiológicos, perceptuales y conductuales (Edmonston, 1986; Ellenberger, 1970). De hecho, en todas las grandes culturas, de una u otra manera, deliberadamente o no, los médicos, sacerdotes, curanderos, brujos y chamanes han utilizado los efectos de las sugestiones para "adornar", "destacar" o "potenciar" la eficacia de los fármacos y medicamentos, u otros procedimientos físicos o psicológicos de intervención. Así, podemos encontrar indicios de la utilización de la hipnosis en la cultura Hindú, China, Mesopotámica, Egipcia, Persa, Griega, Romana, etc (Edmonston, 1986); aunque no es hasta mediados del siglo XVIII, con el desarrollo del "magnetismo animal" a través de su más destacado representante Franz Anton Mesmer, cuando la utilización de la sugestión hipnótica se instala definitivamente en occidente, comenzando a delinearse las bases de la futura hipnosis clínica y experimental (Ellenberger, 1970). En general, la evolución científica de la hipnosis ha estado llena de altibajos; no en vano, como afirma Lewis R. Wolberg "pocas terapias en la historia de la medicina han disfrutado simultáneamente de tan amplio renombre y tan extensa condena como la hipnosis" (Wolberg, 1948, pág. ix). De hecho, a lo largo de su historia, la hipnosis ha tenido una proyección preponderantemente clínica o aplicada y, no es hasta finales de la década de los 50 del presente siglo cuando, fundamentalmente de la mano de Ernest R. Hilgard en la Universidad de Stanford (California), Martin T. Orne en la Universidad de Pennsylvania y Theodore X. Barber en la fundación Medfield (Massachusetts), se sistematiza y adquiere relevancia la investigación básica de laboratorio, con el objeto de verificar experimentalmente los fenómenos hipnóticos, variables psicofisiológicas, resultados terapéuticos y los fundamentos teóricos promulgados por la ingente cantidad de literatura clínica que se había producido hasta el momento. No es que antes de los 50 no existiera investigación de laboratorio, sino que a partir de entonces esta investigación se estructura de forma coherente y paradigmática, creándose los diversos laboratorios especializados que antes mencionábamos. Fruto de este interés por llevar los fenómenos hipnóticos a las lides de la investigación científica más rigurosa, es un mayor reconocimiento por parte de la comunidad de profesionales de la salud de las posibilidades terapéuticas de las técnicas de hipnosis (en especial, médicos, psicólogos y odontólogos). De hecho, en 1958, la American Medical Association reconoce la hipnosis como una modalidad terapéutica válida para ser utilizada por médicos y psicólogos debidamente entrenados. Lo mismo ocurre en Inglaterra cuando en 1962, la British Medical Association aconseja su utilización en el tratamiento de distintas neurosis, dolor crónico, así como su aplicación en los ámbitos de la cirugía y obstetricia. De igual manera, La American Psychological Association crea en 1.973 la División 30, dedicada a la Hipnosis Psicológica (Psychological Hypnosis). Igualmente, la fundación de la American Society for Clinical Hypnosis, la International Society for Clinical and Experimental Hypnosis y, más recientemente, la European Society of Hypnosis in Psychotherapy and Psychosomatic Medicine, así como otras sociedades de ámbito nacional, consolidan y aglutinan la actividad científica y profesional de muchos investigadores y terapéutas que hasta el momento trabajaban aisladamente (si el lector desea profundizar en la evolución histórica de la hipnosis, puede consultar los trabajos de Edmonston, 1986; Ellenberger, 1970; Gauld, 1992; González Ordi, Miguel-Tobal y Tortosa, 1992; Tortosa, González Ordi y Miguel-Tobal, 1993). En definitiva, parece que en la actualidad asistimos a un renovado interés por la hipnosis y sus posibles aplicaciones tanto en el campo clínico (Crasilneck y Hall, 1985; Gibson y Heap, 1991; González Ordi y Miguel-Tobal, 1993; Kirsch, Capafons, Cardeña-Buelna y Amigó, 1999; Rhue, Lynn y Kirsch, 1993) como en el experimental (Fromm y Nash, 1992; Fromm y Shor, 1979; Kunzendorf, Spanos y Wallace, 1996; Lynn y Rhue, 1991); interés que ha ido en aumento a medida que se han podido descifrar las claves del funcionamiento de las técnicas hipnóticas y de las características psicológicas, psicofisiológicas y neurofisiológicas subyacentes al proceso hipnótico. Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ................................................................................................................. 3 _______________________________________________________________________________________________ _______ 2. El proceso hipnótico: )para qué sirven las técnicas de inducción hipnótica?. Desde un punto de vista esencialmente operativo, la hipnosis supone una situación donde a través de una serie de procedimientos (sugestivos) el terapeuta sugiere al paciente que experimente diversos cambios a nivel sensorial, perceptual, cognitivo y de control sobre la conducta motora directamente observable (Kihlstrom, 1985). El llamado proceso hipnótico tiene por objeto que estos cambios sugeridos por el terapeuta puedan producirse rápida y efectivamente. Dentro de éste, las técnicas de inducción hipnótica juegan un papel primordial, modificando ciertas variables del sujeto, con objeto de facilitar estos cambios. Actualmente y dentro de la investigación básica en hipnosis, pocos son los autores que mantienen a ultranza los conceptos de trance y profundidad hipnótica como constructos explicativos del comportamiento hipnótico y la existencia de un estado alterado hipnótico, cualitativa y cuantitativamente diferente a la vigilia (ver Kirsch y Lynn, 1995). Esto es debido fundamentalmente a que la investigación psicofisiológica y mediante autoinforme sobre criterios diferenciales de la hipnosis con respecto a la vigilia ha sido muy poco exitosa (véase Miguel-Tobal y González Ordi, 1993; González Ordi y Miguel-Tobal, 1998), encontrándose que: A. Desde la investigación psicofisiológica: (1) no habría diferencias específicas significativas entre los registros fisiológicos encontrados en situación de inducción hipnótica de relajación y los obtenidos mediante otras técnicas de relajación (v.g. relajación progresiva, entrenamiento autógeno, etc); (2) no existe evidencia empírica suficiente de una posible relación entre las respuestas psicofisiológicas y los niveles de produndidad en hipnosis; en otras palabras, psicofisiológicamente hablando y atendiendo a las concepciones clásicas de la hipnosis, no es posible discriminar entre los distintos estados de profundidad de la hipnosis: hipnoidal, ligero, medio, profundo y sonambúlico; (3) Los cambios encontrados en los diversos indicadores psicofisiológicos durante la hipnosis pueden atribuirse más al grado de hipnotizabilidad previa de los sujetos (sujetos muy hipnotizables versus sujetos poco hipnotizables) y al tipo de instrucciones administradas (sugestiones relajantes, activadoras, aversivas, etc) que a la existencia o no de un supuesto estado hipnótico, ya que dichos cambios se han producido igualmente en condiciones de no hipnosis. B. Desde la investigación mediante autoinforme: tradicionalmente se asumía que cuanto mayores "niveles de profundidad hipnótica" informara sujeto alcanzar durante la inducción, mejor sería su comportamiento hipnótico subsecuente, en terminos de la realización de sugestiones cada vez más complejas. Diversos estudios han puesto de manifiesto sin embargo que la realización de comportamientos hipnóticos cada vez más complejos depende muy poco del nivel de profundidad alcanzado; bien al contrario, ciertas variables del sujeto como las expectativas, actitudes y motivaciones sobre el proceso, el nivel de sugestionabilidad previo, la capacidad de imaginación e implicación emocional, o la capacidad de focalización de la atención, son más determinantes en la consecución de comportamientos hipnóticos que la existencia o no de un supesto "trance hipnótico". Por ello, estamos de acuerdo con Spanos (1996) cuando afirma que la situación de hipnosis incluye básicamente dos componentes principales: (1) las técnicas de inducción hipnótica y (2) la administración de sugestiones específicas para obtener una respuesta subjetiva, psicofisiológica y/o motora determinada. En este sentido, el proceso hipnótico estaría constituído por las siguientes fases (tabla 1): Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ................................................................................................................. 4 _______________________________________________________________________________________________ _______ TABLA 1: Fases del proceso hipnótico (González Ordi, 2001) FASES OBJETIVOS A ALCANZAR Preinductiva Preparación del contexto hipnótico: Planteamiento del proceso a seguir y las metas u objetivos a alcanzar. Aclarar miedos y concepciones erróneas. Asegurar la cooperación del paciente. Evaluación de la sugestionabilidad del sujeto: a mayor nivel sugestionabilidad mejor rendimiento hipnótico. Aplicación de las técnicas de inducción hipnótica Modificación de ciertas variables del sujeto con el fin de aumentar la receptividad a las sugestiones específicas. Administración de sugestiones específicas Modificación de respuestas cognitivo- subjetivas, psicofisiológicas o motoras pertinentes a los objetivos clínicos planteados. Posthipnótica Aprendizaje, mantenimiento y generalización de las respuestas provocadas por sugestión en consulta, generalmente a través de sugestiones posthipnóticas y/o autohipnosis. Como apuntaba Spanos (1996) "las sugestiones hipnóticas son formas de comunicación que invitan a los sujetos a construir imaginariamente situaciones en términos de *como si...+, definir esas situaciones *como si+ fueran reales y realizar conductas congruentes con la definición de las situaciones imaginarias como reales" (Spanos, 1996, págs. 21-22). A nuestro juicio, este proceso conlleva una serie de cambios en las características de los individuos (variables del sujeto) que los predisponen a una mayor receptividad a las sugestiones. En buena medida, técnicas de inducción hipnótica actuarían como catalizadores de estos cambios en las variables del sujeto, favoreciendo: (a) las expectativas de éxito sobre el proceso hipnótico (Kirsch & Council, 1989 y 1992); (b) actitud no crítica hacia del contenido de las sugestiones (Mallet, 1989); (c) motivación dirigida a los objetivos planteados (Orne, 1970); (d) la adopción del rol de sujeto hipnotizado, que esencialmente implica "dejarse llevar por las instrucciones del terapeuta" (Sarbin & Coe, 1972); (e) creencia en y conformidad con el proceso hipnótico (Wagstaff, 1986 y 1991); (f) aumento de la sugestionabilidad (Bowers, 1976; Hilgard, 1965; Spiegel, 1998); (g) focalización de la atención en el contenido del mensaje estimular, desatendiendo a los estímulos no relevantes al mismo (Crawford, 1989, 1993, 1994 y 1996; Schnyer & Allen, 1995; Woody, Bowers & Oakman, 1992); (h) mayor realismo y viveza en la imaginación (Barber, 1999; Kunzendorf, Spanos y Wallace, 1996; Lynn & Rhue, 1988; Sheehan y Robertson, 1996; Wilson & Barber 1981 & 1983); (i) mayor implicación emocional en el contenido de las sugestiones (Hilgard, 1974 & 1979; Tellegen & Atkinson, 1974); (j) aumento de las sensaciones subjetivas de relajación (Edmonston, 1981); (k) mayor sensación de la automaticidad del comportamiento: involuntariedad (Lynn, Rhue y Weekes, 1989); Este conjunto de variables, actuando convergentemente, favorecen la motivación del sujeto o paciente ante la posibilidad del cambio terapéutico, flexibilizando su actitud crítica y potenciando sus capacidades cognitivas para producir modificaciones cognitivo-conductuales en la dirección de los objetivos clínicos propuestos (Diamond, 1989). 3. Técnicas de hipnosis. Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ................................................................................................................. 5 _______________________________________________________________________________________________ _______ 3.1. Pruebas clásicas de sugestionabilidad. Básicamente, existen dos formas de evaluar la sugestionabilidad: mediante pruebas clásicas y mediante escalas estandarizadas. Aunque existen en la actualidad numerosas escalas estandarizadas que nos permiten saber si una persona es más o menos sugestionable y cuál puede ser su respuesta ante la hipnosis, en este caso hemos preferido incluir una serie de pruebas clásicas de sugestionabilidad, utilizadas habitualmente en el ámbito clínico, con el fin de que puedan ser reproducidas con facilidad en cualquier contexto. Al ser ítems de carácter clínico, no existe baremación previa, por lo que, su valoración debe limitarse necesariamente al comportamiento del sujeto o paciente objeto de la evaluación (evaluación ideográfica). BALANCEO POSTURAL Se pide al paciente que se coloque de pie, en el centro de la habitación, en posición erguida, con los pies muy juntos y los brazos pegados a los costados del cuerpo. Se le indica que cierre los ojos e intente dirigir su mirada hacia un punto determinado (se marca con el dedo índice el centro de la frente del paciente), insistiéndole en que no debe dejar de dirigir su mirada hacia allí. Seguidamente, el terapeuta se coloca detrás del paciente con las palmas de las manos apoyadas en los omoplatos del paciente. A continuación se le dice: Voy a contar de 1 a 5. A medida que lo haga, iré retirando mis manos de su cuerpo y usted sentirá como si una fuerza indescriptible tirara de su cuerpo haciéndole caer hacia atrás. No se preocupe en absoluto porque yo estaré aquí para sostenerle. Uno... siente como su cuerpo se vuelve rígido de la cabeza a los talones. Dos... siente como su cuerpo cae hacia atrás a medida que yo retiro mis manos de usted. Tres... su cuerpo está cayendo hacia atrás. Cuatro... se está cayendo hacia atrás. Cinco... su cuerpo cae hacia atrás. De la misma manera, el terapeuta vuelve a situar al paciente en la posición erguida y se coloca seguidamente delante del paciente, apoyando sus manos en la clavícula del mismo. Recuerda al paciente que cierre los ojos y mantenga la mirada en el punto antes señalado, y dice: Ahora, volveré a contar de 1 a 5, pero esta vez iré retirando mis manos de sus hombros y usted sentirá como si una fuerza indescriptible le empujara hacia delante. No se preocupe porque yo estaré aquí para sostenerlo. Uno... su cuerpo vuelve a estar rígido de la cabeza a los pies. Dos... su cuerpo está cayendo hacia delante a medida que yo retiro mis manos de usted. Tres... su cuerpo está cayendo hacia delante. Cuatro... su cuerpo cae hacia delante. Cinco... su cuerpo cae hacia delante. (La prueba se considera superada si el sujeto finalmente "se deja caer" hacia los brazos del terapeuta sin oponer evidente resistencia). LEVITACION DEL BRAZO Se comienza diciendo: Bien, quisiera comprobar su capacidad para imaginarse cosas. Siéntese cómodamente en este sillón y coloque sus brazos apoyados sobre sus muslos (si el sillón tiene antebrazos, es conveniente que los brazos del paciente se apoyen en los mismos). Así, muy bien. Ahora, le voy a pedir que cierre sus ojos porque está comprobado que una persona puede imaginar mucho más intensamente si se encuentra con los ojos cerrados. No obstante, usted puede abrirlos en cualquier momento si así lo desea (esta recomendación reduce el nerviosismo que algunas personas experimentan cuando no pueden ver lo que sucede a su alrededor). Muy bien. Ahora, relájese y preste mucha atención a mis palabras. Trate de imaginarse lo más intensamente que pueda la situación que lo le vaya exponiendo. Ahora imagínese que comienza a tener la sensación de que su brazo derecho (es aconsejable hacer referencia al brazo dominante del paciente) se hace ligero... se va haciendo cada vez más y más ligero... y empieza a elevarse progresivamente hacia arriba. Usted puede darse cuenta de que los dedos de su mano derecha comienzan a separarse de los muslos y se van elevando más y más. Es como si su brazo fuera impulsado hacia arriba por una fuerza indescriptible (según las características del paciente se puede utilizar otro símil; v.g. un globo de aire caliente, un chorro de aire caliente, alguien que tira de una cuerda, etc). Sin embargo, es una sensación agradable, es como si su brazo flotara en el aire. Su brazo carece absolutamente de peso y se va elevando cada vez más y más... hasta llegar a Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ................................................................................................................. 6 _______________________________________________________________________________________________ _______ la altura de su hombro... su brazo está flotando en el aire... se eleva cada vez más... cada vez está más alto... más alto... más alto... (alargar el tiempo de administración de las sugestiones hasta que los efectos de las mismas sean apreciables, alrededor de 9 cms., aproximadamente, de elevación del brazo. Si los efectos no se producen en un tiempo prudencial, de 1 a 3 minutos, finalizar la prueba). (La prueba de levitación del brazo se considera superada si el sujeto eleva el brazo unos 9 centímetros o más). ATRACCION DE LAS MANOS Se le pide al sujeto que cierre los ojos y extienda sus brazos, paralelamente, hacia delante, con las manos abiertas y las palmas hacia dentro, manteniendo varios centímetros de separación entre ellas. A continuación, se le dice: Ahora, imagínese que sus brazos son dos barras de acero que en sus extremos, sus manos, tienen dos potentes imanes de signo contrario. Su mano izquierda es un imán de signo negativo y su mano derecha es de signo positivo. En consecuencia, usted empezará a sentir que sus manos comienzan a atraerse con intensidad... empieza a sentir que sus brazos se mueven... que sus manos se acercan... se juntan.... se unen. Son dos potentes imanes que se atraen con fuerza. Es como si alrededor de sus muñecas pusieramos una resistente banda de caucho que uniera sus manos... sus manos se están juntando... se están uniendo. Es curioso, cuanto más intenta usted abrir sus brazos, más poderosamente tienden a juntarse. Sus manos son dos potentes imanes y se están atrayendo. Siente fluir la fuerza de atracción entre sus manos. Sus manos se están juntando... se están uniendo... se juntan... se unen... se pegan... están pegadas... están fuertemente pegadas... (La prueba se considera superada si el sujeto llega a juntar sus manos). BLOQUEO DE LAS MANOS Se le pide al paciente que cierre los ojos y entrelace sus manos tan fuerte como le sea posible, manteniendo las palmas unidas entre si. A continuación, se le dice: Ahora, imagínese que sus manos son dos piezas de acero que están soldadas entre si, de forma que es totalmente imposible separarlas. Sus manos están pegadas... sus manos están soldadas... sus manos están totalmente soldadas entre si. Cuando yo le sugiera que las separe, sus manos estarán tan pegadas que no podrá separarlas por mucho que intente conseguirlo... porque sus manos están pegadas... muy pegadas entre si. Recuerde que sus manos son dos piezas de acero soldadas entre si. Usted puede sentir como si sus dedos estuvieran enroscados como tornillos. (Sus manos están duras, sólidas y rígidas!. Por lo que, por mucho que intente separar sus manos, éstas no le responderán y permanecerán totalmente unidas. (Es imposible separar sus manos!. Cuanto más trate de hacerlo, más difícil le resultará conseguirlo. Inténtelo... inténtelo... pero verá que no puede conseguirlo (pausa de 5 segundos. Si el paciente no abre las manos, seguir sugestionando. Si las abre, concluir la prueba). Inténtelo con más fuerza... pero verá que no puede conseguirlo... (10 segundos de pausa. Si el paciente aún no ha conseguido abrir las manos, terminar diciendo:). Muy bien, ahora ya puede separar las manos y relajarse completamente. (La prueba se considera superada si el sujeto no separa las manos transcurridos los 10 segundos del segundo reto). SUGESTION DE "SED" Se le pide al paciente que cierre los ojos, se acomode confortablemente, y preste mucha atención a las palabras del terapeuta. Luego se inician las sugestiones de la siguiente manera: Ahora, imagínese que acaba de finalizar un largo, muy largo paseo en un día muy caluroso. Su cuerpo ha estado expuesto al sol abrasador durante muchas horas y en todo este tiempo no ha podido beber ni un sorbo de agua. En consecuencia, usted no se ha sentido tan sediento/a en toda su vida como lo está en este preciso momento. Se siente cada vez más sediento/a... cada vez más sediento/a. Su boca está muy reseca, al igual que sus labios y su garganta. Para evitarlo necesita tragar saliva... tragar mucha saliva. Necesita humedecer sus labios (pausa de 5 segundos). Siente que tiene mucha sed... mucha sed... cada vez tiene más sed... y nota su boca y su garganta más Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ................................................................................................................. 7 _______________________________________________________________________________________________ _______ seca... cada vez más seca... Ahora, imagínese que está bebiendo un helado y refrescante vaso de agua... (La prueba se considera exitosa si el paciente realiza movimientos de deglución, humedecimiento de los labios y gestos durante la administración de las sugestiones que indiquen al terapeuta que se siente sediento/a. Una vez finalizada, es importante preguntarle al paciente si realmente sintió sed y qué sensaciones experimentó cuando se le indicó que bebiera el vaso de agua helada. En la medida en que el sujeto conteste que se sintió sediento y que al beber el vaso de agua experimentó una sensación de alivio, el valor clínico de la prueba se verá considerablemente realzado). PENDULO DE CHEVREUL Para realizar esta prueba, el terapeuta deberá coger una hoja de papel y trazar un círculo dividido en cuatro partes iguales. En cada división anotará una clave (v.g.: norte, sur, este, oeste; ó 1, 2, 3 ,4, es indiferente). A continuación, debe proveerse de algún objeto a modo de colgante que sea medianamente pesado (un péndulo, un objeto pequeño atado a una cuerda, etc). Seguidamente, se le indicará al paciente que sostenga el colgante, péndulo, etc, situándolo en el centro del círculo pero unos centímetros por encima del papel (ver figura indicativa). Una vez que el paciente tiene su brazo en la posición deseada, se procede a explicarle que se trata de una experiencia en la cual, a través de la influencia de las palabras del terapeuta, el péndulo o colgante oscilará en una dirección determinada de antemano por el terapeuta o el paciente, con solo concentrarse en ello. En cuanto se aprecien los primeros movimientos del péndulo al azar, debe decirse: Ahora concéntrese lo más intensamente que pueda en el ____ (referirse al objeto en cuestión)... fije su mirada en él. Dentro de unos momentos comenzará a ver como el ____ empieza a oscilar lentamente siguiendo la dirección de las agujas del reloj... verá como el ____ oscila cada vez con más amplitud y rapidez. El ____ se mueve con más fuerza... cada vez con más fuerza... siguiendo el sentido de las agujas del reloj... como si tuviera vida propia. (Una vez logrados los efectos deseados, se procede a cambiar de dirección). Muy bien. Ahora, dentro de unos momentos usted verá como el ____ comienza a cambiar de dirección y empieza a oscilar de Norte a Sur, de arriba a abajo. Poco a poco el ____ va oscilando más claramente de Norte a Sur... cada vez con más amplitud... cada vez con más fuerza... siguiendo la dirección Norte-Sur... es imposible detenerlo... es como si ____ hubiera cobrado vida propia... (una vez obtenidos los efectos deseados, puede cambiarse la dirección las veces que el terapeuta considere necesarias, aunque con lo expuesto anteriormente puede ser suficiente). Mientras que las pruebas anteriores suelen encontrarse integradas en escalas estandarizadas de sugestionabilidad, la prueba del PENDULO DE CHEVREUL, aunque bastante conocida en el ámbito clínico, no suele utilizarse en investigación básica porque requiere de un tiempo de administración más prolongado (téngase en cuenta que las pruebas anteriores no exceden los 3 minutos de administración como máximo). No obstante, es una prueba interesante porque suele ser recibida como un "juego", y porque la participación del paciente es mucho más activa ya que, a diferencia de las anteriores, percibe todo lo que ocurre a su alrededor. Además, esta prueba reúne varios aspectos que facilitan su éxito y que el paciente no tiene porque conocer: (a) el efecto de las sugestiones suele siempre reflejarse a nivel motor - efecto ideomotor - sin que la persona se dé cuenta de ello (ligeros movimientos de la muñeca que hacen que el péndulo oscile); (b) el efecto de fatiga del brazo hace que se produzcan movimientos involuntarios que pueden ser aprovechados en la consecución del experimento; y, (c) las expectativas del paciente por "seguir el juego" favorecen que la prueba sea exitosa. Este último aspecto hace que esta prueba sea especialmente recomendable para niños. 3.2. Técnicas de inducción hipnótica. Existen muchas técnicas de inducción hipnótica, probablemente tantas como especialistas en hipnosis, la Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ................................................................................................................. 8 _______________________________________________________________________________________________ _______ mayoría de ellas se basan en la manipulación de tres componentes principales (Hilgard y LeBaron, 1984): A Relajación A Imaginación A Actuación (ejecución motora) Aquí, vamos a presentar una serie de técnicas que, a lo largo de los años, se han convertido en clásicas dentro del ámbito de la hipnosis clínica; bien debido a su efectividad, bien a su frecuente utilización entre los terapéutas. Como en el caso de las pruebas de sugestionabilidad, el fraseo presentado en este texto sólo pretende servir de guía para el terapeuta; de forma que, bien puede seguirlo al pie de la letra o puede hacer las variaciones que éste considere pertinentes, dependiendo de la situación clínica a tratar y de las características personales del paciente al cual se le van a aplicar. TECNICA DE LA MONEDA (William S. Kroger, 1963). El paciente deberá sentarse cómodamente en posición erguida. Se le pedirá que extienda su brazo dominante hacía delante al nivel de los hombros y paralelo al suelo, quedando en ángulo recto con el cuerpo. La palma de su mano deberá estar hacía arriba con los dedos extendidos y se le depositará una moneda (de 1€ o similar) aproximadamente en el centro de la mano. El terapeuta comenzará diciendo: Respire tranquila y pausadamente, concentrando su atención en la moneda que tiene en su mano pero procurando en todo momento escuchar atentamente mi voz. Ahora voy a empezar a contar de 1 a 10 y, a medida que vaya contando, su mano empezará a girar, volviendo la palma de su mano hacia abajo y haciendo que la moneda caiga al suelo. Cuando la moneda caiga, usted cerrará instantáneamente los ojos y se sentirá muy relajado/a... profundamente relajado/a... extremadamente relajado/a... somnoliento/a... tranquilo/a... capaz de entrar en un profundo, muy profundo estado de relajación... el brazo se sentirá relajado y pesado... relajado y pesado... y descenderá lentamente hacia su cuerpo... 1... a medida que cuento, la moneda va pesando más y más en su mano... 2... el brazo se siente cada vez más pesado y cansado... pesado y cansado... 3... nota como su muñeca empieza a girar lentamente hacia un lado... 4... el brazo pesa cada vez más por efecto de la moneda... su brazo está cada vez más cansado... 5... la única forma de aliviar este peso es girando la muñeca y dejando que la moneda caiga al suelo... 6... en el momento en que note como la moneda cae, usted se sentirá muy profundamente relajado/a... como adormecido/a... y la sensación de peso de su brazo desaparecerá completamente para dar paso a una profunda sensación de sopor y adormecimiento... 7... su muñeca sigue girando... cada vez con más claridad... la palma de su mano casi está en posición vertical... 8... su brazo se siente aún más pesado que antes... su brazo está cansado y usted empieza a notar como todo su cuerpo se está adormeciendo... a medida que la palma de la mano gira, nota como está entrando en un estado de adormecimiento muy agradable... 9... la moneda está a punto de caer... 10... la moneda cae... ahora su brazo desciende completamente hacia su cuerpo... la sensación de peso va desapareciendo... todo su cuerpo se encuentra profundamente relajado y tranquilo... sus ojos se cierran lentamente... ya no puede mantenerlos abiertos por más tiempo... se cierran... y usted se va adormeciendo más y más... ahora usted se encuentra en un profundo y agradable estado de relajación... profundizando más a medida que yo voy hablando... FIJ ACION OCULAR (Método de Braid). Esta técnica es una de las más antiguas y, sin embargo, sigue siendo ampliamente utilizada. Fue desarrollada por J ames Braid, cirujano inglés que en la primera mitad del siglo XIX cambió el nombre de "Mesmerismo o Magnetismo Animal" por el de "Hipnotismo", e hizo hincapié en los efectos psicofisiológicos de las sugestiones hipnóticas. La técnica que se presenta a continuación es una variante actualizada del tradicional método de Braid. El terapeuta deberá utilizar un objeto brillante (v.g. una moneda, o algún objeto de metal), o bien una pequeña linterna como las que utilizan los médicos para examinar el fondo del ojo. Siempre y cuando sea posible, es preferible usar la estimulación luminosa puesto que los efectos que se persiguen con esta técnica de inducción se verán realzados. No obstante, dichos efectos se pueden obtener igualmente con cualquier objeto brillante. El terapeuta comenzará diciendo: Ponga su mano derecha en su abdomen y deje que su brazo y mano izquierda descansen confortablemente en el sillón (sofá, diván, camilla, etc). Procure no cruzar las piernas para que no se acumule presión en ellas. Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ................................................................................................................. 9 _______________________________________________________________________________________________ _______ Ahora, dirija su mirada hacia la linterna que estoy sosteniendo. Mantenga la mirada sobre ella y no deje de verla hasta que yo se lo indique. Voy a sostener la linterna ligeramente por encima del nivel de sus ojos. Esto puede producirle una leve tensión al mirar hacia la luz. No se preocupe. Ahora, fije su mirada en la luz... así, muy bien. Su respiración es profunda y relajada... cada vez más profunda y relajada... comienza a notar que mientras mantiene su mirada en la luz, sus ojos están empezando a sentirse cansados... muy cansados... sus párpados pesan... pesan cada vez más. A medida que usted continua mirando hacia la luz, sus párpados se van sintiendo cada vez más pesados y sus ojos están cada vez más cansados y tienden a cerrarse... cansados y pesados... cansados y pesados... cansados y pesados... la luz es cada vez más intensa y molesta... intensa y molesta... sus párpados empiezan a parpadear pesadamente... cada vez es más difícil mantenerlos abiertos... sí... sus párpados se están cerrando... la luz es cada vez más molesta... cada vez más molesta... sus ojos están humedecidos... casi como si estuviera llorando... desean cerrarse para evitar esta luz que es cada vez más y más molesta... sus ojos están cansados y sus párpados se sienten más y más pesados y se están cerrando... cerrando... cerrando... sus ojos casi están cerrados... sus ojos están cerrados... déjelos descansar... los siente muy pesados... relajados... muy relajados... la luz molesta ha desaparecido y usted se encuentra ahora mucho más profundamente relajado/a que antes... respire lenta y tranquilamente... libre de cualquier tensión... ahora está entrando en un buen nivel de hipnosis y puede responder a mis sugestiones perfectamente... sin ningún esfuerzo... tranquilo/a y relajado/a... libre de cualquier tensión, angustia o preocupación... FIJ ACION OCULAR COMO TECNICA DE RELAJ ACION (André M. Weitzenhoffer, 1957). La técnica que presentamos a continuación es similar a la técnica de fijación ocular que ofrecimos anteriormente. Sin embargo, en este caso no existe estímulo luminoso, es más lenta y hace un mayor hincapié en la relajación. Consecuentemente, aunque es de características semejantes a la anterior, su efectividad y amplia utilización hacen que la incluyamos en esta relación con el epígrafe de técnica de relajación concebida como inducción hipnótica. Quiero que mire hacia arriba a un punto del techo y que fije en él la vista. Servirá cualquier punto. Puede imaginar uno al que le resulte cómodo mirar. No se preocupe si los ojos se desvían o parpadean. No tiene importancia. Si le ocurriera eso, vuelva los ojos hacia el punto y continúe mirándolo fijamente. No se ponga tenso/a. Relájese y preste atención a mi voz, solamente a lo que yo le vaya diciendo. Quiero que se relaje. Piense en relajarse y se relajará más y más. A medida que continúe mirando al punto y escuchando mi voz, su cuerpo se relajará. Sus pies se están relajando, sus piernas se están relajando, sus manos y sus brazos se están relajando, todo su cuerpo se está relajando. Verá que se siente amodorrado. Escuche sólo mi voz... le hace sentir cada vez más amodorrado y somnoliento. Usted siente una sensación de pesadez que invade todo su cuerpo. Su cuerpo se hace más pesado, muy p-e-s-a-d-o. Sus manos se sienten p-e-s-a-d-a-s. Sus brazos se sienten p-e-s-a-d-o-s. Sus manos y sus brazos están pesados. Sus pies se sienten p-e-s-a-d-o-s. Sus piernas se hacen p-e-s-a-d-a-s. Todo su cuerpo se está sintiendo cada vez más p-e-s-a-d-o, m-u-y p-e-s-a-d-o. Usted se encuentra a-m-o-d-o-r-r-a-d-o/a, s-o-m-n-o-l-i-e-n-t-o/a. Le invade una sensación agradable de calor y adormecimiento. Ya va a dormirse... profundamente... totalmente... Una agradable sensación de calor invade todo su cuerpo, como cuando duerme... Sus párpados pesan... cada vez están más p-e-s-a- d-o-s, tan pesados que usted siente como si se estuviera durmiendo. Piense en dormir y nada más que en dormir. Pronto va a dormirse... mi voz hace que se duerma... le hace desear dormirse... le hace querer dormir... Sus ojos están cansados... sus párpados se sienten pesados... se están cerrando. No puede mantener los ojos abiertos. Se cierran. Dentro de unos momentos no le será posible mantenerlos abiertos. [Es aconsejable coordinar esta sugestión con el momento en que el paciente parpadea notablemente. Algunos pacientes logran mantener la mirada fija sin parpadear; por lo que, dichas sugestiones le ayudarán a parpadear. Si no lo hacen, es preferible no insistir sobre ello, ya que es esencial]. Ahora tiene usted mucho s-u-e-ñ-o... Sus ojos están tan p-e-s-a-d-o-s que no puede mantenerlos abiertos. Se cierran, se cierran, más y más, más y más... [Si el terapeuta observara que el paciente no cierra los ojos, proceda a decirle en un tono firme de voz: "Muy bien, ahora cierre los ojos y escuche con toda atención lo que le vaya diciendo". Luego continúe:]... ahora sus ojos están cerrados y usted está durmiendo profundamente... ya están cerrados y usted entra en un sueño profundo... un sueño cada vez más y más p-r-o-f-u-n-d-o, un sueño más y más p-e-s-a-d-o... no escuchará nada más que el sonido de mi voz. No despertará hasta que yo se lo indique. Nada le molestará. Cada vez que en el futuro yo diga la palabra "sueño", usted pasará inmediatamente a un sueño profundo. Se dormirá profundamente... m-u-y p-r-o-f-u-n-d-a-m-e-n-t-e... [estas últimas sugestiones son muy importantes y deberán decirse cuando el paciente haya cerrado los ojos. Deberán reiterarse varias veces consecutivas. Así, se obtendrá un mejor control sobre el paciente y su futuro comportamiento hipnótico]. Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 10 _______________________________________________________________________________________________ _______ LEVITACION DE LA MANO (Milton H. Erickson, 1959). Esta técnica fue inicialmente descrita por M.H. Erickson como una estrategia ideomotora para comunicarse con el inconsciente del paciente. Fuera del contexto de los planteamientos naturalistas y no directivos ericksonianos, la técnica de levitación de la mano se ha utilizado con éxito en la inducción de la hipnosis. Una de las mejores y más amplias descripciones es la ofrecida por Wolberg (1948), a partir de la cual, a continuación ofrecemos esta versión que, al apoyarse en una escala numérica dirigida hacia un objetivo concreto, supone un considerable ahorro de tiempo para el terapeuta: Quiero que se siente lo más cómodamente que pueda y se relaje. Mientras está sentado/a, coloque ambas manos sobre sus muslos, con las palmas y los dedos extendidos hacia abajo. Cierre los ojos. Concéntrese en su respiración. Observe que cuando toma aire, su pecho se hincha y cuando expulsa el aire, se deshincha. Su pecho se hincha y se deshincha... se hincha y se deshincha como si fuera un fuelle. Observe que cada vez que expulsa el aire, su respiración se hace más lenta... más pausada... más relajada... sólo con proponérselo. Su respiración es más relajada ahora. Este tipo de respiración favorece que nos vayamos aislando un poco más de lo que nos rodea y centremos nuestra atención en nuestras propias sensaciones corporales y mentales. Ahora, quiero que se concentre en sus manos. Note como sus manos están en contacto con la tela (del pantalón, de la falda, etc). Note la textura de la tela a través de la yema de sus dedos... tal vez rugosa... lisa... cálida... fría... note como la sensación es cada vez más intensa... intente imaginarse la textura de la tela a través de las sensaciones que le trasmiten sus manos. Ahora, observe que, a medida que voy hablando, empezará a sentir otro tipo de sensaciones en sus manos... sensaciones interesantes... sensaciones que le harán sentirse muy relajado y a gusto. Voy a comenzar a contar de 1 a 10. A medida que lo vaya haciendo, usted notará que la mano con la que habitualmente usted escribe empezará a sentirse muy, muy ligera y se elevará hacia arriba, como si una fuerte corriente de aire caliente la impulsara en dirección a su frente. A medida que yo vaya contando, su mano se sentirá cada vez más y más ligera... sin peso alguno... y se elevará hacía su frente. A medida que su mano se vaya elevando, usted se sentirá más y más relajado/a y dormido/a. Cuando cuente 10, su mano tocará su frente y usted caerá en un profundo estado de sopor y adormecimiento... estará completamente relajado/a y dormido/a... 1... nota como los dedos de su mano comienzan a moverse imperceptiblemente... 2... es como si usted tuviera una cuerda atada a su muñeca que tirara de su brazo hacia arriba... su mano y su brazo se sienten ligeros como una pluma y se van elevando progresivamente hacia arriba... hacia su frente... 3... la mano va perdiendo contacto con la tela (del pantalón, del la falda, etc) y se va elevando más y más... 4... es ligera como una pluma y carece absolutamente de peso... se eleva... se eleva... 5... a medida que su mano y su brazo se dirigen hacia su frente, usted se va relajando cada vez más y más profundamente... 6... su mano y su brazo ya están mucho más arriba... flotando en el aire... mucho más cerca de su frente... se elevan... se elevan más y más... como su fueran impulsados por un chorro de aire caliente... 7... su mano está cada vez más cerca de su frente... y usted está cada vez más relajado/a y dormido/a... 8... se eleva... se eleva cada vez más alto... 9... en el momento en que su mano toque su frente, usted caerá en un profundo estado de hipnosis... 10... su mano toca su frente... ahora usted está profundamente dormido/a... tranquilo/a... relajado/a... su brazo desciende suavemente... y mientras cae, usted se duerme aún más y más profundamente... 3.3. Técnicas de profundización hipnótica y reforzamiento. Las técnicas de profundización hipnótica son una serie de sugestiones encadenadas que pretenden estabilizar los cambios cognitivos, emocionales, perceptuales y comportamentales obtenidos por medio de la aplicación de las técnicas de inducción hipnótica. A pesar de que su denominación como "técnicas de profundización" recoge la concepción clásica de la hipnosis como un proceso similar al sueño en donde el paciente "profundizaba en un sueño hipnótico mayor", en realidad estas estrategias sirven para aumentar la responsividad a las sugestiones del terapeuta, la implicación emocional, la focalización de la atención, etc, preparando al paciente para la intervención clínica que se va a realizar posteriormente. Aunque didácticamente suelen diferenciarse de las técnicas de inducción, formalmente no existen separaciones entre ambas estrategias, siendo percibidas por el paciente como un proceso continuo. A continuación, expondremos algunas de estas técnicas a modo de guía para el terapeuta, aunque es bueno tener en cuenta que estas estrategias no son rígidas y es conveniente que sean administradas de forma idiosincrásica al paciente. TECNICA DEL DESCENSO POR LA MONTAÑA (H. González Ordi, 2001). Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 11 _______________________________________________________________________________________________ _______ Esta técnica fue creada en nuestro laboratorio de hipnosis y, posteriormente, tuvimos oportunidad de aplicarla en numerosos pacientes en práctica privada. La técnica sigue el procedimiento de utilizar metáforas de profundización. Permite conexionar el proceso de profundización con las pruebas clásicas de profundización hipnótica de carácter observacional. Así mismo, incluye la administración de gran cantidad de detalles sensoriales que favorecen la implicación emocional del paciente. Finalmente, la escena en sí misma ha sido generalmente aceptada, tanto por los sujetos experimentales como por los pacientes, como una situación relajante y agradable. (Tras la aplicación de cualquier técnica de inducción, se le dice al paciente): "Ahora, imagínate que te encuentras en lo alto de una montaña en un día muy caluroso de primavera. Te encuentras en lo alto de la montaña y debajo de ti se extiende un valle muy verde y frondoso. Por el valle discurre un pequeño río de montaña de aguas muy claras y muy limpias. Alrededor tuyo puedes ver el bosque de montaña con los distintos tipos de árboles, arbustos, matorrales, flores, etc. Respiras profundamente y puedes sentir el aire puro y fresco de la montaña entrando en tus pulmones y haciendo que te relajes un poco más. Vamos a empezar a descender por la montaña en dirección al río. A medida que vaya contando de 1 a 20, iremos descendiendo progresivamente hacia el río y, a medida que descendamos por la montaña, tu te irás sintiendo más y más profundamente relajado... más y más profundamente dormido... más y más profundamente tranquilo. 1... empezamos a descender... 2... siente al caminar, la hierba fresca bajo tus pies... 3... 4... siente como según desciendes, la brisa fresca azota tu cara y hace que te sientas más y más relajado... más y más tranquilo... 5... a medida que caminas hacia abajo puedes oler los distintos aromas del campo... pinos... abetos... flores... 6... todo es multicolor... verdes de distintas tonalidades... amarillos... azules... marrones... 7... vamos descendiendo a tú ritmo... 8... a medida que descendemos, tu te vas relajando más y más profundamente... 9... puedes oír el canto de los pájaros del bosque... los distintos sonidos de la naturaleza... 10... ya estamos aproximadamente a mitad de camino... te encuentras diez veces más profundamente relajado y tranquilo que antes... 11... a medida que descendemos, profundizas en un estado de relajación aún más profundo si cabe... 12... 13... 14... 15... sientes en tu cara el calor del sol... un sol intenso y amarillo... 16... al mismo tiempo ya estamos mucho más cerca del río y empiezas a notar el frescor de sus aguas en el ambiente... 17... estás más profundamente relajado y tranquilo... 18... a medida que el río está más cerca tu te encuentras más profundamente relajado y tranquilo... 19... ya casi hemos llegado... notas el rumor del agua del río al correr entre las rocas... 20... hemos llegado a la ribera del río... puedes ver el río bajo tus pies... sus aguas claras, limpias y frescas... tan limpias que casi puedes ver el fondo del río. Escuchas ahora muy claramente el rumor de sus aguas al pasar entre las rocas... es un rumor rítmico... cadencioso... relajante... adormecedor. Estas veinte veces más profundamente relajado y tranquilo que antes. El descenso por la montaña te ha producido sed, mucha sed. Nota como tu boca está reseca, como te cuesta tragar saliva, como tu garganta está seca... (ver respuesta del paciente del tipo humedecimiento de sus labios, movimientos de deglución, etc)... es un día muy caluroso y tienes mucha sed. La única manera de aliviar esa intensa sed es beber un poco de agua del río. A medida que yo cuente de 1 a 3, extenderás tu mano hacía el río, cojeras un poco de agua, te la llevaras a la boca y beberás. Esto hará que te relajes aún más profundamente. (Las sugestiones que vienen a continuación deben administrarse lo más sincronizadamente posible con el comportamiento del paciente) 1... extiende tu mano y nota como al introducirla en el río, el agua fría hace que tus dedos se entumezcan... 2... coge el agua con la palma de tu mano y llévala a la boca... 3... bebe y siente como el agua fresca inunda tu boca, baja por tu garganta y va mitigando la sed hasta hacerla desaparecer... nota como al desaparecer la sed te sientes más relajado y tranquilo que antes... Ahora que la sed ha desaparecido, túmbate boca arriba en la hierba, cerca del río. Siente el frescor de la hierba verde bajo tu cuerpo. Mira hacia el cielo... un cielo de un azul intenso... tal vez como no lo hayas visto antes en tu vida... observa que hay algunas nubes de diversos tonos blancos y grisáceos... mira sus formas con atención... formas que excitan tu imaginación... formas que cambian con el viento... deja tu mente volar... siéntete a gusto... tranquilo y relajado... profundizando un poco más en el estado en el que te encuentras en estos momentos... dejándote llevar...". TECNICA DEL ASCENSOR (William S. Kroger, 1963) Esta técnica utiliza igualmente metáforas de profundización en el sentido en que el paciente va descendiendo en el ascensor de un edificio alto. La metáfora se manifiesta a través de los números del marcador del ascensor. La longitud del intervalo numérico es opcional, aunque generalmente se suele utilizar un número entre 10 y 20 pisos. Es importante presentar el recinto del ascensor lo más iluminado posible y con sensación de amplitud para evitar algún tipo de reacción de carácter claustrofóbico. Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 12 _______________________________________________________________________________________________ _______ (Tras la aplicación de cualquier técnica de inducción, se le dice al paciente): "Imagínate que te encuentras en el descansillo de un edificio de 20 plantas. Estás en el último piso y te dispones a coger el ascensor para descender a la planta baja. Las puertas metálicas del ascensor se abren frente a ti. Entras en el ascensor. Es un ascensor amplio, muy iluminado, con un gran espejo en el fondo, elegantemente decorado. Pulsas el botón de la planta baja y las puertas metálicas se cierran lentamente. Miras hacía el indicador digital de los pisos... marca el 20 en un color verde intenso. Puedes ver con gran nitidez los números del marcador digital. Notas como el ascensor empieza a descender lentamente mediante una sensación peculiar en el estómago. 19... el ascensor va descendiendo y con cada número que aparece en el marcador, tu te vas sintiendo más profundamente relajado y dormido... 18... más profundamente relajado y dormido... 17... 16... 15... 14... el ascensor desciende lentamente... sin paradas ni movimientos bruscos... 13... 12... a medida que desciende, tu te vas sintiendo más profundamente relajado... 11... más profundamente tranquilo... 10... más profundamente dormido... 9... 8... 7... notas como va descendiendo un poco más aprisa... 6... más profundamente... 5... sin peligro... 4... más y más relajado y dormido... 3... desciende más y más... 2... más y más... 1... planta baja... ahora notas como el ascensor se ha parado suavemente... estas veinte veces más profundamente relajado y dormido que antes... las puertas se abren y... (a partir de aquí se puede conexionar la técnica con cualquier otro tipo de situación que el terapeuta desee plantear). TECNICA DE LA ESCALERA (E. T. Dowd, 1991) Esta técnica es similar a la del ascensor, utilizando metáforas de profundización, aunque en este caso se le pide al sujeto que baje una serie de peldaños de una escalera. El número de peldaños también oscila entre 10 y 20. Al final de las escaleras suele perdírsele al paciente que se siente sobre una mecedora amplia, se relaje y, a partir de aquí, se suceden las situaciones que el terapeuta desee presentar. TECNICA DEL DESCENSO DEL BRAZO Esta técnica va precedida de la técnica de inducción de levitación del brazo. Una vez que el brazo toca la frente del paciente, se invierte el proceso y se le dice que el brazo irá descendiendo a medida que se va contando de 10 a 1. METODO FRACCIONADO (Vogt, 1896) En esencia, esta técnica clásica consiste en la aplicación de forma repetida de un procedimiento de inducción y desinducción hasta que obtengamos una buena respuesta de estabilización en el estado hipnótico por parte del paciente. Este proceso de inducción-desinducción es lo que caracteriza al método, "proceso fraccionado", porque se trata de inducir, desinducir, volver a inducir desde el principio, y así sucesivamente. En otras palabras, esta técnica se basa en un proceso de aprendizaje y re-aprendizaje del comportamiento hipnótico, donde se espera que, cada nueva inducción, suponga un aumento de la responsividad hipnótica del paciente. La aplicación de este método supone que el paciente ya ha sido inducido por medio de alguna de las técnicas anteriormente descritas. Cuando la técnica de inducción hipnótica ha sido formalmente completada, se le dice al sujeto o paciente: "Dentro de unos momentos le diré que se despierte. Cuando lo haga usted despertará, pero volverá inmediatamente a sentirse somnoliento, le costará mantener los ojos abiertos y no podrá permanecer despierto. Sentirá los ojos muy pesados, cada vez más y más pesados, hasta no poderlos mantener abiertos, y no podrá evitar que parpdéen y se cierren. Entonces se sentirá más adormecido y somnoliento, sus ojos se cerrarán y se dormirá profundamente, mucho más profundamente que antes. Contaré hasta tres y entonces se despertará y abrirá los ojos, pero se sentirá adormecido y somnoliento y sus ojos pesarán tanto que no podrá mantenerlos abiertos y volverá a dormirse... Ahora voy a contar: uno... dos... tres... puede abrir sus ojos" En cuanto el paciente comienze a abrir sus ojos, se pregunta: ")siente los ojos cansados, verdad?, )le cuesta mantenerlos abiertos?" (con frecuencia, los sujetos responden afirmativamente). No obstante, cualquiera que sea la respuesta, o incluso si el paciente no contesta, se continua diciendo: "Se siente algo así como adormecido, )verdad?. Le cuesta mantener los ojos abiertos, )no es cierto?. Empieza Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 13 _______________________________________________________________________________________________ _______ a sentir sus ojos cada vez más cansados, comienza a parpadear más y más, le es imposible mantenerlos abiertos, están cada vez más y más cansados. Si quiere descansar no tiene más que cerrar de nuevo los ojos y entonces podrá dormir, caerá en un sueño más profundo que antes. Cierre los ojos, va a dormirse. (DUERMASE7! (DUERMASE PROFUNDAMENTE!... Se duerme profunda y totalmente." Una vez más, se le dirá: "Dentro de un momento le despertaré de nuevo. Usted se sentirá perfectamente, como si estuviese totalmente despierto pero tan pronto como yo comience a hablar con usted, no importa lo que le diga, comenzará a sentir los ojos muy pesados, mucho más pesados que antes, le será muy difícil mantenerlos abiertos. Se sentirá cansado, terriblemente cansado y empezará a sentirse adormecido, somnoliento, con mucho sueño. En cuanto vuelva a hablarle sus ojos empezarán a parpadear cada vez más rápidos hasta que no pueda mantenerlos abiertos y una vez que se le cierren caerá en un sueño muy profundo, mucho más profundo que ahora. Ahora voy a contar tres y podrá abrir sus ojos: uno... dos... tres..." Se deja transcurrir unos 15 segundos y a continuación se le pregunta: ")Cómo se siente?... )Se siente algo adormecido?... Parece estarlo. Parece que tiene los ojos algo cansados y pesados, le resulta difícil mantenerlos abiertos, )no es verdad?... )Se siente somnoliento?... )le gustaría dormirse?... )por qué no cierra los ojos?... cierre los ojos... duermase... duermase profundamente, profundamente. Ahora va a dormirse muy profundamente mucho más profundamente de lo que antes se encontraba. Ahora no puede abrir sus ojos. Si probara, se daría cuenta de que no puede hacerlo, pero usted no lo desea... Se está relajando... relajando... cada vez más y más. Está cayendo en un sueño muy profundo." Si se considera conveniente, se puede realizar de nuevo el proceso: "Dentro de unos momentos volveré a despertarle, podrá abrir sus ojos y se sentirá totalmente despejado. Podrá mantener un diálogo conmigo pero en cuanto yo le mencione la palabra "RELAX", sentirá que sus ojos se cierran y que usted entra en un sueño profundo, mucho más profundo todavía de lo que se encuentra ahora. Voy a contar hasta tres y usted despertará, se encontrará despejado, podrá hablar, pero en cuanto yo le diga la palabra "RELAX" sus ojos le pesarán, los sentirá muy cansados, mucho más cansados que antes, como si algo le impulsara a cerrar sus ojos y relajarse muy profundamente, mucho más profundamente de lo que se encuentra ahora. Voy a contar hasta tres: uno... dos... tres... A continuación podemos mantener un diálogo con el sujeto. Podemos preguntarle como se siente. Transcurridos unos 2 minutos se le diría algo así: "No le gustaría dormir... (se espera a ver si el sujeto cierra los ojos y muestra reacciones de somnolencia; si no es así, se le administrarán sugestiones para tal fin): "le pesan de nuevo sus ojos, se le cierran, le pesan cada vez más y más. Se cierran. Ahora no puede abrir sus ojos, aún cuando lo intente no podrá abrirlos. Pero no le importa porque lo que usted quiere es dormir. (Duerma profundamente! (pro-fun-da-men-te!." La duración de este proceso varía en función del sujeto. En cualquier caso, el número de ejecuciones descrito anteriormente suele ser suficiente para la mayoría de los pacientes. Si no es así, simplemente es cuestión de repetir el proceso las veces que el terapeuta considere necesario. PROCEDIMIENTO SISTEMATICO PARA AUMENTAR EL COMPORTAMIENTO HIPNOTICO DE LOS PACIENTES (RESPONSIVIDAD A LAS SUGESTIONES). Hasta el momento, hemos revisado diversas técnicas o procedimientos para evaluar la sugestionabilidad de un paciente, inducir y profundizar en la hipnosis. Esta presentación se ha realizado, por motivos didácticos, de forma muy estructurada. A continuación, vamos a presentar un ejemplo de cómo se combinan todas estas técnicas con el fin de ir aumentando progresivamente la responsividad del paciente a nuestras sugestiones; o, en otras palabras, describiremos un procedimiento completo y sistemático para inducir, profundizar y provocar distintos fenómenos hipnóticos, hasta situar al sujeto en el nivel que creamos adecuado para trabajar clínicamente. Este procedimiento sistemático puede ser muy útil para los profesionales que se inician en el uso de la hipnosis; aunque, Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 14 _______________________________________________________________________________________________ _______ una vez más hemos de insistir en que se trata de una guía para el terapeuta, de forma que, su estructura es totalmente flexible y está abierta a cualquier tipo de modificación que se desee realizar. En la literatura sobre hipnosis clínica y experimental existen algunos procedimientos sistemáticos para inducir y profundizar en hipnosis similares al que vamos a desarrollar en este texto. Por un lado, en el ámbito del laboratorio son ampliamente conocidas las escalas estandarizadas de susceptibilidad hipnótica como las distintas versiones de la Stanford Hypnotic Susceptibility Scale - SHSS - (Weitzenhoffer y Hilgard, 1959 y 1962), la Harvard Group Scale of Hypnotic Susceptibility - HGSHS - (Shor y Orne, 1962), o más recientemente la Carleton University Responsiveness to Suggestion Scale - CURSS - (Spanos, Radtke, Hodgins, Stam y Bertrand, 1983). Básicamente, tras una inducción estándar, estas escalas se componen de distintas pruebas hipnóticas que van de menor a mayor complejidad y ofrecen una puntuación objetiva del nivel de sugestionabilidad hipnótica. En el ámbito clínico, se han desarrollado procedimientos similares, aunque sin estandarizar, que determinan hasta que grado de responsividad puede llegar un paciente cuando ha sido inducido a hipnosis. Uno de los ejemplos más claros puede ser el procedimiento ofrecido por Pascal y Salzberg (1959) y sobre el que nos basaremos para exponer el nuestro. 1. El primer paso es establecer el rapport entre el terapeuta y el paciente a través de una sistemática clarificación de los MIEDOS y CONCEPCIONES ERRONEAS que éste último exponga. 2. A continuación, hemos de asegurar la COOPERACION DEL PACIENTE, explicándole qué OBJ ETIVOS pretendemos alcanzar mediante la utilización de la hipnosis. Además, debemos insistir en el hecho de que la hipnosis es, básicamente un proceso de aprendizaje de estrategias en donde el paciente debe cooperar mediante su capacidad de relajación y atención a nuestras instrucciones. 3. Seguidamente, es útil administrar alguna prueba de sugestionabilidad para evaluar la confianza del paciente en nuestras habilidades así como su responsividad ante nuestras sugestiones. Aunque, el lector puede elegir entre las pruebas descritas en este texto, son especialmente recomendables el BALANCEO POSTURAL (como prueba de confianza), la LEVITACION DE LA MANO (como prueba ideomotora) y la ALUCINACION DE SED (como prueba imaginativa). 4. Como técnica de inducción hipnótica es aconsejable utilizar la de LEVITACION DE BRAZO, ya que tenemos ciertos indicios del comportamiento de nuestro paciente en esta situación a través de las pruebas de sugestionabilidad anteriormente mencionadas. 5. Como técnica de profundización, nosotros aconsejamos usar el DESCENSO POR LA MONTAÑA; aunque es igualmente válida cualquier otra, la primera permite la administración de diversos detalles sensoriales y efectos ideomotores que nos ofrecen información relevante sobre la implicación emocional del paciente. A partir de aquí, comenzaremos a administrar diversas instrucciones para producir ciertos FENOMENOS HIPNOTICOS, con el fin de estabilizar el proceso hipnótico en el nivel de profundidad que sea deseable (ver escalas de profundidad adjuntas). Cada uno de los siguientes comportamientos hipnóticos a elicitar representa el efecto hipnótico más destacable de cada nivel de profundidad hipnótica, según las formulaciones clínicas más clásicas. 6. CATALEPSIA PARCIAL. HABLAR BAJ O HIPNOSIS. En este punto vamos a evaluar la responsividad de nuestro paciente ante dos pruebas tradicionalmente utilizadas para este nivel. La CATALEPSIA PARCIAL, es una prueba donde se evalúa la capacidad del sujeto para producir rigidez en todo el brazo (normalmente el brazo derecho) a través de nuestras sugestiones. Como procedimiento general, le podemos decir que a medida que el terapeuta vaya contando de 1 a 5 el brazo se irá poniendo tenso y rígido como una barra de acero que nadie puede doblar. A medida que se van diciendo los números en escala ascendente, se reiteran las sugestiones de tensión y rigidez. A llegar a cinco, se comprueban los efectos de la rigidez, intentando producir la torsión del brazo a nivel del codo y evaluando la resistencia del sujeto ante nuestra presión. Finalmente se contrasugestiona, utilizando una escala descendente, de 5 a 1, y reiterando sugestiones de relajación y flacidez muscular. Nótese que la mayoría de los sujetos que ejecutan positivamente esta prueba, alcanzan un elevado grado de rigidez en el brazo sin cerrar la mano para conseguirlo, lo que aumenta la credibilidad del fenómeno, puesto que el "gesto natural" para provocar tensión en el brazo es cerrar fuertemente el puño. En este punto, ya podemos plantearle al sujeto que va a ser capaz de HABLAR con nosotros sin salir del estado hipnótico. El procedimiento general puede ser el siguiente: "Ahora voy a contar de 1 a 3 y tocaré con mi dedo índice en tus labios, en ese momento, tu serás Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 15 _______________________________________________________________________________________________ _______ capaz de hablarme perfectamente, como si las palabras salieran automáticamente por tu boca, sin ningún esfuerzo por tu parte; y, sin embargo, seguirás en este estado de profunda relajación y tranquilidad, profundamente dormido; es más, cada palabra que digas servirá para que profundices un poco más en el estado en que te encuentras...". A continuación, se le pregunta cómo se encuentra y si hay algo que le molesta especialmente. Se evalúa si el paciente demuestra algún cambio de activación excesivo en su estado, como reírse, abrir los ojos súbitamente, moverse reiteradamente, etc. 7. AMNESIA PARCIAL. ANESTESIA DE GUANTE. A partir de aquí, podemos plantearle al sujeto pruebas de mayor complejidad que van dirigidas a provocar distorsiones en la percepción (del dolor) y en la memoria. La AMNESIA PARCIAL, supone una prueba en la que, a través de nuestras sugestiones, el individuo olvida cierto material determinado, como por ejemplo, su nombre. El procedimiento puede ser el siguiente: "Ahora, imagínate que estás viendo una pantalla de cine justo delante de tus ojos, una pantalla blanca, como las de los cines antes de empezar a proyectar la película. Observa que en el centro de la pantalla se pueden ver las letras de tu nombre en negro, son grandes y nítidas, destacando en el fondo blanco. )Las ves claramente? (esperar la respuesta afirmativa del sujeto). Bien, ahora observa lo que va a ocurrir a medida que yo cuento de 1 a 5. Las letras de tu nombre van a ir haciéndose más y más borrosas y cambiando de forma progresivamente hasta componer el nombre de ____ (elegir un nombre de sexo diferente al de nuestro sujeto paro de longitud parecida; p.ej., "Pedro" por "María" o viceversa). De la misma manera, lo que ocurra en la pantalla, también va a ocurrir en tu memoria; de forma que, cuando llegue a "5", olvidarás completamente tu nombre actual y te llamarás igual que el nuevo nombre de la pantalla, como si ese nuevo nombre fuera el que hubieras llevado toda tu vida. 1... las letras comienzan a emborronarse... 2... cada vez son menos visibles... 3... van cambiando de aspecto... 4... las letras de ____ (el nuevo nombre) cada vez son más claras... 5... el nombre de ____ (nuevo nombre) se ve claro y nítido en la pantalla. )Lo ves? (esperar respuesta afirmativa del sujeto). Ahora te llamas ____ (nuevo nombre)... Dime tu nombre y tus apellidos... )te han llamado siempre así?... )tienes algún apodo?...". Con estas últimas preguntas se intenta evaluar la coherencia de las respuestas del sujeto en función de las instrucciones anteriores. Si el sujeto responde positivamente, las respuestas irán en la dirección deseada: siempre responderá con su "nuevo nombre". Si, por el contrario, se evidencian incoherencias en las respuestas, incluir su nombre actual, se entenderá que la prueba no ha sido superada con éxito. Finalmente, se procede a contrasugestionar, invirtiendo el proceso anterior, de 5 a 1, para que en la pantalla aparezca de nuevo su nombre actual. La ANESTESIA DE GUANTE es un fenómeno clásico en la hipnosis y puede utilizarse como un buen indicador de la responsividad del sujeto si posteriormente se desea trabajar en la reducción y alivio del dolor. El procedimiento puede ser el siguiente: "Ahora, en el estado de profunda relajación y tranquilidad en el que te encuentras, eres capaz de controlar todas tus sensaciones corporales y mentales. Por ejemplo, eres capaz de hacer que parte de tu cuerpo sea insensible a cualquier tipo de estimulación. Para comprobarlo, voy a contar de 1 a 3 y colocaré un grueso guante de caucho, de aproximadamente 1 cm. de grosor, en tu mano derecha. Por efecto del guante, tu mano se empezará a sentir como acorchada, fría e insensible muy rápidamente. Tendrás la sensación de que no tienen mano derecha, como si te la hubieran cortado. Sentirás perfectamente cualquier sensación en tu mano izquierda; sin embargo, tu mano derecha habrá desaparecido, como si no la tuvieras. 1... empiezo a colocar el guante de caucho (hacer el gesto rozando la mano del paciente)... 2... siente como el guante se ajusta perfectamente a tus dedos y a la mano... la mano se hace insensible... se acorcha... pierde sensibilidad... como si desapareciera... 3... el guante está totalmente colocado. Ahora puedes sentir claramente tu mano izquierda (tocar la mano izquierda del paciente); sin embargo, no sientes nada en la derecha (no tocarla, para dar más credibilidad a las instrucciones). A medida que pasa el tiempo, la mano derecha se hace más insensible, se aísla más y más... hasta que prácticamente no sientas nada en ella. Es como si estuviera congelada, acorchada, aislada, total y absolutamente insensibilizada. )Sientes tu mano izquierda? (esperar respuesta afirmativa del sujeto). Bien, )sientes tu mano derecha? (esperar respuesta negativa del sujeto; si afirma que la siente, reforzar las sugestiones anteriores: "muy bien, debemos esperar un poco más hasta que el guante haga su efecto..."). A continuación, realizar pruebas físicas en la mano derecha como pequeños pinchazos con una aguja o acercar una llama (cigarrillo o similar) a pocos centímetros de la piel, procurando no quemarla. Finalizar con una contrasugestión, de 3 a 1, para retirar el guante y que la mano derecha recupere su sensibilidad normal. 8. ALUCINACION AUDITIVO-TACTIL. ALUCINACION VISUAL POSITIVA. SUGESTION POSTHIPNOTICA. A este nivel, se pueden plantear pruebas de distorsión sensorial aún más complejas, como son las siguientes. La ALUCINACION AUDITIVO-TACTIL combina la distorsión perceptual de dos modalidades sensoriales en una sola prueba. El procedimiento puede ser el siguiente: "Ahora, te encuentras profundamente tranquilo y relajado, profundizando en este estado un poco más a medida que te voy hablando. Mientras sigues profundizando es posible que oigas el zumbido de un mosquito que se acerca por tu derecha... (pausa de 5 segundos)... ahora está más cerca Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 16 _______________________________________________________________________________________________ _______ de ti... )lo oyes?... (esperar la respuesta afirmativa del sujeto; si no es así, reforzar las sugestiones anteriores, describiendo el zumbido más pormenorizadamente)... está muy cerca de ti... ahora, se acerca a tu nariz... se va posar en ella... se posa... comienza a caminar por tu nariz, produciéndote un molesto cosquilleo que se convierte rápidamente en picor... (esperar respuesta de arrugar la nariz o gestos de inquietud o molestia)... el picor es cada vez más molesto... sería mejor que lo espantaras con la mano... (esperar el gesto del sujeto indicado en las instrucciones)... bien... parece que vuelve a revolotear por tu cara, pero ahora se aleja... se aleja... el zumbido es cada vez más débil... ya no se oye... no se oye... y tu sigues profundizando un poco más en este estado de relajación y adormecimiento...". La ALUCINACION VISUAL POSITIVA es uno de los fenómenos más complejos del proceso hipnótico. Su realización requiere un nivel de estabilización del sujeto considerable, porque sino, probablemente aumentaría el nivel de activación de tal manera que, el sujeto saldría del estado. En el procedimiento que presentamos a continuación se combinan dos fenómenos hipnóticos: apertura de ojos sin salir del estado hipnótico y la alucinación visual positiva. "Ahora sigues profundizando más y más en este estado de relajación en el que te encuentras. De hecho estás muy profundamente hipnotizado/a, tan profundamente hipnotizado/a que yo voy a contar de 1 a 3 y tocaré con mi dedo índice en tu frente, podrás abrir los ojos pero seguirás profundamente hipnotizado/a. Cuando abras los ojos verás frente a ti a una persona con la que te encuentras realmente a gusto, realmente bien. Podrás verla claramente, como si estuviera realmente aquí, con nosotros. De hecho, ya está con nosotros. 1, 2, y 3 (tocar la frente del sujeto y esperar la respuesta de apertura de ojos, que normalmente es muy lenta y parcial). )Qué ves? (esperar descripción del sujeto. Si el sujeto dice que no ve nada, sugerirle que cierre los ojos, que profundice un poco más y volver a intentarlo otra vez. Si de nuevo no hay respuesta afirmativa, pedirle que cierre los ojos y proseguir con el proceso hipnótico. Si el sujeto identifica una persona, pedirle que nos de detalles de la misma). )Cómo es esa persona?, )la ves claramente?, etc. Luego sugerirle que cierre los ojos y siga profundizando. Finalmente la SUGESTION POSTHIPNOTICA nos puede ser útil para reforzar los efectos conseguidos para una próxima sesión, o bien para evaluar si los efectos de las sugestiones se mantienen fuera del estado hipnótico. Una S. POSTHIPNOTICA eficaz puede ser la siguiente: "Bien, ahora voy a proceder a despertarte. Pero antes quiero que recuerdes que, una vez que estés despierto, en el momento en que yo de una palmada volverás instantánea y automáticamente al estado de intensa paz y tranquilidad en el que te encuentras ahora. En cuanto oigas la palmada, tus ojos se cerrarán automáticamente y, sin esfuerzo alguno, volverás al estado en el que te encuentras en este preciso momento. Como de alguna forma, ya conoces el camino, es muy fácil volver a entrar en hipnosis, simplemente con una palmada mía. Ahora, voy a despertarte. A medida que voy contando de 1 a 10, irás despertándote progresivamente. Cuando llegue a 10 podrás abrir los ojos y te sentirás muy relajado/a y tranquilo/a paro muy despierto/a y consciente. 1... 2... 3... siente tus piernas despertando... 4... tus brazos despiertan... 5... 6... tu cuerpo se despierta... 7... es como si sonara el despertador por la mañana... 8... 9... y tu te vas despertando... y 10... (despierta!...". A continuación, se deja que el sujeto se recupere unos segundos, se le pregunta cómo se encuentra y qué le ha parecido la sesión. Pasado aproximadamente un minuto el terapeuta da una palmada bien audible y se esperan los efectos sobre el sujeto. Habitualmente, son efectos muy rápidos, en pocos segundos el sujeto vuelve a entrar en hipnosis. Si es así, volver a despertarle con una cuenta de 1 a 5, diciéndole que esta vez la palmada no tendrá efecto alguno sobre él; o bien, mantener este efecto para la próxima sesión advirtiéndole que sólo tendrá efecto la palmada que de el terapeuta y ninguna otra que pueda escuchar. Si la sugestión posthipnótica no es positiva, simplemente dar por terminada la sesión después de que el sujeto nos cuente algo sobre lo que ha sentido durante todo el proceso hipnótico. 3.4. Técnicas de autohipnosis. Por autohipnosis se entiende la capacidad que posee un sujeto o paciente para inducirse a si mismo un estado de relajación profunda o hipnosis, mediante la autoaplicación de instrucciones adecuadas, y la capacidad para realizar aquellos comportamientos propios de la hipnosis: analgesia, hipermnesia, sugestiones posthipnóticas, etc. Por regla general, las técnicas de autohipnosis suelen emplearse como una prolongación de las técnicas de heterohipnosis. La diferencia sustancial estriba en que, mientras que en heterohipnosis la dirección de las sugestiones se establece entre terapeuta-paciente, en autohipnosis, la dirección es paciente-paciente. En consecuencia, es el propio paciente el que se sugestiona a si mismo. Clínicamente, las técnicas de autohipnosis proporcionan la posibilidad de prolongar los resultados terapéuticos obtenidos mediante hipnosis fuera de la consulta; es decir, sin que medie participación del terapéuta y con la posibilidad de que el paciente las utilice en cualquier ámbito en el que puedan resultarle necesarias (v.g. ante estresores reales). Así, el empleo de las técnicas de autohipnosis como parte integrante de un programa terapéutico permite que: Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 17 _______________________________________________________________________________________________ _______ - se favorezcan las estrategias de autocontrol ante situaciones reales, - aumente la percepción de autoeficacia, - el paciente se adiestre por sí mismo en administrarse sugestiones determinadas, - se extienda el efecto de las sugestiones hipnóticas a otros ámbitos de la vida cotidiana del paciente, - se facilite la generalización de los resultados obtenidos en consulta. A continuación, presentaremos algunas técnicas ampliamente utilizadas. Autohipnosis mediante sugestiones posthipnóticas Una de las maneras más seguras para que un paciente aprenda a autohipnotizarse es, una vez completada la fase de estabilización del proceso hipnótico, se le administren una serie de sugestiones posthipnóticas dirigidas a que, desde ese mismo momento en adelante, el paciente sea capaz de inducirse a sí mismo un estado similar al que ha experimentado durante el proceso de heterohipnosis. Este método fue inicialmente desarrollado por Salter (1941), aunque aquí utilizaremos la versión ofrecida por Weitzenhoffer (1957). (Después de que el paciente ha sido hipnotizado y antes de proceder a finalizar la sesión hipnótica, se le administran las siguientes sugestiones posthipnóticas): "Cada vez que en el futuro usted desee inducirse un profundo estado de hipnosis, mucho más profundo que el actual, podrá usted realizarlo. Todo lo que debe hacer es colocarse en una posición cómoda y relajarse mediante una serie de respiraciones profundas y pensar en dejarse llevar tal y como lo hizo cuando yo le hipnoticé hace unos momentos. Cuando se encuentre relajado, dígase a sí mismo que va a entrar en un estado de hipnosis profunda. A continuación, respire hondo tres veces y, en seguida, justo después de la tercera respiración, usted se encontrará en ese estado profundo que realmente desea. Durante la hipnosis podrá pensar y mantener un dominio completo de su persona. Mientras esté hipnotizado podrá darse cualquier sugestión que desee y realizar cualquier fenómeno hipnótico, tal y como lo hemos hecho en consulta. Para despertar sólo tendrá que proponérselo. Entonces usted contará hasta tres, al cabo de lo cual se encontrará completamente despierto. Si ocurriese cualquier emergencia mientras se encuentra hipnostizado, usted se despertará inmediata y lúcidamente, en condiciones de afrontar adecuadamente la situación. Mientras yo no le diga lo contrario, todas las veces que usted se autohipnotice estará en condiciones de oirme y realizará cualquier sugestión que yo le administre. Pero no escuchará a nadie más ni aceptará sugestiones de otras personas, a no ser que usted decida previamente hacerlo. Finalmente, yo podré, en cualquier momento, reorientar las autosugestiones de la manera que más le favorezcan y le sean a usted más útiles". Como señala Salter (1941), es conveniente que después de dispensar las sugestiones posthipnóticas se proceda a despertar al paciente y pedirle que realice varias pruebas en la consulta para que el terapeuta pueda corregir defectos y maximizar en lo posible la efectividad de dichas sugestiones, además de verificar que ha aprendido realmente a autohipnotizarse. Memorización de las instrucciones para la inducción hipnótica Esta técnica fue igualmente desarrollada por Salter (1941). Suele ser muy efectiva con pacientes muy sugestionables. Se determina previamente cuáles son las formas más eficaces de heterosugestión para el paciente y, posteriormente, el terapeuta las registra literalmente, escribiéndolas en primera persona. Estas sugestiones incluyen las fases de inducción y profundización del proceso hipnótico. Así mismo, deben contener sugestiones dirigidas a posibilitar el rapport del terapeuta con el paciente y, por supuesto, sugestiones dirigidas a posibilitar la futura capacidad para producir autohipnosis. A continuación, se le dan al paciente para que las memorice, insistiéndole en que deben atenerse al "guión" lo más exactamente posible. Luego, se prepara al paciente para entrar en hipnosis y se le pide que vaya repitiendo las instrucciones memorizadas lentamente y en voz baja (de modo el que terapeuta pueda seguir el proceso en su totalidad). A veces, el paciente debe repetir las instrucciones varias veces, variándolas para encontrar la forma más efectiva de hipnotizarse. El terapeuta puede Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 18 _______________________________________________________________________________________________ _______ ayudarlo intercalando de vez en cuando alguna sugestión, aunque es preferible que esta ayuda sea mínima y sea el propio paciente quien encuentre la estrategia más adecuada para su idiosincrasia. Las sugestiones que deben administrarse para que el paciente las memorice pueden ser del tipo siguiente: "Me siento muy a gusto. Mis brazos están muy relajados. Mis pies están muy relajados y pesados. Estoy muy tranquilo y relajado. Todo mi cuerpo se siente profundamente relajado y a gusto. Quiero dejarme llevar. Me siento muy a gusto. Mis ojos se están sintiendo muy pesados, cada vez más pesados. Se están cerrando poco a poco. Se siente pesados, muy pesados. Siento como voy cerrando mis ojos poco a poco. Quiero dejarme llevar. Quiero que mis ojos se cierren completamente. Quiero profundizar un poco más. Ahora me estoy durmiendo muy rápidamente, me estoy durmiendo muy profundamente, cada vez más produndamente, tan profundamente como puedo. Nunca había llegado a un estado tan profundo como en el que me encuentro en este momento. En estos momento tengo un total control de mi mismo. Siento que puedo darme sugestiones hipnóticas como si me las estuviera dando otra persona de confianza y despertarme cuando yo quiera. Puedo hablar con la persona que me ha dado estas instrucciones mientras me encuentro profundamente dormido. Podré seguir estas instrucciones tal y como me las han dado y mantener el control de mi mismo perfectamente..." Autohipnosis fraccionada Esta técnica, también desarrollada por Salter (1941), se basa en que el paciente debe aprender a autohipnotizarse de forma gradual (fraccionada) en vez de hacerlo globalmente, tal y como se exponía en la técnica anterior. Esta técnica es recomendable en el manejo de pacientes poco sugestionables. La técnica comienza con la aplicación de una serie de pruebas de sugestionabilidad al paciente en vigilia y en un orden creciente de dificultad, haciendo que las repita posteriormente pero, en este caso, autoaplicándoselas. Se permite que el paciente practique cada sugestión y se le dice que lo importante no es quién las dispensa sino los efectos que tienen sobre la persona. Salter (1941), utiliza la siguiente ordenación de sugestionas: Péndulo de Chevreul, pesadez del brazo derecho, pesadez del brazo izquierdo, pesadez de los párpados. No es estrictamente necesario seguir este orden, ya que cada terapeuta puede diseñar el programa de sugestiones que crea más conveniente. Lo que si es absolutamente necesario es que el paciente llegue a experimentar los efectos de las sugestiones inducidas por el mismo. Posteriormente, se le dice al paciente que prctique en casa con dichas sugestiones y que añada las sugestiones de pesadez en ambos brazos, pesadez en ambas piernas, pesadez en todo el cuerpo, oclusión de ojos, profundización en hipnosis y deshipnotización. En la siguiente consulta, se le pide que demuestre lo rápidamente que es capaz de entrar en hipnosis. Si el paciente ha estado entrenando, no tendrá muchas dificultades en hacerlo. En cualquier caso, debe aprovecharse esta segunda sesión para corregir los defectos que sean pertinentes y profundizar un poco más en conseguir un buen nivel de hipnosis. Cuando el terapeuta observa que el paciente es perfectamente capaz de autohipnotizarse, puede administrar las siguientes sugestiones con el objetivo de estabilizar y clarificar el proceso: "Como puede ver, usted está aprendiendo a autohipnotizarse. Parece claro que podemos definirlo como un proceso de autoconcentración, ya que todo su cuerpo y su mente están concentrados sobre aquello efectos que usted desea producir; y cuando, una persona se concentra por entero en una cosa, los resultados siempre son notables. Es muy importante que logremos mantener toda nuestra atención sobre algo, evitando distraernos. Así, nuestro objetivo se podrá conseguir mucho más fácilmente". Después, el terapéuta describe al paciente las características del estado más profundo de hipnosis (sonambúlico). Para ello puede ayudarse de otro paciente, bien en una sesión real o utilizando videotape. Seguidamente, se le pide al paciente que se hipnotice tan rápidamente como le sea posible, y luego el terapeuta Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 19 _______________________________________________________________________________________________ _______ induce diversos fenómenos hipnóticos, para que posteriormente el paciente se lo autoadministre de la misma forma en que se aprendieron las pruebas de sugestionabilidad en la primera sesión. 3.5. Técnicas especiales. En la práctica clínica con hipnosis es relativamente frecuente trabajar con pacientes que, aún siendo aceptables sujetos hipnóticos, muestran considerables resistencias para ser hipnotizados. Ello puede ser debido al miedo a perder el control de la situación, desconfianza en los procedimientos hipnóticos, etc. Aunque ya hemos comentado que la mayoría de estos aspectos pueden ser reducidos mediante la clarificación de las concepciones erróneas del paciente sobre la hipnosis, es posible que estas resistencias sigan existiendo. En ese caso, y cuando consideremos que las técnicas de hipnosis son un procedimiento de elección en nuestro tratamiento, puede ser interesante utilizar alguna de las siguientes técnicas diseñadas para vencer dichas resistencias. A menudo se ha comentado que una de los aspectos fundamentales de la inducción hipnótica es la focalización de la atención del paciente (Crawford, 1989, 1993, 1994 y 1996). Sin embargo, en pacientes resistentes, esto puede resultar contraproducente; ya que, más que disminuir la distracción del paciente focalizando su atención, favorecemos el análisis crítico de las sugestiones que administramos, reduciendo considerablemente la probabilidad de obtener una inducción exitosa. Las técnicas que a continuación presentamos están basadas en el hecho de que el sujeto debe realizar varias tareas a la vez durante la inducción; de forma que, al poner atención en una determinada tarea rutinaria y sin importancia específica para el proceso hipnótico, permita que las sugestiones de inducción hipnótica administradas no puedan ser analizadas en detalle o rechazadas, favoreciendo sus efectos. Técnica basada en una tarea numérica. "Bien, ahora quiero que cierres los ojos y empieces a contar en voz alta de 1 a 100, de tres en tres números, 1, 3, 6, 9, etc, )entiendes?. Es muy importante que te concentres en esta tarea a pesar de que, mientras lo haces, yo esté hablándote de otras cosas. Escucharás mi voz pero también atenderás a los números que estás contando. Es más, los números son lo importante y, aunque escuches mi voz, tu tarea consiste en procurar que tu cuenta sea correcta, en procurar contar de tres en tres sin equivocarte muchas veces. No dejes de contar en ningún momento. )Lo has entendido?. Bien, comencemos. (Se deja que el paciente comience a contar varios números y, procurando utilizar su mismo tono de voz, se empiezan a administrar las sugestiones siguientes, que pueden variar dependiendo de lo rápido que cuente el paciente, lo que tarde en empezar a notar los primeros efectos de las sugestiones, etc): Ahora tu estás contando números en sucesión, mientras yo te hablo. Tu estás concentrado en tu tarea y yo en la mía... Tu cuentas y yo hablo... Tu te relajas y yo me relajo... Tu empiezas a sentirte cansado y yo también... A medida que te voy hablando algo en tu interior empieza a querer relajarse profundamente... cada vez más profundamente... mientras cuentas tus brazos se siente cada vez más pesados... tus piernas se sienten cada vez más pesadas... la cabeza pesa cada vez más... es como si el cuerpo se fuera hundiendo en el sillón... tu boca está cada vez más cansada... más reseca... tu lengua se va agarrotando más y más... cada vez es más difícil pronunciar un número... como si fueran perdiendo sentido... como si ya no tuvieran sentido alguno... ya te estás equivocando más fácilmente... es fácil equivocarse cuando lo que uno realmente desea es relajarse y dormir. De hecho, pronto dejarás de contar... dejarás de querer contar... no tendrá sentido seguir contando... cada vez cuentas en voz más baja... casi no te puedo escuchar... mi voz baja contigo... mi voz desciende contigo... y mientras descendemos, profundizamos en un estado de hipnosis más y más agradable... " Técnica basada en provocar efectos disociativos. Esa técnica está basada en una fusión de las concepciones de Milton H. Erickson sobre el doble vínculo (Erickson, 1980) y de Ernest R. Hilgard sobre la metáfora del "observador oculto" (Hilgard, 1986). Aquí presentamos una versión estructurada realizada por nosotros. El motivo de su inclusión en este epígrafe es la consideración de que, a través de las sugestiones, trasladamos la atención del sujeto de nuestras sugestiones hacia su propia estimulación propioceptiva e interoceptiva, evitando así que analice nuestras instrucciones en detalle. No obstante, es posible que a lo largo de la inducción se produzca un efecto disociativo que favorece la aparición de respuestas ideomotoras como consecuencia de las características del tipo de inducción Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 20 _______________________________________________________________________________________________ _______ realizada. "Bien me gustaría que cerraras tus ojos y centraras tu atención en tu propia respiración. En algo en lo que habitualmente no reparamos, de lo que normalmente no nos damos cuenta: CÓMO RESPIRAMOS... deja que toda tu atención se concentre en tu respiración. Observa como tus pulmones y tu abdomen se hinchan al inspirar y se deshinchan al expirar... se hinchan al tomar aire y se deshinchan al expulsar el aire... se hinchan y se deshinchan... se hinchan y se deshinchan... rítmicamente... como si fueran un fuelle... lentamente... pausadamente. Observa que, a través de mi voz y de tu voluntad, tu respiración se va haciendo más y más pausada... más rítmica... más relajada. Observa con mucha atención que, cada vez que expulsas el aire también expulsas algo de la tensión que hay en tu cuerpo... lentamente... casi sin proponértelo... sin ningún esfuerzo... cada vez que expulsas el aire, de alguna manera, expulsas la tensión que hay en tí. Mientras sigues respirando así, lenta y pausadamente; mientras dejas que tu cuerpo se libere de toda la tensión que hay en tí, permite que te cuente algo sobre cómo funciona nuestro cerebro. Digamos que en nuestro cerebro existen dos grandes formas de funcionamiento, dos formas de atender al mundo que nos rodea, dos formas de procesar la información que nos llega del mundo que nos rodea. Una parte la denominaremos la PARTE CONSCIENTE de tí. Es la parte que se encarga de controlar todos aquellos movimientos, todas aquellas sensaciones de las cuales nosotros nos damos perfecta cuenta, de las que somos conscientes que están ocurriendo aquí y ahora. Por ejemplo que yo te estoy hablando en estos momentos, que tu respiración es lenta y pausada, que estás sentado/a en mi consulta, que estás experimentando una experiencia muy interesante para tí, etc. Sin embargo, existe otra parte, igualmente importante. La PARTE INCONSCIENTE de tí. Es la parte oculta de tí que controla todos aquellos movimientos, sensaciones e informaciones de las cuales no nos damos cuenta en esos momentos, pero que resultan vitales para nuestro organismo. Por ejemplo, que tu corazón está latiendo a un ritmo determinado, la actividad de cada una de las células de tu cuerpo, la tensión de cada uno de tus músculos, etc. Tu parte inconsciente es muy importante aunque tu no lo sepas a ciencia cierta. De hecho, ahora me gustaría dirigirme a tu parte inconsciente que seguramente me está escuchando. Tu no tienes que hacer nada especial para facilitarme que hable con esa parte de tí. Incluso puedes dedicarte, a partir de este momento, a pensar en otra cosa, a pensar en lo que tienes que hacer cuando salgas de la consulta, etc; mientras tanto, yo hablaré con tu parte inconsciente. De hecho, ya lo estoy haciendo ahora. De hecho, tu parte inconsciente me está escuchando atentamente aunque tu parte consciente se dedique a pensar en lo que tiene que hacer cuando salga de la consulta. Yo hablo con tu parte inconsciente y tu parte consciente se dedica a pensar en otra cosa, pero tu parte inconsciente me escucha atentamente, está receptiva a todo lo que ocurre a su alrededor, a mis palabras, a las sensaciones de tu cuerpo, aunque tu parte consciente no se de cuenta de ello. Realmente, tu parte inconsciente va cogiendo las riendas del proceso, va haciendo que te relajes más y más, aunque tu no te des cuenta de ello, aunque tu estés pensando en otra cosa. Tu parte inconsciente me está escuchando ahora y va a poder responderme a una pregunta que yo le voy a hacer dentro de unos minutos. Me responderá tal vez levantando uno de los dedos de una de tus manos, tal vez moviendo la cabeza repetitivamente, tal vez levantando una de tus piernas... No importa mucho como lo haga. Lo importante es que será capaz de responderme aunque tu no te des totalmente cuenta de ello. Me responderá afirmativamente mediante un movimiento claro y rotundo. No importa cual. No importa si es un dedo de una de tus manos, si es una de tus piernas, si es tu cabeza... Lo importante es que tu parte inconsciente me está escuchando y me responderá a una pregunta que yo voy a formularle dentro de unos momentos. (Silencio). Esta es la pregunta: )QUIERE TU PARTE INCONSCIENTE PROFUNDIZAR AÚN MÁS EN ESTE ESTADO EN EL TU TE ENCUENTRAS EN ESTOS MOMENTOS?... mi silencio ayuda a que tu parte inconsciente me conteste sin ningún esfuerzo por tu parte; tanto es así, que mientras espero la respuesta de tu parte inconsciente, tu parte consciente puede dedicarse a pensar en otra cosa... (Silencio hasta que se observe algún tipo de respuesta ideomotora por parte del paciente. Si la respuesta tarda en producirse, intercalar breves sugestiones como estas:)... tarde o temprano tu parte inconsciente nos responderá... no importa el tiempo que tarde... no hay prisa... no importa que forma escoja tu parte inconsciente para expresarse... lo verdaderamente importante es que será capaz de expresarse... tarde o temprano... (cuando la respuesta se ha producido, decir:)... bien, tu parte inconsciente ahora está tomando realmente las riendas del proceso hipnótico... deja que trabaje por tí... deja que tu parte inconsciente se encargue de todo... déjate llevar... estamos profundizando rápidamente... muy rápidamente... tu parte inconsciente nos lo está indicando así, porque empieza a hacer que tu brazo derecho se eleve y comience a moverse círculos en el aire... cuanto más rápidos son los círculos más profundizas... cuando tu parte inconsciente decida que ya ha profundizado lo suficiente, simplemente hará que tu brazo de detenga y se relaje completamente. Mientras tanto, deja que tu parte inconsciente profundice aún más... mucho más..." Técnica basada en la inversión de roles Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 21 _______________________________________________________________________________________________ _______ Michael J . Diamond (1983) desarrolló una técnica basada en el cambio de roles entre hipnotizador e hipnotizado. El planteamiento básico de dicha técnica, llamada el cliente como hipnotizador, es que el paciente "hipnotice" a su terapeuta. A través de este juego de roles se puede obtener información sobre qué estrategias serían más adecuadas para el paciente, puesto que son las que él mismo utilizará en su "inducción"; y que el paciente observe un modelo adecuado del "buen sujeto hipnótico" a través del comportamiento mostrado por el terapeuta. La técnica se divide en siete fases que pueden variar dependiendo del tipo de paciente: 1. Autorización del cliente. En un momento dado de la sesión clínica, el terapeuta sugiere al paciente si le gustaría hipnotizarlo. Las razones para esta petición pueden ser múltiples; algunos ejemplos son: una buena forma de conocer algo más sobre la hipnosis es verla desde el otro lado, es decir, como hipnotizador; es buena forma de ver que ocurrirá con usted cuando esté hipnotizado; usted podrá comprobar, a través de mi, que no hay peligro alguno en ser hipnotizado; al poder hipnotizarme a mi, también lo hará con usted mismo cuando lo desee, etc. 2. Observación de las reacciones del cliente. Es importante observar la actitud consecuente del paciente. Desde un colaboración excesiva hasta el rechazo del juego. Según Diamond (1980), la respuesta del paciente puede servirnos como indicador de qué posición piensa tomar la persona en la relación terapeuta-paciente a lo largo del tratamiento. 3. Discusión de la estructura de la sesión hipnótica. Si el paciente está de acuerdo, el terapeuta pasa a discutir los aspectos del procedimiento que minimizando la ansiedad del paciente respecto a "qué es lo que tiene que hacer" y maximizando la obtención de información relevante con respecto a las imágenes, metáforas y formas de sugestión preferidas del paciente. La estructura de la sesión se completa con un guión del procedimiento: (a) duración de la sesión (entre 15-20 minutos); (b) ordenamiento cronológico de la sesión (inducción, profundización, sugestiones específicas, desinducción); (c) elección de la técnicas de inducción y pruebas de profundización; (d) elección del objetivo terapéutico y sugestiones específicas a administrar (p.ej. sentirse profundamente relajado, etc). Finalmente, es importante que el paciente elija entre diversas alternativas (técnicas, pruebas de profundización, sugestiones específicas, estilo autoritario o permisivo, etc) que el terapeuta le ofrezca, con el fin de procurar que el cliente escoja, en la medida en que sea posible, su propio procedimiento y estilo hipnótico. 4. Aumento de la confianza del cliente. El terapeuta intenta aumentar la confianza del paciente destacando sus habilidades personales para hipnotizar; además de mencionar que tener unas expectativas y motivaciones positivas, desear que la sesión sea un éxito, es fundamental para obtener los objetivos deseados. 5. El cliente hipnotiza al terapeuta. La sesión hipnótica tiene lugar siguiendo la estructura decidida entre terapeuta-paciente. Es importante que esta sesión se grabe en magnetofón, con el permiso del paciente, para registrar toda la información concerniente al fraseo del cliente, etc. Dicha información será utilizada posteriormente en la fase de feedback. 6. Feedback. En esta fase, el terapeuta y el cliente discuten sobre la sesión de hipnosis. El terapeuta debe destacar los logros alcanzados por el cliente-hipnotizador, sus habilidades personales a la hora de hipnotizar, etc. 7. Utilización de la información. Finalmente, la información obtenida será de gran valor para el terapeuta; de forma que, normalmente, las tras sesión del cliente-hipnotizador, el terapeuta puede hipnotizar a su paciente sin mayores dificultades, utilizando las estrategias de éste, como si en realidad se tratara de una "hipnosis mutua". 4. El uso de la hipnosis en terapia de conducta: control y manejo de las reacciones de ansiedad. La hipnosis aplicada al ámbito clínico es definida actualmente como "el uso de las técnicas de sugestión como coadyuvantes de los sistemas terapéuticos establecidos" (Kirsch, Lynn y Rhue, 1993, pág. 4). En este sentido la hipnosis puede resultar una herramienta valiosa para potenciar la efectividad de las técnicas de terapia de conducta en Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 22 _______________________________________________________________________________________________ _______ general (González Ordi y Miguel-Tobal, 1993) y en el control y reducción de las reacciones de ansiedad en particular (Barber, 1993). En efecto, en las ultimas décadas diversos autores han puesto de manifiesto el uso efectivo de las técnicas de hipnosis como coadyuvantes, potenciadoras y/o facilitadoras de otras estrategias terapéuticas (Smith, Glass y Miller, 1980); y más en concreto, las de orientación cognitivo-conductual (Wolpe, 1958; Wolpe y Lazarus, 1966; Dengrove, 1973; Lazarus, 1973; Cautela, 1975; Golfried y Davison, 1976; Kroger y Fezler, 1976; Spanos y Barber, 1976; Kroger, 1978 y 1988; Lazarus y Karlin, 1978; Bowers y Kelly, 1979; Kanfer y Golstein, 1986; Ellis, 1986; Spinhoven, 1987; Wickramasekera, 1988; Mallet, 1989; Dowd, 1993; Ellis, 1993; González Ordi y Miguel-Tobal, 1993; Kirsch, Montgomery y Sapirstein, 1995; Kirsch, 1996; Schoenberger, Kirsch, Gearan, Montgomery y Pastyrnak, 1997; Kirsch, Capafons, Cardeña y Amigó, 1999; Lazarus, 1999). Se han apuntado diversas razones por las cuales la hipnosis puede servir como facilitador para la puesta en marcha de las técnicas cognitivo-conductuales, entre ellas destacamos: la economía de tiempo empleado en el tratamiento (Dengrove, 1973; Ellis, 1986), las expectativas positivas de los pacientes hacía los potenciales logros producidos por la hipnosis (Lazarus, 1973), el efecto placebo (Lazarus y Karlin, 1978), el empleo de la imaginería vívida y realista (Cautela, 1975; Kroger, 1978, 1988; Kroger y Fezler, 1976), la versatilidad en su adaptación a diversas situaciones clínicas (Karlin y McKeon, 1976), el uso de sugestiones específicas dirigidas a una meta (Spanos y Barber, 1976), la inclusión de instrucciones más o menos explícitas de relajación (Dengrove, 1973; Wickramasekera, 1988). Siempre considerando que la hipnosis actúa más eficazmente como técnica coadyuvante y no como técnica única o aislada, el uso de la hipnosis en la programación de tratamientos cognitivo-conductual puede esquematizarse en tres apartados, tal y como aparece en la figura 1 (González Ordi, 2001): Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 23 _______________________________________________________________________________________________ _______ 4.1. Aplicación puntual de las técnicas de sugestión dirigidas a la modificación y/o extinción de conductas y/o síntomas. El uso de las técnicas de hipnosis como procedimientos dirigidos a la modificación y/o extinción de conductas es uno de los aspectos más antiguos y extendidos en la hipnosis clínica (Wolberg, 1948). Parece claro que el empleo efectivo de sugestiones específicas dirigidas a modificar tanto aspectos psicofisiológicos como subjetivos (reducción del ritmo cardíaco, aumento de la temperatura periférica de la piel, aumento de la sensación subjetiva de relajación, etc), convierte, a este nivel, a la hipnosis en una técnica rápida y efectiva, especialmente en el ámbito de los trastornos psicofisiológicos como los problemas dermatológicos, hipertensión, cefaleas, asma, úlceras duodenales, cólon irritable, síndrome de Raynaud (Gibson y Heap, 1991). Aunque, como ya advirtieron De Piano y Salzberg (1979) y Wadden y Anderton (1982), muchos de los estudios a favor de la efectividad de la hipnosis clínica a este nivel tengan serias deficiencias metodológicas y persistan algunas dudas sobre la generalización de los efectos obtenidos mediante la manipulación directa de síntomas a través de la sugestión hipnótica. En cualquier caso, aunque la evidencia es prometedora sigue sin ser concluyente. Gibson y Heap (1991) describen las principales estrategias de sugestión a este nivel: (a) El empleo de sugestiones dirigidas a la mejoría del área u organo afectado: típicamente utilizadas en problemas dermatológicos como eczemas, quemaduras o ampollas. Básicamente se utilizan sugestiones generales como "imagínese tumbado en la playa mientras siente en [zona afectada] la sensación de frescor de la brisa marina que va reduciendo progresivamente ese desagradable picor..." (b) El empleo de sugestiones dirigidas a modificar los procesos psicofisiológicos que mantienen la Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 24 _______________________________________________________________________________________________ _______ sintomatología y favorecer la mejoría del trastorno: utilizadas habitualmente en cefaleas, síndrome de Raynaud, colón irritable, etc. Básicamente se trata de administrar sugestiones para provocar modificaciones en los procesos de carácter psicofisiológico subyacentes al trastorno. Por ejemplo, en el caso de las cefaleas tensionales, las sugestiones deben ir encaminadas a reducir el tono muscular en las zonas afectadas; en le caso de síndrome de Raynaud, las sugestiones se centran en provocar vasodilatación periférica; en el caso de dolores de etiología muscular, las sugestiones se centran en provocar sensaciones de acorchamiento, entumecimiento, relajación muscular etc; en los casos de dolor de etiología vascular, las sugestiones pretenden provocar sensaciones de frescor, etc. (c) Sugestiones posthipnóticas de autocontrol dirigidas a prevenir conductas que exacerben los síntomas: se utilizan para prevenir conductas como el excesivo rascado de un eczema, un adecuado control de la ventilación pulmonar en asma, el control motor en casos de tricotilomanía, etc. Por ejemplo, en el caso del excesivo rascado de un eczema, podría sugerirse algo como "en el preciso momento en que note el contacto de sus dedos con la piel, usted será inmediatamente consciente de ello y podrá realizar el suficiente esfuerzo de autocontrol antes de que pueda dañar más la zona afectada". (d) Sugestiones dirigidas a demostrar la existencia de cierto control cognitivo sobre las funciones psicofisiológicas: utilizadas de forma general en el control y reducción de las reacciones de ansiedad, o simplemente para generar expectativas de éxito terapéutico. Por ejemplo, si queremos demostrarle a un paciente con cefalea cómo nuestras cogniciones influyen en el aumento o reducción del tono muscular, podemos realizar una catalepsia parcial de brazo, insistiendo en cómo a través de simples sugestiones podemos lograr que exista una tensión muscular diferencial en diversas partes del cuerpo: rigidez en el brazo derecho mientras que el izquierdo se encuentra totalmente distendido. Sugestiones gewnerales de relajación, com las que veremos posteriormente, ayudan a que el paciente comprenda que puede llegar a controlarse el nivel de activación psicofisiológica en un momento determinado. 4.2. El empleo de la hipnosis como elemento integrante de un determinado procedimiento cognitivo conductual. Desde los comienzos de la terapia de conducta, la hipnosis ha sido utilizada como elemento integrante de los procedimientos cognitivo-conductuales (Wolpe y Lazarus, 1966). Wolpe (1958) expuso inicialmente el protocolo de la desensibilización sistemática combinando el entrenamiento en relajación, la relajación inducida por hipnosis y la presentación de la jerarquía estimular de la siguiente manera: "En la primera sesión de desensibilización, el paciente, ya entrenado en la relajación, es hipnotizado, y, una vez en trance, se le hace relajar tan profundamente como se pueda. Entonces se le dice que se le va a pedir que imagine un cierto número de escenas y que éstas se le presentarán muy vívidamente. Si se siente perturbado por alguna escena, debe alzar la mano como señal. A continuacióm se le presentan, una detrás de otra, las escenas más débiles de la serie jerárquica, ordinariamente durante dos o tres segundos cada una al comienzo. El hecho de levantar la mano izquierda o cualquier otra manifestación de creciente tensión corporal, hacen que se acabe inmediatamente con la escena en cuestión. Cuando el terapeuta estima que el paciente ha imaginado suficientes escenas, hace que éste despierte del trance y le pide que diga cómo eran de claras las escenas y si alguna de ellas le llegó a alterar" (Wolpe, 1958, pág. 166 de la versión en castellano). Posteriormente, Wolpe (1973) modificó este protocolo concediendo mayor importancia al entrenamiento en relajación muscular progresiva como estrategia antagonista a la respuesta de ansiedad ante la presentación de la jerarquía estimular, tal y como generalmente se conoce hoy en día. Sin embargo, siempre admitió la utilidad de la hipnosis para realzar los efectos del contracondicionamiento: "Pueden obtenerse efectos evidentes incluso al dar simplemente las instrucciones de relajarse; pero se incrementan significativamente si las instrucciones se dan en un ambiente hipnótico, y aún más significativamente si hay antes un entrenamiento en relajación" (Wolpe, 1973, pág. 115 de la versión en castellano). Otro buen ejemplo del uso de la hipnosis como parte integrante de las técnicas de terapia de conducta es su combinación con el condicionamiento encubierto. Cautela (1975) ha sugerido que la hipnosis y el condicionamiento encubierto pueden beneficiarse mutuamente si se utilizan de forma combinada: por un lado, el uso de las técnicas de condicionamiento encubierto en hipnoterapia proporciona una serie de estatregias bien diseñadas en base a la investigación empírica sobre aprendizaje; por otro: "El condicionamiento encubierto puede ser más efectivo mediante el empleo de las técnicas de inducción hipnótica. )Qué variables de la inducción hipnótica contribuyen a la efectividad del condicionamiento encubierto?. La investigación nos dice que la inducción hipnótica puede ser utilizada para producir una imaginería más vívida y realista. La viveza y el realismo en la Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 25 _______________________________________________________________________________________________ _______ imaginación es una variable muy importante en la efectividad del condicionamiento encubierto y la intensidad de la estimulación es una variable relevante tanto para el condicionamiento encubierto como manifiesto. [...] Algunos investigadores también palntean que la inducción hipnótica facilita el rapport. Si esto es así, entonces probablemente el condicionamiento encubierto puede ser más efectivo con el uso de la hipnosis porque el terapeuta se convierte en un poderoso agente reforzador" (Cautela, 1975, págs. 197-198). Finalmente, el propio Albert Ellis ha empleado en varias ocasiones la terapia racional-emotiva (TRE) bajo condiciones de hipnosis (Ellis, 1986 y 1993). El creador de la terapia racional-emotiva insiste en que esta combinación es poco habitual en la práctica de la TRE pero eficaz en pacientes muy resistentes al cambio cognitivo (Ellis, 1995). Ellis (1993) sugiere el empleo de su conocido sistema ABC durante la hipnosis con el fin de flexibilizar al paciente hacia el cambio cognitivo y discutir con éste las sesiones grabadas bajo hipnosis posteriormente para obtener una mejor generalización, bien escuchando las sugestiones del terapeuta grabadas durante la sesión repetidas veces, bien autoaplicándoselas en forma de autosugestión. Ellis (1993) insiste finalmente que: "La TRE combinada con hipnosis puede ayudar significativamente a muchos pacientes, particularmente a aquellos que se resisten a utilizar las técnicas cognitivas, emotivas y comportamentales para ayudarse a si mismos" (Ellis, 1993, pág. 183). A continuación, transcribimos un ejemplo del tipo de sugestiones que emplea Ellis (1986) para reforzar el efecto de la terapia racional-emotiva en el manejo de las reacciones de ansiedad. Estas sugestiones, que habitualmente se graban en una cinta cassette para el paciente, pueden ser muy útiles en el abordaje de los aspectos cognitivos (especialmente, cogniciones negativas y creencias irracionales) que favorecen el mantenimiento de las reacciones de ansiedad ante las situaciones ansiógenas. Además, constituyen una herramienta valiosa para favorecer las habilidades de coping o afrontamiento del paciente, así como para aumentar la motivación para resolver el problema: "Tus ojos se están sintiendo mas y mas pesados y quieres profundizar, intentas dejarte llevar hacía un profundo, muy profundo estado de relajación. Deseas que todo tu cuerpo, especialmente tus ojos, se relajen más y más profundamente, que tu cuerpo se sienta totalmente libre, con una sensación muy agradable de bienestar. De hecho, estás profundizando más y más, sintiendo que te invade una intensa sensación de relajación por todo tu cuerpo. Es como si progresivamente fueras liberando toda la tensión que hay en tí y te fueras relajando profundamente, muy profundamente. Estas escuchando el sonido de mi voz y vas a hacer lo que yo te indique que hagas porque tu quieres hacerlo. Quieres estar en este estado de relajación y ser consciente de mi voz y hacer lo que yo te diga que hagas porque quieres hacerlo, porque quieres estar profundamente relajado. Quieres deshacerte de tu ansiedad y sabes que esto te ayudará a relajarte, a conseguir un estado de total y profunda relajación. Solo atenderás a mi voz y vas a escuchar cuidadosamente lo que yo te diga. Después de que te despiertes de este estado hipnótico, de esta profunda relajación, te vas a sentir muy bien porque vas a recordar todo y vas a usar lo que yo te vaya indicando en beneficio tuyo. Lo vas a usar para ti. Lo vas a usar para tu ansiedad. Vas a recordar lo que yo te diga y lo vas a usar todos los días. Donde quieras y cuando quieras. Cuando sientas ansiedad por algo, vas a recordar lo que te estoy diciendo en este momento y harás exactamente lo que te vaya indicando ahora, deshaciéndote finalmente de tu ansiedad. Cuando sientas ansiedad por algo o en alguna situación, de alguna manera te darás cuenta de que la razón por la que estás ansioso es debido a que te dices a ti mismo cosas como (debo de triunfar!, (tengo que hacer esto!, (tengo que hacer lo otro!, etc. Verás claramente que tu ansiedad viene de tí mismo. No viene de fuera. No viene de otros. Tu provocas tu propia ansiedad. Son tus demandas lo que te hacen estar ansioso. Son siempre tus propios pensamientos los que provocan tu nerviosismo y es por eso por lo que puedes controlarlo y cambiarlo. Te vas a dar cuenta de que "yo soy el que me pongo a mi mismo nervioso" . No tengo por que seguir poniéndome nervioso, si ceso mis demandas, mis deberes, mis "debería...". Si puedo aceptarlo, aceptar como son las cosas, entonces no estaré ansioso. Yo siempre puedo tranquilizarme, eliminando mis deberes, relajándome, queriendo y deseando cosas, no necesitándolas desesperadamente, no dependiendo de ellas y no preocupándome por ello. Así que, vas a decirte: puedo pedir cosas, puedo desear cosas, pero no necesito desesperadamente lo que deseo. Nunca necesito realmente lo que quiero. No hay nada que deba tener y no hay nada que pueda evitar, incluyendo mi ansiedad. Me gustaría deshacerme de mi ansiedad. Puedo deshacerme de ello. Me voy a deshacer de ella. Pero si me digo a mi mismo: (no debo de estar ansioso!, (no debo de estar ansioso!, (no debo de estar ansioso!, entonces estaré ansioso. Nada me matará. La ansiedad no me matará. La falta de sexo no me matará. Hay muchas cosas en el mundo desagradables que no me gustan pero puedo aguantarlas. No tengo que deshacerme de ellas necesariamente. Si tengo ansiedad, tengo ansiedad, (que demonios!; porque controlo mi destino emocional tanto que no siento que deba hacer algo que me de el éxito en todo eso que puede destruirme: la idea de que tengo que ser sexy o tengo que triunfar en el sexo, que debo triunfar en la vida, o que tengo que deshacerme de mi ansiedad. Dondequiera que puedas ponerte nervioso, podrás pararte a pensar en tus ideas de (qué es lo tengo que hacer bien!, (debo gustar a la gente!, (no deben criticarme!, (es terrible cuando me critican!. Te preguntarás a ti mismo: )porque debo hacerlo bien? )porque tengo que ser un gran compañero sexual?. Seria maravilloso si gustase a la gente pero no siempre es así. No necesito su aprobación. Si me critican, si me culpan o piensan que no soy demasiado sexy, no importa; (que demonios!, no necesito su aprobación. Me encantaría pero no lo necesito. También me encantaría no estar nervioso pero no hay razón para estarlo. Ninguna de las cosas en las que fallo van a matarme. La muerte no es horrible. Es un estado de no sentimiento. Es el mismo estado en el que estaba antes de nacer. No sentiré nada. Por eso, no necesito tener miedo. E incluso si me pongo muy nervioso, no es tan terrible. Si me digo a mi mismo, no debo enloquecer, no debo enloquecer, enloqueceré. Incluso si estoy muy ansioso, puedo vivir con ello. No es tan terrible aunque no le guste a la gente. No hay nada terrible: (puedo soportarlo!. A partir de ahora, eso es lo que vas a pensar cada día de tu vida. Dondequiera que te pongas nervioso, vas a ver porque estas ansioso, te vas a dar cuenta de lo que está detrás de todo ello: debo estar bien, no debo equivocarme, no debo estar ansioso. Y te pararás y te dirás: sabes, no lo necesito. Si ocurre, que ocurra. (No es el fin del mundo!. Me gustaría no estar ansioso. Me gustaría llevarme bien con la gente. Tener buenas relaciones sexuales, pero si no puedo ser perfecto, no me voy a morir por ello. No es el fin del mundo. Siempre puedo ser un ser humano feliz a pesar de mis fallos. A partir de ahora, eso es en lo te centrarás cada uno de los días de tu vida. Vas a continuar usando tu cabeza, tu capacidad para focalizar, concentrarte y deshacerte de tu ansiedad. Tu concentración será mejor y mayor. Controlarás más y mejor tus pensamientos y tus sentimientos. Tu eres el que creas tu ansiedad, tu eres el que te sientes mal y no tienes porque hacerlo. Siempre puedes cambiarlo. Siempre puedes relajarte... relajarte... relajarte... y no tomarte nada ni a nadie demasiado en serio. Todo esto es lo que vas a practicar cuando salgas de este estado de relajación. Esta idea es la que vas a mantener contigo todo el día, cada día: "puedo controlarme, no tengo porque Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 26 _______________________________________________________________________________________________ _______ decepcionarme a mí mismo ni ponerme mal por nada. Si me pongo mal, mala suerte. Si me siento mal, no me moriré. Y puedo estar ansioso sin fastidiarme diciendo que "no debo estar ansioso". A veces me pondré ansioso, pero puedo evitarlo, reducir mi ansiedad si no pienso que no debo estar sin ansiedad. Pensarás con más claridad, te concentrarás mejor, porque nunca nadie está sin ansiedad. Pero serás menos ansioso y serás capaz de vivir con ello cuando estés ansioso. Y si vives con ello, avanzarás. Si vives con ello, puede desaparecer. Nada es terrible, incluso la ansiedad. Ahora, te sientes bien, libre y completamente relajado. Dentro de unos minutos te voy a decir que salgas de esa relajación profunda. Tendrás un buen día. Te sentirás bien cuando salgas de este estado. Recordarás todo lo que te digo y lo practicarás. Y pondrás la cinta todos los días los próximos 30 días. La escucharás todos los días hasta que de veras te lo creas y lo sigas. Con el tiempo, serás capaz de seguir estas directrices y pensar en salir de tu ansiedad, salir a través de sentir ansiedad con la cinta. Serás capaz de liberarte de tu ansiedad tu mismo. Siempre te puedes relajar y usar la técnica anti-ansiedad que aprenderás escuchando la cinta. Te aceptarás con tu ansiedad y podrás dejar de decirte a ti mismo "no debo estar ansioso". Solo piensa: "no me gusta la ansiedad". Trabajaré para reducirla. La venceré. Me controlaré., controlaré mi propio destino emocional. Puedo relajarme, sentirme mejor y mas libre, tal y como me siento ahora, sin preocupaciones, sin ansiedad. Pero primero puedo aceptarme con mi ansiedad y parar de machacarme desesperadamente, parar de decirme que es terrible estar ansioso. Entonces puedo volver a la ansiedad original y deshacerme de ella rechazándola vigorosamente, eliminando mis creencias irracionales". 4.3. El uso de la hipnosis como marco flexible de trabajo en terapia de conducta. Tal y como apuntabamos en el primer apartado de este capítulo, la concepción actual de la hipnosis está bien lejos de la idea de que "estar hipnotizado" signifique "estar en otro estado de consciencia"; bien al contrario, la investigación básica revela que la hipnosis se trata de una suerte de procedimientos que provocan que el paciente sea más receptivo a las sugestiones y, por extensión, al cambio psicológico. Consecuentemente, al no haber diferencias significativas entre hipnosis y vigilia, todo lo que hagamos en hipnosis puede reproducirse igualmente fuera de hipnosis, y podemos utilizar el proceso hipnótico como un marco flexible de trabajo en el que se pueden introducir, de forma combinada, distintas estrategias cognitivo-conductuales en función de las características del trastorno en curso y de la evaluación psicológica realizada previamente. Debido al carácter emimentemente flexible del contexto hipnótico, podemos aplicar diversas técnicas cognitivo- conductuales practicamente de forma simultánea (v.g. relajación, exposición imaginada y reestructuración cognitiva en la misma sesión), lo que reduce considerablemente el número de sesiones necesario para alcanzar los objetivos terapéuticos propuestos. El formato de trabajo que propondremos a continuación queda bien reflejado en los planteamientos de Frankel (1988), cuando afirma que "se puede demostrar a los pacientes hipnotizables, en el ambiente seguro de la consulta, que pueden, mediante hipnosis, alterar sus percepciones y crear o incrementar sus síntomas, o bien, relajarse y aliviar dichos síntomas. Ellos no sólo convierten sus experiencias de ansiedad en algo más familiar y menos temible, sino que además, pueden ejercer cierto control sobre los mecanismos que crean o distorsionan esas experiencias. Esta estrategia de actuación permite a los pacientes enfrentarse a situaciones que antes eran evitadas, facilitando la extinciión de la probabilidad de ocurrencia de las respuestas de ansiedad, lo que nos conduce a la resolución del problema" (Frankel, 1988, pág. 181). Es necesario advertir que, al igual que ocurre en otros ámbitos de intervención clínica, los pacientes más hipnotizables se verán más beneficiados por este tipo de actuación que los pacientes menos hipnotizables (González Ordi y Miguel-Tobal, 1993). Sin embargo, también es cierto que hay un cierto número de estudios que plantean la existencia de una relación positiva bidireccional entre el grado de hipnotizabilidad y las reacciones de ansiedad. En una dirección, algunos trabajos clínicos han encontrado que los pacientes fóbicos, con estrés postraumático, trastornos disociativos, diversos trastornos psicofisiológicos y trastornos alimentarios son más fácilmente hipnotizables que la población normal. En la dirección inversa, esta relación positiva parece también encontrarse en sujetos normales, en el sentido que los individuos más sugestionables muestran un mayor rasgo de ansiedad que los menos sugestionables (para una revisión más detallada de estos aspectos ver González Ordi, 1994 y González Ordi y Miguel-Tobal, 1999). Consecuentemente, es probable que muchos de los pacientes con ansiedad clínica que acuden a consulta puedan ser lo suficientemente sugestionables para beneficiarse de este tipo de intervención. Una de las características que, como terapéutas, nos parece más sobresaliente a la hora de abordar una intervención en la ansiedad es la pérdida del control de la situación por parte del paciente, bien sea en un trastorno por agorafobia, estrés postraumático, fobia simple, fobia social, etc, independientemente de otras cararacterísticas Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 27 _______________________________________________________________________________________________ _______ psicopatológicas asociadas a cada caso. Esto es, desde el punto de vista subjetivo del cliente, la situación ansiógena (salir a la calle, relacionarse con alguien del otro sexo, hablar en público, etc) es la que provoca que la persona tenga una crisis de angustia o unas reacciones de ansiedad excesivamente intensas, no pudiendo hacer nada o casi nada para controlarlas, excepto poner en marcha toda una serie de conductas de evitación. De alguna manera, el paciente siente y/o cree que la situación-problema "lo controla a él" y él no puede o no sabe hacer nada para controlarla. Consecuentemente, nuestra experiencia clínica nos indica que si abordamos directamente la cuestión del control sobre la situación, proporcionando al paciente estrategias válidas para llevarlo a cabo ante la situación- problema, bien sea mediante imaginación o in vivo, podremos resolver uno de los factores de mayor peso en el mantenimiento del trastorno clínico. La hipnosis, por su rapidez y porque favorece la implicación emocional y el realismo de las situaciones imaginadas, constituye una valiosa herramienta de trabajo en este sentido (Burrows, 1978; Crawford y Barabasz, 1993; Frankel, 1988; Kroger y Fezler, 1976; Mallet, 1989; Spiegel y Spiegel, 1988). Siguiendo con esta línea de pensamiento, parte del proceso de intervención sobre el control y reducción de las reacciones de ansiedad se dedica a enseñar al paciente a enfrentarse activamente con la situación problema. Dicho enfrentamiento puede hacerse de forma gradual (en varias sesiones) o intrasesión, y básicamente se basa en reproducir imaginativamente las situaciones ansiógenas para que el paciente experimente las reacciones de ansiedad que experimentaría en una situación real y aprenda a reducirlas y controlarlas progresivamente a través de estrategias de afrontamiento adecuadas a su caso. En consecuencia, más que técnicas de hipnosis específicas para cada trastorno de ansiedad o trastorno donde la ansiedad juega en papel relevante, lo que presentamos aquí es un modelo de intervención genérico y flexible dirigido a que el paciente aprenda a manejar su ansiedad clínica (reacciones excesivamente intensas e incapacitantes de ansiedad) ante diversas situaciones. Las fases de este modelo de intervención son las siguientes: (1) entrenamiento en relajación, (2) inducción a la hipnosis, (3) exposición imaginada con manejo de ansiedad, (3) aplicación de sugestiones posthipnóticas y autohipnosis. 4.3.1. Entrenamiento en relajación. Como es bien sabido, dentro del marco de la terapia cognitivo-conductual, las técnicas de relajación constituyen una pieza fundamental del arsenal terapéutico, hasta el punto que algunos autores han llegado a calificarlas como "la aspirina de la terapia" por su frecuencia y amplio rango de aplicación a multitud de problemas psicológicos, especialmente donde la ansiedad juega un papel relevante (Russo, Bird y Masek, 1980). El aprendizaje de la respuesta de relajación es una estrategia efectiva de afrontamiento a la ansiedad. En el marco de trabajo en el que estamos, este aprendizaje puede plantearse secuencialmente de la siguiente manera: (a) Entrenamiento en relajación formal. Antes de comenzar con el proceso hipnótico, el paciente es entrenado en relajación, lo que permite que: (1) aprenda una estrategia efectiva de reducción de la respuesta de ansiedad, que luego utilizará en la exposición imaginada en hipnosis y en la práctica real; y, (2) el entrenamiento en relajación favorece la inducción hipnótica posterior (Edmonston, 1981; Wolpe, 1958 y 1973). El entrenamiento en relajación a utilizar es preceptivo del terapeuta pero existen basicamente tres grandes estrategias utilizadas en el ámbito clínico: (1) tensión-distensión, carácterística del entrenamiento en relajación muscular progresiva y sus variantes; (2) control de la respiración, característica de las técnicas de carácter meditacional como la respiración condicionada de Benson; y (3) sugestión, característica de métodos como el entrenaniento autógeno de Schultz o la hipnosis (si el lector desea profundizar en las ventajas e inconvenientes de cada una de estas técnicas, véase Fernández-Abascal, 1997; González Ordi, 1997). (b) La inducción de la relajación por sugestión. Indudablemente, las técnicas de relajación pueden servirnos como eficaces estrategias de inducción hipnótica. Sin embargo, debido a que la mayoría de los entrenamientos en relajación son algo prolongados, en el ámbito de la hipnosis se han desarrollado diversas técnicas de relajación, apoyadas en la sugestión directiva, que reducen su aplicación a una sesión terapéutica como máximo (efectos intrasesión). Estas técnicas no pretenden facilitar estrategias específicas al paciente (de la forma en que lo hacen el entrenamiento en relajación progresiva o el Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 28 _______________________________________________________________________________________________ _______ entrenamiento autógeno, por ejemplo), sino servir como procedimiento de inducción hipnótica, mediante la reducción progresiva del nivel de activación psicofisiológica del paciente. En cualquier caso y como ya se ha mencionado, cualquier entrenamiento en relajación prolongado puede ser utilizado posteriormente como una técnica de inducción hipnótica si fuera necesario. Entre los diversos métodos de relajación basados en la sugestión existentes (véase Hammond, 1990), incluimos el desarrollado por Milton J . Marmer (1959), debido a su sencillez y a que refleja claramente el efecto de la reducción gradual del nivel de activación, paso a paso. El paciente deberá estar en una posición confortable (sentado o tumbado). El terapeuta comenzará diciendo: Por favor, présteme mucha atención y trate de concentrarse totalmente en lo que yo le vaya diciendo. Permanezca con una actitud receptiva y pasiva. Trate de imaginarse lo más intensamente todo lo que le vaya diciendo. No intente analizar sus sensaciones y deje que mi voz absorba toda su atención. Déjese llevar a partir de este momento: Bien, por favor cierre sus ojos. Esto hará que se encuentre mucho más cómodo/a, sereno/a y relajado/a. Hará que se encuentre mucho más tranquilo/a y en paz. La mayor parte de la tensión que usted puede sentir en este momento es de carácter muscular; de forma que, si usted relaja todos los músculos de su cuerpo, podrá sentir que descansa más confortable y profundamente. Vamos a comenzar relajando las piernas. Relaje los músculos de las piernas, desde los dedos de los pies hasta las caderas. Empiece relajando los pies. Deje los músculos sueltos. Relaje cada uno de los dedos de los pies. Tal vez pueda resultar algo difícil y extraño al principio, pero pronto verá que es muy fácil. Usted será capaz de hacerlo porque usted quiere hacerlo. Ahora relaje el resto de los pies y de los talones. Es agradable )verdad?. Parece como si acabara de quitarse unos zapatos muy ajustados. Está bien. Ahora, relaje las pantorrillas, rodillas y muslos. Relaje totalmente los músculos desde las rodillas hasta las caderas. Lo está haciendo muy bien. Sus piernas se encuentran ahora completamente relajadas. Toda la tensión acumulada en sus extremidades inferiores ha desaparecido. Ahora, usted será capaz de hacer lo mismo con sus extremidades superiores. Comenzará relajando sus brazos desde los dedos hasta los hombros. A medida que relaja cada uno de sus dedos y cada mano, usted comenzará a sentir una agradable sensación de calor en sus manos que se mantendrá a medida que vaya relajando más y más sus brazos. Está bien, muy bien. Ahora, relaje los músculos de su abdomen y su diafragma. Respire lenta y profundamente... lenta y profundamente... inspire... expire... inspire... expire... sienta como el aire llega hasta la boca del estómago. Ahora está respirando muy profundamente... muy profundamente... inspirando... expirando... inspirando... expirando... y con cada respiración, usted se va sintiendo más profunda y completamente relajado/a. Se siente muy bien, muy bien. Continúe respirando profunda y regularmente. Ahora intente relajar los músculos del cuello. Los músculos del cuello suelen estar normalmente muy tensos. Parece como si uno tuviera la sensación de tenerlos tan rígidos como si fueran los nudos de una cuerda. Usted quiere relajar los músculos de su cuello. Si lo hace, verá como se libera toda la tensión del cuello proporcionándole una agradable sensación de alivio y bienestar. Piense que los nudos de la cuerda se deshacen progresivamente. Ahora, relaje todos los músculos de su cara. Procure eliminar las arrugas de la frente. Relaje un poco más los músculos de la cara, dejando caer la mandíbula de forma que la boca quede entreabierta. Ahora usted está consiguiendo que todo su cuerpo quede completamente relajado. Ahora usted está consiguiendo sentirse mucho mejor. Lo está haciendo realmente bien y está consiguiendo un buen nivel de relajación. Se encuentra agradablemente relajado/a y se siente muy bien. A partir de ahora, usted será capaz de relajarse de esta manera cada vez que se lo proponga. Ahora, quisiera que se mantuviese en este estado de relajación profunda en el que se encuentra y disfrutara de él durante unos momentos. Después, le daré una serie de instrucciones que le ayudarán a dormir mejor, mantenerse tranquilo/a y en paz, relajado/a y a gusto, y le ayudarán a mejorarse muy rápidamente... (al llegar a este punto, hacer hincapié sobre los objetivos terapéuticos propuestos). Diversos estudios han comprobado que la hipnosis, como procedimiento de desactivación, influye especialmente a nivel cognitivo-subjetivo, favoreciendo las sensaciones de bienestar y autocontrol, y no tanto en términos de porcentaje de reducción de la activación psicofisiológica tónica de los individuos. Merece la pena detenernos unos momentos en precisar los efectos diferenciales de la hipnosis respecto a otras técnicas de relajación. Por ejemplo, los trabajos comparativos existentes entre hipnosis y relajación progresiva revelan que no existe tal superioridad de la hipnosis sobre la relajación progresiva (ver Spinhoven, 1987) o, al menos, los resultados son equivalentes (Fernández-Abascal, 1979). Es más, Edmonston (1981) afirma que los métodos de relajación hipnóticos y no hipnóticos son igualmente efectivos y producen similares efectos, y Paul (1969) encontró que el entrenamiento en relajación progresiva producía mejores efectos en cuanto a reducción de la activación psicofisiológica (tasa cardíaca y tono muscular) que la hipnosis. Resultado este corroborado por otros trabajos posteriores que se detallarán más adelante. Bien es cierto que, la mayoría de los estudios comparativos existentes de carácter experimental basan sus conclusiones en la evaluación de diversos indicadores psicofisiológicos como variable dependiente. Sin embargo, )qué ocurre cuando evaluamos más de un sistema de respuesta al mismo tiempo?. Morse, Martin, Furst y Dubin (1977), llevaron a cabo un estudio en el que 48 sujetos fueron asignados a diversas situaciones experimentales, que incluían: vigilia, relajación-hipnosis, heterohipnosis, autohipnosis, meditación y relajación. En cada condición experimental se realizaron mediciones de diversos índices psicofisiológicos , así como evaluaciones subjetivas sobre el grado de relajación obtenido. Los resultados indicaban que se obtuvieron mayores reducciones psicofisiológicas en todas las condiciones excepto en vigilia. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre las diversas condiciones de relajación, hipnosis y meditación. En cuanto a la evaluación subjetiva se refiere; en general, los grupos de meditación e hipnosis obtuvieron valores más altos en profundidad de relajación que el resto de las condiciones experimentales. Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 29 _______________________________________________________________________________________________ _______ En esta línea, Fernández-Abascal y Miguel Tobal (1979) y Miguel Tobal y Fernández-Abascal (1980), trabajando con 32 sujetos distribuidos en las categorias de entrenamiento autógeno, relajación progresiva, hipnosis y grupo control, encontraron que los dos primeros métodos, en cuanto a medidas de respiración y conductancia electrodérmica se refiere, se mostraron más eficaces en la producción de relajación que la hipnosis y el grupo control. Sin embargo, los resultados encontrados a partir de una escala subjetiva en la que los sujetos evaluaban el grado de relajación alcanzado, mostraron que el grupo de hipnosis era el que más altamente evaluaba el grado de relajación obtenido (Fernández-Abascal y Miguel Tobal, sin publicar). En general, de estos estudios parece derivarse que existe una escasa concordancia entre los distintos sistemas de respuesta (cognitivo-subjetivo y fisiológico) y/o entre los distintos métodos de medida (autoinforme y registro fisiológico); ya que, aunque la hipnosis es subjetivamente evaluada como método que produce un buen nivel de relajación, fisiologicamente, la evidencia experimental no concuerda con los informes subjetivos. No obstante, es posible que variables anteriormente mencionadas como la sugestionabilidad también puedan jugar un papel importante en este asunto. Así parecen evidenciarlo estudios como el de Rickard, Crist y Barker (1985), donde se relacionaba el nivel de sugestionabilidad con el efecto de la administración del entrenamiento en relajación progresiva, por un lado y de sugestiones de relajación, por otro. Los resultados apuntaban a que los sujetos altamente sugestionables obtenían un mejor entrenamiento en relajación, evaluado mediante autoinforme, que los sujetos bajos en sugestionabilidad, respondiendo igualmente bien al entrenamiento en relajación progresiva y a las sugestiones de relajación. Sin embargo, los sujetos bajos en sugestionabilidad respondían mejor al entrenamiento en relajación progresiva que a las sugestiones de relajación. En relación con este aspecto de la sugestionabilidad pero en otra área de intervención, algunos autores han obtenido resultados satisfactorios manipulando la temperatura periférica de la piel mediante hipnosis en el tratamiento de la migraña (Friedman y Taub, 1982). Sin embargo, este control cognitivo de funciones autonómicas sólo se ha conseguido con sujetos en vigilia cuando se han utilizado técnicas de biofeedback apropiadas (Roberts et al., 1973). No obstante, como señalan Frischholz y Tryon (1980), considerando las técnicas de hipnosis y biofeedback termal como opciones terapéuticas más efectivas para el entrenamiento en modificación de la temperatura periférica de la piel, se recomienda el uso de la hipnosis en sujetos muy sugestionables y el entrenamiento en biofeedback termal para sujetos poco sugestionables; aunque, bien es cierto que, tanto los sujetos altos como bajos en sugestionabilidad aprenden igualmente a modificar su temperatura de la piel mediante biofeedback termal, la aplicación de las técnicas de hipnosis disminuye considerablemente el tiempo empleado en dicho aprendizaje. Finalmente, de los datos expuestos anteriormente pueden planterarse algunas conclusiones tentativas que pueden tener cierto valor a la hora de realizar la selección de la técnicas de relajación más adecuada para una intervención terapéutica de carácter cognitivo-conductual. Por supuesto, se trata de conclusiones que aún debe ser empírica y experimentalmente comprobadas; no obstante, suponen a su vez líneas de investigación prometedoras: 1. La hipnosis no parece presentar mejoras respecto a otras técnicas clásicas de relajación en cuanto a producir reducciones significativas de la actividad psicofisiológica de los individuos. En el mejor de los casos, la balanza estaría equilibrada. 2. Sin embargo, a juzgar por la evaluación mediante autoinforme, los sujetos hipnotizados realizan valoraciones más elevadas de su grado de relajación obtenido. Por consiguiente, la hipnosis puede ser una buena estrategia para obtener resultados satisfactorios en cuanto a la relajación subjetiva se refiere, aunque no lo sean tanto a nivel fisiológico. 3. La sugestionabilidad podría ser una variable moduladora en los efectos obtenidos por distintos métodos de relajación. En este sentido, los sujetos altamente sugestionables obtendrían buenos resultados prácticamente con la mayoría de las técnicas de relajación, pero sin embargo, los bajos en sugestionabilidad se verían favorecidos por procedimientos donde se incidiera en aspectos físicos y fisiológicos, como la relajación progresiva, más que en aspectos sugestivos e imaginativos, como en la sugestión hipnótica. 4. Aunque la hipnosis es equivalente a otros métodos de relajación, al ser utilizada dentro de una paquete terapéutico combinado, proporciona algunas ventajas que pueden determinar su elección en un momento Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 30 _______________________________________________________________________________________________ _______ determinado: (1) la rapidez con que se obtienen resultados satisfactorios intrasesión, especialmente si se utilizan sugestiones posthipnóticas, y (2) no implica la necesidad de un entrenamiento previo por parte del paciente. 5. Debemos destacar que aunque la hipnosis puede dar lugar a un buen nivel puntual de relajación, no sustituye la eficacia de un entrenamiento en relajación cuyo objetivo se centra en el desarrollo y aprendizaje de estrategias para maximizar la capacidad de relajarse del paciente. Como hemos visto, la hipnosis parece particularmente útil en la modificación de los aspectos cognitivo- subjetivos, especialmente si se trata de individuos altamente sugestionables, al favorecer las sensaciones subjetivas de relajación y autocontrol, la focalización de la atención y el incremento de habilidades imaginativas e implicación emocional, así como las expectativas de éxito terapéutico y adherencia al tratamiento y la percepción del control cognitivo sobre diversos indicadores psicofisiológicos (González Ordi, 1997). 4.3.2. Exposicion imaginada gradual del paciente hipnotizado a situaciones ansiogenas. Una vez que el paciente ha aprendido a relajarse y se le han aplicado técnicas de inducción hipnótica con éxito, se procede a la exposición imaginada gradual, donde el paciente se expondrá a la respuestas de ansiedad de forma controlada con el fin de que aprenda a manejarlas, controlarlas y reducirlas. Se trata básicamente de establecer una jerarquía de situaciones ansiógenas, de menor a mayor intensidad, y lo más realistas posible. Pero, a diferencia de las jerarquías características de la desensibilización sistemática: 1.- no son situaciones altamente estructuradas y jerarquizadas; por ejemplo, no es necesario estructurarlas en una escala de cero a cien unidades subjetivas de ansiedad, como se hace habitualmente en la DS, sino que es suficiente con crear una "secuencia-guión realista" de aproximaciones sucesivas desde situaciones que provoquen una mínima respuesta de ansiedad hasta situaciones donde esta respuesta sea muy intensa. Esta "secuencia-guión realista" puede realizarse en colaboración con el paciente antes de iniciar las sesiones de hipnosis propiamente dichas. Por ejemplo, si tenemos un paciente con ansiedad a hablar en público que debe impartir una conferencia dentro de dos semanas, podríamos elegir una secuencia-guión como la siguiente: (a) se encuentra usted preparando la documentación que utilizará en su conferencia dentro de dos semanas. )Cómo se siente? [el paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible]. (b) se encuentra usted en su casa, pensando en la conferencia que debe impartir dentro de una semana. )Cómo se siente? [el paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible]. (c) es el día de su conferencia y va de camino a la Universidad mientras repasa mentalmente los aspectos que tratará en su conferencia. )Cómo se siente? [el paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible]. (d) entra usted en el salón de actos donde impartirá su conferencia; el público está empezando a llenar el anfiteratro. )Cómo se siente? [el paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible]. (e) se encuentra usted en la mesa de conferencias frente al público; está escuchando cómo le presentan y en breves segundo empezará a hablar. )Cómo se siente? [el paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible]. (f) está usted impartiendo su conferencia mientras el público le escucha atentamente. )Cómo se siente? [el paciente hipnotizado debe autoinformar sus respuestas de ansiedad tan detalladamente como sea posible]. 2.- el paciente debe experimentar ansiedad ante dichas situaciones y aprender a controlarla y reducirla durante la exposición imaginada. 3.- el número secuencias del guión empleadas en una sesión terapéutica (1 hora aproximadamente) dependerá de la capacidad del paciente de reducir y controlar sus reacciones de ansiedad a través de las sugestiones, teniendo en cuenta que, al igual que en la DS, debe siempre concluirse la sesión con una secuencia superada con éxito. En todo caso, las secuencias-guión deben incluir los siguientes aspectos, que Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 31 _______________________________________________________________________________________________ _______ pueden elicitarse a través de sugestiones específicas: (a) Aspectos de carácter cognitivo: - inducir una situación lo más realista, detallada e individualizada posible - insistir en la idea de que el paciente podrá enfrentarse con la situación y dominarla - hacer hincapié en la idea de que el paciente podrá controlar sus reacciones de ansiedad - proporcionarle feedback positivo de otros protagonistas de la situación inducida - reforzar positivamente los progresos en el afrontamiento de la situación - reducir los pensamientos catastrofistas y cogniciones negativas distorsionadas - favorecer los pensamientos de autoconfianza y autoeficacia (b) Aspectos de carácter fisiológico: - insistir en el uso de estrategias de relajación previamente aprendidas a la hora de enfrentarse con la situación problema - describir pormenorizadamente las reacciones fisiológicas de ansiedad y cómo se reducen a medida que el paciente se enfrenta con la situación (c) Aspectos de carácter motor: - describir las actividades y conductas correctas y concretas que el paciente debe llevar a cabo a lo largo de la situación ansiógena - feedback positivo por parte de otrs protagonistas de la situación problema - feedback positivo por parte del terapeuta Cada secuencia del guión es una exposición imaginada en si misma. Durante dicha exposición debemos utilizar sugestiones para que la persona aprenda a controlar y reducir sus respuestas de ansiedad. En las primeras secuencias, el terapeuta suele ser muy directivo y es quién administra la mayoría de las sugestiones; pero, a medida que avanza el guión, el paciente va tomando protagonismo en el proceso, siendo él mismo el que aplica y desarrolla las estrategias propuestas por el terapeuta. La secuencia es superada cuando el paciente no experimenta ninguna reacción de ansiedad significativa durante la exposición a dicha secuencia, exposición que siempre se mantiene y se refuerza durante el proceso de reducción de la ansiedad; entonces, se pasa a la siguiente secuencia del guión y así, sucesivamente. Tomando como ejemplo la jerarquía que describíamos anteriormente, veamos el tipo de sugestiones que se administran durante la exposición imaginada. El paciente se encuentra ya hipnotizado y se inicia la secuencia-guión: Terapeuta.- se encuentra usted preparando la documentación que utilizará en su conferencia dentro de dos semanas. )Cómo se siente?. Paciente.- siento que no voy a poder hacerlo, me siento agarrotado, el corazón se acelera y mi cabeza está embotada. No puedo pensar. Terapeuta.- Bien ahora quiero que mientras usted observa la documentación de su conferencia trate de relajarse lo más posible tal y como aprendió a hacerlo cuando entrenábamos la relajación progresiva. Note que a medida que se relaja el agarrotamiento disminuye, )es así?. Paciente.- sí, lo noto; pero el corazón sigue yendo muy deprisa, no sé porque. Terapeuta.- Siga observando su documentación, faltan dos semanas para su conferencia pero ahora usted está aprendiendo a controlar y reducir esas molestas reacciones de ansiedad. Mientras sigue relajándose, yo empezaré a contar despacio de 10 a 1, a medida que lo hago, notará que se relaja aún más profundamente, notará que su corazón va decelerándose progresivamente, notará que su cuerpo se siente más flaccido y usted va pensando con más claridad: 10... 9... su corazón late más despacio... 8... sus músculos se relajan... 7... 6... va pensando con más claridad... 5... el corazón late tranquilo pero fuerte... 4... usted conoce la temática de su conferencia mejor que nadie )por qué no va a hacerlo bien?... 3... está controlando y reduciendo su ansiedad... 2... el corazón está tranquilo, usted está tranquilo... 1..., )cómo se siente ahora, mientras observa la documentación de su conferencia?. Paciente.- Bien, pero sigo pensando que no podré hacerlo. Seguro que algo fallará. Terapeuta.- Se siente bien porque usted, a través de mi voz y su voluntad, ha controlado su ansiedad. Sin embargo, sigue pretendiendo predecir el futuro. Limítese a asegurar lo que usted puede controlar y deje que las cosas sucedan naturalmente. Usted podrá impartir su conferencia porque está manejando aquello que antes le impedía hacerlo: su ansiedad. Lo está haciendo muy bien. )Cómo se siente?. Paciente.- Bien, me encuentro mejor. Terapeuta.- Observando la documentación de su conferencia a dos semanas de impartirla, )se siente usted bien?. Paciente.- Sí. Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 32 _______________________________________________________________________________________________ _______ Terapeuta.- Bien, ahora avancemos en el tiempo: se encuentra usted en su casa, pensando en la conferencia que debe impartir dentro de una semana. )Cómo se siente?. Paciente.- Siento que de nuevo el corazón se acelera y me tenso. Terapeuta.- Bien volvamos a controlarlo pero ahora, hágalo usted mismo. A medida que cuente de 10 a 1, sentirá los mismos efectos que antes se han producido cuando yo lo hacía. Paciente.- 10... 9... 8... Terapeuta.- )Cómo se siente usted ahora?. Paciente.- Bien, es como si ocurriera automáticamente. Terapeuta.- Siempre que usted quiera es lo que ocurrirá. Ahora su cuerpo está bien. )Qué pasa con su cabeza?. )Qué piensa?. Paciente.- Es curioso pero ya no me preocupa tanto. Sin embargo, que pasará si me preguntan algo que no sé responder. Se reiran de mi. Me criticarán. Terapeuta.- )Es usted un ser perfecto?. Paciente.- (Claro que no!. Terapeuta.- Entonces, )por qué cree que su público si lo pensará?. Nadie piensa que otra persona debe saberlo todo de todo y su públíco tampoco lo hará. Van a escucharlo por lo que usted sabe no por lo que no sabe. Si le preguntan algo que no puede o no sabe responder, sea sincero y ofrezca soluciones alternativas como buscar información más adelante y enviársela o algo parecido. La gente agracede que nos preocupemos de sus intereses aunque no podamos solucionárselos en el momento. Paciente.- Nunca se me había ocurrido verlo así. Terapeuta.- Piense sobre ello mientras revisa su documentación a una semana de su conferencia. [Silencio] )Cómo se siente?. Paciente.- Empiezo a ver las cosas de otra manera. Más positivas. Terapeuta.- Bien, sigamos adelante... Este fragmento de una sesión terapéutica sirve para ilustrar el carácter flexible de la exposición imaginada en hipnosis, donde se incluyen entremezcladamente el entrenamiento en relajación muscular progresiva, sugestiones específicas para modificar respuestas psicofisiológicas, reestructuración cognitiva y modificación de las expectativas sobre el rendimiento. 4.3.3. Mantenimiento y generalización. Al finalizar la secuencia-guión el paciente debe aprender a mantener y generalizar los logros obtenidos en consulta. Para ello, suelen utilizarse dos procedimientos (1) la sugestión posthipnótica y (2) la autohipnosis. Como afirma Mallet (1989) "a través de la sugestión posthipnótica el paciente puede ser condicionado a experimentar relajación o algún otro tipo de estrategia de afrontamiento durante los episodios estresantes. La autohipnosis puede utilizarse para estabilizar los logros obtenidos durante la sesión terapéutica en relación al control del estrés" (Mallet, 1989, pág. 220). 1. Sugestiones posthipnóticas. La sugestión posthipnótica puede considerarse como una forma de condicionamiento de orden superior que se produce en un sólo ensayo y es elicitado verbalmente (Barrios, 1973; Zimbardo, LaBerge y Butler, 1993). Sobre respuestas que ya han sido previamente condicionadas durante la sesión de hipnosis, el terapeuta describe un nuevo condicionamiento basado en un estímulo inicialmente neutro (cerrar el puño, una imagen representativa para el paciente, un sonido, etc), que pasará a elicitar las respuestas condicionadas de control y reducción de la ansiedad ya establecidas durante la hipnosis, convirtiéndose en el nuevo estímulo condicionado. Antes de finalizar la sesión de hipnosis, el terapeuta deberá administrar las siguientes instrucciones: "Como ha podido ir comprobando, a medida que avanzábamos en la sesión, usted ha podido ir controlando sus reacciones de ansiedad físicas y mentales. Cada vez que éstas aparecían, a través de mi voz y su voluntad, iba aprendiendo a reducirlas más y más eficazmmente. Ahora vamos a hacer que este proceso sea aún más fácil de producir. A partir de este momento, cada vez que usted cierre con fuerza su puño izquierdo, desencadenará toda una serie de procesos en su organismo que producirán que su ansiedad de reduzca rápidamente, en cuestión de segundos. Cada vez que cierre el puño, su ansiedad comenzará a reducirse. Debe mantener el puño cerrado hasta que compruebe que usted controla su ansiedad y no la revés. Sólo entonces dejará de apretar el puño. Compruébelo usted mismo en este momento: piense en algo que le angustie o atemorice, sienta la ansiedad y compruebe la efectividad de su nueva *arma psicológica+. [Se permite que el paciente compruebe el efecto de las instrucciones; si el efecto no es el deseado se vuelven a repetir las instrucciones previas; si el efecto es el deseado, se continúa diciendo]. Ahora usted posee una poderosa arma para combatir su ansiedad que debe emplear en cualquier momento que considere necesario. Recuerde que cada vez que sienta ansiedad, cerrando el puño conseguirá automáticamente los logros que hemos producido a lo largo de esta sesión". Tras finalizar la sesión de hipnosis completamente, debe realizarse una nueva prueba para comprobar que el condicionamiento esté bien establecido y pueda practicarse eficazmente fuera de la consulta. Si no fuera así, debe reinducirse al paciente nuevamente a hipnosis y volver a establecer el condicionamiento. Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 33 _______________________________________________________________________________________________ _______ 2. Autohipnosis. Ninguna intervención clínica con hipnosis se completa definitivamente si no se le enseña al paciente ha utilizarla por su propios medios, permitiendo soslayar la dependencia respecto del terapeuta, favorececiendo la atribución interna de los éxitos terapéuticos obtenidos y la generalización de los resultados fuera de la consulta. En nuestro caso además, facilita que el paciente siga exponiéndose por sí mismo a las situaciones ansiógenas de forma imaginaria en su domicilio, consolidando los aprendizajes propuestos en consulta. El formato de práctica en casa puede seguir el siguiente esquema: (1) aplicación de la técnica de autohipnosis entrenada previamente en consulta; (2) exposición imaginada a las escenas ansiógenas tal y como se realizó en consulta. Con el fin de prevenir recaídas, si por cualquier motivo la jerarquía aun no ha sido completada en consulta, debe insistirse en que sólo se reproduzcan las escenas tratadas con el terapeuta (3) aplicar las sugestiones posthipnóticas para obtener una reducción de la ansiedad significativa. Finalmente, la práctica real deberá ser la que determine si la intervención con hipnosis ha sido exitosa o no. Lo ideal es que ésta se produzca por aproximaciones sucesivas pero no siempre puede ser así. En ese caso, la práctica imaginada en casa funciona como aproximaciones sucesivas a la práctica real. Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 34 _______________________________________________________________________________________________ _______ REFERENCIAS Barber, T.X. (1993). Hypnosuggestive approaches to stress reduction: Data, theory and clinical applications. En P.M. 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Hipnosis Clínica: Principios y Aplicaciones ............................................................................................................... 39 _______________________________________________________________________________________________ _______ HOJA DE VALORACION DE LAS PRUEBAS DE SUGESTIONABILIDAD NOMBRE____________________________________________ FECHA _________________ PRUEBA VALORACION OBSERVACIONAL AUTOINFORME Balanceo postural Superada [] No superada [] )Qué sensación de balanceo sentiste en tu cuerpo?: ninguna 0 1 2 3 4 5 muy intensa Levitación de brazo Superada [] No superada [] )Qué sensación de ligereza tenías en el brazo?: ninguna 0 1 2 3 4 5 muy intensa Atracción de manos Superada [] No superada [] )Qué sensación de atracción sentías en las manos? ninguna 0 1 2 3 4 5 muy intensa Bloqueo de manos Superada [] No superada [] )Qué sensación de agarrotamiento tenías en las manos?: ninguna 0 1 2 3 4 5 muy intensa Sugestión de Sed Superada [] No superada [] )Qué sensación de "sed" sentías?: ninguna 0 1 2 3 4 5 muy intensa