Curso de Fisioterapia Fisioterapia nas Disfunções PneumofuncionaisHigiene Brônquica Belém - 2010 Introdução Várias doenças afetam a potência vias e aéreas, o a a reflexo obstrução a composição normal de e a da e a das ciliar produção de muco, a estrutura e a função tosse causando levando retenção secreção, atelectasia (SCALAN et al, 2001). Indicadores de retenção de secreção Tosse ineficaz; Produção ausente ou ineficaz de escarro; Padrão respiratório exaustivo; Diminuição dos ruídos respiratórios; Presença de crepitação ou roncos; Taquipnéia; Taquicardia; Febre. Definição Mobilização Depuração Retirada . JAMAMI. aumentando a clearance mucociliar da via aérea” (MARTINS.Definição Todas objetivam prevenir ou reduzir as mecânicas da entre obstrução. . 2004). má distribuição da pulmonar. COSTA. outras. conseqüências ventilação como hiperinsuflação. Técnicas de higiene brônquica . Mecanismos de Defesa . Tosse. . Transporte mucociliar. Mecanismo imunológico.Mecanismos de defesa Condicionamento do ar inspirado. Tosse aguda. Tosse subaguda. Tosse crônica.Tosse Sintoma. . Inspiratória 2.Fisiologia Ato De Tossir: Controle voluntário e involuntário Fases: 1. Expiratória . Compressiva 3. nervos eferentes e músculos efetores.Fisiologia Reflexo Da Tosse Receptores de tosse. Receptores da tosse estimulados por mecanismos químicos. centro da tosse. térmicos e inflamatórios. nervos aferentes. . mecânicos. FONTE . Clearance Mucociliar “Limpeza Brônquica” . Clearance mucociliar Em indivíduos normais as vias respiratórias são recobertas por uma fina camada de muco. Hidratação 3. Tônus muscular 2. Esse transporte pode ser incrementado pelo: 1. a qual depende do transporte mucociliar para ser removida. Ação ciliar . seu tamanho e altura diminuem ao aproximare m-se dos alvéolos.Transporte Mucociliar Composição manto ciliar: Cílios Camadas: Gel. FONTE . O número de cílios. do Cílios: Sol e São prolongame nto citoplasmát ico. camada mais gelatinosa.Transporte Mucociliar MUCO 2ª Camada: GEL EPIFASE 1ª Camada: SOL onde HIPOFASE os cílios estão mergulhados Eles se movem nessa camada e transmitem uma onda para camada gel. Move-se contra força da gravidade. onde as partículas são aprisionadas. d a Ge Ca m a Ca m a d a So Cé lu la s Cilia d FONTE . Mais fluido. Quanto mais hidratado estiver o muco: Terá uma baixa viscosidade e alta elasticidade (mais elástico/ muco não purulento). Variação da tensão desenvolvidas por estes músculos afetam a sua capacidade contrátil e a . Menor adesividade (menos aderido).Tônus muscular e Hidratação Hidratação É Tônus Muscular essencial para o mecanismo de eliminação da secreção (tosse). . bronquíolos terminais. Fatores que interferem no movimento ciliar Carreamento de tapete mucoso em direção a Excesso de muco Fumaça de cigarro Álcool Temperatura baixa Tipo de secreção. Função ciliar Ação ciliar Limpeza das regiões canaliculares: traquéia. brônquios. o resultado é o acúmulo de secreções. Se a carga de muco torna-se muito grande para estes dois mecanismos. Quando a quantidade de secreção aumenta. . a tosse torna-se um mecanismo adicional para o Clearance mucociliar. Obstrução Brônquica Causas Conseqüências . Alterações fisiológicas. . Alterações anatômicas.Causa da Obstrução Brônquica Apresenta causas multifatoriais. 2006 .Ca u s a d a Ob s t ru ç ã o Brô n q u ic a KUNIYOSHI. Causa da Obstrução Brônquica TAGLIETTI. . 2010. .Causas da Obstrução Brônquica TAGLIETTI. .Conseqüências da Obstrução Brônquica TAGLIETTI. 2. 5. Vibração. 7.1. Técnicas de Higiene Brônquica . Aumento do Fluxo Expiratório. Pressão Positiva Expiratória Final – PEEP. Drenagem Postural. 3. 6. Oscilação de Alta Freqüência. Percussão. Tapotagem. 4. Presença de anormalidades na relação ventilação/perfusão causada por pneumopatia unilateral. Pacientes que apresentam sinais clínicos de acúmulo de secreção (ruídos adventícios. Fibrose cística.Indicação Produção excessiva de secreção. alterações gasométricas ou de radiografia torácica). Portadores de doenças neuromusculares. . Pacientes com atelectasia lobar aguda. Bronquiectasias. Cardiopatas graves. . Osteoporose acentuada.Contra-indicação Ruídos sibilantes exacerbados. Hipersensibilidade dolorosa no tórax. Crise asmática. Tórax senil. 1. Drenagem Postural Uso da gravidade de como auxilio do na trato movimentação secreções respiratório dos lobos ou dos segmentos distais para as vias aéreas centrais onde pode ser removida através de tosse ou aspiração (KUNIYOSHI. 2006). . devem ser mantidas por três a quinze minutos cada uma.Técnica Para que ocorra a drenagem é necessário que o paciente adote algumas posições. o o tratamento de é paciente posição permanece drenagem passivamente . Gaskell. Segundo Lamari. Para ineficaz postural. quando em 1988. 2006. Técnica Preparação do paciente: v Reduzir a viscosidade e obter das uma secreções drenagem da árvore espessas gravitatória bronquial. v A hidratação adequada para facilitar a drenagem. se é necessário. espontânea . um agente mucolítico apropriado. v Inalação de aerossol aquecido v Uso de broncodilatador e. Técnica Posição de Trendelemburg FONTE . . Ed e m a Ce re b ra l. Contra-indicações GASKELL. An e u ris m a s d a a o rt a e d o c é re b ro . Re flu xo g á s t ric o . Fra t u ra s t ro n c o . He m o p t is e re c e n t e . Hip e rt e n s ã o a c e n t u a d a . 1988 . Alg u m a s d o e n ç a s c a rd ía c a s . Ne o n a t o s p re m a t u ro s .Sin d ro m e d e Ka rt a g e n e r. .2. Tapotagem A tapotagem consiste percutir com as as as em em mãos em concha regiões relacionadas áreas que haja com torácicas pulmonares secreções FONTE (COSTA. 1999). 2. . promovendo a eliminação. Tapotagem Objetivo O objetivo da tapotagem é mobilizar a secreção pulmonar viscosa. facilitando sua condução para uma região superior da árvore brônquica. Boa mobilidade articular (flexo-extensão do punho).Técnica Percutir com as “mãos em concha”. Fisioterapeuta deve adotar uma posição confortável para si. . 3. 1999). Percussão Percussão cubital Percutir o tórax mediante o movimento de desvio radioulnar com uma das mãos semifechada (COSTA. FONTE . Percussão cubital Objetivo: Promover o descolamento de secreção pulmonar viscosa, permitindo seu deslocamento pela árvore brônquica, e facilitando, com isso, sua eliminação Técnica movimento de desvio Percutir através do radioulnar; Indicação Seguem as mesmas indicações da tapotagem; Próximo a incisões cirúrgicas; Na presença de qualquer tipo de dor torácica superficial insuportável à tapotagem. .Contra-indicações Seguem as mesmas da tapotagem. Vibração Consiste em movimentos rítmicos.4. rápidos e com intensidade suficiente para causar a vibração em nível bronquial (COSTA. FONTE . 1999). Benefícios: Otimização do mecanismo da tosse via estimulação mecânica das vias aéreas.Vibração Objetivo: Deslocamento das secreções pulmonares já soltas através dos brônquios de maior calibre para a traquéia. e então para fora do sistema respiratório. Aumento do transporte de muco pelo mecanismo de diminuição da viscosidade da secreção . Pressão lateromedial. Realizada respiração. Posição em DD. DV ou DL. acopladas ao tórax.Técnica Mãos espalmadas. na fase expiratória da no sentido craniocaudal e . .Indicação Movimentação de secreções em direção às vias aéreas centrais durante a expiração. Área suspeita de carcinoma. Indivíduos com tórax rígido. . Hemorragia pulmonar. Pneumotórax não drenado.Contra-indicações Bebês que apresentam aumento do desconforto durante o procedimento. Em presença de enfisema intersticial pulmonar extenso. 2002). . provocados pelas mãos do fisioterapeuta durante a expiração (PRYOR. Google Imagens.5. Aumento do Fluxo Expiratório AFE é definida como sendo movimentos tóraco abdominais sincrônicos. WEBBER. Definição Objetivos Expulsar o ar dos pulmões = tosse Expulsar secreções pulmonares Benefícios Otimiza as trocas gasosas Mobilização da mecânica torácica . Energia gerada pela compressão realizada pelas mãos do fisioterapeuta. Mãos do Fisioterapeuta sobre o tórax e outra sobre o abdome.Realização da técnica Paciente em DD. Exerce pressão no momento de expiração. Google Imagens. . Realização da técnica Paciente em DD Mãos do Fisioterapeuta sobre o tórax e outra repousa sob abdome Exerce pressão no momento de expiração Google Imagens . Realização da técnica Paciente em DD Mãos do Fisioterapeuta na região diafragmática Exerce pressão no momento de expiração Google Imagens . Indicações Seqüelas pulmonares pós-cirúrgica Problemas respiratórios de origem neurológica ou traumática Obstrução brônquica proximal ou distal . Contra Indicações Relativas Bronquiolite na fase aguda Crise asmática pouco secretante Traqueomalácia Insuficiência respiratória grave Coqueluche Má formação cardíaca grave Fragilidade óssea . Contra Indicações Absolutas Instabilidade hemodinâmica Hipertensão intracraniana Hemorragia peri e intraventricular grave Osteopenia da prematuridade Distúrbios hemorrágicos . 6. Entende-se por oscilação o movimento vibratório rápido de pequenos volumes de ar para frente e para trás na árvore traqueobrônquica. Técnicas de Oscilação de alta Freqüência Compreendem a produção de fluxos expiratórios com pressão positiva oscilatória controlada e interrupções do débito ventilatório de freqüência regulável. Papel mucolítico físico Atua diretamente tixotropismo do muco na propriedade de . Tipos de Técnicas Oscilatórias . dentro de um cachimbo plástico. .Oscilação Oral de Alta Frequência Aparelhos: Flutter VRP 1 (Importado) Shaker (Nacional) Princípio funcional É baseado na oscilação uma esfera metálica. que são transferidas para as Vias aéreas. as secreções brônquicas. deslocando assim. provocando ondas vibratórias durante a expiração. Flutter VRP1 e Shaker Flu t t e r VRP 1 S h a ke r Há mais tempo mercado Mais estudado Custo elevado Apenas uma posição da peça bucal Custo acessível Permite mudança da posição da peça bucal FONTE . Técnica de Utilização do Flutter VRP1 e Shaker Posição adequada. FONTE . 15’ a 20’ de terapia. Expirações prolongadas. Ângulo de funcionalidade. Tosse. Os ajustes de freqüência. .Acapella Combina os princípios de oscilação de alta freqüência e PEP. na extremidade distal a peça bucal. produzindo oscilações no fluxo de ar. por empregar uma alavanca de contrapeso e um imã. que é intermitentemente fechado por um tampão acoplado à alavanca. Média são realizados por um dispositivo rotatório. O ar exalado passa através de um cone. amplitude e Pexp. e um azul para pacientes com fluxo expiratório ≤15 l/min.Acapella A acapella é disponível em dois modelos: verde para pacientes que podem sustentar pelo menos 3 segundos de fluxo expiratório ≥15 l/min. FONTE . com frequencia rápida causando oscilações repercutidas na FONTE .CPTAF Utilização de um gerador de pulso de ar variável e um colete inflavel não distensível. pelo gerador. Colete Thairapy Alterna entrada/saída de ar no colete. Frequencia oscilatória deve ser entre 5 a 25 hz. Pode ser repetida de 1 a 6 vezes por dia. FONTE .Técnica de Utilização da CPTAF Pp sentado. Duração até 30’. em ventilação artificial ou combinando o uso das duas. Pressão Positiva Expiratória Final PEEP Introdução: Anos 30 Tratamento de edema pulmonar agudo e pilotos de avião durante a II GM Definição: PEEP – positive end-expiratory pressure É definida com pressão acima da Patm.3 Terminologia: .2 7. Expressa em cmH2O Utilizada em pacientes com respiração espontânea. 7. 7.1 7. 7. Classificação : .Co m p lic a ç õ e s d a PEEP In t rín s e c a : Técnicas para Evitar a PEEP Intrínseca: Uso de PEEP Extrínseca Reduzir obstrução ao fluxo Normalizar o pH Modificar parâmetros ventilatórios. Comprometimento hemodinâmico Aumento trabalho do respiratório Erro da cálculo no complacência pulmonar. pressão de capilar pulmonar e barotrauma.4. a) Distensão dos alvéolos normais e de bronquíolos (canais de Lambert e de. Aumento da Permeabilidade Alvéolo-Capilar. . 7. Efe itos Pulm onare Da PEEP: s Aumento do Volume Pulmonar.. Redistribuição do Líquido Extravascular. Remoção de Secreções Pulmonares. Aumento da Oxigenação Tecidual.. c) Reabertura de alvéolos colapsados. Aumento da Resistência Vascular Pulmonar.5. b) Prevenção do colapso alveolar na expiração. E poros de Kohn). . 7. Com plicaçõe Pulm s onare Da PEEP: s Barotrauma Bronquiectasia (aumento do espaço morto) Hipoxemia. Redução da complacência do Sistema Respiratório.6.6. Hipercapnia. Altos Níveis De PEEP: Diminui retorno venoso.1. Aumenta resistência vascular pulmonar e volume diastólico final do VD. 7. Suporte e para . Hiper PEEP (> 25cmH2O). de Recrutamento Alveolar. Níveis Terapêuticos De PEEP: PEEP Mínima (15cmH2O e ir reduzindo). 8. Profilática. 7.7. PEEP Moderada. Efeitos Hemodinâmicos Da PEEP: Circulação Sistêmica do Débito Cardíaco da pré-carga VE da câmara ventricular da pressão transmural e da pós-carga do VE da resistência vascular em diferentes órgãos e facilitação para formação de edemas Circulação Pulmonar pré-carga VD do VD Deslocamento SIV do VD p/ E da pós-carga e sobrecarga do VD 7. Ideal. Monitorização Da PEEP: Ajuste da curva P-V. da troca gasosa. 7. . da complacência do Sist. Edema Pulmonar Agudo Cardiogênico.10. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono. pelas repercussões hemodinâmicas e clínicas. Estratégia de Proteção Pulmonar da Lesão da VM. 7. da PaCO2. Técnicas fisioterápicas. Indicações Da PEEP: PEEP fisiológica. Melhorar troca gasosa. Asma Brônquica. Hemorragia Alveolar. DPOC.9. Respiratório. Síndromes de hipoventilação. Indicações Da VNI: Doenças restritivas. Desmame. o tempo de internação e a mortalidade hospitalar. Insuficiência cardíaca. reduz a necessidade de intubação traqueal. A VNI apresenta bons resultados em pacientes de DPOC. Doenças obstrutivas.Ventilação Não-Invasiva 1. 2. Definição: Refere-se a uma técnica de ventilação artificial que não requer via aérea artificial. Outras situações. sendo administrada por máscara nasal ou facial. . A pressão expiratória gerada pode ser monitorizada pelo manômetro adaptada ao sistema EPAP. . A escolha da máscara depende da adaptação do paciente. da ventilação. Métodos De VNI: Trabalho respiratório: EPAP > CPAP > BIPAP. hipercapnia.3. Ansiedade e claustrofobia podem ser responsáveis pelo aumento do trabalho respiratório. PEEP intrínseca e outros. abaixar o diafragma e encurtar as suas fibras. Altas pressões acentuam os efeitos deletérios sobre o aparelho cardiovascular.A. Fase inicial da inspiração < Trabalho muscular < CPAP mantém aberta as vias colapsadas. por meio de geradores de fluxo contínuo ou de demanda e administração de PEEP. . diminuindo sua força de contração. Altas CPAPs: hiperinsuflação pulmonar acentuada. em CPAP: menor pressão média intratorácica. CPAP aumenta atividade muscular expiratória pacientes asmáticos e com DPOC agudizados. menor repercussão cardiovascular para o mesmo nível de PEEP com VM e menor possibilidade de barotrauma. Pressão Positiva Contínua Nas Vias Aéreas – CPAP: Utiliza pressão positiva inspiratória. modos voluntário. Manter nível de IPAP + aumentar ou diminuir nível de EPAP = aumento ou diminuição do VC.B. Respiratório. Alguns estudos demonstraram superioridade do sistema BIPAP em relação ao CPAP para reversão de hipercapnia. Se o valor de IPAP = EPAP vai funcionar como um sistema CPAP. VC depende dos níveis de pressão e da impedância do Sist. Pode ser aplicado nos voluntário/controlado e modo controlado. Pressão Positiva Bifásica Nas Vias Aéreas – BIPAP Utiliza dois níveis de pressão: pressão inspiratória (IPAP) e pressão expiratória (EPAP). . 4. 10.Encorajar paciente e freqüentemente checar e fazer ajustes necessários. 5. 3.Sedação leve em pacientes agitados. Protocolo De Utilização Da VNI: 1. 14. Aumentar gradualmente a Pinsp. 8. Deitar ou sentar paciente com angulação > 30°. para alívio da dispnéia. 7.I. Instituir O2 suplementar. 11. Selecionar interface e fixação.Conferir se não há vazamentos. 13. . Colocar a fixação e a interface.Monitorar os gases sanguíneos. Monitorar apropriadamente.Adicionar umidificador conforme indicação. Conectar a interface no circuito ventilador e ligá-lo. 12. Começar com baixas pressões ou volumes em modo espontâneo com FR de backup. 6. 9. 2. se necessário. Selecionar ventilador. Alterações da ATM e da deglutição. Tosse inadequada com retenção de secreções. Aparelho ou adaptador inadequado. Obstrução nasal. Grande alteração da troca gasosa. Sonda nasogástrica. Assimetria de face. Escapamentos não compensados pelo ventilador.II. Não cooperação do paciente. . Causas De Insucesso Da VNI Piora do processo patológico. . Ressecamento nasal.Complicações Da VNI: Desconforto e piora transitória inicial. Aspiração para as vias aéreas inferiores. Lesão da asa do nariz. Necrose facial. Vômitos.III. Barotrauma. Ressecamento oral. Distensão abdominal. Falta de cooperação ou agitação.IV. Necessidade de intubação endotraqueal urgente parta proteção de vias aéreas ou manipulação de secreções. Cirurgia gastrointestinal alta ou de via aérea superior recente. Instabilidade hemodinâmica ou evidência de isquemia cardíaca ou arritmia ventricular não controladas. Incapacidade de melhorar a troca gasosa e/ou dispnéia. Excesso de secreção em vias aéreas. Falência respiratória.Contra-indicações Da VNI: Intolerância à Interface. Instabilidade clínica. desconforto. . claustrofobia. Reação da árvore traqueobrônquica. Finalidade: remover substâncias estranhas e nocivas. Google Imagens . além de eliminar secreção. pleuras. vísceras e pericárdio. Eliminação de secreção mobilizada por outras técnicas de higiene brônquica.8. Técnicas de Tosse Sintoma protetor das vias aéreas. Google Imagens. Técnicas de Tosse Está presente em condições que levam ao comprometimento do transporte mucociliar.8. Sua eficiência pode estar alterada. . havendo necessidade de intervenção da tosse terapêutica. 8. Google Imagens . vEstímulo com sonda estéril.1 Tosse Provocada Técnicas vTIC traqueal. Cuidados: estímulo vagal e refluxo. fechamento da glote e contração de musc. inclinação anterior do tronco. Intencional e ensinada. . visando mimetizar a tosse espontânea. Abdominais.2 Tosse Voluntária Tosse dirigida ou controlada.8. Profunda. Realizar insp. MS e MI apoiados. Técnica: Paciente sentado. seguida de período de relaxamento. Técnica: Esforços expiratórios com a glote aberta. Pulmonar médio.2 Tosse Voluntária Técnica de Expiração Forçada (TEF) . com respiração diafragmática. vol. Google Imagens . Eficiência da expectoração sem aumento da obstrução ao fluxo aéreo. Redução da possibilidade de colapso das via aéreas.“HUFF”.8. DPOC avançada: ↓ da potencia do fluxo exp. Resultados devem compensar o gasto energético. Características viscoelásticas e hidratação do muco.2 Tosse Voluntária Cuidados v v Paciente Cooperativo.. v .8. v v Dores ou medo de senti-las. utilizada em pacientes que possuem dificuldades para expirar forçadamente. acom Google Imagens . Técnica: nação anterior do tórax. Compressão manual do tórax e abdômen pelo fisioterapeuta.3 Tosse Assistida Manobra nãoinvasiva.8. . Afecções abdominais agudas. Hérnia de hiato. Aneurisma da aorta abdominal.8.3 Tosse Assistida Cuidados: Gestantes. Tem o objetivo de remover secreções traqueobrônquicas e orofaríngeas. favorecendo a permeabilidade das vias aéreas. Aspiração de Vias Aéreas Recurso invasivo indicado para pacientes incapacitados de expectoração voluntária.9. Google Imagens . Pacientes com TOT. Pacientes Traqueostomizados. v Endotraqueal v v v v . As p ira ç ã o d e Via s Aé re a s Nasotraqueal e Orotraqueal v Podem ser realizadas em ambulatório. Google Imagens. Realizada em hospitais. Pacientes em VM. Desconforto.9. monitor v v v Google Imagens .9%. solução fisiológica 0.9. Sistema de vácuo e conexões. Compressas. Sondas estéreis de tamanho adequado. máscara. Estetoscópio. gaze. seringas estéreis. Aspiração de Vias Aéreas Equipamentos: Circ u it o Ab e rt o Circ u it o Fe c h a d o v EPI’s: Luvas estéreis. óculos e avental. AMBU. 9. De vácuo. v Calçar as luvas estéreis e com uma das mãos conectar a sonda ao sist. http://maternasp.wordpr . Aspiração de Vias Aéreas Técnica v Antes e depois do procedimento deve ser realizada a assepsia das mãos. Acionar o vácuo. Sonda retirada com movimentos circulares. v v v . após a chegada da sonda a traquéia.9. tubo de traqueostomia. Aspiração de Vias Aéreas Técnica v Introdução da sonda no tubo endotraqueal. cavidade oral ou narina. Tempo de permanência inferior a 15 segundos. . 9. Expansão alveolar e dilatação dos brônquios. fluidificar secreção. mobilização de secreção. Associação com a técnica de vibrocompressão. Aspiração de Vias Aéres Instilação: v Administração de pequena quantidade de solução fisiológica. v Bag Squeezing: v v v Google Imagens . por meio da sonda ou tubo endotraqueal. AMBU acoplado ao sistema de aspiração ou TOT. Objetivo: limpar o sistema. Aspiração de Vias Aéres Cuidados: v Observar parâmetros hemodinâmicos e sinais vitais durante e após a aplicação; Interromper dieta; Estímulo Vagal e Broncoespasmo; Sucção de gás intrapulmonar; Obstrução temporária das vias aéreas; Agitação, náusea e vômito. v v v v v Considerações Finais As THB’s contribuem para o tratamento preventivo e curativo de diversas patologias pulmonares com o objetivo de garantir a eficiência das trocas gasosas no pulmão. Sua indicação depende de uma avaliação criteriosa dos pacientes para a maior eficácia do tratamento; O conhecimento dos diferentes métodos utilizados e dos mecanismos fisiológicos para o uso de cada técnica de higiene brônquica é primordial, pois assim, poderemos avaliar as vantagens e desvantagens de aplicar as diferentes técnicas em cada paciente. Referências GONÇALVES, J.L. Ventilação Artificial. Curitiba, Paraná: 1991.Editora Lovise. In GONÇALVES, J.L. Pressão Positiva Expiratória Final. DAVID, C.M. Ventilação Mecânica. Editora Revintur. In DAVID, C.M. Pressão Positiva Expiratória Final e Ventilação não Invasiva. OLIVEIRA, I.M. et al. PEEP como Recurso Fisioterapêutico. FARIAS, G.M. et al. Pacientes sob ventilação mecânica: cuidados prestados durante a aspiração endotraqueal. Inter Science Place. São Paulo, v. 9, n. 1, set-out 2009. MAZIERO, R.I.; JOSÉ, A. Abordagens fisioterapêuticas para remoção de secreções das vias aéreas em recém-nascidos: relato de casos. ConScientiae Saúde. São Paulo, v. 5, n. 1, p. 75-81, 2006. 1988. J. TAVARES. K. Y. Colina SP. J. D. . 1992. Pediatria.M. T...Referências GASKEL. A. JANSEN. O tratamento do abscesso pulmonar. RODRIQUES. C. J. WEBBER. J. Fisioterapia Respiratória – Guia do Brompton Hospital. A. NORONHA. L. São Paulo – 2004. Atheneu SP. Pneumonias. V. MAEDA.