“Hérnia” é derivada do latim –ruptura; Definida como uma protusão anormal de órgão ou tecido através de defeito da parede circundante; Cerca de 5% da população é acometida por algum tipo de hérnia, sendo a hernioplastia a cirurgia mais realizada em todo o mundo, em torno de 20 milhões de reparos por ano; 75% das hérnias estão na região inguinal; Dessas, 2/3 são indiretas; A incidência em homens é 25X maior; A região inguinal é a porção ínfero-lateral da parede abdominal; No subcutâneo, abaixo da pele, encontramos as fáscias de Camper e Scarpa, formadas por um espessamento de tecido conjuntivo; Os músculos da parede abdominal ânterolateral são: Oblíquos Externo e Interno e o Transverso O músculo Oblíquo Externoe o maior e mais espesso dos músculos planos da parede abdominal; A porção inferior da aponeurose do Oblíquo Externo dobra-se sobre si própria (da espinha ilíaca ântero-superior ao tubérculo púbico formando o Ligamento Inguinal ouLigamento de Poupart; O Anel Inguinal Externo (Superficial) é uma abertura ovóide da aponeurose do Oblíquo Externo; éposteriorao TratoIliopúbicoeformaabordaposterior ao canalfemoral. OLigamentodeCooper/Iliopectíneoé formadopeloperiósteoepelafásciaaolon godoramosuperiordopúbis. . LigamentoLacunar/Gimbernatéformado pela inserção do ligamento inguinalnopúbis. . inserindo-se na espinha ilíaca ântero-superior na face interna da asa do ilíaco.Cinta de Thomsom O Trato Iliopúbico/Thomsomé a continuação da aponeurose e da fáscia do Transverso abdominal e possui trajeto paralelo. posterior e cefálico ao ligamento inguinal. e. OmúsculoOblíquoInternoapresentasuasfibr asemdireçãoopostaàsfibrasdoOblíquoExte rno(i.deínfero-lateralparasúpero-medial) OmúsculoTransversodoabdomeéomenorm úsculodaparedeabdominalântero-lateral Tendão Conjunto é a inserção conjunta das aponeuroses dos músculos Oblíquo Interno e Transverso . O Arco Aponeurótico do Transverso forma o pilar superior do Anel . A Fáscia Transversalis/Fáscia Endoabdominal cobre a superfície profunda doTransverso Abdominal e forma um envelope fascial completo em volta da cavidade abdominal. O Triângulo de Hasselbach: Maior área de fragilidade Limites: Inferior –Ligamento Inguinal/Poupart. Medial –margem lateral da bainha dos Retos e Lateral – vasos Epigástricos Inferiores . Parede abdominal e canal inguinal O Canal Inguinal é um espaço virtual. entre os músculos e aponeuroses da região inguinal. . de ±4cm. o qual dá passagem ao funículo espermático ou ao ligamento redondo. Inguinal e cooper Sup (teto): M. Obliquoexternoe anelinguinal externo Post: Fásciatransversal (anelinguinal profundo) e tendãoconjunto Inf(assoalho): Lig. Transversoe oblíquointerno .Limitesdo canal inguinal: Ant: Aponeurosedo M. Triângulo de Hesselbach . conhecido na linha média como Espaço de Retzius e lateralmente como Espaço de Brogos .Espaço Pré-peritoneal Entre a Fáscia Transversalis e o peritôneo existe o espaço pré-peritoneal. Quanto ao seu mecanismo de formação: 1) Hérnia Inguinal Indireta: Secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto peritôniovaginal. podendo descer até o anel inguinal externo e chegaraté o escroto. Prematuridade e baixo peso ao nascer são fatores de risco . O saco herniário com seu conteúdo atravessa o anel inguinal interno. doença crônicas debilitantes e atividade física intensa. 2) Hérnia Inguinal Direta: Resutado de alterações adquiridas. desnutrição. A protusão do saco herniário ocorre medial ao anel inguinal interno e aos vasos epigástricos. Tem na sua gênese um enfraquecimento da musculatura da parede posterior do canal inguinal. Ocorre no triângulo de Hesselbach. Associada a fatores bioquímicos (colágeno) e celulares (fibroblastos) e a fatores ambientais: tabagismo. idade avançada. . . Mista . Tipo IV: Hérnia recorrente. Hérnia femoral. C. Tipo I: Hérnia indireta –anel interno normal (até 2cm). Femoral D. Tipo II: Hérnia indireta –anel interno dilatado. Direta B.anel interno dilatado ou destruindo a fáscia transversalis. Tipo III: Defeito na parede posterior. Hérnia indireta . A. mas com parede posterior preservada. Indireta C. Hérnia direta B. A. vasos epigástricos inferiores não desviados. . Dor ou desconforto vago. Exame físico: inspeção e palpação de região inguinal com paciente em posição supina e em pé. História de: Saliência na região inguinal. Sensasão de parestesia. Valsalva pode facilitar a identificação. Protuberância movendo-se de lateral para medial no canal inguinal sugere hérnia indireta. se houver aparecimento da hérnia com a manobra caracteriza hérnia direta. Protuberância progredindo de profunda para superficial através do assoalho inguinal sugere hérnia direta. . manobra de Landivar (palpação e oclusão do anel inguinal interno seguida da manobra de Valsalva). enquanto o não aparecimento caracteriza a hérnia indireta. Ponta de um dedo é colocada no canal inguinal por invaginação do escroto pelo orifício inguinal externo para detectar hérnia pequena. com dor intensa e sinais filogísticos) . Situações clínicas que tem implicação direta na terapeutica a se adotar: Hérnia redutível (manobra de Taxe) Hérnia encarcerada (irredutível) (1) (2) (3) Hérnia estrangulada (comprometimento vascular. Foi a técnica mais popular utilizada antes do advento dos reparos sem tensão Apresenta o maior índice de recidiva ( Grande tensão) O reforço é realizado através de sutura do arcos músculo‐aponeuróticosdo transverso abdominal e do oblíquo interno (ou tendão conjunto) ao ligamento inguinal . . hérnias inguinais recidivadas e hérnias femorais A proximação da borda da aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de Cooper desde o tubérculo púbico até os vasos femorais. Uma incisão de relaxamento curvilínea é feita a 1cm do tubérculo púbico até a borda lateral do reto abdominal para diminuir a tensão. Tradicionalmente utilizado para correção de hérnias inguinais diretas. apartir dos quais a fixação é feita como trato iliopúbico até o anel inguinal interno. Realizado através do embricamentode várias camadas da parede posterior do canal inguinal através de sutura contínua Está associada a uma taxa de recidiva muito baixa e um elevado grau de satisfação do paciente Imbricação em 4 planos músculo-aponeuróticos: 1)A linha de sutura inicial fixa o arco aponeurótico transverso ao trato iliopúbico. 2)Os músculos oblíquo interno e transverso e aponeuroses são suturadas ao ligamento inguinal. . 3)A terceira e a quarta linhas de sutura fecham o ligamento inguinal fixando a parte inferior do oblíquo externo no obliquo interno. A característicaessencialé a substituição da fáscia transversal na região inguinal por uma grande prótese É especialmente apropriado para o reparo de hérnias bilaterais e recorrentes pois minimiza o risco de complicações (atrofia testicular e neuralgia crônica) Tem como objetivo reter o peritônio em vez de reparar os defeitos na parede abdominal Os elementos do cordão são parietalizados (evita fender a tela) Lida‐se com os sacos herniários de maneira habitual A tela em formato de chevron é ajustada ao paciente e deve medir transversalmente 2cm a menos do que a distância entre o umbigo e o púbis . A grande revolução no reparo por esta técnica foi a adoção dos reparos sem tensão com utilização de telas de material sintético(Polipropileno)com baixo índice de recidiva . . Abertura do subcutâneo. Abertura da aponeurose do oblíquo externo a partir do anel inguinal externo no sentido das fibras e em direção à espinha ilíaca ãntero-superior.Incisão transversa ínguinoabdominal a cerca de 2 cm da sínfise púbica. passando pelas fáscias de Camper e Scarpa. . Abertura do Cremaster (continuação do Oblíquo interno).Isolamento do cordão espermátivo junto ao púbis. Artéria Espermática e Plexo panpiliforme). Dissecção e isolamento dos elementos do cordão (Ducto Deferente. . interrompida após ultrapassar o anel inguinal interno. Fixação de tela de Marlex no Cooper com Prolene 0 e sutura contínua com o mesmo fio fixando a borda lateral da tela no Ligamento Inguinal. A tela é fendida longitudinalmente a partir do limite superior até o nível da borda inferior do anel inguinal interno. . confeccionando novo orifício do anel inguinal interno.O segmento medial é fixado no Ligamento Inguinal. Pontos simples de Prolene fixam a borda medial da tela no Oblíquo Interno . baseado na abordagem pré-peritoneal. Abordagens: transabdominal pré-peritoneal (TAPP) e mais recentemente extraperitoneal total (TEP). . Vantagem para hérnias bilaterais ou recorrentes.Outro método de reparo livre de tensão. Ao nível da cicatriz umbilical junto às bordas laterais de reto abdominal são introduzidos outros 2 trocartes de 5 mm. . A tela de Marlex de tamanho apropriado é acomodada no espaço de Retzius com pequenos pontos de fixação com Cooper e na parede posterior tomando cuidado com os vasos epigástricos e o deferente e vasos testiculares. Um trocarte de 5mm é introduzido através da incisão da cicatriz umbilical para confecção de pneumo-peritôneo e colocação da ótica. É realizada incisão tranversa a partir do ligamento umbilical medial até o anel inguinal interno para acesso do espaço pré-peritoneal e dissecção do conteúdo herniário. Cooper e identificação do trato íliopúbico. Introdução de balão dissecante até sínfise púbica.Cooper.Realiza-se incisão infra-umbilical e incisão da bainha do reto. Dissecção do Lig. criando-se um espaço abaixo do mesmo. . Dissecção romba do reto lateralmente. Inserção de tela de polipropileno(10 x 15cm) tendo q cobrir os espaços direto. Insuflação sob visão direta e introdução dos demais trocartes. Redução do saco herniário. Identificação e isolamento dos v. indireto e femorais e permanecer sob os elementos do cordão. Epigástricos. Fixação cuidadosa com clipes ao lig. Tipos de Reparo Recorrência McVay 9% Shouldice 1% Liechtenstein 0-4% Laparoscopic 0-1% . Incisão transversa supra-púbica (Pfannenstiel) não ultrapassando os bordos laterais dos retos (sem secção de musculatura). . vasosilíacosexternosemúsculopsoasi líaco. ExposiçãodoespaçosdeRetziuseBogrosc omidentificaçãodopúbis. . Acesso ao espaço pré-peritoneal por incisão no fascia transversalis paralela ao bordo lateral do reto abdominal (McEvedy).Cooper.orifícioobtu rador. Reparodocordãoespermático. Esqueletizaçãodosvasosepigástricosinfer iorescomligaduradascolateraiseexeresedet ecidoadiposoredundante. 5x12. tal como um sanduíche. semelhante ao da operação Lichtenstein. aloja-se em íntimo contato com a bexiga e o púbis. que engloba além do cordão espermático. os vasos epigástricos. Sua porção cranial. .5cm (cabo de bisturi) é fendida lateral e medialmente. A fenda medial vai se adaptar ao músculo reto do abdome. Fenda lateral irá confeccionar um neo orifício interno com Prolene 3-0. deita-se sobre o reto abdominal e a caudal abaixo do mesmo. Tela no formato quadrangular de 12. Ponto único com Vicryl 0 (não é Policryl) no Cooper. Bainha anterior do reto abdominal (no fechamento da incisão aponeurótica) . . 04%) Hidrocele (0.3 a 20%) Orquite isquêmica e atrofia testicular (0.6%) Hematoma e equimose subcutânea Neuralgias (15 a 20%. Crônica5%) Osteíte pubiana Infecção .036 a 0. obstrução do deferente e disaejaculação (0.46%) Transecção.Recorrência(2.7%) Seroma (0 a 17. pré‐peritoneais. volumosas e recidivadase femorais se beneficiam dos reparos posteriores. como o reparo a Amarcix . os livres de tensão são os mais utilizados e indicados em pacientes jovens com hérnias inguinais primárias Os pacientes portadores de hérnias bilaterais. Dos reparos anteriores. Obrigado! .