HEMORRAGIA POSTPARTOEQUIPO 1 Angulo Rodriguez Yunive Armenta Ramírez Luis Enrique Ayala Lizárraga Uriel Borboa Luna Esmeralda Profesor: Dr. Luis González Grupo: IX-1 INTRODUCCIÓN • Segunda causa de mortalidad materna • Precedidas por preeclampsia-eclampsia DEFINICIÓN • Pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior a un parto vaginal, o la pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea • Disminución del nivel de Hto de 10% • Volúmen de sangrado que produce signos y sintomas de inestabilidad hemodinámica CLASIFICACIÓN PRIMARIA Ó PRECOZ • Tiene lugar en las primeras 24 hrs tras el parto TARDÍA • Se produce entre 24 hrs y 6 semanas tras el parto ETIOLOGÍA • • • • Atonía uterina Laceraciones del aparato genital Retención de los productos de la concepción Defectos de la coagulación Atonía Uterina • Causa más frecuente de hemorragia postparto • Un útero atónico y flácido no consigue la vasoconstricción necesaria • Causas frecuente de Atonía uterina - Sobredistensión: gestación multifetal, hidramnios, macrosomía - Gran multípara - Parto prolongado - Parto precipitado -Infección intraamniótica - Inducción prolongada del parto Laceración del Aparato Genital • Segunda causa más frecuente • Sangre roja brillante a pesar de que el útero esté firme y bien contraido • Episiotomía PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN RETENIDOS,FRAGMENTOS DE PLACENTA Y LÓBULOS ACCESORIOS • Inspección de la placenta y de las membranas permite sospechar que ha quedado tejido dentro del útero • La exploración está indicada SOLO en hemorragia excesiva COAGULOPATÍA • CAUSAS MAS FRECUENTES – – – – – – – Desprendimiento de placenta Sepsis/shock Coagulopatía dilucional Muerte fetal Embolia de líquido amniótico Síndrome de HELLP Tratamiento anticoagulante PRINCIPIOS GRALES 1) Establecer etiología 2) Pedir ayuda 3) Avisar banco de sangre (concentrados hematíes, plaq, factores coagulación) 4) Vía venosa 1-2 5) Reponer vol sanguíneo 6) Corregir coagulopatía 7) SV + DIURESIS TX MEDICO • Atonía uterina • Coagulopatía asociada VS Desprendimiento placenta Sepsis/shock Coagulopatía dilucional Muerte fetal Embolialiq amniótico HELLP sx Tx antigoagulante • Oxitocina en 1000ml Ringer lactato/salina – 10-20 ml/min • Oxitocina 5-10 U bolo – <T/A – < Resistencia vasc sistémica – > FC • METILERGOMETRINA – 0.2 mg IM – HT AGUAS !! • PG – 2da de oxitocina – CARBOPROST TROMETAMINA – 0.25mg IM – Repetir dosis 25-90min max 8 – ASMA AGUAS!! DESATURACION 02 arterial aguda REPOSICIÓN VOL 1. Cristaloides 2. Concentrados de hematíes • METAS “REGLA 30-30” • diuresis 25-30ml xhr o > • Hto 30% • PLASMA FRESCO – Hemorragia activa – coagulopatía TAPONAMIENTO UTERINO • Sangrado graves resistentes • #1 • TORPIN • GASA 10cm • BALÓN INTRAUTERINO – Bakri 500ml – Puerto separado p/valorar hemorragia persistente TEMPORTAL TAPONAMIENTO ULTIMO RECURSO REPOSICIÓN VOL SANGUÍNEO LAPAROTOMIA HEMORRAGIA PERSISTENTE U OCULTA MONITORIZACIÓN ANTIBIOTICOS PROFILÁCTICOS • Existe varias técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la hemorragia posparto. • Requieres conocimiento anatómicos y habilidades quirúrgicas. • Si el clínico no tiene conocimiento ni la experiencia solicitar ayuda a un oncólogo ginecólogo o un especialista vascular . SUTURAS COMPRESIVAS • se han descrito distintos tipos de sutura compresivas uterinas. • relativamente fáciles de realizar asociadas a pocos efectos secundarios graves. • todas ofrecen una alternativa relativamente segura ala histerectomía o ligadura de las arterias hipogástricas. • una fertilidad segura. TECNICA B-LYNCH • en una revisión de esta técnica , junto con otras suturas compresivas uterinas se a descrito que la frecuencia de fracasos tras realizar 1000 intervenciones es inferior a 1%. Se coloca una sutura reabsorbible en el segmento uterino inferior y luego pasarla a modo de lazo por el fondo. De nuevo se lleva la sutura a modo de lazo sobre el fondo(lado opuesto)y se atraviesa el segmento uterino inferior sobre la sutura anterior Cuando se anuda la sutura e la parte anterior se consigue una compresión uterina vertical Después se introduce la sutura transversal por el segmento uterino inferior hacia la cara posterior del útero en el lado opuesto. MODIFICACIÓN DE LA TÉCNICA B-LYNCH • • • Se coloca dos suturas compresivas verticales una a cada lado del fondo Cada sutura se inicia atravesando el segmento uterino inferior de anterior a posterior y anudando los dos extremos por encima del fondo del útero La sutura se repite del lado contrario • Las ventajas de esta sutura es que resulta mas rápida que la B-Lynch y no necesita incisión transversal uterina baja. • • • Emplea numerosas suturas compresivas horizontales discontinuas que no atraviesan las paredes uterinas anteriores y posteriores . Estas suturas se colocan primero en la pared anterior y luego en la posterior si son necesarias Cuando se anudan, el útero suele adoptar el aspecto de un útero contraído LIGADURA DE LA ARTERIA UTERINA • • • • poco benéfica en hemorragia grave con riesgo vital. Útil en hemorragia de menos intensidad. Su frecuencia de complicación es de un 1% o menos. Mas fácil desde el punto de vista técnico. • • se coloca una sutura absorbible del numero 1, 2-3 cm medial a los vasos uterinos atravesando el miometrio y luego un espacio a vascular en el ligamento ancho. Tras colocar bien la sutura, se anuda con firmeza. LIGADURA DE ARTERIA UTERINA Hemorragias de baja intensidad y que no respresentan un riesgo vital. Técnica fácil y segura. LIGADURA DE ARTERIA HIPOGASTRICA • Procedimiento difícil • Éxito en menos del 50% COMPLICACIONES • ligadura o lesión del uréter • hemorragia de venas iliacas • ligadura de la arteria iliaca externa EMBOLIZACION ARTERIAL Para hemorragia posparto imposible de tratar En el 95 % casos se controla hemorragia COMPLICACIONES Fiebre Necrosis o isquemia uterina Lesiones nerviosas Perforación del vaso sanguíneo HISTERECTOMIA Ultimo recurso, debido a que se trata de conservar la fertilidad de la paciente Salvar la vida de la paciente es lo primordial HEMORRAGIA POSTPARTO SECUNDARIAS O TARDIAS •La hemorragia que sucede pasadas las 24 horas después del parto y hasta 6 semanas después de este •El manejo es igual que las hemorragias primarias BIBLIOGRAFÍA • Cunningham Gary, Gant F., Williams Obstetricia, Ed. Médica Panamericana, 21ª. Edición, 2003. • Castelazo Rico. Fundamentos de Ginecología y Obstetricia, Ed. 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