HEMORRAGIA OBSTETRICA. PREVENCION Y DIAGNOSTICO. LINEAMIENTO TECNICO PARA SU MANEJO.pdf

Prevención, Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica Lineamiento Técnico 15 000 ejemplares Primera edición junio 2002 ISBN 970-721-033-8 Derechos Reservados © 2002 Secretaría de Salud Dirección General de Salud Reproductiva Homero No. 213, 7o piso Col. Chapultepec Morales Delegación Miguel Hidalgo C. P. 11750 México, D. F. Se permite la reproducción total o parcial de este documento citando la fuente. Enrique Ruelas Barajas Subsecretario de Innovación y Calidad Dr. Eduardo González Pier Coordinador General de Planeación Estratégica Lic. María Eugenia de León-May Subsecretaria de Administración y Finanzas Dr. Julio Frenk Mora Secretario de Salud Dr. Gustavo Lomelín Cornejo Director General de Comunicación Social Dra. Roberto Tapia Conyer Subsecretario de Prevención y Protección de la Salud Dr. María de Lourdes Quintanilla Rodríguez Directora General de Salud Reproductiva .Directorio SECRETARÍA DE SALUD Dr. Roberto Castañón Romo Subsecretario de Relaciones Institucionales Lic. Yolanda Varela Chávez Directora de Desarrollo Gerencial Dr. María Trinidad Gutiérrez Ramírez Directora de Desarrollo Humano C. María de Lourdes Quintanilla Rodríguez Directora General Dr. Vicente Díaz Sánchez Director de Normatividad y Asistencia Técnica en Planificación Familiar Dra. Mauricio Zarazua Fuentes Coordinador Administrativo . Mirella Loustalot Laclette Directora de Prevención y Control del Cáncer en la Mujer Act. P.DIRECCIÓN GENERAL DE SALUD REPRODUCTIVA Dra. Cuitláhuac Ruíz Matus Director del Programa de Acción “Arranque Parejo en la Vida” Lic. Horacio Suárez del Puerto Hospital General de México Dr. Cor. Adrián Delgado Lara Dr. Ricardo David Muñoz Soto Dr. Jorge Zepeda Zaragoza . Ramiro Moreno Ponce Dr. Vitelio Velasco Murillo Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado Dr. Armando Valle Gay Hospital Juárez de México Dr.GRUPO TÉCNICO RESPONSABLE DE LA ELABORACIÓN DEL LINEAMIENTO Secretaría de Salud Dirección General de Salud Reproductiva Dr. Eduardo Motta Martínez Dr. Porfirio Robledo Rodríguez Gerencia de los Servicios Médicos de Petróleos Mexicanos Dr. Víctor Pulido Olivares Hospital General Manuel Gea González Dr. Evelio Cabezas García Dra. Salvador Gabiño Ambriz Secretaría de la Defensa Nacional Dirección General de Sanidad Militar Tte. Alma Núñez Anguiano Instituto Nacional de Perinatología Dr José Roberto Ahued Ahued Dr. MC José Luis Larios Reyes Secretaría de Marina /Armada de México Dirección General de Sanidad Naval Dr. Luis Carlos Torres Contreras Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Héctor Gabriel Arteaga Aceves Dr. José Roberto Risco Cortés Dr. Carlos Arturo Bonilla Barajas T. Clara Lilia Martínez López Sra. José Antonio Ruíz Moreno Asociación Mexicana de Ginecología y Obstetricia Dr. Ignacio Salmerón Pérez Hospital Magdalena Contreras Dr. René Bailón Uriza Asociación Mexicana de Obstetricia y Ginecología Infanto Juvenil Dr. Alejandro Ortíz de la Peña y Carranza APOYOS TÉCNICOS Sra. Lilia Salas Galicia C. Marco Antonio Machado Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia Dr. P. Luis Iván Ruíz Pasos . C. Secretaría de Salud del Distrito Federal Hospital General de Ticomán Dr. Embarazo ectópico 22 A) Definición 22 B) Prevención 22 C) Diagnóstico en el primer nivel de atención 23 D) Referencia y contrarreferencia 24 E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención 24 F) Tratamiento en el segundo nivel de atención 25 G) Diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención 25 . Hemorragia en el estado grávido 16 Síndrome de aborto 16 A) Definición 16 B) Prevención 16 C) Clasificación 17 D) Diagnóstico en el primer nivel de atención 17 E) Tratamiento en el primer nivel de atención 19 F) Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención 20 6.Índice Presentación 10 Introducción 11 1. Objetivos 12 2. Diagnóstico 14 A) Historia clínica 14 B) Estudios de laboratorio y gabinete 14 4. Especificaciones 13 A) Campo de aplicación 13 B) Definición 13 C) Epidemiología 13 3. Clasificación 15 A) Hemorragia en el estado grávido 15 B) Hemorragia puerperal 15 C) Complicaciones de la hemorragia obstétrica 15 5. Hemorragia puerperal 38 Clasificación 38 Causa uterina 38 A) Atonía uterina 38 B) Inversión uterina 42 C) Retención placentaria y de restos placentarios 45 D) Acretismo placentario 48 . Ruptura uterina 36 A) Definición 36 B) Clasificación 36 C) Prevención 36 D) Factores de riesgo 36 E) Diagnóstico en los tres niveles de atención 37 F) Tratamiento en el primer nivel de atención 37 G) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención 38 11. Desprendimiento prematuro de placenta noemoincerta 33 A) Definición 33 B) Prevención 33 C) Diagnóstico en el primer nivel de atención 33 D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención 34 E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención 35 F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención 35 10. 7. Placenta previa 29 A) Definición 29 B) Prevención 29 C) Diagnóstico en el primer nivel de atención 30 D) Referencia y contrarreferencia 30 E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención 31 F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención 31 G) Criterios para la interrupción de la gestación en el segundo y tercer nivel de atención 32 9. Enfermedad trofoblástica gestacional 26 A) Definición 26 B) Prevención 26 C) Diagnóstico en el primer nivel de atención 27 D) Referencia y contrarreferencia 27 E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención 27 F) Tratamiento en el segundo nivel de atención 28 G) Tratamiento en el tercer nivel de atención 28 8. Apéndice I 64 15. Apéndice II 65 16. Causa extrauterina 50 A) Desgarros o laseraciones del tracto genital 50 B) Trastornos de la coagulación 52 12. Coagulación intravascular diseminada 60 A) Definición 60 B) Etiología 60 C) Prevención 61 D) Diagnóstico 61 14. Bibliografía 66 . Complicaciones de la hemorragia obstétrica 55 Choque hipovolémico 55 A) Definición 55 B) Prevención 55 C) Diagnóstico 55 D) Tratamiento 56 13. de elaborar el Lineamiento Técnico para la Prevención. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica. particularmente de la Federación Mexicana de Ginecología y Obstetricia. que hicieron posible la producción de este manual técnico. Agradecemos la valiosa colaboración técnica de los expertos y especialistas de las instituciones que conforman el sector salud. en beneficio de la salud de la población femenina. . La prevención. realizar el diagnóstico temprano y el manejo médico de las alteraciones del embarazo que constituyen las principales causas de muerte materna. diagnóstico temprano y manejo oportuno de este tipo de complicaciones representa una prioridad en la atención a la salud materna. por lo que la iniciativa de la Dirección General de Salud Reproductiva de la Secretaría de Salud.Presentación El Programa de Acción Arranque Parejo en la Vida. que los embarazos sean planeados acorde con la libre decisión de los individuos y las parejas y disminuir la morbilidad y mortalidad materna y perinatal. constituye una acción muy importante que indudablemente coadyuvará a incrementar la calidad en la prestación de servicios. Para ello se han implementado estrategias y acciones dirigidas a la vigilancia del embarazo con enfoque de riesgo a fin de prevenir. en el contexto integral de la salud reproductiva tiene como propósitos fundamentales lograr que la maternidad sea una circunstancia saludable y sin riesgo. La hemorragia obstétrica constituye en nuestro país la segunda causa de defunciones maternas. Un aspecto relevante es la capacitación permanente al personal de los diferentes niveles de atención. desprendimiento prematuro de placenta normo inserta. a través de la detección temprana de síntomas y signos de embarazo de riesgo. placenta previa. acretismo placentario. . por lo que la atención prenatal debe enfatizar acciones de tipo preventivo. Prevención. atención y/o referencia de la mujer con hemorragia obstétrica en el ámbito institucional y el comunitario. retención de restos placentarios. Este lineamiento técnico tiene como propósito el de orientar debidamente al personal responsable de los servicios de atención perinatal sobre la identificación oportuna de factores de riesgo preconcepcional y gestacional. en equilibrio con acciones de intervención incluyendo el diagnóstico oportuno de circunstancias patológicas y su manejo adecuado. trauma obstétrico. uniformizando criterios para la prevención. Las causas más frecuentes de la hemorragia obstétrica son la atonía uterina. El documento debe servir como apoyo didáctico en los cursos y talleres de capacitación al personal y constituye un instrumento indispensable de consulta para brindar atención con calidad. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 11 Introducción La hemorragia obstétrica y sus complicaciones constituyen la segunda causa de mortalidad materna en nuestro país y en un número considerable de casos es origen de secuelas orgánicas irreversibles. inversión uterina y las coagulopatías. que pudieran desencadenar una complicación hemorrágica durante la gestación o puerperio. manejo y referencia oportuna de la hemorragia obstétrica. con base en el autocuidado de la salud. en todos los niveles de atención. que puedan desencadenar una complicación hemorrágica durante la gestación o puerperio.
Identificar los factores de riesgo. en todos los niveles de atención.
Fortalecer las actividades de comunicación educativa y participación social para la identificación oportuna de los factores de riesgo.12 1.
Fortalecer la precisión diagnóstica y el manejo adecuado en las pacien- tes con hemorragia obstétrica.
Unificar criterios médicos y acciones para la prevención. diagnóstico adecuado. . Objetivos
Contribuir a la disminución de las tasas de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal por hemorragia obstétrica. la segunda es por la falta de métodos o estrategias para la cuantificación exacta del sangrado y la tercera por el incremento en el número de cesáreas.25) . puerperio.22. Este período es de gran riesgo. como son: soluciones parenterales. (5.33. Prevención. Especificaciones A) Campo de aplicación Personal que otorga servicios de salud materna. se puede considerar que este porcentaje es mayor debido a tres principales causas: la primera es por la subestimación en la cantidad de sangre perdida que de acuerdo a algunas investigaciones es hasta de un 50%. sangre y sus derivados. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior ( a través de los genitales externos). (46. la hemorragia posparto es la complicación más frecuente. Aproximadamente el 80% de las muertes maternas por hemorragia son por causas obstétricas directas. por complicaciones del embarazo. (18.35) C) Epidemiología Datos de la Organización Mundial de la Salud muestran que la hemorragia obstétrica es la causa del 25% de las muertes maternas que ocurren en todo el mundo. presentándose en un 75% de los casos del puerperio patológico. así como por diagnósticos y tratamientos erróneos de enfermedades que se presentan durante la gestación. es decir.25. siendo en ocasiones insuficientes los recursos para contrarrestar este evento urgente. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 13 2. trabajo de parto. B) Definición La hemorragia obstétrica: es la pérdida sanguínea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grávido o puerperal. (69. debido a la cantidad y rapidez con la que se presenta la hemorragia.70) La incidencia de la hemorragia posparto es de un 2 a 6%. 69-71) Dentro del contexto de la hemorragia obstétrica.19. sin embargo. proveniente de genitales internos o externos. diabetes mellitus. estudios de Rx. parto prolongado. trastornos de la coagulación. cesárea anterior. (28. prueba de tamiz (glicemia en ayunas y a la hora postcarga de 50 gr. placenta previa.60) B) Estudios de laboratorio y gabinete Estudios básicos de laboratorio (primer nivel de atención): biometría hemática. enfermedades autoinmunes. (7.14 3. (9) Estudios de laboratorio (segundo nivel de atención): determinación de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica. de glucosa oral). diabetes gestacional. nuliparidad. coproparasitoscópico. (16.45. Diagnóstico A) Historia clínica Antecedentes hereditarios y patológicos de importancia: cardiopatías congénitas o adquiridas. (9. sobredistensión uterina. amniocentésis. curva de tolerancia a la glucosa. pruebas de madurez pulmonar. óbito. abortos de repetición.29. registro cardiotocográfico.17. miomatosis uterina. (28. hipertensión arterial sistémica crónica. paro precipitado. urocultivo grupo y Rh. anemia. obesidad.19) Antecedentes obstétricos completos: antecedente de productos malformados. desnutrición. eclampsia.29. química sanguínea. parto operatorio. exudado vaginal. preeclampsia. embarazos no deseados. infecciones recurrentes cérvico vaginales y de las vías urinarias. muerte neonatal. desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.17. citología cervicovaginal. retardo en el crecimiento intrauterino. examen general de orina.43.18. embarazo múltiple.60) Identificación de factores de riesgo: mujeres menores de 18 años.32) .17. parto distócico.32) Estudios de gabinete (segundo y tercer niveles de atención): ultrasonido. VDRL. hemorragia posparto. Causa uterina:
Atonía uterina
Inversión uterina
Retención placentaria y de restos placentarios
Acretismo placentario .Causa extrauterina:
Desgarros o laceraciones del tacto genital
Trastornos de la coagulación C) Complicaciones de la hemorragia obstétrica
Coque hipovolémico
Coagulación intravascular diseminada . Prevención. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 15 4. Clasificación A) Hemorragia en el estado grávido
Síndrome de aborto
Embarazo ectópico
Enfermedad trofoblástica gestacional
Placenta previa
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta
Ruptura uterina B) Hemorragia puerperal . de una adecuada valoración clínica y estudios de laboratorio y gabinete para determinar su causa.72) B) Prevención La incidencia del aborto espontáneo es aproximadamente del 15% del total de los embarazos clínicamente diagnosticados. comunicación educativa y social. Recientemente la Organización Mundial de la Salud ha promovido la anticoncepción de emergencia como una estrategia para la prevención del aborto inducido. hipertensión arterial. Hemorragia en el estado grávido SÍNDROME DE ABORTO A) Definición Es la expulsión o extracción del producto de la concepción antes de las 22 semanas de la gestación. incluido México.32. Las acciones de prevención primaria incluyen la información. infecciosas. (56. La prevención. No siempre son evidentes los mecanismos que causan el aborto en las primeras 12 semanas del embarazo. el feto habrá de pesar menos de 500 gramos. generalmente se deben a muerte del embrión debido a anomalías genéticas y cromosómicas o alteraciones del trofoblasto. entre otras de la madre. Tanto la información como los servicios se otorgan con un absoluto respeto a la dignidad de los individuos y las parejas.16 5. al derecho a su libre decisión y en estricto apoyo a la normatividad oficial vigente.59) . enfermedades endocrinas. requiere por ser de origen multifactorial. los egresos hospitalarios por abortos inducidos disminuyen significativamente. y la prestación de servicios de planificación familiar ofreciendo orientación-consejería y una gama amplia de métodos anticonceptivos para satisfacer las demandas y prioridades de la población usuaria en las diferentes etapas de su vida reproductiva. de un tratamiento especializado y posteriormente de una atención prenatal precoz y con calidad durante todo el embarazo. (28. (56) Ha sido bien documentado en muchos países. particularmente el de repetición (aborto habitual). que a medida que se amplía la cobertura y se incrementa la calidad de los programas de planificación familiar. Hay que enfatizar la prevención del aborto inducido a través de la prevención de embarazos no planeados. 32.32. actividad uterina reconocible clínicamente y modificaciones cervicales (borramiento y dilatación) incompatibles con la continuidad de la gestación (28.53)
Aborto en evolución: se caracteriza por la presencia de hemorragia genital persistente. Generalmente existe el antecedente de amenaza de aborto (28. o de 5 embarazos en forma alterna (18)
Aborto séptico: cualesquiera de las variedades anteriores a las que se agrega infección intrauterina (28.Amenaza de aborto:
Amenorrea secundaria
Prueba inmunológica de embarazo positiva
Presencia de vitalidad fetal por ultrasonido
Hemorragia de magnitud variable
Dolor tipo cólico en hipogastrio de magnitud variable
Volumen uterino acorde con amenorrea
Sin dilatación cervical .32. sin modificaciones cervicales (28. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 17 C) Clasificación
Amenaza de aborto: es la presencia de hemorragia genital y/o contractilidad uterina.53)
Aborto completo o consumado: aquel en el que la expulsión del huevo ha sido total
Aborto diferido o Huevo muerto y retenido: se presenta cuando habiendo ocurrido la muerte del producto de la concepción no se expulsa en forma espontánea.32. Esta entidad presupone un lapso entre la muerte ovular y la elaboración del diagnóstico.53)
Aborto incompleto: cuando ha ocurrido la expulsión de una parte del huevo y el resto se encuentra aún en la cavidad uterina (28.32. aun sin modificaciones cervicales o actividad uterina reconocible (28.32. Prevención.53)
Aborto inevitable: variedad que hace imposible la continuación de la gestación generalmente por la existencia de hemorragia genital intensa o ruptura de membranas.53)
Aborto habitual: es la pérdida repetida y espontánea del embarazo en tres o más ocasiones.53) D) Diagnóstico en el primer nivel de atención . Aborto en evolución:
Expulsión del tejido ovular inminente
Dolor tipo cólico progresivo en intensidad y frecuencia
Volumen menor que por amenorrea
Hemorragia persistente
Dilatación cervical .18 . trimestre de este tipo pueden asociarse trastornos de la coagulación .Aborto inevitable:
Dolor tipo cólico en hipogastrio
Volumen uterino igual o menor que por amenorrea
Hemorragia abundante o ruptura de membranas
Puede o no haber dilatación cervical .Aborto completo o consumado:
Expulsión completa del producto de la concepción
Disminución de la hemorragia y del dolor
Se favorece el cierre del orificio cervical .Aborto incompleto:
Expulsión parcial del producto de la concepción
Hemorragia y dolor tipo cólico de magnitud variable
Dilatación cervical y volumen uterino no acorde con amenorrea .Aborto referido o huevo muerto retenido:
Volumen uterino menor que por amenorrea
Ausencia de vitalidad fetal (latido cardíaco fetal)
No hay modificaciones cervicales
Los abortos del 2do. aborto completo. administre 150 mcg de gamaglobulina anti D Intramuscular dosis única (en caso de contar con este recurso)
Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo .Amenaza de Aborto:
Disminuir la actividad física. psíquica y sexual
Reposo en cama
Hidratación vía oral
Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina cada 8 horas
Solicitar prueba de embarazo y los siguientes exámenes prenatales: biometría hemática.Aborto incompleto. se realizará el legrado uterino instrumental de acuerdo a lineamientos de cada unidad de salud
Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos. grupo y Rh (en caso de no estar en expediente) y VDRL
Si continúa la hemorragia: referir a la paciente al segundo nivel de atención para su tratamiento . Prevención. aborto ine- vitable y huevo muerto retenido:
Hospitalización en caso de hemorragia grave para realizar Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y Legrado Uterino Instrumental (LUI) si se dispone con personal médico capacitado y equipo necesario
En embarazos mayores de 12 semanas. examen general de orina. aborto en evolución.53) E) Tratamiento en el primer nivel de atención . dolor abdomino-pélvico a la movilización del cérvix y útero
Ataque al estado general (28. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 19 .32.Aborto séptico:
Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas de aborto
Existe escurrimiento intrauterino de mal olor y en ocasiones secreción hematopurulenta a través del cérvix
Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección
Hipersensibilidad suprapúbica. glicemia en ayuno. Aborto incompleto. aborto completo. para corroborar el diagnóstico y valorar la condición hemodinámica del a paciente
Se realizará la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el legrado uterino instrumental como procedimientos de 1a y 2a opción respectivamente
En abortos completos confirmar que la cavidad uterina está vacía y ante la duda manejarlo como aborto incompleto . grupo y Rh. placentarias y cervicales
Se solicitarán exámenes prenatales (biometría hemática.53) F) Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención .Aborto séptico:
Referir a la paciente al segundo nivel de atención independientemente de la edad gestacional
Inicie esquema de antibiótico con penicilina sódica cristalina de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (Clindamicina 600 mg IV cada 8 horas en caso de hipersensibilidad) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas. aborto en evolución.32. si no existe hipersensibilidad
Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas (28. VDRL)
Hidratación oral o parenteral
Puede administrar antiespasmódicos VO butilhioscina 10 mg cada 8 horas .Amenaza de Aborto:
Se hospitalizarán a todas las pacientes que continúen con hemorragia transvaginal
Se solicitará dosificación de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica y ultrasonido pélvico para valorar condiciones fetales.20 . examen general de orina. aborto inevitable y huevo muerto retenido:
Previa valoración clínica se hospitalizará a la paciente independientemente de las semanas de gestación
Se tomarán estudios básicos de laboratorio y ultrasonido. glicemia en ayuno. presencia de émbolos sépticos. hematomas. peritonitis y perforación de víscera hueca
Inicie esquema de antibiótico con Penicilina Sódica Cristalina (PSC) de 3 a 5 millones IV cada 4 horas (en caso de hipersensibilidad utilice clindamicina 600 mg IV cada 8 horas) y gentamicina 80 mg IM o IV cada 8 horas. realizar la extracción del huevo por fragmentación
Previa orientación-consejería. pruebas cruzadas.32.53) . si no existe hipersensibilidad
Hidrocortisona 3 gr IV dosis inicial y repetir 1 gr IV cada 8 horas en las siguientes 24 horas
Si el embarazo es menor de 12 semanas se puede realizar el legrado uterino 4 horas después de iniciado el tratamiento con antibiótico e hidrocortisona
Si el embarazo es mayor de 12 semanas realizar legrado uterino de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud
Se podrá agregar un tercer antibiótico además de la PSC y gentamicina como la clindamicina 600 mg IV cada 8 horas o el metronidazol 500 mg IV cada 8 horas de acuerdo a la respuesta de cada caso en particular
Está indicada la histerectomía total abdominal con salpingooforectomia bilateral cuando exista choque séptico sin respuesta a tratamiento médico. perforación uterina. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 21
En embarazos mayores de 12 semanas se realizará legrado uterino instrumental de acuerdo al lineamiento de cada unidad de salud. líquido libre en cavidad. cuerpo extraño.
Si la paciente es Rh negativa con anticuerpos irregulares negativos administre 150 mcg IM dosis única de gamaglobulina anti D (28. datos de perforación uterina. Prevención. hemocultivo. sugerir el mejor método anticonceptivo.32. pruebas de coagulación. insuficiencia renal aguda y absceso tuboovárico
Previa orientación-consejería sugerir el mejor método anticonceptivo (28. cultivos de secreciones uterinas para gérmenes anaerobios y aerobios con antibiograma previo (en caso de tener este recurso)
Se realizarán estudios de gabinete para descartar la presencia de abscesos.53) . En caso de hemorragia abundante y dilatación cervical mínima.Aborto séptico:
Hospitalizar a la paciente independientemente de la edad gestacional
Realizar estudios básicos. En evoluaicón o inminente A. coagulación Antiespasmódicos Cultivos Inducto conducción Rx Suspensión de la Hemorragia Choque séptico Hospitalizar Legrado uterino hemorragia intensa c/s a la paciente o AMEU Seguimiento c/US expulsión Manejo de Choque Manejo de Choque Sin respuesta al tratamiento Datos de perforación Hemorragia Insuficiencia renal aguda intensa c/s Absceso tuvo ovárico expulsión HTA + SOB . Diferido Antibioticoterapia Profilaxis Rh Profilaxis Rh Hidrocortisona Reposos Estudios básicos Hidratación P. Incompleto A. Incompleto A. Diferido A. 22 Cuadro 1 TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE ABORTO Menores de 12 SDG Mayores de 12 SDG Amenaza de aborto A. Inveitable Aborto séptico A. En evoluaicón o inminente A. Inveitable A. 19) El embarazo ectópico es la primera causa de mortalidad materna en el primer trimestre de la gestación. la localización más frecuente es la ampular (80%). siendo en 1970 de 4. (7. En el embarazo tubario. patología tubaria. embarazo ectópico previo. infertilidad y uso de dispositivo intrauterino. Embarazo ectópico A) Definición Es aquel en donde la implantación del huevo ocurre fuera de la cavidad uterina (endometrio). En la porción ístmica de la trompa.(14) . oclusión tubaria bilateral.14. (18. ocurre en el 12% y su ruptura ocurre tempranamente.53.76) B) Prevención Identificar los factores de alto riesgo para embarazo ectópico. quedando para las porciones fímbrica e intersticial el 5 y 2% respectivamente.7 por cada 1 000 embarazos. como son: antecedentes de cirugía tubaria.5 por 1 000 embarazos y en 1992 de 19. En el 95-97% de los casos. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 23 6. el aborto tubario puede ser etiología de embarazos ováricos. enfermedad pélvica inflamatoria. o bien abdominales. En los Estados Unidos se ha incrementado la incidencia de embarazo ectópico en los últimos 20 años. enfermedades de transmisión sexual. Prevención.19. la implantación ectópica ocurre en la trompa de Falopio. amenaza de aborto o aborto incompleto. el cuadro clínico es de choque hipovolémico. apendicitis. enfermedad pélvica inflamatoria. torsión de quiste de ovario. dolor a la movilización uterina y masa pélvica anexial palpable en un 50% de los casos. infección de vías urinarias. dismenorrea.18. 10 Modificado de: Carson S.(7. 14 Si no hay ruptura del órgano.14. gastroenteritis. hemorragia uterina disfuncional. la exploración sólo revelará dolor abdominal y datos de irritación peritoneal de intensidad variable. Modern diagnosis and mangement of ectopic pregnancy.19) . En el diagnóstico diferencial se incluyen: salpingitis aguda o crónica.A. Se debe sospechar la presencia de embarazo ectópico cuando se presenten los signos y síntomas siguientes: MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL EMBARAZO ECTÓPICO Síntomas % Signos % Dolor abdominal 90 hiperestesia en fosa iliaca afectada 90 Retraso menstrual 75 Hiperestesia abdominal 85 Dolor a la movilización del cé rvix y hemorragia transvaginal leve 70 50 masa en anexo Vé rtigo o sí ncope 35 Cé rvix con signos de embarazo 30 Sí ntomas gastrointestinales 15 Cambios ortostáticos 15 Sí ntomas de embarazo 15 Fiebre. ruptura del cuerpo lúteo. Cuando el embarazo ha producido ruptura del órgano.24 C) Diagnóstico en el primer nivel de atención La prueba inmunológica de embarazo positiva y la no certeza de embarazo intrauterino son datos importantes para establecer el diagnóstico oportuno. Prevención. Ausencia de Ultrasonido pé lvico o embarazo intrauterino. de gabinete y cirugía. con personal médico y con vía permeable para administrar solución cristaloide (Hartman o solución fisiológica) de acuerdo a los apéndices 1 y 2 de ATLS (Advanced Trauma Life Support) de pérdida de líquidos
Mantener vías aéreas permeables y mejorar la oxigenación. si es posible administar oxígeno mediante puntas nasales o mascarilla 3 litros por minuto E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención En los tres niveles de atención el diagnóstico clínico se debe sospechar con la presencia de los signos y síntomas ya mencionados y en el segundo y tercer niveles se confirmará el diagnóstico mediante pruebas de laboratorio. de preferencia en ambulancia. DIAGNÓSTICO CLíNICO Y PARA CLÍNICO Cuadro clínico Sensibilidad hasta 90% sugestivo Fracción beta de Mayor de 6 500 mUI/L con 26 a 35 dí as de hormona gonadotropina amenorrea es sospechosa coriónica Sensibilidad hasta del 95%. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 25 D) Referencia y contrarreferencia
El médico del primer nivel de atención deberá referir a un segundo nivel de atención a las pacientes con diagnóstico clínico probable de embarazo ectópico. es posible visualizar endovaginal el saco gestacional y el latido cardí aco en la 5-6 semanas fuera de la cavidad uterina . para corroborar su diagnóstico e iniciar tratamiento oportuno
Realizar el traslado de la paciente a la brevedad posible y con los medios disponibles. evolución y a su futuro reproductivo
En embarazo abdominal: laparotomía y extracción del feto. evacuación roma del saco gestacional y cierre de la serosa. sólo en casos seleccionados se podrá realizar el tratamiento por vía laparoscópica. equipo de laparoscopía y manejo conservador con metotrexate. sólo se dejará la placenta en caso de estar implantada en intestino y manejar con metotrexate 1 a 2 mg/kg. En caso de no ser posible realizar salpingectomía
En embarazos ampulares rotos y no rotos: realizar salpingostomía lineal antimesentérica. El tipo de tratamiento quirúrgico para cada una de las localizaciones de embarazo ectópico es el mismo que en el segundo nivel. se basa en la utilización de recursos como son el uso de ultrasonido transvaginal. de peso
En embarazos cervicales: realizar histerectomía total abdominal
En embarazos tubarios: en pacientes con paridad satisfecha realizar salpingectomía con técnica de Mayo y obstrucción tubaria contralateral
En embarazos cornuales: realizar histerectomía total abdominal
En embarazos ístmicos no rotos y rotos: realizar resección segmentaria del sitio de implantación y anastomosis ístmico-ístmica.32. termino-terminal mediante microcirugía.26 F) Tratamiento en el segundo nivel de atención
Se debe realizar en el segundo nivel de atención el diagnóstico de embarazo ectópico
Iniciar tratamiento de alteraciones hemodinámicas
Se valorará el tipo de tratamiento médico o quirúrgico en cada paciente de acuerdo a la localización.53) G) Diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención Ante la sospecha clínica de embarazo ectópico el diagnóstico y tratamiento en el tercer nivel de atención. Si no es posible efectuar salpingectomía (14. . de las células sinciciales y de Langhans del trofoblasto. A las pacientes con sospecha de este diagnóstico se debe referir al segundo nivel de atención aun sin tener sangrado activo.39.(32.39.39. Prevención.43) .39.76)
Existe una sensibilidad inherente de los tumores trofoblásticos a la quimioterapia.53. la curación con el tratamiento supera el 90%.19.Se incluyen cuatro formas clínico-patológicas: (32)
Mola hidatidiforme (completa o clásica e incompleta o parcial)
Mola invasora
Coriocarcinoma
Tumor trofoblástico del sitio placentario La denominación de tumor trofoblástico gestacional se aplica a los tres últimos trastornos porque el diagnóstico y la decisión de iniciar tratamiento a menudo se toman sin conocer la histología. por degeneración hidrópica de las vellosidades coriales y por la producción de Hormona Gonadotropina Coriónica HGC acompañada o no de embrión o feto.53.76)
Hay una relación inmunobiológica entre la enfermedad y su huésped.(39) .(18. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 27 7.76) B) Prevención La prevención se limita a los casos de enfermedad trofoblástica de repetición. en grados variables. Estas enfermedades son únicas debido a que:
Estas elaboran la Hormona Gonadotropina Coriónica humana (HGC) en cantidades excesivas por lo que funciona como marcador tumoral (32.53. benignas y malignas caracterizadas por la proliferación. Enfermedad trofoblástica gestacional A) Definición Constituye un grupo de alteraciones de la gestación. (32. 39. En pacientes con antecedente de embarazo molar. Se debe realizar orientación-consejería para la adopción del mejor método anticonceptivo para evitar que se embarace la paciente durante los doce meses siguientes.28 C) Diagnóstico en el primer nivel de atención . En caso de no haber evidencia de embarazo molar y la paciente se encuentre asintomática. se deberá referir al segundo nivel de atención para la confirmación del diagnóstico de enfermedad trofoblástica gestacional. Ante la sospecha de embarazo molar. mujeres adolescentes. determinaciones de la fracción B de HGC y estudios de gabinete.28. (19.Datos clínicos sugestivos:
Hemorragia en la primera mitad del embarazo
Dolor en hipogastrio
Toxemia antes de la semana 20 de la gestación
Hiperemesis
Útero mayor que la fecha de gestación
Ausencia de latido cardíaco fetal y de partes fetales
Quistes ováricos bilaterales (teca-luteínicos) D) Referencia y contrarreferencia El personal médico del primer nivel debe sospechar el diagnóstico de la enfermedad trofoblástica gestacional en mujeres con datos clínicos anotados en el cuadro 3 y en paciente con embarazos molares previos.53.39) . mediante la toma de ultrasonido pélvico.76) E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención En estos niveles de atención se deberá corroborar el diagnóstico mediante datos clínicos. quedando contraindicado la colocación del dispositivo intrauterino. se realizará la contrareferencia al primer nivel de atención para continuar su control prenatal. se referirá al segundo nivel de atención para descartar persistencia de enfermedad trofoblástica. mujeres mayores de 30 años.(28.32.32. la cuantificación de la fracción beta de la HGC. 32.32. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 29 F) Tratamiento en el segundo nivel de atención Si se corrobora el diagnóstico de mola se debe proceder a su evacuación por medio de la Aspiración Manual Endouterina (AMEU) y el Legrado Uterino Instrumental (LUI) como los procedimientos de 1a.39) G) Tratamiento en el tercer nivel de atención Se maneja de igual forma tanto en el aspecto quirúrgico como en el segui- miento en la cuantificación de la hormona gonadotropina coriónica. Los embarazos molares mayores de 12 semanas deberán atenderse mediante el legrado uterino instrumental. como son: la mola completa.(18.28. Prevención. deberá tratarse en este nivel de atención. considerando que esta progresión se presenta en un 15 a 20% de las molas y que existen factores de riesgo para que suceda esta transformación. evacuación por histerotomía y edad mayor de 40 años. y 2a.19. En caso de persistencia o progresión de la enfermedad trofoblástica gestacional. opción respectivamente. útero de mayor tamaño que la amenorrea. Todas las pacientes deben tener seguimiento mediante determinaciones seriadas de la fracción B de HGC para descartar su persistencia. evacuación después de la semana 16 de embarazo.(28.39) En forma conjunta con el servicio de oncología. se manejarán a pacientes con tumor trofoblástico gestacional.(32) . presencia de quistes teca-luteínicos mayores de 6 cm. 44)
Cicatrices uterinas previas (cesáreas.Clasificación: La placenta previa se clasifica de la manera siguiente: (19.37. cubre el orificio cervical interno parcial o totalmente.21.32. metroplastías) se sugiere realizar ultrasonido obstétrico en la semana 24-28 para ver sitio de inserción de la placenta
Multiparidad
Mujeres mayores de 35 años
Tabaquismo
Anormalidades en la vascularización endometrial .67) B) Prevención Toda paciente con cualquiera de los siguientes factores de riesgo deberá referirse al segundo nivel de atención para valoración: (20. pero cuando hay una dilatación igual o mayor a 3 cm sólo cubre parcialmente el orificio cervical interno
Central total: la placenta cubre la totalidad del orificio cervical interno aún con dilatación avanzada .32.19.66. de tal modo que obstruye el paso del feto durante el parto. miomectomías. Placenta previa A) Definición Es la complicación obstétrica que se presenta cuando la implantación placentaria se realiza a nivel del segmento uterino y que. 40. (17. en ocasiones.30 8.40)
Inserción baja: el borde placentario se encuentra en el segmento inferior a menos 8 cm del orificio cervical interno
Marginal: el borde placentario alcanza márgenes del orificio cervical
Central parcial: la placenta cubre el orificio cervical interno cuando el cuello se encuentra cerrado.28. 19. no se acompaña de dolor abdominal. las condiciones del feto son estables y puede acompañarse de presentaciones anormales del feto.
Esta implantación anómala de la placenta favorece la presentación cefálica libre o situación fetal transversa. ya sea durante la formación del segmento uterino.19. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 31 C) Diagnóstico en el primer nivel de atención
Hemorragia transvaginal: es de color rojo brillante. es obligado su traslado al segundo nivel de atención para su estudio y tratamiento.40) D) Referencia y contrarreferencia . 67)
Estado fetal: habitualmente no hay presencia de sufrimiento fetal.Primer nivel de atención: Toda mujer embarazada.40)
Durante el trabajo de parto: la hemorragia puede ser de magnitud considerable debido a la separación de la placenta del segmento y el feto puede ser afectado por la hipovolemia materna(18. su comienzo es súbito y pueden presentarse varios episodios de sangrado durante la segunda mitad de la gestación. se debe realizar el traslado bajo las siguientes condiciones: .44.18. pero puede presentarse Retardo en el Crecimiento Intrauterino (RCIU) y riesgo de prematurez(18. Es frecuente que en las variedades de placenta previa más bajas se presente un sangrado en cantidad mayor en etapas más tempranas (semana 20 a 24) de la gestación(7.19.19. Prevención.67)
El tono uterino: es habitualmente normal. que presenta hemorragia transvaginal en la segunda mitad del embarazo. generalmente entre la semana 28 a 34. durante el trabajo de parto o bien como consecuencia de exploraciones vaginales. En caso de que la paciente presente hemorragia activa. Su magnitud es variable y puede aumentar conforme avanza la edad gestacional o al iniciar la contractilidad uterina
El origen de la hemorragia: parece ser secundario al desprendimiento mecánico de la placenta de su sitio de implantación. oblicua(18. la paciente deberá tener un seguimiento ultrasonográfico.53. ya que gran porcentaje de estos casos no culminarán en placenta previa al término del embarazo.37.67) F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención El tratamiento de esta patología depende de varios factores como son: (8.40.28.32.37. (32. con catéter No 18 para infusión rápida)
Administrar carga rápida de solución Hartman de acuerdo a la cantidad de la hemorragia y reposición de acuerdo a la hemorragia (ver apéndice de ATLS)
Signos vitales y Frecuencia Cardíaca Fetal( FCF) cada 15 minutos
Avisar del traslado a la unidad de atención del segundo o tercer nivel
Asistencia del médico tratante y enfermera
Mantener las vías aéreas permeables
Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales
Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención La ultrasonografía: el ultrasonido abdominal tiene una precisión diagnóstica de 95% y se debe realizar para clasificar la inserción anómala de la placenta. valoración del líquido amniótico y fetometría.(37) Cuando se hace un diagnóstico de placenta previa por ultrasonido entre las semanas 20 a 24 de la gestación.67)
Curso y magnitud de la hemorragia
Edad y desarrollo alcanzado por el feto
Variedad de la inserción de la placenta
Presencia o no de trabajo de parto
Manifestaciones de sufrimiento fetal
Presencia o no de complicaciones maternas .(32) El ultrasonido endovaginal sólo es recomendable cuando no hay hemorragia activa y mediante un médico especialista con experiencia. Se reportan una sensibilidad y especificidad del 100 y 81% respectivamente.19.32
Disponibilidad de dos venas permeables (de preferencia. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 33 G) Criterios para la interrupción de la gestación en el segundo y tercer nivel de atención
Se realizará la operación cesárea en forma inmediata cuando la hemorragia sea grave. si reside cerca de la unidad del segundo nivel y bajo responsiva de su familia
A las pacientes que sean Rh negativas no isoinmunizadas con diagnóstico de placenta previa. Prevención.19.32.18. independiente de la edad gestacional(18.19. es la inserción baja anterior (28. así como de la documentación de la madurez pulmonar fetal (7.32) . se sugiere administrar 150 gr de gamaglobulina anti D en la semana 28 o 32 de la gestación(76)
La única variedad clínica de placenta previa en que se puede ofrecer vía vaginal previa valoración estricta.28.32. La interrupción de la gestación depende- rá de la intensidad de la hemorragia.40)
La paciente embarazada sin hemorragia activa podrá darse de alta.40)
El objetivo del tratamiento expectante es prolongar el embarazo el mayor tiempo posible con la finalidad de evitar el nacimiento pretérmino(32)
Durante el tratamiento expectante (embarazos entre las 25 y 35 semanas) debe aplicarse a todas las pacientes esquemas para inducir la madurez pulmonar(32)
Toda paciente con diagnóstico de placenta previa con hemorragia mínima deberá hospitalizarse.37. Interrupción del embarazo • Reposo aboluto en cama • Exámenes prenatales • Pruebas de coagulación y cruzadas • Sangre en reserva • No tactos vaginales • Documentar madurez pulmonar Inserción baja de placenta en embarazos mayores de 36 semanas Hopitalización Hemorragia mínima sin S. hemorragia mínima o moderada sin S.34 Cuadro 2 MANEJO DE LA PLACENTA PREVIA Inserción baja de placenta en embarazos menores de 35 semanas Hopitalización Henorragia intensa o S.A.F.A.F.F.A. Hemorragia mínima o moderada sin S.A. Documentar madurez pulmonar fetal Interrupción del embarazo Inserción baja anterior Inserción placentaria • Marginal • Central parcial En casos seleccionados se • Central total puede ofrcer vía vaginal con • Baja posterior amniorresis temprana Cesárea sin trabajo de parto .F. 24.24.36. variando en algunas series de un caso por 75 a 120 partos. Su incidencia es de 0.66) .19. Se asocia a preeclampsia. Es muy importante que se tengan presentes los factores de riesgo ya mencionados para valorar oportunamente su traslado al segundo nivel de atención. (7.19.18. (18.41.49 al 1.29%. Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta A) Definición Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la cavidad uterina. para poder realizar un diagnóstico oportuno: (36.65. Prevención.66) B) Prevención Tener siempre en cuenta los siguientes factores de riesgo.66)
Trastornos hipertensivos en el embarazo
Descompresión brusca del útero
Edad materna mayor de 35 años
Tabaquismo y alcoholismo
Cordón umbilical corto
Traumatismo abdominal
Tumoraciones uterinas
Latrogenia (uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas)
Corioamnioitis
Ruptura prematura de membranas (prolongada)
Embarazo con dispositivo intrauterino C) Diagnóstico en el primer nivel de atención Los datos clínicos varían de acuerdo a la severidad y duración del desprendimiento. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 35 9. La mortalidad perinatal se reporta de un 20-35%.41. Se menciona que el 50% de los casos de desprendimiento ocurren en el curso del trabajo de parto y la otra mitad antes de éste.41. siempre que ocurra después de las 20 semanas de gestación y antes del tercer período del trabajo de parto.65. continuar con la reposición de líquidos de acuerdo a la hemorragia (ver apéndices 1 y 2 ATLS)
Trasladar en posición decúbito lateral izquierdo
Se recomienda el uso de sonda Foley para el control de diuresis
Signos vitales cada 15 minutos .24) Toda paciente con diagnóstico probable de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se deberá trasladar a la brevedad posible y con los medios disponibles al segundo nivel de atención médica para su tratamiento con los siguientes requisitos: (8.36 Los datos clínicos que se presentan son los siguientes:
Hemorragia genital obscura o líquido amniótico sanguinolento
Dolor abdominal súbito y constante localizado en el útero
Hipertonía y polisistolia uterina
Datos de sufrimiento fetal agudo
Hipovolemia y choque hemorrágico
Coagulopatia secundaria y progresiva mientras el útero este ocupado D) Tratamiento y referencia en el primer nivel de atención
Constituye una emergencia obstétrica para el feto y la madre
La terminación del embarazo debe ser casi inmediata
El diagnóstico es esencialmente clínico (sangrado con dolor. hipertonía uterina y polisistolia uterina y alteraciones en el estado materno fetal)
El riesgo de sufrimiento fetal agudo y muerte fetal es por la interrupción de la circulación materno fetal
Aún con feto muerto.9)
Mantener vías aéreas permeables
Asegurar una oxigenación adecuada. preferentemente con oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales
Se deberá instalar venoclisis con solución Hartman administrando carga rápida de 300 ml y 700 ml para pasar en 4 horas.18.19. la interrupción del embarazo debe ser urgente por el riesgo de provocar Coagulación Intravascular Diseminada (CID) (9. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 37 E) Diagnóstico en el segundo y tercer nivel de atención
Se deberá corroborar el diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta de acuerdo a los datos clínicos ya referidos en el diagnóstico en el primer nivel
La variedad e intensidad de las manifestaciones clínicas se encuentran directamente relacionados con la extensión y la duración de la separación de la placenta
La gravedad está relacionada con la descompensación hemodinámica materna-fetal y con la hemorragia visible
Se solicitarán los siguientes estudios: biometría hemática completa. pruebas de coagulación y grupo sanguíneo y Rh
Se debe estabilizar hemodinamicamente a la paciente e interrumpir la gestación en forma inmediata por vía abdominal (36.36) .41) F) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención
Existen muy pocos casos en los que la interrupción del embarazo podrá ser mediante parto. Prevención. Dilatación completa y sin datos de descompensación materno fetal. Se realizará operación cesárea bajo anestesia general previa corrección inmediata de los trastornos de la coagulación que estuvieran presentes
Con cierta frecuencia se requiere la práctica de cesárea histerectomía por el infiltrado hemático que se produce y la atonía uterina subsecuente (32. 32)
Espontánea: cuando no se ha realizado ningún procedimiento médico. no se consideran como tales la perforación translegrado.19.25.etc)
Trabajo de parto prolongado
Maniobra de Kristeller
Exceso en el uso de oxitocina. prostaglandinas .(43. fórceps o versión interna)
Completa: abarcan todo el espesor del músculo uterino y el peritoneo visceral
Incompleta: no incluyen el peritoneo visceral
Total: involucran tanto el segmento como el cuerpo uterino
Parcial: sólo involucran el segmento o el cuerpo del útero C) Prevención El conocer los factores predisponentes que pueden ocasionar la ruptura uterina durante el estado grávido y puerperal. (12.48)
Cicatriz uterina previa (cesárea.38 10.71.12. 32.21.16. Ruptura uterina A) Definición Es la presencia de cualquier desgarro del útero.66. así como para la realización de un diagnóstico y tratamiento oportuno de pacientes con esta patología obstétrica.(10-12.
Traumática: en las que ha intervenido algún factor extrínseco (oxitócicos.25.66) B) Clasificación Se clasifican de acuerdo a dos criterios: espontaneidad y grado de víscera involucrada.32. miomectomía. parto pélvico.18-22. es el aspecto más importante para lograr una prevención más completa.72) D) Factores de riesgo (7.48. la ruptura por embarazo intersticial o la prolongación de la incisión en el momento de la operación cesárea. Se deberá referir de urgencia al segundo nivel de atención ante la sospecha de ruptura uterina para su tratamiento quirúrgico y de acuerdo a las condiciones de traslado ya negociadas en el capitulo de placenta previa.(9. Prevención.48.18.72) .68. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 39
Parto pélvico
Multíparas
Presentaciones anómalas
Infecciones uterinas
Enfermedad trofoblástica gestacional
Legrados uterinos repetidos
Adenomiosis E) Diagnóstico en los tres niveles de atención La identificación de la ruptura uterina no es siempre fácil. Se deberá sospechar siempre que se presenten algunas de las siguientes circunstancias: (12. choque hipovolémico) o bien se encuentra oculta por la presencia de analgesia o anestesia.66)
Palpación de partes fetales en forma superficial o en zonas altas del abdomen
Detención en el trabajo de parto
Dolor suprapúbico súbito e intenso
Hemorragia transvaginal
Alteraciones en la frecuencia cardiaca fetal (frecuentemente ausencia de latido fetal)
Anillo de retracción patológico de Bandl previo a la ruptura
Taquicardia e hipotensión arterial no explicables
Hematuria F) Tratamiento en el primer nivel de atención Está encaminado a establecer las medidas de soporte para evitar o revertir la hemorragia y el choque hipovolémico. hemorragia.19. ya que frecuentemente no aparece el cuadro clínico típico (dolor intenso y súbito.32.69. 32.(12. deberá practicarse la histerectomía total o subtotal de acuerdo a las dificultades técnicas o a las condiciones maternas. En los casos restantes.18.32) 11. taquicardia.7. CLASIFICACIÓN
Causa uterina: a) Atonía uterina b) Inversión uterina c) Retención placentaria y de restos placentarios d) Acretismo placentario
Causa extrauterina: a) Desgarros o laceraciones del tracto vaginal b) Trastornos de la coagulación CAUSA UTERINA A) Atonía uterina Es cuando el miometrio no se contrae después del alumbramiento. o bien que produzca alteraciones hemodinámicas como: hipotensión. se podrá optar por la conducta conservadora cuando las condiciones de la paciente.19.19.66) .28. Hemorragia puerperal Es la pérdida sanguínea posparto mayor de 500 ml o poscesárea mayor de 1 000 ml. lo que origina la pérdida sanguínea anormal en el nivel del lecho placentario.40 G) Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención El tratamiento es siempre quirúrgico.25.(4. palidez de piel y mucosas.25. extensión y localización de la ruptura lo permitan. el tipo. Prevención de la hemorragia posparto: Manejo activo del alumbramiento Estudios multicéntricos realizados en los últimos años y con los criterios de la medicina basada en la evidencia.21.Medicamentos:
Oxitocina: se recomienda administrar oxitocina 10 unidades diluidas en solución fisiológica o Hartman de 500 cc al 5% posterior al nacimiento del hombro anterior
Ergonovina: se recomienda administrar una ampolleta de 0. Se recomienda este método en pacientes con y sin riesgo de hemorragia posparto.17.35)
Trabajo de parto prolongado
Miomatosis uterina
Macrosomía fetal
Polihidramnios
Embarazo múltiple
Amnioitis
Multiparidad
Uso de oxitocina
Antecedente de hemorragia posparto
Uso de sulfato de magnesio
Trabajo de parto precipitado
Anestesia general
Embolia de líquido amniótico . Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 41 Entre los factores de riesgo se encuentran: (16. recomienda el manejo activo del alum- bramiento que consiste en la administración de medicamentos uterotónicos y la realización de maniobras para prevenir la hemorragia posparto.2 mg IM ó IV dosis única posterior al nacimiento del hombro anterior
Prostaglandinas: se recomienda administrar por vía oral el misoprostol (Análogo de prostaglandina E1) 600 mcg (3 tabletas). .27. En caso de no disponer de oxitocina o ergonovina . Prevención.25.20. 21.(4. .Maniobras en el primer nivel de atención:
Masaje en el fondo uterino posterior al nacimiento del producto
Pinzamiento precoz del cordón umbilical
Tracción controlada del cordón umbilical
Lactancia inmediata .35.42 . y con el puño de esa misma mano se ejerce presión contra la mano izquierda que está sobre el fondo uterino a través del abdomen. y se basa en la presencia de hemorragia genital y la falta de contracción uterina.(19.59) .Tratamiento en el primer nivel de atención: Técnicas mecánicas Existen dos técnicas la manual y el taponamiento.Diagnóstico en los tres niveles de atención: El diagnóstico es fundamentalmente clínico. acretismo. vagina.38.5. además del masaje enérgico que se debe de realizar en forma simultánea. desgarros o laceraciones del cérvix.35) Se introduce la mano derecha en vagina. La presión ejercida sobre el útero hipotónico ayuda a su contracción. vagina y de vulva. entre las más frecuentes.25. Se deberá descartar la presencia de desgarros del cérvix.33. La técnica manual consiste en la presión bimanual del útero una vez terminado el tercer período del parto previa verificación de que no existe retención de restos placentarios. ruptura uterina. 25) . ya que ofrece tiempo (1 a 2 horas) para poder estabilizar a la paciente antes del tratamiento quirúrgico definitivo o para su traslado a otra unidad médica.25. El tiempo de remoción de las gasas es de 24 a 36 horas y generalmente se aconseja la administración profiláctica de antibióticos. Cuando los diferentes métodos antes mencionados no han logrado cohibir la hemorragia.50. (5. su efecto es inmediato y se pueden utilizar dosis subsecuentes. . sin exceder de 100 miliunidades por minuto.60) .35.(19. La metilergonovina se utiliza a dosis de 0.2 mg por vía intramuscular o por vía intravenosa. histerectomía obstétrica y la histerectomía en bloque. En caso de no contar con oxitocina y persista la hemorragia se podrá administrar la metilergonovina en pacientes con trastornos hipertensivos del embarazo.Tratamiento Médico: La oxitocina puede utilizarse a dosis de 10 a 80 UI diluidas en 1 000 ml de solución Hartman o solución salina para pasar en goteo rápido. se toma la decisión de realizar una cirugía para ligar vasos sanguíneos (arterias o venas) o para la realización de una histerectomía obstétrica.49.34.5.35. sin embargo no se debe olvidar que altas concentraciones desencadenan una intoxicación hídrica.Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención: Quirúrgico Ligadura de vasos. Se reduce la hemorragia hasta en un 50% de los casos y en muchas ocasiones es un método de gran ayuda. (3 tabletas) en caso de continuar con hemorragia.42) Se recomienda realizar el taponamiento utilizando compresas o gasas estériles y colocarlas manualmente en la cavidad uterina.(20-23. cesárea histerectomía. (4.25. Prevención.15. se puede administrar misopostol a dosis de 600 mcg. El desplazamiento de la gasa o compresa en el interior de la cavidad uterina debe ser uniforme y suave sin provocar desgarros o perforaciones. En algunas situaciones se pueden utilizar dosis mayores de oxitocina o utilizarse intramiometrio.20-22) Como ya se mencionó.23. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 43 El taponamiento de la cavidad uterina es una técnica efectiva con una baja morbilidad. 35.62.62. La recanalización esponatánea puede ocurrir en la subsiguiente menstruación y sin efectos en el próximo embarazo. (34.44 Las arterias que comúnmente se ligan son:
Arterias uterinas
Arterias útero-ováricas
Vasos del infundibulopélvico
Arterias hipogástricas (como se señala en las imágenes) (60) En casos de histerectomía obstétrica.64) .35.64) FIGURA 2 LIGADURA DE ARTERIAS HIPOGÁSTRICAS Ligamento Anastomosis de la arteria utero-ovárico ovárica o ligadura alta Ligadura baja anivel Arteria hipogástrica de segmento Arteria uterina Arteria iliaca interna (hipogástrica) ligada La ligadura por vía abdominal de las arterias uterinas reduce el flujo sanguíneo del útero hasta un 80% y la ligadura de las arterias hipogástricas lo reducen hasta un 50%. (25. ésta puede ser total (incluye el cérvix) o subtotal (sin cérvix). 35)
Exceso de tracción del cordón umbilical
Acretismo placentario
Brevedad real de cordón
Primigestas con implantación fúndica de la placenta
Alteraciones de la contractilidad uterina
Debilidad congénita del útero
Inserción baja de placenta
Uso anteparto de sulfato de magnesio u oxitocina
Sobredistención uterina (productos macrosómicos.32. polihidramnios) .35) . Prevención. por lo que su tratamiento debe ser inmediato. En la inversión incompleta: el fondo uterino se ha invertido pero sin llegar al cérvix y en la inversión completa: el fondo del útero rebasa a la vulva.Clasificación: Se puede clasificar a la inversión uterina de acuerdo al tiempo en que se realiza el diagnóstico. calculándose la pérdida sanguínea de 800 a 1 800 ml. como son la dilatación cervical y la relajación uterina.32.Diagnóstico en los tres niveles de atención:
El signo principal inicial es la hemorragia. Se mencionan que deben haber dos condiciones para que se presente la inversión uterina. La incidencia de la inversión uterina es de 1:2 000 nacimientos. por lo puede ser aguda si se presenta dentro de las primeras 24 horas posparto y subaguda cuando se presenta después de las 24 horas posparto a las 4 semanas. (19. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 45 B) Inversión uterina Es una complicación del puerperio inmediato. También se clasifica de acuerdo a la extensión de la inversión de la pared uterina con respecto al cérvix.28. y el 40% de las pacientes presentan choque hipovolémico . que consiste en la aproximación del fondo de la cavidad uterina a través de la vagina provocando hemorragia posparto de magnitud variable.25.66) Existen los siguientes factores de riesgo que se asocian con la inversión uterina: (25. (21. Reposición uterina Consiste en la restitución manual del útero y empleo de úteroinhibidores. período del parto y antes de que se forme un anillo de contracción supracervical. 2 de ATLS y con el empleo de analgésicos no esteroideos por vía intramuscular.28. el ultrasonido pélvico puede ayudar a diferenciar de una inversión uterina subaguda a una miomatosis uterina o pólipo
Son necesarias determinaciones de hemoglobina. reposición uterina y manejo postreposición uterina. sin embargo. hematocrito y pruebas de coagulación (19. como son el mantenimiento hemodinámico.66) . de acuerdo a la ilustración de las imágenes siguientes. Se deberá hacer la restitución manual del útero si se identifica inmediatamente después del 2º. .32. Mantenimiento Administración de líquidos y analgésicos. La administración de líquidos dependerá de la pérdida sanguínea calculada de acuerdo a los apéndices 1.Tratamiento en el primer nivel de atención: El tratamiento consiste en tres puntos importantes.46
Palpación de masa ocupativa en toda la cavidad vaginal
Ausencia de cuerpo uterino en mitad inferior del abdomen
Presencia de choque neurogénico
No existen estudios específicos para la confirmación diagnóstica. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 47 REPOSICIÓN UTERINA A B C . Prevención. se debe ligar el cordón umbilical y hacer el taponamiento con compresas o gasas. Se mantendrá la administración continua por 8 horas de solución Hartman o fisiológica 1 000 cc con 20 a 40 unidades de oxitocina para 8 horas. De no lograr el desprendimiento.25. de solución Hartman o fisiológica a goteo rápido hasta que se presente una contracción uterina normal.48 Una vez lograda la reinversión. ayudan a disminuir en forma importante la morbilidad y mortalidad asociada a esta complicación. solo la restitución quirúrgica se debe realizar en el segundo y tercer niveles de atención. se valorará el desprendimiento manual en forma suave. orciprenalina y la isoxuprina. .35) Manejo postreposición uterina Masaje uterino y empleo de oxitocina o ergonovina. Es importante que se conozcan los efectos secundarios de los úteroinhibidores por los cambios que producen en el aparato cardiovascular. en el momento de la inversión uterina y posterior a esta y de acuerdo a los apéndices 1 y 2 de ATLS.(19-22. La transfusión sanguínea y sus derivados dependerá de las condiciones hemodinámicas de la paciente. efectuando al mismo tiempo un masaje suave y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta lograr una contracción firme y permanente. el manejo adecuado de la hipovolemia y la reposición rápida del útero. Mantenimiento Administración de líquidos. Se podrá administrar úteroinhibidores como el fenoterol. además que el traslado no se pueda realizar en ese momento. . El diagnóstico oportuno.Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención: El tratamiento inicial es el mismo que en el primer nivel de atención. se sostendrá el fondo uterino manualmente en su sitio. al mismo tiempo se administrarán 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml. En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido. sangre o derivados y analgésicos. en caso de haberse presentado el anillo de contracción supracervical y que no se haya logrado la reposición manual del útero. pueden ayudar a que la reposición del útero sea más rápida.19) C) Retención placentaria y de restos placentarios Existen dos entidades con un principio común. que consiste en realizar una laparotomía.32. Constituye una urgencia. pero diferentes en cuando a tiempo de aparición y a magnitud de la hemorragia. (25. orciprenalina y la isoxuprina. empleo de oxitocina o ergonovina. La utilización simultánea de úteroinhibidores como el fenoterol. como son soluciones con oxitocina. El manejo. Sólo en aquellos casos en que se presente necrosis uterina por isquemia. siendo la técnica más empleada la de Huntington. Prevención. una vez realizada la reposición quirúrgica. ya que el sangrado es abundante y de que existe la posibilidad de un acretismo placentario. se debe intentar la reposición quirúrgica. se debe proceder a realizar la cesárea histerectomía o histerectomía obstétrica y preferentemente total extrafascial ya que la subtotal implica riesgos posteriores. tomar con pinzas de Allis los ligamentos redondos y hacer tracción sucesiva hacia arriba. (18. avanzando cada 2 cm hacia el fondo uterino hasta lograr su reposición total. (18.34. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 49 Reposición uterina Si la reposición manual del útero no se logra. La reparación se realiza igual que la de una cesárea corporal. 35) Manejo postreposición uterina Masaje uterino.Retención placentaria: Es cuando no se ha separado la placenta después de transcurridos 10-15 minutos de la salida del feto y a pesar del uso de oxitócicos y maniobras adecuadas de placenta no expulsada.28. (25.32) .19.35) La técnica de Haultain se indica cuando se requiere de otro método y consiste en realizar una incisión longitudinal en la porción posterior de la pared uterina sobre el anillo de inversión de aproximadamente 4 a 5 cm. es igual que con técnica manual. y vigilancia estrecha del sangrado transvaginal y la involución uterina. lo que facilita la reposición uterina con la técnica de Huntington ya descrita.32. . 35) .(19.35) Si se aprecia la retención de algunos fragmentos o membranas. insinuando la punta de los dedos en el plano de despegamiento.28.35) Si al revisar la placenta después del alumbramiento se nota que falta uno o varios cotiledones.Diagnóstico y tratamiento en le primer nivel de atención: Se establece el diagnóstico de retención placentaria. mientras el médico introduzca una mano dentro del útero previa asepsia.25.21.32.(19.28. si después de 10-15 minutos del parto y habiendo efectuado una tracción moderada del cordón umbilical. Para la extracción manual de la placenta. (preferentemente con analgesia) se necesita de la ayuda de la enfermera para que traccione firmemente el cordón umbilical. no se logra el alumbramiento.32.50 . en el nivel del fondo uterino se realice presión y masaje para facilitar simultáneamente la expulsión y contracción (ver ilustración figura A y B).8. fragmentos de las membranas. EXTRACCIÓN MANUAL DE LA PLACENTA A B En caso de no lograr el despegamiento de la placenta. se deberá referir a la paciente al segundo o tercer niveles para su manejo bajo las siguientes condiciones:(2. efectuar un legrado manual suave con gasa hasta constatar que no se dejan restos placentarios. se puede hacer el diagnóstico de alumbramiento incompleto. y con la otra mano encima del abdomen. Cuando se sospeche de la existencia de retención de restos deberá efectuarse la revisión manual de la cavidad uterina. 300 cc por cada 100 ml de sangre perdida (ver apéndices 1.Retención de restos placentarios: Es el alumbramiento incompleto que puede presentarse después de un parto y con menor frecuencia posterior a la cesárea. Su frecuencia es variable y está relacionada con las habilidades y experiencia del personal que realiza la atención obstétrica. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 51
Disponibilidad de 2 venas permeables (preferentemente con catéter del #18)
Administrar solución Hartman 1 000 ml.32.25.28. .21. (25. Prevención. con 40 unidades de oxitocina a goteo rápido y Sol fisiológica al 9%.28.35) En caso de dificultarse el despegamiento de la placenta se deberá realizar preferentemente la histerectomía total abdominal por la alta probabilidad de que se trate de un acretismo placentario.2 de ATLS)
Ligar el cordón umbilical y realizar taponamiento vaginal
Vendaje abdominal compresivo
Mantener vías aéreas permeables
Administrar oxígeno 3 litros por minuto mediante puntas nasales
Mantener en posición de decúbito lateral izquierdo
Signos vitales cada 15 minutos .35) En caso de que la paciente presente sangrado transvaginal fresco con coágulos acompañado de olor fétido y fiebre en las primeras 48 horas posterior al parto. .32. por lo que la única forma preventiva es que siempre se debe realizar la revisión cuidadosa de la placenta y de las membranas amnióticas. (5. se podrá sospechar en la retención de restos placentarios. esta complicación continúa siendo causa importante de morbi-mortalidad materna por sepsis y hemorragia en nuestro país.Diagnóstico y tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención: El tratamiento se basa en realizar el diagnóstico clínico mediante la revisión cuidadosa de la cavidad uterina en forma manual y efectuar simultáneamente la revisión del canal del parto para descartar la coexistencia de algún desgarro o laceración. En la actualidad. (28.32)
Placenta acreta: es la adherencia de una parte o de la totalidad de la placenta a la pared uterina sin llegar al miometrio (80%)
Placenta increta: es una variedad de acretismo en el cual las vellosidades alcanzan el miometrio (15%)
Placenta percreta: es la penetración anormal de los elementos coriales hasta la serosa del útero (5%) Por su extensión se reconoce los siguientes tipos:
Focal: sólo en pequeñas áreas
Parcial: uno ó más cotiledones se involucran en el proceso
Total: toda la superficie está anormalmente adherida Factores riesgo: (18. (19. 32) D) Acretismo placentario Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta. 28.44)
Antecedente de legrado uterino
Cirugía uterina previa
Antecedente de placenta previa en embarazo anterior . con pene- tración de las vellosidades coriales a la pared uterina. Existen tres tipos de variedades de adherencia anormal de la placenta: (19.32.28.32.25.19. Se sugiere la administración de 40 unidades de oxitocina en 1 000 ml de solución Hartman para un período de 8 horas y la administración de antibióticos.28.66) Su incidencia es aproximadamente de un caso en 1 500 y probablemente sea mayor en algunas instituciones por el mayor número de cesáreas. En el segundo y tercer niveles de atención se deberá confirmar el diagnóstico y realizar la limpieza de la cavidad uterina mediante el legrado uterino instrumental. deberán ser referidas al segundo y tercer niveles de atención para su manejo.44. con ausencia total o parcial de la decidua basal y anormalidad de la caduca verdadera.52 Las pacientes que acudan con la sospecha de este diagnóstico. . Prevención. sin embargo.17.50) .34.Diagnóstico en los tres niveles de atención :
Alumbramiento incompleto
Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el útero y la placenta (8. está justificado realizarla subtotal. . éste conlleva riesgos.Tratamiento en el primer nivel de atención : El tratamiento conservador constituye una opción válida. tales como legrados digitales o instrumentales. (10. (28. (25. (5. El diagnóstico definitivo de la variedad de inserción anómala sólo será por estudio de anatomía patológica.32) El tapón uterino está justificado como medida temporal y previa al acto quirúrgico en el segundo o tercer niveles de atención.35. tan pronto como sea establecido el diagnóstico. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 53
Multiparidad
Infección uterina .19. la única excepción es cuando se trata de acretismo focal. ya que éstos pueden ocasionar mayor pérdida sanguínea.35) El traslado de la paciente deberá ser inmediatamente con las medidas generales de traslado y con la reposición de pérdidas hemáticas. (28.42) Cuando el alumbramiento es imposible y la placenta está anormalmente adherida.Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención: La histerectomía total abdominal es el procedimiento de elección. no deben intentarse procedimientos para desprenderla. laceraciones o rupturas del miometrio conduciendo a la placenta a un estado crítico de hipovolemia. en ausencia de hemorragia importante y con buena respuesta a oxitócicos. y la paciente se encuentre en malas condiciones o el médico no tenga los recursos para efectuar la histerectomía total.19.35)
Aumento en la pérdida de sangre en tercer período de trabajo de parto.19) En caso de que la inserción esté al nivel del cuerpo. 43. aumentando la cantidad de sangrado y la posibilidad de formación de hematomas e infección. con lesión al esfínter rectal y los músculos perineales profundos. y cuando éstos son extensos su trayectoria puede llegar hasta los fondos de saco. Factores de Riesgo (5.60)
Macrosomía fetal
Atención de parto en presentación pélvica
Aplicación de fórceps
Parto precipitado Prevención (9.19.20-22.19)
Descartar antecedentes obstétricos de riesgo (macrosomía)
Valoración del incremento en el peso durante la gestación
Ingreso de la paciente a sala de labor con condiciones cervicales favorables de acuerdo a sus antecedentes obstétricos .28.32.32)
Primer grado: comprenden solamente la mucosa vaginal.Clasificación de los desgarros perineales: (28. la horquilla y la piel del periné
Segundo grado: comprende el cuerpo perineal.(5.54 CAUSA EXTRAUTERINA A) Desgarros o laceraciones del tracto genital .Definición: Son accidentes que se presentan con frecuencia durante el proceso del parto. La severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión y pueden ser desde una pequeña solución de continuidad en la mucosa hasta un desgarro cervical con extensión a parametrio. Si sólo lesionan el esfínter se les llama incompletos y si el recto se encuentra abierto se les considera completos Los desgarros cervicales generalmente se presentan en las comisuras. lesionando el músculo transverso del periné y exponiendo el esfínter
Tercer grado: abarca el cuerpo perineal.35) . (27. La reconstrucción perineal se termina de la misma manera que una episiotomía o un desgarro de segundo grado. Prevención. Se requiere de una amplia exposición de la región vagino-perineal.Tratamiento en el primer nivel de atención: El médico del primer nivel de atención deberá diagnosticar y reparar los desgarros vagino perineales de primer grado. A continuación se identifica el esfínter y su aponeurosis y se unen con puntos en U para el músculo y puntos separados para la aponeurosis. o bien cuando después del parto se observe pérdida continua de sangre fresca y rutilante aunque sea en cantidad escasa.32) . así como también para la toma anal de las fibras del esfínter y su aponeurosis en caso necesario. empleando puntos separados no penetrantes de catgut atraumático crómico. (27.28.35) . empleando catgut atraumático crómico del 0 ó 00.32) Se deberán trasladar a las pacientes con presencia de desgarros de tercer grado y con desgarros de la pared lateral de vagina. previo taponamiento en vagina y medidas generales de traslado. Debe pensarse en esta posibilidad siempre que se haya presentado un parto difícil o una aplicación de fórceps. Los desgarros de primer grado se suturan por medio de puntos separados con catgut crómico atraumático 00 ó 000.28. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 55 . (5. -Tratamiento en el segundo y tercer nivel de atención: Los desgarros de tercer grado deben ser reparados previa revisión cuidadosa. En algunos casos. es conveniente colocar un segundo plano de puntos para unir la fascia perirectal y la fascia del tabique rectovaginal. para determinar con toda precisión su extensión y trayectoria.25. mediante el empleo de valvas vaginales y el uso de pinzas de anillos especialmente para revisar el cérvix. por medio de puntos separados de catgut crómico atraumático 00. En los desgarros completos la reconstrucción se inicia por la sutura del recto. Los desgarros de segundo grado se suturan aproximando los músculos perineales profundos.Diagnóstico: El diagnóstico se hace por inspección directa de la zona afectada.19. (32. (18. efectuando la hemostasia mecánica de mayor importancia. se debe tomar el cérvix con pinzas de anillos. y requieren ser suturados por personal capacitado en el segundo y tercer niveles de atención. (2. empezando por el vértice del desgarro.19. así como el fibrinógeno y el fibrinopéptido A. B) Trastornos de la coagulación . Si el o los desgarros se extienden a los fondos de saco laterales.35) Todos los probables trastornos de la coagulación deberán ser referidos al segundo y tercer niveles de atención para su diagnóstico. X. Algunos de los factores de la coagulación se hallan en concentraciones más altas durante la gestación. pero su papel es secundario. que forma parte de las condiciones propias de la gestación. El médico tratante deberá realizar un taponamiento vaginal con gasas o compresas y trasladar a la paciente para reparar los desgarros en vagina. La mujer embarazada tiene un sistema hemostático particular. colocando una a cada lado del desgarro y ejerciendo una tracción moderada para obtener mayor visibilidad de la lesión. Se anudan con la fuerza suficiente para aproximar bordes y para controlar el sangrado. XIII.19. Los desgarros de la cara lateral de la vagina generalmente son profundos. VIII.manejo y tratamiento. a continuación se colocan puntos separados con catgut atraumático crómico 0.56 En los desgarros del cérvix. (32.28. XII. como son el factor VII. debe tenerse especial cuidado para no incluir en las suturas el útero que se encuentra a unos dos cm de distancia del cuello y del fondo de saco lateral de la vagina.52) .32) Estos cambios ayudan a tolerar la pérdida sanguínea que se presenta por la separación de la placenta durante el parto. proteína S y en ocasiones las plaquetas se pueden encontrar con valores ligeramente aumentados.Definición y factores de riesgo: La hemorragia obstétrica puede ocasionar o exacerbar un trastorno de la coagulación en la mujer embarazada.4.3.18. ya que la contracción mecánica del miometrio reduce el flujo sanguíneo en el sitio de desprendimiento placentario.52) Los factores de coagulación que se encuentran disminuidos durante la gestación son el XI. factor plaquetario de superficie.52) La hemorragia en la mujer embarazada puede deberse a la deficiencia de factores de coagulación (congénita y adquirida).52) . Prevención.19. como es el uso de ácido acetilsalicílico a dosis de 60 mg.32)
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo parcial de tromboplastina
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre periférica .19) La enfermedad de la coagulación de causa congénita que generalmente se presenta es la enfermedad de Von Willebrand's. La deficiencia de factores de causa adquirida es la más frecuente.32 .19. protrombinasa.Diagnóstico: (18.28.32.52) Clínico
Trastorno plaquetario
Presencia de petequias
Sangrado en capa. fibrinopéptido A. sitios de punción cutánea
Trastorno de proteínas de la coagulación
Equimosis
Hematomas
Sangrado en capa y sitios de punción -Laboratorio (18. han colaborado a aumentar el conocimiento del sistema de la coagulación. (18. al día. por lo que algunos autores recomiendan medidas profilácticas durante la gestación.19. (18. tal es el caso de la pre-eclampsia y de las enfermedades autoinmunes. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 57 El descubrimiento de nuevas sustancias como las proteínas C y su cofactor S. (28. (32.32) Estas enfermedades deben ser tratadas por el hematólogo en la consulta antenatal y previa valoración se podrá aprobar que la paciente se embarace. al consumo anormal de estos factores y con menos frecuencia a la disfunción de algunos de los factores de los sistemas de coagulación. hemofilia A y B.(52) Este grupo de pacientes tiene una alta incidencia de presentar pre-eclampsia. Con una cuenta plaquetaria normal con tiempos de coagulación normales en presencia de púrpura.3.32. determinación de monómeros de fibrina. cada 8-12 horas
Crioprecipitado 1 a 2 bolsas por cada 10 kg. de peso Síndrome purpúrico
Concentrados plaquetarios 4 U/m2 de SC cada 8-12 horas
Plasma fresco congelado 10 ml/kg Criterios de mejoría
Limitación de la actividad hemorrágica y/o extensión del área de trombosis
Corrección de plasmas en dilución 1:2
Niveles de fibrinógeno mayores de 100 mg
Cuenta plaquetaria mayor de 100 000 x mm3 . Existen otras pruebas como son la de tendencia hemorrágica.58 Con una cuenta baja de plaquetas y tiempos normales de coagulación. se deberá sospechar en una coagulación intravascular diseminada.52) Hemorragia aguda
Tratamiento de la hemorragia aguda (hemostasia mecánica)
Manejo de la hipovolemia: soluciones cristaloides (Hartman o fisiológica) y coloides (Haemaccel)
Corrección de valores del hematocrito y hemoglobina mediante paquetes globulares Hemorragia activa
Plasma fresco congelado 10-15 ml/kg. se considerará a la paciente como portadora de púrpura trombocitopénica. Con una cuenta plaquetaria menor de 100 000 x mm3 y cuando menos dos tiempos de coagulación alargados 10 segundos con respecto testigo. -Tratamiento: (2. se considerará a la paciente como portadora de disfunción plaquetaria o trombocitopatía.4. Corroborar involución Tx Antibióticos y Misoprostol 400-600 mcg vo Misoprostol 400-600 mcg vo uterina y hemostasia oxitocina No extracción: del cérvix. y taponamiento de la Alta a las 48 hrs. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 59 . de la cavidad uterina el anillo de contracción extracción manual vagina. vagina y periné En caso de continuar la atonía No restitución Ligar el cordón umbilical Alta a las 48 hrs. cavidad uterina Vendaje abdominal Traslado al segundo o tercer compresivo nivel de atención Taponamiento uterino Traslado al segundo o tercer Traslado al segundo o tercer nivel de atención nivel de atención Prevención. HEMORRAGIA PUERPERAL ATONÍA UTERINA INVERSIÓN UTERINA RETENCIÓN PLACENTERA RETENCIÓN DE DESGARROS Y ACRETISMO PLACENTARIO RESTOS PLACENTARIOS LACERACIONES Reposición de líquido Reposición de líquido Reposición de líquido Reposición de líquido y Reposición de líquido administración de Revisión de cavidad y Restitución manual del útero antibióticos compresión bimanual antes de formarse Revisión de placenta y/o Revisión del cuello uterino. recto y periné c/ maniobras suaves Revisión de cavidad uterina Oxitocina 40 UI/1000 ml Oxitocina 40 UI/1000 ml Sutura de desgarros en solución fisiológica en solución fisiológica Extracción completa y laceraciones vigilar reducción uterina Manual y /o instrumental o Hartman goteo rápido o Hartman goteo rápido y alta a las 48 hrs. Anticiparse a la hemorragia en este grupo de pacientes. sangre y derivados. cirujanos generales. C) Diagnóstico (3. utilización de vías del metabolismo anaerobio y acidosis. mediante la referencia a un segundo o tercer nivel de atención en forma oportuna. exámenes de laboratorio y la administración de hierro y ácido fólico durante la gestación.35) De acuerdo a la cantidad de hemorragia se manifiestan tres etapas con sus respectivos signos clínicos y que su tratamiento y pronostico son diferentes para cada uno de ellos.60 12. mediante la elaboración de una historia clínica completa.8. .32. anestesiólogos. interconsulta con especialistas y tratamiento de las complicaciones. (3. Incrementar la cantidad y disponibilidad de soluciones parenterales.19) B) Prevención Identificar en el período prenatal y durante la gestación a pacientes con riesgo de presentar hemorragia obstétrica. Complicaciones de la hemorragia obstétrica CHOQUE HIPOVOLÉMICO A) Definición Es la insuficiencia circulatoria y datos de hipoperfusión tisular acompañados de hipoxia. médicos generales. médicos familiares. así como medicamentos específicos en caso de presentarse una hemorragia obstétrica. alto a la hemorragia. evaluación. en el manejo médico y quirúrgico de la hemorragia obstétrica y sus complicaciones.18. Estructurar lineamientos técnicos actualizados y completos para un mejor tratamiento en este grupo de pacientes con hemorragia obstétrica. como es la reanimación. Capacitar en forma constante y actualizada a gineco-obstetras. así como enfermeras. enfocado a un tratamiento ordenado. cianosis Diuresis 30-60 ml./hr. Prevención. Consulta a especialistas y Tratamiento de las complicaciones.Reanimación: (2.3. Anuria D) Tratamiento (2. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 61 CUADRO CLÍ NICO EN DIVERSAS ETAPAS DE CHOQUE HIPOVOLÉ MICO Sígnos clínicos Temprana Intermedia Irreversible Extremadamente Estado mental Alerta. con paciente consciente y respiración espontánea: se administrará oxígeno de 6-8 L/minuto al 100% mediante una mascarilla o puntas nasales
Se tomará la decisión de intubar a la paciente de acuerdo al grado de insuficiencia respiratoria. Alto a la hemorragia. presión arterial. Se recomiendan cinco puntos muy importantes para el tratamiento del choque hipovolémico. Ansiosa Confundida desorientada Aspecto general Normal.8.35) La evaluación y manejo de una paciente que está sangrando y que puede desarrollar choque hipovolémico. Afebril Pálida y fría Cianótica y frí a Normal o Hipotensión Presión arterial ligeramente Hipotensión intensa disminuida Respiración Taquipnea leve Taquipnea Diseñ a. para realizar ventilación mecánica. con cuantificación de gases sanguíneos arteriales
Se elevarán las piernas 30 grados . que forman parte de un esquema ordenado (REACT)./hr. estos puntos son: Reanimación. 30 ml.23. . desde luego siempre con la finalidad de hacer una hemostasia adecuada para impedir mayor pérdida sanguínea.13. es en forma simultánea. Evaluación. temperatura
El paso inicial es el aporte de oxígeno.35)
Se debe realizar una valoración rápida del estado mental. pulso. así como de la cantidad de soluciones administradas. soluciones dextran). a intervalos regulares de 4-6 horas
Perfil bioquímico para descartar desequilibrio electrolítico
Cuantificación de diuresis mediante el uso de sonda Foley (mantener 30-60 ml/hora)
Monitorización fetal cuando hay hemorragias en anteparto o intraparto
No todas las pacientes requieren un monitoreo invasor de la presión venosa central o presión arterial pulmonar en cuña. ya que el uso de estos catéteres no carece de peligros y las decisiones en cuanto su uso deberán hacerse junto con el anestesiólogo o médico especialista en urgencias . el número de unidades a transfundir dependerá del grado de hemorragia. soluciones coloidales y cristaloides o ambas
La administración de líquidos debe guiarse mediante PVC Presión Venosa Central de 3-4 cm H2O o presión arterial pulmonar en cuña menor o igual a 18 mm Hg. cuantificación de hematocrito. así como el conservar la presión sistólica mayor o igual a 90 mm Hg . se deberá transfundir sangre entera o paquete globular.8. hemoglobina y pruebas de coagulación.35)
Revaloración constante de signos vitales.62
Dos o más vías permeables con punzocat de amplio calibre
Sí la pérdida sanguínea es menor de 1 000 ml administrar soluciones cristaloides (Hartman o Fisiológica al 0. estado respiratorio.Evaluación: (5. éstas se equilibran rápidamente entre los compartimientos intravascular e intersticial. diuresis y la velocidad a la que continúa la pérdida sanguínea. La cantidad de estos líquidos es de 1 000 a 3 000 ml dentro de las primeras 24 horas de la hemorragia
Soluciones coloidales (albúmina al 5%.9%). También se pude guiar mediante la presión arterial. hidroxietilalmidon al 6%. Una buena regla es la de conservar el gasto urinario de 30 a 60 ml/hora y un hematocrito de al menos de 25% (27-33%). hemostasia. Se administrarán de acuerdo a las necesidades del paciente y disponibilidad de sangre y derivados
Si la pérdida sanguínea es mayor de 1 000 ml. por lo que se debe aprovechar al máximo la experiencia del grupo de médicos . ruptura uterina. ó 0.19-22. hipertermia y efectos gastrointestinales)
En caso de no reaccionar con tratamiento mecánico y farmacológico. (No administrar la oxitocina por vía intravenosa rápida sin dilución porque puede agravar la hipotensión./min. por lo que es una alternativa importante y se debe conocer la técnica quirúrgica
Se logra el tratamiento óptimo con la interconsulta con otros especialistas. si se encuentra con atonía o hipotonía. con incrementos hasta 20 mcg/kg.28. placenta previa con sangrado activo)
En la hemorragia postparto palpar el útero. y sólo en casos de hemorragia severa y sin feto viable en útero se podrá administrar dopamina a dosis inicial de 5-10 mcg/kg/min. Se pueden administrar estas soluciones a una velocidad de infusión de 125 ml/hora. dosis única
Sí se dispone de prostaglandina F2 (administrar en el miometrio a dosis de 1 mg. provocando efecto inotrópico positivo sobre el corazón y aumentando el riego sanguíneo renal con poco efecto sobre la resistencia periférica.35)
Traslado a quirófano de la paciente en tanto se continúa la reanimación. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 63
El tratamiento farmacológico generalmente no se necesita. DPPNI. Prevención. dar masaje uterino firme o compresión bimanual para expulsar el coagulo retenido y promover la contracción
Administrar 40 unidades de oxitocina diluidas en 1 000 ml de solución glucosada al 5% o en 1 000 ml de solución Hartmann. en ocasiones es necesaria a pesar de la histerectomía obstétrica. pasar a la paciente a quirófano para la realización de ligadura de vasos como medida conservadora del útero en pacientes sin hijos vivos
En caso de controlarse la hemorragia proceder a realizar preferente- mente la histerectomía total
La ligadura de las arterias hipogástricas. La vida media de la dopamina es de 2 minutos -Hemostasia: (5.2 mg por vía intramuscular o intravenosa
Se puede administrar gluconato de calcio 1gr/IM lento. o más de acuerdo a la situación)
En casos en los que no exista contraindicación. (embarazo ectópico roto. administrar metilergonovina a dosis de 0.25 mg de su análogo la 15 metil prostaglandina F2 (por vía intramuscular profunda o intramiometrio cada 15 a 90 minutos (vigilar efectos secundarios de vasodilatación como hipotensión.32. reposición de sangre. equilibrio hídrico. se toman de acuerdo con la opinión de los especialistas . analgesia y anestesia y de tratamiento después de la fase aguda.Tratamiento de las complicaciones: (8. hiperpotasemia y el desequilibrio hidroelectrolítico
Seguimiento en las pacientes tratadas con anticoagulantes y en aquellas que presentaron coagulación intravascular diseminada
En pacientes que presentaron algún tipo de hemorragia es prudente administrar antibióticos profilácticos durante 24 a 48 horas después de la reanimación exitosa . respiratorio y renal sean satisfactorios
El tratamiento de la insuficiencia renal implica control adecuado de líquidos y el gasto urinario.13)
Se atenderá a la paciente en la unidad de cuidados intensivos hasta que los funcionamientos hemodinámico. tratamiento de la uremia.64
Las decisiones en cuanto a cuidados intensivos. En pacientes obstétricas. trombosis focal y trombosis intravascular difusa. Coagulación intravascular diseminada A) Definición Es un trastorno hematológico adquirido en donde se encuentran activados anormalmente los mecanismos hemostáticos. la forma más común es la coagulación intravascular diseminada. así como una fase compensatoria de fibrinolisis. La clasificación de este desequilibrio de la coagulación puede ser aguda o crónica. localizada o diseminada.52) B) Etiología
Accidentes Obstétricos • Embolia de líquido amniótico • Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta • Eclampsia • Feto muerto y retenido
Hemólisis intravascular
Reacción hemolítica intravascular
Bacteriemias y viremias
Diseminación de malignidad y leucemias
Vasculitis y otros desórdenes vasculares La activación de la coagulación puede generarse a partir de la acción de diferentes sustancias o superficies electronegativas. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 65 13. Prevención. . (32. caracterizándose por el alto consumo de factores procoagulantes. La coagulopatía por consumo sistémica puede producirse cuando menos por tres distintos mecanismos: coagulación intravascular diseminada. intravascular o extravascular. 9.9.43.52)
Pacientes con hemorragia desde el primer trimestre referir al segundo nivel de atención (3.52)
Vigilar presión arterial en poblaciones de riesgo (3. .9. (28.43. La hemorragia leve y la trombosis son datos predominantes.32) -Diagnóstico paraclínico: Una vez establecida la sospecha clínica se puede proceder a indicar los estudios de laboratorio de manera señalada. entre otras cosas. acidosis proteinuria o hipoxia que le precedan.43.9. hemorragia transvaginal anormal o por vías urinarias.43. hemorragia mucocutánea evidente. Presentan hemorragia espontánea. control de peso (3.52)
Diagnosticar a tiempo presencia de óbitos(9.66 C) Prevención
Control antenatal adecuado y completo (3. hemorragia por tubo digestivo.52)
Control del embarazo y tratamiento de anemia.52) D) Diagnóstico Los datos clínicos de la CID son muy variados y dependerán.52)
Sospechar el embolismo de líquido amniótico(9. de la existencia de fiebre.43. (52) -Diagnóstico clínico:
Petequias
Hemorragia por la herida quirúrgica
Hemorragia por los sitios de venopunción
Hematomas subcutáneos
Hemorragia en capa
Gingivorragia
Hematuria Los hallazgos clínicos de la CID crónica parecen algo diferentes a la forma aguda.43. hipotensión arterial. 52)
Tiempo de protrombina
Tiempo de trombina
Tiempo de tromboplastina parcial
Cuenta plaquetaria
Frotis de sangre periférica En la segunda fase (28.32.32./dl.52)
Corrección con mezcla de plasma y fibrinógeno (siempre que se identifiquen los tiempos alargados TTP o TT
Determinación de monómeros de fibrina
Productos de la fragmentación del fibrinógeno y fibrina o productos
Productos de fibrina o productos líticos. Existe una escala de puntuación para el diagnóstico de la coagulación intravascular diseminada.) >100 <100 <60 Monó mero de fibrina Negativo Positivo Productos líticos Negativo Positivo Frotis en sangre >2 2a3 >3 perifé rica . Prevención. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 67 En la primera fase (28. la gelación de etanol es una prueba opcional Interpretación de resultados. TABLA DE CALIFICACIÓN Variable 0 1 2 3 Tiempo de coagulación <10 >10 >20 (segundos) Cuenta de plaquetas >100 000 <100 000 >30 000 Corrección con mezcla Si Si No de plasma Fibrinógeno (mg. Resolución de la causa o enfermedad primaria En este punto se refiere a que el manejo inmediato de la causa que originó la CID permitirá modificar el pronóstico desfavorable que ocurre en este tipo de pacientes. repetir estudios de 12 a 24 horas
Diagnóstico de sospecha: calificación de 5 puntos o menos. repetir estudios de 12 a 24 horas . En la hemorragia activa se administrará plasma fresco congelado: 10-15 ml/kg.68 .52) El tratamiento integral de la CID se orientará a la resolución de la causa o enfermedad o primaria y defectos hemodinámicos. Atención de la actividad hemorrágica anormal El tratamiento se orientará fundamentalmente a la corrección de las manifestaciones clínicas predominantes de hemorragia. .Tratamiento: (2.Interpretación de resultados:
Diagnóstico de certeza: calificación de 10 puntos o más
Diagnóstico de probabilidad: calificación de 6 a 9 puntos. En la hemorragia activa y síndrome purpúrico se administrará plasma fresco congelado. En el síndrome purpúrico se administrarán concentrados plaquetarios 4 Um2 de SC cada 8-12 hrs. atención de la actividad hemorrágica anormal y a la limitación del proceso de coagulación intravascular. cada 8-12 hrs. 32. Apéndice I CLASIFICACIÓ N DE CHOQUE HIPOVOLÉ MICO Y REPOSICIÓ N DE LÍ QUIDOS Y SANGRE* Clase l Clase ll Clase lll Clase IV Perdida de Hasta 750 750-1 500 1 550-2 000 >2 000 sangre (ml) Perdida de Hasta 15% 15-30% 30-40% >40% sangre (% VS) Frecuencia del <100 >100 >120 >140 pulso Presión Normal Normal Disminuida Disminuida sanguínea Presión del Normal o Disminuida Disminuida Disminuida pulso aumentada Frecuencia 14-20 20-30 30-40 >40 respiratoria Gasto urinario >30 20-30 5-15 Mí nimo (ml. Diagnóstico y Manejo de la Hemorragia Obstétrica 69 14./hr. de solución cristaloide por cada 100 ml.) SNC-Estado Ligeramente Moderadamente Ansiosa y Confundida mental ansiosa ansiosa confundida y letárgica Reemplazo de Cristaloide Cristaloide liquido (Regla Cristaloide Cristaloide y sangre y sangre de 3:1) *Tomado de Advanced Trauma Life Support 2 La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. Administración inicial de líquidos: Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La cantidad habitual es de uno a dos litros.9%. solución de poligelatina (Haemaccel). Las soluciones cristaloides más utilizadas son la solución Hartman y la solución fisiológica al 0. Prevención. de pérdida de sangre. Las soluciones coloidales más utilizadas son la albúmina al 5%. . Para evitar sensibilizaciones y complicaciones futuras. La sangre de tipo específico 0 "pruebas cruzadas en solución salina" pueden realizarse en un período de diez minutos en la mayoría de los bancos de sangre. deben usarse paquetes globulares del grupo 0. Apéndice II RESPUESTA A LA REANIMACIÓN INICIAL DE LIQUIDO* Respuesta Respuesta Sin rápida transitoria respuesta Regresa Permanencia Mejorí a Signos vitales a la de valores transitoria normalidad anormales Mí nima Moderada Severa (mayor Perdida de sangre (10-20%) (20-40%) de 40%) Necesidad de más Baja Alta Alta cristaloides Necesidad de sangre Baja Moderada-Alta Inmediata Preparación de Clasificar Sangre de Tipo-Especifica la sangre y cruzar emergencia Necesidad de una Posible Probable Muy probable intervención quirúrgica *Tomado de Advanced Trauma Life Support 2 . Sin embargo el procedimiento completo de hemoclasificación requiere aproximadamente de una hora en la mayoría de los bancos de sangre. Se prefiere sangre completamente clasificada y cruzada.Reemplazo de sangre: Si no hay sangre de tipo específico disponible para pacientes con hemorra- gia severa. particularmente en mujeres en edad reproductiva. Esta sangre es la de elección en pacientes en estado de choque. . se prefiere usar glóbulos rojos Rh negativos.70 15. American College of Obstetricians and Gynecologist: Hemorrhagic shock 1984. Seoud M. LiljestrandJ: Perintal Health care with limited resources. No 199. Villa F. 2. Abu-Musa A. American College of Obstetricians and Gynecologist: Diagnosis and Treatment of postpartum Hemorrhage 1990. 5. 7. . Mex 1996. Technical Bulletin No 143. Bernal S. 3. Hojer B. Int J Gynecol Obstet 1998.Guzman A: Ruptura uterina y placenta percreta en el segundo trimestre. American College of Surgeons. Chavez BH. 132 (1). 65:492-494. Bonfante R E. 8. Editorial Mosby/Doyma. American College of Obstetricians and Gynecologist: Risk Factors. 9. Ginec Obstet. Bibliografía 1. Technical Bulletin No 82. 5-16. Bergestrom S. Causes and management of Postpartum Hemorrhage 1998.1994. 6. 4. Educational Bulletin No 243. Arias F: Guía Práctica para el embarazo y el Parto de alto Riesgo 1995. Bobadilla R F. 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